Failed Back Surgery Syndrome

“Failed Back Surgery Syndrome”
Marcelo Benedet Tournier

Médico Fisiatra
DMR-HCFMUSP
Grupo Multiprofissional de Coluna - Medial
“Failed Back Surgery Syndrome (FBSS)?”
 Síndrome “Pós-
laminectomia”
 Conceito:
 Após procedimento
cirúrgico na coluna
 Dor crônica
persistente / recorrente
Failed Back Surgery Syndrome

Marcelo B Tournier - HCFMUSP
Epidemiologia
 Diretamente proporcional ao número de
cirurgias na coluna lombosacra
 Estados Unidos:
 300.000 cirurgias de coluna lombar ao ano
 10 – 40% resultam em FBSS
 Lombalgia:
• Incidência 80%
• Prevalência 25%

Epidemiologia
 1% dos pacientes com Lombalgia
 85% Laminectomia+Discectomia
 15% Artrodese
 Reoperação
 10% dos casos de L+D
 23% dos casos de Artrodese
 Custo de FBSS = 1Bi US$ por ano

Histórico
 Primeiro relato
 Após Segunda Guerra
 Atualmente
 Procedimentos “Minimamente Invasivos”
 Diminuição da Morbidade
 Aumento importante do nº de indicações
 Novas modalidades de FBSS

Aforismo de Finneson
 “Não importa o quanto severa ou

intratável seja a dor, ela sempre
pode piorar com a cirurgia”
Finneson et al. Spine, 1979

Failed Back Surgery
Syndrome
Etiologias
Seleção Inapropriada de Pacientes
 Mais da metade dos
operados sem
indicação precisa
 Indicação cirúrgica
prematura
 “Doctor Shop”

Lesão Neuropática
 Persistência da dor por lesão irreversível
 Independe da seleção do paciente ou da
perícia do cirurgião
 Dever da equipe – Confrontar
expectativas do paciente com objetivos do
procedimento

Dor Neuropática Persistente
 Sofrimento crônico das raízes dorsais pela
compressão
 Pior prognóstico cirúrgico:
 Mais de 6 meses de lesão
 Lesões mais próximas do gânglio
 Condições clínicas do paciente (DM)
 Neuropatias pré-existentes

Dor Neuropática Persistente
 Dor pela Sensibilização
 Alterações
sinápticas no SNC causadas pela
compressão radicular
 Aumento de terminações nervosas livres no sítio da
lesão
 Diminuição do limiar de disparo dos nociceptores
periféricos
 Aumento dos campos receptivos no Corno Posterior
da Medula (Lâmina II)
 Inibição dos neurônios do Sistema Inibitório Cortical
Descendente

Sucesso Técnico da Cirurgia
 Causa menos comum
 Persistência de estenoses nos recessos
laterais
 Fragmentos discais Sequestrados
 Persistência de Instabilidades
 Falha de fusão:
 Altura insuficiente
 Fatores do paciente(fumo, ketorolac)

Alterações Secundárias à Cirurgia
 Síndrome Dolorosa Miofascial
 Alteração da Biomecânica da Lombo-sacra
 Imobilismo
 Sobrecarga da Sacro-ilíaca e da musculatura

lombar e glútea
 Casos mais graves – Ativação Miofascial
Cervical

Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM)
 Características da dor:
 Evocada pela compressão de ponto-gatilho
 Tipo pontada, agulhada, facada, pressão,
aperto ou peso
 Paroxística
 Geralmente Intensa
 IRRADIADA
 Relacionada com movimentos, manutenção de

posturas inadequadas e imobilismo
Músculo Piriforme

M. Quadrado
Lombar

M. Glúteo Mínimo

Armadilhas Causadas Pela SDM
 Dor irradiada atípica
 “Pseudo-sciatica”
 Reoperação
 Aumento do nível da artrodese = piora da
dor

Lesão ósteo-ligamento-discais
 Nos níveis adjacentes à fusão
 Sobrecarga
 Laminectomias generosas
 Novas radiculopatias por novas hérnias
 Fusões extensas
 “Flat Back”

Complicações dos Procedimentos
 Aracnoidites
 Osteomielites
 Fibroses
 Injeções Epidurais

“Pseudo-Failed Back”
 Após um período sem dor:
 Recorrência da dor
 Dor com diferentes características
 Não há prevenção de novas lesões

 Reabilitação Inadequada no pré e no pós-
operatório
 Risco de reoperação

“Pseudo-Failed Back”
 REGENERAÇÃO
AXONAL
 Persistência ou piora
da dor
 Cones de Crescimento
 Transporte
axoplasmático
 Tinel
 “Bom” sinal!

Failed Back Surgery
Syndrome
Avaliação Diagnóstica

História e Exame Físico
 Procedimentos Padrão Ouro
 Pontos Cardeais da Dor
 Comparação da Dor antes e após as cirurgias
 Exame físico completo
 Avaliação de posturas
 Exame neurológico
 Palpação muscular
 Objetivo = Guiar o tratamento e roteiro de
exames complementares

Exames Complementares
 São complementares
 RNM de coluna
 30% com hérnia e/ou diminuição de recessos
foraminais em pacientes com 30 anos
 90% em pacientes com mais de 50 anos
 ENMG
 Não Avalia Fibras Finas

Failed Back Surgery
Syndrome
Tratamento

Desafios
 Abordagens convencionais = FALHA
 Metas
 50% = Grande Sucesso
 Tratamento Multiprofissional

4
PROCEDIMENTOS
Tratamento: 1º Degrau
 Farmacologia da dor crônica
 Correlacionando com a história
 Drogas:
 Analgésicos e AINEs
 Antidepressivos
 Anticonvulsivantes
 Neurolépticos
 Acupuntura
 EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
 Drogas:
 Opióides fracos
 Procedimentos Fisiátricos
 Bloqueio de mm paraespinhoso
 Inativação de pontos-gatilho miofasciais
 Bloqueios anestésicos

 Drogas:
 Opióides fortes
 Procedimentos Fisiátricos
 Bloqueio de mm paraespinhoso
 Inativação de pontos-gatilho miofasciais
 Bloqueios anestésicos
 Epidurais
Tratamento: “4º Degrau”
 Procedimentos Modulativos
 Eletrodos
epidurais ou corticais
 Bombas de infusão
 Procedimentos Ablativos
 Tratotomia de Lissauer e Coagulação da
Substância Gelatinosa
 Rizotomias e Cordotomias
 Neurocirurgia experimental
Modelos De Tratamento em Equipe
 “Clínicas de dor”
 Abordagem unidirecional
 Tratamento medicamentoso (polifarmácia)
 Sem abordar aspectos emocionais e cognitivos

do paciente
 Fica bem durante tratamento
 Piora ao receber alta

Modelos De Tratamento em Equipe
 Equipes multiprofissionais
 Padrão ouro
 Acolher o doente
 Abordar todos os aspectos da dor (afetivo,

cognitivo e sensorial)
 Reabilitar o doente
A Equipe Multiprofissional
 Fisiatra
 Fisioterapeuta
 Psicólogas
 Enfermeira
Objetivos da Equipe
 Curar, nem sempre!
 Tornar paciente um AGENTE ATIVO no
seu tratamento
 Modificar estilo de vida
 Aprender métodos de auto-cuidado físico e
psíquico
 “Coping abilities”
 Adequar medicações
Fisiatra
 “Especialista em incapacidades”
 Entrevista
 Exame físico completo

 Interpretação de exames complementares
 Traçar PLANO DE TRATAMENTO

 Abordagem medicamentosa adequada
 Acompanhamento do tratamento
Fisioterapia
 Enfoque CINESIOTERAPÊUTICO
 Exercício terapêutico
 Quebrar ciclo do imobilismo
 Grupos
 Individual
Psicologia
 Trabalho de suporte
 Grupo
 Enfrentamento
 Expectativas
 Aceitação
 Relaxamento
 “COPING”
Enfermagem
 DOR = 5º SINAL VITAL
 Educação em saúde
 Certificar-se do tratamento adequado
 Controle do uso adequado das medicações
 Abusos
 Auto-medicação
 Efeitos colaterais
 Suporte à toda equipe

Fluxo Do Grupo De Dor Lombar
 Encaminhamento
 HD = Dor Lombar
 Avaliação fisiátrica
 Encaminhamento ao grupo multi
 “HOSPITAL-DIA”
 Reavaliação médica durante a intervenção
e após
 Reunião mensal da equipe
Obrigado!
dr.tournier@gmail.com


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