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Exame da Orientação Marcelo Gallo

Denominamos orientação a um complexo de funções psicológicas em virtude das quais temos consciência, em cada momento, de nossa vida e da situação real em que nos encontramos. Em outras palavras, é o processo pela qual apreendemos o ambiente e nos situamos em relação a ele. Depende, principalmente, da atenção, da consciência, da percepção, da memória e do juízo.Distinguimos, classicamente dois tipos de orientação:

auto psíquica ou do mundo interno

alo psíquica ou do mundo externo

a) Bases Neurofisiológicas da função A orientação é uma função psíquica que inter-relaciona diversas outras, tais como a atenção, a consciência, a percepção, a memória e o juízo. Dessa forma, sua base neurofisiológica está no sistema sensorial, no sistema sortical associativo, circuitos hipocampais, entre outros. Em especial, a respeito da orientação espacial, destaca-se as seguintes funções, com a principal área relacionada a ela:

Localização topográfica e Geográfica: lobos parietais (direito e esquerdo)

Noção de Direção e distância: córtex do hemisfério direito

Localização de pontos no espaço: córtex parietoccipital

Síntese visual: córtex occipital associativo

A respeito da localização temporal, tem-se:

Percepção da passagem do tempo, o registro e a discriminação dos intervalos temporais, a capacidade de apreender o tempo passado e antever o futuro: circuitos hipocampais-límbicos e córtex pré-frontal

b) Descrição da Normalidade da Função

A orientação depende, antes de mais nada, da integridade psíquica e do

estado de consciência e, uma vez perturbada esta consciência, altera-se concomitantemente a orientação. A orientação mobiliza, em sua execução, fatores que muito cooperam em sua eficácia funcional e que envolvem o exercício de certas operações mentais, bem mais complexas do que se conhece. De regra, verifica-se a orientação autopsíquica e a orientação alopsíquicas, através da entrevista com o paciente. Pode-se dizer que o paciente está bem orientado quanto a noção do eu, quando fornece ele próprio dados de sua identificação pessoal, revelando saber quem é, como se chama, que idade tem, qual sua nacionalidade, profissão, estado civil, etc. Este atributo da consciência lúcida chama-se Orientação Autopsíquica. Chama-se de Orientação Alopsíquica a orientação da pessoa em relação

ao tempo e ao espaço. A orientação no tempo e no espaço depende estritamente da percepção, da memória e da contínuo processamento psíquico dos acontecimentos.

O estado global do psiquismo do paciente pode ser avaliado a partir de sua

orientação alopsíquica e autopsíquica. A noção de espaço, de tempo, da

própria personalidade e de suas relações com o ambiente, apesar de se constituir numa condição mental elementar, representa a síntese de vários atributos psíquicos isolados. Portanto, a orientação global da pessoa não representa uma função psíquica isolada, mas o reflexo de outras funções, como é o caso da sensopercepção, da atenção, da memória, dos conceitos, do juízo e do raciocínio.

c) Alterações Semiológicas da Função

Examinar a orientação, tanto a auto quanto a alopsíquica, estamos avaliando as noções do paciente sobre si mesmo, sobre seu estado atual e sobre suas relações com o restante do ambiente. Tendo em vista a complexidade funcional da orientação, como vimos acima, os quadros onde esta se encontra alterada da orientação não devem ser considerados como sintomas autônomos, senão como conseqüência de vários fatores psicopatológicos. Os distúrbios da orientação podem manifestar-se de modo global ou atingir, preferentemente, apenas uma das facetas da orientação. É, por exemplo, o que acontece no delirium tremens, onde se observa conservada a orientação autopsíquica, junto com a mais completa desorientação alopsíquica (no tempo, no espaço e nas relações do enfermo com o ambiente). Em geral, nos doentes mentais, verifica-se que, em primeiro lugar, há perda da orientação no Examinar a orientação, embora seja relativamente simples e acessível, pode ser considerada como a investigação da essência estrutural da consciência. Portanto, para bem avaliar suas perturbações, não basta nos limitarmos às perguntinhas costumeiras da rotina hospitalar, mas sim, nos dedicarmos à uma entrevista mais completa, demorada e minuciosa.

à uma entrevista mais completa, demorada e minuciosa. d) Como se escreve no Prontuário a função

d) Como se escreve no Prontuário a função normal.

“Paciente encontra-se bem orientado alopsiquicamente e bem orientado autopsiquicamente”.

e) Psicopatologia da Função

Distinguem-se vários tipos de desorientação, de acordo com a alteração de base que a condiciona. Deve-se lembrar que, geralmente, a desorientação ocorre primeiramente quanto ao tempo, e só após o agravamento do transtorno é que o individuo desorienta-se quanto ao espaço e quanto a si mesmo. Desorientação por redução do nível de consciência, também denominada desorientação torporosa ou confusa é aquela na qual o individuo

está desorientado por turvação da consciência. Essa turvação produz uma alteração da atenção, da concentração e da capacidade de integração dos estímulos ambientais, impedindo que o indivíduo apreenda a realidade de

forma clara e precisa, perceba e integre a cronologia dos fatos. Isto deixando-o, conseqüentemente, desorientado; é a forma mais comum de desorientação. Desorientação por déficit de memória de fixação, também denominada desorientação amnésica. Nesse tipo de desorientação, o individuo não consegue fixar em sua memória as informações ambientais básicas. Não conseguindo fixar as informações, perde a noção do fluir do tempo, do deslocamento no espaço, passando a ficar desorientado temporo-espacialmente. A desorientação amnéstica é típica da síndrome de Korsakoff. A desorientação demencial é muito próxima à amnéstica. Ocorre não apenas por perda da memória de fixação, mas por déficit de reconhecimento ambiental (agnosias) e por perda e desorganização global das funções cognitivas. Ocorre nos diversos quadros demenciais. Desorientação por apatia e/ou desinteresse profundos, também chamada de desorientação apática ou abúlica. Neste caso, o individuo torna-se desorientado devido a uma marcante alteração do humor e da volição. Por falta de motivação e interesse, o individuo, via de regra gravemente deprimido, não investe sua energia no mundo, não se atém aos estímulos ambientais, e, portanto, torna-se desorientado. Desorientação delirante ocorre em indivíduos que estão imersos em um profundo estado delirante, vivenciando ideias delirantes muito intensas, pelas quais crêem com convicção plena que estão "habitando" o lugar de seus delírios. Nesses casos é comum a chamada dupla desorientação, na qua1 a orientação falsa, delirante, coexiste com a orientação correta. O paciente afirma que está no inferno, cercado por demônios, mas pode também reconhecer que está em uma enfermaria do hospital; ou diz em um momento que está na cadeia e que os enfermeiros são carcereiros, e afirma logo em seguida que são enfermeiros de um hospital.

A desorientação esquizofrênica ocorre em indivíduos com graves déficits

intelectuais, por incapacidade ou dificuldade em compreender o ambiente e de reconhecer e interpretar as normas sociais (horários, calendário, etc.) que padronizam a orientação do individuo no mundo. A desorientação histérica ocorre em quadros histéricos graves, geralmente acompanhada de alterações na identidade pessoal (fenômeno da possessão histérica ou desdobramento da personalidade), bem como por alterações da consciência secundárias à dissociação histérica (estado crepuscular histérico, estado oniróide, etc.). A desorientação por desagregação ocorre em pacientes psicóticos, geralmente esquizofrênicos em estado crônico e avançado da doença, quando esse individuo, por uma desagregação profunda do pensamento, apresenta toda a sua atividade mental gravemente desorganizada, o que o impede de se orientar adequadamente no ambiente e quanto a si mesmo.

A desorientação quanto a própria idade, definida como uma discrepância

de 5 anos ou mais entre a idade real e aquela que o paciente, relata, tem sido

descrita em alguns pacientes esquizofrênicos crônicos, parecendo ser um bom indicativo clínico de déficit cognitivo na esquizofrenia.