Liga de Simulação Realística

Gustavo Goes Lima

CHECK LIST: ACLS (FA estável)

TAREFA - ACLS FA ESTÁVEL R NR

ATENDIMENTO INICIAL
Testou RESPONSIVIDADE?

PULSO? (Carotídeo)

RESPIRAÇÃO? (Expansão torácica)

TEM PULSO E RESPIRA
MONITORIZOU? (Cardioscópico, FC: 170, PA: 95/70mmHg, SatO2: 98%, FR: 20, tem 36,5º)

OXIGÊNIO? (Se <94%)

Solicitou Acesso VENOSO? (Escalpe hidrolisado)

Solicitou GLICEMIA capilar? (Diagnóstico diferencial para alteração do nível de consciência)

Perguntou sobre SINAIS e SINTOMAS? (Palpitação, dor torácica anginosa, dispneia súbita,
sincope, lipotimia, sudorese, confusão mental, rebaixamento do nível de consciência)
Perguntou TEMPO? (>48h chance de trombo)

Perguntou sobre ALERGIAS? (Sedativo, anticoagulantes, antiarrítmicos, adenosina)

Perguntou sobre MEDICAÇÕES? (Bombinha, antiarrítmicos, Puran T4)

Perguntou sobre PATOLÓGICO PREGRESSO? (HAS, valvupatia reumática, cardiopatia
estrutural, IAM, insuficiência cardíaca, cirurgia de tireoide, Hashimoto, pneumopatia, DPOC,
feocromocitoma, DRC, distúrbio eletrolítico, AVC prévio)
Perguntou sobre LÍQUIDOS e alimentação? (Desidratação, distúrbio eletrolítico, hipoglicemia)

Perguntou sobre EXPOSIÇÃO? (Álcool ou drogas, HOLLYDAY HEART)

PALPITAÇÃO; >48 HORAS; NEGA ALERGIAS; Faz uso de: Salbutamol, BRA, HTZ, METFORMINA; histórico de
DPOC, HAS, DM2; Ingeriu líquidos HÁ 6H, Nega exposição a álcool ou drogas
Realizou avaliação do ESTADO GERAL do paciente? (REG, LOTE, HIPOCORADO +/4+,
HIDRATADO, ANICTÈRICO, ACIANÓTICO)
Realizou EXAME FÍSICO CARDIOVASCULAR sumario? (EXTREMIDADES QUENTES E SECAS,
TREC<3S, PULSOS AMPLOS, CHEIOS, SIMÉTRICOS E IRREGULARES, AUSCULTA RCI, 2T, BNF,
SEM SOPRO)
Realizou EXAME FÍSICO RESPIRATÓRIO sumario? (EUPNEICO, MVF PRESENTE sem ruídos))
Realizou EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO sumario? (Glasgow 15, pupilas isocóricas foto
reagentes, sem sinais meníngeos)
Diagnosticou ESTABILIDADE?

Solicitou ECG?

PACIENTE ESTÁVEL (QRS estreito <120ms R-R irregular)

Identificou provável FA? (Ausência de onda P, tremor de linha de base, QRS estreito, R-R
irregular)
Realizou CONTROLE DE FREQUÊNCIA adequadamente? (β-block: Metoprolol VO 25-100mg
de 12/12h / Propranolol VO 10-40mg 6/6h – 8/8h OU BCC: Dilzem VO 60-120mg 8/8h ou 120-
360/dia / Verapamil VO 80-160mg 8/8h ou 240mg 12/12h)
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Realizou ANTICOAGULAÇÃO adequadamente? (Por 3 semanas com: HBPM SC 1mg/kg 12/12h

ou 1,5mg/kg/dia; Varfarina VO 2,5-10mg/dia e INR 2-3; Rivaroxabana VO 20mg/dia;
Dabigatrana VO 150mg 12/12h).
OU
Descartou trombo pelo ECO-TRANESOFAGICO? (Se trombo presente, anticoagular por 3
semanas)
SUGERIU CONDUTA adequada? (CARDIOVERSÃO ELÉTRICA 120-200j sincronizado)

EXPLICOU?

SEDAÇÃO e ANALGESIA

AMBUSOU (Oxigenou)

SICRONIZOU

CHOQUE (120 a 200J)

OU
SUGERIU CONDUTA adequada? (CARDIOVERSÃO QUIMICA: AMIODARONA VO Ataque 150mg
IV em 10min + Manutenção 1mg/min por 6h + Manutenção 0,5mg/min em 18h, OU
PROPAFENONA 450-600mg VO dose única.)
Realizou ANTICOAGULAÇÃO adequadamente? (Por 4 semanas com: HBPM SC 1mg/kg 12/12h
ou 1,5mg/kg/dia; Varfarina VO 2,5-10mg/dia e INR 2-3; Rivaroxabana VO 20mg/dia;
Dabigatrana VO 150mg 12/12h).
Realizou SCORE de RISCO para AVC? (CHA2DS2VASc >2 por HAS e DM2)
Realizou ANTICOAGULAÇÃO após 4 semanas adequadamente? (VARFARINA 2,5-10mg/dia VO
INR entre 2-3/ DABIGATRANA 150mg 12/12h VO/ RIVAROXABANA 20mg/dia VO ETERNO)
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TAQUIARRITMIAS TEORIA

AUTOMATISMO: Células anômalas em diferentes focos do tecido de condução normal, passam a assumuir o
controle do ritmo cardíaco. Geralmente são secundários a distúrbios eletrolíticos ou famacoterapias e não
respodem bem a cardioversão elétrica ou adenosina, visto que as células anômalas passam a assumir o ritmo
novamente após o efeito do procedimento ou fármaco.

REENTRADA: circuito com >2 vias, uma rápida com período refratário longo (α) e uma lenta com período
refratário curto (β). Num estímulo normal do NSA o estímulo percorre as duas vias, contudo a via β por ser lenta,
encontra a via α já despolarizada em período refratário e o circuito de reentrada não ocorre. Para ocorrer a
reentrada, precisamos de um estímulo precoce (extrasistole). A extrassístole não conseguirá ativar a via α,
porque seu período refratário é longo, contudo ativa a via β porque seu período refratário é curto. A
despolarização da via β, por ser lenta, leva tempo suficiente até encontrar a via α já repolarizada e iniciar o ciclo
de reentrada. A sincronia tem que ser perfeita para reentrada permanecer, portanto qualquer fator que altere a
velocidade de propagação ou período refratário, pode romper com a sintonia e interromper o circuito da
taquiarritmia como ação de β-boqueadores (BB), bloqueadores do canal de cálcio (BCC), manobra vagal,
adenosina, antiarrítmico.

TIPOS PRINCIPAIS

• TAQUICARDIA ATRIAL UNIFOCAL (TAU): é um tipo de taqui supraventricular (TSV) com frequência
cardíaca (FC) >100bpm causada por um HIPERAUTOMATISMO de um FOCO ECTÓPICO ATRIAL. Este foco
causa despolarização anômala do átrio em um foco diferente do foco do NÓ SINO ATIRAL (NSA), gerando
uma ONDA P com EIXO e MORFOLOGIA diferente da ONDA P SINUSAL, contudo ativa o NÓ ATRIO
VENTRICULAR (NAV), e se dissemina pelo tecido de condução ventricular normalmente, gerando um QRS
ESTREITO e REGULAR. Geralmente temos causas cardíacas estruturais envolvidas ou pneumopatias.

• TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL (TAM): é o mesmo conceito da TAU, contudo são vários focos
ECTÓPICOS no átrio de HIPERAUTOMATISMO, gerando >2 tipos de ONDAS P. suas despolarizações,
entretanto, nem sempre conseguem passar pelo NAV, por ser muitas despolarizações atriais algumas o
NAV em período refratário da despolarização anterior, portanto nem sempre essas despolarizações
atriais ganham tecido de condução ventricular, gerando um QRS ESTREITO contudo IRREGULAR.

• FRIBRILAÇÂO ATRIAL (FA): Microcircuitos de REENTRADA ATRIAL geram um ritmo desosganizado no

átrio, com múltiplas e rápidas ondas irregulares de despolarização atrial que não formam ONDA P e sim
um TREMOR EM LINHA DE BASE (ausência de onda P e tremor de linha de base). Da mesma forma que
a TAM, essas depolarizaões nem sempre passam pelo NAV, portanto, geram um QRS ESTREITO e
IRREGULAR.

É uma das arritmias mais comuns, produtora de TROMBOS que estão envolvidos em diversos
fenômenos cardioembólicos (AVC, ABDOME AGUDO VASCULAR). A cardiopatia hipertensiva e isquêmica,
insuficiência cardíaca valvulopatias, TIREOTOXICOSE, HOLLYDAY HEART são as causas mais frequentes
de FA.

• FLUTTER ATRIAL (FLA): Macrocircuitos de REENTRADA no átrio direito que geram ondas atriais rápidas
e regulares com morfologia de DENTE DE SERRA (ONDA F). Normalmente pelo fato de ser regularmente
irregular, as despolarizações atriais alcançam tecido de condução ventricular pelo tecido de condução,
gerando QRS ESTREITO e REGULAR num ritmo de 2:1 gerando um QRS ESTREITO E REGULAR num RITMO
DE 2:1 duas ONDAS F para um QRS. Essa arritmia é instável e normalmente se converte em FA ou retorna
ao RITMO SINUSAL. Suas causas são as mesmas da FA.

Neste ritmo é comum também termos bloqueios de ramo associado gerando um QRS LARGO, contudo
não vamos nos prolongar nesse tipo.
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• REENTRADA NODAL ATRIO VENTRICULAR: o circuito de REENTRADA COM ≥2 vias promove um

movimento de despolarizações de forma circular do NAV. O estímulo desce pela lenta despolarizando o
ventrículo pelo tecido de condução, gerando QRS ESTREITO e REGULAR e ao mesmo tempo e retorna
pela via rápida, ativando RETROGRADAMENTE os átrios gerando uma outra onda P juntamente ou logo
após o QRS. Essa ONDA P portanto será negativa em derivações inferiores (DIII, AvF e DII) podendo estar
“escondida” dentro do QRS ou logo após esse QRS. Esse tipo de arritmia são do tipo R-P CURTO pelo
fato do intervalo R-P ser menor que o intervalo P-R, geralmente R-P<90ms. É o tipo mais comum de
TSV, geralmente autolimitada.

• REENTRADA VENTRICULAR ORTODROMICA: parecido com reentrada nodal, contudo o estímulo passa
para o ventrículo pelo tecido de condução, gerando QRS ESTREITO e REGULAR e posteriormente, por
uma falha do tecido fibroso isolante (esqueleto do coração), consegue estimular retrogradamente os
átrios, gerando um ONDA P logo após o QRS. Esse tipo de arritmia também é do tipo R-P CURTO,
normalmente R-P >90ms, diferenciando da reentrada nodal átrio ventricular.

Na prática não se consegue, na emergência, com rapidez diferenciar essas causas de taquiarritmias com QRS
ESTREITO e REGULARES (TAU, REENTRADA NODAL E ORTODROMICA, FLUTTER). Partindo da ideia que a
reendrada nodal e ortodromica precisam do NAV para manutenção do circuito, manobras que
bloqueiam/reduzem a atividade do NAV, romperiam o circuito e retomariam o ritmo sinusal. Dessa forma
manobra vagal, adenosina, BB, BCC além de antiarrítmicos, serviriam para ratar esse tipo de arritmia. Se arritmia
persistir, provável que a reentrada nodal e ortodrômica, não sejam a causa dessa arritmia.

• TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV): sucessão de ≥3 extrassistoles ventriculares com FC>100bpm, podendo

ser monomórfica. Essas extrasistoles não propagam a despolarização pelos tecidos de condução, e sim
pelo sincício miocárdico que é lento e, portanto, gera um QRS LARGO. A TV pode ser classificada como
MONOMORFICA, quando os QRS anormais (LARGOS) tem a mesma morfologia e ritmo (QRS LARGO E
REGULAR), ou POLIMORFICA, quando os QRS anormais tiverem configurações variáveis (QRS LARGO E
IRREGULAR).

Pode ter pulso ou não (neste caso teremos uma PCR com ritmo chocável), mas sempre é grave
(promovem instabilidade hemodinamica), podendo gerar sincope ou degenerar para fibrilação
ventricular (FV), um ritmo que nunca gera pulso (PCR de ritmo chocável).

Raramente ocorre em indivíduos sem cardiopatia estrutural e sua causa mais frequente é o IAM. O que
geralmente ocorre é um IAM que evolui para PCR com ritmo em TV que depois passa para FV.

• TAQUICARDIA SUPRA VENTRICULAR (TSV) COM CONDUÇÃO ABERRANTE/ ANÔMALA: como toda TSV, a
ativação do NAV deveria estimular normalmente o tecido de condução ventricular, gerando um QRS
ESTREITO. Contudo a condução se dá de forma ANÔMALA, gerando um QRS LARGO e REGULAR. 20%
das TAQUIARRITMIAS de QRS LARGO e REGULAR são por TSV com CONDUÇÃO ANÔMALA e os outros
80% são por TV MONOMORFICA.

Dificilmente uma taquiarritmia de QRS LARGO E REGULAR será ESTÀVEL pelo ponto de vista hemodinâmico, e se
for estável, provavelmente é uma TSV com condução anômala. Neste caso, se existir dúvida entre TV
MONOMORFICA e TSV com condução anômala, podemos lançar mão dos critérios de BRUGADA (consegue
diferenciar TSV condução aberrante e TV MONOMORFICA), ou fazer uma prova terapêutica com manobra vagal
e adenosina que consegue reverter algumas causas de TSV com condução aberrante, mas não reverte a TV. OBS:
podemos fazer isso APENAS se paciente estiver ESTÁVEL hemodinamicamente.

Se paciente INSTAVEL, até que prove o contrário, estamos diante de uma TV que necessita de cardioversão
elétrica.
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ATENDIMENTO:

Uma das principais tarefas que devemos realizar em um paciente com taquiarritmia, é detectar se há
instabilidade hemodinâmica. Um coração que não bombeia sangue de forma eficaz, gera sinais e sintomas
sistêmicos decorrentes de baixo perfusão.

• BAIXO DEBITO: má perfusão periférica, TREC>4s, Hipotensão, sudorese

• BAIXA PERFUSÃO CEREBRAL: Sincope, confusão mental, rebaixamento do nível de consciência

• ISQUEMIA MIOCÁRDICA: Dor precordial anginosa, ECG com padrão Isquêmico (supra ST)

• FALENCIA VENTRICULAR: congestão pulmonar, dispneia

A instabilidade está associada a maior risco de complicações. Taquicardias com FC<150bpm normalmente não
cursam com instabilidade.

Após o atendimento inicial de todo paciente grave (MOV, SAMPLE e Exame Físico Sumário), já devemos saber
se o paciente está INSTÁVEL ou ESTÁVEL hemodinamicamente.

INSTAVEIS

De acordo com ACLS toda TAQUIARRITMIA INSTAVEL, não precisamos esperar um ECG, e devemos realizar a
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA de acordo com o padrão CARDIOSCÓPICO DO MONITOR. Antes de cardioverter,
devemos Explicar o procedimento, Sedar, analgesia, Ambusar (oxigenar), Sincronizar o desfibrilador e Chocar o
paciente (ESASC).

• QRS ESTREITO e REGULAR: CARDIOVERSÂO ELÉTRICA 50-100J

• QRS ESTREITO e IRREGULAR: CARDIOVERSÂO ELÉTRICA 120-200J

• QRS LARGO e REGULAR: CARDIOVERSÂO ELÉTRICA: 100J

• QRS LARGO e IRREGULAR: DESFIBRILA 200J + sulfato de magnésio

OBS: Sulfato de Magnésio: Ataque 2g/15min IV + Manutenção 0,2-1g/h

Entretanto, no ACLS também diz que em ritmos com QRS ESTREITO e REGULAR mesmo diante de
INSTABILIDADE, podemos CONSIDERAR MANOBRA VAGAL E ADENOSINA, além disso outras referências até
indicam realizar. Essas recomendações se dão pelo fato da maioria das vezes, esse tipo de ritmo ser causado por
uma REENTRADA NAV, que é prontamente revertida com essas intervenções, não necessitando de uma
cardioversão elétrica, que pode alterar para ritmos mais graves.

Além disso, caso QRS ESTREITO E IRREGULAR, recomenda ANTICOAGULAÇÃO IV imediata, de preferência HNF,
de acordo com CHA2DS2VASc (≥2 Anticoagular)

ESTAVEIS

ESTAVEIS temos mais tempo para solicitar ECG e tentar outras intervenções.

• Se QRS LARGO e REGULAR, devemos solicitar ECG. 20% são TSV com condução aberrante e 80% é TV
MONOMORFICA. Como paciente está estável, temos tempo de tentar prova terapêutica com MANOBRA
VAGAL e ADENOSINA (6mg + Flush 25mL SF0,9% e repetir 2x com 12mg caso necessário), ou tentar
diferenciar essas duas arritmias através dos critérios de BRUGADA (não recomendado pelo ACLS) e
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posteriormente, caso adenosina não reverter ou Brugada indicar TV MONOMORFICA, utilizar

ANTIARRÍTMICOS:

AMIODARONA Ataque de 150mg IV em 10 min + Manutenção 1mg/min em 6h + Manutenção 0,5mg em

18h. Recomendada caso história de ISQUEMIA ou INSUFICIENCIA CARDIACA na dose de

PROCAINA 20-50mg/min até reverter a arritmia ou causar hipotensão ou aumentar QRS em 50% ou
dose máxima de 17mg/kg. Após Reversão, manutenção com 1-4mg/min

• Se QRS LARGO e IRREGULAR, raramente será estável, mas se for, teremos que lançar mão de
antiarrítmicos diretamente.

• Se QRS ESTREITO e REGULAR, solicitamos ECG e avaliamos com mais calma o tipo de arritmia. Na
grande maioria das vezes, esse tipo de ritmo é causado por uma REENTRADA NAV, é indicado a
realização da MANOBRA VAGAL (valsava modificado), ADENOSINA (6mg + Flush 25mL SF0,9% e repetir
2x com 12mg caso necessário). Após essas intervenções não houver reversão da arritmia, é provável
que não seja REENTRADA. Diante disso, devemos realizar o CONTROLE DE FREQUÊNCIA com um
β-block VO ou BCC VO (A escolha dependerá da comorbidade do paciente, geralmente em pnemopatias
evitamos BB que impossibilitaria uma broncodilatação futura casa fosse necessário). Após essas
intervenções, caso paciente ainda taquicárdico ou sintomático, devemos realizar a cardioversão elétrica
ou ablação do foco do AUTOMATISMO.

• Se QRS ESTREITO e IRREGULAR, podemos solicitar ECG, realizar controle de frequência com BB ou BCC
e aguardar o ECG. Provavelmente estamos diante de um FA.

A FA pode ser de origem cardíaca ou extracardíaca, e nesses últimos casos é importante diagnosticar a
etiologia e tratar (Feocromocitoma, Tireotoxicose, Distúrbio eletrolítico, Intoxicação por álcool ou
drogas), pois haverá recidiva da FA caso não trate a etiologia de base. Nesses casos, suspeitar de causa
extracardíaca se sintomas adrenérgicos sistêmicos, cirurgia recente de tireoide, trauma em tireoide,
história de doença de Hashimoto, uso de PURAN T4.

No ECG teremos Ausência de ONDA P, TREMOR de LINHA DE BASE e QRS IRREGULAR.

Em todo paciente com FA ESTÁVEL o CONTROLE DA FC faz parte do manejo inicial com um β-block
(Metoprolol 5mg IV/ Propranolol 1mg IV) ou BCC (Dilzem 0,25mg/Kg IV/ Verapamil 5-10mg IV), a escolha
dependerá da comorbidade. Se houver dificuldade em identificar a irregularidade do QRS, podemos
realizar um novo ECG após o controle da frequência.

Em um paciente com FA ESTÁVEL, o TEMPO de sintomas é fundamental para conduta adequada. Tempo
de sintomas >48h está correlacionado com grande chance de trombos e fenômenos cardioembólicos,
nestes casos é necessário a exclusão do trombo antes da cardioversão, através do ECO
TRANSESOFÁGICO (método de imagem mais sensível), ou ANTICOAGULAÇÃO VO plena por 3 semanas
(juntamente com o controle da frequência). Após a exclusão do trombo, podemos realizar a
CARDIOVERSÃO ou somente manter o CONTROLE DA FREQUENCIA. Se paciente estável, idoso,
assintomático, com comorbidades, FA de longa data ou outra cardiopatia, damos preferência ao
controle da frequência, caso contrário realizamos a cardioversão.

A CARDIOVERSÃO pode ser:

o ELÉTRICA: 120-200J de potência, sincronizado. Devemos Explicar o procedimento, Sedar,

analgesia, Ambusar (oxigenar), Sincronizar o desfibrilador e Chocar o paciente (ESASC).

o QUÍMICA: AMIODARONA VO Ataque 150mg IV em 10min + Manutenção 1mg/min por 6h +

Manutenção 0,5mg/min em 18h, OU PROPAFENONA 450-600mg VO dose única.
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OBS:

- O tipo da cardioversão fica critério do paciente, contudo a cardioversão elétrica é sempre superior a
química;

- Amiodarona é a indicação se insuficiência cardíaca ou IAM prévio;

- Propafenona só pode ser realizado se for realizado controle de frequência antes;

- A cardioversão química também aumenta a chance de sucesso da cardiovesão elétrica.

Se o TEMPO de sintomas <48h mesmo com baixa chance de trombo e fenômeno cardioembólico, hoje se
recomenda anticoagulação antes da cardioversão se CHA2DS2VASc ≥2 ou se estenose mitral/prótese valvar.

APÓS a CARDIOVERSÃO realizar ANTICOAGULAÇÃO VO durante 4 SEMANAS. Posteriormente, ANALISAR

RISCO DE AVC através do CHA2DS2VASC: se = 0 não anticoagula, =1 avaliamos risco-benefício individualmente,
se ≥ 2 usar anticoagulantes ETERNAMENTE.

CHA2DS2-Vasc = 0: não anticoagulante

CHA2DS2-Vasc = 1: avaliar risco x

benefício individualmente

CHA2DS2-Vasc ≥ 2: usar anticoagulantes

eternamente

Alguns EXAMES podem ser solicitados de acordo com a clínica do paciente:

• Hemograma: se suspeitarmos que a causa base da FA seja uma anemia ou a instabilidade se dar por
conta de uma sepse;

• Provas de coagulação: realizaremos anticoagulação em pacientes com FA

• Função renal: se <30ml/min contraindica Rivaroxabana e Dabigatrana.

• Troponina: se dor torácica anginosa ou ECG sugestivo de lesão isquêmica

• BNP: Auxilia no diagnóstico de insuficiência cardíaca

• ECOtransesofácico: auxilia no diagnóstico de valvopatia, insuficiência cardíaca e trombos na FA

• TSH: se sintomas de hipertireoidismo (sudorese, emagrecimento, tremor)

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CONTROLE DE FREQUÊNCIA
β-BLOCK Evitar em Asma, DPOC
Metoprolol VO 25-100mg de 12/12h
Metoprolol IV 5mg até 3x
Propranolol VO 10-40mg 6/6h – 8/8h ???
Propranolol IV 1mg até 3x
BCC
Verapamil VO 80-160mg 8/8h ou 240mg 12/12h
Verapamil IV Ataque 5-10mg + Manutenção 0,005mg/Kg/min
Diltiazem VO 60-120mg 8/8h ou 120-360/dia
Diltiazem IV Ataque 0,25mg/Kg + Manutenção 5-15mg/h
ANTICOAGULANTES
HNF IV Ataque 80U/Kg + Manutenção 18U/Kg/h (controlar PTTK 1,5-2x valor normal)
HBPM (ENOXEPARINA) SC 1mg/kg 12/12h ou 1,5mg/kg/dia
Varfarina VO 2,5-10mg/dia e INR 2-3
Rivaroxabana VO 20mg/dia (evitar se valvopatia reumática por baixa evidência)
Dabigatrana VO 150mg 12/12h (evitar se valvopatia reumática por baixa evidência)

DROGAS

ANALGESIA

Fentanil (Cardiovascular ou HIC): Dose 3 mcg/Kg lento, risco tórax rígido, pode levar a hipotensão e bradicardia

Lidocaína (Asma* ou HIC): Dose 1,5 mg/Kg lento, risco arritmia.

SEDAÇÃO

Etomidato (bom para hemodinamicamente instável, exceto muito hipotenso e HIC) Dose 0,3mg/ kg

Midazolam (CONVULSÃO ou pós ictal. Causa HIPOTENSÃO e BRADICARDIA) Dose: 0,2-0,3 mg/kg;

Ketamina (Promove sedação e analgesia. Padrão ouro na Asma, excelente para chocados e cardiopatias
isquemicas. Péssimo para HIC e convulsão: Dose 1,5mg/kg

Propofol → Bom para mal convulsivo reentrante, cardioversão elétrica, BRONCOESPASMO. Causa
HIPOTENSÃO, e redução do fluxo cerebral): Dose 1.5 mg/kg;

ESCOLHA DO MELHOR AGENTE:

AVC: Se risco de HIC etomidato or ketamina (preferência etomidato se risco de herniação). Entretanto se
hipertenso, utilizamos etomidato se hipotenso utilizamos ketamina (promove descarga catecolaminergica)

Broncoespasmo: ketamina ou proporfol. Evitar proporfol se hemodinamicamente instável

DCV: Etomidato

Choque: Ketamina ou etomidato (exceto se muito hipotenso)