PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA

Portal Educação

CURSO DE
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
EM DIABETES E HIPERTENSÃO

Aluno:

EaD - Educação a Distância Portal Educação

AN02FREV001

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 CURSO DE
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
EM DIABETES E HIPERTENSÃO

MÓDULO I

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distribuição do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do
conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências
Bibliográficas.

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 SUMÁRIO

MÓDULO I
1 INTRODUÇÃO AO ESTUDO DO DIABETES E DA HIPERTENSÃO
ARTERIAL
2 PROMOÇÃO E PREVENÇÃO DA SAÚDE
2.1 PREVENÇÃO PRIMORDIAL
2.2 PREVENÇÃO PRIMÁRIA
2.3 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
2.4 PREVENÇÃO TERCIÁRIA
2.5 PREVENÇÃO QUARTENÁRIA (RECENTE CLASSIFICAÇÃO)
3 A ENFERMAGEM NAS AÇÕES PREVENTIVAS NA HIPERTENSÃO E
NO DIABETES

MÓDULO II
4 HIPERTENSÃO ARTERIAL
5 FISIOLOGIA
6 FISIOPATOLOGIA
7 CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
7.1 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
7.2 METAS DE TRATAMENTO DE ACORDO COM A ESTRATIFICAÇÃO DE
RISCO
8 FATORES DE RISCO
9 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
10 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
11 TRATAMENTO
12 COMPLICAÇÕES DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
13 CRISE HIPERTENSIVA
13.1 SINTOMAS E SINAIS DE ALERTA NA CRISE HIPERTENSIVA

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14 CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE HIPERTENSO
15 APARELHOS UTILIZADOS PARA AFERIÇÃO DA PRESSÃO
ARTERIAL
16 PROCEDIMENTO DA MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL
17 SITUAÇÕES ESPECIAIS DE MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL
18 FATORES DETERMINANTES DA PRESSÃO ARTERIAL
19 NOTAS COMPLEMENTARES
20 VARIAÇÕES FISIOLÓGICAS DA PRESSÃO ARTERIAL
21 AÇÕES EDUCATIVAS DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO AO
PACIENTE HIPERTENSO
22 A HIPERTENSÃO ARTERIAL E SEUS DEZ MANDAMENTOS
23 HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ
23.1 AS PREVENÇÕES DAS CONVULSÕES

MÓDULO III
24 DIABETES MELLITUS
25 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO PÂNCREAS
26 FUNÇÃO DA INSULINA NO CORPO
27 EFEITOS DO GLUCAGON NO ORGANISMO
28 EFEITOS FISIOPATOLÓGICOS DO DIABETES MELLITUS
29 CETOSE E COMA DIABÉTICO
30 TIPOS DE DIABETES
30.1 DIABETES TIPO 1
30.2 DIABETES TIPO 2
30.3 DIABETES NA GRAVIDEZ
30.4 OUTROS TIPOS DE DIABETES
31 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
32 FATORES DE RISCO
33 TRATAMENTO
33.1 CONSERVAÇÃO DA E TRANSPORTE DA INSULINA
33.2 APLICAÇÃO DA INSULINA

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33.3 TÉCNICA DE ADMINISTRAÇÃO DE INSULINA COM SERINGA
33.4 NOTAS COMPLEMENTARES
33.5 COMPLICAÇÕES NA APLICAÇÃO DE INSULINA
33.6 MONITORIZAÇÃO
33.7 AUTOMONITORIZAÇÃO
33.8 TRANSPLANTE DE PÂNCREAS
34 COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DIABETES E AÇÕES DE
ENFERMAGEM
35 COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES E AÇÕES DE
ENFERMAGEM
35.1 AÇÕES DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES
MACROVASCULARES
35.2 AÇÕES DE ENFERMAGEM NA EDUCAÇÃO DO PACIENTE E
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES
35.3 AÇÕES PREVENTIVAS E CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA
NEFROPATIA
35.4 PROBLEMAS NAS PERNAS E PÉS
35.5 AÇÕES DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO AOS PROBLEMAS DE PÉS
E PERNAS DOS PACIENTES DIABÉTICOS
36 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE DIABÉTICO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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 MÓDULO I

1 INTRODUÇÃO AO ESTUDO DO DIABETES E DA HIPERTENSÃO

ARTERIAL

O Diabetes Mellitus e a Hipertensão Arterial são doenças que

acometem muitos indivíduos e constituem-se como causa da diminuição na
qualidade de vida das pessoas. As consequências de ambas as patologias
podem ser de ordem econômica, social, física e psicológica. Além da
ocorrência de agravos físicos na saúde do paciente acometido existe o
comprometimento no desenvolvimento do trabalho e aumento dos custos da
saúde pública para realização do tratamento.
Sobre qualidade de vida a Organização Mundial de Saúde (OMS)
afirma ser a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da
cultura e sistemas de valores, nos quais ele vive e em relação aos seus
objetivos, expectativas, padrões e preocupações (WHOQOL GROUP, 1994).
O termo qualidade de vida está inserido em inúmeras vertentes do
conjunto da vida do ser humano, entretanto na área de assistência a saúde é
uma das buscas no desenvolvimento das ações, uma vez que todo o esforço
dirigido direta ou indiretamente ao paciente tem como objetivo uma redução e
não ocorrência de agravos ao ser físico, mental e social.
O técnico de enfermagem, enquanto integrante da equipe de saúde e
participante no desenvolvimento do cuidado ao ser humano, deve possuir o
conhecimento frente a estas duas patologias que são denominadas de
epidemias mundiais. O atendimento dos pacientes portadores de Hipertensão
Arterial e Diabetes Mellitus é amplo, já que tanto na atuação hospitalar quanto
na atenção básica, citam-se aqui os Programas de Saúde da Família, estes
pacientes sempre deverão ser identificados e tratados com o intuito de reduzir
ao máximo as sequelas que estas doenças podem ocasionar.

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 A cada ano existe um aumento no número de pessoas diagnosticadas
com Diabetes e Hipertensão Arterial. As políticas de saúde pública vêm
tentando fortalecer os esforços no sentido de diminuir a ocorrência de tais
doenças, bem como minimizar as consequências. Para se ter uma ideia do
número de pacientes diabéticos e hipertensos cadastrados no Brasil
observemos as tabelas abaixo:

TABELA 1 - NÚMERO DE DIABÉTICOS, HIPERTENSOS E DIABÉTICOS

COM HIPERTENSÃO POR SEXO, TIPO E RISCO, NO PERÍODO DE 1/2008
A 12/2008
Nº de Diabéticos Nº de Diabéticos com
Nº de Hipertensos
UF Tipo 1 Tipo 2 Hipertensão
Total
Masc. Fem. Masc. Fem. Total Masc. Fem. Total Masc. Fem.
AC 117 21 21 30 45 2302 883 1419 406 143 263
AL 695 46 103 170 376 9679 2958 6721 2744 841 1903
AM 434 53 89 121 171 3767 1442 2325 1070 379 691
AP 22 4 2 4 12 258 106 152 93 34 59
BA 3556 381 491 1050 1634 53500 16675 36825 13701 4094 9607
CE 1002 87 141 283 491 18964 6201 12763 4359 1281 3078
DF 371 54 80 118 119 1040 363 677 982 380 602
ES 956 107 124 294 431 18609 6945 11664 5186 1737 3449
GO 669 107 135 192 235 11036 4370 6666 3598 1365 2233
MA 1477 142 197 477 661 16717 5850 10867 4771 1672 3099
MG 3969 629 676 1174 1490 75610 28283 47327 21844 7417 14427
MS 667 69 98 254 246 12384 4778 7606 3264 1134 2130
MT 930 151 147 306 326 13284 5647 7637 3304 1303 2001
PA 1467 152 224 444 647 13256 5129 8127 3849 1385 2464
PB 534 68 87 167 212 10058 3274 6784 2882 916 1966
PE 1412 156 278 368 610 28834 8638 20196 8396 2387 6009
PI 570 65 81 180 244 10827 3784 7043 1919 597 1322
PR 1537 202 259 517 559 30585 11846 18739 7943 2906 5037
RJ 1349 191 227 447 484 22364 7923 14441 7958 2618 5340
RN 343 36 65 99 143 4050 1341 2709 1182 346 836
RO 456 54 77 138 187 6478 2746 3732 1474 542 932
RR 78 18 13 17 30 663 240 423 216 67 149
RS 2146 259 299 674 914 43804 15428 28376 12797 4546 8251
SC 1100 170 188 370 372 20544 7645 12899 5909 2252 3657
SE 279 26 36 88 129 3737 1226 2511 943 300 643
SP 6419 761 896 2205 2557 67060 25647 41413 27353 10371 16982
TO 330 55 57 93 125 5043 2167 2876 1123 475 648
Total 32885 4064 5091 10280 13450 504453 181535 322918 149266 51488 97778
FONTE: Disponível em:<http://hiperdia.datasus.gov.br/>. Acesso em: 25 maio 2009.

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 TABELA 2 - NÚMERO DE DIABÉTICOS, HIPERTENSOS E DIABÉTICOS
COM HIPERTENSÃO POR SEXO, TIPO E RISCO, NO PERÍODO DE 1/2009
A 6/2009.
Nº de Diabéticos Nº de Diabéticos com
Nº de Hipertensos
UF Tipo 1 Tipo 2 Hipertensão
Total
Masc. Fem. Masc. Fem. Total Masc. Fem. Total Masc. Fem.
AC 21 2 3 8 8 199 73 126 35 14 21
AL 99 10 12 32 45 1174 380 794 305 87 218
AM 133 18 17 40 58 1097 411 686 322 112 210
AP 4 0 1 2 1 50 22 28 16 6 10
BA 771 86 110 212 363 13574 4422 9152 3445 1063 2382
CE 243 28 43 63 109 5195 1769 3426 1135 336 799
DF 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ES 130 25 23 28 54 2417 943 1474 657 225 432
GO 294 51 59 92 92 3482 1412 2070 2032 757 1275
MA 404 45 52 131 176 5463 1963 3500 1734 646 1088
MG 769 92 120 260 297 13728 5258 8470 3957 1421 2536
MS 133 18 23 42 50 2765 1080 1685 690 248 442
MT 326 62 48 102 114 5575 2368 3207 1311 490 821
PA 382 66 73 109 134 3761 1486 2275 1132 390 742
PB 113 14 15 19 65 2327 803 1524 732 264 468
PE 262 22 45 62 133 4926 1518 3408 1682 484 1198
PI 138 11 28 37 62 3174 1128 2046 712 239 473
PR 358 54 81 108 115 6501 2712 3789 1874 702 1172
RJ 557 67 90 177 223 8092 2900 5192 3104 1022 2082
RN 159 14 33 42 70 1389 464 925 483 140 343
RO 82 11 12 32 27 1650 658 992 379 142 237
RR 15 1 3 1 10 98 36 62 27 12 15
RS 335 48 50 103 134 6147 2252 3895 1884 655 1229
SC 198 40 31 62 65 2675 1032 1643 935 335 600
SE 101 13 22 24 42 1025 321 704 295 81 214
SP 1191 141 144 400 506 11545 4594 6951 4591 1756 2835
TO 90 18 19 25 28 1266 528 738 238 93 145
Total 7308 957 1157 2213 2981 109295 40533 68762 33707 11720 21987
FONTE: Disponível em: <http://hiperdia.datasus.gov.br/>. Acesso em: 26 maio 2009.

As tabelas acima se referem ao Programa Hiperdia, que se constitui

em um Sistema de Cadastramento e Acompanhamento dos Pacientes
Hipertensos e Diabéticos em todo Território Nacional, tendo como principal
objetivo do programa o acompanhamento pela unidade de saúde local destes
pacientes, buscando um aumento na qualidade de vida e diminuição da
morbimortalidade.

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 O cadastramento do número de pacientes hipertensos e diabéticos é
importante, pois serve de subsídio para o Governo Federal enviar recursos
para os municípios, incluindo neste item as medicações protocoladas que
devem ser disponibilizadas gratuitamente para estes pacientes. O
desenvolvimento operacional do programa fica a cargo das Secretarias
Municipais de Saúde, que seguem as diretrizes do Ministério da Saúde.
O cadastramento dos pacientes no programa é feito após o diagnóstico
da Hipertensão ou do Diabetes. Mesmo existindo a busca por esses pacientes,
como campanhas de verificação de Pressão Arterial e Testes de Glicemia
Periférica, visitas domiciliares e ações dos agentes de saúde, não é possível
garantir que o número de pacientes cadastrados é realmente o número que
possui as patologias. Estima-se sempre que existam mais pacientes
acometidos que de alguma forma ainda não foram detectados.
A Hipertensão Arterial é preocupante muitas vezes por ser chamada de
doença silenciosa, que quando manifestada abruptamente causa
consequências graves e algumas vezes irreversíveis. Segundo dados
divulgados pela Revista Corpore (2008), cerca de 85% dos pacientes vítimas
de derrame sofrem de pressão alta e dentre as vítimas do infarto agudo do
miocárdio 40 a 60% têm hipertensão associada.
A Sociedade Brasileira de Hipertensão estima que 26 milhões de
brasileiros sejam hipertensos, sendo que apenas 2,7 milhões estão em
tratamento. Segundo o Ministério da Saúde 21,6% da população com 18 anos
ou mais é hipertensa, cerca de 26,5 milhões de pessoas tem a doença, destas
apenas cerca de 5 milhões estão no cadastro do Programa Hiperdia.
Em todo o mundo estima-se que a Hipertensão Arterial atinja 600
milhões de pessoas. Segundo dados de Mortalidade do Ministério da Saúde
(2004), 265 mil mortes no Brasil foram ocasionadas por doenças do Aparelho
Circulatório, o que representa 30% das mortes dos brasileiros, sendo a metade
relacionada à hipertensão não controlada. No Brasil estima-se que 35% da
população acima de 40 anos sejam portadores de Arterial, isto equivale a cerca
de 17 milhões de brasileiros, desses 75% dependem do Sistema Único de
Saúde para detecção e tratamento da doença.

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 Assim como a Hipertensão Arterial, os números da prevalência de
Diabetes no Brasil e no mundo são estarrecedores. A OMS desde 2007
considera a Diabetes uma epidemia mundial. No Brasil, em 2007, existiam 6,2
milhões de diabéticos, sendo colocado em oitavo lugar nesse ano no ranking
dos países com mais portadores de diabetes tipo 2.
O envelhecimento da população, urbanização crescente e mudança
nos hábitos de vida, com adoção de rotinas não saudáveis como, por exemplo,
o sedentarismo, dieta inadequada e obesidade são as causas da maior
incidência de pacientes diabéticos no Brasil e no mundo. A Hipertensão Arterial
em combinação com o Diabetes é responsável por 50% dos pacientes
acometidos por insuficiência renal terminal. No ano de 2000 a OMS estimava
que o número de diabéticos em todo o mundo era de cerca de 177 milhões,
sendo que para 2025 a perspectiva é que esse número dobre e chegue a 350
milhões de pessoas. Especificamente no Brasil, estima-se 12 milhões de
pessoas com a doença naquele ano.
A Hipertensão Arterial e o Diabetes constituem-se em fatores de Risco
para as doenças do Aparelho Circulatório; sendo as mais frequentes o infarto
agudo do miocárdio, o acidente vascular cerebral, a insuficiência renal crônica,
a insuficiência cardíaca, as amputações de pés e pernas, a cegueira definitiva,
os abortos e as mortes perinatais.
Um dado importante que a enfermagem entra em contato diariamente
em ambiente hospitalar e domiciliar é que o Acidente Vascular Cerebral vem
ocorrendo em idade precoce, com letalidade hospitalar. Em um mês, em torno
de 50% dos pacientes que sobrevivem 50% ficam com algum grau de
comprometimento. No mundo, a incidência do AVC varia conforme a OMS,
500/700.000 casos/ano, com uma mortalidade entre 35 a 200 casos em cada
grupo de 10.000 habitantes.
Faria & Zannela (2002) afirmam que a coexistência de hipertensão e
diabetes aumenta o risco para complicações micro e macrovasculares,
predispondo os indivíduos à insuficiência cardíaca congestiva, doença
coronariana e cerebrovascular, insuficiência vascular periférica, nefropatia e
retinopatia.

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 O diabetes está entre os fatores que predispõem ao descontrole da
pressão – quem possui diabetes tem duas vezes mais chances de desenvolver
a hipertensão. A hipertensão também está relacionada diretamente a um maior
grau de resistência à insulina, sendo que alguns medicamentos usados para o
tratamento da hipertensão pioram essa resistência, favorecendo o
aparecimento do diabetes (BEZERRA, 2006).
Diante dos dados apresentados intensifica-se a colaboração que o
profissional de saúde deve desenvolver na abordagem destes pacientes com o
intuito de diminuir gradativamente os números de incidência de hipertensos e
diabéticos, como forma de garantir uma assistência de enfermagem eficiente.

2 PROMOÇÃO E PREVENÇÃO DA SAÚDE

A questão maior que se agrega a todos os fatores envolvidos na

detecção de doenças e prevenção das mesmas está no contingente de manter
a saúde dos indivíduos. Segundo a Organização Mundial de Saúde a saúde é
um estado dinâmico, de completo bem-estar físico, mental, espiritual e social, e
não apenas a ausência de doença ou enfermidade.
Referente à prestação do cuidado para um entendimento adequado
sobre a assistência de enfermagem com resultados é importante incorporar ao
conhecimento a atuação da equipe de saúde nos diferentes níveis de
prevenção e promoção da saúde. Sem dúvida a busca pela promoção da
saúde é um dos principais objetivos dos profissionais, uma vez que o ato de
promover a saúde implica em mudanças no estilo de vida das pessoas e
consequentemente uma diminuição da incidência de patologias, incluindo a
Hipertensão Arterial e o Diabetes.
Para compreender melhor estes atos de prevenção e promoção à
saúde, analisemos os seguintes conceitos:

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 - Promoção da Saúde: Segundo Brunner & Suddarth (1998) a
promoção da saúde é definida como um conjunto de ações que desenvolvem
recursos que irão manter o bem-estar do indivíduo e melhoram sua qualidade
de vida. Refere-se às atividades que a pessoa desenvolve na ausência de
sintomas com o objetivo de se manter saudável, não requerendo para isto a
assistência direta de um membro de saúde. Nesta perspectiva o profissional de
saúde atua na propagação de mudanças no estilo de vida da pessoa para que
a mesma não venha a desenvolver uma patologia, sendo de inteira
responsabilidade a realização das mudanças do próprio indivíduo.
Como exemplo de promoção da saúde pode-se citar a consciência
frente à nutrição, ou seja, manutenção de uma alimentação saudável,
administração do estresse cotidiano e a busca pelo preparo físico, realização
de exercícios e atividades que o corpo necessita para se manter em condições
adequadas de peso, força e flexibilidade.
O Ministério da Saúde, por meio da Política Nacional de Promoção da
Saúde, define a Promoção da Saúde como uma estratégia de articulação na
qual se confere visibilidade aos fatores que colocam a saúde da população em
risco e às diferenças entre as necessidades, territórios e culturas presentes no
Brasil, objetivando a criação de mecanismos que reduzam as situações de
vulnerabilidade, defendendo a equidade e incorporando a participação e o
controle social na gestão das políticas públicas.
A Organização Mundial de Saúde caracteriza como iniciativas de
Promoção da Saúde os programas, as políticas e as atividades planejadas e
executadas de acordo com os seguintes princípios:

• Concepção Holística: este princípio determina que as ações de

promoção enfoquem o indivíduo como um todo, saúde física,
social e espiritual e que englobe a população como um todo e não
apenas os grupos de riscos para determinadas doenças;
• Intersetorialidade: articulação de saberes e experiências no
planejamento, ação conjunta de vários profissionais;

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 • Empoderamento e Participação Social: constitui-se na inserção
da participação da comunidade em conjunto com os profissionais
de saúde na eleição das prioridades na promoção da saúde;
• Equidade: reorientação dos serviços sanitários, visando ampliar o
acesso e criação de ambientes de suporte, com políticas que
viabilizem condições de vida favoráveis à saúde;
• Ações Multiestratégicas: envolvimento de múltiplas disciplinas e
criação de métodos e abordagens diferentes;
• Sustentabilidade: promover uma política de promoção da saúde
que se constitua em um processo contínuo, forte e
autossustentável.

O termo Promoção da Saúde foi utilizado pela primeira vez por um

historiador da medicina chamado Henry Sigerist, quando em 1945 definiu as
quatro funções da medicina: promoção da saúde, prevenção da doença,
restauração do doente e reabilitação (TERRIS, 1996). A Medicina Preventiva
foi sistematizada no livro de Leavell & Clark, cuja primeira edição, intitulada
“Medicina Preventiva”, foi publicada em 1958.
Leavell & Clark (1976) descrevem a prevenção como uma ação
antecipada, baseada no conhecimento da história natural da doença, a fim de
tornar improvável o progresso posterior, apresentando três níveis de
prevenção:
- Prevenção Primária: Realizada no período de pré-patogênese, sendo que o
conceito de promoção da saúde aparece como um dos níveis da prevenção
primária definidos como medidas destinadas a desenvolver uma saúde ótima.
Um segundo nível de prevenção primária seria a proteção específica contra
agentes patológicos ou pelo estabelecimento de barreiras contra os agentes do
meio ambiente. Este nível de prevenção está ligado a todas as ações que
visam diminuir a incidência de uma doença na população, ou seja,
desenvolvimento de ações que impeçam a ocorrência de determinada
patologia na população. Inclui-se aqui a promoção à saúde e à proteção
específica. Alguns dos exemplos são: vacinação, tratamento de água para

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 consumo humano, uso de preservativos, mudanças nos hábitos de vida
(incentivo a uma boa alimentação, realização de exercícios físicos).
- Prevenção Secundária: A fase da prevenção secundária também se
apresenta em dois níveis, o primeiro diagnóstico e tratamento precoce e o
segundo limitação da invalidez. Visa um diagnóstico imediato e um tratamento
para evitar a prevalência da doença no indivíduo.
- Prevenção Terciária: Por fim, a prevenção terciária diz respeito a ações de
reabilitação, caracteriza-se por ações que tem como objetivo a reabilitação do
indivíduo e redução de sua incapacidade.

QUADRO 1 – NÍVEIS DE APLICAÇÃO DA MEDICINA PREVENTIVA

SEGUNDO LEAVELL & CLARK (1976)
PREVENÇÃO PRIMÁRIA PREVENÇÃO SECUNDÁRIA PREVENÇÃO
TERCIÁRIA
Promoção da Saúde Proteção Específica Diagnóstico e Limitação da Reabilitação
Tratamento Precoce Invalidez

Educação Sanitária; Uso de imunizações Medidas individuais e Tratamento Prestação de serviços

Bom padrão de específicas; coletivas para adequado para hospitalares e
nutrição ajustado às Atenção à higiene descoberta de casos; interromper o comunitários para
várias fases do pessoal; Pesquisa de triagem processo mórbido e reeducação e
desenvolvimento da Hábito de saneamento e exames seletivos; evitar futuras treinamento, a fim de
vida; do ambiente; Objetivos: complicações e possibilitar a utilização
Atenção ao Proteção contra riscos - Curar e evitar o sequelas; máxima das
desenvolvimento da ocupacionais; processo da doença; Provisão de meios capacidades restantes;
personalidade; Proteção contra - Evitar a propagação para evitar a Educação do público e
Moradia adequada, acidentes; de doenças invalidez e a morte. indústria no sentido de
recreação e boas Uso de alimentos contagiosas; que empreguem o
condições de específicos; - Evitar complicações reabilitado;
trabalho; Proteção contra e sequelas; Emprego tão completo
Aconselhamento substâncias - Encurtar o período quanto possível;
matrimonial, carcinogênicas; de invalidez. Colocação seletiva;
educação sexual e Evitação contra Terapia Ocupacional
genética; alérgenos. em Hospitais;
Exames seletivos Utilização de asilos.
periódicos.
FONTE: Leavell & Clarck, 1976.

AN02FREV001

14
 De acordo com o quadro acima é possível identificar a amplitude das
ações que procuram intervir no estado de saúde dos indivíduos, sendo a
equipe de saúde precursora de todos os níveis de atenção. Atualmente alguns
conceitos e nomes do processo de Saúde Preventiva foram redefinidos, como
segue abaixo.

2.1 PREVENÇÃO PRIMORDIAL

Objetivos: Evitar a emergência e estabelecer padrões de vida (sociais,

econômicos e culturais) que aumentem o risco de desenvolver doenças;
Procedimento: ações dirigidas às populações ou grupos selecionados
saudáveis;
Consequências: efeitos múltiplos nas várias doenças e impacto na
saúde pública;
Exemplos: legislação sobre álcool, políticas antitabagismo e programas
do exercício regular.

2.2 PREVENÇÃO PRIMÁRIA

Objetivos: evitar fatores de risco, determinantes ou causas de doenças;

Procedimento: atividades dirigidas a indivíduos, grupos ou população
total saudável;
Consequências: diminuição da incidência da doença, diminuição do
risco médio de ocorrência da doença na população;
Exemplo: Vigilância sanitária da água, vacinação, planejamento familiar
e educação para prevenção de infecções de infecções de transmissão sexual.

AN02FREV001

15
2.3 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

Objetivo: Promover a detecção precoce do processo patológico em

doentes assintomáticos e posterior correção do desvio da normalidade (retorno
ao estado saudável);
Procedimento: Rastreio;
Consequência: Diminuição da prevalência (diminuição da duração) e
diminuição da morbilidade e da mortalidade;
Exemplo: Vigilância da Pressão Arterial e da Glicemia, rastreio de
neoplasias, rastreio de fenilcetonúria nos recém-nascidos.

2.4 PREVENÇÃO TERCIÁRIA

Objetivo: limitar a progressão da doença e evitar suas complicações;

promover a adaptação as sequelas e a reintegração no meio; prevenir
recorrências;
Procedimento: medicina preventiva e curativa estreitamente associada;

Consequência: aumento da capacidade funcional do indivíduo,

reintegração (familiar/social), melhor gestão dos estados de doença;
Exemplo: adaptação de infraestruturas, educação social, políticas de
trabalho (de reintegração).

2.5 PREVENÇÃO QUARTENÁRIA (RECENTE CLASSIFICAÇÃO)

Objetivos: evitar o excesso de intervencionismo médico e a iatrogenia;

detectar indivíduos em risco de overmedicalisation; sugerir alternativa;

AN02FREV001

16
capacitar os utentes quanto à aplicação de consumos impróprios; realizar
análise das decisões clínicas.
Para adquirir conhecimento frente à atuação na prevenção e promoção
da saúde aos indivíduos cabe relembrar a História Natural da Doença e todos
os fatores que estão envolvidos junto a ela, bem como os níveis de aplicação
das ações de saúde. A doença passa por três fases: Pré-Patogênese, Fase
clínica e sequelas. Estas três etapas dizem respeito à História Natural de uma
doença, sendo importante o conhecimento dessas fases para enquadrar as
ações na área da saúde, conforme representado abaixo:

PRÉ-PATOGÊNESE
INESPECÍFICA ESPECÍFICA
Condições gerais do indivíduo ou do A presença de fatores causais
ambiente, que predispõem a uma ou favorece o aparecimento de uma
várias doenças. doença

FASE CLÍNICA
PRECOCE AVANÇADA
Da situação anterior resultou uma A doença segue sua evolução,
doença cujos primeiros sinais e terminando com a morte, com a cura
sintomas se tornaram aparentes. ou deixando sequelas

SEQUELAS
As sequelas ou consequências das doenças podem ser reparadas com maior
ou menor eficiência, permitindo a reabilitação do indivíduo.
FONTE: Junqueira, 2001.

Deve-se identificar em qual dos estágios da doença o indivíduo está

para assim permitir ações adequadas que contribuam realmente em sua
reabilitação e/ou proporcionem uma melhor qualidade de vida a partir de seu
conhecimento frente à doença e perspectivas. Esse trabalho envolve toda a

AN02FREV001

17
equipe de saúde. Abaixo estão representados os níveis de aplicação das ações
de saúde:

POSIÇÃO DAS BARREIRAS QUE PODEMOS OPOR À MARCHA DAS DOENÇAS

1º NIVEL 2º NIVEL 3º NIVEL 4º NIVEL 5º NIVEL
Promoção da Proteção Diagnóstico e Limitação do Reabilitação
Saúde Específica Tratamento Dano
PREVENÇÃO PRIMÁRIA PREVENÇÃO PREVENÇÃO TERCIÁRIA
SECUNDÁRIA

FONTE: Junqueira, 2001.

1º nível: trabalhar com a doença antes que o indivíduo a contraia.

Melhorar as condições de vida do indivíduo, de modo que as agressões
ambientais sejam reduzidas ao mínimo. Com isso fomentamos a geração de
indivíduos com melhor potencial genético. Diminuir fatores de riscos externos.
2º Nível: Proteger os indivíduos contra agressões específicas como, por
exemplo, favorecer uma boa dieta alimentar.
3º Identificar o quanto antes o caso e iniciar o mais precocemente possível
o tratamento.
4º Trabalhar com o indivíduo já portador da doença com ações efetivas para
a recuperação, sem sequelas ou diminuir a incidência das mesmas.
5º Se o indivíduo foi surpreendido apenas no final da doença, gerando
sequelas, as ações têm o objetivo de recuperá-las o mais rápido possível.

As ações possíveis devem sempre seguir o objetivo de fazer com que o

indivíduo não adoeça, no caso de adoecer trabalhar ao máximo para que o
mesmo se restabeleça e sem a presença de sequelas. Deve-se agir sempre no
sentido esquerdo da flecha.

AN02FREV001

18
3 A ENFERMAGEM NAS AÇÕES PREVENTIVAS NA HIPERTENSÃO E
NO DIABETES

A Hipertensão Arterial e o Diabetes são doenças multifatoriais e

multicausais, podendo não acarretar no início qualquer sintoma nos pacientes.
Sua prevenção envolve orientações voltadas a vários objetivos, desta forma o
sucesso no manejo com o paciente hipertenso ou diabético e na própria
comunidade saudável é uma meta não apenas restrita a um único profissional.
O tratamento da Hipertensão Arterial e do Diabetes e mesmo a
prevenção envolve mudança nos hábitos de vida do paciente, ensinamentos
educativos, o que muitas vezes torna-se penoso para o sujeito, tanto nos casos
dos tratamentos medicamentos como nas mudanças do dia a dia, como
alimentação, exercícios e adesão à terapêutica. Por se tratar de medidas
educativas de prevenção, é necessário que sejam contínuas.
Deste modo, entende-se que o processo de prevenção destas
patologias deve ser realizado por toda a equipe multiprofissional,
proporcionando aos pacientes e à comunidade um número maior de
informações, tornando-os participantes ativos das ações que a eles estarão
sendo dirigidas, com motivação suficiente para vencer o desafio de adotar
atitudes que tornem as ações definitivas e efetivas.
O III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial descreve as principais
vantagens da atuação da equipe multiprofissional no acompanhamento do
paciente hipertenso. São elas:
• O número de pessoas atendidas será tão maior quanto mais afinada
estiver a equipe em seus diversos modos de abordagem;
• A adesão ao tratamento será nitidamente superior;
• O número de pacientes com pressão arterial controlada e adotando
hábitos de vida saudáveis será, consequentemente, maior;
• Cada paciente poderá ser um replicador sobre o conhecimento
desses hábitos;

AN02FREV001

19
 • Haverá o desenvolvimento de ações de pesquisa em serviço, já que
a sistematização do atendimento possibilita esta atuação;
• Crescimento profissional pela constante troca de informações e pela
maior confiança individual e do serviço como um todo.

Neste contexto a enfermagem exerce, juntamente com os demais

profissionais da saúde, papel primordial na aplicação de ações que envolvam
os pacientes diabéticos e hipertensos, bem como a comunidade saudável na
perspectiva da promoção da saúde. Pensando que a enfermagem está em
contato direto com os pacientes e a comunidade, tanto nos serviços
hospitalares como no atendimento básico da saúde, é de suma importância
que todos os profissionais que formam a enfermagem estejam em sintonia no
acompanhamento destes pacientes, uma vez que a equipe em si já se dá pela
presença do enfermeiro e técnico de enfermagem.
Existem ações de cunho comum entre todos os profissionais que
integram uma equipe multiprofissional:
• Ações educativas (educação preventiva, modificação de fatores de
risco, produção de material educativo);
• Treinamento de profissionais;
• Encaminhamento a outros profissionais, quando indicado;
• Ações assistenciais, individuais e em grupo;
• Participação em projetos de pesquisa.
As ações da enfermagem especificamente citadas pelo III Consenso
Brasileiro de Hipertensão Arterial são:
• À enfermeira cabe realizar a consulta de enfermagem e delegação
de atividades aos técnicos de enfermagem, que desenvolvem suas funções
conforme o que preconiza o Conselho Regional de Enfermagem e Conselho
Federal de Enfermagem.
• A consulta de enfermagem consiste na aferição da pressão arterial,
investigação sobre fatores de risco e hábitos de vida, orientação sobre o uso
dos medicamentos e seus efeitos colaterais, avaliação de sintomas, reforço
sobre as orientações dos hábitos de vida pessoais e familiares.

AN02FREV001

20
 • Controle de retornos, busca de faltosos e controle de consultas
agendadas.
Percebe-se que o manejo com os pacientes hipertensos e diabéticos
deve se dar sempre mediante o conhecimento técnico científico do profissional.
O técnico de enfermagem deve possuir conhecimento sobre todos os
parâmetros que envolvem a captação da doença e seu tratamento, bem como
estar embasado mediante a um questionamento do paciente.
Como exemplo disso, podemos citar a própria verificação da pressão
arterial, procedimento que pode ser realizado pelo técnico de enfermagem. Se
neste momento da aferição o profissional não mantiver os cuidados
preconizados tecnicamente e/ou não questionar sobre condições que possam
falsear o resultado encontrado, um paciente hipertenso pode não estar sendo
detectado.
Daí a importância de todos os profissionais que englobam a Equipe
Multiprofissional no direcionamento e implementação de ações que visem à
manutenção e recuperação da saúde dos indivíduos. A importância do trabalho
em equipe para o alcance do resultado é tal que torna indispensável rever
sobre a operacionalização deste trabalho.
As varáveis e a complexidade de diversas situações concebidas pela
sociedade atualmente exigem o engajamento de dois ou mais grupos
profissionais na intervenção de um mesmo problema, atuando conjuntamente
com objetivos comuns frente à demanda de necessidade da população.
Levando isso para ações preventivas na hipertensão e no diabetes, após a
captação do paciente possivelmente portador de uma dessas patologias, o
mesmo será encaminhado ao médico para receber o diagnóstico, portanto é
necessária, além da enfermagem, a presença de outros profissionais no
desenvolvimento das ações.
O trabalho em equipe multiprofissional parece um trabalho fácil, se
olharmos apenas as questões resolutivas. Seria o mesmo que cada profissional
ler as determinações de seu conselho profissional e após cumprir os escritos.
Entretanto, em se falando do trabalho em saúde esta questão é bem mais
complexa, uma vez que a produção e o produto destas relações são subjetivos.

AN02FREV001

21
 As definições sobre Equipe de Saúde são raras. Nas produções
teóricas predomina a concepção de equipe do senso comum, onde a equipe é
representada por um conjunto de profissionais em situação comum de trabalho.
No trabalho em saúde, a equipe sempre fará referência a um trabalho relativo à
obtenção de bens ou produtos para a atenção das necessidades humanas.
O trabalho em equipe na enfermagem foi proposto na década de 50
nos Estados Unidos, por intermédio de experiências realizadas no Teachers
College da Universidade da Columbia, por Eleanor C. Lambertsen, que
preconizava a organização do trabalho em enfermagem com base na equipe.
No Brasil os resultados desta proposta foram divulgados em 1996 pela
Associação Brasileira de Enfermagem no livro “Equipe de Enfermagem
Organização e Funcionamento”. A partir daí surgem experiências na área da
enfermagem com o objetivo de melhorar o aproveitamento do pessoal.
Lambertsen (1996) propõe a organização do serviço de enfermagem
com base no trabalho em equipe, objetivando voltar o cuidado para o paciente,
tomando como base a utilização do pessoal de enfermagem com a máxima
economia e eficácia. Esse modelo de organização do trabalho de enfermagem
expressou:
• Crítica ao trabalho centrado na tarefa (modelo funcional);
• Tentativa de solução para a escassez dos recursos humanos de
enfermagem nos hospitais norte americanos no período após a II Guerra
Mundial;
Pela necessidade de extensão na cobertura dos serviços de saúde, na
década de 70, no Brasil, a proposta do trabalho em equipe multiprofissional
ganha ênfase pela atuação das condutas de Medicina Comunitária e Medicina
Preventiva, enfatizando o trabalho em equipe como racionalização dos
serviços. No primeiro momento as equipes de saúde trabalhavam com o
médico e os atendentes de enfermagem, considerada uma composição
inadequada. Em 1980, com ampliação na formação de profissionais de nível
médio e superior (não médicos) diversificou-se a equipe de saúde.
A Equipe Multiprofissional começou a ser composta por profissionais
de diferentes áreas como: enfermeiros, técnicos de enfermagem,

AN02FREV001

22
fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos, nutricionistas, médicos, entre
outros. A atuação de uma equipe multiprofissional é permeada pelo alcance de
resultados comuns; no caso da saúde, o atendimento e resolução das
necessidades apresentadas pelo paciente nos diferentes níveis de intervenção.
Neste contexto, especificamente no trabalho com o paciente hipertenso e
diabético, a equipe de profissionais deve observar o paciente como um todo,
não pensando apenas em diagnosticar e entregar medicamentos, já que como
foi visto anteriormente o diagnóstico dessas doenças afeta o cotidiano do
paciente e da família pelas mudanças bruscas e necessárias.
Muito mais que compreender a doença, é importante que este
profissional visualize as necessidades do paciente e trabalhando em equipe
saiba realizar os encaminhamentos possíveis, sempre pensando no bem-estar
do cliente. A obtenção de resultados em um trabalho de Equipe
Multiprofissional pode ser interferida pelos seguintes fatores:
• Atenção Integral às Necessidades de Saúde da População
- Os serviços especializados tendem á fragmentação do cuidado à
saúde do indivíduo;
- Ações realizadas por diferentes profissionais necessitam articulação;
- Nenhum profissional de saúde em separado tem possibilidades de
atender as demandas de saúde do paciente;
• Comunicação: Busca de consenso entre os profissionais
- Articular diversas ações realizadas em um setor, integrar setores e
serviços entre si;
O trabalho em equipe multiprofissional é uma prática em que a
comunicação entre os profissionais faz parte do cotidiano. As articulações das
ações se dão pelo uso da linguagem. Este processo é permeado pela
comunicação e interação dos agentes; esta relação recíproca entre o trabalho e
a interação que caracteriza o trabalho em equipe. O processo de prevenção da
Hipertensão e do Diabetes se faz a partir do encontro com os grupos de
pacientes já acometidos pela patologia. Neste momento eles se sentem mais à
vontade para questionar uns aos outros sobre a doença, bem como aos
profissionais de saúde.

AN02FREV001

23
 Esta ocasião do encontro dos grupos é precedida por uma equipe
multiprofissional em sintonia, que transmite segurança na comunicação por
seus diferentes profissionais e consequentemente uma melhor adesão ao
tratamento. Peduzzi (1998; 2001), em seus estudos sobre conceito e tipologia
do trabalho em Equipe Multiprofissional de Saúde, afirma que o trabalho em
Equipe Multiprofissional é uma modalidade de trabalho coletivo centrada na
reciprocidade entre trabalho e interação, que as principais dimensões do
trabalho em equipe são a articulação das ações e a interação de seus agentes.
Sobre a articulação descreve os momentos em que os profissionais
ativamente colocam em evidência as conexões existentes entre as distintas
ações e os variados conhecimentos técnicos. A interação como uma prática
comunicativa, por meio da qual os envolvidos se põem de acordo quanto a um
projeto comum; capaz de promover a cooperação e integração na equipe.
Minelli (2004) afirma que as respostas da interação dos grupos
profissionais vão desde aspectos relativos aos olhares diferenciados para um
determinado processo, até uma possibilidade de ganho na qualidade e
eficiência da resposta recebida. O trabalho em Equipe Multiprofissional também
é caracterizado por complexidade advinda da convivência entre os diferentes
processos de trabalho, objetos de trabalho, saberes específicos, instrumentos
utilizados para realização e desenvolvimento do trabalho.
A principal problemática visualizada na Equipe de Trabalho
Multiprofissional é a inexistência de integração entre os profissionais que a
compõem. A noção de equipe que predomina nos serviços de saúde se
restringe à coexistência de vários profissionais numa mesma situação de
trabalho, compartilhando o mesmo espaço físico e a mesma clientela, porém
sem integração. Segundo Peduzzi (1998; 2001), a tipologia do trabalho em
equipe pode ser distinguida em duas modalidades:

AN02FREV001

24
JUSTAPOSIÇÃO DAS AÇÕES

EQUIPE AGRUPAMENTO

AGRUPAMENTO DOS AGENTES

ARTICULAÇÃO DAS AÇÕES

EQUIPE INTEGRAÇÃO

INTERAÇÃO DOS AGENTES

Em ambas estão presentes as diferenças técnicas dos trabalhos

especializados e a desigualdade de valor atribuído a estes trabalhos. Também
em ambas estão presentes tensões entre as diversas concepções quanto à
independência dos trabalhos especializados ou à sua complementaridade
objetiva. Existem alguns critérios de reconhecimento da modalidade do
trabalho em equipe que a classificam em agrupamento ou integração, conforme
mostra a tabela abaixo:

AN02FREV001

25
 TABELA 3 – CRITÉRIOS DE RECONHECIMENTO DA MODALIDADE DE
TRABALHO EM EQUIPE
TIPOLOGIA
Parâmetros Equipe Integração Equipe
Agrupamento
Comunicação externa ao X
trabalho
Comunicação Estritamente X
Pessoal
Comunicação Intrínseca ao X
Trabalho
Projeto Assistencial Comum X
Diferenças Técnicas entre X X
trabalhos especializados
Arguição da desigualdade dos X
trabalhos especializados
Especificidades dos trabalhos X X
especializados
Flexibilidade da divisão do X
trabalho
Autonomia técnica de caráter X
interdependente
Autonomia técnica plena X
Ausência de Autonomia X
Técnica
FONTE: Peduzzi, 2001.

Diante destes conceitos e tipologias algumas das principais

problemáticas apresentadas no desenvolvimento do trabalho em Equipe
Multiprofissional de Saúde são:

AN02FREV001

26
 • Falta de responsabilidade coletiva pelos resultados dos trabalhos;
• Ações e intervenções desarticuladas e independentes;
• Baixo grau de interação entre os profissionais;
• Dificuldade de atuar de forma coesa e integrada;
• Desarticulação de ações de caráter curativo, administrativo e
preventivo.
Os resultados de um trabalho em Equipe Multiprofissional dependem
diretamente da integração das ações dos profissionais. Trata-se de uma
interação de saberes e de relacionamento; o sucesso no atendimento ao
paciente é possível quando abrange a Equipe Multiprofissional, sendo que o
maior desafio destes profissionais é atingir a integração nas práticas de saúde
desenvolvidas ao cliente.
Essencialmente nos serviços de promoção e prevenção do diabetes e
da hipertensão sem a continuidade de saberes pelos diferentes profissionais
que compõem a equipe multiprofissional e principalmente sem o entendimento
de todos frente à atuação individual e conjunto é impossível estabelecer
resultados satisfatórios.
Portanto, a atuação da enfermagem na prevenção da Hipertensão
Arterial e do Diabetes vai além dos conhecimentos técnicos e necessita, sem
dúvida, da percepção do profissional técnico de enfermagem e enfermeiro
frente ao paciente como indivíduo portador de necessidades específicas que
devem ser sanadas no processo de cuidar, senão pelo profissional da
enfermagem, por outro pertencente à equipe.
Nos próximos módulos serão trabalhados especificamente a Diabetes e
a Hipertensão, incluindo questões fisiopatológicas, fatores de riscos,
classificação, tratamento, diagnóstico, consequências e assistência de
enfermagem dirigida aos pacientes portadores destas patologias, desde a
atenção primária até a terciária.

-------------------------FIM DO MÓDULO I--------------------------

AN02FREV001

27
 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA
Portal Educação

CURSO DE
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
EM DIABETES E HIPERTENSÃO

Aluno:

EaD - Educação a Distância Portal Educação

AN02FREV001

28
 CURSO DE
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
EM DIABETES E HIPERTENSÃO

MÓDULO II

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este
Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição
do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido
são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.

AN02FREV001

29
 MÓDULO II

4 HIPERTENSÃO ARTERIAL

A Hipertensão Arterial tem sido motivo de muitos estudos e pesquisas nos

últimos anos e muitos progressos foram feitos de modo a tratar e prevenir essa
doença. Apesar de todos os tratamentos hoje considerados efetivos, cabe
salientar que o principal foco ainda é a prevenção. Segundo Veiga e Crossetti
(1998) Pressão Arterial é a pressão que o sangue exerce dentro das artérias. A
pressão máxima denomina-se sistólica e ocorre quando o ventrículo esquerdo do
coração empurra o sangue até a aorta; e a pressão mínima, chamada diastólica, é
a pressão que está presente continuamente nas paredes arteriais.
A Hipertensão Arterial é uma doença que pode ocorrer em homens ou
mulheres, jovens e até mesmo em crianças. Nos adultos, a cada cinco pessoas
estima-se que uma seja hipertensa e nos idosos ela pode ser diagnosticada em
uma a cada duas pessoas. Segundo a Sociedade Brasileira de Hipertensão
(SBH), a hipertensão, ou pressão alta, existe quando a pressão arterial
apresentar-se igual ou superior a 140/90 mmHg, em verificações repetidas
realizadas pelo médico ou profissional de saúde. Esta situação ocorre porque os
vasos nos quais o sangue circula se contraem e fazem com que a pressão do
sangue se eleve.
Segundo Brunner & Suddarth (1998) a hipertensão é definida como a
presença de um nível persistente de pressão arterial em que a pressão sistólica
encontra-se acima de 140 mmHg e a pressão diastólica acima de 90 mmHg.
Considera-se a Hipertensão Arterial ou pressão alta uma situação anormal que
pode afetar tanto homens quanto mulheres, independente da idade. De acordo
com Bolner (2006), se não for controlada pode causar derrame cerebral, infarto,
deficiência dos rins, entre outros males.

AN02FREV001

30
 A medida da pressão arterial representa o valor da pressão calibrada em
milímetros de mercúrio (mmHg), que é a unidade padrão. O primeiro número, que
é o de maior valor, é chamado de pressão sistólica ou máxima. Este ocorre
quando o coração se contrai, o que chamamos de sístole. O segundo número é o
de menor valor, que é chamado de pressão diastólica ou mínima, onde neste
caso, o coração encontra-se na fase do relaxamento, o que chamamos de
diástole. A pressão sistólica normal (pressão máxima), varia de 110 a 130 mmHg
e diastólica normal (pressão mínima) varia de 65 a 75 mmHg.
Registrada com o valor da pressão sistólica antes da diastólica, por
exemplo, 120/80. A diferença entre as duas medidas, neste caso 40, é
denominada pressão de pulso. Em casos que o paciente apresenta pressão
elevada, chamamos de hipertensão e, ao contrário, apresentando pressão baixa,
chamamos de hipotensão. (POTTER, PERRY, 1999).
A pressão ou tensão arterial é um parâmetro de suma importância na
investigação diagnóstica, sendo obrigatório em toda consulta de qualquer
especialidade; relacionando-se com o coração, traduz o sistema de pressão
vigente na árvore arterial. É medida com a utilização do esfigmomanômetro e do
estetoscópio. Segundo Duncan (2006), um indivíduo pode se considerar
hipertenso quando sua pressão arterial sistólica fica igual ou superior a 140
mmHg e a pressão diastólica igual ou superior a 90 mmHg. A identificação destes
valores aumenta significativamente o risco do desenvolvimento de doenças
cardiovasculares.
Neste aspecto é comum o surgimento de crises hipertensivas que
incluem além da elevação da pressão arterial, uma associação com lesões do
Sistema Nervoso Central (SNC), do coração e dos rins. Na ocorrência destes
fatos, o diagnóstico e o tratamento devem ser imediatos e essenciais, pois as
manifestações clínicas destas crises dependem do grau de lesão dos órgãos-alvo
(lesões nos olhos, cérebro, coração, rins e membros inferiores). Vale destacar
que as lesões ou disfunções dos diversos órgãos são incomuns com uma pressão
arterial inferior a 130 mmHg.
Desta forma, pode-se afirmar que o ideal é mantermos a medida normal
da pressão arterial entre os limites de 120/80 mmHg a 140/90 mmHg, reduzindo

AN02FREV001

31
desta forma riscos com a saúde. No Brasil são cerca de aproximadamente 17
milhões o número de portadores da Hipertensão Arterial, sendo que 35% da
população estão na faixa etária dos 40 anos para mais. Contudo, seu
aparecimento é cada vez mais precoce e cerca de 4% destes portadores são
crianças e adolescentes. A morbidade ainda é muito alta, sendo um problema
grave de saúde pública no mundo todo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).

5 FISIOLOGIA

Para entender melhor todo o mecanismo envolvido na aferição da

Pressão Arterial, seus resultados e anormalidades é importante revisarmos
fisiologicamente o Sistema Circulatório, ao qual a pressão arterial está envolvida.
O coração é formado por duas bombas distintas, como mostrado na Figura 1,
uma delas bombeia o sangue para os pulmões, enquanto a outra bombeia o
sangue que sai dos pulmões para todo o resto do corpo. Assim, o sangue flui ao
longo de um circuito contínuo, denominado Sistema Circulatório.

AN02FREV001

32
 FIGURA 1 – OS COMPONENTES FUNCIONAIS DO CORAÇÃO

FONTE: Disponível em: <http://www.efdeportes.com/efd127/exerci1.jpg>. Acesso em: 21 maio

2009.

O sangue ao atingir o átrio direito, trazido pelas grandes veias, é forçado

pela contração arterial a passar pela válvula tricúspide, enchendo o ventrículo
direito. O ventrículo direito bombeia o sangue através da válvula pulmonar para a
artéria pulmonar e, daí para os pulmões e, finalmente, pelas veias pulmonares,
para o átrio esquerdo. A contração do átrio esquerdo força o sangue a passar
pela válvula mitral para o ventrículo esquerdo, de onde, pela válvula aórtica,
atinge a aorta e, por essa artéria, toda circulação sistêmica.
A circulação é dividida em duas definições. A Pequena Circulação ou
Circulação Pulmonar, onde a veia cava inferior e superior levam sangue ao átrio
direito, daí através da válvula tricúspide chega ao ventrículo direito, sendo então
conduzida a artéria pulmonar que leva aos pulmões e retorna ao átrio esquerdo
do coração pelas veias pulmonares, conforme figura 2.

AN02FREV001

33
 FIG
GURA 2 – PEQUENA
A CIRCULA
AÇÃO

FONT
TE: Disponíve
el em: <http///www.prof20
000.pt>. Acessso em: 21 m
maio 2009.

Na Grrande Circu
ulação ou Circulação Sistêmicca o sangu
ue passa do
d átrio
esqu
uerdo ao ventrículo
v esquerdo pela válvu
ula bicúspiide ou mittral. Do ve
entrículo
esqu
uerdo é bo
ombeado para
p o corrpo, saindo
o pela válvvula aórticca e artéria
a aorta,
retorrnando ao átrio direitto pelas ve
eias cavas,, conforme
e figura 3.

AN
N02FREV001

34
4
 FIGURA 3 – GRANDE CIRCULAÇÃO

FONTE: Disponível em:<http://www.soscorpo.com.br/anatomia/grande_circulacao.jpg>.

Acesso em: 21 maio 2009.

Os dois átrios são bombas de escorva que forçam quantidades adicionais

de sangue para o interior dos ventrículos respectivos, imediatamente antes da
contração ventricular. Essa propulsão de sangue adicional faz com que os
ventrículos atuem como bombas muito mais eficientes do que seriam sem esse
mecanismo especial de enchimento. Entretanto, os ventrículos são tão possantes
que ainda são capazes de bombear grandes quantidades de sangue mesmo
quando os átrios não estão funcionando.
A Figura 4 representa um corte microscópio de um músculo cardíaco; as
fibras possuem mesma estriação transversa, que é característica de músculo
esquelético. Isso porque o músculo cardíaco possui o mesmo tipo de mecanismo

AN02FREV001

35
conttrátil por fila
amentos deslizantes
d s de actina e de miossina, que o
ocorre no músculo
m
esqu
uelético.
anto, ao contrário
Entreta c d múscullo esquelé
do ético, as ffibras mus
sculares
card
díacas são
o intercone
ectadas entre
e si, fo
ormando treliça
t que
e é chamada de
sincício. Essa disposiçã
ão é seme
elhante à que existe
e no múscculo liso visceral,
v
e suas fibras também
onde m são fund
didas, form
mando massa intercon
nectada de
e fibras,
tamb
bém chamada de sin
ncício.

FIGUR
RA 4 – COR
RTE MICR
ROSCÓPIC
CO DO MÚSCULO CARDÍACO
O

FONT
TE: Disponívvel em: <http://www.virtua
al.epm.br/.../kkarina/corte_
_histol.gif.
Acessso em: 21 mai.
m 2009.

No co
oração exxistem doiis sincício
os musculares disttintos. Um
m deles
corre
esponde ao
a músculo
o cardíaco, que form
ma a parede dos doiss átrios, en
nquanto
o ou
utro é o músculo
m ca
ardíaco que forma a parede dos
d dois vventrículos. Essas
duass massas musculare
m s são sepa
aradas porr tecido fibroso, situa
ado entre os
o átrios
e os ventrículo
os. A imporrtância dass duas mas
ssas muscculares siniciais distin
ntas é a
uinte: quan
segu ndo qualqu
uer dessass é estimulada, o potencial de ação se propaga
p
por todo o sin
ncício e, portanto,
p az com que toda a massa m
fa muscular contraia.
c
Desssa forma, quando a massa mu
uscular atriial é estimulada em qualquer ponto,
p o

AN
N02FREV001

36
6
potencial de ação é propagado tanto para o átrio direito quanto para o átrio
esquerdo, o que faz com que todo o complexo das paredes atriais contraia a um
só tempo, do que resulta a contração do sangue para passar pelas válvulas mitral
e tricúspide.
Em seguida, quando o potencial de ação é propagado pelo músculo
ventricular, vai exercitar todo o músculo sincicial ventricular. Portanto, todas as
paredes ventriculares contraem a um só tempo e o sangue contido no interior de
suas câmeras é bombeado, de modo adequado, através das válvulas aórtica e
pulmonar para as artérias.
A maioria das fibras musculares cardíacas é capaz de contrair
ritmicamente. Isso é verdade, em especial, para grupo de pequenas fibras
cardíacas, situadas na parede superior do átrio direito, que formam o nodo
sinoatrial, ou simplesmente, nodo SA. A figura 5 abaixo mostra os potenciais de
ação rítmicos que são gerados em uma fibra do nodo SA.

FIGURA 5 – DESCARGA RÍTMICA DE UMA FIBRA DO NODO AS

FONTE: Guyton,1988.

A causa dessa ritmicidade é a membrana das fibras SA , que mesmo em

repouso são muito permeáveis ao sódio. Portanto, grande número de íons sódio

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37
passa para o interior da fibra, fazendo com que o potencial da membrana em
repouso se desvie, continuamente, para valor mais positivo. Logo que o potencial
da membrana atinge nível crítico, chamado de valor “limiar”, é produzido um
potencial de ação, o que ocorre abruptamente.
Ao término desse potencial de ação, a membrana fica, temporariamente,
menos permeável aos íons sódio, mas ao mesmo tempo mais permeável do que
o normal aos íons potássio e a saída desses íons, transportando cargas positivas
para o exterior, faz com que o potencial de membrana fique muito negativo, mais
negativo que nunca, caracterizando o estado de hiperpolarização, devido à perda
excessiva de cargas positivas.
Essa condição persiste por fração de segundos e, logo depois,
desaparece, visto que as permeabilidades aos íons sódio e potássio retornam a
seus valores normais, quando a maior permeabilidade ao sódio da membrana faz
com que ocorra outro potencial de ação. Esse processo perdura sem interrupção
por toda a vida, o que leva à excitação rítmica das fibras do nodo SA, na
frequência normal em repouso de 72 batimentos por minuto, representando o total
de cerca de dois bilhões de batimentos, ao longo de toda a vida de uma pessoa.
Normalmente, os potenciais de ação com origem no nodo SA são
propagados por todo o coração e, por conseguinte, produzem a contração rítmica
de todo o coração. Contudo, se o nodo SA deixar de gerar impulsos rítmicos,
alguma área do coração irá fazê-lo, e assumirá o controle da frequência cardíaca.
A ritmicidade do coração tem origem no próprio coração e se porções desse
coração são removidas do corpo, continuarão a se contrair, enquanto dispuserem
de nutrição adequada. O ritmo do Nodo SA passa a ser o ritmo de todo o coração,
razão pela qual o nodo SA é chamado de marca-passo do coração.
Apesar do impulso cardíaco poder ser propagado, perfeitamente bem,
pelas próprias fibras do músculo cardíaco, o coração possui um sistema especial
de condução – o Sistema de Purkinje – que transmite impulsos com velocidade
cerca de cinco vezes maior que a do músculo cardíaco normal. A figura 6 abaixo
apresenta a organização desse sistema. Ele tem origem no nodo sinoatrial, dele
saem vários feixes muito delicados de fibras de Purkinje – as vias internodais –
que passam pelas paredes atriais até um segundo nodo, o nodo atrioventricular

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38
(nodo AV), também situado na parede do átrio direito, mas localizado na parte
inferior da parede posterior, próximo ao centro do coração.

FIGURA 6 – ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA DE PURKINJE

Desse nodo, um grande feixe de fibras de Purkinje, o feixe AV, passa

imediatamente para os ventrículos, atingindo, primeiro, o septo interventricular.
Após seguir, por curta distância, por este septo, o feixe AV se divide em dois
grandes ramos; um ramo esquerdo, que se continua pela e ao longo da superfície
interna do ventrículo esquerdo, e um ramo direito, com trajeto por percurso
semelhante, no ventrículo direito.
Nos ventrículos, esses dois ramos produzem muitas ramificações, de
diâmetro bem menor, que, eventualmente, fazem contato direto com o músculo
cardíaco em todas as suas áreas. Portanto, um impulso que seja propagado pelas
fibras de Purkinje é conduzido com muita rapidez e diretamente para o músculo
cardíaco. A principal função do sistema de Purkinje é a de transmitir o impulso
cardíaco com muita rapidez pelos átrios e, após pequena pausa no nodo AV,
também com muita rapidez pelos ventrículos.
A condução rápida do impulso fará com que todas as porções de cada
sincício de músculo cardíaco – o sincício atrial e o sincício ventricular – contraiam
ao mesmo tempo, de modo a exercerem esforço coordenado de bombeamento.
Se não fosse o sistema de Purkinje, o impulso seria propagado, muito mais
lentamente, pelo músculo cardíaco, o que permitiria que algumas fibras

AN02FREV001

39
musculares contraíssem muito antes das outras e, também, relaxassem antes das
outras. Obviamente, isso resultaria em compressão reduzida do sangue e, por
conseguinte, em eficácia diminuída do bombeamento.
Após se ter originado no nodo SA, o impulso é propagado, primeiro pelos
átrios, provocando sua contração. Alguns poucos centésimos de segundo depois
de ter saído do nodo SA, o impulso atinge o nodo AV. Entretanto, esse nodo AV
retarda o impulso por outros poucos centésimos de segundo, antes de permitir
sua passagem para os ventrículos. Esse retardo permite que os átrios forcem a
passagem de sangue para o interior dos ventrículos, antes do início da contração
ventricular. Após esse retardo, o impulso é propagado com muita rapidez pelo
Sistema de Purkinje dos ventrículos, fazendo com que os dois ventrículos
contraiam com força máxima dentro de poucos centésimos de segundos.
O Nodo AV retarda o impulso cardíaco pelo seguinte mecanismo: as
fibras nesse nodo têm diâmetro muito pequeno, o que as torna diferentes das do
restante do sistema de Purkinje, transmitindo o impulso cardíaco muito
lentamente, com velocidade de cerca de um décimo da medida em fibras
cardíacas normais e apenas 1/50 da medida nas grandes fibras de Purkinje. Por
conseguinte, o impulso cardíaco atravessa com a velocidade de um caramujo,
esse nodo, o que produz retardo de mais de 0.1 segundo entre as contrações dos
átrios e dos ventrículos.
Ocasionalmente, o impulso cardíaco é bloqueado em algum ponto de seu
trajeto, devido à lesão cardíaca. Por exemplo, uma parte do músculo cardíaco ou
do Sistema de Purkinje pode ser destruída e substituída por tecido fibroso,
incapaz de transmitir o impulso. A região do coração que contrai com maior
frequência controla as demais, enquanto houver fibras funcionais de condução
entre as diversas áreas.
O eletrocardiograma é um instrumento muito utilizado para avaliação da
capacidade do coração para a transmissão do impulso cardíaco. Quando um
impulso percorre o coração, a corrente elétrica, gerada pelo potencial de ação do
músculo cardíaco, difunde pelos líquidos que banham o coração, e fração
bastante diminuta dessa corrente aflora à superfície do corpo. Quando são
colocados eletrodos sobre a superfície cutânea da região cardíaca ou sobre os

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40
dois lados do coração, como nos dois braços, e ligando esses eletrólitos a
sistema adequado de registro, as voltagens elétricas geradas durante cada
batimento cardíaco podem ser registradas.
No eletrocardiograma normal mostrado na figura 7-A, a pequena deflexão
marcada no registro como a letra “P” é causada pela voltagem produzida pela
passagem dos impulsos pelos átrios. As deflexões marcadas com as letras “Q”,
“R” e “S” são causadas pela passagem do impulso pelos ventrículos, enquanto a
deflexão marcada pela letra “T” é produzida pelo retorno do potencial de
membrana das fibras musculares ventriculares ao seu valor normal de repouso,
ao término da contração.
Quando as anomalias cardíacas são causadas por doença, o
eletrocardiograma muitas vezes fica diferente do seu padrão normal. A figura 7-B
mostra o que acontece quando parte do músculo ventricular está lesada. Nesse
registro o trecho do eletrocardiograma entre as ondas S e T fica deprimido. Isso é
o resultado de fluxo anômalo de corrente elétrica no coração, no intervalo entre os
batimentos cardíacos. Indica lesão das membranas das fibras musculares
ventriculares, o que ocorre com muita frequência quando a pessoa sofre um
ataque cardíaco agudo.
A figura 7-C mostra o que acontece quando um dos lados do coração fica
mais aumentado do que o outro. O registro exibe o aumento anormal da onda S e
diminuição da onda R, indicando maior fluxo de corrente no lado esquerdo do que
no lado direito. A pressão arterial elevada, muito frequentemente, causa esse tipo
de eletrocardiograma, devido à carga excessiva de pressão exercida sobre o
ventrículo esquerdo.

FIGURA 7 – ELETROCARDIOGRAMA NORMAL E EXPRESSÃO DE DIVERSAS

ANOMALIAS

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41
 FONTE: Guyton, 1988.
A figura 7 - D mostra o eletrocardiograma de pessoa portadora de sistema
de Purkinje com bloqueio parcial. Nesse exemplo, o impulso é transmitido por

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42
grande parte da massa ventricular, por meio das fibras musculares cardíacas, de
velocidade lenta de condução, ao invés das fibras de Purkinje, com velocidade de
condução elevada, de modo que o complexo QRS dura por tempo muito maior e
tem forma anormal.
A figura 7 - E mostra o efeito do bloqueio do impulso em nível do feixe AV.
As ondas P ocorrem com regularidade e as ondas QRS também ocorrem
regularmente, mas sem guardar qualquer relação temporal definida com as ondas
P. Os átrios estão contraindo com sua frequência natural de 72
batimentos/minuto, enquanto os ventrículos assumiram a sua frequência natural:
38 batimentos/minuto.
Finalmente a figura 7 - F, indicado por seta, de contração prematura do
coração. A única anormalidade desse registro é a de que o impulso ocorreu logo
após o batimento cardíaco anterior. Na maioria dos casos, isso é causado por
coração irritável, como o que ocorre por tabagismo excessivo, pela ingestão de
grandes quantidades de café, ou por falta de sono.
As quatro válvulas cardíacas do coração estão orientadas de tal modo
que o sangue nunca pode fluir para trás, mas unicamente, para frente, quando o
coração contrai. A válvula tricúspide impede o fluxo do sangue do ventrículo
direito para o átrio direito e a válvula mitral impede o refluxo do ventrículo
esquerdo para o átrio esquerdo, enquanto as válvulas pulmonar e aórtica,
respectivamente, impedem o reflexo para os ventrículos direito e esquerdo do
sangue dos sistemas pulmonar e arterial sistêmico.
Essas válvulas exercem funções idênticas às das válvulas de qualquer
bomba de compressão, pois nenhuma bomba desse tipo pode funcionar se fluir
líquido nos dois sentidos. Quando se ausculta uma pessoa com um estetoscópio
o batimento cardíaco é marcado por dois sons. A primeira bulha cardíaca é
causada pelo fechamento das válvulas AV, quando o ventrículo contrai e a
segunda bulha cardíaca é causada pelo fechamento das válvulas aórticas e
pulmonar ao término da contração.
Essa correlação é mostrada na figura 8, onde é apresentado um
fonocardiograma – que é o registro gráfico dos sons produzidos por um coração –
de um coração normal. Nessa figura, sístole define o período de batimento

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43
cardíaco em que os ventrículos estão contraídos e diástole define o período em
que os ventrículos estão relaxados.

FIGURA 8 – FONOCARDIOGRAMA DO CORAÇÃO NORMAL E DE CORAÇÕES

COM DOENÇA VALVULAR AÓRTICA OU MITRAL

FONTE: Guyton, 1988.

Quando os ventrículos contraem, as pressões aumentadas nos dois

ventrículos forçam o fechamento das válvulas AV. A interrupção súbita do fluxo
dos ventrículos para os átrios faz com que o sangue produza vibrações das
paredes cardíacas e do próprio sangue. Essas vibrações são transmitidas até a
parede torácica, onde são ouvidas como a primeira bulha.
Imediatamente após os ventrículos terem descarregado seu sangue para
o sistema arterial, o subsequente relaxamento ventricular permite que o sangue
volte a fluir para trás, das artérias para os ventrículos, o que provoca o
fechamento abrupto das válvulas aórticas e pulmonar. Isso também produz
vibrações, desta vez, no sangue e nas paredes das artérias pulmonar e aorta,

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44
além de nos ventrículos. Essas vibrações também são transmitidas para a parede
torácica, causando o som da segunda bulha cardíaca.
A figura 9 mostra as variações de pressão no átrio esquerdo, no ventrículo
esquerdo e na aorta durante o ciclo cardíaco típico. Durante a diástole, a pressão
atrial esquerda é pouco mais elevada que a do ventrículo esquerdo, pois o
sangue flui continuamente das veias pulmonares para o átrio. Isso faz com que o
sangue flua do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo.
Próximo ao fim da diástole, a contração do átrio eleva a pressão atrial a
valores ainda mais altos, forçando quantidade adicional de sangue para o interior
do ventrículo. Então, subitamente o ventrículo contrai, a válvula mitral fecha e a
pressão ventricular aumenta rapidamente. Quando essa pressão ventricular
atinge valor mais alto do que o vigente na aorta, a válvula aórtica abre e o sangue
flui para a aorta durante todo o restante da sístole. Quando o ventrículo relaxa, a
pressão ventricular diminui precipitadamente, o que permite pequeno refluxo, que
logo fecha a válvula aórtica.

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45
 FIGURA 9 – PRESSÕES NA AORTA, NO VENTRÍCULO ESQUERDO E NO
ÁTRIO ESQUERDO DURANTE O CICLO CARDÍACO

FONTE: Guyton, 1988.

Durante toda a diástole, a pressão aórtica permanece alta, pois grande

quantidade de sangue ficou retida nesses vasos muito distensíveis durante a
sístole. Esse sangue flui lentamente ao longo dos capilares, para voltar para o
átrio direito, fazendo com que a pressão aórtica caia do valor máximo medido no
pico da sístole, de aproximadamente 120 mm Hg, até o mínimo, de cerca de 80
mmHg ao fim da diástole. Por conseguinte, diz-se que a pressão arterial sistêmica
normal é de 120/80, ou seja, pressão sistólica de 120 mmHg e uma pressão
diastólica de 80 mmHg.

6 FISIOPATOLOGIA

No momento que nos aprofundamos nos conhecimentos da anatomia e

fisiologia do sistema cardiovascular humano, podemos entender que o coração

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46
faz o trabalho de bombear o sangue para todos os órgãos do corpo por meio das
artérias. No momento em que o sangue é “empurrado” contra a parede dos vasos
sanguíneos ocorre uma tensão gerada na parede das artérias. Essa tensão
denomina-se Pressão Arterial.
É possível afirmar que todo o processo que envolve a pressão arterial
resulta da contração do coração a cada batimento e da contração dos vasos
quando o sangue passa. A fisiopatologia da hipertensão arterial, bem como o
surgimento das crises hipertensivas se deve ao aumento abrupto da resistência
vascular.
De acordo com Mussi (1995), quando a pressão arterial cai, ocorre
vasodilatação cerebral e se a pressão arterial sobe ocorre vasoconstrição.
Quando a pressão arterial média ultrapassa os valores limites da autorregulação o
cérebro extrai mais oxigênio para compensar a redução do fluxo cerebral. Em
indivíduos normais a circulação cerebral pode tolerar rápidas reduções da
pressão arterial, porém em pacientes hipertensos, idosos e portadores de
doenças cerebrovasculares estes mecanismos regulatórios têm respostas mais
lentas às variações da pressão arterial.
Desta forma, é recomendável no tratamento das crises hipertensivas a
redução da pressão arterial em torno de 20 a 25% dos valores iniciais em
períodos de minutos ou horas, dependendo da natureza da emergência. Além de
todos estes fatores fisiopatológicos que envolvem a hipertensão arterial, alguns
eventos que surgem no interior das artérias nos levam a entender melhor como
ocorrem as sequelas desta doença. Por exemplo, os vasos mais sensíveis não
aguentam a forte pressão arterial exercida e estouram, fato este que é causador
do derrame.
Outro episódio nos mostra que a Hipertensão Arterial provoca feridas nas
paredes internas dos vasos, o que leva à formação de partículas que vão se
colando até “entupir” a passagem do sangue, desta forma levando a ocorrência
de infartos e de insuficiência renal.

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47
 FIGURA 10 – PAREDE INTERNA DO VASO.

Na manutenção adequada da pressão arterial é necessário que os

mecanismos do organismo humano mantenham-se com um fluxo sanguíneo
adequado, conforme as demandas do coração, rins, vasos, enzimas e íons que
estão sob o controle do Sistema Nervoso Central (SNC). Nossas necessidades
corporais variam muito de acordo com as influências internas e externas, por isso
o controle da pressão arterial torna-se muito complexo e sua manutenção uma
tarefa bastante adaptativa.
O mecanismo que controla a constrição e o relaxamento dos vasos
sanguíneos está no centro vasomotor, situado na medula cerebral. Feixes
nervosos simpáticos têm origem nesse centro vasomotor e percorrem a medula
espinhal, emergindo da medula espinhal nos gânglios simpáticos do tórax e
abdômen. A estimulação do centro vasomotor põe em movimento impulsos
motores que percorrem o sistema nervoso simpático até os gânglios simpáticos.
Nesse ponto, os neurônios pré-ganglionares liberam acetilcolina, que estimula as
fibras nervosas pós-ganglionares nos vasos sanguíneos, onde a liberação da
noradrenalina resulta em constrição dos vasos.
Várias influências como ansiedade e medo podem afetar a resposta dos
vasos sanguíneos a esses estímulos vasoconstritores. As pessoas com
hipertensão são muito sensíveis à noradrenalina, embora se desconheça
realmente o porquê. Ao mesmo tempo em que o sistema nervoso simpático
estimula os vasos sanguíneos em resposta a estímulos emocionais, a glândula

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48
adrenal é instigada, resultando em atividade vasoconstritiva adicional. A medula
adrenal secreta a adrenalina, que causa vasoconstrição.
O córtex adrenal secreta cortisol e outros esteroides, os quais podem
favorecer a resposta vasoconstritora dos vasos sanguíneos. A vasoconstrição
resulta em menor fluxo de sangue ao rim, causando a liberação de renina. A
renina leva à formação de angiotensina I, a qual se converte em angiotensiogênio
II, um poderoso vasoconstritor, que, por sua vez, estimula a secreção de
aldosterona pelo córtex adrenal. Esse hormônio provoca retenção de água e
sódio pelos túbulos renais, levando a um aumento do volume intravascular. Todos
esses fatores tendem a perpetuar o estado hipertensivo.
As alterações estruturais e funcionais no sistema vascular periférico são
responsáveis pelas alterações da pressão arterial que ocorre com a idade. Essas
alterações incluem a aterosclerose, perda da elasticidade do tecido conjuntivo e
uma diminuição do relaxamento do músculo liso vascular, que, por sua vez,
reduzem a capacidade de distensão e compressão dos vasos.
Consequentemente, a aorta e as grandes artérias ficam com menor capacidade
de acomodar o volume de sangue bombeado pelo coração (volume sistólico),
resultando em uma diminuição do débito cardíaco e um aumento da resistência
periférica.

FIGURA 11 –PRESSÃO ARTERIAL.

A hipertensão arterial na maioria das vezes é assintomática, ou seja, as

pessoas não sentem nada, por isso é também chamada de “doença silenciosa”.

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Às vezes, dor de cabeça, tontura e mal-estar podem ocorrer em quem está com a
pressão arterial alta, mas muitas vezes quando a pessoa começa a ter algum
sintoma já está com os vasos endurecidos e estreitados. Para Ferreira (2000), a
Hipertensão aumenta consideravelmente o risco de doença coronariana mesmo
não sendo aterogênica, porém quando os pré-requisitos metabólicos para a
aterogênese estiverem presentes, ocorre a aceleração, o que agrava o
desenvolvimento da aterosclerose.

FIGURA 12 –TIPOS DE ATEROSCLEROSE.

Os cuidados com a Hipertensão Arterial devem ser intensos, para desta forma
evitar as possíveis consequências e sequelas. O que deve preocupar o
profissional de enfermagem é principalmente o que a Hipertensão Arterial pode
causar se não for controlada, ou seja, fazer com que o próprio paciente entenda o
risco que corre com esta doença.

7 CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL

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50
 Na atenção básica, a equipe de enfermagem deve estar bem preparada
para orientar os pacientes quanto aos tipos de Hipertensão. Além disso, o
profissional deve estar atento e sempre a procura de indícios que identificam as
diferenças entre uma e outra forma de hipertensão. A Hipertensão Arterial, no que
tange à etiologia, pode ser classificada em:
1. Hipertensão Primária (chamada de Hipertensão Arterial Essencial)
2. Hipertensão Secundária

A Hipertensão Arterial Primária totaliza, segundo o Ministério da Saúde

(2006), 95% dos casos, e tem causa desconhecida, podendo estar associada à
hereditariedade e também a anormalidades da função renal. Já a Hipertensão
Secundária corresponde aos 5% restantes, quando é possível a identificação de
causas, como, por exemplo, problemas renais e algumas doenças endócrinas.
Além da identificação dos tipos etiológico da Hipertensão, na Saúde Pública o
profissional da equipe de enfermagem pode avaliar o paciente através do grau de
complexidade desta doença.
Esta avaliação pode ser feita evidenciando o hipertenso como:
• GRAU I (leve), avaliando quanto à dieta, consumo de sal excessivo,
intensidade da atividade física, controle do peso, o uso ou não de
álcool e cigarro;
• GRAU II e III (moderado a grave) torna-se necessário, além do
controle de fatores de risco, a utilização da avaliação médica para
intensificar o uso de medicamentos.

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51
 QUADRO 2 – CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL

Classificação Da Hipertensão Arterial Sistêmica Segundo A Sociedade Brasileira De

Cardiologia, V Diretriz De Hipertensão Arterial Sistêmica E Vi Jnc Americano

Nível da Pressão Arterial Classificação

< 120 sistólica e < 80 diastólica Ideal

< 130 sistólica e < 85 diastólica Normal

130-139 sistólica ou 86-89 diastólica Normal-alta

140-159 sistólica ou 90-99 diastólica Hipertensão Estágio 1

160-179 sistólica ou 100-109 diastólica Hipertensão Estágio 2

> 110 diastólica ou > 180 sistólica Hipertensão Estágio 3

Diastólica normal com sistólica > 140 Hipertensão Sistólica Isolada

7.1 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

• Fatores de Risco Maiores para Doenças Cardiovasculares: A própria

HAS; Obesidade (IMC>30); Fumo; Inatividade física; Dislipidemia; Diabetes
Mellitus; Idade > 55 p/ H e > 65 p/M; História familiar de DCV anterior à idade de
risco.
• Lesão de Órgão-Alvo
• Doenças Cardíacas; HVE; Angina/IAM prévio; Revascularização
Miocárdica; Insuficiência Cardíaca; Nefropatia; AVE ou AIT; doença Arterial
Periférica; Retinopatia diabética;

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 OBS: O diabetes Mellitus possui na estratificação peso equivalente à
lesão de órgão-alvo já estabelecida.
O quadro abaixo representa o nível de risco em que o paciente está
enquadrado, segundo a classificação da Hipertensão Arterial, bem como os
fatores de riscos existentes para determinar a gravidade e complexidade dos
sistemas envolvidos e assim proporcionar um tratamento eficiente e eficaz.

QUADRO 3 – ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

Fatores de risco Pressão arterial

Normal Limítrofe Hipertensão Hipertensão Hipertensão

estágio 1 estágio 2 estágio 3

Sem fator de risco Sem risco adicional Risco baixo Risco Risco alto
médio

1 a 2 fatores de Risco Risco Risco Risco Risco muito

risco baixo baixo médio médio alto

3 ou mais fatores de Risco Risco alto Risco alto Risco alto Risco muito
risco ou lesão de médio alto
órgãos-alvo ou
Diabetes Mellitus

Doença Risco Risco Risco muito Risco muito Risco muito

cardiovascular alto muito alto alto alto alto

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7.2 METAS DE TRATAMENTO DE ACORDO COM A ESTRATIFICAÇÃO DE
RISCO

• Hipertensos estágio 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e médio < 140/90

mmHg
• Hipertensos e limítrofes com risco cardiovascular alto < 130/85 mmHg
• Hipertensos e limítrofes com risco cardiovascular muito alto < 130/80 mmHg
• Hipertensos nefropatas com proteinúria > 1,0 g/l < 120/75 mmHg
Após o VII JCN houve uma simplificação das categorias e a categorização
de uma situação intitulada como “pré-hipertensão”, neste sentido as ações de
promoção de saúde incluindo mudanças nos estilos de vida são altamente
incentivadas, tendo em vista que pacientes nesta etapa possuem um risco maior
de evoluírem para Hipertensão Arterial.

QUADRO 4 – CLASSIFICAÇÃO HIPERTENSÃO ARTERIAL APÓS VII JCN

Nível da Pressão Arterial Classificação

< 120 sistólica e < 80 diastólica Normal

<= 139 sistólica e <= 89 diastólica Pré-Hipertensão

140 -159 sistólica ou 90- 99 diastólica Hipertensão Estágio 1

> 100 diastólica ou > 160 sistólica Hipertensão Estágio 2

Conforme o quadro acima, as categorias de estágio 2 e 3 foram

unificadas, tendo em vista não haver objetivo prático em diferenciar duas
situações clínicas que já reservam um prognóstico igualmente ruim. O principal
objetivo dessa nova classificação é aumentar a importância da necessidade de se
diagnosticar precocemente a hipertensão e mantê-la em nível o mais fisiológico

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54
possível, tendo em vista o enorme risco cardiovascular que a hipertensão possui.
A SBC não adotou essa classificação.

8 FATORES DE RISCO

Apesar dos vários malefícios causados pela Hipertensão Arterial, esta

doença enquanto problema de Saúde Pública ainda é pouco valorizada pelas
pessoas que convivem diariamente com seus efeitos. O que leva a esse descaso
é o fato da Hipertensão quase sempre não apresentar sintomas, o que muitas
vezes dificultar o tratamento. A maioria das pessoas que tem Hipertensão Arterial
herda a doença dos pais, pois se sabe que quem tem pai e mãe com hipertensão
tem maior chance de apresentar a doença.
A história e o exame físico do paciente hipertenso, segundo Bolner
(2006), devem ser obtidos de forma completa, dando relevante importância aos
fatores de risco tais como:

• Obesidade: o excesso de peso tem relação com o aumento da

pressão arterial, portanto se o peso está acima do normal, deve-se iniciar um
programa de reeducação alimentar. A Sociedade Brasileira de Cardiologia sugere
que o Índice de Massa Corporal sempre seja aferido, para uma adequada relação
entre o peso para a faixa etária do paciente. Desta forma, a meta é manter um
IMC entre 20 Kg/m² e 25 kg/m² para se evitar que o sobrepeso seja fator
desencadeante da pressão arterial.

O cálculo do IMC é realizado a partir da seguinte fórmula:

IMC: peso/altura²

• Bebidas Alcoólicas: é fato concreto de que os componentes

existentes nas bebidas alcoólicas elevam consideravelmente a pressão arterial.

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55
Desta forma, para quem sofre de Hipertensão a melhor forma de mantê-la estável
é evitar o consumo de bebidas alcoólicas. A Sociedade Brasileira de Cardiologia
instrui abandonar ou limitar o consumo diário de álcool a 30 ml de etanol para os
homens (720 ml de cerveja, 240 ml de vinho e 60 ml de bebida destilada) e à
metade dessas quantidades para as mulheres, isso para a população que ainda
não possui a doença, como fator preventivo.

• Alimentação: restringir o sal da dieta. Uma alimentação com redução

no uso do sal evita a elevação da pressão arterial. A Sociedade Brasileira de
Cardiologia orienta uma ingestão diária de sódio entre 2,4 g de sódio ou 6 g de
cloreto de sódio, incluindo a alimentação natural e produtos manufaturados.
Também é recomendada a ingestão diária de potássio entre 2 a 4 g contidos em
uma dieta rica em frutas e vegetais frescos.

• Sedentarismo: o fato de não praticar exercícios físicos adequados leva

a sérios problemas na pressão arterial. Além da sua elevação os riscos de infarto
são aumentados significativamente. Praticar exercícios físicos aeróbios, 30 a 45
minutos por dia, três ou mais vezes por semana. Tentar aumentar também a
atividade física diária (SBC).

• Tabagismo: Eleva agudamente a pressão arterial e favorece o

desenvolvimento e as complicações da aterosclerose. Sua interrupção reduz o
risco de acidente vascular encefálico, de doença isquêmica do coração e de
doença vascular arterial periférica, além de evitar seus outros efeitos deletérios. A
exposição ao fumo (tabagismo passivo) também deve ser evitada. O tabagismo é
grande risco para os pacientes com hipertensão, pois a nicotina aumenta
consideravelmente a pressão arterial, sendo também um fator de risco para as
doenças cardiovasculares.

• Estresse: existe uma relação entre a elevação da pressão arterial em

condições de estresse, entretanto os mecanismos que elevam a mesma ainda
não estão claros.

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 • Dislipidemias: A hipercolesterolemia é um dos maiores fatores de
risco cardiovascular. O nível de colesterol total sérico deve ser mantido abaixo de
200 mg/dl, com LDL-colesterol (colesterol de baixa densidade) abaixo de 130
mg/dl. O HDL-colesterol (colesterol de alta densidade) baixo (inferior a 35 mg/dl)
pode aumentar em resposta à redução do peso, à prática de exercícios físicos e à
suspensão do hábito de fumar. A hipertrigliceridemia (triglicerídeos > 200 mg/dl)
deve ser tratada com as medidas dietéticas, acrescidas da redução da ingestão
de carboidratos simples e de bebidas alcoólicas. Quando necessário, recomenda-
se o uso de fibratos.

• Fator Genético: também é visto como um fator de risco importante,

pois a hereditariedade aumenta a chance do desenvolvimento da hipertensão
arterial.

9 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

O exame físico pode não revelar anormalidade alguma, a não ser a

elevação da pressão arterial, mas podem ser observadas alterações na retina,
como hemorragias, exsudato (acúmulo de líquido), arteríolas estreitadas e, nos
casos graves, edema de papila (edema do disco óptico). As pessoas com
hipertensão arterial podem estar assintomáticas e assim permanecer por muitos
anos. Os sintomas, quando ocorrem, geralmente indicam lesões vasculares, com
manifestações específicas relacionadas com os sistemas orgânicos servidos
pelos vasos envolvidos.
A doença arterial coronária com angina é a sequela mais frequente em
indivíduos hipertensos. A hipertrofia ventricular esquerda ocorre em resposta a
uma maior carga de trabalho imposta ao ventrículo, à medida que ele é obrigado
a se contrair de encontro a pressões sistêmicas mais altas. Quando o coração
não consegue mais suportar a sobrecarga de trabalho, sobrevém a insuficiência

AN02FREV001

57
cardíaca. As alterações patológicas nos rins podem se manifestar sob a forma de
nictúria (micção aumentada durante a noite) e azotemia (aumento da ureia e da
creatinina séricas).
O envolvimento vascular cerebral pode produzir um acidente vascular
cerebral ou ataque isquêmico transitório, manifestado por paralisia temporária de
um lado (hemiplegia) ou alterações na visão. Os infartos cerebrais são
responsáveis por 80% dos acidentes vasculares cerebrais e ataques isquêmicos
nas pessoas hipertensas.

10 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

São necessários história e exame físico meticulosos. As retinas são

examinadas e devem ser feitos testes laboratoriais para avaliar possíveis lesões
de órgãos, como rins e coração, que podem estar acometidos pela pressão
arterial aumentada. A hipertrofia ventricular esquerda pode ser avaliada pelo
eletrocardiograma; a proteína na urina pode ser detectada por meio do exame de
urina. A incapacidade de concentrar a urina e um aumento da ureia e creatinina
séricas também podem estar presentes.
O principal meio de se diagnosticar o paciente hipertenso é através da
aferição da Pressão Arterial. Sabe-se, entretanto, que estes valores muitas vezes
são irreais, ou seja, por uma técnica inadequada ou pela situação do paciente no
momento da verificação esta pode estar alterada, significando um momento e não
uma situação contínua. Desta forma, é muito importante dar atenção ao paciente
e tratá-lo como único, avaliando a necessidade de novas verificações de pressão
arterial.
Nas situações em que o paciente apresenta um valor anormal de pressão
arterial é importante sempre instruí-lo para que retorne ao serviço para utilização
de mapas de acompanhamento, assim igualmente realizado aos pacientes já
hipertensos, com a intenção de monitorar os reais índices da pressão arterial do
paciente. De qualquer forma, ao ser verificada a pressão arterial de um paciente e

AN02FREV001

58
esta estiver fora dos padrões de normalidade, seguindo as técnicas e cuidados
padrões para a verificação da pressão arterial, este paciente deverá ser
encaminhado ao profissional médico que realiza uma avaliação médica, que inclui
o pedido de exames laboratoriais e demais intervenções aplicadas ao protocolo
de atendimento deste tipo de paciente.
O técnico de enfermagem tem papel fundamental na mensuração da
pressão arterial, uma vez que ao realizá-la poderá estar detectando um paciente
hipertenso. É essencial também que, ao realizar a aferição da pressão arterial, o
técnico tenha presente o questionamento sobre os fatores de risco, estudados
anteriormente, desta forma terá mais subsídios para sua conduta e
encaminhamentos.

11 TRATAMENTO

O tratamento pode ser feito com medicamentos ou não, isso vai depender
dos níveis da pressão arterial, do comprometimento ou não de determinados
órgãos e da presença de outras doenças. A hipertensão não tem cura, mas pode
e deve ser tratada, seguindo as orientações de seu médico e modificando alguns
hábitos de vida e alimentares, o portador evitará todos os problemas da pressão
arterial, levando uma vida normal e saudável.
A terapêutica não medicamentosa da Hipertensão Arterial é realizada por
meio de algumas mudanças no estilo de vida do paciente, entre elas estão a
redução de peso, moderação na ingestão de álcool, manutenção adequada da
atividade física, moderação na ingestão de sódio, manutenção da ingestão de k
(potássio) e além de tudo isso evitar o tabagismo. Conforma Bolner (2006),
existem fatores efetivos, comprovados em pesquisas, mas ainda desconhecidos
de que a suplementação de cálcio e a suplementação de magnésio reduzem
levemente a pressão arterial.
O tratamento medicamentoso é indicado pelo médico quando as medidas
não farmacológicas não são suficientes para o controle da pressão arterial. Nos

AN02FREV001

59
pacientes com hipertensão em fase I e imediatamente após o diagnóstico nos
pacientes com alto risco cardiovascular ou hipertensão em fase II, qualquer que
seja o subgrupo de risco. Em qualquer caso o tratamento não farmacológico
sempre deve ser mantido.
São drogas de primeira linha para o tratamento da Hipertensão Arterial
Sistêmica, todas com resultado benéfico comprovado em vários trabalhos na
prevenção de complicações cardiovasculares: os diuréticos tiazídicos, os
bloqueadores dos canais de cálcio, os betabloqueadores e os inibidores da
enzima conversora da angiotensina e os bloqueadores AT1. O anexo 1 deste
módulo descreve alguns dos medicamentos utilizados na hipertensão bem como
seus efeitos.
De todas essas o diurético tiazídico tem demonstrado o melhor resultado
no prognóstico cardiovascular, sendo também promotor de melhor resposta anti-
hipertensiva em regimes com várias drogas. Assim, isoladamente ou em
combinação é a melhor droga como primeira opção. Algumas situações clínicas
específicas indicam o uso de determinada droga anti-hipertensiva para uso inicial
isolado ou combinado, devido ao comprovado benefício da droga em relação
àquela doença. Quem avalia e prescreve o medicamento anti-hipertensivo é o
médico.
A V Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial descreve as importantes
características do medicamento anti-hipertensivo, como forma de estimular a
adesão do paciente ao tratamento, são elas:

• Ser eficaz por via oral;

• Ser bem tolerado;
• Permitir a administração em menor número possível de tomadas, com
preferência para dose única diária;
• Ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada
situação clínica, podendo ser aumentada gradativamente, pois quanto
maior a dose, maiores serão as probabilidades de efeitos adversos;

AN02FREV001

60
 • Não ser obtido por meio de manipulação, pela inexistência de informações
adequadas de controle de qualidade, bioequivalência e/ou interação
química dos compostos;
• Ser considerado em associação para os pacientes com hipertensão em
estágios 2 e 3, que na maioria das vezes não respondem à monoterapia;
• Ser utilizado por um período mínimo de quatro semanas, salvo em
situações especiais, para aumento de dose, substituição da monoterapia
ou mudança das associações em uso.

De acordo com o Ministério da Saúde (2006), além do uso de

medicamentos o principal foco do tratamento da hipertensão ainda são os meios
de prevenção das complicações (lesões de órgãos-alvo), pois na maioria das
vezes o paciente portador da doença pensa que está curado após o uso da
medicação prescrita pelo médico, e deste momento em diante acaba por
abandonar o tratamento, voltando desta forma a níveis pressóricos altos. É
cuidado de enfermagem realizar a orientação do paciente diante da prescrição do
medicamento feita pelo médico. Orientar quanto à importância do tratamento
ininterrupto até ordem médica, e quanto aos horários que o paciente deve tomar
as medicações em casa, conforme descrito na prescrição do médico assistente.
Outro fator a ser lembrado nas ações básicas de saúde com relação ao
tratamento da hipertensão é o programa HIPERDIA. As Unidades Básicas de
Saúde devem ter suporte para a manutenção deste programa, que é fundamental
para a avaliação constante do portador da hipertensão. O HIPERDIA, além do
cadastro e fornecimento dos dados sobre cada hipertenso, é uma forma do
profissional ter atualizados os dados dos pacientes e desta forma realizar uma
boa avaliação no momento das pré-consultas, onde são realizadas medições de
peso, altura, verificação da pressão arterial, orientações, bem como o relato de
cada paciente.
Todas essas informações são lançadas mensalmente no programa
informatizado. Desta forma o profissional da atenção básica exerce papel
importante no tratamento da hipertensão, orientando e conscientizando o

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61
hipertenso de que embora não haja cura, o controle adequado da pressão arterial
é essencial na prevenção de futuras consequências desta doença.

12 COMPLICAÇÕES DA HIPERTENSÃO ARTERIAL

Segundo Noblat & Lopes (2004), o risco de complicações de hipertensão

arterial é, em geral, maior em homens do que em mulheres, sendo que nos idosos
esta diferença reduz particularmente o risco de complicações cardiovasculares,
aumentada em mulheres após a menopausa. Segundo Almeida & Rodrigues
(1997), a queda dos níveis hormonais determinada pela menopausa,
principalmente estrogênios, é acompanhada por uma série de alterações
metabólicas, funcionais e estruturais que podem explicar a progressão mais
acelerada do processo aterosclerótico e suas complicações cardiovasculares:
mudança no perfil dos lipídios plasmáticos (aumento do colesterol total, LDL-
colesterol e triglicérides e redução do HDL-colesterol); maior coagulabilidade e
menor poder fibrinolítico, resultando em tendência à trombose; aumento da
oxidação das lipoproteínas (LDL) ocasionando maior formação de células
espumosas e aceleração do processo aterosclerótico; redução da capacidade
vasodilatadora dependente e independente do endotélio; elevação da pressão
arterial; menor complacência vascular e miocárdica; redução do débito cardíaco.
As principais complicações da Hipertensão Arterial são:
• Aceleração da Aterosclerose;
• Infarto Agudo do Miocárdio;
• Insuficiência Cardíaca;
• Acidente Vascular Cerebral;
• Diminuição ou Perda da função renal;
• Perda da Visão.
13 CRISE HIPERTENSIVA

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62
 A Crise Hipertensiva é uma condição clínica caracterizada por elevação
aguda ou crônica da PA (Níveis de Pressão Diastólica superior a 130 mmHg) em
associação ou não com manifestações de comprometimento de órgãos-alvo
(cardiovasculares, neurológicas e renais). As manifestações clínicas das crises
hipertensivas dependem do grau de disfunção dos órgãos-alvo. Os níveis
pressóricos absolutos podem não ter importância, mas sim a velocidade de
elevação que esta ocorreu.
Pacientes com hipertensão de longa data podem tolerar pressões
sistólicas de 200 mm Hg e diastólicas superiores a 150 mm Hg, entretanto
crianças ou gestantes podem desenvolver encefalopatia com pressões diastólicas
de 100 mm Hg. Cerca de 10 a 20% da população adulta em nosso país apresenta
Hipertensão Arterial Sistêmica; estudos mostram que emergências hipertensivas
ocorrem em menos de 1% dos pacientes hipertensos, esses pacientes
desenvolverão um ou mais episódio de emergência hipertensiva.
O mecanismo responsável pela elevação da PA não é claramente
conhecido, no entanto, elevações dos níveis de renina, adrenomodulina e
peptídeo atrial natriurético foram encontrados em alguns pacientes com
emergências hipertensivas. Uma elevação súbita da PA secundária a um
aumento da resistência vascular periférica parece estar envolvida nos momentos
iniciais; o fumo, possivelmente mediando lesão endotelial, é um antigo suspeito
de estar envolvido na gênese das emergências hipertensivas (fumantes têm 5x
mais chances de desenvolver hipertensão maligna); fatores genéticos e
imunológicos também podem ter papel importante.
Os pacientes portadores de feocromocitoma ou hipertensão renovascular
apresentam uma incidência de elevações abruptas de pressão arterial mais alta
do que o esperado para outras causas de hipertensão arterial. Alguns autores
acreditam que a ativação do sistema renina-angiotensina esteja envolvida no
desenvolvimento das emergências hipertensivas, assim a redução do volume
circulante causada, entre outros motivos, pela ação de diuréticos de alça – como
a furosemida – pode estar associada a elevações abruptas de pressão arterial e à
lesão endotelial dos quadros de emergência hipertensiva.

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63
 Uma vez iniciado o processo lesivo vascular, surge um ciclo vicioso com
secreção de substâncias vasoconstritoras e vasotóxicas, como o TNFa, que
perpetuam o processo.

FIGURA 13 – CURVA DE AUTORREGULAÇÃO CEREBRAL DE PACIENTES

NORMOTENSOS

A figura acima mostra a curva de autorregulação cerebral no paciente

normotenso. Nota-se que os mecanismos de vasodilatação e vasoconstrição
podem manter o fluxo sanguíneo cerebral constante em uma larga faixa de
pressão arterial média, porém quando a pressão arterial ultrapassa esse limite
pode ocorrer hipo ou hiperperfusão cerebral. Quando, no entanto, a pressão
arterial média cai abaixo da capacidade de autorregulação, ocorre hipoperfusão e
isquemia tecidual.

FIGURA 14 – CURVA DE AUTORREGULAÇÃO CEREBRAL DE PACIENTES

HIPERTENSOS

AN02FREV001

64
 A figura acima mostra o desvio da curva de autorregulação para a direita
em pacientes cronicamente hipertensos.

13.1 SINTOMAS E SINAIS DE ALERTA NA CRISE HIPERTENSIVA

Neurológicos: Relaxamento da Consciência, Sinais Focais (localizatórios),

Cefaleia Súbita Intensa, Presença de Sinais Meníngeos e Alterações agudas no
fundo do olho;
Cardiológicos: Dor Torácica Isquêmica, Dor Torácica Intensa, Congestão
Pulmonar e Presença de 3ª Bulha;
Renais: Presença de edema recente, diminuição do volume urinário,
hematúria, proteinúria e elevação dos níveis de creatinina;
Na abordagem do paciente hipertenso grave na emergência médica é
necessária uma história e um exame físico direcionados, porém acurados na
busca da presença de lesão de órgão-alvo, particularmente na busca de sintomas
e sinais de alerta, são cruciais para a segurança do paciente e para a boa prática
clínica; a história deve investigar as características dos sintomas do paciente.

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65
Muitos pacientes apresentam-se na emergência apenas após a constatação da
elevação dos níveis pressóricos em uma medida rotineira de pressão arterial.
O exame físico deve incluir a pesquisa da presença de sinais de irritação
meníngea, fundo de olho para buscar edema de papila, hemorragias e exsudatos;
o exame neurológico deve procurar a presença de rebaixamento de nível de
consciência, confusão mental ou agitação psicomotora, presença de sinais
neurológicos focais, particularmente os sinais deficitários; a ausculta cardíaca
deve buscar a presença de 3ª ou 4ª bulha e sopro de insuficiência aórtica; a
ausculta pulmonar deve procurar a presença de sinais de congestão pulmonar; o
exame físico deve incluir, ainda, a palpação da aorta abdominal e a pesquisa de
pulsos periféricos, incluindo o pulso carotídeo.
É importante avaliar a presença de deterioração da função renal,
buscando a presença de edema, diminuição de volume urinário e hematúria; em
pacientes com pressão arterial diastólica superior a 130 mmHg, impõe-se a
dosagem de creatinina sérica e a análise urinária para pesquisar a presença de
hematúria e proteinúria; a estratificação de risco desses pacientes está na
confirmação ou na exclusão de existência de lesão aguda (em curso) de um
órgão-alvo. Caso não seja possível excluir a existência de lesão, deve-se assumir
a presença de lesão aguda e tratar conforme o órgão lesado.

A Crise Hipertensiva é dividida em urgência hipertensiva e emergência

hipertensiva:

• Urgência Hipertensiva: não existe o comprometimento instalado dos

órgãos-alvo (coração, artérias, cérebro e rins). Após a avaliação médica o
paciente geralmente recebe medicações por via oral ou sublingual e é tratado
ambulatorialmente e em domicílio; o controle da Pressão Arterial é feito em até 24
horas;
• Emergência Hipertensiva: existe o comprometimento instalado e
iminente dos órgãos-alvo (coração, artérias, cérebro e rins); após a avaliação
médica é indicado tratamento hospitalar em CTI’s e administração de
vasodilatadores endovenosos. Essa crise é acompanhada por sinais que indicam

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66
as lesões nos órgãos-alvo, tais como: encefalopatia hipertensiva, edema agudo
de pulmão, acidente vascular encefálico, infarto agudo do miocárdio ou dissecção
aguda da aorta, nestes casos há o risco iminente de morte;

Segundo Uenishi (1994), os principais cuidados de enfermagem no

tratamento das crises hipertensivas são:
• Manter o paciente em ambiente calmo e tranquilo;
• Puncionar veia periférica;
• Monitorizar adequadamente (PA, ECG e Débito Urinário);
• Instalar medicação prescrita anti-hipertensiva em bombas de
infusão;
• Para pacientes com infusão intravenosa de vasodilatadores, obter
parâmetros de sinais vitais a cada cinco minutos até a redução
desejada da pressão arterial.
Um dos principais medicamentos vasodilatadores utilizados nas
emergências hipertensivas é o nitroprussiato de sódio, que é um potente
vasodilatador. Sua ação é semelhante ao nitrito, que atua diretamente sobre o
músculo liso dos vasos sanguíneos, provavelmente por causa da porção nitrosa.
O metabolismo inicial do nitroprussiato envolve a liberação não enzimática de
cianogênio, o qual é rapidamente convertido em tiocinato, por meio de uma ação
catalisadora por enzima hepática.
Embora essa reação seja irreversível, o tiocinato pode ser de forma lenta
convertido em cianeto pela ação de uma tiocinato oxidase presente nos
eritrócitos. (GUERRA et al.,1988). Muitos dos efeitos tóxicos que se observam
durante o uso do nitroprussiato são notados em envenenamento por cianeto e
tem sido sugerido que esse último composto seria responsável pelos efeitos
tóxicos pelo uso prolongado da droga em pacientes. O início da ação do
nitroprussiato de sódio é imediato e persiste enquanto perdura a infusão da droga,
atua tanto nos vasos de capacitância como nos vasos de resistência. Produz
redução muito rápida nas pressões arterial e venosa central e um aumento
moderado na frequência cardíaca.

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67
 Também é potente vasodilatador cerebral, causando aumento da pressão
intracraniana responsável pela cefaleia pulsátil experimentada por alguns
pacientes. Os vasos da retina podem relaxar-se e aumentar a pressão intraocular,
o que favorece a crise aguda do glaucoma. O nitroprussiato de sódio é indicado
nas crises hipertensivas e também é útil para produzir hipotensão em alguns
procedimentos cirúrgicos, assim como para diminuir a resistência periférica em
pacientes com infarto do miocárdio, ocasionando melhora no desempenho
cardíaco, que é acompanhado pelo aumento do volume urinário e excreção de
sódio.
A toxidade aguda do Nitroprussiato é secundária à vasodilatação
excessiva e à hipotensão. Podem ocorrer náuseas, vômitos, sudorese, agitação,
cefaleia, palpitação, apressão subesternal e síncope, devido ao deslocamento da
massa sanguínea para as áreas esplênicas e periféricas, com possível hipóxia
cerebral. Os principais cuidados de enfermagem na administração desta
medicação são:

• Preparo e diluição da medicação conforme padronização e/ou

prescrição médica (geralmente é diluído em 250 ml de solução fisiológica ou
glicose 5%);
• Controle rigoroso de gotejamento, instalar preferencialmente em
bomba de infusão e verificar continuamente a infusão correta do medicamento;
• Controle da pressão arterial do paciente (algumas bibliografias indicam
controle a cada cinco minutos, outras a cada 15 a 30 minutos. É importante seguir
as orientações do enfermeiro na observação e aferição da pressão arterial, uma
vez que nas primeiras horas de infusão da medicação será necessária a
verificação em intervalos menores e/ou conforme a apresentação de sinais e
sintomas no paciente); o mais indicado é que o paciente esteja monitorizado com
monitor multiparâmetros, que verifica constantemente o pulso, pressão arterial e
oximetria;
Observação: todos os sinais e resultados obtidos devem
obrigatoriamente ser anotados no prontuário do paciente, bem como os horários

AN02FREV001

68
de instalação da medicação e possíveis mudanças em gotejamentos, conforme a
orientação médica.
• Seguir a prescrição do enfermeiro frente aos demais cuidados
específicos prestados a este paciente.
• Segundo Andrade (2009), os efeitos colaterais produzidos pela infusão
do nitroprussiato de sódio melhoram com a diminuição do gotejamento ou quando
o paciente é mantido em decúbito horizontal.

14 CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE HIPERTENSO

Mais importante do que o diagnóstico do indivíduo com hipertensão é a

avaliação os seus riscos. Em nível de saúde pública, além de todos os critérios de
avaliação, as Unidades Básicas devem disponibilizar de local apropriado para
receber os pacientes com hipertensão. O ambiente deve ser tranquilo e
confortável para o bom êxito da avaliação do profissional da enfermagem e
também para o bem-estar do paciente.
O cuidado ao paciente hipertenso também é realizado em hospitais, tendo
o técnico de enfermagem o contato quase que permanente com este paciente,
tanto nos momentos em que interna por complicações advindas da hipertensão
arterial, como nos casos em que estará realizando procedimentos eletivos, como
cirurgias e/ou exames diagnósticos.
Os principais cuidados de enfermagem ao paciente hipertenso são:

• Monitorização da Pressão Arterial: a monitorização da pressão

arterial é dirigida aos pacientes já hipertensos e à população saudável. A
monitorização de PA em pacientes hipertensos deve ser feita em intervalos
rotineiros e frequentes, programados junto com o paciente e diante da
necessidade deste. Os pacientes que possuem o diagnóstico de hipertensão ou
aqueles em grupo de risco e/ou avaliados como pré-hipertensos devem possuir
uma carteira de controle de acompanhamento ou mapa de avaliação, onde é

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69
anotado o dia, horário, resultado da pressão arterial e assinatura do profissional
que realizou a verificação.
Para os pacientes em uso de medicamentos anti-hipertensivos, é de suma
importância a verificação da pressão arterial no intuito de identificar a eficiência
dos medicamentos frente à patologia. Os pacientes hipertensos hospitalizados,
igualmente, devem ser monitorizados conforme a necessidade e rotina
institucional e medicados de acordo com a prescrição médica. Smeltzer e Bare
(2006) enfatizam que, uma vez identificada, a pressão arterial elevada deve ser
monitorada a intervalos regulares, porque a hipertensão é uma condição para o
resto da vida. Tendo como meta do tratamento evitar a morte e as complicações
ao atingir e manter a pressão arterial mais baixa que 140/90 mmHg.
• Monitorização dos Sinais e Sintomas: a enfermagem deve investigar
sinais e/ou sintomas que possam indicar lesão de outros órgãos, desta forma é
sempre importante manter um diálogo com o paciente e questionar sobre:
sangramentos nasais, dor anginosa, falta de ar, alterações na visão, vertigens,
dores de cabeça ou nictúria;
• Monitorização dos Pulsos: indica-se que sempre ao monitorizar a
pressão arterial do paciente também seja incluída a verificação dos pulsos apical
e periférico (frequência, ritmo e características) para com isso detectar possíveis
efeitos da hipertensão sobre o coração e vasos periféricos;
• Educação do paciente para o autocuidado: o objetivo do tratamento
da hipertensão é a manutenção de uma pressão arterial adequada que não cause
danos para o paciente, a colaboração da enfermagem frente a este cuidado deve
ser de baixo custo e alto benefício. O tratamento inclui ações de mudança nos
estilos de vida e nos casos em que o médico prescreve o uso de medicações,
desta forma, o próprio paciente torna-se responsável por estas mudanças e a
enfermagem tem a função de realizar a orientação e acompanhamento frente a
estas novas adaptações, por esta razão é um sistema de educação continuada e
de estímulo ao autocuidado.
A adesão ao tratamento pode ser caracterizada como o grau em que o
comportamento do indivíduo, em termos de tomar o medicamento, seguir a dieta,
realizar mudanças no estilo de vida e comparecer às consultas de

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70
acompanhamento, coincide com o conselho médico ou de saúde. Vários fatores
podem dificultar a adesão do paciente: doença, tratamento, aspectos
socioeconômicos, ocupação, estado civil, religião, crenças de saúde, família,
hábitos de vida e culturais devem ser considerados (SARMENTO, 2004).
Algumas das estratégias utilizadas para este fim é a reunião em grupos
de hipertensos para que os mesmos troquem informações sobre suas dificuldades
frente às mudanças, muitas vezes penosas, mas necessárias. A família deve ser
envolvida e estimulada juntamente com o paciente para que se torne capaz de
oferecer apoio aos esforços do paciente em controlar a hipertensão. O
posicionamento e apoio da família são de fundamental importância às mudanças
nos hábitos de vida do hipertenso, pois ações como fazer atividades físicas,
seguir dieta adequada e tomar medicamentos na hora e na dosagem certa, talvez
venham a requerer apoio e supervisão dos familiares.
Além disso, quando temos um hipertenso na família, todos os outros
membros devem se preparar para colocar em prática medidas de vida saudável
precocemente, pois a chance de também desenvolver hipertensão arterial é muito
grande (SARMENTO, 2004; ORQUIZA, 2007). Sabe-se que toda mudança requer
um processo educativo e esse se dá de uma forma lenta e deve ser contínuo.
Assim, as ações desenvolvidas pelos profissionais que trabalham com esses
pacientes devem atender às necessidades de cada um, à medida que se tenta
manter o tratamento por longo período (ALMEIDA, 2004).
• Monitorização no uso de medicamentos: nos programas de saúde
pública de atenção a pacientes hipertensos as medicações protocoladas são
distribuídas gratuitamente ao paciente que faz uso contínuo, o profissional de
enfermagem neste aspecto realiza juntamente com o farmacêutico o controle
adequado das medicações distribuídas para o paciente, bem como a
periodicidade de retirada de tais medicamentos, geralmente realizando uma
anotação da quantidade do medicamento que está sendo entregue ao paciente e
a data de entrega, desta forma é possível monitorar a correta administração do
medicamento em domicílio.
Outra questão é o aparecimento de sinais ou sintomas que podem estar
associados ao uso da medicação anti-hipertensiva, como por exemplo, tonteira ou

AN02FREV001

71
zonzeira ao ficar em pé; todas essas informações devem sempre ser registradas
para que exista uma comunicação eficiente entre os profissionais que prestam
atenção à saúde do paciente, tanto nos hospitais quanto em tratamentos
ambulatoriais. Para a implementação de ações, o profissional deve procurar
conhecer a história do paciente individualmente, de forma a elaborar estratégias
que possam contribuir para adesão ao tratamento medicamentoso e não
medicamentoso (SOUZA, 2003).
• Monitorização das complicações potenciais: A elevação prolongada
da pressão arterial lesiona os vasos sanguíneos por todo o corpo, principalmente
em órgãos-alvo, como o coração, rins, cérebro e olhos, além de provocar
espessamento e perda de elasticidade das paredes arteriais e aumento da
resistência vascular periférica nos vasos acometidos. As consequências usuais da
hipertensão descontrolada prolongada são o infarto do miocárdio, insuficiência
cardíaca e renal, acidentes vasculares cerebrais e visão prejudicada.
O ventrículo esquerdo do coração pode ficar aumentado (hipertrofia
ventricular esquerda), à medida que age para bombear o sangue contra a pressão
elevada (POTTER & PERRY, 2001; SMELTZER E BARE, 2006). Os sintomas de
que a doença está progredindo e envolvendo outros sistemas orgânicos devem
ser detectados precocemente, de modo que o programa de tratamento possa ser
alterado de acordo. Quando o paciente retorna ao ambulatório para
acompanhamento, todos os sistemas orgânicos devem ser avaliados para
detectar qualquer indício de lesão vascular em órgãos vitais.
O exame dos olhos é particularmente importante porque a lesão vascular
na retina indica alteração similar em outro local do sistema vascular. O paciente
deve ser inquirido acerca de embaçamento visual, manchas diante dos olhos e
diminuição da acuidade visual. O coração, sistema nervoso e rins
necessariamente também devem ser avaliados. Oliveira (2004) enfatiza que a
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) somente passa a provocar sintomas quando
os órgãos-alvo começam a não mais suportar as alterações que sofreram para se
adaptar aos níveis tensionais elevados.
Entretanto, tais alterações não são precoces, surgem geralmente após
mais de 10 anos de presença da doença, por meio de complicações graves, fato

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72
justificado pela evolução assintomática que a HAS apresenta. Infere ainda o autor
que se deve ter como objetivo uma conduta preventiva que pode ser obtida
mediante o diagnóstico precoce e o tratamento da HAS. Quaisquer achados
significativos devem ser imediatamente notificados para a necessidade de
estudos diagnósticos adicionais. Com base nos achados, os medicamentos
podem ser mudados em uma tentativa de controlar a hipertensão. Segundo Potter
(2002), a anamnese do paciente é essencial no momento da avaliação, ou seja,
observar o paciente de forma completa irá facilitar a compreensão e identificação
de riscos.
• Verificação do peso e altura: Importante mensuração que a
enfermagem contribui realizando para que se possa estimar o IMC do paciente e,
assim, acompanhar o ganho e perda de massa muscular individualmente, como
fator relevante na atenção primária e secundária do indivíduo hipertenso.
• Cuidados Hospitalares: além de todos os cuidados citados
anteriormente é importante que ao paciente hospitalizado sejam realizados os
seguintes cuidados: questionamento sobre a medicação domiciliar de uso
contínuo ou não, no momento da internação, antes da realização de exames
diagnósticos, incluindo os contrastados, antes da realização de atos cirúrgicos;
monitorização da pressão arterial: conforme a preconização e rotina da instituição
frente à verificação dos sinais vitais do paciente, e principalmente em intervalos
menores naqueles pacientes que fazem uso endovenoso de medicação anti-
hipertensiva, gestantes, emergências hipertensivas e pré-operatórios;
• Participar em Treinamentos e Capacitação: a enfermagem tem o
dever de estar constantemente atualizada frente às mudanças e implementações
que surgem na ciência, desta forma, o técnico de enfermagem participa de
capacitações tanto em nível de saúde pública como hospitalar, para garantir
técnicas e condutas adequadas e de qualidade ao paciente.
• Realizar uma aferição de pressão arterial de forma isenta de riscos.
15 APARELHOS UTILIZADOS PARA AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

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73
 Esfigmomanômetro - É o instrumento utilizado para a medida da
pressão arterial. É composto pelo manômetro e manguito.

FIGURA 15 - ESFIGMOMANÔMETRO

Estetoscópio - Existem vários modelos, porém os principais

componentes são:
Olivas auriculares: são pequenas peças cônicas que proporcionam
uma perfeita adaptação ao meato auditivo, de modo a criar um sistema fechado
entre o ouvido e o aparelho.
Armação metálica: põe em comunicação as peças auriculares com o
sistema flexível de borracha; é provida de mola que permite um perfeito ajuste do
aparelho.
Tubos de borracha: possuem diâmetro de 0,3 a 0,5 cm e comprimento
de 25 a 30 cm.
Receptores: existem dois tipos fundamentais: o de campânula de 2,5
cm, que é mais sensível aos sons de menor frequência e o diafragma, que dispõe
de uma membrana semirrígida com diâmetro de 3 a 3,5 cm, utilizado para
ausculta em geral.
FIGURA 16 - ESTETOSCÓPIO

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74
16 PROCEDIMENTO DA MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL

Preparo do paciente para a medida da pressão arterial:

1. Explicar o procedimento ao paciente;

2. Repouso de pelo menos cinco minutos em ambiente calmo;
3. Evitar bexiga cheia;
4. Não praticar exercícios físicos 60 a 90 minutos antes;
5. Não ingerir bebidas alcoólicas, café ou alimentos e não fumar 30
minutos antes;
6. Manter pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na
cadeira e relaxado;
7. Remover roupas do braço no qual será colocado o manguito;
8. Posicionar o braço na altura do coração (nível do ponto médio do
esterno ou 4° espaço intercostal), apoiado, com a palma da mão voltada para
cima e o cotovelo ligeiramente fletido;
9. Solicitar para que não fale durante a medida.

Procedimento de medida da pressão arterial:

1. Medir a circunferência do braço do paciente;

2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço;

AN02FREV001

75
 3. Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de
2 a 3 cm;

FIGURA 17 – MEDIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

4. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria

braquial;
5. Estimar o nível da pressão sistólica (palpar o pulso radial e inflar o
manguito até seu desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto
antes da medida);
6. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula do
estetoscópio sem compressão excessiva;

FIGURA 18 - MEDIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

AN02FREV001

76
 7. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da
pressão sistólica;
8. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHg por
segundo);
9. Determinar a pressão sistólica na ausculta do primeiro som (fase I de
Korotkoff), que é um som fraco seguido de batidas regulares e, após, aumentar
ligeiramente a velocidade de deflação;
10. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de
Korotkoff);
11. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar
seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa;
12. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão
diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da
sistólica/diastólica/zero;
13. Esperar um a dois minutos antes de novas medidas;
14. Informar os valores de pressão arterial obtidos para o paciente;
15. Anotar os valores e o membro.

Antes e após qualquer procedimento é necessária a lavagem das mãos e

a assepsia dos materiais utilizados, nestes casos, utiliza-se o álcool 70% e o
algodão para realização da assepsia nas olivas auriculares e no diafragma do

AN02FREV001

77
estetoscópio. Pacientes em isolamento de contato sempre terão material
individualizado quando hospitalizados, desta forma o técnico de enfermagem
sempre deverá seguir as normas e orientações do Serviço de Controle de
Infecção Hospitalar. A tabela abaixo mostra as dimensões dos manguitos para as
diferenças circunferências de braço.

TABELA 4 - DIMENSÕES DA BOLSA DE BORRACHA PARA DIFERENTES

CIRCUNFERÊNCIAS DE BRAÇO EM CRIANÇAS E ADULTOS (V DIRETRIZES
BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL)
Denominação do Circunferência do Bolsa de Borracha (cm)
Manguito Braço (cm) Largura Comprimento
Recém-nascido < ou = 10 48
Criança 11 a 15 6 12
Infantil 16 a 22 9 18
Adulto Pequeno 20 a 26 10 17
Adulto 27 a 34 12 23
Adulto Grande 35 a 45 16 32

17 SITUAÇÕES ESPECIAIS DE MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL

A medida da pressão arterial em crianças é recomendada em toda

avaliação clínica após os três anos de idade ou em circunstâncias especiais de
risco antes desta idade, identificando-se a pressão diastólica na fase V de
Korotkoff e empregando-se manguito com bolsa de borracha de tamanho
adequado à circunferência do braço.
Na medida da pressão arterial do idoso existem três aspectos
importantes: maior frequência de hiato auscultatório, que consiste no
desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflação do manguito,

AN02FREV001

78
geralmente entre o final da fase I e o início da fase II dos sons de Korotkoff. Tal
achado pode subestimar a verdadeira pressão sistólica ou superestimar a pressão
diastólica; pseudo-hipertensão, caracterizada por nível de pressão arterial
superestimado em decorrência do enrijecimento da parede da artéria.
Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que consiste na
inflação do manguito no braço até o desaparecimento do pulso radial. Se a artéria
for palpável após esse procedimento, sugerindo enrijecimento, o paciente é
considerado Osler positivo; a hipertensão do avental branco é mais frequente no
idoso. Segundo Guedis et al. (2008), define-se como efeito do avental branco a
condição clínica na qual as pressões arteriais sistólicas e diastólicas são maiores
que 20 mmHg e 10 mmHg respectivamente, em relação aos números obtidos pela
medida da pressão de consultório comparadas por aqueles registrados pela
Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) ou pela Monitorização
Residencial da Pressão Arterial (MRPA). Em gestantes recomenda-se que a
medida da pressão arterial seja feita na posição sentada, identificando-se a
pressão diastólica na fase V de Korotkoff.

18 FATORES DETERMINANTES DA PRESSÃO ARTERIAL

Segundo Veiga & Crossetti (1998), os principais fatores determinantes da

pressão arterial são:
- A força de contração do coração interfere na pressão sanguínea de
modo que uma contração débil resulta numa pressão mais baixa;
- A resistência periférica também interfere na pressão sanguínea, pois se
o calibre dos vasos periféricos é muito pequeno a pressão sanguínea aumenta e
quando os vasos têm um calibre amplo produzem diminuição de pressão
sanguínea;
- Volume do sangue circulante. Quando é pouco a pressão é baixa e
quando a quantidade aumenta a pressão arterial também aumenta;

AN02FREV001

79
 - A viscosidade do sangue é outro fator que influi, pois quanto mais
viscoso, mais alta será a pressão arterial;
- Elasticidade da parede dos vasos. Vasos pouco elásticos oferecem mais
resistência do que os que têm muita elasticidade; assim sendo, aumentando a
resistência, a pressão também aumenta.

19 NOTAS COMPLEMENTARES

• Variações na posição e na pressão do receptor do estetoscópio interferem

com o resultado dos níveis tensionais;
• Evitar a congestão das veias do braço, pois dificulta a ausculta;
• A roupa da paciente não deve fazer constrição no braço;
• A presença de arritmias importantes interfere na medida da PA;
• A PA pode ser medida nas coxas, porém com manguitos especiais e com o
estetoscópio localizado no oco poplíteo;
• Em pacientes obesos, a maior circunferência do braço determina níveis
pressóricos falsamente elevados, sendo conveniente nesses casos a
mediada da PA no antebraço, com o estetoscópio sobre a artéria radial;
• Em crianças, na determinação da PA diastólica, leva-se em conta a
diminuição dos ruídos de Korotkoff, já que o desaparecimento pode não
ocorrer.

20 VARIAÇÕES FISIOLÓGICAS DA PRESSÃO ARTERIAL

AN02FREV001

80
¾ Idade - em crianças é nitidamente mais baixa do que em adultos;
¾ Sexo - na mulher é pouco mais baixa do que no homem, porém na prática
adotam-se os mesmos valores;
¾ Raça - as diferenças em grupos étnicos muito distintos talvez se deva a
condições culturais e de alimentação;
¾ Sono - durante o sono ocorre uma diminuição de cerca de 10%, tanto na
sistólica como na diastólica;
¾ Emoções - há uma elevação principalmente da sistólica;
¾ Exercício físico - provoca intensa elevação da PA, devido ao aumento do
débito cardíaco, existindo curvas normais da elevação da PA durante o
esforço físico (testes ergométricos);
¾ Alimentação - após as refeições, há discreta elevação, porém sem
significado prático;
¾ Mudança de posição - a resposta normal quando uma pessoa fica em pé
ou sai da posição de decúbito inclui uma queda da PA sistólica de até 15
mmHg e uma leve queda ou aumento da diastólica de 5 a 10 mmHg. Pode
ocorrer hipotensão postural (ortostática), que se acompanha de tontura ou
síncope; as três causas mais comuns da hipotensão ortostática: depleção
do volume intravascular, mecanismos vasoconstritores inadequados e
efeito autônomo insuficiente sobre a constrição vascular.

Terminologia empregada na conduta técnica:

¾ Hipertensão: Aumento da Pressão Arterial

¾ Hipotensão: Diminuição da Pressão Arterial
¾ Normotenso: Pressão Normal
¾ Unidade utilizada: mmHg (milímetros de mercúrio)
¾ PA: Pressão Arterial
¾ TA: Tensão Arterial

AN02FREV001

81
21 AÇÕES EDUCATIVAS DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO AO PACIENTE
HIPERTENSO

Toda a Equipe de Enfermagem tem papel fundamental nas ações

educativas bem como preventivas, que devem ser realizadas constantemente
com os pacientes hipertensos. Além do comparecimento nas pré-consultas para
avaliação médica mensal, a equipe participa de forma periódica em grupos com
estes pacientes, que normalmente são realizados em suas comunidades, onde
são feitas palestras, avaliação da pressão arterial, peso, altura, entre outros. A
educação e as formas de demonstração ao paciente hipertenso sobre a doença,
suas complicações, seus riscos, são uma constante nas Unidades Básicas de
Saúde.
O paciente e sua família são os principais atores desse controle e o
técnico de enfermagem é um facilitador das mudanças necessárias para a
manutenção dos níveis adequados da pressão arterial. O papel de educador
torna-se fundamental no desempenho de toda a equipe de saúde, principalmente
na orientação ao paciente e seus familiares quanto à importância na mudança dos
hábitos de vida, para desta foram controlar os fatores de risco modificáveis, tais
como: estresse, glicose e colesterol alto, sedentarismo, obesidade, consumo de
álcool, fumo, drogas ilícitas e o consumo excessivo de sal.
Observa-se que os programas educacionais e de assistência ao
hipertenso têm obtido resultados satisfatórios, o que possibilita um controle
adequado em nível de atenção básica, entretanto muitos pacientes ainda não
foram diagnosticados e por outro lado alguns seguem estilos de vida que os
tornam susceptíveis à hipertensão.
Então, mais do que nunca o papel educativo da enfermagem se faz
necessário principalmente na mudança do estilo de vida de toda a população que,
incluindo hábitos mais saudáveis, estarão saindo do grupo de risco tanto de
adquirir a hipertensão como de evitar as complicações que esta patologia pode
ocasionar.

AN02FREV001

82
22 A HIPERTENSÃO ARTERIAL E SEUS DEZ MANDAMENTOS

Controlar o peso, manter uma dieta saudável, dando preferência a

verduras, frutas e peixes, ingerir bastante líquido.

Consultar o médico periodicamente, para avaliar os efeitos do tratamento.

Verificar a pressão arterial com frequência, pois isso possibilita ao

profissional da saúde e também ao paciente um controle adequado dos níveis
pressóricos.

Dizer não ao fumo. A nicotina aumenta consideravelmente a pressão

arterial.

AN02FREV001

83
 Verificar a quantidade de sal nos rótulos dos alimentos. Reduzir o
consumo do mesmo nos alimentos.

Dizer não ao sedentarismo. A prática de exercícios físicos reduz a

possibilidade de riscos em consequência da hipertensão. Caminhadas são bem
aceitas por pacientes hipertensos, desde que sob orientação médica, pois cada
paciente terá um plano de exercícios elaborado, de acordo com suas
necessidades.

Escolher bem os alimentos que serão ingeridos. Tentar adaptar-se a uma

reeducação alimentar, para que isso traga benefícios ao tratamento da
hipertensão.

AN02FREV001

84
 Praticar esportes. O médico irá adaptar o tipo de esporte que cada
paciente poderá desenvolver.

Saber se é diabético. Normalmente pacientes hipertensos tendem a

desenvolver diabetes com o passar dos anos. Esse episódio pode ocorrer ao
contrário, ou seja, diabéticos tornarem-se hipertensos. Por isso, a avaliação
constante das condições de saúde com exames periódicos é fundamental.

Evitar o estresse. Este causa danos muitas vezes complicados para o

paciente hipertenso, pois gera alguns riscos que a hipertensão pode causar, como
por exemplo, o infarto.

AN02FREV001

85
23 HIPERTE
ENSÃO AR
RTERIAL NA
N GRAV
VIDEZ

Este te otivo de um curso, desta form

ema é mo ma, dada a importância do
conh
hecimento da enferm
magem fren
nte à hipertensão na gravidez, será apres
sentada
uma
a abordage
em resumida, no intuito de forrnecer info
ormações básicas ao
o aluno
para
a melhor acompanha
a amento e monitoram
mento dass pacientess acometid
das por
esta patologia..
Os esstados hipe
ertensivos da gestação ocupa
am atualm
mente no Brasil
B o
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meiro lugar entre as causas
c de mortalidad
de materna
a, principallmente qua
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ala na sua forma grave,
g com
mo é o caso
c da pré-eclâmp
p psia e eclâmpsia
(MO
ONTENEGR
RO, 2002)). A hiperte
ensão na gravidez é diagnostticada qua
ando os
níveis pressóriicos são ig
guais ou su
uperiores a 140/90 mmHg.
m
A gra
avidez pode ser complicada
c a por qu
uatro form
mas distin
ntas de
hipertensão, sã
ão elas:

1. Pré-Eclâmp
P psia/Eclâm
mpsia (do
oença hip
pertensiva específica da
gravidez): ocorre
o prin
ncipalmentte em gesstantes apó
ós a 20º semana
s
de gestaçã
ão, e mais frequen
ntemente próximo ao termo.. Há o
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mento grradual da
a hiperten
nsão, pro
oteinúria, edema
generalizad
do e, às vezes, alterações
a na coagu
ulação e função
hepática. A presença
a de conv
vulsão define a form
ma grave da pré-
e
eclâmpsia chamada de eclâ
âmpsia. O nível d
de protein
núria é
considerado
o anormall quando superior
s a 300 mg/2
24 horas ou
o pelo
m
menos 2 + em aná
álise qualitativa. A proteinúria
a pode se
er uma

AN
N02FREV001

86
6
 manifestação tardia da pré-eclâmpsia. O edema isolado não é
critério útil para diagnóstico de pré-eclâmpsia.

2. Hipertensão crônica de qualquer etiologia: refere-se à presença de

hipertensão antes da gravidez ou da 20º semana de gestação.
Hipertensão diagnosticada em qualquer fase da gravidez, mas que
persiste além de seis semanas, após o parto, é também considerada
hipertensão crônica.

3. Pré-Eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica ou nefropatia: pode

ocorrer em mulheres com hipertensão preexistente e, em tais casos,
o prognóstico para mãe e o feto é pior do que qualquer uma das
condições isoladas. O diagnóstico é feito quando há o aumento da
pressão arterial (30 mmHg sistólica ou 15 mmHg diastólica)
acompanhado de proteinuria ou edema, após a 20ª semana de
gestação.

4. Hipertensão Gestacional: define situações em que ocorre elevação

da pressão arterial durante a gravidez, ou nas primeiras 24 horas
após o parto, sem outros sinais de pré-eclâmpsia ou hipertensão
preexistentes. Esta condição parece ser preditiva do
desenvolvimento posterior de hipertensão essencial e tende a
ocorrer em gestações subsequentes.

A evolução da pré-eclâmpsia é imprevisível, mesmo quando a pressão

arterial está apenas discretamente elevada. Assim, uma falha em reconhecê-la
pode ter sérias consequências. A pré-eclâmpsia pode progredir para eclâmpsia
(convulsão-coma) ou para uma forma intermediária chamada iminência de
eclâmpsia, que é caracterizada por cefaleia intensa, distúrbio visual, hiper-reflexia,
dor epigástrica e hemoconcentração. A pré-eclâmpsia independente da gravidade
aparente e sempre representa um risco potencial para a mãe e para o feto.

AN02FREV001

87
 A hipertensão pré-eclâmpsia frequentemente desaparece dentro de duas
ou seis semanas após o parto e possui uma etiologia ainda desconhecida. As
mulheres hipertensas que desejam engravidar devem ser cuidadosamente
avaliadas; também nas possibilidades de hipertensão secundária. Segundo
Montenegro (2002), o tratamento da pré-eclâmpsia é conservador, até o concepto
atingir a maturidade (37 semanas). O processo só é curado com o parto, mesmo
quando a pressão arterial está normalizada, e a paciente apresenta-se sem edema
e sem proteinúria, ainda assim o feto está em risco já que a depuração placentária
é 50% inferior à normal.
Todas as pacientes hipertensas grávidas devem ser seguidas de perto.
Na maioria delas a pressão alta diminui no segundo trimestre devido à
vasodilatação fisiológica da gravidez e consequente a isso poderá haver a redução
na dose ou suspensão da medicação anti-hipertensiva pelo médico. A ausência de
redução da pressão arterial no segundo trimestre é um mal prognóstico.
Montenegro (2002) descreve que as principais medidas adotadas a
paciente são:
• Repouso no leito em decúbito lateral esquerdo para melhorar o fluxo
sanguíneo renal e a ultraplacentário;
• Sedação oral com diazepínicos ou barbitúricos para auxiliar no
repouso;
• A dieta hipossódica e diurética é discutida entre os profissionais, se
usar diurético promove rápida excreção de água e de sódio, levando à depleção
eletrólica, associada à privação do sal, não traz benefício ao problema da toxímia,
por isso a dieta é normossódica;
• Os hipertensores também não são administrados com objetivo de
prolongar a gravidez (reduz a perfusão ultraplacentária).
• Na pré-eclâmpsia grave, e na eclâmpsia, antes de interromper a
gestação, o quadro clínico será estabilizado, o que demora em torno de quatro a
seis horas.

AN02FREV001

88
23.1 AS PREVENÇÕES DAS CONVULSÕES

O sulfato de magnésio constitui o agente isolado mais valioso no

tratamento da pré-eclâmpsia grave. Um total de 10g de uma solução de sulfato de
magnésio a 5% (5g injetado profundamente, intramuscular, em cada nádega), ou
dois gramas a 10% injetado lentamente na veia (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000).
O sulfato de magnésio é um medicamento perigoso, em dose tóxica deprime a
respiração e é causa da parada cardíaca. Combater a sua toxidez com um grama
de gluconato de cálcio (intravenoso). Não cedendo às convulsões manter sulfato
de magnésio por 24 horas para manutenção (SCHWARTZ, et al. 1982).
Durante a administração do sulfato de magnésio deve-se monitorar: a
pressão arterial de 10 em 10 minutos, controle de diurese acima de 25 ml/h, a
frequência respiratória acima de 14-16 mr/min., fluxo patelar antes, durante e após
a administração (MÃE CURITIBANA, 2004).

Cuidados de Enfermagem a Paciente com Hipertensão na Gravidez:

• Diminuir ao máximo a ansiedade da paciente;
• Auxiliar na Dor da Paciente: ouvir a paciente sobre a dor, questionar
intensidade e criar um diálogo compreensivo; Medicar conforme a
prescrição médica;
• Aliviar náuseas e vômitos: medicar conforme a prescrição do médico
assistente e reduzir odores e visões desagradáveis para a paciente;
• Observar e registrar eliminações urinárias: hematúria é um sinal
importante e grave nestes tipos de paciente; observar oligúria
(débito de 100 a 500 ml/24 horas); observar presença de anúria
(débito urinário inferior a 50 ml/24 horas); realizar coleta de urina
para 24 horas orientando a paciente sobre o procedimento quando o
médico solicitar o controle.
• Manter acesso venoso de bom calibre, caso seja necessária
reposição hídrica;
• Registrar ingesta e eliminações para balanço hídrico da paciente;

AN02FREV001

89
 • Monitorizar pressão arterial, pulso, temperatura, respiração de 2/2
horas ou conforme a prescrição do enfermeiro;
• Controle de Batimentos Cardiofetais: conforme prescrição do
enfermeiro e/ou obstetra.

ANEXO I – TERAPIA MEDICAMENTOSA NA HIPERTENSÃO CONFORME

BRUNNER & SUDDARTH (1998)
MEDICAMENTO PRINCIPAL VANTAGENS CONTRAINDICAÇÕES EFEITOS E
AÇÃO CONSIDERAÇÕ
ES DE
ENFERMAGEM
Diuréticos e Diminuem o volume Eficazes Gota; Sensibilidade Boca seca,
Medicamentos sanguíneo renal e o oralmente; conhecida a fraqueza,
Relacionados débito cardíaco; Eficazes durante medicamentos zonzeiras,
Clortalidona Depleção de líquido a administração derivados de letargia, dores
Quinetazona extravascular; em longo prazo; sulfonamida; musculares,
Clortiazida Equilíbrio negativo Efeitos colaterais Função renal fadiga muscular,
Hidroclorotiazida do sódio; discretos; seriamente taquicardia,
(diuréticos Afetam diretamente Intensificam comprometida. distúrbios GI.
tiazídicos) a musculatura lisa efeitos de outros Hipotensão
vascular. medicamentos postural pode
anti- ser
hipertensivos; potencializada
Contrabalançam pelo álcool,
o efeito de barbitúrico ou
retenção de narcóticos.
sódio de outros Como os
medicamentos tiazídicos
anti- causam perda
hipertensivos. de sódio, o
paciente deve
ser instruído a
observar

AN02FREV001

90
 presença de
hipotensão
postural em
clima quente.
(Ingerir
bolachas
salgadas em
clima quente
pode evitar
isso).
Administrar
potássio
suplementar.
Considerações
Gerontológicas:
Risco de
hipotensão
postural é
significativo por
causa da
depleção de
volume; medir a
pressão arterial
para se levantar
lentamente.
Furosemida Depleção de Ação rápida; Mesma que os Depleção de
(Diuréticos de volume; potente para citados acima. volume é rápida
Alça) bloqueiam a serem usados – pode ocorrer
reabsorção de somente quando intensa diurese;
sódio e água no os tiazídicos depleção de
rim; falham. eletrólitos –
antagonizam a reposição é
ação da necessária;
aldosterona. sede, náuseas,
vômitos, rubor

AN02FREV001

91
 cutâneo,
hipotensão
postural;
percepção do
paladar
adocicado;
queimação oral
e gástrica.
As
considerações
gerontológicas
são as mesmas
citadas pelos
tiazídicos.
Espironolactona Inibidores Espironolactona Doença renal Zonzeiras,
Triatereno competitivos da é eficaz no Azotomia letargia, dor de
(Diuréticos aldosterona. tratamento da Doença hepática cabeça –
poupadores de Age no túbulo distal hipertensão severa diminuir a dose.
potássio) independentemente acompanhada de Diarreia e
da adisterona aldoteronismo outros sintomas
primário. GI – administrar
Tanto a medicamentos
espironolactona após as
quanto o refeições.
triatereno Erupções
causam retenção cutâneas,
de potássio. urticária,
confusão
mental, ataxia –
pode ser
necessário
diminuir a dose.
Ginecomastia
(não para o
Triatereno)

AN02FREV001

92
Inibidores Perturba a síntese Desacelera o História de Podem causar
Adrenérgicos e reabsorção de pulso que depressão, grave
Reserpina noradrenalina contrabalança a Psicose depressão.
taquicardia da Obesidade, Relatar
hidralazina Sinusite crônica, manifestações,
Úlcera Péptica. pois isso pode
demandar a
suspensão do
medicamento.
Ingurgitamento
nasal que pode
exigir
vasoconstritor
nasal.
Aumenta o
apetite, portanto
pode ser difícil
controlar o
peso.
Recidiva de
úlcera péptica.
Administrar com
refeições ou
leite.
Considerações
Gerontológicas:
depressão e
hipotensão
postural com os
idosos.
Metildopa Inibidor da dopa – Eficaz em Doença Hepática Zonzeiras,
descarboxilase; pacientes não tonteiras.
desloca a controlados pela Boca seca;
noradrenalina dos tiazida – ingurgitamento
locais de reserpina (com nasal;

AN02FREV001

93
 armazenamento. ou sem (desconfortável
hidralazina); de início, mas
Útil em pacientes depois tende a
com insuficiência desaparecer);
renal; Anemia
Não diminui o hemolítica;
débito cardíaco Considerações
nem o fluxo Gerontológicas:
sanguíneo renal; pode produzir
Não induz alterações
oligúria mentais e
comportamentai
s no idoso.
Propanolol Bloqueia o sistema Reduz a Asma brônquica; Depressão
nervoso simpático, frequência do Renite alérgica; mental
especialmente os pulso nos Insuficiência manifestada por
nervos simpáticos pacientes com ventricular direita insônia,
do coração, taquicardia e decorrente da lassidão,
produzindo uma elevação da hipertensão fraqueza e
frequência cardíaca pressão arterial e pulmonar; fadiga.
mais lenta e menor é útil como Insuficiência Zonzeiras e
pressão arterial coadjuvante aos cardíaca congestiva. náuseas,
medicamentos vômitos e
que agem no distúrbios
local neuroefetor gástricos
do vaso ocasionais.
sanguíneo Ocorrem
discrasias
sanguíneas
como
agranulocitose e
púrpura
trombocitopênic
a, mas não
incomuns.

AN02FREV001

94
 Considerações
Gerontológicas:
Risco de
toxidade
aumentado no
idoso,
comprometimen
to da função
renal e
hepática.
Verificar a
pressão arterial
em três
posições e
observar a
presença de
hipotensão.
Hidrocloreto de Vasodilatador Age diretamente Angina no peito e Vômitos e
Prazosin periférico agindo sobre o vaso doença arterial diarreia
diretamente sobre sanguíneo e é coronária. Induz ocasionais,
o vaso sanguíneo; agente eficaz taquicardia se não frequência
similar a hidralazina nos pacientes precedida pela urinária e
com reações administração de colapso
adversas à propanolol e um cardiovascular,
hidralazina diurético especialmente
se dado com
hidralazina, sem
diminuir a dose
da última. Os
pacientes
ocasionalmente
sentem
zonzeiras, falta
de energia e
fraqueza.

AN02FREV001

95
Hidrocloreto de Modo exato de Pouco ou Doença arterial Efeitos
Clonidina ação nenhum efeito coronária grave, colaterais mais
desconhecido, mas ortostático. gravidez, crianças comuns são
age através do Moderadamente boca seca,
sistema nervoso potente e zonzeiras,
central, algumas vezes sedação e
aparentemente por eficaz quando dores de
intermédio de outros cabeça e fadiga
estimulação medicamentos ocasionais.
adrenérgica deixam de Anorexia, mal-
centralmente diminuir a estar e vômitos,
mediada no pressão arterial com leve
cérebro, distúrbio da
produzindo redução função hepática
da pressão arterial. foram relatados.
Rubor cutâneo,
sonhos e
pesadelos,
insônia e
ansiedade
foram relatados,
mas não são
comuns.
Metropolol Bloqueia o acesso Absorção rápida Insuficiência Pode causar
da noradrenalina cardíaca; bradicardia,
nos receptores Bradicardia sinusal; ICC,
adrenérgicos, Defeitos da intensificação
especialmente no condução AV de bloqueio
miocárdio, diminui Diabetes Mellitus cardíaco –
a pressão arterial tomar o pulso
ao abrandar o apical antes da
débito cardíaco e a administração.
resistência Pode causar
periférica. depressão
grave, relatar

AN02FREV001

96
 manifestações,
pois isto poderá
indicar a
suspensão do
medicamento.
Instruir o
paciente a
contar a
frequência do
pulso antes de
cada dose e
informar ao
médico pulso
lento ou
irregular
Nadolo Bloqueia os Pode ser usado ICC Pode causar
receptores isoladamente no Bradicardia sinusal bradicardia;
adrenérgicos no tratamento da Asma Brônquica instruir o
coração; reduz a hipertensão, ou DPOC paciente a
frequência cardíaca em combinação contar a
e o débito cardíaco com um diurético frequência do
e diminui a Meia-vida longa; pulso antes de
automaticidade do administração cada dose e
coração; uma vez ao dia informar ao
desconhecido o médico pulso
modo exato da lento e irregular;
ação na diminuição Pode causar
da pressão arterial zonzeira,
ortostática e supina sedação,
alterações
comportamentai
s, depressão;
avisar ao
paciente que ele
deve evitar

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 dirigir e outras
atividades
perigosas até
que seja
conhecida a
resposta.
Vasodilatadores Diminui e Usado como Angina ou doença Dor de cabeça,
Hidrocloreto de resistência terceiro coronariana taquicardia,
hidralazina periférica ao elevar medicamento de ICC rubor e dispneia
concomitantemente escolha quando Hipersensibilidade podem ocorrer;
o débito cardíaco; o paciente não Edema
Age diretamente responde à periférico que
sobre os músculos tiazida-reserpina, pode necessitar
lisos dos vasos metildopa ou de diuréticos;
sanguíneos guanetidina Pode produzir
síndrome
semelhante ao
lúpus
eritematoso
Minoxidil Ação Efeito hipotensor Feocromocitoma Taquicardia,
vasodilatadora mais angina no peito,
direta sobre os pronunciado do alterações no
vasos arteriolares, que da ECG; verificar a
causando hidralazina. PA e pulso
diminuição da Nenhum efeito apical antes da
resistência vascular sobre os reflexos administração,
periférica; reduz as vasomotores, monitorizar
pressões sistólicas assim não causa ingestão,
e diastólicas hipotensão eliminação e
postural peso diário.
Nitroprussiato de Vasodilatação Ação rápida Sépsis Zonzeira, dor de
Sódio periférica por meio cabeça,
Nitroglicerina do relaxamento da náuseas,
Diazóxido musculatura lisa edema,
taquicardia,

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 palpitações
Inibidor da Inibe a conversão Menos efeitos Distúrbio renal Considerações
Enzima de da angiotensina I cardiovasculares. Gerontológicas:
Conversão da em II; Pode ser usado necessita de
Angiotensina Diminui a com um dosagens
Captopril resistência diurético. menores e
periférica total Hipotensão pode diuréticos de
ser revertida por alça na
reposição hídrica disfunção renal
Antagonistas Inibe a entrada do Inibe o espasmo Síndrome do nódulo Não suspender
do Cálcio íon cálcio; arterial coronário sinusal doente, repentinamente.
Hidrocloreto de Reduz a pós-carga não controlado bloqueio AV do Observar a
Diltiazem cardíaca pelos segundo ou terceiros presença de
bloqueadores ou graus; hipotensão; hipotensão.
nitratos ICC Informar
batimentos
cardíacos
irregulares,
zonzeiras,
edema.
Instruir acerca
dos cuidados
higiênicos
dentários em
decorrência de
uma possível
gengivite

Nifedipina Inibe a entrada do Ação rápida. Nenhuma Administrar com

íon cálcio através Eficaz por via o estômago
das membranas. oral ou vazio.
Efeitos sublingual. Usar com
vasodilatadores Sem tendência a cautela nos
sobre as arteríolas diminuir a pacientes
periféricas e atividade nodal diabéticos.

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99
 coronárias. SA ou prolongar Alimentações
Diminui o trabalho a condução pequenas e
cardíaco e o nodal AV frequentes na
consumo de presença de
energia, aumenta a náuseas.
oferta de oxigênio Câimbras
ao miocárdio. musculares,
rigidez articular,
dificuldades
sexuais podem
desaparecer
com a
diminuição da
dosagem.
Informar acerca
dos batimentos
cardíacos
irregulares,
constipação,
falta de ar,
edema.
Pode causar
tonteiras
Verapamil Inibe a entrada do Antidisrítimico e Doença do nódulo Administrar com
íon cálcio. eficaz. sinusal ou AV; grave o estômago
Diminui a Início rápido de IC, hipotensão vazio ou antes
velocidade de ação por via ev das refeições.
condução do Bloqueia os Não suspender
impulso cardíaco canais SA e AV repentinamente.
Depressão pode
desaparecer
com a
suspensão do
medicamento.
Para as dores

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100
 de cabeça
reduzir o
barulho e
monitorizar os
eletrólitos.
Diminuir a dose
na insuficiência
renal ou
hepática
Considerações
Gerontológicas:
Necessário
reduzir a dose

---------------------FIM DO MÓDULO II---------------------

AN02FREV001

101
 PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA
Portal Educação

CURSO DE
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM
DIABETES E HIPERTENSÃO

Aluno:

EaD - Educação a Distância Portal Educação

AN02FREV001

102
 CURSO DE
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM
DIABETES E HIPERTENSÃO

MÓDULO III

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este
Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição
do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido
são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.

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103
 MÓDULO III

24 DIABETES MELLITUS

Conceituada pela Sociedade Brasileira de Diabetes como uma síndrome de

múltipla etiologia, que resulta da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina
em exercer de maneira adequada os seus efeitos. É caracterizada pela
hiperglicemia (aumento da quantidade de glicose no sangue), juntamente com
distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas. As principais
consequências desta patologia incluem os danos, disfunções e falência de vários
órgãos, essencialmente os rins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneos.
Segundo o Ministério da Saúde (2006) o diabetes é um grupo de doenças
metabólicas caracterizada pela hiperglicemia e associada a complicações,
disfunções e insuficiência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos,
cérebro, coração e vasos sanguíneos; podendo resultar de defeitos de secreção de
insulina ou defeitos na ação da insulina, envolvendo processos patogênicos
específicos, como por exemplo, destruição das células beta do pâncreas, resistência
a ação da insulina, distúrbios da secreção da insulina, entre outros.
Conforme Brunner & Suddarth (1998), o Diabetes Mellitus defini-se como um
grupo de distúrbios heterogêneos caracterizado por níveis elevados de glicose no
sangue. Em uma pessoa normal certa quantidade de glicose circula no sangue,
sendo formada no fígado a partir de alimentos ingeridos; a insulina, um hormônio
produzido pelo pâncreas, é responsável pelo controle do nível de glicose no sangue
regulando a produção e armazenamento de glicose.
No diabetes, a capacidade do corpo de responder à insulina pode diminuir,
ou o pâncreas pode parar totalmente de produzir insulina, levando a uma
hiperglicemia, podendo resultar em complicações metabólicas agudas e em longo
prazo contribuir para complicações crônicas, estando associado a um aumento da
ocorrência de doenças macrovasculares, incluindo infarto agudo do miocárdio,
derrames e doença vascular periférica.

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104
 Para entender melhor o mecanismo do Diabetes no organismo, bem como
da insulina e ação da glicose é necessário relembrar a anatomia e fisiologia do
pâncreas humano, que é responsável pela produção dos hormônios reguladores dos
níveis de glicose no organismo, conforme consta a seguir.

25 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO PÂNCREAS

O pâncreas é um órgão relativamente pequeno que pesa no adulto cerca de

100 gramas e mede cerca de 15 cm. Situa-se em condições normais na porção
superior do abdômen, abaixo do estômago e é interligado por um canal ao duodeno;
é dividido em partes denominadas: cabeça, corpo e cauda. Este órgão é classificado
como uma glândula anfícrina, por possuir uma porção exócrina e outra endócrina,
que fazem parte do sistema digestório humano.
A porção do pâncreas que exerce função exócrina é responsável pela
síntese do suco pancreático, que contém enzimas que atuam na digestão de
carboidratos (amilase pancreático), lipídios (lípase pancreática) e proteínas
(proteases: quimiotripsina e carboxipeptidase).

FIGURA 19 – PÂNCREAS HUMANO EM CORTE LONGITUDINAL

FONTE: Disponível em: <http://www.mdsaude.com>. Acesso em: 6 jun. 2009.

AN02FREV001

105
 A porção do pâncreas que desempenha uma função hormonal ou endócrina
é formada pelas Ilhotas de Langerhans, que se constituem por dois tipos de células:
as betas, responsáveis pela produção de insulina, e as células alfa, que produzem o
glucagon. Ambos os hormônios são responsáveis pela manutenção de níveis ideais
de glicose no sangue, ambos com efeitos contrários, diminuindo e aumentando
respectivamente os valores da glicose no sangue.
O controle glicêmico no sangue se faz da seguinte maneira: após a
alimentação os níveis de glicose aumentam, neste momento o pâncreas secreta a
insulina para manter os níveis de glicose ideais; a insulina desloca a glicose do
sangue para os tecidos das células que compõem o corpo humano ou armazenam a
glicose nas células alvo do fígado na forma de glicogênio, baixando com isso a
glicemia.
Por outro lado, quando se permanece muito tempo sem comer os níveis de
glicose do sangue ficam baixos, menos que o aceitável, desta forma o pâncreas em
condições normais passa a produzir e secretar glucagon estimulando a glicogênese
(quebra do glicogênio, aumentando a taxa de glicemia) e transportando glicose no
sangue. Quaisquer situações anormais na secreção da insulina nos efeitos da
insulina no organismo provocam a hiperglicemia, índices maiores que os permitidos
de glicose no sangue circulante, constituindo-se na Diabetes Mellitus.

26 FUNÇÃO DA INSULINA NO CORPO

A insulina exerce efeitos muito pronunciados sobre o metabolismo da maior

parte dos diferentes tipos de alimentos – carboidratos, gorduras e proteínas. Sem
insulina um animal ou um ser humano não consegue crescer, em parte por não
poder utilizar mais que parte bem pequena do carboidrato que ingere, mas também
por suas células serem incapazes de sintetizar proteínas.
Também, na falta da insulina, as células utilizam quantidades grandes de
gorduras, o que provoca condições de debilidade extrema, tais como perda de peso,
acidose, e até mesmo coma. Mas diante destas informações, por que a insulina e
seus efeitos são tão importantes? Vamos analisar abaixo como a insulina atua nos

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106
alimentos para compreender esta importância. O mais importante efeito da insulina é
o de promover o transporte de glicose para o interior de quase todas as células
musculares, as células gordurosas e as células hepáticas. O mecanismo de ação da
insulina é mostrado na figura abaixo.
A glicose combina-se com uma substância carreadora na membrana celular
e, em seguida, difunde-se para o interior da membrana, onde é liberada no
citoplasma. O carreador é utilizado repetidamente para o transporte de quantidades
adicionais de glicose. Esse tipo de transporte chama-se difusão facilitada. Isso
significa que a combinação da glicose com o carreador torna mais fácil a difusão da
glicose por meio da membrana, entretanto esse transporte jamais fará com que a
concentração de glicose no interior da célula fique maior que o exterior.
O efeito da insulina sobre o transporte de glicose é o de ativar o mecanismo
de difusão facilitada. Dentro de período de segundos a minutos após a combinação
da insulina com a membrana celular, a intensidade da difusão da glicose para o
interior celular aumenta de 15 a 20 vezes, o que sugere uma ação direta da insulina,
seja sobre a própria membrana celular ou sobre o sistema de transporte da glicose.
O transporte de glicose para o interior das células hepáticas depende de
mecanismo diferente. A membrana celular do fígado é tão permeável que a glicose
pode, com toda a facilidade, difundir-se por meio dela, mesmo na ausência da
difusão facilitada. Contudo, a glicose pode difundir-se nos dois sentidos, tanto para
dentro como para fora das células. Mas, na presença de insulina, várias enzimas
das células hepáticas são ativadas, o que promove o encarceramento da glicose no
interior dessas células.
Essas enzimas são as glicoquinase, que faz com que a glicose reaja com o
íon fosfato, e o glicogênio sintetase, que faz com que grande número de moléculas
de glicose reaja entre si para formar o glicogênio, o polímero da glicose de alto peso
molecular. Na falta da insulina esse mecanismo de encarceramento cessa e outra
enzima, a fosforilase, fica ativada e despolimeriza o glicogênio de volta à glicose, o
que permite sua saída da célula.
Quando a concentração de glicose fica acima do normal, o pâncreas secreta
quantidades maiores de insulina que, por sua vez, promove o transporte rápido de
glicose para o interior das células e a torna disponível para as funções celulares.
Portanto, um dos efeitos óbvios da insulina é a de provocar a rápida utilização da

AN02FREV001

107
glicose para energia, pela maioria das células do corpo. Após uma refeição, quando
existe excesso de glicose e insulina, a glicose é muitas vezes transportada para o
interior das células hepáticas e musculares em quantidades muito maiores que as
que podem ser utilizadas para energia.
Como resultado, uma grande parte dessa glicose fica armazenada sob a
forma de glicogênio: a concentração do glicogênio nas células hepáticas pode, por
vezes, atingir até 5 a 6% e, nas células musculares, mais de 1%. Durante os
períodos de intervalos durante as refeições, as células musculares reconvertem o
glicogênio de volta à glicose, usando-a para energia. Por outro lado, nas células
hepáticas a enzima fosforilase fica ativada e despolimeriza o glicogênio de volta a
glicose, liberando essa glicose para o sangue circulante, por onde é levada a todas
as regiões do corpo onde for necessária. Desse modo, o fígado é um dos depósitos
temporários de glicose de maior importância.
Após os depósitos hepático e muscular de glicose terem sido preenchidos,
toda a glicose remanescente que ainda não pode ser usada de forma imediata é
armazenada como gordura, nos depósitos de gordura. Cerca de nove décimos
dessa gordura são sintetizados no fígado a partir do grande excesso de glicose que
é transportada para essas células, sob a influência da insulina. Em seguida, essa
gordura é liberada para o sangue, sob a forma de lipoproteínas e transportadas para
as células gordurosas (adiposas) no tecido gorduroso.
Além disso, outro décimo dessa gordura de depósito é sintetizado nas
próprias células gordurosas. A insulina promove o transporte de glicose para essas
células de modo idêntico ao das outras células do corpo. Em resumo, o efeito da
insulina sobre o metabolismo da glicose é o de aumentar sua utilização para energia
ou o de fazer com que a glicose fique armazenada sob a forma de glicogênio ou sob
a forma de gordura.
Em presença de grandes quantidades de insulina, o rápido transporte de
insulina para o interior das células em todo o corpo diminui sua concentração
sanguínea. De modo inverso, a falta de insulina faz com que a glicose fique retida no
sangue, ao invés de penetrar nas células. A falta completa de insulina, usualmente
produz um aumento da concentração sanguínea de glicose, desde o valor maior 90
mg para cada 100 ml, até valores da ordem de 350 mg para 100 ml. Por outro lado,

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108
um aumento acentuado da insulina pode reduzir a glicose sanguínea até cerca de 25
mg por 100 ml, isto é, um quarto do normal.
O efeito da insulina sobre o metabolismo das gorduras é quase que
exatamente o oposto do que exerce sobre o metabolismo da glicose. Isto é, insulina
inibe de modo acentuado, quase em todos os aspectos o metabolismo da glicose,
como foi descrito acima. A insulina dificulta o metabolismo das gorduras por dois
meios:

Primeiro, quando a glicose está presente em excesso no interior das

células, essas células demonstram preferência para a utilização da glicose em lugar
da gordura para o metabolismo, devido à natureza dos sistemas enzimáticos
intracelulares. Como resultado, a intensidade da degradação dos ácidos graxos fica
muito diminuída.
Segundo, antes que a gordura que foi depositada nas células
gordurosas possa ser utilizada para energia, deve ser liberada das células. O
mecanismo dessa liberação é para que uma enzima, presente nas próprias células
gordurosas, chamada de lípase hormônio-sensível, desdobre os ácidos graxos das
gorduras armazenadas que difundem para o sangue.

Contudo, a insulina inibe a lípase hormônio-sensível, de modo que, uma vez

que a gordura tenha sido depositada nas células gordurosas, ela não será liberada
enquanto existir insulina em quantidades suficientes para inibir a lípase hormônio-
sensível. Dessa forma, em presença de insulina, a gordura fica relativamente
impossível de ser utilizada para o metabolismo, enquanto que a disponibilidade de
glicose fica muito aumentada.
Na falta de insulina, em termos essenciais, todas as fases do metabolismo
das gorduras ficam muito aceleradas. Primeiro, a lípase hormônio sensível das
células gordurosas fica fortemente ativada e grandes quantidades de ácidos graxos
são liberadas para o sangue. Segundo, esses ácidos graxos ficam facilmente
disponíveis para as células de todo o corpo, e muitos deles são usados, de modo
quase que imediato, para energia, em especial, pelas células musculares. Terceiro,
grande proporção de ácidos graxos é transportada para o fígado, onde são
convertidos em triglicerídeos, fosfolipídeos e colesterol.

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109
 Quarto, o metabolismo muito rápido dos ácidos graxos no fígado provoca a
formação de quantidades muito grandes de ácidos acetoacético, que é liberado, logo
em seguida, para o sangue. Boa parte desse ácido é utilizada pelas células para
energia, mas parte permanece no sangue e pode ocasionar acidose generalizada
grave, muitas vezes levando ao coma acidótico e até a morte, que são os efeitos
mais penosos do diabetes.
Há um aumento rápido dos ácidos graxos no sangue, quando ocorrer falta
abrupta de insulina, como que ocorre por remoção do pâncreas. Deve, também, ser
notado o aumento progressivo do ácido acetoacético sanguíneo, resultado de um
metabolismo de gorduras excessivo e prolongado, além do acúmulo muito
acentuado da glicose sanguínea, devido a não utilização celular de glicídios.
A insulina é quase tão potente como o hormônio do crescimento em fazer
com que ocorra deposição de proteínas nas células. Isso resulta de seus efeitos,
tanto diretos como indiretos, sobre o metabolismo das proteínas. Os efeitos diretos
da insulina sobre o metabolismo das proteínas são de três tipos:

1. A insulina aumenta a intensidade do transporte da maioria dos

aminoácidos por meio da membrana celular, o que aumenta as
quantidades disponíveis de aminoácidos para a síntese celular de
proteínas.
2. A insulina aumenta a formação de ARN nas células;
3. A insulina aumenta a formação de proteínas pelos ribossomos;

Desse modo, a insulina exerce um potente efeito direto sobre a promoção da

síntese de proteínas em todas ou na maioria das células. O efeito indireto da insulina
sobre o metabolismo das proteínas é resultado da utilização da glicose pelas
células. Quando a glicose está disponível para o uso energético ocorre o efeito
poupador de proteína, pois os carboidratos são usados preferencialmente à insulina.
Por outro lado, na ausência da insulina, esse efeito não existe, de modo que são
utilizadas grandes quantidades de proteína, como também de gordura, em lugar dos
carboidratos, para energia.
Dado que a insulina promove a formação de proteínas, bem como torna
disponíveis grandes quantidades de energia dos carboidratos, esse hormônio exerce

AN02FREV001

110
efeito muito potente sobre o crescimento. Na verdade, sua falta, em um animal,
produz retardo do crescimento na mesma intensidade em que ocorre com falta do
hormônio do crescimento da hipófise anterior. Quando o teor da glicose sanguínea
fica elevado, o pâncreas começa a secretar insulina dentro de poucos minutos. Isso
é causado por efeito direto da glicose sobre as células beta das ilhotas pancreáticas,
fazendo com que secretem quantidades muito acentuadas de insulina.
Essa insulina, por sua vez, faz com que a glicose em excesso seja
transportada para o interior das células, onde poderá ser usada para energia,
armazenada como glicogênio ou convertida em gordura. Assim, o mecanismo da
insulina é um modo de feedback para o controle da concentração da glicose no
sangue e nos líquidos extracelulares. Isto é, um teor muito elevado de glicose
provoca a secreção de insulina, que ocasiona maior utilização da glicose e retorno
de suas concentrações aos valores normais.
De modo inverso, quando o valor sanguíneo da glicose fica muito baixo,
ocorre redução da secreção de insulina e a glicose passa a ser conservada nos
líquidos orgânicos, até que sua concentração volte ao normal. O hormônio glucagon
também participa no controle da concentração sanguínea da glicose.

27 EFEITOS DO GLUCAGON NO ORGANISMO

As células alfa das ilhotas de Langerhans secretam um hormônio chamado

glucagon. Muitas das funções do glucagon são opostas às da insulina, embora
outras complementem suas ações. O glucagon aumenta o teor sanguíneo de
glicose; a insulina o diminui. Por outro lado, tanto a insulina quanto o glucagon
aumentam a disponibilidade de glicose para a utilização celular.
O glucagon realiza isso por mobilizar a glicose do fígado; a insulina o faz por
aumentar o transporte de glicose para o interior da célula. Por exemplo, durante o
exercício intenso, os dois hormônios atuam em conjunto, para que ocorra maior
utilização de glicose pelos músculos. O glucagon aumenta a concentração
sanguínea de glicose por dois mecanismos. Primeiro, aumenta a degradação do

AN02FREV001

111
glicogênio hepático em glicose, tornando-a disponível para ser transportada para o
sangue.
O glucagon exerce esse efeito pela ativação da enzima adenilciclase nas
membranas das células hepáticas, o que aumenta o teor de AMP cíclico nas células
hepáticas. Esse AMP cíclico, então, ativa a enzima fosforilase, que promove a
glicogenólise (degradação do glicogênio hepático em glicose). Segundo, o glucagon,
aumenta a glicogênese (conversão de proteína em glicose) pelo fígado. Exerce esse
efeito, em sua maior parte, pela ativação do sistema enzimático das células
hepáticas responsáveis por esse processo.
A concentração sanguínea da glicose pode aumentar de até 20% dentro de
alguns minutos após a injeção do glucagon. A secreção de glucagon é controlada de
modo quase exatamente oposto ao da insulina. Isto é, quando a concentração
sanguínea de glicose cai abaixo do normal, o pâncreas começa a secretar maiores
quantidades de glucagon para o sangue.
Em verdade quando a secreção sanguínea de glicose cai até 60 mg por 100
ml de sangue (mais ou menos 30% abaixo do normal), o pâncreas, em termos
literais, joga glucagon para o sangue. Esse efeito do baixo teor de glicose sobre a
secreção de glucagon provoca a liberação quase imediata de glicose pelo fígado, o
que, de forma muito rápida, aumenta de novo o teor de sangue até de volta ao
normal, de 90 mg por 100 ml.
Desse modo, o mecanismo do glucagon, como o mecanismo da insulina,
participa da regulação da concentração sanguínea de glicose, mas com uma
diferença: o mecanismo do glucagon é especialmente ativado durante o exercício
intenso e os períodos de destruição, pois ambos agem no sentido de baixar a
glicose sanguínea. Uma função especialmente importante do glucagon é a de
manter a concentração de glicose alta o suficiente para o funcionamento normal dos
neurônios cerebrais e, portanto, para impedir as convulsões e o coma
hiperglicêmico.

AN02FREV001

112
28 EFEITOS FISIOPATOLÓGICOS DO DIABETES MELLITUS

A anormalidade primária do diabetes é a incapacidade de utilizar

quantidades adequadas de glicose para energia, empregando pelo contrário
quantidades excessivas de gorduras. Isso faz com que o teor sanguíneo da glicose
fique muito aumentado, por vezes chegando até o triplo do normal e em raros casos
até dez vezes o valor normal.
Grandes quantidades de glicose são perdidas na urina, visto que os túbulos
renais não conseguem reabsorver toda a glicose que chega ao filtrado glomerular
por minuto. A glicose tubular em excesso também provoca pressão osmótica
extremamente aumentada nos túbulos, o que reduz a absorção de água. Como
resultado a pessoa diabética perde grandes quantidades de glicose e água na urina.
Em casos extremos o volume excessivo de urina pode causar a desidratação
extracelular, o que, por si só pode ser lesivo.
A incapacidade da pessoa diabética em utilizar a glicose para energia priva-
a de parte importante de energia de seu alimento. Ela torna-se uma pessoa
enfraquecida devido ao consumo aumentado de gorduras e proteínas. Como
resultado da deficiência nutricional do diabetes, o indivíduo diabético sente
habitualmente muita fome, de modo que come, na maioria das vezes com grande
voracidade, muito embora a fração de carboidratos do que ingere pouco contribua
para a nutrição.
O diabetes prolongado causa o desenvolvimento precoce da aterosclerose,
o que, subsequentemente, pode provocar ataques cardíacos, lesões renais,
acidentes vasculares cerebrais e outros distúrbios circulatórios. A razão para esse
desenvolvimento da aterosclerose é que, mesmo com o melhor tratamento do
diabetes, o metabolismo da glicose nunca pode ser mantido em nível
suficientemente alto para impedir o metabolismo excessivo das gorduras e o
depósito do colesterol nas paredes dos vasos sanguíneos é sempre um
acompanhamento indesejável do metabolismo rápido das gorduras.
Devido a isso, a pessoa que apresenta diabetes em fase muito jovem de sua
vida tem, em geral, sobrevida reduzida, não importando quão bem seja tratado. O
hiperinsulinismo pode ocorrer, na maioria das vezes, como resultado do tratamento

AN02FREV001

113
exagerado de pessoa diabética com insulina ou de secreção muito aumentada de
insulina por tumor de ilhota pancreática. Nos dois casos, a consequência é uma
concentração sanguínea muito baixa de glicose. Por sua vez, isso causa,
inicialmente, hiperexcitabilidade cerebral, e depois coma. Os neurônios cerebrais
exigem um suprimento constante de glicose por não poderem utilizar quantidades
significativas de gorduras ou de proteínas para a energia.
Ainda mais, a intensidade da captação de glicose pelos neurônios,
diferentemente do que acontece com as outras células, é dependente, em sua maior
parte, da concentração sanguínea de glicose, e não no teor disponível de insulina.
Sempre que há excesso de insulina, a glicose sanguínea fica muito diminuída e os
neurônios não recebem mais a quantidade de glicose necessária ao seu
metabolismo. Isso faz com que fiquem primeiro, muito excitados, e, em seguida,
deprimidos.
Na fase de excitação podem ocorrer convulsões, mas na fase de depressão,
a pessoa entra em coma, muito semelhante à que ocorre no diabetes não tratado.
Na verdade, por vezes, é muito difícil o diagnóstico da causa do coma em um
diabético. Pode ser o resultado da secreção insuficiente de insulina, como acontece
no coma diabético, ou do tratamento com insulina em demasia, quando a causa do
coma passa a ser hiperinsulinismo.

29 CETOSE E COMA DIABÉTICO

O metabolismo extraordinariamente rápido das gorduras no diabetes pode,

por vezes, aumentar a quantidade de cetoácidos nos líquidos extracelulares até
cerca de 10 mEq/litro, o que é 10 vezes maior que o normal. Em certas situações
isso é suficiente para fazer com que o pH dos líquidos orgânicos caia de seu valor
normal de 7,4 para tão baixo quanto 7,0, ou – em condições muito raras – até de
6,9. Esse grau de acidose é incompatível com a vida por mais de algumas horas.
A pessoa nesta situação respira extremamente rápido e profundo, para
eliminação do gás carbônico, o que ajuda a compensar a acidose metabólica, mas
apesar disso, a acidose, muitas vezes chega a uma intensidade suficiente para

AN02FREV001

114
causar coma. A não ser que seja tratada, a pessoa, na grande maioria dos casos,
morre em 24 horas. O tratamento consiste na pronta administração de insulina em
grandes doses. Algumas vezes é administrada glicose juntamente com a insulina,
para favorecer a troca do metabolismo das gorduras pelo dos carboidratos; a
administração venosa de soluções alcalinas também pode ser muito benéfica na
neutralização da acidose.

30 TIPOS DE DIABETES

30.1 DIABETES TIPO 1

O Diabetes Tipo 1 ocorre quando o organismo humano deixa de produzir

insulina ou produz em pequena quantidade devido à destruição das células beta do
pâncreas; essa destruição se dá porque o organismo começa a produzir anticorpos,
interpretando as células beta como corpos estranhos. Segundo o Ministério da
Saúde (2006), a destruição das células beta do pâncreas é causada geralmente por
processo autoimune, que pode ser detectado por autoanticorpos circulantes
antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD), anti-ilhotas e anti-insulina, e em
algumas situações pode estar associado a doenças autoimunes como, por exemplo,
a Tireoidite de Hashimoto, doença de Addison e a miastenia gravis, sendo que em
menor proporção as causas da destruição das células beta são desconhecidas.
Segundo Brunner & Suddarth (1998), a Diabetes tipo 1 é caracterizada pela
incapacidade em produzir insulina porque as células betapancreáticas foram
destruídas por um processo autoimune. A hiperglicemia de jejum ocorre como
resultado de uma produção não controlada de glicose pelo fígado. Além disso, a
glicose derivada dos alimentos não pode ser estocada no fígado, mas permanece na
corrente sanguínea e contribui para a glicemia pós-prandial (após refeições).
Ocorre degradação de gordura, resultando em um aumento de produção dos
corpos cetônicos, que são subprodutos da degradação de gorduras. Os corpos
cetônicos são ácidos que perturbam o equilíbrio ácido-básico do corpo quando se

AN02FREV001

115
acumulam em quantidades excessivas. A resultante Cetoacidose Diabética (CAD)
pode causar sintomas tais como dor abdominal, náuseas, vômitos, hiperventilação,
odor de frutas no hálito e, se não tratada, nível alterado de consciência, como e
morte. O início do tratamento com insulina, juntamente com líquidos e eletrólitos
necessários, melhora rapidamente as anomalias metabólicas e resolve os sintomas
de hiperglicemia e CAD, juntamente a isso é importante dieta, exercícios frequentes
e a monitorização dos níveis de glicose.
As causas do Diabetes Tipo 1 ainda são desconhecidas, algumas pesquisas
identificaram a presença de um gene que poderiam predispor a pessoa à doença,
entretanto, em algumas pessoas portadoras do Diabetes Tipo 1 este mesmo gene
não foi encontrado; estuda-se ainda a possibilidade de ser uma causa própria do
organismo ou causa externa. A maioria de pessoas acometidas por este tipo de
Diabetes possui menos de 35 anos de idade. Esses pacientes necessitam receber
insulina continuamente para auxiliar o metabolismo dos açucares no organismo,
permitindo a formação de energia.
Sintomas identificados neste no Diabetes Tipo 1:
• Vontade de urinar diversas vezes
• Fome frequente
• Sede constante
• Perda de Peso
• Fraqueza
• Fadiga
• Nervosismo
• Mudanças de Humor
• Náuseas
• Vômitos

30.2 DIABETES TIPO 2

No Diabetes Tipo 2 existe a produção contínua da insulina pelo pâncreas, o

problema reside na incapacidade de absorção das células musculares e adiposas,

AN02FREV001

116
que por alguma razão não conseguem metabolizar a glicose suficiente da corrente
sanguínea, esta anomalia denomina-se de Resistência Insulínica. Segundo Brunner
& Suddarth (1998), no Diabetes Tipo II existem dois problemas principais
relacionados à insulina: resistência à insulina e secreção prejudicada de insulina. A
resistência à insulina refere-se a uma sensibilidade diminuída dos tecidos a ela, que
se torna menos efetiva na estimulação da captação de glicose pelos tecidos.
Na secreção prejudicada de insulina, que é característica do Diabetes tipo 2,
há suficiente insulina presente para evitar a degradação de gorduras e subsequente
produção de corpos cetônicos. Portanto, a CAD não ocorre no Diabetes Tipo 2,
entretanto, um diabetes tipo 2 alterado e descontrolado pode levar a outro problema
agudo chamado hiperglicemia hiperosmolar não cetótica.
O Ministério da Saúde (2006) define o Diabetes Tipo 2 como um termo
usado para designar uma deficiência relativa de insulina. A administração de insulina
nesses casos, quando efetuada, não visa evitar cetoacidose, mas alcançar controle
do quadro hiperglicêmico. A cetoacidose é rara e, quando presente, é acompanhada
de infecção ou estresse muito grave.
O Diabetes Tipo 2 está mais associado ao fator hereditário do que o
Diabetes Tipo 1, e existe uma grande relação entre o sedentarismo e a obesidade e
o aparecimento da doença. Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes, 60 a 90%
de pacientes com Diabetes Tipo 2 são obesos. Ocorre mais frequentemente nas
pessoas acima de 40 anos de idade. O tratamento dos pacientes com Diabetes Tipo
2 é a ingestão de antiglicêmicos por via oral e posteriormente nos casos necessários
à associação destes com a insulina.

Sintomas Diabetes Tipo 2:

• Infecções Frequentes
• Alteração Visual (Visão Embaçada)
• Dificuldade na cicatrização de feridas
• Formigamento nos pés
• Furunculose

AN02FREV001

117
30.3 DIABETES NA GRAVIDEZ

A mulher pode passar por duas situações diferentes etiologicamente

referentes à diabetes durante o período da gestação. Uma mulher pode ser diabética
e engravidar, ou adquirir durante o período gestacional o chamado Diabetes
Gestacional. As mulheres que têm diabetes diagnosticadas antes da gestação
devem ser aconselhadas quanto ao tratamento da doença durante a gestação. Um
controle precário do diabetes (hiperglicemia) na concepção tem sido associado à
ocorrência de malformações congênitas. Por este motivo, as mulheres com diabetes
devem ter um excelente controle deste distúrbio antes da concepção e durante a
gravidez.
A Sociedade Brasileira de Diabetes instrui que todas as mulheres diabéticas
devem seguir com rigor o controle sobre os níveis glicêmicos, principalmente
pensando que um dia poderão engravidar, evitando assim ao máximo as
complicações da hiperglicemia na gestação. Sendo este controle contínuo, antes e
durante a gravidez, já que o controle glicêmico rigoroso durante a gestação diminui a
probabilidade de a criança nascer diabética.
Diante disso, a programação da gravidez seria o melhor caminho para a
mulher diabética, uma vez que ao decidir por engravidar, preventivamente já inicia
um acompanhamento sobre as complicações já existentes e possíveis repercussões
durante a gravidez. Uma gravidez não planejada não é motivo de desespero, mas
sim de acompanhamento e controles rigorosos com a ajuda dos profissionais de
saúde.
O Diabetes Gestacional é a alteração nos níveis de glicose durante o
período da gestação, podendo ou não persistir após o parto. É a hiperglicemia
diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, geralmente se resolvendo no
período pós-parto, mas retornando anos depois em grande parte dos casos. Seu
diagnóstico é controverso. A OMS recomenda detectá-lo com os mesmos
procedimentos diagnósticos empregados fora da gravidez, considerando como
diabetes gestacional valores referidos fora da gravidez como indicativos de diabetes
ou de tolerância à glicose diminuída (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).

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118
 O diabetes gestacional ocorre em mulheres que não tinham diabetes antes
da gestação. Desenvolve-se hiperglicemia durante a gestação devido à secreção de
hormônios placentários. Todas as mulheres grávidas devem ser triadas quanto ao
diabetes antes da 24º e 27º semanas gestantes. O tratamento inicial inclui
modificações dietéticas e monitoramento de glicose. Caso a hiperglicemia persista é
prescrito insulina. Os agentes hipoglicemiantes não devem ser usados durante a
gestação (BRUNNER & SUDDARTH, 1998).
Após o parto da criança, os níveis de glicose sanguínea na mulher com
diabetes gestacional retornam ao normal. Entretanto, muitas que tiveram diabetes
gestacional desenvolvem diabetes tipo 2 na vida adulta. Portanto, todas as mulheres
que tiveram diabetes gestacional devem ser aconselhadas a manter seu peso
corpóreo ideal e a se exercitarem regularmente para tentar evitar o início do diabetes
tipo II.

30.4 OUTROS TIPOS DE DIABETES

Existem outras formas de Diabetes que ocorrem com menor frequência, são
elas:
1. Diabetes Secundário ao Aumento da Função das Glândulas Endócrinas:
algumas doenças glandulares, devido ao aumento da função, podem
prejudicar a ação da insulina e em pessoas predispostas aparecer o diabetes.
Algumas das doenças são: hipertireoidismo, doença de Cushing, acromegalia
ou gigantismo, feocromocitoma, glucagonoma.
2. Diabetes Secundário a Doenças Pancreáticas: o diabetes pode ocorrer em
decorrência de alguma doença pancreática, geralmente em pessoas
possuidoras da doença e com predispostas ao diabetes tipo II, são elas:
retirada cirúrgica do pâncreas de até 75%, pancreatite crônica e destruição
pancreática por hemocromatose (acúmulo de ferro no fígado).
3. Resistência Congênita ou Adquirida à Insulina: a ação da insulina é ineficiente
devido a defeitos nos encaixes da insulina nos tecidos (receptores de
insulina) e formação antirreceptores.

AN02FREV001

119
 4. Diabetes associado à Poliendocrinopatias Autoimunes: nesses casos existem
anticorpos de células das ilhotas pancreáticas.
5. Diabetes associado à Desnutrição e Fibrocalculoso: é devido à baixa ingestão
proteica e consumo de alimentos com cianeto que, em conjunto, causam
destruição das células pancreáticas e consequente diminuição da produção
de insulina.
6. Diabetes relacionada à anormalidade de insulina (insulinopatias): nestes
casos há produção de insulina, entretanto, sua estrutura está alterada e com
isso sua ação é ineficiente, o tratamento é feito com a insulinoterapia.
7. Diabetes Tipo LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults): conceitua-se
como o surgimento tardio do Diabetes Tipo 2, sendo que a maior incidência
está na faixa dos pacientes entre 35 e 60 anos, magros e com cetoacidose.
Também é denominado como Diabetes 1.5 e costuma ser confundido com o
Diabetes Tipo 2.

31 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

A presença de níveis elevados de glicose no sangue é o principal critério

para o diagnóstico do diabetes. Entretanto, pode-se dizer que o diagnóstico do
diabetes é feito por meio da investigação clínica de sinais e sintomas e juntamente a
esses, por meio da verificação por exames laboratoriais. Os principais sintomas de
Diabetes são os denominados “4 Ps”:
• Poliúria: corresponde ao aumento do volume urinário (acima de 2.500
ml/24 horas) podendo ou não ser acompanhado de aumento na
frequência urinária;
• Polidipsia: sede excessiva;
• Polifagia: ou hiperfagia corresponde à fome excessiva e aumento
exagerado da ingestão alimentos sólidos;
• Perda involuntária de peso.

AN02FREV001

120
 Outros sintomas que podem ser indicativos do diabetes são: fadiga,
fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar, balanopostite (uma inflamação conjunta
da glande e do prepúcio) e infecções de repetição. Quando a doença já causou
complicações maiores pode ser diagnosticada por meio da retinopatia, neuropatia ou
doença cardiovascular aterosclerótica.
Vale ressaltar que existem casos de pacientes com Diabetes tipo II que são
assintomáticos, desta forma o não aparecimento de sinais e sintomas não deve em
nenhum momento ser critério de exclusão ao diagnóstico da doença, em todos os
casos os fatores de risco devem ser avaliados em conjunto com os exames
laboratoriais. Os principais exames laboratoriais que são utilizados na investigação
diagnóstica do Diabetes são:

• Glicemia de Jejum: a glicemia de jejum é realizada pela análise da

quantidade de glicose presente no sangue venoso após 8 a 12 horas
de jejum. Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes e Associação
Americana de Diabetes (2005), quando o resultado da glicemia de
jejum estiver entre 70 a 99 mg/dl e 140 mg/dl após a sobrecarga de
glicose, o exame é considerado normal; já nos casos em que o
resultado do exame estiver entre 100 a 125 mg/dl o paciente é portador
de uma glicemia inapropriada e é necessária a realização do TTG; nos
resultados iguais ou acima de 126 mg/dl em dois exames consecutivos
já existe o diagnóstico do diabetes e valores acima de 200 mg/dl em
qualquer hora do dia o paciente também é diagnosticado com diabetes.
Resumidamente:
- Exame Normal: 70 a 99 mg/dl
- Intolerância à Glicose: 100 a 125 mg/dl
- Diabetes: iguais ou superiores a 126 mg/dl em jejum ou 200 mg/dl em
qualquer horário do dia

• Teste Oral de Tolerância a Glicose (TTG-75g): este exame consiste na

administração por via oral pelo paciente em 75 g de glicose diluída em
água em laboratório, após duas horas da ingestão pelo paciente é
realizada a coleta do sangue venoso e feita a análise dos níveis de

AN02FREV001

121
 glicose no sangue. O resultado igual ou superior a 200 mg/dl indica o
diagnóstico de diabetes enquanto que se o resultado for entre os
valores de 140 a 199 mg/dl o diagnóstico é de pré-diabetes e/ou
intolerância à glicose.

Segundo o Ministério da Saúde (2006) pessoas cuja glicemia de jejum situa-

se entre 110 e 125 mg/dL (glicemia de jejum alterada), por apresentarem alta
probabilidade de ter diabetes, podem requerer avaliação por TTG-75g em 2h.
Mesmo quando a glicemia de jejum for normal (< 110 mg/dL), pacientes com alto
risco para diabetes ou doença cardiovascular podem merecer avaliação por TTG.

32 FATORES DE RISCO

No diabetes tipo I acredita-se que uma combinação de fatores genéticos,

imunológicos e possivelmente ambientais (por exemplo, virais) contribua para a
destruição das células beta. As pessoas não herdam o diabetes tipo 1 em si. O que
elas herdam é uma predisposição genética, ou tendências para desenvolver este
tipo de diabetes.
Neste tipo de diabetes há a evidência de uma resposta autoimune, ou seja,
uma resposta anormal na qual os anticorpos são dirigidos contra os tecidos normais
do corpo, respondendo a esses tecidos como se eles fossem exógenos. Algumas
pesquisas demonstram que alguns vírus ou toxinas podem estar relacionados à
existência do diabetes tipo 1, sendo que estes vírus ou toxinas são vistos
supostamente como precipitantes do processo autoimune, que leva à destruição das
células beta.
Os mecanismos que levam à resistência à insulina e a sua secreção
prejudicada no Diabetes tipo 2 é desconhecido. Os fatores genéticos são
considerados como tendo certo papel no desenvolvimento da resistência à insulina.
Além disso, existem alguns fatores de risco que são conhecidos como estando
associados ao desenvolvimento de Diabetes tipo 2, são eles:

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122
 • Idade maior de 45 anos;
• Obesidade (inclusive a obesidade infantil): índice de massa corporal
igual ou acima de 25;
• Obesidade Central: cintura abdominal maior que 102 cm para homens
e maiores que 88 cm para mulheres;
• História familiar: antecedentes familiares (pai ou mãe com diabetes);
• Hipertensão: 140/90 mmHg;
• Nível alto de colesterol e triglicerídeos: colesterol HDL de 35 mg/dl e/ou
triglicerídeos 150 mg/dl
• História de macrossomia ou diabetes gestacional;
• Diagnóstico prévio de síndrome dos ovários policísticos;
• Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida;
• Estresse emocional;
• Sedentarismo;
• Mulheres que geram filhos com mais de 4 Kg;
• Uso frequente de medicamentos como corticosteroides e/ou diuréticos.

33 TRATAMENTO

O tratamento do Diabetes é definido primeiramente a partir de sua etiologia,

ou seja, dependendo do tipo de Diabetes que o paciente possui como também a
causa, quando identificada. Em todos os casos, ao ser diagnosticado um paciente
com diabetes todas as metas devem ser no sentido de manter a glicose sanguínea
em níveis aceitáveis e prevenir as complicações que esta patologia pode causar.
Desta forma, é importante que o profissional de enfermagem possua
embasamento sobre as mudanças no estilo de vida do paciente, como forma de
prevenir as intercorrências e sequelas que o Diabetes poderá ocasionar. Na maioria
das vezes há indicação dos medicamentos por via oral ou a insulinoterapia, que em
conjunto a hábitos de vida saudáveis leva a uma considerável redução dos níveis de
complicações.

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123
 O tratamento para diabetes tem forte influência sobre a qualidade de vida. O
controle dos sintomas causado pela hiperglicemia impõe restrições ao paciente,
envolvendo uma rotina prescrita para reeducação alimentar, atividade física,
medicação e automonitoramento do sangue (Garrat et al., 2002). Além disso, quase
sempre está acompanhada ao longo da vida por outras doenças crônicas, possuindo
prognósticos incertos e que, apesar de contínuos tratamentos, podem causar
sintomas e complicações agudas.
Nos casos dos pacientes diagnosticados como pré-diabéticos, são
essenciais as mudanças no estilo de vida, como caminho para que o paciente não
venha a ser um futuro diabético. Alguns estudos demonstram que o
acompanhamento do paciente pré-diabético e a educação continuada na mudança
do estilo de vida diminui as chances do paciente ser diabético. É importante ter em
mente que existe uma diferença entre o tratamento aplicado ao paciente com
Diabetes Tipo 1 e Diabetes Tipo 2, mais no aspecto medicamentoso, já que as
mudanças no estilo de vida dos pacientes equivale a todos os tipos de Diabetes.
Os principais objetivos do tratamento do paciente com Diabetes Tipo 1 são:
- promover o controle metabólico;
- permitir desenvolvimento e crescimento adequado (geralmente por ser
diagnosticado em pessoas jovens ou crianças);
- promover o bem-estar físico e psíquico do paciente;
- evitar as complicações crônicas.

O tratamento da Diabetes Tipo 1 consiste:

- terapia nutricional;
- atividade física;
- insulinoterapia.

Os principais objetivos no tratamento do paciente com Diabetes Tipo 2 são:

- controle metabólico;
- manutenção da qualidade de vida;
- não desenvolver complicações.

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124
 O tratamento do Diabetes tipo 2 consiste:
- terapia nutricional;
- atividades físicas;
- antidiabéticos orais;
- insulinoterapia (quando necessário);
- manutenção de uma pressão arterial estável;
- redução da dislipidemia.

Diante disso abordaremos o tratamento farmacológico e não farmacológico

para estudo, sendo que um não exclui o outro, e será competência do profissional
médico realizar a orientação frente aos fármacos administrados e a necessidade da
utilização da insulinoterapia para cada paciente diante do diagnóstico.

Tratamento não farmacológico: consiste em ações e mudanças no estilo de

vida do paciente e inclui:

1. Terapia nutricional adequada: a dieta e o controle de peso constituem-

se na base do tratamento do paciente diabético. O tratamento do paciente diabético
visa às seguintes metas: fornecimento de todos os alimentos essenciais, atingir e
manter um peso razoável, atender as necessidades energéticas, evitar grandes
flutuações diárias nos níveis de glicose sanguínea, mantendo os níveis os mais
próximos do normal e diminuir os níveis de lipídios no sangue.

Segundo o Ministério da Saúde (2006), as principais instruções na terapia

nutricional do paciente diabético são:
• A quantidade energética ingerida deve ser adequada à atividade física
e ser fracionada em cinco a seis refeições/lanches diários;
• A ingestão diária deve conter de 50 a 60% de carboidratos, a maior
parte em forma complexa. Para tanto, os pacientes devem ser
encorajados a comer alimentos ricos em fibras, como frutas, verduras,
legumes, feijões e cereais integrais;

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125
• A ingestão diária deve conter no máximo 30% de gorduras, sendo não
mais de um terço sob a forma de ácidos graxos saturados; não exceder
a 300 mg/dia de colesterol;
• Alimentos que contêm sacarose (açúcar comum) devem ser evitados
para prevenir oscilações acentuadas da glicemia. Quando consumidos,
o limite é de 20 a 30g por dia de açúcar de forma fracionada e
substituindo outro carboidrato para evitar o aumento calórico. A
recomendação não é encorajá-los a comer doces, mas, auxiliá-los a,
quando usar esses alimentos, fazê-lo de modo que não os prejudique;
• A ingestão de álcool, quando consumido, deve ser moderada e de
preferência com as refeições. O limite diário é de uma a duas doses,
isto é, 10-20g de álcool/dia. Um copo (90 ml) de vinho contém 1,1
doses, uma lata de cerveja (350 ml) 1,7 doses, e uma dose (35 ml) de
destilados 2 doses de álcool. Pacientes com hipertrigliceridemia ou
mau controle metabólico não devem ingerir bebidas alcoólicas;
• O uso moderado de adoçantes não calóricos (ciclamato, sucralose,
sacarina, aspartame, acesulfame, e stévia) é seguro quando
consumido em quantidades adequadas. Os alimentos dietéticos podem
ser recomendados, mas, é preciso ficar atento sobre seu conteúdo
calórico e de nutrientes. Alimentos diet são isentos de sacarose,
quando destinados a indivíduos diabéticos, mas, podem ter valor
calórico elevado, por seu teor de gorduras ou outros componentes.
Alimentos light são de valor calórico reduzido em relação aos alimentos
convencionais. Os refrigerantes e as gelatinas dietéticas têm valor
calórico próximo de zero e podem ser consumidos. Por outro lado,
chocolate, sorvete, alimentos com glúten (pão, macarrão, biscoitos),
mesmo quando diet, são calóricos e seu uso não deve ser encorajado.
Adoçantes calóricos como a frutose (p. ex., o mel), devem ser usados
com restrição, respeitando as limitações indicadas na orientação
dietética.

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126
 Mesmo diante destas orientações gerais para o paciente diabético é
importante que cada paciente seja assistido individualmente e, neste contexto, o
profissional que melhor irá trabalhar e orientar a dieta é o nutricionista, já que além
da avaliação nutricional realiza inquérito com o paciente e estipula uma dieta de
acordo com as necessidades nutricionais e econômicas do mesmo.
Cabe à enfermagem estimular o paciente diabético a seguir adequadamente
a dieta prescrita pelo nutricionista, bem como verificar as dúvidas do paciente frente
à alimentação. O cuidado também deve estar voltado para o controle do peso
corporal, isto tanto na população saudável, como nos pacientes já diabéticos, desta
forma torna-se necessário o acompanhamento regular do peso do paciente e altura
para mensuração da IMC.

2. Exercícios Físicos: os exercícios são extremamente importantes no

tratamento do paciente diabético devido aos seus efeitos na diminuição da glicose
sanguínea e na redução dos fatores de risco cardiovasculares. Eles diminuem a
glicose sanguínea, aumentando a captação de glicose pelos músculos do corpo e
melhorando o uso da insulina, a circulação e o tônus muscular. Os exercícios de
resistência podem aumentar a massa muscular magra, elevando, portanto, a taxa
metabólica de repouso. Estes efeitos são úteis no diabetes em relação à perda de
peso, diminuição do estresse e manutenção de uma sensação de bem-estar. Os
exercícios também alteram os lipídios do sangue e diminuem os índices de
colesterol total e triglicerídeos.

Segundo o Ministério da Saúde (2006), as principais orientações no

desenvolvimento de atividades físicas no paciente diabético são:
• O exercício deve ser iniciado de forma gradual, como caminhadas por cinco
a 10 minutos em terreno plano, aumentando semanalmente até alcançar 30
a 60 minutos diários, cinco a sete dias por semana. Nesse processo,
qualquer aumento de atividade física deve ser valorizado como um ganho de
saúde e não como uma meta final não alcançada;
• Os calçados devem ser confortáveis, evitando bolhas e calosidades;
• A intensidade de atividade física deve ser aumentada progressivamente,
tendo como objetivo atingir intensidade moderada (60 e 80% da frequência

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127
 cardíaca máxima). Na prática, a mudança progressiva da intensidade pode
ser orientada pelo teste da fala da seguinte maneira: a intensidade é leve
quando ainda é possível cantar, moderada quando ainda é possível conversar
confortavelmente, e intensa quando a pessoa fica ofegante, limitando a
conversação;
• Indivíduos com perda significativa de sensibilidade nos pés devem evitar
caminhar em esteiras ou ao ar livre, correr, etc. Nesses casos, os exercícios
mais recomendados são natação, ciclismo, remo e exercícios realizados na
posição sentada. Casos com retinopatia proliferativa não tratada ou tratada
recentemente devem evitar exercícios que aumentam a pressão intra-
abdominal, que têm efeito semelhante à manobra de Valsalva, que englobam
movimentos rápidos da cabeça ou que envolvem risco de traumatismo ocular;
• Antes de iniciar um exercício vigoroso é necessário afastar complicações
como retinopatia proliferativa, neuropatia autonômica e doença cardíaca
importante. Indivíduos com risco cardiovascular >10% em 10 anos ou com
sintomas de neuropatia autonômica que desejam praticar exercício vigoroso,
se eram anteriormente sedentários, devem ser encaminhados ao
cardiologista para orientação;
• As atividades ao gosto do paciente, como caminhar e dançar, devem ser
incentivadas, especialmente quando programas estruturados não estão
disponíveis;
• Evitar aplicar insulina em local que será muito exercitado (p. ex., quando faz
trabalho de fortalecimento de quadríceps, caminhada e corrida evitar
aplicação na perna, fazendo-a no abdômen), pois pode afetar sua velocidade
de absorção;
• Se possível, realizar controle metabólico (glicemia capilar) antes da atividade.
Postergar o início do exercício com glicemia > 250 mg/dL no tipo 1;
• Ingerir um alimento contendo carboidrato se a glicemia for inferior a 100
mg/dL;
• Ingerir carboidratos de fácil digestão antes, durante e depois de exercício
prolongado;
• Diminuir a dose de insulina ou aumentar a ingesta de carboidrato (para cada
30 minutos de exercício, 10 a 15g) quando for praticar exercício;

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128
 • Evitar exercitar-se no pico de ação da insulina;
• Evitar exercícios de intensidade elevada e de longa duração (mais que 60
minutos);
• Carregar consigo um alimento contendo carboidrato para ser usado em
eventual hipoglicemia;
• Estar alerta para sintomas de hipoglicemia durante e após o exercício.

3. Tratamento Farmacológico: consiste na administração de hipoglicemiantes

por via oral e/ou uso da insulinoterapia, conforme avaliação e prescrição médica. O
paciente é avaliado rotineiramente para detectar os sinais de ação eficiente ou não
dos medicamentos utilizados. Os principais medicamentos orais utilizados no
tratamento do paciente com diabetes tipo 2 são a Metformina e as Sulfonureias
(Glibenclamida e Glicazida). A Metformina é um medicamento de escolha para a
maioria dos pacientes diabéticos tipo 2, pois está associada a um menor número de
complicações vasculares, não contribui para o aumento de peso e possui menor
probabilidade de levar à hipoglicemia, entretanto, seu uso isolado nem sempre
produz níveis de glicose controlados, necessitando por meio da avaliação médica a
combinação com uma sulfonureia.

As contraindicações no uso da Metformina são:

- Diabetes tipo 1
- Insuficiência Renal
- Gravidez
- Doenças hepáticas
- Insuficiência cardíaca

As contraindicações no uso das Sulfonureias são:

- Diabetes tipo 1
- gravidez
- grandes cirurgias
- infecções severas
- estresse ou trauma
- predisposição à hipoglicemia severa

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 - diminuição da função hepática ou renal
- acidose ou estado pré-acidótico

4. Insulinoterapia: constitui-se no uso da insulina para o tratamento do

paciente diabético e é uma das escolhas médicas conforme o diagnóstico, etiologia
e controle da doença. As principais indicações e uso clínico são: no Diabetes Tipo 1,
no Diabetes Tipo 2 sem controle, Diabetes Gestacional e no Tratamento da
Cetoacidose Diabética.
Diante dos diversos tipos de insulina que existem no mercado atualmente,
será mencionada pela classificação de ação os nomes e propriedades de cada tipo
de insulina que pode ser prescrita ao paciente. A prescrição é de responsabilidade
do médico, entretanto, cabe à enfermagem ter conhecimento frente à ação da
insulina e aplicação, uma vez que está em contato direto com o paciente e
desenvolve tais técnicas.
Quanto à origem das insulinas elas podem ser classificadas como: Animal,
suínas (obtidas do pâncreas do porco, bovinas - do pâncreas do gado - e mistas
(obtidas do pâncreas do porco e do gado) e humanas, obtidas por intermédio da
recombinação do DNA. A insulina pode ser classificada como: Ultrarrápida, Rápida,
Intermediária e Lenta, conforme o tempo de início da ação no organismo do
paciente.
A insulina ultrarrápida - LISPRO possui o início da ação cinco a 15 minutos
após a injeção subcutânea, seu pico de ação se faz em uma hora após a aplicação e
sua duração total é de três horas; as vias utilizadas para administração são
subcutânea, intramuscular ou endovenosa, sendo as últimas na maioria das vezes
indicada nos casos de Cetoacidose Diabética.
A Insulina Rápida – REGULAR também conhecida como Insulina Cristalina
possui seu início de ação 30 a 60 minutos após a administração, seu pico de ação
ocorre em duas ou quatro horas após a injeção e a duração total gira em torno de
seis a oito horas. Pode ser administrada por via endovenosa, intramuscular ou
subcutânea, sendo que seu pico máximo de ação na administração endovenosa
ocorre em 30 minutos após a aplicação.
Por possuir um PH neutro a Insulina Rápida – REGULAR tem maior
estabilidade em temperatura ambiente (cerca de duas a três semanas). Constitui-se

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130
em uma das insulinas de escolha no diabetes descompensado em associação com
situações como infecções, choques, trauma cirúrgico e cetoacidose (via
endovenosa); pode ser prescrita endovenosa por bomba de infusão nas terapêuticas
de tratamento intensivo do diabetes mellitus.
A Insulina de ação Intermediária – NPH (Neutral Protamine Hagedorn
Insulin) possui uma ação mais lenta que as demais citadas anteriormente, pois é
conjugada à protamina – que retarda a absorção da insulina pelo tecido subcutâneo.
O início de sua ação ocorre uma a duas horas após a aplicação, tendo pico máximo
de ação oito a 12 horas e duração total de 22 a 28 horas. É usada geralmente em
combinação com a insulina lispro ou de ação regular. Não é indicada em situações
de emergência e sua via de administração é subcutânea.
A Insulina de Ação Lenta possui o início de ação em um a três horas após a
aplicação, seu pico máximo de oito a 12 horas e duração de 20 a 24 horas; resulta
da combinação de 70% de insulina ultralenta e 30% de insulina semilenta. A insulina
de ação prolongada (Glargina, Detemir) possui ação após duas a quatro horas da
administração e duração de 18 a 24 horas. No tratamento do paciente com insulina
alguns fatores podem interferir a absorção da insulina como, por exemplo: local de
administração, fluxo sanguíneo alterado por massagens ou banhos quentes, volume
e concentração da insulina injetada e presença de anticorpos anti-insulina
circulantes.

33.1 CONSERVAÇÃO DA E TRANSPORTE DA INSULINA

O uso da insulina como tratamento no paciente diabético inclui a educação

deste e/ou dos familiares sobre o correto armazenamento e aplicação da terapia, já
que na maioria das vezes este medicamento é utilizado diariamente pelo paciente
em casa. Assim, é importante que o técnico de enfermagem, em conjunto com a
equipe de saúde, realize um acompanhamento sobre a eficiência do tratamento em
domicílio, bem como a orientação continuada sobre a administração da insulina pelo
paciente.

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131
 A insulina é um hormônio, e como tal é necessário que seja armazenada e
conservada de forma adequada para que não perca suas propriedades
farmacológicas. Desta forma, alguns princípios para a conservação da insulina
devem ser seguidos, são eles:
- os frascos de insulina não devem ser congelados e nem mantidos em
temperatura inferior a 2º C;
- devido à degradação que pode sofrer, não é recomendado que a insulina
seja exposta ao sol;
- as insulinas devem ser guardadas na geladeira, preferencialmente na
gaveta dos legumes ou na prateleira mais próxima a esta, à porta não é indicada por
apresentar maior variação de temperatura e mobilidade dos frascos a cada abertura.
A temperatura para armazenamento é de 2 a 8ºC. A insulina armazenada na
geladeira também deve ser retirada 10 a 20 minutos antes da aplicação, pois
insulina gelada causa irritação local e dor no paciente;
- a insulina que estiver em uso pode ser mantida em temperatura ambiente
(15 a 30º). Após aberta tem duração máxima de até 30 dias, após este período
perde a ação. Nestes casos, orientar o paciente que deixe o frasco de insulina no
local mais fresco da casa;
- antes de utilizar a insulina é importante conferir o prazo de validade no
frasco;
- antes de abrir o frasco de insulina colocar um rótulo com a data de abertura
para controle de validade;
- a insulina não pode ser exposta a temperaturas maiores que 30ºC e nem à
luz solar;
- quando a insulina é guardada em temperaturas erradas, ou quando é
sacudida demasiadamente pode apresentar grumos, cristais ou agregados, isto
indica que ela está desnaturada e não é mais aconselhável para uso;
- a insulina regular tem aspecto límpido e transparente, enquanto a NPH
possui aspecto leitoso. Qualquer alteração nestas características não administrar a
insulina;
- nos casos de pacientes que precisam viajar e levar a insulina, é necessário
uma bolsa térmica ou de isopor sem gelo, no caso de não haver, o paciente pode
levar em bolsa normal, mas sem expor ao calor ou sol, ao chegar ao destino colocar

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132
na geladeira. Em caso de viagem de avião, não despachar com a bagagem, pois o
compartimento de cargas tem temperatura muito baixa, podendo congelar a insulina.

33.2 APLICAÇÃO DA INSULINA

A aplicação da insulina no paciente pode ser feita por via endovenosa, nos
casos de terapia intensiva ou tratamento específico de cetoacidose diabética,
intramuscular ou subcutânea, conforme descrito anteriormente sobre os tipos de
insulina, entretanto, a forma mais utilizada e que o paciente utiliza em casa é a
administração da insulina subcutânea. Os instrumentos para administração da
insulina subcutânea são:
- Seringas de Insulina: que possuem escalas das unidades conforme a
concentração. As seringas de insulina podem ter agulha fixa ou agulha removível. As
seringas com agulha fixa apresentam-se em 30 UI, 50 UI e 100 UI, sendo que a
graduação da escala nas seringas de 30UI e 50 UI é de 1 em 1, enquanto que na de
100 UI é de 2 em duas, conforme a figura abaixo:

FIGURA 20 - SERINGAS PARA APLICAÇÃO DE INSULINA

FONTE: Disponível em: <http://www.bd.com>. Acesso em: 28 jun. 2009.

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133
 - Seringas: As seringas com agulhas removíveis são aquelas que não
possuem a seringa fixa ao corpo da agulha. Neste tipo de seringa há retenção de até
5 UI de insulina, denominado espaço morto, que não é calculada na dosagem da
insulina e nem na administração ao paciente. Neste caso, quando existe uma
prescrição de dois tipos de insulina, não é conveniente utilizá-las em mistura, uma
vez que poderá ocorrer um erro de dosagem ou uma superdosagem de um dos tipos
de insulina administrado em conjunto (GROSSI, 2004).
A capacidade de volume de cada seringa é medida em centímetros cúbicos
(cc), ou seja, um centímetro cúbico é equivalente a 1 ml, que equivale a 100 UI de
insulina. Por exemplo, 0,5 cc = 0,5 ml = 50 UI. A graduação da seringa pode ser
dupla ou simples, na dupla cada traço da seringa corresponde a duas unidades,
enquanto que na simples cada traço refere-se a uma unidade de insulina.
As agulhas removíveis apresentam-se no tamanho de 13 x 0,45 mm,
enquanto as agulhas fixas aumentam as opções para os tamanhos 12,7 x 0,33 mm e
8 x 0,30 mm. A escolha pelo tamanho da agulha depende da apresentação física do
paciente. Para pacientes obesos ou acima do peso indica-se o uso da agulha 12,7 x
0,33 mm, encontradas tanto para uso em seringas como para uso em canetas. Os
adultos com tipo físico normal ou magros podem utilizar a agulha 8 x 0,30 mm das
seringas ou 5 mm para as canetas.
Pessoas obesas ou acima do peso, mas com pouco tecido subcutâneo nos
braços e coxas, podem usar as agulhas 8 e 5 mm nestas regiões ou 12 para o
abdômen. Segundo a Associação Americana de Diabetes (1998), quanto menor o
comprimento e diâmetro da agulha, menor a dor durante a aplicação. No entanto, as
agulhas curtas não são indicadas para pessoas obesas devido à variabilidade da
absorção da insulina.
- Canetas Injetoras: as canetas injetoras são outra possibilidade de
instrumento utilizado na administração da insulina subcutânea. No Brasil existem
atualmente canetas injetoras descartáveis e reutilizáveis. Está indicada
principalmente nos casos de pacientes que fazem uso de múltiplas doses diárias de
insulina e associada por alguns estudos, devido à praticidade, ao melhor controle
glicêmico do diabete.

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134
 Cada caneta possui um local onde é colocado o refil de insulina, atualmente
existindo refil de até 30 ml ou 300 UI de insulina. O paciente, antes da aplicação, faz
a seleção da dose de insulina prescrita por rotação de um botão e após aciona a
aplicação, em ângulo de 90º, sem necessidade de prega cutânea. As opções de
tamanho de agulha para caneta são: 12,7 x 0,33 mm, 8 x 0,25 mm, 6 x 0,30 mm e
de 5 x 0,25 mm.
Segundo Almeida (1998) e Oliveira (1999), as canetas injetoras apresentam
vantagens para quem realiza múltiplas aplicações diárias de insulina. Entretanto, o
custo na aquisição deste instrumental dificulta sua utilização pela maioria dos
portadores de diabetes.

FIGURA 21 - CANETA PARA APLICAÇÃO DE INSULINA

Fonte: Disponível em: <http://www.farmadelivery.com>. Acesso em: 28 jun. 2009.

A conservação dos refis de insulina, quando armazenados, devem ser

mantidos na geladeira em temperatura de 2 a 8ºC conforme os frascos de insulina,
entretanto, depois de inseridos nas canetas para uso, segundo alguns dos
fabricantes Lilly e Novo Nordisk, as canetas devem ser mantidas em temperatura
ambiente, sem exposição à luz, nem temperaturas agressivas, tendo validade de 30
dias o refil.

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135
- Bombas de Infusão de Insulina: As bombas de infusão de insulina consistem em
microcomputadores, ou seja, pequeno reservatório de insulina, portátil, com peso em
torno de 250g, fixado no exterior do corpo. Por intermédio de um pequeno cateter de
plástico fica ligado a uma agulha inserida na pele. O microcomputador injeta
continuamente no organismo cerca de 1U de insulina por hora e libera uma
quantidade programada de insulina em forma de pulso durante as refeições,
conforme as necessidades dos portadores de diabetes.
Segundo Brunner & Suddarth (1998), uma das desvantagens das bombas
de insulina é que podem ocorrer interrupções inesperadas no fluxo de insulina caso
o tubo ou a agulha fiquem ocluídos, se o suprimento de insulina for interrompido ou
a bateria descarregar. Outra desvantagem é o potencial de infecção nos locais de
inserção da agulha, e também a hipoglicemia é mais provável na terapia de insulina
por bomba, isso associado ao rígido controle dietético em conjunto com a bomba de
insulina.

FIGURA 22 - BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA

Fonte: Disponível em: <http://www.forumpcs.com.br>. Acesso em: 28 jun. 2009.

Mesmo diante de todos os instrumentos disponíveis no mercado para

administração da insulina, ainda no Brasil o uso mais frequente recai sobre as
seringas, isto porque possui um custo mais acessível e alguns programas de saúde

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136
pública distribuem o instrumento para o paciente gratuitamente. De qualquer forma,
o profissional de saúde na sua atividade deve possuir conhecimento frente aos
diferentes modos de administração da insulinoterapia para que o paciente em
conjunto com o médico opte pelo melhor, obtendo uma relação de custo-benefício.
Sobre o estudo dos instrumentos utilizados na administração da insulina é
importante que sempre o profissional de enfermagem busque informações
específicas com os fabricantes, uma vez que devido a gama de possibilidades
algumas informações diferem de uma bibliografia para outra.
Aplicação de Insulina: a técnica de aplicação da insulina deve ser
adequada para propiciar uma correta absorção da insulina e consequentemente um
tratamento eficiente e eficaz ao paciente. Desta forma, é importante que o
profissional de enfermagem detenha os conhecimentos para ensinar o paciente
quando este estiver realizando a aplicação em domicílio e também nos casos de
pacientes hospitalizados, onde esta técnica é feita inicialmente pelos próprios
profissionais de enfermagem.
A aplicação de insulina, na maioria das vezes, é realizada em tecido
subcutâneo, podendo, entretanto, ser administrada por outras vias, como descrito
anteriormente, dependendo da indicação médica. A insulinoterapia realizada pelo
paciente em casa necessariamente é em tecido subcutâneo.

FIGURA 23 - TECIDO SUBCUTÂNEO

FONTE: Disponível em: <http://www.linda.m.sites.uol.com.br>. Acesso em: 29 jun. 2009.

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137
 Primeiramente serão abordados os locais indicados para aplicação de
insulina, que segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes são os seguintes:
Abdômen (região lateral direita e esquerda, cerca de quatro a seis centímetros
afastados da cicatriz umbilical), Coxas (face anterior e posterior externas: nos
pacientes adultos esta região é delimitada em 12 a 15 cm abaixo do grande
trocanter, nove a 12 cm acima do joelho, numa faixa de sete a 10 cm de largura,
sendo que em crianças a mesma região é utilizada tendo o cuidado para a
proporcionalidade do corpo), Braços (face posterior) e Nádegas (quadrante posterior
externo da região ilíaca).

FIGURA 24 - LOCAIS DE APLICAÇÃO DA INSULINA

FONTE: Disponível em: <http://www.portaldodiabetes.com.br>. Acesso em: 29 jun. 2009.

É muito importante que seja realizado o rodízio dos locais a cada aplicação
para evitar as complicações decorrentes da administração de insulina em um mesmo
local, desta forma, conforme preconizam as orientações da Associação Americana
de Diabetes (2007), é necessário esgotar as possibilidades de aplicações
subsequentes em uma mesma região, distanciando-se aproximadamente em dois
centímetros de um local para o outro.
Também é importante salientar que cada local de aplicação da insulina
possui um potencial de absorção diferente, o que poderá alterar os resultados da
glicemia do paciente, assim, o local considerado como de maior absorção é o
abdômen, após os braços, coxas e nádegas. Segundo Brunner & Suddarth (1998), o

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138
rodízio sistemático dos locais de injeção dentro da área anatômica é recomendada
para evitar alterações localizadas no tecido gorduroso (lipodistrofia). Além disso,
para promover consistência na absorção de insulina os pacientes devem ser
estimulados a usar todos os locais disponíveis de injeção dentro de uma área e não
circular aleatoriamente de uma área para outra.
Alguns princípios que podem ser usados na aplicação do rodízio são: os
pacientes não devem tentar o mesmo local mais que uma vez em duas a três
semanas. Além disso, se o paciente estiver planejando se exercitar, a insulina não
deve ser injetada no membro que vai ser exercitado, pois ela é absorvida mais
rápida, podendo resultar em hipoglicemia.
Conforme instruções do Ministério da Saúde (2006) deve-se evitar aplicar a
insulina subcutânea próximos das articulações, na área da virilha, no umbigo e na
linha média do abdômen. Sendo que o rodízio de áreas para aplicação de insulina é
importante para não ocorrer complicações como hipertrofia ou atrofia local. Ao
orientar o paciente diabético sobre a aplicação de insulina é importante que sejam
estipulados juntamente com o paciente os rodízios que serão feitos na administração
do medicamento, levando em consideração as atividades cotidianas do paciente,
bem como as necessidades de aplicação.

33.3 TÉCNICA DE ADMINISTRAÇÃO DE INSULINA COM SERINGA

Material Necessário: Seringa e Agulha, algodão, álcool 70% e medicamento

(insulina conforme a prescrição médica)
Procedimento:
- Lavar as mãos;
- Explicar o procedimento ao paciente;
- Retirar o frasco de insulina da geladeira 10 a 20 minutos antes da
aplicação;
- Rolar o frasco entre as mãos sem agitar com no mínimo 20 movimentos;
- Realizar a assepsia do frasco com algodão embebido em álcool 70%;
- Aspirar a quantidade de ar na seringa;

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139
 - Injetar o ar dentro do frasco para melhor retirada da insulina;
- Virar o frasco e a seringa para baixo, aspirando a quantidade de unidades
conforme a prescrição médica;
- Retirar o ar que esteja presente na seringa;
- Selecionar a área de aplicação, tendo os cuidados mencionados
anteriormente no rodízio de áreas para aplicação;
- Fazer assepsia da área com algodão;
- Fazer prega na pele e introduzir a seringa em ângulo de 90º e após soltar a
prega;
- Administrar a quantidade de insulina que consta na seringa;
- Retirar a seringa e após fazer uma leve compressão com algodão e álcool
70%;
- Organizar o material utilizado;
- Lavar as mãos e registrar no prontuário.

33.4 NOTAS COMPLEMENTARES

1 - Ao encontrar presença de sangue na aplicação da insulina, seguir o seguinte:

sangue em pequena quantidade, continuar a administração, sangue em grande
quantidade, interromper a administração e preparar nova dose de insulina (Ministério
da Saúde).
2 - O tamanho da agulha é avaliado pelo profissional segundo o tipo físico do
paciente.
3 - A prega cutânea deve ser feita antes da introdução da agulha e soltando antes
da introdução da insulina.
4 - O ângulo de aplicação deverá ser de 90°C, entretanto caso a agulha seja maior
que a indicada em alguns pacientes magros e crianças é necessário uma avaliação
e utilização de ângulos de 45 ou 60°C (Associação Americana dos Diabéticos,
2004).
5 - A aspiração após a introdução da agulha não é necessária quando se está
utilizando os instrumentos corretos (Associação Americana dos Diabéticos, 2004).

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140
6 - O reuso das agulhas e seringas em serviços hospitalares públicos e privados é
proibido pela Divisão de Medicamentos no Brasil (DIMED), por meio da Portaria nº 3
de 07/02/86, incluindo a utilização do material no mesmo paciente.
8 - O reuso das agulhas e seringas pelos pacientes diabéticos que fazem
insulinoterapia em casa é controverso na literatura, uma vez que alguns autores
trazem a reutilização como uma forma de complicação que pode ocasionar lesão
local por infecção, sendo isso para um diabético um problema relevante. Por outro
lado, o Ministério da Saúde (2006) considera como adequada a reutilização por até
oito aplicações sempre pela mesma pessoa, mantendo-se os seguintes cuidados: a
seringa deve ser retampada e guardada em temperatura ambiente ou sob
refrigeração (gaveta ou porta da geladeira), ainda considerar que o paciente deve
estar com ausência de feridas abertas nas mãos e livre de infecções de pele nos
locais da aplicação; o diabético deve ter destreza manual, ausência de tremores e
boa acuidade visual, sendo capaz de reencapar a agulha com segurança. A limpeza
da agulha não deve ser feita com álcool, porque é capaz de remover o silicone que a
reveste, tornando a aplicação mais dolorosa. As seringas reutilizadas devem ser
descartadas quando a agulha se torna romba, curva ou entra em contato com
alguma superfície diferente da pele e logo que a aplicação se torne muito mais
dolorosa. É importante salientar que esta reutilização é empregada apenas aos
pacientes que fazem uso de insulina domiciliar, nunca em hospitais.
9 - O paciente deve sempre ser orientado sobre o descarte do material
perfurocortante em recipiente apropriado.
10 - Algumas insulinas podem ser prescritas e administradas conjuntamente no
paciente, entretanto, é importante que o profissional de enfermagem tenha
conhecimento de quais podem ser misturadas para a aplicação na mesma seringa,
conforme consta abaixo:

- Mistura de NPH + Regular: pode ser feita e utilizada imediatamente ou armazenada

em refrigerador para uso em 30 dias.
- Mistura de NPH + Ultrarrápida: pode ser feita e deverá ser utilizada imediatamente
após o preparo.
- Mistura de Regular + Lenta: não tem indicação.

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- Glargina ou Detemir + qualquer tipo de insulina: não pode ser misturada devido ao
Ph baixo do diluente.
Nos casos em que houver a mistura das insulinas seguindo as orientações
anteriores, a técnica é a mesma da citada na administração da insulina, incluindo:
- Primeiramente aspira-se a quantidade de ar que consiste as unidades de
insulina NPH e injeta-se o ar dentro de frasco de insulina NPH;
- Após o mesmo procedimento com a insulina regular, já aspirando a
quantidade de insulina para a seringa;
- Por último aspira-se a quantidade de insulina NPH, sendo que o ar já foi
injetado anteriormente.
Na hipótese de se aspirar quantidades superiores às prescritas, de forma
alguma recolocar as insulinas nos frascos. Desprezar e realizar o procedimento
novamente.

33.5 COMPLICAÇÕES NA APLICAÇÃO DE INSULINA

A aplicação de insulina está associada a algumas complicações,

principalmente nos pacientes que fazem uso diário deste hormônio. As complicações
podem estar ligadas a vários fatores; é de suma importância que o profissional de
enfermagem realize este acompanhamento de reações cutâneas no paciente, já que
isto pode ser indício de que uma das etapas do processo de conservação, preparo e
aplicação está falho.
Segundo Camata (2003), para a aplicação de insulina são imprescindíveis
alguns cuidados como: a escolha de um instrumental adequado à quantidade de
insulina, bem como ao estado físico do paciente, o domínio sobre a técnica de
aplicação da insulina e os rodízios dos locais de aplicação na pele, entre outros.
Davidson (2001) e Costa (1988) afirmam ser comum o portador de diabetes e
usuário de insulinoterapia domiciliar apresentar complicações cutâneas ou reações
como lipodistrofia insulínica, lipo-hipertrofia, nódulos endurecidos, equimose,
ardência e prurido.

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142
 Segundo Navarro et al. (1995), as reações alérgicas durante a
insulinoterapia geralmente ocasionam sintomas como rush, seguido de prurido e
enduração. Os hematomas podem estar relacionados à técnica inadequada de
aplicação ou à redução do número de células adiposas no local da aplicação. O
aparecimento da hipertrofia está conexo à aplicação prolongada do hormônio
insulínico em um mesmo local, resultando em sua absorção e controle glicêmico
errático (MATHEUS e AHMED, 1999).
As principais complicações com o uso da insulina são:

- Reações Alérgicas: caracteriza-se por uma reação alérgica local em forma

de vermelhidão, inchaço, sensibilidade e enduração ou círculo de dois a quatro
centímetros, podendo aparecer no local uma a duas horas após a aplicação da
injeção. Geralmente estas reações ocorrem no início da terapia.
- Reações Alérgicas Sistêmicas: são raras. Há uma reação cutânea local
imediata que logo se espalha em forma de uma urticária generalizada. O tratamento
é a dessensibilização, com pequenas doses de insulina administradas em
quantidades gradualmente crescentes. Estas reações raras são ocasionalmente
associadas a edema generalizado ou anafilaxia.
- Lipodistrofia de Insulina: refere-se a uma perturbação localizada do
metabolismo de gorduras, sob a forma ou de lipoartrofia, ocorrendo no local das
injeções de insulina. A lipoartrofia é a perda de gordura subcutânea e aparece como
uma leve ou acentuada depressão da gordura subcutânea, a utilização da insulina
humana quase que eliminou esta situação.
A lipo-hipertrofia é o desenvolvimento de massas fibrogordurosas no local da
injeção e é causada pelo uso repetido de um local de injeção. Caso a insulina seja
injetada em áreas como cicatrizes, a absorção pode ser retardada. Este é um dos
motivos pelos quais é importante o rodízio dos locais de aplicação; o paciente deve
evitar injetar insulina nestas áreas até que a hipertrofia desapareça.
- Resistências à Insulina: a maioria dos pacientes em uma época ou outra
tem algum grau de resistência à insulina. Isto pode ocorrer por vários motivos, sendo
o mais comum a obesidade, que pode ser superada pela perda de peso.
Segundo Brunner & Suddarth (1998), a resistência clínica à insulina foi
definida como uma necessidade diária de insulina de 200 unidades ou mais. Na

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143
maioria dos pacientes diabéticos que recebem insulina desenvolvem-se
imunoanticorpos que se ligam à insulina, diminuindo assim a insulina disponível para
uso. Todas as insulinas animais, bem como as humanas, em menor grau causam
produção de anticorpos em seres humanos. O tratamento consiste em administrar
uma preparação de insulina mais pura e, ocasionalmente, a prednisona pode ser
necessária para bloquear a produção de anticorpos, isto pode ser seguido de uma
redução gradual da produção de insulina. Portanto, os pacientes precisam se
automonitorar quanto à hipoglicemia.

33.6 MONITORIZAÇÃO

A monitorização do paciente diabético faz parte do tratamento, pois, além da

medicação farmacológica prescrita, mudanças no estilo de vida e o uso em alguns
casos da insulinoterapia, há a necessidade de acompanhar continuamente este
paciente, como forma de diminuir os índices de probabilidade no desenvolvimento
de complicações e manter níveis adequados de glicemia sanguínea.
Com o uso de uma automonitorização da glicose sanguínea, as pessoas
com diabetes são hoje capazes de ajustar o esquema de tratamento para obter um
controle ótimo da glicose. Isto permite a detecção e prevenção da hiperglicemia e
tem um papel crucial na normalização dos níveis de glicose sanguínea, o que
possivelmente reduz as complicações diabéticas em longo prazo (BRUNNER &
SUDDARTH, 1998).

33.7 AUTOMONITORIZAÇÃO

A glicose sanguínea periférica pode ser monitorada em casa pelo próprio

paciente e/ou familiares. Existem vários métodos de monitorização, na maioria das
vezes se obtém uma gota de sangue do dedo do paciente e se coloca em uma fita,
em um dos métodos após esta coleta é depositado líquido reagente na fita. Assim se

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144
consegue uma cor que é comparada, por meio da inspeção visual, à cor da fita
reagente padrão da embalagem. Em outros, por meio da gota de sangue na fita e o
uso do monitor se obtém o valor da glicemia do paciente. Em todos os casos é
importante que o paciente seja orientado quanto à técnica de realização, bem como
à manutenção dos monitores (glicosímeros), para que não sejam aferidos resultados
errados. Na orientação ao paciente torna-se importante observar as habilidades do
mesmo para este tipo de automonitorização.
A frequência da automonitorização sempre vai depender do tipo de
tratamento ao qual o paciente é submetido. Nos casos do paciente que realiza
insulinoterapia a necessidade é mais frequente conforme o uso diário. Os pacientes
sempre devem ser instruídos a manter um registro dos resultados obtidos na
automonitorização para que seja visualizado pela equipe de saúde.
Outro teste além da glicemia capilar que pode ser realizado em casa é a
monitorização de cetonas. Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2008), a
presença de cetonas na urina é um achado importante e o paciente deve
imediatamente procurar um médico para saber o que está ocorrendo. A
monitorização do paciente também é feita a partir do acompanhamento do retorno
ao consultório médico, as consultas com o especialista são de suma importância
para evitar complicações futuras, bem como proporcionar uma qualidade de vida
adequada ao paciente.
O paciente deve seguir rigorosamente o plano de retorno ao consultório
conforme a instrução do médico que avalia as necessidades individualmente. Assim
como as consultas, o paciente deve ser instruído a realizar todos os exames
solicitados pelo médico, que na maioria das vezes estão relacionados à
monitorização de complicações e manutenção dos níveis de glicemia adequados.
Um dos exames que é realizado na monitorização do tratamento do paciente
diabético chama-se Hemoglobina Glicada, que mostra como foi o controle glicêmico
do paciente nos últimos 60 ou 90 dias de tratamento, e serve como um dos
parâmetros para condutas médicas, dentre os demais exames.

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145
33.8 TRANSPLANTE DE PÂNCREAS

O transplante do pâncreas é uma modalidade de tratamento em busca da

cura do Diabetes e está indicado a alguns portadores de Diabetes Mellitus Tipo 1
com falência dos rins, já que nestes casos é realizado o transplante duplo do
pâncreas e do rim. A rejeição do transplante nos últimos anos é menor devido ao
uso de antibióticos mais potentes.

34 COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DIABETES E AÇÕES DE ENFERMAGEM

As três principais complicações agudas do Diabetes são:

1 – Hipoglicemia: ocorre quando a glicose sanguínea cai abaixo 50 a 60
mg/dl, podendo ser causada por muita insulina ou agentes hipoglicemiantes orais,
pouca comida ou atividade física excessiva. Ocorre em qualquer hora do dia ou da
noite, geralmente antes das refeições, principalmente quando as refeições são
retardadas; está associada ao pico das ações de algumas insulinas.
Na hipoglicemia branda, quando a glicose cai, o sistema nervoso simpático é
estimulado; com o surgimento da adrenalina causa o suor, tremores, taquicardia,
palpitação, nervosismo e fome. Na hipoglicemia moderada a queda da glicose priva
as células do cérebro a energia necessária para seu funcionamento. Alguns dos
sinais são: incapacidade em se concentrar, dor de cabeça, tontura, confusão, lapsos
de memória, dormência dos lábios e da língua, visão dupla e sonolência,
descoordenação, alterações emocionais, comportamentos irracionais.
Na hipoglicemia grave, o paciente necessita ajuda de outra pessoa para o
tratamento os principais sinais, que incluem desorientação, convulsão, dificuldade
em acordar do sono ou perda da consciência. Em hospitais ou salas de emergência
os pacientes que estão inconscientes ou incapazes de deglutir devem ser tratados
com 25 a 50 ml de glicose, que é administrada via intravenosa, conforme a
prescrição médica, sendo a ação dentro de minutos. Nestes casos é importante
garantir um acesso venoso calibroso e a monitorização dos níveis de glicose.

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 Ações de Enfermagem:
• Instrução do paciente e dos familiares sobre os riscos de hipoglicemia,
bem como as medidas a serem tomadas caso o paciente tenha os sintomas. Em
pacientes idosos, principalmente, é importante que sempre a pessoa cuidadora ou
próxima da família tenha atenção para os sintomas que envolvem a hipoglicemia,
para que encoraje o paciente a procurar o hospital ou serviço de saúde.
• Orientar o paciente para que siga sempre um padrão regular de
alimentação, administração de insulina e realização de exercícios.
• Orientar o paciente e família sobre a realização da automonitorização
para precocemente detectar a hipoglicemia.
• Administrar os medicamentos na hipoglicemia grave conforme a
prescrição médica, realizando os testes de glicemia capilar em intervalos frequentes,
e controle dos sinais vitais.
• Garantir acesso venoso calibroso na chegada do paciente com
hipoglicemia grave.

2 - Cetoacidose Diabética (CAD): é causada pela ausência ou quantidade

acentuadamente inadequada de insulina, resultando em distúrbios do metabolismo
de carboidratos, proteínas e gorduras, caracterizando-se por: desidratação, perda de
eletrólitos e acidose. A manifestação clínica se faz a partir dos seguintes sinais e
sintomas: hiperglicemia, visão turva, poliúria, fraqueza, cefaleia, sede intensa,
desidratação, hálito de cetona, pouco apetite ou anorexia, náuseas, vômitos, dor
abdominal, aumento da frequência respiratória.
Os valores laboratoriais de glicose na CAD estão em torno de 300 a 800
mg/dl sendo que em alguns pacientes menos e em outros mais altos podendo
chegar até 1000 mg/dl. A gravidade da CAD não está relacionada apenas ao nível
de glicose sanguínea aumentada. As principais causas da CAD são: uma diminuição
de insulina ou falta de uma dose, uma doença ou infecção ou a manifestação do
diabetes não diagnosticado e não tratado. O tratamento da CAD é dirigido para os
três problemas principais: desidratação, perda de eletrólitos e acidose, desta forma a
conduta geralmente escolhida é: a reidratação do paciente por meio de infusões
intravenosas; a reposição de potássio diluído em solução fisiológica e a
administração intravenosa de insulina.

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147
 3 - Síndrome Não Cetótica Hiperosmolar Hiperglicêmica (HHNC): é uma
situação na qual a hiperosmolaridade e hiperglicemia predominam, com alterações
sensoriais (senso de consciência). A diferença importante entre a HHNC e a CAD é
que não ocorrem cetose e acidose na primeira. Na CAD não há nenhuma insulina
presente, por isso ocorre a degradação dos estoques de glicose, proteínas e lipídios
(estes últimos levando à produção de corpos cetônicos). Na HHNC o nível de
insulina não é tão baixo, sendo a que a insulina presente é suficiente para quebrar
os lipídios.
Os pacientes não apresentam sintomas gastrointestinais na HHNC
relacionados à cetose. O quadro clínico é de hipotensão, profunda desidratação,
taquicardia e sinais neurológicos variáveis como, por exemplo: alteração do
sensório, convulsões e hemiparesia. As causas estão mais associadas à idade
avançada, razão pela qual ocorre mais frequentemente em pacientes idosos. Pode
também ser precipitado por uma doença aguda, como pneumonia, infarto do
miocárdio e derrame.
Alguns medicamentos conhecidos como desencadeadores de insuficiência de
insulina (diuréticos de tiazida, propanolol), ou procedimentos terapêuticos (diálise,
hemodiálise, nutrição parenteral total). Os pacientes geralmente apresentam uma
história de dias ou semanas de poliúria com uma inadequada ingestão de líquidos. O
tratamento é similar ao da CAD com a administração de líquidos, eletrólitos e
insulina intravenosa.
Ações de Enfermagem na CAD e HHNC:
• Puncionar acesso venoso calibroso, às vezes tendo necessidade de ter
mais de um acesso conforme a prescrição e indicação médica;
• Monitorização frequente dos sinais vitais, avaliação pulmonar e
controle de ingestas e eliminações – para assegurar que não está
sendo dada uma sobrecarga hídrica no paciente, principalmente nos
casos de idosos e com ICC;
• Preparo e administração de eletrólitos conforme a prescrição médica,
tendo especial atenção para que o potássio seja sempre diluído em
solução antes da administração no paciente;
• Preparo e administração da insulina contínua por bomba de infusão,
seguir o gotejamento prescrito pelo médico para infusão;

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148
 • Monitorização da glicemia capilar, nos casos em que o paciente recebe
insulina contínua por via endovenosa é necessário um controle
rigoroso no resultado da glicemia capilar, desta forma, inicialmente na
maioria dos casos é realizada uma verificação de hora em hora.
• Acompanhar os resultados da Pressão Venosa Central do Paciente e
da Monitorização Hemodinâmica.
• Nas ações de prevenção e educação em domicílio: orientar o paciente
para que não deixe de tomar líquidos a toda a hora para evitar a
desidratação; tomar rigorosamente os medicamentos prescritos e a
insulina e realizar a automonitorização. Sob qualquer alteração
importante procurar o serviço de saúde.

35 COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES E AÇÕES DE ENFERMAGEM

As complicações crônicas do Diabetes podem afetar quase que todos os

sistemas do corpo e podem ser divididas em: Complicações Macrovasculares,
Complicações Microvasculares e Neuropatia. Dentre as complicações
macrovasculares estão as alterações ateroscleróticas nos grandes vasos
sanguíneos que ocorrem também em pacientes não diabéticos, entretanto, com
maior frequência nos pacientes diabéticos, alguns fatores de riscos associados ao
diabetes são relacionados à maior incidência de complicações macrovasculares.
Dependendo da localização das lesões ateroscleróticas os principais tipos
de doenças macrovasculares que podem ocorrer no paciente diabético são: doença
arterial coronariana, doença vascular cerebral, doença vascular periférica.

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35.1 AÇÕES DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES
MACROVASCULARES

• Orientar o paciente a manter hábitos de vida saudáveis: manter uma dieta

balanceada, controlar rigorosamente o peso, controlar a hipertensão arterial e
hiperlipidemia, realizar exercícios regularmente com orientação médica;
• Manter níveis de glicose estáveis;
• Evitar situações de estresse e diminuir ansiedade;
• Prestar cuidados hospitalares quando o paciente apresenta necessidade
de internação.
As complicações Microvasculares são únicas para os diabéticos. A doença
microvascular diabética é caracterizada por espessamento da membrana basal, que
circunda as células endoteliais dos capilares, o nível de glicose sanguínea
aumentada faz com que a membrana basal seja espessada. A retinopatia diabética
é causada por alterações nos capilares da retina dos olhos. Caracteriza-se por três
estágios principais: não proliferativa (sem prejuízos visuais, até 90% dos pacientes
com glicose pouco controlada em 10% pode ocorrer o edema macular); Pré-
Proliferativa (considerada precursora da retinopatia proliferativa); proliferativa (ocorre
hemorragia vítrea ou deslocamento da retina, paciente pode apresentar hemorragia
sem perdas visuais, ou com perda da visão, desta forma qualquer indício de
hemorragia deve ser encaminhado ao oftalmologista).
A avaliação diagnóstica da Retinopatia Diabética é feita pelo oftalmologista
com a visualização por meio do oftalmoscópio ou pelo exame de Angiografia
Fluoresceína. O tratamento é feito através da Fotocoagulação (laser), Viterectomia
ou em alguns casos por meio do uso de medicamentos e medidas como controle da
hipertensão, controle da glicose sanguínea e não fumar.
Outras complicações oftalmológicas que podem ocorrer no paciente
diabético são: as cataratas, alterações do cristalino, hipoglicemia (visão dupla
durante os episódios de glicose baixa), paralisia de músculo extracorpóreo e
glaucoma.

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150
35.2 AÇÕES DE ENFERMAGEM NA EDUCAÇÃO DO PACIENTE E
CONSIDERAÇÕES SOBRE OS CUIDADOS DOMICILIARES

• Instruir o paciente e seus familiares sobre os aspectos que permeiam a

retinopatia, o acompanhamento e o tratamento adequado;
• Adaptar os meios ao paciente que perde a visão e necessita de
insulinoterapia e automonitorização para evitar erros com quantidades;
• Auxiliar o paciente na redução da ansiedade provocada pela perda da
visão;
• Realizar todos os encaminhamentos adequados do paciente frente a
qualquer forma de alteração visual relatada.
A nefropatia se desenvolve no diabético quando os níveis de glicose
sanguínea são altos e com isso ocorre uma alteração de filtração renal que permite
que as proteínas sanguíneas passem para a urina. Assim, as pressões dos vasos
sanguíneos dos rins aumentam e possivelmente sirva de estímulo para o
desenvolvimento da nefropatia.
A doença renal pode aparecer nas pessoas portadoras de diabetes tipo 1
após 15 a 20 anos com sinais iniciais, enquanto que nos pacientes diabéticos tipo 2
o desenvolvimento da doença renal pode ser até 10 anos após o início da diabetes.
A avaliação diagnóstica é feita por meio de exames laboratoriais e clínicos, uma das
mais importantes proteínas sanguíneas que começa a passar para a urina é a
albumina. A coleta de urina de 24 horas é realizada em busca de uma
microalbuminúria, já que dos pacientes que apresentam este resultado no exame
85% podem desenvolver nefropatia clínica.
Os sintomas de disfunção renal no paciente diabético são semelhantes ao
paciente não diabético, acrescentando-se episódios frequentes de hipoglicemia,
sendo que à medida que a função renal diminui o paciente pode sofrer de declínio
da acuidade visual, impotência, ulceração do pé, ICC e diarreia noturna. A
prevenção e o tratamento da Nefropatia são realizados por meio do controle
glicêmico e atenção para: controle da hipertensão arterial, prevenção e tratamento
das infecções urinárias, evitar substancias nefrotóxicas, ajuste de medicação

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151
conforme a prescrição médica relacionada à alteração da função renal, manter uma
dieta pobre em sódio e proteínas.
O tratamento de diálise (hemodiálise, diálise peritoneal) pode ser indicado
conforme a avaliação médica e comprometimento renal. As pessoas com diabetes
têm uma chance de 20 a 40 % de desenvolver doença renal.

35.3 AÇÕES PREVENTIVAS E CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA NEFROPATIA

• Instruir o paciente a seguir rigorosamente o controle glicêmico por meio

do acompanhamento da dieta adequada, automonitorização, realização de atividade
física, monitorização periódica (ida ao consultório médico e realização de exames de
rotina) e administração de medicamentos conforme a prescrição médica.
• Questionar o pacientes sobre sinais e sintomas que possam se referir ao
início de infecções do trato urinário, bem como realizar encaminhamento ao médico.
• Auxiliar e orientar o paciente sobre a coleta do exame de urina de 24
horas quando houver a solicitação médica.
• Ajudar a diminuir a ansiedade do paciente que necessita de tratamentos
mais invasivos, como a diálise.
• Prestar cuidados de enfermagem a pacientes em tratamento
hemodialítico e em CAPD;
• Envolver os familiares nas questões sobre os efeitos do tratamento no
paciente.
A neuropatia diabética refere-se a um grupo de doenças que afeta todos os
tipos de nervos, incluindo nervos periféricos, autônomos e espinhais. Altos níveis de
glicose sanguínea durante anos podem estar associados à origem da doença. As
duas neuropatias mais comuns são:

- Polineuropatia Sensoriomotora ou Neuropatia Periférica: afeta em maior

proporção as partes distais dos nervos, em especial as extremidades inferiores,
ambos os lados do corpo. Os sintomas iniciais incluem formigamentos, fisgadas ou
sensibilidade aumentada e sensações de queimadura; na progressão da neuropatia

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152
os pés ficam entorpecidos e o andar sem firmeza; o paciente possui sensação
diminuída de dor e temperatura com risco aumentado de danos e infecções nos pés.
O tratamento da neuropatia é baseado nos controles de glicemia sanguínea,
para evitar a progressão da doença e medicação analgésica para dor, que nesses
casos torna-se de média a grande intensidade.

- Neuropatia Autônoma: nessa neuropatia todos os sistemas que englobam o

sistema nervoso autônomo sofrem disfunção e caracterizam-se principalmente por
efeitos como: Cardiovasculares (batimento cardíaco levemente taquicárdico, fixo;
hipotensão ortostática e infarto agudo do miocárdio silencioso, indolor),
Gastrointestinais (absorção incorreta da glicose dos alimentos ingeridos, mudanças
nos níveis de glicose; saciedade precoce, intumescimento, vômito e náuseas,
constipação diabética ou diarreia noturna), Urinários (retenção urinária, bexiga
neurogênica), Glândula Adrenal (o paciente não sente mais os sinais típicos da
hipoglicemia), Neuropatia Sudomotora (ressecação dos pés por falta de suor,
aumento de secreção de suor nos membros superiores) e Disfunção Sexual
(impotência sexual).

35.4 PROBLEMAS NAS PERNAS E PÉS

As três complicações que contribuem para o aumento de risco de infecção

nos pés são: neuropatia, doença vascular periférica e imunocomprometimento. O
desenvolvimento de uma úlcera diabética no pé começa com um dano nos tecidos
moles, como uma fissura, se o paciente não inspeciona o pé frequentemente pode
não notar até que se torne uma infecção mais grave.
A drenagem, o intumescimento, vermelhidão da perna ou gangrena pode ser
o primeiro sinal de problemas nos pés que o paciente percebe. O tratamento das
úlceras diabéticas envolve o repouso no leito, uso de antibióticos e debridamento. É
importante que os níveis de glicose sejam controlados, já que na presença de
infecção estes valores tendem a subir, dificultando a cicatrização.

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 Nos pacientes que possuem doença vascular periférica as úlceras podem
não cicatrizar devido à dificuldade do oxigênio, nutrientes e antibióticos em alcançar
o tecido danificado e nestes casos algumas vezes a amputação é indicada para
impedir a disseminação da infecção. Os pacientes diabéticos que possuem alto risco
de desenvolver úlceras diabéticas são:
• Os que possuem diabetes há mais de 10 anos;
• Idade acima dos 40 anos;
• História de fumo;
• Pulsos periféricos diminuídos;
• Sensação diminuída;
• Deformidades anatômicas nas áreas de pressão (tais como joanetes e
calos);
• História anterior de úlceras nos pés ou amputação.

35.5 AÇÕES DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO AOS PROBLEMAS DE PÉS E

PERNAS DOS PACIENTES DIABÉTICOS

- Orientar o paciente sobre os banhos apropriados, secagem e lubrificação

dos pés;
- Orientar para que os pés não fiquem úmidos;
- Incentivar o paciente a inspecionar os pés diariamente quanto à presença
de vermelhidão, fissuras, calos ou ulcerações;
- Os pacientes com dificuldade de visão devem possuir um cuidador que se
responsabilize pela inspeção dos pés;
- Os sapatos devem ser confortáveis e não podem provocar nenhum tipo de
lesão no pé do diabético;
- O paciente é instruído a não andar descalço, não usar objetos quentes nos
pés, não usar calçados abertos, cortar as unhas retas e não mexer em calosidades;
- Os pacientes devem ser estimulados a manter uma dieta adequada que
evite o aumento dos lipídios no sangue e manutenção dos níveis aceitáveis de
glicose sanguínea;

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- Realização de curativos e cuidados com as úlceras diabéticas em domicílio ou em
ambiente hospitalar.

36 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE DIABÉTICO

Como é possível perceber diante do estudo deste módulo, o Diabetes

Mellitus é uma patologia que modifica os hábitos de vida de um indivíduo e
consequentemente lhe aumenta os riscos de várias complicações, tanto agudas
quanto crônicas. As complicações do Diabetes têm uma repercussão na qualidade
de vida do paciente, uma vez que suas consequencias podem ser devastadoras,
como são os casos das perdas de visão, amputações e insuficiência renal. Desta
forma, é correto afirmar que a prevenção é o melhor caminho para que as pessoas
não venham a adquirir diabetes e, se diagnosticadas com a doença, possam evitar
ao máximo a ocorrência de complicações.
A enfermagem tem papel fundamental na prestação da informação ao
paciente frente às medidas preventivas, tanto envolvendo as ações de prevenção
primária, que incluem mudanças no estilo de vida da população saudável e ações de
prevenção secundária, que abarcam a incorporação do tratamento diante do
diabetes, e nos casos de complicações decorrentes do diabetes o paciente é
assistido em sua reabilitação social, física e emocional.
Então, é possível citar como as principais ações de enfermagem no
tratamento do paciente diabético, as seguintes:

• Orientar e educar a população saudável a manter hábitos de vida que

diminuam o risco de adquirir o Diabetes Tipo II, como por exemplo,
manutenção de uma dieta adequada, realização de exercícios físicos,
parar de fumar, realização de exames periódicos;
• Orientar o paciente portador do Diabetes de qualquer tipo a manter os
hábitos de vida saudáveis citados no item anterior como forma de
diminuir a ocorrência de complicações advindas de um tratamento
diabético ineficaz;

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155
• Orientar o paciente diabético tipo 2 quanto à realização de vacinação
contra a Influenza, já que o índice de mortalidade é aumentado
mediante esse vírus nos portadores de diabetes;
• Monitorar o paciente e educar quanto ao tratamento farmacológico
prescrito pelo médico. Identificar primeiramente a clareza do paciente
para realizar o tratamento domiciliar, usar mecanismos para que o
paciente não esqueça os horários das medicações e explicar a ele
sobre reações e atitudes frente ao uso de hipoglicemiantes;
• Educar e monitorar o paciente em uso de insulinoterapia, demonstrar a
aplicação da insulina, fornecer esquema de rodízio ao paciente, instruir
sobre como se faz a aspiração das unidades de insulina e mesmo as
complicações que podem ocorrer nos locais onde se aplica insulina,
bem como o armazenamento, conservação e transporte. Fornecer
informações sobre o uso dos instrumentos existentes para uso da
insulina;
• Orientar o paciente a realizar a automonitorização e ensiná-lo a
manusear o material e equipamento utilizado para tal, nos casos em
que o paciente não tem condições de realizar em casa e necessita,
deve ser orientado a comparecer ao posto de saúde;
• Monitorar a participação dos pacientes nas consultas médicas
conforme a preconização do médico de retorno ao consultório,
realização de exames e participação nos grupos de diabéticos;
• Participar de campanhas de rastreamento de casos de pacientes
diabéticos e realizar os encaminhamentos necessários;
• Prestar cuidados de enfermagem ao paciente diabético hospitalizado,
monitorar frequentemente a glicemia capilar (principalmente nos casos
de estresse extremo, como por exemplo, nos pré e pós-operatórios),
coletar dados do paciente sobre o esquema terapêutico que utiliza em
domicílio e sempre registrar informações no prontuário. Assistir o
paciente e monitorizar níveis de hipoglicemia nos pacientes
hospitalizados e administrar medicações conforme a prescrição
médica. Seguir ações de enfermagem específicas em cada
complicação conforme citado no módulo;

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• Interagir com a família do diabético para que a mesma compreenda
certas manifestações do paciente e a correlação com a doença,
tornando-se a família incentivadora do tratamento;
• Questionar sempre ao paciente sobre questões que podem envolver
sinais de complicações da doença;
• Promover ao máximo o autocuidado eficiente;
• Incentivar o paciente a manter uma boa higiene bucal e relatar
quaisquer casos de hemorragias, edemas ou dores na gengiva;
• Manter uma boa higiene e cuidados com a pele, orientar o paciente
para que realize em casa e nos casos de pacientes hospitalizados
realizar os cuidados;
• Instruir o paciente para que seja menos exposto possível a situações
de estresse;
• Auxiliar o paciente a manter níveis adequados de glicemia como forma
de proporcionar uma melhor qualidade de vida;
• Participar da prestação do cuidado aos pacientes que tiveram
complicações e interagir em sua reabilitação familiar e social.

------------------------FIM DO MÓDULO III---------------------

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