FLEXIBLE

BRONCHOSCOPY

Aline Harumi Hirabayashi De Oliveira

João Alfredo Schiewe
Marjorye Gabrielle Klein Ottoni Guedes
Mateus Francescon Ferreira De Mello
Vitor Laverde Aoki
2
01 INTRODUÇÃO

3
 INTRODUÇÃO

● A broncoscopia flexível é a ferramenta invasiva mais usada

para tratamento de doenças broncopulmonares;
● Sua popularidade se dá por ela permitir o acesso às vias aéreas
distais e o parênquima pulmonar com uma sedação leve a
moderada;
● Este artigo revisa a história e desenvolvimento deste
procedimento e suas indicações, contraindicações e técnicas
diagnósticas básicas.

4
02 HISTÓRICO

5
 HISTÓRIA
● Agosto de 1966 - Shigeto Ikeda, no 9º Congresso Internacional de doenças
torácicas, em Copenhage (Dinamarca), apresentou o primeiro protótipo de um
broncoscópio flexível de fibra óptica, feito pela Machida;
● 1968 - Este aparelho foi comercializado pela primeira vez e dentro de uma década
ele já era usado pelo mundo;
● 1987 - a Pentax foi a primeira a introduzir uma câmera de vídeo na ponta do
broncoscópio
● As técnicas foram evoluindo muito, sendo usadas cada vez mais em
procedimentos;
● A broncoscopia flexível continua a evoluir em um ritmo rápido e técnicas mais
recentes – tanto diagnósticas quanto terapêuticas – estão atualmente prontamente
disponíveis.

6
03 INDICAÇÕES E
CONTRAINDICAÇÕES

7
 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES

● Amplamente divididas em categorias diagnósticas e terapêuticas;

● Em vários casos, uma broncoscopia diagnóstica planejada se torna uma
terapêutica;
● Em uma revisão retrospectiva de prontuários de 4273 broncoscopias flexíveis:
- 86% foram diagnósticas;
- 10% foram terapêuticas;
- 4% foram performadas em voluntários saudáveis para fim de pesquisa.

8
9
 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES

● A broncoscopia é um procedimento seguro com um baixo índice de

complicações;
● Complicações maiores ocorrem em menos de 1% dos casos;
● A mortalidade relatada é baixa;
● As contraindicações à broncoscopia flexível são mais relativas do que absolutas;
● Relação risco/benefício precisa ser cuidadosamente analisada em todos os
pacientes;

10
 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES

● Hipoxemia grave → contraindicação relativa para uma broncoscopia flexível não

emergente.
● Pacientes não cooperativos → aumentam o risco de complicações;
● Via nasal X Via oral;
● Biópsias às cegas apresentam o maior risco;
● Contraindicações relativas para as biópsias;
● Dados sobre complicações hemorrágicas relacionadas à broncoscopia são
escassos.

11
 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES

● Pacientes com função respiratória deficiente: presença de grandes bolhas

ou enfisema extenso nas proximidades da área alvo → contraindicação para
TBLB;
● A incidência de pneumotórax é influenciada por vários fatores;
● Broncoscopia flexível é um procedimento seguro e a probabilidade de
complicações pode ser minimizada pela:
- Seleção cuidadosa do paciente;
- Avaliação rigorosa da relação risco/benefício em pacientes de alto risco;
- Adesão aos protocolos de segurança do paciente.

12
04 PROCEDIMENTOS DE
DIAGNÓSTICO BÁSICO

13
 PROCEDIMENTOS DE DIAGNÓSTICO BÁSICO

● Decisão sobre o melhor procedimento durante o planejamento da

broncoscopia;
● Decisão baseada em:
- Análise clínica
- Radiografia
- Localização da doença
- Etiologia suspeita

14
05 LAVAGEM
BRONCOALVEOLAR

15
 LAVAGEM BRONCOALVEOLAR (BAL)
● Obtém material do trato respiratório baixo e espaços alveolares;
● Técnica apresenta variações;
● Procedimento:
- Examinar cuidadosamente o canal;
- Inserir o broncoscópio no brônquio escolhido (geralmente 4º ou 5º
ramificação);
- O canal do broncoscópio é mantido no lúmen, sem contato com as
paredes do ducto;
- 30-60 ml de solução salina são injetados e sugados juntos com o
conteúdo do brônquio (grandes volumes podem desencadear hipóxia e
febre)

16
 CENÁRIOS INDICADOS PARA O PROCEDIMENTO

● Infecções;
● Processos inflamatórios;
● (É indispensável a análise clínica e radiográfica)

17
18
06 BIÓPSIA PULMONAR
TRANSBRÔNQUICA
(TBLB)

19
 PROCEDIMENTO

● Deve ser feita após inspeção e lavagem (se indicada);

● Sedação: moderada, exceto quando há alergia;
● Encaixar o broncoscópio suavemente no brônquio alvo e passar a
pinça pelo canal de trabalho;
● Quando a ponta do fórceps sai, liga-se fluroscópio;
● Com as pinças fechadas avança-se até área alvo.

20
 PROCEDIMENTO

● Há 0,5 cm - 1 cm abre, avança e fecha na resistência;

● Retrair a pinça lentamente prestando atenção na linha visceral
pleural da fluoroscopia e então retirar totalmente;
● Combinar sinal de dor com o paciente;
○ Não coletar biópsia durante episódios de tosse.
● Preparação toque / patologia > formol / cultura > soro fisiológico.

21
 QUANTIDADE DE MATERIAL COLETADO

● Risco benefício: 5-7 amostras;

● Adaptar a suspeita:
○ - : etiologias infecciosas;
○ + : difusa.
● Não houve diferença no rendimento pinça dentada e copo.

22
 INDICAÇÕES

● Só é indicada se não houve um diagnóstico claro pela parte clínica,

laboratorial ou de imagens;
● Doenças pulmonares intersticiais de difusas distribuição
centrolobular;
● Para jovens com rápida progressão da doença, padrão atípico da TC
e suspeita a distúrbios à terapias;
● Para descartar infecções antes de prescrever imunossupressores;
● Após transplante de pulmão.

23
 COMPLICAÇÕES

● Pneumotórax: número de biópsias, população, uso da fluoroscopia,

e broncoscopista. 1% - 4%:
○ Pacientes em ventilação mecânica: 7 - 14%.

● Sangramento significativo: coagulopatias, uremia, uso de

antiplaquetários 1%.
○ Hipertensão pulmonar.

24
07 PUNÇÃO ASPIRATIVA
TRANSBRÔNQUICA (TBNA)

25
 PUNÇÃO ASPIRATIVA TRANSBRÔNQUICA (TBNA)

● Método de coleta de linofonodos ou massas mediastinais e hilares e

nódulos pulmonares periféricos;
● Avanços em broncoscopia/CP-EBUS: amostragem de mediastino e
nódulos ou massas hilares, especialmente para estadiamento de
câncer de pulmão.

26
 INDICAÇÕES

● Mais comum: amostragem de linfonodos hilares e mediastinais ou

tumores;
● Aumento do uso em nódulos pulmonares periféricos e massas, para
diagnóstico e inserção de marcadores fiduciais para radioterapia
● Biópsia com fórceps: alto rendimento em lesões endobrônquicas; em
tumores cobertos com material necrótico: TBNA permite atingir o núcleo
do tumor e obter diagnóstico; em casos de tumores friáveis com alta
tendência a sangramento, TBNA é menos traumática.
▫

27
 AGULHA

● De 22 G (citologia) a 19G (histológica);

● Comprimento: de 10 mm a 15 mm;
● Agulhas mais longas e rígidas: estruturas mediastinais/hilares que
penetram na parede traqueal/brônquica;
● Mais curtas e flexíveis: nódulos ou massas pulmonares;

28
 PROCEDIMENTO

● Exame de rotina das vias aéreas;

● Determinação da área alvo para punção (espaço intercartilaginoso
específico);
● Passagem da agulha (dentro do cubo de metal) pelo canal de trabalho, com
o broncoscópio em posição neutra;
● Assim que o cubo de metal estiver visível, com o broncoscópio centrado no
lúmen das vias aéreas para evitar lesão da mucosa, o cateter é retirado,
deixando a agulha visível;
● O broncoscópio é direcionado para a área alvo com um ângulo maior que
45, e a agulha é ancorada na parede.

29
 MÉTODOS DE PENETRAÇÃO DA PAREDE
BRÔNQUICA/TRAQUEAL
● Método de jabbing: o broncoscópio é mantido parado e a agulha é espetado
contra a parede;
● Método piggyback: o cateter da agulha é segurado firmemente na entrada
para o canal de trabalho, e tanto o broncoscópio e a agulha avançam (como
uma unidade);
● Hub against the wall: o cubo de metal é mantido em contato com a área alvo
na parede e então a agulha é empurrada para fora do cateter;
● Método da tosse: manter a agulha fora e contra a parede e pedir aos
pacientes uma tosse forte para permitir que a agulha penetre.

30
 PROCEDIMENTO
● Uma vez que a parede é penetrada, a sucção é aplicado na extremidade
proximal da agulha;
● Se sangue é aspirado: um novo local deve ser selecionado (porque esta
é uma técnica cega e uma grande vaso pode ser perfurado);
● A agulha é movida para frente e para trás para cortar células para
dentro dela;
● Após liberar a sucção, a agulha é reintroduzida ao cateter e, quando só
o cubo de metal (e nenhuma agulha) é visível, retirada através do
broncoscópio.

31
 RENDIMENTO
● Fatores: experiência do operador, localização e tamanho da estrutura, tamanho da
agulha
● Malignicidade em mediastino: 40% a 80%;
● Superioridade do TBNA com CP-EBUS para o estadiamento do câncer de pulmão e
sarcoidoses tipos I e II;
● Diagnóstico de micobactérias e fungos: 40%-50%;
● Para nódulos pulmonares periféricos: aumento com o advento de ferramentas de
orientação suplementares (sonda EBUS e navegação eletromagnética), que
aumentaram seu rendimento;
● TBNA > biópsia com fórceps ou escova de citologia para malignidades:
capacidade de penetrar a parede dos brônquios.

32
 COMPLICAÇÕES

● O uso de TBNA é seguro;

● Complicação mais comum: lesão do canal de trabalho do
broncoscópio;
● Manipulação cuidadosa da agulha e uso de agulha em posição neutra
minimiza o risco;
● Sangramento significativo é raro.

33