1.

Etiologia das Lesões Periapicais

A) Bacterianas
a. Penetração pela coroa:
i. Cárie:
 Factores que predispõem à lesão pulpar:
 Esmalte pouco mineralizado
 Dentina pouco mineralizada, com canaliculos
1
amplos
 Polpas com pouca capacidade de defesa, velhas
 Factores que retardam a lesão pulpar:
 Esmalte bem mineralizado (flúor melhora)
 Dentina mineralizada com canaliculos obliterados
(sobretudo a dentina secundária)
 Polpas sadias, volumosas e celulares
ii. Fractura:
 Completa
 Incompleta
iii. Anomalias no desenvolvimento
 Dente invaginado (dens in dente) – é muito comum no
Incisivo Lateral Superior
 Dente evaginado

Cárie

Fractura Completa

Fractura Incompleta

Pedro Miguel Ferreira Machado

Dente Invaginado

Dente Evaginado

b. Penetração pela raiz

i. Cárie
ii. Infecção
 Bolsa periodontal
 Abcesso periodontal
iii. Via Hematogénica

B) Traumáticas:
a. Agudas
 Fractura coronária
 Fractura radicular
 Fractura coronoradicular
 Luxação
 Avulsão
b. Crónicas
 Bruxismo
 Atrição/Abrasão
 Erosão
 C) Iatrogenia
a. Preparo de cavidade
 Calor gerado
 Profundidade
 Desidratação
 Hemorragia pulpar
 Exposição pulpar
 Inserção de pino 3
 Moldagem
b. Restauração
 Colocação
 Trauma oclusal
 Fractura (completa e incompleta)
 Pressão de cimentação
 Calor gerado no polimento
c. Quimicos
 Materiais de obturação
 Cimentos
 Plásticos
 Ataque ácido
 Forma da cavidade
 Desinfectantes
 AgNO3
 Fenois
 NaFl
 Hipoclorito de Sódio
d. Outros
 Extirpação intencional
 Movimento ortodontico
 Curetagem periodontal
 Electrocirurgia
 Queimadura pelo laser
 Rinoplastia
 Osteotomia
 Intubação

B) Ideopáticas
a. Envelhecimento ou esclerose
b. Reabsorções internas
c. Reabsorções externas

 A polpa modifica-se com a idade, havendo:

o Diminuição do volume por deposição de
dentina secundária
o Diminuição do número de células
o Aumento do número de fibras
o Diminuição do número e qualidade dos vasos e nervos
o Aumento de calcificações pulpares (sobretudo ao redor das paredes dos
vasos sanguíneos)
 Exame Clínico
– Exame físico
 Inspecção
 Exploração
 Palpação
 Percussão
o Auxiliares de diagnóstico:
– Testes de sensibilidade 4
 Testes térmicos:
 Frio
 Calor
 Teste eléctrico
 Teste de cavidade
 Teste anestésico
– Transiluminação
o Meios Complementares de Diagnóstico:
– Exame radiográfico:
 Ortopantomografia
 Rx apical
 Bite wing
– Exames laboratoriais
 5

1.1. Tratamento Conservador da Polpa Dentária

 Uma polpa clinicamente normal pode não significar uma polpa histologicamente
normal, e vice-versa, pois pode estar histologicamente inflamada e clinicamente
normal, ou pode estar histologicamente normal e responder clinicamente com dor
exacerbada - hipersensibilidade
 Uma polpa sadia ou clinicamente normal:
o Livre de doença é aquela que não apresenta dores espontâneas, mas
responde positivamente aos testes de vitalidade, e essa resposta cessa com o
terminar do teste
o Uma polpa sadia não se deve denominar normal, porque pode apresentar
grande variação na sua estrutura histológica, e a não ser que haja
inflamação a polpa não está doente. As variações histológicas são aquelas
verificadas com a idade
o Com a idade a polpa:
 Diminui de volume por deposição de dentina secundária
 Diminui número de células
 Aumenta número de fibras
 Diminui número e qualidade de vasos e nervos
 Aumenta incidência de calcificações pulpares, sobretudo
ao redor das paredes dos vasos sanguíneos
 As alterações da polpa com idade não dependem apenas da idade do indivíduo,
mas também das agressões a que o dente esteve sujeito: cárie, restaurações,
abrasão, trauma, …, podendo coexistir dentes com polpas jovens e envelhecidas

Calcificação

 Conservar vitalidade ou fazer pulpectomia radical?

– Deve-se manter vitalidade do dente se houver bom prognóstico
– Num dente com ápex aberto tenta-se manter vitalidade para promover o
fecho apical
– A exposição da polpa ainda que muito pequena e durante pouco tempo,
representa trauma considerável
– A exposição pulpar de um dente são, devido a traumatismo em menos de
24h, é de bastante melhor prognóstico do que devido a cárie
– A polpa volumosa de um dente jovem consegue muito mais eficazmente
recuperar plenamente de uma agressão. Já polpa que sofreu agressões
contínuas, tem pouca capacidade de defesa e é mais calcificado, assim
como respondendo a trauma vai calcificando, nesta situação os canais
são por vezes impenetráveis aos instrumentos endodonticos, mas não às
bactérias
 Factores que influenciam decisão de manter vitalidade:
o Diagnóstico:
 Uma polpa sadia (sem sintomatologia e com resposta aos testes de
vitalidade) ou com sintomatologia reversível
o Rizogénese incompleta: tentar máximo manter vitalidade, de forma a
permitir fecho apical, com apexogénese
o Volume pulpar: é uma indicação relativa dentes com polpas grandes tem
maior capacidade de recuperação
o Exposição pulpar: é indicado em dentes jovens com ápex aberto ou com
raízes formadas, mas polpas volumosas e sadias, com sangramento vermelho
vivo, controlável
 7

 Em dente vital com possibilidade de manutenção da vitalidade, pode ser

realizado capeamento pulpar indirecto, directo ou pulpotomia (apexogénese). No
caso de ser impossível manter vitalidade ou em dente necrosado realiza-se
pulpectomia (definitiva ou apexificação)

 Capeamento Pulpar Indirecto

– É a colocação de material de forramento entre a dentina do fundo
da cavidade e o material de restauração definitivo
– Actualmente não faz sentido, pois o dente ou consegue manter a
polpa viva ou não, não depende da restauração ser bem feita
– As resinas compostas não são material tóxico para a polpa se não
forem colocados directamente em cima desta
– A questão prende-se com técnica de colocação evitando as
infiltrações. Uma técnica deficiente leva a problemas pulpares
por infiltração e/ou cárie secundária

 Capeamento Pulpar Directo

– É a colocação de material de
forramento sobre a polpa, com
objectivo de regenerar tecido
mineralizado
– Os mais usados são hidróxido de
cálcio e MTA

 Pulpotomia
– A realização de pulpotomia (pequena
fragmentação da polpa) requer uma
avaliação do coto pulpar, que deve estar
 firme, resistente e não friável. Assim como o sangramento deve ser vermelho
vivo, com pequeno sangramento inicial.
– É contra-indicação relativa ausência de hemorragia, demasiada hemorragia e
sangue azulado ou escuro

o Protocolo Clínico de Pulpotomia:

 Diagnóstico favorável
 Anestesia
 Isolamento absoluto
 Corte da polpa:
– Broca esférica diamantada
– Avaliar sangramento até encontrar sangue vermelho vivo e polpa
resistente
 Controlo da hemorragia e limpeza:
– Bola de algodão estéril com soro fisiológico ou agua de hidróxido
cálcio
– Secar com algodão estéril humedecido
 Colocação de hidróxido cálcio ou MTA sobre o coto pulpar
 Remoção de excessos de hidróxido cálcio e recobrimento com ionomero
de vidro
 Restauração: compósito, amalgama, colagem de fragmento, coroa fixa, …
 Controlo posterior: radiográfico e sintomatológico

1.2. Lesões Pulpares

Pulpite Hiper-reactiva
Polpa Normal
Pulpite Reversivel
Inflamatórias
Pulpite Irreversivel

Polipo pulpar

Degenerescência Fibrosa
Lesões Pulpares
Degenerativas
Calcificação distrófica

Reabsorção Ideopática

Necrose Pulpar
A) Hipersensibilidade Dentinária
 É dor aguda de curta duração
 Relacionada com exposição dos canaliculos
dentinários
 Responde a estímulos térmicos, tecto, alterações
osmóticas, ácidos, doces, químicos ou vapores
 Provocado maioritariamente por frio, alimentos ácidos, doces e raramente
alimentos salgados 9
 Explicado pela teoria hidrodinâmica – alterações hidrodinâmicas do fluido
dentro dos tubulos abertos, estimula as terminações nervosas na camada externa
da polpa

 Pode dever-se a:
o Exposição de zonas radiculares: retracção gengival, cárie, abrasão,
erosão, anatomia (JEC)
o Má técnica de escovagem
o Exposição a ácidos não bacterianos da dieta
o Cárie dentária
o Após tratamento: tartarectomia, cirurgia periodontal, restaurações
recentes (microleakage), oclusão traumática, branqueamento
 As principais abordagens no tratamento são:
o Modificação ou bloqueio da resposta nervosa pulpar: quimicamente com
iões potássio e fisicamente com endodontia/extracção
o Alteração do fluxo do fluido nos túbulos dentinários: bloqueio dos
canaliculos por tratamento da cárie, uso de dentífricos e barreiras
superficiais
o Tratamento em casa: sais de potássio e estrôncio, oxalatos e fluoretos
o Tratamento em consultório: material restaurador, vernizes e precipitantes
e lasers
 10

B) Pulpite Reversível
 Apresenta como sintomatologia:
o Dor sempre provocada:
– Principalmente pelo frio
– Calor com nenhuma ou pouca expressão
– Alimentos doces ou condimentados
– Impactação alimentar
o Ausência de dor espontânea (dor repentina)
o Dor desaparece mal termina o estímulo
o Períodos assintomáticos longos
 O diagnóstico é feito com:
o Interrogatório
o Testes de vitalidade: teste positivo, com limiar doloroso diminuído
o Dificuldade em localizar dente que dói
o Percussão negativa
 O tratamento visa eliminar a causa, restaurando com forramento adequado

C) Pulpite Irreversivel
 Apresenta como sintomatologia:
o Aparecimento de dor espontânea, contudo deve-se despistar falsas dores
espontâneas
o Dores provocadas:
– Pelo frio (é comum o paciente procurar alivio momentâneo na
agua gelada na fase final da irreversibilidade)
– Pelo calor
– Devido ao aumento da circulação
o A dor permanece para lá do estímulo durante algum tempo
 o Pode haver paroxismo da dor, que é dor desaparecer e depois reaparecer
no teste quente-frio
o O período doloroso pode durar horas ou dias, sendo constante ou
intermitente
 O diagnóstico é feito com:
o Interrogatório
o Testes de vitalidade com limiar diminuídos: atenção ao teste de calor que
é quase especifico e estar preparado para resposta paroxistica 11
o Percussão pode ser negativa ou positiva
o Menor dificuldade em identificar o dente que dói
o Dores irradiadas para zonas intra ou extra orais
 O tratamento é endodontico radical ou extracção se justificada
12
D) Necrose pulpar
 A polpa pode estar necrosada:
o Sem lesão apical: por vezes apresenta
pequeno espessamento do ligamento
periodontal, com ligeiro aumento da
mobilidade
o Com lesão apical: significa sempre
infecção 13
 Tipos de necrose:
o De liquefacção: a polpa está com aspecto liquefeito, pela destruição
dos tecidos pulpares pelas enzimas proteoliticas
o De coagulação: a polpa transforma-se numa substancia sólida
caseificada
o Seca: pouca coisa se encontra na câmara e canais, apenas restos de
polpa completamente secos. Pensa-se que é evolução de necrose de
liquefacção que perdeu a parte liquida
o Isquémica: a polpa degenera e transforma-se numa massa sólida,
vermelha ou rosa pálida. Não apresenta praticamente vasos ou
células, pelo interrompimento do suprimento sanguíneo à polpa
 Um dos maiores sinais é a alteração da cor e a esclerose visualizada
radiograficamente

E) Pólipo Pulpar
 É também denominada pulpite hiperplasica
 A superfície oclusal do dente envolvido desaparece
total ou quase totalmente, por cárie
 O tecido pulpar vital com a forma de um cogumelo que
é firme e insensível ao toque
 A polpa do dente jovem com uma inflamação crónica e
exposta pela cárie é a precursora deste tipo de
crescimento proliferativo do tecido conjuntivo
 É impossível ocorrer em polpas adultas, pois necessita de polpas volumosas com
grande capacidade de defesa e aporte vascular considerável
 Há:
o Fibroblastos em proliferação
o Novos capilares e células inflamatórias de todos os tipos
o Terminais nervosos sensitivos praticamente ausentes
o Superfície é composta de células necrosadas e leucócitos sob a qual se
dispõem tecido inflamatório, podendo posteriormente adquirir uma
cobertura epitelial proveniente de colonização por células da mucosa oral
 É necessário diagnóstico diferencial entre:
o Pólipo pulpar
o Hipertrofia gengival
o Hipertrofia periodontal

F) Degenerescência Fibrosa
 É uma perturbação ou desvio do metabolismo
pulpar normal, com substituição das células 14
pulpares por elementos fibrosos
 Esta substituição acontece com o envelhecer
do dente, mas em certas circunstâncias o
processo acelera-se constituindo situação
patológica
 É precipitado por:
o Cárie
o Abrasão ou erosão
o Procedimento operatórios
o Lesões do periodonto
o Traumatismos
o Entre outros

G) Calcificações distróficas
 Existe nas formas:
o Difusa
o Nodular: são chamados
pulpólitos, que:
 Pela consituição:
 Verdadeiros –
produzidos por
odontoblastos
 Falsos –
calcificações em
áreas de necrose
ou trombose
 Pela localização:
 Livres
 Aderentes
 Inclusos ou
intersticiais
H) Reabsorções
 Há:
o Apicais e/ou laterais:
normalmente associadas a lesões
inflamatórias crónicas ou forças
ortodonticas
o Ideopáticas
 Internas 15
 Externas
 A reabsorção apical é resultado de processo inflamatório, acompanhada de lesão
óssea. O tratamento é endodontico radical com pasta de hidróxido de cálcio e
obturação posterior

 As reabsorções ideopáticas :
o Pensa-se que são resultado de alterações bioquímicas locais, provocadas
por dentinoclastos que vão reabsorver a dentina que é substituída por
polpa e tecido inflamatório crónico
o Estas lesões não costumam
dar sintomatologia, a não ser
uma cor mais rósea na coroa
se a reabsorção for coronária
o Pensa-se que podem estar
associadas a inflamação
pulpar, trauma, …, que
estimulam as células
fagociticas (dentinoclastos)
o O diagnóstico é radiológico,
devendo-se fazer raio x com
várias angulações para saber a
real localização
 16

 As reabsorções internas são normalmente simétricas e tratam-se com tratamento

endodontico, colocando MTA
 A reabsorções externas são assimétricas e são tratadas cirurgicamente, onde se
coloca cone de guta ao CT para garantir espaço e aplica-se externamente MTA

1.3. Patologia Periapical

A) Etiologia
I. Infecção
 Quando as bactérias invadem a polpa esta acaba por necrosar, evoluindo
para patologia apical
 Na patologia apical de origem endodontica temos sempre infecção, salvo
algumas excepções, como:
o Periodontites apicais agudas de origem traumática
o Osteite condensante
o Algumas necroses sem lesão óssea (controverso)
 Sempre que há lesão óssea radiotransparente temos infecção, por floras
bacterianas mistas, principalmente anaeróbios ou anaeróbios facultativos
 Foi demonstrado que polpas necrosadas infectadas induzem lesões periapicais, e
que na ausência de bactérias, não existem alterações patológicas apicais. Nunca
esquecer que mesmo com boa técnica endodontica podem persistir bactérias
resistentes dentro dos canaliculos
 17

II. Reinfecção
 Se por qualquer motivo o selamento da obturação falha, os fluidos tecidulares
infiltram para o canal e levam nutrientes para os microorganismos fazerem a
reinfecção, que normalmente não está presentes floras mistas, mas infecções por
uma ou duas estirpes anaeróbias resistentes. O Enterococos faecalis é extremamente
resistente aos desinfectantes usados em endodontica, em conjunto com Candida spp.
e Actinomyces israelli os principais agentes de reinfecções.

III. Infecção Extraradicular

 Vários estudos demonstram presença de bactérias na zona
periapical, organizadas em biofilme, em dentes com ou sem
tratamento endodontico
 Foi encontrado biofilme periapical em apenas 4% dos
dentes não tratados com lesão periapical
 É reconhecido que bactérias orais como Actinomyces spp.
e Proprionibacterium propionium está implicadas nas
infecções extraradiculares
 18

 Está há muito demonstrado que existem microorganismos na região periapical no

interior das lesões, as espécies mais encontradas são as de Actinomyces spp., mas
também fungos. Recentemente foram encontrados vírus associados às lesões com
maior sintomatologia e dimensão: Citomegalovirus, Epstein-Barr e Herpes vírus

IV. Factores não microbianos

 Pode ser dado por reacção de corpo estranho devido a determinados contaminantes
não solúveis como:
o Talco dos cones de guta
o Componentes celulose que não são digeridos pelo homem nem pelas células
do sistema imunitário: cones de papel, algodão, restos de comida de origem
vegetal
 Surge histologicamente celular gigantes multinucleadas rodeadas por infiltrado
crónico

B) Classificação

Agudo Crónica
•Periodontite Apical Aguda •Periodontite Apical Crónica
•Abcessos Apicais •Granuloma
•Agudo •Quisto
•Fénix •Abcesso Apical Crónico
•Osteite Condensante
 I. Periodontite Apical Aguda
 É uma inflamação localizada do ligamento periodontal da região
apical
 A sua principal característica clínica é dor à percussão, variando
de dor ligeira a muito intensão, que pode ter:
19
o Origem traumática: traumatismos agudos ou crónicos
o Origem endodontica: devido a pulpite e necrose, ou
química/mecânica provocada pelo tratamento
endodontico radicular
 O raio x varia muito pouco indo desde normal até um pequeno
espessamento do ligamento
 Pode estar associada a lesões com reabsorção óssea

II. Abcessos Apicais Agudo/Fénix

 No inicio há:
o Periodontite apical aguda:
 Aumento da pressão devido a formação do pus
 Extrusão do dente (dor a percussão e a mastigar)
o Mobilidade
o Dores violentas
 Na fase de celulite há:
o Rompimento da tábua óssea
o Pus sai para os tecidos moles
o Sintomas anteriores mais ou menso evidentes
o Edema nos tecidos moles
intra e extra bucais
 Na fase colectora:
o O pus começa a concentrar-
se numa cavidade nos
tecidos moles
o Por vezes sintomatologia
decresce
 Depois começa a haver drenagem
expontânea, quer pelos tecidos
moles intra e extra bucais, quer pelo
ligamento
 Pode evoluir a abcesso crónico
 20

 No tratamento deve-se ter atenção à anestesia (pois picada pode difundir e devido ao
pH ácido do meio é difícil obter):
o No inicio e fase de celulite:
 Antibióticos, anti-inflamatório e analgésicos
 Eventual limpeza e desinfecção do canal: drenagem pelo canal
 Promover colecção do abcesso: bochechos com água quente e
salgada, e gelo na face
o No abcesso colectado ou a drenar:
 Antibióticos, anti-inflamatórios e analgésicos
 Drenagem pelos tecidos moles, e pelo canal com instrumentação e
desinfecção
 Atenção: nunca se deixa o dente aberto a drenar pelo canal

III. Abcessos Apicais Crónicos

 Sempre que há fistula estabelecida a lesão chama-se abcesso crónico
 Por vezes a fronteira entre
abcesso agudo e crónico é
pouco definida, existindo sinais
e sintomas das duas situações
 Ao inserir um cone de guta pela
fistula consegue-se saber o
local origem do abcesso, e o
dente em questão, vistoque a
 fistula é via de drenagem do pus.
 Tratamento:
o Tratamento endodontico – desinfecção com pasta de hidróxido de cálcio
o Eventual antibioterapia e anti-inflamatórios

21

IV. Osteite Condensante

 Os dentes podem estar vitais ou necrosado
 Normalmente assintomático
 Há aumento da densidade óssea e infiltrado crónico
 Associado a agressão de baixa intensidade
 Deve ser feito diagnóstico diferencial entre osteite e
cementoma, através da localização do ligamento

Osteite Condensante Cementoma

 V. Periodontites
Apicais Crónicas

22

Inflamação Apical
Granuloma

Proliferação de restos epiteliais de

Malassez

Quisto – cavidade totalmente revestida

por epitélio, contendo liquido e cristais de
colesterol, pode ser:
Bay Cist
Quisto Verdadeiro
Quisto Residual

 Teorias da formação quistica:

o Teoria da desintegração: células internas do epitélio desprovidas de irrigação
fazem necrose de liquefacção começando a cavidade quistica
o Teoria da cavidade de abcesso: quandos e forma cavidade de abcesso no
tecido conjuntivo, posteriormente revestida por epitélio
 O quisto cresce devido a inflamação periapical e a proliferação do epitélio
continuam, e com necrose de liquefacção, o epitélio descama para a cavidade,
aumentando o seu conteúdo
 Como diagnosticar as periodontites apicais crónicas:
o A maioria são assintomáticas
o A maioria são granulomas, existindo também quistos
o Estão relacionadas com infecções dos canais radiculares
o O raio x ajuda, mas não faz o diagnóstico
o Existem teorias de diferenciação entre granuloma e quisto pelo tamanho,
contudo existem granulomas grandes e quistos pequenos, e vice versa
o A maior parte das lesões podem ser tratadas de forma conservadora sem
necessidade de cirurgia. Aquelas que não respondem ao tratamento
conservador, são tratadas com cirurgia, são normalmente quistos 23
o O diagnóstico clínico entre quisto e granuloma é na maioria das vezes
dependente da resposta da lesão ao tratamento no tempo, em termos de
sintomatologia e reparação da lesão (ao raio x)

C) Diagnóstico e Tratamento
24
 Todas as lesões apicais de origem endodontica são tratadas com endodontia
ortograda com medicação intracanalar (hidróxido de cálcio/MTA) ou não (80-85%
casos). Posteriormente é avaliada a sintomatologia, se resolvida controla-se
radiograficamente, se mantém reavalia-se possível reinstrumentação ou parte-se
para cirurgia apical (15-20%).
 O recurso à cirurgia endodontica não está influenciada pelo tamanho e aspecto da
lesão, mas sim pela persistência de sintomatologia, após endodontia, e 25
inacessibilidade pelo sistema de canais, com obturação à recto com IRM
o Contudo lesões muito grande com perda de tábua óssea devem ser muito
bem avaliadas
o Na ausência de tábua óssea pode-se aspirar o interior da lesão e ver o tipo de
liquido que sai
o Quando não se consegue secar canais e sai liquido cor citrina deve-se
desconfiar de quisto
 2. Endodontia em Sessão Única ou Várias Sessões

 Historicamente a endodontia era efectuada em múltiplas sessões, para entre outros:

o Obter culturas microbianas negativas e/ou assegurar o alivio dos sinais e
sintomas
o Recuperação das lesões apicais
o … 26
 Diversos estudos apoiam a sessão única em situações de lesões periapicais de
origem endodontica
 Outros estudos indicam que a dor pos operatória não aumenta devido à obturação
numa única sessão
 Na ausência de sintomas significativas, dentes com radiolucências periapicais e/ou
fistulas podem receber tratamento numa única sessão

A) Padrão Standard Aceitável

– Conhecimento da anatomia do sistema de canais por parte do profissional
– Indispensável a manutenção de cadeia asséptica, durante e depois o tratamento
– Preparo biomecânico:
o Forma final do preparo com grande conicidade de maior diâmetro
coronal
o Diâmetro apical não necessita ser muito grande, estando dependente da
técnica de obturação a usar
o Uso de irrigadores efectivos
o Preparo coronal e apical executados em tempos distintos
o Capaz de permitir uma boa obturação com técnica escolhida
– Obturação:
o Executada sempre que possível na mesma sessão, logo após preparo dos
canais
o Obturação tridimensional de todo o sistema de canais, com guta percha e
cimento endodontico indicado
o Preencher completamente os canais com pasta de hidróxido de cálcio
sempre que não for possível obturar, e executar um provisório coronário
que seja eficaz a prevenir a reinfecção dos canais (sem infiltração)
o O tamanho das lesões apicais não definem os tempos para obturar, o que
pode influenciar é o tipo de sintomatologia
– A cirurgia apical com obturação à retro (retrógrada), não é alternativa à
obturação correcta dos canais radiculares, mas sim um complemento em
situações específicas:
o Canais inacessíveis com manutenção de sintomatologia e/ou lesão óssea:
 Anatomias complexas
 Fracturas de instrumentos
 Calcificados
 Perfurações
 Falsos trajectos, degraus, zips, deltas apicais
o Reabsorção externa da raiz
o Lesões com manutenção de sintomatologia após obturação
o Lesões sem sintomatologia mas com imagem radiológica (discutível)
 A endodontia em sessão única é apoiada
porque:
o Previne a contaminação à
posteriori do canal correctamente
preparado e limpo, pois:
 Frequentemente restaurações provisórias deficientes, permitem a
contaminação e reinfecção dos canais entre sessões, pelas bactérias
orais devido a infiltrações 27
 Urgências entre consultas são frequentes devido a falhas dos
provisórios e também fracturas da estrutura remanescente

o A medicação intracanal, mesmo com hidróxido de cálcio, não impede

totalmente a reinfecção dos canais
o Devido a essas considerações, os canais correctamente preparados e limpos
devem ser obturados o mais depressa possível, justificando sessão única

 Para poder obturar tem que se cumprir:

o Dente isolado convenientemente e
ausência de sintomatologia
significativa
o Deve estar assegurado que todo o
sistema de canais esteja correctamente
preparado e limpo:
 Raspas de dentina brancas e
limpas não garantem ausência
de bactérias e seus produtos
 Preparar o canal 3-4 limas, acima da primeira que trava em apical
não é critério de bom preparo
o Instrumentação de acordo com técnica de obturação a usar
o Nenhum tipo de fluido deve estar presente no canal

B) Desinfecção dos Canais Radiculares

 A limpeza e desinfecção são executadas durante o preparo biomecânico, com uso de
técnicas de preparo correctas e solutos irrigadores efectivos. Entre sessões, é feita
com preenchimento com hidróxido de cálcio e provisório que evite infiltração.
 Durante a preparação biomecânica é feita pela acção mecânica dos instrumentos e
uso de irrigantes
 Entre sessões é feita pela medicação intracanalar
 Os irrigantes são:
o Hipoclorito sódio (3-5,25%) Restauração Provisória:
o Clorohexidina (usado em retratamentos)
o EDTA (remove smear layer)  IRM – fissura muito
 São contra-indicado e ultrapassados: (desaconselhado)
o Formocresol  Cavit – precisa de
o Cresofene
cobertura de paredes,
o Paramonoclorofenol canforado
o Tem poder desinfectante durante apenas 24h autoregenera se
o Não preenchem canal fissurado
o Não dissolvem restos pulpares  Ionomero Vidro – usado
o São agentes tóxicos e cancerigenos quando faltam paredes,
não se deve estender
para ocluir
 Pode-se usar gel lubrificante de EDTA com peróxido de ureia
 A desinfecção entre sessões tem como objectivos:
o Desinfectar
o Preencher canal
o Dissolver restos de tecido pulpar remanescente
o Promover reparação de lesões apicais (discutível)
o A medicação intracanalar recomendada é:
 Pasta de hidróxido de cálcio: 28
 Desinfecta
 Deve preencher canal
 Dissolve restos pulpares
 Promove acção de fosfatases alcalinas promotoras da
formação óssea
 Não totalmente eficaz contra bactérias alcalino resistentes:
Enterococos faecalis, Candida spp, Actinomyces israelii
 Clorohexidina 2%:
 Desinfecção (acção importante sobre microorganismos
alcalino resistentes)
 Deve preencher o canal
 Não dissolve restos de tecido pulpar
 Mistura hidróxido de cálcio e clorohexidina
 Cumpre objectivos tendo amplo espectro desinfectante
 Efeito duradouro no tempo
 Recomendado em casos de retratamento
 29

C) Lesões Apicais: Endodontia vs Cirurgia

 O tamanho e forma da lesão apical de origem endodontica comprovada, não
definem diagnóstico nem critérios de tratamento
 A persistência de sintomatologia após endodontia correcta definem a
necessidade ou não de cirurgia
 A inacessibilidade a parte do sistema de canais acompanhada de sintomatologia
e/ou lesões periradiculares, indicam cirurgia
 A cirurgia apical ou periradicular não é alternativa mas sim complemento da
endodontia
 3. Restauração de Dentes Tratados
Endodonticamente

 É muitas vezes complexa, visto que a maior parte ou totalidade da coroa pode ter
sido perdida, seja por cárie, traumatismo ou presença de restaurações extensas
 A perda da estrutura dentária adicional durante tratamento endodontico, associada a
30
redução dentária devido a preparo protético ou restaurador resulta por vezes em
suporte insuficiente para a restauração
 Estes factores levam a reconstituição coronária e promoção de adequada retenção da
futura restauração bem como proporcionar resistência à restauração e estrutura
dentária remanescente
 Deve-se sempre ter noção que só deve ser executado um tratamento endodontico
num dente passível de ser restaurado
 Para restauração existem:
o Restauração a amálgama ou compósito
o Inlay/onlay
o Prótese fixa
o Implante
 Um núcleo para preenchimento do remanescente dentário, realizado a materiais
restauradores directos, é por vezes suficiente para reconstituir a parte coronária que
servirá de base para reconstrução coronária ou suporte da coroa
 Os núcleos podem ser feitos de:
o Resina composta
o Amálgama
o Ionómero de vidro
 Nos casos em que a perda de estrutura coronária é considerável não há possibilidade
de se promover
retenção e
resistência
suficientes para o
núcleo de
preenchimento
coronária. Nessas
condições torna-
se necessário
formas de
retenção intra-
radicular com uso
de espigões ou
núcleos fundidos
2. Classificação dos Espigões

31

A) Quanto à forma anatómica

Vantagens Desvantagens

Espigões Cónicos
-Menor remoção de estrutura
dentária -Efeito de cunha

-Semelhança anatómica entre o -Menor retenção

espigão e o canal radicular

Espigões
Cilindricos

-Fragilização da
-Maior retenção
estrutura remanescente
B) Quanto à configuração da superfície
i. Espigões Rosqueáveis – activos:
– São encravados nas paredes de dentina
do canal radicular, o que determina
retenção superior
– Foram indicados para restaurações de
dentes com raízes curvas, espaços 32
reduzidos para o espigão e nos casos
onde é exigida elevada retenção
radicular
– Devido à tensão gerada na dentina, o risco de fractura está aumentado,
exigindo cuidados especiais na cimentação, sendo actualmente contra-
indicados
ii. Espigões Lisos ou Serrilhados – passivos:
– Provocam menor tensão sobre o dente e são facilmente inseridos no canal
– Dá-se preferência aos espigões serrilhados pois conferem maior retenção que
os lisos
– O preparo da superfície do espigão para cimentação, aumenta a rugosidade
superficial e consequentemente a retenção, podendo ser realizada com jacto
de óxido de alumínio ou pontas diamantadas

C) Quanto ao material de confecção

i. Espigões metálicos – aço ou titânio
– Os espigões de aço tem modulo de elasticidade 20 vezes superior ao da
dentina, enquanto que os de titânio são 10 vezes mais
– Espigões com alto módulo de elasticidade não tem flexibilidade quando
submetidos a forças e podem levar a fracturas radiculares
– Vantagens:
 Maior rigidez
 Radiopacidade
 Menor custo
 Maior facilidade técnica, permitindo uso de técnica de cimentação
convencional
– Desvantagens:
 Má estética
 Pouca flexibilidade
 ii. Espigões de Óxido de Zircónio
– Composto por:
o 94,9% de dióxido de zircónio
o 5,1% de óxido de ítrio
– É composto por cerâmica com alta resistência à fractura
– Vantagens:
 Boa estética 33
 Radiopacidade
 Adesão
 Rigidez
 Não sofrem corrosão
– Desvantagens:
 Alto módulo de elasticidade, maior que espigões metálicos
 Dureza
 Alto custo
 Não são passíveis de condicionamento com ácido ortofosfórico
 Remoção difícil
 São desaconselhados, não tem vantagens em relação aos de fibras

3. Escolha do espigão
 O uso de espigões contribui para a fragilização da raiz, daí que uso de espigões
rosqueáveis e cimentados com fosfato de zinco são hoje inaceitáveis
 Actualmente usam-se elementos de retenção passiva, que interpõe entre o espigão e
a dentina um cimento de resina que absorve parte das forças transmitidas da coroa
clínica à raiz, são eles:
o Núcleos fundidos metálicos cimentados passivamente
o Espigões pré-fabricados (matriz resina epóxica reforçados por fibras)
cimentados passivamente, associados a
reconstrução restauradora da parte coronária
 O uso de núcleos fundidos (espigão falso coto fundido
metálico) deve permitir um colarinho cervical (ferrule)
em dente de 1,5-2mm. O mesmo se deve aplicar aos
espigões pré-fabricados (metálicos)
 Preferencialmente deve-se usar cimento resinoso,
espigões de resina epóxica reforçado com fibras e
de forma anatómica
 O espigão de resina tem um módulo de
elasticidade semelhante à dentina. O espigão
metálico é mais rígido e promove a fractura da raiz
 34

3.1. Restauração em resina composta com espigão em fibra de vidro

intra-radicular
 Indicado em:
o Necessidade de estética – translucência da fibra de vidro
o Necessidade de selamento e reforço da raiz
o Possibilidade de fazer colarinho cervical de 1,5mm
o Procura de sistema monobloco raiz + espigão + coto
o Prevenir fracassos devido a fracturas radiculares criando sistema em que a
fractura deixa a raiz intacta e capaz de ser novamente reabilitada
 É usado:
o Espigão intra-radicular
o Ácido ortofosfórico 37%
o Brocas gates, peeso, …
o Adesivo dentinário de polimerização dual
o Resina de cimentação de polimerização dual
o Resina composta para restauração
 É necessário preparo do canal radicular, com desobturação em cerca de 2/3 do seu
comprimento, deixando no mínimo 4-5mm de gutta apical para colocação do
espigão sem comprometer o tratamento endodontico
 35

 Deve-se procurar um espigão preferencialmente de forma anatómica tendo

em conta o diâmetro do canal sem remover mais dentina do que a necessária
4. Etapas
1. Desobturação/preparação do canal

36

2. Escolher e preparar o espigão

3. Ataque ácido, lavar e secar

4. Cimentação do espigão

37

5. Restaurar a resina composta

38
4. Cárie Dentária – conceitos clínicos actuais
 A cárie dentária é uma doença crónica, infecto-contagiosa, de etiologia
multifactorial e dieta dependente, que produz uma desmineralização das
estruturas dentárias
 É necessário a interacção de vários factores para que a
doença cárie se expresse clinicamente 39
 Surge de interacção entre os seguintes factores:
o Dente:
– O esmalte dentário sofre um constante
processo de desmineralização e
remineralização (dissolução e cicatrização)
– As cáries dentárias resultam do desequilíbrio entre estes dois
processos com predomínio da desmineralização
o Dieta:
– Uma dieta rica em carbohidratos (sacarose), quer em quantidade
quer em frequência de consumo
o Saliva:
– A desmineralização que ocorre após a ingestão de uma dieta
cariogénica ocorre durante um determinado tempo, até que a
capacidade tampão e acção remineralizadora da saliva pare o
processo
– Intervalos curtos entre ingestão de açúcar, prejudica o controlo
das condições ácidas geradas, pois dificulta o retorno do pH a
um nível favorável à reposição de minerais nas superfícies
dentárias desmineralizadas
o Placa Bacteriana:
– É o único factor directamente relacionado com o aparecimento
das lesões cariosas
– A presença do Streptococcus Mutans, Lactobacillus spp.e
Actinomyces spp., apesar de ser importante, não são totalmente
responsáveis pelo desenvolvimento da lesão cariosa
– Há formação de biofilme, de microbiota cariogénica, que são
comunidades biológicas com elevado grau de organização
 Todas as variáveis descritas podem induzir quadros de resistência ou
susceptibilidade à formação de lesões cariosas
 A susceptibilidade do individuo pode ser determinada por:
o Factores extrínsecos:
– Estrutura sócio-cultural na qual indivíduo está inserido
– Hábitos de higiene diários
– Uso frequente de flúor

o Factores intrínsecos:
 – Componentes e fluxo salivar
– Capacidade tampão da saliva
– Aspectos hereditários e imunológicos
 A cárie dentária é o resultado de desequilíbrio de um processo dinâmico de
perda e ganho de mineral que acontece na interface dente-biofilme-placa
bacteriana-saliva
 A perda de mineral do esmalte ocorre muito antes da sua identifiação clínica 40
e/ou radiográfica
 A doença cárie pode ser identificada em estágios diferentes de desenvolvimento
que variam desde perda estrutural de mineral até lesões cavitadas
 A manifestação clínica da doença cárie é a lesão cárie, que:
o Segundo localização
– Cárie de superfície lisa
– Cárie de cicatriculas e fissuras
– Cárie oculta

o Segundo origem
– Cárie primária: lesão cariosa de superfície dentária que nunca foi
restaurada
– Cárie secundária: lesão cariosa adjacente a restauração
– Cárie residual: tecido desmineralizado e infectado, não
correctamente limpo, que foi deixado sob restauração já feita
 o Segundo actividade (clinicamente é a classificação mais importante
porque determina tratamento a ser feito)
– Cárie activa: lesão progressiva em evolução
– Cárie inactiva: pode ter inicio há anos, interrompeu a sua
progressão e permanece estabilizada
– Cárie rampante: múltiplas lesões cariosas activas, presentes nas
superfícies dentária que normalmente não são afectadas pela 41
doença, podem ser:
 Cárie biberão
 Cárie por radiação
 Cárie induzida por drogas
 …

Cárie Activa: Cárie inactiva:

Cárie Rampante:

5. Cárie Inactiva:
a. Ocorre quando a remineralização do esmalte converte as lesões de cárie
em alterações que não requerem tratamento invasivo
b. É necessário apenas medidas que estimulem esse processo de
remineralização
c. A terapêutica deve centrar-se em prevenção
6. Cárie Activa:
a. Actualmente, o tratamento da doença cárie dentária deve, sempre que
possível, ser baseado em medidas não-operatórias
b. É possível, através do controlo do processo carioso, prevenir a formação
de cavidades
c. As medidas restauradores, quando necessárias, dependem do estágio de
desenvolvimento da doença a ser tratada 42
d. O primeiro sinal clínico de cárie activa é
o aparecimento de uma superfície
esbranquiçada opaca e rugosa, gerada
pelo aumento da desmineralização no

esmalte: cárie incipiente

e. Só é possível detectar clinicamente uma fase inicial
de cárie, quando os dentes estão limpos (isentos de
placa), após cuidadosa secagem da superfície
dentária. Se evoluir já é possível detectar
clinicamente mesmo na presença de saliva.
f. Se a actividade cariogénica não for controlada, a área afectada pela
desmineralização aumenta de volume e extensão, dando origem a
cavidade
g. Actualmente, um dente só é considerado cariado com necessidade de
restauração, quando existe cavidade na dentina

 As lesões activas em estado subclinico podem tornar-se inactivas, quando os

microorganismos presentes são removidos mecanicamente de forma regular.
Pequenas mudanças nos hábitos alimentares e higiénicos do paciente podem ser
suficientes na remineralização dentária e paragem do processo infeccioso da
cárie dentária: Tratamento preventivo não invasivo
 7. Classificação das lesões cariosas:
i. LC 0:
 Lesão subclinica
 Só pode ser diagnosticada por método diagnóstico
especial
 LC1:
 Lesão sem cavidade no esmalte 43
 Há superfície porosa com continuidade clínica: mancha
branca
 LC2:
 Lesão cariosa que apresenta microcavidade confinada ao
esmalte
 LC3:
 Lesão cariosa com cavidade em dentina
 LC4:
 Lesão cariosa com atingimento pulpar

LC1 LC2 LC3 LC4

 Só a partir da LC1 é que as lesões são clinicamente visíveis

 São lesões reversíveis até LC1, a partir de LC2 são irreversíveis
 44

8. Quando restaurar uma cárie dentária:

a. Lesão cariosa activa
b. Sintomas de dor pulpar ou quando se antecipe que tais sintomas possam
ocorrer
c. Cárie de superfície lisa, quando haja suspeita de disseminação na dentina
d. Cárie de cicatricula ou fissura, que se julgue envolver mais do que o
esmalte
e. Fracassos anteriores no impedimento da evolução da lesão cariosa
 f. Cárie secundária que se acredita activa e envolva a dentina
g. Prejuízo de oclusão ou função (ex: dente fracturado)
h. Problemas associados a defeito no contorno de dente ou restauração
i. Razões estéticas insatisfatórias, sem prejuízo para o dente
j. Quando saúde de tecidos periodontais adjacentes for melhorada pelo
tratamento restaurador
k. Lesões não cariosas, de forma a evitar maior perda dentária e/ou 45
tratamento da hipersensibilidade que não tiveram resultados com
tratamentos conservadores

a. Cárie de superfície lisa:

– Cárie que se inicia em superfícies lisas de esmalte nas faces
vestibular ou linguais, tipicamente classe V:
 Há um acesso directo, com controlo facilitado e facilidade de
escovagem
 Alvo ideal há promoção da saúde oral, podendo ser controlada
pelo paciente
 Há tratamento restaurador em situações
avançadas de dentina profunda
– Cárie que se inicia no esmalte nas faces proximais, tipicamente classe II
 Acesso e controlo mais difícil
 Lesões rasas de esmalte ou
esmalte/dentina superficial,
normalmente, não devem ser
restauradas
 Lesões activas, que envolvam significativamente a dentina
devem ser restauradas
 46

– Cárie radicular:
 Todas as lesões cariosas radiculares envolvem a
dentina
 Devem ser usados cimentos de ionómero de vidro,
pois libertam flúor

b. Cárie de cicatriculas e fissuras

– A aplicação correcta de selante de fissuras em lesão de cárie de
esmalte e lesão cariosa incipiente (sem cavidade) de dentina
reduz significativamente a flora bacteriana viável e a sua
actividade metabólica
– A suspeita de lesão cariosa activa com atingimento de dentina
profunda deve ser restaurada
– A existência real de cárie nestas superfícies é de difícil
diagnóstico, podendo haver situações de dúvida, assim o clínico
deve avaliar se o paciente é de alta, médio ou baixo risco de
cárie, se processo está activo ou não e sua extensão (radiografia)
 c. Cárie Oculta
– Lesão de cárie que atinge a estrutura dentinária, mantendo aparentemente
o esmalte higido ou levemente desmineralizado
– Há situação de síndrome de flúor, que é a continua
e intensa exposição aos fluretos, que promove a
hipermineralização do esmalte cariado, apesar da
lesão continuar a progredir sob superfície intacta do esmalte 47
– Devemo-nos apoiar no exame radiográfico, clinicamente o esmalte surge
com tons cinza

d. Defeitos nas margens de restaurações existentes:

– Deve-se avaliar correctamente a existência ou não de cárie secundária
– A presença de falha na restauração não implica obrigatoriamente
necessidade de reparação

Quando substituir ou reparar as

restaurações?
Novas patologias: Falhas técnicas:
•nova lesão cárie: •integridade marginal (infiltração)
•cárie secundária • fractura de cúspides adjacentes às restaurações
•cárie primária •pontos de contacto deficientes
•desgaste ou fractura dentária •excessos ou defeitos cervicais
•patologia pulpar •perda de forma ou desgaste da restauração
•doença periodontal •perda da restauração por falta de retenção
•fractura da restauração
•alteração da cor em restauração estética
•perda de durabilidade do material restaurador

Atenção: toda a substituição envolve perda de tecido dentário sadio, aumenta as

interfaces e diminui a resistência do remanescente dentário
48
5. Lesões Não Cariosas
 São lesões cuja prevalência e severidade aumentam com a idade
 Estas lesões são factores predisponentes para o aparecimento de
hipersensibilidade dentinária
 São mais visíveis na região cervical da superfície vestibular dos dentes de
adultos, embora possa ocorrer em todas as idades e em todas as superfícies 49
dentárias
 As causas mais frequentes são:
o Exposição da superfície radicular por recessão gengival (pode ser
fisiológica, por trauma crónico)
o Dieta rica em ácidos (frutas ácidas, refrigerantes, …)
o Refluxo gástrico
o Distúrbios alimentares (bulimia)
o Escovagem traumática
o Hábitos parafuncionais

9. Lesões Cervicais Não Cariosas

– Caracterizadas pela perda patológica
de estrutura dentária na região cervical
do dente, sem envolvimento
bacteriano
– Afectam principalmente a face

vestibular dos molares, caninos e pré-molares dos adultos e idosos

– Grande parte dos dentes afectados recidivam cerca de 2 anos depois do
tratamento conservador

a. Abrasão
o É a perda de estrutura
dentária provocada por
desgaste mecânico anormal
o Geralmente ocorre pela
constante fricção exagerada
(ex: escovagem traumática)
o Influenciada pela técnica,
frequência, tempo e força aplicada na escovagem
o Apresenta uma progressão lenta
 o Há resposta defensiva do complexo dentina-polpa, com
hipercalcificação tubular e esclerose da dentina subjacente
À lesão, formando dentina secundária reparativa.
o As lesões podem predominar na hemiarcada oposta à mão
usada na escovagem
o Observa-se maior desgaste nos dentes mais proeminentes
da arcada 50
o Clinicamente surge lesão de contorno indefinido, com superfície dura e
polida

b. Abfracção
o É a perda patológica de
tecidos duros dentários, que
ocorre devido a
microfracturas do esmalte,
desencadeadas por tensões de
tracção e compressão,
provenientes de forças oclusais incorrectas ou exageradas
o As forças parafuncionais, em áreas onde ocorrem interferências, podem
expor um ou mais dentes a fortes pressões de tensão, compressão ou
cisalhamento, em especial nos movimentos de lateralidade
o Estas forças são focalizadas na junção esmalte-cemento, provocando
microfracturas do esmalte, que se propagam no tempo, até o esmalte e
dentina serem fracturados
o Clinicamente surge:
 Lesão profunda, de margem bem
definida em forma de cunha (pode
ter fundo arredondado)
 Pode estar localizada apenas num
dente
 Pode estar localizada a nível subgengival
 Geralmente acompanhado com recessão gengival
o É uma lesão mais associada com hipersensibilidade dentinária
o É de difícil reparação, pois restaurações saltam com frequência
o As lesões podem surgir em redor de restaurações pré-existentes e por
baixo de coroas dentárias, extendendo-se subgengivalemnte
o Nem sempre os dentes adjacentes à lesão estão afectados
o Podem gerar ruptura ou desprendimento de restaurações cervicais
o Raramente presente em lingual ou palatino
o Não surge em dentes comprometido periodontalmente
o Há presença de interferência oclusais em lateralidade e com facetas
de desgaste evidentes
c. Erosão
o É a perda de estrutura dentária por acção química,
devido à presença contínua de agentes
desmineralizantes, sobretudo ácidos, sem
envolvimento bacteriano
o São lesões crónicas, localizadas, indolores, que
podem atingir todas as áreas dentárias 51
o Os ácidos são provenientes da dieta, fontes ocupacionais ou intrínsecos
o Segundo origem do ácido há:
 Erosão Extrínseca:
– As superfícies
vestibulares são mais
afectadas
– Factores etiológicos:
 Alimentos
(frutas cítricas)
 Bebidas
(refrigerantes e vinhos)
 Medicamentos (aspirina, vitamina C)
 Aguas Cloradas (piscina)
 Erosão Intrínseca:
– Causada por ácidos provenientes do próprio
organismo, ácido clorídrico (do refluxo gastro-
esofágico e bulimia)
– Também designado perimólise, que segundo a
origem da causa é agrupado em:
 Origem somática: úlceras, gastrites,
gravidez, hérnia do hiato, alcoolismo
crónico
 Origem psicossomática: anorexia e
bulimia nervosa
– Afecta todas as superfícies palatinas e oclusais dos
dentes superiores, assim como superfícies
vestibulares e oclusais dos pré-molares e molares
inferiores
– As superfícies linguais dos dentes inferiores são
protegidas pela língua
– As restaurações permanecem intactas e
projectam-se acima das superfícies dentárias
– O ácido proveniente do refluxo esofágico é mais
prolongado, lento, silencioso e espontâneo. Ao
 misturar-se com os alimentos pode passar
completamente despercebido ao paciente

52

o Clinicamente, a erosão surge:

– Lesão de aspecto arredondado, raso, amplo e sem bordos
definidos
– Com perda de brilho normal dos dentes
– Há exposição dentinária
– Concavidade dentinária nas superfícies oclusais e incisais
– Possível perda de vitalidade pulpar
o É importante uma boa anamnese para analisar:
– Hábitos alimentares
– Distúrbios alimentares
– Uso de drogas e/ou radioterapia
– Disfunção das glândulas salivares
– Analisar hábitos de higiene oral
o Analisar exposição profissional a
ambientes ácidos Para minimizar
progressão das erosões pode-se:
– Diminuir frequência e severidade
das agressões ácidas
– Aumentar fluxo salivar
– Aumentar resistência ao ácido
através de remineralização, com
flúor
– Protecção química através de substâncias com acção tampão
– Minimizar a abrasão
– Oferecer protecção mecânica
d. Atrição
o É o desgaste mecânico das
estruturas dentárias causado pelo
contacto entre dentes antagonistas
durante a oclusão e mastigação
o Aumenta com a idade
o Ocorre sobretudo: 53
– Faces oclusais dos dentes
posteriores
– Bordos incisais e faces linguais dos dentes antero-superiores
– Faces vestibulares dos dentes antero-inferiores

e. Lesão Multifactorial: ocorre quando a lesão resulta da interacção de dois ou

mais factores etiológicos, sendo difícil diagnóstico clínico
 O tratamento das lesões não cariosas será ineficaz a longa prazo se os factores
etiológicos não forem identificados e controlados

 Tratamento restaurador nas lesões não cariosas:

 A restauração deve ser realizada quando:
o A lesão estiver em actividade
o A integridade estrutural do dente estiver afectada 54
o Houver risco de atingimento pulpar
o Razões estéticas
o Hipersensibilidade não desapareceu com tratamento não restaurador
o Presença de lesão cariosa associada
 Efectuar restauração tem como:
o Vantagens:
 Melhora manutenção da higiene oral do paciente
 Reduz hipersensibilidade
 Limita envolvimento pulpar
 Melhora desconforto para língua e bochecha
 Melhora estética
 Reforça dente
 Diminui evolução do processo de desgaste
o Desvantagens:
 Algumas lesões assintomáticas, podem dar sintomas depois da
restauração
 Lesão inicialmente sem cárie, podem dar cárie secundária na
margem cervical sem esmalte
 Pode alterar controlo da placa bacteriana por parte do paciente
 Podem ser usadas:
o Resinas compostas
o Resinas fluidas (flow)
o Resinas compostas com resinas fluidas
o Ionómero vidro
o Compómeros
 É fundamental verificação de interferências oclusais
 Na restauração surgem como dificuldades:
o Não lesões mais antigas e descoloridas, em que dentina está
envelhecida/esclerótica:
 É difícil condicionamento ácido
 Desgaste com brocas ou jacto de óxido alumínio expõe
dentina menos esclerótica
o Isolamento do campo, pois
são normalmente lesões cervicais
o Técnica restauradora difícil,
levando a falhas de retenção e contaminação
6. Adesão em Dentisteria Operatória
10. Tipos de forças de adesão:
a. Física: fazem-se ligações
moleculares secundárias
(forças Van der Waals)
incapazes de assegurar a 55
durabilidade a longo
prazo. Baseado na
capacidade de
impregnação do adesivo
no substrato,
dependendo da energia superficial do substrato e da tensão superficial do
adesivo
b. Mecânica: penetração do material nas irregularidades da superfície e dos
túbulos dentinários, num principio que fundamentou Buonocore para a
técnica do ataque ácido
c. Química: são ligações covalente ou iónicas

A. Esmalte:
 É tecido hipermineralizado
o 96% cristais inorgânicos de hidroxiapatite
o 3% água
o 1% matriz orgânica
 Segundo Buonocore, 1955, para que haja adesão faz-se
condicionamento ácido, ácido fosfórico a 85% durante
2min.
 O condicionamento ácido faz desmineralização e
dissolução da matriz inorgânica do esmalte, criando
microporosidades
 São criadas porosidades de 25-75µm de profundidade, o que faz
aumentar a área de superfície em cerca de 2000 vezes, permitindo
elevada força de adesão entre dente-restauração
 Actualmente, usa-se para o condicionamento ácido o ácido fosfórico 35-
38% (ideal 37,5%), pois é suficientemente viscoso e fluido, fazendo-o
durante:
o 15-20s – dentes permanentes maduros
o > 60s – dentes decíduos
o ± 120s – dentes com fluorose
 Depois de aplicar ácido faz-se lavagem durante no mínimo 10s e
secagem a seringa de ar
 56

Smear-Layer:
B. Dentina
 É tecido poroso: – Camada aderida à
o 70% hidroxiapatite superfície da dentina que
o 18% colagénio contém restos da limpeza
o 12% água da cavidade, saliva,
 A unidade estrutural de adesão na dentina são bactérias e outros restos
os tubulos dentinários da superfície
 A dentina é mais hidrofilica que o esmalte, – Reduz a permeabilidade da
tornando-a um substracto mais difícil para dentina
adesão devido: – Necessidade de remover
o Conteúdo de água com ácido ou se alterar
o Resiliência
o Heterogeneidade
 A aplicação do ácido e depois o adesivo irá
criar a camada híbrida

C. Sistemas Adesivos:
11. Constituição básica dos adesivos dentários
a. Matriz orgânica: monómeros hidrofilicos e hidrofóbicos
b. Solvente: é molécula polar, que aumenta o carácter hidrofilico e a
molhabilidade. Vai removendo a água mantendo as fibras de
colagénio estendidas. Usam-se água, álcool ou acetona.
c. Sistema iniciador: produzem radicais termicamente, foto ou redoz.
Usam-se éster benzóico, óxidos acilfosfinos ou peróxido de
benzoilo e amina terciária
d. Inibidores – hidroquinona
e. Filler + agente de reticulação – produzem radicais termicamente,
foto ou redox
f. Componentes específicos – exemplos: copolimeros polialcenoicos,
MDOB ou hidrofluoridos
  Um sistema adesivo deve ter:
o Força elevada e consistência de adesão ao esmalte e dentina
o Substrato intermédio entre dente e compósito
o Rápida e fácil aplicação
o Boa qualidade (não degradar)
o Sem sensibilidade pós-operatória 57
o Uso universal (restaurações directas e indirectas)
 Podem ser classificados pelo:
 Modo como interagem com smear layer:
 Total-etch (condicionamento total): há passo
separado para condiconar e enxaguar, que remove
totalmente a smear layer
 Self-etch (auto-condicionante): recorre a
monómeros acidicos sem enxaguamento que
simultaneamente condicionam e infiltram a
dentina e esmalte. Portanto fazem remoção parcial
ou modificação do smear layer.
 Número de passos clínicos necessário para a sua
colocação

a. Condicionamento Total:
– A hibridação é o fenómeno chave da adesão
– O condicionamento ácido remove o smear layer
e abre os tubulos dentinários
– Intervenção a nível molecular da resina com a
rede de fibrilas de colagénio desmineralizadas
– Adesão micromecânica à dentina pela
penetração de monómeros polimerizáveis da
resina numa rede de colagénio exposta – resin
tags
– A base de ligação estável e forte é a formação de uma zona homogénea
onde os monómeros se infiltram completamente e preenchem a matriz de
colagénio
– A integridade estrutural e propriedades mecânicas destas fibrilas são
importantes na determinação das forças de ligação e sua durabilidade
– Estão divididos em:
o Three-step (3 passos – IV geração)
o Two-step (2 passos – V geração)
 12. Primer:
 Agente promotor do adesivo que contém
um monómero anfipático/ambifilica (HEMA)
diluído num solvente orgânico que pode ser
acetona, ácool e/ou água
 A parte hidrofilica da molécula assegura
molhamento eficiente das fibrilas de colagénio expostas enquanto a parte 58
hidrofóbica copolimeriza com a resiva adesiva hidrofóbica
13. Resina Adesiva:
a. Inclui principalmente monómeros hidrofóbicos (Bis-GMA) e pequenos
amontuados de monómeros anfipáticos como o HEMA
b. Penetra nos espaços remanescentes entre fibrilas de colagénio
c. Copolimeriza com o primer, formando a camada híbrida
d. Sela os tubulos dentinários
abertos
e. Forma as resin tags
f. Fornece ligações duplas
suficientes para copolimerizar
com os compósitos aplicados
posteriormente

 O uso dos adesivos total-etch contemporâneos envolve um grau de sensibilidade da

técnica que pode comprometer a eficácia da adesão e o selamente marginal, por:
o Secagem excessiva da seringa de ar, pode dar colapso das fibras
colagénio e má infiltração das resinas
o Remoção incompleta do solvente do adesivo, leva a diluição ou
polimerização incompleta da resina, com nanoinfiltrações

b. Autocondicionantes (VI geração)

– Baseado em técnica sem lavagem
– Estas substancias actual simultaneamente como condicionadores de
esmalte e dentina e como primers
– Estes adesivos dissolvem a smear layer e incorporam-na no processo de
adesão
– Não existe ataque ácido que dissolva e remova a smear layer
– O primer contém monómero acidico, que penetra nas fibrilas de
colagénio e formam a camada híbrida de coalgénio, hidroxiapatite e
resina
– Parte dos
componentes da
smear layer são
depositados na
dentina intertubular
formando a camada
híbrida e parte na 59
entrada dos tubulos
formando os smear
plugs que vedam os
tubulos e por isso
restringem a
permeabilidade da
dentina
– As smear layers
mais espessas
resultam num
aumento do número de túbulos fechados e parece que quanto mais
espessa é a camada, menor é a resistência adesiva e maior o gap marginal
– Nos adesivos autocondicionantes, o solvente é a água. Assim sendo, os
dentes devem ser vigorosamente secados com ar para evitar poços de
água, mas não demasiado para não criar dissecação
– Os adesivos autocondicionantes normalmente não exigem discrepância
entre profundidade de desmineralização e a profundidade da infiltração
da resina, porque ambos
processos ocorrem
simultaneamente
– Além disso, como não
remove completamente a
smear layer, acredita-se
que causem menos
sensibilidade pós-
operatória
– No esmalte:
o Em geral são
menos eficazes quando comparados com tota-etch
o Piores resultados na restauração de bordos incisais
o Para contornar possíveis falhas na adesão ao esmalte, é vulgar
efectuar-se ataque ácido prévio ao esmalte com ácido fosfórico
30-40%
7. Estética Dentária
A. Forma
 A forma é mais fácil de ser reproduzida quando está
presente o homólogo 60
 É influenciada pela idade, sexo e forma facial do paciente
 Vai influenciar a direcção de reflexão da luz ambiente que
incide sobre o dente
o Superfícies mais planas e lisas reflectem mais
luz directamente ao observador, dando ideia de

serem mais largas, amplas e próximas

o Superfícies arredondadas e irregulares reflectem a
luz para os lados, reduzindo a quantidade de luz
reflectida directamente ao observador,
parecendo mais estreitas, distantes e de
menor tamanho
 Existem 3 formas básicas dos dentes:
a. Quadrada – tem linhas externas
praticamente paralelas, bem
desenvolvidas e distribuídas

uniformemente
b. Triangular – linhas externas bem definidas e
convergentes para cervical e ângulos incisais
pronunciados
c. Ovóide – linhas externas arredondadas com convergência
para cervical e incisal e ângulos incisais discretos

 As cristas verticais texturizadas na superfície vestibular dos

dentes ajudam a definir o efeito provocado pela reflexão da luz

B. Tamanho
 É importante respeitar a proporção altura * largura
o Incisivos centrais – 75-80%
– <65% - aparência estreita
– >85% - demasiado quadrado
o Incisivos laterais – 60-65%
 Um dente que tenha maior área plana vestibular tem elevada reflexão de

luz, o que dá ideia de dente mais largo

 O aumento da convexidade vestibular do dente diminui a reflexão directa
da luz do dente, o que sugere um dente mais estreito

61

C. Posição e Alinhamento
 O sorriso é esteticamente mais agradável quando os dentes estão correctamente
posicionados e alinhados

D. Textura Superficial
 É mais perceptível em dentes jovens: linhas verticais, linhas horizontais, pequenas
depressões, entre outros
 É modificado pelo desgaste fisiológico do esmalte
 A superfície dos dentes naturais dispersa a luz e reflecte em
muitas direcções
 Quanto maior os detalhes superficiais, maior a reflexão de luz
nas várias direcções
 Uma superfície dentária lisa simula um dente mais escuro

E. Opalescência
 É propriedade óptica que se refere à transmissão selectiva de comprimentos de onda
longas e reflexão de comprimento de ondas curtas, por um material transparente ou
translúcido
 Ocorre quando um material parece ser de uma cor quando a luz é reflectida e de
outra cor quando a luz é transmitida através dele
 É a característica inerente ao esmalte detectada no bordo
incisal do dente
 O resultado é o aspecto azulado das áreas não sobrepostas por dentina
 Exemplo: devido à opalescência, um material pode parecer azulado sob luz directa e
alaranjado sob transiluminação
 O efeito opalescente do esmalte é gerado pela dispersão e refracção da luz
provocada pelos cristais de hidroxiapatite
 Quando o esmalte é iluminado de forma directa, a passagem de luz com
comprimento de onda maior faz com que o esmalte adquira tons amarelados e 62
alaranjados

 Quando é iluminado de forma indirecta reflecte os comprimentos de onda mais

curtos e adquire aspecto azulado e acizentado

 Uma resina para ser opalescente deve ter:

o Tonalidade azul ou cinzenta em fundo negro
o Tonalidade laranja e fundo branco

F. Fluorescência
 É a capacidade que o dente tem em absorver radiação U.V. (tipo luz
negra) e emitir essa radiação na faixa da luz visível, dando aspecto
azulado
 Pode tornar os dentes mais claros e brancos à luz do dia, mas não é facilmente
observado, sendo fácil sob luz negra
 Quando dentes naturais são observados sob luz negra (U.V.), a dentina apresenta
fluorescência mais forte que o esmalte
 Devido à elevada fluorescência da dentina, os dentes naturais apresentam alto valor
de luminosidade, parecendo mais vivos e claros
 Os compósitos que não reproduzem fluorescência
desaparecem no sorriso quando vistos sob luz negra,
apresentando falhas quando comparados aos dentes
adjacentes naturais

14. A fluorescência da dentina e a opalescência do esmalte conferem as

propriedades de luz e cor
 G. Cor
 As cores diferenciam-se pelos comprimentos de onda que uma superfície reflecte ou
transmite quando um feixe de luz incide sobre ela
 A cor depende:
o Técnica do profissional
o Idade, sexo e fadiga do profissional
o Diferenças binoculares e todas condições fisiológicas que alteram a vista 63
o Condições ambientais: fonte de luz, luminosidade local, altura do dia
o Ângulo pelo qual o dente é visto
 É necessário:
o Luz solar sem grande intensidade
o Dentes húmidos com a saliva e realizar previamente profilaxia.
 Na percepção da cor existem também outras variáveis como:
o Textura – quando a superfície é muito polida, o brilho impede que a cor seja
visualizada, pois a luz não penetra através do esmalte, não atingindo as
camadas de dentina e, por sua vez, não havendo retorno da cor
o Refracção da luz – a luz penetra pelo esmalte, que é translúcido, e atinge a
dentina, que é a principal fonte de dissipação da luz
o Desidratação
 Existem 3 dimensões na escolha da cor, que são:
a. Matiz: é o nome da cor, determinado pelo comprimento de onda reflectido pelo
dente.
– Pela escala VITA há:
 A – vermelho-castanho
 B – laranja-amarelo
 C – verde-cinza
 D – vermelho-cinza
b. Croma: é a variação de intensidade da matiz. É o
grau de saturação da matiz, ou seja o grau de pureza (uma cor é tanto mais
saturada quanto menos for o conteúdo de branco ou cinza).
– O terço cervical tem maior croma devido à menos espessura de esmalte e
maior espessura de dentina. Exemplos: A1, A2, A3…
c. Valor: é a aproximação do dente ao preto (baixo valor) ou branco (alto valor),
distinguindo cores claras das escuras.
– Pode ser definido como brilho ou luminosidade de uma cor
– É a componente mais importante na determinação da cor. Se houver
cores distintas do mesmo valor, estas cores parecerão semelhantes.
Dentes escuros diferenciam-se com maior facilidade entre os claros.
– Deve-se escolher valor diante de
luz média ou obscurecida, sem a
interferência da cor (fotos preto e
branco)
 Translucidez:
– Pode ser chamada a 4ª dimensão da cor, é dos aspectos mais difíceis de se
analisar
– É a propriedade de corpo deixar passar a luz através de si
– É uma situação intermédia entre o opaco, que bloqueia totalmente passagem
da luz, e transparente, que permite total passagem da luz
– O esmalte por ser mais inorgânico e cristalino é mais translúcido que a 64
dentina
– Os dentes estão sob fundo escuro da boca, portanto quanto
mais translúcidos, mais surgem cinzentos
– Os dentes jovens são mais translúcidos, graças a sua maior
quantidade de esmalte e menos conteúdos de sais minerais
da dentina
– Os desgastes fisiológicos provocam menor espessura e maior translucidez de
esmalte
– Nas restaurações com resina composta, o clínico deve ter atenção ao uso
correcto da espessura de dentina e esmalte na técnica estratificada

Matiz Croma Valor Translucidez

8. Conceitos Básicos sobre Estética
 Quando olhamos para um paciente que nos pede um tratamento estético temos de ter
em conta o seu aspecto geral
 Pacientes com exigência a nível estético são pacientes difíceis
 Deve-se atender a uma visão macroestética (face) e microestética (dentes)
65
A) Face
a. Forma da face:
– Podem ser quadrada,
ovóide ou triangular
– Existem linhas de
referência que dividem
a face e permitem
verificar o equilíbrio e
a proporcionalidade
entre as partes que compõe a face
b. Linha média da face:
– Numa visão frontal dá para verificar se há discrepâncias ou desvios da
linha média facial
– Os pontos de referência para determinar a linha média facial são:
o Glabela
o Ponta do nariz
o Filtro labial
o Ponta do mento
c. Linha interpupilar:
– Deve ser paralela ao plano incisal dos dentes superiores e ao contorno
da margem gengival
– Grandes alterações entre as 3 linhas imaginárias podem implicar
correcção do plano gengival
– O plano incisal deve ser paralelo à linha interpupilar e à linha gengival
d. Tipo de sorriso:
– Existem 3 tipos de sorriso:
o Sorriso alto – expõe toda a coroa clínica dos dente antero-
superiores e uma área gengival
o Sorriso médio – visualiza-se ¾ da coroa clínica dos dentes
antero-superiores e as papilas interdentárias
o Sorriso baixo – visualiza-se menos de ¾ da coroa clínica
e. Tipo de lábio:
– Os pacientes com lábios finos apresentam maior exposição dos
dentes e gengiva durante o sorriso
– Conforme avanço da idade, o lábio superior cresce e perde
mobilidade ocorrendo menor exposição dos dentes superiores
e maior exposição dos inferiores 66

B) Periodonto
a. Contorno gengival:
– O contorno ideal é regular e continuo desde os incisivos até
caninos
– O zénite do contorno gengival é o ponto mais apical do contorno
de cada dente, geralmente está mais para distal do centro dos
dentes

C) Dentes em grupo
a. Linha do sorriso ou curva incisal
– É determinada por linha imaginária
tangente aos bordos incisais dos
incisivos superiores e cúspide canino
– A ideal é convexa, a acompanhar a curvatura do lábio
inferior
b. Linha média dentária
– Determina a simetria da arcada
– É linha imaginária que divide os incisivos centrais
superiores e inferiores
c. Alinhamento dentário
– Propiciam um efeito de gradação e harmonia estética do
sorriso
– Dentes girovertidos, protruidos, retro-inclinados ou
apinhados geram pontos de tensão visual, com efeito
estético negativo
d. Alinhamento axial
– São linhas imaginárias ao longo do eixo longitudinal dos
dentes
– Há inclinação distal que aumenta desde incisivo
central superior até ao canino
e. Proporção entre os dentes – proporção áurea
67
– A proporcionalidade entre dentes depende da
relação entre comprimento e largura dos mesmos
– Dentes com mesma largura, mas comprimentos
diferentes, o dente mais comprido vai parecer ter
largura menor.
– Uma proporção equilibrada dos dentes torna o
sorriso estético mais agradável
– Baseia-se na largura mesiodistal aparente dos dentes anteriores vistos em
visão frontal
– A proporcionalidade entre dentes depende:
o Relação comprimento-
largura
o Disposição na arcada
o Forma da arcada
o Configuração do sorriso
– Num sorriso esteticamente ideal, cada
dente deve ter cerca de 60% do tamanho do dente imediatamente anterior
a ele
– A partir da linha média, deve existir relação da largura do incisivo central
superior, incisivo lateral superior e canino superior de
1,618, 1 e 0,618 respectivamente
f. Ameia cervical
– A localização dos pontos de contacto é determinada pela
posição e forma dos dentes
– Em pessoas jovens está preenchida por gengiva
– Em idosos, ou doentes periodontais, normalmente apresenta-se
ampla
g. Ameia incisal
– É mais ampla nos jovens e reduzida nos idosos por desgaste funcional
 68

 Devem ser avaliados:

 Altura e forma da linha do sorriso
 Deve-se analisar um sorriso natural, falando com paciente, e não sorriso forçado
 É importante perguntar o que o paciente não gosta nele, não levar a ficar
obcecados com algo em que ainda não tinham reparado
 É imperativo realizar uma fotografia antes e depois do tratamento, com
possibilidade também de tirada de impressão inicial para vazar a modelo de
estudo
 Existem sorrisos gengivais, mais difíceis de tratar, isso deve-se à erupção activa
do dente (dando recessão gengival até ao JEC), que cessa aos 18 anos no homem
e aos 16 anos na mulher. O tratamento pode envolver gengivoplastia e colocação
de facetas.
 Deve ser mantido o paralelismo entre o bordo incisal e a linha do lábio inferior
 A distância entre o bordo incisal superior e o lábio inferior deve ser no mínimo
1mm. Na mulher, está distância é maior, podendo variar entre 1-4mm
(dependendo da idade). Com a idade a parte mole descai e o lábio inferior
afasta-se do bordo incisal
 Conceito de túnel vestibular
 Nas zonas laterais do sorriso devem existir dentes, sem que estas estejam
obliteradas por eles
 A partir do canino e avançando para posterior deve-se verificar diminuição
gradual do tamanho visível de cada dente em 1/3
 Gengiva
 A gengiva saudável ter em geral cor rosa-coral, contudo pode surgir com
pigmentações que lhe confere cores ligeiramente diferentes
 Algumas tem manchas melanóticas, comuns em indivíduos raça negra, cujo
tratamento pode envolver fototerapia laser às células melanicas
 Proporções dentárias
 Em geral se incisivo lateral tem 1mm, o incisivo central terá 1,618, e o canino
terá 0,618 visíveis no sorriso
 Os dentes femininos são mais ovais, com ameias bem marcadas
 Os dentes masculinos têm estruturas mais marcadas e são maiores
 Estudo da textura superficial da face vestibular
 Deve-se mimetizar a textura superficial dos dentes
 Tratamento de dentes com forma e textura intactas (exemplo: discromias) é
possível fazer molde dos dentes antes, que será usado para a ultima camada de
compósito e depois polimerizado 69
 O dente não é plano, tem:
o Zona de corpo – mais ou menos liso, mais ou menos texturizado, com
mais ou menos ondulação
o Zona periférica – pode ser opaca
o Zona incisal
 Não se deve reconstruir o dente simetricamente ao contralateral, pois na natureza
isso não se sucede
 Escolha da Cor
 Os dentes são policrómicos e, geralmente, variam em croma, porém, também o
podem fazer em matiz
 Os espectofetómetros detectam electronicamente a cor. Devem ser calibrados
antes de usar porque o sensor pode variar com a quantidade de luz. A escolha da
cor é feita nos 2/3 centrais do dente (zona de corpo)
 É preciso escolher a cor para vários locais que constituem o dente, dividindo
dente em terços incisal, médio e gengival. Existe também variação da cor de
mesial para distal
 A transparência do bordo incisal pode ser conseguida com tintas cinzentas,
violetas ou azuis, ao invés de uso de compósitos transparentes
 Tudo o que é claro parece maior e mais perto, assim pode-se transmitir a ideia de
mesmo tamanho em incisivos de tamanho diferente através do jogo de cores
 No consultório deve haver um zona cinzenta para descansar a vista.
 Na escolha da cor não se deve olhar mais de 2s para o dente
 Metamerismo: é capacidade de objecto assumir cores diferentes ou de assumir a
mesma cor perante observadores diferentes, e em situações diferentes.
9. Branqueamento Dentário
 O termo mais correcto seria clareamento dentário
 Etiologia das discromias
 As discromias são alterações de cor dos dentes, que podem ser:
o Intrínsecas: alterações de estruturas dentárias (esmalte, dentina)
o Extrínsecas: provocadas por agentes exógenos, podem ser removidas por 70
destartarização, uma vez que são superficiais
o Incorporados: incorporação de alterações extrínsecas nas camadas mais
internas, que se removem com o branqueamento

a. Discromias intrínsecas (ambientais ou hereditárias):

– Envelhecimento: deve-se à deposição de dentina secundária aliada ao
aumento de transparência do esmalte, que lhes vai conferindo cor
amarelada
– Necrose pulpar: cor acinzentada ou negra
– Fluorose: dá cor branca ou amarelada. É frequente nos incisivos e
primeiros molares.
– Tetraciclinas: o dente surge na metade incisal acizentado e na metade
gengival amarelado (não administrar tetraciclinas a inferiores a 7 anos).
Apresenta vários graus, com aumento da cor acizentada e transição mais
notória:
 Grau 1 – quase imperceptível, matiz C
 Grau 2
 Grau 3
 Grau 4
– Amelogénese imperfeita – é defeito hereditário do esmalte. O dente pode
apresentar aspecto picotado, a extremos em que não há esmalte dentário
– Dentinogénese imperfeita – são dentes opalescentes, com câmaras
pulpares calcificadas, de aspecto castanho-azulado.
– Reabsorção interna: é dente rosado
– Porfiria hematopoiética congénita: há fixação de hemoglobina no dente,
dando dente amarelado que pode ter fluorescência avermelhada
– Eritroblastose fetal: fixação de bilirrubina no dente, dando amarelo-
esverdeado
– Exposição a metais pesados

b. Discromias extrínsecas:
– São os mais frequentes
– Por tabaco, café, chá, vinho tinto, bactérias cromogéneas, materiais
dentários (amalgama), suplementos vitamínicos (amarelo-alaranjado em
consumidores de vitamina C), …
 O branqueamento dentário deve ser conservador, barato e efectivo, para resolver
discromias dentárias sem necessidade de técnicas mais invasivas (exemplo: facetas)
 Está indicado em:
o Discromias
o Manchas
 Está contra-indicado em:
o Colorações muito azuis ou acizentadas 71
o Calcificações brancas
o Sensibilidade dentária (espaçar os tratamentos e intervalar com
desensibilizantes)
o Menores de 12 anos
o Restaurações defeituosas ou com cárie activa
o Grávidas ou mães lactantes
o Tetraciclinas (há branqueamento, mas não fica bom resultado, é mais
aconselhado facetas estéticas)
o Dentes fracturados com perda de parte do esmalte (pela necessidade de
algumas translucidez do esmalte e porque resina composta não clareia)
o Restaurações extensas com resinas
o Pacientes fumadores (tem efeito sinérgico, pois componentes do tabaco e
peróxidos potenciam capacidade carcinogénica)
o Alergia ao peróxido
 Os pigmentos são compostos com grandes quantidade de moléculas de carbono,
estas são quebradas pelo uso
de agente branqueador que Classificação dos Agentes
liberta oxigénio, que vai
oxidar os pigmentos,
Branqueadores
libertando dióxido de carbono Quanto à natureza do Quanto à forma de
e água, e transformadas em produto: apresentação:
cadeias menores que são mais •peróxido de hidrogénio •liquido
claras. •peróxido de carbamida •gel
 Não se deve ultrapassar o •ácido cloridrico •pó
ponto de saturação, em que há •ozono •tiras impregnadas
máximo branqueamento, pois •peróxido de ureia
a partir daqui os pigmentos •carbopol
não são mais clareados e o
agente começa a atingir os compostos de carbono da matriz do esmalte. Sabe-se que
o ponto de saturação é atingido quando o clareamento começa a ser cada vez menor
 Agentes usados em casa têm concentração inferior a 10% (existem produtos de
venda livre a menos 3%). No consultório podem ser usadas concentrações altas (10-
15%) ou muito altas (mais de 15%)
 É contra-indicada em paciente com periodontopatias
 Deve-se escovar primeiro os dentes e depois do branqueamento deve ser feito
bochecho com elixir fluoretado sem corantes
 A) Dentes Vitais
a. Home Bleaching - Branqueamento em casa com moldeira
2. Diagnóstico e plano de tratamento, verificando etiologia
da alteração da cor
3. Registo da cor 72
4. Moldagem e vazagem a geso para modelo
5. Confecção do alivio (?) – é feito em cera, não deve tocar
na gengiva para evitar sua corrosão
6. Confecção de moldeira (goteira)
7. Prova de moldeira (remover excessos)
8. Aplicar agente branqueador pela face vestibular da
moldeira
b. Office Bleaching:
i. Técnica Quimica - Branqueamento no consultório sem
moldeira
1. Diagnóstico e plano de tratamento
2. Registo da cor
3. Isolamento da gengiva – isolamento absoluto e colocação de protector gengival
4. Colocação de agente branqueador na face vestibular – peróxido carbamida 35%
ii. Técnica microabrasão:
 Laser
 LED
iii. Técnica Mista – Home e Office Bleaching
B) Dentes Não Vitais
– É essencial ter por base um tratamento endodontico bem feito, mesmo
perante um dente mal tratado e sem sintomatologia deve-se refazer
– Há:
o Intracoronário – Walking-bleach
o Extracoronário – como descrito em dentes vitais
o Combinado – intra e extra coronário (é o mais aconselhado)
– Walking-Bleach:
o O tratamento endodontico na base torna impossível a transmissão
dos iões hidrogénio (ácido) para a zona apical, evitando
reabsorções
o Deve-se remover cerca de 2mm de obturação a entrada dos canais
e colocar barreira de compósito fluido que impede a reabsorção da
zona cervical
o Após selamento a compósito fluido, coloca-se agente branqueador
e faz-se restaurações provisória usando ionómero de vidro (não
usar Cavit porque não garante isolamento)

10. Isolamento de Campo

 A complexidade do meio oral apresenta algumas dificuldades para o tratamento
biomecânico dos tecidos dentários e orais
 O sucesso da terapia está intimamente ligado com um adequado isolamento do
campo operatório
 Factores que requerem controlo na execução dos procedimentos operatórios:
o Saliva
o Órgãos móveis (língua) 73
o Lábios e bochechas
o Periodonto
o Dentes e restaurações adjacentes
o Humidade respiratória
o Distúrbios sistémicos

A) Isolamento Absoluto
 Na maioria das situações clínicas deve ser a primeira opção
 Vantagens:
o Acesso ao campo operatório
o Procedimento asséptico
o Controlo da humidade
o Protecção de tecidos adjacentes
o Manutenção da integridade física do paciente:
 Aspiração e/ou deglutição de instrumentos
 Resíduos e substâncias químicas
 Desvantagens:
o Tempo gasto
o Difícil aplicação em dentes pouco erupcionados, sisos e dentes mal
posicionados
o Dor e desconforto do paciente
o Custo
o Intolerância por paciente asmáticos e alérgicos ao material da borracha
 Material:
o Dique de borracha: em látex (caso de alergia existem borrachas
anti-alérgicas sem látex), de espessuras e cores variadas, devem ser
de cor escura e espessura média

o Arco porta dique: mantém o dique esticado

 o Perfurador da borracha: é perfurador de Ainsworth, fura com vários 74
tamanhos, conforme o dente (incisivos, caninos, pré-molares, molares)

o Pinça porta grampo: abre grampo para colocá-lo ou remove-lo

o Grampo: mantém o dique na posição indicada, assim como retrai gengiva e

látex. Existem grampos para incisivos, pré-molares e molares, assim como
com ou sem aletas

 Procedimento:
1. Verificar contactos interproximais com fio dentário
2. Preparar dique de borracha marcando o número de dentes a isolar (na
endodontia isola-se só dente a tratar, na dentisteria isolam-se 2 dentes a mesial e
2 a distal do dente a tratar)
3. Perfuração dos orifícios e aplicação de lubrificante nas zonas do orifício
4. Colocação de grampo no orifício do dente mais posterior
5. Conjunto dique e grampo é colocado com auxílio do porta-grampo
6. Estabilização do grampo na região mais cervical do dente
7. Passagem do dique para isolar os restantes dentes
8. Estabilização com amarras (fios dentários à volta do dente bem apertados e
empurrados para cervical) e/ou wedges (fios de borracha da luva)
9. Colocação do dique com arco porta dique
 75

C) Isolamento Relativo
 É a colocação de rolos de algodão e aspirador de saliva
 Na zona inferior:
o Rolo no fundo do vestíbulo superior
o Rolo no fundo do vestíbulo superior
o Rolo na região sub-lingual
 A zona superior tem apenas um rolo de algodão no fundo do vestíbulo superior
11. Ionómero de Vidro
 São classificados em:
o Tipo I: cimentações
o Tipo II: restaurações
o Tipo III: forramentos/bases, selantes
de fissuras 76
o Tipos IV: são fotoactivos, podem ser:
 Convencional
 Reforçado por metais
 Modificado por resinas
 Como material restaurador está
indicado em:
o Lesões cervicais não cariosas
o Classe V
o Classe III
o Lesões de cárie radicular
o Classe I sem envolvimento de
cúspide
o Classe II sem envolvimento da
crista marginal
o Restauração provisória
o Tratamento restaurador atraumático
 Como material de base ou preenchimento está indicado em:
o Base de outros materiais restauradores
o Preenchimento de áreas retentivas
o Confecção de núcleos de preenchimento
o Preenchimento para restaurações infragengivais
A) Ionómeros de Vidro Convencionais
 Constituído por:
o Pó:
 Alumínio
 Sílica
 Fluoretos
o Liquido:
 Ácido poliacrilico
 Ácido itaconico
 Ácido polimeleico
 Forma-se por reacção ácido-base em 3 fases:
o Fase de deslocamento de iões
o Fase de formação de matriz de poliácidos
o Fase de formação de gel sílica com incorporação do vidro à matriz
 Tem como vantagens:
o Adesão à estrutura dentinária sem pré-tratamento
 o Liberta flúor
o Coeficiente de expansão
térmica
o Biocompativel
 Tem como desvantagens:
o Baixa resistência à
compressão e tracção 77
o Menor estética
o Alta solubilidade
o Desintegra em meio bucal

B) Ionómeros de Vidro Resino-Modificados

 Ao cimento de ionómero de vidro foi adicionado monómeros resinosos
 Melhorou as propriedades físicas, aumentando resistência à compressão e tracção
 Requer activação tripla para tomar presa, com:
o Reacção ácido-base
o Fotoactivação
o Reacção química
 Inicia com polimerização do grupo metacrilato, seguido de reacção ácido-base mais
lenta, responsável pela maturação e resistência final, havendo formação de camada
híbrida com duplo mecanismo de retenção:
o Micromecânica – infiltração de HEMA na rede de colagénio
o Química – ácido poliacrilico estabelece ligações iónicas entre grupos
carboxial do material e cálcio da dentina
 Vantagens:
o Melhor endurecimento
o Maior tempo trabalho
o Controlo da presa
o Maior resistência
o Maior adesividade
o Melhor estética
 Desvantagens:
o Maior contracção de polimerização
o Menor translucidez
o Mudança de cor após 1-2anos
12. Restaurações Directas a Compósito
 As restaurações directas necessitam de correcta escolha dos materiais, de técnica
restauradora e perícia do clínico
 Tem como vantagens:
o Menor tempo dispendido
o Menos número de consultas 78
o Menor gasto de materiais
o …
 As restaurações directas podem ser feitas a:
o Amalgama de prata
o Ionómero de vidro
o Resinas compostas – compósito
 O compósito pode ser classificado quanto ao tamanho das partículas inorgânicas em:
o Macroparticulados: 15-100 µm
o Microparticulados: 0,04 µm
o Híbridos (Micro+Macro): 1-100 µm
o Microhibridos ou Nanohibridos: 0,04-2 µm
o Nanoparticulados: 20-75 ηm
 Os sistemas adesivos tem evoluído muito nos últimos anos de modo a:
a. Terem elevada adesão ao esmalte e dentina
b. Rápida e fácil aplicação
c. Uso universal (restaurações directas e indirectas)

Condicionamento Total
(Total Etch)

Autocondicionanetes
(Self Etch)
Protocolo:

1. Limpeza da cárie e/ou remoção dos materiais de obturação até à entrada dos
canais:
 Brocas laminadas de turbina
 Brocas diamantadas de turbina
 Brocas laminadas de contra-angulo
79
 Escavadores de dentina

2. Isolamento de Campo
3. Colocação de matriz metálica ou matriz de acetato
4. Condicionamento Ácido:
 Ácido fosfórico:35-40%
 Começar no esmalte e depois na dentina
 30 s
 Lavagem e secagem, sem desidratar
5. Aplicação de sistema adesivo
 Ler com atenção instruções do fabricante
 Espalhar bem com aplicador a toda a cavidade
 Aplicar jacto de ar suave
 Fotopolimerizar cerca de 20s
6. Aplicação de compósito
 Técnica estratificada: inserir compósito em camadas de 2-3mm
 Evitar unir paredes opostar
 Realizar escultura do dente
7. Acabamento e polimento
 Brocas diamantadas de grão fino
 Pontas de silicone
 Taças de polimento
 Escovas e pastas de polimento
13. Restaurações Directas em Dentes Posteriores
com Resina Composta

80

 A inserção e polimerização da resina composta, tem como dificuldades:

a. Contracção de polimerização
– As resinas compostas podem contrair-se 2,6-7,1% em volume ao serem
polimerizadas
– Contribui para o insucesso, por perda de integridade marginal e
sensibilidade pós-operatória
– A contracção da resina composta depende essencialmente do formato da
cavidade e da qualidade da adesão conseguida, e não necessariamente da
direcção da luz do fotopolimerizador
– Há um stress de contracção, devido a contraposição da força de adesão
com força de contracção, que é transferido para a interface de união do
compósito ao dente e resulta clinicamente em fractura de esmalte, linhas
brancas ou fendas marginais
– Devido a tensão gerada durante a
contracção de polimerização,
verifica-se uma competição de forças
entre a resina composta, que tende a
deslocar-se do preparo cavitário, e os adesivos dentinários, que opõem-se
a esta tensão tentando manter a restauração na cavidade
 – Pode ser resolvido com:
o Polimerização modulada: fotoactivação da resina
composta com menor intensidade, seguida de
fotoactivação final com maior intensidade
o Técnica incremental

81

– Uma cavidade de classe I que seja preenchida de uma só vez, dá factor de

configuração cavitária 5/1, portanto tem alta probabilidade de insucesso
– Uma menor área de superfície livre não aderida, tem menor capacidade de
escoamento do material, há maior tensão gerada na contracção de
polimerização da superfície aderida
– A técnica incremental depende:
o Tamanho e profundidade da cavidade – a polimerização diminui
progressivamente em relação à profundidade e espessura da
cavidade
o Localização – oclusal, proximal, …
o Tipo de matriz usada
o Condições anatómicas do dente
o Resina composta – resinas mais claras são polimerizadas até
profundidades superiores
o Técnica de polimerização usada
– A técnica incremental tem como objectivos:
o Reduzir ao máximo a contracção de polimerização
o Minimiza excessos de material restaurador e evita o excesso do
uso de intrumentos rotativos para removê-los
o Evita bolhas de ar
o Maximiza a adaptação marginal
o Diminui infiltração marginal
o Potencia união adesiva entre material e paredes cavitárias
 Na polimerização das resinas:
 O aumento do tempo de exposição da resina a luz aumenta a
profundiade de polimerização efectiva
 A polimerização diminui progressivamente em relação a
profundidade e espessura da cavidade a ser tratada
 O aumento do tempo de exposição da resina a luz aumenta a
profundidade de polimerização efectiva
  Resinas compostas mais claras são polimerizadas a profundidades
superiores
 O stress de contracção e seus efeitos na estrutura dentária dependem
da técnica de inserção da resina composta e da sua polimerização
 Depende:
 Da configuração cavitária:
o Factor C 82
o Tamanho da cavidade
o Localização das margens cavitárias
 Da técnica restauradora:
o Técnica inserção
o Volume de material inserido na cavidade
o Profundidade da resina
o Adaptação do material a cavidade
o Associação de diferentes materiais
o Selecção e efeito de forramento/base
o Qualidade de adesão e módulo de elasticidade do
substracto
 Da técnica de polimerização e/ou da unidade fotoactivadora:
o Intensidade da luz
o Distancia da ponta activa do aparelho ao material a ser
fotopolimerizado
o Duração da exposição
o Variação de luz da fonte fotoactivadora
o Condições iniciais de fotoactivação
o Técnica de fotopolimerização
b. Contactos interproximais inadequados – deve-se procurar o uso de matrizes
e cunhas. Actualmente existem cunhas reflectoras que reflectem cerca de
90% da luz através da superfície proximal.
 Existe novo dispositivo – Biteperf - que reproduz a superfície
oclusal do dente, imprimindo-a antes da preparação cavitária quando
não apresenta grande destruição por cárie, permitindo recriar a
anatomia original no último incremento de resina composta. Evita
também a interferência do oxigénio na polimerização, assim como
facilita acabamento final, reduzindo os desgastes finais.

O uso de instrumentos rotativos

sobre resina polimerizada diminui
a união desta a estrutura
dentária, criando fendas de 50
µm, reduzindo em 50% a
resistência ao desgaste
c. Recidiva de cárie por microinfiltração
d. Desgaste oclusal
 e. Adaptação marginal defeituosa
f. Sensibilidade pós-operatória

83

As principais causas de falhas nas restaurações com resina composta em dentes

posteriores são:

 Técnica restauradora
o Sensibilidade da técnica
o Selecção do caso:
 Difícil isolamento
 Técnica directa contra-indicada
 Superfície extensa
 Paciente não controlado
 Higiene deficiente
o Preparo cavitário incorrecto
o Falha na remoção do tecido cariado
o Isolamento inadequado
o Aplicação incorrecta de materiais adesivos
o Aplicação imprópria ou ausência de matrizes e cunhas
o Selecção incorrecta da resina composta – os mais indicados são os
microhibridos
 o Inserção inadequada do material restaurador:
 Falta de contacto da resina com parede cavitária
 Vacúolos entre os incrementos
 Deslocamento parcial da restauração
o Polimerização insuficiente da resina composta
o Desajuste oclusal
o Acabamento e polimentos deficientes: 84
 Menor resistência ao desgaste da restauração
 Maior degradação marginal
 Maior rugosidade da superfície restaurada
 Maior acumulação de placa bacteriana
 Excessos marginais
 Anatomia e contorno inadequados
 Falhas no contacto proximal
 Desgaste impróprio dos dentes adjacentes a restauração
 Material restaurador
 Paciente
 Médico Dentista