Renata D’Onofrio Moraes 1

Habilidades Médicas – Simulação 5

1. Avaliação Inicial da Gestante;  Quando a dor for
associada a contração
 Queixa Principal e História
uterina intensa, aguda,
Patológica Atual;
sem melhora ou
A dor em gestante apresenta intervalo pode ser
diferentes perspectivas: decorrente de
 Pode representar um agravo complicação
independente da gravidez, obstétrica, como
como dor musculoesquelética; descolamento

 Pode representar evento prematuro de placenta.

secundário ou decorrente da  Sangramento Genital:

gravidez, como dor lombar ou sangramentos agudos e vivos

cefaleia; são frequentemente

 Pode representar o trabalho de associados a condições

parto; adversas; mas podem ser

 Pode ainda se relacionar a normais quando em pequena

complicação específica da quantidade, escuros e

gravidez, como descolamento misturados a muco cervical.

de placenta.  Rotura da Bolsa Amniótica:

Caracterização da queixa de dor: desencadeia perda de líquido

em grande volume. Nas
 Localização, associada ou não
gestações a termo, o líquido
ao abdome ou ao útero,
apresenta coloração
característica e intensidade,
esbranquiçada; líquido
duração e repetição, fatores de
esverdeado (mecônio) ou
melhora ou piora, associação
sanguinolento indica
com contração uterina,
complicações fetais.
associação com sangramento
ou perda de líquido são
Antecedentes Pessoais e

informações importantes. Obstétricos;

Conceitos:  Tempo de Gravidez -

 Trabalho de Parto: dor considerando a data da última

abdominal e pélvica, em menstruação (DUM) ou

cólicas, associada a contração exame ultrassonográfico do

uterina, com duração próxima primeiro trimestre.

 Pacientes que
a 1 minuto e intervalos de 10
realizam pré-natal,
minutos e intensidade
leitura do cartão de
progressiva.
acompanhamento
permite identificar
Renata D’Onofrio Moraes 2

medicações em uso, 20 semanas; a

evolução ponderal e partir de
de níveis pressóricos, então, a

desenvolvimento fetal. medida em

 Anotações de centímetros

exames se

laboratoriais correlaciona

e com o tempo

ultrassonográ de gestação

ficos também em semanas.

devem estar  Antecedentes

registradas. Obstétricos: condições
 Em pacientes sem pré- da gestação atual e
natal: caracteriza-se o complicações e
tempo de gravidez eventos adversos em
pelo tempo decorrido gestações prévias,
desde a data da última tipos de partos e
menstruação (número intercorrências
de dias desde a DUM puerperais.
até a data presente  Antecedentes
dividido pelo numeral Pessoais: doenças
7 provê o tempo em prévias ou atuais, uso
semanas). de medicamentos ou
 A altura drogas (lícitas ou
uterina se ilícitas). Especial
correlaciona atenção para
com o tempo hipertensão arterial,
de gravidez. diabetes, distúrbios de
 A palpação coagulação e doença
do fundo renal.
uterino pouco
Exame Físico;
acima da
 Avaliam-se as condições
sínfise púbica
indica gerais da gestante: em
gestação de decúbito lateral esquerdo para
aproximadam evitar a compressão da veia
ente 12 cava pelo útero gravídico.
semanas;  Durante o terceiro trimestre, a
entre a sínfise
posição supina na gestante
e a cicatriz
obstruindo o fluxo em cerca
umbilical, de
de 25-30% e podendo
16 semanas;
na cicatriz hipotensão.

umbilical, de  Avaliar:
Renata D’Onofrio Moraes
 FC, FR, PA, TEC;
 Tônus uterino;
 Presença de
contrações (frequência
e intensidade);
 Perceber
movimentação fetal;
 BCF.
2. DHGE;
 No atendimento extra-
hospitalar, evita-se a
realização de toque
vaginal. Apenas
observação dos
genitais externos e a
presença de saída de
líquidos ou sangue.
Modificações fisiológicas da
gestação: discreto aumento da
frequência cardíaca (aumento de 15
a 20 batimentos por minuto no
terceiro trimestre) e redução dos
níveis pressóricos (cerca de 10 a 15
mmHg) durante o segundo
trimestre com retorno aos níveis
habituais no terceiro trimestre.
O volume sanguíneo aumenta
durante a gravidez, durante o
terceiro trimestre a gestante pode
tolerar perdas sanguíneas de até
30% da volemia com baixa
repercussão da pressão sistólica.
 Deste modo, deve-se estar
atento a outros sinais de
choque para que seja realizado
diagnóstico precoce.
 O uso do Shock Index
(FC/PAS) pode ser utilizado,
com valores > 0,9
apresentando alta
sensibilidade para choque, e
3
valores > 1,7 apresentando
elevada especificidade para
necessidade de suporte
transfusional maciço,
especialmente no contexto de
hemorragia pós-parto.
 Introdução;
As síndromes hipertensivas
relacionadas à gestação oferecem
elevada morbimortalidade materna
e fetal.
 Epidemiologia;
Hipertensão gestacional ocorre em
até 17% das nulíparas e em até 4%
das multíparas; entre 10 e 25%
destas pacientes apresentarão pré-
eclâmpsia.
A incidência global de pré-
eclâmpsia é próxima a 5%.
 No Brasil, um estudo
demonstrou incidência de
1,5%, porém acredita-se que
haja subnotificação.
 Um estudo nacional encontrou
mortalidade de até 22% em
regiões brasileiras menos
desenvolvidas, demonstrando
a importância do
reconhecimento e do manejo
desta síndrome.
 Diagnóstico;
O diagnóstico de hipertensão
arterial relacionada à gestação é
definido como pressão arterial
sistólica ≥ 140 mmHg ou pressão
arterial diastólica ≥ 90 mmHg que
se iniciam após 20 semanas de
Renata D’Onofrio Moraes 4

gestação e se resolvem em até 6 de enzimas hepáticas e

semanas após o parto. trombocitopenia.
Pré-Eclâmpsia: ocorre quando Eclampsia: é definida como a
hipertensão gestacional se associa ocorrência de crise convulsiva em
com proteinúria OU lesão de órgão- paciente com síndrome hipertensiva
alvo, definida por critérios clínicos gestacional na ausência de outras
e laboratoriais, podendo ser condições neurológicas que
classificada como leve ou grave. justifiquem o quadro.
 Conduta;
Toda paciente com diagnóstico de
pré-eclâmpsia deve ser
hospitalizada, independentemente
da gravidade, e referenciada para
um serviço obstétrico terciário.
 A cura da pré-eclâmpsia só
ocorre após a retirada da
placenta, de modo que a
conduta clínica deve
estabelecer uma relação entre
 PE grave: na presença de pelo a gravidade da paciente e a
menos um dos cinco critérios. idade gestacional em que se
 PA ≥ 160x110 apresenta.
mmHg. Em pacientes que se apresentem no
 Proteinúria de 5g ou
DE com PAS ≥ 160 mmHg ou
mais em urina 24h ou
PAD ≥ 110 mmHg persistente por
presença de ≥ 3+ em
> 15 minutos, está indicado início
proteinúria de fita.
de terapia anti-hipertensiva com
 Oligúria ou diurese <
400 mL/dia. objetivo de redução inicial da PAM
 Iminência de em 20%.
eclâmpsia (cefaleia,  A droga de escolha é a
dor epigástrica e nifedipina oral.
transtornos visuais)  Pode-se utilizar hidralazina,
ou edema pulmonar. porém essa droga está
Síndrome HELLP: manifestação ou relacionada a maior risco de

subtipo de pré-eclâmpsia em que hipotensão materna e

bradicardia fetal.
ocorre microangiopatia trombótica
 Em pacientes que não
manifestada por hemólise, elevação
respondem a essas estratégias
Renata D’Onofrio Moraes
pode-se utilizar nitroprussiato
de sódio, não ultrapassando a
dose de 4 mcg/kg/min.
Deve haver particular cautela no
uso de fluidos em pacientes com
pré-eclâmpsia, devido ao risco de
sobrecarga volêmica e edema
agudo de pulmão.
A profilaxia de crises convulsivas
com sulfato de magnésio está
indicada em todas as pacientes com
pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia.
 Existem diferentes esquemas
de administração do MgSO4,
porém, independentemente do
esquema escolhido, o seu uso
deve ser mantido por até 24
horas após o parto.
 Pacientes recebendo MgSO4
devem ser continuamente
reavaliadas devido ao risco de
toxicidade da droga.
 Ao iniciar a infusão,
deve-se testar
reflexos patelares e
avaliar frequência
respiratória.
 Reavaliação destes
parâmetros e do
débito urinário (que
deve ser maior do
que 25 mL/h) deve
ser feita a cada 1
hora.
 Em pacientes com depressão
respiratória deve-se suspender
5
a infusão do MgSO4 e
administrar gluconato de
cálcio na dose de 1 g
infundido em 2 a 4 minutos;
caso a paciente se apresente
em PCR ou com
comprometimento
hemodinâmico grave pode ser
administrada uma dose de
gluconato de cálcio de até 3 g.
Em pacientes com síndrome
HELLP que apresentem dor
abdominal em hipocôndrio direito
ou epigastralgia deve-se suspeitar
de hematoma hepático com
distensão subcapsular, que tem
elevado risco de rotura e óbito,
sendo indicação de parto cesáreo
imediato.
 Deve-se estar atento a sinais
de CIVD e necessidade de
reposição de fatores de
coagulação.
Pacientes com pré-eclâmpsia
devem estar sob monitorização
multiparamétrica e monitorização
cardiofetal contínuas.
 Após estabilização clínica e
hemodinâmica devem ser
imediatamente referenciadas a
serviço especializado.
Renata D’Onofrio Moraes 6

elas, 50% evoluem com

abortamento, que é a principal
causa de sangramento no primeiro
trimestre.
 Etiologia;
Dentre as causas de sangramento
gestacional com < 20 semanas, a
gestação ectópica, devido à sua
elevada gravidade com risco de
evolução catastrófica, deve ser
sempre excluída.
 Definição: é a implantação e o
desenvolvimento ovular em
local distinto da cavidade
Pré-eclâmpsia Grave: intrauterina.
 Os locais mais
comuns de
implantação ectópica
são as tubas uterinas
(90% dos casos),
ovários e cérvix
uterino.
 Deve-se suspeitar de
gestação ectópica em
toda mulher em idade
fértil com atraso
menstrual ou elevação
de β-HCG associados
a sangramento vaginal
ou dor abdominal.
 Epidemiologia: é uma
etiologia pouco comum,
correspondendo a apenas 2%
3. Sangramento na Primeira
dos casos, mas com até 10-
Metade da Gestação; 16% de incidência em
 Introdução; mulheres que buscam o DE
Aproximadamente 20% das com queixa de sangramento e
mulheres sabidamente gestantes dor abdominal.

apresentam sangramento vaginal  Diagnóstico: a Febrasgo

sugere que seja realizada uma
até a 20ª semana de gestação; entre
Renata D’Onofrio Moraes 7

abordagem com dosagem com sinais de defesa e

seriada de β-HCG, e o irritação peritoneal.
diagnóstico seja definido a  Sinais de
choque estão
partir da sua variação.
frequentemen
 Existe um valor de
te ausentes no
βHCG considerado
início do
discriminatório (>
quadro, mas
2000 mUI/mL), que é
podem se
aquele a partir do qual
instalar
espera-se que uma
rapidamente.
gravidez intrauterina  Se instável,
com desenvolvimento realizar
normal seja FAST.
visualizada na  Conduta: deve-se realizar
ultrassonografia imediatamente medidas de
(USG).
suporte. A conduta definitiva
 Quando o β-
padrão é cirúrgica.
HCG é <
 Pode-se realizar
2000
tratamento
mUI/mL
medicamentoso em
deve-se
pacientes estáveis com
repetir o
exame em 48 metotrexato desde que

horas; caso a massa anexial seja <

não haja 3,5 cm e o β-HCG <
elevação ou 5.000 mUI/mL. Essa
esta seja < decisão terapêutica
35%, há deve ser tomada pelo
elevada especialista em
probabilidade conjunto com a
de gestação paciente.
ectópica ou
O abortamento também constitui
gestação
uma das causas de sangramento
inviável;
elevações > gestacional antes das 20 semanas.
35% sugerem  Definição: é definido pela
gravidez Organização Mundial de
intrauterina Saúde (OMS) como
viável.
interrupção da gestação antes
 Deve-se suspeitar de
de 20 semanas ou com
gestação ectópica rota
concepto pesando menos de
em pacientes com dor
500 gramas.
abdominal moderada a
grave, persistente,
Renata D’Onofrio Moraes 8

 Etiologia e Epidemiologia: Essa definição deve

cerca de 50% dos abortos ser feita pelo obstetra

espontâneos ocorrem até a 8ª em conjunto com a

semana de gestação e são paciente.

 Abortos Sépticos:
secundários, principalmente, a
requerem coleta de
anomalias cromossômicas.
hemocultura e cultura
 Classificação: pode-se
de tecido endometrial,
classificar o aborto em -
além de introdução
ameaça de aborto, aborto
precoce de
inevitável ou em curso, aborto
antibioticoterapia de
incompleto, aborto retido,
largo espectro com
aborto séptico e aborto cobertura para
completo. clamídia, gonococo,
 A classificação do estreptococo, bacilos
aborto depende de Gram-negativos e
uma avaliação anaeróbios.
ultrassonográfica,  Pode-se
caracterização do utilizar
óstio interno da associação de
cérvice uterina e cefalosporina
confirmação da de 2ª geração
eliminação de tecidos (cefoxitina

fetais. 2g, IV, 6/6h)

 Ameaça de Aborto: + doxiciclina

pacientes com ameaça 100mg, VO,

12/12h ou
de aborto devem ser
associação de
devidamente
clindamicina
orientadas sobre o
900mg, IV,
risco de evolução para
8/8h +
aborto. Nenhum
gentamicina
tratamento mostrou-se
3-5 mg/kg,
eficaz para redução
IV, diária por
deste risco e sabe-se 10-14 dias.
que atividades  A avaliação
cotidianas moderadas obstétrica
não afetam a gravidez. será
 Abortamento importante
Incompleto e Retido: para definir o
o manejo pode ser momento
medicamentoso ideal de

(misoprostol) ou curetagem

cirúrgico (curetagem). uterina.

Renata D’Onofrio Moraes 9

 Abortamento
Completo: pacientes
com suspeita de
abortamento completo
que chegam ao DE
levando o conteúdo
eliminado devem ter
este material enviado
para estudo
histopatológico, a
menos que as partes
fetais sejam óbvias.
Devem ter garantido
encaminhamento para 4. Referências;
reavaliação em até 2
1. Medicina de emergência: abordagem
semanas, uma vez que prática / editores Irineu Tadeu
podem apresentar Velasco ... [et al.]. - 16. ed., rev., atual.
tecido retido, bem e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2020.
como pode se tratar de
uma gestação ectópica
que não foi
identificada.
 Diagnóstico: estabelecer o
diagnóstico do tipo de
abortamento no DE pode ser
difícil, por vezes requerendo
exames ultrassonográficos e
dosagens de β-HCG seriados.
 Conduta: depende do tipo de
aborto.