TEMA 4 A FARMACOGENÉTICA DAS DOENÇAS INFECIOSAS

HIPERSENSIBILIDADE AO ABACAVIR

O abacavir é um antirretroviral usado no tratamento do HIV.

Cerca de 5% dos doentes apresentam reações severas de hipersensibilidade, sendo

nalguns casos fatal. Surgem problemas do trato gastrointestinal graves, seguidos de febre e
eczema; a descontinuação do tratamento reverte os sintomas. A reposição do abacavir
pode levar a episódios de hipotensão e à morte.

A hipersensibilidade deve-se a uma reação imunológica, envolvendo polimorfismos

pontuais nos genes do complexo major de histocompatibilidade, em especial no gene
HLA (Human Leukocyte Antigen).

Se se modificar uma proteína normal (por

ação de um fármaco), esta passa a ser
considerada uma proteína anormal – um
antigénio – e é reconhecida pelo organismo
como um alvo a eliminar, dando origem às
reações imunológicas.

Não é tanto a parte metabólica do abacavir

que vai dar origem às reações adversas, mas
sim a parte imunológica.

Foi realizado um estudo para determinar se existe mesmo uma correlação entre a presença
do SNP nos genes HLA e a reação de hipersensibilidade.

Os indivíduos tolerantes ao abacavir não apresentam reações adversas. Os doentes

portadores do alelo variante HLA-B*5701 apresentam um risco 117 vezes superior de
hipersensibilidade – existe uma correlação entre ter o polimorfismo e existir
hipersensibilidade ao fármaco.

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TEMA 4 A FARMACOGENÉTICA DAS DOENÇAS INFECIOSAS

O que está recomendado pela FDA é o teste apenas ao alelo HLA-B*5701, porque este
polimorfismo costuma estar associado aos outros polimorfismos, ou seja, se este
polimorfismo estiver presente, os outros também estão.

Existe reduzida evidência em não-caucasianos o que é uma limitação deste teste, pois a
infeção por HIV é uma afeção muito problemática em todas as etnias.

O polimorfismo HLA-B*5701 tem uma frequência muito variável nas populações de todo
o mundo, variando segundo a população, grupo étnico e posição geográfica; é mais
frequente na população europeia e caucasiana dos EUA.

“Elevada sensibilidade do HLA-B*5701 como marcador na confirmação imunológica

da hipersensibilidade ao abacavir em doentes caucasianos e de raça negra” – 2008

Apesar de o SNP HLA-B*5701 estar altamente associado com a reação de

hipersensibilidade ao abacavir, mas quando se utilizam apenas dados clínicos para definir
a hipersensibilidade ao fármaco, a sensibilidade do teste varia bastante, sendo maior em
populações caucasianas. Então, foi realizado um estudo para avaliar a sensibilidade da
deteção do alelo HLA-B*5701 como marcador da reação de hipersensibilidade ao abacavir
em doentes caucasianos e negros.

O SNP é um marcador de risco tanto para caucasianos como para negros, quando
se pensava que apenas era frequente nos caucasianos

Existe a deteção da hipersensibilidade por sinais clínicos e por testes imunoquímicos que
permitem identificar que o sistema imunitário está exacerbado.

Foram identificados 130 doentes caucasianos

com suspeitas clínicas de reação de
hipersensibilidade (tinham pelo menos dois
sintomas. Desses doentes, 42 tinham
confirmação imunológica. Dos 69 doentes
negros com suspeita clínica, 5 tinham
confirmação imunológica de hipersensibilidade.

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TEMA 4 A FARMACOGENÉTICA DAS DOENÇAS INFECIOSAS

Todos os doentes caucasianos com hipersensibilidade confirmada imunologicamente são

positivos para o alelo variante HLA-B*5701 (sensibilidade, 100%); o mesmo se passou
para os doentes de raça negra. Entre todos os doentes caucasianos com sinais clínicos de
hipersensibilidade, a sensibilidade do alelo variante foi de 44%, enquanto que para os
doentes negros foi de 14%.

Neste estudo concluiu-se também que a presença do alelo variante está relacionada com a
hipersensibilidade ao abacavir, independentemente da raça.

Testes ao alelo variante HLA-B*5701 – recomendações e custos

Existem diversos estudos relativamente à eficiência do teste a este gene e a recomendações

relativamente ao tratamento com abacavir.

I. Estudo publicado no “New England Journal of Medicine” em 2008

"O teste ao alelo HLA-B*5701 reduz o risco da reação de
hipersensibilidade ao abacavir; o teste farmacogenético pode ser usado
para prevenir um efeito tóxico específico de um fármaco”
II. “Department of Health and Human Services Panel” – 2008
Atualização das guias de tratamento para recomendar a administração de
abacavir apenas aos doentes negativos para o alelo variante
III. FDA
Aprovação da mudança do folheto informativo do abacavir,
recomendando o teste do HLA-B*5701 antes do inicio da terapêutica com
abacavir ou com medicamentos que contenham este fármaco, tendo sido
provado que a genotipagem pré-terapêutica diminui o risco de reações de
hipersensibilidade

Gráfico – percentagem de doentes que descontinuou o tratamento vs. introdução do teste

genético

Existe menor incidência de reações de

hipersensibilidade ao abacavir após
introdução do teste, assim como
menor descontinuação do tratamento.

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TEMA 4 A FARMACOGENÉTICA DAS DOENÇAS INFECIOSAS

O custo do teste é pequeno, mas não é muito pedido porque nem todos os laboratórios o
fazem (não é um teste de rotina); o clínico tem de descobrir os laboratórios que fazem
estes testes.

Foi realizado um estudo para determinar a relação custo-eficiência do teste ao alelo

variante HLA-B*5701.

I. Os indivíduos em que se iniciou o tratamento com abacavir sem realizar qualquer

teste têm mais efeitos adversos que os indivíduos que realizaram o teste universal
antes de iniciar o tratamento
II. Os indivíduos que receberam outras abordagens terapêuticas não são melhores em
termos de custo-benefício do que os indivíduos que receberam abacavir sem teste
– são estratégias dominadas, ou seja, têm um custo maior e uma expetativa de
qualidade de vida igual ou inferior que a estratégia prévia
III. A melhor alternativa, do ponto de vista do sistema de saúde pública, é fazer o teste
universal

Tendo em conta todos estes aspetos, a introdução do teste ao alelo variante HLA-B*5701
é algo a considerar, mas é necessário comparar os benefícios da prevenção de reações de
hipersensibilidade e as poupanças no custo do tratamento da hipersensibilidade com os
custos do teste genético.

Critérios para realização do teste

Alelo comum – HLA-B*5701 – ou não
Valor preditivo positivo: elevado ou não
Custo médio do tratamento das reações de hipersensibilidade
Custo das alternativas terapêuticas
 Se, para um dado país, o custo da terapêutica alternativa for menor
que o custo da terapêutica com abacavir, não faz sentido realizar o
teste

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TEMA 4 A FARMACOGENÉTICA DAS DOENÇAS INFECIOSAS

APROVAÇÃO DOS FÁRMACOS ANTIRRETROVIRAIS: 1987–2009

A integrase integra o DNA viral no genoma do hospedeiro.

CCR5 é uma proteína presente na superfície das células T que permite a entrada do vírus
nas células; diz-se que os indivíduos que não têm esta proteína são “imunes” ao vírus
HIV.

O metabolismo e eliminação de antirretrovirais é um processo complexo.

ABCB1
ABCC1
Transportadores
ABCC2
OATPs
CYP3A4
CYP3A5
Metabolismo
CYP2B6
CYP2C19
PXR
Recetores nucleares
CAR

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TEMA 4 A FARMACOGENÉTICA DAS DOENÇAS INFECIOSAS

EFAVIRENZ & METABOLISMO VIA CYP2B6

Efavirenz é um inibidor da transcriptase reversa

não análogo dos nucleósidos, indicado para o
tratamento do HIV em combinação com outros
fármacos antirretrovirais.

O CYP2B6 catalisa a hidroxilação em posição 8 e

depois em posição 14.

O CYP2B6 é a principal enzima do metabolismo,

determinando a concentração final do fármaco.

Polimorfismo no CYP2B6 516G>T e impacto nos níveis plasmáticos do efavirenz

O SNP que parece estar mais envolvido na resposta dos antirretrovirais em geral é uma
substituição de uma guanina para uma timina na posição 516 do gene CYP2B6.

Quando se analisam todos os indivíduos do estudo, verifica-se que no homozigota para a

variante (genótipo TT), o metabolismo é menor; os valores de AUC, ou seja, os valores da
concentração do fármaco no plasma são maiores. Nos indivíduos caucasianos, a diferença
no metabolismo é mais visível do que nos indivíduos afro-americanos.

A frequência do homozigótico TT nas população caucasianas é de cerca de 3%, enquanto

que nas populações afro-africanas é de 20%; em termos de AUC a diferença é maior nos
caucasianos, mas a prevalência do polimorfismo é maior nos afro-americanos.

Como se avalia de a terapêutica antirretroviral está a resultar?

Carga viral – se o tratamento antirretroviral resultar, a carga viral diminui

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TEMA 4 A FARMACOGENÉTICA DAS DOENÇAS INFECIOSAS

Células CD4+ – a contagem destas células vai ser maior quando a carga viral
diminuir

Foi realizado um estudo numa população de raça negra, em que se analisou a

probabilidade de falha terapêutica consoante o genótipo da variante CYP2B6 516/983.

I. A população foi genotipada para um polimorfismo na posição 983 porque os

indivíduos que têm polimorfismo nesta posição também o têm na posição 516,
que é o SNP relevante para a terapêutica

Nos metabolizadores rápidos, a

concentração de fármaco é menor,
levando a maior risco de falha
terapêutica.

Os doentes homozigóticos para o alelo variante CYP2B6*6 (516G>T) mostram uma

redução de 60% na formação do metabolito 8-hidroxi e apresentam um aumento de 2,3
vezes da concentração de efavirenz nas células mononucleares do sangue periférico, onde
o fármaco é ativo.

Este alelo variante está associado com um aumento do risco de toxicidade

neuropsicológica, observada em 20 a 40% dos doentes que recebem tratamento com
efavirenz.

Os SNPs que parecem influenciar o metabolismo do efavirenz também afetam o

metabolismo da nevirapina.

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TEMA 4 A FARMACOGENÉTICA DAS DOENÇAS INFECIOSAS

CYP2B6 & NEVIRAPINA

A nevirapina é metabolizada em 2-hidroxi e 3-hidroxinevirapina pelo CYP3A4/5 e

CYP2B6, respetivamente.

Os indivíduos homozigóticos para a variante CYP2B6 516T têm um aumento significativo

do AUC plasmático quando comparados com os doentes de referência (516G); nos
doentes com a variante, a eficácia do tratamento é maior.

Hipersensibilidade à nevirapina e HLA-DRB1*0101

Os sinais clínicos da hipersensibilidade à nevirapina são três: hepatite, febre e erupção

cutânea; cada indivíduo tem respostas e sintomas variados, sendo difícil fazer a correlação
entre o polimorfismo no HLA e a hipersensibilidade.

Nem sempre o SNP HLA-DRB1*0101 está associado à hipersensibilidade; as pessoas

podem ter o polimorfismo e não ter a reação adversa (e vice-versa).

O efeito do SNP depende da contagem das células CD4+ (que refletem a integridade do
sistema imunitário):

I. Se não se tiver células T, não há resposta imunitária (0%), mesmo que se tenha o
polimorfismo
II. Existem 6,3% dos indivíduos com síndrome de hipersensibilidade, mesmo sem o
polimorfismo, porque têm o sistema imunitário funcional – contagem de CD4+
elevada
III. Dos indivíduos que têm hipersensibilidade, 40% têm o polimorfismo e contagem
elevada de células CD4+ – caso mais comum

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TEMA 4 A FARMACOGENÉTICA DAS DOENÇAS INFECIOSAS

IV. Existe uma percentagem de indivíduos, 3%, que não têm nem o polimorfismo
nem contagem elevada de células T; este grupo tem outros sintomas e a
hipersensibilidade é devida a outras causas, como a farmacodinamia

O efeito de hipersensibilidade é muito intenso e em algumas pessoas só aparece depois de

muito tempo em tratamento. O efeito do tratamento só é visível quando o indivíduo
começa a recuperar e o sistema imunitário recomeça a funcionar; a contagem de células
CD4+ aumenta, dando origem à hipersensibilidade.

Hipersensibilidade à nevirapina: relação com outros HLA

Foram realizados outros estudos de hipersensibilidade a este antirretroviral noutras

populações:

Sardenha – 13 indivíduos com hipersensibilidade à nevirapina (HSN) e 36 sem

HSN
46% dos doentes com HSN eram portadores de HLA-Cw8
5% dos doentes sem HSN eram portadores de HLA-Cw8 (p=0,004)
Japão – 12 indivíduos com HSN e 29 sem HSN
42% dos doentes com HSN eram portadores de HLA-Cw8
10% dos doentes sem HSN eram portadores de HLA-Cw6 (p=0,03)
Tailândia
HLA-B*3505 permite prever o risco de eczema (OR = 20-39)

Consoante a população, os marcadores de hipersensibilidade variam.

O indivíduo pode ter o polimorfismo e não ter hipersensibilidade à nevirapina, mas é

uma situação rara.

Apesar de os estudos serem pequenos, encontram-se associações entre a

hipersensibilidade e o polimorfismo.

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TEMA 4 A FARMACOGENÉTICA DAS DOENÇAS INFECIOSAS

Polimorfismo no gene MDR1 (ABCB1) e a hepatotoxicidade devida à nevirapina

Para além da hipersensibilidade, pode-se ter somente hepatotoxicidade.

Foi realizado um estudo na África do Sul (com resultados semelhantes obtidos em

Moçambique), em que se foi estudar a associação do polimorfismo ABCB1 3435C>T
com a hepatotoxicidade.

Este SNP não altera a proteína; é um polimorfismo na região codificante,

alterando o mRNA, o que faz com que a tradução não seja tão eficiente, havendo
menor expressão do transportador

Genótipo TT e CT – maior proporção de indivíduos

controlo do que indivíduos com hepatotoxicidade

Genótipo CC (referência) – maior proporção de

indivíduos com hepatotoxicidade quando recebem
nevirapina

O polimorfismo no transportador ABCB1 está associado com hepatotoxidade (OR = 2,3

em portadores do alelo C); a presença do alelo T confere proteção.

Este transportador de efluxo é importante a nível da absorção nas células

intestinas e media o transporte do intestino para a circulação; se o transportado
não funcionar corretamente (presença do alelo T), existe menor concentração do
transportador em circulação, havendo menor risco de hepatotoxicidade.
Para este mecanismo ser verdadeiro, a nevirapina tem de ser substrato do
transportador, mas testes in vitro provam que o fármaco tem baixa afinidade para
o ABCB1/MDR1.

A variante TT é extremamente frequente em várias populações.

Na população portuguesa, apenas 12% são homozigóticos para o genótipo de

referência.
Na população francesa, a frequência do alelo T é menor.

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TEMA 4 A FARMACOGENÉTICA DAS DOENÇAS INFECIOSAS

O polimorfismo C>T (na posição 3435) está em desequilíbrio de linkage

quase a 100% com o polimorfismo G>W (A ou T; posição 2677), o que
leva a alterações funcionais da proteína; sempre que a pessoa tem um
polimorfismo, o outro também está presente.
Esta associação de linkage não é tao forte noutras populações e o impacto
do polimorfismo C>T é devido à má eficiência da tradução.
As frequências alélicas do SNP MDR1 C3435T variam bastante em países
como a Tailândia, Colômbia, Guiné-Bissau e S. Tomé e Príncipe, sendo o
alelo C o mais comum; as variações na frequência podem ser explicadas
por fatores migratórios

Tem sido descrita uma relação entre o ABCB1e a suscetibilidade à infeção pelo HIV e a
resposta imunitária. A infeção produtiva do HIV é inibida substancialmente nas células
que têm sobreexpressão do transportador P-glicoproteína.

O que se pensa é que numa célula com maior expressão do transportador, a estrutura
lipídica da membrana fica alterada; são formadas jangadas de lípidos que redistribuem as
células CD4 e CXCR4 e a distribuição de antigénios vai ser diferente, afetando a resposta
da célula à infeção.

ATAZANAVIR & UGT1A1

Relação entre inibidores de proteases e os níveis de bilirrubina

O principal efeito adverso desta classe de fármacos é a acumulação de bilirrubina,

resultando em icterícia.

Quase todos os inibidores de protease

provocam o aumento da concentração de
bilirrubina, exceto o nelfinavir.

O atazanavir (ATV) e indinavir (IDV) estão

associados a hiperbilirrubinemia não
conjugada; este efeito secundário é

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TEMA 4 A FARMACOGENÉTICA DAS DOENÇAS INFECIOSAS

consequência da competição dos fármacos pela enzima UGT1A1, que conjuga a

bilirrubina do plasma.

Associação entre UGP-glucuronosiltransferase (UGT1A1) e a presença de icterícia em

resposta ao atazanavir

Cerca de 5 a 10% da população tem atividade diminuída da UGT1A1, o qual é

conhecido pelo Síndrome de Gilbert. A inserção de um dinucleótido extra (TA) no gene
promotor da UGT1A1, resultando em 7 repetições em vez de 6, provoca uma diminuição
da atividade da enzima – variante UGT1A1*28.

O atazanavir (ATV) e o indinavir (IDV) inibem a

UGT1A1, resultando em hiperbilirrubinemia.

De todos os tratamentos antirretrovirais, o IDV e

ATV são os que provocam maiores graus de
toxicidade, provocando o aumento
da concentração de bilirrubina.

Os homozigóticos para a variante

*28 são os que estão em maior
risco de atingirem graus elevados
de toxicidade devido à acumulação
de bilirrubina.

Relação entre os alelos UGT1A1 e os níveis de bilirrubina

A concentração de bilirrubina está

correlacionada com a presença do alelo da
variante e, no caso do ATV e IDV, a
toxicidade está claramente relacionada com o
número de cópias da variante.

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TEMA 4 A FARMACOGENÉTICA DAS DOENÇAS INFECIOSAS

“Association of a single-nucleotide polymorphism in the Pregnane X Receptor (PXR

63396C>T) with reduced concentrations of unboosted atazanavir” – 2008

O atazanavir é principalmente metabolizado pelo CYP3A4; o único SNP que influencia

substancialmente a expressão do CYP3A4 é raro entre caucasianos. O PXR regula a
expressão do CYP3A4 na resposta a xenobióticos; o alelo T na posição 63396 está
associado com um aumento de expressão do PXR e atividade crescente do CYP3A4.

Neste estudo, foi selecionada uma coorte de 47 doentes caucasianos em Itália, cujos
dados foram replicados em 62 doentes em Liverpool.

Pretendia-se avaliar a contribuição dos polimorfismos no gene do PXR na disposição dos

antirretrovirais, mais especificamente, nas concentrações plasmáticas de atazanavir
unboosted. (explicação mais adiante)

É visível uma diferença significativa entre o

homozigótico WT (genótipo CC) e o
homozigótico variante (genótico TT); a
concentração do fármaco é claramente menor
no homozigótico TT.

Isto significa que este polimorfismo tem a

capacidade de aumentar a capacidade de trans-
ativação do PXR, isto é, o PXR tem maior
expressão, levando à maior ativação das enzimas que metabolizam o fármaco, diminuindo
a sua concentração em circulação – este processo é denominado de ordenação
coordenada da transcrição.

Os níveis dos antirretrovirais também são afetados por outros polimorfismos, como um
polimorfismo no transportador SLCO1B1 (na posição 521) e no transportador ABCB1
(na posição 3435).

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TEMA 4 A FARMACOGENÉTICA DAS DOENÇAS INFECIOSAS

Um polimorfismo no transportador de influxo SLCO vai resultar num aumento na

concentração plasmático do fármaco; um polimorfismo no transportador de efluxo
ABCB1 vai resultar numa diminuição da concentração plasmática do fármaco.

Um indivíduo que tiver um polimorfismo no PXR ou no ABCB1 e no transportador de

influxo, pode ter uma compensação porque o primeiro diminui os níveis circulantes do
fármaco e o segundo aumenta.

SNPs no PXR selecionados e frequências

SNP Localização Efeito

7635 A>G Intrão 5 G/G: indução 2x maior do CYP3A intestinal
8055 C>T Intrão 6 C/T: indução 2x maior do CYP3A intestinal
11156 A>C 3’UTR A/C: níveis de P-gp 1,45x menores
11193 T>C 3’UTR T/C: níveis de P-gp 1,45x menores

Todos os SNPs são extremamente frequentes.

O polimorfismo no intrão 5 (7635) é muito frequente, mas em África quase que se pode
considerar a variante como a sequência referência. Isto é um problema, pois os
antirretrovirais são testados em populações caucasianas e quando são administrados na

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TEMA 4 A FARMACOGENÉTICA DAS DOENÇAS INFECIOSAS

mesma dosagem em populações africanas vai haver uma diminuição da eficácia, uma vez
que o metabolismo dos fármacos está aumentado; acresce o problema de aparecimento de
resistências.

Os polimorfismos 11156 A>C e 11193 T>C estão em desequilíbrio de linkage a 100%.

Na Tailândia e em Portugal, estes polimorfismos, juntamente com o polimorfismo 8055
C>T estão em desequilíbrio de linkage a 100% também.

INTERAÇÕES DE INIBIDORES DE PROTEASE: CASO DO SAQUINAVIR

O saquinavir foi o primeiro inibidor de protease a ser comercializado nos EUA. No

entanto, tinha uma eficácia limitada quando combinado com inibidores da transcriptase
reversa análogos de nucleótidos, devido a uma farmacocinética desfavorável:

Biodisponibilidade oral baixa e variável

Elevada clearance sistémica (curto tempo de semivida)

O saquinavir, assim como o atazanavir, quando administrado sozinho, é um exemplo de

um fármaco unboosted.

Como consequência, tornou-se necessário administrar doses elevadas do fármaco para

permitir a atividade antirretroviral, com comprimidos maiores e com maior carga e com
aumento dos custos da terapêutica antirretroviral.

A solução para este problema consistiu em administração concomitante de um outro

fármaco, conseguindo-se um comportamento farmacodinâmico relativamente normal.
Esse outro fármaco tem de ser um potente inibidor das enzimas que metabolizam o
fármaco de interesse – fenómeno de boosting.

O ritonavir é um potente inibidor do CYP3A

intestinal e hepático.

Aumenta a biodisponibilidade e prolonga o tempo de

semivida.

Melhora o efeito antirretroviral do saquinavir, assim

como do atazanavir.

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