Anamnese

Vitória 01 de junho de 2023 – 21h

Dados de Identificação:

Paciente M.V.C.V, do sexo masculino, 30 anos, negro, amasiado, brasileiro,

natural de Montes Claros/MG, porém relata que reside atualmente em
Serra/ES, cozinheiro, considerasse cristão, relata que possui Ensino Superior
Incompleto (cursando graduação em Enfermagem). Relata ser ex tabagista, no
qual fez uso de tabaco dos 13 aos 28 anos, fumando até duas carteiras de
cigarro diariamente durante este período.

Queixa Principal:

Conforme relato do paciente, queixa-se de falta de ar no período de um mês,

piorando nos últimos três dias.

História da doença atual:

O paciente lamenta-se de dificuldade respiratória pulmonar, apresentando

tosse seca a dois dias, relata ter crises de dispneia principalmente à noite,
prejudicando assim o seu sono.
Devido ao tempo seco e poeira estes os incômodos pulmonares surgem, e
conforme relato do paciente, durante as crises para aliviar os sintomas, faze
uso de aerolim 100Mg.

História patologia pregressa:

Ele informa ter bronquite crônica, desde criança.

Histórico Familiar:

Paciente relata que a mãe e irmã são hipertensas, tio esquizofrênico, avós
falecidos, devido câncer, sendo o avô câncer na garganta e avó com câncer de
pulmão.
História pessoal:

O paciente expressa estar em um relacionamento amasiado, onde atualmente

é a sua maior fonte de apoio social, pois ele possui parentes somente em sua
cidade de origem. Tem como profissão cozinheiro, em seu momento de lazer
gosta de ir à praia, estar com amigos. Relata ainda que se alimenta de tudo um
pouco, estar cursando faculdade de enfermagem. Sua situação financeira atual
é o recebimento de pensão por morte, prática exercícios físicos
esporadicamente, ele considerasse cristão.

Revisão dos sistemas:

Refere: dispneia.
Cabeça e pescoço: sem queixa.
Pele e fâneros: sem queixa.
Tórax: refere dispneia, tosse seca tendo crises diurnas e noturnas,
principalmente em tempo seco, poeira.
Sistema cardiovascular: sem queixas.
Geniturinário: sem queixa.
Neurológico: sem queixa.

Exame físico:

Ectoscopia: Paciente regular em estado geral, não emagrecido, lúcido,

orientado em tempo e espaço, sem alterações de marcha, dispneico,
anictérico, acianótico e corado.
PA: 120x80 mmHg
FR: 26 irpm
FC: 100 bpm
Temperatura axilar: 36,5 °C
SpO2: 96%
Aparelho respiratório: Tórax com aumento anterior – posterior, taquipneia com
respiração prolongada com presença de tiragem intercostal, diminuição da
expansividade, som estridor, percussão de murmúrio vesicular presente, porém
reduzido.
Aparelho cardiovascular: precórdio sem abaulamentos. Ausculta com ritmo
cardíaco regular.
Abdômen: plano, indolor a palpação, ruídos hidroaéreos presente.
Extremidades: bem perfundidas e sem edemas em MMII e MMSS.

Suspeitas diagnósticas:

Asma, bronquiolite.

Diagnósticos de Enfermagem:

Padrão respiratório Ineficaz relacionado a hipoventilação evidenciado por

dispneia.
Padrão respiratório Ineficaz relacionado a hipoventilação evidenciado por
batimento das asas do nariz.
Desobstrução ineficaz de vias aéreas relacionado a fatores fisiológicos de
asma evidenciado por alteração no padrão respiratório.
Troca de gases prejudicada relacionado ao desequilíbrio na relação ventilação-
perfusão evidenciado por padrão de respiração anormal.