Doenças do Estômago
Gastrite de Estresse
Por definição, ocorre após trauma físico,
choque, sepse, hemorragia ou insuficiência
respiratória, podendo resultar em sangramento
gástrico com risco de vida.
Também pode ocorrer no contexto de uma
doença do sistema nervoso central (úlcera de
Cushing) ou como resultado de uma
queimadura térmica envolvendo mais de 30% da
superfície corporal (úlcera de Curling)
Clinicamente caraterizada por múltiplas erosões
superficiais (não ulcerantes), que se iniciam na
porção proximal ou secretora de ácido do
estômago e progridem distalmente.
Lesões Típicas Se modificam com o decorrer do
tempo, podendo ser precoces ou tardias.
Ambas podem ser visualizadas
endoscopicamente.
Lesões Precoces
- Ocorrem nas primeiras 24 horas
- Caracterizadas por pequenas erosões
múltiplas, rasas e com áreas discretas de
eritema, associadas a uma hemorragia
focal e/ou presença de um coagulo
aderente
- Se a erosão envolver a submucosa (rica em
suprimento vascular sanguíneo), pode
haver sangramento generoso associado
- Na microscopia, tem-se hemorragias
provenientes de mucosas alteradas em seu
formato de cunha, com aspecto necrótico,
além da coagulação das células superficiais
da mucosa
- Mais comumente observadas no fundo do
estomago e, mais raramente, na porção
gástrica distal
Lesões Tardias
- Se houver reação tecidual, com
organização ao redor de um coagulo, ou se
um exsudato inflamatório estiver presente
- Visualizadas pela microscopia 24 a 72
horas após o trauma
- Parecem idênticas à mucosa em
regeneração em torno de uma úlcera
gástrica em cicatrização
Fisiopatologia
- Ainda não está completamente elucidada
- Etiologia multifatorial
- Entre os fatores que podem predispor à
gastrite de estresse, destacam-se os que
tornam o estômago mais suscetível ao
dano proveniente do ácido luminar, com
resultante gastrite hemorrágica:
o comprometimento dos
mecanismos de defesa da mucosa,
que atuam contra ácidos luminais
o redução do fluxo de sangue
o muco
o secreção de bicarbonato pelas
células mucosas
o endógenos
- Especificamente no caso da gastrite por
estresse, ou seja, quando ocorre hipóxia,
sepse ou falência de órgãos:
o acredita-se que a isquemia da
mucosa seja o principal fator
responsável pela degradação dos
mecanismos normais de defesa
o presença de ácido luminal é um
pré-requisito para que essa forma
de gastrite se desenvolva
o pode ser impedida por
neutralização completa do ácido
luminar ou com uso de terapia
antissecretora
Manifestação Clinica
- 1 ou 2 dias após o evento traumático
o em mais de 50% dos pacientes
- Sangramento gastrointestinal
o alto, tardio e indolor
o único sinal clinico
o lento e intermitente
o detectado apenas por discreto
sinal de sangue na sonda
nasogástrica e/ou queda
inexplicável da hemoglobina
- Hemorragia gastrointestinal
o alta
o achado ocasional
o acompanhada por hipotensão e
hematêmese
- Fezes
o positivas pro teste de guáiaco
o raramente, apresentam melena e
hematoquezia

Diagnóstico Endoscopia
- Fundamental
- Confirma o diagnóstico
- Diferencia a gastrite de estresse de outras
fontes de hemorragia gastrointestinal
Tratamento do Sangramento
- Reposição de líquidos
- Correção imediata de qualquer
anormalidade da coagulação e/ou
plaquetária
- Tratamento da sepse subjacente
o papel importante no tratamento
das erosões gástricas
- Cuidados de suporte
o responsáveis por parada de
sangramento em até 80% dos
pacientes com hemorragia
gastrointestinal alta
- Vasopressina
o infusão seletiva na circulação
esplâncnica via artéria gástrica
esquerda
o controle do sangramento
o infusão continua através de cateter
o velocidade de 0,2 a 0,4 UI/min
o período máximo de 48 a 72 horas
o contraindicado em pacientes com
doença cardíaca ou hepática
subjacente
- Técnicas endoscópicas
o endoscopia com eletrocautério
o coagulação por sonda de
aquecimento (heater probe)
o poucas evidências
- Técnica angiográfica
o embolização da artéria gástrica
esquerda, se o sangramento for
identificado na angiografia
o menos usada e não tão bem-
sucedida
- Cirurgia
o indicada em sangramentos que
recorrem ou persistem,
necessitando de mais de 6
unidades de sangue (3000ml)
o gastrotomia anterior ampla
 na parte proximal ou no
fundo do estomago (locais
onde estão a maioria das
lesões)
 seguida de vagotomia
troncular e piloroplastia
para reduzir a secreção
ácida
 reincidência menor que 5%
o gastrectomia parcial
 realizada menos
comumente
 combinada com vagotomia
o gastrectomia total
 realizada raramente
 apenas em pacientes com
hemorragia ameaçadora à
vida e refratária a outras
formas de terapia
Profilaxia
- Indicada para pacientes de alto risco
- Importante devido à alta mortalidade dos
pacientes com gastrite de estresse aguda,
devido ao desenvolvimento de hemorragia
gastrointestinal alta volumosa
- Inclui o emprego de todos os esforços para
corrigir qualquer déficit de perfusão
proveniente do choque
- Podem ser usados:
o bloqueadores H2
 aproximadamente, 97% de
eficácia
o antiácidos
 facilidade em manter o pH
maior do que 5
o sucralfato
 1 grama a cada 6 horas
 eficácia entre 90 e 97%
 efeito adicional - permite
que o estômago mantenha
seu pH normal e, portanto,
evita o hipercrescimento
bacteriano e subsequente
pneumonia nosocomial
o prostaglandinas exógenas
 eficácia muito menor que a
dos demais agentes
Doença Ulcerosa Péptica
Epidemiologia
- Prevalência entre 5 e 15%, em populações
ocidentais
- Incidência de quase 10% em toda a vida
- Uma das doenças gastrointestinais mais
prevalentes e onerosas
- Mortalidade global baixa
 - Cerca de 7% dos pacientes internados
necessitam de cirurgia de emergência
- Associada com infecção por Helicobacter
pylori e uso crônico de AINEs
Patogênese das Úlceras Pépticas
Aumento dos fatores agressivos (secreção de
ácido clorídrico, pepsinas, ingestão de etanol,
tabagismo, refluxo duodenal de bile, isquemia,
AINEs, hipóxia e Helicobacter pylori) e/ou
redução dos fatores defensivos (secreção mucosa
de bicarbonato, produção de muco, fluxo
sanguíneo, fatores de crescimento, renovação
celular e prostaglandinas endógenas), que levam a
um dano mucoso e a uma subsequente ulceração
Fatores Agressivos de Destaque
Infecção pelo Helicobacter pylori
- Associa-se a 90% das úlceras duodenais e
75% das úlceras gástricas
- Erradicação da bactéria é um dos pontos
importantes do tratamento da úlcera
o reduz a chance de recidiva
- Essas úlceras pépticas estão fortemente
associadas à gastrite antral
o a maioria dos casos de gastrite
histológica é causada por infecção
por Helicobacter pylori
o infecção tende a ser confinada
inicialmente no antro e resulta em
inflamação antral
- Geralmente, ocorre na infância
o resultado de condições
socioeconômicas precárias
o condições sanitárias ruins,
agrupamento familiar
aglomeração
- Raramente, possui remissão espontânea
- Associa-se com uma série de distúrbios
gastrointestinais superiores comuns
o quase sempre presente em casos de
gastrite crônica ativa e na maioria
dos pacientes com úlcera duodenal
e gástrica
o também se relaciona com câncer
gástrico, linfoma e metaplasia
intestinal
- Maioria dos indivíduos infectados é
assintomática
- Úlceras mais encontradas no duodeno,
associadas à gastrite crônica ativa
Uso crônico de AINEs
- Aumenta o numero de hospitalizações por
lesões gastrointestinais superiores
- Fator importante na patogênese da úlcera,
especialmente em relação ao
desenvolvimento de complicações e óbito
- Aumento de 2 a 10 vezes do risco de
complicações gastrointestinais
- Risco de sangramento e ulceração
aumenta de forma proporcional:
o à dosagem diária do medicamento
o idade acima de 60 anos
o problemas gastrointestinais
anteriores
o uso concomitante de esteroides ou
anticoagulantes
- Úlceras mais encontradas no estômago,
tendo pouca relação com gastrite
- Quando o uso do AINE é descontinuado,
as úlceras geralmente não recidivam
Ácido
- Desempenha papel importante, mas não
determinante, na formação de úlceras
- No caso das úlceras duodenais:
o quase sempre o débito ácido é
considerado normal
o teste de secreção ácida tem pouco
valor no estabelecimento desse
diagnóstico
- Já nas úlceras gástricas, a relação
dependerá do tipo de ulceração:
o Tipos I e IV
Não estão associados à secreção
excessiva de ácido, este atua como
um cofator importante,
exacerbando o dano ulceroso
subjacente e diminuindo a
e capacidade de cicatrização
o Tipos II ou III
Mais comumente se associação
com hipersecreção ácida, se
comportando mais como úlceras
duodenais
-----------------------------------------------------------
Úlcera Duodenal
Doença de inúmeras causas, tendo como únicos
requisitos a secreção de ácido e pepsina em
combinação com infecção por
Helicobacter pylori ou ingestão de AINEs.
Manifestação Clinica
 - Variada
- Dor abdominal
o sintoma mais associado
o queimação mesoepigástrica
o bem-localizada
o tolerável
o aliviada com a alimentação
o episódica, sazonal na primavera e
no outono
o exacerbada durante períodos de
estresse emocional
- Evolução:
o dor constante sugere úlcera
terebrante para órgão vizinho
o dor com irradiação para as costas
sugere terebração para o pâncreas
o irritação peritoneal difusa costuma
ser sinal de perfuração em
peritônio livre
Diagnóstico
Anamnese e Exame Físico
- Valor limitado para distinção entre a
ulceração gástrica e a duodenal
Exames Laboratoriais de Rotina
- Hemograma completo
- Bioquímica hepática
- Creatinina sérica
- Amilase sérica
- Níveis de cálcio
- Nível de gastrina sérica
o obtida para pacientes com úlceras
que sejam refratárias à terapia
clinica ou necessitem de cirurgia
Radiografia de Tórax
- Paciente na posição ereta
- Indicada para pesquisa de
pneumoperitônio e descarte de perfuração
Radiografia do Trato Gastrointestinal Superior
Modalidade de diagnóstico das úlceras pépticas
- Aproximadamente 5% das úlceras que
radiologicamente parecem benignas são
malignas
- Requer depósito de bário na cratera da
úlcera, que geralmente é redonda ou oval e
que não pode estar circundada por edema
- Útil para determinar a localização e a
profundidade de terebração da úlcera e a
extensão da deformidade pela fibrose
crônica
Endoscopia Fibroscópica
Modalidade de diagnóstico das úlceras pépticas
- Método mais confiável de se diagnosticar
uma úlcera gástrica
- Menos dispendiosa
- Diagnostica com precisão a maioria das
úlceras pépticas, cerca de 90%
- Fornece diagnóstico visual e a
possibilidade de biópsia tecidual com teste
de Helicobacter pylori
- Também pode ser usada para fins
terapêuticos, em casos de obstrução ou
sangramento gastrointestinal
Teste para Helicobacter pylori
- Deve ser realizado em todos os pacientes
com suspeita de doença ulcerosa péptica
- Pode ser feito por:
o biópsia da mucosa gástrica obtida
por endoscopia
 permite avaliar a gravidade
da gastrite e confirmar a
presença ou ausência do
organismo
o sorologia
 teste de escolha para
diagnóstico inicial
o teste respiratório da ureia
 método de escolha para
documentar erradicação
 realizado 4 semanas após a
suspensão da terapia
antimicrobiana
o ensaio rápido da urease
 detecta a uréase em
espécimes de biópsia
gástrica obtidos por
endoscopia
 resultado fica disponível
em horas
o cultura da mucosa gástrica
 obtida por endoscopia
 permite a realização de
testes de sensibilidade
antibiótica, se necessário
Tratamento Clínico e/ou Cirúrgico
Tratamento Clinico
Baseado no uso de drogas antiulcerosas, que são
disponibilizadas em três categorias:
- direcionadas contra Helicobacter pylori
- redutoras dos níveis de ácido, diminuindo
a neutralização da secreção química
 - elevadoras da barreira protetora da - Agentes antissecretores mais potente
mucosa - Anulam a secreção ácida de todos os tipos
de secretagogos, promovendo uma
Inclui também alterações no estilo de vida, que
inibição mais completa e prolongada da
ajudam a promover a cicatrização da ferida,
secreção ácida
como:
- Mais eficazes durante o dia
- cessação do tabagismo - Taxa de cura de 85% em 4 semanas
- interrupção do uso de aspirina e AINEs - Produz cicatrização mais rápida das
- diminuição do consumo de café e álcool úlceras em comparação com os
antagonistas de H2
Paradigma Central do Tratamento - Necessitam do ambiente ácido para serem
ativados, não devendo ser usados em
Combinação de antibióticos contra a Helicobacter
associação com antiácidos ou antagonistas
pylori com medicamentos antiácidos.
do receptor de H2
Os antiácidos têm como objetivo promover a cicatrização de curto prazo, reduzindo os

níveis de acidez patológica e melhorando os sintomas. Enquanto a erradicação da Sucralfato

Helicobacter pylori complementa a cura inicial, tendo eficácia primária na prevenção
- Bastante eficaz no tratamento da doença
da recorrência.
ulcerosa
- Gera um revestimento protetor da mucosa
Antiácidos
gástrica que pode durar até 6 horas
- Terapia mais tradicional - Promove cicatrização da úlcera duodenal
- Reduzem a acidez gástrica após 4 a 6 semanas
- Principais representantes
Tratamento da Infecção por Helicobacter pylori
o Antiácidos com magnésio
 melhores neutralizantes - Indicado para paciente ulceroso com
 causam diarreia Helicobacter pylori positivo
significativa - Baseado na terapia tripla com supressão
o Ácidos precipitados com fósforo de secreção gástrica a longo prazo com:
 podem resultar em o um agente antissecretor
hipofosfatemia e  geralmente, IBP
constipação  antagonistas da histamina
- Mais eficazes quando ingeridos uma hora também podem ser usados
após a refeição, ficando retidos no o juntamente com dois antibióticos
estômago e exercendo sua ação tampão  geralmente, amoxicilina
por períodos mais longos com claritromicina ou
- Dosagem mais tolerada metronidazol
o 200 a 1000 mmol/dia  administrados por um
- Promovem cicatrização das úlceras curso de duas semanas
duodenais em um mês  os efeitos colaterais são
leves e desaparecem com a
Antagonistas do Receptor H2 interrupção do tratamento
- Sofrem metabolismo hepático e são - Em pacientes refratários, pode-se
excretados pelos rins recomendar terapia quadrupla com a
- Representantes: adição de bismuto
o famotidina
 mais potente
o cimetidina
 mais fraca
- Infusão intravenosa contínua produz
inibição mais uniforme dos ácidos do que
a administração intermitente
- Promovem cicatrização das úlceras
duodenais em 4 a 8 semanas de terapia
Tratamento Cirúrgico
- Eficazes durante à noite
Inibidores da Bomba de Prótons
 - Preconizado para os casos de doença
ulcerosa complicada
- As principais complicações da doença são:
o hemorragia, perfuração e são de baixo risco e não
obstrução
o ocorrem em 20% dos pacientes
- Para pacientes com H. pylori negativo, o
procedimento de redução de ácido
(vagotomia troncular e/ou de células
parietais) também deve ser realizado
Hemorragia Na maior parte dos casos, cessa
espontaneamente; mas pode ser persistente
(associada com mortalidade de 6 a 8%) ou levar a
ressangramento.
Os critérios clínicos primários que predizem
hemorragia persistente ou ressangramento após
a interrupção inicial e, portanto, aumento da
mortalidade associada a patologia, caracterizando
os pacientes como de alto risco, são:
- idade avançada
- redução da taxa de hemoglobina (<10g/dl)
na internação
- choque
- melena
- necessidade de transfusão de sangue
Uma vez identificado um sangramento agudo do
trato gastrointestinal, deve-se realizar:
1. Endoscopia nas primeiras 24hrs
a. importante para separar os
pacientes de alto e baixo risco
i. pacientes de alto risco
apresentam sangramento
ativo por jato arterial ou
gotejamento, coagulo
aderente ou vaso visível
dentro da ulcera, sendo
necessária intervenção
(controle endoscópico por
injeção de um
vasoconstritor – epinefrina
– no local do sangramento,
ou ainda uso de um
segundo vasoconstritor ou
esclerosante, coagulação
térmica e colocação de
grampos ou clipes
mecânicos no local do
sangramento)
ii. pacientes sem sangramento
ativo, sem vaso visível e
com base limpa da úlcera,
necessitam de intervenção
b. procede também a pesquisa para
H. pylori
2. Acesso intravenoso
3. Restauração do volume intravascular com
liquido e produtos sanguíneos, de acordo
com a situação clinica
4. Monitoramento de sinais de
ressangramento
5. Lavagem por sonda nasogástrica
a. papel questionável
b. útil como preditor de pacientes de
alto risco e como auxílio para
intervenção endoscópica posterior
i. pacientes com sangue vivo
no aspirado são
considerados de risco
maior para ressangramento
ou sangramento
persistente, justificando
intervenção endoscópica
ii. ao contrário, pacientes com
lavagem clara ou tipo borra
de café são considerados de
baixo risco
c. o tubo nasogástrico também pode
ser usado para lavagem do
estômago e do duodeno antes da
endoscopia, removendo os
coágulos e sangue antigo que
poderiam prejudicar a visualização
da atual fonte de sangramento
Pacientes de alto risco devem ser manejados em
ambiente monitorado, preferivelmente uma UTI,
até que todos os sangramento cessem por 24hrs.
Devem também ser infundidos com um IBP IV,
com um bólus inicial seguido por infusão
contínua ou dosagem intermitente por até 72hrs.
Em casos de refratariedade ao uso de IBP e do
controle endoscópico, pacientes com sangramento
persistente necessitarão de intervenção cirúrgica.
Já que o vaso mais suscetível de apresentar
sangramento é a arterial gastroduodenal por
erosão de uma úlcera péptica posterior, o
procedimento preconizado é a duodenotomia ou
piloroplastia de Heineke-Mikulicz.
Perfuração Os pacientes se queixam de dor
epigástrica aguda repentina, frequentemente
grave. Usualmente, mostrarão ar livre na cavidade
abdominal, detectada na radiografia de tórax e, ao
exame físico, terão sinais de peritonite localizada
ou difusa (se derrame mais acentuado). Se associa
com a maior taxa de mortalidade, cerca de 15%.
Para um pequeno grupo de pacientes, a
perfuração pode selar espontaneamente; mas a
maioria dos casos requer intervenção cirúrgica de
emergência na primeira porção do duodeno, via
aberta com incisão na linha média da porção
superior do abdome ou via laparoscópica. Em
pacientes com exames negativos para H. pylori e
usuários crônicos de AINEs, que não conseguem
interromper o uso ou fracassaram na terapia
médica para doença ulcerosa no passado, podem
ter adicionada a cirurgia um procedimento
redutor de ácido. Após a cirurgia, o paciente
permanece entubado com sonda nasogástrica até
que a atividade intestinal seja retomada. Os
drenos são mantidos até que o paciente se
alimente sem alteração na quantidade e/ou
qualidade da drenagem. E, em casos de H. pylori
positivo, a infecção deve ser erradicada com
esquemas de terapia tripla apropriados.
- Perfurações menores que 1cm
o fechadas primariamente e Nesses pacientes, é necessário confirmar a
reforçadas com retalho de omento
vascularizado
- Perfurações maiores
o requerem retalho de omento do
tipo Graham
- Perfurações muito grandes (acima de
3cm)
o apresentam maior dificuldade no
fechamento da perfuração
duodenal
o colocação de retalho saudável,
como omento ou serosa jejunal
o duodenostomia com cateter
tubular para drenagem
o antrectomia com reconstrução à
Billroth II
Obstrução Gástrica Distal Pode ser causada pela
inflamação aguda do duodeno (manifestada por
obstrução mecânica e funcional da saída do
conteúdo gástrico, levando a retardo do
esvaziamento gástrico, anorexia, náuseas e
vômitos, com desenvolvimento de uma alcalose
metabólica hipoclorêmica hipocalêmica) ou
inflamação crônica (com episódios recorrentes de
cicatrização seguidos de cura e recorrência da
ulceração, levando à fibrose e estenose do lúmen
duodenal, com obstrução acompanhada por
vômitos de volume indolores e anormalidades
metabólicas semelhantes às da obstrução aguda).
A perda acentuada de peso e desnutrição também
são comuns, assim como a perda de tônus
muscular do estômago volumosamente dilatado.
Tratada por dilatação endoscópica e erradicação
de H. pylori. Em pacientes refratários, preconiza-
se vagotomia e antrectomia com reconstituição
gastrojejunal do trânsito.
Pode ser uma complicação da doença ulcerosa,
mas é mais comumente associada a obstrução por
câncer e, portanto, deve-se realizar um exame
endoscópico para descartar presença de doença
maligna.
Doença Ulcerosa Péptica Intratável Definida
como a incapacidade de uma úlcera cicatrizar
após um ensaio inicial de terapia durante 8 a 12
semanas, ou ainda se o paciente apresenta recaída
após a interrupção da terapêutica. É uma
condição incomum e rara, mas que pode ser
tratada com operação de redução de ácido
(vagotomia troncular e/ou vagotomia
superseletiva, com ou sem antrectomia)
condição de intratabilidade, por meio de:
- afastar a possibilidade de malignidade
- confirmar a duração adequada da terapia,
a erradicação de H. pylori e a eliminação
do uso de AINE
- excluir gastrinoma, por meio da obtenção
de um nível sérico de gastrina
Procedimentos Cirúrgicos para Úlcera Péptica
Indicados na impossibilidade de erradicação da
H. pylori, ou impossibilidade de suspensão do uso
crônico de AINE, ou refratariedade ao tratamento
medicamentoso. Objetivam reduzir a secreção
gástrica ácida, o que pode ser feito por meio de:
Vagotomia
- Bloqueia a estimulação vagal
- Vagotomia troncular
- Vagotomia superseletiva ou vagotomia de
células parietais ou vagotomia proximal
Antrectomia
- Inibe a secreção de gastrina
- Mais usada para úlceras gástricas
Vagotomia troncular associada a antrectomia
-----------------------------------------------------------
Úlcera Gástrica
Pode ocorrer em qualquer local do estômago, mas
é mais comum na curvatura menor, perto das
incisuras angulares (úlceras gástricas do tipo I).
Tipo 1
- Mais comuns (60%)
- Não estão associadas à secreção excessiva
de ácido, podendo ocorrer com baixo
débito de ácido
- Maior parte ocorre em até 1,5cm da zona
de transição histológica entre a mucosa
fúndica e a antral
- Não está associada a anormalidades das
mucosas duodenais, pilóricas ou pré-
pilóricas
Tipo 2
- Quase 15%
- Localizadas no corpo do estômago, em
combinação com uma úlcera duodenal
- Geralmente, se associa com uma elevada
secreção de ácido
Tipo 3
- Úlceras pré-pilóricas
- Responsáveis por cerca de 20% das lesões
- Também se comportam como úlceras
duodeanis
- Se associam à hipersecreção de ácido
gástrico
Tipo 4
- Ocorrem em uma parte alta da curvatura
menor, próxima à junção gastroesofágica
- Incide em menos de 10% das lesões
- Não estão associadas a uma secreção
elevada de ácido
Tipo 5
- Podem ocorrer em qualquer local
- Associadas ao uso continuo de AINEs
- As que aparecem na curvatura maior do
estômago têm incidência menor que 5%
Epidemiologia
- Rara antes dos 40 anos
- Pico de incidência ocorre entre os 55 e os
65 anos
- Mais prováveis em pacientes com classe
socioeconômica baixa
- Levemente mais comuns em população
não branca
Patogênese
- Ainda não foi totalmente elucidada
- Existem condições que podem predispor à
ulceração gástrica, incluindo:
o idade acima dos 40 anos
o gênero feminino (2:1)
o ingestão de fármacos que rompem
a barreira de muco, como aspirina
ou AINE
o anormalidades na secreção de
ácido ou de pepsina
 a presença de ácido parece
ser essencial à produção de
uma úlcera gástrica, apesar
de o débito secretor total
não ser tão importante
 cicatrização rápida se segue
à terapia com antiácido,
terapia antissecretora ou
vagotomia
 na presença de lesão da
mucosa gástrica, o ácido
pode ser ulcerogênico
mesmo em quantidade
normais ou abaixo do
normal
o estase gástrica por retardo do
esvaziamento gástrico
o ulcera duodenal coexistente
o refluxo gastroduodenal de bile
o gastrite
o infecção por H. pylori
o ingestão crônica de álcool
o tabagismo
o terapia com corticosteroides de
longa duração
o infecção
o terapia intra-arterial
Apresentação Clínica Assim como as úlceras
duodenais, as úlceras gástricas se caracterizam
por episódios recorrentes de quiescência e
recidiva. Também causam dor, sangramento e
obstrução, podendo perfurar. Em alguns casos,
uma ulceração benigna pode evoluir e apresentar
complicações, como fístulas gastrocólicas
espontâneas, necessitando de intervenção
cirúrgica.
Hemorragia ou Sangramento Significativo
- Ocorre com mais frequência em pacientes
de faixa etária avançada, com menor
probabilidade de cessação espontânea e,
portanto, maior morbimortalidade
- Mais frequente em úlceras gástricas tipos
II e III, sendo ameaçadora à vida no tipo
IV
Perfuração
- Complicação mais comum
- Maioria ao longo da face anterior da
curvatura menor do estômago
- Maior taxa em pacientes idosos
- Maior morbimortalidade em úlceras de
maior tamanho
Obstrução Distal do Estômago
Úlceras Não-Cicatrizantes e/ou Intratáveis
- Em pacientes com úlcera gástrica tipos II
ou III - Cada vez menos comuns
- Deve se diferenciar cuidadosamente a - Deve se assegurar o uso de terapia
obstrução benigna por uma úlcera gástrica apropriada pelo tempo adequado,
da obstrução secundária ao carcinoma de incluindo a confirmação da erradicação de
antro H. pylori e a eliminação do uso de AINEs
- Sua apresentação deve levantar suspeitas
Diagnóstico de malignidade subjacente, e os pacientes
- Semelhante ao da úlcera duodenal devem ser submetidos a uma avaliação
- Como há uma possibilidade significativa segura com múltiplas biópsias, para
de malignidade em uma úlcera gástrica, excluir a malignidade antes de qualquer
deve-se fazer o diagnóstico diferencial intervenção cirúrgica
preciso entre um câncer e uma úlcera - Abordagem varia com o tipo de úlcera e
sua associação a níveis de ácido
Tratamento fisiopatológicos:
o tipo I e IV
- Semelhante ao da úlcera duodenal
- Dois aspectos mais importantes são:  não associadas a níveis
o supressão de ácido elevados de ácidos
 não necessitam de
o erradicação de H. pylori
vagotomia ácido-redutora
- O desafio do tratamento clinico da úlcera
gástrica é a diferenciação entre carcinoma
gástrico e ulcera benigna

Úlcera Gástrica Intervenção

Tipo 1 Ressecção da úlcera isolada
ou gastrectomia distal sem
vagotomia
Tipo 2 ou 3 Cirurgia baseada na ácido-
redução, por gastrectomia
 distal em associação à
vagotomia troncular
Pode ser feita também,
mas com menos sucesso,
uma vagotomia de células
parietais por intervenção
laparoscópica
Tipo 4 Ressecada, sempre que
possível, preferencialmente
sem gastrectomia
Gastrectomia total seria
uma abordagem mais
agressiva
Gastrectomia distal pode
ser realizada para aquelas
localizadas de 2 a 5 cm da
junção gastroesofágica
Hemorrágicas Abordagem semelhante à
úlcera duodenal: reposição
hidroeletrolítica e Em casos de complicações ou insucesso da
sanguínea, monitorização e
investigação endoscópica
(controle do sangramento,
biópsia para afastar
malignidade e pesquisa de
infecção por H.pylori)
Controle medicamentoso
do sangramento e Síndrome de Zollinger-Ellisson
erradicação da bactéria ou
intervenção cirúrgica em
sangramentos persistentes
Ressecção da úlcera
associada a vagotomia nos
tipos II, III ou IV ou em
pacientes que não
conseguem interromper o
uso de AINEs
Perfuradas Tipo 1 e Paciente Estável
Gastrectomia distal com
anastomose de Billroth I
Pacientes Instáveis
Sutura simples da úlcera
gástrica associada à biópsia
e tratamento de H.pylori,
se positivo
Mesmo com biópsia
negativa, deve-se afastar
malignidade com repetição
da endoscopia e da biópsia
nos quatro quadrantes da
úlcera gástrica
Tipos 2 e 3
Se comportam como úlcera
duodenal, podendo ser
tratadas com fechamento
da perfuração associada a
um patch, com ou sem
vagotomia troncular e
piloroplastia, com
posterior tratamento dos
pacientes com H. pylori
positivo
Gigantes
Úlceras com diâmetro de pelo menos 2cm ou
mais, localizadas na curvatura menor e com
maior incidência de processos malignos (10%).
Podem ser terebrantes para estruturas
contíguas (baço, pâncreas, fígado e cólon
transverso).
Muitas vezes, erroneamente diagnosticada
como lesão maligna irressecável, mesmo com
biópsia normal
Incidência de malignidade aumenta com o
tamanho da úlcera, indo de 6 a 30%
Têm grande probabilidade de desenvolver
complicações (perfuração e sangramento)
Curada, em 80% dos casos, por terapia clínica.
Indicado repetição da endoscopia em 6 a 8
semanas.
cicatrização, a operação de escolha é a
gastrectomia incluindo o leito da úlcera, com
vagotomia reservada para úlceras gástricas dos
tipos II e III. Em pacientes de alto risco com
comorbidades significativas, pode-se considerar
uma ressecção local com vagotomia e
piloroplastia.
Tríade clinica (hipersecreção ácida do suco
gástrico, doença ulcerosa péptica grave e tumor
de células não-beta das ilhotas pancreáticas)
O tumor das células das ilhotas (gastrinoma)
produz hipergastrinemia, o que gera a doença
ulcerosa péptica e se associa com a maioria, se
não todos, os sintomas clínicos da doença:
- dor abdominal
- perda de peso
- diarreia
- esteatorreia
- esofagite
A endoscopia revela pregas gástricas
proeminentes (resultado do efeito trófico da
hipergastrinemia sobre o corpo e o fundo
gástrico) e evidência de doença ulcerosa
péptica.
Testes de excitação gástrica, em geral, não são
necessários, mas níveis de gastrina sérica em
jejum acima de 1000 pg/ml são diagnósticos do
gastrinoma, sendo sugerido com elevações
acima de 200 pg/ml.
Uma vez diagnosticado o gastrinoma, deve-se
iniciar terapia de supressão ácida com IBP.
Esse tratamento clinico é indicado no período
pré-operatório e em pacientes com gastrinoma
metastático e/ou irressecável. Gastrinoma
localizado deve ser ressecado cirurgicamente.
 Neoplasias Malignas Gástricas ou
Câncer Gástrico
Câncer biologicamente agressivo, com altas taxas
de recorrência e mortalidade
Epidemiologia
- 4º câncer mais comum
- 2ª principal causa de morte por câncer
- Mais prevalente no leste da Ásia e na
América do Sul, aumentando em países
em desenvolvimento
- O câncer gástrico distal é o mais comum
- Afeta com mais frequência os homens
o responsáveis por mais de 60% dos
novos casos
- Mais comum em idosos
o pico de incidência na 7ª década de
vida
- Mais comum e com maior mortalidade em
afro-americanos, asiáticos americanos e
hispânicos
Fatores de Risco Incluem fatores ambientais e
genéticos.
Infecção pelo Helicobater pylori
- Considerada um carcinógeno definitivo
- Mais comum em áreas carentes com
deficiência de saneamento básico,
sobretudo países em desenvolvimento
o maiores taxas de infecção
o maior incidência de câncer gástrico
- Mecanismo primário de desenvolvimento
de câncer gástrico é a inflamação crônica:
infecção a longo prazo  gastrite
(primariamente no corpo gástrico) 
atrofia gástrica  metaplasia intestinal
com alterações moleculares  displasia 
adenocarcinoma tipo intestinal
Fatores Dietéticos
- Alimentos ricos em sal
o salgados e carnes defumadas com
altos níveis de nitrato
- Baixo consumo de frutas e vegetais
- Mecanismo primário de desenvolvimento
do câncer gástrico é a conversão de
nitratos presentes nos alimentos em
compostos N-nitrosos por bactérias no
estômago, que é um importante
carcinógeno
- Frutas frescas e vegetais contêm ácido
ascórbico, que pode remover compostos
N-nitrosos carcinogênicos e radicais livres
de oxigênio
Fatores de Risco Hereditário e Genética do
Câncer
- Vários distúrbios hereditários raros se
associam com câncer gástrico:
o câncer gástrico difuso hereditário
(forma herdade de carcinoma
gástrico)
o polipose adenomatosa familiar
(presença de pólipos das glândulas
fúndicas e duodenais
potencialmente malignos)
o síndrome de Li-Fraumeni (risco
aumentado de câncer gástrico)
o síndrome de Lynch ou câncer
colorretal hereditário sem polipose
(risco aumentado de câncer
gástrico e ovariano)
- Várias alterações genéticas são associadas
ao adenocarcinoma gástrico:
o ativação de oncogenes (proto-
oncogenes)
 c-met, k-sam e c-erbB2
o inativação de genes supressores de
tumor
 p53 e p16 e APC
o redução da adesão celular
 molécula E-caderina
o reativação da telomerase
o presença de instabilidade
microssatélite
Outros Fatores de Risco
Anemia perniciosa
Aumenta o risco de desenvolvimento de câncer
gástrico em 2,1 a 5,6 vezes.
1. Destruição das células principais e
parietais por reação autoimune
2. Acloridria
 3. Atrofia da mucosa - Mais útil e mais amplamente utilizado
4. Desenvolvimento de metaplasia antral e - Separa o adenocarcinoma gástrico em
intestinal tipos intestinais ou difusos, com base na
histologia
Pólipos Adenomatosos
- Ambos os tipos têm patologia,
Alto risco para desenvolvimento de malignidade epidemiologia e prognóstico distintos
do pólipo, de aproximadamente 10 a 20%,
aumentando com o tamanho do pólipo
1. Atipia mucosa
2. Displasia
a. comum em pacientes cujos pólipos
resultam de polipose adenomatosa
familiar
3. Progressão de displasia para carcinoma in
situ
Ressecção endoscópica – Lesões pedunculadas
com remoção completa do pólipo e ausência de
focos de câncer invasivo no exame histopatológico
Ressecção cirúrgica – Pólipo maior que 2cm ou
séssil ou apresentar foco comprovado de Variante Intestinal
carcinoma invasivo - Cresce no contexto de uma condição
pré-cancerosa reconhecível, como
Pólipos de Glândulas Fúndicas – Lesões benignas atrofia gástrica ou metaplasia intestinal
resultantes de hiperplasia glandular e diminuição - Homens mais afetados que as mulheres
do fluxo luminal, associadas ao uso de inibidor de - Incidência aumentada com o
bomba de prótons. Possuem baixo risco de envelhecimento
malignização e, portanto, não exigem ressecção, - Lesões bem diferenciadas, com
acompanhamento regular ou cessação da terapia tendência à formação de glândulas
com o IBP. - Disseminação metastática
hematogênica para os órgãos distantes
Classificação Patológica do Câncer - Histologia dominante em áreas com
Gástrico câncer gástrico endêmico, sugerindo
etiologia ambiental
Classificação de Borrmann Variante Difusa
- Descreve os achados endoscópicos - Consiste em pequenos agrupamentos de
- Divide o carcinoma gástrico em cinco células em anel de sinete pequeno,
uniforme, pouco diferenciado e sem
tipos, a depender da aparência
glândulas
macroscópica da lesão
- Disseminação submucosa, com menos
- O tipo linite plástica descreve uma lesão infiltração inflamatória
difusamente infiltrante envolvendo todo o - Disseminação metastática precoce via
estômago extensão transmural e linfática
- Metástases intraperitoneais são
frequentes, tornando o prognostico
menos favorável
- Associa-se com gastrite crônica e com o
tipo sanguíneo A
- Mais comum em mulheres
- Afeta grupo de idade ligeiramente mais
jovem
- Apresenta ocorrências familiares,
sugerindo etiologia genética

Classificação da OMS

Sistema de Lauren - Se baseia nas características morfológicas

 - Divide o câncer gástrico em cinco  detectada no exame pélvico
categorias principais: o metástases peritoneais
o adenocarcinoma  sentidas como prateleira
 papilar firme (de Blummer) ao
 tubular exame retal
 mucinoso - Hemograma completo
 anel de sinete o incluindo testes de função hepática
o carcinoma de células e estudos da coagulação
adenoescamosas
Estadiamento
o carcinoma de células escamosas
o carcinoma indiferenciado Sistema TNM AJCC
o carcinoma não classificado
Baseado na profundidade da invasão do tumor
Sinais e Sintomas (T), número de linfonodos envolvidos (N) e
presença ou ausência de doença metastática (M)
- Inespecíficos
o contribuindo para o diagnóstico do Deve-se avaliar um mínimo de 15 linfonodos para
câncer já em estádio avançado o estadiamento acurado.
- Incluem:
o dor epigástrica
 constante
 não irradia
 não alivia com a
alimentação
o saciedade precoce
o perda de peso
- Frequentemente, são confundidos com
causas benignas mais comuns de
dispepsia, como doença ulcerosa péptica e
gastrite
- Lesões mais avançadas podem apresentar:
o obstrução ou disfagia, dependendo
da localização do tumor
- Algum grau de sangramento
gastrointestinal é comum:
o 40% dos pacientes com anemia
o 15% dos pacientes com
hematêmese franca
Diagnóstico
- Anamnese completa
- Exame físico minucioso com atenção
especial a qualquer evidência de doença
avançada, que inclui:
o doença metastática linfonodal
 supraclavicular (nódulo de
Virchow)
 periumbilical (nódulo de
irmã Maria José)
o metástase intra-abdominais
 hepatomegalia
 icterícia
 ascite
o metástases de deslocamento de
células malignas para os ovários
 tumor de Krukenberg
 pode tratar pacientes com
obstrução ou sangramento
o geralmente, combinada com
ultrassom
- ultrassonografia endoscópica
o papel limitado na avaliação de
doença metastática
o útil na diferencial de pacientes de
alto e baixo risco, o que se
correlaciona com o prognóstico
- tomografia computadorizada
o papel importante na avaliação de
doença metastática
o principal método para detecção de
metástase intra-abdominal
o usada no estadiamento
locorregional
- ressonância magnética
- tomografia por emissão de pósitrons
o não é modalidade primaria de
estadiamento do câncer gástrico
o aplicação limitada, devido ao fato
de apenas 50% dos carcinomas
gástricos serem PET captadores
o quando positiva, sugere doença
avançada
o mais útil em casos considerados
O estadiamento é completado pela inclusão do candidatos para terapia
estado R, para descrever o estado do tumor após a neoadjuvante, sendo uma
ressecção, determinando a adequação da modalidade eficaz para monitorar
operação a resposta a essas terapias
R0 – ressecção com margens microscopicamente negativas, onde não permanece
- laparoscopia diagnóstica
nenhum tumor macro ou microscópico no leito do tumor  única capaz de permitir
o atraente, devido à alta taxa de
sobrevida à longo prazo
doença metastática oculta
o parte da avaliação de câncer
R1 – remoção de todas a doença macroscópica, mas com margens microscópicas gástrico
positivas para o tumor o segura e de baixo risco
R2 – doença macroscópica residual
o pode ser procedimento único de
estadiamento com ressecção

O estadiamento pré-operatório é importante para:

Tratamento
- obtenção de informações sobre o
Pode seguir três caminhos principais, sendo eles:
prognostico para orientação do paciente e
da família 1. ressecção (com ou sem terapia adjuvante
- determinação da extensão da doença, subsequente)
permitindo estabelecer o curso mais 2. terapia neoadjuvante seguida de ressecção
apropriado do tratamento 3. tratamento da doença sistêmica sem
ressecção
As principais modalidades de estadiamento são:
- endoscopia
o do tipo flexível
o ferramenta essencial para o
diagnóstico do câncer gástrico
o permite visualização do tumor,
fornece material para biópsia e
 - Na ausência de sintomas, foca na melhora
a sobrevida mediana
- Em casos de doença irressecável com
sintomas debilitantes, pode ser
considerada terapia cirúrgica
- Quimioterapia
o melhora a sobrevida de pacientes
com tumor irressecável
o terapia tripla
 5-fluorouracil
 cisplatina
 epirrubicina
Recorrência ou Recidiva

Tratamento Cirúrgico Ressecção completa do - Altas taxas (40 a 80%)

tumor gástrico com ampla margem livre de lesão - Geralmente, ocorre nos primeiros três
anos
- Intenção curativa - A maioria dos pacientes apresenta recidiva
- Técnica padrão: gastrectomia por locorregional associada a
laparotomia com exérese dos linfonodos comprometimento metastático distante
(linfadenectomia) - Locais mais comuns de recidiva
- Pode ser feita também por técnicas locorregional são coto gástrico
minimamente invasivas, como remanescente, área da anastomose, leito
laparoscopia e ressecção endoscópica gástrico e linfonodos regionais
completa para tumores iniciais - Disseminação hematogênica ocorre para
fígado, pulmão e osso
- Gastrectomia distal
o carcinomas de estômago distal, Vigilância
incluindo corpo e antro
- Acompanhamento sistemático dos
- Gastrectomia total com
pacientes
esofagojejunostomia em Y de Roux ou
- Exames de controle frequentes nos três
gastrectomia proximal
primeiros anos
o carcinomas proximais
o primeiro ano – consultas a cada 4
- Ressecção mucosa endoscópica
meses
o câncer gástrico precoce ou inicial
o segundo e terceiro ano – consultas
com invasão limitada da parede
a cada 6 meses
gástrica e sem evidências de
o a partir do quarto ano – consultas
metástases linfonodais
anuais
o tumor limitado a mucosa, com
- Pacientes submetidos a gastrectomia
nenhuma invasão linfovascular,
subtotal, devem ser submetidos a
menor que 2cm e sem ulceração
endoscopia anula
Terapia Neoadjuvante e Adjuvante Pacientes com - Conforme indicação clinica devem ser
câncer gástrico devem ser avaliados para realizados exames:
quimioterapia pré-operatória. o hemograma completo e testes de
função hepática
Cerca de 50% pacientes com câncer gástrico o radiografias de tórax
apresentam doença irressecável ou metastática,
o tomografia de abdome e pelve
devendo ser submetidos à terapia paliativa e
sistêmica, que aumenta a sobrevida em apenas
uma média de 3 a 5 meses.
Terapia Paliativa e Sistêmica
Câncer gástrico complicado
- Câncer avançado
- Envolve tentativas de melhorar a
sobrevida e o controle dos sintomas da - Constitui um desafio difícil para o
doença avançada cirurgião
- Cuidados de suporte - Caracterizado por sintomas graves
 o dor, obstrução ou sangramento
- Quando a doença avançada é considerada
irressecável, devido ao envolvimento de
órgãos adjacentes (pâncreas ou baço) ou a
doença linfonodal extensa (incluindo
linfonodos para-aórticos), é ainda mais
desafiadora. Nesse sentido, pode-se
proceder uma ressecção cirúrgica Ro ou
uma ressecção paliativa.
- O tratamento das complicações deve focar
na paliação máxima e morbidade mínima:
o abordagens endoscópicas para
sangramento (cautério, clipagem
ou injeção de vasoconstritor) e, se
refratário, angiografia com
embolização
o paciente instável tem como única
alternativa de tratamento a
intervenção cirúrgica, com a
ressecção adaptada às suas
condições clinicas
o dilatação endoscópica, colocação
de stent, quimiorradioterapia e
derivação com gastrectomia e
gastrojejunostomia positiva são
opções disponíveis para o
tratamento de obstrução distal do
trânsito gástrico
o intervenção cirúrgica é requerida
para tratamento de perfuração do
câncer gástrico, com fechamento
por omento saudável
- Em caso de linite plástica, forma
particularmente agressiva da doença (com
mais dores, obstruções e má função
gástrica), o controle dos sintomas e a
quimiorradioterapia paliativa devem ser
considerados como tratamento primários
Em pacientes com sintomas intratáveis, que não
responder a outras medidas, pode ser realizada
um gastrectomia total