CIRURGIA DO Estômago

ANATOMIA DO ESTÔMAGO
● É dividido em: fundo, corpo, cárdia, antro-piloro. Apresenta uma curvatura menor e maior.
● O estômago apresenta relações anatômicas com o baço, fígado, cólon transverso.
● Encontra-se principalmente nas regiões epigástrica e umbilical, no entanto, o tamanho exato, a forma e a posição
podem variar nos indivíduos.
● Funções:
☺ Misturar a saliva, os alimentos e o suco gástrico para formar o quimo;
☺ Serve como reservatório para o alimento antes da liberação para o intestino delgado;
☺ Secreta suco gástrico que contém HCl (mata bactérias e desnatura proteínas), pepsina (começa a digestão de
proteínas), fator intrínseco (auxilia na absorção de vitamina B12) e lipase gástrica (auxilia na digestão de
triglicerídeos);
☺ Secreta gastrina no sangue.

Vascularização arterial do estômago:

☺ Ramos do tronco celíaco: artéria gástrica esquerda, artéria esplênica e artéria hepática comum.
☺ A artéria gástrica esquerda é o principal ramo da pequena curvatura que irá se anastamosar com a artéria
gástrica direita que é ramo da artéria hepática própria.
☺ Artéria hepática própria: é continuação da artéria hepática comum após a emergência da a.gastroduodenal.
☺ Artéria gastroduodenal dará origem a artéria gastroepiplóicas direita que fará uma anastomose com a
a.gastroepiplóicas da esquerda, que é ramo da a.esplênica.
☺ Juntamente com as 4 artérias, existem também as artérias gástricas curtas que são ramos terminais (parte final)
da artéria esplênica.
FISIOLOGIA
● O estímulo pela refeição é feito diretamente
pelas células G que produzem gastrina e irão
estimular a células a secretarem histamina, que por
sua vez, vai junto da própria gastrina estimular a
célula parietal a produzir ácido.
● O estímulo colinérgico pelo nervo vago irá
também estimular as células enterocromafins (ECL)
a produzir histamina e estimular a célula parietal,
mas também irá inibir a célula D de produzir
somatostatina que é um inibidor de toda a secreção
ácida.
|DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
EPIDEMIOLOGIA
● Definição: erosões da mucosa gástrica ou
duodenal que se estendem através da muscular da mucosa.
● Diminuição dos casos nas últimas décadas: incidência anual de 0,10% a 0,19%; prevalência global de 0,12% a 1,5%
- devido a descoberta sobre qual é a fisiopatologia dessa doença, sobretudo pela infecção do H.pylori e uso mais
racional dos AINEs.
— Tratamento do Helicobacter pylori e uso de AINEs.

FISIOPATOLOGIA
● ↑ fatores agressivos à mucosa e/ou ↓ fatores defensivos
 Principalmente AINE e infecção por H.pylori.

→ Helicobacter pylori
o 80% a 95% das úlceras duodenais e 75% das úlceras gástricas.
o São bactérias bastonetes gram-negativo helicoidal com 4 a 6 flagelos.
· Residem no epitélio gástrico dentro ou abaixo da camada mucosa.
· É produtor de urease, que é capaz de dividir a ureia em amônia e bicarbonato, criando um microambiente
alcalino em meio ao ambiente ácido do estômago, por exemplo.
· Produção de substâncias tóxicas que causam lesão tecidual local.
· Indução local de uma resposta imune da mucosa.
· Aumento nos níveis de gastrina e aumento da secreção ácida.
· Metaplasia gástrica no duodeno.
→ AINEs
o Atuam como inibidores sistêmicos das enzimas ciclo-oxigenases (C0X), envolvidas com a síntese de prostaglandinas
no trato GI.
o As prostaglandinas promovem proteção gástrica e duodenal por intermédio de numerosos mecanismos:
· Aumento da secreção de bicarbonato e mucina;
· Aumento do fluxo de sangue para o endotélio da mucosa.
Portanto, com o uso do AINE há redução desses fatores de proteção, aumentando a chance de desenvolver doenças
ulcerosas pépticas.
o Risco é proporcional à dosagem diária dessas medicações.

☞ ÚLCERA DUODENAL:
● Apresenta-se basicamente com dor abdominal:
▪ Epigástrio ou mesogástrio;
▪ Alivia com a alimentação – há uma neutralização do pH ácido; o duodeno não é um ambiente preparado para
excesso de acidez;
Os sintomas podem variar de acordo com a profundidade da úlcera. Úlcera terebrante (“se aprofunda em outros
órgãos”): dor relacionada a órgãos vizinhos, sendo mais clássica quando atinge o pâncreas e pode causar dor também
em dorso.
Em situações mais agudas, como perfuração de uma úlcera duodenal,
pode ocasionar um quadro de abdome agudo com dor de forte intensidade
e súbita.
● EDA é o método de escolha para o diagnóstico:
▪ Realizado a biópsia e colhido o teste da urease para avaliar o
diagnóstico histopatológico e confirmação do H.pylori.
▪ A EDA pode fazer também procedimentos terapêuticos como
hemostáticos para úlceras sangrantes.
● Tratamento clínico:
▪ Erradicação do H.pylori
▪ Medicamentos para reduzir a acidez do estômago: inibidores de bomba de prótons (IBPs), antagonistas H2.
▪ Sucralfato: forma uma película protetora na base da úlcera, tendo uma ação cicatrizante.

Tratamento cirúrgico:
▪ Eletivo: raríssimo. A maioria dos casos resolve-se com erradicação do H.pylori e supressão da secreção ácida.
 ▪ Urgência: pode haver perfuração, hemorragia ou obstrução

A) Hemorragia: principal causa de HDA não-varicosa. Maioria não requer intervenção cirúrgica.
● Em caso de úlcera sangrante, existem alguns escores para predizer o risco de ressangramento.
— Escore de Blatchford: considera os níveis de hemoglobina, ureia, PAS etc.
— Escore de Rockall: considera a idade, presença e grau de choque, presença de comorbidades, o próprio
diagnóstico e estigmas de hemorragia recente.
Tratamento para úlcera duodenal
sangrante: ressuscitação volêmica
(reposição de cristaloide e de
hemoderivados de acordo com a
gravidade do choque), sonda
nasogástrica (para caracterizar o
sangramento) e EDA (faz diagnóstico
e muitas vezes será terapêutica).

🢭 EDA: precoce (até 24h).

— Deve ter a associação de 2
medidas hemostáticas: injeção de
agente vasoconstritor (principalmente
epinefrina) e clipagem ou
cauterização – a associação é mais
eficaz do que isolada.
🢭 Angiografia com embolização
🢭 Cirurgia: restrita a casos refratários as medidas acima. Principal cirurgia é a ligadura da artéria gastroduodenal –
principal ramo de origem do sangramento.

Hemorragia em jato: chance muito grande de

ressangramento. As úlceras Forrest IIa e IIb tem risco
de ressangramento maior que Ib, por exemplo.

B) Úlcera duodenal perfurada:

● Quadro de abdome agudo: dor epigástrica aguda,
súbita e intensa. Dificilmente o paciente terá
inicialmente um quadro séptico e grave, pois a dor é
tão intensa que ele já procura o PS. Abdome estará
rígido, tenso, com sinais de irritação peritoneal franca.
● Exames de imagem (raio-x de abdome agudo ->
rx de tórax deitado e em pé): pneumoperitônio se tiver perfuração de úlcera 🡪 dá para ver o contorno no diafragma
com ar entre o fígado e diafragma no lado direito; no lado esquerdo, entre a bolha gástrica e o pulmão esquerdo terá
uma linha do diafragma e uma porção de gás entre o diafragma e a bolha gástrica.
● Tratamento: cirúrgico!
🢭 Rafia da úlcera e/ ou omentoplastia – geralmente a combinação;
🢭 Exclusão pilórica (fechamento do piloro dentro do estômago) + gastroenteroanastomose: em casos mais graves,
com úlcera muito extensa. Piloro fica fechado, a úlcera que está no duodeno (após o piloro) fica excluída do
trânsito alimentar.
C) Obstrução:
● Pacientes que apresentam episódios repetidos de inflamação e cicatrização pela úlcera. Pode ocorrer apresentação
aguda ou crônica.
● Crônico: retardo no esvaziamento gástrico (sensação de empachamento), náuseas e vômitos – pode ter uma atonia
gástrica com distensão da câmera gástrica.
Agudo: vômitos incoercíveis, pode haver até alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica devido a perda do
suco gástrico que é rico nesses eletrólitos.
● Diagnóstico diferencial com CA gástrico, sobretudo mais distal.
● Tratamento:
— Respondem bem à terapia medicamentosa e erradicação do H.pylori.
— Cirurgia, somente em casos refratários: artrectomia (ressecção do antro e 1ª porção do duodeno, onde a úlcera
está localizada) + vagotomia (para diminuição da secreção ácida).

☞ ÚLCERA GÁSTRICA:
● Classificação de Johnnson: considera a localização e nível de ácido relacionado à patogênese da úlcera.

Em qualquer lugar do estômago.

● Epidemiologia: pico de incidência aos 55-65 anos; não-brancos; classes socioeconômicas mais baixas; relação com
H.pylori/AINEs; tabagismo, etilismo, corticoterapia, quimioterapia.
● Apresentação clínica:
— Semelhante à úlcera duodenal: dor abdominal em epigástrio, muitas vezes relacionado com melhora ao se
alimentar.
— EDA: diferenciar do CA gástrico.
Lembrar de fatores de risco para CA gástrico: anemia, disfagia, perda de peso. Ao suspeitar, pedir EDA e fazer
diagnóstico pela biópsia.

✔ Obstrução e instabilidade: derivação

by-pass cirúrgico com biópsia da úlcera;
✔ Hemorragia e instabilidade: rafia da úlcera e biópsia;
 ✔ Perfuração e instabilidade: rafia da úlcera com retalho de Graham e biópsia da úlcera.

É obrigatório realizar biópsia da úlcera em todas as situações que irá operar devido a urgência, uma vez que precisa
fazer diagnóstico diferencial com CA gástrico. Diferentemente da úlcera duodenal, na qual o CA de duodeno é muito
raro.

Se o paciente tiver condição clínica de ser submetido, nessas situações de urgência, a uma cirurgia maior e definitiva
deve-se fazer a ressecção do estômago incluindo a úlcera somado a vagotomia (para os tipos II e III – relacionados a
nível de acidez maior).

|NEOPLASIAS GÁSTRICAS
● É o grande diagnóstico diferencial das úlceras gástricas. São divididas em:
▪ Benignas: ▪ Malignas:
— Hiperplásicos ou inflamatórios — Adenocarcinoma: mais comum
— Pólipos de glândulas fúndicas — Linfoma
— Fibróides — Estromais
— Adenomatosos
— Neuroendócrino

EPIDEMIOLOGIA
● O CA gástrico se tornou do 1º câncer mais comum no início do século passado para o 7º CA mais comum. Isso se
deve a vários fatores, principalmente a difusão de métodos diagnósticos sobretudo a EDA e o descobrimento do
H.pylori como fator patogênico.
● Incidência alta nos países da América do Sul e do Leste Asiático.
● Brasil: 4º CA mais comum em homens e o 7º mais comum em mulheres.

FATORES DE RISCO
✔ Anemia perniciosa
✔ Infecção por Helicobacter pylori – fatores que o tornam um agente patogênico: a presença dos flagelos, urease,
lipopolissacarídeos, toxinas produzidas pela bactéria (vacA, cagA).
✔ Pólipos no trato gastrointestinal
✔ Fumo
✔ História familiar e raça
✔ Gastrite atrófica
✔ Dieta

FISIOPATOLOGIA

QUADRO CLÍNICO
● Assintomático ou queixas dispépticas inespecíficas:
 ▪ Perda ponderal ▪ Disfagia
▪ Anorexia ▪ Melena
▪ Epigastralgia ▪ Saciedade precoce
▪ Náuseas
IMPORTANTE! Sempre ficar atento aos fatores de risco, história familiar para poder pensar no diagnóstico de CA e
solicitar a EDA quando necessário. Os sinais e sintomas irão variar muito de acordo com o grau de acometimento e
estágio clínico da doença. O paciente com metástase à
distância pode apresentar queixas mais direcionadas ao
sítio de metástase.
Prateleira de Blummer: palpável com endurecimento no
toque retal ou vaginal.

DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO CLÍNICO

Diagnóstico:
● EDA + biópsia: necessário para diagnóstico. Indicado a
todo paciente que apresenta dispepsia com idade >45 anos
ou sinais de alarme (anemia, perda ponderal, disfagia,
hemorragia digestiva etc).
● Seriografia de esôfago-estômago-duodeno (SEED): era
o método diagnóstico muito usado, mas atualmente não.

Estadiamento:
● Ecoendoscopia: usada principalmente no estadiamento de tumores mais precoces.
● TC de abdome (mais usada para fazer o estadiamento. Pode ser usada também RNM (para avaliar nódulos
hepáticos devido a possibilidade de metástases hepáticas – caracteriza melhor os nódulos <1cm) ou PET-Scan (para
avaliar presença ou não de metástases à distância).

Para o estadiamento do tumor e sua extensão local, quanto estadiamento de acometimento linfonodal ou metástase à
distância, a TC com contraste venoso tem papel fundamental - no estadiamento clínico e definição do tratamento!

Tumor com invasão para o baço (baço embaixo da seta) | Setas amarelas apontando para um tumor restrito à parede
gástrica | Borramento grande da parede anterior do abdômen já com acometimento do mesocólon transverso e cólon
transverso.
Metástase à distância: pode ter nódulos pulmonares, abdominais etc.
→ Classificação local da lesão pela EDA (mais usada pelos endoscopistas): Bormann
→ Classificação quanto a localização do
adenocarcinoma gástrico:

Cárdia: menos associação com H.pylori, maior associação com obesidade e refluxo gastroesofágico, menos relação com
consumo de carne vermelha – prognóstico pior.

Distal: muita associação com H.pylori, pode ter ou não obesidade, associado ao consumo de carne vermelha, não tem
tanta relação com status econômico baixo – prognóstico melhor.

→ Classificação de Lauren: diferencia entre os tipos histológicos intestinal e difuso.

⮚ Difuso: relação familiar mais importante; associação com tipo de
sangue A; acomete mais mulheres, mais jovens; presença de
células em anel de sinete; comprometimento transmural;
disseminação linfonodal e linfática mais importante; associação com
diminuição da E-caderina.
⮚ Intestinal: mais fatores ambientais envolvidos (relação com gastrite
atrófica, metaplasia intestinal); acomete mais homens, mais idosos;
tem uma diferenciação melhor na histologia; padrão de
disseminação é hematogênico e pode ter instabilidade
microssatélites, mutações do gene APC.
Ambos podem ter inativação da p53 e p16.

→ Estadiamento:
● Estadiamento pré-operatório (depois do diagnóstico): é feito basicamente para avaliar presença de lesões
peritoneais.
— Exame físico: os achados já mencionados; pode ter ascite (sugestivo de acometimento peritoneal).
— Tomografia computadorizada
— Ecoendoscopia
— Videolaparoscopia – papel muitas vezes decisivo na tomada de decisão terapêutica.
● O estadiamento é feito a partir da Classificação TNM (UICC): avalia a maioria dos tumores. T (tumor primário), N
(acometimento de linfonodos), M (presença ou não de metástases à distância).
⬧ Tumor primário (T):
🢭 Tis – carcinoma in situ
🢭 T1 – lâmina própria (a) e submucosa (b)
🢭 T2 – muscular própria
🢭 T3 – subserosa
🢭 T4a – perfura a serosa
🢭 T4b – invade estruturas adjacentes

N (X – 3b): varia de acordo com o número de linfonodos acometidos.

M: metástases.
À direita: estadiamento de acordo com a classificação TNM.

PLANO TERAPÊUTICO
Dependerá do estadiamento clínico realizado, podendo ser feita:
🢭 Ressecção endoscópica – para tumores mais precoces.
🢭 Gastrectomia subtotal ou total + linfadenectomia.
🢭 Terapia neoadjuvante (antes do tto cirúrgico – quimioterapia perioperatória) e/ou adjuvante (depois do tto
cirúrgico) – pode ser com quimio ou quimio e radioterapia, a depender de vários fatores.
Terapia curativa X terapia paliativa

→ Descrições das estações linfonodais do estômago: é importante saber até o 6 que são os linfonodos
perigástricos.
Linfadenectomia e extensão da
linfadenectomia para cirurgia do CA gástrico:

⬧ Linfadenectomia: retirada dos

linfonodos – perigástricos, gástricos (do 1 ao
6).
D1, D2, D3 -> quanto maior o número, uma
extensão maior de linfonodos deve ser
retirado.
D1 -> restrita aos linfonodos perigástricos.

Os tumores do terço superior, médio e inferior

vão diferir entre a localização, quais
linfonodos deverão ser retirados para realizar
a linfadenectomia.

Se retirar o linfonodo e ele vier positivo para o

tumor.

A linfadenectomia vai variar de acordo com a localização da lesão -> precisa saber onde está o tumor para saber até
onde precisa estender a ressecção de linfonodos. Isso é importante porque quanto mais linfonodos for retirado,
aumenta-se a qualidade do estadiamento e melhora o prognóstico; por outro lado, não precisa ser tão radical para
tumores que se sabe que apresentam estadiamento bem inicial.

D2 -> tumor de terço inferior (antro) não necessariamente tem que ir ao linfonodo paracárdia esquerdo (cadeia 2) para
retirar esses linfonodos.

TRATAMENTO
→ Gastrectomia parcial ou subtotal:
⮚ Com reconstrução Billroth II: gastrectomia parcial + jejunostomia +
anastomose da término-lateral gastro-jejunal. É a reconstrução em alça do
seguimento de jejuno (pelo menos 40-50cm do ângulo de Traitz). É uma
operação mais simples, envolve uma anastomose a menos, e é uma opção
mais rápida sendo melhor para pacientes que apresentam condição clínica
mais debilitada e queremos ser mais rápidos no procedimento.
- Vantagens: não realiza um desvio completo da secreção
duodeno-pancreática-biliar que pode ocasionar um refluxo alcalino para o estômago.

⮚ Com reconstrução Y de Roux: gastrectomia parcial + secção de alça

duodenojejunal + anastomose da término-terminal gastro-jejunal +
anastomose término-lateral jejuno-jejunal. Realiza a secção completa do
jejuno, leva o segmento distal para fazer a gastroenteroanastomose e
anastomose jejuno-jejunal eliminando o refluxo alcalino biliar para o corpo
gástrico. Envolve uma anastomose a mais em relação ao procedimento anterior,
consome mais tempo e cria um espaço entérico a mais que pode ser fonte de
hérnias internas.

→ Gastrectomia total:
⮚ Com reconstrução Y de Roux: gastrectomia total + secção de alça
duodenojejunal + anastomose da término-terminal esôfago-jejunal +
anastomose término-lateral jejuno-jejunal. Envolve desde o esôfago distal
até a 1ª porção do duodeno.
● Tumores do terço distal: podem ser tratadas com gastrectomia subtotal e reconstrução a Billroth II.
● Neoplasias de fundo gástrico: gastrectomia total com
reconstrução tipo esofagojejunostomia término-lateral em Y de
Roux.

☞ CIRURGIAS PALIATIVAS: tumores muito avançados. Existe

também a quimioterapia paliativa.
🢭 Gastrectomias (principalmente em pacientes com tumores
sangrantes);
🢭 Derivação: pode fazer a bipartição ou gastroenteroanastomose – mantém o tumor no local e faz uma derivação
com jejuno;
🢭 Jejunostomia – comprometimento difuso do estômago que não consegue fazer nem uma anastomose
gastrojejunal, estabelecendo através do procedimento uma via alimentar para o paciente.

Os circulados são os mais comuns – T2 a T4 com linfonodos positivos -> obrigatoriamente faz uma gastrectomia com
ressecção de órgãos combinado ou não. T4b com comprometimento do cólon -> ressecção do estômago e cólon, além
da linfadenectomia D2.

O mínimo de linfonodos exigidos para um estadiamento de qualidade de um CA gástrico são 15 linfonodos (patologista
deve identificar na peça cirúrgica).

Os tumores mais precoces (T1, N0) são passíveis de ressecção endoscópica ou gastrectomias com linfadenectomias
menores/menos ampliadas.

|CIRURGIA BARIÁTRICA
CLASSIFICAÇÃO DE OBESIDADE
A partir de 30 já é considerado obeso.

EPIDEMIOLOGIA
O aumento da obesidade, principalmente após as décadas de 60-70,
ocorreu devido à redução progressiva do gasto calórico dos indivíduos
associado ao aumento da ingesta calórica (consumo de alimentos
processados e estilo de vida moderno). Há uma prevalência maior de
obesidade em todos os continentes atualmente.
Brasil: prevalência de obesidade tem aumentado. Em Vitória a porcentagem é de 17,6% e no país é de 20,3%. Está
crescendo nos últimos anos. Quanto menor o nível de escolaridade, maior a porcentagem de obesidade (pior
qualidade dos alimentos).

FISIOPATOLOGIA
● A obesidade apresenta uma repercussão em todo o organismo.
Desenvolvimento de diabetes, apneia do sono, DAC, osteoartrite, DRGE, esteatopatite e até cirrose.
No final de tudo leva a um risco maior de eventos cardiovasculares e de mortalidade – piora na qualidade e expectativa
de vida.
● A obesidade está relacionada a um desbalanço entre a ingesta
calórica e o gasto calórico. Há fatores ambientais e intrínsecos ao
indivíduo (biológicos).
Quanto aos fatores intrínsecos: temos vários hormônios do trato gastrointestinal que são envolvidos na gênese ou
perpetuação da obesidade.
▪ Estômago: grelina produzida pelas células do fundo gástrico.
▪ GL-P1, PYY.
▪ Pâncreas: células beta que tem relação com o metabolismo da glicose.
Vão atuar em estruturas centrais (no encéfalo) e alterar controle de fome e saciedade do organismo.

INDICAÇÃO DA CIRURGIA
● IMC de 35-39,9 (obesidade grau II com comorbidade associada) ou >40 (obesidade grau III);
● Comorbidades associadas a obesidade: pacientes com IMC maior que 35kg/m2 e portadores de comorbidades
(doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que até ameacem
a vida como:
✔ Diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doenças cardiovasculares (incluindo DAC, IAM,
angina, ICC, AVC, hipertensão e fibrilação atrial), cardiomiopatia dilatada, cor pulmonale e síndrome da
hipoventilação, asma grave não controlada, osteoartroses, hérnias discais, refluxo gastroesofageano com
indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa, pancreatites agudas de repetição, esteatose hepática, incontinência
urinária de esforço na mulher, infertilidade masculina e feminina, disfunção erétil, síndrome dos ovários
policísticos, veias varicosas e doença hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri),
estigmatização social e depressão.
☺ Os resultados da cirurgia bariátrica a longo prazo, comparado ao tto clínico, são muito evidentes. Isso também se
reflete na mortalidade que é reduzida com esses procedimentos (diminui fatores de risco sobretudo para mortalidade
cardiovascular). Inclusive há melhora dos padrões de controle glicêmico – a principal cirurgia para essa finalidade
(melhora metabólica como diabetes e dislipidemia) é o by-pass gástrico.
☺ Equipe multidisciplinar é necessário para a cirurgia bariátrica: cirurgião, clínico, endocrinologista, psiquiatra,
psicólogo, nutricionista, fisioterapeuta. É exigido que o paciente tente emagrecer por 2 anos (é regulamentado) e não
pode ter nenhum abuso atual de drogas e álcool, nem ter doença psiquiátrica em atividade e descontrolada, além de
ser necessário ter o entendimento de todos os processos
relacionados a mudança do estilo de vida (como dieta).

TÉCNICAS
Bypass gástrico é a mais realizada no Brasil. No mundo
a gastrectomia vertical é a mais usada. As duas últimas
são menos realizadas – a banda gástrica tem efeito muito
ruim em termos de perda de peso e não tem nenhum
efeito nos enterohormônios porque não altera a
anatomia/trânsito trato gastrointestinal, além de complicações relacionadas ao procedimento; a derivação bilipancreática
principalmente a duodenal Switch também é pouco feita por ser uma cirurgia mais complexa (envolve a realização de
uma gastrectomia vertical associada a uma anastomose duodenojejunal com desvio muito grande do intestino) 🡪
desabsorção muito intensa, taxa de desnutrição e deficiências vitamínicas muito elevada, além de ser mais complexa e
demorada.

→ Escolha da técnica:
● By-pass: o estômago é seccionado, criando uma nova bolsa gástrica (cerca de 30-50mL) que é separado do
restante do estômago (não é ressecado; ele fica excluso do trânsito) a cerca de 1m faz a secção do jejuno e
mais 1m faz a enteroanastomose 🡪 o paciente fica com uma capacidade reduzida de ingestão pela redução da
 câmera gástrica. Tem um componente restritivo (restringe a quantidade de alimento) e desabsortivo. É uma
cirurgia muito segura, com taxa de complicações baixa. Há uma perda de peso considerável e duradoura
(perdura), com taxa de resolução de comorbidades muito importante, sobretudo diabetes, HAS, dislipidemia.
· DM, dislipidêmico
· IMC elevado
· DRGE
● Gastrectomia vertical = Sleeve: cirurgia mais recente. É uma etapa do duodenal Switch e foi criada como
procedimento único na década de 90. Consiste na ressecção (retirada) de 70-80% do estômago (diferente do
by-pass) ficando o formato de manga. Não há alteração no trânsito gastrointestinal e o paciente tem a remoção
do fundo gástrico (local de produção da grelina), existe aumento do esvaziamento gástrico (justifica o potencial
de efeito metabólico). É uma cirurgia mais simples tecnicamente, não tendo ressecção e desvio do intestino
tendo portanto pouca incidência de complicações obstrutivas como hérnias internas, intussuscepção e não tem
incidência elevada de deficiências nutricionais (não tem componente desabsortivo), pois como restringe apenas
a capacidade do estômago é considerada uma cirurgia puramente restritiva. A desvantagem consiste no
potencial de piorar ou produzir uma doença do refluxo gastroesofágico, sendo contraindicada para pacientes que
tem DRGE comprovado no pré-operatório e nesse caso se dá preferência para o by-pass.

Quando indicar cada uma:

▪ Gastrectomia vertical: por ser menos complexa é indicada para extremos de idade (mais jovens ou mais idosos),
mulheres em idade fértil que ainda querem engravidar (para não ter repercussão nutricional), pacientes com
histórico familiar de CA de intestino e gástrico, paciente que não tem doença metabólica, cirrose hepática (a
porção exclusa do estômago pode ser fonte de varizes e sangramentos, não sendo possível acessar com
endoscópio), DII (acometimento da porção exclusa do TGI e maior incidência de fístulas), uso crônico de
medicações (o desvio intestinal pode alterar a absorção e farmacodinâmica do fármaco – HIV, medicações
reumatológicas etc).
▪ Bypass: paciente com diabetes, dislipidemia grave, obesidade muito considerável – objetiva uma cirurgia com
maior potência na perda de peso.

→ Complicações da cirurgia bariátrica:

● Precoces:
· Hemorragia – sangramento das ilhas de grampeamento, úlceras marginais; podem ser extraluminais
(sangramento livre para cavidade) ou intraluminais (terá hemorragia digestiva alta ou baixa, a depender do
sítio de sangramento e causa);
· Fístulas/deiscências – geralmente em torno do 5º-7º pós-operatório. As fístulas do Sleeve são mais difíceis
de serem tratadas pois tem uma zona de alta pressão que é o piloro;
· Obstrução intestinal – ocasionadas por hérnias internas e bridas, principalmente no by-pass além de
estenose de anastomose. Pode ocorrer também obstrução do Sleeve por torção do estômago ou estenose
do antro durante a confecção da cirurgia;
· TEP – é sempre uma complicação potencialmente grave.
● Tardias:
· Deficiências nutricionais: anemia, hipovitaminose D, hipocalcemia, deficiência de vit. B12 – sempre ficar
atento! Pode ter também deficiência de zinco.
· Reganho de peso devido a uma falha no procedimento – cirurgia revisional é feita para pacientes que tem
defeito anatômico na cirurgia que justifique o reganho de peso e que apesar de manter o acompanhamento
multidisciplinar com mudanças no estilo de vida, não tem sucesso na manutenção do peso perdido.