Seu §ucesso.

Nosso compnomisso

SUMARIO

Assunto página

1. Terapia Nutricional nas Doenças Renais 01

2, Doenças do Trato Gastrointestinal I ....,........., 21

3. Nutrição na Saúde Óssea ..,......, 41

4. Nutrição na Saúde Reumatológica ....,...,..,...... 46

5. Terapia Nutricional nas Patologias Pulmonares 51

6. Terapia Nutricional nas Neuropatias ..,........... 60

\-, 7, Úlceras de pressão 89

8. Terapia Nutricional na Hipertensão,,..,.....,..,.. 91

9. Terapia Nutricional na Doença Cardiovascular ,................ 101

10. lnsuÍiciência e Transplante cardíaco 124

1 1. Síndrome Metabólica 132

12. AIDS 133

13. Câncer 151

14.Câncer segundo Consenso de Nutrição Oncológica 181

1 5. .Trato gastrointestinal I I ...,.......... 209

16. Diabetes Mellitus 238
17 . Trato gastrointestinal ll l ......,..,.,. 259
18. Paciente crítico ...,.,.... 287
19.Cirurgia 301
Referências Bibliográficas 306

ww.ffiffiffiffie@.m@ffi&.fuw
 ProÍ. José Aroldo Filho
TERAPIA NUTRICIONAL NAS DOENçAS RENAIS goncalvesfilho@nutmed.com. br

A função principal dos rins é manter o balanço 1- Hipovolemia: hemorragias, perdas

homeostático com relação aos lÍquidos, eletrólitos e gastrointestinais, perdas para terceiro espaço,
solutos orgânicos. A unidade funcional dos rins é o néfron. queimaduras, excesso de diuréticos, febre,
desidratação.

2- Diminuição do débito cardíaco: insuficiência

do miocárdio (lAM),
cardíaca (lC), infarto agudo
tamponamento cardíaco, arritmias, ventilação
mecânica com pressão positiva.

3- Alteração da relação entre resistência vascular

sistêmica e renal: choque distributivo, uso abusivo de
anti-hipertensivos, sepse, anafilaxia, noradrenalina,
anfotericina B, ciclosporina, sÍndrome hepatorrenal.

4- Drogas: anti-inflamatorios não-esteroidais

(AlNEs), inibidores da enzima conversora de
), ci c|os pori n a, co ntra ste i od ad o'
,9ng iotep:i!,,.1 4.,( !.ECA

5- l.liperviscosidade: mieloma múltiplo,

macroglobullnêmia, Rolicitemia,

1- Obstrução ureteral bilater"al: neoplasia de próstata,

máxima. '
neoplasia dà colo uterino, fibrose retroperitoneal
I idiopática, iatrogenia,
O üdl$Éãíináriolinferior a +00 úl
e denominado oligúria obstrução intraluminal (cristais, edema, coágulos),
(CHEMIN a n/1Unnl Se os metabólitôs nitrogonados se
acumularem no sangue tem-se a instalação da azotemia.
:,:
2- Obstruçâo na bexiga: neoplasta de bexiga,
inÍecção, neuropatia.
O rim possui outras ÍunçÕes não:}elaciôhôdas a excreção:
.Controle da pressão sangüínea via sistema renina- 3- Obstrução uretral: válvula congenital, hipertrofia
angiotensina; prostática benigna (HPB), funcional,
. Produi..o hormônio eritro'pôietina; coú atividàde eritróide

.Manutenção da homeostase de cálcio-fósforo. *lRA renal:

Os pacientes Com.insúficiêncla, lenalicCInstiluem um 1- Obstruçáo vascular renal (bilateral ou unilateral

grupo heterogêneo,t' qom' {iferêntes bbietiltos da com rim único funcionante): obstruçâo de veia renal
terapia nutricional, Àecessidàoas,e composiçâo.,,Qe (trombose, compressão), obstrução de artéria renal
planos nutricionais. (aierosÍlP-[ase, tt.om bose, em bol ia, vascu ite). I

I.INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA. IRA 2- Doenças do glomérulo ou da microvasculatura

A IRA pode fazer parte de diversas doenças.
Para fins de diagnostico e tratamento costuma ser
dividida em três etiologias.
. Pré-renal: doenças que provocam hipoperfusão
renal, sem comprometer a integridade
parênquima, cerca de 55%
;
. Renal: doenças que afetam diretamente
parênqurma renal, cerca de 40%;
. Pós-renal: doenças associadas à obstrução do trato
urinário, cerca de 5%;
.i.lRA pré-renal:
renal: glomerulonefrite, vasculite, síndrome
hemolÍtica urêmica, purpura trombocitopêtrica
trombotica, coagulação intravascular disseminada,
esclerodermia, lupus eritematoso sistêmico.
3- Necrose tubular aguda: isquemia (igual a IRA pre-
renal), toxinas (meios de contraste, antibioticos,
do ciclosporina, quimioterápicos, acetaminoÍen,
rabdomiolise, hemolise, ácido úrico, oxalato,
discrasia de leucocitos),
o
4- Nefrite intersticial: alérgica (antibioticos como
betalactâmicos, sulfonamidas, trimetropim.
rifampicina, AlNEs, diuréticos, captopril), infecções
(bacterianas, virais ou fúngicas), infiltração (linfoma,
leucemia, sarcoidose) e idiopática.
 5- Deposito e obstrução intratubular: proteínas do
mieloma, ácido úrico, oxalato, aciclovir, metotrexato, Segundo Krause, a redução da proteína dietética para
sulfonamidas. 0,8g/kg/dia pode diminuir a proteinúria sem afetar
adversamente a albumina sérica, sendo 50 a 60% de
6- Rejeição de aloenxerto renal AVB.

A) rRA - DOENÇAS GLOMERULARES

A ingestão de energia para adultos deve ser de cerca
de 3Skcal/kg/dia e para crianças de 100 a
't 50kcal/kg/dia.
l.l Síndrome Nefrítica (KRAUSE)
Em relação ao sódio, deve-se realizar restrição moderada,
A síndrome nefrítica incorpora as manifestações clínicas ou seja, 39 de sódio diário. Quanto aos lipídeos, a
de doenças caracterizadas pela inflamação das alças importante conseqüência da hipercolesterolemia conta
capllares do glomérulo, também chamadas de com o potencial para induzir doença cardiovascular,
glomerulonefrites agudas, que podem ter rápida resolução,
evolução para síndrome nefrótica ou lnsuficiência Renal Pode-se realizar restrição de lipídeos, ou seja, 25 a
Crônica. 35% do VCT, sendo 7% de gorduras saturadas,
gordura polinsaturada até 10o/. e monoinsaturada até
Caracteriza-se por hematúria, hipertensão arterial e perda 20%, sendo colesterol dietético não mais quê
suave da função renal. pode-se ter infecção 200mgidia. Pode-se utilizar o uso de agentes para
estreptocóccica. controle de lipidemia.

l, Terapia Nutricional na Síndrome N"jli|".ç.

ri.É,rii,iiiiiliririiir, .. B) rRA. DOENçA DOS TUBULOS E
INTERSTICIOS

Ê caracterizadà por uma redução abrupta da função renal

resultando em desequilíbrio hidroeletrolítico e acúmulo de
produtos nitrogenados.
':I. Têrapia nutricional
11 Segundo a CHEMIN & MURA (2011)
A sindroúe nefrótica compreende um grupô heterogêneo
de doênças que derivam da perda da-barreira glomerular lnfelizmente não existe recomendação nutricional para
para proteÍnas. As grandes perdas de proteíná na urina pacientes com lesão renal aguda concomitante a outras
levam a hipoalbuminemia, com conseqüente edema, patoÍogias. A recomendação e baseada no nível de
hipercolesterolemia, hipercoagulabilidade e metabolismo catabolismo que o paciente apresenta.
ósseo anormal, Mais de g5% dos casôs são decorrentes
de LES, DM e amiloidose. NaJase inicial (24- 48h após evento traumático/crítico) da
lesão renal aguda, deve-se evitar o suporte nutricional,
L Terapia nutricional na SíÁdrome Nefrótica pois as grandes quantidades de aminoácidos e glicose
infundidos durante essa fase podem aumentar o
os objetivos,sâo controtâi. os: siintornâiiàssóilados com a consumo renal de oxigênio, agravando a lesão tubular
síndrome (edema, hipoalbuminemia e hiperlipidemia), e renal.
diminuir o risco de piogressão pàra a insuficiência renal e
manter as reservas nutricionais.
i:l';:':ir
,. ., -- . ",".,,. ,r;; ',"rr",,r,
iirAgi HEC6MEN IS NA IRA
IRÂ Chemin&Murâ {20í0}
Krá u sê
Dêpêídê do Grau dê câtàbotismo (TAUI: Dêpendê de estudos:
Energia (Kcalikg) TAU<5 TAU í10 TÂU>10 ESPEN (2009) Fiaccadorr í20'1 1 KD}GO {2012}:
30 * 4Okcaíkg Pl
25kcal'kg l5-30kcaUkt l!35kcalikg 2G30Kcai/kg náo protáicâs 25Kcal/kg náo prÕtáiras 20-30KcaUkg
BaÍxô catabolismo: 0.6 - 0.8 Não catabólicos em HD: 0,8 - .0;
(mày.ifilo 1.0); ríinlnrô ds 1,5; Aumentar 1

PTI',] {s1ks} 0,5 - 0,8qlkg ).8 - 1.29/kç - 2.5g/ks' HD: 1,0 - 1.5;
1.5 0,8 - 1.0glkg Pl
catabolismo:1.0 - 1,5
l',4edio
).2 - 0,3 para comp€nsar
ls perdas na diálise l-íipercalãbólicos em HD continua
Gravê catabolismó rráximc 1 7 í24h): malmo 1 7

Chemin&Mura (2010) ) Por isso o cálculo do grau de .! 1,0 - volume de distribuição da uréia no aumento ou na
catabolismo pode ser feito através da taxa de perda de peso.
aparecimento de nitrogênio ureico (TAU).

TAU (g/d) = N uréico urinário (g/d) + N Uréico diatisato

ab.z: KRAUSE
Tab.2: K (2013) ? RecomendaÇões adicionais
(g/d) + variação do N uréico corporal (g/d)
Potássio -
30 SOmEq/d em oligúria, repor as perdas na fase
diurética.
Sódio 20 - 40mEq/d na fase oligúria, repor perdas na fase
Variação do N uréico corporat (gld) = UNSf - UNS| (g/L) diuréticã.
x PCi (kg) x 0,6 + (PCf - Pci) x UNSi (g/L) x (1,01/kg)- LÍouido Repor o débito anterior e acrescer 500m1.
Fósforo Limitar, conforme necessário.
Onde ief são os valores inicial e final do período das
medidas:
{. UNS - N uréico do soro (g/L);
+ PC - peso corporal (kg);
* 0,6 - estimativa da água corporal;
 Tab. 3: Recomend ões Do Diretrizes da AMB 2011

E uma infecção bacteriana do rim, gQg necessita
tratamento dietetico extenso.
KRAUSE à:,Efi.,caso§,çrônico§, o uso de sueo de uva'
do-montê,pãiá;Lredüz]t',: a bacteriÚria se tornou.-êficaz,
devido ôs taninô§r pi'esêntes e as pró-antocianidinas em
frutos. O uso de mirtilos azuis parece inibir a aderência
da E. coli às células epiteliais do Trato urinário. O uso de
oxicoco (cranberry) para reduzir a bácteriúria.
D:NEf RITE INTERSTICIAL;CRONIÇA - KRAUSE
lli
de Ao passar do tempo, a TÊG declina e em resposta à essa
diminuição tem-se a adaptação para prevenção da falência
renal.
Os fatores que aumentam a pressão glomerular tendem a
acelerar este processo, enquanto que os fatores que
diminuem a pressão glomerular tendem a aliviá-lo.
Sabe-se que a proteína dietética aumenta a pressâo
glomerular. E uma síndrome clÍnica decorrente de perda
lenta, progressiva e irreversível da função renal.

Pode ocorrer como resultado do âbuso de medicamentos, O quadro clínico que se desenvolve com o evoluir da
anemia falciforme, DM ou refluxo vesicoureteral, lnsuficiência Renal denomina-se síndrome urêmica ou
manifestando-se primariamente como incapacidade de uremia (retenção de escÓrias nitrogenadas, como
concentrar,ruriná como a lRA. O tratamento dietótico creatinina associada a sinais clínicos).
consiste de ingestão adequada de líquido, que pode
necessitar de yários líquidos extrás. Na IRC com a perda e redução da filtração glomerular tem-
se acúmulo no soÍo ou ptasma de produtos tÓxicos,
E.SíNDROME DE FÁNCONI- KRAUSE : principalmente uréia e creatinlna, principais
.! :r
desencadeadores da sÍndrome urêmica.
E caracterizada poi ' incupr"idade. de r*uO"orret , t*io. PRINCIPAIS CAUSAS DE IRC (CHEMIN & RA)
q u a n ti d a d e a p ro p ri ad a o é g ticose, g.ip1çog,--q,,§os,,Íodíiíioil ç. .,*l
,
.,

bicarbonato no tú bu lo roxi ma l, cauiàndo, -.q-. sim,êxgffiâo 1i

p l Boacça* refiüÍs prtrrÉrlcs
deStaS SUbStânCiaS na Urina. I Llriii.::ii:il: r,il
" G*om*rut*ne.&$tas cr$n*as
Manifestações clínicas incluem acidose, hipocalemia,
. Pielo*re{rllEg cÉarlcas
poliúria osteomalácia, enquanto as crianças
ou " l*olri{m &lk}iÊffl [srstk]tâi$ Çrüarirxs ffárxfiffi*]
apresentam poliúria e retardo de crescimento. A terapia
- Doeflçâs obcçnsúrrâs crünicsr
consiste na reposição de lÍquidos, suplementos dietéticos Do*nçps sͧ{ÉrÊlsâs
de vitamina D, potássio, Íósforo, cálcio e bicarbonato, . #rffi*fírsmsÁ§fir§
" i-Ií$êrlsne&ü arÍtsrtâl
, üffi rkF*§ *qJ[ü"it?Hinss
- Gotü
" Amilü{d.0ãÉ, mi*âürnâ mú§t@lo
üoençae horÊdltúries
. Flins pcdmls.licoç
. ,SÍndrorneds,qboflt
" tâ*,tinaga,
l*afJo rms&ôe* congü nÍtau
" &ge***Í* ren*l
" Flipogasia r*naÍ hilatrrml
' Váh/uh ds w€l:rá püslÉ,rlê{
Fig. 3: Algoritmo da lRC.
 Tab.4:PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS DE IRC (CUPPARI,2014)

Puicaniite
l$113lsyql1g;a
Tremor Hioertensào arterial

rial?Í , é,teryyle-rory acelry!_a

? i Íl"y*Í_. _{:j"$enJ rsi, j ln-1ufqêyja.c9$g1a

lrritabilidade Alitrnia
1 ,
Édema

rdey agglo
{1fll$!
CIisíunçâo endotelial

fieduçà9 dr reíle1os
frieyia
Fraquela mu:c.u]91 rry'lío
Neuropalia âutônoma Iqulmoses-

Câ1bras Conjuntivite

Soluço 0ifiruldade de cicatriraçâo

Anorexia Distú1blo: d9 mgbo"ljlmg.mine1al dsseo

I
Náusea, vór.nito
!es1ury1eàc
rnlrsêlltg:f lorl.§Í
5oluçr: Fraqueza nr.uscylar
.

Gasrrite Ac;dose metabólica

.

Sangramento digestivo ! r"g1r.arati59lo lt*o- . .-*

1

liálito urômico tryofian{a g gljlq!

Resiíénci.a à^ insulina

Anemia üisfpldyja
Sangramento Hipgalb_umin-egll
"._.-. "

Disíunçáo granulocitica Hipe1ca1ab9Jls1o".

llg§ic-ü..."..-.. . " ..
Dilfunçâ9 dos linfóciros Beduç9.0.!-1"tibi"{g

lmunodeíiciênci lmpore ncia

Su:cetibrlidade a inflamaçoes Hipotermia

lnflarnaçào

ESrAGlos DE IRC ' l::;"'':

'rr*. Tab, 5:Estáoios de IRC - CHEMIN & MURA
,, .,r,.,,
. .. .:..:: ),
, iiÍlir' *r TÉ* { rfl l-r{rrirât }.?} rr}.}
Na prática estima-se a depuração dú 'cléàrenç:d: :,:da-.
I *eF* ,{itlsl Êff* §Ffr lrüamí},l ;r S,}
creatinina (Ccr): ,.."-."*9^;.
Lril du:rryYrrw
^,

? lj*t: r8fli3 !{,-: I-,lJ4i'!c !:,,. t

-: tr,;
Ccr (mL/min) = [Cr urinária (mg/dL) x vol urinário (mL)] l* ?í*
/ [tempo de coleta (min) x Cr plasma (mg/dL)] § Ít*p*t@* nted,rts*x Sa Y$ii ltü -.$$
O Ccr também pode ser estimado pela fórmula de
4 n*d{Í{#,, frr-â..r ssffl{l r§ -:.§
Cockcroft & Gault:
$ klg; i*ir,irr*ri* á{gtai tánrfrir í a Í â

- De acordo com a CUPPARI (2014), nos estágios 1 e 2

Homens: a albuminúria está presente; ao passo que nos
Ccr (mL/min) = {[140 - idade (anos)] x peso (kg)] / [(Cr estágios de 3 a 5 a albuminúria poderia estar presênte
plasma (mg/dL) x 72)I ou ausente,
Mulheres: multiplica-se o resultado por 0,85, ASSOCTAÇÃO ENTRE IRC E PATOLOGIA

A quantidade de creatinina depende da massa muscular, o ANEMIA (CHEMIN & MURA)

clearence deve ser corrigido pela superfície corporal.
.'àr" O rim é responsável por 90% da produçáo de
eritropoietina, que age na medula Óssea, regulando o
àíitum**n Vator Normat: 80 - 120mL/min/1,73m2.
número de eritróides e maturação celular, A anemia na
IRC é normocrômica normocítica.
O uso de eritropoietina humana recombinante associada à 7:
reposição de ferro em pacientes IRC é responsável por
Tabela Fatores de risco não tradicionais para
doença cardiovascular em pacientes IRC (CHEMIN &
uma importante redução da morbidade relacionada à MURA)
uremia. FÀtôíâs ds r!&to nâô tr
- ülâSr!#ài*o ds &arça renalclônica
SíNDROME MtA COMPLTCAÇOESE . Taxa do Íilf*@o $hfnârirhÍ diíÊinuid.*
CARDTOVASCULARES (CHEMtN & MURA)
" Prot*in*ria
" Âliví§ada d* nrslafiâ {efliflâ *§â}s**í}*ín§
A sÍndrome MIA é uma combinação de desnutrição,
1 ffir**erqa dc v*luNx srtrarcúur
inflamação e aterosclerose. São sinais observados em - Ust*Sô1i§r"*o ârlcfi$a* d* cább e tácísiâ
pacientes portadores de doença renal mesmo antes do
tratamento dialíticr:. Causa grande impacto na mortalidade
"* Bli$idêrír§
Àn**tia
de pacientes em diálise. . §$b41fftíiÇâ$
. lx,tâíse6s
Além disso, a atividade inflamatória possui associação . iní*cçáo
com doença aterosclerótica. , Fatx+xtrumh*ç*ah*s
* §S{rç**O mxída{lvq
Vários fatores de risco não tradicionais para doença . lkBt!$cí&1êína âe?§ár
cardiovascular estão comumente presentes na populaçáo . Içxtnas rJr*rni*âs
urêmica: hiper-homocisteinemia, estresse oxidativo,
calcificação vascular, desnutrição e inflamação. DESNUTRTÇÃO

Tabela 6: Fatores de risco tradicionais para,doenÇa A desnutrição é um achado comum em pacientes IRC e
-
cardiovascular em pacientes IRC (GHEMIN &.MURA) eStá ássociada com perda de peso, à depleção energética
F{t$râs dS rl§êf lf*dl§í§rsÍ6 e ao hipercatabolismo protéico.

" ic,âds esoÇ&dq

*ânars rn*,qcuiino Quanto menor for a TFG (< 20 - 25ml/min), mais se
,' Reçabror*a evidenciam os sinais de comprometimento nutricional.
. hl$sfl§ü§às
' L§L,cslesteí§rl
.
a&vado Dois tipos de desnutrição estão presentes em pacientes
l{Oln*ôl*steí§{ drrr*ipu,idt IRC; a relacionada à uremia e aquela causada por
" §iebá{#s rftdÍrín§ atividade inflamatória.
. Fufto
' inêlivídsd§ tl§lcit
Os critérios para definição de desnutrição em pacientes
" h&sílc$Bilsâ IRC propostos pelo Projeto Diretrizes da AMB (2011) são
, Éstí§$§s Êsu§*cssâíâl
. Ffl§r&l§ {srn;liâí ds dô**ça eâÍdierüs*ul*r apresentados a aseguir.
DESEOUILÍBRIOS SERICOS DE CALCIO E FÓSFORO E prurido, deficit de atenção, anorexia, náuseas e vÔmitos,
AS CALCTFTCAÇÕES (CHEMIN & MURA) memória imprecisa, diminuição do interesse sexual,
labilidade emocional, mioçlonias, sensação de pernas
Em indivíduos saudáveis, os níveis séricos de cálcio e cansadas, queimação nos pés, nistagmo e vertigem, coma
fósforo sao regulados pela interação PTH e vitamina D e convulsões. Os sintomas são aliviados com diálise e
ativa. cessam após re-estabelecimento da função renal normal
O PTH possui as seguintes ações: (transplante renal bem-sucedido).

.Aumentar a síntese de vitamina D ativa no rim;
.Aumentar a absorção de cálcio pelo intestino;
oAumentar a reabsorção de cálcio pelos tÚbulos renais;
.Favorecer a eliminação de Íosfato pelos rins;
rAumentar a atividade osteoclástica.
DTABETES MELITO (CHÊMlN & MURA)
Entre as complicações do DM encontra-se a lRC, causada
principalmente pela esclerose glomerular, que, em seu§
estágios Íinais, requer terapia substitutiva renal

TRATAMENTO DA IRC
A quantidade de fósforo eliminada pelos rins é
determinada pelo equilíbrio entre os processos de
ultraíi ltração e reabsorção.
a)Avaliação da função renal ) avaliação da TFG.

Tab. 9: Doenças e fatores relacionados à progressão

A medida que a função renal e a TFG entram em declÍnio,
da IRC (CHEMIN & MURA)
a regulação do fósforo é mantida por uma queda
compensatória da taxa de reabsorção tubular de fosforo Bo+rça* que euolçem malc rapldemonla
mediada pelo PTH. . lríétu*palia diabát}§â
" S+anças $om«ularea
Entretanto, quando os níveis de-!FG forêm <Z5mlJfiih, ô, - Füünça Ísnâl po(blslic{
PTH não consegue mais aumentai a excreção dé,ÍósÍpro';l ' 00êi1çâ ísnâl n0 Íirn trêfi§#infdo
estabelecendo a hiperÍosÍatémia, que pertürbá a i1{9;ação, 0oe*çaa qu§ 6írõiü*Ífi rÍlãts lêÊt$n.Bntt
. l&lrwsdefúús hipe,twl§órô
. k#xç$§ tç**is B.ôuloÉfile{sidais
Além disso, os baixos níveis de vitamina D ativa e o
Fslor*.s nnodÍlkxirêià {ÊrrúÍuçSo maís re,pide}
conseqüênte tratamento com vitamina D têm-se éstÍmulo
da absorção tanto de cálcio quanto de fósÍoro e a . Maftrr FoteinÚrle
absorção de cálcio do dialisato em pacientes em diálise " l"lipo*&uminw[a,
. i"lip6flsf;s&ü flrlpri$
peritonéá|,'ôontribuindo para a sobrecarga de çálcio em
" Êontrolo glb$rnàro inuúcaa
^.^i-.r;a rpn
"*-'-._; "'- " ilumo
Fst0rsg &áo msdiílc{tus&s tsv0rt.çgü fit*tr$ í*pid*}
E.ssa sobrecarga é um fator de risco para calcificação
e de tecido cardÍacos e vasculares, o que . üârxr*o rmeculkç
metastática - Id*dÊ €rsnÉ*dâ
ôonstitui ameaça à vidá. Para evitar a calciÍicaçâo urêmica,
morte cardíaca e. doença vascular, são considerados
nir"i".airotJ" fósforo^<5.5mg/dL, PfH 100-200pg/mL e b)Medidas para retardar a doença renal crÔnica
rl
prooúio,Ca x P <55m9'/dL'.
.Controle glicêmico (a hiperglicemia é um fator de risco
HIPERPARATIREOIDISMO ]. SEÇUOÁRIO E independente para nefropatia, estudos mo§tram que
osrEoDr§ÍR*fiiffii: (CHEM N * *ro1] iii4| os nÍveis de HbAIC se correlacionam com a perda
da função renâl e o controle glicêmico reduz a
o excesso o" prÉ;.í6rno visto, açteç[pimàntà, 6-,ratãi,''a+ progressão da IRC) * meta: HbAI C <7%;
risco para mobilização': dg.cá!Çio, magnésio 9 tO§fo1o3CI§
ossos e deposição deste§ nos tecidos mof ês,';:,'A pressão arterial ) manter em níveis
osteodistrofia renal abrange os tipos, dê,'1-doença ó§sêa 'Controle daque
menoiôs 130/80mmHg nos pacientes com lRC,
metabólica encontrados em pacientes em diálise,,Muit0§ HAS ou DM, a restrição de sódio gira em torno de 2
fatores podem estar implicados como:
.Doença renal de base; - 49 de sódio/dia - os diuréticos de alça são os
agentes de escolha para redução do sÓdio e do
oDuração da IRC; VEC nesses pacientes, os diuréticos promovem
.Tempo de tratamento dialítico; natriurese efetiva mesmo se o clearence de
.Modalidade dialítica. creatinina estiver abaixo de 30mL/min;

Vários são os fatores que podem estar associados à .Uso de inibidores da enzima Çonversora de
redução da densidade mineral óssea em pacientes IRC:
r Fatores nutricionais;
angiotensina - reduzem a pressão intraglomerular e
a proteinúria;
.Sexo;
.Uso de heparina; .Redução do risco de agudização;
.Ação de mediadores inflamatórios;
.DesequilÍbrio ácido-básico;
rRestrição protéica (diminui a pressão intraglomerular);
.Uso prévio de corticoesteróides;
.Graus de Íunção renal residual;
.Tabagismo (associado à proteinúria mais grave).
oTipo de osteodistrofia renal.

MANIFESTAÇÕCS ruEUROLOGICAS (CHEMIN & MURA)

c) Medidas para prevenir complicações da IRC

A encefalopatia urêmica pode se manifestar por meio de .Anemia ) tratar indiví<iuos comu Hb<119/dL (CHEMIN
fadiga intensa, tendência à inversão do ciclo sono-vigília, & MURA, 2011) - meta ferritina >100n9/dl e
 saturação de transferrina (CHEMIN & MNURA, A avaliação da ingestão alimentar é fundamental para
2011) >20o/{ acompanhamento nutricional, para isso, calcula-se PCR ou
taxa de catabolismo protéico.
.Osteodistrofia (restrição de fósforo para 800 a
'1000m9/dia, ajustado às necessidades dos PCR (g de proteína/dia) = 9,35 G + 11,04
pacientes e uso de quelantes, sendo que a dose
diária de cálcio elementar dos quelantes não deve Onde G a geração de uréia em mg de nitrogênio/min,
ultrapassar 1500 a 2000m9/dia); onde:
G=NuUxVu/T
.AlteraÇões de eletrólitos e acidose (a suplementação de
bicarbonato é recomendada em pacientes com NuU - nitrogênio uréico urinário em mg/ml
acidose metabólica com o objetivo de preservar Vu - volume urinário em mL
massa magra e não desenvolver doença óssea), T - tempo de coleta de urina em minutos (geralmente
1440min, ou seja,24 horas)
.SubnutriÇão (para prevenção de subnutrição o
,AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA IRC
NFK/DOQI recomenda PTN entre 0,8 a 1,0g/kg/dia
e calorias entre 30 a 35kcal/kg/dia);
Peso corporal a ser utilizado nas recomendações: segundo
o NKF/NOQl, o peso atual deve ser utilizado para cálculo
. lnfecções. das recomendaçôes apenas se o paciente estiver próximo
do peso ideal ou desejável.
d) Modificar co-morbidades
.Cardiopatia;
,GUPFARI (29.141 )
valores de IMC inferiores a23kglm2
.Vasculopatia; têfi,.,iiidô apôntados ocmo indicativos de risco
.Neuropatia; hutficional para pacientes IRC por se associarem com
.Dislipidemia; morbidade e mortalidade,
rRetinopatia
Caso a adequação do peso atual em relaçâo ao ideal seja
supêrior a 1150/o ou inferior a g5%, recomenda-se uso do
peso ajustado (Paj), onde:

Pa! = [Peso ideal - P,eso atual] x 0,25 + Peso atual

AA
ATENçÃO (CHEMIN & MURA): A carambola é um
alimento que, independente do conteúdo de potássio,
Õom a',uiffiiii-üição iJ funçâo ródâi, ocôrlre üma redução do é contrai-indicado para pacientes portadores de tRC
catabolismo de glutamina, prejudicando a sÍnteie de por possuir uma substância toxica ainda não
alanlna. identificada, podendo causar desde soluços, até coma
e morte,
Por sua vez, a valina, leucina encohtram-se dimlnuídas no
plasma e músculo. A depleção de valina sugere que este é A base do tratamento conservador é a restrição proteica!
o AA prefeienaialmêntê' iataboliáado;
"'il:
w'
A .onlô"t«ao oê, ,i' sine,".áffi;,;0 .,,, razão 6 HiloqsÀR
A restrrção orotéica promove:
rirosina/fenirârannâ,a1,ylnu1nâl ciêlÍÍ,ll^UL. 1) diminui a pressão intraglomerular, redução do consumo
:
de oxigênio em conseqüência de menor excreção de
A é um AA essencial n" Oo"nç, renal,
histidina amônia e fosfatos;
êncontrando-se diminuída na DRC. ., .t. ,4}eduçág da geração de produtos nitrogenados tóxicos e
Pode ter deÍiciência de taurina,
,
Í.óú 'ifi iOôçlresponsáveis pelos distúrbios clínicos
poi""1'dim1Éüiçâô, ,4âi nrémibosl " "
concentração de piridoxina ou diminuição da enzima-chave 3) pode contribuir na prevenção e tratamento da acidose
para síntese de taurina, podendo levar à fadiga e metabólica, dentre outros distúrbios clínicos.
cardiomiopatia.

TAB. 10: RECOMENDAÇOES NUTRICIONAIS NA IRC - TRATMENTO CONSERVADOR

IRC - tíatamentó
can+ruarlnr CheminEMura (2010) l(raum
Waitzlrcrn 120031 Cuopari (201tll
< 60 35kcal/k9 < 60
119s1 3los: 3Slecal{kg
Energia {Kcallkg) :, 60 anos ou âtiüdade nluilo leve: 30 - 35kcal/k9 Pl 3Skcal/kg Pl > 60 anos ou atividade muito leve:
30kcal/ho 30keal/lcn
T_FG > 70: sem restriçâo TFG > 55 sem 1-eslliqâo TFG 260: 0.8q/kg (60% AVBI rFf :60, 0,9- l.0d!s
TFG 30; 70, o,o slks (50*" Àüê)''' TFG 25-55: 0.6 grkg (60% AVB) TFG cÊ0: 0.6 glkg (>60% AVB) TFG 30
, â!, 0,6gks
(50% AVS|
PTN (glks) TFG <25:0.55 - 0.6 glkg ou 0.2891k9 TFG <30: 0.6 g/kg ou 0,3 +
TFG <30: 0,6 glkg ou 0,3 + + AAE ou 0.28g/hg + AÁE + suplêmentãção AAE e
suplêmêntâçâo AAE e cetoácidosl'" TFG <25: 0,6 gikg (509ô AVB) cBtoacidos celoácidos'
0i\,i1 descompensado: 0.89/kg
Proteinúriar 0,6 - 0,89/kg. se
maior que 3gl24h: 0,8g1kg + 1g1g
de oroteinúria
CHO {* VCTI 50 - 60% ND 55 . 601â 50 - 60%
LIP {!ÁVCT 25 - 35oÁ. sendo AGS<7% tlD 30 - 359â sendo AGS <109á 2Êa - 35%
' Facienles que possuÊm drfculdade de aderir a dietãr 0,759 dê proteÍnat'kg {CHEMIIJAMURA: CUPF,ARII
"Em caso de proteinúria superioi a 39124h. aunrentar 1g de proteÍna de AVB para cada grama de proternúria (CHEMIN&MURAi

8
 IRC E O USO DE CETOÁCIDOS! Fiq. S:Causas de DEP em pacientes em HD.
Feü$,[T** Àllli{t}*líÁü ll{§I.,$r{ffi â{ít
Dieta muito restrita em PTn suplementada com AA
essenciais e/ouou cetoácidos: mais indicada para &nw
pacientes com TFG < 30ml/min. * âi$Íi§#êÍsffiôde
* ftr*§à#&t*tiqr
O uso de cetoácidos é viável uma vez que estes são
análogos de AA essenciais sem nitrogênio e, p-qI
transaminacão hepática incorporam o nitroqênio disponível
do olasma. sendo então convertidos no AA
correspondente.
" furds # as*k*&k§x q w:lâmifin$ *iiJâtlrl {1

Com isso, diminui-se a formaÇão de escórias nitroqenadas. Srrxx&mrtte dialilito

diminuindo os sinais da síndrome urêmica e melhor r Êrqxdix xírr*,íttr§d;!5** tltlttüÍ$ el* xnçu* cer*
controle qlicêmico de diabéticos.
a5 men*xan,*l dl {,c*-"*t}*'
Para que seobtenha resultados satisfatórios ha * ÂràJ*s ru:*#«*
necessidade de adocão de dieta rica em proteÍnas de
,uT EeÂ{sf,§ tiüft e$idÂi§
oriqem veqetal, uma vez que no caso de ingestão protéica
elevada os cetoácidos e
AA suplementados serão ' lle**êrrda â insulrt'a
oxidados. LIMITAÇÂO Do TRATAMENTO - CUSTO " liip«sltxosm«nit
r tiiFrpssÀmdsmcl
HÉC ÇNI H3{ tiÍ3{
\ i"
-cH- \,/(H

.1, 4
"i* e.- "i -
"i,
DIALISE PERITONEAL

Utiliza' a membrana semipermeável do peritônio, O

r(roÊt t'tü "3F{â dialisato e ric-o em dextrose e a AGU se movimenta por
osffiose; A DPAÇ e similar a DP padrão, entretanto a troca
li-
ÇüÇ+{
|
füÔH do dialisáto é manüal,telta oê 4 - §ídia;
:

Os pacientes,tém àltíssimas necessidades protéicas (1 -

'2
1,Sg/kg) e devem manter uma ingestão usual de potássio
É'(tdo a-catorfo*p*,fictr LÊuclna
equivalente a 3 * 4gldia. O ganho de peso é observado
IHICA}
decorrente da absorção de 400 - 800kcal/dia
provenientes da glicose do dialisato.

A presciiçâó de cetoácidos é de um compiímido para cada A diálise peritoneal (CAPD) remove líquidos e solutos de
Skg de pêso corporal. Aconselha-se suplementação de maneira uniforme. Não se tem alterações rápidas de
vitá náü gíi,r;,,"rà2ao Ida dieta ser müiio ,,.restrita. volume extracelular. As maiores complicações são
Recomendações dietéticas: 0,3g/kg de proteÍna, em hiperglicemia e peritonite. A desnutrição também é
especial,,pro.[§íír..üêSet=oso a 3stca/to r::,r,ii,,::.. freqüente. Na ÇAPD pode-se ter perda protéica de 5 a
24gldia. As causas de desnutrição em CAPD estão na

TRATAMENTO H/lÉPICO DA ÓÔENÇA RENAL TERMINAL

- HEMODIÁLlSEiri:l,: D-talt§r PERlTONEAL,.iirl...E Fiq 6:Causas de DEP em pacíentes em CAPD'
tf*&t§ÍÂ$ ffilúÍí.iljifi*

HEMODIALISE _ ,,,,,l ,".;,,,, AHffiT§B

r Fw$sin6$§f*,$**§lâür*rnm& ; :.,ri
Requer acesso permanente à corrente sanguínea por meio . !&rcmF hlCríca
de uma físiula criada para conectar uma artéria e a uma 'r;S§&;iftpr | '
ütrinirit*§tki$ {r*$trlú" ütrswafesi'*}
veia. Normalmente requer tratamento com duração de 3 -
5h, 3x/por semana. Necessidade dietéticas de proteína c Seqià,.{.áíârlô& r- '

variam em torno de 1 ,Zglkg, com cerca de 50% AVB. r irfudaeanpnlor

3 i}fil§e ffiâüEUâüi
A hemodiálise (HD) e rápida e eficiente, consiste em filtrar . Âirgção ton:tanre dt qkcose
o sangue através de uma membrana semipermeável e
uma solução isotônica de NaCl, rica em cálcio, magnésio, P§ftI{GIIIíI§
potássio, bicarbonato e dextrose. PR0][íHA! AM,f,l0À('bos r \'nÁ,iál'i{1
PIBffÁS SJMIilTÂüÀS

Pode ocorrer perda de 10 a 139 de aminoácidos e Âtlrfir,rútl h{ÉLeâs{Kl15 H§[ â!'ÂfiÁ!f âF*iül§h*i)
peptídeos pequenos por sessão, líquidos, vitaminas
hidrossolúveis (vitamina C e piridoxina) e minerais. Em diálise, a ingestão protéica pode ser calculada pela
PCR, levando-se em consideração o tempo de perÍodo
A desnutrição é um dos principais problemas associados à interdialítico, o que ocasiona modificaçÕes na variável G,
HD. As causas de desnutrição em HD estão na figura 1.
. {rng/rrrin) " Nlrnr8íénio urticr !'ari*çÍ'..r cfui
I]*.al uri:rárirr {l',luU) n T (urin)
rlo 1:r-rio<1o irrterclialítiço
 Dnr qrrer: E.m diálise, a relação kcal nâo protéica / grama de
X§uL} . \,ülurr(r rlÍiÍtliri§ {1) clrr pcrÍenlc' inl*rdir- nitrogênio deve ser alta, para promover anabolismo (cerca
líticc,
" Nrrll lrng,'-I,): de 150 a 250kcal/g N2).
do fb'r/ * (SuNÍ
\Í*.riaç"{n - St"l},li) x 0.6 Pi r
{Pf -Pi} x §UNIi Em relação às vitaminas deve-se suplementar cerca de
SLJN * rritrogirriouruice si:.ico; 125m9 de vitamina C/dia, entretanto o consumo não deve
i sc rcí'cre il$ ntoúlrllltc) pas. I-tD r f ro mürnr..Íttr) ser superior a 200m9/dia (risco de toxicidade e acúmulo de
nré-Flü seguinle; oxalato em rins, coração e vasos sanguineos).
F * pcso *Íil k€ç;
'- r'çirrfic dc ágrlu cm litros" Piridoxina deve ser administrada em doses de Smg/dia ou
50mg três vezes por semana pode ser aconselhaão para
Pacientes em HD recebem cerca de 30g de glicose pacientes em CAPD.
durante cada sessão, entretanto esta carga não deve ser
computada no cálculo da necessidade energetica. Deve A reposição de riboflavina, biotina, niacina e ácido
pantotênico parece não ser necessária, uma vez que a HD
ser considerada a absorção de glicose do dialisato na
CAPD (cerca de 100 a 150g). não filtra esses elementos.

Fig. 7: Benefícios e desvantagens da absorção de Fig. 8: lndicação para diálise crônica - CHEMIN &
MURA
" Pericardit'a
. Hipenu{amia reírãffik Ê duÍêtico§
. ltiffirtsnsád *rtÊdsl rcíralár'iâ tês ÍáÍm€ds* h+otsr§or#5
' SiraB e s*nlornas d$ B*cqÍBl*Ffi{iâ
. §snEíarÍlentús alribuÍwrs à uremia
. âlticre*as e vômlkr p6rsisl4ÍrlÊs
. Hçe$a;tnmiÉ rt*o mnWada

Fig. 9: Contra-indicações para diálíse peritoneal -

CHEMIN&MURA

&bÉâlLrtaã
- Ferda eampuuada da h.,rsêCI pc,{itâr*al ou mútllpt*s Me*âe*
p*rfrsns*ls
. §nc*p**idade Íi*ka ou {tpr}§l, pârá â exâü4áô dt m*iÍodo
' üorldi{ôa$ rin:pgidss fláo ffir?tg§'íBiÉ {hdrnta*, ün &h*6f8,
§â*.rrffi+llre, híÉrnk diaíraündiim, qxtmÍia vssj*â§, oÊlB.emiâsl

ffi
BeàstÍvâ*
. tue*ança d€ pôtÉsss vât.rã*ar*t S&minsia há me*os
=1,,,
ATENçÃÔ: .i. i
d* 4 itlê*§s
. Prg*sl@ de Smivaçôes rr*fiBkej,k!"pEí*tonêâl$ ísrsflÍe§
r Êpiuódio* fro6;âr!1*§ & dt?§r1ifl-{ítô
' Boamça §nftarnatôria p; ísqu+rírisã .in E§!ínâl
. Saearnsfitüs pailtrgrgsiâ
. lnlsleràrsiê á lnhtsâo de vü'|ú,rí!B nsfl*$ç*Íío pãrg â
*deoua$o oia4i$ca

l0
TABELA 11 CAUSAS DE DESNUTRTÇA0 ENERGnIC0-PRoTEICA I P0SS|VE|S TNTERVENÇ0ES
EM PACIENTES EM DIÁUSE

Diálise insuficiente (uremia) Melhorar a eficiência da diálise

Kt/V > 1,2/sessao {em HD)

KW > 1,7 semanal [em DP)

Dietas muito restritas 0u p0uco palatáveis Prescrever dietas mais lÍberais e adequadas
em energia e proteÍna ou instituir terapia nutÍi-
cional oral/enteral

Doenças gastrintestinais (úlcera, gastrite, lnstituir pÍecocemente tratamento medicamen-

gastíopâresia) ioso e dietetico

*so_uregloi!gllc3_ --- Adequar a restríçáo hÍdtica e a ultraflltração

Anemia [fadiga, desânimo) Avaliar a necessidade do uso de eritropoetina

e/ou feno

0uantidade excessiva de medicamentos e Reavaliar e restringir medicamentos, dentro do

açáo cg-T possÍvel, e avaliar interaçóes
* r n te_r m-e
9i .qt!_g{ry !l-e"! !:
Doenças associadas (diabete, insuficiência cardíaca, Minimizar os efeitos dessas doenças com trata-

":!,.] 9 -qgLlr tl!1glr§ !tre1çao, l1namgrggJ r!Ig:.[§d]gTltlet-9"s "r!Islgr| {qv:9g:

Pressão intraperitoneal (em DP) Avaliar a possibilidade de diminuir o volume
da solução de diálise

Absorção continua de glicose (em DP) Avaiiar a possibilidade da utilização de soluçÕes

cgm melol sgl g91itSg1lq1glitq::_
Peritonites (em 0P) lniciar tratamento medicamentoso píec0ce e

tiigg1g19le.ici)
!!t9,Fi1 rylli9ig"rl g.y-çqirci ioiejg-
;t*" ;';;ü;i;;;{dôi;;'ã', ildã;, ;hi ; Prover suporte psicológico e social
sociais (baixa renda, desestruturação familiar, etc.)

Perda de nutrientes: Promover adequaçâo do eonsumo alimentar

Aminoácidos e peptídeos [10 a 12 g/sessão para repoÍ perdas e suplementar vitaminas

na HD e 3 g/dia na DP)
Proteina {< 1 a 3 g/sessão na HD e 5 a i5 gldia
na DP)
Vitaminas [complexo B c vitamina C)

Bioincompatibilidade das membranas na HD e do Utilização de materiais bioeomptiveis

dialisato em CAPD - condiçÕes que aumentam o
catabolismo proteico

Acidose metabólica (proteóli5e muscular) Manter bicarbonato sérico > 22 mmol/L

lnflamaçáo {*umento do mtabolismo prottico iniciar terapia nutricional adequada; investigar e

g gngrgetrco) líâtsr âs (ausâ5 da in!]amaçãa

Reristôncia à açâo de horrnônios anabúlicos {insulina, Tratar as anormalidades
hormonio do rr*cimenm, ek.) e aumento de
hormônior cataMtim: {paratormônio, ç1ucagon, etc }

H iperparutireoidismo seclndiirio Prevenir e/ou tratar píecocemente

Atividade fisica reduzida Orientar e incentivaru pii,;.u de atividade

Ílsira regular
üPl ó\à\\sr ptritonta\; Hi[: heno$iàli:e: tÀtü: drâlise Perilcnesl r.rnuuiamtiai tonlinua.

1l
 coNStDERAÇôES SOBRE LtpiDtOS E tRC fósforo eliminada pelos rins é determinada pelo equilíbrio
entre os processos de ultrafiltração e reabsorção.
Outra causa de hipertrigliceridemia estão a diminuição da
LPL, da LCAT e reducao do clearence da LDL e da VLDL.
À medida que a função renal e a TFG entram em declínio,
Sendo o rim o maior sitio de biossÍntese de carnitina,
pacientes renais crônicos apresentam diminuição de a regulação do fósforo é mantida por uma queda
compensatória da taxa de reabsorção tubular de fósforo
carnitina livre sérica. A carnitina é hidrossolúvel e perdida
mediada pelo PTH.
em pacientes ern diálise. A utilização de carnitina tem sido
recomendada no tratamento de hipertrigliceridemia.
Entretanto, quando os nÍveis de TFG forem <25ml/min, o
PTH não consegue mais aumentar a excreção de fósforo,
O seu uso parece melhor sintomas de uremia (cansaço, estabelecendo a hiperfosfatemia, que perturba a interação
fraqueza muscular e cáimbras pós-HD). Outro ponto é o
cálcio, vitamina D e PTH.
risco de DCV de pacientes em diálise, deste modo
recomenda-se ácidos graxos saturados de, no Além disso, os baixos níveis de vitamina D ativa
máximo, 7%, diferente dos pacientes em tratamento eo
conseqüente tratamento com vitamina D têm-se estímulo
conservador.
da absorção tanto de cálcio quanto de fósforo e a
absorção de cálcio do dialisato em pacientes em diálise
CONSIDERAÇÕES SOBRE MINERAIS E IRC peritoneal, contrrbuindo para a sobrecarga de cálcio em
pacientes lRC.
Pacientes renais tem dificuldade de excretar água,
potássio, cálcio, magnésio e fósforo. EXste, tendência de Essa sobrecarga é um fator de risco para calcificação
reter fósforo, magnésio e potássio, diminuir a áUSo mêtâstáticâ e de tecido cardíacos e vasculares, o que
intestinal de cálcio e desenvolver deficiência de vitaminas
,
constitui ameaça à vida.
B, C, folato e vitamina D ativa (calcitriol). A quantidade
-r de
-.-
I
TABELA 12 PBINCIPAIS ALIMENTOS TONTTS OÊ ÊÓ5rORO E DE PROIE|NÂ

Carne de frangc Ôô
I Íile de peito I5u 23 §,5

fédio qgeihafg"
I;-
.

ffi?n
:^
Carne de porco
ôr
I pj113c1 rne!"1a-g,re j! gl a
:i: ,1 a

Cii.. u.r1r, 1 biíe médio qreihado 20§ 2S I

"
Pexada branca s; 1 filé midio )L1 20,6 11,7

ovCI illeiro 59 unldaoe 15

] ,6
Clali de ovo 30 unidade +: aa i,3
I
llgado de.boy 85. 1 biÍe médlo 4C4 a1 1 t/,ú

5a1dlnhg 31 . I unj.dacg 170 8; 2ü,7

Prgsulto. cozldg 4B 3 filgs medlas 14 9,7
0ye1)o rqaro 30 2 fatlar f11i1 i§3 7.5 7:a:4
loquíte 1?i0 1 Êote pequenü 1!e 6,3 25,1
Leite 1.!? 1 copo american_o á,q
140 lÕ,o
Soja ca;ida §4 5 colherrs de sopa i3ü I i 4,Í)
Feljãn cozido I (,1
1 cr:ncha rnédia 13',.3 s,!)
Amendoim I pncote pequenô 't53 13 ,u,
Chocolate ao leite 40 1 batra pequena ô1 3 30,7

No tratamento pré-dialítico, a própria restrição protéica CUPPARI (2014) S O processo dê cozimento em água
leva à diminuição da ingestão de fósforo e de cálcio, sendo de frutas e hortaliças promove perda de
necessária suplementação de cálcio. A ingestão de fósforo aproximadamebte 60% do teor de potássio.
no tratamento dialítico deve variar de g - 17mglkg e seu
controle são conseguidos com uso de quelantes intestinais Recomendação prática na hiperpotassemia: consumo
de fósforo. A recomendação de ferro da dieta deve ser de máximo de 3 porções de írutas de pequena ou média
'1
0 - 1Smg/dia, independente do tratamento em vigência. quantifdade de potássio ou 1 ou 2 porçÕes do grupo com
Deve-se utilizar eritropoietina humana recombinante. elevada quantidade de potássio.

A restrição de potássio só é obrigatória na presença de Didática semelhante para hortaliças: consumo máximo de
hipercalemia (K>5,5mEq/L). Recomenda-se ingestão de 2 porções de hortaliças de pequena ou média quantidade
potássio de 40 - 70mEq/dia. de potássio ou 1 ou 2 porções do grupo com elevada
quantidade de potássio.

12
 TABELA 1 3 TE0F DE P0TA5SI0 [M P0RÇ085 USUÀrS D§ AL§UNS ÂL|MENI0S

rff#Ta"ít,i
il Íli llüÍ,í#l ;j:.ê,ffiiilil r

'l
banana-maçã média = " --'i'--" ---- .--"
(iliil"*e
"l
cl,ryl tgoig
" i 2
lires iuiii"q "
Í cf9 de j3lyligaha ,l? peptno pequeno
"ry:'-{:
t fili flu1a dr ilagixi 1 pires (chá) de repolho

1 laranja-iima pequenã 3 râbanrtes médios

10 morangos 1 pimenrão medio

1 maçã rnedia 1 tomate prqueno

ffira-ail jifi iiriii.,,: r' inr

10 acerolas ti:- cenouqa midia

i/z manga média 1 pires (chá) rie escarola rua
1 pe'a mcdia

1 pêsseg-o médio
'I
amerxa fresca nedia
rla copo de suco de limão

l B-lilr;y"n1ga mi{§ 1 pires (chá) de acelga crua

rfatia rrlil{§ Tsl?g ia--."-"""-***

2 pires {chá} couve-manteiga
-'
erua

1 laranja-pera médía j : cglhergl tsqpSl_{-e-neç!f,pJ -!}i

I *iwi medio i 1 roncha pequena de feijâo eozido
t1z abacate médio
I I conchâ pgquela de legll!1"9ozida
1 mgxeriia{t3,nger1ni múd]a

V: copo rje áqua de coco , Demais horlaliças devrm ser cozidas sern casca em água, e esta
deve ser desprezarla

1 fatia média dr mamão

1 cacho pequeno de uva

TAB. 14: RECOMENDAÇÕES DE NUTRIENTES NOS TRATAMENTOS OtAlírtCOS

Chemin & Mura Í?0101 Krause WaitzbÊÍg (2009) Cuppari {2014}

IRC . tratarnento
dialitico HD aÂpD HD CAPD HD CAPD HD ÇAPO

fvlãnuiençãD Manutençáo à35kcal/kg

30 . 35kq1kq

Energia (kcal/kg Desnutriçáo: :35kEkg Desnulriçáo: >35kg/kg 35kcaukg 30 . 35keal/kg 35kcâUkg 30 - 35kcal/kg
20"25kca1/kg p:ra
ExcEsso dê pÉso Excesso dê peso: 20 - perda de peso
2íV^lrõ
1.2 - 1,39/kg 1.2 - 1,49/k9;
ItdanutençÊo 1,29,/kg [,,1anuten9ão'1.39/kg '| 2-1 59/kg 1.2.1.39Jk9 - 1,6grkg 5g 11 '1,2gJkg 1.2 - 1-3glk9
PÍoteína {glkg) 1,! Srkg Pl 1,4
Bãjxo peso 1,2 - 1,4gJkg Baixo peso 1,3 - 1,59/kg pêíitonite
{Krause 201012013}
55$0% {considerat
cHo fÁvcT) 50 - 609',0 35% (oral) NO ND 50 - 60Yo ND ND
olicnqc :hqoruirial
30 . 35%,
LrP (!6VCT) 30 ' 359,á. AGS</% 30 - 351i. AGS<796 ND ND 30 ,35%. AGS<79â ND NO
AGS<7%

13
 UTBç4o pARENTE RAL tN TRADtALiTT cR
.ry 1ru er o; - oRr,r O hidróxido de alumínio, também uma substância
WAIZTBERG,2OOg quelante, não deve ser utilizado por risco de
intoxicação.
E uma alternativa para pacientes em HD e que estão muito
desnutrldos, não alcançando as necessidades pela via oral
ou enteral ou quando estas não são efetivas.
§p0
As soluções de NPID variam de 600 - .1
OO0ml/diálise. r l"stinrula r rrre<lule (rà\f,, , pr(xln;rir hcrííicias
ldeal: mistura 3:1, sendo: í1r trtr 1,1{ flfrgen
,10-25% dextose; ' -'
§tt**nlna
:" § /tfÍrsda
: '.":',*-': ... ,.,,;
)2-5% emulsão lipídica; n Lt*çix pár" tr*têÍírü,!f rr *lrr hiprrp*r**rer:idlx*r*
à5-7,5% AA; {}ml Calcirnol {Ro*rlroli,
àoferecendo 1000-1200kcat e 1,2 * 1,4glkg/diálise. ;i*ssrs,teifrr{}l {I{*rl*r*l}
Calcrtriol (fxltriqt),
A NPID deve ser infundida durante todo o período de diálise. pmi*ot*itr*. {fr *,,,,,,,,,rlrii1 ar.1
Parece melhorar a albumina e peso de pacientes. Atentar-sê PiÍsxl*lls,t**
ao conteúdo de potássio e fósforo de alimentos e bebidas .' ,Ilri**trs*r *, r**Ix**stq*.l*ruea
consumidos pelo paciente. t*l"rr*m*i*' *tjltd**e ',

MEDICAMENTOS E SUPLEMENTOS DE USO COMUM EM

(}rxl ;Ll***{rür*tq {,frâ,se.ffiãd
PACIENTES lRc (KRAUSE, 2013),,,,,,ír.,rL tv Panr i dr*n * rr,l. {Ât*d í*}
irriíÍí., t;,r;rfriiiirii:i
::
"I"LI} tS, (')s-(lnl" {irlci-Cherr
* Àdniinixrrrdp qtxlrr *x rclhifrâr" * e**;;+*i l**ri* Srrp$sÍfientgs d* Fosfo{t
*hr*ç§o dx Íh*fçrr* da'drsw : t....1
flâr{xÊ}ilil} (i{ úil}rjí} '}ou}âsi {k"f;*!, frpJ*i-{l}r*r,{ Xphus ncurrnl, NutmFhtx. §utraPhor to.

ficl*Í:iÍii üslatrrnÍmótts*n
Àrxliltrr ri* ç,{tr*kr
(hrfunrsrr$ ds À*6/fit"-
Phr*sLrr I InrLtant q*.cári*i* e *e ligx*r ir g|,furriula lmrx*rociidc tine*rk*r
l{*gn*t}i*d {Scnsigr*c7
fl*rlrc*ttn dt l*rxltirn*r &.srtyçlr
{lar}xrnrtn qf4 leng,inirr §s.alns d* ?rça* da *d{teir
Fa*rrnqI§
l Iirtrsx.ir:l<r rlrr aix*ri*irr À1rt..rna{ifil- r Ssra trrlt$.nl**lrr tk hip*rcal*.miir
Vlt*mtass {}ral nlr r*r*l §§P {K*rru"valut*}
r Neesrsidada * urn*o&dq tl* *,i*mnlnrrl hjslniÍr*ltúr,$ip L]**r:nvrÉr,ixk p,rr [:ímx ltiil{. Ítü, r'I?axn*r :tr{.:.r**yng.,rrrr, fiS*;
\§§*.â de pcrel*r ci$rirnr* a §rnh*e:t liLl*ry (xnrcrr. SetnJe, \l'rrhangt,r*" -.rJIü.
f{rr diííi*c
r Âr r{t*rni.nqs À * H lip+xsolrir.*is n:io são suplenrentsd** Llr' , (:ilt"rt . LIIÇ. mlcqrrnJ. .l)It), rne:rupxÜnr: rt*IÍ,Jq,enç:a r***j
I .{ yitamjnrr X pnxl* *er reryleraenm*t* rÍn e$ljÍdil] rcrnrtna!.. fii in$atq*r'qr; J.lI. intmr»uxrulaC ,t§f
frrll*lirrrxr
tllí*n*trr dt qrl,o
Be*nrn*ad*çSa» p.ra tlililim
llr,rnrin.r C ô0 mg {nár"r cxceel*r ?0s1 ms
prr di*) TRANSPLANTE RENAL
ÂElclr, íd{t{r, Img O cuidado nutricional visa promover suporte imunológico
I lârntn$ *tg
1,§ no período prétransplante e para rêssÍntese tecidual pôs-
Rilxrllwrina !,? r-ttg r, .: lransplante.
l\lâctÍ:3 3ü mg
:

t4tnrnri** F* l.$ rng

, ,' Tab."15: Necessldades Nutricionais no transplante renal
tuieÍ$itla Itrr ci rnqg
segundo KRAUSE
riricl*r pa n lr**rr íet: l*mg '
§tôfrfií *,.i rxg
Krause Terapia
Transplante, 4 - 6 6 semanas ou mais pós.
Os norn cr «rtncrçi :r is .incl.uert Ncph rrrca p. -\ieph. mn F.{, semanas após o transplante
Nephptex, mriter. : n,l ff ie-rx
-veph transplante
FüíFTO Energia
*
(kcal/kg * Limitar CHO simples;
Írs- netexrill${le* rtrr I*ro **r, aullrer:ur*íru* g* **Ao ** ,**pl, Pt) * Lipídios <35% VCT;
trun IiP{) * Colesterol <400m9/d;
Fqrzu llr Iiar*r",ri *xrt* n* fl n ff d,, * Relação AGPI:AGS>1,0
ggli**ixaltr d* frrrxr
ProteÍna 1,5 - 2,09/kg 1,0gikg
1,3 - 2,09/Kg
4?-"*ttk*it), **{Mrs*d (Krause,2013)
de íerm {i,'**llírr} Líquido A vontade A vontade
Sódio 23g - 2-3g
Potássio Variável, pode Variável
Os quelantes contêm compostos que são empregados para necessitar de
rqduzir a Ebsorcão de fósforo dietético, os mais utilizados restrição mediante
são q carbonato de cálcio e o acetato de cálcio (rnais hipercalemia
eficaz). A concentração sérica de fósforo deve fiCàr em torno induzida pêla
de 3,5-5,5mg/dl nos pacientes em diálise. ciclosporina
Fósforo DRI DRI
Cálcio 1,2gld 1,2old

t4
 para mulheres ou 4mg/kg/dia para ambos os sexos na coleta
Tab. 16:Necessidades Nutricionais no transplante renal de urina de 24h ao acaso em pacientes com dietas não
segundo CHEMIN & MURA (20í1) restritivas.

fa§&,{*u'tíàtrri* §eco,rne*deq&r
Os pacientes podem selecionar 700 a 800m9 de cálcio de
laticÍnios e os demais, para alcançar as DRls, através de
f,.a*c,Spf*{rm iEat* alimentos não lácteos. As DRls atuais (2002) recomendam
lgld para homens e mulheres até 50 anos e 1,2gld para
ryYqYq.ry
*lllxaenaq 3§ * §5{ís&1,?* Éesü i*{!ôl
aqueles com mais de 50 anos, o que condiz com as
recomendações para os formadores de cálculos renais.
Êíar*k|â3 {,S *ü,Sü,t'il p{§§ }Saâl

âe6ótS§l§s &§ * 6§1t & w&r *í'eí.seÍ»* t${âl

Fatores dietéticos associados ao risco de cálculos de cálcio:
the* õS -,3S% $o yiâ!ãÍ sn*ryiíj,tl(* tr]rg] 1) Risco maior:
* Proteína animal;
ryt
&&çakxtx* § * A$ksãt&-rs p*§§' *8ôi
* Oxalato;
* Sódio;
F&,à:írs§ t.* - í,4{,ft{} p,ss) i*sili
2) Risco menor:
Câ}derq§ §6 - W # ralÇr elêq*r$.ü tülfrl
.l Cálcio,
wi& $§ * &$% §* !êlw sÍrs.r$àticâ »ü&l .i. Potássio,
.l
frçrç*i@+r ále&x@{p*ra$'W*sfirr&
.i:
Magnésio;

&dbeem* ê§ * S§lisà&§ pesü,{rse}

lngestã! de líquidos,
* Fibrá; .,
$till*tuas l"t * 1-Strt$ Fsss h$sei .l'Vitamina 86.
trysúisp §ffi d*vühi on*?§*íi*s bl*i
CHEMIN & MURA à Cálcio: recomenda-se para pacientes
.

@i#'t'"' ** * S&te d* ys§ *$prÍi#r{* lí},8,

liiiásicos 1000mS/dia, o que equivaleria a 5 copos medios de
maa Aa pAee*nef*Ír ísÍdú leite desnatado/dia;
,fi$flfwas *§h.*ál $ se*à ideetr
Oxalato
ffirq*, . !,s§&& Psso ls6*l
exwetcs Sütá & trhr +mrâéti*ü lüits, A ingestão dietética de oxalato aÍela a excreção de oxalato
:"@ffi' {&§.ie # v#ff{ §ilâ&êti*ü,e{e1 urinãrio. O oxalato não pode ser metabolizado e a via renal é
a única via de excreção. A hiperoxalúria (>40mg na urina)
desempenha um papel importante na forrnação de cálculos.

O ácido ascórbico é responsável pela Íormação de 35 a 55%

A formação de cálculos renais é um processo complexo que do oxalato urinário.
conàl'ste- dá saturação, supersaturação, nucleação,
agre§qp,a i têtêfiçãsi"dô, i_riôút,,,é. rormação dô rçálculo na TrrrrEinê
presençâ:dê- p,ionroJoiesl inibidore§ ê compfexores da urina. fou*,u.olcr,o,rat* S'r,,r^*J:t'""
Feftirêrrninaí" - {t,c'toÍ
\
O baixo vólume uiinário é o maior fator de riscoipara
À0d$ ô9Éúbr{0 -}
\:Or.!là<o
I
urolitíase. Os dáCulos iená;ô mals -comuns gão o; Uel;catcibr :

A terapia médica visa à di§§olüção do cálculo (litslrip§iâ) via, Fig, 10: Metabolismo e formação de oxalato
ondas de choque ou técnicas endóurolÓgicas.
. Allmenlos que elevam a excreção de oxalato urinário:
O cuidado nutricional visa modiíicar á f,igtà ê piômóÚer .l Ruibarbo:
ingestão de líquidos para reduzir os Íatores de ri§co'Úrinério ;l; Espinafre;
para doenças de litíase renal (lRA pós-renal etc). t Morangos;
.1. Chocolate;
Fatores de risco urinários para desenvolvimento de cálculos: .1. Farelo de trigo;
1) Risco maior: .i Nozes (amêndoas, amendoins ou noz pecã);
.! Baixo volume urinário; * Beterraba;
.i. Oxalato;
* Chá (verde, preto, gelado ou instantâneo).
.1. Acido úrico:

* Sódio; Além dos alimentos a serem evitados, recomenda-se o uso

* pH ácido; de probiotico Oxalobacter formigenes, que reduz o oxalato
.i. Estase;
na urrna, além de observar o conteúdo de cÚrcuma (altas
.i. Cálcio.
doses de cúrcuma aumentam o oxalato urinário).

2) Risco menor: O suplemento de cálcio por via TGI quela-se com o oxalato
* Alto volume e fluxo urinários; dos alimentos, reduzindo a absorção do mesmo.
n Citrato;
l. Glicoproteínas;
* Magnésio. CHEMIN & MURA à Oxalato (alimentos ricos: espinafre,
beterraba, ruibarbo, germe de trlgo, nozes, amendoim,
A) Cálculos de cálcio quiabo e chocolate - oxalato mais biodisponível).

A hipercalciúria é definida como um valor de cálcio em

excesso de 300m9 por dia nos homens e 250m9 por dia
l5
 Tab. '17:Teor de oxalato dos alimentos - CHEMIN & MURA.

B) CálCutos de ácido úriào

O ácido úrico e o produtô Íinal dó metâbàlismo'de purinas,

cujà fonte exógena é o alimento. A solubilidade do ácido
úrlco é dependente do volume urinár:io, da .quantidade
excretada e o pH da urina. 1

As punnas dietéticas devem ser restritas em pacientes

com litíase de ácido úrico. Dêve-se utilizar àe torÀa
moderada as fontes de purinas'e os alimentos formadores DEMAIS FATORES DIETETICOS E PROPENSÃO DE
de cinza ácida. LITÍASE RENAL (CHEMIN & MURA)
Os alimentos rícos em purinas dêvem ser : ovitados
(visceras, arenque, oavala, cavalinha, sardinhas e caldos e a)Sódio ) é um potente calciúrico, não ultrapassar 99 de sal
molhos à base de carne) Não utilizar bicarbonato de sódio, (NaCl)/dia, embora a RDA seja 69 de sal/dia;
pois aumenta o urato moÁossódico e cálcio urinários.
1,b)Potássio ) a ingestão de alimentos ricos em potássio,
li;,, . ','u §§TÂ0O§§ ,ií pnwÁvEl o§.§ffi{rÍÔr-uu$no rêxêr-eêndo efeito protetor contra a formaçào de cálculos;
pH:.:! r,:,tn§}$., rt,,., nr$r*$&pir1i." ,,,,:,:,.,r:l:.r,1 ll,
) é precursor de ácido oxálico. O consumo de
,

;CJ,Vltamina'C
f--f;*s,rs. #-r*»n*+'Xeú tq,cdry@-ádei#4o doses de suplementos, com 1g/dia ou superiores, nâo deve
E.D: f.il ü á';***#fli Cá&.&á*Mstodàcdkto ser recomendado.

x?.*r'. {.reàd'dk4#ess *a{gla'*í#iiia;$*m d)Proteína ) é hipercalciúrica. Recomenda-se para

Tab. 18: pH urinário e formação de cálculos pacientes litiásicos de 0,8 - 1,2glkgldia, não mais que S0%
deve ser de AVB;

Tab. 19:Dietas de Cinzas e formação de cálculos. Em e)Purinas ) ingestão superior a 17lmgldia pode elevar a
caso de cálculos de urato recomenda-se dieta de cinzas excreção urinária de ácido úrico;

Tab. 20:Teor de purinas dos alimentos.

AUHE!'ÍTOS COr, ÉXCESS{V CIÂA,{T§âS€ # ptrg,ilÀs
{tm*t.merç fu 1msffi ÂU*§I\ÍI§}
I-s?rs *â§
Áflth*;*s s,Í
S«&l'ra "à{
l'{l,i6o
§lsr sü*
*il*s,§ 1$S

t6
 . ÂrJã*E {rw cou GnÂ$p€ 0ÂJlilR0À0É 0§, rruR$*§ Í) Líquidos ) aumentar o volume urinário promove proteção

-".
*e*§ffi
r-,ryrylqs-?rl*3q9l*.--
üseltú
à formação de cálculos, recomenda-se 30mL/kg/dia.

elrmí, Fàra Recomendações dietéticas gerais:

Çârrsq Tíirts . Dieta individualizada de acordo com o distúrbio metabÓlico
{\sru §âs$lil§$ e hábito alimentar;
Csíns bú#lét ti/)§uâ . Evitar restrição de cálcio;
rtrc§ LÔíl{i'*iâ . lngestão de cálcio e oxalato devem estar em equilÍbrio
Vrt6tü
(relação cálcio oxalato na urina de 5:1);
*ln*elnorcÕm* âii *omo*,nmuls . Adequar a ingestão de proteína animal,
ft§ta§§ ü€ ?úEs §ll tüSs ⧠ÂüfrHlll§l . Evitar alimentos ricos em purinas;
É*Ííe§ {*íred§lÍsi§§ . Evitar ingestão excessiva de sal;
Csísx&'ireis §r'i§$ . lngestão de potássio deve ser estimulada;
Osrâ c{hilt*Ílo{ . Suplementos de vitamina C devem ser utilizados com
§s!Í1& À$PrÍ0Õ
cautela;
taq§ê ÉsP,*aút
. lngestão de líquidos para produzir ao menos 2Lldia de
Àra*r *§útln@
Fre*u*Io Àt,n*§ diurese.

ü0fi*p0ilâbrlE 0a ot§'r B{-!,úgÉri§ÀÇÂü § § rfi§§§$ü

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rr.iTab, 21, Recomendações nefrolitíase - KRAUSE.

rr" ÚtRB,,P{iÉo§gutrÍnsÉ,,,,,,- EXERCiCIOS

oALCULOS OÉ ESiRüVrB:(KRAUSE) . ;,.:,,,,:i4 1) O paciente que apresenta IRC beneficia-se da dieta

Formam-se na preêêiiia',.nà,;,,ifirecçôôs po,r:i.Klegsie//í, restrita de proteínas. Uma dieta hiperproteica provoca as
Pseudomonas, Proteus e Urealyticum que carreiam sgglliltes alterações na íiltração e na pressão glomerular,
uréase, uma enzima que qrôUrà ã ureia, O tratamênto respectivamente: (Residência H U PE)
consiste no rastreamento e tratamento da§'lTU. (A)Aumênto - áumento
(B)Aumento - redução
CALCULOS DE CISTINA (KRAUSE) (C)Redução - aumento
A conduta é alterar o pH urinário, via dieta das cinzas (D)Redução - redução
alcalinas e ingestão de lÍquidos de mais de 4Lld para
prevenir a cristalização da clstina. A menor ingestão de 2) Pacientes submetidos a transplantes renais são tratados
sódio pode ser útil na redução de cistina na urina. no pós-operatório com altas doses de corticosterÓides,
A solubilidade da cistina aumenta em pH urinário for cujas repercussões metabÓlicas são: elevada
inÍerior a 7, logo, o cuidado é manter o pH alcalino 24h por gliconeogênese, dislipidemias, baixa sintese protéica,
dia, mesmo em repouso. balanço negativo de cálcio e osteoporose. A dieta
adequada para o tratamento destes pacientes apresenta
OUTROS CALCULOS (KRAUSE, 2013) teor de macronutrientes energéticos com as seguintes
Estes cálculos incluem de lndinavir (em virtude de uso de características: (Residência HUPE)
antiretroviral para tratamento de HIV) e de melamina (A)Alto em glicídios, alto em proteínas e baixo em lipídios.
(contaminação de Íórmula infantil). (B)Alto em glicidios, baixo em proteÍnas e alto em lipídios.
(C)Baixo em glicídios, baixo em proteínas e alto em
lipÍdios.
(D)Baixo em glicídios, alto em proteÍnas e baixo em
lipídios.
(E)Alto em glicídios, baixo em proteínas e baixo em
lipídios.

t1
 3) Na dieta para nefropatia diabetica associada à diálise (C)Azotemia, anemia, hipernatremia e hipofostatemia
peritoneal contínua, as recomendações nutricionais dos (D)Acidose metabólica, hipouricemia, hipercalcemia e
macronutrientes carboidratos, lipídeos e proteínas, em hiponatremia
percentuais calóricos são, respectivamente: (Residência
HUPE)
(A)35-35-20 1 1) Nos pacientes com cálculo renal de ácido úrico,
(B)40-35-25 recomenda-se as seguintes medidas terapêuticas
(c)50-35-15
(D)60-30-10
relacionadas a ingestão hídrica e tipo de dieta,
res pectivamente:
(A)Diminuição à noite - alcalina
4) Os fatores alimentares que interferem na cascata (B)Diminuição diária - neutra
litogênica, aumentando as chances de cálculos renais ou (C)Aumento diário - alcalina
atuam como protetores, diminuindo os riscos. São (D)Aumento à noite - neutra
considerados fatores alimentares inibidores da gênese da (E)Aumento diário - neutra
nefrolitíase. (Residência HUpE)
(A)lipídios e cálcio 12) Roberto tem 60 anos e diagnóstico de IRC em
(B)fibras e magnésio tratamento conservador há 3 anos. Foi encaminhado ao
(C)proteínas e vitamina C ambulatório de Nutrição por necessitar de cuidados
(D)carboidratos e potássio nutricionais especiais. O nutricionista foi informado que, no
intervalo da consulta, o paciente apresentou soluços
5) As recomendações nutricionais diárias para pacientes intercorrêntes e convulsões, sem outras alterações
adultos com síndrome nefrótica relacionadas a g ptnaikg clinicas. Ao Íazer uma anamnese alimentar, o mesmo
de peso e percentual lipídio são, respêctivamente: ôbservou que Roberto ingeriu a seguinte fruta que está
HUPE)
(Residência . : relacionada à esse quadro clínico (Residência HUpE
2008):
(B)1 a1.5t<35o/a l (A) açaí
(B) laranja
(C)jabuticaba
(D) carambola
6) No paciente renal crônico em tratamento hemodialltico,
a doença óssea metabólica é secundária ao seouinte fator: 13) Angelica tem 30 anos e recebeu diagnôstico de litiase
(Residência HUPE) renal. Após análise químíca deste cálculo, a conclusão é
que sêu principal constituinte é oxalato de cálcio. Dentre os
(B)hipercalcemia alimentos abaixo, os que apresentam maior concentração
(C)hiperíosfatemia de oxalato sâo (Residência HUPE 2008):
(Dideficiência de vitamina D (A) tomate e espinafre
(B) beterraba e quiabo
7) A síldrome de Fanconi atinge adultos e crianças e esta (C) couve e café solúvel l

relac[onada à incapacidade do rim de reabsorver, em nível (D) berinjela e amendoim

tubular, determinadas substancias. Alem da,administração
!e gálcjo, a orientaçâo nutricional utilizada hesta situa{ão
(A)Restrição de líquidos, sódio e potássio ,,
(B)Restrição de líquidos, vitamina D e cáloio
(C)Oferta cle bicarbonato, fósforo:e vitamina D
{O)Oterta de alimentds áóidos; vitamina C e cá cio
8) A terapia nutricional de um paciente côm insuficiência
renal crônrca, em diálise de manutenQão, dàve.consíderar
um aporte: (Residência HUPE - 2OO5) ;;1;1r;;,ttt ,,1
'14)Ô paciente L.F.S., portador
de insuficiência renal, em
tratamento hemodialÍtico, 70 Kg, apresentando nitrogênio
ureico sérico de 4,8 g, deve ser orientado com dieta (EAOT
, (A) hipercalórica, hipossódica, TO g de proteÍnas, sem
restriçâo hídrica,
(B) hipercalórica, hipossódica, 40 g de proteínas, 2500 ml
de líquidos por dia.
(C) normocalórica, hipossódica,70 g de proteínas,800 ml
:';::t;

(A)hipoproteico, com suplementação de vitamina A e fibras

:ii, idêi[Íquidos"por dia.
(D)normocalórica, hipossódiça, 40 g de proteÍnas, 2000
(B)hipolipídico, com restrição de L-carnitina e água ml de líquidos por dia.
(C)hiperproteico, com suplementação de vitamiÁa D e ferro
(D)normolipídico, com restrição de potássio e calcio
15)Vários alimentos possuem níveis elevados de oxalato,
porém somente alguns elevam a excreção urinária, a saber
9) Alguns fatores alimentares interferem na cascata
Iitogênica. Sâo fatores promotores e protetores da (EAOT 2002),
Íormação de cálculos renais, respectivamenie: (Residência (A) espinafre, morango e nozes,
HUPE - 2005) (B) espinafre, banana e chocolate.
(A)potássio e sódio (C)farelo de trigo, maçã e chá,
(B)vitamina C e líquidos (D)couve, banana e nozes.
(C)magnesio e potássio
(D)carboidratos simples e vitamina C 16)Assinale a alternativa que completa, correta e
respectivamente, as lacunas abaixo (EAOT 2003).
10) A insuíiciência renal crônica é clinicamente
caracterizada pela perda progressiva das funções As restriçÕes dietéticas no caso de falência renal crônica,
exócrinas e endócrinas dos rins, que se traduzem pela envolvem ingestão controlada de vitaminas e
presença dos seguintes sinais: (Residência HUpE minerais
(A)Azotemia, acidose metabólica, hipocalcemla
- 2005)
(A)AeD/(Na,Mg,Ca)
e
hiperfosfatemia (B)CeD/(P,Na,Ms)
(B)Alcalose metabólica, anemia, hiperuricemia e (C)A e D / (Na,Ms,P)
hipercalemia (D)EeB12/(Ca,Na,P)

18
 23) A ingestão recomendada de proteina e calorias para
1 7)Assinale a alternativa que preenche correta e pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise
respectivamenie as lacunas abaixo (EAOT 2005). de manutenção é, respectivamente (INCA 2009):

No planejamento de suporte nutricional para pacientes (A)1,0 - 1,29 ptn/Kg/dia, > 35 Kcal lKgldia
em diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD), (B)0,5 - 0,69 ptn/Kg/dia, à 30 Kcal /Kg/dia
sem necessidade de repleção, as recomendações devem (C)1,5 - 29 ptn/Kg/dia, > 40 Kcal /Kgidla
ser: (D)0,69 - 0 8g ptn/Kg ldia, > 25 Kcal /Kgidia
.- VET = _Kcal / Kg de peso corpóreo ideal
proteÍnas = / Kg de peso corpÓreo ideal 24)Janete tem 65 anos, é negra e tem diagnóstico de
liqüido= ml /dia neÍropatia hipertensiva. Encontra-se em tratamento
(A)25t1,212500 dialítico há cinco anos. Durante a hemodiálise Janete
(B) 40 / 0,6 / 3000 relatou ao nutricionista perda de apetlte e constipação
(c) 35 / 1,0 /-g
1000 intestinal.
(D) 30 / 2,0 / 3000
A avallação neste dia revela:
18)Na lnsuficiência Renal Crônica (lRC), a função renal
regride gradualmente ao longo do tempo. As opções Avaliação nutricional:
de tratamento, nesse caso, vão depender do grau da Peso pré-hemodiálise: 62Kg
perda renal, podendo-se íazer, então, por restrição Peso seco: 58Kg

- dietética e medicamentos, terapia dialítica e Estatura; 1,60m

transplante renal. Assim sendo, é CORRETO afirmar Diurese residual: 500m1
Avaliaçqo. laboratorial :

Glicose: 80 mg/dl
- (A) a hemodiálise é o processo dialítico mais comum, por Ureia: 82 mg/dl
Creatinina: 3,4 mg/dl
ser rápido e eficiente, entrelanto apresônta como principais
complicações a peritonite e hlperglicemla. Sódio: 133 mEq/l
.- (B) a intervenção dietética que, na fase pré-dialÍtica, Potássio: 5,8 mEq/l
previne F,9!hora a ur,$$!ca é êiJê§lilção
9!t §inlomatg.logla
Para Janete a recomendação energética (em Kcal/Kg de
(C) idE pâCiçntêô êú diatise perítoneal iêoâb ,'dietas peso) e de lÍquidos (em ml) é, respectivamente, de:
- hipoprotéicas, hipercqlóricas, hlpocalêmicas e,
freqüentemente, com restrição hídrica. (A) 251800
- (D) um paciente em tratâmento conservador, sem terapia (B) 3o/1000
dialítica, coin taxa oe Filtração Glomerulár (TFG) menor (c) 35/1200
- que 6!1Umin, deve receber uma dieta Cóm 0,6 gikg/dia
- de proteínas.
l:i!:í::i:':-,. :. :.:.:::: t.. '...;a,, ... 25) A necessidade para indivÍduos no período de 4 - 6
1,9");Fl ,bâoié.hte com 15ç foi intemado óorn potqs.pio serico semanas após transplante renal e de (kcal/kg Pl) - FESP
_ de 6,0mEq/l.Qua! dos alimentos abaixo ele poderá
âri âú.enté isM 2004f
2009:
1t41e,,11;;o !c
fl (^)20 -22
(B)Batálâ,;#liiii ._,
" ,,., :. .. . ,
(B)30 - 35
(c)25 - 30
i :i,,; i
(D)Farelo Oe aúéià (D)30 - 45
l:;7.t+
(E)Maçã , i. iiiir,i :,':,||ltti%, (E)15 - 20
1i:,,:i,?,i 6ii;i;;,;;?
20)O paci ente eutrOri côãm;,ê,i\É'b' inêoé§$ila aê umá aietá 2S) ifl;jrnportância da terapia nutricional no tratamento de
(CSM 2005)
''riiri'
i pacientbs com lnsuficiência Renal CrÔnica (lRC) e
(A)hiperPTN e com restrição de CHO reconhêCidá há várias décadas. A quantidade, o tipo e o
(B)normoPTN e sem restrição hÍdrica momento para a restrição protéica são de fundamental
(C)hiperPTN e com restrição hÍdrica importância, devendo o Nutricionista estar atento às
(D)normoPTN e com restrição calórica recomendações individuais para cada caso. Se um
(E)hiperPTN e sem restrição hídrica paciente está em fase não dialítica da doença e possui
uma taxa de filtração glomerular de 47 ml/min, a
21)Em relação à dieta indicada para pacientes com recomendação de proteÍna da dieta deve ser de (EAOT
urolitíase por oxalato de cálcio, assinale a opção 2009):
correta. A) 0,99/kg de peso idealidia,
(A)Leite e derivados devem ser evitados (CSM 2005) B) 0,69/kg de peso ideal/dia.
(B)normoPTN pobre em purinas. C) 0,49/kg de peso ideal/dia.
(C)Controle de sódio dietético é desnecessário D) 1,Ogikg de peso ideal/dia.
(D)Hipocalórica pobre em potássio
- (E)lngestão de fibras não é indicada 27) Para pacientes adultos em hemodiálise, recomenda-se
a ingestão calórica diária de quantas kcal/kg de peso?
22)A anemia presente no IRC e (CSM 2006): (A)20
-- (A)Hipocrômica microcÍtica (B)25
(c)30
(B)NormocrômiÇa normocítica
(C)Megaloblástica hipocrômica (D)s5
(D)Hipocrômica normocÍtica (E)40

28) (Residência UFF - 2010) A desnutrição calÓrico-

proteica é bastante comum e sua ocorrência tem sido

l9
 relatada em pacientes com insuficiência renal crônica suplementaçâo corn mistura de aminoácidos
(lRC), tanto na fase pré-dialÍtica, como na fase dialítica. essenciais e cetoácidos
Sobre a desnutrição e os déficits nutricionais relacionados (C) na faixa de 30-35 Kcal/kg peso corporal/dia de energia
a essa enfermidade, e correto dizer: e 0,6 g de proteínaiKg peso corporal/dia
(A) Enfermidades agudas recorrentes não interferem no (D)acima de 35 Kcal/kg peso corporal/dia de energia e 0,3
estado nutricional por serem de rápida resolução clínica. g de proteína/Kg peso corporal/dia mais
(B) O acúmulo de ureia no sangue não interfere na suplementação com mistura de aminoácidos
desnutrição e na anorexia. essenciais e cetoácidos
(C) Existe aumento do efeito de hormônios como: insulina,
hormônio do crescimento tipo 1 semelhante à insulina e 33) (Residência INCA -2010) A insuficiência renal crônica
hormônio do crescimento. é uma síndrome clínica decorrente da perda lenta,
(D) A acidose metabólica induz ao catabolismo proteico e progressiva e irreversível das Íunções renais. Marque a
compromete a utilização do nitrogênio, afirmativa correta:
(A) A dieta hiperproteica pode contribuir para a prevenção
29) (Residência UFF - 2010) Sobre os pacientes renais e tratamento do hiperparatireoidismo secundário, da
em tratamento de hemodiálise é correto dizer: acidose metabólica e da intolerância à glicose.
(A) A recomendação de energia para repleção de peso é (B) A restrição proteica promove redução na geração de
de 35-45 kcal/kg/dia. produtos nitrogenados tóxicos e íons orgânicos
(B) Recomenda-se a ingestão de carboidratos, por via oral, responsáveis pelos distúrbios clínicos e metabólicos da
somente sob a forma de sacarose e frutose, entre 50-60% uremia.
do total de calorias oferecido. (C) A dieta hiperproteica prolonga o tempo para a entrada
(C) O volume de excreção urinária não é um bom guia em diálise, quando comparada à dieta hipoproteica.
para recomendação de ingestão hídrica. .. 1!.,i!,tttii.i... - ... (D) Paolentes crônicos necessitam de dieta hiperproteica
(D) A acidose metabótica aumenta. a sehstUiiióãilêi: t pâià manter balanço nitrogenado positivo, mesmo com
Paratormônio (PTH) e este diminui à reabsorçqo,rdBiáüiii6,
iiiÍrnã' lôgestão energética nferior às
i su as neces si d ades.

r6iil 34) (Residência INCA - 2010) A formação de cátcutos no

30) ( Res id ência,,Úffi, ;iÊor o) §àue.sà q ue a iàaÍíúiú trato urinário é um fenômeno multifatorial, que resulta na
idiopática é uma das causas metabólicas primárias da supersaturação urinária, nucleação de mistais, agregação,
litíase renal. Sobre a litíase renal é correio dizer: retenção e no crescimento de cristais. A dieta exerce papel
(A) Na hiperuricosúria, a recômenOaçao nutricional Oe relevante sobre a excreção urinária, tanto de promotores
proteínas deve ser de 'l
,59/kg/dia e, nesses casos, quanto de inibidores da formação de cálculos. Marque a
recomenda-se a ingestáo de anchova, farêlo de trigo, opção INCORRÊTA.
espinafre e arenque para diminuir a formação de urato. (A) Estudos comprovaram que a ingestâo de cálcio exerce
(B) Na hiperoxalúria, é indicada a ingestão de líquidos a um efeito tão impôrtante quanto o oxalato dietético sobre a
cada 3 horas e a restrição de alimentoi ricos em oxalato. oxalúria. Em condições normais, o cálcio absorvido se liga
(C) Na hiperoxalúria, a ingestão de vitamina C deve ser de ao oxalato no intestino, formando um complexo insolúvel.
1500m9/día para evitar a formaÇão Oe oielato. , (B) Não exrstem estudos prospectrvos que comprovem que
(D) ôs tipos de cálculo renâl mâi§l frequentemente a restrição de cálcio reduza a recorrência dos cálculos,
eniontrados sáo os de estruvitâ.e,ácido úrico. ii sendo uma dieta inadequada que pode acarretar balanço
negativo de cálcio.
31) (Residência UFF r 2010) Marque a àlternativá eorreta (C) O oxalato urinário é proveniente dâ dieta, do
sobre a dietoterapia aplicada a pacientes com insuíiciência metabolismo endógeno e da vitamina C. Os estudos
renal crônlca em tratamento conservadôr, comprovam que a redução de oxalato e cálcio da dieta
(A) Para pacientes diabético§ que apresàntem taxa de reduz a formação de cálculos de oxalato de cálcio.
filtração glomerular entre 25 e 60 mL pôr minuto e (D) O sódio participa da litogênese pelo seu eÍeito em
r&mi
reco m endad a d i eta res triçãô- d ê p tôte í'n as, ú.ed ê-hdoi elevar o cálcio urinário. Os estudos epidemiológicos
um total diário de 1,1g/kg. l
i;;tsu§êIêm quê uma elevada ingestão de sódío aumenta o
(B) A ingestão de proteínâ deve s--qr .l'eslii.1gidffipâiá ri§co de formação de cálculos.
pacientes que apresentem taxa de filtração glomerular : l,
acima de 60 mL/minuto, mesmo que não haja sinais de 35) Os alimentos potencialmente ácidos ou de cinza ácida
progressão da insuficiência renal. que influenciam na acidez da urina, interferindo na
(C) A ingestão de sódio diária deve ser entre 4-6 g e a nefrolitÍase, são (CEPERJ 2011):
ingestão de cálcio deve ser menor que 1000mg/dia . (A) açúcar
(D) A recomendação nutricional de fósforo deve ser menor (B)manteiga
que 800mg/dia. (C) macarrão
(D)mel
- 2010) Paciente, sexo masculino,
32) (Residência UFRJ
com diagnôstico de insuficiência renal crônica em GABARITO
tratamento conservador, apresenta taxa de filtração
glomerular de 20 ml/min. Na avaliação do estado 2-D 3-A 4-B 5-D
nutricional, apresenta desnutrição protéica-calórica. euais b-u t-L B-C 9-B 10-A
os requerimentos nutricionais de energia e proteína para 1'1 -C 12-D 13 - B l4-u 15-A
esse paciente? to - L. 17-A 1B-D 19-E 20-E_
(A) acima de 35 Kcal/kg peso corporal/dia de energia e 0,3 21-B 22 -B 23-A 24-B 25-B
g de proteínai Kg peso corporal/dia mars 26-B 27 -ctD 28-D 29-A 30-B
suplementação com mistura de aminoácidos 31 -D 32- D 33-B 34-C 35 -C
essenciais e cetoácidos mais 1g de proteína para
cada grama de proteinúria
(B)acima de 30 Kcal/kg peso corporal/dia de energia e 0,8
g de proteina/Kg peso corporal/dia mais

20
 Prof. José Aroldo Filho
DOENÇAS DE TRATO GASTROINTESTINAL 1
goncalvesfilho@nutmed.com. br

SAUDE ORAL Aumentar a de lÍquidos. Fibras em especlal

ingestão
celulose. Aumentar o fracionamento e diminuir o
O desenvolvimento dental primário ocorre nos primeiro volume. Temperaturas sem extremos.
trimestre gestacional, sendo o processo de mineralização
iniciado ao redor do 40. Mês e continua através dos anos
da pré-adolescência. O processo de cárie começa com a produção de ácidos
como um subproduto do metabolismo das bactérias da
Os dentes são formados pela mineralização de uma matriz cavidade oral.
protéica. Na dentina a proteina é o colágeno, já o esmalte
consiste em proteÍna similar à ceratina, A descalcificação da superíície do esmalte continua até
que a ação tamponante da saliva seja capaz de elevar o
Além disso, os sais de cálcio e fÓsforo são depositados em pH.
cristais de hidroxiapatita e o fluoreto, adicionado à
hidroxiapatita, fornece resistência à cárie em ambos os Eventos: formação da placa, produção de ácidos e
perÍodos de desenvolvimento pré e pÓs-natal. deterioração dos dentes.

I. CARIE DENTAL O fluxo salivar remove os alimentos ao redor dos dentes e

poç peio de um sistema tampão, neutraliza o metabolismo
A cárie dental é um processo infeccioso,i
evltái1e! dq áCid9.bácteflano.
cavidade oral, na qual metabÓlitos ácidos orgânicos
produzidos pelos microrganismos dà cavidade oral leva à A'produçao salivar diminuída (decorrente de estado como
desm n eral ização gr.ad-tlat .d-g esmaltê, sêgu ida poi.táp!,!a:.
i sono, síndrome de Sjôgren, efeito colateral do jejum,
destruição proteolítlca da esirutura dental. secundária à irradiação do pescoço ou por uso de
.,: .: :1":, r.r ' ':::.' : medicações) e conhecida como xerostomia, e pode ser um
Os principais objetivos nutricionais nô que diz respeitos à fator que auxilia à formação de cáries.
carie dentair cónsistem em piômover alterações nos
São medicações que causam xerostomia:
hábitos alimentares, §rivar as bactérias de Eubstratos'
- ánticonvulsivantes;,
reduzir a acidez bucal, mánter o pH o mais neutô possível - antidepressivos;
(7,0)..-e*ilniánter as superfícies déntár:ias em contato - anti-histamínicos;
cpnsÍãnte com Rtor, de acordo com' a orientação de - anti-hipertensívos;
dentista. ' - diureticos; :

. ' narcóticos,
Possui etiologia multiÍatorial e estão envolvidos os - sedativos;
seguintes fatóres: - tranqüilizantes.
- susceptibilidade do hosPedeiro;
- microrganismos ,'como StreptocoÇcus mutans, Existem diferentes padrões de cárie que descrevem a
Lacotbacillus caseín, Streptococcus sanguis. localização e a superfície dos dentes afetados: Mais
- presença de CHO Íer:mentáveis; comun§ são:
- tempo óara iermentação até pH <5,5. - cáries de raiz, acomete a superfície da raiz dos dentes
secundários à retração gengival, é o principal padrão de
Fatores relacionados à cariogenicidade: cárie em idosos.
. ALIMENTOS CARIOGÊNICOS ) diminuem ó pH<S;§,
produzindo ácidos. Ex: caramelos ê bâ1âÊ:: ' ,
A retração gengival é decorrente de doença periodontal.
. ALIMENTOS CARIOSTATICOS : à não , são E§sa süpêrfÍcie :radicular não possui esmalte sendo mais
metabolizados pela placa e não diminuem o pH para nÍveis vutneráveis.
<5,5. Ex.: proteínas e gorduras.
r ALIMENTOS ANTICARIOGÊNICOS ) impedem a placa - cáries linguais, acomete a superfície voltadas para a

de reconhecer o alimenio, EX.: gomas de mascar ricas em
poliálcool (manitol, xilitol).
. Líquidos ) limpeza;
. Fibra (celulose) ) limpeza e irrigação:
. Consistência ) lÍquida
normal (tempo de aderência menor);
. Seqüência e combinação de alimentos;
. Higienização;
. Aderência à superfÍcie dos dentes;
. Substrato adequado e dente suscetível.
. Fatores dietéticos de prevenção
A dieta deve ser normoglicídica, sem concentração de
sacarose, normolipídica, normo a hiperprotéica (0,8 -
1,2slks).
é menos cariogênica que
lÍngua (visto muito em pacientes com vômito induzido).
O uso do fluoreto é o agente anticárie disponível mais
eÍetivo. Mecanismo de ação:
. é incorporado no esmalte e na dentina, formando a
a
fluorapatita, junto com o cálcio e fósforo, sendo mais
resistente à ação ácida;
- produz a remineralização das superfícies dentais com
lesões de cáries iniciais;
- ajuda a deter os efeitos prejudiclais das bactérias na
cavidade oral, interferindo na ação de ácidos.
CUIDADO PREVENTIVO
Em tratamento clínico-nutricional das cáries, e. alimentos
anticariogênicos, inclui-se os queijos Cheddar envelhecido,
Monterey Jack e suíço, em função da caseÍna, cálcio e
fosÍatos encontrados nos queijos. Além disso, gomas de
mascar ricas em alcoóis de cinco carbonos, como o xilitol,
também possuem efeito Protetor.
2t
 volume, Temperaturas sem extrêmos. Condimentos
Oricnt'.rç'ires par* a Pre'vençâo de Cáries diminuir, inclusive sal e alimentos picantes. Ácidos e
bebidas gasosas - êvitar.
[']rrtrc tx drnres pelo íllen{ui {rü.is *,*o* poo ul;u.
prrferrnr'ialmentt' aprk ar rcfriçr'xr- vr.cARtE DE PRECOCE DA INFÂNCtA (MAMADETRA)
.\lattigur Srlflll) À'lc lrlàscâr 5$rrr "llrimr 1x>r l5 ;t 3ü nrrrrufr;r A cárie de mamadeira descreve o padrão de alimentação
aPnr refe içier c l:rlçlrm. por mamadeira, devido â alimentação prolongada, rica em
t'rg ,, li,r rl*ru*l ilu"*. lezc"t l:or tii:r açúcar, preferencialmente à noite, Acomete os dentes
lis*, ;r*rr**r{q q*enft {l*or«,rd*r. anteriores superiores de menores de 2 anos.
{"rxn bine "rlirncur:r c',rrrogéni*tr, Lr,rn .di$rrn(ryg r:;riotid$rrx.
l***t ltcs nu aíi*r<nt.rs c.lrir:**ífirnq e. .tnticur"irçênicils r.$§ln As caracterÍsticas incluem lesões de cárie e presença de
o qurilrr, r'ril;rniras" pilxr*, r hurr,rliq"rr. lesões nas superfícies dos dentes não associadas com alto
Lirtutç * ín.nett:io rJc *§jrlentr:r c hehidar dc *trlxridram* risco de cárjes. O tratamento consiste em dieta e educação
fryrmcn tir'ri* tn trc rr Ícit{rcs. nutricional de pais e provedores de cuidados.

II. GENGIVITE VII.EDÊNTULOS

A gengivite é uma forma precoce de inflamação e infecÇão A terapia nutricional tem como objetivo proporcionar
da gengiva ao passo que a periodontite é decorrente da consistência adequada para alimentação do paciente com
perda gradual da ligaçâo do dente ao osso. O fator ausência de dentes ou em uso de próteses removíveis, o
etiológico é a placa bacteriana. Um dos fatores,retiolóoicos .. ,:.:qll_e,,llclui alimentação de branda a pastosa.
é a presença da placa no sulco genótval, produãndo
toxinas que destroem . o tecÍdo e levam às oôràas . VIII.cÂNCER DE BoCA
dentárias. A falta de vitámina C,'iolato e tinco àurn'enta a '
permeabilidade da barreira gengival no. sulco gengival, Normalmente, a mastigação, deglutição, salivação e
aumentando a susceiibilidade pará doençaê periodontais. paladar são afetados-. Êxtensãs iáries dentárias
. (cáries de radiaÇão). necroses osseas
Tratamento dietetico: dieta hiperprotéica
- promover a cicalrizâção, âtênder às necessidades
(1 ,2 - 1,4glkg (osteorradionecrose) e
infecções por patógenos
oportunistas podem ocorrer. Quando a eT é
aumentâda! - inflamação, infecção e febre) e
normoglicídica (sem concêntracão de sacarídeos instituída como tratamento, podem ocorrer náuseas,
simples para evitar fermentaçãó e dada a sua vômitos e anorexia. Deve-se monitorar a disfagia,
cariogenicidade), lipideos normál§: .r r,, i.i dificuldades de mastigação, prevenir a desnutrição,
o Fibras modificadas pela cocção e vitaminas aumentadas
_
adaptar a díeta aos efeitos indesejáveis do
(Vitamina C, A e complexo B). tratamento QT, RT e/ou cirúrgico.
. Temperatura: morna a fria, sem extremos.
III,GTOSSITE §scornend* çôes n u frÍclonaÍsll

.
* ünntist0ncir: roni*rnrr r*ler nçir do pari*nte,
Tratamento dietetico: dieta hiperprotéica',(1 ,2glkg) e
normoglicídica (sem concentração prcfurenciaLnenr* rlixier:r$s mâi§ liquido*, li*
de sacarídeos
simples para evitar fermentaçãô:: e dada a sua quidiÍiertdos e pãsto$os.
cariogenicidade), lipídeos normais; 'i, , :i
r Fibras modificadas pela cocção e vitaminaé àumentadas
* Valor *nnrgdrii:* tçral: de ar*rt{ç Ç$r1"! * f,âtild0
,
nufriçi{}nÍ}} do p*tienre ,
. Cartmidrntos: di*ts n*rm*glicftlica,
. Evitarbebidascarbonatadas. ,I, * ., " Proteína: dict:r hiperyr*reiea {},2 a 1,4 g/kxldia).
,
,

, " I,.ipÍrlios: dlera normolipíriica.

IV.QUEILOSE

r
" Sihr*s; *hrandrlrla; p*la e*cção.
Tratamento dietético: dieta hiperprotéica
promover a
(1 ,2glkg -
cicatrização, âtender às necessidades
" Fracin*arnefito: aur))rrlrad*, .r*íLiçô*§ meÍlorcs r
mris {:rrquentcs.
aumentadas) e normoglicídica (sem concentração de
sacarídeos simples para evitar fermentação e dadã a sua ' Ternper*tuía: fi1(lrnrl à lria, evitando-§€ extr*rnôs
cariogenicidade), lipídeos normais. dc ternperatura.
. Fibras modificadas pela cocção e vitaminas aumentadas
(complexo B). " C*ndin:*ntü§: rcdilitir r:§ irritirrrttlso inelusive ei

r Temperatura: morna a fria, sem extremos. srl, se rreccssririr:.

. Evitar bebidas carbonatadas. , :lcicl*s e b*hidas gas*s*s: r:vitnr.
" l.íqrritlos: iruÍnentâr l iugçestâu"
V.MUCOSITE E ESTOMATITE
. \rittminas c nrinerais: rçrrigir dcfiçiôl:cils. sc
A dieta deve ser normoglicídica, sêm concentração de rrcccssário.
sacarose, normolipídica, normo a hiperprotéica (1,0 _
1,2slkg).

Aumentar a ingestão de líquidos. Fibras abrandadas pela

cocção. Aumentar o fracionamento e diminuir o

22
 r*lrüünte Í'ro pds*üFcíÍlt$rir: pode-*e netcssi-
t';u cl* *ma diem errterirl l ia sonela.
tom a reintn:duçã* de via ora[ drvc-se iniciar
di*ta líquida nstriia, evoluind*-s* atÉ a dietr
gcrai, con{brlne * {ol*rârrcir rlo p'ircicrrtc.
üutrar recomen<i:lçi5e§: pür'À tiisg*itriit, r'r;iusc,**
e r.ômít*s, xersstomia, cstom:ltites e rnr.tcosite§
devc*se proeecler dr mcsm;t íorma clttc se proce-
de c*xn irs üütra§ *Irm:lçÕer ra etvidndr: hitcrrl.tr
ürltros efeitss da quin'ri*tcrapí* * raeli*terapit
cotnâ â diarreia p*rlem $cÍ tmta(los com re posiq âo
hidr*eletro§tica ndequlr{a (bcbidas is*tôníc*r,
ealdçr ds vrge{ds, sueos etr* írut*s); evitar *li-
n)§nt*s ilatulent** {ieg*rr:inosas, brrL:o}in, r»'*,
e*pinafre); *r,ir*r inge*tâo ele nlinrcnt** que
Ç*ntetlhâm lacrose, §$c*rür§., l].hril insolúr.el *
*limrilt*c gurdurtosoq indiear :rlirnqntos ricos
*ni p*t{ssi*, e*m* ban*n* e lult*tr; prre}:idticos,
prtbiôtico* e xin:bidtic*ç pod*nr *u-tilim na rc-
eup*r*çS* tir fl*ra i*trstin*.}. A imunossupres*§o
ptxle implicnr na pre*criçâ* de un:ra diera para
ner:trapênicos, c*rÍbrrN* {ün tâsem }eucotitÉri*,
prlncipnlmer:te {Íc n*utrstllüs"$'a'r
,
DOENÇAS DA eOCe E OROFARINGE
* cÂNcER DE CABEçA E PESCOÇO
Tipo de câncer que é mais comum em homens (3x
mais que em mulheres) e na população asiática. Local
mais àfetadô é a láringe, çeguidô'da cavidade oral, íaringe
e glândulas salivares (Chemin).
. lngestão de churrasco (Dan, 2009)
Fatores de risco não nutricionais:
. Tabagismo e alcoolisnto (Efeito Sinégico!)
'. Exposição prolongada aos raios de sol.
Má higiene bucal (Dan, 2009)
Fatores de Preventivos para Câncer de Cabeca e
PescoÇo:
iDieta rica em vitaminas A, C e E, consumo freqüente
de frutas e verduras cruas, laticínios e Óleos vegetais :
EFEITO PROTETORI
Tratamento: Ressecção cirúrgica - preferencial,
irradiação regional ou quimioterapia,
Efeitos Nutricionais dos Tratamentos:
Tratamentos antineoplásicos para carcinoma de cabeça e
pescoço como a radioterapia, pode promover significativa
perda de
peso, com consequente má
nutrição,
deoi-d|alaçãp, internação hospitalar, redução da eficácia do
tratamênio, redução na qualidade de vida e da sobrevida
(Dan,2009).
Estudos demonstrarâm associação entre o IMC e a
evolução clÍnica nesses pacientes. Pacientes com o IMC >
a 25 Kg/m? obtiveram melhor re§po§ta ao tratamento.
Portanto o IMC pode sor um importante indicador a ser
considerado na avaliação clÍnica , para determinar o
tratamento antineoplásico mais adequado gara os
pacientes com câncer de cabeça e pêscoço.
A ressecção radical e a rêconstrução cirÚrgica para
tratamento do câncer oral, faringe e laringe
frequentemente reduz a capacidade dos pacientes para
alimentação com ingestão oral adequada e, dependendo
da técnica cirúrgica utilizada, é necessário repouso oral por
tempo variado, que pode chegar a 30 dias se ocorrer
complicações (Dan 2009)

' 0 dÍagnósticor'§éiatmentê é tardio (Dan,. 2009) A
maioria dos pacientes já
apresenta perda de peso e
desnutriçãôl causados péla diÍiculdade de alimerilP,ção
decorrente dà,'r:mAssà tumoral, obstru$o, !ntegg-..ãô e
ulceração oral, ou alcoolismo (Krause).
Pode ser classificado de acordo com"a sij4:'lQpÊlifgp$g
(Chemin):
Orofaringe; Base de língua, amígdalas, palato mole, úvula
e paredes da Íaringe;
Nasofaringe: Parte posterior da cavidade nasal
paredes da faringe. lnferiormente, a nasoíaringe termina
formando uma linha imaginária abaixo do palato mole.
Hipofaringe: Menos comum a ocorrência de neoplasia,
Fatores de Risco para Câncer de Cabeça e Pescoço:
Fatores de risco nutricionais:
. Alto consumo de alimentos defumados ou tratados
com sal e nitritos: > relação com Ca de nasofaringe.
(Chemin)
. Alto consumo de carnes vermelhas (suinas e
processadas), ovos, manteiga e gorduras totais: >
relação com Ca de cavidade oral, orofaringe e laringe.
.
(Chemin)
Uso da erva:mate (Chimarrão) ó outro fator de risco
para câncer de orofaringe. (Chemin e Dan, 2009)
Se o paciente com câncer oral for incapaz de comer por
períodos prolongados, o suporte nutricional pode ser
fornecido por alimentação através de sonda, se o resto do
trato Gl permanecer funcional. Alimentação por
gastrostomia pode ser utilizada se a alimentação de longo
'p.rauQ,.por sonda for necessário' Se a alimentação oral for
pos§íúef após a cirurgia, as recomendações alimentares
gerais incluem alimentos liquidos e tenros, de fácil
mastigação e deglutição e reÍeições frequentes de
densidade calórica relativamente elevada, São preÍeríveis
carboidratos complexos aos açúcares simples (Krause
201 0)
e as
Devido à localização da neoplasia ocorrern problemas com
a mastigação, secreção de enzimas pelas glândulas
salivares e deglutição dos alimentos, associados aos
efeitos da radioterapia (cáries dentárias,
osteorradionecrose e inÍecções locais) e da quimioterapia
(náuseas, vômitos e anorexia).
Aspectos fisiopatológicos no pós -operatório:
. Resposta inflamatória, dor e imobilidade
. SubstituiÇão estrutural da mucosa
. Alteração da motilidade do EES
. Redução da função motora e sensitiva da boca,
Objetivos da terapia Nutricional:
'. Prevenir e corrigir perda de peso e desnutrição
Favorecer a cicatrização da incisão cirúrgica
. Facilitar ingestão adequada (realizar modiÍicações)

23
 . Evitar broncoaspiraçã0, DOENÇAS DO ESôFAGO
Tabela 1 - lndicação e recomendações de NE no pós -
Os distúrbios do esôfago podem ser causados por
operatório de ressecções de Boca, orofaringe e esôfago do
(Dan
transtorno mecanismo de deglutição, obstrução,
inflamação ou função anormal do esfíncter. (Krause)
As doenças mais freqüentes são as doenças do
rPeriodos cwtos{menos de dois a refluxo gastroesofágico e a hérnia hiatal. (Chemin)
trôs meses): sonda nasoqásÍiü d'"
polir.irctano ou siliroqe Ivitar soqdas ry16i5 fin65 se houveí necessii1adp rje + DISFAGIA (Dan 2009 / Chemin 2011)
adnrinistrai rneCkaçoes devido ao ri:ro de ohstrucáo
r Perhdos longol: reromenda.se gastrnstúrniil Definição:
endos(ípi(a 0r raCiolóqica
Cevido à durabilidade do acesso, segurênça e maior inteçração social
Desordem na deglutiçao e/ou potencial desabilidade
oo pacícnre em deglutir com prejuízos na seguranÇa, eficiência e
. Fôrmula indicada: se 0 tÍât0 gêstrointestirral es:iver funt;onante, rJieta na oualidade de comer e beber,
polimórica (Qm 0[ sem fibra. Caso (ontrario, íórmuh semjelementar
E uma das querxas mais freqüentes dos pacientes
r furma de adminístraçâo: fracíomda com afecções do TGI alto, principalmente os cirúrgicos,
cinco a seir vezes a0 diâ, cnm volume

rniiximo de 150 a 4ü{} mL a cada J a l,I horas de iritervaló. Deyanso

além de odinofagia e refluxo gastroesofágico.
riolurnO ;rinimo de oito horas ser, alimentaçào
Os objetivos da dietoterapia para pacientes com
ollealizer lavagem da sonda (om disfaoia são:
5ü mL de água após cada inÍusão para
eviiar cbstru(ào
. Prevenir a aspiração e sufocação;
r ft«omenda-se rjescanso
. Fáôílitar uma alimentação e deglutição segura e
ele 30 minutos com raheceira do leito recosrada
independente:
a 30n, para evitar reÍluxn gástriro e broncoaspiraçâo . Melhorar e/ou manter o estado nutricional ea
rlngestão hídiica normal
= 2,250 mL. Se ororrer lebre, fistlrla ou clevaçao hidratação.
da temperaium, remmeflda-ss aumentar o volume hiclmo para
A adaptação da dieta visa:
3.000 mliriia . Atingirasnecessidadescalórico-proteicas;
r Minimizar os sintomas e dor e/ou desconforto.

A deglutição acontece em três fases:

1- Oral
2- Faringea
3- Esofágica

Embora, a doença esofágica conduza o raciocinio de

focar apenas na fase 3, é demonstrado que os outros
ouvido,
segmentos também podem apresentar algum
comprometimento. Na doença esofágica com presençá de
disfagia/odinofagia a conduta é:
. PreÍerir: alimentos frios, tenros, . sabor suave e
. Modificação na textura se necessário;
consistência amolecida e úmlda.- proteção contra ' lndicaçâo de suplementos nutricionais.
sangramento:
. Primeiras 24h: Utilizar alimentos de melhor
A utilização de modificadores de consistência, além de
aceitaçâo como: bebidas lácteas (leite, leite maltado favôrecer a deglutição, aumenta o apofte calórico e diminui
e gemadas), sorvete, pêra e pêssego ou damasco: o risco de aspiração.
' No 20 dia: lntrodução dé ,líqüido§ ornos e
alimentos macios, após este período introdução de De"ácordo com o Dan, a textura é modificada de
acordo com o qrau de disfaqia, como
alimentos quentes.
. Dieta normal instituída de 3 a S dias. Grau 1 2 t Normal
Grau de Grau de Grau de Qualquer
.1. purê: purê, alteração maciez: alimento
CIRURGIA BUCOMAXILOFACTATS (Chemin)
preparações mecânica: Sólidos de
homogêneas Semi-sólidos, macios, textura
lmpossibilidade variável de mastigação no pós-operatório e pudins frutas e carnes, frutas e sólida
por período variável: em torno de 10 dias. No pós-op. o vêoêtâis veoetais
paciente pode apresentar náuseas e vômitos por deglutir
muita quantidade de sangue, Quando a doença esofágica está acompanhada da
desnutrição (perda ponderal >10% do Peso Habitual por
Conduta Nutricional período < a 6 meses) torna-se necessária a associação de
. Aumentarfracionamento; outras vias para administração de nutrientes e calorias
. Fornecêr via oral líquida (suplementada e (sondas nasoenterais ou ostomias).
incrementada para atingir o VET) ou enteral com

r
o uso de sondas passadas durante a cirurgia; à Chemin 2011 , tendo em vista gue a disfagia
A partir da possibilidade de mastigação a orofaringea afetará principalmente a ingestão de Iíquidos,a
consistência da dieta deve progredir até geral. preocupação com a oferta hídrica é um ponto importante.
A reposição via enteral ou endovenosa, deverá ser
considerada,
Deve ser avaliada a textura ea viscosidade dos
líquidos ingeridos.

24
 A viscosidade é um aspecto importante da
alimentação oral, uma vez que expressa a resistência do
líquido ao fluxo. Líquidos espessados podem ser
utilizados, pois permitem melhor Çontrole oral sobre o bolo
alimentar e proporcionam um tempo maior para que o
reÍlexo da deglutição seja desencadeado. Liquidos ralos
tendem a ser aspirados.
Classificação dos lÍquidos conforme viscosidade:
- Ralo: líquidos regulares, sem alteração (ex: leite);
- Néctar: lÍquidos levemente espessados, mas finos o
suficiente para poder ser ingeridos aos goles, sem colher
(ex: leite batido com fruta e mingau ralo);
- Mel: lÍquido espessado que deverá ser consumido com
colher (ex: mingau grosso);
- Pudim: apresentam aparência sÓlida, devem
consumidos com colher, mas rapidamente desíazem-se na
boca (ex: flan),
(células que recobrem a parte distal do esÔfago se tornam
anormais e pré-malignas), que é responsável pela
incidência crescente de Adenocarçinoma de esÔfago
(Krause).
A disfagia que ocorre no refluxo depende do tamanho
do bolo alimentar, do diâmetro luminal, da contração
peristáltica, da inibição da deglutição e do relaxamento e
contração do EES e EEl, e pode ser classificada como
orofaringeana (alteraçôes da deglutição) e esofagiana
(Tipo obstrutiva - diminuição do lúmen esofageano e tipo
motora - alteração da peristalse ou no EEI). (Chemin)
Fatores çausais da esofaoite AGUDA: lngestão de
agente corrosivo, radiação, inflamação viral e intubação. A,
ser Krause (2010) coloca os fatores causais descrltos abaixo
(esofagite crônica) como fatores causais da esoÍagite
aguda.

* ACALASIA(Cuppari, 2005) Fatores causais da esofaqite ÇRÔNICAiREFLUXO:

Hérnia hiatal, pressão reduzida do EEl, tabagismo,
Também chamada de dissinergia esoÍágica é um pressão abdominal aumentada, esvaziamerrto gástrico
distúrbio da motilidade do esôfago inÍerior. ,.{ dqstçuiSB, do retardado e vÔmitos recorrentes (Krause),
'l:,:,
plexo de Auerbach causa diminuição da inêrvaÇão-lêya
'
''rn ô
,:

colinérgica da musculatura esofágica. lsso. :'al

.,, Íumo e o uso crônico de aspirina ou AINES
hipertonia e não relaxâmêntô 'do esÍÍneter.,esoÍêgiano também podem aumentar o risco de esoÍagite em pessoas
inierior, resultando em disfagia e dificuldade de deglutição. suscetíveis (Krause).
A tendência énqe, a disÍagia piore, permitindo somenle a
:q!e injluenciam , a pressão do EEI:
F-atore§
e relaxantes da
esclerodermia, tabagismo, dietas
Durante a alimentação, o esÔfago passa a acumular musculatura lisa, gestação, anticoncepcionais
os líquidos ingeridos e com a pressão da gravidade ocorre orais(progesterona) e estágio final do período menstrual
a apg. uia;eÍ"o,'EEl, com a passagem de pequenos volumes (Krause)
na@,ÇltÔrnaoo , , ,, r' :t,:;:-,:
Fatores que inte(erem nA QBAYIDADE da esofaoite:
Toda esta dificuldade em alimentar-se provoca piora Composiçà0, Íreqüência e volume do refluxo gástriÇo;
do estado nutricional. resistência da mucosa; velocidade de esvaziamQnto do
A dieta deve ser hipercalorica, hiperprotéica e a esôfago e velocidade de esvaziamento gástrico (Krause)
conqistência adequada ao grau de disfagia. Se houver
disfa§ia para líquidos à inlciar nútiição enteral Recentemente foram descritas diferençEs entre DRGE
erosivq. e,não ero§iüa e DRQE diurnA e notqrna, A DRGE
.T REFLUXO GÀSTROESOFAGICO (DRGE) E erosiva noturna é considerada associada a sintomas mais
ESOFAGITE graves e
mais prolongados. A
DRGE noturna está
relacionada a alteração da fisiologia e anâtomia durante o
O refluxo do conteúdo gástrico para o esofago oCorre sono por diminuição das seereções salivares e da
geralmente em indivíduos saudáveis até e alguns deglutição, diminuindo a motilidade Gl e exposição
apresentam sintomas clássico§ como azia periodicamente. prolongada a ácidos e posição supina (Krause).
Entretanto, de 7o/o a 8o/o da população apresenta aziá
diária, resultante do refluxó fre§üÇnle .d,o:,conteúoô Tratamênto Nutricional
gástrico, e algumas vezes duodenal; ipaià. ,Ó, ê§ôíagq '---v
(Krause), Objetivos: (Krause e Cuppari, 2005)
1- Prevenir o RGE
Os fatores predisponentes envolvem a hérnia hiatal, os 2 - Evitar dor e irritação da mucosa
hormônios envolvidos com a gravidez e anticoncepcionais 3 - Diminuir a acidez das secreções gástricas.
orais (progesterona), a obesidade, a úlcera péptica com a 4 - Corrigir e manter o peso ldeal.
presença da bactéria Helicobacter pylori , a esclerose
sistêmica progressiva e o uso de antiinflamatórios não Objetivos: (Chemin)
esteróides (Chemin).
1 - Recuperar o estado nutricional,
2 - Promover educação nutricional;
O quadro clÍnico cursa com pirrose, disfagia regurgitações, 3 - Evitar o refluxo gastroesofágico;
dor retroesternal baixa ou atrás do apêndice xifoide co 4 - Evitar a progressão das lesões já presentes;
irradiação e sialorréia (Chemin). E ainda eructações e
5 Minimizar ou evitar os efeitos colaterais e as
espasmo esoíageano (Krause). Manifestações como
irritação da faringe, pigarro, rouquidão e agravamento de
interações droga - nutriente.
sintomas asmáticos também podem ocorrer (Krause).

Doenca prolonqada + esoÍagite (inflamação do

esôfago),erosão, ulceração, hemorragia, perfuração,
estenose e disfagia.

A maior preocupação com pacientes com refluxo de

longa duração é o desenvolvimento do esôfago de Barrett

25
Características da Dieta:
CARACTERISTICAS
Consistência da dieta
RECOMENDAÇAO NUTRICIONAL
Krause )
Fase aguda, esofagite grave: evitái
Cuppari e Chemin 2011 )
Fase aguda: líquida ou semi-líquida, com evolução atê geral com melhora da disfagia

Dan à Até 10 refeições/dia

Fracionamento Cuppari e Chemin 2011 6a ) B refeiçôes ao dia de pequênos volumes
chemin ) Aumentado ) evitar a distensão, o desconforto e o Í) da pressão abdomrnal
Volume Çhe4in ) DiminuÍdo e coneenllqlle, qvitando a distensáo
Temperatura Dan )mornas, evitando-se extremos
Chemin )Normal, de acordo com a prepqração.
Líquidos Cuppari e Chemin 2011) Entre as refeiçõôs

Cuppari)Suficienteparamanteropesoidea|,sé
VET Chemin)ANP,evitandoaobesidade,comointuitodeUapressâointra-abdominal e,comisso,0apressão
do EEl, que resultará em diminuição do refluxo.
Lipídios Cuppar e Chemin 2011 ) Hipolipídica (. ZOy" a
Cuppari ) Colecistoquinina e seqg,tina U pressão do EEI (Obs.:gastrina íJ pressão do EEI)
Proteínas Chemin)Hiperprotéica,emdecorrênciadaliberaçãodegastrina,qUeauXil@
cicatrizaÇâo.
Sacarídeos Unemin , Normo tendendo a hipoglicÍdica, para evitar a fermentação e o desconfortó abdorr,rnal
Vitaminas Chemin ? ANP,e âs,inteíâoôes ôorn;iarmIE6§
Minerais Chemin.9 Af!P,. dand-o importáÀ,ó.
stenla(ant!áciaós).
bvita,r medicamentos '.Íeofilitiâ :
'i:::.,
que u pressao 0o bHI p.: rehér:§icosl
- (Chemin) _, :'
pf-s"sfq,EEli,,gorduras, álcool e carminativos (hortelã e menta), refeições grandes é de atto teor de
I ljlPlll9Brq e Dan).i.Sêgundo Cuppari/ Chemin 20'11: café, mâtê, chá preio, ch-ocolate. Apenas Cuppari:
I gorgura.(Krause
têoDromtnê ê xântinas.
.l
lrritarn a mucpsá Ínflamada: Írutas cítricas, sucos cítricos, tomatê (Cuppari. Dan, Chemin 2011), refrigerantes,
condimentos (Pimenta vermelha e do reino). Em raras condiçôes: 'alià'entos ásperos (batatâs íiitas, "Uàacr,as
crocantes e cascas secas)

Estimdam se.crêcão ácid,a: caíé, bebidas alcoólicas fermentadas (cerveja e vinho). chocolatê, refeiçôes volumosas
rlcas em gordura e proteÍnas (Krause) Segundo Cuppari e Chemin. alimentos com alto teor de purinás (consome de
carne)
'Arcentuam o iefluxo (Dan): álcool, alimentos xantinados (chocolate, café, chá-mate ou preto), bebidas alcoólicas,
tic41os3s, prinpipalmente à base de menta e hortelã. alimenios e preparações gordurosas. '
OBS: Éstes alimentos devem ser eütados e quando consumidos derem áer aãompanhado de outros alimentos (Dan)

Chemin â Caldos concentrados em purinas à excitantes da mucosa Gl, 1 secreçáo ácida.

tn"i9,sos ç91cenüf§.9-ç
: â$ffisao do EEI e são excitantês da mucosa ct, fI secreçãô ácioa e produzem
dispepgia. "..
'Alimentôs '. .

de"dÍfícll,digestlbÍlldadà, flatulentos e fermentáveis à para evitar distensão abdominal, desconforto e

1I dà Dressão intrá-àbdominal.
Refrigerantes a base de cola, chocolate, iuco de laranja, tomate e carminativos (hortelã e menta) ) U pressão
do EEl. :l
CaÍe e bebidas alcoólicas â Í) secreção ácida.

Optar por alimentos que: Dan e Chemin ) Evitam o refluxo: tel

tVitarÍicardeitadoapóSasrefeições.elevaracabeceira)evita
(Cuppari/Chemin)
Elevar cabeceira da cama em 10 a 15 cm, para diminuir a probabilidade do refluxo noturno(Krause, 2O1O)
Fazer refeiçôes atél 3 a 4 horas (Krause, 2O1O)) 102 horas (Cuppari) antes de dormir (medida mais eficaz)
Evitar usar roupas apertadas )
aumêntam a pressão intra-ãbdominal e diminuem a pressão d
l (Cuppari /
Chemin)
Modificação Evitar o tabagismo (reduz a pressão do EEI) (Krause / Chemin) Chemin fala ainda que fi o refluxo, fi resposta
comportamental secretora à gastrina, U a habilidade da cimetidina e de outros fármacos usados para diminuir a secreção ácida
noturna,
Evrtar a obesidade e se apresentar excesso de peso, emagracer (cuppari e Krause, 20.í0)
Evitar atividade fÍsica vigorosa após alimentar-se )
diminui a pressão do EEI (Krause/Chemin)
Manter horários regulares de alimentasão, para não comer demais (Cuppari)
Antagonistas de receptor de histamina-2
Tratamento clínico lnibidores da bomba de prótons - (Tratamento mais eÍicaz)
(Krause) Antiácidos
Agentes pró-cinéticos - São usados em pessoas com retardo do esvaziamento qástrico
Tratamento cirúrgjco I
Fundoplicatura (Pacientes com doença grave qu

26
Resumindo, segundo KRAUSE (2013) ) Além da
a n cÂNcER DE ESÔFAGO (Dan 2009)
modificação comportamental, que inclui comer dentro de 3
a 4 horas antes de se deitar, deitar após as refeições, Pacientes com cáncer avançado de esÔfago desenvolvem
evitar roupas apertadas e evitar o tabagismo, fique atento: disÍagia progressiva e persistente e, por isso, podem
desenvolver desnutrição.
Para diminuir a EVITAR: esÔfago é a
exposição do . Refeições grandes O tratamento de eleição para câncer de
esôfago ao conteúdo . Gordura da dieta ressecção cirúrgica acompanhada, quando indicado, por
gástrico RT e QT pós - operatória. Essas terapias também podem
r Alcool ser utilizadas no pré - operatÓrio para reduzir a massa
Para diminuir a EVITAR tumoral a ser removida.
acidez das . Café
secreçÕes gástricas . Bebidas alcoólicas Tratamento cirúrqico: esofagectomia total ou distal +

fermentadas remoção do nervo vago + gastrectomia proximal.

Para prevenir dor e a o Evitar qualquer alimento que
Complicações mais comuns:
irritação piore os sintomas . Deiscência de sutura e vazamento pela anastomose
. Estenose da anastomose
.I. HÉRNIA HIATAL . Retardo do esvaziamento gástrico, devido a
vagotomia
Provocada por uma protrusão de parte do . Fístula esofágica
estômago sobre o músculo diafragmático, causando um . Quilotórax (acúmulo de líquido quiloso no espaço
alargamento da abertura diafragmática, d,e.ixando- o .: rtii,Pleural)
esôfago passar e se juntar ao estômago (Chemin). A
ill,RêComenOa-se, sempre que possivel, a inclusão de
,

presença de hérnia de h,iato não é sinônimo de RGE, ela

apenas aumenta
" tlli',91*':'""', it! i.
gastrostomia ou jejunostomia no ato cirúrgico.
;,;
Quando inici?da a dieta vra oral. esta devg ser:
Tioos de Hernla Hiatal: . Çomposta por alimentos "pouco fermentativos"
. comum)
,De'slizamentô (maia -,'l
.
como: chá, ovo quente, gelatina, sopas e sucos:
Fracionamento de 5 ou mais reíeições,
r=.,,,.Pa1.qosofágiOa ':;.':;: ,

' Consistôncia lÍquida e sua evolução de acordo

com a tolerabilidade do paciente, entretanto a
,- ,- ,."'"]i'"'t -.-t'-'ii'''.-
Hi':::,*.,1i:Y
Esriqo É Eíúraao Nor*,i, :1'*::,::::" dieta de consistência pastosa homogênea parece
ser melhor tolerada por estes doentes.

oiàÍrssmo
lll'l esorauo i I
Quando o repouso da região da anastomose exigido
for superior a 10 dias:
. Realizar uma jejunostomia no ato cirúrgico.
I

. A dieta via jejunostomia deverá ser mantida até

\fl-\Wlu*hi lo,-'h,i qüe o doenté atinja 60o/o das necessidades diárias
via oral.

l(N/i JnlliriÊri Atànçãol Alguns parágraÍos adiante, Dan coloca:

transição completa para a via oral dependerá da sua plena
A

aceitação, ôu, no mÍnimo de f$ das suas necessidades

pela via oral.

i O desmame da dieta enteral deve ser lento e

do tecido). Combinado ao:
2- Aumento da pressão intra-abdominal
constipação, gravidez, vÔmitos persistentes e etc.)
Os pacientes podem ou não apresentar sintomas. Quando
ocorrem, são semelhantes aos do RGE e esofagite,
podendo apresentar, ainda, soluço, hematêmese e
melena, dispnéia, tosse, vertigem, taquicardia e palpitagão
A terapia nutricional é similar àquela para RGE
esofagite. Os objetivos do tratamento dietoterápico são: U
pressão intra-abdominal e o peso corporal, dificultando o
RGE, evitar elementos excitantes e irritantes, fi pressão do
EEl, facilitar o esvaziamento gástrico e modificar o seu
conteúdo com dieta semelhante à da esofagite (Chemin).
O tratamento cirúrgico não é sempre indicado; o controle
com medicações e dieta é o tratamento preferido.
quando a nutrição parenteral estiver associada
esta deverá ser suspensa assim que houver
(Obesidade, provisão adequada de nutrientes pela via
digestiva.
De acordo com Dan, deve-se atingir pela via oral e/ou
enteral de 1000 a '1 S0Okcal/dia e aproximadamente 609 de
proteínas, ou, fornecimento de 213 das recomendações
diárias.
e
Os pacientes que são impedidos de utilizar a via oral
devido a presença de anastomoses pós-cirúgicas, podem
apresentar maiores dificuldade para a realimentação oral,
devido a problemas adaptativos cirúrgicos e a ansiedade
do paciente. Entretanto, as dietas de consistência "única",
homogeneizada parecem ser melhor toleradas do que as
de consistência variada (Ex: sopa em pedaços).

Recomendações oara estes oacientes:

. Chupar balas, pirulitos para reestimular o

processo de deglutição;

27
 . Utilização de mamadeira também poder ser
indicada na dependência da idade e/ou O retardo do esvaziamento gástrico e o aumento da
consêntimento do paciente; sensação de enchimento são características comuns do
Postura ereta durante a alimentação problema (Krause, 2010).

Esquema de realimentação oós esofaoectomia (Cao: Os sintomas prolongados podem estar relacionados
Repercussão Nutricional da cirurgia digestiva para o com problemas subjacentes, como o refluxo
tratamento do Câncer - Dan, 2009): gastroesofágico, gastrite, úlcera péptica, esvaziamento
1o ao 80 dia - Nutrição enteral via jejunostomia gástrico retardado, doença de vesÍcula biliar ou câncer.
80 ao ''l0o dia - Realizar deglutograma. Se liberado, iniciar
VO com dieta lÍquida ou líquida sem resíduos.
10o dia em diante (sem complicações) - Evoluir dieta para Terapia Nutricional:
papa, pastosa e
branda. Hipercalórica, hiperproteica e
suspender jejunostomia quando VO atingir necessidades Quando a dispepsia não está relacionada a um
nutricionais do paciente. processo patológico especÍÍico, alteraçÕes na dieta e no
estilo de vida podem amenizar os sintomas.
Krause adiciona: Nas cirurgias de boca e esôfago, gg3
via oral for possível após a cirurqia: . Evitar volumes excessivos de alimentos, elevado
consumo de gordura, açúcar, cafeína, especiarias
- Utilizar alimentos líquidos ou de textura macia e úmidos e álcool.
para facilitar mastigação e deglutição, . Alimentar-selentamente;
. Mastigar bem os alimentos;
- Refeições freqüentes e peq u en as, co,,!],.,:a.ltaií'9ie.f §i dííç r Não beber e comer em excesso:
calórica;
: .. Associar suporte emocional;
Limitar bebidas alcoólicas;
. Realizar refeições frugais e dietas com baixa DC,
associando com exercÍcios leves (aumentam o
movimento dos alimentos através do TGI e
aumentâ a sensação de bem-estar) (Krause,
2010).
írutas
.:. GASTRITE E ÚLCERA PÉPTICA
- Realizar bochechos com solução salina para melhorar a
múco§ite;,e ánestésicos tópicos para aliüia1a dor Rompimento da integridade da mucosa ocasionada
por anormalidades infecciosas, químicas ou neurais.
Causa mais comum: lnfecção por Heficobacter
DOENçAS DO ESTOMAGO pylori.
:
Vários elementos podem provocar danos à barreira Apenas 10 a 15% daqueles infectados pelo organismo
mucosa gástrica. Em relação aos alimentos, observa-se desenvolvem ulceraçâo sintomática.

,:, Características do H, pylori (Dan e Krause):

. Alimentos muito quentês à levam à congestão . Bactériagram-negativa,flagelada;
da mucosa gástrica, ft a secreção
-: acida ã U o .
tempo cie esvaziamento gástrico; Resistente ao meio ácido;
. Condimentos picaniàg + 0 secreção ácida e . A colonização é feita abaixo da superfície mucosa
causam irritaÇão na 4úôgsa; .- .,,: - Ocorre produção de UREASE (produz amônia,
. Pimenta vermelha "-- . .i,.,i.ir:;;i;r:;,;,1,,'1";:,
alcalinizando os arredores imediatos).
e páÉilca à " contém .
capsaína (irritante da mucosa, t secieçao ácida e lr1duz inflamaçâo por resposta imune humoral e

. Pimenta preta à produz irritação gástrica, íl . Libera citotoxinas que destroem o epitélio;
. Relaciona-se com a gênese do câncer gástrico
secreção ácida e dispepsia;
. Pimenta chilli e mostarda ) produzem eritema
e lesão gástrica;
. Os fatores que afetam a ocorrência e a gravidade dos
Carboidratos concentrados ) estimulam sintomas são:
osmorreceptores, gerando retardo no . ldade do paciente no início da infecção,
esvaziamento gástrico;
. Alimentos ricos em gordura ) U Oo . Concentração dos organismos e sua cepa
específica;
esvaziamento gástrico;
. Distensão excessiva do estômago ou duodeno . Estilo de vida;
. Saúde geral do paciente.
) ocasiona inibição do esvaziamento gástrico;
. Fatores psicossomáticos ou estímulos A erradicação do organismo resulta na eliminação
ambientais ) podem diminuir ou aumentar a do estado inflamatório e dos sintomas (Krause)
motilidade gástrlca (por vias eferentes simpáticas
e parassimpáticas).
O uso crônico de aspirina ou outros AINES,
.! tNDtcESTÃO e DtSpEpStA (Krause)
esteróides, abuso de álcool, substâncias erosivas, tabaco
também podem comprometer a integridade da mucosa
gástrica. A nutrição e a saúde geral precárias podem
Definidas como desconforto do trato gastrointestinal
contribuir para o início e a gravidade dos sintomas e da
superior com sintomas de dor abdominal vaga, inchaço,
cicatrização.
náusea, regurgitação e eructaçáo.

28
Relembrando... hiperemia da mucosa, prostração e desidratação (caso
Células parietais ) Produzem HCI e Fl. grave).
Células principais ) Produzem pepsinogênio
Convertido em pepsina na presença de HCl. Tratamento: tratar as inÍecções e os distúrbios
Epitélio superficial ) Revestido de células que hidroeletrolíticos. Dieta via oral zero, até desaparecerem
secretam Muco e HÇOs os sinais agudos da dor, náuseas e vÔmitos.

Três substâncias agem sobre os receptores das o Aouda Corrosiva ) Provocada pela ingestão de
Células parietais estimulando a secreção de ácido: substâncias corrosivas como álcalis e ácidos,
ACETILCOLINA, HISTAMINA e a GASTRINA. em geral, acompanhada de esoíagite aguda
corrosiva.
Células G à Produzem gastrina. Estímulos: Aumento
do Ph Gástrico Presença de proteínas. Sintomas: dor em queimação, náuseas e vÔmitos, diarréia'
A inibição da Gastrina pelo HCI é
mediada pela rigidez abdominal, sede intensa, prostração e choque.
somatostatina - produzida pelas células D (ficam lado a
lado com as células G) Tratamento: Dieta via oral zero e, depois da fase aguda,
dieta semelhante à úlcera, hidratação venosa, analgésico,
Fatores de Defesa da Mucosa Gástrica e Duodenal: sedativo, antiácido.
MUCO )
Aumenta com a distensão gástrica
)
Contém bicarbonato e é produzido pela ação c Aquda- tóxica desencadeada pelo uso de
das prostaglandinas. drogas à base de salicilatos, barbitúricos e etc.
BICARBONATO ) Fica retido entre a mucosa e a camada
) lnflamação difusa ou parcial da mucosa
de muco. ,... .yÇrôniça
o antro sendo o local primariamente
;

RENovAÇÃo CELULAR à Repara ,', çelutá.s ôffiom

comprometidas e evita a progressão da lesão. atingido. Divide-se em superficial (pressão e
FLUXO SANGUiNEO à Nutre o epitélio e remove o ácido empachamento, anorexia, náuseas, vÔmitos, pirose);
que poderia se difundiiatravés da Mucosa. atrófica (indisposição gástrica' anorexia, náuseas e
ÉndsiÀóLnr.rorr.ras à Estimula a Íormáção do Muco, a vÔmitos, podendo ou não haver dor, hematêmese);
síntese de bicarbonato, o fluxo sanguíneo e a regeneração hipertrófica (dispepsia, pirose, edema,
da Mucosa. hipoalbuminêmia, hipersecreção gástrica).
À
,-) TrPos DEcASTRITE (Krause) Tratamento - Superficial - antiespasmÓdico, antiácido e
reguládor fisiológico digestivo (SOS),
't Gastrite agudq Rápido lnício da inflamação e 'Atrófica - regulador ÍisiolÓgico digestivo,
ãiffi- i',ffii
antiespasmódico e sedativo ou tranqüilizante (SOS).
,*,,r,,,,,1u,r7',,,,11
F
i, :il,l *
crônica:. Pod"'áiorre, duiante meses ou
ilr',
digestivo, anitespasmódicos e.sedativos ou tranqüifizantes
(sos).
, ffiã'uçao
,,
e exàcerbação dos sintomas.

A oa§tr:ite crÔnica. comum em idosos, resulta em atrofia e lEspecial ) após gastrectomia. Ocorre diminuição
peããl-ããã-Iffitas parietais do estômago, sendo da capacidade gástrica, gerando saciedade precoce,
caracterizada pela perdá do secreção de ácido clorÍdrico e perda de oeso e desnut
do fator intrínseco. Os pacientes podém apresentar bQixos
níveis de 812 e/ou altos de hgÍocisieína, devendo-se Tratamento - P4s-qa§trectomia: Alimentação em baixo
então avaliàr'.i bs nivqià.,de.-sQ{cos de 812, Considara-se volume e suplementação via parenteral (SOS) de K em
ainda, que este tipo Oe óaàirità pott, tet origem autô- solução fisiológica, vitamina A (30.000 Ul), B1 (3 mg), 82
imune, porém grande parté esteja relacionadá à infecção a (5mg), C (200mg), etc.
longo prazo por H. pylori, (Cuppari e KràuÉe) ,.,., i., ,'. r Anemip per:0iqiosa: suplementação de 812
(í 00 1ig) ii fe,.rro;(20m9).
Sintomas da qastrite: Pode apresentar váriôs"sintomas,
incluindo: náuseas, vÔmitos, mal-estar, anorexia,
hemorragia e dor epigástrica. Conduta Dietoterápica-(Chemin)

Tratamento Médico: Varia de acordo com a etiologia e os sintomas. Deve ser

. ErradicaÇão dos organismos patogênicos, como adaptada ao medicamento em uso e tem conto objetivos:
H. pylori e remoção de qualquer agente
provocador; . Recuperar o estado nutricional do paciente;
. Uso de antibióticos, antiácidos, antagonistas dos . Favorecer o trabalho gástrico, reduzindo a
receptores H2 e inibidores da bomba de prÓtons, secreção gástrica, evitando o progresso das
lesões e a hemorragia;
TIPOS DE GASTRITE (Chemin) Promover o esvaziamento adequado do
estômago para permitir que o revestimento
YAquda ) Simples ou exógena, corrosiva e tóxica. mucoso se regenere;
Evitar ou minimizar os efeitos colaterais e as
interações;
o Aquda Simples ou Exóqena: Pode ser provocada
Proporcionar hidratação adequada do paciente,
pela ingestão de álcool e drogas, bem como
Promover a educação nutricional do paciente;
infecções.

Sintomas: Anorexia, desconÍorto epigástrico, náuseas,

vômitos e, ocasionalmente, com hematêmese, mal estar,
calafrio, cefaléia, dor epigástrica em queimação, diarréia e
dor em cólica (enterite), cãibras musculares, edema e

29
Os autores Ghemin (2011)/Cuppari (2014) possuêm as Os indivíduos com úlcera apresenta-se com sinais
seguintes recomendaçÕes gerais: semelhantes àqueles associados a dispepsia e gastrite. A
dor abdominal ou o desconforto são mais caracteristicos,
Esoecificacão RecomendaÇão embora a anorexia, a perda de peso, náuseas, vômitos e
VET Ajustado às necessidades do paciente azia possam ocorrer com freqüência (Krause)
íANP)
Distribuição CHO 50-60%; PTN 10-15%; LtP 25- Complicações
calórica 3Oo/" Pode complicar com peíuração e hemorragia,
Consistência Geral ou adaptada às condições da infecção, divertículos, penetração em estruturas vizinha e
cavidade oral obstrução pilorica.
Fracionamento 4-5 refeicões (evitar ieium prolonqado)
Alimentos com Fibras - agem como tampão, A melena (fezes enegrecias, tipo piche) e uma achado
efeito positivo reduzindo a concentração de ácidos comum associado à úlcera no idoso, pode ser sugestiva de
biliares no estômago e diminuindo o hemorragia gastrointestinal aguda ou crônica (Krause)
tempo de trânsito intestinal, levando a
menor distensão. Características e Comparações entre Úlceras Gástricas
. e Lruodenals (Krause, e uhemtn
Evitar
Bebidas alcoólicas - irritante de
Ulceras qástricas Ulceras duodenais
mucosa;
. CaÍé (mesmo que descafeinado) - -Mais comum na pequena - Maioria próxima ao piloro
aumenta a produção ácida curvatu ra; -Aumento da massa parietal
gástrica; - Ocorrem ao longo da grande - Secreção ácida ft;
. Refrigerantes -
da aumeoto curvatura (Krause)
-A§sociadas a gastrite diÍusa,
-Redução de bicarbonato;
produção ácida (à base de cola e -Obstrução é mais comum;
de limão); r.Ér-.oVocám distênsão inflarnaÇão das células -Pode ocorrer metaplasia
(gasosos); gástrica relacionada À
àxínticas e atrofia das células
. produtoras de ácido e infecção por H.pylori.
àimenta'vermetha - capsaicina - pepsina; - Tratamento com bloq. De
irritaRte de muco§al
,'
- Êm alguns casos ocorrem receptor H2 ou inibidor da
. Mostarda em grão chili e chocolate
com baixa produção de bomba de prótons
- irritantes. ácido; suprêssãô de ácido.
Frutâs,áôid⧠RêsDsitâr alolerâheiâ,do lôâCiêntê. - secreção ácida normal ou - Mais comum em
Am!.ifntê ,0.iãl fiIox a g f â'd
4yêl;:,: rcCIffi ei::q,S,üag a r e diminuída (Chemin) Homens(3x mais)
mastiqar bem. -Hipomotilidade antral, - 4x mais comum quê a
.i. PEPTIcA '
Úlcenn
estase, e aumênto do refluxo
duodenal são comuns;
úlcera gástrica, (Chemim)

- Hemorragia e mortalidade -
Ulcera que ocorre como
,

resultado da índices mais elevados

desestruturação dos mecanismos de reparo e defesa
normais da mucosà. Máis de um mecanismo deve estar Aspectos gerais quanto às úlceras gástricas e duodenals
mal funcionante para que a úlcera sintomática se (Chemin):
.AINE ) tem relação com os dois tipos de úlcera, pois
inibem a produção das prostraglandinas, com eliminação
efeitos e. aumento da lipogênese.
los .s9us _protetores
Também U produção de muco e bicarbonato
Aspirina: ácido iraco que penêtra na célula formando
salicilato, altamente lesivo à célula.
lTabagismo ) associado ao fl da secreção ácida e do
refluxo duodeno gástrico.
.CafeÍna )
fi a secreção ácida
,Beblda alcóolica ) estimula o ácido gástrico
.Úlceras de esÍresse ) comuns na região média do corpo
gástrico.
Fig,2 Ulcera péptica
Tratamento médico (Krause)
Diferentemente da gastrite e de outras Iesões .
superficiais, a úlcera peptica clássica apresenta erosão Úlcera péptica:
através da mucosa da camada muscular para dentro da
submucosa ou da orópria camada muscular. Há
/Erradicar H. pvlori à Combinação de 2 antibióticos +

evidências de inflamação e processo de cicatrização ao bismuto ou inibidor de bomba de prótons (ex.: Omeprazol).
redor da lesão (Krause).
/Suspender uso de tabaco, álcool , AINE e aspirina )
lnterfere na terapia e fi risco de complicações.
As causas primárias da Ulcera peptica são as
infeccões por H. pylorl, uso abusivo de aspirina e de outros
AINE's e as chamadas úlceras de estresse (Krause). . Úlcera de Estresse:
Podem ocorrer como uma complicação decorrente de
Derivados do fumo - Reduzem secreção de bicarbonato, queimaduras graves, trauma, cirurgias, choque,
diminui o fluxo de sangue da mucosa, exacerba a insuficiência renal e radioterapia. Tem ootencial
inflamação e está associado a complicações pelo H. pylori. hemorráoico significativo. A isquemia gástrica pode ser a
Excesso de etanol - Danificam a mucosa gástrica, pioram etiologia de base.
os sintomas e interferem no processo de cicatrização.

30
/ Uso de inibidores de bomba de prótons, bloq. De consumo de reÍeicÕes qrandes (Krause);
receptores H2 e antiácidos à Para prevenir a úlcera nos ) 4 a 5 refeições ao dia (evitar longos
pacientes de alto risco. períodos de ieium (CuPPari).
/ Evilar grandes doses de corticosteróides, quando Esoecificacões: Características
possível. Volume U (fase aguda) - U desconforto abd.
Normal (fase de recuperaÇão)
. Úlcera associada ao uso de AINE's: Consistência Líq. Completa - pastosa (fase aguda)
Branda-Normal (Íase de recuperação)
/ Suspensão do medicamento ou a redução da à Alterada em situações obstrutivas OU
dosagem, quando possível. na íase aquda (Dan)
/ Erradicaçáo de H. pylori ) Grande parte dos Exitantes da EVITAR: bebida alcoólica e derivados de
pacientes com este tipo de úlcera também apresentam mucosa gástrica cola, cigarro, carminativos, alim.
infecçáo por H. pylori concomitante. Flatulentos e ricos em enxofre, infusos
concentrados e alim. Fermentáveis.
Terapia Nutricional LEITE Não indicado para aliviar a dor ou
oueimacão.
Conduta dietoterápica ANTIGA: Dieta Sippy.
Constituída a base de leite, ovos e nata à Objetivava
Probióticos Tratamento e/ou prevenção da
íl actohacilos) colonizacão oor H. pvlori (Dan\.
a diluição e a neutralização dos ácidos estomacais.
Estudos posteriores mostraram o efeito lácteo de Uso regular de alimentos protetores que
da produção de ácidos incrementado pela Outros contenham antioxidantes fenÓlicos çomo
aumento
hidrólise da proteína do leite.
(Krause,2010) o mirtilo )Podem ter a capacidade de
fi teor de erradicar o H. pylori.
Problemas ocasionados pela dieta Sippy:
AçaÍrão ) Pode, também, inibir a adesão
go,o àli, alcalose
do H. pyloi ao estÔmago.
ãguda com insuficiência renaf tempoiária e hlpercal#mià,,
tãmpo lonso de traja ,ghto M o as(Ctremin,.11
".
]ro
,rr Obs: Os dados não reÍerenciados são da Chemin.
Conduta dietoterápica ATUAL:
Redução oo tempà de iiãGã-ento para no Máx, 23 dias Resumindo (KRAUSE, 2013) à lncluir o uso da curcumina
(e não apenas açafrão), como efeito protetor à adesão do
ras" rearperacaa iÓ à r5 oias H. pylori,Na terapia clÍnico-nutricional, observar os
principais pontos:
ffimendaçõps
Finattdadei. Norm al izar',ô EN do paciente,'lJ sintomato logia . Bebidas alcoólicas
Diminuir o consumo
na fase agudizada, repouso fisiológico do estÔmago, evitar
a distensão abdominal, U efeitos colaterais de fármacos e . Especiarias, especialmente
A.rtugit hábitos a|inrentares: (Chemin) , pimentas vermelhas
. Café e cafeína
ÇaiacterÍctica i oerais da dieta Ylffiln Aumentar o consumo . Acidos graxos da série W3 e
Ê;EãEIiÊã;ãããi Características W6 (observar relação e conteúdo
tljj:Y.ET ANP. de W6-GLA)
N/Hiper Até 1,29/Kg (fase aouda) . Boa nutriçâo para erradicação
ProteÍnas Até 1,Sg/Kg(Íase de recuoeracão)
10 a15% do VET (Cuppari) do H. pylori
Sacaríd&s Sêm [di] para eviiar à fermentação Comportamental r Evitar uso de tabaco
50 a 60% de HC no VET: (Çuppari)
Sem I at] Minimizar a saciedade precoce
Lipídios e a hiperlipoprotêinemia
25 a 3}o/o do VET (Cuppari) i üeite. pUnq à EstÍmulo à secreção ácida Cálcio e
vit. E Minerais ANP i :h;;peÍnâSi;o.càsionam o rebote ácido (20 a 40 minutos
Caldos lourinas lsentos ;,''áÚó§ §üà ingestão). Usar como parte integrante da dieta
àModificada por cocção - facilita o (Chemin, Dan, Cuppari).
processo digestório. (Chemim);
àRica em fibras - Evidências de um o Café (mesmo que descafeinado) ) fl produção de ácido
Fibras efeito protetor. Atuando no tempo de gástrico, resultando em irritação da mucosa (Cuppari e
esvazlamento gástrico (Dan); Krause)
)Rica em fibras - Efeltos benéÍicos: Age
como tampão, reduz a concentração de o Alcool à Aumenta a secreção ácida gástrica (Dan) e e
ácidos biliares no estômago e U o tempo irritante da mucosa Gl (Cuppari). O consumo de
de trânsito intestinal, o que leva a menor quantidade elevada pode causar, no mínimo, lesões
distensão (Cuppari). superficiais de mucosa e piorar doenças iá existentes ou
interferir no tratamento da Úlcera.
Líquidos N/Hiper
Evitar alim. Muito quente (leva a Cerveia e vinhos: fl significativamente as secreções
gástricas e dever ser EVITADOS na presença de doença
Temperatura congestão da mucosa, ll secreção ácida
sintomática.
e U temoo de esvaz. Gástrico.
1) (fase aguda)
Normal (Íase de recuperação)
: Condimentos picantes
Pimenta vermelha (possui capsaicina): lrritante Gl (Dan e
) Refeições pequenas e íreqÜentes Cuppari);
podem confortar, mas podem fi a
Pimenta greta: lrritante Gl (Cuppari)
secreção ácida. Porém, há concordância Mostarda em qLão,. Chll/l e . chocolate: são irritantes
Fracionamento oue estes oacientes devem evitar o (Cuppari).

3l
 Pimentas malaoueta (chili). de caiena e oimenta preta (do
reino) - Em doses elevadas aumentam a secreção ácidà, Determinada pela localização do tumor, pelo distúrbio
causam pequenas erosões superficiais e inflamação da funcional e pelo estágio da doença.
mucosa (Krause) ./ Após tratamento cirúrgico (Gastrectomia parcial
ou total), pode ocorrer algumas complicações ou
OBS: A
Krause, coloca que, pequenas quantidade de dificuldades com a alimentação, como a
pimenta malagueta (chili) ou da sua substância cápsico, SÍndrome de Dumping .
pode aumentar a proteção da mucosa por aumentar a / No câncer avançado - O paciente deve receber
produção de muco, mas grandes quantidades podem uma dieta adaptada, observar preferências
causar dano superficial da mucosa, especialmente se alimentares, mas pode ser necessária a dieta
consumidas com álcool ou outros irritantes. líquida ou NPT.

o Refrioerantes derivados de cola: fi produção ácida,

provocam distensão abd. e dispepsia. porém, sua acidez .:. cÂNcER DE ESTôMAGo (Chemin)
não causa úlcera e nem interfere na sua cicatrização
(Krause) A patogenia do cáncer gástrico é multifatorial,
envolvendo fatores genéticos e ambientais. A incidência é
o Frutas e sucos de frutas ácidas: Assim como os inversamente proporcional ao sÍaÍus socioeconômico da
refrigerantes, os sucos de frutas não causam úlcera e população.
nem intederem na sua cicatrização (Krause),
Mudanças no ambiente social, U da lngestão de sal e do
OBS; Pacierrtes com úlcera duodenal apresentam consumo de frutas e vegetais, assim como
1'l
melhor
esvaziamento gástrico retardado, se beneficiam, corn o uso preservação alimentar com utilização de refrigeradores e
nenhum dissacarídeos
congeládores, são medidas que contribuem paÊ a
e,, opúêd,, ríái, com'liÍ,| iiddúçâo da incidência dêste tipo de câncer.
osmolaridade retardam âinda mais g.esvgi, gástrÍco,.(Daí).
,j
! Dietas ricas em alimentos com alta tI de
Fase pós - ulcerosa (Chemin):
conservantes ( Alimentos conservados em sal,
picles e defumados) contendo nitratos e nitritos
'. Dieta ANP e aos tármacos em uso:
são de alto risco para o câncer de estômago - o
Mantêr atividades habituais, diminuir os fatores
sal oode aoir como irritante e os nitratos e nitritos
ágressivos físicos e psíqúicos,.evitâr excessos podem ser convertidos em carcinóqenos (N-
, alimentares', desajustes de horário, 'àbuso de
nitrosaminas) ativos.
àgentes medicamentosoi sem $rescrição médica,
bêbídas al'coólioàs; etc;
Sabe-se que o ácido ascórbico e o betacaroteno agem
* CÂúCf n DE ESTôMAGO (Krause e Dan, 2009)
como antioxidantes, e o ácido ascórbico ainda inibã a
formação endóqena de comm
As neoplasias Malignas do estômago podem levar à A tabela a seguir mostra os componentes da dieta e
desnutrição como resultado de, perdas excessivas de evidências de associação com risco para Câncer Gástrico
sangue e proteínas ou mais comumente, por obstrução, de acordo com o American lstitute for Cáncer Researih.
interferindo na ingesião alimentar,

Eêlr-re§-que AUM â
. lnfecção crônica por H. pylori;
r Fumo:
'. Abuso de álcool; ',,: ...,, ;,,:.r
lru Evidência

(evidência
U Risco

Vegetais e
frutas
Nênhuma
rêláção
ll Risco

Obesidade; fôdê) Refrigeração

. Baixa ingestão de fibras '(evidências
,Provávêl Alcool
. AIto consumo de alimentôs salgadoê em Café Sal
conservas ou inadequado em micronutrientes. existem, mas chá preto Conservação
são Íracas e Vitamina C Nitratos em sal
) O consumo de frutas, vegetais e selênio parece ter um menos
consistentes)
(vegetais)
papel modesto na prevenção deste câncer (Krause, 2010).
Possível Carotenóides
Os sintomas sâo lentos e o crescimento do tumor muito (estudos Gênero Allium
rápido, portanto na maioria dos casos o diagnóstico é apóiam (alho. cebola, Açúcar Amido
tardio, impossibilitando sua cura. relação, mas alho poro, Vitamina E Churrasco
evidências cebolinha) Retinol Grelhados
Sintomas: Perda de apetite, fraqueza, dor abdominal, são Cererais integ.
emagrecimento, aquilia gástrica (ausência de ácido limitadas) Chá verde
clorídrico e pepsina) ou acloridria. lnsuficiente
(poucos Fibras Carne defumada
Tratamento: Cirúrgico (Gastrectomia parcial estudos e Selênio N-nitrosaminas
total), ou limitados) Alho
radical ou paliativo (alivia os sintomas Gl quando a cirurgia
curativa não é mais possível), quimioterapia e/-ou Sintomas: Perda de peso, dor abdominal, anorexia
radioterapia. e
Íraqueza.
Fatores oue influenciam a mortalidade: ldade e EN do Tratamênto: lminentemente cirúrgico (Gastrectomia total
paciente, estágio e localização do tumor (Dan).
ou parcial) com remoção das cadeias ganglionares.
Terapia Nutricional

32
Terapia Nutricional

Os objetivos da Terapia pré - operatÓria são mostrados a

segql!
üuadro 4{,1 - Terâpia nutriçional no pre'
§pBf*Íôrio

e*arpla r prrc*tit adeiÍolêruitl êspstií}ile d{ ftílít8,nt§d

ftousffar ou cs'ubilirÂí ü êÊ1fiÚ0 nutlid$onel Fig.4: Vagotomia de célula parietal
Â$rÍ1FrÊüí s Fotsíi$# & respe§I& êQár&:s h,iffâvd * t*mÉ*
onltul*oplâSlc* 2- Vaqotomia troncular coEr oiloroplastia Laumento do
Âcá|{r{v a roo"rpraç&o dot akeog colotrN';},s d,1 lor,rpi;} esfíncter pilórico): lnterrompe a inervação vagal das
snt§:ooÉásicft: ciÍwgil, ddio I quimlot{f!Êa células parietais e também a da vesícula, pâncreas e
Mslh${üÍ ü +ràiidfldü dü *§ ffifi n,B!$r{il*rEd8 des §*ivdad86
intestino delgado, Cursa com disfunção pilórica e antral, e
*Êrins
também esvaziamento gástrico precário (retardado para
sólidos e acelerado para líquidos).
>ATENÇAO! As condutas a seguir são condizentes com o
perÍodo pós - operatório, porém a Chemin coloca que ) A piloroplastia ou gastrojejunostomia (Bll) permite o
são suoestÕes Dara se atinqir os obietlvos Pl-{ts - esvaziamento gástrico adequado, porém pode acarretar:
da tabela anterior síndrome de dumoinq, diarréia, perda de o9so em cerca de
ie 6%.dos pacientes (Krause\ e esteatorréia em 30 - 40%
Adequar às necessidades clê.'ii, mâcrorr dos oácientes (Dàn).
m icronutrientes;
I Evitar ou controlar a Síndrome de dumping; 3) Vaqotomia com aDtleçlomla - AIem da remoção do
a Prevenir ou',tià1ar,r o"' guàOro de má"ab'soição eât@ca, tem-se a ressecção do
lipidica (esteatorreia): antro e piloro com reconstrução a Bl
Prevenir ou tratar os défcits absortivos dos (gastroduodenostomia) (Fig.5) ou Bll (gastroiejunostomia)
micronutrientes (Vit. 812, ácido fÓlico, ferro e (FiS.6). Quanto malor a ressecção, mais rápida é a
cálcio). àaãságem do alimento para o intestino (Dan).
ÂffUÇÃOt Reconstrução a Bll ) Cursa mais
comumente com sÍndrome de dumping, esteatorréia, perda
de peso, vômitos e proliferação bacteriana do que a
reconstrução a Bl (Krause)

4) Gastrectomia parqi3l, ou lotql - A gastrectomia parcial no

tr;ffializadà para remoção da
porção ulcerada. As gastrectomias parcial e total (Fig'7)
também podem ser utilizadas para tratamento do câncer
gástrico.

Vagotomia à Desngrvaçqg Vá9a1, Ulilizada,o; ho

tratamento para úlceras pépticaà.

Diminui o estÍmulo das células pariêtâls ffiH**m.sffi

Reduz a resposta celular a Gastrina Fig. 5 - Gastrectomia parcial (Gastroduodenostomia - Bl)

u
Diminui secrecão ácida

Fig. 6 - Gastrectomia parcial (Gastrojejunostomia - Bll)

Fig.3 - Anatomia Gástrica

1 - Vaqotomia de célula parietal: Afeta apenas a área da

secreção ácida gástrica. O antro e o piloro permanecem
inervados pelo nervo vago e desta Íorma o esvaziamento
gástrico permanece normal. Técnica operatoria muito difÍcil
( Krause).

JJ
 Após fase inicial
Consistência branda nos próximos 15 a 30 dias;
De 3a6 meses após a cirurgia: dieta equilibrada e
individualizada;
LÍquidos: somente 30 a 60 min. antes ou depois das
refeições. Máx. '1 00 a21Amllvez
) Em casos de diarréia aumentar ingestão hídrica para
no mín 1200 ml/dia;
Comer devagar e mastigar bem os alimentos;
Permanecer em ângulo de 30 a 45" após as refeições;
Não fumar e não ingerir bebidas alcoólicas;
Fig. 7 - Gastrectomia Total (Anastomose Esôfago-jejunal) Após gastrectomia total, ocorre alteração no metabolismo
protéico, mostrando: redução plasmática de AA essenciais
Terapia Nutricional no Pós - operatório (Chemin) e. da . relação AA essencial/não-essencial
.lniciar terapia nutricional o mais precocemente possível e elevação
plasmática de glutamato e citrulina. lsso é resultado na má
) Preservar ou recuperar o EN. absorção de proteínas, induzindo proteólise persistente, no
Jeiunostomia: adotada no ato cirúrgico para permitír a pós - operatório tardio de gastrectomia total (Dan, 2009).
nutrição, preservar a função intestinal e favorecer a
cicatrização, Usada em casos de cirurgias que exigirão Causas de desnutriÇão pós qastrectomia (Krause e Dan,
maior tempo para cicatrização (Krause) 2009):
. lngestão oral inadequada
ATENÇÃO! Dan recomenda utilizar dieta. nar,enteiàl âté . Estase gástrica
o retorno da mobilidade intestinal;, . Supercrescimento bacteriano
.
. Rápido trânsito intestinal(Má absorção do alimento
. Nas gastrectomias subtotais, normalmente a via oral ingerido).
é a opção de escolha; (Chemin)
ATENçÃO! Administrar 812 intramuscular a partir do
20 ou 30 mês pós - operatório.

Se necessário, também prêscrever vit. D. complexo B,

cálcio e Ferro para prevenir deficiências.

coMPLlcAÇÕES '@:._.^__.

Comum nas gastrectomias totais ou subtotais, na

manipulação pilórica e na Íundoaplicatura.
Resultado da perda de
regulação normal do
esvaziâmento gástrico )
Rápida passagem do
concentrado alimentar do êstômagô para o intestino
(Krause e Chemin).
) lncidência: Varia dentre 5% após cirurgias menores até
40Yo ém gastrectomias tôtais (Krâuse).

As intervençôes dietéticas podem reduzir ou

os sintomas na maioria das pessoas !
.,f,,liminar
pequenas quantidades dê alimêntos macios, de À1ÉnçÂO1 A.Krause divide a síndrome de dumping em 3
amido e BAIXO TEOR DE PRÔÍEiNAS.
estáqios.
.Eliminar carboidratos simples e alternar alimentos Primeiro estágio: Sintomas de plenitude abdominal e
sólidos com líquidos para prevenir ou controlar a nausea dentro de 10 a20 min após a refeição.
diarréia e a síndrome de dumping.
.Em casos de limitação da via oral, introduzir dieta Causa; Mudança do volume da circulação sistêmica para
dentro do intestino delgado como resultado da ingestão de
enteral para prevenir perda de tecido magro e
alimentos hipertônicos - Rubor em face. taãuicardia.
instalação da desnutrição.
.Na impossibilidade de via oral ou enteral por
sensacão de desmaio, sudorese e necessidade de sentar-
se ou deitar-se.
complicaçÕes no pós-operatorio, a nutriÇão
parenteral estará indicada. (Krause e Chemin)
os pacientes com esses
Atualmente, acredita-se que
sintomas iniciais apresentam uma diminuição na
RecomendaÇões na evolucão dietoteráoica: resistência vascular periférica e talvez acúmulo visceral de
Na fase inicial
sangue.
Refeições freqüentes ê em pequeno volume;
Evitar alim. fermentativos e [carboidratos simples]; Estágio intermediário: Sintomas dentro de 20 min a 1
hora após a refeição.
Lipídios - 23 a 30o/o do VET, evitar [ ] Causa: Aumento da má absorçâo de carboidratos ê outros
Proteínas - 20% do VET de AVB gêneros alimentares e a fermentação subseqüente desses
alimentos no colon - Sintomas "colônicos" lnchaço
Se necessário, utilizar suplementos hipercalóricos via abdominal, ílatulênci? aumentada. cólica e diarréia.
oral - Observar osmolaridade.

34
Estágio Final: Sintomas dentro de 1 a 3 horas apÓs a período de 10, 15 pq até 30 minutos apos a refeição.
refeição, Chemin não menciona fases.
Causa: Hipoglicemia reativa (alimentar). Rápida hidrólise e
absorção do carboidrato ) Produz elevação exagerada no ATENÇÃO!! Em outro capÍtulo (Repercussão Nutricional
nivel de insulina com um declÍnio subseqüente da glicose da cirurgia digestiva para o tratamento do Câncer), Dan ,

sanguínea - Sudorese, ansiedade, fraque4a. tremores, 2009 diferencia a Sd, de dumping em 2 fases;
sensacão de fome. Dumping precoce: Ocorre entre 15 a 30 rnin após a
As alterações rápidas na glicose sanguínea e a alimentação. Os sintomas estão relacionados à
secreção de peptídeos intestinais, polipeptídeo hipovolemia (desvio de líquidos). Taquicardia e tonturas.
insulinotrópico de glicose e polipeptídeo 1 semelhante ao
glucagon parecem ser, pelo meno§, parcialmente Dumping tardio; Ocorre entre 90 a 120 min após a
responsáveis pelos sintomas. sudorese. Os sintomas estão relacionados à hipoqlicemia"
Sudorese, taquicardia, desmaios.
ATENÇÃO! De acordo com o Dan o 1o Estáqio e estáqio
intermediário . compreendem uma mesma fase e ocorre no

AT§NÇAüI A Kmu,se dtuide a §índro "iF de Oirrnplftf, em 3. q-stêglqq"

thegada abtu$e de
alimentoE nointcstino
delgado tffi?.Tff",;Hl;i;,ftgtml
§lnaiE da
1a 3h H+POVOt§I'IBA

AIim. nral
Rápida absorçáo digeridor
&ÇHO
ftGtle*ma ISmna*dt
FÊMMEMTAÇÀÕ
Ruhot
iaquicrrda.
sensoçáod*
ffiu***
d*smnio"
sudqregs.

Hsüsrulona HrpÕüLÍtEtr*lâ
produçáo de

üm
intulina

ATENÇ,{üI Dan. 2003 menciÕna ? fases: Precoce /Hlpovo/eryla} e t*rdÍs

lllboo#çemrel.

Fig, 8 - Síndrome de dumping

Tratamento médico (Krause)

' Análooos de somatoslatina - utilizado para reduzir o
esvaziamento gástrico em pacientes com rápido
esvaziamento.gástrico ou síndrome de dumping;
. @1@, - E um inibidor da hidrolase o-glicosídeo,
normalmente utilizado no diabetes melito tipo 2, pois
inibe a digestão e absorção do amido de milho,
sacarose e maltose;

) Enfraquece a hiperglicemia ou a hipoglicemia alimentar

relacionada a Sd. de dumping, mas pode piorar os gases
docóloneadiarréia.

Conduta Nutricional
Obietivo: Restabelecer o estado nutricional e a qualidade
de vida.

35
Diretrizes de cuidado nutricional para os pacientes com síndrome de dumping (Krause, Dan e Chemin)

OBS: Recomendações sublinhadas: Mencionadas apenas na Krause. t@',

Recomendações em negrito: Mencionadas apenas na chemin. g ilAloREAn

Pequenas refeiçôes ao longo do dia; 6 a 8 refeições/ dia

Alimentos ricos em proteínas e moderados em gorduras são recomendados, Alta densidade calórica e protéica;
Carboidratos complexos podem ser incluídos se tolerados;
.i. A ingestão de alimentos ricos em fibras (pectina e gomas) diminui a velocidade do trânsito, diminui a absorção de glicose
e diminui a resposta insullnêmica, Deve-se tomar cuidado com a obstrução por excesso de fibra, principaimente ãe não
ingerir água em quantidade suficiente;
Pobre em fibras insolúveis (Dan, 2009)
?9itar-se agós as refeicões e evitar a prática de exercícíos durante th após as reÍeicões; Manter postura ereta ao se
alimentar;
Não co-nsumir líquidos junto às refeições. lngerir pequenas quantidades de líquidos durante o dia entre as refeições;
lntolerância de lactose - preferir ougiios e ioourtes sáo melhor tolerados - (6q ou menos por refeicão)t
Podesernecessáriosuplementosdevitaminaoecatció
Pode ser utiliza - Para aqueles com significante má absorção de lactose
Esteatorreia - Utilizar triglicerídeos de cadeia media (TCM) porque sáo ser melhor toleradós;
Gorduras - 35 a 45% das calorias
Rica em proteínas (20%do VET):
Pobre em carboidratos simples (lactose, sacarose e dextrose são hidrolisados rapidamente)
-
Na hipoglicemia:
* Doces concentrados e hipertônicos devem ser ingeridos

Outr as
coMPucÀçAo, CAUSÃãMRtzrR
,'.i ', PL.RDA DE F,ESO', , : ::,' ln§êstão inadequada, sintomást
(Perda de 2040% do peso Dan)
-
OSTEOPOROSE Ráp.,ida passagem pelo duodeno ôu sua excrusáó
@
D_qÍiciência de vitamina D e cálcio (baixa inoestão e esteatorréia) íDan)
ESTEATORREIA Aum.entodavelocidadedotrânSitointeStinal,pói@
insuficiência pancreática ou biliar (Krause):
cerca de l0Topacientes após cirurgia gástrica possuem esteatorréia (Krause)
Presehte em 70 - 80% de pacientes após gastrectomia total (Dan)
Értesente em 50 - 60% após qastrectomia óarcial a Bll (Dan)
§lNDROME .DH,DUMPING ttápido esvaziamento oástrico;
INTOI.ERANOIA A: IACÍO§É;
,, ',;' : i i ,, , ,.,, iiii i :1,i,:', ii l; .
Entradadealimentosnointestinodelgadoffiento
da velocidade do tránsito intestinal,

DEFtcrÊNCtA DE FERRO qÀr.rervrfnl

A dêficiênciâ sê:''tôrna evidente em 78% Oo@

gastrectomia total (Dan, 2009)

Diminuição do fator intrínseco, pelo crescimento exacerbado das bactérias no

DEFTCTÊNC|A DE 812 (ANEMtA delgado proximal ou na alça aferente, pois competem com o hospedeiro pela
PERNTCTOSA) utilização da 812, - Administração parenteral da vitamina - mais eficiente.
Estudos mostraram que a suplementação enteral também foram eficientes. Nos
pacientes em oug a suplementaÇão oral não atinqir os resultados oretendido§
torna-se necessária, oarticularmente em doentes oreviamente desnutridós. a
reoosicâo mensal i tamina B'1 2 ( 3 a 5000 Ul) (Dàn. 2009)
I(hFLUXO GASIRODUODENAL E Refluxo das secreções biliares (Dan)
GASTRITE ALCALINA POS.
GASTRECTOMIA DISTAL
Deficiência de B1
POLINEUROPATIA Estudos mostraram a redução de B1 principalmente 6 meses após
gastrectomía, em casos que não houve suplementação.

36
Relação geral dos distúrbios do TGI superior, os sintomas típicos e as conseqüências nutricionais

DISTURBIOS SINTOMAS CONSEQUENCIAS NUTRICIONAIS

Esofagite e DRGE Refluxo gástrico, azia, eructação aumentada Desconforto durante e após a alimentação, alteração de
e espasmo doloroso. hábitos alimentares e inqestão reduzida.
Hérnia hiatal Azia assintomática ou prolongada apÓs Possível desconforto após alimentar-se e pode piorar
refeicões oesadas sinÍomas da DRGE
Câncer oral ou Dor assintomática ou epigástrica, Dificuldade de mastigação, deglutição, alteração de
esofágico dificuldade de mastigação ou deglutição, texturas, pode precisar de TNE e perda de peso é comum.
esvaziamento qástrico demorado.
lndigestão, Desconforto Gl após alimentação Desconforto abdominal, dieta alterada, ingestão diminuída,
disoeosia. oastrite intolerâncias alimentares.
Ulcera duodenal Dor 2-5 horas após refeição, alívio após Desconforto abdominal, dieta alterada, ingestão diminuída,
alimentar-se intolerâncias alimentares.
Ulcera gástrica Desconíorto epigástrico ou dor quando se Desconforto abdominal: ingestão diminuida e perda de peso
alimenta
Gastrectomia Saciedade preÇoce, náuseas, inchaço, Refeiçoes menores e freqüentes, tolerância diminuída a
diarréia (Sd. Dumping) lactose, alteração da dieta, perda de peso, má absorção e
diarréia

EXERCICIOS: 06) Os pacientes submetidos a ressecções gástricas

apfgs€ftam risco de desenvolver síndrome de "dumping".
O1) No tratamento da úlcera peptioa sáo..' üsadás UtÍ1.g...§a§ oriêntaçÕes para reduzir os episÓdios desta
medicamentos antiácidos pq1 teúpo [rolongáOoi"qüe sindrôme e: (Residência - HUPE)
interferem na absorção dq,certos nuiriente§,rcabendo,ao (A)Beber líquidos às refeições
nutricionista avaliar:jê.acompànnar a possÍvel Og,íiciôniia (B)Consumir três reÍeições diárias
(C)Deitar-se logo após as refeiçÕes
íA) Ferro (D)Consumir dieta rica em gordura
(B) Potássio (E)lngerir pequena quantidade de proteína
(C) ty!agnesio
(D) Vitamina D
07) Considere um paciente com Síndrome de Dumping
, :] apos gastrectomia parcial. Nesse caso, a dieta
02) O fator que não provoca anemia pós-gastrectomia é: recomendada deve ser caracterizada como: (Residência:
(Residência / HUPE - 1 997) HUPE/2002)
(A) Reduçao da digestão peptica (A)Hipoproteica e hipolipídica
(B) Deficjpncia dé fátor intrÍnseco (B)Hipocalórica e hipoglioídica
(C) Alteráção na §Íntese de secretina (C)Hiperglicídica e hiperprotéica
(D) PeI.d.àS sanguíneas durante a cirurgia (D)Hipercalórica e hiperprotéica
(E) Dlminuiçgo r,ra produçâo de ácido clorídrico
08) Na dieta para tratamento da Sindrome de 'lDumping'
03) Paciente suometioolà srstrectrir'parcial a Bll pode
com o objetivo de lentificar a absorção de carboidratos e
ter défiçil íâi,.'âbsCIllçãori.dâ§.i;1se§üin!es $ s,tâl:t,ç,1?s:
rêduzir a resposta glicêmica, é indicada a inclusão de:
(A) lipídios e ferro, (Residência - HUPE/2003)
(A)Pectina
(B)Gordura
(D) cálcio e vitamina 86; (C)Líquidos
(E) vitamina C e vitamina 812. ' , ,.,1,;a a., (DlDo*rose :::
04) Após cirurgia gástrica, freqüentemente os pacientes 09) A vagotomia é um procedimento cirúrgico utilizado no
perdem peso atingindo níveis bem abaixo do anterior a tratamento da úlcera peptica. Um dos seus efeitos é a
cirurgia. Este fato parece resultar tanto da redução da diminuição da secreção ácida gástrica, que pode prejudicar
ingestão calórica como de uma discreta má-absorção.
a absorção de: (Residência - HUPE/2004)
Nestes casos, além de rica em proteína, a dieta deverá ser
classificada, em relação a lipídio e carboidrato, (A)Ferro
respectivamente, como: (Residência / HUPE-2000) (B)Zinco
(A) moderada e moderada (C)Cobre
(B) moderada e pobre (D)Magnesio
(C) moderada e rica
(D) pobre e pobre 10) Em casos de esofagite sem refluxo gastroesofagiano,
(E) rica e rica deve ser excluído da dieta o seguinte alimento:
(Residência - HUPE/2004)
05) A gastrite atrófica, que resulta na atrofia das células (A)Chá preto
parietais do estômago , catacletiza-se por: (Residência / (B)Leite desnatado
HUPE-2002) (C)Suco de laranja
(A) deficiência de zinco; (D)Doce concentrado
(B) má absorção de 812,
(C) inalterabilidade do fator intrínseco;
(D) aumento da secreção de ácido clorÍdrico. 11) Rosa, 63 anos, vai a consulta no ambulatório de
nutrição, encaminhada pelo gastroenterologista, com
diagnóstico de úlcera gástrica e infecção pelo Helicobacter
37
 pylori. A erradicação do Helicobacter pylori faz parte do (C) Utilizar carboidratos em percentual mais baixo
tratamento. Um dos mecanismos de ação desta bactéria é: (D) Consumir líquidos nas refeições
(Residência HUPE-2006) (E) Adotar dieta rica em carboidrato e pobre em gorduras
(A) colonização do intestino delgado
(B) produção de amônia e diminuição do pH gástrico 18) Assinale a alternativa onde todos os alimentos pioram
(C) alcalinização do meio, favorecendo sua sobrevivência os sintomas na prêsença de refluxo gastroesofágico: (SÃO
(D) aumenta a acidez gástrica e destruição do muco JOSE)
protetor (A) Leite de vaca desnatado, maçã, chocolate e café
(B) Chocolate, café, bebida alcoólica, alimentos
12) Levando em consideração o quadro anterior, Rosa gordurosos
será orientada quanto às alterações dietéticas e mudanças (C) Leite de vaca desnatado, suco de maçã, café, bebida
comportamentais que vão auxiliar no tratamento e na alcoólica
melhoria dos sintomas da úlcera. Rosa é fumante e será (D) Maçã, chocolate, bebida alcoólica, alimentos
aconselhada a interromper este hábito, porque o fumo: gordurosos
(Residência HUPE-2006)
(A) aumenta a pressão do esfíncter esofágico inferior 19) A Síndrome de dumping ocorre pela perda da
(B) reduz a secreção de bicarbonato pancreático regulação do esvaziamento gástrico e das respostas
(C) reiarda o esvaziamento gástrico gastrointestinais e sistêmicas após uma refeição,
(D) aumenta o ph duodenal adotando-se como cuidado nutricional: (UFRJ- 2006)
(A) lngerir lÍquidos junto com as grandes refeições
Seu Antônio tent 52 anos é pedreiro e foi encaminhodo paro o (B) Doces após grandes refeições
ambulatório de nutrição de um hospital com o diagnóstico de (C) Maior quantidade de leite
re/luxo gasrresoftigico. A rerapiu nutricional paro este tlpo de (D), Use de ICM nos casos de esteatorréia
refluxo, tent conto urrt de serrs objetivos diminuir o estímulo a Afimentos ricos em proteínas e lipídios
.lE),
sec reç d o ú cidu gó strica,
;20) A anemia pode sê desenvolver após cirurgia gástrica.
: 'rr,',
13) Para alcançar este objetivo, o nutricionista que atende
.
Das aÍirmativas apresentadas abaixo não é óonsiderada
ao seu Antôniô,.dêve recoúendar que ôle,'êüitêr, os
uma causa de anemia na gastrectomia parcial:
(BOMBETROS-2001
seguintes alimentos: (Residência - HUPE t 2OA7) )
(A) condimentos e refrlgerantes (A) O rápido esvaziamento do estômago impede a mistura
(B) carminàtivos e exceéso de oroteínas completa do alimento com o ácido clorídrico gástrico,
(C) caÍe e bebidas alcoólicas fermentadas impedindo a formação ferosa absorvível
(D) excesso de gordura e atimentos com pH ácido (B) A mucosa gástricá reduzida impede a produção do
fator intrÍnseco em quantidades adequadas para
permitir a completa absorção Oa vitamina ijiZ
14) No tratamento da úlcera péptica é recomendado:
(A) evitar o consumo de álcool por dimipuir a absorção de (C) O crescimento bacteriano excessivo no intestino
B; . :
delgado proximal ou alça aferente se liga a vitamina
. vitaminas do-complexo
'alimentos .r :.
812 e compete com o organismo pela absorção
(B) Restringir ó§. ácido§ quê' agridem
supêrficialmente' a m ucosa gástriôa;
(D) O ferro ao desviar-se do jejuno, onde S0% da
(C) Élimínar o café d'evido ao seu eféito no aumento da absorção do ferro ocorre, pode justificar a anemia
secreção ácido gástrica;
(E) lngestão deficiente de ferro, vitamina 812 e áôido
(D) Restringii ou abolir o Íumo dado o. sêu efeito no
- , _.' 21) De acordo com a Krause, um dos cuidados que os
15) A Síndrome de "Dumping" é uma respostã fisiológica
:,,, ,
pacientes com esofagite devem ter é evitar certos
complexa à presença de alimento não digerido no jeiuno,
alimentos que podem reduzir a pressão do esf íncter
ocorre freqüentemente após - esofagiano irrferior. Um destes alimentos ê o: (Adaptado da
vagotomiá e Petrobrás- 2006)
gastrojejunostomia. Você não. prescreveria- paà esses (A) abacaxi
pacientes:
proteínas; (B) cafe
(A) dieta rica em ,, , -:, ",'i :. i,,,
(O) ,,iefri§erántê;
(C) dieta moderada em gordura; (D) suco de limão
(D) dieta rica em carboidratos simples; (E) hortelã
(E) líquidos entre as refeições.
22) A radiação em cabeça e pescoÇo realjzada no
16) Em pacrentes gastrectomizados em pós-operatório tratamento oncológico produz redução na ingestão por
causar: (Niterói- 2000)
tardio e que já se aÍimentam por via oral, com alguma
frequência observa-se a ocorrência cle hipoglicemia, 1 ou 2
(A) ênterite;
horas após as refeições. De modo a evitar esta (B) esofagite
intercorrência, o cuidado nutricional do paciente que vem (C) mucosite
apresentando sintomas de hipoglicemia, nestas condições,
(D) Amigdalite
deve-se ter como objetivo: (SES-RJ-2001 )
(A) reduzir a secreção de glucagon após as refeições; 23) Na seleção de alimentos para o paciente com úlcera
(B) retardar a absorção dos carboidratos contidos peptica é importante considerar que o pH do suco de
nas laranja em relação ao pH gástrico e: (CEARA)
refelções;
(C) aumentar o conteúdo total de carboidratos da dieta; (A) Menos ácido
(D) Estimular a gliconeogênese. (B) lgualmente ácido
(C) Um pouco mais ácido
í7) Na cirurgia de gastrectomia, o cuidado nutricional para (D) Muito mais ácido
evitar a Síndrome de dumping estabelece: (UFpR-2004)
(A) Não utilizar fibras, pelo retardamento na digestão da 24) Gastrite é um termo genérico que refere-se à
gordura; inflamação e lesão tecidual resultante da erosão da
(B) Não estimular o fracionamento da dieta camada mucosa e exposição das células subjacentes às

38
 secreções gástricas e às bactérias, A gastrite atrÓfica se 32) São cuidados nutricionais recomendados para
çaraclenza por: (Maricá -2007) pacientes com síndrome de dumpingr (Secretaria de
(A) reação inflamatória localizada e estenose do piloro Saúde do Esiado do RJ-2009)
(B) hemorragia difusa e atrofia do antro (A) reÍeições copiosas
(C) atrofia e perda das células parietais (B) ingestão de líquidos junto com as refeições
(D) hemorragia difusa e atroÍia do fundo (C) alimentos ricos em lipídios
(E) atrofia e perda das células da região do piloro (D) alimentos ricos em proteínas
(E) alimentos pobres em fibras
25) Um paciente com câncer do trato
gastrointestinal,submetido à cirurgia Billroth ll, apresenta 33) Paciente foi submetido à cirurgia gástrica devido a
uma; (Maricá -2007) câncer gástrico. No pós--operatÓrio, iniciou quadro de
(A) esôfagojelunoanastomose plenitude abdominal, náuseas, cólica abdominal, sudorese
(B) gastroduodenoanastomose e esteatorréia. A resposta fisiolÓgica apresentada e a
(C) esôfagoduodenoanastomose conduta nutricional indicada são respectivamente:
(D) gastrojejunoanastomose (Especialização INCA/2009)
(E) esôfagoileoanastomose (A) Síndrome Zollinger Ellison / Evitar líquidos durante
refeiçÕes
26) Marque a alternativa que descreve os alimentos que (B) SÍndrome de dumping / Usar Triglicerídeo de cadeia
diminuem a pressão do esfÍncter esofagiano inferior (EEl) média
e pioram os sintomas do refluxo gastroesofágico: (Maricá - (C) Ulcera de Curling / Comer em pequenas quantidades
2007) (D) Anemia Perniciosa I Fazer dieta hiperprotéica
(A) gorduras, álcool, hortelã
(B) proteínas, açúcares e café , í),4 dç.çlça do refluxo gastroesofágico apresenta como
(C) gorduras, açúcares e álcool i,qüadiií-;i ibrl; piros e, d isÍa g a, res u rg tação e d o r
i i

ioi íutas cítricás, café e álcool retoesternal.

(E) massas, chás e açúcarés O alimento que pode ser ingerido sem restrição, pois não
reduz a pressão do esfíncter esofagiano inferior e o(a)
27) A síndrome de dumping: ( Bahia-SES-2005) (Petrobrás 2010)
(Ai é um complexo ãe' sintomas induzido pelo (R; t"ite desnatado.
esvaziamneto gástrico retardado. (B) suco de laranja.
(B) é1 a,;:reepbsta,.dâ:,lpassagêm rápida de umà refeição (C) tomate,
hipertônica pelo intestlno. (D) chocolate.
(C) se caracteriza por dor abdominal e diarréia cerca de 3 (E) hortelã.
horas após a refeição.
(D) não pode ser evitada Pela dieta, 35) A úlcera peptica é uma ulceração aguda ou crÔnica
(E) pode ser evítada com a ingestão de refei@es de alta que pode ocorrer em porções do trato gastrointestinal
ósmotaridade r. ,,i :.1, ;:;'tt';, :..'. expostas às secreções gástricas. Um paciente, na fasg
r I -i::ii,.iijr:rj;i:r::: r .i::i: . ,' ,',, ;;;:.;::'
aguda da,doença, com 40 anos de idade e peso corporal
it1 ry.à sinorgme oe dumping;pêia o
paciênte'é incorreto: Oá zo kg; deve ingerir uma quantidade máxima de
(Campinas-2002) r
proteÍna, õm gramas, por dia, igual a: (Petrobrás 2010)
in; O'e,tar-se após se alimentar (A) 84
(B) evilár tomar liquidoscom as refelções; (B) e1
(C) usar tri§licrÍdeos de cadeia media se apresentar (c) 105
êsteatorréial (D) 126
(D) consumir pequenos volumes e fracionar mais (E) 140
vezes/dia as refeições.
(E) ingerir doces concenkados e leite. 36) A SÍndrome de Dumplng é uma das complicações que
,:um paciente que soírera uma cirurgia de redução de peso
1

29) Disfagia é: (Campinas-2002) do tipo Fobbi - Capella pode apresentar. Portanto, para
(A) fluxo diminuido da saliva; i);tiii11.,.1,,1:;;;i',:.1:
evítá-lá, o cuidado nutricional para este paciente deve
contemplar uma dieta: (São Gonçalo 2010)
(C) dificuldade de mastigação;
(D) dentes perdidos; A) hiperproteica, hipoglicídica, normolipídica, com
(E) fluxo aumentado de saliva fracionamento restrito;
B) hiperproteica, rica em TCM e carboidratos simples e
30) Para diminuir a probabilidade do refluxo gástrico, o com fracionamento restrito ;

indivíduo: (Campinas-2002) C) hipoproteica, rica em carboidratos complexos,

(A) deve deitar-se imediatamente apÓs alimentar-se; principalmente fibras solúveis, a fim de retardar o
(B) deve consumir dieta rica em gordura e proteína esvaziamento gástrico e pouco volume;
(C) deve comsumir apenas 3 refeiçÕes ao dia; D) hiperproteica, normolipÍdica, rica em fibras solúveis, a
(D) deve consumir dietarica em gordura; fim de retardar o esvaziamento gástrico e com volume
(E) não deve se deitar até 3 horas após alimentar-se. restrito;
E) normoproteica, hipolipídica, hiperglicídica, com
31) Dentre os cuidados nutricionais nos casos de refluxo fracionamento aumentado e volume reduzido.
gastroesofágico, na fase aguda deve-se recomendar o
consumo de: (Secretaria de Saúde do Estado do RJ-2009) 37) A esoÍagite usualmente ocorre como um resultado do
(A) carminativos efeito irritante do refluxo gástrico áciclo sobre a mucosa
(B) alimentos crocantes esofágica. Certos alimentos e fatores diminuem a pressão
(C) refrigerantes do EEl. Assinale o alimento que não exerce este papel:
(D) tomate (São Gonçalo 20'10)
(E) dieta líquida A) Azeite
B)Alcool
C) Chocolate

39
 D) Carminativos 43) Para redução do refluxo gastroesofágico deve-se
E) Leite desnatado adotar a seguinte conduta (FIOCRUZ 2010): Houve
Recu rso !!
38) Um paciente eutrófico com diagnóstico de refluxo (A) evitar alimentos ricos em frbras.
gastroesofágico deve seguir uma dieta com as seguintes (B) comer pelo menos uma hora antes de dormir.
características: (Petrobrás 201 0) (C) consumir dieta nutricionalmente completa.
(A) normocalórica, normoproteica, normoglicidica e (D) caminhar após as refeições.
normolipÍdica, (E) usar roupas apertadas após a refeição.
(B) normocalórlca, normoproteica, hiperglicÍdica e
hipolipÍdica. 44) Nos casos de gastrite crônica, devido ao papel do
(C) normocalórica, hiperproteica, normoglicídica e ácido gástrico no aumento da disponibilidade de alguns
hipolipÍdica. nutrientes, é comum a deficiência de (FIOCRUZ 2010)a
(D) hipercalórica, hiperproteica, hipoglicídica e (A) zlnco, ferro e folato.
normolipÍdica. (B) cobalamina, piridoxina e selênio.
(E) hipercalórica, hiperproteica, normoglicídica (C) alfa-tocoferol, magnésio e cálcio.
ehipolipídica. (D) folato, manganês e iodo.
(E) vitamina Brz, ferro e cálcio.
39) O refluxo gastroesofagiano e uma queixa comum nos
consultorios de Nutricao. Assinale a alternativa que 45) Para pacientes com úlcera gástrica, é indicada dieta
descreve adequadamente as caracteristicas quimicas e (TABAS 2010):
fisicas da conduta dietetica recomendada por Reis (2003) A)Rica em lipídios
para essa patologia. (PM 2010) B)Pobre em potássio
(A) Normo tendendo a hiperglicidica; consistencia C)Branda
":
liquida completa. . ' - D)Pobre em sódio
(B) Normo a hipolipidica; tempeiaturahormal E)Rica em fibras
da preparacao
( C )' N ormoprotlOlca lft bion r*"ot.o- Oi mlotl.ro. -,,,. 1i,i 1 ;:1,, GABARITO
(D) Hipersticidiia;,glfteauh*.:rud?,',
., ...,i:,i,,,1, 1 2C 3 4 5 b 7 I o 10
40)Pacientes submetidos á gastroplaitia redutora com A B B D A A
bypass gástrico Y de Roux (Marinha,2010) 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
C B U D B L. B D D
(AiDevem receber alimentação por VO, 72 horas após a 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
E A D A B E B E
(B) Deúêm réceb'êr aliméntaçáb'::precoce;ri2 hôràs após a '2.4
3Z 33- J4- 35- 37- 38- 39- 40-
cirurgia através de cateter nasoenterico
-D B A A 36- E B D
ODevem iniciar dieta com ingestão
quantidade de 'l 30 a 150m1 por hora, durante o dia
de lÍquidos na ; D
41 42 43 44 45
(D)Devem recelrer diatea pastosa, sem doces e pobre em -D .B E -E
gordúra, aproximadamênte S semanas após a cirurgia U
(E)Apresentam, com freqüência, deficiêncla de viíaminas
lipossolúveis. Questâo 43) A questão acima não apresenta itens
condizentes com conduta para REDUÇÃO Oo RCf
41) n conduta nutricional pata pacientes disfágicos Apesar do item C não ser oonsideradô errôneo, ele
.

apresenta como um dos seus objetivos a alimentação apresênta uma conduta vaga, quê não especifica
segura, prevenindo a ocorrêncía de broncoarplàcàà. exatamente itens da alimentação relacionados com o
Neste sentido, é correio afirmar que: (Marinha ,20,l0) aumento/intensidade do refluxo. Uma dieta
(A)Todos os pacientes disiágicos sao iapazes dê'ingerir
líquidos com segurança. ,
'! nutricionalmente equilibrada em macro e micronutrientes,
(B)Nos casos de disfagia moderada, deverse utilizai dieta
não necessariamente está livre de alimentos (ex:
carminativos, suco de frutas cítricas, caÍé, chocolate, etc.)
líquida.
C) Os espessantes alimentares comerciais devem
ôu caractêrísticas (Ex: fracionamento, volume e
ser temperatura) que acentuam o refluxo. Desta forma, solicito
utilizados em substituição aos naturais, para alcançar a anulação da questão 47, visto. que esta apresenta
consistência desejada das preparações. NENHUMA CONDUTA ESPECíFICA d ecionada
(D)Deve-se utilizar refeições à
e bebidas frias ou quentes REDUÇÃO do refluxo,
para estimular os músculos envolvidos na deglutição.
O item A também está errado. Lembrem-se que as fibras,
(E) A ingestão de água após a alimentação deve ser de forma geral, solúveis + insolúveis, não retardam o
estimulada para facilitar o transito do bolo alimentar. transito ao ponto de aumentarem o refluxo. Se o item
mencionasse "evitar alimentos ricos em fibras solúveis,,
42) Joêto,55 anos, pardo, motorista, foi submetido há 1S (ex: pectina), este sim estaria correto.
dias à cirurgia de vagotomia mais antrectomia, devido à
úlcera peptioa, Nega tabagismo e relata etilismo(4 garrafas
de cerveja/dia - parou de beber após consulta medica). No
momento apresenta diarréia, dor abdominal e sintomas
associados com hipoglicemia. O diagnóstico e de Sd de
?,mping. Nesse caso, o controle dietoterápico será:
(Residência INCA 2010)
A) lngerir líquidos às refeições
B) Baixa osmolaridade alimentar
C) aumentar volume das refeições
D) Aumentar açúcares simples

40
 NUTRrÇÃo NA sAUDE ossEA
NUTRTÇAO E SAUDE OSSEA
A nutrição adequada é essencial para
desenvolvimento e manutenção do esqueleto, isto é, para
a saúde óssea. Embora as doenças ósseas, osteoporose e
osteomalácia, tenham etiologias complexas, seu
desenvolvimento pode ser minimizado a partir de bons
hábitos de nutrição ao longo da vida, diminuindo os fatores
de risco para desenvolvimento destas patologias.
Osso é um termo empregado tanto com o significado de
órgão quanto de tecido. Cada osso tem dois tipos de
tecido, o osso trabecular e o cortical. Esses tecidos sofrem
modelagem óssea durante o crescimento (altura)
remodelagem óssea após cessar o crescimento.
O osso consiste de matriz orgânica, ou osteÓide,
principalmente de íibras de colágeno, na qual são
depositados sais de cálcio e íósforo em combinação com
íons h idroxila, formando h id roxiapatita. A cap.aÇldadq.tên§it
do colágeno e a solidez da hiQroxiapatÍta.,combinam-se
para dár ao osso sua granÇé rêsistênciâ. O,ytiros
componentes da matrlz óssea incluem osteocalcina,
osteopontina e várias outras proteínas da matriz.
Fig. 1: Osso
t Tipos de tecido ósseo
Aproximadamente B0% do esqueleto consistem de
tecido ósseo compacto ou cortical. As diáfises de ossos
grandes são compostas basicamente de osso cortical. Os
restantes 20o/o são de osso trabecular, ou osso esponjoso,
existente na protuberância de ossos terminais de ossos
longos
O osso eçponjoso é menos denso que o tecido ósseo
cortical, como resultado de uma estrutura aberta de
espísculas ósseas interligadas como aparência
semelhante a uma esponja. A perda de osso esponjoso ao
longo da vida é o principal fator de risco para fraturas na
vida adulta.
* Células ósseas
Duas células são responsáveis pela formação
manutenção de tecido ósseo: osteoblastos, que formam o
Prof. José Aroldo Filho
goncalvesíilho@nutm ed.com.br
osso e os osteoclastos, que reabsorvem o osso. Os
osteoblastos contêm receptores de estrÓgenos.
o
Existem outros tipos celulares importantes na formação
de tecido ósseo, osteócitos e células de revestimento
ósseo. Os osteoblastos e osteoclastos originam'se de
células precursoras primilivas presentes na medula Óssea.
.i. Homeostase do cálcio
O tecido ósseo serve como um reservatório de cálcio e
ouiros minerais que são utilizados por outros tecidos do
organismo. A homeostase do cálcio é quase totalmente
dependente desta fonte de cálcio quando a dieta é
e inadequada.
O tecido ósseo é dinâmico, embora seja uma dinâmica
lenta, visto que soíre modelagem no início da vida e
remodelagem após o crescimenlo do esqueleto (altura)
crescer.
EmboXa 99% do cálcio corporal sejam encontrados nos
ossos; ôb 1% restantes possuem papel crÍtico para uma
giande variedade de reaçÕes indispensáveis. A
concentração de cálcio no sangue e fluidos extracelulares
e regulada por mecanismos complexos que equilibram a
ingestão de cálcio e o cálcio nos fluidos corporâi§,
A adaptação do mecanismo homeostático que regula a
concentração do cálcio sangüÍneo é obtida por meio de
dois hormônios regüladores do cálcio: PTH e calcitriol
(1,25 - diidroxivitamina D).
* Modelagem óssea
Modelalem óssea é o termo aplicado o crescimento do
esqueleto-ate á àltura madura ser atingida. Por exemplo,
durante a modelagem óssea, os ossos longos alargam-se
e alonga-se por seremrsubmetidos a alteraçÕes internas
assim como a expansões externas em suas estrutuqas.
O crescimentô ocorre nas epífises (placas de
crescimentô que sofremhiperproliferação) e em
circunÍerências, onde em cada local as células sofrem
divisão e contribuem para a formação de novo tecido
ósseo. Tipicamente a modelagem óssea se completa em
meninas por volta dos 16 a 18 anos e nos meninos por
volta dos 18 aos 20 anos.
.1. Remodelàgem óssea
Após se completar o crescimento ósseo, o osso sofre
contínua remodelagem em resposta a estresses sobre o
esqueleto, adaptação às alterações em estilo de vida e
ingestões dietéticas, manutenção da concentração de
cálcio sérico e reparo de microfraturas que ocorrem com o
tempo.
A remodelagem óssea é um processo no qual o osso
está sendo continuamente reabsorvido pela ação dos
osteoclastos e reformado pela ação dos osteoblastos.
Após ativação dos hormÔnios específicos e citocinas, os
osteoclastos reabsorvem os componentes minerais
orgânicos do osso pela formação de pequenas cavidades
nas superíícies ósseas.
O
osso trabecular declina especialmente após a
menopausa devido à atividade osteoclástica não oposta,
isto e, há formação insuficiente de osso osteoblástico,
Como resultado da desconexão na remodelagem óssea,
ocorre a perda óssea.
e
4t
 2: Processo de

* Pico de massa ôssea

Algumas evidências sugerem que a perda de estrógenos
O pico de massa óssea é atingido ao redor de 30 anos ou
um pouco depois. O pico de massa óssea é maior nos
,,, n9,..Tenopausa também permite um aumento na peràa de
homens que em mulheres devido à maioriestrUturà 9álci9 ulngrlo; esta perda continua no final da maturidade.
*iàorã[
O conteúdo mineral ósseo, mas nAo.ne"Àisãril-e[t"; .,i;rrttÍRATAMENTO Dl ETETICO
densidade óssea, é tipicamànte menor _em ,riÀài"rl Ã
densidade óssea também é maior e, negió, Ài.pãnúr. .i.Nutrição e o osso
um fator que podá estar retacionaoo com "
ãmãr;, ffi;;;d'
-Cálcio e fósforo
O plrg de massa óssea está relacionabo à às inoestões
Dietas pobres em cálcio diminuem a massa óssea
de cátcio na dieta e à atividade fÍsica de sústenta!ão do
lentamente, limitando a deposição óssea no crescimentá-á
pgrg. I ingestão de cáÍcio prrá.à .e, ;; ã;o; ;t;; ;; pode causar aumento a perda oisea da idade
rniclo do crescimento pós-menarca das garotas, assim adulta.
em alguns anos antes da menarca.
como O fósforo interfere na ação osteoblástjca ê torna a
,i;,,, .,.1 I .l,, ,..::, ,,,,i.,1,1
deposição mais lenta ea inicialização da ,in"rrtirrlaã
do exercÍcio de sustentação de peso para o
-,1lntlOuieão
prco dê rnassa óssea durante os períodos de crescimento e - Vitamina D
oêsenvotvlmênto pode ser maior que a do cálcio.
A vitamina D auxilia na absorSo do cálcio dietético.
O.uso de anticoncepcionais orais por vários anos durante -. Vitamina K
o tntcto da maturidade também pode aumentar a massa
A vitamina K possui função na carboxilação de resíduos
óssea, especiatmente nu e.pinnà t;;;;r;;i;'àl rãrr.""' ,
de ácidos glutâmicos de proteínas ósseas, como a
osteocalcina.
O componente de composição corporal mais intimamente
assocrado a massa óssea é ó compartimenio de ..
oordura. - Vitamina C, cobre, zinco e manganês.
apesar da mássa mágra (especialmentei músculoi
iamnem São considerados co-fatores im[ortantes para a síntese
.
ou para a formação de ligações cruzadas de proteÍnas da
matriz.
Após os 40 anos, a densidade óssea comàça a áiminuir
gradualmente em ambos os sexos, mas a"'|'àioâiiáífiê[iá. ,r'i. :i'i,i,',ii.:F,lüor,,,',r,
em mulheres ',6' flúoi entra nos crrstais de hidroxiapatita do osso e
1y1to .após os S0 anos ou na menopausa. dentro de limites estreitos, aumenta
Ucorre uma perda de .1
a 2o/o êo ano durante a década a rigidez do mineral
ósseo sem quaisquer efeitos adversos.
seguinte em mulheres, Os homens continuam a ter perda
óssea, mas em taxa muito menor que as mulheres de
- Fibras da dieta
mesma idade atê os 70 anos, quando as taxas de perda
são A ingestão excessiva de fibras pode interferir na absorção
pratioamente as mesmas, em ambos os sexos.
de cálcio. Os indivíduos com maior probabilidade de
apresentar depressão significativa na absorção seriam
Uma mulher^que chega aos g0 anos terá uma perda
óssea vegetarianos com consumo superior a S0g de fibras por
de até 45 a 50% de seu pico de massa óssea, e um homem dia.
de idade semelhante terá uma perda de 30% do seu pico
de - Proteína
massa óssea.
O consumo excessivo de proteína (>.1g de
proteína/kgidia), em especial proteína animal, pode levar
As alterações relacionadas à idade que levam maior excreção urinária de cálcio
à
osteoporose relacionada á idade (Tipo Il) em homens
à e pessoas com baixo
e consumo de cálcio são conslderadas indivíduos suscetíveis.
mulheres não são bem compreendidas. A atividade A..proteína de soja possui pouco efeito na excreção dê
deficiente de calcitriol no intesilno delgado de mulheres
cálcio.
idosas é um fator importante assim como os niveis
diminuídos de fatores de crescimento.
- Sódio
Alta ingestão de sódio, particularmente, em associação
com baixo consumo de cálcio, pode contribuir para
osteoporose visto que resulta em maior excreção de cálcio.

42
 . Osteopenia ) densidade mineral óssea -'1 DP a -2,5DP do
- Bicarbonato de potássio padrão da OMS.
Em mulheres pós-menopausa, uma dose oral de . Osteoporose ) densidade mineral óssea < - 2,5 DP do
de potássio para neutralizar os ácidos
bicarbonato padrão da OMS.
endógenos, melhora os equilíbrios ósseos e de cálcio,
Classificação da osteoporose:
-Dietas vegetarianas a) Tipo I

As dietas vegetarianas tendem a ser mais benéficas que A osteoporose tipo I ocorre em mulheres na pós-
as ricas em proteína animal, mas possuem pouco cálcio menopausa, aproximadamente entre os 15 - 20 anos pós-
dietético, além de proporcionar menor exposição a menopausa, envolve principalmente o osso trabecular,
estrógenos, o que poderia aumentar o risco de fraturas por Acomete estas principais áreas: rádio, vértebras lombares,
osteoporose em indivíduos vulneráveis. íêmur e pelve.

- lsoflavonas b) Tipo ll
As isoflavonas funcionam como agonistas de estrógeno e Ou osteoporose relacionada à idade. Ocorre após os 65
também como antioxidantes nas células ósseas, podendo anos, envolvendo ambos os sexos e pode envolver tanto
inibir a reabsorção óssea. osso trabecular quanto o osso cortical. Areas acometidas:
vértebras e pelve (gerando a "postura do corcunda").
- CaÍeína
A relação entre consumo moderado de cafeína e a c) ldiopática ou secundária
osteoporose ainda não foi claramente esclarecido. Acometem jovens, sendo rara ou pode ser secundária ao
usç de drogas ou doenças
- Alcool
A ingestão de etanol possui eÍeitôs adveiso"§ii ô.bi,g.i;ô,... coífiun8 qü§aum*ntâ!Ít ü pBrdâ dê
esqueleto. Vários relatos implicaram o álcool como ó
principal contribuinte para a peàu óssea.
.i,i,.l &ll*r*i.tái
frySsiflã L,l*
fl*n&$fmÍ Í*treqkt
i!::
|emárh@ideo
§ffixucxttl*m
ü§{ffi§$*ffi* Hcp*l$w
t&lstrxãíg â6{'Íysdffi de kífixi§Í§-tl
CidWrura
Fig, 3: Drogas gue aumentam a perda de cálcio e
doenças que resultam em balanço negativo de cálcio
(KRAUSE)

Fslores d,e riseo pârt ode§envolvirlrÊnto dsssteopsrose

Flbtóns ÍaírdBürde osteop+ros€ Fe}Ia de exercÍcioe
§sxo ârrnlníno Uso prdongado dB ffirtâs rn*dicaçÕe*
Caucasianos ou asiátio06 Dcenças ou cordiçôes ryre aüstam o melabolrurno dE cálcio
§strutur* o*rporal Ídsii e o§s§
ü*phçâs d* est@üo Faso e gordurn ôbaixo d0 rtúrinel
ldenopausa Teb*$ismç
Sofuredçmia prüüücs gtll rnr:Íhergs }cnsumo Êxêásslvo d* Élco*l
Hipoç+nadirru gnr harrrens ü*ngumo axtessivo de frbr**
l-{ipogon*dimo em mul?rcr*s ôôftl 6x(»sÉo de exsrckios icnsunro eÍÇessho de csieÍna
Ha#e; esÊecielrnsntê epús ffi efio§
6CI l;:çartfro ínadeçmdada cálciq ou vllâmine0
Fig. 4: Fatores de risco para osteoporose

43
tDENTTFICAÇÃO DE FATORES DE RISCO PARA 5) Moduladores seletivos de receptor estrogênico
OSTEOPOROSE - DAN WAITZBERG 2OO9 As drogas que afetam positivamente os receptores de
estrógeno-no tecido Ósseo, mas têm pouco efeito sobre os
Genéticos parentes Oe primeiro grau com relato de tecidõs reprodutivos da mama ou útero, como o Tamoxifeno
íraturas e o Raloxifeno. A genisteína pode atuar como modulador
Ambientais Tabagismo seletivo de receptor de estrÓgeno
Consumo álcool
Sedentarismo 6) Uso intermitente com PTH
Compleição f ísica Pequena
Baixa ingestão de cálcio
7) Outros tratamentos com drogas
Pouca exposiÇão ao sol
Reprodutivos Mênopausa prêcoce (antes dos 40 anos)
Amenorréia orolonqada a) calcitonina
G licocorticóides
lnibe a atividade osteoclástica e a reabsorção óssea'
Medicamentos
Anticonvulsivantes (fenitoína)
Anticoagulantes (heparina' cumarínicos) b) íluoreto de sódio
Hormônios em doses suprafisiológicos Os aumentos na massa Óssea, especialmente no osso
ndócrinos Hiperparatireoidismo Primário trabecular, ocorrem apos o tratamento com fluoreto de sÓdio'
Hipertireoidismo mas a qualidade do osso pode não ser normal'
Sindrome de Cushing
Dôên.2 de Addison
c) vitamina D
Hematológicos Mieloma múltiplo
l\rlastocistose sistêmica
Leucemia / linfoma d) calcitriol
"O.. calcitriol sem cálcio possui pouca utilidade
no
Anemia oerniciosa
: traiámento da osteoporose em razãÔ de seu potencial de
Rêumatôlógicas Àrtrite reumatóide
Esoondiliteanquilosánte., "' to*iliàaae, o uso de cálcio concomitante pode ser útil'
G a strointestin a is
e)GH e IGF-1
'Pode
Renais .hiolertáluiúíâ,i it,tr, :
melhorar o osso por seu poder anabÓlico, podendo
Pulmônares F,Oq.lirf7ii r:irá môlhorar a cômposiçâo e a densidade Óssea'
'ããffiãEiôícúicâ/;

f) Osteoorotegerina
PREVENCÃO - DAN WAIZTBERG (2009) ' 'ã;;;;õ;inà naturat secretâda pelos osteoblasios que
inúe a ação dos o§teoclastos e a reabsorção (perda) ó§sea'
tnclui medidas qerais de saúde como alequação de
consurflo de cálció e vitamlna D, além de estímulos à prática CUIDADO NUTRICIONAL NA OSTEOPOROSE
Oe ativiOaOàs fÍsicas reguláiés. ,;;r1,''r i:l'i';, ':"
A prevenção da osteoporose e Íeita com dieta regular'
Evitar tabagismo e bebidas em excesso; balanceada, com quantidades calóricas adequadas.
,
e
.
suplementação de cálcio e vitamina D,-quando necessário'
Outra estratégia inclui a prevenção de quedãs' Junto com átivioade fisica regular (4 a 5 vezes por,sêmana'
com duracão de 30min), garantindo pico máximo de massa
Diêta: óssea e, portanto, reserva suficiente para proteger o
- lngestão não lnferior a t'SOOmg Oe àafiio em mulheres esqueleto contra Perdas futuras.
na oós-menopausai
- di"t" rica em frrrtaS e em vegetais (inclusão de
A quantidade diária de cálcio depende do sexo, faixa etária e
potássio, magnésio e vitamlna K); ,. " l
características clínicas do indivíduo.
- lngestão de vitamina D adequada(400 a 800U|/diá)'

Atenção ) IMPORTANTE!
Crianças e adolescentes em fase de crescimento'
'1.,.
Prevenção secundária e tratamentà ' ;.;;!i '.
gestaÂtes, maiores de 50 anos ou com indícios de
osteoporose ) 1200 - 1 500m9/dia
1) Terapla de reposição de estrógenos Adultos.iovens saudáveis e crianças ate 10 anos ) 800 -
Tratamento anteriormente usado para reduzir a 1000m9/dia.
reabsorção óssea e deter a perda Óssea precoce pÓs-
menopausa em mulheres.
A combinação com a suplementação com cálcio pode A principal fonte de cálcio é o leite, independente do teor de
também mélhorar a doença óssea metabÓlica' gordura (1 xicara = 300mg) Pode-se complementar a
Recentemente a terapia com estrogenos foi reduzida pelo i"ngestão com o uso de suplementos à base de cálcio, como
"carbonato
aumento no risco de desenvolvimento de câncer' o de cálcio junto às refeições (alto % de cálcio
elementar) e alimentos fortificados.
2) Bifosfonatos
Os bisfosfonatos atuam sobre os osteoclastos para reduzir Em pacientes com hipocloridria ou gastrectomizados usa-se
suas atividades de reabsorção, mediada por osteoclastos' o ciirato de cálcio (não depende do meio ácido para ser
absorvido).
3) Etidronato
A administração ciclica de etiodronato em mulheres com Outras medidas de cuidado:
osteoporose na pÓs-menopausa forneceu grande aumento .Dose de reposiÇão de vltamina D )
400 a B00Ul/dia'
do conteúdo mineral ósseo vertebral e redução de fraturas' .Sódio ) <2.400m9/dia.
.Redução de bebidas alcoolicas.
4) Alendronato e risendronato .Atividáde física aerÓbica de 30min, no mínimo, de duração
Possuem mesma ação do etidronato, embora menos com freqüência de 4 a 5 vezes por semana'
eficaz,

44
Em tratamento clínico-nutricional de osteopenia e necessária a introdução gradual. Deve ser realizado o
osteoporose, a
KRAUSE (2013) recomenda cerca de combinado com calcitriol (20 - 60ng/kg/dia) para evitar
1000mg/dia de cálcio e vitamina D (800 a 1000 Ul/dia) hiperparatireodismo secundário, ou uso de calciferol 25.000
como suplementos. - 50.000Ul/dia até 100.000 - 150.000U|/dia.

TRATAMENTO SEGUNDO DAN WAIZTBERG (2009)

HIPOFOSFATEMIA ONCOGÊNICA
As medidas de tratamento incluem, além de inqestão
diária de pelo menos 1.200mq de cálcio e de 400 a 800U1 O tratamento é feito com exérese tumoral, em casos de
de vitamina D. corriqir deficiências de vitaminas 812 e K' exérese parcial Íaz-se uso de fosfato e calcitriol.

Deve-se estimular exercÍcios físicos regulares de baixo RAQUTTTSMO ASSOCIADO A ACIqOSE TUBULAR
impacto. Deve-se ajustar a dieta aos fármacos em uso. RENAL

Tab. 1: Drogas utilizadas no tratamento da osteoporose Deve ser realizado o uso de alcalinizantes como bicarbonato
- DAN WATTZBERG (2009). de sódio.

DROGAS ANTIÇATABOLICAS DROGA ANABOLICA N DOENÇA DE PAGET

Terapia de reposição hormonal PTH
SERMS
BifosÍonatos No tratamento da doença de Paget, utilizam-se drogas
Calcitonina bifosfonatas que, dentre outros efeiios adversos' exibem um
DROGA DE AÇAO MISTA ,,po-tenÇial 'Jisco para o desenvolvimento de hipocalcemia e
Ranelato de estrônoíôÍ elevação dos níveis de PTH.

Teor de cálcio elementar de su§lementos: Para evitar, esta situação, torna-§e prudente fornecer um
suplemento de, pelo menos, B00Ul de vitamina D e 1200 -
-Gluconato de calcio: 8,.9%;
1500mg de cálcio ao dia.
-Carbonato de cálôio: 40%;
-Citrato de cálcio:
24o/oi
-Cálcio M quelado :20%.
.} RÀOUITISMO E OSTEOMALÁCIA

n pr"u*Àçáo ou correção do raquitismo e da osteomalácia e

feita :com a ingestão de alimentos qué'Çontenham cálcio,
fósforo e yitaúina 0,. bêm fio pr'ôpiçiar adequada à
exposiçãô à iuz solar. A medida têrapêuticâ. inicial consiste

pode ser admÍnistrado de duas formas: dóse diária de

1.500U1 a 5.000Ül por período de quatro a seis semanas,
com pausa de duas semanas àté cura'completa, ou dose '
única de 600.000U1, podendo sêr repetida após qÚatro a seis
meses. .,.:1,i:,1:j,,;:Er;ll
l

A dose de calcitriol ulilizada no tratamento de pacientes com

deficiência de vitamina D e de 0,25 aZpgldia,

RAOUITISMO DEPENDENTE DE VITAMINA D

No raquitismo dependente de vitamina D tipo 1 à calcitriol +

cálcio via oral (2- 3Ug/dia até que haja cura da doença
óssea e seguida de dose de manutenção de 0,25 a 2pgldta
continuada por toda vida).
No raquitismo dependente de vitamina D tipo 2 ) doses
mais elevadas de cálcio e calcitriol (6 - 10pg/dia),

RAQUITISMO HIPOFOSFATÊMICO

O raquitismo hipofosfatêmico requer administração diária de

fosÍato e vitamina D, que deve ser instituído o mais precoce
possÍvel para preservar o crescimento linear e impedir as
deÍormidades ósseas progressivas.

A dose diária de fosfato e de 30 - 60mg/kg/dia, sendo o

fosÍato oferecido de 6/6h. lntrodução do fosfato via oral:
intercorrências Gl (náuseas, vÔmitos, dianeia) sendo
45
 NUTR|çÃO NA SAÚDE REUMATOLOGTCA Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutmed.com.br
A etiologia da maioria das condições reumáticas permanece
desconhecida. Alem disso, algumas formas de condições A)OSTEOARTRTTE:
reumáticas podem afetar outros órgãos, como pele e vasos
sangüíneos. E a forma mais prevalente de artrite. A obesidade, o
envelhecimento, gênero e anormalidades congênitas
As condiçôes reumáticas não possuem cura conhecida e parecem ser os maiores fatores de risco.
não normalmente crônicas, mas podem estar presentes
como episódios agudos com duração curta ou intermitente, E um processo crônico caracterizado pelo amolecimento da
associadas com períodos alternantes de remissão, ausência cartilagem articular e inclui fenômenos reativos, mediados
de sintomas e exibição ou piorados sintomas, que com quimicamente, como a congestão vascular, a atividade
freqüência podem ocorrer sem qualquer etiologia osteoblástica.
identificável. A inflamação, que e a causa predominante da
dor, é o componente mais debilitante de todas as formas de A maior diferença entre osteoartrite e artrite reumatóide é
artrite. que a osteoartrite não é de origem sistêmica ou auto-imune,
mas envolve a destruição da cartilagem com inflamação
O processo inflamatório normalmente ocorre para proteger, assimétrica.
reparar o tecido danificado por infecções, lesões de espo(e,
toxicidade ou feridas por acúmulo de líquidos e células. Ela é causada por uso excessivo da articulação, enquanto a
Removendo-se a causa, o processo inflarnatório artiite reumatóide é um distúrbio auto-imune sistêmico, que
normalmente cede. ;, "19 fta:em inflamação simétrica da articu|ação.
:
1i1q1;,

Se a inflamação é atribuivel ao estresse das articulaçÕes Articulaçôes mais freqüentemênte afetadas : i nterfalangianas,
(osteoartrite) ou se é uma resposta imunológica (artrite polegar, joelhos, quadris, tornozelos e coluna, que
reumatóide), na maioria das formas de artrite, a reação sustentam o volume do peso do corpo.
inflamatória continua,foíê de controle, causandô dê§Éâ formá
mais dano oue rêôaro. TRATAMENTO MEDICO

As drogas comumente usadas no tratamento das'doenças De acordo com as diretrizes do American College of
reumátidâ§: Reumatology, a história médica e o nível de dor dãvem
Efôitô§rdblátêÍái§ determinar o tratamento mais apropriado e incluem: uso de
Nutriciônâis Metat)ôllüõ§ :rrReduÇão acetaminofeno ou AlNEs, injeções de corticóide intrarticular.

§alrctrãIosÉ.i ê .l N/,Vi
:. AiiJri !.conteúdo
no
A reconstrução cirúrgiôa pode ser indicada para pacientes
i {. vit c;
AlNtá,ill jÉ!i {. com osteoartríte que não estão respondendo a outras
:,* SàltrÍte; Folato.
trâuieioíáisxÍril j .t ulcê l
terapias médicas.
péptlraií !)l::
* Hêmorragia 1.1,:::. TERAPIA DE MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA
Gt.
AlNEsr'O0X2' + Éstomatite; ,
.F,,Edalriiâii}t a)Exercício
rt"rnüm&tô;
.1. úlcera da ürêiá:
.!. Ànemie..
Embora a dor seja limitante do exercício, exercício sem
duodenal; _
* Constipaçáo; ,...,,. carga (aeróbicos) como nàdar, têm mostrado reduzir os
.,,
.:. Diarréia: sintomas, aumentar a mobilidade e díminuir o dano contínuo
.! Hemor;agl61 ,,. da osteoartrite.
Gl. '
Anti-rnaláricos * Anorexiai b)Tera§ía Nutricional
.} N/V;
t Diarréia. - Kcal apropriadas para perda de peso ou manutenção;
Penrcilaminas .t Anorexial t Proteinúria; .! Zinco; - uso de W-3;
.! Estomatitei * Anemia. * Cobre; - lngestão adequada de vitamina D e cálcio,
* N/V: * Ferro.
- Altas doses de antioxidantes dietéticos, incluindo vitamina
* Diarréia;
* Paladar C, vitamina E, betacaroteno e selênio podem ser benéficos,
alterado. mas são necessários maiores estudos.
- considerar uso de glicosamrna e condroitina,
Corticóide .l Náusea; * Intolêrância * Cálcio
* Úlcera à glicose;
Em tratamento clínico-nutricional, a KRAUSE (2013) Íaz
duodenal. +BN-;
.i. K alterado; menÇão ao uso de dieta anti-inflamatória (enriquecida com
* Edema; curry, gengibre, açaÍrão/curcumina, alecrim -
anti-
.t Diminuição inflamatórios; fitoquímcos antioxidantes presentes em chás,
CTL; vegetais folhosos e crucíferos e carotenoides; rica em W3 e
.l. Aneroia. W9 e pobre em W6; cebolas e batatas - ricas em solanina,
lmunossupress .l Anorexia; * Diminuição .l Folato; potente anti-inÍlamatorio), que é semelhante à dieta
or .! Estomatite; CTL; .t Cálcio. mediterrânea e, quando associada a exercícios, parece
.i. Náusea: * Anergia. reduzlr inflamação e lesão em joelhos.
* Diarréia;
.! Paladar
alterado. Frente ao consumo de antioxidantes, por mais que a
Ouro "l Estomatite; .l Proteinúria; osteoartrite possua um componente estresse oxidativo, não
.i.Vômito; .:. BN -. foi observado benefício no uso de antioxidantes em altas
.1. Diarréia. doses (vitamina C, tocoferóis, beta-caroteno e selênio).

46
Deve ser aconselhado alcançar os níveis diários de ingestão se o uso de azeite de oliva extra virgem, entretanto deve ser
de vitamina 86, vitamina D e K, Íolato e magnésio. feito uso de antioxidantes para manter a estabilidade do Óleo
de oliva.
Uso de capsaicina tópica com nitroglicerina reduz dores
locais. O uso do SAMe (S-Adenosil-Metionina) 600 a A inclusão de alimentos íontes de W6-GLA, em associação
1200m9/dia parece promissor. O SAMe é um comsposto ao W3, permite que o corpo humano produza a PGE'1
antioxidante, melhorando a mobilidade, (potente anti-inflamatória), que aliviaria a rigidez matinal, a
sensação dolorosa articular, sem efeitos colaterais graves.
A glicosamina parece melhorar em 50% os sintomas, logo
deve ser considerado seu uso. 1500m9 diários de No campo da fitoterapia, o uso do trovão chinês da videira
glicosamina associada a 1200m9 de condroitina resultou em de Deus (Tripterygium wilfordii) na China, para tratamento de
alívio significante na dor. A dose deve ser fracionada em 3 doenças auto-imunes necessita de maiores estudos. O uso
tomadas. prolongado ou excessivo poderia suprimir o sistema imune e
reduzir a densidade óssea,
B)ARTRITE REUMAIOIDE

A artrite reumatóide pode acometer qualquer articulação, C)GOTA

porém os alvos mais comuns são as articulações pequenas
de extremidades, como mãos e pes. O envolvimento é Distúrbio do metabolismo das purinas no qual níveis
simétrico e bilateral. anormais de ácido úrico se acumulam no sangue
(hiperuricemia).
As queixas mais freqüentes incluem dor, inflexibilidade e
inchaço. O inchaço é causado pelo acúmulo dç.,Jiguidos nq Como-."conseqüência, os sais de urato se formam e se
membrana que reveste as articulações, com inflamaçãa dos acumulam nas articulações.
tecidos ao redor. ' 1;t',"; ;t")1i1i l
doônÇa, que normalmente ocorre apÓs os 35 anos, é
rrl'Ã-
Ocorre mais freqüentemente nas mulÀeres quê nos homens, caracterizada por dor artrÍtica que está usualmente
com inicio prinÇipalmente após os 35 anos de idade e possui localÍzada num aiaque súbito de dor, principalmente nos pés
manifestaç§es sistêmicas. que irradiam para as pernas.

Os medicarnentos de uso comum são os AlNEs, salicilatos, A gota é tr:atada com drogas que inibem ou eliminam a
imunossupressores, agentes de remissão, esteróides e síntese de ácido úrico.
antimáiáncos
A probenecida e a sulfimpirazona diminuem os elevados
O,.éilotüi rnênto s 6içu 6
| 1. pode g era r vá ri as co ns eq üênc i as : nÍveis de ácido úrico no sanguê aumentando a eliminação
.:1â'óoúetimento dê,,articulações de pós e mão§, gerando através dos rins.
lirniüçAo .,§â ,,rrah,llldade de fazgr -qomplas, preparo e I
consumo de alimentos; O alopurinôl inibe a produÇão de ácido úrico.
;ô;ãil"nio'iJàporora nd bu ar q ue pod e m pactar a
i I i

habilídade de mastigár e deglutir; Podem ser utilizados também a indometacina ou

- manifestaSes extra-articulares como aumento da taxa Íenilbutazona. Os AINEs são favoráveis a menos que seus
metabólica, xerostomia, disfagia, anorexia, altefaçÕes em efeitos colaterais sejam também perturbadores.

""''ffill;;iii,,,,,1;=" ,,
,,.iiii.'ir,.=.
Devem-sô $bsiiruâí;ffiqúgançqs de insesl,-qg,êlp-téJj r o
O ácido úrico é derivado do metabolismo das purinas que
constituem as nucleoproteÍnas.
peso correntê,*,a de mudança de pesol
.,_h,,lff íil 4t,, Deve-se estimular o consumo de líquidos (-3L por dia) para
Discutir associação :entre uso de 'alguns alimentos
' e ,rlajudar com a excreção de ácido Úrico e minimizar a
posslbilidade de formação de cálculos.
;,,
gordüiàê dÍminuem a excreção de urato, logo, as
A associação de alimentos com crises'dá'::doença dêüê sêi.
discutida devido à possibilidade de alergias alimentares nãó
"' As
diietrizes recomendam dietas com pobre teor de lipídeos.
detectadas.
O tratamento dietético visa estimular a manter ou alcançar o
TRATAMENTO NUTRICIONAL KRAUSE (201 O): peso corpóreo ideal.

- dieta saudável, Não é recomendado o uso de bebidas alcoÓlicas, pois o

- Calorias ajustadas à idade e às necessidades do paciente. etanol aumenta a produção de ácido úrico,
- PTN'1,5 - 2,0gikg;
- adequado aporte de vitaminas do complexo B; ALCOOL E GOTA:
- evitar alérgenos alimentares;
- adequado aporte de cálcio e vitamina D, .A acidose láctica secundária à intoxicação alcoólica aguda
- Uso de W-3; pode reduzir a excreção renal de ácido úrico,
- Jejum seguido de dieta vegetariana ou uso da dieta .O metabolismo do elanol estimula a produção hepática de
mediterrânea (azeite de oliva - gordura neutra estável). purina;
.O etanol inibe a conversão do alopurinol (hipouricemiante)
Em terapia clínico-nutricional, refere o uso de W3 eseu em seu metabólito ativo, o oxipurinol;
poder anti-inflamatório. Recomenda-se 50mg/kg de EPA .Baixa adesão de etilistas crÔnicos a dietas e tratamento de
associado a 3Omg/kg de DHA, verificar traços de mercúrio longo prazo.
nos peixes ou suplementos,
Existe um Íitoquímico presente no azeite extra virgem
(prensado a frio), o oleocantal, que possui atividade anti-
inflamatória similar ao ibuprofeno. Deste modo, recomenda-

47
 Alimentos a sêrêm omitidos - altos teores de purinas
(100 - 1000m9/1009 alimento) c)Esclerodermia
Anchovas Arenque Caldo
Carne de ganso Cavala Coração A esclerodermia é uma esclerose progressrva, sistêmica,
Extratos de carne Levedura Mexilhôes caracterizada pela deposição de tecido conjuntivo fibroso na
Miolos Ova Pâncreas de vitela pele e órgãos viscerais, inclusive do TGl.
Perdiz Recheio de carne Rim
(carne moida) Uma manifestação de esclerodermia éa síndrome de
Sardinhas Vieira Pão doce Raynaud (isquemia ou frio nas extremidades pequenas, com
os dedos das mãos), a qual causa dificuldade no preparo e
consumo de alimentos.
Alimentos a serem analisados - conteúdos moderados de purinas
(9 - 100m9/1009 alimento) Os sintomas Gl incluem náuseas e vômitos, azia, disfagia,
Aves Aspargos Carne diarréia, constipação e incontinência fecal. A perda de peso,
Cogumelos Ervilhas secas Espinafre disfunção renal e de múltiplos órgãos pode ocorrer.
Feijões secos Lentilhas Marisco
Peixe A disfagia pode ser um sintoma que requer intervenções
1 porção (1009) de carne, peixe e ave ou 1 porção de vegetais (45g)
nutriiconais.
deste grupo é permitido diariamente na fase de remissão.
A má absorção de lactose, ácidos graxos e minerais
Alimentos liberados - conteúdo insignificante pode causar problemas maiores e a suplementação
pode ser necessária.
doces
Açúcar e Arroz Azeitanas., .. :t,.
cereat
Bébida de ,, Bqloi Sr,ltiáó itost ,,rl
Bebidas carbonatadas,
l; .Cereais
/.U) iHritématoso Sistêmico (LES)
milho
Broa de lnfusos
Chocolate Condimenios "' Goniervas , 'Ô lúpus não possui etiologia específica clara e acredita-se
Creme Ervas Frutas que a predisposição genética, a presença de anticorpos anti-
Gorduras Leite ' Manteiga DNA e fatores ambientais possam estar envolvidos,
Margarina Molho branco Nata
Nozes óbo Ovos.
Pào branco Picles 1 Pipoca
E considerado uma doenÇa auto-imune que afeta todos os
Macarrão Pudim Queiio órgãos e sislemas, afetando o metabolismo, a necessidade
Sal Sobremesas de coalho Gelaiina e a excreÇão de nutrientes.
Sorvete Vinagre Vegetais (exceto
A função renal é desarranjada, causando dessa forma
,, ,. ,,. .
., AsPargOS,
excreção excessiva de proteínas e, com freqüência,
ç6gumêlos. ervilha,
. espinaÍre, feijoes e insuÍiciência renal.
lentilha).
:i
, ,:,' illfliirlt ;.t' Os corticóides âlteram as necessidades de proteínas, sódio,
OUTRAS DOENÇAS REUMATOLÓGICAS líquido e cálcio. Antimaláricos parecem ser eficazes no
l tratamento de lesões cutâneas de alguns indivíduos, porém
a)Síndrome de Sjôgren ', possuem vários efeitos colaterais, incluslve Gl.

Não existem terapias dietéticas específicas, sendo

ajustada de acordo com as alterações e necessidades
individuais do paciente.

O suporte nutricional pode ser necessário em casos

cronrcos.

,ti 1df,f dis.túrbio de fadiga crônica e fibromialgia

"rae
Possuem sintomas reumáticos, mas não têm cura
Como a deglutição é um problema, os alimentos fáceis de comprovada e incluem alterações como dores em
serem ingeridos podem ser úteis. articulaçÕes, cefaléias, letargia pós-esforço, dor muscular e
concentração prejudicada.
b)Síndrome da ATM (Articulação têmporomandibular)
Uma dieta vegetariana estrita (vegan) tem mostrado efeitos
Resulta na dor ao se alimentar. benéficos nos pacientes com fibromialgia, pelo menos por
um curto período de tempo, com melhora da dor em
O objetivo do tratamento dietético é altera a articulações e qualidade do sono.
consistência alimentar para reduzir a doa à mastigação.
As opções de tratamento para fibromialgia parecem ser
Deve-se buscar a autonomia do cliente, buscando-se a limitadas e geralmente insatisfatórias. O exercício também
independência na preparação e consumo, minimizando a dor tem se mostrado eficaz nos pacientes com fibromialgia (3
e a frustração. Os alimentos digitais que não se desintegram tempos de 30 minutos por semana).
Íacilmente podem ser úteis.

48
 üsral *obre a Tetapla tlín{ca Hutrtçtanat para Foenças ftaumiüticag

TsÍu plas **rn [rldâncls

Tot*pla ÇlÍnlce Hutrtelonal Àdequrda
R*ie çhinqio, ürsü* dü
Jeiurrr nntieritorudo 7 l0 di.rta
'.lirs; sa lguei r,r, r'rr [+riana,
vügefinilnr ()u ltgeürn3ft, íisintãl
cüfifsfi$e anernÍsi:1, rulíhaoct'
crlori*s *propriad,,r çr.rr"l rnuutcnSr:
de pso uonna!; RD.t par,r lrroteÍnss, n*oe*mirirl par',1 cursiÍfi in;1, gcngibre,
nl prstnça *tingir e DRI p*rr co$re ou sais d* cohrt'
â merss que de
rntiôrirhnrcs, eamá do diabo,
desntrtnfru; tliet* c,rn: modrrad+: tcor
de gurclurq çorn Érrfarc tt,ls gor,nur*s r.Ílriein íolsto, hrpnrygimr r"tfordií
tipo ômtgr- I ; modJ Íicaçtlcs runhorrnc tiurrinas §a, fi13,
nccess{rió rrsra dür rnsndihrr lar, ft GLA; óles*Js
lrrorsxie eú.; peixe corn l,airo r*,rr t"lt F*ire
nterçüris, I -? x/xrntn*
§up{cnr*ntnr ürrtilagem tNe tubar$o e
Cuntrole do p*sr: c,orpor:rl; ,rJxrme
*dcq,**do de rntjorii[,rnrtt riie tddcus, disuetisr §AÀ{-+
citcio. fniutu * íiÍÉíninà$ Bo, [3rr e L) crn[:mw
ne*suiri,: p*r*
xdngir rs DRI
prru *nri+rjdurrr,t,
üih[ç- t'olaru e
r.itsminxr B6 ü1; *
ü; g'lieos*mina *
*:acíltritinn

ou
EÍYfls qti* Fode{a
Terapia rer Cotlrlderadqs Ters#{us *sm Evld,à,ncl*
Terapl* *t&rlca Fl*rffi clenei SompltrrÍrBÍÍtsr coflt§egurança Ádsqrada
flernrr*lr tl+ p*«: ãr.rrp*rãl; rnitt* rrrr Iilx,ur *íri*r; " çimicâ:,
corrtnric tl* ingesti'r cle purinrs; etrr*{lnrx*
§{rnÍum{} t.dequ*e.lur rl* liquídn*; ;}ü'1,
rle mrlmiiJtatrr* cortrgrl.*<,s, ]fi'§ rlc
gordunr {prini:i;r;rlrnr nt* in**rura+la},
jt3% rí< pnrl+ür.rr *,:nt rsslriÇào
mtóric* moticrrda; rei*inçlr o.r
rlírrlílt;l,r u ing*.td* dr dB*r:nrÍ
lli*tr ,"rd*dr p*r* ;rs n*e*x"*id*rJm $eqrãernerrror
irldivid*tisr; tâJ,$ri.rs F er r m;!fl tdf, l1ü${} tlirtdtÍctx
r:,:rpxrra[ ide*lli rertriçâm r[* p,r*n*ft lar, rcrnftlr$§r
líqufulnu c siá'*i$ r-r** hrj,t nimexxiri* prrr*
*üsH11*{jtí!êr}rí.} r*n*l; 1x§uív*l rrin#ir rr l)RI
illr.n:r,l*rún*i* :l* g{r}tr:n ll:tr:r sm(iílxidrl fl re:.
rr.ftl:l lnge r§* *,*rq*rr.r1,r dr !ir1Lrin:lcx;;
suplemefrtr',r Irl i,lrlf,r; rl í1r{ d'Àll
*lr*rgi* çqrrt{ür1ffi e **r;r'nsá.ri*r
*[inr* n t r:rt tim irl*s; r51d] ÍIefi*sgdnrt,
eírtu*r rmcxiilic*çtkr prr* llltí; L
íhrc*:rí*i6i# fl-aq*r hui* h,ilrlrrtnt**, §iáàn*üilnt § h}*l.c i{i*, #r*,1ll*ilÀci{', rr ir rs r nÉ n x+.

íadtg* in;g**x;l* tit p*qÍirr r. d* lü;ui'Jr:'* dieaa [il;l:.}^fiI$Sllr ( {.â/srrlÀ,:- h,:rmr,'*§lt* I i

"
r.rôni** rf'f
ffftln nüíiâ tl${rlt ! r*ntr*tlr tl* g*ai ftr*§3;illn, 0:rit$il){isi
rs(:rrs;&t' 5r\§t-*
ilr [Jieffi lrulsÍ]crr% ér rysn *rrrrl*lir]ü llltL{
$liignn rrn{*rltrx*l+ d* I}j; r fi:rlxtl"r; ,liltrúE:*r *u
rlr:img *limrçttrex; {iü$rl l:fli$il,ri
tnc*Iifi cxçú*x p*ru di lfitgia r*,1ínrrrie
*eiarx n*rexránr*
§|. Àlirueuunx tn{üi}íri4}ãE!'!ú{rãr macir;*,
,e:drrÍndn* dr:r
l,*i{il#fi ü*í p*,eía,ç*r
f&,1, &ájrr:*lirg1r*§iÍ{únwr5 l"rfiS"4 ri***6" {a 5q16* 6rrry***,i*igri*; t}f"tü *sr{rrtrr*1t ixurprrff*r.r+,rlê&fllar.

49
ExERcíctos DE sAúDE oRAL, ossEA E macarronada ao sugo com refrigerante, foi ao futebol do
REUMATOLOGICA grupo de trabalho. Jogou duas partidas e bebeu várias
cervejas com azeitonas para comemorar a vitória do seu
1) O risco de desenvolver osteoporose depende do equilíbrio time. O diagnóstico de Josimar é de crise de gota provocada
entre a quantidade máxima de tecido ósseo alcançado pelo por (Residência HUPE 2009):
indivíduo (pico.de massa óssea) e a taxa de peràa óssea
subseqüente. E correto afirmar que a taxa de perda óssea (A) cerveja
após a menopausa: (Residência HUpE -2004) (B) azeitonas
(C) refrigerante
(A) apresenta uma aceleração gradativa, aumentado a cada (D) macarronada
ano, mas declinando após os 70-75 anos
(B) é acelerada nos primeiros anos, declinando em seguida,
mas podendo acelerar novamente após os 70-75 anos 4) (Residência UFF * zUA) A gota é um distúrbio do
(C) apresenta um declínio nos primeiros 6 meses, mêtabolismo de purinas, no qual os uratos de sódio são
acelerando em seguida até os 70-75 anos, quando começâ formados e acumulados nas articulações e tecidos. Durante
a declinar o estágio agudo da doença, é necessário restringir alimentos
(D) e acelerada em relação ao período pré-menopausa, ricos em purinas, dentre os quais:
mantendo-se sempre constante, porém acelerando (A) chocolate e lentilha.
novamente após os 70-75 anos. (B) espinafre e aves.
(C) carne moÍda e pão doce.
(D) leite e chá.

5)-(EAOT 2010) Pacientes litiásicos com hiperuricosúria

.:,",-- =§ .vem.e,)titar, em.especial, alimentos de origem animal ricos
',r. (A) purinas.
(B) vitamina E.
" (C) cromo.
(D)zinôo.

1=Ar l2-C l3=A l4-C ,l S-R

i).:!,,iatl?:ti
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50
 Prof. José Aroldo Filho
TERAPIA NUTRICIONAL NAS PATOLOGIAS PULMONARES goncalvesfilho@nutmed.com,br

RELAçÔES ENTRE NUTRIÇÃO E diafragma). Os nervos, sangue e linfa suprem todos os

-SISTEMA tecidos.
PULMONAR E IMPACTO DA DESNUTRIçAO
A troca gasosa é a principal Íunção deste sistema, que
A nutrição adequada promove o desenvolvimento adequado permite ao corpo obter oxigênio necessário para
do sistema pulmonar. As estruturas respiratórias incluem: desenvolver as demandas metabÓlicas e remover o dióxido
nariz, faringe, laringe, traquéia, brÔnquios, bronquÍolos, de carbono produzido por estes processos,
ductos alveolares e alvéolos. As estruturas de apoio incluem
o esqueleto e os músculos (intercostal, abdominal e

Trfl tt) í@iÊ:rã{sri* süÊôsiôr

Tsstâ l*§ái&rtêíi{} inf#íiÕ{

*dxiÉ***sürsô
Íuiêl{Fr!§i& dô
àrÍ*.t6rr1§ re$ plrs(*íl*

À{i}flÉrahê
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M4fi}Sr{üê
bâsü:l eÉiiáííâl

t;âr*ds ê,lvf6li§il a*lvsa:lár

ôâ§*dü d# siid&çtãfl,l$ gsir};lçô

irúsr*jsisl

Fig. 1: Aparelho respi ratório e troca gasosa

Os pulmÕes agem na filtração, aquecimento e umidificação

do ar inspirado, sintetizam surfactantes, regulam o equilíbrio Deíiciências especÍficas, como:
ácido - base, sintetizam ácido araquidônico e convertem * Proieínas , e ferro = acarretam diminuiÇão de
angiotensina I em ll. hemoqlobina e diminuição na capacidade de
transportar O2;
A desnutrição aÍeta diretamente o sistema pulmonar, .l Cálcio, maonésio. fósÍoro e potássio
ocasionando: Comprometem a função dos músculos respiratórios
.:. Diminuição do tecido conectivo pulmonar, peso dos a nível celular;
pulmões e produção de surfactante; .l Proteínas - diminui a pressão oncótica e leva a
.:. Atrofia e catabolismo dos músculos acessórios, Íormação do edema;
* Atrofia do diafragma proporcional a perda de peso; .! Surfactante (composto sintetizado , a oartir de
* Compromete a troca gasosa ea Íorça dos oroteínas e fosfolipideos) - Contrtbui para o
músculos respiratórios; colapso dos alvéolos.
* Aumenta a susceptibilidade a inÍecções (diminuição
da resposta imune);
5l
Assim como a desnutriçâo afeta o sistema respiratório produção anormal de escarro, vômito, taquipnéia,
levando ao declínio cla funçáo pulmonar, a doença pulmonar hemoptise, dor torácica, anemla, depressão, paladar
também afeta o estado nutricional (KRAUSE): alterado, pois interferem diretamente na ingestão alimentar
e estado nutricional (KRAUSE).

Aumento do gâsto energêtico

ASPTRAÇÃO (KRAUSE)
Áumento do trahalho respiratório
ln{ecçâo ctônica
A aspiração pulmonar consiste no movimento de alimento
Trotamenio médico (por exemplo, btoncodilatadores, ou líquido para dentro dos pulmões, podendo resultar em
íisioterapia lorácica) pneumonia ou até na morte. Os que possuem maior risco
lngestào redurida são: lactentes, lactentes que engatinham, idosos e pessoas
Êêstriçáo de liqr.r;dos com anormalidades orais, gastrointestinais superiores,
Drspneia neurológicas e musculares.
Diminuição da saturaçáo dê oxigêiliô âo sê âlimênlar
Anorexia por doenço crôníca Além dos liquidos, os alimentos que são mais facrlmente
Dnsconíorto gâslroinlcslrnal e vómit0 aspirados são os que possuem forma arredondada, como:
L irn lâqô6§ ird iciorra ts
i nozes, pipoca, pedaços de cachorro-quente e alimentos mal
Drliculdade na prepa.açào de allrrcntos devido a fadiga mastigados, como carnes ou vegetais crus. Além, de
Falta de recursos ÍinancêiÍos atenÇão especial para os que recebem dieta enteral.
padrôês âlirnêntâres deficienles (parâ lactenlôs e crianças)
Metâbolismo allarad0
ASMA (KRAUSE)
Fig, 2: Doença pulmonar ê estado nutricional
.:, | ;':ti.::ti;: lJrna.,,condição de hipersensibilidade das vias aéreas
- :É., , .::.:; ) ) t. ,:.1
rdê0oÍientes: dê causas alérgicas e não alérgicas, geradas
ATENÇÃO: CHEMIN & MURA por rê§posta imunológica. É úm distúrbio reveisível, [orem o
'tratamento inadequado pode acarretar risco de vida (estado
Pacientes com doenças respiratórias ) risco para asmático). A fisiopatologia e obscura!
desnutrição: aumento das necessidades energéticas +
inapetência decorrente das complicações da doença e O sinal comum éa respiração persistente que pode
do tratamento clÍnico e medicamentoso. ocasionar malformação oral. E a resultante mordida aberta
acãrretar dificuldades no ato dê morder. l
As causas de desnutrição envolvem múltiplos fatores:
.Anorexia; Terapia Nutricional
.Dificuldades mecânicas; Vários nutrientes vêm sendo estudados para avaliar sua
.Distúrbios metabólicos; participação na etiologia ou tratamento da asma, como:
.Má absorção,
.i. Ácidos graxos ômega 3 e 6- Papel na diminuição
da produção de leucotrienos broncoconstritivos;
. Hospita lizaÇâo,
. Fatores socioeconôm icos.
.l Antioxidantes - Papel na proteção de tecidos das
vias aéreas do estresse oxidativo;
Conseqüências da desnutrição:
+ Magnesio - Relaxante muscular e agente
antiinflamatório;
.Enfraquecimento generalizado; .l Metilxantinas (como a cafeína) - Broncodilatador.
. Reduçâo da recuperação;
.Piora do quadro clínico; Tratamento farmacológico:
.DisfunÇões muscular, respiratória e .:. Broncodilatadores
termorreguladora; .1. Antiinflamatórios
oDiminuiÇão da resposta imune e da resistência às
infecções; Efeitos colaterais:
oRetardo da cicatrização de feridas.
Boca e oarcaRta seca Tremores nas mãos
Além dos fatores citados acima, a oiticutJaàâ'rÀâlpr"prr"fao Náuseas e vômitos Cefaléia
dos alimentos devido à fadiga, falta de recursos financeiros Aumento da qlicose Tontura
ê metabolismo alterado contribuem para o declínio do Retencâo de sódio Tosse crônica
estado nutricional. Hioocalcemia Refluxo oastroesofáoico

Segundo KRAUSE, as doenças pulmonares podem ser DTSPLASTA BRONCOpULMONAR (DBp)

classificadas em: - KRAUSE
.:. Primárias: Tuberculose, asma brônquica e câncer
de pulmão. E uma condição pulmonar crônica da lactância em recém-
* Secundárias: Associadas à doença cardiovascular, nascidos cujos pulmões parecem incapazes de responder a
obesidade, AIDS, doença falciforme e escoliose, situações adversas, ocorre com mais freqüência em bebês
prematuros e de baixo peso ao nascimento, após síndrome
E ainda em condições:
de angústia respiratoria (condição que afeta recém nascidos
* Aoudas: aspiração de líquidos de dieta enteral, e lactentes, caracterizada por dispnéia e cianose), e
obstrução de vias aéreas decorrente de alimentos
tratamento com oxigênio A DBP é caracterizada por
metaplasia bronquiolar e fibrose intersticial.
(amendoins) e anafilaxia pelo consumo de
mariscos.
t Fatores de risco: incapacidade dos pulmões imaturos de
Crônicas: Fibrose cística e enfisema.
sintetizar surfactante, aspiração do mecônio, fístula
Êntre os sinais e sintomas presentes na doença pulmonar, traqueoesofágica e infecçôes.
os nutricionalmente relevantes são: tosse, saciedade
Sinais e sintomas:
precoce, anorêxia, perda de peso, dispnéia, Íadiga, .:. Hipercapnia.

52
 * Taquipnéia *Para manter o equilíbrio hídrico pode ser necessário:
* Dispnéia restrição de líquidos, restrição de sódio e uso de diuréticos;
.l lnfecções respiratórias recorrentes .lNa restrição hídrica - Oferecer lipídeos parenterais ou
.l Cor pulmonale alimentação com alta densidade - Garantir o VEL
.i. Radiografia dos pulmões característica da doença.
Vitaminas e Minerais:
Fisiopatolooia - Não é bem conhecida
* Suprimento adequado de todas as vitaminas e minerais;
Terapia Nutricional * Vitamina K - Essencial para desenvolvimento Ósseo e
deve ser monitorada, pp quando a flora colÔnica é
E necessária uma avaliação nutricional cuidadosa, devido a insuÍiciente para sua síntese,
sua Íragilidade. A avaliação do crescimento é importante, iá * Suprimento adequado das vitaminas A, C, E e inositol,
que o tamanho do pulmão é dependente da estatura, porém AG livres e selênio - antioxidantes e mantém integridade da
esses bebês crescem com mais lentidão, devido: membrana celular- Estão implicados na prevenção ou
.:. Aumento das necessidades energéticas; tratamento da DBP;
.i. Vit. A - manutenção e desenvolvimento adequados das
.:. lngestáo dietética inadequada;
n Refluxo gastroesofágico; células epiteliais do traio respiratÓrio; diminui a permanência
{. PrivaÇão emocional; na UTI neonatal
.t Medicamentos utilizados como:
.l Hipóxia crônica,
diuréticos,
broncodilatadores, antibloticos, antiarrítimicos e costicÓides
Os componentes da avaliação nutricional deve incluir: - Depleção de cloreto, potássio e cálcio,
Def de cloreto (acidose) ou potássio - fraqueza muscular
, ' á crescimento-prejudicado.
.. . ,,..:r.
'l- Histórico: Peso ao nascimento,,.j,Eqde gê§iJ[l[hü[i' ;:r. Ôs lactentes com DBP estão em risco de osteopenia,
história clínica, história nr.ltricional ê pêdlãCI. de,
crescimento. ,r, , §§v16r, ingestão limitada de nutrientes, reservas
2- Gtínico: Estado r"e§piiatO,|Ila., sa1H,[.?ção oe Qxisê ioi '" inadequadas de cálcio e fósforo, acidose respiratória, uso de
medicações e inatividade física.
ãIm-eo carôê* iffi à9, p adráô à ãi tezes,
urina.
i
ileúil §.,
3- Nutricional: Estratéqias Alimentares
Para atender as necessidades pode ser preciso:
ri'i;,,PerÍmetroCeÍállcó ., '' , * Fórmulas de alta densidade çalÓrica (>24kcall30m1
e.l-têmatócrito., ,. .1
:
-sequndoa@-
...i'.
i., lgm_oslobina
Eletrólitos séricos
,
monitoração da ingestão de lÍquidos e débito
* Testes bioquímicos. *
urinário
Alimentação pequena e freqüente;
4- História alimentar: Volume da ingestão, freqüência .!. Uso de bico macio;
das atil1re"taçÕes" comporiamentõ nas reíerções,
composição das fórmt-rlas. * Uso de sonda nasogástrica ou gastrostomia.
5- Ambiental: Relacionamento entre pais e filhos,
facilidades domesticas e recursos domésticos e No caso de refluxo gastroesofágico a doença pulmonar
econômicos.
pode piorar devido à aspiração. O tratamento inclui:
.:. Alimentação espessa (112 a 1 colher de cereais
para cada 30ml da fórmula);
obieM dâ ::iiiiá iâ r hütijcjbFglj': §upiimenlo,de,.ingçstões .:' lnclinaçãoelevada;
adequadas de nutrientes, promoção do crescimenlo linear,
manutenção do equilíbrio hídrico e desenvolvimento'de t Antiácidos ou bloqueadores H2,
habilidades alimentaies apróÉriadas à idade * Casos graves - fundoplicatura.
Abordagens úteis para facilitar a aceitação da alimentação;
.! do gasto dé,energia em repouso;
Aumento de 25 a 50b/o 'lr Ambiente calmo e agradável;
,;t;-,:|;Í.1 11,,

a Bebês com DBP iom- crescimeniJ prejudióado _ ' .1

..§s.tlmulação oral
durante as alimentações por
Aumento de 50% das necessidaoàí"enài§êti *,,É*. u;,ê., sonoâ;
crescem bem.
'::'"i ' ;i; lntrodução gradual das mudanças de textura e
* Fase aguda (temperatura controlada, TNP, inativos, sabor.
crescimento lento) - 50 a 8Skcql/kg/dia
* Fase convalescente (crescimento rápido, alimentação via DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
oral e usam sua energia_para controlar a temperatura) - 120- (DPOC):
1 30kcal/kq/dia. (ATENÇAO)

E um processo caracterizado pela presença de enfisema

Macronutrientes: (Tipo l), bronquite crônica (Tipo ll), ou ambos, levando ao
desenvolvimento progressivo de obstrução de vias aéreas.
*A ingestão de proteína deve estar dentro da faixa ENFISEMA - Caracterizado pelo aumento anormal,
recomendada para lactentes de idade pós concepcional permanente dos alvéolos, acompanhado de destruição de
comparada; suas paredes sem fibrose evidente.
.i.ProteÍnas - OÍerecer 7% ou mais das calorias totais;
.!Adição de gorduras ou carboidratos às fórmulas -
Geralmente pacientes magros (caquéticos), mais
Somente após a fórmula ter sido concentrada em velhos, hipoxemia leve e desenvolvimento do cor
24kcall30m1 (sequndo a KRAUSE 2010, 24kcall28.35q); Os 4 pulmonale na fasê tardia da doença
lipídeos fornecem AGE e ajudam atingir as necessidades
quando a tolerância a líquidos e carboidratos (CH) é
limitada; BRONQUITE CRÔNICA - Tosse produtiva, crônica, com
.l.O excesso de CH pode aumentar o QR e o débito de inflamação de 1 ou mais brÔnquios e alteraçÕes secundárias
c02: no tecido pulmonar,

53
 -diminuição da força muscular;
Geralmente pacientes com peso normal ou excesso -fadiga;
de peso, hipoxemia proeminente e o desenvolvimento -lMM diminuído;
N do cor pulmonale ocorre precocemente. -Alterações de marcadores inflamatórios (lL-6 >4pglmL;
PTN C-reativa >Smg/L; Hb <129/dL; Albumina <3,2gldl),

Cor pulmonale - condiçâo caracterizada pelo aumento do A Cuppari (2014) adiciona ainda anorexia (consumo
ventrículo direito e insuÍiciência que surge devido ao inferior a 20kcal/kg/dia)
aumento da pressão das arterias pulmonares.
Conduta Nutricional - Objetivos:
Fator causal mais imoortante - Fumo do tabaco. * Facilitar o bem estar nutricional;
Terapia nutricional
* Manter boa relaçâo entre massa magra e gordura;
* Corrigir desequilíbrio hídrico;
De acordo com KRAUSE, a depleção nutricional pode ser
* Controlar interaÇões droga x nutrientes
evidenciada pelo baixo peso corporal para altura e medidas
* lmpedir a osteoporose
de dobra triciptal reduzidas.
ATENÇÃO-CHEM|N&MURA
A desnutrição é um indicador de mau prognóstico e parece Recomendacão clássica: dieta hiperlipÍdica. hipoqlicídica e
relacionar-se com as complicações pulmonares: grau de nomoprotéica. O alto teor de qordura e baixo em carboidrato
obstrução, capacidade de difusão do gás, retenção de CO2, tem por obietivo minimizar a produÇão de COe e também pode
força respiratória e dos músculos respiratórios e inflamação ser útil naqueles com desenvolvimento de hiperglicemia
respiratória ou mediadores bioquímicos,oomó:hormônios e induzida pelo estresse.
citocinas. ,:;.,
.:i.iy;;;;r:
CALORIAS
As causas da perda de peso sâo (KRAUSE):
. Aumento das necessidades hlpermetabolismo É Oiticit atingir as necessidades de energia, entretanto a
-
. Diminuiçáo do consumo alimentar; manutenção do equilíbrio energético é essencial para
presêrvãr as proteínas viscerais e somáticas (KRAUSE).
. Flatulência, saciedade precoce, dificuldade de mastigação
Foram observadas necessidades calóricas que variam de 94
e degluiição (dispnéia), anorexia; a 146% do previsto.
. Tosse, secreÇáo, dispneia, fadiga.
. Aumento do TNF-a - Liberação de ciiocinas ll:;'l , lL-2 -
Aumento do gasto energético.
*CHEMIN & MURA (2011) ) não estabelece valores,
podendo-se utilizar a calorimetria indireta ou a equação de
A perda de peso nesses pacientes'é
Harris&*Benedict, com distribuição normal dos
multifatorial como macronutrientes, sem a necessidade de aumentai o teôr de
acabamos de ver, para entendermos melhor o mecanismo lipídios, cômpãrativamênte com o de carboidratos.
de perda dà peso, observe o esquema abalxo:

Avaliação de pacientes com DPOC ft r"

.!CUPPARI (2014) ) Usar IMC medio 22kglm'. Uma
' l
equação de estimativa do GEB foi validada para pacientes
,,
,, com DPOC, onde:
A calorímetria indirêta também é útil na avaliação nutricional.
GEB (kcalldia) = 443,3 + ['18,15 x MCM (kg)]
Os pacientes com cor pulmonale ápresentam retenção
hídrica, ma$Çarando pêso E massa magra e a hemodiluição
mascarando os lndicádores bioquÍmicôs. Cuidado com ATENçÃO-CHEM|N&MURA
hipercapnia, poís ocasiona cefaléia matlnal é conÍusão
prejudicando a preparação e ingestão alimêntar. No caso de pacientes desnutridos, deve-se aumentar a
densidade energética de 500 a 1000 kcal/dia para auxiliar o
CHEMIN (2011) ) estratificação pelo IMC e composição ganho de peso. Em caso de obesos, diminuir 500 kcal/dia em
corporal de pacientes com DPôC - IMC - Índice de Massa relação ao gasto energético,
Corporal; IMM - ínrjice de Massa Magra, H - sexo
' r: r A
masculino; M-sexoíeminino: : inqestao de cloreto de sódio deve ser limitada, pois o
excesso oôde contribuir para retenÇão hídrica e interferir na
Categoria 1: Caquexia - IMC<21 e IMM <16 (H) ou <1S (M) resDiracão.
Categoria 2: Semi-inanição - IMC<21 e IMM >16 (H) ou >1S
(M) Em relação ao suporte nutricional, segundo Chemin & Mura,
têm sido incluídas no suporte ácidos graxos ômega 3 e 6,
Categoria 3: Atrofia muscular
<15 (M)
- IMC>21 e IMM <16 (H) ou glutamina, arginina e L-carnitina visando melhora da função
imune, sendo que:
Categoria 4: Eutrofia - IMC>21 e IMM >16 (H) ou >15 (M). .Uso de L-carnitina é necessária para a metabolização de
ácidos graxos de cadeia longa;
.Pode-se substituir parte dos ácidos graxos de cadeia longa
Cuppari (20'l4l ) observe que o ponto de corte desses por TCM, que não necessitam de carnitina para
pacientes e diferenciado, sendo considerada depleção oxidação;
quando o IMC<21 kg/m2. .Atentar-se para o balanceamento de W3 e W6.

CHEMIN (2011) I CUPPARI (20141 ) Critérios para

diagnóstico de caquexia em adultos:

- perda de peso >5% (livre de edema) em'12 meses ou

menos ou IMC <20 com presença de pelo menos três
fatores:

54
Nutrientes Necessidades Entretanto, a terapia prolongada com andrógenos pode
CHO - 50 a 60% VET - CHEMIN & MURA i CUPPARI aumentar os riscos de eventos cardiovasculares em virtude
(2014l. da diminuição do HDL-colesterol.
- 40 a 55% VET - importante para preservar o QR
_ KRAUSE MANTFESTAÇOES SrSrÊH/l|CAS NA DPOC - CHEMIN &
Proteína - 1,2 a 1,7 gikg peso seco - KRAUSE MURA
- 15 a 20o/o VET - KRAUSE / CHEMIN & MURA /
cuPPARr(2014) Pacientes com DPOC apresentam baixa capacidade
- 1,5 g/kg / CUPPARI (2014) oxidativa, capacidade glicolítica normal ou aumentada e
- 1,5 - 2,09/kg - CHEMIN & MURA (20111 - metabolismo aláctico diminuído.
mantém o catabolismo estável
Lipídeo .25 - 30% VET - CHEMIN & MURA / CUPPARI Os pacientes DPOC apresentam alterações no peíil de
(2014) aminoácidos no plasma e nos músculos esquelético, com
- 30 a 45% VET - KRAUSE diminuição dos níveis plasmáticos de glutamato, glutamina e
alanina, em especial em enfisematosos com depleção
MICRONUTRIENTES nutricional.

.i. Pacientes Íumantes precisam de vitamina C A depleção de alanina afeta uma série de reações
adicional, de acordo com estudos: metabólicas, como interíerência na gliconeogênese e
- Fumante de 1 maço/dia - +16m9/ac. Ascórbico/dia fornecimento de energia para leucócitos e fibroblastos.
- Fumante de 2 maços/dia - +32mg/ac. Ascórbico/dia
FrBBqsE (FC) ou MUcovlsclDosE
.l Maqnésio e - importantes nr.,DpQÇ',nà
cálcio Íís1tce
contração e relaxarnento ,g1usêu!ar,.;: - lngerin Ér',.'l':'-- :doença hereditária (autossômica recessiva),
q u a nti d ad es adequádãs;r(ff,0âi, Alli i
1,1t;:;,,i.
:,:.1::,;,;, 1
cômplêxa, caracterizada por doença pulmonar supurativa
:::: crônica, insuficiência pancreática e aumento dos níveis de
Pacientes com suporte nútriciónat agressivo monitorar esse sódio e cloro no suoÍ; que incide em crianças e adultos
minerais, eo»:,tã de ArP
t:,'.'j;,,.,'_:;,'.,, JOVenS.
flouÍ19r.:
Foi obser:vádó nUsses Éacieí§9-,diminuiçãb da,rnâssá.ossea Ocorre mutaçôes no gene localizado no braço longo do
- Cuidado com osteoporose Podem ser necessárias * cromossoma 7, codifica uma proteína associada a
vitaminas K e:, d adicionais.
l):r:..t,.
membrana chamada regulador transmembrana de fibrose
:rit:'il:rt : .i '
cisÍrca que regula o transporte de íons nas membranas de
l,il, i i Fa0jênteq :corrt.E ar p u [tri1"Qnalel .Rêqú e rêm restri ção células epiteliais, ocasionando distÚrbio no transporte
de sódio e lÍquido. eletrolítico.
A secreção de muco anormalmente espesso aÍeta quase
todas as'glândulas exócrinas e ductos, obstruindo-os.
Ocorre o comprometimento do trato respiratório, glândulas
sudorÍparas e salivares, intestino, pâncreas, fÍgado e trato
reprodutivo.

][§qldo§ ]ê ibras As complicações pulmonares são:

rlrrfuii.Çioqárnento '.'. Bronquite aguda e crônica;
.l Bronquiectasia;
+ Pneumonia:
ápp}il *
f i*,lr
Para aumenta' *i, Atelectasia
l!4,;rr,r,ilí|,,r,1 !t Pneumolórax e hemopitise;
.! Repouso antes das reÍeições; Fàsês avançadas: Cor pulmonale e inÍecção por
*
',1
-,rr...i.
Escolher alimentos de fáoil piêpaio;:,, r,11, l atu' i u c e p a c i a - m a u p ros n ósti co
ttrii,
t lngerir pequenas porções oóraiinnàntàs,,c[m: 'alta i ii',F1'l!'!rh'o

.l
densidade; Pâncreas - 85% dos pacientes com FC tem insuíiciência
Fazer uso das medicações fora das refeiçÕes; pancreática
* Assistência na Çompra e preparação dos alimentos,
Tampões de muco espessc)
Terapia nutricional enteral:

Via oral ou sonda -

aumentar a ingestão calórica
0
.:. Considerar a ansiedade do paciente, trabalho e o 0 Quantidade de enzirnas pancreáticas
custo;
Alem da aspiração outras complicaçÕes da
alimentação noturna devem ser avaliadas (Sono - ü
diminuição no consumo de oxigênio de 15 a25o/o) lnsuficiência pancreática
NOVAS TERAPIAS ERGOGÊNICAS NO TRATAMENTO ü
DA DPOC _ CHEMIN & MURA
Má digestão e absorção de nutrientes

O uso de esteróides anabolizantes, desde que utilizados Pode ocorrer pancreatite;

em doses adequadas e por tempo limitado, parecem ser Avanço da dç - lntolerância à glicose (50%) e
os mais promissores na DPOC. O uso de creatina e L- diabetes (7%-15o/").
carnitina e, em menor grau, com aminoácidos de cadeia
ramificada, aponta bons resultados.

55
 .i. Diminuição de bicarbonato * diminui atividade lndivíduos de alto risco: bebês, crianças, adolescentes,
enzimática, mulheres grávidas e lactantes.
..'. Diminuição da reabsorção de ácido biliar - Má
absorção de gordura: Terapia de reposiÇão de enzimas pancreáticas:
{. Complicações: Fezes volumosas e fétidas, cólicas,
* '1 o passo para corrigir má digestão e absorÇão;
obstrução intestinal, prolapso retal e envolvimento
* Objetivo é controlar sintomas Gl, esteatorréia e
promôver crescimento adequado;
hepático. .i. São microesferas com revestimento entérico com
dosagem de enzimas - limitadas a 2500 unidades
de lipase/kg/reÍeição (controle empírico);
t Quantidade de enzimas depende:
Terapia nutricional r Grau de insuficiência pancreática e
quantidade de alimentos ingeridos;
Avaliação . Conteúdo de gordura, proteína e carboidrato
Pacientes com FC tem um alto risco de cursar com do alimento;
desnutrição, devido à má digestão, absorção e as . fipo de enzima usada.
complicações. .t A gordura fecal ou os estudos de balanço
nitrogenado podem ajudar a avaliar a adequação
- Fatores oue interferem na inqestão e retencão de da suplementação de enzima;
nutrientes: t Bebês e crianÇas - abrir a cápsula e misturar com
alimentos macios, como: comoota de maÇã;
.1. Dispneia, tosse, vômitos (tosse), desconfo(o Gl, As microesferas não devem ser misturadas com
anorexia (infecções) e possível perda do ólfato e ,' ,,.11.
.; , r;1 rali;rlentos com pH>6, como, PRôDUTOS
paladar e glicosúria. i,' .,,.. , r; ' LAÇTEOS (leite. oudim. creme e sorvete) pois o

E observado retardo do cre§cimento e

revestimento entérico oode se dissolver e as
ãiRcutOàOe Oe
manter o peso nestos paciêntes. A ingestão adequada pode
enzimas exoostas , à acidez gástrica
serão
inativadas (também não devem ser mastioadas ou
levar ao crescimentô adequado, porém com a progressão esmaoadas.
da doença tem-se uma àiminuiàao oo crescimeíio nãs
crianÇas e diminuicão do peso enr relação à altr-rr m A síndrome da obstrução intestinal distal (SOID) ou
impactação intestinal recorrente pode ocorrer em adulios e
:: crianças. O tratamento ou prevenção consiste em enzimas,
líquidos, aumento de fibras, exercícios, laxativos e
t Controlar a má absorção e digestão: amolecedores de fezes.
.i Proporcionar nutrientes adequados;
* PrevenrrdeÍiciêncíasnutrlcionals:
tár§ÊÕ§rá G§UFO.Á[YS OBJ§??YO

AT,IT§§IPAT p*$ô id*âí

pes* idesl
Uso d§

Tabela 1l Categorias de tratamento em pacientes com FC segundo KRAUSÉ

Passo a passo para calcular as necessidades

ENERGIA: 1 - Determinar a TMB pela OMS

Os fatores a serem considerados são: sexo, idade, TMB, 2- Multiplicar a TMB por 2 fatores
atividade física, infecção respiratória, gravidade da doença
pulmonar e da má absorção.
GED= TMB x (CA+CD)
O cálculo das necessidades energéticas inclui:

1) f_lúg (utilizando as equações da OMS) - E necessário Coeficiente de atividade (CA):

idade, sexo e peso. .:. Acamado - 1,3
2) Coeficiente de atividade física (CA); .l Sedentário-1,5
3) Coeficiente da doença pulmonar (CD): * Ativos - 1,7
4) Coeficiente de absorcão de oordura (CAG)

56
CoeÍiciente da doença (CD): OBS: Os bebês necessitam de sódio, pois o leite humano e
.l Normal * VEFl > 80% = 0 alimentos para esta idade possuem baixos teores de sodio.
* Moderada-VEF1 40-79%=0,2
* Doença Pulmonar - VEFl < 40% = 0,3
§ódio Behês:
n Doença Pulmonar muito grave- VEFI < 40% = 0,4-
0,5 ^ 118 aYd de colher de chá de sal/ dia
Crianças e âdulto$ (-í )
3 - Avaliar o grau de esteatorréia (CAG)
.!. lnsuficiência pancreática:
- 250mg. 2g * 2"3 í dia

NED = GDE (0,93/CAG)

Se a coleta de gordura fecal não estiver disponível usar: Estratéqias de AlimentaÇão

NED = GDE (0,93/0,85) Na FC tem-se aumento das necessidades, utilizar:
.:. RefeiçÕes regulares e agradáveis;
.:. Aumento no gasto energético de até 20%; * Porções maiores de alimentos;
.! Não deve diminuir a atividade e sim aumentar a * Lanches extras, pp/ antes de dormir e2 horas
ingestão energética, antes das refeições.
.:. Alimentos Ídensidade energética * 2-3xldia,
suplementos alimentares;
MACRONUTRIENTES: * Facilitar as preparações - alimentos de
conveniência ou pré-preparados;
Nutriente Necessidades * Encorajar a companhia às refeiçÕes;
:rrrr r:..: Çoinçidir a principal refeição com a hora de maior
Carboidratos Pode mudar com o avanÇo da,dôencá j',1.,''gâ§tô'energetico.
Proteínas 15 a 20% VET ou
Bebês;
RDA o/ sexo. idade e altura
LiDídeos 35,â/0Yôrióui rnaisi VET
{. Encorajar a amamentação;
'l
* Pode ser necessário - Fórmulas com teor
calorico -20 a2Tkcall3} ml + enzimas.
Pode ocorr.eii dendiênêíã,oq rácifl.gs graxps ôssenoiâii..à' iuô .1. Fórmulas c,om hidrolisados protéicos e TCM
à má absorção, logo incluÍr aÍimentos fonte, como:
* Ótàô Oe canolà, linhaÇa, soja ou milho. Terapia Nutricional (Quando VO não for suficiente) ou P/A
:: <75% do ideal.
eo.O.g, or iambép,;i1!ôlerância àrlàbtoso;:-neste caso .i: TNE (sonda ou ostomia) - contínua noturna
afterár a ingeitão de carboidratos. .l Fórmulas elementares ou não elementares +
enzimas - EFICAZ;
ATENçAO-CHEMTN&MURA
BenefÍclos da terapia:
Recomenda-se uma dieta: .l Melhora do ganho de peso; ,

. 40o/o de lipídios; .:. Perda da íunção. pulmonar mais lenta;

'Adequada em energia (aumentar a oferta
proteínas (10 *
energética em cerca de 20-50),
15% ou 2 - 3glkg para adultos), carboidratos
(45 - 50%), vitaminas e minerais;
.Suplementar vitaminas lipossolúveis.
* Diminui as infeCçôes respiratórias;
t Bem estar.
O uso da nutrição parenteral só em curtos prazos e quando
não se pode utilizar o TGl.

' És.rarqv*ium m$rl#ütÊt [Fffie nrlgJÍB, prfrÍrsFÊ#d#ê

dübÍ# $,Ítêtt$8s e drsJÍdsr&ffi dü bÍW) * ááll#'Ér tàÉ!€s
ds lÊborsÉííÕ, exffi0 ft*lÊü á ürr*§&§âo & coílüigtMB d#
&ma $*,elr ê âirüêítE a§d0mlrE*3 B*socisfi0* s HrâFâ d6
- Vitaminas hidrossol úveis - Adequadamêntê ab§orividA§; ropoeiçáo eflrkrHirǧ
- Vitaminas lipossolúveis - mesmo com reposição enzimátiia . Frzfi u{Ír ruerdat#io âllín€48 rm mlrdmo en$ (nralt
são absorvidas inadequadamente, observando: hsqüôn!É na nor@Ín da psrds do pe*+ ou Werno
* .l Vit. A * deficiência de mobilização e transporte; ktdÉq@l
.i. J Vit. D-levandoa I da mineralizaçãoóssea; . Car6ur! ü Meplá rrsncimd de hrma inúyíü.dEsds,
+ Vit. E - associada a anemia hemolítica e achados #m*lrráfirbsÊ idedu, esttdodlnüsü d0 pedsí,tlrs s(ffir$6
neurológicos; lE ors$
* I Vit, K - secundária a antibióticos, dç hepática e . lfil§$iÍ&r s dfu+r csn ü rffiâ dÉ ÍÉmitlâ
má absorção; . Fadibr o prmro e edrcaçôo rulrichcâl por nreio úr
- Minerais - DRI de acordo com idade e sexo fiÍEírTIaçüüs dÊl§llsdgÉ € (k t$ef artortíim$filo. p8rs S.ts
.:. I reservas de ferro e magnésio; §ílfirn Bhfideü 0É r$SrârÍÍlroído€ nuriCmsb s so sylB o
* I zinco - Em casos de desnutrição moderada a *srúê-tÍt{ilito d€ cúúd@B§, qomo dsbshâ
grave.
Tabela 2: Recomendações gerais de tratarnento na FC
segundo CHEMIN & MURA
KRAU SE
Vit A Vit E Vit D Vit K
/1il\ (ut) /mo\ cÂNcER DE PULMÃo (KRAUSE)
íut)
0-12 meses 1 500 40-50 400 0.3-0.5
Em alguns países é a primeira causa de morte tanto em
1-3 anos 5000 80-1 50 400-800 0.3-0,5
homens como mulheres. A causa deste iipo de cáncer tem
4-8 anos 5000- 1 00-200 400-800 0,3-0,5
sido atribuída ao tabaco.
1 0000
>8 anos 1 0000 200-400 400-800 0.3-0.5

57
 Estudos demonstraram associação entre a baixa ingestão A Terapia Nutricional é utilizada nos pacientes gravemente
de alimentos e níveis séricos de carotenóides ou retinoides enfermos, nos intubados e 2 grupos com lR parecem
com o aumento da incidência do CA de pulmão. enquadrar-se (DAN WATTZBERG):

Não é recomendada a suplementação de p-caroteno para
prevenção deste câncer. Mas parece que a ingestão de
frutas e verduras e benefica!
O tratamento inclui quimioterapia, radioterapia e cirurgia.
Esse tipo de câncer é altamente consuptivo levando a
desnutrição, alem de possuir estresse adicional da fadiga
respiratória e diminuição da capacidade residual.
A busca e preparação da alimentaçáo podem se tornar
tareÍas muito difíceis para estes [acientes, portanto
essencial a oferta de alimentos, bebidas e suplementos nas
formas e horários melhor tolerados. podendo ser utilizado
suplementos de alta densidade calórica.
!919ggiu9oe enersética e p@
CHEMIN & MURA 2011
Eutrofia ENERGIA: 25 - 3Skcal/kg
EfN, 1 - 1,5s/ks
Reposição ENERGIA: 35 - sOkcatlkg
.Doente hipercatabólico com infecção associada a uma
doença clínica importante (SARA)
'Pacientes com falências respiratórias.
Para minimizar a aspiração durante a TNE algumas
medidas podem ser tomadas, como (KRAUSE):
{. Alimentaçãocontínua;
* Sonda posicionada no duodeno;
* Elevação do tórax a 4S";
* Avaliação freqüente do resíduo gástrico;
é
t lnflar o cuff da sonda endotraqueal.
CALORIAS
As necessidades estão aumentadas, porém não devem ser
ofertadas calorias em excesso e nem insuficientes e sim
gdegua&s pols: Excesso de calorias - retenção hídrica,
intoleráncia a glicose, esteatose hepática, diarréÍa, aumento
da.produção de CO2 e aumento da TMB (pelo aumento da
,têrmogênese induzida pelos alimentos).
Falta de calorias - balanço nitrogenado negativo, proteólise
e necessidade de ventilação mecânica.

As necessidades podem ser estimadas por Harris-Benedict

A insuflclência respirátória ocorrê' quando'.a efio.ência de ou por calorimetria indireta.
permuta gasosa está comprometida acarretando, um
fornecimento inadequado de oxigênio. aos tecidos orgânicos.
As caúsas podem ser traumáticas, cirúrgÍCàs ou inéd'ícas.
* GER x 1,2 a 1,a (KRAUSE);
* Proteínas 1,5 a 2,0g/kg de peso seco (KRAUSE).
A' síndrome da angústia {. Calorias não protéicas são divididas entre lípídeos e
respiratória aguda uma é carboidratos.
complicação comum. Na tR por qualquer motivo a paciente
oxigênio através de cânuta nâsat ou ventitaÇão
f::ir:^l"
Porém, as maiores dificuldades que estes pacientes
.
apresêntam para óair da prótese ventilatóriã são a fraqueza
A insuficiência pulmonar pode ser definida como entidade
dos músculos respiratóiios e a retenÇâo de dióxido de clinica na qual a eficiência de permuta gasosa está
comprometida, Ievando, por conseguinte, a um Tórnecimenià
carbono.
insuficiente de oxigênio aos tecidos.
o prosnóstiCà1.a,.p1áii p.ru o" paçientus .coil.lúàe ;;l A insuficiência respiratória em sua forma aguda é
pulmonares crônicas, enfisema, fibrose cÍstica, iOásos'-ã
comumente identiíicada como Lesão pulmonar Aguda (LpA)
'
, ou Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA).

TeraPia nutricional ,.:: ,1,,.,"",, :são caracterizadas pela presença de

,ff11:ra#inç6ôi
inÍiltrados pulmonares bilaterais e por queda na relação
Objetivos:
.:. Atender as necessidades nutricionais básicas,
PaO2 (pressão parcial de oxigênio no sangue arterial) à a
.:. Fi02 (concentração de oxigênio no ar inspirádo).
Preservar a massa corpórea magra;
.t Restaurar a massa e força dos músculos ) PaO2tFiO2 <300
LPA
respiratórios;
* Manter o equilíbrio hídrico; SARA ) paO2tFiO2 <200
* Melhorar a resistência à infecção;
n Facilitar a saída da ventilação mecânica
SARA - caracterizada por edema pulmonar nâo_
cardiogênico e por hipóxia refratária. Sua característica mais
(fornecendo energia sem exceder a capacidade do
marcante é a presença de uma inflamação generalizada do
sistema respiratório de eliminar o dióxido de parênquima pulmonar ) U função pulmonar.
carbono)
Fatores que podem contribuir para SARA incluem aspiração,
BelgrutAúp: Hipercapnia - Aumento anormal de CO2 no contusão pulmonar, inalação de materiais tóxicos, choque,
sângue. fraturas múltiplas, pneumonia, transfusões, queimaduias,
coagulação intravascular disseminada, pancreatite e sepse.
Este controle pode ser feito de 2 maneiras:
1- Aumentando a ellminação de CO2; A resposta inflamatória é a chave do mecanismo
2- Diminuindo sua produção. fisiopatológico da LPA e da SARA.

58
As terapias nutricionais atuais para o tratamento da LPA e Necessidades de água - lndividualizadas, baseadas no
SARA envolvem a redução dos mediadores pró- método de administração de oxigênio e fatores ambientais
inflamatórios responsáveis pela injúria pulmonar, através (KRAUSE)
da utilização de lipídios com propriedades anti-inflamatórias.
A quantidade adequada de glicose tem o QR .=1 , se a
Consideracões nutricionais no tratamento da oferta for excessiva vai ocorrer llpogênese e seu QR > 1, já
lnsuficiência Respiratória Aquda o QR da proteÍna é de 0,8, dos lipídeos 0,7 e da dieta mista
0,85. O QR (quociente respiratório) é a proporção entre o
Considera-se o uso de dietas que modulem o Quociente volume de dióxido de carbono expirado e o volume de
Respiratório (QR) isto é, que promovam menor produção de oxiqênio insoirado (COZI A2\.
CO2, uma vez que pacientes com LPA ou SARA possuem
hipercapnia (retenção de CO2).
MICRONUTRIENTES:
O QR para os CHO e de 1,0, para proteínas é 0,82 e para
lipídios é 0,71. lsso significa que dietas ricas em CHO Efeito colateral das medicações - Perda de potássio, cálcio
produzem mais CO2, e magnésio na urina.

Devido ao fato que pacientes com SARA tem risco de Durante o anabolismo o balanço de minerais deve ser
retenção de CO2, um dos objetivos seria produzir a queda monitorado de maneira antecipatÓria para impedir a
na produção de CO2, logo, uma dieta pobre em CHO e rica sÍndrome da realimentação
em lipidios, produziria queda do QR e traria benefícios para
pacientes com SARA, em especial naqueles em y,entilaÇãg, TUBEECULOSE (KRAUSE)
mecânica. ,.
. j

..::ir:, ,ill .,lllli,;_ É uma- doença bacteriana causada por micobactérias

MOREIRA & CHIARELLO + A terapia nutncional no
paciente crítico tem o objetivo de _evitar o consumo de
proteínas endógenái'.e a gliconeogênese, :bferecendo, no
l
A oferta endovenosa de ôólução de lipídios também pode
economizai protêínas, mas para is§o ser têm que
admíhlstrados com um minimo de 500kcal/dia na forma de
À suplemenlação gom antioxidântes deüç,s-er avaliada pelo
fáto de que níveis sóricos'haixos de vitámina E e elevados
Oe lipoàeróxidos indicaiíüos de dàno:,,',oxidativo são
comumente encontrados em pacientes com processos
inÍlama!órios agudos.
O ústilde W3:-está as§ôciádo.à sínlese de mediadores anti-
inflamatórios e o uso de W6-GLA mostrou menor tempo na
Terapia nutricional com Acidos Graxos
. ,:.;,:
t::, I despertares, em associação a sintoma§ diumos dos quais o
A modiÍicação ooi tipldios ofelgç,$o9 atr'qvés aà;'oiCIa,à
de mediar a resposta inÍlamatóiiá éxacerbada e d liár..;nmi
balanço entre a produção déi:llinêdiâdon66,,,ip1;ó à anti-
inflamatórios é uma abordagem recentê,
EPA e o ácido gama-linolênico (GLA) (enteral
parenteral) ) Reduzem a severidade da cascata de reação
inflamatória de modo extremamente eficiente, promovendo
vasodilatação e melhora nas trocas gasosas com diminuição
da permeabilidade da membrana alveolocapilar e do edema
pulmonar,
és Éecificamen le Mycob acte ri u m tu b e rcu losis. A tu bercu lose
e encontrada em populaçÕes pobres, pessoas que vivem
em locais fêchados e cada vez mais como uma complicação
da AIDS.
Nestas infecçoes são prescritas medicações múltiplas,
principalmente os antibióticos; na TB a isoniazida é comum.
.:. ISONIAZIDA - Como o alimento diminui sua
absorção ela deve ser ingerida th antes ou 2h
depois das refeições, ss§.414*e--80, interfere no
metabolismo da vitanlina D e conseqüentemente
diminui a absorção de cálcio e fósforo.
Conduta: Maior ingestão de vitaminas e minerais, aumento
de quilocalorias, líquidos e monitoração dos exames
laboratoriais.
APNÉ|A DO SONO (CHEMIN & MURA 2011)
E uma condição patológica caracterizada por episÓdios de
obstrução parcial ou total das vias áreas superiores durante
o sono, o que resulta em dessaturação da oxiemoglobina e
mais significativo é a hipersonolência.
Esià quadro danifica a função ea estrutura respiratória,
oqasionândô deterioração fisiológica e patológica,
ÉiêjüOicanOo a qualidade de vida, incluindo deíicit de
ou atenção, dificuldade de concentração e memória nesses
pacientes.
O tratamento é basicamente enfocado na perda de peso do
paciente, o que pode melhorar ou prevenir muitos dos
Íatores de risco impostos a esses pacientes.

A terapia com EPA e GLA e Íundamental no manejo da Conduta: Recomenda-se reduzir de 500 - 1000kcal/dia e
LPA e SARA. manter pelo menos 120Okcal/dia ou utilizar 20kcal/kg/dia, o
que pode levar a uma perda de peso de até 9009 por
Dietas formuladas com lipídios anti-inflamatórios e não semana.
enriquecidas com arginina: Dietas moduladoras de
inflamação.

59
 TERAPIA NUTRICIONAL NAS NEUROPATIAS Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutmed.com.br

oLASSTFTcAÇÃo on DoENÇA NEURoLoGtcA .l Medula - Afeta centro respiratório e cardíaco, causam

sinais do neurônio motor ao nível da massa e sinais motores
Doenças neurológicas podem ser classificadas em 2 tipos: superiores abaixo da massa.
* Hipófise e hipotálamo - Manifestações sistêmicas
í-Doença neurológica que surge de deficiência ou (anormalidades eletrolíticas e metabólicas secundárias à
excesso nutricional desregulação de hormônio adrenocortical, tireóideo e
As doenças de etiologia nutricional são atribuídas: antidiurético), deficits binoculares e síndrome da secreção
. Alcoolismo (causa mais freqüente); inapropriada de hormônio antidiurético.
. Desnutriçáo * Hiootálamo - Anorexia ou excesso de alimentação;
. Má absorçáo ..'. Nervos periféricos e iunção neuromuscular prejuízo no
-
ato de alimentar-se.
2-Doença neurológica com etiologia não nutricional
A terapia nutricional nesses casos é adjuvante ao controle TERAPIA NUTRICIONAL
médico.
O tratamento do pacientes neurológico é complexo. Esses
LESÕES, TRAUMAS E StNAtS DE LOCALTZAÇÃO pacientes estão em risco de desnutrição pelo
comprometimento de obter, preparar e levar os alimentos à
O cérebro é composto pela substância cinzenta (córtex boca, da capacidade cognitiva e pela presença da disfagia.
cerebral), substância branca e pelos gâ-r.rglios-.,,,da ,base., O
córtex cerebral possui diversas áreas com uma funçâo Aravaliação.:nutricional tem como objetivo melhorar os
determinada, que pode ser perdida na ocorrênciá de uma rê§ultadós e a qualidade de vida do paciente. A avaliação
lesão nesta área nutricional deve conter:
* História dietetica avaliar mastigaÇãô, deglutição;
.i. História de perda- ou ganho de peso - Perda >10% -
risco nutricional;
* Anemia não deve ser observada, pois o ferro é
necessário para síntese de dopamina e serotonina.

AlteraÇÕes decorrentes da doença neurôlóqica:

* Declínio na função e capacidade de cuiàar-se;
.l E necessário ajuda para realizar necessidades básicas,
como a busca pelo alimento:
,,.,:,jlr {. Nas lesões agudas (Trauma, AVC) - Pode ser
necessário o suporte nutricional enteral;

Em situações onde o preparo dos alimentos torna-se uma

difícil tarefa:
* Utilizar alimentos de conveniência:
{. Utilizar alimentos prontos, pré-embalados em porções
individuais.

Questões alimentares

O paciente com doença neurológica pode apresentar

lalgumas incapacidades de acordo com a região do SNC que
fór lesada, incapacitando-o de alimentar-se.
+ Fraqueza dos membros, paralisia do lado
dominante - O ato de comer torna-se desagradável
As lesões, traumas ou massas localizadas, acarretam uma e aumenta o risco de aspiração (sentar o paciente
série de conseqüências dependendo do local afetado, como: ereto);
* Saciedade precoce - Refeições pequenas e
.i. Lobo frontal * Manifestações psiquiátricas (depressão, .t
freqüentes podem ajudar,
mania, alteração de personalidade); Hemianopsia e negligência - Pode prejudicar o
.1. Lobo frontal próximo pode perder paciente, pois apresenta apenas a visão de uma
a base do crânio - lado e ignora a parte afetada do corpo;
olfato e ter alterações visuais;
.1. Porcão central Apraxia motora
-
* Confusão e demência - Paciente não lembra de
.1. Lobos temporais alimentar-se, não consegue preparar a alimentaç_ão
- Afeta memória, funções da íala e
com segurança - E NECESSARIO SUPERV|SÂO
pode ter convulsões;
* Lobo parietal direito - incapacidade de focalizar atenção, E ASSISTENCIA
ignora o lado esquerdo do corpo;
.!. Juncão dos lobos temooral. parietal e frontal problemas Processo oral
na fala;
- Durante este estágio da alimentação alguns problemas
.t Lobos occipitais - cegueira cortical; são encontrados' como:
.i. Cerebelo e tronco cerebral - Hidrocefalia; ) fiN Aspiração de
* * Tosse
Tronco cerebral
que inerva a Íace
- Pode afetar qualquer nervo craniano .i Alimentação prolongada II alimentos para os
pulmões
e cabeça, prejudicando a nutrição do * Disfagia
paciente, já que não conseguem se alimentar sem o risco de )
aspiração de líquidos e alimentos para ôs pulmões;

60
A disfagia é um problema comum nesses paÇientes e tem ATENçÃO: Condutas da KRAUSE para líquidos e textura
sintomas associados como: babar, sufocar ou tossir apÓs ou para pacientes com dificuldades de deglutição.
durante as refeições, incapacidade de sugar, reflexo de
vômito ausente, infecções respiratórias crÔnicas, perda de Líquidos
peso e anorexia. . Sáo facilmente aspirados para os pulmÕes - Pneumonia
. Engrossamento de líquidos (leite em pÓ magro, maisena,
DeqlutiÇãp suplementos modulares de CHO ou engrossadores
contendo maisena modificada);
O processo de deglutição pode ser dividido em 3 fases: . Preferir liquidos Çom alto percentual de água;
1- Fase oral = O alimento combinado com a saliva é . Picolés, gelo e frutas frescas - Fonte adicional de água;
mastigado (se necessário) e um bolo é formado pela língua . Estimular Íontes não cafeinadas - CaÍeína tem efeito
que empurra o alimento para trás da cavidade oral diurético;
espremendo-o contra o palato mole e duro. . Leite - Associado a sintomas de produção excessiva de
muco (Não tem comprovação) - Não retirar da alimentação!
Na Pressão lntracraniana aumentada ou lesão do nervo . Encorajar o uso com espessantes;
craniano ocorre enfraquecimento dos movimentos linguais e . Bexiga neurogênica Distribuir Iíquidos uniformemente;
do músculo labial, levando a dificuldade de formar o bolo e OBS: Para diminuir -a freqüência da ITU - Aumentar a
movê-lo. ingestão de suco de uva do monte.

2- Fase Faringea =
Esta fase ocorre em eventos4 Textura
consecutivos: . Progressáo da doença - disfagia e eliminação de grupos
* Palato mole eleva-se fechando a nasoÍaringe; allmentares inteiros.
.:.Hió de e a laringe se elevam e as cordas vocais n ica pode ser neces sá ri a
i.$ir'p.,1ernqp1açêo vitam Í ;

protegemaviaaérea;..;;:1.]],:;,.::.i.:i]
'rarinle
.:. se contái * o à riràe1çrrcofaríngêo.1g.là64,
permitindo a p..a§fa§em dqalllento Pafa 9,êsôÍagoi
* Reinicia-se a respiração
os sintorll§s.,de lndoôrdgnação nest4 fase incluefi vOmito,
asfixia e regurgitação nasoÍaríngea.
3- Faee,ês.ôltá,gica á'A polo prossegue pelo esôfflgo até
estômago. Esta fase é completamente involuntária.
!êiar á consistência para mole ou purê,
'lnôentivar refeiçÕes pequenas e freqüentes;
. A deglutição pode ser melhorada acentuando o paladar,
textura e temperatura dos alimentos;
. Substituir água por sucos;
. Temperatura fria é melhor tolerada;
. Carbonaçáo * Pode ser bem tolerada pela modificação da
textura;
o . Molhos e condimentos - Facilitam a deglutição;
. Massas úmidas, ensopados e ovos - Bem tolerados

AVALTAÇÃO NUTRICIONAL

Primeiro passo obrigatório. Deve incluir avatiação global e

r CoNSENSO BRASILEIRO DE Nl,JTRlÇÃO
histórico do peso. O reconhecimento de sinais precoces e DE DISFAGIA EM IDOSOS
sintomas de disfunção ,é impre§cindível para ; a rápida HOSPITALIZADOS (20111
imptementaçáo do plano de cuidado apropriado. As
variáveis-chaves que afetam a ingestão nutricional devem
ser àü$'tifô⧠;c!f iddosamente (obtengão, piêpâro e,lfi gestão TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL E DISFAGIA
do
'li'*"to)it''"
O idoso com risço nutricional e cle disfagia configura o perfil
D|SFAG|A (Fr0,am r,srENTQ Ao GRAU DE QI§.ç,4F!A tipicámente encontrado no
ambiente hospitalar, em
SEGUNDO DAN WAITZBERG) instituiçÕes de longa permanência para idosos, ou nos casos
j
. d9 ldosos cronicamente Çnfermos em assistência
O grau de disÍagia deveirá ser avaliado e, desta iorma, uoffiilif1ia,
traçada a conduta, objetivando a alimentação'por Viá Óral
segura ou alteração da consistência; 96,'.fiéfp"S,q+1dê A desnütiiÇâô
'e
a disfagia em idosos são Írequente e
administração ou ambos. erroneamente ignoradas, sendo associadas ao processo da
senescência, postergando intervençÕes.
De acordo com o Dan, a textura é modificada de acordo com
o grau de disfagia, como: Dessa forma, as avaliaçÕes nutricional e de disfagia são
Íundamentais na avaliação geriátrica,
Grau 1 2 3 4-
Normal
A triagem, diÍerentemente da avaliação, é considerada um
Grau de Grau de Grau de Qualquer processo de identificação das características associadas ao
purê: purê, alteraÇão maciez. Sólidos alimento
risco de desnutrição e disÍagia, diferenciando indivíduos em
preparações mecânrca: macios de
Requer
risco daqueles com comprometimento estabelecido.
homogêneas coesividade de textura
e pudins Semi-sólidos, habilidade para solida
requer a mastigação Assim, a trlagem promove a determinação de prioridades de
habilidade de Fácil de cortar - assistência.
mastigação carnes, frutas e
fruias e vegetais A triagem para avaliação de risco nutricional e de disfagia
vegetais Excluir visa a transpor e otimizar o modelo da avaliação geriátrica
Excluir alimentos duros ampla (AGA) na determinação desses riscos, porque a AGA
produtos secos ê muitô secos consiste em ampla avaliação que geralmente é realizada
(crackers) pelo médico, sob enÍoque interdisciplinar, compreendendo
A utilização de modificadores de consistência, além de um processo diagnostico multidimensional e ramificando-se
favorecer a deglutição, aumenta o aporte calórico e diminui o em domÍnios avaliados por meio de protocolos específicos,
risco de aspiração.
61
 EQUIPE PARA TRIAGEM RDC n. 63, de 6 de julho de 2000 (Regulamento Técnico que
fixa os requisitos mÍnimos para TNE) como base paa a
Considerando-se a assistência aos idosos com risco determinação da equipe assistencial.
nutricional e de disfagia e partindo-se da premissa de que
muitos necessitarão de terapia nutricional enteral (TNÉ), A equipe profissional recomendável para aplicação da
terapia nutricional parenteral (TNp/NpT * nutrition parenteral triagem deve ser composta por nutricionista, medico,
therapy) ou terapia nutricional oral (TNO), considerou-se a enfermeiro e fonoaudiólogo, como mostra o euadro 1.

§.uadrc 1. Àxribulç$ex des pr*llsoi*nais r*rcrrneldsvcís Êara llisfitrir de iticr*§ rsí]l ruscrl
*ulrisi*nrl n d* distaçia.

à,4**ir:nial llul*lu+1 ÁtiÁ * ;*r111111*r llirlr*»;r*,r +r it!;*»s

lrütfi{i*ni§ti, Âi:lrr:ar llillt *;rr ** *riu ,'rulri*ii,u,rll
S*r r,audiót:ii*{* | ÁFlltir irií{}rl,x rJt rilr* rl* diçla*i}"
Irltrçl,rilr,i I I Ru.,r'? r, l"r:t'i,,Ir ;:Írí]filj',ir; !:â," ,,1r"{ ,!,rn.:;{ Air iJÇ

ri:(ty, lrrr:andr: risl* rl..:lririrJrral a rir: rllí;rçr*"

EQUIPE MíNIMA , .'., t,,-"

,,- ,r ..r ,,,,,,,,i;, Çontato com o idoso, facilitando a aplicação dos
instrumentos de triagem e a identificação de sinais de risco.
Sugere-se que essa equipe seja representada por
enfermeiro e/ou médico na etapa dà triagem de risco de O enfermeiro e/ou o médico, como profissionais referenciais
disfagia e desnutriÇão, principalmente por serem para triagem; atendem também a otimização de custos
profissionaÍs sempre integraÀtes das equipes dé saúde e relaôionados à equipe assistencial e à 'qualidade da
que possuem, na maioria das úezes, unÍa rotina de maior comunicação da equipe.

t-
l

G"ffi;;;ffi;"1
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igula I. Âi1 rrlrn.r í)árâ ir.3t*tl,r.,,) t!$Cii í,tri. ; i,.írá,il

avaNia ç.:* r s Í:,j r rí'* a rr úírt Jjíeírs jlrüÊ iti.

Diversos fatores são conslderados sinais de risco para

desnutrição, exigindo instrumentos com abordagem
INSTRUMENTOS PARA TRIAGEM multifatorial representados pela aplicação de vários
métodos, o que resulta em instrumentos pouco práticos e
A utilização de instrumentos ou questões relacionadas à viáveis.
avaliação de risco nutricional e de disfagia torna-se
necessária para a sistematização da avaliação de risco, uma Assim, para atender a necessidade da identificação de risco
vez que os idosos são assistidos por uma equipe multi e/ou nutricional em idosos e sua complexidade de foima simples
interdisciplinar, uniformizando os critérios. e aplicável, Guigoz et al. publicaram a Míniavaliação
Nutricional (MNA@).
A opção deve estar voltada para instrumentos validados, de
fácil aplicação, sensíveis e específicos para essa população. A MNA@ não exige uma equipe especializada para sua
aplicação,.podendo ser realizada por qualquer profissional
RISCO NUTRICIONAL treinado. E um teste simples e não invasivo, fácil de ser
aplicado (cerca de 10 a 15 min), não oneroso, altamente
A triagem nutricional realizada de forma precoce (em ate 4g e
horas da admissão), com o objetivo de identificar o risco
específico (98%) sensível (96%) e com boa
reprodutibilidade.
nutricional, é o primeiro passo para a assistência nutricional
e para a prevenção de complicações relacionadas à Em comparação com outros instrumentos de triagem
depleção das reservas corpóreas, baseada no sistema de nutricional, a MNA@ mostra-se mais sensível para triagem
vigilância nutricional. de idosos e é usada amplamente em todo o mundo.

62
A simpliíicação do processo de triagem de risco nutricional RISCO DE DISFAGIA
pode acontecer por meio da aplicação da forma resumida da
MAN (MNA-SF@ - short form). A detecção do risco de disfagia e multiprofissional e pode ter
como pilar a identificação de alguns componentes, como:
Para triagem de risco nutricional, o consenso recomenda a . doença de base, antecedentes e comorbidades;
aplicação, pelo enfermeiro, da MNA@ resumida, garantindo a ' sinais clínicos de aspiraçáo;
identificação dos idosos em risco e a possibilidade de . complicaçóes pulmonares;
indicação quando o escore for menor ou igual a 12 para . funcionalidade da alimentação.
avaliação específica com nutricionista.

0uadro2. Í:i:llrçs de r:Ísçn para disfrrçit a sÊí#nt ittl'es{iqados ni} tri{10efr,

Irie:rrllrs dr: i,.lrse, ât1lsiÊíiíirtlâs t 0ii;íilr;a *eLrr*li!nira. Á!tã, TCl, dr:ettç;l dri Patkins*n.
ú irJtr íJrÍ id iíili:là ll*mÀrri:1as. ELÂ. El',1,ILttn*tns cirt Sírl[, tlistrnlii:s il1i:§Í1]iêr{it.

tt;raslrtnia q rr,,rli, pr.rlirtÍr:i'ttl];tliâ {Jt flr'ltirnlú críIlc#o :'

Itiftlrlir rris,::iirtil;t. r:itrrqitrs ü [€rifiiHr!l$ l]Br ilIÍTri) lltl íu11* tlnt

r+ri ,ri ilr t.;il'tt;;r e l:Él;i Jí,(. :;ir:,rqi;l,l d í)slHrrl:lo r:irr1r,r':l:""

Demars rctdr(úlL rlir;r;art l0l TüT, rr:blttrârtrdrli* da iri','rtl útt

*:ns r iúrtria. aii:liiirtt"

üornçriri,l *rir:s nF0{]., [,BiiE
tht ]i)ts(í''
Pttlsrlnça t}li *;ntai* *littrl»s
irÍpiíntüúdLr;rntr,t;lprt:sas Et:gasr.;oin
rel',liçúus, Vü? Hsihiilarr'{.lil

ü iri pneia:Í

üc*rrí:nria Íli? üüÍirpliüü {íü§ 11,,,e r.;ti(*r;l írcúíi'ilritifi dt í1Í)!isádiü$ (Íe pn+tilntor;a *;;t

pu lnt ün lrtr rnIeil iiÜ r:,nr t:i5Íü{iii{r' ! í*'ssli; rii !

l;

fiun*ir:*irlidade da alirrt*nl"rçáu üepl:ndÉnriilriltnrir piirá aiimenluç§o: utilÍzaç ta de

inensílirs mlrjrÍir: arlos r: aiuda par;l alintttrtaçâu§l

Tenrp* de rehiçârr: naicr ou içrraÍa 3ü â 4ü rnrn{B?'

fúrr{iailçil i{rl rl,nxvlàtlltl âlim0nlirl: irl},ir,rltíçirü dil

3'
r:*n*irtÍin(iü"
Ferrla tJ# ${tu Investig«r le houv* purdu tle pes§ ,rá* píctqrâ{üadü n0§
q q§t'l' $'rrl
ilili fl o§ 3 a E tl

critérios maiores ou dois

&*adro §. ld**lifi**ç*ü d* rlrtü{} tj* *l;rtr*çi*, srs itÍt}sü§,

{ritiirins í}*rnq.*x do has*,;r*fi}(íÍÍfaniÍlfí íi Pu.srlxç* de I

fii!;tiríls,;r,iri*lSi*ttJuç íiri ffilii§

í;r*x*rça drr tin*rs ütlrrif 0$ rns ôspiíi,ç§t:

ü**tr*ne ia$ drl r*nrpli*açü*s pulst*ttfft'Es
(nlàri*u Êufi*á*rrülidil{}*ilüãliin*tixs?sil L Pr**erçr d* i t"t
nl*Ê*rü$ §)çrrle §t* **sn l.: t* ttitiis

63
 A identificação precoce do estado nutricional e a sanadas, prevenindo o aparecimento de outras alterações e
subsequente intervenção em idosos disfágicos podem garantindo um envelhecímento ativo.
amenizar os efeitos deletérios da desnutrição, necessitando
da atuação conjunta de médicos, nutricionistas e No Quadro 4, são destacadas as evidências da triagem de
fonoaudiólogos, para que as dificuldades presentes sejam risco nutricional e de disfagia recomendadas neste
consenso.

üuadro 4, §yid*n*in,s d§ lri*{}üm ** rixrtr nuiri*írn,*t * ,JisÍ;rgitr

§*{Êrm+rr* ü/:r}u *}ú,1?{;ü *,ii.r r;g itrirliçsr*t*ix f;qr»prl pnr;-l

Fri:Íjrxii:n*rl ríítÍt*n$í]!?er"q S*t,t itig{n*: t:il1rr{:ii}11}, * qJ+ rlir,iil,tj, 1 í i;i üiti.íi

ll r-ii:tt'* *rr;:illir
lrilrirlriüsrll: tçtSÂ. SÊ ry,,lrisrrlr il, "*..
ivslrlrntsnt{i Ititllt{ítilài},
S* trieç*rr lJiuiaçi*l l#*nli§l*aç}n d* crij*rrrE, fu iiçcl.; !rr*.{ríüÍi Eiecr l1s
ü filíÍti*($â drrla ta
6

medicações com efeitos colaterais que afetam a ingestâo

A sistematizaçao da assistência nutricional e fonoaudiolóoica
a idosos hospitalizados, determinándo critérios e técnicãs a
serem utilizados, concretlza a estruturação de protocolos de
avaliação que objetivam padronizar e viabilizar o processo,
visando a diagnosticar o estado nuÍricional e a presença de
disfagia.
afiúeniar, hábitos alimentares que, muitas vezes, náo são
,rr'respeitados pelo padrão de refeição hospitalar e mudanças
no paladar e no olfato, na dóntição, na salivação, na
motiÍidade intestinal, além de lentifiiação do esvaziamento
gástrico, que potencializam esse risco.
MNA@

1. Avaliação fonoaudiológica A MNA@ é indicada para avaliação do estado nutricional na

sua aplicação integral. Sua forma resumida está limitada ao
2. Aúaliagão 4utriciohal ,i,i. processo de triagem, como mencionado anteriormente.

A avaliação antropometrica é o método mais utilizado para a
avaliaçáo do,gstqdg nuricionál e foi:r,Oôfinida por Jelliffe
como 'la medida das veriações.dâs dimênsÕes fÍsicas e da
composição total do corpo humano nas.diferentes idades e
nos diferentes níveis de nutriçá0".
Apresenta
.como vantagens o baixocusto, a utilização de
técnicas não invasivas e g Íalo de ser segura e possuir
equipamento portátil, o que facilita o trabalho à beira do leito,
Além disso, esse tipo de avaliação é precisa
" como
exatidão, possibilitando identificar os agravos à saúde,
desnutrição e obesidáde, e àvatiar as múdançaá do estado
nutricional.
Algumas das medidas o"orn'"narOàs
"ntroporetri"r"
avaliação nutricional do idoso são: pêso, estatura,
circunferência do braço (CB), dobra cutânea do trÍceps
(DCT), dobra cutânea subescapular (DCSE) e circunferência
da panturrilha (CP). Essas medidas permiiem predizer, de
forma operacional, a quantidade de tecido adiposo e
muscular. Ern geral, a literatura é concordante com a
hipótese de que o estado nutricional é responsável pela
perda de função do músculo esquelético e, por
consequência, pela redução na força dos membros
superiores (braços e mãos), afetando diretamente a medida
da força de preensão palmar. Desde 2000, a medida da
força de preensão palmar vem sendo discutida como
instrumento adequado nas avaliações clínicas como preditor
de força total do corpo.
Avaliação nutricional na assistência hospitalar
A hospitalizaçã0, por si só, deve ser considerada uma
situação de risco nutricional para qualquer faixa etária.
Contudo, deve-se dar atenção especial aos individuos
idosos, os quais apresentam diversas comorbidades que
impõem restrições alimentares, grande número
A triagem nutricional é considerada o processo de
identificação das características associadas a problemas
dietéticos ou nutricionais, diferenciando indivíduos em risco
daqueles com comprometimento nutricional estabelecido,
promovendo, portanto, a determinação de prioridades de
assistência.
Já a avaliação nutricional consiste na avaliação minuciosa,
desencadeada pela triagem nutricional e caracterizada pela
t"* nou medida dos indicadores relacionados à dieta ou à nutrição,
identificando a presença, a origem e a extensão do estado
nutricional e dir:ecionando a lntervenção, o planejamento e a
do estado nutricional.
,,rg,lhori,
na Apésar de a MNA@ fazer detecção de risco nutricional,
âl§uns autôies a definem como capaz de avaliar o estado
nutricional de idosos, considerando os parámetros
englobados no instrumento e os pilares paru sua
estruturação, baseados no conceito da AGA. Dessa forma, a
MNA@ pode ser utilizada no rastreio e/ou na avaliação do
estado nutrlcional, podendo ser absorvida nos protocolos de
assistência nutricional a idosos, conforme as
particularidades de cada instituição.
Em unidades hospitalares de geriatria, ressalta-se a
importância de a MNA@ ter aplicação precoce (primeiras 4g
horas) e ser utilizada como instrumento de avaliação do
estado nutricional ou de triagem, não jsoladamente, mas
como parte de um protocolo de assistência nutrrcional
sistematizado e adaptado:
. ao perfil do público: caracterizado por idosos desnutridos,
com necessidade de rastreio, vigilância nutricional e
intervenção precoce;
. à equiper disponibilidade de equipe multidisciplinar atuando
de forma interdisciplinar, com presença de nutricionista;
. aos recursos disponíveis.
de

64
A aplicação da MNA@ encontra algumas dificuldades, uma coleta das informações e as medidas necessárias, na
vez que o público avaliado gera um panorama peculiar de tentativa de viabilizar a aplicação e garantir que o escore
avaliação, sendo importante detectar os pontos de obtido seja o mais fidedigno possível (Quadro 5).
dificuldade do instrumento e padronizar as alternativas de

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65
 Avaliação antropométrica Homem:
(0,98 x CP) + (1,16 x comprimento da perna) + (1,73 x CB)
As medidas e os indicadores recomendados para a + (0,37 x DCSE)* 81,69
avaliação do estado nutricional hospitalar são: peso,
estatura, DCT, DCSE, circunferência da panturrilha (Cp), Estatura
força de preensão palmar, velocidade de perda de peso
(VPP) e lMC. Para a estimativa da estatura, será necessária a medida do
comprimento da perna, que deve ser realizada na perna
Peso esquerda formando um ângulo de 90o com o joelho. O
instrumento utilizado para a realização dessa medida pode
Na impossibilidade da aplicação da técnica para coleta do ser o antropômetro infantil ou um broad-blade caliper,
peso real, estimativas podem ser realizadas por melo de desenvolvido por Chumlea et al.
fórmulas de predição:
A base da régua deve ser posicionada embaixo do calcanhar
Mulher: do pé esquerdo, e a haste deve pressionar a cabeça da
(1 ,Zl " CP) + (0,87 x comprimento da perna) + (0,98 x CB) patela. A leitura deve ser Íetta quando a régua estiver
+ (0,4 xDCSE)- 62,35 exatamente paralela à toda extensão do perônio (fíbula).

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r.rs rlr:lrritit:
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ir!r\1i r,ililrl;t.irls (,{J lrr,i rl, lrr,rt..

Velocidade de perda de peso (Quadfo 6)

Ademais, há o fato de o peso ser uma medida envolvida no
Mesmo considêrando que a meOiOa ae peso isotado não é cálculo do lMC, que é uma forma muito difundida e simples
um bom indicador do estado nutricionaÍ parà a população da avaliação nutricional.
idosa, essa medida é.,úiil p.o-i.pêrmifii ve1fi-cqr àiUdloctuáOô
de perda de peso (VPP) no deconer do tratamento. l

{lxadro S. ClarsiÍiraçã* da VPÊ,

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Outras medidas em clínica:
IMC<2Zkgl m2 * des n utrição
IMC entre 22 a 27 kglm2 - eutrofia .Circunferência do braço (CB)
IMC >27k9lm2 - obesidade
.Dobra cutânea do tríceps (DCT)
Circunferência da pânturrilha (CP)
.Dobra cutânea subescapular (DCSE)
Deve-se considerar adequada a circunferência igual ou
superior a 31 cm para homens e mulheres.

66
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Força de preensão palmar (FPP) - quadro Figueiredo et al. sugere a utilização das seguintes equações
na predição de valores normais para a medida de FPP:
Os resultados de Força de preensão palmar (FPP)
indicaram que ocorre um decréscimo da força com a tdade, Mão direita = (idade x 0,18)+ (sexo x 16,90)+ (|MC,0,23)
mas que os homens são consistentemente mais fortes que + 31,33
as mulheres.
Mão esquerds = (idade x 0,16)+ (sexo x 16,68) + (lMC x
0,29) + 26,69

Àràliuçao oiutética retrospectivo da ingestão, que e afetado pela condição

cognitiva,.mais ebpecificamente pela memória. Os principais
Àt,üü*ii$ü*üi[.u arimeniar no.ioqso o ü,ma tarêfa itens a serem avaliados na dieta do idoso são descr:itos no
"êffi*o
diÍÍcil, pois diversos instrumentos são báseados no relato Quadro 10.

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otrraciri** eÍH ?{ horaso

Ina*stáu dÊ llüili{iü$ ?5 n 3{J mtikn aÍual/dia wr ri I unpr:xidia'
*
f rlr vÍlll1lI:I """ _; l"ltJÍ"i,ldln
*v*s e 1**ilnilnsas ) t)ürÇÕêslse**na
üuulidad* da rjieta 1§ruLro rJe alilctunlcsF - 12

ÇCl Íltjl !iJQYllrtl, :::1 porçâ-rridia

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Avaliação bioquímica
Sugere-se considerar, na interpretação, as doenças de base
Os principais marcadores bioquímicos do estado nutricional e os marcadores inflamatórios, como proteÍna C-reativa e
seriam a pré-albumina, a albumina, a transferrina e o velocidade de hemossedimentação, No Quadro 11,
colesterol total. encontram-se os valores de referência dos marcadores
Contudo, o envelhecimento, as doenças crÔnicas, o estresse citados.
e as medicações podem comprometer a fidedignidade da
avaliação.
69
 No Quadro 12, são destacadas as evidêncías da avaliação do estado nutricional e da disíagia recomendadas nesse
consenso.

0uadro l?" lurd***i*. tl* au*liaç:â* di; *e trarJi: *tst.rtr,us,r:;àl * d* ,;i!ria,:lla

Fr*lilçtr1â d* ftÍâir;{Ss triirtrcr

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Pry)1í;í:Ç\.1r,3**"t)****.{rüti,§i:,íít!:t

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tlltriliS* r;: Cp (i:r:: r:..1.'.xs,trr :i, fi,r,;1iuir{âff

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rí"Y, lfâ! {.ül}}ü s4(râi * iÍ}ti-:i + ri,t*r,.:t ,ê.;:i;ii,; Í,i
fuíf;*i1al ê li lfi ( il1(tt i lii*
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t{í*quü'*;r (,iàf#{,$*s *§í f.tl tlüíê§

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srÍl )#*s.*â
PrÉ ü1*ÍÍ11ift * ÍÍ)§it***r *â úf§rill$ii Íl à íiil.àrx*.:ãl"1

irl*;t.â*

TRATAMENTO
l.lntervenção fonoaudiológica
A abordagem da disfagia em idosos desnutridos deve ser
baseada na melhora do estado nutricional, na reabilitação 2.lntervenção nutricional
fonoaudiológica, na condiÇão bucal e na higiene oral.

70
Hábito alimentar e estado nutricional da população
idosa
Várias alterações afetam o hábito alimentar do idoso de
maneira significativa. O declínio da ingestão alimentar
oÇorre, em parte, pela perda da qualidade dos sentidos
(olfato e paladar), da mastigação, da deglutição e por
comprometimento da Íunção gastrointestinal.
A mastigação, a deglutição, a digestão e a absorção podem
estar prejudicadas por vários motivos, como saúde buçal,
ausência de dentes, próteses dentárias mal adaptadas e
lesões na cavidade oral que inteíerem no consumo de
dietas balanceadas e na ingestão suíiciente para atingir as
necessidades nutricionais.
A prevenção desnutrição pode ser realizada pela
da
avaliação nutricional periódica do apetite e da aceitação
alimentar.
Schuman relata que algumas modificações dietéticas na
alimentação dos idosos podem ser necessárias em razão
das mudanças fisiológicas que podem aÍetar, a, habilida!ç
para digerir e absorver alimeltos,. os quafs devem sêr
nutritivos e saboro$os- Mudanças simplê§, , como
planejamento de cg.1dáqios que contemplem as preferências
alimentares dos idosos e atendam às suas necessidades
Os nutrientes não são adequadamente absorvidos e
digeridos na presençá de gastrite atrófica, deCréscimo na
produção de hormônios e enzimas, mudança§ nas células
localizadas na super{icie do intestino e intera$es entre
droga e nutrientes.
Dentre as alterações normais que ocorrem com a idade e
interferem no estado nutricional, uma das mais significativas
o à 4pinuLeao da,.lqxa de metáboJismo,S-ááát deêorrente da
diminuiçáo du ,utt, muscular e da atividade fisica e da
perdã dâ mobilidade.
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As DRI para pjoleína rêcomêndam 0,8 g/kg/dia pâra ádultos
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'il .':',
Evidências indicam qqe:,a ingestão, de protêlna§: s vâ!ôr
superior às Recommendrid Dietary.Alowaqce (RDA) pode
melhorar a massa muscular, d'.farça e a Íu11ci§palidade,:,o
estado imunológico, a cicatrização, a pressâo sanguineA e a
saúde óssea.
Os potenciais efeitos negativos do aumento da ingestão
proteica sobre a saúde óssea e as Íunções renal,
neurológica e cardiovascular não foram encontrados.
Para idosos, Wolfe et al. recomendam o consumo de 1,5 g
de proteínas/kg/dia ou em torno de 15 a 20o/o do valor
calórico total (VCT) ingerido, a íim de melhorar
funcionalidade.
Na presença de situações como úlcera por pressão,
infecções, fraturas, imobilidade, doenças, desnutrição,
fragilidade e estresse hospitalar, os idosos necessitam
de no mínimo 1 g de proteÍna/kg/dia e em torno de 32 a
38 de calorias/kg/dia para idosos desnutridos.
Vários fatores contribuem para o desequilíbrio energético,
como o prejuízo na habilidade de controlar a ingestão
calorica após perÍodos de excessos ou de falta de
nutrientes, a presenÇa de doenças crônicas, a dificuldade de
mastigação, o uso de polifarmácia e o fato de morar sozinho.
Avaliação da porcentagem de aceitação alimentar e
balanço calórico
O balanço calórico é definido como a diÍerença entre a
necessidade energética total e a quantidade de calorias
ingeridas durante um período de 24 horas.
A avaliação do consumo alimentar é um dos aspectos mais
difíceis a serem considerados na avaliação nutricional, em
razáo da dificuldade em quantificar e detalhar os alimentos
consumidos. No caso do uso do método de inquérito do
recordatório de 24 horas, devem-se considerar os possíveis
deÍicits de memória que ocorrem para indivÍduos idosos,
A análise da aceitação alimentar auxilia na avaliação
nutricional mediante registros diários preenchidos por 3 a 7
d.ias.r p-.,glos , .pacientes eiou por seus cuidadores
hospitalizados.
Considera-se adequada a ingestão mínima diária de 75%
das refeições oferecidas. Aqueles que não atingirem
es$a recomendação por 7 dias consecutivos deverão ser
avaliados quanto ao tipo de terapia nutricional (TN) a ser
indicada, sela oral, enteral ou parenteral.
Definição e indicação dos tipos de TN
A TN deve ser indicada em caso de desnutrição ou em
risco de desenvolvê-la, ingestão oral inferior a 75% da
oferta alimentar, dÍsfagial do""çuu catabólicas e/ou
perda de peso involuntária superlor a 5% em 3 meses ou
maior que 10% em 6 meses.
Os objetivos da TN em geriatria são:
. oferecer energia, proteÍna e micronutrientes em
quantidades suficientes;
. manter ou melhorar o estado nutricional;
. proporcionar condições para a melhor reabilitação;
. promover a qualidade de vida:
. reduzir a morbidade e a mortalidade.
:'.'
TERAPIA NUTRICIONAL ORAL
. ':,':
Íem. óórno,ifinâlidade complementar ou suplementar as
necessidades nutricionais e não deve ser utilizada como
substituta das refeições ou como única fonte alimentar. Pode
ser caseira ou industrializada, sendo esta última classificada
em especializada ou padrão, sob a forma de pó ou líquido.
Quando a TNO é bem indicada e utilizada, torna-se
altamente especializada, contribuindo para o tratamento
clínico e a recuperaÇão e/ou manutenção do estado
a nutricional do paciente.
A definição sobre a quantidade, a qualidade, a composição e
a consistência da TNO deve ser individualizada segundo a
morbidade, o estado nutricional, a aceitação alimentar e o
grau de disfagia de cada paciente.
O guideline da ESPEN de 2004 sugere o fluxograma de
avaliação de TN, dependendo do grau de disfagia,
apresentado na Figura 4.
7l
 figura 4. F,iuxnçrar*n d* avilliuçfr* eie Tf{ il*1londsndrr rJ* çrar.r d* dixfu6i;l

Na prescrição da dieta para o paciente disfágico, vários

fatores precisam ser considerados, como grau de disfagia,
estado cognitivo, capacidade de incorporar, manobras
compensatórias, grau de independêncizi alimeniái. estado
nutricional, aceitação e preferência alimentar, disponiúiliáaOe
de supervisão profissiónal e .tamttiai e
socioeconômicas. . .
,,,
Deve-se ter atenção, também, com os líquidos. por
exigirem maior controle fisiológico do paciente, pode-se
aÍirmar quê sua consistência é a que oferecg maior risco de
aspiração e, por isso, muitas vezes é a prlmeira, ou até
única, a ser modificada. O recurso ,utiliiado é o
espêssamênto do líquido, que pode ser realizado com
produtos industrializados ou adaptações naturais.
O uso de águas gaseificadas com sabor é outro
instrumentoútil na hora de hidratar o paciente, mas
, quantitatiüàmênte não supera os espessantês,
provavelmente porque estês permitem conseguir diÍerentes
' óondiçôes consistências, adequando-as segundo o [aciente e o
momento da sua evôlução, e podem ser aplicados em
diferentes líquidos (água ou suco).
Com base nesses aspectos, na escala de severidade de
disíagia e na de evolução do Functional Oral Intake Scale
(Fois), encontram-se descritas, no Quadro 14, as dietas
determinadas de acordo com as consistências.

Ouadta I4. üaralterÀstir:âs dfi distÍi ii üri:ri,§ rl* rJislu*iai

llisiaçi;r { nisgü 6*r*}t i;§lui;rtd*§ *, i.tiiâ1rfitn$ lr j,}ii iüÀ1íirâÍ

üisÍ*r:i* 3 ili*14 branda" âI*li{}í){üs n*ri*r qu* rdqü*íí:1ri} (*Í1,} i);rbt|iúiíC* de rrr*"ttrg*ç,lrr, r:rrru
r;lrn*t dtrricl*s e únlillís. v*rduras * l*çur:r*:; Íjíj,rid*§. ,Jllsv * killas u!*{i*§. il(itÍ
*litir+*itt* tJs tlili*il rn**tiçaç"Xt, üÍj (tâ lââí3r)r§ l:! *a *ispry*ar 6:r *í*çl11al$* *rJ;"
tüíI1{} {1$ r***x {Íalr:fel, gg u*rd*r*s *,*» }tqunres *riJí. Í}s {irsr:rs *ic., h$l} r::*nlr:r is
. ..Ilj:::yÍÍ*.!.:.ltrsíatôn+iaç í+ar;iq deillalírrhal
fiis?»âir â $is,,:r r)§§1ü§:rÍ: *ii-i** r,*-iiui,**i. o"' l,*l*;;;;; ,,;;, o,;; ;;;;-;*;,; ;;.;r*-
i:abilirlatJ* rl* $üsri*s{,íú, iôffis srí*r *uor*oo, {.rãÍ{};}.q + il*u*rr-rs i:rn; r*rid*r*

*i*i*çi;r'i §iÉtil post*x* hunrrç*rtsilr íiiirlitrllsí +*zid,:ç * illr{rt]ot, r:.u*rjtç * !}âí11Íif*tIô§.

ll ri}]ansl rt u.lrB } íli§il t;3t ít* lt*ur* grilt*il f ir§llyÍ §íi
r!tl* ndç rr gg +stáyiu,

Para os líquidos, mantêm-se as consistências propostas pela National Dysphagia Diet: Standardization for
Optimal Care, conforme
descrito no Quadro í 5.

0uadto 15. üonsisr§*c;ias dns lÍnuiduri

Liqlidn-,i rslcrs Áqrlr. getatinil. raíó. lil.is, eucr:s.

re{riqqr ar,tr.
0 liqrrrrie Hsr.Drre J:) lr.rll'r. Inrtl;lr lji Stri:r: ile tr;rlriiit ilil :rr:SirlrJfl r,Lt inçu'r*
Lrrlt frü {a hsbur
0 iíqlido nscritrr* da colher lormaniln idqí
um!
ü liçlriria r:e solla da çollrrlr, rarniln f,í.1:rt!1 {ln ai;lctt;t 0 i:1r:nrr
caü,11$íiú§

72
Algumas ressalvas devem ser feitas em relação ao Estudos confirmam que, se balanceada e bem preparada, a
espessamento do liquido de acordo com o tipo de dieta adaptada à disfagia pode substituir a dieta usual
preparação: sem impacto no estado nutricional, proporcionando
. preparaçÕes lácteas: a temperatura influencia na diluiçáo, refeições seguras e prazerosas.
devendo-se liquidificar as
resfriadas (1OoC) para
homogeneização; Com o objetivo de Íacilitar a prescrição da dieta ao idoso
. sucos; ácidos dificilmente formam grumos, ao contrário disÍágico, foi criado um roteiro com as possibilidades de
dos alcalinos, que, por vezes, precisam ser liquidificados" çondutas.

lit:g,ilii1+ li:1: tiiti;rliilÍjiilii iÍ11ít,a i;r.rili]!i.::l'. lliÍi!1r:;ii

{ J üir;t* er*esi:} *xclu*iya
{ } $i*t;r enr*rol .rs***íadn á l{a rx'rrl roln r**triç}:rr<ie **»sisrân(in*'
i ) &§ÍiÍri{lrr
{ ) \iix r:r*} *xrinril'* {'{r,}? re$Iti{áü'r' { } /rsristir*a
{" ) t/irt *:lnl «xx *.i*xa g*r*1
* ilí)íl §is{{t}fiil$ $rgttr;rt
{.) $óiidr:rs nxrior
i ] tr,ít1.ri*rrs **p*sx*tdnx
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{ } l{et
{ ,i }{tir.r*r
{ ) I^a{l*r":l*s fir**

u
,{ xrrg**r§* ii* eli*t* *n,gurn *lnte}nqii* íls i'qrtsi$t*lrc"ias l:e"íere-s*" &pertls itr>
§tc}l}rorx{* ixtr.râ-}i * devqr:á srir rer-isr* pe.lo trl:**nueildkrgo,{ntddieo que *cnnrplr'
nhar o pa*:ie"rre *ptXs *xante"r dtt*t:iott*l cltt iltlliíür* .r pr()rsliÍiô i:rll'§1Ér.lrico'

$*r.14 r.1, j : :.1:l . :i1:iilfi(!",í,ri;í (

ÀnrbÉqurtr*

{ } í}*slígit* a tel*vísr.tr* li*l"nrtt* n i:ltrinl*nteç"1r:r

{ I iltritqr r:rrnr.;.:t*ilg r:l**lrrrlr:ns*{t-i;tti
{ J $*rrt*nt* * *§id*rit.rr d*r,* eol;lr }ríesf ,tlf lJtir;tlrl* x AlÍ:lt*rrt*{:;}s}
{ } F*+'he r:*:'tirtls r l"Í()[t;xs p;xi: *r.itilr: d*s't"ir: rL: ;ir*nçàu dutrtttte ll ltli.rliertrlçiit:
i J (-'onra ${)Ír)t1ntr sch srtprt!vistrr:

P$"tiqi:l*r' p**{rlrit
t I iltrç* §nlil liü$iq;iil tl -*" trri'ullr [rt]hr':], t:r:itri*l * tr:ltttilt iqtx*{lirw
tr$r3 dr)

{ ) LIsr ti rrv*l*s*iLt:* prirr'ii r!}i1r}íf I ii tah*çlt *levirrlll

Llttnsílii:. qil;il.1íid*r1r: e t'*Juilr":

i ) flrrf;rrln stlrlleíIte pí:{l!r{ltr}ri gol*s tle iít1uir}<r
{ .i} tlsc elspelsastr piun lir;uidus
i ) ü*nra nu he[r* s*r:lerrt* u*r t.i1:o çle çotrrist*neifi pÕ['\iszf si:trt nristttrirt:
{ .} }'*ra rtlutédirrs ent r:dpst.rl'ts.
{ J Âo urastisaL"
t J use 1írluirttrs apris inga-ír'sólidos
{.} flllguln r,úrits vex*s após i*gelil sdlirlos

t)uttos cLriçlrtcL:s
( ) {,isr a viilvull <1r: tirln ratttbón't Êiuit !{j *linttnttu (tluttcn se es<1Lteça dt
riçsinsuílar anie"c.i
{ J Nilo rJrite rrutes rJe l}(l nrin n l. hçrl npós a;l refeiçõ*s

lligiate,;r;il
{. ) l,n,'c;r ;)r'tirtr,rstt E}errntii;ia
l.rlrittl.rirltrra} tlii:rt:irutltt:tt.t.rr ilpds as tt:li:içíit:l;

{. 1 Lilrrptt â bçç':r ç * líuguit apús us refeiçi)t'r

73
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL A terapia nutricional enteral (TNE) deve ser indicada
quando a ingestão alimentar não atingir as
Nutrição enteral prêcoce (NEp) pode ser denominada necessidades nutricionais e houver perda de peso e/ou
quando seu início ocorre nas primeiras 4g a 12 horas da presença de doenças/cirurgias que impossibilitem a
internação hospitalar. alimentação via oral, devendo estar o trato gastrointestinal
íntegro ou parcialmente funcionante.
E importante, ao optar por NEp, a garantia de que o trato
digestivo está com perfusão preservada e não desencadeará Ressalta-se que a TNE deve ser iniciada somente em
necrôse intestinal avascular por desequilíbrio entre a pacientes hemodinamicamente estáveis e desde que seja
demanda e a oferta do oxigênio tecidual. utilizada por um período mínimo de 5 a 7 dias. euando
houver uso de sonda nasoenteral por mais de 4
Os benefícios da NEP ao organismo e à evolução clÍnica semanas, há indicação de realização de gastrostomia
incluem melhora da imunidade intestinal, prevenção da endoscópica percutânea (GEp).
translocação bacteriana, melhora do balanço nitrogenado,
prevençâo da atrofia do tecido intestinal e diminuição da Paillaud et al. sugerem que a realização da GEp seja feita
incidência de complicaçôes infecciosas e da permanência antes da ocorrência de complicações graves, como
hospitalar, otimizando os custos. pneumonia, úlceras por pressão e infecções, As principais
recomendações de TNO e TNE para idosos, segundo a
ESPEN, estão no Quadro 16.

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I Efir pac,§íltps çori*lrrr:os r*n rliriagia n*t»»lis7sr.ru *rj?vü. rj§r, t1,.Í11íil* Â

*,11.'Í jli Pârâ â§$*(õítrar I f#m.:t:,lifirli) dt -**lxçia ii l»friÊtl:t{3$ q. t:r1rr1\afií}.

$m ilaei*xlrs çari*lrÍc*x ttr*çt:it Llq k;itilrâ Íir) r*|: ri* ffin:rir g t:il;ríiir Â
arirprtilirr;, :;silr Tl:J{} p.ara urrirínr:lr aíi flcmpli{,1{*ú5
lir d*pr8stà0,,* lt{rlrliâa ei:,tllr;rl J:iliJt s*r xt;iilarln ylar*::,*yter»r .\ .lh*11 ü
lgr:*ra llrr lrt*rgxill e »*rtln rir flr,iivii*â*

[ni iC'osos cnnr rjunrôncia lçrr*] or nra,ltr*da. rr l§* rj* Íl{rl »L: rit rrulri,lrá* C

*ttterllpude Íevar á ÍtelliÍoru d* eslildr: rrutricirrral ptr ntaio Ce ;:rja+u;:ç1r:,

caiúríca r: ,;lc ruÍli*nlrls * da p*,.trUnç áu d;i de sniltri{éíl

Êíl} ílil(iÊl}trʧ t*nt drilti&il*ii; l*flÍiinâí, niÍ0 €,!'sü*í11ÉÚdflr.-1ü ü ü5{} dÊ ü,J1í,1üdn {:

I1,1fr, Í]ani§{,§níl,ÉírtÉ ü*rlt ei*,Ja{lü **nleútÍr: rl« prtt*ilr;ls. §rtdg rpilurir * À

ÍlyrãÇá0 d* frt»çr,r pçr
lliÍ! Í: Fr{as§,}0

B;r**ir<10 n'* *;üi,*;,;i;; uili,ru* poiiriuu*, ã *ír, ic* **i*.*irui,,rlr,-á il

lepmellnla cníl $ shletíui) d* mellinrrr * r,r;, tíi?irçãs tlp Íeriíías
,{pticaçu*s F* pa,;i,rnrns e m ;i;;;;;;;i;i;'^lrn.*-., irq-.u;* ;r;;;;;, ;;;,;;,;;r;. à
psíds ds p*ss ilã, irrtsncional l> §gú *'::3 nreses ou > lfi'li {íri b r:1&§Es â
ll,{[,] ?0 kgJffit]J, r]*v*-":rl rnir:i,lr supl*nr*l$e{;áüvià or*inu nr.irr"iq:§o e*t*ru1
Í-1Íl:i 0Cí1

[ln patirlntes 6rlri;*tri*ns r:onr disíirgia n*urrlrigira rsravú, ã rtr,txrir;í.i^1 t!]rj\qt;rtr f

§rft paciertlr:s çariáríe n.s rnnt disla6ia neuroió1i*;1, ;* nctiçârr ent*rilí rjaue {:
s*r ac*mpunhada dr: torapia int*nsir;,a dr dealutiçár atú qus süf* pn*siv*l a
rntlstà0 913 I gi:qurít t: rírrtr-.rtr.

ly1]c1u1 11ur1iÇau
*»ierai3 hi:rat apírs ;i ruaÍ;roçâu dir qâsir*61úr1?rír &

74
 Via Eírx íí{it}ril(1 *rlr*ir:r,t:l cÕrri drrí$çi1iÍ trour*}úr;ica, rjar prritr,iniia á 6íP &

Éilr ví!í iJfl íil,.,iü p*r* lli lrrr;ít*Seda, pilis * llâtá ilslii i1*:§$üjfidã ü fiân*í
l]*rcÍlit1oâl iir r;rl;ur*erss türi.)Êàu{rüúx r) *sx;}tis n[lri$irxfl;]l sú1í§!*tdiltl, {l

r,§,, dí, íi[.f r.i+r,r s*r r:rJo1*ri* r.iLianilü ti nlttriçír onl*rsl{tr iriúicilli;l pirtr
ptiri,:idns tu1;*ft,Ir'i:it â § Íüü13*írÍ
.
Trp+,*n Fthí⧠*!tÍ](,fililr*l nBt flril1ilã rlfllírírlt§ l](ííi,í1 t,.!*1íjbilií pâra ts n*allt, li?,nÇàB A,

[r:iinxrhl da:i ÍL:*6ôr;s irrls:tlin*is r]lt pn,íailiü$ id*§{rÉ

Critérios para reintrodução da alimentação via oral

Conforme a progressão da aceitação alimentar oral, ou seja,
Na presença de deglutição efetiva e segura e quando o mais que 75% das necessidades nutricionais, é preciso
paciente atingir ingestão alimentar de aproximadamente acompanhar por 3 dias consecutivos, suspender a TNE e
50 a 75% das necessidades nutricionais, pode-se iniciar indicar a TNO (Figura 5).
o desmame da TNE.

Iigura 5. tritl4irh* pãrâ ã r*intrsd*Çâo i.{o aíirnsntaçfr* §ia *râ*1.

São necessários protocolos bem elaborados e padronizados

de avaliação clÍnica, avaliações instrumentais e intervenção Assim, no Quadro 17, destacam-se as evidências do
multidisciplinar de terapeutas e médicos para que se possa tratamento da desnutrição e disfagia recomendado nes$e
discutir adequadamente as condutas para o caso e as consenso.
questões éticas envolvidas.

75
 0u*dr* 17. flviilênci*s 11a triagem ri* ri**,;: n*triri*nni rr rJisfe*ia,

PrrtrÍna Rero*r*ndaçan d* prnt*lnxs d* t a l.E ç d* ftacam*nd;lçüus

proteínasíkg pesr aâu;ritdia ou *rn ttrn* ri* !I arutrici*r'r, is
a 2fl'14, rlu Vü'l

Ialori*s fi**om*ndaçç o *lerget,ic;l grÍj iüruü de 33 r,r iier$tnendÍ]ç*es

3a caütriaq/ksftÍín para idç,sns rl*snurrirJc,s n utririr*a is
lflfirr§1ãü n':íniffa ?$t[ *jas r*flriçrirts *f*rr;*irÍax ,4';nliaçá* da
dl* ria p$rfi*fitsü*fr'l
dn aceitaçn»

&ii{i:ÉnÍ;}í *

haÍanç* n*lóryrr
lndicaçao d* Tl{ ü*rnutriÇão n* srn ris*n d* d*s*nunlroô. *nfiniçàc *
l*, i*gusl0o ilralinÍsrir)r n 75')'u da *íurtn orXit:tçâu clris
;l I ir:*ntra r, disla r; i a, du *: nç a n cata bóiit x s *,in Li tilus de trl,l
pe dn cl* p*lsn invt:{unt$ria srrperínr a Saiii, e*l }
rlrÊs*$ í"lu rnaior que 1ü% errr ú n'tesBs

Itlnnrencintul* üisf*Eia rl: dieta qeral Ter*pia

da ritet; rie üí*fnpia 3: di*ta *ranrJa nt.rtriç:iorral*r*i
r**rdo *lrn o ilÉsfoçiu h diets pastüsfr

ilti:.,
grul de elisftç1a üi*íxçia ll diutn fê§1üsê h+moç&n*;
Cnn"si,strinçia dn Ên[cr T^--.-:-
lfrÍg:,lil.1
,i,tj.ji,
ir::::,::.
liq uido s N**tsr, rrulrieiurral cu:l
M*l
tre*t*
$usp*nra* rla N* p,rsss31ça dr dr;glutiçSr: r:fertl;x s *ügrárô, trrt*ri** para a
Tf,d§. e r;uand* n pari*nte ;llinçrr inçlestsn rri*troduçoo da
alim*ntor rla aprcxinarlêÍ,1üy1íÊ .§fl a 7Íl'?ú alimtntaçá* l'i*
d*s *e**ssídad#$ ítiltrir:isnâis, ptde-u* nri*l
iniciar ri desm*nnçr rÍa TN[" [*nfürnral n

$rr0Çrütis#í.l da ac*itaçâÜ {l,,;títsfttâi tral. rlt

s*ja, > }§tr das nec*rsirJad*s nutrrlcinneis.
rJ *t e-t e a * fr{t:, li & t\N\:l r [t* r 3 r)r &í r: r;n s * c r rl ív* l;,

suspender n Ti§[ e inrlirar Tl,lü

oRTENTAÇOES DE ALTA HOSPTTALAR Os profissionais devem estar seguros de que o idoso e/ou
seu cuidador estão aptos a realizar ou garantir a deglutição
A orientação de alta hospitalar é um processo contínuo eficiente, que mantenha e/ou melhore o estado nutricional e
reailzado durante todo o período de internação. No momento a hidratação e diminua o risco de aspiração.
da alta, o idoso e/ou seu cuidador deverão receber
informações práticas e formais, compatíveis com seu nível E importante que a equipe oriente de forma clara e objetiva,
socioeconômico, cultural, educacional e cognitivo. no caso de alta hospitalar, os itens descritos a seguir.

76
'!,

§rientaçôe* rle *lta hospitalar vla 0ral

r .11*irlirnt de ii ir (: refei*;nes irt: riia {caÉd eJrr trtatrl:ir. lnnr:he rin trtnnhri, nlnttl'
ç,i. trenclt*.i;t l*r d'1. irrt{at i'r:.'i;t,r;
r nrfiilter-* prL*ien.r* s*r:tar{r:, ltô u}flrnrfit(} r :Jt) It}it"} í1pós a rrfriÇái{);
. *f*ler:r! n aliluenrirq;it: nr.r pnt:i*nre r!I1 locitl i.r'nnqtrilo. pili'fi fâvÕ['ecer n

rr:l:centraqíu: r-r. rt:n: çnhrl*. ,.:tt:r'er".r' lltr(prenãs r.1*r*nt.irlarles rie alirrielrtos qJt:

rndn rrrz". [..f ti][z*r' tiiÍlh{:r'*s, pequr]nos Fír.ril irssflflt.ti nt qlle issn a*ruteçn:
. o 1.rncicu.!:r."engol.ir toci* rr *i.inrento çutrlicio rifl hrlril ittltits q{.tu
e$Fi;,1;1r. t1l"l

tl as sninur *fer *çii.l.r:s:

r rrsFeitilr ir rt:nsisrà**ín dq:s nliurentnii r:rr:ienr;rd;l Frl.r nuÍri{i{lnista ç'r'otr
l*,uoar.rclirilo6ol
. {rvi{itrtr' ,}ri$[u]firs <:lr:r r:urxist$rrci* na ür*snxr pt{}t};lrítÇiiü {p,rx,: *atrj*s, so-
ila$ r/.)ut pr1{}i1çü$ r: (o)n (rildo rnt lfquielo litlt *f c,}' r\s pt:*patatçfiers der:qllt ír:í
rx:rnsisi:ôucia r:.*rderrme u grtu ei* tiiaÍhgilu
. il$ pÍtpÉ.r';lç#r:s dre,,eÍr sr't ôf{.tecÍ{ifi5 log,: qur: pl'iiÍ}iuifidâs, pfirâ qtle }liii,
L)t1r'titfil ir cúrl.sistüt1(:i;l lktsr::^iarlir e #íillilJlti!.ltll fi sr:rli"Lrlliilr{*l
. utilizâr, .à l,r-urtilLl*. *l,quus tlpos tir: cr:rxliulettt$§ e itt$J"l:xli*utgs Ítt$:l)iili-
üôs rlÍ.r plr::píl!o 11c:s illittrlrrlDg. {DrIle t.t:l1}ülü1, ltlhr.r, çalsilihrr, {.j*tx$lirll-tit. Iuilrl'
.il:r:iciir:. roniirf tô r::tt. ;

* lÍquidr:s eilt §{íi1.1 (leit*, r"'hiis, sutos, iigtia ttr:.) sti tle!'qrtt $§l ot'ere{ido§'i}.o
pürient* r.$ur a3ipr$§illtrrs eiu s<rflu*rio ul itrttlitqiiu rJ* li:i*oatuiiól$So;
ilttlí
Ii,i: . $.t.iliznr suplrul{:lltilsiiti cxll aslqrri;rda jt clieta pírrr5ü'.iti}. tortltrnrlo"r* cl rui-
tlarit) ttr.tr:'l:ssi'rrÍo pll;r rlur:r *[i:l i:;io stlb$riri.rí) () lrillor: cn.hir:i*t; t.:ltts ttrf*íqiitlst
c irrll!tí:tltA! il rL:ltvillarlr: rit]út'iur;
r çltrçs vçgútitis * nar,'i[cs: *cl*$r'*{ltflr' I calherr tlc solrlelttesa tta prfilo firotl-
to. rtas refiriqrrr:s plinr:ÍpaiÍ;;
. r'ruttparilr*i irt:rr:s{lE5r}t11t I çollr*l ç1* rilli rto lei{r::
. aqli*irr; rrirl, luite rutrclrnsíreilr +j *utfíJs: t rr:ltrer ele s<rbrellres* ruis ítutál§,
§üs sil{ú$. r1n§ vitíl.rl}itlíts, nü 1{:Íu r)Lr ilü {jl}{ii
' crr$re cle leite: ilrrír$cül:tar elrt pteparaçf:cs r:onro fltúlho§, doccs ott;:tu'êsl
I
. 11r.tt:ij*: rillrtr.'Ío: it(Í{rrice.n.{r1.t *iri *i}lil{:lixr}. [r:rgr.inir:s, Ç!râ.Í t}u í)r.ríês:

' l*itu rr1r pú: ii{}eiid,'rtrtilt'2 *r:1}r*r'*s rlr* s*p;r fu} ?{)l"l r:ll dt leirt 11uictr*;

' üLttlü, Çojrtplrrníillt()s aliniertfrucs püdr'fío :;ct !"ltilizados &i)g stt{ú§. n17

&:ite, l:ns l.jtirnrirras r: lur {i"r-rtnl;

. icl ent ilicar si nais din:içr:* ci* asp i:. açaol clisfagial
" cr:i<i;*t!:ir cl*r,e lealienl exegricirrs r* rn*rroburs r:qrt:.iblu:e r:u-ientnçÍip dr: ír:-
*l:audÍólogo:
* higierre nlrrl;
' n1{}J1i{{7fi1r ;icr:it;ri:;içr nl.iilaer:rn;,.
ürirntaçôes dn aÍta hospitalqr via entsrãl
n {luirllr<l*s c('}rt} ü lliS;r:tlrl }ressüíil (r:rliehtrir:i}, rrlt:rtsilios, lllilt*íiilis 11 o}i'11

{ írh:rr:.};

* trritJ*rJrrs ctrrlr ;t rli{.|Íi: il.l tr1:izi}r}nir}í:t'}{{). ilrilíír r:}i: rtill.id*tie, tr}lltÉerütxrj à,

v#liinlit. rr*ll:ridlidr: tl li*l'dr ius rle iriíir*àr:i:
, <lrrÍd*rlr:s ü.iflr ii t;r.rr.ld;i oili'r)ítr;l {]sl.Dil}ll; l*-,.ilgt:tii. ir{ifiiir.}isÍt.âçí'i{l rJr: :lir,,
cl jr:tttr+n t.e:rs, 1r:l'npç tle. ustr;

" flrir:lit<lr.lll cr:trl ri 1:*r:i*llttir pr.rlí{'i*l}lrÍl:lxt{ç. l"Íi: ii}i:itfl df nJirrrtnl;,rr;;io {r:r;ii

* *trter * I irs*r:ciactasi. cyyerçiçi$s e tt:;rttcrhe ns rnilís}r ttre nriilrltriçrr.o Í'oi:o*ttelio
lúgi*ll, hrilrirr: jn:r:çr:irin[, sinnis rlÍnirr;s c]* irsltilir4ii*,rriisllrgin r: irt{*r:cçrt riilt.
ri;ls r'r:nt n "l'l'llrl,

77
 l.DoENçAS NEU ROLOGTCAS DE ETIOLOG|A tecidual. A deficiência está associada ao beribéri,
NUTRICIONAL síndrome de Wernicke-Korsakoff, degeneração cerebelar
cortical e síndrome de Stracham.
As enfermidades sistêmicas como
alcoolismo,
incapacidade de ingestão de alimentos, síndromes de má- O beribéri caracteriza-se como neuropatia periférica e
absorção, sÍndromes paraneoplásicas, hipotireoidismo, parestesias dolorosas que progridem dos segmentos
insuficiência renal, SIDA, gastrectomia, cirurgia bariátrica, distais para proximais, déficit muscular distal e simétrico,
dentre outras, podem causar DEP e/ou desnutrição amiotrofia, cãibras, atrofia tegumentar além de
vitamínica. insuficiôncia cardíaca.
O alcoolismo éa causa mais comum relaciona às A sindrome de Wernicke-Korsakoff é gerada pela
polineuropatias por deficiências nutricionais.
deficiência vitamínica B1 e desencadeada pela
administração de glicose, inÍecção e traumatismo.
I.AMBIOPIA NUTRICIONAL ) causada por deficiência
de B12, tiamina, riboflavina e piridoxina. KTause . SÍNDRaME DE WERNI1KÊ-K)RSAK)FF
. Resulta da deficiência crônica de Tiamina (81);
2.DEGENERAçÃO CEREBELAR ) retacionada ao . Ocorre com maior freqüência nos alcoólatras.
alcoolismo, mas também pode estar relacionada a outras
causas de desnutriçâo (CA TGI ou anorexia nervosa). Etiologia e fisiopatologia
. A deficiência de B1 e a causa e sua depleçáo ocorre em
3,PELAGRA ) a deficiência de niacina também pode 7a8sem;
afetar o SNC.
..:r.,.,, ,Açlra$§ Clíniços e tratamento
ncet*opâtia, Nistagmo, Ataxia da marcha (wernicke).
4.DEFrcrÊNctA DE vtrAMtNA àni'+- iiâ'"i.à; ,i;',..
mielopatia combinada subaguda, degeneraçQo de ;nervos Tratamento:
ópticos e dos nervos per-iféricos, ãfOfn á,; ,substância . D;aá, á0 ; 100 mg/B1 via parenterat por vános dias.
branca encefálica" 'j
. Nunca administrar glicose antes da B1:
. Hepatopatas- resposta pode ser demorada.
Krause: ANEMTAPERN/C/OSÁ (81 2)
A trÍade clássica: anemia, deficits neurolóoicos e atrofia Considerações Nutricionais
epitelial da lingua. . Suplementaçáo de B1;
, . lngerir alimentos: grãos integrais, pâes e cereais
Etiologia à fisiopatologi a enriquecidos;
. As lesÕes ocorrêm inicialmente nas báinhas mielínicas . Eliminar o uso do álcool.
dos nervos opticos, substância branca e nervos periféricos. . Em casos de encefalopatia - verificar a necessidade de
. A inserçáo de ácidos graxos irregulaies nas bainhas restrição de proteínas.
mielínicas.
T.TOXICIDADE POR VITAMINA A ) A hipervitaminose A
acentua a permeabilidade dos plexos coróides, óausando
. Anemia macrocítica; aumento de liquido céfalo-raquidiano e hipertensão
. Fraqueza geral e parestesias,
intracraniana.
. Náo tratado: disgeusia, marcha deficiente; espasticidade.
contraturas, irritàbilidade, apatia, §ônolência. insiabilidade
emocio na l, coniu§ào, aêéntuada- dàp;gssão e- dpJl ü á[,.rr,,
S.TOXICIDADE POR VITAMINA 86 ) pode desêncadear
neuropatia sensorial.

iobre por deficiência de ceruloplasmina.

::i::.r '"r

Considerações Nutricionais I0.AC|DENTE VASCULAR CEREBRAL (KRAUSE) ) E

. KRAUSE: Recomendado dieta com proteínas de alto definido como um início agudo de deficit neurológico focal
valor biológico, suplementação com ferro, vitamina C e ou global com duração > 24h, e atribuível a doenças da
outras vitaminas do complexo B (inclusive ácido fólico).
neurovasculatura intra ou extracraniana,
Tratamento:
- Fatores de risco:
lnicialmente
(semanas);
- Doses diárias de 1000mcg de B1 2 lM - ldade avançada (+ significativo);
- Modificáveis: hipertensão e o fumo;
- Após, doses semanais de 100mcg de 812 lM (meses);
- Outros fatores: doença cardíaca, FA, DM e uso de
- Manutenção contraceptivos orais.
- Doses mensais de 100mcg administradas
por toda vida se houver ausência de Fl.
Tratamento Nutricional
. Após AVC: reduçáo de colesterol, gordura e sal -
5 DEFICIÊNCIA DE V|TAM|NA E )pode causar é
questionável;
neuropatia sensrtivo-motora, oftalmoplegia, degeneração . lmportante manter o EN adequado;
retiniana e miopatia. Pode ocorrer em distúrbios de . Disfagia - freqüente contribui para as complicações e
absorção de gorduras, como na fibrose cístlca, mau prognóstico - associada a:
/Risco aumentando de desnutrição;
r' R sco au menta n do d e nfecgões p
6 DEFlclÊNclA DE TIAMUIA ? i.Csulla qm AçúmUJe de i I
!.ll.rlf g.! gf g§l
ácido Iático e em redução da absorção de oxigênio / lncapacidade;
/ lnternação hospitalar
78
 AO não enzimáticos: vitamina E, betacaroteno. vitamina C,
Fig. 2: Fatores relacionados à nutrição e risco de AVC flavonóides, oroteínas do olasma, selênio, qlutationa,
KRAU SE clorofilina. L-cisteína e curcumina.
Falcres de risco
AO enzimático: superóxido dismutase, catalase, NADPH-
.l Mü'> 37kglmâem rnulherm; quinona oxidoredutase, glutationa peroxidase, enzimas de
.Ganho dã pes >1 1kg acima,rle 16 anns em rnulhetes; reparo,
,Proporçâ.o torax-quadribü,82 e rn hom*n s;
.úiahetesi Alem do uso de vitaminas e fitoquÍmicos, o uso de
*Hip*rtensào; minerais antioxidantes também tem sido estudado, como
,Col estÊ rol, (,{V E h ernorrâgico) selênio e zinco.
Fatsres dê ,lroleÇão
O selênio oferece proteção contra doenças crônicas
'Alta ingeslf,o de gordura diet8tica total; associadas ao envelhecimento.
*Consumo diârio de Írutas Irescas;
.üonsumo de Ílzuonúides:,1,7 xicaras de chàverde/dia; Está presente em brócolis, couve, aipo, pepino, cebola,
,Consurno de pÊL\Ê - rnulhereç n*gra6 e bratrcas e homstrs alho e rabanete.
ns§rü§i
.Colestsrol (AVE isquÉmico) Deficiência de selênio causa concentração reduzida de
glutationa peroxidase, presente no SNC.
il. DOENçAS NEUROLOGTCÁS DE ET\OLOG\A O zinco atua como antioxidante via proteínas antioxidantes
NAO NUTRICIONA,L: :-t:.t: . ,:,: corno,â§. mêlalotioneÍnas e a superÓxido dismutase, que
i, ::

l.ADRENOMIELOLEUCODISTROFIA à E
deficiência congênita de enzimas que afeta o metabolismo
dos ácidos graxos de cadeia muito longa, acarretando seu
acúmulo no cérebro e glândulas supra-renais.
UMA
ajffi a,mántêr a integridade e a instabilidade genÔ mica.
Embora exista dofesa AO enzimática endÓgena é plausível
o uso de AO exógenos,

Achados,Clínico§,:ê'tratamenlo . ,t.. ANTIOXIDANTE ALIMENTO

. Mielopatia, neuropatia periférica e desmielinização Acido elágico Uva
cerebral
. ManifestaçÕes- 4 e 8anos.- lnsuficiência adrenal; Antocianidina Mirtilo
. Disartrià e disfagia - Prejuízo na alimentação Beta-caroteno Mamão, cenoura
.t:
Co,psjderações N utricionai s Catequina chá
. fiCtúsáó doó ac. graxos de cadeia muito longa (VLCFA)
Clorofila Espinafre
.ólâo de lorenzo - diminui VLCFA - Evolução clínica não é Curcumina Curry

Flavinóides Batata, repolho branco

.,i' "
2.DOENçA DÉ ALZHEIMER (DA) à E a causa mais FlaVonóides Brócolis, salsa, berinjela,
môrâ narô
Licopeno Garotenóide) Tomate
os fatores'ldeir tiçôoft*t. nroem àô àasçr.meníp,,lgeàp
Polifenóis Noz
cefálica, baixo nÍvel àáucacionat e presença àó sinorome
de Down. além do componente genético. Quercetina Vinho

Dentre os eventos íisiopatológicós,mais.impoftantes estão Taninos Repolho

a ocorrência de deposição extracelulai-de peptÍdéós beta- Vitamina C Laranja, morango
amilóides com plaquetas senis e formação errática de
neuroÍibrilas intracelulares,

A nutrição parece ser um dos fatores que podem Achados clínicos:

desempenhar papel terapêutico na DA. A homocisteína é ativa no tecido encefálico e
possivelmente contribui para a DA via mecanismos
Antioxidantes, homocisteína, folato, vitamina B6 e 812 vasculares ou atuando como neurotoxina.
são íatores extensamente avaliados, mas ainda não
consolidados como relacionados à Íisiopatologia da lngestões elevadas de íolato relacionam-se ao baixo risco
DA. de acidente vascular encefálico, presumivelmente por
reduzir as concentraÇões de homocisteína.
USO DE ALIMENTOS COM PROPRIEDADES
ANTIOXIDANTES A deficiência de 812, folato e 86 pode causar acúmulo
de homocisteína.
Muitos estudos sugerem que o estresse oxidativo eo
acúmulo de radicais livres associam-se à fisiopatologia da Orientações:
neurodegeneração que ocorre na DA, . Desligar rádios e televisÕes durante as refeições;
. Oferecer um alimento por vez em pratos pequenos;
Os agentes antioxidantes (AO) podem ser classificados em . Supervisionar as refeiçÕes
não-enzimáticos ou enzimáticos, . Utilizar pratos e tigela de cores diferentes dos alimentos
oferecidos;
. Estágio final - Disfagia.
79
 Para diminuir a perda de peso: E a patologia mais comum no grupo das demênclas. E
r'Oferecer lanches freqüentes,
caracterizada no estágio inicial, pelo comprometimento
r'Alimentos com alto teor de nutrientes;
sutil de memória, com alterações de personalidade. Na
r'Suplementos alimentares ; fase intermediária surgem problemas de linguagem,
especialmente no que se refere à compreensão e à
MOREIRA & CHTARELLO + A demência é caracterizada capacldade de nomear objetos.
pela diminuição das funções cognitivas com disfunção
adquirida persistente em vários domÍnios da função N9 estágio final, o paciente apresenta depressão,
intelectual, incluindo memória, linguagem, capacidáde infecções oportunistas, intercorrências cardiovasculares e
visual e espacial. estado nutricional inadequado.

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Sl*rxrr qt**r,r*rÍa

,, formação dos emaranhados neurofibrilares é dos

,,'; distúrbios metabólicos da proteína beta-amilóide que forma
A ldade, ,á predisposição e;o tiáumatismo
góàéticj
,

craniàno consistem uú forte grnpo de fatôres relacionados
com a doença , de .Alzheimer '(DA). Outros incluem
exposÍçâo a metais pesados (alumÍnio), em conjunto com
apredisposiçãogenetica.:
A dieta também é considerada uÀ fator de risco, àevido a
uma demonstração de forte correlafáo positiva entre á
ingestão de gorduras e de calorias totais,
prevalência de doença de Alzheimer. A ingestão adequada
de vitaminas C, E, 86, 812 e folato, bóm como
graxos insaturados, diminui o risco de Alzheimer.
QUADRO CLÍNICO
A. doença de Alzheimer associa-se a uma redução dos
níveis corticais de acetilcolina, colina-acetiltransfãrase e
norepinefrina, ressaltando-se a diminuiçâo de acetilcolina e
degeneração neuronal.
O processo neurodegenerativo é atribuído à
hiperfosforilação da proteína tau, com consequente
as placas neuríticas.
TERAPIA NUTRICIONAL
0,. ' , O paciente portador torna-se incapaz de alimentar-se por
consequência das limitações cognitivas e íísicas. Alem
disso, devem-se considerár a perãa de peso u
" "uqrárià
que são achados clínícos frequentes relacionados com um
elevado risco de infecções, úlceras da derme e queda de
temperatura, com consequente redução da qualidade de
vida.
ÀtgünS'fát6 "poJ", contribuir para a redução do peso
ôo, a corporal, como a atrofia do córtex temporal, a diminuição
do NPY, o aumento da TMB e o processo de
ácidos envelhecimento. Mesmo diante dessas alteracões não
existem recomendações específicas para a ãvaliação
nutricional dos pacientes com DA, sendo seguidas as
diretrizes de avaliação de pacientes idosos.
Para a DA ainda não existem recomendaçôes específicas,
uma vez que as DRls foram desenhadas para indivíduos
saudáveis. A prática da alimentação saudável a partir de
princípios nutricionais ameniza as alterações fisiológicas
do envelhecimento e as metabólicas desenvolvidas nã OR,
proporcionando melhor qualidade de vida.

80
ürientaço*s

luilÀr r r{r:* ;à,lir?}ârtltrlq };}r.,t ,.}lt, t{., rt1}1 }3i{{i*tit.*r {.#yrí ,itJ7,}líri.rll*"r:!.íl
* *fi:rrcr:}i x.lLyrr*rçqrt* tlqrr, ajíÍrrrr:ltt*c ffir!Àlr;É rrÍ'r 1{r}{.l*'{s l1$ txJ'rrit**g;

ll.I\lí }'qntl Érrí!srr.irr.r:rrlÔ qrr* .l {l'is'fl;iqi;i i: {"rríril!l!r ttll í"ilr: itrtr:rmerJiár'á* **ô. rltrrrrq:t;

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. ,- ,,.,
n no,prepaig das refei§ôgs deVe estar,associada maior conforto na realizaÇão das tarefas domésticas e
?.!ê;"1çêo
a uma melhor adaptaçâo do ambiente para promover evitar acidentes.
''ffii,,i,i ii.,i.,'
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8l
 3.ESCLEROSE LATERAL AMTOTROFTCA (ELA) ) Atrofia . Ausência de deglutição Ventilação mecânica
progressiva dos nervos motores e fraqueza muscular -
. Alimentaçáo por sonda é permanente

Fisiopatologia
. 4. EPILEPSIA ) Distúrbio intermitente do sistema nervoso
Neurodegeneraçáo na substáncia cinzenta da medula decorrente de descarga repentina, excessiva, desordenada
espinhal e córtex cerebral; de neurônios.
. Mutaçoes na superóxido dismutase cobre-zinco;
. Estresse oxidativo - proposta para a perda de neurônios; Achados clínicos e tratamento
. Defeito no transporte do glutamato. . Convulsôes generalizadas - Envolve todo o córtex
cerebral;
Achados clínicos e tratamento . Convulsoes parciais
. Diagnóstico é clínico 95% casos; - Envolve um foco isolado.
-
. Fraqueza muscular Pernas, mãos, braços e orofaringe;
-
. Perda dos neurônios motores Perda da mobilidade;
As Medicações utilizadas podem alterar o estado nutricional:
. - - Fenobarbital, fenitoína e primrdona: lnterfere na absorção
Perdà de neurônios corticais - Disartria e disfagia intestinal de Ca - Osteomalácia/ raquitismo - Recomenda-
(insidiosa); se suplementação de vitamina D, suplementação de ácido
. Perda de funçáo dos músculos bulbares e respiratórios, fólico interfere no metabolismo da fenitoína;
disfagia oral e faríngea - Pode ser necessário suporte
nutricional; - Fenobarbital, Íenitoína: Redução de albumina - aumento da
. Náo existe terapia - Medidas de suporte concentração da droga livre e possível toxicidade.

Terapia Nutricional: - Fenitoína: TNE contínua diminui sua absorção,o álcool

As alteraÇóes nutricionais e metabólicasi .,:.::.i:.,,,:it,,:,. ,.,, . diminui o eÍeito desta droga e sua abs. é diminuída pela
,,;i.; lr ;iljfr, iiilir.]::.;:':'r,:: 'presença de álimentos.
Fn** lnicturl Ê**g tatdt"r
'"Recomendação: Alimentação por sonda antes e após a dose
Êqurilib*i.: +, de nih,tq4ni* Êquihhr r: ",Jo nitrcq$nio de fenitoÍna varia de 1 a 4 h. O mais comum é um intervalo
S;stt worgÉtrc+ n*rma,l ôasto m*g* tt{ü rl,rrnÉftt Jd} de 2 h antes e após a dose de fenitoína.
§ q ui} tki,r, *rr*í$&iÊü ns{í{ í* ülrninu S,i1,l 6*d{Jí§ *ürfúr§ &
,l TRATAMENTO NUTRICIONAL
A intervençâo é dividida em 5 estágios:
i Dieta cetogênica:
l;''";' . Ultimo recurso para o tratamento;
1 - H[ú1rJílfifiàn,r,"§'nórrui. (r""aru r o-s1t
. lniciar a educaçâo do paciente: . Tratamento náo convencional, mínimos efeitos colaterais e
. Monitorar a hidrataÇào e estado nutricional; não dispendioso;
. LiquidoÉ - Zlldia - Fontes não cafeinadas (cafeína é . Controlará completamente 1/3 das crianças,
diurética);
. Perda de peso >1Oo/o - risco nutricional. A dieta cria e mantém um estado de cetose, seu mecanismo
de ação não está claro, mas seu benefício pode ser devidà a
2 - Problemas ailmentares precoces (Escala B-7) - KRAUSE
. Pacientes começam a ter dificuldadés com a alimentaçâo;
alteração no metabolismo neuronal, onde o corpo cetônico
comporta-se como um inibidor dos neurotransmissores,
. Tosse e tempo de refeiçâo longo; produzindo um efeito anticonvulsivante.
. Modificaçáo da consistência, eviiar llquidos finoé e usar
alÍmentos de fácil mastigação e Oeglutiçâó; . 2 formas de dieta cetogênica,
. Criança faz jejum de 24 a 72h até produzir um cetonúria
3 - Alteraçáo da consístência dietetica lescatá O"S1 4::
. Com a evoluçáo dos sintomas ô transporte oral do alimento . Drogas devem ser suspensas.
torna-se dificultado
. Alterar a consistência para mole ou purê;
,i;.r':.,:,i. -
;lraotclonâl:
....
' Evitar líquidos finos e vegetais e carnes crus; :':.'.:'. : ":::. ,i.lngesteo calórica 4:1 de gordura/proteína e carboidratos,
. Espessamento de líquidos; . Energia: 75o/o das recomendaçóes para peso e altura ideal
. Preferir líquidos corn alto percentual de água para manter a como lipídeo;
hidratação; . Proteína: lglkgldta',
. Picoles, gelo e frutas frescas Fonte adicional de água; . CHO : fornecem o restante de calorias protéica e de CH;
-
. lncentivar refeiçoes pequenas e freqüentes; . Fluidos: 65ml/kg/dia sem ultrapassar 2lldta,
. Substituir água por sucos, . Suplementaçáo de vitaminas e cálcio.
. Temperatura fria é melhor tolerada;
. A carbonaçáo também é benéfica; Dieta cetogênica com base em TCM:
. Pacientes na posiçáo ereta . Substitui as gorduras de cadeia longa pelo TCM;
. Disfagia: Suplementação vltaminica e mineral pode ser . Dieta - maior quantidade de alimentos não cetogênicos:
necessárias; frutas, vegetais, pequenas porções de pão e outros amidos;
. Fibras - constipação. . Náo se limíta os líquidos
OBS: A duração é limitada, pode ser descontinuada após 2 a
4 * Alimentação por sonda (Escala S-4) 3 anos.
. Desidrataçáo aguda;
. Perda de peso - indicativos de suporte nutricional; 5. SíNDROME DE GU|LLA|N-BARRE (SGB) à
. TNE preferida a NPT - objetivo melhorar a qualidade de Polineuropatia inflamatória, desmielinizante, de início súbito,
vida; agudo com predileção pelos nervos motores,
. EN adequado - Mantém a saúde por mais tempo. incluindo os cranianos e diaÍragma.

5 - (Escala 2-1) Achados clínicos e tratamento

. Náo consegue alimentar-se por VO (nível Íinal da disfagia)

82
. Sintomas: arreflexia, fraqueza dos membros proximais, Os vasos sanguíneos durais estão dilatados e o fluxo de
Íraqueza dos nervos cranianos e insuficiência resptratÓria. sangue pulsátil através desses vasos Íaz com que ele
. Diagnostico é clínico; distenda e irrite a dura-máter sensível a dor.
. A capacidade vital e a deglutiçáo podem deteriorar-se
rapidamente - cuidado intensivo; Pacientes com enxaqueca apresentam hiperagregabilidade
. Tratamento. plasmaferese, imunoglobulina venosa, plaquetária, decorrente do aumento de serotonina,
esteroides. diminuição da atividade da MonoAminoOxidase (MAO) e
sensibilidade a PGl2.
Tratamento nutricional
A SGB tem uma evolução rápida e durante a fase aguda é Objetivos da Terapia Nutricional: diminuir a agregação
semelhante ao neurotrauma. plaquetária e inibir neurotransmissores inflamatórios.
. Suporte nutrrcional por sonda - ajudar a restabelecer um
equilíbrio positivo de nitrogênio e atenuar o consumo Formas de enxaqueca: sem aura (cefaléia unilateral, latejo,
muscular. fotofobia, náuseas e vÔmitos) e com aura (adicionam-se
üEnergia: 40 a 45kcal/kg não protéicas; alterações visuais como o escotoma (ponto cego).
lProteínas: 2aZ,5glkg
Diagnóstico:
6. ENXAQUECA à Patologia do sistema
neurológico 1.Sem aura: > 5 episódios de cefaléia de 4-72h de duração,
caracterizada por dor, fotofobia, náuseas e vÔmitos. Tem-se unilateral, latejante, de intensidade moderada a grave,
liberação de substância P e neurotransmissores associada a náuseas e vÔmitos ou foto/fonofobial
inflamatorios em resposta ao estresse que afetam o fluxo 2.Com aura: > 2 ataques de 4-72h de duração, pontos cegos
sanguíneo cerebral. A síndrome é definida como uma e não atribuÍvel a outras patologias.
cefaléi a ntensa, episod ca, ateja nte, ge ral p,,,e,,.g!g g,m gfil,lFdE
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da cabeça. ,rr;;;t:t:,iiii;, :1,:i

,E"qlpr,g.g d êsêfiaád e a ntes :

l . não alimentares
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Fisiopatoloqia j,;

Tabêiâ 5l Fátólãs nãó,alimentaiêe dêsencadeadores de enxaqueca - CHEMIN & MURA,

*à?ã&ànl᧠§âg§r{üÀü[ÀHTE§ I Éͧ*írL$§

S*rto .*Jlsrs$És ns p#*s d{t $§üô str,* eilt i$üç*§§*, $s114 rfls#B*effÉ; c*títilo$
lia*ru*njoo Á,àêâê@ * les*q$Ê$ rns *ireiv d* *sBfuem *icl* nrc*«nml, ij*§ w ry*s{}§tp{ieí}s,â, ltrãBa dâ mSS@ hoÍ#§nü},
p€{H$Ên@3usi il:sr.0*girsA" s/iJlaçto
Á$*iri1t* *lenô §tersÇ**-6 r.{ tüí}Vsra&xa {d* go ca}çr s.rr&n+s, umld&*, êlte{ôÉüâ §â pe**o
k*** b4r*$*treü
§sr$ [#j§*s tylÍhi#tàs, *hra*a#a*, *«or*em4l*a §*e*ntu* *u $i*
Oüoro* $sns â'103
pe{#lts§ PBÍ{{J|}}ʧ, 0Ôsís6 Srií!!}üa§
Á4rçe?t-* t{rr'tm da @r4.àe. funrÊça
*rlr$s /,*tnai{iar*, tqxW,ttetrfrp
tsuecs€ ÊMscôÉ 68 .,1tF!§ sSrêSS8 Àr.5jedB§e, §í$ôr$SE+S0. cheje" d*rc$$&. Blefláçâô. lsdrgii ,íBfll3l. pmúi â
' §§S'We aa*rrrlr*ir lri§lara ir{**sa. Tanto es§§§§s po$I&o cüslô í1ê*ãii}§ p§d*tvÍ P*r
Emc$es rep*r*gs dâgúf*ádeafrlú& À ,orma 68 tsâsrÍ â s4u#&§ [nde $esef$sdêar ô €r]xêQ*e,o§
íAdas e *tEades sslír}ssê*Bs
tqra
- &.&srêfi}as p,rcas.qtut &üs{10- H1§4}cdâs
r4€,rán s,}t"3 ÂieMol. c§íelna {u§§ cff #jÍasa}, fimü;M" &na..ol. fidç&naco" M$esd§í§§
do,ce«plweE & lr§rç96*6- tri*4a*ne; ir**nçtmin*, nl**ip*ra,
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tisd;$ lir*imiáo fr8r{ieo êm €*ffissô, 6$r tâ,lor inbírsô. nxu]s$w {§ry «omfio, nrrôltnà}
!§*el$ fuq*r a vi**, m{a* A ffi"çrütrl*+r, *l&e

- alimentares: para ser desencadeado por alimento deve Alimento rico em feniletilamina ) chocolate.
ocorrer após 6h da ingestão alimentar, efeito reproduzível e
a retirada do alimento leva à melhora da cefaléia, b)Cafeína.

Corresponde a 20% dos episódios de enxaqueca, mesmo c)Bebidas alcoólicas.

com a fraÇão lgE reduzida.

Alimentos mais desencadeadores: chocolate, queijo e d)Nitratos e nitritos,

bebidas alcoólicas.

PRINCIPAIS FATORES ALIMENTARES e)Alto conteúdo de W6 e W9 / alto conteúdo de lipÍdeos da

DESENCADEANTES dieta.

a)Aminas (tiramina, feniletilamina, octamina, histidina e

triptaminase) ) íalsos neurtrasnmissores (anfetaminas). f)Aspartame.
Alimentos ricos em tiramina ) queijos maturados, cerveja,
casca de banana, embutidos, repolho fermentado, molho de g)Presença de H. pylori.
so.ja, chocolale e alimentos armazenados em temperaturas
inadeauadas e por tempo prolon,qado.
h)Hipoglicemia.
83
 .triptoÍano 500m9 de 6/6 horas;
.isoflavonas 60mgidia, e
i)Sorvete (após 30 a 60s da ingestão do alimento). .W3 e W6-GLA.

- uso de compostos de relevância nutricional/fitoterápico:

TRATAMENTO capsaicina e tanaceto.
- uso de drogas: beta-bloqueadores, antidepressivos, ISRS,
AINEs etc. Alimentos que provavelmente desencadeiam enxaouecas
subseouentes a hipoolicemia:
- estratégias nutricionais:
.dieta de exclusão; {.Chocolate, queijo, frutas cítricas, bananas, nozes, carnes
.evitar jejum/hipoglicem ia; curadas, produtos lácteos, cereais, feijões, cachorro-quente,
.riboflavina 400m9 (doses de 25mg por via oral); pizza, adilivos alimentares, café, chá, bebidas a base de
.magnésio (em casos de deficiência); cola, bebidas alcoólicas (vinho, cerveja e uísque).

Tabela 6: Fatores alimentares desencadeadores de e . CHEMIN & MURA.

:nr§xurifa»áslnsa
------------------T
8é,bi6e§ 0.h*cd*teoruaq; hub§x* x,W*6qa* {e*p+aà#rx*nl6 rtr$r}ô !i,tio. oeÍW& 6 rsísr}, §üfÊ{nê
f,fit§s F*s*, ulq*@*"*c, fi*p*ia, e****lç {r*p(*$s1rüs{}le ss nura ma*um}, *m*,xa* }$í}n+{tl*§r beÍ*r*§ fiâ{r}tBs § l?h1{*s cj$kas
{*soogatnmo a Uúârrj*}
iis{te}{â# Sauúír(íá$f {rsÊo$!o h*Ítre.Í}t,*s}" wglf,rn. {B&íJ. aih*" cçarsrFrac j@{r§} Õoq.{,iírBsis§
á"eü!Írlirlo§ss §fit *§r#, F,n4*$§i*l9|}ii# e$ílh*, HS.h+do r*ia
r'êês e c8{8üás Pâo hrnr*ntado, da$*ií?iÍͧ
Í.íida{â L*f* ê dorrÍâdo$ larmqfltadae {Ê$t crÊmols. ctÉfi{i ü.rsdal. eudr)íFr ârarsl&§ s â.íurs fpc{ sreffplo. grouGl.
,yirl*rô. §âríí}âsáo,
ern*r,td. rofrr8,ttf í, âOrü*íuOlA. tr,U. fd,r,ffíür!r4
ôarno* C*rnes a]radaa {por gxampto, Fstun&. sctarrej. pçr& s*l§*do. tr*t}E eã! oo*$erya {@ €{@}$t0, §ar#nn& â+chsry$§}, patô$,
côriàr. Carnês *n,tondo íllrrtos e.lrlr8ôs
§d*ô§ S*pes e,qã!&dâ§, ctôos d* mrftê côÊ(pfitrM*§
Sm** t***dô!s
*u,tl*g Yr{s â darih*ds*, §{Éâ$l/têEâ§, $luta&âls r}?a{Bs*d#h4. âfrresiefil*s & {ar$*i e$Ser{erne, }##dura, âl!{r}er(as km*Ífi*das,
n1âl,,ded$ e&r (.í!x fifi6*rv6 {&tsâ}, ess
Jt:Írm p'ÍslÇ4gâds
Í{u§ie,?!ss OutsírHrdffi êxoffi$r$s ds niffiias e u!àmtnâ Â

. Outros fatores de risco: idade, fumo e a disposiçáo do

Efeitos colaterais do uso em curto prazo dos esteróides:

. Aumento do apetite, ganho de peso, retençáo de líquidos,
nervosismo, insônia, redução de 812 e Íolato
(Suplementâção pode ser necessária)
t ,

Xrta*os Ct»Dôs êT râtàrnênlo

. Náo há tratamento comprovado para alterar a evolução da
rEM
. Terapia física e ocupacional;
Tratamento Nutricional ".;. Sgljgapentos: esteróides,hormônio adrenocorticotrópico
(ACTH) e a prednisolona;
. Apresentam comprometimento da masfigaÇàó . Uso de Metrotexato: Anorexia e vômitos.
ê Sejgjúiiêâô;
. lngerir alimentos com alto teor nutricional no inicio-das
refeições; Bexiga neurogênica:
. Preferir refeiçóes pequenas e freqüentes; . Distribuir líquidos uniformemente;
. A atividade física é limitada antes das refeiçôes; . Diminuir a freqüência da ITU- Estrmular ingestão de suco
. Nas crises respiratórias - Suporte nutricional. Avaliar a de uva do monte.
capacidade de deglutição desses pacientes
Constipação intestlnal ou Diarréia:
8. ESCLEROSE MÚLT|PLA (EM) à E caracterizada peta . Dieta com alto teor de fibras, ameixas adicionais e líquidos
destruição da bainha de mielina (formaçâo de esclera ou
tecido de cicatrização) em múltiplas áreas dos nervos Tratamento Nutricional
ópticos, medula espinhal e cérebro. . Dieta de baixo teor de gordura, sem glúten, com EpA e
DHA - sem resultados conclusivos.
Fisiopatologia . SuplementaÇáo com ácido linolênico (óleo de açafráo e
. Causa é indeterminada e alguns fatores ambientais podem
soja) pode ter algum efeito benéfico;
contribuir como a latitude e a dieta.
.Vit D - Pode regular o sistema imune inibindo a doença
Disfagia:
auto-imune; . Alteração na consistência para itens macios ou líquidos
.Estudos recentes: Ômega-3 não está relacionado ao risco espessados;
de EM - Porém, existe um risco menor de EM com ingestão
maior de ácido linolênico; Diíiculdade de visão, disartria, ambulação precária:

84
. Usar alimentos prontos, pré-embalados, porções O GEB geralmente é bastante elevado e varia de 75 a 250%
individuais ou alimentos de conveniência. do BEG (media 140%), dependendo:
- gravidade do trauma;
9. DOENçA DE PARKINSON (DP) à E uma doença - lesÕes encefálicas secundárias (ex.: crise epileptica);
progressiva e incapacitante devido a diminuição de - morbidades associadas (ex.: desnutriÇão pré-existente); e
transmissão de dopamina - uso de medicações.

Fisiopatologia Doentes que pontuam em escala de Glasgow (CGS) de 4 a

Perda de neurônios dopaminérgicos na substância negra 5 têm gasto energético em torno de 26% acima do previsto.
assim como de tirosina hidroxilase, a enzima de limitação da Entre 6 e 7 possuem necessidades inlermediárias e aqueles
taxa da dopamina. São descritas 3 teoria para etiologia da com CGS superior a sete apresentam necessidades
DP: menores. Em caso de uso de barbitúricos pode ocorrer
1- Alt. do metabolismo da dopamina decorrente de lesão redução em até 14% do GEB.
neural;
2- Exposição a neurotoxinas ambientais; Diretrizes para estimar o GET em pacientes com TCE:
3- Predisposição.
CONDICOES CONDUTAS
Vários fatores ambientais têm sido implicados na etiologia; Sepse | 7,2o/o calorias padrão para cada
. Usuário de drogas endovenosas; 10.c > 370.c
. Lipídeos e antioxidantes; Postura anormal i
. Variaçáo geográfica - Países industrializados e áreas
i 20 - 30% do padrão (Max 3.500 a
crises epilépticas 4.000kcal)
agrárias com uso de toxinas e sobrecarga de ferro e Com não sedado 140% do GEB
G6ma háib,itúrioo 100 - 120% do GEB
I(]E môdêrâdo 120 * 130% do GEB
TCE orave 140 * 200% do GEB
. Diagnóstico clÍnico - tremor, 1igldez e bradicinesiá;'
. Tratamento - L-dopa (piêcúissor da dopaminâ qüê 'é
;,

TCE leve * CGS entre 13 - 15;

convertido em dopamina pela enzima dopa descarboxilase e
TCE moderado - CGS entre 9 - 12;
TCE grave - CGS < 8.

TCE , com hipermetabolismo muitas das vezes possuem

O tratarnénto é focado'ina !nteração drogâ ;nufiiêófe,
necessidades protéicas situando entre 2 - 2,5glkgldia,
entretante, como não há evidências que suportem que o
t- Granàes AAs competem pelo mecaÀismo de transporte: aporte protéico intenso evite o BN negativo, reoomenda:se:
. elimin-âfao óú diminuiçâo (109) de PTNs no desjejum e - P-TN = 1,5 - 2,Oq/kg/dia:
almoço,r e adição na refeição da noite - Cuidado p/
- RÇlaÇão,caloria não-protéica/q de N2 = 100:'1.
dê,tié-Í.ê"ri§"iá;irh.úaminâs,dooompJe,loBecálçio;
. EstUdo: Prôpôrçáo de 5:lcarboidrato/proteÍna - Aumento
:,,1:;t.,,, ::::'rr B.TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM)
noô Niveis L.d'opa. ,,,,.t:,,,
'',,1

2- Piridoxina e o aspartame O cálculo das necessidades energéticas deve ser feito por
. A descarboxilase é dependente de piridoxina, quantidade Harris-benedict e Íator estresse. Recomenda-se relgçêQ
excessiva desta vitamina rygg levar a metabolização da L-
dopa na periferia e não no SNC;
. Fenilalanina compete com a L-dopa pela captação. ADEQUADAS.
. Feijóes de fava ; ricos em L-dopa, pode ser utilizado
substituindo outros alimentos nlot$jcg's1 Após a fase aguda, o cálculo das necessidades calóricas
,. pode ser realizado de acordo com as seguintes fórmulas:
ilt. DoENÇAS NEUROIOGTCÁ§JGUDA§ :, : .:; .:..: ...

:,,,, .i Fareplêgia::.i28kcal/kg (subtraindo 4,5k9 do peso ideal

càliütaOo);
Em pacientes neurológicos agudos, tanto a dificuldade de
obter o alimento como a resposta endócrino-metabólica ao
trauma contribui sobremaneira para a desnutrição.
- Tetraplegia: 23kcal/kg (subtraindo 9,0k9 do peso ideal
calculado).

C.LESOES CRANIANAS
Reação metabólica ao jejum em pacientes normais e
em doentes neurolóqicos aqudos
PACIENTE DOENTE l,Avaliar a deglutição e presença de disfagia.
NORMAL NEUROLOGICO
GEB J lnicialmente / ] 2.Avaliação do estado nutricional
posteríormente 1
Uso de glicose limitado a.Peso
Uso de lipídeos t O peso pode ser estimado com base na altura do indivíduo,
onde:
Uso de cetonas i
Gliconeogênese lnicialmente
Catabolismo
1
Peso desejável = [A (cm) - 100] - {[A (cm) - 150] / 5] t5
Japós5a7dias 1
mr rqnr rlar
(+) skg para compleição física grande
(-) 5kg para compleição física pequena
A.TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO (TCE)
A compleição física é dada pela determinação da medtda do
perímetro do pulso (PP) e da estatura (E), onde:
85
 (D) apenas as afirmativas lll e lV estão corretas;
Compleição física (CF) : E (cm)/ pp (cm) (E) todas as alternatlvas estão corretas.

Homens 2) (NutMed ) Na atualidade, os estudos sobre modificações

< 9,6 ) CF grande metabólicas e ventilatórias para pacientes com insuficiêhcia
> 'l 0,5 ,
CF pequena respiratória consideram que, para a obtenção de uma
diminuiçáo de produção de CO2 em torno de 20%, a dieta
Mulheres deverá contemplar diminuição da proporção de:
< 10,1 ) CF grande
> 11,0 , CF pequena (A) glicose a favor de incremento de lipídios;
(B) Iipídios a favor de incremento de glicose;
Em casos de IMC>27kqlm2, deve-se ajustá-lo, onde: (C) proteínas a favor de incremento de glicose;
(D) lipídios a favor de incremento de proteínas;
Peso ajustade = (Peso atual - peso desejável) x 0,25 + (E) glicose a favor de incremento de proteínas.
Peso desejável

b.Altura - Pode ser estimada pela altura do joelho.

3) (NutMed) No paciente enfisematoso que apresenta
diagnóstico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica severa,
o cuidado nutricional deverá:
c.Avaliação bioquímica - proteínas plasmáticas (avaliar a
alteração decorrente da doença aguda) e o BN. (A) o controle do quociente respiratório e a manutenção do
estado nutricional adequado;
(B) a redução da produção de CO2 e o estímulo a perda
rt ri:,:pondefâl;
' la'.r:eaüção
'cônsumo de
da produção de Co2 e o aumento do
,rii ' carboidratos complexos;
(D) o controle do quociente respiratório e a restrição do
consumo de lipídeos;
'..':l :,,r . :',:
::::t:
4.Cálculo das necessidades protéícas - Em g$ial,. não
:..
4) (Residência I HUPE-2003) São objetivos do apoio
superam 1,59/kg/dia. ; nutricional para pacientes com fibrose cístióa:

SUP_ôÊfEi,'tt'i NUTR1ê1ONAL i1[§",,.,i;"r6rrrtot (A) controlar a malabsorção e prevenir as deficiências

NEAROLOGICAS ÁGUDAS nutricionais;
(B) manter o peso ideal e minimizar as interações droga-
A via de acesso preferencial em doenças neurológicas nutriente;
agudas é a via enteral, precoce, ou seia, 24 a 4ghápós (C) melhorar a resistência às infecçôes e Íacilitar a liberação
admissâo na UTl. .t, " ii, 1-r.i111i;. ,.:.;
de ventilação mecânica;
,
(D) fornecer as necessidades nutricionais básicas e
lnicia-se com 500 - 800m1 (S00 a B00kôal) nas 24h em preservar a massa corporea magra.
sistema fechado e em sistema aberto preconiza-se 50
- 5) (Residêncla / HUPE-2002) No tratamento dietético do
l

paciente desnutrido com DpOC, a oferta excessiva de

O,obie,tivó,calô'rlco aisêr afingido O Oe ZO:$O'2, nati,pfimelras calorias sob a forma de glicídios leva a uma inadequada
elevação da freqüência respiratória, conseqüente a maior
produção de CO2. Este quadro é resultante àe um aumento
A evolução deve ser fraoativa (f o a âomUfr/dia no sistemâ na:
fechado ou 50mL/dose'no sisteúa aneú) r '
(A) lipólise;
ExERcíctos DE DoENçAS pür-r,,loruanes E (B) glicólise;
NEUROLOGICAS (C) tipogênesé;
(D) glicogênese.
1) (NutMed) A fibrose cÍstica é um distúrbio complexo que 6) (Residência / HUPE-2002) A desnutrição da DpOC e do
requer grande atenção do nutricionista. Leia atentamente as tipo marasmática e é caracterizada por:
afirmativas a seguir:
| - a terapia de reposição de enzimas pancreáticas é o (A) elevação da resposta ventilatória;
primeiro passo para corrigir a má digestão e má absorção (B) aumento da massa corpórea magra;
que ocorrem nesses pacientes; (C) diminuiçâo da reserva gordurosa subcutânea;
ll - a quantidade de enzimas administradas depende do (D) redução da taxa sérica das proteínas viscerais.
grau de insuficiência pancreática, da quantidade e qualidade
dos alimentos consumidos e do tipo de enzimas utilizadas; 7) (NutMed ) As crianças prematuras são mais sujeitas à
lll - as microesferas enzimáticas não devem ser misturadas displasia broncopulmonar, uma doença pulmonar crônica na
com alimentos que possuem pH acima de 6,0, como infância. Neste grupo de pacientes, o crescimento linear é
produtos lácteos; mais lento e as necessidades de energia em kcal/kg/dia,
lV - mesmo com suplementação de enzimas pancreáticas está na faixa de:
as vitaminas lipossolúveis são geralmente absorvidas
inadequadamente. (A) 50-85
(B) e0-1 10
Assinale a alternativa correta: (c) 120-130
(A) apenas a afirmativa I está correta, (D) 140-160
(B) apenas a afirmativa ll está correta;
(C) apenas as afirmativas I e ll estão corretas:

86
8) (Residência HUPE-2000) Pacientes com fibrose cística a)
necessitam de cuidados especiais na tentativa de redução 15)O OR acima de 1,0 durante a Terapia Nutricional refere-
dos sintomas caracterÍsticos da doença. Objetivando isso, se a (CSM 2005):
utilizam-se no tratamento cápsulas contendo enzimas (A)Baixa oferta de glicose.
pancreáticas. Nas crianças, estas são abertas e seu (B)Excessiva oferta de glicose.
conteúdo misturado ao alimento. (C)Maior consumo de o2 em relação ao co2 produzido.
(D)Excessiva oferta de lipídeos.
A alternativa que indica um alimento próprio para esta (E)Excessiva oferta de proteínas.
utilização e a respectiva razáo é: a)
16)A nutrição enteral está indicada em crianças com fibrose
(A) leite, devido ao seu odor; cística quando (CSM 2006):
(B) maçã, devido ao seu pH, (A)Se encontra em risco de desequilÍbrio energético.
(C) pudim, devido a sua consistência; (B)Estão em crescimento rápido.
(D) sorvete, devido a sua temperatura; (C)Há diminuição na velocidade de ganho de peso.
(E) vitamina, devido a sua solubilidade, (D)Relação P/A e de 85 - 90% do peso ideal.
(E)Relação P/A é menor que 75% do peso ideal.
9) (NutMed) A utilização de uma dieta com baixa
concentração de hidrato de carbono, com intuito de reduzir a '1
7)A SÍndrome de Wernicke-Korsakofí é uma doença do
produção de dióxido de carbono, deve ser instituída na cerebelo e tronco cerebral que ocorre mais
seguinte contexto clínico: comumente em alcoólatras, sendo uma das mais
(A) Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, graves conseqüências do alcoolismo. Tal patologia
(B) lnfecção pulmonar; resulta da deficiência da vitamina (EAOT 2009):
(C) Edema pulmonar:
(D) Bronquite crônica; (A) 812
' ,,a,,,,'t,,',
(B)86
1O) (Residência HUPE-2006) Juliána, 22 anos, êm (c)81
acompanhamentq;.nutriicional a nível ambulatoria!,,ipo§§ui (D)82
disgnóstico de,Íib e cistlca e faz us_o regular dê e$imàs
pa n creáticas ; F.êra',eSta páoiente, u ma das reoômenda$es
,
18)A esclerose lateral amiotróÍica ( ELA ) é uma patologia
nutricionals deverá ser: que ênvolve a atrofia progressiva dos nervos motores e
Íraqueza muscular em processo irreversível. O tratamento
(A) s,ü,p nrbntâr vitaminas hldrossolúyeis- . :,i nutricional está relacionado principalmente a (EAOT 2003)
(e) suptementar vitaminas lipossolúveis
(C) restringir ingestão de lipideos (A) disfagia progressiva.
(D) restringir íngestão de sódio (B) alta demanda energética.
(C) perda acentuada de proteínas.
ttj;,ô Residente de Nutrição, da área de pneumologia, (D) alteração grave da absorção intestinal;
apiesentará úm caso clínico sobre mucoviscidose. Alem da a)
evolução clínica e dietoterápica de seu paciente ela deverá 19) Na fase inicial da alimentação para pacientes com
apresentar a fisiopato.logia da doença. Sua exposição disfagia e alto risco de broncoaspiração, NAO deve ser
iniciará esclarecendo Que á Causa da mucoviscidose e suas oferecido o seguinte alirnento (CSM 2005)
implicaçôê# na.üis i'dádê das secreções muÇÇ$âs são, a)
(A) FIan
(B) Sopa liguidificada espessada
(B) idiopática / hiperidratação e redução (C)Vitamina de frutas grossa
(C) hereditária / désidrataÇão e aumento (D)Gelatina
(D)transmissível/hipêridrataçãoeaumento.],i (E) Purê de legumes
a)
12) Na DPOC estável, a ingestáo. protéíêâ, dever §ai. de 20)A consiÊlência de dieta mais adequada para um paciente
(FESP 2009) por kg de peso seco: com disfa§ià é (CSM 2006):
(A)1,0 - 1,5 a)
(B)1,0 - 2,0 (A) LÍquida espessada ou pastosa lisa
(c)1,5 - 2,0 (B) Branda ou normal abrandada
(D)2,0 * 2,5 (C) Líquida de prova ou líquida clara
(E)0,6 - 1,0 (D) Semilíquida ou pastosa
(E) Semipastosa ou branda liquidificada
13)O cálculo de necessidades energéticas (Kcal/Kg
peso/dia), proposto por Deitel e cols para pacientes com 21) Ém relação a disfagia, podemos afirmar que (NutMed):
insuficiência respiratória na fase catabólica e de (EAOT (A) Os líquidos de consistência fina como a água e reÍrescos
2002) são melhor deglutidos do que os espessados;
(A)35 a 40. (B) O leite é considerado um lÍquido extremamente nutritivo,
(B)20 a25. não devendo ser retirado da dieta de pacientes disfágicos;
(C) 25 a 35, (C) A nutrição parenteral é sempre necessária nos primeiros
(D)40 a 45. 7 dias de tratamento, evitando assim o declínio da saúde
a) nutricional;
14\ Com relação ao QR, assinale a opção INCORRETA (D) O suporte nutricional em pacientes disfágicos ajuda a
(csM 2004): evitar complicações como broncoaspiração, pneumonia,
(A)Dletas ricas em CHO aumentam o QR. flebite e sepse relacionadas às doenças neurologicas;
(B)E a razão CO2 produzido por 02 consumido.
(C)QR = '1 ,0 reflete a oxidação de lipídeos. 22) Não é fator de risco de acidente vascular cerebral
(D)A produção de co2 é maior em hipercatabólicos que em (NutMed):
desnutridos. (A) lndice de massa corporal >27kglm2 em mulheres;

87
(B) Ganho de peso > 1 'lkg em mulheres acima de 16 anos;
(C) Proporçâo tórax-quadril >0,7 em homens;
(D)Diabetes mellitus:
(E) Hipertensão.

23) Dentre cls alimentos abaixo quais contribuem para o

desenvolvimento da crise de enxaqueca (NutMed):
(A) frutas cÍtricas, biscoito, avelã e leite;
(B) Nozes, leite, refrigerante a base de cola e feijão;
(C) Chá, café, frutas cÍtricas e nozes;
(D) Castanha, café, leite e carne de porco

24) (Residência UFF - 2010) Nem todas as doenças

neurológicas têm etiologiâ nutricional, entretanto, condutas
nutricionais são parte importante do tratamento. Marque a
alternativa que corresponde à enfermidade e terapia
nutricional adequada.
(A) Na adrenoleucodistrofia, devem ser evitados ácidos
graxos de cadeia curta, priorizando-se o uso de ácidos
graxos com cadeia de carbonos superior a vinte átomos.
(B) A enceÍalopatia de Wernicke é responsiva a tiamina,
enquanto a pslcose de Korsakoff não o é, sendo seus

(C) Na Miastenia graves, não é

mastigação e v
(D) Na ênxaqueÇa

88
 ESTAGIOS DA ULCERA DE PRESSAO E RECOMENDAçOES NUTRICTONAIS
KRAUSE (2013)

Suspeín de Lryâq Frnfundo do Trridri

F,ntreiil: 30 ruloriarÂlg dt peso corporal
k. Int,l r}u rüilrÍom loe.ali*rdr -l* p*ü;"",*r* rjesc*lúrlds .fu *xig[.nciss dt proeeina nr:nniús cm aelultçs saadáveir
h.,^ de. r:rnsrr* e*usa*Ir'pet.r l**-,f ,, t**irf o rio-<[c aprorin:adamcrtle 0,§ glkg de ptrri dn coryro e I gr'kg
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ntóÍÉ "ÍutiJâÇefltç dc prrsss.e uu dc risrihrmenro.  írt* de. Pcsr', c*rrPorr[ ,ro§
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cr:rn_pelc d{ I(rÍn e*§}fi}. *. er.uluçno gxx{c
lln,tltltviduos
lncEutr uniit bolhr íina sobre urrr leiro
tlc t'eridn esc$ro. r\ íerida
p*de crerhlir s r$rnilr*,§Ê qrlber& grr frn* **ain. * u*t,rfrio
pode rrr nipft{a, ergrntlç ccrrrndís **1.i":*.i.
,ü ri.j,1n ni"**o
côÍn o trâ!âmelltil :rpruprilrlo,
Iktigic! I Encr6ie: de iO a l5 culorius/kg de peso corporll
Fale in*cra sürfi vrrÍIlelhidáo nirr rtnoueaivel tl* untà drsr Protcína: 1,15 :r I j gremr#\g de p,:s+,carpc,ral
loel.liead*, g*r.rlrnçnte sr:brg uma pru'crninürrçis óssea. À pele 3{)-} } rc,4cg dc pcso
Flu_ir^los: rorpÃr*!, pixii*elmenu men*s
prgrrrenladr pode nâo tcr n [rrrnqü**n:*nto isfvel; í *us §lrr nuroo pâra paçre&H.§ co.m Srüyo do,*nça renrl *u in*ufiei8nci*
pde diírnr ds áreâ (.inüunrl*nre. c.'rrd Í uc* crrri ges tivr.
À drc* prde.sm do§+xr*c, firnrr, rn*le, morn.l oq, f?ía quenrlo
cumpurarta corn ç rrc.id* adla*en r,:. ü esríglo I pexll srr riífrcil
de dererrnr *.m Íslr{ir.íduírs cü,* pode
F{§e r}e tnd*serir+.
i,n'rJicar prsglas *em rigeo'* iinat que unu.ncir o risco},
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Estágio II flnergin: dc J0 r ]5 celorialftg dr p.:su c,:]rprrr!
Ptr<l'a de c:ipcssurl pnrcirl ria derr»c rprc:cutanilo-sc Pnrte ina: f_ a I ,-5 grauras/kfi de pcso mryc,rr t
frlrrro ums úlceflr rasa, rrt:i}rfa, cÇrn ilnr leito de íerid.a ],1
lilrúrlx: )0-i i r"r/!g de pe** i,:rpàral, ry_u*ivclrnente menru
vefl ]relhe-rqsado, scrn *s fccel+, I,uele ta rn l*m ní)rd,§Êur t3 r.§r nutü{, psr* FíclefitEs com grírvc d*enç+ r*ua1 *u inouficiência
Éclms ufr1à l,rc,l"ha chris de :;or,r in{,acrrl, uu alr*.tr, qtt r+ü.lpida, câÍíilaL3 ("ún$tsr:vil,
Àpa'rscnra-se c$nlo uma úlcer* rtsa, hrilhsntr ôrl $*4§, sçrn
erlerel$ *u htn:atrrtrlrs. [s*u f-*se rsrt deve rer us.*rJl par*
dessrc,r,rr r:rsrrrrrs d e pek, rl u qim a d ura s. de rnr r rirc pe.rir.reu!,
macrr*ção or: e.sr"nriufr o,
Hern*toma.+ indicsnr l*{u teciduai pr+firndtr susfirítâ.
Ereigio III Energfa: dc l5 a 4{J rrloria.r,{cg tle
Petda dtr (rspassurü rrrral dç r+çido, À, grrrrlur;* srhcutânr,l 1xs+ carps!,at
Prr-rrcín*: 1,5^-1,7§ gr'lg tle pesrr cor?ôrxl (§ora: .{vrli;rção
p+dt rer vigÍl"el. m.ss rrssüi tcndãÕ, Àu rnúffiulí: nã* e:rlio cjas nççcseidades tlc.proteÍn* der.s ser derenuinad,a depoi*
f*facclo pode *ltxr prs§{i$te, mâs nãn oh*cr-rrrsre
Êáipôr§{()1i. qoe umâ ava,li*çã.+ dr: c*todo de prqcíru liscerAl foi
a pr*funtlid*de dr perda rle recido, Ferie incluir drhilirstuent{) csn.ch-lida" trnrt<r em :nentÊ quf
e runelrmçnto. çr*c:i.*nter e$rc*srdc*
earu dcplelão cle pnrtrfnl geral:rrrntr não podtrn metsbo[.jr.âr
"{ prr:íunciiriarie de runu rilc*lr!* pres*do esdgio IãI vuir n:ais dr ? g/kg dc pero corpnr*l por <Jir)"
conf,r:,rrnc a localir"rgãci $$ntí]misà, À pcnreto $ârj."í, úrcth*, Irluidr:l i0 u 33 rclkg,lc pestrcr,rtrror.rl; p:sriveln*,nt{ rneÍrǧ
excipiml c ntaliolo nflrr ;iorsu*m recirlo suLrçutànsrn e úlcer*.§ fluido parr pocienres curn docnça renr.l pr+,e ou uuuÍjsiênçia
em etnigio [trtr pr>dern srr ruper{iciair, l].rn çrlnernste, as árcâs d* r,àrdírea .xlri§{sdt{. ür fluidos adicionais sào ncces_rdri«s
ediposidad:e ilnport$.r:trx p+drm der*nvulycr últeras d* ilre.*ráo qarl qa.cieryes corn íerldas de denrgcm, le bn: e r:urras prrr*m
*rn *strígio III extrrru rrgfiÉ pÍüfurrdàs, ü$*â11 e rúüdôÊs náú d* {luicto. ü* pacienrrs rrn lcitrx de-rr fiuidizsd+s podelxr Íi*rr
são risívels üu dire[irnrcutc p;rlpril,eis, d*sl,lril$rdüs çm deco'n+nr'ir rftr qrrmünlo da perols d* ápr,r
por.cv*po:r*$o; ,*tliciqnal de 1ü-lS nrl-rkg tk pc*o c*rpora,l
prxle *tr necessáriÔ"
Urn *uplernrnto rnuttirrir'*münicr: crrm 15 mg <le aincç setii
adequado pur:r r m:rirnia dor pitcicr.l(E$.

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E*tágicr da úl*era de pre*§ão e Recomrndação t{utrtciona (cont,)
I
fi,*t{.gio W
linergia: de 3 § s 4# calorias/hg dr peso corporal
Perdt d* àifussrlrü «rtal rio rccido com rr:trxrsiçto th*a,
Irromínl; l,?5 a 2 g/kg cle p*so corpnral Sitrr: ,{*aii*fro
ie ndá* uu músculo. Ii;sfnrrlç oo
*á*
pirJ.**rr-pr**.** dás oerr:isrda(lçs dc pmteínu deve ftr detrmnin,ede clcpois
tnl l,lgr*r* ir:rrtes do lcito dn furi*f*. úielu*orer*Jor* io*tol qu,c r,utx* rleliaçürt rjo e*eado de pmtcína visccrrl í<ri
dehlhtarrlento e runelentento.
fi:*cluids, tendo enr m{:r:t* gue pacientm e*rrer*ad*s
A profutdidacie de.uura ú!çcra de pru*n$o
mr'Igio [V v*ria co,ry d"en]e+!_o de protcÍna ger*lmenre nio pod+rn $rÉubtlfimr
u ltrcalizaçik> f,nâtômieâ. Á p,rnm
do noriz, qrclha,
T:,r_".T1-
occtÍ,ltíl c maléolo não pocrucm cccido sub,cutànÊÇ, c rsrxs _ mlis {q ! g/kg Ce prso corporal por dir}.
Fluidor ]0 a 33 coíkg de pcro'c.orporal..
utceras potkm srr superÍiciais. ú[ccr", Êorsivelmenr* mr.r*n;
do está*io I!" fluido grer* pacientes cr:rn doedça rmal grrr.c eiu iruutci8*rei*
cstrnclcr parn r: rnüsmlc, e *rftrrur.**dr supomc
lod**::
(como f.imia, rendàri tnr cipsula
esnlisc"§ rr:rrgcs*ir*" & fluidas adiç!çnai:i sfio necessáriar p*r*
arricular), postibilitandr: paciente* car frràdss de drcnagem, ícbre e ourrts perdrs ^
s osreomielirc, Erposlçâo risrea ou
do ,*áliu e r'*iof ds Ílrrido. ()s ryrerenres enr lejros dc ar fluidir.atltx i*dem frc*r
ou dlrerâmÉnrc palpr:ivel.
desidratrdús ern tieeorrênsia dü quilento da pexlrde águ*
por. erraporugo; *dic[+n*l de l0-15 nrl-/ftg d* pcs* eorporal
poçie ser necç*sáriç.
[.Írn-ruplenrenro multjvitamÍnico Êorn Isrng de ri*co,/dia eer,,É
udequada pera * maior:i* dor parielrte*; rígrrns r*qurrrm
m*is r.Ínm"
Sem classificaqxo rlc e*ágio
F*rda dc rccido d"e e*peouk toml Ém qu* r haee dn
F"requrn*r,entq é rret*dl como de estágio í!i
úlceru exd
coberrâ po-r esfnreln (*rrr,lrelo, b*ge, rinzs, uerrle ou rnorrom)
o$ e${Í-rí {.}rrmrnada. urarrnru kitr rlr f*ride_ ,{rC
o,,, }rtt*} no
qu* ru6ci*nt* es&erlo ou esÊnra seja rc.nro"ido pn* **pr.
a lr,rse rh fçrida, a psrdsdeirr profurrdirl:rrie *, yu'r.rrnrnr,
o e*r*gio, não prxlern sl:r derenninad*. À çrçara es(álel
{s+câ,
Euefente, lntacf*, s*m criternr ou flururç.âo) nrr caleenhar
sen,e
como 'ocobertura narural (hiológica) do corpcr' e não deve
str r*lrtrrviqla,

F*<ilieier. Poçlrr Rasolrçç Íar Nuririor.{m:srnmt, }0U j à*rsíoió?-?3.

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