PEDIATRIA 8º PERÍODO

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Síndrome febril:
ABORDAGEM DA CRIANÇA COM FEBRE
 Por definição febre é o aumento da temperatura corporal, como consequência da elevação do ponto de
regulação térmica (equilíbrio entre a perda e a aquisição de calor), comandada pelo centro
termorregulador que fica no hipotálamo;
 O valor da temperatura corporal depende do local onde é aferida.

DEFINIÇÃO:

 Febre é definida como elevação da temperatura corporal (p. ex.: > 37,8ºC por via oral e > 38,2ºC por via
retal) ou uma elevação da temperatura acima da variação diária normal;
 Para cada local há um aparelho diferente.
 Ocorre quando o termostato do corpo (localizado no hipotálamo) é redefinido em uma temperatura mais
alta, principalmente em resposta a uma infecção;
 A elevação da temperatura corporal que não é causada pela redefinição da temperatura corporal no
ponto de equilibro é chamada de hipertermia (câncer, síndrome paraneoplásica, doenças autoimunes,
aumento da temperatura por condição emocional).
 A temperatura axilar normal é de 36,5ºC a 37,5ºC;
 A temperatura retal, auricular e lingual deve ser acrescida de 0,5ºC.

METABOLISMO DE FONTE DE CALOR

 Uma criança, no primeiro ano de vida, tem um metabolismo em torno de 120-150 Kcal/ kg/ dia.
 Um bebe quando está mamando, encostado na mãe, transpira, pois ele está aumentando a sua
atividade metabólica.
 Entre os fatores que intensificam o metabolismo está a febre, já que o aumento de 1ºC na temperatura
corporal produz elevação de 10% do metabolismo basal.

MECANISMOS DE PERDA DE CALOR

 A dissipação do calor corporal ocorre: pela evaporação d’água (respiração e sudorese), condução,
convecção e radiação pelo corpo.
 Equação do balanço térmico:
 Essa é a função do hipotálamo: agir de uma
maneira autônoma, que consiga de alguma
forma regular.
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 RADIAÇÃO: principal mecanismo.

 É a perda ou ganho de calor na forma de raios infravermelhos. O corpo humano, simultaneamente,
emite e recebe calor na forma de radiação. Quando a temperatura do corpo é maior que a
temperatura do ambiente, uma maior quantidade de calor é emitida do corpo para o ambiente do
que o ambiente para o corpo.
 Quando a temperatura do corpo é maior que a temperatura do ambiente, a tendencia é
passar o calor do corpo para o meio ambiente. Também pode ocorrer o contrário.
 Se uma criança está com febre e eu dou um banho mais quente do que ela está, vou
prejudica- lá. Se eu der um banho gelado, também é errado. Preciso dar um banho morno,
para que ela perca calor, mas não de forma exagerada, a ponto de provocar um
vasoespasmo de periferia.
 Uma pessoa em repouso, quando está em uma sala térmica (ambiente neutro), perde
aproximadamente 60% de calor (da perda total de calor) por meio de radiação.
 CONDUÇÃO:
 A transferência de calor de um corpo para um objeto (ou vice versa), ou com uma diminuição
orgânica do gradiente termal, é chamada de condução.
 Em uma sala térmica com temperatura confortável, somente 3% de calor perdido pelo corpo
ocorre por esse mecanismo.
 CONVECÇÃO:
 A transferência de calor via movimento de gás ou liquido é chamada de convecção. Uma pequena
quantidade de convecção quase sempre ocorre por causa da tendencia do ar ambiente (ou água,
no caso de exercícios como natação de hidroginástica) elevar o contato com a pele devido a
grande quantidade de calor existente na periferia.
 Quanto mais o sangue circula, maior é a minha perda de calor.
 Consequentemente, um líquido que está em uma sala térmica de temperatura confortável perde
cerca de 15% de calor pela convecção do ar.
 EVAPORAÇÃO:
 A perda de calor por evaporação ocorre por meio da sudorese (suor) e da perda de água por
insensibilidade.
 A perda de água por insensibilidade compreende a perda de água por meio da ventilação
(inspiração e expiração) e difusão, e não existe mecanismo de controle que governa a taxa de
perda de água por insensibilidade para a proposta de regulação da temperatura.
 A perda de calor por evaporação do suor, pelo contrário, pode ser controlada pela regulação da
taxa de sudorese, sendo perdido 3,5l/h de suor em atletas bem treinados;
 Em um ambiente controlado, cerca de 25% da perda total de calor é devido a evaporação.
Contudo, conforme o que foi apresentado, todos esses percentuais mudam com o início do
exercício, especialmente quando a temperatura ambiente é maior que a temperatura corporal do
indivíduo.
 Vasoespasmo periférico: vai impedir os mecanismos de perda de calor. Quando eu dou uma
dipirona, ele promove uma vasodilatação periférica promovendo maior perda de calor.
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ABORDAGEM DA CRIANÇA COM FEBRE

 A presença de febre é uma das queixas mais frequentes na pediatria, corresponde a aproximadamente
25% das consultas de emergência;
 A primeira coisa que o médico precisa fazer é avaliar se a criança tem uma infecção bacteriana
grave.
 Geralmente, a origem da febre pode ser identificada na avaliação inicial após anamnese e exame físico
cuidadosos.
 Entretanto, em aproximadamente 20% dos casos, o pediatra pode se deparar com uma criança febril
cujo foco de infecção não é identificado a partir dos dados fornecidos pela história clínica e pelo exame
clínico bem conduzido.
 Quando eu abordo um paciente de 6, 8 meses que está tendo seu primeiro episódio de febre,
preciso examinar bem essa criança.
 Nos primeiros meses é difícil uma criança ficar doente, pois ela menos dois últimos meses recebeu
os anticorpos da mãe ou desenvolveu por vacina.
 Febre sem sinais localizatórios (FSSL)
 Fiz um primeiro exame, não encontrei nada  preciso ir acompanhando.
 É a ocorrência de febre com menos de 7 dias de duração numa criança em cujo caso a história e o
exame físico cuidadosos não revelam a causa da febre.
 Quando estou aqui, preciso pedir exames.
 Febre a esclarecer.

DEFINIÇÕES

 Para o manejo adequado dos quadros febris, é necessário especificar algumas definições:
1) Febre: temperatura axilar no domicílio ou no pronto atendimento >38ºC.
2) Febre sem sinais localizatórios (FSSL): febre sem sintomas respiratórios e sem diarreia, com
exame físico normal, em criança hígida e em bom estado geral.
 Febre que dura menos que 7 dias.
3) Bacteremia oculta: presença de bactéria patogênica em hemocultura de criança em bom estado
geral, sem outro foco aparente.
 Geralmente peço hemograma, RX, exame de urina.
 Situação angustiante.
4) Doença bacteriana grave (DBG): meningite, pneumonia, bacteremia, ITU, artrite séptica,
osteomielite, celulites e enterites.
 Febre de origem desconhecida clássica: febre por mais de 3 semanas, sem se descobrir a causa após 3
dias de avaliação no hospital ou ≥3 consultas ambulatoriais.
 Infecções (25 a 50%);
 Doenças do tecido conjuntivo (10 a 20%);
 Neoplasmas (5 a 35%);
 Diversas (15 a 25%).
 Infecção bacteriana grave: são todas as infecções que, caso ocorra atraso no diagnóstico, acarretam
risco de morbidade ou mortalidade.
 Bacteremia oculta;
 Pneumonia;
 Infecção urinária;
 Meningite bacteriana;
 Artrite séptica, osteomielite e celulite.
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CONVULSÃO

 Epilepsia: atividade convulsiva recorrente. Pode ter ou não uma causa identificável.
 Convulsão: atividade elétrica anormal do cérebro que resulta em estado mental alterado ou atividade
neuromuscular involuntária.
 Também pode ocorrer uma crise de ausência.
 Convulsão febril: uma convulsão que ocorra
 Na ausência de uma infecção do SN;
 Em vigência de temperatura corporal elevada;
 Criança entre 6 a 60 meses (5 anos);
 Curta duração (menos de 15 minutos);
 Excluindo- se as crianças que tenham tido previamente convulsões febris.

CONVULSÃO FEBRIL

 O diagnóstico deve ser feito somente depois de considerar a possibilidade de infecção do sistema
nervoso central como causa da convulsão;
 Considerar os sinais clássicos de Kernig e Brudzinsk:
 Kernig: com o paciente em decúbito dorsal, flexionar
as pernas sobre os quadris e os joelhos em um ângulo
de 90º. A dor é induzida com a extensão das pernas.
 Brudzinsk: com o paciente em decúbito dorsal, a flexão
passiva do pescoço resulta em flexão involuntária dos
joelhos e do quadril.

ABORDAGEM DE UMA CRIANÇA COM CONVULSÃO FEBRIL

 Quando uma criança tem um exame neurológico anormal após convulsão;

ou
 Quando uma criança é incapaz de fornecer uma resposta adequada aos testes neurológicos;
 Quando uma criança tiver menos de 1 ano onde esta semiologia é falha e não confiável.
 Indica a realização de punção lombar quando apresentarem febre e convulsão.
 Ocorrem tipicamente entre 6 a 60 meses;
 São extremamente preocupantes para os pais, mas ocasionalmente representam uma ameaça para a
criança;
 Ocorrem entre 2 a 4% de todas as crianças;
 Tem pico de incidência entre os 14 a 18 meses;
 Tem base genética, pois repete entre pais e irmãos.
 O baixo limiar do córtex cerebral em desenvolvimento; São fatores que se combinam e justificam,
 A suscetibilidade da criança a infecções; porque a convulsão febril é um fenômeno da
 A propensão a ter febre alta; primeira infância e é sobrepujado com o
 O componente genético afetando o limiar convulsígeno crescimento

Obs.: se tem um adolescente/ adulto que apresenta febre e convulsão, vamos considerar que ele é um
epiléptico que desencadeou a convulsão pela febre e não que ele é portador da convulsão febril.

 Acredita- se que o rápido aumento da temperatura seja um fator desencadeante da convulsão febril;
 Ex.: paciente chega com 36,5ºC e em 10 minutos atinge 38ºC. não deu tempo do centro regulador
lanças mão dos mecanismos de perda de calor.
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 Mas até hoje não está claro se isso é mais importante do que a alta temperatura atingida.
 A crise convulsiva tem duas classificações:
 SIMPLES: uma única crise tonicoclônica generalizada com duração geralmente ao redor de 15
minutos.
 Paciente tem caráter benigno.
 COMPLEXA ou COMPLICADA: fazer um encaminhamento para o neurologista.
 Crises focais;
e/ ou
 Com duração maior que 15 minutos;
e/ ou
 Se recorrer em menos de 24 horas;
e/ ou
 Com manifestações neurológicas pós ictais (pessoa babando, nível de consciência alterado,
perda do controle do esfíncter).
 Esta classificação entre simples e complexa nos ajuda a estabelecer o risco de recorrência e seu
prognóstico.
 Diagnóstico clínico:
 A convulsão febril costuma ser do tipo simples, isto é, crise tonicoclônica generalizada, rápida e
isolada;
 Os pais podem referir hipotonia, mas nesses casos, geralmente há uma fase clônica rápida que
pode passar despercebida;
 80% dos casos da convulsão febril enquadram- se nas 2 circunstâncias acima referidas;
 As demais crises (20% dos casos) são classificadas como CFs complexas ou complicadas. As 3
características são:
 Focalidade (só a mão, só uma perna ou só o rosto);
 Duração maior que 15 minutos;
 Crises repetidas em 24 horas.
 Parecem dividir alguns componentes subjacentes comuns, pois costumam ocorrer
associadamente.
 Entre focalidade e duração prolongada, especialmente, há uma estreita correlação, isto é, as
crises focais tendem a ser prolongadas.
 Uma história cuidadosa deve ser feita, pois poderá descartar outras causas de crises epilépticas como
um trauma ou intoxicação, além de esclarecer se há história familiar de convulsões;
 A descrição completa da crise também é importante;
 O exame físico deverá incluir a pesquisa de possíveis focos infecciosos.
 A presença ou ausência de sinais meníngeos e o exame da fontanela são etapas fundamentais do
exame neurológico.
 Infecção do SNC causando crises convulsivas associadas a febre devem ser descartadas,
especificamente encefalite ou meningite.
 A academia americana de pediatria (AAP) recomenda que, após a ocorrência da primeira crise com
febre em lactentes abaixo dos 12 meses, a realização da punção lombar deve ser fortemente
considerada e, em uma criança entre 12 e 18 meses, a indicação, apresar de não ser tão forte, ainda
assim deve ser considerada.
 Ex.: se eu tenho uma criança com mais de 6 meses e menos de 1 ano, com 1º episódio de
convulsão a AAP recomenda a punção lombar, pois o exame neurológico não é confiável.
 Acima de 18 meses, a punção lombar é recomendada na presença de sinais e sintomas meníngeos, ou
quando existir suspeita clínica de infecção intracraniana.
 Exames laboratoriais de rotina devem ser feitos apenas como parte da avaliação do quadro infeccioso e
não por causa da CF;
 Exames radiológicos e de neuroimagem, tais como TC e RNM, raramente podem ser uteis e não devem
ser indicados de rotina.
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 A AAP recomenda que o EEG não deve ser realizado na avaliação de uma criança neurologicamente
saudável que tenha uma convulsão febril simples;
 O consenso da AAP acrescenta que não há valor prognóstico do EEG realizado precocemente ou no
primeiro mês após a CE simples.
 Exames de imagens do cérebro não estão indicados nas convulsões febris simples;
 Eles podem ser necessários em uma CF complexa ou nos pacientes com evidencia de aumento da
pressão intracraniana (PIC).
 Prioridades:
 Interrupção da crise (toma anticonvulsivante apenas aqueles pacientes que chegam
convulsionando);
 Prevenção de complicações;
 Investigação da causa;
 Tratamento da causa aguda.
 Como abordar:
 Manter vias aéreas pérvias;
 Extensão do pescoço + abertura da boca;
 Limpar secreções de VAS (cuidado para não se ferir);
 Evitar traumas (cabeça, língua);
 Baixar a temperatura com drogas e/ ou medidas físicas.
 Tratamento especifico:
 Benzodiazepínico (ação rápida- 40 minutos no máximo): diazepam 0,3 a 0,5 mg/ kg EV (puro) ou
retal (diluído em soro fisiológico);
 Midazolan 0,2 mg/ kg, EV;
 Fenitoína 15 mg/ kg em doe de ataque diluído em soro fisiológico em velocidade de infusão
controlada (1 mg/ kg/ min).
 Uso quando uma criança está com crise convulsiva complexa.
 Sua ação é lenta.
 Profilaxia:
 Orientar a família com o objetivo de evitar novas crises;
 A maioria das crianças com convulsão febril não apresentará consequências neurológicas ou do
desenvolvimento;
 Crianças com menos de 12 meses na época de sua primeira convulsão tem uma chance de 50 a
65% de ter outra convulsão;
 Em crianças onde a ocorrência da primeira crise foi acima de 12 meses as chances passam para
20- 30%;
 Diazepam:
 < 3 anos: 5mg;
 >3 anos: 5- 7,5 mg, duas vezes ao dia durante o episódio febril (principalmente no primeiro
dia).
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 Tratamento da febre:
 Hidratação: quanto mais nova a criança, maior a necessidade de líquidos, pois na febre há
aumento da evaporação;
 Vestimentas leves, ambiente com temperatura moderada e boa aeração;
 Banhos e compressas mornas diminuem a temperatura corporal entre 0,2 ºC A 0,4ºC e retorna
prontamente ao normal.

 Doses dos medicamentos:

 Dipirona: 1 gota a cada 2 kg. Se for injetável, seguir o esquema.
 Uso intravenoso. Uso adulto e pediátrico acima de 1 ano;
 Uso intramuscular. Uso adulto e pediátrico acima de 3 meses;
 Dipirona monohidratada 1mL/ 500 mg;
 Este medicamento é contraindicado para menores de 3 meses de idade pesando menos de
5kg;
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 Novalgina não deve ser aplicada por via intravenosa, em crianças com idade entre 3 e 11
meses ou pesando menos de 9kg.
 Crianças e lactentes (que estão sendo amamentadas): em crianças com idade inferior a 1
ano, novalgina deve ser administrada somente pela via intramuscular.
 As crianças devem receber novalgina injetável conforme seu peso segundo a orientação
deste esquema:

 Ibuprofeno: utilizado a partir do 6 mês.

 Paracetamol: 20 gotas têm 200mg. 1 gota tem 10 mg.

CASOS CLÍNICOS

1)
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 Principais achados: 7 meses, trazida por convulsão, há 3 dias com doença febril, abaulamento de
fontanela (preciso fazer exame de fundo de olho, pois ela tem a possibilidade de estar com aumento da
pressão intracraniana).
 Próximo passo:
a) Observação;
b) Punção lombar;
c) Tomografia de crânio: procuro trauma;
d) Fenobarbital;
e) Eletroencefalograma.
 Posso classificar essa criança com convulsão febril? Não, pois ela não atende os critérios (convulsão
febril acontece no 1º dia e não no 3º dia como o pai da criança relata).
 Tímpano escuro é sinal de hemorragia.
 Provavelmente essa criança foi vítima de maus tratos.

2)

 Possíveis respostas:
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a) Ele não tem risco de apresentar novas convulsões por ter 2 anos na primeira crise;
b) Ele necessitará tomar anticonvulsivante por 6 a 12 meses para prevenir convulsões no futuro;
c) Você deverá agendar um EEG e uma RNM do crânio;
d) Embora ele tenha risco de apresentar novas convulsões febris no futuro, elas são geralmente
benignas e irá supera-las.
e) Este distúrbio é isolado e não tem tendência a repetir (tem 20- 30% de chance de repetir).

3)

 Qual alternativa é correta:

a) Na primeira crise não haveria necessidade do uso de benzodiazepínico, somente deveria ter sido
aplicada a dipirona (mentira, pois dá anticonvulsivante se ele chega com convulsão);
b) A primeira crise não poderia ser classificada como crise febril.
c) Na primeira crise a solicitação da tomografia não está correta.
d) Na primeira crise deveria ser realizado punção lombar (a primeira crise foi aos 7 meses).
e) Na primeira crise o EEG foi fundamental para afastar doença neurológica preexistente.
 Diante desta situação, responda a correta: não entendi qual é o correto.
a) Na segunda crise a dose da dipirona está errada (está correta);
b) Na segunda crise faltou o uso do benzodiazepínico;
c) Nesta segunda crise deverá realizar novo EEG;
d) Nesta segunda crise deveria ter sido realizada punção lombar.
e) Nesta segunda crise deverá ser encaminhada para avaliação do neurologista.