CIRÚRGICA IV

Especialidades

CIRURGIA VASCULAR
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
É o tipo mais comum de aneurisma degenerativo, e o mais comum nas provas de residência.
 Aneurisma → dilatação > 50% do diâmetro
o Ectasia → dilatação < 50%

Diâmetro normal da aorta

 Homem: 1,4 – 2,4cm / Aneurisma → > 3 cm
 Mulher: 1,2 – 2,1cm / Aneurisma → > 2,6 cm

Classificação: de acordo com a emergência das artérias renais

 Infra-renal → espaço normal entre as artérias renais e o aneurisma
o O mais comum (> 80% dos casos)
 Justa-renal → emerge a partir das artérias renais
 Para-renal → engloba as artérias renais
 Supra-renal → atinge tanto acima quanto abaixo das artérias renais

Fatores de Risco
 Tabagismo, sexo masculino, idade avançada, raça branca, HAS, hipercolesterolemia, DPOC, história familiar
 Existe uma relação estatística entre AAA e hérnia inguinal
 Fatores de proteção: sexo feminino, raça negra e DM

Clínica
 Na maioria dos casos os pacientes são assintomáticos
 Massa pulsátil na linha média
 Dor abdominal vaga ou dor lombar (inespecíficos)

Exames
 USG → diagnóstico e seguimento, ruim na ruptura

SEGUIMENTO
Entre 2,6 – 2,9 cm A cada 5 anos
Entre 3 – 3,4 cm A cada 3 anos
Entre 3,5 – 4,4 cm A cada 12 meses
Entre 4,4 – 5,4 cm A cada 6 meses

 AngioTC → mais preciso na análise de um AAA (tamanho, relação com vasos, trombos, calcificações)
o Necessário na análise pré-operatório!
 Arteriografia → relação com outras artérias, ruim para o lúmen, não identifica trombo

Tratamento
 Suspender o tabagismo
 Acompanhamento com USG
 Controle da HAS e dislipidemia (↓ risco cardiovascular)
Reparo aberto: abertura + prótese + cobertura
 Complicações: IAM, IRA, colite isquêmica,
- Cirurgia eletiva infecção da prótese
 Diâmetro > (≥) 5,5 cm (mulheres > 5cm)
 Crescimento > 0,5 cm em 6 meses ou > 1 cm em 12 Reparo endovascular: endoprótese
meses  Tem que ter espaço livre de aneurisma (tipo I)
 Sintomático  Menor morbi-mortalidade inicial
 Complicações (infecção, embolização periférica)  Complicações: sítio de punção (sangramento,
 Configuração sacular hematoma...), endoleak
 RUPTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
Fatores de Risco
 Tabagismo, sexo feminino, tamanho inicial, transplante renal ou cardíaco, crescimento > 5mm em 6 meses
ou 1cm em 12 meses – alguns coexistem com os fatores do aneurisma, outros diferem

Clínica: Dor abdominal, hipotensão arterial + massa pulsátil

 Tríade presente somente em 1/3 dos casos

CONDUTA
Estável Instável
CC
Angio-TC Balão de oclusão intra-aórtico
↓ + arteriografia
Anatomia ↓
↓ Anatomia
Favorável → endovascular ↓
Desfavorável → aberto Favorável → endovascular
Desfavorável → aberto

DISSECÇÃO DE AORTA TORÁCICA

Ruptura na camada íntima da aorta com formação de falso lúmen

Fatores de Risco
 HAS, aneurisma, uso de cocaína ou crack, atividade física extenuante, coarctação de aorta, síndrome de
Turner, doenças do tecido conjuntivo (Marfan, Ehler-Danlos), válvula aórtica tricúspide

DA – Classificação
I II III
DeBakey
(toda a aorta) (ascendente) (descendente)
Stanford
A (ascendente) B (descendente)
(+ importante)
Dor retroesternal + náuseas e Dor toracolombar
Clínica
sudorese que migra para dorso arrastada

Exames
 ECO-TT e ECO-TE: rápido, ideal para pacientes instáveis
 AngioTC: pacientes estáveis, avalia tamanho da dissecção (duplo lúmen) e relação com outros vasos

Tratamento
 Controle da dor → morfina
 Controle da PA e inotropismo → β-bloq (FC ± 60 e PA ≤ 120 mmHg – ideal PAS < 100)
o Nitroprussiato se PA elevada com β-bloqueio estabelecido

 Tipo A → cirurgia imediata (risco de ruptura e tamponamento)

 Tipo B → se estável, tratamento conservador
o Cirurgia se: dor persistente ou complicações - dilatação aneurismática, isquemia de órgãos,
dissecção retrógrada até aorta ascendente

DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA

Oclusão (completa / parcial) por doença aterosclerótica nos MMII
Fatores de Risco
 Aterosclerose, HAS, tabagismo, DM, hipercolesterolemia, idade avançada (6ª – 7ª década)
Clínica
 Assintomático em sua maioria, não tem dor em repouso
 Claudicação intermitente
 Isquemia crítica: dor em repouso ± úlceras
 Ao exame  alterações de extremidades (redução dos pulsos, pele fria, atrófica e brilhante, rarefação dos
pelos)
 Lerinche: claudicação em nádegas, panturrilha, coxas e impotência sexual

Diagnóstico
 Anamnese + exame físico Sinais de isquemia crítica (mau prognóstico)
 Índice tornozelo-braquial  Dor em repouso
o ITB = PAST / PASB  Lesão trófica não-cicatrizante
o Normal: 1,1 ± 0,1  Neuropatia isquêmica
o Claudicação: 0,5 – 0,9  Gangrena
o Isquemia crítica: ≤ 0,4 – 0,9
 Duplex-scan (USG doppler)
 Angio TC e arteriografia: pré-operatório

TRATAMENTO
Tratamento da DAP e ↓ risco cardiovascular,
Medidas gerais interromper tabagismo, controle de PA, AAS,
estatinas (LDH < 100-70 mg/dl)
Atividade física
Claudicação
Cilostazol (antiplaquetária e vasodilatação)
Sintomas incapacitantes ou isquemia crítica

Intervenção Endovascular → angioplastia ± Stent

Revascularização → by-pass
Amputação  terapia de exceção

OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA DOS MMII

Embolia: quadro mais exuberante
 FA
 Bifurcação de femoral e ilíacas

Trombose: doença aterosclerótica, quadro mais brando (circulação colateral)

Clínica (6P): dor (+ comum), palidez, ausência de pulso (não é obrigatório), parestesia (+ precoce), paralisia e
poiquilotermia
 Rigidez = amputação!

Tratamento
 Proteção térmica + heparinização (evitar progressão da doença)

TRATAMENTO
I Membro viável, sem ameaça
Trombose
Ameaça reversível com
IIa Arteriografia + trombolítico
tratamento
Reversível com tratamento de Êmbolo
IIb
emergência Cirurgia: arteriotomia + embolectomia
III Irreversível (rigidez) Amputação

PROCTOLOGIA
 O reto é dividido em três porções; reto inferior (6 cm), médio (10 cm) e superior (15 cm). O reto baixo
compreende os 10 cm finais (reto inferior e médio).
A linha pectínea compreende as criptas anais, regiões onde a mucosa forma as glândulas de Chiari, que
atravessam o músculo esfíncter interno e externo. Acima desta linha não há inervação sensitiva, por isso as doenças
acima dela não causam dor, mas abaixo, sim!
A doença hemorroidária é dividia em interna e externa de acordo com a localização da linha pectínea. A
externa é revestida por pele, menos propensa a laceração, ao contrário da interna que é revestida por mucosa.
As criptas anais (glândulas de Chiari) se localizam em torno da linha pectínea, se originam no espaço inter-
esfincteriano, atravessam o músculo esfíncter externo e desembocam na submucosa, onde liberam muco,

DOENÇA HEMORROIDÁRIA
A maioria das hemorroidas ficam acima da linha pectínea, onde não há inervação sensorial! Muitas vezes
são confundidas com fissuras anais.
 Hemorroidas sangram muito e doem pouco! Fissuras sangram pouco e doem muito!

 Hemorroida interna → acima da linha pectínea (mais comum)

 Hemorroida externa → abaixo da linha pectínea

Causa: constipação, hipertensão porta

Clínica:
 Interna: sangramento indolor + prolapso
 Externa: dor perineal
A constipação leva à hipertonicidade anal, estrangulando o retorno venoso, levando ao ingurgitamento dos
plexos venosos, que levam ao prolapso hemorroidário e sangramento. A dor hemorroidária interna na verdade é
um desconforto pelo contato com a região anal.

Diagnóstico: clínica + anuscopia

Tratamento: depende...

HEMORROIDA INTERNA TRATAMENTO

1º Grau Sem prolapso Dieta e higiene local
Ligadura / escleroterapia /
2º Grau Redução espontânea
infravermelho
3º Grau Redução manual Ligadura ± cirurgia
4º Grau Irredutível Hemorroidectomia

 O tratamento dietético não consiste apenas em fibras; é necessário ingesta hídrica adequada!

Hemorroidectomia
 Aberta (Milligan-Morgan): anel hemorroidário não é fechado! Técnica mais empregada
 Fechada (Ferguson): anel hemorroidário é fechado!

HEMORROIDAS EXTERNAS → TROMBOSE

 ≤ 72h: excisão
 > 72h: banho de assento

FISSURA ANAL
A fissura (dor) leva a hipertonia do esfíncter anal. Com isso, o sangue não chega à região, causando isquemia.
FH
O
(D
A
R T
E
P
ISUN
)Q
M
AGUDA CRÔNICA
< 6 semanas > 6 semanas
Dor ao evacuar (ambas) Plicoma sentinela
Sangue no papel Papilite hipertrófica
Avermelhada Esbranquiçada
Dieta com fibras + Esfincterotomia lateral
 emolientes tópicos
interna
(pomada)

Tratamento tópico (pomada)

 Fissura (dor) → lidocaína
 Hipertonia → diltiazem
 Isquemia → corticoide

ABSCESSOS ANORRETAIS
Infecção das glândulas de Chiari

Clínica: Dor perianal + abaulamento (só visível no perianal)

Diagnóstico: clínico + RM
COMUNS
Mais comum, único que é visível
P Perianal
Dor + abaulamento + febre
Origem das fístulas
I Interesfincteriano
Sem abaulamento
RAROS
Pelvirretal/ Diverticulite complicada
p
supraelevador (pelve)
i Isquiorretal (nádega) Mais grave (evolui para Fournier)
Tratamento
 Drenagem imediata (pode evoluir para fournier)
o Centro cirúrgico: se complicado ou de difícil acesso / Imunossupressão (AIDS, DM, QT/RT)
 Antibiótico
o Febre ou leucocitose
o Celulite extensa
o Sinais de sepse

FÍSTULAS ANAIS
Sequela crônica dos abscessos anorretais

Clínica: dor + secreção purulenta

 Interesfincteriana (45%)  Supraesfincteriana (20%)
 Transesfincteriana (30%)  Extraesfincteriana (5%): drenagem iatrogênica

Diagnóstico: clínico  Regra de Goodsall-Salmon

 Orifício externo posterior → trajeto curvo e chega até a linha média para drenar
 Orifício externo anterior → trajeto retilíneo/radial

A região lateral tem mais tensão, enquanto que a região média é menos tensa. Devemos traçar uma linha
mediana que divide em parte anterior e posterior.
 Qualquer fístula acima do orifício externo (posterior) terá um trajeto curvilíneo!
 As fístulas que se apresentam na região anterior drenam em linha reta
(radial).

TRATAMENTO
Simples Fistulotomia
Inter / Trans Fistulectomia
Complexa Dreno com Setton (sedenho)
Supra / Extra ou PLUG

NEOPLASIAS DO CANAL ANAL

Tipos histológicos
 Carcinoma epidermoide
o Escamoso (CEC) x de transição
 Adenocarcinoma

Fatores de Risco: HPV, promiscuidade, tabagismo, imunodeficiência

Estadiamento Tratamento
 Avaliar linfonodos inguinais  Esquema nigro (QT + RT exclusivas)
 TC tórax* e abdome + RNM pelve + PET-CT  Persistência / recorrência: cirurgia de Miles
 HIV / CD4 (amputação abdominoperineal do ânus)

*pulmão é principal foco de metástase

CIRURGIA DA OBESIDADE

O adipócito cheio libera leptina (hormônio anorexígeno), que em altos níveis sinaliza saciedade. O estômago
cheio inibe a liberação de grelina (orexígena, estimula o apetite), e o indivíduo perde a vontade de comer, liberando
também CCK, GLP-1 e PYY.
A obesidade é uma incapacidade de induzir a saciedade; a leptina não funciona como deveria, e o organismo
possui resistência à grelina. Outros hormônios anorexígenos não são secretados corretamente.

CLASSIFICAÇÃO DA OBESIDADE (IMC) Indicações cirúrgicas

Sobrepeso 25 – 29,9  IMC > 40 kg/m²
Obesidade Leve 30 – 34,9  IMG > 35 kg/m² + comorbidades
Obesidade Moderada 35 – 39,9  IMC > 30 kg/m² com DM2 grave (>30anos)
Obesidade Grave (mórbida) > 40
Superobeso ≥ 50 Comorbidades
Super-superobeso ≥ 60  HAS, DM2, DAC, dislipidemia, apneia do sono,
osteoartrite (+ novas 2015/2017)
 DM2 há menos de 10 ano
Cirurgia bariátrica: para obesidade
Cirurgia metabólica: para DM2 (IMC > 30 com DM2)

Condições para cirurgia

 > 18 anos (> 16 anos com autorização)
 2 anos de terapia clínica
 Psicológico estável
 Sem uso de drogas e álcool (mínimo de 6 meses)
 Sem outros distúrbios

Tipos de cirurgia
 Restritivas
o Banda gástrica e sleeve
 Mistas (restrição + disabsorção)
o Bypass gástrico em Y-de-Roux (Capella) → muita restrição e pouca disabsorção
o Scopinaro e Switch duodenal → muita disabsorção e pouco restrição

Banda gástrica:
 Por VLP coloca-se anel regulável na junção esôfago-gástrica; possui um porte que aperta e afrouxa o anel
 Permite que alimentos calóricos líquidos/pastosos passem
 Complicações: deslocamento do anel, reganho de peso – cirurgia pouco eficaz

Sleeve:
 Restrição + componente hormonal (↓ grelina)
 Gastrectomia vertical - retira corpo e fundo gástrico; perde a liberação de grelina, diminuindo a fome!
 Complicações: fístula do ângulo de Hiss, DRGE (poupa o piloro, acumulando comida)
Bypass gástrico:
 Pouch gástrico + anastomose pouch-jejunal + anastomose jejuno-jejunal
 Reservatório gástrico 15-60 ml
 Braço Y ≥ 75 cm (80 – 150 cm)
 Fechamento dos espaços no mesentério
 Complicações: deiscência de anastomose, fístula (gastro-jejunal conteúdo alimentar, na jejuno-jejunal tem
secreção biliosa), hérnia de Petersen (pronunciação da hérnia no espaço de petersen criado pela secção da
alça e mesentério), deficiências (ferro, B12 e B1)

Scopinaro:
 Gastrectomia horizontal
 Canal comum de 50cm, por isso gera muita disabsorção
 Se faz colecistectomia profilática pois faz coledocoletíase por estase
 Complicações: todas do by-pass, desnutrição proteica; ácido péptico pode causar úlcera intestinal

Switch duodenal:
 Gastrectomia vertical (originou o sleeve); menor disabsorção.
 Canal comum de 100cm
 Faz colecistecomia e colecistecomia profiláticas
 Complicações: todas do by-pass, desnutrição proteica

Qual escolher?
 Sleeve: deficiências nutricionais prévias
 Bypass: DRGE e/ou DM2