DIAGNÓSTICO

e intervenção
Apesar de todas as pesquisas científicas,
não se descobriu unna causa orgânica do autismo
aplicável a todos os casos e, por isso, o diagnóstico
não pode ser realizado por nneio de exannes
aboratoriais e a intervenção deve incluir unna aposta
na constituição da subjetividade
Assinado pelo Grupo Gestor do Movimento Psicanálise, Autismo e Saúde
Pública (MPASP), formado por: Adela Stoppel de Gueller, Juliana de Souza
Moraes Mori, Julieta Jerusalinsky, Maria Eugênia Pesaro, Maria Lúcia Amorim

N
a atualidade, com o
grande aumento de
casos de autismo, tor-
na-se necessário refle-
tirmos sobre as características des-
se quadro, sobre os critérios de
diagnóstico e sobre o modo de i n -
tervenção. Seu diagnóstico é de alta
complexidade, razão pela qual é re-
comendável que seja feito por uma
equipe interdisciplinar, pois re-
quer u m olhar clínico apurado que
acompanhe a produção do paciente
em diferentes situações.
Apesar de todas as pesquisas
científicas, não se descobriu uma
causa orgânica do autismo aplicá-
vel a todos os casos, e por isso o seu
diagnóstico não pode ser realizado lesões neurológicas, é importante
por meio de exames laboratoriais. considerar a multiplicidade de fato-
Embora o autismo muitas vezes res, orgânicos e psíquicos, que po-
apareça relacionado a síndromes dem estar envolvidos nesse quadro.
genéticas, deficiências sensoriais ou A identificação precoce de al-
Adela Stoppel de Gueller é doutora em Psicologia Clínica pela PUC-SP e professora do curso
de Psicanálise da Criança do Instituto Sedes Sapientiae.
Juliana de Souza Moraes I^ori é Mestre em Fonoaudiologia pela PUC-SP e fonoaudíóloga do
CRIA - Centro de Referência da Infância e Adolescência/UNIFESP.
Julieta Jerusalinsky é mestre e Doutora em Psicologia Clínica pela PUC-SP e autora dos livros
Enquanto o Futuro não Vem: A Psicanálise na clínica interdisciplinar com bebés e A Criação da
Criança: Brincar, gozo e fala entre a mãe e o bebé.
Maria Eugênia Pesaro é doutora em Psicologia Escolar e do Desenvolvimento Humano pelo
Instituto de Psicologia da USP e Diretora Presidente do Lugar de Vida - Centro de Educação
Terapêutica.
Maria Lúcia Amorim é mestre em Psicologia - Fundamentos Psicossociais do Desenvolvimento
pela USM-SP e psicanalista de crianças e adolescentes da Sociedade Brasileira de Psicanálise.

44 psique ciênciatSívida www.portalcienciaevida.com.br

Ao receber uma família que tenha um filho com autismo, o terapeuta de referencial psicanalítico avalia e propõe intervenções que levam em conta as
necessidades de cada família e cada criança
guns sinais de sofrimento psíquico
permite intervir a tempo, contando
com as possibilidades de transfor-
mação próprias da infância e, por-
tanto, antes que esses sinais de so-
frimento se configurem como u m
quadro patológico. O trabalho clíni-
co interdisciplinar permite, em mui-
tos casos, uma radical modificação
da produção dos bebés e pequenas
crianças, tais como a de reestabele-
cimento da preferência por interagir
onde antes se apresentavam traços
de clara evitação e exclusão na re-
lação com os demais. A clínica de-
monstra, a cada dia, por meio dessas
evoluções clínicas, a importância
de apostar na primeira infância nos
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efeitos da constituição da subjetivi-
dade e não no fechamento diagnós-
tico. Fechar u m diagnóstico antes
do tempo produz efeitos iatrogêni-
cos, fixando o que ainda não neces-
sariamente está decidido.
Por isso, ao se tratar de bebés
e pequenas crianças é preciso con-
siderar esses sinais de sofrimento
psíquico realizando uma detecção e
intervenção precoces não centradas
em uma concepção patologizante.
Identificação
D ocumento produzido pelo
Ministério da Saúde em abril
deste ano - Linha de Cuidado para
a Atenção das Pessoas com Trans-
torno do Espectro Autista e suas fa-
mílias na Rede de Atenção Psicos-
social do Sistema Único de S a ú d e /
SUS - , seguindo a recomendação
da Organização M u n d i a l de Saúde,
afirma que "embora os primeiros si-
nais de Transtornos do Espectro do
Autismo se manifestem antes dos
três anos, é a partir dessa idade que
u m diagnóstico seguro e preciso
pode ser feito, pois os riscos de uma
identificação equivocada (o chama-
do falso-positivo) são menores".
Até lá, trabalha-se com critérios
cientificamente comprovados por
pesquisas referendadas e validadas
no circuito académico de Indica-
dores de Risco P s í q u i c o para o
psique ciência&vida 45
PARA SABER MAIS
Considerações ao longo
do tratamento
1- Reconhecer os automatismos da
criança como preferências da mesma,
buscando começar a fazer parte desses
automatismos. Buscamos o que desperta
seu interesse, em seu gesto, olhar voz,
endereçamento corporal, para que o
paciente nos permita começar a participar
do que lhe interessa.
2- Reconhecer e estender as aberturas
apresentadas pelo paciente como
permeabilidade à relação com os outros
em meio às estereotipias, de modo que
compartilhar com os outros possa ser
experimentado não como uma invasão e
sim como um prazer legítimo.
3- Por meio desses dois primeiros
aspectos busca-se um efeito de
identificação. É preciso dar lugar a uma
identificação do outro com a criança,
rompendo o estranhamento que as
estereotipias costumam causar, ou a
desistência dos investimentos diante da
resposta de exclusão do outro de seu
circuito. Ou seja, trata-se de ir buscar a
criança onde ela está procurando fazer
parte de sua produção e possibilitando
que, a partir disso, também queira fazer
parte do que os outros lhe propõem.
A exclusão em relação aos demais que o
autista faz, não é um simples problema de
comportamento. É uma forma de estar
no mundo que privilegia automatismos
sensoriais. Por isso não se pode supnmir
as suas estereotipias sem que antes se
constituam para o paciente em tratamento
outras formas de experimentar suas
vivências, por meio de representações
compartilháveis com os outros.
Esses efeitos de identificação são claros
quando a criança, em lugar de prestar
atenção no automatismo, passa a
interessar-se mais pela descontinuidade
que o terapeuta introduziu ali, como uma
alteração de ritmo na brincadeira. Isso
revela que se abriu a brecha para que o
outro faça parte de seu circuito.
4- Possibilitar, a partir de tais aberturas.
a produção de jogos constituintes do
sujeito para que seja possível compartilhar
pequenas cenas de brincar em que haja
um endereçamento e convocatória entre
outro-criança, com o olhar, a voz, o
ritmo corporal, as parlendas, as cantigas
infantis, os jogos gestuais. A partir dessas
brincadeiras primordiais, que inicialmente
comparecem de modo fragmentário, a
criança pode ir estendendo seu percurso
de satisfação do movimento estereotipado
a cenas um pouco mais extensas em que
compartilha a expectativa e a satisfação
lúdica, começando não só a se sentir
convocado, mas também a demandar
solicitar propor a retomada desses jogos
àqueles com os quais os compartilha.
5- O estabelecimento desses jogos
permite introduzir alternâncias presença-
ausência, dentro-fora, aqui-lá. Esses
jogos comportam a matriz fundamental
da linguagem e das representações pelas
quais se pode falar do que está ausente
e festejar o seu retorno. Por meio dessa
alternância em que o espaço deixa de
ser continuo, a presença e a ausência
dos objetos passam a ser representadas,
e o tempo se experimenta em uma
tensão temporal entre a expectativa e a
precipitação (tal como no "um, dois, três
e jál'). A criança passa a se sustentar em
uma série simbólica que lhe possibilita
representar mesmo diante da ruptura de
uma continuidade, não precisando fixar-se
em estereotipias sem fim. Mesmo que ali
haja objetos-brinquedos, eles não são o
central da cena, e sim o compartilhar
Esses jogos são centrais para toda
e qualquer criança, pois possibilitam
inscrições constituintes ao convocarem
primeiramente a criança a compartilhar
com o outro algo que afeta seu corpo e, a
partir disso, oferecerem a passagem desse
afeto a uma representação na linguagem.
Por isso, eles se tornam decisivos na
metodologia de intervenção com bebés
e crianças que apresentam quadros de
autismo na aposta de sua constituição.
Apesar de todas as
pesquisas científicas,
nao se descobriu uma
causa orgânica do
autisnno aplicável a
todos os casos
Desenvolvimento Infantil. Tais
indicadores permitem avaliar como
está se dando a constituição psíqui-
ca de u m bebé ou pequena criança e
intervir a tempo, caso sejam detec-
tadas dificuldades nesse processo,
sem que, para isso, se tome como
referência ou se espere a confirma-
ção de quadro patológico fechado.
Portanto, quando falamos de
bebés e pequenas crianças é essen-
cial considerar que estão em u m
momento da vida caracterizado por
plena abertura a inscrições das ex-
periências de vida. E preciso contar
com essa abertura para a interven-
ção, em lugar de fazer o diagnóstico
antes do tempo e criar u m rótulo
que fecha o destino de u m sujeito.
Descobertas das Neurociên-
cias coincidem com a perspectiva
psicanalítica sobre a importância
das experiências de vida para o
desenvolvimento. N ã o nascemos
prontos. A relação do bebé com
os outros humanos é fundamental
para a constituição psíquica e para
a forfnação neuroanatômíca. A i n -
terconexão neuronal e o modo pelo
qual as características genéticas po-
dem se manifestar dependerão tam-
bém desses estímulos ambientais.
Ao mesmo tempo, essa plasticidade
própria da primeira infância revela
possibilidade de recuperação orgâ-
nica diante de dificuldades apresen-
tadas. Desse modo, a plasticidade
neuronal e a epigenética demons-
tram que uma intervenção a tempo
faz muita diferença.
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 equipe interdisciplinar considera
o processo de crescimento, desen-
volvimento e constituição psíquica
de forma atrelada, visando que as
aquisições de linguagem, aprendi-
zagem e psicomotricidade possam
ser efetivas apropriações das quais
u m paciente faz uso em função de
sua vontade. Assim, a pessoa com
autismo p o d e r á v i r a circular so-
cialmente (na família ampliada, na
escola, na cidade) com alguma au-
tonomia, guiada fundamentalmen-
te pelos seus interesses singulares.
Ao receber uma família que te-
nha um filho com autismo, o terapeu-
ta de referencial psicanalítico avalia
e propõe intervenções que levam em
conta as necessidades de cada famí-
lia e cada criança. O que norteia os
primeiros encontros é tanto a possi-
bilidade de estabelecer um vínculo
com a criança, quanto acompanhar e
escutar a família em suas angústias e
o terapeuta de abordagem psicanalítica procura, em meio ao fectiamento autístico de seu
paciente, as janelas que oferecem alguma pequena abertura de contato com os outros,
estendendo os momentos de troca e ínteraçâo por meio de brincadeiras

A identificação precoce de alguns dos

sinais de sofrimento psíquico permite
intervir a tempo, contando com as
possibilidades de transformação da infância
Forma fragmentada
• Sinais do autismo •
Alguns dos sinais apresentados
nas crianças são: não entrar em
reotipias, privilegiando os critérios relação com as pessoas mais

P ara tratar de crianças e adultos

com autismo, não basta descre-
ver que observam o mundo de forma
fragmentada. É preciso ajudá-los a
encontrar saídas para esse estado.
O trabalho clínico interdisci-
plinar de referencial psicanalítico
parte da concepção de que as ma-
nifestações de cada pessoa com au-
tismo tem uma peculiaridade que
deve ser considerada. E partindo
dos seus interesses que buscamos
ampliar seus modos de estar com os
outros. N ã o basta suprimir as este-
adaptativos. É preciso que a pes-
soa com autismo encontre sentido
para as experiências que vivência,
que possa formular suas vontades
de forma a compartilhá-las com os
outros, ampliando os momentos
de trocas sociais. T a m b é m permite
que os pais, muitas vezes desalenta-
dos pelo isolamento de seus filhos,
possam, pela intervenção terapêu-
tica, reencontrar possibilidades de
contato e reconhecimento mútuo
com seu filho.
A abordagem psicanalítica em
próximas (a mãe e o pai, entre eles),
não responder a algum chamado,
não sorrir (em resposta ao sorriso
de uma pessoa), angustiar-se
excessivamente diante de pequenas
alterações na rotina, apresentar
interesses restritos (e repetitivos)
fundamentalmente centrados em
uma autossensorialídade. Mas
esses sinais não são suficientes
para fechar um diagnóstico, já que
os mesmos, durante a primeira
infância, podem aparecer em outros
quadros psicopatológicos, tais como
depressões ou inibições graves.

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preocupações, procurando encontrar
saídas para esse sofrimento.
Dado que nesse quadro apre-
sentam-se dificuldades principal-
mente nas áreas de comunicação
e interação, e grande restrição de
interesses, o terapeuta irá trabalhar
nessas três áreas tendo a constitui-
ção psíquica como organizador cen-
tral, para que as pautas do desen-
volvimento atingidas possam ser,
acima de tudo, efetivas produções
com sentido para o paciente.
A tendência atual da Psicanáli-
se é contar ativamente com os pais
nos atendimentos de crianças com
autismo. Isso permite considerar as
dificuldades surgidas na vida coti-
diana da criança, dentro e fora do
consultório, para construir, em con-
junto, novas possibilidades de brin-
car, de diálogo, de estabelecimento
de hábitos e aprendizagens. Isso se
dá tanto pela escuta dos pais quan-
to pela participação dos mesmos em
sessões da criança com o terapeuta,
a partir das quais os pais podem
• Na web •
É possível encontrar na internet
informações importantes sobre
autismo. Profissionais ligados â saúde
mental e psicanalistas associados ao
Movimento Psicanálise, Autismo e
Saúde Pública criaram um blog, com
o objetivo de divulgar e afirmar o
lugar das práticas psicanalíticas, e sua
posição ética, diante do panorama
atual das políticas públicas, dirigidas
ao tratamento das pessoas com
autismo e suas famílias. O endereço
é psicanaliseautismoesaudepublica.
wordpress.com.
É a partir dos
três anos que unn
diagnóstico seguro
e preciso pode ser
feito, pois os riscos
de uma identificação
equivocada são
menores
interrogar, descobrir e construir
novas possibilidades de relaciona-
mento com o filho. Trata-se de u m
trabalho conjunto com aqueles que
são centrais nos cuidados, forma-
ção e educação da criança e que,
portanto, têm u m papel decisivo em
ajudá-la a atravessar as dificuldades
apresentadas: pais, familiares, cui-
dadores, professores.
O terapeuta de abordagem psica-
nalítica procura, em meio ao fecha-
mento autístico de seu paciente, as
janelas que oferecem alguma peque-
na abertura de contato com os ou-
tros para que, com a intervenção, as
mesmas possam ser mantidas aber-
Ao tratar de bebés e pequenas
crianças é essencial considerar
que estão em um momento
da vida caracterizado por
plena abertura a inscrições das
experiências de vida. É preciso
contar com essa abertura para a
intervenção e evitar rótulos
tas e ampliadas, estendendo os mo-
mentos de troca e interação por meio
de brincadeiras e aprendizagens que
possam passar a ser prazerosamente
partilhadas com os demais.
Para isso, o analista toma como
ponto de partida a produção do
paciente, reconhecendo suas pre-
ferências e buscando compartilhá-
-las com o mesmo. E a partir desse
interesse conjunto que torna-se
possível realizar novas produções
compartilhadas. Para isso, o analis-
ta convoca o paciente e coloca em
ação seu corpo, suas palavras, seus
gestos e suas tentativas de brinca-
deira! Mas é preciso fazê-lo com
muito cuidado para que o paciente
não se sinta invadido e recue em u m
fechamento.
O psicanalista "provoca" o que-
rer, sem ser invasivo e para isso acei-
tará que a criança o recuse. Mas ele
vai continuar ali, presente ao seu
lado, para tentar uma e outra vez.
Assim, o trabalho ocorre na frontei-
ra entre não ser invasivo e buscar, a
cada possibilidade, o contato com
a criança. Começar a partilhar de
interesses com os outros torna pos-
 • Interação e desenvolvimento •
A inserção de crianças autistas
na rede de ensino regular,
segundo a innensa maioria dos
especialistas, é imprescindível para o
desenvolvimento de suas habilidades.
Trata-se da melhor forma de
estimular as capacidades da criança.
Além disso, seus colegas se tornam
tolerantes e aprendem a lidar com
as diferenças para, no futuro, serem
adultos com menos preconceitos. No
entanto, isso só é possível se a família
mapear todos os sintomas para
informar a instituição de ensino.
sível que ocorram aprendizagens
com sentido e prazer para o próprio
paciente, e não apenas adaptações.
No Brasil
A abordagem psicanalítica do
tratamento do autismo mos-
trou, ao longo dos anos, seus rele-
A relação do bebé com os outros humanos é fundamental para a constituição psíquica e para a
formação neuroanatômíca, A interconexão neuronal e o modo pelo qual as características genéticas
se manifestam dependem desses estímulos ambientais
Descobertas das neurociências coincidem com
a perspectiva psicanalítica sobre a importância
das experiências de vida para o desenvolvimento
vantes efeitos clínicos, disseminan-
do seu conhecimento em diferentes
âmbitos da saúde e da educação. H á
vários anos essa abordagem está
presente em marcos institucionais
que excedem os consultórios parti-
culares, comparecendo em serviços
públicos do SUS, tais como Caps-i,
NASF ou atenção básica, clínicas de
atendimento vinculadas a universi-
dades ou ONGs, possibilitando que
as pessoas com autismo possam ter
acesso a essa abordagem de trata-
mento. Esse trabalho clínico ocorre
em articulação com o âmbito edu-
cacional, propiciando a inclusão
cuidadosa de crianças na escola, o
que produz efeitos decisivos, não só
para a aprendizagem, mas também
para os hábitos, sociabilização, l i n -
guagem e constituição psíquica.
A o situar a necessária articula-
ção entre as áreas de saúde mental,
reabilitação e educação, os profis-
sionais dessa abordagem vincula-
dos ao atual MPASP (Movimento
Psicanálise, Autismo e Saúde Pú-
blica) p r o p õ e m que o cuidado da
pessoa com autismo contemple
seus direitos e realize tratamentos
não segregados.
Ao colocar em relevo que o
tratamento com bebés e pequenas
crianças não deve estar centrado na
verificação de signos patológicos,
mas era sinais de sofrimento que
permitam uma intervenção a tempo
como aposta na constituição, traz
u m alerta quanto ao risco atual de
epidemias de patologização. ^
RFFERÊNCiAS
http://www.tribunademinascom.br/cidade/
especialistas-se-dividem-sobre-risco^a-
medicac-o-1.1388008
http://www.enapol.com/pt/template
php?file=Textos/Los-Ninos-Amos_Adela-
Frydhtml
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<LLI

A N O VIII 98 www.portalclendaevida.com.br
ESTUDO DE CASO MOSTRA
o HIPERATIVO EFICAZ

Relações
perigosas
Predisposição ò fragilidade
e à "ambição" transforma
pessoas comuns em vítimas
de sedutores malignos

Caixa de
Pandora
o misterioso universo do
autista, a importância das
experiências e do ambiente para
o desenvolvimento do transtorno

PSICOLOGIA
/ J
O acesso às novas tecnologias
e formas de comunicação ganha
importância na vida das pessoas.
Seria a terapia virtual uma
alternativa para os tempos modernos?

LUIZ FERNANDO GARCIA ALIA PSICANÁLISE AO DESEMPENHO DE EXECUTIVOS