Retina 4 - Retinopatia Hipertensiva

ALTERAÇÕES VASCULARES DA RETINA
RETINOPATIA HIPERTENSIVA
Ricardo Luz Leitão Guerra

- Oftalmologista da Clínica de Olhos Leitão Guerra

- Colaborador voluntário do serviço de oftalmologia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos (UFBA)
Retinopatia Hipertensiva
Introdução:
Hipertensão Arterial Sistêmica
Principal fator de risco para doença cardiovascular

!
Efeito direto na função e arquitetura dos vasos do olho

Retinopatia

Coroidopatia

Neuropatia óptica

!
Fator de risco para outras doencas oculares:

Progreção da Retinopatia Diabética

Oclusões venosas

Oclusões arteriais

Macroaneurisma arterial

DMRI

Glaucoma
Ryan 5 ed - Cap 49 Hipertension Leitão Guerra, RL

Anatomia aplicada:
Relação AV 2/3

Reflexo 1/4

Histopatologia
Leitão Guerra, RL
Fisiopatologia:
FASE VASOCONTRICTIVA FASE ESCLERÓTIC FASE EXSUDATIVA FASE “HIPERTE
Estreitamento arteriolar difuso
* As fases não são necessariamente se Leitão Guerra, RL

Fisiopatologia:
FASE VASOCONTRICTIVA FASE ESCLERÓTICA FASE EXSUDATIVA FASE “HIPERTE
Histologia: Espessamento da camata

intima e hiperplasia ou hialinização da
parede vascular

!
Clinica: Estreitamento arteriolar focal ou
difuso, aumento do reflexo dorsal
ar teriolar (fio de cobre/ prata),
cruzamentos compressivos.

Fisiopatologia:
FASE VASOCONTRICTIVA FASE ESCLERÓTIC FASE EXSUDATIVA FASE “HIPERTE
Quebra da barreira Hemato-Retiniana

!
Histologia: Necrose dos musculos lisos e
celulas endoteliais, exsudação de sangue e
lipidios e isquemia da CFN

!
Clinicamente: Exsudatos, microaneurismas,
manchas algodonosas, hemorragias

Fisiopatologia:
FASE VASOCONTRICTIVA FASE ESCLERÓTIC FASE EXSUDATIVA FASE “HIPERTENSÃO MALÍGNA"
Achados da fase exsudativa + edema de disco

Níveis muito elevados de TA
Coroidopatia hipertensiva

Isquemia da coroide que afeta o EPR e Retina

Sinais

Manchas de Elshing

Estrias de Siegrist

!
Neuropatia óptica hipertensiva

Fisiopatologia incerta: Isquemia X aumento da
pressao intracraniana

Edema de papila bilateral está fortemente
associado com morte por doenca
coronariana

Achados clínicos
Retificação arteriolar

Tortuosidade arteriolar
Retificação vascular Tortuosidade vascular
Leitão Guerra, RL
Achados clínicos
Estreitamento do calibre arteriolar (esclerose)

Dilatação venosa
Afinamento vacular Dilatação venosa
Leitão Guerra, RL
Achados clínicos

Aumento do reflexo dorsal arteriolar

Fio de cobre

Fio de prata;

Esclerose arteriolar

Cruzamento arteríolo-venular compressivo

Sinal de Gunn: afinamento das porções proximal e distal da vênula

Sinal de Salus: mudança do trajeto da vênula junto ao cruzamento
Fio de cobre Fio de prata
Leitão Guerra, RL
Achados clínicos

Aumento do reflexo dorsal arteriolar

Fio de cobre

Fio de prata;

Esclerose arteriolar

Cruzamento arteríolo-venular compressivo

Sinal de Gunn: afinamento das porções proximal e distal da vênula;

Sinal de Salus: mudança do trajeto da vênula junto ao cruzamento;
Sinal de Gunn Sinal de Salus
Leitão Guerra, RL
Achados clínicos
Hemorragia retiniana

Exsudato duro

Manchas algodonosas

Papiledema
Hemorragia Exsudatos
Leitão Guerra, RL
Achados clínicos
Hemorragia retiniana

Exsudato duro

Manchas algodonosas

Papiledema
Mancha algodonosa Edema de papila
Leitão Guerra, RL
Achados clínicos

Manchas de Elschnig
:

Mancha hipercrômica com halo hipocrômico

Infarto do EPR

Comprometimento da coróide:

Estrias de Siegrist :

Linha hiperpigmentada acompanhando vaso da coróide

Necrose fibrinóide resultante da hipertensão malígna
Manchas de Elsching Estrias de Siegrist
Leitão Guerra, RL
Classificação
Ausente: Sem sinais detectáveis

!
Leve: Estreitamento arteriolar (focal ou difuso) e/ou cruzamento
compressivo e/ou aumento do reflexo dorsal arteriolar (cobre/prata)

Classificação simplificada
!
Moderado: Hemorragia intrarretiniana e/ou Exsudatos e/ou Mancha
algodonosa

!
Malígna : Sinais de moderado + Edema de disco + TA muito elevada

Coriorretinopatia hipertensiva
Leve Moderada Malígna
Leitão Guerra, RL
Classificação
Classificação de Scheie modificada:

Grau 0: Sem alterações

Grau 1: Discreto estreitamento arteriolar

Grau 2: Estreitamento arteriolar evidente com irregularidades focais (cruzamentos AV patológicos)

Grau 3: Grau 2 + Hemorragias e ou exsudatos

Grau 4: Grau 3+ Edema de papila
Classificação de Keith- Wagener-Barker

!

Grupo I – Leve estreitamento ou esclerose arteriolar.

Grupo II - Esclerose moderada e acentuada com reflexo dorsal aumentado e cruzamentos compressivos

GRUPO III - Edema, exsudatos e hemorragias retinianas associadas a artérias escleróticas e espásticas, com
diminuição da relação entre os diâmetros em alguns pontos.

GRUPO IV - Papiledema mais lesões vasculares exsudativas e hemorrágicas descritas acima. Artérias em fio de
prata
Classificação de Jerome Gans

!

A = Alterações arterioscleróticas

A1 – Discreto aumento do reflexo arteriolar. Alterações mínimas dos cruzamentos arteriovenosos

A2 – Reflexo arteriolar mais intenso (Fio de cobre ou prata; Cruzamentos compressivos)

A3 – Obliteração arteriolar e venosa

H = Alterações hipertensivas

H1 – Arteríolas mais finas modificando a relação de diâmetro arteriovenoso para ½. Constrições
arteriolares focais

H2 – Maior redução de diâmetro arterial tornando a relação arteriovenosa de 1/3 Irregularidade
arteriolar com constrições focais, exsudatos e hemorragias

H3 – Estreitamento arteriolar fazendo segmentos espásticos invisíveis Hemorragias e exsudatos Edema
de papila
Leitão Guerra, RL
Classificação
Classificação da Sociedade Internacional de Oftalmologia

!
A = Alterações arterioscleróticas

Grau I - Discreto aumento do reflexo arteriolar Alterações mínimas nos cruzamentos arteriovenosos

Grau II - Reflexo arteriolar mais intenso Arteríolas cor de cobre. Alterações das veias nos cruzamentos

Grau III - Arteríolas em fio de prata.Veias dilatadas nos cruzamentos

Grau IV - Obliteração arteriolar e venosa

!
H = Alterações hipertensivas

GrauI – Arteríolas mais finas modificando a relação de diâmetro arteriovenoso para 1/2 Constrições

arteriolares focais

GRAU II - Maior redução de diâmetro arterial tornando a relação arteriovenosa de 1/3 Irregularidade

arteriolar com constrições focais

GRAU III - Relação arteriovenosa de ¼. Constrições arteriolares até 1/3 do calibre do segmento

proximal do vaso Hemorragias e exsudatos

GRAU IV - Estreitamento arteriolar fazendo os segmentos espásticos tornarem-se invisíveis Hemorragias

e exsudatos. Edema de papila
Leitão Guerra, RL
Classificação simplificada - Leve
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Classificação simplificada - Moderada
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Classificação simplificada - Malígna (Coriorretinopatia hipertensiva)
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Classificação simplificada - Maligna (Coriorretinopatia hipertensiva)
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
Leitão Guerra, RL
*Secundária a estenose de artéria renal Leitão Guerra, RL




Complicações:
Oclusões venosas

Oclusões arteriais

Macroaneurisma arterial

Síndrome ocular isquêmica
OVCR ORACR MA
Leitão Guerra, RL
Evidências e Associações
Retinopatia hipertesiva + Hiprestrofia ventricular esquerda + acometimento renal é indicador de lesão em orgao
alvo --> controle rigoroso da TA

!
Achados da retinopatia hipertensiva são comuns em pacientes sem HAS.

!
Estreitamento arteriolar difuso pode proceder o desenvolvimento da HAS --> Pode ser considerado um marcador
precoce de hipertensão “pré clinica”

!
Achados específicos podem ser associados com aumento da pressão no presente ou no passado:

Estreitamento difuso e cruzamentos patológicos parecem ter efeito acumulativo e servem para
acompanhamento da R HAS.

Exsudatos, hemorragias, estreitamento localizado tem associação com aumento da pressão ha pouco tempo,
sinalizando descontrole da TA e evolução da doença.

!
O aumento do calibre venular está associado com retinopatia hipertesiva

Relação com AVC:

Vasos da retina e cérebro compartilham a mesma origem embriológica, anatomia e propriedades fisiológicas

Há evidencias de relação entre R HAS e AVC clinico e subclínico

Achados da R HAS refletem microvasculopatias cerebrais específicas

Cruzamento compressivo --> “Lacunar Stroke”

Hemorragias intrarretinianas --> Hemorragia cerebral

!
Relação com coronariopatia:

Ret HAS moderada -> Risco para falência cardíaca congestiva 3x maior

Maior risco de morte por doença coronariana que pacientes sem R HAS
Leitão Guerra, RL
RETINOPATIA HIPERTENSIVA
Salvador, 05 de Junho de 2014
Ricardo Luz Leitão Guerra

ricardo@leitãoguerra.com.br

(71) 8822-8813

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ALTERAÇÕES VASCULARES DA RETINA

Ricardo Luz Leitão Guerra

Hipertensão Arterial Sistêmica

Principal fator de risco para doença cardiovascular

Ryan 5 ed - Cap 49 Hipertension Leitão Guerra, RL

FASE VASOCONTRICTIVA FASE ESCLERÓTIC FASE EXSUDATIVA FASE “HIPERTE

Estreitamento arteriolar difuso

* As fases não são necessariamente se Leitão Guerra, RL

FASE VASOCONTRICTIVA FASE ESCLERÓTICA FASE EXSUDATIVA FASE “HIPERTE

Histologia: Espessamento da camata

* As fases não são necessariamente se Leitão Guerra, RL

FASE VASOCONTRICTIVA FASE ESCLERÓTIC FASE EXSUDATIVA FASE “HIPERTE

Quebra da barreira Hemato-Retiniana

* As fases não são necessariamente se Leitão Guerra, RL

FASE VASOCONTRICTIVA FASE ESCLERÓTIC FASE EXSUDATIVA FASE “HIPERTENSÃO MALÍGNA"

Achados da fase exsudativa + edema de disco

* As fases não são necessariamente se Leitão Guerra, RL

Retificação vascular Tortuosidade vascular

Estreitamento do calibre arteriolar (esclerose)

Afinamento vacular Dilatação venosa

Fio de cobre Fio de prata

Sinal de Gunn Sinal de Salus

Mancha algodonosa Edema de papila

Manchas de Elsching Estrias de Siegrist

Ausente: Sem sinais detectáveis

Leve Moderada Malígna

Classificação da Sociedade Internacional de Oftalmologia

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Leve

Classificação simplificada - Moderada

Classificação simplificada - Moderada

Classificação simplificada - Moderada

Classificação simplificada - Moderada

Classificação simplificada - Moderada

Classificação simplificada - Moderada

Classificação simplificada - Moderada

Classificação simplificada - Moderada

Classificação simplificada - Malígna (Coriorretinopatia hipertensiva)

Classificação simplificada - Malígna (Coriorretinopatia hipertensiva)