• Promover a deglutição e evitar a aspiração, ensinando o paciente a sentar­se em posição ereta durante

as refeições
• Fornecer uma dieta semissólida com líquidos espessos, que são mais fáceis de deglutir
• Orientar o paciente a colocar o alimento sobre a língua, fechar os lábios e os dentes, movimentar a
língua para cima e, em seguida, para trás e deglutir; incentivar o paciente a mastigar inicialmente de um
lado da boca e, em seguida, do outro lado
• Lembrar ao paciente para manter a cabeça ereta e fazer um esforço consciente para deglutir, a fim de
controlar o acúmulo de saliva
• Monitorar semanalmente o peso do paciente
• Fornecer alimentação suplementar e, com a evolução da doença, alimentação por sonda
• Consultar um nutricionista sobre as necessidades nutricionais do paciente.

INCENTIVO AO USO DE DISPOSITIVOS AUXILIARES

• Um terapeuta ocupacional pode ajudar a identificar os dispositivos adaptativos apropriados
• Os dispositivos úteis podem incluir uma bandeja com aquecimento elétrico para manter os alimentos
quentes e permitir ao paciente descansar durante o longo período de tempo que ele pode levar para se
alimentar; utensílios especiais; prato estabilizado, um copo que não derrame e utensílios para se
alimentar.

MELHORA DA COMUNICAÇÃO
• Lembrar ao paciente para ficar de frente para o ouvinte, falar lentamente e de modo deliberado e
exagerar a pronúncia das palavras; um pequeno amplificador elétrico é bastante útil o se o paciente tiver
dificuldade em ser ouvido
• Instruir o paciente a falar com frases curtas e a respirar várias vezes antes de falar
• Solicitar o acompanhamento de um fonoaudiólogo para ajudar o paciente.

APOIO DAS CAPACIDADES DE ENFRENTAMENTO

• Incentivar a adesão a um programa de exercício físico e caminhada; enfatizar atividades que estão
sendo mantidas durante a participação ativa
• Fornecer estímulo e tranquilização de modo contínuo
• Ajudar e incentivar o paciente a estabelecer metas possíveis de realização
• Incentivar o paciente a executar tarefas diárias para manter a independência.

PROMOÇÃO DOS CUIDADOS DOMICILIAR, COMUNITÁRIO E DE TRANSIÇÃO

Orientação ao paciente sobre autocuidados
O plano de orientação deve incluir uma explicação clara da doença e a meta de ajudar o paciente a
permanecer funcionalmente independente o máximo possível. Envidar todos os esforços para explicar a
natureza da doença e o seu manejo, a fim de minimizar ansiedades e temores incapacitantes. O paciente e
a sua família também precisam ser instruídos sobre os efeitos terapêuticos e colaterais dos medicamentos,
bem como sobre a importância de relatar tais efeitos ao médico.

Cuidado continuado e de transição

• Reconhecer o estresse pelo qual a família está passando por estar vivendo com um familiar portador de
incapacidade
• Incluir o cuidador no plano e aconselhá­lo a aprender técnicas de redução do estresse; lembrar ao
cuidador para incluir outras pessoas no processo de cuidar, obter alívio periódico das responsabilidades
e submeter­se a uma avaliação anual de saúde
• Permitir aos familiares expressar sentimentos de frustração, raiva e culpa
• Lembrar ao paciente e aos familiares sobre a importância de abordar as necessidades de promoção da
saúde, como triagem para hipertensão e risco de acidente vascular encefálico.

Reavaliação
 RESULTADOS ESPERADOS DO PACIENTE
• Esforço para obter melhora da mobilidade
• Evolução para o autocuidado
• Manutenção da função intestinal
• Melhora no estado nutricional
• Obtenção de um método de comunicação
• Enfrentamento das adversidades causadas pela doença de Parkinson.
___________
Para mais informações, ver o Capítulo 70 em Hinkle JL, Cheever KH. (2018). Brunner and Suddarth’s
textbook of medical­surgical nursing (14th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.

Doença diverticular
Um divertículo é uma herniação sacular do revestimento do intestino, que se estende através de um defeito na camada
muscular. Ocorre diverticulose quando há múltiplos divertículos sem inflamação nem sintomas. A diverticulite é uma
condição inflamatória causada por alimentos e bactérias retidos no divertículo.

Fisiopatologia
Os divertículos podem ocorrer em qualquer local do sistema digestório, do esôfago ao cólon, mas são observados mais
comumente no cólon, em especial no cólon sigmoide. Ocorre diverticulose quando há múltiplos divertículos sem
inflamação nem sintomas. Sua prevalência aumenta com a idade; na verdade, está presente em metade de todas as pessoas
com mais de 65 anos e em quase todas com 90 anos. O baixo consumo de fibras alimentares é considerado um fator de
risco, assim como obesidade, histórico de tabagismo, uso regular de anti­inflamatórios não esteroides (AINE) e
paracetamol, e história familiar positiva. Ocorre diverticulite quando os alimentos e as bactérias retidos no divertículo
provocam infecção e inflamação, que podem enfraquecer a parede do cólon. A inflamação da parede enfraquecida do cólon
pode levar à perfuração, provocando irritabilidade e espasticidade do cólon. Além disso, pode haver formação de
abscessos que, posteriormente, podem perfurar, levando à peritonite. A diverticulite pode ocorrer em crises agudas ou
persistir como infecção indolente e crônica. Existe a probabilidade de uma predisposição congênita quando o distúrbio é
encontrado em indivíduos com menos de 40 anos de idade. Os sintomas da diverticulite geralmente resultam de suas
complicações, que incluem abscesso, formação de fístula (trato anormal), obstrução, perfuração, peritonite e hemorragia.

Manifestações clínicas
Diverticulose
• Com frequência, não há nenhum sintoma grave; o seu desenvolvimento é frequentemente precedido de constipação
intestinal crônica em muitos anos
• Irregularidade intestinal com intervalos de diarreia, náuseas, anorexia e distensão abdominal
• Cólicas, fezes de calibre estreito e aumento da constipação intestinal ou, algumas vezes, obstrução intestinal
• Fraqueza, fadiga e anorexia.

Diverticulite
• Início agudo de dor leve a intensa no quadrante inferior esquerdo
• Náuseas, vômitos, febre, calafrios e leucocitose
• Se não for tratada, ocorrência de peritonite e septicemia.

Avaliação e achados diagnósticos

• Colonoscopia e, possivelmente, enema baritado; no entanto, a colonoscopia está contraindicada para a diverticulite
aguda, e o enema baritado está contraindicado se houver sintomas de irritação peritoneal
• TC com contraste
• Radiografia do abdome
 Exames laboratoriais: hemograma completo, que revela contagem elevada de leucócitos, e velocidade de
•
hemossedimentação (VHS) elevada
• A urinálise e as culturas de urina devem ser analisadas em pacientes com suspeita de fístula colovesicular.

Considerações gerontológicas
A incidência de doença diverticular aumenta com a idade, devido à degeneração e às alterações estruturais das camadas
musculares circulares do cólon e hipertrofia celular. Os sintomas são menos pronunciados nos idosos, que podem não
apresentar dor abdominal até que ocorra infecção. Esses indivíduos podem adiar o relato dos sintomas, visto que temem a
necessidade de cirurgia ou a presença de câncer. O sangue nas fezes frequentemente passa despercebido, visto que o
indivíduo não examina as fezes ou é incapaz de identificar alterações, devido ao comprometimento da visão.

Manejo clínico
Manejo nutricional e terapia farmacológica
• Em geral, a diverticulite pode ser tratada em base ambulatorial com dieta e medicamentos; os sintomas são tratados
com repouso, agentes analgésicos e antiespasmódicos
• O paciente é instruído a consumir líquidos claros até a resolução da inflamação; em seguida, deve consumir uma dieta
rica em fibras e com baixo teor de gordura. São prescritos antibióticos por 7 a 10 dias, e prescreve­se também o uso
de laxativo formador de massa
• Os pacientes com sintomas significativos e, com frequência, os indivíduos idosos e aqueles com
imunocomprometimento ou em uso de corticosteroides são hospitalizados. Deve­se repousar o intestino por meio de
suspensão da ingestão oral, administração de líquidos IV e sondagem nasogástrica em sifonagem
• São prescritos antibióticos de amplo espectro e analgésicos, e prescreve­se um opioide para alívio da dor. A ingestão
oral é aumentada com a resolução dos sintomas. Pode ser necessária uma dieta pobre em fibras até a diminuição dos
sinais de infecção
• Podem ser prescritos antiespasmódicos, como o brometo de propantelina e oxifenciclimina
• As fezes normais podem ser produzidas por meio da administração de preparações de massa (psílio), emolientes fecais
(docusato), enemas de óleo aquecido e supositórios para evacuação (bisacodil)
• Foi sugerido o uso de agentes probióticos como maneira de evitar a recidiva, promovendo melhor equilíbrio dos
micróbios no intestino e aumentando a competência imunológica.

Manejo cirúrgico
Em geral, a cirurgia (ressecção) é necessária apenas se houver complicações (p. ex., perfuração, peritonite, hemorragia,
obstrução). O tipo de cirurgia realizada varia de acordo com a extensão das complicações (ressecção em um estágio ou
procedimentos em múltiplos estágios). Em alguns casos, pode­se efetuar um desvio intestinal (colostomia). A lavagem
laparoscópica foi sugerida para evitar a ressecção intestinal e a criação de um estoma em pacientes mais jovens
selecionados sem comorbidades.

PROCESSO DE ENFERMAGEM
Paciente com diverticulite
Avaliação
• Avaliar a história de saúde, incluindo o início e a duração da dor, hábitos alimentares (consumo de fibras)
e padrões de eliminação pregressos e atuais (esforço para defecar, constipação intestinal com diarreia,
tenesmo [espasmo do esfíncter anal com dor e necessidade persistente de defecar], edema e distensão
abdominal)
• Auscultar para a existência e o caráter dos sons intestinais; palpar para a detecção de
hipersensibilidade, dor ou presença de massa de consistência firme no quadrante inferior esquerdo
• Inspecionar as fezes quanto à presença de pus, muco ou sangue
• Monitorar a pressão arterial, a temperatura e o pulso, à procura de variações anormais.
Manejo de enfermagem no período peroperatório
À medida que as técnicas de cirurgia vão­se modificando como resultado dos avanços tecnológicos e das especializações
médicas, algumas cirurgias tornaram­se menos invasivas e, portanto, menos agressivas. Em decorrência do uso crescente
da cirurgia minimamente invasiva – isto é, procedimentos cirúrgicos que utilizam instrumentos especializados
introduzidos no corpo por meio de orifícios naturais ou pequenas incisões –, muitas cirurgias podem ser realizadas em
base ambulatorial. A cirurgia, seja ela eletiva ou de emergência, continua sendo uma experiência estressante e complexa.
Mesmo pacientes saudáveis submetidos a cirurgia ambulatorial podem apresentar complicações inesperadas durante
procedimentos relativamente simples nos demais aspectos.
Os padrões relacionados com o período peroperatório abrangem os domínios da resposta comportamental, resposta
fisiológica e segurança do paciente e são usados como diretrizes para o desenvolvimento dos diagnósticos, das
intervenções e dos planos de enfermagem, assegurando os melhores resultados. A enfermagem peroperatória, que se
estende por toda a experiência cirúrgica, consiste em três fases: a fase pré­operatória (que começa quando se toma a
decisão de realizar uma intervenção cirúrgica até o momento de transferência do paciente para o centro cirúrgico [CC]), a
fase intraoperatória (que começa quando o paciente é transferido para o centro cirúrgico até a sua admissão na unidade
de cuidados pós­anestésicos [UCPA]), e a fase pós­operatória (que começa com a admissão do paciente na UCPA até a
alta e o acompanhamento).

Considerações pré­operatórias
Muitos pacientes chegam ao hospital 90 minutos antes da cirurgia e realizam as avaliações clínicas e análises necessárias
que precedem a intervenção cirúrgica. O período operatório é seguido de um período de recuperação, que geralmente dura
algumas horas na UCPA, e o paciente pode, então, retornar para o domicílio no mesmo dia, após se recuperar. No caso de
procedimentos mais invasivos, ou quando existem comorbidades, pode ser necessário que o paciente complete os exames
laboratoriais antes da admissão e permaneça no hospital por vários dias durante o pós­operatório para fisioterapia,
monitoramento e avaliação.
As cirurgias nos casos de traumatismo e de emergência resultam, com mais frequência, em permanência hospitalar
prolongada. Os pacientes agudamente doentes ou submetidos a uma cirurgia de grande porte, e aqueles com distúrbios
clínicos concomitantes podem necessitar de cuidado de suporte suplementar e de acompanhamento de outras
especialidades médicas no ambiente hospitalar. Independente do ambiente cirúrgico, todos os pacientes necessitam de uma
avaliação de enfermagem pré­operatória abrangente, instruções e intervenções de enfermagem na sua preparação para a
cirurgia.

Considerações gerontológicas
Os perigos da cirurgia para o indivíduo idoso são proporcionais ao número e à gravidade de morbidades coexistentes e à
natureza e à duração do procedimento cirúrgico. O princípio subjacente que norteia a avaliação pré­operatória, os cuidados
cirúrgicos e os cuidados pós­operatórios é que os pacientes idosos apresentam menor reserva fisiológica (i. e., a
capacidade de um órgão de retornar ao normal após um distúrbio em seu equilíbrio) do que os pacientes mais jovens. As
limitações sensoriais, como comprometimento da visão ou da audição e redução da sensibilidade tátil, frequentemente
interagem com o ambiente pós­operatório.

Pacientes bariátricos
A cirurgia bariátrica está relacionada com pacientes obesos. Assim como a idade, a obesidade aumenta o risco e a
gravidade das complicações associadas à cirurgia. Os tecidos adiposos são particularmente suscetíveis à infecção, e as
infecções da ferida são mais comuns no paciente obeso. Esses pacientes tendem a apresentar respirações superficiais
quando em decúbito dorsal, aumentando o risco de hipoventilação e complicações pulmonares pós­operatórias.

Pacientes com incapacidades

As considerações especiais para pacientes com incapacidades mentais ou físicas incluem a necessidade de dispositivos de
assistência apropriados, modificações nas instruções pré­operatórias e assistência adicional e atenção para o
posicionamento ou a transferência do paciente. Também é importante garantir a segurança dos dispositivos de assistência,
visto que esses dispositivos são de alto custo e a sua substituição leva tempo se forem danificados.

PROCESSO DE ENFERMAGEM
Paciente pré­operatório
Avaliação
AVALIAÇÃO PRÉ­OPERATÓRIA
• Obter a história da saúde, incluindo condições clínicas crônicas, uso de produtos à base de tabaco,
consumo de bebidas alcoólicas e uso de drogas ilícitas
• Realizar exame físico para estabelecer os sinais vitais e obter uma base de dados para futuras
comparações
• Determinar a existência de quaisquer alergias, reações alérgicas prévias, quaisquer sensibilidades a
medicamentos ou alimentos e reações adversas anteriores a esses agentes; relatar ao anestesiologista
história de alergias, particularmente asma brônquica
• Avaliar alergias ao látex perguntando ao paciente sobre a ocorrência de alergias ou reações adversas
ao kiwi, abacate, bananas ou inflar balões (qualquer um pode sugerir alergia ao látex).

Alerta de enfermagem | Qualidade e segurança

A alergia ao látex pode manifestar­se na forma de exantema, asma ou choque anafilático completo.

• Durante o exame físico, registrar quaisquer achados físicos significativos, como sinais de abuso físico,
úlceras por pressão, edema ou sons respiratórios anormais, que descrevam o estado global do paciente
• Obter e documentar a história de medicamentos; incluir as doses e a frequência dos medicamentos
prescritos e de venda livre, incluindo suplementos e fitoterápicos.

Alerta de enfermagem | Qualidade e segurança

Em razão das possíveis interações adversas de alguns medicamentos, o enfermeiro precisa avaliar e
documentar o uso de medicamentos prescritos, medicamentos de venda livre (particularmente o ácido
acetilsalicílico) e agentes fitoterápicos, bem como a frequência com que esses medicamentos são usados.
O enfermeiro deve comunicar, claramente, essa informação ao anestesiologista.

• Avaliar o nível de atividade habitual do paciente, incluindo atividade aeróbica regular

• Determinar as necessidades nutricionais, com base na altura e no peso, índice de massa corporal (IMC)
e circunferência da cintura do paciente. As deficiências nutricionais devem ser corrigidas antes da
cirurgia; avaliar o estado de hidratação
• Examinar a cavidade oral à procura de cáries dentárias, próteses fixas e próteses parciais. Os dentes
deteriorados ou as próteses podem ser deslocados durante a intubação para administração do
anestésico, com consequente oclusão das vias respiratórias
• Ocorrência de quaisquer condições crônicas (p. ex., asma, doença pulmonar restritiva, diabetes melito,
terapia recente com corticosteroides, distúrbios da tireoide não controlados, distúrbios imunes), que
 possam constituir fatores de risco adicionais
• Determinar a extensão e o papel dos sistemas de suporte do paciente
• Avaliar a disposição do paciente em aprender; identificar as preocupações do paciente que possam ter
influência sobre a experiência cirúrgica
• Identificar os grupos étnicos ou religiosos aos quais o paciente esteja vinculado, bem como os hábitos e
as crenças que ele tem sobre a doença e os profissionais de saúde
• Monitorar os pacientes obesos quanto à ocorrência de distensão abdominal, flebite e doenças
cardiovasculares, endócrinas, hepáticas e biliares, que acometem mais facilmente o indivíduo obeso
• Estar alerta à história de abuso de drogas ou bebidas alcoólicas quando obtiver a história do paciente;
manter o foco de atenção no paciente, fazer perguntas francas e manter uma atitude não crítica
• Investigar quaisquer anormalidades dos sinais vitais em condições basais.

AVALIAÇÃO | CIRURGIA AMBULATORIAL

• Obter a história da saúde do paciente ambulatorial ou de cirurgia ambulatorial por entrevista telefônica,
no exame pré­admissional ou na admissão na unidade pré­operatória
• Fazer perguntas sobre a história da saúde, alergias, uso de medicamentos (incluindo medicamentos de
venda livre ou suplementos), cuidados realizados na preparação pré­operatória e fatores psicossociais
ou demográficos
• Completar a avaliação física no dia da cirurgia.

CONSIDERAÇÕES GERONTOLÓGICAS SOBRE A AVALIAÇÃO

Como os indivíduos idosos apresentam menos reserva fisiológica (função cardíaca, renal e hepática e
atividade GI) do que pacientes mais jovens, monitorar o paciente idoso que se submete a cirurgia à procura
de indícios sutis que possam indicar problemas subjacentes. Assegurar que os pacientes idosos tenham
seus óculos e qualquer outro dispositivo de assistência para sustentar os déficits sensoriais. Além disso,
deve­se monitorar o paciente idoso quanto à ocorrência de desidratação, hipovolemia e distúrbios
eletrolíticos, que podem constituir um problema significativo nessa população. A depleção de líquidos e
eletrólitos após a preparação intestinal pode resultar em desidratação e desequilíbrios químicos, até mesmo
entre pacientes cirúrgicos saudáveis.

Diagnóstico
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
• Ansiedade relacionada com a experiência cirúrgica (anestesia, dor) e o resultado da cirurgia
• Risco de síndrome do estresse por mudança relacionado com o processo cirúrgico
• Medo relacionado com a ameaça percebida do procedimento cirúrgico e a separação do sistema de
suporte
• Conhecimento deficiente relacionado com o processo cirúrgico.

Planejamento e metas
As principais metas para o paciente cirúrgico no pré­operatório podem consistir em alívio da ansiedade pré­
operatória, nutrição e líquidos adequados, ótimo estado respiratório cardiovascular, ótimas funções hepática
e renal, mobilidade e movimentos corporais ativos, conforto espiritual e conhecimento sobre a preparação
pré­operatória e as expectativas do pós­operatório.

Intervenções de enfermagem
FORNECIMENTO DE INSTRUÇÕES AO PACIENTE NO PRÉ­OPERATÓRIO
• Fornecer instruções a cada paciente como um indivíduo, com consideração para quaisquer
preocupações ou necessidades de aprendizado únicas; utilizar instruções por escrito, recursos
audiovisuais e números de telefone para informações de acompanhamento
• Iniciar as instruções precocemente, começando no consultório e continuando durante o exame pré­
admissional e na chegada ao centro cirúrgico
 Durante a visita pré­admissional, providenciar para que o paciente faça perguntas, assista a audiovisuais
• e faça uma revisão dos materiais por escrito. Incluir descrições dos procedimentos e explicações das
sensações que o paciente terá. Fornecer ao paciente um número de telefone para entrar em contato se
qualquer dúvida surgir próximo à data da cirurgia
• Reforçar as informações sobre a existência de drenos ou outros tipos de equipamento para ajudar o
paciente a se ajustar durante o período pós­operatório. Se houver possibilidade de ventilação mecânica,
discutir esse assunto antes da cirurgia
• Informar ao paciente quando a família e os amigos irão visitá­lo depois da cirurgia, e que haverá um
conselheiro espiritual disponível, se assim o desejar.

ORIENTAÇÃO AO PACIENTE QUE SE SUBMETERÁ A CIRURGIA AMBULATORIAL

• Os conceitos fornecidos nas instruções, apresentados em seções anteriores, devem ser incluídos
quando relevantes ao paciente
• Avaliar as necessidades de orientação pré­operatória e orientar o paciente se houver déficits. Para o
paciente de hospital­dia ou ambulatorial, discutir a alta e o cuidado domiciliar de acompanhamento
• Identificar a pessoa que retornará com o paciente para o domicílio
• Fazer perguntas e descrever o que esperar
• Dizer ao paciente quando e onde fazer o relato, o que trazer (p. ex., cartão do seguro de saúde, lista de
medicamentos e alergias), o que deixar em casa (p. ex., joias, relógio, medicamentos, lentes de contato)
e o que usar (p. ex., roupas largas e confortáveis, calçados baixos)
• Durante a última ligação telefônica pré­operatória, lembrar ao paciente para não comer nem beber,
conforme orientação; é permitido escovar os dentes, mas nenhum líquido deve ser deglutido.

OBTENÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO

• Reforçar as informações fornecidas pelo cirurgião
• Pedir ao paciente que descreva a cirurgia planejada com suas próprias palavras a fim de verificar a
compreensão do paciente
• Notificar ao médico se o paciente precisa de informações adicionais para tomar sua decisão
• Certificar­se de que o formulário de consentimento informado tenha sido assinado antes da
administração de medicamentos psicoativos
• Procurar um membro da família responsável ou tutor legal para fornecer o consentimento quando o
paciente for menor ou estiver inconsciente ou incompetente legalmente; um menor emancipado (casado
ou financeiramente independente) pode assinar seu próprio formulário de consentimento informado.

Alerta de enfermagem | Qualidade e segurança

O formulário de consentimento informado é colocado no registro médico do paciente e o acompanha até

o centro cirúrgico.

REDUÇÃO DA ANSIEDADE E DO MEDO | PROPORCIONAMENTO DE SUPORTE PSICOSSOCIAL

• Ser um bom ouvinte, demonstrar empatia e fornecer informações que ajudem a aliviar as preocupações
• Durante os contatos preliminares, dar ao paciente oportunidades de fazer perguntas e se familiarizar
com os profissionais que poderão fornecer cuidados durante e após a cirurgia
• Reconhecer as preocupações do paciente sobre a cirurgia iminente, ouvindo e comunicando­se
terapeuticamente
• Explorar quaisquer temores com o paciente e providenciar a assistência de outros profissionais de
saúde, se necessário
• Orientar o paciente sobre estratégias cognitivas que possam ser úteis para aliviar a tensão, diminuir a
ansiedade e obter relaxamento, incluindo visualização orientada, distração e afirmações otimistas
• Avaliar a qualidade e a confiabilidade dos sistemas de suporte disponíveis.
MANUTENÇÃO DA SEGURANÇA DO PACIENTE
• Proteger os pacientes contra lesão constitui um dos principais papéis do enfermeiro no período
peroperatório
• A adesão às práticas recomendadas e metas de segurança do paciente, conforme estabelecido pela
Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) e pela Joint Commission, é de importância
crucial.

MANEJO DA NUTRIÇÃO E DOS LÍQUIDOS

• Fornecer suporte nutricional, conforme prescrito, para corrigir qualquer deficiência de nutrientes antes da
cirurgia, assegurando que o paciente tenha uma quantidade suficiente de proteínas para o reparo
tissular
• Orientar o paciente sobre a suspensão da ingestão oral de alimentos ou água 8 a 10 horas antes da
cirurgia (mais comum), a não ser que o médico autorize o consumo de líquidos leves até 3 a 4 horas
antes da cirurgia. Rever as necessidades nutricionais específicas, com base na circunstância individual
do paciente
• Em pacientes desidratados e, particularmente, em indivíduos idosos, incentivar o consumo de líquidos,
conforme permitido, antes da cirurgia, e administrar líquidos IV, conforme prescrição
• Monitorar o paciente com história de alcoolismo crônico quanto à desnutrição e outros problemas
sistêmicos que aumentem o risco cirúrgico, bem como abstinência de bebidas alcoólicas (delirium
tremens, que ocorre em até 72 horas após a abstinência de bebidas alcoólicas).

Alerta de enfermagem | Qualidade e segurança

Pesquisas sugerem que pacientes que tenham ingerido mais de 2 doses de álcool por dia nas 2 semanas
anteriores à cirurgia têm mais complicações, mais tempo de internação e mais dias na UTI no pós­
operatório.

PROMOÇÃO DO ÓTIMO ESTADO RESPIRATÓRIO E CARDIOVASCULAR

• Recomendar ao paciente cessar o tabagismo 30 dias antes da cirurgia (ou, pelo menos 24 horas antes)
• Orientar o paciente sobre exercícios efetivos de tosse e respiração profunda e como utilizar um
espirômetro de incentivo, quando indicado. Demonstrar como imobilizar adequadamente a área cirúrgica
durante a tosse
• No paciente com doença cardiovascular, evitar mudanças súbitas de posição, imobilização prolongada,
ocorrência de hipotensão arterial ou hipoxia e sobrecarga do sistema circulatório com líquidos ou
sangue.

SUPORTE DA FUNÇÃO HEPÁTICA, ENDÓCRINA E RENAL

• Se o paciente tiver algum distúrbio hepático, avaliar cuidadosamente várias provas de função hepática e
o estado acidobásico
• Monitorar frequentemente os níveis de glicemia do paciente com diabetes melito antes, no decorrer e
depois da cirurgia
• Relatar ao anestesiologista e ao cirurgião o uso de medicamentos esteroides para qualquer finalidade
durante o ano precedente; monitorar o paciente à procura de sinais de insuficiência suprarrenal.

Alerta de enfermagem | Qualidade e segurança

O paciente com diabetes melito que seja submetido a cirurgia tem risco de apresentar tanto hipoglicemia
quanto hiperglicemia. A hipoglicemia pode se desenvolver durante a anestesia ou no pós­operatório
devido a carboidratos inadequados ou administração excessiva de insulina.
SUPORTE DA FUNÇÃO IMUNE
• Uma importante função da avaliação pré­operatória é determinar a ocorrência de infecção ou alergias
• Testes laboratoriais de rotina utilizados para detectar infecção incluem hemograma e urinálise
• A cirurgia pode ser adiada em caso de infecção.

PROMOÇÃO DA MOBILIDADE E DO MOVIMENTO CORPORAL ATIVO

• Explicar a razão das mudanças frequentes de posição após a cirurgia (para melhorar a circulação, evitar
a estase venosa e promover a função respiratória ótima) e mostrar ao paciente como virar de um lado
para outro e como assumir o decúbito lateral sem produzir dor nem interromper os acessos venosos, os
drenos ou outros equipamentos
• Discutir qualquer posição especial que o paciente precise manter após a cirurgia (p. ex., adução ou
elevação de um membro), bem como a importância de manter a maior mobilidade possível, apesar das
restrições
• Orientar o paciente sobre exercícios dos membros, incluindo extensão e flexão do joelho e do quadril
(semelhante a andar de bicicleta, enquanto deitado em decúbito lateral); rotação do pé (traçando o maior
círculo possível com o hálux); e exercício de amplitude de movimento do cotovelo e do ombro
• Utilizar a mecânica corporal apropriada e orientar o paciente a fazer o mesmo. Manter o corpo do
paciente em alinhamento adequado quando o paciente for colocado em qualquer posição.

INTRODUÇÃO DO MANEJO DA DOR E DAS ESTRATÉGIAS COGNITIVAS DE ENFRENTAMENTO

• Introduzir o conceito de escala de intensidade da dor e incentivar o paciente a tomar os analgésicos
prescritos, quando necessário
• Orientar os pacientes sobre estratégias cognitivas que possam ser úteis para aliviar a tensão, superar a
ansiedade, diminuir o medo e obter o relaxamento, incluindo visualização orientada, distração,
autorrecitação otimista ou música
• Incentivar o paciente a tomar os medicamentos na frequência prescrita durante o período pós­operatório
inicial para alívio da dor
• Antes da cirurgia, discutir com o paciente o uso de agentes analgésicos orais e avaliar o interesse e a
vontade do paciente de participar nos métodos de alívio da dor.

RESPEITO ÀS CRENÇAS ESPIRITUAIS E CULTURAIS

• Ajudar o paciente a obter ajuda espiritual, se solicitado; respeitar e apoiar as crenças de cada paciente
• Perguntar se o conselheiro espiritual do paciente sabe a respeito da cirurgia iminente
• Quando avaliar a dor, é importante lembrar que alguns grupos culturais não estão acostumados a
expressar abertamente seus sentimentos. Os indivíduos de alguns grupos culturais podem não fazer
contato visual direto com outras pessoas; essa falta de contato visual não representa uma esquiva nem
falta de interesse, mas um sinal de respeito
• Ouvir cuidadosamente o paciente, particularmente quando obtiver o histórico. O uso correto das
habilidades de comunicação e entrevista pode ajudar o enfermeiro a adquirir informações e dados
valiosos. Manter um estado de tranquilidade e demonstrar compreensão e atenção.

PREPARO INTESTINAL PARA A CIRURGIA

• Quando prescrito no pré­operatório, administrar ou orientar o paciente a fazer uso do antibiótico e
administrar um enema de limpeza ou laxativo na noite anterior à cirurgia e repeti­lo na manhã da cirurgia
• O paciente deve utilizar o sanitário ou a cadeira higiênica, em lugar da comadre, para evacuar o enema,
a não ser que a condição do paciente apresente alguma contraindicação.

PREPARO DA PELE PARA A CIRURGIA

• Orientar o paciente a usar sabão germicida por vários dias em casa (se a cirurgia não for de
emergência)
• Geralmente os pelos não são removidos no pré­operatório, a menos que os pelos no local da incisão ou
em volta dele possam interferir no procedimento cirúrgico
 • Se houver necessidade de remover os pelos, fazê­lo imediatamente antes da cirurgia utilizando
cortadores elétricos
• Vestir o paciente com avental hospitalar, que não é amarrado e permanece aberto nas costas
• Para assegurar o local correto, o sítio cirúrgico geralmente é confirmado e assinalado pelo paciente e
pelo cirurgião antes do procedimento.

Intervenções de enfermagem pré­operatórias imediatas

• Verificar a identidade do paciente e a compreensão sobre o procedimento cirúrgico esperado
• Cobrir por completo a cabeça do paciente com um gorro descartável; se o paciente tiver cabelos longos,
pode ser trançado; remover os grampos
• Inspecionar a boca do paciente e remover as próteses dentárias
• Remover as joias, incluindo alianças; se o paciente se opuser, prender o anel com esparadrapo
• Entregar todos os objetos de valor, incluindo próteses dentárias, joias e outras próteses, aos familiares
ou, se necessário, rotular claramente todos os objetos com o nome do paciente e guardá­los em lugar
seguro, de acordo com a política da instituição
• Ajudar os pacientes (exceto aqueles com distúrbios urológicos) a urinar imediatamente antes de ser
encaminhado ao centro cirúrgico
• Administrar medicação pré­anestésica, conforme prescrição, e manter o paciente no leito, com as grades
laterais elevadas. Observar o paciente quanto à ocorrência de qualquer reação adversa aos
medicamentos. Manter o ambiente tranquilo para promover relaxamento

Alerta de enfermagem | Qualidade e segurança

A segurança do paciente durante todo o período pré­operatório é uma prioridade, porém,

particularmente, quando são administrados os medicamentos pré­anestésicos prescritos. Os
medicamentos pré­anestésicos podem afetar o sistema nervoso central, causando alterações no nível de
consciência e, assim, colocando o paciente em risco de lesão.

• Verificar todos os elementos críticos na lista de verificação pré­operatória.

TRANSPORTE DO PACIENTE PARA A ÁREA PRÉ­CIRÚRGICA

• Enviar a lista de verificação pré­operatória e o prontuário completo com o paciente até o centro cirúrgico;
anexar o formulário de consentimento cirúrgico assinado e todos os relatórios laboratoriais e registros
dos enfermeiros, anotando, na frente do prontuário, em um local de fácil visualização, quaisquer
observações incomuns de último minuto que possam ter influência sobre a anestesia ou a cirurgia
• Transferir o paciente para a área de espera pré­operatória, cumprimentá­lo pelo nome e posicioná­lo
confortavelmente na maca ou no leito. Manter o ambiente tranquilo, evitar ruídos desagradáveis ou
conversa
• O uso de um processo ou procedimento padronizado para verificar a identificação do paciente, o
procedimento cirúrgico e o sítio cirúrgico são imperativos para maximizar a segurança do paciente.

Alerta de enfermagem | Qualidade e segurança

Uma pessoa deve acompanhar o tempo todo o paciente no pré­operatório para garantir a segurança e
tranquilizá­lo (verbalmente, bem como de modo não verbal, por meio de expressão facial, gestos ou
segurando calorosamente uma das mãos).

CONSIDERAÇÕES GERONTOLÓGICAS
Manter um ambiente seguro para o paciente idoso com limitações sensoriais, como comprometimento da
visão ou da audição e redução da sensibilidade tátil. Iniciar medidas protetoras para o paciente idoso com
 artrite, que pode afetar a mobilidade e o conforto. Usar um acolchoamento adequado para as áreas
sensíveis. Mover o paciente lentamente e proteger as proeminências ósseas em relação à pressão
prolongada. Efetuar massagem delicada para promover a circulação. Tomar precauções adicionais quando
for mobilizar um paciente idoso, visto que a transpiração diminuída resulta em ressecamento, prurido e
fragilidade da pele, que fica facilmente sujeita a abrasões. Usar um cobertor de algodão leve como coberta
quando o paciente idoso é transferido para o centro cirúrgico ou sai dele, visto que a diminuição da gordura
subcutânea torna os indivíduos idosos mais suscetíveis a mudanças de temperatura. Dar ao paciente idoso
a oportunidade de expressar seus medos; isso proporciona ao paciente alguma paz de espírito e uma
sensação de ser compreendido.

ATENDIMENTO ÀS NECESSIDADES DA FAMÍLIA

• Dar assistência à família na sala de espera, onde o cirurgião pode encontrar a família depois da cirurgia
• Tranquilizar os familiares quanto ao fato de que eles não devem julgar a gravidade de uma cirurgia pelo
tempo de permanência do paciente no centro cirúrgico
• Informar às pessoas que esperam para ver o paciente depois da cirurgia que ele pode ter determinados
equipamentos ou aparelhos em posição (p. ex., acesso venoso, cateter urinário de demora, sonda
nasogástrica [NG], recipientes de aspiração, cateter ou máscara de oxigênio, equipamento de
monitoramento e equipos de transfusão sanguínea)
• Quando o paciente voltar para o quarto, fornecer explicações sobre as observações pós­operatórias
frequentes.

Reavaliação
RESULTADOS ESPERADOS DO PACIENTE
• Relata diminuição do medo e da ansiedade
• Demonstra compreensão da intervenção cirúrgica
• Não apresenta nenhuma evidência de complicações pré­operatórias.

Manejo de enfermagem no período pós­operatório

O período pós­operatório estende­se desde o momento em que o paciente deixa o centro cirúrgico até a última visita de
acompanhamento com o cirurgião (pode ser de apenas 1 dia ou dois ou pode estender­se por vários meses). Durante o
período pós­operatório, os cuidados de enfermagem enfocam o restabelecimento do equilíbrio fisiológico do paciente, o
alívio da dor, a prevenção de complicações e as instruções ao paciente sobre o autocuidado. A avaliação cuidadosa e a
intervenção imediata ajudam o paciente a retornar rapidamente à sua função ótima, com segurança e o máximo de conforto
possível. O cuidado continuado na comunidade por meio de cuidados domiciliares, o acompanhamento por telefone e as
consultas na clínica ou no consultório promovem recuperação sem complicações.
O cuidado pós­anestésico em alguns hospitais e centros cirúrgicos ambulatoriais é dividido em três fases. A fase I,
isto é, a fase de recuperação imediata, exige cuidados intensivos de enfermagem. Na fase II o paciente é preparado para o
autocuidado ou cuidado hospitalar, ou em ambiente de cuidados prolongados. Na fase III o paciente é preparado para alta.

Manejo de enfermagem na unidade de cuidados pós­anestésicos

Os pacientes que ainda se encontram sob os efeitos da anestesia ou recuperando­se dela são encaminhados à UCPA,
antigamente denominada sala de recuperação pós­anestésica, localizada adjacente ao centro cirúrgico. Os pacientes podem
permanecer na UCPA por até 4 a 6 horas, ou por apenas 1 a 2 horas. Em alguns casos, o paciente recebe alta para casa
diretamente dessa unidade. A documentação das informações e eventos pertinentes para admissão à UCPA inclui os
seguintes dados:

• Diagnóstico clínico, tipo de cirurgia realizada e localização do sítio cirúrgico

• Idade e condição geral do paciente, desobstrução das vias respiratórias, sinais vitais
• Anestésico e outros medicamentos usados (p. ex., opioides e outros analgésicos, relaxantes musculares, antibióticos)
• Quaisquer problemas que tenham ocorrido no centro cirúrgico que possam influenciar o cuidado pós­operatório (p.
ex., hemorragia extensa, choque, parada cardíaca)
 • Líquidos administrados, perda estimada de sangue e reposição
• Sondas, drenos, cateteres e outros dispositivos auxiliares de suporte
• Informações específicas que o cirurgião ou o anestesiologista desejam receber
• Patologia encontrada (em caso de neoplasia maligna, saber se o paciente ou a família foram informados).
Os objetivos do manejo de enfermagem para o paciente na UCPA consistem em fornecer os cuidados até que o
paciente tenha se recuperado dos efeitos da anestesia (i. e., até o retorno das funções motora e sensorial), e esteja
orientado, tenha sinais vitais estáveis e não mostre nenhuma evidência de hemorragia.

Papel do enfermeiro da UCPA

Avaliação inicial do paciente admitido na UCPA
O enfermeiro que admite o paciente na UCPA revê as informações essenciais com o anestesiologista e com qualquer outro
membro da equipe do centro cirúrgico. Administra­se oxigênio, coloca­se o equipamento de monitoramento e realiza­se
uma avaliação fisiológica imediata como base de referência.

Manutenção das vias respiratórias

• Obter avaliações frequentes da saturação de oxigênio do paciente, volume e regularidade do pulso, profundidade e
natureza das respirações, coloração da pele, nível de consciência e capacidade do paciente de responder a comandos;
em alguns casos os pacientes também são monitorados pela capnografia
• Avaliar as vias respiratórias, administrar oxigênio suplementar e avaliar a frequência e a profundidade respiratórias, a
facilidade das respirações, a saturação de oxigênio e os sons respiratórios
• A anestesia prolongada pode resultar em relaxamento, que se estende aos músculos da faringe, de modo que, quando o
paciente está em decúbito dorsal, a mandíbula e a língua caem para trás, resultando em obstrução das passagens de ar.
Isso é denominado obstrução hipofaríngea. Pode causar diminuição dos escores de saturação de oxigênio e, em
poucos minutos, uma coloração azulada escura (cianose).

Alerta de enfermagem | Qualidade e segurança

O tratamento da obstrução hipofaríngea envolve inclinar a cabeça para trás e empurrar para a frente o
ângulo da mandíbula, como se fosse empurrar os dentes inferiores para a frente dos dentes superiores.
Essa manobra puxa a língua para a frente e abre as vias respiratórias.

Manutenção da estabilidade cardiovascular

• Verificar o local cirúrgico quanto à ocorrência de drenagem ou hemorragia; assegurar as conexões de todos os drenos e
as linhas de monitoramento
• Observar os líquidos IV ou medicamentos que estão sendo infundidos e verificar as prescrições
• Monitorar os sinais vitais e avaliar o estado físico geral do paciente pelo menos a cada 15 minutos, incluindo avaliação
da função cardiovascular com os dados precedentes
• Promover a estabilidade cardiovascular com prevenção, reconhecimento imediato e tratamento de hemorragia,
hipertensão arterial, arritmias, hipotensão arterial e choque
• O choque hipovolêmico pode ser evitado em grande parte pela administração oportuna de fluidos IV, sangue,
hemoderivados e medicamentos que elevem a pressão arterial
• Inspecionar o sítio cirúrgico quanto à ocorrência de sangramento; quando o sangramento for evidente, uma compressa
de gaze esterilizada e um curativo compressivo são aplicados, e a presença do cirurgião deve ser solicitada
imediatamente.

Alerta de enfermagem | Qualidade e segurança

 A pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg é, em geral, imediatamente notificada. Entretanto, a pressão
arterial pré­operatória ou basal do paciente é utilizada para fazer comparações pós­operatórias informadas.
Uma pressão arterial previamente estável, que demonstra tendência de queda de 5 mmHg a cada leitura
de 15 minutos, também deve ser relatada.

Alívio da ansiedade e da dor

• Com base no estado fisiológico do paciente, controlar a dor e proporcionar apoio psicológico em um esforço para
aliviar os medos e as preocupações do paciente
• São administrados medicamentos analgésicos opioides, principalmente, por via IV na UCPA
• As intervenções para o controle das náuseas e dos vômitos no pós­operatório (NVPO) devem ser implementadas na
primeira queixa do paciente

Alerta de enfermagem | Qualidade e segurança

Na mais leve indicação de náuseas, o paciente é colocado em decúbito lateral completo para promover a
drenagem da boca e evitar a aspiração do vômito, que pode provocar asfixia e morte.

• Identificar os fatores que aumentam o risco de NVPO (anestesia geral, sexo feminino, não tabagista, história de
NVPO e história de cinetose).

Considerações gerontológicas para UCPA

Uma atenção especial é dispensada para manter o paciente idoso aquecido, visto que os indivíduos idosos são mais
suscetíveis à hipotermia. A posição do paciente é alterada com frequência para estimular as respirações e para promover a
circulação e o conforto. As alterações associadas ao processo do envelhecimento, a prevalência de doenças crônicas, a
alteração no estado hídrico e nutricional e o maior uso de medicamentos levam à necessidade de vigilância pós­operatória.
A recuperação mais lenta da anestesia no paciente idoso é comum em razão do tempo prolongado necessário para eliminar
os sedativos e agentes anestésicos.
Podem ocorrer confusão e delirium pós­operatórios em até metade de todos os pacientes idosos. A confusão mental
aguda pode ser causada por dor, farmacocinética alterada dos agentes analgésicos, hipotensão arterial, febre, hipoglicemia,
perda de líquidos, impactação fecal, retenção urinária, anemia, hipoxia, perda de sangue e desequilíbrio eletrolítico; deve
ser evitada por meio de hidratação adequada, reorientação ao paciente em relação ao ambiente e avaliação e titulação
cuidadosa da sedação e analgesia.

Determinação da disposição do paciente para alta da UCPA

Em geral são utilizadas as seguintes medidas para determinar a disposição do paciente para alta da UCPA:

• Função respiratória adequada

• Nível adequado de saturação de oxigênio, em comparação com os valores de referência
• Pressão arterial estável
• Náuseas e vômitos controlados
• Controle adequado da dor.

Manejo de enfermagem | Alta da cirurgia­dia

Como os pacientes em um centro cirúrgico ambulatorial mais frequentemente recebem alta direta para o domicílio, são
necessárias instruções especiais ao paciente, incluindo plano da alta.

• Verificar se o paciente pode ser transportado com segurança até a sua residência por uma pessoa responsável
• Informar ao paciente e ao cuidador (i. e., membro da família ou amigo) acerca dos resultados esperados e das
alterações pós­operatórias imediatas previstas na capacidade de autocuidado do paciente
• Fornecer instruções por escrito sobre o cuidado da ferida, recomendações nutricionais e de atividade, medicamentos e
consultas de acompanhamento na unidade de cirurgia­dia ou com o cirurgião. Fornecer ao cuidador instruções verbais
e por escrito sobre o que observar no paciente e sobre as ações a tomar se houver complicações
• Fornecer prescrições ao paciente, fornecer o número de telefone do enfermeiro ou do cirurgião e incentivar o paciente
e o cuidador a telefonarem se surgir qualquer dúvida. O enfermeiro ou o cirurgião podem efetuar telefonemas de
acompanhamento para avaliar a evolução do paciente e responder a quaisquer perguntas
• Orientar o paciente a limitar a atividade por 24 a 48 horas (o paciente não deve dirigir veículos nem consumir bebidas
alcoólicas ou realizar tarefas que exijam energia ou habilidade); consumir líquidos conforme desejado; e consumir
menores porções de alimentos do que o habitual
• Avisar o paciente para não tomar decisões importantes durante esse período, visto que os medicamentos, a anestesia e
a cirurgia podem afetar a capacidade cognitiva
• Encaminhar o paciente para cuidados domiciliares, quando indicado (pacientes idosos ou frágeis, os que vivem
sozinhos e pacientes com outros problemas de saúde passíveis de interferir no autocuidado ou na retomada das
atividades habituais).

Promoção dos cuidados domiciliar, comunitário e de transição

• O enfermeiro de cuidados domiciliares avalia o estado físico do paciente (p. ex., estado respiratório e cardiovascular,
adequação do manejo da dor, incisão cirúrgica) e a capacidade de o paciente e a família aderirem às recomendações
fornecidas no momento da alta. As instruções prévias, incluindo a necessidade de acompanhamento, são reforçadas,
quando necessário
• O enfermeiro de cuidados domiciliares pode avaliar o sítio cirúrgico; trocar os curativos cirúrgicos ou cateteres e
ensinar o paciente ou a sua família sobre como fazê­lo; monitorar a perviedade do sistema de drenagem; administrar
medicamentos ou ensinar ao paciente e à sua família sobre como fazê­lo; e avaliar a ocorrência de complicações
cirúrgicas
• Alguns pacientes necessitam de encaminhamento para cuidados continuados ou de transição, e o enfermeiro de
cuidados domiciliares ajuda o paciente e sua família a obtê­los (suprimentos necessários, recursos ou grupos de apoio
com os quais o paciente deseja entrar em contato).

PROCESSO DE ENFERMAGEM
Paciente hospitalizado no período pós­operatório
O enfermeiro antecipa a chegada do paciente pós­operatório na unidade hospitalar e prepara a unidade do
paciente reunindo equipamento e suprimentos necessários: suporte de soro, prendedor do recipiente de
drenagem, cuba­rim, compressas, absorventes descartáveis, cobertores e formulários de registro pós­
operatório.

Avaliação
• Receber o relatório do enfermeiro da UCPA contendo dados basais, incluindo dados demográficos,
diagnóstico clínico, procedimento realizado, condições comórbidas, eventos intraoperatórios
inesperados, perda sanguínea estimada, tipo e quantidade de líquidos recebidos, medicamentos
administrados para controle da dor, débito urinário, informações recebidas pelo paciente e família acerca
da condição do paciente, e informações específicas que precisem ser notificadas ao cirurgião ou
anestesiologista
• Rever as prescrições pós­operatórias, admitir o paciente na unidade, realizar avaliação inicial e atender
às necessidades imediatas do paciente
• Durante as primeiras horas após a cirurgia, as intervenções consistem em ajudar o paciente a se
recuperar dos efeitos da anestesia, realizar avaliações frequentes, monitorar a ocorrência de
Objetivos de aprendizagem

Após ler este capítulo, você será capaz de:

1 De nir as fases do atendimento ao paciente no período perioperatório.
2 Descrever a avaliação pré-operatória detalhada para identi car fatores
pertinentes de saúde e de risco cirúrgico.
3 Descrever considerações relacionadas com os cuidados de enfermagem
pré-operatórios de pacientes idosos, pacientes obesos e pacientes com
incapacidade.
4 Identi car as considerações legais e éticas relacionadas com a obtenção do
consentimento informado para a cirurgia.
5 Descrever os cuidados de enfermagem pré-operatórios que diminuem o
risco de infecção e outras complicações pós-operatórias.
6 Descrever a preparação pré-operatória imediata do paciente.
7 Desenvolver um plano de orientações pré-operatórias destinado a
promover a recuperação do paciente da anestesia e cirurgia, evitando,
assim, complicações pós-operatórias.

Glossário
 cirurgia ambulatorial: cirurgia em ambulatório ou consultório, no mesmo dia
ou de curta duração, que não exige internação hospitalar durante a noite
cirurgia minimamente invasiva: procedimento cirúrgico que utiliza
instrumento especializado inserido no corpo, seja através de orifícios naturais
ou de pequenas incisões
consentimento informado: decisão autônoma do paciente a ser submetido a
um procedimento cirúrgico, com base na natureza da condição, nas opções de
tratamento e nos riscos e benefícios envolvidos
exames pré-admissão: exames laboratoriais e complementares realizados antes
da admissão ao hospital
medicina bariátrica: atenção ao paciente obeso
período intraoperatório: período que se inicia com a transferência do paciente
para a sala de operação e continua até que o paciente seja admitido na unidade
de recuperação anestésica
período perioperatório: período que envolve a experiência cirúrgica; inclui as
fases pré-operatória, intraoperatória e pós-operatória do cuidado de
enfermagem
período pós-operatório: período que começa com a admissão do paciente na
unidade de recuperação anestésica e termina após a avaliação de
acompanhamento na clínica ou em casa
período pré-operatório: período que começa quando se toma a decisão de
realizar a intervenção cirúrgica e termina quando o paciente é transferido para
a sala de operação

Conforme as técnicas para realizar as cirurgias mudam com o

aperfeiçoamento da tecnologia e da especialização, as cirurgias
tornam-se menos invasivas e, portanto, menos debilitantes. O
aumento das cirurgias minimamente invasivas (procedimentos
que utilizam um instrumento especializado inserido no corpo
através de orifícios naturais ou pequenas incisões) possibilita que
muitos procedimentos sejam realizados em regime ambulatorial. A
cirurgia continua sendo uma experiência complexa, estressante,
seja ela minimamente invasiva, eletiva ou de emergência. Até
mesmo pacientes saudáveis submetidos a uma intervenção
cirúrgica ambulatorial eletiva podem apresentar complicações
imprevistas durante outros tipos de procedimentos benignos.
Muitos pacientes são hospitalizados 90 minutos antes da cirurgia e
são submetidos a avaliação médica e exames necessários antes
da intervenção cirúrgica. A cirurgia é seguida por um período de
recuperação limitado na unidade de recuperação anestésica
(URPA). Mais tarde, no mesmo dia, o paciente recebe alta para
casa. Quando há comorbidades ou os procedimentos são mais
complexos, o paciente pode fazer exames laboratoriais antes da
admissão e ser internado no hospital para recuperação pós-
operatória.
As cirurgias de emergência e consequentes a traumatismos
resultam, na maioria das vezes, em internação prolongada. Os
pacientes que estão em condição grave ou que são submetidos a
cirurgias de grande porte e aqueles com doenças concomitantes
podem precisar de cuidados suplementares de suporte de outras
áreas da saúde, o que pode ser coordenado com mais facilidade
no ambiente hospitalar. O alto nível de agudeza dos pacientes
cirúrgicos internados e a maior complexidade dos procedimentos
impuseram maiores exigências quanto à prática da enfermagem
nesse contexto.
Embora cada ambiente (consultório, ambulatório ou
internamento) ofereça suas próprias vantagens para a prestação
de assistência ao paciente, todos os pacientes precisam de
avaliação de enfermagem pré-operatória holística, orientações e
intervenções de enfermagem para se prepararem para a cirurgia.
ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA
A comunicação, o trabalho em equipe e a avaliação do paciente
são cruciais para garantir bons resultados para o paciente no
período perioperatório. As normas profissionais de enfermagem
perioperatória e perianestésica abrangem os domínios da resposta
comportamental, resposta fisiológica e segurança do paciente, e
são usadas como guias para o desenvolvimento de diagnósticos,
intervenções e planos de enfermagem. A enfermagem
perioperatória, que abrange toda a experiência cirúrgica, consiste
em três períodos que começam e terminam em determinados
pontos na sequência de eventos da experiência cirúrgica. O
período pré-operatório começa quando se toma a decisão de
realizar a intervenção cirúrgica e termina com a transferência do
paciente para a sala de operação (SO). O período
intraoperatório começa quando o paciente é transferido para a
mesa cirúrgica na SO e termina com a admissão na URPA. A
enfermagem intraoperatória conta com a atuação do
enfermeiro/técnico circulante ou enfermeiro instrumentador (ver a
descrição dessas funções no Capítulo 18).1 O período pós-
operatório começa com a admissão do paciente à URPA e
termina com a avaliação de acompanhamento na clínica ou em
casa (Capítulo 19).
Cada período perioperatório inclui as mais diversas atividades
que o enfermeiro realiza, tanto pelo processo de enfermagem
quanto pelos padrões de práticas recomendados da Association of
periOperative Registered Nurses, anteriormente chamada
Association of Operating Room Nurses (abreviada para AORN)
(AORN, 2014), e a American Society of PeriAnesthesia Nurses
(ASPAN, 2015).2 O Boxe 17.1 apresenta as atividades de
enfermagem características dos três períodos perioperatórios do
cuidado. As fases da experiência cirúrgica são revisadas com mais
detalhes neste capítulo e em outros capítulos desta unidade.
 Um modelo conceitual do cuidado ao paciente, publicado pela
AORN, ajuda a delinear as relações entre os diversos
componentes da prática de enfermagem e os resultados do
paciente em quatro domínios: segurança, respostas fisiológicas,
respostas comportamentais e sistemas de cuidados de saúde. Os
três primeiros domínios refletem fenômenos de interesse para
enfermeiros perioperatórios e são compostos por diagnósticos,
intervenções e resultados de enfermagem. O quarto domínio –
sistema de cuidados de saúde – consiste em elementos de dados
estruturais e se concentra em processos e resultados clínicos. O
modelo é usado para descrever a relação dos componentes do
processo de enfermagem com o alcance dos resultados ideais
para o paciente (Rothrock, 2014).

TECNOLOGIA E ANESTESIA
Os avanços tecnológicos continuam possibilitando aos
profissionais do sistema de cuidados de saúde avançar em
direção à realização de procedimentos mais complexos e que
sejam menos invasivos e, portanto, causem menos morbidade
durante a fase de recuperação da cirurgia (Rothrock, 2014). A
inovadora tecnologia da microcirurgia de alta definição e do laser
possibilita reparos teciduais cada vez mais minuciosos, resultando
em regeneração tecidual acelerada. Equipamentos sofisticados de
derivação cardiovascular e técnicas minimamente invasivas (p.
ex., tecnologia assistida por robôs) transformaram muitas cirurgias
em procedimentos ambulatoriais (Finkelstein, Rabino, Mashiach,
et al., 2014).
Os avanços na metodologia da anestesia complementam os
avanços na tecnologia cirúrgica. Os métodos modernos para
alcançar a permeabilidade das vias respiratórias, os dispositivos
de monitoramento sofisticados e os novos agentes farmacológicos
– como os anestésicos de ação rápida – proporcionaram um
ambiente mais seguro para a cirurgia. Antieméticos eficazes
reduziram as náuseas e os vômitos. A melhora no manejo da dor
pós-operatória e os procedimentos e tempos de recuperação mais
curtos têm melhorado a experiência operatória de pacientes
cirúrgicos.

Boxe 17.1
Exemplos das atividades de enfermagem no período perioperatório

Período pré-operatório
Exames pré-admissão
1. Começar a avaliação pré-operatória inicial
2. Iniciar as orientações apropriadas às necessidades do paciente
3. Envolver a família na entrevista
4. Veri car se os exames complementares pré-operatórios foram realizados
5. Veri car a compreensão das prescrições pré-operatórias especí cas dadas
pelo cirurgião (p. ex., preparo do intestino, banho pré-operatório)
6. Discutir e analisar o documento sobre o testamento vital
7. Iniciar o planejamento de alta, avaliando a necessidade do paciente de
transporte e cuidados pós-operatórios
Admissão ao centro cirúrgico
1. Reiterar a avaliação pré-operatória
2. Avaliar os riscos de complicações pós-operatórias
3. Relatar achados inesperados ou quaisquer desvios do normal
4. Veri car se o consentimento informado para a cirurgia foi assinado
5. Coordenar as orientações ao paciente e o plano de cuidados com a equipe de
enfermagem e outros membros da equipe de saúde
6. Reforçar as orientações prévias
7. Explicar as fases do período perioperatório e expectativas
8. Responder às perguntas do paciente e da família
Na área da espera
1. Identi car o paciente
2. Avaliar o estado do paciente, a dor subjacente e o estado nutricional
3. Revisar o prontuário do paciente
4. Veri car o local da cirurgia e se ele foi demarcado de acordo com a política da
instituição
5. Inserir um cateter intravenoso
6. Administrar medicamentos, se prescritos
7. Instituir medidas para garantir o conforto do paciente
8. Fornecer apoio psicológico
9. Comunicar o estado emocional do paciente a outros membros pertinentes da
equipe de saúde

Período intraoperatório
Manutenção da segurança
1. Manter um ambiente asséptico e controlado
2. Gerenciar de modo efetivo os recursos humanos, equipamentos e materiais
para o atendimento personalizado do paciente
3. Transferir o paciente para o leito ou mesa da sala de operação
4. Posicionar o paciente de acordo com o alinhamento funcional e exposição do
sítio cirúrgico
5. Colocar dispositivos de aterramento no paciente
6. Garantir que a contagem de esponjas, agulhas e instrumentos esteja correta
7. Realizar a documentação intraoperatória
Monitoramento fisiológico
1. Calcular os efeitos da perda ou do ganho excessivo de líquido no paciente
2. Diferenciar dados cardiopulmonares normais de anormais
3. Relatar as alterações nos sinais vitais do paciente
4. Instituir medidas para promover a normotermia
Apoio psicológico (antes da indução e quando o paciente
estiver consciente)
1. Fornecer apoio emocional ao paciente
2. Ficar por perto ou tocar o paciente durante os procedimentos e a indução
3. Continuar avaliando o estado emocional do paciente

Período pós-operatório
Transferência do paciente para a unidade de recuperação anestésica
1. Transmitir as informações intraoperatórias:
a. Identi car o paciente pelo nome
b. Declarar o tipo de cirurgia realizada
c. Identi car o tipo e as doses de anestésicos e analgésicos usados
d. Relatar os sinais vitais e a resposta do paciente ao procedimento
cirúrgico e à anestesia
e. Descrever os fatores intraoperatórios (p. ex., inserção de drenos ou
cateteres, infusão de sangue, medicamentos administrados durante a
cirurgia ou a ocorrência de eventos inesperados)
f. Descrever as limitações físicas
g. Relatar o nível de consciência do paciente no pré-operatório
h. Transmitir informações sobre os equipamentos necessários
 i. Informar sobre a presença de familiares ou outros entes queridos
Avaliação pós-operatória na área de recuperação
1. Determinar a resposta imediata do paciente à intervenção cirúrgica
2. Monitorar os sinais vitais e o estado siológico do paciente
3. Avaliar o nível de dor do paciente e administrar as medidas analgésicas
apropriadas
4. Manter a segurança do paciente (via respiratória, circulação, prevenção de
lesões)
5. Administrar medicamentos, soluções e hemoderivados, se prescritos
6. Fornecer líquidos orais, se prescritos, ao paciente submetido à cirurgia
ambulatorial
7. Avaliar se o paciente está pronto para ser transferido para a unidade de
internação ou para receber alta para casa, de acordo com a política da
instituição (p. ex., pontuação Aldrete, ver Capítulo 19)
Unidade de enfermagem cirúrgica
1. Prosseguir com o monitoramento atento da resposta física e psicológica do
paciente à intervenção cirúrgica
2. Avaliar o nível de dor do paciente e administrar as medidas analgésicas
apropriadas
3. Oferecer orientações ao paciente durante o período de recuperação imediata
4. Ajudar o paciente na recuperação e na preparação para a alta para casa
5. Determinar o estado psicológico do paciente
6. Colaborar no planejamento de alta
Domicílio ou clínica
1. Fornecer cuidados de acompanhamento durante a consulta à clínica ou
consultório ou por contato telefônico
 2. Reforçar as orientações prévias e responder às perguntas da família sobre a
cirurgia do paciente e os cuidados de acompanhamento
3. Avaliar a resposta do paciente à cirurgia e à anestesia e seus efeitos sobre a
imagem e a função corporal
4. Determinar a percepção da família acerca da cirurgia e seu resultado

CLASSIFICAÇÕES DAS CIRURGIAS

A decisão de realizar uma cirurgia pode basear-se na facilitação
do diagnóstico (um procedimento diagnóstico, como biopsia,
laparotomia exploratória ou laparoscopia), na cura (p. ex., a
excisão de um tumor ou de um apêndice inflamado) ou no reparo
(p. ex., reparação de múltiplas feridas). A cirurgia pode ser
reconstrutiva ou estética (como mamoplastia ou lifting facial) ou
paliativa (para aliviar a dor ou corrigir um problema – como reduzir
um tumor para ter conforto ou remover uma vesícula biliar
disfuncional). Além disso, a cirurgia pode ser de reabilitação (p.
ex., cirurgia de artroplastia total para corrigir uma dor incapacitante
ou a progressão da osteoartrite degenerativa). Também pode ser
classificada com base no grau de urgência envolvido: de
emergência, urgente, necessária, eletiva e opcional (Tabela 17.1).

EXAMES PRÉ-ADMISSÃO
Concomitantes ao aumento das cirurgias ambulatoriais
(cirurgias que não requerem uma estadia noturna em internação
hospitalar) estão as mudanças na prestação de cuidados de saúde
e o pagamento por esses serviços. Com incentivos para reduzir as
internações e conter os custos, foram criados os exames pré-
admissão (EPA) diagnósticos e o preparo pré-operatório antes da
admissão. Muitas instituições têm um departamento de serviços
pré-cirúrgicos para facilitar os EPA e para iniciar o processo de
avaliação de enfermagem, o qual concentra os dados
admissionais, como os dados demográficos do paciente, a história
de saúde e outras informações pertinentes ao procedimento
cirúrgico (ou seja, os termos de consentimento apropriados,
exames complementares e exames laboratoriais) (Rothrock,
2014). Com a cirurgia sendo cada vez mais realizada no
consultório, no ambulatório ou em internação breve (hospital dia),
o paciente deixa o hospital mais cedo e se recupera mais rápido.
Essas mudanças aumentam a necessidade de orientações ao
paciente, planejamento de alta, preparação para o autocuidado e
encaminhamento para serviços de assistência domiciliar e
reabilitação (ASPAN, 2015; Allison & George, 2014).

Tabela 17.1 Categorias de cirurgia de acordo com a urgência.

Classi cação Indicações para a cirurgia Exemplos

I. De emergência: paciente requer Sem demora Hemorragia signi cativa

atenção imediata; o agravo é
Obstrução vesical ou intestinal
potencialmente fatal
Fratura de crânio

Lesão por projétil de arma de fogo ou

arma branca

Queimaduras extensas

II. Urgente: paciente precisa de Em 24 a 30 h Infecção aguda da vesícula biliar

atenção imediata
Cálculos renais ou ureterais

III. Necessária: paciente precisa Planejamento para algumas semanas Hiperplasia prostática sem obstrução
fazer a cirurgia ou meses vesical

Distúrbios da tireoide

Catarata

IV. Eletiva: paciente deve ser A não realização da cirurgia não é Reparo de cicatrizes
operado irremediável
Hérnia simples

Reparo vaginal

V. Opcional: a decisão cabe ao Preferência pessoal Cirurgia plástica

 paciente

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS DO
PERÍODO PERIOPERATÓRIO
Na tentativa de reduzir as complicações cirúrgicas, o Surgical Care
Improvement Project (SCIP) foi instituído como parceria nacional
entre a Joint Commission e o Center for Medicare and Medicaid
Services (CMS). O SCIP identifica medidas de desempenho que
visam prevenir complicações cirúrgicas, como o tromboembolismo
venoso (TEV) e as infecções do local cirúrgico (Joint Commission,
2016). Além disso, se o paciente cirúrgico estiver usando
betabloqueadores, é dada especial atenção para assegurar a
administração oportuna desse agente e o acompanhamento
adequado dos sinais vitais. Se o paciente não tomou a dose
habitual desse medicamento, o anestesiologista ou enfermeiro
anestesista (CRNA) deve avaliar se o fármaco deve ou não ser
administrado antes da cirurgia ou no período perioperatório. O
enfermeiro da área perioperatória precisa estar alerta para
prescrições pré-operatórias apropriadas destinadas a prevenir o
TEV e as infecções do local cirúrgico. Se não houver essas
prescrições, elas devem ser solicitadas para que o tratamento
adequado seja introduzido antes do início da cirurgia.

Considerações gerontológicas

Os perigos da cirurgia para o paciente idoso são proporcionais à

quantidade e à gravidade das comorbidades e à natureza e à
duração do procedimento cirúrgico. O princípio que orienta a
avaliação pré-operatória, o cuidado cirúrgico e os cuidados pós-
operatórios é que o paciente idoso tem menor reserva fisiológica
(ou seja, a capacidade de um órgão de retornar ao normal depois
de uma perturbação no seu equilíbrio) do que pacientes mais
jovens (Oster & Oster, 2015). As complicações respiratórias e
cardíacas são as principais causas de morbidade e mortalidade
pós-operatória em idosos (Thanavaro, 2015). As reservas
cardíacas são mais baixas, as funções renal e hepática estão
deprimidas e a atividade gastrintestinal pode estar reduzida. Ver
mais informações sobre alterações relacionadas com a idade na
Tabela 11.1.
À medida que o corpo envelhece, a capacidade de transpirar
diminui, o que leva ao ressecamento da pele e prurido, tornando a
pele frágil e facilmente ferida (Meiner, 2014). Tomam-se
precauções ao mobilizar o paciente idoso. A diminuição da
gordura subcutânea torna os idosos mais suscetíveis às
mudanças de temperatura. Uma manta de algodão leve é um
cobertor apropriado quando um paciente idoso é transferido para o
centro cirúrgico (CC) e de volta da SO, mas nunca substitui a
pergunta ao paciente se ele se sente suficientemente aquecido e
se seus desejos foram atendidos.
Como o paciente idoso corre maior risco perioperatório, os
fatores a seguir são fundamentais: (1) avaliação e tratamento pré-
operatório competentes (Tabloski, 2013), (2) anestesia e cuidados
cirúrgicos proficientes e (3) manejo meticuloso e competente nos
períodos pós-operatório e pós-anestésico. Os enfermeiros
precisam orientar os pacientes a respeito do manejo adequado da
dor pós-operatória e incentivá-los a relatar quando estiverem com
dor, para obter o maior alívio possível. Os idosos podem precisar
de mais tempo e de mais explicações para entender e lembrar o
que é comunicado (ver a seção Orientações ao paciente).

Pacientes bariátricos

Medicina bariátrica é uma especialidade que tem a finalidade de

diagnosticar, tratar e manejar pacientes obesos. A obesidade é
definida como um índice de massa corporal (IMC) maior que 30
kg/m2 (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2015).
Aproximadamente um terço (34,9% ou 78,6 milhões) de adultos
norte-americanos são obesos (Ogden, Carroll, Kit et al., 2014).3 A
obesidade aumenta o risco e a gravidade das complicações
associadas à cirurgia. Durante a cirurgia, o tecido adiposo é
especialmente suscetível a infecções. Infecções na ferida cirúrgica
são mais comuns em pacientes obesos (Edmiston & Spencer,
2014). A obesidade também aumenta os problemas técnicos e
mecânicos relacionados com a cirurgia, como a deiscência
(separação) da ferida. É mais difícil prestar cuidados ao paciente
com obesidade por causa do peso excessivo e de possíveis
restrições no movimento. Estima-se que sejam necessários cerca
de 40 quilômetros adicionais de vasos sanguíneos para cada 14
quilos de excesso de peso, e isso provoca aumento da demanda
cardíaca (Rider, Cox, Tyler, et al., 2013). O paciente com
obesidade tende a ter incursões respiratórias superficiais quando
em decúbito dorsal, aumentando o risco de hipoventilação e de
complicações pulmonares pós-operatórias.
Determinadas características físicas encontradas em pacientes
obesos, tais como pescoço curto e largo, língua grande, queixo
retraído e tecido faríngeo redundante, impedem a intubação.
Essas características estão associadas ao aumento da demanda
de oxigênio e diminuição nas reservas pulmonares. A avaliação
pré-operatória avalia essas características, bem como a presença
de apneia obstrutiva do sono, frequentemente diagnosticada em
pacientes obesos. A apneia do sono é tratada com pressão
positiva contínua nas vias respiratórias (CPAP). A aplicação de
CPAP deve ser incorporada durante todo o período perioperatório
(Barash, Cullen, Stoelting, et al., 2013).

Pacientes com incapacidade funcional

As considerações especiais para pacientes com incapacidade
mental ou física incluem a necessidade de dispositivos de
assistência apropriados, modificações nas orientações pré-
operatórias, assim como assistência adicional e atenção no
posicionamento ou transferências. Os dispositivos de assistência
incluem aparelhos auditivos, óculos, imobilizadores, próteses e
outros dispositivos. As pessoas com déficit auditivo podem
precisar e têm direito por lei a um intérprete de língua de sinais ou
algum sistema de comunicação alternativo no período
perioperatório. Se o paciente depender de sinais ou da leitura
labial e seus óculos ou lentes de contato tiverem sido removidos,
ou se a equipe de saúde estiver usando máscaras cirúrgicas, será
necessário um método alternativo de comunicação. Essas
necessidades precisam ser identificadas na avaliação pré-
operatória e comunicadas claramente aos funcionários. Devem-se
identificar com antecedência estratégias específicas para
acomodar as necessidades do paciente. Garantir a segurança dos
dispositivos de assistência é importante, porque esses dispositivos
são caros e, em caso de perda, demoram para serem substituídos.
A maioria dos pacientes é solicitada a passar da maca para a
mesa cirúrgica e de volta para a maca depois do procedimento.
Além de não poder ver ou ouvir as orientações, o paciente com
incapacidade funcional pode não conseguir se mover sem
dispositivos especiais ou sem ajuda de outras pessoas (Lagu,
Hannon, Rothberg, et al., 2013). O paciente com incapacidade que
afete o posicionamento do corpo (p. ex., paralisia cerebral,
síndrome pós-pólio e outras doenças neuromusculares) pode
precisar de posicionamento especial durante a cirurgia para evitar
dor e lesões. Esses pacientes podem ser incapazes de perceber o
posicionamento doloroso se seus membros forem incorretamente
ajustados, ou podem ser incapazes de comunicar seu desconforto.
Pacientes com problemas respiratórios relacionados com a
incapacidade (p. ex., esclerose múltipla, distrofia muscular) podem
ter dificuldades, a menos que os problemas sejam levados ao
conhecimento do anestesiologista ou CRNA e sejam feitos ajustes
(Barash et al., 2013). Esses fatores devem ser claramente
identificados no período pré-operatório e comunicados aos
funcionários apropriados.

Pacientes submetidos à cirurgia

ambulatorial
A cirurgia ambulatorial é realizada em ambulatório, no mesmo dia
(hospital dia) ou em internação breve, e não precisa de internação
hospitalar durante a noite, mas pode exigir observação no hospital
por um período de 23 horas ou menos. Durante o breve período
em que o paciente e a família passam no ambulatório, o
enfermeiro deve avaliar de modo rápido e holístico e antecipar as
necessidades do paciente, ao mesmo tempo que começa a
planejar a alta e o acompanhamento domiciliar.
O enfermeiro deve ter certeza de que o paciente e a família
entendem que o paciente primeiramente é levado para a área de
espera pré-operatória antes de ir para a SO, onde acontece o
procedimento cirúrgico, e que, em seguida, ele passará algum
tempo na URPA antes de receber alta para casa, com a
companhia do familiar, mais tarde nesse mesmo dia. Outros
conteúdos das orientações pré-operatórias também devem ser
verificados e reforçados, se necessário (ver discussão adiante). O
enfermeiro deve assegurar que sejam implementados quaisquer
planos para atendimento domiciliar de acompanhamento ou que
estejam disponíveis no domicílio os novos dispositivos de
assistência, se necessário.

Pacientes submetidos à cirurgia de

emergência
As cirurgias de emergência não são planejadas e ocorrem com
pouco tempo para a preparação do paciente ou da equipe
perioperatória. A natureza imprevisível do traumatismo e a cirurgia
de emergência apresentam desafios únicos durante todo o período
perioperatório. Nessas situações, é importante que o enfermeiro
se comunique com o paciente e com os membros da equipe do
modo mais calmo e eficaz possível (ver as funções dos membros
da equipe perioperatória no Capítulo 18).
Os fatores que afetam os pacientes que se preparam para se
submeter a uma cirurgia também se aplicam àqueles submetidos à
cirurgia de emergência, embora esta geralmente tenha um prazo
muito reduzido. A única oportunidade para a avaliação pré-
operatória pode ocorrer ao mesmo tempo que se realiza a
reanimação no pronto-socorro. O exame de inspeção rápida do
paciente é essencial para identificar todos os locais de lesão se a
cirurgia de emergência for decorrente de um traumatismo (para
mais informação, ver Capítulos 68 e 72). O paciente, que pode ter
sofrido uma experiência traumática, pode precisar de apoio extra e
explicações sobre a cirurgia. Para o paciente inconsciente, é
necessário obter o consentimento informado e informações
essenciais de um familiar, como a história clínica pertinente e de
alergias, se disponível.

CONSENTIMENTO INFORMADO
O consentimento informado, ou consentimento livre e
esclarecido, é uma decisão autônoma do paciente sobre sua
anuência com um procedimento cirúrgico. Esse documento é
necessário antes de uma cirurgia não emergencial para proteger o
paciente de uma cirurgia não autorizada e proteger o cirurgião de
queixas contra uma cirurgia não autorizada ou lesão física. Trata-
se de uma exigência legal, mas também ajuda o paciente a se
preparar psicologicamente, pois visa garantir que ele compreenda
a cirurgia que será realizada (Rothrock, 2014).
O enfermeiro pode pedir ao paciente que assine o termo de
consentimento e testemunhar sua assinatura; no entanto, é
responsabilidade do cirurgião fornecer uma explicação clara e
simples das implicações da cirurgia antes de o paciente dar o seu
consentimento. O cirurgião também tem por obrigação informar o
paciente sobre os benefícios, as alternativas, os possíveis riscos,
as complicações, a desfiguração, a incapacidade e a remoção de
partes do corpo, bem como as expectativas quanto aos períodos
pós-operatórios imediato e tardio. O enfermeiro esclarece as
informações prestadas. Se o paciente solicitar informações
adicionais, o enfermeiro deve avisar o médico. O enfermeiro deve
verificar se o termo de consentimento foi assinado antes da
administração da pré-medicação psicoativa, porque o
consentimento não será válido se for obtido enquanto o paciente
estiver sob a influência de medicamentos que possam
comprometer a capacidade de julgamento e a tomada de decisão.

Alerta de enfermagem | Qualidade e

segurança

O termo de consentimento assinado é colocado em um lugar de destaque no

prontuário do paciente e o acompanha até o centro cirúrgico.

Muitos princípios éticos são parte integrante do consentimento

informado ou esclarecido. O consentimento informado é
necessário nas seguintes circunstâncias:
• Procedimentos invasivos, como incisão cirúrgica, biopsia,
cistoscopia ou paracentese
• Procedimentos que exijam sedação e/ou anestesia (ver
Capítulo 18)
• Procedimentos não cirúrgicos, como arteriografia, que
imponham maior risco para o paciente
• Procedimentos que envolvam radiação
• Administração de hemoderivados.
 O paciente assina o formulário de consentimento se for maior
de idade e mentalmente capaz. A permissão também pode ser
obtida de um representante legal, que na maioria das vezes é um
familiar (preferencialmente um familiar próximo) ou responsável
legal (o Boxe 17.2 mostra os critérios de consentimento informado
válidos). É crucial seguir a legislação e as políticas da instituição.
Em caso de emergência, pode ser necessário que o cirurgião
opere como uma medida para salvar a vida do paciente sem o
consentimento informado do mesmo. No entanto, todos os
esforços têm de ser feitos para contatar a família do indivíduo.
Nessa situação, o contato e a obtenção do consentimento podem
ser feitos por telefone, fax ou outro meio eletrônico.

Boxe 17.2
Consentimento informado válido

Consentimento voluntário
O consentimento válido tem de ser dado livremente, sem coerção. O paciente
precisa ter pelo menos 18 anos de idade (a menos que se trate de um menor
emancipado), um médico tem de obter o consentimento e um membro da equipe
de saúde precisa testemunhar a assinatura do paciente.

Paciente incompetente
De nição jurídica: indivíduo que não é autônomo e não é capaz de dar ou recusar
o seu consentimento (p. ex., indivíduos com dé cit cognitivo, doença mental ou
incapacidade neurológica).

Indivíduo informado
O consentimento informado ou esclarecido é um formulário a ser assinado pelo
paciente ou seu responsável legal. Deve conter o seguinte:
• Explicação do procedimento e seus riscos
 • Descrição dos benefícios e alternativas
• Disposição para responder a perguntas sobre o procedimento
• Instruções informando que o paciente pode retirar o consen-timento
• Declaração informando ao paciente se o protocolo difere do procedimento
habitual

Paciente capaz de entender

Se o paciente não falar o idioma, é necessário elaborar um termo de
consentimento (escrito e verbal) em um idioma que seja compreensível para ele;
pode-se consultar um intérprete treinado. Podem ser necessários formatos
alternativos de comunicação (p. ex., braile, letra com fonte grande, intérprete de
língua de sinais) se o paciente tiver dé cit visual ou auditivo. As perguntas devem
ser respondidas para facilitar o entendimento se o material não for elucidativo.

Se o paciente tiver dúvidas e não teve a oportunidade de

investigar tratamentos alternativos, pode-se solicitar uma segunda
opinião. Nenhum paciente deve ser encorajado ou coagido a dar o
consentimento informado ou esclarecido. A recusa em se
submeter a um procedimento cirúrgico é um direito legal e uma
prerrogativa da pessoa. Essas informações têm de ser
documentadas e retransmitidas para o cirurgião para que outros
arranjos possam ser feitos. Podem ser fornecidas explicações
adicionais ao paciente e aos familiares, ou a cirurgia pode ser
remarcada. Consentimentos para procedimentos específicos, tais
como esterilização, aborto legal, eliminação de partes do corpo
decepadas, doação de órgãos e administração de hemoderivados,
fornecem proteção adicional ao paciente (Rothrock, 2014). As leis
variam de acordo com o estado e a região nos EUA.
A conversa com o paciente e seus familiares pode ser
complementada com recursos audiovisuais. O termo de
consentimento deve ser escrito em palavras e conceitos simples,
de fácil entendimento, para facilitar o processo de consentimento,
e deve utilizar outras estratégias e recursos conforme necessário
para ajudar o paciente a assimilar o seu conteúdo (Boxe 17.2). Ao
final da sessão de orientações, o enfermeiro pode pedir ao
paciente que descreva com suas próprias palavras a cirurgia à
qual está prestes a ser submetido; isso comprova que ele
entendeu as informações.

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
O objetivo no período pré-operatório é que o paciente esteja o
mais saudável possível. Implementam-se todos os esforços para
avaliar e tratar os fatores de risco que possam contribuir para as
complicações pós-operatórias e para retardar a recuperação (Boxe
17.3). Desenvolve-se um plano de ação para que potenciais
complicações sejam evitadas. Antes que qualquer tratamento
cirúrgico seja iniciado, coleta-se a história de saúde, realiza-se o
exame físico durante o qual se avaliam os sinais vitais e
estabelece-se uma base para futuras comparações (Alvarex,
Brodsky, Lemmens, et al., 2014). O enfermeiro deve perguntar
sobre quaisquer alergias e comorbidades que possam afetar a
anestesia (Bourdon, 2015). Durante o exame físico, muitos fatores
que podem afetar o estado do paciente submetido a uma cirurgia
são considerados, como a mobilidade das articulações.
Considerações genéticas também são levadas em conta durante a
avaliação para evitar complicações com a anestesia (Boxe 17.4).
Deve-se perguntar ao paciente sobre o uso de medicamentos
de venda controlada ou livre, bem como agentes fitoterápicos e
outros suplementos; isso fornece informações úteis. Deve-se
determinar os níveis funcionais e de atividade, incluindo a
quantidade de exercício aeróbico regular. Alergias conhecidas a
medicamentos, alimentos e látex poderiam evitar uma resposta
anafilática (Barash et al., 2013). Os pacientes podem ter
apresentado manifestações de alergia ao látex anteriormente sem
Objetivos de aprendizagem

Após ler este capítulo, você será capaz de:

1 Descrever a abordagem interdisciplinar ao atendimento do paciente durante
a cirurgia.
2 Especi car os princípios da assepsia cirúrgica.
3 Descrever as funções de cada membro da equipe cirúrgica durante a fase
intraoperatória do cuidado.
4 Identi car os efeitos adversos da cirurgia e da anestesia.
5 Identi car os fatores de risco cirúrgicos relacionados com a idade especí ca
da população e as intervenções de enfermagem para reduzir esses riscos.
6 Comparar os tipos de anestesia no que diz respeito a usos, vantagens,
desvantagens e responsabilidades de enfermagem.
7 Aplicar o processo de enfermagem para otimizar os resultados do paciente
durante o período intraoperatório.

Glossário
agente anestésico: substância, como um produto químico ou gás, utilizada para
induzir a anestesia
anestesia: estado de narcose (depressão grave do sistema nervoso central induzida
por agentes farmacológicos)
anestesiologista ou anestesista: médico especializado na administração de
anestesia e no monitoramento da condição do paciente durante a cirurgia
assepsia cirúrgica: ausência de microrganismos no ambiente cirúrgico para reduzir
o risco de infecção
cuidados de anestesia monitorada: envolvem a sedação moderada administrada
por um anestesiologista (médico) ou um enfermeiro anestesista
enfermeiro circulante: enfermeiro que coordena e documenta o atendimento ao
paciente na sala de operação
hipertermia maligna: condição rara, potencialmente fatal, desencadeada pela
exposição à maioria dos agentes anestésicos, que induz aumento drástico e
descontrolado do metabolismo oxidativo do músculo esquelético e,
consequentemente, sobrecarrega a capacidade do corpo de fornecer oxigênio,
remover dióxido de carbono e regular a temperatura corporal. Se não for tratada,
evolui para colapso circulatório e morte; é muitas vezes herdada como uma
doença autossômica dominante
instrumentador cirúrgico: enfermeiro, técnico de enfermagem ou outro
pro ssional de saúde que faz sua assepsia e veste traje cirúrgico estéril, prepara
os instrumentos e materiais e entrega instrumentos para o cirurgião durante o
procedimento
laparoscópio: endoscópio no inserido através de uma pequena incisão em uma
cavidade ou articulação, utilizando tecnologia de bra óptica para projetar
imagens em tempo real de estruturas em um monitor de vídeo; outras pequenas
incisões possibilitam a inserção de instrumentos adicionais para facilitar a cirurgia
laparoscópica
 primeiro assistente: membro da equipe cirúrgica cujas responsabilidades são,
entre outras, manipular tecidos, proporcionar exposição ao campo cirúrgico,
suturar e manter a hemostasia
sedação moderada: antes chamada de sedação consciente, consiste na sedação
para diminuir o nível de consciência sem alterar a capacidade do paciente de
manter as vias respiratórias desobstruídas e responder a estímulos físicos e
comandos verbais
zona não restrita: área da sala de operação que faz a interface com os outros
departamentos; inclui a área de recepção do paciente e a área de espera
zona restrita: área da sala de operação em que são necessárias roupas e máscaras
cirúrgicas; inclui a sala de operação propriamente dita e áreas centrais estéreis
zona semirrestrita: área da sala de operação em que é exigido traje cirúrgico; pode
incluir áreas em que os instrumentos cirúrgicos são processados

O cenário intraoperatório tem sofrido muitas mudanças e avanços

que o tornaram mais seguro e menos incômodo para o paciente.
Mesmo com esses avanços, a anestesia e a cirurgia ainda colocam
o paciente em risco de várias complicações ou efeitos adversos. A
consciência ou a lucidez, a mobilidade, as funções biológicas de
proteção e o controle pessoal são total ou parcialmente
abandonados pelo paciente quando ele entra na sala de operação
(SO). Os profissionais dos departamentos de anestesia,
enfermagem e cirurgia trabalham de modo colaborativo para
implementar padrões profissionais de cuidado, controlar os riscos
iatrogênicos e individuais, prevenir complicações e promover
resultados de alta qualidade para o paciente.

EQUIPE CIRÚRGICA
A equipe cirúrgica é formada por: paciente, anestesiologista
(médico) ou enfermeiro anestesista, cirurgião, enfermeiros, técnicos
cirúrgicos e primeiro assistente ou técnicos de enfermagem. O
anestesiologista ou o enfermeiro anestesista administra o agente
anestésico (substância utilizada para induzir a anestesia) e
monitora o estado físico do paciente durante toda a cirurgia. O
cirurgião, o enfermeiro instrumentador, os técnicos em enfermagem
e os assistentes fazem a assepsia e realizam a cirurgia. A pessoa
que atua como instrumentador cirúrgico, que pode ser um
enfermeiro ou técnico de enfermagem, entrega instrumentos
esterilizados e suprimentos para o cirurgião durante o procedimento,
prevendo as necessidades cirúrgicas conforme o caso cirúrgico
progride. O enfermeiro ou técnico circulante coordena o atendimento
do paciente na SO, o que inclui planejar e ajudar a posicionar o
paciente, preparar o local para a cirurgia, manejar amostras
cirúrgicas, prever as necessidades da equipe cirúrgica e documentar
eventos intraoperatórios. A colaboração da equipe cirúrgica central,
com práticas baseadas em evidências adaptadas ao caso
específico, proporciona o cuidado ideal ao paciente e os melhores
resultados.

Paciente
Conforme o paciente entra na SO, ele pode se sentir tanto relaxado
e preparado quanto com medo e altamente estressado. Esses
sentimentos dependem, em grande medida, da cronologia e da
magnitude da sedação pré-operatória, das orientações pré-
operatórias e do próprio indivíduo. O medo da perda de controle, do
desconhecido, da dor, da morte, das mudanças na estrutura do
corpo, no aspecto ou na função e da disrupção do estilo de vida
contribui para a ansiedade. Este medo pode aumentar a dose de
medicação anestésica necessária, o nível de dor pós-operatória e o
tempo total de recuperação (ver discussão sobre estresse no
Capítulo 6).
 O paciente está sujeito a vários riscos. Os resultados incomuns,
mas possíveis, da experiência cirúrgica são: infecção, falha na
cirurgia para aliviar os sintomas ou corrigir uma deformidade;
complicações temporárias ou permanentes relacionadas com o
procedimento ou com o agente anestésico; morte (Boxe 18.1). Além
dos medos e riscos, o paciente submetido a sedação e anestesia
perde temporariamente tanto a função cognitiva quanto os
mecanismos biológicos de autoproteção. A perda da sensibilidade
dolorosa, dos reflexos e da capacidade de se comunicar sujeita o
paciente intraoperatório a possíveis lesões. O enfermeiro da SO é o
defensor do paciente durante a realização da cirurgia.

Considerações gerontológicas

Aproximadamente um terço dos pacientes cirúrgicos tem 65 anos ou

mais de idade (Oster & Oster, 2015). Os pacientes idosos estão em
maior risco de complicações da anestesia e cirurgia, em
comparação com os adultos jovens, em razão de vários fatores
(Rothrock, 2014). Há uma perda progressiva da massa muscular
esquelética, em conjunto com um aumento no tecido adiposo
(Tabloski, 2013). As comorbidades, a doença sistêmica avançada e
o aumento da suscetibilidade a doenças, mesmo no paciente idoso
mais saudável, podem complicar o manejo perioperatório.
Isoladamente, a idade confere um risco cirúrgico suficiente enquanto
preditor clínico de complicações cardiovasculares (Meiner, 2014).
Variações biológicas de especial importância incluem alterações
cardiovasculares e pulmonares relacionadas com a idade. O
envelhecimento do coração e dos vasos sanguíneos diminui a
capacidade de resposta ao estresse. A redução do débito cardíaco e
a reserva cardíaca limitada tornam o idoso vulnerável a mudanças
no volume circulante e nos níveis de oxigênio no sangue (Meiner,
2014). A administração excessiva ou rápida de soluções
intravenosas pode causar edema pulmonar. A queda súbita ou
prolongada da pressão arterial pode resultar em isquemia cerebral,
trombose, embolia, infarto e anoxia. A redução da troca gasosa
pode provocar hipoxia cerebral.
Em idosos, é essencial administrar doses menores de agentes
anestésicos, em virtude da diminuição da elasticidade dos tecidos
(pulmões e sistema cardiovascular) e da redução da massa magra.
Nesses pacientes, muitas vezes, a duração dos efeitos clínicos dos
medicamentos é maior. Quando há redução das proteínas
plasmáticas, mais agente anestésico permanece livre (não ligado) e
o resultado é uma ação mais potente (Barash, Cullen, Stoelting, et
al., 2013).

Boxe 18.1
Potenciais efeitos adversos da cirurgia e da anestesia

A anestesia e a cirurgia in uenciam todos os principais sistemas do corpo. Embora a

maioria dos pacientes consiga compensar o traumatismo cirúrgico e os efeitos da
anestesia, todos os pacientes correm risco durante o procedimento cirúrgico. Tais
riscos incluem:
• Reações alérgicas
• Recuperação não intencional da consciência no período perioperatório
• Arritmia cardíaca pelo desequilíbrio eletrolítico ou efeito adverso dos agentes
anestésicos
• Depressão miocárdica, bradicardia e colapso circulatório
• Agitação do sistema nervoso central, convulsões e parada cardiorrespiratória
• Sedação excessiva ou insu ciente
• Agitação psicomotora ou desorientação, especialmente em pacientes idosos
• Hipoxemia ou hipercapnia pela hipoventilação e suporte respiratório
inadequado durante a anestesia
• Traumatismo de laringe, traumatismo oral e dentes fraturados por causa de
intubação difícil
 • Hipotermia decorrente de baixa temperatura ambiente na SO, exposição das
cavidades do corpo e termorregulação prejudicada secundária aos agentes
anestésicos
• Hipotensão arterial pela perda de sangue ou efeito adverso da anestesia
• Infecção
• Trombose pela compressão dos vasos sanguíneos ou estase
• Hipertermia maligna secundária aos efeitos adversos da anestesia
• Lesões a nervos e solução de continuidade na pele pelo posicionamento
prolongado ou inadequado
• Choque elétrico ou queimaduras
• Queimaduras por laser
• Efeitos tóxicos dos fármacos, equipamentos defeituosos e outros tipos de erro
humano

Adaptado da Association of PeriOperative Registered Nurses (AORN). (2014).

Association of PeriOperative Registered Nurses (AORN) standards, recommended
practice, and guidelines. Denver, CO: Author; Spruce, L. (2015). Back to basics:
Procedural sedation. AORN Journal, 101(3), 345-353.

Além disso, os tecidos corporais do idoso são compostos

predominantemente de água, e o volume dos tecidos muito irrigados
– como os músculos esqueléticos, o fígado e os rins – diminui à
medida que o corpo envelhece. O tamanho reduzido do fígado
diminui a taxa em que este órgão consegue inativar muitos agentes
anestésicos, e a diminuição da função renal desacelera a eliminação
de produtos residuais e agentes anestésicos. Outros fatores que
afetam o paciente idoso cirúrgico no intraoperatório incluem os
seguintes:
• A menor capacidade de aumentar a taxa metabólica e os
mecanismos de termorregulação prejudicada aumentam a
 suscetibilidade à hipotermia
• A perda óssea (25% em mulheres, 12% nos homens) exige o
manuseio e o posicionamento cuidadosos durante a cirurgia
• A redução da capacidade de adaptar-se rapidamente aos
estresses emocional e físico influencia os resultados da cirurgia
e requer observação minuciosa das funções vitais.
Todos esses fatores aumentam a probabilidade de mortalidade e
morbidade perioperatória em pacientes idosos (Oster & Oster, 2015;
Penprase & Johnson, 2015). (Ver discussão sobre as alterações
fisiológicas relacionadas com a idade no Capítulo 11.)

Cuidados de enfermagem

Durante a cirurgia, as responsabilidades de enfermagem são

fornecer segurança e bem-estar ao paciente, coordenar a equipe e
realizar assepsia e atividades de circulação da SO. Como o estado
emocional do paciente continua sendo uma preocupação, a equipe
de enfermagem intraoperatória fornece ao paciente informações e
segurança, dando continuidade ao cuidado iniciado pelo enfermeiro
de pré-operatório. O enfermeiro apoia estratégias de enfrentamento
e reforça a capacidade do paciente de influenciar os resultados,
incentivando a participação ativa no plano de cuidados,
incorporando considerações culturais, étnicas e religiosas, conforme
apropriado. O estabelecimento de um ambiente de confiança e
relaxamento por meio de técnicas de visualização é outro método
que pode ser usado para tranquilizar o paciente conforme ele é
induzido à anestesia.
Ao exercer a advocacia dos pacientes, os enfermeiros
intraoperatórios monitoram os fatores que têm potencial de causar
lesões, tais como a posição do paciente, o mau funcionamento dos
equipamentos e os riscos ambientais. Além disso, também
protegem a dignidade e os interesses do paciente enquanto ele está
sob anestesia. Responsabilidades adicionais do enfermeiro incluem
manter os padrões cirúrgicos de cuidado, identificar os riscos e
minimizar as complicações.

Diversidade cultural

É importante que todos os profissionais de saúde considerem as

diversidades cultural, étnica e religiosa. O enfermeiro da área
perioperatória deve conhecer os medicamentos que são proibidos
para determinados grupos (p. ex., pacientes muçulmanos e judeus
podem não querer consumir produtos à base de suínos [heparina
(suína ou bovina)]; pacientes budistas podem optar por não utilizar
produtos de origem bovina). Em determinadas culturas, a cabeça é
uma área sagrada e, neste caso, a equipe deve permitir que o
próprio paciente coloque sua touca cirúrgica. Nos EUA, quando o
paciente é submetido à intervenção cirúrgica sob anestesia local e
não fala inglês, são oferecidos serviços de tradutores médicos
certificados para manter o entendimento e a compreensão por parte
do paciente. Tradutores por telefone também estão disponíveis na
maioria dos hospitais. Os familiares podem ter a capacidade de
traduzir, mas não devem ser usados como tradutores, porque
podem querer poupar o paciente de ansiedade e não fornecer uma
tradução precisa, o que leva o paciente a não receber informações
completas.

Enfermeiro circulante
O enfermeiro circulante, um enfermeiro ou técnico de enfermagem
qualificado, trabalha em colaboração com os cirurgiões,
anestesistas e outros profissionais de saúde para planejar o melhor
curso de ação para cada paciente (Rothrock, 2014). Neste papel de
liderança, o enfermeiro circulante gerencia a SO e protege a
segurança e a saúde do paciente, acompanhando as atividades da
equipe cirúrgica, verificando as condições da SO e avaliando
continuamente o paciente em busca de sinais de lesão, bem como
implementando intervenções apropriadas. A principal
responsabilidade é a verificação do termo de consentimento; se este
não tiver sido obtido, não é possível iniciar a cirurgia. A equipe é
coordenada pelo enfermeiro circulante, que garante a limpeza, a
temperatura adequada, a umidade, a iluminação correta, o
funcionamento seguro dos equipamentos, bem como a
disponibilidade de suprimentos e materiais.
O enfermeiro circulante monitora práticas assépticas para evitar
quebras na técnica, enquanto coordena o movimento de
funcionários relacionados (de serviços médicos, radiográficos e de
exames laboratoriais), bem como a implementação de medidas de
segurança contra incêndio (Seifert, Peterson, & Graham, 2015). O
enfermeiro circulante também monitora o paciente e documenta
atividades específicas durante toda a cirurgia para garantir a
segurança e o bem-estar do paciente.
Além disso, o enfermeiro circulante é responsável por assegurar
que seja feita e documentada a segunda verificação do
procedimento e local cirúrgico (Figura 18.1). Em algumas
instituições, isso é chamado de time out, checagem final, pausa
cirúrgica ou protocolo universal; ocorre internamente na equipe
cirúrgica, antes da indução da anestesia, com uma sessão de
esclarecimento (briefing) sobre os problemas previstos, potenciais
complicações, alergias e comorbidades. Cada membro da equipe
cirúrgica verifica o nome do paciente, o procedimento e o local da
cirurgia utilizando documentação e dados objetivos antes de iniciar a
cirurgia. A identificação correta do paciente é uma Meta Nacional de
2016 sobre Segurança do Paciente (ver Capítulo 17, Boxe 17.8). As
pesquisas sugerem que o uso de uma lista de verificação de
segurança cirúrgica ajuda a criar uma cultura de segurança e reduz
as taxas de morbidade e mortalidade (Huang, Kim & Berry, 2013).
Muitas vez, após a conclusão da cirurgia, é feita uma sessão de
esclarecimento (briefing) com a equipe, liderada pelo enfermeiro
circulante, para identificar possíveis problemas com o cuidado pós-
cirúrgico do paciente e as áreas a serem melhoradas (American
Society of PeriAnesthesia Nurses [ASPAN], 2015).
Objetivos de aprendizagem

Após ler este capítulo, você será capaz de:

1 Descrever as responsabilidades do enfermeiro de cuidados pós-anestésicos
na prevenção de complicações pós-operatórias imediatas.
2 Comparar o cuidado pós-operatório do paciente submetido à cirurgia
ambulatorial com o do paciente submetido à cirurgia no hospital.
3 Identi car problemas pós-operatórios comuns e seu manejo.
4 Descrever as considerações gerontológicas relacionadas com o manejo pós-
operatório.
5 Descrever as variáveis que afetam a cicatrização de feridas.
6 Demonstrar as técnicas de curativos pós-operatórios.
7 Identi car parâmetros de avaliação adequados para a detecção precoce das
complicações pós-operatórias.

Glossário
 cicatrização por primeira intenção: método de cicatrização pelo qual as bordas
são aproximadas cirurgicamente e a continuidade da pele é restaurada sem
granulação
cicatrização por segunda intenção: método de cicatrização pelo qual as bordas
não são aproximadas cirurgicamente e a continuidade da pele é restaurada pelo
processo conhecido como granulação
cicatrização por terceira intenção: método de cicatrização pelo qual a
aproximação cirúrgica das bordas da ferida é tardia e a continuidade tegumentar
é restaurada por áreas de granulação opostas
deiscência: separação parcial ou total das bordas da ferida
evisceração: protrusão de órgãos através da incisão cirúr-gica
unidade de recuperação pós-anestésica (URPA): área em que os pacientes
operados são monitorados enquanto se recuperam da anestesia; anteriormente
chamada de sala de recuperação pós-anestésica ou sala de recuperação
URPA fase I: área designada para atendimento de pacientes imediatamente após a
cirurgia e de pacientes cuja condição exige acompanhamento rigoroso
URPA fase II: área designada para atendimento de pacientes cirúrgicos que foram
transferidos de uma URPA fase I porque sua condição não exige mais o mesmo
acompanhamento rigoroso
URPA fase III: cenário em que o paciente é atendido no pós-operatório imediato e,
em seguida, preparado para a alta da unidade

O período pós-operatório estende-se do momento em que o

paciente deixa a sala de operação (SO) até a última consulta de
acompanhamento com o cirurgião. Isso pode ocorrer em um período
curto, como em 1 ou 2 dias, ou se estender por até vários meses.
Durante o período pós-operatório, os cuidados de enfermagem
centram-se em restabelecer o equilíbrio fisiológico do paciente,
aliviar a dor, prevenir complicações e orientar o paciente sobre o
autocuidado (Rodriguez, 2015). A avaliação cuidadosa e a
intervenção imediata ajudam o paciente a retornar à função ideal de
modo rápido, seguro e o mais confortável possível. O cuidado
continuado na comunidade por meio de atendimento domiciliar,
consultas clínicas, visitas ao consultório ou acompanhamento por
telefone facilita a recuperação sem complicações.

CUIDADOS COM O PACIENTE NA UNIDADE

DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA
A unidade de recuperação pós-anestésica (URPA), antes
chamada de sala de recuperação pós-anestésica ou sala de
recuperação, está localizada ao lado da SO. Os pacientes ainda sob
anestesia ou em recuperação da anestesia são admitidos nessa
unidade com fácil acesso a enfermeiros experientes e qualificados,
anestesistas e cirurgiões, monitoramento e suporte hemodinâmico e
pulmonar avançados, equipamentos especiais e medicamentos.

Fases do cuidado pós-anestésico

Em alguns hospitais e centros cirúrgicos ambulatoriais, o cuidado
pós-anestésico é dividido em três fases (Rothrock, 2014). Na URPA
fase I, utilizada durante a fase de recuperação imediata, prestam-se
cuidados de enfermagem intensivos. Após essa fase, o paciente
passa para a próxima etapa de cuidado, seja em regime de
internação na unidade de enfermagem ou URPA fase II. Na URPA
fase II, o paciente é preparado para o autocuidado ou para o
cuidado em um ambiente de cuidados prolongados. Na URPA fase
III, o paciente é preparado para a alta. Poltronas reclináveis, em vez
de macas ou leitos, são o usual em muitas unidades de fase III, que
também podem ser chamadas de salas de retorno, salas de
despertar ou unidades de cuidados progressivos. Em muitos
hospitais, as unidades de fase II e III ficam juntas. Os pacientes
podem continuar em uma URPA por até 4 a 6 horas, dependendo do
tipo de cirurgia e de quaisquer condições ou comorbidades
preexistentes. Em instituições sem unidades de fase I, II e III
separadas, o paciente permanece na URPA e pode receber alta
dessa unidade diretamente para casa.

Admissão do paciente à unidade de

recuperação pós-anestésica
A transferência do paciente em pós-operatório da SO para a URPA
é de responsabilidade do anestesiologista ou enfermeiro anestesista
e outros membros autorizados da equipe da SO. Durante o
transporte da SO para a URPA, o anestesista permanece na
cabeceira da maca (para manter a perviedade das vias
respiratórias), e um membro da equipe cirúrgica permanece na
extremidade oposta. No transporte do paciente, deve-se ter especial
consideração com o local da incisão, com as potenciais alterações
vasculares e com a exposição. Toma-se cuidado com a incisão
cirúrgica cada vez que o paciente é mobilizado no período pós-
operatório; muitas feridas são fechadas sob tensão considerável e
faz-se todo o possível para evitar maior pressão sobre a incisão. O
paciente é posicionado de modo que não fique deitado sobre drenos
ou tubos de drenagem, obstruindo-os. A hipotensão ortostática pode
ocorrer quando um paciente é transferido muito rapidamente de uma
posição para outra (p. ex., da posição de litotomia para a horizontal,
ou do decúbito lateral para o dorsal); assim, o paciente deve ser
movido lentamente e com cuidado e, logo após colocá-lo na maca
ou leito, o avental sujo é removido e trocado por um avental seco. O
paciente é coberto com cobertores leves e aquecidos. Nos EUA,
apenas três grades laterais são levantadas para evitar quedas,
porque, em alguns estados, é considerado contenção física levantar
todas as grades.
O enfermeiro que admite o paciente na URPA revisa as
informações essenciais com o anestesiologista ou enfermeiro
anestesista (Boxe 19.1) e o enfermeiro circulante. O paciente é
conectado a uma fonte de oxigênio e aos equipamentos de
monitoramento, e o enfermeiro faz uma avaliação fisiológica
imediata.

Manejo de enfermagem na unidade de

recuperação pós-anestésica
O objetivo do manejo de enfermagem para o paciente na URPA
consiste na prestação de cuidados até que o paciente tenha se
recuperado dos efeitos da anestesia (p. ex., até a retomada das
funções motoras e sensitivas), esteja orientado, apresente sinais
vitais estáveis e não mostre sinais de hemorragia ou outras
complicações (Helvig, Minick, & Patrick, 2014; Noble & Pasero,
2014; Penprase & Johnson, 2015).

Boxe 19.1
Relatórios de informações a serem transmitidas entre o anestesista e o enfermeiro e
entre os enfermeiros

Nome, gênero e idade do paciente

Alergias
Procedimento cirúrgico
Tempo na sala de operação (SO)
Agentes anestésicos e agentes de reversão usados
Perda estimada de sangue/líquido
Reposição de líquido/sangue
Último conjunto de sinais vitais e qualquer problema durante o procedimento (p. ex.,
náuseas e/ou vômitos)
Quaisquer complicações encontradas (anestésicas ou cirúrgicas)
Comorbidades clínicas (p. ex., diabetes melito, hipertensão arterial)
 Considerações para o período pós-operatório imediato (manejo da dor, reversões,
ajustes do respirador)
Barreira de idioma
Localização da família do paciente

O ideal é que o anestesista não deixe o paciente até que o enfermeiro esteja satisfeito
com as vias respiratórias e com a condição imediata do paciente.

Avaliação do paciente

Avaliações frequentes e habilidosas das vias respiratórias, das

funções respiratória e cardiovascular, da coloração da pele, do nível
de consciência do paciente e da sua capacidade de responder a
comandos são os pilares do cuidado de enfermagem na URPA
(Liddle, 2013a & 2013b). Os sinais vitais são monitorados e
registrados, assim como o nível de consciência. O enfermeiro
realiza e documenta uma avaliação inicial como parâmetro basal e,
em seguida, examina o local da cirurgia à procura de sinais de
drenagem ou hemorragia, e garante que todos os tubos de
drenagem e linhas de monitoramento estejam conectados e
funcionando. O enfermeiro registra no balanço hídrico quaisquer
soluções intravenosas, com o objetivo de manter um estado de
normovolemia (Gallagher & Vacchiano, 2014). Medicamentos
atualmente infundidos são checados, verificando se estão na
dosagem e velocidade de infusão prescritas.
Depois da avaliação inicial, os sinais vitais e o estado físico geral
do paciente são verificados pelo menos uma vez a cada 15 minutos
(Liddle, 2013a; Thanavaro, 2015). O enfermeiro precisa conhecer
todas as informações pertinentes da história do paciente que
possam ser significativas (p. ex., paciente surdo ou com déficit
auditivo, história pregressa de convulsões, diabetes melito ou
alergia a algum fármaco ou a látex). A administração dos
analgésicos ao paciente no período pós-operatório é uma
prioridade, a fim de proporcionar alívio da dor antes que esta se
torne intensa (Ward, 2014) e facilitar a deambulação precoce
(Liddle, 2013b).

Alerta de domínio de conceito

Após a cirurgia, os pacientes que receberam cetamina como anestesia devem ser
colocados em uma área silenciosa com baixa iluminação da URPA, reduzindo-se ao
mínimo os estímulos auditivos e táteis durante a fase de recuperação. Ver mais
informações a respeito de agentes anestésicos na Tabela 18.2.

Manutenção da função respiratória

O principal objetivo no período pós-operatório imediato é manter a

ventilação e, assim, evitar a hipoxemia (diminuição do oxigênio no
sangue) e a hipercapnia (excesso de dióxido de carbono no
sangue). Ambas podem ocorrer se as vias respiratórias forem
obstruídas e a ventilação for reduzida (hipoventilação). Além de
administrar oxigênio suplementar, conforme prescrito, o enfermeiro
avalia a frequência e a profundidade respiratórias, a facilidade da
respiração, a saturação de oxigênio e os sons respiratórios.
Os pacientes submetidos à anestesia prolongada geralmente
estão inconscientes, com todos os músculos relaxados. Esse
relaxamento se estende aos músculos da faringe. Quando o
paciente se encontra em decúbito dorsal, a mandíbula e a língua
caem para trás e as passagens de ar ficam obstruídas (Figura
19.1A). Isso é chamado de obstrução da hipofaringe. Os sinais de
oclusão incluem asfixia; respirações ruidosas e irregulares;
diminuição da saturação de oxigênio; e, em poucos minutos, cor
azul-escura (cianose) da pele. Como o movimento do tórax e do
diafragma não necessariamente indica ocorrência de respiração, o
enfermeiro precisa colocar a palma da mão sobre o nariz e a boca
do paciente para sentir a expiração.
 CÂMARA TÉCNICA
PARECER COREN-SP Nº 017/2021
Ticket 1.267.254

Ementa: Aplicação da Escala ou Índice de Aldrete

e Kroulik pela equipe de enfermagem.

1. Do fato:
Questionamento encaminhado por profissional de enfermagem, a fim de
averiguar a possibilidade da aplicação e preenchimento da Escala ou Índice de
Aldrete e Kroulik pelo técnico de enfermagem.

2. Da fundamentação e análise
Cabe ao enfermeiro a atuação centrada na coordenação do Processo de
Cuidar, destacando-se pela necessidade de investigação contínua dos fatores de
risco e de bem estar, mesmo quando não houver problemas. Essa condição
proporciona ao enfermeiro o desenvolvimento do trabalho sustentado por modelos
de cuidados, no desenvolvimento do pensamento crítico, formando a base para a
tomada de decisão (COREN, 2015).
A Unidade de Centro Cirúrgico (UCC) é definida como um conjunto de
elementos destinados à atividade cirúrgica e à recuperação anestésica. Composta
pelo Centro Cirúrgico (CC), pela Recuperação Anestésica (RA) e pelo Centro de
Material e Esterilização (CME) (CARVALHO, BIANCHI, 2016).
O período perioperatório é formado pelos períodos pré-operatório, trans-
operatório e pós-operatório. Com destaque a esta questão, o período pós-operatório
imediato compreende as primeiras 24 horas após o procedimento anestésico-
cirúrgico, incluindo o tempo de permanência na Sala de Recuperação Anestésica
(SRA) (CARVALHO, BIANCHI, 2016).
Segundo Carvalho (2016), o modelo SAEP - Sistema de Assistência de
Enfermagem Perioperatória, é o mais difundido no Brasil, tendo como objetivo o
atendimento das necessidades humanas básicas e o Processo de Enfermagem
(PE).
O SAEP é composto por cinco etapas, a saber: Visita pré-operatória de
enfermagem; Planejamento de assistência perioperatória; Implementação da
assistência: Avaliação da assistência – visita pós-operatória de enfermagem;
Reavaliação da assistência a ser planejada, de acordo com os resultados obtidos,
visando resolver situações indesejáveis e previnir ocorrência de eventos adversos
(CARVALHO, BIANCHI, 2016).
A sistematização promove a continuidade da assistência, vinculando a
intervenção conjunta e contínua dos enfermeiros que trabalham nas unidades de
internação, CC e Sala de Recuperação Anestésica (POSSARI, 2003).
Em 1970, Aldrete e Kroulik desenvolveram o Índice de Aldrete e Kroulik
(IAK), que sofreu uma atualização em 1995. O IAK é um sistema numérico (escala)
que permite a coleta de dados por critérios definidos. Tem como objetivo
sistematizar as condições fisiológicas para a previsibilidade da alta da sala de
recuperação anestésica (RPA). Avalia atividade motora, respiratória, circulatória,
estado de consciência e saturação de oxigênio (SOUZA, 2019).
O IAK permite, no processo de avaliação, atribuir uma pontuação que pode
variar de 0 (zero) a 2 (dois) pontos para cada parâmetro, sendo 0 a condição de
maior gravidade, 1 a condição intermediária, e 2 indicando que as funções já foram
restabelecidas (SOUZA, 2019). A partir de uma pontuação atribuída ao paciente,
este pode receber alta da sala de RPA com pontuações que podem chegar a 10.
Destaca-se importante apresentar a escala adotada para análise do IAK:
 Entendendo o processo de cuidar, a Resolução Cofen 564/2017, que aprova
o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, destaca:
[...]
CAPÍTULO I – DOS DIREITOS
[...]
Art. 14 Aplicar o processo de Enfermagem como instrumento metodológico
para planejar, implementar, avaliar e documentar o cuidado à pessoa,
família e coletividade.
[...]
CAPÍTULO II – DOS DEVERES
[...]
Art. 37 Documentar formalmente as etapas do processo de Enfermagem,
em consonância com sua competência legal.
[...]
CAPÍTULO III – DAS PROIBIÇÕES
[...]
Art. 62 Executar atividades que não sejam de sua competência técnica,
científica, ética e legal ou que não ofereçam segurança ao profissional, à
pessoa, à família e à coletividade.
[...]
Art. 91 Delegar atividades privativas do(a) Enfermeiro(a) a outro membro da
equipe de Enfermagem, exceto nos casos de emergência [...] (COFEN,
2017).
 Nessa dinâmica de trabalho, o enfermeiro tem por competência a
coordenação das atividades da equipe de enfermagem no processo de cuidar com
instrumentos, para sequência dinâmica e sistematizada de ações necessárias e
suficientes para a construção, desempenho e validação do trabalho da equipe de
enfermagem, conforme a Lei do Exercício Profissional de Enfermagem, nos
seguintes termos:
[...]
Art. 11. O Enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-
lhe:
I - privativamente:
a) direção do órgão de enfermagem integrante da estrutura básica da
instituição de saúde, pública e privada, e chefia de serviço e de unidade de
enfermagem;
b) organização e direção dos serviços de enfermagem e de suas atividades
técnicas e auxiliares nas empresas prestadoras desses serviços;
c) planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos
serviços da assistência de enfermagem;
[...]
h) consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre matéria de
enfermagem;
i) consulta de enfermagem;
j) prescrição da assistência de enfermagem;
l) cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida;
m) cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam
conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões
imediatas; [...] (BRASIL, 1986).

A Resolução Cofen nº 358/2009, sobre a Sistematização da Assistência de

Enfermagem - SAE, define-a como uma atividade privativa do enfermeiro, para a
implementação com as etapas: coleta de dados de enfermagem ou histórico de
enfermagem; diagnóstico de enfermagem; planejamento da assistência de
enfermagem; implementação; e avaliação de enfermagem.
Nesse sentido, De Mattia et al. (2010), concluem:
[...]
 É papel fundamental dos enfermeiros a prevenção das complicações, e esta
deve ser planejada no período pré-operatório, implementada no
transoperatório e avaliada por todo perioperatório.
A identificação dos problemas e a determinação dos DE, permitem
promover a assistência de enfermagem individualizada, planejada, e auxilia
na prevenção de danos ocasionados no período pós-operatório [...]

3. Da conclusão

Ante o acima exposto, conclui-se que a Escala ou Índice de Aldrete e Kroulik

é uma leitura de dados clínicos do paciente que são registrados no prontuário e
encontram-se de forma sucinta e resumida na escala. A escala foi construída para
pacientes que foram anestesiados e pode ser aplicada pela equipe de enfermagem
por profissional capacitado. No entanto, a interpretação e a tomada de decisão para
a alta da recuperação anestésica, a partir da escala, é um ato médico, contudo, a
dinâmica deste processo envolve a contribuição do enfermeiro, para a sequência da
dinâmica sistematizada de ações necessárias e suficientes para a construção,
desempenho e validação do trabalho da equipe de enfermagem na RPA até a alta
do paciente.
Assim, compete a equipe de enfermagem o preenchimento do Índice de
Aldrete e Kroulik para a dinâmica da assistência na RPA e, privativo ao enfermeiro a
gestão do cuidado com ação fundamental à implementação das etapas: coleta de
dados de enfermagem ou histórico de enfermagem; diagnóstico de enfermagem;
planejamento da assistência de enfermagem; implementação; e avaliação de
enfermagem. Deste modo, cabe ao enfermeiro a atuação centrada na coordenação
do Processo de Cuidar com instrumentos e informações do paciente com base nos
registros e na atuação da equipe de enfermagem como parte integrante o cuidado.

É o parecer.

Referências
BRASIL. Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do
exercício da Enfermagem e dá outras providências. Disponível em
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l7498.htm. Acesso em 23 fev. 2021.
_____. Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987. Regulamenta a Lei nº 7.498, de
25 de junho de 1986. Dispõe sobre o exercício da Enfermagem, e dá outras
providências. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/decreto-n-9440687_4173.html.
Acesso em 23 fev. 2021.

CARVALHO, R. de; BIANCHI, F.R.E. Enfermagem em Centro Cirurgico e

Recuperação – 2.ed. – Barueri, SP: Manole, 2016. – (Série Enfermagem). P4;7;37 e
38.

CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução Cofen nº 358/2009. Dispõe

sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do
Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o
cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências. Disponível em:
http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html. Acesso em 8 mar. 2021.

______. Resolução Cofen nº 564/2017. Aprova o novo Código de Ética dos

Profissionais de Enfermagem. Disponível em: < http://www.cofen.gov.br/resolucao-
cofen-no-5642017_ 59145.html>. Acesso em 3 mar. 2021.

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO. Processo de

enfermagem: guia para a prática / Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo;
Alba Lúcia B.L. de Barros... [et al.] – São Paulo : COREN-SP, 2015. Disponível em:
https://portal.coren-sp.gov.br/wp-content/uploads/2010/01/SAE-web.pdf. Acesso em
3 mar. 2021.

DE MATTIA, A.L. et al. TC. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM NAS

COMPLICAÇÕES EM SALA DE RECUPERAÇÃO ANESTÉSICA. 2010. SCIELO.
UNIVERSIDAD DE MURCIA. Disponível em: http://scielo.isciii.es/
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POSSARI JF. Assistência de enfermagem na recuperação pós-anestésica (RPA).

São Paulo: Iátria; 2003.

SOUZA, C.F.Q. de et al. Use of aldrete and kroulik index in the post anesthetic
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2021.

São Paulo, 25 de agosto de 2021.

Câmara Técnica
(Aprovado na reunião de Câmara Técnica em 25 de agosto de 2021)
(Homologado na 1182ª Reunião Ordinária Plenária em 09 de setembro de 2021)