Implementação Da PBE Na Clínica e Mensuração de Resultados

IMPLEMENTAÇÃO
DA PBE NA CLÍNICA
E MENSURAÇÃO DE
RESULTADOS
J A N L U I Z L E O N A R D I
IMPLEMENTANDO A
PRÁTICA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS EM
PSICOLOGIA
Os Cinco “As” da PBE
Os Cinco “As” da PBE
Os Cinco “As” da PBE Faça a pergunta
clínica correta
clínica correta
Acesse as melhores
evidências empíricas
clínica correta
Acesse as melhores
Análise criticamente as
evidências encontradas
clínica correta
Acesse as melhores
Faça a Análise criticamente as

intervenção evidências encontradas
clínica correta
Avalie os Acesse as melhores

resultados evidências empíricas
Faça a Análise criticamente as

intervenção evidências encontradas
Faça a Pergunta Clínica Correta O ponto de partida é fazer uma pergunta clara e respondível
1.
Em geral, terapeutas querem saber sobre a eficácia de uma intervenção
1.
Em geral, terapeutas querem saber sobre a eficácia de uma intervenção
P Patient Paciente
I Intervention Intervenção
C Comparison Comparação
O Outcome Desfecho / Resultado
T Time-point Ponto no tempo
1.
2.
Acesse as Melhores Evidências
Siga a Pirâmide de Haynes
Acesse as Melhores Evidências Siga a Pirâmide de Haynes
Não confundir com a Pirâmide de Evidências!!!
2.
Acesse as Melhores Evidências Siga a Pirâmide de Haynes
Não confundir com a Pirâmide de Evidências!!!
2.
2.
Evidências pré-avaliadas:
Acesse as Melhores Evidências Evidências pré-avaliadas:
Informações resumidas sobre o que foi feito nos estudos;
2.
Faz uma resenha crítica (que pode ser breve ou extensa);
2.

- Limitações;
2.

- Limitações;
- Pontos positivos;
2.

- Limitações;
- Pontos positivos;
Grau de certeza podemos confiar nas evidências;
2.

- Limitações;
- Pontos positivos;
Grau de certeza podemos confiar nas evidências;
Evidências pré-avaliadas têm maior probabilidade de

estarem “prontas para uso” na tomada de decisão.
2.
2.
2.
2.
www.apa.org/about/offices/directorates/guidelines/clinical-practice#
www.nice.org.uk/guidance
https://www.nice.org.uk/guidance/conditions-and-diseases/mental-health-and-behavioural-conditions
https://www.nice.org.uk/guidance/conditions-and-diseases/mental-health-and-behavioural-conditions
2.
Sumário
Acesse as Melhores Evidências Sumário
DynaMed (www.dynamed.com);
2.
UpToDate (www.uptodate.com);
2.
.
BMJ Best Practice (bestpractice.bmj.com/info).
2.
.
2.
.
2.
2.
www.cochrane.org/evidence
2.
Metabuscadores:
Acesse as Melhores Evidências Metabuscadores:
TRIP: www.tripdatabase.com
- Prioriza diretrizes
2.
ACCESSSS: www.accessss.org
2.
ACCESSSS: www.accessss.org
Epistemonikos: www.epistemonikos.org
- Desenvolvido especificamente para a busca de revisões sistemáticas
2.
2.
Cochrane Library
Acesse as Melhores Evidências Cochrane Library
Bases de dados:
2.
1 PSYCINFO
Bases de dados:
2.
1 PSYCINFO
2 PUBMED
Bases de dados:
2.
1 PSYCINFO
2 PUBMED
3 MEDLINE
Bases de dados:
2.
1 PSYCINFO
2 PUBMED
3 MEDLINE
Bases de dados: 4 EMBASE
2.
1 PSYCINFO
2 PUBMED
3 MEDLINE
5 CINAHL
2.
1 PSYCINFO
2 PUBMED
3 MEDLINE
5 CINAHL
6 GOOGLE ACADÊMICO
2.
1 PSYCINFO
2 PUBMED
3 MEDLINE
5 CINAHL
6 GOOGLE ACADÊMICO
7 ETC.
2.
Estruture sua questão clínica, com pelo menos a população e a intervenção de interesse do PICO.
2.
Defina qual tipo de literatura você vai buscar primeiro para responder adequadamente à sua questão
(você vai buscar por guidelines, por revisões sistemáticas ou por estudos primários?
2.
Defina qual base de dados e buscadores são os mais apropriados e práticos para iniciar a sua busca.
2.
Selecione as palavras-chave mais importantes de cada componente PICO, bem como todos os
termos sinônimos.
2.
Selecione as palavras-chave mais importantes de cada componente PICO, bem como todos os
termos sinônimos.
Teste, refina e adapte sua busca conforme julgar necessário.
2.
Analise as Evidências Encontradas Como saber se o artigo que encontrei é útil?
3.
1) Leia o resumo
procurando as
seguintes
informações:
3.
1) Leia o resumo
procurando as
seguintes
informações:
Qual pergunta quer

responder;
3.
1) Leia o resumo
procurando as
seguintes
informações:
Qual pergunta quer

responder;
Tipo de desenho do
estudo;
3.
1) Leia o resumo
procurando as
seguintes
informações:
Qual pergunta quer
responder;
Tipo de desenho do
estudo;
Se pergunte se
aquilo vai ser
importante na sua
prática clínica.
3.
1) Leia o resumo 2) Se o resumo do

procurando as artigo for
seguintes satisfatório, vá
informações: para os resultados
Qual pergunta quer
responder;
Tipo de desenho do
estudo;
Se pergunte se
aquilo vai ser
importante na sua
prática clínica.
3.

Qual pergunta quer
responder;
Tipo de desenho do Impacto da
estudo; intervenção
Se pergunte se (tamanho de efeito,
aquilo vai ser prós e contras);
importante na sua
prática clínica.
3.

Qual pergunta quer
responder; Impacto da
Tipo de desenho do intervenção
estudo; (tamanho de efeito,
Se pergunte se prós e contras);
aquilo vai ser Aplicabilidade para
importante na sua o seu paciente.
prática clínica.
3.

Qual pergunta quer 3) Se os
responder; Impacto da resultados forem
Tipo de desenho do intervenção satisfatórios,
estudo; (tamanho de efeito, avalie os riscos
Se pergunte se prós e contras); de viés
aquilo vai ser Aplicabilidade para
importante na sua o seu paciente.
prática clínica.
3.
Amostra Variável Independente
Representativa? Replicável?
Generalizável? Separada de quem a aplica?
Randomizada?
Alocação oculta?
Variável Dependente Conclusão
Tem validade e confiabilidade?
Cegamento Desfechos clínicos? É coerente com
Sujeito? Desfechos primários ou secundários? os dados (spin)?
Terapeuta? Parcimoniosa?
Estatístico?
Outros?
Análise dos Dados
Intenção de tratar?
Controle Testes estatísticos apropriados?
Coerente? Significância estatística?
Alternativas? Significância clínica?
As evidências dizem qual intervenção você deve fazer.
Faça a Intervenção
4.
Considerações:
- Você sabe fazer?
- Se não, consegue aprender?
4.
Considerações:
- Você sabe fazer?
DÉFICITS NA
FORMAÇÃO
4.
Considerações:
- Você sabe fazer?
- Se não, encaminha para quem sabe
DÉFICITS NA
FORMAÇÃO
4.
Considerações:
- Você sabe fazer?
- Se não, encaminha para quem sabe
- Ferramentas necessárias
DÉFICITS NA
FORMAÇÃO
4.
Faça a Intervenção Adotar, adaptar ou abandonar?
4.
Faça a Intervenção Adotar, adaptar ou abandonar?
Adotar o protocolo
Quanto maior for a
aderência, maior a
probabilidade de
efetividade
4.
Adotar, adaptar ou abandonar?
Adaptar o protocolo
Adotar o protocolo Mais sensível às

particularidades do caso
Quanto maior for a
Quanto mais desviar do
aderência, maior a manual, mais imprevisíveis
probabilidade de serão os resultados
efetividade “Flexibilidade dentro da
fidelidade”
4.
Adotar, adaptar ou abandonar?
Adaptar o protocolo
Adotar o protocolo Mais sensível às

Quanto maior for a particularidades do caso
Quanto mais desviar do Abandonar o protocolo
aderência, maior a manual, mais imprevisíveis Antes de começar ou durante
probabilidade de serão os resultados O que colocar no lugar?
efetividade “Flexibilidade dentro da
fidelidade”
4.
Monitore o Progresso e
Avalie os Resultados
5.
É necessário algum tipo de medida antes,
durante e após o processo terapêutico.
5.
É necessário algum tipo de medida antes,
durante e após o processo terapêutico.
Instrumentos Instrumentos
padronizados individualizados Relatos de
de autorrelato de autorrelato terceiros
Produto de
Comportamentos- Medidas
comportamentos-
alvo fisiológicas
alvo
5.
O MEU PASSO A PASSO
1.
FAÇA
MONITORAMENTO
DO PROGRESSO
MENSURAÇÃO
DE RESULTADOS
(outcomemonitoring)
x
MONITORAMENTO
DO PROGRESSO
(progressmonitoring, practice-basedevidence)
InstrumentosPadronizados
Vantagens:
de Autorrelato
Lista de comportamentos,
pensamentos e sentimentos
com propriedades
psicométricas
A administração costuma ser
simples e rápida
Normatização
InstrumentosPadronizados
Desvantagens:
Vantagens: Mentir
de Autorrelato
Lista de comportamentos, Carecer do autoconhecimento

pensamentos e sentimentos necessário para descrever a si
com propriedades mesmo
psicométricas Ocultar os aspectos que
A administração costuma ser costumam ser socialmente
simples e rápida condenados
Normatização Exagerar ou minimizar a
gravidade de seus problemas
InstrumentosIndividualiza
dos de Autorrelato
Vantagens:
Seleção específica de alvos
adequados aos objetivos da
terapia
Indicadores 100%
individualizados
InstrumentosIndividualiza
dos de Autorrelato
Vantagens: Desvantagens:
Seleção específica de alvos As mesmas dos questionários
adequados aos objetivos da padronizados
terapia Carece de propriedades
Indicadores 100% psicométricas
individualizados Carece de normatização
Vantagens:
Relatos de Terceiros
Obtenção de dados acerca

de mudanças clinicamente
significativas nos
comportamentos do cliente
em diferentes contextos, o
que contribui para a
atenuação dos vieses
implícitos no autorrelato.
Vantagens:
Relatos de Terceiros
Obtenção de dados acerca Desvantagens:

de mudanças clinicamente Interesses do terceiro pela
significativas nos melhora (ou piora) do cliente
comportamentos do cliente Falta de repertório de
em diferentes contextos, o observação
que contribui para a Pouca informação sobre o
atenuação dos vieses cliente
implícitos no autorrelato.
MedidasComportamentais
Vantagens:
Possibilidade de elaborar
medidas individualizadas que
sejam condizentes com a
problemática de cada cliente
Estimativa mais concreta e
sensível da mudança do
cliente do que aquela
representada pela pontuação
em uma escala de autorrelato
MedidasComportamentais
Vantagens: Desvantagens:
Possibilidade de elaborar As amostras de
medidas individualizadas que comportamento podem não
sejam condizentes com a ser representativas do
problemática de cada cliente funcionamento do indivíduo
Estimativa mais concreta e (influência do contexto de
sensível da mudança do avaliação; avaliação em
cliente do que aquela horário em que o
representada pela pontuação comportamento é incomum;
em uma escala de autorrelato etc.)
MedidasFisiológicas
Batimento cardíaco
Pressão arterial
Volume sanguíneo
Tensão muscular
Respiração
Condutividade da pele
Hormônios
Imagens cerebrais
Batimento cardíaco Vantagens:
Impossibilidade de
Pressão arterial adulteração dos dados pelo
cliente ou terceiros
Volume sanguíneo
Tensão muscular
Respiração
Hormônios
Imagens cerebrais
Batimento cardíaco Vantagens:
Impossibilidade de
Pressão arterial adulteração dos dados pelo
cliente ou terceiros
Volume sanguíneo
Tensão muscular
Respiração
Hormônios
Imagens cerebrais Desvantagens:
Custo financeiro e pouca
praticidade do maquinário
necessário
MONITORAMENTO
DO PROGRESSO
(progressmonitoring, practice-basedevidence)
O OQ-45 é uma escala composta por 45 itens que
fornecem um escore total e representam três domínios:
OQ-45
OQ-45
(1) Desconforto subjetivo, que avalia aspectos relacionados a transtornos do

humor, transtornos de ansiedade e abuso de substâncias;
OQ-45

(2) Relacionamentos interpessoais, em especial os conjugais, familiares e

amizades;
OQ-45

(2) Relacionamentos interpessoais, em especial os conjugais, familiares e

amizades;
(3) Desempenho de papel social, que abarca questões referentes a estudo,

trabalho e lazer.
0 1 2 3 4
1, 12, 13, 20, 21, 24, 31, 37, 43 – pontuar ao contrário!!!
ATENÇÃO ESPECIAL AOS SEGUINTES ITENS:
8 = SUICÍDIO
11 E 32 = ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
44 = VIOLÊNCIA
MENSURAÇÃO DE
RESULTADOS
EXEMPLO
EXEMPLO
2.
UTILIZE UM TESPARA
O PRINCIPAL
PROBLEMA COMO
PONTO DE PARTIDA
O TES contém procedimentos padronizados de intervenção
claramente descritos e que já foram testados para o principal
problema do cliente.
- Impõe limites sobre improvisação desgovernada
- Fornece um parâmetro dos resultados esperado
- Fornece um parâmetro dos resultados esperados
Além disso, solucionar o principal problema do cliente pode

indiretamente resolver suas outras queixas.
https://www.oxfordclinicalpsych.com/page/ttwseries/ttwseries
3.
SELECIONE
PROCEDIMENTOS
DE INTERVENÇÃO
COM BASE NA
FORMULAÇÃO DE
CASO
FORMULAÇÃO DE CASO
Funções:
Funções:
Organizar informações relevantes sobre o paciente
Funções:
Registrar hipóteses sobre as causas e mantenedores dos problemas
Funções:
Demarcar competências e recursos do paciente
Funções:
Orientar o planejamento da intervenção
Funções:
Orientar o planejamento da intervenção
Fornecer um parâmetro de mudança
É embasada em alguma(s) teoria(s).

Elaboração colaborativa entre terapeuta e paciente.

Constantemente revista e, eventualmente, reformulada.

Constantemente revista e, eventualmente, reformulada.

- Começa mais nomotética e vai se tornando mais idiográfica
Entrevista inicial; medição de sintomas;
testes psicológicos; conversas com
membros da família; histórico médico
Sinais e sintomas;
comportamentos, etc.
SEMPRE EM HIERARQUIA!
Sinais e sintomas;
Ajuda a escolher o TES adequado; sugere

hipóteses sobre origem e manutenção dos alvos;
comunicação entre profissionais; reembolso
FILOSOFIA: pressupostos
TEORIAS: modelos testáveis
Sinais e sintomas;
Ajuda a escolher o TES adequado; sugere

hipóteses sobre origem e manutenção dos alvos;
FILOSOFIA: pressupostos
TEORIAS: modelos testáveis
Sinais e sintomas;
Conectar a intervenção à
formulação de caso:
Relação entre alvos, processos de
Ajuda a escolher o TES adequado; sugere mudança e procedimentos é
hipóteses sobre origem e manutenção dos alvos; fundamental
1.
FAÇA
RESUMO
MONITORAMENTO
DO PROGRESSO
1. 2.
FAÇA UTILIZE UM TES
RESUMO
MONITORAMENTO PARA O PRINCIPAL

DO PROGRESSO PROBLEMA DO
CLIENTE COMO
PONTO DE PARTIDA
1. 2. 3.
FAÇA UTILIZE UM TES SELECIONE OS
RESUMO
MONITORAMENTO PARA O PRINCIPAL PROCEDIMENTOS

DO PROGRESSO PROBLEMA DO DE INTERVENÇÃO
CLIENTE COMO COM BASE NA
PONTO DE PARTIDA FORMULAÇÃO DE
CASO

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Faça a Análise criticamente as

Avalie os Acesse as melhores

Faça a Análise criticamente as

O Outcome Desfecho / Resultado

T Time-point Ponto no tempo

Faz uma resenha crítica (que pode ser breve ou extensa);

Faz uma resenha crítica (que pode ser breve ou extensa);

Faz uma resenha crítica (que pode ser breve ou extensa);

Faz uma resenha crítica (que pode ser breve ou extensa);

Grau de certeza podemos confiar nas evidências;

Faz uma resenha crítica (que pode ser breve ou extensa);

Grau de certeza podemos confiar nas evidências;

Evidências pré-avaliadas têm maior probabilidade de

Bases de dados: 4 EMBASE

Bases de dados: 4 EMBASE

Bases de dados: 4 EMBASE

Bases de dados: 4 EMBASE

Teste, refina e adapte sua busca conforme julgar necessário.

Qual pergunta quer

Qual pergunta quer

1) Leia o resumo 2) Se o resumo do

1) Leia o resumo 2) Se o resumo do

1) Leia o resumo 2) Se o resumo do

1) Leia o resumo 2) Se o resumo do

Adotar o protocolo Mais sensível às

Adotar o protocolo Mais sensível às

de autorrelato de autorrelato terceiros

Lista de comportamentos, Carecer do autoconhecimento

Obtenção de dados acerca

Obtenção de dados acerca Desvantagens:

(1) Desconforto subjetivo, que avalia aspectos relacionados a transtornos do

(1) Desconforto subjetivo, que avalia aspectos relacionados a transtornos do

(2) Relacionamentos interpessoais, em especial os conjugais, familiares e

(1) Desconforto subjetivo, que avalia aspectos relacionados a transtornos do

(2) Relacionamentos interpessoais, em especial os conjugais, familiares e

(3) Desempenho de papel social, que abarca questões referentes a estudo,

1, 12, 13, 20, 21, 24, 31, 37, 43 – pontuar ao contrário!!!

ATENÇÃO ESPECIAL AOS SEGUINTES ITENS:

Além disso, solucionar o principal problema do cliente pode

É embasada em alguma(s) teoria(s).

É embasada em alguma(s) teoria(s).

Elaboração colaborativa entre terapeuta e paciente.

É embasada em alguma(s) teoria(s).

Elaboração colaborativa entre terapeuta e paciente.

Constantemente revista e, eventualmente, reformulada.

É embasada em alguma(s) teoria(s).

Elaboração colaborativa entre terapeuta e paciente.

Constantemente revista e, eventualmente, reformulada.

Ajuda a escolher o TES adequado; sugere

Ajuda a escolher o TES adequado; sugere

MONITORAMENTO PARA O PRINCIPAL

MONITORAMENTO PARA O PRINCIPAL PROCEDIMENTOS

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