CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA

CLÍNICA

LINGUAGEM

DISTÚRBIOS DA COMUNICAÇÃO DA CRIANÇA COM

PARALISIA CEREBRAL

DELLIS REGINA ROSILHO

GOIÂNIA – 1997/1998

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Resumo

O objetivo desta pesquisa é verificar os distúrbios de linguagem da criança

com Paralisia Cerebral, observando se o déficit motor é o único causador das

alterações de linguagem ou se existem outros fatores envolvidos.

Considerando que para o desenvolvimento da linguagem é fundamental a

interação indivíduo-meio e que todo processo cognitivo acontece essencialmente

através da ação, como será a comunicação de crianças com paralisia cerebral

cuja principal característica é a alteração motora?

Através de uma pesquisa teórica pudemos observar que os distúrbios de

linguagem das crianças com Paralisia Cerebral podem variar desde uma

ausência total de comunicação até retardos de linguagem, distúrbios

articulatórios ou um simples distúrbio de voz. Constatamos também que a

dificuldade motora não é o único fator causador deste distúrbio.

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Abstract

The objetive of research is to check the language disorder of children

messenger of brain palalysed, to examine if the motor deficit is the only cause of

language arteration or if exists factores surrond.

Considered that for the developmemt of language is fundamental a surrond

individual-habitat and if all process cognitive happens especially through of action,

how is going to be the communication of children with brain paralysed that the

principal characteristic is the motor alteration?

Through one research theorist we could observe that the language disorder

children messenger of brain paralysed can be diversity since the apsent total

communication even to language defer, articulation disorder or a simple voice

disorder.

It’s verify too, that motor deficit, isn’t is the only agent reason of that disorder.

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 Introdução

A Epistemologia Genética propõe que o processo cognitivo acontece,

essencialmente, através da interação indivíduo-meio. Partindo deste ponto de

vista, podemos afirmar que a gênese deste processo está na ação, possibilitando

a construção dos esquemas motores. E é a partir da constituição dos esquemas

motores que haverá condição para a construção dos esquemas verbais.

Atentando para a relação ação-linguagem, primeiramente vemos que

existe a ação, que mais tarde será acompanhada da linguagem ( esta ainda

dependente e insuficiente). Mais tarde a linguagem passará a ter uma presença

mais importante no desenvolvimento da criança, muito embora ainda se faça

acompanhar de atos, no sentido de completar e comprovar o que é expresso

oralmente. A partir daí então haverá condições de uma cisão entre linguagem e

ação, de modo a estarem sendo preparadas fases posteriores, que levarão ao

uso da linguagem enquanto predição e levantamento de hipóteses, culminando no

pensamento operatório ( a partir dos sete anos ).

Concluímos, então, que é a partir da ação que se dá a constituição dos

sistemas de significação, havendo sempre uma lógica subjacente, mesmo que

inconsciente para o indivíduo. Ao darmos uma ênfase maior a este processo,

podemos afirmar que toda aprendizagem será mais rica à medida que mais ativo

for o sujeito. Isto porque a ação torna possível a construção e o contato dos

esquemas com o real físico e mesmo com o interlocutor.

Levando em consideração estes fatos acima mencionados, cabem as

perguntas: a linguagem de crianças com paralisia cerebral estará prejudicada?

Como estará a comunicação delas?

Até o momento, a grande preocupação com esta patologia, mais ligada à

atuação terapêutica, esteve voltada para estudos nas áreas de:

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• Reabilitação física;

• Inteligência, enquanto análise quantitativa de testes padronizados.

Desta maneira, torna-se de grande importância um estudo que esclareça

especificamente e de forma objetiva as dificuldades em relação à comunicação

da criança com Paralisia Cerebral (PC).

Antes, porém, de iniciar essa discussão teórica sobre as alterações de

comunicação na criança paralítica cerebral é importante abordar, de maneira

sintética, algumas noções sobre tal patologia.

Quanto à terminologia, é necessário registrar que existe uma corrente de

autores que não aceita o termo Paralisia-Cerebral, preferindo usar a conceituação

Encefalopatia Crônica da Infância (Lefévre & Diament, 1980). Neste conceito se

incluem várias afecções com causas e quadros clínicos diferentes, mas que têm

em comum o fato de afetarem cronicamente o sistema nervoso central da criança.

Tais afecções se subdividem em dois grupos: o primeiro tem caráter progressivo,

e o segundo tem caráter não-progressivo, com tendência à regressão espontânea

das manifestações clínicas, de acordo com alguns autores,. No último grupo

estão incluídas a Paralisia Cerebral, a Disfunção Cerebral Mínima, os Problemas

de Aprendizagem e a Deficiência Mental.

Já Aimard (1986) refere-se a paralíticos cerebrais como crianças “enfermas

motores cerebrais (EMC)”.

Acreditamos ser importante citar estas terminologias, já que na literatura se

encontram vários autores que utilizam esta classificação. Porém optamos por usar

o termo Paralisia Cerebral por ser bastante difundido em publicações

especializadas e em associações nacionais e internacionais.

Hoje a Paralisia Cerebral pode ser definida como uma enfermidade

caracterizada por um conjunto de perturbações motoras e sensoriais, resultantes

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de um defeito ou de uma lesão do tecido nervoso contido dentro da caixa craniana

a qual pode ocorrer antes, durante ou após o parto, até oito anos de idade

(primeira infância).

De acordo com Bobath (1976), “Paralisia Cerebral é o resultado de uma

lesão ou mau desenvolvimento do cérebro, de caráter não progressivo e existindo

desde a infância. A deficiência motora se expressa em padrões anormais de

postura e movimentos, associados com um tônus postural anormal. A lesão que

atinge o cérebro quando ainda é imaturo interfere com o desenvolvimento motor

normal da criança”.

Perkins ( 1976) define PC como uma “incapacitação neurológica de criança”

na qual os principais sintomas de paralisia, fraqueza e descoordenação refletem

dano motor.

Como a lesão ocorre durante o desenvolvimento maturacional da criança,

além dos aspectos neuromotores, podem ocorrer alterações como deficiência

visual, deficiência auditiva, deficiência tátil, distúrbios perceptivos, deficiências

mentais, problemas odontológicos e distúrbios na comunicação oral e gráfica.

Para a compreensão da paralisia cerebral é preciso ter em mente que o

desenvolvimento neurológico inicia-se na concepção. A mielinização do sistema

nervoso central começa na fase intra-uterina e continua até a vida adulta, sendo

que 80% deste processo ocorre nos dois primeiros anos de vida, como constatou

Campos da Paz (no prelo) citado por Braga (1995).

Para Braga (1995), uma lesão no cérebro que está em desenvolvimento

pode resultar em diferentes tipos de alterações. Por este motivo a autora acredita

ser de muita importância saber o momento e a forma de ocorrência da lesão

cerebral, pesquisando sempre que possível sua etiologia.

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 Os agentes causadores da paralisia cerebral podem atuar antes (pré-natal),

durante (peri-natal) ou após o nascimento (pós-natal). Abaixo destacamos

sinteticamente as principais causas conhecidas:

Pré-natais

Destacam-se infecções intra-uterinas (rubéola, toxoplasmose, citomegalia,

herpes zoster, sífilis),anóxia fetal (como conseqüência de problemas durante a

gestação, como hemorragias decorrentes da separação da placenta ou acidentes

graves sofridos pela mãe nesse período), exposição à radiação ou a drogas

teratogênicas, erros de migração neuronal e outras malformações cerebrais. O

uso de álcool, de nicotina ou de cocaína pela mãe durante a gravidez pode ser

um fator pré- disponente.

Peri-natais

Complicações durante o parto (traumatismo cerebral ou anóxia em trabalho

de parto difícil ou demorado), prematuridade, hipermaturidade, nascimento com

baixo peso, hiperbilirrubinia, infecções peri-natais, circular de cordão umbilical,

manobra de reanimação tardia, fator Rh e imaturidade pulmonar.

Pós- natais

Traumatismo crânio-encefálico, infecções do sistema nervoso central

(encefalites e meningites), anóxia cerebral (devido a asfixias, afogamentos,

convulsões ou paradas cardíacas) e acidente vascular cerebral.

Lacerda (1993) cita que estudiosos mais puristas relacionam as causas da

Paralisia Cerebral somente a problemas de asfixia neonatal e que os menos

puristas a relacionam à anormalidade pré, peri e pós-natal. A autora completa

dizendo acatar os autores menos puristas, apesar dos fatos evidenciarem que a

grande maioria dos casos se relacionam a problemas durante o parto.

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 Discordando da autora acima citada, Nelson e Ellemberg (1985); Scher,

Belfar, Martin et al (1991) citados por Braga (1995) afirmam que até 1980,

acreditava-se que complicações durante o parto seriam a principal causa da

grande maioria dos casos de paralisia cerebral. Porém, atualmente, considera-se

que a maior parte das causas conhecidas da paralisia cerebral ocorrem durante o

desenvolvimento intra-uterino. Batshaw e Perret (1993) apud Braga (1995),

verificaram que de fato as complicações no parto são muito freqüentes na história

das crianças paralíticas cerebrais, mas as mesmas parecem ocorrer devido a

lesões cerebrais pré-existentes. Desta forma, a causa pode ser multifatorial; por

exemplo, a criança de baixo peso ou que já apresenta lesões cerebrais no

período intra-uterino tem maior probabilidade de sofrer uma asfixia durante o

trabalho de parto e é mais vulnerável a seus efeitos (Paneth,1986; Pidcock,

Graziani, Stanley et al, 1990 citados por Braga, 1995).

Russman e Gage (1989) citam que apesar dos recursos diagnósticos se

apresentarem cada vez mais aperfeiçoados, é muito difícil estabelecer

exatamente a etiologia, pois nem sempre é possível obter dados precisos da

história e dos antecedentes da criança. Em aproximadamente 40% dos casos não

é possível definir a causa específica da paralisia cerebral.

Segundo Boone (1994), três em cada mil recém-nascidos poderiam ser

classificados como paralíticos cerebrais.

A classificação desta patologia pode ser feita de acordo com o tipo de

envolvimento neuromuscular, os membros atingidos e o grau de comprometimento

motor.

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 Levando-se em conta o envolvimento neuromuscular podemos citar os

seguintes tipos clínicos :

• Espasticidade

Caracteriza-se por musculatura tensa e hipertonia que acarreta

desequilíbrio entre os músculos agonistas e antagonistas. Segundo Crickmay

(1974) citado por Oliva S. et al (1998) o espástico apresenta um aumento da

tensão e do tônus muscular por lesão das vias piramidais, ou seja, as vias

motoras que descem desde o córtex e que regem os movimentos voluntários.

O grau de espasticidade pode variar entre leve, moderado e severo.

• Ataxia

É decorrente de lesão no cerebelo e nas vias cerebelares. Caracteriza-se

por falta de equilíbrio e de coordenação. O tônus é predominantemente

hipotônico, o que faz com que os movimentos se tornem muito descontrolados.

• Atetose

Decorrente de lesão no sistema extra-piramidal. Ocorre o aparecimento de

movimentos involuntários anormais genericamente denominados hipercinesias e

alterações do tônus muscular. O tônus destes pacientes flutua e por isso não

podem manter uma posição estável.

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 Quanto ao comprometimento motor, as definições variam muito, porém a

seguir estão as classificações de maior uso:

ð Monoplegia: quando somente um membro superior ou somente um

membro inferior está comprometido. (Este tipo é muito raro, na maioria

das vezes evoluindo para hemiplegias).

ð Hemiplegia: somente um lado do corpo é comprometido.

ð Paraplegia: somente os membros inferiores são afetados.

ð Diplegia: todo o corpo é afetado, mas os membros inferiores são mais

afetados que os membros superiores.

ð Quadriplegia: todo o corpo é afetado, mas os membros superiores são

mais afetados que os membros inferiores.

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 Discussão Teórica

Embora a paralisia cerebral seja caracterizada principalmente por

alterações motoras, apresenta grande incidência em distúrbios da comunicação.

Por comunicação considera-se todas as maneiras que levam o indivíduo a

se fazer entender em suas necessidades e desejos e, da mesma forma, entender

o meio social de que faz parte (Limongi, 1995). Spitz (1984) fornece-nos uma

definição abrangente e criteriosa, que deve ser considerada ao pensarmos no

quadro nosológico deste trabalho: ”Chamaremos comunicação a qualquer

alteração perceptível do comportamento, seja intencional ou não, com a ajuda da

qual uma ou várias pessoas podem influenciar a percepção, os sentimentos, as

emoções, os pensamentos ou as ações de uma ou diversas pessoas, seja esta

influência intencional ou não”.

Para Geertz (1973) “Falar, no sentido específico de vocalizar sons, está longe de

ser a única instrumentalidade pública possível para indivíduos num meio cultural

pré-existente”.

Comunicar é manter relação com o outro, permitindo a troca de

sentimentos e de informações por meio de sistemas simbólicos estruturados,

gerando assim os aprendizados. O sistema simbólico oral (a fala) por ter enorme

capacidade de construção e por ser abstrato é instrumento fundamental da

comunicação do pensamento humano (Silva,1995).

Segundo Limongi, todos os processos de aprendizagem humana se

sustentam sobre mecanismos que permitem uma adequada integração funcional

labiríntica (proprioceptiva, visual e cerebelar). Devido às alterações motoras da

criança PC, fica pré-determinada uma alteração na relação indivíduo-meio,

trazendo conseqüências nas experiências físicas (que levam ao conhecimento do

objeto e descoberta de suas qualidades) e matemáticas (que proporcionam a

11
descoberta das relações entre os objetos). Com a defasagem e dificuldade da

interação com o meio (incluindo também o aspecto social e afetivo), o paralítico

cerebral apresentará alterações na linguagem.

Fischinger (1984) concorda dizendo que uma criança que, por defeitos

físicos, não pode sentar, perde grandes possibilidades de experiência. Para o

autor, o fato desta limitação ser aceita com naturalidade ou encarada com

pessimismo e vergonha, pode levar a lesão a estabilizar-se ou tornar-se cada vez

maior. Acrescenta ainda que, em casos graves, faltam a interação e a maneira de

lidar com os objetos, intimamente relacionadas com a função sensitivo-motora

elementar, que permite a percepção motora e abre à criança a porta de entrada

para o mundo e para o aprendizado.

Os distúrbios da fala não são causados pela lesão cerebral, já que não

existem quando a lesão ocorre. O distúrbio da fala resulta dos esforços que a

criança faz para falar, apesar do mecanismo fundamental ser defeituoso.

Associados a estas perturbações da fala, muitas crianças com paralisia cerebral

apresentam distúrbios de linguagem, que aumentam a gravidade do problema.

Para Lloyod (1971), aproximadamente 90% das crianças com paralisia cerebral

apresentam alterações na fala, a qual, por ser uma atividade neurofisiológica, é

afetada por qualquer distúrbio neuro-muscular.

Aimard (1986) afirma que, paradoxalmente, em geral se conhece a

etiologia antes de se ter podido constatar que a criança apresenta perturbações

da linguagem. A história da criança comporta ou faz temer “um traço-linguagem”.

Antes mesmo que ela esteja em idade de falar, sabe-se que a aquisição da

linguagem vai sem dúvida fazer surgir problemas. Para o autor, as lesões

cerebrais podem afetar diretamente os territórios da linguagem ou das zonas

12
vizinhas que intervêm nas atividades practognósicas. Daí resulta que os

paralíticos

cerebrais podem apresentar todas as espécies de perturbações da linguagem,

desde os retardamentos banais até uma ausência de linguagem.

Os problemas encontrados na comunicação destas crianças podem variar.

Podem ser desde ausência de atitude comunicativa, passando por grandes

dificuldades na comunicação oral devido a alterações orais importantes, que

impeçam a articulação de sons, palavras e frases ( referindo-se às condições

práxicas), até distúrbios no nível da linguagem. Nesta área as dificuldades são

sentidas no nível sintático e/ou semântico, podendo ser encontradas frases com

inversão na ordem de seus elementos ou ausência de alguns dos mesmos,

desprovidos de significação ou ainda com características afásicas. Para

Limongi(1995) deve-se ainda considerar casos em que a comunicação oral

encontra-se totalmente ausente, mas a atitude comunicativa está presente através

de gestos, sinais, algumas poucas vocalizações, como também aqueles casos em

que a linguagem, definida como parte do processo semiótico, desenvolve-se de

maneira próxima ao considerado normal e as dificuldades residem na área da

fala. Por função semiótica entende-se o processo que permite “Evocar

representativamente um objeto ou um acontecimento ausente ( significados), por

símbolo parecido com o objeto ou por sinais arbitrários (significantes) que são

claramente diferenciados do significado” (Lerbert 1976). Assim, a evocação

representativa permite o pensamento e fornece um ilimitado campo de ação que

vem se opor às restritas fronteiras da ação sensorio-motora e da percepção.

Para Silva (1995), Braga (1995) e Fischinger (1984) os distúrbios de

linguagem constituem situações patológicas complexas, principalmente dentro do

13
quadro da Paralisia Cerebral e por isso requerem para o seu reconhecimento e

classificação avaliar vários elementos distintos, como segue:

• órgãos sensoriais

• percepções (auditiva, visual, táctil cinestésica propioceptiva)

• atenção

• memória

• pensamento - integração perceptual

• mecanismos de comunicação não verbal

• compreensão da fala

• expressão da fala

• movimento-ação ( noção corporal - espacial - temporal)

Uma observação deve ser feita quanto aos distúrbios convulsivos e

perturbações de personalidade:

a) distúrbios convulsivos: os hemiplégicos são mais propensos a este tipo de

convulsões. Merecem atenção, neste caso, os ataques epiléticos de falta de

memória, que quase não são percebidos, necessitando de tratamento.

b) perturbações de personalidade: São quase sempre conseqüências da própria

doença, por exemplo: os PC atetóides são volúveis, isto é, alteram rapidamente o

pranto e o riso.

Partindo da complexidade e da dificuldade em classificar a linguagem da

criança PC, vamos a seguir abordar os principais itens a serem observados.

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 Sistema estomatognático e funções neuro-vegetativas

Leitão (1971) coloca que a lesão cerebral acomete os músculos do tórax,

do abdômen , da laringe, causando anomalias dentárias e alterações nos

músculos da língua. Ressalta ainda que as alterações respiratórias são

responsáveis pelas dificuldades de respiração, de sucção, de deglutição e

inclusive as de linguagem.

Em relação às alterações das funções vitais, Palmer (1952) e Tabith Jr.

(1993) concordam que as mesmas ocasionam distúrbios da fala e da linguagem,

dificilmente modificáveis. Estes autores acreditam que o envolvimento das áreas

motoras do cérebro determina um atraso no desenvolvimento motor na área do

sistema estomatognático. Freqüentemente observa-se a presença de reflexos,

nesta área, em idades em que deveriam ter desaparecido. Fischinger (1984) cita

que reflexos que deveriam desaparecer com aproximadamente doze meses em

bebês normais, nos PC ainda são encontrados com quatro-cinco anos; por

exemplo, o reflexo da sucção em bebês normais é positivo até quatro-cinco

meses; o da mastigação surge aos seis meses, permanecendo até um ano. As

crianças PC possuem os reflexos citados, às vezes, até quatro-cinco anos, e além

disso, hipertonia dos músculos do rosto, que se apresenta com má movimentação

do queixo, lábios puxados para dentro ou para fora, boca aberta (só se fechando

passivamente); impossibilidade de pôr a língua para fora (só conseguem colocá-la

até os dentes). Os atetóides têm espasmos na musculatura facial.

A criança apresenta dificuldade para controlar a baba, em parte porque é

mais fácil babar do que deglutir e, por outro lado, as alterações da sensibilidade

oral não lhe permitem sentir a baba. Então, funções importantes como a sucção,

mastigação e deglutição também se apresentam alteradas. Os movimentos buco-

faciais são por vezes perturbados em seu conjunto: mastigação, deglutição,

15
mímica inexpressiva, ou, ao contrário, crispação nas expressões rígidas. Muitas

vezes os lábios ficam pendentes, com tendência a babar (Aimard,1986).

Para concluir, todos os autores acima citados concordam que o perfeito

controle das funções mais primárias (sucção, mastigação, deglutição...) e a

adequada evolução do controle neuromuscular na área dos órgãos

fonoarticulatórios são pré-requisitos básicos para a utilização destes órgãos no

processo de articulação.

Além disso, outras estruturas podem estar mal formadas ou com redução

de sua funcionalidade, como por exemplo: palato em ogiva, adenóides

hipertróficas, má oclusão dental, posição incorreta da língua.

Braga (1995) acrescenta que, no aspecto dentário, verifica-se,

eventualmente, má formação do esmalte dos dentes. Além disso, a incoordenação

da musculatura oro-facial e a sialorréia podem prejudicar a higiene bucal e

interferir no aporte de cálcio, vitaminas, proteínas e flúor, facilitando o

aparecimento de cáries. Ainda neste sentido, Tabith Jr (1993) acredita que

possivelmente estas alterações estejam ligadas ao desequilíbrio tônico-postural

de lábios e de língua, em função do desenvolvimento alterado do controle neuro-

muscular desta área.

Concluindo este item, Casanova (1992) salienta que no PC tudo que estiver

relacionado com a produção do som pode estar muito afetado, alterando assim as

aquisições lingüísticas.

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 Dificuldades motoras de expressão

Os problemas motores da fala da criança com paralisia cerebral podem ser

classificados como fala disártrica, visto que a disartria manifesta-se em

problemas de articulação, voz e prosódia. A expressão “problemas de fala de

pessoas com PC” continua a ser empregado, implicando num distúrbio motor da

fala, de natureza desenvolvimental; a criança PC desfruta de experiências

desenvolvimentais normais, com um marcante atraso na fala. Sendo assim, o

tratamento de disartria para crianças paralíticas cerebrais pode ser

completamente diferente daquele para a criança que adquire disartria após os

padrões normais de fala terem sido estabelecidos. Também é comum que a

criança PC seja tão fisicamente ativa (com contrações e movimentação de

membros, com postura de tronco e cabeça constantemente instáveis) que a fala

parece ser quase impossível (Boone,1994).

Na PC, segundo Aimard (1986), o insulto dos músculos da nuca, do tórax

(músculos respiratórios), e sobretudo da região buco-facial, acarreta perturbações

da palavra mais ou menos severas: “disartrias” (dificuldades de articular) ou

“anartrias” (impossibilidade de articular). Para o autor, a hipermotividade destas

crianças aumenta os espasmos musculares ou os movimentos atetósicos que

parasitam as tentativas de movimentos voluntários, tanto na palavra como noutras

atividades de gestos. Concluindo, o autor cita que as perturbações que acabaram

de ser descritas alteram a articulação ou a emissão da palavra.

Puyuelo cita alguns problemas motores de expressão que podem afetar as

funções de respiração, fonação, voz, articulação. Os mais freqüentes são:

• mímica facial inexpressiva, pobre, lenta ou, pelo contrário, com gestos

bruscos, exagerados, tiques, etc..., que em muitas ocasiões aparecem

17
 motivados por uma atividade motora voluntária, e em particular com a

linguagem.

• partes do corpo relacionados com a emissão de voz. Durante a fala, há

intervenção de todo o corpo e não só dos pulmões e das pregas vocais.

Por isso, se a criança tenta emitir com os músculos abdominais muito

contraídos, com o quadril desviado de forma exagerada, com a cabeça

tensionada para trás ou para um lado, ficará afetado todo o processo de

fonação e da fala.

• problemas de respiração e de fonação. Geralmente a respiração é

insuficiente, irregular e mal coordenada. Muitas vezes a inspiração é

limitada como conseqüência de uma respiração superficial ou com

bloqueios. A musculatura abdominal e do diafragma pode estar bloqueada

ou ter sua funcionalidade reduzida para o papel ativo que desempenha na

fonação.

• fonação articulatória. Freqüentemente haverá movimento de adução

incompleto ou exagerado das pregas vocais, o que determina voz

explosiva, irregular em relação à intensidade, e com alteração de timbre,

etc.

A maior parte das crianças com PC espástica, atetóide ou mista revela

atrasos marcantes para atingir a articulação normal dos seus companheiros de

idade, requerendo muitas horas de terapia reabilitadora da fala. Os problemas

óbvios das crianças - falta de controle oral-motor e de boa postura, dificuldade de

usar seus braços e pernas e posição incorreta da cabeça - todos contribuem para

o não desenvolvimento da articulação normal. Dessa forma, os erros de

articulação que tais crianças cometem são fonéticos, causados por movimentos

musculares fora do alvo ou ausentes. Dos seis tipos de envolvimento motor

18
esboçados em 1975 por Darley, Aronson e Brown ( flácido, espástico, atáxico

hipotônico, hipertônico e misto), verificou-se que todos se caracterizam por

consoantes imprecisas e distúrbio de articulação irregular(Boone,1994). Para o

autor, a articulação defeituosa é um sintoma comum da disartria.

Aspectos sensoriais

Em relação aos aspectos sensoriais, há sempre alteração sensorial

quando se fala em Paralisia Cerebral, pois as lesões podem se instalar sobre os

hemisférios cerebrais, cerebelo, e mesencéfalo, exatamente onde se encontram

os centros da audição, da visão, do olfato, do equilíbrio, entre outros e

freqüentemente são encontrados distúrbios auditivos e visuais (Leitão,1971).

Braga (1995) acrescenta que as alterações visuais mais freqüentes são

estrabismo e hipermetropia.

Ouvir bem é outro fator básico para aquisição da linguagem. Lassman

concluiu que paralíticos cerebrais têm grande suscetibilidade às patologias do

ouvido médio. As alterações auditivas podem ocorrer tanto porque a maioria dos

agentes etiológicos pode concomitantemente determinar uma destruição dos

mecanismos auditivos, como porque as crianças portadoras de PC são mais

susceptíveis a certas doenças que são responsáveis pela perda da audição nesta

fase da vida. Segundo Fischinger (1984), distúrbios da audição provêm de

lesões decorrentes da incompatibilidade do fator Rh. A criança não ouve as

freqüências altas e os sussurros ,sendo geralmente encarada pelos pais ou

professores como débil mental. Estes não percebem que quando há lesões nos

andares superiores do Sistema Nervoso Central (SNC), a criança não toma

consciência do som, apesar de não haver lesão auditiva propriamente dita. E

19
mesmo quando a etiologia da PC é a toxoplasmose congênita, a

incompatibilidade de Rh ou a rubéola congênita o aparecimento de alterações

auditivas é mais freqüente (Braga,1995).

Do ponto de vista sensorial, é importante salientar que o conhecimento de

si mesmo e do meio ambiente é devido às múltiplas informações sensoriais que

chegam ao organismo. Se houver falha nas aferências sensoriais, toda seqüência

de maturação estará alterada ou se anulará (dependendo da gravidade da

alteração) e dará lugar a uma seqüência diferente. Há também a importância das

aferências sensoriais como mola de propulsão para toda atividade motora e

desenvolvimento perceptual. Uma vez estando alteradas estas vias, toda esta

informação seguirá também de maneira inadequada, interferindo na integração

destas vias e, conseqüentemente, no output. Assim, uma diminuição de tolerância,

ou mesmo uma não aceitação à estimulação que chega pelos exteroceptores,

principalmente táteis, levam a um aumento da sensibilidade corporal. Portanto,

todo o reconhecimento de informações que incorrerá, de início, em conhecimento

perceptual de sensações como temperaturas, texturas, profundidades,

velocidades, espaços, tamanhos e formas, será realizado de modo alterado. Este

reconhecimento alterado de informações ocorre ou pela própria distorção da

entrada do estímulo ou pela ausência desta estimulação, a qual a criança não

permite que lhe seja propiciada. A forma mais freqüente da criança quadriplégica

espástica reagir a esta estimulação sentida intensamente é através do aumento

do tono de segmentos corporais, ou de todo o corpo, muitas vezes de maneira

voluntária. O inverso também é encontrado: os exteroceptores não estão aptos a

receber os estímulos chegados do meio externo, ou o fazem de maneira que a

criança não seja capaz de discriminar nem localizar a informação recebida. A não

reação, ou uma reação “diminuída” frente a esta estimulação, leva à observação

20
de uma sensibilidade diminuída, principalmente em se tratando dos receptores

táteis, incorrendo também nas mesmas conseqüências apontadas acima, porém

devido a um mecanismo oposto (Limongi,1995).

Para Braga (1995), crianças com hemiplegia espástica geralmente

apresentam perda da sensação de textura e percepção de forma de objetos

(estereoagnosia) nos membros afetados, principalmente nas mãos. Quando há

encurtamento ou atrofia, deve-se suspeitar da perda sensorial do membro

envolvido, pois o sistema proprioceptivo é responsável pelo início do movimento e

pela orientação da progressão do mesmo (Bobath,1984).

Memória - atenção - inteligência

Outro aspecto considerado um dos pré-requisitos básicos para a aquisição

da linguagem é o desenvolvimento intelectual. Vários autores pesquisaram e

concluíram que existe uma relação direta entre aparecimento da fala e QI

rebaixado. Uma pesquisa feita por Ingramem (1955) concluiu que as crianças com

QI abaixo de 50 apresentavam distúrbios de linguagem. Até muito recentemente

acreditava-se que toda criança lesada cerebral era necessariamente uma

deficiente mental. Hoje, sabe-se que em alguns casos a PC está associada a

casos de deficiência mental, que variam em grau. Tabith(1993) e Rodrigues(1993)

concluíram que existe uma razoável porcentagem de PC com retardo mental,

embora Aimard (1986)relate que o fato de apresentar dificuldades na linguagem

não prejulga em nada as aptidões intelectuais Em pacientes lesionados cerebrais,

a dispersividade está geralmente presente, fato este que prejudica o

aproveitamento integral das informações. Segundo Finnie (1980), seus momentos

de concentração e sua capacidade de lembrar-se são muitas vezes de curta

21
duração. Dunsdon (1952) acredita que crianças com tal patologia apresentam

distúrbios na orientação espacial e no raciocínio. Foi demonstrado por Wallin et al

(1957) que crianças PC geralmente têm maior dificuldade em discriminar figura

fundo do que crianças normais.

Condição social

Tabith Jr.(1993) ressalta a importância dos aspectos psicossociais: as

condições biológicas, aspectos ambientais e afetivos são fundamentais para a

aquisição de linguagem. A criança precisa de modelos lingüísticos, quantitativa e

qualitativamente adequados para desenvolver sua linguagem.

Crianças com paralisia cerebral apresentam alterações físicas que

freqüentemente dificultam o relacionamento com outras crianças. Isto pode gerar

problemas emocionais, como ansiedade e rejeição, que levam à falta de

necessidade de desenvolver uma adequada comunicação oral (importante meio

de relacionamento interpessoal ).

Em relação ao desenvolvimento cognitivo, não há íntima relação de causa-

efeito entre déficit nesta área e as alterações sensorio-motoras decorrentes de

lesão no sistema nervoso central. Na maioria dos casos ( embora sem dados

estatísticos comprovados), o que se encontra é uma problemática maior do ponto

de vista psicossocial:

• Aceitação da criança pelo meio social mais restrito: família

• Aceitação da criança pelo meio social mais amplo: membros não-

consangüíneos da família, escola e sociedade em geral.

• Possibilidades de uma estimulação adequada visando ao

desenvolvimento geral.

22
 • Condições econômicas para a realização de um trabalho especializado

de reeducação e de reabilitação. Possibilidades de uma estimulação

adequada visando ao desenvolvimento geral.

O resultado desta situação vem a ser uma criança com desenvolvimento

retardado na área cognitiva, muitas vezes porque não houve as condições

necessárias e ideais de aproveitamento de todo o seu potencial. O

desenvolvimento emocional somado às circunstâncias encontradas no plano

psicossocial acima relacionadas levam aos chamados traços característicos de

personalidade decorrentes de toda alteração motora. Isto porque como a criança

é incapaz de se movimentar de forma eficiente (ou realiza estes movimentos de

maneira muito dificultosa) de se ajustar às mudanças rápidas de postura, de se

endireitar quando deixada em uma posição desconfortável e de manter ou

recuperar o equilíbrio, freqüentemente permanece imatura ou dependente. Reluta

em aventurar-se em atividades independentes e é resistente a qualquer tentativa

de ação, reagindo pobremente a fracassos e frustrações (Limongi, 1993).

Segundo Tabith Jr.(1993), os pais, surpresos com o nascimento de uma criança

deficiente, podem desenvolver vários sentimentos impróprios: rejeição,

superproteção, exigência em demasia, criando assim um ambiente familiar pobre

em recursos para um adequado desenvolvimento. Peña (1993) e Puyuelo (1992)

colocam que as interações verbais estarão reduzidas pela dificuldade em

encontrar interlocutores válidos, o que repercutirá em um empobrecimento da

linguagem. Quando um adulto fala com uma criança portadora de PC espástica

ou atáxica, ela será lenta em produzir sons ou apresentar uma expressão facial; ao

contrário da criança atetóide, que assumirá um excesso de expressões faciais.

Tal reação pode indicar para nós, adultos, uma falta de compreensão ou de

inteligência e por isso tendemos a desistir facilmente de nos comunicar com esta

23
criança. Assim reagindo, estaremos privando a criança de uma das mais

importantes estimulações (Finnie,1980). Puyuelo (1992) afirma que sempre

haverá um número restrito de interlocutores com a criança PC e que em ocasiões

de intercâmbio trarão um pequeno número de informações. As possibilidades de

utilizar quantidades de recursos léxicos e psicolíngüísticos estarão reduzidas

pelas limitações físicas e de tempo. Todos esses fatores contribuirão para que a

criança tenha uma linguagem compreensível, mas com um nível lingüístico e

psicolingüístico pobre.

Fala / linguagem

Connor e colaboradores citados por Lacerda (1993) definem fala como:

“Ato motor complexo que requer coordenação precisa dos sistemas respiratório,

fonatório e articulatório e é mediada pelo sistema nervoso. O sistema respiratório

fornece a força necessária para a produção da fala...”

Acreditando que a criança PC pode apresentar perturbações em qualquer

área sensitiva ou motora, Fischinger (1984) cita que em geral é a função motora

da fala que é atingida. Para o autor, a função dos órgãos da mastigação é mais

tarde a condição para a fala. Acrescenta também que crianças com PC costumam

falar na inspiração e não na expiração, como é o normal.

Berry & Eisenson,1964; Leitão,1971 ; Boone,1994; Fernandes, Seacero,

Oliva,1998 acreditam que a fala do PC varia de acordo com o seu tipo:

ð Paralisia cerebral atetóide: caracterizada por distúrbios articulatórios

que variam do mutismo e disartria a discretos problemas articulatórios;

voz aspirada e monótona, rouca ou com fonação ventricular; ritmo

respiratório alterado; gagueira; atrasos na fala e várias distorções

24
 fonêmicas. A movimentação involuntária dos órgãos fonoarticulatórios

interfere na articulação, principalmente quanto à produção de fonemas

linguodentais. A fala pode ser flutuante, variando de vagarosa para

explosiva. A voz tende a ser trêmula e monótona ;devido à baixa

intensidade vocal, o som final das palavras surge sussurrado. Pode

apresentar hipernasalidade em decorrência dos espasmos no palato

mole.

ð Paralisia cerebral espástica: acarreta severos distúrbios articulatórios;

anormalidades dos músculos da laringe que ocasionam súbitas

mudanças na altura da voz; fala lenta, laboriosa e sem inflexão; a

prosódia da fala é, muitas vezes, interrompida por pausas respiratórias

e de voz; presença de sons inadequados ou distorcidos. A fala do

indivíduo com espasticidade pode apresentar-se vagarosa e laboriosa.

Normalmente ocorre pouca coordenação da articulação durante a fala,

gerando frases curtas ou interrompidas. A produção dos fonemas muitas

vezes estará prejudicada pela inabilidade em graduar e em sincronizar

movimentos dos OFAs. Freqüentemente encontram-se alterações como

omissões e distorções dos fonemas linguodentais e fricativos e trocas

entre fonemas surdos e sonoros. Os sons estarão distorcidos em

conseqüência de uma inadequada pressão intra-oral causada por

alteração no controle velofaríngeo. A fala é gutural, devido à tensão. Em

casos graves, poderá haver uma inabilidade total para a produção da

fala.

25
 ð Paralisia cerebral atáxica: apresenta articulação pouco cuidada, que

torna a fala ininteligível; ritmo anormal; altura, intensidade e qualidade

de voz monótona e espasmódica. A fala dos atáxicos é como a fala

indistinta, arrítima, de uma pessoa embriagada.

Crickmay (1974) concorda com a classificação descrita acima, pois

sempre que aborda a linguagem de crianças com PC, além de dar ênfase ao

aspecto motor, apresenta uma estatística de casos de paralisia cerebral versus

dificuldades lingüísticas; descreve os sintomas motores destas crianças ,

caracterizando o tipo de sintoma que determinado quadro motor provoca com o

conseqüente tipo de transtorno lingüístico. Este critério é contrário ao dos

Bobath(1976), segundo o qual não se pode isolar e examinar a linguagem desta

criança, prescindindo do comportamento motor global para se obter uma idéia do

quadro real do problema lingüístico do paciente.

Em relação aos problemas de linguagem, Peña (1992) acredita que a

paralisia cerebral pode apresentar uma grande diversificação quanto às

características e afirma que aproximadamente 60% dos pacientes lesionados

cerebrais apresentem este problema. Fischinger (1984) concorda, ressaltando

que nos atetóides a alteração de fala pode ser observada em 100% dos casos. O

autor acrescenta que a perturbação da fala pode estar localizada em

determinadas partes do cérebro. Mais grave ainda é o efeito quando a lesão é

primária, quer dizer, quando aconteceu antes da criança começar a falar. Defeitos

das regiões cerebrais, hereditários ou adquiridos na primeira infância , podem

causar atraso, dificuldades e até ausência da fala. Lesão secundária, isto é,

naqueles que já falaram uma vez, é causada pela má irrigação sanguínea do

cérebro, tumor, abcesso ou trauma.

26
 Limongi (1992) defende que o importante na criança com paralisia

cerebral é analisar não a quantidade de verbalização, mas a qualidade da

comunicação a ser considerada. Isto porque, embora grande número de crianças

PC possuam bom desenvolvimento cognitivo e bom nível de linguagem, sua

verbalização é muito restrita ou praticamente ausente.

Há poucos estudos sobre a evolução da linguagem no PC, no entanto

Puyuelo (1992) diz que na prática é possível encontrar: nível de desenvolvimento

normal ou superior; nível de desenvolvimento com leve retardo; nível de

desenvolvimento com retardo grave. Dentro dos casos de retardo de linguagem é

preciso levar em consideração duas possibilidades : o PC com deficiência mental

(leve, média ou grave) e o PC com desenvolvimento cognitivo global normal, mas

com algum grau de retardo de linguagem.

No que diz respeito ao desenvolvimento fonológico, Puyuelo e Peña (1992)

afirmam que em geral estará retardado em relação ao desenvolvimento normal,

ainda que siga as mesmas etapas do desenvolvimento. Os fonemas serão

produzidos mais tarde e haverá maior dificuldade em adquirir as consoantes,

principalmente as duplas e inversas. Os autores afirmam que tudo isso não será

atribuído a uma deficiência na aquisição fonológica, mas sim às dificuldades

motoras que impossibilitam a produção dos diferentes sons, de forma

diferenciada.

Limongi concorda com Puyuelo (1992) em relação ao desenvolvimento

morfossintático. Por existir um problema motor, as crianças com paralisia cerebral

tendem a simplificar a extensão do discurso. A necessidade de adaptar o texto às

possibilidades motoras pode levar ao uso de um léxico mais restrito. Nesta área

podem ser encontradas frases com inversão na ordem de seus elementos, ou

27
ausência de alguns dos mesmos, desprovidas de significação, ou ainda com

características afásicas.

Em relação à fluência da fala, para Boone(1994), as crianças paralíticas

cerebrais muitas vezes experimentam sérias interrupções de prosódia normal.

Para o autor, muitas destas crianças jamais desfrutaram de fluência normal em

suas tentativas de fala. As interferências prosódicas podem ser causadas por um

ou mais destes problemas: respiração alterada, fonação alterada, desvios graves

de ressonância e dificuldade com movimento rápido de língua.

Segundo Fischinger ( 1984) , para falar são necessárias as seguintes

condições:

• Respiração normal. A freqüência pode mudar na PC; quando a criança

apresenta uma voz abafada, tem espasticidade na caixa de ressonância.

• OFAs normais

• Audição normal

• Sensibilidade da face

• Inteligência

Terapia fonoaudiológica

Para Lacerda (1993) há uma crença de que o trabalho fonoaudiológico

deve preparar a criança para as funções de respiração, de sucção, de deglutição

e de mastigação. Este procedimento possibilitaria o aparecimento da fala, já que

o domínio desses mecanismos pela criança prepará-la-ia para tal. Desta forma o

diagnóstico fonoaudiológico era, então,realizado através de uma avaliação

predominantemente motora, e o seu resultado explicava a performance na fala;

somente se a criança já falasse é que seria também avaliada do ponto de vista

28
lingüístico, e então entendida sua linguagem nos aspectos fonológicos,

morfossintático e semântico. Esta forma de atuar gerava uma certa expectativa

quanto à performance da criança: esperava-se que ela começasse a verbalizar

quando já estivesse em condições sensório-motoras para tal. Esta expectativa,

portanto, era sempre proporcional ao quadro motor, isto é, quanto mais grave ele

fosse, mais tarde a criança falaria. Na literatura especializada, a linguagem do

paralítico cerebral aparece sempre relacionada ao seu aspecto motor, ou seja, ao

funcionamento dos seus órgãos fonoarticulatórios. Ela é sempre descrita como

dividida em duas partes: emissão (fala-expressão) e recepção (compreensão-

linguagem). Nesta concepção, o ponto culminante da linguagem é a palavra

expressão (seu aspecto motor), englobando aqui a estética - o falar bem - e a

compreensão do que foi falado pelo sujeito. Dentro desta perspectiva de

linguagem, o meio social existe basicamente como condição indispensável para

que este complexo físico-psíquico-fisiológico possa tornar-se um ato lingüístico

total entre o falante e o ouvinte. Esta visão está centrada na idéia de que a criança

aprende a linguagem através da exposição aos modelos lingüísticos de sua

comunidade - esta é a importância do meio social. Portanto, nesta visão que

privilegia o aspecto motor, a linguagem é vista não como uma construção feita

pelo sujeito, mas como um produto acabado, como um instrumento dependente

somente de suas possibilidades psico-fisiológicas. Sendo a linguagem algo

externo ao falante, basta que ele processe aqueles dados e os elabore para falar.

A criança primeiro ouve e depois fala, de forma bem dissociada, sendo pois

necessário se garantir antes a exposição, o entendimento, a interpretação dos

fatos da língua, para só depois, falar. Entendendo a linguagem desta forma, fica

claro e totalmente coerente o processo terapêutico que privilegia a mecânica da

fala e a exposição sistemática da criança a conceitos lingüísticos, mesmo que ela

29
ainda não os verbalize. Perde-se daí, para a autora, a dimensão da linguagem

como conteúdo comunicativo e de natureza não - individual ( Lacerda, 1993).

Tabith (1993) acredita que o principal objetivo terapêutico é proporcionar à

criança PC a realização de ações, as mais próximas possíveis dos padrões

normais de desenvolvimento. Sabendo-se que o desenvolvimento parte do geral

para o específico, a mesma idéia será obedecida durante todo o processo

terapêutico. O fonoaudiólogo deve estar ciente de que, para conseguir resultados

efetivos em seu trabalho com os órgãos fonoarticulatórios, é necessário haver um

bom controle da cabeça da criança, que por sua vez depende do controle postural-

corporal ( trabalho este desenvolvido pela fisioterapeuta e pela terapeuta

ocupacional). Para o autor, o fonoaudiólogo terá como primeira preocupação a

normalização do tono geral, ajudando a criança a se adaptar a uma postura que

inibirá os reflexos patológicos presentes. A seguir procurará inibir o

comportamento reflexo patológico na medida em que se relacionar mais

diretamente ao aparelho fonador. O norteador desta seqüência é o fato de que o

controle da cabeça ( que dá a condição de levantá-la, e voltá-la com

independência em relação aos ombros) é um pré - requisito para a fala. Segundo

Mysak (1980), a criança deve, portanto, primeiro desenvolver algum controle

postural e de movimentos estranhos, antes que se possa iniciar o trabalho sobre

os controles motores refinados necessários para a fala. Boone (1972) completa

afirmando que aprender a sentar de forma ereta (com ou sem apoio) e manter a

boca num padrão fechado controlado são, muitas vezes, comportamentos tidos

como pré-requisitos para tentar falar.

Concordando com Tabith (1993), Finnie(1980) cita que além de melhorar o

controle de cabeça e de tronco e ajudar a criança PC a ter melhor alimentação, é

preciso dar muito mais a ela para o desenvolvimento da fala, isto é, um padrão de

30
respiração quase normal, uma coordenação dos movimentos de sua boca e língua

e a possibilidade de fazer sons sem um esforço extra, levando a uma razoável

articulação. Para a autora a fala e o balbuciar do bebê dependem de movimentos

coordenados dos lábios, da boca e da língua. A fala é uma habilidade muito

complexa, em que os músculos e órgãos usados são secundários; segundo a

autora, a finalidade primária destes órgãos é tornarmo-nos capazes de respirar e

de nos alimentar; um bom padrão de fala é baseado em bons padrões de

alimentação e de respiração.

No que diz respeito ao desenvolvimento de linguagem associada à

mecânica da fala. é importante citar que esta associação, apesar de ser

fundamental para o desenvolvimento do sujeito e para uma boa interação

mãe/filho, por si só não garante a linguagem.

31
 Considerações finais

O interesse em escrever o presente trabalho surgiu diante da constatação

de um grande número de profissionais que se preocupam apenas com o déficit

motor da criança, os quais centram suas terapias na reabilitação motora oral, não

vendo a criança como um todo, como um ser humano participante do mundo e que

também precisa de outros estímulos.

Este trabalho tem como objetivo verificar os distúrbios de comunicação da

criança com PC, observando se o déficit motor é o único causador das alterações

de linguagem ou se existem outros fatores envolvidos, como problemas auditivos,

visuais, alterações respiratórias, nível intelectual, entre outros.

Concluímos que os distúrbios de comunicação encontrados na PC podem

variar desde uma ausência total de comunicação; retardos de linguagem;

distúrbios articulatórios ou um simples distúrbio de voz. Um dado importante é que

as alterações motoras globais e específicas do oromotossensório podem

influenciar significantemente a aquisição e desenvolvimento da linguagem, porém

outros fatores também os influenciam, como:

-nível intelectual

-distúrbios da audição

-dificuldades de atenção e de concentração

-aspectos psicossociais

-envolvimento dos centros da linguagem no SNC

-alteração das funções vegetativas

-alterações da retroalimentação tátil-cinestésica e acústica

-comprometimento neuromuscular na área dos OFAs

-alteração morfológica de OFA

-alteração da musculatura fonatória

32
 -alterações respiratórias

-alterações funcionais do palato mole

Muitos autores defendem a idéia de que os problemas encontrados na

comunicação do PC restringem-se a alterações orais importantes. Porém este

trabalho também conclui que a adequada mecânica da fala por si só não garante

a linguagem e que a interação social exerce uma função de grande valor para o

desenvolvimento da comunicação. Assim como Tabith (1993) acreditamos que os

aspectos ambientais e afetivos são fundamentais para a aquisição de linguagem.

Um meio deficiente em modelos lingüísticos, certamente acarreta atraso na

linguagem, seja numa criança PC ou não. No caso da paralisia cerebral, o

agravante é a falta de indivíduos dispostos a se comunicar com crianças que

serão lentas na produção de sons ou na apresentação de expressões faciais,

como já disse Limongi (1993).

O importante é que sejam percebidas as singularidades de cada indivíduo,

que é influenciado tanto por causas externas como internas; é necessário

conhecer as características específicas relacionadas ao tipo e ao local da lesão

cerebral para se obter uma visão global do quadro.

O terapeuta tem muita responsabilidade no sucesso da terapia. Deve estar

sempre atento, buscando constantemente a melhor forma de explorar aquilo que o

paciente traz para a comunicação, não devendo nunca se ater apenas ao uso de

técnicas.

É fundamental considerar que a criança com paralisia cerebral é um ser

humano com dificuldades de comunicação e o esforço deve ser no sentido de

auxiliar o desenvolvimento de uma comunicação através da qual ela possa

realmente se expressar, entender e ser entendido. A família também deve

33
contribuir efetivamente nesse mesmo esforço para que a criança venha a adquirir

uma comunicação eficiente com a sociedade.

Finalmente, é preciso deixar de ver a criança com paralisia cerebral

como um conjunto de sintomas pré-estabelecidos, principalmente em relação à

linguagem, na expectativa de que o envolvimento muscular e motor determinem o

seu potencial lingüístico. É preciso compreender que ela é uma criança em

desenvolvimento, e que, como qualquer outra, é capaz de se transformar e

transformar o seu meio.

Dominar-se

Domine o seu próprio eu /Não somatize tristeza/Veja a vida com

franqueza,/Não lamente o que perdeu./Seja forte, destemido: /Quem só se

julga vencido, /Não será reconhecido/ Nem quando a luta venceu. /Sinta-

se vivendo a vida, / Veja o mundo o quanto é belo. /Não existirá paralelo/

Se o teu mundo amanhecer; /Amanhecer, de repente,/ Trazendo pra sua

mente/ A certeza da beleza/ Que vive dentro da gente/ Pra se viver com

nobreza.

(França, p.65,1993.)

34
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