Exame Físico Especial (Obstétrico)

Inspeção

A inspeção geral inclui o aspecto da gestante, que no dizer de Briquet, tem o rosto cheio, olhar vivo,
respiração ativa, cintura alargada e curva dos quadris aumentada. Devido ao aumento do volume abdominal,
a grávida desloca para traz o seu centro de gravidade. Assim, acentua a lordose e afasta os pés para aumentar
a sua base de sustentação. (Shakespeare denominou esta postura "orgulho da gravidez"). O andar da grávida
é pesado e arrastado (marcha anserina, do latim "anserinus", relativo ou semelhante ao pato ou ao ganso).

A inspeção obstétrica propriamente dita deve verificar, na cabeça, a lanugem (sinal de Halban) e o cloasma ou
“máscara gravídica”, que é a hiperpigmentação causada pela secreção aumentada de hormônio
melanotrófico. No pescoço verificamos pequeno aumento da tireóide. À expressão das mamas, aparece o
colostro, havendo também o aparecimento da aréola secundária (sinal de Hunter) e, em número de 12 a 15,
dos tubérculos de Montgomery (glândulas sebáceas).

Na parede abdominal podem ser apreciadas as estrias gravídicas (víbices), formadas pela superdistensão das
fibras elásticas e a "linea nigra", que nada mais é que a pigmentação da primitiva "linea alba", puboumbilical.
As estrias podem ser de dois tipos: as recentes são violáceas, e as antigas, esbranquiçadas. Quanto à forma, o
útero é geralmente ovóide, sendo globoso na gemelidade.

A inspeção dos genitais externos, mostra o arroxeamento da vulva e da vagina (sinal de Jacquemier-Kluge) e a
eventual presença de varizes, tumores ou ainda Bartholinite.

Palpação

O palpar identifica no feto sua apresentação (e, portanto, a situação) e sua posição. Além disso, aprecia o
volume fetal pela altura uterina e a quantidade de líquido amniótico.

Duas são as escolas que sistematizaram a palpação obstétrica: a escola francesa (mais utilizada no Brasil) e a
escola alemã.

A escola francesa compreende três tempos: exploração da escava, do fundo uterino e a verificação do dorso
fetal. Com as mãos espalmadas explora-se a escava e averigua-se se está ocupada (pólo cefálico),
parcialmente ocupada (pólo pélvico) ou vazia (nas apresentações córmicas). A seguir palpa-se o fundo uterino
e por último as laterais, para definir o dorso fetal.

A escola alemã compreende quatro tempos: a verificação do fundo uterino, a exploração do dorso fetal, a
mobilidade cefálica (manobra de Leopold) e a exploração do estreito superior.

Completa-se a palpação pela medida da altura uterina (AU), usa-se para tanto, a fita métrica. Utilizamos como
pontos de referência para a medida da altura uterina a sínfise púbica e o fundo uterino, palpado com a face
ulnar da mão. Antes de medir a altura uterina deve-se solicitar que a paciente esvazie a bexiga, pois a bexiga
cheia pode alterar a AU em até 3 cm. Através da AU pode-se, e aqui cabe uma série de restrições, estimar a
idade gestacional. Conforme a tabela abaixo podemos observar que o valor da altura uterina é em média um
pouco menor que o valor da idade gestacional em semanas.

Porcentis (cm)
Semanas 50% 10% 90%
20 18,5 16 23
23 21,5 19 24,5
 27 25,5 22,5 28
30 28,7 25,2 31,2
33 31,2 28 34,2
37 34 31 37,2
40 34,5 31 38,5
41 34,5 32 38,5

Tabela 1 - Altura Uterina durante a gestação (Belizán e col, 1978)

Ausculta

Pela ausculta pode-se reconhecer ruídos fetais e maternos. Permite também verificar a vitalidade do feto, a
prenhez única ou múltipla e confirmar o diagnóstico da apresentação e posição feitas pelo palpar.

É imediata quando se aplica o ouvido diretamente sobre o ventre materno, ou mediata por intermédio do
estetoscópio de Pinard ou ainda pelo Sonar-Doppler.

Os ruídos fetais compreendem o batimento cardíaco e o sopro funicular (por compressão do cordão e
sincrônico com o anterior). O número médio de batimentos é de 140 por minuto, melhor audíveis no lado do
dorso fetal, local este denominado foco.

Os batimentos cardíacos fetais são audíveis a partir da 20 a. semana quando utilizamos o estetoscópio de
Pinard ou a partir da 12a. semana quando utilizamos o Sonar-Doppler. Alguns fatores como a acuidade
auditiva do examinador, espessura do panículo adiposo da paciente, quantidade de líquido amniótico, etc,
podem dificultar a detecção dos batimentos cardíacos fetais em idades gestacionais mais precoces.

As apresentações cefálicas têm o seu foco abaixo da latitude umbilical e as pélvicas, acima; as apresentações
direitas no seu lado e as esquerdas idem. As anteriores, sempre um pouco à frente das posteriores.

Os ruídos de origem materna são representados pelo sopro uterino e pelo sinal de Boero (boa audibilidade da
aorta abdominal materna nos casos de óbito fetal), sendo ambos sincrônicos com o pulso materno.

Exame Pélvico

O exame pélvico é realizado com a paciente em decúbito dorsal e com os pés ou joelhos apoiados em
perneiras (posição de litotomia), o que irá expor a genitália externa. Devemos manter os joelhos e as pernas
da paciente cobertas, pois essa medida ajuda a preservar o pudor da paciente.

Usando um foco de luz adequado, inicialmente realizamos a inspeção da genitália externa.

Observa-se inicialmente os genitais externos, com especial atenção quanto à presença de tumores,
corrimento, prolapso genital, rotura de períneo, incontinência urinária e perda de líquido via vaginal (bolsa
rota?!?).

Toque

O toque no início da gestação auxilia no diagnóstico obstétrico (amolecimento do colo ou sinal de Hegar),
útero aumentado e globoso (sinal de Nobel-Budin), corpo uterino amolecido, etc. No trabalho de parto
apreciam-se as condições da vagina, se é permeável e se há presença de septos, as características do colo
(dilatação, espessura, esvaecimento e centralização) e através dele, a bolsa das águas, se íntegra ou rota, e
neste caso, a cor do líquido amniótico. Pelo toque confirmam-se a apresentação, a posição e sua variedade.
Por último, verificam-se as condições da bacia, particulamente o conjugado diagonal (e por conseguinte, o
conjugado verdadeiro), o arco anterior, as espinhas ciáticas e o cóccix.
É de boa técnica fazer o toque vaginal com as mãos rigorosamente lavadas e revestidas de luvas esterelizadas,
entreabrinado-se a vulva com os dedos de uma das mãos, e obedecidos os preceitos de assepsia e anti-sepsia.

Exame Especular

Em alguns casos, como na necessidade de subsídios para um diagnóstico de bolsa rota ou para uma
amnioscopia, faz-se necessário o exame especular, através do qual visualizamos as paredes e a cavidade
vaginal além do colo uterino, conseguindo também colher material para exames. Para tal rotineiramente
utilizamos o especulo de Collin. Existem três tamanhos de espéculo vaginal (o número um é o menor), que
serão utilizados de acordo com o grau de relaxamento vaginal que a paciente apresenta. Devemos expor o
intróito vaginal com uma das mãos e introduzir o espéculo com as valvas coadaptadas, com o maior diâmetro
rodado em aproximadamente 10o em relação ao eixo vertical da vulva (para evitar a uretra). Deve-se
introduzir o espéculo realizando uma rotação até que as 2 valvas fiquem em relação direta com as paredes
vaginais anterior e posterior; a seguir terminar a introdução e então abrir o espéculo.