Slide 1 - CONCEITO DE DEFICIÊNCIA SEGUNDO A
CONVENÇÃO DA ONU E OS CRITÉRIOS DA CIF
Considerar a expansão da Educação Inclusiva como uma
construção social requer, em primeiro lugar, trabalhar sobre
as diferentes interpretações elaboradas acerca da baixa
matrícula de alunos com deficiência na escola regular.
As políticas governamentais supõem sempre um cenário de
tensão entre universalidade e particularidade; não só é
necessário construir consensos acerca dos princípios gerais –
como a igualdade e a qualidade da Educação Inclusiva-, mas
também acerca dos modos de concretizá-los – a Educação
Inclusiva pode enfatizar a aprendizagem, a socialização, a
formação para o exercício da cidadania e preparar para a
inserção no mundo do trabalho.
DECRETO N• 3298/99 - REGULAMENTA A LEI
7853/89 I - deficiência – toda perda ou anormalidade de uma
estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica
que gere incapacidade para o desempenho de atividade,
dentro do padrão considerado normal para o ser humano; II -
deficiência permanente – aquela que ocorreu ou se
estabilizou durante um período de tempo suficiente para não
permitir recuperação ou ter probabilidade de que se altere,
apesar de novos tratamentos; e III - incapacidade – uma
redução efetiva e acentuada da capacidade de integração
social, com necessidade de equipamentos, adaptações, meios
ou recursos especiais para que a pessoa portadora de
deficiência possa receber ou transmitir informações
necessárias ao seu bem-estar pessoal e ao desempenho de
função ou atividade a ser exercida.
DECRETO N• 5296/04 - REGULAMENTA AS LEIS
10.048 E 10.098/2000 l - Pessoa “portadora” de deficiência -
Pessoa com mobilidade reduzida, aquela que, não se
enquadrando no conceito de pessoa portadora de deficiência,
tenha, por qualquer motivo, dificuldade de movimentar-se,
permanente ou temporariamente, gerando redução efetiva da
mobilidade, flexibilidade, coordenação motora e percepção.
§ 1o Considera-se, para os efeitos deste Decreto: I - pessoa
“portadora” de deficiência: que possui limitação ou
incapacidade para o desempenho de atividade e se enquadra
nas seguintes categorias:
a) deficiência física: alteração completa ou parcial de um ou
mais segmentos do corpo humano, acarretando o
comprometimento da função física, apresentando-se sob a
forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia,
tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia,
hemiparesia, ostomia, amputação ou ausência de membro,
paralisia cerebral, nanismo, membros com deformidade
congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e
as que não produzam dificuldades para o desempenho de
funções;
b) deficiência auditiva: perda bilateral, parcial ou total, de
quarenta e um decibéis (dB) ou mais, aferida por
audiograma nas freqüências de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e
3.000Hz;
c) deficiência visual: cegueira, na qual a acuidade visual é
igual ou menor que 0,05 no melhor olho, com a melhor
correção óptica; a baixa visão, que significa acuidade visual
entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com a melhor correção
óptica; os casos nos quais a somatória da medida do campo
visual em ambos os olhos for igual ou menor que 60o; ou a
ocorrência simultânea de quaisquer das condições
anteriores;
d) deficiência mental: funcionamento intelectual
significativamente inferior à média, com manifestação antes
dos dezoito anos e limitações associadas a duas ou mais
áreas de habilidades adaptativas, tais como: 1. comunicação;
2. cuidado pessoal; 3. habilidades sociais; 4. utilização dos
recursos da comunidade; 5. saúde e segurança; 6.
habilidades acadêmicas; 7. lazer; e 8. trabalho; e) deficiência
múltipla - associação de duas ou mais deficiências; e
CONVENÇÃO DA ONU SOBRE OS DIREITOS DAS
PESSOAS COM DEFICIÊNCIA - 2008 Artigo 1 Propósito
O propósito da presente Convenção é promover, proteger e
assegurar o exercício pleno e equitativo de todos os direitos
humanos e liberdades fundamentais por todas as pessoas
com deficiência e promover o respeito pela sua dignidade
inerente. Pessoas com deficiência são aquelas que têm
impedimentos de longo prazo de natureza física, mental,
intelectual ou sensorial, os quais, em interação com diversas
barreiras, podem obstruir sua participação plena e efetiva na
sociedade em igualdade de condições com as demais
pessoas.
A deficiência é conceituada como a repercussão imediata da
doença sobre o corpo, impondo uma alteração estrutural ou
funcional ao nível tecidual ou orgânico.
SEQUÊNCIA DE CONCEITOS CIDID 1980
A incapacidade é a redução ou falta de capacidade de
realizar uma atividade num padrão considerado normal para
o ser humano, em decorrência de uma deficiência.
Doença/distúrbio -> Deficiências -> Incapacidades ->
desvantagens
A desvantagem representa um impedimento resultante de
uma deficiência ou incapacidade, que lhe limita ou lhe
impede o desempenho de uma atividade considerada normal,
tendo em atenção a idade, o sexo e os fatores s ócios
culturais para o indivíduo.
CONCEITOS IMPORTANTES (OMS-2001)
“No contexto da saúde, Incapacidade é um termo abrangente
para deficiências, limitações em atividades e restrições à
participação. Este termo denota os aspectos negativos da
interação entre um indivíduo (com um estado ou condição
de saúde) e os fatores contextuais do indivíduo (fatores
ambientais e pessoais)."
MUDANÇAS NO BPC – LEI N• 12.470/31 DE AGOSTO
DE 2011
A lei define que pessoa com deficiência é aquela que tem
impedimentos de longo prazo (pelo menos 2 anos) de
natureza física, mental, intelectual ou sensorial. Os
impedimentos podem obstruir sua participação plena e
efetiva na sociedade, em igualdade de condições com as
demais pessoas.
Razões para desenvolver um sistema educacional mais
inclusivo. Educacional. Educar todas as crianças juntas
significa que as escolas terão que desenvolver formas de
ensino que respondam às diferenças individuais,
beneficiando todas as crianças. Social As escolas inclusivas
podem mudar atitudes para com aqueles que de alguma
forma são “diferentes”. Isso colaborará na criação de uma
sociedade justa sem discriminação. Econômica. Estabelecer
e manter escolas que educam todas as crianças juntas será
mais barato do que criar um sistema complexo de diferentes
tipos de escolas especializadas em diferentes grupos de
crianças.
RENDIMENTO ACADÊMICO
A análise dos dados obtidos para o Rendimento Acadêmico
permitiu a identificação de quatro níveis de
desenvolvimento cognitivo: 1) Nível DI (5%): crianças com
enorme dificuldade de aprendizagem; 2) Nível DA (19%):
crianças com dificuldade de aprendizagem; 3) Nível NO:
(56%) crianças com rendimento acadêmico dentro da faixa
esperada; 4) Nível AV (11%): crianças com rendimento
acadêmico acima do esperado e 5) Nível AVV (9%):
crianças com rendimento acadêmico muito acima do
esperado.
Resultados 24% das crianças apresentam dificuldades de
aprendizado 5% das crianças apresentam dificuldades
severas 20% das crianças estão acima da média 9% das
crianças estão muito acima da média
O que é necessário fazer... Educação Inclusiva como uma
política sistêmica, que permite concretizar a igualdade de
oportunidades dos alunos com deficiência. Desenvolvimento
de propostas que avancem em direção ao que é preconizado
pela Convenção da ONU sobre os Direitos das Pessoas com
Deficiência, com diretrizes e metas claras, bem como do
Atendimento Educacional Especializado, aprovado pela
CNE/CEB. A questão da acessibilidade arquitetônica é um
tema bastante crítico, mas a acessibilidade pedagógica, de
comunicação e informação não é menos importante.
A articulação de uma rede dos professores da educação
especial com os da escola regular são fundamentais para o
compartilhamento e busca de soluções conjuntas, rompendo
o hiato entre “especial” e “comum”.
SERVIÇOS ESPECIALIZADOS
•Aumentar o investimento na infraestrutura e nos
funcionários das escolas para que a as crianças com
deficiência, identificadas com necessidades especiais de
educação, obtenham o suporte necessário durante o processo
de educação formal; •Disponibilizar terapias de fala e
linguagem, terapias ocupacionais e fisioterapias para
estudantes com deficiência moderada ou severa.
Preferencialmente usar serviços de reabilitação ou de
manutenção funcional existentes na comunidade, com a
necessária interlocução quanto a assuntos educacionais. Se
não houver esses recursos deve-se tentar desenvolver esses
serviços de forma gradual, no âmbito da saúde. •Considerar
introduzir o auxiliar de professor ou o facilitador (cuidador),
para prover um suporte especial para crianças com
deficiência, ao mesmo tempo, assegurando que isso não os
isola dos outros alunos.
PARTICIPAÇÃO DA FAMÍLIA E DA COMUNIDADE
- Envolver pais e membros da família. Pais e professores
deveriam decidir em conjunto sobre as necessidades
educacionais de uma criança. Crianças se saem melhor
quando as famílias se envolvem, e isso custa muito pouco.
•Envolver a comunidade em atividades relacionadas à
educação de crianças com deficiência. Isso tem mais
chances de sucesso do que decisões de políticas que venham
de cima para baixo. •Desenvolver ligação entre serviços
educacionais e serviços de reabilitação do sistema público –
e outros serviços de reabilitação, quando eles existirem.
Dessa forma, recursos escassos podem ser usados de modo
mais eficiente e, educação, assistência médica e serviços
sociais podem ser integrados de forma apropriada.
•Encorajar adultos com deficiência e organizações de
pessoas com deficiência a se tornarem mais envolvidos na
promoção de acesso à educação de crianças com deficiência.
ENSINO FUNDAMENTAL “ÚNICO” E AS BARREIRAS
INVISÍVEIS
Transporte Escolar para alunos X Pessoas com Deficiência
Material Escolar para alunos X Pessoas com Deficiências
Professor para Ensino Regular X Pessoa com Deficiência
Sistema Geral de Educação X Apoio Escolar
MUDANÇA DE PARADIGMA
A Educação Inclusiva deveria constituir um eixo transversal
do projeto político pedagógico em vez de um apêndice. A
expectativa depositada na elaboração de um projeto integral,
universal e transversal implica alcançar níveis importantes
de cooperação interinstitucional, intersetorial e
interdisciplinar.
MUDANÇAS NO BPC – LEI N• 12.470/31 DE AGOSTO
DE 2011
“(LOAS) Art. 21. ..... § 4º A cessação do benefício de
prestação continuada concedido à pessoa com deficiência
não impede nova concessão do benefício, desde que
atendidos os requisitos definidos em regulamento.” (NR)
“Art. 21-A. O benefício de prestação continuada será
suspenso pelo órgão concedente quando a pessoa com
deficiência exercer atividade remunerada, inclusive na
condição de microempreendedor individual.
§ 1o Extinta a relação trabalhista ou a atividade
empreendedora de que trata o caput deste artigo e, quando
for o caso, encerrado o prazo de pagamento do seguro-
desemprego e não tendo o beneficiário adquirido direito a
qualquer benefício previdenciário, poderá ser requerida a
continuidade do pagamento do benefício suspenso, sem
necessidade de realização de perícia médica ou reavaliação
da deficiência e do grau de incapacidade para esse fim,
respeitado o período de revisão previsto no caput do art. 21.
§ 2o A contratação de pessoa com deficiência como
aprendiz não acarreta a suspensão do benefício de prestação
continuada, limitado a 2 (dois) anos o recebimento
concomitante da remuneração e do benefício.”
- Altera os arts. 16, 72 e 77 da Lei no 8.213, de 24 de julho
de 1991, que dispõe sobre o Plano de Benefícios da
Previdência Social, para incluir o filho ou o irmão que tenha
deficiência intelectual ou mental como dependente e
determinar o pagamento do salário-maternidade devido à
empregada do microempreendedor individual diretamente
pela Previdência Social;
- Altera os arts. 20 e 21 e acrescenta o art. 21-A à Lei no
8.742, de 7 de dezembro de 1993 - Lei Orgânica de
Assistência Social, para alterar regras do benefício de
prestação continuada da pessoa com deficiência.
BPC NA ESCOLA
Crianças com deficiência, beneficiárias do Benefício de
Prestação Continuada da Assistência Social – ÂMBITO
FEDERAL:
- Frequência escolar: o índice de presença desses jovens
passou de 21% para 53% entre 2007 e 2010. - Há quatro
anos, dos 375,3 mil beneficiários, 78 mil estudavam.
- Em 2010, essa proporção saltou para 229 mil em 435,9 mil
beneficiários
- Brasil: em 2.622 municípios
- Parceria entre os ministérios do Desenvolvimento Social,
da Educação, da Saúde e a Secretaria Especial de Direitos
Humanos da Presidência da República, o BPC na Escola
desenvolve ações que estimulam a matrícula, na rede de
ensino, de estudantes de até 18 anos.
BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA - BPC
BPC – Garantido pela Constituição, o Benefício de
Prestação Continuada equivale ao pagamento mensal de um
salário-mínimo a idosos a partir de 65 anos e a pessoas com
deficiência. Atualmente, mais de 3,7 milhões de pessoas
recebem o benefício, incluindo crianças e adolescentes.
SLIDE 2 TDAH-TRANSTORNO DO DÉFICIT DE
ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE
INTRODUÇÃO
O transtorno de déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)
constitui um problema de saúde mental que tem três
características básicas: a desatenção, a 9- Coordenar as estratégias utilizadas na escola com aquelas
hiperatividade/agitação e impulsividade, causando grande
impacto na vida da criança ou adolescente portador e das
pessoas que fazem parte do seu convívio.
Pode gerar dificuldades emocionais e de relacionamento
familiar e social, bem como dificuldade de aprendizagem e
baixo rendimento escolar.
CARACTERÍSTICAS DO TDAH
Hiperatividade: É o aumento da atividade motora, a pessoa
hiperativa é inquieta parecendo que é elétrica. Raramente
consegue ficar sentada, mas quando é obrigada, se revira,
bate com os pés, mexe com as mãos ou então acaba
adormecendo.
Impulsividade: É a deficiência no controle dos impulsos, é
“agir antes de pensar”. Podemos entender impulso como a
resposta automática e imediata a um estímulo.
Prevalência
A prevalência dos dados que a maioria dos diagnósticos são
encontrado no sexo masculino. Relatos que 3 a 7 % de
crianças em idade escolar infantil apresentam TDAH.
Cerca de 50% de crianças diagnosticadas com TDAH
podem ter outras comorbidades.
O diagnóstico de TDAH
O diagnóstico de TDAH é clínico, para que se elaborar um
diagnóstico correto desta condição são necessárias várias
avaliações, muitas vezes como abordagem multidisciplinar.
A avaliação clínica com médico deve coletar informações
não apenas da observação da criança durante a consulta, mas
também realizar entrevista com os pais, solicitar
informações da escola que a criança frequenta sobre seu
comportamento, sociabilidade e aprendizado, além da
utilização de escalas de avaliação da presença e gradativa
dos sintomas, bem como solicitar a avaliação
neuropsicológica para a corroboração do diagnóstico.
Para realização do diagnóstico é necessário distinguir os
sintomas do TDAH dos comportamentos esperados para a
fase de desenvolvimento infantil, tais como crianças ativas,
correrias e barulho excessivo.
Deve-se diferenciar o transtorno de comportamentos
apresentados por crianças provenientes de ambientes
desorganizados.
O tratamento do TDAH
O tratamento do TDAH requer uma abordagem global e
interdisciplinar, que inclui intervenções farmacológicas e
psicossociais.
Sugestões práticas que viabilizam facilitar o manejo
comportamental da criança ou adolescente em sala de aula
( Barkley 1998)
1- Adaptar a quantidade de tarefas em sala de aula à
capacidade de atenção da criança.
2- Modificar estilo de ensino ( incluir atividades que
envolvem participação).
3- Utilizar regras externas ( ex. Posteres, auto-verbalização)
4- Fornecer reforçamento frequente e utilizar custo de
resposta.
5- Utilizar consequências imediatas para o comportamento.
6- Utilizar reforços de maior magnitude ( ex. sistema de
fichas)
7- Estabelecer limite de tempo para conclusão de tarefas
8-Se as estratégias anteriores não forem efetivas, considerar
reunião com os pais e encaminhamento da criança
utilizadas pelos pais em casa.
10- Controlar o próprio estresse e frustração ao lidar com a
criança.
SLIDE 3 - T E A – Transtorno do Espectro Autista
O que é AUTISMO?
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um
TRANSTORNO DO NEURODESENVOLVIMENTO que
influencia no comportamento do indivíduo. Os sintomas
variam entre cada pessoa autista, mas há alguns fatores em
comum que ajudam a identificá-lo.
As comunidades médica e científica definem que o TEA
apresenta três características fundamentais que podem se
manifestar isoladamente ou em conjunto. São elas:
- dificuldade de comunicação;
- dificuldade de socialização;
- padrão de comportamento restritivo e repetitivo
(estereotipias).
A estimativa da Organização Mundial da Saúde (OMS) de
que 1% da população mundial tem Autismo, dessa forma,
podemos estimar que existam mais de 2 milhões de autistas
no país, ou melhor, mais de 2 milhões de famílias que são
impactadas pelo Autismo no Brasil.
Outros distúrbios e a definição de T E A segundo o DSM-5
Desde 1952, a Associação Americana de Psiquiatria
(APA) faz a publicação do Manual Diagnóstico e Estatístico
de Transtornos Mentais (DSM). Esse material tornou-se uma
referência na classificação de diagnósticos de transtornos
mentais, um guia que passou a ser utilizado por médicos de
todo o mundo. Com o avanço dos estudos, à medida que
novas descobertas científicas foram surgindo, versões
atualizadas do manual foram anunciadas.
A 5ª e última edição do Manual, o DSM-5, foi lançada em
2013. Nessa versão, os transtornos do
neurodesenvolvimento foram combinados em um único
diagnóstico, chamado de “Transtorno do Espectro Autista
(TEA)”. Portanto, por apresentarem características
comportamentais parecidas, as condições que eram
anteriormente vistas de forma independente passaram a
fazer parte do mesmo espectro.
O DSM-5 estabeleceu três níveis de gravidade do TEA:
nível 1, 2 e 3. Segundo Joice Andrade, neuropsicóloga e
integrante da equipe do Jade Autism, “justamente por se
tratar de um espectro, o transtorno passou a ter níveis de
classificação”.
Níveis do Autismo:
NÍVEL 1
- Antes da publicação do DSM-5, o nível 1 era conhecido
popularmente como “AUTISMO LEVE”. Pessoas com o
nível 1 apresentam menos prejuízos se comparados aos
outros níveis de Autismo e justamente por isso,
normalmente demoram mais tempo para serem
diagnosticadas.
- Os sintomas incluem desinteresse ou dificuldade de iniciar,
interações sociais, respostas atípicas, falência na
conversação e na tentativa de fazer amigos. Além disso,
pode mostrar dificuldade para troca de atividades, problemas
com organização e planejamento.
NÍVEL 2
Pessoas diagnosticadas com nível 2 têm prejuízos mais
aparentes, podendo precisar de suporte substancial, muitos
ainda conseguem ter alguma independência. Seus desafios
podem incluir um maior déficit na comunicação; eles podem
ser verbal ou não verbal, eles podem ter aflição para mudar
o foco ou ação, e também de ambientes.Tem
comportamentos estereotipados, alguns têm sensibilidades à
luz e aos sons.
NÍVEL 3
Pessoas diagnosticadas com o Nível 3, o mais crítico do
espectro, apresentam graves prejuízos no funcionamento.
Por isso, podem necessitar de muito suporte, até mesmo para
realizar as tarefas de autocuidado do dia a dia, como a
higiene pessoal.
A interação social dessas pessoas é muito limitada, com
respostas mínimas e pouquíssimas sensibilidade a
determinados estímulos sensoriais. A dificuldade para lidar
com mudanças fica ainda mais extrema, fazendo com que a
alteração de ação, ambiente gere ainda mais aflição.
Além disso, apresentam comportamentos repetitivos ainda
mais significativos, grande prejuízo intelectual e de
linguagem, podendo até mesmo não se comunicar
verbalmente.
Identificando o AUTISMO
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é identificado
pelos pais, professores e atestado pelos médicos até o
terceiro ano de vida da criança, período em que os primeiros
sinais do Autismo costumam aparecer.
As principais características que indicam a possibilidade de
a criança ser autista são dificuldade de comunicação,
dificuldade de socialização, comprometimento cognitivo,
padrões de comportamento restritivos e repetitivos .
Tratamento
O autismo não é uma doença, mas uma condição
neurológica. Por isso, não tem cura!
Mas, independente disso e do nível de Autismo,a pessoa
deve ser acompanhada por profissionais especializados. Os
mais indicados são fonoaudiólogos, terapeutas
ocupacionais, psicoterapeutas e nutricionistas (em casos de
seletividade alimentar).
Os tratamentos e medicamentos prescritos por esses
profissionais podem ajudar a diminuir os prejuízos causados
pelo transtorno, possibilitando uma melhor interação,
comunicação e o desenvolvimento de habilidades para
realizar as atividades do dia a dia, adquirindo a autonomia
necessária para a vida adulta.
No dia a dia da criança é possível perceber ações que
apontam para esses desvios comportamentais. Alguns
exemplos são:
Atraso no aparecimento da fala
Dificuldade de estabelecer contato visual e físico
Hipersensibilidade, medo ou irritabilidade a certos sons e texturas
Dificuldade ou desinteresse em brincar com outras crianças
Isolamento social
Comportamentos repetitivos ( estereotipias)
Rotinas e rituais elaborados e inflexíveis
Fixações e fascinações direcionadas e intensas
Poucas expressões faciais e gestos
Ansiedade excessiva.
Observação: A criança não precisa ter todos os sinais para
ser diagnosticada com Autismo (TEA). Devido à amplitude
do espectro, nem todas as pessoas vão apresentar as mesmas
características.
Diagnóstico
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma
condição que exige diagnóstico precoce. Quanto antes o
Autismo for detectado, mais fácil conter os efeitos, o que
garante um bem-estar maior para a pessoa.
Após observar desvios no comportamento da
criança, devemos comunicar aos responsáveis para
encaminhá-la aos especialistas. Entre eles pediatras,
neurologistas e psiquiatras infantis. Estes profissionais
atuarão para confirmar o diagnóstico e irão orientar os pais
em relação aos próximos passos.
O diagnóstico do Autismo é um processo singular de
cada paciente. Ainda que existam padrões de sintomas e
comportamentos, é importante lembrar que o profissional
adequado e a documentação correta ajudam muito. Isso se
dá justamente pela ampla gama de sinais do TEA e a
importância de identificar padrões.
Para o diagnóstico, muitos profissionais realizam uma
entrevista com os pais para entender o comportamento da
criança. Também é comum recorrerem a fotos, vídeos e
depoimentos dos professores. Devido à possibilidade de ser
uma condição genética, alguns profissionais buscam
investigar outros casos de autismo na família da criança.
Com a identificação desses sinais, seguidos por um
diagnóstico clínico, é possível encaminhar a pessoa para os
tratamentos adequados.
Tratamento
O autismo não é uma doença, mas uma condição
neurológica. Por isso, não tem cura!
Mas, independente disso e do nível de Autismo,a pessoa
deve ser acompanhada por profissionais especializados. Os
mais indicados são fonoaudiólogos, terapeutas
ocupacionais, psicoterapeutas e nutricionistas (em casos de
seletividade alimentar).
Os tratamentos e medicamentos prescritos por esses
profissionais podem ajudar a diminuir os prejuízos causados
pelo transtorno, possibilitando uma melhor interação,
comunicação e o desenvolvimento de habilidades para
realizar as atividades do dia a dia, adquirindo a autonomia
necessária para a vida adulta.
Atividades para ajudar alunos com AUTISMO:
Fazer contato visual: Esta atividade tem por objetivo
estimular o contato visual e favorecer a atenção da criança.
Procedimentos:
- Sentar-se à frente da criança, dizer seu nome e aguardar
que ele olhe para o professor. Auxiliar se necessário, e
imediatamente dar o reforço.
- Enquanto a criança brinca, diz o seu nome e aguarda
que ele olhe para você. Auxiliar se necessário, e
imediatamente reforçar.
- - Sentar-se à frente da criança, dizer “ Olhe para mim” e
aguardar que ele olhe para o professor. Auxiliar se
necessário, e imediatamente dar o reforço.
- Enquanto a criança brinca, diz “olhe para mim” e
aguarde que ele olhe para você. Auxiliar se necessário,
e imediatamente reforçar.
Os reforçadores podem ser o professor falar muito bem,
bater palmas.
Lavar as mãos: tem como objetivo executar o movimento
de lavar as mãos com independência, desde abrir e a
torneira, incluindo o uso do sabonete, esfregar as mãos,
lavar, fechar a torneira e secar as mãos.
Procedimentos:
- Com as mãos sobre as mãos da criança, abrir a torneira.
Dizer “abra a torneira”. Aos poucos, tirar sua mão, para
que a criança execute o movimento sozinho.
- -Pegar o sabonete e colocar nas mãos da criança,
enquanto diz: “esfregue”. Quando perceber que ela
compreende a ordem, dizer “pegue o sabonete”, e
depois “esfregue”. Gradativamente, tirar a ajuda física e
manter somente a ajuda verbal, enquanto for necessário.
- - E assim sucessivamente com “feche a torneira” e
“secar as mãos”.
- Sempre usar um reforçador.
Alimentação: esta atividade tem por objetivo aumentar a
qualidade do processo alimentar.
Procedimentos:
- Preparar o prato da criança, colocando pouca
quantidade de alimento, bem-disposto e visualmente
atrativo. Chamar a criança pelo nome, dizendo “vamos
comer”. Sentar-se junto a criança, mantendo uma colher
em frente a criança, estimulando-a a comer sozinha.
- - Auxiliar a criança a pegar a própria colher, colocando
sua mão sobre a dela, e levando a colher à boca. Tirar
sua mão e estimulando-a pegar a colher.
- Sempre usar um reforçador.
- Fazer pareamento de figuras: tem como objetivo
parear figuras com figuras.
Procedimentos:
- Colocar, sobre a mesa, UMA FIGURA DE BOLA ao
lado de outra de caminhão. Mostrar uma figura igual à
que está sobre a mesa, com a mesma bola desenhada.
Dar a ordem “me dê a bola igual”. Aguardar uns
instantes. Se a criança não executar a ordem, repetir e
aguardar. Na terceira ordem, executar o movimento
segurando a mão da criança, fazendo com que
entregue a figura da bola. Reforçar e gradativamente,
reduzir a ajuda física.
- - Repetir com as demais figuras que você trouxe para
parear.
- Sempre usar um reforçador.
Compartilhar o mesmo espaço com outras crianças tem por
objetivo favorecer a integração social, através do contato
com outras crianças no mesmo ambiente.
procedimentos:
- levar a criança para uma sala de brinquedos ou
atividades, entretê-la com algo do seu interesse.
conduzir outras crianças para o mesmo ambiente.
- inicialmente o objetivo é apenas permanecer no mesmo
ambiente, mesmo sem interagir. caso haja resistência,
incentivar, não permitir sair do ambiente pelo menos
por 15 minutos.
- quando o primeiro objetivo for atingido, o próximo será
aproximar as crianças, mantendo-as em brincadeiras,
cada qual com seu brinquedo, não esquecer de sempre
elogiar
- propor uma atividade a distância, mas compartilhada e
mediada pelo adulto.
- Gradativamente, realizar atividades variadas e propor a
inclusão de pelo menos três crianças na brincadeira.
- sempre usar um reforçador.
Atividades do dia- a- dia que chamam atenção das crianças
autistas:
- Pescaria (pote com água, tampinha de garrafa pet e
pregadores);
- Caixa tátil;
- Quebra cabeça;
- Acerte o alvo;
- Jogos diversos (boliche, jogo da velha, jenga, jogo da
memória, dominó etc.);
- Livros sensoriais e sonoros;
- Peças de montar diversos;
- Atividade de circuitos.
- Pranchas de formas;
- Sequências lógicas;
- Dados de cores;
- -Pranchas de psicomotricidade;
- Massinha de eva, massinha de modelar; massa de areia
colorida;
- Brincadeiras com fantoches.
- Sempre usar um reforçador.
SLIDE 4 - Compreendendo a Classificação Internacional
de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde – CIF
(OMS/ONU, 2001) e suas interfaces com a Convenção
sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (ONU,
2006).
Preâmbulo:
e) Reconhecendo que a deficiência é um conceito em
evolução e que a deficiência resulta da interação entre
pessoas com deficiência e as barreiras devidas às atitudes e
ao ambiente que impedem a plena e efetiva participação
dessas pessoas na sociedade em igualdade de oportunidades
com as demais pessoas, […]
Art. 1º – Propósito Pessoas com deficiência são aquelas que
têm impedimentos de longo prazo de natureza física, mental,
intelectual ou sensorial, os quais, em interação com diversas
barreiras, podem obstruir sua participação plena e efetiva na
sociedade em igualdade de condições com as demais
pessoas.
IMPORTANTES DOCUMENTOS DEFINIRAM
CONCEITOS: CIDID (1980) - CIF (2001) - ► Estruturas dos sistemas cardiovascular, imunológico e
CONVENÇÃO DA ONU (2006)
A Família das Classificações da OMS, da qual fazem parte a
CIDID, a CIF e a CID-10, integra o grupo de
“Classificações Sociais ou de Saúde” da “Família das
Classificações das Nações Unidas”
PARADIGMA INICIAL
1980 - Classificação Internacional das Deficiências,
Incapacidades e Desvantagens – CIDID
Modelo Biomédico Linear
Distúrbio ou Doença -> Deficiência (Impairment) ->
Incapacidade (Disability) -> Desvantagem (Handicap)
DEFICIÊNCIA é qualquer perda ou anormalidade de
estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica.
INCAPACIDADE é qualquer restrição ou falta (resultante
de uma deficiência) de capacidade para realizar uma
atividade na forma ou dentro da faixa considerada normal
para um ser humano.
DESVANTAGEM é resultante de uma deficiência ou uma
incapacidade que limita ou impede o desempenho de um
papel que é normal (dependendo da idade, sexo e fatores
sociais e culturais) para aquele indivíduo.
O foco estava no indivíduo
Constitui a base dos Decretos:
3.298/1999 – Trata da Política Nacional para a Integração da
Pessoa Portadora de Deficiência. Define: deficiência,
deficiência permanente e incapacidade. Classifica e define:
Deficiência física, auditiva, visual, mental e múltipla.
5.296/2004 – Trata da prioridade de atendimento às pessoas
portadoras de deficiência e promoção da acessibilidade.
Altera o artigo 4º do Decreto 3.298/99 (Inclui os
ostomizados, nanismo, autismo (ao se referir à Lei
10.690/2003) e redefine os parâmetros para as deficiências
auditiva e visual.
2001 - Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde – CIF
NOVO PARADIGMA
2001 - Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde - CIF
Modelo Biopsicossocial, Dinâmico e Interativo
- Função do corpo
- Estrutura do corpo
Funções do Corpo
► Funções mentais - b1
► Funções sensoriais e dor - b2
► Funções da voz e da fala – b3
► Funções do sistema cardiovascular, dos sistemas
hematológico e imunológico e do sistema respiratório – b4
► Funções dos sistemas digestivo, metabólico e endócrino
– b5
► Funções geniturinárias e reprodutivas – b6
► Funções neuromusculoesqueléticas e relacionadas ao
movimento – b7
► Funções da pele e estruturas relacionadas – b8
Estruturas do Corpo
► Estruturas do sistema nervoso – s1
► Olho, ouvido e estruturas relacionadas – s2
► Estruturas relacionadas à voz e à fala – s3
respiratório – s4
► Estruturas relacionadas aos sistemas digestivo,
metabólico e endócrino – s5
► Estruturas relacionadas aos sistemas geniturinário e
reprodutivo – s6
► Estruturas relacionadas ao movimento – s7
► Pele e estruturas relacionadas – s8
- Qualificam as alterações nas funções ou estruturas
corporais (Impairments)
- A tradução da CIF chamou isso de DEFICIÊNCIAS (no
corpo)  A tradução da Convenção da ONU passou a
chamar de IMPEDIMENTOS.
Fatores Ambientais
- Qualifica a intensidade das BARREIRAS e
FACILITADORES
► Produtos e Tecnologia – e1
► Condições de moradia e mudanças ambientais – e2
► Apoio e relacionamentos – e3
► Atitudes – e4
► Serviços, sistemas e políticas – e5
Atividades e participação
- Qualifica a intensidade das DIFICULDADES para fazer
algo ou participar de algo
DESEMPENHO e CAPACIDADE
► Aprendizagem e aplicação de conhecimento – d
► Tarefas e demandas gerais – d2
► Comunicação – d3
► Mobilidade e locomoção – d4
► Cuidado pessoal – d5
► Vida doméstica – d6
► Relação e interações interpessoais – d7
► Áreas principais da vida – d8
► Vida comunitária, social e cívica – d9
QUALIFICADORES
0 = NENHUMA) 1 = LEVE 2 = MODERADO(A) 3 =
GRAVE 4 = COMPLETO(A) 8 = NÃO ESPECIFICADO
9 = NÃO APLICÁVEL
2001 - Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde - CIF Modelo Biopsicossocial,
Dinâmico e Interativo
Interações entre os componentes da CIF
INCAPACIDADE Disability
Indica os ASPECTOS NEGATIVOS da interação entre um
indivíduo (com uma condição de saúde) e seus fatores
contextuais (ambientais e pessoais)
(Limitações para a execução de atividades e restrições à
participação social.)
(A tradução da Convenção da ONU, em seu preâmbulo,
define isso como DEFICIÊNCIA.)
FUNCIONALIDADE Functioning
Indica os ASPECTOS POSITIVOS da interação entre um
indivíduo (com uma condição de saúde) e seus fatores
contextuais (ambientais e pessoais)
Áreas de aplicação
- Saúde, Previdência social, Assistência social, educação,
trabalho, economia e desenvolvimento, legislação e direito,
ciência e tecnologia
CIDID (OMS,1980) X CIF (OMS,2001)
MUDANÇA DE PARADIGMAS
Modelo de minoria x modelo universal
Unidimensional and multidimensional
Biomédico e biopsicossocial
Progressivo linear x dinâmico e interativo
Conceitos ocidentais ou conceitos universais
Dirigido apenas para adultos x coberto de todas as fases da
vida
Ajustamento pessoal x ajustamento socioambiental
Política de cuidados x políticas de saúde
Foco na desvantagem x foco na participação
Diferenças na terminologia adotada nas traduções da CIF e
da Convenção da ONU para a língua portuguesa.
Art. 1º – Propósito Pessoas com deficiência são aquelas que
têm impedimentos de longo prazo de natureza física, mental,
intelectual ou sensorial, os quais, em interação com diversas
barreiras, podem obstruir sua participação plena e efetiva na
sociedade em igualdade de condições com as demais
pessoas.
IMPORTANTE
- Não existe qualquer incompatibilidade entre os termos
usados pela CIF e pela Convenção da ONU, em seus textos
originais em inglês.
- A divergência existe na tradução para o português, porém
não compromete o entendimento, desde que se tenha clareza
da aplicação de cada termo nas diferentes situações.
- INCAPACIDADE é um termo muito utilizado no campo
da Saúde do Trabalhador e dificilmente será substituído pelo
termo DEFICIÊNCIA (na concepção “guarda-chuva”),
conforme o foi pelo movimento pelos direitos das pessoas
com deficiência. No entanto, é plenamente possível que as
legislações trabalhista e previdenciária possam um dia
assumir, em substituição, o conceito de
FUNCIONALIDADE, que atende plenamente a todas as
áreas.
Atentar que o verbo “IMPEDIR”, conjugado no preâmbulo,
tem conotação diferente do termo “IMPEDIMENTOS”
utilizado no artigo 1º
Atentar que o Preâmbulo é bem mais abrangente do que o
artigo 1º, que define Pessoa com Deficiência.
Em essência, a Convenção da ONU objetiva garantir a
equiparação de direitos e oportunidades, a independência, a
autonomia e o protagonismo das PESSOAS COM
DEFICIÊNCIA.
A CIF, por sua vez, é uma Classificação Internacional e,
como tal, contempla todos os indivíduos indistintamente,
com diferentes estados de saúde, em interação com o
ambiente em que vivem, numa dimensão biopsicossocial.
NÃO É UM INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO.
ELAS SE COMPLETAM
SLIDE 5 A DEFICIÊNCIA INTELECTUAL
O que é
A Deficiência Intelectual, segundo a Associação Americana
sobre Deficiência Intelectual do Desenvolvimento AAIDD,
caracteriza-se por um funcionamento intelectual inferior à
média (QI), associado a limitações adaptativas em pelo
menos duas áreas de habilidades que ocorrem antes dos 18
anos de idade:
comunicação, autocuidado, vida no lar, adaptação social,
saúde e segurança, uso de recursos da comunidade,
determinação, funções acadêmicas, lazer e trabalho
No dia a dia, isso significa que a pessoa com Deficiência
Intelectual tem dificuldade para aprender, entender e realizar
atividades comuns para as outras pessoas.
Muitas vezes, essa pessoa se comporta como se tivesse
menos idade do que realmente tem.
A Deficiência Intelectual é resultado, quase sempre, de uma
alteração no desempenho cerebral, provocada por fatores
genéticos, distúrbios na gestação, problemas no parto ou na
vida após o nascimento.
Um dos maiores desafios enfrentados pelos pesquisadores
da área é que em grande parte dos casos estudados essa
alteração não tem uma causa conhecida ou identificada.
Muitas vezes não se chega a estabelecer claramente a
origem da deficiência.
A Deficiência Intelectual não é uma doença, mas uma
limitação. A pessoa com Deficiência Intelectual deve
receber acompanhamento médico e estímulos, através de
trabalhos terapêuticos com psicólogos, fonoaudiólogos e
terapeutas ocupacionais.
Inclusão social
A inclusão social é um instrumento extremamente
importante na determinação da qualidade de vida dessa
pessoa, pois permite o acesso a todos os recursos da
comunidade, que favorecem o seu desenvolvimento global,
reforçarão a sua autonomia e ajudarão a construir a sua
cidadania.
Direitos
A pessoa com Deficiência Intelectual tem os mesmos
direitos que todos os outros cidadãos, assegurados pela
Constituição Federal do nosso país: direito à vida, liberdade,
igualdade, não discriminação, segurança, propriedade,
educação, saúde, trabalho, moradia, lazer, previdência e
assistência social, entre outros.
Benefícios
Benefício de Prestação Continuada (BPC-LOAS) –
benefício assistencial em que a pessoa com deficiência tem
direito ao recebimento de um salário-mínimo mensal, de
forma continuada, de acordo com os termos da Lei Federal
no 8.742, de 07/12/1993. 01/01/2016 valor R$ 880,00.
Gratuidade no sistema de transporte
municipal/intermunicipal – Bilhete Único Especial para
utilização nos ônibus que circulam na cidade de São Paulo,
metrô e nos trens da CPTM (concedido através do Convênio
de Integração Tarifária, firmado entre o governo do Estado e
a Prefeitura de São Paulo em 14/10/2006. Gratuidade no
sistema de transporte intermunicipal – Cartão Bom Especial.
Gratuidade no sistema de transporte interestadual –
concedido através da Lei Federal 8.899, de 29/06/1994.
Suspensão do rodízio de veículos em São Paulo. Isenção de
IPI na aquisição de automóveis, diretamente ou por
intermédio de um representante legal.

SLIDE 6 - REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA:
HISTÓRIA, ABORDAGENS METODOLÓGICAS E
TÉCNICAS DE REABILITAÇÃO
NEUROPSICOLÓGICA
Resumo: Cada vez mais se dá mais importância à
reabilitação neuropsicológica e às possíveis intervenções
provenientes desta. Desta forma, com este trabalho
proponho o enquadramento histórico do conceito de
reabilitação neuropsicológica e das suas diferentes
abordagens. Cosenza, Fuentes e Diniz (2008) escrevem que
Alcmeão de Crotona, já em 500 a.C, defendia que havia uma
relação importante entre o cérebro e os processos mentais.
Como em todas as ciências e disciplinas existem sempre
divergências teóricas e práticas que levam o indivíduo a
querer descobrir, através de investigação científica, sempre
mais.
Palavras-chave: reabilitação neuropsicológica,
intervenções, enquadramento histórico, cérebro, processos
mentais, investigação
1. Introdução
A neuropsicologia é uma área relativamente recente e
cheia de novidades a cada dia que passa. Desse modo,
surgiu o interesse por esta área e por consequência pela
reabilitação neuropsicológica. Estes avanços e descobertas
relativamente aos dois conceitos devem-se às mudanças
socioculturais e aos avanços tecnológicos, como, por
exemplo, acidentes automobilísticos, acidentes derivados de
desportos radicais, vítimas de violência, entre outros, pois
estes levaram a um aumento no número de vítimas com
lesões cerebrais (ABRISQUETA-GOMEZ, 2006). Deste
modo, a importância da reabilitação neuropsicológica é
uma das possíveis intervenções após diagnóstico de
déficits cognitivos que surgem de quadros neurológicos
e/ou psiquiátricos. Esta utiliza procedimentos e técnicas
que tem como objetivo melhorar a qualidade funcional
do indivíduo lesado, no seu quotidiano.
Assim, pretende-se fazer uma revisão geral e refletir acerca
de aspectos de enquadramento histórico, pressupostos
teóricos e abordagens metodológicas usadas no decorrer da
reabilitação neuropsicológica.
2. Enquadramento Histórico da Reabilitação
Neuropsicológica
Não se pode abordar a história da reabilitação
neuropsicológica sem antes fazer uma breve referência à
história da neuropsicologia. Desde a Antiguidade que o
homem procurou compreender a relação existente entre o
cérebro, cognição e comportamento. Desta forma, é possível
simplificar a história da neuropsicologia dividindo-a em três
grandes períodos: hipótese cardíaca versus hipótese cerebral,
localizacionismo versus holismo e funcionalismo versus
cognitivismo. Esta divisão não se fundamenta nos períodos
históricos clássicos, mas configura-se em volta de temas
predominantes. Cada período do desenvolvimento da
história da neuropsicologia é marcado por determinadas
controvérsias a respeito do entendimento da época sobre as
relações entre cérebro e comportamento (KRISTENSEN,
ALMEIDA, e GOMES, 2001).
2.1 Hipótese cardíaca versus hipótese cerebral
A descoberta de crânios pré-históricos do Antigo Egito
(1.600 a. C.) revela que nesta altura já eram utilizados
conhecimentos e procedimentos médicos que utilizavam até
mesmo a trepanação. A trepanação eram cirurgias realizadas
através de perfurações no crânio. Edwin Smith descreveu
em papiros a dificuldade de linguagem em pacientes com
traumatismos cranianos e outras patologias do encéfalo.
Nestes papiros Edwin Smith descreveu quarenta e oito
indivíduos com lesões traumáticas após a sua análise
detalhada e, deste modo, registam as primeiras tentativas de
procurar a localização cortical das funções mentais mediante
a descrição das lesões cerebrais (FEINBERG e FARAH,
1997).
Os povos da antiguidade defendiam que toda a expressão
mental do indivíduo estava localizada no coração. Platão
(428-348 a. C.) descreveu com detalhe relações entre o
corpo (definindo-o como matéria mutável) e a alma humana
(definindo-a como imaterial, eterna, inalterável). Aristóteles
(384-322 a.C), aluno de Platão, dividiu a atividade mental e
defendeu que a sua localização era no coração. Esta hipótese
enfrentou uma grande resistência dos defensores da hipótese
cerebral. O princípio da hipótese cerebral propôs que o
cérebro seria a sede da mente e que este seria responsável
pela localização de cada tipo de sensação. Um dos grandes
defensores da hipótese cerebral foi Hipócrates (460-377
a.C), este afirmava que o cérebro era o órgão responsável
pelo pensamento e pelas sensações. Galeno, através de
estudos, em animais e cadáveres abandonados, rigorosos,
contribuiu para a construção da Teoria Ventricular. Esta
teoria tinha como princípio defender que a mente estava
localizada nos ventrículos cerebrais. Lentamente a hipótese
cerebral predominou a hipótese cardíaca.
No final do século XVII, René Descartes (1596-1650)
construiu o ideal do dualismo cartesiano. O dualismo
cartesiano tinha como princípio estabelecer a separação
entre a mente e o cérebro. A sede da alma, para Descartes,
era a glândula pineal, este era o lugar de encontro entre a
mente e o corpo. No final deste período a hipótese cerebral
já não tinha opositores.
2.2 Localizacionismo versus holismo ou globalismo
É no século XIX que uma grande quantidade de pesquisas e
investigações tentaram estabelecer uma ligação entre
funções mentais superiores e estruturas cerebrais. Desta
forma, geraram-se dois grupos: os localizacionistas e os
holistas ou globalistas. Os localizacionistas propunham que
diferentes funções intelectuais estavam associadas à
atividade de estruturas neurais específicas. Um dos maiores
defensores desta proposta foi Franz Gall (1758-1828), este
deu origem ao movimento frenológico que desenvolveu
como método a cranioscopia. A frenologia tinha como
objetivo descobrir as correspondências existentes entre
características psicológicas (traços de personalidade,
habilitações cognitivas) e as saliências específicas do crânio.
Como a pesquisa do movimento frenologico não provou
qualquer tipo de ligação entre o crânio e as estruturas
cerebrais e como não foi construída uma definição
sistemática das características mentais, a frenologia caiu em
total descrédito (GALL e SPURZHEIM, 1809).
Os holistas ou globalistas propunham que o cérebro
participava como um todo no exercício das diferentes
funções mentais. Dois dos principais defensores da visão
anti localizacionista foram Jean Pierre Flourens (1794-1867)
e Friedrich Leopold Goltz (1834-1902). Ambos tinham
como principal princípio que as funções mentais não
dependiam de partes singulares do cérebro, mas sim que o
cérebro funcionaria como um todo. As investigações
efetuadas com animais demonstravam que não existia
nenhuma evidência para a localização de estruturas
encefálicas associadas a funções mentais específicas
(FEINBERG e FARAH, 1997).
Entretanto surgiram as investigações localizacionistas de
David Ferrier (1843-1928). Este realizou uma série de
estudos com macacos utilizando a estimulação elétrica que
lhe demonstrou que determinadas áreas corticais eram
capazes de ativar funções sensoriais e motoras localizadas
no córtex cerebral (FEINBERG e FARAH, 1997).
A dualidade entre localizacionistas e holistas ainda se
acentuou mais com os trabalhos de Paul Broca (1824-1880),
através do método anatomoclínico este estabeleceu as
primeiras correlações entre lesões cerebrais circunscritas e
patologias da linguagem em 1861. Assim a região localizada
na terceira circunvolução do giro frontal inferior esquerdo
ficou eternamente designada como a área de Broca. Esta
área está estritamente relacionada com aspectos motores da
linguagem. Alguns autores defendem que esta descoberta
marca o início da neuropsicologia. Mais tarde, em 1874,
Karl Wernicke realizou estudos relacionados com a
compreensão da afasia. Este descreveu casos em que a lesão
de uma parte do cérebro, o terço posterior do giro temporal
superior esquerdo, determinava a perda da capacidade de
compreensão da linguagem, sendo que a linguagem
expressiva motora permanecia intacta. Concluiu que essa
região cerebral era responsável pela compreensão da
linguagem.
Em relação às visões localizacionista e holista, Lev
Vygotsky (1896-1934) apresenta uma análise inovadora
que defende que as funções das partes e do todo se
encontram organizadas em interpelações funcionais
complexas que variam em conformidade com os
diferentes estágios de desenvolvimento humano
(VYGOSTKY, 1999). O neuropsicólogo soviético
Alexander Luria (1902-1977) desenvolveu as ideias
originais de Vygostsky, a partir do estudo do
comportamento anormal dos pacientes com lesão
cerebral (LURIA, 1981). Luria demonstrou a
importância dos símbolos para a linguagem. Afirmou
que o cérebro é um sistema altamente diferenciado, cujas
partes são responsáveis por aspectos desse todo e a
linguagem é um elemento importante nesse processo. A
concepção neuropsicológica de Luria afirma que o
funcionamento cerebral ocorre com a participação conjunta
de três grupos funcionais do cérebro, estes são:
O primeiro, grupo de ativação, é responsável pelo tônus
cortical ou estado de ativação do córtex cerebral. A
formação reticular, tanto a ascendente como a descendente,
é a estrutura mais importante, sobretudo em suas conexões
com o córtex frontal.
O segundo grupo funcional, o do input, é responsável pela
recepção, monitorização e armazenamento da informação.
Ocupa as regiões posteriores do córtex cerebral: lobos
parietal, temporal e occipital, responsável pelas respectivas
zonas táctil, cinestésica, auditiva e visual.
O terceiro grupo, chamado de grupo de programação e
controle da atividade, engloba os setores corticais situados
no lobo frontal. Este conjunto cumpre as suas funções
mediante relações bilaterais, tanto com as regiões
posteriores (grupo do input) como com a formação reticular
(grupo da ativação). É o grupo responsável pelo
planejamento, programação, regulação e verificação do
comportamento intencional (LURIA, 1981)
Luria estabeleceu dois objetivos para a neuropsicologia:
localizar as lesões cerebrais responsáveis pelas perturbações
do comportamento para um diagnóstico preciso e explicar o
funcionamento das atividades psicológicas superiores
relacionadas com as partes do cérebro. Deste modo,
podemos concluir que Luria adotou uma opinião
intermediária em relação ao debate estrutura versus função.
2.3 Funcionalismo versus cognitivismo
O século XX é marcado pela consolidação da
Neuropsicologia como especialidade do conhecimento. A
neuropsicologia cresceu muito a partir do final da
primeira metade do século XX, conseguindo uma posição
diferente da neurologia, da psicologia e da psiquiatria. O
seu desenvolvimento foi significativo durante os períodos da
I e da II Guerra Mundial, precisamente devido à necessidade
de reabilitar soldados com traumatismos cranioencefálicos.
Neste período, foram elaborados programas de reabilitação
destinados pela primeira vez às sequelas cognitivas. Foi
também nesta altura que foram passados os primeiros testes
neuropsicológicos. A era moderna da reabilitação de pessoas
com lesão cerebral começou, provavelmente, na Alemanha,
durante a Primeira Guerra Mundial, como resultado da
sobrevivência de militares com traumatismo craniano. A
reabilitação cognitiva progrediu durante a Segunda Guerra
Mundial (WILSON, 2003).
Luria teve também um papel importantíssimo neste período
de desenvolvimento da reabilitação neuropsicológica, pois
foi o responsável pela organização de um hospital para
soldados com lesões cerebrais (NOMURA et al., 2000).
A neuropsicologia atual estuda os temas clássicos da
psicologia, atenção, aprendizagem, percepção e memória
utilizando métodos da psicologia experimental e do
campo da psicometria para a construção dos testes. As
técnicas avançadas de investigação cerebral
(eletroencefalograma, tomografia informatizada, ressonância
magnética funcional) superaram a importância da avaliação
neuropsicológica na localização das funções mentais. A
controvérsia entre localizacionismo e holismo foi substituída
pela discussão em torno de uma nova controvérsia:
funcionalismo versus cognitivismo. Esta controvérsia é
essencial em relação à avaliação neuropsicológica e à
construção dos testes psicológicos (HEBBEN e MILBERG,
2002).
As técnicas tradicionais de avaliação neuropsicológica
advêm da tradição funcionalista que considera que a
predição do desempenho do indivíduo é o objetivo primário
da avaliação e o construto psicológico é secundário. A
bateria Halstead-Reitan é um bom exemplo desta abordagem
(STRAUSS, SHERMAN e SPREEN, 2006). Por outro lado,
os testes construídos na tradição cognitivista enfatizam
principalmente o construto psicológico e a predição clínica
como alvo secundário da avaliação. O California Verbal
Learning Test foi criado, no início, com referência às teorias
da memória para investigar as alterações decorrentes de
lesões cerebrais. (STRAUSS, SHERMAN e SPREEN
2006). De forma mais simplificada, a controvérsia atual está
relacionada a questões metodológicas e interpretativas
resultantes dos processos de avaliação neuropsicológica
(HEBBEN e MILBERG, 2002).
3. Abordagens Metodológicas e Técnicas de Reabilitação
Neuropsicológica
Wilson (2003) define reabilitação neuropsicológica como
o conjunto de intervenções que tem como objetivo
proporcionar ao indivíduo, vítima de lesão encefálica ou
com alguma perturbação psiquiátrica, a melhoria dos
seus processos cognitivos, emocionais e sociais para que
este possa alcançar uma maior independência e
qualidade de vida. Deste modo torna-se cada vez mais
importante investigar acerca da reabilitação
neuropsicológica. Segundo a Organização Mundial de Saúde
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000) a maior
causa de deficiência no mundo está ligada a doenças do foro
do funcionamento cerebral. Quando falamos em reabilitação
psicológica temos que evidenciar dois conceitos que são
fundamentais: plasticidade cerebral e princípio da
transferência.
a) Plasticidade cerebral
A plasticidade cerebral é a capacidade que o cérebro tem em
se remodelar em função das experiências do sujeito,
reformulando as suas conexões em função das necessidades
e dos fatores do meio ambiente. A reabilitação psicológica é
possível devido ao fenômeno da plasticidade cerebral. Na
década de 1970 com o aumento de estudos de neuroimagem
começou-se a compreender melhor o conceito de
plasticidade cerebral, quer em encéfalos com
desenvolvimento dito normal quer em encéfalos com
quadros neuropatológicos. Admitia-se que o tecido cerebral
não tinha capacidade regenerativa e que o cérebro era
definido geneticamente, ou seja, possuía um programa
genético fixo. No entanto, não era possível explicar o facto
de pacientes com lesões severas obterem, com técnicas de
terapia, a recuperação de diversas funções.
Porém, o aumento do conhecimento, através de
neuroimagens, sobre o cérebro mostrou que este é muito
mais maleável do que até então se imaginava, modificando-
se sob o efeito da experiência, das percepções, das ações e
dos comportamentos. Deste modo, podemos referir que a
relação que o ser humano estabelece com o meio produz
grandes modificações no seu cérebro, permitindo uma
constante adaptação e aprendizagem ao longo de toda a vida.
Assim, o processo da plasticidade cerebral torna o ser
humano mais eficaz (MEINZER et al, 2008).
A plasticidade cerebral explica o facto de certas regiões do
cérebro poderem substituir as funções afetadas por lesões
cerebrais. Como tal, uma função perdida devido a uma lesão
cerebral pode ser recuperada por uma área vizinha da zona
lesionada. Contudo, a recuperação de certas funções
depende de alguns fatores, como a idade do indivíduo, a área
da lesão, o tempo de exposição aos danos, a natureza da
lesão, a quantidade de tecidos afetados, os mecanismos de
reorganização cerebral envolvidos, assim como, outros
fatores ambientais e psicossociais.
Porém, a plasticidade cerebral não é apenas relevante em
caso de lesões cerebrais, uma vez que ela está
continuamente ativa, modificando o cérebro a cada
momento. Os mecanismos através dos quais ocorrem os
fenómenos de plasticidade cerebral podem incluir
modificações neuroquímicas, sinápticas, do receptor
neuronal, da membrana e ainda modificações de outras
estruturas neuronais (MATEER e KEMS, 2000).
Segundo Vance et al existe a neuroplasticidade positiva e a
negativa. A neuroplasticidade positiva ocorre quando as
mudanças morfológicas e funcionais cerebrais aumentam a
reserva cognitiva. Ao contrário, a neuroplasticidade negativa
dá-se quando tais mudanças cerebrais adaptativas causam
diminuição da reserva cognitiva.
Por reserva cognitiva entende-se o conjunto de recursos de
processos cognitivos e redes neurais subjacentes ao
desempenho em tarefas que possibilitem ao indivíduo, após
uma lesão cerebral, melhor se adaptar às consequências e
possíveis limitações decorrentes do trauma neurológico
(STERN, 2009). Inúmeros fatores contribuem para a reserva
cognitiva, tais como alta e qualificada escolaridade, alta
frequência de hábitos de leitura e escrita, sistemática e
prolongada realização de atividades físicas, entre outros. Em
relação aos conceitos de neuroplasticidade e reserva
cognitiva, encontra-se o fenômeno de transferência.
b) Princípio da transferência
Segundo Dahlin et al (2009) o efeito de transferência ou
princípio da transferência é um dos principais objetivos nas
intervenções cognitivas. Por princípio da transparência
entende-se que quando um domínio cognitivo, tarefa ou
habilitação não treinada durante a reabilitação com o
paciente melhora como o resultado da reabilitação noutro
domínio, tarefa ou habilidade. Dois dos principais
fenómenos de transferência que são mencionados por estes
autores são:
No domínio cognitivo: com desempenho calculado por
tarefas ou testes, em que a transferência é caracterizada pela
melhora secundária, não prevista, no desempenho em provas
construtivas após a realização de treino da memória de
trabalho, por exemplo.
De comportamentos funcionais: em que em medidas de
cognição funcional, por escalas, inventários e questionários
sobre comportamentos bem-sucedidos, como, por exemplo,
o voltar ao trabalho e a reintegração social, treinos formais
geram efeitos onde se nota a melhoria substancial de tarefas
do quotidiano que não foram treinadas de forma específica
(SOHLBERG e MATEE, 2001).
4. Proposta de Classificação Multidimensional em
Reabilitação Neuropsicológica
Nesta fase deste trabalho pretende-se apresentar as
diferentes perspectivas existentes nas abordagens e técnicas
utilizadas na reabilitação neuropsicológica:
Tipos de reabilitação quanto à abordagem teórica
neurológica de base;
Número de indivíduos tratados;
Origem;
Objetivo;
Ponto de partida da reabilitação.
4.1 Tipos de reabilitação quanto à abordagem teórica
neurológica
Grafman (2000) defende a existência de quatro formas de
reorganização funcional: a adaptação da área homóloga, a
redesignação entre funções, expansão do mapa cortical e
compensação disfarçada.
A adaptação da área homóloga diz respeito ao procedimento
em que determinada região do cérebro é lesionada, a mesma
região do hemisfério oposto adapta-se para assumir a função
prejudicada. Por vezes, a região lesionada pode impedir que
o outro hemisfério assuma as funções prejudicadas. A
redesignação entre funções acontece quando o indivíduo é
privado de input sensorial e outras habilidades do mesmo
indivíduo acabam por se desenvolver. A expansão do mapa
cortical refere-se ao facto do tamanho do mapa cortical (área
responsável por determinada função) pode variar de acordo
com a estimulação a que é submetido. A compensação
disfarçada ocorre quando uma nova estratégia de
reabilitação é utilizada para desempenhar uma função que
está prejudicada sem a compensar. Esta apenas pode ser
confirmada por meio de avaliação cognitiva detalhada.
A abordagem teórica neurológica fala-nos também de outros
três conceitos: compensação, adaptação e aprendizagem.
Segundo a Organização Mundial de Saúde, em 1980, a
abordagem compensatória procura tratar ou diminuir as
sequelas provocadas pela lesão cerebral. Assim o esforço do
paciente diante do prejuízo cognitivo causado pelos sistemas
neuronais lesionados irá diminuir. (WILSON, 2009).
O uso de estratégias compensatórias torna-se uma técnica
muito utilizada na reabilitação neuropsicológica,
principalmente quando o foco são déficits mnemônicos, de
atenção e de execução, pois esta abordagem tem a vantagem
de ser adaptável às necessidades de cada paciente. Por vezes
esta perspectiva nem sempre é fácil de executar devido a
modificações ambientais e, além disso, o auxílio por parte
de familiares e amigos é indispensável para a melhor adesão
e adaptação do paciente.
A perspectiva da adaptação tem como objetivo a reinserção
social e quando possível a normalização do dia-a-dia do
indivíduo com lesão. Desta forma, é promovida a adaptação
do indivíduo simplificando aspectos e tarefas do seu
cotidiano. A abordagem da aprendizagem dá a possibilidade
de reaprender novas informações ou consolidar informações
antigas.
4.2 Tipos de reabilitação quanto ao número de indivíduos
O processo de reabilitação pode ser conduzido com um
único paciente, em grupos com poucos indivíduos ou com
muitos pacientes. A reabilitação individual tem como
característica principal ser personalizada, pois é focada nos
objetivos estabelecidos entre o paciente e a sua família com
o terapeuta. Existem metas claras de resultados o que
favorece a adesão e a percepção do efeito do tratamento. Na
reabilitação individual o plano terapêutico é mais
flexibilizado de acordo com as preferências do paciente.
Este tipo de reabilitação tem como aspectos negativos o
isolamento social e a falta de atividades, o que pode
contribuir para a dificuldade de percepção dos défices pelo
paciente e para a origem de quadros depressivos.
Na reabilitação neurológica em pequenos e grandes grupos,
a literatura atual defende a existência de três grupos. O
primeiro grupo é o grupo de psicoeducação. Neste grupo os
pacientes participantes recebem informações relacionadas
com as patologias, dificuldades cognitivas, emocionais e
comportamentais relacionadas com o quadro patológico em
tratamento. O segundo grupo é o de treino cognitivo, ou
seja, este está focado nas tarefas de estimulação cognitiva
estabelecidas pelo plano terapêutico. Por fim, o terceiro
grupo tem como objetivo a resolução de problemas em que
há a elaboração de um plano de estratégias que tem como
base a troca de experiências entre pacientes. Ambos os tipos
de grupos podem ocorrer ao mesmo tempo, desde que exista
organização, tempo e estrutura para tal.
Para o decorrer positivo dos grupos, sejam eles quais forem,
têm de existir regras básicas. Num grupo em que os
pacientes são selecionados para comunicar aspectos
emocionais, cognitivos, comportamentais e físicos é
necessária uma observação de cada paciente durante o
processo de escolha. É necessário analisar, igualmente, o
cansaço dos participantes e se estes têm lesões com
gravidade ao nível da fala para que estes não se sintam
deslocados do grupo. Num grupo em que existem muitos
participantes sugere-se sempre a existência de mais um
terapeuta para atuar como facilitador de algumas situações,
como por exemplo a dificuldade em realizar alguma tarefa
proposta para o grupo efetuar. Outro cuidado fundamental a
ter com os participantes no grupo é não causar desconforto
nem afetar a auto-estima dos intervenientes.
4.3 Tipos de reabilitação quanto à origem da intervenção
Quando se fala na origem da intervenção existem, pelo
menos, quatro abordagens: a abordagem holística, a
abordagem não holística, a abordagem uni ou multimodal e
a abordagem top-down. A abordagem holística procura
trabalhar os aspectos cognitivos prejudicados pela lesão
cerebral e os aspectos emocionais e psicossociais que advêm
da ocorrência do quadro neurológico.
Prigatano (1999) é um dos principais defensores desta
abordagem e propôs fundamentos que orientam a
reabilitação neuropsicológica, são eles: o terapeuta precisa
conhecer a experiência subjetiva do paciente em relação à
sua patologia; os sintomas do indivíduo activo na
reabilitação são uma mistura de características cognitivas e
personalidade pré-mórbidas; a reabilitação deve permitir ao
sujeito atenuar as dificuldades cognitivas em situações
interpessoais; o terapeuta deve educar o paciente acerca da
sua patologia; a participação do indivíduo com lesão produz
reações emocionais dos familiares e na equipe de terapeutas
intervenientes na reabilitação e, por fim, cada programa de
reabilitação deve ser dinâmico. A principal desvantagem
desta abordagem é ser um tratamento mais dispendioso que
as intervenções não holísticas.
A intervenção não holística está direcionada para a
recuperação das aptidões cognitivas em déficits deixando de
parte aspectos emocionais. Esta abordagem utiliza o treino
de aspectos cognitivos específicos e está direcionada para a
psicoeducação. Ambas podem ser utilizadas ao mesmo
tempo, pois a psicoeducação permite diminuir a ansiedade
tanto do paciente como dos familiares. Um dos principais
aspectos negativos da abordagem não holística é não abordar
diretamente os aspectos emocionais do paciente passado o
quadro neurológico.
Na abordagem uni ou multimodal o tratamento pode ser
direcionado para focar apenas um aspecto cognitivo (por
exemplo a atenção) ou pode procurar intervir em diversos
aspectos cognitivos no mesmo programa de treino.
Por fim, a abordagem top-down dá mais importância à
regularização do desempenho deficitário que afeta o
cotidiano do paciente, enquanto a abordagem bottom-up está
direcionada para atenuar os déficits do paciente.
4.5 Reabilitação quanto ao objetivo da intervenção
Independentemente do tipo de abordagem, qualquer uma
delas tem metas a curto, médio e longo prazo, deste modo é
necessário estabelecer objetivos para uma melhor orientação
do tratamento.
McMillan e Sparkes (1999) propõem quatro princípios para
o alcance dos objetivos do plano de reabilitação. O primeiro
refere-se ao paciente, pois este deve ser a referência na
definição dos seus objetivos. Em segundo, as metas
propostas devem ser razoáveis e centradas nas
características do paciente. Em terceiro, sempre que um
indivíduo alcançar um objetivo e este lhe for comunicado
deve analisar-se o comportamento do indivíduo face a esse
acontecimento. Por fim deve existir coerência no método a
ser utilizado para alcançar os objetivos as metas devem ser
específicas e ter um prazo definido.
O acrónimo SMART (do inglês specific, measurable,
achievable, realistic e timely) sintetiza a proposta de que os
objetivos sejam específicos, mensuráveis, realizáveis,
realistas e exequíveis dentro de um tempo estimado para
cada paciente. Sugere-se realizar reavaliações periódicas
dessas metas (WILSON, 2009).
4.6 Tipos de reabilitação quanto ao ponto de partida
Existem duas abordagens principais referentes ao ponto de
partida funcional na relação entre os elementos cognitivos
preservados e deficitários após o quadro neurológico ou
psiquiátrico. A abordagem baseada no ponto de partida de
competências não afetadas pela lesão cerebral tem como
pressuposto que a intervenção pode partir das aptidões
cognitivas remanescentes em estado funcional semelhante
ao período pré-mórbido, estimulando e procurando expandir
aquelas funções cognitivas mais prejudicadas, partindo de
possibilidades que o paciente já tem para desenvolver
aquelas que são alvo da reabilitação.
Por outro lado, há a abordagem baseada no tratamento direto
das funções prejudicadas ou deficitárias por causa do quadro
de base. Estas são representadas principalmente pelos
treinos cognitivos diretos uni ou multimodais, tais como de
atenção e funções executivas, memória e linguagem
(ROHLING et al, 2009). Assim, o processo terapêutico pode
ser iniciado pelas dificuldades neuropsicológicas que o
paciente apresenta, desafiando-o, diretamente, nas aptidões
que estão prejudicadas. Na medida em que estas duas
abordagens não são excludentes, são frequentemente
associadas. É no começo do tratamento que se utiliza a
primeira abordagem, para estimular a motivação do paciente
e gerar menos frustração. Na segunda fase, parte-se para
técnicas da segunda abordagem, estimulando os
componentes mais afetados a partir do nível de
complexidade imediatamente inferior àquele em que o
paciente apresentou prejuízo (erros e/ou lentidão
processual).
5. Conclusão
Por todos os aspectos que foram referidos neste trabalho,
pode-se verificar que o processo de reabilitação
neuropsicológica é muito complexo, ainda um pouco
subjetivo e ainda está dependente de muitos fatores do
indivíduo, da equipe multidisciplinar e das condições
ambientais e psicossociais. Segundo Wilson (1997) é
praticamente impossível reabilitar completamente um
indivíduo com déficits cognitivos. As limitações físicas,
cognitivas e emocionais causadas pela lesão cerebral podem
não facilitar a volta do paciente ao seu cotidiano. Deste
modo é necessário investir, cada vez mais, em métodos de
reabilitação das funções executivas e de comunicação além
das estratégias já utilizadas pelos terapeutas.
Quando o terapeuta escolhe a técnica de intervenção que
melhor se adequa ao paciente este deve ter como principal
meta o restabelecimento máximo da independência do
indivíduo no seu quotidiano. Esse trabalho visou identificar
técnicas de intervenção consoante e determinadas
características que abrangem a componente cognitiva e os
diversos prejuízos funcionais do paciente. Estas técnicas
podem ser combinadas com o apoio familiar, com um plano
de sessões organizado e que entre si vão aumentando os seus
benefícios na recuperação do paciente.
Aliada às pesquisas de plasticidade cerebral e neuroimagem,
a reabilitação neuropsicológica tem demonstrado resultados
significativos para a melhora de componentes cognitivos
deficitários, contribuindo para a melhor qualidade de vida
dos pacientes e dos seus familiares. As pesquisas sobre
reabilitação de déficits cognitivos rumam a uma fase de
maturidade metodológica, procurando mais consistência nas
investigações comportamentais, em associação, também,
com a descoberta de técnicas avançadas de neuroimagem.
Resta, ainda, como grande desafio, encontrar formas de
controlar as inúmeras variáveis individuais e ambientais na
condução de estudos de reabilitação neuropsicológica em
grupos, destacando-se o fator desistência ao longo do
processo.
O papel das Classificações da OMS - CID e CIF nas
definições de deficiência e incapacidade
Resumo
A Organização Mundial de Saúde tem hoje duas
classificações de referência para a descrição dos estados de
saúde: a Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde, que corresponde à décima
revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10)
e a Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde (CIF). A utilização da CIF vem sendo
aguardada com grande expectativa pelas organizações de
pessoas com deficiências e instituições relacionadas. A falta
de definição clara de “deficiência” ou “incapacidade” tem
sido apontada como um impedimento para a promoção da
saúde de pessoas com deficiência. É importante que essas
definições, especialmente no âmbito legislativo e
regulamentar, sejam consistentes e se fundamentam num
modelo coerente sobre o processo que origina as situações
de incapacidade. Este artigo tem como objetivo apresentar
elementos da CID-10 e da CIF, e o papel que desempenham
para definir deficiência e incapacidade. Os componentes da
CIF podem contribuir para diferentes campos de
aplicabilidade no que diz respeito ao entendimento das
definições de deficiência ou incapacidade a partir do
conceito de funcionalidade e dos fatores contextuais.
Introdução
A definição e a mensuração da incapacidade
tornaram-se tema de crescente interesse, em especial a partir
do momento em que as pessoas começaram a viver mais
tempo, quando aumentaram as doenças crônicas e suas
consequências . A falta de uma definição clara de
“deficiência ou incapacidade” tem sido apresentada como
um impedimento para a promoção da saúde de pessoas com
deficiência. A vigilância e a intervenção dependeria da
capacidade para identificar as pessoas que deveriam ser
incluídas nesta definição 2 .
Os termos “queixas médicas, moléstia,
enfermidade, doença crônica, distúrbio, limitações
funcionais, deficiência e incapacidade para o trabalho”
representam fenômenos complexos e mal definidos. A
deficiência muitas vezes não pode ser observada
diretamente, mas pode ser inferida a partir de causas
presumidas (prejuízos, danos) com suas distintas
consequências, isto é, uma restrição ou incapacidade para
desempenhar normalmente vários papéis, principalmente de
trabalho. Danos à saúde que causam deficiência precisam
ser avaliados medicamente, mas a certificação clínica de
dano, embora seja necessária, pode não ser suficiente para
atestar a incapacidade para o trabalho ou elegibilidade para
benefícios 3 . O processo de certificação de deficiência ou
incapacidade pode às vezes ser bastante litigioso devido a
diferenças entre suas definições legais, administrativas,
sociais e culturais. Diferentes sistemas definem deficiência
ou incapacidade de acordo com suas próprias necessidades e
regulações, mas as definições em geral carecem de critérios
específicos, possibilitando determinações mais precisas 4 .
Para quem certifica a condição, para fins de acesso a vários
tipos de benefícios, a questão das definições de deficiência
apresenta-se de modo constante. Quem é e quem não é
elegível? Ao utilizar habitualmente os códigos da CID-10
para cobrir exigências legais, os médicos e outros
profissionais podem questionar quais são os limites, dentro
de um conjunto de 326 Rev Bras Epidemiol 2008; 11(2):
324-35 O papel das Classificações da OMS - CID e CIF nas
definições de deficiência e incapacidade Di Nubila, H.B.V
& Buchalla, C.M. situações muito vasto e heterogêneo.
Estes profissionais podem ainda questionar o uso de
definições legais vagas como parâmetro, estas fortemente
ancoradas em diagnósticos médicos, com pouquíssima
orientação quanto a aspectos funcionais.
As definições de incapacidade de âmbito legislativo
e regulamentar têm de ser consistentes e se fundamentar em
um modelo coerente sobre o processo que origina a
incapacidade, para que o desenvolvimento das políticas seja
baseado em dados válidos e fiáveis sobre o estado funcional
da população 5 . A publicação da CIF neste caminho, como
classificação complementar à CID, com seu foco na
funcionalidade, trouxe o interesse em explorar as
sobreposições e interfaces das duas classificações, no que
tange aos próprios limites a serem desenhados para as
definições de deficiência. Associar as categorias de
diagnósticos de estados de saúde da CID-10 com os
elementos da recém-apresentada CIF, oferecendo uma
discussão sobre a prática possível a partir das duas
classificações, pode contribuir para um melhor
entendimento de possíveis definições de deficiência ou
incapacidade.
Os autores, através de documentação assinada e
enviada a RBE, declaram não existir nenhum tipo de
conflito de interesses.
Breve histórico das duas classificações
A Classificação Internacional de Doenças (CID)
veio sendo estruturada, por mais de um século, primeiro
como forma de responder à necessidade de conhecer as
causas de morte. Passou a ser alvo de crescente interesse e
seu uso foi ampliado para codificar situações de pacientes
hospitalizados, depois consultas de ambulatório e atenção
primária, sendo seu uso sedimentado também para
morbidade. A sua Décima Revisão, denominada
“Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde”, ou de forma abreviada
“CID-10”, é a mais recente revisão da “Classificação de
Bertillon” de 18936 , que era inicialmente uma classificação
de causas de morte, e apenas a partir da Sexta Revisão
passou a ser uma classificação que inclui todas as doenças e
motivos de consultas, possibilitando seu uso em morbidade
7.
O conceito de uma “Família” de Classificações foi
surgindo na medida da percepção dos usuários de que uma
classificação de doenças não seria suficiente para todas as
questões relacionadas à saúde. Segundo esse conceito, a CID
atenderia as necessidades de informação diagnóstica para
finalidades gerais, enquanto outras classificações seriam
usadas em conjunto com ela, tratando com diferentes
enfoques informações sobre procedimentos médicos e
cirúrgicos e as incapacidades, entre outros. Assim, a partir
da Décima Revisão foi aprovada a ideia de desenvolver uma
“família” de classificações para os mais diversos usos em
administração de serviços de saúde e epidemiologia.
A ideia de desenvolvimento da CIF partiu da
necessidade de cobrir as questões que não eram alcançadas
pela CID, a princípio as consequências das doenças. Isto foi
amplamente publicado, avaliado e revisado. Assim, a CIF
pertence à “família”8 apresentada acima, e foi desenvolvida
a partir da “Classificação Internacional das Deficiências,
Incapacidades e Desvantagens” publicada em 1980 (nesta
versão, Classificação Internacional de Deficiências,
Incapacidades e Desvantagens ou International
Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps,
conhecidas pelas siglas CIDID em português ou ICIDH do
nome em inglês), em caráter experimental para propósitos
de teste, que incorporava categorias que correspondiam às
conseqüências duradouras das doenças 9,10.
A CIF foi desenvolvida após estudos de campo
sistemáticos e consulta internacional que começaram no
início dos anos 90, sendo então aprovada em maio de 2001
para uso internacional 8,11. Foi endossada como segunda
edição da ICIDH 11, refletindo o conhecimento e o
pensamento de uma década diferente 12,13. Organizações
como a Rehabilitation International (RI) tiveram
participação importante em questões conceituais ao longo
das revisões sucessivas da CIDID/ICIDH até a versão final
da CIF9 . 327 Rev Bras Epidemiol 2008; 11(2): 324-35 O
papel das Classificações da OMS - CID e CIF nas definições
de deficiência e incapacidade Di Nubila, H.B.V & Buchalla,
C.M. Foi um processo com ampla participação
internacional, envolvendo mais de 50 países e 1.800 peritos
com todos os centros colaboradores, grupos de trabalho
específicos para algumas partes, instituições internacionais
representativas e redes internacionais.
A versão final da Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, foi disponibilizada
nos seis idiomas oficiais na página da família de
classificações da OMS e publicada na língua portuguesa
para todos os países lusófonos em novembro de 2003
CID-10 e CIF
A OMS agora tem duas classificações de referência
para a descrição dos estados de saúde: a CID-10 e a CIF12.
Na família de classificações internacionais da OMS, as
condições ou estados de saúde propriamente ditos (doenças,
distúrbios, lesões, etc.) são classificados principalmente na
CID-10, que fornece um modelo basicamente etiológico,
embora tenha uma estrutura com diferentes eixos ou grandes
linhas de construção, entre estes o etiológico, o anátomo-
funcional, o anátomo-patológico, o clínico e o
epidemiológico. A funcionalidade e incapacidade associadas
aos estados de saúde são classificadas na CIF.
Uma classificação de doenças é definida como um
sistema de categorias atribuídas a entidades mórbidas
segundo algum critério estabelecido, com vários eixos
possíveis de classificação. Um determinado eixo pode ser
selecionado, dependendo do uso das estatísticas elaboradas.
Em uma classificação estatística de doenças, todas as
entidades mórbidas devem estar incluídas dentro de um
número administrável de categorias
Como a CID-10 é uma publicação oficial da OMS,
os países membros devem adotá-la para finalidade de
apresentações estatísticas das causas de morte (mortalidade)
ou das doenças que levam a internações hospitalares ou
atendimentos ambulatoriais (morbidade). Hoje é a
classificação diagnóstica padrão internacional para
propósitos epidemiológicos gerais e administrativos da
saúde, incluindo análise de situação geral de saúde de
grupos populacionais e o monitoramento da incidência e
prevalência de doenças e outros problemas de saúde.
Embora a CID seja adequada para estas aplicações, ela nem
sempre permite a inclusão de detalhes suficientes para
algumas especialidades, e às vezes pode ser necessária a
informação acerca de diferentes atributos das afecções
classificadas 6 . A CID registra uma condição anormal de
saúde e suas causas, sem registrar o impacto destas
condições na vida da pessoa ou paciente, e é hoje uma
exigência legal para todos os benefícios e atestados
relacionados ao paciente 15. A maioria das leis no Brasil,
que concede benefícios a pessoas com deficiência, tem
como exigência a apresentação de laudo médico, algumas
vezes acompanhado da avaliação e assinatura de outros
profissionais de equipes multiprofissionais, com o
preenchimento de campos específicos para códigos da CID
ou a simples informação destes códigos em atestados
médicos em receituário comum assinado por médico
A CIF, como uma classificação que se propõe a
retratar os aspectos de funcionalidade, incapacidade e saúde
das pessoas, o que pode ser entendido como um objetivo
geral, adquire um caráter multidisciplinar, com possibilidade
de aplicação em todas as culturas e trazendo pela primeira
vez a incorporação dos aspectos de contexto. Isto a torna um
instrumento bem mais complexo que a CID, o que faz com
que exija um maior detalhamento. Entre seus objetivos
específicos, está o de oferecer um modelo para a
compreensão dos estados de saúde e de condições
relacionadas, bem como de seus determinantes e efeitos,
além de estabelecer uma linguagem comum para a descrição
completa da experiência de saúde de um indivíduo,
melhorando a comunicação entre as pessoas interessadas e
os profissionais da área. Como instrumento estatístico, a CIF
pode servir para a apresentação e comparação de dados entre
países, disciplinas de cuidados de saúde, entre diferentes
tipos de serviços e longitudinalmente no tempo
Estes objetivos estão inter relacionados e envolvem
a necessidade de traduzir um modelo teórico em um sistema
prático e útil para aplicação em diferentes usos,
especialmente como base para estatística.
A CIF é uma classificação de saúde e de domínios
relacionados à saúde e estes são agrupados de acordo com
suas características comuns (tais como origem, tipo ou
similaridade) e ordenados de um modo significativo 8 . Com
uma estrutura que obedece a um modelo, sua informação
está organizada em três componentes:
- O “Corpo”, compreendendo duas classificações,
uma para funções do corpo e uma para estruturas do corpo.
Os códigos usados para funções corporais são precedidos da
letra “b” (de body functions) e as estruturas corporais pela
letra “s” (de structure);
- “Atividade” e “Participação”, que é o que o
“corpo” realiza. Representam aspectos da funcionalidade a
partir da perspectiva individual e social, incluídas em uma
lista única que engloba todas as áreas vitais, das quais fazem
parte desde a aprendizagem básica até interações
interpessoais ou de trabalho 8,9. Os códigos para “atividades
e participação são precedidos pela letra “d” (de domain).
- O “contexto”, que é a circunstância em que o
“corpo” realiza suas “atividades e participação”. Entre os
fatores contextuais estão incluídos os “fatores ambientais”,
que representam o ambiente físico, social e de atitudes nos
quais as pessoas vivem e conduzem suas vidas e que têm um
impacto sobre todos os três componentes. Estes são
organizados em uma lista partindo do ambiente mais
próximo do indivíduo para o ambiente mais geral e são
representados pelos códigos que se iniciam com a letra “e”
As definições operacionais da CIF descrevem os
atributos essenciais de cada componente e contêm pontos de
ancoramento para avaliação, de modo que estas podem ser
traduzidas em questionários ou, ao contrário, os resultados
obtidos com o uso de instrumentos de avaliação podem ser
codificados usando-se os termos da CIF. Por exemplo, entre
as funções do corpo, a “visão” é definida como a
possibilidade de uma pessoa ver objetos com nitidez a
distâncias variadas, além do campo visual e da qualidade da
visão, enquanto a gravidade da dificuldade de visão pode ser
codificada como de nível leve, moderado, grave ou
completo.
. O uso de qualquer código da CIF deve ser
acompanhado por pelo menos um qualificador, que dá a
medida da gravidade do problema em questão, como
apontado acima (leve, moderado, grave ou total). O
qualificador é apresentado como mais um dígito adicionado
ao código e completa a informação fornecida. Sem os
qualificadores, os códigos não têm significado quando
usados para avaliar a situação de saúde de indivíduos ou em
estudos de casos 8,11. Assim, ao avaliar as condições das
pessoas com problemas, deficiências, doenças, quando estas
interferem (ou não) na execução de atividades, os
qualificadores permitem mensurar, tanto a interferência
negativa, gerando uma limitação, como a positiva,
melhorando a execução destas atividades. Essa avaliação
pode ainda considerar o que é possível fazer em um
ambiente padrão, de teste, e na vida real.
Os domínios de Atividade e Participação são
qualificados por dois qualificadores: desempenho e
capacidade. O qualificador de desempenho descreve “o que
um indivíduo faz no seu ambiente real”. Este “ambiente
real” representa o contexto social e físico em que o
indivíduo vive no seu dia-a-dia. Assim, o qualificador
“desempenho” pode também ser entendido como
“envolvimento em uma situação de vida” ou “a experiência
vivida” da pessoa no contexto real em que vive. O
qualificador de capacidade descreve “a capacidade de um
indivíduo para executar uma tarefa ou ação em um ambiente
uniforme” e seria o nível provável mais elevado que uma
pessoa poderia alcançar na execução de uma determinada
tarefa ou ação em um dado momento. Este “ambiente
uniforme” (ou neutro) representa 329 Rev Bras Epidemiol
2008; 11(2): 324-35 O papel das Classificações da OMS -
CID e CIF nas definições de deficiência e incapacidade Di
Nubila, H.B.V & Buchalla, C.M. ambientes relevantes para
a tarefa ou ação especificada, e não deve ter barreiras ou
obstáculos, de modo a permitir a avaliação da total
capacidade do indivíduo.
Os fatores ambientais, que são externos ao
indivíduo, podem ter influência positiva ou negativa sobre a
sua participação como um membro da sociedade, no
desempenho de atividades ou mesmo sobre alguma função
ou estrutura corporal.
Os fatores pessoais, que ainda não são detalhados
na CIF, são as características individuais de cada pessoa que
não são parte de uma condição de saúde ou estado de saúde,
mas influem na maneira como o indivíduo lida com a
doença e suas consequências. Incluem raça, gênero, idade,
nível educacional, experiências, estilo de vida, aptidões,
outras condições de saúde, preparo físico, hábitos, modos de
enfrentamento, condição ou nível social, profissão e mesmo
a experiência passada e atual.
A informação sobre a doença e as habilidades
funcionais afetadas está incluída nas descrições de estados
de saúde. A CIF oferece um perfil ou resumo destas
habilidades funcionais, que são definidas de um modo
padronizado para permitir de alguma maneira observação e
mensuração. As descrições de saúde, partindo do modelo da
CIF, podem oferecer uma ferramenta útil para chegar a
exercícios de avaliação conceitualmente compreensíveis e
significativos. Usando o modelo da CIF, pode-se estudar a
mudança (adaptação, enfrentamento, ajustamento e
acomodação) após um evento que produz uma determinada
condição de saúde, uma vez que a CIF permite a codificação
e o uso de qualificadores para medidas de capacidade,
fatores ambientais e fatores pessoais
Em suma, a CID-10 e a CIF são consideradas
classificações complementares e os usuários são estimulados
a utilizá-las em conjunto. A CID-10 fornece um
diagnóstico” de doenças, distúrbios ou outras condições de
saúde e essas informações são complementadas pelas
informações adicionais fornecidas pela CIF sobre
funcionalidade. Em conjunto, as informações sobre o
diagnóstico e sobre a funcionalidade fornecem uma imagem
mais ampla e mais significativa para descrever a saúde das
pessoas ou de populações, que pode ser utilizada, entre
outros, para propósitos de tomada de decisão 8,11. Enquanto
a CID-10 fornece os códigos para mortalidade e morbidade,
a CIF fornece os códigos para descrever a variação completa
de estados funcionais que capturam a experiência completa
de saúde 16. O modelo mais amplo de funcionalidade,
incapacidade e saúde oferecido pela CID-10 e pela CIF,
quando aplicado para a construção de instrumentos para
levantamentos de saúde e incapacidade, poderia reforçar o
campo da pesquisa em saúde e incapacidade, na infância 17 ,
mas também nas outras etapas do ciclo de vida.
Definições de deficiência ou incapacidade da CIF
O desenvolvimento de uma terminologia formal
relacionada à funcionalidade e à incapacidade constitui um
desafio, especialmente devido à ambigüidade conceitual
dentro deste campo. A CIF é uma grande fonte de termos
relevantes, conceitos e relações necessárias para o
desenvolvimento de terminologias formais, e assim oferece
um importante ponto de partida neste desafio.
Durante décadas foram disponibilizadas
ferramentas úteis para coletar dados sobre causas de morte e
modos de estimar a mortalidade da população. Embora as
disciplinas da reabilitação tenham produzido inúmeros
instrumentos de avaliação e medidas de qualidade de vida,
faltava uma completa classificação que pudesse assegurar
coleta de dados confiáveis e comparabilidade internacional.
Esta foi a primeira motivação que levou ao desenvolvimento
da CIF, que agora serve como modelo da OMS para saúde e
incapacidade, como base conceitual para a definição,
medidas e formulações de política para todos os aspectos da
deficiência ou incapacidade.
Ao construir as definições das categorias da CIF,
foram consideradas características ideais das definições
operacionais. São 330 Rev Bras Epidemiol 2008; 11(2):
324-35 O papel das Classificações da OMS - CID e CIF nas
definições de deficiência e incapacidade Di Nubila, H.B.V
& Buchalla, C.M. consideradas características ideais das
definições elas terem um significado e consistência do ponto
de vista lógico, identificando unicamente o conceito
mencionado pela categoria; e serem exclusivas e precisas,
apresentando as características ou qualidades essenciais do
conceito e obedecendo às regras de taxonomia. Os termos
utilizados devem ser neutros, sem conotações negativas.
Cada definição contém, como também se observa na CID,
notas de inclusão com sinônimos e exemplos, bem como
notas de exclusão para alertar sobre possíveis confusões com
termos relacionados.
A seguir são listadas as definições dos
componentes da CIF
● Funções Corporais: são as funções fisiológicas ou
psicológicas dos sistemas do corpo.
● Estruturas Corporais: são as partes anatômicas do corpo
tais como órgãos, membros e outros componentes.
● Deficiências: são problemas na função ou estrutura
corporal, tais como um desvio ou perda significativos.
● Funcionalidade: refere-se a todas as funções do corpo e
desempenho de tarefas ou ações como um termo
genérico.
● Incapacidade: serve como um termo genérico para
deficiências, limitações de atividades e restrições à
participação, com os qualificadores de capacidade ou
desempenho. A CIF também alista fatores ambientais
que interagem com todos estes construtos.
Na CIF, o termo deficiência corresponde, como descrito
acima, a alterações apenas no nível do corpo, enquanto o
termo incapacidade seria bem mais abrangente, indicando os
aspectos negativos da interação entre um indivíduo (com
uma determinada condição de saúde) e seus fatores
contextuais (fatores ambientais ou pessoais)11, ou seja, algo
que envolva uma relação dinâmica. Um indivíduo pode
apresentar uma deficiência (no nível do corpo) e não
necessariamente viver qualquer tipo de incapacidade. De
modo oposto, uma pessoa pode viver a incapacidade sem ter
nenhuma deficiência, apenas em razão de estigma ou
preconceito (barreira de atitude).
A CIF faz um deslocamento paradigmático do eixo da
doença para o eixo da saúde, trazendo uma visão diferente
da saúde, que permite entender a condição ou estado de
saúde dentro de contextos específicos. Como classificação
de saúde, a CIF introduz um novo modo de compreender a
situação de saúde de indivíduos ou populações, mais
dinâmico e mais complexo, compatível com o quadro
multidimensional que envolve a experiência completa de
saúde.
O modelo dinâmico da CIF é mostrado abaixo, na
Figura 1, incluindo os fatores contextuais.
Uma importante característica da abordagem que foi
adotada na CIF é a “universalização” do entendimento de
deficiência ou incapacidade, pois reconhece a população
inteira como sendo passível de apresentar uma doença
crônica, deficiência ou incapacidade, como uma condição
humana compartilhada.
O esquema da CIF não fornece limites para definir
quem é deficiente e quem não é; em vez disso, ela reconhece
aspectos e graus de deficiência ou incapacidade ao longo de
toda a população. Muitos usos estatísticos de dados de
deficiência ou incapacidade não requerem o estabelecimento
de limites, não existindo necessidade, nestas abordagens, de
uma definição de quem se conta como deficiente e quem
não. Assim, a comparação internacional de estatísticas de
deficiência não requer necessariamente pontos de limite para
serem resolvidos 21. A CID-10 e a CIF são classificações
amplas, que podem descrever qualquer estado de saúde ou
de funcionalidade, sem definir limites. Na realidade, a CID-
10 faz parte do modelo da CIF, estando colocada no
primeiro módulo da Figura 1, que representa o seu modelo
dinâmico, no lugar reservado às condições ou estados de
saúde, que incluem os distúrbios ou doenças. É este modelo
que se mostra como o mais aproximado da descrição da
experiência de incapacidade vivida pelos indivíduos em
qualquer condição de saúde, e, portanto, útil para apreender
as variáveis envolvidas nesta situação dinâmica de interação
do indivíduo com um determinado contexto.
Seus componentes descrevendo as experiências
relacionadas à saúde substituem os termos “deficiência”,
“incapacidade” e “desvantagem”, usados anteriormente,
permitindo estender seus significados para incluir também, e
principalmente, as experiências positivas. Os novos termos
são definidos e detalhados dentro da classificação. É
importante lembrar que estes são usados com significados
específicos e podem diferir do seu uso corriqueiro 8 . Assim,
é possível observar o uso intercambiável das palavras
deficiência e incapacidade, tanto na língua portuguesa, como
na inglesa e em outras.
Na descrição de desfechos de saúde não fatais, a CIF
pode funcionar como uma “Pedra de Rosetta”, assim como
aponta Üstun (2002), ou seja, como uma matriz de tradução
para permitir a interlocução entre vários instrumentos
usados para descrever ou avaliar diferentes estados de saúde.
Segundo esta ideia, quase todos estes instrumentos poderiam
ser mapeados dentro da CIF, que representaria um modelo
comum.
Tanto no setor da saúde como em outros setores que
necessitam avaliar o estado funcional das pessoas, como é o
caso da previdência social, do emprego, da educação e dos
transportes, entre outros, a CIF pode desempenhar um papel
importante.
Segundo Frank Mulcahy (2005), secretário da
“Disabled Peoples International” (DPI), “por muitos anos,
esta organização e muitas de outras organizações não
governamentais (ONGs) internacionais não adotaram uma
definição de deficiência ou incapacidade. Isto se deveu a
muitas circunstâncias, incluindo as seguintes, mas não
restritas a estas: muitas definições diferentes usadas na
legislação em diferentes países; a maioria das definições em
uso eram definições médicas; havia problemas com
traduções de diferentes definições; aceitação em alguns
países de termos rejeitados em outros; a CIDID/ICIDH.
A CIDID/ICIDH, como um dos motivos, defendidos
por Mulcahy, para não adotar uma definição de deficiência
ou incapacidade, possivelmente se deve ao modelo médico
no qual se baseava. Neste sentido, a falta de mudança ao
longo do tempo e o fluxo unidirecional da deficiência para
incapacidade e para desvantagem foi alvo de muitas críticas
11. A adoção de representações gráficas alternativas resultou
no modelo dinâmico multidirecional e interativo da CIF11,
apresentado na Figura 1.
Para Mulcahy, pode-se ter qualquer número de
definições usadas para diferentes legislações, e isto cabe,
particularmente, para definições de deficiência ou
incapacidade usadas para Pagamentos de Benefícios em
comparação com as Definições Educacionais, de
Treinamento e Emprego.
A DPI foi representada no processo de revisão da
CIDID/ICIDH para chegar ao documento final, a CIF, que
adota também o modelo social de deficiência ou
incapacidade, em comparação com o modelo médico
previamente usado. Mulcahy 22 afirma que a DPI se viu
requisitada a declarar, em várias ocasiões, qual definição de
deficiência ou incapacidade gostaria de ver utilizada e que a
definição apresentada pelo modelo da CIF poderia ser
utilizada para os seus propósitos, ou seja. “o resultado da
interação entre uma pessoa com uma deficiência e as
barreiras ambientais e de atitudes que possa enfrentar”.
Assim, Mulcahy propõe que esta poderia ser utilizada para o
momento como definição preferida esperando que se possa
ter uma definição melhorada quando o Conselho Mundial da
DPI permitir um debate sobre esta questão.
Esta opção pela definição da CIF, com os argumentos
apresentados, possivelmente se deve ao importante apoio e
participação das ONG de pessoas com deficiência na
mudança do modelo da CIDID/ICIDH até o modelo atual da
CIF, descrito como um modelo bio-psico-social, mais
adequado para o entendimento das situações de
incapacidade vividas em diferentes contextos.
Para Chaterji e col. (1999), definições de “deficiência
ou incapacidade” não deveriam ser determinadas pelo modo
como os dados serão usados. Elas deveriam ser
determinadas por um modelo conceitual claro e coerente que
se prestasse à testagem empírica. As definições poderiam ser
baseadas em pontos de ancoramento e limites, não
meramente aqueles que se referem a dificuldades e
assistência, mas aqueles que capturam o impacto na vida do
indivíduo e incorporam medidas individuais e sociais.
Referindo-se ao processo de revisão que veio a resultar na
CIF, o processo de medida para avaliar a situação de
incapacidade é multidimensional: envolve funções e
estruturas corporais, bem como as atividades de uma pessoa
e o contexto ambiental ou social da pessoa cuja
funcionalidade está sendo avaliada. Não existe consenso
sobre que componentes deveriam ser empregados no
desenvolvimento de medidas para situações de
incapacidade. A maioria dos instrumentos mede uma
mistura de experiências que incluem sintomatologia, apoio
social, carga sobre a família, satisfação, bem-estar subjetivo
e qualidade de vida. O modelo da CIF deverá servir como
base para futuras definições de referência para o fenômeno
da incapacidade e deve constituir o padrão para medidas que
possam melhor informar a política pública, a alocação de
recursos, o gerenciamento de cuidados de saúde e muitos
outros aspectos de uma necessária resposta social à situação
de incapacidade.
Quando a definição de deficiência precisa ser aplicada
para a infância, a questão adquire uma complexidade
própria. A experiência de uma condição de saúde crônica e a
incapacidade para crianças e jovens não é a mesma dos
adultos, em especial devido à natureza variável do
desenvolvimento. Isto torna particularmente difícil medir ou
mesmo diagnosticar a incapacidade em crianças muito
pequenas. Neste ciclo da vida, tradicionalmente, a
incapacidade tem sido igualada à morbidade, e esta
ambiguidade de definições faz com que os dois conceitos, de
condição de saúde crônica e de deficiência ou incapacidade
sejam, com frequência, medidos e identificados de modo
incorreto. Levantamentos incluindo instrumentos baseados
na CID-10 e na CIF, que possam medir de modo distinto
condições de saúde crônicas, os domínios de incapacidade e
fatores ambientais que têm impacto sobre a incapacidade,
poderiam facilitar o entendimento da incapacidade e saúde
nas crianças, no contexto do modelo de saúde internacional
oferecido pela OMS.
O uso combinado da CID-10 e da CIF oferece o
compromisso de uma linguagem comum para documentar a
natureza e distribuição da incapacidade em crianças em
sistemas de serviços de intervenção precoce ou outros
serviços mais gerais para crianças.
Na CIF é sugerida uma lista mínima para sistemas ou
pesquisas de informações de saúde ideais e mínimos, que
podem ser 333 Rev Bras Epidemiol 2008; 11(2): 324-35 O
papel das Classificações da OMS - CID e CIF nas definições
de deficiência e incapacidade Di Nubila, H.B.V & Buchalla,
C.M. pontos de partida para a exploração de categorias da
CIF para definições de deficiência ou incapacidade.
Comentários finais
A CIF foi desenvolvida ao longo de duas décadas
que compõem o pano de fundo de importantes mudanças de
concepções e no modelo da classificação, com a aprovação e
publicação de documentos de extrema relevância para o
movimento de direitos das pessoas com deficiência no
mundo.
A utilização da CIF pode contribuir de forma
positiva para o estabelecimento de políticas públicas
voltadas para as pessoas com deficiência ou incapacidade. O
novo modelo trazido pela CIF, ao ser utilizado, pode
fornecer informações que ajudem a estabelecer políticas de
saúde, a promover a igualdade de oportunidades para todos e
a apoiar a luta contra a discriminação das pessoas com
deficiência ou incapacidade. A CIF foi incluída, mesmo
antes da sua edição, como padrão para caracterização da
deficiência na proposta do Estatuto da Pessoa com
Deficiência, apresentada em consulta pública ao Senado
Federal, embora esta menção tenha desaparecido e
reaparecido em minutas subsequentes. Este pode ser o
reflexo da grande expectativa com a qual é aguardada, no
Brasil, a utilização da CIF em português, em especial pelas
organizações de pessoas com deficiências e instituições
relacionadas. Outro exemplo de uso em nosso meio, mesmo
reconhecendo a complexidade própria da classificação, é a
aplicação da CIF em um instrumento de avaliação para a
concessão do Benefício de Prestação Continuada (BPC). O
Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome
criou um Grupo de Trabalho Interministerial, para propor
novos parâmetros e procedimentos de avaliação das pessoas
com deficiência para acesso ao BPC, que optou por elaborar
novos instrumentos de avaliação com base no modelo da
CIF, tendo já realizado estudo piloto com grupos de médicos
peritos do INSS, com boa aceitação.
A CIF, ao ser usada de uma forma mais ampla ou
mais consistente, permitirá que se adote uma nova
terminologia, que se padronizar conceitos e que se reflita
sobre o tema, podendo contribuir para tornar mais claro o
uso das palavras, para conseguir um entendimento e uma
comunicação mais uniforme entre as pessoas interessadas
nesta área, buscando alcançar as vantagens de sua
terminologia padronizada. No Brasil, algumas leis já contêm
elementos de definição da CIDID/ICIDH, mas ainda pouco
se avançou para a incorporação da CIF. Algumas discussões
ainda são pautadas nas definições da CIDID/ICIDH, com o
uso do seu modelo linear negativo e da ideia de “handicap”
ou “desvantagem”. Isto possivelmente se deve ao fato de o
modelo experimental da CIDID/ICIDH ter vigorado por
muitos anos antes de ser revisado resultando na CIF, sendo o
modelo desta ainda pouco conhecido e entendido. Isto
aponta para a necessidade de que seja apresentado aos
profissionais da área, grupos de pessoas com deficiência,
ativistas de direitos, enfim a quantos grupos mais possam se
tornar interlocutores e agentes multiplicadores com especial
senso crítico, para elaborar políticas mais justas e mais
claras para pessoas com deficiência ou incapacidade.
Para o futuro, espera-se o desenvolvimento de
algoritmos que determinem direitos para benefícios e
pensões, utilizando um melhor entendimento das definições
de deficiência ou incapacidade da CIF para as questões de
elegibilidade. Definições e limites desenhados a partir da
classificação devem conter elementos de deficiência (no
nível do corpo) associados com incapacidade (aspecto
negativo de interação entre a condição de saúde e fatores
contextuais), com qualificadores de gravidade.
É importante que o poder público e os formuladores
de políticas participem da discussão para a obtenção de
definições e avaliações mais claras e mais justas da
deficiência ou incapacidade.
A CIF é de propriedade de todos os seus usuários.
A sociedade interessada, em especial as pessoas com
deficiência, as organiza- 334 Rev Bras Epidemiol 2008;
11(2): 324-35 O papel das Classificações da OMS - CID e
CIF nas definições de deficiência e incapacidade Di Nubila,
H.B.V & Buchalla, C.M. ções sociais e os formuladores de
políticas, devem se apropriar do conhecimento sobre os usos
potenciais da CID-10 e da CIF. O uso destas classificações
como instrumentos pode contribuir para que as reais
condições de vida das pessoas com deficiência venham a
fazer parte das estatísticas, permitindo guiar ações e
decisões, delinear políticas, definir intervenções e destinar
orçamentos, entre outras.