Julia Gória TLVIII – Pediatria Oncológica GACC

CÂNCER NA INFÂNCIA
O QUE É CÂNCER?
Desenvolvimento normal de células

Todas as células do nosso corpo se originam de células primordiais (células tronco), com isso uma célula pode
dar origem a várias células de qualquer tecido. Porém, em um determinado momento, passa a ser comprometer
com uma linhagem – exemplo: células do sistema esquelético, músculo, hepáticas, neurônios, etc, se tornando
cada vez mais específicas.

Para que a divisão celular ocorra, a célula responde a estímulos internos e estímulos externos, ou seja, há uma
estimulação da própria célula em se dividir enquanto obedece a necessidades daquele momento. Também é
importante que o surgimento de uma célula estimule o crescimento de outras, como o acontece na formação
do fígado – ao formar hepatócitos, é preciso também formar vasos sanguíneos para que haja irrigação.

Todo esse processo é extremamente complexo e variado, com necessidade de um grande controle de
qualidade, pois as células que não apresentam um desenvolvimento correto devem ser descartadas. Isso é
feito através de um controle interno da própria célula, causando uma autodestruição, chamada de apoptose.
Quando isso não ocorre, o próprio sistema imunológico percebe o desenvolvimento inadequado daquela
célula, gerando sua destruição. Esse processo também é empregado no processo de senescência da célula,
ou seja, no processo que envolve o seu desenvolvimento, maturação, envelhecimento e morte.

Quando esses mecanismos não funcionam adequadamente, é possível o desenvolvimento de algum tipo de
câncer.

O câncer em crianças e adolescentes depende de muitos fatores para se desenvolver, possivelmente uma
mistura de fatores infecciosos, ambientais e constitucionais. O peso de cada um desses fatores depende de
cada doença.

Na grande maioria das vezes, não é possível determinar o motivo pelo qual uma criança ou adolescente
desenvolveu a doença.

MECANISMOS DE CARCINOGÊNESE
Stem cell = célula tronco. O ideal é que tenha
o seu desenvolvimento normal para uma
célula diferenciada.

Um evento inicial (iniciação) cria uma

condição nas células que desenvolve uma
alteração que pode gerar o câncer. Ainda
nesse ponto, é possível que a célula seja
corrigida para seu trajeto normal.

No processo de tentativa de correção, a

situação pode piorar e a célula ser promovida
para pré cancerosa. Ainda é possível corrigir nesse ponto. Porém, se não for possível, a célula se converte em
uma célula cancerosa.
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Outros eventos têm que acontecer para que a célula progrida para uma célula mais agressiva com capacidade
de se tornar uma célula metastática, completamento distinta da célula que deveria ser, mas ainda mantendo
característica do tecido em que deveria se encontrar (por exemplo, uma célula metastática devido leucemia
mantém características de uma célula do sangue).

A diferença mais importante entre o tumor benigno e o câncer é em

relação ao local de acometimento. O tumor benigno se mantém
restrito ao local de origem – é uma célula bem diferenciada que não
costuma invadir os tecidos adjacentes. A célula maligna pode migrar
de forma ativa, podendo ganhar a circulação pelo vaso sanguíneo e
ganhar outro tecido, ali desenvolvendo um novo tumor (metástase).

Ou seja, câncer é um grupo heterogêneo de doenças que tem como

característica células que não obedecem a estímulos para seguirem o
processo normal de diferenciação. Também não respondem ao
estímulo interno que desencadeiam o processo de apoptose.

É um tecido que se dividem de modo incontrolável, mantendo o

mesmo momento evolutivo, ou seja, é uma proliferação clonal). *Não confundir a divisão de modo incontrolável
com a divisão rápida, pois muitos cânceres apresentam evolução lenta.

Um câncer pode surgir em qualquer local do corpo e pode acometer virtualmente qualquer tecido. Todo câncer
influenciam o ambiente em sua volta, alterando o microambiente que está ao seu redor, alterando o
funcionamento de células normais e de vasos sanguíneos, adequando o novo ambiente às suas necessidades.

CÂNCER NA INFÂNCIA É GENÉTICO?

Todo câncer na infância e adolescência é uma doença de origem genética, mas não necessariamente
hereditária. As causas geralmente são desconhecidas, mas quase sempre associadas a um erro genético.
Menos de 10% dos cânceres pediátricos possuem origem hereditária.

O erro genético acarreta na perda da capacidade de responder a estímulos de regulação da divisão celular,
maturação e morte celular.

Doenças malignas são causadas por mecanismos variados, que podem estar associados a inativação de genes
supressores de tumor, ativação de oncogenes e instabilidade genômica.

Ativação de oncogenes

Oncogenes são genes presentes no nosso DNA, sendo considerados normais

na forma de proto-oncogene, que são responsáveis por estimular uma célula a
se dividir. Por algum motivo ainda não conhecido, esses proto-oncogenes
perdem o controle e são ativados de forma contínua.

É um processo complexo e multifatorial, que tem algumas causas conhecidas,

como agentes virais e químicos.

Uma vez ativado, mantém a célula em um determinado ponto evolutivo e não

para de desencadear o estímulo de replicação celular – nada mais controla
esse gene.
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Geram aumento de produção de fatores de crescimento, que geram autoestimulação com estímulos de
multiplicação e um estímulo descontrolado de vias intermediárias das células, que controlam a proliferação
celular, que se torna aumentada e descontrolada. A partir disso há uma proliferação clonal a partir de uma
célula, caracterizando um câncer.

A ativação desse câncer pode acontecer

em vários pontos, como mostrado na
imagem ao lado. Podem ter mutações
pontuais, amplificação do gene,
translocação cromossomal, rearranjo com
entrada ou deleção de genes.

Com isso, a ativação de um oncogene pode

criar:

→ Aumento de secreção de fatores de

crescimento
→ Alteração de receptores de
membrana, que tornam as células hiper-
receptivas para fatores de crescimento
→ Alteração de transmissores de informação intracelular
→ Alteração de proteínas nucleares de ligação com o DNA
→ Reguladores do ciclo celular – não interrompem mais a divisão celular

Inativação de genes supressores de tumor

São genes que atuam na inibição da proliferação celular. As proteínas que seriam codificadas por esses genes
muitas vezes trabalham nas mesmas vias reguladoras que estimulam os oncogenes – ou seja, em um
desenvolvimento normal há um equilíbrio entre forças inibitórias e estimuladoras da divisão celular. Em
desiquilíbrio há desenvolvimento de câncer.

Isso é visto na imagem ao lado, em que do lado

esquerdo há o desenvolvimento de uma célula
normal com o gene supressor de tumor ativo de forma
adequada. No lado direito, há inativação do gene
supressor de tumor, gerando uma proliferação
descontrolada.

A tabela abaixo mostra exemplos de genes

supressores de tumor. Esses genes não estão
restritos a essas doenças, mas foram descritos a
primeira vez nessas doenças.
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Instabilidade genômica

Toda a informação genética está dentro do núcleo da célula, que é sujeito a instabilidade, ou seja, está sujeito
a muitas quebras. A célula tenta reunir o DNA, porém, esse processo pode levar a erros. Por ser um processo
frequente, em uma célula com maior instabilidade pode haver mais erros, podendo desencadear um câncer.

Ou seja, há uma tendência a mutações no DNA, o que aumenta o risco de câncer. É o fator mais importante na
gênese do câncer. O genoma se torna mais instável durante a divisão celular.

A instabilidade é minimizada por 4 mecanismos:

→ Controle de fidelidade da duplicação do DNA na fase S (é a fase de síntese do material genética, em que
ele também é duplicado)
→ Segregação cromossômica precisa durante a mitose
→ Correção de qualquer erro esporádico do DNA
→ Coordenação do ciclo de divisão celular

Fases da divisão celular:

→ S – síntese com duplicação do DNA

→ G2 – célula com cromossomos duplicados
→ M – mitose
→ G1 – reparação de possíveis danos

Há pontos de checagem (checkpoints), em que é feito um inventário da divisão celular, verificando se há algum
dano. Se for passível de correção será corrigido. Se não for possível de corrigir haverá desencadeamento do
processo de apoptose. A problema de uma instabilidade é que isso se perde, com isso há formação de DNA
defeituoso, com aumento do risco de câncer.

Quem faz todo esse controle é o gene tp53, chamado de

guardião do DNA. Sua ação normal é mostrada na imagem
à direita.

Na imagem abaixo, é mostrado a sequência de eventos

quando não há o funcionamento adequado do gene tp53.
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Alteração estrutural do DNA

Em alguns casos, também é possível

observar mutações cromossômicas ou
alterações do DNA, que podem ser
numéricas ou estruturais.

Como mostrado na tabela ao lado, são

diversas mutações possíveis, mostradas
também de forma representativa na
imagem abaixo.

Câncer na criança é hereditário? A resposta mais correta é depende – a grande maioria não. Câncer na
infância é genética, sendo que apenas 10% dos casos apresentam algum fator predisponente conhecido. Esses
fatores podem ser: síndromes familiares, doenças predisponentes (doenças que acarretam imunodeficiência,
como HIV, hepatite B e C, EBV), radiação ionizada.

As condições hereditárias correspondem a uma minoria dos casos, sendo elas:

- Ataxia telangiectasia

- Polipose adenomatosa familiar

- Síndrome de Li-Fraumeni

- Síndrome de Von Hippel-Lindau

- Xeroma pigmentoso

- Síndrome de Beckwith-Wiedemann
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- Hemihipertrofia – aumento de membros em direção a um dos lados, como mostrado na

imagem à esquerda, que mostra um maior desenvolvimento do lado esquerdo. Está relacionada
com o tumor de Wilms (é muito raro, mas é necessária a investigação com USG periódico até 6
meses).

- Neurofibromatose tipo 1 – mutação da neurofibrina, cromossomo

17q11.2. É autossômica dominante. Desencadeia uma série de
alterações no corpo, como manchas café com leite (mostrado na
imagem ao lado) e o risco de desenvolvimento de tumores,
principalmente no nervo óptico, mostrado na tomografia à esquerda
(pode gerar perda da visão e da audição).

Essas manchas café com leite são planas, não coçam,

muitas vezes confundidas com manchas de nascença. O
diagnóstico da neurofibromatose é dado pelo número de
lesões – devem ter pelo menos 6 grandes manchas.

- Neurofibromatose tipo 2 – mutação dominante do gene produtor de proteína

“Merlin” (cromossomo 22q12). Predispõe a tumores de partes moles.

- Aniridia – há ausência de íris. Nem sempre estará presente, mas é importante

investigar síndrome WAGR (tumor de Wilms, aniridia, anomalias genito-urinárias e
retardo mental)

- Esclerose tuberosa

- Síndrome de Down – apresenta mutações do fator GATA 1 (cromossomo X), que é necessário para
proliferação e diferenciação normais, o que, portanto, predispõe a câncer. Isso acontece por um efeito cascata
na repressão de vários genes (GATA2, Ikaro, MYB, MYC).

QUAL A DIFERENÇA ENTRE TUMORES BENIGNOS E MALIGNOS?

Tumores benignos não são bons, apenas possuem um comportamento diferente dos malignos. São menos
agressivos, menos invasivos e não costumam destruir outros tecidos. Geralmente são tratados apenas com
cirurgia, sendo que seu sucesso vai depender principalmente da localização do tumor. Quando não pode ser
retirado através de cirurgia, pode apresentar evolução ruim. Não respondem a quimio e radioterapia,
tratamento dos tumores malignos.

Possuem crescimento geralmente lento e expansivo, podendo desencadear efeito de massa. Há uma clara
divisão entre a lesão e o tecido normal. Não se disseminam (ausência de metástase). Possui baixa incidência
de atipias celulares, ou seja, há células mais diferenciadas (parecidas com o tecido de origem). Há baixa
atividade mitótica (divisão celular). Possui baixo índice de necrose, já que o crescimento é lento.

Nem todo tumor é câncer (um tumor pode surgir por um processo inflamatório, sem presença de câncer) e nem
todo câncer forma tumores (a leucemia, por exemplo, é um tumor líquido, que não necessariamente forma
tumor).

Tumores malignos apresentam crescimento invasivo – não só crescem e comprimem o tecido adjacente,
como também invade e destrói esses tecidos. Nem sempre a divisão entre lesão e tecido normal é clara, com
limites poucos nítidos, muitas vezes com invasão e destruição do tecido adjacente – com isso as cirurgias se
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tornam muito amplas e por isso são contraindicadas no momento do diagnóstico inicial. Costumam ter
crescimento mais rápido, com característica mais agressiva.

Possuem capacidade de disseminação (apresentam metástases). Há maior incidência de atipias celulares.

Podem ter células indiferenciadas ou diferenciadas (vários níveis de diferenciação celular), algumas
aberrantes. Possui alta atividade mitótica. Possui alto índice de necrose (morte de tecido tumoral).

CÂNCER NA CRIANÇA É IGUAL AO DO ADULTO?

Não, apesar do comportamento semelhante, o câncer é bastante diferente na criança. Câncer na infância é
raro – são diagnosticados 500.000 casos de câncer por ano no Brasil, mas menos de 5% desses casos são de
pacientes com idade inferior a 30 anos.

Na criança o tempo para aparecimento da

doença é curto, podendo ter crianças que já
nascem com câncer. A célula precursora é uma
célula geradora, ou seja, uma célula de
desenvolvimento de algum tecido (não é
provocada por lesão, mas sim por algum erro
sucessivo na divisão celular). Há pequeno
número de fatores de risco, reduzindo a chance
de prevenção primária.

O câncer na infância possui uma incidência

similar mundial – a leucemia é o tipo de câncer mais frequente em crianças menores de 12 anos. Envolve
tecidos neuroectodérmico / endodérmico – são tecidos embrionários, por isso há maior incidência de
sarcomas.

QUAL A FREQUÊNCIA DO CÂNCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA?

O gráfico ao lado mostra o quão raro é o câncer na
infância e na adolescência – no Brasil, a cada 100
casos de câncer diagnosticado, apenas 1-2
afetam uma pessoa com menos de 30 anos.

Câncer na criança é uma doença rara, com

estimativa de cerca de 12.000 casos novos por
ano. Ou seja, 120 casos novos ao ano para cada
1.000.000 de pessoas com menos de 20 anos (é a
estimativa de casos novos no Vale do Paraíba).

POR QUE DEVEMOS NOS PREOCUPAR COM UMA DOENÇA TÃO RARA?
É a segunda causa de morte entre crianças e adolescentes (1 a 29 anos), sendo a primeira causa acidentes. O
quadro da próxima página mostra o quanto o câncer é importante como causa de morte em crianças e
adolescentes da nossa região.
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É uma doença progressiva e fatal, potencialmente tratável e

curável, com baixo índice de sequela se adequadamente
diagnosticado e tratado.

CÂNCER NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA É IGUAL EM

QUALQUER IDADE?
O tipo de câncer mais frequente até os
15 anos de idade é a leucemia, seguida
pelo tumor de SNC e pelos linfomas.

Nos adolescentes de 15 a 19 anos é mais

comum os tumores do tipo carcinoma.

Mesmo dentre os diferentes grupos de

doença há variedade. Por exemplo,
leucemias linfoides agudas apresentam
subtipos diferentes conforme a idade.

Conclusão – o câncer na infância é raro, com enorme variedade de tipos. Por isso, é de extrema importância
que portadores de neoplasias sejam tratados em locais de referência, onde é possível uma avaliação
diagnóstica adequada e um tratamento correto com reais chances de cura (visando a menor porcentagem de
sequelas). As crianças devem ser inseridas em protocolos nacionais e internacionais.

SINAIS E SINTOMAS DO CÂNCER NA INFÂNCIA

Os sinais e sintomas mais comuns do câncer são também comuns a outras doenças, ou seja, o câncer surge
na infância mascarado de sinais e sintomas banais. Sempre levar em consideração a história clínica, exame
físico e evolução do quadro.

Lembrar que todo sinal e sintomas ocorre em função da situação básica da doença – a localização da doença
e o que ela está provocando vai desencadear uma alteração naquela região.

Sintomas provocados por neoplasias

No câncer há uma substituição do tecido normal, a curto ou a longo prazo, com comprometimento da função
do órgão. Com a evolução há compressão de estruturas adjacentes, comprometendo o seu funcionamento e
gerando dor.
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Sintomas gerais – febre, perda de peso (por consumo), fadiga, cefaleia, gânglios, dor abdominal, dor em
membros, náuseas e vômitos.

Nenhum tipo de neoplasia irá necessariamente apresentar qualquer um desses sintomas.

Identificar esses sinais e sintomas não é o suficiente. O mais importante é acompanhar o paciente. Situações
extremamente agudas, com febre e linfonodomegalia quase nunca correspondem a câncer.

Sinais de alerta

Febre prolongada sem causa aparente / linfonodomegalia de evolução arrastada – na grande maioria das
vezes são doenças infecciosas sem diagnóstico, mas podem ser câncer.

Vômitos de história arrastada – diagnóstico diferencial: DREG.

Palidez / dor local em MMII (mais comum em tumores ósseos) / massas.

Dor inespecífica e crônica – dor desencadeada por câncer, tem, por via de regra, caráter progressivo.

Cefaleia – critérios de elevada suspeita para tumor de SNC – cefelia com menos de 6 meses de duração,
associada a náuseas e vômitos matinais, ausência de febre e outros sinais sugestivos de compressão.

Dor abdominal crônica.

Sinais de alerta que podem sugerir leucemias

Palidez / cansaço / febre prolongada ou não, sem foco aparente / infecções recorrentes nos últimos 30 dias /
anorexia / equimoses e petéquias / linfadenopatia / hepatoesplenomegalia / dor óssea (pode ser generalizada,
mas geralmente é localizada nos MMII, podendo estar associada a claudicação – não confundir com dor de
crescimento) / irritabilidade / sinais neurológicos (se infiltração do SNC).

Sangramento gengival (leucemia mieloide aguda).

A leucemia pode se apresentar de forma muito variada, com poucos sintomas ou nenhum.

Sinais de alerta que podem sugerir linfomas (Hodgkin e não Hodgkin)

Linfadenopatia (localizada ou generalizada) / sintomas B = febre, sudorese noturna, perda de peso / palidez /
cansaço / equimoses ou petéquias / náuseas e vômitos / massa abdominal / hepato e/ou esplenomegalia / dor
abdominal.

Os linfomas não Hodgkin podem se apresentar com um quadro de abdome agudo.

Sinais de alerta que podem sugerir tumores no SNC

Cefaleia persistente (de forma progressiva e geralmente matinal, com melhora após náuseas e vômitos) /
náuseas e vômitos em jato / alterações neurológicas = marcha, equilíbrio e coordenação, alterações visuais,
acuidade ou diplopia, alterações em pares cranianos, gerando sinais motores ou sensoriais / queda do
rendimento escolar / alterações da personalidade / torcicolo (principalmente em criança muito pequena) /
estrabismo / convulsões / sinais de hipertensão intracraniana = aumento da circunferência craniana, elevação
da fontanela, irritabilidade, náuseas, vômitos, cefaleia.
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Sinais de alerta que podem sugerir neuroblastoma

Massa abdominal ou cervical / anorexia / parada do crescimento podo-estatural / dor óssea / palidez / proptose
ocular (metástase) linfadenopatia / irritabilidade e queda do estado geral / claudicação / dor lombar / dor
abdominal.

É uma doença muito agressiva, principalmente na faixa etária de 3 a 6 anos. Pode acontecer desde o
nascimento, mas até os 18 meses possui melhor prognóstico. É mais frequente entre 3 e 6 anos.

Sinais de alerta que podem sugerir tumores renais (nefroblastoma ou tumor de Wilms)

Massa abdominal detectada pela mãe, geralmente sem outras alterações. Raramente há febre, vômitos,
hematúria, constipação, hipertensão.

Sinais de alerta que podem sugerir retinoblastoma

É uma doença rara, que acomete 2 a 3% dentre os cânceres infantis. Pode ser diagnosticado pelo pediatra ou
neonatologista. A conduta precoce é determinante para evitar sequelas, já que em casos de demora do
diagnóstico a criança pode até perder o olho. O tratamento pode ser feito com radioterapia, quimioterapia e até
enucleação se necessário.

Leucocoria (olho de gato) / estrabismo / perda de visão.

Sinais de alerta que podem sugerir osteossarcoma

É o tumor primário de osso mais comum da adolescência. É mais comum em fêmur e úmero.

Dor óssea localizada / massa palpável / aumento do volume local ou deformidade / fratura patológica.

Sinais de alerta que podem sugerir sarcoma de Ewing

Dor óssea localizada / massa palpável / aumento do volume local ou deformidade / fratura patológica / massa
em partes moles / febre / alterações esfincterianas quando há lesões na coluna.

Pode comprometer qualquer osso do corpo.

Sinais de alerta que podem sugerir rabdomiossarcoma

É o tumor de partes moles mais frequente na criança e no adolescente, correspondendo a 6 a 7% dos tumores
da infância.

Massa palpável / massa periocular (diagnóstico diferencial com celulite periorbital) alterações desencadeadas
pela compressão local de estruturas adjacentes / linfonodos regionais proeminentes (por disseminação
linfática local).
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Sinais de alerta que podem sugerir tumor de células germinativas

O mais comum é o coriocarcinoma. Pode surgir em qualquer local do corpo, sendo mais comum no eixo
corporal. Possuem aumento de marcadores tumorais, como B-HCG e alfa-fetoproteína.

Massa palpável (é mais comum na região sacrococcígea, podendo inclusive comprimir bexiga e reto, e gerar
alterações neurológicas – esfíncter. Também pode se apresentar como massa gonadal, nos meninos no
testículo e nas meninas no ovário) / alterações respiratórias se tumores do mediastino / distensão abdominal /
alterações neurológicas se localização em SNC.

Sinais de alerta que podem sugerir carcinoma de nasofaringe

São raros em menores de 2 anos, e mais frequentes em adolescentes e adultos jovens.

Linfodenomegalia cervical / obstrução nasal persistente / cefaleia / disfagia / febre / alteração de pares
cranianos.

Recomendações clínicas

Combinações entre os sintomas abaixo deve ser solicitado um hemograma – suspeita de leucemia e linfomas:

→ Febre sem origem determinada

→ Infecção recorrente ou persistente
→ Palidez
→ Mal-estar
→ Manifestações hemorrágicas
→ Hepatoesplenomegalia
→ Linfadenopatia

Se linfadenomegalia (particularmente nódulos acima de 3cm de diâmetro) que permanecem por mais de 6
semanas associados aos sintomas abaixo deve ser solicitado hemograma e raio-x de tórax – suspeita de
leucemias e linfomas, que podem cursam com aumento de mediastino:

→ Febre
→ Sudorese noturna
→ Perda de peso
→ Hepatoesplenomegalia
→ Ortopneia

Se cefaleia de início abrupto, geralmente progressiva, que desperta a criança ou são mais frequentes pela
manhã associada a náuseas e vômitos, que provocam melhora da cefaleia deve ser pedido TC de crânio com
contraste – suspeita de tumores de SNC.

Se massa abdominal ou hepato/esplenomegalia associada aos sintomas abaixo deve ser solicitado USG –
suspeita de neuroblastoma:

→ Anorexia
→ Vômitos
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→ Febre
→ Dor
→ Queda do estado geral

Se dor óssea localizada, persistente, que acorda a criança, que não responde de modo adequado a AINE e
estão associados a aumento de volume – solicitar hemograma, PCR, RX (duas incidências). Lembrar que o
diagnóstico diferencial pode ser osteomielite, por isso o hemograma pode ajudar – lembrar que uma evolução
mais prolongada remete a osteossarcoma.

Se dor lombar persistente de início abrupto – solicitar hemograma, USG, TC/RNM de coluna.

Se massas comprometendo partes moles, particularmente com tamanho > 2cm – solicitar hemograma, USG,
RNM.

Se suspeita de tumor e dificuldade de realização de exames complementares, entrar em contato com o GACC
SJC – (12) 3949-6020.

DIAGNÓSTICO DO CÂNCER PEDIÁTRICO

A suspeita diagnóstica ocorre a partir de uma avaliação inicial com história e exames clínicos complementares
simples – hemograma, RX, USG. A confirmação diagnóstica da neoplasia deve ser realizada pela equipe de
oncologia. Assim, toda avaliação será realizada de modo ideal, evitando-se a solicitação de procedimentos ou
exames (laboratoriais e imagens) sem maior critério.

O diagnóstico adequado deve levar em consideração:

→ Paciente – estado clínico, presença de comorbidade, avaliação laboratorial, avaliação por imagem,
localização do tumor e disseminação
→ Célula tumoral – morfologia por microscopia ótica, avaliação fenotípica (características do tecido
tumoral), avaliação citogenética (alterações específicas do DNA)

Avaliação diagnóstica das neoplasias hematológicas – leucemias e linfomas

Hemograma – determinação do número de leucócitos (< 50.000 – alto risco) e blastos no sangue periférico.

Mielograma – definição diagnóstica (comprovação de proliferação neoplásica por células de provável origem
hematopoiéticas ou não). Determinação do percentual de infiltração medular (importância prognóstica nos
linfomas). Mostra a presença de uma leucemia aguda.

Imunofenotipagem – determinação da linhagem celular (linfoide x mieloide, fenótipo misto, linhagem mista).
Mostra qual a linhagem da leucemia (B, T ou mieloide).

Citogenética – determinação de alterações genéticas ou cromossômicas de importância prognóstica.

Avaliação diagnóstica das neoplasias sólidas

Biópsia – definição da natureza e das características celulares (presença de atipias, anaplasias) da lesão –
muitas vezes com a importância prognóstica isolada.
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Exame imunoistoquímico – definição da origem histológica (definição do tipo de tumor). Em algumas

situações tem valor prognóstico isolado.

Citogenética – determinação de alterações citogenéticas específicas que definem a natureza histológica.

O conjunto de todas essas informações provenientes das análises do paciente e da célula tumoral darão o
diagnóstico final: situação clínica do paciente, tipo histológico, estadiamento, classificação de risco final. Com
isso, o paciente poderá ser adequadamente tratado, mantendo suas chances de cura e com menores
consequências (sequelas terapêuticas).

PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO
A possibilidade de cura das doenças neoplásicas vem mudando substancialmente nos últimos 50 anos, devido
a introdução de agentes quimioterápicos. De modo geral o tratamento envolve quimioterapia, radioterapia e
cirurgia – depende do tipo de tumor, estadiamento e localização.

Quimioterapia

Atua em todo o organismo, sendo um tratamento sistêmico – a grande maioria dos tumores da infância são
doenças sistêmicas. Pode ser usada como única forma terapêutica, como nas leucemias. Em tumores sólidos,
pode ser utilizada antes da cirurgia/radioterapia, para diminuir o tamanho da massa, diminuindo os riscos do
procedimento – quimioterapia neoadjuvante. Também pode ser usada após a cirurgia/radioterapia, para
eliminar as células remanescentes – quimioterapia adjuvante.

A escolha das drogas obedece a critérios específicos e bem estudados: eficácia terapêutica, efeitos colaterais
a curto e a longo prazo, estadiamento da doença, status clínico do paciente.
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Os ciclos são montados de modo específico, utilizando uma ou mais drogas (usadas em fases), que podem ser
administradas de várias formas. Tudo isso é importante porque afeta como a quimioterapia vai agir no
organismo. O intervalo entre os ciclos também é pré-determinado, pensando na recuperação do paciente,
variando de dias a semanas. Quando maior o efeito antineoplásico, menor os efeitos colaterais.

É importante que o paciente seja tratado através de protocolos terapêuticos, o que possibilita a análise dos
resultados possibilitando melhorias e aumentando as possibilidades de cura.

Existem mais de 100 tipos de drogas antineoplásicas diferentes. Elas são distintas na sua composição química,
modo de ação, efetividade sobre os diferentes tumores e efeitos colaterais – essas informações são uteis para
se determinar o modo de utilizar cada medicamento. Assim, é possível montar esquemas de mais de uma droga
aumentando o efeito terapêutico, sem aumentar os efeitos colaterais.

O efeito terapêutico é muito próximo do efeito tóxico. Isso gera uma gama de efeitos colaterais, muitas vezes
muito intensos. Além disso, a ação medicamentosa não distingue células tumorais de células normais, atuando
em ambas. Estão surgindo terapias-alvo, com efeito muito mais específico na célula tumoral, com menor efeito
colateral.

De modo geral, a recuperação das células normais é mais rápida e eficaz que as doentes, por isso o efeito
terapêutico é mais intenso nas células tumorais. Por isso, é necessário um período de recuperação entre os
ciclos de quimioterapia.

O efeito terapêutico das drogas antineoplásicas, ocorre destruindo células tumorais ao bloquear a sua
capacidade de se dividir.

Os quimioterápicos agem nas fases do ciclo celular.

Tipos de agentes antineoplásicos

Antibióticos antineoplásicos – interação com o DNA levando a ruptura da estrutura. Inibem topoisomerase I e
II. Produzem radicais livres intracelulares. São eles: bleomicina, doxorrubicina, dactinomicina, daunorrubicina.

Inibidores da topoisomerase – topoisomerases são enzimas necessárias no processo de separação de tiras de

DNA para que estas possam ser duplicadas.

→ Inibidores de topoisomerase I – topotecan e irinotecan

→ Inibidores de topoisomerase II – etoposideo, doxorrubicina, daunorrubicina

Agentes hormonais – glicorticoides = inibição da mitose, síntese de RNA e proteínas em linfócitos. São eles:
prednisona, dexametasona, tamoxifeno – são usados especificamente para leucemias.

L-Asparaginase – é um aminoácido importante na síntese de proteínas e divisão celular. Linfoblastos doentes

(nas leucemias) são incapazes de produzir a substância, diferentemente de células normais. A depleção da L-
Asparagina pela ação da L-Asparaginase inibe a formação de RNA e DNA na célula blástica.

Radioterapia

É uma modalidade de tratamento loco regional, ou seja, age apenas onde está sendo feita. Envolve a
administração de radiação ionizada na forma de raios X ou raios Gama. O sucesso do tratamento depende da
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relação entre a sensibilidade à radiação da célula tumoral e do tecido normal adjacente – deve ser levada em
consideração a lesão ao tecido normal para indicar a radioterapia.

Raio-X tórax = 0,7 mGy ou 0,008 Gy. A TC é 10x mais intensa com o raio-x.

Os aparelhos modernos de radioterapia emitem energia através da aceleração de partículas (elétrons). São
equipamentos de raio X de alta voltagem.

Tipos de radioterapia

Convencional – são aparelhos que fazer investigação do campo a ser irradiado através da radioterapia 2D.

Conformacional – o campo a ser irradiado é 3D. O raio terapêutico é moldado de forma mais detalhada através
de múltiplos arcos e ângulos.

Modulação de intensidade (IMRT) – o raio terapêutico é modulado de modo ainda mais detalhado, assim como
sua intensidade.

Tomográfica e estereotática – utilizada para lesões pequenas (até 4cm), utilizando-se doses elevadas de
radioterapia aplicadas em um único dia.

Radiocirurgia – raio terapêutico fornecido através de múltiplos arcos não coplanares com centro sobre a lesão.
São doses elevadas com reduzido efeito adjacente. Usado para lesões pequenas de até 3cm.

Como ocorre o feito terapêutico?

Ocorre de forma direta – gera uma quebra da dupla hélice do DNA, de modo irreversível, fazendo com que a
célula morra. Mas também pode acontecer de forma indireta, através da formação de radicais livres,
provenientes da quebra pela radiação intracelular.

Forma de administração

A maioria dos casos é feito de forma externa, pela teleterapia. Alguns casos podem ser feito de forma interna,
pela braquiterapia, de forma a implantar pequenas sementes radioativas no tecido a ser tratado.

Campo de tratamento

O alvo terapêutico ocorre no tecido lesionado, mostrado pelo círculo vermelho na

imagem ao lado. Mas, a radioterapia está sendo exercida em um contexto muito mais
amplo, desde o momento que entra pela pele e sai também pela pele.

O campo do tumor é calculado, mostrado pelo círculo vermelho claro. Porém,

também será atingida uma área adjacente, chamada de margem de segurança,
mostrada pelo círculo azul.

O quadrado mais externo mostra o volume irradiado total.

Com isso, o planejamento terapêutico também envolve:

→ Determinação dos campos a serem irradiados, com margens de segurança

Julia Gória TLVIII – Pediatria Oncológica GACC

→ Dose total para destruição do tumor, levando-se em consideração a dose total que os tecidos
adjacentes podem receber
→ Determinação da movimentação do órgão – o posicionamento pode variar conforme a respiração
→ Fracionamento das doses possíveis por dias de tratamento – em geral de 1,8 a 2Gy/dia, 5 dias por
semana até a complementação da dose final

Radioterapia com prótons

Ainda não existe no Brasil, é uma modalidade terapêutica de alto

custo, com efeito terapêutico mais intenso e menor efeito
colateral. Não depende da distribuição tecidual de O2, ou seja,
não depende da formação de radicais livres.

A dose de irradiação é mais baixa, como mostrado na imagem ao

lado, com pico da radiação no tumor.

NEUTROPENIA FEBRIL
Definições

Neutrófilos < 500/mm³ ou entre 500-1000/mm³ com tendência à queda + temperatura axilar > ou = 38,3° ou
> ou = 38° por 1h.

Se neutrófilos < 100/mm³ há risco iminente de desenvolvimento de infecção.

A rapidez e a duração da queda interferem no risco – queda muito acentuada e duração muito longa mostra
maior risco.

O paciente com câncer possui diversos fatores de risco para a infecção – efeito colateral de quimio,
radioterapia, corticoide, perda do apetite, emagrecimento, queda do estado geral, perda da barreira
imunológica, perda da barreira mecânica, perda de reflexo de tosse e espirro, alteração da flora normal (por
muito contato com o ambiente hospitalar). A granulocitopenia é o fator mais importante.

A febre não é o único de infecção – porém, quando for devido a infecção é um sinal de alerta muito grande, pois
há quase uma exclusividade desse sinal. O processo inflamatório causado pela liberação de citocinas, IL-1 e
IL-6, TNF e a própria terapia com quimio, radioterapia e corticoide pode levar a febre. O próprio tumor pode
causar febre.

A febre leva a vários estímulos na criança, como metabólicos, neurológico e endócrino.

Particularmente a infecção bacteriana pode ser rapidamente fatal em 24 a 48h. Por isso, é uma emergência
clínica.

Agentes etiológicos

As bactérias são as mais frequentes, que possuem cerca de 10% de mortalidade.

Gram negativos – E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, ESBL. Na grande maioria das vezes, são provenientes
do TGI – fatores de risco para translocação bacteriana: hipotensão, terapia com antibióticos, obstrução
intestinal, drogas citotóxicas, alimentação parenteral.
Julia Gória TLVIII – Pediatria Oncológica GACC

Gram positivos – estafilo coagulase negativo, S. aureus, Corynebacterium, E. viridans, pneumococo.

Geralmente são provenientes de um foco conhecido (célula, infecção por cateter, etc).

Anaeróbios – pouco comum, em gengivites necrotiazntes, celulite perianal, diarreia com C. difficile.

A gravidade dessas infecções depende do tipo de tumor, mas também de outros parâmetros:

→ Baixo risco – QT convencional, tumores sólidos, previsão de duração de neutropenia < 7 dias
→ Risco intermediário – transplantes autólogos, linfomas, mielomas múltiplos, LLC, uso de análogos de
purina, previsão de duração de neutropenia entre 7-10 dias.
→ Alto risco – transplantes alogênicos, leucemias agudas (indução e consolidação), utilização de
alemtuzumab, previsão de duração da neutropenia > 10 dias

Terapêutica empírica

É uma emergência clínica, com necessidade de rápida

introdução de ATB. Necessidade de cobertura antimicrobiana
para Gram negativo, incluindo P. aeruginosa, podendo utilizar
ceftzidima, cefepima, imipenem / meropenem, piperacilina-
Tazobactam (monoterapia). Combinação – ciprofloxacina +
penicilina anti-pseudomonas.

Oral – ciprofloxacina + amoxacilina + ácido clavulânico se baixo

risco (> 21 pontos no score ao lado).

Avaliação

O tratamento pode ser feito de forma ambulatorial se a família estiver motivada aos cuidados e a equipe segura.
A família deve ter acesso à instituição para comunicação se piora do quadro e condições de transporte caso
seja necessário retorno ao hospital.

História e exame clínico completo – mucosa oral, anal e genital, busca de lesões cutâneas, avaliação do sítio
de inserção do cateter.

Laboratorial – hemograma completo (repetir a cada 48h), hemocultura (2 amostras periféricas ou 1 amostra
periférica + 1 amostra do cateter central), cultura de qualquer outro sítio possivelmente envolvido na infecção,
RX de tórax PA e perfil.

Esquemas iniciais

Baixo risco – ceftriaxona 100mg/kg/dia IV 24/24h, ciprofloxacina 20mg/kg/dia VO 12/12h, amoxacilina/ácido

clavulânico 50mg/kg/dia 8/8h

Alto risco – cefepime.

Utilização de vancomicina se paciente com risco de infecção por gram positivo – história prévia de infecção,
evidencia clínica de infecção por cateter, hipotensão ou acometimento cardiovascular.
Julia Gória TLVIII – Pediatria Oncológica GACC

Antifúngico – se persistência do quadro febril por mais de 5-7 dias ou nos casos de neutropenia prolongada
(aplasias), considerar antifúngicos mais precoce.