Transcrição de Pediatria – Professora Carmen Célia Luiza Branco 2023.

A Pediatria e sua história

A pediatria é uma especialidade relativamente recente, mas por quê? Porque a valorização da criança como
um ser social foi um acontecimento recente na história da sociedade. Quando a criança nasce ela encontra
uma sociedade já estruturada, assim, esta não possui influência direta nos fatos sociais. Esses fatos sociais
vão ocorrendo e se alterando durante os séculos através de influências culturais, sociais, políticas e
ideológicas, determinando como as crianças são vistas. Sempre existiu criança, mas a identidade criança é
uma coisa relativamente nova. Lá atrás a criança não era vista como um indivíduo e nem um ser com alma.

MODO DE TRATAR A CRIANÇA

Durante os séculos, a maneira como se viam as crianças foi se alterando até chegar aos dias de hoje.

Modo Infanticida (Da antiguidade ao século IV)

Nesse período a criança era sacrificada, seja por questões religiosas ou por intolerância. Se ela nascesse
com algum defeito físico, por exemplo, era morta no momento do parto. Ela tinha tão pouco valor, que se
incomodasse muito, era morta.
** Criança = ser sem alma.
“Quanto mais se retorna no tempo, mais cruéis são as relações sobre os adultos e as crianças” → Será?
Hoje vivenciamos fatos que remetem o modo infanticida, como o desrespeito e o abuso. Em uma sociedade
contemporânea pós-moderna a concepção deveria ser diferente (Hoje em dia não é incomum ouvir que uma
criança foi morta por algum motivo banal).

Modo de abandono (Do século V ao XIV)

Nesse período a criança nascia, mas a família não se sentia responsável por cuidar dela. Elas eram
encaminhadas para serem criadas por amas no interior ou eram levadas para os mosteiros e ficavam até
uma certa idade sem relação com os pais. Nessa época, embora a criança fosse reconhecida por ter alma,
ela ainda era considerada fruto do pecado. As mães abandonavam os filhos sem vínculo emocional.
Quando haviam conflitos familiares, a criança era abandonada. A maternidade nessa época tinha o intuito
de procriação, “crescei e multiplica-vos”. As crianças pararam de ser mortas, mas começaram a ser
abandonadas (hoje em dia, isso ainda é visto, como ocorre com as crianças que são abandonadas em
rodoviárias, lixos...).

Modo ambivalente (Do século XIV ao XVII)

Nesse período, a criança era tratada com violência, mas também como objeto sexual, sendo moldada para
o que fosse necessário. Nessa fase, desenvolve-se um certo sentimento pela criança, ela já começa a fazer
parte da vida emocional do adulto, mas ela era contida, enfaixada e dava-se bebida alcoólica quando queria
que ela fosse dormir. Nessa época, as “Rodas dos Expostos” foram criadas, onde existia uma roda com
uma abertura para fora e outra para dentro da instituição, assim a mãe que não quisesse o filho por algum
motivo colocava a criança na roda.
A criança passou a viver mais misturada com os adultos, e no final do século XVII a família começa a se
organizar, limitando a quantidade de filhos, orientando e educando as crianças, e além disso, se
preocupando com o convívio social dessas. Surgem também as preocupações com o pudor.
** A influencia do número de filhos foi pelo fato do homem começar a se preocupar com a prole que cuidaria
da herança (o dinheiro começou a ser mais valorizado nessa época).

Modo intrusivo (Século XVIII) → Desenvolvimento científico

Nesse período, a criança não era respeitada na sua sexualidade, ela tinha um treinamento higiênico
prematuro, e sua relação com os adultos era melhor, começando a realmente fazer parte da sociedade.
Nessa época a Pediatria é iniciada, surgindo ideias humanitárias que melhoraram o tratamento em relação
às crianças. Há o surgimento de brinquedos e livros infantis (antes a criança era tratada como um mini
adulto, com roupa de adulto).
Todavia, ainda existia a ideia de que a criança era uma “TÁBUA RASA” (uma folha de papel em branco, sem
nenhuma concisão prévia, sensibilidade e características próprias).
1
Mas ainda nesse século surge o pensamento de Rosseau que considera as crianças como naturalmente
boas, sugere liberdade e educação. Considera que “a criança nasce boa, mas a sociedade a corrompe”. Ele
falava muito sobre a importância do meio ambiente, que fala a favor do adulto que a criança ira se tornar.

Ainda nessa fase, houve o estímulo das mães para a amamentação e estabelecimento de vínculo primário.
A família começou a centralizar as pessoas, estreitando laços afetivos e preocupação com a saúde e a
educação dos filhos.

Modo socializador (Século XIX até primeira metade do século XX)

Nessa época a criança foi introduzida a regra social, a família é o polo, a escolarização passa a ser
obrigatória, mas a criança é passiva, ela não verbalizava o que sentia e pensava, era apenas domesticada
e sua educação era de muita culpa, pecado e castigo.

Nesse período surge a pediatria e a puericultura, onde tenta-se orientar sobre as formas como a criança
deve ser tratada, falando das fases da criança. O processo educativo é encontrado, mas de forma
castradora.

** O século XIX foi marcado pela polarização em torno da família: lugar de afeição necessária entre os
cônjuges e entre pais e filhos. Grande preocupação com a educação.

Modo de ajuda (A partir da segunda metade do século XX)

Enquanto no período anterior a criança era impedida de verbalizar o que pensava, estando tudo errado,
nesse período surge o direito da criança, escolas livres, terapia infantil e pais atendendo as necessidades
dos filhos. Porém um outro extremo é encontrado, há a deseducação e falta de limite para os filhos, onde
vivenciamos muito essa dificuldade nos dias de hoje.
No Brasil, o Estatuto da Criança e do Adolescente é criado em 1990, sendo resultado da falta de
liberdade, desrespeito e não dignidade a criança como uma pessoa. Nesse estatuto define-se que é
considerado criança, a pessoa até 12 anos, e de 12 a 18 anos, a criança passa a ser considerada
adolescente. Nele, a criança tem direito à liberdade, respeito, e dignidade, com direito civil humano e social,
sendo esses garantidos por lei. Entende-se que a criança tem que ser criada mais livre, que ela tem direitos,
particularidades e que precisa de cuidados especiais.
No estatuto, o direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral da
criança e do adolescente, abrangendo a preservação da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores,
ideias e crenças, dos espaços e objetos pessoais.
Direitos da criança: A criança tem direito ao respeito, direito de ser criança, direito a pré-natal, direito de
ser vacinado, direito de mamar, direito de nascer, direito de ter amor, direito de ser natural, direito de ficar
com a mãe, direito de ser inocente, direito de ser alegre, direito de ter limites, direito ao sono, direito de ser
estimulado, direito de ser reidratado…

COMO EVOLUIU ESTA HISTÓRIA NO BRASIL?

No período do descobrimento do Brasil, a criança indígena ficava sempre grudada

com a mãe (mãe canguru), mesmo quando esta ia trabalhar. Em uma carta, Pero
Vaz de Caminha disse, “Também andava aí outra mulher moça, com um menino
ou menina no colo, atado com um pano (não sei de quê) aos peitos, de modo que
apenas as perninhas lhe apareciam...”. Pero ficou chocado pelo fato de na Europa
a criança ser abandonada e desrespeitada nessa mesma época.
Com relação a educação indígena, as crianças não eram castigadas e
repreendidas e podiam mamar quando quisessem até a próxima criança nascer
ou até seis, sete anos. Aguiar e Martins descreveram em 1996, “Não dão os
tupinambás a seus filhos nenhum castigo, nem os doutrinam, nem os
repreendem...e trazem-nos sempre às costas...e uns e outros mamam na mãe até que torna a parir outra
vez, pelo que mamam muitas vezes seis a sete anos...”.
Na cultura indígena, o papel do pai era valorizado não só como progenitor, mas como pai que cuida, dar
carinho e é presente na vida do filho.
A chegada dos Europeus no período do descobrimento trouxe a cultura da civilização europeia, onde as
crianças indígenas começaram a não ser respeitadas, eram perseguidas e escravizadas junto com suas
famílias.
2
** Primeira obra relacionada à medicina infantil no Brasil: Em 1826 pelo Drº Joaquim da Rocha Mazarém
** Primeira sala de parto: Em 1830 na Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro
** Ensino especializado da pediatria no Brasil: Drº Carlos Arthur Moncorvo de Figueiredo
** Fundação da sociedade brasileira de pediatria: Em 1910

No Brasil, até o início de 1980, as atividades de incentivo ao aleitamento materno aconteciam de forma
isolada e envolviam, sobretudo, o setor saúde. Em 1981, foi criado o Programa Nacional de Incentivo ao
Aleitamento Materno (PNIAM), no Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN), autarquia do
Ministério da Saúde.
Em 1989, a Sociedade de Pediatria de São Paulo recomendou que fosse implementado o Alojamento
Conjunto (a mãe e filho ficam juntos após nascimento) em todas as unidades de pediatria do Estado, com
a finalidade de promover à indissolubilidade da relação mãe- filho, a humanização do atendimento à criança
internada, a possibilidade de diminuir o prazo de internação, de reduzir o número de reinternações e a
oportunidade de prover a educação em saúde.
A partir de 1990, a permanência dos pais ou responsáveis pela criança no hospital tornou-se efetiva por
força da Lei do Estatuto da Criança e de Adolescente. A Lei reconhece e valoriza a importância da presença
e da participação da família no processo de recuperação da saúde da criança e do adolescente.
Em 1993, o Ministério da saúde reconheceu a importância da presença do pediatra na sala de parto. Após
isso, a Sociedade Brasileira de Pediatria entendeu a necessidade de habilitar o pediatra par ao atendimento
ao bebê na sala de parto e deu início a uma estratégia de implementação do programa de reanimação no
país. (90% das crianças nascem bem, 1% vai morrer independente da presença ou não do pediatra, mas
esses outros porcentos precisam da presença do pediatra na sala do parto).

A pediatria é uma especialidade médica que cuida da criança e do adolescente, e o objetivo é “Fazer com
que o seu humano ao atingir a idade adulta esteja apto a exercer plenamente seu potencial”.

PEDIATRIA E A CRIANÇA

O que é uma criança normal? A resposta irá depender de conhecimentos informativos e formativos.
- Informativo: é o estudo, conhecimento.
- Formativo: é a observação, familiaridade, experiência pessoal.
Então para determinar a normalidade, é preciso ter conhecimento informativo + formativo, ou seja, observar
a criança e juntar os dados do livro e assim perceber o que é normal e o que não é normal.
É necessário observar o comportamento e desenvolvimento da criança de acordo com sua idade, e colocar
a criança dentro de um contexto, porque muita das vezes a doença que a criança apresenta está no
emocional, está na sua família ou no ambiente.

→Peculiaridades do modo de ser da criança normal

Vulnerabilidade
A criança é vulnerável a tudo, é influenciada pela família, pela alimentação, infecções, ambiente físico em
que vive, as características e desenvolvimento. Todos esses fatores são interligados, onde uma má
alimentação pode resultar em infecção e prejudicar o desenvolvimento, ou uma infecção pode prejudicar a
alimentação influenciando no crescimento. Em resumo, há uma rede de acontecimentos interligados que
tornam essa criança vulnerável.
Assim, ao analisar uma criança é preciso se atentar na função nutritiva, no emocional, na imunidade, no
ambiente em que vive e as debilidades constitucionais ou congênitas.

Caráter unitário
Cada criança é cada criança, não é possível achar que o que é feito com uma dará certo com outra. A
criança sente e age como único.
Existe dependência entre os diversos setores do organismo, resultando em dois fatores: imaturidade do
sistema nervoso, mielinização incompleta das fibras nervosas, e vulnerabilidade do aparelho digestório.
É necessário que haja assistência com carater curativo e preventivo afim de se manter a normalidade. É
fundamental que não se foque apenas na queixa, como por exemplo uma dor abdominal, mas sim em todo
o organismo com objetivo de prevenção.

3
Peculiaridades semiológicas

Durante a análise semiológica infantil, existe uma limitação ao realizar o exame físico pelo fato da criança
chorar durante algumas situações. Existem estratégias usadas pelo pediatra para otimizar o exame, como
por exemplo deixar para fazer determinadas “manobras” do exame no final. Um outro fator peculiar é a
anamnese, que é feita através de informações dadas pelas mães ou outro responsável. Lembre-se de
valorizar a história pregressa da criança e interpretar os dados obtidos pela família.
Cada faixa etária tem uma característica semiológica para a idade. Exemplo: para entubar um adulto tem
que hiperestender a cabeça, enquanto que em um recém-nascido se eu hiperestender a cabeça a traqueia
fecha e não vai conseguir entubar ele.
** A FC e a FR é diferente. Respiração rápida em uma criança menor de 2 meses é maior que 60 irpm.

Crescimento e desenvolvimento
É importante acompanhar o crescimento de acordo com a idade com o objetivo da criança crescer
fisicamente, psiquicamente e socialmente bem.

Puericultura é o “conjunto de meios que visam assegurar o perfeito desenvolvimento físico, mental e moral
da criança”.
Conteúdo fundamental da puericultura: Relação da criança e família, observação clínica, crescimento e
desenvolvimento, higiene em todos os aspectos (alimentar, mental, ambiental, oral).
Pediatria é toda Medicina aplicada ao individuo em crescimento e desenvolvimento.
A prescrição pediátrica não envolve apenas a medicação, mas também alimentação, orientação e
imunização.

AS SETE PERCEPÇÕES DO PUERICULTOR

O médico/indivíduo que exerce a função de puericultor precisa ter experiência, percepção, sensibilidade,
saber ouvir e compreender, e analisar a criança como um todo.

Primeira percepção: Durante a primeira percepção é preciso entender que a criança é uma totalidade,
reage como um todo, adoece como um todo, deve ser assistida como um todo. Não é possível dividir a
criança em “compartimentos”.

Segunda percepção: Representa o momento em que há promoção da saúde, prevenção de agravos e

educação da criança e de sua família. Através dessas ações estará havendo uma construção psicossocial,
educacional, orientação evitando ignorância/desconhecimento, analise da incoerência dos pais e
prevenção da falta de força de vontade.

Terceira percepção: Compreensão de que a criança tem dependência do meio em que vive, desde dentro
da mãe até o mundo em sua disposição (rua, escola, parque, creche, quintal, casa, quarta, berço, seio).
a criança é dependente de espaço onde ela vive e de tudo que está em volta dela.

Quarta percepção: Representa a arte de obter dados. Assim, durante uma anamnese é necessário que
haja sutileza e ao mesmo tempo postura para relacionar a relação dos pais e filhos com o comportamento
da criança.
** Tem que perguntar na maior parte das vezes para o acompanhante o que a criança está sentindo. Tem
que ter em mente que o acompanhante conta aquilo que ele valoriza, então, tem que ter estratégias para
tirar informações que são necessárias para o médico.

Quinta percepção: A Puericultura não ocorre sem a monitorização do crescimento e desenvolvimento.

Sexta percepção: A primazia da nutrição. Pediatra tem que entender de alimentação.

Sétima percepção: A prescrição não pode ser um enigma a ser decifrado pelos pais. É importante explicar
direito para mãe a alimentação, falar sobre as vacinas, enfatizar a importância de tudo que está sendo feito
e seus motivos, além de tirar as dúvidas. Lembre-se que a prescrição não é apenas de remédio, mas também
da alimentação, imunização e orientação.

4
 Gabrielle Venâncio 2023.1 1

Mortalidade infantil no Brasil: Tendências e Desigualdades

Perfil de como a mortalidade vem ocorrendo no Brasil de algum tempo para cá. A importância desse assunto é que
mesmo quem não vai ser pediatra, para entender a criança, é necessário saber o porquê as crianças morrem e
porque adoecem.

Se alguém tem algum familiar médico e principalmente pediatra, já ouviu falar que pediatria é aprender a dar
papinha e cuidar do côcô, pois essa era a percepção antiga e antigamente as crianças morriam de diarreia; Então se
elas morriam de diarreia e se o médico conseguia cuidar do côcô, daria a entender que estava cuidando das crianças.

A mortalidade infantil não é só um índice, e sim um indicador sensível do desenvolvimento do país. Se as crianças
estão morrendo muito é porque o cuidado com essas crianças não está sendo adequado e porque o
desenvolvimento do país não chegou a um patamar ideal. É só pensar nos países desenvolvidos, em
desenvolvimento (Brasil) e nos países subdesenvolvidos, onde que morre mais atualmente? No subdesenvolvido. Se
o governo não prioriza a melhor condição de saúde da população, a melhor proteção das crianças, dificilmente
vamos conseguir avançar em curto prazo para aonde gostaríamos de estar que é do país desenvolvido.

É prioridade investir em melhor condição de saúde e vamos perceber que a gente está caminhando para alguma
melhora quando diminui a mortalidade entre as crianças.

Foto de um paciente dos Plantadores de Cana (1980). Ele é até gordinho, porque
esse é um tipo de desnutrição que é chamada de Kwashiorkor, em que a criança fica
edemaciada. Gilson falou que na época, ele dava plantão e assinava de 3 a 4
atestados de óbitos. Nessa
época, além de morrer após o
nascimento, também se morria
das doenças imunopreveníveis.
Então a criança chegava com
quadro de diarreia, pegava 4
veias, fazia litros de soro e
mesmo assim não hidratava a
criança e ela morria. Essa situação melhorou bastante, mas toda
melhora cobra um preço e aí é necessário estar alerto porque hoje em dia as crianças estão caminhando para a
obesidade. Então, lá atrás se morria de desnutrição e hoje em dia não está morrendo tanto de desnutrição, mas
uma parcela das crianças estão submetidas a condições não ideias e que muitas não irão morrer agora quando
criança, mas vão morrer na idade adulta em função de doenças causadas pela abordagem não adequada do
indivíduo durante a infância. Então, obesidade, HAS, DM são focos da pediatria, mas não são doenças tão
prevalentes, mas é necessário saber que essas doenças vão ocorrer em uma fase mais avançada da vida, então se faz
necessário trabalhar essas crianças agora para quando chegarem na idade adulta, elas chegarem saudáveis. Então
um dos papéis importantes da pediatria hoje, é prevenir as doenças futuras.

2020... Com a pandemia, muitas das convicções que os pediatras tinham até o final de 2019 foram “por terra”. A
pandemia impactou muito no pré-natal, acesso a vacina e com isso uma série de coisas que já tinham sido
conquistadas ou avançadas, vão regredir e com isso vai haver dificuldade de retomar muita das coisas que já tinha
sido planejadas.

MORTALIDADE – Para saber como a população vive, observe como ela morre. Se morre muita gente de problema
cardíaco, alteração de colesterol, glicose é reflexo de uma má alimentação. Para conhecer a saúde, observe as
 Gabrielle Venâncio 2023.1 2

doenças. Então sabendo o porquê está adoecendo consequentemente é sabido o que pode ser feito para melhorar a
saúde da população.

Índice de mortalidade/Coeficiente de mortalidade infantil é importantíssimo para se ter um controle de como está a
saúde da população, reflete diretamente as condições socioeconômicas, como o meio ambiente está sendo cuidado,
qual é o acesso que as pessoas tem disponível de saúde, como as gestante e as crianças estão sendo tratadas. E aí
dentro dessa mortalidade um índice chamado de mortalidade perinatal e essa consistem nos óbitos que ocorrem no
período perinatal (início a partir da 22ª semana de gestação, com fetos de peso menor ou igual a 500g e termina
antes de 7 dias completos de vida), a mortalidade nesse período está ligada diretamente a condições da gestação e
como melhorar esse índice? Esses índices que envolvem as crianças mais novinhas (nos primeiros dias de vida) são
mais difíceis de mudar, porque envolvem uma determinação firme de atuar em algumas áreas, como exemplo nesse
caso, na saúde da mulher. O que afeta isso? O planejamento familiar, pré-natal de qualidade, assistência de
qualidade ao recém-nascido.

A mortalidade infantil é a mortalidade de crianças no primeiro ano de vida, ela é medida pelo coeficiente de
mortalidade infantil, ou seja, quantas crianças menores de 1 ano de idade morreram em 1000 crianças nascidas vivas
em uma população de determinado espaço geográfico e em um determinado espaço de tempo (normalmente 1
ano). Então a mortalidade infantil, por exemplo, de 2019: Nasceram quantas crianças? 1000; em 1000, quantas
morreram? É possível fazer isso para Campos, estado do Rio de Janeiro e Brasil. Se esta morrendo mais por 1000, a
mortalidade infantil está piorando, ou seja, a qualidade de vida está piorando.

A mortalidade infantil é divida em 2 componentes: Mortalidade infantil neonatal (até 28 dias de vida) e mortalidade
infantil pós-neonatal (depois de 28 dias até 365 dias de vida). Dentro da mortalidade neonatal tem a precoce 9até 7
dias de vida) e tardio ( de 7 a 28 dias). Recém-nascido: quem nasceu até 28 dias.

A mortalidade neonatal está diretamente ligada a condições de gestação, parto e nascimento. Essa mortalidade
neonatal é mais difícil de combater diferente da mortalidade pós-neonatal que é um pouco mais fácil. Então a
mortalidade neonatal está ligada as variáveis biológicas, logo é mais difícil de atuar, depende da saúde materna,
depende de como o bebê se adapta na vida intra-uterina.. e como atuar nessa moralidade ? com uma boa
assistência pré-natal e também quando a mulher desejar ter um filho o ideal é que planeje (porém, não é essa a
realidade, muitas mulheres descobrem que estão grávidas com a criança terminando quase o 2º mês de gestação),
lembrando da embriologia, no final da 8º semana o bebê já está formado, primórdios de aparelhos e sistemas, e se a
mulher não sabia nem da gestação o risco que o bebê sofreu é grande.

A mortalidade pós-neonatal depende de vontade, pois é susceptível as ações preventivas, campanha de estímulo a
aleitamento, vacinação, controle da doença diarreica, ambiente de qualidade, alimentação de qualidade, controle de
agentes infecciosos e isso tudo pode-se atuar se tiver força de vontade.

Também tem uma mortalidade que vai de 1 a

4 anos em que entra em uma definição maior
de mortalidade na infância, mas aí já foge do
índice. É usado algumas vezes para estudos
epidemiológicos.
 Gabrielle Venâncio 2023.1 3

Nesse gráfico mostra o Brasil em 2016, se somar as mortes com

menos de 24 horas com as mortes nos primeiros 6 dias de vida
já dá 52%, ou seja, mais da metade. Então, se quer melhorar a
mortalidade infantil, tem que investir cada vez mais em
programas que amparem a mulher gestante para que ela tenha
um pré-natal de qualidade, acesso aos exames, boa nutrição. E
se também somar o neonatal tardio, o qual, também está
relacionado a questões da gestação, do parto e do nascimento
irá chegar a 69%, então é de suma importância trabalhar a
vacinação, aleitamento, mas para isso ser eficaz, tem que
prevenir que a criança morra antes (oferecer uma assistência pré-natal de qualidade).

Esse outro gráfico é para mostrar que correram atrás do

milênio, as metas iniciais eram de reduzir a mortalidade
infantil que era altíssima e veio conseguindo vencer isso
até 2015, porém, existe um dado preocupante, de 2015
para 2016 houve uma variação dessa tendência. Os dados
de 2019 não tem. Então não tem como dizer como está a
tendência nos dias de hoje, porém, é possível afirmar de
2015 para 2016 teve um aumento preocupante de 3,4%
na mortalidade infantil (aumentou a neonatal precoce,
neonatal tardia, pós neonatal). Diminui das crianças de 1
a 4 anos, mas ainda é uma coisa que precisa ser mais bem
analisada.

Para analisar a mortalidade, esse quadro dá

uma visão bem interessante.

Neonatal: saúde da mulher

Pós-neonatal: saúde infantil; Trabalhar a

questão da diarreia, da infecção respiratória
aguda, trabalhar contra a desnutrição e
melhorar o peso ao nascer.

*IRA- Infecção respiratória aguda.

O peso ao nascer é um indicador bastante

preciso da qualidade de saúde da população, como índice isolado, talvez seja um dos mais importantes. Se estiver
nascendo muita criança de baixo peso, alguma coisa está errada. Baixo peso é criança com menos de 2500g (ou está
nascendo muito prematuro ou muito desnutrido intra-uterino, independente de qualquer caso, é porque a
assistência as mulheres não está adequada).

Nos quadradinhos verdes e azuis mostram o que podem impactar nas questões de saúde infantil e da mulher. Gilson
destacou as condições sócioeconômicas (renda familiar, nessa pandemia não sabe-se onde vai parar), insumos do
SUS (nesse período de pandemia, grande parte da assistência de saúde está voltada para o COVID-19 e com isso
muita gente está sem conseguir acesso as consultas básicas) e imunização de forma geral.

Exemplo que Gilson deu: durante 2 dias ele atendeu no HPC 10 crianças menores de 1 ano e as 10 estão com o
calendário vacinal atrasado. Então agora tem uma tarefa enorme para conseguir chegar a um patamar que tinha em
 Gabrielle Venâncio 2023.1 4

2018. Em 2018, quando chegava 1 paciente no ambulatório do HPC com o calendário atrasado, ele podia cobrar da
mãe, porém, hoje em dia não pode cobrar, porque a maior parte das crianças está com o calendário atrasado
independente da vontade das mães, está por conta do COVID.

Quanto menor a escolaridade materna, maior o risco de

mortalidade; A idade da mãe nos extremos, muito nova ou em
uma idade mais avançada, também está relacionada com maior
risco de mortalidade infantil. Se a mãe tem menos de 3 consultas
de pré-natal, a mortalidade é altíssima (o numero de consultas é
só algo relativo, pois, além do numero de consultas, é necessário
saber se as consultas foram de qualidade ou não), a media é de 7
consultas de qualidade. O baixo peso ao nascer, aumenta muito o
risco de mortalidade.

A estrutura da mortalidade vem mudando e isso vem dentro do

perfil de mudanças das causas de morte, então nas diversas faixas
etárias vem mudando do que se morre, por exemplo, as causas relacionadas a doenças infecciosas que antes
matavam muitas crianças nos primeiros anos de vida, estão perdendo a força e isso é porque se tem o programa de
imunização, programa de acompanhamento da doença diarreica, programa de tratamento de infecção respiratória,
descentralização da assistência de saúde, ou seja, mal ou bem, teve uma melhoria. Curiosamente, no Brasil, tem
aumentado muito a incidência de doenças não transmissíveis e doenças de causas externas, então hoje em dia, já é
possível ver crianças morrendo por consequência de uma alimentação inadequada, violência.

A mortalidade infantil em 25 anos reduziu 73%, então em 2015 Gilson estava “rindo á toa”. Em 1990 tinha 61 óbitos
para cada 1000 e em 2015 tinha 16 para cada 1000, porém, nos dias atuais ele já não está rindo tanto, pois o índice
já aumentou.

Ao analisar os dados registrados no Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM do Ministério da Saúde de
2010 a 2016, sem efetuar correção por sub-registro de óbitos, pode-se constatar que:

1. O número total de óbitos infantis no Brasil diminuiu entre os anos de 2015 e 2016. O SIM registrou no primeiro
ano de vida 37.501 óbitos em 2015 e 36.350 em 2016. Esta diminuição foi verificada nas cinco regiões do país;

2. No entanto, os coeficientes de mortalidade infantil – CMI apresentaram aumento em todas as regiões, com
exceção da região Sul. Os dados mostram que, no Brasil de 2015 para 2016, o CMI aumentou em 2,4% (12,4 para
12,7 por 1000 nascidos vivos). As regiões com os maiores percentuais de aumento foram a Nordeste e a Centro-
Oeste (3,4% e 3,6%, respectivamente). Esse aumento dos coeficientes de mortalidade é explicado pela importante
retração no número de nascidos vivos nesse período: 3.017.668 em 2015 e 2.857.800 em 2016;

3. Ainda comparando os dados de 2015 e 2016, os coeficientes de mortalidade no período neonatal (óbitos de
0 a 27 dias de vida) ficaram estáveis em todas as regiões do país, mas a mortalidade pós-neonatal (óbitos de
28 a 364 dias de vida) aumentou, com exceção da região Sul. O maior aumento foi observado na região
Nordeste, onde o coeficiente de mortalidade pós-neonatal passou de 3,8 em 2015 para 4,2 por 1000
nascidos vivos em 2016;

4. Entre os óbitos com causas definidas, o número de mortes infantis por diarreia que vinha progressivamente
caindo entre 2010 e 2015, aumentou em 2016 em todas as regiões, com exceção da região Sul. Este
aumento levou a uma elevação do coeficiente de mortalidade pós-neonatal específica por diarreia entre
2015 e 2016 no país, e nas regiões Norte, Nordeste, Sudeste e Centro Oeste;
 Gabrielle Venâncio 2023.1 5

5. Já o percentual de óbitos infantis sem definição da causa básica variou de 2,2% para 2,6% no Brasil,
enquanto que no período pós-neonatal, a variação foi de 5,9% para 7,0%. Apenas na região Norte não se
verificou aumento deste indicador entre os anos 2015 e 2016;

(RETIREI DO SLIDE)

Diante disso, é possível perceber que o numero de óbitos diminuiu entre 2015 e 2016, no entanto, o coeficiente
de mortalidade aumento. Por quê? Porque morreu menos criança, mas nasceu menos ainda, então em termos
de população geral, morreu menos porque nasceu menos, mas a população com um todo morreu mais. Outra
coisa que pode-se destacar é que normalmente no Brasil, por ser um país continental, a mortalidade não é igual
em todas as regiões, cada região tem a sua particularidade, tanto no índice de mortalidade quanto nas principais
causas. No Norte, por exemplo, tem doenças lá que são mais raramente vistas no Sudeste e não se vê no Sul.

No inicio é “fácil” reduzir, pois estava ruim demais,

então qualquer coisa que seja feita já vai ter uma
queda acentuada, porém, com o passar do tempo a
queda é bem lenta e só fica mais lenta ainda, só
funciona, só reduz se realmente haja investimento e
disposição para que haja mudança.

Em 2015, a meta do milênio foi atingida e a outra meta

é de mais 15 anos, ou seja, 2030. Em 2019, quando o
levantamento foi feito, foi possível perceber que
muitos lugares estão péssimos, no Brasil tinha uma série de metas atrasadas (com a pandemia o que estava
ruim, piorou e o Brasil que estava “perneta” vamos tropeçar). A prematuridade é a principal causa de óbito na 1º
semana de vida, depois, ainda no período neonatal tardio, infecções e mal formações congênitas. De uma
maneira geral, as doenças infecciosas que mata mais é a pneumonia seguida de diarreia.

Rural morre mais que urbano, pobre morre mais que rico, negro
morre mais do que branco, até 3 anos morre mais do que uma
criança de 8 anos, no nordeste morre mais que no sul. Esse
quadro reflete as desigualdades da população, de uma forma
geral. Enquanto não tiver uma população que seja homogênea na
questão do acesso as condições de saúde, isso vai continuar
acontecendo.

A redução da mortalidade não foi uniforme em todo o país, a

redução ocorreu principalmente no pós neonatal. Os índices do
Brasil estão muito distantes dos países desenvolvidos.

As razões da queda na vacinação

O ministério aposta mais em cinco razões:

- a percepção enganosa dos pais de que não é preciso mais vacinar porque as doenças desapareceram;

- o desconhecimento de quais são os imunizantes que integram o calendário nacional de vacinação, todos de
aplicação obrigatória;
 Gabrielle Venâncio 2023.1 6

- o medo de que as vacinas causem reações prejudiciais ao organismo;

- o receio de que o número elevado de imunizantes sobrecarregue o sistema imunológico;

- e a falta de tempo das pessoas para ir aos postos de saúde, que funcionam das 8h às 17h só nos dias úteis.

Esses motivos são os mais mencionados nos monitoramentos feitos em municípios brasileiros em seguida às
campanhas nacionais.

(COPIEI DO SLIDE)

Existem uns papos que de vez em quando aparece na mídia dizendo que vacina faz mal e isso tem causado
repercussões enormes na busca pela vacina, tem grupos na internet que promovem a não vacinação. Na própria
vacina da COVID escuta-se falar que vacina de tal nacionalidade eu não vou tomar porque o cara que criou vai querer
me transmitir alguma coisa. No entanto, as vacinações básicas que a criança recebe estão instituídas no calendário
há anos e foi com isso que foi possível reduzir a mortalidade. Antigamente morria muita criança, por exemplo, de
sarampo. Uma das coisas que foi uma tragédia foi quando saiu um artigo em uma revista internacional de medicina
associando a vacina de sarampo ao autismo, mas depois descobriram que o medico que tinha escrito o artigo, tinha
envolvimento com um laboratório que ia lançar uma outra vacina para sarampo, logo, ele queria desacreditar a
primeira para a outra entrar no mercado, então nem tudo que acontece, a intenção é tão clara. Mas a gente tem que
lutar para que as crianças sejam melhor assistidas possíveis.

Investimento é uma coisa sensata, não só por conta da dor e sofrimento. Mas se negar as crianças os cuidados
básicos consequentemente está negando um desenvolvimento adequado. Se a criança não nasce em boas
condições, não come de forma adequada, não é amamentada de forma adequada, se ela não recebe todo esse
cuidado, o cérebro não desenvolve de forma adequada.
 Gabrielle Gava 2023.1 1
Pediatria

Pré Concepção e Fatores Intervenientes na Gestação

Marianto de Freitas

à Essa aula nos mostrará a importância da prevenção de problemas na infância.

Pré-Natal
Representa a assistência médica (consultas, avaliações e exames) prestados a mulher durante o período
de gravidez. O pré-natal destina-se a garantir o melhor estado de saúde para a mãe e o bebê no momento
do parto. Podemos dizer, que o pré-natal deve começar antes da gravidez, como uma preparação para
esta. Ou seja, o ideal é que todas as gestantes pudessem receber uma consulta pré-gestacional onde
receberiam todas as informações que serão apresentadas na aula de hoje.
Geralmente o pré-natal reduz o número de nascimentos prematuros, evita cesarianas desnecessárias,
reduz os nascimentos com baixo peso e as complicações como a hipertensão arterial e a transmissão
vertical (da mãe para o feto de patologias transmissíveis).

Fatores que Regulam o Desenvolvimento

O desenvolvimento normal do indivíduo depende dos fatores durante o período intrauterino e fora dele:
à Regulação genética: é aquela que não temos como interferir, é uma herança genética. Mas o que pode
ser feito é identificar uma alteração genética nos pais e contraindicar uma gestação ou não.
à Regulação epigenética (ambientais): correspondem aos fatores externos e é aqui que nós podemos
interferir. Estes podem de ser de ação positiva ou de ação negativa, e em situações de ação negativa
podemos ter o retardo do desenvolvimento intrauterino (baixo peso e prematuro) e anomalias congênitas
induzidas pelo uso de substâncias teratogênicas ou até mesmo práticas adotadas pela gestante que
resultam em malformação congênita no feto. Essas malformações podem ser estruturais (como exemplo
temos a síndrome de Down, que apesar de ser uma regulação genética apresenta alterações estruturais)
ou funcionais (como exemplo podemos citar uma cardiopatia congênita provocada por alguma atividade
durante o período da gestação).

Avaliação Pré-Concepcional
A avaliação pré-concepcional deve preceder a gravidez, entretanto, a primeira consulta de pré-natal
geralmente ocorre em torno de 4-8 semanas de gestação, e alterações teratogênicas já podem ter ocorrido
o que se torna essencial o planejamento e a realização da consulta pré-concepcional. Se recomenda que
a mulher durante a sua consulta rotineira anual com o ginecologista procure uma avaliação pré-
concepcional em caso de possibilidade de gestação.
O desenvolvimento e crescimento humano podem ser afetado por vários fatores:
à Alterações epigenéticas;
à Idade da mãe (acima de 35 anos – síndrome de Down e abaixo de 18 anos – prematuridade e PIG);
à Paridade (repercussão do sistema endócrino ao nível pré-concepcional pode levar 2-4 anos entre cada
gravidez – risco de malformações congênitas).

História Pregressa
• História ginecológica: Conização (remoção de mais de 10 mm de profundidade do colo uterino) é
risco para parto prematuro e baixo peso ao nascer à Se o colo de uterino está comprometido ele
não consegue sustentar a gestação no
tempo adequado.

• Violência doméstica: o risco de violência

doméstica aumenta com a gravidez e em
média 2-8% das gestantes são agredidas
por seus companheiros. A violência
aumenta o risco de descolamento prévio
de placenta, fraturas fetais e parto
prematuro.
à O abandono de crianças, aumenta nas
gerações futuras a incidência de violência
sócia. Isto mostra a importância do vínculo
familiar durante a gestação.
 à Existe ainda a violência obstétrica.

• Vida profissional:
- Risco de alterações neuroendócrinas mediadas por estresse (pode transferir para o feto por meio
de hormônios e outros elementos bioquímicos causando irritabilidade, choro constante e intenso,
entre outros) e risco de exposição a radiação ou outros elementos com risco teratogênicos.
- Atividades que envolvem esforço físico intenso, levantamento de peso, ficar em pé por período
longo e trabalho com máquinas industriais devem ser evitados.
- Uso de laquê à risco de malformações geniturinárias (hipospádia – uretra abaixo da glande).

• Doenças clínicas pré existentes:

- Anemia: toda vez que a gestante apresenta anemia (hemoglobina < 11g/dL) é necessário uma
avaliação clínica e uma orientação dietética, uma vez que se a mãe é anêmica o feto também pode
ser. Com a anemia, o desenvolvimento do cérebro fica prejudicado, por isso se torna essencial
fazer o acompanhamento correto dessas gestantes.
- Epilepsia: a terapia anticonvulsivante deve ser otimizada antes da concepção, se possível
monoterapia, associada com ácido fólico.
OBS: Nenhum anticonvulsivante deve ser considerado seguro (assim como todas as outras drogas,
principalmente no período da embriogênese que vai até 8 semanas), devido ao risco de teratogenicidade.

• Doenças Autoimunes:
- SAF (Síndrome do Antifosfolipídeo): está associada com trombose e perda gestacional.
- LES: associada com uma bradicardia importante por bloqueio de ramo direito no feto/recém
nascido. Se a mãe é lúpica, ela deve engravidar pelo menos 6 meses após a remissão do seu
quadro.

• Diabetes: está associado ao aumento de malformações congênitas (defeito cardíaco e do tubo

neural);

• Psicopatia e Depressão: apesar do risco dos psicofármacos, o risco-benefício deve ser avaliado.

• Doenças Infecciosas: HIV, toxoplasmose, citomegalovírus, ITU, entre outras.

- No caso da toxoplasmose e infecções pelo citomegalovírus pode haver o comprometimento do
sistema nervoso.
- ITU à Risco de sepse neonatal e de parto prematuro.

Nutrição e Suplementos
A nutrição da mãe é fundamental no desenvolvimento do bebê pois ela é a única fonte alimentar das
crianças. Sendo assim, uma nutrição deficiente aumenta risco para o parto prematuro, PIG,
funcionamento mental pobre, natimorto, entre outras consequências para o feto.
Outros 2 fatores ligados a nutrição, mas não estão relacionados com a alimentação:
 Gabrielle Gava 2023.1 3
Pediatria

• Má nutrição placentária à Nas gestantes com DHEG, a fisiopatologia é vasoconstrição. Ou seja,

os vasos que chegam na placenta e os vasos placentários estarão em vasoespasmo com isso a
nutrição placentária e fetal ficará prejudicada.
• Má nutrição fetal.

Gestação gemelar, sendo que um é baixo peso em

relação ao outro. A nutrição do baixo peso foi
prejudicado, o que pode nos indicar um
comprometimento do desenvolvimento cerebral, além de
todos os problemas que ele possa vir a ter no período
neonatal imediato.
A gestação gemelar por si é uma gestação de risco, mas
não temos como prever que um deles está com uma
nutrição prejudicada. Entretanto, podemos fazer um
raciocínio simples, temos duas pessoas comendo da
mesma fonte em um mesmo espaço e um dos gêmeos pode levar vantagem. Mas existem casos de
gestação gemelar com gêmeos de pesos iguais.

Recém nascido prematuro e desnutrido,

com assistência ventilatória mecânica que
pode ter nascido de uma mãe com nutrição
irregular ou com qualquer outra patologia
associada.

Recém nascido com 6kg, devido ao ganho de peso

exagerado da mãe! A gestante deve ganhar 1kg por
mês, como são 9 meses, então o ganho de peso
deve ser em torno de 9-10kg.Gestantes com excesso
de peso na gestação são passíveis de complicação e
consequências para o feto como:
- Nascimentos de GIG’s.
- Aumenta o risco de infecção cutânea na
cicatriza cirúrgica da mãe.
- Aumenta o risco de trocotraumatismo.

Vegetarianismo restrito, bulimia, anorexia, hipovitaminoses (ácido fólico), carência de minerais (ferro),
entre outros, podem representar risco para a gestação além de haver restrição de nutrientes para o feto
que são fundamentais para o seu crescimento.
- Suplementos adicionais: o ácido fólico é usado para a prevenção de defeito no tubo neural, e deve
ser utilizado desde o início da gestação ou até mesmo um pouco antes da gestação.
- Adolescentes: com menarca nos últimos 2 anos, tabagistas, usuárias de drogas ou álcool e
vegetarianas restritas requerem suplementos adicionais na alimentação.

à Peso Materno
O Peso pré-concepcional deve ser próximo do ideal para o seu IMC, mais ou menos 15 pontos acima ou
abaixo. O IMC menor que 19 pré-concepcional e o baixo ganho de peso na gestação aumentam o risco
para baixo peso e prematuridade. Já o IMC maior que 25 pré-concepcional e o alto ganho de peso na
gestação aumentam o risco de macrossomia (GIG).
 Atualmente, cada vez mais os brasileiros estão realizando as cirurgias bariátricas e todo o paciente que
realiza esta cirurgia deve fazer uma suplementação com folato, cálcio, vitamina B12 e diversos outros
suplementos. Tudo isso devido ao risco que o paciente apresenta de apresentar uma deficiência
nutricional subclínica. Quando uma mulher realiza a bariátrica, ela deve adiar a gestação por 12-18
meses para evitar o período do catabolismo com rápida perda de peso.

Drogas Lícitas e Ilícitas

• Fumo: representa a principal causa evitável de baixo peso ao nascer (lembrar sempre da
associação com o desenvolvimento neuronal) e está associado a risco de abortamento
espontâneo, DPP, prematuridade, placenta baixa, baixo rendimento escolar, hiperatividade,
associação a SMSI (Síndrome da Morte Súbita do Lactente). Além disso, há uma associação
entre gestantes tabagistas e o desenvolvimento de doenças que levem ao broncoespasmo no
recém nascido como a bronquiolite e a asma.
• Cocaína: associada com o risco de abortamento, anomalias congênitas (urogenitais),
hemorragias intracranianas, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e cognitivo, abstinência,
entre outras.
• Crack à Se assemelha com a cocaína.
• Maconha: apresenta alteração da atividade motora, comprometimento da memória (de quem usa
e a longo prazo do feto), aprendizado e aumento do risco de transtornos psiquiátricos.
• Álcool: caracterizada por um risco de abortamento ou síndrome alcoólica. Dependendo da idade
gestacional e da quantidade de álcool ingerido, a síndrome alcoólica pode resultar em
microcefalia, alteração grave do SNC, alteração ocular e cardiopatia congênita. Uma vez
instalado este quadro, os danos são irreversíveis. Porém, quando a mãe ingere álcool em
quantidade menor depois do terceiro ou quarto mês gestacional, o resultado não é a má
formação, mas uma discreta microcefalia, hiperatividade e déficit de atenção, que é chamado de
feto alcoólico. Em casos de gestantes que fazem uso de drogas lícitas ou ilícitas, além do
cigarro, torna-se essência uma suplementação com sais mineiras, vitaminas e
indispensavelmente o ácido fólico.

Vacinação
A imunização pré-concepcional deve ocorrer para hepatite B, rubéola, difteria, influenza, tétano e varicela.
Importante lembrar que torna-se necessário adiar a gestação por 3 meses após a vacinação com vírus
atenuado, como rubéola e varicela.

IMPORTANTE à Toda gestação deve ter dois aspectos importantes: ela deve ser planejada e desejada.
Para ela ser planejada e desejada, toda mulher deve fazer uma consulta rotineira com o médico para
estabelecer as condições ideais para iniciar a sua gestação. O ideal é que o pré-natal seja estabelecido
desde esse momento de planejamento.

Ciclo Gravídico Puerperal à Gravidez e Pós-Parto Imediato

 Gabrielle Gava 2023.1 5
Pediatria

O ciclo gravídico corresponde ao episódio do ciclo de vida das mulheres vivenciado de modo fisiológico
pela maioria das mulheres, e apenas 40% das gestantes vivenciam alguma forma de morbidade (como a
gemelaridade). A OMS estima que 15% das gestantes tendem a apresentar alguma intercorrência de
maior gravidade, culminando na necessidade da conclusão da gestação por cesariana.

A gestação, basicamente se divide

em dois períodos: o embrionário e o
fetal. No período embrionário ocorre
a hiperplasia (corresponde a
diferenciação e multiplicação
celular), já no fetal a hipertrofia
(representa o crescimento do que já
está desenvolvido). Nas primeiras
duas semanas temos o processo de
fecundação, transporte até a parede
uterina e nidação.
à O período embrionário vai até 12
semanas e 6 dias, entretanto as
primeiros 8 semanas deste período
são as mais importantes. Como as
gestantes descobrem que estão
grávidas com 4 semanas, ela vai diagnosticar a gravidez com 4-8 semanas, ou seja, a fase embrionária já
ocorreu. Então qualquer coisa que possa interferir nesse momento aumenta as chances de malformação
congênita, e se for grave provoca abortamento e aquelas malformações que permanecem até o final da
gestação.
à Entre 20-22 semanas o feto pesa 500g, de 22 para 28 aumenta 100% do peso e vai crescendo até 40
semanas com o seu sistema nervoso acompanhando esse crescimento. Vale lembrar que o crescimento
intrauterino não apresenta similaridade com o crescimento pós nascimento.

Com menos de 20 semanas

à Abortamento.
20 semanas em diante à
Parto prematuro.
37-41 semanas à termo.
42 semanas em diante à
feto pós termos.
O feto, normalmente é
viável com 26 semanas.
Mas isso não quer dizer que
que um feto com 22
semanas não possa
sobreviver com assistência
de UTI, porém, as chances
de sequelas (como
deficiência auditiva) nesse
grupo são maiores.
 O embrião provém do pai
e da mãe e para que a
mãe não desenvolva uma
resposta imune contra o a
parte do embrião que
provém do pai, foi
necessário que o seu
organismo desenvolvesse
uma imunossupressão.
Assim como a placenta
para não desenvolver uma
reação contra o embrião
precisa ter uma parte do
pai/mãe.
Na imunossupressão, as
células NK (matadoras
naturais) e os linfócitos T
(células de memória) irão
reduzir a sua atividade, o
que provoca uma maior
vulnerabilidade a doenças
como H1N1, infecções
urinárias.

Quando o feto nasce via vaginal,

ocorre uma rotura da bolsa. Então
o líquido que vai sair precisa sair
claro, translúcido e com odor
característico. Se o feto for a
termo, vai ter grumos por conta
dos lipídeos do liquido amniótico.
à Malformação do aparelho
gastrointestinal, o feto não vai
conseguir deglutir e absorver o
líquido amniótico, podendo
resultar em excesso do mesmo =
POLIDRAMNIA.
à Malformação renal ou
geniturinárias, o feto não vai
urinar e a quantidade de liquido
vai diminuir. = OLIGODRAMNIA.

O sangue materno via vasos maternos transfere

para os vasos fetais os nutrientes e oxigênio
necessário para que o embrião se desenvolva,
assim como retira os metabólitos.
 Gabrielle Gava 2023.1 7
Pediatria

Circular de cordão na USGà O cordão ao

redor do pescoço do feto, o que representa
um risco no momento do parto via vaginal
podendo gerar um sofrimento fetal por
estrangulamento.

à A gestação, por constituir um estado especial de adaptação do organismo materno para manutenção e
desenvolvimento da gestação, assim como apresenta alta velocidade de crescimento fetal corresponde ao
maior período de risco de adoecimento e morte tanto para a mãe como para o filho.

Quando o feto nasce, ocorre a secção do cordão umbilical e

a ligação filho/mãe que sempre existiu (chamada de vínculo
primário) vai ser refeita por meio do aleitamento, onde o pai
também estará presente. Toda esse estímulo é necessário
para que se reduza os maus tratos e o abandono de crianças.

Duração da Gestação
à 280 dias ou 40 semanas ou 9 meses.
O período gestacional se inicia com o período embrionário que vai desde a fecundação até o final de 12
semanas, e é nesse período que podem ocorrer perdas principalmente por aborto. Entre 13 e 40 semanas
estamos diante do período fetal (corresponde ao período de crescimento, onde pode haver
comprometimento nos órgãos como o caso do cérebro), e nos casos onde ocorrem nascimento com
menos de 37 semanas diz-se fetos prematuros, aqueles que nascem entre 37-42 semanas fetos a termo e
quando o feto nasce após 42 semanas é chamado de pós termo.

8 semanas à Já temos o polo cefálico todo formado, o

coração funcionando, assim como outros órgãos
essenciais também estão presentes e funcionantes.
Dessa forma, no período embrionário, as 8 primeiras
semanas são as mais importantes em termo de
confecção dos nossos órgãos normais.
Período Fetal - 9ª semana ao nascimento
Este período caracteriza-se por rápido crescimento corporal e
pela diferenciação dos sistemas. As alterações que ocorrem
no período fetal não são tão dramáticas quanto as que se dão
na fase embrionária, mas são muito importantes. O feto é
menos vulnerável aos efeitos teratogênicos de drogas, vírus e
radiação, mas estes fatores podem interferir com o
desenvolvimentos funcional normal, sobretudo do cérebro e
dos olhos uma vez que estes estão em constante
desenvolvimento e formação e assim qualquer atividade que
interfira pode causar problemas.
O feto intrauterino ouve ruídos do exterior, sobre tudo os mais
agudos e altos e ele pode assustar-se e chutar a barriga da
mãe, além dos sons mais graves como a voz do pai. Ou seja,
devemos estar atentos ao movimento que o feto está fazendo
pois isto pode está indicando uma certa irritabilidade ou até
mesmo uma satisfação.
à Não há evidências que o bebê possa sentir odor.
Todas as vezes que a mãe passa por uma situação dolorosa, podemos perceber um aumento na
frequência cardíaca do feto e dos seus movimentos pois há uma estimulação adrenérgica e neuro-
hormonal, e por esse motivo pode haver necessidade de sedativos. Além disso, a mãe quando está
estressada ou está ingerindo uma quantidade muito alta de carboidratos, tende a aumentar o nível de
atividade do feto. Em comparação, o nível de atividade reduz quando a gestante ouve música relaxante ou
depois da ingestão de bebida alcoólica ou do uso de cigarro deixando o feto mais sedado.
Os fetos expressam estados emocionais de agrado ou desagrado por meio do seu comportamento,
movimentando-se. Os pontapés e a hiperatividade são reações pelas quais comunicam desagrado pelo
som de uma música mais violenta, ao bater do tambor, a filmes de guerra ou de violência, a desastres
naturais ou situações traumáticas vividas pela mãe que nela produzam uma perturbação emocional.

Lembrar que a placenta é o único órgão formado por

células de dois indivíduos e apresenta uma face fetal e
uma materna com os cotilédones presos na camada
uterina.

Restrição de Crescimento Intrauterino (RCIU)

O crescimento insuficiente, impede que o RN atinja o seu potencial genético. Em geral são incluídos nessa
categoria os RN cujo peso ano nascer seja inferior ao percentil 10 de peso que lhe corresponde segundo
sua idade gestacional.
Classificação:
- Pequenos para a idade gestacional (PIG’s);
- Adequados para a idade gestacional (AIG’s);
- Grande para a idade gestacional (GIG).
 Gabrielle Gava 2023.1 9
Pediatria

Resumindo (Nessa parte, o professor iniciou uma sequência de slides que resumem a aula, e eu coloquei
aqui como uma leitura adicional)
Gabrielle Gava 2023.1 11
Pediatria
 Transcrição de Pediatria – Draª Odila Mansur Luiza Branco 2023.1

HUMANIZAÇÃO NA FORMAÇÃO DO SER HUMANO: FORMAÇÃO DO VÍNCULO AFETIVO

Tão importante quanto amamentar, vacinar e ter cuidados físicos com a criança, é também a preocupação
com o vínculo afetivo, tendo esse um peso muito importante no desenvolvimento humano.
VÍNCULO AFETIVO
O termo vínculo tem sua origem no latim “vinculum”, que significa uma união com características duradouras.
O vínculo afetivo se refere a alguma forma de ligação entre partes (criança e cuidadores) que se unem e
que são inseparáveis, embora permaneçam delimitadas entre si.
A formação do vínculo da mãe com o bebê não é automática. Para que ele seja formado é preciso de tempo,
compreensão, paciência e amor. Este é iniciado desde a gestação, muito antes da criança nascer, através
do toque da mãe na barriga e as conversas que tanto a mãe quanto o pai têm com o feto, onde tudo isso
fortalece e ajuda na formação do vínculo afetivo. É através dessa relação afetiva que a mulher conseguirá
vivenciar a gravidez de maneira saudável e ter uma maior integração com o seu bebê, visto que esse contato
fortalece não só o vínculo em si, mas a organização e maturação da identidade da criança.
A partir de um contexto evolutivo, a principal função do vínculo seria a de garantir a sobrevivência e proteção
de agentes predadores externos. Todavia, hoje sabe-se que existe uma outra função muito importante,
chamada de “Teoria da ligação, ou apego”, criada por John Bowlby, onde para ele o comportamento de
ligação é concebido por “qualquer forma de comportamento que faz com que uma pessoa alcance ou
mantenha a proximidade com algum outro indivíduo diferenciado e preferido, considerando mais forte ou
mais sábio”.
A criança é em todo tempo e em todo lugar dependente do adulto para sua sobrevivência, tanto na
alimentação, como higiene, como proteção, aprendizado na língua e inserção em uma cultura. Por meio do
encontro com os iguais é o que o ser humano se humaniza.
Quando a criança nasce ela é introduzida em um mundo com padrões já estabelecidos (religião, língua e
hábitos). Nesse ambiente ela aprenderá a desejar, ter valores daquela religião e vai se libertando e se
transformando em um ser autônomo pela sua capacidade de aprendizagem.
Psicogenética de Wallon: No primeiro ano de vida a afetividade se reduz as manifestações fisiológicas da
emoção, que constitui ponto de partida do psiquismo. “São simples atitudes, as vezes muito sutis,
modificando a expressão do rosto, das mãos ou do corpo no seu conjunto”. O corpo fala pela criança,
identificando se ela está triste ou alegre. (Um exemplo é a criança que sofre abusos e quando o médico vai
tocar no braço dela, por exemplo, ela dá um passo para trás, tendo um comportamento de defesa. Ela não
está falando que sofre agressão, mas seu corpo diz algo e é necessário que seja investigado). Wallon
também fala sobre a Teoria da Emoção, relatando que o primeiro momento de vida da criança é fundamental,
não só para sobrevivência, mas também para que este se constitua como ser humano. Para Wallon, a função
biológica de nutrição, cuidado e higiene é o primeiro passo na formação do vínculo emocional, mas
afirmando que esse vínculo vai além do cuidado de funções biológicas, porém destacando que esse cuidado
(funções biológicas) é muito importante para o desenvolvimento do ser humano.
Pelo vínculo imediato que instaura com o ambiente social, a criança garante acesso ao universo simbólico
da cultura.
O recém-nascido, inicialmente (até o terceiro mês) não consegue se diferenciar da mãe, ele se vê como um
apêndice da mãe. O seio materno é considerado o primeiro local onde as experiências amorosas se
estabelecem, servindo não somente para saciar a fome, mas para estabelecer uma relação de afeto. Nos
primeiros meses de vida há uma simbiose muito grande, isto é, o bebê e a mãe se vem quase que como um
só, depois essa criança começa a se perceber como um ser diferente, e posteriormente entra em um
processo de socialização, aprendendo a conviver com a família, colegas na escola e outras pessoas, até
que sofra um processo de individuação, que é quando o indivíduo se constrói como alguém que tem uma
singularidade, é único.
Simbiose → Individualização → Socialização → Individuação

1
O nascimento é uma “doença” da qual nós nunca nos recuperamos. Será que é fácil nascer? No útero da
mãe a criança é alimentada, não precisa fazer nenhum esforço para sobreviver, está aquecida e protegida.
Quando a criança sai desse meio intrauterino, há uma ruptura e é doloroso, onde a criança sai de um lugar
confortável e é muitas vezes colocada em um lugar gelado como a sala de parto e com vários fatores que
não são tão agradáveis como a barriga da mãe. O momento do nascimento é uma passagem de dor e
sofrimento.
O primeiro local de memória é a vida intrauterina. Ainda não há consciência, mas no fundo existem registros
dessas memórias.
Quando uma criança nasce é dito que nascem três bebês, um real, um virtual e um bebê que “virá a ser”. O
bebê real é aquele que chora, faz cocô, acorda várias vezes a noite e não deixa a mãe dormir. O bebê virtual
é aquele bebê idealizado, que os pais sempre quiseram com características físicas desejadas, e o bebê que
“vai ser”, aquele que não se sabe como será.
Conceber um filho é um projeto que nasce do encontro de um homem e de uma mulher, podendo ser
consciente ou não, e sofrer diferentes configurações, que já farão parte da história da criança.

DIFICULDADES NA FORMAÇÃO DO VÍNCULO AFETIVO

FUSÃO PATOLÓGICA
Um exemplo de fusão patológica é a amamentação prolongada, por exemplo, aquela criança de 4-5 anos
que ainda mama no peito e a mãe não quer deixar largar, ela não liberta a criança, não reconhece que o
filho possui autoridade, ou seja, que ele é outra pessoa diferente dela. Essa fusão patológica também
dificulta o desenvolvimento e crescimento sadio daquela criança. É muito comum entre mães de crianças
especiais. As vezes a mãe tem três filhos e um deles é autista e acaba essa mãe dando atenção, cuidado e
vivendo agarrada ao filho autista e se esquecendo de dar mais atenção aos demais filhos.
PERDA DE INTERESSE
É o extremo oposto dessa fusão, são aquelas mães que mesmo não abandonando a criança, não tem
interesse por ela. Muitas vezes, esse desinteresse está relacionado as questões psíquicas do pós parto
como a ansiedade, depressão. Ou seja, quando a mãe não está bem consigo mesmo e não consegue cuidar
direito daquela criança gerando uma desintegração nessa relação. A perda de interesse da mãe pela criança
prejudica sua saúde emocional, aumentando o risco de doenças, desnutrição ou retardo no
desenvolvimento.
Quando não se consegue estabelecer o vínculo como no caso, da reportagem que a mãe abandonou a
criança em um saco de lixo, há efeitos negativos na vida adulta da criança. Muitos dos problemas da vida
adulta estão nessa falta de vínculo desde o útero materno.

VÍNCULO COM A MÃE

Cada bebê é desde o começo uma pessoa, necessitando ser conhecida por alguém, e que ninguém pode
conhecer melhor um bebê que a própria mãe.
O bebê também aprende logo a interpretar a mãe, por isso é considerado ativo no processo de vinculação,
à medida que suas capacidades comportamentais de ver, ouvir e se mover, provocam respostas na mãe,
iniciando interações recíprocas. Essa relação inicial começa com a mãe para com o bebê, mas este, é um
ser ativo nessa relação. Quando a mãe brinca com a criança ela se mexe, interage. (Isso não acontece nas
crianças portadoras de autismo, elas não conseguem estabelecer esse processo de vinculação. Quando a
mãe brinca elas não sorriem, não mexem dificultando esse processo pois, até os pais começam a se afastar).
É dito que toda mãe traz uma “Preocupação materna primária”, descrita como uma sensibilidade que faz a
mãe perceber e suprir as necessidades de seu filho. É a ideia de que a mãe sabe o que o filho precisa, como
o choro da fome, o choro do colo e o choro da dor.

2
VÍNCULO PRIMÁRIO E ABANDONO
Alguns estudos mostram que durante a formação do vínculo e do apego, não basta que a criança seja
alimentada e vestida, é necessário que tenha afeto. O fenômeno do hospitalismo representa a situação em
que os bebês são alimentados e vestidos, mas não recebem afeto. Esses bebês têm dificuldade no seu
desenvolvimento físico, falta de apetite, não ganham peso e, com o tempo, perdem o interesse por se
relacionar, o que leva alguns desses ao óbito.
O comportamento do principal provedor de cuidados (comumente, a mãe) é fundamental ao
estabelecimento, pela criança, de um senso de confiança básica. Como já dito, o seio não apenas alimenta,
mas também nutre, ajuda na formação da confiança básica e alimenta a maturidade do casal, porque a mãe
está ali dando seio mas o pai está ali ajudando e participando (é o que se deseja).
O papel do pai é fundamental, é aquele que vai apoiar a mãe para ajudá-la para formar esse vínculo. Quando
a mãe não tem o apoio da outra parte, é muito mais difícil formar o vínculo e sustenta-lo, sendo mais sujeito
ao abandono. O médico deve orientar, estimular o vínculo precoce.
Para que ocorra uma finalização bem-sucedida dessa tarefa o genitor (pai) precisa amar com consistência
e reagir de maneira previsível e confiante para com a criança. Agir de maneira previsível e confiante
representa estar ali para apoiar e transmitir confiança para a criança, por exemplo, se a criança sobe no sofá
e está prestes a cair, mas o pai chega a tempo e impede que ela caia, uma confiança é criada.
Aqueles bebês cujos cuidados iniciais foram erráticos ou severos podem desenvolver desconfiança
(crianças que foram maltratadas, abusadas, abandonadas, choraram e não receberam o alimento). Seja
qual for o caso, a criança carrega esse aspecto de identidade básica ao longo de seu desenvolvimento,
influenciando a solução das dificuldades.

Para que uma pessoa se torne o humano que é, é

necessário que se desenvolva a cognição, como a maneira
de aprender e inteligência, a linguagem, onde o ser humano
possui a linguagem tanto verbal como não verbal, o
pensamento simbólico/representação mental, que é a
capacidade de pensar, imaginar, simular uma ação real com
brinquedos, o afeto e a intencionalidade. Todos esses
fatores são adquiridos quando se tem uma vinculação com
pessoas, como família de preferência, e depois a
sociedade.

Após o nascimento, na formação do neocórtex, os bilhões de conexões serão fortalecidos e mantidos pela
estimulação adequada, ou enfraquecidos pela não utilização. É o afeto, conversas e carinho que irão dar
início ao desenvolvimento das sinapses e da inteligência. Ao nascer, a criança tem ações reflexas e seu
comportamento é motor e sensório, descobrindo o mundo através dos sentidos e movimentos e a partir do
afeto e dos cuidados ela irá se desenvolver como ser inteligente, cognitivamente e afetivamente. Então, será
importante para a criança no primeiro ano de vida: tocar, cheirar, brincar, escutar histórias e músicas
cantadas pelos pais.
A criança apresenta uma grande plasticidade neuronal. O primeiro ano de vida é quando a criança forma
mais sinapses, por isso o estímulo é importante nesse momento. E depois, de 2-3 anos é outra fase de muita
importância. O cérebro se desenvolve a partir da riqueza de vivências, experiências de aprendizagem e
estimulo que ele recebe.
“A criança é o pai do homem”, isto é, o homem de amanhã é fruto da criança que ele foi. Somos em grande
parte fruto da infância que tivemos. Somos fruto do que recebemos da infância, daquilo que aprendemos,
das oportunidades que nós tivemos, se não fomos amados ou não. Não que isso seja determinante,

3
exemplo: uma criança que teve uma mãe que a abandonou não significa que está criança está fadada a ser
uma pessoa triste, depressiva ou agressiva (podemos e devemos ao longo da vida ir cicatrizando situações
passadas, tentar superar essas feridas).
É importante trabalhar com a criança sempre estimulando o tato, a audição, a visão para que ela se
desenvolva → usar objetos coloridos, sonoros, texturas diferentes, porque até os 2 anos a criança não pensa
conceitualmente, mas ela cria esquemas mentais. Exemplo: a criança não pensa “vou lá na mesa pegar um
copo”, ela simplesmente vê o copo e pega, mas se ela se machucar pegando o copo, pode ser que na
próxima vez que ver o copo não tentará pegar ele, mas caso ela tenha pego esse copo e visto que deu certo,
não se machucado, ela vai tentar pegar o copo de novo (não há um pensamento prévio, antecipado das
ações, isso se adquire depois). Até os 2 anos a criança age e depois que ela vai pensar sobre.
Além da alimentação e higiene, é necessário contato afetivo contínuo, advindo de uma figura constante (mãe
ou cuidador substituto), para que haja desenvolvimento psicoafetivo, criando um “clima emocional favorável”
(formar laços, relação calorosa, formação e manutenção dos laços emocionais entre indivíduos), sendo
esses fatores a base da saúde mental.
A privação do afeto gera angústia, necessidade exagerada de amor, sentimento de vingança, culpa e
depressão. Existe uma forte relação entre carência de vínculo afetuoso saudável na infância e delinquência
juvenil.
Em relação a comunicação do cuidador com o bebê, esta será feita através da palavra, valorizando o tom
de voz e ritmo, gestos e disponibilidade. Tudo isso representa um investimento afetivo. Assim, quando o
recém-nascido sobrevive bem, ele metaboliza suas emoções, se humaniza e se matura. O afastamento dos
pais resulta em transtornos alimentares, do sono, da linguagem e outros.
ORIENTAÇÕES
- Buscar interação responsável e sensível com a criança. Ter sensibilidade para entender o que aquela
criança está precisando, em quais situações ela chora mais...
- Bebês reconhecem músicas cantadas ou histórias contadas quando estavam no útero.
- Cantar, ler e sobretudo se envolver na interação (É muito ruim quando a criança se sente de lado ou como
um peso para os pais). → Ex: O filho faz um desenho e vai mostrar para os pais. Os pais nem olham para o
desenho direito, só falam que é lindo e pronto. A criança percebe que os pais não valorizaram, que não
interagiram
- Ler, cantar, mostrar-se interessado pela criança ajuda na formação do vínculo e desenvolvimento cognitivo,
afetivo e motor.
- Aos 4 meses a criança já é capaz de alcançar objetos intencionalmente (não dar tudo na mão o tempo
todo, estimular ela pegar o objeto sozinha).
- Os pais devem ajudar os pequenos a aumentar sua capacidade de brincar por conta própria, estimular a
autonomia.

4
 Gabrielle Venâncio 2023.1 1
PEDIATRIA

A gestação de risco, características, cuidados e assistência à mulher.

Nessa imagem é uma USG de um feto de 22 semanas, e é importante lembrar que

se faz necessário o acompanhamento mesmo antes da gestação e durante a
gestação, pois, dessa forma, diminui as complicações
obstétricas perinatais e neonatais.

Nessa outra imagem, mostra que no inicio da vida

embrionária os homens são parecidos com peixe,
salamandra, tartaruga, alinha e coelho. Então, com o
desenvolvimento é que serão adquiridas características
humanas.

Aqui é possível visualizar fetos com 5 semanas, em que já tem

contrações musculares e com 9 semanas já tem um aspecto
humanos (olhos, orelha, membro superior e inferior, coluna). Existe
um problema, para se prestar bastante atenção, que é a divisão da
gestação. A gestação nas 2 primeiras semanas é a fase de
fecundação e instalação do ovo no útero. No final da 2º semana e
inicio da 3º semana até a 9º semana é a fase de embriogênese mais
significativa. Na imagem é possível visualizar a diferença como é um
feto com 5 semanas e com 9 semanas. O feto, com 9 semanas já
tem cerca de 2,5 centímetros. Da 9º semana até a 12º funciona como se fosse uma consolidação da formação dos
órgãos e de 13 semanas até 40 é a fase fetal, onde basicamente é o crescimento do feto no período intra-uterino.
Então o período fetal vai da 9º até a 38º semana de gestação, em que tem um crescimento muito rápido e a
formação do novo ser já está praticamente com todos os seus órgãos.

Mais ou menos por volta de 7 meses de gestação (26-28 semanas), o feto já é viável para sobreviver, no entanto,
embora ter a importância do pré natal e de uma gestação totalmente planejada e desejada é que apesar de que o
neném seja viável, ele não está isento de efeitos adversos pela própria prematuridade, além, de outras situações
que poderão ocorrer de acordo com as patologias que esse neném possa apresentar. Então, a solução para evitar as
sequelas da prematuridade é não ser prematuro.

Atenção preventiva - Parte da mortalidade infantil, no primeiro ano de vida, é do período perinatal e boa parte
desses óbitos são preveníveis, mas para ter essa prevenção dos óbitos e como consequência também a prevenção
de sequelas, é necessário ter a participação da sociedade como um todo e do Sistema de saúde local, estudual e
federal, para que possa ter sucesso nos cuidados.

A gestação é um processo fisiológico, então vai ocorrer normalmente sem problema nenhum, porém, um percentual
das gestações corre o risco de ter algum tipo de situação provocada por situações pré-gestacionais ou gestacionais e
isso aumenta a morbidade e a mortalidade materna, perinatal e neonatal. Então, as gestações que passam por
situações de risco é chamada de gestação de alto risco e por isso as gestantes que fazem parte desse grupo precisam
de um atendimento específico.

O primeiro ponto é identificar qual indivíduo tem alto risco ou baixo risco na gestação, se a gente lembrar que o
nosso sistema de saúde muitas vezes não tem toda a equipe disponível, por exemplo, pode faltar médico,
enfermeiro, e por isso é necessário criar uma sistemática para qualquer pessoa treinada na área assistencial da
saúde possa proporcionar a uma gestante o primeiro atendimento e identificar nesse primeiro atendimento quais
são as situações de risco que essa gestante poderá ter e com isso tomar as atitudes de encaminhamento para um
 Gabrielle Venâncio 2023.1 2
PEDIATRIA

pré-natal de baixo risco ou alto risco. Baixo risco é praticamente sem risco nenhum, então em qualquer lugar existe
uma assistência de pré-natal, essa gestante pode comparecer e ser acompanhada ali. Porém, se a gestante for de
alto risco, ela tem que ser encaminhada para um centro de referência de acompanhamento de gestante de alto risco
e se possível, que nesse local tenha uma maternidade para que se tenha o desfecho da gestação, e anexo a essa
maternidade de risco ter uma unidade neonatal, pois os nenéns que nascem de gestação de risco, boa parte deles
vão precisar de um tratamento intensivo neonatal.

Então, é necessário conhecer os fatores de risco mais comuns durante a gestação e parto. Reconhecer os sinais de
perigo perinatal, avaliar, classificar, tratar e orientar segundo a condição de risco da mãe, pois quem vai ser tratada
será a mãe, o tratamento do feto é consequência.

As pessoas treinadas (sejam médicos ou enfermeiros) vão fazer as perguntas da

parte branca do quadro ao lado. Por exemplo, estamos na pandemia do Covid,
então a pergunta que tem que ser feita no primeiro contato com a gestante é: se
ela teve febre ou não? Tem alguma doença? Toma medicação?... Na aula da
semana passada vimos como é importante saber qual medicação a mãe está
usando e se esse medicamento tem um risco teratogênico ou não. E no lado azul
a gente vai determinar a data provável do parto, a Idade Gestacional, o peso da
mãe, pressão, ou seja, o exame clínico normal de uma gestante. E uma coisa que
tem que estar sempre presente é o diagnostico e como consequência o
tratamento de uma anemia. Criança é um ser em desenvolvimento, se a mãe
tem anemia, a nutrição fetal vai ficar comprometida e todas as vezes que há um comprometimento da nutrição fetal,
isso pode afetar o desenvolvimento do cérebro da criança e a criança depois poderá ter dificuldade de aprendizado
na fase escolar. Então é importante, mais uma vez lembrando, que os pediatras e todos que estão envolvidos
tenham um quadro de pré-concepção sendo consequência de uma pré-concepção responsável da gestante para
assim ter uma gravidez desejada e planejada e com isso a chance de um pré-natal transcorrer sem problemas e
assim o recém-
nascido nascer sem
intercorrências e
problemas.

No primeiro
atendimento se
pede alguns exames
para a gestante. O
primeiro que tem
que ser feito é a
tipagem sanguínea,
principalmente se a
mãe for RH negativo e tem um parceiro fator RH positivo ou RH desconhecido, então na primeira avaliação solicita-
se o teste de COOMBS indireto. *O teste de COOMBS tem o indireto (pesquisa anticorpo circulante) e direto
(Anticorpos já ligados à hemácia). Se o COOMBS indireto for negativo, ele deve ser repetido regularmente até o final
da gestação (Repetir a cada 4 semanas a partir da 24º semana) e se em algum momento o COOBS indireto for
positivo, essa paciente vai ser encaminhada para um pré-natal de alto risco. A sorologia para Sífilis (VDRL) caso dê
negativa deve ser repetida no 3º trimestre, no momento do parto e em caso de abortamento. Lembrando que VDRL
positivo poder ser sífilis 1º(toma uma dose única da Penicilina Benzatina), 2º (2 doses) ou 3º (3 doses). No EAS será
avaliado a proteinúria (se tiver traço de proteína na urina, o exame tem que ser repetido em um prazo de 15 dias,
caso tenha traços e associado a paciente tiver hipertensão e/ou edema, tem que encaminhar urgentemente para o
 Gabrielle Venâncio 2023.1 3
PEDIATRIA

pré-natal de alto risco, já se há proteinúria maciça, a paciente vai para ambulatório de alto risco), também será
avaliado se ha piúria (caso tenha, solicitar urocultura e caso confirme uma ITU, a paciente vai ser encaminhada para
o ambulatório de alto risco porque ITU presente na gestação pode levar a um trabalho de parto prematuro, logo,
precisa ser rapidamente tratada), hematúria (Caso haja piúria associada solicitar a urocultura, já se estiver isolada
tem que excluir sangramento genital na mãe, também deve ser referida ao pré-natal de alto risco), cilindrúria (tem
que encaminhar para o ambulatório de alto risco porque quando tem a presença de cilindros no EAS é porque tem
um comprometimento renal). Se a hemoglobina for acima de 11 não tem problema nenhum, se está igual ou menor
a 11 com pouca diferença, 10,8/10,9, não considera que a paciente tem anemia, mas vai fazer uma suplementação
de ferro usual (dosagem 1X ao dia por um período), lembrar que no tratamento da anemia, a ingestão de ferro deve
ser antes da ingestão de alimentos, pois se não pode interferir na absorção do ferro; mas se a hemoglobina for bem
menor que 11 e maior que 8, é considerada uma anemia de leve a moderada, e aí tem que solicitar exame
parasitológico de fezes para saber se está tendo perda sanguínea pelas fezes, o tratamento é feito com o sulfato
ferroso e, além disso, exames de controle para saber se a anemia está respondendo. * se a anemia será tratada e se
essa anemia for por deficiência de ferro, por exemplo, a primeira coisa que vai aparecer no sangue periférico são
reticulócitos (células jovens nucleadas). A hemoglobina sobe 1 ponto, mais ou menos, em torno de 4 semanas depois
de iniciado o tratamento. Se a hemoglobina for menor que 8 é considerada uma anemia grave, paciente vai para o
pré-natal de alto risco e muitas vezes a mulher tem que ser internada e receber uma transfusão sanguínea, pois uma
anemia importante compromete o desenvolvimento do feto.

Fatores de risco importantes para a gestação:

 Baixa condição social e econômica

 Ingresso tardio no pré-natal e número de consultas reduzido – se considera que 1 até 2 consultas é um pré-
natal não realizado, o pré-natal para ter um valor de pesquisa de diagnostico e orientação para a grávida
tem que ter no mínimo 3 consultas, sendo que o ideal são 7 consultas durante a gestação.
 Diagnóstico tardio da gravidez: atraso na procura da assistência, irregularidade menstrual (a mulher mesmo
gravida pode menstruar com regularidade e só descobre que está gravida quando tem um aumento na
barriga, seios ficam mais sensíveis).

Conceito de gestação de risco – “... aquele na qual a vida ou saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido,
têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada.” (Caldeyro-Barcial).

Por que a titularidade de fatores de risco? O risco é a probabilidade do indivíduo ter um dano qualquer, o dano é
um resultado não desejado, fator de risco é a probabilidade de sofrer um dano, então o que funciona aqui mais
ou menos? Por exemplo, uma pessoa vai a uma reunião social, ingere bebida alcoólica, vai dirigir e sofre um
acidente automobilístico, qual o fator de risco? Ter ingerido bebida alcoólica, e o risco? Sofrer um acidente, e o
dano? O acidente que ele sofreu. Então tudo no quadro de acompanhamento de gestação pode ter um fator de
preocupação prévia para evitar problemas futuros.

A mortalidade perinatal é da 22º semana de gestação até 7 dias após o nascimento, a neonatal vai até 28 dias de
vida. Aborto são os nenéns que nascem com menos de 500g ou menos de 25cm ou menos de 20 semanas de
gestação. Se o bebê tem movimento respiratório ou o coração está batendo ele é considerado vivo, logo, tem
que ser reanimado e fazer a declaração de nascido vivo. Se o bebê nasceu morto e com menos de 20 semanas é
aborto, de 20 a 28 semanas é um óbito fetal e mais de 28 semanas é natimorto. Na lei, se o bebê tem menos de
20 semanas, mas se a família quiser pode solicitar uma declaração de óbito.

Os fatores geradores de risco podem ser agrupados em 4 grandes grupos:

1) Características individuais e condições sócio-demográficas desfavoráveis.

 Gabrielle Venâncio 2023.1 4
PEDIATRIA

2) História reprodutiva anterior a gestação atual.

3) Doenças obstétricas na gestação atual.
4) Intercorrências clínicas.

Esse quadro (rosa) mostra os fatores de risco iminente, ou seja, alguma

coisa está acontecendo com a mãe o que vai levar a gestação de risco
iminente em que poderá levar a um óbito materno ou um óbito fetal.

Já nessa outra tabela mostra os fatores que levam a uma gestação de

alto risco.

Se a gestação foi classificada como

risco iminente, tem que referir
urgentemente para hospital de maior complexidade deitada do lado
esquerdo (porque desse lado libera o retorno venoso da veia cava inferior e
com isso previne a hipotensão arterial, que é a causa de má oxigenação
fetal) *A veia umbilical
traz sangue oxigenado da
placenta para o neném e ar artérias umbilicais levam sangue
não oxigenado do bebê para a placenta. Tratar hipertensão se
tiver trabalho de parto prematuro tem que tentar inibir as
contrações uterinas, usar corticoide; Se tiver rotura prematura
de membrana e febre é necessário usar o antibiótico
adequado (antes da transferência da paciente), se tiver
necessidade e avaliar possibilidade deve administrar oxigênio.

Quando o diagnostico é de gestação de alto risco, é necessário

referir para a consulta com o especialista; Risco iminente vai
para o hospital/maternidade, gestação de alto risco e sem
risco iminente vai para o ambulatório de pré-natal
de alto risco. Quando o diagnóstico é de gestação de
baixo risco, a gestante é referida para a consulta
normal com o obstetra e acompanhamento durante
a gravidez.

Fatores de risco Gestacional:

 Ácido fólico- previne a abertura do

tubo neural.
 Corticoide- Nos recém-nascidos com
menos de 34 semanas; Fundamental no período de
28 a 34 semanas para prevenção da doença da
membrana hialina (Síndrome da Angustia
respiratória idiopática), reduzir a incidência de hemorragia intracraniana (os nenéns, prematuros
principalmente, fazem acidente vascular cerebral hemorrágico com muita facilidade) e potencializa
efeito do surfactante exógeno.
 Estreptococos do grupo B: fazer cultura vaginal e retal entre 35 e 37 semanas; Se tiver estreptococos
positivo, a mãe deve receber penicilina para prevenir pneumonia e sepse por estreptococos no RN.
 Gabrielle Venâncio 2023.1 5
PEDIATRIA

*Os defeitos de formação do tubo neural, no ser humano, aparecem numa proporção de 1 para cada 500
nascimentos.

HIPERTENSÃO GESTACIONAL – Aparecimento da hipertensão em consequência da gravidez, normalmente

começa na 2º metade da gravidez, ou seja, a partir de 20 semanas. E o diagnóstico é a presença de pressão
arterial diastólica > 90 mmHg e sistólica > 140 mmHg, ausência de proteinúria, aumento da pressão
diastólica acima de 15 mmHg do valor conhecido previamente, mulheres previamente normotensas e sem
proteinúria e normalização no puerpério remoto após seis semanas. Qual a possibilidade de evolução
clínica? Pode evoluir para pré-eclâmpsia quando a hipertensão associa-se a proteinúria ou uma hipertensão
arterial latente ou transitória, principalmente em multíparas (ou seja, uma hipertensão que vai continuar
após 6 semanas no pós parto).

Classificação das síndromes hipertensivas da gravidez:

A) Hipertensão e/ou proteinúria gestacional

 Hipertensão gestacional (sem proteinúria).
 Proteinúria gestacional (sem hipertensão).
 Hipertensão e proteinúria (pré-aclâmpsia).
B) Hipertensão crônica e doença renal crônica
 Hipertensão arterial crônica (sem proteinúria).
 Doença renal crônica (proteinúria e hipertensão).
 Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia seperajuntada.
C) Hipertensão e/ou proteinúria não classificadas
D) Eclâmpsia

Hipertensão e/ou proteinúria não classificadas – Essa categoria éútil na prática clinica, pois permite que o disnostico
clinico do quadro hipertensivo gestacional seja revisto no puerpério. Normalmente ocorre a primeira consulta de
pré-natal nas 20 semanas, idade gestacional duvidosa ou ignorada, história clinica com informações inconclusivas.

Reclassificação no puerpério, após seis semanas:

 Hipertensão e/ou proteinúria gestacional: desaparecem a hipertensão e/ou a proteinúria.

 Hipertensão crônica ou doença renal crônica: persistem a hipertensão ou a proteinúria, ou ambas.
 Hipertensão arterial crônica com pré-eclâmpsia superajuntada: persiste a hipertensão e desaparece a
proteinúria.

*O que chama atenção para o diagnóstico de pré-eclâmpsia é hipertensão + proteinúria.

A pré-eclâmpsia pode ser leve ou grave: Pressão alta a partir da 20º semana de gestação em mulheres
previamente normotensas e sem proteinúria, normalização no puerpério, aumento da pressão arterial diastólica
acima de 90 mmHg, aumento da pressão diastólica acima de 15 mmHg do valor conhecido anteriormente; E na
proteinúria, presença de 300 mg ou mais de proteínas em urina de 24 horas ou EAS que vem com a resposta de
uma + ou mais.

Tríade clássica da pré-eclâmpsia: Hipertensão, proteinúria e edema.

*O ganho de peso considerado ideal/usual na gestação é de 1kg por mês, sendo assim, uma média de 9 kg e
sendo aceitável até 12kg em toda a gestação.
 Gabrielle Venâncio 2023.1 6
PEDIATRIA

Fatores de risco para a pré-eclâmpsia e da doença hipertensiva da gestação – Primigesta, antecedentes

familiares de pré-eclâmpsia/eclampsia, antecedente pessoal de pré-eclâmpsia/eclampsia, gestação gemelar,
hipertensão arterial crônica, nefropatia, lúpus, diabetes, mudança de parceiro.

Características clínicas – Limite de pressão para diagnostico é de 140 X 90 mmHg e que seja confirmada após um
período de repouso (a gestante chega ao consultório e vai aferir a pressão, pode ser que dê alta, então ela tem
sentar, conversar, dá alguns minutos de repouso para depois aferir a pressão), proteinúria de 300 mg ou mais e
chamar atenção do edema (edema oculto, aquele que não é percebido, então como é diagnosticado ? ganho de
peso acima do usual esperado). Na consulta de pré-natal, igual a pediátrica, a gestante tem que ser pesada.

A pré-eclâmpsia tem várias classificações:

 Leve
 Moderada
 Grave – Caso seja grave, tem risco de complicações tanto obstétricas quanto maternas.

Considera grave quando presente um ou mais dos seguintes critérios:

 Pressão arterial diastólica igual/maior que 110 mmHg.

 Proteinúria igual/maior que 2,0 g/l em 24 horas.
 Oligúria (menor que 500 ml/dia, ou 15 ml/hora).
 Níveis séricos de creatina maiores que 1,2 mg/dl.
 Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia, visão turva, obnubilado)
 Sinais de insuficiência cardíaca congestiva.
 Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito.
 Plaquetopenia (<100000)
 Aumento de enzimas hepáticas (AST ou TGO, ALT ou TGP, DHL desidrogenage láctica) e de bilirrubinas.
 Presença de RCIU(retardo de crescimento intrauterino) e/ou oligoâmnio.
 Evidência clínica e/ou laboratorial de coagulopatia.

Sinais de risco: dor de cabeça intensa; visão turva, perda de consciência e/ou convulsões; PA sistólica > 140
mmHg e/ou diastólica > 90 mmHg; Consumo < que 3 porções de derivados lácteos/dia; IMC <20 e >25 no
terceiro trimestre. E a eclampsia é a presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas na mulher que não
tem uma neuropatia periférica ou encefalopatia ou qualquer quadro neurológico associado normalmente a um
quadro hipertensivo, resumindo então, quadro hipertensivo associado à convulsão em uma paciente que não
tem problemas neurológicos isso é considerado eclampsia.

Quando sabe clinicamente que a paciente com pré-eclâmpsia pode desenvolver eclampsia? Na conduta clínica
de avaliação tem sinais da encefalopatia hipertensiva (cefaleia, náusea, vômito, obnubilação), dor no epigástrio e
hipocôndrio direito. O cuidado é tratar a convulsão e a hipertensão.

Síndrome de HELLP – Caracterizado por hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia. Pode
acontecer em qualquer doença, mas na obstetrícia, é considerado como um quadro de complicação da pré-
eclâmpsia. O pior para diagnóstico é que essa síndrome de HELLP pode ser completa quando tem todos os
sinais/indicadores presentes ou parcial quando está faltando alguma coisa e muitas vezes quando é parcial, ou
seja, faltam dados, não faz o diagnóstico com a rapidez necessária.

Então o diagnóstico da Síndrome de HELLP é feito pelo aparecimento da tríade em gravida com pré-eclâmpsia.
Quando tem a síndrome de HELLP tem um comprometimento da homeostase, pode ter complicações como a
 Gabrielle Venâncio 2023.1 7
PEDIATRIA

insuficiência renal aguda, edema agudo de pulmão, coagulação intravascular disseminada, rotura hepática e
morte materna.

HEMORRAGIA – 10 a 15% das gestações tem sangramento presente. Pode representar complicação da gestação
ou agravos ginecológicos concomitantes com o período gravídico. Situações hemorrágicas gestacionais mais
importantes:

 Primeira metade – abortamento, abortamento habitual, gravidez ectópica (gravidez que não chega ao
útero), neoplasia trofoblástica gestacional benigna, descolamento cório-amniótica.
 Segunda metade – Placenta prévia, Descolamento prematuro de placenta, rotura uterina.

Placenta prévia e descolamento prematuro de placenta estão relacionados muitas vezes ao uso de drogas
lícitas e ilícitas.

INFECÇÃO URINÁRIA – os casos leves são tratados via ambulatório, já se a suspeita for de pielonefrite, a
paciente tem que ser internada para ser feita a medicação parenteral. O risco do neném é de prematuridade
e sepse. A mãe que está com ITU, pode colonizar o feto e o neném nasce colonizado e vai desenvolver sepse.

SÍFILIS – O parceiro tem que ser testado e tratado. A gestante faz o VDRL no inicio e no final da gestação.

HIV – Atualmente está mais compensado, mas é necessário de todos os cuidados com a mãe que tem HIV
para evitar complicação do feto. Quando a mãe tem HIV, mas tem um tratamento/acompanhamento
correto e regular, a chance do neném nascer com HIV+ é menor que 1%. Mãe HIV+ é contraindicação
absoluta para o aleitamento materno. A sorologia do HIV é feita no inicio e final da gestação, além disso,
quando a gestante chega à maternidade para o parto, também faz o teste rápido. A via de parto
recomendada para mães HIV+ deve ser cesariana para evitar contato do neném com o sangue materno, pelo
risco de infecção. O bebê tem que logo tomar banho após o nascimento quando a mãe é HIV+, pois tem que
retirar todo o sangue. Se houver parto vaginal, evitar episiotomia; Uma das poucas situações em que deve
realizar o clampeamento imediato do cordão umbilical (para diminuir a passagem de sangue da placenta
para o neném).

DIABETES MELLITUS – Problema sério, pois aumenta as chances de malformações congênitas,

principalmente, cardiológica e neurológica. Pode ser só uma diabetes pré-gestacional (tipo I ou II) ou
diabetes gestacional, a qual ocorre só durante a gravidez. A diabetes pela hiperglicemia materna faz com
que glicose passe para o feto e o feto estimula a produção e insulina que é um hormônio importante de
crescimento para o período fetal e neonatal imediato. Normalmente, os nenéns, filhos de mãe diabética,
que tem pouco tempo de evolução, são macrossômicos, ou seja, são grandes para a IG. Existem alguns
dados que devem ser levados em consideração para uma possibilidade de diagnóstico. Então sem tem uma
gestante que tem polidrâmnia, morte fetal inexplicada, malformações, isso pode estar oriundo de uma mãe
diabética, então tem que procurar esse diagnóstico.

ISOIMUNUNIZAÇÃO – A isoimunização materna é uma doença grave, normalmente são as mães que são Rh-
e tem um parceiro Rh+ e o neném poderá ser Rh-. Mas não é só o fator Rh e ABO que vão dar isoimunização.
Então, por exemplo, a mãe O com neném A ou B pode ter incompatibilidade ABO, mas tem os subgrupos:
Antigeno C, c, Du, Kell e Duffy (são os nenéns que nascem com o tipo sanguíneo igual ao da mãe e faz um
quadro de hemólise importante) – como fazer esse diagnóstico? Fazendo o teste de COOMBS direto que vai
ter anticorpos sensibilizados.
 Gabrielle Venâncio 2023.1 8
PEDIATRIA

Glóbulos Rh negativo na mãe e no neném o Rh positivo,

em qualquer momento que haja comunicação do sangue
fetal com o materno, ele vai produzir anticorpo anti o fator
Rh positivo e na gestação seguinte isso vai passar para o
neném.

A sensibilização da mãe ocorre de 2 maneiras principais:

hemotranfusão com sangue incompatível e pela passagem
de antígeno Rh do feto para a mãe durante a gravidez
(quando tem um sangramento feto-materno).

Então o diagnóstico é através do grupo sanguíneo e fator

Rh, então tem que saber o grupo sanguíneo da mãe e do pai da criança, para que possa fazer o diagnostico.
Além disso, solicitar o COOMBS indireto para a mãe porque são os anticorpos circulantes. A profilaxia da
isoimunização, principal no Rh, é fazer imunoglobulina anti-D no pós-parto imediato até 72 horas, aborto até
12 semanas de gestação, mola hidatiforme, gravidez ectópica, placenta prévia, amniocentese,
salpingotripsia, hemotransfusão incompatível.

A gravidez na adolescência está em torno de 20 – 25%, mesmo com tantas informações, a taxa da gestação
na adolescência é muito alta.

Risco gestacional:

 Nas primeiras 2 semanas (fase da fecundação até o ovo chegar ao útero) – Abortamento.
 No período organogênico(vai de 2 a 8 semanas) – Lesões graves.
 No período fetal (vai de 8 até 12 semanas) – Anormalidades morfológicas e funcionais.
 13 a 40 semanas – Alterações morfológicas leves.

Os fatores de risco para o recém-nascido são os fatores genéticos e ambientais e que favorecem a anomalias
congênitas.

A fase Pré-organogênese que são as primeiras 2 semanas, vai da fertilização até a formação do disco bilaminar; de 3
semanas até 40 semanas de gestação, o SNC está em desenvolvimento, o coração com 8 semanas já está completo,
o ouvido fica completo com 12 semanas, os olhos ficam completos no final da gestação, os membros com 8
semanas.

Os fatores genéticos são responsáveis por 1/3 das malformações congênitas e podem decorrer por alterações
estruturais ou numéricas. O diagnostico é importante não para a gestação atual, mas para a futura, porque a maioria
das doenças genéticas cursa com grau de retardo importante. Anomalias mais frequentes: Síndrome do X frágil,
Síndrome de Down, Síndrome de Edwars, Síndrome de Patau, Síndrome de Turner, Síndrome de Klinefelter.

Os fatores ambientais são responsáveis por 7 a 10% das malformações congênitas:

 Fatores químicos – Mercúrio pode levar a lesões neurológicas até a anencefalia (em campos tem uma
contaminação muito grande por mercúrio), Chumbo pode levar a abortamentos, RCIU, anomalias fetais e
deficiências funcionais e aditivos alimentares.
 Drogas e teratógenos – Talidomida (foi muito utilizada na década de 50 a 60 para o tratamento de
hiperêmese gravídica) pode levar a focomelias, Maconha leva a um baixo peso ao nascer, Tabaco (RCIU,
prematuro, distúrbios de comportamento, crescimento físico reduzido, síndrome de abstinência ao nascer),
 Gabrielle Venâncio 2023.1 9
PEDIATRIA

álcool (retardo mental, dismorfismo facial, dificuldades de aprendizado e comportamento) e

benzodiazepínicos (deformidades crânio-faciais, síndrome de abstinência).
 Agentes infecciosos – podem levar em geral a aborto, parto prematuro, natimorto e malformações graves e
os exemplos são a rubéola, citomegalovírus, toxoplasmose e sífilis.
 Radiação – Pode provocar morte celular, lesões cromossômicas e retardo físico e mental e o período mais
susceptível para a lesão cerebral é entre a 8º e 16º semana. A radiação é deletéria na gestação atual e
futura.

Erros inatos do metabolismo são erros genéticos, normalmente levam a alteração de retardo mental, então é
necessário estar atento para orientar. *Erros da síntese protéica com mais frequência, devido a mutações
capazes de alterar a constituição genética do indivíduo, a detecção no pré-natal se dá pela amniocentese e no
pós natal na pesquisa na urina e/ou sangue (teste do pezinho).

Aconselhamento genético - Se a paciente não tem um diagnostico anterior de suspeita de doença genética, não
pode orientar a gestante para gestações futuras por possíveis doenças genéticas e o pediatra é quem faz o
primeiro contato com o paciente, então faz uma triagem normalmente para explicar aos pais o que está
acontecendo, o porquê de procurar um especialista. *Estabelecer o diagnostico da doença, estudo genealógico e
prognostico e tratamento; O pediatra é que faz o 1º contato com a criança, explica aos pais sobre a doença,
apoia emocionalmente para aceitação do filho e orienta aos pais sobre futuras gestações.

Crescimento e desenvolvimento embrionário:

 Período embrionário ou organogênico – parte mais importante é de 2 a 8 semanas.

 4º semana – fechamento do tubo neural (então, o ácido fólico, por exemplo, é um suplemento
vitamínico que vai diminuir o risco da alteração do tubo neural, ele deve começar a ser ingerido, se
possível, antes da gravidez, porque na 4º semana já tem o tubo neural praticamente formado. Então se
tiver deficiência nos dias anteriores, de acido fólico, na gestação pode ter o risco de alteração do tubo
neural e com isso leva as encefaloceles, meningomieloceles e hidrocefalias sem causainfecciosas),
coração se forma, surgimento dos brotos dos ouvidos interno e cristalino.
 5º semana – Crescimento do encéfalo, membros superiores se diferenciam até as mãos.
 6º semana – Formação do ouvido externo e formação dos dedos das mãos.
 7º semana – Ocorre herniação umbilical e término da formação dos dedos.
 8º semana – membros inferiores se desenvolvem, causa desaparece e pescoço e ouvidos externos
formados.
 Período fetal – Vai da 9º semana até o nascimento, é um período marcado por diferenciação dos órgãos
e sistemas. As alterações morfológicas são muito pequenas no período fetal. Pálpebras abrem a partir da
26º semana.

Os obstetras falam para os pediatras sobre a avaliação fetal, então é o padrão biofísico fetal que vai avaliar a
integridade do feto e a integridade do sistema nervoso, através de uma avaliação de ultrassom e da
cardiotocografia (CTG). No ultrassom a primeira coisa que será vista é o volume do liquido amniótico, então
pode ser visto a oligodramnnia que é a diminuição do liquido amniótico, causada por uma malformação
renal, rotura de membranas (amniorrexe) e na ausência das situações anteriores pensar em uma
redistribuição do DC em resposta a hipoxemia fetal (sofrimento fetal) ou ser visto a polidrâmnia que é o
aumento do liquido amniótico, causada por uma malformações digestiva. Na USG ainda pode ser vista a
translucência nucal, que consiste na medida de uma “prega” situada na região da nuca do feto, tem um valor
referencial e quando o valor está acima tem o risco de mais ou menos de 30% de anomalia cromossômica
nesse indivíduo, porém 0,5-1% dos fetos normais podem ter translucência nucal maior que o normal.
 Gabrielle Venâncio 2023.1 10
PEDIATRIA

A CTG avalia o movimento fetal, tônus fetal, movimentos respiratórios, não reatividade a CTG, frequência
cardíaca fetal e, além disso, avalia alteração do volume amniótico. No USG ainda tem a Dopplerfluxometria
obstétrica que avalia a velocidade de fluxo do sangue, na circulação materna é avaliada nas artérias uterinas
e se tiver alteração de fluxo é risco para pré-eclâmpsia, e na circulação fetal é avaliado na artéria umbilical e
cerebral média e caso haja alteração é risco para hipoxemia fetal.

Situações problemas:

*A Luiza
pode estar
chocando.

*Com pilar então não faz nada, já que não tem diabetes.

O bebê que nasce bem tem que mamar no seio, porque o aleitamento materno favorece ao desenvolvimento
melhor, desenvolvimento da arcada dentária com melhor resultado, e o leite materno contém substancias
imunizadoras, vitaminas e enzimas digestivas importantes para a saúde do recém-nascido e substancias que
favorecem ao desenvolvimento cerebral adequado, além disso, as mães que amamentam tem menos chance de
ter câncer de mama e colo de útero.
 Gabrielle Gava 2023.1 1
Pediatria

ATENÇÃO AO RECÉM-NASCIDO NA SALA DE PARTO

Laila Ayd

Introdução
Atualmente ter o pediatria na sala de parto é obrigatório, o que difere um pouco da realidade de alguns
anos atrás.
No Brasil, nascem cerca de 3 milhões de crianças ao ano, das quais 98% nascem em hospitais e apenas
uma pequena parcela nasce fora do hospital. A maioria delas (90%) nasce com boa vitalidade, entretanto,
poderá haver a necessidade de procedimentos para ajudar o RN a estabelecer ventilação e perfusão
adequadas. Sendo assim, o pediatra deverá estar sempre preparado para receber um RN em qualquer
circunstância, visto que, 10% dos RN necessitam de cuidados especiais além dos cuidados básicos,
podendo necessitar de uma reanimação, por exemplo, tendo então que ter na sala de parto um pediatra
capacitado para realizá-lo. A sala de parto é “uma caixinha de surpresas”, de modo que a gestação pode
ter sido tranquila, sem nenhuma intercorrência, porém, por algum motivo, quando o bebê nasce, pode
nascer com problemas, que não são esperados nem pelo pediatra nem pelo obstetra. Tem que estar
sempre preparados.
Para atendermos ao RN de forma adequada, precisamos de uma equipe preparada que será responsável
pelos primeiros cuidados como: enxugar, aquecer, avaliar e entregar à mãe para um contato íntimo e
precoce. Entretanto, para os partos realizados em domicílios, ambulância ou na rua, a mesma situação é
feita, ou seja, o RN também é entregue para a mãe mostrando que suas necessidades extrauterinas nas
primeiras horas de vidas não exigem tantas coisas apesar de todos os cuidados necessários serem de
extrema importância.
Em toda sala de parto deve estar presente pelo menos um profissional capacitado a reanimar de maneira
rápida e efetiva, mesmo quando se espera um RN saudável. Vale ressaltar a importância de termos um
componente da equipe para direcionar as ações.

Preparo para a Assistência

Em primeiro lugar é fundamental que ocorra uma boa interação entre o pediatra e o obstetra, pois o
pediatra depende das informações dadas pelo obstetra, de modo que o obstetra explique os motivos pelos
quais ele está indicando a cesariana para a gestante em questão. Assim como o pediatra deve passar
para o obstetra as condições pelas quais o hospital se encontra para receber o RN (local de atendimento,
situação da sala de parto). Caso não exista uma boa interação, isso vai ser prejudicial para a mãe e para o
RN. Outro fator muito importante é a realização de anamnese materna. O plantonista deve ir ao pré-parto
colher a história das gestantes que se encontram em trabalho de parto, de modo que a história materna
deve ser a mais completa possível. Seja no parto normal ou cesariana, tem que pegar o prontuário da
mãe, ler o cartão do pré-natal e anotar na ficha todos os dados de importância para a assistência ao RN
relacionados a essa gestação (se teve intercorrências, se é usuária de drogas). Além disso, é
indispensável que haja disponibilidade do material para atendimento, ou seja, a enfermagem é
responsável por arrumar o material, porém é obrigação do médico pediatra checar o material, se está tudo
funcionando, se está tudo perto do berço. Ou seja, se está dentro das conformidades caso haja
necessidade de usar. Por fim, mas não menos importante, é preciso uma equipe treinada para o
atendimento, ou seja, um pediatra, residente e
técnico de enfermagem na sala de parto.

Anamnese Materna
Sabemos que o baixo nível de escolaridade
está relacionado com baixa idade gestacional, o
que pode interferir negativamente no pré-natal,
uma vez que essa gestante não consegue
compreender as informações e a importância
da realização do pré-natal o que resulta em
complicações durante a gravidez e o parto.
Entretanto, durante a anamnese devemos
interrogar a gestante sem julgamentos,
buscando sempre entender os motivos pelos
quais as gestantes não realizaram o pré-natal.
Ou seja, colher a história materna é muito importante e o que não estiver presente no cartão da gestante
deve ser interrogado para a gestante (quando a mãe está em condições para responder) no pré-parto e
muitas vezes podemos nos direcionarmos ao obstetra que está acompanhando aquela gestante no pré-
parto para mais informações que não foram colhidas ou não estão presentes.

Material para Atendimento

Como materiais necessários e importantes temos uma fonte de calor radiante que é o berço aquecido,
além disso precisamos de campos estéreis e aquecidos. Basicamente são necessários 2 campos, 1
para receber o bebê e secá-lo, e outro campo para receber o bebê já seco. Não pode deixar que o bebê
fique no campo molhado que ele foi recebido, por isso a necessidade de mais de um campo. Outro
material importante é uma fonte de O2 e ar comprimido, que estará preso na parede, mas o pediatra vai
ligar e vai verificar se há oxigênio e ar comprimido. Aspirador a vácuo, para aspiração das vias aéreas e
um relógio com ponteiro de segundos para avaliar APGAR no primeiro e quinto minuto estarão presentes.
Normalmente no próprio berço há um relógio digital. O ideal é que a partir do momento que o obstetra
corta o cordão, o relógio deve ser acionado e ao fim de 1 minuto, o pediatra dá uma nota para o bebê que
corresponde ao APGAR - avaliação de vitalidade - e ao fim de 5 minutos, uma segunda nota. Além disso,
precisaremos de um termômetro digital para mensurar temperatura ambiente (normalmente há um
termômetro na própria sala que se recebe o bebê), sondas traqueais e gástricas curtas para aspiração
de vias aéreas e afastar malformações. Também haverá o material para ventilação (ambu, máscara,
oxímetro), intubação (laringoscópio, cânulas, pilhas), material de suporte (gaze, luva esterilizada e
clamp umbilical) e medicamentos em caso de necessidade como soro fisiológico para expandir volume,
adrenalina, entre outros.
Agora com todos os materiais, é fundamental que um médico da equipe seja capaz de realizar todas as
coisas necessárias, pois quando há mais de um profissional (R1, R2, médico), gera uma certa confusão
entre as ações a serem feitas. Sempre deve haver um profissional capaz de direcionar os passos a serem
seguidos. Os auxiliares (no centro cirúrgico estará presente uma técnica de enfermagem e quando a
situação estiver mais complicada, o anestesista pode ajudar também) atuarão junto ao médico e este deve
dedicar-se exclusivamente ao recém-nascido. Importante durante todo esse processo não esquecer das
medidas de precaução que incluem a lavagem das mãos, uso de luvas, avental estéril e proteção facial. A
lavagem das mãos pelos profissionais de saúde ainda é o meio mais efetivo de melhor resultado na
assistência ao paciente. Sendo assim, para um assistência plena e eficaz, é necessário total sintonia entre
as equipes, obtendo informações essenciais do transcorrer do trabalho de parto, assim como suas
intercorrências e urgências.

Assistência Imediata ao RN
Quando o RN nasce em boas condições ele pode ser levado para o contato pele a pele com a mãe, ou
seja, eu poso esperar uns segundos haja vista que o RN está bem. Agora vamos falar sobre a assistência
feita pelo pediatra ao RN. Logo quando o obstetra
corta o cordão, o pediatra inicia a contagem do
primeiro minuto do APGAR e vai receber o RN em
campo aquecido e estéril. Em termos de
procedimentos, a primeira coisa que se faz é
aspirar a boca e vias aéreas, mas antes esse bebê
já foi recebido em campo aquecido. A aspiração da
boca e vias aéreas superiores deve ser sútil
retirando-se apenas os excessos, caso contrário a
criança pode ter uma descarga vagal (quando a
sonda atinge bruscamente o palato mole) e
apresentar apneia. Inicialmente deve-se aspirar a boca (nos cantos da boca) e depois a narina para que se
possa permear a boca, pois se a sonda for introduzida primeiramente no nariz e a boca estiver cheia de
líquido amniótico ou até mesmo sangue, todas as secreções poderão cair na cavidade aérea, podendo
haver broncoaspiração. O processo de aspiração deve ser repetido enquanto houver necessidade, ou
seja, nos casos em que há gestação com muito líquido amniótico o processo deve ser repetido para que
as secreções sejam retiradas. Lembrando que a tendência é ser sempre o menos invasivo possível. Após
a colocação do RN no berço, o pediatra deve posicionar a cabeça em leve extensão, para melhor acesso
às vias aéreas superiores, dessa maneira as vias ficam mais permeáveis e pérvias para melhor ventilação
possível. Na prática, quando o pediatra pega o RN com o campo aquecido ele já seca e aquece esse bebê
ao mesmo tempo. Mas a ordem deve ser seguida, ou seja, a primeira coisa que deve ser feita é aspirar a
boca e vias aéreas e só depois o RN será limpo com maior atenção.
 Gabrielle Gava 2023.1 3
Pediatria

Recapitulando o que o pediatra vai fazer logo quando pega o RN: aspira boca e vias aéreas, seca e
aquece e isso ocorre em media de 20 segundos. O pediatra ainda tem mais 40 segundos para caso
precise intervir de alguma maneira. Lembrando que o primeiro minuto é crucial para o prognóstico dessa
criança, então eu preciso agir rapidamente.
Em seguida, o pediatra continua a sua assistência avaliando a FC (se está batendo mais de 100 vezes por
minuto), respiração (se o RN chora forte ou está respirando bem) e tônus muscular (tônus muscular
presente). Caso estes quesitos estejam presentes, quer dizer que o RN nasceu bem, e pode ser levado
até a mãe. Quando o RN nasce bem, essa ordem de assistência pode ser invertida e o RN pode ser
levado primeiro ao encontro da mãe e logo depois para o berço.
Continuando o processo de assistência, o pediatra irá identificar o RN com pulseira, ou seja, é um ato de
responsabilidade médica onde o RN não deve sair da sala de parto sem a pulseira de identificação. A
ligadura definitiva do cordão também é realizada em torno de 1-3 minutos pós nascimento, geralmente 2
cm acima do anel umbilical. Atualmente se fala que quanto mais tarde for realizada essa ligadura melhor é
uma vez que o RN receberá sangue materno por mais tempo e evitar a anemia fisiológica. Entretanto, em
pacientes HIV positivas a ligadura deve ser feita rapidamente após o nascimento pelo risco de
contaminação. Importante nesse momento checar os vasos umbilicais que são compostos por 2 artérias e
1 veia, onde a artéria é composta por uma camada elástica, então o lúmen é fechadinho/estreito e
geralmente as artérias vão em paralelo. Já lúmen da veia é maior. Muitas vezes há vasos anômalos ou
ausência de vasos, de modo que quando o cordão tiver apenas 1 artéria e 1 veia, devendo-se investigar
mal formação renal e cardíaca, solicitando USG renal e ECO. Além disso, a passagem de sonda
nasogástrica é realizada para excluir atresia de coanas, esôfago e ânus. A atresia de coanas não é tão
frequente, porém a atresia de esôfago não é tão rara assim e o diagnóstico dessas malformações deve ser
feito na sala de parto por suspeição. Um sinal indicativo de atresia de esôfago (além da resistência à
passagem da sonda) e outras mal formações do sistema digestivo (ânus imperfurado) é a polidramnia no
USG. Nem todo polidrâmnio terá mal formação, mas toda má formação terá polidramnia. Sendo assim,
quando no histórico da mãe, há USG mostrando polidramnia, o pediatra deve ter maior atenção ainda às
más formações de aparelho digestivo. Se a atresia de esôfago não for diagnosticada na sala de parto,
quando o bebê chega no alojamento conjunto, tudo que ele mama, ele vomita. O diagnóstico da atresia de
esôfago é confirmado por meio de um Rx, sem contraste onde será possível ver um fundo cego. No ânus
imperfurado, uma sonda pode ser introduzida pelo ânus para que seja detectada ou não a presença de
uma resistência na passagem dessa sonda e o diagnóstico possa ser descartado. Outra situação em que
podemos descartar anus imperfurado é quando o RN evacua na sala de parto, logo quando nasce e o
pediatra consegue identificar de onde está vindo essa evacuação. Em seguida, deve-se colocar o RN no
seio materno tão logo finalizarem as medidas de atendimento, uma vez que esse contato pele do bebê
com pele da mãe é extremamente importante para o vinculo primário e para lactogênese. Examinar o peso
da placenta também é realizado na assistência ao RN, e a placenta em média pesa cerca de 1/6 do peso
do RN. A característica anatômica normal quando está boa, com vitalidade, é de uma cor vermelho
vinhosa. Quando a placenta é pálida, esbranquiçada temos indício de uma infecção congênita por sífilis ou
CMV. Muitas vezes, a avaliação de características da placenta pode explicar o motivo pelo qual o bebê
teve sofrimento fetal, visto que a placenta espelha a situação do bebê intra útero. O exame físico sumário
e objetivo ainda na sala de parto deve ser realizado, é de fundamental importância na assistência ao RN
assim como avaliar a maturidade e vitalidade pelo método Capurro pois são eles que definem se o RN
poderá ir para o alojamento conjunto ou se irão para uma unidade de terapia intensiva. Condições como
malformações maiores e malformações obstrutivas (como a atresia de esôfago) impedem o RN de irem
para o alojamento conjunto.
Ø Maturidade: estamos falando se o RN é pré-termo, termo ou pós-termo. Vamos comparar a idade
gestacional tida como base pela USG com a idade gestacional encontrada pelo pediatra pelo
método Capurro.
Ø Vitalidade: avaliamos FC, respiração, tônus, choro, ou seja, como o RN nasceu.

Apgar
A vitalidade do RN ao nascer deve ser avaliada através do índice de APGAR. Quando avaliamos a
vitalidade do RN estamos avaliando a capacidade e os riscos desse bebê, se ele vai viver ou se vai
morrer. Se ele tiver uma nota boa no Apgar, a chance do RN vir a óbito é praticamente nula, mas se o
Apgar dele for muito baixo, a chance é maior. Essa avaliação deve ser feita ao final do primeiro e quinto
minuto de vida, ou seja, não analisa logo que o bebê nasce, avalia ao final de um minuto. Poderá ser
repetida a cada cinco minutos caso os resultados anteriores somem menos que 7, ou seja se no primeiro
minuto foi 5 e no quinto minuto foi 6 eu posso fazer uma nova pontuação no próximo décimo minuto. Caso
não haja melhora o RN será encaminhado para a UTI). Os sinais do Apgar são avaliados simultaneamente
ao conjunto de ações que são realizadas na sala de parto. Sendo assim, não se espera a vitalidade do
APGAR para determinar alguma ação de resolução de problemas (por exemplo: início de manobras de
reanimação), muito pelo contrário, o APGAR irá mostrar como o bebê ficou após essas resoluções.

Ø Vai avaliar: FC, esforço respiratório (FR), tônus muscular, irritabilidade

reflexa e cor da pele.
Ø A nota máxima é 2, nota intermediária é 1 e nota mínima é 0. Ao final
de cada minuto iremos somar as notas atribuídas a cada sinal e teremos o
Apgar do RN.
O Apgar no primeiro minuto reflete de fato a vitalidade do RN, ou seja, o quão
bem ele nasceu. Já a nota do quinto minuto avalia o prognóstico da criança, porque mesmo fazendo-se
tudo o RN ainda continua sofrendo e com o Apgar baixo.

Método de Capurro

Avalia a maturidade do RN,

de quantas semanas ele
realmente é. Existe o
Capurro somático, onde
avaliamos 5 critérios físicos
que não mudam com o
momento do RN, por
exemplo: critério F e G são
critérios do Capurro
somático-neurológico e não
devem ser avaliados na
sala de parto já que o RN
está se adaptando com a
vida extrauterina. Então o
tônus do braço pode ficar
comprometido, já que ele
acabou de nascer. Na sala
de parto o que vamos
avaliar é: formação do
mamilo, textura da pele,
forma da orelha, tamanho
da glândula mamária e
sulcos plantares já que são critérios que não sofrem interferência nenhuma das condições clinicas do RN
(se o RN nasceu com um Apgar de 8 ou 9, esses critérios continuam sendo avaliados). Cada critério
apresenta uma nota e cada alojamento apresenta uma tabela Capurro para que possamos ir avaliando o
RN e irmos atribuindo as notas.
Ø Capurro somático: soma de A+B+C+D+E+204:7, isso vai me dar o número de semanas e dias. O
Capurro somático é feito no alojamento conjunto no outro dia quando o pediatra na sala de parto
não fez (porque normalmente ele é feito na sala de parto), ou quando os sinais que você está
vendo exame físico do RN não batem com a idade gestacional que o pediatra fez.
 Gabrielle Gava 2023.1 5
Pediatria

Ø Capurro somático-neurológico: avalia critérios físicos e neurológicos. Soma de

B+C+D+E+F+G+200:7. É feito no alojamento conjunto em situações em que há necessidade de se
refazer o somatório, quando o bebê já está adaptado a vida extrauterina, após 12-24 horas de vida.
Vale lembrar que existe uma diferença de mais ou menos 1 semana para mais ou para menos entre a
idade gestacional que a gestante chegou e o Capurro do RN.

Exame Físico do RN
Após a realização de todos os procedimentos imediatos e estando o RN em boas condições de vitalidade
(FC >100, respirando bem, rosado e com atividade muscular espontânea), deve ser realizado o exame
físico completo sumário (auscultar precórdio, inspeção do pavilhão auricular, olhos, bocas, nariz, dedos,
membros) ainda na sala de parto. O exame físico completo mesmo se faz no alojamento conjunto de 12 a
24 horas após o nascimento. Atenção para má formações, então, deve-se avaliar a permeabilidade de
coanas, esôfago e ânus, olhar o aparelho cardiovascular (sopros cardíacos) e o respiratório.

Cuidados da Enfermagem
Ainda na sala de parto a enfermagem realiza a higiene corporal
(retirando apenas o excesso, o banho é dado apenas quando a mãe é
HIV positiva), aferição de medidas como: peso, estatura, perímetro
cefálico (microcefalia ou macrocefalia, hidrocefalia), torácico (avaliar em
cima das mamas) e abdominal (avaliar exatamente em cima do umbigo).
Realiza-se também a aplicação de vitamina K prescrita pelo médico para
prevenção da doença hemorrágica do RN (1mg IM - dose única para
todo RN acima de 1,5kg. RN com menos de 1,5kg dose única 0,5 mg IM)
e a aplicação de nitrato de prata nos olhos. Impressão plantar e digital do RN, colher amostra de sangue
do cordão umbilical para tipagem sanguínea e pesar a placenta também são assistências feitas pela
enfermagem.

Aleitamento Materno
A OMS recomenda que o aleitamento materno seja iniciado na
primeira hora de vida, pois está associado a menor mortalidade
neonatal, maior período de amamentação, melhor interação mãe-
bebê e menor risco de hemorragia materna. Sempre que possível,
estimular o mais rápido possível, principalmente no parto normal.
Além disso, está associada a menor risco de hemorragia materna
por causa de oxitocina (contração uterina). Ou seja, após a
realização dos cuidados de rotina na sala de parto, o RN em boas
condições clínicas deve ser encaminhado juntamente com a mãe
ao alojamento conjunto como forma de estimular o vínculo afetivo,
estimular a descida do leite e maior será o tempo de aleitamento
pela mãe quanto mais este processo ocorrer.
 Gabrielle Gava 2023.1 1
Pediatria

ALOJAMENTO CONJUNTO
Laila Ayd

Possui como definição ser um sistema hospitalar em que o recém-nascido sadio, logo após o nascimento,
permanece com a mãe, em tempo integral, num mesmo ambiente, até a alta hospitalar, independente da
via de parto. Como objetivos do alojamento conjunto temos:
Ø Estabelecer vínculo afetivo entre mãe e filho;
Ø Estimular aleitamento materno, que se iniciou na sala de parto;
Ø Reduzir o índice de infecção hospitalar;
Ø Preparar a família para cuidar deste recém-nascido. Enquanto você está examinando o recém-nascido,
orientações e informações importantes podem ser dadas para as mães assim como retirar todas as
dúvidas e questionamentos.

Critérios para Admissão

Como critério de admissão temos: (1) RN com boa vitalidade ao nascer, onde o bebê tem que ter nascido
bem, mas primariamente ele deve estar bem (estar saudável). Às vezes o bebê não nasceu bem, mas
ficou bem depois com os cuidados na sala de parto, então esse bebê pode ir para o alojamento conjunto.
Por outro lado, o bebê pode ter nascido bem, mas de repente faz uma taquipnéia e fica gemendo, então
esse bebê não pode ir para o alojamento. Assim como o recém-nascido com malformações, que precisou
ficar no soro, também não vai para o alojamento conjunto. Outro fator de admissão é (2) o RN sem fatores
que necessitem de cuidados especiais; se o bebê precisa de oxigênio, ele não pode ir para o alojamento,
assim como o RN que precisa de dieta com sonda, não vai para o alojamento conjunto. O (3) RN com
idade gestacional a partir de 36 semanas (36 é o limite, teoricamente seriam 37 semanas) também é outro
critério para que o RN possa ir para o alojamento. Mas por que consideramos 36 semanas e não 37
semanas, que seria o bebê a termo? Pois, se o bebê nasceu com peso adequado e boa vitalidade, essas
características compensam essa 1 semana que foi “adiantada”. Como (4) temos o RN com peso maior que
2 quilos onde tudo depende do bom senso do profissional, pois se o bebê nasceu com 1,9Kg, mas está
com boa vitalidade, é a termo, não tem por que mandar para a UTI neonatal. Mas um bebê com 1,5Kg, por
exemplo, mesmo que esteja saudável não vai para o alojamento conjunto. Entretanto, tudo depende de um
conjunto de fatores e da presença dos outros critérios para que a entra do RN seja permita no alojamento
conjunto. E por ultimo (5) mãe em condições de cuidar do bebê; se a mãe foi para UTI, mas o bebê
nasceu bem, deve-se chamar alguém da família para ficar no alojamento conjunto com o bebê. Sendo
assim, não se deve colocar a criança na UTI neonatal apenas pelo fato de a mãe estar na UTI.

Prontuário do RN
Torna-se essencial verificar e anotar a idade do RN, onde a idade do RN deve sempre ser anotada em
horas até o quinto dia. Além disso, é importante verificar dados da folha de admissão neonatal (história
materna resumida, história do parto) e caso haja ainda algum dado incompleto será preciso preenchê-lo
adequadamente, podendo procurar no prontuário do pré-natal da gestante. A classificação do sangue
(ABO e Rh) da mãe e do RN também deve ser verificada por conta das icterícias e isoimunizações. Caso
haja dúvidas, recorrer ao prontuário da mãe na maternidade que conterá todas as informações inclusive
tudo o que ocorreu na sala de parto. A eliminação do RN é outro critério que deve ser levado em
considerado e verificado no prontuário do RN, visto a sua importância. Antes do RN ser examinado, o
médico deve lavar as mãos, e enquanto o RN está sendo examinado a mãe está recebendo informações
corretas sobre a técnica do aleitamento materno. Nos casos de impossibilidade do RN mamar ao seio
materno, deverá ser utilizado leite materno ordenhado, do banco de leite ou a fórmula no copinho para
evitar que o RN desmame antes de conhecer o peito da mãe. Amamentar não dói, se está doendo é
porque o bebê está pegando errado. As mamadeiras e chupetas são contra indicadas no alojamento
conjunto: quando o bebê está mamando, ele está perdendo energia pela sucção, porém ele também está
repondo esse gasto com o próprio leite materno, já a chupeta é uma sucção não nutritiva, que pode até
desestimular o bebê a mamar. O papel do pediatra é orientar, e não proibir o uso da chupeta, porém a
mãe deve ser informada sobre os riscos de seu uso.

Exame Físico Completo

Pele: devemos identificar uma possível palidez, cianose, icterícia, eritema tóxico (comum no RN, benigno,
autolimitado), milium sebáceo (não tem conotação patológica, comum na região do nariz), hemangioma
capilar e edema.
Cabeça: podem apresentar alterações como a bossa serosanguínea (coleção de sangue abaixo da pele,
comum nos partos vaginas), cefalohematoma (coleção de sangue mais profunda dentro do periósteo do
osso, bem delimitada e localizada podendo ser uni ou bilateral com tempo de resolução mais arrastada).
Além disso é essencial analisar as fontanelas anterior e posterior, e as suturas cranianas. Se a fontanela é
muito ampla tem que pensar macrocefalia ou hidrocefalia, já se a fontanela nasce muito pequena, tem que
pensar em um fechamento precoce chamado craniossinostose. Quando as suturas cranianas estão
superpostas é chamado cavalgamento de sutura.
Olhos: podem ocorrer hemorragias na esclerótica (comum em parto normal, devido a força que é feita
durante o trabalho de parto para a expulsão do feto. Esse sangue será reabsorvido naturalmente) e
estrabismos.
Boca: realizar a inspeção da cavidade oral em busca da fenda palatina e/ou labial, uma vez que o RN
pode ter apenas uma fenda palatina
Tórax: devemos perceber se houve fratura de clavículas (sente uma crepitação à palpação das clavículas,
devendo-se palpar as 2 ao mesmo tempo e em caso de suspeição solicita-se o Rx), ingurgitamento das
mamas (por ação hormonal da mãe, situação completamente fisiológica), glândulas supranumerárias. A
fratura de clavículas é um dos traumatismos mais frequentes em parto normal.
Aparelho respiratório: contar frequência respiratória em um minuto devido ao seu padrão respiratório
irregular, avaliar sinais de esforço (batimento de asa de nariz, gemido e tiragem subcostal) e auscultar a
criança. A taquipnéia no RN é marcada pela FR acima de 60irpm, já a sua FR média no RN é em torno de
40 a 50irpm. Um dos sinais mais sensíveis de patologias respiratórias ou sepse em RN é a frequência
respiratória aumentada (taquipnéia).
Aparelho cardiovascular: vamos avaliar a frequência cardíaca, que deve estar entre 120-160bpm, se há
sopro cardíaco, palpar pulsos.
Abdômen: antes da inspeção do abdômen, deve ser feita a ausculta da peristalse e uma vez presente é
sinal de integridade do tubo digestivo. Caso não haja peristalse em 1 minuto, pode estar havendo algum
sofrimento, ou alguma malformação como um estreitamento de uma porção do intestino. Em seguida, faço
a inspeção, devo examinar coto umbilical que é uma das maiores portas de entrada para bactérias caso
não seja bem cuidado, sendo importante avaliar se não há sinais de infecção, por fim, vamos fazer a
palpação para delimitar os órgãos (o RN nasce com o fígado um pouco maior que o habitual) e percussão.
Entretanto, o abdômen do RN não é globoso, caso haja a presença de alguma massa, deve-se investigar.
Genitália masculina: palpar escroto (verificar se ambos os testículos estão presentes ou não, e estes
podem estar na região inguinal sendo chamados de testículos retráteis. Além disso, pode ocorrer a
criptorquidia que é quando o testículo não está na bolsa escrotal, ou seja, não desceu e este pode ser
unilateral ou bilateral), inspeção do pênis e do orifício uretral (pode ocorrer a epispádia que é o orifício
localizado em cima e hipospádia com o orifício em baixo).
Genitália feminina: é preciso realizar uma inspeção, analisar se há aderência de pequenos lábios
(algumas meninas podem nascer com a vulva fechada), pesquisar se existem secreções (é comum ter
secreção leitosa no canal vaginal, também por questão hormonal).
Ø A professora destacou que nem sempre a genitália é definida, sendo ambígua e nesses casos,
deve-se definir o sexo genético (cariótipo), sexo gonadal e sexo somático. Além disso, por
questões familiares, o RN não vai para o alojamento conjunto.
Extremidades: devemos avaliar se há alinhamento dos mesmos, se existem dedos extranumerários, se
há paralisia ou outras alterações, pesquisa de possível luxação de quadril congênita (manobra de Ortolani)
e como está a movimentação dos membros, uma vez que durante a passagem do RN pelo canal de parto
o mesmo pode ter sofrido algum trauma e ter a sua movimentação comprometida adotando uma posição
flexora em um dos braços (posição que não é adotada pelo bebês logo quando nascem).
Exame neurológico: além de pesquisar tônus se torna indispensável avaliar o choro do RN, sua
reatividade, sua atitude, movimentos e reflexos (reflexos primitivos: sucção, preensão palmar e plantar, de
Moro, de marcha).

Triagem Neonatal
O teste do olhinho (teste do reflexo vermelho) é o teste realizado nas primeiras horas de vida, logo quando
o RN abre os olhos, por um pediatra e/ou oftalmologista (ambos devem ser capacitados para realizá-lo).
Este teste deve ser realizado em um ambiente escuro, para que o RN possa abrir os olhos e exame seja
feito. O reflexo vermelho será visto na retina do RN (em condições normais). A ausência do reflexo
vermelho ou amarelo alaranjado deve ser entendida como suspeita e encaminha ao oftalmologista para
um exame mais acurado. Outro teste que também é realizado é o teste da orelhinha (emissão
otoacústica), que é realizado por fonoaudiólogo, sendo feito antes da alta do RN. O teste não é feito logo
após o nascimento devido ao possível acúmulo de secreções no canal auditivo e que podem alterar o
exame. Vale lembrar que existem algumas infecções congênitas que cursam com surdez ao nascimento.
 Gabrielle Gava 2023.1 3
Pediatria

Ø Uma surdez identificada logo no início, permite que a criança consiga ouvir antes mesmo de
aprender a falar, por isso a importância do teste da orelhinha.
O teste do pezinho (rastreamento de doenças endócrinas, metabólicas e hematológicas) é realizado nas
unidades de saúde após alta (entre o terceiro e o quinto dia de vida e de preferência antes de 31 dias de
vida), não se faz no alojamento conjunto. Já o teste
do coraçãozinho é realizado pelo médico, avaliando-
se o risco de cardiopatias congênitas por meio da
saturação através do oxímetro. O teste é realizado a
partir de 24 horas de vida, uma vez que o RN está
em processo de adaptação nessas primeiras horas
de vida. Essa saturação é vista com o oxímetro na
mão direita e no pé direto e se a diferença for maior
que 3% deve-se repetir o teste. Caso a diferença se
mantenha, deve-se solicitar um ECO. Além da
diferença da saturação, outra situação que deve ser
investigada com maior detalhes é quando a
saturação do RN está menor que 95% e o mesmo está aquecido sendo esta saturação verificada com
outro aparelho várias vezes. Por fim, temos o teste da linguinha, que é realizado pela fono ou
odontopediatra para identificar anquiloglossia (quando o freio lingual é curto ou está inserido muito próximo
à ponta da língua) que pode atrapalhar no aleitamento materno e na fala do bebê.
Ø Um teste da orelhinha normal não afasta a surdez, assim como os outros testes da triagem
neonatal. São apenas testes de triagem, e devem estar correlacionados com a clínica SEMPRE!

Vacinação
A vacinação do RN inicia-se com a primeira dose da vacina contra
hepatite B (VHB1) dentro das primeiras 12 horas de vida, e a vacina BCG
(profilaxia da tuberculose) na maternidade.

Método Capurro
Avalia a maturidade do RN ao nascer, sendo simples e objetiva, mostrando quantas semanas o bebê tem
de fato. O médico, terá condição de identificar a idade gestacional daquele RN, se é prematuro (até 37
semanas), se é a termo ( de 37 a 42 semanas) e pós termo (após 42 semanas) por meio de
características. Esse método avalia se a idade do bebê se correlaciona com a idade obstétrica informada
(DUM; USG), sendo esperado uma diferença de 5 dias a 1 semana.
Ø Capurro somático: avalia apenas critérios físicos. Soma de A+B+C+D+E+204:7, isso vai me dar o
número de semanas e dias. Quando o bebê acaba de nascer (ainda na sala de parto), faz-se
apenas o somático, pois ele ainda não está estabilizado na vida extrauterina para avaliar critérios
neurológicos.
Ø Capurro somático-neurológico: avalia critérios físicos e neurológicos. Soma de
B+C+D+E+F+G+200:7. É feito no alojamento conjunto em situações em que há necessidade de se
refazer o somatório, quando o bebê já está adaptado a vida extrauterina, após 12-24 horas de vida.

Critérios de Alta
Existem vários critérios que devem ser levados em consideração no momento da alta. No RN de parto
normal, a alta pode ocorrer com 48 horas de vida. Já o RN de parto cesárea, a alta ocorre entorno de 72
horas de vida. Entretanto para a alta, o RN precisa estar clinicamente bem, sem problemas com a
amamentação, pesando mais de 2 quilos e sem fatores de risco (icterícia progredindo rapidamente, estar
tomando antibiótico porque a mãe tinha bolsa rota há mais de 24 horas, a mãe teve febre no puerpério e o
RN não está amamentando direito no dia seguinte, vai fazer um ECO por suspeita de sopro cardíaco, um
perimétrico cefálico muito grande, condições sociais, investigação de infecção, entre outros fatores). Para
a alta é necessário que o médico preencha adequadamente em duas vias o “sumário de alta”, uma fica
com a mãe e uma com o médico. Além disso, é fundamental que o médico oriente e encaminhe o RN ao
ambulatório de acompanhamento dentro de 7 a 15 dias, para reavaliar o ganho de peso, as dificuldades
que a mãe está tendo, se está tudo bem com o bebê, acompanhar o seu desenvolvimento, crescimento e
ajudar a mãe tirando todas as suas dúvidas.
 Transcrição de pediatria – Marianto Luiza Branco – 2023.1
Classificação do recém-nascido (RN)
O recém-nascido é classificado como recém-nascido prematuro, a terno ou pós termo, onde cada um possui
suas características próprias.
Conceitos de Prematuridade:
- OMS (WHO 1950): Todo RN vivo com peso de nascimento menor ou igual a 2500g é prematuro.
- OMS (Comitê de Especialistas em Saúde Materno-infantil 1961): RN de baixo peso é todo RN vivo com
peso de nascimento inferior a 2500g.
- Academia Americana de Pediatria (AAP) 1970: RN vivo que nasce antes da 38ª semana de idade
gestacional era prematuro.
- OMS atual: Todo RN que nasce antes da 37ª semana é considerado prematuro.
A classificação do recém-nascido é importante para que haja a antecipação de problemas clínicos,
melhorando a assistência e como consequência redução da morbimortalidade. Além disso, em busca de um
melhor prognóstico de crescimento e desenvolvimento uma busca inteligente de anomalias congênitas
inaparentes é feita. Essa busca por anomalias congênitas irá qualificar o risco de morbimortalidade.
Exemplos: Os recém nascidos PIG podem ter uma disfunção hepatocelular nas primeiras três semanas,
alterando os fatores de coagulação vitamina K dependentes, podendo causar icterícia por uma
hiperbilirrubinemia indireta. Além disso, o PIG possui um conteúdo ósseo menor e uma menor percentagem
de perda e tempo de perda de peso.
Para avaliar um recém-nascido dois parâmetros são levados consideração: Idade gestacional (pré termo, a
termo, pós termo) e peso (baixo ou alto peso).
Avaliação da idade gestacional
A idade gestacional é o tempo transcorrido desde a concepção até o momento do nascimento. Assim, o
primeiro item a ser analisado é a data da última menstruação (D.U.M.): é de uso universal. Boa parte das
gestantes não se lembram da data de sua última menstruação, então outras metodologias são usadas para
acompanhar e avaliar a idade gestacional
Durante a gestação algumas técnicas serão utilizadas para a avaliação da idade gestacional: Medição do
fundo do útero (crescimento de mais ou menos 4cm por mês, até 32ª semana de gestação. A partir daí a
medição fica um pouco imprecisa) e a Ecografia (representa a USG durante a gestação, onde com menos
de 20 semanas irá analisar o tamanho do feto)
Ao nascer são utilizados os métodos somático (é o exame físico, clínico do paciente. Exemplos clássicos:
Método de Parkim, de Capurro) e somato-neurológico (Dubowitz, Ballard, e o capurro).

>> Recém-nascidos extremamente prematuros: Os critérios para classificar um recém-nascido como

extremamente prematuro serão a presença de pálpebras fundidas (< 26 semanas), a pele gelatinosa,
fragilidade dos vasos sanguíneos, escoriações de pele, pele pegajosa, mamilo imperceptível e ausência de
Lanugem (pelo fino no dorso, face e ombro da criança).
Classificação do recém-nascido
Será utilizado qualquer um dos métodos citados acima para obter idade gestacional. O RN será considerado
prematuro quando tiver idade gestacional menor que 37 semanas, à termo quando a idade gestacional for
entre 37 e 41 semanas e seis dias, e pós termo quando a idade gestacional for acima de 42 semanas.
Prematuro: < 37 sem À termo: 37 – 41 semanas e 6 dias Pós termo: > 42 sem
Quando associamos o peso à idade gestacional, e considerando como referencial uma curva de crescimento
intrauterino, o RN pode ser classificado em: GIG (grande para a idade gestacional), AIG (adequado para a
idade gestacional) e PIG (pequeno para a idade gestacional).
 Método Capurro

Possui 5 sinais físicos (somático): formação do mamilo, textura da pele, forma da orelha, glândula mamária
e as pregas plantares. E 6 sinais neurológicos (somato-neurológico): Textura da pele, forma da orelha,
glândula mamária, pregas plantares, sinal do cachecol e posição da cabeça.
Somático: (formação do mamilo + textura da pele + forma da orelha + glândula mamária + pregas plantares
+ 204) / 7
Somato-neurológico: (textura da pele + forma da orelha + glândula mamária + pregas plantares + sinal do
cachecol + posição da cabeça + 200) / 7

Método Ballard
Nesse método, será utilizado o método físico ou o combinado (físico + neurológico). Apenas o neurológico
possui baixa acurácia.
 Pele, presença de
Lanugem, glândula
mamaria, orelha, sucos
plantares e genitália.
As notas serão
somadas e
correlacionadas com a
idade gestacional.

Quando não se sabe a data da última menstruação, um outro parâmetro que pode ser utilizado é a medição
do perímetro cefálico. Todo bebê ao nascer tem a medição do peso, altura, perímetro cefálico, perímetro
abdominal e perímetro torácico. Outro método também utilizado é a avaliação de medição, onde será medido
da margem superior da primeira vertebra torácica até a margem inferior da 12ª vértebra torácica e
correlacionado o tamanho com a idade gestacional.

Analisando a curva de idade gestacional (ao lado), o recém-nascido PIG

está abaixo do percentil 10 (a curva inferior), o AIG entre 10 e 90 (a curva
do meio), e o GIG acima do percentil 90 (a curva superior).
Exemplo: RN, 31 semanas e 4 dias, pesando 1610g e 45 cm. Conclusão,
RN prematuro AIG.

Avaliação do peso
RECÉM-NASCIDO DE BAIXO PESO
Representa o RN com peso < 2.500g, prematuro ou a termo com retardo de crescimento intrauterino (RCIU).
A incidência irá variar de país para país e região para região e além disso as condições socioeconômicas
irão interferir. No Brasil calcula-se que de 8,6-12,2% dos RN que nascem tem baixo peso.
Baixo peso: <2500g Muito baixo peso: <1500g Extremo baixo peso: <1000g
Essa divisão de baixo peso, muito baixo peso e extremo baixo peso é utilizada para levantamento estatístico
avaliando as morbidades e mortalidades em cada faixa

RCIU (Retardo do Crescimento Intrauterino)

Possui frequência de 10-15%. Em torno de 2/3 dos recém-nascidos de baixo peso (principalmente os
menores de 2.000g), apresentam RCIU (risco de sequela neurológica aumenta).
Como fatores de risco para o RCIU temos o fumo, a hipertensão arterial crônica, DHEG, gestação múltipla,
antecedentes de RCIU na família ou na própria gestante, infecções perinatais crônicas (rubéola, D.I.C.,
toxoplasmose, sífilis), anomalias congênitas, insuficiente ganho de peso materno (o ganho de peso materno
é mais ou menos 1kg por mês, então, a gestante na hora de ganhar o bebê em média tem que estar com
9kg mais pesada do que no início da gravidez, se ela ganha menos peso, ela se nutre menos e se ela se
nutre menos, ela vai nutrir menos seu feto), sangramento persistente no 2° trimestre (isso causa anemia e
a gestante anêmica nutre menos o seu feto, isso causa baixo peso no feto), álcool
De acordo com a época que teve início a ”agressão”/agravo ao bebê, poderá haver também
comprometimento da estatura e do perímetro cefálico, além do peso.
Quando ocorre o RCIU no 1º trimestre gera alteração de estatura, perímetro cefálico e peso. Ex: infecção
congênita, álcool, fumo. Nesses casos o RCIU é simétrico, ou seja, a cabeça do neném é proporcional ao
corpo.
Já quando ocorre o RCIU a partir de 27ª e 30ª semana gera alteração no peso. Ex: pré-eclâmpsia. Nesses
casos, o perímetro cefálico não será proporcional ao peso, tendo um RCUI assimétrico, ou seja, é aquele
recém-nascido que nasce com a cabeça maior do que o corpo. (Não nasce com macrocefalia, aqui o
problema é que o peso está menor do que deveria).

Morbidades do recém-nascido prematuro

- Regulação da temperatura: O neném tem tendência a fazer hipotermia, isso porque tem pouco tecido
celular subcutâneo, a troca de temperatura dele com o ambiente é muito grande. Mas também faz
hipertermia. Tanto uma quanto a outra irão trazer problemas que favorecem morbidades ao neném.
- Apnéia: pausa respiratória maior ou igual 20 segundos acompanhada de cianose e bradicardia. Essa
hipóxia pode causar lesões cerebrais. Centro respiratório está todo formado na 34 semana. Então, todo
bebê que nasce antes de 34 semanas tem risco de apneia primária.
Problemas hematológicos como anemia e sangramento:
- Anemia: O prematuro não produz sangue de maneira igual a outras crianças maiores. O tratamento é a
transfusão de concentrado de hemácias. O neném não responde a medicações igual aos adultos.
- Sangramento: qualquer alteração de crise de pressão, infusão rápida de soro fisiológico e acidose
metabólica causa aumento de pressão mecânica que rompe o vaso e gera um Acidente Vascular Cerebral
Hemorrágico. Como consequência deixa o prematuro, afásico, paraplégico etc.
- Problemas neurológicos: Hemorragia intracraniana (HIC). A vasculatura desse bebê é prematura e há
fragilidade capilar, favorecendo rompimento dos vasos e HIC.
Problemas respiratórios:
- Membrana hialina: Síndrome da Membrana Hialina no qual, os pneumócitos tipo II não produzem
surfactante, assim a tensão superficial fica alta, os alvéolos não abrem e o bebê fica fazendo força para
respirar.
- Taquipnéia transitória
- Dificuldade de adaptação (principalmente se ele fizer hipotermia).
- Displasia broncopulmonar (bebês que usam muito O2 de maneira invasiva ou não, é aquele neném de 28
dias de vida em diante que fica dependente de oxigênio e que pode fazer broncodisplasia).
Problemas cardiovasculares:
- Hipotensão, Hipovolemia e Persistência do canal arterial (PCA) – essa persistência sobrecarrega o pulmão
causando edema agudo de pulmão e levando a insuficiência cardíaca congestiva.
Problemas metabólicos:
- Hipoglicemia (causa lesão cerebral importante com retardo mental). Se o neném não tem muita reserva,
vai fazer hipoglicemia.
- Hipocalcemia, Hiperbilirrubinemia (icterícia), Acidose metabólica
Dificuldade de sucção: O bebê começa a sucção com mais de 32 semanas e deglutição com mais de 34
semanas. Assim, só se pode estimular a amamentação na criança depois de 34 semanas porque antes
disso ela não possui o reflexo de deglutição, broncoaspirando o leite. Crianças prematuras que nascem
antes das 34 semanas pela idade gestacional, são alimentadas por uma sonda nasogástrica ou orogástrica
(preferencial, pois não dificulta a respiração).

Morbidades no recém nascido com RCIU (retardo de crescimento intrauterino)

As morbidades irão depender da etiologia que causou o RCIU, mas pode ser encontrado Infecção intra-
uterina crônica (a criança poderá ter catarata e cardiopatia congênita nessas situações), Anormalidades
cromossômicas e outras malformações.
Independentes da etiologia, o sofrimento fetal pode ser agudo ou crônico. Como sofrimento fetal crônico:
Síndrome hipóxico-isquêmico (nesse caso, não há oxigenação adequada do cérebro causando uma
Encefalopatia Hipóxico Isquêmico; quando grave dá estado de mau convulsivo nas primeiras 24 horas de
vida). Síndrome de aspiração de mecônio (ocorre mais frequentemente em crianças pós-termo. Se a criança
nascer em apresentação pélvica, ela libera mecônio com facilidade e essa liberação pode ser algo normal
devido a posição. Já quando a criança nasce em apresentação cefálica, a presença de mecônio indica
sofrimento fetal e tem que intervir rápido com reanimação). Se o mecônio for eliminado no líquido amniótico,
ele deglute líquido amniótico com mecônio e broncoaspira, causando pneumonia, Síndrome de aspiração
meconial.
Cuidados com o RN de Baixo Peso
É importante que se conheça as causas pelo qual o RN está com baixo peso porque algumas destas irão
continuar presentes e prejudicando a criança, como por exemplo a Sífilis congênita. Assim, é importante
acompanhar o trabalho de parto buscando desde o nascimento a causa do baixo peso. Outro fator
importante é entender a relação da asfixia perinatal e a reanimação na sala de parto. A maioria dos recém-
nascidos não precisam de reanimação, mas é fundamental que se fique atento porque aqueles que precisam
da reanimação devem ser reanimados o mais rápido possível.
Na unidade neonatal é importante que haja regulação térmica adequada, preocupação com a apneia,
checagem dos aparelhos respiratórios e cardiovasculares e análise da policitemia (a saturação de oxigênio
intrauterino é baixa – em média 70% - e quando nascemos melhoramos a saturação gradativamente. Para
compensar essa baixa saturação intrauterina o organismo aumenta a quantidade de hemoglobina, ficando
policitemico), se for sintomático deverá ser trato.
É necessário que se tenha cuidado com os problemas metabólicos: Hipoglicemia, hipocalcemia,
hiperbilirrubinemia (bilirrubina indireta é apolar, podendo entrar em todos os lugares inclusive, cérebro
causando Kernicterus), hipomagnessemia, hiponatremia.
O RECÉM-NASCIDO PREMATURO
Recém-nascido prematuro é todo aquele neném que nasce antes de 37 semanas de gestação, calculadas
a partir do primeiro dia da última menstruação. A incidência mundial é de 20 milhões por ano, e no Brasil,
mais ou menos um terço dos bebês nascidos são prematuros. Esses números variam de acordo com a
população, sendo maior em populações de baixo nível socioeconômico e um fator que aumenta a incidência
de RNs de baixo peso. Essa classe populacional constitui parcela importante dos pacientes das unidades
de cuidados neonatais.
A importância desse conhecimento quantitativo é pelo fato da prematuridade corresponder a 75% da
mortalidade perinatal no Brasil, sendo necessário um cuidado especial com esses recém-nascidos. Assim
sendo, nos dias de hoje a obstetrícia é considerada nova, assim como a neonatologia que possui alta
tecnologia, mas a preocupação com essa mudança é a queda da humanização, que precisa estar presente
e valorizada. Os recém-nascidos prematuros nascem e vão ter todo o suporte necessário nas UTIs
neonatais, mas longe das mães, sem aquele afeto tão necessário, já estudado anteriormente.
Em busca da junção dos cuidados necessários para o recém-nascido prematuro e a humanização, foram
criados os Centros de referência ao atendimento à gestante e ao RN de alto risco, e para a utilização desses
centros é necessário saber identificar os pacientes que estão em risco.
Em torno de 40% dos partos prematuros é possível determinar a etiologia, como sangramento obstétrico,
doença hipertensiva da gestação e gestação múltipla, mas o restante que não é identificado costuma ser
por fatores socioeconômicos, nutrição e genética. A infecção urinária e bacteriúria assintomática também
interferem na prematuridade do recém-nascido, quando não tratadas adequadamente.
Causas Ambientais: Fatores sócios-econômicos, nutrição materna, tabagismo (lembrar que é fator de risco
para RN de Baixo Peso e Prematuro. O fumo tem elementos que são vasoconstrictores).
Causas Maternas- Gerais: Idade materna (<17 e > 35 anos), estado civil (a união estável favorece aqueda
do número de prematuros), raça, altura materna (< 1,45m)
Causas Maternas Obstétricas: Paridade (paridades sequenciais aumentam o risco das má formações
congênitas), pré-natal, abortos e partos prematuros, intervalo entre partos (gestação com menos de 1 ano é
risco para ruptura uterina), gravidez indesejada (tentativa de aborto), complicações obstétricas (ex:
descolamento prematuro de placenta).
Causas Fetais: Sexo fetal (sexo masculino sofre mais que o feminino), gestação múltipla, anomalias
congênitas, prematuridade placentogênica.
Causas de Prematuridade em RN < 1500 g:
40% é RPM (Rutura prematura de
membrana) e 30% é 0 TPP (trabalho de parto
prematuro). Nesses casos, quando a mãe
chega na maternidade, dependendo da idade
gestacional, irá fazer tocólise, que é a inibição
do trabalho de parto prematuro. A RPM com
tempo acima de 12h aumenta a chance de
infecções porque os germes maternos
passam a colonizar o feto, mas uma criança
com 26 semanas onde houve RPM vale a pena fazer tocólise para que o pulmão da criança amadureça
mais um pouco, reduzindo as morbidades ao nascimento. Essa decisão de fazer a tocólise ou não será
feita pelo obstetra.
17%: HAS
16%: Gemelar
15%: L. Amn
3%: Outros
 Imagem ao lado:
Somatório entre <5 é
baixo risco, de 5-10 é
médio risco e >10 é alto
risco.

As características físicas
nas pregas plantares,
nódulo mamário, cabelo,
orelhas e genitálias irão
indicar a idade gestacional.

Esse gráfico possui dois erros, o termo é de 37 à

42 semanas e o pós-maturo é a partir de 42
semanas.
Temos o recém nascido A e o B, ambos com
menos de 2500g, considerados recém-nascidos
de baixo peso. Todavia, o A é prematuro e com
peso adequado para a idade gestacional e o B é
a termo e pequeno para a idade gestacional.
Classificação do RN Prematuro
- Prematuro limítrofe: 36 a 37 semanas
- Moderadamente prematuro: 31 a 36 semanas
- Extremamente prematuro: 24 a 30 semanas

Patologias da Prematuridade mais frequentes

- Síndrome do Desconforto Respiratório ou Doença de Membrana Hialina (patologia mais frequente, ocorre
devido á deficiência de Surfactante)
- Icterícia Neonatal (pela hiperbilirrubinemia)
- Distúrbios Metabólicos (Hipoglicemia, Hipocalcemia, Hiponatremia)
- Infecção Neonatal (causa de óbito mais importante do prematuro).

Como características físicas o neném prematuro terá rosto fino, nariz achatado, olhos salientes, cabeça
relativamente grande em relação ao corpo, pescoço curto, pele macia e transparente, coloração vermelha
escura, unhas são curtas e flexíveis, pouco tecido adiposo, choro débil e dificuldade respiratória na sucção
e deglutição (sucção 32 sem, deglutição 34 sem).

RECÉM-NASCIDO PIG
O recém-nascido PIG é o pequeno para idade gestacional e ele possui normalmente dois fatores causais
distintos, podendo ser um feto pequeno constitucional ou pode ter uma restrição de crescimento patológica,
secundária a algum tipo de patologia, onde esses possuem maior morbimortalidade. Esses RNs possuem
maior risco de morte fetal e mortalidade neonatal quando comparados aos AIG (adequados para idade
gestacional).
>> É provável que os RN PIG a termo incluem ambas as condições: restrição de crescimento patológico e
constitucional.

Recaptulando...

Regra de Naegele: é necessário pegar a data da última menstruação (DUM) e somar nove meses nos
meses e sete dias nos dias. Ex: DUM é dia 10/08/2019, soma-se 7 nos dias, ficando dia 17, e soma-se 9
nos meses, ficando 3 do ano seguinte. Assim sendo, a data prevista para o parto seria 17/03/2020.

A importância do entendimento a respeito do RN PIG prematuro é que a criança é um ser em

desenvolvimento, então alterações afetam o desenvolvimento. O recém-nascido PIG com deprivação
crônica intrauterina afeta a atividade oligodendrocitica, com retardo no desenvolvimento do SNC. Os PIGs
com menos de 1500g terão prognóstico favorável se receberem adequado suporte nutricional nos dois
primeiros anos.É importante que na puericultura esses bebês sejam acompanhados cuidadosamente
alertando a respeito do suporte nutricional, trazendo prognóstico favorável.
Os RN de baixo peso PIF normalmente são menores e menos pesados aos 10 anos de idade, quanto que
o RN de baixo peso AIG superam as desvantagens aos 5 anos de idade. Assim sendo, não adianta ficar
enchendo a criança de vitaminas porque ele naturalmente terá tendência de ser menor. Comparando os
RNs a termo PIG e AIG, a diferença de peso, estatura e perímetro cefálico desaparecem aos 18 meses.
Aos 3 anos de idade, o neném PIG possui peso e comprimento abaixo do percentil 10 duas vezes mais
frequente que o AIG, e perímetro cefálico abaixo do percentil 10 quatro vezes maior. Aos 2 anos, um terço
dos bebes PIG possuem percentil 3 em relação a peso/comprimento e 21% possuem sequelas neurológicas
provocada por asfixia. Na idade escolar (seis anos), 30% dos PIG tem deficiências de linguagem e
visomotoras enquanto que os AIGs tem 9%. Todas essas informações mostram a importância da realização
do pré-natal afim de minimizar os prejuízos do bebê.
>> O que significa falar que a criança está no percentil 10? Que em 100 crianças, 90 crianças não tem esse
peso tão abaixo da média, só 10.

Classificação
- Crescimento intrauterino retardado (CIUR) simétrico: Cabeça, estatura e corpo diminuídos. Ocorre quando
a causa é precoce (fase de hiperplasia celular), como infecções congênitas e uso de álcool durante o período
da embriogênese.
- Crescimento intrauterino retardado (CIUR) assimétrico: A circunferência cefálica está preservada, mas a
abdominal está diminuída. Costumam ocorrer por dados extrínsecos na fase de hipertrofia celular (13-40
sem).
Existe uma relação entre o CIUR (ou RCIU) e o peso da placenta. Um neném PIG com peso placentário
adequado está relacionado com má formações congênitas, com peso placentário grande está relacionado a
infecções congênitas e com peso placentário pequeno está relacionado a insuficiência placentária. Essas
informações são pistas para descobrir as causas o RCIU.
OS RECÉM-NASCIDOS GIG
São os recém-nascidos grandes para a idade gestacional. Eles possuem alta morbimortalidade, a
probabilidade de obesidade na criança é maior e os filhos de mães diabéticas tem tendência à obesidade
na infância, alterações na curva de tolerância à glicose e diabetes na adolescência.

EXAMES FÍSICOS DO RECÉM NASCIDO

 Gabrielle Venâncio 2023.1 1
PEDIATRIA

CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO A TERMO, BAIXO PESO, PREMATURO E DESNUTRIDO.

Quando se fala de recém-nascido prematuro é aquele que tem menos de 37 semanas de IG. No recém-nascido a
termo entre 37 e 42 semanas e após 42 semanas é considerado RN pós-termo.

Quando se fala de RN prematuro, um dos primeiro cuidados que esse bebê tem que ter, já que não é maduro, é a
questão do controle térmico. O conceito de controle térmico é: “a exposição ao frio aumenta a taxa de metabolismo
e o consumo de oxigênio, e em RN hipoxêmicos agrava a acidose lática. Portanto não é surpreendente que a
manutenção da temperatura adequada seja um dos meios mais efetivos de reduzir a mortalidade do RN prematuro.”
Dessa forma, chega-se a conclusão que o controle térmico é extremamente importante no cuidado do recém-
nascido prematuro. Por que o controle térmico é tão importante? Em primeiro lugar, porque comparativamente, o
RN pré-termo tem uma grande superfície corporal relacionado ao seu tamanho, então, o percentual de superfície
corporal dele é maior em função do seu tamanho e isso faz com que ele tenha uma maior probabilidade de perda de
temperatura. Além disso, o RN prematuro tem uma pobreza de tecido celular subcutâneo, mecanismos deficientes
de produção e dissipação de calor e tem pouca gordura marrom. * A gordura marrom, por meio da lipólise, faz com
que possamos fazer o controle da homeostase do nosso organismo. Essa gordura, em uma situação de tendência de
hipotermia, a lipólise faz com que haja a manutenção de temperatura corporal do RN.

Para um controle térmico adequado, é necessário:

 Manter o RN seco.
 Utilizar incubadora ou berço aquecido.
 Caso o RN precise utilizar O2 aquecido
 Utilizar plástico bolha/saco plástico – Essa técnica é utilizada principalmente em RN extremos.

Essa imagem mostra uma incubadora umidificada. As incubadoras foram

desenvolvidas no mundo, a partir da segunda metade do século XIX e no inicio
do século XX chegou ao Brasil e isso fez muita diferença em relação a
mortalidade neonatal. Os índices de mortalidade neonatal antes da utilização
do advento da incubadora eram altíssimos, então houve uma drástica redução
da mortalidade neonatal a partir da utilização desses equipamentos em que há
a manutenção adequada da temperatura do RN. Na incubadora, mantém a
temperatura em equilíbrio e
umidificada de modo que não haja a perda efetiva de calor. Existe uma tabela
de umidificação utilizada para RN na incubadora, se umidifica em 90% do 1º
ao 3º dia de vida, 80% no 4º ao 5º dia de vida, 70% do 6º ao 7º dia de vida e a
partir do 8º dia de vida espera-se que o bebê já tenha uma termorregulação
mais adequada e com isso já se pode pensar em não ter mais essa
umidificação.

Existem 4 mecanismos de perda de calor que são importantes para entender

a hipotermia do RN prematuro. O RN a termo
tem um controle da homeostase mais adequada, diferente do prematuro. Então as
perdas de calor do RN prematuro se dão pelos seguintes mecanismos:

 Radiação – Quando a perda de calor radiante do RN para superfícies que não

estão em contato com o bebê.
 Condução – Quando ocorre a perda de calor pelo gradiente térmico entre o RN e
a superfície onde ele está em contato.
 Gabrielle Venâncio 2023.1 2
PEDIATRIA

 Convecção – Perda de calor da pele para o ar.

 Evaporação – Perda insensível de água através da pele.

Zona termoneutra- faixa de temperatura ambiental na qual o RN apresenta taxa metabólica mínima, ou seja, ele
tem um gasto metabólico para manter a sua temperatura em uma faixa adequada que é de 36,5 a 37,5.

No RN prematuro é necessário que haja a manutenção da homeostase térmica. Então ao nascer o bebê deve ser
secado, aquecido, ser colocado pele a pele com a mãe.

Essa é uma unidade de calor radiante e é onde se faz os primeiros

cuidados com o RN na sala de parto.

Além da questão da temperatura, é necessário ter cuidado com a

nutrição do RN prematuro, porque ele tem uma baixa reserva,
principalmente de glicogênio hepático, o qual pode ser utilizado em
situações metabólicas; Além disso, tem sucção e deglutição deficientes
dependendo da idade gestacional, tem uma baixa capacidade gástrica e
metabolismo e excreção renal deficientes.

A dieta ideal para o recém-nascido pré-termo é aquela que mantem o crescimento na mesma velocidade intra-
uterina sem impor estresse sobre as funções metabólicas e excretoras imaturas do mesmo, ou seja é necessário
buscar um equilíbrio para que não haja baixa oferta e nem um excesso de oferta, até porque o RN prematuro
não está preparado para o metabolismo desse excesso. As peculiaridades digestivas e metabólicas do RN
prematuro são:

 Deficiente capacidade de coordenação da sucção e deglutição.

 Deficiência do EEI.
 Capacidade gástrica limitada.
 Influência do decúbito no esvaziamento gástrico.

Quando iniciar? Que alimento? Quais os métodos a serem implantado para que nutra o RN prematuro?

Em relação às necessidades calóricas do RN prematuro na 1º semana são: 50-100cal/kg/dia e a partir da 2º

semana 100-140 cal/kg/dia. * 100 ml de leite materno tem em torno de 70 cal.

Em relação a nutrição é necessário utilizar preferencialmente o leite materno, utilizar sonda orogástrica nos
RNs que não sugam bem ou muito pequenos, completar as necessidades calóricas com hidratação venosa,
alimentar em intervalos menores, utilizar leite concentrado no caso de alguma fórmula caso não haja
disponibilidade do leite materno ordenhado ou do banco de leite do
hospital.

Esse é o método canguru, em que a mãe tem o bebê colado ao corpo por
uma faixa, de modo que o RN mantenha a temperatura, tenha a fisiologia
mais adequada, recebe o carinho da mãe (o vínculo primário está bem
estabelecido) e por algum motivo está sendo alimentado com leite humano ordenhado de modo que ele
possa receber o leite materno que é extremamente importante para o
seu crescimento e desenvolvimento. Nesse outro caso o bebê prematuro
está aceitando o leite pelo copinho e se ele tem uma coordenação boa
de sucção, deglutição e respiração, ele vai conseguir tolerar bem essa
dieta pelo copinho. Bebês acima de 1800 g têm a capacidade de
 Gabrielle Venâncio 2023.1 3
PEDIATRIA

coordenar a deglutição, sucção, respiração. Bebê entre 1500g – 1800 g provavelmente se eles tiverem
condições de serem alimentado serão pela sonda
orogástrica (representada na foto ao lado), dificilmente
terão capacidade de sugar ou tomar o leite no copinho e
abaixo de 1500 g não tem condição de deixa-lo somente
com a dieta oral, deve precisar de um suporte venoso com
aporte calórico adequado para que atenda as suas
necessidades. *Evidente que cada caso é um caso.

O aleitamento materno é extremamente importante para todos os bebês, independente se são prematuros
ou não e as vantagens são:

 Melhor proteção imunológica. A IgA secretora que compõe o leite materno.

 Resistência para alergias, especialmente em famílias com maior risco, ou seja, uma história familiar
que já tenha histórico de atopia.
 Maior proteção contra microorganismos específicos, como vírus e bactérias.
 Menor probabilidade de infecções respiratórias como pneumonias e bronquiolites.
 Maior resistência para diarreias, otites, infecções urinárias.
 Melhor desenvolvimento da visão.
 Redução da cárie dentária, melhor desenvolvimento mandibular, dentário e da fala.

O leite materno é extremamente vantajoso, inclusive, economicamente. O leite de fórmula tem a faixa de preço de
R$50,00, o consumo médio é de 1 lata a cada 3 dias, logo, 10 latas no mês dá R$500,00. *muitas vezes a mãe, nos
primeiros dias, acha que o leite materno não está nutrindo o bebê e aí faz uso de fórmula, no entanto a
apojadura/descida do leite é em torno de 48-72 horas, porém, o colostro que sai inicialmente, é extremamente
importante e nutre o bebê. Então é uma questão de orientação.

Ainda como vantagem:

 Melhor proteção para doenças crônicas, como diabetes mellitus, doença de Crohn, colite ulcerosa e doença
celíaca.
 Menor probabilidade de linfoma, leucemia, doença de Hodking.
 Menor probabilidade de obesidade. (obesidade nos dias atuais é um grande problema de saúde pública).
 Tensão arterial e colesterol mais baixo.
 Menor probabilidade de eczema e asma.
 Redução da síndrome da morte súbita.
 Redução de risco de enterocolite necrosante em bebês prematuros.
 Melhor resposta às vacinas.
 Quando o bebê está doente o leite materno dá conforto, ajuda a hidratar e a recuperar mais depressa.

Outros cuidados em relação a esse recém-nascido prematuro é a hidratação, pois é essencial para fornecer a
complementação calórica, prevenir a hipoglicemia e a hipocalcemia e fornecer uma via de administração de
medicamentos, ou seja, se essa criança não tem uma estabilidade hemodinâmica e se ela está instável
certamente terá que ir para uma hidratação venosa. Em relação a hidratação:

 70 a 100 ml/kg/dia de soro glicosado 10% - É um soro mais concentrado.

 3 ml/kg/dia de gluconato de cálcio 10%
 Gabrielle Venâncio 2023.1 4
PEDIATRIA

RN prematuro e PIG tem como risco de intercorrências os distúrbios metabólicos, como exemplo, hipoglicemia e
hipocalcemia.

O balanço hídrico do RN prematuro é importante. O mecanismo de perda de liquido do RN: A quantidade de água no
RN é de 78% e fisiologicamente há perda de 5 a 10 % do peso na primeira semana de vida. Quanto menor o peso ao
nascer, maior a perda de peso. O RN tem uma imaturidade renal, tanto que quando é necessário fazer ATB no bebê,
nunca é feito com intervalor menor de 12 horas, ou é feito de 12-12 horas ou 24-24 horas, principalmente na
primeira semana.

Fontes extra-renais de perda de líquidos e eletrólitos: perda insensível de água.

Como intercorrência e patologias importantes no prematuro:

 Síndrome da angústia respiratória no RN – Conhecida também como doença da membrana hialina,

deficiência do surfactante. Em que o surfactante, a nível alveolar, mantem a tensão superficial dos alvéolos,
permitindo a troca gasosa. Se o bebê é prematuro, a possibilidade de ter deficiência do surfactante é grande
e caso necessário pode ser feito, em terapia intensiva, o surfactante exógeno, para assim evitar a síndrome
da angustia respiratória do RN.
 Apnéia.
 Hiperbilirrubinemia – A imaturidade metabólica leva a níveis mais altos de bilirrubinemia, aumentando o
risco de encefalopatia bilirrubínica (kernicterus – impregnação nos núcleos da base de bilirrubina indireta, a
qual, é livre no sangue e pode impregnar os núcleos da base). Intercorrência importante e coloca em risco a
vida do RN prematuro. *Quanto mais prematuro for o RN, o risco aumenta.
 Anemia – O RN prematuro tem um conteúdo corpóreo de ferro menor, porque é menor e tem menos
volume sanguíneo e menos ferro de hemoglobina circulante. Depois de estabilizado o RN prematuro tem
uma velocidade de crescimento proporcionalmente maior que o RN a termo.
 Infecção – Quanto menor o prematuro, maior o risco de infecção e menos exuberante o quadro clínico. O
diagnostico laboratorial é muito importante (hemograma, PCR), pode ser feita a punção lombar para ver se
tem infecção no sistema nervoso central, pode ser feita EAS. Basicamente os germes são E.coli,
pseudômonas, klebbsiella, staphylococcus aureus.

Reação dos pais aos riscos imediatos e em longo prazo, ou seja, quando nasce um RN prematuro é importante que
os pais tenham consciência do risco, das condições. E entre os profissionais de saúde e os pais deve haver uma
comunicação efetiva, com clareza, dizendo todos os riscos, os prós e contras de cada procedimento. Além disso,
deve haver uma abordagem direta com simpatia e clareza, ambiente de privacidade e tempo disponível (para que se
tenha um diálogo e comunicação efetiva com os pais) e evitar neste momento lista de sequelas ( os pais ficam
muitos ansiosas diante da possibilidade de sequelas em RN prematuro).

Prematuridade extrema, em relação a reanimação ( é bem relativo) - quando não iniciar:

 Idade gestacional menor ou igual a 20 semanas.

 Peso menor ou igual a 400g.

Apesar de ter esse conceito, é muito difícil.. Cada caso, é um caso. É improvável resultar em sobrevida ou
sobrevida sem sequelas graves nas condições que foram faladas anteriormente.

Quando cessar:

 Em caso de PCR sem circulação espontânea: Após 10 minutos de assistolia, improvável resultar em
sobrevida ou sobrevida sem sequelas graves.
 Gabrielle Venâncio 2023.1 5
PEDIATRIA

Alguns desafios do RN pré-termo extremo:

 Displasia broncopulmonar – Geralmente consequência de ventilação mecânica.

 Crises de apnéia.
 Sepse.
 Enterocolite necrosante.
 Persistência do canal arterial.
 Retinopatia da prematuridade.
 Doença metabólica óssea – Alteração do mecanismo do cálcio e fosforo, por exemplo.

Esse raio-x mostra uma pneumomatose intestinal em caso de enterocolite

necrosante e por vezes pode levar a perfuração intestinal.

Causas de mortalidade do RN pré-termo extremo:

 Neonatal precoce < 7 dias – Síndrome do desconforto

respiratório, asfixia perinatal, sepse precoce, malformações.
 Neonatal tardia > 7 dias – Sepse tardia e enterocolite necrosante.

Idades importantes para avaliar o crescimento e desenvolvimento do

prematuro (a nível de follow up do RN):
 4 meses de idade corrigida – avanço do crescimento e
intervenção.
 8 meses de idade corrigida – desenvolvimento e paralisia cerebral.
 18-24 meses – desenvolvimento mental. É o método de bayley; Vários testes que avaliam o
desenvolvimento mental do lactente.
 3 anos – Cognição e linguagem.
 4 anos – Alterações sutís, visiomotoras, comportamento.
 Acima de 5 anos – desempenho escolar.

Os problemas no desenvolvimento do RN pré-termo:

 Primeiros 2 anos – Distonia transitória, menores escores de desenvolvimento, paralisia cerebral, checar a
visão e audição e atraso da linguagem.
 Escolar – deficiência cognitiva e motora, problema visual, hiperatividade, deficiência auditica, sintomas
psiquiátricos, necessidade escolar especial.

Os parâmetros de alta para um RN prematuro são quando o prematuro consegue alimentar-se por via oral
adequadamente, mantém a temperatura em berço comum e não apresenta intercorrências, dessa forma, está
em condições de alta. É importante sempre manter o acompanhamento em ambulatório próprio, ou seja, bem
específicos para prematuro para que eles possam ser bem avaliados em seu crescimento e desenvolvimento.
Quando a gente fala de crescimento, estamos nos referindo as medidas somáticas, ou seja, peso, estatura,
perímetro cefálico, fontanela anterior (saber está fechada ou não). * o período médio de um fechamento da
fontanela no RN, em geral, é dos 9 aos 18 meses. Então, se tem um fechamento muito precoce da fontanela
anterior pode estar diante de uma criança que tem craniossinostose e aí há necessidade de intervenção
neurocirúrgica para que não haja comprometimento do crescimento do encéfalo.
 Gabrielle Venâncio 2023.1 6
PEDIATRIA

Recém nascido PIG (Pequeno para a idade gestacional) e GIG (Grande para a idade gestacional) não
obrigatoriamente apresentam intercorrências, mas quando o bebê é classificado como PIG ou GIG é necessário
ter uma atenção maior.

RN PIG – Podem apresentar distúrbios metabólicos, hipoglicemia, hipocalcemia.

RM GIG – Distúrbios da glicose, distúrbios respiratórios.

Método do capurro – por meio de características somáticas e/ou neurológicas avalia-se a maturidade do RN, ou
seja, se ele é pré-termo, a termo ou pós-termo.

Curva de lubchenco (curva de adequação peso X idade gestacional) – Avalia se o RN tem com determinada IG, o
peso adequado.

PIG – Feto pequeno para a IG e é consequência de dois processos distintos, seja por ausência de
cromossomopatia ou por mal formação congênita. Pode ser um feto pequeno constitucional, ou seja, natureza
dele e aí a gente acaba não sabendo a causa específica ou pode haver uma restrição de crescimento patológica e
nesses casos pode haver uma maior morbidade e mortalidade do crescimento intrauterino retardado.

O recém nascido PIG tem um risco de morte fetal e mortalidade neonatal maior do que em AIG. No recém-
nascido PIG o crescimento fetal é influenciado por fatores maternos, fetais e placentários, etiologia
desconhecida, há associação com resultados perinatais adversos, o RN constitucionalmente pequenos
apresentam menor morbidade em relação aos RN pequenos patológicos e é provável que RN PIG a termo
incluem ambas as condições: restrição do crescimento patológico e constitucional (ou seja, ele pode ser um RN
pré-termo, a termo ou pós termo, o fato de ser PIG não necessariamente tem relação com a sua maturidade).

Métodos da avaliação da IG:

GESTAÇÃO:

 Pela DUM (data da ultima menstruação) – Ainda é padrão ouro da IG, pela regra de Naegele.
 Pela medição do fundo de útero.
 Ultrassonografia – Até 20 semanas.

AO NASCER:

 Se o RN tiver uma idade gestacional maior que 29 semanas é feito o método do capurro. * Ficar atento se
subestimar a IG a partir da 35º semana.
 Se o RN tem < 1500g/<29 semanas é feito o método de
Ballard e seus colaboradores (mostrado na tabela).
 Se o RN for pré-termo extremo (IG < 26 semanas): avalia-se
a IG pelos valores do perímetro cefálico ao nascer e pela
longitude da espinha dorsal (LED).

Como é feita a regra de Naegele: A DUM ainda é padrão ouro para avaliação da IG, então, por exemplo, a
gestante fala assim para o doutor: minha última menstruação veio no dia 08 de setembro de 2020 e aí soma-se 7
dias, logo 8 + 7 = 15 de setembro, e subtrais 3 meses (ou seja, 90 dias) ou soma 6 meses = 15 de julho de 2021
(data provável do parto).

*A data provável do parto estima-se para 40 semanas.

 Gabrielle Venâncio 2023.1 7
PEDIATRIA

Outro exemplo: DUM: 02/08/2004

DPP: 09/05/2005 (40 sem)

Nascimento: 11/03/2005 (o bebê nasceu prematuro)

IG: 29(31-2)+30+31+30+31+31+28+11=221

Somou os dias que restavam do mês de agosto, setembro, outubro, novembro e assim sucessivamente... e mais
os 11 dias do mês de março. Todos os números foram somados e foi dividido por 7, para transformar em
semanas.

221 dividido por 7 = 31 semanas e 4 dias.

A avaliação da IG quando a DUM é desconhecida é feita pelo ultrassom (tem maior precisão, quanto mais
precoce) e o exame físico neonatal (pelo método de capurro).

Método de Ballard – faz-se a avaliação da

postura do RN, angulação do punho, como
ele se manifesta, a questão do recuo do
braço, ângulo poplíteo, sinais do cachecol
(até onde vai o ângulo do cotovelo, sem
forçar muito), possibilidade da angulação
do calcanhar a orelha.

Método de Ballard modificado em que avalia-se a pele, lanugo

(“pelinho”), seio, orelha, sulcos plantares, genital masculino e
genital feminino. (NÃO É NECESSÁRIO DECORAR). Esse método é
mais adequado para nenéns prematuros.

Essa outra
imagem (azul)
mostra a
questão do
perímetro cefálico para uma perspectiva da IG, então, por
exemplo, se o bebê tem um perímetro cefálico de 18 (medido
com uma fita métrica na glabela), a IG deve estar em torno de
20 semanas, com variação de 1,5 para mais ou para menos.
 Gabrielle Venâncio 2023.1 8
PEDIATRIA

Outro método de avaliação é a medida da distância entre a

margem superior 1º vértebra e margem inferior 12º vértebra.

50mm = 5 cm.

A abcissa e ordenada
nos dá a coordenada.
Na ordenada
(horizontal) tem a
idade gestacional e na
abcissa tem o peso. A
curva do meio é chamada percentil 50, ou seja, ponto de equilíbrio
exato. * um bebê com 39 semanas e com 3300 gramas está exatamente
na curva do equilíbrio. Percentil 90 (P90), nesse caso, em 100 crianças,
90 crianças não tem esse peso tão acima, apenas 10 (fugindo da média
para cima) e Percentil 10 (P10), nesse caso do P10, em 100 crianças, 90
crianças não tem esse peso tão baixo, apenas 10 (fugindo da média para
baixo).

Entre P10 e P90 é AIG (adequado para a idade gestacional), acima de P90 é GIG (Grande para idade gestacional )
e abaixo de P10 é PIG (pequeno para a idade gestacional).

AIG/PIG

Se houver uma deprivação crônica intra-útero, afeta a atividade oligodendrócita. Os oligodendrócitos são células
da neuroglia e são responsáveis pela formação e manutenção da bainha de mielina. Prematuros PIG com menos
de 1500g tem um prognóstico favorável se houver um adequado suporte nutricional nos 2 primeiros anos.
Recém-nascido de baixo peso PIG são menores e menos pesados aos 10 anos, já se forem de baixo peso e AIG
eles superam as desvantagens ao 5 anos. RN a termo PIG X AIG possuem diferença de peso, estatura, perímetro
cefálico e que desaparecem aos 18 meses.

RN GIG estão acima do percentil 90, costumam ter uma alta morbidade e mortalidade perinatais, tem uma maior
probabilidade de obesidade na criança e também de desenvolver intolerância a glicose. Filhos de mães
diabéticas tem maior tendência a obesidade na infância, alterações na curva de tolerância a glicose e diabetes na
adolescência. *bebês acima de 4 kg podem ser chamados de macrossômicos, bebê com menos de 2500 g são
baixo peso ao nascer, menos de 1000 g são extremos baixo peso, menos de 1500 g muito baixo peso ao nascer.

Classificação do RN:

 Aos 3 anos – PIG tem peso e comprimento menor que o P10, 2x mais do que o RN a termo; e perímetro
cefálico menor que P1O 4x mais que o recém nascido a termo.
 Aos 2 anos- 34% dos RN PIG estão abaixo do P3 (percentil 3) em relação a peso/comprimento; 21% dos
RN’s PIG podem apresentar alguma sequela neurológica, se houver asfixia.
 Idade escolar – 30% PIG e 9% AIG podem apresentar deficiência de linguagem e visumotor.

Em relação ao RN PIG pode-se ter uma classificação:

 CIUR (Crescimento intrauterino retardado) simétrico – circunferência cefálica e abdominal diminuídas (ou
seja, é menor com um todo), danos intrínsecos. Fase de hiperplasia celular/fase precoce.
 Gabrielle Venâncio 2023.1 9
PEDIATRIA

 CIUR assimétrico – Circunferência cefálica preservada, circunferência abdominal diminuída, danos

extrínsecos. Fase de hipertrofia celular.
 Menos variabilidade biológica em períodos precoces da gestação e aumento da variabilidade a medida que a
gestação avança.

SÓ LEU O ORGANOGRAMA:

Fatores de risco para um crescimento

retardado intrauterino:

 Tabagismo
 Hipertensão arterial crônica ou
gestacional.
 Gestação múltipla
 Antecedentes de RCIU
 Infecções perinatais crônicas
 Anomalias congênitas
 Ganho ponderal materno
insuficiente.
 Sangramento persistente no 2º
trimestre
 Consumo de álcool
 Desnutrição materna

RCIU e peso da placenta:

Uma placenta entre P10 e P90 (adequada) pode está relacionada com mal formações, menor que o P10
(pequena) relacionada com insuficiência placentária e maior que o P90 (grande) relacionado com infecção
congênita.
 Gabrielle Gava 2023.1 1
Pediatria

ICTERÍCIA NEONATAL
Wilson Cabral

Patologia muito frequente na prática neonatal, seja no alongamento conjunto, seja na unidade
intermediária ou na UTI neonatal. A maioria dos casos ocorrem em RN, onde 60% são RN termo e 80%
RN pré-termo. A icterícia neonatal, mas não somente esta, se resume pela manifestação clínica da
hiperbilirrubinemia, ou seja, pelos valores mais altos de bilirrubina direta ou bilirrubina indireta, e a partir de
determinado nível essa hiperbilirrubinemia se caracterizará clinicamente como icterícia (que no RN é a
partir de 5mg% de bilirrubina). Diferente do adulto, que identifica a icterícia clinicamente em torno de 1-1,5,
no RN por conta do seu grande aporto sanguíneo e grande massa de hematócritos para o pigmento se
manifestar ele precisa estar em um nível sérico mais elevado, por isso a icterícia se manifesta acima de
5mg% de um modo geral.

Metabolismo da Bilirrubina
Metabolismo da Bilirrubina: Sistema Retículo Endotelial (catabolismo das hemácias) e outras fontes =
Transporte plasmático (albumina) = Captação hepática (ligandinas) = Conjugação (glicuronil-transferase) =
Excreção (polo biliar) = Reabsorção intestinal.
A bilirrubina é um produto do catabolismo das hemácias e de outras fontes, que será processada no
sistema retículo endotelial. Por meio do transporte plasmático, através da albumina, a bilirrubina chega à
captação hepática onde ocorrerá a conjugação nos hepatócitos pela glicuronil-transferase. Em seguida é
eliminada pelas vias biliares e chega na luz intestinal.
Por meio de uma alimentação precoce, o RN consegue ter uma eliminação adequada de mecônio e assim
promover a prevenção de icterícia. Vale ressaltar, que a icterícia pode ter causas múltiplas que serão
abordadas no decorrer da aula.

O catabolismo dos eritrócitos corresponde a 75% do heme e os outros 25% são de outras fontes
(eritropoese ineficaz, heme tecidual, heme de proteínas) que darão origem ao precursor da bilirrubina, a
biliverdina. Por meio de uma ação enzimática, a biliverdina será transformada em bilirrubina, e esta se
ligará na albumina para que possa circular no sangue. A bilirrubina ligada a albumina, será carreada aos
hepatócitos e por meio das ligandinas essa bilirrubina irá adentrar no hepatócito que sofrerá ação da
glicuronil-transferase. Essa enzima é responsável por conjugar a bilirrubina, transformando-a em uma
bilirrubina direta. Em seguida, via polo excretor, será eliminada na luz intestinal. Na luz intestinal, se não
houver uma alimentação precoce ou uma eliminação de mecônio há uma tendência dessa bilirrubina
conjugada (direta) sofrer a ação de uma enzima beta-glicuronidase e novamente será convertida em
bilirrubina indireta caindo na corrente sanguínea e volta ao fígado para uma nova conjugação. Isso é o que
chamamos de circulação êntero-hepática de bilirrubina.
Um das causas que os médicos julgavam como principal responsável pela icterícia neonatal é a deficiência
da enzima glicuronil-transferase, que desenvolvia a icterícia fisiológica do RN. Mas atualmente, se
descobriu que outra causa se originava do aumento do substrato (do eritrócito), havendo maior
catabolismo de hemácias gerando maior produto de bilirrubina.

Abordagem Diagnóstica da Icterícia Neonatal

Na abordagem diagnóstica da
icterícia neonatal, existem as
causas de icterícia as custa de
BD e causas de icterícias a
custa de BI. As causas de
icterícia por BD se dividem em:
intra-hepáticas, extra-
hepáticas. Entre as causa intra-
hepáticas, têm as infecciosas
(sepse neonatal, infecções
congênitas – TOxoplasmose,
Rubéola, Citomegalovírus,
Herpes, Sífilis) e as de origem
metabólica/genética. Entre as
causa extra-hepática por BD
podemos citar a atresia de vias
biliares e cisto de colédoco.

Como causa de icterícia por BI, temos

aquelas onde o teste de Coombs é
positivo e aquelas onde o teste de
Coombs é negativo.

à Deficiência da Piruvato Quinase:

provoca um aumento da liberação de
reticulócitos na corrente sanguínea, na
medida que os reticulócitos são os
precursores mais jovens das
hemácias, Como há uma hemólise
mais acentuada, esses reticulócitos
estarão aumentados nessas
condições.

Abordagem do RN Ictérico à Controle CLÍNICO

Diante de um RN ictérico, temos que pensar: a icterícia é fisiológica ou patológica? Se não é fisiológica,
quais as possíveis causas? Quais RN’s necessitam de investigação? A icterícia é uma ameaça ao RN?
Quais investigações são necessárias para se determinar o risco potencial ao RN? Se o perigo existe, qual
é o tratamento adequado?
Pelo critério de zoneamento da icterícia (de Kramer) é possível fazer uma divisão em cinco zonas, onde a
evolução da icterícia é céfalo-caudal. Quando esta se manifesta em face apenas, dizemos que o RN está
ictérico 1+/5+. Já o acometimento da face e do tórax superior, dizemos que o RN está ictérico 2+/5+.
Quando o RN estiver ictérico 3+/5+ quer dizer que há acometimento da face, tórax superior e raiz dos
membros. Quando a ictérica se manifesta até punhos e tornozelos dizemos que RN está 4+/5+. E quando
a icterícia se manifesta em regiões palmares e plantares dizemos que o RN está 5+/5+.
Trata-se de uma avaliação pessoal, mas o que se orienta é que essa criança seja avaliada próximo de
uma luz natural para haver uma avaliação mais precisa.
 Gabrielle Gava 2023.1 3
Pediatria

à Interpretação simplificada: por meio da bilirrubina

indireta (mg%) considere uma possível variação de 2 mg%
para mais ou para menos. De um modo geral, quando
temos um RN ictérico 1+/5+ temos em torno de 5-6 de
bilirrubina, 2+ temos em torno de 7-8 de bilirrubina, 3+ em
torno de 10-12 de bilirrubina, 4+ em torno de 12-14 e 5+
no mínimo de 15 de bilirrubina.

Classificação da Hiperbilirrubinemia
Trata-se de uma classificação importante no manejo do RN ictérico, sendo dividida em significante, grave
e extrema:
- Significante: quando a bilirrubina total sérica >15-17 mg/dL (corresponde a 1 a 8% dos nascidos
vivos). Aqui o RN já começa a apresentar riscos das consequências da hiperbilirrubinemia, por isso
devemos ficar atentos visto que ela pode evoluir para grave e extrema.
- Grave: quando a BT > 25 mg/dL (1 caso em cada 500 a 5.000 NV).
- Extrema: quando a BT > 30 mg/dL (1 caso em 15.000 NV).

Determinar no RN Ictérico
Idade: nas primeiras 24 horas a icterícia não é fisiológica, ela é patológica e merece ser investigada já que
essa icterícia pode trazer consequências para o RN e por isso devemos estar atentos. A idade permite
determinar com que nível sérico de BT iniciamos a terapia. Lembrando que a icterícia fisiológica é aquela
que se manifesta entre 36-48h, dá o pico no quinto ao sétimo dia e tende a desaparecer em torno do
décimo dia.
Exames básicos: seja ictérico ou não, precisamos de exames básicos para um RN. Para o RN termo e
sadio devemos fazer a tipagem sanguínea e fator RH (o sangue do cordão umbilical à Todo RN deve ter
a sua classificação sanguínea). Além disso, existem os exames importantes na avaliação da conduta do
RN, principalmente o ictérico, como: Coombs direto, hematócrito e bilirrubinas (importantes para identificar
incompatibilidade, analisar potencial risco ao RN, hemólise, icterícia hemolítica). Em casos de RN com
suspeita de patologia, devemos solicitar todos os exames acima + hemograma + reticulócitos para
averiguar um possível quadro de hemólise (um quadro de reticulocitose sugere anemia hemolítica-
reticulócitos acima de 8 a 10%).
Determinar a causa da icterícia:
- Exemplo: hiperbilirrubinemia não conjugada (a custa de BI) se caracterizaria como uma icterícia
hemolítica as custas de incompatibilidade RH, ABO, deficiência de G-6PD, esferocitose, etc.
- Não hemolítica (não tem reticulócitos altos, não tem uma anemia significativa): pode estar
relacionada a uma icterícia fisiológica, icterícia do aleitamento materno, sepse, TORCHS, etc.
Icterícia não fisiológica: icterícia que se apresenta < 36 horas, principalmente antes de 24h de vida.
Além disso, podemos ter um quadro de icterícia não fisiológica quando temos um aumento > 5 mg/dia ou
quando os há bilirrubina em níveis > 10 com 24h, >15 em 48h e >18 mg em 72h em RN termo.
Fatores de risco que devem ser considerados na decisão do tratamento: a prematuridade
(principalmente em RN com peso < 1500g), hemólise (se é uma anemia hemolítica), asfixia grave (Apgar <
3 no 1° min e < 6 no 5° min), se tem uma condição de acidose (pH < 7,15 depois da primeira hora de vida),
hipoalbuminemia (proteína total < 4g% ou albumina < 2,5g%), se tem ou se houve uma condição de
hipoxemia (PaO2 < 40 mmHg em RN > 2 horas de vida), desidratação ou hiperosmolaridade (alteram a
barreira hematoencefálica e acaba facilitando a passagem de bilirrubina indireta para o sistema nervoso
causando o que conhecemos como Kernicterus). Esses são fatores que podem trazer maiores
consequências para o RN e devem ser levados em consideração no momento em que o tratamento está
sendo avaliado.

Icterícia Fisiológica
Não traz maiores consequências ao RN. Importante caracteriza-la bem para não cometer excessos na
abordagem desse RN, como por exemplo, exames desnecessários, manutenção no alojamento conjunto
ou no hospital mais do que o necessário. Nesse tipo de icterícia, teremos o aumento de BI por conta da
circulação êntero-hepática de bilirrubina que apresenta a deficiência transitória da enzima glicuronil-
transferase e por conta do maior aporte de substrato. O RN costuma se apresentar saudável, sem
evidência de hemólise, ou seja, não haverá reticulocitose, não tende a haver anemia e os níveis de
bilirrubina não tendem a serem elevados. Essa icterícia tem início entre 36 a 48hs, com pico de icterícia
entre 5 e 7 dias de vida e desaparece por volta de 10 dias. Como causas prováveis para a icterícia
fisiológica podemos ter: menor vida média das hemácias, baixas concentrações de ligandinas (captação e
conjugação da bilirrubina a nível de hepatócito), reabsorção intestinal de bilirrubinas (reabsorção a nível
intestinal de BI, caindo na corrente sanguínea e depois vai para uma nova conjugação), etc. Importante
lembrar que aqueles RN que demoram a eliminar mecônio ou que tem uma baixa ingesta nos primeiros
dias de vida, e por conta disso retarda a eliminação de mecônio, eles fazem níveis mais altos de
bilirrubina, e por isso a icterícia tende a ser mais elevada. Na medida que ele tem uma adequada oferta e
ingesta, que tem aleitamento materno precocemente, que o transito intestinal se dá de forma mais efetiva,
esses RN tendem a ter níveis de bilirrubina bem baixos e até mesmo não manifestar a icterícia (por isso
que alguns RN apresentam icterícia fisiológica e outros RN não). Não existe tratamento para esse tipo de
icterícia, o que se faz é a prevenção através de um início precoce com o aleitamento materno.

Critérios que excluem o diagnóstico de icterícia fisiológica:

- Icterícia clínica < 24 horas de vida (chamada de icterícia precoce ou patológica).
- Concentração sérica de bilirrubina aumentando mais de 0,5 mg/dL/h.
- Concentração sérica de BT > 12mg/dL no RN termo ou BT > 15mg/dl em prematuros.
- Concentração sérica de BD > 1,5 a 2,0 mg/dL.
- Icterícia clínica por mais de 1 semana em RN de termo ou 2 semanas em prematuros.
à Ocorrendo algum desses critérios, a icterícia deverá ser investigada.
à Quando na prática o RN se apresenta com 3+/5+ de bilirrubina (níveis de bilirrubina distribuído abaixo
da cicatriz umbilical) ou mais, necessariamente esse RN deve ser investigado, tende a não ser icterícia
fisiológica.

Doença Hemolítica por Incompatibilidade ABO

Comum quando o RN é “A” ou “B” e a mãe é “O”, ou seja, essa mãe pode ter sido sensibilizada e
apresentar anticorpos anti- A e anti- B. Em relação ao Rh, a incompatibilidade ABO é mais frequente e
costuma ser mais benigna. Sua fisiopatologia é marcada pela presença de IgG anti-A ou B na circulação
fetal, ocorrendo hemólise e os níveis de bilirrubina acabam se acentuando no momento do parto. O
diagnóstico pode ser feito por meio do sangue do RN através de uma tipagem sanguínea, reticulócitos,
bilirrubinas totais e frações, Coombs direto (identificação de hemácias ligadas a anticorpos, no RN) e
hematócrito. Já o Coombs indireto são feitos nas gestantes para identificação dos anticorpos apenas. O
tratamento é realizado por meio de fototerapia e/ou exsanguíneo-transfusão. Seu prognóstico é bom, se o
tratamento for precoce e se esse RN tiver uma abordagem adequada. Entretanto, alguns casos podem se
tornar mais severos.

Doença Hemolítica por Incompatibilidade Rh

Mais comum a partir da segunda gestação, ou seja, a mãe precisa ter sido sensibilizada em uma gestação
anterior, em um processo de abortamento ou em uma transfusão sanguínea. Há necessidade de ter uma
sensibilização prévia para que ela produza anticorpos anti-Rh e na próxima gestação esses anticorpos
estejam presentes e possa haver o risco de ter a sensibilização. Nesses casos, a mãe é sempre Rh
negativo e seu filho Rh positivo. O diagnóstico é feito durante o pré-natal pelo Coombs indireto (+) na mãe
onde se identifica a presença de anticorpos anti-Rh. A sua fisiopatologia é caracterizada pela passagem
de anti-D transplacentária, levando a destruição das hemácias fetais Rh (+). Haverá liberação de
eritropoetina, gerando formas imaturas. Essa liberação de eritropoietina vai fazer com que os reticulócitos
estejam bastante aumentados. Existem 3 formas clínicas: a anêmica (pode ser acompanhada de icterícia,
distúrbio de coagulação, hepatoesplenomegalia e a palidez cutâneo mucosa do RN), a forma ictérica
(icterícia intensa, anemia e hepatoesplenomegalia) e a forma hidrópica (anemia intensa e anasarca). A
forma da hidropisia fetal comumente não é compatível com a vida. Dessa forma, o diagnóstico deve ser
baseado na história materna e no exame físico do RN (icterícia, anemia, hepatomegalia às vezes, edema,
reflexos diminuídos nos casos graves).
à Laboratório: devem ser solicitados exames laboratoriais do RN e da mãe.
- RN: tipo sanguíneo e fator Rh, níveis de bilirrubinas total e frações, hematócrito, reticulócitos e
Coombs direto.
- Mãe: tipo sanguíneo e fator Rh, Coombs indireto.
Como tratamento temos a fototerapia e a exsanguíneo-transfusão com sangue grupo compatível, Rh
negativo. Se a mãe é Rh negativo e eu me proponho a fazer exsanguíneo-transfusão no RN, precisará ser
do grupo do RN ou O e com Rh negativo, porque se fizer a transfusão com Rh positivo, estará dando
condições de haver mais hemólise.

Fototerapia
 Gabrielle Gava 2023.1 5
Pediatria

Corresponde a uma das formas de tratamento das icterícias e possui como mecanismo de ação a
fotoisomerização. A técnica compreende o uso de lâmpadas azuis ou brancas em torno de 6 no modelo
convencional, lâmpadas alógenas, sendo necessário proteger olhos com cobertura radiopaca (proteger
contra a radiação luminosa para não haver lesão ocular), com uma certa distância RN - lâmpada = 30 cm,
controle de temperatura (para não haver hipertermia ou hipotermia), oferta adequada de líquido (para
evitar desidratação), mudança de decúbito (para que a maior parte possível do corpo desse bebê receba a
fototerapia, havendo mudança de 2-2 horas). Como contraindicação temos a BD > 3 mg%, evitando-se
uma condição chamada “bebê bronze”.
à Necessidade de haver o controle de bilirrubinas com frequência apos início da fototerapia de 6-6 horas
ou 12-12 horas, uma vez que há perca da avaliação clínica do RN por alteração da luz.

A pele funciona como um filtro, então a

bilirrubina que está circulando no sangue
vai impregnar a pele. Quando sofre a ação
da luz da fototerapia, geram-se isômeros
(geométricos e estruturais) que são
facilmente hidrossolúveis e eliminados
pelas vias urinárias. Permitindo que a pele
filtre mais bilirrubina indireta circulante,
uma vez que é essa bilirrubina que pode
se impregnar no tecido nervoso causando
o Kernicterus.

Tratamento da Hiperbilirrubinemia em RN > 38 Semanas

Saudável
Indicação à Fototerapia.
- Níveis de BT (mg/dL): idade 24hs (10 mg/dL), 48hs (13
mg/dL), 72hs (15 mg/dL), 96hs (16 mg/dL), 5 a 7 dias (17
mg/dL). Diminuir em 2mg/dL o nível de indicação de
fototerapia se doença hemolítica (Rh, ABO, outros
antígenos), deficiência de G-6-PD, asfixia, letargia,
hipotermia, sepse, acidose ou albuminemia <3g/ dL.
Níveis Séricos de Bilirrubina/ Fototerapia e Ex-Tr em
Recém-Nascidos Prematuros
- Peso (kg) nascimento: < 1,0kg (BT 5mg%), 1,0 a
1,5kg (BT 6-8; Ex-Tr 11- 13mg%), 1,5 a 2,0kg (BT
8- 10; Ex-Tr 13-15), 2,0 a 2,5kg (BT10-12; Ex-Tr
15-17). Na presença de patologias (acidose,
asfixia, sepse, hipotermia, letargia, etc.), considerar
níveis abaixo do indicado.

Exsanguíneo Transfusão
Opção terapêutica mais extrema quando temos
o risco eminente da chamada Encefalopatia
Bilirrubínica, e apresenta como objetivo corrigir
a anemia (geralmente são RN com quadro de
hemólise importante), remover anticorpos que
estão circulantes, corrigir hiperbilirrubinemia (BI
é a bilirrubina que impregna nos núcleos da
base do sistema nervoso, podendo trazer
consequências drásticas para o futuro do RN).
à O professor leu as indicações no slide ao
lado.
Como é feito o procedimento? Através de um
cateterismo da veia umbilical do RN, o sangue
do mesmo será “trocado”. Este sangue precisa
ser trocado por um sangue total fresco e
compatível com o fator Rh negativo do RN
ictérico. Em seguida, a troca será feita por
diluição e mantendo a volemia (que representa
8% do peso corporal).

Kernicterus
Também chamado de encefalopatia bilirrubínica, e ocorre quando a BI está livre no plasma. Geralmente
1g de albumina liga-se a 4 a 8mg de BI. Se há um nível elevado de BI, pode trazer como
comprometimento uma impregnação nos núcleos da base (putâmen, globo pálido, caudado). Já a BD não
impregna no sistema nervoso. Entretanto, a albumina baixa é um fator de risco já que não haverá
albumina para a BI se ligar tornando-a livre para impregnar pela BHC. O comprometimento neurológico
pode se manifestar por meio de estágios. Vale lembrar que esta é uma condição crônica (e depois de
instalado pouco pode ser feito apenas um tratamento de suporte), podendo ser assintomático no período
neonatal podendo-se apresentar anos mais tarde com comprometimento neurológico ou intelectual.
Clínica (estágios):
1. Moro + tônus + sucção diminuídos, letargia, etc.
2. Opistótono, convulsão, febre, hipertonia, etc.
3. Aparente melhora com diminuição da espasticidade no fim de 1 semana.
4. Sequela aos 2-3 meses, com sinais de paralisia cerebral, espasticidade, atetose, surdez parcial ou
total.

Em relação a indicação de
exsanguíneo transfusão, existe uma
relação de peso/BI.
Em média, diminui 2mg% para
indicação de exsanguíneo transfusão
nos pacientes que apresentam
condição patológica.

Na exsanguíneo transfusão, o tipo de sangue utilizado pode ser desses dois tipos: o citratado (ACD E
CPED) e o heparinizado.
à Citratado: tende a aumentar o sódio, quelantes de cálcio e magnésio. Aumenta dextrose, aumenta H.
Há uma certa preferencia pelo sangue citratado CPD.
 Gabrielle Gava 2023.1 7
Pediatria

à Heparinizado: não altera glicose, pH, mas costuma aumentar ácidos graxos livres. O seu uso é nas 24h
após colheita.

Tratamento
Em caso de incompatibilidade Rh: se a mãe é Rh negativo, deve ser feita a exsanguíneo transfusão
com o grupo sanguíneo compatível do bebê ou O, sendo este Rh negativo.
ABO: fazer com sangue O com plasma do tipo sanguíneo do RN. Há necessidade de fazer com sangue O,
seja positivo ou negativo, porque é o doador universal. Se fizer com o mesmo sangue do RN,
provavelmente estaremos dando condições de continuar havendo hemólise.
Se a icterícia é não-hemolítica: Rh negativo e grupo compatível.
Há necessidade de cuidados 24 horas pós exsanguíneo transfusão, já que podem existir
complicações como: embolia, trombose, arritmia, distúrbios metabólicos, septicemia, plaquetopenia, etc.
Existe a possibilidade do rebote, ou seja, de continuar havendo hemólise. Essa bilirrubina ao invés de
decrescer (normalmente é o que acontece), pode continuar aumentando gerando o que chamamos de
efeito rebote. Dessa forma, é necessário que haja o monitoramento para que a assistência ao RN seja
bem criteriosa. Além disso, vale ressaltar que após a saída da Ex-Tr, o RN continua o processo de
fototerapia.

Normalmente, um evento de exsanguíneo

transfusão é o suficiente para tirarmos o
bebê dessa condição de risco acentuado
de encefalopatia bilirrubínica.

Cuidados gerais: o sangue deve estar em

temperatura ambiente para evitar o risco
de hipotermia, deve-se agitar o frasco para
que os glóbulos brancos e vermelhos
estejam homogêneos, como há tendência
a hipoglicemia pode ser realizado o
gluconato de cálcio em caso de
necessidade, manter o RN hidratado e em
fototerapia.

Vídeo ilustrativo do procedimento: estamos diante de um RN ictérico que está em fototerapia e podemos
visualizar o cateterismo umbilical (entre T8-T10) que está conectado a dois cateteres three way. Um deles
está eliminando o sangue com a bilirrubina, e o outro está conectado ao sangue fresco compatível ao
sangue do RN. O processo se inicia aspirando 20 ml de sangue do RN abrindo-se um dos cateteres three
way que posteriormente será descartado. Em seguida, o sangue fresco será aspirado e introduzido
lentamente no RN abrindo-se o outro cateter three way. E assim, por diluição, o RN vai trocando o seu
sangue. Após o término do procedimento, é realizada a retirada do cateter da veia umbilical, é colocado
um curativo compressivo além de ser essencial monitorar esse RN, a BT e frações.

Muitas vezes a gestantes não está totalmente

apta ou está tendo dificuldades para a
amamentação e o RN acaba tendo retardo de
ingesta, retardo da eliminação de mecônio e
faz a circulação êntero-hepática de bilirrubina
o que aumenta a mesma, causando essa
icterícia. Como solução, pode-se providenciar
até mesmo fórmulas para estimular a
alimentação do RN, fototerapia e
principalmente estimular o aleitamento
materno.
No caso: não há reticulocitose importante, as
plaquetas estão normais, PCR normal (não
tem relação com quadro infeccioso) e o leucograma está normal.

Estamos diante de uma incompatibilidade do

tipo ABO, que evoluiu satisfatoriamente
somente com a fototerapia.
Nesse caso em questão não ficou
caracterizado como icterícia fisiológica porque
com 30h de vida o RN já apresentava
icterícia.
Sendo a mãe O+ e o RN A+, devemos
sempre chamar atenção para a possibilidade
de incompatibilidade ABO, que foi
evidenciado por anticorpos Anti-A nos exames
realizados.
Essa icterícia poderia se transformar em uma
hiperbilirrubinemia significante,
potencialmente grave ou até mesmo extrema
e haver necessidade de uma exsanguíneo
transfusão.
Coombs Direto à Na incompatibilidade do tipo Rh é mais comum estar positivo do que na
incompatibilidade do tipo ABO.
 Transcrição de Pediatria – Dra. Eliane Casimiro Luiza Branco - 2023.1

Semiologia pediátrica I
ANAMNESE
As crianças não conseguem dizer exatamente o que sentem e essa é a dificuldade da anamnese pediátrica.
Antes dos quatro anos a coleta da história é feita com a mãe ou outro acompanhante, e só depois dessa
idade que a criança consegue acrescentar algo na história. É fundamental na pediatria o entendimento de
que a criança fala com o corpo então é necessário que se observe o tempo todo (as vezes a criança está
agonizando e o médico está fazendo perguntas para identificação, por exemplo. Lembre-se que o foco é a
criança e como ela não consegue se expressar verbalmente, precisa ser o tempo todo observada).
Muitas vezes a mãe mente durante a coleta da história. Observe a mãe como um todo, assim como o bebê
deve ser observado. Perguntas como: “Você usa drogas?” podem ser respondidas através das expressões
e desvio do olhar da mãe. Quando se acha que a mãe está mentindo, mude a pergunta (a pergunta punitiva
induz a mentira. “A senhora só dá leite materno né?” induz a mãe a dizer que sim, mesmo quando essa não
é a verdade. Se você perguntar “A senhora dá algum outro alimento/bebida junto com o leite materno?”, está
dando abertura para a mãe dizer a verdade.) ou pergunte de novo mais tarde.
Durante a anamnese pediátrica o médico realiza um perfil de toda a família (principalmente a mãe), não
apenas da criança. Esse conhecimento de toda a família é importante no momento de dar uma alta, por
exemplo. Se o médico deseja que um tratamento continue sendo realizado em casa ao invés do ambiente
hospitalar, é possível ter uma noção da efetividade dessa escolha ao analisar a família. Assim, durante a
anamnese é necessário analisar as relações interfamiliares, o perfil da mãe ou acompanhante e a relação
da família com a criança.
A anamnese pediátrica tem algumas particularidades. Primeiro é necessário adaptar essa anamnese à idade
da criança e ao tipo da consulta. No ambulatório temos um tipo de anamnese mais completa que em uma
emergência. Se a criança está internada ou na UTIP teremos outro tipo.
Uma outra particularidade desse anamnese é o acompanhante e o médico. O médico precisa saber fazer
as perguntas corretas para o acompanhante. Nem sempre os acompanhantes possuem conhecimento e
boa cognição, assim, o médico precisa guiar a consulta fazendo as perguntas corretas e que serão
entendidas. Muitas vezes o acompanhante não sabe informar nem a data de nascimento da criança. Nesses
casos escreva no prontuário que a mãe/acompanhante não é um bom informante e que dificultou a coleta
dos dados, depois relate o que foi possível ser colhido.
As competências e habilidades que o médico/estudante precisa ter para colher uma boa anamnese são:
técnica de boa comunicação (perguntar, ouvir...), capacitação (conhecimento das doenças), competências
e habilidades (transformar o conhecimento no fazer), detalhar o máximo possível e nunca questionar a
conduta de outro profissional (ele deveria ter feito isso...).
A aproximação com a mãe e acompanhante é de extrema importância em busca da melhor anamnese
possível. As perguntas devem ser dirigidas a ambos os pais e se necessário à criança. Um bom estimulo
para que a criança participe da consulta e deixe o médico examinar é a presença de brinquedos adequados
à idade dela e de seus irmãos (diversas vezes é necessário brincar um pouco com a criança antes de
começar a examinar para que ela não fique chorando e atrapalhe o diagnóstico). Observe como a criança e
seus irmãos brincam e se relacionam com os pais.
Sobre as características da anamnese, ela precisa ser o mais completa e detalhada possível, representar
a evolução da criança até o momento da consulta, possui linguagem acessível (por exemplo, não pergunte
se a criança está dispneica, use a frase falta de ar. Além disso, especule e peça detalhes sobre a queixa
principal porque nem sempre o que a mãe diz é o que a criança realmente tem, um exemplo é uma
dificuldade que a criança tem para respirar por causa de um resfriado e a mãe tem como queixa, falta de ar.
Nesse caso, pergunte para a mãe o que é falta de ar para ela), demonstrar respeito e interesse e não
esqueça de iniciar a anamnese se apresentando.
>> Após aprendermos mais sobre as doenças presentes nas crianças a anamnese ficará cada vez melhor,
porque faremos perguntas direcionadas a medida que formos desconfiando de algum diagnóstico.

1
PASSO A PASSO DA ANAMNESE
A anamnese consta de vários itens: Identificação, queixa principal (QP), história da doença atual (HDA),
história patológica pregressa (HPP), história gestacional e perinatal (HGPN), história fisiológica, história
alimentar, história vacinal, história familiar, história social.

A ) IDENTIFICAÇÃO
- Nome completo da criança - Data de nascimento e idade
- Sexo - Cor
- Naturalidade - Nome dos pais
- Local de residência (endereço)
- Procedência (Veio de casa? Do ambulatório? Da UPA?)
- Ocupação (Estudante? Idade de estudar, mas não estuda? Relato de Trabalho Infantil?)

B ) QUEIXA PRINCIPAL
- Motivo pelo qual a família levou a criança ao médico (O que motivou a senhora a sair de casa e vir a
emergência?)
- Utilizar as próprias palavras do informante

C ) HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

- Início e evolução da doença (Quando começou?)
- Caracterização adequada dos sinais e sintomas principais (Dê o detalhamento de tudo)
- Sinais e sintomas associados
- Evolução da doença
- Medicamentos utilizados, dose e resposta terapêutica
- Exames realizados e resultados
- Evidenciação da motivação da internação
É importante colocar as informações em ordem, mas sem interferir. A comunicação com a
mãe/acompanhante deve ser clara e sem termos técnicos, mas na descrição no prontuário os termos usados
devem ser técnicos.

D ) HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP)

- Coletar dados sobre as doenças, eventos mórbidos e internações ocorridas anteriormente: doença
congênita, doenças anteriores, procedimentos cirúrgicos, alergias, uso de medicamentos, traumas e
intoxicações.
É necessário saber com que idade ocorreu esses eventos, quando, o que foi feito, qual procedimento
cirúrgico que foi realizado e porquê.

2
E ) HISTÓRIA GESTACIONAL E PERINATAL (HGPN)
Colhida em todas as crianças, mas deve ser muito detalhada em bebês com menos de dois meses.
Gestacional:
- Idade da mãe
- Gesta/Para (Quantas vezes a senhora engravidou? E tem quantos filhos?)
- Aborto (Não pergunte quantos abortos foram feitos. Pergunte: “Teve alguma gravidez da senhora que não
evoluiu?” Se sim, foi espontâneo? Tomou algum remédio? Pergunte de forma suave e cuidado com as
expressões, mesmo que você julgue o que ela fez, não expresse)
- Pré-natal (Início e número de consultas. O pré-natal deve ter no mínimo 7 consultas. Se a mãe tiver ido a
duas, por exemplo, é necessário solicitar todos os exames)
- Estado de saúde da mãe durante a gestação (uso de medicamentos, fumo, drogas, erupções cutâneas,
anemia na gestação? Comorbidades?).
- Grupo sanguíneo e fator Rh da mãe e do RN
- Sorologias realizadas, datas e resultados (Não se esqueça de tentar aproximação com a mãe e perguntar
com jeito. Só assim você terá a resposta. Não queira invadir a privacidade dessa mãe sem criar uma certa
relação de “intimidade”)
- Imunização materna
- Fumo/ Álcool / Drogas
- Suplementação de ferro e ácido fólico (Pergunte a dose e quanto tempo tomou)
- Tipo de parto e local (Se foi cesariana descubra o motivo)
- Intercorrências (Sangramento, leucorreia...)

Perinatal:
- Idade gestacional ao nascer
- Condições de nascimento – APGAR
- Peso, estatura, perímetro cefálico
- Rotura prematura das membranas
- Intercorrências
- Teste do reflexo vermelho, coraçãozinho, linguinha
- Triagem auditiva (teste da orelhinha)
- Teste do pezinho
- Tempo de permanência no hospital (É importante porque as vezes a mãe não sabe/lembra se houve
alguma interferência, mas se foi parto normal e ficou internada cinco dias aconteceu alguma coisa. Você
precisa tentar descobrir com outras perguntas)
- Orientações sobre amamentação
>> Existe um formulário com todos esses dados então não é necessário decorar todas as perguntas, mas é
preciso ter o raciocínio clínico e entender o motivo pelo qual você está fazendo as perguntas.

3
F ) HISTÓRIA FISIOLÓGICA
- Desenvolvimento neuropsicomotor: assinalar os marcos e as idades respectivas. (Quando sorriu? Quando
sentou? Quando andou?...) → Na caderneta de vacinação tem uma tabela do desenvolvimento. É só ir
olhando e perguntando para a mãe
- Quantidade e qualidade do sono
- Controle de esfíncteres
- Sociabilidade (Avalia doenças como Autismo. No caso do autismo será desconfiança até os três anos
porque o diagnóstico só é confirmado depois dessa idade)
- Escolaridade e aproveitamento escolar (Se ela se relaciona com outras crianças, acompanha ou tem atraso
no aproveitamento escolar...)

G ) HISTÓRIA ALIMENTAR
- Se foi amamentado exclusivamente ao seio materno e por quanto tempo
- Idade do desmame e condições
- Qualidade, quantidade e modo de preparo dos alimentos ofertados
- Número de refeições (relato do dia anterior, por exemplo)
- Oferta de dieta rica em Ferro, ou suplementação de Ferro (Afim de evitar anemia ferropriva)

H ) HISTÓRIA VACINAL
- Verificar cartão de vacinação (Há vacinas atrasadas? Se tiver, deve-se prescrever todas as vacinas que
devem ser feitas naquele momento)
- Verificar sinal de BCG
- Obter informações sobre reações vacinais

I ) HISTÓRIA FAMILIAR
- Idade e estado de saúde dos pais - Escolaridade e profissão
- Idade, sexo e estado de saúde dos irmãos - Uso de álcool, fumo e outras drogas
- Pesquisar doenças na família (grau de parentesco): diabetes, epilepsia, asma.
- Moradores da casa (nº de pessoas, grau de parentesco)
- Condições da habitação (nº de cômodos, banheiro, água encanada, filtro, rede de esgoto, luz elétrica,
janelas)
- Tipo de união dos pais, escolaridade e ocupação
- Renda familiar (Come perguntando por baixo para não constranger) → As vezes será prescrito um remédio
caro. É preciso saber se a família terá condições de arcar com o fármaco
- Uso de cigarros, álcool e outras drogas pela família
- Presença de animais de estimação

4
REVISÃO DE SISTEMAS
- Diurese e aspecto da urina
- Hábito intestinal (Evacua todos os dias? Tem dor? Tem constipação? Qual o aspecto?)
- Quantidade e qualidade do sono
- Se já é adolescente, analisar sinais de desenvolvimento sexual secundário

Principais queixas e sintomas na pediatria – O que perguntar?

→ Febre
- Início (tempo de duração em horas, dias)
- Sintomas associados: calafrios, vômitos, diarreia, tosse
- Intensidade da febre e métodos de aferição
- Comportamento da criança no período de apirexia.(Fica prostrada o tempo todo? Só na hora da febre? Se
somente na hora da febre você descarta o sinal de prostração)
- Lactente febril sem sinais de localização: investigar sinais e sintomas de doença bacteriana grave (calafrios,
letargia, sonolência, recusa alimentar, hipoatividade).
- Sinal de alerta de doença bacteriana: febre > 39,5ºC, pequenos intervalos, não responsiva a antitérmicos.
>> Criança letárgica é grave, indicativo de internação. Não importa quais são os outros sintomas

→ Vômito
- Início, aspecto, se pós-alimentares, pós-tosse.
- Sintomas associados: diarreia, febre, outros.
- Vomita tudo que ingere (Sinal de gravidade assim como letargia. Pode indicar uma toxemia, uma acidose
metabólica grave, uma insuficiência respiratória grave) → Mas lembre-se que de verificar se o que a mãe
está queixando é real. Se a mãe diz, ele tá vomitando tudo. Pergunte: Quando bebe água vomita? Se a
resposta for não você não deve considerar o vomitar tudo. Vomitar tudo é não reter nada.
- No RN: infecção, estenose hipertrófica do piloro, obstrução intestinal.

→ Diarreia
- Início, duração (aguda, persistente, crônica); número de evacuações, aspecto das fezes (presença de
muco, sangue), diurese – sede.
- Sintomas associados: vômitos, febre.
- Diarreia crônica - perda de peso, déficit pondero-estatural, esteatorreia, síndrome de má absorção.
- Antecedentes de parasitores e tratamentos.
- Tipo de alimento ingerido nas últimas 24 horas (entero infecções)
- Condições de habitação, saneamento básico

5
→ Tosse
- Início, duração
- Tosse aguda, seca, cansaço, “chiado no peito”
(asma?)
- Tosse crônica, com déficit pondero-estatural e
diarreia (mucoviscidose);
- Tosse seca, produtiva, Tosse ladrante (“tosse de
cachorro” – Associado a obstrução de vias aéreas
superiores), à noite, estridor (laringite estridulosa);
- Tosse espasmódica - “coqueluchóide”
- Sintomas associados: coriza, espirros, obstrução
nasal, febre, cianose
- Tiragem subcostal, taquipneia
- Aumento da frequência respiratória (pneumonia)
- Lactente com sintomas gripais, piora progressiva do
desconforto respiratório (bronquiolite).
- Tosse > 3 semanas, febre, perda de peso, história
epidemiológica (tuberculose)
- Antecedentes pessoais de pneumonias de repetição
- imunodeficiências? Corpo estranho?
- Antecedentes familiares: asma, alergias.

→ Cefaleia
- Caráter agudo ou recorrente;
- Queixas visuais (visão dupla, estrabismo), escotomas, fotossensibilidade, pródromos (enxaqueca).
- Antecedentes familiares (enxaqueca).
- Sintomas associados: febre, sonolência, vômitos, perda de peso;
>> Cefaleia aguda com febre, vômitos em jato, sinais meníngeos (meningite).

→ Dor em membros inferiores

- Dor de crescimento: Aparecimento noturno, melhora com massagem e com intensa atividade física

→ Dor de garganta
- Início: abrupto, gradual
- Febre
>> Amigdalite bacteriana: Dor de garganta e febre aguda (Não dá sintoma resfrial e de gripe)
>> Amigdalite viral: Dor de garganta, coriza, espirros e tosse

6
→ Dor de ouvido
- Início - abrupto, gradual.
- Tempo de evolução.
- Febre, sintomas catarrais, otorreia.
- História de IVAS prévia, uso de cotonetes, banhos (mar, piscina).

→ Falta de apetite
- Doenças associadas: anemia, parasitores.
- Fase de crescimento - 2 a 5 anos (Nessa fase a criança costuma ser um pouco inapetente)
- Erro alimentar (como dieta monotona)

→ Exantema
- Doenças febris exantemáticas agudas - forma de início, evolução, distribuição, tipo de exantema
(maculopapular, vesicobolhoso, petequial).
- Dados epidemiológicos: casos na família, na escola, contactantes.

→ Dor abdominal
- Início, duração (aguda, crônica, recorrente).
- Caráter: cólica, em pontada.
- Localização: localizada, difusa, com ou sem
irradiação.
- Sintomas associados (vômitos, diarreia)
- Antecedentes de enteroparasitoses

7
 Gabrielle Venâncio 2023.1 1

SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA II

Tópicos abordados:

 Particularidades
 O pediatra
 Exame clínico geral
 Exame clínico segmentar
 Diagnostico inicial
 Condutas

Particularidades:

Uma coisa que é importante ao exame físico em criança é que diferente do adulto, existem sinais clínicos, alterações
no exame físico que vão variar de acordo com a faixa etária, um exemplo desses é a frequência respiratória, que de
acordo com a idade da criança ela vai ter um valor de normalidade diferente em relação a outras faixas etárias.
Então a FR, os níveis de pressão arterial, FC são dados que vão variar conforme a faixa etária da criança. Outra coisa
importante é a expressão corporal, a criança fala por si só, ainda que ela não saiba verbalizar palavras, falar com o
médico, formar frases ou ainda que ela já saiba falar, mas não sabe expressar em palavras o que ela está sentindo,
ela demonstra para o médico, para os pais pela expressão corporal. Muitas vezes, os sinais que as crianças passam, a
mãe ou responsável não vai saber identificar, então compete ao pediatra, como profissional e conhecedor do
assunto identificar e, além disso, ensinar a mãe como identificar, principalmente os sinais de gravidade, para que em
uma próxima vez, a mãe não deixe a criança ficar tão grave e assim levar em uma fase mais adiantada da doença.
Outra coisa importante é em relação ao crescimento e desenvolvimento, de acordo com as habilidades que a criança
vai apresentar naquela faixa etária, o medico poderá identificar melhor os sinais e sintomas de algum problema ou
não, por exemplo, a falha de apresentar alguma habilidade de acordo com a idade já canaliza para algum problema
que essa criança possa ter, seja uma doença genética, uma infecção congênita, asfixia perinatal que teve ao
nascimento, então tudo isso é muito importante. E de acordo com a faixa etária, com as habilidades que ela já
apresenta, o medico vai avaliando peso, estatura e assim pode-se fazer algum diagnóstico, classificação ou de algum
problema ou da ausência de alguns problemas. Importante se atentar ao choro da criança e a questão da fome,
muitas vezes é necessário examinar uma criança e ela esta com fome, logo, ela fica irritada e isso compromete a
avaliação global dela, principalmente quanto aos sinais de gravidade. Então é muito importante o pediatra entender
que muitas vezes uma criança que entra no consultório chorando, não quer dizer necessariamente que ela está
muito irritada porque ela está desidratada, por exemplo, mas sim porque tem medo do médico (pois a mãe apavora)
ou até mesmo porque está com fome. * Os exames laboratoriais nunca superam o exame físico bem feito.

Pediatra ou profissional de saúde:

 Higienização das mãos e do ambiente

 Paciência – Quem quer lidar com criança, se não tem paciência, vai ter que mudar de área.
 Firmeza – muitas vezes, o pediatra vai lidar com uma criança que quando você chega para examinar
e coloca na cama, a criança já começa a chorar e os pais ficam nervosos, começam a dar o celular
para a criança ver e aí o pediatra tem que ser firme no sentido de : se eu preciso examinar, eu vou
examinar, porque muitas vezes a mãe pede para pegá-lo para acalmar e aí tem que ser firme e falar
para a mãe que não vai adiantar nada.
 Verbalização das ações – Ou seja, falar tudo que vai fazer para as crianças que já tem entendimento.
Muitas vezes o médico diz para a mãe que a criança que ter que tomar uma injeção e aí a criança
pergunta: eu vou tomar injeção? E a mãe responde que não, no entanto, o medico tem que dizer
 Gabrielle Venâncio 2023.1 2

que vai sim. É necessário que tenha firmeza e avisar a criança o que será feito, explicando e com
isso consegue ganhar confiança da criança sendo mais fácil a relação médico-paciente.
 Empatia – Enxergar além do que está se vendo, perceber uma família e sua vulnerabilidade.

Exame clínico geral:

É a maneira de receber a criança, o medico já começa a observar desde o momento em que está entrando na porta.
Como que essa criança se relaciona com a mãe, família, acompanhante, se ela tem medo, se ela já entra assustada,
se a criança não responde a nenhuma pergunta por que ela está com medo de falar. O pediatra vai observar os sinais
clínicos que podem estar alterados pelo choro e faz a inspeção geral da criança.

Em termos de recepção da criança:

Como que ela se comporta na sala de espera? Isso já dá indícios de uma criança saudável ou não. A interação dela
com outras pessoas (a secretária ou atendente do ambulatório informa ao pediatra ou o pediatra questiona a mãe
como a criança ficou lá fora), se é uma criança tímida ou ainda tem alguma alteração de comportamento (quebra
tudo, tudo que pega joga longe, bate em todo mundo na sala de espera, são comportamentos fora do padrão
habitual).

Como ela entra no consultório? No colo ou andando. Se ela entra no colo porque é um bebê, tudo bem; Mas criança
com 3-4 anos não é necessário estar no colo, deixa entrar com as próprias pernas. A criança pode chegar no colo
também porque está muito grave e a mãe não percebeu a gravidade, mas diz que ela não conseguiu ficar em pé.
Uma criança que já vem andando, além de ser mais desinibida, tranquila, mostra também que não tem nenhuma
doença grave. Então a forma como a criança entra ou é trazida ao consultório já mostra ao pediatra indícios de
gravidade ou não.

Como o responsável e a criança se relacionam? O grau de afetividade, os cuidados com a criança, os cuidados que a
mãe tem coma higiene de um cartão de vacina. * Vacinas em dia é um sinal de criança bem cuidada, assim como
vacinas faltando é um sinal de negligência, considerado mal trato.

Os comportamentos esperados por faixa etária:

 De 0 a 6 meses – Não oferecem dificuldades. Tirando fome ou sono, eles são tranquilos. A partir de 2 meses
que a criança já tem um sorriso social, qualquer coisa que mexe na frente dele, ele já rir. Faixa etária mais
fácil de examinar.
 De 6 a 12 meses – Os bebês já interagem com o examinador com sorriso ou choro. E, além disso, já começa a
estranhar o contato com outras pessoas, o que é uma coisa boa (sinal de maturidade neurológica), porque o
que acontece é o seguinte: a partir de 6-7 meses o campos visual da criança se amplia e a visão começa a
ficar um pouco mais nítida e ai eles começam a estranhar quem não conhece, ele só sorri e não chora para
que ele vê todos os dias.
 A partir de 12 meses – A criança já interage com o ambiente e aí começa a ficar difícil de segurar para
examinar, porque ela já aprendeu a andar, quer mexer em tudo. Se colocar na cama e não segurar, ela cai,
porque na mesma hora que coloca deitada, ela já quer virar para levantar. Então, já começa a dar um
pouquinho mais de trabalho, porque vai ser necessário conte-la com a mãe ou pai segurando.
 A partir de 24 meses – Existe uma maior interação da criança com o examinador, maior confiança (por conta
da verbalização das ações do que será feito), e, além disso, a própria criança já relata suas queixas e ela não
inventa, não aumenta, então, se ela estiver sentindo, ela vai dizer, mas quando ela não tem, ela também diz
que não está sentindo nada.

Sinais clínicos que sofrem alteração pelo choro:

 Gabrielle Venâncio 2023.1 3

 Frequência Cardíaca
 Frequência respiratória – É até difícil contar quando a criança está chorando e ainda que consiga poderá
dar acima do esperado para a idade de normalidade, porque ela está chorando. Então tem coisas que é
necessário esperar a criança parar de chorar.
 Ausculta pulmonar – Muitas vezes o choro atrapalha, mas às vezes ele pode ajudar. De acordo com a
idade, por exemplo, uma criança com 3-4 anos, você fala assim: respira fundo e ela não sabe o que é
respirar fundo. Quando a criança está deitada é melhor a ausculta do que quando está deitada, porque a
expansibilidade da caixa torácica é maior. O choro pode ajudar a auscultar, por exemplo, ausculta de
condensação na pneumonia (sopro tubário), é muito mais fácil de ser identificado quando a criança está
chorando. Porém na maioria das vezes, atrapalha, e aí o que fazer com essa criança? Fica com o
estetoscópio no tórax e deixa ela chorando, vai chegar um momento da respiração profunda no meio do
choro que se consegue auscultar.
 Palpação abdominal- O choro pode atrapalhar a palpação e confundir. Porque o pediatra não sabe
definir se a criança está chorando por medo ou se o abdômen está de fato doloroso.
 Mobilidade da nuca – Também pode sofrer interferência pelo choro quando o pediatra que pesquisar se
a criança tem rigidez de nuca. O que é rigidez de nuca? Quando o pediatra flete a cabeça do neném, o
queixo tem que tocar na caixa torácica, quando a nuca está rígida a criança vem inteira, mas ela não
consegue fletir a nuca e isso é rigidez.

*De acordo com o comportamento da criança, a nossa sequência de exame físico vai ser alterada, embora o
ideal seja sempre crânio-caudal, pode-se começar pelo abdômen, pode começar pelo pé e chegar na cabeça,
pode auscultar um pulmão primeiro e contar FR. Então a ordem em pediatria, crânio-caudal, ela pode ser
alterada.

INSPEÇÃO (Vendo a criança como um todo, desde quando ela entrou na sala):

 Analisar a comportamento dos responsáveis com a criança. Aquela mãe que entra falando: “entra
garoto”, “ôh garoto mole, retardado”, a mãe sai puxando a criança pelo braço, dessa forma, já é
possível perceber que o negócio não está muito bom.
 Verbalizar o que será feito.
 Orientar a retirada gradual da roupa, respeitando os limites da criança. Quando a criança já entende,
o pediatra não pede para a mãe tirar a roupa toda da criança, o pediatra vai tirando aos poucos.
 Examinar todo o corpo em decúbito dorsal ou no colo, se necessário.
 Examinador posicionado a direita.

Instrumentos que são utilizados pelo pediatra:

Grande vilão que são os abaixadores de língua. É de madeira, descartável.

Como ele é o grande vilão das crianças, é a última coisa utilizada pelos
pediatras. A criança tem que falar a letra E para ajudar, a letra A atrapalha.

O termômetro é essencial.

Oftalmoscopio. É utilizado para fazer

o teste do olhinho.
 Gabrielle Venâncio 2023.1 4

Estetoscópio – Existe o estetoscópio de criança e de adulto, e dentro do de

criança, tem uns com especulo para RN.

Fita métrica – ideal para medir os

perímetros (cefálico, torácico).

Aparelhos de pressão – são

graduados por idade (tem o de 5-9anos, menor de 5 e outro para
RN).

Lanterna- Utilizada para ver

garganta, nariz.

Otoscópio – Para examinar o ouvido.

Avaliar infecção no ouvido, presença
de corpo estranho.

Ainda na inspeção, é necessário observar na criança:

 Nível de consciência – saber se a criança está acordada, ativa, esperta. Saber se está só sonolenta,
letárgica, inconsciente. * Letargia e inconsciência são sinais de gravidade (a criança pode estar até de
olho aberto, mas o médico chama e ela não olha, fica com um olhar vago e perdido). Tem que ter
cuidado para não confundir o dormindo com inconsciente, e como saber? Tem que tentar acordar a
criança, se ela acorda, ela estava só dormindo, mas se pega a ponta da caneta, por exemplo, passa
no pé, no braço e ela continua dormindo, é sinal de inconsciência.
 Fácies – A criança pode ter fácies de alguma síndrome, fácies de uma criança doente (abatida).
 Estado nutricional – O estado nutricional da criança dá dados diretos e indiretos do quanto ela está
cuidada, do quanto ela se alimenta; A criança pode estar magra, não porque ela não se alimenta,
mas porque ela pode ter alguma doença crônica, exemplo, é uma diarreia crônica. Porém, as vezes a
família toda é desnutrida, mas é por uma situação de miséria absoluta, não tem nada, só bebe agua
e come mistura de farinha com água, então a família toda padece de desnutrição.
 Atividade espontânea – A criança está ativa? Se movimenta sozinha? Mexe e segura nas coisas? Ela
anda ou está passiva no colo da mãe?
 Estado geral – Ótimo, brincando, sorrindo; Regular, ruim, letárgica, sonolenta e não responde a
nada. Então isso tudo já dá uma noção de gravidade.

Fácies sindrômico. É uma criança com Síndrome de Down e que tem

algumas características que são típicas da doença.
 Gabrielle Venâncio 2023.1 5

A primeira imagem mostra uma criança com fáceis de uma

criança saudável, de uma criança que não tem nada e está
super feliz. Já a segunda criança, só pela fisionomia mostra
que não está bem, está com resfriado, olho vermelho,
nariz escorrendo, ou seja, carinha de quem não está legal,
mas também não tem cara de estar grave. *A criança
demonstra por conta própria o que ela está sentindo.

Além do que já foi dito, é importante observar também:

 Simetria dos segmentos corporais

 Padrão respiratório – Ela varia conforme a faixa etária. Bebê até 2 meses tem o padrão respiratório
abdominal. A medida que a criança cresce, o padrão respiratório vai se tornando torácico. Uma criança que
chega com tiragem subcostal é um sinal de esforço, ela não está bem; Pode ter também batimento de asa de
nariz, tiragem da fúrcula esternal e isso já mostra ser um esforço respiratório importantíssimo.
 Tônus muscular - A falta de sustentação pode ser por uma falta de estímulo ou por algum problema (doença
orgânica mesmo).
 Má formações congênitas

Agora em relação a pele e mucosas:

 Coloração – Rosada, pálida, ictérica, cianótica (Essa cianose pode ser fisiológica, por incompatibilidade do RH
ou até por uma atresia de vias biliares). Se a criança está corada (rosada) ou se tem palidez; Se a palidez é
leve ou grave. Se a criança tem cianose pelo frio ou por cardiopatia
 Umidade – Hidratação da pele e mucosas; A pele quando está hidratada, o medico puxa e ela volta logo, ou
seja, tem uma boa elasticidade. Observar a mucosa oral, se tem saliva ou não (principalmente nas crianças
com diarreia e vômito).
 Elasticidade.
 Integridade do tecido celular subcutâneo – a criança desnutrida perde essa integridade, pois perde a gordura
debaixo da pele.
 Presença de lesões, traumas, cicatrizes.
 Sinais de maus tratos.

Palidez palmar grave. Geralmente coloca a mão da mãe do

lado da do bebê para comparar, porque o que a criança
come, é o que a mãe come, então fica algo mais autêntico.
Mas tem umas crianças, que não precisa nem colocar a mão
da mãe, porque é escancaradamente pálida. Não é
necessário, nesse caso apresentado, fazer um exame de
sangue na
criança para
saber que ela
tem uma
anemia grave e isso é indicação de internação hospitalar. Sinal de
gravidade.

Sinal de emagrecimento Acentuado visível. Uma criança que nasceu

á termo com 3Kg e foi para casa mamando peito mal porque não foi
orientada e com 2 meses ela foi a consulta no pronto socorro
 Gabrielle Venâncio 2023.1 6

porque estava vomitando. A mãe dava mamadeira de nestogeno que é uma fórmula com diluição errada e, além
disso, dava peito de forma equivocada e aí tinha esse sinal das calças largas, que é um pregueamento da pele de
alguém que já foi gordinho e aí como perdeu gordura, a pele vai ficando enrugada. É um sinal de desnutrição
grave, por erro alimentar.

Aqui mostra uma larva Migrans Cutânea, é uma doença de pele muito
comum em criança e aí a criança tem queixa de prurido no bumbum. E
geralmente pega isso, porque fica sentado no chão sem roupa.

Essa imagem mostra petéquias, são

manchas hemorrágicas. Essa menina tinha
petéquias de tanto que vomitou a noite. As
petéquias são pontos puntiformes, em que
se aperta com o dedo e não some, são
manchas violáceas, vinhos.

Equimose e petéquias no corpo todo. Nesse caso são pontos e manchas

vinhosa. A equimose é um sangramento na pele. Esse paciente tinha uma
púrpura trombocitopênica idiopática, sinal de gravidade.

Esse caso é um paciente

com Exantema micro-
papular de uma menina
com escarlatina.

Sinal de maus tratos: corda

enrolada e espancamento por
cinto, respectivamente. São as
crianças que as mães chegam
com uma queixa, mas quando o
médico tira a roupa e examina
percebe esses sinais de maus
tratos (a mãe diz que caiu da
cama, por exemplo).
 Gabrielle Venâncio 2023.1 7

Ainda são sinais de maus tratos, na

primeira mostra marca de corrente
no pescoço da criança e a segunda é
uma mão espalmada no rosto da
criança.

Ainda em termos de inspeção, tem o exame de cadeias ganglionares:

 Todos os gânglios tem que ser examinado no sentido crânio-caudal. Toda a região cervical, retro-
auricular, supraclavicular, axilar, poplítea, são as possíveis de visualizar e palpar. Além disso, tem o
abdômen e mediastino, mas só é visto através de exames. Mãe relata que vai ao consultório porque a
filha está com um caroço no pescoço, e aí o medico além de ver, tem que palpar para delimitar.
 Avaliação do tamanho, localização, consistência, mobilidade e sinais flogísticos. *Sinais flogísticos
representa processo inflamatório em andamento, pode ser viral ou bacteriano. O gânglio que é indolor,
duro e aderido geralmente são de causa neoplásica.

Antropometria:

PESO – Toda criança tem que ser pesada:

 Balança calibrada
 Pesar sem roupa – Deve tirar a fralda também.

A primeira é utilizada em bebê pequeno e que vai até

16kg. A segunda é para crianças acima de 16kg até
adultos. Acoplado a essa balança segunda balança, tem
uma régua, utilizada para medir a criança a partir de 1
metro de estatura.

Na caderneta da criança, tem a curva de peso com o

gráfico de menino e o de menina:

1:05
 Gabrielle Venâncio 2023.1 8

O peso está em Kg na vertical e a idade da criança na horizontal. Essa curva é pontuada mês a mês na consulta e
baseado na inclinação da curva, é possível classificar a criança em Peso elevado, peso adequado, peso baixo e peso
muito baixo. A partir dessa curva então é possível analisar a saúde
nutricional da criança.

ESTATURA:

 Régua graduada para lactentes até 1 metro – A imagem ao lado

mostra a régua de madeira utilizada em até crianças de 1 metro.
 Régua vertical acoplada a balança

ANTROPOMETRIA: Uso de fita métrica para aferição de perímetros

cefálico, torácico e abdominal. Até quando se mede perímetro
cefálico? Até a fontanela se fechar (a fontanela anterior fecha em
torno de 1 ano e meio, mas geralmente o perímetro cefálico é medido até 2 anos).

A primeira imagem mostra como se mede o perímetro cefálico (acima do globo ocular, na região da glabela e
pega na parte posterior, no
osso occipital, a protuberância
mais alta, onde o diâmetro é
mais largo), a segunda mostra
como é medido o perímetro
torácico e é feito em cima da
glândula mamária e o terceiro
mostra o perímetro
abdominal e é feita acima da
cicatriz umbilical. A criança
nasce com o perímetro
cefálico maior que o torácico (2cm de diferença), com 2 meses esses 2 perímetros se equiparam e a partir de 3-4
meses, o torácico passa a ser maior que o cefálico, porque a criança começa a engordar e crescer.

Perímetro cefálico mais ou menos normal vai de 33 a 35 cm.

Ao lado mostra-se a curva do perímetro cefálico de 0 a 2 anos de idade,

presente na caderneta da criança.

AFERIÇÃO DE SINAIS VITAIS:

 Temperatura – Aferição axilar ou retal com

termômetro de mercúrio ou digital.
 Pressão arterial – Tem que ser com o manguito
adequado para a idade da criança.

EXAME CLÍNICO SEGMENTAR:

CRÂNIO:

 Formato
 Simetria
 Abaulamentos – Cefalo hemotoma, por exemplo.
 Gabrielle Venâncio 2023.1 9

 Suturas – Pode ter um cavalgamento de suturas, por ser um bebê muito grande, aí na hora de passar no
canal vaginal, as suturas cavalgam (uma sobe em cima da outra) e com isso a fontanela pode até reduzir de
tamanho.
 Fontanelas – palpar as fontanelas é super importante.
 Distribuição de pelos – Na cabeça da criança

É de suma importância palpar a fontanela. Nem todo bebê nasce com

a fontanela posterior palpável.

As fontanelas geralmente variam 2 cm de diâmetro, são tipo um

losango. Mas tem umas que são maiores, porém são normotensas,
nessas crianças geralmente se pede um USG trans-fontanela para
afastar alguma má-formação ventricular como as hidrocefalias (NÃO É
OBRIGATÓRIO A USG, MAS É BOM).

O que salva a maioria das crianças do TCE é a Fontanela aberta.

ORELHAS:

 Simetria
 Implantação – baixa implantação faz pensar em alguma
doença genética.
 Má formações
 Condutos auditivos
 Otoscopia

As imagens mostram algumas má formações auriculares.

A primeira é um
apêndice auricular
com a orelha
aberta, a segunda
já uma orelha
totalmente
fechada.

OLHOS:

 Simetria dos olhos

 Forma
 Fendas palpebrais – Muitas vezes a criança tem uma fenda palpebral oblíqua, mas não é sindrômica, apenas
é igual ao pai ou mãe que é assim também.
 Movimentação do globo ocular – O bebê pode ter um esta nistagmo até os 6 meses. Além disso, pode ter
um estrabismo que é esperado que ele tenha até em torno de 6 meses a 1 anos, mas tem bebês que tem um
estrabismo muito acentuado.
 Coloração de conjuntivas
 Gabrielle Venâncio 2023.1 10

 Teste do reflexo vermelho – Não avalia a visão, mas sim se a criança tem alguma coisa que atrapalha a
passagem da luz para ser interpretada na retina, ou seja, avalia se tem uma catarata, tumor.

NARIZ:

 Forma
 Permeabilidade das fossas nasais – Não é só visto quando o bebê nasce para ver se as coanas estão
abertas, mas também é visualizado em qualquer criança que tem queixa respiratória (quando não tem
queixa, é necessário visualizar também).
 Coloração das mucosas – avaliar se tem secreção. Se for transparente é a coriza hialina do quadro gripal,
porém se for amarelada/esverdeada e com cheiro ruim, pensar na colonização por bactérias.
 Secreções
 Corpos estranhos

CAVIDADE ORAL:

 Dentição
 Coloração de mucosas
 Língua – Língua geográfica é muito comum em criança.
 Lesões – Feridas, aftas. Criança com muitas lesões de cavidade oral é motivo de internação, porque ela não
pode nem comer e nem beber nada de tanto machucado.
 Orofaringe (amigdalas)

Muitas vezes o foco de infecção pode estar em um dente podre e aí

tem vários gânglios na região submandibular. Ou então, está tão
infeccionado que sai pus pelo buraco do dente.

Ao lado mostra uma imagem de monilíase oral (sapinho é o nome

popular), são placas brancas que
não saem.

Amigdalite purulenta

Estomatite

É importante conhecer a
fase e os dentes que
começam a erupcionar. Os
primeiros dentes a nascer
são os incisivos centrais, depois vem os incisivos laterais e assim por
diante. Em torno de 1 ano, 1 ano e meio nasce os pré-molares e
molares. Com 1 ano e a criança não tem nem sinal de dente, é
necessário procurar o odonto pediatra.

PESCOÇO:

 Inspeção com criança sentada e deitada – principalmente se a queixa for “caroço no pescoço”.
 Gabrielle Venâncio 2023.1 11

 Palpação
 Mobilidade – Pode ter um torcicolo, avaliar mobilidade por conta de possíveis massas.
 Tumorações
 Tireoide – Localizada na face anterior no pescoço e não é palpada com facilidade, a não ser que ela esteja
aumentada.

Tumoração cervical e que não tinha bordas bem delimitadas. Nesse caso a
criança não tinha mobilidade no pescoço.

EXAME DO TÓRAX E APARELHO RESPIRATÓRIO:

INSPEÇÃO:

 Pode ser no colo do responsável

 Sempre comparar hemitórax direito e esquerdo
 Identificar padrão respiratório – de acordo com a faixa etária, de acordo com a presença ou ausência de
esforço respiratório.
 Avaliar sinais de esforço respiratório – Tiragem subcostal, batimento de asa de nariz, as vezes tiragem supra-
esternal (sinais de esforço)
 Contagem da frequência respiratória em 1 minuto com a criança tranquila – Não se conta FC em 15
segundos e multiplica por 4 e nem 10 segundos para multiplicar por 6. TEM que ser 1 minuto, porque o
padrão respiratório muda; O RN, por exemplo, respira e faz pequenas pausas nos primeiros dias de vida;
Ainda que seja uma criança maior, ele chora, ele faz movimentos, então a respiração também não é
homogênea.
*A sequência do exame pode ser alterada.
Frequência respiratória normal, de acordo com a OMS
- Lactentes até 2 meses incompletos: < 60rpm
- Lactentes de 2 a 12 meses incompletos: < 50rpm
- Crianças de 1 a 5 anos incompletos: < 40rpm
- Crianças de 5 a 8 anos incompletos: < 30rpm

PALPAÇÃO:

 Clavículas – Avaliar se tem fratura

 Gradil costal
 Região mamilar
 Nódulos
 Tumorações
 Frêmito tóraco-vocal – Mandar a criança falar ou chorar, e aí coloca-se a mão para sentir fibração das
cordas vocais.
 Simetria de expansibilidade torácica – A criança pode ter atelectasia de um lado e assim por diante.

AUSCULTA:

 Estetoscópio adequado para o tamanho da criança e previamente aquecido.

 Auscultar toda caixa torácica comparativamente, ou seja, é ápice com ápice, base com base, linha axilar com
linha axilar. A comparação ajuda a interpretar o que está sendo auscultado.
 Gabrielle Venâncio 2023.1 12

 Presença de murmúrio vesicular (normal) e ruídos adventícios (estertor bolhoso, estertor crepitante, atrito
pleural, atrito pericárdico). *pode ter uma abolição do murmúrio vesicular em uma criança que tem derrame
pleural. Sopro tubário em uma criança que tem condensação pulmonar. Atelectasia pode levar a ausência de
murmúrio vesicular. Broncoespasmo (ausência de murmúrio vesicular) é sempre bilateral, a não ser que
tenha algum corpo estranho, aí pode ser unilateral.
 Adequar melhores posições e o choro pode dificultar.

EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR:

INSPEÇÃO:

 Cianose central e periférica

 Desconforto respiratório – Pode ser por causa cardiovascular ou pulmonar
 Precórdio

PALPAÇÃO:

 Ictus cordis – Extensão, intensidade, ritmo de batimentos. O bebe pode ter o Ictus palpável por uma
descompesação grave.
 Pulsos – Palpar pulsos para ver se estão presentes. Palpar femoral, braquial, axilar.

AUSCULTA:

 Ausculta apropriada
 Abrangência dos 4 focos de ausculta
 Bulhas – frequência cardíaca, ritmo, intensidade
 Ruídos, sopros – Um sopro já pode ser percebido na sala de parto ou no alojamento conjunto. Criança
com febre de 10 dias e não se sabe o motivo, aí na ausculta cardíaca tem um sopro, logo deve pensar em
endocardite infecciosa bacteriana.

*FC: Contar em 1 minuto. Mas nas crianças em repouso, maiores, pode contar as vezes em 15 segundos e multiplicar
por 4.

FREQUÊNCIA CARDÍACA

- RN: 120 a 160 bpm

- Criança de 1 mês a 2 anos: 100 a 120 bpm

- Criança de 2 a 8 anos: 80 a 100 bpm

- A partir de 8 anos: 90 bpm

Choro, cansaço, febre, são situações que aumentam a FC.

AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL:

 Criança tranquila
 Manguito próprio para a idade
 Inserir níveis aferidos na tabela de percentil

EXAME DO ABDOME:
 Gabrielle Venâncio 2023.1 13

INSPEÇÃO:

 Decúbito dorsal ou de pé – Quando a criança está em pé, é normal as vísceras irem para a frente e dar uma
falta sensação de abdômen inchado.
 Forma
 Simetria – Abdome escavado em RN tem que pensar em hérnia diafragmática.

Uma distensão abdominal, além de globoso, está tenso e duro. Tenta

palpar, mas não consegue afundar a mão.

O abdome da criança é globoso, porém vai crescendo e vai ficando

menos globoso. Mas o distendido é globoso + duro + tenso.

INSPEÇÃO:

 Massas
 Cicatriz umbilical
 Movimentos peristálticos – Se são visíveis não é bom sinal.
 Circulação colateral – Abdome distendido por muito tempo pode levar a circulação colateral.

AUSCULTA:

 Precede a palpação e percussão – Porque se palpar o abdome da criança todo, já não consegue auscultar
depois, porque ela vai chorar, o medico vai interferir com a peristalse que estava tendo antes.
 Peristalse – Quando está presente é sinal de integridade e quando ausente é sinal de sofrimento das
alças intestinais.

PERCUSSÃO:

 Realizar em todo abdome

 A barriga do bebê é timpânica e do adulto também. Vísceras ocas – Timpanismo
 Vísceras maciças (fígado e baço) – macicez

*Se está maciço no abdome todo, ali tem uma massa, sinal de perigo.

PALPAÇÃO: (de acordo com a idade pode ajudar ou atrapalhar)

 Toda extensão do abdome – vai por “lojas”, hipocôndrio direito, epigástrico, hipocôndrio esquerdo;
Flanco direito, mesogástrico, flanco esquerdo; Fossa ilíaca direita, hipogástrico, fossa ilíaca esquerda.
 Superficial
 Profunda
 Distrair a criança, para mudar o foco de atenção.
 Pode-se utilizar as duas mãos.
 Não esquecer da região lombar.

EXAME DO APARELHO OSTEOARTICULAR:

INSPEÇÃO/PALPAÇÃO:

 Postura da criança muda conforme cresce e desenvolve-se

 Gabrielle Venâncio 2023.1 14

 Exame de coluna vertebral

 Região sacrococcígea
 Articulações - mobilidade, sinais flogísticos e deformidades
 Avaliar membros superiores e inferiores – marcha

EXAME DAS REGIÕES INGUINAL, GENITAL E ANAL:

INSPEÇÃO/PALPAÇÃO região inguinal e genital:

 Em decúbito dorsal
 Pesquisa de gânglios, hérnias, palpar pulsos
 Genitália masculina- Pênis, escroto, testículo, orifício uretral, cistos, má formações, secreções.
 Genitália feminina – grandes e pequenos lábios, orifício himenal, lesões, secreções, traumas.

Hérnia inguinal – tem que marcar cirurgia o mais rápido possível

porque pode encarcerar.
Estagiamentos puberais para menino e menina:

INSPEÇÃO/PALPAÇÃO:

Região anal

 Pregueamento do esfíncter
 Má formações
 Lesões
 Toque retal
EXAME DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL:
 Fácies
 Atitudes
 Gabrielle Venâncio 2023.1 15

 Reflexos
 Tônus muscular
 Nível de consciência – é importantíssimo para definir o estado geral daquela criança
 Coordenação motora – pode ter uma doença comprometendo as raízes nervosas, aí a criança não consegue
mais ficar em pé.
 Fala
 Marcha
 Rigidez de nuca

Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor – Habilidades psicomotoras que a criança desenvolve desde

que nasce até ficar adulto. Então a criança é um ser em crescimento e desenvolvimento. Crescer é crescer em
massa, tamanho e desenvolver é adquirir habilidades, aptidões.

E aí, baseado em tudo que foi falado é feito um diagnostico inicial e que muitas vezes é uma criança saudável ou
pode ter algum problema, aí será resolvido de acordo com cada caso.

As consultas de segmentos são aquelas em que a criança é saudável e só foi ao médico ara fazer uma avaliação
mesmo. Conduta em uma criança saudável é monitorar o crescimento e desenvolvimento, orientação nutricional
e orientação imunológica, orientação afetiva e cognitiva, estimulação adequada, medicamentos. Muitas vezes a
receita pode ir com um “parabéns mãe, ela não precisa de nada”.
 Gabrielle Gava 2023.1 1
Pediatria

DESENVOLVIMENTO COGNITIVO E PSICOAFETIVO DA

CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
Odila Mansur

Quando estuamos o desenvolvimento cognitivo, temos que nos basear na teoria de Jean Piaget (1896-
1980), um renomado psicólogo e filósofo suíço, conhecido por seu trabalho pioneiro no campo da
inteligência infantil. Seus estudos tiveram um grande impacto sobre os campos da Psicologia e Pedagogia.
Piaget considera o desenvolvimento humano dividido em 4 períodos, que são caracterizados "por aquilo
que o indivíduo consegue fazer melhor" no decorrer das diversas faixas etárias ao longo do seu processo
de desenvolvimento, diferentemente dos outros estudiosos que dividiam o desenvolvimento da criança
baseado naquilo que ela não sabia fazer ainda.
- Primeiro período: sensório-motor (0 a 2 anos).
- Segundo período: pré-operatório (2 a 7 anos).
- Terceiro período: operações concretas (7 a 11 ou 12 anos).
- Quarto período: operações formais (11 ou 12 anos em diante).
Vale ressaltar, que essa divisão em períodos feita pelo Piaget não é algo rígido/engessado, são marcos
aproximados do desenvolvimento humanos em termos de idade. Uma criança pode antes dos 7 anos, por
exemplo, atingir o período das operações concentras.

Período Sensório-Motor (0-2 anos)

A palavra sensório faz referência aos sentidos e motor lembra movimento, então é o período da vida em
que o ser humano conhece o mundo através dos sentidos e do movimento. Como visto na aula anterior,
esse RN passa por uma total dependência do adulto (dependência afetiva e dependência para a
sobrevivência, nutrição e higiene). Como a natureza é muito sabia, ao mesmo tempo que há essa
necessidade de cuidados físicos, há também uma necessidade desse RN se vincular ao adulto e ao
cuidador o que o ajuda no seu processo de constituição como ser humano. Como o RN logo ao nascer
apresenta bastante reflexos, como marco importante desse período teremos os reflexos de preensão e de
voracidade (sugar), reflexo plantar (fletir os dedinhos) e reflexo de Moro. Além disso, a criança enxerga
melhor a uma distância de 20-25 cm, com uma visão turva, em preto e branco. Quanto ao sono, a criança
dorme em torno de 14-17h, podendo variar de 11-19h. O mais importante desse período é compreender
que a criança está explorando o mundo com os seus olhos, ouvidos e corpo. Entretanto, até os 3 meses o
bebê se sente como um apêndice da mãe e muitos autores interpretam isso como uma
EXTEROGESTAÇÃO, como se fosse um quarto trimestre de gestação onde o RN ainda está muito ligada
a vida intrauterina. Quanto a linguagem, o bebê já reconhece desde a vida intrauterina as vozes dos pais.

Podemos perceber como o afeto é importante do desenvolvimento cognitivo. O cérebro da criança que foi
negligenciada (da direita) existem mais áreas escuras como se fossem espaços vazios em comparação
com o cérebro da criança que recebeu amor e carinho dos pais (da esquerda). Vale ressaltar que todo o
ser humano apresenta uma neuroplasticidade cerebral, em especial as crianças nos primeiros anos de
vida. Ou seja, ela é capaz de reorganizar esse funcionamento/estrutura para compensar mudanças
ambientais ou até lesões que ela sofra.
 Formação das sinapses em diferentes momentos da vida de
uma criança. Aos 2 anos podemos perceber uma quantidade
exuberante de sinapses já formadas.

Com 1 mês, essa criança já reage aos sons, olha fixamente para um rosto, dá um sorriso social, levanta a
cabeça, segue objetos com o olhar (inicia a coordenação entre audição e visão), solta pequenos sons,
emite sons de vogais (“a” e “u”) e a criança constrói o primeiro esquema mental, que é o esquema de
DIFERENCIAÇÃO. Antes, quando a criança estava com fome a mãe poderia simplesmente oferecer uma
chupeta para acalmá-la. Com 1 mês, a criança já consegue reconhecer que na chupeta não terá nada que
suprima a sua fome. Esse é o esquema de diferenciação, o primeiro esquema desenvolvido pela criança,
um dos mais importantes para o seu desenvolvimento.
Com 2 meses, a criança já levanta a cabeça num ângulo de 45 graus, fica de bruços, vocaliza sons como
“agu” e “arru”, o bebê ainda está focado no próprio corpo ( como em chupar o polegar), ainda não se
diferencia dos outros (ainda se vê como um apêndice da mãe) e começa a enxergar melhor a cor
vermelha.
Com 3 meses, a criança segura a cabeça com firmeza, faz mini flexões de braços, firma o pescoço,
movimenta a cabeça, olha sorri, dá gargalhadas, enxerga melhor, enxerga colorido e o seu sono ainda é
polifásico, porém inicia o predomínio do sono noturno.
O que fazer nesses primeiros meses de vida?
- Oferecer estímulos adequados, como um brinquedo próprio para a idade, cantar, o conversar da
mãe;
- Dar conforto e afeto;
- Tente manter a rotina;
- Converse com o pediatra.

Marcos da Interação Social

Devemos observar se o bebê faz trocas face a face, se há algum envolvimento da criança em interações
prazerosas diádicas com a sua mãe, trocas comunicativas face a face. Isso faz parte do que chamamos de
comunicação afetiva. Ou seja, a mãe embala o bebê quando chora, para acalmá-lo, faz caretas para
brincar e fazê-lo sorrir... O bebê responde com movimentos expressivos com as mãos, cabeças e pernas a
partir do som da vos do adulto, mostrando perceber que a sua ação produz um efeito no outro. Com o
tempo e com a interação com os pais, a criança passa a perceber a presença do outro e passa a interagir
mais e a buscar a atenção dele. Nesse primeiro ano de vida é importante o uso do “manhês” (linguagem
mais afetuosa), da expressão facial exagerada, imitando a voz de criança pequena, com aproximação
maior do rosto da criança. Todas essas ações aproximam o bebê dos pais, depois do primeiro ano, já não
é tão necessário.

Respostas Imitativas
Sucessão de respostas imitativas, cada vez mais próximas do modelo falado pelos pais com projeção da
língua, movimentos reparatórios da língua dentro da boca, uso de expressões faciais idênticas as dos
adultos. Aos 4 meses, já podemos perceber o uso integrado do sorriso com outras expressões faciais
como com as sobrancelhas levemente franzidas.

Com 6 meses, a criança já rola nas duas direções, pode se arrastar para frente, senta com apoio, pode
combinar sílabas, vira-se na direção de sons, imita sons, retira panos do rosto e joga bracinhos para ser
retirada do berço
Com 9 meses, a criança começa a engatinhar, fica de pé segurando alguma coisa, diz “papá” e mamá”
para os pais sem especificar, aponta para objetos, transfere objetos de uma mão para a outra, participa de
brincadeiras com gestos, começa a aprender algumas imitações como mandar beijo e dar tchau. Em torno
de 8 meses, sabe-se que é quando nasce a inteligência, ou seja, é quando a criança consolida a
 Gabrielle Gava 2023.1 3
Pediatria

intencionalidade. A intencionalidade é a criança perceber que as suas ações geram respostas/reações,

como por exemplo, quando ela chora e alguém vai pegá-la.
Em torno de 12 meses, a criança anda sem apoio, inicia o movimento de pinça superior, diz “mamá” e
papá” para a pessoa certa, usa algumas palavras corretamente, imita as ações dos outros entende e
cumpre situações simples e mostra, com gestos, o que quer.
Podemos perceber que o primeiro ano de vida é o ano em que a atividade que a criança mais executa é a
de sugar, por isso seu meio mais especializado de conhecer o mundo é a boca à FASE ORAL. No
segundo ano de vida ela vai adquirir a independência física (começa a andar, explorando os ambientes),
mas continua com a independência afetiva.
Aos 18 meses, a criança já corre, chuta a bola, aponta e nomeia partes do corpo, é capaz de nomear
figuras familiares e desenvolve o que chamamos de permanência do objeto, ou seja, ela percebe que um
objeto existe mesmo que ele esteja fora do seu campos visual. Antes essa criança buscava o objeto se ele
tivesse próximo, agora ela sabe que mesmo não vendo o objeto ele é capaz de existir (ficará mais difícil
para a mãe sair e deixá-la com alguém pois a criança vai saber que a mãe existe mesmo que não a esteja
vendo). Além a criança está em uma fase de anomia, que é a ausência de regras morais, e ela não
compreende a noção do que pode e não pode ser feito. Outro marco do desenvolvimento aos 18 meses é
a representação mental, quando a mãe fala para a criança que ela está indo na casa da avó ela sabe
quem é a avó.
No segundo ano, a atividade motora é a mais constante e a criança já começa a dominar o seu próprio
corpo e a usá-lo para dominar o ambiente. E ao final desse período, aparece a necessidade de afirmação
do eu por meio da negação e a criança começa a dizer não, usando a mesma arma que o adulto usa com
ela.

Marcos do Desenvolvimento da Linguagem

- Aos 03 ou 04 meses de vida à Bebê vocaliza sons sem significado e apenas para se divertir,
sem a informação de se comunicar;
- Entre 06 e 09 meses à As vocalizações dão lugar aos balbucios “papá”, “mamá”, “auau” e sons
que as crianças produzem com a intenção comunicativa. Ou seja, toda vez que quer a mãe tende
a falar “mamá”.
- Por volta dos 12 meses à A s primeiras palavrinhas “de verdade” surgem e a criança vira um
“papagaio”, repetindo e cantando tudo o que ouve.
- Até os 18 meses à Espera-se que o vocabulário seja expandido e que as crianças comecem a
expressar as suas necessidade. Fala em torno de 20 palavras. Responde, apontando, a
perguntas simples: “Onde está o seu
ursinho?”
- Aos 24 meses à Muitas frases de duas
palavras como, por exemplo, “quero tetê”,
ou “Ana dormir” fazem parte do discurso,
mesmo que ainda sejam ditas com
omissões e distorções dos sons da fala.
Progressos na comunicação indicam maior
capacidade intelectual e de aprendizagem. E aqui
vale ressaltar que cada criança tem o seu tempo,
mas dentro dos marcos do desenvolvimento.
O que esperar do seu bebê com 1 ano?
Ela deve ser capaz de por exemplo, ajudar a
colocar a roupa, brinca de esconde-esconde, diz
não, imita gestos, diz o nome de objetos familiares,
segue instruções simples.
 O esperar da criança de 2 anos?

Ela já deve formar frases com 2-4 palavrinhas,

começa a identificar formas e cores, fica em pé,
chuta bola, subir degraus de escada, constrói
torres com blocos.

De 0-6 anos existe um marco muito presente no desenvolvimento da criança que é o EGOCENTRISMO,
que se caracteriza como a necessidade criança em se sentir o centro das atenções. Ou seja, é uma
incapacidade por parte de uma criança de ver qualquer ponto de vista diferente do seu.

Período Pré-Operatório (2-7 anos)

à Primeira Fase (Fase Simbólica): 2-4 anos
Essa fase é responsável pela aquisição da linguagem durante o período simbólico e toda a evolução
subsequente. Aqui a criança é fantasiosa por excelência, a fantasia é real e o real é a fantasia. Além disso,
a criança gosta de brincadeiras simples, como pintar, rabiscar.
Por volta de 3 anos, inicia-se uma fase de exuberância motora e sensorial, a chamada “idade da graça”
onde a criança imita com graça os movimentos das outras pessoas, pula dança e além disso é capaz de
coordenar com mais precisão os movimentos como andar de velocípede saltar num pé só, pular cordas,
etc. Seu vocabulário vai expandir para 300 palavras, ela já usa verbos e constrói frases, sua capacidade
de atenção se multiplica, interessa-se por aprender as cores, copia um círculo e sabe que há meninos e
meninas.

O que esperar da criança de 3 anos?

Ela já deve saber o seu nome, a sua idade, identificar se é

menino ou menina, identificar em cima, embaixo, dentro
ou fora, formular pequenas frases, conversar quando são
dirigidas perguntas, colocar e tirar a roupa sozinha.
 Gabrielle Gava 2023.1 5
Pediatria

Aqui temos alguns marcos do desenvolvimento que podem ser utilizados para avaliar a criança com o
objetivo de que se possa detectar algo e o quanto antes iniciar o acompanhamento para que o seu
desenvolvimento cognitivo não sofra alterações.

Vídeo sobre o AUTISMO à Ausência de contato visual, a criança é apática, sem troca de estímulos com a
mãe, não expressa nenhuma reação frente a estímulos e reações. Tudo isso são indícios que devem ser
levados em consideração pelos pais, para que estes possam ser orientados corretamente quanto aos
estímulos adequados que a criança com estes diagnóstico deve receber para que ela possa ter o
desenvolvimento cognitivo preservado e em andamento.

Durante 2-4 anos a criança tende a manifestar uma característica de pensamento bem particular a
INTUIÇÃO, ou seja, o pensamento baseia-se fundamentalmente nas percepções. Como exemplo, temos o
vovô de cabelo branco e para a criança, todas as pessoas com cabelo branco serão vovôs. Além disso,
essas crianças não possuem a ideia de conservação. A experiência clássica é o transvasamento dos
líquidos, que ilustra bem esse fato. Diante da criança, transferimos a água de um recipiente largo e baixo
para outro estreito e alto. Consultada sobre onde há mais água, a criança sempre cita o recipiente que lhe
parece maior, pois percebe o estado (condição final), omitindo a transformação (transvasamento) ocorrida
diante dela.

Ø Não compreende processos de transformação

RIGIDEZ DO PENSAMENTO
O que esperar da criança de 4 anos?

Consegue relatar parte de uma história, responde de

forma clara quando é indagada, é capaz de fazer
perguntas ao adulto, já sabe o que é igual e o que é
diferente.

à Segunda Fase (Fase Simbólica): 4-7 anos

Nessa fase, as atividades que absorvem grande parte de seus pensamentos não só pelas informações
que recebe, mas, principalmente pelo relacionamento com crianças de sua idade, vão perdendo parte do
egocentrismo inicial. Além disso, nessa fase a criança pergunta tudo ao mesmo tempo e insiste por
explicações. A criança é capaz de dramatizar textos, distingue a realidade da fantasia (sabe que não
existe bruxas, lobo mau), começa a formar grupos, andar em “bandos”, organiza jogos e brincadeiras
coletivas.

Período Operatório Concreto (7-11/12 anos)

Aqui a criança já apresenta a capacidade de REVERSIBILIDADE E DESCENTRAÇÃO, que correspondem
a capacidade de trabalhar mentalmente com as informações que recebeu, sem necessitar executar as
ações em que pens. Pode classificar e ordenar, mas ainda não compreende operações mais complexas
(A=B=C então A=C). Além disso, ela é capaz de executar operações mentais, antecipando as
consequências de suas ações. Entretanto, esse raciocínio ainda é muito preso ao concreto, ao imediato,
só se libertando no período seguinte. A criança é capaz de entender uma fábula e gostar de ler (se for bem
alfabetizada), gostar de piada, mas se o humor estiver “visível”, a nação de justiça varia da
condescendência ao “olho por olho”, as mentiras estão impregnadas de intenção, gosta de conhecer o
“ponto de vista do adulto” sobre este ou aquele assunto. Fase marcada pela HETERONOMIA, a criança já
compreende as regras externas, obedecendo as mesmas com o medo de ser punido.

Período Operatório Abstrato (12 anos em diante)

Este é o ultimo estágio do desenvolvimento cognitivo, descrito por Piaget. Seu caráter geral é a conquista
de um novo raciocínio fundamentado em HIPÓTESE, JULGAMENTO E CRIATIVIDADE. Sendo assim, o
pensamento torna-se móvel, flexível, capaz de reflexões e de planejar suas ações. O adolescente trabalha
agora com hipóteses, possibilidades, interessa-se pelo social, planejando mudanças que considera
necessária ao mundo em que vive (fim da fome, da guerra, etc.), conquista a capacidade de discutir, gosta
de convencer o outro de sua “razão” está no processo de sua AUTONOMIA (compreende a importância de
uma regra, e agimos não com medo de sermos punidos mas por sabermos a importância da regra).

lembrar da diferença de heteronomia e autonomia

 Gabrielle Gava 2023.1 7
Pediatria

CASO 1

Pedro (1 ano e 8 meses) à A mãe levou o filho ao médico com a queixa de que ele fala poucas palavras.
Na anamnese o médico identificou que os marcos motores do desenvolvimento da criança ocorreram de
forma correta. Provavelmente o que está faltando ao Pedro é o estimulo, o médico deve orientar essa mãe
para conversar com o filho, cantar e contar histórias.

CASO 2

Fernanda (2 anos) à Já deveria estar falando frases com duas palavras, no entanto ela fala poucas
palavras e soltas. Com relação aos marcos motores, podemos ver evidentes atrasos. Com todos esses
dados, podemos encaminhar Fernanda para um profissional que irá avaliar melhor e estimular de forma
adequada, além de orientar a mãe quanto aos estímulos que ela deve fazer em casa também.
 Transcrição de pediatria – Dra. Odila Mansur Luiza Branco – 2023.1

A importância das brincadeiras e histórias infantis no desenvolvimento humano

“Uma criança que não sabe brincar, uma miniatura de velho, será um adulto que não saberá pensar.” Existem
estudos que correlacionam o adulto mais criativo e que resolve bem as situações da vida com a criança que
brincou, assim como existem estudos correlacionando crianças que não brincaram com adultos violentos.
Será que alguma criança não brinca? Existem crianças que são exploradas, em trabalho escravo e outras
condições, que não brincam.
O brinquedo é o objeto manipulável (a bola, boneca...), a brincadeira é o ato de brincar com o brinquedo ou
mesmo com o jogo. Jogo pressupõe uma regra, jogar também é brincar com o jogo.
O ramo da psicopedagogia Ludopsicopedagogia consiste na análise da criança através dos seus
brinquedos e brincadeiras, uma vez que a criança desloca para o exterior seus medos e ansiedades. No
brincar, a criança descobre seus limites, potencialidades e individualidade. A brincadeira desempenha uma
função vital para a criança. É muito mais do que apenas a atividade frívola, leviana e prazenteira que os
adultos julgam ser.

O brinquedo e o contexto hospitalar:

Hoje existe uma lei no SUS que diz que todo hospital deve ter uma brinquedoteca. Os brinquedos são
empregados pela criança com diferentes finalidades em seu cotidiano. No contexto hospitalar, permite-lhe
expressar seus sentimentos e aliviar a ansiedade. Encoraja-a a explorar suas fantasias e interpretar a
experiência no hospital, possibilitando-lhe algum controle emocional sobre experiências ameaçadoras.
Exemplo: Pegou a boneca e disse: “é parecida com a minha... ela tá em casa... eu gosto muito dela”. Ficou
olhando para o telefone, pegou-o, começou a discar e colocou o fone no ouvido... “eu quero falar com o
Beto”. O adulto perguntou quem era e ele disse: “É meu irmão que está em casa ... não dá para ligar...esse
telefone não liga na tomada... é só brinquedo”. Vê o telefone, finge ligar: “Tia Carla, você vem hoje me
visitar?” ... Mais tarde, pega o telefone, de novo: “Tia, tô com saudades”. Então, volta-se para o adulto e
pergunta: “A tia Carla vem me visitar hoje?” Pegou o telefone e disse que ia ligar para o pai: “alô, pai, nós
vamos embora” ...liga de novo: “Pai, depois você vem aqui me buscar?...
** A criança usando o brinquedo mostra o quanto ela gostaria que a família estivesse junto a ela naquele
momento.
Brincar pode ser um bom instrumento de diagnóstico. Brincando com a criança, podemos observar muita
coisa a respeito da maturidade, inteligência, imaginação e criatividade, organização cognitiva, orientação
de realidade, estilo, campo de atenção, capacidade de resolução de problemas, habilidades de contato,
entre outras nuanças.
Entende-se que, pelo brincar, a criança aprende a expressar ideias, gestos, emoções, a tomar decisões, a
interagir, a viver entre pares, a conhecer e a integrar-se no seu ambiente, a desenvolver-se como ser
humano dotado de competências simbólicas.

Principais funções do brinquedo/brincadeira:

O brinquedo é oportunidade de desenvolvimento. Brincando a criança: experimenta, descobre, inventa,
aprende, confere habilidades. Além disso, estimula a curiosidade, autoconfiança, autonomia.
O brincar não é um sonho, é aprendizagem do mundo, do outro e da relação. É brincando que se deve
entrar na vida (por meio do brincar, ela mostra ao adulto que compreende as ações realizadas por eles,
como cozinhar).
A música também é considerada uma forma de brincadeira. Crianças mentalmente deficientes e autistas
geralmente reagem à música, quando tudo o mais falhou. A música é um veículo expressivo para o alívio
da tensão emocional, superando dificuldades de fala e de linguagem.
A música foi usada para melhorar a coordenação motora nos casos de paralisia cerebral e distrofia
muscular. Além disso foi usada para ensinar controle de respiração e da dicção nos casos em que existe

1
distúrbio da fala. A partir das músicas infantis pode-se trabalhar as imitações (importante para o
desenvolvimento da linguagem).
Através de uma brincadeira de criança, podemos observar como ela vê e constrói o mundo, e o que ela
gostaria que ele fosse, quais suas preocupações e que problemas a estão assediando. Brincar é sua
linguagem secreta que devemos respeitar mesmo se não a entendemos.
Vídeo: Daniel Becker (A importância do brincar) – Após a segunda guerra mundial, por causa do medo,
houve uma redução progressiva do brincar e paralelamente houve piora na saúde mental na infância e
adolescência. A falta do brincar resulta em uma infância oprimida e adolescência infeliz, sendo vistos
adolescentes se mutilando e infelizes. Há benefícios do brincar na maioria dos transtornos comportamentais
nas crianças.
Ele aponta o brincar para prevenir doenças e minimizar os transtornos na adolescência. O brincar promove
a saúde. Muitas crianças são medicadas hoje em dia sem necessidade, era preciso apenas incentiva-la a
brincar e desenvolver.
Vocês acham que as crianças de hoje brincam mais ou menos que antes?

DESENVOLVIMENTO DO BRINCAR (0 a 3 meses):

- Interesse por luzes, cores e pela face dos pais.
- Brinca com sons que emite espontaneamente.
- Aos 3 meses observa as mãos, tenta agarrar e pegar objetos, levando-os a boca.
- Brinquedos indicados: móbiles coloridos, chocalhos, brinquedos sonoros. Deixe que a criança toque no
objeto.
Sempre se atentar para o tamanho do brinquedo, se não há risco da criança engolir. Observar também a
textura, se é agradável.

DESENVOLVIMENTO DO BRINCAR (3 a 6 meses):

- Brinca com pessoas, sorri e vira-se para quem fala.
- Brinca com mãos e pés, levando-os à boca.
- Olha tudo a sua volta. Tenta alcançar, bater, morder, passando um objeto de uma mão para outra.
- Leva brinquedos até à boca (maneira que ela tem de como conhecer o mundo é pela boca)
- Sugestões: Esconde – esconde, brincar durante o banho batendo as mãos e pés na água.
A brincadeira do escondeu e achou é muito importante, é marco de desenvolvimento saudável.

DESENVOLVIMENTO DO BRINCAR (6 a 12 meses):

- Abre e fecha potes, balança objetos que fazem barulho e aperta brinquedos para produzir sons.
- Interessante nessa época colocar feijões dentro de uma garrafinha e fazer chocalho para ela.
- Engatinha e ultrapassa pequenos obstáculos. (Coloque o brinquedo um pouco a frente para ela buscar o
brinquedo)
- Segura e empurra caixas imitando movimento de carrinho, trem.
- Dança quando ouve música.
- Imita gestos, bate palmas, manda beijo e dá tchau. (Muito importante no desenvolvimento típico, antes da
fala)

2
DESENVOLVIMENTO DO BRINCAR (1 a 2 anos):
- Brinquedos de variadas texturas (estimulam os sentidos da visão, da audição e do tato), bonecas de tecido
e bichos de pelúcia feitos de materiais atóxicos, livros e álbuns de fotografia com ilustrações dos familiares
e objetos conhecidos, brinquedos de empurrar ou puxar, brinquedos de montar e desmontar.

DESENVOLVIMENTO DO BRINCAR (2 a 3 anos):

- Bolas, muitos blocos de brinquedos para empilhá-los e colocá-los dentro de caixas, brinquedos de
encaixar e desmontar, brinquedos musicais, carrinhos, bonecas, cavalinho de balanço, brinquedos para
praia ou piscina, brinquedos de equilibrar um em cima do outro.
- Nesta idade deve-se ensinar a criança a organizar e recolher os brinquedos, porque ela já é capaz disso.
A mãe tem que ir orientando, colocando na mãe e pedindo para guardar, assim a criança vai aprender.

DESENVOLVIMENTO DO BRINCAR (3 a 4 anos):

- Triciclo (já está na exuberância motora. Ela tem um controle motor adequado para usá-lo), aviões,
trenzinhos, brinquedos infláveis, bolhas de sabão, caixas de areia com pás e cubos, massinha de modelar,
fantasias, máscaras, fantoches, instrumentos musicais de brinquedo como pandeiros, brinquedos de
montar e desmontar mais complicados, blocos de formas e tamanhos variados, jogos e quebra-cabeças
simples, lápis de cor e papel para desenhar (círculos, bonecos, enumerar os elementos de uma ilustração,
colorir), livros com diferentes ilustrações (mais ilustração e menos texto) e histórias alegres.

DESENVOLVIMENTO DO BRINCAR (4 a 6 anos):

- Os brinquedos nesta fase devem auxiliar a criança a entrar no mundo da fantasia, por exemplo: dinheirinho
de brinquedo, caixa registradora, casas de boneca, telefone, cidadezinhas, postos de gasolina, diferentes
tipos de carrinhos, instrumentos musicais e eletrônicos, jogos. Serão brinquedos que aproximam a fantasia
do mundo real.
- Fase dos chamamos medos infantis, como o medo do escuro, as bruxas, o bicho papão e outras coisas
feias que impedem que a criança durma. Nessa fase é recomendado que dê uma boneca ou um ursinho
de pelúcia, que tem a função de ajudar as crianças a superarem esta fase.

DESENVOLVIMENTO DO BRINCAR (acima dos 6 anos):

- Jogos de tabuleiro, bolinhas de gude, pipas, carros de corrida, trens elétricos, argila para modelar, pincel,
brinquedos de mágica, artigos esportivos, bicicletas, patins, skate, jogos eletrônicos, de memória,
videogames, patinetes, futebol de botão, laptops, brinquedos colecionáveis, chaveiros, brinquedos
eletrônicos, jogos de cartas, kits, pistas de carrinhos, quebra- cabeças.
- Está saindo do período simbólico, ganhando mais autonomia física e isso resulta em mudança de
interesse.

O papel da literatura infantil:

Segundo o psicanalista Bruno Bettelheim, a infância é o período de aprender a construir pontes sobre a
imensa lacuna entre a experiência interna e o mundo real. Ele mostra que o livro é uma maneira de se
aproximar do mundo real. A criança começa a perceber de forma simbólica que o mundo é feito de batalhas
e que os personagens conseguem êxito (Criança: “se eles conseguiram eu também vou conseguir”). Essa
é uma das importâncias dos contos.
Os contos dizem à criança, numa linguagem adequada à sua forma de pensamento - mágica e animista
até os sete anos - que ela terá que passar por sofrimentos, privações, solidão e angústia, mas tudo vai

3
acabar bem se ela for corajosa e enfrentar as dificuldades sem medo (sempre há um “felizes para sempre”,
isso gera na criança um conforto).
Quando se conta histórias de fadas para as crianças elas se identificam imediatamente e captam toda
atmosfera e sentimento que a história contém. Os contos retratam de forma imaginária e simbólica os
passos essenciais do crescimento e da aquisição de uma experiência independente. O conto oferece um
modelo para a vida, um modelo vivificador e encorajador que permanece no inconsciente contendo todas
as possibilidades positivas da vida (Ex: se João e Maria conseguiram se livrar da bruxa má, elas também
vão conseguir se livrar de uma situação que esteja os incomodando).
Por que as crianças gostam de histórias que têm monstros, bruxas e dragões? Porque são essas histórias
que permitem as crianças a resolverem situações de conflito, transferência, catarse. Ela absorve a história
e por meio dessa tenta resolver um problema da sua vida. “Ensinar as crianças a controlar seus medos
através dos contos é protege-los”.
Uma história incorporada ao sonho de uma criança é esperança e força nos momentos difíceis da vida e,
certamente, enriquecimento da velhice, quando as lembranças da meninice se tornam muito presentes.
Um idoso muitas vezes conta uma história antiga que ouviu na infância, mostrando que os contos marcam
a vida.
A fantasia e a magia de uma história não só encantam e despertam a imaginação criadora, como são
responsáveis pelos inventores e criadores. Se desejarmos formar seres criativos, críticos e aptos para
tomar decisões, um dos requisitos é o enriquecimento do cotidiano infantil com a inserção de contos,
lendas, brinquedos e brincadeiras.
A literatura infantil tem a função de divertir, emocionar, educar, conscientizar, instruir, integrar, socializar,
libertar. São múltiplas as funções.
O prazer de ler, ouvir e contar histórias deve ter início desde o ventre materno, intercalar a contação de
histórias com leitura de histórias infantis, contar/ler histórias para despertar nas crianças o interesse pelo
mundo mágico do faz-de-conta.
A interação bebê e livro precisa se tornar um hábito. O gosto precede o hábito, e sem o gosto, o hábito da
leitura não tem sentido.
De 1 a 2 anos: as histórias devem ser rápidas e curtas, uma gravura em cada página, mostrando coisas
simples e atrativas visualmente. Pode usar livros de pano, madeira e plástico, é recomendado o uso de
fantoches e dedoches. A atenção da criança é bem fugaz, assim tudo precisa ser bem atrativo.
De 2 a 3 anos (movimento x atividade): as histórias devem ser rápidas, com pouco texto. Enredo simples
e vivo, poucos personagens, aproximando-se ao máximo das vivências da criança, das situações do dia a
dia. Gravuras grandes e com poucos detalhes. Os fantoches continuam sendo o material mais adequado,
música também exerce um grande fascínio sobre a criança. Os livros podem ter músicas.
De 3 a 6 anos (fantasia e imaginação): Os livros adequados a essa fase devem propor vivências
radicadas no cotidiano infantil. Predomínio da imagem, sem texto escrito ou com textos breves. Livros com
dobraduras simples, outro recurso é a transformação do contador de histórias com roupas e objetos
característicos. A criança acredita, realmente, que o contador de histórias se transformou no personagem
ao colocar uma máscara.
De 6 a 7 anos (fase da alfabetização): Trabalho com figuras de linguagem que explorem o som das
palavras, estruturas frasais simples sem longas construções. Ampliação das temáticas com personagens
inseridas na coletividade, favorecendo a socialização, sobretudo na escola. Ilustração deve integrar-se ao
texto a fim de instigar o interesse pela leitura. A temática dos livros já pode ser ampliada. Uso de letras
ilustradas, palavras com estrutura dimensiva diferenciada e explorando caráter pictórico.
Excelente momento para inserir poesia, pois brinca com palavras, sílabas, sons. Apoio de instrumentos
musicais, ou outros objetos que produzam sons. Materiais como massinha, tintas, lápis de cor ou cera podem
ser usados para ilustrar textos.

4
É no ato brincar e no convívio literário que a criança ou adulto fluem de sua liberdade de criação. As
brincadeiras e as leituras literárias servem de elo entre a relação do indivíduo com a realidade interior e com
a realidade externa, ou compartilhada.
Por meio da leitura, da música, das brincadeiras se desenvolve afeto, são essenciais ao bom
desenvolvimento humano. Através da literatura infantil a criança adquire conhecimentos, desenvolve
habilidades, desenvolve a fantasia, resolve conflitos, conhece o mundo.

5
 Gabrielle Venâncio 2023.1 1

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL

O ser humano é o animal mais dependente de outro para ele sobreviver, crescer e desenvolver com saúde.

Tem que ter conhecimento e experiência saber se uma criança é normal ou não.

O que é crescer e o que é desenvolver?

Crescimento é medido em centímetros ou pesa em grama ou quilos. Então é possível saber se uma criança tem um
crescimento adequado através de um processo quantitativo, a criança em seu crescimento teve o desenvolvimento
de células, formou diferentes órgãos que funcionam harmonicamente. O crescimento é um processo que tem inicio
na concepção e termina com a morte (idoso- regeneração celular em um ferimento, queimadura, cirurgia e por isso
ainda tem crescimento). O crescimento faz parte da caderneta de saúde da criança.

Já o desenvolvimento é uma transformação complexa, contínua, dinâmica e progressiva. E nesse desenvolvimento

tem a maturação (depende do nosso SNC, se está integro ou não), influencia a aprendizagem e com isso se adquire
habilidades. Esse desenvolvimento fala a muito a favor da relação da criança com o meio em que se vive no aspecto
psíquico e social. Crianças com alguma alteração no desenvolvimento pode levar a dificuldade no relacionamento,
dificuldade social, dificuldade de aprendizagem; Essa alteração pode ser leve e aí será identificada pelo médico, o
qual irá orientar aos pais e quando a criança volta ao consultório, ela já recuperou.

O crescimento e o desenvolvimento caminham juntos. Por exemplo, se tem uma criança que nasceu e ela tem um
problema de uma mal formação, ela pode ter o crescimento e um comprometimento no desenvolvimento e vice-
versa.

O crescimento é muito influenciado no período pré-natal, principalmente por doenças genéticas, doenças
infecciosas, doenças crônicas da mulher e às vezes o próprio meio influencia nesse pré-natal. O pré natal é
fundamental porque é o período de grande crescimento em que era uma célula, ou seja, era um ovo que se
multiplicou e se transformou ao nascer em um RN, seja de 25, de 30 ou de 40 semanas, mas ele é um ser completo
dentro da idade gestacional. O período pós natal é muito importante porque é quando se faz a anamnese materna e
começa a ficar sabendo de tudo que aconteceu no pré-natal e aí já se especula se essa criança vai ter algum
comprometimento; O período pós natal é importante porque o período nos 2 primeiros anos de vida é o período em
que a criança cresce mais e ela tem a maior vulnerabilidade.

Cuidados no pré-natal: tem que ser um pré- natal completo onde se vai avaliar as condições de saúde materna, fazer
acompanhamento do ganho ponderal materno, imunização e prevenção ou tratamento de agravos (hipertensão,
diabetes, desnutrição, sífilis, toxoplasmose, rubéola, aids, drogas) e prevenir agravos do RN através das imunizações
maternas.

Cuidados no período perinatal: Tipo de parto, vitalidade do RN, incompatibilidade sanguínea, infecção, anomalias
congênitas, traumatismo e saber se a criança foi para o alojamento conjunto ou não.

Cuidados pós-natais (Situações de vulnerabilidade): residência em área de risco (é fator de risco porque a criança
pode estar exposta a falta de saneamento básico e assim adquirir algumas verminoses, e, além disso, é uma área
com muita violência e aí acriança vai ser exposta a situações de estresse contínuo), mãe com baixa escolaridade (as
mães tem menos acesso a informações e com isso perde muita coisa, essa mãe está mais sujeita a ter influencia de
outra pessoas sem ela ter um discernimento), baixo peso ao nascer (< 2500g), prematuridade (< 37 semanas), asfixia
grave ou Apgar <7 no 5º minuto de vida, internações/ intercorrências, mãe adolescente, história familiar de morte
de criança < 5 anos de idade (tem que saber o porquê de ter morrido. É uma razão de preocupação), aleitamento
materno ausente ou não exclusivo, gestação gemelar (os gêmeos nascem com um peso menor, principalmente o
 Gabrielle Venâncio 2023.1 2

segundo porque pode ter tido sofrimento fetal), mal formação congênita (pode impedir a vida, limitar ou precisa de
intervenção imediata ou tardia), ausência de pré-natal ( o pré-natal não quer dizer ir apenas ao médico, tem que
saber se a pressão foi aferida, se a mulher foi pesada, se foi visto o índice de massa corpórea, verificar se a mulher
tem alguma doença prévia, se o médico colocou a mão do abdômen da paciente e viu o fundo de útero). No pré-
natal é introduzido o ácido fólico, ferro, falar sobre a imunização, ou seja, cuidar da mulher para quando a criança
chegar, a mãe estar protegida e devidamente cuidada.

*quanto mais prematuro, mais vulnerável essa criança é, não tem maturidade nos seus órgãos.

Fatores estimulantes para desenvolvimento e crescimento adequado: espaço físico, entrosamento familiar, atenção
materna, manuseio da criança, socialização, brinquedos adequados, nutrição.

O entrosamento familiar – A criança tem que sentir que é amada e isso é fundamental para seu crescimento e
desenvolvimento.

Nutrição – é muito importante a primeira semana, o primeiro mês até 6 meses tem ser leite materno exclusivo e
quando for introduzir outros alimentos é necessário ter uma orientação de um profissional de saúde.

Socialização – a criança tem possibilidade de conviver com outras pessoas e assim começa a ter sentimento, como
frustações, saber perder e ganhar e isso é extremamente importante no futuro dessa criança.

Espaço físico – lugar higienizado e bem movimentado para que a criança tenha um bom estímulo, exercitando,
explorando as coisas.

Manuseio da criança – quando a gente lida com a criança, é importante tocá-la e ir conversando. FUNDAMENTAL
para o crescimento e desenvolvimento.

Algumas ações são desenvolvidas para a criança ter um bom crescimento e desenvolvimento: anamnese, história
alimentar (saber o que a família como, só come batata frita e hambúrguer ou come mais salada), imunização, exame
físico completo, aconselhamento para cuidados da higiene, aconselhamento para prevenção de lesões não
intencionais (por exemplo, na caderneta da criança diz quais habilidades a criança adquire em cada período e assim
orienta os cuidados que a família tem que ter para não haver algum acidente), vigilância do crescimento e
desenvolvimento (tem que ocorrer em toda consulta), diagnóstico e tratamento de doenças.

O crescimento geral está somado ao crescimento neural, crescimento linfoide e crescimento genital. Para ter um
crescimento geral adequado e condizente com a idade, chamada de normal é necessário que os crescimentos
(neural, linfoide e genital) sejam desenvolvidos harmonicamente.

O crescimento geral é avaliado pela altura e peso; O crescimento neural depende da integridade do SNC e da sua
mielinização; O crescimento linfoide está ligado a imunidade; O crescimento genital fica pronto para se desenvolver
na adolescência e aí vão eclodir os hormônios, os caracteres sexuais e todo o desenvolvimento.

A linha azul é a soma dos 3 tipos de crescimento, ou seja, é o crescimento

geral. O tipo neural é muito importante ser avaliado nos primeiros anos de
vida criança, pela vulnerabilidade, plasticidade do SNC, pelo estímulo a
diversas sinapses e este no gráfico é tracejado em amarelo (tem um
crescimento importantíssimo até 5/8 anos e depois ele fica quase em um
platô durante do decorrer dos próximos anos). O linfoide tem o seu pico em
torno dos 12 anos de idade e depois diminui a sua influencia e o tipo genital
ele fica aguardando a “largada”, quando chega nos 10/12 anos inicia a
adolescência e ele sobe vertiginosamente. Somando esses 3 tipos de
 Gabrielle Venâncio 2023.1 3

crescimento chega-se ao crescimento geral.

Como é avaliado o crescimento e desenvolvimento? Variáveis: peso, altura, PC, PT, PA e índice de massa corpórea.

Recém-nascido: Peso - média 3200g (meninos costumam ser maiores que as meninas). Diminui 10% na primeira
semana de vida (se a perda for maior que 10 % é sinal de gravidade e muitas vezes é até necessário internar a
criança porque esse comprometimento pode leva-la até a uma desnutrição mesmo que esteja com aleitamento
materno, pode ser que não esteja mamando de forma adequada por erro de pega, por exemplo. ), após ganha 20 a
30g/dia.Estatura - 50 cm/média. Perímetro Cefálico - 34 cm/média. PC > PT (ao nascer). Depois o torácico é igual ao
cefálico e depois o torácico é maior que o cefálico.

Peso:

 Aos 5 meses - duplica o peso do nascimento

 Com 1 ano - triplica o peso do nascimento e aos 2 anos quadriplica
 Do 2º ano até 8 anos - ganha em média 2 kg por ano.

Isso faz correlação ao que foi dito anteriormente, em que no inicio a criança tem um crescimento acentuado.
Quando o crescimento dos órgãos está a 1000/h, dessa forma sabe-se que o alimento adequado está sendo
oferecido.

A velocidade de ganho de peso não é linear, senão uma criança com 1 ano, por exemplo, ela estaria imensa. Então,
ela inicia com uma velocidade e depois diminui.

Cálculo aproximado do peso quando não se sabe ao certo o peso:

 Lactentes de 3 a 12 meses: P = idade em meses X 0,5 + 4,5.

 2 a 8 anos: P = idade em anos X 2 +8 (utiliza esse cálculo caso não tenha o peso, caso não tenha a balança).

Estatura:

 Ao nascer: +/- 50 cm
 Com 1 ano aumenta 50% do comprimento (+/- 75 cm). 1º semestre cresce 15 cm e no 2º semestre 10 cm
 1 a 3 anos cresce +/- 1 cm/mês
 4 anos = 1 metro
 3 a 11 anos = 6 a 6,5 cm/ano
 11 a 15 anos = 10 cm/ano
 Após 15 anos = 1 cm/ano até cessar

Cálculo aproximado da estatura quando não se sabe ao certo: 2 a 12 anos = idade X 5 + 80

Perímetro cefálico:

 Ao nascer: +/- 35 cm (1 a 2 cm maior do que o torácico)

 1 ano: +/- 45 cm (cresce 10/12 cm no 1º ano)
 Após 1 ano, cresce 10 cm nos 20 anos seguintes (cresce 2 cm por ano)

Perímetro Cefálico x Torácico:

 < 6 meses (PC > PT)

 6 meses PC = PT
 > 6 meses (PC < PT)
 Gabrielle Venâncio 2023.1 4

Na caderneta da criança tem a curva do perímetro cefálico de 0 a 2 anos. A importância dessa maturação e desse
perímetro cefálico porque o cérebro da criança tem em torno de 300 a 350 gramas, com 1 anos tem 900 gramas e o
adulto tem em torno de 1500 gramas.

Períodos de crescimento:

 Período neonatal: 0 a 28 dias

 Período da infância: Lactente (29 dias a 2 anos), pré-escolar (2 a 7 anos), escolar (7 a 10 anos)
 Período da adolescência: Pré-puberal (10 a 12/14 anos), puberal (12/14 a 14/16 anos), pós-puberal (14/16 a 18/20
anos).

Como já foi dito, o crescimento não é linear, ele possui os períodos de repleção e de estirão. Repleção é quando a
criança ganha peso e ela fica com aspecto de mais gordinha, ou seja, está acumulando, para depois ter um estirão. O
estirão é o crescimento em estatura. A repleção é detectada no peso e o estirão é detectado na estatura.

 1ª repleção = 0 a 2 anos (em especial no 1º ano)

 1º estirão = 2 a 7/8 anos (com 2 pulsos de crescimento rápido - entre 2 e 4 anos e entre 6 e 8 anos, durando em
média 6 meses)
 2ª repleção = 7/8 a 11/12 anos (pré-puberal) -> corpo mais gordinho para que na adolescência ocorra o crescimento.
 2º estirão = 11/12 anos a 20 anos.

Pressão arterial:

Cálculo aproximado:

 Máxima: Idade X 2 + 80
 Mínima: (PA máxima) + 10 / 2.

É necessário de manguitos adequados para a idade da criança.

A monitorização do crescimento quer dizer acompanhar a criança e como que se acompanha esse crescimento?
Toda criança tem que ser estimulada e ter uma estrutura próximo da sua casa de um hospital para que tenha um
medico para fazer consultas de puericultura e nessas consultas é para manter essa criança rígida, normal, avaliar se a
alimentação está boa, imunização, vê o crescimento e desenvolvimento. Quando a criança tem um
acompanhamento, é possível monitorar o crescimento, por que toda vez que a criança for a consulta, é possível
pontuar o peso e assim fazer o gráfico de altura, também de perímetro cefálico e pode fazer a curva de crescimento
(peso x idade; estatura x idade; perímetro cefálico).

Esquema mínimo de consultas: * na criança que não tem nenhum tipo de deficiência

 Primeiro ano de vida (7 consultas, o mínimo): até 7 dias de vida (para tirar duvidas da mãe e estimular a
amamentação pois é um investimento na vida da criança) e 1, 2, 4, 6, 9 e 12 meses;
 Segundo ano de vida (pelo menos duas consultas): 18 e 24 meses.
 Terceiro, quarto e quinto anos: pelo menos uma vez por ano.
Existem as curvas de crescimento e nessas curvas tem o
desvio-padrão (escore
z) – Diz quantos desvio
padrão tem acima ou
abaixo daquela
mediana. A tabela
 Gabrielle Venâncio 2023.1 5
se o calculo cair na linha, considere mais próxima da mediana

acima mostra as consultas no primeiro, no segundo, no terceiro ano e assim sucessivamente. Ex: Se a criança nasceu
com 2100 g, ou seja, nasceu abaixo de -2, se essa criança for ganhando peso e sempre com uma curva ascendente,
essa criança apesar de ter nascido com peso baixo (menor que 2500 g),
ela está indo bem, ou seja, está ganhando peso, está crescendo e
desenvolvendo, até que em algum momento ela pode entrar no +2,
mas não necessariamente tem que obriga-la, se ela come bem e o
suficiente, se o desenvolvimento está perfeito, só é necessário orientar
e mostrar a mãe.
Agora se a criança nasceu com 4 kg e com 2 meses e meio ela vai para
4,5 kg, ou seja, teve um ganho de 500 gramas e assim a sua curva está
ascendente porém, desacelerada, porque ela deveria ter em torno de 5
kg.
Linha contínua no gráfico – Quando tem intervalo de 1 mês entre as consultas.
Linha tracejada no gráfico – Quando tem um intervalo de 2 meses entre as consultas, dessa forma não teve um
acompanhamento contínuo.
Passando de 2 meses de intervalo não liga os pontos do gráfico, ou seja, apenas pontua, porque não se sabe o que
aconteceu nesse tempo.
Existe o gráfico de menino e de menina.

Curvas de crescimento: P/I (peso para a idade); A/I (altura para a idade); P/A (peso para a altura); IMC. É necessário
ter atenção para a mudança da curva e para isso tem que saber interpretar o gráfico. Quando a criança tem quadros
agudos, ela vai ter uma desaceleração do ganho de peso e pode evoluir para algo grave, mas se esse agravo se
cronificar, por exemplo, a criança com desnutrição, pode haver comprometimento da altura dessa criança.

Anamnese:

 altura dos pais, irmãos e familiares. (tem família que quer que a criança seja alta, porém, os pais são baixos, então é
necessário conhecer a altura do pai, irmão, família)
 puberdade materna e paterna (a criança pode ter uma puberdade precoce e após isso, desacelerar no crescimento).
 padrão de crescimento anterior a esta consulta (a curva vai dizer como estava o crescimento antes da consulta, a
criança pode já estar apresentando lentificação de crescimento em consultas anteriores).
 doenças crônicas e medicação utilizada (cardiopatia, sibilância de repetição, anemia falciforme...)
 inquérito familiar

O que fazer quando o crescimento não foi suficiente?

 Avaliação dos hábitos alimentares e orientação da família sobre valor, higiene e preparo de alimentos (as vezes, a
família tem algum hábito que não contribui para que a criança tenha um ganho de peso)
 Detectar se tem alguma doença.
 Retornar com mais frequência a consulta médica, comparada ao que o ministério recomenda (criança que apresenta
desaceleração, qualquer alteração de curva, precisa de consultas mais frequentes).
 Após o ganho de peso, voltar ao ritmo anterior.

DESENVOLVIMENTO NEURO-PSICO-MOTOR:

 É a organização progressiva das estruturas morfológicas (físico), a maturação (do SNC).

 Gabrielle Venâncio 2023.1 6

 Seu potencial também é geneticamente determinado. Mas também tem outros fatores que contribuem nesse
desenvolvimento.
 A maturação neurológica engloba os processos de crescimento, diferenciação celular, mielinização e o
aperfeiçoamento dos sistemas que leva a coordenações mais complexas. A aquisição dessas habilidades tem uma
sequencia lógica, um ritmo adequado, tem diferenciação e particularidades, tudo isso, vai envolver a aquisição e a
coordenação de habilidades mais complexas no decorrer do desenvolvimento.
 Aumento da capacidade de uma criança de realizar funções cada vez mais complexa.
 O ambiente é essencial para o estímulo do crescimento e desenvolvimento
 Precisamos conhecer os marcos desse desenvolvimento para detectarmos se está adequado ou não.

É importante saber que dentro do desenvolvimento psicossocial, tem os aspectos biológicos, linguísticos, psíquicos,
cognitivos, ambientais, sócio-econômicos e culturais. E este é um processo de humanização, de inter-relacionamento
(uma criança, para ter uma boa relação, ser um individuo com empatia, ela precisa desse desenvolvimento
psicossocial adequado). Essa capacidade de desenvolvimento, ela vai adquirindo gradativamente, adquire
capacidade de se mover, coordenar, sentir, pensar e interagir com os outros e o meio que o rodeia. Esse
desenvolvimento é fundamental porque o individuo assim que conseguir, consequentemente também vai conseguir
incorporar a sociedade e assim ele será um individuo ativo, útil, participativo, ou seja, ele vai produzir e não vai ser
um “peso” para a sociedade.

Alguns fatores, principalmente para os menores de 2 meses, podem interferir no desenvolvimento:

Ambientais: crianças que não mamam, mãe adolescente, gravidez não desejada, baixa escolaridade materna, uso de
drogas pelos pais, depressão pós parto, morte materna.

Biológicas: peso ao nascer < 2500g, prematuros e pequenos para a idade gestacional, hemorragia intra craniana,
anomalias congênitas, anóxia ao nascer, hipoglicemia, convulsão, surdez e cegueira.

Dentro do desenvolvimento neuro-psico-motor tem a maturação e ela se dá céfalo-caudal e próximo-distal assim:

 3 meses - controla os músculos oculares

 6 meses - controla os músculos cervicais
 9 meses - controla a musculatura de tronco e mãos
 12 meses - controla a musculatura de pernas e pés (nessa fase começa a andar).

Existem alguns marcos importantes na vigilância do desenvolvimento céfalo caudal:

 15 dias: predomínio de reflexos primitivos e alguns já até existiam antes da criança nascer, como por
exemplo o da sucção – moro (é o do abraço), sucção, plantar e preensão palmar (coloca o dedo junto da
mão da criança e ela vai prender o dedo, porém, não é intencional e sim reflexo). *Existe um período de
limite para que a criança mantenha, por exemplo, o reflexo de moro presente, que é em torno de 4 meses,
se passou de 4 meses e o moro está presente, alguma coisa precisa ser verificada.
 1 mês: percepção de um rosto na distância entre a mama e a face da mãe.
 2 meses: sorriso social, seguem movimentos de objetos com os olhos.
 3 meses: preensão palmar parcial, voluntária, firme.
 4 meses: preensão voluntária das mãos, vocaliza sons
 6 meses: reage a pessoas estranhas (não vai para o colo de pessoas estranhas). Pode sentar sem apoio.
 7 meses: preensão palmar radial.
 9 meses: preensão em pinça. Engatinha ou anda com apoio (engatinhar é a única fase do desenvolvimento
que a criança pode pular).
 Gabrielle Venâncio 2023.1 7

 1 ano: inicia o andar sem apoio. Acuidade visual do adulto.

 15 meses: sobre degraus baixos (não deixar a criança na cozinha ou em locais que tenham riscos. Deve ter
cuidado com as escadas e as tomadas).
 2 anos: Reconhece-se no espelho; controla esfíncteres.
 4 anos: Veste-se com auxilio; inventa pequenas histórias.

Figura clássica mostrando uma criança com os reflexos e as habilidades que ela
adquire em relação ao mês.

Essa ficha é fundamental para o acompanhamento do desenvolvimento. Ex: a mãe

dizer que o filho está sustentando a cabeça com 3 meses, o médico pode dizer que
está dentro da
faixa de
normalidade,
porém , tem que
ser estimulada.

Os marcos do desenvolvimento: condição motora, interação com o meio ambiente e linguagem. Com menos de 1
mês, a criança vira a cabeça e atitude flexão dos 4 membros, porém, só irá fazer isso se o bebê nasceu dentro do
período certo (peso ideal, maturidade adequada) *se o RN não tem os 4 membros fletidos, ele tem alguma coisa e o
médico precisa verificar.
 Gabrielle Venâncio 2023.1 8

Com o passar do tempo, o RN vai

adquirindo outros movimentos
usando o aparelho motor: mexe
com os olhos, levanta a cabeça e
sustenta e assim sucessivamente.

Em relação a interação, no
primeiro mês, a criança vai ficar
olhando para uma face humana,
geralmente é a mãe e ela se
comunica chorando (Fome,
porque está molhada, porque quer
atenção), ou seja, chora como
forma de dizer que não está bem.

Com 2 meses, ela levanta a cabeça

quando é colocada de decúbito
ventral e ela sustenta essa cabeça.
Nessa idade, ela já tem um sorriso social e ela emite sons em resposta a voz humana. E assim sucessivamente... Com
6 meses, a criança senta com apoio, passa um objeto de uma mão para outra, além disso, inclina-se para ir ao
encontro de pessoas que lhe estendeu as mãos e por fim, emite sons formados por sílabas repetidas (lalação).

*A criança começa primeiro com o controle da micção diurna, depois noturna e por fim, fezes.

É IMPORTANTE SABER OS QUADROS ACIMAS.

A caderneta tem vários aspectos:

 Maturativo
 Motor
 Social
 Psíquico

É possível classificar a criança de acordo com o provável

atraso. Tem que fazer uma série de perguntas a mãe
 a mãe realizou pré-natal?
 houve algum problema durante a gestação?
 a criança teve icterícia?
 os pais tem parentesco?
 tem doença mental na família?
 o que a família acha do desenvolvimento de seu
filho?
 há violência na família? Depressão materna? Uso
de drogas?
 vou ver se essa criança tem alguma alteração
fenotípica de pálpebras, de olhos, de implantação de
orelhas, se ela tem alguma fenda labial ou palatina, se ela
 Gabrielle Venâncio 2023.1 9

tem pescoço curto ou largo, se ela tem aquela prega única ou prega simiesca, se ela tem o quinto dedo
recurvado...
 E por fim avaliar se a criança adquiriu os marcos para a idade.

Com todas essas informações, vai para a tabela (acima) e classificar sempre do rosa para o verde, ou seja, do mais
grave para o menos grave.

Provável atraso, por exemplo, é aquela criança que nasceu com PC acima de +2 score C ou abaixo de -2 e assim essa
criança vai ser classificada como provável atraso no desenvolvimento e assim essa criança será referida para uma
avaliação neuro-psico-motora e elogiar sempre a mãe pelo que ela está fazendo de correto.

A criança que nasce, por exemplo, com Síndrome de Down, ela está com 3 ou mais alterações fenotípicas e 1 criança
que no primeiro mês não tem a postura adequada ou não observa o rosto ou não reage aos sons ou não eleva a
cabeça, as crianças com uma dessas alterações (alteração fenotípica ou no alteração no primeiro mês) também será
encaminhada para uma avaliação neuro-psico-motora.

ELA LEU O QUADRO ACIMA...

Esse quadro diz respeito ao

desenvolvimento das crianças de 2
meses a 5 anos incompleto.

O que fazer ao detectar atraso no

desenvolvimento?

 Avaliação da situação ambiental,

relação afetiva com a família e oferta de
estímulos.
 Orientação sobre técnicas de
estimulação precoce.
 avaliação mais frequente.
 encaminhamento para serviço especializado caso persista atraso após mais de duas avaliações.
 acompanhar nos quadros do AIDIPI por idade

PUERICULTURA:

 Monitorização do crescimento e desenvolvimento. Fazer as curvas e avaliar os marcos.

 Avaliar a parte nutricional, afetiva e cognitiva, imunização, orientação, medicação.
 Receita (não significa que tenha que ter medicamentos, pode colocar apenar o peso e dar os parabéns)
 Preencher e acompanhar a caderneta da criança
 Gabrielle Gava 2023.1 1
Pediatria

Infecções Congênitas I
Laila Ayd

O assunto de infecções congênitas é um pouco vasto e por isso não vamos nos deter em todas as
doenças. Iremos nos aprofundar naquelas cuja prevalência é mais elevada no dia a dia.

Infecções Congênitas
Pode ser caracterizada como qualquer infecção adquirida intraútero, podendo ocorrer no período pré natal,
periparto (até 7 dias) ou pós natal (7 a 28 dias). Hoje iremos falar de doenças cuja via de contaminação
básica é a via transplacentária, uma vez que existem doenças que são adquiridas via ascendente
(principalmente nas mulheres com infecção de via genital, como leucorreias e outras vulvovaginites).
Como consequências podemos citar desde a morte e reabsorção embrionária, abortamento ou natimorto,
prematuridade ou anomalias de desenvolvimento, RCIU, infecção pós-natal persistente e até mesmo um
RN normal.

TORCH = Sigla que abrevia as principais doenças de contaminação transplacentária que os bebês podem
receber. Muitas das manifestações clinicas são semelhantes, por isso, na presença de algum sinal
sugestivo de alguma delas é necessário uma investigação de todas (TORCH completo).
T à Toxoplasmose.
O à Outras infecções (Sífilis, Aids, Hepatite B, TBC e Varicela).
R à Rubéola.
C à Citomegalovírus.
H à Herpes Simples.
Sendo assim, é obrigatório no pré-natal a realização de alguns exames, que devem ser feitos no primeiro e
no terceiro trimestre. Dependendo da situação da gestação, podem ser repetidos até mesmo no segundo
trimestre. Não basta serem feitos os exames apenas no começo da gestação, ou só no final e por isso são
exames obrigatórios pelo menos no primeiro e no terceiro trimestre de gestação. São eles: VDRL,
sorologia para IgM e IgG para Toxoplasmose, Rubéola, CMV, Herpes Simples, HIV e Hepatite B.

Sífilis
Doença infecciosa, conhecida desde o século XV, sexualmente transmissível, de caráter agudo e crônico
(tanto no homem como na mulher/criança acometida) e sistêmica. Caracteriza-se como uma doença que
apresenta diferentes ocorrências clínicas e estágios: primária, secundária, terciária e latente. Como agente
etiológico temos o Treponema pallidum.

Sífilis Congênita
Decorre de transmissão vertical, transplacentária, de gestante infectada, não tratada ou inadequadamente
tratada, para o concepto. A infecção no concepto pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio
clínico da doença materna (primária, secundária, terciária ou latente). O risco de transmissão vertical no
bebê é muito maior quando essa mulher está grávida e desenvolve a doença nas fases primárias e
secundárias (risco de 70-100% de contaminação para o concepto). Em contrapartida, quando essa mãe
engravida e apresenta a forma latente ou terciária o risco de contagiosidade para o bebê é de apenas
30%.
CONSEQUÊNCIAS PARA O CONCEPTO:
- Abortamento;
- Óbito fetal / morte perinatal;
- Prematuridade;
- RN com sífilis à 60 a 90% assintomáticos ao nascer, alguns casos com sinais clínicos nos primeiros
meses.
Situação Epidemiológica
Podemos observar ao longo dos anos uma frequência cada
vez maior de mulheres diagnosticadas com sífilis, assim
como também é possível visualizar um aumento no número
de gestantes infectadas e da sífilis congênita em todo o país.
Uma das estratégias da OMS para as IST’s no período de
206/2021 é atingir uma meta em 2030 com a eliminação da
sífilis congênita ou diminuir o número de casos para 0,5
casos para cada 100.000 nascidos vivos em 80% dos países.

Taxa de detecção de sífilis em gestantes e incidência de sífilis

congênita por 1000 nascidos vivos, por regiões do Brasil, onde
a região com o maior número de casos é a região Sudeste,
seguida da região Sul, Centro-Oeste, Norte e Nordeste.

Definição de Casos de Sífilis Congênita

Os critérios vem se modificando nos últimos 20 anos em todo o mundo. Segundo a OPAS e OMS:

Critério 1 - Criança, cuja mãe:

à Apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, VDRL reagente com qualquer titulação e
treponêmico reagente e que não tenha sido tratada ou recebido tratamento inadequado.
à Não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidade realizar o
teste treponêmico, apresente VDRL reagente com qualquer titulação no momento do parto.
à Não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidade realizar o
VDRL, apresente teste treponêmico reagente no momento do parto.
à Apresente teste treponêmico reagente e VDRL não reagente no momento do parto, sem registro de
tratamento prévio.

Critério 2 - Criança menor de 13 anos de idade, com pelo menos uma das seguintes evidências
sorológicas:
à Titulações ascendentes para testes não treponêmicos.
à Testes não treponêmicos reagentes após 6 meses de idade (exceto em situação de seguimento
terapêutico).
à Testes treponêmicos reagentes após 18 meses de idade.
à Títulos em teste não treponêmico maior do que os da mãe, em lactentes.
à Teste não treponêmico reagente com pelo menos uma das alterações: clínica (icterícia que não
melhora por BD, febre em um bebê menor que 30 dias, uma criança com convulsão, criança com
hepatomegalia sem motivo), liquórica ou radiológica de sífilis congênita.

Critério 3
Aborto ou natimorto, cuja mãe apresente teste VDRL reagente com qualquer titulação ou teste
treponêmico reagente, realizado durante o pré-natal, no momento do parto ou curetagem, que não tenha
sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.

Critério 4
Toda situação de evidência de infecção pelo T. pallidum, na placenta ou no cordão umbilical e/ou em
amostras de lesão, biópsia ou necropsia de criança, produto de aborto ou natimorto, por meio de exames
microbiológicos (campo escuro).

O novo protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de sífilis cogita
duas situações para as crianças, onde toda criança nascida de mãe que tenha sífilis na gestação será
classificada como:
1- Exposta à sífilis sem a doença OU
2- Sífilis congênita, que poderá ser precoce ou tardia.

O recém-nascido exposto à sífilis é classificado como todo aquele filho de mulher diagnosticada com
Tratamento adequado é aquele realizado de forma completa para o respectivo estágio da doença, com
penicilina benzatina, iniciado até 30 dias antes do parto.
 Gabrielle Gava 2023.1 3
Pediatria

Esquema Terapêutico da Gestante com Sífilis

Quando tratamos a mulher, mas não tratamos o parceiro ou o parceiro se nega a tratar e esta gestante
continua tendo relações sexuais com o mesmo parceiro até o parto devemos considerar essa gestante
como indevidamente tratada. Ou seja, essa mulher pode ter sido infectada novamente, o que é importante
na sala de parto quando fazemos a anamnese e indagamos sobre as doenças que ela teve durante a
gestação. Entretanto, quando a gestante fala que descobriu a doença, foi tratada e não teve mais relações
com o seu ex-parceiro o médico deve indagar se após o tratamento a gestante não teve mesmo mais
contato com o parceiro e mesmo assim ela será rastreada na admissão da maternidade.
Quando realizado o tratamento é importante que este esteja documentado no cartão do pré-natal ou na
caderneta da gestante, ou que o obstetra informe que a gestante tomou penicilina benzatina.

Além do recém-nascido exposto, temos o recém-nascido com sífilis congênita, que é todo aquele filho
de mulher diagnosticada com sífilis no pré natal, parto ou puerpério, não tratada ou tratada de forma
inadequada. Sendo assim, eles poderão apresentar manifestações da sífilis precoce e tardia.
Sífilis precoce: manifestações clínicas antes
dos 2 anos de idade. São elas manifestações
gestacionais e perinatais, sistêmicas, muco
cutâneas, hematológicas, musculoesqueléticas,
neurológicas, entre outras. O que chama a
atenção na sífilis precoce são as alterações na
placenta e no cordão umbilical. No cordão
umbilical temos a funisite necrotizante,
alteração patognomônica.
à Leu a tabela, mas pontuou as alterações na
placenta e no cordão umbilical.

placenta grande, desproporcional ao tamanho

do RN, pálida e áreas de infartamento
Febre em um bebê que nasce com sífilis é comum em doença ativa, significa que a gestante foi infectada
poucos dias antes do parto e o bebê nasce com as manifestações de doença aguda grave como: febre,
hepatomegalia, icterícia precoce, esplenomegalia, linfadenomegalia, petéquias, manchas hemorrágicas. A
rinite sifilítica é um sinal precoce, que ocorre após a primeira semana de vida onde o bebê apresenta
secreções contendo espiroquetas e é uma secreção infectante. O RASH cutâneo é comum e deve fazer o
médico lembrar de sífilis, sendo lesões bem características (ovais, vermelhas ou rosadas e que podem
estar associadas a descamação superficial, sendo mais comum na região glútea, nas costas, parte
posterior das coxas e plantas). Já o pênfigo sifilítico é palmoplantar e a pele se destaca em lâminas por
inteiro. saída da pele com a manipulação

Quando o bebê nasce com icterícia, ou é infecção congênita (neste caso estará associado com outras
manifestações) ou é atresia de vias biliares, podendo até mesmo ser uma sepse.

Na maioria das situações será feita punção lombar

desse bebê, mesmo não havendo comprometimento
clínico neurológico.

à Leu a tabela.

Anemia e trombocitopenia podem estar

presentes em crianças com acometimento
recente.
Alterações Musculoesqueléticas também estão
muito presentes na sífilis congênita.
à Pseudoparalisia de Parror: o bebê adota uma
posição antálgica, restringindo a movimentação
do membro (principalmente os membros
superiores). pensar num RN q n sofreu trauma no parto
à Anormalidades radiográficas: comum na sífilis
congênita precoce não tratada, com
acometimento de ossos longos e por isso o
rastreio investigativo deve incluir o Rx de ossos
longos. Isso tudo gera uma dor a movimentação
ativo-passiva dos membros e muitas vezes é
uma causa dos bebês que não param de chorar
(dor óssea a manipulação).
à Periostite: espessamento irregular na diáfise,
em geral, extensa, bilateral e simétrica.
 Gabrielle Gava 2023.1 5
Pediatria

à Sinal de Wegner: visível nas extremidades, “em taça” da epífise de ossos longos.
à Sinal de Wimberger: desmineralização e destruição óssea da parte superior medial tibial.
Podemos perceber que há muito acometimento ósseo, mas não articular.

Apenas citou as manifestações.

Lesões de pele, como o pênfigo sifilítico com os pés e mãos

descascando em lâminas por inteiro. Devemos pensar em
sífilis quando o bebê já nasce com descamação de mãos e
pés.

Rinite sifilítica em um bebê com poucos dias de vida com uma coriza
serossanguinolenta. Também é comum apresentarem fissuras perilabiais,
rachaduras ao redor do lábio.

Já os casos de neurossífilis são quando os bebês apresentam acometimento do SNC pelo T. Pallidum,
sendo mais frequente no RN com sífilis congênita sintomática (90%). Comumente não vezes bebês que
nascem e evoluem com convulsão, com algum tipo de depressão do nível de consciência por conta da
neurossífilis. Entretanto, muitas vezes temos o bebê que na punção lombar (durante o rastreio da sífilis)
terá um líquor alterado e com ausência de manifestações, ou seja, bebê assintomático = TRATAR. Nesses
casos devemos iniciar o tratamento antes mesmo que ocorra complicações maiores como uma paralisia
de pares cranianos ou hidrocefalia.
Além disso, o recém-nascido pode apresentar a sífilis tardia, que é caracterizada por manifestações
clínicas relacionadas à inflamação
cicatricial ou persistente da infecção
precoce. Ocorrem em 40% das
crianças nascidas de mulheres não
tratadas durante a gestação, embora
algumas evoluam à despeito deste. Ou
seja, os RN’s que nascem com
manifestações de sífilis tardia são
aqueles cujas mães foram infectadas
no começo, a criança teve a infecção
intraútero e já nasceu com sequelas.

geralmente em bebes cujas maes se

infectaram no começo da gestação,
transmitiram no 1 trimestre e assim o RN
nasce com as sequelas

surdez = toxo, rubeola ou sífilis

à O bebê nasce com algumas
alterações faciais como a fronte
grande (fronte olímpica), nariz em
sela, desenvolvimento diminuído do
maxilar e o palato em ogiva. Pode
apresentar alterações oftalmológicas,
auditivas, orofaríngeas (como os
dentes de Hutchinson), cutâneas, do
SNC e do sistema esquelético. O
bebê pode nascer com atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor,
sendo essencial investigar a história gestacional dessa mãe.
(Leu a tabela).
- Tíbia em Sabre: deformidade na tíbia.
- Juntas de Clutton: artrite com edema, aumento de volume com ausência
de dor nas articulações.

A criança já nasce com esses dentes defeituosos e geralmente terá outras

manifestações como fronte olímpica, nariz em sela.

n espera confirmação diagnóstica para iniciar o tratamento

Diagnóstico Laboratorial
Depende da associação de critérios epidemiológicos, clínicos e laboratoriais da gestante durante a
gravidez. Importante lembrar que não existe um teste sorológico ideal para o diagnóstico de sífilis
congênita. O diagnóstico definitivo baseia-se na pesquisa do T. pallidum em material de lesão
cutaneomucosa, na secreção nasal, placenta ou cordão umbilical, por meio de campo escuro, logo após a
coleta. Apresenta sensibilidade de 70 a 80%. e especificidade de 97%. Já o diagnóstico provável é
baseado em testes sorológicos não treponêmicos e treponêmicos.

Testes Não Treponêmicos – VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) e RPD (Reagina
Plasmática Rápida)

VDRL
• Detectam anticorpos não específicos anticardiolipina, material lipídico liberado pelas células
danificadas em decorrência da sífilis.
• Podem ocorrer resultados falso-positivos- lepra, malária, hepatite, asma, gripe, tuberculose,
diabetes, e doenças autoimunes. Sendo assim, não é um exame específico.
• São expressos em frações (1:2, 1:4, 1:8, etc).
• Tornam-se reagentes a partir da segunda semana após o aparecimento do cancro,
aumentando os títulos na fase secundária e declinando após, independente do tratamento. O
VDRL com ou sem tratamento possui uma tendência de declinar.
• Títulos podem cair e/ou manter-se com títulos baixos por mais de 1 ano.
• Indicados para o diagnóstico e monitoramento da resposta ao tratamento.
• Tratamento adequado vai apresentar queda dos títulos, podendo se negativar em 9 a 12 meses
ou permanecer com títulos residuais baixos, também chamado de cicatriz sorológica.
• A coleta de sangue no RN não pode ser feita com sangue de cordão umbilical, já que pode
sofrer interferência dos anticorpos da mãe.
• Negatividade sorológica do RN não exclui a infecção, porque essa mãe pode ter sido infectada
infecção próxima ao parto.
• RN com sorologias não reagentes, mas com suspeita epidemiológica, deve repetir esses testes
após o terceiro mês, o que chamamos de positividade tardia. Esse bebê deve ser encaminhado
para infectologista para que haja um seguimento na investigação de uma possível sífilis até que
com 2 anos haja negatividade e o bebê possa ser liberado.
 Gabrielle Gava 2023.1 7
Pediatria

Testes Treponêmicos – FTA - ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) e TR – Teste

Rápido
- Específicos para anticorpos antitreponêmicos, sendo reativos a partir do 15* dia de infecção
(apropriado para confirmação diagnóstica).
- Não indicados para seguimento pós terapêutico – controle de cura – pois permanecem
reagentes por toda a vida.
- TR à Indicado apenas para gestantes e parceiros nas UBS e na admissão das gestantes nas
maternidades.
- TR não confirma casos em RN’s.

PCR – Reação em Cadeia de Polimerase

- Custos elevados, utilizados em centros de pesquisa.

Outros
- Raio x de ossos longos.
- Hemograma completo. leucocitose por linfocitose
- Avaliação bioquímica. pode ter icterícia por direta ou indireta
- Exame do líquido cefalorraquidiano.

(Leu a tabela).

Tratamento
A droga de escolha é a penicilina cristalina, penicilina procaína ou penicilina benzatina. A penicilina
cristalina é usada em casos de neurossífilis já que atravessa a barreira. Nas outras situações as drogas
utilizadas serão a penicilina procaína e benzatina (quando não há acometimento do SNC).
50.000UI/Kg/24h. Procaína 10 dias, Benzatina dose única
Mesmo com o tratamento adequado da
mãe e com o RN assintomático é
necessário fazer o VDRL do bebê. Caso o
VDRL seja menor ou igual ao materno ou
maior ao materno é necessário seguir com
uma investigação baseada em exames
complementares como raio x. Caso o VDRL
do RN seja não reagente, será feito uma
penicilina benzatina. Se durante a
investigação os exames estejam normais,
inclusive o líquor o RN receberá penicilina
benzatina seguimento obrigatório. Se os
exames estão alterados mas o líquor está
normal, o RN será tratado com penicilina
procaína durante 10 dias. Se o líquor der
alterado = neurossífilis, será necessário o
uso de penicilina cristalina e internar na UTI
por 10-14 dias. Caso o bebê tenha nascido com algum sintoma porém de uma mãe tratada, será solicitada
exames (raio x, líquor, VDRL e hemograma). Caso o líquor seja normal, mas está sintomático é necessário
tratar com penicilina procaína. Se o líquor estiver alterado e o RN estiver sintomático é usado penicilina
cristalina.
Em caso de mãe tratada de forma inadequada ou não sabia que era portadora de sífilis e RN
assintomático devemos fazer o rastreio com os exames. Caso os exames vierem normais e o VDRL é não
reagente será usado penicilina benzatina e seguimento obrigatório (mesmo que se faça penicilina
benzatina é necessário encaminhar para o acompanhamento). Caso o RN seja sintomático, com o VDRL
reagente e líquor normal, usar penicilina cristalina ou procaína por 10 dias. Já se houver sintomas, com
VDRL reagente e líquor anormal, deve ser usado a penicilina cristalina e internar o RN na UTI.

Rubéola
Doença causada por vírus do gênero Rubivirus, família Togaviridae, cujo hospedeiro natural é o homem.
A SÍNDROME da RUBÉOLA CONGÊNITA é oriunda de uma mãe infectada com o vírus da rubéola e foi
reconhecida a partir de 1815. Seus efeitos teratogênicos sobre o concepto foram reconhecidos somente a
partir de 1941.

Rubéola Adquirida à Corresponde a rubéola que a criança maior, pré-adolescente, adolescente e adulto
jovem pega. Essa forma é benigna, podendo até mesmo ser subclínica. Entretanto o maior problema são
essas pessoas poderem transmitir para um possível gestante na família ou em casa.
A rubéola adquirida possui maior incidência a partir de 2 a 3 anos/adolescência/adulto, sendo mais comum
a sua ocorrência durante a primavera e o verão. Apresenta um período de incubação de 14 a 21 dias,
sendo caracterizada por ter poucos pródromos, início insidioso, exantema máculo-papular róseo por todo o
corpo, extremamente pruriginosa, com duração de 2 a 3 dias, evolução benigna, podendo apresentar
comprometimento ganglionar cervical importante e pode ter uma apresentação subclínica.
Clinicamente é a criança de 5-9 anos ou 12-15 anos, com febre, desânimo, ínguas pelo pescoço todo
doloridas e o exantema junto com a febre que não é alta. Por ter uma evolução benigna, ela desaparece
sozinha e o que o paciente precisa tomar é um Ibuprofeno para a febre passar. No entanto, quando esta
pessoa apresenta a doença durante a gestação ou transmite a mesma para uma gestante tem-se a forma
complicada da doença (rubéola congênita), principalmente por ser uma doença que pode se apresentar na
forma subclínica e o paciente nem perceber. Por esse motivo é recomendado a vacinação no mínimo de
duas doses da tríplice viral nas crianças a partir de 1 ano de idade, sendo dada com 1 ano e repetida com
1 ano e 3 meses.
Adolescentes/mulheres//mães com situação vacinal ignorada, faz-se uma dose da vacina. Entretanto,
existe o risco de engravidar pós vacina imediata já que esta é composta por vírus vivo atenuado sendo
contraindicada na gestação por ter risco de causar a doença. Sendo assim é necessário um intervalo de 3
meses para que ela possa engravidar.

A rubéola causa um grande

acometimento fetal que possui grande
relação com a idade gestacional. A
infecção materna faz uma viremia, mas
a mãe pode estar assintomática. Pela
placenta essa viremia vai causar uma
necrose das vilosidades coriônicas,
uma lesão do endotélio vascular (o que
reduz o fluxo de sangue para o RN), faz
uma hipoplasia tecidual causando os
efeitos teratogênicos. Dessa maneira
os órgãos ficam hipodesenvolvidos.
Além disso, existe a formação de
êmbolos que vão contaminar o RN,
afetando qualquer órgão do bebê
causando uma virulência qualquer
meses a seguir.
 Gabrielle Gava 2023.1 9
Pediatria

Quanto mais precoce for a idade

gestacional mais grave é o estado do
RN. Quando uma mãe é infectada nas
primeiras semanas ela é extremamente
lesiva, evoluindo com reabsorção do
embrião, abortamento ou mal
formações. Entre 12-14 semanas, a
criança pode evoluir com abortamentos
e má formações. Já entre 15-20
semanas, a criança pode evoluir com
morte fetal e má formações e acima de
20 semanas a criança pode ser um
natimorto ou ser um criança sem relato
de má formações.

à Sendo assim, devemos lembrar que os quadros mais acentuado ocorrem quanto mais precoce for a
infecção materna e do feto.
à Quando não sabemos se a gestante teve mesmo o contato com a rubéola, deve ser indicado o
aconselhamento genético.

TRÍADE CLÁSSICA
- Anomalias oculares
- Deficiência auditiva
- Cardiopatia congênita
rubéola é a causa mais comum mais n é a única
Das anomalias oculares o que vemos com mais frequência é a catarata congênita, por isso o teste do
olhinho é importante. Outras manifestações são: as retinopatias pigmentares, catarata, estrabismo,
glaucoma, coriorretinite, microftalmia, leucoma transitório da córnea, hipoplasia e atrofia da íris.
Lembrando que o teste do olhinho normal não afasta possibilidade de anomalias oculares quando a mãe
teve contato com a rubéola durante a gestação (ou suspeita, quando a gestante não fez o pré-natal).
Nesses casos, somente o oftalmologista pode confirmar se há ou não tais anomalias. Já as deficiências
auditivas ocorrem em 76 % dos casos e apresenta graus variáveis de hipoacusia e pode ser de causa
neurossensorial ou de condução (fixação dos ossículos). A hipoacusia pode ser a única manifestação
clinica da doença, observada no decorrer dos meses (DNPM). Da mesma forma, se faz necessário a
realização do teste da orelhinha para fazer a triagem das consequências auditivas da rubéola congênita.
Caso a realização desse teste não seja feita (por exemplo, nos partos realizados em casa em famílias com
baixa instrução onde essa criança não chegou a ir para o hospital), é necessário ficar atento aos marcos
do desenvolvimento neuropsicomotor já que ela dará sinais de que algo estará errado (a mãe dirá para o
pediatra que a criança não faz movimentos para falar).

Geralmente as crianças não

apresentam lesões/manifestações
únicas. Nem toda alteração no teste
do olhinho é rubéola, mas deve ser
investigada (caso a gestante não
tenha feito o pré-natal, perguntar se
ela teve febre e exantema) e em
Campos a grande maioria é.

As cardiopatias congênitas possuem Incidência variando entre 45 a

50%. Incluem PCA/CIA/CIV, estenose de artéria pulmonar, coartação da aorta, hipoplasia de artéria
pulmonar, etc. As manifestações no SNC ocorrem em 80% dos casos e se manifestam como letargia ou
irritabilidade, abaulamento de fontanela anterior, dificuldades motoras, microcefalia e retardo mental. Já no
aparelho urinário temos: malformações do sistema pielocalicial, rim policístico, estenose da artéria renal,
duplicação de ureter, agenesia renal e hidronefrose. Nas alterações esqueléticas temos: estrias
longitudinais hipo e hipertransparentes nos ossos longos. No sistema imunológico, quando a infecção
ocorre no primeiro trimestre teremos discrasias imunológicas (hipogamaglobulinemias, restrição do
crescimento do timo, etc) e ainda pode ser observado como manifestações gerais: fácies alargada,
hipoplasia de asas do nariz, fenda palatina, micrognatia, atresia de esôfago, hepato e esplenomegalia,
icterícia.
Quando a criança nasce com alguma dessas manifestações/sequelas o que pode ser feito é o
acompanhamento.

CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO

A- Rubéola Congênita Não Confirmada

- Presença de defeitos congênitos sugestivos.
- Quadro laboratorial negativo, onde serão dosados IgM e IgG. O IgG alto pode ser oriundo da mãe
e o IgM reagente do bebê mostra que ele teve contato recente e ele produziu anticorpos
recentes. Mas quando o bebê nasce com sequelas ele não apresenta IgM aumentados.

B- Suspeita de Rubéola Congênita

- Presença de defeitos congênitos sugestivos.
- Reabsorção embrionária.
- Abortamentos espontâneos.
- Natimortalidade.
- Presença de IgM durante o período gestacional.
- Criança >4 anos com malformações múltiplas e sorologia (+), sem exposição pós-natal (ela
nasceu com o contato gestacional do vírus da rubéola).

C- Rubéola Congênita Confirmada

- Presença de defeitos congênitos sugestivos.

- Confirmação laboratorial.
- Isolamento do vírus.

Clinicamente, pode-se agrupar os recém-nascidos em:

- Manifestações transitórias no RN.
- Manifestações permanentes, presentes ao nascimento ou mais tardiamente, no primeiro ano de
vida.
- Manifestações tardias, com alterações do desenvolvimento.

Criança com quadro completo da síndrome da rubéola

congênita: petéquias e equimoses, espleno e hepatomegalia,
icterícia e comprometimento neurológico. Uma criança com sífilis
pode nascer com as mesmas características, sendo assim é
necessário investigar e rastrear as doenças logo ao nascer.
Para a rubéola congênita não há tratamento específico, o que
deve ser feito é um rastreamento e tratamento das sequelas.
Lembrando que a doença naturalmente adquirida confere alta
imunidade e a vacinação é a única forma de prevenção por meio
da tríplice viral aos 12 e 15 meses de idade para ambos os
sexos.
 Transcrição de Pediatria – Dr. Wilson Cabral Luiza Branco 2023.1

Infecções Congênitas II
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
A toxoplasmose é uma zoonose de distribuição mundial, causada pelo Toxoplasma gondii, com prevalência
elevada no Brasil, onde 60-75% das mulheres tem sorologia positiva para a doença, que muitas vezes é
subclínica. O gato é o hospedeiro definitivo, por meio do oocisto nas fezes, onde a infecção ocorre via fetal-
oral no homem.
É importante saber sobre a relação da infecção fetal X idade gestacional. As infecções no primeiro
trimestre que ocorrem na mãe, acometem o feto em 10-24% dos casos e são as formas mais graves, no
segundo trimestre de 30-54% dos fetos são acometidos e no terceiro trimestre de 60-75% são acometidos.
Percebe-se então que no primeiro trimestre a chance do feto se infectar é mais baixa, entretanto a gravidade
é maior, diferente dos segundo e terceiro trimestres que possuem maior chance de contaminação, porém
menor gravidade. Como consequências das infecções poderá haver abortamento, natimorto, RN normal ou
a toxoplasmose congênita. O fato de ocorrer a infecção durante a gestação não necessariamente fará com
que haja grande comprometimento do feto, sendo importante classificar em que momento da gestação
ocorreu a infecção afim de determinar qual será a possível gravidade.
Se a gestante infectada realiza um pré-natal adequado o risco de manifestação é reduzido em 50% e o de
sequela reduz em 20%. Ao nascimento, 80% dos recém-nascidos se manifestam de forma assintomática e
10% apresentarão sequelas graves
Quadro clínico
É bastante variável, sendo a maioria assintomática. A forma sintomática pode ser leve, moderada ou grave
e pode acometer múltiplos órgãos ou manifestar-se isoladamente.
▪ INFECÇÃO SUBCLÍNICA - é a forma mais frequente (90% das crianças infectadas); nascem normais,
porém 80 a 90% irão desenvolver doença ocular ou neurológica até a idade adulta.
▪ DOENÇA NEONATAL - é observada nos primeiros dias de vida e geralmente é grave, com sinais e
sintomas: prematuridade, pequenos para idade gestacional, hipo ou hipertermia, hepatoesplenomegalia,
anemia, icterícia, trombocitopenia, petéquias, equimoses, alterações do SNC - calcificações intracranianas
(difusas pelo cérebro), meningoencefalite, alterações liquóricas, lesões medulares e cerebelares, alterações
pulmonares, etc. Se há histórico de toxoplasmose na gestação, é fundamental que se busque alguma dessas
alterações ao exame físico do recém-nascido.
Na DOENÇA CLÁSSICA (SEQÜELAS) da toxoplasmose congênita no recém-nascido estará presente a
Tríade de Sabin, retinocoroidite / hidrocefalia / calcificações cerebrais. Essa tríade não estará
necessariamente presente em todos os casos de toxoplasmose, mas sim nos casos mais graves, a doença
clássica com sequela. retardo mental

Outros achados serão: microftalmia, estrabismo, nistagmo, catarata, miocardite, surdez, síndrome nefrótica.
Recém-nascido com hidrocefalia ao nascimento.
Aumento do perímetro cefálico, desproporção crânio
facial, implantação baixa da orelha (por causa do
aumento acentuado do perímetro cefálico).
Muitas vezes a desproporção não será tão nítida
assim, mas é necessário estar atento porque o quadro
pode estar em evolução.
Independente da gestante ter tido toxoplasmose
durante a gestação, o aumento do perímetro cefálico
deve ser chamado atenção.
** O perímetro cefálico é em média 2cm maior que o torácico. Uma diferença maior deve ser atentada.

1
Diagnóstico
O diagnóstico é baseado em dados epidemiológicos (colhido na anamnese), semiológicos e laboratoriais.
Na prática o perfil sorológico de toxoplasmose na gestante é o que é utilizado.

Outras formas de abordagem são o Isolamento do T. gondii (realizado na placenta, líquido amniótico, líquor),
Teste imunológicos (possuem alta especificidade e sensibilidade, normalmente é realizada a
munofluorescência indireta -Elisa- para toxoplasmose, mas também IgG + anticorpos transplacentários
maternos e IgM + indicando infecção atual) e Outros como PCR (sangue, líquor, urina), Hemograma -
anemia, leucocitose ou leucopenia com eosinofilia moderada, Radiologia do crânio (identificação de
calcificações cerebrais em quadro muito agressivo), Ultrassonografia - transfontanela e abdominal, TC do
crânio, Fundoscopia e Punção lombar - hiperproteinorraquia (maior ou igual 1 g/dl).
IgG pode ser materno, IgM + é do RN

Hidrocefalia por Toxoplasmose congênita Microftalmia à direita por Toxoplasmose congênita

Microcefalia Calcificações cerebrais difusas (não comum) Retinocoroidite

2
Tratamento
Deve ser iniciado precocemente para todas as crianças infectadas, sintomáticas ou assintomáticas,
prolongando-se até 1 ano de idade. Utiliza-se o esquema proposto por McAuley et al, para tratamento de
recém-nascidos com toxoplasmose congênita sintomática.
Pirimetamina: 2mg/kg/dia por 2 dias, após 48h, 1mg/kg/dia diariamente por 2 a 6 meses (crianças com
acometimento severo) e após esse período, 1mg/kg/dia 3 vezes/semana até completar 1 ano.
Sulfadiazina: 100mg/kg/dia até completar 1 ano.
Ácido folínico: 10mg 3X/semana. É utilizado como forma de prevenção porque a pirimetamina causa
neutropenia. Na presença de neutropenia (750 a 900/mm3), a dose deve ser aumentada para 20mg
diariamente. Se neutrófilos < 500/mm3, suspensão da pirimetamina e manutenção do ácido folínico por mais
uma semana.
A Prednisona 1mg/kg/dia, 2 doses ao dia é feita quando há hiperproteinorraquia (> 1g/dl) e coriorretinite
ativa, até a resolução do processo inflamatório.

Prognóstico
Nos casos de crianças não tratadas, 92% desenvolvem sequelas (coriorretinite em 85% dos casos). Nas
crianças tratadas, há redução significativa das deficiências auditivas, oculares, mentais, e outras, conforme
cada caso e tipos de tratamentos.

Prevenção
- Cuidados com manipulação de alimentos (carne, frutas, vegetais)
- Ingestão de carne bem cozida

- Evitar contato com fezes de gatos, cuidados com manuseio de areia, terra e jardins

- Consumo de água filtrada e fervida

Caso clínico
Maria, gestante, 25 anos, G2 P1, com pré-natal regular em UBS, com IG de 40 sem tem exames sorológicos
p/ TORCHS normais, exceto IgG (+) e IgM (+) para toxoplasmose. Esse exame foi realizado com 20 semanas
de gestação e na sequência o índice de avidez de IgG foi de 80%. Fez uso de espiramicina. Ao nascer, qual
a conduta adequada na assistência a esse RN no tocante à toxoplasmose congênita?
Discussão: O índice de avidez de IgG é utilizado para que se tenha uma ideia de quando essa infecção
pode ter acontecido. Quando o índice avidez é alto (acima de 60%) significa que a infecção já possui um
tempo maior, geralmente mais de 3-4 meses. Um índice de avidez baixo (abaixo de 30%) indica infecção
relativamente recente, com menos de 3-4 meses.
Então no caso de uma gestante com índice de avidez de 80% (alto) na 20ª semana, essa infecção pode ter
ocorrido de 3-4 meses antes, podendo ter sido durante a gestação. Diferente seria se a gestante estivesse
na 12ª semana com 80% de avidez, onde nesse caso a infecção se deu antes da paciente estar grávida.
Como a gestante em questão pode ter sido infectada durante a gravidez, está fazendo o uso de Espiramicina.
Conduta:

- Acomodação: Esse RN será acomodado no alojamento conjunto como qualquer outra criança caso esteja
estável.

- Dieta: Sem nenhuma restrição. Leite materno.

3
- Exames complementares: Hemograma completo, IgG e IgM, LCR (bioquímica e celularidade), USTF
(ultrassom transfontanela) ou TC de crânio. Avaliação oftalmológica (fundoscopia), neurológica e auditiva.
Em crianças sintomáticas, função hepática e verificar se não há presença de outras infecções congênitas.

- Tratamento: Sulfadiazina, Pirimetamina, Ac. Folínico. Em casos de coriorretinite, Prednisona ou

prednisolona.

- Seguimento: Ambulatorial especializado.

HIV
É uma doença que pode causar transmissão vertical, podendo ser realizada de três formas, intra-útero
(durante a gestação), representando de 25-40% dos casos e tendo rápida progressão na criança, intra-parto,
ocorrendo em 60-75% dos casos, e no pós-parto (via aleitamento materno), ocorrendo em torno de 15% dos
casos. Nos dias de hoje o aleitamento materno é contraindicado em casos de mães HIV +.
Conduta na gestante
Será realizado o teste Anti-HIV na 1ª consulta do pré-natal. Se positivo, confirmar e encaminhar para
acompanhamento. Além do anti-HIV será realizada a Triagem para Sífilis, Toxoplasmose, Hepatite B e C,
CMV.
Nos casos positivos: Administrar a
terapia antirretroviral (TARV) para
gestante, fazer acompanhamento em
hospital de referência, programar a
cesárea eletiva (preferencialmente o
parto de uma gestante HIV + deve ser
operatório) e garantir o Zidovudina (AZT)
intra-parto.
** Se a carga viral for indetectável o parto
poderá ser normal.
** Evitar monitorização invasiva durante o
parto. toque vaginal, amniotomia

** Aspirar líquido amniótico sobre o bebê ou no campo e trocar campos.

A TARV com Zidovudina (AZT) no pré-natal reduz transmissão vertical para < 1%.

Conduta no recém-nascido
** Se o RN nascer com um bom Ápgar não é
necessário ficar aspirando e traumatizando
(vias aéreas superiores ou esôfago).
** A lavagem gástrica será realizada se o
bebê está com muito sangue ou deglutiu
muito sangue.
Será realizado: Clampeamento rápido do
cordão umbilical, Aspiração cuidadosa
(evitar traumatismo), Banho imediato com
água e sabão, Evitar episiotomia no parto
vaginal, Contra indicação do aleitamento materno, Contra indicação de aleitamento misto (leite artificial e
leite materno) e cruzado (uma mãe amamentar o bebê da outra mãe), Manter mãe e filho em alojamento
conjunto (na prática nem sempre ocorre para evitar constrangimento).

4
Indicação de antirretroviral (ARV) no RN para profilaxia da transmissão vertical do HIV

1 – Se foi utilizado ARV no pré-natal e peri-parto, com carga viral documentada < 1.000 cp/ml no 3º trimestre:
fazer AZT (Zidovudina) no recém-nascido
*RN com 35s ou + = 4mg/kg/dose 12/12h
*RN entre 30 e 35s = 2mg/kg/dose 12/12h por 14 dias e 3mg/kg/dose 12/12h por 4 semanas
*RN < 30s = 2mg/kg/dose 12/12h
2 – Se não foi utilizado ARV durante gestação, independente do uso de AZT peri-parto: Idem Nº1 (O RN irá
utilizar o AZT)
3 – Se foi utilizado ARV na gestação, mas carga viral desconhecida ou > 1.000cp/ml no 3ª trimestre: fazer
AZT e também NVP (Nevirapina). Sobre a Nevirapina:
Peso de nascimento > 2000g = 12mg/dose (1,2ml)
Peso de nascimento 1500-2000g = 8mg/dose (0,8ml)
Peso de nascimento < 1500g não usar Nevirapina
* 1ª dose nas primeiras 48h de vida * 2ª dose 48h após a 1ª dose * 3ª dose 96h após a 2ª dose

→ Quando não há condições de receber medicamento por VO ou sonda enteral, fazer o AZT (EV):
* > 35 sem: 3mg/kg/dose EV 12/12h
* 30 – 35 sem: 1,5mg/kg/dose EV 12/12h – 14 dias + 2,3mg/kg/dose 12/12h – 4 semanas
* < 30 sem: 1,5mg/kg/dose EV 12/12h

Farmacocinética:
AZT (ZIDOVUDINA) NVP (NEVIRAPINA)
Comp. = 100mg Comp. = 200mg
Solução Oral = 10mg /ml Solução Oral = 10mg/ml
Frasco Ampola = 200mg/10ml(10mg/ml)

Então no recém-nascido será mantido AZT

até 6 semanas e após 6 semanas iniciar
profilaxia para Pneumocystis carinii (SMT +
TMP), por ser oportunista.
Essas crianças serão vacinadas como as
demais crianças. Será realizada a avaliação
clínica analisando o desenvolvimento
psicomotor, físico e busca de alguma
comorbidade ou outra infecção vertical. Além
disso, o fluxograma do ministério da saúde
será seguido.

5
Possíveis comprometimentos fetais em casos de transmissão vertical de HIV
- Aborto - Anemia, hidropsia fetal, trombocitopenia
- Lesões cerebrais - Calcificação hepática
- Ascite - Óbito fetal
Fundamentalmente, nos casos mais graves, por conta da replicação viral nas células progenitoras dos
eritrócitos, há destruição celular que causa anemia resultando em falência cardíaca e hidropsia fetal. Assim
sendo, é importante realizar a detecção no vírus no pré-natal e terapia ARV em busca de prognóstico para
a criança.

Caso clínico
Joana, 22 anos, com 38 semanas, G1 P0, com pré-natal irregular, HIV (+), com carga viral desconhecida,
chega à maternidade com queixas de dores em baixo ventre. Após ser avaliada pelo obstetra foi
encaminhada para a sua residência pois recebeu a informação de que ainda não estava em trabalho de
parto e retornasse logo que perdesse líquido. Como você avalia esse caso e adotaria qual conduta, tanto
em relação à gestante quanto ao feto? E durante o parto e após o nascimento, adotaria quais medidas?

Conduta
- Internação e indicação de parto operatório

- Uso de AZT EV na gestante até 3 horas antes do parto

- Evitar ordenha do cordão umbilical e fazer o clampeamento precoce do mesmo

- Banho imediato do recém-nascido com água e sabão

- Iniciar AZT para o RN ainda na sala de parto

- Iniciar NVP para o RN/ 1ª dose visto que a carga viral é desconhecida

- Alojamento Conjunto para o binômio mãe-bebê (Na prática há uma certa dificuldade pela preocupação da
mãe se sentir constrangida)

- Contraindicação de amamentação.

6
 Gabrielle Venâncio 2023.1 1

NUTRIÇÃO EM PEDIATRIA: ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR, NOS PRIMEIROS ANOS DE VIDA, ESCOLAR

*Tamanho de mama não interfere com a quantidade, produção de leite.

*Se a criança perde mais de 10% de peso na 1º semana, essa criança tem que ser internada e ser avaliada. O
problema quando perde muito, é o tempo que se tem para recuperar esse peso. Não significa que tem que colocar
outro leite, mas sim tem que identificar o problema que criança tem (avalia pega, posição, se foi colocado outro
alimento).

Alimentação complementar é uma continuidade do aleitamento materno, então parte do pressuposto que a criança
está com 6 meses e até aí o aleitamento é exclusivo e a partir daí a criança vai usar outro alimento, não quer dizer
que seja outro leite.

Quais os problemas nutricionais mais prevalentes em pediatria e suas repercussões futuras?

 Anemia – Se a criança não recebe o alimento dentro das condições necessárias tanto quantitativas e
qualitativas, ela vai desenvolver anemia. Inicialmente pode até ser esperada, até a criança se adaptar aos
alimentos, mas não pode ser uma coisa prolongada, porque a anemia leva a graves problemas de
aprendizado, altera o desenvolvimento neuro-psico-motor.
 Atraso no desenvolvimento
 Neuro-psico-motor e social
 Obesidade- Se a criança come errado, mas come muito carboidrato e coisas indevidas pode levar a
obesidade.
 Desnutrição – A criança que come mal, não come direito. Qualidade e quantidade dos alimentos não é
suficiente e aí ela vai se desnutrir.
 Alergia
 Hipertensão arterial
 Coronariopatias
 Diabetes

As pessoas possuem uma programação orgânica fisiológica natural e aí o organismo metaboliza os alimentos
apropriados para a idade. Qual o alimento apropriado nos primeiros 6 meses? Leite materno. Então o organismo é
preparado para isso, então se outros alimentos forem introduzidos precocente, em especial, o leite de vaca, isso
pode levar a lesões “irrecuperáveis”, pode levar também a alergias, DM, HAS, coronariopatias que podem
desenvolver na adolescência, na vida adulta.

Os hábitos alimentares são formados desde a época em que a criança está em útero. A alimentação da mãe
influencia na aceitação ou não, na exigência das crianças quando ela nascer. Então, se a mãe usa muito açúcar, e a
criança vai acostumar com açúcar e assim sucessivamente. Mas existe uma coisa muito importante em relação ao
leite materno: “o leite materno oferece diferentes experiências de sabores e aromas que vão refletir os hábitos
alimentares maternos e a cultura alimentar”. Então, pela mãe comer alimentos variados, o leite nem sempre tem o
mesmo sabor e isso pode acontecer na mesma mamada, no mesmo dia. Esses sabores diferenciados vão contribuir
para a formação do hábito alimentar.

O sucesso da alimentação complementar (a partir dos 6 meses) depende dos hábitos alimentares maternos durante
a gestação, do comportamento alimentar dos pais e da paciência (ninguém consegue alimentar uma criança que não
seja com afeto, atenção, paciência e tempo). Então a criança aprende a comer e a família aprende a cuidar.

Os atributos da alimentação complementar saudável depende:

 Gabrielle Venâncio 2023.1 2

 Segurança sanitária – saber a origem do alimento, saber se é de boa qualidade, o lugar de origem usa
agrotóxico, saber se o alimento é lavado adequadamente.
 Acessibilidade financeira e física – Não tem como ter um alimento muito oneroso se a família recebe 1
salário mínimo. Então é necessário buscar alimentos que são acessíveis financeiramente, que são de
qualidade e que são alimentos que se tornam mais baratos porque são alimentos daquela safra, ou seja,
daquela determinada época e aí o valor do alimento tende a ser menor. Saber a hora certa de quando
receber os alimentos pastosos, mais duros, então para isso, tem que seguir o desenvolvimento e
crescimento dessa criança.
 Harmonia
 Quantidade – Colocar uma quantidade adequada para a idade da criança. Não pode, por exemplo, colocar a
quantidade de acordo com o gosto da mãe e exigir que a criança coma.
 Qualidade – Depende da idade da criança. Quantas porções de carboidrato, de leguminosa, se a mãe utiliza
óleo para preparar a comida.

Quando o pediatra vai fazer o atendimento a uma criança, seja na puericultura ou porque apresenta alguma
alteração, o que vai acontecer? É necessário avaliar a alimentação em toda criança menor de 2 anos de idade,
porque é nesse período que a criança vai de fato aprender a comer e é o período de maior fragilidade, em que a
criança é mais vulnerável. Se a criança, mesmo não sendo menor de 2 anos, mas ela apresenta:

 Anemia
 Peso muito baixo para a idade
 Peso baixo para a idade ou ganho de peso insuficiente
 Peso elevado para a idade
 Diarreia persistente

Em todos os casos citados acima é necessário avaliar a alimentação da criança.

Como avaliar a alimentação da criança? É necessário fazer perguntas, como: Qual alimentação habitual da criança?
Se a alimentação é a mesma quando a criança está doente? Está amamentado seu bebê? Se sim, quantas vezes em
24 horas? Amamenta á noite? Se a criança recebe algum outro tipo de alimento ou liquido? Se sim, qual? Como
prepara? Que quantidade? Quantas vezes ao dia? Como oferece (caneca, copo ou mamadeira)? Recebe sua própria
porção (ou os irmãos comem juntos)? Quem alimenta (outra criança, adulto, idoso)? Durante esta doença houve
mudança na alimentação da criança? Quais? – é necessário saber se a alimentação mudou nesse caso de doença
porque a alimentação é uma questão de educação alimentar, disciplina, aprendizado, se a criança adoece e a mãe
muda tudo e faz todas as vontades da criança, utiliza alimentos indevidos para idade, muda os horários, então a
criança não vai estar se mantendo no processo educativo, além disso, a criança vai ter na cabeça que quando
adoece, vão fazer todas as suas vontades e aí a criança pode crescer fazendo chantagens (alguma dor) para assim
conseguir o que quer.

A alimentação até os 6 meses de idade é pelo aleitamento exclusivo sob livre demanda, a qualquer hora (dia e noite)
e pelo menos 8 vezes em 24 horas e não deve dar nenhuma outra comida ou liquido. Por que deve oferecer o leite a
noite para a criança, pelo menos 1 vez? Porque a noite é o período que tem maior produção de prolactina, então
aumenta a produção do leite.

Quando a criança faz 6 meses, a criança vai adquirindo competências, habilidades que sejam físicas e fisiológicas e aí
ela pode receber alimentos diferentes, com texturas diferentes. Além disso, ela possui o reflexo lingual
desenvolvido, então por isso quando vai dar alimento a criança, a mãe deve colocar a colher no meio da língua,
porque se colocar na ponta da língua, a criança vai ficar empurrando a comida e aí a mãe vai dizer que a criança não
quer comer, que ela está cuspindo. A partir dos 6 meses, a criança também fica mais agitada, excitada quando ela vê
 Gabrielle Venâncio 2023.1 3

o alimento, pois o alimento é colorido (verde, amarelo, vermelho, branco, preto), além de ser uma época de
introdução dos alimentos, também um período de começar a utilizar a colher e aí a criança precisa ter a sustentação
da cabeça e do tronco e assim permitindo o uso da colher. E também poderá ter a erupção dos primeiros dentes.
n precisa esperar a dentição, começa com os pastosos

Esse primeiro alimento que foi introduzido tem que ser dado com colher, o objetivo é que ela vá aprendendo a usar
a colher e ir iniciando o contato com novos sabores e novas texturas.

Na prescrição acima, foi colocado o mínimo da alimentação, mas a criança pode querer mamar mais vezes, já que é
sob livre demanda, porém, o objetivo quando escreve essa prescrição é que além de explicar para a mãe que ela
pode dar peito mais vezes, é que quando a mãe, por exemplo, dar o mamar 12:00 ou 11:00 horas, não pode dar o
mamar de novo antes do lanche que é a fruta amassada ou raspada.

Recomendação para crianças de 6 a 7 meses de idade em aleitamento materno:

Depois da fruta é recomendado introduzir a comida, que é chamada de papa principal ou comida de panela. Então
será introduzida no horário do almoço a papa principal. n precisa colocar sal, açucar na comida da criança

Continuar dando o peito, acrescentar alimentos complementares de transição (de transição porque ainda não está
dando o alimento da família e sim preparando uma alimentação exclusiva para a criança); Alimentos de transição 1 a
2 vezes ao dia, até completar 3 vezes; O alimento tem que ser nutritivo, espessos e oferecidos com colher e os
líquidos oferecidos em caneca ou copo. Uma coisa que tem que ser feita é limpar os dentes, principalmente a noite,
por conta do fluxo de saliva ser menor e aumentar a possibilidade de cáries. dps dessas refeições novas a mãe pode até
ofertar o peito, mas só para complementar,
Quem manda a quantidade de comida é a própria criança. saciar, nunca para substituir ou atrapalhar a
próxima refeição nova
 Gabrielle Venâncio 2023.1 4

Uma ideia seria tirar o leite de vaca gradativamente e só deixar o leite materno e/ou outros alimentos. Em relação a
diarreia, é importante saber como o leite é preparado, como é feita a diluição, qual a qualidade da água ou até do
vasilhame que a mulher usa.

Recomendações para crianças de 6 a 7 meses de idade em uso de leite artificial:

Oferecer alimentos 5 vezes ao dia, observar qualidade e preparo dos alimentos, oferecer água nos intervalos (nesses
casos em que a criança não usa o leite materno, pode oferecer água) e limpar os dentes com a ponta de uma fralda
uma vez ao dia, preferencialmente à noite. *O leite materno, nesse período, já não é sob livre demanda, tem que ter
hora.

Por volta dos 8 meses, a criança vai adquirindo mais habilidades, mais maturidade física, emocional, neurológica e
com isso a criança já consegue mastigar. A mastigação vai sendo estimulada por alguns reflexos, como o reflexo
mandíbulo-lingual em que o alimento é levado as partes laterais da cavidade bucal e submetido a trituração e
salivação e por fim a deglutição e por esse motivo, nessa idade, é feita a introdução de alimentação mais espessa e
com isso já pode dar pedaços de alimentos.

Recomendações para crianças de 8 a 11 meses: Na criança que mama peito, o que vai acontecer é que ela vai
continuar mamando peito e quando chegar aos 8 meses já pode dar comida da família, ou seja, arroz, feijão, carne
moída ou frango ou ovo. Além disso, tem que ter uma alimentação variável, garantir cereais, leguminosas, carnes,
ovos, frango, peixe, vísceras, frutas e verduras e tudo isso 3 X ao dia se a criança ainda estiver amamentando no seio.
A quantidade mínima por refeição necessária para a criança, se for medir em colheres de sopa, são de 6 colheres de
sopa.

Para a criança que usa outro leite, é necessário oferecer a comida 5 vezes ao dia, ter sua própria porção, iniciar
alimentação ativa supervisionada (ou seja, tem que ter a presença de um adulto e que o adulto dê a colher para a
criança para ela ir aprendendo a usar a colher e assim adquirindo experiência) e limpar os dentes com a ponta da
fralda.

Recomendações para criança de 1 ano: Dar 5 refeições ao dia (come 3 vezes a comida da família e 2 vezes outros
alimentos nutritivos), garantir a variedade (cereais, leguminosas, carnes, ovos, frango, peixe, vísceras, frutas e
verduras) e aumentar a quantidade (volume mínimo por refeição de 8 colheres de sopa). Se essa criança ainda está
usando leite materno, ela vai continuar com leite materno mais vezes, porém, tem que respeitar as refeições
principais e sabendo que os alimentos complementares são principal fonte de energia e nutrientes da alimentação.
Além disso, escovar os dentes da criança com escovas macias, sem pasta de dente, apenas com água.

O crescimento não tem o mesmo ritmo, ele varia, pode ter um ritmo de aceleração e outro de desaceleração e o que
isso traduz para a alimentação? Nem sempre a criança vai ter o interesse e a vontade de comer a quantidade de
acordo com a sua idade, o interesse e a quantidade pode ser maior ou menor.

A criança a partir de 1 ano tem que ser colocada á mesa para comer com a família, para ela sentir que a comida é
variada e, além disso, é um momento agradável de conversa.

Continuando a criança a partir de 1 ano de vida... é importante dizer para a mãe que quando a criança completa 1
ano, ela é capaz de comer toda a alimentação variada da família, pratos variados, vários tipos de hortaliças, carnes.
Além disso, a partir do 1º ano, a criança descobre do que ela quer brincar, ela descobre o que está em volta dela, ou
seja, ela explora o ambiente e consequentemente aumenta o interesse pelas brincadeiras e pode ter uma redução
no volume dos alimentos (a mãe tem que estar atentar a menos quantidade, porém, mais qualidade). Uma outra
questão, é tornar o ambiente que a criança vai comer que seja sem distração (não tem televisão, laptop, tablete,
 Gabrielle Venâncio 2023.1 5

celular). O pediatra então tem que orientar o cardápio para a criança, horário, tipo de alimentação, recomendar
alimentação colorida e volume.

A partir de 2 anos tem que aproveitar a curiosidade da criança em relação aos alimentos para ela ir saboreando, a
família tem que dar bons exemplos já que as crianças são imitadoras do comportamento dos adultos (é muito difícil
falar para uma família de alimentação saudável, quando ela mesmo não come legume, verdura, que toma coca cola
o dia inteiro, que toma liquido durante as refeições, então é importante que na hora que o pediatra vai falar sobre
alimentação de uma criança que tenha uma conversa mostrando que é hora da família aprender a comer. Além
disso, a formação do hábito que vai fazer parte da disciplina (o horário, por exemplo).

Como conduzir no dia a dia? É necessário orientar a mãe, porque muitas vezes ela acha que a criança tem que comer
muito, quantitativamente e sempre, então é necessário mostrar para essa mãe as necessidades calóricas da criança
e que elas mudam de acordo com a idade, manter hábitos saudáveis de alimentação, evitar doces, salgadinhos e
refrigerantes, orientar a prevenção da obesidade e as refeições em família devem ser momentos de prazer.

Pirâmide alimentar para a criança nessa faixa etária de 2 anos:

1- Alimentos energéticos
2- Frutas e verduras
3- Alimentos que fornecem cálcio
4- Proteínas (carnes, ovos, feijão, soja, ervilhas)
5- Açúcar, sal, gordura, óleo.

Essa proporção é que vai variar de acordo com a idade da criança.

Para crianças maiores de 2 anos, ela começa a apresentar muitas vezes um comportamento de inapetência, ou seja,
a criança não quer comer nada, mas na maioria das vezes ela come de uma maneira errada e como corrigir ou
orientar para evitar essa manutenção de inapetência?

1º- Não comer nada fora do horário das refeições e lanches. Tem que ter o horário rigoroso, fora do horário da
refeição, deve oferecer apenas água.

2º- Não oferecer alimentos entre as refeições.

3º-Não tomar líquidos nas refeições.

4º- Não recompensar nem ameaçar a criança que não come.

5º- Ser firme com a criança; equilíbrio.

6º- Se a criança não quer comer, não substitua por nada, só oferecer água até a próxima refeição.

Alimentação sem trauma é não impor regras rígidas de conduta social quando a criança começa a comer com a
própria mão (existem pessoas que gostam que a criança fique sempre limpinha, a roupa não pode sujar, a criança
não pode sujar a mesa, a comida não pode entornar do prato, porém, quanto
mais se deixa fazer esses tipos de experiências, como, botar a mão, palpar, ver a
textura, bater na comida, mais a criança vai comer bem), desenvolver uma
relação positiva com os alimentos, evitar o uso do alimento como arma de
domínio.
 Gabrielle Venâncio 2023.1 6

Manoel deve estar entre -2 e +2 score z, já que está com o peso

adequado para a idade.

Respondendo a questão 2 do caso 3: Depende da etapa de

crescimento que a criança se encontra. Então, a mãe compara
com o que a criança comia lá no inicio da vida (mamava muito,
toda hora), então comparativamente, a mãe acha que a criança
está comendo pouco, mas o médico pode provar a mãe, a partir
da curva, que a criança está com um bom crescimento, bom peso.
E a maneira de comprovar para a mãe é pesando, colocar na curva
e explicar a fase que a criança está do crescimento.

Qual o objetivo de colocar isso nessa aula? Para aprender a

questão do cardápio e entender porque a criança muda o interesse pelos alimentos, que é por conta das
brincadeiras, descoberta do ambiente, então ela se distrai com outras coisas, porém, no caso citado, a quantidade
que está sendo ingerida é suficiente. Outra coisa, a mãe muitas vezes quer que a criança coma em uma velocidade,
mas na verdade, tem que deixar a criança chegar perto do prato de comida ou fruta com fome e não dar porque está
na hora.

10 passos para uma alimentação saudável para maiores de 2 anos:

1- Aumente e varie o consumo de frutas, legumes e verduras. Coma-os 5 vezes por dia.
2- Reduza o consumo de doces, bolos, biscoitos e outros alimentos ricos em açúcar para no mínimo 2 vezes por
semana.
3- Reduza o consumo de alimentos gordurosos como carnes com gordura, salsicha, mortadela, frituras e
salgadinhos, para no máximo 1 vez na semana.
4- Aprecie a sua refeição. Coma devagar.
5- Reduza o consumo de sal. Tire o saleiro da mesa.
6- Reduza o consumo de refrigerante. Evite o consumo diário.
7- Coma feijão pelo menos 1 vez por dia, no mínimo 4 vezes na semana. (O feijão com caroço é muito
importante e contribui para evitar anemia).
8- Mantenha o seu peso dentro dos limites saudáveis. Veja no Valor em ICM Classificação
serviço de saúde se o seu IMC está entre 18,5 e 24,9 kg/m2
MENOR QUE Baixo peso
9- Faça pelo menos 3 refeições e 1 lanche por dia. Não pule as
18,5
refeições.
18,5 a 24,99 Normal
10- Seja ativo. Acumule 30 minutos e atividade física todo dia.
25 a 29,99 Sobrepeso

Maior que 30 Obesidade

substituir tudo pela alimentação "normal"

A criança a partir de 2 anos passa a ter um outro alimento pela
manhã, pode comer pão, biscoito, tomar iogurte ou comer
fruta, só não pode estimular café e chá, pois esses 2 podem
agitar e diminuir a fome da criança. No intervalo é sempre bom
uma coisa leva, uma frutinha, depois vem o almoço que é com
toda a comida da família, depois o lanche que é fruta de novo
ou pode fazer igual de manhã (com os alimentos ditos
 Gabrielle Venâncio 2023.1 7

anteriormente), vai jantar e por fim ceiar, se tiver fome a noite. (ISSO É FEITO PARA MANOEL, CASO 3).

Tem que jogar fora quando a criança não quer comer mais o que está no prato do almoço, não é reaproveitável.
É melhor fazer pratos menores e repetir do que um prato cheio de comida e a criança largar e ter que jogar fora.

Catarina (caso 4) tem doença grave? Não, o que está acontecendo é que ela está comendo mal. A mãe não pode
mandar para a escola biscoito recheado, suco de caixinha, porque aí, quando catarina chega a casa, ela pode não ter
fome ou ainda come mais besteira, é o que acontece. Para a escola a mãe deveria mandar frutas, suco natural e
quando chegasse da escola, catarina deveria jantar. se está anemica é corrigir a alimentação e tratar tbm

Então a palidez palmar apresentada por Catarina mostra que ela tem uma anemia e por isso o medico deve saber
detalhadamente a quantidade que catarina come, a qualidade dos alimentos e se estiver ruim, corrigir essa
alimentação e sempre correlacionar com as etapas de desenvolvimentos (a catarina com 5 anos, já está brincando
com os coleguinhas).

Cuidados de higiene (práticas que devem ser repassadas para as mães): A agua deve ser tratada, fervida ou filtrada;
Lavar as mãos em água corrente e sabão antes de preparar e oferecer a alimentação; Todo utensílio que vai ser
utilizado lavar com água limpa; Os alimentos contidos nas papas principais devem ser bem cozidos; Frutas bem
lavadas; Não guardar sobras de prato e da mamadeira; A mamadeira é o maior veículo de contaminação, então deve
ser higienizada corretamente.

Fórmulas infantis:

Quando a criança não usa leite materno, o ideal é que use formulas infantis. As formulas infantis são também de
leite de vaca, só que é um leite de vaca modificado para se adequar melhor a nutrição e absorção e ter menos riscos
para a criança, porém, isso não significa que a fórmula infantil substitui o leite materno.

As industrias cada dia colocam uma coisa diferente para conseguir vender as fórmulas, então já vem adicionado o
ferro, cálcio, minerais e vitaminais e assim prevenindo o aparecimento de doenças carenciais.
n tem q colocar mais nada nessa
*A partir daqui a internet da professora caiu, vou colocar os slides que ela deixou de falar.* fórmula, é ela e a água, pp em <4
meses (diluição). Pode até add
azeite/oleo

Por que na fase escolar a criança come melhor?

 Mais interesse pelos alimentos

 Maior necessidade nutricional
 Maior gasto de energia pelas atividades esportivas
 Gabrielle Venâncio 2023.1 8

 Maior compreensão e entendimento da necessidade e valor dos alimentos

Na escola, um aspecto também legal de ter é participar

da associação de pais, orientar a importância de
alimentos saudáveis na cantina para assim evitar a
obesidade.

Quando a criança chega na adolescência, ela precisa

comer mais quantidade, tem mais fome, precisa se nutrir
melhor (já que está na fase de crescimento muito
grande). Se esse adolescente já traz uma historia
pregressa de qualidade da infância, ela já vai se alimentar
melhor. O período da adolescência é quando completa a
educação alimentar, consolidando e introduzindo bons
hábitos alimentares, nessa fase diz muito que não gosta do
alimento, quando na verdade nem provou e dessa forma tem
que ter um dialogo como instrumento eficaz para aceitação de
alimentos. Além disso, os pacientes e familiares devem
conhecer “dietas particulares” e seus riscos (quando não come
carne ou carboidrato, etc), sendo assim, é muito interessante a
ajuda de profissionais que tem competência para isso.

Grupos de alimentos e suas características:

 Leguminosa – Proporcionam proteína de excelente

qualidade, similar aos produtos de origem animal.
 Produtos de origem animal- fornecem proteína de alta qualidade, necessário pequenas quantidades
para um bom crescimento e desenvolvimento.
 Vegetais de folha verde escura e ou amarelo/alaranjado- fontes de vitamina A e ferro, rico em fibras.
 Frutas – Fontes de vitaminas, sais minerais, fibras.
 Óleos, gorduras e açúcares- alta densidade energética em pequenas quantidades.

Alimentação variada (garantir os grupos de alimentos) – Os alimentos muitas vezes são relacionados a região,
cultura. Então existem alimentos que a gente nem conhece, mas que em Goiânia, por exemplo, é comum fazer o uso
dele que é o Pequi.
 Gabrielle Venâncio 2023.1 9

Suplementação vitamínica:

 Vitamina D – profilaxia de raquitismo. Doses: 0-12 meses

(400UI/dia), 1 a 2 anos (600 UI/dia) e prematuros >1500g (400
UI/dia). *Além disso, é importante colocar a criança no sol.
 Vitamina A- indicada em casos de hipovitaminose A
endêmica. Criança menores de 6 meses e que não são
amamentadas (50.000UI); Crianças de 6 a 11 meses (100.000UI);
Crianças de 12 a 59 meses (200.000UI).

1xdia fora do horário das refeições

 Gabrielle Gava 2023.1 1
Pediatria

Desnutrição Energético Proteica

Carmen Célia

O nosso enfoque maior será na prevenção, na clínica para o diagnóstico diferencial e como nós fazemos
para evitar chegar em um quadro de desnutrição grave.

Introdução
A desnutrição infantil é um dos problemas mais importantes de saúde pública e apresenta consequências
desastrosas para o crescimento, desenvolvimento e sobrevivência das crianças. Vimos que a
alimentação/aleitamento materno é fundamental para o adequado crescimento e desenvolvimento infantil, não só
com o objetivo dela crescer e desenvolver nesta idade mas também para a repercussão na vida futura. Cerca de 20 a
30% das crianças gravemente desnutridas vão a óbito por infecções ou por não terem o sistema imunológico
adequado durante o tratamento em serviços de saúde em países em desenvolvimento. A incidência varia de acordo
com o desenvolvimento socioeconômico regional brasileiro e em bolsões de pobreza na periferia das grandes
cidades. O tratamento e o cuidado implica na questão atual em tirar a criança da condição infecciosa e melhorar a
sua nutrição, mas quando ela retornar para a sua casa e ambiente familiar se não houver todo um cuidado, preparo,
boa relação médico-paciente, haverá grande chances dessa criança retornar para o atendimento hospitalar com
outro quadro de desnutrição e até mesmo ocorrer o óbito.

Definição
“Consiste em uma gama de condições patológicas com deficiência simultânea de proteínas e calorias, em várias
proporções, que acomete preferencialmente crianças de pouca idade e comumente associada com infecções.”
(OMS/FAO, 1973).

“A desnutrição energético-proteica pode ser considerada um desbalanço celular entre o suprimento de nutrientes
(macro e micro) e a demanda do organismo para assegurar sua manutenção, crescimento e funções metabólicas.”
(BENZECRY, Silvana Gomes; SOUZA, Fabíola Isabel Suano de; SARNI, Roseli Oselka Saccardo. Desnutrição
energético-proteica: abordagem hospitalar, hospital-dia e ambulatorial. In Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira
de Pediatria/organizadores Dioclécio Campos Júnior, Dennis Alexander Rabelo Burns. –3. ed. –Barueri, SP: Manole,
2014).

A desnutrição é um processo crônico e demorado, no qual organismo apresenta uma desaceleração do seu
metabolismo (em casos leves), interrupção (casos moderados) ou uma involução (casos graves). Quando estamos
desacelerando, estamos reduzindo o ritmo do ganho ponderal (isso ao nível da curva do crescimento). Já na
interrupção encontramos uma perda de peso, e na involução estamos diante de um declínio (sendo mais grave de
acordo com a situação). Estaremos diante de três aspectos que falam a favor da desaceleração, interrupção e
involução. O organismo incialmente apresenta uma alteração bioquímica, ou seja, uma diluição com aumento da
porcentagem de agua intra e extracelular, apresentando uma disfunção enzimática. A seguir, haverá alterações
funcionais onde o organismo não atenderá às necessidades básicas e assim a criança apresenta baixa tolerância
alimentar, baixa resistência às infecções e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. Por fim, estaremos diante de
alterações anatômicas, onde a criança apresenta diminuição da massa corpórea e desaceleração do crescimento.
Durante todo esse processo, o organismo permanece tentando se adaptar para não morrer, primeiro haverá a
restrição alimentar, em seguida a criança se adapta diminuindo a sua atividade física (economizando energia),
parado do crescimento e por último haverá adaptações metabólicas.

Avaliação do Estado Nutricional

Objetivos:
- Monitorar o crescimento e desenvolvimento;
- Conhecer a situação nutricional da criança;
- Conhecer a alimentação;
- O ambiente econômico e social;
- Condições da família e da vida;
- Identificar pacientes com distúrbio nutricional;
- Classificar o tipo e intensidade do distúrbio nutricional;
- Monitorar o suporte nutricional;
- Analisar o prognóstico de risco à Quanto mais grave, o prognóstico é pior, bem como se eu relacionar às
condições de vida da família.

Fatores Associados à Desnutrição Energético Proteica

- Baixo peso ao nascer à Necessitará de cuidados especiais;
- Práticas alimentares incorretas;
- Dietas com baixa densidade energética e n° de refeições inadequadas;
 - Maior necessidade de nutrientes/peso neste período de vida;
- Inadequada disponibilidade de alimentos, desigualdade social, indisponibilidade de terra cultivável,
distribuição intrafamiliar de alimentos, condições inadequadas de moradia;
- Infecções frequentes.

A pobreza está relacionada com vários aspectos: subemprego com condições mínimas o que leva à baixa
ingestão; educação precária (a mãe acaba perdendo hábitos, costumes e crenças, e por falta de informação acaba
realizando o aleitamento artificial, introduzindo alimentos precocemente); falta de apoio familiar gera uma família
totalmente desestruturada que se priva afetivamente o que afeta a nutrição da mesma; exclusão do sistema de saúde
não é só a ausência da unidade mas o acesso a uma mínima condição respeitosa de assistência e essa exclusão
aumenta os casos de hospitalização e más condições ambientais que associado com a exclusão do sistema de
saúde e condições físicas do próprio indivíduo que vive sob esses fatores, aumenta os riscos de infecção e
hospitalização/ desnutrição.

Ciclo vicioso, má condição de vida, infecção de repetição, a cada

vez que a criança adoece ocorre perda do apetite, má absorção
e aumenta o catabolismo, além de perder mais peso e agravar
ainda mais o quadro de desnutrição. A desnutrição propicia
deficiência imunológica, que também vai contribuir para mais
infecção gerando um ciclo vicioso do binômio
infecção/desnutrição.

Ações Preventivas
Ações básicas de saúde:
- Aleitamento materno;
- Imunização;
- Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento;
- Combate à diarreia e às I.R.A;
- Planejamento familiar;
- Saneamento básico;
- Nutrição à Alimentos complementares;
- Educação geral;
- Educação para a saúde;
- Promoção do crescimento;
- Saúde mental;
- Prevenção de acidentes;
- Humanização da medicina.

Inter-relacao entre o meio ambiente, agente infeccioso e o estado nutricional da criança

 Gabrielle Gava 2023.1 3
Pediatria

Um ambiente contaminado aumenta a exposição de agentes infecciosos, a medida que se expõe

amplamente aumenta-se a frequência de infecção. Quando aumenta-se a frequência de infecção, não se permite que
a criança se recupere o que gera uma desnutrição e torna o quadro mais grave. Se dentro das condições ambientais,
ocorrer uma exposição mais precocemente da criança ao agente infeccioso, aumenta-se a gravidade e duração da
doença. Se há um estado nutricional que não foi dado atenção e essa criança apresenta uma queda da imunidade
aumentando a gravidade e duração, será necessário repercutir mais precocemente na rigidez da mesma. Importante
alertar que falta de cuidado aqui faz referência à falta de atenção aos profissionais de saúde em não interverter o
quadro. Quando temos infecções de repetição a capacidade de recuperação reduz e haverá uma falha do
crescimento, que incialmente é temporária podendo retornar à sua rigidez. Mas na ausência do
tratamento/assistência ideal, haverá uma falha permanente do crescimento e a medida que essa falha se mantem a
criança vai ao óbito.

Causas Secundárias
Determinada por patologias que acometem os processos relacionados à ingestão, digestão, absorção, metabolização
e excreção do alimento.
Exemplos:
- Estenose hipertrófica do piloro;
- Doença celíaca/diarreia crônica;
- Diabetes mellitus tipo 1;
- Insuficiência renal;
- AIDS.

Avaliação do Estado Nutricional

questionar sobre sua alimentação

- Quanto menor a criança, mais detalhado deve ser o seu antecedente (pré-natais, neonatais e pós-natais);
- Fundamental colher as medidas antropométricas e depois colocá-las nos gráficos.
- A avaliação laboratorial não é necessária, uma vez que estamos à nível ambulatorial. O laboratório será
necessário uma vez que o desnutrido grave vai ser internado e serão utilizados provas bioquímicas para
reforçar aquilo que se espera no desnutrido e também para corrigir o que se precisa repor.
Patologias que Envolvem um ou Mais Nutrientes

Quando falta energia e/ou proteína

estamos diante da desnutrição. Caso
haja carência de apenas ferro, que pode
ou não estar associado à deglutição,
podemos ter uma anemia. Já na carência
de vitamina A, teremos hipovitaminose A;
carência de vitamina C, escorbuto;
carência de D, raquitismo; carência de
iodo, cretinismo e carência de água e
eletrólitos teremos desidratação.
A desnutrição pode ser primária,
secundária e mista.

Sinais ou Sintomas de Deficiências ou Excessos de Nutrientes

Quando temos uma desnutrição/deficiência de algum nutriente iremos apresentar alguma alteração clinica que irá
falar a favor de alguma patologia.
à Apenas leu as sequências de tabelas.
 Gabrielle Gava 2023.1 5
Pediatria

no kwashiokor a
criança é apática, no
marasmo ela está
sempre irritada, em
alerta.

Exame Físico da Criança Eutrófica

Vamos destacar o peso, que em uma
criança normal, eutrófica e hígida, esta na
curva entre o score z -2 e +2. A estatura
também estará entre o score z -2 e +2.
Essa criança apresenta uma harmonia
corporal, não apresentando aberração nem
da estatura e nem do peso.
Avaliar e Classificar Desnutrição e Outros Problemas de Crescimento
Quando vamos avaliar o estado nutricional de uma criança, primeiramente vamos pesá-la e colocar na curva,
verificando se ela está abaixo de -3 score z, entre -2 e -3 ou se ela está entre -2 até +2. Mas também é preciso
observar e verificar a presença de desnutrição:
- Se houve emagrecimento acentuado visível;
- Edema em ambos os pés;
- Verificar o crescimento: peso para idade.

Classificação da Desnutrição
Sempre devemos pensar do estado mais grave para o menos grave. O estado mais grave é o que leva ao óbito caso
não haja uma intervenção adequada, então qualquer criança que se verifique o emagrecimento acentuado visível ou
edema em ambos os pés estamos diante de desnutrição grave. Existe um outro tipo de desnutrição, mista, que além
do emagrecimento pode haver o edema (que é o Kwashiorkor marasmático). No entanto, se a criança apresenta o
peso para a idade entre +2 e -2 está adequado, sendo orientado consultas de puericultura, parabeniza a mãe e pede
para a criança retornar com a frequência que o MS recomenda. Se o peso para idade estiver entre -2 e -3 score z,
este está baixo ou insuficiente para a idade, sendo necessário orientar para que a criança retorne novamente. Caso o
peso esteja na curva menor que -3 score z o peso está muito baixo, sendo assim o score de uma criança com
desnutrição grave é < -3 associado com emagrecimento acentuado visível ou edema em ambos os pés. Com
orientação, espera-se que a curva da criança seja ascendente e ela seja saudável, mas por uma doença ou por
descuido dos profissionais de saúde, a criança pode evoluir de um quadro de desnutrição leve para desnutrição
grave, por exemplo.

Entre -2 e +2, temos o peso adequado para a idade.

Entre -2 e -3, temos baixo peso para a idade.
Abaixo -3, temos crianças com peso muito baixo.
Crianças desnutridas à Se além do peso muito baixo, houver clínica de desnutrição.

Alterações Bioquímicas e Significado Patológico

 Gabrielle Gava 2023.1 7
Pediatria

Muitas vezes, antes mesmo da clínica algumas alterações bioquímicas estão presentes. Na desnutrição, seja o
marasmo ou Kwashiorkor, sempre haverá um aspecto mais intenso em um do que no outro, mas apenas mostrando
que a criança apresentará edema consequente ao processo de hipoalbuminemia onde o endotélio apresenta maior
passagem de água e eletrólitos causando o edema. O desequilíbrio de aminoácidos essenciais e não essências
ocorre porque nós temos carência importantíssima de proteínas o que acarreta um prejuízo no crescimento. A
relação fenilalanina/tirosina está elevada o que acarreta uma descoloração dos cabelos, além disso, temos baixa
hemoglobina (como depende de proteína, e a proteína está deficiente, a hemoglobina também está baixa) o que
resulta em anemia. Outra alteração é a baixa glicemia de jejum gerando coma hipoglicêmico, diminuição da secreção
gástrica acarretando prejuízo na absorção de ferro e de outros nutrientes, diminuição das enzimas dissacarolíticas o
que gera diarreia e intolerância ao leite e hiponatremia e hipotonicidade extracelulares levando ao edema intracelular.

Fisiopatologia
à Apenas leu as tabelas.
Aliterações Ósseas na Desnutrição
Essa criança vai apresentar carência de vitamina D, cálcio, fósforo e o organismo tenta compensar tudo isso
procurando tirar da matriz óssea aquilo que o organismo necessita para sobreviver, podendo desenvolver:
osteoporose, raquitismo e caso seja feito um raio x de punho haverá uma parada do crescimento ósseo.
Sinais de homeostase deficiente de Cálcio e Fósforo:
- Tendência à hipocalcemia e hipofosfatemia;
- Tendência para manifestações tetânicas.

Sinais de deficiente formação de matriz óssea:

- Osteoporose;
- Pouca frequência de Raquitismo;
- Diminuição da atividade de fosfatase alcalina.

Sinais de parada do crescimento e desenvolvimento:

- Imagens radiográficas de “linhas de parada do crescimento”;
- Atraso na Idade Óssea.

Idade Óssea

Alterações Hormonais e Adaptações na Desnutrição

Na verdade, o nosso organismo funciona em função dos níveis hormonais, então a medida que o organismo vai se
alterando na evolução ele vai buscando recuperar com a liberação de outro hormônio (de outro órgão) para corrigir
aquilo que ele está apresentando de maior gravidade. O que se sabe na pediatria é que na diminuição da ingestão
calórica, haverá uma diminuição da glicemia e consequentemente dos aminoácidos e também uma criança doente
terá alteração psicossocial e ambiental. Tudo isso leva ao estresse, que acaba exigindo ainda mais do organismo,
então o organismo que está em escassez piora ainda mais no estrese. As infecções, que também fazem parte desse
contexto exigem ainda mais glicose e outras substância, além de exibir um maior anabolismo sendo que o organismo
está em situação de catabolismo e aumentam o cortisol. Com isso, o estresse avisará o organismo para aumentar a
epinefrina e aumento do hormônio do crescimento, tudo com o objetivo de suprir e recuperar.

Marasmo: Adaptação Metabólica a um Regime de Economia

Fome à Não come à Haverá queda

da insulina à Sobe cortisol, porque ele
tenta recuperar/estimular/aumentar a
produção de aminoácidos à Há uma
perda de tecidos corporais, consumo de
gordura subcutânea e posteriormente
consumo dos músculos à Com a perda
de gordura subcutânea é tentada uma
recuperação com a liberação de ácidos
graxos com o objetivo de produzir
energia, contribuindo com a síntese
proteica à O tecido muscular que foi
consumido libera aminoácidos na
tentativa de suprir essa síntese de
proteínas e aumenta a libera de glicose
para fornecer energia para o sistema nervoso.
 Gabrielle Gava 2023.1 9
Pediatria

Diante de uma dieta pobre, diminui a relação proteína/energia, sendo que no Kwashiorkor há maior carência proteica.
Nesse caso, havendo essa relação de queda entre proteína e energia, há uma tentativa do organismo em subir a sua
glicemia com a primeira mensagem de: sobe a insulina para aumentar o processo anabólico com o objetivo de
preservar a massa muscular e o tecido adiposo. Com a queda da relação proteína/energia, há queda do suprimento
de aminoácido e a segunda mensagem é: falta substrato para o anabolismo. O que acontece é uma composição
distorcida entre os aminoácidos essenciais e não essenciais, com isso tanto um como o outro levará a queda do
fornecimento de aminoácidos, ácidos graxos e glicerol para o fígado. Sendo assim, o fígado ficará gorduroso, com
redução da produção de beta-lipoproteina, redução da produção de albumina acarretando edema (de MMSS, de
parede abdominal, de face, ascite, etc de acordo com o estagio evolutivo).

Principais Características Clínicas e Laboratoriais que Diferenciam as Formas Graves de DEP

Crianças com marasmo, que apresentam abdome globoso,

com desenho das costelas, membros finos, emagrecidos, a
cabeça parece maior que o restante do corpo, o abdome
sempre com o aspecto de muito maior que o tórax, ombros
emagrecidos, quadril mais estreito que a distância entre os
ombros, ausência ou diminuição da musculatura glútea e
pernas finas.
 Além de tudo o que já foi citado é possível ver pregas
encontradas abaixo da região glútea chamado “sinal das calças
largas” que significa que essa criança já teve esse local
preenchido por gordura e musculatura e perdeu.

Aqui vemos melhor o quadril mais estreito que a distância entre

os dois ombros.

Criança com um mês e com o “sinal das calças largas”, com o

aleitamento exclusivo, porém estava apresentando uma alteração na
frequência e na forma de mama o que levou ao processo de
desnutrição.

Criança com Kwashiorkor, edema de face “face em lua cheia”,

abdome globoso, apresenta ainda musculatura glútea e a sua perna
não está tão fina até porque ela terá edema e está com ascite.

Pernas com edema, lembrando sempre de realizar o sinal

do Cacifo em ambos os pés.
 Gabrielle Gava 2023.1 11
Pediatria

Exames Complementares
Os exames complementares serão realizados a nível de hospital, quando se quer procurar por uma infecção
associada e onde está o seu foco, confirmo os dados laboratoriais e complementares que irão reforçar o diagnóstico
de desnutrição, não esquecendo de procurar HIV e tuberculose nessas crianças.

Tratamento

As crianças com nível de maior gravidade devem ser internadas, devendo receber cuidados especiais combinando o
cuidado nutricional + o cuidado infeccioso. A nível de ambulatório o médico entrará em contato com essa criança
após o seu retorno da enfermaria para o acompanhamento, sendo este um acompanhamento rigoroso, pesando
sempre, orientando, com uma boa relação médico-família. Vale lembrar que essa família está inserida em uma
comunidade e todos podem contribuir de alguma maneia já que a nutrição está intimamente relacionada com o
psicossocial.

Classificação

Quando eu classifico a desnutrição, eu vou prevenir, controlar e, se necessário, tratar a hipoglicemia (a nível do
caminho até chegar ao hospital para que a criança não tenha lesão cerebral e até mesmo venha a morrer). Para
prevenir a hipotermia a criança deve ir agasalhada, que se tiver peito deve ser recomendado o aleitamento, caso
contrário, será dado soro glicosado. Caso a criança não tenha recebido vitamina A nos últimos 30 dias receberá a
megadose e vai ser referida urgentemente para o hospital. Alguma coisa pode ser feita na unidade de saúde, como a
hipotermia, quando detectada com o objetivo de evitar lesão.
 Transcrição de Pediatria – Dr. Gilson Lino Luiza Branco – 2023.1

Obesidade
O papel do pediatra na obesidade é a prevenção, identificação e educação em relação a alimentação. Em
pacientes obesos mais graves, um grupo interdisciplinar é acionado.
Ao falar sobre obesidade, a primeira pergunta a ser feita é “O que faz com que cada pessoa seja como é?”
Muitos fatores podem explicar as características individuais, como a genética, o metabolismo, o meio
ambiente e estilo de vida.
A genética é o verdadeiro “documento de identidade” do ser humano. Quando nascemos, já está escrito no
nosso código genético uma série de coisas que irão acontecer ao longo da vida. Relacionado a genética,
será desenvolvido um metabolismo, que abrange o funcionamento de todos os órgãos e seus componentes,
desde uma única célula ao corpo humano por inteiro. O meio ambiente é outro fator determinante nas
características individuais, ele inclui aspectos como a cultura, educação alimentar e relações interpessoais.
Uma relação direta ao meio ambiente é o estilo de vida, onde a obesidade se interliga com os hábitos
alimentares, atividade física, tabagismo, alcoolismo, entre outros. O desequilibro entre o que é consumido e
o que é queimado (atividade física) será determinante para o surgimento da obesidade. Normalmente a
obesidade está relacionada a vários desses fatores, dificilmente estará relacionada a apenas um.

DEFINIÇÕES
Existem diversas definições para a obesidade, mas todas elas chegam a um ponto em comum, a obesidade
é causada por um desequilíbrio do consumo e gasto calórico. Lembre-se que a doença é multifatorial.
- A obesidade é uma doença crônica, complexa, de etiologia multifatorial e resulta de balanço energético
positivo. Seu desenvolvimento ocorre, na grande maioria dos casos, pela associação de fatores genéticos,
ambientais e comportamentais. O indivíduo costuma procurar uma causa única afim de tomar um remédio
específico e acabar com o problema, mas essa causa única não existe.
- Acúmulo de tecido gorduroso localizado ou generalizado produzido por desequilíbrio nutricional associado
ou não a distúrbios genéticos e ou endócrino metabólicos que acarreta graves repercussões orgânicas e
psicossociais. Quando diz “associado ou não” é porque nós temos uma tendência natural a buscar uma
doença para justificar a obesidade (nem todo “gordo” vai ter problema de glândula).
- Obesidade é uma doença crônica caracterizada pelo excesso de gordura corporal, que causa prejuízos à
saúde do indivíduo (isso é importante, porque na cabeça das pessoas, o bebê gordinho é o bebê saudável).
A obesidade coincide com um aumento de peso, mas nem todo aumento de peso está relacionado à
obesidade, a exemplo de muitos atletas, que são “pesados” devido à massa muscular e não adiposa.

ETIOLOGIA
- Obesidade primária: tem etiologia multifatorial e
ocorre pela interação dos fatores genéticos,
metabólicos, ambientais e estilo de vida. É a mais
comum.
- Obesidade secundária: mais rara, apresenta
como causas síndromes genéticas,
endocrinopatias e tumores. Podendo também ser
causadas pelo uso de algumas drogas.
Existe a teoria do gene econômico, onde a seleção natural escolheu indivíduos que poderiam armazenar
mais, já que antes o homem corria atrás do alimento (caçando, pescando...). Nos dias de hoje o alimento
vem até o homem e as pessoas se exercitam menos. Tal fator é indicativo de que a criança desde cedo
precisa ser estimulada a se movimentar e fazer atividades físicas, compensando essa facilidade para se
alimentar.
1
No passado apenas a desnutrição era preocupante. Nos dias de hoje, a desnutrição ainda é presente,
mesmo tendo melhorado consideravelmente (mas ainda presente, principalmente, nos países
subdesenvolvidos), e associada a ela temos a obesidade.
No Brasil, o modelo da prevalência mundial está se
repetindo. Na faixa etária pediátrica, estudos nacionais
mostram prevalência de excesso de peso que variam
entre 10,8% e 33,8%, nas diferentes regiões do país.
Pesquisas do Ministério da Saúde indicam que 12,9%
das crianças de 5 a 9 anos, estão acima do peso
recomendado pela OMS. O que está acontecendo é
que a ingesta de alimentos básicos está sendo
reduzida e o consumo de alimentos processados está aumentando. A melhora da condição socioeconômica
resulta no afastamento do arroz, feijão e frutas e proximidade dos sucos industrializados e alimentos
processados.
O consumo de alimentos processados começa antes
dos primeiros anos de vida para algumas crianças,
através dos leites e outros alimentos.
Assim sendo, é necessário sempre incentivar o
aleitamento materno e alimentos naturais.
Os biscoitos recheados, além de terem uma caloria
enorme, irão “treinar” o paladar da criança para um tipo
de prazer alimentar que ele só vai ter com esse tipo de
alimento processado.

EPIDEMIOLOGIA
A obesidade é reconhecida pela organização mundial da saúde (OMS) como a maior epidemia de saúde
pública mundial, com elevação de sua prevalência tanto em países desenvolvidos como nos países em
desenvolvimento estando associada às doenças crônicas não transmissíveis que vêm afetando mais
precocemente crianças e adolescentes. Além disso, a transição nutricional está ocorrendo através de
modificações sequenciais no padrão de nutrição e de consumo, que acompanha mudanças econômicas,
sociais e demográficas no perfil de saúde das populações.
O aumento do recurso financeiro não vem associado a uma melhora do tipo de alimentação. Pelo contrário,
a melhora do padrão financeiro induz uma alimentação pior em função da influência das propagandas e dos
alimentos ultra processados.
A importância da obesidade está na sua associação a um conjunto de doenças, caracterizadas por
hipertensão arterial, dislipidemia e diabetes mellitus tipo 2, na denominada síndrome metabólica, na qual a
resistência insulínica e a hiperinsulinemia explicam a relação entre a obesidade e as demais anormalidades.

FISIOPATOLOGIA
A obesidade é uma doença crônica, complexa, de etiologia multifatorial e resulta de balanço energético
positivo. O seu desenvolvimento ocorre, na grande maioria dos casos, pela associação de fatores genéticos,
ambientais e comportamentais. É fundamental que se entenda que toda doença crônica precisa ser tratada
a longo prazo, dessa forma, o emagrecimento rápido desejado por pacientes obesos não possui eficácia.
Os hábitos do indivíduo devem ser mudados do ponto de vista alimentar e de atividade física de forma
crônica, se tornando um hábito.
A herança genética na determinação da obesidade é de natureza poligênica, ou seja, as características
fenotípicas do indivíduo obeso são resultantes da interação de vários genes, não estando relacionada a um
único gene. Todavia, o aumento crescente do número de obesos no mundo indica a poderosa participação
2
do ambiente no programa genético. Mudanças ocorridas no estilo de vida e nos hábitos alimentares, com o
aumento do sedentarismo e o maior consumo de alimentos de alta densidade energética, explicam esse
fato. Percebe-se então que a genética por si só não é causadora de tudo e não consegue explicar tudo,
estando os hábitos de vida totalmente ligados a obesidade.
O slide ao lado não cairá na prova.
Ele foi apresentado para que se
entenda que a obesidade é
multifatorial e como sua abordagem
é complexa.
É complicado ter uma abordagem
farmacológica da obesidade,
porque não existe por exemplo um
único alvo que tenhamos que
atacar, são vários os alvos. Então,
a questão da medicação fica muito
restrita. Além disso, alguns desses
alvos, quando “atacados”, vão
desproteger o indivíduo de um
outro lado, por atuarem no
organismo de outras formas também.
O tratamento da obesidade implica mais na nutrição e na questão da atividade física. Não existe remédio
milagroso, eles têm efeitos colaterais e quando parados de tomar, volta a engordar (famoso efeito sanfona).
O tecido adiposo é um órgão endócrino e parácrino, que libera um grande número de mediadores bioativos,
que influenciam não apenas a homeostase do peso corporal, mas também a inflamação, a coagulação, a
fibrinólise, o diabetes, a resistência insulínica, aterosclerose e algumas formas de câncer. Assim sendo, é
nítida a importância de se tratar.

DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é realizado por meio da anamnese, dados nutrológicos (anamnese alimentar, questionando a
alimentação em 24h) e exame físico (peso, altura, IMC, circunferência abdominal), sendo possível identificar
critérios para o diagnóstico da obesidade. Após detectado a presença de sobrepeso durante a consulta, é
importante que se explique para mãe a analise que foi feita e que oriente sobre as causas e melhoras
necessárias no hábito de vida da criança.
Os exames complementares não possuem indicação em primeira consulta pediátrica. Uma criança com
sobrepeso só terá alterações sanguíneas quando já estiver realmente obesa. No início, os exames estarão
normais. Além disso, o resultado apresentado no exame não irá alterar a abordagem inicial. Esses exames
complementares serão solicitados quando se suspeita que a obesidade é causa de algum outro problema
ou quando já há algum sinal de alteração metabólica como consequência da obesidade: paciente com
alteração de nível pressórico ou outros.

→ Anamnese:
Na realização da anamnese da criança e do adolescente obeso, destacam-se, além dos dados comumente
coletados, os seguintes fatores:
a) História da obesidade: idade de início, relação com fatores desencadeantes, tentativas anteriores de
tratamento (e se deu certo e o porquê de ter dado errado) e percepção da família sobre o problema. Exemplo:
Uma criança que passou a engordar depois que trocou de escola, isso pode estar relacionado com
ansiedade. Os pais se separaram e a criança está tentando compensar comendo muito. A mudança do
cuidador.
b) Antecedentes pessoais: alto ou baixo peso ao nascer, ganho de peso acentuado no primeiro ano de vida
e uso de medicamentos. Obs: Criança que nasce com baixo peso ao nascer é um risco para obesidade. É
3
como se ela tentasse correr atrás do prejuízo. Além disso, a criança é pequena quando menor e as pessoas
ficam dando muita comida, induzindo a obesidade.
c) Antecedentes familiares: dados relacionados à obesidade e doença cardiovascular precoce. Normalmente
famílias obesas tem crianças obesas (os hábitos são passados dos pais para os filhos).
d) Antecedentes alimentares: tempo de aleitamento materno (cada período de 3,7 meses no tempo total de
aleitamento materno reduz em 6% o risco de desenvolvimento de obesidade); introdução da alimentação
complementar (quando e qual tipo?)
e) Hábitos alimentares: esses dados são obtidos com base em informações sobre o dia alimentar habitual
e/ou pelo recordatório de 24 horas, além da frequência de consumo dos alimentos com maior densidade
energética.
Deve-se investigar também a dinâmica da refeição: onde é realizada, se ocorre com ou sem a presença de
pais e irmãos, em que ambiente, horários, intervalos, o tempo gasto, se ocorre repetição, se há ingestão
concomitante de líquidos, como é a mastigação. É importante que se oriente que não deve-se comer na
frente do computador, da televisão, porque o cérebro se esquece daquilo que está fazendo e come mais.
f) Comportamento e estilo de vida: comportamento com familiares e colegas da escola, rendimento escolar.
Investigar a presença de ansiedade, depressão e compulsão alimentar.
Pesquisar como a criança ou o adolescente vai para a escola, a periodicidade e a duração das atividades
físicas curriculares e extracurriculares realizadas por eles, o tempo gasto com televisão, videogames e
computador e quais são as brincadeiras e atividades que eles preferem. Investigar bullying.
g) Interrogatório sobre os diversos aparelhos: para detectar se tem alguma coisa que esteja favorecendo a
instalação da obesidade ou se aquela obesidade já está afetando de alguma forma o indivíduo.
Além dos temas habitualmente tratados, valorizar dados relacionados a: respiração oral, roncos, paradas
respiratórias durante o sono, sibilância, fadiga aos esforços; alterações na pele; resposta vacinal; dor ou
edema em articulações dos membros inferiores; dor abdominal, retroesternal e hábito intestinal; alterações
menstruais (afeta o amadurecimento sexual normal); sono agitado; alterações comportamentais.

→ Exame físico:
Além da pesquisa de dados gerais do exame físico (peso, altura, circunferência abdominal e IMC), é
importante a dos sinais clínicos específicos relacionados a algumas doenças que ocorrem com mais
frequência em indivíduos com excesso de peso. Ex: hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia (naqueles
muito obesos).
Apesar de se tratar de procedimentos simples, as medidas antropométricas devem ser realizadas
cuidadosamente, seguindo-se uma padronização, e os instrumentos utilizados para sua aferição devem ser
frequentemente calibrados para a obtenção de medidas precisas.
As medidas antropométricas mais utilizadas na faixa etária pediátrica são o peso, a estatura (altura/
comprimento) e a circunferência abdominal. Outras medidas também podem ser úteis, como a circunferência
do braço e as pregas cutâneas tricipital e subescapular.
Não existe consenso, no que concerne ao melhor tipo de screaning para avaliação e diagnóstico clínico de
crianças com sobrepeso e obesidade. A antropometria é um mecanismo utilizado por médicos e
nutricionistas para acompanhamento por ser de fácil acesso e baixo custo.
Com a aferição de peso e estatura ou comprimento é possível realizar o cálculo do índice de massa corporal
– IMC, utilizando gráficos ou tabelas para a classificação.
A monitorização do peso e altura no cartão da criança é de extrema importância porque poderá ser visto se
aquela criança está saindo da sua curva de desenvolvimento, indicando um risco de obesidade futura.
O diagnóstico de obesidade é também um diagnóstico comportamental. Não é só pesar e medir, é olhar
para o indivíduo e analisar seus hábitos.
4
FATORES DE RISCO
- Obesidade dos pais (é um fator de risco enorme para obesidade). Ambos obesos 80% de risco para criança,
pai ou mãe obeso (a) 40% de risco, ambos não obesos 10% de risco. Mais do que tratar o indivíduo, tem
que orientar a família em um todo.
- Sedentarismo, hábitos alimentares: O indivíduo que come mal e não se movimenta tem grande risco de se
tornar obeso.
Nas últimas décadas, o brasileiro, de um modo geral, trocou atividades como esportes e caminhadas pela
televisão, considerada a principal opção de lazer das diferentes camadas da população. A modernização
dos processos produtivos também foi responsável pela redução da atividade física. A forma de trabalhar e
de viver de grande parte dos brasileiros requer cada vez menos de energia.
Alguns hábitos alimentares ajudam a engordar, são eles: - Não ter horários fixos para comer, ou seja,
“beliscar” a toda hora. A pessoa perde o controle da quantidade que comeu e acaba comendo muito, sem
nem perceber; - Exagerar no consumo de alimentos gordurosos, como frituras, manteigas, óleos, doces
cremosos, chocolates; - Fazer “dietas da moda”, responsáveis pelo efeito ioiô, isto é, o “emagrece-e-
engorda” dos que fazem esses tipos de dieta. Não existe medicamento milagroso, o tratamento é crônico
com mudança de hábitos; - Ficar longos períodos em jejum. A fome e o apetite aumentam e a pessoa acaba
comendo mais (o organismo vai tentar pegar tudo o que ele puder daquela alimentação); - Fazer poucas
refeições durante o dia e em grandes volumes. O volume do estômago pode aumentar e também a
quantidade de alimentos que a pessoa consegue comer.
- Peso ao nascer: normalmente quem nasce com baixo peso tem risco maior de desenvolver a obesidade.
A criança nasce com baixo peso e o metabolismo tenta compensar e a família costuma querer alimentar
demais.
- Aleitamento materno: Não mamar leite materno nos primeiros seis meses é fator de risco para obesidade.
- Menarca menor que 11 anos
- Grau de instrução materna: A mãe com baixa instrução terá baixo entendimento da questão alimentar.
A questão socioeconômica é um fator de risco tanto para a população de alta renda em função do consumo
de alimentos ultra processados.

TRATAMENTO
A base do tratamento da obesidade infantil está apoiada em dois pilares: alimentação e atividade física. É a
primeira abordagem de todas. O tratamento da obesidade infantil é em estágios.
Estágio 1: inclui dieta e atividade física, incluindo aumento no consumo de frutas e vegetais e limitando as
atividades sedentárias como assistir televisão, jogar vídeo games e uso de computadores e tablets.
Pesar, medir, fazer o IMC. Conversar e convencer sobre atividade física, conversar sobre alimentação
saudável, aumentar o tempo de alguma atividade física que o indivíduo goste. Falar sobre os intervalos entre
as alimentações. Pedir para o paciente voltar em seis meses. Se não houver melhora no IMC em 3 a 6
meses passar para o próximo estágio.
Estágio 2: recomenda a ingestão de alimentos com baixa densidade calórica e dieta balanceada, refeições
estruturadas, atividade física supervisionada de no mínimo 60 minutos por dia, 1 hora ou menos de televisão
e/ou computadores e tablets e auto monitoramento por meio de recordatórios alimentares e de atividade
física. Acompanhamento com nutricionista é necessária nesse estágio com retornos mensais ajustados a
necessidade do paciente e família. A motivação da família é muito importante para que se tenha um resultado
positivo.
De acordo com a resposta ao tratamento deve-se avaliar a necessidade de seguir para o próximo estágio,
levando em consideração os riscos à saúde do paciente, idade e motivação do paciente e da família.

5
Estágio 3: Caracteriza-se por um contato mais próximo com os profissionais da saúde e uso de mais
estratégias comportamentais e monitoramento (as consultas tem que serem mais frequentes). Retornos
semanais nas primeiras 8 a 12 semanas seguidas por retornos mensais são recomendados. Envolvimento
dos pais de forma mais efetiva para crianças menores de 12 anos.
Esse estágio requer o envolvimento de uma equipe multidisciplinar com experiência em obesidade infantil
incluindo um aconselhador comportamental (assistente social, psicólogo e enfermeiro especialista em
trabalhos comportamentais), nutricionista registrado e educador físico. Um consultório de atendimento
primário com nutricionista e psicólogo pode fornecer esse atendimento juntamente com parceiros
comunitários como programas de saúde pública e escolas locais.
As crianças com resposta inadequada ao estágio 3, com riscos aumentados a saúde e baixa motivação
devem ser considerados para o estágio 4.
Estágio 4: inclui dietas com baixa calorias, uso de medicações e/ou cirurgia. É quando nada mais deu certo.
Esse estágio requer uma equipe multidisciplinar especialista em obesidade infantil em um centro pediátrico
contendo protocolos clínicos e pesquisa de avaliação e 94 manual de orientação – departamento de
nutrologia tratamento dietoterápico da obesidade infantil evolução dos resultados e riscos no manejo de
obesidade infantil.
Obs: Os estágios precisam ser seguidos. O uso de medicamentos e cirurgias só serão usadas se o restante
não funcionou.

- Paciente com IMC entre 85 e 95 e sem comorbidade, deve-se convencer a

família e o paciente a manter o peso. A mesma coisa irá acontecer com
criança de 2-7 anos com morbidade.
- Paciente com IMC entre 85 e 95 com mais de 7 anos e com morbidades, o
objetivo será redução gradual do peso.

- Paciente com IMC maior que 95, sem comorbidade e de 2 a 7 anos, deve-
se orientar a manutenção do peso.
- Paciente com IMC maior que 95, com morbidade ou não sem morbidade
mas com mais de 7 anos, a redução gradual do peso é orientada.

PREVENÇÃO
Prevenir a obesidade na infância é a maneira mais segura de controlar essa doença crônica grave, que pode
se iniciar já na vida intra-uterina (ganho de peso da mãe, o tipo de alimento que a mãe consome porque
influencia no hábito e no paladar futuro, acompanhamento pré-natal, a preparação dessa mulher para a
amamentação). Assim sendo, essa prevenção deve ser iniciada já no pré-natal.
A importância de prevenir a obesidade na infância decorre de sua associação com doenças crônicas não
transmissíveis no adulto, que podem se instalar desde a infância.
No Pré-natal, é importante:
- Identificar os fatores de risco familiares: diabetes mellitus, doenças cardiovasculares, hipertensão arterial,
dislipidemias e determinados tipos de câncer, entre outros fatores.
- Avaliar e monitorar o estado nutricional da gestante.
- Orientar sobre a alimentação adequada à gestante.
6
Na Puericultura, é importante:
- Avaliar e monitorar o ganho ponderal e a velocidade de crescimento estatural da criança (é fundamental a
vigilância do crescimento, preenchendo-se periódica e regularmente a curva de crescimento), a fim de
verificar de forma precoce o comportamento do canal de crescimento.
- Estimular o aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida e o aleitamento materno total de
preferência até os 2 anos de idade. O leite da mãe é melhor do que de qualquer outra animal mamífero.
Então se ele mama no peito, a necessidade de leite dele está satisfeita.
- Informar os pais quanto à atenção e ao respeito que eles devem ter aos sinais de saciedade do lactente,
como parar de mamar, fechar a boca, desviar a face, brincar com o mamilo ou mordê-lo, dormir.
- Educar os pais para reconhecerem e aceitarem a saciedade da criança maior, sem impor ou exigir a
ingestão total ou excessiva de alimentos. É importante reconhecer a saciedade da criança e não forçar
comida (“come esse restinho, não deixa sobrar nada no prato porque tem crianças que passam fome e você
não pode desperdiçar”).
- Orientar sobre a alimentação complementar de acordo com as necessidades nutricionais e o
desenvolvimento da criança. Também é importante ressaltar a importância da qualidade da alimentação (por
exemplo, estimular o consumo regular de frutas, verduras e legumes e estar atento ao tipo de gordura
consumida).
- Esclarecer os pais sobre a importância da educação alimentar de seus filhos, de estabelecer e fazê-los
cumprir os horários das refeições (colocando limites), de não pular refeições nem substituí-las por lanches
(deve haver um intervalo regular entre elas), de dar orientações sobre mastigar bem os alimentos, de realizar
as refeições em ambiente calmo e com a televisão desligada e de limitar o consumo de alimentos de elevado
teor calórico, como salgadinhos, doces, frituras e refrigerantes.
Os pais atuam como modelos para as crianças, especialmente para as pequenas, que tendem a imitá-los;
por isso os hábitos alimentares saudáveis precisam ser adotados por toda a família.
- Estimular e orientar o lazer ativo de acordo com as diversas faixas etárias, respeitando-se as preferências
da criança e do adolescente: limitar o tempo de lazer passivo a no máximo duas horas por dia, controlando
os horários de TV, computador e videogame.

Na Escola, é importante:
- Educar e capacitar os diversos
profissionais envolvidos com a
criança.
- Orientar os pais sobre o controle da
merenda escolar, a avaliação dos
alimentos oferecidos na cantina e os
lanches preparados em casa e
levados à escola, no que diz respeito à
quantidade de colesterol, gordura
saturada, sal, açúcar, com o objetivo
de assegurar uma dieta saudável.
- Inserção da educação nutricional no
currículo escolar.
- Promoção de atividades físicas
programadas e com metas.
- Envolvimento ativo da família.

7
REPERCUSSÃO
- Distúrbios Psicossociais
- Alterações Ortopédicas
- Alterações dermatológicas – Acantose Nigricans
- Alterações da Função Pulmonar
- Hiperinsulinismo
- Esteatose Hepática – Esteatohepatite
- Hipertensão Arterial
- Dislipdemias
- Alteração do Metabolismo da Glicose
- Síndrome Metabólica (obesidade central, aumento da pressão, aumento do triglicerídeo, diminuição de
HDL, resistência à insulina)

Em algum ponto da história natural é necessário que haja intervenção.

8
 Transcrição de Pediatria – Gilson Lino Luiza Branco 2023.1

Injúrias intencionais na infância

As injúrias intencionais dizem respeito as lesões que a criança pode sofrer no curso do seu desenvolvimento
de forma intencional, antigamente chamada de violência. O que diferencia a violência de um acidente é a
intencionalidade, onde a violência virá sempre acompanhada de intensão.
A violência é considerada um grave problema de saúde pública no Brasil, constituindo hoje a principal causa
de morte de crianças e adolescentes a partir dos 5 anos de idade. As crianças e adolescentes formam uma
população cujos direitos básicos são frequentemente violados, como o acesso à escola, a assistência à
saúde e aos cuidados necessários para o seu desenvolvimento. Nesse contexto de exclusão, costumam ser
alvo de ações violentas que comprometem física e mentalmente a sua saúde. Todos esses fatores estão
diretamente ligados ao fato da sociedade considerar a criança como um indivíduo e ser importante a um
tempo relativamente curto.
Violência: “são ações realizadas por indivíduos, grupos, classes, nações, que ocasionam danos físicos,
emocionais e ou espirituais a si próprios ou a outros, apresentando profundo enraizamento nas estruturas
sociais, políticas, bem como nas consciências individuais e coletivas”. Desdobrando o pensamento do autor,
a violência é algo generalizado, onde as vezes é realizada individualmente e as vezes por grupos, podendo
ter relação com as classes sociais e nações. Não é apenas o dano físico que constitui violência, os danos
emocionais ou mesmo espirituais podem ser tão significativos que trarão profundas consequências.
Lembrando que a violência pode ser realizada em si próprio, ocorrendo quando um indivíduo se machuca
com intensão.
Qual a principal forma pela qual ela se manifesta? Os atos violentos às crianças e adolescentes acontecem
em sua maioria, no âmbito familiar, o que foi conceituado como toda ação ou omissão que prejudique o bem-
estar, a integridade física, psicológica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de um membro
da família. Pode ser cometido dentro ou fora de casa, por qualquer integrante da família que esteja em
relação de poder com a pessoa agredida. Inclui também pessoas que estão exercendo a função de pai ou
mãe, mesmo sem laços de sangue.
A importância de abordar esse tema em pediatria é que os profissionais de saúde estão em situação
privilegiada para a suspeita e o diagnóstico de maus tratos. Isso porque entramos na intimidade das pessoas
quando temos a oportunidade de perguntar sobre o que ocorreu em um paciente que chega na consulta
com uma lesão ou queixa mal explicada, ou ainda por entrar na privacidade da criança e observar partes do
corpo que não estariam expostas em situações normais (Ex: ao retirar a fralda da criança é vista diversas
manchas roxas). É fundamental que se lembre que nem sempre a criança irá relatar o ocorrido e pedir
socorro, muitas vezes ela estará pedindo socorro através de sintomas físicos e sintomas que simulam
doença (Ex: criança com quadro gastrointestinal ou respiratório onde tudo é investigado e nada é
encontrado. Percebe-se que está relacionado a uma violência).
A violência é um fenômeno humano (bicho não comete violência), social, intencional que acontece nas
relações humanas e é histórica, onde por muitos tempos foi considerada como uma forma de resolver
conflitos. A consciência social da violência aumentou, de forma que algumas coisas que eram tidas como
naturais, hoje são nuances da violência. Todavia, o homicídio que é o fenômeno da violência cresceu. Um
motivo para isso tem sido a desigualdade social.
Agressividade X Violência
Agressividade: a potencialidade inerente a todos os seres vivos de caráter e base biológica com o objetivo
de garantia de necessidades básicas à sobrevivência dos mesmos. Nos animais isto é instinto e nos seres
humanos é uma característica necessária que serve como mola propulsora na superação de obstáculos.
Violência: toda a agressividade utilizada no intuito de dominar ou submeter outro. É todo exercício abusivo
de poder onde a intenção é o controle independente da vontade do outro, e só ocorre nos seres humanos.
O exercício abusivo do poder é a condição diferencial para distinguir a violência em relação à agressividade.

1
Para que se diferencie um conflito interpessoal e as situações de violência deve-se entender que:
- Conflito interpessoal: há agressividade entre as pessoas; circularidade; não há submetimento (uma hora
eu estou gritando e na outra hora é o outro gritando); papéis móveis; simetria de poder; horizontalidade.
- Situação de violência: violência feita a alguém; unidirecionalidade; submetimento de alguém; papéis fixos
(o agressor é sempre agressor e a vítima é sempre vitima); assimetria de poder; verticalidade.

Os custos da violência no Brasil são enormes, estando

presentes os custos diretos e indiretos.

.
PORTARIA GM/MS n° 1.968/01: Dispõe sobre a notificação, às autoridades Competentes, de casos de
suspeita ou de confirmação de maus-tratos contra crianças e adolescentes atendidos no Sistema Único de
Saúde (também é incluído setor privado). É de caráter obrigatório.
Assim sendo, se o médico suspeita de maus tratos, ele deve notificar as autoridades competentes que darão
seguimento ao caso. O médico não tem autoridade e nem formação par julgar ou punir. O que o médico faz
é identificar a situação, avaliar muito bem e documentar o caso suspeito.
O que é notificação de maus tratos? É o registro formal ao Conselho Tutelar da localidade, pela Direção do
Serviço de Saúde (Responsável Técnico), dos casos de atendimento a crianças e adolescentes que sob
suspeita ou confirmação sofreram agravos violentos. O conselho tutelar e o juizado da infância e da
adolescência que vão dar seguimento ao caso. Lemh
Tipos de violência observados conforme a classificação internacional de doenças – CID 10: Negligência e
abandono, Abusos físicos (sevícias), Síndrome de Munchausen, Síndrome do bebê sacudido, abuso sexual,
auto agressão, síndrome da criança espancada, abuso psicológico e outras síndromes e/ou novas formas.

SINAIS DE ALERTA E DIAGNÓSTICO DE MAUS-TRATOS

- Lesões não compatíveis com a idade ou com o desenvolvimento psicomotor da criança. Exemplo: uma
criança de seis meses que caiu de um berço que estava com a grade suspensa (uma criança de dois meses
não levanta, não debruça na grade).
- Lesões que não se justificam pelo acidente relatado. Exemplo: “ela estava sentada, caiu de lado e bateu a
cabeça” e quando olha é uma lesão grave (como um afundamento de crânio).
- Lesões em várias partes do corpo, ou lesões bilaterais.
- Lesões que envolvem partes cobertas do corpo. Exemplo: manchas roxas na região das nádegas por
beliscões. Pense se não é um pouco estranho a criança estar roxa apenas em locais cobertos.
- Lesões em estágios diferentes de cicatrização ou cura. Exemplo: será que a criança é tão impulsiva que
vive se machucando em uma frequência tão grande? Outro exemplo são várias queimaduras de tempos
diferentes ou múltiplas fraturas em momentos diferentes.
- História de múltiplos acidentes.
- Inexplicável atraso entre o “acidente” e a procura de tratamento médico.

A violência contra crianças e adolescentes possui o ambiente doméstico como o palco onde na maioria das
vezes se desenrolam situações que envolvem: violência física, negligência física e emocional, violência
psicológica, exploração sexual.
- Violência física: lesões físicas provocadas por castigos e agressões.
2
- Negligência física e emocional: não-atendimento às necessidades da criança ou reconhecimento de sua
vulnerabilidade.
- Violência psicológica: através de menosprezo, rechaço e desvalorização.
- Exploração sexual: que inclui o abuso por violação, incesto, prostituição infantil e outros de natureza sexual.

Historicamente o conceito de violência vem sendo ampliado com maior conscientização sobre o bem estar
da criança e do adolescente, de seus direitos e dos efeitos que a violência exerce sobre o seu
desenvolvimento. Hoje sabe-se que a violência física não é a forma de se educar ninguém.
Violência, Abuso ou maus-tratos: “um indivíduo em condições superiores (idade, força, posição social ou
econômica, inteligência, autoridade) comete um dano físico, psicológico ou sexual, contrariamente à vontade
da vítima ou por consentimento obtido a partir de indução ou sedução enganosa”. Um indivíduo com
desenvolvimento psico superior às vezes consegue envolver o outro de tal maneira que ele convence o outro
de que aquilo ali é correto ou que é bom para ele. Nesses casos, mesmo com consentimento, isso vai ser
considerado maus tratos.

Violência ou Maus-tratos físicos

Uso da força física de forma intencional, não- acidental, praticada por pais, responsáveis, familiares ou
pessoas próximas da criança ou adolescente (domestica), com o objetivo de ferir, danificar ou destruir esta
criança ou adolescente, deixando ou não marcas evidentes.

1ª imagem: parecem ser beliscões.

2ª imagem: surra com fio elétrico como fio de
carregador que dá essa marca em alça.

A “síndrome do bebê sacudido” (shaken baby) é uma forma

especial de violência física e consiste de lesões cerebrais que
ocorrem quando a criança, em geral menor de 6 meses de idade,
é sacudida por um adulto.
É o adulto impaciente que pega a criança (que estava chorando
ou com fome ou com dor...) e sacode ela, normalmente gritando
ou ameaçando.
Essa sacudida faz com que o cérebro da criança ainda imaturo
se toque contra as paredes do crânio, podendo provocar lesões
cerebrais, dano tecidual, hemorragia de retina.

A Síndrome da criança espancada se refere a crianças de baixa idade, que sofreram ferimentos múltiplos,
fraturas ósseas, queimaduras ou outras agressões ocorridas em épocas diversas, e sempre inadequada ou
inconsistentemente explicadas pelos pais. Nesse caso pode ser solicitado exames de imagem para
caracterizar as fraturas e violência física.

Síndrome de Munchausen by proxy é a situação na qual a criança é trazida para cuidados médicos devido
a sintomas e/ ou sinais inventados ou provocados pelos seus responsáveis. A criança ou seus pais (pode
ocorrer em adultos também) inventam os sintomas da doença. Essa atitude ocorre afim de se safar ou ter
vantagem em alguma situação, por exemplo, uma criança que estava sempre com sangue na boca e não

3
se descobria o motivo, depois de um tempo foi descoberto que a mãe cortava o dedo e colocava o sangue
na boca da criança porque queria estar no hospital por se sentir bem naquele ambiente.

Abuso sexual
É todo ato ou jogo sexual, relação heterossexual ou homossexual cujo agressor está em estágio de
desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a criança ou o adolescente. Tem por intenção estimulá-
la sexualmente ou utilizá-la para obter satisfação sexual. Independente ou não de haver penetração. Pode
envolver adulto mas também uma criança de 12 e outra de 5 anos.
Engloba violência física ou psicológica associada. Normalmente para encobrir o fato, existe toda uma
pressão psicológica sobre a vítima. Compreende desde atos em que não existam contato sexual (voyerismo,
exibicionismo) aos diferentes tipos de atos com contato sexual sem ou com penetração. Engloba também a
situação de exploração sexual visando a lucros (prostituição e pornografia).

Maus-tratos psicológicos
É o conjunto de atitudes, palavras e ações dirigidas a envergonhar, censurar e pressionar a criança de forma
permanente. Estão presentes ameaças, humilhações, gritos, injúrias, privação de amor, rejeição e outros.
Exemplos: rejeição, depreciação, discriminação, desrespeito, cobrança ou punição exageradas, utilização
da criança/ adolescente para atender às necessidades psíquicas dos adultos, ameaças, humilhações, gritos,
injúrias, privação de amor, rejeição, etc.

Negligência
É todo ato de omissão do responsável pela criança ou adolescente em prover as necessidades básicas para
o seu desenvolvimento. O adulto deixa de oferecer algo que a criança necessita e que poderia oferecer para
ela. É necessário estar atento porque as vezes não é negligencia e sim falta de condições mesmo, é
importante diferenciar negligência de dificuldades sócio econômicas
Omissão em termos de cuidados básicos: privação de medicamentos, cuidados necessários à saúde,
higiene, relativos à proteção e atenção, relativos à educação formal (escola). Criança em idade escolar que
não está na escola precisa estar de olho.

ABORDAGEM DE MAUS TRATOS

Utilizar a mesma lógica da abordagem de outros agravos e doenças.
- História clínica: o que ocorreu? Quando ocorreu? Como ocorreu? Quem presenciou? Avaliação de
diferentes relatos (para ver se há coerência).
- Exame físico: detalhado, registro adequado.
- Avaliações:
Idade x desenvolvimento neuropsicomotor x relato (verificar a coerência).
Relato x lesão
Consistência da informação após mais de um relato do mesmo ou vários entrevistados.
- Exames complementares: dependem do caso
1- Exames de imagem, exames para identificação de agentes etiológicos de doenças infecciosas,
hematológicos, pareceres de especialistas e outros profissionais.
2- Exame de secreção de área genital pode mostrar um agente sexualmente transmissível.
4
3- Exame hematológico pode afastar uma doença que vai causar hemorragias ou hematomas.
4- Pareceres de especialistas

RECONHECENDO OS DIFERENTES TIPOS DE VIOLÊNCIA

- Pele: local mais acometido
- Tipos de lesão: hiperemia, vermelhidão, equimoses, hematomas, queimaduras.
- Queimaduras simétricas em partes do corpo chamam nossa atenção.
As vezes a marca da queimadura ou o seu local nos dá uma pista do que pode ter sido o agente.

Lembrar que em todos esses casos de queimadura, pode ter sido acidentes também. Exemplo: mãe que
colocou água quente para temperar antes de dar o banho e a criança foi lá e sentou ou colocou o pezinho.
Tem que olhar então se a história é consistente ou se a criança tem algum outro sinal.
- Sistema ósteo-articular: fraturas (clavícula, fêmur, metáfises de
ossos longos, diversas em diferentes estágios de evolução)
A clavícula é um osso que quebra com relativa frequência, e quando
a criança é puxada pelo braço isso pode ocorrer. A criança que é
chutada pode ter fratura de fêmur. A fratura em metáfises de ossos
longos em criança que são levantadas pelos membros e sacudidas.

INDICADORES DE MAUS TRATOS

- Lesões físicas: hematomas, queimaduras, cortes, fraturas, marcas e outras.
- Doenças sexualmente transmissíveis
- Aparência suja e descuidada, desnutrição sem doença de base, doenças que não são tratadas, atraso
vacinal em local que não está faltando vacina.
- Distúrbios do sono, distúrbios de alimentação, enurese noturna.
- Comportamento muito agressivo, apático ou isolado.
- Comportamento tenso, “em estado de alerta”, que estão sempre com medo de algo.
- Regressão a comportamento infantilizado
- Tristeza, abatimento profundo, choro sem causa aparente, ideias e tentativa de suicídio.
- Comportamento rebelde auto-flagelação. Excessiva preocupação em agradar
- Conhecimento sobre comportamento sexual inapropriado para a idade
- Masturbação visível e contínua, brincadeiras sexuais agressivas
- Hiperatividade, dificuldade de concentração. Relutância em voltar para casa /fugas de casa.
5
- Não frequentar a escola/ faltas frequentes. Não participar de atividades escolares e ter poucos amigos
- Relacionamento entre crianças e adultos, com ares de confidencialidade e segredo com exclusão dos
demais. Não confiar em adultos.
O que fazer quando suspeita de maus tratos?
Procurar saber o que está ocorrendo, fazer o registro de tudo que foi dito e visto, buscar ajuda de outros
profissionais, encaminhar para atendimento médico quando necessário, comunicar o fato à direção da
instituição, notificar ao conselho tutelar ou juizado da infância e da juventude. Lembre-se que o médico não
deve chamar a polícia, ele deve notificar a direção do hospital para que o conselho tutelar seja acionado.
Suspeitar de maus tratos e não notificar é omissão.

BULLYING
Bullying é um fenômeno que representa um conjunto de ações agressivas intencionais, repetitivas,
envolvendo desigualdades de poder físico, social ou psicológico entre alunos, gerando situações de conflito
e exclusão.
Normalmente acontece em meios onde os indivíduos todos estariam no mesmo “patamar”. Fica difícil as
vezes identificar aquela superioridade um sobre o outro. Normalmente acontece na escola.
As formas de intimidações mais frequentes são: físicas (empurrões, chutes, pontapés), verbais (ofensas,
calúnias, apelidos...), relacionais (exclusão, perseguição...).
A criança e o adolescente preferem sofrer em silêncio a denunciar a agressão para o adulto. Sofrem em
silêncio e as vezes tem repercussão para o resto da vida.
A criança e adolescente com possibilidade de sofrerem abuso: Gestação indesejada, deficiência física ou
alguma má formação congênita, ser hipo ou hiper ativo, dificuldade de aprendizagem, ter baixa autoestima,
alta exposição a situações de estresse, amizades com comportamentos antissociais, uso de álcool ou
drogas, ter sido testemunha de violência ou abuso na família, vítima de abuso.

FATORES DE RISCO PARA A OCORRÊNCIA DA VIOLENCIA

- Familiar: Privação econômica, desemprego, baixo nível de instrução, fanatismo religioso, isolamento (falta
de rede de apoio: familiares, vizinhos etc), problemas psiquiátricos, envolvimento com crimes, uso de drogas
e/ou álcool, insatisfação com o emprego ou com a rotina, separação, história familiar de violência, utilização
e defesa de métodos disciplinares violentos, falta de acesso á serviços básicos (saúde, assistência social,
educação, transporte, lazer etc).
- Comunidade: Extrema pobreza, alto nível de desemprego, alta densidade demográfica, segregação
residencial, educação de baixa qualidade, fácil acesso a drogas e ao álcool, escassez de recursos e serviços
(saúde, assistência social, educação etc.), alto nível de crimes interpessoais.
- Social: Injusta distribuição de renda, segregação social, racismo, cultura e história de violência, políticas
sociais paliativas, incentivo e exploração da sexualidade, fácil acesso a drogas e/ou ao álcool, acesso legal
a armas de fogo, propaganda e incentivo da violência (ex.: filmes, desenhos animados etc.).

FATORES PROTETORES
- Bom funcionamento familiar, educação, atenção, afeto, apoio emocional, saneamento ambiental, bom
estado de nutrição, bons hábitos alimentares, trabalho apropriado, boa utilização do tempo livre, prática de
esportes, atividades artísticas e culturais, lazer bem programado.
- Acesso a serviços de saúde e de assistência social de boa qualidade, educação em saúde, redes sociais
de apoio, respeito aos direitos de cidadania, informação sobre as fases de desenvolvimento e necessidades
da criança e do adolescente, salários que correspondam ao valor necessário a aquisição de serviços.
6
 Gabrielle Venâncio 2023.1 1

INJURIAS NÃO INTENCIONAIS NA INFÂNCIA

Antigamente era conhecida como acidentes porque no imaginário popular, os acidentes eram eventos involuntários,
imprevistos e repentinos, que simplesmente aconteciam, seja por acaso ou por ação de azar, relacionadas a
questões mais fantasiosas que algumas vezes não tinha consequências graves e outras tinham consequências graves.
Alto índice de morbidade e até de óbito infantil decorrentes desses acidentes podem acontecer.

Durante séculos, tanto para a comunidade médica quanto leigos esses acidentes não eram doenças, mas sim
desígnios divinos, castigos para maus comportamentos e até mesmo resultados imprevisíveis do azar. Isso é algo
mais histórico, hoje em dia, se tem conhecimento de que não é dessa forma, porque o acidente é visto como fato
imprevisível e que não depende do controle da prevenção de nada e nem ninguém, simplesmente ele acontece. Já a
injúria é um dano, evento, lesão, trauma, fato súbito e que não é intencional de causar uma lesão na criança, porém,
aconteceu porque o ambiente foi propício, houve uma negligência não intencional no cuidado e também não houve
uma orientação prévia e nem uma provisão de que aquilo poderia acontecer, por exemplo, uma criança que está na
cozinha junto da mãe que está mexendo no fogão com o fogo ligado, obviamente a mãe não tem a intenção de que
nada aconteça, mas a criança pode encostar na panela.

A injúria não intencional é quando se trata do que antigamente era chamado de acidente, justamente por não ter a
intenção de que nada de ruim aconteça com a criança, não há previsão já a injúria intencional se trata de violência.

Por que é importante esses eventos? Porque é um problema de saúde pública global, a maioria das crianças está
predisposta a acontecer em algum momento da vida um tipo de injúria não intencional. Nas américas, na faixa etária
de 5 a 14 anos, 53% das afecções estão relacionadas a injúrias não intencionais e nos últimos anos também pode
incluir os traumas de trânsito (por não usar cinto de cadeirinha, por exemplo), violências, exposições a ambientes
propícios a suicídios como principais causas de mortes na atualidade. A cada ano aumenta o número de mortes por
questões de traumas diversos, agentes externos.

A maior parte das mortes de crianças e jovens causadas por traumas ocorrem nos países em desenvolvimento. Em
algumas faixas etárias, 20-70% dos óbitos são por causas externas, seja trânsito, afogamentos, queimaduras,
homicídios.

Como se aborda do ponto de vista epidemiológica a injúria não intencional? Tem um hospedeiro que seria a criança,
algum agente (alguma coisa que vai levar seja ao trauma seja queimadura ou afogamento) e por fim um ambiente
que seja propício, por exemplo, um lactente de 1 ano e meio em uma casa que tem piscina, é uma criança que de
acordo com a classificação do desenvolvimento tem uma curiosidade extrema e com isso vai querer chegar perto da
piscina, logo é um ambiente propício e se não for feito uma medida passiva, ou seja, tiver uma grade fechada ao
redor da piscina de forma que a criança não consiga chegar na piscina ou não tiver uma pessoa vigiando 100% no
tempo, há um grande risco da criança cair na piscina e se afogar.

O conceito moderno de injúria é uma cadeia de eventos que ocorrem em um curto espaço de tempo (“em um piscar
de olhos”), não desejado conscientemente e ocorre uma perda de equilíbrio entre o individuo e o ambiente que leva
a injúria e esses eventos são transferência de energia entre o ambiente e o indivíduo e que levam a lesão. A energia
transferida pode ser mecânica através de quedas e trombadas, energia térmica através de queimaduras, energia
elétrica através de choques ou energia química por envenenamentos (quando a criança ingere algum produto de
limpeza, por exemplo).

Em relação da dimensão epidemiológica fala-se da matriz de fases e fatores de Haddon que faz um paralelo com
doenças infecciosas em que o hospedeiro é a vitima da injúria, o agente patogênico é a energia que foi transferida
(mecânica, térmica, química, elétrica) e os vetores são todos os objetos ao redor que podem fazer com que aquilo
 Gabrielle Venâncio 2023.1 2

aconteça (automóvel, moto, bicicleta, escada), elementos naturais (fogo, água), produtos químicos (medicamentos,
produtos de limpeza) ou animais.

Fases:

 Pré-evento- hospedeiro: campanhas de prevenção (pode ser feito antes que algo aconteça, como exemplo,
campanhas de prevenção de acidentes de trânsito); Agente: Reduzir a quantidade (tirar o agente do alcance
da criança na medida do possível); Ambiente físico: Separar agente da vitima (como exemplo, tapar as
tomadas, tirar os produtos de limpeza de perto da criança); Ambiente socioeconômico: modificações
ambientais (para receber a criança de forma segura).
 Evento (quando já aconteceu)– Hospedeiro: estabilizar e reparar a lesão na vitima; Agente: Diminuir a
liberação de energia (por exemplo, se a criança está se afogando, tirar ela da agua o mais rápido possível);
Ambiente físico: Afastar outros agentes que podem piorar aquele acontecimento; Ambiente
socioeconômico: Disponibilidade de barreiras ou proteções (é necessário agir para que essa injúria não
aconteça de novo).
 Pós evento – Hospedeiro: reabilitar a criança e oferecer serviços de referencias em que possa prover o
tratamento adequado; Agente: - ; Ambiente físico: centro de traumas; Ambiente socioeconômico: suporte e
treinamento de atendimento de emergência.

Mas o foco é o pré-evento, a prevenção vai ser a melhor forma. Porém, é necessário saber o que pode acontecer e
quando acontecer o que deve ser feito.

Na epidemiologia depende de quem está lidando e aonde está essa criança, então depende do sexo (os meninos
tendem a correr mais e se aventurarem mais), idade (a idade auxilia muito no sentindo de separar uma injuria
intencional de uma não intencional, EX: chegar uma mãe e falar que uma criança de 1 anos e meio foi vitima de
trauma por queda da cama e a mãe ainda diz que a criança rolou e caiu da cama, porém, uma criança de 1 ano e
meio ainda não tem desenvolvimento neuropsicomotor para rolar da cama, logo desconfia-se de injuria intencional),
além disso, estado fisiológico (o que é esperado que aquela criança faça), classe social (se tem uma criança que mora
dentro de um condomínio ou apartamento que tem um ambiente de brinquedoteca, o potencial de acidente e
injuria é diferente da criança que vive em uma comunidade andando solta de bicicleta no meio do transito) e campo
X cidade (a criança que vive no campo está exposta a diferentes fatores do que as que moram na cidade). Então tudo
que foi dito anteriormente vai se relacionar.

Características do pensamento infantil:

1) Egocentrismo – A criança se concentra nela mesma e não no ambiente e dessa forma não vê os perigos
presentes ali, de queda ou de que alguma coisa ruim pode acontecer. O pensamento dela é apenas de
brincar, sem nenhuma noção de perigo.
2) Distorção de pensamento em relação a força da fantasia
3) Diferente avaliação do tempo – Ex: se tiver para uma criança de 5 anos que no final de semana ela vai no
cinema, ela fica perguntando se é hoje, se é agora, ou seja, ela não tem noção do tempo.

Em relação ao desenvolvimento, crescimento e maturação tanto emocional, sensitiva e motora da criança, o que
pode ser esperado de cada fase e como os acidentes podem ser previstos em cada fase?

0 A 2 ANOS- SENSÓRIO-MOTOR:

 0 a 3 meses: total dependência. Acidentes relacionados a queimaduras em água quente quando a mãe não
confere a temperatura da água, por exemplo. São injurias mais passivas.
 Gabrielle Venâncio 2023.1 3

 3 a 12 meses: inicio da formação do EU. Com 4 meses a criança já rola na cama e aí a mãe não pode deixar a
criança sozinha na cama, com 7 meses a criança já fica em pé no berço, então o ideal é abaixar o berço.
 1º ano: fase oral e aí tudo a criança vai levar na boca. Brinquedos pequenos que a criança pode colocar na
boca, nariz ou ouvido, os brinquedos que soltam tintas que são tóxicas devem ser evitados. O ideal é que os
pais sempre veja a faixa etária adequada para aquele brinquedo e, além disso, o brinquedo deve ter a
certificação adequada.
 2º ano: fase anal.
 Final do 2º ano: afirmação do EU e fase do NÃO. Essa é a famosa fase da birra em que a criança vai querer
desafiar, querer que tudo seja feito da forma dela, logo, a imposição de limites é bastante importante.
 2 a 7 anos – Inteligência simbólica. De 2 a 4 anos a criança usa símbolos, linguagens específicas, fantasias e
não tem visão da consequência e perigo. E de 4 a 7 anos a criança é intuitiva.
 Anos escolares – Pensamento operacional, então em algumas ações, a criança já sabe as consequências,
como por exemplo, se colocar a mão no fogo vai queimar. O cuidado nessa fase é diferente das anteriores,
porém não é menor. 11 a 12 anos já tem um pensamento “formal” e possui uma transição para o
pensamento adulto “formal”, preso a realidade.

Situações típicas:

 Recém-nascido: queimadura em água de banho, intoxicação medicamentosa (é necessário ensinar a mãe a

dar adequadamente um medicamento para aquela criança e ensinar a dose adequada) e aspiração de talco.
 1 mês a 6 meses: quedas do trocador, cama e sofá; Asfixia com sacos, cobertas pesadas, cortinas, grades de
berço; objetos pontiagudos podem ser aspirados ou deglutidos, brinquedos pequenos, arestas, peças
destacáveis; intoxicação medicamentosa.
 6 a 12 meses: Nessa fase a criança já começa a engatinhas, fica em pé então tem risco de cortes, ferimentos
com objetos cortantes, pontiagudos, choque elétrico com fios e tomadas, intoxicação por medicamentos e
produtos de limpeza, quedas de janelas, sacadas, queimaduras em fogão, líquidos quentes. COZINHA não é
local para criança estar.
 1 a 2 anos: A criança tem um papel ativo na gênese da injúria, porque muitas vezes ela corre atrás do perigo
(sem ter noção de que é perigoso), ela é curiosa e obstinada e aí vai chegar perto da piscina, vai atravessar a
rua sozinha se ninguém der a mão, além disso, quedas, intoxicação medicamentosa e produtos químicos e
queimaduras.
 2 a 3 anos: Ferimentos com objetos cortantes, acidentes de trânsito, quedas, afogamentos em piscinas,
praias ou pequenas coleções de água (bacia ou piscina pequena com 3 dedos de agua a criança pode se
afogar).
 3 a 5 anos: auge do pensamento mágico, ilógico, não é capaz de aprender noções de segurança e com isso
tem tentativas de “voar”, quedas como nos desenhos animados (a criança tenta escalar tentando imitar os
desenhos). Queimaduras, intoxicações medicamentosa, atropelamentos, quedas de lugares altos, ferimentos
com brinquedos e lacerações.
 6 a 8 anos: idade escolar que a criança brinca, ela pode fazer esporte coletivo, tem o recreio da escola, ela já
anda de bicicleta, tem que usar protetores especiais (capacete, joelheira), mas essa criança ainda não tem
noção de velocidade e distância. Os pais e cuidadores da criança são os modelos, então na educação, vale
muito mais o que ela vê o que os pais ou cuidados fazendo do que falam para ela fazer.
Na escola também pode ocorrer quedas, lacerações, traumas dentários pelas brincadeiras do recreio.

Orientações sobre as formas de transportar as crianças: Toda vez que uma criança está no carro ela precisa estar no
assento de segurança adequado para a idade dela, para o tamanho e peso. Jamais no banco dianteiro, a frente do
bebê conforto voltado para a traseira do veículo e a posição semi-inclinada. Nas crianças a partir de 10 kg, já muda o
 Gabrielle Venâncio 2023.1 4

tipo de assento, a criança fica afivelada no cinto da própria cadeirinha e a cadeirinha fica afivelada no cinto de
segurança, essa cadeirinha já fica de frente para a frente do carro. De 10kg a 20 kg.

Acima de 20 kg, uma criança mais ou menos de 6 anos, a criança passa a ser transportada em um elevador de
assento. Esse assento é usado a partir dos 20 kgs até a criança atingir uma estatura de 1,45m e a partir daí essa
criança já pode usar o cinto de 3 pontas no banco traseiro e já pode ser transportada no banco dianteiro com o cinto
de 3 pontas.

Intervenções e controle em relação ao momento de injúria:

1) Primária: Tentar evitar a ocorrência dos acidentes, através da prevenção, campanhas de educação, através
de orientação na consulta, orientando também sempre aos pais a lerem o cartão de vacina da criança. E
quando não for possível evitar os acidentes, a tentativa é de diminuir a transmissão de energia a vitima para
que não excedam os limiares de tolerância.
2) Secundária: Envolve um sistema efetivo de atendimentos aos feridos e cuidados hospitalares e com isso tem
que ter um treinamento de equipe, fornecimento de insumos adequados para tratar as mais diversas lesões.
3) Terciária: Trata de auxiliar a vítima a voltar ao seu potencial máximo antes do evento traumático (ou seja,
diminuir a morbidade, diminuir o grau de lesão), com o menor grau de incapacitação depois do evento
acontecer.

Intervenções e controle:

 Ativas: Exigem a ação dos indivíduos, a ação de proteger, como exemplo, afivelar o cinto de segurança ao
andar de automóvel. São intrinsecamente falhas, pois dependem de atitudes socioculturais e dos níveis de
persistência, comprometimento e responsabilidade dos indivíduos ou dos responsáveis.
 Passivas: Protegem automaticamente, sem necessitar de qualquer ação, conhecimento ou colaboração das
pessoas envolvidas, EX: grade da piscina fechada, medicamentos embalados em recipientes com tampas de
segurança. São muito eletivas, pois independem dos fatores individuais.
 Mistas: Compreendem de forma integrada as duas integradas.

Como prevenir? Integrar, sempre que tiver oportunidade, o assunto “injúrias em crianças” na abordagem de saúde e
desenvolvimento (na consulta de rotina, na puericultura), implementar ações específicas para prevenir e controlar as
injúrias em crianças (como campanhas na televisão ou nos postos de saúde), equipar os sistemas de saúde no
atendimento as injúrias, aumentar a qualidade e quantidade de dados/informações para a prevenção (ou seja, se
tem mais dados quanto a lesões causadas no trânsito na criança que não usa cadeirinha e essa informação é
disseminada, isso faz com que haja uma conscientização cada vez mais da família da importância da cadeirinha) e
divulgar as principais injurias e obter investimento para fazer a prevenção. Sempre ensinar a criança a distinguir os
riscos que pode assumir daqueles que devem evitar , o objetivo é sempre o conhecimento e cautela e não o medo,
associe o risco com a explicação e não a punição, observação atenta as habilidades da criança (o que ela não é capaz
de fazer hoje, ela pode fazê-lo muito bem na semana seguinte), os pais e os cuidadores devem ser exemplos na
educação das crianças e as crianças devem ser vigiadas todo o tempo para evitar uma injúria não intencional grave.
 Gabrielle Venâncio e Gabrielle Gava 2023.1 1

IMUNIZAÇÃO DA CRIANÇA – PARTE I

Vacinação é um conhecimento que o médico tem que ter para a vida toda.

Dependendo de como faz a vacina, ela pode fazer proteção ou não e mais importante do que isso, a vacina pode dar
proteção duradoura ou não, então é preciso entender que cada vacina tem sua particularidade (da maneira que é
feita, o tipo de material que é usado, da maneira como o organismo reage a ela) e por isso com algumas vacinas, 1
dose já é suficiente e com outras necessitam de 2, 3 doses. É necessário estudar intervalo entre essas doses e, além
disso, essa vacina tem que ser capaz de causar ou provocar a memória imunológica, ou seja, ela precisa ser guardada
no organismo e dependendo da vacina, essa memória pode ser maior ou menor e quando menor, é necessário das
doses de reforço.

Mitos sobre as vacinas:

• Higiene e saneamento farão as doenças desaparecerem – Pode até diminuir bastante as doenças, mas
infelizmente não vão fazer desaparecer.
• Vacina tem efeito colateral e de longo prazo – Isso é verdade, mas em medicina sempre tem que colocar o
risco-beneficio. Se os riscos são maiores que os benefícios, aí não toma a vacina já se os benefícios são
maiores que os riscos, aí faz. Toda vacina passa por um processo de estudo em que quantifica a relação
risco-beneficio, então eventualmente, algumas vacinas podem dar convulsão ou até matar, porém, se a
vacina mata 1 a cada 14.000.000 de dose dadas e a doença mata 1 a cada 14.000 pacientes, vai ser muito
melhor correr o risco de vacinar do que não vacinar.
• A vacina combinada contra a difteria, tétano e coqueluche e a vacina contra hepatite causam a síndrome da
morte súbita infantil – Não tem nada a ver.
• A vacina do sarampo pode dar autismo
• As doenças do meu país estão quase erradicadas e por isso não é necessário vacinar.
• Doenças infantis evitáveis por vacinas são apenas infelizes fatos de vida.
• Aplicar mais de uma vacina ao mesmo tempo em uma pessoa pode aumentar o risco de eventos adversos
prejudiciais – Não é feito tudo junto porque as pessoas que organizaram o calendário entenderam que para
a gente fazer as que tem que serem feitas já é difícil porque a enfermeira fica com pena da criança e se
colocar mais uma pode ser que ela não faça todas.
• A influenza é apenas um incômodo e a vacina para a doença não é muito eficaz – É porque algumas pessoas
acham que a vacina da influenza não é tão boa porque tem que vacinar todo ano, mas na verdade, não é
porque ela não é tão boa, mas sim porque o vírus influenza é muito mutante, então de um ano para o outro,
já tem novas cepas e com isso é necessário estar inovando a vacina.
• É melhor ser imunizado pela doença do que por meio da vacina – Besteira muito grande. Se tiver a doença,
tem risco de complicação grave, já com a vacina não tem complicações graves. Outra coisa, algumas doenças
não dão imunidade, o exemplo é o tétano, se o paciente tiver tétano e se curar, ele não está imune ao
tétano, se tiver contato com o agente de novo, vai ter tétano de novo.
• As vacinas contém mercúrio – Algumas vacinas CONTINHAM mercúrio, hoje em dia, as vacinas são
praticamente isentas de mercúrio e se alguma ainda tem o fragmento de mercúrio, é tão pequeno esse
fragmento e que não vai afetar a vida do paciente.

Movimento antivacina: O britânico Andrew Wakefield publicou um estudo que associava a vacina tríplice viral a
manifestação do autismo e depois de uma série de investigações foi provado que era mentira e aí o médico
perdeu o registro médico, a revista perdeu um pouco de credibilidade.

Em 1994 o Brasil recebeu o Certificado Internacional de Erradicação da Transmissão Autóctone do Poliovírus

Selvagem cujo último caso foi registrado em 1989 – A vacina contra poliomielite é feita ainda, hoje em dia, é
 Gabrielle Venâncio e Gabrielle Gava 2023.1 2

feita na forma inativada. Mas existe uma campanha para fazer uma dose em crianças menores de 5 anos com a
vacina oral contra a Polio, justamente para atingir a grande massa populacional e também competir com o vírus
selvagem . Quando a criança recebe a vacina oral contra pólio, ele através das fezes, vai ser distribuído pelas
redes de esgoto para o meio ambiente (agua, solo) e consequentemente ele vai competir com o vírus selvagem.
Então é importante entender porque uma vez que já não registra os casos de poliomielite, porque ainda existe a
vacinação. (foi explicado anteriormente).

É importante dizer que não está tendo casos da doença de Polio, que a doença está erradicada no nosso meio,
mas isso não quer dizer que o vírus da doença foi erradicado, ele ainda faz parte do ecossistema.

O Programa Nacional de Imunização (PNI) tem o objetivo de coordenar as ações de imunização em todo
território nacional e as principais metas são:

• Vacinar todas as crianças até 1 ano de idade com o calendário básico.

• Ampla cobertura vacinal em crianças, adolescentes, adultos, gestantes e idosos.
• Cobertura vacinal homogênea em todas as regiões do país – O Brasil como é um país de extensão
continental e regiões com características próprias de clima, relevo, transporte, então existe toda uma
dinâmica para colocar a cobertura vacinal homogênea em um Brasil todo com características ímpares e
que todas as crianças sejam as que moram no Amazonas, ou seja, as que moram no Rio Grande do Sul
recebam as mesmas vacinas.

Composição das vacinas:

• Antígeno: componente principal, podendo ser o agente infeccioso de forma inativa ou atenuado, pode ainda
ser partes do agente, toxóides bacteriano.
• Diluente: É aquele onde vai diluir/preparar o antígeno e este pode ser água estéril ou outros componentes
proteicos.
• Conservantes: São substâncias que vão manter a estabilidade do componente que foi desenvolvido, pode ser
o antibiótico ou estabilizantes. Além disso, ajuda a evitar a contaminação bacteriana.
• Adjuvantes: São os componentes que aumentam o efeito da resposta imunológica e muitas vezes o
adjuvante de uma vacina, como por exemplo, o alumínio (presente na penta), é responsável por eventos
adversos que são as condições que a criança pode apresentar após aplicação de alguma vacina.

Componentes antigênicos das vacinas

Vacinas compostas por germes vivos atenuados e esses germes podem ser bactérias (BCG) e vírus (VORH - Rotavírus,
TV- Tríplice Viral , VOP – Vacina Oral contra Poliomielite, Varicela e Febre Amarela). Quais são as características da
vacina de germes vivos atenuados?

• O agente causador perde a virulência, porém mantem a sua resposta imunológica mais intensa e duradoura.
• Efeitos adversos semelhantes as doenças. Exemplo: a criança que toma a vacina contra Tríplice Viral
(Sarampo, Rubéola e Caxumba) ela pode ter manifestações que se assemelham aos pródromos de Sarampo,
da rubéola e até da caxumba.
• Dificilmente precisam de reforços já que provocam respostas imunológicas mais intensas e duradouras. É
necessário um pequeno numero de aplicações de cada uma delas para conseguir uma resposta imunológica
satisfatória.
• Podem causar doença em imunodeprimido. Por isso é necessário saber quais são as vacinas de germes vivos
atenuados nas situações em que o paciente está imunodeprimido por doença ou por outra condição clinica.
 Gabrielle Venâncio e Gabrielle Gava 2023.1 3

Suspensão de bactérias mortas (Coqueluche), Vírus vivos inativados (Raiva, VIP – Vacina inativada contra
Poliomielite, Influenza e VHA- Vacina contra Hepatite A), vacinas compostas de componentes da bactéria
(Meningococo, Pneumococo e HiB- Haemophilus tipo B), vacinas composta de componentes dos Vírus (VHB- Vacina
contra Hepatite B) e por fim compostas de toxinas de cultura de bactérias modificadas (Difteria e Tétano). Quais as
características dessas vacinas compostas desses germes mortos ou componentes de germes ou toxinas?

*Toxóide é a toxina inativada pelo formol.

• O agente causador morto ou inativado é incapaz de multiplicar-se, porém, mantem seu poder imunogênico,
ou seja, o poder de desencadear no organismo a produção de anticorpos.
• Promove maior segurança
• Requer várias doses iniciais e reforços quando comparada a de germes vivo inativado.

Vacinação Simultânea e combinada:

• Simultânea- administração de 2 ou mais vacinas em diferentes locais ou vias, ou seja, se a criança precisa
tomar 4 vacinas, uma pode ser oral, outra SC e 2 IM (geralmente na perna).
• Combinada – Aplicação conjunta de vacinas diferentes numa mesma aplicação, por exemplo, Pentavalente, a
qual é a combinação de 5 vacinas diferentes em 1 só (Tétano, Difteria, Coqueluche, Haemophilus e Hepatite
B). Na rede particular tem a vacina Hexavalente, são as 5 ditas anteriormente mais a Paralisia Infantil
inativada.
• Conjugada – Quando um adjuvante é associado a vacina para aumentar o efeito imunogênico, por exemplo,
a vacina pentavalente é conjugada ao alumínio. Outro exemplo, é a vacina contra o Meningococo C, a qual
tem um pedacinho do agente imunogênico da Difteria e se faz necessário esse pedacinho da Difteria, porque
a vacina do Meningo C tinha dificuldade de criar imunidade duradoura, só criava imunidade fugaz e aí se fez
necessário o pedacinho do Meningo C.

Intervalo mínimo entre as vacinas de vírus vivos atenuados:

• TV e Febre Amarela – 30 dias

• VOP e VORH – Se não forem dadas no mesmo dia, tem que esperar 15 dias.
• TV e Varicela – 30 dias
• Febre Amarela e Varicela – 30 dias
• VOP e demais vacinas atenuadas – nenhum intervalo preconizado.

BCG – Contra Tuberculose. Não previne contra a forma pulmonar da Tuberculose. Dada ao nascer na maternidade, 1
dose. Os eventos adversos são Formação de abcesso e/ou ulceração, linfadenite regional e ela é dada a partir de 2
kg, então se o bebê nasceu e não está com 2 Kg e está na UI tem que esperar completar 2 kg para aplicar a vacina e
com isso ter uma condição melhor de reagir imunologicamente. Como é uma vacina composta de germe vivo
atenuado, não pode ser dada nos pacientes imunodeficientes. A via de administração é intradérmica e a localização
é no braço direito (padronização para achar a cicatriz vacinal). Apresentação em Ampolas de 1, 2 ou 5 mg de BCG.

Antigamente, o inflamar da vacina BCG era o sinal de pega, hoje em dia, o

Ministério não tem mais a recomendação de revacinar quem não
inflamou. Antigamente em quem não inflamasse, tinha que revacinar
com 6 meses, hoje em dia não tem mais necessidade.

Ao lado mostra um evento adverso da vacina que é uma adenopatia

axilar causada pela BCG. A criança tem que ser avaliada e tratada. A
vacina no local que foi aplicada provocou uma reação igual o Bacilo
 Gabrielle Venâncio e Gabrielle Gava 2023.1 4

provoca, por exemplo, no pulmão.

Reação vacinal normal da BCG - É uma reação tardia, começa mais ou menos 1 mês após a vacinação. Começa com
uma mácula, vira pápula, cresce, vira vesícula, vai romper, elimina uma secreção transparente e aí faz a lesão
ulcerada e que cicatriza.

Os eventos adversos mais comuns:

1) Abscessos subcutâneos frios – Geralmente é evento adverso da vacina, ou seja, do próprio Bacilo e isso
implica em rastrear, acompanhar e tratar. Evento tardio.
2) Abcessos subcutâneos quentes – Aparece nos primeiros dias pós vacina, nesse caso houve contaminação por
germes piogênicos.
3) Linfadenopatia regional não supurada
4) Linfadenopatia regional supurada

HEPATITE B (HBV) – Vacina protege contra Hepatite B e ela é composta de antígenos de superfície do vírus da
Hepatite B. Aplicada ao nascer na maternidade e hoje em dia vem na vacina Pentavalente. É dada ao nascer, 2, 4 e 6
meses (4 doses). IM se for aplicada isoladamente. Em crianças maiores ou jovens, adolescentes que não conhecem a
situação vacinal e vai ter que colocar em dia é necessário 3 doses. Reações locais são pouco comuns.

O ideal é que a 1º dose seja feita até 12 horas após o nascimento para evitar a transmissão vertical da doença.
Qualquer bebê, em qualquer peso de nascimento e qualquer condição clínica, qualquer maturidade recebe a
primeira dose na maternidade.

VIP – Vacina contra Poliomielite. Atualmente a composição é de 3 vírus inativados. Aplicada a partir de 2 meses, é IM
ou SC, o esquema vacinal é de 3 doses (2, 4 e 6 meses). *vai ser dada junto com a Pentavalente. Eventos adversos
mais comuns são eritema e enduração locais. Contraindicações só se tiver alergia á dose anterior, no bebê que ainda
não tomou, não tem como saber então.

IMUNIZAÇÃO DA CRIANÇA – PARTE II

Pentavalente – São 5 vacinas em 1, protegendo contra difteria, coqueluche, tétano, hepatite B e Haemophilus
influenza tipo B (HiB). A sua composição é baseada no toxóide diftérico e tetânico, suspensão de Bordetella
inativada, polissacarídeos do HiB e antígenos do VHB. Sua aplicação é a partir de 2 meses, via intramuscular
profunda (sendo aplicada na coxa) e o esquema básico da pentavalente são 3 doses com intervalo recomendado de
60 dias e o mínimo de 30 dias com o reforço somente da DTP ocorrendo aos 15 meses e 4 anos. Efeitos adversos
podem ocorrer localmente e sistematicamente. Contraindicações ocorrem baseado nos efeitos adversos que as
crianças possam vir a ter: convulsão, encefalopatia, síndrome hipotônico-hiporresponsiva. A conservação da vacina
deve ser entre +2 e +8°C e a sua apresentação é de suspensão injetável.

Efeitos adversos mais comuns:

Locais à Dor, vermelhidão e enduração locais.

Sistêmicos e de caráter neurológico à Febre, irritabilidade, sonolência, choro persistente (mais de 3 horas),
convulsão afebril, síndrome hipotônico-hiporresponsiva ou choque, reações alérgicas de caráter anafilático e
encefalopatia com sequela.

Quando a criança apresenta um desses eventos mais graves, isso vai ser notificado e vai dar o direito dela receber a
vacina acelular na próxima vacinação, onde a pentavalente vai ser desmembrada: ela vai tomar tríplice acelular
(tétano, difteria e coqueluche acelular que apresentam o mesmo poder imunogênico porem com menor efeito
reatogênico) então ela vai tomar separado à Hepatite B, HiB e a tríplice acelular. Caso não haja vacina acelular,
 Gabrielle Venâncio e Gabrielle Gava 2023.1 5

existe a opção dessa criança receber a dupla infantil, onde ela não receberá o componente da coqueluche mas é
uma forma de ir protegendo essa criança contra tétano e difteria, além de receber hepatite B e HiB separados até
que se possa dar a vacina acelular para a criança.

Pneumococo – Vacina que previne doenças invasivas por Pneumococo (meningite, sinusite, otite, pneumonia),
sendo composta por polissacarídeos do pneumo conjugado a proteína carreadora. A idade de aplicação ocorre a
partir de 2 meses e a sua via de administração é a IM profunda. O esquema inclui duas doses, uma aos 2 e outra aos
4 meses e um reforço aos 12 meses. Como efeitos adversos podemos ter efeitos adversos locais e febre e como
contraindicações: reações anafiláticas a aplicação de dose anterior.

Meningococo C – Vacina que previne doenças invasivas por Meningococo, composta por polissacarídeos do mingo
conjugado a proteína carreadora. A idade de aplicação ocorre a partir de 3 meses e a sua via de administração é a IM
profunda. O esquema inclui duas doses, uma aos 3 meses e outra aos 5 meses com reforço aos 12 meses e entre 11
e 14 anos (isso porque as crianças com essa idade de hoje não tomaram a vacina de meningo quando eram
pequenas). Como efeitos adversos temos reações locais e febre. Contraindicações: reação anafilática a aplicação de
dose anterior.

Anti-Influenza – Vacina que previne contra a gripe, sendo composta por vírus inativados e é dada a partir dos 6
meses de idade. A via de administração pode ser IM ou SC e o esquema é aos 6 meses com uma dose fracionada
para ser repetida no reforço 30 dias após a primeira dose. Anualmente a criança receberá um reforço de uma dose.
Como efeitos adversos podemos ter dor local, cefaleia e febre e como contraindicações: história de reação alérgica
grave ao ovo, menores de 6 meses e adiar se doenças febris graves.

à Por se tratar de vírus inativado, não teremos o desenvolvimento da gripe. Como a vacinação ocorre no período de
maior predisposição ao desenvolvimento da mesma, o que ocorre é que a criança pode contrair o vírus não pela
vacina mas sim por outras formas.

Rotavírus (VORH) – Vacina que previne contra a diarreia por Rotavírus e a sua composição e por vírus vivos
atenuados monovalentes. A idade de aplicação é a partir de 6 semanas de vida e a vida de administração é a oral. O
esquema inclui uma dose (primeira) com 6-14 semanas de vida e a segunda dose com 14-24 semanas de vida. Não
há relato de efeitos adversos e como contraindicações podemos citar: diarreias graves e/ou vômitos intensos.

à Apresentação: Frasco (pó liofilizado) + seringa (diluente)

- Caso a criança tenha recebido a primeira dose da vacina, a segunda dose pode ser dada até os sete meses de vida e
não com 6 meses.

Tríplice Viral – Vacina que previne contra sarampo, rubéola e caxumba. Na sua composição temos vírus vivo
atenuado e a idade de aplicação é a partir de 12 meses. A via de administração é subcutânea e o esquema de
vacinação inclui uma vacina aos 12 meses e um reforço aos 15 meses (que pode ser ela isolada ou a Tetra Viral, que
é a Tríplice Viral + Varicela). Como efeitos adversos, que se manifestam tardiamente, podemos citar: febre,
adenopatia, exantema e como contraindicações temos: imunodeficiências e alergia ao ovo. O MS recomenda que
tenhamos pelo menos 2 doses de Tríplice Viral, principalmente que os rapazes mantenham o cartão de vacina
atualizado já que eles podem transmitir rubéola para a possível companheira que vai engravidar, correndo assim o
risco de fazer uma rubéola congênita.

à Apresentação: Frasco (pó liofilizado) + seringa (diluente)

* Dose 0 àDose dada aos 6/7 meses, que é dada como uma forma de estimular o sistema imune a gerar uma
resposta imunológica no contexto epidemiológico atual que se encontra o Brasil onde houve um retorno crescente
dos casos de SARAMPO.
 Gabrielle Venâncio e Gabrielle Gava 2023.1 6

Febre Amarela – Vacina que previne contra a febre amarela e antigamente era aplicada somente em regiões
endêmicas, mas atualmente se estendeu para todo o país. A sua composição é de vírus vivo atenuado e a idade de
aplicação é a partir de 9 meses, com a via de administração sendo subcutânea. O esquema inclui uma dose aos 9
meses e o reforço aos 4 anos de idade. Como efeitos adversos temos reações locais e febre e como contraindicações
podemos citar: imunodeficiências e alergia a ovo.

à Apresentação: Frasco (pó liofilizado) + seringa (diluente)

- Quando a criança apresenta febre como um efeito adverso da vacina, a mãe pode fazer um antitérmico que a
criança habitualmente utiliza. Vale ressaltar que se mesmo com um estado febril a criança apresenta-se com um
bom estado geral não há necessidade de fazer o antitérmico.

- Caso a criança apresente febre no dia da vacinação, ela pode vacinar caso não apresente sinais de doença grave
(prostrada, não come, está com falta de ar, etc). Mas se ela estiver com febre e estiver correndo pela casa, pode
vacinar. Porém, é preferível que se espere a febre baixar. Entretanto, para algumas mães é inviável retornar
novamente para vacinar então vai ser necessário que essa criança receba a vacina. Sendo assim, é sempre
importante avaliar os benefícios e os riscos de não vacinar ou vacinar a criança.

VOP – Vacina que previne contra a poliomielite, sendo composta por vírus vivo atenuado trivalente. A idade de
aplicação é a partir de 6 meses de idade e a via de administração é oral. O esquema é com o reforço aos 15 meses, 4
anos ou em campanhas de multivacinação onde o objetivo é alcançar o maior número de crianças que recebem uma
oral e eliminem o vírus vacinal pelas fezes, e assim este possa combater com o vírus selvagem no ambiente. Como
efeitos adversos podemos ter VAAP (paralisia flácida pós-vacina, raro) e contraindicações: diarreia grave e/vômitos
intensos. Depois de aberto o frasco a durabilidade é de 48 horas e a apresentação é de suspensão para uso oral
(gotas): bisnaga contra-gotas com 1, 10 ou 20 gotas.

- Foi substituída pela VIP, por conta da VAAP.

DTP – Vacina que previne contra difteria, tétano e coqueluche, sendo composta pelo toxóide diftérico e tetânico,
suspensão de Bordetella inativada. A idade de aplicação é de 15 meses (primeiro reforço) e 4-6 anos (segundo
reforço) e a sua via de administração é a IM profunda. Depois que a criança toma a DTP com 15 meses e com 4-6
anos, o reforço vai ser feito com a dT (Dupla) de 10/10 anos durante a vida inteira. Como efeitos adversos podemos
ter reações locais e febre baixa e contraindicações incluem: reações anafilática a aplicação de dose anterior.

à Apresentação: Suspensão injetável

O calendário básico de imunizações do SUS passou a contar, a

partir de setembro de 2013, com a vacina tetravalente viral que
inclui a imunização contra a varicela (catapora), além de sarampo,
caxumba e rubéola, já comtempladas na tríplice viral.
 Gabrielle Venâncio e Gabrielle Gava 2023.1 7

Hepatite A – Feita de vírus inativado, dada na rede

pública a partir de 1 ano e 3 meses. Porém, ela é
recomendada a partir de 1 ano.

à Lembrar que o calendário vacinal é dinâmico.

HPV – Feita nas meninas a partir de 9 anos e nos meninos a

partir de 11 anos. Lembrando que é uma vacina para ambos
os sexos.

dTpa ADULTO – Importante que gestante receba 1 dose para

proteger o bebê do tétano e também de uma possível
coqueluche que a mãe seja assintomática. Então toda vez
que a mulher estiver no pré natal, ela deve receber uma
dose da dTpa.

à Lembrar que quando o bebê chega com uma febre

reacional após uma vacinação, devemos examinar e
investigar possíveis outras causas que possam levar ao
quadro febril, como um foco infeccioso.
 Gabrielle Venâncio e Gabrielle Gava 2023.1 8

à Filhos de mães HIV: será acompanhado por alguns

meses e o esquema de vacina será NORMAL, porque
isso não quer dizer que a criança terá a doença. Caso
tenha a doença manifesta, a criança não poderá tomar a
vacina com o vírus vivo atenuado.

à HIV não é contraindicação de vacinação, apenas se a

criança estiver descompensada deverá ser tomado o
cuidado de não se dar a vacina com o vírus vivo.
Quando a criança está compensada, é preciso
aproveitar essa fase e fazer o esquema vacinal para que
ela melhore a sua imunidade.

Vacina contra o Tétano

Profilaxia da Raiva
 Gabrielle Venâncio e Gabrielle Gava 2023.1 9

Ao nascer, recebemos a vacina da hepatite B,

independente do peso, da idade gestacional, etc. Após
a alta da Unidade Neonatal, deve-se obedecer o
calendário vacinal compatível com idade cronológica.
A aplicação da BCG deve ser dada acima de 2000g de
peso.

à Não temos que ter pena, se o RN teve alta da

Unidade Neonatal com 2 meses, ele deve receber as 4
vacinas. Mas se ele teve alta com 3 meses e 10 dias,
ele vai tomar as vacinas de 2 meses e as de 3 meses o
que resulta em muita furada o que pode ser feito é o
ADIAMENTO.

à Para o bebê prematuro é oferecido em algumas situações o anticorpo (Palivizumabe) contra o vírus sincicial
respiratório nos dois primeiros anos (a primeira dose logo quando o RN recebe alta ou até mesmo na UTI e a
segunda no ano seguinte), de acordo com devidas indicações explicitadas (nos slides):
 Gabrielle Venâncio e Gabrielle Gava 2023.1 10

BCG à Olhar se tem a cicatriz e colocar “ok” no cartão.

Hepatite à Precisa tomar 3 doses.

Dupla Adulto à Tomar 3 doses.

Tríplice Viral à No mínimo duas na vida. Se o adolescente

não sabe o que ele tomou, fazer uma no dia da consulta e
agendar o retorno.

HPV à Se ele tiver dentro da idade preconizada.

Febre Amarela à 1 dose de febre amarela.

Meningo C à Entrou para o calendário do pré-adolescente.

à Ter atenção para os grupos de risco que devem receber

a revacinação do pneumococo como os pacientes com
imunodeficiência, tumores ou após transplantes, asplenia
e síndrome nefrótica.
 Resumão Pediatria I – Doenças exantemáticas Leonardo P. Cordeiro
2023.1

GRUPO A - CASO 1:
Identificação: CVG, 11 meses, sexo feminino, cor branca, DN 22-03-18, natural de Campos dos
Goytacazes.

Qp: febre há 10 horas

HDA: Lactente foi à emergência de um hospital público em companhia de sua mãe que relatou início
de febre abrupta de 38,9º C, choro constante sem demais queixas. Negou coriza, tosse, diarreia e vômitos.

Ao exame clínico: ativa, cooperativa, BEG, sugando ao seio materno, febril 39,5º C, nuca livre, FAN,
discreta hiperemia de orofaringe. Otoscopia normal. AVC, ABD, MMs sem anormalidades.

Realizados HC: HTC: 39%, L: 5600, E: 1, B: 2, Seg: 48, Linf: 50%, VHS: 25, Plaq: 230000. EAS:
normal

Liberada com antibiótico, antitérmico.

Após 48 horas retornam à emergência , a lactente apresenta agora exantema maculopapular

confluente róseo em face e tronco. Mão refere que já não mais apresenta febre há 12 horas e ela não deu o
antibiótico prescrito pois sua filha não teve mais febre.

Doença: Exentema súbito (roséola infantil).

Agente etiológico: HVH6 e 7.

Período de transmissão e epidemiologia: Período de incubação de 5 a 15 dias (a transmissão ocorre

principalmente durante o período febril). Crianças de 6 a 15 meses de idade.

Quadro clínico: Febre alta que dura 72h (causa comum de convulsão febril na criança pequena, pode
durar até 5 dias) que cessa subitamente sendo substituída por um exantema maculopapular róseo não
pruriginoso de distribuição centrífugo (do tronco para a cabeça e membros) que dura 72h e não descama. Pode
cursar ainda com hiperemia de orofaringe (conjuntival ou timpânica), irritabilidade (quando a febre passa a
criança volta a ficar bem), manchas de Nagayama (úlceras na junção entre a úvula e o palato), rinorreia, GIs
e linfonodomegalia cervical.

Diagnóstico: Clínico ou sorologia IgM e IgG anti HVH-6.

Conduta: Hidratação e antitérmico. Se grave (imunocomprometidos usar antiviral: Foscarnete ou

Ganciclovir).

Profilaxia: Precaução de contato e uso de máscaras.

1
 Resumão Pediatria I – Doenças exantemáticas Leonardo P. Cordeiro
2023.1

DDA: Escarlatina. Sarampo. Rubéola. Enteroviroses. Dengue. Na escarlatina tem febre alta e
acometimento de orofaringe, mas é prevalente a partir de 3 anos apenas e a febre acompanha o exantema
(nesse caso vermelho). No sarampo há febre alta e exantema maculopapular (vermelho), mas a febre persiste
e acompanha o exantema, há pródromo catarral e descamação furfurácea na resolução das máculas. Na rubéola
é exantema micropapular róseo, mas acomete pré-adolescente e adulto jovem (quando adquirida). Na dengue
tem febre (dura de 3 a 5 dais) e exantema as vezes, mas tem prurido, a febre acompanha o exantema, tem
náuseas e vômitos e a criança fica prostrada mesmo com febre baixa, tem inapetência, desidratação e dor
abdominal.

Comentários: A convulsão febril ocorre entre 6 meses e 5 anos de idade com prevalência maior entre
1 e 2 anos. Se ocorre nesse caso de febre abrupta tem que fazer punção lombar porque o vírus tem tropismo
pelo SNC (pode ser a causa da irritabilidade) e pode causar encefalite (importante fzr a punção por DDA com
meningites bacterianas).

O Exantema súbito é uma das doenças exantemáticas mais comuns em crianças menores de 2 anos.

Numa criança dessa idade que chega no OS só com feber alta e abrupta tem que pensar em 3
condições: pielonefrite aguda, infecção de SNC e pródromo do exantema súbito. Faz um hemograma para
avaliar possibilidade da pielonefrite, avaliação neurológica para meningite e se normais suspeitar do exantema
súbito ou de doença neurológica que ainda não agudizou e avisar a mãe sobre sinais de gravidade que podem
surgir como vômitos, apatia e olhar fixo.

GRUPO E – CASO 5:

Jonas, 2 anos de idade, nasceu de parto normal, a termo, sem intercorrências. A mãe o levou à
emergência por apresentar há 5 dias tosse produtiva, rinorreia abundante, conjuntivite supurativa, prostação,
recusa alimentar e febre de 39,5ºC contínua. Ao exame observou-se lesões ulceradas e pequenas na mucosa
oral próximo ao molar inferir direito, além de examtema micropapular vermelho disseminado e confluente
que a mãe descreve com evolução de 24 horas. Jonas só recebeu as vacinas na maternidade, segundo sua mãe.

Doença: Sarampo.

Agente etiológico: Paramoxivirus.

Período de transmissão e epidemiologia: 8-12 dias de incubação e transmissão ocorre 2 dias antes do
pródromo catarral e persiste até 4 dias pós aparecimento do exantema. Não tem predileção por faixa etária.

2
 Resumão Pediatria I – Doenças exantemáticas Leonardo P. Cordeiro
2023.1

Quadro clínico: Pródromo catarral marcado por febre alta, coriza, rinorreia, tosse produtiva
conjuntivite, cefaleia, prostração (criança ectoscopicamente mal, facies sarampenta, embora bem) e hiperemia
de orofaringe. 24h antes do início da fase de exantema surgem as manchas de Koplik que duram até o 2º dia
do exantema. Esse é maculopapular vermelho e de distribuição céfalo-caudal e confluente e atinge palma e
planta e é acompanhado ainda das manifestações do pródromo catarral, como a febre e tosse. O exantema dura
até 4 dias, quando se torna acastanhada a descama em forma de farinha (descamação furfurácea).

Diagnóstico: Clínico. Verificar calendário vacinal. Sorológico.

Conduta: Hidratação e antitérmico. Para casos graves vitamina A (retinol) e B2 (Riboflavina). ATB
se houver infecção bacteriana superposta.

Profilaxia: Uso de máscara e vacinação (12 meses e 15-24 meses). Para contactantes não vacinados,
vacinar em até 72H ou imunoglobulina humana até 6 dias para grupos de riscos selecionados.

DDA: Rubéola. Mononucleose. Eritema infeccioso. Exantema súbito. Na rubéola há exantema mas
é róseo e não se torna confluente, tem máculas no palato (Sinal e Forchheimer), a criança (quando congênita)
está mal/grave (fácies toxêmica), tem linfonodomegalia e a febre é baixa. Na mononucleose o exantema é
acompanhado de febre alta e prolongada, mas tem linfonodomegalia, língua em framboesa, esplenomegalia e
faringoamigdalite. No eritema infeccioso há exantema vermelho mas ele surge a partir das bochechas e é
rendilhado, geralmente não tem pródromo e é doença de pré-escolar. No exantema súbito as diferenças já
foram previamente expostas.

Comentários: A complicação mais comum é a otite média aguda e a mais grave é a pneumonia. O
sinal de alerta para complicação é a persistência da febre. Uma outra complicação, fulminante, é a Síndrome
de ativação macrocitária.

GRUPO B - CASO 2:

Identificação: AMC, 1 ano e 8 meses, sexo masculino, cor branca, DN 28-12-14, natural de Campos
dos Goytacazes.

Queixa Principal: Febre há seis dias e manchas vermelhas na pele. Mãe informa que a criança
previamente hígida, há seis dias iniciou quadro febril, com 38 C , e lesões eritemato-papulares pruriginosas
inicialmente no tronco com rápida progressão para os membros. Procurou no mesmo dia assistência médica
em clínica privada onde, sic, foi prescrito Predsim, Hixizime e Alivium, sob o diagnóstico de intoxicação
alimentar. Por três dias a criança foi medicada sem alívio do quadro. Voltou-se a clínica onde, sic, foi
3
 Resumão Pediatria I – Doenças exantemáticas Leonardo P. Cordeiro
2023.1

constatado ‘exantema’ e mantida a conduta com a retirada do Predsim. Há dois dias a mãe refere o
aparecimento também de lesões orais, choro constante, além de piora das lesões iniciais. Tudo isso a motivou
a procurar novamente assistência médica para o filho, desta vez neste hospital e onde há dois dias a criança
foi internada. Antecedentes pessoais fisiológicos: gestação sem intercorrências, parto cesariana a termo,
chorou ao nascer, pesou 2700g, amamentado ao seio até 8 meses, exclusivamente até 4. DNPM dentro dos
padrões de normalidade.A Patológicos: varicela, infecção de garganta e sinusite há dois meses , quando fez
uso de amoxacilina e benzetacil. Exame físico:

REG, hidratado, febril (Tax.:39ºC), anictérico, normocorado, irritado.

Adenomegalias em cadeias inguinais, axilares e submandibulares, com linfonodos móveis, dolorosos,

com cerca de 5mm de diâmetro.

Lesões cutâneas eritemato-papulosas com hipertermia em face anterior do tronco principalmente em

abdome e em parte proximal dos membros. Em região perineal eritema e hiperemia marcantes Eritema em
lábio inferior.

ACV; pulsos palpáveis e simétricos nos membros, ictus in situ, RCR em 2T, BNF sem sopros.

AR; expansibilidade simétrica, MV sem RA bilateralmente no tórax.

ABD; plano, RHA presentes, flácido, palpação dificultada, pelas lesões e falta de colaboração, não
notadas VMG.

MMs ; edema frio, simétrico, cacifo positivo em mãos e pés. Exames complementares: EAS (17/05)-
dens. 1010. Leuc.-30 por campo. Flora-escassa. Muco +.

HC (17/05) 20300 leuc. 84% seg, 1% bastões. 12% linf, 3% mono. Hg 11,6 mg/dl. 634000 plaq.
VHS: 97 e HC(18/05) 17400 leuc. 69% seg, 5% bastões, 21% linf, 2% mono, 3% eosin. Hg 11,0mg/dl. 634000
plaq. VHS 100.

Doença: Kawasaki.

Agente etiológico: Desconhecido.

Período de transmissão e epidemiologia: Menores de 5 anos.

4
 Resumão Pediatria I – Doenças exantemáticas Leonardo P. Cordeiro
2023.1

Quadro clínico: Na fase aguda apresenta febre alta remitente acompanhada de irritabilidade, eritema
orofaríngeo, língua em framboesa, fissuras labiais, eritema e edema de mãos e pés, conjuntivite bilateral não
purulenta, linfonodomegalia cervical geralmente unilateral e erupção cutânea (maculopapular, eritema
multiforme, escarlatiniforme e etc) com descamação periungueal. Esses sintomas não são concomitantes. Na
fase sub aguda, 2º, 3º semana, há aneurisma de artéria coronária.

Diagnóstico:

Conduta: Imunoglobulina humana por 12h preferencialmente até o 10º dia de início da doença e AAS
até o 14º dia (dose antiagregante), pode associar com heparina.

Profilaxia: Não há. Preza-se apenas a vacinação padrão instituída pela SBim.

DDA: Sarampo. Escarlatina. Rubéola. Eritema infeccioso. Roséola infantil. Varicela. No sarampo
tem febre alta, conjuntivite, lesões orais e o exantema. Na escarlatina pode ter língua em framboesa e febre
alta. Na rubéola tem exantema e linfonodomegalia, mas tem febre baixa e faixa etária diferente e rara na
criança pequena. No eritema infeccioso tem exantema e a faixa etária é diferente e não tem pródromo. Na
roséola infantil tem exantema, linfonodomegalia, irritabilidade e é de lactente também mas a febre some. Na

5
 Resumão Pediatria I – Doenças exantemáticas Leonardo P. Cordeiro
2023.1

varicela pode ter febre alta mas o exantema é pruriginoso em vesícula e crosta e em fases diferentes num
mesmo local e acomete crianças de 1 a 14 anos.

Comentários: No primeiro contato e suspeita da doença deve-se realizar um eco (que provavelmente
será normal) e um novo 2 ou 3 semanas depois para estudar as coronárias a procura de aneurisma. Meninos,
menores de 1 ano e pcts que após aplicação de imunoglobulina continuam com provas imunológicas elevadas
dias depois tem risco maior de gravidade (aneurisma). A maioria dos aneurismas regridem. A COVID-19 pode
ter associação com Kawasaki.

GRUPO H – CASO 8:

Lactente de 5 meses é admitido no serviço de clínica pediátrica com sonolência, febre moderada,
irritabilidade e vômitos. Ao exame clínico: reativo ao exame, responsivo e sem sinais neurológicos de irritação
de SNC, notou-se dor à manipulação de membros. Feito exames complementares que demostraram discreta
anemia, a leucometria foi de 7.700/mm3 , níveis aumentados de aminotransferases. Punção liquórica normal.
Após 48 horas de internação evoluiu com lesões vesiculares e bolhosas em membros, sem comprometimento
de região palmar ou plantar. Após início de analgesia fixa houve melhora da irritabilidade com boa evolução
clínica com retorno da aceitação da dieta (leite materno exclusivo).

Doença: Chikungunya.

Agente etiológico: Arbovírus.

Período de transmissão e epidemiologia: Pensar na doença especialmente em surtos/epidemias.

Quadro clínico: Comumente febre alta (pode ser moderada). Exantema vesiculo-bolhoso de
extremidades (membros) mas também pode acometer o abdome e é de apresentação uniforme, geralmente
acomete planta do pé e palma da mão (mas pode poupar) que formam crostas vermelhas ou marrons .
Irritabilidade, dificuldade de mamar e dor a manipulação dos membros (dor difusa). Facies de sofrimento.

Diagnóstico: Clínico e sorológico.

Conduta: Exame do líquor por punção (DDA com meningite). Hemograma (DDA com dengue).
Analgesia com Dipirona ou Paracetamol.

Profilaxia: Cuidados de higiene.

6
 Resumão Pediatria I – Doenças exantemáticas Leonardo P. Cordeiro
2023.1

DDA: Meningite. Dengue. Zika. Na meningite a criança também tem febre, irritabilidade e
dificuldade de mamar. Na dengue, embora também seja uma arbovirose, nesse caso haverá leucopenia e
trombocitopenia geralmente além de um exantema pruriginoso. Na zika tem exantema rico mas geralmente
não há febre e tem hiperemia conjuntival.

Comentários: A dor em membros costuma passar com AINE e não há acometimento articular como
ocorre nos adultos.

GRUPO F – CASO 6:

Identificação: A.E.M, 10 meses. Natural de Campos dos Goytacazes.

Queixa Principal "Manchas na pele há 02 dias." (sic) História da Doença Atual. Erupção cutânea
avermelhada há 02 dias. Lesões: Inicio: em tronco e cabeça. Evolução: Pápulas, vesículas hialinas e pustulosas
e crostas todas de base eritematosa e prurido excessivo.

Ultimas 24h: Piora do quadro. Disseminação centrifuga para as extremidades. Intensificação do rash
e do prurido. Apareceram grandes vesículas de +/- 1 polegada em queixo e abdome, que eclodiram e formaram
lesões crostosas.

O quadro foi precedido de sintomas de resfriado há 7 dias (coriza hialina, rinorreia, obstrução nasal,
febre leve e tosse seca.).

Doença: Varicela

Agente etiológico: Vírus Varicela-zoster (VZV)

Período de transmissão e epidemiologia: Transmissão começa 2 dias antes da primeira erupção

cutânea. O período de incubação coincide com o tempo da doença, 15 dias. A criança transmite enquanto tem
vesícula, quando todas as lesões estão em crosta não transmite mais.

Quadro clínico: Pródromo (pode ter somente febre ou até não ter) caracterizado por febre (intensidade
variável), mal estar, anorexia, cefaleia, dor abdominal leve 24-48h antes do surgimento do exantema que é
vermelho, centrífugo, maculopapuloso-vesiculo-pustuloso-crostoso que polpa a planta do pé e palma da mão,
pleomórfico numa mesma região e extremamente pruriginoso (polimorfismo regional), acomete couro
cabeludo. Só deixa cicatriz quando tem infecção estafilocócica superposta. Comumente também tem lesões
em mucosas (oral e genital).

7
 Resumão Pediatria I – Doenças exantemáticas Leonardo P. Cordeiro
2023.1

Diagnóstico: Clínico. Leucopenia com linfocitose, funções hepáticas pouco elevadas.

Conduta: Antitérmicos, antipruriginosos, higiene local e corte de unhas. Antiviral (Aciclovir) em

casos selecionados. Permanganato de potássio em diluição para banho (deve ficar rosa).

Profilaxia: Isolamento de contato por pelo menos 5 dias a partir do surgimento cutâneo. Afastamento
de escolas e creches. Vacinação (No SUS a disponibilização é de uma dose aos 15 meses, recomenda-se um
reforço 2-4 anos depois). Para não vacinados contactantes: vacina em até ou imunoglobulina humana em até
4 dias (96h).

DDA: Chikungunya. Prurigo estrófulo (“picada de mosquito”, estrofulose). Herpes simples.

Síndrome mão-pé-boca. Impetigo. Todas essas dão lesão de pele vesiculo-bolhosas. Na Chikungunya as lesões
são de extremidades e tem dor difusa a manipulação. No prurigo não há febre nem acometimento de mucosas
e as lesões são lineares. Na síndrome mão-pé-boca as vesículas são pequenas e de extremidades e sempre
iguais, uniformes (o prurido é menos intenso que o da varicela). Na herpes o acometimento é mais pronunciado
em mucosa oral. No impetigo as lesões são peribucais mas não acometem a mucosa, é de distribuição ungueal
(coça e espalha) e sem sintomatologia ampla. Todas essas são uniformes, majoritariamente vesículas, só a
varicela tem pleomorfismo regional.

Comentários: A intensidade da febre é diretamente proporcional a quantidade de lesões. É sempre

centrífugo, só vai acometer as extremidades depois de acometer o tronco e face. A principal complicação é
infecção bacteriana nas lesões (GR+ de pele, staphylo), celulite, erisipela. Pode reativar em zoster e raramente
pode ter zoster sem ter varicela antes por contato prévio vacinal. Raramente pode complicar em pneumonia e
em imunocomprometidos pode se apresentar na forma hemorrágica.

GRUPO G – CASO 7:

Luis , 6 anos, masculino, natural e residente em Campos dos Goytacazes, chegou ao ambulatório de
pediatria geral com história de lesões maculares que evoluíram para pápulo-vesiculosas em região perioral
inicialmente, progredindo para mãos, punhos e pés com extensão até tornozelos de início há 3 dias. Mãe
relatava quadro de infecção de vias aéreas superiores há aproximadamente 7 dias.

Ao exame físico: PA: 80/40 mmHg; FC: 84 bpm; FR: 20 irpm; Tax.:37º C. Exame físico: tórax,
abdome, cabeça e membros sem alterações, exceto pela ectoscopia: Pápulas e vesículas em mão, pé e boca .
Todas as lesões são iguais nas regiões citadas. Exames laboratoriais: PCR: 8,4mg/dl; Htc: 35; Hb: 11,3;
leucócitos: 10500/mm3; bastonetes:0, segmentados:39, eosinófilos: 3, linfócitos:53 e monócitos:5.

8
 Resumão Pediatria I – Doenças exantemáticas Leonardo P. Cordeiro
2023.1

Doença: Síndrome mão-pé-boca.

Agente etiológico: Coxsackie vírus.

Período de transmissão e epidemiologia: Transmissão oro-fecal. Ocorre em surtos (principalmente

no verão). Menores de 10 anos.

Quadro clínico: Pródromo caracterizado por febre baixa, anorexia, mal estar e irritabilidade, depois
surgem lesões vesiculares na boca que ulceram e se tornam dolorosas. Surgem ainda lesões papulovesiculosas
puntiformes nas extremidades, classicamente na palma da mão e planta do pé, podendo acometer também a
região perineal.

Diagnóstico: Clínico.

Conduta: Analgésico e antitérmico.

Profilaxia: Cuidados de higiene e precaução de contato (5 a 7 dias desde o surgimento de sintomas).

DDA: Herpangina. Estomatite aftosa. Varicela. Sífilis secundária. Sarampo. Na varicela não há
acometimento de luva e bota, a febre é variável e as lesões são pruriginosas, crostosas e pleomórficas. Na
herpangina também há acometimento oral e de extremidades, mas as lesões são de base branca e de bordas
vermelhas. Na estomatite aftosa só há lesão oral. Na sífilis investigar histórico e sorologia. No sarampo tem
febre alta, pródromo catarral e descamação furfurácea.

Comentários: As lesões de extremidades podem persistir por 2 semanas e descamarem mas tal cicatriz
é passageira. Uma complicação importante em lactentes é a desidratação pela dificuldade da criança de
deglutir devido as úlceras dolorosas na boca. Comumente há infecção viral pregressa. A complicação mais
grave é a encefalite.

GRUPO D - CASO 4:

ID: Antônio, 1 ano e 9 meses de idade, DN: 31/10/2109, procedente de Goytacazes; QP: Recusa
alimentar há 72 horas;

HDA: Criança admitida na emergência pediátrica com febre e recusa alimentar. Estava
evacuando normalmente.

ANT: G1P1A0, cesárea por DCP, P=3810g, vacinação em dia, avô e tia maternos com DM.

9
 Resumão Pediatria I – Doenças exantemáticas Leonardo P. Cordeiro
2023.1

EF.: BEG, hidratado, palidez cutânea (2+/4+), afebril, linfonodos cervicais bilaterais 2x2 cm,
indolores e móveis, eupnéico, normocárdico; ORO/OTO: Hipertrofia e exsudato orofaringe;língua em
framboesa ACV: RCR em 2T, BNF, s/ sopros, FC: 96 bpm; AR: MVF+, s/ RA; ABD: globoso, RHA+, flácido,
aparentemente indolor, fígado a 6 cm do RCD e baço a 4 cm do RCE; EXT: sem alterações. PELE: exantema
micropapular fino, em lixa difusamente.

Exames complementares: Hemograma (01/08): leu 21600 (8-Ø-39-3) com 50% de linfócitos atípicos;
HG: 9,1; HT: 32%; Bioquímica (01/08): uréia: 18; creat: 0,7; Na: 137 K: 4; Cl: 102; PT e frações (01/08):
PT=6,6; alb=3,7; glob=2,9; EAS (01/08): dens.: 1020; pH: 6; CED raras; muco: +; flora bact.: +; Hemograma
(04/08): leu 35500, B: 3, Seg.: 48, L.: 70% (com linfócitos atípicos); Hg: 8,6; HT: 29%; plaq.: 216000; USG
abdome (04/08): Leve a moderada hepatoesplenomegalia com fígado e baço apresentando contornos livres e
textura homogênea.

EVOLUÇÂO: Encaminhado a Hemato em 05/08, onde ficou internado para investigação; Em 06/08
apresentou febre de 38°, foi instituída cefalexina. Em 07/08 a ATB foi suspensa e a criança apresentou tosse
e vômitos, com MV rude e roncos, sendo prescrito NBZ e prednisolona; Em 11/08 encontrava-se bem, porém
pálido (3+/4+), sendo solicitado hemograma; Alta dia 12/09 com sulfato ferroso.

Doença: Mononucleose.

Agente etiológico: EBV ou HVH.

Período de transmissão e epidemiologia: Transmissão oral e pela urina. Crianças tem quadros mais
floridos que adultos. Embora tenha pico maior em crianças grandes pode acontecer em qualquer idade.

Quadro clínico: Febre prolongada (10+ dias), astenia, sudorese, hepatoesplenomegalia,

linfonodomegalia cervical (pescoço alado) ou generalizado, exsudato orofaríngeo, exantema maculopapular
em lixa, por vezes pode ocorrer icterícia. No laboratório destaca-se a linfocitose absoluta com linfócitos
atípicos (simulando LLA) além de possível aumento das enzimas hepáticas.

Diagnóstico: Sorológico para IgG e IgM (surge em 2 ou 3 semanas).

Conduta: Sintomáticos. Antivirais para imunocomprometidos.

Profilaxia: Cuidados de higiene.

10
 Resumão Pediatria I – Doenças exantemáticas Leonardo P. Cordeiro
2023.1

DDA: LLA. Escarlatina. Na LLA há esplenomegalia e febre e o laboratório também terá leucocitose
absoluta com linfocitose e atipia mas nesse caso haverá trombocitopenia (acomete as 3 linhagens), mas deve
ser realiza punção lombar.

Comentários: Por vezes o exantema surge apenas após utilização errônea de Betalactâmicos. A reação
leucemoide pode ocorrer na mononucleose (por EBV), LLA e coqueluche (terá histórico de tosse e atraso
vacinal).

EXTRA

Doença: Escarlatina.

Agente etiológico: S. pyogenes.

Período de transmissão e epidemiologia: Acomete crianças acima de 3 anos e pré-adolescentes.

Quadro clínico: Hipertrofia e hiperemia de tonsila por vezes produtiva e com

formação de abcessos. (quanto mais supuração na faringe e linfonodos maior é a febre e
maior a suspeita de S. pyogenes {quando viral há coriza, tosse e conjuntivite}). Febre abrupta
de intensidade variável que cessa com ATB, odinofagia, mal estar, anorexia, náuseas e
vômitos e dor abdominal. Linfonodomegalia cervical dolorosa e por vezes pustulosa (por
vezes cervical anterior unilateral). Exantema micromacular róseo (em lixa) inicialmente no
tronco com distribuição centrífuga que se trona mais claro a vitropressão. A resolução das
lesões se dá numa convalescência em escama e em luva (do punho em direção aos dedos).
Pode ser acompanhada do sinal de Filatov, Pastia, Rumpel-Leede e língua em framboesa.

Diagnóstico: Clínico e swab de orofaringe para cultura. Neutrofilia com desvio a esquerda.

Conduta: Penicilina Benzatina. Cefalexina. Macrolídeos.

Profilaxia: Precaução de contato. Cuidados de higiene. Para contactantes intradomiciliares menos de

10 anos realizar quimioprofilaxia com Penicilina Benzatina.

DDA: Mononucleose infecciosa. Doença de Kawasaki. Na Kawasaki tem exantema similar,

enamtema e linfonodomegalia mas não há faringoamigdalite e a descamação é periungueal. Na mononucleose
infecciosa há febre, linfonodomegalia, faringite e língua em framboesa mas haverá hepatoesplenomegalia,
reação leucemoide e faixa etária inespecífica.

11
 Resumão Pediatria I – Doenças exantemáticas Leonardo P. Cordeiro
2023.1

Comentários: Pode complicar com IC, IRA, icterícia, CID e sepse. Pode ser recorrente caso haja novo
contato com a bactéria com a toxina pirogênica (eritrogênica). A faringite estreptocócica é a principal causa
de convulsão febril em pré-escolares.

GRUPO C - CASO 3:

A.O.S; 9 anos, masculino,compareceu ao posto de saúde apresentando exantema e febre baixa.

Durante a anamnese, a mãe relatou que inicialmente as manchas avermelhadas estavam localizadas nas
bochechas, se estendendo após 2 dias para membros e tronco, passando a apresentar aspecto rendilhado. O
exantema durou cerca de uma semana e desapareceu. Há três dias houve reaparecimento das manchas após
um trauma psicológico.

Doença: Eritema infeccioso.

Agente etiológico: Parvovirus humano B19.

Período de transmissão e epidemiologia: A transmissão ocorre no período prodrômico. Crianças de

2 a 14 anos com maior prevalências nos escolares.

Quadro clínico: Pródromo não obrigatório com febre baixa, mialgia e cefaleia. Seguido por exantema
malar (asa de borboleta ou cara esbofeteada) de aspecto rendilhado (centro pálido e halo vermelho) que se
distribui para tronco e extremidades e áreas fotoexpostas que não fazem descamação. Por último podem
ocorrer recidivas do exantema por estresse, atividade física e/ou fotoexposição. Por vezes em crianças maiores
pode ocorrer poliartrite ou se apresentar na forma de Síndrome de luvas e meias que cursa com exantema
papulo-purpúrico indolor nas mãos e pés.

Diagnóstico: Clínico e sorológico.

Conduta: Sintomáticos. Repouso. Imunoglobulina humana em imunocomprometidos com aplasia

eritrocitária pura. Evitar exposição solar.

Profilaxia: Precaução de contato no período prodrômico principalmente em indivíduos com

hemoglobinopatias.

DDA: Lúpus. Kawasaki. Dermatomiosite. No LES há asa de borboleta e artrite mas haverá um quadro
mais florido, úlceras orais, febre prolongada, serosites, psicoses, leucocitose e etc. Na Kawasaki tem febre
alta, prolongada, exantema não é rendilhada, tem linfonodomegalia edema, e acomete <5anos. Na

12
 Resumão Pediatria I – Doenças exantemáticas Leonardo P. Cordeiro
2023.1

dermatomiosite também pode haver acometimento articular, mas não tem o exantema rendilhado e há
acometimento pulmonar (pneumonia) e fenômeno de Raynauld.

Comentários: É uma doença mais incomum.

São sempre pústulas e uniformes

13
 Resumão Pediatria I – Doenças exantemáticas Leonardo P. Cordeiro
2023.1

Todas as lesões tem o orificio da picada, uma papula e uma

macula ao redor. Somem com a vitropressão

Meningite menigocócica

14
Resumão Pediatria I – Doenças exantemáticas Leonardo P. Cordeiro
2023.1

15