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ESTEATOSE HEPÁTICA AGUDA DA

GRAVIDEZ
JORGE DE REZENDE FILHO
FLÁVIA CUNHA DOS SANTOS
CARLOS ANTONIO BARBOSA MONTENEGRO

■ INTRODUÇÃO

A esteatose hepá!ca aguda da gravidez (EHAG) é de ocorrência rara (1: 7.000

a 1: 16.000 partos), mas pode determinar mau prognós!co materno e fetal,
com mortalidade aproximada de 20% para mãe e feto.

A EHAG consiste em doença hepá!ca específica da gravidez que se manifesta

no terceiro trimestre e acomete principalmente primíparas, aquelas com
gravidez gemelar e baixo peso. Inicialmente, os sintomas são leves e
inespecíficos.
O presente ar!go visa a fornecer informações essenciais para a iden!ficação e
a condução da EHAG, essa rara, mas grave patologia que pode acometer
qualquer mulher no término do seu período gestacional.
O conhecimento de aspectos do quadro clínico, bem como das manifestações
laboratoriais é essencial para a suspeição da EHAG e a condução eficaz do
tratamento, que, em várias ocasiões, requer medidas urgentes.
O diagnós!co diferencial com outras patologias graves do período gestacional,
como pré-eclâmpsia e síndrome HELLP (do inglês hemoly!c anemia, elevated
liver enzymes and low platelet count), faz da EHAG uma patologia que merece
ser conhecida e reconhecida por todo médico obstetra.

■ OBJETIVOS
Após a leitura deste ar!go, o leitor será capaz de:

■ iden!ficar, por meio de sinais e sintomas, pacientes que possam estar com
quadro compa"vel com EHAG;
■ indicar o diagnós!co diferencial com outras patologias próprias ou não da
gravidez e que exibem quadro clínico semelhante ao da EHAG.

■ ESQUEMA CONCEITUAL

■ PATOGENIA

Estudos recentes têm mostrado que a patogenia da EHAG está relacionada à

deficiência enzimática fetal.1 Os fetos de mães que apresentam EHAG
costumam ser homozigotos para a deficiência de enzimas que par!cipam da
oxidação mitocondrial dos ácidos graxos, em especial, a 3-hidroxiacil-CoA
desidrogenase de cadeia-longa (LCHAD).2-4 Assim, haverá depósito excessivo
de ácidos graxos de cadeia longa, tóxicos aos hepatócitos maternos, com
consequente esteatose hepá!ca microvesicular materna.

■ QUADRO CLÍNICO
Inicialmente, os sintomas da EHAG são leves e inespecíficos.

As pacientes com EHAG podem relatar náuseas e vômitos, dor

abdominal (principalmente epigástrica, mas também no quadrante
superior direito), astenia e anorexia. A icterícia pode também estar
presente, especialmente com a progressão da doença, mas o prurido é
raramente descrito.1

Se a EHAG não for diagnos!cada à medida que aumenta o depósito de

gordura nos hepatócitos, haverá deterioração progressiva da função hepá!ca.
Pode surgir insuficiência hepática, com encefalopa!a, hipoglicemia, falência
renal e coagulação intravascular disseminada (CID).1 Algumas raras pacientes
podem desenvolver pancreatite, que pode ser severa e aparecer somente
depois do desenvolvimento da disfunção renal e hepá!ca.5 Polidipsia e
poliúria transitórias podem ocorrer em decorrência de quadro de diabetes
insipidus causado pela diminuição dos níveis de arginina vasopressina pelo
#gado acome!do.6 A contagem de plaquetas pode estar diminuída com ou
sem outros sinais de CID.7,8

Aproximadamente 75% das pacientes com EHAG têm náuseas e

vômitos, 50% têm dor abdominal, par!cularmente epigástrica, e metade
tem sinais de pré-eclâmpsia no início dos sintomas ou ao longo da
evolução da patologia.9

■ EXAMES COMPLEMENTARES

Com relação aos exames de laboratório, na EHAG, há elevação moderada das

aminotransferases (300UI/L) e da bilirrubina (< 5mg/dL). Nos casos mais
graves, verificam-se os seguintes achados:7

■ trombocitopenia;
■ hipoglicemia;
■ aumento da ureia e da crea!nina.

À ultrassonografia, a visualização de hiperecogenicidade hepá!ca ajuda a

confirmar o diagnós!co de EHAG.1 A tomografia computadorizada (TC)
também pode estar indicada.10

Alguns autores afirmam que os exames de imagem são mais úteis quando
analisados retrospec!vamente mediante a comparação das imagens ob!das
no curso da doença com aquelas ob!das alguns meses mais tarde.11,12

Em casos excepcionais e a"picos, pode haver a necessidade da biópsia

1
hepática, que mostra esteatose microvesicular.1

■ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnós!co diferencial da EHAG há de ser feito especialmente com a

pré-eclâmpsia, com ou sem síndrome HELLP, mas também com a
colestase intra-hepá!ca gestacional e a hepa!te viral.10 Deve-se lembrar
que mais de 50% dos casos de EHAG podem estar associados à pré-
eclâmpsia.

As aminotransferases são mais elevadas na EHAG, com valores médios de

300UI/L, do que na pré-eclâmpsia (60UI/L) ou na síndrome HELLP (150UI/L).
A hipoglicemia é comum na EHAG, mas não na síndrome HELLP .10

A EHAG deve ser sempre cogitada no diagnós!co diferencial de todas as

pacientes com sintomas de pré-eclâmpsia, presença de hipoglicemia ou
CID, sem descolamento prematuro da placenta (DPP).10

■ TRATAMENTO

O tratamento da EHAG é de suporte. Na maioria das vezes, é necessária

a interrupção imediata da gravidez, pois mesmo os casos mais brandos
podem ter piora rápida e súbita do quadro clínico.1

A escolha entre o parto vaginal e a cesariana não é consenso e deve ser

avaliada individualmente.1 O parto vaginal pode representar esforço
exagerado para a mãe já debilitada e para o feto em sofrimento. Por outro
lado, a cesariana traz risco de sangramento intenso e incontrolável, em
especial, nas gestantes com distúrbio da coagulação e trombocitopenia.

Em casos raros de EHAG, pode ser recomendado o transplante de

#gado.13

O tratamento de suporte da EHAG pode incluir a administração dos seguintes

componentes:

■ plasma fresco congelado;

■ crioprecipitado;
■ concentrado de hemácias e plaquetas.

Na EHAG, a hipoglicemia pode ser severa e requerer infusão con"nua de

13
 dextrose a 10 ou 50%.13

■ PROGNÓSTICO

Em geral, poucos dias após o parto, o quadro de EHAG resolve-se

completamente, sem sequelas a longo prazo.14 A prova de função hepá!ca e o
coagulograma normalizam por volta de 7 a 10 dias depois do parto.15

A recorrência da EHAG em gestações subsequentes está es!mada em

25%.1

1. Estudos recentes têm relacionado a deficiência da enzima LCHAD

com a patogenia da EHAG. Qual é o mecanismo que desencadeia esse
processo?

Resposta:

A maioria dos casos de EHAG está associada às

anormalidades de oxidação de ácido gorduroso herdadas de
forma recessiva. Estudos recentes têm mostrado que a
patogenia da EHAG está relacionada à deficiência
enzimá!ca fetal. Os fetos de mães que apresentam EHAG
costumam ser homozigotos para a deficiência de enzimas
que par!cipam da oxidação mitocondrial dos ácidos graxos,
em especial, a LCHAD . Assim, haverá depósito excessivo de
ácidos graxos de cadeia longa, tóxicos aos hepatócitos
maternos, com consequente esteatose hapá!ca
microvesicular materna.

2. Quais são os sinais e sintomas apresentados por uma gestante com

suspeita de EHAG?

Resposta:
 Os sinais e sintomas apresentados por uma gestante com
suspeita de EHAG são náuseas e vômitos, dor abdominal
(principalmente epigástrica, mas também no quadrante
superior direito), astenia, anorexia, icterícia e prurido. Os
sintomas mais marcantes são náuseas e vômitos. A dor
abdominal localiza-se principalmente na região epigástrica e
no quadrante superior direito. A astenia e a anorexia também
podem estar presentes. A icterícia aparece com a progressão
da doença, e o prurido é raramente descrito.

3. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) considerando os exames

complementares para diagnós!co de EHAD e, a seguir, assinalte a
alterna!va que apresenta a sequência correta.
( ) O diagnós!co de EHAG pode ser confirmado por meio da
visualização de hiperecogenicidade hepá!ca à ultrassonografia.
( ) A TC não é indicada para o diagnós!co de EHAG.
( ) Segundo alguns autores, os exames de imagem são mais úteis quando
analisados retrospec!vamente mediante a comparação das imagens
ob!das no curso da doença com aquelas ob!das alguns meses mais
tarde.
( ) É comum haver a necessidade da biópsia hepá!ca, que mostra
esteatose microvesicular.

A) V – F – V – F
B) F – V – V – F
C) V – F – F – V
D) F – V – F – V

A resposta é a "A".
Comentário:

A TC pode estar indicada para o diagnós!co de EHAD. Em

casos excepcionais e a"picos, pode haver a necessidade da
biópsia hepá!ca, que mostra esteatose microvesicular.

4. Quais são as patologias que fazem diagnós!co diferencial com EHAG?

A) Síndrome HELLP, diabetes e pré-eclâmpsia.
B) Diabetes, colestase intra-hepá!ca e síndrome HELLP.
C) Síndrome HELLP, pré-eclâmpsia e colestase intra-hepá!ca.
D) Hepa!te, pré-eclâmpsia e púrpura.
 A resposta é a "C".
Comentário:

No quadro clínico da EHAG, pode ocorrer aumento de

pressão arterial, aumento de enzimas hepá!cas, aumento de
ureia e crea!nina e trombocitopenia, que podem fazer
diagnós!co diferencial com pré-eclâmpsia, síndrome HELLP
e colestase. Esses são os principais diagnós!cos diferenciais
da EHAG por conta dos efeitos da hipocolesterolemia nas
membranas do eritrócito. A dor abdominal, juntamente com
aumento de bilirrubinas e icterícia, faz parte do quadro
clínico da colestase. O quadro clínico é bem diferente de
diabetes e púrpura.

5. O que pode diferenciar a síndrome HELLP da EHAG?

A) Aumento dos níveis tensionais.
B) Plaquetopenia.
C) Hipoglicemia.
D) Aumento das transaminases.

A resposta é a "C".
Comentário:

A hipoglicemia não é comum na síndrome HELLP.

6. Analise as afirma!vas considerando o tratamento da EHAG.

I – O tratamento é de suporte.
II – Dá-se preferência à cesariana para a realização do parto.
III – Em casos raros, o transplante de #gado pode ser recomendado.
Estão corretas?
" # $
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
Aa !
C) Apenas a II e a III.
D) Todas afirma!vas.

A resposta é a "B".
 Comentário:
A realização imediata do parto é a melhor maneira de
interromper a rápida deteriorização hepá!ca, juntamente
com o suporte clínico. A EHAG não é uma indicação
absoluta para cesariana. A conduta depende das condições
clínicas da mãe e do concepto. Se as condições forem
favoráveis, o parto vaginal deve ser feito com vigilância
rigorosa do feto. Já a cesariana deve ser bem avaliada no
caso de coagulopa!a grave. Existem casos descritos na
literatura de pacientes que necessitaram de transplantes
hepá!cos por não terem se recuperado da insuficiêcia
hepá!ca após o parto.

7. Assinale a alterna!va INCORRETA quanto ao prognós!co da EHAD.

A) Em geral, poucos dias após o parto, o quadro de EHAG resolve-se
completamente.
B) Normalmente, não há sequelas a longo prazo.
C) A prova de função hepá!ca normaliza por volta de 7 a 10 dias
depois do parto.
D) O coagulograma normaliza por volta de 3 a 5 dias depois do parto.

A resposta é a "D".
Comentário:
O coagulograma normaliza por volta de 7 a 10 dias depois do
parto.

■ CASOS CLÍNICOS

CASO CLÍNICO 1
Primigesta de 26 anos de idade apresenta-se na emergência da maternidade
com queixa de vômitos há quatro dias. Tem idade gestacional de 40 semanas e
3 dias. Ao exame #sico, apresentou:

■ pressão arterial (PA) – 150x100mmHg;

■ temperatura axilar – 36,8°C;
■ frequência cardíaca (FC) – 108 ba!mentos por minuto (bpm).
O exame obstétrico revelou:

■ ba!mentos cardiofetais (BCF) posi!vos e ritmados;

■ medida do fundo uterino (FU) – 37cm;
■ tônus uterino normal, sem a!vidade uterina;
■ colo do útero fechado.

8. Que exames laboratoriais poderiam ajudar na elucidação diagnós!ca?

Resposta:
Os exames laboratoriais que poderiam ajudar na elucidação
diagnós!ca do caso 1 são hemograma completo, dosagem de
enzimas hepá!cas, bilirrubinas, glicemia, ureia e crea!nina. A
elevação pressórica em uma paciente que antes se
apresentava normotensa durante o pré-natal deve ser
inves!gada como uma possível pré-eclâmpsia. Entre os
exames solicitados para a inves!gação, estão os citados na
resposta. Alterações da função hepá!ca associadas com
aumento de ureia e crea!nina, bem como hipoglicemia
ajudam a suspeitar de EHAG, e os exames laboratoriais
poderiam ajudar na elucidação diagnós!ca do caso 1 em um
estágio mais avançado.

CASO CLÍNICO 2
Paciente GIP0A0, com 35 semanas de idade gestacional, foi internada com
quadro de vômitos, sem melhora após uso de an!emé!cos. Foram solicitados
os exames da internação, que mostraram:

■ hematócrito – 44%;
■ hemoglobina – 15mg/dL;
■ plaquetas – 214.000;
■ lactato desidrogenase (LDH) – 793mg/dL;
■ bilirrubina total – 6,03mg/dL;
■ bilirrubina direta – 3,95mg/dL;
■ crea!nina – 1,8mg/dL;
■ ureia – 52mg/dL;
■ glicemia – 53mg/dL.

9. Qual é o provável diagnós!co apresentado pela gestante? Por quê?

Resposta:
O provável diagnós!co apresentado pela gestante do caso 2
é EHAG. A hipoglicemia é bem caracterís!ca. A associação
do quadro clínico caracterís!co de náuseas, vômitos e dor
abdominal, juntamente com as alterações apresentadas nos
exames laboratoriais apontam para o diagnós!co de EHAG,
que fica evidente com a hipoglicemia.

■ CONCLUSÃO

As primeiras manifestações da EHAG ocorrem geralmente no terceiro

trimestre de gestação. O quadro clínico pode ser discreto e pode se manifestar
somente com vômitos, mas com alterações importantes nos exames
laboratoriais, sugerindo insuficiência hepá!ca aguda com coagulopa!a. O
tratamento da EHAG consiste em suporte clínico com antecipação do parto.

A EHAG é uma intercorrência rara, mas que deve sempre ser lembrada como
diagnós!co diferencial de outras alterações obstétricas por levar a altas taxas
de mortalidade materna e fetal.

■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS

A!vidade 1
Resposta: A maioria dos casos de EHAG está associada às anormalidades de
oxidação de ácido gorduroso herdadas de forma recessiva. Estudos recentes
têm mostrado que a patogenia da EHAG está relacionada à deficiência
enzimá!ca fetal.2 Os fetos de mães que apresentam EHAG costumam ser
homozigotos para a deficiência de enzimas que par!cipam da oxidação
mitocondrial dos ácidos graxos, em especial, a LCHAD . Assim, haverá depósito
excessivo de ácidos graxos de cadeia longa, tóxicos aos hepatócitos maternos,
com consequente esteatose hapá!ca microvesicular materna.

A!vidade 2
Resposta: Os sinais e sintomas apresentados por uma gestante com suspeita
de EHAG são náuseas e vômitos, dor abdominal (principalmente epigástrica,
mas também no quadrante superior direito), astenia, anorexia, icterícia e
prurido. Os sintomas mais marcantes são náuseas e vômitos. A dor abdominal
localiza-se principalmente na região epigástrica e no quadrante superior
direito. A astenia e a anorexia também podem estar presentes. A icterícia
aparece com a progressão da doença, e o prurido é raramente descrito.

A!vidade 3
Resposta: A
Comentário: A TC pode estar indicada para o diagnós!co de EHAD. Em casos
excepcionais e a"picos, pode haver a necessidade da biópsia hepá!ca, que
mostra esteatose microvesicular.

A!vidade 4
Resposta: C
Comentário: No quadro clínico da EHAG, pode ocorrer aumento de pressão
arterial, aumento de enzimas hepá!cas, aumento de ureia e crea!nina e
trombocitopenia, que podem fazer diagnós!co diferencial com pré-eclâmpsia,
síndrome HELLP e colestase. Esses são os principais diagnós!cos diferenciais
da EHAG por conta dos efeitos da hipocolesterolemia nas membranas do
eritrócito. A dor abdominal, juntamente com aumento de bilirrubinas e
icterícia, faz parte do quadro clínico da colestase. O quadro clínico é bem
diferente de diabetes e púrpura.

A!vidade 5
Resposta: C
Comentário: A hipoglicemia não é comum na síndrome HELLP.

A!vidade 6
Resposta: B
Comentário: A realização imediata do parto é a melhor maneira de interromper
a rápida deteriorização hepá!ca, juntamente com o suporte clínico. A EHAG
não é uma indicação absoluta para cesariana. A conduta depende das
condições clínicas da mãe e do concepto. Se as condições forem favoráveis, o
parto vaginal deve ser feito com vigilância rigorosa do feto. Já a cesariana deve
ser bem avaliada no caso de coagulopa!a grave. Existem casos descritos na
literatura de pacientes que necessitaram de transplantes hepá!cos por não
terem se recuperado da insuficiêcia hepá!ca após o parto.
A!vidade 7
Resposta: D
Comentário: O coagulograma normaliza por volta de 7 a 10 dias depois do
parto.

A!vidade 8
Resposta: Os exames laboratoriais que poderiam ajudar na elucidação
diagnós!ca do caso 1 são hemograma completo, dosagem de enzimas
hepá!cas, bilirrubinas, glicemia, ureia e crea!nina. A elevação pressórica em
uma paciente que antes se apresentava normotensa durante o pré-natal deve
ser inves!gada como uma possível pré-eclâmpsia. Entre os exames solicitados
para a inves!gação, estão os citados na resposta. Alterações da função
hepá!ca associadas com aumento de ureia e crea!nina, bem como
hipoglicemia ajudam a suspeitar de EHAG, e os exames laboratoriais poderiam
ajudar na elucidação diagnós!ca do caso 1 em um estágio mais avançado.

A!vidade 9
Resposta: O provável diagnós!co apresentado pela gestante do caso 2 é
EHAG. A hipoglicemia é bem caracterís!ca. A associação do quadro clínico
caracterís!co de náuseas, vômitos e dor abdominal, juntamente com as
alterações apresentadas nos exames laboratoriais apontam para o diagnós!co
de EHAG, que fica evidente com a hipoglicemia.

■ REFERÊNCIAS

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Como citar a versão impressa deste documento

Rezende Filho J, Santos FC, Montenegro CAB. Esteatose hepá!ca aguda da

gravidez. In: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia; Urbanetz AA, Luz SH, organizadores. PROAGO Programa de
Atualização em Ginecologia e Obstetrícia: Ciclo 11. Porto Alegre: Artmed
Panamericana; 2015. p. 115-24. (Sistema de Educação Con!nuada a
Distância, v. 4).

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crônica de puerperal
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