VAMOS FALAR SOBRE

DOR?
EXPERIÊNCIA DESAGRADÁVEL,
SENSORIAL E EMOCIONAL
ASSOCIADA A UM DANO
TECIDUAL REAL OU POTENCIAL E
DESCRITA EM TERMOS DE TAL
DANO.

IASP
 NOVA DEFINIÇÃO

• “uma experiência sensitiva e emocional

desagradável associada, ou semelhante
àquela associada, a uma lesão tecidual
real ou potencial”
IASP - 2020
 POR QUÊ
ESTUDAR DOR?
• DOR - SINTOMA PRIMÁRIO,
RESPONSÁVEL POR 80% DAS CONSULTAS
MÉDICAS (POR ANO) NOS EUA
• A DOR É UMA DIMENSÃO SILENCIOSA
DAS 10 DOENÇAS QUE MAIS MATAM NO
MUNDO
• ANALGÉSICOS - SEGUNDA CLASSE DE
DROGAS MAIS FREQUENTEMENTE
PRESCRITA
• MUITOS PACIENTES SEM ALÍVIO
ADEQUADO
Vamos transformar
o problema em
números
Dor Crônica: Brasil
Salvador = dor > 6 m.
2297 pessoas (idade > 20 a)
41,4% com dor (Sá et al.,
2008).

São Paulo= dor ≥ 3 m.

2246 pessoas
Prevalência= 28,1% (IC95:25,1-
31,4) (Dias et al., 2009)

Londrina= 451 idosos – 51,4%

com dor (costas e MMII)
(Dellaroza et al., 2007)

Rio Grande= 1259 idade > 15

anos – 54,4% dor de cabeça,
35,6 “juntas” e 35,1% costas
(Mendonza-Sassi et al., 2006)
 Inadequação do
Tratamento Atual da Dor Crônica

31% dos pacientes relatam que

sua dor é tão intensa que não
poderiam tolerar mais.1

40% dos pacientes relatam que

sua dor não é bem controlada1.

64% dos pacientes que tomam

medicações controladas relatam
que sua dor às vezes é
inadequadamente controlada.1
Breivik H et al. Eur J Pain 2006;10:287–333
 COMO CARACTERIZAR?
LOCALIZAÇÃO

FATORES ALIVIANTES
IRRADIAÇÃO
DOR

FATORES AGRAVANTES SINTOMAS ASSOCIADOS

INTENSIDADE
FATORES PRECIPITANTES

A dor é sempre subjetiva, cada indivíduo aprende a aplicação do termo através de

experiências relacionadas à lesões prévias.
CLASSIFICAÇÃO
TEMPO
• AGUDA
• CRÔNICA
AGUDA X
CRÔNICA
 MECANISMO FISIOPATOLÓGICO BÁSICO
DOR NOCICEPTIVA
• Ativação do nociceptor por agente causal
externo ao SN – inflamação, trauma
• Função protetora - Aviso de lesão real ou
potencial
• Transmitida pelos aferentes primários
específicos para nocicepção - fibras C e A∂
• Dor e toque são diferentes
• Localizada ou não
• Resposta padrão para estímulo definido
• Percepção relacionada à intensidade
• Pode evoluir e cronificar com
sensibilização central
DOR NEUROPÁTICA
• Resultante de lesão – disfuncional
• Transmitida por fibras Aß, assim como C e
A∂
• Associada com neuropatia
• Dor em áreas não lesionadas
• Dor desproporcional ao estímulo
• Pode evoluir e cronificar com
sensibilziação central
 DOR NOCICEPTIVA
ATIVAÇÃO DE
NOCICEPTORES
PERIFÉRICOS

SOMÁTICA VISCERAL
 DOR NOCICEPTIVA

Osteoartrite de Joelho Percepção da dor

Impulso Modulação
caudorrostral rostroaudal

Lesão
Nervo
tecidual periférico

Ativação dos
nociceptores locais
 DOR NEUROPÁTICA

DEAFERENTAÇÃO
MANTIDA PELO SIMPÁTICO
QUEIMAÇÃO, CHOQUE ELÉTRICO,
CONTÍNUA COM PAROXISMOS, INTENSA
ALODINIA – ESTIMULOS NÃO DOLOROSOS
CAUSAM DOR
 DOR NEUROPÁTICA

Lesão do Nervo Ulnar após uma fratura

Nervo Ulnar
DOR NEUROPÁTICA
Lesão do Nervo Ulnar após uma fratura

Percepção da Dor

Trauma
que gera
uma lesão Impulso Modulação
nervosa caudorrostral rostrocaudal
Impulsos gerados
dentro do
Nervo Ulnar
Medula espinal

Lesão

Nociceptores
periféricos
FISIOPATOLOGIA
DA DOR

Prof Jô
DOR AGUDA
NOCICEPÇÃO
 Quem faz a sensibilização periférica do
nociceptor? Quem são os mediadores?

Mediadores

Receptores de membrana TRANSDUÇÃO

Abertura de canais
iônicos (Na+ principal)

Autoestimulação
liberação de subst. P Potencial de Ação
Como ocorre
a transmissão
do impulso
até o SNC?
 NEUROTRANSMISSOR RECEPTOR EFEITO NA NOCICEPÇÃO

Substância P NK -1 Excitatório
Glutamato NMDA Excitatório
Aspartato NMDA Excitatório
Quem são os Acetilcolina Muscarínicos Inibitório
neurotransmissores??
Norepinefrina Alfa - 2 Inibitório
Serotonina 5-HT Inibitório
GABA A,B Inibitório
Encefalinas mu, delta e kappa Inibitório
Beta-endorfinas mu, delta e kappa Inibitório
 Como o
estímulo
doloroso é
modulado?
Teoria do Portão
(Wall e Melzack,1965)
 Modulação
Inibitória:
Descendente
Supra-Espinhal
 Vias Crenças, planejamento,
espectativas.
Moduladoras
de dor no SNC Valor emocional dos
estímulos.

Adaptado de McMahon & Koltzenburg:

Wall and Melzack´s Textbook of Pain 5e
 Eles tem papel
fundamental:
Interneurônios do
corno posterior da
medula
Então...

Marcus DA, 2005

 Então...a dor crônica pode resultar de...

Diminuição da
Inibição descendente NE
Modificação da Interneurônio
inibitório
5-HT
Atividade interneurônio

A inibição diminuída no corno dorsal espinhal é o

maior contribuinte para a dor crônica Interneur
inibitório

Adaptado de: 1. Baron. Nat Clin Pract Neurol 2006;2(2):95-106. 2. Scholz et al. Nat Neurosci.2002;5 Suppl:1062-67.
 Hiperexcitabilidade Central

Envolvimento de receptores NMDA

Brotamento Neuronal

Proliferação de Canais de sódio

A facilitação e ampliação do impulso nociceptivo no corno

dorsal espinhal também constitui fator contribuinte para a
dor crônica

Adaptado de: 1. Baron. Nat Clin Pract Neurol 2006;2(2):95-106. 2. Scholz et al. Nat Neurosci.2002;5 Suppl:1062-67.
A soma dos dois fenômenos = Sensibilização Central

Reorganização da
Plasticidade Sináptica Levando a:
Devido a:
✓ Hiperalgesia
✓Ativação do receptor aumentada ✓ Dor espontânea
✓Neurotransmissão alterada (duradoura)
✓Ativação da micróglia
✓ Alodinia
✓Desinibição interna
mecânica
✓Perda da entrada aferente
✓Expressão genética alterada

Adaptado de Baron. Nat Clin Pract Neurol 2006;2(2):95-106. SNC=Sistema nervoso central
 Neuroplasticidade da facilitação:
Aumento do número
e alteração da
dinâmica dos receptores
dos NT excitatórios

Estimulo doloroso
intenso, persistente ou
lesão do sistema
nervoso central ou
periférico

NORMAL
josenilia@unifor.br
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL
 A Sensibilização Central Pode Ter um Papel Importante em
Muitas Condições de Dor Patológicas

Distúrbios
Distúrbios
Associados à Associados à
Síndrome da Síndrome da
Chicotada Osteoartrite
Chicotada Aguda
Crônica
Fibromialgia
Artrite
Reumatóide

Sensibilização Central (SC)

Síndrome da
Fadiga Crônica Sensibilização Central é característica do Distúrbio
Distúrbio
Sensibilização Central está presente em um subgrupo Têmporo-
Mandibular

Sindrome do
Intestíno Síndrome da Cefaleia
Irritável Dor Miofacial Lombalgia Crônica Diária
Crônica

Nijs J et al. Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: Application of pain neurophysiology
in manual therapy practice. Man Ther 2010 15(2) : 135-41
 DOR COMO DOENÇA

✓ A dor crônica não é simplesmente uma dor aguda que

dura por mais tempo. É um processo patológico com
mecanismos diferentes1

✓ Compreender a fisiopatologia da dor crônica pode

ajudar a determinar o tratamento ideal2

1. Woolf CJ. Ann Intern Med. 2004;140:441–451.

2. Baron R. Nat Clin Pract Neurol. 2006;2:95–106.
DOR COMO DOENÇA
• DOR RESULTANTE DE DOENÇA
AGUDA QUE PERSISTE DEPOIS
DA CURA
• DOR RELACIONADA À DOENÇA
CRÔNICA
• DOR SEM CAUSA ORGÂNICA
 SÍNTESE
LESÃO

DOR AGUDA

CICATRIZAÇÃO COM
CICATRIZAÇÃO NORMAL
SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL

ALÍVIO DA DOR DOR CRÔNICA

OUTRA SÍNTESE
“DOR É O MAIS TERRRÍVEL CASTIGO DA HUMANIDADE, PIOR DO QUE A MORTE”

Albert Schweitzer
 Antes de alcançar qualquer
simplicidade, necessário é
caminhar pela complexidade
Cristiane Machado