Dores

neuropáticas

Profa.Me. DANIELA NUNES

REIS
De Leeuw. Orofacial Pain:
Guidelines for Assessment,
Diagnosis, and Managment.
4ª ed. 2008.
 DOR

✓Universal

✓Algesiologia

✓ “Experiência sensorial individual e emocional desagradável associada à

lesão tecidual real ou potencial ou descrita em termos da referida lesão.”
IASP, 1974

✓ “Dor é o que o paciente diz ter e existe quando o paciente diz existir.”
SBED, 1983
 CONCEITO
CARACTERÍSTICAS

• DOR CAUSADA POR LESÕES OU DISFUNÇÃO DO SISTEMA SOMATOSSENSORIAL;

• PODE RESULTAR DE CONDIÇÕES QUE AFETAM O SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO OU

CENTRAL E A CAUSA PODE SER METABÓLICA( NEUROPATIA DIABÉTICA),
NEURODEGENERATIVA, CONDIÇÕES VASCULARES OU AUTOIMUNES, TUMORES,
TRAUMAS, INFECÇÕES, EXPOSIÇÃO A TOXINAS OU MESMO TER CARÁTER GENÉTICO;

• PODE SER CRÔNICA, CONTÍNUA OU SE MANIFESTAR EM EPISÓDIOS

RECORRENTES(EPISÓDICA)
• NO CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO, AS CONDIÇÕES DE DORES NEUROPÁTICAS SÃO
PERIFÉRICAS, OU SEJA,PROVOCADAS POR UM DANO AO SISTEMA NERVOSO
PERIFÉRICO, ONDE PODEM OCORRER DESNERVAÇÃO COMPLETA OU PARCIAL POR
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS, LEVANDO A ALTERAÇÕES SENSORIAIS COMO NAS
DORES NEUROPÁTICAS TRIGEMINAIS PÓS-TRUMÁTICAS.
 DIAGNÓSTICO
CLASSIFICAÇÃO

• POSSUEM DIFERENTES CAUSAS, MAS NORMALMENTE SÃO

RELATADAS COM UMA DOR DE QUALIDADE DISTINTAS DAS
DORES ODONTOGÊNICAS, COMO ARDÊNCIA, EM CHOQUE,
PONTADAS E COM PRESENÇA DE ANORMALIDADES
SOMATOSSENSORIAIS. A LOCALIZAÇÃO DA DOR COINCIDE COM
A REGIÃO DO POSSÍVEL NERVO AFETADO;
• DIAGNÓSTICO POR EXCLUSÃO. DEVE-SE PESQUISAR E
EXCLUIR AS POSSÍVEIS CAUSAS DE DOR OROFACIAL, ANTES DO
DIAGNÓSTICO DE DOR NEUROPÁTICA. ABORDAR A HISTÓRIA DA
DOENÇA ATUAL, HISTÓRICO MÉDICO E ODONTOLÓGICO,
REALIZAR EXAME FÍSICO E SE NECESSÁRIO SOLICITAR EXAMES
COMPLEMENTARES.
Dores
neuropáticas

Dor somática ocorre em resposta a

um estímulo nocivo sobre um
receptor neuronal normal.

Dor neuropática é definida como

dor que surge de um dano, doença
ou disfunção do sistema nervoso
central ou periférico. AAOP
Dores
neuropáticas
Etiologia:
o Infecções
o inflamação
o Traumas
o Anormalidades
metabólicas
Adjetivos sensitivos:
o Quimioterapia
o Choque elétrico
o Cirurgias
o Queimação
o Radiação
o Frio
neurotoxinas
o Alfinetada
o Compressão
o Coceira
o formigamento
 OKESON, 2006
Adaptado de

Mediada
centralmente
CONTÍNUA

Mediada
perifericamente
neuropáticas
DOR NEUROPÁTICA

Polineuropatias
metabólicas
neurovascular
vascular
EPISÓDICA

pulpar
Neuralgia
paroxística
Mucosa
visceral
Dores

Otalgia e
Glandular ou
ocular
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neuropáticas
Episódica
Dor neuropática
Contínua

Gerada
perifericamente Geralmente, tanto a
sensitização central
Dor neuropática quanto a periférica têm
Mediada papel na sustentação da
centralmente condição de dor.
Dores
neuropáticas
:: Dor neuropática EPISÓDICA:

▪ A dor é caracterizada por uma dor paroxística como uma

pontada ou como um choque-elétrico sentido na área inervada
pelo nervo envolvido.

▪ Neuralgia é nomeada de acordo com o nervo envolvido.

A dor neuropática episódica mais

comum é a NEURALGIA TRIGEMINAL
Dores
neuropáticas
:: Dor neuropática EPISÓDICA:
▪ Dor na cabeça e pescoço:
✓ Nervo trigêmeo
✓ Nervo intermédio
Fibras aferentes ✓ Nervo glossofaríngeo
✓ Nervo vago
✓ Raiz cervical superior dos nervos occipitais

▪ Neuralgia acontece quando esses nervos são estimulados por:

✓ Compressão
✓ Distorção
✓ Exposição ao frio ou outra forma de irritação
✓ Lesão na via central
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:: Neuralgia Trigeminal (tic doulourex):
▪ Afeta a face unilateralmente distribuindo-se por um ou mais
divisões do nervo trigêmeo:

✓ A 2ª e 3ª divisões são as mais afetadas.

✓ A 1ª divisão é afetada em apenas 1% a 2% dos
pacientes.
✓ A dor não ultrapassa a linha média, embora a
condição pode afetar a face bilateralmente em 3%
a 5% dos pacientes
Dores
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:: Neuralgia Trigeminal (tic doulourex):

▪ A neuralgia trigeminal é caracterizada por dor em

choque breve ou dor lancinante que é precipitada
por um estímulo não-doloroso, como lavar ou tocar
levemente a face, barbear, fumar, falar e escovar os
dentes.

▪ A dor paroxísmica geralmente é intensa e curta,

durando segundos ou menos.

▪ A dor pode também ocorrer sem um estímulo óbvio.

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:: Neuralgia Trigeminal (tic doulourex):

▪ Geralmente há um período refratário na qual um

desencadeamento não pode ser provocado.

▪ Algumas vezes vários paroxismos irão ocorrer sucessivamente,

se “fusionando”, causando períodos longos de dor.
✓Alguns pacientes que tiveram ataques
freqüentes de dor irão descrever uma
sensação de queimação duradoura na
mesma distribuição.
Dores
neuropáticas
:: Neuralgia Trigeminal (tic doulourex):

▪ Os intervalos livres de dor geralmente se tornam mais curtos e

exacerbados a medida que a neuralgia progride.

Idade média: ≈50 anos Prevalência

200,2
Neurálgia pré-trigeminal 1.000.000
107,5
Dores
neuropáticas
:: Neuralgia Trigeminal (tic doulourex): PATOGÊNESE
▪ Desmielinização das fibras nervosas causada pela compressão da
raiz do nervo trigêmeo.

✓ Essa compressão e deformação da raiz do nervo é o que

poderia permitir o disparo espontâneo do nervo e a
estimulação ectópica das fibras adjacentes.

✓ Essa teoria pode explicar como um estímulo não-doloroso

estimula as fibras nervosas (fibras C), resultando em percepção
da dor.
Dores
neuropáticas
:: Neuralgia Trigeminal (tic doulourex): TRATAMENTO
▪ O tratamento da neuralgia trigeminal clássica pode ser dividida
em 2 modalidades:

✓ Administração de medicamentos
✓ Cirurgia
Dores
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:: Neuralgia Trigeminal (tic doulourex): TRATAMENTO
Medicação: anticonvulsivantes
▪ Carbamazepina é a medicação mais eficaz para neuralgia
trigeminal.

▪ Combinação de Fenitoina e Baclofeno parece ser efetivo.

▪ Gabapentina: alternativa de tratamento de primeira-linha,

poucos efeitos colaterais e são bem tolerados por idosos.

▪ Oxcarbamazepina: anticonvulsivante mais novo.

▪ Lamotrigine e Topiramato
Dores
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:: Neuralgia Trigeminal (tic doulourex): TRATAMENTO
Cirúrgico ▪ Procedimentos cirúrgicos centrais e periféricos:
▪ Procedimentos periféricos: ▪ Procedimentos centrais:
✓ neurectomia ✓ cirurgia de descompressão
✓ crioterapia microvascular
✓ injeção de álcool ✓ radiocirurgia estéreo-tática
(gamma knife surgery)

▪ Procedimentos que objetivam traumatizar ou destruir o tecido nervoso

próximo ou no gânglio gasseriano incluem:

✓ termocoagulação por radiofreqüência

✓ rizotomia com glicerol percutâneo
✓ balão de micro-compressão percutâneo
Dores
neuropáticas
:: Neuralgia Trigeminal (tic doulourex): TRATAMENTO
Cirúrgico – Procedimentos periféricos
▪ Neurectomia: procedimento de corte periférico no qual o ramo do nervo
trigêmeo afetado é avulsionado sob anestesia local ou geral.

✓ Hipo- ou parestesia são efeitos colaterais comuns.

✓ Retorno da dor é freqüente.

▪ Crioterapia: procedimento de corte periférico no qual o ramo do nervo

trigêmeo afetado é congelado sob anestesia local ou geral.

✓ Os efeitos são de curta-duração (6 a 12 meses) mas há alívio da dor.

✓ Dor facial atípica e deficiência sensorial são efeitos colaterais.
Dores
neuropáticas
:: Neuralgia Trigeminal (tic doulourex): TRATAMENTO
Cirúrgico – Procedimentos periféricos

▪ Injeção de álcool: procedimento de injeção de pequena quantidade de

álcool absoluto na área do ramo trigeminal afetado. É administrado
após anestesia local.

✓ Menos efeitos colaterais, mas maior porcentagem de recorrência

de dor (geralmente alívio da dor por menos de 1 ano).
✓ Hipo-, par-, ou disestesia são efeitos colaterais típicos.
✓ O procedimento pode ser repetido sem afetar a extensão e
duração do alívio da dor.
Dores
neuropáticas
:: Neuralgia Trigeminal (tic doulourex): TRATAMENTO
Cirúrgico – Procedimentos centrais no gânglio gasseriano

▪ Balão de micro-compressão percutâneo: procedimento neurocirúrgico

no qual o nervo trigêmeo é comprimido pela inflação de um minúsculo
balão colocado com uma agulha na área das fibras nervosas envolvidas.

▪ Alívio da dor imediato em muitos casos, com recorrência após 12 a 18

meses.

▪ Efeitos colaterais (dependem da quantidade de compressão):

✓ Paralisia
✓ Disestesia
✓ Fraqueza do músculo masseter
✓ Dano arterial e do nervos cranianos
Dores
neuropáticas
:: Neuralgia Trigeminal (tic doulourex): TRATAMENTO
Cirúrgico – Procedimentos centrais no gânglio gasseriano

▪ Descompressão microvascular: alternativa da rizotomia. Envolve

craniotomia para posterior exposição da zona de entrada do nervo
trigêmeo e o vaso que está causando compressão ou a lesão que pode
haver na área.

✓ O vaso sanguíneo envolvido geralmente é a artéria cerebelar

superior. Nesse caso ela é dissecada do nervo e entre eles é
colocado uma esponja.
✓ A cirurgia tem grande índice de sucesso.
✓ Pode apresentar riscos como toda cirurgia e a indicação deve ser
bem feita: pacientes mais jovens e saudáveis.
Dores
neuropáticas
:: Neuralgia Glossofaríngea clássica
▪ Similar a neuralgia trigeminal.

▪ Se apresenta na distribuição do nervo glossofaríngeo e pode

estar presente na distribuição do ramo auricular e faríngeo do
nervo vago.

▪ Pode remeter como neuralgia trigeminal.

▪ A incidência da neuralgia glossofaríngea

é estimada ser de 50 a 100 vezes menor
que a trigeminal.
Dores
neuropáticas
:: Neuralgia Glossofaríngea clássica
▪ Dor severa, transiente, em pontadas ou queimação,
localizada na área da orelha, base de língua, fossa tonsilar,
abaixo do ângulo da mandíbula.

▪ Dor é unilateral, dura de segundos a 2 minutos

e é provocada ao engolir, ao mastigar, falar ou
bocejar.

▪ A incidência da neuralgia glossofaríngea é

estimada ser de 50 a 100 vezes menor que a
trigeminal.
Dores
neuropáticas
:: Neuralgia Glossofaríngea clássica
▪ Avaliação: deve incluir RMI, para exclusão de neuralgia
glossofaríngea sintomática devido a um tumor, patologia
arterial ou anomalias vasculares

▪ Tratamento medicamentoso: pode ser feito com

medicamentos anticonvulsivantes similares ao tratamento da
neuralgia trigeminal.

▪ Tratamento cirúrgico: inclui secção intracraniana

do nervo glossofaríngeo e das raízes superiores do
nervo vago e descompressão microvascular do
nervo glossofaríngeo.
Dores
neuropáticas
:: Dores neuropáticas mediadas perifericamente

Contínuas

▪ Neurite (inflamação / infecção)

▪ odontalgias do plexo dentário superior -Sinusite
▪ inflamação do n alveolar inferior, por trauma /infecção, exo de
3 molares profundamente inclusos
▪ neurite do n facial – paralisia de Bell – herpes simples
Dores
neuropáticas
:: Herpes Zoster
▪ Infecção aguda de herpes zoster afeta 125:100.000 pessoas na
população idosa.
▪ O gânglio trigeminal é envolvido em 10 a 15% dos casos

▪ Caracterizada por dor seguida de erupção herpética na

distribuição do nervo trigêmeo com uma semana para início.
▪ A desordem é devido a reativação do vírus varicela, o qual
esteve latente no gânglio trigeminal.

▪ No gânglio ocorre inflamação, necrose e hemorragia.

▪ O tratamento é feito com antivirais.
Dores
neuropáticas
:: Dor neuropática CONTÍNUA:
Dor neuropática mediada centralmente
▪ O diagnóstico da dor neuropática contínua é feito excluindo
todas as outras condições e causas possíveis da dor do paciente.

▪ O mecanismo mais provável da dor neuropática é a

desaferentação, parcial ou completa, como a remoção do tecido
pulpar ou um extração dentária.

▪ A dor neuropática contínua pode ser gerada perifericamente ou

mediada centralmente.
▪ Tanto a sensitização central quanto a periférica tem papel na
manutenção da dor neuropática.
Dores
neuropáticas
:: Dor neuropática CONTÍNUA:
Dor neuropática idiopática (trigeminal)

▪ A quantidade de contribuição que a sensitização central e a

periférica tem sobre a experiência da dor depende do paciente,
das doenças que este pode apresentar e de fatores genéticos.

▪ Alteração na função da via descendente inibitória pode

contribuir para aumentar a percepção de dor.
Dores
neuropáticas
:: Dor neuropática CONTÍNUA:
Odontalgia atípica
▪ Dor neuropática referida a um dente ou a uma área onde
anteriormente havia um dente.
▪ Por definição é uma dor de dente sem causa conhecida.
▪ É denominada também dor fantasma.

▪ De 3 a 5% dos pacientes submetidos a tratamento endodôntico

podem desenvolver uma dor persistente.

▪ Dor incômoda, contínua e persistente.

▪ A dor de dente pode ter aparecido há meses e até anos sem
haver alteração clínica do tecido pulpar.
Dores
neuropáticas
:: Dor neuropática CONTÍNUA:
Odontalgia atípica

▪ A maioria dos pacientes sofreram inúmeros tratamentos

dentários para aliviar a dor antes do correto diagnóstico de
odontalgia atípica.

▪ Embora a dor seja sentida no dente ou processo alveolar, não há

patologia local que explique a dor.

▪ Provocação local do dente e tecidos adjacentes não alteram as

características da dor.
Dores
neuropáticas
:: Dor neuropática CONTÍNUA:
Odontalgia atípica
Característica comuns a odontalgia atípica que não acontece Na
dor de dente de origem pulpar:

1. Dor constante no dente sem fonte óbvia de patologia local.

2. Calor, frio ou outra estimulação não afeta a dor.
3. A dor no dente se mantém a mesma durante semanas a meses,
diferentemente da dor pulpar.
4. Tratamento dentário falha.
5. Resposta a anestesia local é equivocada.
Dores
neuropáticas
:: Dor neuropática CONTÍNUA:
Odontalgia atípica
▪ Critérios adicionais seriam:
✓ Presença de dor por mais de 4 meses.
✓ Ausência de dor referida.

▪ História de trauma ou desaferentação (ex: tratamento

endodôntico)
▪ Estudos recentes indicam que a dor dessa odontalgia pode ser
parcialmente gerada perifericamente.
▪ Tratamento com ADT, gabapentina, tramadol, lidocaína tópica
são eficazes. Estimulação do córtex motor em muitos pacientes
demonstrou ser eficiente.
Síndrome da ardência bucal / SAB
Dores
neuropáticas
:: Outros tipos de dores neuropáticas contínuas são:
✓ Neuralgia pós-herpética
• Pode afetar de 50 a 75% da população idosa.

✓ Anestesia dolorosa
• Complicação decorrente da neurocirurgia de neuralgia trigeminal
devido a dano no nervo ou gânglio trigeminal.

✓ Dor central poststroke

• Dor, disestesia e sensação prejudicada a uma alfinetada ou
estimulação térmica provocada por uma lesão a via espinotalâmica, ou
lesão vascular

✓ Síndrome da dor do complexo regional (SDCR)

• Dor persistente, queimante, acompanhada de alodinia e hiperalgesia.
• Dor mantida simpaticamente