2020 R3 PED 24 - R3 Infectologia 5 - HIV

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➤
Latência clínica: exceto pelo aumento das parótidas e pela
linfadenopatia, o paciente cursa sem sintomas,
VÍRUS DA IMUNO‐ permanecendo assim por um longo período, que, em
DEFICIÊNCIA HUMANA – HIV

média, é de dez anos.
➤ Fase sintomática/aids: ver texto.
PATOGÊNESE, HISTÓRIA Diagnóstico
NATURAL E DIAGNÓSTICO ➤ Crianças < 18 meses e infecção aguda: preferência por

métodos moleculares.
➤ Demais: preferência pelos métodos sorológicos.
AGENTE ETIOLÓGICO
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS
O HIV (vírus da imunodeficiência humana) é membro da
família dos retrovírus. Você lembra o que isso significa?
Basicamente, que seu material genético, em vez de ser uma
molécula de DNA, é composto por RNA.
No mundo, existem dois tipos de HIV: 1 e 2. Enquanto o tipo 1 é

Dentro da infectologia, a infecção pelo vírus da
responsável pela pandemia e principal vírus circulante no
imunodeficiência humana – o HIV – cria praticamente um
Brasil, o tipo 2 é o grande representante viral na África.
mundo à parte, uma subespecialidade. Adentrar esse
universo, sem os conceitos básicos sobre o vírus, é como
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navegar sem leme. Então, a partir de agora, nossa missão
Com cerca de 100 nanômetros de diâmetro, o vírus é recoberto
será entender aos poucos a infecção pelo HIV, desde seus
por um envoltório lipídico – nele, precisamos notar duas
aspectos biológicos próprios até o desenvolvimento da
estruturas-chave (sem trocadilho) para a invasão das células: a
síndrome de imunodeficiência adquirida (aids). Boa leitura!
glicoproteína (gp) 120 e a gp 41 (Figura 1). Mais
"profundamente" na partícula viral, encontra-se o core, que
abriga o RNA viral e cuja "armadura" é composta
QUADRO DE RESUMO principalmente pelo antígeno p24.
Agente etiológico
➤ HIV-1 e HIV-2 (retrovírus).
➤ HIV-1, grupo M, subtipo B é o mais comum no Brasil.
Ciclo
➤ Aderência da gp120 → vírus entra na célula →

transcriptase reversa transforma RNA viral em DNA →
integrase enxerta DNA do vírus ao da célula hospedeira →
proteínas do vírus são formadas → ação de proteases →
novos vírus.
História natural
Figura 1. HIV – estrutura do vírus.
➤ Infecção aguda: intensa replicação viral, queda Juntamente ao RNA, o HIV traz sua própria caixa de
importante do CD4 e a síndrome retroviral aguda (febre, ferramentas replicativas, composta de três enzimas –
adenopatia, rash cutâneo, mialgias e faringite). Em torno transcriptase reversa, integrase e protease.
de 4-10 semanas, os pacientes "soroconvertem".

CICLO VIRAL E PATOGÊNESE VIDEO_04_R3_PED_24
Em resumo:
O grande alvo do vírus é o linfócito T CD4, reconhecido como o ➤ Progressão rápida: 20 a 30% das crianças não tratadas
maestro da resposta imune. A Figura 2 resume tudo o que desenvolvem quadros graves já no primeiro ano de vida e
acontece. O primeiro passo para a invasão do organismo podem morrer antes dos quatro anos de idade;
humano é a ligação do vírus à superfície dessas células, através
➤ Progressão normal: maioria dos casos; de 70 a 80%. O curso é
da gp 120. Em seguida, a gp 41 atua na inserção do vírus no
mais lento e os sintomas podem surgir na idade escolar ou
citoplasma celular.
mesmo na adolescência, com tempo médio de sobrevida de
nove a dez anos;
➤ Progressão lenta: ocorre em porcentagem pequena (< 5%)

das crianças. Essa crianças apresentam progressão mínima ou
nula da infecção, mantendo contagens normais de CD4.
O desenrolar da infecção sem TARV é apresentado graficamente

na Figura 3, sendo discutido a seguir dentro de três fases:
aguda, latência clínica e aids.
Figura 2. Ciclo viral: primeiro, a transcriptase reversa

produz DNA proviral a partir da molécula de RNA. Em
seguida, a integrase costura o DNA do vírus ao núcleo da
célula hospedeira. A partir daí, novas proteínas passam a ser
produzidas. É a enzima protease que "empacota" as proteínas Figura 3. História natural da infecção pelo HIV.
em vírus propriamente ditos. Finalmente, são produzidas
cópias fidedignas do material genético viral, completando o
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processo.
Nesse momento, o HIV abre sua caixa de ferramentas! Entenda
conosco como isso ocorre: INFECÇÃO AGUDA
A infecção aguda pelo HIV é acompanhada por um conjunto de
VIDEO_03_R3_PED_24 sinais e sintomas altamente inespecíficos agrupados como a
O "sequestro" da célula CD4 pode ter dois desfechos: (1) o Síndrome Retroviral Aguda (SRA). Os principais achados
incluem febre, cefaleia, astenia, adenopatia, faringite, exantema
linfócito permanece vivo, servindo como reservatório viral – o
que impede a cura da infecção; ou (2) a célula morre. O e mialgia. A SRA pode cursar com febre alta, sudorese e
resultado, ao longo dos anos, é a queda progressiva na linfadenomegalia, comprometendo principalmente as cadeias
cervicais anterior e posterior, submandibular, occipital e axilar
contagem de células CD4. Sem o maestro da resposta imune, o
– ou seja, pode simular quadro de mononucleose infecciosa.
hospedeiro passa a desenvolver infecções e neoplasias que
Ocorrem, ainda, esplenomegalia, letargia, astenia, anorexia e
jamais teria se não fosse a ação do vírus, surgindo então a
depressão.
síndrome de imunodeficiência adquirida (aids).
Sintomas digestivos, como náuseas, vômitos, diarreia, perda de

peso e úlceras orais podem estar presentes. Entretanto, o
HISTÓRIA NATURAL comprometimento do fígado e do pâncreas é raro. Cefaleia e dor
ocular são as manifestações neurológicas mais comuns, mas

pode ocorrer, raramente, quadro de meningite asséptica, bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) e lesões orais,
neurite periférica sensitiva ou motora, paralisia do nervo facial como a leucoplasia oral pilosa, tornam-se mais frequentes, além
ou síndrome de Guillain-Barré. do herpes-zóster. Nesse período, já é possível encontrar
diminuição na contagem de CD4, situada entre 200 e 300
Trata-se de quadro autolimitado – a maior parte dos sinais e cel/mm³.
sintomas desaparece em três a quatro semanas. Linfadenopatia,
letargia e astenia podem persistir por vários meses. A presença A candidíase oral é marcador clínico precoce de
de manifestações mais intensas e prolongadas (por período imunodepressão grave, e foi associada ao subsequente
superior a 14 dias) pode estar associada à progressão mais desenvolvimento de pneumonia por Pneumocystis jiroveci.
rápida da doença. Diarreia crônica e febre de origem indeterminada, bem como a
leucoplasia oral pilosa, também são preditores de evolução para
aids.
Curiosidade: como é feito o diagnóstico
nesta fase da infecção?
Principalmente através da carga viral, tendo em vista que SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA
a sorologia varia muito no período (Figura 4). ADQUIRIDA (AIDS)
A fase aids é caracterizada pelo aparecimento de infecções e
neoplasias oportunistas. Dentre os quadros infecciosos, destaca-
se a pneumocistose pulmonar – a revisaremos com bastante
cuidado adiante.
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Veja essas categorias clínicas com mais detalhes na Tabela 1.
TABELA 1: CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA NA INFECÇÃO PELO HIV

EM CRIANÇAS COM MENOS DE 13 ANOS DE IDADE –
Figura 4. Marcadores da infecção pelo HIV na corrente CRITÉRIO DO CDC ADAPTADO.
sanguínea de acordo com o período em que surgem

após infecção, seu desaparecimento ou manutenção ao N
longo do tempo.
Assintomáticas – crianças sem sinais ou sintomas resultantes
da infecção pelo HIV ou com apenas uma das condições
listadas na categoria A.
FASE DE LATÊNCIA CLÍNICA
A
Na fase de latência clínica, o exame físico costuma ser normal,
exceto pela linfadenopatia e pelo aumento crônico das
Sinais e sintomas leves – crianças com duas ou mais das
parótidas – na presença desta alteração, sempre suspeite de
condições listadas abaixo, mas nenhuma das condições
infecção pelo HIV. A linfadenopatia generalizada persistente é
listadas nas categorias B ou C:
frequente e seu diagnóstico diferencial inclui doenças
linfoproliferativas e tuberculose ganglionar. ➤ Infecções de vias aéreas superiores persistentes ou
recorrentes;
Podem ocorrer alterações nos exames laboratoriais, sendo a ➤ Linfadenopatia (gânglios > 0,5 cm de diâmetro em mais de
plaquetopenia achado comum, embora sem repercussão clínica uma cadeia);
na maioria dos casos. Além disso, anemia – normocrômica e
➤ Hepatomegalia;
normocítica – e leucopenia leves podem estar presentes.
Enquanto a contagem de CD4 permanece acima de 350 cel/mm³, ➤ Esplenomegalia;
os episódios infecciosos mais frequentes são geralmente ➤ Aumento crônico de glândulas parótidas;
bacterianos, como as infecções respiratórias ou mesmo
➤ Dermatite persistente.
tuberculose. Conforme o CD4 cai, começam a ser observadas
apresentações atípicas dos quadros infecciosos, resposta tardia
à antibioticoterapia e/ou reativação de infecções antigas. B
Sinais e sintomas moderados – crianças com sinais ou

Mais adiante no curso da doença, sintomas constitucionais
sintomas diferentes daqueles listados nas categorias A ou C:
(febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga),
diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções ➤ Anemia (Hb < 8 g/dl), neutropenia (< 1.000 cel/mm³),
plaquetopenia (< 100.000/mm³) por mais de 30 dias; Mucobacteriose atípica extrapulmonar ou disseminada;
➤ Febre persistente por mais de um mês; ➤ Pneumonia por Pneumocystis jiroveci;
➤ Diarreia crônica ou recorrente; ➤ Leucoencefalopatia multifocal progressiva;
➤ Meningite bacteriana, pneumonia, sepse (único episódio); ➤ Síndrome da emaciação (wasting syndrome);
➤ Candidíase oral persistente por mais de dois meses; ➤ Sepse recorrente por bactérias do gênero Salmonella (não
tifoide).
➤ Miocardiopatia, nefropatia, hepatite;
➤ Infecção por citomegalovírus (começo até o primeiro mês

de vida);
FIQUE ATENTO
➤ Herpes-zóster (mais de um episódio ou de um dermátomo
acometido);
Dentre as doenças oportunistas que surgem durante o curso
➤ Herpes simples: estomatite recorrente (mais de dois da infecção pelo HIV, a mais cobrada em prova é a
episódios em um ano); pneumocistose pulmonar (PCP). Vamos relembrar alguns
➤ Pneumonia linfoide intersticial (LP); detalhes.
➤ Toxoplasmose (começo até o primeiro mês de vida); Importância: principal doença oportunista em crianças
HIV+.
➤ Nocardiose;
Epidemiologia: pico de incidência entre 3-6 meses,
➤ Varicela disseminada ou crônica;
geralmente em crianças sem diagnóstico prévio da infecção
➤ Tuberculose pulmonar. pelo HIV. A mortalidade é máxima em pacientes menores
de um ano.
C Manifestações clínicas: classicamente, se apresenta com
febre alta, de início agudo, acompanhada por taquidispneia
Sinais e sintomas graves – crianças com doenças definidoras e hipoxemia. Algumas crianças podem ter início mais
de imunodeficiência: indolente de hipoxemia antes de outras manifestações
clínicas ou radiográficas.
➤ Infecções bacterianas graves, múltiplas ou recorrentes
(sepse, pneumonia, meningites, infecções osteoarticulares, Laboratório: além da hipoxemia, pode-se observar
abscessos de órgãos internos), pelo menos dois episódios importante aumento da lactato desidrogenase (LDH).
em dois anos;
➤ Candidíase de esôfago, traqueia, brônquios ou pulmão;
➤ Infecção por citomegalovírus em qualquer outro local que

não seja fígado, baço ou linfonodos em maiores de um ano
de idade;
➤ Coccidioidomicose disseminada;
➤ Criptococose extrapulmonar;
➤ Diarreia por mais de um mês por Cryptosporidium ou
Isospora;
➤ Citomegalovirose em outros sítios, além de fígado, baço e

linfonodo;
➤ Encefalopatia determinada pelo HIV;
➤ Úlceras mucocutâneas por herpes simples, persistindo por

mais de um mês em crianças com mais de um mês de
idade; Figura 5. Pneumocistose.
➤ Herpes simples em brônquios, pulmões ou trato Tratamento: a terapia de escolha é a combinação
gastrointestinal; sulfametoxazol + trimetoprima, via intravenosa. A dose é de

15-20 mg/kg/dia do componente trimetoprima, dividida em
➤ Histoplasmose disseminada (que não seja localizada quatro doses diárias, durante 21 dias. Deve-se associar
apenas em pulmões e linfonodos cervicais ou hilares); prednisona nos casos de doença moderada ou grave.
➤ Sarcoma de Kaposi;
➤ Linfoma primário do cérebro, linfoma de Burkitt, linfoma
imunoblástico, linfoma não Hodgkin de células B;
➤ Tuberculose disseminada ou extrapulmonar;

➤

RESIDÊNCIA MÉDICA R3 – 2016 QUANDO SUSPEITAR
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP-SP
Hoje em dia, graças às ações destinadas à profilaxia da
Paciente portador de SIDA, 07 anos, com última dosagem de transmissão vertical, é mais comum o cuidado de crianças
CD4 = 180, é trazido ao pronto-socorro com história de 5 dias expostas ao HIV do que o de crianças realmente
de tosse e desconforto respiratório progressivo, apresentando infectadas. Infelizmente, porém, o risco de transmissão vertical
SatO2 = 80% e RX de tórax com infiltrado reticulo-granular persiste, inclusive durante o aleitamento materno. Mesmo a
peri-hilar. Cite o mais provável agente etiológico para o caso. mulher não reagente para HIV durante o pré-natal e o parto
pode transmitir o vírus – ela pode se infectar durante a lactação.
Crianças e adolescentes também podem adquirir o vírus via
R. Escolar infectado pelo HIV em fase aids abre quadro
sexual (consentida ou não) ou por materiais perfurocortantes.
respiratório. Mesmo que haja outras hipóteses diagnósticas,
Assim, todo cuidado é pouco: existem sinais que podem,
não há como esquecer da pneumocistose, cujo quadro
indiretamente, nos fazer pensar na possibilidade de infecção
caracteriza-se por desconforto respiratório progressivo, tosse
pelo HIV.
seca, hipoxemia, LDH elevado, podendo haver também febre.
Ao exame radiológico, observa-se infiltrado pulmonar difuso,
bilateral, que se inicia na região peri-hilar e avança para as VIDEO_07_R3_PED_24
bases, com os ápices poupados; não costumamos encontrar
derrame pleural ou adenopatia hilar. O tratamento é com Principais sinais da infecção pelo HIV em
sulfametoxazol + trimetropima e corticoide em alguns casos.
crianças e adolescentes:
➤ Infeções recorrentes de vias aéreas superiores, inclusive
sinusite ou otite;
RESIDÊNCIA MÉDICA R3 – 2016
➤ Linfadenomegalia generalizada, hepatomegalia e/ou
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO
esplenomegalia;
HORIZONTE – SCMBH – MG
➤ Parotidite recorrente;
São achados esperados à radiografia de tórax em um paciente
➤ Pneumonias de repetição;
com pneumocistose, EXCETO:
➤ Monilíase oral persistente;
a) Radiografia normal. ➤ Diarreia recorrente ou crônica;
b) Presença de infiltrado intersticial, difuso, bilateral e ➤ Deficit ponderal e de estatura;
simétrico.
➤ Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor;
c) Presença de derrame pleural volumoso.
➤ Febre de origem indeterminada.
d) Presença de opacidades peri-hilares.
R. Em termos radiológicos, o grande exame para diagnóstico

da PCP é a boa e velha radiografia de tórax, em que se DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
observam infiltrados intersticiais bilaterais poupando ápices.
Não se costuma enxergar massas, linfonodomegalias e VIDEO_08_R3_PED_24
derrame pleural. A tomografia computadorizada de alta
Com essa ideia em mente, fica fácil entender por que o
resolução tem-se mostrado útil na avaliação dos pacientes
diagnóstico do HIV é orientado de acordo com a faixa etária.
com sintomatologia clínica e radiografias de tórax normais,
podendo identificar infiltrações precoces. O encontro do
padrão "em vidro fosco" na TC de pacientes com aids é muito
sugestivo de pneumocistose, assim como a distribuição CRIANÇAS COM ATÉ 18 MESES
periférica das lesões, preservando o interstício axial. Outro
achado frequente são as formações císticas, podendo ser Nestas crianças é necessária a realização de testes que
grandes o suficiente para ser identificadas nas radiografias, detectem o material genético do vírus, como a
mas, na maior parte das vezes, apenas são vistas na quantificação da Carga Viral (CV). Quando disponível, o
tomografia computadorizada. Essas bolhas, que predominam teste qualitativo para detecção do material genético do
nos ápices, podem romper-se, sendo o pneumotórax vírus poderá ser realizado (DNA proviral). Sempre que o
complicação possível nesses pacientes. Resposta: letra C. DNA proviral for solicitado, a CV também deverá ser
realizada.
CRIANÇAS QUE RECEBERAM PROFILAXIA

DIAGNÓSTICO ANTIRRETROVIRAL

Muita atenção aqui. As provas de R+, que costumam cobrar mínimo de quatro semanas e, caso o resultado seja de até 5.000
conceitos mais aprofundados, têm neste tópico um prato cheio cópias/ml, considera-se a criança sem indício de infecção.
de pegadinhas.
Vale repetir mais uma vez:
Devem ser realizadas pelo menos duas CV: a primeira deve ser
feita duas semanas após o término da profilaxia antirretroviral; VIDEO_09_R3_PED_24
a segunda deve ser feita pelo menos seis semanas após a
interrupção dos ARV.
CRIANÇAS QUE FORAM AMAMENTADAS
➤ Se a primeira CV for maior que 5.000 cópias/ml, esta deve ser
repetida imediatamente para confirmação. Caso o resultado Para as crianças que foram amamentadas, deve-se orientar a
da primeira CV fique abaixo de 5.000 cópias/ml, deve-se imediata interrupção da amamentação, a dosagem da CV e o
realizar nova coleta após quatro semanas da primeira. Se os início da profilaxia (PEP) simultaneamente à investigação
resultados entre a primeira e a segunda CV forem diagnóstica. Também se recomenda medir a CV duas semanas
discordantes, uma terceira amostra deverá ser coletada após o início da PEP, repetindo-se o exame seis semanas após o
imediatamente. início da profilaxia. Mais a frente veremos o esquema indicado
para PEP na população pediátrica.
➤ A criança será considerada infectada pelo HIV caso haja dois
resultados consecutivos de CV acima de 5.000 cópias/ml.
Considera-se a criança sem indício de infecção quando houver Caso o resultado fique acima de 5.000 cópias/ml, repete-se o
dois resultados consecutivos de CV de até 5.000 cópias/ml. exame imediatamente e, se o resultado do segundo exame
permanecer nessa faixa, considera-se a criança infectada. Se o
resultado do primeiro exame for de até 5.000 cópias/ml, a
Veja tudo isso sumarizado na Figura 6.
segunda CV deve ser feita com intervalo mínimo de quatro
semanas e, caso o resultado seja de até 5.000 cópias/ml,
considera-se a criança sem indício de infecção.
Vale fixar com uma questão recente.
Figura 6. Algoritmo para utilização de testes para

quantificação de RNA viral – CV-HIV em crianças entre um e
18 meses, após uso de profilaxia com ARV para a criança (MS,
2019).
CRIANÇAS QUE NÃO RECEBERAM PROFILAXIA

ANTIRRETROVIRAL
Em caso de criança que não recebeu a profilaxia, recomenda-se
que a CV seja realizada imediatamente após a identificação do
caso. Se o resultado for acima de 5.000 cópias/ml, repete-se o
exame em seguida e, se o resultado do segundo exame se
mantiver acima de 5.000 cópias/ml, considera-se a criança
infectada. Se o resultado do primeiro exame for de até 5.000
cópias/ml, a segunda CV deve ser repetida com intervalo

(carga viral) nos menores de 18 meses. A letra B está
RESIDÊNCIA MÉDICA R3 – 2020 incorreta; segundo as diretrizes do Ministério da Saúde, a
(PEDIATRIA) amamentação é contraindicada para mulheres portadoras de
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP-SP HIV. A letra C está incorreta; o exame laboratorial mais
adequado para investigação diagnóstica é, como já dito, a
Paciente de 10 meses, sexo feminino, em aleitamento carga viral (ainda que exista o relato de teste rápido materno
materno exclusivo, chega à unidade básica de saúde. A mãe negativo no momento do parto). A letra D está
acabou de ser diagnosticada com infecção pelo HIV e procura incorreta; a profilaxia pós-exposição é indicada nesse caso,
atendimento para a criança, pois está com medo de ter devendo ser realizada dentro das 72h após a última
passado o vírus para sua filha. Ela mostra a carteirinha de mamada/exposição. Resposta: letra A.
pré-natal, em que as sorologias de HIV de 1o e 3o trimestre
estavam negativas e mostra o resumo de alta da
maternidade, em que consta teste rápido HIV da mãe no
SORORREVERSÃO
momento do parto, que deu negativo. A respeito da conduta
frente a este caso, assinale a alternativa CORRETA. Antes de entrarmos neste tópico, lembre o conceito de
"soroconversão": nada mais é que a positivação dos exames
a) Deve-se interromper a amamentação imediatamente. anti-HIV. Sabendo disso, podemos definir sororreversão...
Segundo as diretrizes do Ministério da Saúde (Brasil), a
amamentação está contraindicada nas crianças filhas de A sororreversão é o contrário de soroconversão – a criança que
mãe que vivem com HIV. Está indicada a Profilaxia Pós- tinha sorologia positiva para HIV se torna anti-HIV negativa.
Exposição (PEP). A criança deve ser investigada para HIV
laboratorialmente, com realização de método molecular Qual é a sua importância prática?
(carga viral).
➤ Confirmar que a criança exposta verticalmente não foi
b) Deve-se tranquilizar a mãe. Segundo as diretrizes do infectada! Entenda o conceito: após os 18 meses, todas as
Ministério da Saúde (Brasil), a amamentação não está crianças verticalmente expostas que vinham apresentando
contraindicada nas crianças filhas de mãe que vivem com carga viral abaixo de 5.000 cópias/ml – ou seja, que vinham
HIV, devendo ser interrompida apenas se houver fissuras sendo consideradas não infectadas pelo HIV – devem realizar
sangrantes em mamilos. Como esta mãe fez pré-natal sorologia para documentar a sororreversão. Quando o
completo, seus exames para HIV estavam negativos resultado da sorologia for não reagente, concluir que a
naquele momento e ela não apresentou nenhuma criança, de fato, não está infectada.
intercorrência na amamentação, o risco de transmissão
➤ Se a sorologia for reagente – ou seja, na ausência de
vertical é muito baixo, não sendo justificada a investigação
sororreversão – deve-se realizar exame qualitativo para
da criança.
detecção material genético do vírus – DNA proviral –
c) Deve-se interromper a amamentação imediatamente. imediatamente. Caso positivo, considerar a criança infectada,
Segundo as diretrizes do Ministério da Saúde (Brasil), a (Figura 7).
amamentação está contraindicada nas crianças filhas de
mãe que vivem com HIV. Está indicada a Profilaxia Pós-
laboratorialmente, com realização de sorologia ou teste
rápido para HIV.
d) Deve-se interromper a amamentação imediatamente.

Segundo as diretrizes do Ministério da Saúde (Brasil), a
amamentação está contraindicada nas crianças filhas de
mãe que vivem com HIV. Não está indicada Profilaxia Pós-
laboratorialmente, com realização de método molecular Figura 7. Algoritmo para realização de testes para definição
(carga viral). do diagnóstico em crianças sem indício de infecção (com
duas CV < 5.000 cópias/ml).
R. Vejamos as alternativas: a letra A está correta; o VIDEO_10_R3_PED_24

documento que rege a conduta frente a esse caso é o
“Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia
Pós-Exposição De Risco à Infecção pelo HIV, IST e Hepatites
Virais”, do Ministério da Saúde. Segundo este documento,
para as crianças que foram amamentadas por pessoas-fonte
com risco de transmissão de HIV, deve-se orientar a imediata
interrupção da amamentação, a realização do exame de
carga viral e o início da PEP (até 72h da última exposição, ou
seja, da última mamada), simultaneamente à investigação
diagnóstica, que deve ser feita por métodos moleculares
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA
UNICAMP – UNICAMP – SP
Assinale a alternativa CORRETA: de acordo com as diretrizes
brasileiras, o exame laboratorial de escolha para o
diagnóstico da infecção por HIV por transmissão vertical, nos
6 primeiros meses de vida, é:
a) Cultura viral com demonstração de efeito citopático em

linfócitos T CD4 +.
b) Amplificação do material genético viral por meio da

técnica de PCR-RNA.
c) Determinação de anticorpos contra a endotoxina do HIV

pela técnica de aglutinação.
d) Determinação de anticorpos contra proteínas virais pela

técnica de ELISA. Fluxograma 1. Dois testes rápidos (TR1 e TR2) realizados em
sequência com amostras de sangue.
R. Nos primeiros 18 meses de vida um anti-HIV positivo no Suas principais indicações incluem campanhas, exposição de
bebê pode representar apenas a presença de anticorpos risco e locais com baixa densidade tecnológica, onde os demais
adquiridos da mãe por transferência placentária. A única testes não possam ser realizados. Outras indicações no Quadro
forma de confirmar a presença do vírus no organismo da 1 a seguir.
criança é através da demonstração do vírus em si (isolamento
em cultura) ou de seu material genético, o que é feito por
QUADRO 1
meio de técnicas de amplificação da carga viral, como o PCR.
Resposta: letra B.
A. Rede de serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial
ou localizada em regiões de difícil acesso.
B. Programas do Ministério da Saúde, tais como Rede

CRIANÇAS COM MAIS DE 18 MESES Cegonha, Programa de Saúde da Família, Consultório na
Rua, Quero Fazer, dentre outros programas.
VIDEO_11_R3_PED_24 C. Centro de Testagem e Aconselhamento – CTA – e Unidade
de Testagem Móvel.
FLUXOGRAMA 1 D. Segmentos populacionais flutuantes.
Realizado através de dois testes rápidos (TR1 e TR2) em E. Segmentos populacionais mais vulneráveis.
sequência com amostras de sangue, que podem ser obtidas por
F. Parcerias de pessoas vivendo com HIV/aids.
punção da polpa digital ou por punção venosa em tubo
contendo anticoagulante, (Fluxograma 1). G. Acidentes biológicos ocupacionais.
H. Gestantes no pré-natal e que não tenham sido testadas

durante o pré-natal ou cuja idade gestacional não
assegure o recebimento do resultado do teste antes do
parto.
DEFINIÇÕES DIAGNÓSTICAS
➤ Resultado não reagente no Teste Rápido 1 (TR1): definir como
"Amostra Não Reagente para HIV" e, em caso de suspeita
mantida, coletar uma nova amostra 30 dias depois da data da
coleta da primeira.
➤ Resultado reagente no TR1: submeter amostra ao Teste Rápido
2 (TR2) e, caso os resultados sejam reagentes em ambos os
testes, definir como: "Amostra Reagente para HIV".
➤ Resultados discordantes entre TR1 e TR2: isto é, TR1 reagente e
TR2 não reagente. Nesse caso, não haverá resultado definido e

os dois testes devem ser repetidos. Persistindo a discordância, imunoensaio utilizado detecta, além de anticorpos contra o HIV,
uma amostra deverá ser coletada por punção venosa e antígenos virais (p24). Assim, a janela diagnóstica – de 30 dias –
encaminhada para ser testada com um dos fluxogramas é mais curta que a dos ensaios de gerações inferiores.
definidos para laboratório.
➤ Os TR realizados presencialmente não requerem a coleta de Amostras reagentes no teste de triagem e positivas no teste
uma segunda amostra para confirmar o resultado (lembre-se: molecular representam infecção pelo HIV. No entanto, uma
o objetivo aqui é ser rápido!!!). Contudo, após a confirmação amostra reagente no IE de triagem, mas negativa no teste
de "amostra reagente", o indivíduo deve ser encaminhado molecular, pode representar infecção pelo HIV-2 ou indicar
para atendimento, quando deve ser solicitada a CV. Esta, infecção em um indivíduo com carga viral abaixo do limite de
quando igual ou superior a 5.000 cópias/ml, confirma a detecção. Esta última situação pode ocorrer também em
infecção pelo HIV. Na eventualidade de a carga viral ser indivíduos em tratamento ou nos controladores de elite. O
inferior a 5.000 cópias/ml, deve-se considerar a ocorrência de diagnóstico desses indivíduos pode ser realizado com um teste
um duplo resultado falso-positivo (TR1 e TR2), recomendando- sorológico confirmatório (WB/IB/IBR).
se a realização de ensaio sorológico complementar (Western
Blot, Imunoblot ou Imunoblot Rápido).
SAIBA MAIS
Quem são os controladores de elite?

FLUXOGRAMA 2
São pessoas com capacidade de controlar o HIV
Realizado através de dois testes rápidos, mas com uma
espontaneamente, sem uso de terapia ARV. O grande trunfo
diferença em relação ao fluxograma anterior: aqui, o primeiro
desses pacientes é a imunidade celular altamente efetiva contra
teste é realizado com amostra de fluido oral e o segundo, com
o HIV. Em geral, tais pacientes não evoluem para a síndrome de
amostra de sangue.
imunodeficiência adquirida e passam a vida inteira sem
tratamento. Representam cerca de 1% da população.
Seu principal uso é fora de unidades de saúde, em campanhas
de testagem e para populações de alta vulnerabilidade. Da
mesma forma que vimos no fluxograma anterior, após a
confirmação de "amostra reagente", o indivíduo deve ser
encaminhado para atendimento, quando deve ser solicitada a
CV, (Fluxograma 2).
Fluxograma 2. Um teste rápido utilizando fluido oral (TR1-

FO) seguido por um teste rápido utilizando sangue (TR2). Fluxograma 3. Imunoensaio de 4ª geração seguido de teste
molecular como teste complementar.
FLUXOGRAMA 3
DEFINIÇÕES DIAGNÓSTICAS
Realizado através de triagem com imunoensaio de 4ª geração e
teste molecular como teste complementar/confirmatório ➤ Resultado não reagente no IE de 4ª Geração (IE4ªG): definir
(Fluxograma 3). como "Amostra Não Reagente para HIV" e, mais uma vez, em
caso de suspeita de infecção pelo HIV, coletar uma nova
É o fluxograma que permite o diagnóstico mais precoce da amostra 30 dias depois da data da coleta dessa amostra.
infecção pelo HIV. O grande trunfo dessa metodologia é que o ➤
Resultado reagente no IE4ªG: submeter ao teste molecular. Se
carga viral detectável (no caso da utilização de ensaio
qualitativo) ou com número de cópias ≥ 5.000 cópias/ml (para
fins diagnósticos no caso da utilização de ensaio quantitativo)
terá seu resultado definido como "Amostra Reagente para
HIV". Se CV < 5.000 cópias/ml ou indetectável, o resultado não
será definido! Em caso de suspeita de infecção, a amostra
deverá ser submetida ao ensaio de Western Blot, Imunoblot ou
Imunoblot Rápido e, se reagente, só assim terá seu resultado
definido como "Amostra Reagente para HIV".
➤ Para a comprovação do diagnóstico laboratorial, uma segunda

amostra deverá ser coletada (o mais rápido possível e,
preferencialmente, no mesmo local em que os testes com a
primeira amostra foram realizados) e submetida ao primeiro
teste deste fluxograma. Caso o resultado com a segunda
amostra seja também reagente, definir como "Amostra
Reagente para o HIV", e no laudo agora deve constar:
"resultado definido com a segunda amostra".
➤ A amostra com resultado negativo ou indeterminado no
QUADRO DE RESUMO
Western Blot, Imunoblot ou Imunoblot Rápido terá seu
resultado definido como "Amostra Indeterminada para HIV".
É obrigatória a liberação desse resultado e o laudo Indicação
laboratorial deverá incluir a seguinte ressalva: "persistindo a
suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser ➤ Toda criança ou adolescente HIV-infectado.
coletada 30 dias após a data da coleta desta amostra". A nova
amostra deverá ser colhida e submetida novamente ao Conceitos
fluxograma, preferencialmente no mesmo local em que se
realizou o teste com a primeira amostra. Caso o resultado com ➤ A TARV não é emergência e deve conter inicialmente três
a nova amostra permaneça indeterminado, deve-se drogas.
considerar a possibilidade de infecção pelo HIV-2.
➤ Uma vez iniciada, a TARV não deve ser interrompida.
➤ Objetivo principal: carga viral indetectável.
FLUXOGRAMA 4
➤ Exames pré-TARV: carga viral, CD4 e genotipagem.
Realizado através de imunoensaio de 3ª geração para triagem, e
➤ Esquemas na população pediátrica: ver texto.
teste molecular para confirmação/complementação.
FLUXOGRAMA 5 A introdução da terapia antirretroviral – TARV – com três

medicamentos, reduziu substancialmente a mortalidade e
Triagem com imunoensaio de 3ª geração e Western Blot, morbidade de crianças e adolescentes infectados pelo HIV,
Imunoblot ou Imunoblot Rápido como teste dando ao portador do vírus expectativa de vida próxima – ou
complementar/confirmatório. quase igual – à da população geral. Porém, muitos de nós,
pediatras, ainda temos aquela visão da década de 80, em que a
sorologia positiva para o HIV era sentença de morte. Esperamos
ATENÇÃO que este capítulo te ajude a rever esse preconceito e abra seus
horizontes!
Os fluxogramas 3 e 4 diferem apenas na geração do IE
utilizado na etapa inicial. No fluxograma 5, realiza-se o
modelo que era utilizado tradicionalmente,
desvantajoso em relação ao custo e à detecção precoce.
mas
QUAIS SÃO OS OBJETIVOS DA
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL?
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL Objetivos da TARV em crianças e

adolescentes
➤ Reduzir a morbimortalidade e melhorar a qualidade de
vida.
➤ Propiciar crescimento e desenvolvimento adequados.

➤
Preservar, melhorar ou reconstituir o funcionamento do Avaliar o efeito do tratamento e a presença de
sistema imunológico, reduzindo a ocorrência de coinfecções ou comorbidades como tuberculose,
complicações infecciosas e não infecciosas. hepatites B ou C, doenças renais ou hepáticas crônicas e
interações medicamentosas.
➤ Proporcionar supressão máxima e prolongada da
replicação do HIV, reduzindo o risco de resistência aos ➤ Promover a integração dos pais, cuidadores ou demais
ARV. pessoas envolvidas no tratamento.
➤ Reduzir o processo inflamatório.
➤ Diminuir o reservatório viral.
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA
UNICAMP – UNICAMP – SP
QUANDO INICIAR? De acordo com o Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas
para a Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana em
VIDEO_12_R3_PED_24 pediatria, o tratamento antirretroviral deve ser iniciado em
Antigamente, se esperava a contagem de CD4 cair ou se tratava que momento? Assinale a alternativa CORRETA:
ao surgimento de manifestações oportunistas, porém, hoje a
mensagem é clara: a) Após a ocorrência de uma infecção oportunista.
b) Caso sejam registradas duas contagens sucessivas de

DIAGNOSTICOU = TRATOU! linfócitos T CD4+ abaixo de 25% dos linfócitos totais.
c) Imediatamente após o diagnóstico ser confirmado.

O estudo START demonstrou forte evidência dos benefícios na
redução da morbimortalidade quando se institui a TARV d) Caso sejam registradas duas dosagens séricas sucessivas
precocemente, ou seja, para indivíduos com alta contagem de de imunoglobulina G abaixo do percentil 2,5.
linfócitos CD4 (maior que 500 cel/mm³) e assintomáticos. Já o
estudo CHER atestou claramente o benefício dessa estratégia R. A TARV deve ser iniciada, em crianças e adolescentes,
para crianças menores de um ano de idade, com redução de imediatamente após o diagnóstico. Os benefícios, já
75% na mortalidade. discutimos acima... Resposta: letra C.
Além desses benefícios, existem dois conceitos importantes e

mais atuais: (1) a manutenção da replicação viral acarreta
inflamação persistente e desenvolvimento de doença PARÂMETROS LABORATORIAIS
cardiovascular, renal e hepática, além de certas malignidades; e
(2) pessoas com carga viral indetectável não transmitem o vírus PRÉ-TARV
(indetectável = intransmissível), o que ganha maior importância
quando estamos falando sobre os adolescentes. De todo modo, VIDEO_13_R3_PED_24
não há por que postergar o início da TARV.
Lembre que a TARV não é emergência – o paciente ou CONTAGEM DE CD4

responsável deve estar motivado a fornecer/realizar o
tratamento por toda a vida – uma vez iniciada, jamais deve ser Para crianças menores de seis anos de idade, devem-se
interrompida! considerar os valores percentuais de linfócitos CD4, conforme a
Tabela 2 a seguir, já que são mais confiáveis que a variação na
contagem absoluta. De acordo com o percentual, inclusive, o
Fatores a serem avaliados antes do início ou paciente pode ser classificado quanto ao seu estado
troca de TARV imunológico.
➤ Promover adesão satisfatória em curto e longo prazo e
monitorá-la sistematicamente.
TABELA 2: CATEGORIAS IMUNOLÓGICAS DA CLASSIFICAÇÃO
➤ Buscar o menor impacto possível sobre o bem-estar, a DA INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
rotina diária e a qualidade de vida da Pessoa Vivendo MENORES DE 13 ANOS (ADAPTADOS DO CDC).
com HIV (PVHIV), com a escolha de esquemas potentes,
com atividade farmacológica conhecida em crianças e
adolescentes, dose adequada segundo critérios de peso
corporal, superfície corpórea e idade, boa
palatabilidade, boa tolerância e a menor toxicidade
possível.

da genotipagem para o início da TARV – o esquema pode ser
modificado quando o exame estiver pronto.
COMO INICIAR?
Neste momento, puxe da memória o que conversamos no capítulo
anterior sobre o ciclo viral e as ferramentas replicativas do HIV –
esses conceitos serão fundamentais para entender a TARV.
O esquema antirretroviral inicial deve ser estruturado com três

ARV:
A interpretação das variações na contagem de CD4 deve ser

INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA + 3º ARV DE
cuidadosa, lembrando que flutuações transitórias podem
ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA
ocorrer devido a doenças comuns na infância, imunizações e
métodos laboratoriais. Se, por exemplo, a criança apresentar ➤ A dupla de ITRN – Inibidores da Transcriptase Reversa
infecção ou tiver sido vacinada, o exame de CD4 deve ser Análogos Nucleosídeos – é considerada a melhor escolha
postergado por um mês, pela possibilidade de transativação para compor o esqueleto do esquema ARV, devido à sua
heteróloga. barreira genética, segurança e eficácia. A maior

experiência em pediatria é com AZT + 3TC!
VIDEO_14_R3_PED_24 A associação preferencial de ITRN inclui AZT + 3TC, ABC +

➤
3TC ou TDF + 3TC, conforme a faixa etária, como

mostrado na Tabela 3 a seguir.
CARGA VIRAL ➤ A associação ABC + 3TC tem se mostrado tão ou até mais
potente do que a AZT + 3TC.
A dinâmica viral na infecção vertical pelo HIV é diferente da
observada quando a infecção se dá na criança maior, no
adolescente ou na idade adulta. Os infectados verticalmente têm TABELA 3: ESQUEMAS PREFERENCIAIS E ALTERNATIVOS
CV elevada (acima de 100.000 cópias/ml) no início da vida e seu INDICADOS PARA INÍCIO DE TRATAMENTO.
sistema imune é relativamente imaturo. O pico da CV ocorre
por volta dos dois meses de idade e frequentemente atinge
valores superiores a 1.000.000 cópias/ml, com taxas de declínio
mais lentas do que as apresentadas nas demais populações,
sendo difícil definir limites precisos para a progressão da
doença, principalmente no primeiro ano de vida.
Intervalo de coleta de CV-HIV

➤ Seis semanas após o início ou troca de TARV.
➤ Se não houver queda maior que 1 log da CV-HIV basal,

solicitar nova CV em quatro semanas.
➤ Se CV indetectável, contagem de LT-CD4 normal e

paciente aderente por no mínimo dois anos, pode-se
monitorar a CV a cada seis meses.
GENOTIPAGEM VIRAL
Muito importante! A maioria das crianças com aquisição VIDEO_15_R3_PED_24
vertical do HIV tem histórico de exposição aos ARV na vida
intrauterina, perinatal e/ou pós-natal com altas taxas de
resistência transmitida, principalmente para zidovudina (AZT) e
nevirapina (NVP). A genotipagem pré-tratamento, portanto, está
COMO MONITORAR A RESPOSTA
recomendada a todas as crianças e adolescentes para definição
do melhor "combo" de ARV. Não se deve aguardar o resultado
AOS ARV?
A resposta terapêutica aos ARV deve ser monitorada desde o Desde 2001, segundo estatísticas da Organização Mundial da
início e ao longo de todo o tratamento, tendo, como grande alvo Saúde, houve queda de mais de 50% nos casos novos de
carga viral indetectável. infecção pelo HIV na faixa etária pediátrica! Tudo isso graças
aos avanços nas pesquisas, ao melhor tratamento das gestantes
Os objetivos do monitoramento são: avaliar a adesão, com o vírus e, consequentemente, à prevenção da transmissão
tolerabilidade, efeitos adversos e afecções associadas à vertical.
síndrome de recuperação imunológica e eficácia da TARV.
Porém, a guerra ainda não está vencida – no Brasil, por
Na visita de pré-introdução da TARV, devem ser registrados os exemplo, o número de casos de transmissão vertical ainda não
dados clínicos dos usuários e todas as alterações encontradas. foi zerado, indicando que há espaço para melhora. O nosso
Essas informações serão muito importantes na avaliação da papel, enquanto pediatras, está não só no tratamento adequado
resposta à TARV nas visitas subsequentes. das crianças infectadas, mas também em empreender todos os
esforços para evitar que o recém-nascido exposto adquira o
vírus.
Recomenda-se fortemente que sejam realizadas avaliações
basais antes do início durante seguimento e antes das trocas de
ARV. A partir de agora, vamos guardar tudo que pode ser feito para
proteger o RN – até porque, deste material, a grande fonte de
questões é este capítulo.
A pesquisa de história clínica em cada visita, após o início do
esquema ARV, deve avaliar mudanças em relação ao quadro
basal, ocorrência de efeitos adversos, adesão (dificuldades para
QUADRO DE RESUMO
administrar o esquema ARV) e identificação de empecilhos para
continuar o acompanhamento planejado (p. ex.: retorno para
➤ Contraindicar terminantemente o aleitamento materno.
consultas, coleta de exames).
➤ Prescrever AZT para todo RN de mulheres infectadas pelo
Ao mesmo tempo, o aumento de apetite, o ganho pôndero- HIV, de preferência imediatamente após o nascimento (nas
estatural e a melhora de disposição/atividade podem sugerir quatro primeiras horas de vida), o qual deve ser mantido
boa resposta terapêutica logo nas primeiras visitas, e quando até o final da 4ª semana de vida.
identificados, devem ser valorizados como reforço positivo ➤ Associar a NVP ao AZT nas primeiras 48h para:
associado à efetividade e adesão ao tratamento.
1. Todo RN em que a mãe portadora do vírus HIV não
recebeu antirretrovirais na gestação, mesmo que ela
Nos usuários aderentes, com CV indetectável e com exame de
tenha recebido AZT injetável na hora do parto;
LT-CD4 normal para a idade por no mínimo dois anos, o
2. Uso de ARV na gestação, mas carga viral desconhecida
monitoramento da contagem de LT-CD4 e da CV-HIV poderá ser
ou ≥ 1.000 cópias/ml no 3º trimestre;
semestral.
3. Histórico de má adesão, mesmo com CV < 1.000
cópias/ml no 3° trimestre;
VIDEO_16_R3_PED_24
4. Mãe com IST, especialmente sífilis;
5. Parturiente com resultado reagente no momento do
CONDUTA COM O RN EXPOSTO parto.
Prescrever quimioprofilaxia para pneumonia pelo

AO VÍRUS
➤
Pneumocystis jiroveci, com sulfametoxazol (SMX) +

trimetoprima (TMP), a partir de quatro semanas de vida
até a definição do diagnóstico da infecção pelo HIV.
CUIDADOS IMEDIATOS COM O

RECÉM-NASCIDO
As principais medidas a serem tomadas com o RN incluem:
CUIDADOS NA SALA DE PARTO E PÓS-PARTO IMEDIATO
1. Sempre que possível, realizar o parto empelicado, com a

retirada do neonato mantendo as membranas
corioamnióticas íntegras.

2. Clampear imediatamente o cordão após o nascimento,
sem qualquer ordenha.
3. Imediatamente após o nascimento (ainda na sala de

parto), realizar o banho, preferencialmente com o
chuveirinho, torneira ou outra fonte de água corrente.
Limpar com compressas macias todo sangue e secreções
visíveis no RN.
A compressa deve ser utilizada de forma delicada, com
cuidado ao limpar as secreções, para não lesar a pele
frágil da criança e evitar uma possível contaminação.
4. Se necessário, aspirar delicadamente as vias aéreas do

RN, evitando traumatismos em mucosas.
5. Aspirar delicadamente, também, o conteúdo gástrico de

líquido amniótico (se necessário) com sonda oral,
evitando traumatismos. Se houver presença de sangue,
realizar lavagem gástrica com soro fisiológico.
6. Colocar o RN junto à mãe o mais brevemente possível.
7. Iniciar a primeira dose do AZT solução oral

(preferencialmente ainda na sala de parto), logo após os
cuidados imediatos ou nas primeiras 4h após o
nascimento.
8. Quando indicado, administrar a NVP o mais

precocemente possível, antes das primeiras 48h de vida.
9. Orientar a não amamentação e inibir a lactação com

medicamento (cabergolina). Orientar a mãe para
substituir o leite materno por fórmula infantil até seis
meses de idade. O aleitamento misto também é
contraindicado.
Pode-se usar leite humano pasteurizado proveniente de
banco de leite credenciado pelo MS para situações
específicas (p. ex.: RN pré-termo ou de baixo peso).
Se em algum momento do seguimento a prática de
aleitamento for identificada, suspender o aleitamento e
solicitar o exame de CV para o RN, como visto
anteriormente. SAIBA MAIS
Quando a criança não tiver condições de receber o

medicamento por via oral, pode ser utilizado o AZT injetável
VIDEO_17_R3_PED_24 nas seguintes doses (Tabela abaixo):
PROFILAXIA ANTIRRETROVIRAL
ESQUEMAS DE AZT INJETÁVEL (IMPOSSIBILIDADE DE
ADMINISTRAÇÃO POR VO).
NO RN
Todos os RN expostos ao HIV devem receber profilaxia com
AZT, a ser iniciada dentro das primeiras 4h após o parto, até no
máximo 48h de vida – a indicação após esse período fica a
critério médico. Nem todos os RN recebem NVP – as indicações
são discutidas no Tabela 4 a seguir.
TABELA 4: INDICAÇÃO DE ARV PARA A PROFILAXIA DA

TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV.
Nos casos de impossibilidade de deglutição e se houver

indicação da NVP, deverá ser avaliada administração por sonda

nasoenteral, pois esse medicamento só está disponível em
solução oral. RESIDÊNCIA MÉDICA R3 – 2019
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VITÓRIA –
EMESCAM – ES
VIDEO_18_R3_PED_24
Uma gestante com 34 semanas de idade gestacional, sem pré-
RESIDÊNCIA MÉDICA R3 – 2020 natal, em trabalho de parto e bolsa rota de 24 horas, recebe o
(PEDIATRIA) diagnóstico de HIV/aids. Quais os cuidados na sala de parto e
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – pós-parto imediato em relação ao bebê:
UFRN – HUOL
a) Iniciar AZT antes das primeiras 4 horas de vida, estimular
Gestante tem diagnóstico de portadora do vírus da o aleitamento materno o mais precoce para que haja
imunodeficiência humana (HIV) no primeiro trimestre de criação do vínculo entre mãe e bebê.
gestação, sendo iniciado imediatamente o tratamento
b) Realizar o banho imediatamente após o nascimento,
antirretroviral adequado (TARV) e mantido durante toda
iniciar a primeira dose de AZT nas primeiras 4 horas de
gestação. No entanto, não tem relato da carga viral no último
vida e nevirapina antes das primeiras 48 horas de vida.
trimestre de gestação. Foi, então, indicada a cesárea eletiva, e
a gestante recebeu AZT endovenoso no periparto, conforme c) Realizar o banho imediatamente após o nascimento,
Protocolo do Ministério da Saúde. Com relação ao RN, a iniciar a primeira dose de AZT nas primeiras 4 horas de
conduta recomendada para se diminuir os riscos de vida e nesse caso, não há indicação de iniciar nevirapina.
transmissão materno-infantil do HIV, além das medidas que
d) Não iniciar tratamento para o bebê já que a mãe não
já foram tomadas durante a gestação e parto da mãe, é:
recebeu tratamento durante a gestação.
a) Dar banho imediatamente, manter a amamentação e

R. Como vimos, todo recém-nascido de mãe infectada pelo
iniciar a nevirapina e o AZT nas primeiras 48h de vida.
HIV deve receber alguns cuidados especiais ainda na sala de
b) Contraindicar a amamentação e iniciar AZT nas primeiras parto e no pós-parto imediato. É recomendado realizar o
48h de vida. banho imediatamente após o nascimento, com o intuito de
evitar ao máximo o contato do sangue materno com RN.
c) Evitar a amamentação e iniciar a nevirapina após 48h de
Além disso, independentemente do tratamento materno
vida.
durante a gestação, todo RN com exposição vertical ao HIV
d) Dar banho imediatamente, contraindicar a amamentação deve receber AZT por via oral, de preferência imediatamente
e iniciar o AZT nas primeiras 4h de vida e a nevirapina nas após o nascimento – nas primeiras 4h de vida – durante
primeiras 48h de vida. quatro semanas. Como a gestante em questão não realizou
pré-natal, não utilizando a terapia antirretroviral durante a
R. No RN exposto ao HIV, alguns cuidados precisam ser gestação, há também a indicação da associação da nevirapina
tomados. No pós-parto imediato, deve-se clampear o cordão (NVP), com início nas primeiras 48h de vida. Além disso, o
imediatamente, realizar banho em água corrente e remover aleitamento materno é contraindicado. Resposta: letra B.
secreções com compressas macias. Se for necessário aspirar,
evitar manobras intempestivas, para não lesar as mucosas.
Além disso, a amamentação está formalmente
contraindicada e o AZT deve ser administrado para todos os PROFILAXIA PRIMÁRIA DA
RN ainda na sala de parto ou nas primeiras 4h de vida (se
isso não for possível, a medicação pode ser iniciada ainda nas INFECÇÃO PELO PNEUMOCYSTIS
primeiras 48h de vida, mas isso não é o ideal – não marque a
opção B!). Em alguns casos, também deve ser administrada a JIROVECI
nevirapina, preferencialmente, nas primeiras 48h de vida.
No caso em questão, como a carga viral é desconhecida no 3º A pneumonia por Pneumocystis jiroveci é a infecção oportunista
trimestre, há indicação de realizar nevirapina. Resposta: letra mais frequente em crianças infectadas pelo HIV.
D.
VIDEO_19_R3_PED_24
Após um ano de idade, a indicação desse medicamento será
orientada pela contagem de CD4, como vemos na Tabela 5 a
seguir. Veja as doses indicadas na Tabela 6.
TABELA 5:
RECOMENDAÇÕES PARA
PROFILAXIA DE P. JIROVECI
EM CRIANÇAS NASCIDAS DE

MÃES INFECTADAS PELO
HIV. ACOMPANHAMENTO LABORA‐
TORIAL DO RN EXPOSTO
VIDEO_20_R3_PED_24
Veja a listagem completa desses exames na Tabela 7.
TABELA 7: ROTEIRO PARA ACOMPANHAMENTO

LABORATORIAL DE CRIANÇAS EXPOSTAS VERTICALMENTE
AO HIV.
TABELA 6: RECOMENDAÇÕES DAS DOSES PARA PROFILAXIA

PRIMÁRIA DE P. JIROVECI EM CRIANÇAS NASCIDAS DE MÃES
INFECTADAS PELO HIV.

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE GOIÁS
– SES-GO
Qual é a droga de escolha para a profilaxia de pneumonia
por Pneumocystis carinii em crianças infectadas pelo HIV?
a) Amoxicilina.
b) Sulfametoxazol + trimetoprima.
c) Eritromicina.
d) Rifampicina.
R. Qualquer recém-nascido exposto verticalmente ao HIV

deve realizar a profilaxia para o Pneumocystis jiroveci. A
droga de escolha é o sulfametoxazol + trimetoprima.
Resposta: letra B.
OUTRAS FORMAS DE PROFILAXIA

PÓS-EXPOSIÇÃO

INTRODUÇÃO TABELA 8: ESQUEMA PARA PEP EM CRIANÇAS
ADOLESCENTES DE ACORDO COM FAIXA ETÁRIA
E
Inquestionavelmente, os principais aspectos referentes à

profilaxia dizem respeito à prevenção da transmissão perinatal.
Todavia, eventualmente, você pode deparar-se com outras
situações, como em situações de exposição sexual ou
compartilhamento de seringas.
A Profilaxia Pós-Exposição (PEP) nada mais é o do que o uso

profilático de ARV com o intuito de se evitar a infecção. Deve ser
iniciada até 72h após a exposição e mantida por quatro
semanas.
QUANDO INDICAR E COMO TABELA 9: APRESENTAÇÕES E POSOLOGIAS DE

PRESCREVER A PEP? ANTIRRETROVIRAIS PREFERENCIAIS PARA PEP EM ADULTOS.
Para avaliação da PEP, são feitas quatro perguntas que definem

a indicação da mesma.
1. O tipo de material biológico é de risco* para transmissão

do HIV?
2. O tipo de exposição é de risco* para transmissão do HIV?
3. O tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento é

menor que 72h?
4. A pessoa exposta é não reagente* para o HIV no momento

do atendimento?
Quando todas as as respostas forem SIM, a PEP para HIV está

indicada!
Não é obrigatório conhecer o status sorológico da pessoa-fonte,

pois esta nem sempre estará presente. Caso seja possível
realizar a avaliação da pessoa-fonte, temos o seguinte:
➤ Pessoa-fonte com TR reagente: a PEP está indicada para a
pessoa-exposta (avaliados os critérios acima...).
➤ Pessoa-fonte com TR não reagente: a PEP não está indicada
(poderá ser indicada se a pessoa-fonte tiver histórico de
exposição de risco nos últimos 30 dias; se forem feitos testes
de fluidos orais, considera-se um período de janela
imunológica de 90 dias.
➤ Status desconhecido: avaliar caso a caso...
O esquema utilizado está indicado na Tabela 8. Estes também

são os esquemas usados para as crianças que forem
amamentadas.
Todas as pessoas potencialmente expostas ao HIV devem ser

orientadas sobre a necessidade de repetir a testagem em 30 dias
e em 90 dias após a exposição, mesmo depois de completada a
profilaxia com ARV.

(PEDIATRIA)
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO –
UNIFESP
Adolescente, 14 anos de idade, vem à UBS com irmã mais
velha após ter contado que usou droga injetável em uma
festa, há 5 dias. A seringa foi compartilhada com outros 2
jovens que não conhecia e que não teve mais contato.
Segundo as orientações do Ministério da Saúde (PCDT2018),
assinale a alternativa CORRETA em relação à Profilaxia Pós-
Exposição ao HIV (PEP).
a) Realizar teste rápido para o HIV e, se negativo, iniciar PEP

com tenofovir + lamivudina + dolutegravir por 6 semanas.
b) Solicitar ELISA anti-HIV e iniciar PEP com tenofovir +

lamivudina + dolutegravir por 6 semanas.
c) A PEP não está indicada. Realizar acompanhamento

sorológico da pessoa exposta.
d) Realizar teste rápido para o HIV e, se negativo, iniciar PEP

com tenofovir + lamivudina + lopinavir por 4 semanas.
e) Solicitar ELISA anti-HIV e iniciar PEP com tenofovir +

lamivudina + fosamprenavir por 4 semanas.
R. Respondemos "não" a uma das perguntas: o tempo

transcorrido já ultrapassou 72h. Deste modo, não há mais
indicação da PEP, devendo ser feito o acompanhamento
sorológico. Resposta: letra C.


2020 R3 PED 24 - R3 Infectologia 5 - HIV

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Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech

DEFICIÊNCIA HUMANA – HIV

➤ Fase sintomática/aids: ver texto.

PATOGÊNESE, HISTÓRIA Diagnóstico

NATURAL E DIAGNÓSTICO ➤ Crianças < 18 meses e infecção aguda: preferência por

➤ Demais: preferência pelos métodos sorológicos.

No mundo, existem dois tipos de HIV: 1 e 2. Enquanto o tipo 1 é

➤ HIV-1 e HIV-2 (retrovírus).

➤ HIV-1, grupo M, subtipo B é o mais comum no Brasil.

➤ Aderência da gp120 → vírus entra na célula →

Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech

➤ Progressão lenta: ocorre em porcentagem pequena (< 5%)

O desenrolar da infecção sem TARV é apresentado graﬁcamente

Figura 2. Ciclo viral: primeiro, a transcriptase reversa

Sintomas digestivos, como náuseas, vômitos, diarreia, perda de

Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech

TABELA 1: CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA NA INFECÇÃO PELO HIV

sanguínea de acordo com o período em que surgem

Sinais e sintomas moderados – crianças com sinais ou

➤ Infecção por citomegalovírus (começo até o primeiro mês

➤ Candidíase de esôfago, traqueia, brônquios ou pulmão;

➤ Infecção por citomegalovírus em qualquer outro local que

➤ Citomegalovirose em outros sítios, além de fígado, baço e

➤ Úlceras mucocutâneas por herpes simples, persistindo por

gastrointestinal; sulfametoxazol + trimetoprima, via intravenosa. A dose é de

➤ Tuberculose disseminada ou extrapulmonar;

Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech

R. Em termos radiológicos, o grande exame para diagnóstico

CRIANÇAS QUE RECEBERAM PROFILAXIA

Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech

Vale ﬁxar com uma questão recente.

Figura 6. Algoritmo para utilização de testes para

CRIANÇAS QUE NÃO RECEBERAM PROFILAXIA

Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech

d) Deve-se interromper a amamentação imediatamente.

R. Vejamos as alternativas: a letra A está correta; o VIDEO_10_R3_PED_24

a) Cultura viral com demonstração de efeito citopático em

b) Ampliﬁcação do material genético viral por meio da

c) Determinação de anticorpos contra a endotoxina do HIV

d) Determinação de anticorpos contra proteínas virais pela

B. Programas do Ministério da Saúde, tais como Rede

H. Gestantes no pré-natal e que não tenham sido testadas

Telegram: @kiwifz - Site: medvideos.tech

Quem são os controladores de elite?

Fluxograma 2. Um teste rápido utilizando ﬂuido oral (TR1-

➤ Para a comprovação do diagnóstico laboratorial, uma segunda

FLUXOGRAMA 5 A introdução da terapia antirretroviral – TARV – com três

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL Objetivos da TARV em crianças e

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b) Caso sejam registradas duas contagens sucessivas de

c) Imediatamente após o diagnóstico ser conﬁrmado.

Além desses benefícios, existem dois conceitos importantes e

Lembre que a TARV não é emergência – o paciente ou CONTAGEM DE CD4

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O esquema antirretroviral inicial deve ser estruturado com três

A interpretação das variações na contagem de CD4 deve ser

heteróloga. barreira genética, segurança e eﬁcácia. A maior

VIDEO_14_R3_PED_24 A associação preferencial de ITRN inclui AZT + 3TC, ABC +

3TC ou TDF + 3TC, conforme a faixa etária, como

Intervalo de coleta de CV-HIV

➤ Se não houver queda maior que 1 log da CV-HIV basal,

➤ Se CV indetectável, contagem de LT-CD4 normal e

5. Parturiente com resultado reagente no momento do