16/08/22, 20:56 Leishmaniose - Doenças infecciosas - Manuais MSD edição para profissionais

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Leishmaniose
Por Richard D. Pearson , MD, University of Virginia School of Medicine
Última modificação do conteúdo nov 2020

Leishmaniose é causada por espécies de Leishmania. As manifestações incluem síndromes viscerais, cutâneas e da mucosa. A
leishmaniose cutânea produz lesões de pele nodulares e indolores que aumentam, sofrem ulceração no centro e persistem por
meses a anos, mas eventualmente se curam. A leishmaniose mucocutânea afeta tecidos nasofaríngeos e pode provocar mutilação
total do nariz e do palato. A leishmaniose visceral provoca febre irregular, hepatosplenomegalia, pancitopenia e
hipergamaglobulinemia policlonal, com alta mortalidade em pacientes sem tratamento. O diagnóstico é feito pela demonstração
de parasitas em amostras ou culturas e, cada vez mais, por ensaios baseados em PCR (polymerase chain reaction) em centros de
referência. Sorologia pode ser útil no diagnóstico da leishmaniose visceral, mas não da forma cutânea. O tratamento da
leishmaniose visceral é com anfotericina B lipossomal ou miltefosina, dependendo das espécies infectantes de Leishmania e da
área geográfica de aquisição. As alternativas são desoxicolato de anfotericina B, compostos antimônicos pentavalentes
(estibogliconato de sódio, antimoniato de meglumina) se a doença foi adquirida em áreas onde é provável que as espécies de
Leishmania são suscetíveis. Há uma variedade de tratamentos tópicos e sistêmicos disponível para leishmaniose cutânea
dependendo das espécies causadoras e manifestações clínicas.

A leishmaniose está presente mundialmente em áreas dispersas. A infecção humana é causada por 20 Leishmania spp
morfologicamente indiferenciáveis, mas que podem ser diferenciadas por análises laboratoriais.

Etiologia da leishmaniose
As promastigotas Leishmania são transmitidas por mosquitos-pólvora (Phlebotomus e Lutzomyia) a hospedeiros vertebrados.
Os mosquitos vetores se infectam ao picarem seres humanos ou animais infectados. Reservatórios animais variam com as
espécies de Leishmania spp e localização geográfica, e incluem cães, outros caninos, roedores, seres humanos e outros
animais. No subcontinente indiano, os seres humanos são os reservatórios da L. donovani.
A infecção raramente se dissemina por meio de transfusão de sangue, agulhas compartilhadas, por via congênita, ou
sexualmente.

Fisiopatologia da leishmaniose
Após a inoculação por mosquito-pólvora, promastigotas extracelulares são fagocitadas pelos macrófagos hospedeiros; no
interior dessas células, se transformam em amastigotas.

Ciclo de vida da Leishmania

IMAGEM DE CENTERS FOR DISEASE

CONTROL AND PREVENTION IMAGE
LIBRARY.

Os parasitas podem permanecer localizados na pele ou se disseminarem para a mucosa da nasofaringe ou para medula
óssea, baço, fígado e, algumas vezes, para outros órgãos, resultando nas 3 principais apresentações clínicas da leishmaniose:
Cutânea

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Mucocutânea

Visceral

A leishmaniose cutânea também é conhecida como úlcera oriental ou tropical, furúnculo de Delhi ou Aleppo e, no Brasil, por
calazar ou úlcera de Bauru. As principais espécies causadoras são
L. major e L. tropica no sul da Europa, Ásia e Áfricas

L. mexicana e espécies relacionadas no México e nas Américas Central e do Sul

L. braziliensis e espécies relacionadas nas Américas Central e do Sul.

Ocorreram casos entre militares norte-americanos servindo no Iraque e no Afeganistão e entre viajantes para regiões
endêmicas nas Américas Central e do Sul, em Israel e em outros locais. Raramente, a L. braziliensis espalham-se de maneira
ampla na pele causando leishmaniose cutânea disseminada.

Leishmaniose cutânea

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MEDIA

Leishmaniose mucocutânea (espúndia) é causada principalmente por L. braziliensis, mas às vezes ocorre por outras espécies
de Leishmania. Considera-se que parasitas se disseminam da lesão inicial na pele através dos vasos linfáticos e do sangue para
os tecidos nasofaríngeos. Os sinais e sintomas da leishmaniose na mucosa tipicamente desenvolvem-se meses a anos depois
do aparecimento da lesão cutânea.

Leishmaniose da mucosa

IMAGEM CEDIDA POR DR. A. CANESE

VIA THE PUBLIC HEALTH IMAGE
LIBRARY OF THE CENTERS FOR
DISEASE CONTROL AND PREVENTION.

Leishmaniose visceral (calazar; febre Dum Dum) é tipicamente causada por L. donovani ou L. infantum (anteriormente
chamada L. chagasi na América Latina) e ocorre na Índia, África (em particular no Sudão), Ásia Central, bacia do Mediterrâneo,
Américas do Sul e Central e, algumas vezes, na China. A maioria dos casos ocorre no nordeste da Índia. Os parasitas se
disseminam do local da picada na pele para linfonodos, baço, fígado e medula óssea, causando sintomas sistêmicos. Infecções
subclínicas são comuns; somente uma minoria de pessoas infectadas desenvolve doença visceral progressiva. A infecção
sintomática por L. infantum é mais comum nas crianças do que nos adultos. A leishmaniose visceral é uma infecção
oportunista em pacientes com aids ou outros com comprometimento imunitáro.

Sinais e sintomas da leishmaniose

A leishmaniose cutânea produz uma lesão de pele bem demarcada no local da picada do inseto após várias semanas a
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meses. Lesões múltiplas podem ocorrer após picadas múltiplas infectadas ou disseminação metastática. Sua aparência varia.
A lesão inicial na maioria das vezes é uma pápula que aumenta lentamente, ulcera-se no centro e desenvolve uma borda
eritematosa elevada, na qual parasitas intracelulares estão concentrados. Úlceras são tipicamente indolores e não provocam
qualquer sintoma sistêmico, a menos que estejam infectadas secundariamente. Lesões de leishmaniose cicatrizam de forma
espontânea após meses, mas podem persistir durante anos. Deixam uma cicatriz deprimida, semelhante a uma queimadura.
A evolução depende das espécies de Leishmania spp e do estado imune do hospedeiro.
Leishmaniose cutânea difusa, uma síndrome rara, resulta em lesões cutâneas nodulares disseminadas semelhantes à
hanseníase lepromatosa. É o resultado de anergia mediada por células ao microrganismo.
Leishmaniose da mucosa decorrente de L. braziliensis e organismos relacionados tipicamente começam com uma ou mais
úlceras cutâneas primárias. A disseminação para a mucosa via vasos linfáticos e corrente sanguínea provavelmente ocorre
precocemente na infecção. As lesões cutâneas cicatrizam espontaneamente; contudo, as lesões progressivas da mucosa
podem não se tornar evidentes por meses ou anos. Tipicamente, pacientes têm congestão nasal, secreção e dor. Ao longo do
tempo, a infecção pode evoluir, resultando em mutilação importante do nariz, palato, faringe oral ou face.
Na leishmaniose visceral, as manifestações clínicas geralmente se desenvolvem de forma gradual, semanas a meses após a
inoculação do parasita, mas podem ser agudas. Ocorrem febre irregular, hepatosplenomegalia, pancitopenia e
hipergamaglobulinemia policlonal com uma razão albumina:globulina invertida. Em alguns pacientes, há picos de temperatura
2 vezes/dia. Raramente ocorrem lesões cutâneas. Emagrecimento e morte ocorrem dentro de meses a anos em pacientes com
infecções progressivas. Pacientes com infecções assintomáticas, autolimitadas e que sobrevivem (após sucesso terapêutico)
são resistentes a ataques adicionais, a menos que a imunidade celular esteja comprometida (p. ex., pela aids). Pode ocorrer
recidiva anos depois da infecção inicial.
Leishmaniose
p cutânea pós-calazar (LCPC) pode ocorrer depoisç do tratamento da leishmaniose visceralp em pacientes no
Sudão
mundo,e naosÍndia. É caracterizada
Manuais por lesões
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conteúdo ou nodulares que contêm
para muitos para
o ucraniano parasitas. Em pacientes
ajudar pessoas
sudaneses, essas lesões se desenvolvem no final ou depois de 6 meses de tratamento e se resolvem espontaneamente em 
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em necessidade.
alguns meses a um ano mais tarde. Em pacientes da Índia e países adjacentes, as lesões cutâneas geralmente se desenvolvem
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1 a 2 anos após o término do tratamento e podem perdurar por vários anos. Acredita-se que as lesões por LCPC sejam um
reservatório para a propagação da infecção nessas regiões.

Diagnóstico da leishmaniose

Microscopia óptica de amostras de tecido submetidas a coloração de Wright-Giemsa ou Giemsa, impressão tecidual
(Esfregaço por aposição, imprints) ou aspirados

Títulos de anticorpos para leishmaniose visceral, mas não para leishmaniose cutânea ou de mucosa.

Cultura (meios especiais necessários)

Ensaios baseados na reação em cadeia da polimerase

Normalmente, é difícil encontrar ou isolar em culturas os parasitas das amostras das biopsias das lesões mucosas.
Pode-se diferenciar os organismos que causam leishmaniose cutânea simples daqueles capazes de provocar leishmaniose
mucocutânea com base na área geográfica da aquisição, sondas específicas de DNA ou análise da cultura dos parasitas.
Testes sorológicos podem ajudar a diagnosticar leishmaniose visceral; títulos altos de anticorpos contra um antígeno
recombinante leishmanial (rk39) estão presentes em pacientes imunocompetentes com leishmaniose visceral. Contudo os
autoanticorpos podem estar ausentes nos pacientes com aids ou doenças com comprometimento imunitário. Testes
sorológicos para anticorpos leishmanicidas não são úteis para o diagnóstico de leishmaniose cutânea.
Ensaios baseados na reação em cadeia da polimerase (PCR) de aspirados da medula óssea, baço ou linfonodos em pacientes
com leishmaniose visceral, ou por biópsia, aspirados, ou imprint das bordas de uma lesão cutânea ajudam a diagnosticar
leishmaniose.
O teste cutâneo da leishmanina que detecta uma resposta de hipersensibilidade tardia aos antígenos leishmanianos não está
disponível nos EUA. É tipicamente positivo nos pacientes com leishmaniose cutânea e mucosa, mas negativo naqueles com
leishmaniose visceral ativa.

Tratamento da leishmaniose

O tratamento farmacológico depende da síndrome clínica e de outros fatores

Para infecção cutânea, tratamento tópico, injeção de estibogliconato de sódio ou paromomicina tópica fora dos EUA ou
termoterapia ou crioterapia

Para o tratamento sistêmico da leishmaniose cutânea, visceral ou de mucosa, anfotericina lipossomal IV ou miltefosina
por via oral

Alternativamente, desoxicolato de anfotericina B, compostos antimônicos IV ou antimoniais pentavalentes

(estibogliconato de sódio, antimoniato de meglumina) IV ou IM se é provável que espécies infectantes de Leishmania são
suscetíveis

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O tratamento da leishmaniose é complicado. A abordagem terapêutica depende de:
Síndrome clínica

Leishmania spp infectante

Região geográfica da aquisição

Probabilidade da susceptibilidade do organismo a fármacos leishmanicidas

Estado imunitário do hospedeiro

Há recomendações detalhadas disponíveis para o tratamento ( 1, 2).
Leishmaniose cutânea
O tratamento da leishmaniose cutânea pode ser tópico ou sistêmico, dependendo da lesão e do organismo.
Se a lesão for pequena, estiver cicatrizando espontaneamente e não for causada por Leishmania spp associada à leishmaniose
mucosa, pode ser monitorada de perto, em vez de tratada.
O tratamento tópico é uma opção para as pequenas lesões sem complicações. A aplicação intralesional do estibogliconato de
sódio tem sido utilizada por muitos anos contra leishmaniose cutânea simples na Europa e Ásia; ela não está atualmente
disponível nos EUA para o uso intralesional. Outras opções são terapia tópica de calor, que requer um sistema especializado
para sua administração e crioterapia; ambas podem ser dolorosas e só são exequíveis quando usadas para tratar lesões
pequenas. Além disso, a paromomicina tópica é usada fora dos EUA em pomada contendo 15% de paromomicina e 12% de
cloreto de metilbenzetonio em vaselina branca.
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Utilizar terapia sistêmica para os pacientes com: ç p
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Infecção MSD ou
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organismos conteúdo
relacionados traduzido
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mucocutânea
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Leishmaniose cutânea complexa com lesões múltiplas, grandes, generalizadas ou desfigurantes
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Comprometimento da imunidade celular

Nos EUA, as opções sistêmicas são anfotericina B lipossomal, miltefosina e desoxicolato de anfotericina B. Pode-se usar
estibogliconato de sódio ou antimoniato de meglumina se a infecção foi adquirida em áreas onde a resistência ao antimônio
não é prevalente. Tipicamente, administrar anfotericina B lipossomal e desoxicolato de anfotericina B nos esquemas usados
para leishmaniose visceral.
A miltefosina, que tem a vantagem da administração oral, pode ser eficaz na leishmaniose cutânea, principalmente quando
causada por Leishmania braziliensis, Leishmania guyanensis e Leishmania panamensis. A dose de miltefosina depende do peso
corporal: pacientes com 30 a 44 kg, 50 mg por via oral duas vezes ao dia por 28 dias; ≥ 45 kg, 50 mg por via oral 3 vezes ao dia
por 28 dias. Os efeitos adversos são náuseas e vômitos, elevações transitórias das aminotransferases e tontura. A miltefosina
é contraindicada durante a gestação; as mulheres em idade fértil recebendo esse fármaco devem usar medidas eficazes de
controle de natalidade.
Os antimoniais pentavalentes (estibogliconato de sódio ou antimoniato de meglumina) só devem ser usados caso haja
probabilidade da Leishmania spp ser sensível. Estibogliconato de sódio é disponibilizado pelos Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) (CDC Drug Service at 404 639-3670). Antimoniato de meglumina (um antimônio pentavalente) é utilizado na
América Latina. A posologia de ambos é baseada no seu composto antimonial pentavalente — 20 mg/kg, IV ou IM (por injeção
lenta) uma vez ao dia durante 20 dias. Efeitos adversos incluem náuseas, vômitos, mal-estar; elevação de amilase e/ou
enzimas hepáticas; e cardiotoxicidade (arritmias, depressão do miocárdio, insuficiência cardíaca, alterações no ECG, parada
cardíaca). A incidência de efeitos adversos aumenta com a idade. A administração deve ser interrompida caso haja
desenvolvimento de cardiotoxicidade.
Alternativas são os derivados imidazólicos (p. ex., fluconazol). Fluconazol 200 mg por via oral uma vez ao dia durante 6
semanas costuma ser ineficaz, mas reportou-se sucesso com doses diárias mais altas em algumas áreas.
A leishmaniose cutânea difusa é relativamente resistente ao tratamento.

Leishmaniose da mucosa
O tratamento ideal é incerto.
Estudos recentes sugerem que a anfotericina B lipossomal com uma dose cumulativa variando de 20 a 60 mg/kg ou uma dose
de miltefosina de acordo com o peso corporal; pacientes com 30 a 44 kg, 50 mg por via oral duas vezes ao dia por 28 dias; ≥ 45
kg, 50 mg por via oral 3 vezes ao dia por 28 dias costumam ser eficazes, mas os dados são limitados. Os efeitos adversos da
miltefosina são náuseas, vômitos, elevações transitórias nas aminotransferases e tontura; o fármaco é contraindicado durante
a gestação, assim as mulheres em idade fértil que estão tomando esse fármaco devem usar medidas eficazes de controle de
natalidade. Historicamente, antimônios pentavalentes têm sido usados na América Latina. Outra alternativa é o desoxicolato
de anfotericina B na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg IV uma vez ao dia ou em dias alternados para uma dose total diária de 20 a 45
mg/kg.
Cirurgia de reconstrução pode ser requerida no caso de leishmaniose da mucosa com deformação total do nariz ou do palato,
mas a cirurgia deve ser adiada por 12 meses após quimioterapia bem-sucedida a fim de evitar perda de enxertos por recaídas.

Leishmaniose visceral
A anfotericina B lipossomal e a miltefosina foram aprovadas pela US Food and Drug Administration para o tratamento da
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A anfotericina B lipossomal e a miltefosina foram aprovadas pela US Food and Drug Administration para o tratamento da
leishmaniose visceral; outras preparos da anfotericina com associação lipídica podem ser eficazes, mas foram menos
estudados.
A dose da anfotericina B lipossomal é
Para pacientes imunocompetentes: 3 mg/kg IV uma vez ao dia por 5 dias, a seguir uma vez ao dia nos 14o e 21o dias
(dose total de 21 mg/kg)

Para pacientes com aids ou outras doenças imunocomprometedoras: 4 mg/kg IV uma vez ao dia nos dias de 1 a 5, 10,
17, 24, 31 e 38 (dose total de 40 mg/kg)

Pode-se usar doses de miltefosina de acordo com o peso corporal: pacientes com 30 a 44 kg, 50 mg duas vezes ao dia por 28
dias ou, para pacientes com ≥ 45 kg, 50 mg 3 vezes ao dia por 28 dias durante 28 dias para tratar pacientes imunocompetentes
que adquiriram L. donovani na Índia ou em regiões adjacentes no Sul da Ásia, que têm > 12 anos de idade, peso > 30 kg e que
não são gestantes nem nutrizes.
Pode-se usar antimoniais pentavalentes para tratar a leishmaniose visceral adquirida na América Latina e em outras regiões
do mundo onde a infecção não é resistente a esses fármacos; nos EUA, pode-se obter estibogliconato de sódio no CDC (404-
639-3670). A posologia é de 20 mg/kg (com base no teor dos antimoniais) IV ou IM uma vez ao dia durante 28 dias.
Uma alternativa é desoxicolato de anfotericina B 1 mg/kg IV uma vez ao dia durante 15 a 20 dias ou em dias alternados por até
8 semanas.
As recorrências são comuns nos pacientes com aids ou outras doenças com comprometimento imunitário. Os antirretrovirais
podem ajudar a restaurar a função imunitária naqueles com aids, reduzindo a probabilidade de recidiva. A profilaxia
secundáriap com um leishmanicidas pode ajudar a prevenir recorrências
ç nos pacientes com aids e contagens
p de células CD4 <
200/mcL.
mundo, os Manuais MSD estão lançando conteúdo traduzido para o ucraniano para ajudar pessoas
As medidas de suporte costumam ser necessárias (nutrição adequada, hemotransfusão e antibióticos para infecção bacteriana 
em necessidade.
secundária) para os pacientes com leishmaniose visceral.
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Referências sobre tratamento

1. Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, et al: Diagnosis and treatment of leishmaniasis: Clinical Practice Guidelines by the
Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). Clin Infect
Dis 63 (12):e202-e264, 2016. doi: 10.1093/cid/ciw670

2. CDC: Resources for Health Professionals: Treatment.

Prevenção da leishmaniose
Para a prevenção da leishmaniose, os seguintes podem ajudar:
Tratamento da leishmaniose em uma região geográfica onde os seres humanos são reservatório

Redução da população de vetores pela pulverização de inseticida residual (com ação prolongada) nos locais de
transmissão doméstica

Medidas protetoras pessoais incluindo aplicação de repelentes contra insetos à pele exposta e roupas protetoras

Controle dos reservatórios não humanos

Viajantes para regiões endêmicas devem aplicar repelentes contra insetos contendo dietiltoluamida (DEET) à pele exposta.
Telas para insetos, mosquiteiros e roupas são mais eficazes se impregnados com permetrina, porque as moscas minúsculas
podem penetrar barreiras mecânicas.
Vacinas não estão atualmente disponíveis.

Pontos-chave

A leishmaniose está presente mundialmente em áreas dispersas e é transmitida por picadas do mosquito-
pólvora.

Os parasitas podem permanecer localizados na pele (leishmaniose cutânea), alcançar a mucosa (leishmaniose
mucosa) ou propagaram-se para fígado, baço e medula óssea (leishmaniose visceral).

Diagnosticar por meio de exames diretos corados por Giemsa ou Wright-Giemsa, culturas ou exames por reação
em cadeia de polimerase (PCR [polymerase chain reaction]); as sorologias podem ajudar a diagnosticar a
leishmaniose visceral em pacientes imunocompetentes, mas não são úteis para os pacientes com aids ou
leishmaniose cutânea ou mucosa.

Tratar as pequenas lesões cutâneas sem complicações com aplicação de calor local ou crioterapia ou, fora dos
EUA, com paromomicina tópica ou estibogliconato de sódio intralesional.
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As opções de tratamento sistêmico para leishmaniose cutânea complexa, leishmaniose mucocutânea e

leishmaniose visceral são anfotericina B lipossomal, miltefosina e desoxicolato de anfotericina B; pode-se
administrar estibogliconato de sódio ou antimoniato de meglumina se a infecção foi adquirida em regiões em
que a espécie infectante de Leishmania seja provavelmente suscetível.

A resistência farmacológica aos antimoniais é comum na Índia e países adjacentes e é um problema emergente
em outras regiões.

Informações adicionais

CDC: Resources for health professionals: Leishmaniasis

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