TÉCNICA OPERATÓRIA E CIRURGIA EXPERIMENTAL

AULA 01 – ASSEPSIA E ANTISSEPSIA

Conceitos
- Assepsia: eliminação de MOs patogênicos na forma vegetativa em superfícies inertes, mediantes agentes
químicos e físicos. É o conjunto de medidas adotadas para impedir a introdução de agentes patogênicos no
organismo.
- Antissepsia: método aplicado sobre tecidos vivos (pele/mucosa), reduzindo o número de MOs presentes
na superfície corporal.
- Antissépticos: formulações hipoalergênicas, de baixa
causticidade, com função de matar ou inibir o
crescimento de MOs quantos aplicados sobre tecidos
vivos (álcool a 70%, iodóforos, clorexidina).
- Desinfecção: medidas utilizadas para inibir o
crescimento ou destruição de MOs patogênicos, através
de calor ou soluções químicas.
- Esterilização: destruição ou eliminação de todas as
formas de bactérias, esporos, fungos, vírus, através de
medidas químicas, calor sexo, vapor sob pressão, gás
químico (óxido de etileno).

Classificação de material cx
- Crítico: contato direto ou indireto em região operatória (drenos, bisturis)
- Semicrítico: contato com mucosas (sondas)
- Não-crítico: com ou sem contato com pele (gorro, máscara)

Princípios gerais: cuidados com a equipe, com o paciente, com os materiais

1. Cuidados com a equipe:

- Troca de roupa: calça, camisa, gorro, máscara. Pode ter propé em alguns lugares (estudos desaconselham
o uso, pois leva-se a mão que é um lugar nobre para o pé que é um lugar sujo).

- Lavagem de mão: solução antisséptica ideal deve possui amplo espectro de ação antimicrobiana, ação
rápida, efeito residual cumulativo (durar por bastante tempo), ausência de ação irritativa sobre pele e
mucosas, baixo custo.

Remoção da flora transitória

- Degermação: PVPI, gluconato de clorexidina. Redução de flora residente/transitória. Efeito residual e
cumulativo local, retarda o processo de recolonização (4-6 horas).

Agentes antissépticos:
- Iodóforos (PVPI) → três tipos: degermante, alcooólico (aplicação em pele íntegra), veículo aquoso
(aplicação em curativos e mucosas). Possui efeito residual maior que outros antissépticos. Resistente ao
contato com sangue.
- Clorexidina: aplicação sobre pele e mucosas, inatividade sobre formas esporuladas, ação bactericida
imediata (15 segundos), efeito residual prolongado (até 6 horas), inatividade em contato com sangue,
possível resistência, difícil visualização em campo.

Lavagens de mãos
- Ordem de lavagem: iniciar distalmente, terminar ao nível do cotovelo, nunca retornar para área já
degermada!
- Lavar mãos e antebraço em água corrente. Ensaboar-se com agente degermante.
- Escova-se: cada dedo individualmente em sua face medial, lateral, palmar e dorsal > polegar, tenar e
hipotênar > mãos, punho e antebraço > dorso da mão. Ambos os membros superiores.
- Dispositivos de enxágue: Automáticos, acionados pelo pé, acionado pelo cotovelo.

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- Disposições gerais: manter mãos sempre acima ao nível do cotovelo. Entrar na sala de cx. Técnica de
enxugar mãos. Não tocar em nada.

Paramentação
- Pacote é aberto pela circulante, pega-se avental pelo lado interno e pelas alças. Abre-se o avental com
uma leve sacudida, coloca-se com um movimento preciso, circulante amarra as tiras (tocando sempre pelo
lado interno). Calçar luvas. Fechar avental.

2. Cuidados com materiais

3. Cuidados com o paciente

Técnica no paciente
- Restrição à tricotomia (melhor momento é imediatamente antes da operação. Se paciente não for muito
peludo não há problema em não realizar tricotomia), escolha da solução, identificação de campo operatório
(amplo), degermação, retirada de resíduos, aplicação de solução PVPI ou clorexidina, seguir uma ordem de
aplicação (jamais retornar), colocação de campos cx.
- Uso de campos cx aderentes impregnados por antissépticos.

AULA 02 – HEMOSTASIA
- Definição: controle do sangramento.
- Por que utilizar: para enxergar e saber que técnica cx aplicar, minimizar perda sanguínea, reduzir tempo
cx, reduzir ou evitar transfusões. Evitar ressecções de estruturas/órgãos.
- Impedir ou coibir a perda sanguínea. Antes, durante e depois do ato operatório. Temporária ou definitiva.
Preventiva ou corretiva.

a) Pré-operatória: torniquete, compressão digital de vasos, compressão da aorta abdominal

b) Temporária: pinçamento, tamponamento compressivo, pressão manual
c) Definitiva: pinçamento e laqueadura, sutura, transfixação, bisturi elétrico/harmônico/laser, agentes
tópicos, grampeamento (neurocirurgias).

Mecanismos de hemostasia
a) Mecânica: pinças, clips, grampos, suturas, cera para osso
b) Cauterização: cautério monopolar/bipolar, laser, criocirurgia, ultrassom (bisturi harmônico – cx
laparoscópia)
c) Hemostáticos tópicos absorvíveis: celulose oxidada regenerada, gelatina, colágeno, fibrina.

Hemostasia por pinçamento de laqueadura: método mais comum e eficiente. Aprisionamento do vaso
sangrante com pinça hemostática e laqueadura com nó cirúrgico apropriado.

Pinças hemostáticas: haslted (mosquito), Kelly, Crille, Mixter

AULA 02 – FIOS E NÓS CIRÚRGICOS

Fios de sutura cx são materiais utilizados durante ato cirúrgico para a hemostasia definitiva e na sutura em
diversos órgãos e planos anatômicos do corpo. As suturas favorecem a cicatrização de ferimentos ou
incisões por primeira intenção. Os fios utilizados para sutura e ligadura cx estão divididos em 2 grandes
grupos: absorvíveis e inabsorvíveis.

Fios cirúrgicos
Alta resistência à ruptura permitindo o uso de fios de calibre menores. Facilidade de manuseio. Boa
segurança do nó. Adequada resistência tênsil. Boa visualização mesmo quando molhados de sangue. Baixa
reação tecidual. Não ser carcinogênico. Não favorecer início ou manutenção de infecção. Manutenção das
integridades da sutura até a fase proliferativa da cicatrização. Baixo custo. Tipo, localização e espessura do
tecido a ser suturado. Alta pliabilidade (dificuldade de dar nós) poderão impor dificuldade em suturas
delicadas.

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 Classificação do fio:
1 – Quanto à estrutura:
a) monofilamentar: categute simples e cromado, seda, náilon, aço inox, polipropileno (muito utilizado em cx
vasculares, muito resistente e pequeno diâmetro), colágeno, polidioxanone (fio de maior força tênsil na
ferida, de até 60 dias, porém é muito caro)
b) multifilamentar: algodão (apoio ou ligadura de pequenos vasos), seda, nylon, dácron, aço inox, ácido
poliglicólico, ácido poliglactin (vicryl). Maior potencial de infecção (permitem assentamento bacteriano).

2- Fios absorvíveis: reabsorvido com o passar do tempo por fagocitose ou hidrólise.

a) absorvíveis de origem animal: categute simples e cromado
b) absorvíveis de origem sintética: ácido poliglicólico e poliglactino (vicryl, dexon)

3- Fios inabsorvíveis: o fio não se modifica ou se modifica muito pouco com o tempo.
a) inabsorvíveis orgânicos: seda
b) inabsorvíveis vegetais: algodão
c) inabsorvíveis sintéticos: náilon, polipropileno, poliéster
d) inabsorvíveis metálicos: prata, cobre, aço, aço vitálico, agrafes, clips de Michel

Categute → fio monofilamentar, absorvível, único fio de origem animal.

Vantagens: manuseio, elástico, absorção rápida, versátil, barato. Suturas urológicas (rim, bexiga e vesícula).
Desvantagens: permeável, força tênsil baixa (somente utilizado em áreas de aproximação), maior reação
inflamatória.

Categute simples – obtido da camada submucosa do intestino delgado de ovelhas ou da serosa do intestino
delgado de bovinos. Fio proteico de puro colágeno. Determina maior reação inflamatória nos tecidos.
Categute cromado – força tênsil aumentada para 2 a 3 semanas. Pode aumentar reação tecidual. Utilizado
para intestino, bexiga, peritônio, ligadura de vaso de grande porte.

Ácido poliglicólico e poliglactino (vicryl) → fio absorvível, filamentar, sintético

Vantagens: força tênsil de 15 a 21 dias, reação tecidual média, capilaridade
Desvantagens: mais caro.
Utilização: tecidos com cicatrização mais lenta como peritônio, músculos, aponeurose, subcutâneo, chuleio
intradérmico, laqueadura vascular. Mais resistente que o categute.
Absorção por hidrólise (56 a 70 dias).

Seda → fio monofilamentar, natural, orgânico

Vantagens: força tensional, não irritante, barato
Desvantagens: favorece formação de granuloma corpo estranho
Utilização: urinária (bexiga, rim, ureter), oftálmica, ortopédicas

Algodão → multifilamentar, vegetal, inabsorvível

Vantagens: produz nós firmes, baixo custo e forte, fácil manipulação
Desvantagens: por ser multifilamentar pode transportar germes por capilaridade quando em tecidos úmidos.
Indicações: ligadura de vasos, suturas de músculos e aponeuroses, NÃO DEVE SER USADO NA PELE!

Nailon → mono ou multifilamentar, sintético, inabsorvível

Vantagens: elasticidade e resistente à água, ótima tolerância e resistência tênsil, usado em todos tipos de
suturas, facilita retirada de pontos, ideal para fechamento da pele. Não é capilar, flexível, menor reação
tecidual.
Desvantagens: baixo coeficiente de fricção, precisa de vários nós para oferecer segurança nos pontos de
sutura, pouco maleável, pouca memória.
Indicações: sutura de pele.

Aço → multifilamentar, inabsorvível, metálico

Vantagens: resistente, maior força para ferida, grande força tensional.
Utilização: finos para cx plástica, médio para parede, grosso para osso

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4. Quanto ao calibre: 3 – 2 – 1 – 0 – 2.0 – 3.0 – 4.0 – etc – 12.0 (sendo
3 maior diâmetro e 12.0 menor diâmetro).

5. Quanto a presença de agulhas: agulhados e não-agulhados

6. Quanto à reação tissular: desprezível, mínima, muito baixa,

moderada.

7. Quanto à memória: desprezível, baixa, moderada, alta, bastante alta

- Capilaridade: capacidade do fio em absorver fluidos ao ser totalmente imerso. Os fios multifilamentados
(seda e algodão) têm maior capilaridade e absorção de fluídos e monofilamentares pouca capacidade de
absorver fluídos.
- Elasticidade: é a capacidade que o fio tem de retornar à sua forma e tamanho originais após tracionamento.
- Plasticidade: capacidade de manter-se sob nova forma após tracionado
- Coeficiente de atrito: alto coeficiente de atrito tende a não deslizar nos tecidos, mas é mais difícil desatar
o nó cirúrgico espontaneamente.

Fenômenos tardios: abscesso local, formação de cavidades, eliminação espontânea dos fios (associada à
descarga de material seroso ou purulento), formação de granuloma de corpo estranho.

NÓS CIRÚRGICOS
Compostos de 3 seminós: primeiro de contenção, segundo de fixação, terceiro de
segurança.

Estrutura geométrica:
a) comum: antideslizante (ou nó quadrado) e deslizante.
b) especial: nó de cirurgião, nó de roseta, nó por torção.

PADRÕES DE SUTURAS
1. Simples (descontínua): pontos simples, sutura interrompida simples, pontos em X (de Sultan), “U”
horizontal/deitado (Wolf) ou “U” em pé/vertical (Donatti – sutura sob tensão)

2. Contínua: chuleio simples, “ponto atrás” (de Reverdin), em barra grega, sutura intradérmica (subcuticular,
“sutura de cirurgia plástica” para melhor cicatrização), de Cushing, sutura em bolsa (“bolsa de tabaco”)
Todas as suturas contínuas podem ser ancoradas ou não.
A derme profunda é a camada que confere resistência para a pele.

AULA 03 – CICATRIZAÇÃO
É determinada pela capacidade do organismo de reparar um dano feito a um tecido. É o esforço dos tecidos
para restaurar a função e estruturas normais após o trauma.
Na cicatrização, a acurácia da regeneração é trocada pela velocidade de reparo.

Regeneração é a restauração perfeita da arquitetura do tecido preexistente na ausência de formação da

cicatriz. Exemplos: ossos, fígado, tecido embrionário.

- Tipos de fechamento: primário (faz incisão, opera, e fecha primariamente suturando – forma rápida e
melhor qualidade de cicatriz), secundário (faz ferida e não fecha, mas deixa que o organismo feche pelo
processo de cicatrização), terciário (mistura fechamento primário e secundário – não consegue-se fechar
primariamente, deixa um tempo o fechamento secundário agir e depois fecha primariamente).

- Tempo de cicatrização: 3 a 4 semanas (ferida aguda), 4 a 6 semanas (ferida crônica, inclui feridas de
meses a anos).

- Força de tensão em cicatrizes: mínima (1ª semana), 30 a 50% (4ª a 6ª semana), 60% (6 meses).

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Uma ferida cicatrizada nunca terá força igual ou maior que uma pele normal.

Fases da cicatrização (processos simultâneos e que se sobrepõem) → ativação de sistemas de coagulação

intrínsecos e extrínsecos; deflagração de respostas inflamatórias agudas e crônicas; neovascularização
local (angiogênese e vasculogênese); proliferação e divisão celular seguidas de apoptose; deposição de
matriz extracelular; remodelamento.
- 1ª fase: inflamação (fase reativa) → resposta imediata ao trauma, objetiva limitar e prevenir lesão adicional
- 2ª fase: proliferativa (reparadora/regenerativa) → envolve reepitelização, síntese de matriz e
neovascularização
- 3ª fase: maturação (remodeladora) → período de contração da cicatriz com ligações cruzadas de colágeno,
retração e desaparecimento do edema.

FASE INFLAMATÓRIA (1ª FASE)

É denominada por dois processos: hemostasia e resposta inflamatória aguda.
Mediada pela liberação de grande número de mediadores químicos: leucotrienos, frações do complemento,
fator ativador de plaquetas, serotonina e histamina, produtos da degradação da fibrina.
Duração de 2 a 6 dias.
Estímulo deflagrador é a lesão do endotélio vascular > exposição de colágeno tipo IV e V > agregação e
ativação plaquetária > liberação de citocinas pelas plaquetas > PDGF, TGF-beta, IGF1 > aumento da
permeabilidade capilar e ativação do sistema de coagulação.

Objetivo: ativação das proteínas de coagulação, formação de fibrina (estabilização do tampão plaquetário –
sustentação para células endoteliais, células inflamatórias e fibroblastos, como uma “cola” que mantém as
bordas aproximadas).
Após a estabilização do tampão plaquetário, há chegada de PMN (neutrófilos) que são atraídos por
complemento C5a, leucotrienos C4 e D4, Interleucina 1, TNF-alfa.
PMN: fagocitose de debris celulares e bactérias presentes no microambiente, produção de várias
citocinas e substâncias citotóxicas (resposta inflamatória).
Após 72h de lesão, os macrófagos se tornam células dominantes, e linfócitos são atraídos e diferenciados.

Se não tiver neutrófilo em uma ferida: não acontece nada! Os macrófagos se diferenciam precocemente e
fazem a função do neutrófilo.

“Combinação de vasodilatação + aumento permeabilidade vascular forma achados clínicos de inflamação

(dor, rubor, calor, tumor). Os neutrófilos não são considerados essenciais para cicatrização das feridas uma
vez que sua função pode ser substituída pelos macrófagos”.
Portanto, o macrófago é a célula inflamatória mais importante: permanece do 3º ao 10º dia, fagocita bactéria,
debrida corpos estranhos e direciona o desenvolvimento de tecido de granulação.

FASE PROLIFERATIVA (2ª FASE)

Inicia-se em torno do 4º dia e perdura até o 21º dia. Envolve três processos: granulação (angiogênese e
matriz rica em colágeno), contração (diminuição do tamanho da ferida), reepitelização (epitélio regenerado
– margens para o centro).

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1. Granulação: macrófagos (secretam fatores de crescimento e quimiotáxicos), fibroblastos (multiplicação,
migração e deposição da matriz extracelular), células endoteliais (formação de novos capilares), produção
de colágeno tipo I e III (o colágeno mais abundante na ferida
é o tipo III, na pele normal é o tipo I).
Para produção do colágeno é fundamental a vitamina C
(coenzima que hidroxila prolina em hidroxiprolina para
síntese colágena).

2. Contração: processo gradual (nem sempre observado na prática), a contração da ferida é função dos
fibroblastos especializados (miofibroblastos).
Ácido hialurônico e fibronectina são componentes da matriz extracelular e servem de suporte para as células
desde o início da fase proliferativa.

3. Reepitelização: dependente da profundidade da ferida → espessura total (regeneração a partir das

margens da ferida), espessura parcial (folículos pilosos contribuem para o processo de reepitelização). O
epitélio formado é de forma centrípeta e inicialmente é delgado e facilmente rompido.

MATURAÇÃO OU REMODELAGEM (3ª FASE)

Pontes de colágeno (aumentam força tênsil da ferida), remodelação do colágeno, contração da ferida, em
cicatrizes por segunda intenção a contração pode reduzir 62% da área de superfície do defeito cutâneo.

- Contratura: contração patológica, ocorre em queimaduras e traumas extensos, causando deformidade

estética ou funcional (é o termo usado para um evento patológico com limitação da função do membro).

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Fatores que influenciam na cicatrização: idade, isquemia, lesão por reperfusão, infecção, desnutrição, corpo
estranho, diabetes, esteroides, uremia, icterícia, neoplasia, causas genéticas (Ehlers-Danlos), irradiação,
quimioterapia, tabagismo, etilismo, edema, pressão, intensidade de agressão, obesidade.

PATOLOGIAS CICATRICIAIS
São falhas na remodelação das cicatrizes devido ao desequilíbrio entre síntese e degradação do colágeno
+ alteração na organização espacial → queloides, cicatrizes hipertróficas e cicatrizes retráteis.
Os jovens possuem maior predisposição, a incidência é maior em extremos pigmentares, além de fatores
predisponentes genéticos, autoimunes, técnica cirúrgica, anormalidades do metabolismo, etc.

* Locais específicos do queloide: lóbulos

de orelhas, região pré-esternal, região
lateral da face, mandibular e pescoço.
Sintomas: prurido, dor, infecção,
ulceração.

Tratamento e prevenção: ressecção operatória do queloide (recidiva de 45 a 100%), ressecção operatória

da cicatriz hipertrófica (exceção), regressão da cicatriz hipertrófica normalmente (inicia-se no 8º mês, de
forma centrípeta em relação à linha mediana), injeção intralesional de corticoide (queloides e cicatrizes
hipertróficas sintomáticas), betaterapia (associada à ressecção – pode causar discromia hiperpigmentante),
carvão ativado e prata (feridas infectadas e exsudativas, removendo o excesso de exsudato por adsorção
(carvão) ou efeito bactericida (prata)), câmara hiperbárica (infecção associada à necrose como úlceras
venosas que não cicatrizam), adesivos teciduais.

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AULA 04 – ANASTOMOSES

Terminologia:
- Ectomia → termo de “retirada”, como colectomia (retirada de cólon), gastrectomia (retirada de estômago)
- Tomia → termo de “abrir”, como laparotomia (abertura da cavidade abdominal)

ANASTOMOSE
Formação de passagem e união das bordas seccionadas.
Indicações: 1) reconstrução do trânsito digestivo; 2) desvio do trânsito intestinal.
Contraindicações: desequilíbrio da homeostase, trauma abdominal (6+ horas), lesões de múltiplos órgãos,
choque.

• Classificação quanto aos cotos: término-terminais, látero-laterais, término-laterais.

- Billroth 1: gastrectomia em que o trânsito digestivo é reconstruído com anastomose do duodeno

com o estômago (grande curvatura) e sutura/fechamento da parte do estômago não utilizada na
anastomose.
- Billroth 2: gastrectomia em que o duodeno é suturado e é feita anastomose do jejuno com o
estômago.
- Y de Roux: é o tipo mais realizada de anastomose na gastrectomia total com anastomose do jejuno
com o esôfago distal.

- Cuidados técnicos: abertura no tubo digestivo, suturas realizadas,

fechamento hermético, hemostasia, contato íntimo, resistência.

- Princípios de Halsted: 1) minimizar trauma cirúrgico (manuseio

delicado de tecidos); 2) hemostasia apurada; 3) manutenção de
suprimento sanguíneo adequado; 4) técnica cirúrgica asséptica; 5) suturar sem tensão; 6) aproximação
cuidadosa de tecidos; 7) obliteração do espaço morto.

• Classificação quanto às camadas envolvidas: total ou parcial (camadas: mucosa, submucosa, muscular,
serosa).

• Classificação quanto aos tipos de planos: único (ponto de Albert ou Jobert) ou dois planos (ponto de Jobert
e ponto de Lembert/sero-muscular).

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Complicações: extravasamento de líquido intestinal, necrose, deiscência da linha anastomótica, fistulização,
estenose.

ESTOMIAS
Abertura de um órgão para fora.
Objetivo: desvio do trânsito intestinal, alimentação,
interrupção permanente.
- Classificação quanto ao tempo de permanência: provisórias
(terminais ou em alça) ou definitivas (sempre terminais).
- Classificação quanto à exteriorização: terminais ou em alça.
Complicações: herniação, necrose, retração, procidência.

AULA 05 – TORATOCOMIA, TORACOSTOMIA E TORACOSCOPIA

Ver patologias do tórax para a prova!!!
Toracotomia: acesso à cavidade torácica
Toracostomia: drenagem do tórax, diferente de Toracocentese (diagnóstico de presença líquida ou gasosa)
Toracoscopia: envolve dois procedimentos, ou por broncoscopia ou vídeo-toracoscopia

Sonda de Carlens: simples

Sonda de Robertshaw: dupla, que agrega os dois brônquios, colocada na carina

Materiais utilizados: pinça Allis, pinça Backhaus, aproximador de costela, afastador

Finochietto, afastador de rugina curva (afastar periósteo da costela), costótomo (corta
arcos costais medialmente, na parte cartilaginosa)

BRONCOSCOPIA
Definição: procedimento invasivo que proporciona visualização direta da árvore traqueobrônquica, sendo
realizada por aparelhos flexíveis ou rígidos.
Tem finalidade diagnostica, terapêutica e pesquisa (tb, sarcoidose,
etc - biopsia, coleta de escarro).

Indicação: visualização da traqueia para doenças do pescoço

(tireoide e esôfago), id causas de obstruções à passagem do ar,
pesquisa em caso de hemoptise e diagnóstico de CA pulmonar,
coleta de material (escarro)

PNEUMOTÓRAX
- Definição: acúmulo de ar na cavidade pleural associado a colapso
pulmonar
- Fisiopatologia: ruptura do septo alveolar e formação da bolha, que se rompe em seguida para para a
cavidade pleural livre.
- Classificação: espontâneo, traumático e iatrogênico
- Fisiologia (traumático): aberto (FAB), fechado (traumas contusos), hipertensivo (muito grande em um
hemitórax, colaba grandes vasos, desvia mediastino - emergência cirúrgica).
- Magnitude: 5 (mínimo para visualizar em rx) a 100%

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Pneumotórax espontâneo:
- Fisiopatologia: ruptura do septo alveolar e formação da bolha, seguida de ruptura da mesma para a
cavidade pleural livre.
- Sintomas: dor torácica aguda e intensa, dispneia de início agudo, diminuição do MV e FTV, hipersonoridade
à percussão.
- Tratamento: clínico/conservador (pneumotórax <25%, paciente oligo-sintomático, no primeiro episódio.
Monitoramento) ou drenagem pleural (pneumotórax > 25%, com ou sem sintomas, mesmo no primeiro
episódio; pneumotórax hiprtensivo; pneumotórax com aumento progressivo; menor que 25%, segundo
episódio).

VIDEOTORACOSCOPIA
Pequenas incisões feitas no lado que será operado (toracotomia esquerda é mais realizada
→ consegue acesso a maioria das estruturas torácicas).
O cirurgião coloca pequeno tubo com câmera através de um pequeno corte, que permite
ver pulmão e cavidade torácica em monitor. Outros instrumentos cirúrgicos são colocados
através de outras incisões; esse tipo de cx é chamada de Cirurgia Torácica Vídeo-Assistida.
Quando o procedimento termina, tubo temporário (dreno) é posto entre as costelas para
drenar líquido ou ar. Os drenos são conectados a frasco apropriado e as incisões suturadas.

TORACOTOMIA
O cirurgião realiza incisão no lado a ser operado, colocando o afastador de
Finochetto para afastar costelas e exposição do pulmão.
Quando o procedimento terminar, os drenos são colocados entre as costelas para
retirada de líquido ou ar e sutura de costelas, músculos e pele.

Incisões: mediana (esternotomia), antero-lateral, anterior, póstero-lateral, póstero-

lateral anterior, vertical, arciforme, ômega, parcial superior ou inferior.

Síntese: dreno de tórax (quase obrigatório), aproximação de costelas, esternorrafia (fechamento subcutâneo
e da pele).

TORACOSTOMIA
Dois tipos: fechada (dreno de tórax) ou janela aberta (Eloesser – procedimento em caso de patologia crônica
pulmonar, como muitos abscessos, empiemas pleurais por repetição)

AULA 05 - PRINCIPIOS DE OBTENÇÃO DE VA – ENTUBAÇÃO OROTRAQUEAL,

CRICOTIREOIDOSTOMIA E TRAQUEOSTOMIA
Definição de Via aérea: estruturas responsáveis por transportar ar aos pulmões → cavidade nasal, faringe,
laringe, traqueia, brônquios, bronquíolos, alvéolos.

VA definitiva: sonda endotraqueal conectada a um sistema de ventilação assistida, com mistura enriquecida
de O2, mantida em posição por meio de fixação apropriado.

Usos: apneia, impossibilidade de manter uma VA permeável por outros métodos, proteção das VAs inferiores
contra aspiração de sangue ou vômito, comprometimento iminente ou potencial das VAs (como lesão por
inalação, fx faciais, convulsões persistentes), TCE necessitando de auxílio ventilatório, incapacidade de
manter oxigenação adequada com uso de máscara de O2, anestesia para procedimento cirúrgico.

- VA Difícil: definida pela dificuldade na intubação com equipamento padrão. Preditores de intubação difícil
são distância interincisivos igual ou menor que 3 cm, pescoço em flexão fixa, radiação de cabeça e pescoço,
cicatrizes ou grandes massas cervicais, classificação de Mallampati (imagem abaixo)

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 1. Intubação orotraqueal
O primeiro passo no processo é pré-oxigenação do paciente. Através da pré-oxigenação com O2 a 100%
os pacientes podem manter a saturação mínima de O2 acima de 90% por mais de 6 minutos. A posição
olfativa ótima envolve a colocação de coxim occipital associado à hiperextensão da cabeça para que seja
possível o alinhamento dos eixos oral, laríngeo e faríngeo.
a) pré-oxigenação,
b) materiais disponíveis,
c) cabeça do paciente adequadamente posicionada para um melhor alinhamento dos eixos de visão,
d) segurar laringoscópio com mão esquerda,
e) inserir laringoscópio no lado direito da boca do paciente, deslocando a língua para a esquerda,
f) lâmina do laringoscópio desliza cuidadosamente sobre a língua progredindo para a frente até atingir a
valécula,
g) a ponta da lâmina, ao atingir a valécula, pressiona o ligamento glosso-epiglótico que irá fletir anteriormente
a epiglote. Uma tração anterior firme da língua, no sentido do “cabo do laringoscópio” possibilita visualizar a
laringe.
h) uma vez exposta a glote, introduzir o tubo endotraqueal com o balonete desinflado e a curvatura para
frente;
i) esta sonda deve penetrar através da glote com o balonete ultrapassando de 1-3cm as cordas vocais. Este
processo deve ser acompanhado visualmente a fim de se garantir o correto posicionamento do tubo.
j) insuflar o balonete do tubo com volume d ar suficiente para conseguir uma vedação adequada. Não
hiperinsuflar
k) observar visualmente a expansão pulmonar com a ventilação.
l) auscultar o tórax e o abdômen com esteto para conferir posição do tubo
m) fixar o tubo. Se o paciente foi transportado, a posição do tubo deve ser reavaliada.
Se a intubação endotraqueal não for conseguida num prazo de 30 segundos ou no tempo que o
médico que executa o procedimento consegue manter-se sem respirar, interromper a tentativa e ventilar o
paciente com ambu e máscara antes de tentar novamente.

2. Cricotireoidostomia
A impossibilidade de intubação da traqueia é uma indicação clara para executar uma VA cirúrgica.
Quando as VAs estão obstruídas por edema, traumas faciais graves com alteração importante da anatomia
ou presença de sangramento oral intenso.
a) se possível colocar coxim sob ombros e maximizar exposição do pescoço, e assepsia da região anterior
do pescoço junto de anestesia da pele
b) identificar a membrana cricotireoidea;
c) imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo médio enquanto que o indicador palpa a membrana;
d) fazer incisão vertical na pele e palpar a cartilagem, e incisão horizontal na membrana cricotireoidea
próximo à borda inferior;
e) dilatar verticalmente a incisão com uma pinça Kelly ou com o cabo do bisturi
f) inserir a cânula de crico, traqueo infantil ou um TT de calibre pequeno
g) insuflar balonete e confirmar intubação
h) conferir posição da cânula ou tubo ventilando com ambu,
i) observar visualmente a expansão pulmonar com ventilação
j) auscultar tórax e abdômen.

3. Traqueostomia
Procedimento que abre parede anterior da traqueia, comunicando-a com o meio externo, tornando a VA
pérvia.
Utilizada em obstrução de VA alta, acúmulo de secreção traqueal, debilidade da musculatura respiratória,
fornecer uma VA estável em paciente com intubação traqueal prolongada.

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O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal, adotando hiperflexão cervical, utilizando coxim sob o
dorso e rodilha para sustentar cabeça.
Incisão: vertical (linha mediana do pescoço na cartilagem cricoide até 2cm da fúrcula esternal) ou horizontal
(3-5 cm, feita a meia altura entre fúrcula e cartilagem cricoide – 1 polpa digital abaixo da cartilagem cricoide).
A secção é feita no 3º ou 4º anel traqueal.

PRINCÍPIOS DE OBTENÇÃO DE ACESSO VASCULAR: CETETERISMO VENOSO, FLEBOTOMIAS E

PUNÇÃO VENOSA CENTRAL

1. Cateterismo venoso periférico

Indicação: intuitivo e experiência
Técnica: escolha do local (evitar pés de adultos. Dobras dos braços para cateter rígido), torniquete, membro
pendente, anestesia (prático só na literatura, não na prática), punção (10-30º), introdução do cateter, fixação.
Complicações: flebite, extravasamento, embolismo gasoso, hemorragia/hematoma.
Cuidados com acesso: medidas de higiene, troca a cada 4 dias.

2. Flebotomia
Cateterização de uma veia por meio cirúrgico, realizada quando não consegue punção venosa.
Indicação: acesso periférico, punção difícil, hemocromatose ou policitemia.
Anestésico local, incisa-se a pele, divulsiona tecido subcutâneo com afastador ate expor fáscia superficial,
incisa-se a fáscia, rebate a fáscia longitudinalmente, identifica a veia e disseca-a isolando ela de qualquer
estrutura circunvizinha, isola-a com fio de algodão e passa outro fio de algodão distalmente (fios de reparo)
promovendo uma ligadura proximal, aplica botão anestésico distal à ferida cirúrgica, realização de contra-
abertura e saída do cateter.
A flebotomia é realizada por incisões combinadas, sendo a primeira transversa e a segunda longitudinal ao
vaso (T invertido) que facilita dilatação da incisão do vaso e possibilidade melhor apreensão da borda da
ferida venosa para progressão do cateter.

3. Punção venosa central

Indicação: medicações agressivas, medida da pressão venosa central ou gasometria venosa, medicação
prolongada, diálise/plasmaferese, impossibilidade de outras vias, outras indicações (marcapasso).
Locais: pescoço, tórax e inguinal.
Técnica de Seldinger → apesar de custo elevado, permite inserção de cateteres de grosso calibre ou
múltiplos lúmens.
Técnica: a veia central é puncionada com uma agulha longa, de pequeno calibre, por dentro da qual
avança-se um fio-guia. Com o fio-guia na posição, um dispositivo dilatador é introduzido vestindo o mesmo.
A seguir o cateter é passado vestindo o fio-guia até a posição desejada.
Tipos: tunelizados, não-tunelizados, implantados, PICC (peripheral inserted central catheter).
Complicações: pneumotórax, infecção, arritmia, lesão venosa e arterial, trombose.

ENXERTOS E RETALHOS
1. Enxerto: transferência de um segmento avascularizado de pele de uma região para outra. Serve
como curativo temporário de extensos ferimentos, cobertura de extensos ferimentos na escassez de tecidos
adjacentes, tratamento de feridas complexas (traumas, queimados, feridas crônicas).

- Fisiologia: Contração primária (imediatamente após retirada, pela ação da elastina – sofre maior contração
quando maior for a sua espessura de derme) e contração secundária (durante o processo de cicatrização,
pela ação dos miofibroblastos – quanto mais fina a camada de derme, maior será sua deformação pela
contração secundária).
- Integração: embebição (absorção de fluidos do leito receptor – 48h), inosculação (formação de conexões
vasculares – início do fluxo sanguíneo), neovascularização (formação de ovos capilares, reestabelecimento
do fluxo sanguíneo normal – 7 a 10 dias). A completa integração do enxerto leva aproximadamente 21 dias.
- Classificação: composição (pele, cartilagem, osso, gordura), origem, espessura, forma.
a) origem: autoenxerto (do mesmo indivíduo), homoenxerto (indivíduos diferentes), xenoenxerto
(outras espécies)
b) espessura: parcial (epiderme + parte da derme → extensas áreas corporais, mais fino e melhor
integração, menor contração primária e maior secundária com pior resultado estético. A área doadora
cicatriza por segunda intenção. É possível retirar mais de uma vez da mesma área) ou total (epiderme +

Matheus Bacil Moser – T62

derme → áreas doadoras não reepitelizam, com maior dificuldade de integração e necessitando de leito com
melhor vascularização. Maior contração primária e menor secundária com melhor resultado estético.
Regiões doadores são retroauricular, pré-auricular, supraclavicular, inguinal, palpebral, abdominal, areolar,
dobras articulares e grandes lábios).
c) forma: estampilha, malha, laminados (tiras)
O bom leito receptor não pode ter infecção, tendão sem paratendão ou osso sem periósteo.

2. Retalhos: transplante de tecidos destacados mantendo-se a nutrição vascular original (mantendo-

se o pedículo ou livremente transferidos). Utilizado para tratamento de feridas complexas (traumas, feridas
crônicas, escaras), leito receptor suspeito (infecção, exposição óssea ou tendínea, vascularização
deficitária) e após a retirada de tumores.

A epiderme é avascular. Os grandes ramos vasculares > artérias segmentares (músculos) > artérias
perfurantes (miocutâneas, septocutâneas e cutâneas diretas) > plexos vasculares subfascial, subdérmico e
dérmico).
Miocutâneas (pequena região circular de pele – retalhos ao acaso), septocutânea e cutânea direta
(ramos longos – retalhos axiais)

- Classificação: axiais ou ao acaso, locais ou à distância, simples ou compostos.

a) ao acaso: nutridos por ramos de artérias musculocutâneas, não contam com eixo vascular definido
e são mais sujeitos à isquemia.
b) axiais: incorporam uma artéria septocutânea em seu eixo longitudinal, tem eixo vascular definido.
c) locais: primeira escolha pois área doadora é adjacente ao defeito (mesma textura, cor, espessura).
Podem ser por deslizamento ou rotação sobre um eixo.
d) à distância: áreas doadora e receptora afastadas.

- Tipos de retalho: de avanço simples, VY, de avanço bipediculado, de rotação, de transposição, zetaplastia.
- Autonomização: preparo do retalho para aumentar sobrevivência. É feita incisão que não interrompe
totalmente o fluxo sanguíneo mas provoca reorganização da vascularização estimulada pela vasoconstrição.
Geralmente indicado nos retalhos ao acaso.
- Complicações: perda do enxerto, infecções, hematomas, tensão exagerada, acotovelamento do pedículo
vascular.

CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA

- Vantagens: menor sangramento, menor incisão (menos dor, recuperação mais rápida), menor tempo de
internamento, menor risco de infecção hospitalar, melhor estética.
- Desvantagens: limitação do movimento do cirurgião, menor percepção de profundidade, redução da
sensibilidade tátil, manuseio de instrumentos de maneira não intuitiva (mais difícil de aprender).
- Seleção de pacientes: igual à cirurgia aberta. A única contraindicação absoluta é a não-possibilidade de
anestesia geral. Depende da doença a ser tratada, experiência do cirurgião e tecnologia.
Atenção: aderências, gravidez e obesidade não são contraindicações.
- Dificultam indicação laparoscópica: grandes tumores, visceromegalias, hipertensão portal, coagulopatia.
Sangramentos, lesões de vísceras ou dificuldades técnicas podem fazer com que a cirurgia seja
reconvertida, sendo que o paciente sempre deve ser comunicado dessa chance.

- Pneumoperitônio: aplicação de CO2 para tornar a cavidade peritoneal real (pressão de 8 a 15 mmHg). O
acesso à cavidade é com agulha de Verres puncionada às cegas.
- Acesso à cavidade: incisão vertical no umbigo, reparada e aberta com peritônio, colocado um trocater de
Hasson fixado com sutura em bolsa.

- Complicações: insuflação de CO2 (diminui pH sanguíneo e aumenta pCO2 – vasodilatação. A pressão

acima de 15mmHg aumenta pressão intrabdominal e maior chance de TVP. A insuflação muito rápida causa
estimulação vagal e bradicardia, podendo causar embolia gasosa), enfisema subcutâneo, pré-
pneumoperitônio, pneumotórax e pneumomediastino, lesões vasculares, etc.

- Procedimentos diagnósticos: estadiamento neoplasias e doença de Hodgkin, CA (gástrico, pâncreas, etc),

hepatopatias, doenças do peritônio (tuberculose) e do delgado (Crohn), dor abdominal e abdome agudo
(cisto de ovário, gravidez ectópica, apendicite, diverticulite, etc), trauma em hemoperitônio.

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BASES TÉCNICAS DAS LAPAROTOMIAS
Laparotomia: abertura cirúrgica da cavidade abdominal.
- Inervação da parede abdominal: 6º ao 12º par de nervos intercostais e n. iliohipogástrico
- Irrigação da parede abdominal: a. epigástrica profunda superior (r. mamária interna), a. epigástrica
profunda inferior (r. ilíaca exerna), a. circunflexa do ilíaco, ramos das 6 ultimas a. intercostais e das 4 a.
lombares.

A via escolhida deve permitir: acesso à cavidade abdominal, amplitude de movimento do cirurgião,
ampliação, mínimo trauma, reconstituição perfeita da parede (anatômico, funcional, estético).

Incisões: longitudinais, transversais, combinadas e oblíquas.

a) Incisão de Lennander (paramediana pararretal interna) → vesícula biliar
b) Incisão de McBurney (obliqua na FID) → apendicite
c) Incisão de Davis (transversa na FID) → apendicite
d) Incisão de Chevron (transversa supraumbilical) → acesso ao abdome
superior
e) Incisão de Pffanisthiel (transversa infraumbilical) → cesariana
f) Incisão de Kocher (subcostal direita) → vesícula biliar

Laparotomia longitudinal
- Vantagens: podem ser ampliadas, não necessitam secção muscular, acesso a qualquer estrutura e
cavidade, adequadas para exploração, pouca hemostasia.
- Desvantagens: lesão nervosa da parede abdominal (incisões paramedianas), eventração (região
infraumbilical, na incisão mediana)

Laparotomia transversal: fechamento por vários planos de sutura, respeitam inervação da parede, mais
demoradas, limitadas quanto ao campo operatório, mais hemorrágicas.

- Complicações: hematomas, seromas, infecção de parede, hérnia incisional, aderências.

DRENAGEM TORÁCICA E TORACOCENTESE, SONDAGEM VESICAL E PARACENTESE

Anatomia torácica: pele, subcutâneo, m. intercostal externo, m. intercostal interno, m. intercostal íntimo,
pleura parietal.
Realizado no 5º espaço intercostal (drenagem torácica, na linha médio-axilar) ou 7º a 9º espaço intercostal
(toracocentece, na linha hemi-escapular), conta-se a partir do primeiro espaço abaixo da clavícula (1º EIC).
Sempre puncionar na borda superior da costela inferior para não danificar o feixe vásculo-nervoso.

- Toracocentese: técnica cirúrgica que dá acesso á cavidade pleural por punção a partir da parede torácica,
por onde é possível obter amostra de líquido pleural.
- Drenagem torácica: técnica cirúrgica que consiste em acesso à cavidade pleural ou mediastínica, com
inserção de dreno acoplado a um sistema de drenagem.

1. TORACOCENTESE

Indicações da toracocentese: confirmar derrame pleural, aliviar dispneia por compressão do parênquima
pulmonar por líquido ou ar, coleta de material para análise laboratorial.
Contraindicações da toracocentese: distúrbios hemorrágicos, uso de anticoagulantes (trombolíticos), lesões
de pele (queimadura por radioterapia, piodermite), pacientes em ventilação mecânica.

O procedimento
- Anestesia: além de anestesia local, sedação leve pode ser considerada. Midazolam EV ou lorazepam
podem atenuar ansiedade relacionada ao procedimento. Dor é a complicação mais comum da
toracocentece. Anestesia local é feita com infiltração local de lidocaína (a xilocaína possui dose toxica 20-
25ml para paciente de 75kg).
A pele, tecido subcutâneo, periósteo das costelas, m. intercostais e pleura parietal devem ser todos
bem infiltrados com anestésico local. Anestesiar a parte profunda dos músculos intercostais e a pleura
parietal é importante, já que a punção desses tecidos gera maior parte da dor.
O líquido pleural é geralmente obtido por aspiração durante a infiltração anestésica dessas estruturas
profundas, isso ajuda a confirmar localização apropriada da punção.

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- Equipamentos: Abocath 18 ou 20, seringa de 60ml, antisséptico (clorexidina), gaze, luvas e campos
estéreis, lidocaína, seringa de 10ml e agulhas de calibre 22 e 25, tubos para análise, curativo oclusivo estéril.

Posicionamento do paciente: pode ser realizada no leito, com o paciente deitado ou sentado.
1) paciente sentado: senta-se à beira do leito, com mãos e braços apoiados sobre um travesseiro colocado
em cima de um amparo para seu conforto. A posição deve ser a mais cômoda (pode demorar horas).
2) paciente em decúbito lateral: cabeceira elevada (45º) ou decúbito contralateral ao derrame → utilizado
para pacientes restritos ao leito ou derrames volumosos.

Técnica
O local a ser puncionado deve ser delimitado por criterioso exame clínico. A percussão é de fundamental
importância (sub-macicez ou macicez). Se necessário poderá ser confirmado por rx torácico ou US.
Determinar o local ótimo para punção procurando o maior bolsão de líquido superficial ao pulmão e
identificando o trajeto respiratório do diafragma – entre 7º e 9º EIC e a linha axilar posterior/hemi-escapular,
imediatamente abaixo do ângulo inferior da escápula.
Evitar superfície inferior das costelas (feixe vásculo-nervoso). Conforme a agulha avança e atinge o espaço
pleural, sangue irá fluir para dentro da seringa – deve-se injetar mais anestésico nesse ponto devido à
sensível pleura parietal.
Ligar o cateter sobre agulha com uma seringa do 60ml e passar a agulha pela superfície superior da costela,
fazer pressão negativa com a seringa até chegar na cavidade pleural. Quando a resistência diminuir e o
fluído entrar na seringa parar de avançar com a agulha.
Usando tanto uma seringa ou uma garrafa para evacuação, drenar o derrame pleural até o volume desejado
ter sido removido para alívio sintomático ou análise diagnóstica.
Geralmente não devem ser removidos mais de 1500mL de líquido, sempre lentamente.
Ao completar a retirada do líquido, rapidamente remover o cateter enquanto o paciente segura a respiração
no fim da expiração. Cobrir o local da punção com curativo oclusivo estéril e limpar a pele ao redor. Rotular
o líquido pleural e manda-lo para análise laboratorial.

Complicações maiores: pneumotórax (11%), hemotórax (1%), laceração de fígado/baço, dano diafragmático,
edema pulmonar.
Complicações menores: dor (22%), dry-tap (13%), tosse (11%), hematoma subcutâneo (2%).

2. DRENAGEM TORÁCICA

Tem como objetivo manutenção ou restabelecimento da pressão negativa do espaço pleural. É possível
remover ar, líquido e sólidos (fibrina) do espaço pleural e do mediastino.

Indicações para drenagem: emergenciais (pneumotórax, hemopneumotórax, lesão esofagiana com

extravasamento do conteúdo gástrico para espaço pleural) e não-emergenciais (derrame pleural secundário
a doença maligna, derrame pleural recorrente, empiema ou derrame parapneumônico, quilotórax).
Contraindicações para drenagem: não existe contraindicação absoluta (pulmão completamente aderido a
parede torácica em todo hemitórax), porém as relativas são para coagulopatias e pacientes em uso de
anticoagulantes.

Equipamento: avental, máscara, solução antisséptica (iodo tópico), seringa, agulha (21-25), anestésico local
(xilocaína 2%), lâmina de bisturi, kit de pequena cirurgia (Kellys, Rochester), luvas estéreis, campo
fenestrado, dreno torácico* (28 para ar e 32 para líquidos), frasco de drenagem com tubuladora, água estéril,
fio de sutura (algodão 2-0)
*Drenos torácicos 8 a 18 infantis, 20 a 38 adultos. Até 28 normalmente para pneumotórax, e 34,36 ou 38 para
hemo/quilotórax.

Procedimento segundo ATLS: determinar local (5º EIC na linha médio-axilar), preparo cirúrgico com inserção
do dreno (antissepsia e campo), anestesia local de pele e periósteo da costela, incisão transversa de 2-3cm
no local e dissecção romba das partes moles junto a borda superior da costela, perfuração da pleura com
ponta hemostática e introdução de dedo na incisão para evitar lesões/remover aderências. Pinçar a
extremidade proximal do dreno e introduzir de acordo com o quadro do paciente, observar embaçamento do
tubo com a expiração do paciente, conectar dreno com o selo d’água, fixar o dreno com fio de sutura, curativo
e rx torácico controle.
Paciente em decúbito horizontal dorsal com abdução e flexão do braço ipsilateral sob a cabeça.

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Principais complicações: sangramentos/hemotórax, neuralgia intercostal, edema pulmonar pós-reexpansão,
infecção no sítio cirúrgico, pneumonia, empiema, enfisema subcutâneo.

Retirada do dreno: o tempo varia de acordo com a indicação → pneumotórax (fim do borbulhamento e rx de
tórax mostrando o pulmão plenamente expandido), drenagem de fluídos (menos de 100ml drenado nas
últimas 24h, fluído de consistência serosa, rx mostrando pulmão expandido e melhora do quadro clínico).

3. SONDAGEM VESICAL

Indicações: estabelecer débito urinário em pacientes graves diante da retenção urinária (bexiga neurogênica
em neuropatas), insuficiência renal, cetoacidose diabética, etc.
Permite: 1) estabelecer se existe urina na bexiga e/ou hematúria, 2) medir a diurese horária como sinal do
estado da volemia da perfusão renal.
Antes do procedimento, deve-se realizar toque retal/vaginal para excluir lesões uretrais que pode
contraindicar a passagem de sonda.
Técnica: paciente em decúbito dorsal com membros inferiores fletidos em abdução forçada. A assepsia da
genitália com sabão e água (na menina deve ser feita de frente para trás), seguido de uso de solução
antisséptica.
No menino a técnica é semelhante com maior cuidado em função da possibilidade de falso pertuito. No início
manter pênis perpendicular ao abdômen, e com a progressão do dreno deve levar o pênis na posição
anatômica com a face dorsal apoiada no abdômen (ajuda o cateter migrar entre uretra perineal e prostática).
A fixação deve ser feita na coxa ou no abdômen, sem que haja manipulação da mucosa peniana juntamente
ao cateter.

4. PARACENTESE
A paracentese é a inserção de uma agulha dentro da cavidade abdominal para a remoção de líquido -
ajudar no diagnóstico (por exemplo, para obter uma amostra de líquido para análise) ou como parte do
tratamento (por exemplo, para remover o excesso de líquido).
Técnica: elevar dorso do paciente. Punção em terço distal da distância entre umbigo e crista ilíaca ântero-
superior, preferencialmente do lado esquerdo. Fazer assepsia e antissepsia. Puncionar com abocath 18.
Casos de ascite se drenar mais que 5L deve-se repor albumina.

RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA

É fundamental para aumentar a probabilidade de sobrevivência objetivando manutenção do fluxo sanguíneo
e O2 e mobilização de substrato energético. Dividida em fases catabólica e anabólica.

SIRS: resposta inflamatória sistêmica onde não há infecção, e o paciente tem duas ou mais de
características alteradas: temperatura (>38ºC), FC (>90bpm), FR (>20mrpm), hemograma para bastonetose
e leucocitose, gasometria arterial de CO2.
SEPSE: quando o paciente tem infecção comprovada, além de 2 ou mais das condições acima.

Fases de Cuthbertson
1) Ebb (baixo fluxo) → imediatamente após agressão e dura até 2-3 dias, com instabilidade hemodinâmica.
Sinais: hipovolemia, hipotensão, aumento da resistência vascular sistêmica, diminuição da insulina e
aumento do glucagon, aumento de catecolaminas, glico e mineralocorticoides, esgotamento do glicogênico
hepático (glicólise – fonte de glicose), aumento do consumo de O2, hiperglicemia.
2) Flow → estado hiperdinâmico. Sinais: retenção hídrica, aumento da permeabilidade vascular, diminuição
da resistência vascular sistêmica, aumento de catecolaminas e glicocorticoides, aumento da insulina,
proteólise, hiperglicemia.

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 Resposta neuroendócrina:
a) cortisol: efeito sobre catabolismo tecidual, metabolizando AA da musculatura esquelética para produção
de glicose (gliconeogênese), estímulo à lipólise, aumento de 4 a 5 vezes o valor normal
b) catecolaminas (epinefrina): vasoconstrição, estímulo à glicogenólise, gliconeogênese e lipólise.
Necessário a presença de glicocorticoides. Elevadas por 48 a 72h (urinária)
c) ADH: reabsorção de H20 pelos túbulos coletores, retenção hídrica no pós-operatório, oliguria funcional,
edema, vasoconstrição esplâncnica acidental. Em níveis elevador estimula glicogenólise e gliconeogênese.
d) Aldosterona: ocorre um balanço K+ positivo na lesão tecidual, com manutenção do volume intravascular
(aumenta Na+, diminui K+).
e) Glucagon: estimula glicogenólise e inibe síntese de glicogênio. Atividade lipolítica (liberação de AG livres
e glicerol pelo tecido adiposo). Efeito permissivo do cortisol.
f) Insulina: principal hormônio anabolizante, armazenando glicose e AG. Secreção reduzida por
catecolaminas. Meia-vida reduzida. Ação periférica bloqueada.
g) GH1 e IGF-1: anabólicos e aumentados no trauma. O GH + epinefrina estimulam lipólise. IGF-1 é inibido
por IL-1, IL-6 e TNF-alfa.

Em resumo:
1. Fase catabólica (adrenérgica-corticoide) → alterações promovidas pela epinefrina e glicocorticoides.
Máxima detecção de mediadores pró-inflamatórios. Níveis máximos de gliconeogênese, síntese de PFA,
atividade imune celular e balanço negativo de nitrogênio*. Lipólise intensa. Dura de 6 a 8 dias em cirurgias
eletivas não complicadas.
* no fígado os AA são desaminados e o grupamento amino não é utilizado na gliconeogênese hepática,
mas há aumento da excreção urinária de amônia
2. Fase anabólica recente (“retirada de glicocorticoide”) → declínio na excreção de nitrogênio com balanço
nitrogenado tendendo ao equilíbrio, restauração do balanço do K+, presença da ação anabólica da IGF-1,
diminuição de ADH e inicio da diurese da água retida, desejo de alimentar (pela diminuição de TNF-alfa),
ganho de massa corporal magra.
3. Fase anabólica tardia → ganho de peso mais lento (tecido adiposo), balanço positivo de carbono.

Quando a resposta endócrino-metabólica é limitada ela é benéfica (disponibiliza glicose, mantém fluxo
sanguíneo, disponibiliza AA para cicatrização, retém líquido sem alterar osmolaridade, inflamação local) e
quando exacerbada é maléfica (hipercatabolismo proteico, intolerância periférica à glicose, isquemia renal,
SIRS, imunodepressão – desnutrição).
A desnutrição: aumenta infecção, diminui cicatrização, diminui força tênsil das suturas
(hipoalbuminemia que causa edema), menor tônus muscular, maior custo hospitalar (maior tempo de
internação)

INSTRUMENTAL CIRÚRGICO BÁSICO E ESPECIALIZADO

O procedimento cirúrgico pode ser dividido em 4 etapas: diérese (descontinuidade de tecidos), hemostasia
(contenção hemorrágica), afastadores e de síntese (aproximação tecidual).

1. Diérese: bisturi frio, bisturi elétrico, bisturi a laser, tesouras.

O bisturi frio pode ter cabo 3 (lâminas 10 a 15) ou 4 (lâminas 20 a 25). A empunhadura do busturi
pode se dar pelo arco do violino (incisões longas e retilíneas) ou em lápis (mais precisa para incisão pequena
e delicada).

O bisturi elétrico possui ponta metálica e cabo plástico isolante conectada à fonte de energia,
realizando a diérese e hemostasia simultaneamente.
As tesouras podem ser curvas (manipulação em tecidos profundos e evitar perfuração de órgãos) ou
retas (secção de fios e planos superficiais). A empunhadura é com polegar e dedo anular. Exemplos de
tesoura: Mayo (à esquerda, abaixo) e Metzenbaum (à direita, abaixo).

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- Divulsão: separação de tecidos ao longo das linhas naturais, sem seccionamento.
- Punção: material da diérese é perfurante (agulha, trocater, intracath).
- Dilatação: aumenta diâmetro de canais e orifícios naturais.
- Serração: diérese com serra cirúrgica.

2. Hemostasia: através de pinças de preensão contínua com cremalheira como pinça Kelly (estrias que
cobrem parcialmente à zona de preensão) e a Crille (estrias que cobrem totalmente à zona de preensão),
pinça de Kosher (pontas longas e robustas com dentes de rato), pinça de Halsted “mosquito” (de menor
tamanho), além das pinças anatômicas, dente-de-rato, de Adson (mais delicada – cirurgia plástica), de
Backaus (ou pinça de campo), de Allis (traumática de maior poder de preensão), de Collin (extremidade com
formato de coração), de Duval (extremidade triangular) e de Babcock (extremidade em forma de aro).

3. Afastadores:
a) dinâmicos: sustentados por tração manual contínua – afastador de Farabeuf (plano superficial, geralmente
usado em par) e o de Roux (mais largo que o Farabeuf)
b) estáticos: permanecem em posição após abertos, utilizados em cirurgia de cavidade torácica e abdominal
– afastador de Gosset (laparotomia) e de Finocchietto (toracotomia)

4. Síntese: porta-agulhas e agulha.

A agulha pode ser traumática (avulsas e o fio deve ser nela montado) ou atraumática (o fio já vem
montado)

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POSIÇÕES CIRÚRGICAS

1. Supina ou decúbito dorsal → indução da anestesia geral, acesso à cavidade toracoabdominal, região
craniana, cervical e extremidades.
2. Tredelenburg → (decúbito dorsal com inclinação do corpo, sendo a cabeça nível mais baixo que membros
inferiores) – cirurgia de abdome inferior e pelve, e de membros inferiores
3. Tredelenburg reverso ou procliva → (decúbito dorsal com inclinação do corpo, sendo a cabeça nível mais
elevado que membros inferiores) – cirurgia de cavidade abdominal superior, e cabeça e pescoço
4. Lateral → cirurgia de rim, pulmão, quadril. Acesso à coluna torácica alta, toracolombar e lombossacra.
5. Posição de Fowler modificada → (corpo semisentado em ângulo de 45º com membros inferiores
levemente fletidos) – neurocirurgia e cirurgia de cabeça e pescoço.
6. Pronada ou decúbito ventral → cirurgia de região posterior
7. Posição de Kraske, Depage, Canivete semi-aberto → (decúbito ventral com flexão de quadril, com cabeça
e membros inferiores abaixados) – cirurgias proctológicas
8. Posição de litotomia ou ginecológica → (decúbito dorsal com flexão de joelho e pernas apoiadas em
perneiras) – cirurgias perineais e ginecológicas.

Trendelemburg Trendelemburg
reverso Fowler modificada Canivete semi-aberto
reverso

Litotomia/ginecológica

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