Diabetes mellitus

Na maioria dos países em desenvolvimento, o aumento da incidência do diabetes mellitus ocorre

com maior intensidade nos grupos etários mais jovens. Intervenções no controle da obesidade, hipertensão
arterial, dislipidemia e sedentarismo, além de prevenir o surgimento do diabetes, também evitam doenças
cardiovasculares.

Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) definem o diabetes mellitus como “um grupo de doenças
metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, resultante de defeitos na secreção de insulina, ação da insulina
ou ambos. A hiperglicemia crônica do diabetes está associada a lesões de evolução lenta, disfunções e
insuficiências de diferentes órgãos, especialmente os olhos, rins, nervos, coração e vasos sanguíneos”.
Portanto, o diabetes mellitus (Diabetes melito, DM) contempla um grupo heterogêneo de processos
patológicos que apresentam em comum a hiperglicemia crônica.

O pâncreas tem função central na homeostasia da glicose através de hormônios polipetídios

produzidos nas ilhotas de Langerhans. As células alfa-pancreáticas produzem o hormônio glucagon, de ação
hiperglicemiante, enquanto as células beta, o hormônio insulina, o único que promove a redução da glicose
sanguínea. A somatostatina produzida nas células sigma-pancreáticas tem efeito inibidor regulatório na
liberação do glucagon e da insulina. Os hormônios cortisol, epinefrina e hormônio do crescimento têm efeito
de aumentar a glicemia, principalmente estimulando a liberação de glicose pelo fígado. As ações do ACTH
(hormônio adrenocorticotrófico) e a tiroxina promovem o aumento da glicemia. As incretinas, hormônios
polipetídios secretados pelas células enteroendócrinas, principalmente o GIP (polipetídio insulinotrópico
glicose-dependente) e o GLP-1 (peptídeo-1 semelhante ao glucagon) estimulam a liberação de insulina
pancreática e inibem a ação do glucagon. A manutenção da concentração sanguínea de glicose estável
(homeostasia da glicose), mesmo em períodos de ausência de aporte alimentar, é fisiologicamente importante
para suprir tecidos que utilizam esse carboidrato como fonte energética principal, a exemplo do tecido
nervoso.

A insulina é produzida em situações de alimentação. Quando há altas taxas de glicose na corrente sanguínea, haverá
um estímulo das células β para produzirem insulina e haverá uma inibição das células α para não produzir glucagon.
Insulina e glucagon têm efeitos contrários. A insulina faz o efeito hipoglicemiante, pegando a glicose e fazendo o
transporte para as células. No fígado, a insulina promove a absorção da glicose e o armazenamento na forma de
glicogênio. Quando isso acontece, há uma baixa taxa de glicose na circulação sanguínea. Resultado desse estado
hipoglicêmico: inibição das células β para que não se produza insulina e estímulo das células α para produzir glucagon.
O glucagon gera, no fígado, a quebra do glicogênio em glicose, a qual cairá na circulação sanguínea novamente para
ser utilizada pelas células carentes de energia.

Sinais e sintomas associados ao diabetes

 Os principais sintomas da patologia estão relacionados aos efeitos diretos da concentração sérica
elevada de glicose: poliúria, polidipsia, perda de peso, polifagia, e a presença de glicose na urina. O afetado
tem sede intensa e urina grandes volumes de “sabor” doce.

Em situações de hiperglicemia, a glicose fica tão alta que, por mais que os túbulos tentem reabsorver glicose, há um
excesso de glicose na urina, excedendo a capacidade máxima de reabsorção dos transportadores dos túbulos. Por isso,
fala-se que foi excedido o limiar renal de reabsorção tubular da glicose. A glicose começa a ser eliminada na urina.

A perda de glicose na urina não é necessariamente sinônimo de diabetes mellitus. Existem outras
condições que podem levar a perda de glicose na urina.

Classificação da Diabetes

Diabetes tipo 1: predisposição genética associada a genes do sistema HLA (antígeno leucocitário humano) e
está relacionado a uma agressão autoimune às células beta-pancreáticas, resultando na destruição do sítio
produtor de insulina e, consequentemente, a uma deficiência desse hormônio, que necessita reposição
externa (insulinoterapia) para que o paciente sobreviva. Presença de autoanticorpos contra várias estruturas
celulares (antiGAD65, anti-insulina, antitirosinafosfatase, dentre outras) está presente na grande maioria dos
pacientes com DM1, grupo designado diabetes tipo 1A. Em outro grupo minoritário, apresenta deficiência de
produção de insulina, diabetes tipo 1B, não há alteração dos marcadores sendo considerado idiopático.
Pacientes com DM1 estão sujeitos a apresentar cetoacidose, raro em outros tipos de diabetes, que pode ser
desencadeada por fatores como omissão de dose de insulina ou situações de estresse agudo como infecções,
traumas ou emergências cardiovasculares. A incidência do diabetes tipo 1 está aumentando, particularmente,
na população infantil com menos de 5 anos de idade.

Diabetes tipo 2: é reconhecidamente poligênico (vários locos gênicos envolvidos) e caracterizado por
padrões de transmissão genéticos bem definidos. No DM2, fatores ambientais como o estilo de vida,
inatividade física e muito fortemente (> 90%) a presença de sobrepeso ou obesidade (IMC > 25 kg/m2) são
fatores predisponentes à resistência e ação da insulina , e na evolução do processo a redução da produção
desse hormônio. De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (2019-2020), são indicações para
rastreamento do diabetes mellitus tipo 2 em indivíduos assintomáticos, doença cardiovascular, hipertensão,
obesidade, infarto, síndrome do ovário policístico, história de diabetes gestacional e problemas de saúde
mentais, sedentários, Acantose nigricans.

Outros tipos: alterações genéticas monogênicas associadas à célula beta-pancreática, como os diferentes
tipos de diabetes MODY (diabetes da maturidade em jovens; Maturity Onset Diabetes of the Young).
Mutações que afetem genes como o da enzima glucoquinase (MODY-2 ou GCK-MODY), um sensor da
glicemia, ou de fatores de transcrição como o fator hepatocítico nuclear (HNF1-a ou MODY-3), agentes que
regulam a expressão de genes são exemplos desse tipo de diabetes.

Diabetes tipo gestacional: durante a gestação, o organismo da mãe sofre muitas alterações, a placenta
produz hormônios hiperglicemiantes e ocorre resistência à insulina, trazendo perigo para a mãe e para o
bebê. Se não for controlado, pode se tornar uma DM tipo 2, mesmo após o parto.

Avaliações bioquímicas em diabetes melito

A avaliação das concentrações de glicose no sangue é fundamental para o diagnóstico e
gerenciamento do diabetes melito. O plasma contém mais glicose (por unidade de volume) que os eritrócitos,
assim, os critérios para o diagnóstico e gerenciamento refletem essas diferenças entre amostras. Uma vez que
a glicose entra na circulação sanguínea por meio da veia hepática e é captada perifericamente, as
concentrações em amostras de sangue arterial ficam maiores que as de sangue venoso, e o sangue capilar
apresenta valores intermediários.
Jejum de 8 a 12 horas, ao acaso (principalmente em urgências e emergências), duas horas após a
refeição (glicemia pós-prandial), glicemia pós-carga ou ainda curva glicêmica.
Glicemia de jejum
Como o próprio nome sugere, a dosagem de glicose deve ser realizada em jejum de 8 a 12 horas (não
ultrapassando 14 horas), para evitar interferência nos resultados. Jejum inadequado pode alterar os níveis de
glicemia. Os resultados de referência são:
Normal: 70 – 99 mg/dL;
Pré-diabetes: 100 – 125 mg/dL;
Diabetes: Dois resultados seguidos > 126 mg/dL.
Hipoglicemia: Níveis de glicose bem abaixo do normal, em torno de 50 mg/dL ou menos.

A concentração de glicose no sangue total ex vivo reduz-se com o tempo devido à glicólise. Assim, o plasma
deve ser separado das células sanguíneas dentro de 60 minutos após a coleta ou, se isto não for possível, a
amostra de sangue deve ser coletada utilizando-se um agente capaz de minimizar a glicólise, como o fluoreto
de sódio.

O termo pré-diabetes é usado para sugerir que o paciente está no limite, mas não significa que ele é
diabético. É um sinal de alerta que indica que deve ter cuidado para não evoluir para uma DM.
A glicemia ao acaso, ou seja, realizada a qualquer hora do dia, também pode servir como diagnóstico
de DM. Nesse caso, o paciente tem diabetes estabelecida quando os resultados ficam ≥ 200 mg/dL e
apresenta sintomas característicos.

Teste Oral de Tolerância à Glicose

O TOTG é usado para entender como o organismo reage a uma sobrecarga de glicose. Em pacientes
normais, a glicemia vai se manter controlada até certo ponto, mesmo com uma quantidade muito alta
ingerida. Em pacientes diabéticos, o organismo não consegue controlar adequadamente e o limite máximo
permitido é extrapolado.
É realizado da seguinte forma: primeiro, uma coleta em jejum é realizada. Logo em seguida, o
paciente ingere a “garapa”, 75g de glicose anidra. Após duas horas, é feita uma nova coleta. Esse exame é
usado quando a glicemia de jejum não foi conclusiva.
Os valores de referência para a glicemia após ingestão da glicose anidra são:
Normal: < 139 mg/dL;
Intolerância à glicose: 140 – 199 mg/dL;
DM: ≥ 200 mg/dL.

Hemoglobina glicada (HbA1c)

A hemoglobina glicada (fração A1c) tem uma vantagem em relação aos outros testes: é capaz de
analisar os níveis de glicemia dos últimos 3 ou 4 meses. Mas, por quê? a glicose que sobrar em sua corrente
sanguínea vai glicar a hemoglobina (das cadeias globinícas) de maneira irreversível. Quando essa ligação
acontece, chamamos de hemoglobina glicada ou glicosilada. E só terá fim quando aquela hemácia morrer,
em aproximadamente 90 a 120 dias. Isso faz com que possamos dosar essa porcentagem de hemoglobinas
glicadas e avaliar os resultados dos últimos 3 ou 4 meses. Esse exame independe de jejum. Claro que existem
outros fatores que podem interferir, como por exemplo, anemias, hemoglobinopatias, ou qualquer condição
que diminua a quantidade de hemoglobina ou hemácias circulantes. VR: Normal: < 5,7 %; Pré-diabetes: ≥
5,7 e < 6,5 %; DM: ≥ 6,5 %.

Frutosamina (proteína glicosilada)

É usada no monitorarmento do paciente diabético, controle de glicemia em curto prazo. Medida
indireta da glicemia pela quantidade de proteínas. A principal proteína glicosilada é a albumina. Avalia o
nível glicêmico entre duas e três semanas (14 a 21 dias) e, apesar de avaliar o perfil glicêmico em menor
espaço de tempo que a hemoglobina glicada, é mais sujeita a interferências da dieta e de doenças hepáticas e
renais. Útil para avaliar a eficácia das mudanças de medicação e para monitorar o tratamento de diabetes
gestacional e, também, independe do estado de jejum para sua determinação. VR: 205 a 285 micromol/l

A ligação não enzimática da glicose em determinada molécula é chamada de glicação. A ligação enzimática é uma
glicosilação. Hemoglobina glicada e hemoglobina glicosilada não são a mesma coisa.
Peptídeo C:
Cadeia curta de aminoácido, produzida quando a pró-insulina (inativa) se divide para formar duas
moléculas. Marcador da produção de insulina endógena. VR: 0,81 a 3,85 ng/mL.

Insulina:
Hormônio produzido pelas células beta do pâncreas, tem a função de regular a entrada de glicose nas
células e apresenta sua liberação controlada pelo nível da glicemia. A sua dosagem pode ser influenciada por
diversos fatores, como, por exemplo, a resistência periférica, ou seja, a diminuição de sua interação com os
seus respectivos receptores (fator mais comum). Devido ao fator citado anteriormente, encontram-se níveis
elevados de insulina, mesmo com glicemia dentro dos parâmetros normais. Há, ainda, a produção de
anticorpos. VR: Até 20 U/l

Microalbuminúria:
Detecção de pequenas quantidades de proteínas na urina (30 a 300 mg/24h). Sua presença tem
importância no diagnóstico e na evolução da nefropatia diabética por indicar lesão potencialmente reversível.

Na assistência de uma criança com diabetes, uma das metas é manter a glicemia pré-prandial deve ser mantida entre 70
e 130 mg/dL, que é a faixa recomendada pela ADA para a maioria dos pacientes não grávidas com diabetes.
Critérios da ADA (American Diabetes Association), exames definitivos para diabetes melito: Sinais/sintomas de
diabetes melito associados à concentração plasmática de glicose aleatória/casual ≥ 200 mg/dl (>11,1 mmol/l); GPJ ≥
126 mg/dl (> 6,99 mmol/l); TOTG com um nível em 2 horas (75 g de glicose) ≥ 200 mg/dl (> 11,1mmol/l).
Hemoglobina Glicada (HbA1c) ≥ 6,5% realizado por laboratório de acordo com os padrões A1c do Diabetes Control
and Complications Trial (DCCT), valor para prevalência de retinopatia.

O monitoramento da glicemia em casa e à beira leito pelo próprio paciente /cuidador, com o uso de
reações enzimáticas com reagentes secos ou métodos eletroquímicos em testes com tiras, ex: Glicosímetro
coloca-se o sangue na fita reagente e a glicose do sangue capilar reage com o reagente da fita, gerando uma
leitura. Geralmente, ocorre um processo de oxidação da glicose capilar e ela produz o ácido glucônico. Na
fita, há a glicose oxidase, que oxida o sangue do paciente e converte a glicose em ácido glucônico, o qual
pode medido, alterando a cor da fita. Algumas fitas possuem a peroxidase, que converte em peróxido de
hidrogênio.

Já a fita reagente para urina, que detecta níveis de glicose pelo método de reação da glicose
oxidase/peroxidade.

Os corpos cetônicos têm um odor adocicado e são voláteis. O paciente com corpos cetônicos na
circulação sanguínea elimina os corpos cetônicos na urina e no hálito.

Na coleta de sangue para dosagem de glicemia é importante que se faça uso de anticoagulante a base
de fluoreto de sódio devido sua capacidade de inibir a ação da enzima glicolítica.