Amebíase

Albertina Mavila Alage

Médica Internista,MD
Introdução
• A amebíase intestinal é causada pelo protozoário Entamoeba histolytica.

• Existem quatro espécies de amebas intestinais com características morfológicas idênticas:

• E. histolytica
• E. dispar
• E. moshkovskii
• E. bangladeshi

• A maioria das doenças sintomáticas é causada por E. histolytica;

• E. dispar é geralmente considerado não patogénico.

• As infecções notificadas por E. moshkovskii estão a tornar-se mais frequentes, com evidências crescentes
da sua potencial patogenicidade a emergir.

• O potencial patogénico de E. bangladeshi permanece obscuro

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Epidemiologia
1. Distribuição geográfica
• A amebiase ocorre em todo o mundo;

• A prevalência geral de infecção amebiana pode chegar a 50% em algumas áreas.

• A prevalência é desproporcionalmente aumentada em países com recursos limitados devido

às más condições socioe-conómicas e níveis de saneamento.

• Áreas com altas taxas de infecção amebiana incluem: Índia, África, México e partes da
América Central e do Sul.

• Em países ricos em recursos, a amebíase é geralmente observada em migrantes e viajantes

de áreas endêmicas.

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• E. histolytica não é uma causa comum de diarreia de viajantes, infecção gastrointestinal,
é incomum em viajantes que passaram menos de um mês em áreas endêmicas.

• Pacientes institucionalizados e, em algumas áreas, homens sexualmente ativos que

fazem sexo com homens, também estão em maior risco de infecção.

• Nos Estados Unidos e na Europa, a prevalência de E. histolytica entre homens que fazem
sexo com homens (HSH) é relativamente baixa; tais indivíduos são principalmente
colonizados com E. dispar não patogênica .

• No entanto, em áreas onde E. histolytica é muito mais prevalente, ela ocorre entre HSH,
e a amebíase extraintestinal invasiva (por exemplo, abscessos hepáticos) é mais
frequente em doentes imunossuprimidos com VIH.
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Cont..
2. Transmissão
• O parasita existe em duas formas, um estágio de cisto (a forma infecciosa) e um
estágio de trofozoíto (a forma que causa doença invasiva) (figura 1).

• A infeção ocorre após a ingestão de cistos amebianos; Isso geralmente ocorre por
meio de alimentos ou água contaminados, mas pode estar associado à
transmissão sexual , por contato fecal-oral, de modo que a infecção pode ocorrer
em áreas não endêmicas entre indivíduos que nunca viajaram para o exterior.

• Cistos podem permanecer viáveis no ambiente por semanas a meses, e a

ingestão de um único cisto é suficiente para causar a doença.
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Fig 1

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3.Fatores de risco para doença grave

• Em todo o mundo, aproximadamente 50 milhões de pessoas desenvolvem colite ou doença

extraintestinal, com mais de 100.000 mortes anuais .

• Os fatores que influenciam se a infeção leva à doença assintomática ou invasiva incluem:

• Cepa E. histolytica
• Fatores do hospedeiro,como ( suscetibilidade genética, idade e estado imunológico)

• Os fatores de risco para doença grave e aumento da mortalidade incluem:

• Idade jovem
• Gravidez
• Tratamento com corticosteroides
• Malignidade
• Desnutrição
• Alcoolismo
• Uma revisão sistemática de pacientes com colite amebiana que receberam esteroides para colite inicialmente diagnosticada
incorretamente observou que a rápida progressão da doença após a terapia com esteroides era comum, e 25% dos pacientes
morreram.

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Patogênese
• A infecção por E. dispar ocorre aproximadamente 10 vezes mais frequentemente
do que a infecção por E. histolytica, embora os sintomas sejam mais prováveis de
resultar de E. histolytica .

• A interação parasita-hospedeiro é complexa, e a virulência de diferentes cepas de

E. histolytica é variável.

• Após a ingestão de um cisto, este passa através do estômago para o intestino

delgado, onde rompe para formar um trofozoíto

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• Os trofozoítos podem invadir e penetrar na barreira mucosa do cólon, causando destruição
de tecidos e aumento da secreção intestinal e, assim, podem levar a diarreia sanguinolenta.

• O trofozoíto é capaz de matar tanto as células epiteliais como as células inflamatórias, o

que se pensa ocorrer através de vários mecanismos diferentes, incluindo:
• Secreção de proteinases pelos trofozoítos

• Lise de células alvo através de um mecanismo dependente de contacto

• Morte de células de mamíferos por apoptose (morte celular programada)

• Formação de amebapores, uma família de pequenos péptidos que podem formar poros em bicamadas
lipídicas, resultando em citólise de células infectadas

• Alterações na permeabilidade intestinal, provavelmente através da rutura de proteínas de junção

apertada

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Cont..
• A patogenicidade dos trofozoítos amebianos é facilitada pela adesão às células epiteliais colônicas
através de uma lectina específica (a lectina galactose-N-acetilgalactosamina).

• Células de mamíferos sem resíduos N-terminais de galactose ou N-acetilgalactosamina são

resistentes à adesão de trofozoítos amebianos, o que é consistente com um papel importante
para a lectina na adesão

• Esta lectina também desempenha um papel na imunidade, uma vez que a imunidade da mucosa
contra a lectina parece mediar algum grau de proteção contra doenças invasivas após a
colonização.

• Outras moléculas amebianas como lipofosfopeptidoglicano, peroxiredoxina, arginase e lisina, e

proteínas ricas em ácido glutâmico também estão implicadas na patogênese da amebíase

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Manifestações Clínicas
• As manifestações clínicas podem variar de infecção assintomática a colite
fulminante aguda em circunstâncias raras.

• A maioria das infecções é assintomática;

• As manifestações clínicas incluem disenteria amebiana e doença extraintestinal.

• As manifestações extraintestinais incluem: (abscesso hepático amebiano e outras

manifestações mais raras, como envolvimento pulmonar, cardíaco ou cerebral)

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1.Infecção assintomática

• A maioria das infecções por entamoeba são assintomáticas( isto inclui 90% das infecções por
E. histolytica. E. dispar é geralmente considerado não patogênico, embora haja relatos
descrevendo E. dispar como uma causa potencial de abscesso hepático amebiano e diarreia
crônica ).

• Enquanto E. moshkovskii tradicionalmente não é patogênico, também tem sido associado

com diarreia .

• A patogenicidade de E. bangladeshi continua por investigar

• A colite amebiana foi reconhecida em pacientes assintomáticos. Entre 5193 indivíduos assintomáticos no
Japão submetidos a colonoscopia para avaliação de exames de sangue ocultos nas fezes positivos, por
exemplo, quatro apresentaram lesões ulcerativas amebianas no ceco ou cólon ascendente

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Cont…
2. Doença clínica aguda e subaguda

• A amebíase clínica geralmente tem um início subagudo, geralmente ao longo

de uma a três semanas.

• Os sintomas variam de diarreia leve a disenteria grave, produzindo:

• Dor abdominal (12 a 80 %),
• Diarreia (94 a 100 5) e
• Fezes com sangue (94 a 100 %),
• Colite amebiana fulminante.

• A colite crônica não disentérica é a forma mais frequente de amebíase em

pessoas de todas as idades
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Cont…
• Raramente, a colite amebiana necrosante fulminante aguda apresenta-se com
sangramento gastrointestinal inferior com risco de vida sem diarreia .

• A perda de peso ocorre em cerca de metade dos pacientes, e a febre ocorre em até 38%.

• A disenteria amebiana consiste em diarreia com sangue visível e muco nas fezes e a
presença de trofozoítos hematófagos (trofozoítos com glóbulos vermelhos ingeridos) nas
fezes ou tecidos .

• Amostras de fezes são frequentemente positivas para sangue no contexto de doença

amebiana intestinal invasiva.

• A presença de eritrócitos ingeridos não é patognomônica para a infeção por E.

Histolytica
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Cont…

• Eritrócitos ingeridos também podem ser observados com E. dispar.

• Os leucócitos fecais nem sempre estão presentes, uma vez que os

glóbulos brancos podem ser destruídos pelos organismos.

• Nem diarreia aquosa nem febre foram significativamente associadas

ao diagnóstico de E. histolytica.

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Cont..
• Colite fulminante com necrose intestinal levando a perfuração e peritonite foi observada em
aproximadamente 0,5% dos casos;

• A taxa de mortalidade associada é superior a 40% .

• Megacólon tóxico também pode se desenvolver.

• Diarreia crônica – Raramente, a amebíase intestinal pode-se apresentar como uma síndrome de
diarreia crônica, perda de peso e dor abdominal sem disenteria, com duração de anos e
mimetizando doença inflamatória intestinal.

• Outras manifestações intestinais –

• Raramente, pode ocorrer infecção colônica localizada resultando em uma massa de tecido de granulação
formando um ameboma, imitando o câncer de cólon.
• Os pacientes com amebomas geralmente apresentam uma massa palpável sensível.
• Outras complicações raras da amebíase incluem apendicite, amebíase cutânea perianal e fístulas retovaginais
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Diagnóstico
1.Quando suspeitar de amebíase intestinal
• A amebíase intestinal é geralmente suspeita no contexto de diarreia aguda a
subaguda (especialmente se a diarreia for sangrenta)

• Exposição epidemiológica relevante (residência ou viagem para uma área

onde E. histolytica é prevalente).

• A amebíase intestinal também deve ser suspeitada em pacientes com diarreia

persistente nos quais a investigação inicial foi negativa, especialmente
naqueles com fatores de risco (por exemplo, indivíduos institucionalizados,
HSH sexualmente ativos).

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Cont..
2. Avaliação diagnóstica

• O diagnóstico de amebíase intestinal pode ser feito por microscopia fecal, teste de antígeno fecal ou PCR fecal .

• O teste de escolha é geralmente determinado pela disponibilidade.

• Quando disponível, preferimos a PCR fecal devido à sua alta sensibilidade e especificidade e à sua capacidade de distinguir
E. histolytica de E. dispar e E. moshkovskii.

• Se a PCR não estiver disponível, o antigénio fecal é a melhor escolha, uma vez que também é capaz de distinguir entre
várias estirpes de Entamoeba.

• A microscopia fecal é trabalhosa e tem sensibilidade limitada; no entanto, esta pode ser a única ferramenta disponível em
alguns locais. Se for utilizada microscopia fecal, preferimos enviar pelo menos três amostras diferentes em dias diferentes
para otimizar a deteção de organismos.

• Esta abordagem deteta 85 a 95 % das infecções. A microscopia fecal não é capaz de diferenciar entre as estirpes de
Entamoeba, requer conhecimentos especializados e está sujeita a erro do operador.

• A sorologia não é muito útil no diagnóstico de uma infeção por E. histolytica, especialmente em áreas endêmicas, pois os
anticorpos podem persistir por anos após a infeção.Albertina Mavila Alage
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3.Abordagem de cistos incidentais encontrados na triagem

• Ocasionalmente, cistos amebianos podem ser detetados incidentalmente em esfregaços de

Papanicolaou, microscopia fecal ou durante uma sigmoidoscopia ou colonoscopia.

• Se forem detetados quistos entamoebicos, procedemos ao envio de um antigénio fecal ou PCR para
distinguir a infeção por E. histolytica da de E. dispar ou E. moshkovskii.

• Se não estiver disponível antigénio fecal nem PCR, avaliamos quaisquer sinais clínicos de infecção.

• O tratamento é indicado naqueles com sintomas consistentes com infeção por E. histolytica.

• Se forem detetados quistos de Entamoeba num esfregaço de Papanicolaou cervical, é provável que
seja Entamoeba gingivalis, em vez de Entamoeba histolytica. Entamoeba gingivalis não é patogénica;
não se justifica qualquer avaliação ou tratamento adicional.
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• Os testes serológicos não conseguem distinguir entre infecção aguda,
atualmente ativa, e infeção prévia.

• Teste de antígeno

• A deteção de antígeno é sensível, específica, rápida, fácil de realizar e pode

distinguir entre E. histolytica e E. dispar.

• Ensaios de deteção de antígenos fecais e séricos que usam anticorpos

monoclonais para se ligar a epítopos presentes em cepas patogênicas de E.
histolytica (mas não em cepas não patogênicas de E. dispar) estão disponíveis
comercialmente para o diagnóstico de infecção por E. histolytica
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Diagnóstico diferencial
• O diagnóstico diferencial da amebíase por E. histolytica inclui outras causas de diarreia aguda
ou fezes com sangue, particularmente patógenos bacterianos, incluindo :

• Shigella,
• Escherichia coli,
• Salmonella,
• Campylobacter,
• Clostridioides difficile e
• algumas espécies de Vibrio.

• Estes são distinguidos com base em resultados de cultura ou ensaios de diagnóstico molecular.

• A tuberculose intestinal também deve ser considerada.

• As etiologias não infecciosas incluem doença intestinal isquêmica e doença inflamatória

intestinal
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Tratamento
• Entamoeba histolytica — Os objectivos da terapia antimicrobiana da amebíase intestinal são eliminar
os trofozoítos invasores e erradicar o transporte intestinal do organismo.

• Infecção assintomática — E. histolytica pode ser encontrada incidentalmente durante a triagem ou

avaliação de outras condições.
• Todas as infeções por E. histolytica devem ser tratadas mesmo na ausência de sintomas, dado o risco potencial de
desenvolver doença invasiva e o risco de propagação aos familiares .

• Os doentes sem quaisquer sintomas ou sinais de doença ativa devem ser tratados com um agente intraluminal (por
exemplo, paromomicina ou furoato de diloxanida).

• Os agentes intraluminais incluem paromomicina (25 a 30 mg/kg por dia por via oral em três doses divididas durante 7
dias) ou furoato de diloxanida (500 mg por via oral três vezes ao dia para adultos e 20 mg/kg por dia em três doses
divididas para crianças durante 10 dias).

• A escolha do agente depende, em grande medida, da disponibilidade local de drogas. A disponibilidade destes
medicamentos, particularmente do furoato de diloxanida, é limitada. A paromomicina é segura na gravidez.

• A nitazoxanida foi proposta como um agente amebicida luminal alternativo

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Cont…
• Infecção sintomática
• Pacientes com infecções sintomáticas requerem terapia sistêmica, seguida por um
agente intraluminal.

• Todos os doentes sintomáticos – A eliminação intraluminal é semelhante à dos

doentes com infecções assintomáticas e é discutida acima.

• A abordagem à terapia sistémica em doentes com doença sintomática é a

seguinte:
• Doença ligeira a moderada
• Os doentes que apresentam doença ligeira a moderada (por exemplo, diarreia, dor abdominal)
necessitam de tratamento sistémico com metronidazol (terapias alternativas incluem tinidazol,
ornidazol, secnidazol e nitazoxanida).
• Um ciclo de 10 dias de metronidazol elimina a infecção intraluminal em muitos casos, mas o
tratamento subsequente com um agente intraluminal ainda é necessário.
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Cont…
• Colite fulminante/peritonite/megacólon tóxico

• Apresentações graves e complicações da doença grave requerem antibióticos

empíricos de amplo espectro para possível infecção bacteriana sobreposta
(ou seja, metronidazol mais tratamento para organismos entéricos gram-
negativos).

• Ocasionalmente, a intervenção cirúrgica, como uma colectomia, é necessária

no contexto de megacólon tóxico.
• Doença extraluminal
• Pacientes com infecção fora do cólon, como abscesso hepático amebiano,
requerem metronidazol, juntamente com o manejo específico do local.

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Cont…
• A dose de metronidazol é de 500 a 750 mg por via oral três vezes ao dia
em adultos e de 35 a 50 mg/kg por dia em três doses divididas em
crianças durante 7 a 10 dias.

• A duração mais curta do metronidazol geralmente não é recomendada .

• O metronidazol é bem absorvido pelo trato gastrointestinal;

• A terapia intravenosa não oferece nenhuma vantagem significativa, desde

que o paciente possa tomar medicamentos orais e não tenha nenhum
defeito importante na absorção do intestino delgado.
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Cont…
• As alternativas ao metronidazol incluem outros nitroimidazóis, tais
como:

• Tinidazol (2 g por via oral diariamente durante 3 dias),

• Ornidazol (500 mg por via oral por dia em adultos e dose diária de 40 mg/kg
em crianças durante 3 dias) e
• Secnidazol (2 g/dia em adultos e 30 mg/kg/dia em crianças durante 1 a 3 dias).

• A eficácia e os dados comparativos são limitados, pelo que a escolha do

agente depende em grande medida da disponibilidade e do custo do
medicamento

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Tratamento em população especial
• Considerações especiais em pacientes grávidas — A colite amebiana grave devido a E.
histolytica pode causar morbidade significativa e mortalidade potencial durante a gravidez. É
importante confirmar E. histolytica como o patógeno causador.

• Para gestantes com colite amebiana leve a moderada por E. histolytica sem evidência de
doença extraluminal, favorecemos o tratamento com paromomicina para evitar a toxicidade
teratogênica do metronidazol .

• A paromomicina é um aminoglicosido oral com má absorção intestinal.

• A diloxanida não é recomendada durante a gravidez.

• Se não houver melhora clínica, o tratamento adicional com metronidazol pode ser
considerado após determinar os riscos e benefícios para a mãe e o feto.
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Cont..

• Para mulheres grávidas com colite amebiana grave, devido a E. histolytica, sugere-se
metronidazol em vez de paromomicina. A paromomicina deve ser evitada no
contexto de colite amebiana grave, dado que, neste contexto, pode haver quebra da
barreira intestinal com risco de absorção sistémica. Também é improvável que a
paromomicina isolada seja eficaz no contexto de doença grave.

• No entanto, reconhecemos que o uso de metronidazol na gravidez é controverso;

atravessa a placenta e entra rapidamente na circulação fetal.

• Não existem estudos bem controlados que demonstrem a segurança do

metronidazol na gravidez. Portanto, deve ser usado apenas no contexto de doença
grave (por exemplo, se os riscos para a mãe associados com o adiamento do
tratamento superam os danos potenciais para o feto).
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Tratamentos de outras espécies
• Entamoeba moshkovskii — A necessidade de tratamento de E. moshkovskii é
incerta; embora os dados sejam muito limitados, sugere-se tratamento para
infecção sintomática, usando a mesma abordagem que para E. histolytica
sintomática.

• Entamoeba dispar — E. dispar infecções são pensadas para ser não patogênico e,
portanto, não requerem tratamento. Em países onde as infecções amebianas são
endêmicas, pacientes assintomáticos incidentalmente encontrados com fezes
positivas para amebas são frequentemente presumidos como tendo infecção por
E. dispar e não são avaliados ou tratados. À medida que os testes de antígeno que
podem diferenciar entre E. dispar e E. histolytica se tornam mais amplamente
disponíveis nesses países, essa prática pode mudar.

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Prevenção
• A prevenção da infecção amebiana em viajantes para áreas
endêmicas envolve:

• Evitar água não tratada em áreas endêmicas e alimentos crus, como frutas e
vegetais que podem ter sido lavados em água não tratada.

• Os cistos amebianos são resistentes ao cloro nos níveis usados no

abastecimento de água, mas a desinfeção com iodo pode ser eficaz.

• Evitar práticas sexuais que possam levar ao contato fecal-oral também é

aconselhável.

• Vacinas estão a ser estudadas

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Bibliografia
• Harrison 19 edição
• Uptodate
• Peterson KM, Singh U, Petri WA Jr. Enteric Amebiasis. In: Tropical Infectious
Diseases: Principles, Pathogens and Practice, 3rd ed, Guerrant R, Walker DH,
Weller PF (Eds), Saunders Elsevier, Philadelphia 2011. p.614.

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