Sangramento na Segunda Metade da Gravidez

1 INTRODUO A hemorragia na segunda metade da gravidez no mais uma causa comum de morte materna nos pases industrializados, mas ainda uma importante causa de mortalidade perinatal e de morbidade materna e do lactente. Aproximadamente metade das mulheres com hemorragia na segunda metade da gravidez apresenta descolamento prematuro da placenta ou placenta prvia. Na outra metade, freqentemente no possvel estabelecer um diagnstico.

2 DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA O descolamento prematuro de placenta (DPP) a separao da placenta normalmente inserida no corpo uterino, em gestao com idade superior a 20 semanas e antes da expulso fetal, que implica em sangramento uterino e reduz o aporte de oxignio e nutrientes ao feto. 2.1 Classificao O DPP classifica-se em: Grau I (Leve): assintomrico. O diagnstico confirmado pelo exame histopatolgico da placenta que revela o hematoma. Grau II (Intermedirio): O diagnstico baseia-se nos sinais clssicos de DPP, com hipertonia uterina e sofrimento fetal. Nesta estgio o feto ainda est vivo. Grau III (Grave): Caracteriza-se pelo bito fetal. Pode ser divisiso em: III A sem coagulopatia; III B com coagulopatia. 2.2 Epidemiologia A freqncia do diagnstico de descolamento prematuro da placenta variar com os critrios usados. A taxa de mortalidade perinatal quando h descolamento prematuro da placenta confirmado alta, freqentemente maior que 300 por 1.000. Mais da metade das mortes perinatais causada por morte fetal antes de a me chegar ao hospital. As mortes neonatais esto relacionadas principalmente com as complicaes do parto prtermo. Entre os lactentes sobreviventes, as taxas de angstia respiratria, persistncia do canal arterial, baixos ndices de Apgar e anemia so mais comuns que em sries hospitalares no-selecionadas.
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2.3 Fatores de Risco A causa primria de DPP desconhecida, e vrios distrbios opdem ser associados gnese do DPP. Indubitavelmente o fator etiolgico mais importante relacionado ao DPP a hipertenso arterial. Os fatores mecnicos ou traumticos internos, embora raramente associados ao DPP (<2% dos casos), so os nicos que podem ser considerados determinantes do acidente. 2.3.1 Causas mecnicas ou traumticas internas Brevidade do cordo; Verso fetal externa: procedimento obstrtrico que tem como objetivo alterar artificialmente a apresentao fetal; Retrao uterina intensa: aps esvaziamento intempestivo na polidramnia ou expulso do primeiro feto de prenhez mltipla; Miomatose uterina; Toro do tero gravdico; Hipertenso da veia cava inferior por compresso uterina; Traumatismo abdominal. 2.3.2 Causas no traumticas Sndromes hipertensivas: obstruo das artrias deciduais e infartos no stio placentrio podem levar ao DPP. o principal fator envolvido na fisiopatogenia do DPP; Placenta circunvalada: caracteriza reflexo do mnio sobre a placenta, antes de atingir a borda placentria; Tabagismo e uso de cocana: acarretam m perfuso placentria por necrose da decdua basal na margem placentria, e grandes infartos; Anemia e m nutrio; Consumo de lcool; Corioamnionite; Idade avanada: acima de 35 anos. Tradicionalmente, o DPP comum em mulheres multparas, no entanto, estudos recentes (Uptodate, 2011) questionam a importncia da paridade como fator etiolgico. 2.4 Quadro clnico O quadro clnico caracterstico do DPP a dor abdominal, associada ou noa sangramento vaginal. A dor varia de leve desconforto at dor intensa, associada a
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aumento do tnus uterino, que pode se manifestar em graus variados, desde uma taquihiperssistolia at hipertonia. Em casos de placenta de insero posterior, a dor lombar. Na gestante em trabalho de parto, h persistncia da dor entre as contraes. O sangramento no DPP pode se manifestar das seguintes maneiras: Hemorragia exteriorizada; Hemomnio; Sangramento retroplacentrio. At 20% dos sangramentos no DPP so ocultos, com formao de cogulo retroplacentrio e infltrao sangunea intramiometrial. Esse sangramento responsvel pela apoplexia tero-placentria ou tero de Couvelaire que ocasiona dficit contrtil, sendo importante causa de hemorragia ps-parto. A coagulopatia pode estar presente no momento do diagnstico. Esta pode se instalar devido ao consumo dos fatores de coagulao pelo cogulo retroplacentrio e pela coagulao intravascular disseminada, pela liberao de tromboplastina na circulao materna devido ao descolamento placentrio. A quantidade do sangramento exteriorizado pode no refletir a exata perda sangunea. Sangramento de colorao escurecida pode refletir a presena de formao de cogulo retroplacentrio. O sangramento que se inicia na rotura das membranas deve ser diferenciado da rotura de vasa prvia. Ao investigar a histria, deve-se pesquisar antecedentes de hipertenso, ocorrncia de trauma (incluindo violncia fsica), abuso de drogas ou lcool e a presena de outros fatores de risco associados. 2.5 Exame Fsico O primeiro passo deve ser a aferio de sinais vitais com medidas iniciais das manobras de ressuscitao em suspeita de DPP: verificar se vias areas esto prvias, checar respirao e circulao (dois acessos venosos calibrosos com 1.000ml de soluo cristaloide correndo em cada um deles velocidade inicial de 500ml nos primeiros 10 minutos e manuteno de infuso de 250ml/hora). A gestante apresenta mais tardiamente sinais de instabilidade circulatria, e esta inicialmente se manifesta com alteraes posturais da presso e/ou taquicardia. Quando esto presentes sinais e sintomas de choque, isso significa perda de at 30% da volemia. No exame obsttrico, deve-se realizar a palpao uterina observando a apresentao fetal e se o tnus uterino est aumentado. Fazer medida de altura uterina e
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ausculta dos batimentos cardacos fetais (monitorao fetal contnua). Na monitorao fetal frequente o achado de padro no tranquilizador. 2.6 Diagnstico O diagnstico de DPP clnico. A ultrassonografia tem maior utilidade na localizao placentria e, p conseguinte, em afastar o diagnstico de placenta prvia do que propriamente de confirmao diagnstica de DPP. O achado de cogulo retroplacentrio em apenas dos casos justifica esta afirmativa. Alm disso, a UDG pode confundir lagos venosos normais com hematomas retroplacentrios. O tempo transcorrido entre o acidente e o diagnstico constitui um dos dados mais importantes para a instituio da conduta. O grau de sofrimento fetal depende mais da rea de descolamento que do tempo de evoluo. Por outro lado, a ocorrncia de discrasia sangunea parece estar mais relacionada durao do processo. Assim, os casos de bito fetal que evoluem por mais de 4 a 6 horas so mais propensos a apresentar distrbios importantes da coagulao sangunea. A natureza e o momento da interveno mais adequado para o caso dependem de criteriosa avaliao da perda sangunea, e esta, na maior parte das vezes, subestimada pelo grau de hemorragia vaginal. Assim, os exames laboratoriais tm o objetivo de rastrear as complicaes do DPP: Anemia grave; Choque hipovolmico; Discrasia sangunea. aconselhvel a realizao de coagulograma. O teste de observao do cogulo (teste de Weiner) est indicado sempre que o coagulograma no estiver disponvel em carter de urgncia. A contagem plaquetria e a dosagem de fibrinognio, quando disponveis, tambm so exames importantes. Teste de Weiner O teste de observao do cogulo, ou teste de Weiner um mtodo simples que pode ser realizado beira do leito, sem necessidade de laboratrio de urgncia e avalia, com boa acurcia o estado de coagulao da paciente. So obtidos cerca de 8 ml de sangue mantidos em tubo de ensaio a 37C. Da observao do cogulo pode-se inferir a concentrao aproximada de fibrinognio segundo a tabela a seguir:
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Cogulo Firme Firme Frouxo Ausente

Lise Parcial em 1 hora Total em 1 hora -

Fibrinognio (mg/dl) >150 100-150 60-100 <60

2.7 Diagnstico Diferencial Os principais diagnsticos diferenciais so com as outras causas de hemorragia na segunda metade da gravidez: placenta prvia, rotura uterina, rotura do seio maginal, vasa prvia. Essas afeces vo ser melhor explanadas no decorrer do trabalho. Segue uma explicao breve: Placenta Prvia: neste caso, a hemorragia externa e mais abundante, com sangue vermelho, no esta dolorida ou de tetanizao do tero Rotura Uterina: pode dar confuses, por causa do estado de choque, mas ao exame fsico observa-se dois tumores: a criana e o tero. Rotura do Seio Marginal: pode haver bito fetal e sangramento vaginal, mas no h hipertonia uterina. 2.8 Tratamento Os livros didticos divergem a respeito da via de parto prconizada nos casos de DPP tanto com feto morto, quanto com feto vivo. Em linhas gerais, a conduta no DPP depende basicamente da vitabilidade fetal. Vale aqui ressaltar que da interveno adequada e rpida depende o bom prognstico da me e do concepto. Conduta teraputica com feto vivo: A grande questo se h sempre indicao de cesariana ou se em caso de trabalho de parto adiantado admite-se a realizao de amniotomia sob vigilncia contnua e a monitorizao da frequncia cardaca fetal. Esta questo no est definida na literatura. Em geral, na presena de feto vivo, preconiza-se a cesariana em qualquer fase do trabalho de parto. Mas diante de um parto iminente, admissvel o parto vaginal. Conduta teraputica em feto morto:

Caso se confirme o bito fetal intratero, no h necessidade da interrupo imediata da gestao. Nesse momento, imprescidvel zelar pela sade materna. Vale lembrar que a vida materna corre srio perigo devido ao risco de CIVD. Assim, a conduta ideal para gestao com DPP e feto morto, quando as condies maternas permitem, o parto vaginal. importante salientar que o bito fetal traduz um descolamento mais acentudado e implica em um maior risco de coagulopatia. Por esta razo, a interrupo da gestao deve ser realizada o mais rapidamente possvel. Quando o parto est prximo de ocorrer, est indicada a realizao de amniotomia. Caso seja necessrio, pode ser empregado a ocitocina. 2.9 Complicaes Depois o rompimento das membranas e a prescrio de antispsticos a evoluo e, na maioria dos vezes, o trabalho de parto. E um trabalho rpido, que resulta no nascimento de um feto morto. A expulso esta seguida de delivrencia e alguns cogulos escuros. Existem casos que evoluem com numerosas complicaes: Choque grave (o momento sendo a delivrencia) Hemorragia pelo fibrinao aguda e CID difuso A inrcia uterina aparece, normalmente quando os produtos de degradao de fibrina tm um nvel superior a 320 mcg/ml. Ela esta relacionada com: Aumento do processo degradativo da fibrina Tromboplastina e outros fatores relacionados com coagulopatia Anuria. Seja transitria, seja definitiva Raramente, necrose hipofisaria (sndrome de Sheehan) Anoxia fetal que causa freqentemente a morte do feto dentro do tero (quando o descolamento passa de 1/3 da superfcie placentar) ou pode causar danos cerebrais com manifestaes psicomotoras tardias. 2.10 Prognstico Materno A mortalidade materna chega a aproximadamente 3% dos casos. Alguns fatores pioram o prognstico materno, como a postergao exagerada do parto, antecedentes toxmicos, CID, choque e insuficincia renal aguda. A sndrome de Sheehan (necrose hipofisria) uma complicao materna. Fetal

O prognstico fetal mais grave que o materno. A morte do concepto ocorre, comumente, em 90% dos casos: 100% nos graves, nos moderados em 65% e nos leves em 25%. A prematuridade um fator relevante no bito neonatal, j que mais de 50% dos casos de DPP cursam em recm-nascidos com menos de 2.500g.

3 PLACENTA PRVIA Placenta prvia a implantao de qualquer parte da placenta no segmento inferior do tero, aps 28 semanas de gestao. A SOGIMIG (2007) nos trs uma definio mais completa, afirmando que a implantao da placenta tem que apresentarse sobre o orifcio cervical interno (OI), cobrindo-o total ou parcialmente, ou avizinhando-se deste (margem placentria a menos de 5 cm do OI). importante ter o conhecimento que a migrao placentria devido ao crescimento diferencial das pores uterinas termina em torno da 28 semana, isso explica o porque de somente aps 28 semanas de gestao que se pode confirmar o diagnstico de placenta prvia. 3.1 Clasificao A classificao depende da localizao da placenta em relao ao orifcio interno do canal cervical. Vale salientar que esta classificao dinmica e varia com a evoluo da dilatao cervical: Placenta prvia completa ou central total ou total: quando recobre totalmente a rea do orifcio interno do colo uterino. Placenta prvia parcial ou central parcial: quando recobre parcialmente a rea do orifcio interno do colo uterino. Placenta prvia marginal: o bordo placentrio tangencia a borda do orifcio interno sem ultrapass-la. Placenta de insero baixa ou lateral: placenta localizada no segmento inferior do tero, porm a borda placentria no alcana o stio interno, mas situa-se muito prxima a ele. 3.2 Epidemiologia Ocorre em 0,5 a 1% das gestaes. Sua frequncia est vinculada paridade (1:1500 nas primigrvidas, 1:20 nas multparas) e idade da paciente ( ascendente a curva de incidncia at o fim da 4 dcada de vida). 3.3 Fatores de Risco Idade materna maior que 35 anos; Multiparidade;
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 Endometrite; Abortamento provocado; Curetagens uterinas prvias; Cicatrizes uterinas prvias; Situaes de grande volume placentrio (gestao mltipla, hidrpsia fetal); Tabagismo. 3.4 Patogenia Normalmente, a placenta procura se implantar em locais mais ricamente vascularizados, uma vez que existem deficincias de irrigao nos locais usuais. Mais precisamente, os locais mais vascularizados situam-se no fundo e parte spero-posterior do tero. A decidualizao pobre do tero, possivelmente relacionada a alteraes inflamatrias ou atrficas do endomtrio, acompanhada de vascularizao defeituosa, parece estar diretamente associada com a placentao heterotpica. Em outras palavras, a placenta desvia-se da rea de insero primitiva e procura reas com melhores condies de nutrir o ovo, expandindo-se superficialmente. Por outro lado, em condies de hipxia relativa, como no tabagismo, acontece hipertrofia compensatria das vilosidades corinicas, que leva ao aumento da ocorrncia de placenta prvia. Alm disso, a anormalidade de implantao placentria se complica, com certa frequncia, com acretizao placentria e inseres heterotpicas do cordo umbilical. 3.5 Quadro Clnico A apresentao clnica da placenta prvia caracteriza-se por hemorragia indolor com sangue vermelho rutilante, desvinculada de esforos fsicos ou traumatismos (espontnea). O sangramento aparece mais frequentemente no final do segundo trimestre ou ao longo do terceiro trimestre de gravidez. Tal fato explicado pela formao do segmento inferior do tero, tpica deste perodo gestacional, caracterizada pelo estiramento das fibras miometriais que facilitam o descolamento placentrio. O primeiro episdio de sangramento pode se exibir em pequenas quantidades e cessa espontaneamente. raramente cataclsmico. A hemorragia da placenta prvia raramente est associada aos distrbios da coagulao sangunea. O sangramento se exterioriza sempre e totalmente, ao contrrio do sangramento do descolamento prematuro de placenta. Em caso de placenta prvia, duas condutas devem ser lembradas:
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 No realizar o toque vaginal nas pacientes com suspeita ou diagnstico confirmado de placenta prvia, pois ele pode desencadear sangramento intenso e colocar a mo e o concepto em risco. Nas pacientes com diagnstico confirmado, deve-se realizar amniotomia quando se optar pela via vaginal. 3.6 Diagnstico Alm da clnica sugestiva, o diagnstico confirmado pela ultrassonografia que define a exata localizao placentria. Outros exames complementares USG podem ser solicitados: Dopplerfluxometria: capaz de determinar a zona de insero do funculo na placenta, onde produzido sopro audvel, iscrono com pulso fetal. complementar a ultrassonografia. Ressonncia Nuclear Magntica: precisa para o diagnstico da implantao placentria. Apresenta uso limitado por seu alto custo e indisponibilidade na maioria dos servios. 3.7 Diagnstico Diferencial Deve ser realizado, especialmente, com outras causas de hemorragia na segunda metade da gestao, a saber: descolamento prematuro de placenta, rotura uterina, rotura do seio marginal e da vasa prvia. Alm disso, devem ser pesquisada hemorragias provenientes de leses cervicais (cervicite, plipo, cncer), vaginais e vulvares, que so facilmente excludas pelo exame especular. 3.8 Tratamento A conduta na placenta prvia depende da idade gestacional, intensidade do sangramento e do tipo de insero viciosa. O organograma abaixo resume a conduta na placenta prvia: Organograma 1 Conduta na placenta prvia
Sim Placenta Prvia Hemorragia importante Sim Gestao a termo No Interrupo Conservadora Interrupo

Em linhas gerais, a via de parto varia com o tipo de insero viciosa.

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 Placenta prvia total: com feto vivo ou morto, a via de parto sempre cesariana. Placenta prvia parcial: cesariana, exceto em multparas se o parto estiver prcimo do fim, o sangramento seja discreto, e no haja um obstculo mecnico importante ao parto vaginal. Placenta prvia marginal ou baixa: o parto vaginal pode ser permitido. Deve-se atentar para a intensidade da hemorragia. Se o sangramento no for muito intenso e a me se encontrar estvel hemodinamicamente ou o feto morto ou malformaes fetais compatveis com a vida extrauterina, o parto vaginal admissvel. 3.9 Complicaes Atonia ps-parto e hemorragia; Infeco puerperal; Laceraes do trajeto; Distcia de parto; Acretismo placentrio. Parto prematuro; Amniorrexe prematura; Apresentaes anmalas; Discinesias uterinas. 3.10 Prognstico Atualmente, a morbidade e mortalidade materna no so to expressivas, em virtude de melhores recursos no acompanhamento pr-natal e no diagnstico precoce de placenta prvia. No entanto, a mortalidade fetal perinatal ainda apresenta nmeros importante em razo da prematuridade e da maior incidncia de malformaes fetais. A suposta associao da placenta prvia com crescimento intrauterina restrito parece no alterar diretamente a mortalidade e a morbidade fetal.

4 ROTURA UTERINA A rotura uterina consiste no rompimento parcial ou total do miomtrio durante a gravidez ou trabalho de parto. Comunica, assim, a cavidade uterina cavidade abdominal. Dessa forma, ocorre frequentemente a extruso do feto e de partes fetais. Esta afeco possui grande impacto no futuro reprodutivo da gestante. 4.1 Epidemiologia

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A rotura uterina ocorre em 5,3/1000 casos em todo mundo. Nos pases desenvolvidos, sua incidncia 3,5/1000 em mulheres com cesrea anterior e de 6/10000 em grvidas sem antecedentes da operao. No Brasil, a prevalncia da rotura uterina no desprezvel. A maior paridade das mulheres, os trabalhos de parto complicados com distcias que so negligenciadas, e as despropores cefaloplvicas mal avaliadas contribuem fortemente para sua ocorrncia. A principal etiologia da rotura uterina nos pases desenvolvidos a pscesariana. J nos pases em desenvolvimento o parto obstrudo. 4.2 Classificao Rotura uterina parcial ou incompleta: caracteriza-se por preservar a serosa uterina e quase sempre est associada deiscncia de cicatriz uterina Rotura uterina total ou completa: corresponde a rotura da parede uterina, incluindo a sua serosa, podendo ser espontnea ou traumtica (uso inadequado de ocitcitos, frcipes, manobras obsttricas intempestivas). 4.3 Fatores de Risco Cirurgia miometrial (cesrea, miomectomia); Trauma uterino ps-curetagem; Malformao uterina congnita; Adenomiose; Secundamento patolgico; Desnutrio; Multiparidade pelo adelgaamento das fibras miometriais; Manobra de Kristeller; Doena trofoblstica gestacional (penetrao excessiva do trofoblasto que enfraquece a parede uterina); Sobredistenso uterina (gemelar e polidramnia); Parto obstrudo (desproporo cefaloplvica, apresentaes anmalas, tumore prvios); Verso externa, interna e extrao podal; Trauma fechado (acidentes automobilsticos); Uso de ocitcitos e prostaglandinas na induo ou conduo do parto. 4.4 Quadro Clnico

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A rotura uterina pode ocorrer no pr-parto, intraparto e ps-parto. O trauma abdominal uma importante causa de rotura uterina pr-parto, podendo ser um achado intraoperatrio de uma cesrea eletiva. Sinais de iminncia de rotura uterina = Sndrome de Bandl-Frommel Caracteriza-se clinicamente pela sndrome de distenso segmentria ou sndrome de Bandl-Frommel. Em geral, a paciente se apresenta ansiosa e agitada, com contraes uterinas vigorosas e excessivamente dolorosas. A distenso das fibras musculares uterinas a essa altura j to importante que, palpao, percebe-se, atravs da parede abdominal, prximo ou altura da cicatriz umbilical, o relevo do anel que separa o corpo uterino do segmento inferior Sinal de Bandl. Os ligamentos redondos so desviados para a face ventral do tero e tambm podem ser palpados, excessivamente distendidos e retesados Sinal de Frommel. Ao se diagnosticada a sndrome de distenso segmentria, caso no haja interveno mdica imediata, segue-se a rotura, em geral, acompanhada de quadro clnico cataclsmico. Sinal de rotura uterina consumada Caracteriza-se por dor sbita e lancinante na regio hipogstrica. O trabalho de parto imediatamente paralisado. Na rotura completa possvel a palpao de partes fetais atravs da parede abdominal. A hemorragia pode ser discreta ou grave, ou pode ser oculta ou se manifestar por sangramento vaginal. Por este motivo, de suma importncia o diagnstico diferencial co as outras causas de hemorragia da segunda metade da gestao. Em alguns casos, dada a seriedade da hemorragia, pode sobrevir o choque hipovolmico. Ao exame clnico, um sinal importante corresponde presena de crepitao palpao abdominal produzida pela passagem de ar para o peritnio e tecido subcutneo da parede abdominal. Isto ocorre devido comunicao do tero roto com o meio externo atravs da vagina Sinal de Clark. Ao toque vaginal, o sinal mais importante a ascendo da apresentao Sinal de Reasens. Este sinal considerado por alguns autores como sinal patognomnico da rotura uterina. Os batimentos cardacos fetais raramente so audveis aps o evento, pois a morte fetal regra. Quando ocorres a deiscncia de cicatriz de cesariana anterior e a rotura incompleta, ou seja, o concepto ainda permanece na cavidade uterina, possvel a ausculta dos batimentos cardacos fetais imediatamente aps o episdio. 4.5 Tratamento

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A identificao rpida e precisa dos sinais premonitrios de rotura uterina constituem a principal forma de preveno deste evento. Em caso de exarcebao da atividade contrtil, a utilizao de uterolticos pode controlar a distenso do rgo e evitar a rotura. Ao ser diagnosticado a rotura uterina, exige-se interveno cirrgica imediata. A conduta cirrgica pode variar desde uma simple rfia do tero at a histerectomia. A indicao vai deprender basicamente da extenso da leso, condies da parede uterina, sede da rotura, estado clnico da paciente, idade e sua paridade. Em geral, nas multparas, procede-se a histerectomia total ou subtotal, sem resseco dos anexos.

5. ROTURA DE VASA PRVIA Os vasos prvios correspondem a uma anomalia de insero do funculo umbilical na placenta, na qual os vasos umbilicais, que correm livres sobre as membranas (sem aposio de tecido placentrio), cruzam o segmento inferior uterino, e se colocam frente da apresentao. Em outras palavras, os vasos prvios descrevem os vasos fetais das membranas que atravessam a regio do orifcio interno do canal cervical, e ocupam uma posio frente da apresentao. A vasa prvia pode ocorrer em uma insero velamentosa do corso umbilical. 5.1 Fatores de Risco A rotura da vasa prvia uma entidade associada s inseres marginais do cordo, placentas bilobadas, placentas suscenturiadas (lobo acessrio separado da massa placentria) e, mais frequentemente insero velamentosa do funculo umbilical (vasos sanguneos deixam o cordo umbilical antes da insero placentria e caminham em leque, sem a proteo da geleia de Warthon, pela membrana ovular, at alcanar a massa placentria, sendo mais susceptveis a traumatismos). 5.2 Quadro Clnico O examinador cuidadoso poder palpar alguma vezes um vaso fetal tubular nas membranas sobrejacentes parte da apresentao. A compresso dos vasos entre o dedo do examinador e a apresentao fetal tende a induzir alteraes na frequncia cardaca fetal. Por vezes, os vasos podem ser visualizados diretamente, ou atravs da dopplerfluxometria. Nos vasos prvios reside um risco considervel para o feto em caso de ruptura das membranas, seja ela espontnea (amniorrexe) ou artificial (amniotomia). A ocorrncia desse evento ou a realizao deste procedimentopode ser acompanhada por
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ruptura de um vaso fetal, que pode desencadear exsanguinao e sofrimento fetal, e representar risco de vida para o feto. A mortalidade fetal da vasa prvia no diagnosticada se aproxima de 60 %. Sempre que houver hemorragia pr-parto ou intraparto, existe a possibilidade de ruptura de vasos prvios (vasos fetais). Tipicamente, a rotura de vasa prvia caracteriza-se pela presena de hemorragia no final da gravidez ou durante o trabalho de parto, no momento do rompimento da bolsa das guas, pois a insero do cordo umbilical se d nas membranas, fora da regio placentria. Os vasos calibrosos, ento, situam-se entre o mnio e o crio. Na rotura de membranas pode haver comprometimento destes vasos. A quantidade de sangue fetal que pode ser perdida sem matar o feto pequena. Uma conduta rpida facilmente disponvel para detectar sangue fetal fazer um esfregao do sangue em lminas de vidro, corar os esfregaos pelo mtodo de Wright, e examinar para a pesquisa de hemcias nucleadas, que normalmente esto presentes no sangue do cordo, mas no no sangue materno.

5.3 Diagnstico A avaliao ultrassonogrfica pr-natal com dopplerfluxometria colorida para rastreamento da presena de vasos prvios mandatria para mulheres que apresentem as seguintes condies: Placenta baixa; Placenta bilobada; Placenta suscenturiada; Insero velamentosa . A ultrassonografia por via transvaginal favorece a observao de vasos sobre o colo uterino e na frente da apresentao fetal. 5.4 Conduta Estudos recentes sugerem que a melhor conduta na constatao de vasos prvio a interrupo eletiva da gestao por via alta (cesariana), em todas as pacientes com 36 semanas ou mais. Outras indicaes de cesrea incluem rotura de membranas, trabalho de parto ou sangramento significativo. 5.5 Prognstico O prognstico pior quando a veia umbilical acometida. Neste caso, a morte do feto quase imediata. O prognstico melhor quando a artria umbilical envolvida, j que a circulao pode se manter pela outra artria umbilical.
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6 ROTURA DO SEIO MARGINAL O seio marginal consiste na extrema periferia do espao interviloso. Suas paredes so formadas pela placa basal e pelas membranas, no ponto onde ambos se refletem sobre a decdua vera. A decdua vera aquela que atapeta toda a cavidade uterina, com exceo da zona correspondente implantao. 6.1 Quadro Clnico Por vezes no periparto, ocorrem pequenas roturas no seio marginal, que se manifestam por episdios de sangramento vaginal indolores, contnuos, de pequena monta, vermelho-vivos, acompanhados de tnus uterino normal, de batimentos cardacos fetais normais, e de placenta normoposicionada ultrassonografia. importante destacar que o sangramento de origem materna e, em geral, de pequena intensidade. Por esta razo, o prognstico fetal bom, ou seja, no h sofrimento fetal. 6.2 Diagnstico No h como firmar o diagnstico antes do parto. No entanto, parece ser uma das principais causas de sangramento na gravidez avanada. A confirmao diagnstica s pode ser firmada aps a sada da placenta mediante estudo histopatolgico.

7 CONCLUSES A hemorragia na segunda metade da gravidez uma situao com risco de vida. Todos os profissionais que atendem mulheres durante a gravidez e o parto devem conhecer as causas e o prognstico do sangramento, e ter em mente um plano claro para seu diagnstico diferencial e tratamento. Segue abaixo um quadro que resume/compara as principais causas de sangramento na segunda metade da gestao: Quadro 1 Padres Clnicos
DPP Placenta Prvia Rotura Uterina Rotura de Vasa Prvia Rotura de Seio Marginal

Incio

Sbito

Gravidade progressiva

Sbito

Aps amniotomia

Sbito e periparto Materna

Origem

Materna/ fetal

Materna

Materna

Fetal

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Hemorragia

Escura, nica, oculta em 20%

Viva, (rutilante) de repetio

Viva, nica

Viva, nica Grave e precoce

Viva, nica

Sofrimento Fetal Hipertonia Dor

Grave e precoce Sim Sim (hipertonia)

Ausente ou tardio No Indolor

Grave e precoce No Cessa

Grave e precoce No Indolor

Ausente

No Indolor

Discrasia Amniotomia

Sim No altera hemorragia

No Diminui hemorragia USG

No -

No Desencadeia sangramento

No -

Diagnstico

Clnico

Clnico

USG + Dopplerfluxo metria ou no ps-parto

Histopatolgic o ps-parto

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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