Diretrizes Da Saúde Da Pessoa Idosa

Paulo Hartung
Governador do eSTado do eSPrITo SanTo
Anselmo Tozi
SecreTrIo de eSTado da Sade
Francisco Jos Dias da Silva

SubSecreTrIo de eSTado da Sade Para aSSunToS de reGulao e aTeno Sade
Anselmo Dantas
GerenTe de reGulao aSSISTencIal
Luiz Cludio Oliveira da Silva

GerenTe de vIGIlncIa eM Sade
vITrIa, 2008.
Diretrizes da Saude da Pessoa Idosa.indd 1
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DIRETRIZES DE SADE DA PESSOA IDOSA
1 Edio SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DO ESPRITO SANTO Vitria, 2008.
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PRODUO, DISTRIBUIO E INFORMAES: SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DO ESPRITO SANTO Gerncia de Regulao e Assistncia Sade Gerncia de Vigilncia em Sade Endereo:
Av. Mal. Mascarenhas de Morais, 2025 - 2 andar, Bento Ferreira, Vitria/ES - CEP 29051-121; Telefone e FAX (27) 3382-6817 E-mail: gera@saude.es.gov.br e gevs@saude.es.gov.br Site: www.saude.es.gov.br 1 Edio. 2008
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SUMRIO
InTroduo ................................................................................................................9 I. PrIncPIoS bSIcoS..............................................................................................19 1.1 Acessibilidade .........................................................................................................19 1.2 Longitudinalidade ...................................................................................................23 1.3 Integralidade ...........................................................................................................24 II. avalIao GerITrIca aMPla .........................................................................35 2.1 Conceitos fundamentais em gerontologia ............................................................35 2.2 Introduo avaliao geritrica ampla ...............................................................37 2.3 Sade geral da pessoa idosa ................................................................................39 2.4 Sade mental .........................................................................................................50 2.5 Capacidade funcional.............................................................................................57 2.6 Sade nutricional ...................................................................................................62 2.7 Sade bucal ............................................................................................................69 2.8 Sade social/preveno da violncia....................................................................70 2.9 Pronturio ...............................................................................................................75 III. PaToloGIaS PrevalenTeS ...............................................................................81 3.1 Os gigantes da geriatria (os 5 Is) ........................................................................81 3.2 Doena de Parkinson e parkinsonismo .............................................................. 112 3.3 Sndrome metablica...........................................................................................124 3.4 Osteoporose .........................................................................................................125 3.5 Depresso.............................................................................................................133
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vI. vacInao ......................................................................................................... 141 4.1 Vacina antigripal ...................................................................................................142 4.2 Vacina anti-pneumoccica ..................................................................................145 4.3 Vacina antitetnica ...............................................................................................145 v. rede de aSSISTncIa .......................................................................................147 5.1 Assistncia sade ..............................................................................................147 5.2 Assistncia social .................................................................................................155 5.3 Rede de assistncia no Esprito Santo................................................................161 vI. PlanIlha de ProGraMao local ............................................................165 vII. concluSeS ....................................................................................................167 referncIaS bIblIoGrfIcaS ............................................................................171
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APRESENTAO
Secretaria de Estado da Sade, a fim de estabelecer estratgias e diretrizes para a melhoria das condies de sade da populao capixaba, apresenta coletnea intitulada Coleo uma nova sade, composta por linhas-guia e manuais que orientam a organizao das redes de ateno sade. Compem a primeira etapa da coletnea as linhas-guia Hipertenso e Diabetes, Sade da Pessoa Idosa, Sade Mental, Sade Bucal, DST/Aids, Hansenase e os manuais da Ateno Primria e do Pronturio da Famlia. As linhas-guia so a base para a organizao sistmica dos servios e um meio para se alcanar a racionalizao dos recursos, a otimizao do trabalho, a manuteno e melhoria da qualidade do atendimento. Todas as linhas-guia foram elaboradas por especialistas e avalizadas por sociedades de especialidades afins e seu contedo orienta os profissionais quanto gesto da clnica, conforme a complexidade de cada ponto de ateno, e quanto ao fluxo de atendimento aos usurios desses servios.
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Acreditamos que, ao fortalecermos a Ateno Primria como eixo estruturante da rede de ateno, estaremos avanando no propsito de consolidao e aprimoramento do sistema estadual de sade, possibilitando maior acesso do usurio e melhorando a integralidade da ateno almejada pela populao.. Anselmo Tozi Secretrio de Estado da Sade
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INTRODUO
CONTEXTOS NACIONAL E ESTADUAL
o Brasil, a expectativa de vida ao nascer passou de 33,7 anos no incio do sculo XX para 63,5 anos na dcada de 80. Depois chegou a 69,49 no ano de 2004, e ser, de acordo com projeo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), ao redor de 73,59 anos em 2050. Ao mesmo tempo, numa projeo, a taxa bruta de natalidade por mil habitantes caiu de 31,56 em 1980 para 19,30 em 2004 e ser de 13,53 em 2050. Com o aumento da expectativa de vida, que deveu-se principalmente a menor mortalidade infantil e maior desenvolvimento tecnolgico-cientfico (melhor preservao da sade ao longo dos anos de vida), e reduo das taxas de natalidade, assistimos no Brasil a um verdadeiro boom de idosos no final do sculo XX. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), entre 1950 e 2025, a populao de pessoas idosas de um modo geral no pas crescer 16 vezes contra cinco vezes a populao total. Assim a proporo de pessoas idosas na populao geral passar de 10:1 nos dias atuais para 5:1 em 2050.
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fIGura 1: ProPoro de PeSSoaS IdoSaS na PoPulao Geral aTualMenTe e eM 2050
Dados do CENSO de 2000 mostram uma populao de pessoas idosas de 14.569.029 no Brasil (8,6% da populao) e h estimativas de que em 2020 sero cerca de 32 milhes (15% da populao), com a sexta maior populao de pessoas idosas do mundo em nmero absoluto. A faixa etria dos maiores de 80 anos (os muito idosos) a que mais cresce em termos proporcionais. Os muito idosos passaram de 81,6 mil (0,4% da populao) em 1950 para 731 mil (1,1% da populao) em 2000 e passaro para 2,46 milhes (2,7% da populao), em estimativas, at 2020. H envelhecimento mesmo dentro da prpria populao idosa. Segundo projees para 2005 do Datasus, h no Brasil 16.907.782 pessoas idosas (9,2% da populao). A expectativa de vida ao nascer encontra-se em 72,05 anos (68,35 anos para homens e 75,93 anos para mulheres) e a expectativa de vida aos 60 anos, isto , o tempo de vida restante esperado ao se alcanar os 60 anos, encontra-se em 20,94 anos (19,31 anos para homens e 22,42 anos para mulheres). Segundo as mesmas projees, no Esprito Santo h 297.115 idosos, constituindo 8,72% da populao geral. No estamos apenas acompanhando o envelhecimento nacional, como somos a stima unidade da Federao em ndice de envelhecimento (nmero de pessoas idosas para cada cem jovens) 33,8%. A nossa expectativa de vida ao nascer encontra-se em 73,14 anos (69,56 para homens e 76,9 para mulheres), a oitava maior do Brasil, e a expectativa de vida aos 60 anos encontra-se em 21,65 anos (20,09 para homens e 23,14 para mulheres), a quinta maior do Brasil.
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fIGura 2: eXPecTaTIva de vIda ao naScer no braSIl Por eSTado (eM anoS) - daTaSuS, 2005
75,5 75 74,5 74 73,5 73 72,5 72 DF SC RS MG SP PN MS ES
Concomitante a essas importantes modificaes demogrficas, notamos muitas mudanas no perfil epidemiolgico da segunda metade do sculo XX em diante no Brasil. As doenas cardiovasculares, que na dcada de 50 eram responsveis por 12% das mortes, hoje representam mais de 30%. Em menos de 40 anos o Brasil passou de um perfil de mortalidade materno-infantil, tpico de pases jovens, para um perfil de mortalidade por enfermidades complexas, que requerem tratamentos mais onerosos e prolongados, com grande demanda por servios de sade tpicos das faixas etrias mais avanadas. O Esprito Santo tem seguido a mesma tendncia, com mais de 31% dos bitos em geral por causas cardiovasculares contra apenas 3,5% por causas infecciosas e parasitrias, em dados de 2002. Alm disso, uma populao mais idosa interna-se com mais freqncia, por perodos mais prolongados e demanda procedimentos mais caros. De acordo com dados do Datasus, no ano de 2003 os usurios com 60 anos ou mais tiveram uma mdia de permanncia hospitalar de 7,3 dias e custo mdio por pessoa de R$ 666,00, enquanto os usurios entre 15 e 59 anos apresentaram taxa de hospitalizao de 64,26, mdia de permanncia de 5,9 dias e custo mdio de R$ 477,00. A populao de pessoas idosas, que representa 9,2% da populao total brasileira, consome em mdia 26% dos gastos com hospitalizaes. O novo perfil epidemiolgico assumido refora a necessidade de investimento
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na base da cadeia de sade, que a Ateno Primria. Lidamos com doenas crnico-degenerativas, de alta complexidade, fortemente determinadoras de seqelas, que atingem uma populao mais predisposta a comorbidades, mais susceptvel a longas internaes e mais propensa s suas complicaes. Quanto mais cedo interferirmos na histria natural da doena, mais eficazes seremos e menor ser o nus (social, fsico, mental e econmico).
BASE LEGAL PARA A POLTICA DE ATENO PRIORITRIA AO IDOSO No Brasil, a legislao de proteo social avanou muito em anos recentes e, certamente, o marco desse processo foi a promulgao do Estatuto do Idoso (Lei 10.741 de 1 de outubro de 2003). As vrias leis de importncia na priorizao das pessoas idosas no territrio nacional encontram-se citadas a seguir.
Constituio FEdEral dE 1988:
Artigo 229 do cap. VII: (...) os filhos maiores tm o dever de ajudar e amparar os pais na velhice, carncia ou enfermidade Artigo 230 do cap. VII: A famlia, a sociedade e o Estado tm o dever de amparar as pessoas idosas, assegurando sua participao na comunidade, defendendo sua dignidade e bem-estar e garantindo-lhes o direito vida. 1 Os programas de amparo aos idosos sero executados preferencialmente em seus lares. 2 Aos maiores de sessenta e cinco anos garantida a gratuidade dos transportes coletivos urbanos.
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lEi n 8.742 (07/12/1993) - lEi orgniCa da assistnCia soCial (loas):
Artigos 20 e 21: Benefcio de Prestao Continuada (BPC) Benefcio no valor de um salrio destinado a pessoas idosas que possuem 65 anos ou mais, que no recebem nenhum benefcio previdencirio e cuja renda da sua famlia seja inferior a do salrio mnimo por pessoa. Esse benefcio dever ser requerido junto aos postos do INSS ou ao rgo autorizado.
lEi n 8842 (04/01/1994) - PoltiCa naCional do idoso:
Dispe sobre a poltica nacional do idoso, cria o Conselho Nacional do Idoso e d outras providncias. Artigo 1: A Poltica Nacional do Idoso tem por objetivo assegurar os direitos sociais do idoso, criando condies para promover sua autonomia, integrao e participao efetiva na sociedade. Artigo 2: Considera-se o idoso, para todos os efeitos desta Lei, a pessoa maior de sessenta anos de idade. Rege-se pelos princpios de que (Art. 3): A famlia, a sociedade e o Estado tm o dever de assegurar ao idoso todos os direitos da cidadania (...); o processo de envelhecimento diz respeito sociedade em geral (...); o idoso no deve sofrer discriminao de qualquer natureza; o idoso deve ser o principal agente e o destinatrio das transformaes a serem efetivadas atravs desta poltica; e as diferenas (...) devero ser observadas pelos poderes pblicos e pela sociedade em geral na aplicao desta Lei.
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lEi n 5.780 (22/12/1998) - PoltiCa Estadual do idoso:
Tem por objetivo assegurar os direitos sociais da pessoa idosa e estabelece as competncias das Secretarias Estaduais para esse fim. Rege-se pelos princpios da Poltica Nacional do Idoso. Define o Conselho Estadual do Idoso e o Fundo Estadual para Defesa da Pessoa Idosa.
Portaria n 280 (07/04/1999) intErnao HosPitalar:
Institui a obrigatoriedade nos hospitais pblicos, contratados ou conveniados com o Sistema nico de Sade, da viabilizao de meios que permitam a presena do acompanhante de pacientes maiores de 60 (sessenta) anos de idade, quando internados.
Portaria n 1395 (09/12/1999) - PoltiCa naCional dE sadE do idoso:
Aprova a Poltica Nacional de Sade do Idoso e determina que os rgos e entidades do Ministrio da Sade cujas aes se relacionam com o tema promovam a elaborao ou a readequao de planos, projetos e atividades na conformidade das diretrizes e responsabilidades nela estabelecidas. Revogada em 20/10/2006, pela Portaria no 2528.
Portaria n 249 (12/04/2002) normas Para CadastramEnto dE CEntros dE rEFErnCia Em assistnCia sadE do idoso:
Estabelece as normas (modalidades assistenciais, instalaes fsicas, recursos humanos, materiais e equipamentos, recursos diagnsticos e teraputicos, e formas de funcionamento necessrios) para o Cadastramento dos Centros de Referncia em Assistncia Sade do Idoso.
Portaria n 702 (12/04/2002) organizao E imPlantao dE rEdEs Estaduais dE assistnCia sadE do idoso:
Cria mecanismos para a organizao e implantao de Redes Estaduais de Assistncia Sade do Idoso.
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Portaria n 738 (12/04/2002) assistnCia domiCiliar gEritriCa:
Inclui na Tabela do SIH/SUS procedimentos para a Assistncia Domiciliar Geritrica.

lEi n 10.741 (01/10/2003) Estatuto do idoso:
Artigo 1: Instituio do Estatuto do Idoso destinado a regular os direitos das pessoas com 60 anos ou mais. Artigo 2: Assegura ao idoso todas as oportunidades e facilidades para preservao de sua sade fsica e mental e seu aperfeioamento moral, intelectual, espiritual e social, em condies de liberdade e dignidade. Artigo 3: obrigao da famlia, comunidade, sociedade e poder pblico assegurar ao idoso prioridade efetivao do direito vida. A garantia de prioridade compreende entre outros: I. Atendimento preferencial imediato;
II. Preferncia na execuo de polticas pblicas; III. Privilgio nos recursos pblicos; IV. Prioridade do atendimento ao idoso por sua prpria famlia; V. Capacitao e reciclagem dos recursos humanos nas reas de Geriatria e Gerontologia e na prestao de servios aos idosos; VI. Fornecer mecanismos que favoream a divulgao de informaes sobre o aspecto biopsicossocial do envelhecimento; VII. Garantia de acesso rede de servios de sade.
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rEsoluo dE dirEtoria ColEgiada n 283 (27/09/2005) instituiEs dE longa PErmannCia:
A regulamentao do funcionamento das Instituies de Longa Permanncia, prevista na Poltica Nacional de Sade do Idoso, prev, como estratgia de ateno sade dos idosos institucionalizados, a elaborao de Plano de Ateno Sade.
Portaria n 399 (22/02/2006) dirEtrizEs do PaCto PEla sadE 2006 Consolidao do sistEma niCo dE sadE:
O Pacto pela Vida o compromisso entre os gestores do SUS em torno de prioridades que apresentam impacto sobre a situao de sade da populao brasileira. Encontra-se entre as seis prioridades definidas a Sade do Idoso, e o trabalho nessa rea deve seguir as seguintes diretrizes: a) Promoo do Envelhecimento ativo e saudvel; b) Ateno integral e integrada sade da pessoa idosa; c) Estmulo s aes intersetoriais, visando integralidade da ateno; d) A implantao de servios de ateno domiciliar; e) O acolhimento preferencial em unidades de sade, respeitado o critrio de risco; f) Provimento de recursos capazes de assegurar qualidade da ateno sade da pessoa idosa;
g) Fortalecimento da participao social; h) Formao e educao permanente dos profissionais de sade do SUS na rea de sade da pessoa idosa; i) Divulgao e informao sobre a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa para profissionais de sade, gestores e usurios do SUS;
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j)
Promoo da cooperao nacional e internacional das experincias na ateno sade da pessoa idosa;
k) Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas.
Portaria n 2.528 (19/10/2006) PoltiCa naCional dE sadE da PEssoa idosa:
A finalidade primordial da Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa recuperar, manter e promover a autonomia e a independncia dos indivduos idosos, direcionando medidas coletivas e individuais de sade para esse fim, em consonncia com os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade. alvo dessa poltica todo cidado e cidad brasileiros com 60 anos ou mais de idade. Tem como diretrizes: a) promoo do envelhecimento ativo e saudvel; b) ateno integral, integrada sade da pessoa idosa; c) estmulo s aes intersetoriais, visando integralidade da ateno; d) provimento de recursos capazes de assegurar qualidade da ateno sade da pessoa idosa; e) estmulo participao e ao fortalecimento do controle social; f) formao e educao permanente dos profissionais de sade do SUS na rea de sade da pessoa idosa;
g) divulgao e informao sobre a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa para profissionais de sade, gestores e usurios do SUS; h) promoo de cooperao nacional e internacional das experincias na ateno sade da pessoa idosa; e i) apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas.
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Portaria n 2.529 (19/10/2006) intErnao domiCiliar:
Define para os municpios interessados em implantar o programa algumas resolues, tais como: necessidade de Equipes Multiprofissionais e Equipe Matricial de Apoio, populao mnima de 100.000 habitantes para a implantao do programa, meta de mdia de 30 internaes por ms por equipe, garantia da retaguarda noturna e de fim de semana para as pessoas sob os cuidados da equipe, definio de grupos populacionais prioritrios e os excludos dessa forma de atendimento, previso de recursos financeiros federais e forma de elaborar o roteiro tcnico para aprovao pelo Ministrio da Sade.
OBJETIVOS DAS DIRETRIzES Sabendo que os indivduos idosos correspondem hoje a muitos dos atendimentos do nvel primrio e cerca de 10 % das internaes hospitalares do Brasil, e que o envelhecimento populacional uma realidade nacional e local, as diretrizes objetivam levar informaes tericas e o retrato da rede estadual de ateno ao idoso aos profissionais executantes da sade no Esprito Santo. O seu objetivo primordial servir de subsdio tcnico para o profissional de sade da Ateno Primria e promover melhor atendimento pessoa idosa, to cheia de peculiaridades e demandas especiais.
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I. PRINCPIOS BSICOS
1.1 ACESSIBILIDADE populao idosa deve ter fcil acesso ao Sistema nico de Sade atravs da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) e das Unidades de Sade (US). Os Agentes Comunitrios de Sade (ACS), em especial,,devem identificar a populao com 60 anos ou mais e direcion-la para avaliao da equipe bsica no mnimo anualmente. Todos os outros profissionais devem estar tambm atentos para essa identificao, j que uma populao crescente e de risco para vrias patologias muito prevalentes. A recepo da US deve estar preparada para receber usurios idosos de demanda espontnea e os encaminhados pelos ACS. Deve haver atendimento prioritrio e estrutura fsica adequada aos mesmos (piso no-escorregadio, corrimes e rampas onde necessrio, boa iluminao, destaque para degraus existentes, passagem para cadeiras de rodas, entre outros). Todos os indivduos com 60 anos ou mais devem ser avaliados pela equipe bsica no mnimo uma vez por ano. Nessa avaliao sero identificadas pessoas
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idosas com patologias (por anlise clnica e laboratorial) e determinado o grau de risco de cada indivduo, e ento definida a periodicidade de reavaliao. Ser realizada a checagem do carto de vacinao e dos riscos ambiental e social, a orientao de cuidados, o encaminhamento aos profissionais necessrios, a orientao sobre servios disponveis na comunidade e a sensibilizao para autogesto de sade (fsica, mental e social). As competncias de cada membro da equipe sero descritas no captulo sobre Integralidade. Usurios identificados como de baixo risco devero permanecer sob os cuidados da equipe de Ateno Primria e avaliados no nvel secundrio somente em situaes individuais (interconsultas). Aqueles identificados como de alto risco devero ser referenciados para o nvel secundrio - Centro Regional de Especialidades ou Centro de Referncia de Atendimento ao Idoso, de acordo com as patologias e a oferta de servios na macrorregio. Permanece a necessidade de vigilncia constante da equipe sobre os mesmos e a possibilidade de retorno aos cuidados do nvel primrio quando estabilizados (contra-referncia).
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fIGura 3: alGorITMo de fluXo da aTeno Sade da PeSSoa IdoSa no eSPrITo SanTo
pessoa idosa,
da pessoa idosa, .
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1.1.1 aValiao dE risCo E idoso Frgil Com o rpido envelhecimento da populao, surge a necessidade de definir a parcela dos indivduos idosos mais propensa a internaes, declnio funcional e morte, a qual requer mais ateno do sistema de sade. H algumas propostas de estratificao de risco, sendo a maior parte delas de aplicao enfadonha na prtica diria. O conceito de fragilidade deve ser abordado para melhor compreenso de risco no envelhecimento. Fragilidade no possui definio consensual, mas constituise em sndrome multidimensional da interao de fatores biolgicos, psicolgicos e sociais ao longo da vida, que culmina em um estado de maior vulnerabilidade e maiores riscos de adversidades, como declnio funcional, quedas, hospitalizao, institucionalizao e morte. Cerca de 7% dos maiores de 65 anos e 20% dos maiores de 80 anos podem ser considerados idosos frgeis. Idoso frgil aquele que possui diminuio da reserva energtica e da resistncia a estressores. Uma combinao de fatores influencia seu estado fisiolgico at um ponto em que exposio posterior a mnimos agentes estressores suficiente para levar a vrios desfechos clnicos negativos, incluindo dependncia e morte. Acredita-se hoje que a sndrome seja um continuum potencialmente reversvel quando identificada e abordada precocemente. Os sintomas de fragilidade constituem-se em perda de peso, fadiga, reduo de fora, atividade fsica e velocidade de caminhada. Esto entre os sinais clnicos: sarcopenia (reduo da massa muscular), osteopenia (reduo da massa ssea), alteraes do equilbrio e da marcha, limitaes funcionais, descondicionamento fsico e desnutrio. H critrios de definio de fragilidade completos, porm de difcil aplicao clnica diria. A pessoa idosa deve ser considerada de alto risco para fragilizao e desfechos negativos, e deve ser referenciada para servios de maior complexidade quando apresentar o proposto a seguir:
Idade 80 anos;
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Idade 60 anos e um dos quadros abaixo:

Polipatologia ( 5 diagnsticos); Polifarmcia ( 5 medicaes/dia); Presena de Gigante da Geriatria: imobilidade parcial ou total, incontinncia urinria ou fecal, instabilidade de marcha ou incapacidade cognitiva; Histria de internaes freqentes ou ps-alta hospitalar; Dependncia nas atividades bsicas de vida diria; Portadores de fraturas de fmur ou vertebrais (fraturas osteoporticas) ou Parkinsonismo; Insuficincia familiar: mora s ou institucionalizado.
1.2 LONGITUDINALIDADE Longitudinalidade refere-se capacidade de lidar com as mudanas dos indivduos ao longo da vida, isto , trata de uma relao pessoal longa entre profissionais de sade e pacientes, acompanhando-os durante as modificaes que o tempo vai-lhes impondo, independente do tipo de problema de sade que venham a apresentar. Expressa a durao do cuidado prestado, mesmo que por vezes seja temporariamente interrompido. A longitudinalidade assegura que outros princpios da ateno primria sejam aplicados, garantindo ateno sade integral e coordenada. Evita que problemas antigos tenham que ser novamente investigados, facilita a compreenso de novos problemas no contexto do indivduo e torna a ateno mais eficiente. Est associada a maior satisfao do paciente, fortalecimento do vnculo com a equipe de sade, maior compreenso do cuidado, maior adeso s medidas de promoo, preveno, assistncia e reabilitao, alm de menores taxas de hospitalizao e menores custos dos cuidados de sade.
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de aplicao indispensvel quando tratamos de pacientes com idade maior ou igual a 60 anos, que comumente so portadores de mltiplas patologias e tm um histrico pessoal rico, so alvo de inmeras intervenes e de hospitalizaes mais freqentes. Permite compreender o indivduo idoso como um ser multifacetado, garantindo melhor reconhecimento de problemas e necessidades, educao gradual para mudana de hbitos, diagnstico mais preciso das doenas, identificao precoce de intercorrncias e efeitos colaterais, melhor concordncia de condutas, maior adeso ao tratamento e melhor preveno. A equipe da ESF ou o profissional da US deve acompanhar o paciente ao longo do tempo, supervisionando-o quando em tratamento nos nveis mais complexos do sistema de sade para reassumir os cuidados clnicos quando contrareferenciado ateno primria, e garantir a integralidade.
1.3 INTEGRALIDADE um princpio fundamental do SUS e consiste na ateno completa s diversas necessidades de sade do indivduo naquele momento, englobando desde a integrao da equipe at a interao com os demais pontos de ateno. Garante ao usurio aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao, com garantia de acesso a todos os nveis de complexidade do sistema de sade. A integralidade baseia-se na ateno focada no indivduo, sua famlia e contexto social e no num recorte de aes ou enfermidades. Pressupe sistema de sade interligado nos seus diversos nveis, que permita ao paciente acesso aos recursos necessrios manuteno da sade, e em que o fluxo do usurio no sistema de sade seja de responsabilidade dos profissionais da Ateno Primria. Ficaram estabelecidos pela Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa (Portaria GM/MS no 2.528, de 19/10/2006), os dois grandes eixos norteadores para a integralidade de aes: o enfrentamento de fragilidades da pessoa idosa, da famlia e do sistema de sade; e a promoo da sade e integrao social em todos os nveis de ateno.
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3.3.1 Humanizao E aColHimEnto PEssoa idosa na atEno BsiCa A humanizao da sade caracteriza-se como um movimento no sentido da concretizao dos princpios dos SUS no dia-a-dia dos servios. Ela abre espao para diversas expresses relativas a gnero, gerao/idade, origem, etnia, raa, situao econmica, orientao sexual, pertencimento a povos, populaes e segmentos culturalmente diferenciados ou vivendo em situaes especiais. Dentre os dispositivos presentes na Poltica Nacional de Humanizao, um deles o Acolhimento, que um modo de operar os processos de trabalho em sade de forma a dar ateno a todos que procuram os servios, ouvindo suas necessidades e assumindo postura capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas junto aos usurios. O Acolhimento uma ao que pressupe a mudana da relao profissional/ usurio e sua rede social. Implica compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades e angstias constantemente renovado. Para efetivar esse acolhimento os profissionais da sade devem compreender as especificidades dessa populao e a prpria legislao brasileira vigente, saber lidar com o processo de envelhecimento, trabalhando em equipe de forma interdisciplinar; qualificar os trabalhadores de forma permanente, e ter relao de respeito com o idoso, tendo interesse genuno pela pessoa e pelo seu cuidado. Partindo dessa ao, as equipes de sade trabalham com a Ateno Continuada e Visitas Domiciliares, instruindo familiares e cuidadores sobre os cuidados com a pessoa idosa.
3.3.2 ComPEtnCias dos mEmBros da atEno Primria O Brasil envelhece de forma intensa. No Censo de 2000, j contava com mais de 14,5 milhes de pessoas idosas, especialmente com baixo nvel socioeco-
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nmico e educacional, e apresentava alta prevalncia de doenas crnicas causadoras de limitaes funcionais e incapacidades. Todos os anos, 650 mil novas pessoas idosas incorporam-se populao brasileira, segundo o IBGE. Surge a necessidade de reorganizar os modelos assistenciais na rea da sade. Na transio epidemiolgica brasileira ocorrem incapacidades resultantes do no-controle de fatores de risco prevenveis. A maior causa de mortalidade entre indivduos idosos brasileiros o acidente vascular cerebral, que tambm importantssima causa de morbidade. Tradicionalmente, o sistema de sade brasileiro organizou-se para atender sade materno-infantil e s doenas agudas, e no tem considerado o envelhecimento como prioridade. A principal conseqncia do aumento do nmero de pessoas idosas na populao que esses indivduos apresentam maior nmero de doenas e condies crnicas, as quais requerem mais servios sociais e mdicos por mais tempo. A populao idosa, que hoje representa cerca de 9%, j consome mais de 26% dos recursos de internao hospitalar no SUS. Outro problema a notvel carncia de profissionais qualificados para o cuidado com o idoso, em todos os nveis de ateno. O conceito de sade vem passando por intensas transformaes nas ltimas dcadas. Hoje, entende-se sade no como o avesso da doena, mas como a busca do equilbrio do ser humano, devendo, portanto, romper os estreitos limites do horizonte curativo. No que se refere ao modelo adotado, passou do hospitalocntrico, curativo e reabilitador, para o assistencial promotor da sade, que conta com a participao popular e a interdisciplinaridade (trabalho conjunto e coeso dos diferentes profissionais da sade), e que deve se basear nas atividades da Ateno Primria.
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Um segmento populacional at ento pouco notado pela sade pblica e que demanda muita ateno o de pessoas idosas com alto grau de dependncia funcional. necessrio criar ambientes fsicos e sociais que possibilitem melhorar a sade dessas pessoas, ampliando sua participao social, alm de profissionais e espaos de sade adaptados s suas necessidades. Por isso, faz-se imprescindvel oferecer cuidados sistematizados e adequados a partir dos recursos fsicos, financeiros e humanos de que se dispe hoje. A equipe deve trabalhar de forma integrada para garantir bons cuidados aos usurios idosos, que freqentemente so portadores de mltiplas patologias de maior complexidade, e requerem forte assistncia interdisciplinar. As competncias de cada membro da equipe encontram-se bem detalhadas no Caderno de Ateno Bsica sobre Envelhecimento e Sade da Pessoa Idosa do Ministrio da Sade e sero brevemente discutidas a seguir. Todos os profissionais da equipe da Ateno Primria ou Sade da Famlia devem conhecer as peculiaridades, realizar cuidados integrais e priorizar a ateno ao indivduo de idade maior ou igual a 60 anos. necessrio saber identificar os portadores de maior risco (idosos frgeis ou com alto potencial de fragilizao) e conhecer os recursos disponveis para a pessoa idosa na comunidade e no sistema de sade. Todos devem estar envolvidos em aes de educao da comunidade e de educao permanente, e participar conforme a necessidade local de rgos colegiados de controle social e cmaras tcnicas para padronizao de procedimentos em sade coletiva. O Agente Comunitrio de Sade (ACS) deve buscar as pessoas idosas da micro-rea e encaminh-las para avaliao mdica no mnimo anual. Devem preencher a Caderneta de Sade da Pessoa Idosa, atentando para a vacinao e os riscos de quedas no ambiente. Devem ainda fazer visitas peridicas, priorizando os frgeis, conferir a adeso aos tratamentos prescritos e educar pacientes e famlias para o envelhecimento saudvel. O mdico deve realizar consulta ou visita domiciliar com Avaliao Geritrica Ampla e identificar os pacientes de maior risco, conforme descrito nos captulos 4 e 3.1.1, respectivamente. Deve solicitar exames peridicos para diagnstico
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de doenas silenciosas e os necessrios para acompanhamento das j conhecidas, prescrever tratamento medicamentoso e orientaes higieno-dietticas, e encaminhar para servios de referncia quando o paciente for de alto risco. Assim como os demais membros da equipe, deve conhecer as peculiaridades da faixa etria para realizar medidas preventivas, como orientar sobre quedas, vacinas e riscos do uso incorreto de medicamentos. O enfermeiro deve realizar consulta ou visita domiciliar tambm dentro dos princpios da Avaliao Geritrica Ampla, com muita ateno ao contexto social, capacidade funcional, riscos ambientais e medidas de preveno cabveis. Deve reforar orientaes dietticas e comportamentais, identificar, com a ajuda do auxiliar/tcnico de enfermagem e do ACS, a necessidade da interveno de outros profissionais alm da equipe bsica (como psiclogos, fisioterapeutas, assistentes sociais, entre outros; auxiliar na estratificao de risco do indivduo e orientar familiares sobre cuidados com idosos dependentes. O auxiliar ou tcnico de enfermagem deve checar e orientar a utilizao correta dos medicamentos, ajudar na deteco de riscos sociais e ambientais, ajudar nas diversas reas de atuao do enfermeiro e do mdico, e auxiliar na orientao a familiares sobre cuidados com idosos dependentes. O cirurgio dentista deve realizar consulta e realizar tratamento restaurador, quando necessrio. Deve priorizar medidas de promoo da sade bucal e educao dos pacientes e familiares sobre higiene da boca (e da prtese, quando presente). O tcnico de higiene dental deve orientar sobre a higienizao da boca e prtese (quando houver), inclusive de pacientes acamados edntulos, e fazer conscientizao da famlia dos cuidados necessrios ao longo da vida para o envelhecimento bucal saudvel. O auxiliar de consultrio dentrio deve auxiliar o cirurgio dentista e o tcnico de higiene dental nas aes referentes sade dental da pessoa idosa.
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a FisiotEraPia na atEno Primria
O Programa Sade da Famlia (PSF), criado em 1994, dentro dessa abordagem de promoo da sade e respeitando as diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS), prope modelo de assistncia integral, enfatizando a ateno primria e a promoo da sade familiar. O SUS tem apresentado resultados positivos nos propsitos de universalizao, descentralizao e ampliao de cobertura dos servios de sade. Avana com mais dificuldade na garantia da qualidade, equidade e resolutividade da assistncia ambulatorial e hospitalar, principalmente, pela falta de profissionais habilitados a prestar assistncia integral de sade. Com a implantao do PSF, constatou-se a necessidade e importncia da insero de vrios outros profissionais na equipe, visando a maior promoo e preveno da sade. Para promover integralidade e boa assistncia pessoa idosa, faz-se necessrio o trabalho de equipe interdisciplinar que inclua progressivamente outras categorias de profissionais de sade, como fisioterapeutas, assistentes sociais, nutricionistas, entre outros. A insero do fisioterapeuta nos servios de Ateno Primria Sade um processo de construo, no qual gradativamente haver uma equipe interdisciplinar mais completa. Alm disso, constitui-se em processo de recriao da profisso, em que no mais se rotula o fisioterapeuta como reabilitador, j que apenas pequena parte de seu objeto de trabalho tratar a doena e suas seqelas. O conceito de profissional reabilitador, durante muito tempo, excluiu da rede bsica os servios de fisioterapia, acarretando grande dificuldade de acesso da populao a esse servio e impedindo o profissional de atuar na Ateno Primria. A Fisioterapia apresenta misso primordial de cooperao, mediante a nova realidade de sade que se apresenta, atravs da aplicao de meios teraputicos fsicos na preveno, eliminao ou melhora de estados patolgicos do homem, na promoo e educao em sade.
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No Brasil essa profisso relativamente recente. Em sua raiz histrica, atuava na reabilitao de lesados medulares e amputados. Atualmente, definida como uma cincia, que tem por objetivo os estudos do movimento humano em todas as suas formas de expresso e potencialidades, tanto nas alteraes patolgicas quanto nas repercusses psquicas e orgnicas. Citam-se como objetivos da fisioterapia preservar, manter (forma preventiva), desenvolver ou restaurar (reabilitao) a integridade de rgos, sistemas ou funes de forma a promover, aperfeioar ou adaptar o indivduo sociedade, visando melhoria da qualidade de vida. Por sua vez, a Ateno Primria caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. Dessa forma, os fisioterapeutas devem atuar, no contexto da Ateno Primria, junto equipe multiprofissional na busca pela promoo de sade e preveno e tratamento de doenas, objetivando o mximo de capacidade funcional e independncia fsica dentro da comunidade. Verificamos a importncia da insero do profissional fisioterapeuta como agente multiplicador de sade, desenvolvendo suas atividades, em interao com uma equipe multiprofissional e de forma interdisciplinar, nas Unidades de Sade. A Secretaria Municipal de Curitiba habilitada em Gesto Plena do Sistema Municipal (NOB 96/1998) e a cidade est hoje entre as com melhores indicadores de vida e sade do Brasil. Nela, o fisioterapeuta passou em 2001 a ser agregado rede municipal de Ateno Primria. A partir de ento, em Curitiba, iniciou-se trabalho diferenciado, desbravando os espaos para a profisso nesse campo de atuao. Descreveremos a seguir a trajetria dessa iniciativa.
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Em 2004, foi lanado o Protocolo que descreve a atuao do fisioterapeuta. Em 2006, avanos ocorreram e houve aumento no quadro de fisioterapeutas, sendo os mesmos includos no Centro de Controle, Avaliao e Auditoria, alm da instituio da Coordenao Geral de Fisioterapia junto ao Centro de Informaes em Sade. Tabela 1: dadoS do aTendIMenTo de fISIoTeraPIa da aTeno PrIMrIa no MunIcPIo de curITIba de 2003 a 2005 PRODuO DA FISIOTERAPIA Em CuRITIbA 2003 A 2005 Nmero Nmero Nmero atividades Nmero de de visitas total de coletivas (%) consultas (%) domiciliares (%) atividades 1586(6) 3135 (8) 3971 (9) 8692 (8) 21112 (79) 30931 (83) 37673 (86) 89716 (83) 3931 (15) 3282 (9) 2375 (5) 9588 (9) 26629 37348 44019 107996
Ano 2003 2004 2005 Total
Foi realizado levantamento de dados sobre a atuao do fisioterapeuta na Secretaria Municipal de Sade, atravs do sistema informatizado utilizado nas Unidades de Sade (US) de Curitiba, no perodo de 01/01/2003 a 31/12/2005, que objetivou avaliar a atuao desse profissional na Ateno Primria no mesmo municpio. Com esse estudo foi possvel tirar vrias concluses. Em relao s visitas domiciliares, pode-se constatar que houve maior concentrao nos anos 2003 e 2004, comparado com 2005. Isso pode ser explicado pela necessidade inicial do reconhecimento dos usurios restritos ao leito/domiclio, pertencentes rea de abrangncia das UBS, pelo fisioterapeuta recm-incorporado ao sistema, o que divulgou a atuao desse profissional perante a comunidade. Aps esse levantamento, esses usurios e seus familiares, receberam o primeiro atendimento e orientaes fisioteraputicas e/ou foram encaminhados, quando necessrio, para tratamento em estabelecimentos especializados e credenciados ao SUS.
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Aps o reconhecimento desse servio pela prpria comunidade, os usurios que por algum motivo se tornaram restritos ao leito/domiclio no ano de 2005 procuraram auxlio fisioteraputico por demanda espontnea ou da equipe de sade, na prpria US, sendo incorporados ao programa de atendimento em orientaes domiciliares, prestados pelo fisioterapeuta de referncia da US, diminuindo a necessidade do grande nmero de visitas domiciliares para orientao, melhorando assim o fluxo de atendimento aos usurios. Ocorreu aumento no nmero de consultas fisioteraputicas durante os anos, o que sugere maior acesso da populao s orientaes dos fisioterapeutas e acompanhamento dos usurios encaminhados para servios credenciados ao SUS para reabilitao. O fisioterapeuta tem participado ativamente das atividades coletivas, o que demonstra a preocupao em atingir maior nmero de usurios atravs da realizao de atividades educativas, contribuindo para a sensibilizao do autocuidado e da promoo da sade em parcerias multidisciplinares. Diante dos dados e da prtica de atuao dos fisioterapeutas na Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, tanto na Ateno Primria quanto nos demais nveis de ateno, observou-se diversificao da oferta de servios e aumento do nmero de usurios que tm acesso ao atendimento fisioteraputico. Pode-se perceber que o fisioterapeuta est integrado s equipes de sade, prestando atendimento em todas as fases do ciclo da vida e auxiliando na reabilitao e no estmulo prtica de exerccios teraputicos, atividades fsicas e aquisio de hbitos de vida saudveis. A assistncia no direcionada apenas ao tratamento clnico, mas tambm para realizao de atividades preventivas e educativas nas condies de doena e higidez, num trabalho conjunto com a comunidade e a equipe multiprofissional. Assim, deixada de lado a viso hospitalocntrica e restrita reabilitao, na qual o fisioterapeuta permaneceu por anos, e avana-se na participao da fisioterapia na construo de novo modelo de ateno sade.
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Sugerimos, baseado nos indicadores curitibanos e nos resultados que a iniciativa tem demonstrado, a insero do fisioterapeuta na Ateno Primria do nosso Estado.
atriBuiEs do FisiotEraPEuta:
Cabe ao fisioterapeuta avaliar situaes que requeiram sua interveno e aplicar mtodos e tcnicas profissionais especficas, visando recuperao cinticofuncional e a integrao do usurio comunidade. Os fisioterapeutas contribuem tanto no sentido de restabelecer a condio fsica dos usurios, como na preveno do aparecimento ou da recorrncia de disfunes e na reintegrao dos usurios s atividades rotineiras com a maior brevidade possvel. Para isso realizam encaminhamento para tratamento em clnicas prestadoras de servio, orientaes para tratamento domiciliar, atividades coletivas teraputicas ou de promoo em sade, educao em sade, alm das visitas domiciliares. A Fisioterapia atua nas pessoas idosas promovendo a sade e prevenindo distrbios cintico-funcionais ligados vida produtiva, ao envelhecimento e s doenas crnico-degenerativas. Atua ainda realizando atividades teraputicas, minimizando quadros clnicos j instalados, melhorando a qualidade de vida e promovendo a independncia cintico-funcional.
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Quadro 1: coMPeTncIaS do fISIoTeraPeuTa na Sade da PeSSoa IdoSa PROPOSTAS ObjETIVOS
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Cinesioterapia (Gerontomotricidade)
Prevenir e reduzir alteraes cintico-funcionais relacionadas a doenas ocupacionais, steo-articulares, neuropsiquitricas e outras crnico-degenerativas (como cardiovasculares e cerebrovasculares), e senescncia, atravs de exerccios teraputicos; Fortalecer e alongar grupamentos musculares para melhoria da funo geral e do assoalho plvico (incontinncia); Orientar exerccios de coordenao, equilbrio, fora muscular e flexibilidade para preveno de quedas e tratamento de distrbios sensitivo-motores, tais como labirintopatias e neuropatias; Orientar exerccios respiratrios como forma preventiva e/ou curativa de distrbios respiratrios. Orientar aspectos ergonmicos em atividades ocupacionais, recreativas e no lar, incentivando o autocuidado; Orientar pessoas portadoras de doenas crdio-pulmonares e consumptivas a reduzir o gasto energtico (muscular); Orientar pessoas portadoras de doenas crnico-degenerativas com relao sua patologia e incentivar a adeso e co-responsabilidade no tratamento; Informar, orientar e auxiliar o fumante na elaborao de estratgias para a cessao do tabagismo; Ensinar exerccios respiratrios e de relaxamento da cintura escapular, contribuindo para a sade; Avaliar e orientar mudanas arquitetnicas internas e externas para maior independncia e segurana do idoso; Realizar estimulao cognitiva; Orientar cuidadores e familiares sobre cuidados necessrios a portadores de dependncia e fragilidade.
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Educao em Sade
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II. AVALIAO GERITRICA AMPLA
aumento da expectativa de vida e a multiplicao de pacientes portadores de doenas crnico-degenerativas vm impactando a realidade mdica em todo o mundo. As pessoas idosas constituem um grupo especial, com estilo de vida, rendimento, condies sociais e de sade bastante diversos do restante da populao. Surge a necessidade de uma sistematizao diferenciada na avaliao da sade e da compreenso de vrios conceitos que tornam essa faixa etria to peculiar. O profissional deve estar preparado para abordar corretamente o paciente idoso, respeitando suas caractersticas prprias e partindo para uma minuciosa avaliao funcional, de forma a controlar a progresso de doenas, reduzir o risco de incapacidades, promover qualidade de vida e uma maior expectativa de vida.
2.1 CONCEITOS FUNDAMENTAIS EM GERONTOLOGIA
Sade: sensao de completo bem-estar fsico, psquico e social, e no simplesmente a ausncia de doenas; a presena de doenas crnicas controladas no indivduo idoso no descaracteriza a sade.
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Envelhecimento: processo complexo de alteraes estruturais e funcionais que se inicia ao final da maturao biolgica (terceira dcada de vida, no ser humano) e que culmina numa progressiva incapacidade de manter o equilbrio de funcionamento corporal em condies de sobrecarga funcional. H perda da reserva funcional e no perda de funo. Senescncia: conjunto de alteraes fisiolgicas que ocorrem com o envelhecimento, como o aparecimento de rugas e cabelos brancos, diminuio da capacidade pulmonar, entre outros. Senilidade: conjunto de alteraes patolgicas que ocorrem associadas ao envelhecimento, como a hipertenso arterial sistlica associada ao enrijecimento vascular e a osteoartrose associada degenerao articular. Independncia: capacidade para realizar atividades da vida diria sem a ajuda de outras pessoas, mesmo que sejam necessrios instrumentos facilitadores, como prteses e rteses; a dependncia um sinal de falncia na capacidade fsica, psicolgica ou social. Autonomia: capacidade de tomar decises da vida diria de acordo com suas prprias preferncias; o indivduo pode ser autnomo, porm ser dependente para executar o que decidiu. Capacidade Funcional: capacidade de manter as habilidades fsicas e mentais necessrias para uma vida independente e autnoma; aumenta durante a infncia e atinge seu mximo nos primeiros anos de vida adulta, entrando em declnio em seguida. A velocidade do declnio fortemente determinada por fatores relacionados ao estilo de vida adulta (tabagismo, consumo de lcool, nvel de atividade fsica, dieta, cuidados com as doenas, etc.), assim como por fatores externos e ambientais. Qualidade de Vida: percepo do indivduo em relao a sua posio na vida, de acordo com o contexto cultural com que vive e em relao a seus objetivos e preocupaes; deve ser o embasamento dos cuidados de sade na pessoa idosa, considerando a heterogeneidade da experincia do envelhecimento e dos conceitos culturais desse grupo.
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Longevidade: tempo decorrido entre nascimento e morte que varia entre as espcies, e a capacidade de conseguir sobrevida longa dentro das caractersticas de sua espcie. Envelhecimento Saudvel ou Ativo: envelhecimento no qual fatores externos negativos (dieta, sedentarismo, estado psicossocial) exercem pouca ou nenhuma influncia sobre os efeitos deletrios do passar dos anos. H baixo risco de doenas e incapacidades funcionais, funcionamento fsico e mentais excelentes, e envolvimento ativo com a vida. Fragilidade: sndrome multidimensional da interao de fatores biolgicos, psicolgicos e sociais ao longo da vida, que culmina em um estado de maior vulnerabilidade e risco de adversidades, como declnio funcional, quedas, hospitalizao, institucionalizao e morte.
2.2 INTRODUO AVALIAO GERITRICA AMPLA O acompanhamento constante determinado pela menor reserva funcional e presena de doenas crnico-degenerativas, alm do grande nmero de particularidades da pessoa idosa, tornam necessria a adequao da avaliao desse grupo de pacientes com rotinas bem estabelecidas. Com o objetivo de facilitar essa avaliao, foram criados instrumentos capazes de detectar sinais de demncia, delirium, depresso, efeitos colaterais de medicamentos, dficits visuais e auditivos, bem como a presena de grandes sndromes geritricas. A capacidade funcional, em especial, um dos parmetros mais importantes da avaliao geritrica. O conjunto de instrumentos de avaliao chamado de Avaliao Geritrica Ampla (AGA). O termo comeou a ser utilizado no Reino Unido no final da dcada de 30 em artigos da britnica Marjory Warren, que considerada a me da Geriatria.
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Ela assumiu em 1936 a chefia de um grande hospital de doentes crnicos em Londres, imobilizados e negligenciados. A partir dessa avaliao sistemtica, ela conseguiu fazer diagnsticos, determinar formas de reabilitao, e que a maioria deles deixasse de ser imobilizado e que muitos recebessem alta. Os conceitos e parmetros utilizados atualmente na AGA evoluram ao longo de todos esses anos, incorporando elementos do exame clnico tradicional, da avaliao realizada por assistentes sociais e especialistas em reabilitao, da avaliao nutricional e neuropsicolgica. Ao incorporar todos esses mtodos de forma compacta, criou-se um meio objetivo de ver a pessoa idosa como um todo. O objetivo da AGA detectar precocemente e impedir a progresso de doenas, evitar incapacidade funcional e promover a insero do paciente em programas de reabilitao. Tem diferenas em relao rotina convencional, direcionando sua ateno para o idoso frgil e dando nfase ao estado funcional e qualidade de vida. em sua essncia uma avaliao multidimensional (mdica, psicossocial e funcional) e interdisciplinar, isto , que envolve vrios profissionais conjuntamente. Traz como benefcios maior preciso diagnstica, melhora do estado funcional e mental, diminuio de mortalidade e internao hospitalar e de institucionalizao, alm de maior satisfao com o atendimento. A AGA faz uso de escalas como instrumentos de rastreamento e prognstico (no podem ser utilizadas como diagnsticos). As escalas podem ser utilizadas para diversos aspectos da sade, como capacidade funcional e sade mental, e para patologias especficas, como escalas de classificao funcional para insuficincia cardaca congestiva ou doena pulmonar obstrutiva crnica. Escalas de auto-avaliao tambm tm-se mostrado teis j que foi constatado em estudos pior prognstico em pacientes que avaliam como ruim seu estado de sade. realizada por uma equipe multiprofissional que quantifica as capacidades e os problemas de sade, psicossociais e funcionais do idoso de forma a esta-
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belecer um planejamento teraputico em longo prazo e o gerenciamento dos recursos necessrios.
2.3 SADE GERAL DA PESSOA IDOSA 2.3.1 EnVElHECimEnto BiolgiCo O processo de envelhecimento permanece como um dos pontos mais obscuros e complexos da cincia mdica. Envelhecimento um processo complexo de alteraes estruturais e funcionais que se inicia ao final da maturao biolgica (terceira dcada de vida no ser humano) e que culmina numa progressiva incapacidade de manter o equilbrio de funcionamento corporal em condies de sobrecarga funcional. H perda da reserva funcional e no de funo. um processo inevitvel, inicialmente silencioso e sempre progressivo. No se descobriram ainda os mecanismos que o desencadeiam ou que possam retard-lo, j que no se faz de maneira uniforme. Provavelmente deve-se a vrios fatores concomitantes, incluindo genticos, ambientais e intrnsecos da espcie humana. Determina diminuio do limiar funcional dos rgos e sistemas, isto , menor tolerncia a agresses e menor capacidade de recuperao. Devemos fazer distino entre o envelhecimento normal, chamado de senescncia (como o fato de ter rugas, cabelos brancos, menor capacidade crdiorespiratria, menos flexibilidade, entre outros), e o que advm de doenas, chamado de senilidade (como a presena de dores articulares, alteraes de memria ou visuais significativas, perda urinria, entre outros). muitas vezes difcil distinguir entre o normal e o patolgico. Um aspecto importante do envelhecimento a heterogeneidade. Encontramos crianas com graus de capacidade muito semelhantes em cada faixa etria, po-
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rm h indivduos idosos em nveis distintos de capacidades, dficits e dependncias em seus subgrupos etrios. Isso definido pelas habilidades desenvolvidas ao longo da vida e pela presena de doenas crnico-degenerativas. Podemos dizer que todos os rgos e sistemas do corpo sofrem modificaes com a senescncia. H morte celular sem a regenerao equivalente na maioria dos tecidos, e h diminuio da reserva funcional dos rgos do corpo humano. Ocorre diminuio das massas ssea e muscular, menor metabolismo renal e heptico, queda no nmero de neurnios e de substncias neurotransmissoras, menor capacidade cardiorrespiratria frente ao esforo, diminuio na produo de hormnios e reduo da resposta imunolgica. Tais mudanas no comprometem a capacidade de o indivduo ter sade e viver ativamente, mas o torna mais susceptvel a doenas e menos resistente s agresses externas. Por isso as doenas crnico-degenerativas (diabetes, hipertenso arterial, cnceres, doenas cardacas, etc) so to comuns nessa faixa etria e a principal causa de mortalidade atualmente. Seguem as principais alteraes decorrentes do processo do envelhecimento: Gerais:
Perda e/ou embranquecimento dos cabelos; Possvel aparecimento de crculo branco ao redor dos olhos (arcus senilis); Diminuio da gua corporal entre 13 e 15%; Tendncia a ganho de peso por aumento do tecido adiposo e diminuio das massas muscular e ssea, com distribuio adiposa mais centrpeta; Perda da elasticidade da pele e reduo do tecido subcutneo, propiciando aparecimento de bolsas orbitais, aumento de sulcos labiais e surgimento de rugas; Aumento do dimetro do crnio e encurtamento do tronco com extremidades comparativamente longas (propores inversas s da criana);
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Crescimento contnuo do nariz e alongamento das orelhas, caracterizando a tpica conformao da face do idoso.
Viso:
Diminuio da acuidade visual; Lentido na adaptao claro-escuro e maior sensibilidade luz; Diminuio na discriminao de cores, na capacidade de se adaptar ao ofuscamento, na noo de aprofundamento; Menor lubrificao dos olhos.
Audio e Sistema Vestibular:
Perda do nmero e da atividade das glndulas sebceas com produo de cera mais seca; Presbiacusia, diminuio na discriminao de sons e percepo da fala; Diminuio do equilbrio corporal.
Paladar:
Diminuio na sensao gustativa e possvel perda de interesse pela comida.
Olfato:
Diminuio na percepo de odores.
Tato e Propriocepo:
Diminuio da sensibilidade ttil na palma das mos e na sola dos ps e da latncia da sensibilidade dolorosa; Diminuio da propriocepo articular.
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Sistema msculo-esqueltico:
Diminuio da fora, da potncia e da flexibilidade muscular; Diminuio da elasticidade e aumento da rigidez articular com diminuio da amplitude do movimento; Marcha com passos mais curtos e lentos, e com menor movimento de braos; o centro da gravidade se adianta e h alargamento da base de sustentao; Perda da elasticidade e altura dos discos intervertebrais, aumento da cifose dorsal e perda do arco plantar com reduo da altura corporal (perda de cerca de um centmetro por dcada vivida a partir dos 40 anos); Diminuio da densidade ssea.
Sistema Neurolgico:
Diminuio do nmero e do volume mdio dos neurnios com adelgaamento do crtex cerebral; Reduo da quantidade de substncias neurotransmissoras (acetilcolina, GABA, dopamina e serotonina, principalmente); Diminuio do peso cerebral aps a terceira dcada em aproximadamente 10% at os 90 anos (perda de cerca de 1,5% do peso por dcada), com aumento dos sulcos, fissuras e ventrculos; Lentido no tempo de reao, julgamento e planejamento do movimento; Dficit discreto da memria de curto prazo; Deposio de emaranhados neurofibrilares (derivados de protenas dos microtbulos) e aparecimento de placas senis (depsitos de substncia betaamilide); esses achados so progressivos com a idade e semelhantes aos encontrados na Doena de Alzheimer, porm no tm correlao patolgica em indivduos sadios.
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Sistema Respiratrio:
Respirao mais diafragmtica e abdominal; Aumento dos dimetros do trax com aumento do espao morto e do volume residual pulmonar e reduo da capacidade vital; Diminuio da fora muscular dos msculos respiratrios e da elasticidade da caixa torcica, com maior tendncia fadiga e menor complacncia torcica; Diminuio da elasticidade pulmonar, da capacidade de difuso gasosa, e do clearance mucociliar (elminao de partculas realizada pelos clios da mucosa); Menor sensibilidade respiratria hipxia (reduo do oxignio) e hipercapnia (aumento de gs carbnico no sangue).
Sistema Cardiovascular:
Reduo da complacncia ventricular esquerda e possvel reduo do dbito cardaco; Aumento da resistncia vascular perifrica e da espessura da parede vascular; Diminuio do reflexo dos barorreceptores com tendncia hipotenso ortosttica (queda da presso arterial ao levantar-se - ver item 2.3.3).
Sistema Gastrointestinal:
Perda da elasticidade da mucosa oral, com queratinizao heterognea do epitlio, perda de papilas e freqente presena de varizes na lngua e desgastes dos dentes devido ao atrito; Alterao da motilidade esofgica; Discretas diminuies do tempo de esvaziamento, da acidez e da produo de fator intrnseco (responsvel pelo transporte da vitamina B12) e de prostaglandinas (responsvel pela proteo da mucosa) gstricas;
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Diminuio da sntese de albumina (20%), colesterol e glicoprotenas, e menor ao metablica (5 30%) no fgado.
Sistema Genitourinrio:
Reduo do peso renal e da rea de filtrao glomerular (na stima dcada h 1/3 dos glomrulos iniciais) com reduo da funo renal; Menor capacidade de excreo renal de sdio e potssio, e de concentrao e acidificao da urina; Aumento de deposio de colgeno na bexiga, que leva reduo da sua complacncia, menor contratilidade do msculo detrusor e maior volume residual urinrio; Alterao de pH e flora vaginais, e diminuio do fator bactericida prosttico, facilitando a ocorrncia de infeco urinria, em ambos os sexos; Ereo peniana mais lenta, muitas vezes incompleta e de menor durao.
2.3.2 PECuliaridadEs na anamnEsE Freqentemente a apresentao clnica da pessoa idosa atpica, tardia e se d atravs de queixas inespecficas. necessrio ateno na avaliao dos sintomas pouco especficos, visto que diferentes doenas, inclusive as graves, podem se apresentar atravs deles. A anorexia, por exemplo, pode estar associada a distrbios psquicos ou gstricos, alteraes do paladar, efeitos colaterais de medicamentos, distrbios metablicos, entre vrios outros. Perguntar sempre sobre todos os sistemas e incluir questes que abordem mudanas no estado funcional no ltimo ano, alteraes de peso no intencionais, fadiga, mal-estar inespecfico, quedas, transtorno do sono, alteraes cardiovasculares, miccionais ou intestinais; presena de incontinncia, afeces osteoarticulares, dor e problemas sexuais.
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As patologias muitas vezes manifestam-se como sintomas dos rgos de choque, os rgos ou sistemas mais frgeis na pessoa idosa. Confuso mental, sonolncia ou alteraes comportamentais e fraqueza muscular ou piora de artralgia pr-existente, por exemplo, so manifestaes comuns nos sistemas nervoso central e msculo-esqueltico, respectivamente, de doenas no-correlacionadas (pneumonia, acidente vascular enceflico, anemia, etc.). Isso se explica pela chamada Teoria do Elo Frgil, em que o ponto mais vulnervel do conjunto (o rgo de choque) que se rompe e demonstra a existncia de tenso, isto , a presena de um fator agressor desestabilizando a corrente (organismo). O conceito de doena nica usado na medicina habitual, onde tentamos encaixar todos os sinais e sintomas em um nico problema, no vale para pessoa idosa. H freqentemente mais de um distrbio para justificar vrios ou at mesmo um s sintoma ou sinal, o que representa o diagnstico policista tpico da geriatria. Cerca de 80% dos indivduos idosos apresenta ao menos uma doena crnica e 10%, cinco ou mais. Essas comorbidades interagem e potencializam as doenas agudas determinando sinais e sintomas muitas vezes iguais (no raramente, sintomas dos rgos de choque). Por exemplo, perda involuntria de urina (incontinncia urinria) pode ser causada por diabetes descompensado (que determina maior volume urinrio) e infeco urinria concomitante. O interrogatrio minucioso sobre doenas prvias essencial para a anlise adequada dos sintomas atuais. encontrado tambm na pessoa idosa o chamado Fenmeno do Iceberg, em que problemas mdicos identificados constituem apenas uma parcela dos transtornos existentes, muitos dos quais permanecem ocultos (submersos). Isso refora a necessidade de uma anamnese detalhada e cuidadosa. Algumas estratgias para uma boa anamnese geritrica: Falar pausadamente e olhando para o paciente, para facilitar a leitura labial em caso de dficit auditivo. No gritar, pois dificulta a compreenso, e usar gestos para ajudar na comunicao.
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A anamnese deve ser colhida com o paciente e ento tambm com o acompanhante; o confronto de histrias pode trazer muitas informaes adicionais (denunciar dficits de memria, transtornos comportamentais e relaes familiares instveis, por exemplo). preciso cuidado, porm, para no ferir a relao mdico-paciente; o paciente a pessoa idosa e deve ser o centro da anamnese, salvo em caso de incapacidade. importante deixar que o paciente se expresse com liberdade, mas a presena de muitas queixas e certas caractersticas da linguagem das pessoas idosas, como a tendncia a reminiscncias e a serem prolixos, muitas vezes determina que a histria seja conduzida pelo entrevistador. Na Queixa Principal (QP) e na Histria da Doena Atual (HDA), saber identificar e distinguir: o que mais incomoda o paciente, o que pe em risco a sua vida, o que mais compromete seu bem-estar, e que a repercusso funcional das doenas. O Interrogatrio Sobre Diversos Aparelhos ou Reviso de Sistemas (RS) deve ser completo, pois alteraes no-valorizadas ou esquecidas pelo paciente e seu acompanhante podem ser fundamentais. Como exemplo, incontinncia urinria e disfuno ertil so raramente relatados pelos pacientes, mas so comuns nessa faixa etria e em geral trazem muito desconforto. Alteraes bucais podem comprometer a digesto e o estado nutricional, e dificilmente sero relatadas espontaneamente; constipao intestinal e quedas so muito prevalentes e podem ter conseqncias muito srias. Listar detalhadamente as medicaes prescritas e no-prescritas em uso pelo paciente, se possvel reforando que ele traga as prprias drogas (a sacola de remdios) ou receiturios para averiguao de posologia e aderncia teraputica em todas as consultas. A maioria dos pacientes idosos utiliza no mnimo uma medicao de uso continuado e freqentemente quatro ou mais medicaes (polifarmcia). Todas tm potencial para efeitos colaterais e interaes, e podem ser a prpria causa dos sintomas relatados. A Histria Patolgica Pregressa (HPP) de suma importncia nessa faixa etria, pois a presena de uma ou mais doenas crnicas (comorbidades) constan-
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te em pelo menos 80% dos pacientes, alm de ser comum o antecedente de internaes por afeces srias e cirurgias. Como j abordado, os sintomas atuais podem ser a somao do efeito de diversas patologias concomitantes, s vezes descompensadas por um evento estressor agudo. A Histria Familiar (HF) ajuda-nos a estimar o potencial para vrias doenas crnico-degenerativas e at infecto-contagiosas. vlido questionar sobre a presena de longevos na famlia e a idade em que as doenas degenerativas surgiram nos familiares acometidos. A Histria Psicossocial (HPS) deve envolver no apenas vcios, que so fatores de risco e at determinantes para diversas doenas, mas tambm as atividades fsicas, de lazer e sociais realizadas pelo paciente, pois so fundamentais no processo de sade e qualidade de vida, atual e futura, da pessoa idosa avaliada. Questionar sobre atividades, habilidades e prazeres abandonados fornece informaes sobre a auto-estima, o nvel de motivao e as incapacidades, e serve de ferramenta para as orientaes que sero dadas posteriormente. importante saber onde, com quem e de que forma vive, enfatizando sempre a qualidade das relaes interpessoais (familiares ou no) e o nvel de independncia do indivduo. Interrogar sobre a presena de um companheiro ou cnjuge, sobre como lida com sua sexualidade e se tem vida sexual ativa, e sobre o uso de preservativos so tambm fundamentais, pois so questes raramente abordadas espontaneamente. Ainda na Histria Psicossocial deve ser aproveitado para verificar o risco que o ambiente pode causar ao paciente, como exposio biolgica (risco de infeces), qumica (presena de fumaa e alrgenos) e fsica (risco de quedas, principalmente, e sobrecargas). Vrias escalas so rotineiramente utilizadas na avaliao do idoso, pois auxiliam de forma mais objetiva na interpretao do risco funcional, mental e de quedas, por exemplo (ver itens 4.4 e 4.5).
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2.3.3 PECuliaridadEs no EXamE FsiCo O exame fsico do individuo envelhecido deve ser cauteloso e detalhista, pois traz informaes complementares fundamentais do difcil raciocnio clnico dessa faixa etria. Muitas modificaes fazem parte do envelhecimento normal do corpo humano, como j descritos no item 4.3.1, e devem ser distinguidos dos sinais com importncia patolgica. Vrios dados podem ser extrados no primeiro contato. No consultrio:
Acompanhado ou sozinho Locomoo e qualidade da marcha Calados (observar risco de quedas) Odor (de urina, fezes) Autocuidado Postura: cabisbaixo, ereto, etc. Sinal da cabea (olha para o acompanhante a cada pergunta do profissional de sade, na busca de ajuda para as respostas sinal de dficit cognitivo)
No leito:
Odor de urina (incontinncia / cuidados deficientes) Eritema e umidade na regio perineal lcera de decbito Resduos de fezes no vesturio (fecaloma / diarria paradoxal) Equimoses e hematomas (quedas, acidentes, violncia, maus-tratos) Edema sacral
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Peculiaridades do Exame Fsico:
Desidratao: o turgor da pele naturalmente diminudo e dificulta a avaliao; o do globo ocular deve ser igual ao do examinador (estar diminudo na desidratao e aumentado no glaucoma); Pescoo: a palpao da tireide freqentemente mais difcil; a das cartidas deve ser feita com cuidado e de um lado de cada vez; Trax: a menor expansibilidade torcica pode dificultar a ausculta pulmonar, porm os achados tm significado semelhante ao no jovem; Aparelho cardiovascular: sopro artico pode estar presente em at 60% dos idosos e no representar doena. Pseudo-hipertenso falso aumento dos nveis pressricos, que ocorre pelo enrijencimento das artrias (diagnstico atravs da manobra de Osler). A hipertenso do jaleco branco comum em indivduos idosos e a deteco de nveis pressricos aumentados apenas em medida realizada por profissionais da sade (especialmente pelos mdicos). Hipotenso postural ocorre pela menor adaptao dos barorreceptores a mudanas posturais, muitas vezes associadas a doenas e medicamentos, e pode causar quedas, tontura, isolamento social e depresso; manobra de Osler: medir a presso arterial normalmente, reinsuflar o manguito at a sistlica medida e tentear palpar a artria radial; se for palpvel, a manobra positiva (sinal de enrijencimento arterial). Hipertenso postural: medir a presso arterial com o paciente deitado por 5 minutos e a seguir com ele em p por 3 minutos; define-se por queda de 20 mmHg na presso arterial sistlica ou 10 mmHg na distlica, no mnimo.
Abdmen: a palpao profunda deve sempre pesquisar aneurisma; Membros: pesquisar pulsos, sinais de hipoperfuso capilar e insuficincia venosa;
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Osteoarticular: as queixas so freqentes no indivduo idoso e devem ser investigadas no exame fsico, procurando aumento do volume, diminuio da mobilidade e presena de crepitaes articulares; Toque retal: deve fazer parte do exame fsico sempre que houver suspeita de fecaloma e alteraes prostticas.
2.4 SADE MENTAL O envelhecer foco recente de estudo, especialmente no campo da sade mental. A psicologia do envelhecimento hoje a rea que se dedica investigao das alteraes comportamentais que acompanham o gradual declnio na funcionalidade dos vrios domnios do comportamento psicolgico, nos anos mais avanados da vida adulta. O envelhecimento experincia heterognea que depende da influncia de circunstncias histrico-culturais, de fatores intelectuais e de personalidade, e da presena de patologias. um processo que tem lugar ao longo de todo o ciclo vital a partir da maturao, e determinado pela interao constante e acumulativa de eventos de naturezas gentico-biolgica, psicossocial e sociocultural. Esses eventos so registrados no tempo, que no , assim, fator causal, mas o pano-de-fundo desses acontecimentos. Os eventos determinam transies sucessivas na vida de cada indivduo, atravs da quebra momentnea de estabilidade e possibilidade de mudanas adaptativas. Quando so eventos previsveis (como menopausa, aposentadoria ou casamento) permitem preparao e podem ter impacto emocional menor do que os inesperados (como desemprego, viuvez ou ganhar na loteria). Ao longo de toda a vida lidamos com esses momentos de passagem, essas quebras de estabilidade em que processamos o luto do que estamos perdendo
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e a angstia do desconhecido que est por vir. A ltima das etapas, a velhice, contm vrios momentos de passagem e em potencial o desconhecido mais radical: a morte. Com o avano dos anos, preponderam os eventos que determinam perdas em relao aos de ganhos sociais. Deparamos-nos com o surgimento das doenas crnicas deteriorando a sade, a mudana da imagem corporal, a morte de amigos, cnjuges e parentes prximos, a ausncia de papis sociais valorizados, o isolamento crescente, as dificuldades econmicas decorrentes da aposentadoria, entre outros. Essas perdas afetam de tal forma a auto-estima que culminam, muitas vezes, em uma crise. No Brasil existem pesquisas que mostram como as prprias pessoas idosas simplificam o envelhecimento humano, exclusivamente a partir das perdas. Tornam-se comuns, nessa faixa etria, doenas do humor e do afeto, como depresso e ansiedade. Nas sociedades tradicionais, o passado venerado e a pessoa idosa tem alto valor social. Nas sociedades modernas, h constante mudana. Nelas valorizase o novo, o belo, o rpido. A pessoa idosa tem dificuldade de se adaptar socialmente e sentir-se til (principalmente frente ao mercado de trabalho restrito) e de manter suas relaes sociais num mundo to acelerado. Com o envelhecimento, diminui a plasticidade comportamental, definida como a possibilidade de mudar para adaptar-se ao meio (por exemplo, atravs de novas aprendizagens) e diminui a capacidade de reagir e recuperar-se dos efeitos da exposio a eventos estressantes (fsicos e psicolgicos). Ocorrem prejuzos nas capacidades biolgicas e comportamentais, o que facilita o aparecimento de doenas nos dois campos. O declnio moderado, porm, por capacidades sociais potencialmente estveis ou at mesmo crescentes (por exemplo, se o indivduo continua a investir em suas habilidades tcnicas ou intelectuais especficas e se ele d valor sua experincia e bagagem, h uma contraposio a esse declnio) e devem ser estimuladas.
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Alguns autores brasileiros destacam que, alm dos estudos feitos mostrando a atual representao da velhice em termos de processo contnuo de perdas, esto se abrindo outros espaos para que diversas experincias de envelhecimento bem-sucedidas possam ser vividas coletivamente. Por exemplo, os grupos de convivncia de idosos e as universidades da terceira idade, entre outros.
2.4.1 aValiao da sadE mEntal Muitas mudanas acontecem no corpo e na mente durante o processo de envelhecimento, e preciso estimar o impacto de todas elas sobre o indivduo que est sendo avaliado. Os contextos social e histrico da pessoa idosa e, principalmente, como ela enxerga tudo isso, como isso a afeta ou, ainda, como ela percebe sua qualidade de vida, tm importncia primordial sobre sua sade (compreendida como completa sensao de bem-estar fsico, psquico e social, e no simplesmente a ausncia de doenas, conforme a Organizao Mundial de Sade). Distrbios cognitivos (das funes intelectuais) devem ser considerados quando h perda em relao s capacidades prvias, levando em conta os antecedentes culturais e as habilidades aprendidas ao longo da vida. Na Reviso de Sistemas (RS) deve ser sempre interrogada a presena dos critrios maiores para depresso (tristeza quase diria ou anedonia desnimo) e, se presentes, se h critrios menores (ver a seguir os critrios DSM-IV para depresso). Queixas de memria e diminuio da capacidade funcional tambm devem ser bem pesquisadas, conforme descrio posterior (captulo 5.1.1). Os contextos histrico e social deve ser amplamente abordado na Histria Psicossocial do indivduo. O paciente deve ser interrogado sobre como sua relao com os membros da famlia, com quem mora e quem o suporte social mais importante, seus vnculos afetivos fora da famlia, e o que faz para preserv-los. preciso saber o que o paciente faz para se divertir, como ocupa seu tempo, se tem uma atividade laborativa (formal ou informal, lucrativa ou voluntria), se tem
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motivao e o que gosta de fazer. Sua situao econmica e as privaes por que passa, se pratica atividades fsicas, os vcios atuais e pregressos (etilismo, tabagismo, uso de drogas ilcitas, etc.), sexualidade (como lida com o prprio corpo) e relaes sexuais propriamente ditas (se tem companheiro, fixo ou varivel, se usa preservativo) so aspectos importantes da vida da pessoa idosa que tambm devem ser abordados. Alm disso, imprescindvel questionar sobre escolaridade, profisso, habilidades adquiridas. Todo esse contexto social influencia fortemente na sade, tanto fsica quanto mental, e serve de parmetro para avaliar o estado atual. Escalas podem ser utilizadas para auxiliar no rastreamento e diagnstico de doenas mentais. Em se tratando de geriatria, h escalas para avaliao cognitiva (funes corticais superiores) e de depresso. Sugerimos que sejam usadas para auxiliar o profissional de sade, sem a necessidade de execut-las em todos os pacientes. Alteraes cognitivas e do humor devem rotineiramente ser pesquisadas na anamnese e as escalas podem ajudar na compreenso e avaliao do quadro. O mini-exame do estado mental (MEEM ou Mini-mental) um teste amplamente utilizado para rastreamento de dficit cognitivo. Deve ser ressaltado que no um teste diagnstico, mas de triagem. A pontuao varia com o grau de escolaridade do indivduo, e a sensibilidade do teste baixa para dficits discretos, como no Comprometimento Cognitivo Leve. Compe-se de 30 itens, cada um correspondendo a um ponto. Estudos sugerem a utilizao das seguintes notas de corte para a populao brasileira (pontuao abaixo da qual necessrio avaliao mais criteriosa de possvel dficit cognitivo):
18 para analfabetos; 21 para indivduos com 1 a 3 anos de escolaridade; 24 para indivduos com 4 a 7 anos de escolaridade; 26 para indivduos com mais de 7 anos de escolaridade;
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Quadro 2: MInIeXaMe do eSTado MenTal (folSTeIn, folSTeIn & MchuGh, 1975) Orientao Temporal: Que dia hoje ? (dia da semana, dia do ms, ms, 5 pts ano, hora aproximada considerar a variao de mais ou menos uma hora) Orientao Espacial: Onde estamos? (local genrico, especfico, bairro, cidade, Estado) 5 pts
memria Imediata: Repetir: vaso, carro, tijolo considerar apenas a primeira tentativa, apesar de at trs repeties poderem ser feitas para 3 pts aprendizado se houver erros Ateno e Clculo: 100 - 7 sucessivos (93-86-79-72-65) ou soletrar a palavra mundo de trs para frente considerar se o paciente errar, mas se corrigir espontaneamente Evocao: Lembrar os trs objetos (vaso, carro, tijolo) Linguagem: Mostrar objetos e pedir para nomear (caneta e relgio) Repetir: Nem aqui, nem ali, nem l Obedecer ordem: Pegue o papel com a mo direita, dobre-o ao meio e coloque-o no cho no dar dicas no meio da tarefa Ler e obedecer: Feche os olhos pea para fazer o que est escrito Escrita: Pedir para escrever uma frase Praxia Construtiva: Copiar este desenho 2 pts 1 pt 3 pts 1 pt 1 pt 1 pt 5 pts 3 pts
Outro de fcil aplicao para ajudar na avaliao cognitiva o Teste do Relgio, que sofre menos influncia da escolaridade. Consiste em dar ao paciente uma folha de papel em branco e solicitar que desenhe o mostrador de um relgio, com nmeros e ponteiros, marcando 2:45 h. Avalia memria, capacidade vsuoespacial e funes executivas. A forma de aplicar e avaliar tem muitas variveis, mas pode ser aplicado o critrio do Quadro 3.
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Quadro 3: TeSTe do relGIo (Sunderland ET AL, 1989) Teste do Relgio:
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
10 pontos: relgio, nmeros e hora certos; 9 pontos: relgio e nmeros certos, leve erro nos ponteiros (por exemplo, ponteiro das horas sobre o 2); 8 pontos: relgio e nmeros certos, erros mais intensos nos ponteiros; 7 pontos: relgio e nmeros certos, ponteiros completamente errados; 6 pontos: relgio e nmeros certos, uso inapropriado dos ponteiros, cdigo digital; 5 pontos: nmeros em ordem inversa ou concentrados em um lado; 4 pontos: nmeros faltando ou desenhados fora do crculo; 3 pontos: nmeros e relgio no esto conectados; 2 pontos: vaga semelhana com um relgio; 1 ponto: no tentou ou no conseguiu desenhar um relgio.
O Teste da Fluncia Verbal outro muito utilizado para avaliao cognitiva. Consiste em pedir ao paciente para dizer o maior nmero possvel de animais (podem ser outros grupos de palavras relacionadas frutas ou palavras que comecem com a mesma letra, por exemplo) no intervalo de um minuto. Indivduos com menos de oito anos de escolaridade devem evocar no mnimo nove animais e os com mais, no mnimo 13. No pontuar novamente quando h apenas flexo de gnero ou discriminao de animais de classe j citada (por exemplo, passarinho, canrio, beija-flor pontuar apenas passarinho). A Escala de Depresso Geritrica um teste de triagem que pode ser utilizado pelo profissional que sentir necessidade de recurso mais objetivo de avaliao, porm longo, no devendo ser usado para todos os pacientes e nem utilizado como diagnstico. Todos devem ser questionados quanto presena dos critrios DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 edio) de depresso.
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Quadro 4: eScala de dePreSSo GerITrIca (YeSavaGe ET AL., 1983) ESCALA DE DEPRESSO GERITRICA (AbREVIADA DE YESAVAGE) O (A) senhor (a): 1. Est satisfeito com sua vida? (no) 2. Interrompeu muitas de suas atividades? (sim) 3. Acha sua vida vazia? (sim) 4. Aborrece-se com freqncia? (sim) 5. Sente-se de bem com a vida na maior parte do tempo? (no) 6. Teme que algo de ruim possa lhe acontecer? (sim) 7. Sente-se alegre na maior parte do tempo? (no) 8. Sente-se freqentemente desamparado? (sim) 9. Prefere ficar em casa a sair e fazer novas coisas? (sim) 10. Acha que tem mais problema de memria que a maioria? (sim) 11. Acha que maravilhoso estar vivo agora? (no) 12. Vale a pena viver como vive agora? (no) 13. Sente-se cheio de energia? (no) 14. Acha que sua situao tem soluo? (no) 15. Acha que tem muita gente em situao melhor? (sim)
0= resposta diferente do exemplo entre parnteses 1= resposta igual ao exemplo entre parnteses Total > que 5 = suspeita de depresso Adaptado de Yesavage JA et al. J Psychiat Res, 1983; 17(1):37-49
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Quadro 5: crITrIoS dSM-Iv Para dePreSSo DSM-IV para Depresso Presena de:
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Humor deprimido na maior parte do dia. Prazer e interesse diminudos por qualquer atividade na maior parte do dia. Perda ou ganho de peso sem estar de dieta, com diminuio ou aumento significativo do apetite. Insnia ou excesso de sono quase todos os dias. Agitao ou retardo psicomotor (inquietao ou lentido). Fadiga ou perda de energia quase todos os dias. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada quase todos os dias. Dificuldade de concentrao e capacidade diminuda de pensar ou indeciso quase todos os dias. Pensamentos de morte recorrentes, idia de suicdio, com ou sem plano especfico para comet-lo.
E mais pelo menos trs critrios:
2.5 CAPACIDADE FUNCIONAL A presena de declnio funcional pode sugerir a ocorrncia de doenas ou alteraes ainda no-diagnosticadas. A avaliao funcional faz um balano entre as perdas de habilidades e os recursos disponveis para sua compensao, direcionando a ateno para a pessoa idosa com problemas complexos. Ela tem por objetivo determinar o grau de dependncia do indivduo, dando nfase ao seu estado funcional e a sua qualidade de vida. O uso de escalas ajuda na determinao de comprometimento funcional e dependncia. Elas avaliam de forma objetiva os nveis no qual uma pessoa est funcionando numa variedade de reas, utilizando diferentes habilidades. Repre-
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senta uma maneira de medir se uma pessoa ou no capaz de desempenhar as atividades necessrias para cuidar de si mesma. Quadro 6: eScala de avalIao funcIonal daS aTIvIdadeS bSIcaS de vIda dIrIa (abvdS) ATIVIDADES bSICAS DE VIDA DIRIA (AbVDs) - KATZ ATIVIDADE INDEPENDENTE PONTuAO 1. Banho 2. Vestir-se No recebe ajuda ou somente para uma parte do corpo Pega as roupas e se veste sem qualquer ajuda, exceto para amarrar os sapatos 1 1
3. Higiene pessoal Vai ao banheiro, usa-o, veste-se e retorna sem qualquer ajuda (pode usar andador ou bengala) 4. Transferncia Consegue deitar na cama, sentar na cadeira e levantar sem ajuda (pode usar andador ou bengala) Controla completamente urina e fezes Come sem ajuda (exceto para cortar carne ou passar manteiga no po)
1 1 1
5. Continncia 6. Alimentao
Escore: 6 pontos (independncia para AVD); 4 pontos (dependncia parcial); 2 pontos (dependncia importante)
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Quadro 7: eScala de avalIao funcIonal daS aTIvIdadeS InSTruMenTaIS de vIda dIrIa (aIvdS) ATIVIDADES INSTRumENTAIS DE VIDA DIRIA (AIVDs) - LAWTON ATIVIDADE AVALIAO 1. Consegue usar o telefone? Sem ajuda Com ajuda parcial No consegue Sem ajuda Com ajuda parcial No consegue Sem ajuda Com ajuda parcial No consegue Sem ajuda Com ajuda parcial No consegue Sem ajuda Com ajuda parcial No consegue Sem ajuda Com ajuda parcial No consegue Sem ajuda Com ajuda parcial No consegue Sem ajuda Com ajuda parcial No consegue Sem ajuda Com ajuda parcial No consegue 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1
2. Consegue ir a locais distantes, usando algum transporte, sem necessidade de planejamentos especiais? 3. Consegue fazer compras?
4. Consegue preparar suas prprias refeies?
5. Consegue arrumar a casa?
6. Consegue fazer os trabalhos manuais domsticos, como pequenos reparos? 7. Consegue lavar e passar sua roupa?
8. Consegue tomar seus remdios na dose e horrio corretos? 9. Consegue cuidar de suas finanas?
Pontuao mxima: 27. Escore de comparao temporal do indivduo.
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Quadro 8: eScala de avalIao de eQuIlbrIo (TIneTTI ET AL, 1986) ESCALA DE AVALIAO DO EQuILbRIO E DA mARCHA DE TINETTI EQuILbRIO a) Sentado: b) Levantado: 0 - escorrega 1 - equilibrado 0 - usa os braos 1 - sem os braos 0 - incapaz c) Tentando levantar: 1 - 1 ou + tentativas 2 - nica tentativa d) Assim que levanta ( primeiros 5 segundos) 0 - desequilibrado 1 - com suporte 2 - sem suporte 0 - desequilibrado e) Em p: 1 - com suporte/base de sustentao>9cm 2 - sem suporte/base de sustentao pequena f) Teste em 3 tempos: 0 - comea a cair (o examinador empurra 1 - agarra ou balana (braos) levemente o esterno da pessoa idosa, que deve ficar 2 - equilbrio com os ps juntos) g) Olhos fechados (idoso em 0 - desequilbrio p com os ps juntos): 1 - equilbrio 0 - passos descontnuos h) Girando 360 graus: 1 - passos contnuos 2 - equilbrio 0 - inseguro/cai da cadeira i) Sentando: Total equilbrio: /16 1 - usa os braos 2 seguro
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Quadro 9: eScala de avalIao de Marcha (TIneTTI ET AL, 1986) ESCALA DE AVALIAO DO EQuILbRIO E DA mARCHA DE TINETTI mARCHA a) Incio: b) Comprimento/altura: 0 - no passa da posio P direito: 1 - passa da posio 0 - no encosta no cho 1 - encosta no cho 0 - no passa da posio P esquerdo: 1 - passa da posio 0 - no encosta no cho 1 - encosta no cho c) Simetria do passo: d) Continuidade do passo: 0 - comprimento diferente 1 - comprimento igual 0 - no 1 - sim 0 - marcado desvio e) Direo: 1 - desvio leve/moderado/com apoio 2 - sem apoio 0 - oscila/com apoio f) Tronco: 1 - flexo de joelhos ou costas/abertura de braos 2 - sem oscilao/flexo ou abertura g) No andar: 0 - tornozelos separados 1 - tornozelos quase se tocam 0 - hesita/tentativas 1 - no hesita
Total do equilbrio e marcha _____/28 Escore < que 19 indica risco 5 vezes maior de quedas
Adaptado de: Tinetti ME. Journal of the American Geriatrics Society, 1986;34:119-126.
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2.6 SADE NUTRICIONAL Considerando o aumento da parcela da populao de pessoas idosas (60 anos e acima) no Brasil e no mundo, torna-se imprescindvel conhecer as particularidades dessa etapa da vida, com o objetivo de promoo da Senecultura, ou conjunto de aes interdisciplinares cujo resultado contribui efetivamente para a promoo da sade do idoso. Contudo, no se pode jamais perder o foco de que uma das caractersticas mais marcantes do idoso , via de regra, a complexa histria clnica, tendo, assim, os profissionais assistentes na rea de sade, o desafio de colher seu histrico clnico, de forma a no supervalorizar determinados aspectos, bem como no subestim-los. No se pode avaliar um indivduo de forma isolada sem correr o risco de diagnsticos imprecisos. Da mesma forma que o ser humano multifatorial, a avaliao do mesmo tambm deve ser. Assim, a validade do diagnstico de uma determinada rea, deve estar intrinsecamente ligada outra, de forma que os fatores sejam interdependentes, considerando sempre o indivduo no todo e no de forma sectria. A avaliao nutricional da pessoa idosa se torna, ento, de vital importncia na promoo de sade dessa populao, j que o estado nutricional est ligado a diversas outras reas da vida e pode ser considerado preditor da qualidade de vida do cidado. Na literatura, encontramos vrios mtodos de avaliao nutricional, e nosso grande desafio optar por aquele que melhor traduza a real situao da pessoa idosa. O primeiro passo para uma avaliao bem-sucedida consiste em se ganhar a confiana do idoso, criando uma cumplicidade entre avaliador e avaliado, o que proporcionar o repasse de informaes mais completo. Importante que o profissional, no primeiro contato com o idoso, tenha sensibilidade suficiente para de forma bem cuidadosa verificar as condies de interao social e seu nvel de entendimento, oferecendo a ele, sempre que possvel, a opo
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de determinar ou no o envolvimento dos familiares e/ou acompanhantes na avaliao. Nessa etapa inicial, o maior obstculo a ser superado pelo profissional avaliador , sem dvida, resguardar a intimidade do idoso, sem, contudo, prescindir da participao indispensvel de familiares e/ ou acompanhantes. A avaliao nutricional da pessoa idosa deve ser efetuada considerando-se os aspectos especficos dessa faixa etria, e ser baseada em critrios objetivos e subjetivos, no devendo em hiptese alguma ser elaborada baseada em apenas uma frente, bem como sua interpretao deve ser feita utilizando-se parmetros para idosos.
os mtodos oBJEtiVos dE aValiao nutriCional mais ComumEntE utilizados so:
PESO CORPREO:
Deve ser aferido sempre que possvel nas mesmas condies, pelo mesmo profissional e em balana devidamente calibrada. O resultado pode tambm servir de base para clculo de:
ImC (NDICE DE mASSA CORPORAL):
Encontrado com a aplicao da frmula: Peso (kg)/ altura Tabela 2: valoreS de IMc Para PeSSoaS IdoSaS ImC (kg/m) Abaixo de 22 22 27 27 - 3 0 3 0 e a c im a Classificao Baixo peso Eutrofia Sobrepeso Obesidade
Fonte: Nutricional Screening Institute,1994
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PEso aJustado:
(Peso atual peso ideal) x 0,25 + peso ideal
PErda dE PEso (%):
(Peso habitual peso atual) / peso habitual x 100
Tabela 3: SIGnIfIcado da Perda de PeSo eM relao ao TeMPo Tempo 1 Semana 1 m s 3 me se s 6 me se s Perda Significativa de Peso (%) 12 5 7,5 10
Fonte: Blackburn e col, 1977
Perda Grave de Peso (%) >2 >5 > 7,5 > 10
Estatura:
Embora se saiba que a aferio da estatura em pessoas idosas pode estar comprometida em funo das condies posturais desses indivduos, esse dado bastante necessrio. A aferio deve ser feita com utilizao de estadimetro, e o indivduo deve estar descalado, de frente para o avaliador, com calcanhares unidos, coluna vertebral ereta, com ndegas, ombros e cabea juntos ao antropmetro. A aferio dever ser efetuada atravs da leitura do cursor que dever tocar a cabea do indivduo, em ngulo reto com o estadimetro, comprimindo levemente o cabelo. Como todas as medidas de aferio, devero ser tomadas mais de uma (no mnimo duas) e calculada a mdia aritmtica.
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Quando a pessoa idosa encontra-se acamada, a dificuldade na aferio maior. Existem frmulas para estimar o valor da estatura, considerando-se a altura do joelho. No entanto, o avaliador no pode perder o foco de que a estimativa de altura baseada na altura do joelho no leva em considerao o biotipo do cidado, o que pode influenciar negativamente na fidedignidade do resultado final. A altura do joelho deve ser medida com a utilizao de fita mtrica noextensvel com o paciente deitado, e o joelho dobrado em ngulo de 90. A medida deve ser feita do calcanhar at a superfcie anterior da coxa na altura da patela.
Tabela 4: eQuaeS Para deTerMInar a eSTaTura conSIderando a alTura do Joelho Homens 64,19 (0,04 x Idade) + (0,02 x Altura Joelho) Mulheres 84,88 (0,24 x Idade) + (1,83 x Altura Joelho)
Fonte: Chumlea, 1985
CirCunFErnCia do Brao (CB):
a medida mais fcil de ser obtida, sendo necessria a utilizao de fita mtrica no-extensvel. Deve ser aferida no ponto mdio do brao direito, sendo coletadas trs medidas consecutivas. O resultado final ser a mdia aritmtica dos valores encontrados.
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Tabela 5: MdIa e PercenTIS de cb eM hoMenS e MulhereS HOmEm Idade (anos) 55 59 60 65 65 70 70 75 mdia 32,3 32,0 31,1 30,7 5 26,8 26,6 25,4 25,1 10 28,1 26,6 25,4 25,1 15 29,2 28,6 27,7 27,1 25 30,4 29,7 29,0 28,5 50 32,3 32,0 31,1 30,7 75 34,3 34,0 33,2 32,6 85 35,5 35,1 34,5 33,7 90 36,6 36,0 35,3 34,8 95 37,8 37,5 36,6 36,0
muLHER Idade (anos) 55 59 60 65 65 70 70 75 mdia 31,6 31,4 30,9 30,5 5 31,6 31,4 30,9 30,5 10 24,8 25,0 24,3 23,8 15 26,1 26,1 25,7 25,3 25 27,0 27,1 26,7 26,3 50 28,2 28,4 28,0 27,6 75 34,3 34,0 33,4 33,1 85 36,7 35,7 35,2 34,7 90 38,0 37,3 36,5 35,8 95 40 39,6 38,5 37,5
Fonte: Frisancho, 1990
PrEgas CutnEas triCiPtal (PCt) E suBEsCaPular (PCs):
Embora alguns autores recomendem a utilizao desse parmetro, consideramos sua aferio desconfortvel para a pessoa idosa, alm de necessitar de equipamento especfico de excelente qualidade (adipmetro) e pessoal altamente treinado, o que nem sempre possvel.
Consideramos fundamentais tambm a observncia de critrios subjetivos na avaliao nutricional, principalmente em pessoas idosas, uma vez que nem sempre os parmetros objetivos so suficientes para o fechamento seguro de diagnstico.
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importante lembrar que como o prprio nome sugere, a avaliao subjetiva baseia-se em dados no-mensurveis (pontuao com escalonamento no pode ser considerado parmetro subjetivo e sim objetivo). Erro comum utilizarmos mtodos de avaliao que estabelecem pontuao numrica escalonada com escore final e denominarmos como mtodo subjetivo. Esse equvoco, contudo, no diminui a validade da utilizao. indispensvel que o avaliador tenha em mos a relao das medicaes de que a pessoa idosa faz uso, para que possam ser consideradas as interaes drogas e nutrimentos e os possveis impactos na biodisponibilidade dos deles com conseqente influncia no estado nutricional. Quadro 10: fIcha de avalIao nuTrIcIonal SubJeTIva Global da PeSSoa IdoSa Identificao: 1 Perda de peso: Peso atual: Peso habitual: Perda de peso nos ltimos seis meses (kg): Perda de peso nos ltimos seis meses (%): Perda de peso nas ltimas duas semanas: ( 2 Padro de ingesto alimentar: ( ) Normal ( ) Alterada Caso positivo, h quanto tempo? ) Sim ( ) No
Se est alterada, houve alterao da consistncia? Que tipo de alterao ocorreu? ( ) manteve a consistncia slida, mas reduziu a quantidade
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( ( (
) passou para lquida completa ) passou para lquida restrita ) jejum
3 Sintomas gastrointestinais persistentes por mais de 15 dias? ( ) Sim ( ) No
Em caso positivo: ( ( ) falta de apetite ( ) nusea ( ) vmitos ) diarria (acima de trs evacuaes lquidas em 12 horas)
4 Capacidade funcional: ( ) Mantida ( ) Ambulatorial ( ) Subtima ( ) Acamado
5 Doena principal e sua relao com as necessidades nutricionais: Doena principal: Demanda metablica: ( ( ) Em estresse ( ) Estresse moderado ) Baixo Estresse ( ) Alto estresse
Diagnstico nutricional: O diagnstico nutricional feito com base na histria clnica, na doena de base e no exame fsico simplificado, podendo o indivduo ser classificado de trs formas: a eutrfico, b moderadamente desnutrido, c desnutrido grave. Por se tratar de mtodo subjetivo, o diagnstico deve ser feito baseado no conhecimento da doena e das alteraes nutricionais geradas por ela, no entanto, alguns dados so mais gritantes para se fechar o diagnstico, como perda de peso maior que 10% nos ltimos seis meses, bem como gravidade da doena de base.
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Os caminhos apresentados anteriormente devem servir apenas como guia para avaliao da pessoa idosa, no prescindindo da anlise pessoal do profissional assistente, que dispe de dados da vida clnica do idoso, alm do insubstituvel olhar treinado, que so indispensveis para anlise mais crtica, pois o avaliado deve sempre ser encarado como conjunto que realmente e no apenas como nmeros resultantes de aferies.
2.7 SADE BUCAL Com o passar dos anos e o surgimento de diversas doenas que acometem os pacientes de mais idade, algumas condutas relativa sade bucal dessa clientela devem ser readequadas de acordo com os significativos conhecimentos adquiridos sobre envelhecimento, os quais vo muito alm dos dentes. Devido maior expectativa de vida da populao, surgem no pas em torno de 650 mil pessoas idosas novas por ano. Ter dentes em bom estado ou prteses adequadamente adaptadas garante mastigar alimentos com mais nutrientes, ter boa aparncia, manter-se inserido na sociedade e ganhar auto-estima. A preocupao com a sade bucal no processo de envelhecimento de grande importncia, por que, por mais lgico que parea, a boca faz parte do corpo humano, onde todos os sistemas so interdependentes; logo, um problema bucal, como abscesso, periodontite, saburra lingual aumentada ou diminuio do fluxo salivar (xerostomia), m adaptao de prteses dentrias, presena de leses e candidase na cavidade oral, tm conseqncias na sade geral, especialmente nas pessoas idosas e nos mais debilitados fisicamente. A interrelao de problemas bucais com doenas cardiovasculares, diabetes, pneumonia aspirativa e at problemas gstricos cada dia mais discutida na literatura e comprovada na prtica clnica com pacientes mais velhos, principalmente quando esses se encontram acamados ou em Unidades de Terapia Intensiva. Por isso, a interdisciplinaridade extremamente necessria e, com certeza, o dentista deve conviver nos grupos de atendimento geritrico em hospitais e instituies de longa permanncia. A Odontologia voltada para a pessoa idosa exige tempo
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com o paciente, seus familiares e cuidadores, para obter um melhor retorno assistncia prestada. Todo cuidado e tratamento relativo sade bucal da pessoa idosa esto detalhadamente descritos na Diretrizes de Sade Bucal.
2.8 SADE SOCIAL/ PREVENO DA VIOLNCIA As pessoas idosas de hoje fazem parte do processo histrico do nosso pas, fase da industrializao marcada por fatos que influenciaram mudanas econmicas, polticas e sociais que delinearam o modelo capitalista dependente a que o pas est subordinado. A origem de uma grande parcela da populao idosa de hoje rural e foi inserida no mercado de trabalho como mo-de-obra mais barata, porque no havia qualificao. Sua vida profissional esteve, durante um bom perodo, sob a gide de ditaduras (poltica e industrial). Lembramos que muitos idosos (homens e mulheres) no estiveram ligados ao sistema previdencirio durante sua fase produtiva. Essas pessoas hoje esto dependentes de parentes que a sustentam, ou de aes do Estado. Se colocarmos ainda a questo especfica da mulher, veremos que ela foi incorporada ao mercado de trabalho como mo-de-obra secundria em relao ao homem e sem condies de suplantar essa subordinao pelas limitaes que sua formao trazia e o papel dependente que historicamente viveu. Mesmo com todos esses limites, as pessoas idosas tm assumido um papel mais ativo do que muitas tiveram durante sua vida de trabalhador. importante que os trabalhadores, de ontem e de hoje, exijam o reconhecimento do seu trabalho, como direito que lhes cabe, e no como benesse, pois, em ltima instncia, so os produtores da riqueza do pas e tm direito a uma diviso mais equnime dos bens criados.
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A violncia contra idosos no ocorre s no Brasil, faz parte da violncia social em geral e constitui um fenmeno universal. Em muitas sociedades, diversas expresses dessa violncia, so tratadas como forma de agir normal e naturalizada, ficando ocultas em risos, costumes e relaes entre as pessoas passando uma viso negativa do envelhecimento, que mantm e reproduz a idia de que a pessoa vale o quanto produz e ganha. Por isso, os mais velhos, fora do mercado de trabalho e quase sempre ganhando uma pequena aposentadoria, so considerados inteis ou peso morto. H tambm uma viso positiva, ocorrendo comumente nas sociedades orientais, que vem da convivncia e valorizao da pessoa idosa por famlias e a sociedade, em que a velhice sinnimo de sabedoria e, conseqentemente, casos de violncia so raros.
Formas dE ViolnCia idEntiFiCadas Em PEssoas idosas:
Estrutural:
Aquela que ocorre pela desigualdade social em manifestaes de pobreza, misria e discriminao.
Interpessoal:
Se refere s interaes e relaes cotidianas.
Institucional:
Diz respeito aplicao ou omisso na gesto das polticas sociais e pelas instituies de assistncia.
A violncia contra a populao idosa apresenta-se de diversos tipos, de acordo com a Poltica Nacional de Reduo da Mortalidade por Acidentes e Violncia (Brasil, 2001):
Fsica: uso da fora fsica para obrigar pessoas idosas a fazerem o que no desejam, feri-los, provocar-lhes dor, incapacidade ou morte. Exemplos: for-
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ar a pessoa idosa a comer, dar empurres e belisces, amarrar, sacudir, mant-la em crcere privado, entre outros.
Psicolgica: corresponde a agresses verbais ou gestuais com o objetivo de aterrorizar os idosos, humilh-los, restringir sua liberdade ou isol-los do convvio social. Exemplos: xingamentos, chantagem emocional, ameaas, entre outros. Sexual: acontece com ou sem contato fsico, utilizando-se da pessoa idosa. Esses abusos visam a obter excitao, relao sexual ou prticas erticas por meio de aliciamento, violncia fsica ou ameaas. Exemplos: estupro, manipulao dos rgos sexuais, entre outros. Abandono: uma forma de violncia que se manifesta pela falta de socorro a uma pessoa idosa que necessite de proteo, praticada por instituies (pblicas ou privadas) ou familiares. Exemplo: idoso deixado sozinho em casa, na rua ou em instituio (hospital, asilo). Negligncia: refere-se recusa ou omisso de cuidados devidos e necessrios s pessoas idosas (medicao, alimentao), pelos responsveis familiares ou institucionais. Exemplos: no oferecer pessoa idosa alimentao, remdio, higiene pessoal ou do ambiente, entre outros. Abuso financeiro: consiste na explorao imprpria ou ilegal dos seus recursos financeiros e patrimoniais ou ao uso no-consentido por eles. Exemplos: apropriao do carto de pagamento do idoso, coagir a assinar procurao ou outro documento, aquisio de emprstimos e apropriao de imveis, entre outros. Autonegligncia: diz respeito conduta da pessoa idosa que ameaa sua prpria sade ou segurana, pela recusa de prover cuidados necessrios a si mesmo. Exemplo: idoso que se recusa a se alimentar, tomar banho ou medicamentos, no aceita auxlio e cuidado de familiares ou de outras pessoas, entre outros.
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No Brasil hoje, as violncias e os acidentes constituem 3,5% dos bitos de pessoas idosas, ocupando o sexto lugar na mortalidade. Morrem cerca de 13 mil idosos por acidentes e violncias por ano, uma mdia de 35 bitos por dias, sendo que 66% so de homens e 34% de mulheres. Quadro 11: PerfIl Provvel da vTIMa de MauS-TraToS e do aGreSSor de PeSSoaS IdoSaS PERFIL PREFERENCIAL DA VTImA DE mAuS-TRATOS Mulheres Ac im a de 75 anos Dependentes Fsica ou Mentalmente V i ve n do com se us Famili are s Pessoas Passivas ou Complacentes PERFIL PREFERENCIAL DO AGRESSOR DE IDOSOS Filhos (em geral dependentes da vtima) P rob le m as Me nt ais Alcoolistas ou Dependentes de Drogas
Fonte: Adaptado de Machado L e Queiroz ZV, 2002.
O Estatuto do Idoso uma Lei Federal de n 10.741 de 1 de outubro de 2003, que dispe sobre os direitos da pessoa idosa e penaliza os que infringirem tais direitos. A seguir temos o quadro com algumas infraes e suas penalidades.
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Quadro 12: InfraeS conTra PeSSoaS IdoSaS e SuaS reSPecTIvaS PenalIdadeS, de acordo coM o eSTaTuTo do IdoSo INFRAES PENALIDADES
Negar assistncia ao idoso ou recusar, retardar Deteno de 6 meses a 1 ou dificultar a assistncia sade. ano e multa; se a negligncia levar morte do idoso a pena ser triplicada Submeter o idoso a condies desumanas, Deteno de 2 meses a 1 priv-lo de alimentao ou obrig-lo a trabalho ano e multa excessivo ou inadequado. Submeter o idoso a maus-tratos que resultem Recluso de 1 a 4 anos em leso corporal grave. Apropriar-se ou desviar bens, proventos, Recluso de 1 a 4 anos e penso ou qualquer outro rendimento do idoso. multa Negar acolhimento ou permanncia do idoso em um abrigo. Reter o carto magntico de conta bancria relativa a benefcios, proventos ou penso do idoso. Deteno de 6 meses a 1 ano Deteno de 1 a 3 anos e multa
Caso o profissional de sade perceba que algum tipo de violncia ou mesmo negligncia esteja sendo praticada contra uma pessoa idosa, em primeiro lugar, dever procurar orientar a famlia, estimulando o respeito e o melhor trato mesma, fortalecendo os laos, pois a permanncia da pessoa idosa na famlia e na comunidade humaniza a sua vida e evita o asilamento. Caso o profissional de sade perceba que, por mais que procure ajudar o idoso e a sua famlia, a violncia continua a ser praticada, colocando em risco a sade da vtima, ele dever denunciar a violncia da seguinte forma: Ligar para a Central de Emergncia da Polcia Civil, Militar e Corpo de Bombeiros pelo n 190, em caso de flagrante.
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Procurar:
Ncleo de Proteo Terceira Idade (NUPATI/Delegacia da Mulher), situado R. Portinari s/n - Bairro Santa Luzia - Vitria/ES. Telefone (27) 3137-9115. Departamento de Polcia Judiciria (DPJ) de Vitria, situado R. Dr. Joo Carlos de Souza, n 729 - Bairro Santa Luzia - Vitria/ES. Telefone (27) 31379025 e (27) 3137-9098. Ncleo Contra a Violncia ao Idoso (NUCAVI) ,situado R. Dr. Joo Batista M. do Amaral, n 115, Jardim Camburi - Vitria/ES. Telefone (27) 3347-0076. Para residentes na capital.
2.9 PRONTURIO Segue abaixo sugesto de ficha de primeira consulta para indivduos com idade acima de 60 anos, como forma de sintetizar todo o exposto nesse captulo de Avaliao Geritrica Ampla. Essa ficha, a eletrnica e a descrio prtica de preenchimento de ambas podem ser encontrados no Manual de Ateno Primria da Secretaria Estadual da Sade.
atEndimEnto iniCial PEssoa idosa:
Identificao:
Nome: Profisso: Data de Nascimento: Idade: Estado Civil: Naturalidade: Procedncia:
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Queixa Principal e Durao: Histria da Doena Atual: Reviso de Sistemas:
Geral: perda de peso (
), adinamia ( ), nodulaes ( ).
Audio: acuidade boa ( )/ egular ( )/ruim ( ), prtese ( ), zumbido ( ). Viso: acuidade para perto boa ( )/regular ( )/ruim ( ), acuidade para longe boa ( )/regular ( )/ruim ( ), lentes corretivas ( ), turvao ( ). ACV: dor torcica ( ), palpitaes ( ), tosse ( ). ).
AR: dispnia ( ), sibilos ( AGI: epigastralgia (
), regurgitao ( ), constipao ( ), engasgos ( ). ), nictria ( ), prostatismo/LUTS ( ).
AGU: incontinncia urinria ( Locomotor: dor ( ), edema (
), parestesia ( ), localizao. )terminal ( ). ).
Sono: insnia inicial (
)intermediria (
Tontura: vertigem ( )desequilbrio ( )sncope (
), quedas (
Prtese dentria: total superior ( )inferior ( ), parcial superior ( )inferior ( ).
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Histria Patolgica Pregressa: DATA DO DIAGNSTICO TRATAmENTO (DROGAS COm DOSE E POSOLOGIA, CIRuRGIAS, OuTROS) assinalar * os em uso atual
PATOLOGIA
Alergias: Vacinaes:
Histria Familiar: Me(M), Pai(P), Irmo(I), Avs(A), Filho(F), Outros(O)
Endcrino: DM ( ), tireoidopatia ( CV: HAS ( ), ICO ( ), ICC (
), dislipemia ( ), TVP ( )
),
), AVE (
Neoplasias: mama ( ), prstata ( ), tero ( Neuro-psiquitricas: depresso (
), clon ( ), outras ( ), demncia ( ) )
), D. Parkinson (
Infecto-contagiosas: tuberculose ( ), AIDS ( Outras:
), hansenase (
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Histria Psicossocial:
Relaes familiares: Com quem mora: Atividades profissionais: Atividades sociais e de lazer: Atividades fsicas: Vcios: etilismo prvio ( )atual ( de drogas prvio ( )atual ( ), ), tabagismo prvio ( )atual ( ), uso
Condies ambientais (risco para quedas):
Escalas: Independncia
ABVDs: vestir-se ( ), comer ( ), locomover-se ( continncia ( ), tomar banho ( ).
), higiene pessoal (
),
AIVDS: tomar medicaes ( ), fazer compras ( ), arrumar a casa ( ), cozinhar ( ), lavar pequenas roupas ( ), usar telefone ( ), usar transporte ( ), lidar com dinheiro ( ), fazer trabalhos manuais domsticos ( ).
Depresso:
Tristeza ( ) e/ou anedonia ( ), e pelo menos trs dos seguintes: alterao do peso ( ), do sono ( ), da concentrao ( ), fadiga ( ), agitao ou retardo psicomotor ( ), sentimento de culpa ou inutilidade ( ), pensamentos de morte ( ). MEEM (escolaridade: anos): /30
Exame Fsico:
Tax:
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FC: FR: Peso: Altura: IMC: PA sentado (5): PA deitado (5): PA em p (3):
Ectoscopia, pele e mucosas: ACV: AR: Abdmen: Ap. Locomotor: Neurolgico e marcha: Cabea e Pescoo:
Hipteses Diagnsticas:
Grau de Risco:
Condutas:
Data: Assinatura:
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III. PATOLOGIAS PREVALENTES
3.1 OS GIGANTES DA GERIATRIA (OS 5 IS) 3.1.1 inCaPaCidadE CognitiVa Durante o envelhecimento existem mudanas estruturais cerebrais, com o diminuio de peso e volume, perda seletiva de neurnios, diminuio no nmero de sinapses e decrscimo na plasticidade neuronal. Isso leva a alteraes no funcionamento cognitivo (intelectual) do indivduo, em nveis que variam do normal e discreto doena franca. Queixas de memria, especialmente, so muito comuns na populao idosa. Na comunidade, sua freqncia pode variar entre 23 e 80%. Fatores como depresso e ansiedade, ou o uso de certos medicamentos, podem aumentar ainda mais a freqncia dessas reclamaes. A capacidade cognitiva na pessoa idosa pode variar de forma persistente entre alteraes normais do envelhecimento, comprometimento cognitivo leve (CCL) e demncia, e pode manifestar alteraes transitrias chamadas de quadro confusional agudo ou delirium.
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O envelhecimento normal determina um maior tempo, em mdia, para a realizao de tarefas cronometradas e reao a estmulos. Pode haver dificuldade para lembrar de nomes ou onde um objeto foi colocado, mas a informao em geral lembrada posteriormente e no h declnio na capacidade de aprendizagem no envelhecimento normal. Entre as queixas de memria mais freqentes esto: nomes, locais onde foram deixados objetos, nmero de telefone que acabou de olhar e palavras. Parece existir dficit no acesso aos cdigos fonolgicos necessrios para recuperar uma palavra, com o fenmeno da ponta da lngua, em que uma palavra ou nome tentado ser recuperado. No h prejuzo na memria de procedimentos (capacidade de dirigir, ler, realizar tarefas de completar palavras e velocidade de nomeao, entre outras) e no h comprometimento funcional. O comprometimento cognitivo leve (CCL) ultrapassa os limites da normalidade para o nvel de escolaridade do indivduo, mas no pode ser classificado como demncia. H queixa subjetiva de dficit de memria, preferencialmente confirmada por outra pessoa, evidncia objetiva de alterao da memria sem comprometimento de outras reas da cognio (linguagem, capacidade executiva, e vsuo-espacial, etc.) e no h comprometimento funcional. Entre 10 e 15% dos portadores de CCL progridem anualmente para Doena de Alzheimer, comparado com 1 a 2% da populao geral. O CCL pode representar um estgio precoce da doena e h vrios estudos em andamento sobre teraputicas do transtorno, ainda sem demonstrao de terapia eficaz. Demncia o quadro mais grave de declnio cognitivo, e caracteriza-se por dficit irreversvel em vrias reas da cognio, sendo um a memria, que representa perda em relao ao estado prvio e leva a prejuzo funcional do indivduo, ocorrendo h pelo menos seis meses. Tem grande impacto social, pois leva a perda da autonomia e da independncia, gera altos custos de sade, demanda a dedicao de um cuidador (que sofre grande estresse e fica impossibilitado de realizar uma atividade remunerada em caso de ser da famlia), aumenta a
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mortalidade, o risco de institucionalizao, quedas, depresso, imobilidade e internaes, entre outros. O maior fator de risco para demncia a idade e sua prevalncia dobra a cada cinco anos a partir dos 60 anos de idade. A prevalncia situa-se entre 25 e 45% dos idosos acima de 85 anos da comunidade e em mais de 50% dos(as) institucionalizados(as). O rastreamento recomendado na populao de alto risco ou muito idosa (acima de 80 anos), e pode ser feito com testes como o Mini-exame do Estado Mental, o Teste do Relgio e o da Fluncia Verbal, descritos na avaliao da sade mental. Quadro 13: crITrIoS dSM-Iv (dIaGnoSTIc and STaTISTIcal Manual of MenTal dISorderS, 4 edIo) Para deMncIa CRITRIOS DSm-IV PARA DEmNCIA Todos os itens abaixo:
9 9 9 9 9
Comprometimento de memria; Comprometimento de pelo menos uma das outras reas da cognio: Linguagem (dificuldade de expresso ou de encontrar palavras), Habilidade vsuo-espacial (perde-se ou tem dificuldade com imagens), Apraxia (incapacidade de realizar tarefas aprendidas previamente), Planejamento executivo (clculo, planejar passos da tarefa, abstrao), Agnosia (incapacidade de reconhecer objetos); Comprometimento significativo na funo social ou ocupacional; Declnio significativo em relao capacidade funcional prvia; Dficits no ocorrem exclusivamente durante episdios de delirium.
H vrias causas distintas de demncia, sendo a Doena de Alzheimer responsvel por 60 a 70% dos casos. necessrio ateno para o diagnstico diferencial com as causas potencialmente reversveis, como depresso, hipotireoidismo e dficit de vitamina B12, nas chamadas pseudo-demncias.
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O diagnstico de demncia clnico, podendo ser auxiliado por testes neuropsicolgicos (bateria de testes detalhados que examinam cada rea da cognio). Alguns exames complementares so indispensveis para definir a etiologia e fazer o diagnstico diferencial com quadros potencialmente reversveis: tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica de crnio (para verificar a presena de leses vasculares, caracterizando a etiologia vascular, neoplasias, hematoma subdural e hidrocefalia de presso intermitente), dosagem de TSH, clcio e vitamina B12 sricos, e sorologia para sfilis e HIV. Quadro 14: PSeudo-deMncIaS ou deMncIaS PoTencIalMenTe reverSveIS CAuSAS POTENCIALmENTE REVERSVEIS DE DFICIT COGNITIVO (PSEuDO-DEmNCIAS) Deficincia de vitamina B12 T ire oidop at i a Hipercalcemia D e pre s s o A l coolismo N e uros f ilis Hematoma subdural Hidrocefalia de presso intermitente Neoplasia de sistema nervoso central Efeito de medicaes Intoxicao por metais pesados AIDS
O tratamento da demncia consiste em suporte familiar, atendimento multiprofissional ao paciente, e abordagem da famlia e do cuidador. Deve-se sempre considerar as expectativas e as possibilidades reais do paciente, visando otimizao das capacidades cognitivas e motoras remanescentes, adequao comportamental e social, melhora do funcionamento global e da qualidade de vida (do paciente e dos familiares). preciso ainda observar as dificuldades e sinais de estresse do cuidador, para ameniz-los e diminuir o risco de maus-tratos.
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Grupos de apoio so outra opo muito vlida para promover o bem-estar da famlia e dos cuidadores, informar sobre o manejo dos pacientes e proporcionar a troca de experincias. No Brasil, a ABRAZ Associao Brasileira de Alzheimer, Doenas Similares e Idosos de Alta Dependncia foi fundada em 1991 e encontra-se presente em vrios estados. representada no Esprito Santo pela GRAFAZ Grupo de Apoio a Familiares de Portadores de Alzheimer, cuja sede situa-se atualmente em Vila Velha. O tratamento farmacolgico consiste no uso de medicaes estabilizadoras da doena e sintomticas (neurolpticos, antidepressivos, entre outras).
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TIPOS DE DEmNCIA PRImRIA Freqncia Patologia Caractersticas
Tipo
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Doena de Alzheimer (DA)
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Degenerao de neurnios basais e hipocampais; deposio de placas senis e emaranhados neurofibrilares
Progresso lenta e gradual (10 a 15 anos) Dficits motores focais ausentes Comprometimento precoce da memria e da linguagem (anomia inicial, afasia intermediria e mutismo terminal) Sintomas comportamentais tardios (apatia, irritabilidade, agressividade, delrios e alucinaes) Atrofia hipocampal neuroimagem
Demncia Vascular (DV) 17% Leses vasculares corticais e/ou subcorticais
Progresso tpica em degraus (insultos vasculares) Presena de fatores de risco para doena vascular (diabetes, hipertenso, dislipemia, tabagismo) Dficits motores focais em geral presentes Comprometimento de memria menos evidente Evidncia radiolgica de insultos vasculares
Demncia dos Corpsculos de Lewy (DCL) 15%
Corpsculos de Lewy no crtex do hipocampo, na amgdala, substncia negra e locus ceruleus
Progresso gradual, mais rpida (5 a 7 anos) Doena provvel 2 dos 3 itens seguintes: flutuaes cognitivas, parkinsonismo e alucinaes visuais Presena de hipersensibilidade a neurolpticos Comprometimento das habilidades vsuo-espaciais e do planejamento executivo mais expressivos
Demncia Frontotemporal (DFT) < 10%
Corpos de Pick (corpos argentoflicos) nos lobos frontais e temporais
Progresso lenta e gradual Idade mdia de incio precoce (sexta dcada) Comprometimento inicial da personalidade e do comportamento, com preservao relativa da memria Hiperoralidade, desinibio, e comportamento compulsivo Atrofia frontotemporal e dilatao ventricular (corno anterior e temporal dos ventrculos laterais) neuroimagem
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drogas EstaBilizadoras da doEna:
As drogas que inibem a degradao da acetilcolina na fenda sinptica (medicaes anticolinestersicas) so as mais utilizadas e esto disponveis para fornecimento pela rede estadual de assistncia farmacutica. Os anticolinestersicos tm eficcia comprovada para pacientes com Doena de Alzheimer leve a moderada, e eficcia provvel para pacientes com Demncia Vascular, Doena Mista (Doena de Alzheimer com leses vasculares) e Demncia dos Corpsculos de Lewy, com resposta na cognio, comportamento e capacidade funcional, possivelmente prolongando o tempo de evoluo da demncia. Os usados no Brasil so donepezil, rivastigmina e galantamina. Outra droga estabilizadora da doena a memantina, um antagonista dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) com eficcia comprovada para pacientes com Doena de Alzheimer moderada a grave e Demncia Vascular leve a moderada, que tem demonstrado melhorar a capacidade cognitiva e, possivelmente, o comportamento desses pacientes.
drogas sintomtiCas:
As medicaes sintomticas podem ser utilizadas quando necessrio para pacientes com sintomas no-cognitivos da demncia. Os antidepressivos mais seguros so os inibidores da recaptao da serotonina, entre eles a sertralina e o citalopram. Agitao psicomotora, agressividade, delrios ou outros sintomas psicticos podem ser tratados com neurolpticos atpicos, sendo menor a incidncia de efeitos extrapiramidais e sedao com esses do que com neurolpticos mais tradicionais. Os neurolpticos atpicos (a quetiapina, a risperidona e a olanzapina) esto disponveis na rede estadual de assistncia farmacutica.
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Tabela 6: droGaS eSTabIlIZadoraS daS deMncIaS e SuaS caracTerSTIcaS mEDICAO Donepezil Rivastigmina Galantamina Memantina DOSE TERAPuTICA 5-10 mg/dia 6-12 mg/dia 16-24 mg/dia 20 mg/dia POSOLOGIA 1 comp noite 2x/dia* 2x/dia* 2x/dia EFEI TOS CO L AT ER A I S Efeitos no TGI, insnia Efeitos no TGI Efeitos no TGI Agitao, cefalia
* aps caf-da-manh e jantar; TGI: trato gastrintestinal
Delirium (ou Quadro ConFusional agudo):
o nome dado alterao cognitiva transitria caracterizada por oscilaes nos nveis de conscincia, desorientao, alterao no ciclo sono-viglia, com ou sem sintomas psicticos (delrios e alucinaes), e secundria doena orgnica. Pode acometer indivduos previamente comprometidos ou hgidos no campo da cognio, sendo aqueles mais susceptveis ao delirium. muito comum em pacientes idosos internados, principalmente quando mais gravemente enfermos. Causas de delirium:
Drogas: principalmente psicotrpicos (neurolpticos, analgsicos opiides, antidepressivos, anestsicos e, em especial, benzodiazepnicos), mas tambm vrias outras, como beta-bloqueadores, alfa-metildopa, quinolonas, entre outras. Confuso mental aps introduo de novas medicaes ou mudanas bruscas de doses devem levantar a suspeita de delirium medicamentoso. Distrbios Hidroeletrolticos: desidratao e alteraes sricas de eletrlitos (hiponatremia, hipomagnesemia, hipercalcemia, entre outras).
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Distrbios Metablicos: alteraes da glicemia, tireoidopatias descompensadas, uremia, alteraes hepticas. Infeces: pneumonia, infeces do trato urinrio e cutneas so as mais comuns. Fecaloma: apesar de mecanismo pouco compreendido, a presena de fecaloma justifica alteraes cognitivas transitrias. Fatores Ambientais: simples mudanas de ambiente, como recuperar-se da anestesia no centro cirrgico ou do coma em uma Unidade de Tratamento Intensivo, podem ser causas de delirium. Alm disso, a ausncia de prtese auditiva e dentria ou culos, especialmente em pacientes com comprometimento cognitivo prvio, tambm pode contribuir. Isso pode ser evitado orientando o paciente onde est e porque (se possvel at antes de ser sedado, como no caso de cirurgias), mantendo prteses, com a presena de acompanhante familiar, e at com mudanas no ambiente hospitalar, como uso de calendrios e relgios.
Tratamento:
Consiste na retirada da causa. Em casos de agitao psicomotora, de sintomas psicticos ou de o prprio paciente expor-se a riscos, podem ser utilizados neurolpticos (de preferncia atpicos) para conteno qumica. Benzodiazepnicos devem ser evitados, pois podem piorar o quadro.
3.1.1.1 DOENA DE ALZHEImER A Doena de Alzheimer importante causa de mortalidade e incapacidade em pacientes idosos no mundo. Nos Estados Unidos, a quarta causa de bito nos indivduos entre 75 e 84 anos, e a terceira maior causa isolada de incapacidade e mortalidade. No Brasil, estima-se que cerca de 500 mil pessoas sejam acometidas pela doena.
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Torna-se cada vez mais comum com o envelhecimento global j que essa doena aumenta exponencialmente com a idade. A chance de se ter a doena dobra a cada cinco anos vividos a partir dos 60 anos e chega a quase 40% aps os 90 anos de idade. o tipo de demncia mais comum, correspondendo a mais de 50% dos casos. Manifesta-se como um quadro demencial de incio sutil em que comumente h lapsos de memria os quais progridem e juntam-se a outras dificuldades at um estado de dependncia completa, com incapacidade inclusive para atividades bsicas do dia-a-dia (comer, deambular, controlar a evacuao e mico, etc.). Tem durao mdia de oito a dez anos, podendo variar entre dois a vinte anos at o bito. O diagnstico feito baseado principalmente na histria clnica. Alguns exames complementares so necessrios para descartar outras causas de demncia, como j descrito. O diagnstico de certeza somente poderia ser feito atravs de bipsia cerebral, o que no utilizado na prtica mdica. No h tratamento curativo, porm h medicaes estabilizadoras estudadas primariamente para a Doena de Alzheimer que so utilizadas para controle das demncias. O tratamento baseia-se ainda em vrias medidas comportamentais e cuidados, visando principalmente ao bem-estar do paciente e da famlia, e tambm evitar complicaes da doena (infeces respiratrias, lceras de pele decorrentes da restrio ao leito, quedas, etc.), como descrito anteriormente. 3.1.2 inContinnCia urinria Incontinncia Urinria (IU) definido pela Sociedade Internacional de Incontinncia como perda urinria involuntria objetivamente demonstrvel, que representa um problema social ou higinico para seu portador. Acomete principalmente mulheres e pessoas idosas, com uma relao mulher:homem em torno de 4:1 em adultos e 1,5:1 em idosos. A prevalncia varia nos estudos entre 15 e 41% em pessoas idosas da comunidade e ao redor de 50% das institucionalizadas.
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Outros fatores de risco para a sndrome incluem multiparidade, parto vaginal traumtico, obesidade, constipao, cirurgia e radiao plvica, neuropatia, doena pulmonar obstrutiva crnica, uso de medicaes e fragilidade. As pessoas idosas so mais facilmente acometidas pela IU, pois o envelhecimento normal cursa com diminuio da contratilidade e da capacidade vesical, diminuio da capacidade renal de concentrao urinria e aumento das contraes involuntrias do msculo detrusor e do volume residual ps-miccional. A presena de co-morbidades e o uso de drogas que interferem na mico esto freqentemente associados e contribuem para o processo. A IU uma sndrome associada a estigmatizao, sentimento de solido, sintomas depressivos e institucionalizao, alm de predispor a outras condies mrbidas como dermatite perineal, lceras de presso, distrbios do sono, infeco urinria, quedas e fraturas. Os portadores freqentemente modificam seu ambiente, seu comportamento e adquirem utenslios auxiliares, como fraldas e absorventes, porm menos de 40% procuram assistncia mdica. A IU gera um custo anual direto de U$ 16 bilhes em estatsticas norte-americanas e tem causas definitivas e transitrias. As transitrias so condies que, quando adequadamente tratadas, promovem a restaurao da continncia normal. Quando a IU no pode ser curada pela remoo de um fator desencadeante identificvel, chamada de permanente. Na comunidade, a IU transitria em at um tero dos casos. Fatores transitrios podem tambm exacerbar os sintomas ou comprometer o tratamento da causa definitiva, o que freqente em pessoas idosas. Quando o sintoma recente ou teve piora aguda, necessrio considerarem-se as causas reversveis (transitrias) e as doenas especficas do trato urinrio inferior.
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Causas transitrias:
Delirium um estado agudo de alterao do nvel de conscincia acompanhado de outras alteraes neuropsiquitricas que impedem o reconhecimento da necessidade de urinar e o planejamento adequado da mico. Freqentemente cursa com incontinncia, e identificar sua causa e trat-la deve resolver o quadro. Depresso e estados ansiosos podem acarretar IU pela diminuio da motivao e ateno. Condies clnicas que cursam com aumento do volume urinrio, como diabetes mellitus descompensado, diabetes insipidus, insuficincia cardaca congestiva, hipercalcemia, grandes edemas, excesso de ingesta hdrica e alcoolismo, podem desencadear IU. A deficincia de estrognio causa atrofia da mucosa vaginal, a qual associase a freqncia, noctria, disria, urgncia e incontinncia na mulher aps a menopausa. A IU pode ocorrer em quadros de infeco urinria, imobilidade e por uso de medicaes (iatrogenia). Impactao fecal deve ser pesquisada como causa de IU, pois h relato de ser responsvel por 10% da incontinncia urinria em idosos internados. Quadro 16: cauSaS TranSITrIaS de InconTInncIa urInrIa (4 dS e 4 IS) CAuSAS TRANSITRIAS DE INCONTINNCIA uRINRIA Delirium Depresso Dbito urinrio aumentado Deficincia de estrognio Infeco Imobilidade Iatrogenia Impactao fecal
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Quadro 17: MedIcaeS relacIonadaS coM InconTInncIa urInrIa CLASSE Diurtico Antihistamnico Antidepressivo tricclico Neurolptico Benzodiazepnico Opiide Bloqueador -adrenrgico Bloqueador de canal de Ca++ lcool IECA Vincristina Agonista -adrenrgico mECANISmO Maior dbito urinrio Efeitos anticolinrgicos* Efeitos anticolinrgicos* Efeitos anticolinrgicos*, imobilidade Efeitos anticolinrgicos*, imobilidade Efeitos anticolinrgicos* Relaxamento uretral Reteno urinria, edema MMII Poliria, sedao, imobilidade IU de esforo (se tosse) Reteno urinria Reteno urinria em homens
* reteno urinria e fecal, delirium, sedao
Causas PErmanEntEs:
A incontinncia permanente apresenta-se sob trs formas principais: incontinncia de urgncia, incontinncia de esforo, e sobrefluxo ou transbordamento. Outras classificaes incluem as incontinncias funcional e mista. Incontinncia de urgncia:
O msculo detrusor contrai-se excessiva e/ou precocemente durante o enchimento vesical e sobrepuja a capacidade de conteno da mico. O paciente tomado por um desejo sbito e incontrolvel de urinar, e ento pode haver perdas volumosas (>100 ml).
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Esse mecanismo pode ocorrer em doenas no trato urinrio inferior (tumor vesical, aumento do volume prosttico, entre outras) ou por aumento do tnus parassimptico (doena de Parkinson, demncia, doena cerebrovascular, hidrocefalia de presso intermitente, entre outras). A urge-incontinncia o tipo mais comum de IU em pessoas idosas, responsvel por cerca de 40 a 50% dos casos.
Incontinncia de esforo:
O esfncter uretral inferior incompetente em reter a urina quando h um aumento sbito da presso intra-abdominal (por exemplo, na tosse ou agachamento), levando perda urinria sem desejo de mico. Ocorre comumente em multparas que sofreram relaxamento do assoalho plvico, acarretando hipermobilidade do esfncter uretral externo. A IU de esforo ou estresse a maior causa de IU em mulheres adultas (cerca de 50% dos casos) e a segunda maior em idosas (entre 25% e 30% dos casos), porm rara em homens (praticamente reservada a casos de leso uretral durante prostatectomia).
Incontinncia de sobrefluxo ou transbordamento:
O esvaziamento vesical est comprometido por neuropatia (leso medular, demncia avanada, entre outras) ou obstruo uretral (doena prosttica ou tumor vesical). H transbordamento da urina quando a presso intravesical sobrepuja a do esfncter, porm permanece volume residual importante (>100 ml). Ocorre perda freqente de pequenos volumes urinrios, associada a jato fraco, hesitao, freqncia e noctria. responsvel por cerca de 20% dos casos de IU nas pessoas idosas e tambm chamada de incontinncia paradoxal.
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Incontinncia funcional:
Refere-se a situaes em que causas externas ao trato urinrio, como dificuldade de locomoo ou alto grau de dependncia, comprometem a continncia normal. Ocorre principalmente em idosos frgeis ou pessoas gravemente enfermas.
Incontinncia mista:
H associao de disfunes da mico no mesmo paciente. Em torno de um tero das mulheres com hiperatividade detrusora h deficincia esfincteriana, e essas apresentam-se com sintomas de urgncia e esforo. Pacientes com hipocontratilidade vesical podem cursar com sintomas de urgncia (hiperatividade detrusora com contratilidade prejudicada). A maioria dos portadores de incontinncia funcional apresenta vrias comorbidades e uso de polifarmcia (uso de cinco ou mais medicaes), e freqentemente encontraremos fatores que agem negativamente na funo do trato urinrio inferior.
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fIGura 4: orGanoGraMa de avalIao da InconTInncIa urInrIa
Avaliao da Incontinncia Urinria

Tempo de Instalao
Curto
Longo
Causas Transitrias Avaliar e tratar 4Ds e 4Is
<
Evoluo Instvel
Evoluo Estvel
> >
Causas Permanentes Avaliar padro de perdas
IU resolvida
Sim
No
Funcional
Sem padro definido
Observar
Mista
Urgncia
Esforo
Resduo ps-miccional
< 100 ml
> 100 ml
Urgncia
Transbordamento
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A realizao de um dirio miccional mostra-se bastante til para melhor avaliao e controle teraputico. Solicita-se ao paciente que anote, durante trs dias consecutivos, as quantidades de lquido que ingere, a freqncia e quantidade de diurese, as perdas e circunstncias associadas (manobras de esforo ou sensao de urgncia), com os respectivos horrios. O exame fsico geral normal na maioria dos casos. necessrio avaliar se h bexigoma, edema de mmii, aumento de alas intestinais ou fecaloma, massas plvicas, sinais de hipervolemia ou de doenas neurolgicas, como seqela de acidente vascular cerebral, doena de Parkinson, demncia, neuropatia diabtica, etc. Em homens, deve-se realizar o toque retal para avaliao da prstata e examinar o pnis para descartar fimose ou balanopostite; em mulheres, devese avaliar a genitlia procura de palidez, ressecamento e frialdade da mucosa (com eroses e hemorragias puntiformes), ocorrncia de cistocele ou retocele, e mobilidade uretral manobra de Valsalva. Alguns exames complementares devem ser realizados em todos os pacientes para descartar causas reversveis e doenas do trato urinrio. Recomenda-se a dosagem de glicemia, clcio, uria e creatinina sricos, alm do exame sumrio de urina e urocultura. Deve ser determinado se h resduo ps-miccional clinicamente significativo (>100ml), por cateterizao vesical ou ultrassonografia do aparelho urinrio. A ultrassonografia, alm de no ser invasiva, pode avaliar se h patologia renal, vesical ou prosttica associada IU (por exemplo, tumores, divertculos, clculos, etc.). Em homens com incontinncia, a fluxometria urinria til para determinar se h ou no obstruo. O estudo urodinmico completo faz medida das presses abdominal, vesical, e do detrusor durante o enchimento da bexiga e durante a mico, alm da fluxometria. Por ser invasivo e desconfortvel, reservado para casos mais complexos. Aps o tratamento das causas reversveis e dos possveis fatores complicadores, preciso realizar uma boa avaliao clnica para se direcionarem as teraputicas especficas. Todos os pacientes devem ser orientados a ter ingesta hdrica adequada, evitar agentes irritantes da bexiga, como cafena e demais xantinas, bebidas alco-
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licas e manter cuidados com a higiene ntima. Com base nas informaes do dirio miccional, podem-se identificar situaes de maior risco de incontinncia em cada caso e preparar-se para elas (urinar antes de sadas demoradas, de deitar-se ou de realizar trabalhos com gua, e tentar contrair o perneo antes de tossir, espirrar ou agachar-se, por exemplo). Os pacientes devem ainda manter a vigilncia e intervir sempre sobre possveis fatores colaboradores, como repousar membros inferiores e usar meias elsticas compressivas para evitar edemas, usar dieta e medicaes para tratamento da constipao, e controlar bem doenas como diabetes mellitus e insuficincia cardaca congestiva. Pacientes do sexo feminino devem ser encorajadas a emagrecer se forem obesas. Quando necessrio seu uso, h absorventes femininos e masculinos para adultos incontinentes, e o mdico pode ajudar o paciente orientando seu uso. O uso de urinis e assentos sanitrios beira do leito pode facilitar a diurese noturna, evitando perdas urinrias e quedas. Devemos estar atentos para a manuteno de ambiente seguro para o paciente incontinente, como banheiro com barras de segurana, vasos sanitrios de altura adequada, e caminho iluminado at o banheiro. Pacientes com IU de transbordamento que consigam iniciar mico voluntria podem usar a manobra de Cred (compresso supra-pbica durante as mices) ou a manobra de Valsava (aumento voluntrio da presso intra-abdominal) para reduzir o resduo ps-miccional, diminuindo assim a incontinncia e as infeces urinrias. Em pacientes sem controle miccional e com resduo >100 mL, preciso realizar cateterizao vesical intermitente. O volume retirado deve ser < 500 ml ou o nmero de cateterizaes dever ser aumentado. Treinamento da Musculatura do Assoalho Plvico com exerccios e fisioterapia usado para IU de esforo ou estresse. Treinamento Vesical consiste em estabelecer um intervalo fixo entre as mices e prolong-lo progressivamente, 15 minutos por semana, at que se obtenha um intervalo conveniente (por exemplo, 3 ou 4 horas) para pacientes com IU de urgncia.
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Drogas Anticolinrgicas tm ao espasmoltica sobre o detrusor e so usadas principalmente na IU de urgncia. Os efeitos colaterais dessa classe so freqentes e podem ser limitantes, principalmente em pacientes frgeis ou demenciados, e so contra-indicados no glaucoma de ngulo fechado. O cloridrato de oxibutinina a droga mais usada para IU de urgncia, e pode ser iniciada na dose de 2,5mg noite e titulada at 2,5 a 5,0mg trs vezes ao dia. Reposio hormonal usada para tratamento da IU em mulheres ps-menopausadas pelos efeitos trficos sobre o epitlio uretral, mas poucos estudos demonstraram diminuio da perda urinria. Alfa-bloqueadores so usados em homens com prostatismo e IU associada (de urgncia ou sobrefluxo), j que inibem os receptores adrenrgicos prostticos e diminuem a obstruo uretral. Exemplos dessa classe so doxazosina (1,0 a 16 mg 1x/dia) e prazosina (1,0 a 10 mg 2x/dia). Na falha dos tratamentos conservadores e medicamentosos, ou na vigncia de alterao anatmica significativa (como cistocele avanada ou obstruo prosttica grave), indicado o tratamento cirrgico.
3.1.3 instaBilidadE E QuEdas Instabilidade postural e quedas so fenmenos freqentes em pessoas idosas e com conseqncias potencialmente graves, por isso so considerados uma sndrome geritrica (um dos Gigantes da Geriatria). Cerca de 30% das pessoas idosas em geral, 40% das muito idosas (>80 anos) e 50% das idosas institucionalizadas caem pelo menos 1x/ano, mais de 10% das pessoas idosas caem vrias vezes ao ano e mais de dois teros daqueles que tm uma queda cairo novamente nos seis meses subseqentes. Em indivduos idosos hospitalizados a mdia de 1,4 quedas/por leito/por ano e pacientes internados por quedas permanecem o dobro do tempo se comparados aos que so admitidos por outra razo. Sua freqncia maior em mulheres do que em homens da mesma faixa etria. As conseqncias das quedas so inmeras e podem ser muito graves. Em se tratando de mortalidade, agentes externos so a quinta causa de morte em pessoas
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idosas no Brasil e quedas so responsveis por dois teros desses bitos acidentais. Determinam tambm alta morbidade: fraturas, depresso, leses steomusculares, imobilizao temporria ou permanente, dor persistente, contuses cerebrais, medo excessivo de novas quedas, isolamento social, entre outros. Em indivduos com idade maior ou igual a 60 anos, 5% das quedas resultam em fraturas, principalmente do punho, quadril, mero ou p. Dos stios mais acometidos, o quadril (fmur proximal) o mais comum de fratura nas pessoas acima de 70 anos, quando a queda se d para o lado. O punho o mais freqente de fratura em pessoas (principalmente mulheres) mais jovens, em torno de 50-55 anos, e ocorre quando a queda se d para frente com o apoio das mos. At cerca de 24% dos pacientes que sofrem fraturas do quadril no sobrevivem ao final de um ano, cerca de 50% dos sobreviventes ficam permanentemente incapacitados em algum nvel e aproximadamente 25% passam a requerer cuidados a longo prazo. Na fratura de punho, 50% dos pacientes relatam recuperao de regular a pobre no que se refere funcionalidade seis meses aps. Outros 5% das quedas em pessoas idosas resultam em leses graves de partes moles, incluindo contuses cerebrais, hematomas subdurais, hemartroses, deslocamentos articulares ou distenses graves. Outra complicao comum das quedas a inabilidade para se levantar sozinho, o que pode causar desidratao, pneumonia, rabdomilise ou lceras de presso, quando prolongada. A queda freqentemente traduz ao indivduo significados de decadncia e fracasso pela percepo da perda de capacidades do corpo, potencializando sentimentos de vulnerabilidade, ameaa e humilhao e facilitando o aparecimento depresso. ainda importante causa de institucionalizao e internao. A maior facilidade de as pessoas idosas sofrerem leses (e mais graves) decorrentes de quedas deve-se alta prevalncia de comorbidades, incluindo a osteoporose, associado ao declnio funcional decorrente do processo de envelhecimento, com aumento do tempo de reao e diminuio da eficcia das estratgias motoras do equilbrio corporal. Evitar quedas uma conduta de boa prtica de sade, em hospitais e em instituies de longa permanncia, sendo considerado um dos indicadores de qua-
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lidade de servios para pessoas idosas. Constitui-se em poltica pblica indispensvel, porque afeta de maneira desastrosa a vida dos indivduos idosos e de suas famlias, e drena grandes volumes de recursos econmicos no tratamento de suas conseqncias. As quedas devem-se combinao de fatores extrnsecos (ambientais) e intrnsecos (alteraes orgnicas que prejudiquem o controle postural). Pessoas idosas independentes e saudveis caem mais por influncia de fatores extrnsecos, enquanto as fragilizadas ou com mltiplas patologias caem por fatores intrnsecos isolados ou pela combinao de ambos. A estabilidade do corpo depende da recepo adequada de informaes de componentes sensoriais (viso, audio, propriocepo), cognitivos (orientao tmporo-espacial, memria, planejamento e deciso), integrativos centrais (principalmente cerebelo) e musculo-esquelticos (msculos, articulaes), de forma altamente integrada. Mais de 70% das quedas acidentais ocorrem dentro de casa ou seus arredores, geralmente durante o desempenho de atividades cotidianas. Cerca de 10% ocorrem em escadas, sendo que desc-las apresenta maior risco do que subilas. Fatores ambientais podem ter um papel importante em at metade de todas as quedas. Faz-se, portanto, muito importante questionar adequadamente sobre os riscos impostos pelo ambiente onde o idoso mora.
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Quadro 18: faToreS de rISco InTrnSecoS (do PrPrIo IndIvduo) Para caIr FATORES DE RISCO INTRNSECOS PARA QuEDAS Diminuio da viso: normal, presbiopia, catarata, glaucoma Diminuio da audio: normal, presbiacusia Distrbios vestibulares: VPPB1, repetidas otites Distrbios proprioceptivos: neuropatia perifrica, doena medular Distrbios steo-musculares: osteoartrose, sarcopenia, deformidades dos ps Doenas cardiovasculares: hipotenso postural, arritmias, ICC2, ICO3 Doenas neurolgicas: demncia, seqela de AVC, parkinsonismo, delirium Distrbios metablicos: hipo e hiperglicemias, distrbios hidro-eletrolticos Distrbios psiquitricos: depresso, ansiedade Distrbios agudos graves: anemia, infeces, hipoxemia Polifarmcia (uso de cinco ou mais medicaes) e uso de psicotrpicos Idade maior ou igual a 80 anos Sedentarismo Sexo feminino
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vertigem postural paroxstica benigna, 2insuficincia cardaca congestiva, 3insuficincia coronariana
Quadro 19: faToreS de rISco eXTrnSecoS (faToreS aMbIenTaIS Que facIlITaM QuedaS) FATORES DE RISCO EXTRNSECOS PARA QuEDAS Iluminao inadequada Superfcies escorregadias ou enceradas Tapetes soltos ou com dobras Degraus altos, estreitos ou no-sinalizados Obstculos no caminho (mveis baixos, fios, brinquedos, animais) Ausncia de corrimos em corredores, banheiros e escadas Prateleiras muito baixas ou elevadas Calados inadequados (soltos no calcanhar, com salto acima de 2 cm, de solado rgido e escorregadio) Roupas excessivamente compridas Via pblica mal conservada com buracos ou irregularidades
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Algumas medidas devem ser encorajadas para se evitar quedas: Cuidar da sade como um todo, controlar doenas, alimentar-se bem e praticar exerccios fsicos;
Evitar o consumo excessivo de bebidas alcolicas e eliminar medicaes desnecessrias (principalmente sedativos); Usar rteses para auxiliar a marcha quando necessrio: bengala, andador, muletas, cadeira de rodas; Adaptar o ambiente para evitar quedas (sinalizar degraus, colocar barra de segurana no banheiro, deixar luz acesa noite para locomoo, no usar cera no piso, retirar tapetes, alojar bem fios e mveis, colocar objetos mais utilizados em locais de fcil acesso); Usar calados adequados, com solado antiderrapante e flexvel (que ajustese aos movimentos dos ps), com correia no calcanhar e sem saltos maiores que 2 cm.
3.1.4 imoBilidadE Sndrome de imobilidade um problema geritrico caracterizado por sinais e sintomas de intolerncia ao exerccio resultante do confinamento crnico e mudana postural muito limitada. Apresenta-se com alteraes steo-musculares, balano nitrogenado negativo, lentificao na peristalse, taquicardia, hipertenso arterial, perda de automatismos e reflexos posturais, alteraes trficas cutneas e reduo da capacidade pulmonar, que perpetuam a impossibilidade da mobilizao. Tem prevalncia indefinida devido a dificuldade de consenso na sua conceituao. Tem grande importncia na faixa etria geritrica por se tornar progressivamente mais prevalente com o aumento da idade e por determinar altas complexidade, morbidade e mortalidade. grande fator de risco para institucionalizao e internao.
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Melhoras relativamente pequenas na mobilidade podem reduzir a incidncia e a gravidade de complicaes, aumenta a sensao de bem-estar do paciente e facilitar a vida do cuidador. Imobilidade freqentemente de etiologia multifatorial. Vrios estudos demonstram que exerccios e atividade fsica em geral so os principais componentes da sua preveno. As causas variam entre diminuio da capacidade crdio-respiratria, dficits do sistema locomotor, incapacidade neurolgica ou sensorial, reduo da motivao, doenas sistmicas e a combinao de vrias dessas. Algumas importantes causas de imobilidade encontram-se no Quadro 20. Para cada semana de imobilizao completa no leito um paciente pode perder de 10 a 20% da sua fora muscular, e por volta de quatro semanas, 50% da fora inicial. O desuso determina ainda diminuio progressiva da massa ssea (0,9% da massa ssea por semana at o sexto ms, quando se estabiliza), predispondo a fraturas durante a mobilizao. Surgem contraturas e a postura tpica do paciente com Sndrome de Imobilidade: flexo dos joelhos, quadril e cotovelos.
ConsEQunCias da imoBilidadE:
A imobilidade pode alterar todos os rgos e sistemas, levando a mltiplas complicaes: reteno urinria, disfagia, constipao intestinal, hipotenso postural, piora do condicionamento crdiovascular, trombose venosa profunda, depresso, alterao do ciclo sono-viglia, reduo da capacidade pulmonar e do clearance mucociliar, desnutrio, propenso a infeces, isolamento social e institucionalizao, e as temidas lceras de decbito.
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Quadro 20: PrIncIPaIS cauSaS de IMobIlIdade CAuSAS COmuNS DE ImObILIDADE Em PESSOAS IDOSAS
Doenas msculo-esquelticas:
Artrite (Osteoartrose, Artrite Reumatide) Osteoporose grave Fraturas (especialmente quadril e bacia) Problemas Poditricos (Calos, Onicomicoses) Outras (Doena de Paget) Acidente Vascular Enceflico Doena de Parkinson Demncia Outras (Dinsfuno Cerebelar, Neuropatias) Insuficincia Cardaca Congestiva Insuficincia Coronariana Insuficincia Arterial Perifrica Outras (Hipotenso Postural, Arritmias) Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica Comprometimento da Viso Medo de Cair Dor Aguda ou Crnica Imobilidade Forada (Hospitalizao, Institucionalizao) Auxiliares de Deambulao Inadequados Desnutrio Depresso Descondicionamento Doena Sistmica Grave (Neoplasia Disseminada, Infeco Sistmica) Efeito Colateral de Medicao (Efeito ExtraPiramidal de Antipsicticos, Sedao de Benzodiazepnicos e outros Psicotrpicos)
Doenas Neurolgicas:
Doenas Cardiovasculares:
Doenas Pulmonares: Alteraes Sensoriais:
Causas Ambientais:
Outras:
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As lceras de decbito decorrem das modificaes no fluxo sangneo da pele e tecidos subjacentes causadas pela presso prolongada, em geral concentrada sobre locais de proeminncia ssea (sacro, trocnteres, calcanhares, malolos, escpulas, entre outros). A leso isqumica se desenvolve quando a presso extrnseca sobre a pele excede a mdia de enchimento capilar (32mmHg) por uma a duas horas ou mais de forma constante. A presso propagada para as camadas mais profundas em reas progressivamente maiores at a superfcie ssea, formando o cone de presso, que determina que a dimenso da leso seja muito maior do que a visualizada externamente. A lcera formada em poucas horas, mas necessita de meses para cicatrizar. As lceras podem ser classificadas em graus que variam de I (apenas eritema, sem leso de continuidade) a IV (leso que ultrapassa fscia, atingindo musculatura profunda ou superfcie ssea). Podem surgir reas de necrose (negras), de fibrina (amareladas) e sinais de infeco (pontos de flutuao, sada de secreo, halo de hiperemia), que devem ser abordados qumica ou cirurgicamente, pois impedem a resoluo da ferida. lceras de presso so prevenidas com mudana postural em intervalos de duas horas, otimizao nutricional, boa hidratao da pele, curativos protetores sobre proeminncias sseas e evitando-se frico, umidade e cisalhamento sobre a pele (observar dobras de roupas e lenol sob o paciente, trocar fraldas sempre que estiverem midas, evitar posturas que determinem foras de cisalhamento sobre um ponto como a cabeceira muito elevada determina no dorso do paciente). So tratadas com limpeza, curativos, manuteno das medidas preventivas e remoo de reas de necrose, fibrina e infeco. A Sndrome de Imobilidade causa de grande sofrimento para o paciente e sua famlia, diminui a qualidade de vida e determina grande aumento da mortalidade. Cuidados clnicos e familiares, alm da mobilizao dentro dos limites do paciente (ativa ou passiva), previnem complicaes e reduzem a incapacidade.
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3.1.5 iatrogEnia A iatrogenia um termo do vocabulrio mdico, de origem grega, que significa mdico (iatro) que produz ( geno) molstia (ia). So afeces iatrognicas aquelas intervenes do mdico ou da equipe de sade da qual resultam conseqncias prejudiciais sade do paciente. A iatrogenia adquire maior importncia nos indivduos idosos, nos quais tanto sua incidncia como a intensidade de suas manifestaes costumam ser mais acentuadas. A incidncia de iatrogenia em pessoas idosas duas a trs vezes maior do que em adultos. Diversos fatores podem ser considerados responsveis: modificaes do organismo determinadas pelo envelhecimento e pela diminuio da reserva funcional, maior prevalncia de processos patolgicos, elevada freqncia de procedimentos diagnsticos e teraputicos mais invasivos, modificao da farmacocintica (absoro, distribuio, metabolizao e excreo de drogas) e da farmacodinmica (efeitos das medicaes no organismo), e uso incorreto da medicao (por analfabetismo, dficit visual ou cognitivo, prescrio incorreta). Um estudo de 2000 mostrou que nos Estados Unidos 225 mil bitos por ano foram devido a causas iatrognicas, sendo por efeitos adversos dos medicamentos, infeces hospitalares, cirurgias desnecessrias, entre outros. Esse nmero inclui apenas os bitos ocorridos nos hospitais. Estudo de 2004 com pacientes idosos internados no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP) mostrou que 50% dos bitos tiveram alguma relao e 25% tiveram relao direta com iatrogenia. Uma ou mais complicaes ocorreram em 31,7% dos pacientes. Os mais idosos e dependentes foram mais susceptveis. As iatrogenias so classificadas em teraputicas (por procedimentos teraputicos, medicaes, manipulao por profissionais de sade), de ocorrncia (aci-
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dentais, como quedas ou surgimento de lceras de decbito) ou diagnsticas (secundrias a procedimentos diagnsticos). Nesse mesmo estudo do HCFMUSP, as iatrogenias teraputicas foram as mais incidentes (66%), principalmente medicamentosas (44% do total), seguidas pelas de ocorrncia (28,5%) e pelas diagnsticas (5,4%). Iatrogenia por teraputica medicamentosa o tipo mais comum (20 a 40% dos casos). Pessoas idosas tm duas a trs vezes mais chance de sofrerem reaes adversas s drogas por alteraes prprias do envelhecimento ou efeito de doenas; tm, em geral, mais patologias que determinam um maior nmero de medicaes (cada qual podendo causar efeitos colaterais e interao medicamentosa); e tm potencialmente mais dficits sensoriais e cognitivos que facilitam erros na utilizao das drogas. Algumas modificaes corporais determinadas pelo envelhecimento que facilitam o aparecimento de efeitos colaterais das medicaes:
Menor volume de gua corporal e menos massa magra determinam que drogas hidrossolveis (digoxina, gentamicina, cimetidina) tenham menor volume de distribuio, atinjam maior concentrao srica e tenham maior risco de toxicidade; H proporcionalmente mais massa gorda nas pessoas idosas, o que determina que drogas lipossolveis (benzodiazepnicos, acetaminofen, anestsicos) tenham maior durao do efeito aps a primeira dose, maior acmulo nos tecidos gordurosos e maior potencial de toxicidade gradual; O metabolismo heptico menor, assim como a taxa de filtrao glomerular (o clearance de creatinina cai em 50% dos 25 aos 85 anos quando a creatinina srica est normal), o que determina aumento da meia-vida da maioria das medicaes; A sensibilidade dos tecidos s medicaes alterada pelo nmero e sensibilidade dos receptores (maior sensibilidade a benzodiazepnicos e menor sensibilidade a beta-bloqueadores com o envelhecimento).
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De maneira aproximada, em pases mais desenvolvidos, embora as pessoas idosas componham 18% da populao geral, elas so responsveis por quase 40% das prescries, e em torno de 30% das pessoas idosas utilizam trs ou mais medicamentos. Polifarmcia (uso de cinco ou mais medicaes) um dos grandes fatores de risco para iatrogenia. Alm disso, cerca de 25% das pessoas idosas fazem uso de medicaes no-prescritas, como fitoterpicos ou suplementos vitamnicos, as quais podem interagir com as prescritas e levar a efeitos adversos (por exemplo, h maior risco de sangramento na interao entre gingko biloba e warfarina). Algumas medicaes tm alto potencial para efeitos adversos importantes em pessoas idosas e devem ser evitadas, como:
Barbitricos - grande potencial para interao medicamentosa e confuso mental; Benzodiazepnicos - risco de sonolncia, quedas, confuso mental, dependncia, alterao da memria, entre outros; Alfa-metildopa - alto risco de hipotenso postural, disfuno ertil, confuso mental, sonolncia, tolerncia, entre outros; Clorpropamida - meia-vida longa e alto risco de hipoglicemia; Flunarizina e cinarizina - risco de sndrome extrapiramidal; Antiinflamatrios no-hormonais alto risco de hemorragia digestiva e insuficincia renal; Aminoglicosdeos alto risco de insuficincia renal aguda e ototoxicidade.
Muito cuidado deve ser tomado em pessoas idosas para no produzir a cascata de prescrio, que tratar os efeitos colaterais de uma medicao com outra e os dessa com uma terceira.
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Novos sintomas aps introduo de uma medicao devem sempre ser avaliados como possveis efeitos adversos de drogas e, se possvel, testar se desaparecem com a suspenso delas. Mdicos so muito relutantes em suspender drogas j em uso (exemplo comum o uso inapropriado ou com indicao mal definida de digital ou antiarrtmicos). Medicaes profilticas ou outras podem no ser mais benficas em pacientes com expectativa de vida curta. Algumas drogas podem ser substitudas por medidas no-farmacolgicas com mesma eficcia. O uso crnico no basta para justificar o uso continuado das medicaes. Efeitos colaterais de mediaes so geralmente dose-dependentes. As doses iniciais e as teraputicas na pessoa idosa so, para a grande parte das drogas, menores do que as de adulto e uma regra segura a ser seguida para evitar iatrogenias comear com a menor dose possvel e subir gradual e lentamente at a dose eficaz para aquele indivduo (start low, go slow). As drogas que devem ser ajustadas para insuficincia renal devem estar sempre em mente e o clearance de creatinina estimado deve ser sempre calculado atravs da frmula: Clearance de creatinina= (140-idade) x peso ideal x (0,85 em mulheres) 72 x creatinina srica Deixar de prescrever medicaes necessrias ou usar doses aqum das necessrias tambm so formas de iatrogenia medicamentosa. Os pacientes de maior risco para efeitos adversos de medicaes so os que usam cinco ou mais medicaes (polifarmcia), de menor peso corporal, com maior nmero e gravidade das doenas de base, alterao no metabolismo heptico e renal e antecedente de reao adversa.
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Quadro 21: recoMendaeS Sobre ManeJo de MedIcaeS eM PeSSoaS IdoSaS (coMo evITar IaTroGenIaS MedIcaMenToSaS) RECOmENDAES PRTICAS PARA EVITAR ERROS COm mEDICAES
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Mantenha lista precisa e atualizada das medicaes em uso pelo paciente (incluindo as no-prescritas), registrando nome, dose, via de administrao e posologia. Solicite ao paciente que traga a sacola de medicamentos em uso periodicamente para confrontar com a lista formulada e evitar mal-entendidos e perpetuao de erros. Pacientes devem ser advertidos de possveis confuses com as drogas: nomes semelhantes, comprimidos de mesmo aspecto, e combinao de medicaes. Pacientes devem ser informados dos nomes comerciais e genricos dos medicamentos prescritos, assim como dos objetivos do uso para evitar duas medicaes com mesma finalidade ou com apenas nomes comerciais distintos (dose dobrada da mesma droga). Tabelas com todos os medicamentos em uso, horrios e dosagens, feitas pelo prprio paciente, familiares ou cuidador, so muito teis para evitar confuses e esquecimentos, e devem ser deixadas vista em casa. Agentes e equipe de sade so importantes ferramentas para o uso correto das medicaes. Certifique-se de que todas as drogas em uso tm indicao clnica, no podem ser substitudas por outras de menor toxicidade ou medidas nofarmacolgicas, esto na menor dose eficaz para aquele indivduo e sendo utilizadas conforme orientao. Conhea os efeitos colaterais possveis de cada medicamento prescrito e oriente o paciente a ajudar a identific-los; no trate sintomas secundrios a efeitos colaterais com outras medicaes (cascata de prescrio).
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Exames complementares tambm so de maior risco no indivduo com idade maior ou igual a 60 anos, tanto pela sua maior freqncia, quanto pela menor reserva funcional desses indivduos. preciso especial cautela para evitar desidratao, distrbios hidroeletrolticos e desnutrio (jejum prolongado) no preparo para exames, efeitos colaterais
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de substncias usadas neles (como nefropatia por contraste, ou excesso de sedao para realizao de endoscopia ou colonoscopia) e intercorrncias dos prprios exames (perfuraes, arritmias, entre outras). Pessoas idosas, assim como diabticos e portadores de insuficincia renal, so beneficiados com o uso de hidratao e N-acetilcistena (Fluimucil) antes e logo aps exames contrastados, diminuindo a incidncia de nefropatia pelo contraste.
3.2 DOENA DE PARKINSON E PARKINSONISMO Em 1817, James Parkinson publicou uma monografia intitulada Um Ensaio sobre a Paralisia Agitante (An Assay on Shaking Palsy). Estava descrita a Doena de Parkinson (DP), assim chamada meio sculo mais tarde, caracterizada por tremor de repouso, lentido de movimentos, rigidez corporal e instabilidade postural. A DP um distrbio neurolgico progressivo causado pela degenerao de clulas dopaminrgicas da substncia negra e do locus ceruleus, relacionadas motricidade. O incio das manifestaes clnicas corresponde perda de 60% dos neurnios dessas regies e 80% da dopamina do estriado. considerada uma doena neurodegenerativa, passvel de controle e tratamento, mais ainda no de cura. Caracteriza-se pela presena de incluses citoplasmticas eosinoflicas derivadas de estruturas proticas (os chamados corpsculos de Lewy) nos neurnios remanescentes da poro compacta da substncia negra. Acomete principalmente pessoas acima de 50 anos e torna-se paulatinamente mais comum quanto maior a faixa etria estudada. Aos 70 anos de idade, acomete 5,5 pessoas a cada mil indivduos. Afeta 1% dos indivduos acima de 60 anos. Tem grande importncia clnica por ser progressiva e altamente limitante quando no adequadamente tratada e quando se atingem as fases mais avanadas. A sobrevida mdia de 15 anos aps o incio dos sintomas. A DP responsvel por 80% dos casos de parkinsonismo, que o termo genrico utilizado para a sndrome que engloba os principais sintomas da doena.
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Parkinsonismo definido pela presena de pelo menos dois dos sintomas a seguir:
Tremor de repouso, Lentido de movimentos (bradicinesia), e Rigidez corporal (hipertonia plstica).
O diagnstico da DP feito pela histria clnica e exame fsico. Exames de neuroimagem devem ser solicitados para descartar outras causas de parkinsonismo (como a Hidrocefalia de Presso Intermitente, tumores, doena vascular), quando h dvida diagnstica ou falha teraputica. A anamnese do parkinsoniano deve detalhar:
As caractersticas dos sintomas (tipo de tremor, presena de pr-sncope/ sncope ou apenas tontura por desequilbrio, ocorrncia e gravidade de quedas, se h predomnio dos sintomas em algum horrio do dia); O tempo e tipo de evoluo (se lenta e progressiva como na DP, de incio sbito ou de evoluo rpida como nas Sndromes Parkinson-Plus); As comorbidades presentes e a lista de medicaes em uso, pois podem ser causas do parkinsonismo ou potencializar os riscos do paciente; A histria familiar (cerca de 25% dos portadores da DP tm pelo menos um familiar de primeiro grau acometido, e as doenas heredodegenerativas apresentam padro familiar caracterstico); A rede de suporte social e os principais riscos ambientais a que se expe o paciente.
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Quadro 22: cauSaS de ParKInSonISMo CLASSIFICAO Parkinsonismo Primrio (80-85%) CAuSAS DE PARKINSONISmO
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Doena de Parkinson Parkinsonismo Juvenil Induzido por Drogas (neurolpticos, anti-hemticos, ltio, antivertiginosos) Vascular Hidrocefalia de Presso Intermitente Induzido por txicos (MPTP, Mn, CO, metanol) Infeccioso (AIDS, doena prinica, ps-encefalite) Estrutural (tumor, hidrocefalia no-comunicante, hemiatrofia-hemiparkinsonismo) Traumtico Parkinsonismo associado Doena de Alzheimer Paralisia Supra-nuclear Progressiva Sndrome de Shy-Drager Degenerao Crtico-ganglionar Basal Degenerao Nigroestriatal Degenerao Olivopontocerebelar Espordica Demncia por Corpsculos de Lewy Doena de Huntington Doena de Wilson
Parkinsonismo Secundrio (11-16%)
Sndromes Parkinson-Plus (4%) Parkinsonismo Heredodegenerativo (<1,5%)
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Quadro 23: dIaGnSTIco dIferencIal daS cauSaS de ParKInSonISMo ETIOLOGIA
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Doena de Parkinson
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CARACTERSTICAS CLNICAS SuGESTIVAS Evoluo lenta e progressiva Tremor de repouso assimtrico inicial em 70% dos pacientes Idade acima de 50 anos Sncope, incontinncia, disfagia e dficit cognitivo so tardios Boa resposta a antiparkinsonianos Evoluo rpida, baixa resposta ao tratamento Sncope e hipotenso postural precoces Discinesia e distonia precoces Tremor raro Evoluo rpida, baixa resposta ao tratamento Distrbio da oculomotricidade e paralisia pseudobulbar Distonia facial e demncia precoces Evoluo rpida, baixa resposta ao tratamento Rigidez grave unilateral (membro superior ou inferior) Mioclonia desencadeada por estmulos Distonia, ataxia e fenmeno do membro fantasma comuns Evoluo geralmente lenta e progressiva Parkinsonismo simtrico e marcha caracterstica Incontinncia urinria e dficit cognitivos Hidrocefalia comunicante neuroimagem Melhora com puno liqurica (presso normal) Evoluo geralmente lenta Parkinsonismo e vrios sinais neurolgicos Ceruloplasmina srica e exame na lmpada de fenda positivos Histria familiar positiva Evoluo rpida, baixa resposta ao tratamento Rigidez, acinesia e demncia precoces Coria e distrbios da personalidade presentes Histria familiar positiva (padro autosmico dominante)
D. Nigroestriatal D. Olivopontocerebelar Espordica Sd. Shy-Drager Paralisia Supranuclear Progressiva Degenerao Crtico-ganglionar Basal
Hidrocefalia de Presso Intermitente
Doena de Wilson
Doena de Huntington
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Na DP o tremor o primeiro sintoma reconhecido em 70% das pessoas, mas nem sempre est presente. caracteristicamente de repouso, de alta freqncia (3 a 6 Hz) e baixa amplitude, raramente est presente durante o movimento e pode exacerbar-se em momentos de ansiedade, mas est ausente durante o sono ou completo relaxamento. chamado de tremor de contar moedas pela tpica alternncia entre pronao e supinao das mos. Acomete preferencialmente membros superiores (mas tambm inferiores e regio ceflica) e tende a ser mais intenso de um dos lados do corpo (assimtrico). Outros indivduos manifestam apenas importante bradicinesia e dificuldade para realizar os movimentos, com alterao do equilbrio e da marcha (quedas so freqentes), e encontram-se rgidos e lentificados ao exame neurolgicoparkinsonismo hipocintico. A bradicinesia a manifestao mais limitante e determina vrias caractersticas estereotipadas da doena, como a diminuio da mmica facial ou hipomimia (fcies de jogador de pquer), fala hipofnica, escrita com letras pequenas (micrografia), dificuldade para iniciar os movimentos, excesso de salivao (sialorria) e marcha de pequenos passos, com tronco inclinado para frente e pouca movimentao dos membros superiores (marcha em bloco). Pode ser evidenciada ao exame fsico, solicitando ao paciente que bata o indicador contra o polegar com os dedos estendidos o mais rpido e amplamente que conseguir, continuamente; no parkinsoniano, o movimento torna-se progressivamente menor. A rigidez plstica percebida durante a movimentao passiva das extremidades com o paciente relaxado. Os membros movem-se como uma roda-denteada.
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Quadro 24: SInToMaS e TranSTornoS no-MoToreS coMunS na doena de ParKInSon (dP) mANIFESTAES NO-mOTORAS DA DP Depresso Ansiedade Apatia Inquietude e cansao Dores e cimbras nos membros Disfuno ertil Constipao intestinal Dficit de memria Seborria e blefarite Hipotenso postural
ComPliCaEs:
Depresso:
Atinge cerca de 40% dos portadores de DP em algum ponto do curso da doena e menor proporo de parkinsonianos em geral. Traz importante prejuzo na qualidade de vida do paciente e pode ser de difcil diagnstico por mimetizar os sintomas prprios da doena de base. Deve ser primeiro iniciado o tratamento do parkinsonismo e, persistindo, deve ser tratada com psicoterapia, antidepressivos (preferencialmente inibidores da recaptao da serotonina) e at eletroconvulsoterapia.
Declnio cognitivo:
Ocorre em 15 a 30% dos pacientes em estgios mais avanados da DP e de 6 a 12 vezes mais comum do que na populao geral.
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Em casos de demncia (chamada subcortical), h envolvimento preferencial da habilidade de construo vsuo-espacial, memria e linguagem, e aparece, em geral, aps os cinco primeiros anos da doena.
Alucinaes:
Ocorre em at 20% dos portadores de DP e podem estar associadas a medicaes, demncia ou ocorrerem isoladamente. So visuais na maior parte das vezes e podem ser amedrontadoras. Indicam reviso das medicaes em uso, investigao de outros distrbios associados (como infeces ou distrbios hidroeletrolticos) e at uso de neurolpticos atpicos (clozapina ou quetiapina, de preferncia).
Incontinncia urinria:
em geral do tipo urgncia por hiperatividade do detrusor, e associa-se a nictria e freqncia urinria. preciso cautela com os efeitos colaterais de medicao anticolinrgica (oxibutinina) utilizada no tratamento, para no exacerbar hipotenso postural e quedas.
Constipao e complicaes intestinais:
Ocorrem por alterao da contrao muscular colnica secundria a comprometimento dos neurnios entricos intrnsecos (disfuno autonmica). Pode haver alterao no ngulo anorretal, dificultando a passagem das fezes, megaclon e volvo de sigmide. O tratamento feito com dieta rica em fibras, ingesta adequada de lquidos, modificao de medicaes anticolinrgicas e, se necessrio, uso de laxativos.
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Quedas e fraturas:
So freqentes, pois no parkinsonismo ocorre desequilbrio pela diminuio dos reflexos posturais e pelo bloqueio motor, e ocorre hipotenso postural pela disautonomia e pelas medicaes utilizadas. Freqentemente levam institucionalizao.
Hipotenso postural:
Pode ocorrer por disfuno autonmica perifrica ou central (prejuzo na vasoconstrico perifrica reflexa) ou reduo do volume intravascular secundria perda de sdio renal ou anemia. Deve-se rever a necessidade de medicaes anti-hipertensivas, se h ingesta adequada de lquidos e sal, e elevar a cabeceira da cama. Se necessrio, pode ser feito tratamento com fludrocortisona.
Disfagia:
Est geralmente relacionada gravidade da doena e ocorre em mais de 40% dos parkinsonianos. Ocorre por alterao da mobilidade da musculatura da orofaringe e da lngua e pode levar aspirao de alimentos ou mesmo de saliva.
Complicaes motoras tardias:
Discinesia caracteriza-se por movimentos involuntrios anormais desajeitados, diferentes do tremor, que geralmente ocorrem no pico da dose de levodopa. Efeito wearing off um fenmeno em que a resposta levodopa torna-se progressivamente menor com o tempo, levando perda da mobilidade e da funo antes da prxima dose. Efeito on-off a troca inesperada e sbita entre perodos de mobilidade e imobilidade, no-relacionada com o horrio da levodopa.
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Fenmeno de freezing hesitao transitria ou congelamento que pode acontecer em qualquer movimento, freqentemente no incio da marcha ou quando existe algum obstculo (passar por uma porta, por exemplo), independente do horrio da medicao.
tratamEnto:
Os portadores da Doena de Parkinson necessitam de tratamento farmacolgico, acompanhamento mdico e de outros profissionais de sade (fisioterapeuta, fonoaudilogo, psiclogo) regular e grande suporte familiar. O tratamento farmacolgico deve ser iniciado quando h limitao funcional do paciente, especialmente se h risco de quedas, j que traz efeitos colaterais e no muda, at o momento, a evoluo da doena. A levodopa, que substncia precursora da dopamina, a medicao padro ouro na Doena de Parkinson. Est associada ao desenvolvimento de eventos adversos importantes (discinesias tardias, efeitos wearing off e on-off, fenmeno de freezing, distrbios autonmicos, entre outros) a partir de 5 a 7 anos de uso e deve ser introduzida como primeira droga em indivduos mais idosos ou mais gravemente comprometidos, ou pode ser associada a outras medicaes quando a monoterapia no tem efeito satisfatrio. As formulaes de levodopa existentes no mercado combinam a mesma com um inibidor perifrico da dopamina-descarboxilase (enzima de converso da levodopa em dopamina), reduzindo a utilizao perifrica da droga e seus efeitos colaterais perifricos (nuseas, diarria, entre outros). O tratamento deve ser iniciado com um agonista dopaminrgico em pessoas com menos de 70 anos ou com alta expectativa de vida. Os agonistas dopaminrgicos agem diretamente sobre receptores dopaminrgicos do corpo estriado, independentes da degenerao dos neurnios para sua converso em produto ativo e no geram radicais livres a partir de seu metabolismo, como a levodopa. So vrias drogas com propriedades qumicas e fsicas diversas: bromocriptina, pergolida, pramipexol, ropinirole, promixole, entre outras.
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A catecol-o-metiltransferase (COMT) enzima que degrada a levodopa. Mesmo quando a levodopa administrada com um inibidor da descarboxilase (carbidopa ou benserazida) apenas 10% da dose chega ao crebro. Inibidores da COmT (tolcapone, entacapone) podem ser associados levodopa para potencializar seus efeitos e retardar o aparecimento dos efeitos colaterais de longo prazo, freqentes aps cinco anos de monoterapia. Anticolinrgicos e amantadina devem ser evitados em pessoas idosas, principalmente se houver comprometimento cognitivo, devido alta incidncia de efeitos colaterais. O biperideno (Akineton) agente anticolinrgico especialmente usado em jovens que tm como principal sintoma o tremor de repouso. O tratamento no-farmacolgico consiste no engajamento do paciente, apoio familiar e trabalho da equipe interdisciplinar. Exerccios fsicos e alongamentos so fundamentais para garantir a independncia e conservar a forma fsica, o tono muscular e a mobilidade das articulaes. A doena de Parkinson afeta os movimentos automticos e a independncia; a fisioterapia e a terapia ocupacional podem reeducar o paciente a executar tarefas (escrever com letra de forma pode ser mais fcil por no estar automatizado, por exemplo) e reestruturar o ambiente para diminuir as dificuldades. As limitaes impostas pela doena geram muitas angstias que requerem apoio scio-familiar e psicolgico. Problemas na fala e deglutio podem demandar acompanhamento fonoaudiolgico, especialmente nos casos de aspirao de alimentos ou mesmo de saliva. importante instituir orientaes nutricionais para a ingesta de alimentos variados, de tipo e consistncia adequados ao quadro clnico do paciente.
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Tabela 7: MedIcaeS uTIlIZadaS no TraTaMenTo da doena de ParKInSon

DOSE DOSE NOmE mECANISmO INICIAL TERAPuTICA POSOLOGIA COmERCIAL DE AO (mG/DIA) (mG/DIA) EFEITOS COLATERAIS CONTRAINDICAES
DROGA
COLEO UMA NOVA SADE Precursor da dopamina + Inibidor da converso perifrica 187,5 300-2500 3-4 x/dia 40 min antes ou 2h aps refeies Sedao, confuso mental Nuseas, vmitos Diarria, anorexia Discinesia Glaucoma de ngulo fechado, distrbios psicticos Parlodel Agonista dopaminrgico derivado do Ergot 3,75 5-40 3x/dia Sedao, confuso mental Nuseas, vmitos Diarria Hipertenso descontrolada, sensibilidade a alcalides de Ergot Permax Agonista dopaminrgico derivado do Ergot 0,20 0,75-5 4x/dia Sedao, confuso mental, hipotenso Hipomania, ansiedade Fibrose retrocular Cardiopatia, sensibilidade a alcalides de Ergot Mirapex Sifrol 0,375 Agonista dopaminrgico no-derivado do Ergot 0,75-4,5 3x/dia ao dia (aps refeies) Nuseas, tontura Sonolncia sbita Insuficincia Insnia, astenia, renal descompensada constipao intestinal Requip Agonista dopaminrgico no-derivado do Ergot 0,75 0,75-8 2-3x/dia ao dia (aps refeies) Nuseas, tontura Sonolncia sbita Insnia, astenia, constipao intestinal Cardiopatia, insuficincia renal descompensada
Levodopa 250 + Sinemet*1 ou Benserazida*1 ou Carbidopa*2 Prolopa*2
Bromocriptina
Pergolida
Pramipexol
Ropinirole
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Tolcapone
Tasmar
Inibio da degradao da levodopa pela COMT (perifrico e central) 300 300-600 Hepatotoxicidade Administrar Diarria explosiva junto com Piora dos efeitos levodopa colaterais da levodopa Hepatopatia
Entacapone
Comtan
Inibio da degradao da levodopa pela COMT (perifrico) 200 200-1600
Piora dos efeitos Administrar colaterais da junto com Hepatopatia levodopa levodopa Diarria grave
Biperideno
Akineton
Inibio colinrgica no corpo estriado 1 2-16 2-4x/dia
Hipotenso postural Constipao intestinal Confuso mental Reteno urinria
Glaucoma agudo Adenoma de prstata
Amantadina
Mantidan
Ao dopaminrgica e anticolinrgica 100
100-600
2x/dia
Livedo reticular Hipotenso postural Insuficincia Confuso mental renal grave Insnia, pesadelos
DIRETRIZES DE SADE DA PESSOA IDOSA Eldepryl Inibidor irreversvel da MAO (enzima que degrada dopamina) 5 5-10
Selegilina
1-2x/dia
Insnia, nuseas lcera Tontura pptica Cefalia
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3.3 SNDROME METABLICA A Sndrome Metablica (SM) constitui agrupamento de alteraes metablicas associadas ao excesso de peso que impe risco aumentado de diabetes, doena cardiovascular e morte. Segundo o critrio de 2001 do Adult Treatment Panel (ATP) III, estabelece-se na presena de trs ou mais dos seguintes sintomas:
Obesidade centrpeta (circunferncia de cintura1 > 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres); Presso arterial 130/85 mmHg; Glicemia de jejum 110 mg/dL; Hipertrigliceridemia (triglicrides 150 mg/dL); HDL-colesterol < 40 mg/dL para homens e < 50 mg /dL para mulheres.
Com o envelhecimento, h alterao de composio corporal e aumento da massa gorda, por menor metabolismo basal e, muito freqentemente, menor atividade fsica (mais comorbidades limitantes). O tecido adiposo torna-se mais visceral e h acrscimo na circunferncia de cintura em torno de 0,28 cm/ano em homens e 0,18 cm/ano em mulheres, o que os torna mais predispostos Sndrome Metablica (SM). Alm da obesidade centrpeta, os outros componentes da SM tambm so mais prevalentes em pessoas idosas. Devido alta prevalncia de sobrepeso e sedentarismo no mundo, tem-se tornado progressivamente mais comum. A prevalncia da sndrome nos indivduos idosos situa-se ao redor de 40%, superior de todas as outras faixas etrias.
1 A circunferncia de cintura medida com o paciente em p, com as pernas afastadas em 25 a 30 cm, com fita mtrica no-distensvel, no ponto mdio entre a ltima costela e a crista ilaca, sem comprimir a pele, aps expirao normal.
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Em estudo finlands prospectivo sobre mortalidade em homens portadores da SM, houve 2,9 a 4,2 vezes mais mortes por Doena Arterial Coronariana (DAC) aps ajuste para outros fatores de risco convencionais (excludos diabticos e indivduos com antecedentes de DAC). Estudo com famlias de diabticos (Botnia Study) demonstrara tambm aumento de trs vezes no risco de DAC e acidente vascular enceflico, e de quase 6 vezes no risco de morte por doena cardiovascular para portadores da sndrome de ambos os sexos. Vrios estudos demonstraram que massa corporal, intolerncia glicose, dislipidemia e hipertenso so fatores independentes que se sobrepem e se potencializam na sndrome metablica. A deteco da sndrome atravs de dados antropomtricos e exames laboratoriais simples torna-se indispensvel em pessoas idosas em se tratando de uma prevalncia aproximada de 40% e um risco cerca de trs a seis vezes maior de morte por doenas cardiovasculares, a principal causa de mortalidade no Brasil e no mundo. O tratamento consiste em perda de peso, dieta, exerccios fsicos e frmacos adequados s doenas apresentadas (diabetes mellitus, dislipemia, hipertenso arterial ou obesidade), como melhor descrito na Diretrizes de Diabetes Mellitus e Hipertenso Arterial Sistmica.
3.4 OSTEOPOROSE A osteoporose uma doena caracterizada por uma deteriorao da microarquitetura ssea. Leva a uma reduo da massa ssea progressiva, compromete a funo de sustentao, e tem como conseqncia um elevado risco para fraturas. A incidncia de osteoporose aos 80 anos de 50% para as mulheres e 20 % para homens (dados dos Estados Unidos).
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Por ser uma doena assintomtica, seu registro se faz, muitas vezes, por meio de suas complicaes, que so as fraturas. A relao mulher/homem de cerca de 7:1 para as fraturas vertebrais em contraste com a relao 3,3:1 encontrada entre as fraturas de fmur proximal. A taxa de mortalidade para as mulheres com fratura de fmur proximal de aproximadamente 20% aps trs meses do acidente; essa taxa dobra para os homens. Aproximadamente 50% dos sobreviventes ficam dependentes para as suas atividades de vida dirias. Em 2020, nos Estados Unidos, o tratamento das seqelas das fraturas osteoporticas custar de 30 a 60 bilhes de dlares por ano, da a urgncia de se implantarem estratgias efetivas de preveno e tratamento.
ClassiFiCao:
A) Primria Tipo I:
Predominantemente em mulheres, associada menopausa; Perda acelerada do osso trabecular; Fraturas vertebrais comuns.
b) Primria Tipo II:
Ocorre tanto em mulheres quanto em homens idosos; Compromete ossos cortical e trabecular; Ocorrncia principalmente de fraturas vertebrais e fmur proximal.
C) Secundria:
Endocrinopatias (tireotoxicose, hiperparatireoidismo e hipogonadismo);
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Drogas (glicocorticides, anticidos contendo alumnio, hormnio tireoidiano quando em dose maiores que o necessrio; anticonvulsivantes, ciclosporina A, uso crnico de heparina); Doenas genticas (osteognese imperfeita); Artrite reumatide; Doenas gastrointestinais; Transplante de rgos; Imobilizao prolongada; Mieloma mltiplo; Cncer de mama; Anemias crnicas; Mastocitose.
A Osteoporose Primria causada pela diminuio quantitativa e qualitativa das atividades osteoblsticas (formao ssea) e osteoclsticas (reabsoro ssea), com predomnio da atividade osteoclstica. H um desequilbrio entre as quantidades de ossos formado e reabsorvido, resultando no progressivo comprometimento da microarquitetura ssea (defeito na remodelao ssea - diminuio das fibras colgenas, diminuio da elasticidade e da resistncia e aumento do risco de fraturas). Existem vrios fatores que levam a esse processo, porm merece destaque a hipofuno gonadal (processo muito mais acelerado nas mulheres pela perda da funo gonadal mais precoce).
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Quadro 25: PrIncIPaIS faToreS de rISco Para oSTeoPoroSe FATORES DE RISCO PARA OSTEOPOROSE Sexo feminino Amenorria Baixa massa ssea Fratura prvia Raa caucasiana ou asitica Idade avanada Histria materna Menopausa < 40 anos (no-tratada) Uso de medicaes* Hipogonadismo em homens Baixo IMC (<19) Perda de peso em > 25 anos Dieta pobre em clcio Doena que reduza a DMO Tabagismo/alcoolismo/sedentarismo Imobilizao prolongada
*corticide, heparina, anticonvulsivantes, metotrexate, varfarina, ltio
Geralmente a osteoporose uma doena assintomtica, o que a torna pouco diagnosticada e tratada. Muitas vezes o primeiro sintoma a dor decorrente de fratura. Os sinais encontrados so aumento da radiotransparncia em exame radiolgico ou alterao da densidade densitometria ssea. Os locais de maior incidncia de fraturas de baixo impacto (por trauma mnimo, as fraturas tpicas da osteoporose) so vrtebras, punho e regio proximal do fmur. As fraturas de punho e fmur so facilmente diagnosticadas, entretanto, s 30% dos pacientes com fraturas de vrtebras procuram atendimento mdico. Os pacientes mais novos fraturam o punho ao tentarem diminuir o impacto da queda, protegendo-se de queda frontal. Mais tardiamente ocorrem as fraturas vertebrais e, geralmente aps os 70 anos, as femorais, quando o paciente no apresenta reflexos posturais adequados, caindo sentado ou para trs. Embora raras, as fraturas de quadril podem ocorrer antes da queda, o que traduz osteoporose em estgio avanado. A maioria das fraturas vertebrais ocorre por mnimos traumas, tais como mudanas de posio, tosse, etc., geralmente nas vrtebras torcicas inferiores ou nas lombares superiores, ocorrendo compresso (esmagamento) vertebral, com forte dor, que pode permanecer por at oito semanas e pode ser confir-
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mada por digitopresso da vrtebra fraturada. Os movimentos podem piorar a dor, que pode irradiar-se para frente, em barra, raramente para os quadris e membros inferiores. Ocasionalmente pode levar ao leo paraltico. Com o progredir da doena e colapso vertebral progressivo, pode haver deformidade na coluna, e outros sinais e sintomas ocorrem, tais como: diminuio da altura, do espao entre as costelas e os quadris que leva a disfunes no trato digestivo (plenitude ps-prandial e constipao intestinal), restrio dos movimentos respiratrios, instabilidade de marcha e aumento progressivo para os riscos de quedas com limitao para as atividades de vida diria. O diagnstico feito pela densitometria ssea com T-score < -2,5 em um dos locais: L1-L4, L2-L4 ou um dos stios do fmur proximal (colo, trocnter maior e fmur total). O T-score um ndice comparativo em desvios-padres com a mdia de pico de massa ssea em jovens do mesmo gnero e tamanho. A densitometria ssea o exame padro ouro, pois faz o diagnstico precoce e o de osteopenia (T-score entre 1,1 e 2,5), permitindo tratamento preventivo e evoluo da doena. Salienta-se que examinador-dependente devido a artefatos que podem mascarar o diagnstico, como exemplo a osteoartrose (osteofitose), por isso no devem ser realizada em intervalos menores que um a dois anos. Quadro 26: IndIcaeS de denSIToMeTrIa SSea QuANDO mEDIR A DENSIDADE mINERAL SSEA Mulheres acima de 65 anos: sempre Homens acima de 65 anos com hipogonadismo ou outros fatores de risco Abaixo de 65 anos em mulheres quando houver fatores de risco (peri e psmenopausa) Abaixo de 45 anos em mulheres com deficincia estrognica Na evidncia radiolgica de osteopenia ou fratura vertebral Na presena de fratura por trauma mnimo ou atraumtica Na perda de estatura > 2,5 cm ou hipercifose torcica Na presena de doena ou situao associada baixa massa ou perda ssea (inclusive uso de corticide por trs meses ou mais) Monitorar efeito do tratamento
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A ultrassonometria ssea exame com acurcia bem inferior densitometria ssea, porm mais barato, podendo ser usado para screening. O diagnstico deve ser suspeitado ainda quando h radiografia evidenciando hipertransparncia ssea com afinamento cortical, deformidades vertebrais traduzindo fraturas por acunhamento com diminuio das alturas ntero-posteriores ou laterais (radiografias em incidncias pstero-anterior e perfil). Exames laboratoriais so normais na osteoporose primria. Sua solicitao visa a estabelecer a presena de fatores secundrios de perda de massa ssea. So eles: hemograma, VHS, clcio srico, fsforo srico, protena total, albumina, enzimas hepticas, creatinina, eletrlitos, glicemia de jejum e dosagem de clcio na urina de 24 horas. Seria importante ainda a dosagem de vitamina D srica (25 hidroxi-vitamina D). A dosagem de biomarcadores sseos de pouco uso em nosso meio, mas so usados em estudos, traduzindo a remodelao ssea (fosfatase alcalina, hidroxiprolina urinria, fosfatase cida, entre outros). O tratamento no-farmacolgico baseia-se no trip:
Adequada nutrio, com dieta que fornea 1.500 mg de clcio por dia para mulheres ps-menopausadas sem terapia estrognica e 1.000 mg por dia para homens ou mulheres em terapia estrognica; Bons hbitos de vida, incluindo exerccios fsicos, evitando alcoolismo e tabagismo, banhos de sol no mnimo dez minutos por dia (maior superfcie corporal possvel descoberta em horrio de sol mais fraco); Controle do ambiente para a preveno de quedas.
Caminhadas (trs a cinco vezes por semana por no mnimo 30 minutos), exerccios aerbicos, assim como musculao (exerccios resistidos), so de grande importncia para manuteno e ganho de massa ssea. Para a populao idosa, a prtica de exerccio fsico regular tambm mantm a massa muscular, melhora o equilbrio, a mobilidade, o padro da marcha e os reflexos posturais, contribuindo definitivamente para a preveno de quedas.
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Deve-se lembrar que as quedas so responsveis por 90% das fraturas de fmur, complicao mais temida da osteoporose. Exerccios de alto impacto devem ser evitados em portadores de osteoporose pelo risco de fraturas. O tratamento farmacolgico consiste no uso de drogas que aumentem a massa ssea e preparaes contendo clcio. O carbonato de clcio 500 a 600 mg e a Vitamina D3 200 a 400 UI deve ser tomado duas vezes ao dia, junto com as principais refeies para minimizar efeitos colaterais gastrointestinais e aumentar sua absoro. A opo para quem tem constipao intestinal importante ou histria de litase renal o citrato de clcio na mesma dosagem. As preparaes de clcio j devem ser iniciadas a partir da fase de osteopenia, como preveno da osteoporose. Drogas que aumentam a massa ssea:
bifosfonatos: so agentes anti-reabsortivos que atuam diminuindo a ao osteoclstica. So a principal classe teraputica utilizada atualmente. Os vrios bifosfonatos no mercado possuem ao teraputica muito semelhante, variando apenas na comodidade posolgica e minimizando possveis efeitos colaterais, o que aumenta a aderncia ao tratamento. Os principais efeitos adversos so os gastrointestinais (esofagite, dispepsia) e dores steo-musculares (principalmente no incio do tratamento).
Alendronato: um comprimido de 10 mg ao dia ou um comprimido de 70 mg por semana, tomado com um copo de gua cheio, em jejum, permanecendo em jejum e sem deitar por 30 minutos. Encontra-se disponvel para fornecimento pela rede estadual de assistncia farmacutica a apresentao de uso dirio. Risendronato: um comprimido de 5 mg ao dia ou um comprimido de 35mg por semana, com a mesma forma de administrao do alendro-
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nato. A eficcia teraputica nos primeiros seis meses superior, porm aps um ano se iguala do alendronato.
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Ibandronato: um comprimido de 150 mg ao ms, administrado da mesma forma, apenas respeitando-se jejum de uma hora. Outros bifosfonatos: zolendronato (infuso venosa a cada seis ou 12 meses), pamidronato (infuso venosa a cada trs meses). Usados em situaes especiais tais como intolerncia a bifosfonatos orais ou quando esses so contra-indicados (pacientes acamados), porm de custo elevado.
Calcitonina: atuam sobre os osteoclastos, inibindo a reabsoro ssea. Spray nasal na dose de 200 UI em vrios esquemas, porm os mais utilizados so os intermitentes (usar diariamente por 15 dias em narinas alternadas e interromper por 15 dias). Pela eficcia bem superior dos bifosfonatos, a calcitonina tem papel apenas no tratamento das dores aps fraturas vertebrais. Os principais efeitos colaterais so rinite, irritao da mucosa nasal e epistaxe ocasional. Encontra-se disponvel para fornecimento pela rede estadual de assistncia farmacutica. Terapia Hormonal: Atualmente no se constitui primeira opo para o tratamento da osteoporose ps-menopausal, devido ao aumento do risco de doenas cardiovasculares e cncer de mama (estudo WHI). Poder ser til em associao com bifosfonatos em casos selecionados. moduladores seletivos dos receptores de estrognios (SERMs): agem como agonista estrognico no perfil lipdico e na massa ssea, no interferindo na mama e no endomtrio.
Raloxifeno: um comprimido de 60 mg ao dia. Estudos comprovaram diminuio na incidncia das fraturas vertebrais, porm no demonstraram diminuio na incidncia das fraturas no-vertebrais. O efeito colateral mais temido o tromboembolismo venoso e no deve ser usado em pacientes de risco. Encontra-se disponvel para fornecimento pela rede estadual de assistncia farmacutica.
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Teriparatida: um osteoformador com mecanismo diferente dos demais anti-reabsortivos sseos. Usado em injeo subcutnea de 20mcg ao dia durante perodo aproximado de um ano. Excelente eficcia, com diminuio de fraturas no-vertebrais em 53% e vertebrais em 65%, porm muito pouco usado pelo seu alto custo.
3.5 DEPRESSO Depresso uma enfermidade de alta prevalncia em pessoas idosas e constitui um grande problema de sade, com conseqncias sociais e econmicas importantes. Sintomas depressivos esto presentes em 15% das pessoas idosas em pases desenvolvidos e em 30% delas nos pases em desenvolvimento. A prevalncia de depresso em idosos no Brasil varia entre 4,7% e 36,8% nos estudos. A doena mais prevalente em mulheres na proporo de 2:1. uma doena de grande impacto negativo na qualidade de vida, morbidade e mortalidade. O diagnstico feito tardiamente na maioria dos indivduos idosos, pois apresentam quadro clnico menos caracterstico, com mais sintomas orgnicos (fadiga, insnia, dores, emagrecimento, tontura, esquecimentos) e, em geral, menos tristeza franca do que o adulto jovem. Muitas vezes a depresso no identificada como doena pela crena errnea de que o indivduo idoso mais aptico ou mais ranzinza; o envelhecimento apenas exacerba os traos de personalidade pr-existentes, e no modifica o comportamento. O diagnstico de depresso clnico, realizado atravs de entrevista bem estruturada. O instrumento que recomendamos o DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders, ver captulo 4.4.1) que consiste em nove itens (dois critrios maiores e sete menores), sendo positivo para depresso
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se pelo menos cinco itens estiverem presentes por no mnimo duas semanas, representando uma mudana em relao ao padro prvio de funcionamento, e com prejuzos sociais ou ocupacionais. Ao menos um dos sintomas deve ser humor depressivo ou perda de interesse e prazer (critrios maiores). Critrios diagnsticos para depresso (DSm-IV):
Humor depressivo durante a maior parte do dia, praticamente todos os dias, como indicado pelo relato subjetivo do paciente (ex: sentimentos de tristeza ou vazio) ou pela observao de terceiros. Interesse e prazer marcadamente diminudos em todas, ou quase todas as atividades, durante a maior parte do dia, praticamente todos os dias, como indicado pelo relato subjetivo do paciente ou pela observao de terceiros. Perda de peso significativa (sem dietas) ou ganho de peso (mudana de mais de 5% do peso em um ms); e diminuio ou aumento do apetite praticamente todos os dias. Insnia ou hipersonia praticamente todos os dias. Agitaes ou retardo psicomotor praticamente todos os dias (observado por terceiros, no apenas sentimentos subjetivos de cansao ou lentido). Fadiga ou perda de energia praticamente todos os dias; sentimentos de menosvalia ou culpa excessiva e inapropriada (que pode ser delirante) praticamente todos os dias (no apenas auto-reprovao ou culpa por estar doente). Dificuldades para pensar ou concentrar-se, ou indeciso, praticamente todos os dias, como indicado pelo relato subjetivo do paciente ou pela observao de terceiros. Pensamentos recorrentes de morte (no apenas medo de morrer), ideao suicida recorrente sem plano especfico, ou tentativa de suicdio ou planejamento especfico para comet-lo.
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Os sintomas devem causar sofrimento significativo ou prejuzo ocupacional, social ou em outras reas importantes de funcionamento. No devem ser causados por uso de substncias (ex: abuso de drogas, medicao), nem por uma condio mdica (ex: hipotireoidismo). Vrias doenas associam-se freqentemente depresso, como a de Parkinson, acidentes vasculares cerebrais, de Alzheimer, endocrinopatias (hiper ou hipotireoidismo), cardiopatias, diabetes, cncer, dor crnica e distrbios metablicos. Quadro 27: MedIcaeS Que PodeM cauSar dePreSSo ou SInToMaS dePreSSIvoS DROGAS QuE PODEm CAuSAR SINTOmAS DEPRESSIVOS Anti-hipertensivos: reserpina, metildopa, beta-bloqueadores, clonidina, hidralazina, bloqueadores de canal de clcio Analgsicos: morfina, codena, meperidina, indometacina, corticoesterides Antiparkinsonianos: levodopa Antibiticos: isoniazida, sulfonamidas Drogas de ao cardiovascular: digitlicos, diurticos, lidocana Hipoglicemiantes Psicotrpicos: barbitricos, benzodiazepnicos, antipsicticos tpicos Outros: corticoesterides, lcool, cimetidnia, quimioterpicos Outra forma de apresentao de depresso a distimia ou depresso crnica. Ela semelhante, porm menos grave e mais crnica que a depresso maior. A durao mnima de dois anos e o quadro no deve ser suficiente para preencher critrios para depresso maior. A depresso deve ser diferenciada do luto. Luto uma reao normal perda. Pode ocorrer em qualquer faixa etria, mas mais freqente nas pessoas idosas. E, neles, os efeitos de uma perda vm se sobrepor a outras situaes j desfavorveis como diminuio da sade, mobilidade, capacidades cognitivas,
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recursos financeiros, funes sociais, independncia, etc. O luto pode incluir alguns ou at vrios sintomas de depresso maior. Um importante e difcil diagnstico diferencial em geriatria a perda cognitiva da depresso e demncia. Devemos sempre lembrar que depresso uma das causas de sndrome demencial potencialmente reversvel. Para que haja memorizao preciso concentrao, e essa encontra-se muito diminuda nos transtornos do humor e da afetividade (depresso, ansiedade, entre outros). Tabela 8: dIaGnSTIco dIferencIal enTre deMncIa e dePreSSo (cauSa de PSeudo-deMncIa ou deMncIa PoTencIalMenTe reverSvel) DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEPRESSO
9 9 9 9 9
Demncia Habilidades sociais mantidas at mais tarde Idias de desvalia e desesperana ausentes Humor varivel Dificuldades so minimizadas ou racionalizadas
9 9 9 9 9
Perda mais precoce do convvio social Idias de desvalia e desesperana presentes Humor deprimido Dificuldades so extremamente valorizadas Resiste a engajar-se nas atividades
O melhor tratamento baseia-se numa abordagem multiprofissional do portador de depresso. A eficcia da farmacoterapia ampliada se so utilizadas estratgias de suporte social, tcnicas psicoteraputicas e modificao dos desencadeantes (tratamento de doenas que comprometam a capacidade funcional ou que levem a quadros crnicos de dor, por exemplo). A depresso tem alta tendncia a recadas, especialmente no indivduo acima de 60 anos e nos quadros de mais longa durao (casos crnicos). Quanto maior a durao da depresso, mais difcil seu tratamento e cura. Fatores associados cronificao:
Retardo no diagnstico e incio do tratamento;
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Tratamento medicamentoso isolado; Drogas antidepressivas inadequadas ou em subdoses; Descontinuidade ou suspenso precoce da medicao.
Os frmacos atuam aumentando uma grande variedade de neurotransmissores cerebrais, o que acontece aps uso continuado por no mnimo trs semanas para a maioria deles no indivduo idoso. No h grande diferena na eficcia dos antidepressivos disponveis no mercado, mas eles diferem muito no perfil de efeitos colaterais apresentados (ver tabela). O tratamento deve ser iniciado com doses menores do que no jovem (metade da teraputica inicial), ajustado progressivamente at a dose eficaz (teraputica capaz de reverter os sintomas) e mantido por seis a 12 meses aps remisso da depresso (menores chances de recada). Tabela 9: PerfIl de efeIToS colaTeraIS doS anTIdePreSSIvoS de acordo coM o TIPo de aTuao Sobre neuroTranSMISSoreS ATuAO Em NEuROTRANSmISSORES Bloqueio de recaptao de noradrenalina Bloqueio de recaptao de serotonina Bloqueio de receptores histamnicos e colinrgicos POSSVEIS EFEITOS ADVERSOS Tremores, taquicardia, disfuno ertil, efeito hipertensor Distrbios gastrintestinais, variao da ansiedade, diminuio da libido Sedao, ganho de peso, hipotenso postural, boca seca, constipao intestinal, distrbios da memria
A classe de antidepressivos de escolha para uso na pessoa idosa a dos Inibidores Seletivos de Recaptao da Serotonina (ISRSs), pois geralmente so bem tolerados e seguros.
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Os efeitos colaterais mais comuns so nuseas e diarria que acontecem freqentemente nos primeiros dias de uso. A fluoxetina dessa classe teraputica, porm deve ser evitada nessa faixa etria devido longa meia-vida (sete a 15 dias). Os antidepressivos tricclicos (ADTs) devem ser usados com cautela na pessoa idosa pelos seus efeitos anti-colinrgicos e anti-histamnicos (possibilidade de sedao, confuso mental, hipotenso postural, entre outros), e devem ser especialmente evitados nos cardiopatas, pelo risco de alteraes no sistema de conduo miocrdica e arritmias. Tabela 10: droGaS anTI-dePreSSIvaS, SuaS claSSeS e doSeS TeraPuTIcaS (MnIMa e MXIMa). a doSe InIcIal Para a PeSSoa IdoSa, eM Geral, MeTade da TeraPuTIca MnIMa ANTI-DEPRESSIVO CLASSE TERAPuTICA Fluoxetina Sertralina Paroxetina Citalopram Escitalopram Imipramina Nortriptilina Amitriptilina Clomipramina Venlafaxina Duloxetina Mirtazapina Bupropiona ISRS ISRS ISRS ISRS ISRS ADT ADT ADT ADT IRSN IRSN EPSN BRND FAIXA TERAPuTICA (mG/DIA) 20-80 50-200 20-60 10-40 10-20 25-300 25-150 25-300 25-300 37,5-325 60-120 15-45 150-300
* IRSN: Inibidor da Recaptao de Serotonina e Noradrenalina, EPSN: Estimulador Pr-Sinptico de Serotonina e Noradrenalina, BRND: Bloqueador da Recaptao de Noradrenalina e Dopamina.
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A psicoterapia para pessoas idosas semelhante a que realizada em qualquer outra faixa etria, mas necessita de algumas adaptaes tcnicas e conceituais. Deve ser realizada por profissionais treinados, familiarizados com essa populao, com conhecimentos em gerontologia e no processo de envelhecimento mental. As taxas de eficcia de psicoterapia em pessoas idosas so altas, especialmente as terapias centradas em problemas presentes, que fornecem ao paciente recursos adicionais para enfrentar tais problemas. Apesar do pequeno nmero de estudos controlados, existe consenso a respeito da eficcia e importncia da psicoterapia em pacientes idosos deprimidos, isoladamente (em casos mais leves) ou associada ao tratamento farmacolgico.
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VI. VACINAO
CALENDRIO VACINAL DA PESSOA IDOSA
Vacina Contra a Gripe: aplicao anual por ocasio das campanhas nacionais (em geral, em abril), com meta mnima de 70% de todos as pessoas idosas; Vacina Contra Pneumococos 23V: no perodo das campanhas, para os institucionalizados, acamados, e portadores de doenas crnicas; e nica dose de reforo aps cinco anos; Vacina Contra o Ttano (dT): de acordo com a situao vacinal para todos as pessoas idosas, e reforos de dez em dez anos; Vacina Contra a Febre Amarela: para as pessoas que viajam para reas de risco e moradores dos municpios de risco potencial no Estado; dose de reforo de dez em dez anos.
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4.1 VACINA ANTIGRIPAL O objetivo do uso dessa vacina proteger a populao de 60 anos ou mais do vrus da gripe e de suas complicaes. Apesar de a gripe ser uma doena geralmente benigna e autolimitada, ela deve ser encarada como potencialmente grave, pois pode ter complicaes como sinusite e pneumonia, especialmente nos idosos. A vacina eficaz em evitar a internao e a pneumonia em 50 a 60% das pessoas idosas e a morte em at 80% dos casos. Quadro 28: InforMaeS IMPorTanTeS Sobre a GrIPe. O QuE A GRIPE? uma doena causada pelo vrus influenza, principalmente dos tipos a e b, que acomete principalmente o trato respiratrio superior e inferior, circulando mais freqentemente no outono e inverno em surtos repentinos. Possui perodo de incubao curto, de dois a quatro dias. transmitido com extrema rapidez (um a dois dias antes at cinco dias aps o aparecimento dos sintomas) atravs da via respiratria e objetos contaminados, causando: febre, calafrios, cefalia, coriza, tosse seca, dor de garganta, dor muscular e fadiga. Alto risco de complicaes, como pneumonias, sinusites, otites, alm de agravar doenas pr-existentes. Anualmente cerca de 10% da populao mundial apresenta um episdio de gripe (cerca de 600 milhes de pessoas ao ano) e so registrados mais de 20 mil bitos ao ano associados gripe e s suas complicaes, sendo 95% em idosos. O risco de pneumonia como complicao da gripe expressivamente maior em idosos e internaes por pneumonia aumentam com a idade (segunda causa de internao nos idosos, ocorrendo em 7/1000 casos entre 60-69 anos e 24/1000 casos em indivduos de 80 anos ou mais).
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Segundo a OMS, recomenda-se a vacinao contra a gripe em indivduos com idade superior a 60 anos, institucionalizados, adultos e crianas portadores de doenas crnicas pulmonares ou cardiovasculares (incluindo asma), adultos e crianas que requeiram visitao mdica regular ou hospitalizao em funo de doenas metablicas crnicas (diabetes mellitus, disfuno renal, hemoglobinopatias ou imunodeficincia humana, crianas e adolescentes de 6 meses a 18 anos, que tenham recebido terapia com aspirina por tempo prolongado e, portanto, com risco de desenvolver a sndrome de Reye aps infeco por influenza, mulheres que estiverem gripadas no segundo ou no terceiro trimestre da gestao. A vacina reduz:
O nmero de consultas mdicas por doenas respiratrias; O consumo de antibiticos e outros medicamentos; Em at 98% a gravidade da prpria gripe, se adquirida; Em 19% o risco de hospitalizao por doena cardaca; Em 23% o risco de hospitalizao por doena crebro vascular; Em 29% o risco de hospitalizao por pneumonia ou influenza; Em 50% as mortes por todas as causas.
Os vrus influenza responsveis pela doena em humanos so os: A, B e C. A cada ano, variantes do vrus aparecem com diferentes especificidades antignicas, que os auxilia a escapar de anticorpos neutralizantes desenvolvidos pela vacinao ou por infeces prvias. Deve ser tomada anualmente (pois os vrus so mutveis), no perodo que precede a poca de outono/inverno (maro/abril), que a poca de maior circulao. A proteo imunolgica ocorre aps duas semanas, com mximo de anticorpos sricos aps quatro a seis semanas. A vacina protege mesmo contra a gripe,
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raramente gera reao e nunca provoca gripe, pois feita do vrus morto. Ela no protege contra resfriados (quadros clnicos muitas vezes indistintos da gripe, porm causados por vrus sincicial respiratrio, adenovrus, entre outros), e isso deve ser esclarecido populao. A composio viral muda anualmente de acordo com a circulao nos hemisfrios, mas consiste em geral de duas cepas do Vrus Influenza A, uma do Vrus influenza B e antgenos das protenas de superfcie viral: Hemaglutinina (H) e a Neuraminidase (N). Os vrus so cultivados em ovos embrionados de galinha e a vacina possui como conservantes neomicina e timerosal. Contra-indicaes:
Reaes alrgicas tipo anafilticas aps o uso de ovo de galinha ou ao antibitico existente em sua formulao; Sndrome de Guillain-Barr; Doenas agudas graves (meningites, encefalites, acidente vascular enceflico agudo).
No so contra-indicaes: seqelas de acidente vascular enceflico, demncia, depresso, Doena de Parkinson, HIV, gravidez, doenas agudas de menor gravidade. O uso de drogas imunossupressoras (corticides, quimioterapia) reduzem a soro-converso da vacina, bem como radioterapia. Os problemas encontrados na vacinao antigripal so a recusa do cliente pela dificuldade de entender a diferena entre gripe e resfriado, queixa no-oficial de eventos adversos sistmicos, como febre, mialgia, sintomas gripais, pneumonia e reaes locais, boatos de que a inteno da vacina a de matar os idosos, estudos inconclusivos sobre o impacto da vacinao sobre os bitos e internaes, e pouca divulgao dos benefcios. TAbELA 11: DIFERENAS ENTRE GRIPE E RESFRIADO.
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Tabela 11: dIferenaS enTre GrIPe e reSfrIado DIFERENAS Incio dos sintomas Febre Sintomas Evoluo Ocorrncia Complicaes GRIPE Sbito Alta Calafrios, dor muscular, fadiga, cefalia 1 a 2 semanas Outono/inverno Comuns (Pneumonia, otite, sinusite, cardite, encefalite) RESFRIADO Gradual Ausente/baixa Coriza, congesto nasal Recuperao rpida Todo o ano Raras
4.2 VACINA ANTIPNEUMOCCICA Deve ser aplicada no perodo das campanhas nos institucionalizados (moradores de Instituies de Longa Permanncia), acamados, portadores de doenas crnicas, como doenas cardiopulmonares, imunodepresso, diabetes mellitus, nefropatias, doenas hematolgicas. Deve ser aplicado reforo nico aps cinco anos. A vacina PN23 se encontra durante todo o ano no Centro de Referncia em Imunizao do Estado, bem como a contra Hepatite B, quando indicada.
4.3 VACINA ANTITETNICA Indivduos nunca vacinados ou com vacinao desconhecida devem receber trs doses da dupla antitetnica, com intervalo de dois meses. Devem ser dados reforos de dez em dez anos por toda a vida em todos os indivduos. Considerar vacinado quem apresentar registro oficial; na dvida, vacinar. Sempre considerar as doses j aplicadas, e quando houver doses em atraso deve-se apenas complementar.
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Contra-indicaes so raras: Sndrome de Guillain-Barr, anafilaxia. Quadro 29: InforMaeS IMPorTanTeS Sobre o TTano. O QuE O TTANO? Doena infecciosa, no contagiosa; causada pelo Clostridium tetani (Bacilo de Nicolaier): bactria gram +, anaerbia, esporulada, produtora de exotoxina; Resiste por anos em locais escuros, ebulio por oito minutos, a antispticos, luz, ao calor (14 a 43C); A doena no induz imunidade natural, mesmo tendo a doena h necessidade de vacinao; Perodo de incubao de dois dias a trs meses (mdia de sete a dez dias); Sintomas: trismo, riso sardnico, rigidez de nuca, rigidez abdominal, espasmos musculares, convulses; Complicaes: hipertenso, embolia, flebite, fraturas, paralisia (diafragma), bito 30 a 60% dos casos; Tratamento: soro antitetnico, vacina antitetnica, antibitico, analgsicos, relaxantes musculares, medidas de suporte, desbridamento da ferida.
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V. REDE DE ASSISTNCIA
5.1 ASSISTNCIA SADE
ompreende o cuidado com a sade do ser humano, incluindo as aes e servios de promoo, preveno, reabilitao e tratamento de doenas. No Sistema nico de Sade, cuidado com a sade est ordenado em nveis de ateno, que so a bsica, a de mdia e a de alta complexidade. Essa estruturao visa a melhor programao e planejamento das aes e servios do sistema. No se deve, porm, considerar um desses nveis de ateno mais relevantes que o outro, porque a ateno sade deve ser integral. Nem sempre um municpio necessita ter todos os nveis de ateno sade instalada em seu territrio, para garantir a integralidade do atendimento sua populao, particularmente no caso dos pequenos municpios. Isso pode ser feito por meio de pactos regionais que garantam s populaes dessas localidades acesso a todos os nveis de complexidade do sistema. A prioridade para todos os municpios ter a ateno bsica, operando em condies plenas e com eficcia.
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Baseando-se em um conceito de sade proposto pela Organizao Mundial de Sade (OMS), temos definido que sade um recurso para vida diria e dever abranger o lado social e pessoal dos indivduos, bem como suas capacidades fsicas e sua relao com o meio ambiente. A crescente ateno especializada focal gera uma ameaa equidade, j que mais cara que a Ateno Primria e, portanto, menos acessvel aos indivduos com menor poder aquisitivo. Em reconhecimento s iniqidades sociais e de sade, a OMS adotou a Ateno Primria como modelo organizador dos Sistemas de Sade. A Ateno Primria entra nesse eixo focando a otimizao da sade das pessoas como um todo (fsico/social) em vez de centralizar apenas na enfermidade individual. tambm aquele nvel do sistema de servio da sade que oferece a porta de entrada para novos problemas e necessidades, fornecendo ao longo do tempo a ateno para todas as condies do indivduo. inerentemente a ateno que organiza e racionaliza a utilizao dos recursos, sejam eles bsicos ou especializados, direcionando-os para promoo e melhoria da sade. A Ateno Primria difere da Secundria, que se baseia na ateno por consulta de curta durao, e da Terciria, que foca especialmente a tecnologia aplicada dimenso biolgica. No Nvel Primrio os problemas so mais comuns e bem definidos e os atendimentos realizados em unidades de sade, centros comunitrios, escolas e lares. As pessoas tm acesso ao cuidado continuado, sistematizado e preventivo, sendo conhecido pelos profissionais, ao contrrio das abordagens especializadas. Sendo assim, a Ateno Primria parte essencial do Sistema de Sade do pas, tendo seu enfoque na coordenao do cuidado, desenvolvimento econmico e global da comunidade, apresentando-se prxima dos problemas de sade da populao, com maior resolutividade nos nveis individual, familiar e comunitrio e contribuindo para a otimizao de recursos medida que orga-
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niza o sistema e trabalha o empoderamento comunitrio. o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade, levando a ateno sade o mais prximo possvel do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de ateno continuada.
5.1.1 nVEl Primrio Constitui o primeiro nvel de ateno sade, de acordo com o modelo adotado pelo SUS. Engloba um conjunto de aes de carter individual ou coletivo, que envolvem promoo da sade, preveno de doenas, diagnstico, tratamento e reabilitao. Nesse nvel de ateno sade, o atendimento aos usurios deve seguir uma cadeia progressiva, garantindo o acesso ao cuidado e tecnologia necessria e adequada preveno e ao enfrentamento das doenas, para prolongamento da vida. A Ateno Primria o ponto de contato preferencial dos usurios com o SUS e seu primeiro contato, realizado pelas especialidades bsicas da sade, que so: clnica mdica, pediatria, ginecologia, obstetrcia, inclusive as emergncias referentes a essas reas. Cabe tambm Ateno Primria proceder aos encaminhamentos dos usurios para os atendimentos de mdia e alta complexidades. Uma Ateno Primria bem organizada garante resoluo de cerca de 80% das necessidades e problemas de sade da populao de um municpio e consolida os pressupostos do SUS: equidade, universalidade e integralidade. A estratgia adotada pelo Ministrio da Sade, como prioritria para a organizao da Ateno Primria a estratgia Sade da Famlia, que estabelece vnculo slido de co-responsabilizao com a comunidade adscrita.
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A responsabilidade pela oferta de servios de Ateno Primria sade da gesto municipal, sendo o financiamento de responsabilidade das trs esferas do governo.
5.1.2 nVEl sECundrio

Crai (CEntro dE rEFErnCia dE atEndimEnto ao idoso)
Os Centros de Referncia de Atendimento ao Idoso oferecem atendimento especializado na rea da Geriatria e Gerontologia populao Idosa. A pessoa idosa dever ser encaminhado por profissionais de sade da rede de abrangncia. A maioria dos problemas de sade da Pessoa Idosa so resolvidos nas US (Unidades de Sade), sendo encaminhados para o CRAI apenas os casos de complexidade maior que necessitem de acompanhamento teraputico. A equipe multidisciplinar dever ser composta por geriatra, fisiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, assistente social, enfermeiro, psiclogo, fonoaudilogo e nutricionista. O servio oferecido dever propor a manuteno da independncia e oferecer condies de autonomia a pessoa idosa incapacitada, visando melhorar sempre a sua qualidade de vida. Destinado ao atendimento de idosos que apresentem quadro grave de sade. O tratamento realizado de formas diferentes baseado em cada caso, podendo passar no s pelo atendimento individual, como pelo coletivo, de acordo com a necessidade. Quando a pessoa estiver recuperada ou com quadro estabilizado, ela deve ser encaminhada de volta para a Unidade de Sade, que responsvel pelo seu acompanhamento. No Esprito Santo, contamos no momento com trs CRAIs (Vitria, Guau e Colatina).
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CrEFEs (CEntro dE rEaBilitao FsiCa do Estado do EsPrito santo)
uma unidade hospitalar especializada e est tambm como nvel secundrio pelo atendimento ambulatorial. a referncia estadual na realizao de Eletroneuromiografia e do Servio de Ateno Sade Auditiva (Plo de Audiologia). O objetivo do CREFES reintegrar a pessoa portadora de deficincia, minorar as aes estigmatizadas, sensibilizar e conscientizar setores pblicos, sociedades civis organizadas, autoridades e comunidades em geral para as questes dos deficientes; e facilitar a integrao dos mesmos na sociedade, garantindolhes a cidadania. O atendimento ao paciente dever ser feito atravs de encaminhamento fornecido por profissionais da rea mdica que atendem na rede pblica conveniada ao SUS; tal encaminhamento deve conter alm do nome e idade do paciente, o diagnstico e o tempo de leso. Todo agendamento dever ser feito pessoalmente. O horrio de funcionamento de segunda a sexta-feira, das 7 s 19 horas. unidades de Trabalho do CREFES:
UTA Unidade de Trabalho Ambulatorial: fraturas, traumatismo e ps-operatrios de coluna, membros inferiores e superiores. A) PROCRAMI: Conscientizao de Pacientes com Artrose de Membros Inferiores. B) GDAD: Grupo Dinmico de Atendimento Psicossomtico. Atendimento com musicoterapia para pessoas maiores de 60 anos. C) Trabalho Individual: Patologias traumato-ortopdicas em geral e reumatolgicas. D) Hidroginstica para 3 idade: Avaliao pelo mdico do CREFES, com um Educador Fsico.
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UTNAI Unidade de Trabalho Neurolgica Adulto e Infantil: Seqelas de Traumatismo Crnio-enceflico, Acidente Vascular Enceflico (AVE), Trauma Raqui-medular (TRM), Esclerose Mltipla, Paralisia Cerebral, Doena de Parkinson, Doena de Alzheimer, Atrofias e Distrofias. A) P na Valsa: Tratamento para AVE com auxlio da dana (vrios ritmos) realizado por um fisioterapeuta, de segunda a sexta-feira.
UTPO Unidade de Trabalho de Prtese e rtese Confecciona aparelhos para auxlio na locomoo, sustentao e correo dos membros (superiores e inferiores amputados); confecciona coletes e aparelhos que facilitam as atividades dirias dos pacientes; efetua doao de meios auxiliares de locomoo, tais como: muletas, cadeiras de rodas, cadeiras higinicas; efetua tambm a concesso de prteses mamrias e coletores urinrios de perna. UTRC Unidade de Trabalho de Reabilitao Comunitria A) Plo de Audiologia: Servio de Atendimento Bsico ao portador de deficincia auditiva de mdia complexidade ou com hiptese diagnstica de perda auditiva. Realiza avaliao diagnstica auditiva, tratamento clnico, seleo, adaptao e fornecimento de aparelho de amplificao sonora individual, acompanhamento e terapia fonoaudiolgica ao portador de deficincia e tambm atendimento odontolgico. Atendimento de segunda-feira a sexta-feira de 8 s 17 horas.
ERC Equipe de Reabilitao Comunitria: Atendimento a doenas e/ou acidentes com incapacidades permanentes de longa data, com orientaes e visitas domiciliares, como: Paralisia Cerebral, TRM, AVE, Seqela de tumores. Atendimento na ltima segunda-feira do ms de 8 s 12 horas, com triagem por toda a equipe, orientaes aos pacientes, agendamento e visita domiciliar. Visita Domiciliar toda quarta-feira, de 8 s 12 horas, com a equipe dividida por bairros da Grande Vitria; geralmente duas por bairro. Equipe: fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, psiclogo e assistente social.
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CrE (CEntro rEgional dE EsPECialidadEs)
Compe a rede de assistncia secundria com exames e consultas especializadas. No Estado temos atualmente o CRE-Metropolitano, CRE-Vila Velha, CREColatina, CRE-So Mateus e CRE-Cachoeiro.
5.1.3 nVEl tErCirio

CrEFEs
O CREFES tambm est classificado como nvel tercirio pelo atendimento de internao em enfermaria (UTI Unidade de Trabalho de Internao), que trabalha com seqelas de acidentes vasculares cerebrais recentes, ps-operatrios e traumatismos de coluna e craniano. Critrios para Internao: pacientes clinicamente estveis, entre 13 e 80 anos, sem lceras de decbito, sem sondas e catteres, sem dficit sensorial (visual ou auditivo), sem distrbio mental, com leses de at trs meses de evoluo e potencial para reabilitao fsica, cooperantes e respondendo s solicitaes. Pacientes acima de 60 anos ou grandes incapacitados requerem acompanhantes que podero ter diria e/ou pernoite, a critrio da equipe. Tempo de tratamento mdio de trs meses. Equipe da Triagem: mdico, enfermeiro, fisioterapeuta, assistente social e psiclogo. Dia da Triagem: segunda-feira de 8 s 10 horas.
atEno HosPitalar
A ateno hospitalar representa um conjunto de aes e servios de promoo, preveno e restabelecimento da sade, realizada em ambiente hospitalar. Ela tem sido, ao longo dos anos, um dos principais temas de debate no SUS. indiscutvel a importncia dos hospitais na organizao da rede de assistncia, seja pelo tipo de servio ofertado e a grande concentrao de servios de m-
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dia e grande complexidade, seja pelo considervel nmero de recursos consumidos pelo nvel hospitalar. O Brasil possui rede hospitalar bastante heterognea do ponto de vista de incorporao tecnolgica e complexidade de servios, com grande concentrao de recursos e pessoal em complexos hospitalares de cidades de mdio e grande portes. O desenvolvimento da gesto e do gerenciamento local das unidades hospitalares pode produzir avanos significativos na superao de dificuldades no sistema hospitalar do pas. Para tanto, devem-se aprimorar os mecanismos de controle, avaliao e regulao dos sistemas de sade e, ao mesmo tempo, dotar os dirigentes hospitalares de instrumentos adequados para melhor gerenciamento dos hospitais vinculados rede pblica de sade. A poltica da ateno hospitalar visa a promover de forma definitiva a insero das unidades hospitalares na rede de servios de sade.
atEndimEnto Pr-HosPitalar
o atendimento a portadores de quadros agudos, de natureza clnica, traumtica ou psiquitrica que ocorre fora do ambiente hospitalar e pode ser definido como a assistncia prestada no primeiro nvel de ateno sade. fundamental para garantir suporte e sobrevivncia das pessoas vitimadas por quadros de maior gravidade.
assistnCia FarmaCutiCa
Conjunto de aes voltadas promoo, proteo e recuperao da sade individual e coletiva, tendo os medicamentos como insumos essenciais e visando viabilizao do acesso aos mesmos, assim como de seu uso racional.
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Envolve pesquisa, desenvolvimento e produo de medicamentos e insumos, bem como seleo, programao, aquisio, distribuio, dispensao, e garantia da qualidade dos produtos e servios. Fornece ainda acompanhamento e avaliao da utilizao das medicaes, na perspectiva da obteno de resultados concretos e melhoria da qualidade de vida da populao.
5.2 ASSISTNCIA SOCIAL CEntro dia: Espao destinado a idosos com dependncia leve a moderada que comprometa a realizao das atividades rotineiras da vida diria. Os servios oferecidos so nas reas de assistncia, fisioterapia, psicologia, atividades ocupacionais e de lazer, de acordo com a demanda dos usurios. Visa melhora da qualidade de vida e integrao comunitria. Os servios podem ser implantados e desenvolvidos em edificaes novas ou em adaptaes de edificaes j existentes de acordo com as disposies da NRB9O56 da Associao Brasileira de Normas Tcnicas e da Portaria 810 do Ministrio da Sade.
CEntro dE ConViVnCia Espao destinado a pessoas idosas independentes e autnomas, podendo envolver ou no os seus familiares. Promove o desenvolvimento de atividades, possibilitando ao idoso convvio que evite seu isolamento social, a melhoria do relacionamento familiar e mesmo aumento dos seus rendimentos. As atividades nos Centros de Convivncia so desenvolvidas de acordo com as necessidades dos freqentadores e em adequao com os recursos humanos e materiais ali disponveis.
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Principais atividades:
Educativas: palestras, seminrios, debates, filmes, vdeos, cursos em diversos nveis, alfabetizao; Artsticas ou Culturais: folclore, teatro, msica, dana, coral, pintura, artesanato; Sociabilidade: comemoraes ou calendrios festivos; Fsicos: ginstica, hidroginstica, caminhadas, alongamentos, atividades esportivas; Jardinagem e Horticultura; Vocacionais/Produtivas: treinamento vocacional, formao de cooperativas de produo.
Visando auto-sustentao dos Centros de Convivncia, devero ser estimulados projetos de capacitao que desenvolvam habilidades de gesto. O Centro de Convivncia necessita de um coordenador, de corpo tcnico composto por profissionais de organizaes governamentais e no-governamentais (preferencialmente assistentes sociais, psiclogos, terapeutas ocupacionais e educadores fsicos) e de pessoal de apoio (artesos, bordadores, artistas plsticos, jardineiros, auxiliares de servios gerais, vigilantes, entre outros). Os Centros de Convivncia podem ser mantidos por organizao governamental no que se refere limpeza, vigilncia, custeio de profissionais, quando for o caso, equipamentos e materiais. O projeto dever ser estipulado em projetos de auto-sustentao. A manuteno das atividades se dar com recursos do Fundo Nacional, Estadual e Municipal e, quando possvel, outras fontes aprovadas pelos respectivos Conselhos de Assistncia Social e/ou de Sade.
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instituiEs dE longa PErmannCia (ilPs) As Instituies de Longa Permanncia para Idosos (ILPs) que so tambm conhecidas como Asilos, Casas de Repouso, Clnicas Geritricas, Abrigos ou Ancianatos atendem pessoas com 60 anos ou mais, sob regime de internato, mediante pagamento ou no, possuindo quadro de recursos humanos que atenda s necessidades de cuidados com a sade, assistncia, alimentao, higiene, entre outros. Devero estar localizadas dentro da malha urbana, com facilidade de acesso ao transporte coletivo e, preferencialmente, prximo rede de sade e demais servios (posto mdico, hospitais, supermercado, farmcia, centros culturais), objetivando a integrao do idoso na comunidade. Os recursos humanos, a estruturao arquitetnica, os materiais, entre outros, devero estar de acordo com as disposies da NRB9050 da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (Portaria 810 do Ministrio da Sade). Compete s Vigilncias Sanitrias Municipais, juntamente com os Programas Municipais de Ateno Sade da Pessoa Idosa, a fiscalizao dessas instituies (de acordo com pactuao com a Vigilncia Sanitria Estadual). Existem trs modalidades distintas de modelo de ILPs: modalidade 1:
Instituio de Longa Permanncia para Idosos que abriga indivduos independentes para Atividades Bsicas da Vida Diria (ABVDs), mesmo que para isso utilizem instrumentos de auto-ajuda, como bengalas, andadores, cadeiras de rodas, adaptaes para vestimentas, escrita, higiene e leitura. A capacidade de idosos abrigados no poder ultrapassar o nmero de 40, sendo 70% dos quartos com quatro indivduos e 30% com dois.
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modalidade 2:
Instituio de Longa Permanncia para Idosos que abriga indivduos dependentes e tambm independentes, sendo necessrio o acompanhamento adequado de profissionais de sade. Idosos com doena mental incapacitante ou com depenncia fsica acentuada no sero aceitos nessa modalidade. A capacidade de idosos abrigados no poder ultrapassar o nmero de 22, com 50% de quartos para quatro pessoas e 50% para duas pessoas.
modalidade 3:
Instituio de Longa Permanncia para Idosos que abriga indivduos dependentes que necessitem de assistncia total de no mnimo uma Atividade Bsica da Vida Diria (ABVD). obrigatria a assistncia de uma equipe interdisciplinar de sade. A capacidade de idosos abrigados no poder passar de 20, com 70% de quartos para duas pessoas e 30% para quatro.
CEntro dE rEFErnCia da assistnCia soCial (Cras) ou Casa das Famlias a Instituio Pblica vinculada ao Estado que oferece a prestao de servios bsicos continuados de Assistncia Social s famlias, seus membros que esto em situao de risco, vulnerabilidade social ou fragilizao de vnculos afetivos. resultado do processo de implantao do Sistema nico de Assistncia Social (SUAS) em todo o pas, e est inserido na Poltica Nacional de Assistncia Social. No Esprito Santo, o CRAS est vinculado Secretaria de Estado do Trabalho,
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Assistncia e Desenvolvimento Social (SETADES), priorizando servios de Proteo Bsica, e buscando trabalhar de forma preventiva e com a incluso social. Dentre os servios oferecidos pelo CRAS no estado, temos: a Proteo Social Bsica Pessoa Idosa, Benefcios de Prestao Continuada (BPC), Proteo Social Bsica Infncia, Adolescncia e Juventude, Proteo Bsica Pessoa com Deficincia, Programa de Erradicao do Trabalho Infantil (PETI), Programas destinados gerao de renda, Incluso Digital e outras oficinas em geral. Esto distribudos por vrios municpios do Esprito Santo, conforme listado na Tabela 12.
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Tabela 12: unIdadeS de cenTro de referncIa da aSSISTncIa SocIal (craS) noS MunIcPIoS caPIXabaS e Telefone(S) de conTaTo muNICPIO (NO CRAS)
Afonso Cludio (1) guia Branca (1) Alegre (1) Alfredo Chaves (1) Alto do Rio Novo (1) Anchieta (1) Apiac (1) Aracruz (3) Bom J. do Norte (1) C. de Itapemirim (1) Cariacica (4) Castelo (1) Colatina (1) C. da Barra (1) C. do Castelo (1) Dores do R. Preto (1) Ecoporanga (1) Fundo (1) Guau (1) Guarapari (3) Ibitirama (1) Iconha (1) Irupi (1) Itaguau (1) Itapemirim (1) Itarana (1) _ (28) 35520145 (27) 32391297 _ (28) 99174061 _ (27) 32962135 (27) 32568612 (28) 35621166 _ (27) 33360356 (27) 33366547 (28) 35421382 _ (27) 37620235 _ (28) 35591316 _ (27) 99893498 (28) 81122833 (27) 32625787 _ (28) 35372136 (28) 35481397 _ (28) 98843651 (27) 37200024
CONTATO
(27) 37353711
muNICPIO (NO CRAS)

Ina (1) Jaguar (1) Laranja da Terra (1) Linhares (4) Mantenpolis (1) Marechal Floriano (1) Mimoso do Sul (1) Montanha (1) Mucurici (1) Nova Vencia (1) Pedro Canrio (1) Pinheiros (1) Pima (1) Ponto Belo (1) Rio Bananal (1) Santa Leopoldina (1) Santa Teresa (1) So D. do Norte (1) So G. da Palha (1) So J. do Calado (1) So R. do Cana (1) Serra (4) Vargem Alta (1) Viana (2) Vila Velha (4) Vitria (5) _ _
CONTATO
(28) 98860015
(27) 33721902 _ (27) 81321707 _ (27) 37542272 _ _ _ (27) 37652576 (27) 35201611 R 212 (27) 9912-0679 _ _ (27) 32591878 (27) 37421250 _ (28) 99389368 (27) 99499601 (27) 3382138/ 2514724 _ _ (27) 33884260 (27) 31328192/33826143
Domingos Martins (1) (27) 32683414
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5.3 REDE DE ASSISTNCIA NO ESPRITO SANTO O Estado possui 78 municpios, sendo que 90% possuem populao inferior a 100 mil habitantes. A rede de ateno sade da populao em geral est desenhada da seguinte forma: fIGura 5: MaPa da dISPonIbIlIdade de hoSPITaIS e cenTroS reGIonaIS de eSPecIalIdadeS no eSPrITo SanTo
1- Hospital 2- Centro Regional de Especialidades 1 1+2
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Como demonstrado no mapa acima, possumos 90 hospitais distribudos por 56 municpios, correspondendo a 71%. Para eficincia na rede de ateno sade h necessidade de uma adequao, prevalecendo economia de escala onde teramos reduo no nmero de hospitais, organizados com auto-suficincia na mdia complexidade nas microrregies e com auto-suficincia em alta complexidade nas macrorregies (Grande Vitria).
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fIGura 6: MaPa da dISPonIbIlIdade de InSTITuIeS de lonGa PerManncIa, cenTroS de convIvncIa e cenTroS de referncIa (craIS) no eSPrITo SanTo
1- Instituio de Longa Permanncia 2- Centro de Convivncia 3- Centro de Referncia em Atendimento ao Idoso 2 1+2 1+2+3
FIGURA 6: MAPA DA DISPONIBILIDADE DE INSTITUIES DE LONGA NO ESPRITO SANTO.
PERMANNCIA, CENTROS DE CONVIVNCIA E CENTROS DE REFERNCIA (CRAIS)

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No segundo mapa apresentamos a Rede de Assistncia voltada para a Pessoa Idosa no Estado. O nmero de Instituies de Longa Permanncia para Idosos de 52, distribudos em 32% dos municpios. A maioria delas, porm, no est regularizada na Vigilncia Sanitria. Os Centros de Convivncia de Idosos esto presentes em 76% dos municpios, totalizando 203 unidades, nmero que cresce medida que aumenta a populao idosa, principalmente a ativa, que est buscando lazer e entretenimento. O Estado possui cinco Centros Regionais de Especialidades (CRES) que esto localizados em So Mateus e Colatina (regio Norte), Cariacica e Vila Velha (regio Metropolitana) e Cachoeiro do Itapemirim (regio Sul). Possumos trs Centros de Referncia em Atendimento ao Idoso (CRAIs), que situam-se em Vitria, Guau e Colatina, havendo necessidade de aumentar substancialmente o nmero de unidades para atendimento secundrio para diminuir a sobrecarga que h sobre os CRAIs.
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VI. PLANILHA DE PROGRAMAO LOCAL
PLANILHA DE PROGRAmAO LOCAL RESuLTADO Identificar 100% dos idosos em condies .de risco ATIVIDADES PARmETROS
9 9
Captar indivduos de 60 anos e mais; Cadastrar os idosos da rea de abrangncia. Aplicar avaliao de risco.
9 9
Inscrever 100% da populao de idosos adscrita; Capacitao de toda equipe de sade para atendimento diferenciado dos idosos, para identificao e estratificao das condies de risco. Realizar em 100% dos idosos para identificar se baixo ou alto risco.
Identificar prioridade de atendimento em 100% dos idosos da regio adscrita.
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Realizar Avaliao Geritrica Global; Identificar alteraes funcionais, sndromes geritricas (Gigantes da Geriatria) e patologias. Aes de promoo da sade e preveno de doenas; Atendimento mdico imediato.
Realizar Avaliao Geritrica Global para 100% dos idosos identificados.
Identificar 100% dos idosos em situao de risco
9 9
Risco baixo; Risco alto.
Garantir aes de promoo e preveno de doenas para 100% dos idosos em situao de risco baixo: Acompanhamento clnico na prpria unidade e monitoramento; Garantir quatro consultas/ano para cada Idoso; Atendimento de 100% dos idosos de alto risco. Atender 100% dos idosos encaminhados para o Centro de Referncia; Encaminhar 100% dos idosos para as modalidades de atendimento; Atender 100% dos idosos de risco contra-referenciados.
9 9 9
9
Viabilizar a integralidade do cuidado, possibilitando o acesso a 100% dos idosos que necessitem de atendimento especializado.
Atendimento no Centro de Referncia de Especialidades ou Centro de Referncia de Ateno a Idosos, caso necessrio; Recebimento de idosos contrareferenciados para a Ateno Primria. Monitorar o idoso em todos os pontos da ateno.
9 9 9
Coordenar a ateno, monitorando o cuidado nos pontos de ateno.
Acompanhar 100% dos idosos em toda a rede conforme as diretrizes.
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VII. CONCLUSES
nvelhecimento um processo complexo de alteraes estruturais e funcionais que se inicia ao final da maturao biolgica (terceira dcada de vida, no ser humano) e que culmina em progressiva incapacidade de manter o equilbrio de funcionamento corporal em condies de sobrecarga funcional. H perda da reserva funcional e no de funo, e determina diminuio do limiar funcional dos rgos e sistemas, isto , menor tolerncia a agresses e menor capacidade de recuperao. Propicia o aparecimento de mais doenas crnicodegenerativas; uma populao mais idosa interna-se com mais freqncia, por perodos mais prolongados e demanda procedimentos mais caros. Envelhecimento Saudvel ou Envelhecimento Ativo aquele no qual fatores externos negativos (dieta, sedentarismo, estado psicossocial) exercem pouca ou nenhuma influncia sobre os efeitos deletrios do passar dos anos. H baixo risco de doenas e incapacidades funcionais, h funcionamentos fsico e mental excelentes e envolvimento ativo com a vida.
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O envelhecimento global uma realidade mundial e nacional, e acontece em ritmo acelerado, principalmente nos pases em desenvolvimento. Esse envelhecimento depara-se com sistema de sade falho e com disponibilidade baixa de profissionais treinados nas peculiaridades do idoso. H pouqussimos Geriatras (mdicos especialistas nas doenas do envelhecimento) e Gerontlogos (profissionais em geral especialistas no processo de envelhecimento) no pas, e os currculos de graduao em sade em geral carecem de maior enfoque nessa parcela crescente da populao. A Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa, criada em 1999 e reafirmada em 2006, preconiza a promoo do envelhecimento ativo e saudvel, ateno integral sade da pessoa idosa, provimento de recursos capazes de assegurar qualidade da ateno ao idoso, alm de formao e educao permanente dos profissionais de sade do SUS na rea de sade da pessoa idosa. Segundo o IBGE, no Esprito Santo h hoje 292.289 idosos, constituindo 9% da populao geral do Estado. Somos a oitava Unidade da Federao em ndice de envelhecimento (33,9% de envelhecimento anual). A nossa expectativa de vida ao nascer encontra-se em 70,9 anos (67,05 para homens e 75,03 para mulheres), a sexta maior do Brasil, e a expectativa de vida aos 60 anos encontrase em 18,9 anos (17,01 para homens e 20,72 para mulheres), perdendo apenas para o Rio Grande do Sul. Surge a preocupao em solucionar a rede de atendimento do idoso no SUS no Estado e capacitar os profissionais, especialmente da Ateno Primria, no envelhecimento normal (senescncia) e patolgico (senilidade), suas demandas e carncias, de forma a promover esse Envelhecimento Ativo. A Ateno Primria o alvo principal das Polticas de Sade da Pessoa Idosa, j que a esse nvel de ateno cabe importantssimo papel de promoo de sade, cabe resolver grande parte dos problemas e definir o gerenciamento das necessidades de sade desse grupo. O idoso de maior risco deve ser identificado para que seu atendimento seja ainda mais gil e prioritrio. Consideramos como prioridade o indivduo frgil
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ou com potencial de risco para fragilizao, que aquele com idade 80 anos ou idade 60 anos e outros critrios de risco de sade (com polipatologia, em uso de polifarmcia, portador de um Gigante da Geriatria, com histria de internaes freqentes ou no perodo ps-alta hospitalar, dependente, portador de fratura osteoportica, Parkinsonismo ou insuficincia familiar). Fragilidade conceito amplo e ainda sem consenso na sua definio, porm que expressa estado de maior vulnerabilidade e maiores riscos de declnio funcional, quedas, hospitalizao, institucionalizao e morte. A Diretrizes de Ateno Sade da Pessoa Idosa objetiva ser instrumento de capacitao, tornando mais acessvel aos profissionais de sade informaes sobre peculiaridades do envelhecimento e doenas prevalentes na populao idosa, alm de ser esclarecedora sobre o fluxo do indivduo acima de 60 anos no sistema de sade. Ela contempla a necessidade da equipe interdisciplinar no cuidado sade do idoso, frequentemente portador de mltiplas e complexas patologias. As equipes da Ateno Primria carecem de profissionais de vrias reas da sade e esta diretrizes sugere a presena, inicialmente, do fisioterapeuta nas mesmas, como forma de iniciar ampliao da equipe multiprofissional.
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AGRADECIMENTOS
Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia Seco Esprito Santo; Ao Ncleo Contra a Violncia ao Idoso - NUCAVI; Ao Conselho Municipal do Idoso de Vitria COMID; Ao Ncleo Especial de Normalizao da Secretaria de Estado da Sade do Esprito Santo; Ao Centro de Reabilitao Fsica do Estado do Esprito Santo CREFES; Secretaria Municipal de Sade de Curitiba; e Secretaria de Estado do Trabalho, Assistncia e Desenvolvimento Social SETADES.
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EQUIPE RESPONSVEL
Joanna DArc Victoria Barros De Jaegher

ncleo eSPecIal de norMalIZao
coordenao: Daniela Souza Gonalves barbieri Mdica Geriatra Renata Vallado Ribeiro Alves Ribeiro Fisioterapeuta Sandra Regina Vieira de Souza Assistente Social Assistente Social conSulTora: maria Emi Shimazaki
Simone Jogaib Daher

ncleo eSPecIal de ePIdeMIoloGIa
EQUIPE RESPONSVEL Vera Lcia Vieira
colaboradoreS: Ana Cristina de Oliveira Soares Nutricionista Bernardete Delurdes Guerra Cirurgi Dentista Edson de Souza Ribeiro Junior Mdico Geriatra Fernanda Meneguelli Campos Graduanda em Fisioterapia Fernanda Ferreira Ribeiro Assistente Social e Gerontloga Mnica Rosa dos Santos Assistente Social e Gerontloga Mariza Tait Assistente Social e Gerontloga Waleska Binda Wruck Mdica Geriatra
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Diretrizes Da Saúde Da Pessoa Idosa

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Paulo Hartung

Governador do eSTado do eSPrITo SanTo

Francisco Jos Dias da Silva

Luiz Cludio Oliveira da Silva

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DIRETRIZES DE SADE DA PESSOA IDOSA

1 Edio SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DO ESPRITO SANTO Vitria, 2008.

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CONTEXTOS NACIONAL E ESTADUAL

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fIGura 1: ProPoro de PeSSoaS IdoSaS na PoPulao Geral aTualMenTe e eM 2050

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Constituio FEdEral dE 1988:

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lEi n 8.742 (07/12/1993) - lEi orgniCa da assistnCia soCial (loas):

lEi n 8842 (04/01/1994) - PoltiCa naCional do idoso:

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lEi n 5.780 (22/12/1998) - PoltiCa Estadual do idoso:

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Portaria n 738 (12/04/2002) assistnCia domiCiliar gEritriCa:

Inclui na Tabela do SIH/SUS procedimentos para a Assistncia Domiciliar Geritrica.

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rEsoluo dE dirEtoria ColEgiada n 283 (27/09/2005) instituiEs dE longa PErmannCia:

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k) Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas.

Portaria n 2.528 (19/10/2006) PoltiCa naCional dE sadE da PEssoa idosa:

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Portaria n 2.529 (19/10/2006) intErnao domiCiliar:

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fIGura 3: alGorITMo de fluXo da aTeno Sade da PeSSoa IdoSa no eSPrITo SanTo

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Idade 60 anos e um dos quadros abaixo:

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