Medicina, Ribeiro Preto,

37: 262-266, jul./dez. 2004

Simpsio SEMIOLOGIA
Captulo VIII

DIARRIA E CONSTIPAO INTESTINAL

DIARRHEA AND CONSTIPATION

Roberto Oliveira Dantas

Docente. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP

CORRESPONDNCIA: Departamento de Clnica Mdica - FMRP-USP, Campus Universitrio - CEP 14049-900 Ribeiro Preto-SP
Tel: (16) 602-2457 - FAX: (16) 633-6695. e-mail: rodantas@fmrp.usp.br

DANTAS RO.

Diarria e constipao intestinal. Medicina, Ribeiro Preto, 37, 262-266, jul./dez. 2004.

RESUMO: Diarria e constipao so sintomas que refletem alterao do hbito intestinal.

Para o diagnstico da causa desses sintomas so fundamentais a anamnese detalhada e o
exame fsico completo. Informaes quanto ao incio do sintoma, durao, evoluo, comprometimento do estado geral e a presena de outros sintomas, so indispensveis. Exames complementares somente devem ser realizados aps a completa observao clnica.
UNITERMOS:

Diarria. Constipao. Gastroenteropatias.

O hbito intestinal varia entre as pessoas, sendo difcil o estabelecimento de padres de normalidade(1,2). Duas evacuaes por dia o que se considera
normal.
O clon tem participao decisiva na manuteno do hbito intestinal, normal(3). Sua motilidade
complexa e varia com a parte considerada. Embora
ainda haja algumas controvrsias, em conseqncia
das dificuldades de estudo da motilidade, existem vrias evidncias de que, no clon ascendente, ocorram
movimentos antiperistlticos, que seguram o contedo que passa a vlvula ileocecal para o clon direito.
Marcadores radiolgicos, ingeridos, a permanecem por
mais tempo do que seria esperado. O clon sigmide
tambm local que retarda o trnsito do contedo
colnico. No clon transverso e descendente, ocorrem contraes segmentares, que, lentamente, movimentam o contedo colnico em direo ao reto e em
direo proximal. Ocasionalmente, ocorre movimento
mais vigoroso (chamado movimento de massa), que
move o contedo do clon por distncias maiores, de
at um tero do comprimento do clon. O movimento
de massa freqentemente associado com a alimen262

tao. A freqncia dos diferentes movimentos do clon

depende do seu contedo, em relao presena de
fibras, gua, eletrlitos e restos alimentares.
Os movimentos do intestino delgado tambm
dependem das caractersticas do contedo ingerido e
acontecem no estado de jejum(4). Em jejum, o intestino delgado tem movimentos peridicos, que ocorrem
em direo caudal, o que conhecido como complexo
motor, migrante(4).
O mecanismo da defecao controlado pelo
sistema nervoso central. Para o aumento da presso
intra-abdominal preciso o fechamento da glote, abaixamento do diafragma, contrao da musculatura da
parede abdominal e contrao da musculatura do
assoalho plvico. No reto, ocorre relaxamento dos
esfncteres e contrao peristltica da parede do reto.
Todos os movimentos so, em parte, voluntrios e, em
parte, involuntrios, e so desencadeados por estimulao de mecanorreceptores na rea anorretal.
O clon tem trs funes importantes(3) reabsoro de gua, manuteno de grande populao de
bactria intraluminal e controle da eliminao de fezes. A perda da capacidade de reabsorver gua, ou a

Diarria e constipao intestinal

chegada de grande quantidade e hiperosmtica, o

desequilbrio na composio e na quantidade das bactrias intestinais e o distrbio muscular ou nervoso, no
controle da eliminao de fezes, provocam alteraes
do hbito intestinal.
1- DIARRIA
Diarria significa mudana no hbito intestinal
do indivduo, que implica em aumento do peso das fezes, da quantidade da parte lqida e da freqncia de
evacuaes. Geralmente, mais de uma dessas caractersticas esto presentes.
A diarria ocorre quando h excesso de fluido
nas fezes, por anormalidades na secreo ou na absoro, e classificada como mostramos a seguir.
1.1. Diarria osmtica
Ocorre quando h grande quantidade de molculas hidrossolveis no lmen intestinal, levando reteno osmtica de gua. Tem como causa mais freqente o uso de laxativos e a m-absoro intestinal
de carboidratos.
1.2. Diarria secretria
A mucosa intestinal tem a capacidade de secretar fluidos isotnicos. Dentre os estmulos que provocam aumento da secreo esto vrus, enterotoxinas bacterianas, como Vibrio cholerae e Escherichia
coli, neopolasias que produzem hormnios gastrointestinais (VIP), sndrome de Zollinger-Ellinson, cidos graxos, de cadeia longa (esteatorria), cidos
biliares (resseco ileal) e catrticos, derivados da antraquinona.
1.3. Diarria exsudativa
Exsudao de protenas do soro, sangue, muco
ou pus, a partir de reas inflamadas, de doenas
ulcerativas ou infiltrativas, aumenta o volume fecal
e causa diarria. Nesse grupo, esto includas as doenas inflamatrias intestinais, neoplasias intestinais,
a colite induzida por antibiticos e a parasitose
(giardase).
1.4. Diarria motora
Para que haja absoro o contedo intestinal
deve estar exposto a uma superfcie absorvente adequada, por suficiente perodo de tempo. Tambm h
necessidade de que esteja preparado para a absoro, ou seja, a digesto deve estar completada. Os

mecanismos envolvidos na diarria motora so o trnsito acelerado, causando inadequada mistura do alimento com as enzimas digestivas, e o pouco contato
com a superfcie absortiva, por resseco intestinal
ou fstulas enteroentricas.
freqente a existncia de mais de um mecanismo envolvido no desencadeamento da diarria. o
caso da sndrome de m-absoro e, a,onde a caracterizao da presena de esteatorria fundamental
para o diagnstico.
Para que possamos diagnosticar a causa da diarria, e solicitar corretamente possveis exames complementares, necessrio que algumas informaes
sejam obtidas do paciente, como a durao do sintoma, a associao com outras manifestaes, a idade
e o sexo. O padro da diarria sugere a sua origem,
podendo ser alta, causada por doena em intestino
delgado, ou baixa, causada por doena no intestino grosso. Na diarria de origem alta, o volume evacuado em cada ocasio grande, a freqncia pequena, cessa com o jejum, tem restos alimentares digerveis nas fezes, pode haver esteatorria (gordura
nas fezes) e distenso abdominal. Na diarria de origem baixa, o volume pequeno, a freqncia alta,
diminui mas no cessa com o jejum, ocorre tenesmo,
podendo haver eliminao de muco e desinteria. No
raro que caractersticas de diarria alta e baixa
estejam presentes no mesmo paciente.
A diarria pode ser manifestao de doena
funcional, situao em que no acompanhada de
comprometimento sistmico ou doena orgnica. So
evidncias de que a diarria tem causa orgnica a
ocorrncia durante a noite, a presena de sangue nas
fezes, hipotrofia muscular, esteatorria, a queixa de
dor abdominal, emagrecimento, febre, adenomegalia,
massas palpveis no abdmen, sintomas carenciais,
anemia e reduo do subcutneo. Causas de diarria
esto apresentadas nas Tabelas I e II.
Na histria do paciente com diarria, alguns
itens devem ser esclarecidos(1):
a. As caractersticas do incio da diarria. Ela pode
ser congnita, ter incio abrupto ou gradual.
b. O padro de diarria, contnua ou intermitente.
c. Durao do sintoma.
d. Fatores epidemiolgicos, como viagens antes do
incio da diarria, possvel exposio a alimento ou
gua contaminada e doenas em membros da famlia ou em pessoa da relao do paciente.
e. Caractersticas das fezes: aquosas, sanguinolentas
ou esteatorria.
263

Dantas RO

f. Presena ou ausncia de incontinncia fecal.

g. Presena ou ausncia de dor abdominal e sua caracterstica. Dor abdominal est freqentemente
presente na doena inflamatria, intestinal, sndrome do intestino irritvel e isquemia mesentrica.
h. Perda de peso, o que pode acontecer com qualquer
doena que provoque diarria, uma vez que o paciente, geralmente, diminui a ingesto com a inteno de reduzir o sintoma. Entretanto, perda de peso
acentuada pode indicar m-absoro, neoplasia ou
isquemia.
i. Fatores agravantes, como alimentao ou estresse.
j. Fatores de melhora, como alteraes na alimentao ou remdios.
k. Resultados de exames j realizados.
l. Fatores iatrognicos. Histria pregressa de ingesto
de medicaes, radioterapia e operaes deve ser
esclarecida.
m. Diarria factcia, provocada pela ingesto de laxantes, deve ser considerada em todo paciente com
o sintoma. Ela est, geralmente, associada a desordens na alimentao, ganhos secundrios ou antecedentes de simulao de doena.
n. Presena de doena sistmica, como hipertireoidismo, diabetes melito, doenas do colgeno, doenas inflamatrias, neoplasias ou sndrome da imunodeficincia adquirida.
O exame fsico deve ser completo, para conhecermos a repercusso da diarria, e pode sugerir o
diagnstico, o que isto no freqente. O mais importante, no exame fsico, caracterizar a desidratao e
a desnutrio, se estiverem presentes. Outros dados
importantes so eritemas, lceras na boca, ndulos na
tireide, sibilos na ausculta pulmonar, artrite, rudos
cardacos, hepatomegalia, massa abdominal, ascite,
edemas e o exame anorretal.
Nas informaes a serem obtidas do paciente
com diarria, no podem ser esquecidas aquelas referentes durao, o que define se aguda ou crnica,
o seu padro, que orienta quanto localizao da causa, o comprometimento sistmico associado diarria, a presena de sangue nas fezes, que pode vir
misturado com as mesmas, vir aps a evacuao ou
mesmo haver evacuao unicamente de sangue, a
existncia de esteatorria, restos alimentares nas fezes, o hbito intestinal noturno e sintomas de comprometimento de outros rgos, como dor articular e leses cutneas.
O exame fsico deve ser aquele realizado na
observao clnica, e ateno e o cuidado so indis264

Tabe la I: Caus as de D iarr ia Aguda

Infeces
Bacterianas
Parasitas
Vrus
Fungos
Alimentos C ontaminados
Medicaes
Ingesto recente de acares no absorvveis
Isquemia Intestinal
Impactao Fecal
Inflamao Plvica

Tabe la II: Caus as de Diarr ia Crnica

Sndrome do Intestino Irritvel
Doena Inflamatria, Intestinal
Isquemia do Intestino
Infeco Crnica
Parasitose
Infeco por Fungos
Enterite por Radiao
Sndrome de M- absoro
Medicao
lcool
Adenoma Viloso
Diverticulite
Operaes Prvias, Gastrointestinais
Doenas Endcrinas
Impactao Fecal
Envenenamento por Metais Pesados
Abuso de Laxativos
Incontinncia Anal
Colite Microscpica
Diarria Crnica, Idioptica
Amiloidase
Alergia a Alimentos

Diarria e constipao intestinal

pensveis. Merecem destaque os sinais de desidratao, m-absoro, doenas inflamatrias e outras,

como esclerodermia, diabetes e hipertireoidismo.
2. CONSTIPAO INTESTINAL
Vrios fatores podem levar constipao.
sabido que o sintoma mais freqente nas mulheres
do que nos homens, sem que haja explicao para isso.
Os mais idosos tambm tm maior freqncia de constipao do que os mais jovens, o que pode ser associado
menor ingesto alimentar, perda da mobilidade, fraqueza das musculaturas abdominais e plvica e medicaes. A presena de constipao est associada
falta de resduos dentro do clon, perda de sensibilidade dos rgos que desencadeiam os mecanismos da
defecao, perda das contraes dos msculos envolvidos com a defecao e obstruo mecnica. Muito
da clnica e o exame fsico so correspondentes s
vrias situaes relacionadas com tais mecanismos de
constipao.
O diagnstico de constipao intestinal mais
difcil do que o de diarria. um sintoma relativamente freqente, muitas vezes conseqente a alteraes
funcionais, que derivam de padres de comportamento. varivel o que cada paciente denomina constipao. Menos do que trs evacuaes por semana
considerado constipao. Geralmente, o paciente refere dificuldade para evacuar, fezes duras, urgncia
sem que consiga evacuar, baixa freqncia de evacuaes e sensao de evacuao incompleta(5). Em condies alimentares e de vida normais, um indivduo
evacua fezes formadas a intervalos que variam entre
06 e 72 horas.
Ao paciente que procura o mdico com queixa
de constipao deve ser perguntado o que houve no
incio do sintoma e sua evoluo. O incio pode ser
insidioso ou abrupto, e, na evoluo, pode ocorrer piora progressiva. importante o conhecimento das circunstncias ligadas ao incio do sintoma, a histria alimentar, quanto ao volume, tipo de alimento ingerido, a
ingesto de fibras, e o volume de gua consumido por
dia. A comparao entre o hbito intestinal, atual e o
remoto, e o uso atual de drogas, so informaes indispensveis(6).
A constipao pode ter causa motora, por distrbios da motilidade enteroclica, conseqente a condies metablicas, miopatias e neuropatias, ou causa
mecnica, por subocluso intestinal. Entre as causas
motoras, esto a sndrome do clon irritvel, uso cr-

nico de laxativos, megaclon, alimentao inadequada, leses neurolgicas, sedentarismo, desequilbrio

hidroeletroltico, fatores psicognicos, hipotireoidismo
e efeito colateral de medicamentos, como anticidos
(com clcio e alumnio), antiespasmdicos, diurticos,
analgsicos, anticonvulsivantes e antidepressivos. Entre as causas mecnicas esto os tumores benignos e
malignos, diverticulite, colite isqumica e compresso
extrnseca. Devem ser consideradas, tambm, as
afeces proctolgicas, como fissuras, hemorridas e
proctite, que dificultam a evacuao (Tabela III). Cons-

Tabe la III: Caus as de Cons tipao

Funcional
Efeito de drogas
Obstruo mecnica:
Cncer do clon
Compresso extrnseca
Estenoses: divertculo ou ps- isquemia
Retocele
Ps- operatria
Megaclon
Fissura anal
Metablica:
Diabetes Melito
Hipotireoidismo
Hipercalcemia
Hipercalemia
Hipomagnesemia
Uremia
Intoxicao com metais pesados
Miopatias:
Amiloidose
Esclerodermia
Neuropatias:
Doena de Parkinson
Leso da medula
Tumor na medula
Doena cerebrovascular
Esclerose mltipla
Outras condies:
Depresso
Doena articular, degenerativa
Neuropatia autonmica
Prejuzo cognitivo
Imobilidade
Doena cardaca

265

Dantas RO

tipao um sintoma e no uma doena. Pode estar

associada, sem que possamos estabelecer a relao
causa-efeito, com infeco urinria, enurese noturna
e incapacidade de contrair a bexiga. A incidncia
trs vezes maior nos homens obesos, e duas vezes

DANTAS RO.

maior nas mulheres obesas, do que na populao com

peso normal. No podemos esquecer que a causa mais
freqente a funcional, mas, para que possamos ter
certeza desse diagnstico, as causas orgnicas devem
ser excludas.

Diarrhea and constipation. Medicina, Ribeiro Preto, 37: 262-266, jul./dez. 2004.

ABSTRACT: Diarrhea and constipation are symptoms that need a careful history and physical
examination, which will help to localize the disease process and establish its nature. The questions
to ask at first visit are about the onset and characterization of the symptom, duration and the
evidences of systemic disease. Only then ancillary exams should be ordered.
UNITERMS:

Diarrhea. Constipation. Gastrointestinal Diseases.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - FINE KD & ESCHILLER LR. American Gastroenterological
Association medical position statement: guidelines for the
evaluation and management of chronic diarrhea. AGA technical
review on the evaluation and management of chronic diarrhea.
Gastroenterology 116: 1461-1486, 1999.
2 - FINE KD. Diarrhea. In: FELDMAN M; SCHARSCHMIDT BF &
SLEISENGER MH, eds. Gastrointestinal and liver disease,
6th ed. WB Saunders Company, Philadelphia, p. 128-152, 1998.
3 - CHRISTENSEN J. The motility of the colon. In: JOHNSON LR,
ed. Physiology of the gastrointestinal tract, 3 th ed. Raven
Press, New York, p. 991-1024, 1994.

266

4 - MAKHLOUF GM. Neuromuscular function of the small intestine. In: JOHNSON LR, ed. Physiology of the gastrointesth
tinal tract, 3 ed. Raven Press, New York, p. 977-990, 1994.
5 - LOCKE GR III; PEMBERTON JH & PHILLIPS SF. American
Gastroenterological Association medical position statement:
Guidelines on constipation. AGA technical review on
constipation. Gastroenterology 119: 1761-1778, 2000.
6 - LENNARD-JONES JE. Constipation. In: FELDMAN M;
SCHARSCHMIDT BF & SLEISENGER MH, eds.
Gastrointestinal and liver disease, 6th ed. WB Saunders
Company, Philadelphia, p. 174-197, 1998.