Protocolo Gerenciado de Insuficincia Cardaca (IC)

Avaliao e Cuidados de Enfermagem

PROTOCOLOS GERENCIADOS
Hospital Israelita Albert Einstein

INSUFICINCIA CARDACA
Avaliaes e Cuidados de Enfermagem
Grupo de Trabalho:
Atendimento Multiprofissional

Enf. Alessandra Correa

Enf. Rita de Cassia R. de Macedo
Enf. Denis Faria Moura Jr
Enf. Eloisa Martins Jacob
Enf. Mrcia de A. R. Guerra
Farm. Maria Hilecy Berbare

Implementao do Protocolo: 1 de Agosto de 2006

Verso eletrnica atualizada em

Fevereiro 2009
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Objetivo: Padronizar a rotina de assistncia de enfermagem aos pacientes com insuficincia cardaca,
visando otimizar o tratamento e contribuir para a gerao de indicadores de qualidade.

Principais aes e cuidados de enfermagem*:

1- Necessidade de suporte de O2:
Tipo de Ventilao

Cateter O2
No invasiva

Venturi
CPAP

Invasiva

BIPAP

IOT

Cuidados

Higiene oral 3x/dia

Umidificar mucosa oral e nasal com SF0,9%
Massagem em dorso nasal a cada 2 h
Proteo do dorso nasal com placa de hidrocolide
Umidificar mucosa oral e nasal com SF0,9%
Higiene oral 3x/dia. Na presena de plaquetopenia, no utilizar
escovao.
Realizar higiene oral 3x/dia
Troca diria do cadaro de fixao, nos intubados.
Realizar higiene oral 3x/dia
Utilizar cadaro com proteo p/ lcera de presso
Troca diria do cadaro de fixao, nos intubados.

2- Posio no leito:

Manter decbito elevado a 30, exceto se orientao especfica

Registrar intolerncia ao decbito (ortopnia) e elev-lo alm de 30 se necessrio

No elevar membros inferiores, na presena de ortopnia

3- Reteno hdrica/Balano hdrico:

Monitorar sinais clnicos de reteno hdrica:
Estertores crepitantes
Turgncia jugular a 30: presente/ausente
Ascite: Medir circunferncia abdominal a nvel umbilical

Balano hdrico:
Peso: Registrar diariamente, antes e aps dilise; a taxa de registro do peso dever estar
presente em 50% do total da internao. O peso dirio dever ser controlado independente
da unidade em que o paciente estiver internado. Anotar no impresso o volume infundido de
nutrio parenteral, quando a mesma estiver presente, no espao destinado a NPP;
Anotar no campo EV , todas as infuses em bolsa de soro; e medicaes EV
Anotar a administrao de dieta enteral separadamente no campo dieta VS.
Diurese: Desprezar o volume urinrio de acordo com o intervalo estabelecido pela unidade
(uripen, cateter vesical de demora). Registrar volume das perdas, caso esteja usando fraldas
pes-las descontando seu peso (120g).
Preencher com o mesmo padro de anotao descrita acima para o item vmitos;
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Anotar no espao em branco outras formas de perdas quando presentes como ileostomia,
gastrostomia, colostomias, etc e dever ser preenchido em caneta vermelha;.
Os horrios para realizao dos lanamentos de balano hdrico na folha de controle
obedecem os mesmos horrios de controles de sinais vitais da unidade. Por exemplo UTIs a
cada 2 horas, CMC a cada 6 horas.
Fechar o balano parcial obedecendo os horrios padres 6/12/18 e 06 horas. O resultado do
balano parcial ser a diferena entre o valor total positivo e o total negativo;
Encerrar o balano total s 6 horas fazendo a soma de cada item separando (VO, soro,
diurese, etc). O balano hdrico final ser total de lquidos administrados subtrado do total
de lquido eliminado e dever ser preenchido em caneta azul. O fechamento do balano
poder ser feito pela equipe do noturno ou da manh, conforme rotina local, porm sempre
considerando o total at 6 horas.
Exames laboratoriais: Sdio, potssio, uria, creatinina
Distribuir o volume hdrico destinado pela nutrio para administrao de medicamentos em
24h
4- Estado hemodinmico:

Monitorizao do estado hemodinmico:
Presso Venosa Central (PVC) Deve ser mensurada a partir da linha mdia axilar com o
paciente posicionado em decbito dorsal horizontal, so valores normais compreendidos
entre 8-12cmH2O.
Presso de Artria Capilar Pulmonar (PAP) Sua mensurao permitida atravs do cateter
de swan ganz e seus valores normais esto compreendidos entre 10-18mmHG.
Presso Capilar Pulmnar (PCP) Mensurada tambm atravs do cateter de swan ganz e seu
valor normal corresponde a 25mmHg.
Presso arterial mtodo no invasivo Sua mensurao deve ser feita atravs da seleo do
manguito adequado. A seleo do manguito deve ser baseada na circunferncia do brao
sempre com o auxlio da fita mtrica. Aps seleo do manguito o tamanho da
circunferncia deve ser registrada no impresso de controle de sinais vitais e na capa do
pronturio.
Tabela de seleo de tamanho adequado de manguito AHA adaptada:

Circunferncia
do Brao (cm)
at 10,9
11 - 15,9
16 - 21,9
22 - 26,9
27 - 34,9
35 - 44,9
45 - 52,0

Seleo do Manguito: AHA, 2005 adaptada

Denominao
Largura da Bolsa
Sigla
do Manguito
Inflvel (cm)
Neonatal
Pr-Escolar
Escolar
Adulto Pequeno Porte
Adulto Mdio Porte
Adulto Grande Porte
Adulto Coxa

N
PE
E
PP
MP
GP
AC

Adesivo

3,8-4,0 x 8,0-11,0
6,0-6,2 x 12,0-17,4
7,8-9,0 x 18,0-21,9
10,0-12,0 x 22,0-22,2
12,6-16,0 x 28,0-30,0
16,0-16,06 x 35,3-36,0
16,0-20,3 x 42,0-44,6

Monitar e registrar FC e PA no invasiva

Comunicar enfermeira/mdico plantonista se FC < 60 bpm ou >120 bpm, PA sistlica < 90 ou >
160 ou oscilaes sbitas dos valores.
Comunicar enfermeira/mdico plantonista se FC < 60 bpm ou >120 bpm, PA sistlica < 90 ou >
160 ou oscilaes sbitas dos valores.

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5- Preparo das principais medicaes utilizadas no tratamento de IC:
Objetivo: sistematizar a administrao de medicamentos no tratamento de pacientes com IC
Droga

Apresentao

*Dobutamina

250mg Ap 20mL

Soluo
recomendada p/
infuso
SF, SG 5%

*Dopamina

50mg Ap 10mL

SF, SG 5%

*Noradrenalina

1mg/ml Ap 4mL

SF, SG 5%

*Levosimendan

2,5mg/ml Ap 5mL

SG 5%

Milrinone

1mg/ml Ap 20mL

SF, SG 5%

*Nitroglicerina

5mg/ml Ap 10mL

SF, SG 5%

*Nitroprussiato
de Sdio
Metoprolol I.V.

50mg p/ Ap

SG 5%

Furosemida

1mg/mL Seringa
de 5mL (5 mg)
20mg Ap 2mL

Seringa de 5mL
(5 mg)
SF

Amiodarona

150mg Ap 3mL

SG 5%

Volume p/ diluio
Dobutamina
SF ou SG 5%
Dopamina
SFou SG 5%
Noradrenalina
SFou SG 5%
Levosimendan
SG 5%

2 Ap
250 mL
5 Ap
250 mL
4 Ap
250 mL
1 Ap
500mL

Milrinone
1 Ap
SF ou SG 5%
80 mL
(concentrao mxima
permitida)
Nitroglicerina
1 Ap
SF ou SG 5%
250mL
Nitroprussianto
1 Ap
SG 5%
250 mL
Infuso IV direto de acordo c/
prescrio
Diluio mnima p/ infuso
contnua = 50mL
Ancoron
4 Ap
SG 5%
250mL

Velocidade de Infuso

Dose habitual: 2,5 a 15 g/kg/min

Dose inicial: 1 a 5g/Kg/min podendo
ser aumentada p/ 5 a 10mcg/kg/min
Dose habitual: 2-4 g/min
IV direto: 10min Infuso contnua:
inciar 01, a 0,2g/kg/min podendo ser
reduzida p/ 0,5g/Kg/min se necessrio
IV direto: 10min Infuso 0,375 a
0,750g/Kg/min
Dose inicial: 0,5 g/min
Dose inicial: 0,2 g/kg/min
IV direto: 1-2mg/min
4mg/min
Ataque:5 mg/kg em 20 min
Manuteno: 1 mg/min ou at
1200mg/d

* Drogas que devero ser tituladas com auxlio da planilha eletrnica disponvel em intranet.
6- Manejo de drogas vasoativas:

Utilizar planilha eletrnica de titulao de drogas vasoativas disponvel na intranet das unidades.
Para o clculo, tenha mo o peso seco do paciente e a dose prescrita da medicao;

Utilizar via exclusiva para infuso de drogas vasoativas;

Zerar bombas de infuso a cada 2h e registrar volume infundido;

Programar monitor p/ verificao de PA a cada 15 minutos;

Registrar PA a cada hora no impresso de sinais vitais.

7- Dispositivos de assistncia ventricular (Balo Intra-artico):

OS EFEITOS HEMODINAMICOS ESPERADOS SO:

Aumento presso diastlica intra-artica de 70%

Aumento do ndice cardaco de 10-15%
Aumento de suprimento de oxignio
Diminuio do pico de presso artica sistlica 10-15%
Diminuio presso diastlica final VE de 10%
Diminuio da presso arterial diastlica final de 10%
Diminuio do pico de presso ventricular de 10%
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COMPLICAES
1. Durante passagem do cateter:
- sangramento, por no monitoramento de exames
- perfurao ou disseco da artria.
traumatismo, por no adequao do tamanho do cateter e posicionamento inadequado do balo
- infeco, por no utilizao de tcnicas asspticas no procedimento
- dor, analgesia insuficiente.- isquemia do membro cateterizado.
2. Durante o uso do cateter:
- risco de obstruo e enrolamento do cateter.
- perfurao do BIA, constatado pela presena de sangue no interior da tubulao do cateter, sendo necessrio a
suspenso do balo, o pinamento do cateter a fim de se evitar refluxo de sangue arterial.
- infeco.
sangramento, por contato do balo com a parede da artria e por uso de heparina
- isquemia do membro
- embolia arterial sistmica(ex. alteraes renais, mesentricae e mmiis)
- erros de mensurao da presso arterial, por no calibragem dos transdutores, zeramento incorreto, presena de
bolhas, extenses muito longas e obstrues.
- erro no disparo do desinsuflar do balo por selecionamento incorreto das derivaes do ECG.
- piora hemodinmica por erros no ajuste de inflar e desinflar o balo e por presena de arritmias.
- defeito no monitor do console, os cabos podem estar com defeito
- escape de gs do balo ou insuficincia de gs.
3.
-

Aps retirada do cateter:

retirada do balo ainda insuflado.
sangramento, por no suspenso de heparina.
formao de hematoma no local da insero, por falta de hemostasia adequada atravs de compresso local
isquemia do membro cateterizado,
tromboembolismo pulmonar e cerebral por deslocamento de cogulos durante a retirada.

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PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM
Aes
Orientar o paciente e famlia sobre o procedimento.
Checar junto equipe mdica os resultados de exames
laboratoriais, como coagulograma e plaquetas antes do
incio da passagem do cateter.
Checar pulso/perfuso de MMII antes da passagem do BIA
Avaliar a necessidade de tricotomia no local da insero.
Preparar o material e auxiliar na passagem do cateter com
tcnica assptica. Manter carro de emergncia ao lado.
Observar a perfuso do membro cateterizado durante a
passagem do balo.
Em caso de isquemia, comunicar ao mdico para obteno
de outro acesso.
Monitorar o ECG em uma derivao que privilegie a onda R.
NUNCA retirar os cabos do ECG do BIA que monitorizam
o paciente enquanto estiver em uso.
Observar nvel de conscincia
Realizar controle horrio hemodinmico, cardiovascular e
respiratrio.
Manter todos os alarmes ligados.
Observar o sincronismo de inflar e desinflar do balo
durante a distole e a sstole respectivamente, atravs da curva de
presso arterial ilustrada no monitor do BIA.
Zerar o transdutor de presso arterial instalado na
artria femoral a altura da linha axilar mdia.
Manter cabeceira elevada a menos de 45.
Observar perfuso, pulso e temperatura do membro cateterizado
a cada 2/2 h
Realizar curativo no local da insero do cateter
diariamente, observando presena de hiperemia, secreo
e formao de hematomas.
Observar sinais de sangramento
Observar sinais de perfurao do balo tais como: parada
do mecanismo de ciclagem e presena de sangue no interior
da via alimentadora do gs

Consideraes
Diminuio da ansiedade, do estresse, favorecendo o conforto do
paciente. Mant-lo sedado se necessrio, com alvio de dor.
Preveno de trombos, embolias e controle de eventuais
sangramentos.
Presena de pulsos palpveis, boa perfuso e temperatura.
Prevenir infeco
Prevenir infeco e possveis complicaes.
Preveno de isquemias.
Possibilidade de sindrome compartimental
Garantir funcionamento adequado do equipamento
Permite avaliar a adequada perfuso cerebral
Demonstra a efetividade da teraputica
Garantir a segurana do paciente e possveis alteraes
hemodinmicas.
Garantir a otimizao do tratamento
Garantir uma presso arterial correta
Prevenir quebra ou desposicionamento do cateter
Preveno de trombos para os MMII.
Prevenir infeco , tcnica assptica, de acordo com o
padro da instituio
Devido ao uso contnuo de heparina (checar resultados
Laboratoriais de TTPa) e a plaquetopenia provocada pelo
trauma do inflar do balo na parede da artria.
Em caso de perfurao do balo deve-se suspender o BIA,
pinar o cateter a fim de se evitar o refluxo de sangue e
comunicar imediatamente o mdico para que providencie
a retirada do mesmo.
Melhora hemodinmica do paciente

Para retirada do balo feito o desmame, com aumento

gradual das relaes: 1:2, 1:4, 1:8
Para processo de retirada do balo, deve-se suspender a heparina Prevenir sangramento
4 a 6 horas antes do procedimento, bem como checar
os resultados laboratoriais.
Deve-se evitar a formao de hematoma local com
Evitar a formao de hematomas .
compresso efetiva e curativo compressivo. O paciente no
deve fletir o membro por 6 horas.
Realizar exerccios passivos em MMII
Prevenir estase venosa

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8- Orientaes de Alta Hospitalar recomendadas pela Joint Commission on Acreditation of Health
Care Organization (JCAHO):
As Diretrizes Internacionais recomendam fortemente que os pacientes portadores de Insuficincia
Cardaca devam receber orientaes educacionais antes de sua alta. As orientaes sobre restries
dietticas, atividades recomendadas, uso correto de medicaes, peso em casa e reconhecimento de piora
de sinais e sintomas da doena devem ser fornecidas ao paciente ou cuidador, pelo profissional da equipe
multidisciplinar, durante a internao antes que ocorra a alta hospitalar. As seis principais orientaes de
alta so consideradas indicador de processo e devem ser fornecidas simultaneamente pela equipe
multidisciplinar.
Populao includa para receber orientaes de alta (elegveis):
- Pacientes que foram inseridos no Protocolo dentro dos critrios de incluso: idade acima de 18
anos, ter sido internado por diagnstico de Insuficincia Cardaca Crnica ou Aguda Descompensada,
Edema Agudo de Pulmo, Choque Cardiognico e possuir uma Frao de Ejeo 45%.
- Pacientes que receberam alta por Insuficincia Cardaca
- Pacientes que receberam alta para casa com ou sem Home Care.
Populao excluda para receber orientaes de alta (no-elegveis):
- Sero excludos os pacientes que fizeram uso de dispositivos de assistncia ventricular (corao
artificial) durante a internao ou que realizaram transplante durante a internao.
Segue abaixo a tabela contendo as orientaes que devero ser fornecidas antes da alta hospitalar:
Orientaes de Alta
O que fazer na piora de sinais e sintomas*
Uso correto das Medicaes de alta*
Controle de peso em casa*
Restrio Hdrica (ingesta de Na+)*
Nvel de atividade fsica*
Consulta de retorno ou data aproximada*

Momento
Internao
Internao
Internao
Internao
Internao
Internao

Responsvel pela orientao

Enfermeiro
Enfermeiro
Enfermeiro
Nutricionista
Fisioterapeuta
Mdico

Local de registro
Plano educacional
Plano educacional
Plano educacional
Plano educacional
Plano educacional
Impresso de alta

*Indicadores de alta hospitalar recomendados pela Joint Comission on Acreditation of Health Care
Organization (JCAHO): Instrues de alta obrigatrias que devero constar em plano educacional ou
impresso de alta.

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