DOENA HEMOLTICA

POR INCOMPATIBILIDADE
Rh
Internato em Pediatria ESCS/SES/D
Hospital Regional da Asa Sul
Estudantes:Carlos Alberto Mauricio Jnior
Joo Paulo Campos Antunes.
Orientador: Dr. Paulo R. Margotto.

DOENA HEMOLTICA POR

INCOMPATIBILIDADE Rh

RN de 32 semanas (VFS-Reg. 260173-2)

Me A negativa, Coombs indireto +
RN O + e Coombs Direto +
Apresentou intensa anemia e hidropsia no ps-parto
Feita exsanguneotransfuso (ET) com concentrado de
hemcias (40 ml/Kg) e feita imunoglobulina
Com 24horas, foi feita uma ET pois a bilirrubina aumentou 6
vezes em relao ao controle ps-ET.
Criana teve alta hospitalar com 25 dias de vida.No se
conseguiu realizar Potencial Evocado do Tronco Cerebral

DOENA HEMOLTICA POR

INCOMPATIBILIDADE Rh
Idade (dias
de vida)

Bilirrubina
Total

Bilirrubina
Direta

Bilirrubina
Indireta

2 dias

18

3,79

14,21

3 dias

19,2

2,5

14,6

5 dias

20,6

13,2

7,6

5 dias

23,8

11,8

12

DOENA HEMOLTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh

Doena

DEFINIO:

hemoltica neonatal causada pela destruio

precoce dos eritrcitos do neonato, conseqente
passagem transplacentria de anticorpos maternos ativos
contra antgenos dos eritrcitos do neonato.

DOENA HEMOLTICA
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Epidemiologia:

A doena hemoltica por incompatibilidade Rh

particular por sua maior gravidade.
A doena hemoltica por incompatibilidade ABO
particular por sua maior freqncia.

DOENA HEMOLTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh

Epidemiologia:

As incompatibilidades ABO e Rh so responsveis por,

aproximadamente, 98% dos casos de doena hemoltica
neonatal.
A associao das incompatibilidades ABO e Rh em um
mesmo binmio me-filho reduz o risco de
incompatibilidade Rh de 16 para 2%.

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Epidemiologia:

A doena hemoltica um distrbio que muito se

beneficiou com os avanos ocorridos nas ltimas dcadas
na medicina fetal, em especial o aprimoramento das
tcnicas de ultra-sonografia, que permitiram uma
visualizao mais segura do feto, propiciando o
aperfeioamento de procedimentos dirigidos a este.

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Epidemiologia:

Taxa de mortalidade perinatal: Manitoba, Canad.

50% 25%: introduo da exsangineotransfuso.
25% 13%: parto prematuro teraputico e
amniocentese.
13% 2%: transfuses intraperitoneais e vasculares.

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Epidemiologia:

Taxa de mortalidade perinatal: Hospital das Clnicas.

42,8% transfuso intraperitoneal (TIP)- 1985-1988.
2% transfuso intravascular (TIV)- 1995.

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Definio:

Presena de anemia hemoltica conseqente ao de

anticorpos maternos anti-D (principalmente), do tipo IgG,
dirigidos aos antgenos presentes nos eritrcitos do feto e
ausentes nos eritrcitos maternos.

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Etiopatogenia:

Os determinantes antignicos Rh so transmitidos

geneticamente de cada um dos pais e determinam o tipo
Rh e dirigem a produo de vrios fatores dos grupos
sanguneos (C, c, D, d, E e e).
Cada fator pode suscitar uma resposta de anticorpos
especficos: 90% dos casos decorrem do antgeno D.

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Epidemiologia:
Antgeno D:
Existem diversas variaes, incluindo um grupo
heterogneo chamado variante Du
Esta variante pode ser falsamente tipada como Rhnegativa.
Importncia clnica: eritrcitos Du-positivos podem
estimular a produo de AC anti-RH (D) em
indivduos Rh-negativos
Resultado: pode levar a falhas na preveno com a
imunoglobulina Rh (D)

DOENA HEMOLTICA
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Etiopatogenia:

Quando o sangue fetal Rh-positivo (em geral mais de

1ml) entra na circulao materna durante a gravidez,
abortamento ou parto, a formao de anticorpos anti-D
pode ser induzida nas gestantes Rh-negativas nosensibilizadas.

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Etiopatogenia:

Uma vez ocorrida imunizao, doses menores de

antgeno estimulam um aumento do ttulo de anticorpos.
Frao 19S Frao 7S (IgG).

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Etiopatogenia:

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Fisiopatologia:

Os anticorpos (AC) maternos se fixam aos antgenos

(Ag) presentes na membrana celular dos eritrcitos fetais.
No bao estes complexos Ag-AC aumentam a
quimiotaxia de macrfagos e estes promovem a ruptura da
membrana e modificao na forma dos eritrcitos
(esfercitos) causando hemlise.

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Fisiopatologia:

A anemia fetal causa hipxia tecidual, que por sua vez

estimula a eritropoiese medular e extramedular (fgado e
bao).
A eritropoiese acelerada compromete a maturao
eritride levando formao de eritrcitos nucleados.

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Fisiopatologia:

A eritropoiese heptica causa alteraes em sua

arquitetura, com hipertenso portal, comprometimento da
funo celular e produo de albumina.
Isso leva a presso coloidosmtica e desenvolve-se
edema generalizado.

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Fisiopatologia:

Fixao de AC aos antgenos

Das clulas fetais
esfercito

quimiotaxia de
macrfagos
Ruptura da
membrana

Maior fragilidade osmtica

Adeso ao complexo
Ag-AC

Hemlise

Anemia

DOENA HEMOLTICA
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Quadro Clnico:

Dependem da intensidade da hemlise. Segundo

Bowman:
Leve: anemia ausente ou muito leve. Nveis de
hemoglobina maiores que 12-13g/dL e bilirrubina < 33,5mg/dL. No necessrio exsanguineotransfuso
(EXT). Ocorre em cerca de 50% dos casos.

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Quadro Clnico:

Moderado (25% dos casos): hiperbilirrubinemia intensa.

Palidez discreta, hepatoesplenomegalia e nveis de
bilirrubina , em cordo umbilical, indicam ET imediata
e/ou ictercia precoce, com progresso rpida nas
primeiras horas de vida.

DOENA HEMOLTICA
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Quadro Clnico:

Grave : anemia progressiva e possibilidade de evoluo

para edema generalizado, caracterizando a hidropsia fetal.
A hipoglicemia constitui um achado freqente (hipertrofia
e hiperplasia das Ilhotas de Langherans). Manifestaes
hemorrgicas tambm costumam ocorrer, provavelmente
devido a trombocitopenia.

DOENA HEMOLTICA
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Diagnstico:

Fetal deteco precoce no caso de antecedentes

maternos (perdas fetais anteriores, ictercia neonatal grave
em outros filhos, etc.).

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Diagnstico:

Neonatal verificao da tipagem sangunea. A sensibilizao

materna indicada pela presena de AC anti-D (Coombs Indireto)
Ao nascer, a confirmao do tipo sanguneo Rh+ do RN e negativo
da me, acompanhada da positividade do teste de Coombs direto
so elementos diagnsticos. Nos RN submetidos a transfuso intrauterina o Coombs direto negativo no afasta o diagnstico

DOENA HEMOLTICA
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Diagnstico:

A intensidade poder ser avaliada pelo grau de anemia e

hiperbilirrubinemia no perodo neonatal imediato, alm da presena
de hepatoesplenomegalia, extenso do edema, petquias e sufuses
hemorrgicas.
No hemograma observam-se: anemia (Hb <13g;dL),
eritroblastos e reticulcitos (a contagem de reticulcitos superior
a 6%, podendo chegar a 30-40%)

ENCEFALOPATIA BILIRRUBNICA

Definio:

Sndrome neurolgica causada pelo depsito de

bilirrubina indireta nas clulas do sistema nervoso central.

ENCEFALOPATIA BILIRRUBNICA

Etiologia:

Hiperbilirrubinemia

Maior risco quando associada a asfixia perinatal, doena

hemoltica isoimune, deficincia de G6PD, prematuridade,
estados de hiperosmolaridade e hipoalbuminemia
(albumina: transportador da bilirrubina lipossolvel), pelo
fato destes distrbios lesarem a barreira hematoenceflica
e favorecerem a passagem do pigmento para o SNC.

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Tratamento Perodo Neonatal:

Objetivo: diminuio da hemlise e dos nveis de

bilirrubina, alm da correo da anemia e das alteraes
hemodinmicas presentes.
A reanimao do RN dever ser realizada por equipe
experiente, estabilizando o RN.
Amostras de sangue do cordo devem ser enviadas para
realizao de concentrao de hemoglobina, contagem de
reticulcitos, tipagem sangnea, teste de Coombs direto e
concentrao de bilirrubinas totais e fraes.

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Tratamento:

Indicaes de ET logo aps nascimento:

-RN com sinais de hidropsia fetal
-Mes com antecedentes de perdas fetais ou neonatais por
DH-Rh
-Indcios de DH-Rh grave nesta gestao: Coombs indireto
+ (me), Coombs direto + (RN) e bilirrubina superior a
4,0mg/dL e/ou hemoglobina inferior a 13g%.

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Tratamento:

Indicaes mais tardias de ET:

- concentraes de bilirrubina superior a 0,5mg/dL/h nas primeiras 24h
de vida
-Nveis de bilirrubina correspondentes a 1% do peso de nascimento, para
RN com at 1800g ao nascimento
-Nveis de BI >18,0mg/dL em RN com peso > 1800g
-Imediatamente aps ET, deve-se iniciar a fototerapia e monitorizao de
bilirrubinas, hemoglobinas, plaquetas, glicemia e eletrlitos
-Repetir ET quando forem atingidas as indicaes acima
-Administrar 1U de plaquetas imediatamente aps a ET
-Suporte nutricional, manuteno do equilbrio trmico e hidreletroltico .

Estratificao do Risco de Encefalopatia Bilirrubnica

Buthani VK et al. Pediatrics 1999;103:6-14

Diretrizes para Fototerapia

USAR A BILIRRUBINA TOTAL

Academia Americana de Pediatria

Diretrizes para Exsanguineotransfuso

USAR A BILIRRUBINA TOTAL

Academia Americana de Pediatria

Em resumo

Nvel de Bil. Total

Nvel de Bil. Total
Plasmtica at 48 h (mg
Plasmtica 96 h (mg
Risco
parade
DNIB*
Os nveis
Bil Total Srica que%)
definem interveno em %)
(segundo
AAP**)
RNPT ( 35
sem)
Fototerapia
Exsanguineo
Fototerapia
Exsanguineo
Alto Risco para
DNIB em RN de
35 37 sem IG)

11

18

15

19

Moderado Risco
(35 37 sem IG
sem risco de DNIB)

13

20

18

22,5

Baixo Risco
(RN de termo sem
risco para DNIB)

15

22

21

25

DNIB* : Disfuno Neurolgica induzida pela Bilirrubina. Fatores de Risco:

Anemia hemoltica iso-imune, deficincia de G6PD, letargia significativa,
sepse, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura e nvel srico de
albumina < 3.0 g/dl

Bilirrubina Total(BT),Bilirrubina Direta (BD)?

H evidncia que a BI livre que neurotxica

(altos nveis podem produzir kernicterus)

Na ausncia de ictercia obstrutiva, a BI melhor estimada pela

medida da BT
Calcular a BI descontando da BT a BD, pode ser enganoso

(altos nveis de BI pode aumentar em 10% a BD)

Diretrizes da AAP: BT tem sido relatado kernicterus em RN com:

BT de 18mg% e BD de 4,1mg%;

BT de 27mg% e BD de 8,7mg%

Bilirrubina Total(BT),Bilirrubina Direta (BD)?

RN com BD > de 3-4mg% - competio com BI na

albumina com aumento de BL (bilirrubina livre)
Assim, no descontar da BT a BD
(exceo: BD maior que 50% da total)
Relao BT/Albumina: correlao com a medida da
BL
A BL est em funo da BT e Albumina e aumenta
assim que a relao BT/A aumenta

Bilirrubina Total(BT),Bilirrubina Direta (BD)?

considerar a bilirrubina total

Descontar a Bil. Direta somente nos casos em

que esta for 50% da bilirrubina total.

Se h necessidade de fototerapia, a presena

de hiperbilirrubinemia direta no deve constituir
uma contra-indicao.

Bilirrubina Total(BT),Bilirrubina Direta (BD)?

RN

com Sndrome do Beb Bronzeado cuja bil.

total est no nvel de fototerapia intensiva e a

fototerapia no est diminuindo o nvel
rapidamente, considerar exsanguineotransfuso.

A bil. direta no deve ser subtrada da bilirrubina

total na tomada de deciso para realizar
exsanguineotransfuso.

RELAO BILIRRUBINA TOTAL/ALBUMINA

correlaciona-se

com a bilirrubina livre (bilirrubina indireta

no ligada albumina) que txica
deve ser usada como fator adicional na deciso de uma
exsanguineotransfuso

Relao B/A que deveria ser considerada para a

exsanguineotransfuso (AAP, 2004)

Relao B/A para a

Exsangineotransfuso (AAP,
2004)

Categoria de Risco

Relao B/A

(BT em mg% / Albumina em mg%)

RN >=38 0/7 semanas

RN 35 0/7 36 6/7 semanas

8,0
7,2

Sem risco ou >=38 0/7 se alto risco para

doena isoimune ou deficincia de G6PD.

RN 35 0/7 37 6/semanas
Se alto risco ou doena hemoltica isoimune ou
deficincia de G6PD.

6,8

Outras Intervenes
Gamaglobulina
endovenosa:

RN COM SINAIS
DE ENCEFALOPATIA BILIRRUBNICA
Bloqueio de receptores Fc do Sistema reticuloendotelial velocidade de hemlise
Devera
Associarser
comsubmetido
fototerapia eficaz
exsanguineotransfuso,
1g EV (nica): ET (RR = 0,23 Rh / 0,38 ABO)

independente doFototerapia
nvel de bilirrubina total

Usamos no RN com doena hemoltica com CD +

Considerar
Fenobarbital: o uso de albumina 1g/Kg
Sem valor
(tratamento
choque
naque
fase
aguda) isolada
Com
a fototerapia:de
no
mais eficaz
a fototerapia
Metaloporfirina:
Inibio competitiva da hemo-oxigenase
6 mol/Kg/dose: Elimina a necessidade de foto em RN de risco

RN COM SINAIS DE ENCEFALOPATIA BILIRRUBNICA

Devera ser submetido exsanguineotransfuso,

independente do nvel de bilirrubina total

Considerar o uso de albumina 1g/Kg

(tratamento de choque na fase aguda)

DOENA HEMOLTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh
Uso da imunoglobulina humana Rh (D)
-a proteo ocorre pelo bloqueio ou ligao no local
antignico das hemcias fetais Rh-positivas
-dose: 250-300mcg IM at 72 hs aps o parto (90% das
imunizaes acontecem no mento do parto), podendo ser
feita at 28 dias aps o parto). Em grandes hemorragias
transplacentrias (1/1000 partos), devem ser usadas doses
maiores (600 at 900mcg.)

DOENA HEMOLTICA
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Uso da imunoglobulina humana Rh (D)
Indicaes:
-me Rh-negativa, Du-negativa, Prova de Coombs indireta negativa
-RN Rh-positivo ou Rh-negativo, Du-positivo
-Pesquisa de anticorpos anti-Rh no sangue do cordo umbilical (prova
de Coombs direta) negativa para o fator Rh
-Durante a gravidez (com 28 semanas): se o parceiro for Rh-positivo
ou Rh-negativo, Du-positivo
Teoria da av: o feto Rh-negativo recebe hemcias da mes Rhpositiva (imunizao intra-tero): administrar imunoglobulina Rh (D) a
toda menina recm-nascida Rh-negativa filho de mes Rh-positiva ou

Bibliografia consultada
-Corra DM, Jr. Correa DM. Isoimunizao materna-Viso do
obstetra. In. Filho Alves N, Corra MD, Jr. Alves JMS, Jr. Corra
MD. Perinatologia Bsica, 3a Edio, Guanabara Koogan, Rio de

Janeiro 2006, p.303-309

-Leone CR, Sadeck LSR. Doena Hemoltica pelos sistemas Rh
e ABO Viso do pediatra. In. Filho Alves N, Corra MD, Jr. Alves
JMS, Jr. Corra MD. Perinatologia Bsica, 3a Edio, Guanabara

Koogan, Rio de Janeiro 2006, p.310-314

Bibliografia consultada
-Alves Filho N, Jr. Melo BR. Abordagem da hiperbilirrubinemia
neonatal. In. Filho Alves N, Corra MD, Jr. Alves JMS, Jr. Corra
MD. Perinatologia Bsica, 3a Edio, Guanabara Koogan, Rio de

Janeiro 2006, p.485-495

Manuseio da hiperbilirrubinemia no recm-nascido
pr-termo
Autor: Vinod K. Buthani (EUA).Realizado
por Paulo R. Margotto
Preveno da injria cerebral pelo kernicterus
Autor: Vinod K Buthani (EUA).
Reproduzido por Paulo R. Margotto

Isoimunizao Rh
Autor: Raquel Barreto Alencar

Feliz Natal e um ano de 2007 com muita luz!

Obrigado!