Você está na página 1de 85

Derivados do cido Aracdnico

EICOSANIDES
DAINES: Drogas analgsicas, antitrmicas, antiinflamatrias no esterides. Elas inibem em sua maioria tanto a atividade da ciclooxigenase I (COX I constitutiva), quanto ciclooxigenase II (COX II induzidas pela presena de inflamao). O cido aracdnico um fosfolipdio da membrana celular. As substncias derivadas dos eicosanides so: Prostaglandina (PGs), Prostaciclina (PGI), Tromboxano (TXA) e Leucotrienos (LTs). Autacides ou Autofrmacos: so as substncias produzidas pelo organismo que possuem aes biolgicas exercendo seus efeitos no local liberado. So liberados frente a estmulos: fsicos, qumicos, biolgicos, alteraes hormonais, que iro ativar uma enzima (fosfolipase A) que ir degradar os fosfolipdios da membrana (cido aracdnico) dando assim incio aos seus derivados. O cido aracdnico pode ser metabolizado por duas vias: uma pela enzima CICLOOXIGENASE (COX) que formam as prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxano e pela via LIPOOXIGENASE (LOX) que formam os leucotrienos.

CICLOOXIGENASE (COX)
As prostaglandinas ativas so: PGD, PGE e PGF. Em todos os nossos tecidos normais temos enzimas constitutivas COX I e seus derivados iro realizar em determinados locais, aes fisiolgicas. A COX II uma enzima induzvel, que s aparece nos processos patolgicos e determina aes fisiopatolgicas (febre, dor, inflamao). Esta enzima tem papel constitutivo apenas em alguns locais, como rins, pulmo, crebro. A COX III tambm uma enzima induzvel aparecendo no crebro, no entanto suas aes ainda no so bem claras. Ela importante na percepo da dor.

MECANISMO DE AO DOS EICOSANIDES


Essas substncias iro ativar receptores especficos, que so receptores acoplados a protena G. Ex.: A prostaglandina ativa receptor no tero fazendo contrao no msculo liso uterino, devido ao aumento de clcio (protena Gq).

EFEITOS FISIOLGICOS OU FARMACOLGICOS


TERO: as prostaglandinas (PGE, PGF) so responsveis pela contrao uterina. TERO GRAVDICO: as prostaglandinas so responsveis pela contrao uterina, manuteno do ducto arterioso, reproduo e parturio. TXA: age nas plaquetas e vasos. indutor da agregao plaquetria. tambm um vasoconstritor. PGI: tem ao antagnica ao tromboxano. Causa inibio da agregao plaquetria. tambm um vasodilatador. PGE: age nos vasos renais, fazendo vasodilatao dos vasos renais, manuteno do fluxo sanguneo renal e aumenta a excreo de sdio. PGE e PGI: tem ao de vasodilatao e hipotenso nos vasos sanguneos em geral. Mas em alguns locais especficos fazem vasoconstrio. PGD e PGE: so responsveis pela vasodilatao dos corpos cavernosos e pela ereo peniana.

NO ESTMAGO

PGE: inibe a secreo gstrica. PGI: estimula a secreo de muco. Dessa forma elas fazem a citoproteo gstrica atravs da diminuio de HCl e aumento na produo de muco (HCO). NO PULMO LEUCOTRIENOS (LTB): um agente quimiottico para neutrfilos, liberao de enzimas granulares, macrfagos. LTC, LTD e LTE: fazem constrio bronquiolar, diminuem a presso arterial, vasodilao (anafilaxia aguda).

AES BIOLGICAS NA INFLAMAO


AES DAS PROSTAGLANDINAS NA INFLAMAO
Vasodilatao Aumento da permeabilidade vascular Sinais: calor, rubor, dor e edema

DOR um conjunto de fatores:


Perda da isotonicidade Falta de oxignio tecidual Queda do pH (radicais livres exsudatos) Presso sobre as terminaes nervosas (devido ao edema) Ativadores diretos do nociceptor

ATIVADORES DIRETOS DO NOCICEPTOR


PGE, PGI e BRADICININA HISTAMINA: cido principal, causa o prurido. ESTMULOS FSICOS: traumatismos teciduais.

MECANISMOS DA FEBRE Prostaglandina (PGE) Citocinas IL-1, IL-6 TNF-


As interleucinas faro sntese de prostaglandina no hipotlamo, que ir desregular o termostato hipotalmico, ativando assim os mecanismos que conservam o calor, aumentando a temperatura corporal.

MEDIADORES QUMICOS MAIS PROVVEIS DA INFLAMAO AES


Vasodilatao Aumento da permeabilidade vascular Quimiotaxia (atrao dos leuccitos)

MEDIADORES QUMICOS
Prostaglandina e xido ntrico Aminas vasoativas, bradicinina, leucotrienos e fator de ativao plaquetria (FAP) Leucotrienos B, quimiocininas, produtos bacterianos

Febre Dor Leso tecidual

IL-1, IL-6, TNF-, PGs PGs, bradicinina Enzimas lisossmicas dos neutrfilos, metabolismo do oxignio

USO TERAPUTICO DOS EICOSANIDES


ABORTO TERAPUTICO: PGE sinttica (misoprostol) CYTOTEC TRATAMENTO DE LCERAS GSTRICAS: PGE sinttica (misoprostol) CYTOTEC IMPOTNCIA SEXUAL: PGE (alprostatil) HIPERTENSO PULMONAR: PGI (epoprostenol)

DAINES MECANISMO DE AO GERAL


Eles inibem em sua maioria tanto a atividade da ciclooxigenase I (COX I constitutiva), quanto a ciclooxigenase II (COX II induzidas pela presena de inflamao), reduzindo a sntese de prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxano. *DAINES NO SELETIVOS: no tem seletividade. Inibem COX I e COX II. * DAINES SELETIVOS: so inibidores seletivos da COX II. * A vantagem dos DAINES SELETIVOS que causam menos irritao da mucosa gstrica. * Os DAINES SELETIVOS so considerados drogas pr-trombticas.

DAINES MECANISMOS PARALELOS


Reduzem a produo de radicais livres Diminuem citocinas pr-inflamatrias (TNF- e IL-1) Modificam a atividade dos leuccitos Esses trs mecanismos causam a reduo da resposta inflamatria.

DAINES Aes
ANTIINFLAMATRIAS
Inibio da vasodilatao Diminuio da permeabilidade vascular Diminui a quimiotaxia

ANALGSICA
Diminuio da produo de mediadores da dor Aumenta o limiar da dor Mecanismos centrais de analgesia

ANTIPIRTICA (ANTITRMICA)
Diminuio da liberao de prostaglandinas no hipotlamo, causando a reduo da temperatura corporal.

GRUPOS OU CLASSES DOS DAINES 1 AAS / DIFLUNISAL


analgesia antiperese antiinflamatria anticoagulante

* O AAS um bom analgsico e antitrmico, porm sua ao antiinflamatria s aparece quando ele usado em dose acima de 1g por dia. Para ARTRITE REUMATIDE necessrio uma dose maior que 2,5g at 7g por dia. * O AAS tem ao anticoagulante, pois um potente inibidor da TXA, por isso ele utilizado na profilaxia em doenas tromboemblicas nas doses de 85mg a 325mg por dia (mdia de 100mg por dia). * O AAS considerado o DAINES mais irritante da mucosa gstrica. Tambm considerado o que mais causa reao de hipersensibilidade e no deve ser utilizado em alrgicos crnicos (portadores de asma, rinite, bronquite).

2 PARACETAMOL

analgesia

antipirese * O paracetamol por no penetrar bem em tecidos que produzem radicais livres, possui uma ao antiinflamatria muito fraca. * Acima de 10 - 15g por dia de paracetamol existe o risco de leso heptica fatal (hepatite fulminante), pois quando o paracetamol metabolizado ele produz um radical livre hepatotxico. O lcool + paracetamol potencializa o risco de leso heptica. Doses de 20 - 25g por dia so potencialmente fatais. * O paracetamol droga de escolha nos casos de dengue. A dipirona tambm. * O paracetamol bem utilizado na pediatria. * O paracetamol no seletivo, mesmo assim, no irrita a mucosa gstrica.

3 INDOMETACINA

antiinflamatria

* depois do AAS a DAINES que mais irrita a mucosa gstrica. * um potente antiinflamatrio e analgsico. utilizada na ARTRITE GOTOSA.

4 CIDO MEFENMICO
* Utilizados principalmente em clicas menstruais.

analgesia antiinflamatria

5 - DICLOFENACO CETOROLACO

analgesia antipirese antiinflamatrio

* Em pacientes hipertensos pode causar o efeito colateral de aumento de P.A, pois este medicamento inibe tambm a prostaglandina presente nos rins que faz a vasodilatao fisiolgica. Inibida esta PGs pode gerar o aumento da presso.

6 NAPROXENO CETOPROFENO IBUPROFENO

analgesia antipirese antiinflamatrio

* O IBUPROFENO muito utilizado na pediatria por ser um excelente analgsico. Sua ao antiinflamatria s aparece em doses altas.

7 PIROXICAM TENOXICAM MELOXICAM

analgesia antiinflamatrio

* O meloxicam embora no seja totalmente seletivo, tem preferncia pela COX II, dessa forma causa menos irritao na mucosa gstrica.

8 NIMESULIDA

antiinflamatrio anti radicais livres

* Mesmo no sendo seletivo tambm um inibidor preferencial da COX II, assim agride menos a mucosa gstrica. * Tambm um excelente varredor de radicais livres.

9 DIPIRONA

analgesia antipirese

* A dipirona extremamente txica a medula em altas doses. Pode causar aplasia medular. * A sua ao antiinflamatria s tem efeito em altas doses. considerado o melhor antitrmico. * droga de escolha na dengue.

DAINES SELETIVOS DA COX II 4

ETORICOXIB (Arcxia) CELECOXIB (Celebra) VALDECOXIB (Bextra) LUMIRACOXIB

analgsico antiinflamatrio risco de evento cardiovascular (possui ao pr-trombtica)

* Eterocoxib e Celecoxib so os mais comercializados. * A vantagem dos seletivos que eles no irritam a mucosa gstrica. * Por no inibir a COX I no estmago (PGs) eles no provocam irritao gstrica. E por no inibir a COX I nas plaquetas (TXA) eles no aumentam o tempo de sangramento. * Os DAINES seletivos no inibem TXA, mas inibem a PGI, assim ocorre vasoconstrio que pode levar ao aparecimento de trombos. * Esses medicamentos so hepatotxicos. *** Os antiinflamatrios (seletivos ou no seletivos) no podem ser utilizados por muito tempo, pois lesam hepatcitos, porm os SELETIVOS lesam mais.

REAES ADVERSAS
1 GASTROINTESTINAIS (lceras e gastrites)
Os DAINES inibem a COX I no estmago, inibindo assim a sntese de prostaglandinas, com isso aumentam a produo de HCl e diminuem a produo de muco (HCO), deixando a mucosa gstrica exposta. O grupo que mais provoca esse efeito so os no seletivos.

2 RENAIS (risco aumentado para: ICC, insuficincia renal, pacientes hipertensos)

O aumento da presso arterial ocorre porque as prostaglandinas no rim so inibidas, causando assim vasoconstrio dos vasos renais, com isso haver diminuio do fluxo sanguneo, diminuio da excreo de sdio e maior reteno de gua, causando o aumento da presso arterial. A COX I e COX II esto envolvidas. Dessa forma as reaes podem ser provocadas por DAINES seletivos e no seletivos. * A COX II tem papel constitutivo nos rins.

3 FUNO PLAQUETRIA (aumenta o tempo de sangramento)

O aumento no tempo de sangramento se deve ao fato de que inibida a COX I de plaquetas, diminuindo assim o tromboxano, que inibe a agregao plaquetria, aumentando assim o tempo de sangramento. Ocorre com os DAINES no seletivos.

4 GRAVIDEZ (fechamento precoce do canal arterial)

Isso se d pela inibio da COX I e COX II, inibindo assim as prostaglandinas, que causa o fechamento prematuro do canal. Pode ocorrer com os DAINES seletivos e no seletivos.

5 INTOLERNCIA (rinite, urticria, asma, broncoconstrio, edema de laringe)

Isso ocorre porque ao inibir a COX, h um desvio do metabolismo para a LOX, dessa forma ocorre um aumento na concentrao de leucotrienos, que podem levar a uma broncoconstrio. A COX I e COX II esto envolvidas. Essa reao pode ser causada por DAINES seletivos e no seletivos.

CIDO ARACDNICO

LOX

COX

[ ] LEUCOTRIENOS

PROSTAGLANDINAS

BRONCOCONSTRITOR

INDICAES
DOR E FEBRE:

DIPIRONA, PARACETAMOL, AAS, IBUPROFENO

DOR DE CARTER INFLAMATRIO:

DICLOFENACO, PIROXICAM/MELOXICAM, NAPROXENO, CELECOXIB/ETORICOXIB

CONTROLE DA DOR PS-OPERATRIA:

DICLOFENACO, PIROXICAM/MELOXICAM/TENOXICAM, NAPROXENO/CETOPROFENO, NIMESULIDA, CELECOXIB

CORTICOSTERIDES
HORMNIOS DO CRTEX ADRENAL Os produtos sintetizados no crtex da adrenal so hormnios esterides denominados CORTISOL. Esses hormnios esterides podem ser derivados de: GLICOCORTICIDES: formados atravs do metabolismo de protenas, gorduras, glicose. MINERALOCORTICIDES: formados atravs do metabolismo de ons sdio, potssio, clcio e gua.

NA ADRENAL TEMOS: ZONA GLOMERULOSA: libera ALDOSTERONA. ZONA FASCICULADA: libera CORTISOL. ZONA RETICULAR: camada mais profunda e responsvel pela liberao de ANDROGNIOS.

Mecanismo de ao dos glicocorticides Age atravs do eixo hipotlamo - hipfise adrenal (H-H-A).
CRH ACTH LIBERA

HIPOTLAMO

HIPFISE

SUPRA-RENAL

CORTISOL

*CRH: hormnio liberador de corticotrofina. *ACTH: corticotrofina. Fatores que regulam a liberao de ACTH Situaes de estresse como: traumatismo, infeces graves, calor e frio intensos, grandes cirurgias. Fatores que regulam a liberao de CORTISOL Ritmo circadiano quem dita a liberao exata do cortisol. * A produo de cortisol aumenta a partir das 23 horas. * A melhor hora para administrar CORTICIDES na parte da manh, at as 10 horas, respeitando o ritmo circadiano. EFEITO GLICOCORTICIDE Metabolismo de carboidratos: gliconeognese e produo de glicognio; diminuio da utilizao da glicose perifrica. Metabolismo dos lipdeos: estimulao da liplise (receptor -3); aumento do glicerol. Metabolismo das protenas: estmulo da quebra de protenas (protelise); diminuio da sntese protica (causa como efeito colateral atrofia do tecido muscular e linfide). EFEITO MINERALOCORTICIDE Equilbrio hidroeletroltico aldosterona: Aumento da reabsoro de sdio (leva a uma hipernatremia) Aumento da excreo de potssio e clcio (leva a hipocalemia e hipocalcemia) Aumento a excreo de H (leva a alcalose)

AES FARMACOLGICAS
Sistema nervoso central: afetam comportamento e humor; apatia e depresso; insnia e psicose. Sistema cardiovascular: ao permissiva no sistema nervoso autnomo; aumento da reabsoro de sdio e excreo de potssio, que podem levar ao aumento da volemia e consequentemente aumento da presso arterial. Outros efeitos: supresso do eixo H-H-A. Mecanismo de ao dos corticides
Inibem a ativao da enzima fosfolipase A. Dessa forma, no haver degradao dos fosfolipdios de membrana (cido aracdnico), e consequentemente no haver formao dos seus derivados.

CORTICIDES SINTTICOS
De acordo com o tempo de ao:
CURTA: 8 a 12 horas (HIDROCORTISONA e CORTISONA) INTERMEDIRIA: 18 a 36 horas (PREDNISOLONA, TRIANCINOLONA, METILPREDNISONA) PROLONGADA: 36 a 72 horas (BETAMETASONA, DEXAMETASONA)

CORTICOTERAPIA SISTMICA Corticides se ligam a receptores especficos de glicocorticides (GC) ou mineralocorticides (MC). A ao dos glicocorticides ou mineralocorticides do corticosteride depende da afinidade ser maior ou menor por esses receptores. EFEITO TERAPUTICO IDEAL Mxima atividade imunossupressora, antialrgica e antiinflamatria. Mnima atividade mineralocorticide. * As drogas de ao prolongada, com uma dose baixa (0,75 mg) tem uma grande potncia antiinflamatria e no causam reteno de sdio. Reteno de Sdio Aldosterona Cortisona Hidrocortisona Prednisolona Triancinolona Dexametasona Betametasona 3000 0,8 1 0,8 0 0 0 Potncia antiinflamatria 0 1 1 4 5 20/30 20/30 Dose (mg) 0 20 1 5 4 0,75 0,75

Inibio da liberao de alguns mediadores qumicos da inflamao


Leucotrienos: quimiotaxia, aumento da permeabilidade vascular. Prostaglandinas: febre, dor, vasodilatao. Prostaciclina: vasodilatao, anti-agregante plaquetrio.

EFEITOS COLATERAIS
Insuficincia supra-renal Compleio de Cushing Atraso no crescimento Diabetes Mellitus Imunossupresso (devido diminuio dos mediadores qumicos) lceras gstricas Aumento da presso intra-ocular (glaucoma) Hipertenso (devido ao aumento da reabsoro de sdio) Fraqueza muscular (devido protelise que causa a perda de aminocidos) Osteoporose (devido eliminao de clcio nos tbulos renais)

INDICAES TERAPUTICAS
Terapia de reposio
Reumatologia: doenas auto-imunes (imunossupressores); artrite reumatide (prednisolona, triancinolona) Alergia, choque, rinite: asma, bronquite (metilprednisolona E.V, prednisolona V.O, flucatisona intranasal) Uso tpico: diminui a sntese de colgeno (para controlar a cicatrizao) Desenvolvimento fetal: feto entre 27 e 34 semanas (em partos controlados onde se sabe que haver um nascimento prematuro, usa-se corticides para estimular o desenvolvimento da rvore traqueobrnquica do feto)

Corticoterapia sistmica
Fatores que influenciam na supresso do eixo H-H-A
Horrio de administrao Frequncia Durao da ao

CORTICOTERAPIA SISTMICA IDEAL


Horrio de administrao: preferencialmente pela manh (respeitando o ciclo circadiano) Frequncia: usar em dias alternados (um dia usa DAINES e no outro dia usa corticides) Durao da ao: curta

Lembrar:
< 7,5 mg por dia sem alterao 10 mg por dia alteraes aps um ano 15 mg por dia alteraes aps 6 meses 30 mg por dia alteraes a partir da primeira semana

Histamina e anti-histamnicos
HISTAMINA
So considerados AUTACIDES (prprio remdio), pois so substncias produzidas pelo organismo que possuem aes biolgicas que exercem seus efeitos no local liberado. A histamina um hormnio local, pois ela produzida e age no local da reao.

Mensageiro qumico

A histamina um mensageiro qumico de algumas reaes, como: Reaes alrgicas e inflamatrias Secreo gstrica de cidos (ativao de H2) Neurotransmisso do SNC (ativao de H1, encontrados em todo SNC e concentrados no hipotlamo) * Uma ao da histamina muito importante MANTER O ESTADO DE VIGLIA. * O -aminoetilimidazol sinnimo de histamina.

Existem quatro classes de receptores para histamina

H1, H2, H3 e H4. H1 e H2 so drogas de uso clnico. Os receptores H3 e H4 ainda esto sendo estudados.

Distribuio da histamina
A distribuio da histamina ocorre por todo o corpo de forma irregular, havendo maior concentrao nos locais de maior exposio com o meio externo (pulmo, mucosa nasal, estmago).

Sntese e metabolismo da histamina


Histamina exgena: aquela adquirida atravs da alimentao, ou atravs de bactrias da flora intestinal. Essa histamina exgena rapidamente metabolizada e excretada pelos rins. Histamina endgena: essa ser formada a partir da histidina, e ser armazenada em dois locais. Nos tecidos estaro nos grnulos dos mastcitos, e no sangue estaro nos grnulos dos basfilos. No entanto, h locais em que a histamina no armazenada dentro de grnulos. Ela formada e utilizada a partir de um estmulo, como exemplo, isso pode ocorrer nas clulas gstricas, clulas da derme. * Nos locais de armazenamento o processo de sntese da histamina lento; nos locais de no armazenamento rpido.

Liberao da histamina
Pode ocorrer por dois processos: Processo citotxico: neste processo ocorre a lise das clulas, levando estas clulas a morte. Aqui a histamina liberada devido ao de agentes fsicos, qumicos e biolgicos. Processo no citotxico: neste processo no h lise das clulas, e estas permanecem vivas. Acontece a liberao atravs da EXOCITOSE. Essa exocitose pode ocorrer por duas vias: a via imunolgica e a via no imunolgica.

Efeitos farmacolgicos da histamina


Nos vasos
Pequenos vasos (menores que 80 micras): causa vasodilatao. (ativao de H1 e H2). Vasos de maior calibre: causa vasoconstrio. (ativao de H1). Vnulas ps-capilares: causa aumento da permeabilidade capilar. (ativao H1).

No corao

Aumenta a fora de contrao (tanto atrial quanto ventricular) e a frequncia cardaca. (H2). Reduo da velocidade de conduo no ndulo trio-ventricular. (ativao H1). Choque histamnico: os pequenos vasos se dilatam e grandes volumes de sangue so retidos, e conforme a permeabilidade desses vasos aumenta, o plasma escapa da circulao. Esses efeitos diminuem o volume sanguneo efetivo, reduzem o retorno venoso, e reduzem muito o dbito cardaco. Em altas doses desencadeia arritmias. (ativao de H2)

Na musculatura lisa dos brnquios


Broncoconstrio. (H1).

Na musculatura lisa intestinal


Contrao. (H1).

Nas terminaes nervosas sensoriais


Na epiderme provoca prurido Na derme provoca dor, as vezes acompanhada de prurido Estimulao em neurnios aferentes e eferentes autonmicos. (na periferia a ativao principalmente de H1)

ANTI-HISTAMNICOS
10

Mecanismo de ao
So antagonistas competitivos dos receptores histaminrgicos.

1 BLOQUEADORES H1 (antagonistas H1)


Primeira gerao (clssicos/SEDATIVOS) *estes causam sono Segunda gerao (NO SEDATIVOS)
DIFENIDRAMINA (DRAMIM), PROMETAZINA (FENERGAM), CLORFENIRAMINA

LORATADINA (CLARITIN D), DESLORATADINA (DESLOR), FEXOFENADINA (ALLEGRA D), AZELASTINA *Fexofenadina e azelastina apresentaram efeitos teratognicos em animais, por isso no devem ser utilizados em gestantes.

2 BLOQUEADORES H2 (antagonistas H2)


CIMETIDINA, RANITIDINA, FAMOTIDINA, NIZATIDINA uma potente inibidora enzimtica, podendo causar interao medicamentosa com outros frmacos. * As secrees gstricas no so inibidas por antagonistas de H1, mas sim antagonistas de H2.

USOS
Bloqueadores H1

Reaes alrgicas como rinite, urticria, cinetose.

Bloqueadores H2

Gastrites, lceras ppticas.

Ao anticolinrgica dos bloqueadores H1


Os bloqueadores histamnicos no so totalmente seletivos para os receptores H1. Eles tambm acabam atuando em receptores muscarnicos. As glndulas que produzem saliva possuem receptores muscarnicos muito sensveis. Assim ao ingerir um bloqueador de H1, tambm haver uma ao antagnica nos receptores muscarnicos das glndulas salivares, lacrimais, diminuindo a produo de saliva, de lgrimas. Isso causa a sensao de boca seca, muita sede.

Ao anticolinrgica dos anti-histamnicos


ELEVADA Prometazina Difenidramina Feniramina BAIXA Clorfeniramina Hidroxisina AUSENTE Loratadina Clemastina

Ao sedativa dos anti-histamnicos


ALTA Difenidramina Prometazina MODERADA Feniramina LEVE Clorfeniramina Clemastina

Sistema nervoso central: os antagonistas H1 de primeira gerao atravessam facilmente a barreira hematoenceflica,
assim podem tanto estimular quanto deprimir o SNC.

11

Pode ocorrer estimulao em pacientes que tomam doses convencionais, como a excitao central pode ocorrer devido a intoxicao, que em geral resulta em convulses, geralmente em lactantes. Por outro lado a depresso central constitui a manifestao habitual de doses teraputicas de bloqueadores H1, causando a diminuio do estado de viglia.

Efeitos colaterais
A sedao constitui o efeito colateral de maior incidncia dos antagonistas de H1. A ingesto concomitante com lcool ou outros depressores do SNC produz um efeito aditivo, que compromete as habilidades motoras do indivduo. Outras reaes adversas atribuveis a aes centrais so: tontura, zumbido, cansao, incoordenao, fadiga, viso embaada, diplopia, euforia, nervosismo, insnia e tremores. Outros efeitos colaterais envolvem o trato digestivo e incluem perda de apetite, nuseas, vmitos, desconforto epigstrico e priso de ventre ou diarria.

Farmacoterapia da asma
O tratamento da asma baseado no remodelamento da musculatura lisa para evitar o relaxamento dos brnquios.

TRATAMENTO
SINTOMAS AGUDOS

Agonistas -adrenrgicos de ao rpida Anticolinrgicos (Brometo de ipatrpio - ATROVENT) Corticosterides Metilxantinas (Aminofilina)

MANUTENO

Corticosterides Agonistas -adrenrgicos de ao longa Antagonistas de leucotrienos Cromonas Metilxantinas (Teofilina de liberao lenta) Anti IgE Imunoterapia

1 - CORTICOSTERIDES
Possuem uma ao antiinflamatria e imunossupressora Reduo da inflamao Reduo da hiperresponsividade brnquica Inibio da remodelao brnquica

* Em relao as vias de administrao tem que ser administrado com segurana para no causar reaes adversas. O que mais causa reaes adversas so os corticosterides de via sistmica. A via inalatria causa menos reaes.

Corticides inalatrios
FLUCATISONA BUDESONIDA (utilizado em gestantes) BECLOMETASONA FLUNISOLIDA

+ POTNCIA

Reaes adversas dos corticides inalatrios


Tosse Disfonia

12

Candidase oral Efeitos sistmicos em altas doses

Uso na ASMA Corticosterides inalatrios

Manuteno da asma persistente

Corticosterides sistmicos V.O

Controle a longo prazo Controle a curto prazo Ex.: PREDNISOLONA (ao intermediria)

Corticosterides sistmicos E.V

Exacerbao Ex.: SUCCINATO SDICO DE METILPREDNISOLONA; SUCCINATO DE HIDROCORTISONA

REAES ADVERSAS

Supresso do eixo H-H-A (hipotlamo-hipfise-adrenal) Osteoporose Equimoses Reduo no crescimento Miopatia Hiperglicemia Imunossupresso

2 - AGONISTAS SELETIVOS
SALBUTAMOL TERBUTALINA FENOTEROL (BEROTEC) SALMETAROL FORMOTEROL ao curta 3 a 4 horas

ao longa at 12 horas

Mecanismo de ao

O receptor um receptor de membrana acoplado a protena G, que quando estimulado vai ativar a enzima adenil ciclase, que vai aumentar o AMPc celular, causando reduo do tnus muscular (relaxamento) das vias areas e broncodilatao.

Diferenas
SALBUTAMOL FORMOTEROL SALMETAROL Hidroflico Intermedirio Lipoflico Curta durao Longa durao Longa durao Incio rpido Incio rpido Incio lento * O formoterol pode ser utilizado como uma droga de resgate, por ter incio rpido e longa durao.

Ao farmacolgica

Broncodilatao Reduzem a liberao de mediadores qumicos Aumenta o clearance mucociliar

13

Uso na ASMA

Curta durao: alvio dos sintomas Longa durao: associao na manuteno

REAES ADVERSAS
Taquicardia Tremores Arritmias Hipopotassemia

Observaes

Aumentam a reatividade brnquica Down regulation dos receptores Aumento do risco de morte

3 - ANTICOLINRGICOS (BROMETO DE IPATRPIO ATROVENT)


A broncodilatao produzida pelo ipatrpio nos pacientes asmticos desenvolve-se mais lentamente e, em geral, menos intensa do que a induzida pelos agonistas -adrenrgicos.

Uso na ASMA

Asma aguda Broncoespasmo por -bloqueadores

4 - METILXANTINAS (TEOFILINA AMINOFILINA BAMIFILINA)


Mecanismo de ao
So drogas que inibem a enzima fosfodiesterase.

Ao farmacolgica

Broncodilatao Ao antiinflamatria Diminuio da fadiga muscular diafragmtica

Uso na ASMA
AMINOFILINA: usada para alvio dos sintomas (opo secundria). TEOFILINA + BAMIFILINA: associao usada na manuteno.

Reaes Adversas

Nusea, diarria, vmito Irritabilidade Convulso Cefalia Hipotenso Arritmia cardaca

5 - CROMONAS
CROMOGLICATO DE SDIO

Mecanismo de ao

Inibio da desgranulao de mastcitos.

14

Uso na ASMA

Preveno dos sintomas (profilaxia).

Reaes adversas
So poucas

6 - CETOTIFENO ( UMA CROMONA)


Mecanismo de ao
Inibio da desgranulao dos mastcitos Ao anti-histamnica

Reaes adversas Uso na ASMA


Profilaxia

Aumento do apetite e conseqente ganho de peso

7 ANTAGONISTA DE LEUCOTRIENOS
MONTELUCASTE E ZAFIRLUCASTE. * Zafirlucaste no deve ser administrado na presena de alimentos, pois estes causaro diminuio na absoro da droga.

Mecanismo de ao

Bloqueiam os receptores de leucotrienos.

15

Ao farmacolgica

Efeito broncodilatador Ao antiinflamatria Reduo da hiperresponsividade brnquica

Uso na ASMA

Manuteno Asma induzida por exerccio

Reaes adversas
So raros Pode aparecer a Sndrome de CHURG-STRAUSS

8 - OMALIZUMABE (ANTI IgE)


Uso na ASMA
Reduz exacerbaes Reduz a dose de corticosterides e agonistas -adrenrgicos * Usada em crianas acima de 12 anos com aplicaes a cada 2 ou 4 semanas.

9 - IMUNOTERAPIA
Uso na ASMA alrgica

Tem papel secundrio Primeiramente tem que identificar o alrgeno

TRATAMENTO DA ASMA DE ACORDO COM A GRAVIDADE


ALVIO INTERMITENTE 1 ESCOLHA ALTERNATIVAS

curta durao curta durao


Corticide inalatrio dose baixa Corticide inalatrio - dose baixa-mdia + longa durao Anti leucotrienos Cromoglicato de sdio

PERSISTENTE LEVE

PERSISTENTE MODERADA

curta durao

Corticide inalatrio - dose alta

Corticide inalatrio - dose alta + longa durao

PERSISTENTE GRAVE

curta durao

Corticide inalatrio dose alta + longa durao + corticide oral

Corticide inalatrio dose alta + longa durao + corticide oral + anti leucotrienos de liberao longa

16

FARMACOTERAPIA DA DPOC
DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA
INFLAMAO

*Doena das pequenas vias areas *Inflamao das vias areas *Remodelamento das vias areas

*Destruio do parnquima *Ruptura das ligaes alveolares *Reduo do recolhimento elstico

LIMITAO AO FLUXO AREO

Diagnstico diferencial
DPOC *Incio em adultos *Sintomas progridem lentamente *Longa histria de tabagismo *Dispnia durante o exerccio *Limitao ao fluxo areo irreversvel ASMA *Incio precoce, na juventude (frequentemente em crianas) *Sintomas variam a cada dia *Sintomas ocorrem pela noite e pela manh *Alergias, rinites, ou eczema tambm esto presentes *Apresenta histria familiar de asma *Limitao ao fluxo areo reversvel

Fatores de risco para DPOC


* Fumaa de cigarro * P e gases ocupacional * Tabagismo passivo * Poluio ambiental * Nutrio * Infeces * Condies socioeconmicas * Envelhecimento populacional

potencializam se associados a

Diagnstico da DPOC

Sintomas: tosse, expectorao, dispnia. Exposio a fatores de risco: tabagismo, ocupao, poluio extra e intra domiciliar. Depois de verificado os sintomas, e se o paciente esteve exposto a fatores de risco, para o fechamento do diagnstico feito a espirometria.

OBJETIVOS DA FARMACOTERAPIA

Prevenir a progresso da doena Aliviar os sintomas Melhorar a tolerncia a atividades fsicas Reduzir frequncia e severidade das exacerbaes

Conduta na DPOC: todos os estdios


Evitar agentes nocivos Cessar tabagismo Reduzir a poluio intra domiciliar Reduzir a exposio ocupacional Vacinao contra a gripe

FARMACOTERAPIA DA DPOC

17

OS FRMACOS UTILIZADOS PARA O TRATAMENTO PODEM SER DIVIDOS EM:

A MANUTENO
Agonistas -adrenrgicos

Broncodilatadores

Anticolinrgicos Metilxantinas Inalatrios

Corticosterides

Oral

1 - AGONISTAS
SALBUTAMOL TERBUTALINA FENOTEROL (BEROTEC) SALMETAROL FORMOTEROL ao curta 3 a 4 horas

ao longa at 12 horas

Mecanismo de ao

O receptor um receptor de membrana acoplado a protena G, que quando estimulado vai ativar a enzima adenil ciclase, que vai aumentar o AMPc celular, causando reduo do tnus muscular (relaxamento) das vias areas e broncodilatao.

Reaes adversas
Taquicardia Tremores Arritmias Hipopotassemia

Observaes No caso de DPOC: Preferir os medicamentos de via inalatria Preferir os de ao prolongada

2 - ANTICOLINRGICOS (BROMETO DE IPATRPIO ATROVENT)

18

Bloqueiam a resposta parassimptica Preferir os frmacos de via inalatria Ipatrpio X Tiotrpio

Anticolinrgico especfico de ao longa

Anticolinrgico inespecfico ao curta

3 - METILXANTINAS (TEOFILINA AMINOFILINA BAMIFILINA)


Mecanismo de ao

So drogas que inibem a enzima fosfodiesterase.

Ao farmacolgica
Ao antiinflamatria Diminuio da fadiga muscular diafragmtica Ao sobre a musculatura respiratria Preferir TEOFILINA de ao longa

Reaes adversas
Nusea Diarria Vmito Irritabilidade Convulso Cefalia Hipotenso Arritmia cardaca

4 - CORTICIDES INALATRIOS
Apresenta eficcia menor do que na asma Reduz a frequncia de exacerbaes Aumenta a possibilidade de pneumonia Deve-se fazer associao com broncodilatadores

Reaes adversas

Tosse Disfonia Candidase oral Efeitos sistmicos em altas doses

5 - CORTICIDES ORAIS

Possuem uma ao antiinflamatria e imunossupressora Reduo da inflamao Reduo da hiperresponsividade brnquica Inibio da remodelao brnquica

* Em relao s vias de administrao tem que ser administrado com segurana para no causar reaes adversas. O que mais causa reaes adversas so os corticides de via sistmica. A via inalatria causa menos reaes.

Reaes adversas
Supresso do eixo H-H-A (hipotlamo-hipfise-adrenal) Osteoporose Equimoses Reduo no crescimento Miopatia Hiperglicemia Imunossupresso

19

6 - N ACETILCISTENA
Ao mucoltico fluidificante Ao antioxidante Diminui as exacerbaes

7 - VACINAS
VACINA ANTI INFLUENZA: reduz morbidade e mortalidade. VACINA ANTIPNEUMOCCICA: reduz incidncia de pneumonia comunitria.

8 - MUCOLTICOS (ambroxol carbocistena) B EXACERBAO


Broncodilatadores Agonistas + ipatrpio Metilxantinas
Predinisolona oral: pode usar pelo tempo que for necessrio.

Corticides

Hidrocortisona E.V: usar no mximo 2 semanas.

Manuteno

Oxignio

Exacerbao

Ventilao: exacerbao

Farmacoterapia das dislipidemias


Conceito de dislipidemia
Alteraes metablicas lipdicas decorrentes de distrbios em qualquer fase do metabolismo lipdico que resultem em alteraes dos nveis sricos das lipoprotenas. * LDL e HDL esto relacionados com aterosclerose e suas conseqncias. * TRIGLICERDEOS esto relacionados com a pancreatite aguda e suas conseqncias. * 80% do LDL endgeno, isso explica porque apenas a mudana na dieta no adiantaria para reduzir o LDL do organismo.

GRUPOS FARMACOLGICOS 1 - Estatinas


LOVASTATINA SINVASTATINA FLUVASTATINA ATORVASTATINA ROSUVASTATINA * As estatinas so as drogas mais eficazes nas alteraes do LDL, isso ocorre porque elas inibem a sntese do colesterol endgeno.

20

Mecanismo de ao

As estatinas so inibidores competitivos da enzima HMG-CoA redutase, uma das enzimas chave na sntese intracelular do colesterol. Sua inibio reduz a biossntese de colesterol e, como conseqncia, h aumento do nmero de receptores de LDL nos hepatcitos, que ento removem mais VLDL, HDL e LDL da circulao para repor o colesterol intracelular.

Ao das estatinas

Reduo do LDL Aumento do HDL Reduo dos triglicerdeos

(20% 55%) (2% - 10%) (7% - 28%)

* As estatinas ajudam na estabilizao da placa. Elas fazem o fechamento prematuro da placa de ateroma, assim impedem a formao de trombos nessas placas. * As estatinas ajudam na reduo da agregao plaquetria. E estatinas so capazes de melhorar a funo endotelial.

Disfuno endotelial: o endotlio responsvel em produzir algumas substncias. Na disfuno endotelial ele passa a produzir mais substncias vasoconstritoras e pr-agregantes plaquetrios.
* A cada vez que se dobra a dose de estatinas, ocorre uma diminuio do LDL de mais ou menos 6%.

Uso teraputico
Iniciar com dose alvo Horrio de administrao O melhor horrio tomar estatinas ao deitar, pois o pico da biossntese do colesterol ocorre entre as 0 hrs e 2 hrs. A atorvastatina e a rosuvastatina podem ser administradas a qualquer horrio, pois possuem meia vida mais longa. Seleo da droga Observar qual o percentual de LDL que precisa reduzir. Observar o custo da droga. Tempo de tratamento Para sempre.

Reaes adversas
Hepatotoxicidade Em pacientes assintomticos, a elevao isolada de 1 a 3 vezes das transaminases (enzimas hepticas) no justifica a suspenso do tratamento com estatina. Caso ocorra elevao isolada e superior a 3 vezes, um novo exame dever ser feito para confirmao. No h contra-indicao do uso de estatinas em pacientes com doena heptica crnica, doenas hepticas ou esteatose no alcolicas. Entretanto, contra-indicado seu uso em pacientes com hepatopatias agudas. Miopatia Recomenda-se monitorizao cuidadosa em pacientes que apresentarem dor muscular e/ou aumento de CPK (creatinofosfoquinase) de 3 a 7 vezes o limite superior da normalidade. As estatinas devem ser suspensas caso ocorra um ou mais dos seguintes critrios: aumento progressivo da CPK; aumento da CPK acima de 10 vezes o limite superior da normalidade ou persistncia dos sintomas musculares. Gestao e lactao

2 Inibidor da absoro intestinal de esterol


EZETIMIBE

Mecanismo de ao

O ezetimibe um inibidor de absoro do colesterol que atua na borda em escova das clulas intestinais inibindo a ao da protena transportadora do colesterol.

21

* Somente inibe a absoro de colesterol, no de toda gordura. Isso importante, pois com a gordura h absoro de vitaminas lipossolveis. Combinao com estatinas Tem sido mais freqentemente empregada em associao com as estatinas, em funo da potencializao da reduo do colesterol intracelular (reduo da sntese pela estatina e da absoro intestinal pelo ezetimibe). Em mdia, a dupla inibio proporciona redues cerca de 20% maiores do LDL em comparao com a mesma estatina na mesma dose isoladamente. Essa droga veio para ser associada com a estatina e reduzir os efeitos da miopatia, que dose dependente.

Ao do ezetimibe

Reduo do LDL Aumento do HDL Reduo dos triglicerdeos

(18% - 20%) (1% - 2%) (5%)

* 10mg de ezetimibe reduz cerca de 18% - 20% do LDL. Assim possvel reduzir a estatina e minimizar os efeitos da miopatia.

3 Sequestradores de sais biliares ou Resinas de troca


COLESTIRAMINA (a nica disponvel no Brasil) COLESTIPOL COLESEVELAM

Mecanismo de ao

So frmacos que reduzem a absoro intestinal de sais biliares e, conseqentemente, de colesterol. Com a reduo da absoro, reduz-se o colesterol intracelular no hepatcito e, por este motivo, o fgado aumenta o nmero de receptores de LDL nos hepatcitos para captar mais LDL, reduzindo o LDL circulante.

Ao das resinas
Reduo do LDL Aumento do HDL Aumento dos triglicerdeos (12% - 25%) (4% - 5%)

* O efeito sobre a colesterolemia varivel, reduzindo em mdia 20% dos valores basais de LDL. Esse efeito potencializado pelo uso concomitante de estatinas, causando uma reduo de 40% - 60% do LDL. Ocasionalmente pode promover pequena elevao do HDL. * O uso dessas drogas reservado para gestantes, pois como essa droga no sofre absoro, ela no causa efeitos teratognicos.

Reaes adversas

Aumento de triglicerdeos Dispepsia, gases Constipao intestinal Clculos biliares Ligao com frmacos e nutrientes

* Qualquer medicamento concomitante deve ser administrado uma hora antes ou quatro horas depois da administrao das resinas.

4 cido nicotnico
NIACINA

Mecanismo de ao

O cido nicotnico reduz a ao da enzima lipase tecidual nos adipcitos, levando menor liberao de cidos graxos livres para a corrente sangunea. Como consequncia, reduz-se a sntese de triglicerdeos pelos hepatcitos. Tambm causa uma aumento da Apo-A I levando ao aumento do HDL.

Ao do cido nicotnico

Reduo dos triglicerdeos Reduo do LDL Aumento do HDL

(35% - 45%) (20% - 30%) (15% - 35%)

22

* A associao com resinas ajuda na reduo do LDL em at 40% - 60%.

Reaes adversas

Rubor Prurido Dispepsia Hepatotoxicidade Aumento da resistncia insulina Aumento do cido rico Miopatia

5 Derivados do cido Fbrico (Fibratos)


CLOFIBRATO GENTOFIBROZILA FENOFIBRATO CIPROFIBRATO BEZAFIBRATO * No servem para tratar aumento do LDL, somente para o tratamento da hipertrigliceridemia.

Mecanismo de ao

So frmacos derivados do cido fbrico que agem estimulando os receptores nucleares denominados receptores alfa ativados de proliferao dos peroxissomas (PPAR-). Esse estmulo leva a um aumento da produo e ao da enzima lipase lipoprotica, responsvel pela hidrlise intravascular dos triglicerdeos. O estmulo do PPAR- pelos fibratos tambm leva a maior sntese da Apo-A I, e conseqentemente, o aumento de HDL.

Ao

Reduo dos triglicerdeos Aumento do HDL Ao varivel sobre LDL

(30% - 60%) (7% - 15%)

* Inibio da coagulao e aumento da fibrinlise.

Reaes Adversas

Urticria Cefalia Anemia Clculos biliares Miopatia Interao com anticoagulantes orais

6 mega 3
Mecanismo de ao
Reduo na produo heptica de VLDL. Reduo de triglicerdeos.

Diurticos no tratamento de:


1 Insuficincia Cardaca 2 Hipertenso Arterial
Diurticos
So drogas que aumentam o fluxo urinrio a fim de ajustar o volume e/ou a composio do lquido extracelular, alterando a concentrao e a diluio da urina. Tambm so chamados de natriurticos por impedir a reabsoro de sdio e ret-lo nos tbulos.

23

Mecanismo de ao

Inibe a reabsoro de sdio.

Hipertenso Arterial

Ocorre quando h nveis de presso arterial maiores que os valores ideais. * Para uma droga ser um anti-hipertensivo adequado ela tem que mexer com a resistncia perifrica. A presso arterial elevada provoca alteraes patolgicas na vasculatura e hipertrofia do ventrculo esquerdo. Em consequncia, a hipertenso constitui a principal causa de acidente vascular cerebral, leva a doenas das artrias coronarianas com infarto do miocrdio e morte cardaca sbita e representa o principal fator contribuinte na insuficincia cardaca, na insuficincia renal e no aneurisma dissecante da aorta. Os anti-hipertensivos podem ser classificados de acordo com seus locais ou mecanismos de ao. Como a presso arterial o produto do dbito cardaco pela resistncia perifrica, ela pode ser reduzida por aes de frmacos sobre a resistncia perifrica ou dbito cardaco. Os frmacos podem reduzir o dbito cardaco ao inibir a contratilidade miocrdica, ou ao diminuir a presso de enchimento ventricular, resultado que pode ser obtido por meio de aes sobre o tnus venoso ou o volume sanguneo por intermdio de efeitos renais. Os frmacos podem reduzir a resistncia perifrica ao atuar sobre o msculo liso, produzindo relaxamento dos vasos de resistncia, ou ao interferir na atividade de sistemas que produzem constrio dos vasos de resistncia.

Insuficincia Cardaca

Um dos principais objetivos do tratamento da insuficincia cardaca atenuar os sintomas que, por sua vez, so uma consequncia direta do distrbio hemodinmico subjacente. A expanso do volume intravascular e o aumento das presses de enchimento ventricular provocam a hipertenso venosa pulmonar e sistmica, que causa dispnia aos esforos e ortopnia. A diminuio do dbito cardaco provoca fadiga e reduo da capacidade de realizar exerccios. Mesmo quando no h leses recorrentes do corao, a gravidade da disfuno miocrdica subjacente geralmente progressiva. Isto se deve remodelao ventricular, um processo que acarreta alteraes de m adaptao progressivas na estrutura e funo do ventrculo. Por essa razo, o segundo principal objetivo do tratamento retardar ou evitar a progresso da remodelao miocrdica. O dbito cardaco est reduzido e insuficiente. Disfuno Sistlica Disfuno Diastlica o corao no supre adequadamente as demandas metablicas teciduais

Dbito cardaco

Mecanismos de compensao

Sistema nervoso simptico resistncia perifrica Sistema renina-angiotensina-aldosterona reabsoro de Na ADH (hormnio anti diurtico) volume Fatores vasodilatadores Hipertrofia cardaca

* Angiotensina e aldosterona so capazes de estimular o remodelamento cardaco, causando uma perda funcional do corao. Insuficincia cardaca direita: quem no funciona bem a parte direita do corao, que recebe sangue da grande circulao, dessa forma, causa edema de membros e ascite. Insuficincia cardaca esquerda: recebe sangue da pequena circulao, causando edema de pulmo (a queixa do paciente ser dispnia progressiva). Os diurticos so usados para reduzir o volume dos lquidos extracelulares e as presses de enchimento ventriculares (ou pr-carga), mas geralmente no causam redues clinicamente significativas do dbito cardaco, principalmente nos pacientes com insuficincia cardaca avanada que apresentam aumento da presso de enchimento ventricular esquerdo.

1 - Tiazdicos
HIDROCLOROTIAZIDA INDAPAMIDA CLORTALIDONA CLOROTIAZIDA

24

So os diurticos de escolha para tratar hipertenso arterial, mas no so usados para tratar insuficincia cardaca. Isso ocorre porque dentre todos os diurticos, apenas os tiazdicos so capazes de causar reduo da resistncia perifrica. Em um primeiro momento, o principal efeito dos tiazdicos a reduo na volemia e uma reduo pequena do dbito cardaco. Aps alguns dias de tratamento, o dbito cardaco se normaliza, mas a resistncia perifrica diminui. A ao vasodilatadora parcialmente dependente da funo renal. Quando utilizados no tratamento de hipertenso, os diurticos tiazdicos geralmente devem ser administrados com um agente poupador de potssio. Pode-se obter uma atenuao da excreo de potssio (efeito caliurtico) dos diurticos tiazdicos com o uso de agentes que bloqueiam os canais de sdio e potssio na poro final do tbulo distal e ducto coletor (amilorida e triantereno) ou atravs da inibio da ao da aldosterona (espironolactona)

Mecanismo e local de ao

Atuam em uma parte do tbulo contorcido distal, inibindo o simporte de Na/Cl da membrana luminal. * So diurticos de eficcia moderada e espoliadores de potssio. Seu efeito pleno ocorre em cerca de um ms.

Mecanismo anti-hipertensivo

Causa depleo (reduo) de volume e reduo da resistncia perifrica. Ainda: Relaxam a musculatura vascular; retiram sdio e gua da parede vascular; alteram a resposta vascular a estmulos (ocorre um aumento da resposta vascular a mediadores qumicos vasodilatadores, como as prostaglandinas, histaminas).

Excreo urinria

Aumenta em 5% a excreo de sdio na urina. Aumenta a excreo de cloro, potssio, cidos (H) e magnsio na urina. Diminu a taxa de excreo de clcio na urina (isso torna essa classe de diurtico til no tratamento de hipercalcemia. Alm disso, esse efeito tambm benfico em pacientes com tendncia a formao de clculos de clcio). Pode aumentar ou diminuir a excreo de cido rico.

Reaes adversas

Desequilbrio hidroeletroltico. Em crianas aumenta cido na urina. Alcalose. Perda de potssio que associada a perda de magnsio pode gerar um quadro de arritmias. Disfuno sexual. Hiperglicemia. Hiperuricemia. LDL HDL TG

Alterao do perfil lipdico

* A dose mxima de tiazdico de 25 mg/dia, pois a partir dessa dose o efeito no aumenta com a dose administrada.

Uso teraputico
Hipertenso arterial; Insuficincia cardaca em associao; Outros. * 1 escolha em negros e idosos. A maioria dos pacientes responde aos diurticos da classe tiazdica com uma reduo da presso arterial em 2 a 4 semanas, embora uma minoria no consiga reduo mxima da presso arterial durante um perodo de at 12 semanas com determinada dose.

Via de administrao via oral (V.O)

25

2 - De Ala

FUROSEMIDA (Lasix) CIDO ETACRNICO BUMETAMIDA TORSEMIDA * A maioria dos pacientes com insuficincia cardaca depende da administrao crnica de um diurtico de ala para manter o volume circulante normal. Nos indivduos com reteno de lquidos, a furosemida geralmente iniciada na dose de 40 mg, 1 a 2 vezes ao dia, que pode ser aumentada at que haja diurese adequada.

Mecanismo e local de ao

Atuam no ramo ascendente da ala de henle espessa, inibindo o simporte Na/K/2Cl. O diurtico de ala inibe a diluio do filtrado, reduzindo a tonicidade da medula.

Excreo urinria

Aumenta em 25% a excreo de sdio. Aumenta a excreo de cloro, potssio, cidos (H), clcio e magnsio. Pode aumentar ou diminuir a excreo de cido rico. * Impedem a concentrao da urina. * Outras aes: venodilatao. * A venodilatao faz com que haja uma reduo do dbito cardaco direito, diminuindo a congesto nos pulmes, e consequentemente melhorando o edema. Tambm por melhorar a diurese, e com isso ajudar a drenar o edema. * A furosemida 1 escolha no tratamento de edema pulmonar.

Efeitos adversos

Desequilbrio hidroeletroltico (podendo provocar hipopotassemia, hiponatremia, hipocalcemia e hipomagnesemia) Alcalose Ototoxicidade Hiperglicemia Hiperuricemia LDL Alteraes no perfil lipdico HDL TG

Uso Teraputico

Edema agudo de pulmo (1 escolha, devido sua venodilatao) Insuficincia cardaca Hipertenso arterial (como 2 escolha) Outros

* No serve para hipertenso, por que: 1 - o hipertenso no necessariamente hipervolmico; 2 - por ser de ao rpida deve ser administrado mais de 1x/dia.

Vias de administrao via oral (V.O) / via intra muscular (I.M) / via endovenosa (E.V)

3 - Poupadores de Potssio
I - Inibidores dos canais de sdio
TRIANTERENO AMILORIDA

II - Antagonista da aldosterona
ESPIRONOLACTONA Os diurticos poupadores de potssio podem ser divididos em dois grupos: agentes que inibem os canais de sdio na membrana das clulas epiteliais do ducto coletor (amilorida, triantereno); e os antagonistas da aldosterona, que tambm exercem seu efeito farmacolgico principal no ducto coletor (espironolactona). Embora esses frmacos geralmente no sejam

26

eficazes como agentes diurticos quando usados em monoterapia, eles podem ajudar a reduzir as perdas renais de potssio e magnsio e/ou acentuar a resposta s outras classes de diurticos. Existem evidncias que a espironolactona em doses baixas pode aumentar a sobrevida dos pacientes com sintomas avanados da insuficincia cardaca, aparentemente por um mecanismo independente da diurese.

Mecanismo de ao

Os inibidores dos canais de sdio atuam na parte final do tbulo contorcido distal e no ducto coletor. Inibem os canais de sdio e potssio e o antiporte Na e H. Os antagonistas da aldosterona atuam na parte final do tbulo contorcido distal e no ducto coletor, bloqueando o receptor de aldosterona, inibindo a troca de Na por K e de Na por H. A espironolactona est estruturalmente relacionada a aldosterona, atuando como um inibidor competitivo, inibindo a ligao da aldosterona a sua protena de ligao celular.

Excreo urinria

Aumenta em 2% a excreo de sdio. Diminui a excreo de cloro, potssio, magnsio e clcio.

Efeitos adversos

Hiperpotassemia Acidose metablica Alteraes endcrinas (apenas a espironolactona causa isso, pois tambm um hormnio esteride como a aldosterona) * Amilorida a que tem menos efeitos adversos.

Uso teraputico

Associao com outros diurticos (amilorida) Hiperaldosteronismo (espironolactona) * Subdose de 25mg de espironolactona inibe a remodelao cardaca. * No se usa poupadores de potssio isoladamente. Usa-se associao a amilorida em caso de hipopotassemia. Ou em associao a espironolactona na insuficincia cardaca para inibir a remodelao cardaca.

Vasodilatadores no tratamento de
1 - Insuficincia Cardaca 2 - Hipertenso Arterial
* Vasodilatadores na hipertenso arterial tem que dilatar o leito arterial, para que haja assim uma diminuio da resistncia perifrica. * Na insuficincia cardaca os vasodilatadores so utilizados para a dilatao do leito arterial e leito venoso, com isso diminuem a carga que chega ao corao, melhorando a condio do trabalho cardaco. Vasodilatao Arterial Se houver dilatao do leito arterial ocorre uma diminuio da resistncia perifrica, que leva a uma diminuio da presso arterial, fazendo com que a ps-carga seja diminuda. No entanto, quando h uma queda da presso arterial os barorreceptores logo percebem e realizam uma descarga simptica, que ao chegar nos vasos causaria uma vasoconstrio, no entanto, como h uso de vasodilatadores essa vasoconstrio no ocorre. O uso de vasodilatadores em relao ao corao, vai apenas levar a um aumento da frequncia cardaca (efeito cronotrpico positivo) e aumento da fora de contrao (efeito inotrpico positivo). Vasodilatao venosa Pensando na grande circulao, com o uso de vasodilatadores, haver uma diminuio do retorno venoso, e com isso uma diminuio da pr-carga. Tambm pode haver uma hipotenso postural. Esta hipotenso necessita de um ajuste rpido por parte do organismo para no ocorrer. Esse ajuste feito pelo sistema simptico, que no ocorrer devidamente por causa do uso dos vasodilatadores.

27

Vasodilatadores
1. 2. 3. 4. 5. Drogas anti angiotensina II Bloqueadores dos canais de clcio Nitrovasodilatadores De ao direta Bloqueadores -adrenrgicos

1 - Drogas anti angiotensina II


I - Inibidores da ECA II - Antagonistas dos receptores AT Sistema renina angiotensina aldosterona
Renina: liberada no rim. Sua liberao causada pelas clulas justaglomerulares devido ao fluxo renal diminudo, estmulos simpticos (). Uma vez liberada, a renina converte angiotensinognio em angiotensina I que atravs da ECA convertida em angiotensina II. A ECA pode atuar ainda sobre outras substncias. A angiotensina 1-7 pode ser originada a partir da angiotensina I, atravs da EM (enzima polipeptidase). Ela uma antagonista da angiotensina II. Essa angiotensina 1-7 tambm pode ser produzida atravs da angiotensina II. Angiotensina II (vasoconstritor da arterola eferente) possui os seguintes efeitos: alterao da resistncia perifrica, alterao da funo renal, alterao da estrutura cardiovascular. Alterao da resistncia perifrica: vasoconstrio direta, aumento da atividade simptica. Alterao da funo renal: aumento da liberao de aldosterona, aumento da reabsoro de sdio no tbulo contorcido proximal, altera a hemodinmica renal. Alterao da estrutura cardiovascular: efeitos no hemodinmicos (participa da remodelao cardiovascular), efeitos hemodinmicos (aumento da ps-carga, aumento da resistncia perifrica). Angiotensina 1-7 possui os seguintes efeitos: vasodilatao, aumento do ADH, natriurtico, diminui a proliferao de clulas do msculo liso cardaco.

Inibidores da ECA (Enzima Conversora de Angiotensina)


CAPTOPRIL ENALAPRIL FOSINOPRIL LISINOPRIL (3X por dia) (2X por dia) (1X por dia) (1X por dia)

* So drogas de grupo, ou seja, todas essas drogas causam o mesmo efeito. A diferena est na farmacocintica, ou seja, s muda a meia vida de uma droga para outra, e consequentemente, o nmero de vezes que ela ser administrada durante o dia. * Negros e idosos no respondem bem a este medicamento. Mecanismo de ao da ECA Diminuio da formao de angiotensina II e do acmulo de bradicinina. As conseqncias diretas da diminuio da angiotensina II incluem a reduo do efeito vasoconstritor, do efeito retentor de sdio (via aldosterona), e do efeito trfico na musculatura lisa de vasos, nas clulas miocrdicas e fibroblastos. Outros efeitos potencialmente benficos resultam da diminuio da ativao simptica, diminuio da endotelina e da arginina-vasopressina. O acmulo de bradicininas, possivelmente, se relaciona sntese de prostaglandinas vasodilatadoras e maior gerao de xido ntrico. * A ECA converte a angiotensina I em angiotensina II. Tambm quebra a bradicinina em um peptdeo inativo (inativa a bradicinina). * A ECA atua no sentido de aumentar a presso arterial, pois forma um vasodilatador e um vasoconstritor.

28

* Inibindo a ECA (IECA) vai diminuir a formao da angiotensina II e o acmulo de bradicinina. Tambm ocorre um aumento na angiotensina 1-7. * A bradicinina vasodilatadora, mas atua atravs de um aumento na produo de xido ntrico, com isso causa uma vasodilatao. Ao Farmacolgica 1 - Inibir a formao de angiotensina II causa: Vasodilatao (efeito mais intenso) Reduo da secreo de aldosterona (com isso h aumento na eliminao de sdio e gua) Inibio da remodelao cardiovascular 2 - Acmulo de bradicinina causa: Aumento na sntese de prostaglandinas e xido ntrico (vasodilatao). * Aumento na angiotensina 1-7, ainda no conseguiu quantificar seus efeitos. 3 - Nefroproteo (usado em hipertensos e diabticos. Isso ocorre porque diminui a presso de filtrao, no lesionando a membrana de filtrao. A taxa de filtrao estar diminuda). Com isso o rim funciona menos, porm por mais tempo. A creatinina no sangue ser aumentada. 4 - Diminuio da resistncia a insulina (timo para diabtico tipo II e para quem apresenta sndrome metablica). 5 - Inibe a progresso de vasculopatia diabtica. 6 - Reduo da hipertrofia do ventrculo esquerdo. 7 - Aumento da sobrevida. Uso teraputico Hipertenso (1 escolha em diabticos, sndrome metablica e hipertrofia ventricular esquerda) Insuficincia cardaca (todos com insuficincia cardaca ou risco de desenvolv-la, tem indicao de fazer uso de inibidores da ECA) Outros Reaes adversas Tosse seca intratvel que acomete de 5% a 20% dos pacientes. Essa tosse se deve ao acmulo de bradicinina na rvore respiratria. Hipotenso severa que pode ser evitada introduzindo o IECA em doses progressivas. Hipercalemia ocorre devido a diminuio da secreo de aldosterona, que faz com que acumule potssio. Insuficincia renal aguda (para evitar essa reao, a administrao deve ser progressiva). Teratognico (2 e 3 trimestre). Edema angioneurtico: um edema de instalao sbita, que pode acometer plpebra, lbio, lngua, laringe. * Quem apresenta tosse seca ou edema angioneurtico intolerante aos IECA.

Antagonistas dos receptores AT (so receptores da angiotensina II)


LOSARTAN VALSARTAN OLMESARTAN

Mecanismo de ao

Os BRA (bloqueadores dos receptores de angiotensina II) atuam de forma seletiva no bloqueio dos receptores do subtipo AT da angiotensina II, promovendo reduo dos nveis de aldosterona e catecolaminas, vasodilatao arterial com consequente diminuio da resistncia vascular perifrica. Apresentam ainda, atividade antiproliferativa, com pouco efeito no cronotropismo (frequncia cardaca) e inotropismo (fora de contrao). No interferem na degradao da bradicinina, reduzindo a incidncia de tosse. * Tem menos reaes adversas, mas no so drogas de 1 escolha. A 1 escolha IECA e os antagonistas dos receptores AT so 2 escolha.

29

Uso teraputico Hipertenso arterial e insuficincia cardaca, em todos aqueles pacientes que forem intolerantes aos inibidores da ECA. Ao farmacolgica Vasodilatao Inibio da remodelao cardiovascular Reduo da aldosterona (assim h um aumento na eliminao de sdio e gua) * Apresenta ao antiproliferativa, pois vai inibir a remodelao cardaca. * A associao de IECA e antagonista de AT pode ser feita em casos de sintomatologia muito persistente, pois um inibe os efeitos da angiotensina II e o outro inibe os receptores da angiotensina II. Reaes adversas Hipotenso severa que pode ser evitada introduzindo frmaco em doses progressivas. Hipercalemia ocorre devido a diminuio da eliminao de aldosterona, que faz com que acumule potssio. Insuficincia renal aguda (para evitar essa reao, a administrao deve ser progressiva) Teratognico (2 e 3 trimestre) Edema angioneurtico: um edema de instalao sbita, que pode acometer plpebra, lbio, lngua, laringe. * H uma incidncia extremamente baixa de reaes adversas.

2- Bloqueadores de canais de clcio


FENILALQUILAMINAS BENZOTIAZEPINA DIIDROPIRIDINAS (VERAPAMIL) (DILTIAZEM) (NIFEDIPINA, NICARDIPINA, ANLODIPINO)

Mecanismo de ao

Bloqueio de canais de clcio voltagem-dependente tipo 1. * Ocorre a reduo da disponibilidade de clcio dentro da clula, pois o bloqueio ocorre apenas em um tipo de canal.

Ao farmacolgica

Em vasos sanguneos vai causar vasodilatao (os vasos so mais sensveis a dilatao pelas diidropiridinas). No corao vai haver uma ao depressora sobre o miocrdio (reduz a fora de contrao, diminui a frequncia cardaca, retarda a conduo do impulso ao longo do corao).

Efeitos no corao
A vasodilatao arterial: diminui a ps-carga, assim ocorre uma descarga simptica (pelo estmulo dos barorreceptores), que vai aumentar a fora de contrao e a frequncia cardaca. Na hemodinmica causa diminuio da presso arterial. * Essas drogas so bons vasodilatadores coronarianos. * Como anti-hipertensivo, a diidropiridina melhor, pois altera com maior eficcia a resistncia perifrica. A associao dessas drogas com -bloqueadores satisfatria, porque inibe a ao estimulante no corao. * -bloqueadores com verapamil e diltiazem uma associao arriscada, pois deprime demais o corao.

30

Uso teraputico
Hipertenso: os trs podem ser usados, mas o mais utilizado a diidropiridina. No nosso meio o anlodipino. Insuficincia cardaca: no existe indicao de bloqueadores de canais de clcio na insuficincia cardaca. A diidropiridina no deve ser utilizada, porque causa aumento da frequncia cardaca, e na insuficincia cardaca a frequncia cardaca j est aumentada. Arritmias cardacas e sndromes coronarianas (angina estvel, angina instvel, angina prinzmetal e infarto agudo do miocrdio).

Outros

Reaes adversas

Cefalia Rubor Depresso cardaca Edema pr-tibial Isquemia do miocrdio

Os diidropiridnicos aumentam a frequncia cardaca e a fora de contrao, com a diminuio da presso arterial, podendo levar a isquemia do miocrdio. Com a diminuio da presso arterial diminui a oferta de O aos tecidos. Com o aumento da frequncia cardaca e aumento da fora de contrao a demanda de sangue aumenta. Com a diminuio do tempo de enchimento h uma diminuio da oferta de O

Com isso falta sangue para o corao e causa isquemia do miocrdio. Se houver associao de -bloqueadores, isso no ocorrer.

3 - Nitrovasodilatadores ou Nitratos Orgnicos


NITROPRUSSIATO DE SDIO NITROGLICERINA DINITRATO DE ISOSSORBIDA TETRANITRATO DE ERITRITIL

Mecanismo de ao

O nitrato libera xido ntrico perto do vaso. O xido ntrico ir estimular a enzima guanilato ciclase, levando a formao de GMPc e promover o relaxamento do msculo liso do vaso (vasodilatao).

Ao farmacolgica
Nos vasos sanguneos: Doses baixas: causa venodilatao. Exceo: o nitroprussiato de sdio causa dilatao do leito arterial e venoso em qualquer dose. Outras doses: vasodilatao arterial e venosa. No corao: Taquicardia reflexa. Reduo do consumo de O no corao. * O nitrato por causar venodilatao leva a uma diminuio da pr-carga, melhorando a condio do trabalho cardaco, dessa forma o corao necessita de menos O para trabalhar. * Os nitratos so bons vasodilatadores coronarianos.

31

Uso teraputico

Emergncia hipertensiva (nitroprussiato de sdio a 1 escolha, porque causa vaso e venodilatao em qualquer dose). * O incio da ao do nitroprussiato de sdio administrado via endovenosa ocorre em 30 segundos, sendo que seu efeito hipotensivo mximo alcanado em 2 minutos e quando se interrompe a infuso, o efeito desaparece em 3 minutos. Insuficincia cardaca: usado o nitrato, pois causa venodilatao, diminuindo a pr-carga, assim ajudam a tratar principalmente do edema pulmonar. Outros (sndromes coronarianas).

Reaes adversas

Hipotenso arterial Sncope Cefalia Taquicardia

Quem faz uso constante de nitrato no pode interromper o tratamento repentinamente. Deve ser de maneira progressiva. Assim a tolerncia reverte rapidamente.

Tolerncia e dependncia fsica

Interao dos nitratos com Sildenafil (Viagra)

O Viagra atrasa a degradao do GMPc no organismo. O uso de nitrato libera xido ntrico, formando mais GMPc. Assim o uso de Viagra dificultando a degradao desse GMPc ir gerar uma vasodilatao mais intensa, diminuindo a oferta de O ao miocrdio. E devido ao esforo fsico (relao sexual), vai aumentar a demanda de O para o miocrdio. Essa isquemia miocrdica pode ser grave e prolongada o suficiente para causar infarto do miocrdio. * Aps administrao de nitrato, esperar 24 horas para tomar Sildenafil e 48 horas para tomar outros medicamentos com esse mesmo efeito.

4 Vasodilatadores de ao direta
HIDRALAZINA MINOXIDIL DIAZXIDO

Mecanismo de ao (minoxidil e diazxido)

Abrem canais de potssio nas clulas do msculo liso, com isso o potssio sai da clula, devido a diferena de concentrao. Isso faz com que a clula fique hiperpolarizada, levando-a ao relaxamento.

Ao farmacolgica

So vasodilatadores arteriais, que agem causando a diminuio da resistncia perifrica (diminuio da presso arterial e diminuio da ps-carga) e aumentando o dbito cardaco (aumentando a frequncia cardaca e aumentando a fora de contrao). * A diminuio da presso arterial estimula barorreceptores que faro uma descarga simptica causando um aumento do dbito cardaco. * O minoxidil aumenta o fluxo sanguneo para a pele, o msculo esqueltico, o trato gastrointestinal e corao, mais do que para o sistema nervoso central. O dbito cardaco pode aumentar acentuadamente, de 3 a 4 vezes. O principal determinante da elevao do dbito cardaco consiste na ao do frmaco sobre a resistncia vascular perifrica, aumentando o retorno venoso ao corao.

Reaes adversas

Hipotenso excessiva Taquicardia Angina de peito Cefalia Rubor Reteno de sdio e gua

32

HIDRALAZINA: sndrome lpus like (doena auto-imune que ataca o colgeno). A hidralazina imita os sintomas da sndrome lpus like. A hidralazina tambm pode causar isquemia do miocrdio, devido ao aumento da demanda de oxignio imposto pela estimulao do sistema nervoso simptico, induzida por barorreflexo, e tambm devido ao fato da hidralazina no dilatar as artrias epicrdicas. Por conseguinte, a dilatao arteriolar produzida pode causar um roubo do fluxo sanguneo da regio isqumica. Essa isquemia miocrdica pode ser grave e prolongada o suficiente para causar infarto do miocrdio. DIAZXIDO: inibe a secreo de insulina, imitando a hiperglicemia. MINOXIDIL: causa hipertricose em todos os pacientes que recebem minoxidil por um longo perodo de tempo. Esse efeito adverso constitui uma consequncia da ativao dos canais de potssio. Ocorre o crescimento de plos na face, nas costas, nos braos e nas pernas, o que particularmente desagradvel para as mulheres. Hoje, o minoxidil tpico comercializado para tratamento da calvcie masculina. O uso de tpico de minoxidil pode causar efeitos cardiovasculares detectveis em alguns indivduos. * Vasodilatadores de ao direta devem ser utilizados com diurticos e -bloqueadores.

Uso teraputico

Hidralazina: hipertenso na gestao; emergncia hipertensiva (E.V); na insuficincia cardaca, em associao. * A metildopa a 1 escolha para hipertenso na gestao. Minoxidil: hipertenso grave em associao. a ultima droga a ser administrada. Diazxido: emergncia hipertensiva.

5 - Bloqueadores -adrenrgicos
PRAZOSINA DOXAZOSINA TERAZOSINA

Mecanismo de ao

Bloqueio seletivo de adrenorreceptores .

Ao farmacolgica

Vasodilatao arterial e venosa. * O uso de prazosina na insuficincia cardaca aumenta o risco de mortalidade. * Doxazosina muito utilizada na hiperplasia prosttica benigna, porque o bloqueio de relaxa a cpsula da prstata e mantm essa uretra sem ser pressionada. * A princpio, os bloqueadores -adrenrgicos reduzem a resistncia perifrica arteriolar e a capacidade de armazenamento venosa, produzindo aumento barorreflexo simpaticamente mediado na frequncia cardaca e na atividade da renina plasmtica. Durante a terapia prolongada, a vasodilatao persiste, enquanto o dbito cardaco, a frequncia cardaca e a atividade da renina plasmtica retornam aos seus valores normais.

Uso teraputico
Hipertenso

Reaes adversas

Hipotenso postural Taquicardia Reteno hdrica * A principal preocupao em relao ao uso dos antagonistas dos receptores -adrenrgicos na hipertenso o denominado fenmeno de primeira dose, que pode causar hipotenso ortosttica sintomtica, que ocorre at 90 minutos aps a dose inicial do agente ou quando se aumenta rapidamente a dose.

33

Drogas inotrpicas positivas


So drogas que aumentam a fora de contrao do corao, por isso so usadas apenas para insuficincia cardaca sistlica.

Insuficincia cardaca
O dbito cardaco est reduzido e insuficiente. Disfuno Sistlica Disfuno Diastlica o corao no supre adequadamente as demandas metablicas teciduais

Dbito cardaco

Mecanismos de Compensao

Sistema nervoso simptico sistema renina-angiotensina-aldosterona ADH Fatores vasodilatadores Hipertrofia Cardaca

Resistncia perifrica reabsoro de Na Volume

Uso prolongado
DIGITLICOS

Suporte a curto prazo

DIGITLICOS INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE AMINAS SIMPATICOMIMTICAS SENSIBILIZADORES DE CLCIO

1 - Glicosdeos cardacos ou digitlicos


DIGOXINA DIGIZOXINA ESTROFANTINA QUABAINA DIGOXINA DESLANOSDEO V.O

E.V

Est entre as drogas mais antigas e mais txicas. 1 comprimido por dia teraputico. 7 comprimidos no dia letal. * No existe droga, at hoje, que substitua os digitlicos, pela via oral. * O uso dessa droga bem reduzido. * Um dos motivos para que a Digoxina no saia do mercado, que ela tem sua excreo exclusivamente renal, e na Digizoxina a excreo renal e heptica, sendo que uma compensa a outra. Assim essa droga utilizada para pacientes com insuficincia cardaca e insuficincia renal grave. Outro motivo que a meia vida da digoxina longo (tem uma meia-vida de 24 a 48 horas, com uma mdia de 35 horas).

Mecanismo de ao

Os digitlicos so inibidores potentes e altamente seletivos do transporte ativo do sdio e potssio atravs das membranas celulares. Esse transporte dependente da enzima sdio potssio ATPase. Entre um potencial de ao e outro, necessrio uma fase de repouso para reorganizar a concentrao dos ons. Isso realizado pela bomba de Na+/K+ (ou sdio potssio ATPase). Quem arruma a concentrao do Ca++ um carreador que funciona por gradiente de concentrao, que dependente do funcionamento da bomba Na/K+.

34

Os digitlicos fazem uma inibio parcial da bomba Na+/K+ (a inibio total mata!). Com isso aumenta o Na+ intracelular, diminuindo o gradiente de sdio, causando inibio do carreador Na +/Ca++. Com isso aumenta o Ca++ intracelular, causando um aumento na fora de contrao. Esse mecanismo no progressivo, e durante o tratamento sero estabelecidos novos gradientes desses ons.

Ao farmacolgica

Ao inotrpica positiva (corrige o dbito cardaco, aumentando-o). Aumentando do dbito cardaco, causa diminuio da atividade simptica, levando a uma diminuio da frequncia cardaca e diminuio do tnus muscular, com consequente diminuio da presso arterial. Aumentando o dbito cardaco, aumenta o fluxo sanguneo renal, causando a diminuio da atividade do sistema reninaangiotensina-aldosterona, levando a uma diminuio do tnus vascular e consequentemente leva a diminuio da presso arterial. Efeito parassimpaticomimtico no corao. Diminuio do consumo de oxignio (diminui o risco de angina). Reduo da rea cardaca. Diminui a velocidade de conduo do impulso do corao (principalmente do trio para o ventrculo). * Digitlicos melhoram a condio de vida e a hospitalizao, mas no melhoram a sobrevida, mesmo assim, isso no tira o valor dessas drogas.

Uso teraputico

Insuficincia cardaca sistlica com taquiarritmia supraventricular (fibrilao atrial). * Alm de suas propriedades inotrpicas, a digoxina possui propriedades vagomimticas e simpaticoinibitrias, o que faz com que sua associao aos -bloqueadores torne o controle da frequncia cardaca mais eficaz, sobretudo nos pacientes com fibrilao atrial. * A digoxina est indicada em pacientes com insuficincia cardaca com disfuno sistlica, associado frequncia ventricular elevada na fibrilao atrial, com sintomas atuais ou prvios.

Intoxicao digitlica
A intoxicao por digitlicos ou por outros glicosdeos cardacos pode ocorrer durante o uso teraputico da droga, porque a dose teraputica muito prxima da dose txica. Geralmente apresenta os seguintes sintomas: Manifestaes neurolgicas: delrio, fadiga, confuso, tontura, vista turva ou amarelada, xantopsia. Manifestaes gastrointestinais: anorexia, nuseas, vmitos, dor abdominal. Manifestaes cardacas: extra-sstoles ventriculares, taquicardia, bradicardia, bloqueio AV, fibrilao ventricular. * Pacientes com intoxicao digitlica devem ter o digital suspenso, pelo menos temporariamente. Nestes casos, o nvel srico de digoxina pode ajudar a confirmar o diagnstico, porm a conduta de suspender o medicamento no deve ser retardada por este motivo. Mesmo indivduos com nvel srico baixo podem ter intoxicao digitlica, principalmente se houver hipocalemia ou hipomagnesemia concomitante.

Tratamento para intoxicao


Suspenso da droga Controle da potassemia (isso porque o potssio que estimula a bomba Na+/K) Antiarrtmicos Anticorpos de glicosdeos (imunoterapia anti-digoxina)

* A digoxina como suporte E.V. funciona bem e no diminui a sobrevida.

2 - Aminas simpatomimticas (agonistas -adrenrgicos)


DOPAMINA DOBUTAMINA

35

* O estmulo simptico excessivo predispe a remodelao cardaca, diminuindo a sobrevida do paciente.

Dopamina

Baixas concentraes estimula D1 Intermedirias concentraes estimula D1 e 1 Concentraes altas estimula 1 e . 1-5 g/kg/min at 20-50 g/kg/min. A dose baixa aumenta o fluxo sanguneo renal. Isso usado em UTI neonatal, na UTI adulto est sendo abandonado. Em concentraes intermedirias ela tem ao mais inotrpica do que cronotrpica. Essa droga predispe a arritmia cardaca.

Dobutamina (vem substituindo a dopamina)

A dobutamina estimula os receptores adrenrgicos 1 e 2, promovendo aumento de enzima adenil ciclase e, em ltima instncia, aumento da concentrao de clcio intracelular. considerado um agonista 1 inotrpico, pois consegue um grande aumento da fora de contrao e um aumento leve da freqncia cardaca. Efeito inotrpico positivo (aumento da fora de contrao). Pequeno efeito cronotrpico positivo (aumento da frequncia cardaca). Efeito sobre a resistncia perifrica (no um efeito direto). Efeitos adversos incluem aumento da frequncia cardaca e aumento do consumo miocrdico de oxignio, bem como possvel aumento do nmero de extra-sstoles e de episdios de taquicardia ventricular.

3 - Inibidores da fosfodiesterase
INANRINONA MILRINONA

Mecanismo de ao Inibem a fosfodiesterase, que a enzima que degrada AMPc, acumulando-o.


* Milrinone um inibidor da fosfodiesterase, que aumenta a contratilidade cardaca e produz dilatao arterial e venosa por intermdio do aumento das concentraes intracelulares de AMPc e, consequentemente, de clcio. Promove aumento do dbito cardaco e queda da resistncia vascular pulmonar e sistmica, sem aumentar o consumo miocrdico de oxignio.

Ao farmacolgica

Ao inotrpica positiva Ao cronotrpica positiva Vasodilatao arterial e venosa Aumenta o dbito cardaco

4 - Sensibilizadores de clcio
LEVOSIMENDAN PIMOBENDAN

Mecanismo de ao
No corao: sensibilizao das protenas contrteis ao clcio. Nos vasos sanguneos: abertura de canais de K+ (tem ao vasodilatadora).

Caractersticas

No arritmognico No aumenta o consumo de oxignio No desenvolve tolerncia No apresenta antagonismo com -bloqueadores

* a melhor droga

36

Farmacologia de drogas que atuam sobre a hemostasia sangunea


Uma das funes da hemostasia sangunea regular a fluidez do sangue.

Hemostasia ocorre atravs de:


Vasoconstrio Formao de tampo hemosttico Coagulao sangunea Formao de fibrina Fibrinlise

Alteraes patolgicas
Hemofilia Trombocitopenia Hepatopatias Deficincia de Vitamina K Infarto agudo do miocrdio Angina AVE Isqumico

Hemorragia

Trombose (Doenas tromboemblicas)

Endotlio vascular
PGI xido Ntrico t-PA (Fator Ativador Plasminognio) Sulfato de Heparina

Fatores Anticoagulantes

TXA Fatores FAP (fator de ativao plaquetria) Pr-coagulantes Fator de Von Willebran

Plaquetas, quando ativadas produzem:

Adeso plaquetria Agregao plaquetria Secreo: ADP, serotonina, protenas adesivas, fibrinognio, Fator de Von Willebran, Fator V, fatores de crescimento, TXA Atividade pr-coagulante com gerao de trombina (que gera fibrina) * A fibrinlise transforma o plasminognio em plasmina. A plasmina quebra a rede de fibrina. * A anti-trombina causa diminuio da formao de trombina e consequentemente da fibrina. * A insuficincia cardaca fator de risco para fenmenos tromboemblicos. A consequncia para esta maior incidncia est na estase sangunea nas cmaras cardacas e nos vasos sanguneos perifricos inerentes aos estados de baixo dbito, eventualmente associada leso endotelial ou estados pr-trombticos. A conjuno destes fatores pode induzir a gerao de trombina com conseqentes trombos intracavitrios ou perifricos. Na insuficincia cardaca, a estase venosa crnica acentua a chance desta doena e, neste contexto, o uso profiltico de heparina subcutnea eficaz na sua preveno. Desta forma, deve-se indic-las para todos os pacientes com insuficincia cardaca hospitalizados e impossibilitados de deambular, exceto se houver contra-indicao.

37

Anticoagulantes

HEPARINA NO FRACIONADA HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (VIA PARENTERAL) HIRUDINA ANTICOAGULANTES ORAIS

1 - Heparina no fracionada ou padro


Mecanismo de ao

Liga-se a anti-trombina aumentando sua ao. Atua diminuindo a formao de cogulo, atravs do aumento da atividade da anti-trombina, que diminui a formao de trombina. Tambm causa diminuio de fatores de coagulao.

Farmacocintica

No absorvida pelo trato gastrointestinal Administrao via parenteral (E.V / S.C) Biodisponibilidade varivel 1 a 2 horas Tempo de meia-vida varia com administrao de dose

100 U 1 hora 400 U 2,5 horas 800 U 5 horas

Indicao teraputica

Tratamento inicial de tromboembolismo venoso, embolia pulmonar (uso concomitante com os anticoagulantes orais). Antes de angioplastia, cirurgia. Angina instvel (droga de escolha). Infarto agudo do miocrdio. Via subcutnea tem tempo prolongado em grvidas (no atravessa a barreira placentria).

Monitoramento

Deve ser feito o monitoramento dos valores de TTPa a cada 24 horas at atingir a concentrao teraputica.

Reaes adversas

Hemorragias: 1% a 5% dos pacientes, mesmo com ndices normais de TTPa (dose dependente; associaes com fibrinolticos; idade; cirurgia recente; trauma; lcera recente; insuficincia renal aguda) Reverso com sulfato de protamina (dose mnima necessria) - 1mg protamina para cada 100 U de heparina plasmtica. Trombocitopenia Trombose venosa e arterial 5 a 10 dias aps o uso (via endovenosa)

Mais raras Osteoporose (em uso prolongado - 6 meses). Diminuio da sntese de aldosterona, levando a hipercalemia. Reaes alrgicas.

2 - Heparina com baixo peso molecular


NADROPARINA ENOXAPARINA * Essa heparina surgiu com o fracionamento da heparina padro.

Mecanismo de ao

Atividade anti fator Xa e IIa (4:1), diferente da heparina padro (1:1) * Apresenta pouco efeito antiplaquetrio. * Tem uma farmacocintica estvel, com isso consegue-se calcular a dose e manter o tratamento sem monitoramento laboratorial. * Os riscos hemorrgicos so bem menores comparados a heparina padro.

38

Farmacocintica

Absoro e biodisponibilidade maior, baixa afinidade por protenas plasmtica. Tempo de meia-vida prolongado (1 dose tem meia vida de 12 horas).

Uso teraputico

Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo em pacientes suscetveis. O monitoramento desnecessrio, pois no h alterao da TTPa. Reaes adversas so pouco provveis com heparina de baixo peso molecular.

3 - Hirudina
Mecanismo de ao

Inibio direta da trombina, com isso inibe a formao de fibrina.

Consideraes

Administrada via endovenosa. Uso em pacientes com trombocitopenia induzida por heparina. No possui antagonista para hirudina, por isso no muito utilizado. Em termos de eficcia, equivalente a heparina.

4 - Anticoagulantes orais
WARFARINA FENPROCUMON ACENOCUMAROL

Derivados Cumarnicos

Mecanismo de ao

Inibio do oxi-reduo (reativao) da vitamina K * Diminuio da quantidade total dos fatores de coagulao dependentes de vitamina K em 30-50%. * No exercem efeitos sobre a atividade das molculas na circulao. * Tempo necessrio para se atingir um novo estado de equilbrio dinmico depende da taxa de depurao individual dos fatores (o incio da ao dos anticoagulantes orais de 2 dias).

Farmacocintica

Boa absoro no trato gastrointestinal, mas a presena de alimentos diminui a absoro. 98-99% ligam-se a protenas plasmticas, principalmente a albumina. Metabolizao pelos CYP. Alteraes na depurao com a idade. Durao de ao de 2 a 5 dias

Fatores que alteram a atividade dos anticoagulantes orais

Qualquer substncia ou condio que altera: A captao ou o metabolismo do anticoagulante oral ou da vitamina K (antibiticos, indutores e inibidores enzimticos). A sntese, funo ou depurao de qualquer fator ou clula envolvidos na hemostasia ou na fibrinlise. A integridade de qualquer superfcie endotelial (gastrite induzida por daines). * Orientao adequada ao paciente: incluso ou retirada de medicamentos ou suplementos alimentares.

Uso teraputico

Preveno da trombose venosa profunda Infarto agudo do miocrdio, valvulopatias, prteses valvares, cardiomiopatias

Reaes adversas

Hemorragia (reverso feita atravs do uso de altas doses de vitamina K) Teratogenicidade Necrose cutnea

39

Fibrinolticos

ESTREPTOQUINASE rt-PA (ALTEPLASE) RETEPLASE TENECTEPLASE * O plasminognio degradado em plasmina e ativado por t-PA, ou u-PA e inativado por TAFI. * A plasmina liga-se a fibrina e cliva as cadeias de fibrina inativada pelo AP-2. * Os fibrinolticos so mais potentes, porque desmancham os cogulos j formados. Eles somente so utilizados em situaes agudas.

Uso teraputico

Infarto agudo do miocrdio: incio da terapia: 0 6 horas (tempo ideal); at 12 horas ( o tempo de eficcia). Hipertenso diastlica maior que 110mmHg. Episdios de sangramento. Disseco da aorta.

Antiplaquetrios
CIDO ACETIL SALICILICO (AAS) TICLOPIDINA, CLOPIDOGREL DIPIRIDAMOL INIBIDORES DOS RECEPTORES IIb IIIa * Os antiplaquetrios inibem a adeso e agregao plaquetria. Tambm causam inibio da secreo de substncias ativadoras.

Concluso da meta anlise

A terapia antiplaquetria deve ser considerada para todos os pacientes sob risco. A terapia antiplaquetria reduz eventos vasculares srios, como: infarto agudo do miocrdio, AVE isqumico; tambm previne infarto agudo do miocrdio, AVE isqumico, angina instvel, fatores de alto risco.

Teraputica adjuvante

AAS + Estreptocnase Heparina + Estreptocnase (ou UK, ou rt-PA)

Outras indicaes teraputicas

Angina instvel (rt-PA) Embolia pulmonar (Estreptocnase ou rt-PA) AVE Isqumico

Eficcia teraputica

Reduzem morte e reinfarto em 30% Estudos de grande impacto no demonstram diferena teraputica entre estreptoquinase e alteplase

Risco de hemorragia

Lise de fibrina em trombos fisiolgicos Estado ltico sistmico

Contra-indicaes

Cirurgia, no prazo de 10 dias Ressuscitao cardiopulmonar Severo sangramento gastrointestinal, no prazo de 3 meses A terapia antiplaquetria deve ser mantida por tempo prolongado

40

cido Acetil Saliclico (AAS)


Mecanismo de ao
Inibio irreversvel da sntese plaquetria de TXA. * Dose baixas: 80 325 mg/dia causam inibio plaquetria (mdia 100 mg/dia) * Doses maiores: sem eficcia; causam irritao gstrica; causam diminuio da sntese de prostaciclina (ao antiinflamatria).

Uso teraputico

Angina instvel e estvel. Suspeita de infarto agudo do miocrdio. Ao sinrgica com fibrinolticos. Diminui o risco de ocluso durante o procedimento de revascularizao.

Efeitos colaterais

Sangramento gastrointestinal dose dependente

Dipiridamol
um vasodilatador usado em combinao com aspirina ou varfarina em pacientes com doenas trombticas Pouco (ou nenhum) efeito isolado anti-trombtico Interfere com a funo plaquetria, aumentando a concentrao celular de AMPc Atualmente apenas recomendado em associao com varfarina na profilaxia de tromboembolismo em prteses de valvas cardacas

cido graxo mega-3


Incorporao em membranas fosfolipdicas causando a reduo da formao de cido aracdnico. Competio com cido aracdnico pela COX causando a reduo da formao de TXA. Estmulo para produo de PGI. Inibio dos sinais de transduo (mudana na morfologia das plaquetas).

Ticlopidina e Clopidogrel
Inibio irreversvel de receptores para adenosina. Estudos demonstram mais segurana e benefcios, quando comparados ao AAS. * Dose de ataque: 300 600 mg * Dose de manuteno: 75 mg * utilizado em caso de intolerncia ao AAS.

Efeitos Colaterais
Nuseas Vmito Diarria

Abciximab / Eptifibatida / Tirofibana


So inibidores de receptores da glicoptina IIb IIIa plaquetria. Causam a diminuio da interao plaquetas ativadas + fibrinognio. ABCIXIMAB: um fragmento de anticorpo monoclonal hbrido murino/humano. Apresenta uma meia vida de 48 horas. A ligao do anticorpo dura 15 dias, mas na prtica, a agregao plaquetria retoma de 24 a 48 horas. Trombocitopenia imunomediada * Esses antiplaquetrios so indicados em intervenes coronarianas (angioplastias)

41

Objetivos da terapia no infarto agudo do miocrdio


Recanalizao precoce Limitar o tamanho do infarto Diminuir o dano miocrdico Melhora da sobrevida

Combinaes farmacolgicas

Alteplase (dose baixa) + abciximab levam a uma reperfuso mais rpida. Fibrinoltico (1/2 dose) + abciximab Reteplase / tenecteplase + abciximab pior diagnstico. Abciximab antes da angioplastia apresenta melhores desfechos.

Hemostticos
Vitamina K (fitomenadiona) cido tranexnico Aprotinina

Tratamento do infarto agudo do miocrdio


M morfina O oxignio N Nitroglicerina / nitrato A Aspirina C Clopidogrel Beta bloqueadores

Farmacoterapia das dispepsias


Gastrites e lceras ppticas e esofagianas
A ocorrncia de gastrites e lceras ppticas e esofagianas aparece quando h um desequilbrio fisiolgico entre fatores agressivos (secreo de HCl e pepsina) e fatores protetores (secreo de muco, secreo de bicarbonato, barreira epitelial, prostaglandinas e prostaciclinas). H ainda outros fatores que contribuem, como: Infeco por Helicobacter pylori lcool Fumo Stress Uso de DAINES e corticides

* Para identificar se h Helicobacter pylori, tem que fazer o teste da urease. O Helicobacter pylori quebra a urease, transformando-a em muco, que neutraliza a acidez ao seu redor. Por isso essa bactria consegue sobreviver num ambiente to cido como estmago.

Secreo de cido no estmago

Acetilcolina e gastrina estimulam clulas cromafins a liberar histamina. A acetilcolina e a gastrina tambm podem ativar diretamente as clulas parietais. A histamina ativa o receptor H, que faz aumentar AMPc que ir estimular a bomba a secretar substncias cidas. A acetilcolina ativa M A gastrina ativa CCK A prostaglandina e prostaciclina causa diminuio do AMPc, fazendo a bomba secretar menos cido.

Aumentam o clcio que estimula a bomba a secretar cido.

42

Farmacoterapia
Objetivos do tratamento
Alvios dos sintomas (pirose e dor) Cicatrizao Prevenir recorrncias e complicaes

Abordagem teraputica

Elevao do pH Reforar a barreira mucosa Eliminao do Helicobacter pylori Afastar fatores precipitantes (fumo, lcool, usos de DAINES, uso de corticides)

Elevao do pH
1 - Inibidores da secreo cida gstrica ou Bloqueadores de H
CIMETIDINA RANITIDINA FAMOTIDINA NIZATIDINA (Tagamet) (Antak) (Famox) (Axid)

Mecanismo de ao

Inibidor competitivo da histamina.

Ao farmacolgica

Diminuio da secreo gstrica. * lcera duodenal: 4 a 8 semanas de tratamento. * lcera gstrica: 8 a 12 semanas de tratamento, podendo chegar a 16 semanas. * Destaque para CIMETIDINA, que um potente inibidor enzimtico (altera o metabolismo de outras drogas). Ela tambm inibe hidroxilao do estradiol, levando a um aumento da concentrao de estradiol. A CIMETIDINA ainda tem a capacidade de bloquear receptor de andrgeno, com isso o paciente pode apresentar ginecomastia, impotncia, diminuio da libido. Esses efeitos so reversveis com a parada da administrao do medicamento. * A RANITIDINA tem 10% da inibio enzimtica da CIMETIDINA e a FAMOTIDINA 5%.

2 - IBP (Inibidor da Bomba de Prtons)

OMEPRAZOL (Losec - Victrix - Peprazol) LANSOPRAZOL (Ogastron) PANTOPRAZOL (Pantozolol) RABEPRAZOL (Pariet) ESOMEPRAZOL (Nexium) * So mais eficazes que os bloqueadores de H, porque a bomba a responsvel final pela secreo de cido, independentemente da via.

Efeitos farmacolgicos Reaes adversas

Diminui a secreo de HCl.

Nuseas Diarria Tontura Cefalia (omeprazol) Zumbido * IBP a longo prazo, leva a uma diminuio da absoro da vitamina B, porque h diminuio do fator intrnseco. * Em relao a eficcia no h diferena entre medicamentos. * lcera duodenal: 4 semanas de tratamento. * lcera gstrica: 4 a 8 semanas de tratamento.

43

3 - Anticidos neutralizantes

HIDRXIDO DE ALUMNIO (Pepsamar) HIDRXIDO DE MAGNSIO (Magnsia bissurada) CARBONATO DE CLCIO BICARBONATO DE CLCIO (Sal Eno) HIDRXIDO DE ALUMNIO + MAGNSIO

Mecanismo de ao

Neutraliza o cido j formado. * Esse grupo serve somente para auxlio no tratamento.

Ao farmacolgica
Eleva o pH.

Efeitos colaterais

Alumnio: causa constipao Magnsio: causa diarrias Carbonatos: aumentam a absoro, aumentam o pH do sangue, alcalose, nefrolitase

Efeito rebote
Os anticidos no tm eficcia para tratamento, pois seu alvio momentneo e pode gerar uma secreo cida compensatria (efeito rebote). O leite faz a mesma coisa que o efeito rebote.

O aumento do pH (3,3) vai liberar gastrina, que induz liberao de histamina, que induz secreo da clula parietal e libera cido.

Reforar a barreira mucosa


1 - Anlogos das prostaglandinas
MISOPROSTOL (Cytotec) * No usado atualmente devido ao risco de aborto. Somente utilizado em ambiente hospitalar. * O misoprostol no incio do tratamento causava muita diarria, pois a prostaglandina causa contrao intestinal. * Dose abortiva: 2 comprimidos via oral + 2 comprimidos via vaginal, caso em duas horas no causar o aborto, repetir a dose. (comprimido de 200mg)

2 - Derivados do Bismuto
SUBCITRATO DE BISMUTO (Peptulan) * Tem propriedades anti Helicobacter pylori. * O bismuto uma droga que aumenta a proteo da mucosa, pois precipita-se sobre a rea lesada formando uma barreira ao ataque do HCl. Ele aumenta o muco (bicarbonato). * Tem ao antibacteriana. * Causa escurecimento dos dentes, lngua e fezes. * A eficcia desse frmaco baixa.

3 - Sucralfato (Sucrafilm)
SACAROSE SULFANADA + HIDRXIDO DE ALUMNIO * Tomar 30 minutos antes das refeies e ao se deitar. * Causa constipao intestinal devido ao alumnio. * Esse frmaco em meio aquoso, forma um gel pegajoso e viscoso, que adere sobre a cratera ulcerada, formando uma barreira protetora contra o HCl. * uma droga auxiliar.

44

Eliminao do Helicobacter pylori


1 - Esquema triplo com IBP
(Penicilina) (Macroldeo)

AMOXACILINA

CLARITROMICINA

IBP

(Piloripac - Omepramix - Erradic)

* Esse o esquema mais utilizado e que possui maior eficcia quando h presena de H. pylori, pois causa sua erradicao em 90% dos casos. * As pessoas alrgicas a penicilina devem usar o metronidazol. A tetracilcina utilizada para substituir amoxacilina ou metronidazol. * O IBP pode ser substitudo por um bloqueador de H, caso no haja possibilidade de us-lo. * O uso somente de antibacterianos no so suficientes.

2 - Esquema qudruplo (com bismuto)


IBP ou BLOQUEADOR DE H + METRONIDAZOL + TETRACICLINA + BISMUTO * Este esquema menos eficaz e apresenta mais efeitos colaterais que o esquema triplo.

3 - Baseado no bismuto / ranitidina


(Pylorid) (Macroldeo) (amoxacilina ou metronidazol ou tetraciclina)

BISMUTO COM RANITIDINA + CLARITROMICINA * Apresenta efeitos colaterais maiores que o esquema triplo.

ANTIMICROBIANO

OBS: usar os antimicrobianos por 7 a 14 dias; o inibidor de secreo (bloqueador de H) por 30 dias; se necessrio, fazer manuteno com inibidor de secreo em pacientes selecionados.

Afastar fatores precipitantes (quando possvel)


Fumo lcool DAINES Corticides

* Fazer tratamento de manuteno em pacientes selecionados.

INSULINOTERAPIA
Introduo
O tratamento com insulina nem sempre exclusividade para o diabtico tipo I. Algumas vezes a insulina pode ser utilizada no tratamento do diabtico tipo II, mas sempre estar associada a outra droga, no ser utilizada sozinha. Com exceo no diabtico tipo II que apresentar glicemia maior que 270 mg/dl, neste caso utilizar insulina direto. A insulina tambm pode ser utilizada nas emergncias diabticas, tais como: cetoacidose diabtica, coma hiperglicmico, controle perioperatrio.

Insulina

o hormnio responsvel pelo metabolismo de carboidratos, protenas, gordura. um hormnio de reserva, pois ela determina o anabolismo (sntese) e ao mesmo tempo ela impede o catabolismo. A insulina pode ter origem suna, bovina ou humana. A insulina de origem suna difere da humana por um aminocido e a insulina bovina difere da humana por dois aminocidos.

Mecanismo de ao

A insulina ativa o receptor tipo tirosinocinase. * A insulina age em tecidos alvos: msculo, tecido adiposo, fgado. * A insulina sinaliza a clula para que o carreador de glicose (GLUT) seja exposto na membrana celular.

45

Efeitos farmacolgicos da insulina


Incorporao de glicose no msculo e no tecido adiposo Gliclise Glicognese Sntese de protenas Incorporao de ons (especialmente K e PO) Inibe a glicogenlise Inibe a gliconeognese Inibe a liplise Inibe a cetognese Inibe a protelise

Vias de administrao
Endovenosa (E.V) Intramuscular (I.M) Subcutnea (S.C)

* No tratamento e na manuteno utilizada a via subcutnea. Na emergncia utilizada a via endovenosa.

Classificao das insulinas


De ao ultra-rpida Lispro e Aspart Possui incio de ao menor que 15 minutos. A ao mxima obtida em torno de 30 minutos a 1,5 horas. Sua durao de 2 a 5 horas. * Se dissociam em monmeros rapidamente, com isso, pode ser administrada de 1 a 10 minutos antes da refeio, ou imediatamente antes da refeio. * Seu uso pr-prandial. De ao rpida Regular ou Simples Possui incio de ao de 30 a 45 minutos. A ao mxima obtida em torno de 1,5 a 4 horas. Sua durao de 5 a 8 horas. * A administrao pode ser feita 30 a 45 minutos antes das refeies (via subcutnea). * Por ser solvel, pode ser administrada via endovenosa nas emergncias. * Seu uso pr-prandial. De ao intermediria NPH (isfana) e Lenta Possui incio de ao de 1 a 2 horas. A ao mxima obtida em torno de 6 a 12 horas. Sua durao de 18 a 24 horas. * NPH tem adio de protamina para retardar a absoro. administrada uma ou duas vezes ao dia. * utilizada para imitar a liberao da insulina basal. De ao prolongada Ultra-lenta e Glargina Ultra-lenta Possui incio de ao de 4 a 6 horas. A ao mxima obtida em torno de 16 a 18 horas. Sua durao de 20 a 36 horas. Glargina Possui incio de ao de 2 a 5 horas. Sua durao de 18 a 24 horas.

46

* A glargina tem uma absoro lenta e previsvel, mantendo um nvel efetivo durante todo o dia (no tem pico). administrada apenas uma vez ao dia. Em raras excees utilizada duas vezes ao dia. * A glargina possui pH de 4, por isso no pode ser associada com outra insulina na mesma injeo, pois as outras insulinas possuem pH neutro. Se houver a mistura a glargina vai desativar a insulina associada. * A ultra-lenta e a glargina tambm so utilizadas para imitar a liberao basal da insulina. Observaes: a) Existe variao em torno de 50% no tempo dessas insulinas, que pode ocorrer de paciente para paciente. b) O uso pr-prandial necessrio para o processamento de nutrientes da dieta. c) O uso para imitar a liberao basal da insulina importante para inibir a produo heptica de glicose, a protelise e a liplise.

Tipos de pr-mistura

A mistura serve para pacientes que j possuem um controle metablico. A mistura somente utilizada em pacientes adultos, ou em pacientes com dificuldades visuais, dificuldades de manejo e de nvel cultural baixo.

Misturas
Mistura 90/10 Mistura 80/20 Mistura 70/30 Mistura 50/50 Mix 25 90% de NPH e 10% de insulina regular 80% de NPH e 20% de insulina regular 70% de NPH e 30% de insulina regular 50% de NPH e 50% de insulina regular 75% de NPH e 25% de Lispro

Fatores que alteram a absoro da insulina

Local da injeo (abdome > brao > ndega > coxa) Fluxo sanguneo Volume e concentrao injetados (quanto menor o volume injetado e menor a concentrao, mais rpido ser a absoro)

Dispositivos para aplicao


Seringa Caneta Bomba de infuso

Indicaes
Diabetes mellitus tipo I (base do tratamento) Diabetes mellitus tipo II (quando houver necessidade usada em associao) Cetoacidose diabtica Coma hiperglicmico Controle perioperatrio

Objetivos

Os nveis abaixo relacionados so utilizados para o tratamento: Nveis de HbA1c (hemoglobina glicada) ideal de 6% a 7% Nveis de glicemias de jejum e pr-prandial ideal entre 70 mg/dl e 120 mg/dl Nveis de glicemias ps-prandial ideal menor que 160 mg/dl

Distribuio da dose diria de insulina

A dose total diria (100%) gera em torno de 0,7 U/Kg/dia. Essa dose dividida em: Dose basal: 50% a 65% insulina intermediria ou prolongada, para imitar a liberao basal. Dose pr-prandial: 35% a 50% antes das refeies (caf da manh, almoo, lanche da tarde, jantar) de insulina ou rpida.

ultra-rpida

* 1 U para cada 10g a 15g de carboidrato (hidrato de carbono) + 1 U para cada 50 mg/dl acima de 130 mg/dl de glicemia.

47

Misto fracionado

o esquema mais barato e mais cmodo, no entanto o menos fisiolgico. Ele realizado atravs de 2 doses de NPH + 1 Insulina Regular na mesma seringa. O paciente injeta a insulina antes do caf e antes do jantar. A dose basal de antes do caf e antes do jantar. 2 doses de NPH + 2 Insulina Regular, antes caf aplica-se 1 NPH + 1 Insulina Regular, antes do jantar aplica-se somente 1 Insulina Regular, antes de deitar usa 1 NPH. O indivduo toma trs injees no dia.

2 doses de NPH + 3 Insulina Ultra-Rpida. o mais prximo do fisiolgico. O paciente toma quatro injees no dia. Sua vantagem que no tem risco de ocorrer hipoglicemia ps-prandial. Antes Antes Antes Antes do caf: 1 NPH + 1 Insulina Ultra-Rpida do almoo: 1 Insulina Ultra-Rpida do jantar: 1 Insulina Ultra-Rpida de deitar: 1 NPH

Forma de administrao

1 dose de Glargina + 3 doses de Insulina Ultra-Rpida. muito prximo ao fisiolgico. A glargina mantm o nvel efetivo. Antes do caf: 1 Insulina Ultra-Rpida Forma de Antes do almoo: 1 Insulina Ultra-Rpida Administrao Antes do jantar: 1 Insulina Ultra-Rpida Antes de deitar: 1 Glargina

Reaes adversas

Hipoglicemia Alergia e resistncia Lipodistrofia

1 - A hipoglicemia pode ser provocada por: atraso na refeio; exerccio fsico no habitual; doses alm da necessidade. Os sintomas da hipoglicemia so: confuso mental, sncope, nuseas, taquicardia, sudorese. O tratamento da hipoglicemia em pacientes conscientes consiste em dar alimento com acar. Nos pacientes inconscientes o tratamento consiste em administrar glicose 50% E.V ou glucagon. 2 - A alergia pode ser causada principalmente pela insulina suna e bovina. Com a insulina humana raramente ocorre. O tratamento consiste em administrar anti-histamnico e trocar a preparao. 3 - A resistncia comum em pacientes que utilizam a insulina suna e bovina. O tratamento consiste em trocar a preparao. 4 - A lipodistrofia a atrofia da gordura subcutnea no local de injees da insulina. A lipodistrofia somente pode ser prevenida, pois no h tratamento. Ocorre por injees repetidas no mesmo local. Para evitar basta fazer rodzio nas aplicaes.

Antidiabticos orais
O diabtico tipo II, a partir do momento em que houve o diagnstico da sua doena vai acompanhar a evoluo da mesma. O diabetes mellitus tipo II uma doena progressiva, que causa diminuio de +/- 25% da produo de insulina pelas clulas a cada 4 anos. Dessa forma, com o passar dos anos h uma grande mudana no estilo da terapia utilizada para tratar o paciente. O principal tratamento para o diabtico tipo II a mudana do estilo de vida. Se com a mudana no houver melhora no quadro da doena, inicia-se a monoterapia. Com o passar dos anos sero feitas vrias combinaes orais de terapia para tratar este paciente, mais a diante, combinao oral mais a insulina, e por ultimo a aplicao de insulina, pois a diabete mellitus tipo II uma doena progressiva. A progresso da doena continua com o tempo, e ao passar de vrios anos, ser necessrio a aplicao de insulina nesses pacientes. Assim, conclui-se que a diabetes mellitus tipo II, com o passar dos anos ser tratada da mesma maneira que a diabetes mellitus tipo I, com o uso de insulina.

48

Resposta teraputica

A falha secundria aos antidiabticos orais constitui uma evoluo natural da diabetes tipo II. * Existe uma relao direta entre o risco de complicaes diabticas e nveis de glicemia ao longo dos tempos.

Classe dos agentes para farmacoterapia da diabetes mellitus tipo II Antidiabticos orais
I - Drogas que estimulam a secreo de insulina
SULFONILURIAS METIGLINIDAS INIBIDORES DA DPP-4
(so hipoglicemiantes)

II - Drogas que reduzem a resistncia insulina


BIGUANIDAS GLITAZONAS

(no so hipoglicemiantes. So consideradas anti-hiperglicemiantes)

III - Drogas que reduzem a absoro intestinal de polissacardeos


INIBIDORES DA -GLICOSIDADE

(so anti-hiperglicemiantes)

Antidiabticos parenterais
I - Agonistas de GLP-1
EXENATIDA

II - Insulina

Drogas que estimulam a secreo de insulina 1 Sulfonilurias (so hipoglicemiantes)


CLORPROPAMIDA GIBENCLAMIDA GLICAZIDA GLIPIZIDA GERAO PRINCPIO ATIVO Clorpropamida Acetohexamida Tolazanida Tolbutamida Glibenclamida (Gliburida) Glipizida Gliclazida Glimepirida NOME COMERCIAL Diabinese Dymelor Tolinase Rastinon Daonil Minidiab / Glucotrol Diamicron Amaryl

1 GERAO

2 GERAO 3 GERAO

* As drogas de 2 e 3 gerao tem maior potncia e tempo de meia vida do que as drogas de 1 gerao.

Mecanismo de secreo da insulina

Aps a dieta h um aumento de glicose, que vai entrar nas clulas do pncreas atravs de um transporte passivo, e em seguida sero metabolizadas, com isso ocorrer um aumento de ATP. Esse aumento de ATP faz com que ocorra o fechamento dos canais de K, provocando despolarizao da membrana e influxo de clcio, aumentando assim as cargas positivas no interior das clulas. Com isso haver uma despolarizao das clulas, e indiretamente ocorrer um estimulo a secreo de insulina.

Aes

Diminuio do clearance heptico da insulina, com isso o paciente ter insulina por mais tempo. Diminuio da secreo de glucagon Diminuio de 1,5% a 2% da HbA1c (hemoglobina glicada)

49

* As drogas de 2 gerao so 100 vezes mais potentes e apresentam menor ndice de hipoglicemia. * Os alimentos diminuem a absoro das sulfonilurias, com isso o uso dessas drogas deve ser feito 30 minutos antes da refeio. * Deve ser administrada com cautela em pacientes com insuficincia heptica ou renal. ** As sulfonilurias podem causar bloqueio dos canais de K miocrdicos. Isso faz com que ocorra uma diminuio da tolerncia de isquemia e de reperfuso. * Estudos retrospectivos mostram que as sulfonilurias aumentam o risco de eventos cardiovasculares; aumentam a mortalidade em diabetes mellitus aps angioplastia.

2 - Metiglinidas (so hipoglicemiantes)


REPAGLINIDA NATEGLINIDA

Mecanismo de ao

Similar ao das sulfonilurias. Estimulam a liberao de insulina pelo fechamento dos canais de K dependente de ATP nas clulas do pncreas. * Apresentam tempo de meia vida mais curto, e incio de ao mais rpido que as sulfonilurias. * Diminuem de 1,5% a 2% a HbA1c. * Repaglinida um secretagogo oral de insulina, pertencente a classe das metiglinidas. Apresenta tempo de meia vida de 1 hora. * Nateglinida apresenta tempo de meia vida curto, com isso necessrio esquemas de mltiplas doses pr -prandiais. Ela apresenta menores efeitos hipoglicemiantes. Pode causar hipoglicemia ps-prandial isolada. * A nateglinida utilizada em associao com biguanidas.

Contra indicaes

Gestao (pode causar efeitos teratognicos). Na gestao a 1 escolha a insulina. Alergia ou hipersensibilidade ao tratamento.

Usar com cautela

Em pacientes com insuficincia heptica e insuficincia renal

Drogas que reduzem a absoro intestinal de polissacardeos 1 - Inibidores da -Glicosidade


ACARBOSE MIGLITOL * So frmacos que reduzem a absoro da glicose no trato gastrointestinal. * A administrao feita no incio da refeio. * Efeitos: 30% a 50% comparado aos outros antidiabticos, por isso somente so utilizados em associao. Eles diminuem de 0,7% a 1% a HbA1c.

Efeitos colaterais (para evitar os efeitos deve ser feita uma administrao progressiva da dose de 4 a 8 semanas)
Nuseas Flatulncia Diarria Distenso abdominal

50

Drogas que reduzem a secreo de insulina 1 - Biguanidas


METFORMINA FENFORMINA * As biguanidas melhoram o desempenho da insulina. No so hipoglicemiantes.

Mecanismo de ao

Diminui a produo de glicose heptica Diminui a resistncia a insulina (aumenta a ao da insulina nos tecidos) Diminui o glucagon plasmtico Diminui a absoro de carboidratos no trato gastrointestinal

Aes

Melhora a funo endotelial Ao vsculo-protetora Diminui o stress oxidativo (oxidao de lipdeos)

Indicao

Resistncia a insulina Diminui a diabetes mellitus tipo II em obesos, pois estes pacientes podem apresentar hiperglicemia em jejum Diminui a HbA1c de 1,5% a 2% Associao com sulfonilurias

Efeitos adversos
Nuseas Diarria Sabor metlico Doses divididas causam desconforto gastrointestinal

Contra indicaes

Falncia renal e heptica Hipxia Uso de contrastes Etilistas (acidose ltica)


(so hipoglicemiantes)

2 Glitazonas

ROSIGLITAZONA PIOGLITAZONA Mecanismo de ao Liga-se ao PPAR-gama no msculo, tecido adiposo e fgado. Esses receptores so ativadores de receptores nucleados. Quando so estimulados realizam secrees endgenas. Isso causa: aumento da sensibilidade a insulina; aumento da sntese e translocao do GLUT; aumento da adiponectina (transporte de glicose no msculo).

Aes

Usada em associao Incio de ao lenta (6 a 12 semanas) Diminuio do LDL Aumento do HDL Diminuio de 1% a 2% da HbA1c

Efeitos adversos

Hepatotoxicidade Edema Expanso do volume plasmtico

Contra indicaes

Falncia renal e heptica Insuficincia Cardaca Congestiva 3 e 4

51

Escolha da droga
Valores da glicemia de jejum e ps-prandial Valores da hemoglobina glicada Peso e idade Evoluo da doena Outros

Glicemia de jejum < 150 mg/dl Usa-se medicamentos que no aumentam a secreo de insulina, principalmente no obeso. Exemplos: glitazonas, metformina, acarbose. Glicemia de jejum > 150 mg/dl e < 270 mg/dl Tem que avaliar a insulino-resistncia X a insulino-deficincia. No tratamento usa-se em primeiro lugar mudana no estilo de vida, caso no ocorra melhora, usar sulfonilurias. Glicemia de jejum normal e hemoglobina glicada aumentada Usa-se acarbose, glitazonas, metformina, gliptinas. Deficincia de insulina Usa-se associao de medicamentos. Exemplo: sulfoniluria ou glinidas + gliptinas; insulinoterapia.

Incretinomimticos
1 - Agonistas do receptor de GLP-1
EXENATIDA (Byetta) * Incretinas (GLP-1 e GIP): so hormnios produzidos no intestino aps a ingesto de alimentos. * A sua principal funo estimular a produo de insulina pelas clulas , de forma glicose-dependente e suprimir a produo de glucagon pelas clulas do pncreas. * Esses hormnios s aumentam a produo de insulina quando h aumento da glicose no corpo. Com isso, elas no causam hipoglicemia. * Os nveis de GLP-1 e GIP esto reduzidos em obesos e diabticos. * A exenatida administrada via subcutnea. * A exenatida pode ser associada com metformina e sulfonilurias. * A exenatida causa reduo de peso.

Efeitos colaterais
Nusea Diarria Vmito Anticorpos

2 - Anlogo do GLP-1
LIRAGLUTINA

3 - Gliptinas (Inibidores da DPP-4)


SITAGLIPTINA (Januvia) VILDAGLIPTINA (Galvus)

* Tem atividade menor do que o anlogo do GLP-1. * Pode ser associado com metformina e glitazonas. * Elas no causam alterao do peso. * Causam diminuio de 0,5% a 2,8% da HbA1c. * administrada via oral. * Sua reao adversa mais caracterstica a diarria.

52

Vantagens das drogas incretinomimticas No causam hipoglicemia Preservao da massa e funo da clula Efeito favorvel sobre o peso corporal

Diabetes mellitus tipo II e resposta teraputica

Em sua maioria, os pacientes vo requerer insulina, isoladamente ou em combinao com antidiabticos orais, para conseguir um controle glicmico satisfatrio. O estudo de Kumamoto demonstrou um retardo no incio e progresso de complicaes microvasculares em pacientes diabticos tipo II com insulinoterapia intensificada. O melhor controle glicmico (HbA1c) no diabtico tipo II ocorre com insulinoterapia intensificada.

Indicaes do uso de insulina no diabtico tipo II


Hiperglicemia severa Grande perda de peso Descompensao cettica e no-cettica Hiperglicemia apesar do tratamento oral combinado Enfermidade intercorrente com hiperglicemia Gravidez Corticoterapia

Intensificao do tratamento em resposta a progresso natural do diabete mellitus tipo II


Mudana no estilo de vida combinao oral oral + insulina insulina

Drogas que alteram a motilidade uterina


UTEROLTICOS (diminuem a atividade uterina relaxamento) OCITCITOS (aumentam a atividade uterina contrao) Parto * No parto tem uma ao hormonal (liberao de ocitocina), com isso ocorre a contrao uterina. * No 2 trimestre a musculatura uterina est mais excitvel. Incio do parto verdadeiro * Ocorre o aumento das contraes uterinas coordenadas, devido a ao da ocitocina. * O efeito ocitcito, ou seja, contrao uterina, ocorre aps a liberao de ocitocina pela neurohipfise, aps esta ter recebido um estimulo hipotalmico. Ao da ocitocina Estimula receptores de ocitocina no endomtrio, causando contrao.

Drogas que causam contrao uterina


1 - Ocitcitos
OCITOCINA SINTTICA (Syntocinon - Pitocin) * Essa droga imita a ao da ocitocina fisiolgica. * Ela tem ao no endomtrio, estimulando os receptores de ocitocina, causando contrao uterina. * Outra ao importante a ao da ocitocina nas glndulas mamrias. As vezes a suco do recm nascido no suficiente para sugar o leite. A suco estimula a liberao de ocitocina. Essa droga causa contrao do epitlio, liberando leite.

Indicao

53

droga de escolha na induo do parto normal. Tambm pode ser utilizada na preveno e tratamento da hemorragia uterina ps-parto.

Reaes adversas
Ruptura uterina (em doses altas) Hipotenso aguda breve Nuseas, vmitos Arritmia cardaca

Administrao
Spray nasal, que vai causar ejeo do leite em mais ou menos 30 minutos. E tambm endovenosa.

2 - Prostaglandinas

DINOPROSTONA (Prostin E2) CARBOPROST PROMETAMINA MISOPROSTOL (Cytotec) * A dinoprostina e o carboprost prometamina so drogas sintticas. * O misoprostol a droga mais utilizada nos hospitais para causar contrao uterina. No entanto, esse frmaco foi criado para tratar lceras gstricas.

Indicao
Aborto (durante a 12 a 20 semana de gestao) O misoprostol consegue fazer a expulso quase total do feto, dispensando a curetagem na maioria dos casos * 75% dos casos de aborto com misoprostol no necessitam de interveno cirrgica.

Efeitos colaterais
Nuseas Vmito Diarrias Sangramento excessivo Diminuio da presso arterial (devido ao sangramento excessivo)

Drogas que causam relaxamento uterino


1 - Uterolticos
* So utilizados para prevenir o parto prematuro.

Indicao
Trabalho de parto prematuro, antes da 37 semana, devido a: tabagismo, uso de drogas, gestaes mltiplas Prolongar a vida do feto, tornando possvel a administrao de corticides para provocar a maturao pulmonar do feto

2 - Drogas que causam relaxamento uterino


Antagonistas das Prostaglandinas (Daines - Indometacina) Etanol Bloqueadores dos canais de clcio (Nifedipina) Agonistas -adrenrgicos

54

* Os agonistas -adrenrgicos so as drogas mais utilizadas para impedir o parto prematuro, principalmente no ltimo trimestre.

Agonistas -adrenrgicos
TERBUTALINA ( uma droga seletiva) RITODRINA * A terbutalina classificada como droga broncodilatadora, mas tambm h receptores -adrenrgicos em grande quantidade no msculo uterino. Com isso essa droga causa relaxamento da musculatura uterina.

Indicao
Prevenir o trabalho de parto prematuro, tornando possvel promover a maturao pulmonar Aumenta a sobrevida do recm nascido

Efeitos colaterais
Palpitaes Taquicardia Tremores * Esses efeitos ocorrem porque a droga perde a seletividade pelos receptores e passam a estimular tambm receptores no corao.

Vias de administrao
Oral Subcutnea Endovenosa

Antagonista do receptor de ocitocina


ATOSIBANA * Impede a ocitocina de ligar-se ao seu receptor, impedindo assim a contrao. * Tem a eficcia comparada a eficcia dos agonistas -adrenrgicos. Apresenta menos efeitos colaterais que os agonistas -adrenrgicos.

Indicao
Diminuio do trabalho de parto prematuro

Alcalides do ERGOT
ERGONOVINA METIL-ERGONOVINA (Methergin) ERGOTAMINA * Essas drogas diminuem o sangramento uterino. * A mais utilizada e menos txica a metil-ergonovina.

Mecanismo de ao
Tem ao agonista em , causando vasoconstrio.

Uso clnico

55

Hemorragias ps-parto Farmacocintica Administrado por via oral tem absoro rpida e completa Administrado por via intramuscular e endovenosa, causa hipertenso transitria Possui incio de ao de 5 a 15 minutos, com durao da ao de at 3 horas Deve ser administrado por no mximo 3 dias, pois por ser excretado no leite pode causar a sndrome do esporo de centeio no recm nascido, que leva a uma vasoconstrio perifrica no beb.

Hormnios Tireoidianos e Drogas Antitireoidianos


Tetraiodotironina ou Tiroxina (T4) Triiodotironina (T3) O hipotlamo estimula a produo de TRH (hormnio liberador de tireotrofina) que estimula a hipfise a liberar o TSH (tireotrofina), esse vai estimular a tireide liberar T3 e T4. O bcio endmico (hipotireoidismo) pode ser evitado incluindo-se pequenas doses de iodo na dieta, por exemplo, no sal de cozinha. A portaria n 22/92 do Ministrio da Sade tornou obrigatrio o Programa de Diagnstico Precoce do Hipotireoidismo nos servios pblicos e privados. A lei n 11.619/94 determinou que o estado obrigado a oferecer o Teste do Pezinho. * O iodo captado e atravs da enzima peroxidase transformado em iodeto. Com isso ele se une tireoglobulina e vai formar, aps algumas reaes, o T3 e T4.

Ligao dos hormnios tireoidianos na circulao


So ligados as protenas plasmticas (tireoglobulina, albumina). Apenas 0,02% ficam na forma livre. Geralmente quem vai dar origem ao T3 o T4. O T4 quando passa pelo fgado sofre uma desiodao, tornando-se T3.

Hipotireoidismo
Diminuio dos nveis de hormnio tireoidiano na circulao. * Tireoidite de Hashimoto a doena que mais acomete a tireide, levando ao hipotireoidismo. Tambm uma DAI. As protenas carreadoras transportam T3 e T4, depois se internalizam no ncleo celular e vo produzir suas aes no tecido.

Efeitos sobre o crescimento


Os hormnios tireoidianos tm ao sinrgica com o Gh, para promover a formao do osso. * Digenesia Epifisria: retardo no desenvolvimento dos centros epifisrios. * Nanismo: membros curtos em relao ao tronco.

Efeitos sobre o SNC


Estimula a produo de mielina Estimula a liberao de neurotransmissores Memria, concentrao, humor, sono e reflexos

Hipotireoidismo
Na infncia: pode causar o cretinismo (falta de hormnio na neurognese) No adulto: pode causar apatia, lentido dos movimentos, sonolncia, comprometimento da memria e capacidade mental reduzida

Hipertireoidismo
Irritabilidade

56

Hiperexcitabilidade Insnia

Efeitos sobre o Metabolismo Lipdico


Estimula a lipognese no fgado e no tecido adiposo Aumenta a liplise Aumenta a sntese e degradao do colesterol *Hipotireoidismo: tendncia a obesidade *Hipertireoidismo: tendncia a perda de peso

Efeitos sobre o Metabolismo de Carboidratos


Estimula a absoro intestinal de glicose Estimula a produo heptica de glicose por glicognese ou gliconeognese Estimula a entrada de glicose nas clulas (ao sinrgica com a insulina) Ativao da gliclise (maior utilizao da glicose)

Efeitos Simpticos (SNA)


Aumento dos receptores -adrenrgicos no msculo cardaco, tecido adiposo e linfcitos Aumento da sensibilidade as catecolaminas

Efeitos sobre o Sistema Cardiovascular


Estimula a freqncia cardaca aumentando o dbito cardaco (por estimular a liberao de catecolaminas no corao) Promove vasodilatao devido ao aumento do metabolismo tecidual (consumo de O - vasomotilidade) * Hipertireoidismo: pode apresentar taquicardia.

Uso teraputico dos hormnios tireoidianos no hipotireoidismo


Tratamento do hipotireoidismo Principal causa a tireoidite de Hashimoto (doena auto imune) Hipotireoidismo ps-cirrgico (tireoidectomia) Hipotireoidismo neonatal (cretinismo)

Drogas
LEVOTIROXINA T4 (Levotroid, Syntroid) * a droga de escolha, pois sua estrutura mais parecida com o hormnio. * Essas drogas administradas com estmago vazio tm absoro total. * A administrao de T4 vai formar no fgado T3. * O clcio, ferro, hidrxido de alumnio causam diminuio da absoro desse hormnio tireoidiano sinttico. * Indicado em coma mixedematoso, causado pela ausncia total de T3 e T4.

Reaes adversas aos hormnios tireoidianos


Em doses txicas pode aparecer cefalia, tremor, insnia, nervosismo, febre, intolerncia ao calor, diarria, clicas, perda de peso, palpitaes, aumento da PA, arritmias.

Drogas Antitireoidianas (tratamento do Hipertireoidismo)

57

Tioamidas: interfere na sntese dos hormnios da tireide.


PROPILTIOURACIL (PTU) METIMAZOL (MMT) CARBIMAZOL TIAMAZOL

Iodetos
IODO ESTVEL E IODO RADIOATIVO LTIO

Tioamidas
Propiltiouracil (PTU) Mecanismo de ao
Causa inibio da tireide peroxidase, enzima que catalisa a iodao das tironinas e o acoplamento das iodotiroxinas (MIT e DIT); inibe tambm a converso perifrica de T4 em T3 (somente este grupo).

Tiamazol Carbimazol Metimazol


Inibio da tireide peroxidase, enzima que catalisa a iodao das tironinas e o acoplamento das iodotironinas.

Farmacocintica
Meia vida plasmtica PTU 1,5 h MMT 6 h * administrado uma vez ao dia, porque acumulam-se na tireide e vo sendo liberados lentamente.

Uso teraputico Hiperfuno tireoidiana (Hipertireoidismo) Doena de Graves (hipertireoidismo, bcio difuso) Tumores hipofisrios produtores de TSH Grvidas (so drogas seguras) Amamentao: PTU aparece em pequenas quantidades no leite; MMT 20mg/dia no alteram a funo da tireide no lactente

Efeitos Adversos das Tioamidas


Mais comum: exantema papulosa urticariforme Menos comum: dor, perda de cabelo, artralgias, cefalia, nuseas e pigmentao da pele Agranulocitose (MMT): faringite ou febre

Iodetos
* Inibe a associao do iodo com a tireoglobulina. * Diminui o fluxo sanguneo da tireide. * utilizado no pr-operatrio. *Iodo radioativo: utilizado aps tireoidectomia.

58

Disfuno Ertil
Introduo
Disfuno ertil a incapacidade recorrente e persistente em ter e/ou manter uma ereo peniana para uma relao sexual.

Fatores desencadeantes
Stress Fobias Envelhecimento

Tratamento da disfuno ertil


FENTOLAMINA
(bloqueador -adrenrgico)

* um agente vasodilatador, administrado atravs de uma injeo intracavernosa. * Tambm havia formulao oral que podia ser administrado 15 a 30 minutos antes da relao.

Mecanismo de ao
Mantm vasodilatao aumentando a ao do GMPc.

ALPROSTADIL
* a base de prostaglandinas, causando vasodilatao. * preparado no momento da aplicao. A aplicao prxima base do pnis com a agulha a 90 graus da pele.

YOIMBINA (fitoterpico)
* Derivada da casca da arvore Pausinystain yohimbe, afrodisaco.

Mecanismo de ao
Inibe receptores levando a vasodilatao.

Efeitos colaterais
Palpitaes, tonturas, tremores, ansiedade, insnia, cefalia.

Inibidores da fosfodiesterase (iF5)


SILDENAFILA 25, 50 e 100 mg Viagra VARDENAFILA 5, 10 e 20 mg Vivanza TADAFILA 20 mg Cialis

Farmacodinmica

* Durante a estimulao sexual ocorre ereo peniana e o aumento dos nveis de xido ntrico e ativao da GMP que aumenta GMPc, causando vasodilatao. * A fosfodiesterase tipo V inativa o GMPc. * A inibio da fosfodiesterase V (Sildenafil) intensifica a ereo peniana, mantendo a vasodilatao.

Farmacocintica

59

Sildenafil Meia vida Inicio de ao Durao 4h 12 min 12 h

Vardenafil 4,1 h 15 min 12 h

Tadafila 17,5 h 30 min 36 h

Interao medicamentosa
Inibidores do metabolismo dos iF5 * Cetoconazol, cimetidina * Rifampicina um indutor enzimtico seletivo podendo reduzir os nveis do iF5. * O uso do iF5 com -bloqueadores (prazozim) tem efeito hipotensor.

Contra indicaes
Nitrato, isossorbida, em qualquer dosagem pode causar hipotenso severa.

Efeitos colaterais
Cefalia Rubor facial Epigastralgia Congesto nasal

Tratamento da hiperplasia prosttica


Prstata: um rgo glandular que produz lquido prosttico com a secreo da vescula seminal e com os espermatozides, forma o smen ou esperma. Mantm os espermatozides vivos at atingirem o vulo. Tumor benigno da prstata Adenoma da prstata, que causa crescimento das glndulas prostticas, levando a uma compresso da uretra, dificultando a passagem da urina.

Exames preventivos
1 - Toque retal * A partir dos 40 anos, deve ser realizado 1 vez ao ano. Nesse exame ser pesquisado o tamanho, a consistncia, pontos endurecidos dolorosos e a mobilidade da prstata. O reto a nica via natural de acesso a prstata, por ter sua parede intimamente ligada prstata. Motivo este que causa muito preconceito esse exame. 2 - PSA (Antgeno Prosttico Especfico) PSA sem o toque retal no elimina a possibilidade de apresentar cncer.

Tratamento
* Se o tumor ainda est na prstata: retirada de toda a prstata. * Quando o tumor deixa a prstata: quimioterapia hormonal para antagonizar os efeitos da testosterona. * No cncer prosttico e hiperplasia prosttica benigna utiliza-se frmacos para antagonizar os efeitos da testosterona (antiandrgenos).

Antiandrgenos

60

O bloqueio da testosterona promove a involuo substancial do tumor, com melhora dos sintomas clnicos.

Antagonista do receptor de andrognio


FLUTAMIDA

Farmacocintica
* Completamente absorvida pelo trato gastrointestinal. * rapidamente convertida em vrios metabolitos 2-hidroxiflutamida. * A excreo 92 a 94% na urina; e na via biliar (fezes) 4,2% aps 72 horas. * A droga tem pico plasmtico 6 dias aps o incio da administrao de 250 mg de flutamida 3 vezes ao dia.

Mecanismo de ao
Inibe a ligao da testosterona ou da diidrotestosterona aos receptores nucleares e citoplasmticos nas clulas alvo. * A afinidade da 2-hidroxiflutamida 20 vezes maior que a da flutamida. * A espironolactona um antagonista da aldosterona que tambm um inibidor fraco do receptor andrognico e um inibidor fraco da sntese de testosterona. Pode causar ginecomastia em homens. Pode ser utilizada para tratar hirsutismo em mulheres (tem eficcia moderada).

Efeitos colaterais
Ginecomastia

Dosagem
Carcinoma prosttico - 250 mg / 3x ao dia.

FINASTERIDA
* um inibidor da 5-alfa-redutase, especialmente do tipo II, de modo que bloqueia a converso de testosterona em diidrotestosterona. * Causa diminuio do volume prosttico e aumento da velocidade do fluxo urinrio. * Tambm pode ser utilizada no tratamento da calvcie masculina.

Farmacocintica
* Tem rpida absoro pelo trato gastrointestinal. No sofre ao dos alimentos. * excretada nas fezes em 57% e na urina de 39%.

Mecanismo de ao
Inibio competitiva da enzima 5-alfa-redutase, inibindo a transformao da testosterona em diidrotestosterona.

Efeitos colaterais
Disfuno sexual Diminuio da libido Diminuio do volume do material ejaculado Erupes cutneas

61

Posologia
5mg/dia- cncer prosttico

Inibidores de
PRAZOZIM TERAZOZIM DOXAZOZIM * Vo causar vasodilatao e tambm relaxamento da prstata, comprimindo menos a uretra.

Hormnio sexuais femininos


Estrognios (E) e Progestognios (P)
Introduo
Na mulher Influenciam no desenvolvimento Controle da ovulao Fertilizao e implantao Metabolismo dos minerais, carboidratos, protenas e lipdios No homem (E) Efeito sobre os ossos Espermatognese Comportamento * O principal local de sntese do estrognio e progesterona em mulheres o ovrio. Nas grvidas a placenta.

Classificao Naturais
Estrognios: estradiol, estrona, estriol Progestognios: progesterona

Sintticos
Estrognios: etinilestradiol, mestranol, dietilestilbestrol (DES) Progestognios: noretindrona, medroxiprogesterona (MPA), megestrol, norgestrel, levonorgestrel * Norgestrel e levonorgestrel tem menor atividade andrognica.

Secreo
O hipotlamo secreta GnRH (hormnio liberador de gonadotrofina), que faz um estimulo positivo para a hipfise liberar FSH (hormnio folculo estimulante) e LH (hormnio luteinizante). Esses dois hormnios iro estimular o ovrio a produzir estrgeno e progesterona. * FSH: Na mulher, estimula o desenvolvimento e a maturao dos folculos ovarianos. No homem, estimula a espermatognese. * LH: Na mulher estimula a ovulao e o desenvolvimento do corpo lteo. No homem, estimula a produo de testosterona pelas clulas intersticiais dos testculos.

62

Ciclo menstrual
composto por fase folicular e fase ltea.

Aes
No ovrio Preparao do folculo para ovulao pelo FSH e estrgeno Maturao folicular pelo LH e progesterona No tero Estrgeno: crescimento de clulas endometriais Progesterona: implantao do ovo fertilizado * Quando no ocorre fertilizao os nveis de estrgeno e progesterona caem e ocorre a menstruao. No epitlio vaginal Estrgeno: proliferao de clulas do epitlio Progesterona: reduz a proliferao durante a fase ltea Mamas Estrgeno: estimula a proliferao de clulas epiteliais Progesterona: medeia desenvolvimento dos ductos mamrios * Estes efeitos so mais perceptveis na gravidez e puberdade. Crescimento e desenvolvimento Estrgenos Caractersticas secundrias na puberdade (mamas, plos, textura da pele) Estimula a liberao de outros hormnios como o hormnio do crescimento (Gh) Responsveis pelo fechamento das epfises sseas Efeitos positivos sobre as massas sseas (regulam diretamente os osteoblastos; aumentam a sobrevida dos ostecitos, inibindo a apoptose; diminui o nmero e a atividade dos osteoclastos)

Aparelho cardiovascular Os estrgenos tm efeito protetor em relao arteriosclerose e infarto do miocrdio em mulheres prmenopusicas Durante o ciclo, os estrgenos e a progesterona pode reter sdio e gua e provocar inchao das mamas Aumento do risco de doenas tromboemblicas devido ao aumento na sntese de fatores da coagulao pelo fgado Aumento da secreo de colesterol e reduo da secreo de cido biliar, podendo levar a formao de clculo biliar nas mulheres que recebem estrgeno

Mecanismo de ao
Receptores de estrognios: ER- e ER- Receptores de progestognios: PR-A e PR-B *ER : trato reprodutivo e glndulas mamarias; ER : endotlio de clulas vasculares, ossos e tecidos da prstata. A interao com receptores resulta na iniciao da transcrio do DNA para produzir RNAm, que em elevado nvel leva a aumento na sntese de protenas no retculo endoplasmtico

Usos teraputicos
1 Contracepo Anovulatrios orais Injetveis Adesivos

63

Anel Implante subdrmico * Mtodos hormonais: plula, anticoncepo de emergncia, anel vaginal, injeo, adesivo, sistema intrauterino endoceptivo, implante. * Mtodos de barreira: camisinha masculina, camisinha feminina, espermicida, diafragma. * Mtodos de percepo da fertilidade: tabelinha, temperatura, muco cervical. * Dispositivos intra uterino: D.I.U, sistema intrauterino endoceptivo. * Mtodos cirrgicos: ligadura de trompas, vasectomia.

Classe dos principais contraceptivos


Terapia combinada ou em associao: monofsico, bifsico, trifsico. * Monofsico: so as mais comuns, encontradas em embalagens de 21 ou 22 comprimidos ativos. A grande maioria tem 21 comprimidos. Todos os comprimidos ativos tm a mesma composio e dose. * Bifsico: contm dois tipos de comprimidos ativos, de diferentes cores, com os mesmos hormnios em propores diferentes. * Trifsico: contm trs tipos de comprimidos ativos, de diferentes cores, com os mesmos hormnios em propores diferentes. Progestgenos somente: miniplulas doses NORETISTERONA, LEVONORGESTREL. baixas e constantes de progestgenos. Administrao ps-parto.

Implantes com progestgenos: LEVONORGESTREL (subdrmico) 5 anos, ou dispositivo intra-uterino de 3 a 5 anos. Contracepo ps-coito: estrgenos em altas doses (etinil-estradiol e DEB) ou associado progestgeno (norgestrel). Tabelinha: para saber o incio do perodo frtil, subtrai 17 do nmero de dias do ciclo menstrual mais curto. Para saber o trmino do perodo frtil, subtrai 11 do nmero de dias do ciclo mais longo. Do dia 01 ao dia 09 do ciclo Do dia 10 ao dia 19 do ciclo Do dia 20 at o incio do novo ciclo * O dia 01 o primeiro dia da menstruao. * A mulher que usam anticoncepcionais e fumam, tem 10 vezes mais chance de sofrer infarto do miocrdio e trombose das veias da perna. Livre: sem risco de gravidez Frtil: risco de gravidez Livre: sem risco de gravidez

2 Tratamento dos sintomas da menopausa e terapia hormonal


Devido a diminuio da funo ovariana e dos nveis de estrgeno e progesterona, os sintomas mais freqentes so: Vasomotores ou fogachos Atrofia urogenital Osteoporose Distrbios psicolgicos

TIBOLONA
* Aumenta a densidade mineral ssea e diminui os sintomas vasomotores sem estimular o endomtrio. * Efeitos sobre fraturas, cncer de mama e desfechos a longo prazo ainda esto por ser comprovados.

64

* Outras opes de uso: acetato de medroxiprogesterona; clonidina (agonista ) * Independentemente do agente ou regime especfico, o tratamento hormonal menopusico com estrognios deve empregar a menor dose e a durao mais curta com que se possa alcanar o objetivo teraputico desejado.

Reaes adversas
Nuseas, ganho de peso e edema Cncer de endomtrio, de mamas, ovariano e heptico Complicaes cardiovasculares (hipertenso, doenas tromboemblicas e enxaqueca) Alteraes do humor, doenas da vescula biliar

Moduladores seletivos dos receptores estrognicos (MSRE) e antiestrognios 1TAMOXIFENO TOREMIFENO RALOXIFENO

* O tamoxifeno e o toremifeno so utilizados no tratamento de cncer de mama. E o raloxifeno utilizado na preveno e tratamento da osteoporose. * Eles produzem aes estrognicas benficas em certos tecidos, como, ossos, crebro e fgado na terapia de reposio hormonal. * Apresentam atividades antagonistas em tecidos como mamas e endomtrio.

Uso teraputico
1 - Tamoxefeno (MSRE) Tratamento do cncer mamrio Estimula a proliferao de clulas endometriais Aumenta o risco relativo de trombose venosa profunda e de embolia pulmonar Produz ondas de calor, catarata e nuseas

2 - Raloxifeno Agonista estrognico no osso (efeito anti-reabsortivo) Reduz o colesterol total e o LDL No causa proliferao ou espessamento do endomtrio No alivia os sintomas vasomotores associados a menopausa Reduz o cncer de mama ER-positivos, mas no o ER-negativo Causa ondas de calor, cimbras dos membros inferiores e aumenta 3 vezes a trombose venosa profunda e o embolismo pulmonar CLOMIFENO

2-

FULVESTRANTE CICLOFENIL

* So antagonistas puros em todos os tecidos estudados.

Uso teraputico
1 - Clomifeno e ciclofenil Tratamento da infertilidade Induo da ovulao 2 - Fulvestrante

65

Utilizado no tratamento do cncer de mama em mulheres com progresso da doena aps o tamoxifeno (ao puramente antiestrognica)

TRANSTUZUMAB (Herceptin 440mg)


* um anticorpo monoclonal. * Utilizado no tratamento de cncer de mama em estgios mais avanados (metstases). * Gene alterado: protoncogene HER-2/neu (protena transmembrnica que fornece estmulos para proliferao celular quando ativada).

Inibidores da sntese de estrognio


1 Agentes esterides FORMESTANO EXEMESTANO 2 Agentes no esterides ANASTROZOL LETROZOL VOROZOL (no comercializado no Brasil) * So inibidores da aromatase para bloquear seletivamente a produo de estrognios, levando a uma reduo dos nveis de estrognio circulantes e locais. Os inibidores da aromatase so molculas que atuam inibindo a enzima (aromatase) responsvel pela converso perifrica de androstenediona e testosterona em estradiol e estrona. * No aumentam o risco de cncer uterino ou de tromboembolismo venoso. * Produz ondas de calor. * Efeitos a longo prazo sobre ossos e lipdios plasmticos ainda esto por ser esclarecidos.

Antiprogestognios e moduladores do receptor de progesterona


MIFEPRISTONA * administrado em dose nica, via oral. * Est disponvel para pr termo a gestao (contraceptivos, induzir ao parto, tratar leiomiomas uterinos, endometriose, meningiomas e cncer de mama). * Inibe a ao da progesterona (antagonista competitivo). * Sensibiliza o tero para a ao das prostaglandinas. * Atividade antiglicocorticides (no indicado em mulheres que usam glicocorticide crnico).

Introduo farmacologia do sistema nervoso central


Introduo
o grupo mais comumente utilizado de agentes farmacolgicos. Drogas sociais no mundo todo (Ex: cafena, lcool e a nicotina) Drogas de abuso (cocana, crack, LSD)

66

Neurotransmisso do SNC
Neurnios: Tem a funo de transmitir os impulsos nervosos para que ocorra a sinapse. A sinapse pode ser eltrica ou qumica. Neurotransmisso: acetilcolina, noradrenalina, dopamina, serotonina, GABA, glutamato.

Locais de ao da droga

Sntese dos neurotransmissores Estocagem dos neurotransmissores Metabolismo dos neurotransmissores Liberao de neurotransmissores Recaptao ou captao dos neurotransmissores

Ex: Cocana bloqueia a captao de catecolaminas nas sinapses adrenrgicas, potencializando a ao destas aminas.

Tipos de vias
Excitatrias (despolarizao): aumento na permeabilidade ao sdio e ao potssio, causando liberao de neurotransmissores. Inibitria (hiperpolarizao): aumento dos ons de cloro que fluem para dentro das clulas (Ex: Diazepam, Barbitricos)

Neurotransmissores centrais
Neurotransmissores AMINOGNICOS Noradrenalina Dopamina Acetilcolina Aminocidos EXCITATRIOS Glutamato Aspartato Aminocidos INIBITRIOS cido gama-aminobutrico (GABA) e glicina Histamina xido ntrico

Noradrenalina
Funes comportamentais e fisiolgicas: LOCUS CEREBELO: o centro do prazer Causa estado de viglia Humor Aumento da presso sangunea Receptores: (1 e 2) e (1, 2 e 3)

Efeitos colaterais
Aumentam a ao do sistema nervoso autnomo simptico Ex: Cocana e anfetaminas aumentam a transmisso noradrenrgicas.

Dopamina
Vias dopaminrgicas principais: Via nigroestriatal: controle motor e de movimento Neurnios tbero-infundibulares Hipotlamo at a glndula hipfise regula secrees (prolactina) Ex: Parkinson Tem diminuio de dopamina Esquizofrenia Tem aumento de dopamina

67

Hidroxitriptamina serotonina (5-HT)


* Distribuio na ponte e no bulbo * Liga-se ao receptor 5-HT Funes: Respostas comportamentais Comportamento de humor e da emoo Controle do sono e da viglia

Acetilcolina
Local de ao Ncleos basais de Meynert Ncleos estriados e ncleos accumbens Ateno, aprendizagem e memria Ao Doenas neurodegenerativas Demncia (Alzaimer) e o Parkinson Receptores da acetilcolina Nicotnicos: medeiam os efeitos centrais da nicotina Muscarnicos Ex: Biperideno um antagonista muscarnico

Aminocidos excitatrios
Glutamato: estabelece vinculo entre os neurnios da aprendizagem e da memria.

Aminocidos inibitrios (GABA e glicina)


GABA: principal neurotransmissor inibitrio. Est presente em todo o crebro. Receptores: GABA A: o receptor mais importante GABA B GABA A ps-sinptico, acoplado aos canais de cloreto, cuja abertura reduz a excitabilidade da membrana. * Os benzodiazepnicos potencializam a ao do GABA * Picrotoxina (antagonista no competitivo do GABA): bloqueia o canal.

Encefalinas e Endofilinas (no so neurotransmissores)


So opicios que modulam a dor. Ex: Analgsicos opiides (Morfina, Codena)

CLASSIFICAO DAS DROGDAS NO SNC (baseado na OMS de 1967)


SEDATIVOS OU ANSIOLITICOS
Sinnimos: hipnticos, sedativos. Definio: drogas que causam sono e reduzem a ansiedade. Ex: Barbitricos, Benzodiazepnicos e etanol.

ANTIPSICTICOS
Sinnimos: drogas neurolpticas, antiesquizofrnicos. Definio: eficazes no alivio dos sintomas da doena esquizofrnica. Ex: Haloperidol

68

DROGAS ANTIDEPRESSIVAS
Sinnimos: Timolpticos Definio: alivia os sintomas da doena depressiva Ex: Inibidores da monoamina-oxidase (MAO) e antidepressivos tricclicos

ESTIMULANTES PSICOMOTORES
Sinnimos: Psicoestimulantes Definio: causam viglia e euforia. Ex: Anfetaminas, cocana, cafena.

DROGAS ALUCINOGENAS
Sinnimos: drogas psicotrpicas, agentes psicomotores. Definio: causam distrbio da percepo e comportamental e no causam efeito sedativo. Ex: Dietilamina do cido Lisrgico (LSD)

Drogas que atuam no SNC


1. Ansiolticos e Hipnticos
Benzodiazepnicos (BzDs ou BDzs) Barbitricos

Essas drogas tm a capacidade de provocar relaxamento muscular e reverter quadros convulsivos (anticonvulsivantes).

A. Benzodiazepnicos
ALPRAZOLAN (Apraz / Frontal) CLONAZEPAM (Rivotril) MIDAZOLAM (Dormonid) DIAZEPAM (Dienpax) BROMAZEPAM (Lexotam) OXAZEPAM (Miorel) TRIAZOLAM (Halcion) LORAZEPAM (Lorax) CLORDIAZEPXIDO (Psicosedin) CLORAZEPATO (Tranxilene) FLURAZEPAM (Dalmadorm) Os benzodiazepnicos so classificados de acordo com sua farmacocintica em: Ao curta Ao intermediria Ao prolongada

Mecanismo de ao
Potencializam a ao do GABA, aumentando a neurotransmisso inibitria. Eles aumentam a afinidade do GABA pelo seu receptor.

Propriedades Farmacolgicas
SNC Reduo da ansiedade e agresso Sedao Amnsia antergrada Reduo do tnus muscular Ao anticonvulsivante

69

* Obs: a droga de escolha para amnsia antergrada Midazolam (Dormonid), pois tem ao curta. Sistema Respiratrio Leve depresso da ventilao Apnia do sono (contra indicado) Sistema Cardiovascular Dor pr-anestsica (causa diminuio da presso arterial) Trato gastrointestinal Melhora sintomas do transtorno de ansiedade Proteo contra lcera de stress Outros efeitos Confuso mental Incoordenao motora Amnsia antergrada

Efeitos paradoxais
Pesadelos (Flurazepam) Comportamento anormal (Triazolam) A retirada abrupta do medicamento causa sndrome de abstinncia, que para evitar deve se fazer uma retirada gradual quando a posologia permitir. O ideal seria retirar 25% da dose por semana, mas se a posologia no permitir, administrar doses intercaladas por 15 dias.

Uso teraputico
Ansiedade isolada ou associada a outras psicopatologias Tratamento para insnia Medicao pr-anestsica (Midazolam - endoscopia, colonoscopia) Anticonvulsivante - crises agudas (Diazepam)

Efeitos Colaterais
Sndrome de abstinncia Dficit intelectual Sono residual (durante o dia) Obs: Flumazenil (Lanexat) um antagonista de benzodiazepnico, sendo utilizado quando h uma overdose ou para reverso de terapia com benzodiazepnico. O suicdio apenas com benzodiazepnicos no acontece!!!

Sedativos no benzodiazepnicos
Agonistas de receptores de GABA
ZOPICLONE (Imovane - Neuronil) ZOLPIDEN (Ambiez) Tempo de meia vida: 2h ZALEPLON (Sonata) Tempo de meia vida: 1h Alm do stio de ligao para o GABA, o complexo receptor GABA A parece ter stio de ligao alostrico distinto para benzodiazepinas, barbitricos, etanol, anestsicos inalatrios, furosemida, esterides neuroativos. Agonistas plenos exibem um grande nmero de efeitos, incluindo anti-ansiedade (ansioltico), relaxante muscular, sedao, anticonvulsivante, e em altas doses, anestesia. Agonistas parciais podem exibir um subconjunto dessas propriedades (por exemplo ansioltico sem sedao).

B. Barbitricos
FENOBARBITAL TIOPENTAL PENTOBARBITAL

(Gardenal) - (anticonvulsivante) (anestsico geral) (anestsico geral)

70

* Os barbitricos provocam uma depresso respiratria acentuada, por isso so menos utilizadas como anestsicos. * Obs: GABA o principal neurotransmissor inibitrio central. O GABA ativa um receptor ligado ao canal de cloro e o influxo de cloro causa hiperpolarizao da clula neuronal.

Mecanismo de ao
Potencializam a ao do GABA. Tambm tem a capacidade de inibio dos canais de sdio e ainda bloqueiam receptores de neurotransmissores excitatrios. O stio de ligao no o mesmo dos benzodiazepnicos. * Obs: Suicdio com barbitricos possvel!!!

Propriedades farmacolgicas
SNC Depresso respiratria acentuada Dficit intelectual Laringoespasmo Tosse

Sistema Cardiovascular Dores torxicas (depresso cardiovascular)

Outros efeitos Indutores enzimticos ndice teraputico baixo Efeitos residuais

Farmacocintica
Alta lipossolubilidade redistribuio

Uso Teraputico
Sedao Medicao pr anestsica e anestsicos injetveis (Tiopental; ultra-curta durao) Anticonvulsivante (Fenobarbital)

Antipsicticos ou Neurolpticos
(antiesquizofrnicos)

Antipsicticos
Utilizados no tratamento de: Mania Demncia senil Distrbios afetivos Esquizofrenia

* O aumento da atividade da dopamina responsvel em ocasionar os distrbios acima relacionados. Esse aumento eleva a neurotransmisso dopaminrgica nas regies nigroestriatal, sistema tberoinfundibular e ncleos acmbens.

Definio de Antipsicticos

71

Inibem as funes psicomotoras aumentadas (ex: excitao e agitao). Atenuam distrbios psicticos, delrios e as alucinaes. Sintomas positivos (alucinaes e delrios); sintomas negativos (apatia, embotamento, desinteresse)

Farmacocintica
Alta lipossolubilidade; Tempo de meia-vida: 20 a 40 horas; Ao por 24 horas: administrao diria.

Mecanismo de ao
Bloqueio da dopamina nos receptores ps-sinpticos do tipo D e D. uma atividade antagonista. * Receptores de dopamina mais conhecidos: D e D, D. * As drogas que bloqueiam D possuem uma ao maior no controle dos sinais e sintomas. * Neurolpticos tradicionais bloqueiam receptores adrenrgicos, serotoninrgicos, colinrgicos e histaminrgicos (efeitos colaterais). * Todos bloqueiam receptores dopaminrgicos.

Tipos de Neurolpticos
1. 2. 3. 4. FENOTIAZINAS (Clorpromazina) TIOXANTENOS BUTIROFENONAS NEUROLPTICOS ATPICOS

FENOTIAZINAS
CLORPROMAZINA (Ampliet) LEVOMEPROMAZINA (Levozine, Neozine) TIORIDAZINA (Melieril) TIFLUOPERAZINA (Stelazine) * Tem ao histaminrgicas em H, causando sedao. * Nesse grupo est a prometazina (fenergan), que um anti-histamnico de 1 gerao.

BUTIROFENONAS (drogas de escolha)


FLUFENAZINA HALOPERIDOL PIMOZIDA DROPERIDOL PENFLURIDOL (Anatensol, Flufenan) (Haldol) (Orap) (ao curta, utilizado como pr anestsico) (Semap)

Mecanismo de ao
Bloqueio dos receptores ps-sinpticos dopaminrgicos D nos neurnios do SNC (sistema lmbico e corpo estriado). * Apresenta fraco bloqueio muscarnico, isso gera sinais e sintomas, como tremor muscular (efeito colateral).

72

ANTIPSICTICOS ATPICOS
AMISULPRIDA CLOZAPINA QUETIAPINA OLANZAPINA RISPERIDONA (Socian) (Leponex) (Seroquel) (Zyprex) (Risperdal, Zargus)

Mecanismo de ao
Bloqueiam receptores dopaminrgicos D, D e serotoninrgicos S. * So os antipsicticos mais recentes. * Apresentam menos efeitos colaterais extrapiramidais. * Bloqueio intenso em receptores D. * Bloqueiam receptores muscarnicos.

Efeitos adversos dos neurolpticos


1 - Efeitos extrapiramidais Efeitos inibitrios dopaminrgicos so equilibrados por neurnios colinrgicos. O bloqueio de D altera o balano. O bloqueio de receptores colinrgicos diminui esses sintomas. Benzatropina: Bloqueio Tioridazina: Maior bloqueio Haloperidol: Menor bloqueio Esse efeito ocorre, porque o bloqueio prolongado de receptores D dopaminrgicos leva a um aumento da atividade da acetilcolina, levando a esses tremores. 2 - Parkinsonismo medicamentoso Tremor de extremidades, hipertonia, rigidez muscular, hipercinesia, faces inexpressivas. 3 - Distonia aguda Movimentos espasmticos da musculatura do pescoo, brao, lngua e os olhos so foradamente desviados para cima. 4 Acatisia Inquietao psicomotora, tenso. Levanta a cada instante; anda de um lado para o outro; no pra de mexer as pernas. 5 - Discinesia tardia Uso crnico de antipsicticos; Movimentos involuntrios da lngua (pega mosca), tronco, ombros, membros. 6 - Sndrome Neurolptica Maligna Intensa hipertermia, que pode levar a bito numa proporo de 20% a 30%;

73

Aparece com doses elevadas e hipersensibilidade a droga. O tratamento retirar a droga. 7 - Efeitos antimuscarnicos Causa secura da boca e da pele; Constipao intestinal; Dificuldade de acomodao visual; Reteno urinria.

8 - Cardiovasculares Hipotenso (esse efeito decorre do bloqueio -adrenrgico).

9 - Endocrinolgicos Ao no sistema tbero-infundibular deprime a hipfise anterior e pode levar a: Amenorria (parada da menstruao) Galactorria (secreo de leite) Ginecomastia (aumento da mama) Sntese de prolactina (hiperprolactinemia)

10 - Catatonia a diminuio da atividade motora. O individuo fica sem vontade prpria, inexpressivo.

Antidepressivos
Sintomas psicolgicos da depresso
Baixo astral Perda de interesse nas coisas costumava apreciar Ansiedade Problemas de concentrao e de memria Delrios Alucinaes Impulsos suicidas

Sintomas fsicos da depresso


Problemas com sono Lentido mental e fsica Aumento ou falta de apetite Aumento ou perda de peso Cansao Perda de interesse sexual

Doenas relacionadas depresso


Alcoolismo Alteraes na neurotransmisso cerebral Doena de Parkinson Sndrome de Cushing Problemas cardacos

Tipos de depresso
LEVE: tratada apenas com mudanas de vida

74

MODERADA: tratada com mudanas de vida + auxlio mdico GRAVE: deve haver urgncia no tratamento (sintomas fsicos, delrios, alucinaes e pensamentos suicidas)

Teoria monoaminrgica
Alterao no turnover de neurotransmissores monoaminrgicos e seus receptores noradrenalina e serotonina (NOR e 5HT)

Outras teorias
Receptores NMDA (glutamato) Receptores : opipramol (ensaios clnicos)

Tratamento farmacolgico da depresso


METAS: remisso completa dos sintomas; normalizao do funcionamento. FASES: 1- Aguda (2 meses): remisso dos sintomas 2- De continuao (aproximadamente 6 meses): preveno das recadas 3- De manuteno (aproximadamente 2 anos): preveno de recorrncias

Antidepressivos
1. 2. 3. 4. 5. Tricclicos (ao mista: NOR e 5-HT) Seletivos para recaptao de serotonina (5-HT) Seletivos para recaptao de noradrenalina (NOR) Antidepressivos atpicos Inibidores da MAO

* Com exceo dos Inibidores da MAO os outros antidepressivos possuem o mesmo mecanismo de ao.

Mecanismo de ao
Inibio da recaptao neuronal de noradrenalina e/ou serotonina. * Aparecimento dos efeitos da medicao ocorre aps 2 a 3 semanas do incio do tratamento. RESPOSTA ADAPTATIVA: ocorre dessensibilizao dos receptores e 5-HT pr-sinptico e ps-sinptico

TRICCLICOS
AMITRIPTILINA (Tryptanol - Amyitril) CLOMIPRAMINA (Anafranil) DESIPRAMIDA IMIPRAMINA (Tofranil) DOXEPINA (Sinequan) NORTRIPTILA (Pamelor)

Mecanismo de ao
Inibidores da recaptao de noradrenalina e serotonina.

Propriedades farmacolgicas
Antagonismo de receptores muscarnicos Antagonismo de receptores histaminrgicos (H) Antagonismo de receptores adrenrgicos ()

Efeitos colaterais
Efeitos anticolinrgicos: boca seca; constipao; turvao visual. Efeitos anti-histamnicos (H): sedao; aumento de apetite; fraqueza; fadiga.

75

Efeitos do antagonismo aos receptores : hipotenso.

ANTIDEPRESSIVOS ATPICOS
AMOXAPINA (Asendin) TRAZODONA (Desyrel) VENLAFAXINA (Efexor - Venlift) DULOXETINA (Cymbalta) MAPROTILINA (Ludiomil) BUPROPIONA (Zyban - Zetron - Wellbutrin) MIRTAZAPINA (Remeron)

Mecanismo de ao
Inibidores da recaptao de noradrenalina e serotonina; mais mecanismos variados.

INIBIDORES SELETIVOS PARA NORADRENALINA


ATOMOXETINA REBOXETINA (Prolift) NISOXETINA

INIBIDORES SELETIVOS PARA SEROTONINA


FLUOXETINA (Prozac) SERTRALINA (Zoloft - Tolrest) PAROXETINA (Pondera - Aropax) FLUVOXAMINA (Luvox) CITALOPRAM (Cipramil - Denil - Procimax) ESCITALOPRAM (Lexapro)

Mecanismo de ao

Aumentam a serotonina na fenda sinptica. * So os mais indicados para indivduos com doenas cardiovasculares. * Os principais efeitos colaterais desse grupo so efeitos sexuais (retarda ejaculao, diminui libido).

INIBIDORES DA MAO
TRANILCIPROMINA (Parnate) FENELZINA (Nardil) MOCLOBEMIDA (Aurorix)

Mecanismo de ao
Inibem a monoaminoxidase (MAO). * Ao inibir a MAO eles aumentam as catecolaminas. * So as drogas de ltima escolha.

Propriedades farmacolgicas
Inibidores da MAO: aumento da disponibilidade de monoaminas nas terminaes nervosas (aumento da atividade simptica). Inibidores da recaptao de serotonina: aumento da neurotransmisso de serotonina.

Farmacocintica
Antidepressivos tricclicos, seletivos da 5-HT e inibidores da MAO: apresentam biotransformao e eliminao em vrios dias (7 a 10 dias)

Toxicidade

76

Tolerncia e dependncia fsica Aos efeitos antidepressivos: no ocorre Tricclicos: efeitos sedativos e autnomos diminuem com o risco contnuo Cardiotoxicidade: tricclicos (overdose) Sndrome de abstinncia: todos, aps retirada sbita A sibutramina um antidepressivo, mas tem efeito forte na inibio do apetite A associao de antidepressivos contra-indicada

Efeitos colaterais
Inibidores seletivos da recaptao de serotonina Nuseas, vmitos Cefalia Disfuno sexual Pensamento suicida

Inibidores da MAO Crises hipertensivas

Uso teraputico
Depresso Desordens de ansiedade: inibidores seletivos para recaptao de serotonina, venlafaxina, duloxetina (Sndrome do pnico, fobia social) Hiperatividade, dficit de ateno (Imipramina, Desipramina, Atomexetina (tricclicos) so drogas de 2 escolha) Outros distrbios: bulimia nervosa (fluoxetina inibidores seletivos da 5-HT), dor crnica (venlafaxina antidepressivos atpicos) Tabagismo: bupropiona

Escolha da droga
1 ESCOLHA: inibidores seletivos para recaptao de serotonina 2 ESCOLHA: tricclicos 3 ESCOLHA: Inibidores da MAO

Farmacologia na Doena de Parkinson


Sintomas
Distrbios motores Tremor Ttrade clssica Rigidez muscular Bradicinesias (lentido anormal dos movimentos) Distrbios posturais

77

Fisiopatologia * Acentuada reduo da concentrao de dopamina em varias reas dos gnglios da base, resultante da degenerao dos
neurnios. * A metabolizao da dopamina leva a produo de radicais livres txicos. * Parkinsonismo se manifesta aps depleo maior que 85% a 90% da concentrao de dopamina nos gnglios da base ou reduo maior que 50% do nmero de clulas.

Receptores dopaminrgicos
D1 a D5 D1 e D2 esto envolvidos na regio extrapiramidal

Quadro Clnico
O tremor tpico ocorre durante o repouso, principalmente em membros superiores (mos e antebraos), membros inferiores e mandbula Facilmente diferenvel de outras formas de tremor contar dinheiro ou enrolar plulas Escrita microgrfica Manifestaes autonmicas: hipersalivao (com diminuio da deglutio automtica da saliva), seborria facial frequente (pele lustrosa) Depresso psquica Demncia em idosos com longos anos de enfermidade

Objetivo do tratamento
Reverter o tremor, rigidez e bradicinesia, responsveis por imobilidade, fraturas e infeces a que esto sujeitos os pacientes.

Sntese de Dopamina a partir de Levodopa


Levodopa (L - dopamina - descarboxilase (L-DD)
(enzima)

Dopamina

LEVODOPA
Precursor para sntese de dopamina Atravessa a barreira hematoenceflica por transportadores de aminocidos Administrada isoladamente causa metabolizao pela LDD na mucosa intestinal Associao com inibidor da LDD: Carbidopa ou Benserazida Apresenta resposta teraputica inicial tima Alivia alteraes de humor, apatia O tratamento prolongado pode levar a discinesia tardia (movimentos involuntrios anormais), fenmeno liga- desliga ou on-off

Administrao
Liberao rpida: pequenas doses divididas, 1 hora longe das refeies Liberao lenta: manuteno da concentrao de dopamina no SNC

Efeitos colaterais da Levodopa


Cardiovasculares: hipotenso, taquicardia Nuseas e vmitos Distrbios psiquitricos Perda de apetite

78

INIBIDORES DA LDD (L-dopamina-descarboxilase)


* Inibindo a enzima LDD, haver um acumulo de levodopa, pois esta no ser transformada em dopamina.

Vantagens
Doses de Levodopa podem ser reduzidas em at 75% Nuseas e vmitos so reduzidos Efeitos cardacos reduzidos A eficcia maior do que a Levodopa isolada: Carbidopa, Benserazida

AGONISTAS DOPAMINRGICOS
BROMOCRIPTINA (Parlodel) PERGOLIDA (Celance) CARBEGOLINA (Dostinex) Efeitos Colaterais
Ao em D: nuseas e vmitos, hipotenso postural (cautela com anti hipertensivo) Alucinaes * Os agonistas dopaminrgicos administrados por via oral tm uma meia vida que varia de 6 a 96 horas dependendo da droga e, por terem uma meia vida mais longa que a levodopa, produzem uma estimulao mais fisiolgica dos receptores dopaminrgicos do que esta.

(D e D) (ao mais prolongada)

Agonistas dopaminrgicos ergolnicos

ROPINIROLE PRAMIPEXOLE (seletivos D2 e D3)

Agonistas dopaminrgicos no ergolnicos

Apresentam menores efeitos colaterais (no ergolnicos com melhor tolerncia).

Teoria
Diferente da Levodopa, os agonistas dopaminrgicos no contribuem para o estresse oxidativo e degenerao dos neurnios nigroestriatais.

Comparao de tratamentos
Agonistas dopaminrgicos para jovens Levodopa para idosos: mais susceptveis aos efeitos cognitivos

INIBIDORES DA MAO
SELEGILINA (L-deprenil) RASAGILINA (Azilect)
um inibidor da MAO-B de ao central Produo de metablitos ativos: anfetamina, metanfetamina, insnia, ansiedade Usado associado a Levodopa Rasagilina (sem metablitos ativos)

ANTICOLINRGICOS
TRIEXIFENIDIL (Artane) BIPERIDENO (Akineton) Usados em terapias de apoio Os anticolinrgicos diminuem a atividade colinrgica aumentada Triexifenidil e Biperideno: semelhantes aos alcalides da beladona

79

Efeitos Colaterais
Boca seca, constipao, viso turva, reteno urinria, sonolncia

Outros tratamentos
1. 2. 3. 4. 5. Difenidramina (Dramin): anti-histamnico de 1 gerao; causa sonolncia e boca seca. Antidepressivos: na depresso, tricclicos so os antidepressivos de escolha. Bloqueadores da COM T: o bloqueio da COM T aumenta a disponibilidade de levodopa Tolcapone e Entacapone (relao com hepatotoxidade) Associao com Levodopa/Carbidopa/Entacapone

Drogas antiepilticas ou anticonvulsivantes


Epilepsia
um transtorno neurolgico crnico que atinge 0,5% a 1% da populao. Caracterizada por crises sbitas e espontneas associadas descarga anormal, excessiva e transitria de clulas nervosas. O stio de descarga e sua extenso so fatores determinantes da sintomatologia clinica apresentada. Causas provveis Idioptica Dano cerebral relacionado ao nascimento Danos vasculares Malformaes congnitas, predisposio gentica Infeces, tumores, traumas e leses cerebrais Doena degenerativa

Classificao das crises epilticas


1 - Crises parciais
Crise simples (conscincia no afetada) Com sinais motores, com sintomas sensoriais ou somatossensitivos Com sintomas autonmicos Com sintomas psquicos Crises parciais complexas (com comprometimento da conscincia) Incio parcial simples progredindo para comprometimento da conscincia Com comprometimento da conscincia desde o incio Crises parciais evoluindo para crises generalizadas secundariamente Crises parciais simples evoluindo para crises generalizadas Crises parciais complexas evoluindo para generalizadas Crises parciais simples evoluindo para crises parciais complexas e subsequentemente, para crises generalizadas

2 - Crises generalizadas
Ausncia (pequeno mal) Crises tnico-clnicas (grande mal) Medidas eletrofisiolgicas Eletroencefalograma (EEG)

80

Trs tipos de informaes oferecida pelo eletroencefalograma Confirmao de atividade eltrica anormal O tipo de transtorno convulsivo Localizao do foco epiltico * Geralmente 48 horas ou mais aps a suspeita de uma crise (para evitar falsas concluses). * 70% a 75% das crises so tratveis farmacologicamente.

Mecanismo de ao das drogas antiepilticas 1. 2. 3. 4. Inibio da funo dos canais de sdio. Potencializao da ao do GABA. Inibio da funo dos canais de clcio. Inibio da liberao do glutamato e o bloqueio do seu receptor.

Propriedades dos principais agentes antiepilticos

A INIBIO DA FUNO DOS CANAIS DE SDIO


HIDANTONAS
FENITONA (Hidantal) Mecanismo de ao
Prolongamento do estado inativado dos canais de sdio.

Principais indicaes
Todos, exceto crises de ausncia.

Interaes
Indutor enzimtico, causando diminuio nos nveis sanguneos dos contraceptivos orais.

Efeitos colaterais
Ataxia, vertigem, nistagmo, hiperplasia gengival, hirsutismo, anemia megaloblstica, malformao fetal, reaes de hipersensibilidade.

IMINOESTILBENOS
CARBAMAZEPINA (Tegretol) OXCARBAMAZEPINA (Trileptal)

Mecanismo de ao

81

Prolongamento do estado inativado dos canais de sdio.

1 CARBAMAZEPINA Principais indicaes


Todos, exceto crises de ausncia.

Outros usos clnicos


Neuralgia do trigmio Distrbios de humor bipolar Sndrome de abstinncia alcolica

Interaes
Indutor enzimtico, causando diminuio nos nveis sanguneos dos contraceptivos orais. Eritromicina, cimetidina, verapamil e diltiazem inibem o metabolismo da carbamazepina.

Efeitos colaterais
Sonolncia, vertigem, ataxia, diplopia, reteno hdrica, reaes de hipersensibilidade.

2 OXACARBAMAZEPINA
Propriedades qumicas, farmacolgicas e efeitos adversos semelhantes carbamazepina.

Vantagem
Menor capacidade de induzir enzimas metabolizadoras de drogas.

B POTENCIALIZAO DA AO DO GABA
BARBITRICOS
FENOBARBITAL (Gardenal) Mecanismo de ao

Potencializao da inibio sinptica atravs da ao no receptor GABA-A

Principais indicaes

Todos os tipos, exceto crises de ausncia.

Desvantagens

Dependncia e tolerncia Indutor enzimtico

Efeitos colaterais

Sedao Superdosagem: depresso respiratria

BENZODIAZEPNICOS
DIAZEPAM (Valium) LORAZEPAM (Lorax) CLONAZEPAM (Rivotril) CLOBAZAM (Frisium - Urbanil)

82

Mecanismo de ao

Potencializao da inibio sinptica atravs da ao no receptor GABA-A.

Principais indicaes
Todos os tipos. Diazepam e lorazepam so usados por via endovenosa para controle do estado de mal epiltico.

Efeitos colaterais
Sedao, sndrome de abstinncia e tolerncia. * Em crianas causa agresso, hiperatividade, irritabilidade e dificuldade de concentrao.

VIGABATRINA
Mecanismo de ao

Inibidor irreversvel da GABA-transaminase (GABA-T).

Principais indicaes

Eficaz em pacientes que no respondem a frmacos convencionais.

Efeitos colaterais

Sonolncia, depresso, distrbios psicticos.

TIAGABINA
Mecanismo de ao
Bloqueio da captao de GABA.

Principais indicaes Efeitos colaterais

Terapia adjuvante nas crises parciais.

Vertigem, sonolncia, tremor e confuso.

C INIBIO DA FUNO DOS CANAIS DE CLCIO


SUCCINIMIDAS
ETOSSUXIMIDA (Etoxin - Lomotil) Mecanismo de ao

Inibio dos canais de clcio tipo T.

Principais indicaes
Nas crises de ausncia.

Efeitos colaterais

Nuseas, vmitos, anorexia, sonolncia, tontura, cefalia.

Outros frmacos anticonvulsivantes


VALPROATO

83

CIDO VALPRICO (Depakene) VALPROATO DE SDIO Mecanismo de ao

Bloqueio dos canais de sdio. Inibio dos canais de clcio tipo T. Potencializao do GABA.

Principais indicaes Interaes

Crises parciais, crises de ausncia, crises mioclnicas e tnico-clnicas.

Aumenta os nveis sanguneos de fenobarbital, fenitona, carbamazepina, etossuximida e lamotrigina.

Efeitos colaterais

Nuseas, sedao, ataxia, alopecia, aumento de peso, malformaes fetais. Leso heptica.

LAMOTRIGINA (Lamictal)
Mecanismo de ao
Diminuio da liberao do glutamato Bloqueio sobre os canais de sdio * Apresenta perfil teraputico amplo.

Principais efeitos colaterais

Tontura, ataxia, viso turva, nuseas e vmitos.

TOPIRAMATO (Topamax)
* Apresenta mltiplos mecanismos de ao. * bem tolerado.

Efeitos adversos

Sonolncia, fadiga, anorexia e nervosismo. Reduo na concentrao plasmtica de estradiol.

GABAPENTINA (Neurontin)
* Apresenta mecanismo de ao desconhecido. * eficaz para as convulses parciais.

Efeitos colaterais

Sonolncia, tontura, ataxia e fadiga.

INDICAES CLNICAS DOS ANTIEPILTICOS


Convulses tnico-clnicas (grande mal)
Carbamazepina, fenitona, fenobarbital, valproato. * Prefere-se o uso de um frmaco (quando possvel), devido ao risco de interaes.

Convulses parciais

Carbamazepina, fenitona, valproato. * Frmacos como adjuvantes do tratamento: lamotrigina, gabapentina e topiramato.

84

Crises de ausncia (pequeno mal)


* Alternativa: clonazepam.

Etossuximida, valproato (quando as crises de ausncia coexistem com convulses tnico-clnica).

Estado de mal epiltico

* Caracterizado por convulses contnuas ou repetidas, com recuperao incompleta da conscincia. * Consequncias: hipxia sistmica, colapso cardiovascular, falncia renal. Diazepam, lorazepam ou fenitona endovenoso.

Drogas antiepilticas e gravidez

* A suspenso do medicamento arriscado tanto para me quanto para o feto. * prefervel a monoterapia ao invs de politerapia. * Recomendaes: utilizao de suplemento de folato (cido flico); administrao de vitamina K no ltimo ms de gestao.

85