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ROTEIRO DE ANAMNESE
IDENTIFICAO:
Nome:
Idade:
Data de Nascimento:
Sexo:
Endereo:
Telefone:
Pai ou substituto:
Nome:
Idade:
Estado civil: Tempo de unio conjugal:
Grau de instruo:
Profisso:
Local de Trabalho:
Renda lquida:
Me ou substituta:
Nome:
Idade:
Estado civil: Tempo de unio conjugal:
Grau de instruo:
Profisso:
Local de Trabalho:
Renda lquida:
HISTRIA PESSOAL:
1. Concepo:
a) Como se sentiu quando soube que ia ter o (a) seu (sua) filho (a)?
e) Natimortos?
f) Filhos vivos?
2. Gestao:
3. Parto:
c) Descrio do parto:
Durao do parto:
5o. minuto:
4. Desenvolvimento:
a) Como foi o (a) ......... quando nen: foi um beb fcil ou difcil de lidar?
b) Alimentao:
Leite materno (exclusivo): at quando?
motivos do desmame?
mamadeira: at quando?
Anexos 130
comida de sal:
forada a comer?
super alimentada?
preferncias alimentares?
c) Sono:
Dorme bem? Horrios:
Sono agitado?
Baba noite?
Anexos 131
Insnia?
Fala dormindo?
Range os dentes?
d) Controle de esfncteres:
anal diurno: quando?
e) Medos ou Fobias:
De que? Motivo?
f) Tiques (ou estereotipia: roer unhas, arrancar cabelos, morder lbios, balanar-se para
frente a para trs, movimentos no funcionais repetitivos, etc):
data de aparecimento?
atitudes tomadas?
5. Desenvolvimento motor:
e) Preferncia por alguma das mos (atual e anteiormente)? Reao dos pais?
6. Linguagem:
7. Atividades Psicomotoras:
desenho:
recorte:
colagem:
encaixes:
quebra-cabea:
b) sabe andar e gosta de bicicleta (tico-tico ou similar, conforme a idade)? Com que
idade e como aprendeu?
correr:
corda:
peteca:
subir em muros/rvores:
natao:
esportes em geral:
Anexos 134
8. Sexualidade:
a) Curiosidades / Manipulaes:
a) Na creche:
Frequenta esta creche desde quando?
Dificuldades observadas da criana no ambiente da creche por voc e/ou pela tia?
Anexos 135
b) Com amigos:
Tem companheiros fora da creche? (quantos, idades)
c) Na famlia - interrelaes:
entre me e criana?
entre os pais?
a) Tipos de doenas, idade, como a criana reagiu, teve febre, atitude da famlia:
b) Hospitalizao:
AMBIENTE FSICO:
1) H quanto tempo mora em Ribeiro Preto? De onde veio? Porqu veio?
2) A sua casa :
( ) alugada (R$.........................) ( ) prpria ( ) outros
( ) financiada (R$.........................) ( ) emprestada
4) Descrio da casa:
cmodos (descrio):
energia eltrica:
lixo (recolhimento):
AMBIENTE SCIO-CULTURAL:
1) O que vocs fazem juntos no tempo livre?
TV: