MEDICINA DE FAMÍLIA E

COMUNIDADE
9° Período

Temas
Consulta em 7 passos, Sintomas sem explicação médica, abordagem familiar, MBE –
diagnóstico, abordagem da dor musculoesquelética, visitas domiciliares

Beatriz Chaveiro
Turma XVIII
Beatriz Chaveiro
CONSULTA EM 7 PASSOS
→ A consulta pode ser abordada como um ato discreto com
antecedentes, princípio, meio, fim e consequências, as
quais podem ser imediatas, a médio prazo e a longo prazo,
e podem passar a constituir antecedentes e determinantes
de próximas consultas.
→ A consulta pode, também, ser considerada como um
sistema complexo aberto, com «entradas», interações,
transformações internas, «saídas» e efeitos ou impactos.
Sob esta perspectiva sistémica podem considerar-se
aspectos e indicadores de contexto, de estrutura, de
processo e de resultados.
→ Existem aspectos e indicadores de estrutura que dizem
respeito aos elementos do ambiente e da condução do
atendimento. Os indicadores de processo incidem sobre a
comunicação e a relação médico-paciente, modos de
condução da consulta (estruturada, por passos versus
desorganizada; linear e não-linear; graus de diretividade,
etc.), métodos de raciocínio clínico, processos de
envolvimento e participação do paciente, modos de anotar
nos registos clínicos. Os indicadores de resultado
associam-se aos critérios de sucesso da consulta, sob duas
perspectivas: os objetivos do médico e os objetivos do
paciente.
→ Modelo clínico integrado: a consulta em 7 passos baseia-
se nesse modelo, que é um desenvolvimento do método
clínico centrado na pessoa. Isto é, centra-se na
singularidade de cada pessoa e, ao mesmo tempo, presta
atenção aos aspectos biomédicos, ao médico, à relação
médico-paciente e ao contexto em que tudo decorre
(família, contextos ocupacional, sócio-cultural e
comunitário). Esse modelo combina várias abordagens:
biomédica, psicossocial, centrada na pessoa atenta ao
médico e à relação médico-doente.
→ Fases da consulta e os 7 passos:
Turma XVIII
→ Fase inicial: preparação e primeiros minutos. É uma fase
de concentração e de focalização de atenção e de energia,
individualizando-se dois passos:
o Passo 1 - Preparação: onde se revê a situação do
médico, do consultório e do próximo paciente,
antes de este ser chamado para a consulta
o Passo 2 – Os primeiros minutos: onde se procede
à chamada, ao encontro, ao cumprimento e ao
acolhimento da pessoa, bem como à detecção de
indícios físicos e emocionais, de motivos de
consulta e ao acerto de agendas entre o médico e
o paciente.
→ Fase intermédia: exploração, avaliação e plano (EAP).
Corresponde ao desenrolar da consulta, onde se faz a
recolha sistematizada de dados e de informação,
subjetivos e objetivos. É também nesta fase que se
processam intelectualmente os dados e a informação
recolhidos para chegar, sempre com a participação e
envolvimento do paciente, a uma avaliação e a um plano
de ação.
o Passo 3 – Exploração: onde se recolhem, analisam
e contextualizam dados e informação (subjetivos,
objetivos e contextuais).
o Passo 4 – Avaliação: onde se fazem a interpreta-
ção, os diagnósticos, as explicações, as previsões
(prognósticos) e se avaliam os impactos na
qualidade de vida
o Passo 5 – Plano: onde se prepara o plano de cui-
dados (propostas, negociação, acordos e
compromissos de acção, incluindo prevenção).
→ Fase final: encerramento e reflexão final. É a altura para
resumir o que se passou, para avaliar como decorreu a
consulta, para verificar que se chegou ao local desejado,
que não ficou nada para trás, e pensar em próximas
etapas.
o Passo 6 – Encerramento: onde se verifica se
subsistem dúvidas, se revê o plano acordado e se
procede ao cumprimento de despedida
o Passo 7 – Reflexão final: onde se faz uma breve
reflexão crítica sobre o que se passou.
Beatriz Chaveiro Turma XVIII
→ Aspectos Práticos dos 7 passos:
Beatriz Chaveiro
FERRAMENTAS DE ABORDAGEM FAMILIAR
→ Família: um grupo de pessoas que convivem, têm laços
intensos de proximidade e compartilham o sentimento de
identidade e pertencimento, que influenciarão, de alguma
forma, suas vidas. Esse grupo, em geral, possui objetivos
relacionados com a preservação, a nutrição e a proteção
daqueles que vivem em conjunto e tem seu próprio modo
de perceber o mundo.
o Nuclear: pais e filhos
o Extensa: relações de consanguinidade
o Abrangente: não parentes que coabitam a casa
→ Importância da família: entender como a família
influencia a saúde dá a oportunidade de antecipar e
reduzir os efeitos adversos do estresse familiar e usar a
família como recurso para cuidar das pessoas. Os
problemas clínicos e emocionais podem ser tratados com
uma abordagem individual, centrada na pessoa, mas
alguns vão alcançar maior benefício com a abordagem
familiar, estando a família presente ou não na consulta.
→ Presença da família na consulta: nem sempre a família
pode estar presente na consulta. Nesse caso, faz-se
presente a figura da(s) pessoa(s) ausente(s), por meio da
existência imaginária (“se o seu marido estivesse aqui, o
que a senhora pensa que ele diria?”). A presença da família
possibilita que uma mesma situação seja descrita e
compreendida de outra forma. Para doenças crônicas,
situações de não adesão ao tratamento, puericulturas e
pré-natais e situações que envolvam problemas mentais e
interpessoais, o envolvimento de outros membros da
família facilita a compreensão do sistema familiar e a
adesão por parte das pessoas ao tratamento.
O único caso em que há contraindicação em convidar a família e
realizar a consulta em conjunto é quando existir o risco de violência
direta a alguém: ao indivíduo, a algum dos membros da família, à
equipe de saúde ou ao médico.
→ Níveis de envolvimento do médico: estabelece a distinção
entre o médico de família e o terapeuta de família.
→ Cuidados na condução da consulta integrada com família:
criar laços harmoniosos que possam dar continuidade ao
cuidado; manter um relacionamento empático e não
crítico; buscar interesses comuns e o melhor
entrosamento; evitar tomar partido; organizar a
entrevista; encorajar, uma pessoa por vez, a falar;
encorajar cada pessoa a fazer declarações na primeira
pessoa; afirmar a importância da contribuição de cada
membro da família; reconhecer e agradecer qualquer
emoção expressada; enfatizar os próprios recursos da
família; solicitar aos membros da família que sejam
específicos; ajudar os membros da família a organizar seus
Turma XVIII
pensamentos; bloquear as interrupções, se persistentes;
não oferecer conselhos ou interpretações precoces; não
fornecer brechas a revelações de confidencialidade da
pessoa; como facilitador da entrevista, o médico deve dar
o tom para a discussão à medida que realiza a sua fala.
→ Etapas da entrevista com a família:
o Apresentação social: cumprimente cada pessoa
individualmente
o Aproximação: ajuda a iniciar o processo de
conexão e geração de hipóteses
o Entendimento da situação: solicite que cada
pessoa mostre seu ponto de vista.
o Discussão: encoraje a família a conversar.
Questione como já lidaram com os problemas em
outras situações.
o Estabelecimento do plano terapêutico: solicite um
plano da família, contribua quando necessário
com informações médicas, aconselhe, enfatize as
questões em comum, realize combinações,
lembrando os objetivos, questione se há dúvidas
e remarque novo encontro, se necessário.
→ Ciclo de vida familiar: é uma sequência de transformações
na história do desenvolvimento da família. Cada família
atravessa diferentes fases em suas vidas, e cada nova
etapa é um desafio para que a família se organize e
obtenha novamente o equilíbrio. O simples fato de
localizar a fase do ciclo das famílias e suas crises, durante
os atendimentos, permite que o médico de família gere
hipóteses. As crises do ciclo de vida familiar podem ser
previsíveis, esperadas, ou acidentais, inesperadas, que
ocorrem por adoecimento, acidente, separação ou
divórcio, perda de emprego, perda de um membro da
família, e que exigem cuidados específicos. São três as
etapas do ciclo de vida familiar da população de classe
popular:
o Estágio 1 – Adolescente/Adulto jovem solteiro: As
fronteiras entre a adolescência e a idade adulta
jovem são confusas. Os adolescentes são
responsáveis por si mesmos e utilizados como
fonte de renda a partir dos 10 ou 11 anos de
idade.
o Estágio 2 – A família com filhos: Começa sem que
ocorra necessariamente o casamento, mas com a
geração de filhos e a busca por formar um sistema
conjugal, assumir papéis paternos e
realinhamento dos relacionamentos com a
família.
o Estágio 3 – A família no estágio tardio da vida:
Ocorre com frequência uma composição familiar
com três ou quatro gerações. Sendo assim, há
pouca probabilidade de haver “ninho vazio”, e
muitas vezes a base de sustentação familiar
depende da aposentadoria de um dos avós, em
geral a avó, que persiste com responsabilidades
sobre a sobrevivência de todos.
Beatriz Chaveiro Turma XVIII
→ Genograma: instrumento para mapear, ampliar o → Ecomapa: é também um instrumento de avaliação
conhecimento sobre a família e realizar intervenções pelos familiar, por meio de uma representação gráfica, que
profissionais nos cuidados de saúde. Como instrumento de identifica todos os sistemas envolvidos e relacionados com
informação sobre a família e a sua dinâmica de a pessoa, com a família em questão e o meio onde vivem.
relacionamento, a construção do genograma deve ser
composta por, no mínimo, três gerações de componentes
familiares. Existe uma simbologia própria para expressar as
dinâmicas de funcionamento familiar, bem como as
possíveis influências que as dinâmicas do grupo podem
estar exercendo sobre o problema da pessoa. As pessoas
que moram na mesma casa são circuladas por um
tracejado.
Beatriz Chaveiro
QUEIXAS SOMÁTICAS SEM EXPLICAÇÃO MÉDICA
→ Conceito: uma tendência pessoal a se apresentar e
comunicar queixas somáticas, diante de estresse
psicossocial, podendo haver diferentes graus de
sofrimento emocional ou transtornos mentais.
→ Fatores de risco: podem fazer com que queixas somáticas
sejam a forma de apresentação do sofrimento emocional,
podendo também levar à cronificação da posição de
somatizador.
→ Apresentações clínicas:
o Sintomas físicos inexplicáveis associados a
sofrimento mental inespecífico: o sofrimento está
associado a fases difíceis da vida, ao aumento dos
problemas e ao estresse do cotidiano, sem
caracterizar transtorno mental específico. Essa
forma de apresentação pode ser referida pelos
termos sofrimento psíquico, sofrimento difuso ou
sofrimento mental. A maioria desses pacientes
apresenta quadros transitórios e associados a
eventos desencadeantes, como as crises de ciclo
de vida esperadas e acidentais. Muitas vezes o
quadro tem resolução rápida e espontânea.
o Sintomas físicos inexplicáveis associados a
transtornos mentais comuns: englobando os
transtornos ansiosos e depressivos (TMC),
geralmente acompanhados de diversos sintomas
físicos (cansaço, astenia, fadiga, palpitações,
dores, dispneia, sudorese de extremidades, entre
outros), alguns deles fazendo parte das próprias
definições psiquiátricas. Esses transtornos
mentais têm excelente possibilidade terapêutica,
sendo importante investigar a presença de TMC
em pacientes que somatizam.
o Sintomas somáticos inexplicáveis caracterizando
síndromes específicas: tais pacientes são descritos
como somatizadores “verdadeiros”, sendo a
apresentação menos frequente, em geral com
curso crônico e grave comprometimento
funcional (social, laborativo e pessoal) e no qual
há uma recusa em aceitar associação entre o
sofrimento emocional e o quadro clínico. Descrito
com mais detalhe no próximo tópico.
Turma XVIII
→ Apresentações clínicas dos Sintomas somáticos
inexplicáveis caracterizando síndromes específicas:
o Síndromes Funcionais: em geral, as síndromes
incluem um grupo comum de sintomas: dor
muscular difusa, fadiga, alterações
gastrintestinais, cefaleia, insônia, depressão,
ansiedade, alterações de memória e um
comprometimento geral do funcionamento
social. As mais conhecidas são a fibromialgia, a
síndrome do intestino irritável e a síndrome da
fadiga crônica. Esses casos são encontrados sob
os cuidados de variadas especialidades médicas, e
sua etiologia e definição não estão claramente
estabelecidas.
o Hipocondria e preocupações somáticas: caracte-
riza-se pela convicção de ter uma determinada
doença, que não é confirmada pelo médico. Esse
padrão cognitivo pode ser caracterizado como
uma patologia na representação de ser doente,
ou seja, a hipocondria está mais associada a se
sentir fraco, incapaz e doente do que à presença
em si de sintomas sem explicação médica.
o Conversão ou dissociação: perda da integração
entre funções neuropsicológicas, neurológicas
superiores ou neurológicas periféricas, sem causa
orgânica definida. Em geral são queixas que
atingem o sistema motor voluntário, ou funções
sensitivas e pares cranianos, como anestesias,
paresias, paralisias, mutismo, cegueiras, etc.
Esses pacientes são vistos com maior frequência
em emergências médicas.
→ Abordagem do paciente somatizador: as características
da tabela abaixo auxiliam nas etapas descritas a seguir.
o Pesquisa dos eventos desencadeantes: investigar
as crises de ciclos de vida esperadas ou acidentais.
o Avaliação e tratamento dos transtornos ansiosos
ou depressivos presentes: pode prevenir uma
evolução desfavorável.
o Avaliação dos fatores de risco: avaliar a história de
vida do paciente e de suas relações familiares,
identificando fatores de risco para a presença de
transtornos de somatização e para a cronificação
destes.
Beatriz Chaveiro Turma XVIII
o Consideração do padrão de atribuição etiológica o Tratamento medicamentoso:
(somática ou psicológica): quanto mais o paciente ▪ Transtornos depressivos e ansiosos
puder reconhecer a natureza psicossocial de suas devidamente diagnosticados devem ser
queixas, melhor será a evolução. Assim sendo, tratados. Isso porque os antidepressivos,
grande parte das intervenções na APS são além de melhorarem os sintomas de
direcionadas a aumentar a consciência do somatização em pacientes deprimidos,
paciente somatizador sobre a origem não também são efetivos em pacientes com
orgânica de suas aflições, deslocando-o do polo queixas somáticas na ausência de
da atribuição puramente somática para a direção sintomas depressivos, especialmente em
da compreensão psicológica dos sintomas. dor.
o Avaliação do curso e do grau de incapacitação dos ▪ Sulpirida: apresenta efeitos benéficos,
sintomas: a maioria dos pacientes apresenta em especial nas queixas dolorosas e nos
quadros agudos ou subagudos, com duração distúrbios gastrintestinais. A resposta
inferior a seis meses. APS têm um papel ocorre com doses mais baixas do que as
importante em evitar que casos agudos usadas para tratar a esquizofrenia. Inicia-
cronifiquem. A cronicidade dos quadros de se com doses de 50 mg duas vezes ao dia
somatização é proporcional à sua gravidade, com aumento gradual até resposta
devido à maior a adesão do paciente ao papel de clínica, em geral com uma média de 150
doente, com ganhos secundários e uma profunda a 175 mg por dia, não devendo exceder
dificuldade em se confrontar com suas questões 200 mg por dia. Tem como principal
pessoais. efeito adverso a galactorreia.
→ Tratamento:
o Superar o modelo doença-lesão: os sintomas
inexplicáveis passam a ser vistos como uma
manifestação positiva de sofrimento emocional
ou de doença mental, permitindo construir com o
paciente modelos explicativos para os sintomas
físicos associados ao sofrimento psíquico.
o Evitar o poder somatizador da consulta médica:
estudos com pacientes somatizadores mostraram
que eles forneciam, durante as consultas,
diversas “pistas” – informações e comentários
relativos ao seu sofrimento psíquico – que eram
ignoradas pelos médicos, que se mantinham
fixados nos aspectos físicos. A abertura ao
sofrimento emocional pode ser demonstrada por
meio de perguntas simples, mas que demonstram
interesse e disponibilidade para ouvir os
problemas pelos quais o paciente está passando,
como: “está acontecendo alguma coisa que você
relacione com esse seu sofrimento?” ou “o que
você acha que está causando esse mal-estar?”
o Manejo clínico:
▪ Os pacientes com quadros agudos
(sintomas inexplicáveis associados a
sofrimento mental inespecífico ou aos
TMC) irão responder de forma rápida e
eficaz a uma abordagem que inclua
apoio psicossocial realizado já na APS.
▪ Os somatizadores crônicos (com
síndromes funcionais, conversão / disso-
ciação e hipocondria), aderidos ao papel
de doentes e negando a associação das
queixas com seu sofrimento psíquico,
provavelmente irão necessitar de
tratamento especializado.
Beatriz Chaveiro Turma XVIII
MBE: DIAGNÓSTICO
→ Diagnóstico: é relativo à probabilidade do paciente de ter
aquela doença. É uma informação mais probabilística do
que determinística, na maioria das vezes.
→ Probabilidade condicional (Pensamento Bayesiano): a
probabilidade final é decorrente da interação entre
probabilidades anteriores. No ponto de vista diagnóstico,
significa que partimos de uma probabilidade pré-teste,
acessamos nova informação (anamnese, exame físico ou
exame complementar) e moldamos uma probabilidade
resultante mais adequada ao caso. No caso do exame
complementar, é importante ressaltar que ele não é
determinístico. Portanto, somente aumenta ou diminui
uma probabilidade pré-teste (ideia do médico sobre a
condição do paciente antes de extrair novas informações).
Ex.: pacientes com tosse (informação inicial) tem uma probabilidade
menor de etiologia bacteriana do que pacientes com tosse e
expectoração amarelada (nova informação).

Valor preditivo
→ Valor preditivo: é a probabilidade pós-teste. Quando o
teste é positivo, a probabilidade pós-teste é chamada de
valor preditivo positivo. Quando o teste é negativo, a
probabilidade pós-teste é chamada de valor preditivo
negativo. O valor preditivo é uma propriedade do paciente
que fez o teste, uma vez que a probabilidade pré-teste foi
modificada de acordo com os resultados dos testes
Propriedade de acurácia dos testes
aplicados individualmente naquele paciente.
→ Acurácia: define se o teste influencia pouco ou muito a
probabilidade de doença. Ela é determinada por duas
propriedades: a sensibilidade e a especificidade.
→ Sensibilidade: reconhecer doença nos doentes. No
denominador, tem-se os doentes; no numerador, tem-se
os testes positivos.
→ Especificidade: reconhecer saúde nos saudáveis. No
denominador, tem-se os testes negativos.

→ Razão de probabilidade: combina a sensibilidade e a

especificidade.
o Razão de probabilidade positiva: quanto maior o
número (> 10), maior a probabilidade do paciente
ser doente se teste positivo. → Observações:
o Razão de probabilidade negativa: quanto menor o Prevalência da doença = prob. pré-teste
o número (< 0,1), menor a probabilidade do o Sensibilidade e especificidade podem variar com
paciente ser doente se teste negativo. extensão (gravidade) da doença
Beatriz Chaveiro
Fluxo do raciocínio diagnóstico
→ Considerar, primeiramente, a probabilidade pré-teste, a
qual é calculada a partir de escalas correlacionadas com
percentuais obtidos por estudos.
→ Posteriormente, é importante calcular a razão de
probabilidade positiva e negativa do teste. De acordo com
o resultado obtido (teste positivo ou teste negativo), deve-
se considerar a respectiva RP.
→ Após essas etapas, é necessário identificar a probabilidade
pós-teste da doença. Para isso, usamos o Nomograma de
Fagan da seguinte maneira: localiza-se a probabilidade
pré-teste na primeira coluna e a razão de probabilidade na
segunda coluna; traça-se uma linha reta unindo os dois
pontos e terminando em um terceiro ponto na terceira
coluna. Este último ponto corresponde à probabilidade pós
teste do paciente ter a doença.
→ Ex.: uma mulher de 40 anos e previamente saudável,
apresenta dispneia em repouso há 2 horas. Foi submetida
a uma cirurgia de joelho há 2 semanas. Não apresenta
sinais de ICC ou história de pneumonia. Sem sinais de TVP.
o De acordo com os critérios de Wells, a paciente
apresenta probabilidade pré-teste (antes da
angiotomografia de tórax) de TEP de 28%.
o A angiotomografia de tórax apresenta razão de
probabilidade positiva de 20 e razão de
probabilidade negativa de 0,18.
o Considerando que a paciente teve resultado
positivo na angio-TC de tórax, tem-se
probabilidade pós-teste de 90%, a partir do
nomograma de Fagan (abaixo).
→ Outra possibilidade é o uso do app Rx-bayes
Análise diagnóstica sequencial ou multivariada
→ É referente aos casos mais reais, em que se tem muitas
informações que precisam ser levadas em conta na hora
do diagnóstico, não só um teste.
→ Existem duas formas de analisar um caso de maneira mais
fidedigna com a realidade:
o Análise sequencial
o Análise multivariada, que cria o modelo preditor.
Turma XVIII
→ Análise sequencial: parte-se de uma probabilidade pré-
teste inicial e aplica-se um teste 1, obtendo uma
probabilidade pós-teste 1. Essa probabilidade pós-teste 1
se torna a probabilidade pré-teste 2, em que é aplicado o
teste 2, obtendo a probabilidade pós-teste 2.
→ Análise multivariada: ajusta as variáveis (resultado dos
testes) entre si, eliminando redundâncias de efeito e
tornando o resultado da probabilidade final mais
adequado com a realidade.
Estimativa da probabilidade pré-teste:
→ Estimativa mental – pior
→ Prevalência geral da doença – mais básico
→ Análise sequencial – forma boa
→ Análise multivariada – forma ideal
Análise crítica de estudos sobre acurácia de métodos
diagnósticos
→ A análise crítica de uma evidência passa por três etapas:
análise de veracidade (validade interna); análise de
relevância; análise de aplicabilidade.
→ O desenho de estudo para análise de acurácia é
transversal, uma vez que o diagnóstico está no presente.
→ Existem dois padrões principais de avaliação do estudo de
acurácia:
o A informação cuja acurácia está sendo testada
o O padrão de referência: é útil na separação da
amostra em um grupo de saudáveis e um grupo
de doentes e que confirmará o diagnóstico após o
teste. A partir do grupo de doentes, é possível
obter a sensibilidade do teste analisado. A partir
do grupo de saudáveis, é possível obter a
especificidade do teste analisado.
→ Os estudos com protocolos a posteriori (retrospectivos)
são mais propensos a viés do que os estudos com
protocolos a priori (prospectivos).
→ Os vieses relacionados ao padrão de referência (exame
padrão-ouro para diagnóstico, usado como confirmação
dos resultados obtidos pelo exame estudado) são:
o Adequação ao padrão de referência
o Aplicação universal do padrão de referência (viés
de verificação parcial) → quando parte dos
pacientes não realiza o padrão de referência, cria-
se um viés que superestima a sensibilidade e
subestima a especificidade. Essa situação é mais
comum em estudos com protocolos a posteriori,
em que a decisão de realizar o padrão-ouro não é
aleatória, mas sim influenciada pelo resultado do
exame em questão (apenas os pacientes doentes
com outros testes já positivos realizam o padrão
ouro, uma vez que os casos foram conduzidos
segundo protocolos clínicos, não protocolos de
estudo. Desse modo que todos os resultados
positivos serão verdadeiros, enquanto todos os
negativos serão falsos).
o O mesmo padrão de referência para todos os
pacientes (viés de verificação diferencial)
o Leitura independente e cega
o Intervalo de realização entre exame vs padrão
Beatriz Chaveiro
→ Os vieses relacionados ao método avaliado (exame em
que a acurácia está em análise) são:
o Sistematização da leitura do método
o Leitura cega em relação paciente e ao padrão de
referência → o avaliador do resultado do exame
cuja acurácia está sendo analisada não deve saber
dos dados clínicos do paciente, nem do resultado
do exame padrão ouro.
o Intervalo de realização entre exame vs. padrão de
referência → deve ser um intervalo que não
permita alteração do estágio de evolução da
doença.
→ Os vieses relacionados à amostra analisada são os de
seleção, os quais ganham nome de Spectrum Bias (viés de
espectro).
o Grande contraste de gravidade de doença entre
pacientes e saudáveis → otimiza falsamente a
acurácia do método
o Evidente diferença entre os exames (otimiza
capacidade discriminatória)
o Situações de menor utilidade do método, pois
diagnóstico clínico muitas vezes está evidente →
pacientes muito graves.
Aplicabilidade de métodos diagnósticos
→ Validade externa da acurácia: aplicação da informação
obtida pelo estudo na população, dependendo do quão
próximo esta é da amostra do estudo.
→ Princípio da complacência: determina que a informação
do estudo obtida a partir de uma amostra limitada pode
ser moderadamente aplicada em um espectro mais amplo
de pacientes, a partir do ideal da evidência indireta. Essa
complacência, no contexto do teste diagnóstico, é limitada
pela extensão (gravidade) da doença. Isso porque estágios
mais avançados podem facilitar o diagnóstico (falseando a
acurácia) ou dificultar a avaliação do exame.
Turma XVIII
→ Utilidade do exame diagnóstico para o paciente:
o Probabilidade pré-teste: resulta em um valor
preditivo positivo ou negativo, que pode ser útil
ou não. Caso o paciente apresente uma
probabilidade pré-teste muito baixa, o exame
positivo não será capaz de elevar o percentual a
um nível diagnóstico (ex.: a mamografia é
aplicada na população feminina geral e apresenta
muitos falsos positivos. Contudo, a prevalência de
CA de mama nessa população é de 0,5%. Dessa
maneira, os resultados falsos positivos não se
relacionam à baixa acurácia do teste, uma vez que
ele tem um valor preditivo positivo bom, mas sim
à população em que o teste é aplicado). Assim,
conclui-se que a grande utilidade de um teste
diagnóstico é na zona intermediária de
probabilidade.
o Rendimento do exame diagnóstico (yield):
corresponde a quantos testes precisam ser feitos
para encontrar um resultado positivo verdadeiro.
Esse raciocínio é muito utilizado para testes
usados em triagem. Quanto mais exames
necessários para identificar um caso verdadeiro,
mais raro ele é.
o Eficácia do exame diagnóstico: relevância para
mudar a conduta e melhorar o desfecho da
doença para o paciente.
Overdiagnosis
→ Conceito: é um diagnóstico correto, porém fútil. Tem mais
potencial de prejuízo do que de benefício.
→ Para reduzir o overtreatment (iatrogenia), é necessário
reduzir o overdiagnosis.
→ Choosing Wisely: é uma iniciativa da Fundação ABIM que
busca promover um diálogo para evitar exames médicos,
tratamentos e procedimentos desnecessários. A missão
do Choosing Wisely é promover conversas entre médicos e
pacientes, ajudando os pacientes a escolher cuidados que
sejam apoiados em evidência, não seja uma duplicata de
outros testes ou procedimentos já recebidos, com menor
risco e verdadeiramente necessários. A Choosing Wisely
não deve ser usada para estabelecer decisões. Em vez
disso, pretendem estimular a conversa sobre o que é um
tratamento apropriado e necessário. Como a situação de
cada paciente é única, provedores e pacientes devem usar
as recomendações como diretrizes para determinar um
plano de tratamento apropriado em conjunto.
→ Mecanismos de overdiagnosis: rastreamento de doenças,
testes muito sensíveis, incidentalomas, definição ampliada
de doenças.
Beatriz Chaveiro
TONTURA E VERTIGEM
→ Conceitos:
o Vertigem: é caracterizada pela sensação subjetiva
de rotação do sujeito ou dos objetos ao seu redor,
sendo uma ilusão de movimento do corpo ou do
ambiente.
o Pré-síncope: sensação iminente de síncope/perda
da consciência, por vezes acompanhada de
sensação de calor, diaforese, náuseas e
borramento visual.
o Desequilíbrio: sensação de instabilidade postural,
agravada durante a deambulação, sem a
sensação ilusória de rotação característica da
vertigem. Por vezes é descrito pelo paciente como
“vindo das pernas, e não da cabeça”.
o Tontura: engloba os sintomas não possíveis de
categorizar como vertigem, pré-síncope ou
desequilíbrio. Frequentemente os pacientes têm
dificuldade para descrever a sintomatologia.
Vertigem
→ Conceito: o sintoma predominante resultante de uma
assimetria aguda do sistema vestibular, podendo ser
classificada como de causa periférica ou central.
o Vestibulopatias Periféricas: distúrbios decorren-
tes do sistema vestibular periférico, ou seja, do
órgão vestibular na orelha interna até a entrada
do nervo vestibular no tronco encefálico. A
diferença de atividade entre os dois labirintos
gera uma assimetria que chega ao núcleo
vestibular, sendo interpretada pelo cérebro como
uma falsa sensação de movimento.
o Vestibulopatias Centrais: são causadas por um
distúrbio nos centros de interação vestíbulo-
ocular no tronco encefálico e cerebelo ou nas vias
sensoriais ao nível do tálamo.
→ Estratégia diagnóstica para pacientes com vertigem:
→ Diagnóstico diferencial de acordo com tempo:
Turma XVIII
→ Sintomas-chave das principais vestibulopatias:
→ Vestibulopatias Centrais:
o Mais comuns na população idosa e pediátrica.
o Raramente a tontura é o sintoma isolado, sendo
mais frequente o desequilíbrio (ataxia), não
rotatório, com predomínio de instabilidade e
quedas.
o É comum que as crises sejam de longa duração,
com sintomas mais brandos em relação às
periféricas.
o É incomum que estejam presentes sintomas
auditivos (hipoacusia, zumbido, plenitude aural).
o Sintomas neurológicos (cefaleia, diplopia,
disartria, parestesia, fraqueza muscular e ataxia)
e neurovegetativos (vômito, sudorese e
palpitações) devem ser questionados.
o História de intoxicação por drogas e álcool, RCV
(HAS, DM, tabagismo, angina) e enxaqueca
devem ser avaliados, pois são agravantes.
→ Vestibulopatias periféricas:
o Predominam na faixa etária adulta (40-60anos).
o O sintoma clássico é de uma intensa crise de
tontura rotatória (vertigem), frequentemente
recorrente.
o Sintomas neurovegetativos podem acompanhar
os episódios.
o Sintomas otológicos, como perda auditiva,
zumbido, plenitude aural ou otorreia, também
podem estar presentes.
o O paciente pode referir uma tendência à queda
para um lado específico, em geral o do labirinto
comprometido.
o Movimentos da cabeça ou do corpo e os olhos
fechados podem intensificar a vertigem.
o As crises nas vestibulopatias periféricas variam
em duração, podendo se estender por segundos,
minutos, horas ou até dias.
→ Principais pontos da anamnese que devem ser abordados
Beatriz Chaveiro Turma XVIII
→ Exame Físico: avaliar segundo a sequência:
o Avaliação neurológica: pares cranianos, função
cerebelar (marcha, coordenação, reflexos, teste
índex-nariz) e fundoscopia (quando possível).
→ Exames complementares: úteis para confirmação do
o Otoscopia: afastar causas otológicas, sobretudo
diagnóstico topográfico e das doenças vestibulares
as inflamatórias (otorreia, otite média, tampão de
específicas.
cerúmen e vesículas no pavilhão auricular).
o Audiometria tonal e vocal: para identificação de
o Acumetria: avaliar hipoacusia solicitando ao a
evidências de perda auditiva.
repetição de palavras/números sussurrados
o Eletronistagmografia: permite o registro gráfico
próximos ao ouvido (“teste do sussurro”). Com o
dado pela direção do componente rápido do
diapasão (testes de Rinne e Weber), pesquisa-se
nistagmo. Permite identificar achados
se a hipoacusia é condutiva ou neurossensorial.
topográficos anormais periféricos ou centrais,
o Pesquisa de nistagmo: representa a função do
utilizando uma bateria de testes da função
sistema vestibular sobre a movimentação ocular
vestíbulo-ocular.
(reflexo vestíbulo-ocular). Geralmente o nistagmo
o RNM: meio de imagem preferencial na detecção
central não tem latência, piora com a fixação
das principais afecções centrais. Os achados mais
ocular e é multidirecional, enquanto o periférico
comuns são de neoplasias da fossa posterior,
tem latência, é fatigável e unidirecional. A
focos de desmielinização da esclerose múltipla,
presença de nistagmo espontâneo, bem como
áreas isquêmicas e degenerativas.
induzido por meio de qualquer manobra referida
→ Vertigem Posicional Paroxística Benigna:
pelo paciente como causadora de vertigem, deve
o Periférica.
ser investigada.
o Conceito: tontura causada por uma reação
o Teste de Dix-Hallpike: deve ser realizado quando
anormal do sistema equilibrador a certas posições
há suspeita de vertigem posicional paroxística
da cabeça.
benigna (VPPB). O teste é positivo se vertigem e
o Anatomia: doença da orelha interna com reper-
nistagmo estão presentes e o nistagmo inicia-se
cussões nos canais semicirculares (superior,
após um período de latência de poucos segundos,
horizontal e posterior), sendo mais frequente no
com frequência torsional, geotrópico (fase rápida
canal semicircular posterior.
do nistagmo com batimento no sentido da orelha
o Epidemiologia: comum entre 50-60 anos e fem.
estimulada, que está voltada para o solo) e
o Fisiopatologia: otólitos degeneram-se e geram
fatigável (com repetição da manobra).
partículas que ficam suspensas na endolinfa
o Testes de equilíbrio: avaliam o reflexo vestíbulo-
(canalitíase) ou aderidas à cúpula do canal
espinhal por meio dos testes de equilíbrio estático
semicircular (cupulolitíase). Quando ocorre
(Romberg) e dinâmico (Babinsky-Weil e
movimento da cabeça, a orientação do canal se
Unterberger). Geralmente, nos quadros perifé-
modifica em relação ao plano gravitacional e o
ricos existe tendência de queda para o lado do
deslocamento de partículas por ação da
labirinto deficitário (propulsão lateral), e nos
gravidade promove uma ativação anômala da
centrais predomina a ataxia e movimentos
crista ampular.
anteroposteriores (retropulsão).
o História clínica compatível: episódios recorrentes
▪ Romberg simples: aproxima os pés,
de vertigem posicional (desencadeada em posi-
deixando os braços ao longo do corpo, e
ções específicas da cabeça), que duram de poucos
fecha os olhos. O teste é considerado
segundos a 1 min. Pode ocorrer náusea, mas
positivo com oscilações ou queda.
vômitos são raros. Com frequência, após as crises,
▪ Romberg sensibilizado: a ponta do pé
surgem sintomas de desequilíbrio que podem
próximo ao calcanhar do pé oposto. É
durar de minutos a horas. Não costuma estar
periférico quando há latência entre o fe-
relacionada com hipoacusia e zumbido.
chamento dos olhos e a queda (no sen-
o Diagnóstico: a história clínica compatível +
tido do labirinto lesado). Nos casos
manobra de Dix-Hallpike positiva sugerem VPPB.
centrais, a queda é precoce e abrupta.
Vale lembrar que a manobra negativa não exclui.
▪ Babinsky-Weil: pede-se que o paciente
o Tratamento: manobra de Epley. É possível indicar
ande para frente (5-6 passos) e volte de
a manobra de Brandt-Daroff (doméstica).
costas com os olhos fechados. O desvio
o Prognóstico: curso intermitente, com possibi-
da marcha é para o labirinto lesado.
lidade de remissão espontânea ou recorrência.
▪ Unterberger: o paciente anda de olhos
o Avaliação com otorrino: refratariedade a 2
fechados sem sair do lugar por 1 min ou
tentativas de aplicação das manobras de
90 passos sem deslocar-se. A queda
reposição otolítica, incerteza diagnóstica ou
ocorre para o labirinto lesado.
recorrência de ≥ 3 episódios.
Beatriz Chaveiro
→ Neuronite vestibular / Labirintites:
o Periférica.
o Conceito:
▪ Neuronite vestibular: é uma inflamação
do nervo vestibular que ocorre após uma
infecção viral. Não acomete a audição,
sendo uma mononeuropatia do ramo
vestibular.
▪ Labirintite: acomete tanto o labirinto
como o nervo vestibular, podendo
apresentar hipoacusia e zumbido.
o Epidemiologia: adultos jovens e meia idade.
o Evolução clínica: início é abrupto com evolução
lenta, apresentando duração de semanas. A
vertigem pode ser intensa e incapacitante, mas a
tendência é a melhora progressiva em função da
compensação vestibular central.
o Tratamento:
▪ Medicamentoso: é sintomático e deve
ser realizado pelo menor período
possível para não comprometer a
compensação vestibular. Os sedativos
labirínticos (tabela abaixo) são usados.
▪ Exercícios de Cawthorne-Cooksey: exer-
cícios de reabilitação vestibular.
oAvaliação com otorrino: deve ser considerada nos
casos de incerteza diagnóstica ou nos casos sem
melhora após uma semana do início dos
sintomas.
→ Síndrome de Ménière:
o Periférica.
o Anatomia: orelha interna.
o Epidemiologia: mulheres entre 20 e 60 anos.
o Etiologia: distúrbios metabólicos (dislipidemia,
tireoidopatia, autoimunidade, alergia, infecção
viral, alterações vasculares e genética)
o História clínica compatível: crises recorrentes de
vertigem (sintoma principal), hipoacusia,
zumbido e plenitude aural. Em geral é unilateral,
mas pode ser bilateral em até 30% dos casos.
o Diagnóstico: clínico (no mínimo duas crises de
vertigem de duração de pelo menos 20 minutos,
zumbido e/ou plenitude aural e perda auditiva
neurossensorial flutuante).
o Avaliação com otorrino: logo após a suspeita
diagnóstica, uma vez que a confirmação é feita
com exames específicos (eletrococleografia e
potenciais miogênicos vestibulares evocados) e o
teste do glicerol (audiometrias seriadas após
administração de potente diurético).
Turma XVIII
o Investigação complementar: a audiometria pode
evidenciar perda auditiva neurossensorial nas
baixas frequências (tons graves). A investigação
laboratorial deve identificar os distúrbios
metabólicos (intolerância a glicose/ diabetes,
hipotireoidismo e dislipidemia).
o Tratamento:
▪ Preventivo: o medicamento-padrão é a
beta-histina (24 mg 2x/dia ou 16 mg
3x/dia). Em alguns casos, pode ser
associado diurético (HCTZ, 25 a 50 mg ao
dia), porém as evidências recentes não
comprovaram sua eficácia. Orientar
dieta hipossódica.
▪ Crise: associação de ansiolíticos
(clonazepam, 0,25 a 0,5 mg 1 a 2x/dia) e
sedativos labirínticos (dimenidrinato, 50
a 100 mg a cada 4 a 8 horas).
→ Labirintopatias hormonais e metabólicas:
o Periféricas.
o Epidemiologia: mulheres, a partir de 30 anos.
o História clínica: sintomas ser cíclicos e vagos,
como cabeça leve, instabilidade e zumbidos de
alta frequência.
o Etiologias: distúrbios do metabolismo dos carboi-
dratos (hiperinsulinemia, intolerância a glicose,
diabetes), da tireoide (hipo/hiper) e dos ovários.
o Investigação complementar: a audiometria pode
apresentar uma perda auditiva neurossensorial
“plana” ou em “U invertido”. A avaliação
glicêmica e tireoidiana está indicada.
o Tratamento: correção do distúrbio metabólico.
→ Cinetose:
o Conceito: síndrome caracterizada por tontura,
palidez, sudorese, náusea, vômito, salivação, mal-
estar generalizado originado pela estimulação
excessiva do sistema vestibular, geralmente em
viagens de carro ou barco.
o Fisiopatologia: decorre do conflito de
informações entre os três sistemas do equilíbrio
corporal (vestibular, visual e proprioceptivo).
o Prognóstico: a remissão é espontânea, em geral
algumas horas após a exposição.
o Tratamento: fixação dos olhos em um ponto /
exercício físico auxilia na compensação central.
Em casos mais intensos, indica-se reabilitação
vestibular e tratamento medicamentoso
(sedativos labirínticos /clorfeniramina).
→ Fístula labiríntica:
o Periférica.
o Comunicação entre a orelha interna e a cavidade
timpânica. Pode ocorrer de forma espontânea,
traumática, esforço físico ou infecções otológicas.
Os sintomas são os de perda auditiva súbita ou
progressiva associada à vertigem. A vertigem
pode ser desencadeada por som intenso ou
manobra de Valsalva. O tratamento é cirúrgico.
Beatriz Chaveiro Turma XVIII
→ Migrânea Vestibular: Manobras abordadas na VPPB:
o Central. → Dix-Hallpike: o paciente fica de olhos abertos, sentado, a
o História clínica: ocorre na fase da aura, sendo uma altura que, quando deitado, sua cabeça permanecerá
exacerbada por movimentos da cabeça. Os fora da maca. A cabeça é virada 45° para o lado a ser
pacientes com migrânea vestibular são avaliado. Deita-se rapidamente a cabeça do paciente,
suscetíveis à cinetose. Os episódios de vertigem sendo segurada pendente por 20 segundos, e a presença
aguda duram de minutos a poucas horas. do nistagmo é pesquisada. Pesquisa-se mais uma vez a
o Diagnósticos diferenciais: eventos vasculares presença do nistagmo com o paciente levantado na
agudos do tronco encefálico e doença de posição sentada. Repete-se a mesma manobra do lado
Ménière. oposto. Observa-se a direção e duração do nistagmo, bem
o Diagnóstico: clínico → vertigem recorrente, como a sensação de vertigem.
história clínica ou familiar de migrânea e pelo
menos dois sintomas de migrânea nas crises de
vertigem (cefaleia, fotofobia, fonofobia,
escotomas visuais).
o Tratamento: é semelhante ao tratamento da
migrânea clássica
→ Insuficiência vertebrobasilar:
o Central.
o História clínica: desequilíbrio / instabilidade
constante, vertigem súbita ao girar a cabeça,
alterações visuais (escotomas e diplopias) e drop-
attack (queda súbita, sem perda de consciência).
→ Manobra de Epley: coloca-se o paciente na posição de Dix-
Pode estar acompanhada de outros sintomas Hallpike, do lado em que há aparecimento de vertigem
neurológicos como fraqueza nas extremidades, e/ou nistagmo. Conduz-se a cabeça, devagar, para o lado
parestesias, cefaleia e confusão mental. No oposto a 45°. Orienta-se o paciente a se deitar sobre o
exame físico, são importantes a aferição da ombro, do mesmo lado, sendo que a cabeça está segura
pressão arterial e a ausculta cervical em busca de pelo terapeuta. Desloca-se a cabeça para baixo até que o
sopros carotídeos. nariz fique apontado para o chão. Coloca-se o paciente na
o Fisiopatologia: diminuição do fluxo sanguíneo das posição sentada. Devem-se manter as posições por um
artérias vertebrais e basilar em função da período de três minutos cada.
presença de placas de ateroma, alterações
hemodinâmicas (hipotensão ortostática) ou
compressão extrínseca (contratura dos músculos
escalenos ou osteófitos).
o Epidemiologia: mais de 50 anos com ↑RCV.
o Fatores de risco: diabetes, hipertensão arterial e
dislipidemia.
→ Manobra de Brandt-Daroff: indicada quando o paciente
o Tratamento: tratamento da patologia de base
ainda refere queixa de tontura após a realização da
(doença vascular aterosclerótica, hipercoa-
manobra de Epley. Ela é realizada mudando o paciente da
gulabilidade, hiperviscosidade, osteoartrose)
posição sentada para o decúbito lateral correspondente ao
→ Outras causas mais raras de vestibulopatias centrais: labirinto afetado, permanecendo nessa posição por 30
o A esclerose múltipla, a neoplasia intracraniana (a
segundos. Em seguida, o paciente rapidamente volta à
mais associada sendo o schwannoma vestibular), posição sentada, permanecendo por mais 30 segundos, e,
a malformação de Arnold-Chiari e a epilepsia finalizando, passa para o decúbito lateral oposto,
podem causar vertigem. mantendo-se também durante 30 segundos nessa posição.
o Cabe ressaltar que, embora a hiperventilação
relacionada com ansiedade ou outros problemas
de ordem emocional sejam considerados
diagnóstico de exclusão, também podem estar
associados a quadros de vertigem, apesar de
serem mais comuns nos casos de tontura
inespecífica.
Beatriz Chaveiro
Pré-Síncope e Síncope
→ Descrição: duração curta (seg ou min), costuma ser
descrito como “sensação de desmaio” ou de “apagão”,
embora nos casos menos intensos a descrição possa ser
menos clara. É comum o aparecimento de sensação de
calor, diaforese, náusea e borramento visual, bem como a
percepção de palidez. Além disso, costuma ocorrer quando
o indivíduo está em ortostase ou sentado.
→ Etiologia: hipotensão, condições metabólicas, doença
cardíaca, condições intracranianas e transtornos mentais.
→ Dados da anamnese importantes para a etiologia:
o Relação do sintoma com a atividade que estava
realizando quando do seu início.
o Posição ou mudança de postura.
o Atividade física
o Fator estressante psicológico/físico
o Presença de sintomas neurológicos.
o Presença de sintomas cardíacos (palpitação ou
dor torácica).
o Sintomas de ansiedade/alteração do humor.
o Medicamentos em uso.
o História prévia de sintomatologia semelhante.
o História de cardiopatia prévia.
o Uso de álcool ou drogas ilícitas.
→ Exame físico: exame cardiovascular e neurológico
meticulosos, com medição da PA e FC na posição deitada e
após 1-2 min em ortostase, e ausculta cardíaca e de
carótidas.
→ Investigação complementar: um ECG de repouso pode ser
indicado para todos os pacientes com síncope se uma
causa óbvia não for identificada por meio da história e do
exame físico. Demais exames complementares como
Holter, ECO, “Tilt-test” e laboratório devem ser solicitados
de acordo com a suspeição clínica.
→ Encaminhamento para serviço de emergência: suspeita
de causas graves como cardiopatias (arritmias, infarto
agudo do miocárdio, estenose aórtica), doença
cerebrovascular aguda (acidente vascular cerebral),
hipertensão intracraniana, hemorragia subaracnóidea,
crise convulsiva (paciente sem diagnóstico de epilepsia
confirmado) ou embolia pulmonar, por exemplo / Alto
risco de recorrência de síncope/pré-síncope com chance
de consequente dano/lesão (devido a uma queda, por
exemplo) em pacientes mais fragilizados.
Turma XVIII
→ Síncope vasovagal:
o É a forma mais comum.
o É associada a momentos ansiogênicos.
o Diagnóstico: clínico e de exclusão, uma vez que
história e exame físico costumam ser “não
diagnósticos”. O “Tilt-test” confirma a suscetibili-
dade à síncope vasovagal, podendo ser usado em
pacientes cuja informação seja necessária para
tomada de decisão clínica.
o Após a crise: o paciente pode apresentar rubor e
certo grau de confusão que dura cerca de 10 min,
sobretudo em idosos. A bradicardia pode durar
até 30 min após. Durante, recomenda-se que o
paciente permaneça em posição supina.
o Manejo: deitar assim que notar os sintomas, a fim
de abortar a síncope.
→ Síncope por hipotensão ortostática:
o Fisiopatologia: queda abrupta da pressão arterial
ao se levantar.
o Diagnóstico: aferição da pressão arterial deitado
ou sentado e depois que o paciente se mantiver
em ortostase por 3 minutos. Considera-se teste
diagnóstico positivo se:
- PAS apresentar redução ≥ 20 mmHg
- PAD apresentar redução ≥ 10 mmHg
- PAS < 90 mmHg com reprodução de sintomas
- FC apresentar aumento > 30 bpm OU FC > 120 bpm após 10
minutos em ortostase.
o Etiologias:
▪ Medicamentos: anti-hipertensivos, mas
também os que afetam a função
autonômica (neurolépticos, antidepres-
sivos tricíclicos, levodopa, agentes
colinérgicos, anti-histamínicos). O trata-
mento é redução ou retirada completa.
▪ Idade: a ortostase da idade é multifa-
torial e pode estar somada à disfunção
vestibular, isquemia cerebral, próprio-
cepção anormal e baixa acuidade visual.
▪ Pós-repouso prolongado: comum em
idosos com pouca mobilidade ou indi-
víduos acamados por longos períodos.
▪ Outras: calor, tempo prolongado na
posição ortostática, redução do volume
intravascular, neuropatia autonômica.
Beatriz Chaveiro Turma XVIII
→ Síncope cardíaca:
o Arritmias: consideradas em idosos, com história
de cardiopatia prévia, palpitação ou sintoma-
tologia enquanto deitados ou sentados. Um ECG
de repouso (ou até um Holter) deve ser solicitado.
o Estenose aórtica e miocardiopatia hipertrófica:
geralmente durante exercício físico, em
associação com precordialgia. Confirmado por
ECO.
o IAM: a síncope pode decorrer de arritmia, dor
intensa ou baixo débito cardíaco.
Outras tonturas
→ Desequilíbrio:
o Mais comum em idosos.
o Fisiopatologia: causado por um conjunto de
múltiplos déficits sensoriais (perda auditiva e
visual, disfunção da propriocepção ou disfunção
vestibular), paresia de extremidades (seja por
sequela de acidente vascular cerebral, atrofia
após longo período de inatividade ou neuropatia
periférica), dores em articulações de carga
(quadril, joelho ou tornozelo), ataxia cerebelar,
início recente de medicamentos (especialmente
ansiolíticos, hipnóticos e neurolépticos) ou início
recente de doença progressiva do sistema
nervoso central (Parkinson, mielopatias).
Espondilose cervical e alcoolismo crônico
também podem contribuir para os sintomas.
o Exame físico: observação da marcha, avaliação da
capacidade visual, exame de sensibilidade dos pés
e exame do aparelho musculoesquelético (sinais
de artrose, atrofia muscular, paresia).
o Fatores associados: piora em ambientes com
pouca luminosidade, melhora com apoio em
objetos estacionários.
o Manejo: tratamento da causa base; uso de
bengalas.
Beatriz Chaveiro
ABORDAGEM À DOR MUSCULOESQUELÉTICA
→ Dados específicos que auxiliam na etiologia da dor:
o Localização: localizada ou difusa (quadros abaixo)
o Início e evolução: em início súbito, avaliar trauma
ou alguma atividade fora do habitual. Os quadros
agudos sugerem infecções (fazer diagnóstico
diferencial com dengue, chikungunya e zika) e
polimialgia reumática. Em quadro subagudo
(dias-semanas), sugere-se medicação (como as
estatinas) como causa. Em quadro crônico
(semanas-meses) com início gradual, sugere-se
hipotireoidismo, viroses crônicas (hepatite C),
hipercalcemia e deficiência de vitamina D,
fibromialgia, síndrome dolorosa miofascial (SDM)
e síndrome da fadiga crônica.
o Mais intensa de manhã: fortemente sugestiva de
doença reumatológica (polimialgia reumática, AR,
etc.), principalmente se associada à rigidez.
o Sinais flogísticos: sugere causas infecciosas, como
piomiosite e abscesso muscular. Sua ausência em
quadros localizados intensos deve sugerir infarto
muscular (diabéticos) e sínd. compartimental.
o Medicação iniciada ou interrompida no início da
dor: hipolipemiantes (estatinas, fibratos e ácido
nicotínico) são causas frequentes de mialgia,
assim como AIE, zidovudina, cloroquina, colchi-
cina, D-penicilamina, α-interferon, antipsicóticos
(haloperidol, risperidona, clozapina, olanzapina),
diuréticos (hipocalemia crônica). Interrupção
súbita de ISRS e AIE pode causar mialgia.
o Fraqueza muscular proximal: hipotireoidismo,
induzida por medicamentos, hipercalcemia e
miopatia inflamatória (como a polimiosite).
Turma XVIII
→ Síndrome dolorosa fascial:
o Uma das principais causas de dor muscular.
o Causada por pontos-gatilho (PGs) miofasciais /
trigger points (não confundir com fibromialgia,
que envolve pontos sensíveis, ou tender points).
o Critérios diagnósticos:
o Anamnese: pessoas com PGs ativos referem dor
muscular persistente, com diminuição de força
e/ou amplitude de movimento do músculo
envolvido. O diagnóstico é clínico.
o Exame físico: PGs são pontos hipersensíveis na
banda tensa (feixe de fibras contraídas) do
músculo. São dolorosos à compressão, podendo
gerar dor ou sensibilidade, bem como sintomas
autonômicos e disfunção motora. Podem ser
ativos (doem em repouso), latentes (ativam ao
estímulo) ou satélites (próximos ao principal). À
palpação, podem causar dor referida à distância e
reflexo contrátil localizado. O alongamento ou
infiltração do PG causa alívio da dor.
o Exames complementares: exames séricos e de
imagem costumam ser normais.
→ Distensão muscular:
o Lesão por estiramento excessivo do músculo. As
mais frequentes envolvem parte posterior da
coxa, panturrilha, quadríceps, lombar e adutores
da coxa. Rupturas completas são incomuns.
o Anamnese: ocorre durante contrações
excêntricas (resistência ao alongamento).
Músculos que atuam em duas ou mais
articulações, como os posteriores da coxa e o
gastrocnêmio, são mais vulneráveis (variações
simultâneas de ângulo e velocidade impostas
pelas articulações). Há dor súbita durante
atividade. O tipo de movimento pode sugerir o
diagnóstico.
o Exame físico: as lesões ocorrem na junção
miotendínea (área mais frágil do complexo
músculo-tendão). Edema, equimose e dor são
comuns. A palpação evidencia sensibilidade e
dor. Uma depressão palpável pode ser ruptura. A
avaliação deve incluir exame neurovascular e
comparação com a outra extremidade.
o Exames complementares: a USG confirma o
diagnóstico; avalia a extensão, necessidade de
drenagem de hematoma e recuperação.
Beatriz Chaveiro
→ Cãibras:
o Contraturas involuntárias de um músculo ou
grupo muscular, em geral, dolorosas. Em alguns
casos, podem ser frequentes e intensas, levando
à incapacidade do indivíduo.
o Causas: muito variadas, incluindo alterações
ortopédicas (como pés planos); desidratação,
exercício, alterações eletrolíticas e medicamentos
(sobretudo diuréticos e estatinas).
o Anamnese: geradas ou intensificadas por
estresses físicos, como desidratação ou esforços
excessivos. Doenças neuromusculares e doenças
neuropáticas (como ELA, neuropatias periféricas)
se acompanham de cãibras, bem como
hipotireoidismo, disfunções renais ou hepáticas,
distúrbios eletrolíticos (hipomagnesemia e
hipocalcemia). As cãibras idiopáticas costumam
acometer mais pernas e pés e ocorrem à noite.
o Exame físico: podem não estar presentes quando
o indivíduo é examinado, o que as diferencia dos
espasmos musculares,que são contraturas
involuntárias sustentadas, geralmente dolorosas.
o Exames complementares: avaliação de distúrbios
metabólicos ou eletrolíticos (TSH, K, Ca)
→ Fibromialgia:
o Frequentemente acompanhada de fadiga,
distúrbios cognitivos, sintomas psiquiátricos e
diversos sintomas somáticos.
o Critérios diagnósticos:
Turma XVIII
→ Anamnese geral:
o Dor: padrão, localização, intensidade, irradiação,
desencadeantes, atenuantes e agravantes,
sintomas associados, evolução cronológica
o Fator desencadeante: sobrecargas, posturas
inadequadas durante tarefas (inclusive sono e
lazer), esforços repetitivos, traumas,
sedentarismo associado a esforços físicos
intensos esporádicos (atletas de final de semana),
esportes praticados, atividades de lazer.
→ Exame físico de outras afecções:
o Entesites, tenossinovites e bursites: diagnósticos
diferenciais de SDM, uma vez que causam dor
muscular, contraturas, alterações na amplitude
de movimento e formação de PG.
o Síndrome compartimental: principal diagnóstico
diferencial de distensão muscular, sendo uma
emergência cirúrgica. Edema, dor ao
alongamento passivo e pressão intracomparti-
mental aumentada caracterizam o quadro.
→ Tratamento farmacológico:
o Analgésicos: paracetamol (até 4g/dia, em casos
sem sinais flogísticos) com/sem associação a
opioides (codeína/tramadol) e dipirona (até
2g/dia).
o AINEs orais: primeira escolha em caso de sinais
flogísticos. Usados na dor aguda, o que facilita o
emprego de outras medidas terapêuticas, como
tratamento fisioterápico ou agulhamento. Seu
uso crônico não agrega benefício e está ligado a
complicações como gastrite, úlcera péptica, dano
renal e aumento da incidência de DCV.
o AINEs tópicos: efetivos e seguros quando usados
no manejo de dores musculoesqueléticas agudas,
como entorses, contusões e lesões por uso
excessivo, provavelmente equivalentes às
apresentações orais.
o Opioides: são utilizados como tratamento
adjuvante, se não forem obtidos resultados
satisfatórios com analgésicos, AINE e medidas
não farmacológicas.
o Relaxantes musculares: os de ação periférica não
parecem oferecer benefício. Os de ação central
mostraram melhores resultados em SDM. Entre
eles, usa-se ciclobenzaprina (15-30 mg/dia) e
tizanidina (2-8 mg, 3x/dia, VO).
o Psicofármacos: tricíclicos (amitriptilina, clomi-
pramina ou nortriptilina, em doses de 25-100
mg/dia), ISRS e os duais (mirtazapina, venlafaxina)
causam, além do efeito analgésico, relaxamento
muscular e melhora do sono. Os tricíclicos e os
duais são aparentemente equipotentes e mais
eficazes do que os ISRS (usados em caso de
contraindicação das outras classes). Gabapentina
e pregabalina são adjuvantes. Os BZD são
ansiolíticos de efeito miorrelaxante e alternativas
válidas para tratamentos curtos.
Beatriz Chaveiro
Avaliação do Ombro
→ Inspeção: avaliar pela frente, lado e costas. Avaliar volume
muscular, deformidades ósseas, assimetrias.
→ Avaliação da coluna vertebral: exclui patologias da coluna
que podem ser confundidas com as do ombro.
→ Amplitude do movimento: flexão frontal, abdução
completa, adução cruzando o tronco, rotação externa,
hiperextensão, rotação interna.
→ Avaliação da escápula: repetir os movimentos de
avaliação da amplitude, observando o comportamento das
escápulas durante a realização. Buscar assimetrias ou
alterações de mobilidade.
→ Manguito rotador: estrutura mais afetada por patologias
do ombro. É composto pelos músculos: supraespinhal,
infraespinhal, redondo menor e subescapular.
→ Avaliação do músculo supraespinhal:
1. Abdução em 90° e anteroflexão em 30°. Solicitar
que o paciente faça resistência à força aplicada
pelo examinador em direção ao chão. Avaliar
presença de dor e assimetria de força.
2. Na mesma posição, porém com rotação externa
das mãos, solicitar que o paciente faça resistência
à força aplicada pelo examinador em direção ao
chão.
→ Avaliação do músculo infraespinhal e redondo menor:
1. Com cotovelos próximos ao tronco, flexionar
antebraços com rotação externa de 30°. Solicitar
que o paciente faça resistência à força aplicada
pelo examinador em direção ao chão. Avaliar
presença de dor e assimetria de força.
Turma XVIII
→ Avaliação do músculo subescapular:
1. Extensão do membro, com rotação interna atrás
das costas, com uma distância discreta entre a
mão e a região lombar. Avaliar se o paciente
consegue manter a posição. Caso aproxime a mão
e apoie na lombar (segunda figura), sugere-se
insuficiência de rotação.
2. Teste Lift-Off (Gerber): na posição descrita acima,
solicitar que o paciente faça resistência à força
aplicada pelo examinador em direção à lombar.
→ Avaliação do músculo serrátil anterior:
1. Apoiar as mãos na parede e fazer uma “flexão”
em pé. Avaliar presença de escápula alada,
indicando fraqueza do serrátil anterior.
→ Pinçamento/Compressão do músculo supraespinhal:
1. Teste de Neer: rotação externa completa da mão
e flexão frontal de 180°. O teste positivo
corresponde à replicação do sintoma referido.
2. Teste da Lata Vazia: abdução em 90°,
anteroflexão em 30° e rotação externa da mão.
Caso haja dor, o teste é positivo.
3. Teste Hawkins-Kennedy: repetidas rotações
internas do ombro combinadas com adução
cruzando o tronco.
→ Tendinopatia do músculo bíceps:
1. Speed’s test: flexionar o antebraço em 90°.
Solicitar que o paciente faça resistência à força
aplicada pelo examinador em direção ao chão.
Palpar o tendão do bícep.
Beatriz Chaveiro
2. Yergason’s test: supinação com resistência.
Durante a manobra, o examinador palpa o tendão
do bíceps (próximo à inserção no ombro e
próximo à inserção na fossa cubital).
→ Capsulite aderente (ombro congelado): inicialmente, o
paciente apresenta dor, enquanto que, com a evolução da
doença, apresenta redução da movimentação ativa e
passiva do ombro.
1. Rotação externa: costuma ser a primeira
movimentação afetada.
2. Movimentação da escápula: nota-se assimetria da
mobilidade escapular decorrente da capsulite.
3. Trapézio espasmo ou trigger points.
→ Doença da articulação acromioclavicular: dor localizada
na articulação, com piora noturna (quando o paciente
deita sobre o ombro afetado)
1. Palpação da articulação acromioclavicular: buscar
dor, deformidades estruturais, crepitações
2. Teste do cachecol: adução passiva cruzando o
tronco. O teste positivo consiste em dor ou
crepitação
3. Arco doloroso: dor na adução do braço, entre 150
e 180 graus.
→ Instabilidade crônica do ombro: subluxação ou hipermobi-
lidade da articulação.
1. Sinal do sulco: tracionar o úmero para baixo e
avaliar presença de sulco que aparece na inserção
do deltoide.
Turma XVIII
2. Teste de apreensão e recolocação: colocar a mão
fechada atrás do ombro e fazer força em direção
ao chão com braço do paciente flexionado em
90°. O teste é positivo se houver dor ou
desconforto. Após o aparecimento da dor, aplicar
uma força na articulação do ombro.
→ Slap lesion: comum em atletas e acidente automobilístico.
1. Speed’s test: flexionar o antebraço em 90°.
Solicitar que o paciente faça resistência à força
aplicada pelo examinador em direção ao chão.
Palpar o tendão do bícep.
2. Teste de O’Brian: resistência à força que o
examinador faz em direção ao solo na posição da
foto.
3. Teste de Crank: rotação interna e externa
repetidas.
Avaliação do Joelho
→ Inspeção:
1. Frontal: cicatrizes, eritema, lacerações, edemas
(desaparecimento da depressão fisiológica medial
à patela), alinhamento (valgo ou varo).
2. Lateral: hiperextensão ou flexão unilateral
(inflamação / infecção).
3. Posterior: inchaços (cistos de Baker, aneurisma
poplíteo)
Beatriz Chaveiro
→ Marcha: pedir ao paciente que ande.
→ Avaliação vascular: palpar os pulsos dos MMII
→ Temperatura: avaliar com o dorso da mão. Comparar
bilateralmente. Caso ambas estejam na mesma
temperatura, comparar com o músculo (deve estar mais
quente). Temperatura elevada indica processo
inflamatório; temperatura reduzida indica dano vascular
ou nervoso.
→ Avaliação de edema medial e lateral: com paciente
deitado, drenar o líquido possivelmente acumulado com
movimentos de tensão da pele para cima. Pressionar acima
da patela e verificar aparecimento de edemas laterais ou
mediais.
→ Avaliação óssea medial e lateral: flexionar os joelhos a
90°. Iniciar palpação na crista tibial e no tendão patelar.
Palpar as margens da patela e a inserção do quadríceps
(margem suprapatelar). Palpar também os ligamentos
colaterais e a cápsula articular (bursa infrapatelar e bursa
anserina). Lembrar de palpar atrás dos joelhos, buscando
aneurismas ou cistos.
→ Extensão do joelho: fixar a articulação acima da patela e
tracionar para cima a nível da tíbia.
→ Flexão do joelho: estabilizar a articulação e pedir para que
o paciente flexione o máximo que conseguir.
→ Fraqueza do Quadríceps: pedir para o paciente elevar a
perna 10 cm acima da cama por alguns segundos, depois
flexionar em 20° o joelho e retornar à posição original.
→ Avaliação dos ligamentos cruzados: flexionar os joelhos
em 90°.
1. Cruzado Posterior: avaliar a tuberosidade da tíbia
bilateralmente (se houver uma “queda” do nível
em relação ao outro lado, sugere-se problema no
ligamento cruzado posterior).
Turma XVIII
2. Cruzado Anterior (teste da gaveta): sentar-se
sobre o pé do lado avaliado e posicionar os hálux
na fossa poplítea. Tracionar a tíbia anteriormente.
Avaliar mobilidade.
3. Cruzado Anterior (Teste de Lachman): flexionar o
joelho a 30°. Segurar e tracionar o fêmur para
baixo; simultaneamente segurar e tracionar a
tíbia para cima.
→ Avaliação dos ligamentos colaterais:
1. Flexionar o joelho a 30° e estabilizar. Tracionar a
tíbia para lateral e para medial. A abdução
estressa o ligamento medial, enquanto que a
adução estressa o ligamento lateral.
→ Avaliação do menisco lateral e medial:
1. Teste de McMurray: flexione o joelho a 90°, com
uma mão no tornozelo e outra mão estabilizando
o joelho. Para testar o menisco medial, tracione a
tíbia para lateral, faça rotação externa da perna e
estenda o membro. Para testar o menisco lateral,
tracione a tíbia para medial, faça uma rotação
interna da perna e estenda o membro. Um “click”
palpável ou audível indica o rompimento
meniscal.
2. Teste de Appley: paciente em decúbito ventral e
joelho flexionado a 90°. Aplicar força para baixo,
com pé rotacionado para lateral (menisco medial)
e para medial (menisco lateral). O movimento
contrário (elevação do membro) alivia os
sintomas.
→ Avaliação de tendência a deslocamento de patela:
abduzir o membro inferior para fora da cama, estabilizar a
patela. Iniciar flexão do joelho e, simultaneamente,
tracionar a patela para lateral.
https://www.youtube.com/wa tch?v=VcCAHbiEcZo&t=2s
https://www.youtube.com/wa tch?v=wlLfNls75RY
https://www.youtube.com/wa tch?v=M8RyFNN1ZRw&t=16s
Beatriz Chaveiro Turma XVIII
VISITA DOMICILIAR → Níveis de atenção domiciliar:
→ Cuidado domiciliar: a OMS define assistência domiciliar
como “a provisão de serviços de saúde por prestadores
formais e informais com o objetivo de promover, de
restaurar e de manter o conforto, a função e a saúde das
pessoas em um nível máximo, incluindo cuidados para uma
morte digna. Os serviços de assistência domiciliar (SADs)
podem ser classificados como preventivos, terapêuticos,
reabilitadores, de acompanhamento por longo tempo e de
cuidados paliativos. As visitas domiciliares (VDs) são
reconhecidas como uma prática de inquestionável
importância não apenas na descoberta, como também na
abordagem de problemas, no diagnóstico, na busca ativa,
na prevenção de agravos e na promoção da saúde.
→ Conceitos importantes: → Papeis dos profissionais na visita domiciliar:
o Atenção domiciliar: é a categoria mais ampla, que
inclui as outras. Baseia-se na interação do
profissional com a pessoa, com sua família e com
o cuidador, e se constitui em um conjunto de
atividades realizadas no domicílio de forma
programada e continuada. Envolve ações de
promoção à saúde em sua totalidade, incluindo a
prática de políticas econômicas e sociais que
influenciam o processo saúde-doença. Tem
caráter ambulatorial e envolve ações preventivas
e curativo-assistenciais.
o Assistência domiciliar: está ligada a todo e
qualquer atendimento a domicílio realizado por
profissionais que integram a equipe de saúde.
Não leva em conta a complexidade ou o objetivo
do atendimento, que pode ser uma orientação
simples até um suporte ventilatório invasivo.
o Atendimento domiciliar: categoria diretamente
relacionada à atuação profissional no domicílio,
que pode ser operacionalizada por meio da visita
e da internação domiciliar. Envolve atividades que
vão da educação e prevenção à recuperação e
manutenção da saúde das pessoas e seus
familiares no contexto de suas residências.
Abrange ou não cuidados multiprofissionais e
pode ser semelhante a um consultório em casa.
Alguns autores o relacionam a uma atenção mais
pontual e temporária, ligada a situações agudas.
o Visita domiciliar: prioriza o diagnóstico da
realidade do indivíduo e as ações educativas. É
programada e utilizada com o intuito de subsidiar
intervenções ou o planejamento de ações.
o Internação domiciliar: categoria mais específica,
que envolve a utilização de aparato tecnológico
em domicílio, de acordo com as necessidades de
cada situação. Não substitui a internação
hospitalar, mas pode se constituir como uma
continuidade desta, de forma temporária.
o Vigilância domiciliar: comparecimento de
integrante da equipe de saúde até o domicílio
para realizar ações de promoção, prevenção,
educação e busca ativa da população de sua área.