PMF- Perturbações Motoras da Fala

Conjunto de perturbações da fala causadas por lesão neurológica:

 Disartrias

 Apraxia do discurso (adulto e criança)

Perturbações motoras da Fala - Etiologia

 Vascular

 Inflamatória
 TCE
 Doença metabólica
 Iatrogénica
 Neoplasia
 Degenerativa

Disartrias

 Grupo de perturbações da fala que resulta de alterações no mecanismo de controlo

muscular da fala e que está relacionado com lesões do sistema nervoso central ou
periférico Darley, Aronson, and Brown, 1975.
 Pode ocorrer, fraqueza, espasticidade, descoordenação, rigidez, redução da amplitude
dos movimentos ou movimentos involuntários
 Articulação, fonação, ressonância, prosódia, respiração
 Tipos de disartria

Disartria Flácida

Disartria Espástica

Disartria Atáxica

Disartria Hipocinética

Disartria Hipercinética

Disartria do Neurónio Motor Superior Unilateral

Disartria Mista

Disartrias - Características gerais

 Fraqueza muscular

 Lentificação de movimentos

 Dificuldade nos movimentos orais finos e precisos

 Articulação imprecisa (vogais e consoantes distorcidas)

 Alterações da voz (p.e. rouca)

 Alterações da prosódia (ritmo de fala lentificado, perda de acentuação)

 Movimentos involuntários em alguns casos (p.e. tremor vocal)

 Alterações da coordenação pneumofonoarticulatória

 Dificuldades no controlo de saliva (sialorreia)

 Alterações da deglutição
 Disartria Flácida

 Lesão do neurónio motor inferior, lesão num ou em vários nervos cranianos (V, VII, IX,
X, XI, XII) ou espinhais (lesão nos pares cranianos possível paralisia das cordas vocais)

 Reflete problemas nos núcleos, axónios ou na junção neuromuscular

 Fraqueza muscular, hipotonia e diminuição dos reflexos

 Atrofia

 Fraqueza rápida do músculo com o uso e recuperação com o repouso

 Miastenia Gravis (1)

Principais características do mecanismo orofacial

 Diminuição dos reflexos

 Hipotonia
 Fraqueza (cansaço, recuperação após repouso)
 Atrofia
 Fraqueza palatal
 Regurgitação nasal
 Alterações da deglutição/Disfagia
 Dificuldades no controlo da saliva
 Dificuldades específicas dependem dos nervos afetados

Principais características da fala

 Perturbações da respiração: fraqueza respiratória, capacidade vital reduzida, dificuldade

em suster a respiração
 Perturbações da fonação: voz soprosa; estridor inspiratório; fraca intensidade, voz
monótona, diplofonia, rouquidão, aspreza
  Perturbações da ressonância : hipernasalidade; emissão nasal (mobilidade palatal, das
paredes da faringe)
 Perturbações da prosódia: ritmo de fala lento; frases curtas • Perturbações da
articulação: consoantes e vogais imprecisas/distorcidas

Miastenia Gravis (1)

 Doença neuromuscular causada por patologia autoimune

 Afeta a musculatura responsável pela sucção, deglutição, fala, movimentos faciais e
olhos
 Fraqueza muscular (frequentemente sem grupos musculares específicos)
 Fraqueza após o uso e melhoria após repouso
 Maior fraqueza no final do dia
 Pode ter dificuldade em levantar a cabeça
 Disfagia
 Tosse fraca
 Respiração superficial
 Infeções respiratórias frequentes
 Sem alterações sensoriais
 Tratamento farmacológico
 Disartria espástica

Bases neurológicas

 Lesão bilateral do neurónio motor superior (sistemas motores direto e indireto)

 Lesão pode ser em vários locais:
 córtex cerebral, cápsula interna, tronco cerebral
 Resultante de doença cerebrovascular, TCE, tumor cerebral, Esclerose Múltipla (1),
paralisia cerebral, doenças neurodegenerativas

Principais sintomas

 Espasticidade
 Fraqueza
 Dificuldade na realização do movimento
 Reduzida quantidade de movimentos
 Lentificação dos movimentos
 Perda dos movimentos finos e precisos
 Expressões faciais excessivas

Principais características do mecanismo orofacial

 Dificuldade no controlo da saliva

 Alteração da deglutição/Disfagia
 Reflexo de vómito hiperativo
 Reflexos primitivos de morder e de sucção podem estar presentes

Principais características da fala

 Perturbações da fonação: voz áspera; grave; voz tensa (hiperadução das PV)
 Perturbações da ressonância: hipernasalidade, eventual emissão nasal
  Perturbações da prosódia: acentuação normal ou aumentada; ritmo diminuído; frases
curtas
 Perturbações da articulação: produção imprecisa de consoantes; distorção de vogais

Esclerose Múltipla (1)

 Doença autoimune, crónica, inflamatória, desmielinizante e degenerativa, que afeta o

Sistema Nervoso Central (SNC)
 Destruição da mielina, alteração da condução do impulso nervoso
 Maior incidência no sexo feminino
 Início entre os 20-40 anos
 Vários subtipos com diferentes tipos de evolução (surtos, remissões)
 Tratamento farmacológico
 Disartria atáxica
Bases neurológicas
 Lesão no sistema cerebelar
 O cerebelo é responsável pelo equilíbrio, postura e marcha
 Parte posterior controla a coordenação dos movimentos voluntários
 A lesão do cerebelo causa hipotonia e alterações na força, amplitude e direção do
movimento (descoordenação)
 As lesões são usualmente bilaterais ou generalizadas

Principais sintomas

 Postura e marcha anormais (marcha atáxica – base alargada);

 Instabilidade do tronco e cabeça, envolvendo tremores e gestos oscilantes, posição da
cabeça em rotação ou inclinada para baixo;
 Hipotonia
 Alterações do movimento: ultrapassa ou não atinge os alvos; movimentos
descoordenados; movimentos bruscos, imprecisos, incorretos, lentos e hesitantes
 Tremor de intenção (voluntário)

Principais características do mecanismo orofacial

O exame orofacial pode aproximar-se do normal, com exceção a execução de movimentos

rápidos e alternados da mandíbula, face e língua

Principais características da fala

Imprecisão na direção do movimento, quebras de ritmo nos movimentos repetidos, movimentos

lentos

 Perturbações da respiração: comprometimento da capacidade vital, descoordenação

respiratória
  Perturbações da fonação: variações excessivas da frequência
 Perturbações da prosódia: acentuação uniforme e/ou excessiva; prolongamento de
fonemas e pausas entre palavras e sílabas; ritmo de produção lento
 Perturbações da articulação : consoantes imprecisas; pausas irregulares na articulação;
distorção das vogais

Disartria hipocinética

Bases neurológicas

 Lesão dos gânglios da base

 Os gânglios da base regulam o tónus necessário para a manutenção da postura e
alterações da posição; facilitam a liberdade e a automatização dos movimentos; ajudam
na organização dos movimentos primários associados na marcha e outros atos motores
 Lesão neste sistema provoca rigidez e redução na velocidade dos movimentos, tremor
 Doença de Parkinson (1)

Sintomas principais

 Tremor em repouso
 Rigidez
 Bradicinesia
 Piscar de olhos pouco frequente
 Movimentos das mãos e da face reduzidos durante a fala
 Perturbações da marcha
 Perturbações da postura

Principais características do mecanismo orofacial

 Deglutição dificultada, levando à acumulação de saliva na boca

 Eventual sialorreia
 Fácies tipo máscara
  Tremor da mandíbula, lábios e língua
 Tremor da cabeça

Principais características da fala

 Perturbações da fonação: voz áspera, continuamente soprada, grave, com poucas

variações de tonalidade, intensidade fraca, monótona

 Perturbações da prosódia: a acentuação é reduzida, pausas inadequadas, velocidade

variável, tiradas de fala e frases curtas

 Perturbações da articulação: produção imprecisa de consoantes e vogais

 Perturbações da ressonância: hipernasalidade (em 25% dos casos)

Perturbações da respiração: respiração irregular, capacidade vital reduzida

Doença de Parkinson (1)

 Doença neurodegenerativa
 Disfunção no sistema extrapiramidal – gânglios da base
 Redução significativa do neurotransnissor dopamina
 Início insidioso (após os 50 anos), evolução gradual
 Fases avançadas – dependência
 Tétrade clássica da DP (4 sintomas major):
 Tremor de repouso
 Rigidez muscular
 Acinésia/Bradicinésia
 Instabilidade postural

Outros sintomas:

 Dificuldade na realização de movimentos finos

 Disartria
  Alterações da deglutição/Disfagia
 Micrografia
 Obstipação, incontinência urinária
 Depressão
 Alterações cognitivas

Disartria hipercinética

Bases neurológicas

 Lesão nos gânglios da base

 É caracterizada por movimentos involuntários e tónus muscular variável
 Quadro variável consoante patologia dominante: Doença de Huntington (1) ,
distonia, atetose, ...

Sintomas principais

 Disquinésias (movimentos involuntários)

 Distonia, resultante de variações de tónus desadequadas (extremas) que levam a

posturas incorretas;

Principais características do mecanismo orofacial

 Disquinésia orofacial (movimentos alterados e involuntários da cabeça, mandíbula, face,

língua e palato durante posturas sustentadas);
 Tremor da cabeça
 Disfagia

Principais características da fala

 Perturbações da fonação: tremor vocal, voz áspera, tensa, grave, perdas de

vozeamento, variação excessiva de intensidade
 Perturbações da prosódia: ritmo diminuído, pausas inadequadas, frases curtas
  Perturbações da articulação: consoantes imprecisas, distorção das vogais,
prolongamento de sons e erros articulatórios inconsistentes. Diadococinésia lenta e
irregular
 Perturbações da respiração: estridor inspiratório, a inspiração/expiração é na maioria
das vezes repentina e forçada
 Perturbação da ressonância: Hipernasalidade (associada a distonia)

Doença de Huntington (1)

 Hereditária

 Degenerativa

 Perda de células nervosas nos gânglios da base e córtex cerebral

 Manifesta-se cerca dos 30 anos Coreia (contrações musculares irregulares,

espontâneas)

 Movimentos voluntários mais lentos e involuntários mais intensos

 Perdas cognitivas Disartria

 Alterações da deglutição/Disfagia

 Alterações do humor – Depressão

 Infeções respiratórias são causa de morte frequente

Disartria do Neurónio Motor Superior Unilateral

Bases neurológicas

Caracteriza-se pela lesão unilateral do neurónio superior (cortical, subcortical, cápsula interna,
tronco cerebral…)

Principais características do mecanismo orofacial

 Fraqueza unilateral da face inferior, da língua e palato Alteração da deglutição

Principais características de fala

 Perturbações da fonação: qualidade vocal soprosa

 Perturbações da prosódia: ritmo diminuído
 Perturbações da articulação: consoantes imprecisas, alterações articulatórias
irregulares, diadococinésia irregular
 Perturbações da ressonância: hipernasalidade pouco frequente

Disartria Mista

 Lesão combinada de duas ou mais disartrias puras

 A neuropatologia é variada e frequentemente múltipla; sendo possível qualquer associação
entre diferentes tipos de disartria
 Os sintomas principais, as características do mecanismo orofacial e da fala podem variar
dependendo dos quadros mistos apresentados

Disartrias – Diagnóstico diferencial

Localização da lesão

Localização Aporte Disart Disart Disart Disart Disart D. NMS

anatómica vascular Flácida Espást Atáxic Hipo Hiper Unilat
Hemisférios,
gânglios
Carótidas - x - x x x
basais,
tálamo
Tronco
Vertebro-
cerebral, x x x - x x
basilar
cerebelo
Artérias
SNP x - - - - -
espinhais
Mecanismo orofacial e características do discurso:

D. Flácida

 Atrofia
 Hipotonia
 Reflexo de vómito hipoativo
 Regurgitação nasal
 Cansaço
 Alterações da fonação e ressonância mais evidentes
 Rouquidão contínua, diplofonia
 Hipernasalidade ou emissão nasal mais evidente

D. Espástica

 Hipertonia
 Reflexos patológicos
 Reflexo de vómito hiperativo
 Voz tensa (espástica vs hipercinética)
 Diadococinésia regular

D. Atáxica

 Exame orofacial pode aproximar-se do normal

 Movimentos rápidos repetidos com assimetria, imprecisão
 Pausas irregulares durante o discurso
 Diadococinésia irregular

D. Hipocinética

 Faces tipo máscara

 Tremor das estruturas orofaciais
 Velocidade de movimentos reduzida
 Voz monótona
  Baixa intensidade

D. Hipercinética

 Movimentos involuntários em repouso e/ou movimento (imprevisíveis, interrupção do

fluxo aéreo)

D. Neurónio Motor Superior Unilateral

 Fraqueza unilateral da face inferior (sem atrofia)

 Raras alterações da ressonância ou vocais

Apraxia

 Alteração do planeamento atos motores voluntários

 Lesão/disfunção neurológica
 Lesão frontal, parietal anterior e temporal (gyrus temporal superior e ínsula), gânglios da
base
 Não se justifica por alteração miotónica, sensorial ou de compreensão
 Discurso
 Bucofacial
 Ideomotora
 Dispraxia verbal do desenvolvimento; apraxia do discurso na criança

Apraxia Bucofacial
 Apraxia bucofacial, apraxia oral, apraxia não-verbal
 Dificuldade no planeamento de movimentos não verbais realizados com as estruturas
orofaciais
 Mantêm-se os movimentos automáticos
 Pode coexistir com apraxia do discurso, disartria, afasia • Parte constituinte da apraxia
ideomotora

Apraxia do Discurso

 Dificuldade no planeamento de atos motores voluntários complexos relacionados com a

atividade de fala
 Dificuldade na sequenciação espacial e temporal dos diversos órgãos (relacionados com a
fala)
 Não existe dificuldade na realização de movimentos que não implicam a fala
 Músculos mantêm função normal, mensagem corretamente formulada
 Alterações mais evidentes ao nível da articulação e prosódia
 Pode coexistir com apraxia bucofacial, disartria, afasia

Características Específicas:

 Erros inconsistentes intra e inter utentes com apraxia

 Substituições, omissões, distorções, adições e repetições
 Aproximação do som alvo
 Complexificação de palavras
  Maior dificuldade em consoantes em posição inicial
 Maior dificuldade em grupos consonânticos
 Maior dificuldade em palavras polissilábicas
 Prolongamento de consoantes e vogais
 Maior dificuldade em sons menos frequentes
 Dificuldade é diretamente proporcional à complexidade das frases
 Performance não melhora por imitação, mas no discurso automático ou na apresentação
de estímulos visuais e auditivos combinados
 Débito diminuído
 Sílabas igualmente acentuadas
 Maior erro em sílabas e palavras sem sentido
 Esforço visível na procura de posturas articulatórias
 Sem queixas de disfagia
 Frequentemente associada a afasia

Disartria e Apraxia - Diagnóstico diferencial

Característica Apraxia do discurso Disartria

Mecanismo afetado
Alterações da fala/articulação
Áreas envolvidas
Manifestações fisiológicas
Fatores que influenciam
Planeamento motor
Iniciação do discurso,
sequenciação
Alterações da articulação e
prosódia
Sem paralisia, parésia, ataxia
ou movimentos involuntários
Complexidade, discurso
espontâneo/automático,
Execução do movimento
Distorções dos sons ao longo
de todo o discurso
Alterações da articulação, da
ressonância, respiração,
fonação e prosódia
Presença de paralisia,
parésia, ataxia e/ou
movimentos involuntários
Menos afetado pela
complexidade da palavra,
 serial
Distorções, substituições,
adições, repetições,
prolongamentos,
Erros predominantes
complexificação
Erros predominantemente
inconsistentes
Procura do movimento, auto-
correção, tentativa e erro
Características do movimento
Disc. Espont. = Automático
Distorções e simplificações
Erros mais consistentes
Raras procuras de
movimento ou tentativas de
auto-correção; movimento
lentificado, eventuais
movimentos involuntários

Disartria- Avaliação

Motricidade Orofacial
Articulação
Fonação
Ressonância
Prosódia
Respiração

 Observação em repouso
 Observação em atividade espontânea
 Observação em atividade a pedido
 Palpação

Atividades não-verbais

 Simetria, força, amplitude, precisão, velocidade, estabilidade

  Repouso, posturas sustentadas, em movimento (com e sem resistência), movimentos
rápidos repetidos, em atividade reflexa
 Face, lábios, língua, mandíbula, palato mole, laringe, respiração, funções
estomatognáticas

Outras atividades:

 Discurso espontâneo
 Expressões automáticas
 Leitura
 Teste de articulação
 Repetição de palavras, frases
 Discurso serial
 Vogais sustentadas
 Diadococinésia (3 a 5 s)
 Endurance
 Classificação da Inteligibilidade

Apraxia bucofacial - Avaliação

 Execução de atos motores bucofaciais (pedir por imitação, se necessário)

 Sequências de movimentos
 Movimentos em situação natural

Execução de atos motores bucofaciais (caso não resulte, pedir imitação):

 Dar beijinho
 Tossir
 Soprar
 Sorrir
 Rotação externa da língua
 Assobiar
 Morder lábio inferior/superior
 Protusão da língua
  Encher bochecha(s)
 Infraversão da língua
 Supraversão externa da língua
 “Bater com os dentes”
 Lateralização externa da língua

Sequências de movimentos (2 ou mais)

 Soprar e morder o lábio inferior

 Tossir e rotação externa na língua
 “Dar um beijinho” e protusão da língua
 Assobiar e supraversão externa da língua (…)

Análise dos movimentos em situação natural:

 Limpar os lábios com a língua – enquanto está a comer;

 Dar um beijinho – na mão, na cara da esposa, num boneco
 Encher as bochechas de ar – encher um balão
 Soprar – Apagar a vela
 Chupar – Chupar uma palhinha

Forma de registo:

 Movimento impreciso ou parcialmente impreciso

 Movimentos precisos após procura
 Movimento preciso, mas lento
 Movimento preciso, sem esforço, imediato

Poderemos ainda:

 Não obter resposta

 Obter resposta verbal em detrimento da não verbal
 Perseveração

Amostra de discurso:
  Repetição de: sons (vogais, consoantes, ditongos), palavras (p.e. dedo, prato,
computador, espetáculo, espetacularmente…), repetição consecutiva de palavras, frases
 Diadococinésia verbal (palavras e pseudopalavras)
 Nomeação de imagens
 Discurso serial (contagem, dias da semana)
 Cantigas
 Discurso automático
 Leitura em voz alta
 Discurso espontâneo

Analisar:

 Erro (tipo e consistência)

 Procura do movimento, tentativa e erro
 Prosódia
 Tentativas de autocorreção
 Estimulabilidade
 Aproximação ao alvo
 Inteligibilidade