FICHA DE AVALIAÇÃO: CLÍNICA ESCOLA DE FISIOTERAPIA

ÁREAS: ORTOPEDIA, TRAUMATOLOGIA E REUMATOLOGIA

AVALIADORES : Bianca Vianna, Lara dos Santos, Marcella Rodrigues, Mylena de Oliveira

Data: 19 / 04 / 2022

Nome: Gilberto Herdt

Idade: 63 anos

Telefone: (48) 999650660

Profissão: Caminhoneiro

ANAMNESE

QP: Dor na lombar, dor ao tossir. Dor ao descer e subir escadas. Dor ao se levantar.

HDP e HDA ( Porque está aqui, como aconteceu, quando, datas, patologias associadas, antecedentes patológicos,
antecedentes cirúrgicos, medicamentos, etc)
Dia 06/02/2022 Sofreu um acidente de caminhão, junto com sua esposa e seu neto. Ele estava de cinto. Foram para o
hospital de Porto Alegre junto com a CCR. Lá foram socorridos. Paciente conta que lembra do acidente, contou todos os
detalhes e fica bem abatido relembrando. De acordo com os exames. Fratura/achatamento do platô superior do corpo
vertebral de L1.Formação de osteofitárias marginais nos corpos vertebrais de C4, C5, C6 E C7. Redução da amplitude dos
espaços discais de C5-C6 E C6-C7.. Pequeno abaulamento discal e posterior nos níveis C5-C6 E C6-C7, que tocam a face
ventral do saco dural.

História Social ( AVDs, lazer, etilismo, tabagismo, atividade física – frequência/ quantidade, antecedentes famil

Fumou até o dia do acidente. Fazia atividades no caminhão como, dirigir, carregar e levantar pesos. Corria com
finais de semana. Pai fumou enquanto era mais novo.

Exames Complementares: (RX, ECG, TC, Laboratório,...):

Sinais Vitais:

PA: 11,7. 67
batimentos.___________________________________________________________________________________

Exame Físico

INSPEÇÃO:

• Observação do paciente (estado geral e emocional)

Por conta do repouso, e dificuldades de realizar algumas atividades que antes fazia, notamos que o paciente está
leve depressão. Ele comentou que chegou a ir em uma sessão de psicóloga.
 • Verificação do estado geral da pele, alterações cutâneas e articulares detalhadas e localização
• Presença de curativos, fixadores. Cicatrizes, manchas:

Edemas periorbitário, feridas cutâneas nos pés, e edemas nas costelas. Alguns dentes caíram. Usa cinta at
cintura. Uso de muletas para segurança.

Tônus, trofismo, presença de triggers points, dor a palpação (localização),

-local edema

Dor ao palpar a face.

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AVALIAÇÃO SUBJETIVA DA DOR ( graduação de 0 à 10)

Característica : pontuada, agulhada, queimação, latejante, irradiada, etc.

Data Grau Local Característica Quando ocorre

2 rosto
19/04/202
2
6 costela Ao respirar/ tossir
19/04/202
2
1 lombar normal
19/04/202
2
5 lombar aguda Ao levantar
19/04/202
2

Data Grau Local Característica Quando ocorre

Objetivos de tratamento:

Fazer o paciente voltar a ter suas rotinas diárias sem dor.

Curto Prazo:

Médio Prazo:

Paciente se levantar da cama sozinho. Levantar do sofá sozinho. Fazer seus afazeres sem ajuda de outras pessoas.
Caminhar com muletas apenas em lugares de subida, como escadas.

Longo Prazo:

Tossir e não sentir dor. Respirar tranquilo sabendo que não vai sentir desconforto. Andar sem ajuda de muletas. Voltar a
rotinas de antes do acidente.
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Acadêmico Supervisor