Vias Medula espinal

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS descendentes

ESCOLA SUPERIOR DE EDUCAÇÃO FÍSICA
CURSO DE FISIOTERAPIA

Lesão da Medula Espinal Vias

ascendentes

Fisioterapia Neurofuncional II
Profª Núbia Broetto Cunha

Medula espinal
Lesão da medula espinal (LME) Perspectiva Geral

As LME interrompem a informação descendente

do encéfalo para os níveis medulares abaixo da
lesão, bem como a informação ascendente das ~ 2.5 milhões
(total no mundo)
estruturas sensoriais causando importante
déficit motor e sensorial caudal ao nível da lesão.
Idade média – 33 anos
~ 8 mil casos Idade mais acometida – 19 anos
LME/ano

Fontes:
Ministério da Saúde. Diretrizes de atenção à pessoa com lesão medular, 2015.
http://rickhansenregistry.org/page192.htm

Etiologia da LME LM Traumática

Lesão osteoligamentar, com ou sem comprometimento neurológico associado, que
• Categorias etiológicas é resultante da ação de forças externas sobre a coluna vertebral.
ü Traumáticas - mais frequentes (~80%)
• Etiologia
ü Não traumáticas - estima-se que representem ~20% ü acidentes de trânsito,
ü Congênita: mielomeningocele ü lesões penetrantes por armas de fogo e outras formas de violência,
ü Disfunções vasculares: trombose, embolia ou hemorragia ü quedas
ü Infecções: poliomelite, sífilis, mielite transversa, citomegalovírus ü acidentes esportivos
ü Neoplasias
ü Doenças neurodegenerativas: EM e a ELA
ü Subluxações vertebrais: doença articular degenerativa • Prevalência
ü Estenose do canal medular, hérnia discal, entre outras. ü Jovens do sexo masculino
LM Traumática - Fisiopatologia Fisiopatologia

• Lesão imediata/ danos primários • Danos secundários

Fratura Dentro de horas após o trauma inicial, um processo

e/ou compressão ou avulsão da ME progressivo de destruição tecidual inicia-se na ME e pode
luxação da CV estender a região de dano neural por vários segmentos no
sentido longitudinal (crânio – caudal)

Destruição das substâncias cinzenta e branca

Dano celular local Estas reações secundárias levam à isquemia, ao edema, à

(MNI) desmielinização e à necrose tecidual.

Lesão das vias descendentes e ascendentes

(MNS)

Mecanismos básicos de TRM Lesões da Medula Espinal (LME)

Vias
Tipo A Tipo B Tipo C descendentes
• Paresia/paralisia

Reorganização medular e cortical

Vias • Alterações sensoriais

ascendentes

Disfunções sensoriais, da bexiga, do Problema:

intestino, Social
do sistema cardiovascular e respiratório, Financeiro
e da função sexual Psicológico
Com repercussões
Limitação no nível de atividades e sistêmicas por toda uma
restrição à participação vida
 Exames de Imagem
Tratamento clínico

• Local da lesão (acidente)

ü Imobilização do paciente à prevenir maiores danos
ü Primeiros socorros

• Emergência
ü Estabilização clínica do paciente
ü Avaliação neurológica e análise de imagens
ü Restaurar alinhamento vertebral e imobilização do local da fratura
ü Tto conservador: imobilização
ü Tto cirúrgico: fixação interna e artrodese vertebral

Classificação das LM Classificação topográfica funcional da LME

• O grau de severidade das complicações imediatas, decorrente

da lesão inicial, é depende do nível espinal lesado e do grau
de extensão da lesão.

ü Classificação topográfica funcional

üParaplegia ou tetraplegia

ü Classificação do grau neurológico funcional

üCompleta ou incompleta
 Passos para classificação da ASIA

• Determinar o nível de função sensorial direito e esquerdo

• Determinar o nível de função motora direita e esquerda

• Nível neurológico único

ü Último nível de função motora e sensorial normal (nível
mais cranial)

• Determinar se é completa ou incompleta

ü Se não há contração anal e nem função sensorial em S4-S5
a lesão é completa

Classificação do grau neurológico funcional Síndromes clínicas

Classificação Escala de Frankel (1969), modificada pela
Descrição
A Americannenhuma
COMPLETA: Spine Injury Association
função (ASIA)
motora ou sensitiva está • Síndrome de Brown-Sequard
preservada caudal ao nível de lesão, incluindo os segmentos
ü Hemissecção da medula à tiro ou facada
sacrais S4 a S5
ü Características clínicas assimétricas
B INCOMPLETA: a sensibilidade está presente, mas nenhuma
função motora está preservada, abaixo do nível de lesão e üIpsilateralmente
inclui os segmentos sacrais S4 a S5 • Perda da sensibilidade tátil e proprioceptiva
C INCOMPLETA: a função motora está preservada abaixo do • $ e/ou ausência de reflexos
nível de lesão e mais da metade dos músculos-chave abaixo • $ e/ou ausência de movimento – plegia/paresia
do nível neurológico tem grau de força menor que 3/5 • Clônus e Babinski +
D INCOMPLETA: a função motora está preservada abaixo do üContralateralmente
nível de lesão e pelo menos metade dos músculos-chave
abaixo do nível neurológico tem grau de força 3/5 ou maior. • Perda sensibilidade térmica e dolorosa
• Preservação função motora
E NORMAL: as funções motora e sensorial estão normais
 Síndromes clínicas
• Síndrome anterior da medula espinal
ü Lesão na parte anterior da ME
• Lesão em flexão da região cervical
• dano ao suprimento vascular da artéria espinhal anterior
• compressão devido à fratura, luxação ou protusão de
disco
ü Abaixo da lesão:
• Perda da função motora (via corticoespinal)
• Perda da sensibilidade dolorosa e térmica (vias
espinotalâmica)
Síndromes clínicas
• Síndrome posterior da medula
ü Lesão na parte mais posterior da ME
(colunas dorsais)
ü características
• Preservação da função motora e da sensibilidade
dolorosa e térmica (via espinotalâmica)
• Perda da propriocepção e sensações epicríticas abaixo
do nível da lesão (via dorsal-lemnisco medial)
• Marcha com base alargada e elevação excessiva dos
joelhos
Síndromes clínicas
• Síndrome centro medular
ü Lesão na parte mais central da ME
• Lesões em hiperextensão da região cervical
• Forças compressivas à hemorragia e edema à lesão
central da medula (geralmente cervical)
ü características:
• Envolvimento neurológico mais grave dos MMSS do que
dos MMII
• As vias cervicais estão localizadas mais centralmente
Síndromes clínicas
• Lesões da cauda equina
ü Lesão caudais ao cone medular (L1)
ü Frequentemente lesões incompletas
– grande número de raízes espinais
ü Característica de lesão dos nervos periféricos
ü Paralisia flácida e perda sensorial (depende das raízes
lesionadas)
 Choque medular

ü Período transitório de arreflexia logo após à LME

Manifestações clínicas
ü Características
üParalisia flácida
üPerda da sensibilidade
üAusência de toda atividade reflexa
üTem duração de dias a semanas

Comprometimentos motores e sensoriais Disreflexia autonômica

ü Reflexo autonômico patológico que leva ao aumento

Lesão das vias exagerado da PA por vasoconstrição periférica
descendentes Perda parcial (paresia) ou ü Normalmente ocorre em pacientes com lesões rostrais à T6
de controle completa (plegia) da função motora
ü Estímulos:
motor
üNociceptivos
üDistensão da bexiga (retenção urinária)
üMudança de t ambiente (frio)
Lesão das vias ü Sintomas e sinais
Comprometimento ou ausência de
sensoriais
sensações caudal ao nível da lesão üHA, bradicardia, dor de cabeça, sudorese, aumento da
ascendentes
espasticidade, vasoconstrição X vasodilatação, pupilas
constritas, congestão nasal, piloereção
Hipotensão postural Comprometimento respiratório
ü ↓ da PA quando adotada postura vertical
ü Vertigens, tonturas ou desmaios üdepende do nível da lesão
ü Causado pela perda do controle da vasoconstrição simpática + üCentro respiratório - bulbo
falta de tônus üInervação da musculatura respiratória
ü Progressão lenta para a posição vertical (adaptação sistema –Diafragma à C3 a C5
cardiovascular) –Intercostais à T1 a T12
–Abdominais à T7 a T12
Termorregulação
ü Hipotálamo não controla mais o fluxo sanguíneo cutâneo ou o
nível de sudorese üParalisia intercostais externos à $ expansão torácica e do volume inspiratório
ü Esta disfunção autônoma (simpática) resulta na perda das ü Musculatura acessória: esternocleidomastoideo, trapézio, escalenos, peitoral menor e
respostas termorreguladoras internas serrátil anterior
ü Perda abdominais à $ eficiência expiratória, da manutenção da pressão intratorácica e
suporte das vísceras à $ volume de reserva expiratório à $ efetividade da tosse e expelir
secreção

Espasticidade Disfunção da bexiga

üAbaixo do nível da lesão (após choque medular)
• Centro de integração da micção à cone medular
üManifesta-se após 6-8 semanas à aumento gradual nos ü S2, S3 e S4
primeiros 6 meses (platô em 1 ano)
• Bexiga flácida ou não-reflexa (autônoma)
ü Estímulos internos e externos aumentam a espasticidade ü Lesão do cone medular ou da cauda equina (NMI)
Ex.: T°Amb., dor (úlceras), infecções (ITU)
Liberação dos • Bexiga espástica ou reflexa (automática)
circuitos reflexos
medulares Hipertonia espástica ü Lesões acima do cone medular (NMS)
+ Reflexos de estiramento hiperativos
Alteração na Clônus • Cateterismo e manobras de esvaziamento (manobra de Credé)
excitabilidade Perda da elasticidade muscular
dos NMI
 Manifestações clínicas secundárias e
cuidado fisioterapêutico

• Úlceras de Pressão
• Trombose venosa profunda
• Contraturas
• Ossificação heterotópica (ectópica) - É a osteogênese nos tecidos
moles abaixo do nível da lesão
• Dor (traumática; radicular; disestesia medular; musculoesquelética)
• Osteoporose e Calculo renal
• Tratamento fisioterapêutico :
• Mobilização precoce
• Atividades precoces e continuadas de descarga de peso

Restrições da fisioterapia

ü Rotação de tronco, sentar o paciente, flexão/rotação Tratamento

cervical e mobilidade de escápula
à Instabilidade na região cervical fisioterapêutico
ü Mobilidade de pelve na fase de
à instabilidade em região torácica e lombar

ü Flexão de quadril acima de 90º

reabilitação
à instabilidade em região lombar funcional
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Avaliação Fisioterapêutica Neurofuncional Avaliação fisioterapêutica
• Reavaliações periódicas do nível de função estrutural (descrito
1. Avaliação subjetiva na fase aguda)
ü Entrevista
• Avaliação do nível de atividade à mobilidade funcional
2. Avaliação objetiva ü DDàDLàDVà4 apoiosà ajoelhadoà semi-ajoelhadoà em pé
ü Avaliação das deficiências de estrutura e função corporal ü Sentado com ou sem apoio de tronco (pés apoiados)
ü Avaliação das limitações de atividade ü Sentado de lado; em long-sitting
ü Avaliação das restrições de participação ü Transferências (camaàcadeiraàcama; carro)
ü Locomoção (Como se locomove? Cadeira de rodas (habilidade)?
Deambula (como)?)
3. Reavaliação dos itens necessários

• Habilidade funcional à medida de independência funcional

(MIF ou FIM) – AVD’s
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Avaliação da funcionalidade – atividade/participação

Intervenções fisioterapêuticas para melhorar o
desempenho das tarefas motoras
Mobilidade Leito • 1979 - Índice de Barthel Modificado (GRANGER et al., 1979)
Mobilidade - Transferências Transferência CR-Cama

• 1986 - Índice de Função na Quadriplegia (QIF) (GRESHAm et al., 1986)

Habilidades CR
Mobilidade - Locomoção Marcha
• 1987 - Medida de Independência Funcional (MIF) (KEITh et al., 1987)
Alcance, apreensão e
Atividades do membro superior manipulação
ü Mais amplamente utilizado (+LME)

• 1997 - Medida de Independência da Medula Espinal (SCIM)

• (CATZ et al., 1997)
 Exemplo de Problema: fraqueza muscular
Fraqueza Quais as possíveis causas de fraqueza
muscular muscular em pessoas com LME?

Neurológica – músculos
parcialmente paralisados

Desuso – músculos intactos acima do

nível de LM

Lesão da Medula Espinal (LME)

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Prof. Jocemar Ilha

Fraqueza por desuso Fraqueza por desuso - PRÁTICA

6 semanas de TRP
3x semana
3 séries – 6-8 rep

www.physiotherapyexercises.com
 Atingir independência funcional

Programa de exercícios no tatame

• Devem ser iniciados assim que houver liberação
Spinal Cord 55, 460-465 (May 2017) • Abordagem positiva
ü Mais fáceis à difíceis
12 semanas de TRP • Atividades bilaterais e simétricas
Músculos: 3/5 ou 4/5
3x semana • Estabilização da postura
4 séries:
2x 10 rep. isométricas - 4s concêntrico / 4s
• Mobilidade controlada sobre a estabilidade à funcional
descanso • Transferência de peso
2x 10 rep. concêntricas com resistência
(2min entre séries) • Progressão de atividades (postura)

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Progressão de atividades no tatame:

Programa de atividades no tatame
Rolamento (DDàDV)
• Facilitação:
ü Flexão ü Cruzando os tornozelos
Progressão de atividades no tatame
ü Extensão ü Uso de travesseiros (semi-rolamento)
ü Balanço bilateral dos MMSS ü Padrões de FNP
ü Força e ADM funcional
ü Consciência do novo centro de gravidade
ü Estabilidade postural
ü Facilita o equilíbrio dinâmico

Auxilia na realização de tarefas funcionais específicas

Lesão da Medula Espinal (LME)
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Prof. Jocemar Ilha
Progressão de Progressão de atividades no tatame:
atividades no DV à quadrúpede à ajoelhada
tatame:
DV sobre os
cotovelos

Lesão da Medula Espinal (LME)

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Prof. Jocemar Ilha

Progressão de atividades no tatame:

DDà sentado (MMII em extensão) Progressão de
Paraplégico
atividades no
tatame:
DDà sentado
(MMII em
extensão)
Tetraplégico

Lesão da Medula Espinal (LME) Lesão da Medula Espinal (LME)

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Prof. Jocemar Ilha Prof. Jocemar Ilha
Transferências Transferências
CRà tatame: Paraplégico CRà tatame:
Tetraplégico

53 54

Transferências
Habilidades na CR
CRà tatame:
Facilitação
• Postura

• Subida em aclive e degraus

• Descer em declive e degraus

OBS:
Não esquecer de • Ensinar o paciente a inclinar a CR (empinar)
treinar a transferência
da CR àsoloàCR • Cair para trás com apoio de MS e levantando-se em seguida

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Levantando da CR Treino de marcha

57 58

Treino de marcha Treino de marcha na esteira

• Treino de marcha em
esteira com suporte de
peso corporal

• Ativa GPC à circuitaria

medular capaz de gerar a
marcha

• Promove plasticidade
neuromuscular

59 60
Hidroterapia

Esportes
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