Avaliacao e Terapia de Fala Envolvendo Aspectos Miofuncionais Unidade IV

AVALIAÇÃO E TERAPIA DE
FALA ENVOLVENDO ASPECTOS

MIOFUNCIONAIS
UNIDADE IV
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO
Atualização
Profa Wânia Regina Lima
Elaboração
Profa Claudia Gomes Ligocki
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração
SUMÁRIO
UNIDADE IV
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO............................................................................................................................................................. 5
CAPÍTULO 1
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS DE FALA DE ORIGEM FONÉTICA............................................... 5
CAPÍTULO 2
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS DE FALA DE ORIGEM MECÂNICA........................................... 37
CAPÍTULO 3
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS DE FALA DE ORIGEM NEUROLÓGICA.................................. 44
REFERÊNCIAS................................................................................................................................................54
ANEXOS .........................................................................................................................................................60
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AVALIAÇÃO E
TRATAMENTO
UNIDADE IV
Capítulo 1
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS DE FALA DE
ORIGEM FONÉTICA
A avaliação clínica em motricidade orofacial (MO) representa fundamental etapa

no processo de diagnóstico fonoaudiológico nessa área, uma vez que possibilita a
compreensão das condições anatômicas e funcionais do sistema estomatognático.
Permite, ainda, estabelecer o raciocínio terapêutico e definir a necessidade de
encaminhamentos, além de fornecer dados quanto ao prognóstico do caso.
Visando ao desenvolvimento do raciocínio clínico, assim como à padronização das

informações contidas em uma avaliação clínica, várias propostas foram publicadas
no que diz respeito à documentação fotográfica do paciente em motricidade orofacial.
O protocolo de exame clínico compreende observação da postura corporal, análise

morfológica extra e intraoral, avaliação da mobilidade, tonicidade e sensibilidade
orofacial, além das funções de respiração, mastigação, deglutição e fala. Os dados
obtidos durante o exame pretendem, ainda, possibilitar a identificação da origem do
problema, direcionando o processo terapêutico.
A história clínica compreende: identificação, queixas, antecedentes familiares e

intercorrências; desenvolvimento e dificuldades motoras; problemas de saúde
e respiratórios, sono e tratamentos realizados; aspectos ligados à alimentação
desde a amamentação até a alimentação atual; bem como sobre a mastigação, a
deglutição, os hábitos orais e também os aspectos envolvendo a comunicação, fala,
audição, voz e escolaridade. Abrange também o exame miofuncional orofacial que
envolve: postura de cabeça e de ombros; medidas da face, movimento mandibular
e oclusão; análise facial; exame intraoral envolvendo bochechas, língua, palato,
tonsilas palatinas, dentes e oclusão; mobilidade, tonicidade e dor à palpação,
além das funções de respiração mastigação, deglutição, fala e voz. Nesse protocolo
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UNIDADE Iv | Avaliação e Tratamento
também está proposta a documentação a ser realizada, envolvendo tanto foto

quanto filmagem, para análise posterior. Finalmente, tem-se um resumo dos
aspectos avaliados e os escores esperados e alcançados.
1.1. Avaliando e tratando do sistema estomatognático

Irene Queiroz Marchesan
Ao avaliarmos o sistema estomatognático, não podemos nos esquecer de que ele é

composto por partes duras e moles, ou seja, ossos e músculos. Portanto não adianta
conhecer apenas as partes moles, como lábios, língua e bochechas, tendo como
justificativa o fato de que somos fonoaudiólogos, assim como não se justifica que o
dentista conheça somente as partes duras, como ossos e dentes.
A avaliação deverá ser completa. Não só examinaremos todas as estruturas que
compõem este sistema, como deveremos, acima de tudo, relacioná-las entre si,
já prevendo o que será possível ocorrer. Um bom clínico, ao fazer a anamnese,
já poderá estar examinando seu paciente. Comportamentos, posturas, hábitos e
funções podem ser observadas durante as perguntas da anamnese, sejam estas
feitas para os pais ou para o próprio paciente. Para que isto ocorra, é claro que a
pessoa a ser examinada deverá estar presente durante a anamnese. Os terapeutas
podem escolher se querem fazer a anamnese diretamente com o paciente, só com
os pais ou com os pais e o paciente. As três maneiras de colher os dados podem ser
adequadas, se bem utilizadas, e todas apresentarão aspectos positivos e negativos.
Cada terapeuta deverá encontrar para si ou para cada caso a melhor maneira de
conhecer a problemática dos pacientes que o procuram.
O sistema estomatognático é composto por ossos, dentes, articulação

temporomandibular, músculos, sistema vascular e nervoso e espaços vazios.
Sobre os ossos estão as partes moles e, portanto, ao examinarmos as partes
duras, poderemos prever como ocorrem as funções. Qualquer alteração,
principalmente sobre os dentes, tenderá a levar a um desarranjo de todo o
sistema. Entre os principais ossos que compõem a face, destaca-se a maxila e
a mandíbula. Sobre estas bases estão os dentes. O ser humano nasce, cresce,
desenvolve-se e envelhece. Ocorrerão modificações durante toda a vida, assim,
não podemos tomar um único parâmetro de normalidade para a avaliação.
Devemos ter sempre em mente que nossas estruturas, em um processo normal
de desenvolvimento, modificam-se constantemente.
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Avaliação e Tratamento | UNIDADE Iv
O esquema abaixo sugerido por Susanibar (2014) descreve de forma sintética os

aspectos de relevância em um processo avaliativo do SE.
Figura 1. Avaliação em motricidade oral.
AVALIAÇÃO
NEUROANATOMICA FISIOLOGICA
SISTEMA
ESTOMATOGNATICO
EXAMINAR
ESTRUTURAS FUNÇÕES
ATIVAS PASSIVAS MOTORAS SENSORIAIS

DINÂMICAS REFLEXAS
POSTURAIS
FORMA E FUNÇÃO
PARÂMETROS
NORMALIDADE ALTERAÇÃO
Fonte: Susanibar, Franklin et al. Tratado de Evaluacion de Motricidad Orofacial. 1ª.ed. Madrid: Ed. EOS, 2014.
Um dos fatores que pode levar a estas modificações é a hereditariedade. Observar

as características dos familiares pode ser uma forma de obtermos indícios sobre
possíveis caminhos que o futuro crescimento de nossos pacientes pode tomar.
Outro fator interferente, e que deverá ser relevado durante o exame, é sabermos
de que meio socioeconômico eles provêm. Não poderíamos deixar de citar, ainda,
que exercerá grande influência em nosso trabalho o conhecimento técnico-científico
dos profissionais envolvidos no caso, como o dentista e o otorrinolaringologista,
assim como o interesse do paciente e de sua família pelo trabalho. É também de
fundamental importância que os fonoaudiólogos mantenham-se bem informados e
atualizados em relação aos problemas com os quais pretendem atuar.
O paciente e sua família devem estar conscientes da necessidade do trabalho e

participarem de todo o processo terapêutico, para que seja possível alcançar as
modificações pretendidas. Nunca é demais lembrar que qualquer modificação
virá de dentro para fora, ou seja, o profissional pode interferir, determinando o
que o paciente deve fazer, mas só ele é quem poderá fazer algo por si mesmo.
Assim, mesmo com ótimos profissionais trabalhando no caso, se não houver
uma verdadeira participação do paciente e de seus familiares, dificilmente
conseguiremos um resultado positivo.
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Faremos, a seguir, um roteiro didático para que possamos nos orientar na

anamnese e no exame de nossos clientes. Somente a partir da coleta destes
dados poderemos pensar no planejamento terapêutico.
1.2. Anamnese
O que usar: roteiros prontos, folhas em branco, perguntas semidirigidas? Ou será
que é melhor deixar os pais falarem sem perguntarmos nada? Temos visto que os
jovens fonoaudiólogos se perdem inicialmente a respeito do que fazer ao estarem
pela primeira vez com um paciente. Não é importante que um questionário formal
exista. Na verdade, tanto faz a forma como iremos abordar a família para descobrir
o que queremos saber: se vamos dirigi-los ou simplesmente deixar que contém
livremente o que entendem como importante para aquele momento. O essencial é
que saibamos manejar e compreender a técnica escolhida para a primeira entrevista.
Devemos ressaltar que ambas as formas, entrevistar sem roteiros e fazer perguntas
pré-estabelecidas, são maneiras interessantes e muitas vezes fundamentais. As
vezes, é mais uma questão de rotina ou de como aprendemos a colher dados.
Devemos, no entanto, ter claro que nenhum modelo será suficientemente

bom quando o estamos utilizando apenas porque o temos em mãos, sem
compreendermos exatamente o que o autor daquele tipo de anamnese queria
quando a elaborou. Os autores de anamneses e exames, quando fazem seus
roteiros, têm em sua mente um conceito do que é o problema em questão e as
possíveis causas que levaram a ele. Assim, tentarão, por meio de perguntas e
técnicas de exame, comprovar suas hipóteses chegando às causas do problema.
Conhecer o que aquele instrumento específico pretende, ou seja, o que o autor
daquele questionário ou forma de entrevistar ou examinar tinha como princípio
teórico é o mais importante, até porque, desta maneira, saberemos se estes
princípios são os mesmos que queremos adotar, que acreditamos.
Em relação às perguntas específicas para cada caso, podemos dizer que serão
inúteis se não estiverem ligadas a um conhecimento que justifique a questão.
Exemplo disto seria perguntarmos para uma mãe com quantos centímetros e
com que peso seu filho nasceu e não sabermos os parâmetros de normalidade.
Outro bom exemplo seria o de uma criança de seis anos que tem como queixa,
simplesmente, a troca do fonema /k/ por /t/, e perguntamos se a mãe fez abortos,
quantos e em que condição. Estas perguntas não são significativas para o caso,
com certeza. Tampouco nos levam a um raciocínio clínico acerca das possíveis
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causas da troca do /k/ pelo /t/ que era a queixa inicial. Muitas vezes, recorremos
a um roteiro pré-determinado em que existem questões as quais não sabemos o
que querem dizer, qual o parâmetro de normalidade e, até mesmo, como utilizar
tais dados no futuro. Essas perguntas e respostas acabam se tornando um monte
de papel arquivado sem significado.
O primeiro contato com o paciente deve servir, entre uma série de razões, para
criar vínculos entre terapeuta e família, criar hipóteses diagnósticas, levantar
novas questões e possíveis encaminhamentos. Como se pode perceber, fazer
entrevistas e/ou anamneses não é algo fácil. Fundamentação teórica, raciocínio
inferencial e alguma perspicácia são elementos necessários para que se obtenha
com sucesso aquilo que se pretende. Um conhecimento mínimo da patologia é
condição básica para nos orientarmos na anamnese. Só desta maneira podemos,
ao final, interpretar de forma adequada o que colhemos. Agindo desta maneira,
os próximos encontros passarão a ser uma continuidade do primeiro, não
havendo a quebra entre a anamnese, o exame e a terapia. Devemos evitar que
cada bloco se torne estanque e sem vínculo com o seguinte. A anamnese, o exame
e a terapia devem ter os mesmos princípios e também uma continuidade entre
eles.
Sugestões para a elaboração de um roteiro de anamnese
Primeira parte
Se estamos confusos por onde começar, sugiro iniciarmos pela coleta de

dados que irá identificar o paciente, perguntando dados como nome, data de
nascimento, nome dos pais, profissão, endereço, escolaridade etc. Podemos
terminar esta parte com a queixa, ou seja, com a razão que levou o paciente a
nos procurar. Este momento é essencial, pois os pais ou o paciente podem falar
livremente sobre as razões que os trouxeram até nós, quem os encaminhou,
quais suas expectativas de tratamento. Eles podem, enfim, contar sua história
sem que sejam interrompidos.
Segunda parte
A partir da primeira coleta de dados, iremos dirigir nossas questões de

acordo com a queixa apresentada na primeira parte. Temos observado que as
questões das anamneses são direcionadas basicamente na busca de causas
para o problema.
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Estaremos em busca das causas por três diferentes razões:
» para saber se a causa ainda está presente, o que dificultaria a solução do

caso. Exemplo: mordida aberta anterior com sucção de dedo;
» se a causa for genética, há necessidade de orientação médica, principalmente

para o caso de novas gestações. Exemplo: síndromes;
» para conhecer as possíveis razões que teriam levado àquele problema,

embora a causa, propriamente dita, não esteja mais presente. Isto
nos fornece elementos para o planejamento de futuros programas de
prevenção e orientação. Exemplo: uso de mamadeira por longo prazo com
furo aumentado.
1.3. Questões específicas em casos de motricidade oral
1.3.1. Desenvolvimento global
Partir da idade atual e retornar ao passado, caso seja necessário. Quando partimos
do momento atual, é mais fácil para os pais ou para o próprio paciente relatar, com
precisão, o que queremos saber. Podemos, a partir do relato deles, perguntar se
sempre foi assim ou se antes existiam estas ou outras dificuldades e em que nível.
1.3.2. Saúde anterior e atual
Fazer perguntas principalmente relacionadas a aspectos respiratórios. Caso

existam ou tenham existido doenças, devemos perguntar como ocorreram, como
foram tratadas, quais medicamentos foram usados, dificuldades para curar,
recidivas, mudanças de profissionais etc. Este roteiro já nos dará uma visão das
dificuldades que podemos encontrar em nosso trabalho. Exemplo: Paciente com
14 anos, respirador bucal desde os 4 anos, com inúmeros tratamentos sem sucesso.
Queixa: lábios entreabertos dificultando o tratamento ortodôntico.
1.3.3. Alimentação
Perguntar como se comporta, desde a infância, em relação às características dos

alimentos que come: consistência, variedade, textura e quantidade. Não deixar de
investigar o que a família pensa sobre este assunto e como ela própria se alimenta,
de uma maneira geral. Devemos nos lembrar de que muito do que aprendemos
em relação a alimentos, como causa de problemas ligados à motricidade oral, são
mudanças de toda uma sociedade em relação aos seus hábitos alimentares. Isto
gera conflitos quando pretendemos orientar os pais sobre tais aspectos, uma vez
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que toda a família pode estar se alimentando da mesma maneira que a criança em
questão.
1.3.4. Escolaridade
Perguntar sobre as escolas que frequentou. No caso de mudanças, porque elas

ocorreram. Como tem sido seu aproveitamento. Quais são as exigências por parte
dos pais. Quais são as disciplinas nas quais a criança tem melhores rendimentos e
em quais são piores. Obter dados gerais sobre a escolarização podem nos dar dois
tipos de informação: em primeiro lugar, sobre as capacidades de aprendizagem
da criança e, em segundo lugar, o nível de interesse, concentração e atenção
do futuro paciente. Às vezes, temos à nossa frente uma criança extremamente
inteligente, mas ligada apenas em jogos de vídeogame, entendendo que o resto
é perda de tempo. Isto pode significar que seu interesse na terapia será baixo,
dificultando sobremaneira o andamento do tratamento.
1.3.5. Sono
Perguntas sobre o sono também são importantes em casos de motricidade

oral: se roncam, babam, levam água para o quarto e bebem durante a noite,
se acordam com a boca seca e se têm apneia noturna, dados que nos levam a
conhecer melhor a parte respiratória. Posições adotadas para dormir também
são de fundamental interesse para verificarmos possíveis interferências no
crescimento ou na má-oclusão.
1.3.6. Questões finais
A pergunta final sempre deverá retornar para a queixa inicial. De modo geral,
devemos encerrar perguntando se há alguma coisa a mais que o paciente e/ou
os pais gostariam de nos informar. Se existem outras colocações que não foram
feitas durante a queixa inicial e que podem ser feitas neste momento, caso os pais
acreditem ter importância para o caso. Deixá-los falar livremente neste momento
pode nos dar outra visão da queixa inicial ou sabermos o que, de fato, eles esperam
do tratamento.
Terminada a anamnese, devemos dar início ao exame, durante o qual podemos

estar retomando as questões respondidas na anamnese. Ao examinarmos, podemos
observar que determinada informação não corresponde ao que estamos vendo e,
por isto, devemos voltar a fazer perguntas sobre o que não está fazendo sentido.
Às vezes, percebemos, durante o exame, que faltou perguntar algo essencial.
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Outras vezes, os próprios pais ou o paciente se lembram de alguma informação

que lhes parece pertinente frente ao que estamos examinando. Esta é a razão
pela qual devemos entender que anamnese e exame não devem ser separados e
devem vir sequencialmente. Mesmo assim, sabemos que muitas questões não serão
discutidas naquele momento, pois ficam esquecidas ou, simplesmente, não há,
ainda, um vínculo para que sejam ditas, motivo pelo qual sempre aparecem novas
informações durante as sessões seguintes, à medida que os pais e/ou o paciente
adquirem confiança no terapeuta. Estes processos de colher dados e examinar, no
sentido de compreender o problema, não se esgotam no primeiro encontro. Na
verdade, até o último dia estaremos fazendo novas considerações sobre o caso. É
absolutamente dinâmico e interligado o processo de avaliação e tratamento.
Avaliação do sistema estomatognático

A avaliação do SE leva em conta vários aspectos que interferem de forma
direta ou indireta na postura dos órgãos fonoarticulários e no desempenho
adequado das funções estomatognáticas. Abaixo descrevemos os aspectos
considerados importantes para esta avaliação.
1.4. Postura corporal

A postura corporal é o primeiro item a ser avaliado. Grande parte dos problemas
encontrados nas funções orais são devido à postura corporal inadequada.
Devemos examinar o paciente em pé, de frente, de costas e de lado. Nestas
posições, observar o corpo todo e avaliar posturas inadequadas e assimetrias.
Depois, com o paciente sentado, devemos observar a cabeça em relação ao tronco.
Por último, observar as assimetrias faciais. Fotografar o paciente nas diversas
posições, principalmente se houver alterações será o ideal, pois somente desta
maneira poderemos obter, no final do tratamento, comparações entre o antes e
o depois. As filmagens são amostras dinâmicas do exame, enquanto as fotos são
estáticas. Ambas são importantes e devem, na medida do possível, ser realizadas.
1.5. Partes duras

Ossos e maxila: lembrar que são duas estruturas ósseas que se articulam
e interferem uma na outra; portanto, um lado pode estar diferente do outro.
Alterações de palato duro dificultarão ou modificarão o posicionamento da
língua e suas funções. O estreitamento da maxila, muitas vezes, é decorrente
da respiração bucal. Outras causas também devem ser pesquisadas como
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hereditariedade e/ou má-oclusão. É importante saber que expansões realizadas

em maxilas atrésicas, quando ocorrem após o crescimento crânio facial,
são apenas dentárias e não estão de fato interferindo com o osso. Um palato
atresiado interferirá na respiração pelo nariz, pois estará diminuindo o espaço
aéreo superior. Todos estes dados são importantes, pois nos ajudarão a compor
o quadro do paciente, não só na avaliação, mas também, e principalmente, no
prognóstico da terapia.
Mandíbula: a língua está inserida na mandíbula; portanto, seu formato será

fortemente influenciado pelo tamanho e pela profundidade deste osso. Da mesma
forma, a língua contribuirá fortemente para a sua forma. Uma forte correlação
entre estas duas estruturas é esperada. Muitas discussões existem sobre quem
causou o quê. Não é nosso intuito, neste momento, descobrirmos os vilões
dos prejuízos encontrados, mas, como sabemos destas relações, procuraremos
intervir durante o crescimento, para evitar maiores danos do que aqueles que já
são determinados pela genética.
Maxila e mandíbula: devemos observar relações de tamanho e de posicionamento

entre maxila e mandíbula, para compreendermos a força e o funcionamento
dos músculos que recobrem tais estruturas. Por exemplo, em faces mais longas,
a musculatura tenderá a ser mais fraca. Em faces em que exista retrognatia, o
selamento labial ficará dificultado. Em arcos mais estreitos, a língua tenderá a
“sobrar” nas laterais. A fala também sofrerá grande influência do posicionamento
da mandíbula porque, quando esta estiver muito retroposta em relação à maxila,
tenderá a haver um deslizamento da mandíbula para a frente na produção dos
fonemas sibilantes.
Relações entre maxila, mandíbula e base do crânio: relacionar estes dois

ossos comparando-os com a base do crânio também é de grande importância
para os fonoaudiólogos. Observando a relação, podemos, por exemplo, verificar
se é a maxila que está maior, caracterizando uma relação de Classe II, ou se foi
a mandíbula que não cresceu suficientemente. Ter este tipo de informação pode
ser de grande valia para a seleção de exercícios que proporemos ao paciente.
Durante a fase de desenvolvimento, sabendo que a mandíbula está com pouco
crescimento, podemos ajudar, liberando a força do músculo mentalis por meio
de exercícios isométricos, além de exercitar a mandíbula com exercícios de
anteriorização. Devemos investir ainda mais nos exercícios mastigatórios.
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Dentes: ao examinarmos os dentes, devemos nos lembrar de que eles iniciam

sua erupção em torno dos seis meses de idade. A dentição descídua completa-se
por volta dos dois anos e meio, com vinte dentes na boca. Há diastemas naturais
entre os dentes, que garantirão a correta erupção dos dentes definitivos. Dos 20
dentes, 8 incisivos e 4 caninos servirão para o corte do alimento e os 8 molares
restantes farão o trabalho, propriamente dito, de mastigação. A falta de um bom
relacionamento entre os dentes, cáries, ausência de algum elemento e a presença
de extranumerários são algumas das causas que podem alterar as funções de
mastigar e/ ou deglutir. Portanto, conhecer a estrutura dentária é fundamental
para podermos avaliar as funções estomatognáticas e compreendermos melhor
algumas de suas alterações. Em caso de dúvida, não devemos deixar de consultar
um dentista para esclarecermos o problema.
Para a realização de um trabalho ortodôntico, é solicitada, pelo dentista, uma

documentação ortodôntica. Esta documentação é composta por fotos, modelos e
radiografias, entre outros. O ortodontista utiliza-os para fazer o planejamento de
seu trabalho. O fonoaudiólogo, de comum acordo com este profissional, poderá
visualizar melhor os problemas ósseos e/ou dentários, usando a telerradiografia
e a radiografia panorâmica. Podemos solicitar ao ortodontista que nos auxilie a
compreender melhor o material. Desta forma, podemos avaliar que possibilidades
as partes moles, com as quais trabalhamos, têm de se acomodar sobre as partes
duras, que as sustentam.
1.6. Partes moles
1.6.1. Lábios
Examinaremos, primeiramente, cada lábio isoladamente. Observaremos esses

lábios em repouso e em função. No repouso, devemos observar: tamanho,
posicionamento e simetria. Devemos observar e comparar entre si a metade
direita e a metade esquerda, tanto do lábio superior quanto do lábio inferior.
Ao examinarmos o lábio superior, devemos imaginá-lo dividido ao meio para
verificarmos se um lado é igual ao outro. Em geral, o lado mais curto e mais
fino é o que trabalha mais. Esta simples observação, que um lado do lábio é
mais fino do que o outro, assim como todas as outras deste capítulo, não podem
ser tomadas como regra. Elas ajudarão o clínico não só a registrar o que vê,
uma assimetria, por exemplo, mas a tentar compreender qual é o significado da
alteração encontrada. Temos de nos lembrar sempre que, ao realizar um exame,
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estaremos tentando compreender o que os dados podem significar. O objetivo é

unir as informações do exame àquelas colhidas durante a anamnese, para que
possamos entender a razão de uma determinada função ocorrer desta ou daquela
maneira. No exemplo específico do lábio superior, verificamos, por exemplo, que
o lado direito do lábio é mais fino e de menor tamanho. Em seguida, observamos
que a bochecha do mesmo lado é mais alta e tem maior consistência ao toque,
além de maior força. Observamos, ainda, que os dentes do mesmo lado têm
melhor oclusão do que do outro e, finalmente, lembramos que, na anamnese, o
cliente disse que preferia mastigar deste lado.
Há uma coerência entre os dados do exame e os da anamnese. É o que devemos

buscar o tempo todo, ou seja, coerência entre aquilo que vemos e aquilo que
ouvimos quando a história nos foi relatada. Agindo assim, estaremos não só
descrevendo, mas também compreendendo as causas daquilo que está ocorrendo
com o paciente. Mantendo o mesmo exemplo, se o paciente, durante a anamnese,
não sabia de que lado mastiga, ao encontrarmos os dados anteriormente
citados com relação a lábios e bochechas, podemos deduzir que ele mastiga do
lado direito. Este dado vai nos deixar mais atentos durante o exame da função
mastigatória. Poder prever como se realiza uma função a partir das estruturas
envolvidas facilita nosso exame e ajuda a explicar para o paciente as razões de
possíveis disfunções.
Outro ponto de controvérsias diz respeito ao tamanho do lábio superior. Em

geral, afirma-se que o lábio superior é curto quando mais do que um terço dos
incisivos superiores aparecem. Primeiro, devemos nos perguntar o que é um lábio
curto? Afinal, qual é o tamanho, em milímetros, de um lábio normal? Fazer estas
e outras perguntas pode ser o começo de um bom exame. É interessante como a
fonoaudiologia não se preocupou, durante muito tempo, com possíveis padrões
de normalidade. Partimos direto para a busca do patológico. Esquecemos, ainda,
algo bastante importante: o paciente que nos procura no consultório é, ou pelo
menos pensamos que seja, patológico. Assim, qual é o nosso parâmetro? Aliás,
será que existe um parâmetro de normalidade para tamanho de lábio ou mesmo
para outras formas e funções as quais estamos avaliando?
Voltemos, então, ao tamanho do lábio superior. Medir partes moles é bastante

difícil, pois uma simples contração no momento da mensuração já trará
diferenças sensíveis. Usar um bom instrumento para tomar as medidas também
é importante. Os paquímetros de metal, apesar de mais caros, são de melhor
qualidade do que os de plástico. Saber usar o tipo de instrumento é fundamental.
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Comparar o tamanho do lábio com o tamanho do osso que ele deve cobrir é o
nosso objetivo para sabermos se o lábio é curto ou não. Na verdade, não há um
tamanho normal para o lábio superior. Dizemos que há normalidade quando
são encontradas proporções adequadas entre partes moles e partes duras. Ao
tomarmos a medida do lábio superior em milímitros, observamos que, muitas
vezes, este lábio que nos parece extremamente curto, à medida que expõe os
incisivos superiores é, na verdade, mais longo do que o lábio superior de outras
pessoas que não ficam com os incisivos expostos. Outro detalhe importante
diz respeito a verificar com atenção o ângulo naso-labial. Quando ele está
muito aberto, em geral a ponta do nariz está arrebitada e os dentes ficam mais
expostos. Isto pode significar que o lábio, por causa do nariz estar arrebitado,
está posicionado fora do lugar, dando-nos a impressão de ser curto. Estes
exemplos são amostras de como devemos estar sempre atentos e preocupados
em fazer considerações e relações entre o que estamos vendo, e não apenas
anotar, pura e simplesmente, o que foi visto.
Imagino que você possa, neste exato momento, estar confuso. Afinal devemos
ou não nos preocupar com dados de normalidade? A fonoaudiologia, ao avaliar
problemas de motricidade oral, teve, no passado, um único padrão de normal e é
desta noção fixa de normalidade que devemos nos afastar. Existem vários normais.
Normal é o que funciona bem, em suas possibilidades. Tudo fica dependente das
relações existentes entre as partes duras e moles. Regra que deve valer para todas as
estruturas avaliadas.
1.6.2. Língua
Ao avaliarmos esta estrutura, vamos procurar vê-la dentro da boca, e não fora.
Ao encontrarmos marcas de dentes sobre ela em suas laterais, nem sempre isto
significa algo importante para o clínico. Por exemplo, podemos, por estresse,
estar com a língua marcada por apertamento temporário. Por outro lado, estas
marcas podem existir há muitos anos, e não ter nada a ver com o problema
que estamos avaliando. No entanto, as marcas podem significar que a língua,
realmente, está apertada. Esta pressão sobre a língua pode estar ocorrendo porque
a boca é pequena para a língua, porque a língua é grande para a boca ou, ainda,
porque os dentes estão inclinados lingualmente, diminuindo o espaço intraoral.
Dizer apenas que existem marcas não elucida nada. Novamente, os dados só
terão valor quando comparados entre si ou quando levantarmos hipóteses das
possíveis causas daquilo que foi encontrado.
16
A presença de sulcos longitudinais na língua, frequentemente dois ou três,

significa que pode haver uma desproporção entre sua largura e a largura da
cavidade oral, o que acarreta uma espécie de dobra em sua superfície. Avaliar o
tamanho das amígdalas pode nos elucidar acerca da razão da protrusão da língua.
Grandes amígdalas não permitem o posicionamento correto deste órgão, pois
isto dificultaria sobremaneira a respiração. Ainda, em relação ao posicionamento
da língua, devemos verificar a altura da face. Indivíduos de face mais longa
apresentam maior dificuldade em posicionar e deglutir com a língua na papila,
principalmente se este quadro vier acompanhado de respiração bucal. Temos
observado também que pacientes Classe III de Angle posicionam sua língua no
soalho da boca, uma vez que a mandíbula é maior do que a maxila. A língua de
pessoas com esta característica tende a estar aumentada no sentido da altura. Os
respiradores bucais tendem a elevar o dorso da língua mantendo a ponta para
baixo. A mesma posição tem sido encontrada, com frequência, nos Classes II
de Angle. A força da língua tem sido associada ao tipo de alimentação. Comidas
mais pastosas exigem menor força de mastigação e, consequentemente, menor
movimentação da língua. As características genéticas, no entanto, determinam
fortemente tais padrões de força e de tamanho enquanto que as condições
ambientais contribuem para melhorar ou piorá-los.
1.6.3. Bochechas
Devemos avaliar a simetria, a altura e a força de ambas as bochechas,

lembrando-nos de que elas deverão ser comparadas entre si e não com as
bochechas de outras pessoas. Não devemos nos esquecer de que as demais
estruturas que as circundam terão grande influência sobre elas. Uma das funções
das bochechas é colaborar, durante a mastigação, com a manutenção do alimento
sobre os dentes. Em uma mastigação unilateral, ocorrerá o fortalecimento da
bochecha do mesmo lado. Caso a mastigação unilateral já venha ocorrendo há
muito tempo, provavelmente encontraremos uma hipertrofia da bochecha do
lado onde ocorre a mastigação, o que resultará numa diferença de tamanho
bastante razoável. A bochecha do lado em que predomina a mastigação tende
a ser mais alta e a distância entre a comissura labial e o canto externo do olho
deste lado tende a ser menor do que a distância do lado de balanceio. Quando
estamos falando em mastigação, dizemos que o lado onde a comida está sendo
triturada chama-se trabalho e, o lado oposto, balanceio.
17
1.7. Funções realizadas pelos órgãos fono-articulatórios

Embora sejam várias as funções que as partes moles e duras dos órgãos
fono-articulatórios podem realizar, limitaremo-nos a abordar a respiração, a
mastigação, a deglutição e o ato de fala.
1.7.1. Respiração
Os seres humanos nascem respirando pelo nariz e, a não ser que ocorram
impedimentos mecânicos, assim continuarão até a morte. Isto significa que, ao
encontrarmos um paciente com respiração bucal, devemos buscar compreender
o motivo dele não estar realizando esta função de forma normal. Devemos nos
lembrar de que, na maior parte das vezes, a respiração não é puramente bucal,
mas, sim, mista, isto é, dá-se pelo nariz e pela boca. As causas mais frequentes de
uma respiração inadequada referem-se a problemas mecânicos. Eles podem estar
em nível da nasofaringe, da adenoide, da orofaringe, das amígdalas ou do próprio
nariz, como um desvio de septo ou, mais comumente, as hipertrofias de conchas
que impedem ou diminuem a entrada do ar.
Para conhecermos de forma correta qual a razão da respiração estar ocorrendo

por via inadequada, uma consulta ao otorrinolaringologista é fundamental, o que
deve acontecer antes de iniciarmos nosso tratamento. Caso o médico nos informe
que, do ponto de vista clínico, não existem problemas, devemos ainda considerar
se o paciente tem possibilidade de oclusão labial, para que a respiração possa
ocorrer pelo nariz. Se existir uma tipologia desfavorável ou mesmo uma oclusão
que não permita o correto selamento, outra indicação, agora para a ortodontia,
será necessária antes do nosso tratamento. Verificar que nosso paciente não
respira pelo nariz é muito fácil. Descobrir as possíveis causas, encaminhá-lo
corretamente e tratá-lo no momento adequado é mais difícil e precisa de um
conhecimento maior do que o óbvio comentário de que ele não respira pela via
correta. Como sempre, precisamos nos preparar para inferir causas, estabelecer
relações e prioridades de tratamento.
1.7.2. Mastigação
Para avaliarmos esta função, precisamos, em primeiro lugar, conhecer os dentes e

como eles se relacionam. A oclusão e a tipologia facial determinam a força e o modo
de mastigar. Em segundo lugar, vamos pesquisar, com bastante detalhamento,
os hábitos alimentares, não só do paciente, mas, principalmente, de sua família.
18
Hábito alimentar não é só o que se come. É necessário saber como, quando, o tempo
disponível, valores que se dá para a alimentação, dinheiro que se investe nisto etc.
Normalmente, o problema alimentar não é só do paciente, mas é da família ou do
meio no qual aquele indivíduo vive. Como prova específica, pode-se utilizar, em
todas as avaliações, um mesmo alimento para que se possa criar um padrão de
exame. O pão francês é uma boa opção, pois é fácil de encontrar e, praticamente,
todos o comem.
Filmar o exame também é aconselhável para que seja possível fazer comparação
posteriores com maior objetividade. Lembrar-se de que os limites de mastigação
impostos pela oclusão só serão resolvidos após o tratamento da oclusão. Como
prova específica, podemos sugerir que o paciente coma o pão normalmente, como
está acostumado. Após duas ou três dentadas, perguntamos onde está mastigando
melhor, ou seja, qual é o lado de preferência mastigatória e por que prefere este
lado. Caso o paciente não saiba identificar, devemos sugerir-lhe que coma mais
alguns pedaços, para observar como ele sente a mastigação acontecendo. Em
seguida, devemos pedir que mastigue apenas de um lado e observe relatando, em
seguida, como foi. Depois, repetimos a mesma prova, usando o outro lado da boca.
Por fim, sugerimos que volte a mastigar como o faz normalmente.
Após cada prova, devemos pedir ao próprio paciente que descreva como se sentiu,
se foi fácil e quais foram as dificuldades encontradas. Esta forma de avaliar faz
com que possamos ter a nossa visão e também a do próprio paciente sobre como
está se processando sua função mastigatória. Mesmo que o paciente não saiba
nada ou só tenha uma visão parcial daquilo que ocorre, isto não é importante.
Agindo assim, podemos saber o que o paciente percebe e já o ajudaremos a ficar
mais atento, deste momento em diante, em relação à sua mastigação.
Praticamente, iniciamos o processo terapêutico durante a avaliação. Estes

procedimentos de anamnese, exame e a própria terapia devem ser contínuos e
interligados. Não podemos ter momentos estanques em que a anamnese segue uma
linha, o exame outra, e ambos desvinculados da terapia. Com muita frequência,
observamos que anamneses e exames com riqueza de dados são simplemente
arquivados para todo o sempre, sem nenhuma ligação ou importância para a terapia.
1.7.3. Deglutição
Esta função dá continuidade ao processo de mastigação e, como tal, não pode
nem deve ser avaliada em separado. Ao observarmos a mastigação, também
19
observaremos o paciente deglutindo, pois esta sequência é natural. Nada mais

lógico do que olharmos, ao mesmo tempo, as duas funções. Assim como não vamos
pedir para que o paciente faça um bolo alimentar e nos mostre antes de deglutir,
não pediremos que abra os lábios, a fim de olharmos dentro da sua boca enquanto
deglute. Estas duas formas de avaliar levam a atipias alterando, evidentemente, o
processo natural.
Seria interessante que os terapeutas fizessem as provas neles próprios e em pessoas

normais, para avaliar a eficácia e os resultados de tais procedimentos, antes de
aplicá-los ao paciente. Normalmente, vamos mastigando e engolindo. Não fazemos
um único e grande bolo de tudo o que está sendo mastigado para então deglutir.
Quando isto ocorre, tendemos a realizar um movimento de cabeça para trás, na
tentativa de aumentar o espaço orofaríngeo, para que todo o alimento possa passar
de uma só vez. Isto acaba sendo classificado como “deglutição atípica”, quando,
na verdade, foi algo que provocamos ao pedirmos uma forma de mastigação que é
antinatural.
Assim como esta atipia, muitas outras são provocadas pelos examinadores. Até o
dentista, quando pede para que o paciente degluta com os lábios entreabertos,
numa posição em que o corpo está reclinado, dificultando a deglutição,
também causa uma atipia. Sugiro ao leitor atento experimentar deglutir nessas
circunstâncias, não se esquecendo de um babador. Sabemos que os sujeitos
Classes II de Angle, com grandes desproporções maxilo-mandibulares, deglutem
com os lábios separados e, mesmo assim, procuram fazer um selamento
compensatório, que é o do lábio inferior com os dentes superiores. O selamento
anterior é necessário para manter uma pressão negativa no interior da boca e
todas as pessoas procuram obtê-la de alguma maneira.
Às vezes, vamos ter, de fato, a projeção anterior da língua no momento da

deglutição. Ao invés de apenas apontar tal fato, tentaremos compreender
suas razões. Pode haver uma mordida aberta anterior; pode existir amígdalas
hipertrofiadas, trazendo a língua para frente para criar um espaço posterior de
passagem; outras vezes, em função da respiração bucal, encontramos a língua
posicionada embaixo e com sua força diminuída, ou seja, sempre há ou houve, no
passado, uma razão para que a deglutição não se processasse de forma normal.
Ninguém deglute errado porque assim o quer. Em geral, deglutimos da maneira

que nos é possível. O nosso papel é mais do que repetir o diagnóstico pobre
de “deglutição atípica”. Devemos descobrir qual é a causa da inadequação
20
deste modo de deglutir e, mais do que a causa, tentar verificar quais são as
possibilidades que o paciente tem de deglutir de outra maneira que não aquela
por nós encontrada.
1.7.4. Fala
Avaliar a fala, em geral, requer procedimentos mais simples. Podemos verificar

como o paciente fala e que tipos de troca apresenta, apenas conversando com
ele. Em geral, os pais sabem quais os fonemas que os filhos omitem ou trocam.
Muitas vezes, já na ananmnese, podemos ficar conhecendo, com certa margem de
segurança, quais são os problemas de fala existentes.
No entanto, para uma avaliação mais precisa, é importante não só sabermos quais
são as trocas ou omissões, mas, mais uma vez, tentar compreender a razão das
trocas e quais as possibilidades de correção. Com muita frequência, encontramos
problemas de fala que fazem parte de problemas de linguagem. Infelizmente,
muitas vezes, acabamos simplificando e realizando análises somente parciais,
reduzindo problemas de desenvolvimento de linguagem em meras trocas ou
omissões de fonemas. As distorções, por sua vez, podem estar relacionadas a
problemas de forma, ou seja, a características anatômicas das estruturas que
produzem fala.
1.7.5. Terapia
O grande momento chegou. Muito provavelmente alguns de vocês vieram direto

a esta parte sem ter lido as demais páginas que antecederam este ponto. É uma
pena. Talvez seja por isto que a fonoaudiologia tenha caminhado tão lentamente.
Buscamos, durante muitos anos, soluções prontas e isto não nos leva a raciocinar.
Porém, se me enganei, e você já leu o restante, já percebeu que não há uma regra
única, nem para avaliar e, tampouco, para a terapia. Podemos falar, talvez, de
princípios terapêuticos e também pensarmos no que inviabilizaria a terapia.
Após a avaliação, isto é, a anamnese e o exame, indicaremos outros profissionais

e/ou exames, caso sejam necessários, para um melhor diagnóstico. Antes de a
família deixar nossa sala, já neste primeiro encontro, devemos dar a ela e ao
paciente um prognóstico e um tempo aproximado de terapia. Sempre que vamos
ao médico procuramos saber qual remédio devemos tomar, quais os efeitos
colaterais e, o mais importante de tudo, em quanto tempo vamos ficar “curados”.
A expectativa de nosso paciente não é diferente da nossa quando estamos no
21
papel de paciente. Eles também querem saber em quanto tempo o problema

estará resolvido e se a terapia dará resultado. Alguns chegam a nos perguntar se
não existe nenhum remédio para ajudar na terapia.
Nem sempre, quando encerramos a consulta, temos respostas precisas para

tudo o que o paciente gostaria de saber. Desta forma, faremos prognósticos
próximos daquilo que imaginamos que vá ocorrer. É recomendável propormos
reavaliações de dois em dois meses, quando o problema parece ser mais
simples, e de três em três, ou quatro em quatro meses, caso o problema nos
pareça mais complicado. Assim, teremos um tempo maior de trabalho para
que possamos emitir uma opinião mais precisa. Nas reavaliações sistemáticas,
devemos explicar de forma clara para os pais e para o paciente o problema em
questão e como o estamos conduzindo. Agindo assim, poderemos fazer com
que todos tenham uma visão do percurso terapêutico em seus detalhes, e não
somente do início e do fim do trabalho. Em geral, os pais imaginam que o
terapeuta consegue fazer tudo sozinho. Acredita-se que, como num milagre de
transformação, o terapeuta toma o paciente e o devolve novinho em folha. Com
as reavaliações periódicas, pode-se mostrar que as melhoras são progressivas e
dependem da participação de todos.
Nas reavaliações conseguimos averiguar se nossas hipóteses diagnósticas estão

corretas ou não. Pode ser de grande ajuda as informações pertinentes trazidas
pelos pais e isto só se torna possível à medida que eles participam do processo
terapêutico. Verificamos, ainda, o índice de satisfação ou de insatisfação com
o trabalho que vem sendo realizado. Desta maneira, dificilmente seremos
surpreendidos por atitudes dos pais como a de abandonar o tratamento com a
desculpa de que o terapeuta chegou atrasado para uma sessão. Na verdade, eles
utilizam tal pretexto para descarregar toda a insatisfação que sentem e terminar
com uma situação que para eles, de algum modo, não era vista como favorável.
1.8. Especificidades da terapia do sistema sensório-motor

oral
1.8.1. Respiração
Após o exame otorrinolaringológico, podemos iniciar nosso trabalho. Caso o

paciente tenha apenas um hábito de respirar inadequadamente, a terapia será
mais tranquila do que nos casos com pacientes alérgicos. Mesmo que o paciente
tenha um impedimento mecânico, como hipertrofia de adenoide, será válido
22
trabalharmos com ele, pois as tentativas seguidas de respiração, via nariz, podem
ajudar na desobstrução ou mesmo no tratamento médico.
Devemos iniciar o tratamento fazendo comentários sobre a importância da

respiração nasal e quais são as estruturas que compõem o aparelho respiratório.
Devemos também explicar quais são suas dificuldades para utilizar esta via e as
possibilidades de utilizá-la. Precisamos ensiná-lo a limpar o nariz e a fazer com
que ele aprenda a utilizá-lo, inicialmente em terapia. Não adianta pedir para que
faça exercícios respiratórios em casa e esperar que isto ocorra normalmente. O
paciente precisa começar a treinar na terapia e ir relatando as dificuldades que
está sentindo. O terapeuta deverá, neste instante, estar atento para poder explicar
ao paciente possíveis dúvidas que possa ter: por que não passa ar pelo nariz, por
que as narinas ardem na inspiração, por que dá tontura, por que falta ar etc. O
terapeuta tem que conhecer bem a anatomia e a fisiologia do aparelho respiratório
para poder explicar ao paciente todos os sintomas que vão aparecendo durante as
sucessivas tentativas de aprender a inspirar e expirar pelo nariz.
No caso de pacientes alérgicos, a terapia pode processar-se da mesma maneira.

No entanto, os resultados tendem a ser parciais. Devemos informar a família que
não vamos curar a alergia. Mas o fato de o paciente usar mais vezes o nariz nos
momentos que não está em crise poderá fazer com que as crises até diminuam.
Normalmente, o paciente alérgico, apesar de estar muitas vezes desobstruído,
não percebe isto e, por hábito, continua usando a boca para respirar. A terapia
é bastante útil, uma vez que pode levar o paciente a perceber tais momentos e a
usar o nariz mais vezes.
1.8.2. Mastigação
1.8.3. Pacientes com a oclusão normal
Devemos ensinar, basicamente, uma mastigação com os lábios ocluídos,

utilizando os dois lados da boca, alternadamente, para a trituração dos alimentos.
A quantidade de comida colocada na boca também é importante. Muita comida
não permite uma mastigação eficiente. A velocidade também deve ser controlada.
Não devemos trabalhar forçando a ingestão de alimentos que o paciente não
aprecia. A alimentação deve ser algo prazeroso. Não há necessidade de iniciar
com alimentos pastosos para depois passar para sólidos, a não ser em pacientes
pequenos ou com alterações neurológicas. Conversar com os pais sobre hábitos
alimentares e formas de alimentação é fundamental, uma vez que o paciente
23
está conosco poucas horas por dia. Devemos trabalhar com exercícios de força,
quando houver necessidade, solicitando que eles sejam realizados uma vez por
dia, durante alguns minutos. É mais importante a realização diária, com pouco
tempo de duração, porém sistemática, do que por um tempo prolongado, mas que
não seja realizada rotineiramente.
1.8.4. Pacientes com problemas oclusais
Se existem problemas com a oclusão dentária, o ideal é que o paciente seja primeiro
tratado com o odontólogo, para depois fazer terapia, caso seja necessário. Se o
paciente não necessitar de tratamento odontológico, trabalharemos da mesma
maneira, apenas respeitando as possibilidades que ele apresenta para realizar a
mastigação. A forma de mastigar encontrada pode ser melhorada, mesmo que não
fique “perfeita”. Trabalhamos explicando o que é uma mastigação ideal e como é
que ele, paciente, está realizando tal função. Mostramos que, apesar de sua forma
oclusal não ser a melhor, é a condição que ele efetivamente tem, e que sempre
existe algo que pode ser melhorado. Ele será o agente de suas mudanças e estará
informando ao terapeuta sobre o que ocorre, quais as tentativas que faz para
mudar e como está percebendo e sentindo as mudanças que estão se processando.
1.8.5. Deglutição
Observamos que, quando o paciente pode respirar pelo nariz, quando tem uma
boa oclusão, quando mantém os lábios ocluídos, quando o espaço interno é
compatível com o tamanho da língua e que, quando ele mastiga adequadamente,
também pode deglutir corretamente. Os demais pacientes, que não apresentam
tais características, terão que adaptar seu modo de deglutir às condições existentes.
O nosso paciente mais “típico” é aquele que, apesar das boas condições de forma
e de respiração, deglute com projeção anterior. Verificar a postura, o tônus, os
hábitos alimentares e modificá-los, caso seja necessário, é bastante importante
para que ele consiga uma melhor deglutição. Os exercícios para aumentar a força
da língua e para melhorar a propriocepção são fundamentais para a obtenção de
um melhor posicionamento da língua na cavidade oral.
O trabalho com alterações da motricidade oral é vasto e exige, de maneira geral,

que o diagnóstico tenha sido bem feito. Quando está claro para ambos, paciente
e terapeuta, quais são os limites possíveis e a importância do trabalho a ser
realizado, o investimento de todos é maior e os resultados mais favoráveis.
24
1.8.6. Outros comentários
Hanson e Barrett (1995) apud Folha (2010) descreveram que o exame detalhado
das estruturas orofaciais deve preceder o das funções, e a avaliação das estruturas
externas deve preceder a da cavidade oral.
Inicia-se o exame pela avaliação da face, considerando a relação entre as

porções superior e inferior e entre os tecidos moles e os componentes do
esqueleto – padrão facial; do nariz, quanto à forma, tamanho e simetria; dos
lábios, quanto à postura de repouso, presença de rachadura, ressecamento,
cicatriz ou ferimento, a tensão, se há reversão/protrusão do lábio inferior e se
há prega horizontal abaixo do lábio inferior; do vestíbulo oral, analisam-se
os frênulos labiais e as condições da gengiva; dos dentes, observa-se o
estado de conservação, a presença de diastemas, falhas dentárias, dentes
supranumerários, assimetrias entre os dois lados dos arcos dentários, além de
mensurar o trespasse vertical e horizontal e realizar a classificação de Angle;
do palato duro, analisa-se a largura, a altura e a conformação e se há fissura,
verifica-se o tamanho das tonsilas palatinas; do palato mole verifica-se a
mobilidade, o comprimento e a coloração para identificar a presença de fissura
submucosa; da úvula, consideram-se as variações da forma e tamanho ou sua
inexistência; e da língua, avalia-se o tamanho, a forma, a presença de sulcos ou
traços geográficos e a posição no repouso.
Hanson e Barrett (1995) destacaram, ainda, que o miologista orofacial trata

quatro funções envolvidas com estas estruturas e, para tanto, devemos saber
avaliá-las. Trata-se da postura de repouso das estruturas anteriormente citadas;
da respiração, se esta ocorre pelo nariz ou pela boca e se há ruídos; da mastigação;
da deglutição, avaliada com sólidos e líquidos; e da fala espontânea ou contagem
até 20, observando-se a presença de sigmatismo ou dentalização dos sons
linguo-alveolares.
Os autores preconizaram que, em relação à deglutição, o terapeuta deve definir o

tipo encontrado, e, de alguma forma, determinar a gravidade e o grau de constância
do padrão anormal. Sugeriram a utilização de uma escala, atribuindo-se para a
deglutição normal o grau 0; quando houver contato linguodental significativo,
mas com a superfície lingual dos dentes anteriores e laterais, o grau 1, indicando
deglutição atípica moderada; e se a língua se projeta anteriormente além dos
dentes, atribui-se o grau 2, ou seja, grave.
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Bianchini (2000) apud Folha (2010) destacou que, numa avaliação fonoaudiológica
completa, não basta constatar a presença de distúrbios miofuncionais. É necessário
estar atento a todas as possíveis relações desencadeantes do problema funcional
observado. Além disso, analisar os possíveis efeitos das atividades miofuncionais
em relação à patologia que o indivíduo apresenta e a possibilidade de ajuda
do fonoaudiólogo, no sentido de amenizar os fatores funcionais agravantes e
auxiliar na remissão do problema. A avaliação consiste de uma anamnese, que é o
primeiro contato com o paciente, sendo nela investigados os dados da história clínica
do indivíduo e feita a verificação das funções estomatognáticas, como postura
habitual, respiração, deglutição de saliva, articulação da fala, voz e coordenação
entre as funções, assim como a presença de alguns hábitos parafuncionais.
O exame clínico envolve a análise funcional de situações espontâneas, como
postura corporal, análise facial quanto à simetria, tensão, repouso dos lábios e
língua, respiração, deglutição e fala, presença de hábitos como morder lábios,
umedecer lábios, apertamento dentário, entre outros. Também verificam-se
as características craniofaciais, como face, se curta, média ou longa, perfil,
se reto, convavo ou convexo, além da intensidade do desvio das alterações
neuromusculares associadas. São verificadas as estruturas e a musculatura de
lábios, bochechas, mento mole, língua e assoalho bucal, assim como palato duro e
mole, tonsilas palatinas, gengiva e mucosa jugal, mobilidade dos lábios e língua; e
avaliação das funções de respiração, mastigação, deglutição e fala. Com os dados
da avaliação em mãos, a terapia fonoaudiológica poderá ser indicada, podendo
ser associada a outras terapêuticas como a ortodôntica e a otorrinolaringológica.
Qual terapia deverá vir primeiro dependerá se as características observadas são
alterações neuromusculares ou situações adaptativas secundárias à forma.
Bianchini (2001) apud Folha (2010) analisou alguns pontos da avaliação

fonoaudiológica, buscando estabelecer as relações entre forma/função pertinentes
a cada caso. O primeiro passo foi a anamnese, podendo durante a realização
desta, serem observados aspectos como postura habitual, respiração, deglutição
de saliva, articulação da fala, voz e coordenação entre as funções, assim como a
presença de alguns hábitos parafuncionais. A avaliação em si constou da análise
de dados de áreas afins como da odontologia e otorrinolaringologia, sendo
analisados com tais profissionais. Os dados de observação foram: postura corporal,
análise facial quanto a simetria, tensão, repouso de lábios e língua, respiração,
deglutição e fala, presença de hábitos como morder lábios, umedecer lábios,
apertamento dental, entre outros. As características craniofaciais avaliadas foram
as proporções verticais da face, o perfil facial e a intensidade do desvio, relativo à
26
severidade das desproporções maxilo mandibulares. Houve também verificação

das estruturas e musculatura, envolvendo avaliação de lábios, bochechas, mento
mole, língua, assoalho bucal, palato duro e mole, tonsilas palatinas, gengivas
e mucosas jugais que devem ser analisadas quanto à postura, forma, simetria,
tônus, tensão, sinais em mucosa, presença de nódulos e resistência; além desses,
a palpação, a presença de dor e a contração dos músculos temporais e masseteres
foram avaliadas. A avaliação de mobilidade dos lábios e da língua foi realizada,
assim como das funções de respiração, mastigação, deglutição e fala. A autora
conclui que a avaliação detalhada e multidisciplinar de cada paciente se faz
necessária para assim definir o diagnóstico e as interferências determinantes.
Após isso, deve se estabelecer a hierarquia dos trabalhos ou trabalhos em
conjunto. A autora destacou também a eficácia da terapia miofuncional
quando devidamente direcionada aos distúrbios miofuncionais orofaciais,
adequando-se às funções estomatognáticas, restabelecendo o padrão muscular e,
consequentemente, modificando a forma se não houver impedimentos, podendo
o trabalho fonoaudiológico ser realizado antes ou após o tratamento do paciente
por outros profissionais, dependendo do caso.
1.9. Protocolos
1.9.1. Protocolo MBGR (em anexo)
Ele é extenso, porém de fácil aplicação e mantém o mesmo padrão dos protocolos
de motricidade orofacial geral, existentes até o momento. Por ser um protocolo
da MO de caráter mais global, quando for necessário, devem ser utilizados outros
protocolos mais específicos para problemas pontuais, como é o caso das disfunções
da articulação temporomandibular, paralisia facial, problemas de fala de origem
neurológica, fissura labiopalatina e disfunção velofaríngea, entre outros.
Os autores do protocolo MBGR sugerem a realização de medidas para análise facial

e frênulo lingual, bem como da oclusão (estática e dinâmica) e dos movimentos
mandibulares. O protocolo MBGR contém ainda questões que demandam do
avaliador análises subjetivas baseadas no seu conhecimento. A investigação
criteriosa dos aspectos anatômicos se faz necessária, uma vez que os problemas
encontrados podem estar diretamente relacionados às alterações funcionais
apresentados pelo paciente, ou, ainda, limitar o sucesso do tratamento.
27
1.9.2. Protocolo amiofe (em anexo)
O protocolo MBGR de Genaro et al. (2009) contém escalas numéricas mais

amplas, permitindo identificar a normalidade, os desvios e distúrbios, no entanto
o protocolo não foi validado até o momento.
Felício e Ferreira (2008) desenvolveram e validaram um protocolo com escalas

numéricas (Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores –
AMIOFE), para ser utilizado por fonoaudiólogos de forma que a percepção do
examinador a respeito das características e dos comportamentos orofaciais
observados possa ser expressa por escalas numéricas, permitindo a mensuração
da impressão do clínico, sem a necessidade de utilização de materiais especiais.
Contudo, apesar de sua reconhecida importância, a avaliação perceptiva apresenta
certas limitações, devido à sua subjetividade (TRINDADE et al., 2005), e a maior
precisão nos resultados pode ser obtida com escalas numéricas de avaliação
maiores. (KAHRAMAN; KAMATA, 2004).
Para a análise do AMIOFE, os seguintes critérios foram adotados (FELÍCIO,

2009) apud folha (2010).
Aspecto e postura de lábios, mandíbula, bochechas, simetria facial, posição da

língua e aparência do palato duro: uma escala de 3 pontos é usada, sendo o escore
3 adotado para normalidade, 2 para alteração leve e 1 para alteração severa.
Para os lábios, considera-se escore 2 quando estiverem no repouso selados com
tensão ou entreabertos, 1 se estiverem totalmente abertos. Para a mandíbula,
o escore 2 é atribuído se os dentes estiverem em oclusão ou se a mandíbula
estiver levemente abaixada, porém com um espaço entre os dentes mandibulares
e maxilares maior que o espaço funcional livre (maior que 4 milímetros), e
o escore 1 se a mandíbula estiver totalmente abaixada. Para as bochechas, o
escore 2 é atribuído se encontrada assimetria leve entre as bochechas, ou o
escore 1 se a assimetria for severa, ou se estas se apresentarem flácidas e/ou
arqueadas. Para a simetria facial, o escore 2 é atribuído para assimetria leve e o
escore 1 para assimetria facial severa. A posição da língua alterada no repouso
recebeu o escore 2 se estiver interposta aos arcos dentários por adaptação ou
disfunção, ou o escore 1 se estiver interposta em excesso, ou seja, ultrapassando
as faces incisais dos dentes incisivos e/ou as cúspides vestibulares dos dentes
posteriores. O palato duro alterado poderá receber o escore 2 se apresentar
largura diminuída em grau leve, ou escore 1 se a largura estiver diminuída em
grau severo.
28
Para a mobilidade de lábios, língua, mandíbula e bochechas, atribuem-se os

escores numa escala de 3 pontos: 3 = normalidade, 2 = habilidade insuficiente e 1
= ausência de habilidade ou não realização da tarefa. São considerados normais:
movimentos isolados de cada componente, precisos e sem tremor. No caso dos
lábios, é atribuído o escore 2 quando há habilidade insuficiente ou tremor, o
escore 1 é atribuído se houver falta de habilidade ou quando o movimento não é
realizado. Para a língua, o escore 2 é atribuído se houver habilidade insuficiente
ou tremor, o escore 1 é atribuído se houver falta de habilidade ou quando o
movimento não é realizado. Para a mandíbula, o escore 2 é atribuído se houver
habilidade insuficiente ou desvios, o escore 1 é atribuído se não houver habilidade
ou não houver a realização do movimento.
Para a respiração, uma escala de 3 pontos é administrada, sendo o escore 3

atribuído para respiração nasal, ou seja, se os lábios permanerem em oclusão
sem esforço, principalmente durante as situações de repouso, mantendo o espaço
funcional livre e durante a mastigação. Ainda, se no repouso a mandíbula estiver
abaixada, mas o sujeito mantiver a língua interposta entre as arcadas dentárias de
modo que bloqueia totalmente a passagem de ar pela boca; o escore 2 é atribuído
se durante a respiração o sujeito apresentar a inspiração do ar simultaneamente
pelas cavidades oral e nasal, mesmo se ele conseguir fazer a inspiração apenas
nasal, sem demonstrar sinais de cansaço e falta de ar; o escore 1 se, ao tentar a
inspiração apenas nasal, o sujeito, em poucos minutos, demonstrar a cansaço, falta
de ar e abrir a boca para respirar, observado tanto em repouso como na prova de
mastigação. A função de respiração pôde ser avaliada durante toda a sessão de
avaliação, registrada em vídeo, apenas a partir da postura e aparência dos órgãos
do sistema estomatognático, não sendo possível qualquer outra análise.
Na prova de deglutição, é solicitado ao sujeito que leve à boca o copo d’água e depois
de dar um gole, abaixe o copo, para que a toda a face possa ser visualizada, e engula
de modo habitual. São realizadas pelo menos duas repetições. Posteriormente,
é explicado ao sujeito que ele deverá proceder como na prova anterior, mas que
o examinador colocará o dedo indicador sob seu queixo e o polegar abaixo do
seu lábio inferior (região do músculo mentual) e que seus lábios serão afastados
imediatamente após a deglutição. Assim, o examinador separará os lábios para
permitir a visualização dos dentes e da língua em caso de interposição da língua.
Para a deglutição, para os lábios uma escala de 4 pontos é adotada, atribuindo-se

escore 4 quando os lábios vedarem a cavidade oral, mas apresentarem contração
além do normal; é atribuído o escore 3 para contração leve e o escore 2 para
29
contração severa; o escore 1 foi atribuído quando os lábios não vedarem a cavidade
oral. Para a língua, é considerado padrão normal e atribuído o escore 4, quando
o sujeito apresentar a língua contida na cavidade oral e o vedamento anterior da
cavidade oral sem esforço; se ocorrer alguma alteração da deglutição, adaptação
ou atipia é registrado em quais músculos e/ou ações, assim, o escore 2 é atribuído
se a houver interposição leve da língua entre os arcos dentários por adaptação ou
disfunção; e o escore 1 é atribuído se a língua apresentar interposição aos arcos
dentários em excesso, ou seja, se estiver ultrapassando a face incisal dos dentes
incisivos e/ou as cúspides vestibulares dos dentes posteriores. Para outros sinais
de alteração como movimentação da cabeça, tensão dos músculos faciais e escape
do alimento, quando presentes, é atribuído, individualmente, o escore 1, ou, se
ausentes, o escore 2. Além disso, a eficiência da deglutição, considerada neste caso
como a capacidade de impelir o bolo da cavidade oral para a orofaringe, é avaliada
tanto para a deglutição do bolo sólido quanto para o bolo líquido, sendo que para
cada uma dessas consistências é atribuído o escore 3, caso não houver mais de
uma repetição da deglutição do mesmo bolo; o escore 2 caso houver mais de uma
deglutição, ou o escore 1 para o caso de deglutições múltiplas.
Para a mastigação, uma escala de 3 pontos é atribuída à trituração, o escore 4 se

esta for bilateral alternada; 3 se for bilateral simultânea; 2 se houver preferência
mastigatória unilateral, 66% de um mesmo lado; 1 se for unilateral crônica,
95% do tempo de um mesmo lado da cavidade oral ou ainda, se for anterior ou
houver ausência da função. O tempo para o consumo de cada porção é mensurado
da seguinte maneira: o cronômetro é acionado após o alimento ser mordido ou
colocado na cavidade oral e assim que os lábios forem ocluídos, ou caso não houver
oclusão labial, assim que a trituração for iniciada, sendo este paralisado quando
ocorrer a deglutição final daquela porção, o que evita incluir o tempo gasto para
levar o alimento até a boca e outras variáveis. O tempo total para o consumo do
alimento é calculado pela somatória dos tempos despendidos para a ingestão de
cada porção. Essa medida inclui o tempo de trituração e de deglutição. O tempo
que o bolo permanece do lado direito da cavidade oral, quando isto ocorrer,
é mensurada acionando o cronômetro no início da trituração e paralisado cada
vez que o alimento for transferido para o lado esquerdo, sendo acionado quando
novamente o alimento se encontrar do lado direito e assim sucessivamente. O mesmo
procedimento é utilizado para mensurar o tempo de trituração do lado esquerdo.
Quando a trituração ocorrer de ambos os lados simultaneamente, o cronômetro é
acionado e interrompido se o alimento for levado para um dos lados e mais uma
vez acionado, se o alimento voltar a ser triturado no padrão bilateral simultâneo.
30
A análise para cada um dos lados e a trituração bilateral é realizada

separadamente, ou seja, primeiramente é cronometrada a mastigação à direita,
depois à esquerda e, por fim, a bilateral simultânea. O cálculo das porcentagens
é realizado com base na somatória dos tempos parciais em relação ao tempo
total. Além disso, a função da mastigação é avaliada quanto à presença de outros
comportamentos e sinais de alteração como movimentação da cabeça ou outras
do corpo, postura alterada e escape de alimento. Para a presença de cada um
desses itens, é atribuído o escore 1 ou, na ausência, o escore 2.
1.10. Avaliação
A consideração dos aspectos morfológicos e fisiológicos do sistema estomatognático,

bem como da classificação do tipo de oclusão e dentição, são fundamentais obtenção
dos resultados da avaliação, que enfoca as correlações entre fala, respiração oral,
dentição e oclusão. É importante considerar que as alterações na produção da
fala podem variar, dependendo da gravidade do problema estrutural. A literatura
consultada descreve que o sistema estomatognático é composto por ossos, dentes,
articulação temporomandibular, músculos, sistema vascular e nervoso e espaços
vazios. Qualquer alteração, principalmente sobre os dentes, poderá levar a um
desequilíbrio de todo o sistema, acarretando alterações de fala. As alterações de
oclusão podem advir de várias causas, sendo a respiração oral uma delas. Nos
respiradores orais, a língua tende a permanecer mais baixa na cavidade oral,
podendo ocasionar mudanças nos tecidos musculares e alterar as funções do
sistema estomatognático, incluindo a produção da fala. (MARTINELLI, 2011.)
1.11. Parâmetros do roteiro ROF utilizados
A observação visual do roteiro ROF deve ser feita utilizando velocidade normal, slow
motion e congelamento de imagem.
» Registro frontal em repouso.
» Registro da oclusão e dentição.
» Registro da configuração do palato.
31
Tabela 3. Parâmetros do roteiro ROF utilizados.
PACIENTE
IDADE
AVALIAÇÃO DE FALA
Distorção
Omissão
Substituição
Adição
Imprecisão
Ceceio anterior
Ceceio lateral
Travamento
SINAIS DE RESPIRAÇÃO ORAL
Olheira
Eversão do lábio inferior
Acúmulo de saliva nas comissuras labiais
Lábios entreabertos no repouso
Lábios ressecados
Lábio superior encurtado
DENTIÇÃO OCLUSÃO
Classificação da oclusão
CLI
CLII – div. 1
CLII – div. 2
CLIII
Classificação da dentição
Sobressaliência
Sobremordida
Mordida aberta
Biprotusão
Cruzamento
Falta de espaço intraoral
Desvio ósseo de linha média inferior
Fonte: Martinelli, et al. 2011.
A avaliação da dentição e da oclusão. Em relação à análise ortodôntica da oclusão

e da dentição, cabe ao ortodontista classificar a oclusão como classe I, classe II
– 1, classe II – 2, classe III de acordo com Angle 21; na avaliação da dentição
considerar a ocorrência ou não de: sobressaliência, sobremordida, mordida
aberta, biprotrusão, cruzamento, falta de espaço intraoral e desvio ósseo de linha
média inferior. A falta de espaço intraoral é considerada a partir da ocorrência
32
de apinhamento dentário, atresia do palato e dificuldade no deslizamento lateral

e anterior da mandíbula. O desvio da linha média óssea inferior é analisada por
meio da imagem frontal.
A análise da documentação ortodôntica é utilizada para a confirmação da avaliação

global e OTD.
Nas avaliações de produção de fala, considerar os seguintes aspectos: presença de

distorção, omissão, substituição, adição, imprecisão, travamento, ceceio anterior e
lateral.
Considerar distorção os ajustes ou as compensações utilizadas para a produção

de um fonema ou um grupo de fonemas; omissão quando um fonema ou mais
fonemas não forem produzidos; na substituição, quando ocorreu a troca de
fonemas por dentes anteriores; como ceceio lateral quando o fluxo respiratório
foi dividido lateralmente havendo escape lateral de ar pela cavidade oral durante
a produção dos fricativos linguodentais.
Na avaliação da respiração, observar os seguintes sinais: olheira, eversão do lábio

inferior, acúmulo de saliva nas comissuras labiais, lábios entreabertos no repouso,
lábios ressecados, lábio superior encurtado.
1.12. Alteração do frênulo lingual e fala

O frênulo da língua é uma prega mediana de túnica mucosa que conecta a língua
ao assoalho da boca, permitindo a parte anterior desse órgão mover-se livremente.
Por não ser um músculo, não tem origem nem inserção.
No recém-nascido, o frênulo lingual é posicionado do ápice da língua até a base do

processo mandibular alveolar. À medida que existe desenvolvimento e crescimento
ósseo, com prolongamento lingual e erupção dentária, o frênulo migra para posição
central até ocupar a sua fixação definitiva com erupção dos segundos molares
decíduos.
Na literatura são encontradas classificações diferentes de frênulos: mucoso curto,

mucoso longo de fixação mandibular e hipertrófico fixado na crista do rebordo
alveolar. O frênulo lingual pode ser classificado também como curto, com fixação
anteriorizada e curto com fixação anteriorizada.
A anquiloglossia, vulgarmente conhecida como língua-presa, é uma anomalia

congênita incomum, mas não rara caracterizada por um freio lingual curto e
33
grosso, resultando em limitações nos movimentos da língua. Estudos apontam

predisposição maior em meninos do que em meninas.
Os fonoaudiólogos encontram muitos pacientes com queixas diversas que levam

à hipótese de que o frênulo da língua pode apresentar alguma alteração, sendo
o causador ou, pelo menos, agravante dos problemas verificados. Os problemas
mais comuns estão relacionados às dificuldades de articulação da fala. O falante
poderá apresentar limitações ao realizar movimentos articulatórios mais amplos e
elaborados, o que reduz a abertura de boca e seus grupos consonantais. Outros sons
da fala que podem ser afetados englobam os fonemas [t], [d], [z], [s], [r], [tz], [l]
[λ], [n]. Movimentos de protrusão, elevação, retrusão, lateralização e vibração
também se encontram prejudicados. Estas alterações geralmente surgem na
infância e se mantêm na vida adulta, caso não sejam tratadas.
Outra alteração citada na literatura refere-se à alimentação, principalmente durante

a fase de amamentação. Os principais sintomas associados à anquiloglossia na
amamentação são dor no mamilo da mãe, dificuldade na ordenha e sucção, que
resultam em desmame precoce e perda de peso.
Devido às limitações dos movimentos da língua em decorrência de alterações

no frênulo, pode-se ainda observar ineficiência dos processos de mastigação
e deglutição especialmente no estágio oral (por dificuldade de acoplamento
da língua no palato duro), devido à postura baixa de língua , que, por sua vez,
gera acúmulo de alimentos na cavidade oral. Encontrou-se também referência
à interposição anterior ou bilateral de língua. Ainda são citadas alterações
dentárias, como, por exemplo, diastema, alterações de oclusão e do tecido
periodontal. Alguns dos problemas relacionados à anquiloglossia, tais como
dificuldade de lamber os lábios, sorvete, beijar, implicam constrangimentos.
A literatura fonoaudiológica é escassa em relação ao tema, incluindo pesquisas

conclusivas quanto à existência de uma possível associação entre a presença e o
grau de limitação gerada pelo frênulo encurtado e/ou com fixação anteriorizada e a
quantidade ou gravidade das decorrentes distorções de fala. (BRAGA, 2009).
Marchesan (2004) apud FOLHA (2010) buscou estabelecer um método

quantitativo para classificar o frênulo da língua, a partir do julgamento de dois
fonoaudiólogos que avaliaram 98 sujeitos e caracterizaram o frênulo como
normal ou alterado. Utilizaram o protocolo qualitativo, proposto por Marchesan
(2003), o qual estabelece que frênulos curtos são de tamanho menores do que
a maioria, embora inseridos em local correto, conforme descrição anatômica, ou
34
seja, da metade da face inferior da língua (face sublingual) ao assoalho da boca;

frênulo com inserção anteriorizada, ou seja, embora de tamanho normal,
está inserido em qualquer ponto, à frente da metade da face inferior da língua,
podendo estar inserido inclusive próximo ao ápice; frênulo curto com inserção
anteriorizada, sendo este a combinação dos dois anteriores. Também foi
verificada a liberdade de movimentos da língua a partir da realização das tarefas:
língua para fora, tocar as comissuras labiais, para cima e para baixo. O frênulo seria
classificado como alterado se houvesse tanto dificuldade nos movimentos quanto
resultado alterado no protocolo qualitativo; caso contrário, era classificado como
normal. Outras quatro medidas foram tomadas por um fonoaudiólogo utilizando
o paquímetro, sendo: abertura máxima da boca apoiando, se o paquímetro nos
dentes incisivos centrais superior e inferior do lado esquerdo e essa medida foram
tomados como valor de referência para as comparações; abertura máxima da
boca, porém com o ápice da língua apoiado na papila incisiva e considerando-se
os mesmos pontos de apoio para o paquímetro; abertura máxima da boca, mas
com a língua sugada ao palato, sendo o paquímetro apoiado nos mesmos pontos;
como última medida, uma espátula de madeira era encostada na face vestibular
dos incisivos centrais inferiores solicitando-se ao indivíduo que colocasse a língua
para fora o máximo possível sobre a espátula e, com um lápis era demarcado esse
local, medindo-se com o paquímetro da ponta da espátula até o local demarcado.
Posteriormente, foi aplicada regra de três, relacionando-se o valor de referência
com as três medidas. Os resultados mostraram que a melhor forma para análise
era a relação entre o valor de referência e o valor com o ápice da língua tocando na
papila incisiva.
1.13. Parâmetros da avaliação do frênulo

Avaliar o frênulo para caracterizá-lo como normal ou alterado por meio da
inspeção visual, baseando-se no seguinte critério: a) frênulo normal: fixação
vai da metade da face inferior da língua (face sublingual) até o assoalho da boca;
b) frênulo curto: fixação em local correto e com tamanho pequeno; c) fixação
anteriorizada: apresenta tamanho adequado e fixa-se em qualquer ponto na
face inferior da língua, do meio para frente ou próximo ao ápice, o que dificulta
e/ou impede a elevação do terço anterior; d) frêmulo curto com fixação
anteriorizada: apresenta tamanho menor com fixação à frente da metade da
face inferior da língua, ou seja, este frênulo é misto dos dois anteriores.
35
Tomadas de medidas com o uso do paquímetro: a) máxima distância interincisal;

b) máxima distância interincisal com língua na papila. Para realização da
primeira medida, solicita-se a abertura máxima da boca e, em seguida, colocar
o ápice de sua língua na papila palatina para mensuração da segunda medida.
Após a coleta das medidas com o paquímetro, aplica-se a regra de três relacionando
a abertura máxima de boca sem e com a língua na papila, no qual o valor da
segunda medida é multiplicado por 100 e dividido pelo valor obtido na primeira
medida. De acordo com a porcentagem obtida o resultado menor que 50% indica
frênulo alterado, entre 51% e 59%, alterado ou normal, e maior que 60%, normal.
Os pacientes devem ser fotografados com a câmera fotográfica e, posteriormente,

submetidas à avaliação funcional, que abrange aspectos como tensão da língua,
posicionamento da mesma durante a postura habitual, praxias, observação do
assoalho da língua durante a elevação e formato retangular/quadrado ou em forma
de coração do ápice ao protuir a língua.
Para a avaliação da tensão lingual, os pacientes são solicitados a empurrar a língua

contra uma espátula. Nesta avaliação, os critérios considerados, de acordo com a
capacidade de a língua imprimir força e mantê-la, foram: adequada, levemente
hipotensa, hipotensa ou hipertensa. Em relação às praxias, os pacientes são
solicitados a realizar movimentos com a língua para verificação de liberdade de
seus movimentos. Os movimentos solicitados são: língua para fora, dentro, cima,
baixo, lado direito, lado esquerdo, estalo de ponta de língua, sucção e vibração.
36
Capítulo 2
ORIGEM MECÂNICA
2.1. Tratamento do distúrbio fonético –

Sigmatismo/ceceio
O sigmatismo ou ceceio é uma distorção na fala em decorrência de uma alteração
na postura da língua, relacionada ao ponto articulatório e à precisão dos
movimentos; nele, a língua se projeta ou se apoia entre os dentes.
A projeção, o toque e o fluxo aéreo podem ocorrer na região anterior ou lateral e

ocorre, principalmente, na produção dos fonemas fricatives /s/ e /z/, dando aos
sons semelhança de “x” (ex.: “s(x)apo que eu não s(x)ei?”). Pode estar relacionada
ao tônus reduzido da língua, alteração na sensibilidade tátil e proprioceptiva da
cavidade oral, geralmente decorrente de maus hábitos orais na infância, como:
sucção digital ou uso prolongado de chupeta e/ou mamadeira e alimentação
em consistência que não estimule o bom desenvolvimento das estruturas orais.
Pode estar relacionada a problemas ortodônticos ou respiratório e à alteração
das funções orais, especialmente mastigação e deglutição. Respiradores orais,
por exemplo, desenvolvem postura incorreta da língua, alargada no assoalho da
boca e anteriorizada, e dos lábios sempre abertos e com lábio inferior evertido e
superior encurtado. A flacidez dos músculos aliada à postura incorreta da língua
e dos lábios facilitam a projeção da língua durante a deglutição e a pronúncia dos
fonemas.
Desta forma, o tratamento deve englobar, em alguns casos, atuação multidisciplinar,

cabendo ao fonoaudiólogo fazer os encaminhamentos necessários, tanto para
avaliação quanto para intervenção, mantendo um diálogo constante com os demais
profissionais no sentido de potencializar os efeitos positivos da abordagem.
O tratamento fonoaudiológico para o ceceio realizado por meio de exercícios de

tônus e mobilidade de língua, direcionamento do fluxo aéreo, propriocepção,
sensibilidade, percepção visual e auditiva, para que se mudem os engramas motores
pré-estabelecidos, biofeedback visual, auditivo, tátil, proprioceptivo. Entretanto,
o fonoaudiólogo deve ter em perspectiva que o uso de exercícios isolados tem
pouca efetividade, portanto, deve-se trabalhar mioterapia associada à terapia
miofuncional, alcançando objetivos também por meio do ajuste e uso sistemático
de funções orais.
37
O trabalho aborado deve ser praticado pelo paciente todos os dias de maneira
intensiva, uma vez que, para modificarmos ajustes, posturas e engramas é necessário
exercitar a musculatura e realizar o novo plano motor sistematicamente. A dedicação
do paciente é fator fundamental para que o tratamento tenha resultado, já que os
exercícios melhorarão a força da musculatura e a posição da língua.
O tempo de tratamento e o resultado final dependerão da adesão do paciente aos

tratamentos necessários.
2.2. Câncer de cavidade oral – intervenção

fonoaudiológica
2.2.1. Introdução
O câncer pode incidir em qualquer tecido ou órgão do corpo; na fonoaudiologia,

o termo “câncer de cabeça e pescoço” é utilizado para referir-se aos tumores
localizados na região de laringe e hipofaringe, cavidade oral, cavidade nasal, seios
paranasais e glândulas salivares.
Considerado um problema de saúde pública mundial, o câncer é apontado como

a maior causa de morbidade e mortalidade em todo o planeta. As neoplasias
malignas representam, aqui no Brasil, a 3ª causa de morte na população. As
pesquisas mostram que a grande maioria dos tumores de cabeça e pescoço
ocorrem nas vias aéreas aerodigestivas superiores, frequentemente na boca e
orofaringe.
O câncer de boca é o 6o tipo mais frequente em todo o mundo; a maioria ocorre

em países em desenvolvimento e a concentração desta incidência inclui a Índia,
França, sul e sudeste asiático.
Dados do INCA – Instituto Nacional do Câncer, no Brasil, apontam para altas

incidências de câncer de cabeça e pescoço em especial na região sudeste, com
um predomínio do sexo masculino, na faixa etária superior a 50 anos que
apresentaram tumores em cavidade oral e orofaringe, sendo o tipo histológico
mais frequente o carcinoma epidermoide.
A prevenção e o diagnóstico precoce são fundamentais para que se obtenha um

melhor resultado terapêutico, mantendo a funcionalidade e a estética o melhor
possível, favorecendo assim um bom prognóstico e melhor qualidade de vida.
38
2.2.2. Etiologia
Diferentes fatores corroboram para o surgimento destes casos entre eles podemos
citar:
» predisposição genética;
» hábitos e condições sociais;
» atividade profissional;
» consumo de álcool e tabaco;
» atividade profissional;
» infecção persistente por HPV.
De todos estes, o consumo de álcool e tabaco é considerado o fator de risco mais

significativo para estas neoplasias, presentes em 75% dos casos.
2.2.3. Estadiamento
Os critérios utilizados são os padronizados pela União Internacional contra o câncer

(TMN – UICC).
Classificação do estadiamento clínico dos tumores de boca e orofaringe pelo

TMN (6ª Edição – 2002)
Tabela 4. Tabela de estadiamento do câncer.
Estadiamento T
Tx – primário não avaliável.
T0 – sem evidência de tumor primário.
Tis – Tumor in situ.
T1 – Tumor mede até 2cm (no maior diâmetro).
T2 – Tumor mede de 2 a 4 cm.
T3 – Tumor mede mais de 4 cm.
T4 – divididos em T4a (ressecáveis) e T4b (irressecáveis).
Boca
T4a – tumor invade estruturas adjacentes (ex: cortical óssea; musculatura profunda da língua, seio maxilar e pele da face).
T4b – tumo invade espaço mastigatório, placas pterigóideas, base do crânio e/ou Carótida interna.
Orofaringe
T4a – tumor invade laringe, musculatura profunda de língua, pterigóideo medial, Palato.
T4b – Tumor invade músculo pterigóideo lateral, placas pterigóideas, nasofaringe lateral, ou base de crânio ou envolve
artéria carótida.
39
Estadiamento N
NX – Linfonodos não podem ser avaliados.
N0 – Sem linfonodos palpáveis.
N1 – Linfonodo único, ipsolateral até 3 cm.
N2a – Linfonodo único ipsolateral de 3 a 6 cm.
N2b – Linfonodos múltiplos ipsolaterais até cm.
N2c – Linfonodos bilateriais ou contralateral até 6 cm.
N3 – Linfonodo maior que 6 cm.
Estadiamento M
M0 – Sem metástase a distância.
M1 – Com Metástase a distância.
Estadiamento clínico
Estádio 0 – Tis N0 M0
Estádio I – T1 N0 M0
Estádio II - T2 N0 M0
Estádio III - T3 N0 M0
T1-3 N1 M0
Estádio IV A - T4a N0-2 M0
T1-3 N0-2 M0
Estádio 4b - T4b qqN M0
qqT N3 M0
Estádio 4c - qqT qqN M1
Fonte: Kowalski; Carvalho & Vartanian, 2009.
2.2.4. Sintomatologia
Geralmente os tumores de boca apresentam-se como lesões ulcerada de crescimento

progressivo e, inicialmente, indolor. A dor só surge mais tardiamente com a invasão
de músculos e nervos; podem surgir também outros sintomas como: halitose,
trismo mandibular, sialorreia, sangramentos na cavidade oral, mobilidade dentária,
odinofagia e emagrecimento.
Já os tumores da orofaringe, na sua fase inicial, são assintomáticos ou

oligossomáticos, na maioria dos casos, sendo seu sintoma mais comum a
odinofagia, seguindo-se da disfagia. Metástases cervicais e trismo podem se
apresentar como sinais clínicos importantes para o diagnóstico. Frequentemente
também poderemos encontrar lesões de tonsila e base de língua, tendo como
sintoma a otalgia reflexa, que, juntamente com a disfagia, podem se apresentar
como sintomas preponderantes.
40
É comum nos tumores da orofaringe observarmos uma maior agressividade em

relação aos tumores da cavidade oral devido à escassez de sintomas iniciais e
também às características histológicas das lesões.
Lembre-se:
» dor local;
» lesão: leucoplasia; úlcero-vegetante, úlcero-infiltrativa;
» trismo;
» sangramento gengival;
» sialorreia;
» odinofagia;
» disfagia;
» emagrecimento.
Investigue!!!
2.2.5. Tratamento multidisciplinar
Deverá adequar-se às necessidades do paciente e ter em consideração a expectativa

de tempo e a qualidade de sobrevida do mesmo. Envolve sempre o paciente e
seus familiares para a escolha adequada da decisão terapêutica a ser tomada.
Estes devem ser esclarecidos sobre os riscos e benefícios de cada alternativa de
tratamento.
A intervenção cirúrgica nos casos de carcinomas de boca e a escolha terapêutica

estão diretamente ligadas ao local e estadiamento do tumor, além do estado geral do
paciente e sua aceitação da conduta a ser adotada terapeuticamente.
A reabilitação fonoaudiológica assume um papel fundamental para a recuperação

e reabilitação destes casos, uma vez que estes pacientes se submetem a grandes
ressecções de boca e orofaringe: como exemplo, temos as glossectomias totais ou
parciais, a fonoterapia tem papel preponderante para melhorar a inteligibilidade
de fala e da deglutição impactando significativamente na qualidade de vida.
A equipe multidisciplinar é composta por: CCP (cirurgião de cabeça e pescoço);

fonoaudiólogo; radiologista; psicólogo; nutricionista; fisioterapeuta e cirurgião
dentista.
41
2.2.6. Atuação fonoaudiológica
O tratamento dos pacientes com tumores de boca e orofaringe, na maioria dos

casos, acarreta sequelas estéticas e funcionais de acordo com a extensão, lesão, a
localização e a característica da lesão. Também estão relacionadas com o tipo de
tratamento empregado ou seja:
» cirurgia;
» quimioterapia;
» radioterapia;
» associação de diferentes métodos.
As sequelas funcionais se apresentam de acordo com o tipo de cirurgia e extensão

de ressecções. Assim, ressecções que abrangem arco anterior de mandíbula,
proporções significativas da língua, palato mole e grande extensão da orofaringe
apresentam comprometimento nas funções estomatognáticas, deglutição, fonação
e mastigação. As técnicas de reconstrução utilizadas durante o processo cirúrgico
poderão favorecer o nosso trabalho de reabilitação.
A radioterapia promove algumas consequências que também interferem nas mesmas

funções acima descritas, devido à presença de edema, fibrose, trismo e xerostomia
(diminuição do fluxo salivar).
E alguns casos mais graves, poderemos encontrar comprometimentos dentários e

ósseo, como cáries resultantes da irradiação e osterorradionecroses, essas alterações
não são frequentes, mas, eventualmente, podem ocorrer.
2.3. Terapia fonoaudiológica

Início no PO (pós-operatório) imediato, após liberação médica para início e
reabilitação de funções estomatognáticas.
Objetivo terapêutico:
» mobilidade e sensibilidade muscular das estruturas remanescentes;
» inteligibilidade de fala; compensações/adaptações articulatórias;
» adequação das funções estomatognáticas alteradas.
42
O trabalho do fonoaudiólogo dependerá fundamentalmente das estruturas

remanescentes e deverá ter como linha de base a adaptação das funções que se
apresentam alteradas às condições estruturais atuais do paciente, tendo sempre
como objetivo oferecer-lhe a melhor qualidade de vida no pós-operatório.
Atualmente a utilização da fotobiomodulação nestes casos favorece grandemente

a reabilitação.
Alterações frequentemente encontradas e abordagens adotadas
Sintomas mais comums:
» ressecções de lábios: maximizar a mobilidade das estruturas remanescentes.

massagens; estiramento muscular; protrusão/retração; incremento na
preensão labial de acordo com as possibilidades do paciente;
» essecções posteriores e língua: compensações fonéticas com a utilização de

aumento da pressão subglótica e vibração velar de acordo com o fonema a ser
trabalhado;
» glossectomias totais ou parciais: compensações articulatórias fazendo uso

das estruturas da cavidade oral e orofaringe;
» atenção sempre aos padrões alterados de mastigação e deglutição e ofereça

ao paciente um treinamento adequado para uma melhor organização, tanto
sensitiva quanto motora, para a execução destas funções.
As abordagens acima citadas fazem parte da reabilitação básica dos casos de CA de

cabeça e pescoço, mas lembre-se de que cada paciente é único e dependerá de você
e da sua avaliação traçar o plano terapêutico que melhor atenderá seus objetivos
dentro das possibilidades apresentadas pelo sujeito em foco e consequentemente
oferecer-lhe uma melhor qualidade de vida.
43
Capítulo 3
ORIGEM NEUROLÓGICA
Disartrofonia é a terminologia usada para as alterações motoras da fala

resultantes de lesão do sistema nervoso central ou periférico. A ação dos grupos
musculares relacionados à produção fonoarticulatória torna-se ineficiente em
decorrência do prejuízo sobre todos oualguns dos processos motores básicos
envolvidos na fala (respiração, fonação, ressonância, articulação e prosódia). As
alterações dos processos motores básicos podem comprometer a inteligibilidade e
naturalidade da produção oral. Estas alterações podem gerar impacto negativo no
convívio social e levar a uma limitação na comunicação, podendo, muitas vezes,
afetar a vida pessoal, experiências sociais, educacionais e profissionais, ou seja,
interferir na qualidade de vida.
Disartria é um nome coletivo para as alterações de fala resultantes de distúrbios

no controle de seu mecanismo, devido a danos no sistema nervoso central ou
periférico; designa problemas na comunicação oral devido à paralisia, fraqueza
ou incoordenação da musculatura da fala. Ocorre como um deficit na produção
da fala resultante de alteração no sistema nervoso central ou periférico que afeta
um ou vários dos cinco componentes da produção da fala: respiração, fonação,
ressonância, articulação e prosódia.
Disfonias neurológicas são comuns nas disartrias e desempenham um

importante papel no diagnóstico diferencial. Portanto, é essencial a avaliação e a
terapia de voz.
Trabalho realizado no Departamento de Fonoaudiologia da Universidade

Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil, com financiamento
da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), processo
04/09950-2.
Doutora, Professora do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal

de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.
Especialista em Voz pelo Centro de Estudos da Voz – CEV – São Paulo (SP),
Brasil; Pós-Graduanda do Communication Studies Department da San Jose State
University – SJSU – San Jose (CA), Estados Unidos.
Endereço para correspondência: Karin Zazo Ortiz. R. Cunha, 111, cjto 73, Vila
Clementino, São Paulo – SP, CEP 04037-030. E-mail: karinortiz.fono@epm.br
Recebido em: 22/10/2007. Aceito em: 30/8/2008.
44
Considerem todo o mecanismo da fala: respiração, fonação, articulação,

ressonância e prosódia.
A coexistência de alteração dos diversos subsistemas deve levar o clínico a dirigir

a avaliação fonoaudiológica para testes específicos de exploração de aspectos
neurológicos da emissão do indivíduo. Voz rouca, geralmente é uma queixa comum
trazida pelo paciente ao médico e/ou fonoaudiólogo. A natureza da queixa é vaga
e subjetiva e podem existir múltiplos fatores etiológicos que causam o transtorno
vocal.
Dependendo da localização da lesão neurológica, têm-se manifestações diversas na

fala, voz e linguagem do indivíduo. Os distúrbios neurológicos da fala podem ser
definidos de acordo com o nível anatômico afetado: transtornos do neurônio
motor superior (esclerose lateral amiotrófica – ELA – disartria mista e paralisia
pseudobulbar – disartria espástica); transtornos do neurônio motor inferior
(ELA – disartria mista e paralisia bulbar – disartria flácida); transtornos do sistema
extrapiramidal (doença de Parkinson – disartria hipocinética, distonia – disartria
hipercinética lenta e Corea – disartria hipercinética rápida); transtornos do
cerebelo (doença cerebelar degenerativa – disatria atáxica, ataxia hereditária,
transtornos metabólicos tóxicos, lesões vasculares e esclerose múltipla – disartria
mista, espástica e atáxica); transtornos da junção neuromuscular; e
transtornos mistos (disfonia espástica)
Lesões cerebrais no lado esquerdo parecem mostrar impacto mais severo na

articulação, afetando, principalmente, a produção das consoantes, independente
da lesão topográfica. No entanto, alterações na fonação e prosódia também são
frequentes. (CARRILLO & ORTIZ, 2008).
Leia, a seguir, as contribuições de Medeiros (2018?):
Alterações da comunicação humana: contribuições da

Fonoaudiologia nas disartrias
Autora: Roberta Medeiros
A disartria é uma alteração da fala de etiologia neurogênica, ou

seja, não compreende patologias da fala associadas aos defeitos
estruturais somáticos ou psicológicos. A disartria pode afetar tanto
os movimentos voluntários, coordenados pelo sistema nervoso
piramidal, quanto os involuntários, coordenado pelo sistema
extrapiramidal.
45
O mecanismo da fala engloba, basicamente, articulação, fonação,

respiração, ressonância e prosódia. Estes processos são encontrados
no trato vocal, sendo a prosódia o resultado harmônico de todos os
mecanismos envolvidos que necessitam de uma ação muscular para o
seu perfeito funcionamento.
O tipo de disartria resulta do transtorno neuromuscular e depende

do local em que ocorreu a lesão. Devido a este fato, o mecanismo
da fala pode ser alterado em menor ou maior grau, atingindo
diferentes músculos orofaciais, gerando tipos específicos de
disartria.
Portanto, os sistemas neuromusculares danificados originam um tipo

de disartria que podem afetar o neurônio motor inferior (disartria
do tipo flácida), o neurônio motor superior (disartria espástica),
o cerebelo (disartria atáxica), o sistema piramidal ou sistema
extrapiramidal.
A disartria pode ser definida como uma alteração na expressão

oral causada por um acometimento no controle muscular dos
mecanismos da fala em decorrência de uma lesão no Sistema
Nervoso Central (SNC) ou Periférico (SNP). Nas disartrias, há a
diminuição ou perda da faculdade de unir os sons, o que acarreta a
emissão imprecisa de sílabas.
A disartria é uma alteração da fala de etiologia neurogênica, ou

seja, não compreende patologias da fala associadas aos defeitos
estruturais somáticos ou psicológicos. A disartria pode afetar tanto
os movimentos voluntários, coordenados pelo sistema nervoso
piramidal, quanto os involuntários, coordenado pelo sistema
extrapiramidal.
O mecanismo da fala engloba, basicamente, articulação, fonação,

respiração, ressonância e prosódia. Estes processos são encontrados
no trato vocal, sendo a prosódia o resultado harmônico de todos
os mecanismos envolvidos, que necessitam de uma ação muscular
para o seu perfeito funcionamento.
O tipo de disartria resulta do transtorno neuromuscular e depende

do local em que ocorreu a lesão. Devido a este fato, o mecanismo
da fala pode ser alterado em menor ou maior grau, atingindo
diferentes músculos orofaciais, gerando tipos específicos de
disartria.
46
Portanto, os sistemas neuromusculares danificados originam

um tipo de disartria que podem afetar o neurônio motor inferior
(disartria do tipo flácida), neurônio motor superior (disartria
espástica), cerebelo (disartria atáxica), sistema piramidal ou
sistema extrapiramidal.
Disartria flácida
Os neurônios fazem uma conexão entre o SNC e as fibras do músculo

esquelético ativando-o. Dos corpos celulares localizados no corno
anterior da medula espinhal e nos núcleos motores dos nervos
cranianos do tronco cerebral, os axônios dos neurônios motores
inferiores passam pelos vários nervos espinhais e cranianos motores
para o SNP e, daí aos músculos voluntários.
O segundo neurônio motor ou periférico representa a via final

da motricidade e é, portanto, um agente executor efetor. A lesão
em alguma extensão da unidade motora implica a alteração da
motricidade voluntária, causando diminuição do alongamento
muscular e flacidez dos músculos. Quando o neurônio motor
inferior não transmite os impulsos nervosos necessários para a
manutenção da adequação do tônus, a principal característica
gerada desta alteração é a hipotonia.
As características clínicas da disartria flácida são: hipernasalidade

associada a escape aéreo nasal, voz suspirada, inspiração audível,
pobre abertura labial, excesso de saliva, dificuldade quanto aos
movimentos alternantes da língua, redução do tempo de fonação,
pobreza de inteligibilidade, respiração curta, dificuldade na emissão
de tons altos, voz baixa e dificuldade na emissão de fonemas
fricativos e plosivos.
Disartria espástica
Os neurônios motores superiores transmitem impulsos nervosos das

áreas motoras do córtex cerebral do giro pré-central ou pré-motor do
córtex aos neurônios motores inferiores e encontram-se localizados
no cérebro, tronco encefálico e medula espinhal.
Lesões neste neurônio ocasionam debilidade e espasticidade

contralateral do córtex lesionado (giro pré-central do córtex),
sendo evidente a alteração motora nos músculos distais das
extremidades da língua e dos lábios, podendo ser uni ou bilateral.
47
A lesão unilateral está localizada em cada córtex motor ou cápsula

interna, sendo manifestada alteração nos lábios e parte inferior
do rosto. Entretanto, a disartria espástica persistente ou bilateral
é causada por uma interrupção bilateral dos neurônios motores
superiores que inervam os músculos dos nervos cranianos bulbares.
Os principais sintomas de uma disfunção muscular são: espasticidade,

fraqueza muscular, limitação e lentidão de movimentos.
O distúrbio da fala afeta alguns fonemas, embora as sentenças

produzidas sejam gramaticalmente corretas e a compreensão
também seja normal. Os fonemas bilabiais, linguodentais e
fricativos apresentam-se mais distorcidos do que os outros. É
importante mencionar há descontrole da respiração devido à
incapacidade de vedação velofaríngea, dificuldade de protrusão
de língua, de levantar o véu palatal e controlar os movimentos
dos lábios, ausência de diferenciação entre sons surdos e
sonoros, voz rouca e baixa, frases curtas, ausência de controle
fonorrespiratório, distorção de vogais e hipernasalidade.
Disartria atáxica
O estudo das lesões cerebelares e de seus efeitos permite findar que

o cerebelo regula a força, a velocidade, a duração e a direção dos
movimentos originados em outros sistemas motores. Lesões no
cerebelo ou em suas conexões levam à ataxia, em que os movimentos
se tornam descoordenados. Se esta ataxia afetar os músculos do
mecanismo da fala, a sua produção se torna alterada. O cerebelo está
anatomicamente localizado na porção posterior do tronco cerebral,
onde ocupa a maior parte da fossa craniana posterior. Este órgão
é separado dos lobos occipital e temporal do cérebro pelo tentório
cerebelar.
Os músculos afetados tornam-se hipotônicos, movimentos

lentos com alteração na força, extensão, duração e direção. Há o
predomínio de monotonia, interrupções e, às vezes, nasalidade
e presença de lentidão na leitura e prosódia. A fala de pacientes
com este tipo de disartria é denominada de escandida ou scanning
speech, caracterizada por pausas depois de cada sílaba e lentificação
das palavras. Estas alterações se referem à prosódia, que consiste
em enfatizar sílabas de forma diferente do habitual. Além disso, a
presença de movimentos hipercompensatórios afetam a direção e
o controle da língua, o volume, o timbre da voz, provocando uma
articulação espasmódica, explosiva.
48
As alterações da fala que emergem diante da disartria atáxica,

segundo Brown, Darley e Monson (1970, apud MURDOCH),
são: imprecisão articulatória e distorção de consoantes e
vogais; intervalos prolongados e velocidade lenta, monopitch,
monoloudness e voz áspera.
Disartria por lesões no sistema piramidal
O sistema piramidal, responsável pelo controle motor dos

movimentos voluntários e corticais dos membros, é formado
por fibras do trato corticoespinhal, corticomesencefálico e
corticobulbar.
Os hemisférios cerebrais inervam os músculos articulatórios

bilateralmente. Uma lesão piramidal bilateral ocasiona uma disartria
de difícil prognóstico; entretanto, uma lesão unilateral não acarreta
disartria permanente. Neste não se verifica fibrilação de língua,
porém ela permanece estática no assoalho bucal, o que impossibilita
a adequada realização da função de deglutição, uma vez que a saliva
escorre pelas comissuras labiais. Na fonação, os lábios parecem
paralisados, mas apresentam mobilidade nas funções involuntárias.
Disartria por lesão no sistema extrapiramidal
O sistema extrapiramidal está relacionado à função motora e é

constituído por núcleos cinzentos e partes do tronco cerebral.
Os principais componentes deste sistema são os gânglios basais
situados nos hemisférios cerebrais, que contribuem para o
funcionamento motor. Estes núcleos incluem a substância nigra, o
núcleo rubro e o núcleo subtalâmico.
A sintomatologia presente nas síndromes extrapiramidais pode ser

agrupada em dois segmentos: os hipocinéticos e os hipercinéticos.
Síndrome extrapiramidal é a denominação indicada para patologias

que afetam unicamente o sistema extrapiramidal, que regula o
tônus muscular necessário para manter uma postura ou modificá-la,
organiza os movimentos associados ao ato de andar e facilita o
automatismo nos atos voluntários que requerem destreza.
A disartria hipocinética é caracterizada por lentidão e limitação dos

movimentos, voz monótona com monoaltura e monointensidade,
articulação imprecisa das consoantes, diminuição dos atos
espontâneos, rigidez, presença de tremor que conduz à festinação,
bem como à diminuição da tonicidade muscular, com movimentos
49
involuntários em todos os segmentos corporais. A síndrome de

Parkinson, por exemplo, ter um quadro clínico característico, como
tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural, decorrente de
lesões no núcleo de base.
A disartria hipercinética também decorre de uma alteração no

sistema extrapiramidal. Estes movimentos são evidenciados de
forma brusca e rápida do tipo coréico (preponderante nos membros
superiores e crânio) ou lenta do tipo atetósica, (predominante nas
porções distais e em membros superiores).
Entre as suas características, verifica-se anormalidade dos

movimentos involuntários, rigidez muscular e perda das reações
posturais, redução nos movimentos articulatórios com lentidão no
percurso do músculo, rigidez, tremores e perda dos movimentos
automáticos.
Contribuição fonoaudiológica
O fonoaudiólogo é um profissional importante na reabilitação das

disartrias, tendo em vista a sintomatologia apresentada por estes
sujeitos, especialmente no que se refere às já citadas alterações
funcionais de respiração, fonação e articulação.
O fonoaudiólogo deve proporcionar a melhora na inteligibilidade

da articulação da fala, ao reduzir o déficit de comprometimento
articulatório, desenvolver estratégias compensatórias dos
acometimentos da respiração, fonação e articulação e facilitar a
comunicação com os familiares e cuidadores.
É importante que os cuidadores e familiares sejam orientados a

dar atenção integral ao paciente, escolher o melhor ambiente
e hora para conversar, olhar sempre para o disártrico, evitar
comunicação em longa distância, deixar o disártrico calmo para
repetir as palavras e frases mal elaboradas e não interromper os
turnos do discurso. Se não entender, pedir para que repita a frase,
deixando-o concluir seu pensamento, no intuito de evitar que ele
sinta que alguém fala por ele, o que pode acarretar baixaestima,
perda da sua identidade, enquanto ser falante e eficaz.
A terapia consiste no emprego de técnicas específicas em que

a articulação, respiração, fonação e ressonância deverão ser
reabilitadas de forma que o disártrico tome consciência da
alteração na sua comunicação, no intuito de propiciar um melhor
autocontrole, para depois haver a correção das alterações.
50
O tratamento fonoaudiológico deverá ser iniciado o mais breve

possível, visando à motivação para a terapia, bem como impedir a
eclosão de padrões articulatórios incorretos.
Fonoaudiologia nas doenças neurológicas: http://books.google.com.br/books?id=

Glun0U_iKYkC&pg=PA744&lpg=PA744&dq=disartrias&source=bl&ots=3kcG6RZ2
Jk&sig=__qAKqfExqfejLWrmfwLLgDrNMg&hl=ptBR&sa=X&ei=XRJjU9fyFMuOyAT
PoYLQCw&ved=0CHwQ6AEwCTgK#v=onepage&q=disartrias&f=false.
3.1. Intervenção terapêutica na disartria
3.1.1. Avaliação
A avaliação das disartrias/disartrofonias deve englobar protocolos de avaliação de

motricidade orofacial, podendo ser utilizados protocolos elaborados pelo terapeuta
com base na literatura ou os já descritos neste material.
A avaliação vocal completa engloba análise perceptivo-auditiva e análise acústica

de fala e voz, sendo que esse último recurso também pode ser utilizado como
estratégia de biofeedback nas sessões de terapia.
3.1.2. Terapia
A intervenção terapêutica vai focar-se nos aspetos que se encontrarem alterados.
Existem vários tipos de disartria e a intervenção será conduzida em consonância

com as potencialidades e dificuldades de cada utente. A intervenção pode,
portanto, focar-se na reabilitação de uma ou mais das seguintes áreas:
» fonação (aumento da qualidade vocal);
» ressonância (adequação da nasalidade da fala);
» prosódia e ritmo da fala (adequação das características suprassegmentais da

fala);
» articulação e inteligibilidade da fala (muitas vezes implica uma reabilitação

motora dos órgãos fonoarticulatórios – lábios, língua, mandíbula, palato);
» respiração (aumento do suporte e coordenação respiratória para a fala).
O planejamento terapêutico deve ter enfoque na postura corporal geral e

específica, buscando alinhamento biomecânico que favorece a fonoarticulação,
51
o aprimoramento do tônus e a mobilidade de lábios, língua, mandíbula e

bochechas uni ou bilateral, bem como o aprimoramento da articulação da fala,
sendo a forma e a função trabalhadas simultaneamente.
Ao final do processo terapêutico, devemos observar o aperfeiçoamento da postura

corporal, com diminuição da tensão e rigidez muscular de ombros e pescoço;
adequação da tensão e mobilidade dos lábios, língua e bochecha e aprimoramento
da mímica facial espontânea e orientada; adequação na tensão da musculatura
facial, diminuição da assimetria facial, melhora na inteligibilidade de fala e
adequação dos parâmetros vocais: qualidade vocal, ressonância, coordenação
pneumofonoarticulatória e respiração. E maximização da utilização das estruturas
fonoarticulatórias e das funções neurovegetativas.
Estudos apontam para a importância da intervenção fonoaudiológica na área

de motricidade orofacial em pacientes com disartria/disartrofonia, visto que há
uma melhora significativa nas estruturas e funções do sistema estomatognático e,
consequentemente, na qualidade de vida e comunicação dos pacientes.
Diante dos hábitos de vida, do meio ambiente favorecendo distúrbios

respiratórios e hábito alimentares, qual a relevância do fonoaudiólogo ser
especialista em MO?
http://anais.unicentro.br/sec/isec/pdf/resumo_69.pdf.
http://www.cefac.br/library/artigos/b92233ef3425570e7d8fdce4b52481d9.pdf.
http://www.usc.br/biblioteca/salusvita/salusvita_v29_n2_2010_art_05_por.pdf.
http://www.proac.uff.br/odontonovafriburgo/images/stories/disciplinas/
oclusao%20-%20sistema%20esomatognatico.pdf.
http://tcc.bu.ufsc.br/Espodonto203064.PDF.
http://www.vivianemarques.com.br/aulas/pos_graduacao/FONO_HOSPITALAR_
ANATOMIA_DEGLUTICAO_PARTE1.pdf.
http://ucpviseu.files.wordpress.com/2009/12/aula-8-musculos-no-sistema-
estomatognatico.pdf.
52
https://www.thefreelibrary.com/Orofacial%20myofunctional%20evaluation--
MBGR%20Protocol/Avaliacao...-a0214459151.
https://www.thefreelibrary.com/Orofacial&.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-1846200
9000200009.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-1846200
9000700014.
https://pingpdf.com/pdf-disartria-educa-ja.html.
http://profala.com/arttf113.htm.
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n. 8.080/1990; Lei n. 8.142/1990; Leis e Conselhos de Saúde; NOAS-SUS 1/2002; Pacto pela Saúde
2006; Consolidação do SUS e suas Diretrizes; Conselhos de Saúde; NOAS-SUS 1/2002; Política
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FERRAZ, M. J. P. C. Respirador bucal: uma visão multidisciplinar. São Paulo: Lovise, 2005.
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ANEXOS
Anexo – Protocolo AMIOFE
60
Anexos
61
Anexos
62
Anexos
63
Anexos
64
Anexos
3.2. Protocolo MGBR
65
Anexos
66
Anexos
67
Anexos
68
Anexos
69
Anexos
70
Anexos
71
Anexos
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Anexos
73
Anexos
74

Avaliacao e Terapia de Fala Envolvendo Aspectos Miofuncionais Unidade IV

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AVALIAÇÃO E TERAPIA DE

FALA ENVOLVENDO ASPECTOS

A avaliação clínica em motricidade orofacial (MO) representa fundamental etapa

Visando ao desenvolvimento do raciocínio clínico, assim como à padronização das

O protocolo de exame clínico compreende observação da postura corporal, análise

A história clínica compreende: identificação, queixas, antecedentes familiares e

também está proposta a documentação a ser realizada, envolvendo tanto foto

1.1. Avaliando e tratando do sistema estomatognático

Ao avaliarmos o sistema estomatognático, não podemos nos esquecer de que ele é

O sistema estomatognático é composto por ossos, dentes, articulação

O esquema abaixo sugerido por Susanibar (2014) descreve de forma sintética os

Figura 1. Avaliação em motricidade oral.

ATIVAS PASSIVAS MOTORAS SENSORIAIS

Um dos fatores que pode levar a estas modificações é a hereditariedade. Observar

O paciente e sua família devem estar conscientes da necessidade do trabalho e

Faremos, a seguir, um roteiro didático para que possamos nos orientar na

Devemos, no entanto, ter claro que nenhum modelo será suficientemente

Sugestões para a elaboração de um roteiro de anamnese

Se estamos confusos por onde começar, sugiro iniciarmos pela coleta de

A partir da primeira coleta de dados, iremos dirigir nossas questões de

Estaremos em busca das causas por três diferentes razões:

» para saber se a causa ainda está presente, o que dificultaria a solução do

» se a causa for genética, há necessidade de orientação médica, principalmente

» para conhecer as possíveis razões que teriam levado àquele problema,

1.3. Questões específicas em casos de motricidade oral

1.3.1. Desenvolvimento global

1.3.2. Saúde anterior e atual

Fazer perguntas principalmente relacionadas a aspectos respiratórios. Caso

Perguntar como se comporta, desde a infância, em relação às características dos

Perguntar sobre as escolas que frequentou. No caso de mudanças, porque elas

Perguntas sobre o sono também são importantes em casos de motricidade

1.3.6. Questões finais

Terminada a anamnese, devemos dar início ao exame, durante o qual podemos

Outras vezes, os próprios pais ou o paciente se lembram de alguma informação

Avaliação do sistema estomatognático

1.4. Postura corporal

1.5. Partes duras

hereditariedade e/ou má-oclusão. É importante saber que expansões realizadas

Mandíbula: a língua está inserida na mandíbula; portanto, seu formato será

Maxila e mandíbula: devemos observar relações de tamanho e de posicionamento

Relações entre maxila, mandíbula e base do crânio: relacionar estes dois

Dentes: ao examinarmos os dentes, devemos nos lembrar de que eles iniciam

Para a realização de um trabalho ortodôntico, é solicitada, pelo dentista, uma

1.6. Partes moles

Examinaremos, primeiramente, cada lábio isoladamente. Observaremos esses

estaremos tentando compreender o que os dados podem significar. O objetivo é

Há uma coerência entre os dados do exame e os da anamnese. É o que devemos

Outro ponto de controvérsias diz respeito ao tamanho do lábio superior. Em

Voltemos, então, ao tamanho do lábio superior. Medir partes moles é bastante

A presença de sulcos longitudinais na língua, frequentemente dois ou três,

Devemos avaliar a simetria, a altura e a força de ambas as bochechas,

1.7. Funções realizadas pelos órgãos fono-articulatórios

Para conhecermos de forma correta qual a razão da respiração estar ocorrendo

Para avaliarmos esta função, precisamos, em primeiro lugar, conhecer os dentes e

Praticamente, iniciamos o processo terapêutico durante a avaliação. Estes

observaremos o paciente deglutindo, pois esta sequência é natural. Nada mais

Seria interessante que os terapeutas fizessem as provas neles próprios e em pessoas

Às vezes, vamos ter, de fato, a projeção anterior da língua no momento da

Ninguém deglute errado porque assim o quer. Em geral, deglutimos da maneira

Avaliar a fala, em geral, requer procedimentos mais simples. Podemos verificar

O grande momento chegou. Muito provavelmente alguns de vocês vieram direto

Após a avaliação, isto é, a anamnese e o exame, indicaremos outros profissionais

papel de paciente. Eles também querem saber em quanto tempo o problema