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Copyright © 2019, by
Aurora Barros
Editora Nápoli
Anamnese adulto
Anamnese autismo
Anamnese cirurgia bariátrica
Anamnese de psicomotricidade
Anamnese infantil adolescente
Anamnese terapêutica
Atestado - 2
Atestado de boa conduta
Atestado para avaliação clínica
Atestado para avaliação psicossocial em contexto de trabalho
Atestado de avaliação para porte de armas de fogo
Atestado psicológico de sanidade
Autorização - atendimento online - menores de 18 anos
Avaliação - risco de suicídio
Avaliação psicológica admissional para o cargo...
Contrato - atendimento online
Contrato - prestação de serviços
Contrato - psicoterapia online
Contrato de sublocação de sala
Contrato terapêutico
Controle de presença
Declaração acompanhamento em tratamento para tdah e dislexia
Declaração de renda - profissional autônomo
Declaração de trabalho autônomo
Declaração de tratamento
Declaração de tratamento psicológico
Devolutiva - entrevista
Entrevista de desligamento - 3 modelos
Ficha cadastro - paciente
Ficha de Triagem
Laudo -1 modelo
Laudo aconselhamento psicológico
Laudo apoio para medida disciplinar
Laudo avaliação para cirurgia de vasectomia
Laudo avaliação psicológica clínica
Laudo avaliação psicológica para aptidão em concurso público
Laudo avaliação psicológica para cirurgia bariátrica
Laudo avaliação psicológica para manuseio de armas
Laudo avaliação psicossocial para contexto de trabalho
Laudo avaliação de déficit de aprendizagem
Laudo de avaliação de capacidade laborativa
Laudo avaliação psicológica para execução de atividades laborativas em atividades de risco
Laudo de orientação vocacional
Laudo avaliação psicológica pré operatória para cirurgias bariátrica
Laudo recrutamento e seleção de candidato
Laudo realização de laqueadura tubária
Laudo tratamento da depressão
Laudo avaliação psicológica para tratamento de síndrome do pânico
Laudo avaliação pilotos de aeronaves, comissários e afins
Laudo psicológico sugerindo patologia Modelo de contrato de
serviços/palestras, etc.
Modelo de Proposta de Parcerias com Instituições
Modelos de Encaminhamento - 3un
Parecer
Parecer para acompanhamento psicológico de aluno
Prontuário do paciente
Protocolo de entrega de documentos
Recibo de entrega de prontuário médico
Recibo de pagamento de serviços psicológicos
Recibo de pagamento-(geral)
Recibo-pagamento de sessões
Registro de atendimentos
Relatório - 2un
Relatório multiprofissional
Relatório pós primeira consulta
Relatório psicológico- 1 modelo
Solicitação de credenciamento de convênio
Solicitação de reembolso ao Convênio
Sugestão de animal acompanhante como suporte emocional - carta
Termo de consentimento livre e esclarecido
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1 - Identificação
Trab.Mãe:___________Trab.Pai:__________Celular: ____________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
Por que?_______________________________________________________
2 – Dados da Escola
Série:__ do __ grau .
Telefones: ______________________
3 - Disponibilidade de horários
Assinale com um X nos dias e períodos do dia disponíveis para vir aos atendimentos:
Dia da semana 2ª-feira 3ª-feira 4ª-feira 5ª-feira 6ª-feira
Manhã
Tarde
OBS.:_____________________________________________________________
4 - Núcleo familiar
Escola Estado Resid Observaç
- civil e com ões
Nome Idade Natural de Profissão
você?
ridad (morte,
e etc)
Pai:
Mãe:
Irmãos:
OBS:___________________________________________________________
_______________________________________________________________
(Obs: a condição econômica não influenciará nas condições de atendimento, elas visam somente registrar
dados sobre a clientela da clínica)
Mora em casa: ( ) própria ( ) alugada ( ) financiada ( ) emprestada
( ) junto a parentes.
Quem?_________________________________________
Obs:___________________________________________________________
Por quê?________________________________________________________
_______________________________________________________________
mais de 20
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Assinale quantos dos bens abaixo a família possui em casa no quadro correspondente:
Dados de classificação sócio-econômica Não tem 1 2 3 ou mais
Tanquinho
Automóvel
Geladeira
Forno de microondas
Telefone celular
Computador
Vídeo game
Babá
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Porque?________________________________________________________
_______________________________________________________________
provocado
Causa:_________________________________________________________ Qual a
_______________________________________________________________
( ) Pai ( ) Mãe
Quando? ______________________________________________________
Em que Instituição?
_______________________________________________________________
Por quê?
__________________________________________________________
Por que:______________________________________________________
_______________________________________________________________
Qual?__________________________________________________________
Frequentam-na? ( )sim ( )não
_______________________________________________________________
da mãe?_______________________________________________________
Hábitos:
Quais? ____________________________________________________________
Quem?_________________
Quem?_________________
Quem?___________________
Por quê?________________________________________________________
Quem?_______________________________________
( )sim ( )não
Quem?_______________________________________ O
paciente apanha?
Descreva e explique:______________________________________________
_______________________________________________________________
( )sim ( )não
Quem? _______________________________________________________________
( )sim ( )não
Quem? _______________________________________________________________
Em quê?
_______________________________________________________________ Há
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
7 - História do paciente
( ) sim ( ) não
______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Qual?
_______________________________________________________________ Em
relação ao parto?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ O
_______________________________________________________________ Qual
_______________________________________________________________ Rompeu
Houve dilatação?_________________________________________________
Precisou de oxigênio? ( ) sim ( ) não Teve icterícia? ( ) sim ( ) não Observações sobre o parto:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
E o pai? _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Obs: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
( ) sim ( ) não
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Até quando?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ Por
quê?
_______________________________________________________________ O
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Alimentação
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Tomou mamadeira?
( ) sim ( ) não
Até quando?
_______________________________________________________________
Do que gostava?
_______________________________________________________________ Do que
não gostava?
_______________________________________________________________ Como
reagia?
_______________________________________________________________ Quem
alimentos?
_______________________________________________________________ Como
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Sono
_______________________________________________________________ E atualmente?
_______________________________________________________________ Em
_______________________________________________________________
( ) sim ( ) não
( )sim ( )não
Anda?
( )sim ( )não
Range os dentes?
( )sim ( )não
Arregala os olhos?
( )sim ( )não
( )sim ( )não
( )sim ( )não
( )sim ( )não
( )sim ( )não
( )sim ( )não
Urina na cama?
( )sim ( )não
_______________________________________________________________ E
_______________________________________________________________
Sustentou a cabeça ?
Sentou?
_______________________________________________________________
Engatinhou? _______________________________________________________________
Andou?
_______________________________________________________________
( )sim ( )não
Quem?______________________________________________________________
( ) sim ( )não
Por quê?________________________________________________________
( )sim ( )não
Os pais tinham hábito de conversar com a criança, mesmo quando esta ainda
( )naturalmente ( )infantil
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
E durante a noite?
Com que idade controlou as fezes durante o dia?
_______________________________________________________________
E durante a noite?
_______________________________________________________________ Como
_______________________________________________________________ Quem
ensinou?
_______________________________________________________________
Depois de aprender a controlar (urina e fezes), em alguma ocasião deixou de fazê-lo? Por quê?
________________________________________________________
_______________________________________________________________
Comportamentos e hábitos
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ Como
_______________________________________________________________
Prefere brincar:
( )sozinho ( ) acompanhado?
( )sim ( )não
_______________________________________________________________ Como
se comporta em festas?
_______________________________________________________________
Sexualidade
_______________________________________________________________ Que
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ Qual a
Quando iniciou?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
( )sim ( )não
Escola
_______________________________________________________________ Como se
relação à aprendizagem?
_______________________________________________________________
De que tipo?_____________________________________________________
professora(s)?__________________________________________
Que tipo?_______________________________________________________
É inquieto na classe?______________________________________________
Briga muito com os amigos?_________________________________________
_______________________________________________________________
Quem?_________________________________________________________ Saúde
Qual?
______________________________________________________________
Qual? __________________________________________________________
Há quanto tempo?_______________________________________________
_______________________________________________________________ Quais
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ Observações
_______________________________________________________________
________________________________________
Assinatura do supervisor(a):
_________________________________
(SUA LOGOMARCA AQUI)
ANAMNESE ADULTO
Data do atendimento:________________________________________
1 – IDENTIFICAÇÃO:
Nome:___________________________________________________________________
Grau de instrução:__________________________________________________________
Profissão: _______________________________________________________________
Frequência:_________________
Data/hora: ______________________________
a) Queixa Principal:
b) Secundária:
c) Sintomas:
a) Início da patologia:
b) Frequência:
c) Intensidade:
d) Tratamentos anteriores:
e) Medicamentos:
4 – HISTÓRICO PESSOAL:
a) Infância:
b) Rotina:
c) Vícios:
d) Hobbies:
e) Trabalho:
5 – HISTÓRICO FAMILIAR:
a) Pais:
b) Irmãos:
c) Cônjuge:
d) Filhos:
e) Lar:
f) Patológica Pregressa (enfermidades e tratamentos atuais e anteriores):
6 – EXAME PSÍQUICO:
a) Aparência:
b) Comportamento:
c) Atitude para com o entrevistador: ( ) cooperativo (
) resistente ( ) indiferente
d) Orientação:
patologia
Observações:
e) Atenção:
Vigilância: ______________________________________________________________________
Tenacidade: ____________________________________________________________________
f) Memória:
g) Inteligência:
h) Senso percepção:
( ) normal ( ) Alucinação
i) Pensamento:
* Conteúdo:
* expansão do eu:
* retração do eu:
( ) prejuízo ( ) auto-referência ( ) perseguição ( ) influência ( ) possessão
* negação do eu:
j) Linguagem:
( ) disartrias (má articulação )
( ) afasias, verbigeração (repetição de palavras)
( ) neologismo
( ) para-respostas (responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver com o que foi perguntado
k) Afetividade:
l) Humor:
Conclusão:
2 - Tratamentos terapêuticos energéticos a serem aplicados:
OBS:
Local:..................................................................................
Data:___/_______/_______.
Ass:.......................................................................................
Avaliação Postural
( ) Cifose ( ) Lordose ( )Escoliose
Observações:
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ __
TRATAMENTO
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________
(____/_____/_____) Conduta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________
(____/_____/_____) Conduta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________
(____/_____/_____) Conduta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________
(____/_____/_____) Conduta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________
(____/_____/_____) Conduta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________
(____/_____/_____) Conduta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________
(____/_____/_____) Conduta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________
(____/_____/_____) Conduta:
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________________
( INSERIR LOGOTIPO)
DECLARAÇÃO MODELO I
Nº DE INSCRIÇÃO NO CRP
( INSERIR LOGOTIPO)
DECLARAÇÃO MODELO II
Declaro para os devidos fins que se fizeram necessário que o Srº (NOME DO SOLICITANTE) faz
acompanhamento psicológico no (AMBULATÓRIO OU CONSULTÓRIO), desde (DESCREVER O MÊS E
ANO), sob meus cuidados profissionais.
REGISTRO NO CRP
( INSERIR LOGOTIPO )
Avaliado (a):
Nº de Inscrição no CRP :
Solicitante:
Finalidade Da Avaliação:
CRP ____/_______
( INSERIR LOGOTIPO )
ATESTADO PSICOLÓGICO MODELO II
Avaliado (a):
Nº de Inscrição no CRP :
Solicitante:
Finalidade Da Avaliação:
Atesto para fins de comprovação junto a ( NOME A QUEM SE DESTINA) que o Srº (NOME DO
SOLICITANTE) apresenta sintomas relativos a(DESCREVER OS SINTOMAS),compatível com o
CID________. No momento necessitando de 3 dias de afastamento de suas atividades laborais para
acompanhamento (OU PARA REPOUSO, INIDCAR A RAZÃO). Declaro que o presente atestado foi
produzido a partir de Relatório/Laudo previamente emitido por mim, correspondente ao processo de
avaliação psicológica realizada e que o laudo/relatório emitido será mantido em meus arquivos
profissionais pelo prazo mínimo de 05 (cinco) anos, conforme estabelecido na Resolução CFP
004/2019. Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua
finalidade, pois se trata de documento sigiloso e extrajudicial.
CRP ____/_______
( INSERIR LOGOTIPO )
RELATÓRIO PSICOLÓGICO
1. IDENTIFICAÇÂO
Nome:
Solicitante:
Autor (a):
Nº de Inscrição no CRP :
Finalidade:
2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA
3. PROCEDIMENTOS
4. ANÁLISE
Declaro que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua finalidade, pois se
trata de documento sigiloso e extrajudicial.
CRP ____/_______
( INSERIR LOGOTIPO )
ANAMNESE AUTISMO
Escola:________________________________________________________________
DATA ___________/________/________________
I. IDENTIFICAÇÃO
Nome:_________________________________________________________________
Série: _________________________________________________________________
ENDEREÇO:
______________________________________________________________________
Data de Nascimento:______________________________________________________
Idade:____________
Sexo:____________________ Cor:_______________________
Religião:__________________________
Pai:___________________________________________________________________
Escolaridade:___________________________________________________________
Idade:___________
______________________________________________________________________
Mãe:__________________________________________________________________
Escolaridade:_________________________________________________________
Idade:___________
Ocupação:__________________________________
Instituto de Previdência:_________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________
Responsável:____________________________________________________________
Informante:_____________________________________________________________
Nome Idade Sexo Estado Civil Grau de parentesco Instrução Local de Trabalho
Renda Familiar:_________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________ ________________________________
IV. ANTECEDENTES
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
V. GESTAÇÃO
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 8.
Teve ameaça de aborto?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
VI. NASCIMENTO
Parto:
1. A termo_______________________________ (meses)________________________
Por quê?______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?_______
8. Nasceu cainótico?______________________________________________________
9. Chorou logo?_________________________________________________________
DESENVOLVIMENTO
a) Alimentação:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere,
come muito, come pouco, foi ou é forçado a comer
_________________________________________________________
3. Engatinhou?______________________________ Quando?____________________
os esfíncteres?_________________________________________
diurno___________________________________ noturno__________________
_______________________________________________ c) Linguagem:
E as primeiras frases?_____________________________________________________
4. Apresenta gagueira?____________________________________________________
5. Tem boa compreensão do que falam?______________________________________
6. A criança foi estimulada a falar?
______________________________________________________________________
7. Quem conversava mais com a criança?
______________________________________________________________________
8. Contava historias?
______________________________________________________________________
________________________________________________________
______________ d) Sono:
______________________________________________________________________
Saúde
_____________________________________ Local:___________________________
Vermes ( ) idade:___________________
Varicela ( ) idade:___________________
Asma ( ) idade:_____________________
Caxumba: ( ) idade:_________________
Traumatismo ( ) idade:_______________
( ) idade:__________________
4. Vacinas:
Reação:________________________________________________________________
8. Visão:
olhar_________________________________________________ Aproxima os
objetos______________________________________________________
Afasta os olhos__________________________________________________________
______________________________________________________________________
9.Garganta:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. Audição:______________________________________________________________
Garganta ( ) ____________________________________________________________
Coração ( ) ____________________________________________________________
Eletroencefalograma ( )
__________________________________________________
Radiologia ( )
_________________________________________________________
_ f) Manipulação e Hábitos:
Ainda usa?
____________________________________________________________
2. Chupou o dedo?
___________________________________________________Até
______________
3. Roeu unhas?__________________________________________________________
5. Puxa os cabelos?
______________________________________________________________________
6. Morde os lábios?
______________________________________________________________________
________________________________________________________________ g)
Sexualidade
______________________________________________________________________
2. Masturbação?
_________________________________________________________
Em
que idade?
__________________________________________________________
Frequência? ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ h)
Sociabilidade
1. O que faz quando não está na
escola?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Tem amigos?
__________________________________________________
_______________ _____
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. É retraído ou extrovertido?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Briga facilmente?
__________________________________________________
_______________ _____
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. Demonstra ciúme em relação a algum
amigo?
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Pessoas? _______________________________________________________________
14. Quando tem algum problema como reage?
______________________________________________________________________
i) Vestuário e higiene / organização ( dificuldade)
1. Veste-se sozinha?
_____________________________________________________________
_________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Faz nó e laço?
_____________________________________________________________
_________
______________________________________________________________________ 5.
______________________________________________________________________
6. Ajuda nas tarefas em casa?
______________________________________________________________________
escolares?
7. Arruma os materiais em
_____________________________________________________________________
8. Todos ajudam? Quem é o mais
organizado
casa?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Arruma o guarda-roupa?
______________________________________________________________________
________________________________________________________________
1. Deficiência Física
____________________________________________________________
________
2. Deficiência Mental
____________________________________________________________
________
Quem? _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Alcoolismo
____________________________________________________________
________
__
5. Asma
____________________________________________________________
________
__
6. “Ataque”
____________________________________________________________
________
__
7. Suicídio
______________________________________________________________________
8. Alergia
____________________________________________________________
__________
9. Dificuldade Escolar
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
1. Existem conflitos?
______________________________________________________________
______
2. A criança é protegida por quem?
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. É rejeitada?
__________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Relacionamento entre os pais:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Entre a mão e a criança?
_____________________________________________________________________
7. Entre o pai e a criança ?
________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Quem? _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 11.
_____________________________________________________________________
Quem?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 12.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
16. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la?
Desviando a atenção para seus próprios pensamentos? ( Na hora da
lição quer tomar lanche)
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
18. Reclama de ir para a escola?
______________________________________________________________________ X.
ESCOLARIDADE
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Queixa principal da escola
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Gosta de
estudar?______________________________________________________
______________________________________________________________________
de casa?
5. Quem ajuda nas tarefas
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 6. O que a
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 7. Qual a
______________________________________________________________________
8. Como se comporta na sala?
_____________________________________________________________________
9. O que a família pensa da escola?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________
_________________________________________________________
________________________________________________________
_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Data _____________/______________/______________
_______________________________________________
Entrevistador
SUA LOGOMARCA
ANAMNESE INFANTIL
I – IDENTIFICAÇÃO
1. Nome______________________________________________________________
2. Idade: Sexo: ( )M ( )F
3. Data de Nascimento:________________________________________________
II – DADOS FAMILIARES
Marque com SIM ou NÃO para as alternativas abaixo, utilize a linha para especificar algo que acredite ser
importante.
08. Histórico:
Fatos que afetaram o desenvolvimento do(a) aluno(a) (acidentes, operações, traumas etc.) ou outras
ocorrências:
Na visão: ( )N ( )S Qual?
Locomoção: ( )N ( )S Qual?
11.Tendências Próprias:
Recusa auxílio? ( )N ( )S
12. Escolaridade:
Qual?
Motivo da transferência:
A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres de casa? ( )N ( )S Quem oferece?
Durante quanto tempo?
13. Participa de algumas das atividades abaixo?
( ) Dança. Qual(is)?
14. Sociabilidade:
Escolha de grupo:
( ) Mesmo sexo ( ) Sexo oposto ( ) Criança da mesma idade ( ) Criança mais nova ( ) Criança mais
velha
) Agressivo ( ) Cooperador
Emocionais:
Observações:
ANAMNESE DE PSICOMOTRICIDADE
A IDENTIFICAÇÃO:
Data ____/_____/______
Nome:
_______________________________________________________________________
Idade___________
Nome do pai:
__________________________________________________________________
Nome da mãe:
_________________________________________________________________
Irmãos (idades):
________________________________________________________________
Os motivos da consulta:
_________________________________________________________
OS ANTECEDENTES DA CRIANÇA:
A gravidez:
___________________________________________________________________
O parto:
______________________________________________________________________
Hábitos de higiene:
____________________________________________________________
A marcha:
____________________________________________________________________
A linguagem:
__________________________________________________________________
O meio:
______________________________________________________________________
OS ANTECEDENTES TERAPÊUTICOS:
Teste aplicados:
________________________________________________________________
ADAPTAÇÃO A SITUAÇÕES:
Ansiedades: ______________________________________________________________
Inibições: ________________________________________________________________
EXPRESSÃO
VERBAL:
Voz: ____________________________________________________________________
Ritmo: ___________________________________________________________________
Espontaneidade: ___________________________________________________________
Gestos: __________________________________________________________________
Mímica: _________________________________________________________________
Hipermobilidade: __________________________________________________________
Hipomobilidade: ___________________________________________________________
Fracasso _______
De adaptação _______
Perfeccionismo _______
Desleixo _______
Desinteresse _______
Fadigabilidade _______
Excitabilidade _______
_______________________, ____/____/____
______________________________
ANAMNESE CIRURGIA BARIÁTRICA
1. ID
EN
TIF
IÇ
No
e:
Endereço:
Telefone:
Estado civil:
Tem filhos?
Escolaridade:
Profissão:
2. CO
M
PR
EE
NS
Ã
O
DA
DE
M
AN
DA
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________ ________________________________
___________________________________________________________________________
______________
__________________________________________________________________________
_______________ ________________________________
___________________________________________________________________________
______________
__________________________________________________________________________
_______________ ________________________________
Toma bebidas alcoólicas ou faz uso de drogas? Alguém na família faz? Possui algum vício?
(histórico presente e pregresso)
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________
________________________________
2.HISTÓRIA DO SOPREPESO
ICM:_________________
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________ _____________
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________ ________________________________
g.“Se eu quebro o regime uma vez já acho que tudo está perdido e volto a comer muito”
i.“As comidas de regime são muito caras e despendem muito ou disposição para prepará-
las”
Obs.:
__________________________________________________________________________
_______________ ___________________________________________________
Você tem problemas de saúde ou limitações físicas por conta da obesidade? Quais?
__________________________________________________________________________
_______________ ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________ ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________ ___________________________________________________
Você se considera:
Explique:___________________________________________________________________
______________
__________________________________________________________________________
_______________ _________________________________
___________________________________________________________________________
______________
__________________________________________________________________________
_______________ ________________________________
)Sim ( )Não
Por
___________________________________________________________________________
______________
__________________________________________________________________________
_______________ ________________________________
Outros: Algum destes comportamentos é mais frequente em você? Ocorre quantas vezes a
semana e há quanto tempo?
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________ ________________________________
__________________________________________________________________________
_______________ ___________________________________________________
3.DINÂMICA PSICOEMOCIONAL
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Quais são suas atividades de lazer? Há alguma atividade que gostaria de fazer e por algum
motivo não o faz?
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________________________________
Pratica alguma atividade física? Como se sente? Se a resposta for não, por que não o faz?
__________________________________________________________________________
_______________
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_______________
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_______________ ________________________________
Faça uma apresentação de você como se fosse para alguém que não lhe conhece:
__________________________________________________________________________
_______________
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_______________ ________________________________
c. Já deixou de participar de eventos sociais por sentir mal em relação ao seu corpo
d. Sente-se mais contente com seu físico quando está com estomago vazio
e. As pessoas têm vergonha de sair com ele (a) por causa do corpo
( )Sim ( )Não
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4.MOTIVAÇÃO E ORGANIZAÇÃO
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Aqui apresentamos um roteiro das sessões pré-cirurgia bariátrica, evidenciando aspectos da primeira
sessão. Abaixo, você irá encontrar um roteiro de entrevista semiestruturada e um modelo de laudo.
Você também pode utilizar o modelo para estruturar outras sessões dentro desse tema. A finalidade é
fazer com que o psicoterapeuta tenha clareza da importância de cada um dos aspectos aqui
apresentados.
A PRIMEIRA SESSÃO
A primeira sessão é importantissíma para explicar ao paciente como a própria psicologia pode auxiliá-lo
no processo de emagrecimento, reestruturação de imagem e a lidar com as mudanças comportamentais e
emocionais que virão a partir do emagrecimento.
A maioria dos pacientes nunca passaram por um psicólogo e sustentam ideias irreais da psicologia ou
nunca pensaram sobre como se dá um processo terapêutico.
Início da Sessão
"Há alguém na
Essa pergunta é importante para saber se o
família que paciente possui espelhos de
comportamento e se
Investigação Clínica enfrente ou há pessoas ao seu redor que já
tenham feito a
enfrentou a
cirurgia bariátrica.
obesidade?"
Encerramento
(assinatura)
(nome do(a) declarante)
ATESTADO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
CPF:
SOLICITANTE
FINALIDADE
AUTOR Nome:
CRP:
Cidade, Estado, dia , mês e ano
Nome completo
CRP
ATESTADO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
CPF:
SOLICITANTE
FINALIDADE Avaliação Clínica
AUTOR Nome:
CRP:
DESCRIÇÃO DA DEMANDA
Nome completo
CRP
ATESTADO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
CPF:
SOLICITANTE
AUTOR Nome
CRP:
DESCRIÇÃO
DESCRIÇÃO DA DEMANDA
Nome completo
CRP
ATESTADO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
CPF
SOLICITANTE
AUTOR Nome:
CRP:
DESCRIÇÃO
Vive com: esposa(o), filho(s). TESTE não refere doenças familiares. Saudavél.Trabalha em um hospital
como assistente administrativo 5 anos. Durante o processo de avaliação, TESTE demonstrou atitude
cooperativa, amigável, atenta.O avaliando não possui atividade periódica de lazer. Não pratica atividade
física de forma regular.Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família,
cônjuge/parceiro(a), caso necessite.Em geral, o avaliando se sente satisfeito com relacionamento com
familiares, relacionamento com amigos, relacionamento com colegas/vizinhos, relacionamento com
marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa, espiritualidade.TESTE não possui histórico de doença
e/ou condição clínica crônica diagnosticada, conforme seu relato TESTE referiu não utilizar medicações de
uso contínuo.TESTE não apresentou periculosidade para si mesmo. TESTE não apresentou periculosidade
para terceiros. TESTE não é fumante.TESTE possui os seguintes aspectos necessários ao manuseio de arma
de fogo: atenção difusa, atenção distribuída, memória auditiva, memória visual, auto-imagem, controle,
tomada de decisão, equilíbrio, estabilidade, energia psíquica, confiança, afetividade, flexibilidade,
segurança, senso crítico, agressividade controlada, resistência à frustração, recursos mentais, estabilidade
emocional, relacionamento intrapessoal, relacionamento interpessoal, bom senso, controle da raiva.De
acordo com os resultados da entrevista clínica e da testagem utilizadas ao longo da avaliação, o avaliando
encontra-se Apto.
Nome completo
CRP
ATESTADO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO Nome: FULANO DE TAL
CPF:
SOLICITANTE
AUTOR Nome:
CRP:
DESCRIÇÃO
Nome completo
CRP
ATENDIMENTO:
HORÁRIO:
FALTAS:
Em caso de desmarcações, com até 24 horas de antecedência, o cliente não arcará com o
valor da sessão. Caso a ausência seja avisada no dia da consulta, ou não seja avisada, a
sessão será cobrada normalmente. Estas sessões poderão ser remarcadas junto ao
profissional. Mudanças de horário deverão ser discutidas com o psicólogo e serão
realizadas quando possível.
TÉRMINO:
O término dos atendimentos pode ocorrer por escolha do cliente . Caso exista a
necessidade de interrupção das sessões, é necessário o aviso com uma semana de
antecedência para que seja realizada uma sessão de fechamento da orientação.
Declaro que estou ciente e de acordo com as informações e regras supracitadas.
NOME DO CLIENTE OU
RESPONSÁVEL:______________________________________________
CPF:
_________________________________________________________________________
ASSINATURA DO PSICÓLOGO:
__________________________________________________________________
□ Desencadeante
...............................................................................................................................................................
............
□ Motivação
...............................................................................................................................................................
............
□ Significado do morrer
...............................................................................................................................................................
............
□ Risco baixo
..............................................................................................................................................................................
...........
□ Risco Moderado
..............................................................................................................................................................................
...........
□ Risco
..............................................................................................................................................................................
...........
SUA LOGOMARCA
NOME
DATA DE NASCIMENTO
NATURALIDADE
ESTADO CIVIL
GRAU DE INSTRUÇÃO
PROFISSÃO
CPF
RG
TELEFONE
ENDEREÇO
BAIRRO
CIDADE
ESTADO
CEP
NOME DO PAI
NOME DA MÃE
Prezad(o/a)s,
Nome do Solicitante:
CPF ou CNPJ:
Especialidade:
E-mail:
Desde já coloco-me a disposição para maiores informações.
Atenciosamente,
Assinatura do solicitante
A presente declaração tem por finalidade validar as sessões de psicoterapia pelo convênio
XXXXX. A paciente XXXX , CPF XXX realizou avaliação psicológica sob meus cuidados
profissionais e apresenta hipótese diagnostica de XXX sob o Cid XXX.
Número de registro
CARTA PARA TRANSPORTE DE ANIMAL COMO SUPORTE EMOCIONAL
[Nome Completo do paciente] é meu paciente e está sob meus cuidados desde [data]. Eu
estou intimamente familiar com sua história e com as limitações funcionais impostas por
sua doença. Devido à sua limitação, [primeiro nome] tem certas limitações em relação a
[interação social / lidar com o estresse /ansiedade, etc.].
Atenciosamente,
Cidade, Estado, dia, mês e ano.
Nome do profissional
CRP
1. Atendimento
2. Sigilo
3. Duração da Psicoterapia
4. Dia e Horário
Os dias e horário dos atendimentos serão combinados com o cliente, podendo variar de
acordo com as necessidades de adequação da agenda do psicólogo e demanda do cliente.
5. Honorários
Valor da sessão é R$__________ para a sessão inicial. O valor das demais sessões será
acordado entre as partes. O pagamento será feito mediante transferência ou depósito
bancário na conta:_________________O pagamento poderá ser realizado a cada sessão ou
mensalmente com desconto a combinar.
6. Desmarcações ou mudanças de horário
As desmarcações deverão ser feitas com antecedência de até 12 horas. O psicólogo deverá
ser avisado no caso de imprevistos que impeçam o comparecimento do cliente. Mudanças
de horário só serão possíveis quando houver disponibilidade do psicólogo.
7. Faltas
Sessões em que o cliente não comparecer serão cobradas normalmente. A partir de duas
faltas consecutivas, sem aviso, durante o tratamento, o atendimento será considerado
interrompido e o cliente poderá perder sua vaga preferencial de horário.
CONTRATO DE SERVIÇOS
Atenção:
Depois que o contrato estiver pronto converter em PDF e só então enviar para o cliente,
modelo abaixo se trata de um exemplo de contrato para palestra, mas pode ser ajustado
Pelo presente Contrato de Prestação de Serviços, que entre si fazem, de um lado, como CONTRATANTE,
XXXXXXXXXXX, estabelecida na Rua XXXXXXXXXX, nº XXXX - BAIRRO XXXXX– CIDADE XXXX, ESTADO XX,
inscrita no CNPJ/MF sob nº XXXXXXXXXX, inscrição estadual XXXXXXXX e, de outro lado, como
CONTRATADA, XXXXX, com sede na XXXXXXXX, CEP XXXXXXX, inscrita no CNPJ/MF sob nº XXXXX, têm
entre si certo e ajustado o que se segue:
Parágrafo primeiro – A nota fiscal sobre o valor total descrito no item acima será entregue à
CONTRATANTE no dia XX/XX/XXXX.
Parágrafo segundo - A CONTRATANTE obriga-se a enviar para o e-mail XXXX o comprovante de depósito,
no mesmo dia em que for efetuado o depósito.
Caso a quantia não seja depositada na data acima o MINISTRANTE ficará automaticamente desobrigado
de participar do evento.
4- A CONTRATANTE obriga-se a fornecer ao MINISTRANTE transporte desde sua base até o local do
evento, através dos meios necessários e combinados previamente com a CONTRATADA. No caso do
uso de taxis ou veículo próprio com combustível pago pela CONTRATADA, a CONTRATANTE se
compromete a fazer o reembolso mediante apresentação de recibos, em até 48 horas.
5- O MINISTRANTE concede à CONTRATANTE os direitos de uso sobre seu nome, imagem e dados
biográficos exclusivamente para promoção e divulgação do evento referido na cláusula primeira 30
(trinta) dias antes e 30 (trinta) dias após sua realização.
6- São obrigações da CONTRATANTE:
• Não impor ao MINISTRANTE qualquer atividade extra, salvo a avençada na cláusula primeira;
• Manter silêncio no recinto do evento ou fora dele, suspendendo qualquer atividade cujo ruído
prejudique a exposição e debate ora contratados;
• Não gravar a palestra em áudio ou vídeo, seja para uso interno da CONTRATANTE, seja para
veiculação por qualquer mídia eletrônica privada ou pública;
• Não divulgar, sob nenhuma forma ou pretexto, à mídia impressa, eletrônica ou a terceiros não
incluídos na contratação, qualquer informação sobre a remuneração prevista neste contrato
• Colocar à disposição do MINISTRANTE, no local da palestra um Notebook acoplado a data show
para utilização de material audiovisual e um microfone, se possível, de lapela e sem fio.
7- A parte que infringir qualquer cláusula deste contrato estará sujeita ao pagamento da multa de R$
1.500,00 (Hum mil e quinhentos reais), corrigidos monetariamente conforme índice do IGPM ou índice
que venha a substituí-lo e juros de mora na forma da lei, independente de interpelação judicial ou
extrajudicial, além de sofrer a competente ação de perdas e danos.
Parágrafo Primeiro – Não se incluem nas infrações fatos decorrentes de força maior como calamidade
pública, convulsão social, impossibilidade de transporte até o local do evento motivado por interdição de
vias de acesso, acidente de trânsito ou doença comprovada do MINISTRANTE.
Parágrafo Segundo – Caso ocorra qualquer uma das hipóteses previstas no parágrafo anterior, nova data
será fixada de comum acordo entre as partes, sem ônus adicionais que não os previstos na cláusula
quarta. São obrigações da contratada:
• Fornecer todas as informações necessárias para que o evento possa ser devidamente divulgado,
incluindo dados biográficos, fotografias e eventualmente vídeos do MINISTRANTE
8- As partes elegem de comum acordo o foro central da comarca da Capital do Estado de XXXXX para
dirimir qualquer questão resultante do presente contrato.
E, por estarem de acordo, as partes assinam este contrato em 3 (três) vias de igual teor e para um só
efeito, na presença de 2 (duas) testemunhas hábeis abaixo assinadas.
_____________________________________________
CONTRATANTE
_____________________________________________
CONTRATADA – XXXX
_____________________________________________
MINISTRANTE
TESTEMUNHAS:
Nome: _________________________________________
RG: __________________________________________
Nome: ________________________________________
Mediante o presente documento se regulamenta a relação contratual entre XXX com sede
em XXX na cidade de XXXX, doravante denominada “contratada” e do outro lado, como
Contratante.
Nome:_________________________________________________________________
RG:______________________CPF:__________________Tel:____________________
Email:________________________________Endereço:_________________________
______________________________________________________________________
CLÁUSULAS:
1-A contratada é uma empresa que tem por objetivo disponibilizar espaço e instalações,
sem caráter de exclusividade, destinado a proporcionar de maneira confortável e otimizada
a atividade profissional da Contratante.
4-O Contratante reconhece que o imóvel objeto desta cessão se encontra em perfeito
estado, no que concerne aos móveis, revestimentos, ás pinturas,a os pisos, decoração e
demais instalações; bem como que tudo se acha em pleno funcionamento, e se obriga a
conserva-la custeando todas as providencias correlativas, e a restituílas ainda nas mesmas
condições.
Cidade, Estado, dia, mês e ano.
____________________________ ________________________________
Contatado Contratante
Testemunhas:
____________________________ ____________________________
Nome
Nome
CONTROLE DE PRESENÇA
NOME:_________________________________________________________________
DATA DE INICIO:____________________________________________________________
4
5
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
DECLARAÇÃO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
Declaro para fins educacionais que (nome completo) é meu paciente desde __/__/__, com
diagnóstico conclusivo para TDAH código CID 10 / F-90 , e também, para DISLEXIA com
prevalência de Transtorno Específico para Habilidades Escolares e Outras Disfunções
Simbólicas Não Classificadas, código CID 10 / F-81 e R48 (descrever e especificar
detalhadamente o transtorno/ síndrome/distúrbio + código CID) de acordo com
Classificação Internacional de Doenças.Para o tratamento foi prescrito, a medicação NOME
DA MEDICAÇÃO (somente quando houver prescrição medicamentosa), para uso diário e
interrupto, com a finalidade de auxiliar (informar o uso e a indicação do
medicamento).Como tratamento terapêutico, foi indicado a intervenção de (Detalhar o
tratamento e/ou acompanhamento terapêutico prescrito e sua periodicidade), ______
vezes por semana durante _________ meses, que deverá ser reavaliada de acordo com a
necessidade e evolução do paciente.Diante do diagnóstico, recomendo à instituição de
ensino que o paciente seja posicionado em sala de aula próximo ao professor ; realização
de avaliações /provas preferencialmente no formato oral; tempo adicional para sua
execução de textos, trabalhos e provas; as correções das provas e textos deverão
considerar os erros específicos de sua condição/diagnóstico (para os casos de dislexia);
textos densos e/ou extensos deverão ser fragmentados ou assistido por um ledor;
(acrescentar as recomendações pertinentes a condição do paciente.
Declaramos para os devidos fins que o(a) Sr(a). (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº
(informar) e no RG nº (informar), presta serviços de natureza autônoma a esta empresa na
atividade de (informar), desde (data), aferindo renda mensal média de R$ X.XXX,XX (valor
por extenso).
(assinatura)
(nome do(a) responsável)
(cargo)
(nome da empresa)
CNPJ nº (informar)
Atesto para os devidos fins que (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) é
meu(minha) paciente e se encontra em tratamento psicoterápico de (data) até o presente
momento.
(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).
(assinatura)
(carimbo)
(nome do(a) psicólogo(a)
CRP nº (informar)
ENCAMINHAMENTO
De:
Para: Psiquiatria
Número do registro
ENCAMINHAMENTO
Prezad(o/a) _________________________________________________________
Encaminho o paciente________________________________________________
Para______________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________ Agradeço
a atenção e aguardo o seu parecer______________________________
________________________________________________________________
Observação:________________________________________________________
_________________________________________________________________
Número do registro
ENCAMINHAMENTO
Prezad(o/a) ___________________________________________________________
Encaminho o paciente___________________________________________________
______________________________________________________________________
Motivo _______________________________________________________________
____________________________________________________________________
Observação:___________________________________________________________
____________________________________________________________________ Local,
dia e ano.
Número do registro
ENTREVISTA DE DESLIGAMENTO
Nome:
Motivo do desligamento:
__________________________________________________________________________
_______________
_________________________________________________________________
1. Aos colegas:
____________________________________________________________________
______________
____________________________________________________________________
______________ _________________________________________________
2. À chefia:
____________________________________________________________________
______________
____________________________________________________________________
______________ _________________________________________________
Atendimento recebido em
Programa de Integração de
Colaborador ( ) ( ) ( ) ( )
Programa de Treinamento ( ) ( ) ( ) ( )
Comunicação Interna ( ) ( ) ( ) ( )
Atendimento recebido na
Área de Benefícios ( ) ( ) ( ) ( )
Convênio Médico ( ) ( ) ( ) ( )
Convênio Farmácia ( ) ( ) ( ) ( )
Refeitório ( ) ( ) ( ) ( )
Comentários:
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________ ____________________________________________
10. Qual a sua opinião sobre a Empresa de modo geral (normas, políticas,
administração)?
____________________________________________________________________
______________
_______________________________________________________________________
___________
_______________________________________________________________________
___________ ______________________________________
11. Você teria alguma sugestão para apresentar no sentido de melhoria para a
Empresa?
____________________________________________________________________
______________
____________________________________________________________________
______________
____________________________________________________________________
______________ ______________________________________
12. Comentários:
_______________________________________________________________________
___________
_______________________________________________________________________
___________
__________________________________________________________________________
________
__________________________________________________________________________
________
_______________________________________________________________________
___________
__________________________________________________________________________
________
__________________________________________________________________________
________
_______________________________________________________________________
___________
_______________________________________________________________________
___________
___________________________________________
___________________ ____________________ _______________
Entrevistado Entrevistador RH
ENTREVISTA DE DESLIGAMENTO
Nome do Colaborador:_______________________________________________
Superior Imediato:
Motivo do Desligamento
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________
_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________
_______________________________________________________________
Ambiente de Trabalho
Comente
__________________________________________________________________________
_______________ ______________________________
Condições de Trabalho
Comente:
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________
_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________
_______________________________________________________________
Imagem da Empresa
Como você classifica a Política de Benefícios desta Empresa?
Comente:
__________________________________________________________________________
_______________ _______________________________
( ) Sim ( ) Não
Comente:
__________________________________________________________________________
_______________ ______________________________
_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________
________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________
_______________________________________________________________
Superiores
Comente:
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________
_______________________________________________________________
Emprego Futuro:
_______________________________________________________________
Empresa: __________________________________________________________
Cargo: __________________________________________________________
Remuneração: __________________________________________________________
Vantagens oferecidas:
__________________________________________________________
_________________________________________________________
Sugestões:
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________ ___________________________________
Parecer do Entrevistador:
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________ ____________________________________
_______________________ _______________________
Nome: ________________________________________________________________________
Tipo de desligamento:
01) Ao ser admitido, você foi acompanhado durante a sua experiência? E durante a sua
permanência na empresa você recebia informações sobre seu desempenho?
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
______
02) Qual a sua opinião sobre o ambiente de trabalho na empresa? Você se sentia
respeitado e valorizado pelos seus colegas e superiores hierárquicos? Havia alguma
dificuldade de relacionamento?
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
______
03) Você teve oportunidades de se desenvolver como profissional? Qual sua opinião sobre
as oportunidades de promoção na Empresa?
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________
_______________
___________________________________________________________________________
______________
___________________________________________________________________________
______________
__________________________________________________________________________
_______________
____________________________________________________________________
04) Alguém informou por qual motivo você foi desligado? Você concorda?
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
___
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
______
05) Ao sair da empresa, qual é o seu sentimento? O que mais lhe agradou na empresa?
Como você resume o tempo que passou aqui?
___________________________________________________________________________
______________
___________________________________________________________________________
______________
__________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
_______________
__________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________
_______________ _________________________________________________________
Comentários do Entrevistador
__________________________________________________________________________________
_______
__________________________________________________________________________________
_______
__________________________________________________________________________________
_______
__________________________________________________________________________________
_______
__________________________________________________________________________________
_______
_______________________________________________________
Observações:_______________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________
_______
__________________________________________________________________________________
_______
__________________________________________________________________________________
_______
_________________________________________________________________________
___________________________ ______________________________
Entrevistado Entrevistador
Data:___/___/___ Data:___/___/___
___________________________ ______________________________
Data:___/___/___ Data:___/___/___
ENTREVISTA DEVOLUTIVA
I. Identificação:
Nome:
Idade:
Escolaridade:
____/_____/____ a _____/_____/_____
XXX Sessões
Tendo como base os relatos da paciente e a partir das informações coletadas com
uso de relato verbal chegamos a síntese diagnostica que a paciente apresenta
___________.
Nº ___________________________
Nome:_________________________________________________________________
Estado Civil_______________________Escolaridade___________________________
Escola_________________________________________________________________
Filiação________________________________________________________________
Endereço_______________________________________________________________
Bairro_____________________________Cidade_______________________________
CEP____________________________Telefone________________________________
Profissão_______________________________________________________________
Renda_____________________________Nº dependentes________________________
Procuraespontânea____________________________________________________
Encaminhado por________________________________________________________
Horário de atendimento:___________________________________________________
Motivo da procura_______________________________________________________
Data___________________________ Triado por_______________________________
1. IDENTIFICAÇÃO Nome:
Data de nascimento:
Filiação:
Solicitante:
3. PROCEDIMENTO/ANÁLISE:
4. CONCLUSÃO
______________________________________
Assinatura do responsável
1. DAS PARTES
4.7: Terá rescindido o contrato em caso de abandono injustificado, por mais de três
sessões;
6 - DO PAGAMENTO
6.7: Nos casos previstos no art. 4.6 será cobrada as três sessões em que não houve o
comparecimento do contratante.
6.8: Nos casos em que não houver o desmarque da sessão procederar-se-a na forma
do art. 4.7, pagamento do valor normal da sessão.
6.9: O valor de cada sessão será de R$ 90,00
7. DO PRAZO DE VIGÊNCIA
8. DA RESCISÃO
O presente contrato poderá ser rescindido por ambas as partes, por mútuo
acordo, ou desde que a parte interessada manifeste a intenção de dissolver a
presente relação contratual, por notificação expressa à outra parte, com
antecedência mínima de 30 (trinta) dias.
Nos casos do art. 4.6 a rescisão será considerada ao termino das três sessões
em que o paciente/contratante não comparecer, o que não exclui ao
pagamento das mesmas de acordo com o art. 6.7.
9. DISPOSIÇÕES GERAIS
__________________________________ ____________________________________
__________________________________ _____________________________________
Testemunha: Testemunha:
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
FINALIDADE Aconselhamento Psicológico
DESCRIÇÃO DA DEMANDA
PROCEDIMENTO
Recursos utilizados:
Entrevista Individual
Nome:
Encontros:12
ANÁLISE
A cliente encontra-se em psicoterapia há três meses, fazendo uma sessão por semana, sem
nunca ter faltado. Nas sessões alterna momentos de agitação, ansiedade e desalento.
Verbaliza com clareza suas dificuldades, tem bom nível intelectual, conseguindo realizar
elaborações adequadas de necessidades. Como forma de subsidiar o trabalho
psicoterápico, optei pela aplicação do Inventário Fatorial de Personalidade – IFP, por ser
um teste objetivo e de fácil aplicação e, ao mesmo tempo, rico no levantamento das
necessidades e motivações psicológicas, e útil no trabalho de aconselhamento.
Em alguns momentos pode até brigar, censurar e ridicularizar os demais . Mesmo assim,
apresenta uma elevada necessidade de ter seus desejos satisfeitos por pessoas queridas e
amigas; deseja ser afagada, apoiada, protegida, amada, orientada. Precisa constantemente
de alguém que a entenda e proteja. Pode até vir a sofrer de sentimentos e ansiedades de
abandono, insegurança e desespero. Tais sentimentos, embora contraditórios, refletem seu
momento atual de "sentir-se velha" e "sem perspectivas", "um casamento tranquilo, sem
surpresas...".Evidencia ter necessidade extremamente baixa de dar e receber
afeto de amigos, preferindo atividades mais isoladas. O que contradiz sua necessidade de
afago, reforçando sua insatisfação com a vida que vêm levando. Também é resistente a
novidades, aventuras, embora se queixe de "estar achando a vida sem graça". Sente-se
mais confortável com as situações rotineiras, fixas . Além disso, não se preocupa em ser
simpática, empática, terna ou piedosa com pessoas necessitadas e/ou indefesas, apesar de
dar grande valor ao que os outros pensam, julgam, de si.
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS
NOME DO PROFISSIONAL
CRP
Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de
identificação, que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e
que não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou
instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
DESCRIÇÃO DA DEMANDA
Recursos utilizados:
Entrevista individual
Escala QVT.
Nome:
Encontros:
ANÁLISE
Fatores ambientais
Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a), caso
necessite.
Contexto de trabalho
Exposição à riscos
no trabalho é médio/alto.
O avaliando possui envolvimento e/ou preferência por atividades que não envolvam forte
emoção e/ou risco no lazer
Condições e sintomas
FULANO DE TAL não possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica
diagnosticada, conforme seu relato.
FULANO DE TAL referiu não utilizar medicações de uso
contínuo.
FULANO DE TAL relatou a presença de sintomas de depressão.
Índice Psicossocial:
O Índice Psicossocial é expresso através de um número que vai de 0 a 100, sendo que,
quanto maior esse número, melhor. Em seu cálculo, os recursos, vulnerabilidades e riscos
são considerados.
Recursos: 53%
Vulnerabilidades: 18%
Riscos: 33%
CONCLUSÃO
Interpretação:
Os resultados denotam:
Aptidão:
REFERÊNCIAS
NOME DO PROFISSIONAL
CRP
Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de
identificação, que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial
eque não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou
instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
DESCRIÇÃO DA DEMANDA
PROCEDIMENTO
Recursos utilizados:
Entrevista individual
Impressão geral transmitida, Exame do estado mental, Mini exame do estado mental, Uso
de tempo livre e repertório de interesses, Condições e sintomas físicos, Condições e
sintomas psicológicos e psiquiátricos, Triagem para depressão, Triagem para ansiedade,
Triagem para fobias, Triagem para estresse, Grau de periculosidade para si mesmo, Grau
de periculosidade para terceiros, Uso de substâncias, Uso de internet, Percepção sobre
saúde e qualidade de vida, Fatores ambientais.
Recursos utilizados:
Encontros:
ANÁLISE
Módulos independentes
Aparência geral
Adequado
Atenção
Memória
Comportamento / conduta
Conduta adequada
Comportamento / conduta
Sensopercepção
Consciência
Desperto
Consciência do eu
Orientação
Orientação preservada
Juízo de realidade
Juízo preservado
Fobias
Uso de substâncias
Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a), caso
necessite.Em geral, o avaliando se sente satisfeito com relacionamento com
familiares,relacionamento com amigos, relacionamento com colegas/vizinhos,
relacionamento com marido/esposa/companheiro,vida sexual/amorosa,
espiritualidade, trabalho.
CONCLUSÃO
Aptidão:
REFERÊNCIAS
NOME DO PROFISSIONAL
CRP
Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de
identificação, que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial
eque não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou
instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Solicitante:
Autor(a):
Nº de Inscrição no CRP :
Finalidade:
2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA
Os dados coletados na primeira entrevista foram relatados pelo Sr (NOME DE QUEM FORNECEU
AS
INFORMAÇÕES). A s informações fornecidas pela descrição dos sintomas (DESCREVER OS SINTOMAS
RELATADOS), a postura corporal observada (DESCREVER A POSTURA CORPORAL OBSERVADA) e as
consequências negativas (DESCREVER AS CONSEQUENCIAS NAS RELAÇÕES SOCIAIS E TRABALHO)
indicam que o distúrbio de (DESCREVER A HIPOTESE OU DIAGNOSTICO) vivido pelo Sr (NOME DO
AVALIADO) assumiu proporções impeditivas na sua vida.
A psicoterapia tem se tornado uma terapêutica que possibilita ao paciente descobrir a origem
dos sintomas, o enfretamento deles, a consciência dos conflitos ou medo geradores de ansiedade e
que, dependendo da cronicidade do quadro, é possível ao final do processo, o alivio do sofrimento
vivido pelo paciente, seja pela supressão total do foco gerador dos sintomas, seja pela supressão
parcial dos sintomas,
fornecendo assim, uma qualidade de vida mais satisfatória que a vivida anteriormente ao processo
psicoterápico.
3. PROCEDIMENTOS
5. CONCLUSÃO
Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua finalidade
pois trata-se de documento sigiloso e extrajudicial.
5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
Este laudo tem como objetivo avaliação psicológica, realizado pela junta Psicológica oficial,
aos candidatos aprovados em primeira etapa (Prova Objetiva), esta novo ciclo tem caráter
eliminatório.
PROCEDIMENTO
Avaliação em questão, foram elaboradas em primeira etapa em nível grupal, foi utilizada os
seguintes materiais pedagógicos; folha de sulfite e caneta aonde foram entregue a folha ao
candidato juntamente com a caneta, este foi orientado a desenhar uma imagem que
representasse a figura humana, em seguida que colocasse uma fecha em direção a cabeça,
escrevendo nesta uma frase ou filosofia que indivíduo seguia em sua vida, como segunda
etapa colocasse uma flecha em direção a mão esquerda e nomeasse três defeitos
individuais, na mão direita três qualidades.Ao termino desta etapa, passamos ao segundo
ciclo desta avaliação aonde foi realizado entrevista individual com candidato como
entrevista dirigida, pelo avaliador, sendo que as questões pontuadas, tinham enfoque em
diagnosticar características pessoais do candidato, como compreender sua visão sobre o
cargo e funções que poderá exercer se aprovado, com duração de quarenta minutos de
duração.
Recursos utilizados:
Nome:
Encontros:
ANÁLISE
A analise foi baseada nos dados trazidos pelos candidatos, aonde foram aferidas as
seguintes características já estabelecidas ao cargo como: Área percepto reacional, motora e
nível mental, área do equilíbrio psíquico, controle emocional (elevado), ansiedade
(diminuída), impulsividade (diminuída), domínio psicomotor (adequado), autoconfiança
(boa), resistência à frustração (elevada), potencial de desenvolvimento cognitivo (bom),
memórias auditivas e visuais (boas), controle e canalização produtiva da agressividade
(elevados), disposição para o trabalho (elevada), resistência à fadiga psicofísica (boa),
iniciativa (boa), potencial de liderança (adequado), capacidade de cooperar e trabalhar em
grupo (boa), relacionamento interpessoal (adequado), flexibilidade de conduta (adequada),
criatividade (boa), fluência verbal (adequada), sinais fóbicos e disrítmicos (ausentes).Visto
que nas duas etapas descritas neste laudo, foram suficientes a diagnosticar os candidatos
(perfis) e o cargo a qual estavam sendo avaliados, tanto primeiro atividade dinâmica grupal,
como em segundo momento atividade individual de entrevista, com roteiro de entrevista
pré-definido e questões vindas das características apresentadas na atividade anterior da
agressividade (elevados), disposição para o trabalho (elevada), resistência à fadiga
psicofísica (boa), iniciativa (boa), potencial de liderança (adequado), capacidade de
cooperar e trabalhar em grupo (boa), relacionamento interpessoal (adequado),
flexibilidade de conduta (adequada), criatividade (boa), fluência verbal (adequada), sinais
fóbicos e disrítmicos (ausentes).Visto que nas duas etapas descritas neste laudo, foram
suficientes a diagnosticar os candidatos (perfis) e o cargo a qual estavam sendo avaliados,
tanto primeiro atividade dinâmica grupal, como em segundo momento atividade individual
de entrevista, com roteiro de entrevista pré-definido e questões vindas das características
apresentadas na atividade anterior.Vale
ressaltar que candidato foi receptivo em todas as etapas descrito acima, como usou de
bom nível de oralidade
na entrevista.
CONCLUSÃO
Candidata possui pouco conhecimento e habilidade com o público a qual esta sendo
avaliada (crianças e adolescentes), sendo que seus traços pessoais não vão à confluência ao
cargo destinado, porém indivíduo possui habilidades e capacidades que poderiam ser
utilizadas em outras áreas profissionais.
REFERÊNCIAS
NOME DO PROFISSIONAL
CRP
Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de
identificação, que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e
que não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou
instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
DESCRIÇÃO DA DEMANDA
PROCEDIMENTO
Recursos utilizados:
Entrevista individual
Nome: Encontros:
ANÁLISE
Antecedentes familiares
Antecedentes pessoais
Saudavél
Vida atual
Autodescrição
Sou uma pessoa que tem capacidade de compreender as outras pessoas Quando eu era
criança ttive uma infância saudavél e feliz Uma das coisas que me orgulho é ter conseguido
minha casa propria Um dos modos pelos quais as pessoas me machucam é quando
mentem pra mim Minha mãe sempre foi atenciosa e cuidadora O que eu precisava de
minha mãe e não tive nada Meu pai sempre foi ausente O que eu precisava de meu pai e
não tive atenção Se eu não tivesse medo de ser eu mesmo eu eu consigo ser eu mesmo
Uma das coisas que me dá raiva é mentiras O ruim de crescer é deixar de acreditar Uma das
maneiras de ajudar a mim mesmo, mas que não faço, é ser mais organizado Estou fazendo
avaliação psicológica para que motivo: ter posse de armas de fogo
O avaliando não possui atividade periódica de lazer. Não pratica atividade física de forma
regular.
Fatores ambientais
Em relação à rede de apoio, o avaliando pode contar com família, cônjuge/parceiro(a), caso
necessite.Em geral, o avaliando se sente satisfeito com relacionamento com familiares,
relacionamento com amigos, relacionamento com colegas/vizinhos, relacionamento com
marido/esposa/companheiro, vida sexual/amorosa, espiritualidade.
Condições e sintomas
TESTE não possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica diagnosticada,
conforme seu relato. TESTE referiu não utilizar medicações de uso contínuo.
TESTE não apresentou periculosidade para si mesmo. TESTE não apresentou periculosidade
para terceiros.
Uso de substâncias
TESTE não é fumante.
Indicadores necessários
TESTE não possui os seguintes aspectos necessários ao manuseio de arma de fogo: atenção
difusa, atenção distribuída, memória auditiva, memória visual, auto-imagem, controle,
tomada de decisão, equilíbrio, estabilidade, energia psíquica, confiança, afetividade,
flexibilidade, segurança, senso crítico, agressividade controlada, resistência à frustração,
recursos mentais, estabilidade emocional, relacionamento intrapessoal, relacionamento
interpessoal, bom senso, controle da raiva.
CONCLUSÃO
Aptidão:
REFERÊNCIAS
NOME DO PROFISSIONAL
CRP
Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de
identificação, que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e
que não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou
instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
FINALIDADE Apoio para Medida Disciplinar.
DESCRIÇÃO DA DEMANDA
condições essenciais de desenvolvimento, ora abusando do seu poder, com castigos físicos
exagerados, ficando
evidenciado o caráter conflituoso na interação familiar.
PROCEDIMENTO
Recursos utilizados:
Nome:
ANÁLISE
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS
NOME DO PROFISSIONAL
CRP
Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de
identificação, que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial
eque não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou
instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
DESCRIÇÃO DA DEMANDA
Recursos utilizados:
Entrevista individual
Nome: Encontros:
ANÁLISE
Fatores ambientais
Contexto de trabalho
Exposição à riscos
O avaliando não possui treinamento referente aos riscos presentes em sua rotina laboral.
O avaliando possui envolvimento e/ou preferência por atividades que envolva forte
emoção e/ou risco no lazer.
Condições e sintomas
FULANO DE TAL não possui histórico de doença e/ou condição clínica crônica
diagnosticada, conforme seu relato. FULANO DE TAL referiu não utilizar medicações de uso
contínuo.
Índice Psicossocial:
O Índice Psicossocial é expresso através de um número que vai de 0 a 100, sendo que,
quanto maior esse número, melhor. Em seu cálculo, os recursos, vulnerabilidades e riscos
são considerados.
Recursos: 71%
Vulnerabilidades: 28%
Riscos: 33%
CONCLUSÃO
Interpretação:
Os resultados denotam:
Aptidão:
REFERÊNCIAS
NOME DO PROFISSIONAL
CRP
Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de
identificação, que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial
eque não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou
instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
DESCRIÇÃO DA DEMANDA
PROCEDIMENTO
Nome:
Encontros:
ANÁLISE
CONCLUSÃO
Pude avaliar que o paciente não apresenta até a presente data, nenhum tipo de transtorno
psicológico e estados emocionais alterado, que o impeça de realizar a vasectomia
(esterilização masculina).
REFERÊNCIAS
NOME DO PROFISSIONAL
CRP
Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de
identificação, que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e
que não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou
instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.
LAUDO PSICOSSOCIAL
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Idade: RG: CPF: Data de Nascimento :
Estado civil: Sexo: Autor( a ):
CRP:
Interessado: Assunto:
2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA
3. PROCEDIMENTOS
4. ANÁLISE
ao cargo como: Área percepto reacional, motora e nível mental, área do equilíbrio psíquico,
controle emocional (elevado), ansiedade (diminuída), impulsividade (diminuída), domínio
psicomotor (adequado), autoconfiança (boa), resistência à frustração (elevada), potencial
de desenvolvimento cognitivo (bom), memórias auditivas e visuais (boas), disposição para o
trabalho (elevada), resistência à fadiga psicofísica (boa), iniciativa (boa), potencial de
liderança (adequado), capacidade de cooperar e trabalhar em grupo (boa), relacionamento
interpessoal (adequado), flexibilidade de conduta (adequada), criatividade (boa), fluência
verbal (adequada), sinais fóbicos e disrítmicos (ausentes).
Vale ressaltar que a candidata foi receptiva e cooperativa em todas as etapas descritas
acima, bem como usou de bom nível de oralidade na entrevista.
Sendo assim, não foi observado no momento qualquer tipo de distúrbio psíquico.
5. CONCLUSÃO
Rio deJaneiro/RJ___/____/_____
______________________________________
Psicólogo – CRP –
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
DESCRIÇÃO DA DEMANDA
PROCEDIMENTO
O solicitante fora submetido á avaliação psicológica através de entrevista psicológica
Recursos utilizados:
Entrevista estruturada
Entrevista semi-estruturada
Nome:
Encontros:
ANÁLISE
Toda gama de aspectos emocionais, psiquiátricos e cognitivos que foram elucidados duran
CONCLUSÃO
O avaliando encontra-se apto ao procedimento, no entanto, necessita acompanhamento
psicológico desde a data deste documento.
REFERÊNCIAS
NOME DO PROFISSIONAL
CRP
Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de
identificação, que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial
eque não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou
instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
PROCEDIMENTO
Recursos utilizados:
Nome:
Encontros:
ANÁLISE
Área Cognitiva:
Para avaliação dos aspectos cognitivos de FULANO, foram aplicados os testes WISC-IV,
Teste de Bender, Figuras Complexas de Rey e DFH. No que se refere ao teste WISC-IV foi
possível realizar apenas o primeiro subteste (Cubos) em que FULANO mostrou muita
dificuldade na execução, apresentando resultado compatível com a classificação “Inferior”,
segundo informações presentes nas tabelas normativas para sua faixa etária. Os demais
subtestes não puderam ser conduzidos devido à grande dificuldade de compreensão por
parte do FULANO. No Teste de Bender, FULANO apresentou número de erros acima do
esperado para sua faixa etária indicando dificuldade na habilidade visoperceptomotora. A
habilidade visoperceptomotora refere-se à capacidade de associar as informações
sensórias à memória e à cognição, de modo a formar conceitos, e está associada as outras
habilidades cognitivas, como as funções executivas, memória e atenção (Lent, 2010).
Verificou-se uma discrepância quanto ao desempenho do FULANO neste teste, tendo
acertado itens difíceis e errado itens fáceis, dificultando a interpretação dos resultados.
Fatores emocionais e de comportamento, como ansiedade, falta de atenção, dificuldade de
compreensão e timidez podem ter contribuído para essa discrepância (Sisto, Noronha &
Santos, 2006). A avaliação realizada por meio do teste Figuras Complexas de Rey resultou
em classificação inferior para o desempenho do FULANO. Por fim, os resultados do DFH
também indicaram desenvolvimento intelectual inferior para sua idade.
Área Afetiva:
Foram aplicados testes projetivos e atividades não-estruturadas (jogos e desenhos) com o
objetivo de investigar as características afetivas e emocionais de FULANO. O teste HTP,
indicou dificuldade de abstração, concretude, conflitos, ansiedade, impulsividade e
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS
Buck, J. N. (2003). H-T-P: casa-árvore-pessoa, técnica projetiva de desenho: manual e guia de
interpretação. São Paulo: Vetor.
Wechsler, D. (2013). Escala Wechsler de inteligência para criança. São Paulo: Pearson.
Sisto, F. F. (2005). Desenho da Figura Humana – Escala Sisto. São Paulo: Vetor.
NOME DO PROFISSIONAL
CRP
Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de
identificação, que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e
que não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou
instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
DESCRIÇÃO DA DEMANDA
PROCEDIMENTO
O avaliando foi submetido á avaliação psicológica através da Entrevista Psicológica
realizada em duas etapas, distribuídas em duas sessões de atendimento, em dois dias
consecutivos, sendo o último dia de atendimento na data do presente documento.
Recursos utilizados:
Nome:
Encontros:
ANÁLISE
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS
CALLAGHAN, N.; CROWLEY, M. & GOGGIN, T., 1992. Epilepsy and employment, education
and social status. Irish Medical Journal, 85:17-19.
LASSOW, G.; LEFFERS, P.; DE KROM, M. & TRUST, J., 1997. Epilepsy in a Dutch working
population: Are employees diagnosed with epilepsy disadvent- aged? Seizure, 6:95-98.
ESPIR, M.; FLOYD, M. & CHAPLIN, J., 1991. Occupa- tional aspects of epilepsy in the civil
service. British Journal of Industrial Medicine, 48:665-669.
GLOAG, D., 1985. Epilepsy and employment. British Medical Journal, 291:2-3.
ALLISTER, C.; LUSH, M. & OLIVER, J. S., 1981. Status epilepticus caused by solvent
abuse. BMJ, 283:1156.
LITTORIN, M. E.; FEHLING, C.; ATTEWELL, R. G. & SKERFVING, S., 1988. Focal epilepsy and
expo- sure to organic solvents: A case-referent study. Journal of Occupational Medicine,
30:805-808.
WINGET, C. M.; HUGHES, L. & LADOU, J., 1978. Physiological effects of rotational work
shifting: A review. Journal of Occupational Medicine, 20:204- 210.
NOME DO PROFISSIONAL
CRP
Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de
identificação, que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial
eque não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou
instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
DESCRIÇÃO DA DEMANDA
Recursos utilizados:
Nome:
Encontros:
ANÁLISE
- Atitude E (Extrovertido).
CONCLUSÃO
campo da saúde, lazer, construção. Portanto, com análise realizada através das
ferramentas QUATI e LIP, que apresentou índice maior para ciências exatas, recomendo a
opção para o desempenho na área de Engenharia, com foco na construção civil, área já
mencionada por Fulana como sua preferência antes de iniciar o curso de psicologia.
REFERÊNCIAS
NOME DO PROFISSIONAL
CRP
Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de
identificação, que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial
eque não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou
instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
FINALIDADE
DESCRIÇÃO DA DEMANDA
PROCEDIMENTO
Recursos utilizados:
Nome:
Encontros:
ANÁLISE
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS
NOME DO PROFISSIONAL
CRP
Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação, que
o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial eque não se responsabiliza pelo
uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição, após a sua entrega em entrevista
devolutiva presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÂO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
DESCRIÇÃO DA DEMANDA
Recursos utilizados:
Entrevista
estruturada
Pessoas
ouvidas no
processo:
Nome:
Encontros:
ANÁLISE
CONCLUSÃO
Diante dos dados analisados no processo de Avaliação Psicológica colhidos nas entrevistas
e na observação, não se verificou nenhum distúrbio que impeça a realização da cirurgia. O
examinado possui condições psicológicas, apoio social, familiar, conhecimentos sobre o
processo e expectativas realistas sobre este.
REFERÊNCIAS
NOME DO PROFISSIONAL
CRP
Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de
identificação, que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e
que não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou
instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
DESCRIÇÃO DA DEMANDA
PROCEDIMENTO
Recursos utilizados:
Técnica Projetiva de Desenho H.T.P; Bateria de Prova de Atenção BPA; Escala de Atenção
Seletiva Visual EASV; Teste de Memória Visual de Transito MVT
Nome:
Encontros:
ANÁLISE
O teste BPA foi analisado em quatro pontos diferentes: Atenção Alternada (AA); Atenção
Dividida (AD);
Atenção Concentrada (AC) e Geral. Em AA a candidata obteve 113 pontos com o percentil
99
Mediante a Análise Psicológica feita com os resultados dos testes aplicados, conclui-se que
a candidata está apta para exercer o cargo de Técnica de Enfermagem que foi demandado
pela instituição interessada.
REFERÊNCIAS
NOME DO PROFISSIONAL
CRP
Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de
identificação, que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial
não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou instituição,
após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
DESCRIÇÃO DA DEMANDA
PROCEDIMENTO
Recursos utilizados:
Encontros:
ANÁLISE
Fulana está em acompanhamento psicológico há 3 meses, e encontra-se com humor
estável, sono regular e sem alterações da senso-percepção. Demonstra ausência de
psicopatologias no momento. Fulana demonstra ter controle sobre as suas emoções e não
apresentou oscilações de humor significativas durante esse período, tais como, sintomas de
depressão, ansiedade exacerbada, instabilidade emocional, problemas para dormir, tristeza
e dificuldade em se concentrar. Vale ressaltar que Fulana apresentou tranquilidade todo o
processo psicoterapêutico, revelando bom humor, comprometimento e disposição em
participar do processo de avaliação, e com clareza apontou ter consciência das limitações
físicas e psicológicas as quais, poderá vivenciar após a realização da cirurgia, foram
verificados aspectos relacionados ao campo do emocional, especialmente quanto á
maturidade emocional para encerrar a vida reprodutiva.
CONCLUSÃO
Nome do psicólogo
CRP
REFERÊNCIAS
NOME DO PROFISSIONAL
CRP
Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de
identificação, que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial
eque não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou
instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
DESCRIÇÃO DA DEMANDA
O paciente Fulano de tal procurou o atendimento (especificar o nome do local onde esta
sendo realizado o atendimento), com a queixa que estava apresentando sintomas que o
impediam de levar uma vida “normal”. Segundo ele, estes sintomas se manifestaram
(especificar quando se deram o inicio dos sintomas), e consistiam em : humor triste, perda
e apetite,cansaço no corpo todo,alterações de sono,má digestão, falta de disposição para
caminhar,baixa auto estima e sentimento de culpa.
O paciente considerava que as pessoas à sua volta não conseguiam realmente conhecê-lo,
por sua dificuldade de expressar emoções. Imaginava que quando as outras pessoas
olhavam para ele ou conversavam com ele, não conseguiam perceber suas dificuldades. O
paciente afirmou ter tido contato com outros serviços de saúde e que estes já haviam
fornecido dois diagnósticos: o primeiro, de depressão, e o segundo, de transtorno bipolar.
PROCEDIMENTO
Recursos utilizados:
Psicoterapia individual em sessões semanais com duração de 50 minutos cada encontro.
Nome:
ANÁLISE
CONCLUSÃO
.
Foi proposto ao paciente que se submetesse a uma consulta psiquiátrica , além do processo
psicoterápico, o que poderia ajudá-lo na diminuição do seu sofrimento.
REFERÊNCIAS
BOSS, M. Psychoanalysis & Daseinsanalysis. New York: Basic Books Publishers, 1963.
CARDINALLI, I. E. A compreensão da esquizofrenia na obra de Medard Boss. Dissertação de
mestrado defendida na PUC-SP, 2001.
GEBSATTEL, V. E."El mundo de los compulsivos". In May et al. Existência, ed. Gredos, pp.
213-231, 1977.
DSM-IV - Manual diagnóstico e estatístico de transtorno mentais, 4ª. Ed., Porto Alegre:
Artes Médicas, 2000.
NOME DO PROFISSIONAL
CRP
Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de
identificação, que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e
que não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou
instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
DESCRIÇÃO DA DEMANDA
O paciente Fulano de tal procurou o atendimento (especificar o nome do local onde esta
sendo realizado o atendimento), com a queixa que estava apresentando sintomas que o
impediam de levar uma vida “normal”. Segundo ele, estes sintomas se manifestaram
(especificar quando e como se deram o inicio dos sintomas), e consistiam em um surto
inesperado de muito medo e sensação de desconforto intenso que dura alguns minutos,
seguido de dores no peito (taquicardia), falta de ar, tremores,confusão mental e medo
morrer.O paciente relatou que as crises de síndrome do pânico são inesperadas e intensas
e estão atrapalhando sua vida no trabalho, familiar e em seus relacionamentos. O paciente
afirmou ter tido contato com outros serviços de saúde e que estes já haviam fornecido dois
diagnósticos: o primeiro, de depressão, e o segundo, de transtorno bipolar.
PROCEDIMENTO
Recursos utilizados:
Psicoterapia para tratamento de síndrome do pânico.
Nome:
Encontros:
ANÁLISE
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS
CRP
Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de
identificação, que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial
eque não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou
instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.
LAUDO PSICOLÓGICO
1. Identificação
Idade: XX anos
CPF: XXX.XXX.XXX.XX
2. Descrição da Demanda
A descrição da demanda deve ser sucinta, ignorando detalhes que exponha demais o paciente.Deve
constar peso e altura, pois, será incluído na análise da liberação do plano de saúde, por exemplo.
Exemplo: A paciente procurou o recurso da intervenção cirúrgica, pois convive com a obesidade, com
tentativas recorrentes e frustradas de controle e manutenção do peso corporal. Atualmente mede 1.85
cm e pesa 130 kg.
3. Procedimento
Apresente aqui as ferramentas utilizadas. No caso, as sessões e os testes ou outras ferramentas utilizadas.
Exemplo: Foram realizadas 4 sessões, uma por semana. E aplicado um teste psicológico e estes (...).
4. Análise
Aqui cabe a descrição do histórico do paciente. Deve constar como se deu o trabalho de investigação
terapêutico que posteriormente deu origem a um laudo. Se utilizou teste psicológico na avaliação. Tudo
de forma sucinta.
Exemplo: Foram realizadas X sessões de psicoterapia, onde a paciente relatou que após várias análises de
intervenções cirúrgicas a respeito da obesidade bem como suas implicações.
Foi constatado que possui um bom apoio social e familiar, além de não possuir histórico de distúrbios
psiquiátricos e uso de substâncias psicoativas.
Está ciente de todo o procedimento cirúrgico, bem como suas implicações pós-cirúrgicas.Além disso
demonstrou estar em plenas condições psicológicas para enfrentar as mudanças comportamentais após a
cirurgia.
Ao final da avaliação psicológica, foi (necessário ou desnecessário) o uso de testes psicológicos, pois
(explicar sobre o uso ou não de testes...).
5. Conclusão
Exemplo: Conclui-se que a examinada está em plenas condições psicológicas para submeter-se a cirurgia
mencionada, é ciente de todos os procedimentos cirúrgicos, como também das implicações pós-cirúrgicas
e as mudanças comportamentais que possa ocorrer.
Declaro que este documento não poderá ser utilizado para outros fins diferente do seu propósito. O
mesmo tem caráter sigiloso e se trata de documento extrajudicial.
LAUDO PSICOLÓGICO
IDENTIFICAÇÃO
NOME DO AVALIANDO
CPF
AUTOR
CRP
FINALIDADE Avaliação para atuação função de piloto de linha aérea, piloto comercial,
piloto privado, comissário, operador de equipamentos especiais,
mecânico de voo ou piloto de aeronave leve.
DESCRIÇÃO DA DEMANDA
Avaliação para atuação na função de piloto de linha aérea, piloto comercial, piloto privado,
comissário, operador de equipamentos especiais, mecânico de voo ou piloto de aeronave
leve , para a qual se requer um Certificado Médico Aeronáutico (CMA) de 1ª, 2ª, 4ª classe
válido, documento que atesta a aptidão psicofísica para compor a tripulação de aeronaves
brasileiras, em conformidade com os requisitos aplicáveis do Regulamento Brasileiro de
Aviação Civil nº 67 (RBAC 67), em relação ao qual declaro conhecer seus requisitos mentais
e comportamentais presentes nas seções 67.75, 67.115, ou 67.195, de forma a ter realizado
a presente avaliação psicológica considerando tais requisitos., O(A) candidato(a) solicitou
meus serviços profissionais visando a condução de avaliação psicológica junto à ANAC –
Agência Nacional de Aviação Civil, autoridade de aviação civil brasileira responsável pela
concessão do referido CMA. Visando este objetivo, conduzi os seguintes procedimentos e
fiz uso dos seguintes instrumentos para alcançar os resultados informados a seguir.
PROCEDIMENTO
Recursos utilizados:
1) PERSONALIDADE:
a. Teste(s) psicológico(s) utilizado(s):
2) ATENÇÃO:
3) MEMÓRIA:
4) RACIOCÍNIO:
Nome:
Encontros:
ANÁLISE
CONCLUSÃO
Tendo realizado os procedimentos anteriormente mencionados e obtido os pareceres
parciais informados, o PARECER FINAL para a avaliação psicológica conduzida, visando a
possibilidade de que o interessado possa submeter-se a novo exame de saúde pericial em
grau de recurso é: <favorável ou desfavorável>
REFERÊNCIAS
NOME DO PROFISSIONAL
CRP
Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de
identificação, que o mesmo tem caráter sigiloso, que se trata de documento extrajudicial e
que não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa, grupo ou
instituição, após a sua entrega em entrevista devolutiva presencial.
PARECER PSICOLÓGICO
Dados de Identificação
Parecista:
Nome:
Idade:
Descrição da demanda
Sessões interativas
WECHSLER - DFH III - Desenho da Figura Humana desenvolvimento Cognitivo de Crianças
Brasileiras
Análise
Áreas Avaliadas:
Autoidentificação: Fulano disse que gosta de escrever, tem dificuldade de se expressar, são
poucas as letras que conhece foi com muita dificuldade que ele escreveu o abecedário, com
as vogais a identificação foi melhor. Aparentemente goza de boa saúde.
Habilidades Conceituais: Conceito numérico : não tem sequência numeral, não tem
capacidade de somar, subtrair, dividir e multiplicar, sua capacidade para aplicar conceitos
matemáticos exige muito determinismo e é o que não tem, porque não houve cobrança
com responsabilidade , tem vontade de saber e sozinho fica difícil a aprendizagem.
Conclusão Diagnóstica
Foi aplicado além de outros matériais utilizados nos psicodiagnósticos, o teste da figura
humana (DFH III) que pretende avaliar a relação do desenho com as seguintes habilidades:
verbal, viso-motor, discriminação visual e capacidade conceitual.Deve ser utilizado em
crianças entre 5 e 12 anos, pois auxilia na avaliação do período das operações concretas,
segundo Piaget. A relação entre o desenho e o desenvolvimento conceitual se dá porque as
crianças, primeiramente, desenham o que sabem, e não o que veem. Com o
desenvolvimento cognitivo, a criança passará a tentar mais e mais representar os objetos
como os vê, surgindo gradualmente os conceitos de tamanho, proporção, posição relativa
das partes, relação espacial, etc. A prova ainda avalia a maturidade intelectual, capacidade
de percepção, de abstração e generalização.No decorrer do psicodiagnóstico. Foi passado
para o paciente, alguns jogos de memorização, raciocínio. Jogos de bingo de letras, para
perceber sua concentração e/ou agilidade em seus pensamentos. Fulano não tem uma boa
concentração, acerta as letras por exclusão. Falta mais incentivos, para que ele consiga
aprender e memorizar mais o que for passado. Podendo ocorrer tudo isso por aspectos da
falta dos pais em cobrar com mais assiduidades, no psicodiagnóstico não foi observado que
possa ter problemas graves no sistema familiar. O resultado do DFH III foi Déficit cognitivo
significativo para a sua idade cronológica.De acordo com a avaliação feita através de
entrevistas, exercícios de aprendizagem, memória/concentração, percebe-se que a criança
apresenta muita falta de concentração, interesse e um deficit cognitivo significativo para a
sua idade cronológica.
REFERÊNCIAS
1. OBJETIVO
O objetivo deste documento é apresentar uma proposta simplificada para a realização da palestra
“Administração de conflitos no ambiente escolar” na escola Educação para seus alunos, pais e
educadores.
Havendo interesse pelo trabalho, apresentaremos uma versão mais completa, se necessário.
2. ESCOPO GERAL DO SERVIÇO
O trabalho trata-se da realização de uma palestra com duração de 30 minutos a ser realizado num sábado
de manhã, nas dependências da escola. O momento envolve a palestra junto a exposição de conceitos
sobre conflitos no ambiente escolar e formas de gerenciá-los.
A psicóloga atuará como facilitadora, conduzindo uma conversa enriquecedora e oferecendo pequenas
ferramentas que ajudem na saúde emocional e gerenciamento dos conflitos dentro do ambiente escolar.
Para a realização é necessária uma sala climatizada e silenciosa, com capacidade para 20 pessoas.
4. Benefícios gerados
A escola Educação estará oferecendo um serviço a mais, gratuitamente, para seus alunos, pais e
educadores, gerando percepção de maior valor agregado e estimulando a fidelidade além de gerar
satisfação nos clientes.
Os participantes irão experimentar momentos de aprendizado, aprender mais sobre as próprias emoções
e contribuir para a melhoria da convivência escolar.
5. Comentários
O presente modelo é um pré-projeto sugestivo. Havendo interesse concreto, podemos adaptá-lo para
atender às necessidades da escola.
- (primeiro documento);
- (segundo documento);
- (terceiro documento).
(assinatura)
(nome do responsável)
(cargo)
Proposta para Estabelecimento de Parceria com Instituições
Este documento é um modelo que você pode usar para apresentar uma proposta de
Atenção: depois que estiver pronto, não recomendo enviar em WORD para o possível
1. Objetivo:
Aqui é onde você explica, em linhas gerais, o que vai oferecer. Isso é para delimitar bem o que será
oferecido. Geralmente quando o cliente/parceiro aceita há pequenas adaptações e encontros para alinhar
expectativas.
Mas este escopo prévio é extremamente importante para que o parceiro sinta que você sabe o que está
fazendo e tem tudo planejado.
Aqui você “tangibiliza” as coisas, mostrando os pontos abordados no seu trabalho, justamente para o
cliente ter uma ideia mais clara do que você vai fazer.
4. Benefícios gerados
Os benefícios devem ser tanto para o parceiro quanto para algum cliente final do parceiro. Lembre-se, as
pessoas vão abrir portas para você, mas esperam algo em troca.
Considerações Finais
Este é um “modelo” para você utilizar, mas não se amarre totalmente. Adapte à sua realidade.
Recibo
Número do registro:
RECIBO DE PAGAMENTO
(assinatura)
(nome do(a) recebedor(a))
(assinatura) (nome)
RELATÓRIO MULTIPROFISSIONAL
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Solicitante:
Autor(a):
Nº de Inscrição no CRP :
Finalidade:
2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA
3. PROCEDIMENTOS
4. ANÁLISE
5. CONCLUSÃO
Declaro que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua finalidade
pois trata-se de documento sigiloso e extrajudicial.
CRP ____/_______
(INSERIR LOGOTIPO)
PARECER
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Solicitante:
Autor(a):
Nº de Inscrição no CRP :
Finalidade:
2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA
3. ANÁLISE
4. CONCLUSÃO
Declaro ainda que este documento não poderá ser utilizado para fins diferente da sua
finalidade pois trata-se de documento sigiloso e extrajudicial.
Satisfação pelo seu interesse e decisão de investir em sua saúde e qualidade de vida.
Este contrato que você lê agora contém informações importantes sobre o trabalho que
estamos prestes a desenvolver.
Se você tiver alguma dúvida sobre o que está escrito aqui, por favor avise no início da sessão
para que possamos discutí-la. Quando você assinar este documento, ele representará um
acordo entre nós e se tornará parte integrante do seu prontuario onde estarão todos os seus
registros de atendimento.
Embora cada caso seja particular, em geral, os benefícios que você pode esperar de processo
psicoterápico são:
• Promoção do autoconhecimento
Importante:
Estas emoções, quando ocorrem, costumam fazer parte do processo que vai levar à
resolução das
questões que vieram a ser trabalhadas. Portanto, entenda que muitas vezes elas são
esperados
mesmo.
Duração do Processo
É difícil, se não impossível, determinar com precisão a quantidade de tempo necessária para
o aparecimento de resultados. Alguns fatores contribuem para esta determinação de tempo
são estes :
• A condição do problema em si;
O paciente é livre para determinar quando interromper a psicoterapia, mas claro, espero que
esta decisão seja tomada em comum acordo comigo.
Honorários
1- Pagamento avulso
Cancelamentos e Atrasos
O processo terapêutico é uma relação profissional como qualquer outra, por isso, peço
gentilmente bastante atenção e cuidado com o compromisso quanto à sua disponibilidade e
frequência.
Atenção: As sessões em que você faltar deverão ser pagas, a não ser que
antecedência.
Ocorrendo atrasos (a não ser que haja um horário livre após o seu), provavelmente vamos
encerrar no mesmo horário pré-agendado.
Assumo também compromisso total com nossos encontros. No caso de alguma possível falta
ou imprevisto, você será devidamente avisado com antecedência, ou compensado, se o
aviso não puder ser feito a tempo.
Quanto ao término da sessão, em geral, embora ele deva ocorrer em torno de 50 minutos,
eventualmente pode se estender um pouco, ou até mesmo acontecer antes, tudo vai
depender da agenda do dia para sessão.
Busco estar sempre disponível para meus pacientes, e você pode entrar em contato comigo
através do telefone: (Colocar telefone aqui)
Obviamente, nem sempre vou estar imediatamente disponível, mas sempre farei o possível
para melhor atendé-lo.
Sigilo das informações
No entanto cabe ressaltar que há uma situação em que, mesmo sem sua autorização e
consentimento, tenho que liberar o acesso às informações: no caso de mandado judicial por
envolvimento em alguma causa específica.
Reclamações
Se você tiver alguma dúvida ou reclamação sobre o processo, por favor fique a vontade para
me falar a respeito para que eu possa responder às suas questões.
Confirmar o compromisso entre nós e servir como uma ferramenta de instrução sobre o
processo terapêutico.
Você pode consultá-lo futuramente caso tenha qualquer dúvida, bem como pode me
perguntar a qualquer momento sobre alguma parte que não tenha ficado esclarecida.
Sua assinatura abaixo indica que você leu as informações deste documento e concorda com
seus termos.
____________________________
________________________________
Assinatura cliente Assinatura do Psicólogo
SUA LOGOMARCA
RECIBO
Eu,_________________________________________________________________________,
inscrita no CPF sob n° ____________________ e RG n° ________________________recebi de
____________________________
_____________________________________inscrito no CPF sob n° _____
_______________ e RG n° ___________________ a
importância de R$__
____________(__________________________________),
Psicólogo (a)
Nº registro no CRP
SUA LOGOMARCA
REGISTRO DE ATENDIMENTOS
NOME:_________________________________________________________________
PROJETO/CONVÊNIO:_________________________________________________________
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O mesmo é ciente que todas as informações dadas durante o processo terapêutico não serão
divulgadas pois estarão mantidas sobe sigilo profissional.
Seus dados e sua identidade serão mantidos sob sigilo e a sua privacidade respeitada, por
imperativo do código de ética que rege o exercício profissional do Psicólogo.
Assinatura do Paciente
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