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Estimulação Elétrica Muscular do Quadríceps no

Tratamento da Dor Femoropatelar
Michael J. Callaghan, PhD, Jacqueline A. Oldham, PhD
ABSTRATO. Callaghan MJ, Oldham JA. Músculo elétrico comumente aceito. Tentativas têm sido feitas para corrigir disfunções
estimulação do quadríceps no tratamento da patelofemoral extensoras, como fraqueza do quadríceps, por vários
dor. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:956-62. métodos de exercício. Infelizmente, o exercício, que é uma
componente crucial do tratamento conservador,3,4 muitas vezes aumenta
Objetivo: Comparar um gerador elétrico disponível comercialmente
irritação patelar, com subsequente piora da dor femoropatelar.5
regime de estimulação muscular com uma nova forma de estimulação
para a reabilitação do músculo quadríceps, em pacientes com
A estimulação muscular elétrica (EMS) é um meio artificial de
síndrome da dor femoropatelar.
ativação muscular que contorna os processos associados a um
Delineamento: Ensaio randomizado duplo-cego com estudo paralelo
contração voluntária.6 EMS tem sido usado para quadríceps
grupo controle e randomização estratificada.
reabilitação em algumas condições do joelho como parte de um
Cenário: Programa de reabilitação domiciliar avaliado em centro de pesquisa.
prescrição de reabilitação7-10 ou ocasionalmente como parte de um estudo de
pesquisa,11 mas não houve nenhum controle randomizado
Participantes: Oitenta pacientes (47 mulheres, 33 homens) com
evidências de sua eficácia na SDPF. O EMS tem várias vantagens
síndrome da dor femoropatelar.
sobre regimes voluntários comumente usados. Em primeiro lugar, o tratamento pode
Intervenções: Um grupo (EMPI) recebeu 1 componente de frequência
ser padronizado e o padrão de estimulação entregue ao
constante uniforme de 35 Hz. O outro grupo (EXPER)
o músculo pode ser controlado com precisão independentemente do paciente.12
receberam uma forma experimental de estimulação que continha 5
Em segundo lugar, graças à coleta eletrônica integral de dados,
componentes de frequência entregues simultaneamente de 125, 83, 50,
o progresso e a conformidade podem ser monitorados. Em terceiro lugar, o novo
2,5 e 2 Hz. A estimulação foi aplicada aos músculos quadríceps da perna
geração de eletroestimuladores portáteis permite o tratamento domiciliar,
afetada por 1 hora diariamente durante 6 semanas, um total de
reduzindo custos com fisioterapia ambulatorial e
42 tratamentos.
paciente.
Principais medidas de resultado: torque isométrico e isocinético dos
Para um músculo como o quadríceps operar de forma ideal
membros inferiores, fadiga do quadríceps, flexão do joelho, dor patelar,
eficiência deve ter características de força e resistência. O EMS existente é
teste do degrau, área transversal do quadríceps e escore patel lofemoral de
projetado para produzir um fluxo contínuo
Kujala para dor antes e após o tratamento.
trem de pulso uniforme de estimulação de baixa ou alta frequência. Esse padrão
Resultados: Setenta e quatro pacientes (43 mulheres, 31 homens)
é problemático, porque a estimulação de baixa frequência (caracteristicamente
completaram o estudo. Os pacientes de ambos os grupos mostraram
entre 1–10 Hz) é usada para aumentar
melhorias em todos os resultados (P.05). Não houve diferenças significativas
características de fadiga de um músculo, mas à custa de poder
entre os 2 estimuladores em qualquer resultado
geração.13 Por outro lado, se a estimulação for usada para
(P.05) exceto para a área transversal do quadríceps (P.023).
aumentar a potência, esse benefício é obtido em detrimento da capacidade de
Conclusões: Uma forma de estimulação foi tão eficaz quanto a outra em
resistência.14 Muitos dispositivos EMS existentes usam frequências
melhorar a média subjetiva e objetiva
entre 30 e 50 Hz, dando pouca escolha de seleção de frequência ao clínico e
certeza.
ao paciente. Uma combinação destes 2
Palavras-Chave: Estimulação elétrica; Joelho; Dor; Reabilitação.
elementos em um regime de estimulação simultânea podem ser vantajosos.
Além disso, sabe-se há algum tempo que adicionar um
© 2004 pelo Congresso Americano de Medicina de Reabilitação e pela
explosão de estimulação de alta frequência com interpulso muito curto
Academia Americana de Medicina Física e
intervalos no início de um trem de pulso (o “duplo”) podem
Reabilitação
aumentar significativamente a produção de tensão do músculo.15,16 Isso
O padrão de estimulação fornece uma abordagem mais fisiológica porque imita
os padrões de disparo do nervo motor que geralmente abordam
A SÍNDROME DE DOR
a apresentação FEMORAL
clínica PATELO
de dor anterior no(SDPF) refere-se a
joelho relacionada todos os fatores simultaneamente.
alterações na articulação patelofemoral.1 Tem sido descrito como O objetivo do presente estudo foi avaliar um novo formulário
o “buraco negro da ortopedia”,2 apresentando um problema difícil de EMS que incorporou um trem de pulsos de frequência mista entregue
para cirurgiões, terapeutas e pacientes. Dos vários citados simultaneamente em comparação com um comercialmente disponível,
teorias para a SDFP, a disfunção do mecanismo extensor é dispositivo EMS de frequência uniforme. Nosso objetivo era descobrir o
eficácia relativa de ambos os dispositivos nos músculos quadríceps de
um grupo geral de pacientes com SDFP.

Do Centro de Ciências da Reabilitação, Manchester Royal Infirmary, Manchester, Reino Unido.

MÉTODOS
Apoiado pela Smith & Hephew plc, Reino Unido.
Ambos os dispositivos eram portáteis, projetados para uso doméstico. O
Uma parte comercial com interesse financeiro direto nos resultados da pesquisa
apoiar este artigo conferiu ou irá conferir um benefício financeiro ao autor ou A forma experimental de EMS (EXPER) era um estimulador pré-programado
1 ou mais dos autores. de 2 canais que produzia uma
Solicitações de reimpressão para Michael J. Callaghan, PhD, Center for Rehabilitation Science, pulso bifásico (amplitude máxima, 90mA; ciclo de trabalho, 10:50
Manchester Royal Infirmary, Oxford Rd, Manchester, M13 9WL, Reino Unido, e-mail:
entregando 90 impulsos/min; duração do pulso, 200s)17 incorporando
michael.callaghan@man.ac.uk.
0003-9993/04/8506-8396$30,00/0 componentes de frequência entregues simultaneamente de 83,
doi:10.1016/j.apmr.2003.07.021 50, 2,5 e 2 Hz com um dupleto de pulsos (125 Hz) no

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ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA MUSCULAR NA DOR PATELOFEMORAL, Callaghan
início de cada trem de pulso.13 O trem de pulso foi repetido uma vez a cada
minuto e consistiu nos seguintes intervalos de interpulso: 8, 12, 20, 20, 20,
400 e 500ms. A estimulação diária durou 60 minutos no total. Dois eletrodos
autoadesivos
b Medidas de resultado
(1017cm; área total, 340cm2 ), 1 foram usados sobre o quadríceps
localizado na parte superior lateral da coxa e outro na parte inferior medial
da coxa.
O dispositivo EMPI está disponível comercialmente.c O protocolo de
tratamento para SDPF consistiu em períodos de estimulação diária com
duração de 60 minutos com uma frequência fixa de 35 Hz. Ele usou uma
forma de onda retangular bifásica assimétrica (amplitude máxima, 100mA;
ciclo de trabalho, 10:50 fornecendo 350 impulsos/min; duração do pulso,
300s). Quatro eletrodos autoadesivos foram colocados sobre o grupo
muscular do quadríceps de acordo com as instruções do fabricantec (59cm;
área total, 180cm2 ). Para preservar a ocultação do estudo, ambos os
dispositivos foram totalmente explicados e demonstrados nos pacientes por
um investigador independente. Os pacientes receberam diagramas de
colocações de eletrodos e diários de adesão nos quais deveriam registrar
todos os dias se a estimulação ocorresse. A intensidade de estimulação
para ambos os dispositivos foi a mais alta confortavelmente tolerável para
todos os pacientes. Os pacientes foram instruídos a manter a extensão do
joelho e não caminhar ou fazer outras atividades durante a estimulação,
para garantir a igualdade do comprimento muscular durante a estimulação
e minimizar qualquer efeito diferencial do alongamento nos resultados
obtidos.18 Um diagrama CONSORT mostrando o registro e o progresso de
pacientes através do estudo está na figura 1.
Cálculos de Poder de Amostragem
As estimativas do tamanho da amostra foram realizadas a partir de um
estudo anterior usando EMS na mesma condição de joelho19 tendo a força
isocinética como o principal resultado. Colocando o poder do estudo em
85% com um valor de 0,05, cada grupo exigiu 40 indivíduos.
Participantes
Critérios de inclusão. Os pacientes foram encaminhados de clínicas
ortopédicas e reumatológicas se tivessem dor peripatelar atraumática por
mais de 6 meses e não mais de 10 anos.
A dor femoropatelar foi provocada por uma das seguintes ações isoladamente
ou em combinação: sentar prolongado, agachamento profundo, ajoelhar-se
e subir ou descer escadas. Os pacientes também foram incluídos se
tivessem uma radiografia normal, ressonância magnética normal ou
artroscopia normal, se realizada.
Critérios de exclusão Os pacientes foram excluídos do estudo se
tivessem epilepsia, câncer, marca-passo cardíaco, suspeita de problema
cardíaco ou cirurgia recente (não incluindo artroscopia).
Para excluir a pronação anormal do pé e do tornozelo como a causa da dor
femoropatelar, os pacientes foram rastreados usando a análise cinética da
marcha para detectar valores anormais de força mediolateral conforme
descrito anteriormente.20 Os pacientes passaram por exames clínicos
adicionais para avaliar sua adequação e determinar a presença de outra
disfunção da extremidade inferior que pode ser responsável pelos sintomas do joelho.21
Randomization
Para garantir grupos amplamente comparáveis em relação às variáveis
básicas de gênero e índice de massa corporal (IMC), os pacientes foram
estratificados em 1 de 4 grupos (homens: IMC 26kg/m2 e 26kg/m2; mulheres:
IMC 26kg/m2 e 26kg / m2 m2 ), à entrada no ensaio. A randomização foi
realizada consultando 4 listas de randomização geradas por computador, 1
para cada um dos 4 grupos estratificados. Os pacientes foram randomizados
para os 2 grupos de tratamento após terem dado consentimento informado
e terem entrado formalmente no estudo. A lista de randomização forneceu
um número de ensaio no qual foi baseado o grupo de tratamento
correspondente
957
(EXPER, EMPI). O investigador principal que examinou e mediu os pacientes
não fez parte do processo de randomização, garantindo assim a cegueira
quanto à alocação do estimulador.
A necessidade de uma sessão de avaliação que replique totalmente a
avaliação adequada para anular os efeitos do treinamento foi relatada
anteriormente.22 Assim, as avaliações foram realizadas duas vezes antes
do tratamento (o primeiro conjunto de dados sendo descartado) e uma vez
após a conclusão do estudo 6 semanas mais tarde e não mais de 1 semana
após o término do tratamento. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética
do National Health Service Trust local.
Força muscular O
torque de extensão concêntrica isométrica e isocinética do membro
inferior foi medido usando o dinamômetro isocinético Biodex system 2 com
um acessório multiarticular fornecido pelo fabricante. O esforço multiarticular
tem sido defendido para pacientes com SDFP porque reduz a força de
reação da articulação patelofemoral e o estresse patelofemoral.23 Torque
isocinético. Os indivíduos foram colocados em
uma cadeira com flexão do quadril ajustada em 90° e faixas nos ombros
e na cintura foram aplicadas. O pé foi colocado plano contra o acessório da
placa de pé e foi mantido no lugar por tiras de velcro. Com o joelho em
extensão total, o eixo da articulação do joelho foi alinhado com o eixo da
cabeça motora.
Os limites foram então fixados em 0° e 90° de flexão. A velocidade angular
foi fixada em 90°/s. Cada sujeito teve 6 repetições submáximas como
aquecimento, e a instrução verbal durante a coleta de dados foi estritamente
padronizada. O pico concêntrico de torque de extensão foi registrado.
torque isométrico. Os sujeitos foram posicionados quanto ao
testes isocinéticos, mas com o ângulo do joelho fixado em 45° de flexão.
A interpolação de contração foi usada para superar a fadiga central e para
garantir uma contração isométrica voluntária máxima.24 Os indivíduos
realizaram 3 contrações máximas de 10 segundos de duração com
descansos de 2 minutos entre cada uma. O pico de torque de extensão foi
registrado.
Fadiga muscular
Os índices de fadiga do vasto medial oblíquo, vasto lateral da coxa e
reto femoral foram avaliados usando eletromiografia de superfície com
eletrodo bipolar. Usando um módulo receptor TEL100D e uma unidade de
aquisição MP100, f os sinais eletromiográficos foram filtrados em passa-
alto (8 Hz) e passa-baixo (500 Hz) (filtro de Butterworth), com um filtro notch
de 50 Hz para remover o ruído de corrente contínua. O amplificador foi
configurado com um ganho de 10, uma taxa mínima de rejeição de modo
comum de 110dB e uma relação sinal/ruído mínima de 65dB. Houve uma
impedância de entrada diferencial de 2M. O sinal foi convertido de analógico
para digital a uma taxa de amostragem de 1024 Hz. O sinal eletromiográfico
foi submetido à transformada rápida de Fourier para extrair a frequência
mediana calculada em intervalos de 1 segundo durante uma contração
sustentada de 60 segundos a 60% da contração isométrica voluntária
máxima. A frequência mediana foi normalizada em relação à frequência
mediana inicial e uma regressão linear foi construída ao longo do tempo de
contração de 60 segundos, a partir da qual uma inclinação foi derivada para
expressar a taxa de fadiga.25,26
Área transversal do quadríceps A área
transversal (AST) foi avaliada pré-estimulação e imediatamente após a
estimulação. Usamos um scanner de ultrassom composto B estáticog com
transdutores de 5 e 2,25 MHz. As varreduras foram feitas no ponto médio
da coxa entre a linha articular lateral do joelho e o trocânter maior. Este local
foi
Arch Phys Med Rehabil Vol 85, junho de 2004
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958 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA MUSCULAR NA DOR PATELOFEMORAL, Callaghan
marcado em uma folha de acetato para garantir a reprodução exata da
posição para a varredura pós-tratamento. Uma cópia impressa de cada
varredura foi obtida e a área do quadríceps calculada usando o software
Digiteye.h
Função
Avaliamos a função do joelho por meio do Kujala patel lofemoral
score (KPS). O KPS é um sistema de pontuação de questionário
autorrelatado com valores que variam de 100 (um joelho normal, sem
dor e totalmente funcional) a 0 no outro extremo da escala (dor e
disfunção intensa no joelho). É válido e confiável na medição da função
na SDPF.27
Dor
A dor patelar no dia da avaliação foi avaliada com uma escala visual
analógica28 (VAS) composta por uma linha de 10 cm com 0
representando nenhuma dor e 10 representando a pior dor de todas.
Testes Clínicos
Testes clínicos comumente usados também foram feitos para verificar
se houve melhora ou deterioração nos testes fisiológicos e de dor
Arch Phys Med Rehabil Vol 85, junho de 2004
Fig 1. Progresso dos pacientes ao
longo do estudo.
da função dos membros inferiores também eram aparentes nos movimentos
mais simples, mas funcionalmente importantes.
Teste de passo. Nós avaliamos isso contando o número de passos
para cima e para baixo que o paciente poderia realizar usando um
passo de 25 cm até o início da dor patelar.
Flexão de joelho. Avaliamos a quantidade de flexão do joelho que
os pacientes conseguiam no agachamento até o início da dor patelar.
Esta foi mensurada de forma padronizada com goniômetro universal,
alinhado com o trocânter maior, através da linha articular lateral até o
maléolo lateral.
Análise Estatística
As análises estatísticas foram realizadas usando SPSS, versão 9,i
para Windows. Um valor de P inferior a 0,05 foi considerado
estatisticamente significativo para todas as análises para um teste
bicaudal. Os dados foram testados para distribuição normal usando um
teste de Kolmog orov-Smirnov e foram encontrados como sendo
normalmente distribuídos (P.05) para todos os parâmetros, exceto dor
(P.001) e passos (P.02). Portanto, todos os dados foram analisados por
meio de estatística paramétrica, exceto essas 2 medidas, que foram
analisadas com equivalentes não paramétricos.
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ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA MUSCULAR NA DOR PATELOFEMORAL, Callaghan 959

Tabela 1: Estatísticas Descritivas de Pacientes Concluídos (t1.119, P.267). Houve melhorias significativas dentro do grupo para força
Duração de
isométrica (EXPER9,7%, P.0001)
Grupo n (mulheres/homens) IMC (kg/m2 ) Idade (anos) Sintomas (sem) e para força isocinética (EMPI7,8%, P.008) (tabelas 2, 3).

EXPER 37 (21/16) 25.75.7 36.513.6 25.95.9 12261

GUERRA 37 (22/15) 33.29.4 25.85.7 3511.4
Total 74 (43/31)
OBSERVAÇÃO. Os valores são média 1 desvio padrão (DP).
Comparações entre grupos foram feitas antes do tratamento por
usando testes t independentes para todas as medidas de resultado, mas
testes Mann Whitney U para resultados de dor e passos. As diferenças
pós-tratamento entre os grupos foram analisadas usando
testes t independentes para dados normalmente distribuídos ou testes
Mann Whitney U para dados não normalmente distribuídos. Pré- e
análises pós-tratamento também foram realizadas dentro de cada grupo
usando testes t pareados ou testes de postos sinalizados de Wilcoxon para
dados paramétricos e não paramétricos, respectivamente.
Fadiga Quadríceps
10362
11262 Combinamos as inclinações para vasto medial oblíquo, vasto
lateralis e reto femoral para produzir um quadríceps geral
taxa de fadiga. Não houve diferenças significativas entre os
grupos (t.355, P.724) ou dentro dos grupos para quadríceps
taxas de fadiga (P.05) (tabelas 2, 3).
Dor
Um teste Mann-Whitney U não mostrou diferenças significativas
entre os grupos para níveis de dor pós-tratamento (z1.153,
P.249). Um teste de postos sinalizados de Wilcoxon para análises dentro
dos grupos revelou melhorias significativas no VAS pré e pós-tratamento
de 1 para o EXPER (33%, P.004) e 1 para o
Grupos EMPI (33%, P.047) (ver tabelas 2, 4).

RESULTADOS Testes Clínicos

Dos 80 pacientes que foram recrutados e consentiram em entrar
o julgamento, 6 foram retirados. Dois desses pacientes foram retirados
devido a falha do dispositivo. Três não continuaram com
o regime de estimulação e não desejava ter uma avaliação pós-tratamento.
Um paciente nunca compareceu ao pós-tratamento
avaliação e permaneceu incontactável. Isso deixou um restante
grupo de estudo para análise pós-tratamento de 74 pacientes. tabela 1
fornece estatísticas descritivas dos pacientes. Não havia
diferenças significativas de pré-tratamento entre os grupos
(P.193). Sessenta e nove pacientes preencheram e devolveram um diário
de conformidade. Os diários revelaram que o número médio de
o desvio padrão (DP) dos tratamentos foi de 356,5 para o
grupo EXPER e 356,5 para o grupo EMPI. A diferença entre os grupos
não foi estatisticamente significativa (P.915).
Torque isométrico e isocinético
Não houve diferenças significativas entre os grupos para
força isométrica (t1.870, P.066) ou força isocinética
Passos. O número de passos para cima e para baixo foram adicionados
para fornecer uma pontuação cumulativa das etapas pós-tratamento. Um
teste Mann-Whitney U não mostrou diferenças significativas entre os
grupos para valores pós-tratamento (z.493, P.562). Um teste de posto
sinalizado de Wil Coxon revelou significativa
diferenças para o EXPER (6 passos, melhoria de 68,7%;
P.0001) e para o EMPI (8 etapas, 112% de melhoria;
P.0001) grupos (ver tabelas 2, 4).
Flexão de joelho. Sem diferenças significativas na flexão do joelho
existia entre os grupos (t.449, P.654). dentro do grupo
análise mostrou melhora significativa para o EXPER
grupo, 15° (15%, P.003), e para o grupo EMPI, 12°
(12,9%, P.0001) (ver tabelas 2, 3).
KPS para dor. Não houve diferenças significativas entre
os grupos para KPSs pós-tratamento (t.772, P.443). A análise dentro do
grupo revelou melhorias significativas entre os valores pré e pós-
tratamento para o EXPER (7,8%, P.007) e para
os grupos EMPI (11,1%, P.0001) (ver tabelas 2, 3).

Tabela 2: Dados pré e pós-estimulação

% de mudança média pré-pós

Variável pré-estimulação Pós-estimulação (IC 95%) Valor P

EXPERIMENTO

Força isométrica (Nm) 107.630.8 118.137.4 9,7% (4,56–15,23) .0001*†

Força isocinética (Nm) 104.235.3 3 108.136.8 2 3,7% (0,70 a 11,6) 33% .191†
Pontos de dor) (2–5) 16 (0–4) (55,2 a 9,64) .004*‡
Etapas (n) (9–24) 27 (16–46) 68,7% (12,96–326,4) .0001*‡
Flexão (graus) 10427 11929 15% (8,35–32,35) 0,003*†
KPS (pontos) 7212.9 7814.6 7,8% (2,30–16,24) 0,007*†
CSA (cm2 ) 17.114.24 17.694.29 3,3% (0,51–7,45) 0,021*†
Total de quads (%/s) 0.0710.07 0.0810.09 14,1 (1,04–199,88) .352
GUERRA

Força isométrica (Nm) 117.843.5 120.939.9 2,8% (0,75–9,97) .291†

Força isocinética (Nm) 110.544 119.147.7 2 7,8% (2,44–14,43) 0,008*†
Pontos de dor) 3 (1–4) (1–4) 33% (46,97 a 4,12) 112% 0,047*‡
Etapas (n) 13 (7–60) 28 (11–60) (44,98–162,7) 12,9% .0001*‡
Flexão (graus) 9730 10929 (7,97–26,31) 11,1% .0001*†
KPS (pontos) 69.314.5 77.115 (6,69–18,55) 0,97% 0,001*†
CSA (cm2 ) 18.704.51 18.524.61 (3,12 a 1,46) 8.5 (183,41 a .422†
Total de quads (%/s) 0.0720.08 0.0750.08 527,49) 0,874

OBSERVAÇÃO. Os valores são média 1 DP, medianas (intervalo interquartil) ou alterações percentuais médias e intervalo de confiança (IC) de 95%.
† ‡
*Estatisticamente significativo (P.05); teste t pareado; Teste de postos sinalizados de Wilcoxon.

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960 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA MUSCULAR NA DOR PATELOFEMORAL, Callaghan
Tabela 3: Análise entre grupos para valores pós-tratamento
Variável valor t Valor P
força isométrica 1,870 0,066
força isocinética 1,119 .267
Fadiga do quadríceps 0,355 0,724
Flexão 0,449 0,654
KPS 0,772 .443
Quadríceps CSA 2,329 0,023*
OBSERVAÇÃO. Testes t independentes para dados normalmente distribuídos.
*Estatisticamente significativo.
Quadríceps CSA
Devido a problemas de disponibilidade de horários, nem todos
pacientes tiveram ultrassonografias realizadas no pós-estimulação
avaliação. Portanto, exames foram realizados em 33 pacientes em
cada grupo. Houve uma diferença significativa entre os grupos
no pós-tratamento CSA (t2.329, P.023). Um teste t pareado
revelou melhorias significativas entre os valores pré e pós-tratamento de
0,58 cm2 (3,3%) para o grupo EXPER (P,021),
mas uma diminuição de 0,18 cm2 para o grupo EMPI (0,97%, P.422)
(ver tabelas 2, 3). Isso pode significar que a intervenção EXPER
teve um efeito clinicamente válido no tamanho do músculo. No entanto,
deve-se ter cautela ao interpretar este resultado, pois o valor de 0,58cm2 é
menor que a medida
erro de 3,4% (0,80 cm2 ).29
DISCUSSÃO
Embora os pacientes em ambos os grupos tenham melhorado em quase
cada medida de resultado, este estudo não encontrou diferenças entre os 2
grupos, exceto para quadríceps CSA, que poderia
não pode ser considerado clinicamente significativo.
Força
A comparação dos valores de torque absoluto com estudos anteriores é
difícil, pois poucos estudos observaram o efeito
da EMS na força muscular em pacientes com SDFP. Will liams,30 Johnson
et al,31 e Horodyski e Sharp32 falharam todos
fornecer dados brutos ou análises estatísticas adequadas para elucidar
as melhorias de resistência substanciais observadas após o uso
EMS.
Um estudo mais robusto de Werner et al11 encontrou modestos
melhorias conjuntas de 5,9% a 60°/s e 6,1% a 180°/s após
EMS de 40 Hz em pacientes com SDPF semelhantes aos deste
estudo de multiarticulações a 90°/s.
Uma melhora na força isométrica para o grupo EXPER
não foi complementada por uma melhora isocinética, e a
o inverso foi verdadeiro para o grupo EMPI. Este achado pode ser
explicado pela diferença na dinâmica entre o isométrico
e testes isocinéticos. O teste isométrico usou uma técnica de interpolação
de contração,24 que foi usada para superar a fadiga central em
teste isométrico, mas não era viável com teste isocinético.
Portanto, os testes isométricos podem ter registrado uma extensão
torque que estava mais próximo de um valor máximo verdadeiro. Em segundo lugar, o
A intervenção EXPER foi projetada com um dupleto no início de cada trem
de pulso que poderia aumentar a força de pico e
produção de força média (integral de força/tempo),33,34 enquanto ajuda a
reduzir o número de impulsos no padrão de estimulação
necessários para produzir esta força. Descobriu-se recentemente que
o gibão aumenta a força em um músculo usando o primeiro
impulso para compensar a folga e enrijecer o músculo antes
entregando o segundo impulso.35 Portanto, avaliar a perna
com uma contração dinâmica como a extensão isocinética pode
Arch Phys Med Rehabil Vol 85, junho de 2004
não refletiu a melhora fisiológica do doublet tanto quanto a avaliação
isométrica em uma flexão fixa do joelho
ângulo. De fato, sabe-se agora que uma diminuição no aumento da força
está associada à entrega de dupletos com dinâmica
em oposição às contrações isométricas.36 Portanto, a isométrica
medida no presente estudo pode ter sido um reflexo mais verdadeiro
de melhora da força muscular do que a medida isocinética.
Fadiga
É difícil discutir os resultados da fadiga muscular na
contexto de estudos anteriores do quadríceps, porque nenhum outro estudo
anterior avaliou esse aspecto após o tratamento da SDPF com
EMS. Todos os outros estudos publicados avaliando EMS em PFPS têm
frequências uniformes usadas de 35 Hz ou superiores11,30-32 e, portanto, podem
não ter considerado este aspecto do desempenho muscular. Em
teoria, o componente de fundo de baixa frequência de um EMS
padrão de frequência mista como a intervenção EXPER deve
foram capazes de preservar e de fato melhorar a fadiga
características do músculo, contrabalançando assim o outro
componentes de alta frequência. No presente estudo essa melhora não
ocorreu, pois faltou uma significativa
diferenças pré e pós-tratamento nas inclinações de fadiga entre os grupos.
Karba et al12 tiveram um resultado semelhante de seus
experimentos no músculo vasto lateral humano. Eles observaram um
aumento de 15% na velocidade de contração, mas com inalterado
taxas de fadiga indicaram, em sua opinião, que o vasto lateral
estava passando por transformação para músculo tipo IIa (fadiga rápida
resistente) em vez de totalmente para o tipo I ou tipo IIb. Pode-se também
defendem que a eletromiografia de superfície, embora preconizada
este uso, pode não ser sensível o suficiente para detectar mudanças no
características de fadiga do músculo.
Dor
As melhorias estatisticamente significativas dentro do grupo para
os grupos EXPER e EMPI parecem impressionantes (ver tabela 2),
ainda não existem diferenças estatisticamente significativas entre os
grupos (tabelas 3, 4). Uma explicação comum para o alívio da dor em
PFPS é que uma melhora na força do quadríceps fornece
estabilidade patelar: o rastreamento patelar normal é retomado durante o joelho
extensão e flexão e, consequentemente, a dor é reduzida.23
a correção para a função normal e o movimento coloca menos estresse sobre
o retináculo patelar sensível à dor e outros peripatelares
tecidos, com uma melhora resultante na estabilidade do joelho.37 No entanto,
a revisão de Morrissey38 implicava que o EMS poderia trazer
sobre o alívio da dor de uma correção do músculo quadríceps
desequilíbrio ou bloqueando os sinais de dor porque o EMS oferece uma
estímulo sensorial alternativo através da teoria do portal da dor. Com efeito,
EMS atua como uma estimulação nervosa elétrica transcutânea
(TENS) ou uma corrente interferencial. No entanto, alguns39,40 têm
sugeriram que a TENS e a terapia interferencial só têm
efeito analgésico quando os pacientes recebem a estimulação e
este efeito dissipa-se rapidamente quando termina a sessão de tratamento.
Como todos os pacientes do presente estudo foram avaliados pelo menos
várias horas após a conclusão do programa de tratamento, parece
mais provável que a melhora da dor tenha ocorrido devido a um efeito de
transferência do EMS, em vez de um efeito do TENS.
Tabela 4: Análise entre grupos para valores pós-tratamento
Variável valor z Valor P
Dor 1.153 .249
0,493 .562
Passos
OBSERVAÇÃO. Testes Mann-Whitney U para dados não normalmente distribuídos.
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ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA MUSCULAR NA DOR PATELOFEMORAL, Callaghan
Testes Clínicos
Testes clínicos foram incluídos para avaliar o efeito do EMS na função do
joelho. McConnell41 afirmou que esses testes fazem parte de uma avaliação
dinâmica da ação muscular, sintomatologia e eficácia do tratamento e os
defendeu para avaliação da articulação patelofemoral. Testes semelhantes
foram usados em estudos recentes de SDPF por Witvrouw et al42 , que
observaram que 2 regimes diferentes de exercícios não EMS melhoraram a
flexão do joelho e o número de passos que uma pessoa poderia realizar
antes que a dor ocorresse.
Passos. As melhorias altamente significativas que encontramos para os
grupos EXPER e EMPI podem ser explicadas por melhorias correspondentes
na força e na dor, porque ambos os fatores ajudariam consideravelmente na
atividade de subir e descer degraus. As evidências apontaram para o último,
porque existia uma correlação entre as etapas pós-tratamento e a diminuição
da dor (r.373, P.001), mas nenhuma associação ocorreu com o aumento da
força. É difícil explicar por que uma melhoria de 68% para o EXPER no teste
de degrau foi acompanhada por um aumento de apenas 10% na força.
Witvrouw42 também notou uma melhora funcional muito maior do que o
aumento de força e poderia oferecer pouca explicação.
Flexão de joelho. A avaliação da flexão do joelho com sustentação de
peso usada no presente estudo é um teste mais funcional e relevante do que
testes sem sustentação de peso para pacientes com SDFP.21 A melhora na
flexão pode ter ocorrido devido ao fato de o paciente sentir menos desconforto
na flexão do joelho ou sentindo-se mais forte e usando melhor o joelho em
circunstâncias funcionais diárias, resultando em maior amplitude de
movimento e melhor alongamento do quadríceps e outros tecidos do joelho.
Houve correlações entre o escore de dor e a flexão (r.426, P.0001), mas não
com a força (r.085, P.471), indicando que (como no aumento dos passos) o
aumento na flexão provavelmente será ex explicado por uma diminuição da
dor em vez de aumento da força.
KPS para dor. As melhoras concomitantes na força muscular, dor,
passos, flexão do joelho e KPS para ambos os grupos não foram
surpreendentes, porque o KPS foi usado em estudos anteriores de SDPF
como uma representação de “funcionalidade”. - e KPS pós-tratamento foram
significativamente associados a melhorias na força isocinética e isométrica,
passos, flexão e dor. Witvrouw42 registrou KPSs semelhantes entre e dentro
do grupo ao comparar regimes de exercício de articulação única e
multiarticular.
Área de seção transversal
O único resultado estatisticamente significativo entre os grupos pode ser
interpretado como o tratamento EXPER tendo um efeito no tamanho do
músculo que valeu a pena clinicamente. No entanto, o aumento médio de
0,58 cm2 no tamanho do quadríceps é menor do que o valor de erro de
medição de 0,80 cm2 devido a .29 Portanto, os resultados podem simplesmente
limitações na técnica de medição.
Uma limitação do presente estudo foi a falta de um grupo controle
placebo. A explicação é dupla. Primeiro, os pacientes foram encaminhados
de ambientes clínicos de clínicas ortopédicas e clínicas gerais e, portanto,
havia considerações éticas ao suspender o tratamento de um paciente
encaminhado para tratamento, embora em um ambiente de pesquisa. Em
segundo lugar, devido à cronicidade da condição dos pacientes (duração
média de 112 semanas), era improvável que qualquer melhora natural
significativa tivesse ocorrido durante a escala de tempo do estudo.
Essa limitação também foi reconhecida em estudos anteriores comparando
2 ou mais tipos de EMS (após reparo do ligamento cruzado anterior)44,45
ou programas de exercícios em pacientes com SDPF.42,46 Uma alternativa
seria usar o membro contralateral do paciente como um controle interno.
No entanto, outros pesquisadores da
961
o campo do EMS desaconselhou este método. Isso levanta a possibilidade
de EMS ter um efeito de treinamento bilateral, mostrando o fenômeno de
transferência cruzada dentro do sistema nervoso afetando ambos os pools
de motoneurônios . abordagem, garantindo
que ela foi adequadamente alimentada e as medidas de resultado eram
válidas e confiáveis. Além disso, a natureza heterogênea da amostra de
pacientes apóia a validade externa dos resultados do estudo.
CONCLUSÕES
Este estudo foi o primeiro a usar um desenho duplo-cego, randomizado,
de grupos de controle paralelos para o tratamento da SDFP com EMS. Os
resultados mostraram que a entrega de EMS em um padrão de frequência
mista simultânea ou um padrão de frequência uniforme para o quadríceps
humano resultou em resultados semelhantes para pacientes com SDFP.
Aparentemente, os efeitos de ambos os tipos de estimulação são
semelhantes, não sendo nem melhores nem piores do que qualquer outra
abordagem documentada para este problema clínico. Encontrar uma
abordagem de tratamento mais eficaz e baseada em evidências continua
sendo um desafio para todos os profissionais de saúde envolvidos no
tratamento de pacientes com essa condição.
Agradecimentos: Agradecemos a Claire Visanji por seu papel como
responsável pelo recrutamento de pacientes para o estudo. Agradecemos a
cooperação dos Departamentos de Fisioterapia e Ortopedia do Manchester
Royal Infirmary e Trafford General Hospital, Manchester, Reino Unido.
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