Letícia Huguenin- 8º período
HEMATOLOGIA
ANEMIAS HIPERPROLIFERATIVAS
ANEMIAS
Hipoproliferativa X Hiperproliferativa
Produção diminuída de eritrócitos: HIPOproliferativas
Aumenta destruição de eritrócitos: HIPERproliferativas
 Alto índice de reticulócitos nas anemias
hiperproliferativas, ao contrário da
Hipoproliferativa
 Está perdendo muito, então a medula busca
reparar essa perda produzindo muitos
reticulócitos
ANEMIA HIPERPROLIFERATIVA
As anemias hiperproliferativas têm 2 principais classes:
 Quando ocorre grande destruição de hemácias
 hemolíticas
 Quando ocorre grande perda de sangue 
sangramento agudo
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Ocorre DESTRUIÇÃO dos eritrócitos, decorrente de:
 Hemólise Intravascular OU Extravascular
 Extravascular  pode ocorrer no baço,
principalmente
Podem ser:
 Imune ou Não imune
 Hereditárias ou Adquiridas
 Agudas ou Crônicas
 Simples ou Graves
Característica:
 RETICULOCITOSE
 Em todos os casos de anemia
hemolítica, a medula irá aumentar a
produção de células vermelhas para
reparar a perda de hemácias
 Os reticulócitos (células jovens e
imaturas) são produzidas e liberadas
para compensar
SINTOMATOLOGIA
Pode ser discreta (oligossintomática) ou exuberante
ATENÇÃO! Tríade de sintomas e sinais importantes:
 Icterícia
 Colúria
 Litíase Biliar
Hemólise produz aumento de BI (bilirrubina) e AST
(TGO). Com isso, o Urobilinogênio, produto da
degradação de bilinogênio por bactérias intestinais,
aumentam na urina e nas fezes, dando a coloração
acastanhada na urina e escura nas fezes
Além desses sintomas, pode ter:
 Hepato ou Esplenomegalia  baço, fígado e
sistema reticuloendotelial sobrecarregados
 Hemoglobinúria  por excesso de Hb na
corrente sanguínea
 Principalmente, nas anemias
imunomediadas
LABORATÓRIO
 Aumento dos reticulócitos:
 Não deveriam estar presentes após 6
meses de vida, mas como a produção
medular está tão aumentada como
resposta à destruição do que ela
produz, eles são precocemente
liberados
 Hiperbilirrubinemia indireta
 Aumento da excreção de urobilinogênio
 Hemossiderina de Hb na urina  hemólise
intravascular
 Diminuição da Haptoglobina  proteína
produzida no fígado que se une à
hemoglobina, esse complexo é destruído pelas
células de Kupffer, reduzindo a haptoglobina
 LDH aumentado: sempre que ocorre lise
celular, aumenta a desidrogenase láctica
ATENÇÃO! De laboratório, é importante lembrar que
há aumento de reticulócitos
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HEMÓLISE INTRAVASCULAR X EXTRAVASCULAR FISIOPATOLOGIA

Intravascular: As hemácias têm componentes importantes, que são

essenciais tanto para anatomia quanto para fisiologia,
 Destruição das hemácias no lúmen dos vasos
garantindo estabilidade estrutural e funcional
 DENTRO dos vasos
 Ocorre, principalmente, por São eles:
trauma/destruição imunológica
 Hemoglobina
 À medida que as hemácias são destruídas, a Hb
 Complexo membrana-citoesqueleto
é liberada no plasma e, boa parte, vai ser
 Máquina metabólica
eliminada pelos rins pelo processo de filtração
glomerular Quando se tem defeitos nessa estrutura pode ocorrer
 Por isso, tem hemoglobinúria as anemias hereditárias
Extravascular: ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
 Destruição das hemácias pelos macrófagos do
baço e do fígado
 Hemocaterese pelo sistema
reticuloendotelial
 Mais comum

IMUNE OU NÃO IMUNE

A hemólise pode ser:

 Não imune
 Imune  imunomediada

Essa diferença é verificada pelo teste de Coombs

DIRETO, que detecta anticorpos na superfície das
hemácias

 Hemólise Imune  Coombs direto positivo

 Se é um processo imunomediado,
pensamos em um complexo formado
por anticorpo + antígeno Epidemiologia:
 Esse teste de coombs direto
diretamente vê o anticorpo aderido à  1 a cada 5 mil habitantes
superfície da hemácia  Mais comum entre as hemolíticas hereditárias
 Hemólise não imune  teste negativo  AH congênita mais comum

Do ponto de vista da genética, é uma condição

ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITÁRIAS autossômica dominante ou autossômica recessiva

São consideradas RARAS entre as anemias hemolíticas Fisiopatologia:

Existem 2 mais prevalentes: Defeitos nas moléculas do citoesqueleto da membrana

da hemácia
 Esferocitose Hereditária  mais redonda
 Eliptocitose Hereditária  Congenitamente esse esqueleto celular está
alterado
Outras:  Sem o esqueleto, que é importante para
 Piropoiquilocitose Hereditária manter a forma da hemácia, ela fica
 Estomatocitose Hereditária REDONDINHA em vez de ser mais discoide
 Letícia Huguenin- 8º período

Manifestações Clínicas: As vezes até pode ser feito um estudo genético, já que
é uma doença de natureza genética, mas esses são
 Maioria dos pacientes são ASSINTOMÁTICOS
casos excepcionais. Em geral, o diagnóstico se fecha
 Em alguns paciente pode apresentar de forma
com essa análise de sangue periférico e com a
oligossintomática  poucos sintomas, entre
fragilidade osmótica.
eles:
 Icterícia Tratamento:
 Esplenomegalia
NÃO há tratamento para a causa
 Litíase biliar
Condutas frente à apresentação clínica do paciente:
Diagnóstico:
 Casos Leves:
 Anemia, em geral, NORMOCÍTICA
 Assintomáticos ou muito pouco
 Presença de ESFERÓCITOS no esfregaço do
sintomáticos, com sintomas bem
sangue periférico
básicos de anemia
 EVITAR esplenectomia, pois sabemos
 CHCM elevado
que o baço é um órgão importante
 Concentração de hemoglobina
corpuscular média – contagem da
 Casos Moderados:
hemoglobina
 Esplenectomia na puberdade
 Esferócito tem pouca área, fazendo
com que a hemoglobina fique mais
 Casos Graves:
concentrada ali em seu interior
 Adiar (sempre que possível) a
 Como ela está mais concentrada e ela
esplenectomia até os 4 a 6 anos de
tem ali o pigmento que é a
idade
hemossiderina que dá a cor
avermelhada, ela fica realmente mais ATENÇÃO! Lembrando que antes de fazer a
vermelhinha esplenectomia, o paciente tem que tomar a vacina
anti-pneumocócica
ATENÇÃO! Teste de Fragilidade Osmótica confirma o
diagnóstico

 Fragilidade osmótica é o principal teste ELIPTOCITOSE HEREDITÁRIA

diagnostico (lise em meio hipotônico)
 Essa hemácia que está mais redondinha fica
mais hipertônica, porque o volume dela fica
mais concentrado
 Desse modo, quando você coloca essa hemácia
em um meio hipotônico, ela puxa a água para
o seu interior e ela se rompe
 Inclusive, esse é o método diagnostico
principal,porque a hemácia não aguenta
aquele volume que está entrando, ela não tem
área de superfície para se estender tanto e
suportar esse volume Hemácias em forma ELÍPTICA
 Hemácia é mais densa, mais concentrada, e Quadro Clínico e tratamento semelhantes a
quando colocada em um meio hipotônico, ela Esferocitose Hereditária
se rompe por puxar muita água para seu
interior  Maioria dos pacientes assintomáticos

No entanto, em algumas situações, somente estudos

moleculares (técnicas de PCR) fecham o diagnóstico de
esferocitose hereditária

OUTRAS ALTERAÇÕES GENÉTICAS IMPORTANTES:
 Distúrbio do Transporte de Cátions
 Anormalidade enzimáticas
 Deficiência de piruvato-quinase (PK)
 Deficiência de Glicose-6-fosfato-
desidrogenase (G6PD)
DISTÚRBIO DO TRANSPORTE DE CÁTIONS
 Muito raro
Autossômico dominante, que vai levar a uma alteração
dessa distribuição de sódio e potássio, altera as
bombas de sódio e potássio da hemácia, causando:
 Aumento do Na+ intracelular
 Perda do K+
 CHCM baixa (eritrócitos hiper-hidratados)
Com tudo isso, teremos muita água entrando na
hemácia, as hemácias ficam hiper hidratadas, a
hemoglobina fica muito diluída, causando esse CHCM
baixo
As hemácias ficam bem pálidas
ANORMALIDADES ENZIMÁTICAS
Agora nós temos alterações genéticas que não estão
relacionadas ao citoesqueleto ou à membrana da
hemácia, mas sim relacionadas a enzimas:
 Deficiência de piruvato-quinase (PK)
 Deficiência de Glicose-6-fosfato-
desidrogenase (G6PD)
DEFICIÊNCIA DE PIRUVATO-QUINASE (PK)
 Anormalidade da via glicolítica
A PK é a principal enzima do ciclo de Embden-Meyerhof
(ciclo da energia)
Rara, porém a menos rara dentre as anormalidades
enzimáticas da via glicolítica
Manifestações clínicas:
 Icterícia neonatal
 Reticulocitose alta
Como é uma condição hereditária, genética, que leva a
hemólise muito precoce, o neonato já pode apresentar
icterícia. Além disso, a medula, por conta da destruição
eritrocitária, vai tentar reparar isso com reticulocitose.
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Tratamento:
 Suporte
 Ácido fólico suplementar
 Transfusões sanguíneas, se necessário
 Esplenectomia nos pacientes mais graves
DEFICIÊNCIA DE GLICOSE-6-FOSFATO-
DESIDROGENASE (G6PD)
G6PD é a única fonte de NADPH, que protege o
eritrócito do estresse oxidativo  efeito antioxidante
 Mais comum entre homens
 Amplamente distribuída nas áreas tropicais e
subtropicais do mundo: é uma condição rara,
mas dentro dessa raridade, é mais comum
nessas regiões
 Maioria dos portadores são assintomáticos
 Alguns podem ser oligossintomáticos: podem
ter sintomas de anemia hemolítica
Crises hemolíticas podem ser precedidas por situações
que aumentem o estresse oxidativo, como infecções,
cetoacidose diabética, uso de drogas oxidativas e até
exercícios físicos extenuantes
Tratamento:
 Suporte  oferecer conforto, estabilidade
clínica
 Transfusões sanguíneas, se necessário
 Esplenectomia nos pacientes mais graves
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS
 Hemoglobinúria da Marcha
 Anemia Hemolítica Microangiopática
 Infecções
 Anemia Hemolítica Autoimune
Hemoglobinúria da Marcha
 Relacionado ao atleta
 Começa a perder hemoglobina através da
urina por um mecanismo não elucidado
Anemia Hemolítica Microangiopatia
 Relacionado a uma condição crônica
iatrogênica, devido a válvula cardíaca metálica
com regurgitação através da válvula 
favorece a hemólise

Infecções
Podem aumentar a hemólise, devido ao aumento do
estresse oxidativo
Anemia Hemolítica Autoimune
Formação de autoanticorpos contra antígenos de
superfície das hemácias
 Causa mais comum de anemia adquirida
 Incidência aumenta com idade  > 50 anos
 Pode fazer hemólise tanto dentro dos vasos
quanto no baço e no fígado  pode ser intra
ou extravascular
 Início abrupto
 Paciente pode evoluir para um quadro de
gravidade considerável
Diagnóstico: teste de combs DIRETO  visualiza
anticorpo grudado na hemácia
ATENÇÃO! É preciso diferenciar anemia hemolítica de
anticorpos quentes de anticorpos frios
 Quentes:
 Mediados por IgG
 Anticorpos se ligam a membrana
eritrocitária em uma temperatura
corporal especial, quando atinge em
torno de 37o
 37o é o ponto de maior ligação dos
anticorpos na membrana das
hemácias
 Mais comum
 Hemólise extravascular  baço
 Frios:
 Mediados por IgM
 Temperatura abaixo de 37 graus
 Ligação de anticorpos em baixas
temperaturas
 Isso leva a uma importante hemólise
intravascular, que tem fatores
predisponente, como infecções virais
pelo Epstein bar
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ANEMIA FALCIFORME
 Anemia Hemolítica HEREDITÁRIA crônica
Nesse tipo de anemia, as hemácias assumem formado
de FOICE, logo tem um defeito importante na
funcionalidade da hemoglobina
 É um defeito na QUALIDADE e não na
quantidade
 Única mutação no genética no gene beta-
globina
 Afoiçamento da hemácia
A hemoglobina vai ter no lugar da hemoglobina beta, a
hemoglobina S  hemoglobina falciforme
Esse tipo de hemoglobina polimeriza mais, formando
uma rede de polímeros, que vai esticando a membrana
das hemácias, configurando o formato de foice
Esse formato leva a uma aderência maior das hemácias
no endotélio vascular  são pontiagudas, logo,
aderem mais a parede endotelial
Com isso, podem impactar e criar uma resistência
maior ao fluxo sanguíneo  leva a fenômenos vaso
oclusivos, devido à obstrução das hemácias na
circulação
Tudo que mexe na forma e arquitetura das hemácias
vai fazer com que ela seja precocemente destruída,
levando a uma anemia hemolítica
Concomitante a isso temos um vaso oclusão levando a
obstrução  se o sangue não passa, o tecido adiante
passa a sofrer isquemia, hipóxia e necrose, resultado
da forma dessas hemácias
 É recorrente a internações hospitalares desses
pacientes devido a crises álgicas agudas
 Letícia Huguenin- 8º período

Resumo:  Essa crise álgica pode se manifestar pelo vaso

oclusão de seguimentos diversos como:
A HbS se polimeriza quando desoxigenada
sistema ósseo, órgãos intra-abdominais como
 o fígado e baco e priapismo nos homens

Forma uma rede de polímeros que esticam a Crise do Sequestro Esplênico:

membrana
 Obstrução venosa aguda do baço 
 esplenomegalia  hipovolemia
 Ocorre devido aos fenômenos vaso oclusivos,
Afoiçamento das hemácias pela obstrução da circulação
  Na crise do sequestro esplênico temos uma
obstrução venosa aguda do baço
Aumento da viscosidade  Ele cresce de tamanho e pode romper,
 ocasionando um grande sangramento
 A ruptura esplênica é causa importante de
Maior adesão endotelial hipovolemia, que pode evoluir para choque
hipovolêmico hemorrágico
Gera:
 Tem início na infância
 Anemia hemolítica  destruição precoce dos  Paciente precisa ser submetido a
eritrócitos Hemotransfusão e até esplenectomia
 Isquemia  por vasoclusão
Dactilite Falcêmica:
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 Síndrome mão-pé
ATENÇÃO! Todas essas manifestações estão  Isquemia aguda dos ossos das mãos e pés
relacionadas ao FENÔMENO VASO-OCLUSIVO  Mais comum nos períodos iniciais da vida,
antes dos 6 anos de idade
Crises Álgicas:
 Incomum após 6 anos
 Podem ocorrer episódios agudos de crise
Síndrome Torácica Aguda:
álgico
 Isso ocorre devido ao fenômeno de vaso ATENÇÃO! É a principal causa de óbito na anemia
oclusão, pelo formato das hemácias em foice falciforme
 Cursam com:
Características:
 Dor aguda
 Hipersensiblidade  Febre alta
 Febre  Dor torácica
 Taquicardia  Taquipneia
 Ansiedade  Tosse
 Podem ser desencadeadas por infecções,  Infiltrado pulmonar
estresse, consumo de álcool, febre, exercícios  Insuficiência respiratória
extenuantes, hipoxemia, mudança abrupta de  Sinais de esforço respiratório  tiragem
temperatura subcostal, batimento de fúrcula e asas do nariz,
 Normalmente, pacientes com anemia uso de musculatura abdominal
falciforme recebem orientações sobre como
evitar esses fenômenos vaso oclusivo e evitar
essas crise álgicas, como: Podem causar hipertensão pulmonar e cor pulmonale
 Diminuir o consumo de álcool (complicação da hipertensão)
 Diminuir estresse  Se temos esses fenômenos vaso-oclusivos
 Diminuir exercício físico extenuante obstruindo a circulação pulmonar, temos TEP
 Evitar mudança abruta de
temperatura

 Nesse caso, não temos um trombo que
deslocou, mas são as hemácias afoiçadas que
impactaram e causaram uma síndrome de
hipertensão pulmonar, repercussão cardíaca e
cor pulmonale
Acidente Vascular Encefálico: AVE
 Tanto isquêmico quanto hemorrágico
 Ocorrem por fenômeno vaso-oclusivo
Outras Manifestações:
 Perda de função esplênica
 Clearanse sanguíneo fica prejudicado,
aumentando a susceptibilidade a
infecções
 Retinopatia: hemorragia, neovasculatização e
deslocamentos
 Fenômeno vaso-oclusivo geram
resposta inflamatório, aumenta a
fragilidade dos vasos, sendo mais fácil
de romper e sangrar
 Necrose papilar renal
 Isquemia óssea  necrose asséptica (cabeça
do fêmur ou úmero)
 Úlceras crônicas dos mmii
 Hipertensão pulmonar
 Déficits neuropsicológicos
LABORATÓRIO
Mesmo laboratório de anemia hemolíticas:
 Anemia leve a grave
 Reticulocitose
 LEMBRAR: anemia hemolítica =
reticulocitose
 Bilirrubina indireta elevada
 LDH elevado
 Hepatoglobina baixa
 VHS baixo  pode se elevar na crise vaso-
oclusiva
 Hemácias em foice
 Policromasia  reticulocitose no sangue
periférico
 Corpos de Howell-Jolly  fragmentos
nucleares remanescentes na hemácia
Letícia Huguenin- 8º período
MANEJO
Assistência Contínua:
Nos pacientes falcêmicos é importante a assistência
contínua, precisam estar sempre sendo vistos pelo
hematologista
Precisa:
 Monitorar desenvolvimento de retinopatia
 Antibioticoprofilaxia em procedimentos
invasivos para pacientes que são
esplenectomizados
Manejo da Crise Álgica:
 Hidratação Vigorosa e Analgesia
 Identificar o Fator Causal
 Identificar qual é a causa é importante,
porque que ele está apresentando
essa crise
 A gente tem diversas situações que
predispõe e uma delas, por exemplo, é
a infecção (infecções diversas de
qualquer natureza)
 Hemotransfusão, em casos extremos
 Casos extremos: nos quais a anemia
está grave, aquelas hemoglobinas
realmente bem baixinhas
Manejo da Artropatias:
 AINE`s para pacientes com artropatias
Pacientes que desenvolvem dactilite, desenvolvem
artropatias por fenômenos vasooclusivos também se
beneficiam do uso de antiinflamatórios não esteroidais
No entanto, é ruim fazer uso de AINE`s em uma doença
que já tem um potencial vasooclusivo, que pode fazer
necrose de papila, visto que os AINE`s tem uma
toxicidade renal importante
Precisa PONDERAR o uso
Manejo da Síndrome Torácica Aguda:
 Internação em CTI
 Hidratação Venosa Monitorada
 Precisa monitorar para não gerar
sobrecarga de volume e fazer
congestão e edema agudo de pulmão
 Monitorada pelo risco de congestão
 Lembrar de fazer ausculta pulmonar
nesses casos

 Oxigenoterapia
 Em geral, para pacientes com
saturação abaixo de 90%
 Oferecer aporte de 02 para
dessaturação, desconforto
respiratório e conforto  tratamento
de suporte
 Hemotransfusão
 Manter hematócrito ACIMA de 30
 Quanto mais baixo o hematócrito,
menor vai ser a transfusão de oxigênio
através do sangue e mais dispneico o
paciente vai ficar
Hidroxiuréia (Hydrea):
 É usada para sintomas graves
 Aumenta a produção da hemoglobina fetal
 Vai ter mais HbF que HbS  HbF tem
mais afinidade pelo oxigênio
 Melhora a hidratação dos eritrócitos
 Reduz aderência a parede vascular  REDUZ
fenômenos oclusivos
Indicação:
 Episódios repetidos de síndrome torácica
aguda
OU
 Mai de 3 crises por ano com hospitalização
Transplante de Medula Óssea:
 Eficaz e seguro APENAS em crianças
 Pode trazer a cura definitiva
TRAÇO FALCÊMICO
 NÃO tem a anemia / doença propriamente dita
 Heterozigotos para o gene HbS (doença AS)
 Maioria Assintomática
 A maioria dos pacientes,
diferentemente dos falcêmicos, vão
ser assintomáticos, terão só o traço
 Muito comum em família que tem mais de um
filho  um filho tem anemia falciforme e o
outro tem apenas traço falcêmico
 Hematúria indolor (necrose papilar) →
adolescentes do sexo masculino
Diagnóstico: Eletroforese de Hb ou espectroscopia de
massa
Letícia Huguenin- 8º período
ANEMIA POR PERDA AGUDA DE SANGUE
Mecanismos:
 Perda direta de eritrócitos
 Perda crônica de sangue, resultando em
anemia ferropriva
Perda de sangue externa:
 Traumatismos
 Hemorragia obstétrica
Perda de sangue interna:
 Sangramento TGI  úlcera ou uma neoplasia
 Ruptura do baço
 Gestação ectópica rota
 Pode até fazer sinal de Cullen
(equimose periumbilical) e Sinal de
GrayTurner (equimose em flancos)
 Sinais de traumatismo intra-
abdominal, como a gravidez tubária
rota e pancreatite necro-hemorrágica
 Hemorragia subaracnóidea
ESTÁGIOS
Hipovolemia:
Vai perdendo sangue, vai tendo naturalmente uma
hipovolemia, que leva a um menor volume de sangue
chegando no encéfalo, então gera confusão mental
Pode ter uma insuficiência pré-renal aguda
hipovolêmica
Nesse estágio, o hemograma vai estar normal, se você
for olhar a relação de soluto por solvente está mantida,
então você não vai esperar realmente nesse estágio
inicial que você tenha uma deficiência da hemoglobina
Liberação de vasopressina (ADH): hemodiluição
Está perdendo volume, está hipovolêmico, então
aumenta a liberação da vasopressina para buscar
líquido no rim, aumenta a reabsorção renal de água
para aumentar essa volemia e diluir esse sangue
 Letícia Huguenin- 8º período

Resposta medular compensando a anemia, se o

sangramento persistir

A medula vai começar a produzir mais se essa causa

dessa perda sanguínea não for reparada e aí vem a
reticulocitose, porque a anemia vai estar mandando
bala no trabalho dela buscando reparar isso daí

TRATAMENTO

 Contenção do sangramento
 Hemotransfusão  não vai ser para todo
mundo