Resumo Das Psicopatologias Descritas No DSM

RESUMO DAS PSICOPATOLOGIAS DESCRITAS NO DSM – IV (EDIÇÃO
PORTUGUESA)
Sumário
Utilização deste Manual
Classificação do DSM-IV com Códigos ICD-10
Avaliação Multiaxial
Perturbações que aparecem Habitualmente na Primeira e na Segunda

Infâncias ou na Adolescência
Delirium, Demência, Perturbações Mnésicas e outras perturbações Cognitivas
Perturbações Mentais secundárias a Um Estado Físico Geral
Perturbações Relacionadas com Substância
Esquizofrenia e outras perturbações psicóticas
Perturbações do Humor
Perturbações da Ansiedade
Perturbações Somatoformes
Perturbações Factícias
Perturbações Dissociativas
Perturbações Sexuais e de Identidade de Gênero
Perturbações do Comportamento Alimentar
Perturbações do Sono
Perturbações do Controlo dos Impulsos Sem Outra Classificação
Perturbações da Adaptação
Perturbações da Personalidade
Outras Condições que Podem Ser Foco de Atenção Médica

USO DO MANUAL
Códigos de Diagnóstico
Muitas perturbações do DSM-IV têm um código de diagnóstico que

aparece várias vezes:1) precedendo o número da perturbação na
Classificação; 2) no início da secção de texto para cada perturbação; 3)
acompanhando o conjunto de critérios para cada perturbação. Para alguns
diagnósticos (por exemplo, Deficiência Mental, Perturbação do Humor Induzida
por Substâncias) o código adequado depende de uma especificação posterior e
está listado depois do texto e do conjunto de critérios para a perturbação. Os
nomes de algumas perturbações são seguidos por termos alternativos entre
parêntesis, os quais, em muitos casos, foram as designações do DSM-III-R
para as perturbações.
Especificações da Gravidade e Evolução
Uma vez estabelecido o diagnóstico, podem aplicar-seas seguintes

especificações indicadoras da gravidade e cursoevolutivo: Ligeiro, Moderado e
Grave, Em Remissão Parcial,EmRemissão Total e História Anterior.
As especificações Ligeiro, Moderado e Grave só devem utilizar-se
quando a perturbação preencha no momento presentetodos os critérios.
 Ligeira. São poucos ou nenhuns os sintomas que excedem osrequeridos

para formular o diagnóstico. Os sintomas não dão lugarsenão a um
ligeiro déficit da atividade social ou laboral.
 Moderada. Existem sintomas de déficit funcional situado entre«Ligeiro»

e «Grave».
 Grave. Detectam-se vários sintomas que excedem os requeridospara

formular o diagnóstico, ou distintos sintomas que sãoparticularmente
graves, ou os sintomas dão lugar a umconsiderável déficit da atividade
social ou laboral.
 Em Remissão Parcial. No passado preencheram-se todos os critérios da

perturbação, mas atualmente só permanecem alguns dos seus sintomas
ou sinais.
 Em Remissão Total. Já não existe nenhum sintoma ou sinal

deperturbação, mas no entanto, é relevante de um ponto de vista clínico
ter em conta a referida perturbação, por exemplo num indivíduo com
episódios anteriores de Perturbação Bipolar em quepermaneceram os
sintomas durante os últimos três anos sob tratamento com lítio.
Quando numa hospitalização se estabelece mais do que um diagnóstico

a um sujeito, o diagnóstico principal corresponderáao da perturbação, que,
depois de se estudar o caso, se considerava a principal responsável pelo
internamento. No ambulatório, quando a um sujeito se aplica mais do que um
diagnóstico, o motivo da consulta é a perturbação que justifica em primeiro
lugar a assistência médica ambulatória recebida durante a visita. Na maior
parte dos casos o diagnóstico ou o motivo da consulta constituem também o
principal objeto de atenção ou tratamento.
Diagnóstico Provisório
Quando existe uma clara suspeita de que todos os critérios para

uma perturbação estão preenchidos em última instância, mas não se dispõe de
informação suficiente para formular um diagnósticoseguro, em tal caso pode
utilizar-se a especificação provisório.
Utilização de Categorias Sem Outra Especificação
Dada a diversidade das apresentações clínicas, é impossível que a

classificação diagnóstica abarque qualquer situação possível. Por esta razão
cada classe de diagnóstico conta, pelo menos, com uma categoria Sem Outra
Especificação (SOE) e algumas classes, emparticular, incluem várias SOE.
São quatro as situações em que pode estar indicado formular um diagnóstico
SOE
Avaliação Multiaxial
Um sistema multiaxial envolve uma avaliação com base em vários eixos,

cada um dos quais se refere a um domínio diferente de informação e que pode
auxiliar o médico a planear a terapêutica e a prever a evolução clínica. Existem
cinco eixos incluídos na classificação multiaxial do DSM-IV:
Eixo I Perturbações Clínicas

Outras Situações Clínicas que Podem Ser Foco de Atenção Médica
Eixo II Perturbações da Personalidade Deficiência Mental
Eixo III Estado Físico Geral
Eixo IV Problemas Psicossociais e Ambientais
Eixo V Avaliação Global do Funcionamento
O Eixo I destina-se a indicar as várias perturbações ou situaçõesclínicas

existentes na Classificação, exceto as Perturbações da Personalidade e
Deficiência Mental (que estão referidas no EixoII). Os principais grupos de
perturbações a serem indicadas no Eixo I:
× Eixo I ×
Perturbações Clínicas
Outras Situações Clínicas Que Podem Ser Foco de Atenção Médica
Perturbações que Aparecem, Habitualmente, na Primeira e na

Segunda Infâncias ou na Adolescência (excluindo Deficiência Mental que é
diagnosticada no Eixo II)
Delirium, Demência e Perturbações Mnésicas e Outras Perturbações
Cognitivas
Perturbações Mentais Secundárias a Um Estado Físico Geral
Perturbações Relacionadas com Substâncias
Esquizofrenia e Outras Perturbações Psicóticas
Perturbações Dissociativas
Perturbações de Identidade de Gênero
Perturbações dó Comportamento Alimentar
Perturbações do Sono
Perturbações do Controlo dos Impulsos SOE
Perturbações da Adaptação
Outras Situações Clínicas Que Podem Ser Foco de Atenção
Médica
Eixo II: Perturbações da PersonalidadeDeficiência Mental
O Eixo II destina-se à indicação de Perturbações da Personalidade e

Deficiência Mental.Também pode ser usado para anotar características
proeminentesde desadaptação da personalidade e mecanismos de defesa. A
lista de Perturbações da Personalidade e da Deficiência Mental num
eixoindependente garante que será tida em conta a eventual presença de
Perturbações da Personalidade e da Deficiência Mental que, de outro modo,
poderiam passar despercebidas, nos casos em que a atenção é dirigida para
as Perturbações do Eixo I, geralmente mais evidentes. Não deve deduzir-se da
codificação das Perturbações da Personalidade no Eixo II que as suas
patogêneses ou as várias terapêuticas possíveis são fundamentalmente
diferentes das perturbações codificadas no Eixo I.As perturbações a incluir no
Eixo II estão indicadas no quadro seguinte:
× Eixo II ×
Perturbações da Personalidade Deficiência Mental
Perturbação Paranóide da Personalidade

Perturbação Esquizóide da Personalidade
Perturbação Esquizotípica da Personalidade
Perturbação Anti-Social da Personalidade
Perturbação Estado-Limite da Personalidade
Perturbação Histriônica da Personalidade
Perturbação Narcísica da Personalidade
Perturbação Evitante da Personalidade
Perturbação Dependente da Personalidade
Perturbação Obsessivo-Compulsiva da Personalidade
Perturbação da Personalidade
Sem Outra Especificação
Deficiência Mental
Eixo III: Estado Físico Geral

O Eixo III destina-se a indicar situações clínicas do EstadoFísico Geral
que são potencialmente relevantes para a compreensãoou a atitude clínica a
tomar face à perturbação mental doindivíduo.
O Estado Físico Geral pode ser relacionado com perturbaçõesmentais
de várias formas. Nalguns casos, torna-se claro que oEstado Físico Geral é
diretamente causado pelo desenvolvimentoou exacerbação da sintomatologia
mental e que este mecanismo éfisiológico. Quando se considera que uma
perturbação mental é umaconseqüência fisiológica direta do Estado Físico
Geral, deve serdiagnosticada no Eixo I uma Perturbação Mental Secundária a
umasituação clínica do Estado Físico Geral, devendo esta última serregistrada
tanto no Eixo I como no Eixo III. Por exemplo, nos
casos em que o /hipotireoidismo é a causa direta da sintomatologia depressiva.
× Eixo III ×
Estado Físico Geral (com códigos ICD-10)
Certas Doenças Infecciosas e Parasitárias (A00-B99)
Neoplasias (C00-D48)
Doenças Hemáticas e dos Órgãos Hematopoiéticos e Algumas
Doenças Imunitárias (D50-D89)
Doenças Endocrinológicas, Nutricionais e Metabólicas
(E00-E90)
Doenças do Sistema Nervoso (G00-G99)
Doenças do Olho e dos Anexos (H00-H59)
Doenças do Ouvido e da Apófise Mastoideia (H60-H95)
Doenças do Sistema Circulatório (I00-I99)
Doenças do Sistema Respiratório (J00-J99)
Doenças do Sistema Digestivo (K00-K93)
Doenças da Pele e dos Tecidos Subcutâneos (L00-L99)
Doenças do Sistema Muscular Esquelético e do Tecido
Conjuntivo (M00-M99)
Doenças do Sistema Geniturinário (N00-N99)
Gravidez, Parto e Puerpério (000-=99)
Certas Situações com Origem no Período Perinatal (P00-P96)
Malformações Congênitas, Deformações e Anomalias
Cromossômicas (000-099)
Sintomas, Sinais e Dados Clínicos e Laboratoriais Anormais,
SOE(R00-R99)
Traumatismo, Intoxicação e Outras Conseqüências de Fatores
Externos (S00-T98)
Causas Externas de Morbilidade e de Mortalidade (VO1-Y98)
Fatores que Influenciam o Estado de Saúde e o Recurso aos
Serviços da Saúde (Z00-Z99)
Eixo IV: Problemas Psicossociais e Ambientais
O Eixo IV destina-se a indicar problemas psicossociais eambientais que

podem afetar o diagnóstico, a terapêutica e oprognóstico de perturbações
mentais (Eixos I e II). Umproblema psicossocial ou ambiental pode ser um
evento negativo davida, uma dificuldade ou deficiência ambientais, stress
provocadopor relações familiares ou outras relações interpessoais, apoiosocial
ou recursos pessoais inadequados, ou outro problemarelacionado com o
contexto em que as dificuldades de um indivíduose desenvolveram.
× Eixo IV ×
Problemas Psicossociais e Ambientais
Problemas com o Grupo de Apoio Primário

Problemas Relacionados com o Ambiente Social
Problemas Pedagógicos
Problemas Ocupacionais
Problemas de Alojamento
Problemas Econômicos
Problemas com o Acesso aos Serviços de Saúde
Problemas Relacionados com a Interação com o Sistema
Legal/Crime
Outros Problemas Psicossociais e Ambientais
Eixo V: Avaliação Global do Funcionamento
O Eixo V destina-se a indicar o juízo do médico sobre o nívelglobal de

funcionamento do indivíduo. Esta informação é útil noplanejamento da
terapêutica e na determinação da grandeza doimpacte desta e na previsão da
evolução clínica.
A indicação do funcionamento global no Eixo V é feita usando a
Escala de Avaliação Global do Funcionamento (AGF). A Escala AGF pode ser
particularmente útil para acompanhar os progressos de indivíduos em termos
globais, recorrendo a uma única medida. A Escala AGF destina-se a ser
utilizada apenas relativamente ao funcionamento psicológico, social e
ocupacional. As instruções especificam:«Não incluir deficiência no
funcionamento devido a limitações físicas (ou ambientais).» Na maioria das
circunstâncias, as pontuações da Escala AGF devem aplicar-se ao período
atual (ou seja, o nível de funcionamento no momento da avaliação), porque as
pontuações do funcionamento atual refletirão, geralmente, a necessidade de
tratamento ou de assistência.
PERTURBAÇÕES QUE APARECEM HABITUALMENTE NA PRIMEIRA E NA

SEGUNDA INFÂNCIAS OU ADOLESCÊNCIA
Deficiência Mental
Características de Diagnóstico
A característica essencial da Deficiência Mental é um funcionamento

intelectual global inferior à média que é acompanhado por limitações no
funcionamento adaptativo em pelo menos duas das áreas seguintes:
comunicação, cuidados próprios, vida doméstica, competências
sociais/interpessoais, uso de recursos comunitários, autocontrole,
competências acadêmicas funcionais, trabalho, tempos livres, saúde e
segurança. O início pode ocorrer antes dos 18 anos. A Deficiência Mental pode
ter etiologias diferentes e pode ser considerada como uma via final comum de
vários processos patológicos que afetam o funcionamento do sistema nervoso
central.
O funcionamento intelectual global é definido por um quociente de
inteligência (QI) obtido através de um ou mais testes de inteligência aplicados
individualmente (por exemplo, Escala de Inteligência de Wechsler Revista para
as Crianças, Escala de Stanford Binet, Bateria de Avaliação de Kaufman para
Crianças). Um funcionamento intelectual global significativamente inferior à
média é definido como um QI de 70 ou inferior
F70.9 Deficiência Mental Ligeira
A Deficiência Mental Ligeira é, aproximadamente, equivalente à

categoria pedagógica «educável». Este grupo constitui a maioria dos sujeitos
com esta perturbação, cerca de 85%. Consideradas no seu conjunto, as
pessoas com este nível de Deficiência Mental desenvolvem tipicamente
competências sociais e de comunicação durante os anos pré-escolares (dos 0
aos 5 anos de idade), têm deficiências mínimas nas áreas sensório-motoras, e,
muitas vezes, não se distinguem das crianças normais até idades posteriores.
Durante os últimos anos da sua adolescência podem adquirir
conhecimentos acadêmicos ao nível do 9.º ano de escolaridade. Durante a vida
adulta poderão adquirir competências sociais e vocacionais adequadas a uma
autonomia mínima, mas podem necessitar de apoio, orientação e assistência
quando estão sob stress social ou econômico fora do habitual. Com apoios
adequados os sujeitos com Deficiência Mental Ligeira podem viver
normalmente na comunidade, quer de modo independente, quer em lares
protegidos.
F71.9 Deficiência Mental Moderada
A Deficiência Mental Moderada é aproximadamente equivalente à

categoria pedagógica «treinável». Este termo antiquado não deveria ser usado
porque implica, erradamente, que os sujeitos com Deficiência Mental Moderada
não podem beneficiar de programaseducativos.
Este grupo constitui cerca de 10% da população com Deficiência
Mental. A maioria dos sujeitos com este nível de Deficiência Mental pode
adquirir competências de comunicação durante os anos pré-escolares. Podem
beneficiar de treino laboral, e, com umarelativa supervisão, adquirem uma certa
autonomia. Podem também beneficiar de um treino de competências sociais e
ocupacionais, mas têm pouca probabilidade de ultrapassar o 2.º ano de
estudos acadêmicos. Podem aprender a viajar de forma independente em
locais familiares.
Durante a adolescência as suas dificuldades em reconhecer as
convenções sociais podem interferir nas relações com os colegas. Na idade
adulta, a maioria pode contribuir, sob apertada supervisão, para a sua
independência econômica, realizando trabalhos não especializados ou
semiespecializados, em oficinas protegidas ou até no mercado geral de
trabalho. Em regra, em contextos supervisionados adaptam-se bem à vida em
comunidade.
F72.9 Deficiência Mental Grave
0 grupo de sujeitos com Deficiência Mental Grave constitui 3% a 4% dos

sujeitos com Deficiência Mental. Durante os primeiros anos da infância
adquirem pouca ou nenhuma linguagem comunicativa.
Na idade pré-escolar, podem aprender a falar e podem ser treinados em
atividades elementares de higiene. Beneficiam de forma limitada de instrução
em temas pré-acadêmicos, familiarizam-se com o alfabeto, aprendem a contar
e podem adquirir competências para «ler» algumas palavras através de
imagens.
Na idade adulta, podem viver na comunidade em lares protegidos ou
com as suas famílias, a não ser que apresentem uma deficiência associada
que requeira cuidados especiais.
F73.9 Deficiência Mental Profunda
O grupo com Deficiência Mental Profunda constitui aproximadamente

1% a 2%. Na maior parte dos sujeitos com este diagnóstico foram identificadas
situações neurológicas que conduziram à sua Deficiência Mental. Durante a
primeira infância, manifestaram um déficit do funcionamento sensório-motor.
Com uma relação individualizada e uma pessoa que cuide delas, estas
crianças podem atingir um ótimo desenvolvimento. O desenvolvimento motor,
as competências de comunicação e de autocuidados podem melhorar se
tiverem um treino adequado. Alguns podem freqüentar programas diários e,
sob uma estreita supervisão, executar em contextos superprotegidos, tarefas
simples.
F79.9 Deficiência Mental, Gravidade Não Especificada
O diagnóstico de Deficiência Mental de Gravidade Não Especificada

deverá ser utilizado quando existe uma forte suspeita de Deficiência Mental
que não é detectável através dos testes convencionais de inteligência. Pode
ser o caso das crianças, adolescentes ou adultos com grande incapacidade ou
que não cooperam nos testes ou, ainda, crianças cujo funcionamento
intelectual, avaliado na clínica, se situa significativamente abaixo da média,
mas cuja avaliação pelos testes de Bayley, Escalas de Desenvolvimento da
Criança, Teste de Inteligência de Cattel e outros não fornecem valores
numéricos do QI. Em geral, quanto mais jovem for o sujeito, mais difícil é definir
a presença de Deficiência Mental, exceto nos casos em que a incapacidade é
profunda.
Perturbações e Características Associadas

Características Descritivas Associadas e Perturbações Mentais.
Não existem características específicas de personalidade e

comportamentais unicamente associadas com a Deficiência Mental. Alguns
sujeitos com Deficiência Mental são passivos, calmos e dependentes; outros,
no entanto, podem ser agressivos e impulsivos, a falta de comunicação pode
predispor a condutas disruptivas e agressivas que substituem a comunicação
verbal. Alguns estados físicos gerais, associados com a Deficiência Mental, são
caracterizados por alguns sintomas comportamentais (por exemplo
comportamento autolesivo intratável, associado com a síndrome de Lesch-
Nyhan). Os sujeitos com Deficiência Mental podem ser vulneráveis à
exploração pelos outros (por exemplo, abusos sexuais e físicos) ou à negação
dos seus direitos e oportunidades.
Os sujeitos com Deficiência Mental têm uma prevalência de co-
morbilidade de perturbações mentais, calculada em três vezes mais que a
população em geral. Nalguns casos isto pode resultar de uma etiologia que é
comum à Deficiência Mental e à perturbação mental associada (por exemplo,
Traumatismo Craniano que pode dar origem a Deficiência Mental e Alteração
da Personalidade secundária a Traumatismo Craniano).
Podem ser observados todos os tipos de perturbação mental e não é
evidente que a natureza de uma dada perturbação mental seja diferente em
sujeitos que tenham Deficiência Mental. O diagnóstico de co-morbilidade
mental é, no entanto, muitas vezes complicado pelo fato de a apresentação
clínica ser modificada pela gravidade daDeficiência Mental e das incapacidades
associadas
Fatores Predisponentes.
Os fatores etiológicos podem ser primariamente biológicos ou

psicossociais ou, por vezes, uma combinação de ambos. Em aproximadamente
30% a 40% dos sujeitos vistos na clínica, não é possível, apesar dos esforços
intensivos de avaliação, determinar de forma clara a etiologia de Deficiência
Mental. Os principais fatores predisponentes são:
 Hereditariedade (aproximadamente 5%).
 Alterações precoces do desenvolvimento embrionário (aproximadamente
30%) Estes fatores incluem alterações cromossômicas (por exemplo,
Síndrome de Down devido a Trissomia 21) ou lesões pré-natais por
toxinas (por exemplo, consumo materno de álcool, infecções).
 Problemas na gravidez e perinatais (aproximadamente 10%). Estes
fatores incluem má nutrição fetal, prematuridade, hipoxemia, infecções
virais e traumatismos.
 Estados físicos gerais adquiridos na primeira infância ou infância
(aproximadamente 5%). Estes fatores incluem infecções, traumas e
envenenamento (por exemplo, por chumbo).
 Influências ambientais e perturbações mentais (aproximadamente 15% a
20%). Estes fatores incluem: privação de cuidados, de estimulação
social, lingüística ou outra e perturbações mentais graves (por exemplo,
Perturbação Autística).
Dados laboratoriais associados.
Para além dos testes psicológicos e de comportamento adaptativo,

necessários para o diagnóstico de Deficiência Mental, não há dados
laboratoriais que estejam unicamente associados com a Deficiência Mental.
Dados do exame físico e estados físicos gerais associados.
Não existem características físicas específicas associadas à Deficiência

Mental. Quando o déficit mental faz parte deuma síndrome específica, estarão
presentes as características físicas dessa síndrome (por exemplo, as
características físicas da síndrome de Down). Quanto mais grave for
aDeficiência Mental (especialmente se for grave ou profunda ), tanto maior será
a probabilidade de doenças neurológicas (por exemplo, convulsões),
neuromusculares, visuais, auditivas, cardiovasculares e de outro tipo.
Características Dependentes da Cultura, Idade e Gênero
A prevalência de Deficiência Mental devida a fatores biológicos

conhecidos é semelhante entre as crianças das classes socioculturais elevadas
ou baixas, exceto nos casos em que certos fatores etiológicos estejam ligados
ao estatuto socioeconômico mais baixo (por exemplo, envenenamento por
chumbo ou nascimentos prematuros).
Prevalência
A taxa de prevalência da Deficiência Mental foi estimada

aproximadamente em 1%. No entanto, outros estudos têm referido taxas
diferentes, dependendo da definições usadas, dos métodos de avaliação e
população estudada.
Evolução
O diagnóstico de Deficiência Mental exige que o início da perturbação

seja antes dos 18 anos. A idade e forma de evolução dependem da etiologia e
gravidade da Deficiência Mental. As deficiências mais graves, principalmente
quando estão associadas a uma síndrome com fenótipo característico, tendem
a ser reconhecidas mais cedo (por exemplo, a Síndrome de Down é facilmente
diagnosticada no nascimento). Em contrapartida,a Deficiência Moderada, de
origem desconhecida, é geralmente revelada mais tarde. Em muitas
deficiências graves, resultantes de causas adquiridas, a incapacidade
intelectual desenvolver-se-á mais abruptamente (por exemplo, deficiência
posterior a encefalite). A evolução da Deficiência Mental é influenciada pela
evolução do estado físico geral, subjacente a fatores ambientais (por exemplo,
educação e outras oportunidades, estimulação ambiental e manipulação
adequada). Se um estado físico geral subjacente for estático, a evolução será
provavelmente mais variável e dependente dos fatores ambientais. A
Deficiência Mental não é necessariamente uma perturbação que dure toda
avida. Os sujeitos cuja Deficiência Mental Ligeira se manifestou cedo na vida
pelos fracassos nas capacidades de aprendizagem escolar, com treino
apropriado podem desenvolver aptidões adaptativas noutros domínios e
podem, a partir de certo momento, não apresentar o grau de deficiência
requerida para o diagnóstico de Deficiência Mental.
Padrão Familiar
Por causa da sua etiologia heterogênea, não é aplicável nenhum padrão

familiar para a Deficiência Mental como categoria geral.
Diagnóstico Diferencial
Os critérios de diagnóstico para a Deficiência Mental não incluem um

critério de exclusão, por conseguinte, o diagnóstico deve ser feito sempre que
os critérios de diagnóstico estejam preenchidos, independentemente de poder
estar presente outra perturbação.
Nas Perturbações Globais do Desenvolvimento, existe um déficit
qualitativo no desenvolvimento da interação social e no desenvolvimento das
aptidões de comunicação social verbal e não verbal. A Deficiência Mental
acompanha muitas vezes as Perturbações Globais do Desenvolvimento (75%-
80% dos sujeitos com Perturbação Global do Desenvolvimento também têm
Deficiência Mental).
Alguns casos de Deficiência Mental têm o seu início após um período de
funcionamento normal e podem qualificar-se com o diagnóstico adicional de
demência. O diagnóstico de demência requer que a incapacidade da memória
e outros déficits cognitivosrepresentem um declínio significativo em relação ao
nível mais elevado de funcionamento prévio. Porque pode ser difícil determinar
o nível prévio de funcionamento em crianças muito jovens, o diagnóstico de
demência pode não ser apropriado em crianças que ainda não tenham entre os
4 e os 6 anos. Em geral, para os sujeitos abaixo dos 18 anos, o diagnóstico de
demência é feito unicamente quando a situação não é satisfatoriamente
caracterizada só pelo diagnóstico de Deficiência Mental.
O Funcionamento Intelectual Estado-Limite descreve um QI superior ao
exigido para a Deficiência Mental (geralmente 71-84). Como já foi discutido
antes, o resultado do QI pode envolver uma medida de erro aproximadamente
de 5 pontos,dependendo dos testes que se utilizam. É possível diagnosticar a
Deficiência Mental em sujeitos com resultados do QI entre 71 e 75 se tiverem
déficits de comportamento adaptativo que correspondam aos critérios de
Deficiência Mental. A diferenciação entre Deficiência Mental Ligeira e
Funcionamento Intelectual Estado-Limite exige uma cuidadosa consideração
de toda a informação disponível.
Perturbações da Aprendizagem
(anteriormente Perturbações da Aptidões Escolares)
As Perturbações da Aprendizagem são diagnosticadas quando o

rendimento individual nas provas habituais de leitura, aritmética ou escrita for
substancialmente inferior ao esperado para a idade, para o nível de
escolaridade ou para o nível intelectual.
F81.0 Perturbações da Leitura - Dislexia
A característica essencial da Perturbação da Leitura é um rendimento na

que se situa substancialmente abaixo do nível esperado em função da idade
cronológica do sujeito, do quociente de inteligência e da escolaridade própria
para a sua idade (Critério A). A perturbação da leitura interfere
significativamente com o rendimento escolar ou com as atividades da vida
quotidiana que requerem aptidões de leitura (Critério B). Se estiver presente
um déficit sensorial, as dificuldades de leitura excedem as que lhe estariam
habitualmente associadas (Critério C). Nos sujeitos com perturbação de
leitura(dislexia), a leitura oral é caracterizada por distorções, substituições ou
omissões; tanto a leitura oral como a silenciosa são caracterizadas por lentidão
e erros na compreensão.
A Perturbação do Cálculo e a Perturbação da Escrita estão

frequentemente associadas com a Perturbação da Leitura e é raro que aquelas
perturbações sejam encontradas na ausência da Perturbação da Leitura.
Características Especificas do Gênero
Sessenta a 80% dos sujeitos diagnosticados com Perturbação da Leitura

são do sexo masculino. Os processos de referência dos doentes podem
enviesar uma identificação excessiva de sujeitos do sexo masculino pelo fato
de estes apresentarem com mais freqüência comportamentos disruptivos,
associados a Perturbações da Aprendizagem.
Quando se faz um diagnóstico cuidadoso e se utilizam critérios estritos
verifica-se que a perturbação ocorre em proporções iguais nos dois sexos, com
taxas de prevalência semelhantes. Não acontece o mesmo quando são usados
processos de diagnóstico ecálculos baseados nos dados de referência
tradicionais oriundos da escola.
Prevalência
A prevalência de Perturbação da Leitura é difícil de estabelecer porque

em muitos estudos não se faz uma cuidadosa separação das Perturbações
específicas da Leitura, do Cálculo ou da Escrita. A Perturbação da Leitura,
isoladamente ou em combinação com aPerturbação do Cálculo ou Perturbação
da Escrita, aparece aproximadamente em 4 de cada 5 casos de Perturbação
da Aprendizagem.
Evolução
Ainda que os sintomas de dificuldade de leitura (por exemplo,
incapacidade para distinguir entre letras comuns ou para associar fonemas
comuns com símbolos de letras) possam manifestar-se no Jardim Infantil ou na
primeira classe, a Perturbação da Leiturararamente é diagnosticada antes do
fim deste período escolar e do início da primária, dado que, na maior parte das
escolas, o ensino formal da leitura não ocorre geralmente antes dessa altura.
Quando uma Perturbação da Leitura está associada a um QI elevado, a
criança pode estar ao nível dos seus companheiros durante os primeiros anos,
e a perturbação da leitura não se manifestar completamente antes do 4" ano de
escolaridade ou mesmo posteriormente. Com a identificação e prevenção
precoces, o prognóstico num número significativo de casos é bom. A
Perturbação da Leitura pode persistir durante a idade adulta.
Padrão Familiar
A Perturbação da Leitura é de tipo familiar e é mais prevalente entre os

parentes biológicos do primeiro grau dos sujeitos com Perturbações da
Aprendizagem.
Os Critérios de Diagnóstico para Investigação da ICD-10 propõem que o

ponto de corte para o diagnóstico desta perturbação seja de dois desvios-
padrão abaixo do nível esperado das capacidades de leitura.
F81.2 Perturbação do Cálculo - Discalculia
A característica essencial da Perturbação do Cálculo é uma capacidade

para o cálculo que se situa substancialmente abaixo do nível esperado em
função da idade cronológica do sujeito, quociente de inteligência e escolaridade
própria para a sua idade (Critério A). A perturbação do cálculo interfere
significativamente com a competência aritmética e comatividades da vida
quotidiana que requerem competências aritméticas (Critério B). Se estiver
presente um déficit sensorial, as dificuldades aritméticas são excessivas em
relação às que estão normalmente associadas com aquele (Critério C).
Na Perturbação do Cálculo, pode estar diminuído um certo número de
competências incluindo as «lingüísticas» (por exemplo, a compreensão ou
denominação de termos aritméticos, operações ou conceitos, e descodificação
de problemas escritos em símbolos aritméticos), competências perceptuais (por
exemplo, reconhecimento ou leitura de símbolos numéricos ou sinais
aritméticos e associação de objetos em grupos), competências de «atenção»
(por exemplo, copiar corretamente números ou figuras, recordar para juntar no
«e vai um», e observar sinais operacionais) e competências aritméticas (por
exemplo seguir seqüências de passos de aritmética, contar objetos e aprender
tabelas de multiplicação).
A Perturbação do Cálculo está frequentemente associada com a

Perturbação da Leitura e a Perturbação da Escrita.
Prevalência
A prevalência da Perturbação do Cálculo é difícil de estabelecer porque muitos

dos estudos que analisam a prevalência da Perturbação da Aprendizagem não
fazem uma distinção entre Perturbação da Leitura, do Cálculo ou da Escrita. A
prevalência da Perturbação do Cálculo isolada é, aproximadamente, um em
cada cinco casos de Perturbação da Aprendizagem. Calcula-se que 1 % das
crianças em idade escolar têm Perturbação do Cálculo.
Evolução
Ainda que certos sintomas de dificuldades na aritmética possam

manifestar-se no jardim infantil ou na primeira classe a Perturbação de Cálculo
raramente é diagnosticada antes do fim da primeira classe, dado que, na maior
parte das escolas, um ensino formal suficiente da matemática não ocorre
geralmente antes dessa altura. Em regra, torna-se aparente durante a segunda
ou terceira classes.
Particularmente quando a Perturbação do Cálculo está associada a um
QI elevado, a criança pode estar ao mesmo nível dos seus companheiros
durante os primeiros anos e a Perturbação do Cálculo pode não se manifestar
até ao quinto ano de escolaridade oumesmo posteriormente.
Os Critérios de Diagnóstico para Investigação da ICD-10 propõemque o

ponto de corte para o diagnóstico desta perturbação sejam dois desvios-padrão
abaixo do nível esperado da capacidade de leitura.
F81.8 Perturbação da Escrita - Disgrafia
A característica essencial da Perturbação da Escrita é uma aptidão para

a escrita que se situa substancialmente abaixo do nível esperado para a idade
cronológica do sujeito, quociente de inteligência e escolaridade própria para a
sua idade (Critério A). A perturbação na escrita interfere significativamente com
o rendimento escolar ou com atividades da vida quotidiana que requerem
competências de leitura (Critério B). Se estiver presente um déficit sensorial, as
dificuldades nas aptidões de escrita são excessivas em relação
às que lhe estariam habitualmente associadas (Critério C).
Há geralmente uma combinação de déficits na capacidade do sujeito
para compor textos escritos, evidenciada por erros gramaticais ou de
pontuação na elaboração as frases, organização pobre dosparágrafos,múltiplos
erros de ortografia e uma grafia excessivamentedeficitária. O diagnóstico, em
regra, não se faz se apenas existem erros de ortografia ou uma má caligrafia
na ausência de outras anomalias da expressão escrita. Comparada com outras
Perturbações da Aprendizagem, a Perturbação da Escrita assim como o seu
tratamento são relativamente menos conhecidas,
particularmente quando ocorre na ausência da Perturbação da Leitura.
A Perturbação da Escrita encontra-se frequentemente combinada com a

Perturbação da Leitura ou a Perturbação do Cálculo. Há alguma evidência que
os déficits de linguagem e perceptivo-motores podem acompanhar esta
perturbação.
Prevalência
A prevalência da Perturbação da Escrita é difícil de estabelecerporque

muitos estudos de prevalência desta perturbação estão focalizados na
prevalência das Perturbações da Aprendizagem e não fazem uma distinção
entre perturbações específicas da leitura, aritmética ou escrita. A Perturbação
da Escrita é rara, quando não está associada com outras Perturbações da
Aprendizagem.
Evolução
Ainda que a dificuldade na escrita possa manifestar-se na primeira

classe, a Perturbação da Escrita raramente é diagnosticada antes do fim da
primeira classe, dado que na maior parte das escolas um ensino formal
suficiente da escrita não ocorre geralmente antes dessa altura.Normalmente
torna-se aparente durante a segunda classe. APerturbação da Escrita pode
ocasionalmente ser observada em crianças mais velhas ou adultose sabe-se
muito pouco acerca do seu prognóstico a longo termo.
A perturbação única da ortografia, ou só dacaligrafia, na ausência de

outra dificuldade da expressão escrita geralmente não justifica um diagnóstico
de Perturbação da Escrita. Se uma caligrafia deficitária for devida a um déficit
da coordenação motora, deverá ser considerado o diagnóstico de Perturbação
da Coordenação Motora.
O DSM-IV inclui problemas de ortografia como parte da definição da
Perturbação da Escrita, mas exige problemas de escrita além dos de ortografia
para confirmação do diagnóstico.
F81.9 Perturbação da Aprendizagem Sem Outra Especificação
Esta categoria aplica-se a perturbações da aprendizagem que não

preenchem os critérios de Perturbações específicas da Aprendizagem. Esta
categoria pode incluir problemas em todas as três áreas (leitura, cálculo e
escrita) que em conjunto interferem significativamente com o rendimento
escolar, ainda que o desempenho nas provas que avaliam cada uma das
capacidades individuais não se situe substancialmente abaixo do nível
esperado para a idade cronológica do sujeito, quociente de inteligência e
escolaridade própria para a sua idade.
Perturbação das Aptidões Motoras
F82.4 Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação - Dispraxia
A característica essencial da Perturbação do Desenvolvimento da

Coordenação é um déficit acentuado no desenvolvimento da coordenação
motora (Critério A). O diagnóstico é feito unicamente se o déficit interferir
significativamente com o rendimento escolar ou atividades da vida quotidiana
(Critério B). O diagnóstico é feito se as dificuldades de coordenação não forem
devidas a um estado físico geral (por exemplo, paralisia cerebral, hemiplegia
ou distrofia muscular) e não preencherem os critérios de Perturbação Global do
Desenvolvimento (Critério C). Se estiver presente uma Deficiência Mental, as
dificuldades motoras são excessivas em relação às que lhe estariam
normalmente associadas (Critério D). As manifestações desta perturbação
variam com a idade e a fasedo desenvolvimento, por exemplo, as crianças
mais jovens podem apresentar inépcia e atrasos significativos na aquisição de
«marcos» motores (por exemplo, andar, gatinhar, sentar-se, atar os sapatos,
abotoar os botões das camisas, correr os fechos das calças). As crianças mais
velhas podem manifestar dificuldades em tarefas motoras como construção de
quebra-cabeças, construção de modelos, jogar à bola e escrever.
Os problemas normalmente associados com a Perturbação

doDesenvolvimento da Coordenação incluem atrasos noutras áreas não
motoras. As perturbações associadas podem incluir Perturbação Fonológica,
Perturbação da Linguagem Expressiva e Perturbação Mista da Linguagem
Receptiva-Expressiva.
Prevalência
As estimativas da prevalência da Perturbação do Desenvolvimento da

Coordenação dão valores de 6% entre as crianças com idades compreendidas
entre os 5 e os 11 anos.
Evolução
O reconhecimento da Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação

ocorre habitualmente quando a criança tenta executar tarefas como correr,
pegar na faca ou no garfo, abotoar os botões ou jogar à bola. A evolução é
variável. Nalguns casos, a falta de coordenação prolonga-se pela adolescência
e idade adulta.
A Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação deve distinguir-se

das insuficiências motoras devidas a um estado físico geral. Os problemas na
coordenação podem estar associados a perturbações neurológicas específicas
(por exemplo, paralisia cerebral, lesões progressivas do cerebelo), mas nestes
casos há uma lesão neuronal e dados patológicos no exame neurológico.
Nos sujeitos com Perturbação de Hiperatividade com Déficit da Atenção
ocorrem quedas, choques contra os objetos, destruição de objetos devido mais
àdistratibilidade e impulsividade do que ao déficit motor. Se se preenchem os
critérios das duas perturbações, devem ser feitos os dois diagnósticos.
Perturbações da Comunicação
F80.1 Perturbação da Linguagem Expressiva
A característica essencial da Perturbação da Linguagem Expressivaé um

déficit no desenvolvimento da linguagem expressiva, demonstrada pelas
pontuações obtidas a partir de avaliações do desenvolvimento da linguagem
expressiva, normalizadas e aplicadas individualmente, que são
substancialmente inferiores aos resultados obtidos nas avaliações
normalizadas, tanto da capacidade intelectual não verbal como do
desenvolvimento da linguagem receptiva. (Critério A). As dificuldades podem
ocorrer tanto na comunicação que envolve a linguagem verbal como a
linguagem gestual. As dificuldades da linguagem expressiva interferem no
rendimento escolar ou laboral ou na comunicação social (Critério B). Os
sintomas não preenchem os critérios tanto da Perturbação Mista da Linguagem
Receptiva-Expressiva como da Perturbação Global do Desenvolvimento
(Critério C). Se estiverem presentes uma Deficiência Mental, um déficit motor
da fala ou um déficit sensorial, ou uma privação ambiental, as dificuldades de
linguagem são excessivas em relação às que estariam normalmente
associadas com estes problemas (Critério D).
As características lingüísticas da perturbação são variáveis e dependem
da gravidade e da idade da criança. Estas características incluem: um limitado
número de palavras, uma gama reduzida de vocabulário, dificuldade em
aprender palavras novas, erros de vocabulário ou de acesso lexical, frases
encurtadas, estruturas gramaticais simplificadas, limitação da variedade de
estruturas gramaticais (por exemplo, formas verbais), limitação da variedade de
tipos de frases (por exemplo, imperativas interrogativas), omissão de partes
críticas das frases, ordenaçãopouco habitual das palavras e lentidão no
desenvolvimento da linguagem. O funcionamento não lingüístico (medido pelos
testes de inteligência não verbal) e as aptidões de compreensão verbal estão
normalmente dentro dos limites normais.
A Perturbação da Linguagem Expressiva pode ser adquirida ou
evolutiva. No tipoadquirido a incapacidade da Linguagem Expressiva ocorre
depois de um período normal, com conseqüência de uma doença neurológica
ou de outro estado físico geral (encefalite, traumatismo craniano, irradiação).
No tipo evolutivo, há um déficit na linguagem expressiva que não está
associado a uma lesão neurológica de origem conhecida. As crianças com este
tipo de perturbação começam a falar tarde e progridem mais lentamente que o
habitual através dos vários estádios de desenvolvimento da linguagem
expressiva.
A característica mais freqüente da Perturbação da Linguagem

Expressiva nas crianças mais jovens é uma Perturbação Fonológica. Pode
também observar-se uma alteração na fluência e na formulação da linguagem,
envolvendo um ritmo de fala anormalmente rápido e errático, assim como
alterações na estrutura da linguagem. Quando a Perturbação da Linguagem
Expressiva é adquirida, dificuldades adicionais da fala são freqüentes e podem
incluir problemas de articulação motora, erros fonológicos, lentificação da fala,
repetições de sílabas e prosódia e entoação monótonas. Entre as crianças em
idade escolar, podem associar-se aos problemas de linguagem expressiva,
problemas escolares e de aprendizagem (escrita a partir do ditado, cópia de
frases e ortografia) que por vezes preenchem os critérios de Perturbação da
Aprendizagem.
Pode também haver uma ligeira dificuldade nas aptidões dalinguagem
receptiva, mas quando esta alteração é significativa,deverá ser feito um
diagnóstico de Perturbação Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva. Não é
invulgar uma história de atraso na aquisição de alguns marcos motores, uma
Perturbação do Desenvolvimento da Coordenação e Enurese.
Também aparecem frequentemente associados um retraimento social
ealgumas perturbações mentais, como a Perturbação de Hiperatividade com
Déficit da Atenção. A Perturbação da Linguagem Expressiva pode ser
acompanhada de alterações no EEG, dados patológicos na neuroimagiologia,
comportamentos disártricos ou apráxicos ou outros sinais neurológicos.
Prevalência
As estimativas sugerem que 3% a 5% das crianças podem ser afetadas pela

Perturbação da Linguagem Expressiva, tipo evolutivo. O tipo adquirido é menos
freqüente.
Evolução
A Perturbação da Linguagem Expressiva de tipo evolutivo é geralmente

reconhecida por volta dos três anos de idade, ainda que as formas menos
graves se possam manifestar até ao início da adolescência, quando a
linguagem se torna mais complexa. O tipoadquirido de Perturbação da
Linguagem Expressiva, devido a lesões cerebrais, traumatismo craniano ouicto,
pode ocorrer em qualquer idade e o seu início é súbito. A evolução da
Perturbação da Linguagem Expressiva, tipo evolutivo, é variável.
Aproximadamente metade das crianças com esta perturbação podem superá-
la, a outra metade sofre de dificuldades persistentes. Em última instância, a
maior parte das crianças adquirem, no final da adolescência, competências
lingüísticas mais ou menos normais, apesar de poderem subsistir déficits
ligeiros.
Padrão Familiar
Parece que o desenvolvimento da Perturbação de Linguagem Expressiva de

tipo evolutivo ocorre mais facilmente nos sujeitos que têm uma história familiar
de Perturbação da Comunicação ou de Perturbação da Aprendizagem. Não há
provas de incidênciafamiliar no tipo adquirido.
A perturbação da Linguagem Expressiva distingue-se da Perturbação
Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva pela presença de significativas
alterações na linguagem receptiva. A Perturbação da Linguagem Expressiva
não é diagnosticada se for preenchido o critério para Perturbação Autística ou
para outra Perturbação Global do Desenvolvimento. A Perturbação
Autísticatambém envolve um déficit da linguagem, mas pode distinguir-se da
Perturbação Mista de Linguagem Receptiva-Expressiva pelas características
do déficit de comunicação (por exemplo, uso de linguagem estereotipada), pela
presença de um déficit qualitativo da interação social e por um padrão de
comportamento restringido, estereotipado e repetitivo.
O desenvolvimento dalinguagem expressiva e receptiva pode estar
diminuído devido a Deficiência Mental, alteração da audição ou outro déficit
sensorial, déficit motor da fala ou grave privação ambiental.
F80.2 Perturbação Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva
A característica essencial da Perturbação Mista da Linguagem

Receptiva-Expressiva é um déficit no desenvolvimento da linguagem receptiva
e expressiva demonstrado naspontuações obtidas a partir de avaliações do
desenvolvimento da linguagem receptiva e expressiva, normalizadas e
aplicadas individualmente e que são substancialmente inferiores aos resultados
obtidos nas avaliações normalizadas da capacidade intelectual não verbal
(Critério A). As dificuldades podem ocorrer na comunicação que envolve tanto
a linguagem verbal e como gestual. As dificuldades na linguagem interferem
significativamente com o rendimento escolar ou laboral ou na comunicação
social (Critério B) e os sintomas não preenchem os critérios de Perturbação
Global do Desenvolvimento (Critério C). Se estiverem presentes uma
Deficiência Mental um déficit motor da fala ou um déficit sensorial ou uma
privação ambiental, as dificuldades de linguagem são excessivas em relação
às queestariam normalmente associadas com estes problemas (CritérioD).
Um sujeito com esta perturbação tem as dificuldades associadas à
Perturbação da Linguagem Expressiva (por exemplo, vocabulário muito
limitado; erros nos tempos verbais, dificuldade em recordar palavras ou
produzir frases com extensão ou complexidade adequadas à sua idade
evolutiva e dificuldade geral em expressar idéias) e também experimenta
problemas no desenvolvimento da linguagem receptiva (por exemplo,
dificuldade na compreensão de palavras, frases ou tipos específicos de
palavras).
A Perturbação Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva pode
seradquirida ou evolutiva. No tipo adquirido, ocorre um déficit na linguagem
receptiva e expressiva após um período de desenvolvimento normal, em
conseqüência de uma doença neurológica ou de um estado físico geral (por
exemplo, encefalite, traumatismo craniano, irradiação). No tipo evolutivo,
produz-se um déficit na linguagem receptiva-expressiva que não está
associado a qualquer doença neurológica de origem conhecida. Este tipo é
caracterizado por um ritmo lento de desenvolvimento da linguagem, podendo
verificar-se um começo tardio da fala com progressão lenta através dos
sucessivos estádios do desenvolvimento da linguagem.
As características lingüísticas da Perturbação Mista da Linguagem

Receptiva-Expressiva são semelhantes às que acompanham as Perturbações
da Linguagem Expressiva. O déficit de compreensão é a característica primária
que a diferencia da Perturbação da Linguagem Expressiva, podendo variar em
função da gravidade da perturbação e da idade da criança. Os déficits na
compreensão da linguagem podem ser menos óbvios que os implicados na
produção, dado que não são tão rapidamente aparentes ao observador e
podem aparecer unicamente numa avaliação formal. De um modo intermitente,
a criança pode parecer não ouvir, estar confusa ou não prestar atenção quando
se lhe fala. A criança pode seguir instruções de maneira incorreta ou não as
seguir em absoluto e dar respostas tangenciais ou inadequadas às perguntas
que lhe formulam. A criança pode ser excepcionalmente calma ou muito
faladora. Com muita freqüência, as competências de conversação (por
exemplo, respeitar turnos ou manter um tema) são muito deficientes ou
inadequadas. Déficits em várias áreas do processamento de informação
sensorial são freqüentes, principalmente no processamento temporal auditivo.
São também características as dificuldades paraproduzir seqüências
motoras rapidamente e com fluidez. Com freqüência verifica-se a presença de
Perturbação Fonológica, Perturbações da Aprendizagem e déficits na
percepção da fala, acompanhadas por dificuldades de memória.
Prevalência
A Perturbação Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva, tipo evolutivo,

pode ocorrer em 3% das crianças em idade escolar, mas é provavelmente
menos freqüente que a Perturbação da Linguagem Expressiva. A síndrome de
Landau-Kleffner e outras formas da perturbação de tipo adquirido são mais
raros.
Evolução
A Perturbação Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva de

tipoevolutivo é habitualmente detectável antes dos quatro anos. As formas
graves desta perturbação são aparentes por volta dos dois anos. As formas
mais leves podem não ser reconhecidas até que a criança ingresse na escola
primária, onde os déficits de compreensão são mais evidentes. A Perturbação
Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva de tipo adquirido, devida a lesões
cerebrais, traumatismo craniano ou icto, pode aparecer em qualquer idade. O
tipo adquirido próprio da síndrome de Landau-Kleffner (afasia epiléptica
adquirida) ocorre normalmente entre os três e os nove anos de idade. Muitas
crianças com Perturbação Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva adquirem
eventualmente competências lingüísticas, mas o prognóstico é pior que nos
sujeitos afetados por uma Perturbação da Linguagem Expressiva. No tipo
adquirido da Perturbação Mista da Linguagem Receptiva-Expressiva, a
evolução e o prognóstico estão relacionados com a gravidade e a localização
da patologia cerebral, assim como com a idade da criança e o grau de
desenvolvimento da linguagem no momento da aquisição da perturbação. A
melhoria clínica das competências lingüísticas é por vezes completa, enquanto
noutros casos a recuperação pode ser incompleta ou o déficit progressivo. As
crianças com formas mais graves estão predispostas para desenvolver
Perturbações da Aprendizagem.
F80.0 Perturbação Fonológica
(Anteriormente Perturbação do Desenvolvimento da Articulação)
A característica essencial da Perturbação Fonológica consiste numa

incapacidade para utilizar sons da fala, esperados evolutivamente e próprios da
idade e idioma (CritérioA). Esta perturbação pode envolver erros na produção,
uso, representação ou organização dos sons, tais como substituição de um
som por outro (uso do som/t em vez q/), ou omissões de sons (tais como as
consoantes finais). As dificuldades da produção dos sons interferem no
rendimento escolar ou laboral ou na comunicação social (Critério B). Se estiver
presente uma Deficiência Mental, um déficit motor da fala ou um déficit
sensorial, ou uma privação ambiental, as dificuldades da fala são excessivas
em relação às que estariam normalmente associadas com estes problemas
(Critério C).
A Perturbação Fonológica inclui errosna produção fonológica (isto é, na
articulação), erros que consistem na incapacidade para produzir corretamente
os sons da fala, assim como problemas fonológicos de base cognitiva que
envolvem um déficit na categorização lingüística dos sons da fala (por exemplo,
dificuldade em selecionar os sons da linguagem que dão origem a uma
diferença no significado). A gravidade oscila entre um efeito muito escasso ou
nulo sobre a ininteligibilidade da fala, até uma fala completamente ininteligível.
Considera-se,habitualmente, que as omissões de sons são mais graves do que
as substituições de sons, as quais, por sua vez, são mais graves que as
distorções de sons. Os sons que com maior freqüência são mal articulados são
os de aquisição mais tardia naseqüência do desenvolvimento (I, r, s, z, ch),
mas nos sujeitos mais jovens ou mais gravemente afetados, podem também
ser atingidas as consoantes e vogais de desenvolvimento mais precoce. O
«lisping» (isto é, a deficiente articulação de sibilantes) é particularmente
freqüente. A Perturbação Fonológica pode também envolver erros na seleção e
ordenação dos sons nas sílabas e palavras (por exemplo, so por os).
Ainda que possam estar associados fatores causais evidentes,como

deficiências auditivas, déficits estruturais do mecanismo periférico da fala (por
exemplo, fenda do palatino), perturbaçõesneurológicas (por exemplo, paralisia
cerebral), limitaçõescognitivas (por exemplo, Deficiência Mental) ou problemas
psicossociais, pelo menos 2,5%o das crianças em idade pré-escolar
apresentam perturbações fonológicas de origem desconhecida ou duvidosa,
que muitas vezes são classificadas como funcionais ou evolutivas.Pode haver
um atraso no aparecimento da fala.
Características Especificas da Cultura e do Gênero
A Perturbação Fonológica é mais prevalente nos sujeitos do sexo

masculino.
Prevalência
Aproximadamente 2% a 3% das crianças entre os seis e os sete

anosapresentam perturbações fonológicas, moderadas a graves, apesar de a
prevalência das formas mais ligeiras desta perturbação ser mais elevada. A
prevalência diminui para 0,5% pelos 17 anos.
Evolução
A Perturbação Fonológica grave, a linguagem da criança pode ser

relativamente ininteligível, mesmo para os membros da sua família. As formas
menos graves destaperturbação podem não ser reconhecidas até que a
criança ingresse num ambiente pré-escolar ou escolar e tenha dificuldades
para ser compreendida fora da sua família mais próxima. A evolução
daperturbação varia em função da sua gravidade e das causas associadas.
Nas formas clínicas ligeiras, de causa desconhecida, frequentemente ocorre
uma recuperação espontânea.
As dificuldades da fala podem estar associadas com Deficiência Mental,

déficit auditivo ou outro déficit sensorial, déficit motor da fala ou privação
ambiental grave.
F98.5 Gaguez
A característica essencial da Gaguez é uma perturbação nafluência

normal e organização temporal da fala, inadequadas para a idade do sujeito
(Critério A). Esta perturbação é caracterizada por freqüentes repetições ou
prolongamentos de sons e sílabas (Critério A1 e A2). Podem também estar
incluídos outros tipos de perturbação da fluidez da fala, incluindo interjeições
(Critério A3), palavras fragmentadas (por exemplo, pausas dentro de uma
palavra) (Critério A4), bloqueios audíveis ou silenciosos (pausas preenchidas
ou vazias na fala) (Critério A5), circunlóquios (substituições de palavras
paraevitar palavras problemáticas) (Critério A6), palavras produzidas com um
excesso de tensão física (Critério A7), repetições de palavras monossilábicas
(«E-E-E-ele») (Critério A8). A alteração na fluência interfere com o rendimento
escolar ou laboral ou com a comunicação social (Critério B). Se estiver
presente um déficit sensorial ou motor da fala, as dificuldades da fala são
excessivas em relação às queestariam normalmente associadas com estes
problemas (Critério C).
A intensidade da perturbação varia em função das situações emuitas
vezes é mais grave quando há uma pressão social para comunicar (por
exemplo, numa exposição na escola ou numa entrevista para um emprego). A
gaguez muitas vezes não se verifica na leitura oral, canto ou a falar para
objetos inanimados ou animais.
No início da gaguez o sujeito pode não se aperceber do problema, no

entanto, mais tarde, surge a consciência do problema e uma antecipação
ansiosa da sua dificuldade. O sujeito pode então tentar evitar a gaguez através
de mecanismos lingüísticos (por exemplo, alterando a velocidade da fala,
evitamento de certas situações verbais como telefonar, falar em público ou
evitar certas palavras ou sons) A gaguez pode ser acompanhada por
movimentos motores (por exemplo, piscar de olhos, tiques, tremores dos lábios
ou da face, extensões bruscas da cabeça, movimentos respiratórios ou cerrar
os punhos). O stress ou a ansiedade podem exacerbar a gaguez. Devido à
associação de ansiedade, frustração ou baixa da auto-estima, pode produzir-se
uma alteração do funcionamento social. Nos adultos, a Gaguez pode ser
limitativa da escolha ou progresso laborais. Nas pessoas com Gaguez, a
Perturbação Fonológica e a Perturbação da Linguagem Expressiva ocorrem
com uma freqüência mais elevada do que na população em geral.
Prevalência
A prevalência da Gaguez nas crianças na fase pré-pubertária é de 1 % e

baixa para 0,8% na adolescência. A proporção de mulheres para homens é
aproximadamente de 3:1.
Evolução
Estudos retrospectivos de sujeitos com Gaguez indicam que

oaparecimento se produz tipicamente entre os 2 e os 7 anos (com um pico à
volta dos 5 anos ). Em 98% dos casos o início produz-se antes dos 10 anos de
idade. O início é normalmente insidioso, prolongando-se por vários meses
durante os quais se reduzem anomalias episódicas da fluidez verbal,
quepassam despercebidas, mas que se vão convertendo num problema
crônico. Tipicamente, a perturbação começa gradualmente com a
repetição de consoantes iniciais, palavras que geralmente iniciam uma frase ou
palavras longas. De um modo geral, a criança não se apercebe da Gaguez. À
medida que a perturbação progride instaura-se uma evolução oscilante. As
alterações da fluidez tornam-se cada vez mais freqüentes e a Gaguez ocorre
com mais freqüência nas palavras ou frases mais significativas. Quando a
criança tem consciência das suas dificuldades da fala, podem ocorrer
mecanismos de evitamento das alterações da fluência e observam-se
respostas emocionais.
Algumas investigações sugerem que aproximadamente 80% dos sujeitos com
Gaguez recuperam espontaneamente. Habitualmente, a recuperação ocorre
antes dos 16 anos.
Padrão Familiar
Estudos familiares e de gêmeos forneceram fortes provas daexistência

de um fator genético na etiologia da Gaguez. A presença de uma Perturbação
Fonológica ou de uma Perturbação da Linguagem Expressiva tipo evolutivo ou
uma história familiar de ambas aumenta a probabilidade de Gaguez. O risco de
Gaguez é maior entre os familiares biológicos em primeiro grau do que na
população em geral. No caso dos sujeitos de sexo masculino com história de
gaguez, cerca de 10% das suas filhas e 20% dos seus filhos também a terão.
As dificuldades da fala podem estar associadas a incapacidade auditiva ou

outro déficit sensorial ou a um déficit motor da fala. Nos casos em que as
dificuldades da fala são excessivas em relação às que estão normalmente
associadas com estes problemas, pode ser colocado um diagnóstico
simultâneo de Gaguez. A gaguez pode distinguir-se de uma disfunção da
fluência normal que ocorre frequentemente nas crianças mais jovens e que
inclui repetições de palavras inteiras ou de frases (por exemplo, «quero, quero
um gelado»), frases incompletas, interjeições, pausas injustificadas e
observações «entre parêntesis».
F80.9 Perturbação da Comunicação Sem Outra Especificação
Esta categoria reserva-se para as Perturbações na Comunicação

quenão preencham os critérios de nenhuma Perturbação específica da
Comunicação; por exemplo, uma perturbação na voz (por exemplo, uma
anomalia do volume, qualidade, timbre ou ressonância vocais).
Perturbações Globais do Desenvolvimento
As Perturbações Globais do Desenvolvimento são caracterizadas por

um déficit grave e global em diversas áreas do desenvolvimento: competências
sociais, competências de comunicação ou pela presença de comportamentos,
interesses e atividades estereotipadas. Os déficits qualitativos que definem
estas perturbações são claramente inadequados para o nível de
desenvolvimento do sujeito ou para a sua idade mental.
F84.0 Autismo
As características essenciais da Perturbação Autística são a presença

de um desenvolvimento acentuadamente anormal ou deficitário da interação e
comunicação social e um repertório acentuadamente restritivo de atividades e
interesses. As manifestações desta perturbação variam muito em função do
nível de desenvolvimento e da idade cronológica do sujeito. A Perturbação
Autística é algumas vezes referida como autismo infantil precoce; autismo
infantil, autismo de Kanner.
O déficit na interação social recíproca é importante e persistente. Pode
ser um acentuado déficit no uso de múltiplos comportamentos não verbais, tais
como contacto ocular, expressão facial, postura corporal e gestos reguladores
da interação social (Critério Ala). Pode existir incapacidade para desenvolver
relações com os companheiros, adequadas ao nível de desenvolvimento
(Critério Alb). Esta incapacidade pode assumir diferentes formas em diferentes
idades. Os sujeitos mais jovens podem ter pouco ou nenhum interesse em
estabelecer amizades. Os mais velhos podem ter interesse na amizade mas
falta-lhes a compreensão das convenções na interação social. Pode verificar-se
uma ausência da tendência espontânea para partilhar com os outros prazeres,
interesses ou objetivos (por exemplo, não mostrar, trazer ou indicar objetos de
interesse) (Critério A1c). A falta de reciprocidade social ou emocional pode
também estar presente (por exemplo, não participando ativamente em
brincadeiras sociais simples ou jogos, preferindo atividades solitárias ou
envolvendo outros em atividades unicamente como instrumentos ou ajudas
«mecânicas») (Critério A1d). Muitas vezes, a consciência que o sujeito tem dos
outros é extremamente deficitária. Os sujeitos com esta perturbação podem
prescindir das outras crianças (incluindo os irmãos), podem não ter a noção
das necessidades dos outros ou não perceber o mal-estar nas outras pessoas.
O déficit na comunicação é também acentuado e persistente e atinge
tanto as aptidões verbais como as não verbais. Pode produzir-se um atraso ou
ausência total de desenvolvimento da linguagem oral (Critério A2a). Nos
sujeitos que falam pode observar-se uma acentuada incapacidade na
competência para iniciar ou manter uma conversação com os outros (Critério
A2b) ou um uso estereotipado ou repetitivo da linguagem ou uma linguagem
idiossincrática (Critério A2c). Também se observa uma ausência de jogo
realista espontâneo, variado, ou de jogo social imitativo adequado ao nível de
desenvolvimento (Critério A2d). Quando se desenvolve a fala, o volume, a
entoação, a velocidade, o ritmo ou a acentuação podem ser anormais (por
exemplo, o tom de voz pode ser monótono ou conter elevações interrogativas
no fim das frases). As estruturas gramaticais são muitas vezes imaturas e
incluem o uso de uma linguagem estereotipada e repetitiva (por exemplo,
repetição de palavras ou frases sem atender ao seu significado, repetição de
rimas ou de anúncios comerciais) ou uma linguagem metafórica (isto é, uma
linguagem que só pode ser claramente compreendida pelos que conhecem o
estilo pessoal de comunicação do sujeito). A perturbação da compreensão
dalinguagem pode ser evidenciada pela incapacidade em
compreenderperguntas simples, instruções ou gracejos. O jogo
imaginativopode estar ausente ou ser acentuadamente deficitário.
Estes indivíduos têm tendência para não se envolverem nos jogos
simples de imitação ou rotinas infantis próprias da primeira ou segunda
infâncias, ou se o fazem é fora do contexto ou de uma forma mecânica. Os
sujeitos com Perturbação Autística têm padrões de comportamento,
interessese atividades restritos, repetitivos e estereotipados. Podem ter uma
preocupação absorvente por um ou mais padrões estereotipados e restritivos
deinteresses que resultam anormais, quer na intensidade quer no seuobjetivo
(Critério A3a); ou numa adesão, aparentementeinflexível, a rotinas ou rituais
específicos, não funcionais(Critério A3b); maneirismos motores estereotipados
e repetitivos(Critério A3c); ou uma preocupação persistente com partes
deobjetos (Critério A3d). Os sujeitos com Perturbação Autísticarevelam uma
acentuada restrição na variedade de interesses epreocupação com um único
interesse muito limitado (por exemplo,interessados apenas em recopiar
informações meteorológicas ouestatísticas de futebol). Podem alinhar um
número exato de peçasde jogo sempre e sempre da mesma maneira ou
reproduzirrepetidamente comportamentos de um ator da televisão.
Podeminsistir na identidade ou uniformidade das coisas e resistir oualterar-se
com mudanças triviais (por exemplo, uma criançamuito jovem pode ter uma
reação catastrófica à menormudança no meio, como são umas cortinas novas
ou uma mudança delugar à mesa). Há frequentemente um interesse por rotinas
ourituais não funcionais ou uma insistência irracional em seguirdeterminadas
rotinas (por exemplo, seguir exatamente o mesmopercurso para ir à escola).
Os movimentos corporaisestereotipados incluem as mãos (abanar, bater com
os dedos) outodo o corpo (balançar-se, inclinar-se, mexer-se). Podem
estarpresentes anomalias posturais (por exemplo, andar na ponta dospés,
movimentos estranhos das mãos e posturas corporaisestranhas).
Tambémpodem ficar fascinados por movimentos (por exemplo, o girar
dasrodas de um carro, o abrir e fechar de uma porta, um ventiladorelétrico ou
qualquer objeto que gire rapidamente). Podem ficarintensamente ligadas a um
objeto inanimado (por exemplo, umpedaço de fio ou um bocado de borracha).
A perturbação pode manifestar-se antes dos três anos de idade por um
atraso ou funcionamento anormal em pelo menos uma dasseguintes áreas:
interação social, linguagem usada nacomunicação social, jogo simbólico ou
imaginativo (Critério B).
Ainda que em algumas ocasiões tenha sido descrito umdesenvolvimento
relativamente normal durante um ou dois anos, nãoexiste tipicamente nenhum
período de desenvolvimento normal.Numa minoria de casos, os pais referem
uma regressão nodesenvolvimento da linguagem, geralmente manifestada por
umaparagem da fala depois de a criança ter adquirido 5 a 10palavras. Por
definição, se existe um período de desenvolvimentonormal este não pode
estender-se para além dos três anos deidade. A perturbação não é mais bem
explicada pela presença de umaPerturbação de Rett ou Perturbação
Desintegrativa da SegundaInfância (Critério C).
Namaioria dos casos, está associado a um diagnóstico de Deficiência

Mental, normalmente na escala moderada (QI 35-50). Sofrem deatraso
aproximadamente 75% das crianças com PerturbaçãoAutística. Pode haver
anomalias no desenvolvimento das aptidõescognitivas. O perfil das aptidões
cognitivas é normalmente desigual em relação ao nível global de inteligência
(por exemplo,uma rapariga com quatro anos e meio com Perturbação
Autísticapode ser capaz de ler, por exemplo, hiperlexia). Em muitascrianças
com um funcionamento elevado e Perturbação Autística o nível da linguagem
receptiva (ou seja a compreensão da linguagem)é inferior ao da linguagem
expressiva (por exemplo, vocabulário).
Os sujeitos. com Perturbação Autística podem apresentar uma
amplagama de sintomas comportamentais que incluem hiperatividade,redução
do campo da atenção, impulsividade, agressividade,comportamentos auto-
agressivos e birras, particularmente nascrianças mais jovens. Podem observar-
se respostas bizarras aestímulos sensoriais (por exemplo, elevado limiar à
dor,hipersensibilidade aos sons ou no contacto físico, reaçõesexageradas à luz
ou aos cheiros, fascínio por alguns estímulos).
Podemobservar-se alterações da alimentação (por exemplo, dietalimitada a
muito poucos alimentos, Pica) ou do sono (por exemplo,despertar recorrente
durante a noite com balanceio). Podemrevelar alterações do humor ou do afeto
(por exemplo, risosimotivados ou choro sem razão durante a noite, uma
ausênciaaparente de reações emocionais). Pode observar-se uma ausênciade
medo a perigos reais, e um receio excessivo na resposta aobjetos inofensivos.
Pode também estar presente uma variedade de comportamentos auto-
agressivos (por exemplo, bater com a cabeça, morder as mãos, dedos ou
pulsos). Na adolescência ou no início da vida adulta, os sujeitos com
Perturbação Autística e com capacidade intelectual suficiente podem deprimir-
se quando conscientes do seu grave déficit.
Características Especificas da Idade e Gênero
Na Perturbação Autística, a natureza do déficit na interaçãosocial pode

mudar com o tempo e variar em função do nível dedesenvolvimento do sujeito.
Nas crianças mais jovens podeobservar-se uma dificuldade em acariciar; uma
indiferença ouaversão pelos afetos ou contactos físicos; ausência de
contactovisual, de respostas fisionômicas ou de sorrisos dirigidossocialmente e
ausência de resposta à voz dos pais. Comoresultado, os pais inicialmente
ficam preocupados e pensam que acriança seja surda. As crianças jovens com
esta perturbação podemtratar os adultos como objetos de troca ou agarrarem-
semecanicamente a uma determinada pessoa. Por outro lado, ao longodo
desenvolvimento, a criança pode tornar-se mais predispostapara participar
passivamente numa interação social einclusivamente tornar-se mais
interessada por essa interação.Todavia, mesmo em tais circunstâncias, a
criança tende a trataras pessoas de formas pouco usuais (por exemplo,
esperando que osoutros respondam a questões ritualizadas de forma
específica,revelando falta de sentido dos limites dos outros e
agindoinadequadamente na interação social).
Nos sujeitos mais velhospode observar-se um excelente rendimento nas
tarefas que implicammemória a longo prazo (por exemplo, fixar horários de
comboios,datas históricas, fórmulas químicas ou recordar a letra exata
decanções ouvidas anos atrás), mas a informação tende a serrepetida uma e
outra vez seja ou não apropriada ao contextosocial. Esta perturbação é quatro
a cinco vezes mais elevada noshomens do que nas mulheres. No entanto, as
mulheres com umaPerturbação Autística têm com maior probabilidade uma
DeficiênciaMental mais grave.
Prevalência
Estudos epidemiológicos indicam valores de Perturbação Autísticade

dois para cinco casos em 10 000 indivíduos.
Evolução
Por definição, a maioria dos casos de Perturbação Autísticamanifesta-se

antes dos três anos. As manifestações destaperturbação na primeira infância
são mais subtis e mais difíceisde definir do que as observadas depois dos dois
anos. Numaminoria de casos, a criança pode ter-se desenvolvido
normalmentedurante o primeiro ano de vida (ou até durante os dois
primeirosanos). A Perturbação Autística segue uma evolução contínua.
Ascrianças e adolescentes idade escolar fazem com freqüênciaprogressos em
algumas áreas do desenvolvimento (por exemplo,aumento de interesse no
funcionamento social à medida que acriança avança na idade escolar). Durante
a adolescência emalguns sujeitos o comportamento deteriora-se enquanto
noutrosmelhora. As aptidões lingüísticas (por exemplo, presença dalinguagem
comunicativa) e o nível intelectual global são osfatores mais significativamente
relacionados com o prognóstico alongo prazo. Os estudos de seguimento
realizados até à presentedata revelam que apenas uma pequena percentagem
de sujeitos comesta perturbação consegue chegar à idade adulta vivendo
etrabalhando de forma autônoma. Cerca de um terço dos casosatingem algum
grau de independência parcial. Os adultos comPerturbação Autística que
funcionam a um nível superior continuama revelar problemas de comunicação
e interação social,associados a interesses e atividades marcadamente restritas.
Padrão Familiar
Há um risco significativo de Perturbação Autística entre osirmãos dos

sujeitos com esta perturbação.
No desenvolvimento normal podem observar-se períodos de

regressãodo desenvolvimento, mas não tão graves ou prolongados como
naPerturbação Autística. Pode-se diferenciar a PerturbaçãoAutística das outras
Perturbações Globais do Desenvolvimento.
APerturbação de Rett difere da Perturbação Autística na taxa
deprevalência entre os sexos e no padrão dos déficits. A Perturbaçãode Rett foi
diagnosticada apenas nas mulheres, enquanto aPerturbação Autística ocorre
mais frequentemente nos homens. NaPerturbação de Rett, há um padrão
característico de desaceleraçãodo crescimento craniano, perda de
competências manuaisintencionais previamente adquiridas, aparecimento de
marcha oumovimentos do tronco mal coordenados. Particularmentedurante os
anos pré-escolares, os sujeitos com Perturbação deRett podem apresentar
dificuldades de interação socialsemelhantes às observadas na Perturbação
Autística, mas tendem aser transitórias.
A Perturbação Autística difere da PerturbaçãoDesintegrativa da Segunda
Infância, que tem um padrão distinto deregressão evolutiva e aparece pelo
menos após dois anos dedesenvolvimento normal. Na Perturbação Autística as
anomalias dodesenvolvimento são normalmente observadas no primeiro ano
devida.
A Perturbação de Aspergerpode distinguir-se da Perturbação Artística
pela ausência deatraso no desenvolvimento da linguagem. A Perturbação de
Aspergernão é diagnosticada se estiverem preenchidos os critérios
dediagnóstico para a Perturbação Autística.
A Esquizofrenia cominício na infância desenvolve-se após anos de
desenvolvimentonormal ou próximo do normal. Pode ser feito um
diagnósticoadicional de Esquizofrenia se um sujeito com PerturbaçãoAutística
desenvolver características da Esquizofrenia com uma fase ativa sintomática
de delírios oualucinações com uma duração de pelo menos um mês.
No MutismoSeletivo, a criança revela aptidões de comunicação
adequadasainda que só o faça em certos contextos e não tem um déficit
gravena interação social nem os padrões restritivos de
comportamentoassociados com a Perturbação Autística.
Na Perturbação daLinguagem Expressiva e na Perturbação Mista da
LinguagemReceptiva-Expressiva, há um déficit na linguagem, mas não
estáassociado com a presença de incapacidade qualitativa deinteração social
nem a padrões de comportamento limitados,repetitivos e estereotipados.
Algumas vezes é difícil determinarse se justifica um diagnóstico adicional de
Perturbação Autísticanum sujeito com Deficiência Mental, especialmente se
aDeficiência Mental for Grave ou Profunda. O diagnóstico adicionalde
Perturbação Autística está reservado para situações em que hádéficits
qualitativos nas aptidões sociais e comunicativas, assimestereotipias motoras.
Não se coloca um diagnóstico adicional dePerturbação de Movimentos
Estereotipados quando as estereotipiassão mais bem explicadas como parte
do quadro clínico da PerturbaçãoAutística.
F84.2 Perturbação de Rett
A característica essencial da Perturbação de Rett é odesenvolvimento

de múltiplos déficits específicos após um períodode funcionamento normal
depois do nascimento.Os sujeitos têm um período de desenvolvimento pré-
natal eperinatal aparentemente normais (Critério A) com umdesenvolvimento
psicomotor aparentemente normal durante osprimeiros cinco meses após o
nascimento (Critério A2). Operímetro craniano é normal ao nascimento (Critério
A3).Verifica-se uma desaceleração do crescimento craniano entre os
cinco e os 48 meses de idade (Critério B1). Há uma perda dasaptidões
manuais intencionais, previamente adquiridas, entre oscinco e os 30 meses de
idade, com subseqüente desenvolvimento demovimentos manuais
estereotipados característicos, semelhantes aescrever ou lavar as mãos
(Critério B2). O envolvimento socialdiminui nos primeiros 5 anos depois do
início da perturbação(Critério B3), ainda que a interação social se possa
desenvolvermais tarde. Verifica-se o aparecimento de má coordenação
damarcha ou de movimentos do tronco (Critério B4).Surge também uma
incapacidade grave no desenvolvimento dalinguagem receptiva-expressiva
com grave atraso psicomotor(Critério B5).
A Perturbação de Rett está tipicamente associada com umaDeficiência

Mental Grave. Nos sujeitos comPerturbação de Rett pode observar-se, com
grande freqüência,anomalias no EEG e perturbações convulsivas.
Prevalência
Parece que a Perturbação de Rett é muito menos freqüente que

aPerturbação Autística. Esta perturbação só foi diagnosticada emmulheres.
Evolução
O padrão de regressão evolutiva da Perturbação de Rett éaltamente

distintivo. Tem o seu início antes dos quatro anos,habitualmente durante o
primeiro ou segundo ano de vida. Estaperturbação persiste ao longo da vida, e
a perda de aptidões égeralmente persistente e progressiva.
Na maior parte dos casos, a recuperação é muito limitada, aindaque
possam ser conseguidos alguns progressos evolutivos muitomodestos e possa
observar-se algum interesse pela interaçãosocial quando os sujeitos estão na
fase final da infância ouquando entram na adolescência. As dificuldades
comportamentais ede comunicação permanecem relativamente constantes ao
longo da
vida.
No desenvolvimento normal podem ser observados períodos
deregressão evolutiva mas não são tão graves ou prolongados como na
Perturbação de Rett.
A Perturbação de Rett difere da Perturbação Desintegrativa da Segunda
Infância e da Perturbação de Asperger nas suas características de distribuição
de sexos, início e padrão de déficits.
A Perturbação de Rett tem sido diagnosticada unicamente emsujeitos
do sexo feminino, enquanto a Perturbação Desintegrativa da Segunda Infância
e Perturbação de Asperger parecem ser mais freqüentes nos indivíduos de
sexo masculino.
O início dos sintomas da Perturbação de Rett pode surgir por volta dos
cinco meses de idade, no entanto na Perturbação Desintegrativa da Segunda
Infância o período normal do desenvolvimento é tipicamente mais prolongado
(isto é, pelo menos até aos dois anos).
F84.3 Perturbação Desintegrativa da Segunda Infância
A característica essencial da Perturbação Desintegrativa daSegunda

Infância é uma acentuada regressão em múltiplas áreas dofuncionamento
depois de um período, de pelo menos dois anos, de desenvolvimento
aparentemente normal (Critério A).
Depois dos dois primeiros anos de vida mas antes dos dez anos,
acriança tem uma perda clinicamente significativa de aptidõespreviamente
adquiridas, pelo menos nas seguintes áreas: linguagemexpressiva ou
receptiva, competências sociais ou comportamentoadaptativo, controlo
intestinal ou vesical, jogo ou competênciasmotoras (Critério B).
Existe um déficit qualitativo na interação social (Critério C1) ena
comunicação (Critério C2) e padrões de comportamento,interesses e atividades
restritivos, repetitivos eestereotipados (Critério C3). A perturbação não é
melhorexplicada pela presença de outra Perturbação Global
doDesenvolvimento ou pela Esquizofrenia (Critério D). Estasituação também
tem sido designada por síndrome de Heller,dementia infantilis ou psicose
desintegrativa.
A perturbação Desintegrativa da Segunda Infância estáhabitualmente

associada a uma Deficiência Mental Grave. Pode haver um aumento da
freqüência de anomalias noEEG e de perturbações convulsivas
Ocasionalmente, aperturbação observa-se associada a um estado físico
geral (porexemplo, leucodistrofia metacromática, doença de Schilder) quepode
explicar a regressão evolutiva. Todavia, na maior parte dos
Prevalência
Os dados epidemiológicos são limitados, mas a

PerturbaçãoDesintegrativa da Segunda Infância parece ser muito rara e
muitomenos freqüente que a Perturbação Autística. Ainda que certos estudos
iniciais sugerissem uma distribuiçãoidêntica nos dois sexos, os dados mais
recentes indicam que asituação é mais freqüente nos indivíduos de sexo
masculino.
Evolução
Por definição, a Perturbação Desintegrativa da Segunda Infânciasó pode

ser diagnosticada se os sintomas forem precedidos de pelomenos dois anos de
desenvolvimento normal e o seu início foranterior aos 10 anos de idade.
Quando o período dedesenvolvimento normal for prolongado (5 anos ou mais),
éparticularmente importante fazer um exame físico e neurológicocuidadoso
para avaliar a presença de um estado físico geral. Emmuitos casos o início
situa-se entre os três e os quatro anos deidade, podendo ser insidioso ou
súbito. Há sinais premonitóriosque podem envolver aumento dos níveis de
atividade,irritabilidade e ansiedade seguidos de perda da fala e de
outrasaptidões.
Esta perturbação segue uma evolução contínua e, namaioria dos casos,
a duração é para toda a vida. As dificuldadessociais, comunicativas e
comportamentais, permanecemrelativamente constantes ao longo da vida
Em contraste com a Perturbação de Asperger, a

PerturbaçãoDesintegrativa da Segunda Infância caracteriza-se por uma
perdaclinicamente significativa das aptidões previamente adquiridas euma
maior probabilidade de Deficiência Mental. Na Perturbação deAsperger não há
atraso no desenvolvimento da linguagem nem umaperda significativa de
aptidões evolutivas.
299.80 Perturbação de Asperger
As características essenciais da Perturbação de Asperger são umdéficit

grave e persistente da interação social (Critério A), odesenvolvimento de
padrões de comportamento, interesses eatividades restritos e repetitivos
(Critério B). Aperturbação pode produzir um déficit clinicamente significativo
daatividade social, laboral ou de outras áreas importantesdo funcionamento do
sujeito (Critério C). Em contraste com aPerturbação Autística, não há um atraso
geral da linguagemclinicamente significativo (por exemplo, uso depalavras
simples aos dois anos de idade, frases comunicativas aostrês anos de idade)
(Critério D). Além disso, não se observamatrasos clinicamente significativos no
desenvolvimento cognitivoou no desenvolvimento das aptidões de auto-ajuda
próprias daidade, no comportamento adaptativo (distinto da interaçãosocial) e
na curiosidade acerca do meio ambiencial durante ainfância (Critério E). Não
se coloca o diagnóstico se estiverempreenchidos os critérios para outra
Perturbação Global doDesenvolvimento ou Esquizofrenia (Critério F).

A perturbação de Asperger observa-se muitas vezes associada
comoutros estados físicos gerais que devem ser codificados. Podem ser
observados variados sintomas ou sinaisneurológicos inespecíficos. Pode haver
atraso em atingir as fasesdo desenvolvimento motor e é muitas vezes
observada umalentificação motora.
Prevalência
A informação disponível acerca da prevalência da Perturbação de Asperger é

limitada mas parece ser mais freqüente nos sujeitos de sexo masculino.
Evolução
A Perturbação de Asperger parece ter um início um pouco maistardio

que a Perturbação Autística ou, pelo menos, é reconhecidamais tarde. O atraso
motor ou a lentificação motora podem serobservados durante o período pré-
escolar. As dificuldades nainteração social podem tornar-se mais evidentes no
contexto davida escolar. É durante este período que podem aparecer ou
serreconhecidos os peculiares interesses circunscritos ouidiossincráticos (por
exemplo, fascínio pelos horáriosdos comboios). Na vida adulta os sujeitos com
esta perturbaçãopodem ter problemas com a empatia e na modulação da
interaçãosocial. Aparentemente, esta perturbação segue uma
evoluçãocontínua e na grande maioria dos casos a duração é para toda avida.
Padrão Familiar
Embora os dados disponíveis sejam limitados parece haver umaumento

de freqüência da Perturbação de Asperger entre osfamiliares dos sujeitos que
têm a perturbação.
A Perturbação deAsperger deve ser distinguida da

PerturbaçãoObsessivo-Compulsiva e da Perturbação Esquizóide
daPersonalidade. A Perturbação de Asperger e a Perturbação Obsessivo-
Compulsiva têm de comum os padrões de comportamentorepetitivos e
estereotipados.No entanto, em contraste com a Perturbação Obsessivo-
Compulsiva,a Perturbação de Asperger é caracterizada por um déficitqualitativo
na interação social e um padrão de interesses e deatividades mais restritivos.
Em contraste com a PerturbaçãoEsquizóide da Personalidade, a Perturbação
de Asperger écaracterizada por comportamentos e interesses estereotipados
epor padrões ainda mais gravemente incapacitantes da interaçãosocial.
Sem Outra Especificação [200.80] (Incluindo o Autismo Atípico)
Esta categoria deve ser usada quando existe um déficit grave eglobal no
desenvolvimento da interação social recíproca ou nascompetências de
comunicação verbal e não verbal ou quando estãopresentes comportamentos,
interesses e atividadesestereotipadas, mas não estão preenchidos os critérios
de umaPerturbação Global do Desenvolvimento específica,
Esquizofrenia,Perturbação Esquizotípica da Personalidade ou
PerturbaçãoEvitante da Personalidade. Por exemplo esta categoriainclui
«autismo atípico»:casos que não preenchem os critérios de Perturbação
Autística,por uma idade de início mais tardia, uma sintomatologia atípicaou
uma sintomatologia subliminar ou por todos estes fatos emconjunto.
Perturbações Disruptivas do Comportamento e de Déficit de Atenção
Perturbação de Hiperatividade com Déficit da Atenção – TDAH
A característica essencial de Perturbação da Hiperatividade com Déficit

da Atenção é um padrão persistente de falta de atenção e/ou impulsividade-
hiperatividade, com uma intensidade que é mais freqüente e grave que o
observado habitualmente nos sujeitos com um nível semelhante de
desenvolvimento (Critério A). Alguns sintomas de hiperativade-impulsividade ou
de falta de atenção podem ser a causa de problemas que podem aparecer
antes dos sete anos de idade. Contudo, muitos sujeitos são diagnosticados
depois de os sintomas terem estado presentes durante vários anos (Critério B).
Alguns problemas relacionados com os sintomas devem ocorrer, pelo menos,
em duas situações (por exemplo, em casa, na escola ou no trabalho) (Critério
C). Devem existir provas claras de um déficit clinicamente significativo do
funcionamento social, acadêmico ou laboral (Critério D). A perturbação não
ocorre exclusivamente durante uma Perturbação Global do Desenvolvimento,
Esquizofrenia ou outra Perturbação Psicótica e não é mais bem explicada por
outra perturbação mental (por exemplo, Perturbação de Humor, Perturbação da
Ansiedade, Perturbação Dissociativa ou Perturbação da Personalidade)
(Critério E).
Os sujeitos com esta perturbação podem não dar atenção suficiente aos
pormenores ou podem cometer erros por descuido nas tarefas escolares ou
noutras tarefas (Critério A1a). Os trabalhos são muitas vezes desordenados,
descuidados e feitos sem reflexão.
Os sujeitos podem experimentar dificuldade em manter a atenção em tarefas,
ou atividades laborais ou lúdicas e acabam por ter dificuldade em persistir nas
tarefas até, finalizá-las (Critério A1b). Frequentemente, estão a pensar noutra
coisa como se não ouvissem quando se lhe dirigem diretamente (Critério Alc).
Podem fazer freqüentes mudanças de uma atividade incompleta para outra.
Com frequência não seguem as instruções e não terminam os trabalhos
escolares, encargos ou deveres (Critério Ald). Para estabelecer este
diagnóstico, a incapacidade em completar tarefas só será considerada se a
incapacidade for devida a problemas de atenção e não a outras possíveis
razões (por exemplo, incapacidade para compreender as instruções). Estes
sujeitos têm com frequência dificuldades em organizar tarefas e atividades
(Critério Ale). As tarefas que requerem a manutenção de um esforço mental ou
que impliquem exigências organizativas ou uma forte concentração são
experimentadas como desagradáveis e marcadamente aversivas.
Este evitamento deve ser causado por dificuldades do sujeito relativas
à atenção e não por uma atitude de oposição primária, embora possa existir um
negativismo secundário. Os hábitos de trabalho podem ser desorganizados e
com freqüência perdem, tratam com negligência ou deterioram objetos
necessários a tarefas ou atividades (Critério Alg).
Os sujeitos com esta perturbação são facilmente distraídos por
estímulos irrelevantes e interrompem frequentemente o prosseguimento das
tarefas que estão a realizar para prestar atenção a ruídos ou fatos triviais que
são facilmente ignorados pelos outros (por exemplo, o barulho da sereia de um
carro, uma conversação ao fundo) (Critério Alh).
Esquecem-se muitas vezes das atividades quotidianas (por exemplo,
esquecem-se das datas, de trazer o almoço) (Critério Ali). Nas situações
sociais, a falta de atenção pode manifestar-se por freqüentes mudanças na
conversa, não prestar atenção aos outros, não manter um raciocínio na
conversa e não seguir os pormenores ou as regras de jogos ou atividades.
A hiperatividade pode manifestar-se por estar inquieto ou mover-se
quando está sentado (Critério A2a), não ficar sentado quando se espera que o
faça (Critério A2b), correr ou saltar excessivamente em situações em que é
inadequado fazê-lo (Critério A2c), ter dificuldades em brincar ou dedicar-se
tranquilamente a atividades de lazer (Critério A2d), frequentemente andar ou
atuar como se «estivessem ligados a um motor» (Critério 2e) ou
frequentemente falar em excesso (Critério A2f).
A hiperatividade pode variar em função da idade do sujeito e do seu
nível de desenvolvimento, e o diagnóstico deve ser feito cautelosamente nas
crianças jovens.
A impulsividade manifesta-se por impaciência, dificuldade para adiar
respostas, precipitação das respostas antes que as perguntas tenham acabado
(Critério A2g), dificuldade em esperar pela sua vez (Critério A2h), interromper
ou interferir frequentemente com os outros ao ponto de provocarem problemas
em situações sociais, escolares ou laborais (Critério A2i). A impulsividade
pode levar a acidentes e a envolverem-se em atividades potencialmente
perigosas sem ter em conta as possíveis consequências.
Para fazer o diagnóstico é necessário que exista alguma alteração em
pelo menos duas destas situações (Critério C). Não é muito freqüente, o sujeito
revelar o mesmo nível de disfunção em todos os contextos ou
permanentemente na mesma situação.
Os sinais desta perturbação podem sermínimos ou ausentes quando a
pessoa está sob controloverdadeiramente rigoroso, numa situação nova,
dedicada aatividades especificamente interessantes, numa
situaçãointerpessoal (por exemplo, consultório médico) ou quando tevecom
freqüência experiências de recompensa pelo comportamentoadequado. Os
sintomas têm tendência a ocorrer com mais frequência em situações de grupo.
Subtipos
Embora muitos sujeitos revelem sintomas tanto de falta de atençãocomo

de hiperatividade-impulsividade em alguns um destes padrõesé predominante.
O subtipo adequado (para um diagnóstico atual)deve indicar-se em função do
padrão sintomático predominante nosúltimos seis meses.
F90.0 Perturbação da Hiperatividade com Déficit da Atenção,Tipo Misto

Este subtipo deverá ser usado se persistempelos menos durante seis
meses (ou mais) seis sintomas de faltade atenção e seis (ou mais) sintomas
deHiperatividade-impulsividade. Muitas crianças e adolescentes coma
perturbação estão incluídos no Tipo Misto. E contudo não sesabe se o mesmo
é verdade para adultos com a perturbação.
F98.8 Perturbação da Hiperatividade com

DéficitAtenção/Predominantemente Tipo Hiperativo-Impulsivo
Este subtipo deverá usado se persistem durante pelo menos seismeses

(ou mais) sintomas de hiperatividade-impulsividade (masmenos que seis
sintomas de falta de atenção). A falta de atençãopode muitas vezes ser em tais
casos uma característica clínicasignificativa.
F90.0 Tipo Predominantemente Desatento
Estesubtipo deverá serusado se persistam pelo menos seis meses seis

(oumais) sintomas de falta de atenção (mas menos que seis sintomasde
hiperatividade-impulsividade).
Ascaracterísticas associadas variam dependendo da idade e estádiode

desenvolvimento e podem incluir umabaixa tolerância à frustração,
arrebatamentos emocionais,teimosia, insistência excessiva e freqüente em que
as suasexigências sejam satisfeitas, labilidade emocional, desmoralização,
disforia, rejeição pelos companheiros e baixa auto-estima.
Um número considerável de crianças atendidas em centros clínicos por
Déficit de Atenção com Hiperatividade sofrem também de uma Perturbação de
Oposição ou Perturbação do Comportamento.
As crianças com Perturbação de Hiperatividade com Déficit daAtenção
podem apresentar com elevada prevalência Perturbações doHumor,
Perturbações da Ansiedade, Perturbações da Aprendizagem ePerturbações da
Comunicação. Esta perturbação é freqüente nascrianças com Perturbação de
Gilles de laTourette; quandocoexistem, o início da Perturbação da
Hiperatividade com Déficitda Atenção pode preceder o início de Perturbação de
laTourette.
Pode haver uma história de maus tratos ou abandono,
negligência,deslocamentos múltiplos por tempo de adoção limitada, exposiçãoa
neurotoxinas (por exemplo, envenenamento pelo chumbo),infecções
(exposição in útero afármacos, baixo peso ao nascer e Deficiência Mental.
Nãoexistem características físicas específicas associadas àPerturbação
de Hiperatividade com Déficit da Atenção,embora possam ocorrer algumas
anomalias físicas menores (porexemplo, hipertelorismo, elevação da arcada do
palato,implantação baixa dos pavilhões auditivos) numa frequência superior à
observada na população em geral. Pode havertambém uma elevada proporção
de lesões físicas (acidentes).
Características Especificas da Cultura, Idade e Gênero

Prevalência
A prevalência da Perturbação de Hiperatividade com Déficit da

Atenção está estimada em 3% a 5 %o das crianças em idade escolar.A
prevalência dos dados na adolescência e na idade adulta sãoimprecisos.
Evolução
Habitualmente, o primeiro diagnóstico da perturbação é feitodurante os

anos de escolaridade elementar, quando a adaptaçãoescolar está
comprometida. Na maioria dos casos, observados emcontextos clínicos, a
perturbação mantém-se relativamente estávelao longo dos primeiros anos da
adolescência.
Padrão Familiar
A Perturbação de Hiperatividade com Déficit da Atenção temsido

encontrada mais frequentemente nos familiares biológicos emprimeiro grau das
crianças com Perturbação de Hiperatividade comDéficit da Atenção.
Na primeira infância pode ser difícil distinguir os sintomas da

Perturbação de Hiperatividade com Déficit da Atenção de
certoscomportamentos adequados à idade das crianças ativa.
Os sintomas de falta de atenção são freqüentes nas crianças comum QI
baixo quando colocadas em situações escolares desadequadasà sua
capacidade intelectual.
Nas crianças comDeficiência Mental só deve fazer-se um diagnóstico
adicional dePerturbação de Hiperatividade com Déficit da Atenção se
ossintomas de falta de atenção ou hiperatividade forem excessivosem relação
à idade mental da criança.
A falta de atenção tambémpode observar-se na aula em crianças com
elevado nívelintelectual quando colocadas em meios escolares
poucoestimulantes.
Os sujeitos com comportamentos de oposição podem resistir aexecutar
tarefas laborais ou escolares que requeiram dedicaçãopessoal pela sua recusa
a aceitar exigências dos outros. Estessintomas devem distinguir-se do
evitamento das tarefas escolaresobservadas nos sujeitos com Perturbação de
Hiperatividade comDéficit da Atenção. O diagnóstico diferencial pode
complicar-sequando alguns sujeitos com Perturbação de Hiperatividade com
Déficit de Atenção apresentam secundariamente atitudes de oposiçãoem
relação a tais tarefas e frequentemente desvalorizam a suaimportância como
uma racionalização do seu fracasso.
A Perturbação de Hiperatividade com Déficit da Atenção não
sediagnostica se os sintomas forem mais bem explicados pela presençade
outra perturbação.
F91.8 Perturbação do Comportamento

A característica essencial da Perturbação do Comportamento é um

padrão de comportamento persistente e repetitivo em que são violados os
direitos básicos dos outros ou importantes regras ou normas sociais próprias
da idade do sujeito (Critério A). Estes comportamentos agrupam-se em quatro
grupos principais: comportamento agressivo que ameaça ou causa sofrimento
às outras pessoas ou aos animais (Critérios A1-A7), comportamentos não
agressivos que causam prejuízos ou destruições na propriedade (Critérios A8-
A9) falsificação ou roubos (Critérios A10-A12) e violações graves das normas
(Critérios A13-A15). Três (ou mais) comportamentos característicos devem ter
surgido durante os últimos 12 meses e pelo menos um comportamento nos
últimos 6 meses.
A Perturbação do Comportamento causa um déficit clinicamente
significativo na atividade social, escolar ou laboral (Critério B).
A Perturbação do Comportamento pode ser diagnosticada em indivíduos
com mais de 18 anos, mas apenas se não preencherem o critério de
Perturbação Anti-SocialdaPersonalidade (Critério C). O padrão de
comportamento pode estar presente em várias situações, tais como casa,
escola ou comunidade.
Crianças ou adolescentes com esta perturbação muitas vezes podem
iniciar comportamentos agressivos e reagem agressivamente para com os
outros. Podem revelar um comportamento insultuoso, ameaçador ou
intimidatório (Critério A1). Iniciam frequentemente lutas físicas (Critério A2);
usam armas que podem causar graves prejuízos físicos(Critério A3); podem
ser fisicamente cruéis com as pessoas (Critério A4) ou animais (Critério A5);
roubar confrontando a vítima ou forçar alguém a uma atividade sexual
(Critério A7). A violência física pode tomar a forma de violação,assalto ou, em
casos mais raros, homicídio.
A destruição deliberada da propriedade dos outros é um traço
característico desta perturbação e pode incluir o lançamento deliberado de fogo
com intenção de causar prejuízosgraves (Critério A8) ou deliberadamente
destruir por outros meios a propriedade dos outros.
Frequentemente mentem ou não cumprem as promessas com o objetivo
de obter ganhos ou favores, ou para evitar o pagamento de dívidas ou cumprir
obrigações .
Caracteristicamente, os sujeitos com esta perturbação incorrem também
em graves violações das normas. Os sujeitos com esta perturbação com
menos de 13 anos de idade ficam fora de casa à noite ou chegam tarde a casa,
apesar daproibição dos pais (Critério A13). Podem existir fugas de casa
durante a noite (Critério A14). Os episódios de fuga que ocorrem como
conseqüênciadireta de abuso físico ou sexual não devem ser tipicamente
classificados nestecritério.
As crianças com esta perturbação podem começar a faltar
frequentemente à escola antes dos 13 anos (Critério A15). Noutros sujeitos
mais velhos, este comportamento manifesta-secom freqüência por ausências
ao trabalho sem razões justificáveis.
Subtipos
Foram estabelecidos dois subtipos de Perturbação do
Comportamentocom base na idade de início da perturbação (Tipo com Início na
Infância, Tipo com Início na Adolescência). Os subtipos diferem em relação à
natureza característica dos problemas de comportamento que apresentam;
evolução, prognóstico e proporção por sexos. Os dois subtipos podem
apresentar-se de forma ligeira, moderada ou grave. Na avaliação da idade de
início, a informação deverá preferencialmente ser obtida a partir do próprio ou
das pessoas que cuidam dele.
Tipo Início na Infância. Este subtipo é definido pelo menos por um dos critérios
característicos de Perturbação do Comportamento antes dos dez anos. Os
sujeitos com o tipo de início na infância são normalmente do sexo masculino,
mostram frequentemente agressividade física com os outros, têm relações
perturbadas com os companheiros, podem manifestar uma Perturbação de
Oposição no início da infância e normalmente têm sintomas quepreenchem os
critérios de Perturbação do Comportamento antes dafase pubertária. Estes
sujeitos tendem provavelmente a ter perturbações do comportamento mais
persistentes e com a aproximação da idade adulta tendem a desenvolver uma
Perturbação Anti-Social da Personalidade mais frequentemente do que os
sujeitos Tipo Inicio na Adolescência.
Tipo Início na Adolescência. Este subtipo é definido pela ausência de
características de Perturbação do Comportamento antes dos dez anos de
idade. Comparados com os sujeitos com o Tipo o Início na Infância, estes
sujeitos manifestam menos comportamentos agressivos e tendem a ter
relações mais normais com os companheiros. Provavelmente estes sujeitos
têm tendência a ter uma Perturbação Anti-Social menos persistente e a
desenvolver na vida adulta uma Perturbação Anti-Social da Personalidade.
Graus de Gravidade
Ligeira. São muito poucos ou nenhuns os problemas comportamentais

requeridos para fazer o diagnóstico e estes problemas causam aos outros
prejuízos relativamente pequenos (por exemplo, mentiras, faltas à aula, ficar
fora de casa à noite sem autorização)
Moderada. O número e os efeitos dos problemas de comportamento
nas outras pessoas são intermédios entre o «ligeiro» e o «grave» (por exemplo,
roubo sem confronto com a vítima, vandalismo).
Grave. Há muitos problemas de comportamento que excedem os
requeridos para fazer o diagnóstico ou os problemas de comportamento
causam prejuízos consideráveis aos outros (por exemplo, relações sexuais
forçadas, crueldade física, uso de armas, roubo com confrontação da vítima,
arrombamentos).
Ossujeitos com Perturbação do Comportamento têm fraca empatia e

pouca preocupação com os sentimentos, desejos e bem-estar dos outros.
Especialmente em situações ambíguas, os sujeitos agressivos com esta
perturbação percepcionam frequentemente mal as intenções dos outros,
interpretando-as como mais hostis e ameaçadoras do que na realidade são,
respondem com agressão que eles acham razoável e justificável em
determinados casos. Podem ser insensíveis e não ter sentimentos de culpa ou
remorso. Às vezes é difícil avaliar quando a demonstração do remorso é
genuína, dado que estes sujeitos aprendem que a manifestação de culpa pode
reduzir ou evitar o castigo. Os sujeitos com esta perturbação podem dispor-se
a dar informações sobre os seus companheiros e tentar culpar os outros dos
seus próprios atos. A auto-estima é normalmente baixa, embora o sujeito possa
projetar uma imagem de «dureza». A baixa tolerância à frustração,
irritabilidade, temperamento explosivo e imprudência estão frequentemente
associadas. As taxas de acidentes parecem ser mais elevadas nos sujeitos
com Perturbação do Comportamento do que naqueles que não sofrem desta
perturbação.
A Perturbação do Comportamento pode estar associada com o início
precoce do comportamento sexual, consumo de álcool, fumar ou usar
substâncias ilegais e incorrer em atos imprudentes e arriscados. O consumo
ilegal de drogas pode aumentar o risco da persistência da Perturbação do
Comportamento. Os comportamentos da Perturbação do Comportamento
podem levar à suspensão, ou expulsão da escola, problemas de adaptação ao
trabalho, conflitos legais, doenças sexualmente transmitidas, gravidez não
desejada, e danos físicos por acidentes ou lutas.
A ideação suicida, as tentativas de suicídio esuicídios consumados
ocorrem com uma freqüência mais elevada que o esperado.
Os seguintes fatores predispõem o sujeito ao desenvolvimento de
Perturbação do Comportamento: rejeição ou abandono pelos pais e
negligência, temperamento infantil difícil, práticas educativas incoerentes com
disciplina rígida, abusos sexuais ou físicos, falta de supervisão, vida
institucional precoce, mudanças freqüentesdas pessoas que tomam conta das
crianças, famílias numerosas, associação a grupos de companheiros
delinqüentes e certos tipos de psicopatologia familiar.
Tem-se colocado com alguma freqüência a possibilidade de que o

diagnóstico de Perturbação do Comportamento não se apliquecorretamente a
pessoas que vivem em ambientes onde os padrões de comportamento
indesejáveis são encarados como protetores (por exemplo ameaças, pobreza e
criminalidade). De acordo, com a definição do DSM-IV de perturbação mental,
o diagnóstico de Perturbação do Comportamento só deve aplicar-se quando o
comportamento em questão for sintomático de uma disfunção subjacente do
sujeito e não apenas uma reação a um contextosocial imediato.
Prevalência
A prevalência da Perturbação do Comportamento parece teraumentado

nas últimas décadas, podendo ser mais elevada nos meios urbanos do que nos
rurais. As taxas variam muito, dependendo da natureza da amostragem da
população estudada e dos métodos de análise: nos sujeitos do sexo masculino
abaixo dos 18 anos, as taxas variam de 6% a 16% ; nos de sexo feminino
variam de 2%o a 9%o. A Perturbação do Comportamento é uma das condições
mais frequentemente diagnosticadas, quer em doentes ambulatórios, quer em
doentes internados em serviços de Saúde Mental Infantil.
Evolução
O início da Perturbação do Comportamento pode ocorrer até aos 5-6 anos de

idade mas é normalmente observada no final da infância ou no início da
adolescência. O início é muito raro depois dos 16 anos de idade. A evolução da
Perturbação do Comportamento é variável. Na maioria dos sujeitos, a
perturbação remite na idade adulta. Contudo, uma substancial proporção
continua a revelar na idade adulta comportamentos que colocam o critério de
Perturbação Anti-Social da Personalidade. Muitos sujeitos com Perturbação do
Comportamento, particularmente os de Tipo Início na Adolescência e aqueles
que apresentam sintomas mais ligeirosatingem na idade adulta uma adaptação
social e laboral adequadas.
O início precoce prevê um mau prognóstico e um risco maior desofrer na
vida uma PerturbaçãoAnti-Social da Personalidade e Perturbações
Relacionadas com Substâncias.
Padrão Familiar
Estudos com gêmeos e adotados revelaram que a Perturbação

doComportamento tem componentes genéticos e ambientais. O risco da
Perturbação do Comportamento aumenta nas crianças com pais biológicos ou
adotivos com Perturbação Anti-Social da Personalidade ou com um irmão com
Perturbação do Comportamento. A perturbação também parece ser mais
freqüente em crianças de pais biológicos com Dependência do Álcool,
Perturbação do Humor ou Esquizofrenia ou pais biológicos que têm uma
história de Perturbação da Hiperatividade com Déficit de Atenção ou
Perturbação do Comportamento.
Embora a Perturbação de Oposição possua algumas

característicasobservadas na Perturbação do Comportamento (por exemplo,
desobediência e oposição às figuras deautoridade), não inclui um padrão
persistente de formas de comportamento mais graves, que implicam a violação
dos direitos básicos das outras pessoas ou das normas sociais adequadas à
idade do sujeito.
Ainda que as crianças com Perturbação de Hiperatividade com Déficit
da Atenção possam revelar um comportamento hiperativo e impulsivo que pode
ser disruptivo, este comportamento por si próprio não viola as normas sociais
adequadas à idade e por conseguinte não preenche os critérios de Perturbação
do Comportamento.
Irritabilidade e problemas comportamentais podem ocorrer em crianças
ou adolescentes com um Episódio Maníaco. Normalmente, distingue-se do
padrão de problemas comportamentais próprios daPerturbação do
Comportamento pela evolução episódica dos sintomas característicos que
acompanham o Episódio Maníaco.
F91.3 Perturbação de Oposição

A característica essencial da Perturbação de Oposição é um

padrãorecorrente de comportamento negativista, hostil, desafiante, que dura
pelo menos seis meses (Critério A) e é caracterizado pela ocorrência freqüente
de pelo menos quatro dos seguintes comportamentos: (1) encoleriza-se com
frequência (Critério Al), discute com os adultos (Critério A2), desafia ou recusa
cumprir os pedidos ou regras dos adultos (Critério A3), aborrece
deliberadamente as outras pessoas (Critério A4), culpa os outros dos seus
próprios erros ou mau comportamentos (Critério A5), suscetibiliza-se ou é
facilmente molestado pelos outros (Critério A6), sente raiva ou está ressentido
(Critério A7) ou, rancoroso ou vingativo (Critério A8). Para qualificar como
Perturbação de Oposição os comportamentos devem ocorrer com mais
freqüência do que é tipicamente observado nos sujeitos de idade e nível de
desenvolvimento comparáveis e deve causar um déficitclinicamente
significativo no funcionamento social, escolar ou laboral (Critério B). Não se faz
o diagnóstico se a Perturbação do Comportamento ocorrer exclusivamente
durante a evolução da Perturbação Psicótica ou do Humor (Critério C) ou se
preencher os critérios de Perturbação do Comportamento ou de Perturbação
da Personalidade anti-social (nos sujeitos de idade superior a 18 anos).
Manifestações da perturbação estão invariavelmente presentesem casa,
mas podem não se manifestar na escola ou na comunidade. Os sintomas da
perturbação são tipicamente mais evidentes nas interações com os adultos ou
companheiros que o sujeito conhece bem, logo podem não se manifestar
durante o exame clínico.
Normalmente os sujeitos com esta perturbação não se consideram asi
mesmos negativistas nem desafiantes, mas justificam o seu comportamento
como uma resposta a circunstâncias ou exigências pouco razoáveis.
Temsido observado que a perturbação se manifesta com maior

prevalência nos rapazes durante os anos escolares e com temperamentos
problemáticos (por exemplo, elevada reatividade, dificuldade em ficar
sossegados) ou uma elevada atividademotora. Durante os anos de
escolaridade podem revelar fraca auto-estima, labilidade de humor, baixa
tolerância à frustração,utilização de palavras grosseiras, consumo precoce de
álcool,tabaco ou de substâncias ilegais. São freqüentes os conflitos comos
pais, professores e colegas. Pode estabelecer-se um ciclo vicioso em que os
pais e a criança revelem o pior que há um cada um deles. A Perturbação de
Oposição é mais prevalente nas famílias onde são práticas comuns os
cuidados disruptivos com as crianças por sucessivas pessoas que tomam
conta delas ou nas famílias austeras, inconsistentes ou negligentes. A
Perturbação de Hiperatividade com Déficit de Atenção é freqüente nas crianças
com Perturbação de Oposição. As Perturbações da Aprendizagem e as
Perturbações da Comunicação tendem também a estar associadas com esta
Perturbação.

A perturbação é mais prevalente nos rapazesdo que nas raparigas na
puberdade mas a distribuição por sexos é provavelmente igual depois da
puberdade. Os sintomas são geralmente semelhantes em cada gênero, exceto
que nos rapazes, podem existir mais comportamentos de confronto e sintomas
mais persistentes.
Prevalência
As taxas da Perturbação de Oposição estão situadas entre os 2% eos

16%o, dependendo da natureza da amostra, da população estudada e dos
métodos de avaliação.
Evolução
A Perturbação de Oposição pode tornar-se mais evidente antes dosoito

anos e, geralmente, nunca depois do início da adolescência. Os sintomas
negativistas aparecem muitas vezes no contexto familiar, mas com o tempo
podem aparecer noutros ambientes. O seu início é tipicamente gradual e pode
manter-se geralmente no decurso de meses ou anos. Uma proporção
significativa de casos de Perturbação de Oposição constitui um antecedente
evolutivo do desenvolvimento da Perturbação do Comportamento.
Padrão familiar
A Perturbação de Oposição parece ser mais freqüente nas famíliasonde,

pelo menos, um dos pais tem uma história de Perturbação do Humor,
Perturbação de Oposição, Perturbação do Comportamento, Perturbação de
Hiperatividade com Déficit de Atenção, Perturbação Anti-Social da
Personalidade ou Perturbação pela Utilização de Substâncias. Para além disso,
alguns estudos sugerem que as mães com Perturbação Depressiva têm mais
probabilidades de ter filhoscom Perturbação de Oposição, embora não seja
claro em que medida a depressão materna é a conseqüência do
comportamento negativista dos filhos. A Perturbação de Oposição é mais
freqüente nas famílias em que existem graves conflitos matrimoniais.
Os comportamentos disruptivos dos sujeitos com Perturbação

deOposição são de natureza menos grave que os dos indivíduos com
Perturbação do Comportamento e tipicamente não incluem agressão contra
pessoas ou animais, destruição da propriedade ou um padrão de roubo ou
fraude.
O comportamento de oposição está em regraassociado as
características de Perturbações do Humor e Perturbações Psicóticas nas
crianças e adolescentes e não devem ser diagnosticadas separadamente se os
sintomas ocorrerem exclusivamente durante a evolução de uma Perturbação
do Humor ou Psicótica.
Os comportamentos de oposição também podem ser distintos de um
comportamento disruptivo que resulta da falta de atenção e impulsividade
próprias da Perturbação da Hiperatividade com Déficit de Atenção. Quando as
duas perturbações coexistem, podem ser feitos os dois diagnósticos.
Nos sujeitos com Deficiência Mental, o diagnóstico de Perturbaçãode
Oposição é feito apenas quando o comportamento negativista for
acentuadamente maiselevado do que é frequentemente observado entre
sujeitos comparáveis relativamente à idade, sexo e gravidade da Deficiência
Mental.
O aparecimento de comportamentos de oposição na adolescência pode
ser devido ao processo normal de individualização.
Perturbações da Alimentação e do Comportamento Alimentar da Primeira

Infância ou do Início da Segunda Infância
F98.3 Pica
A característica essencial da Pica é uma ingestão persistente de

substâncias não nutritivas por um período pelo menos de um mês (Critério A).
As substâncias típicas ingeridas tende a variar com a idade. As crianças da
primeira infância e as crianças mais jovens comem tipicamente tinta, gesso,
cordel, cabelo ou roupa.
As crianças mais velhas comem tipicamente excrementos de animais,
areia, insetos, folhas ou pedras. Adolescentes e adultos consomem argila ou
terra. Não existe aversão aos alimentos. A ingestão de substâncias não
nutritivas é inadequada ao nível de desenvolvimento (Critério B) e não faz parte
de práticas sancionadas culturalmente (Critério C). A ingestão de substâncias
alimentares não nutritivas é uma característica que está associada a outras
perturbações mentais (por exemplo, Perturbação Global do Desenvolvimento,
Deficiência Mental). Se o comportamento alimentar ocorrer exclusivamente
durante a evolução de uma outra perturbação mental, só deve ser feito o
diagnóstico isolado de Pica se a sua gravidade for suficiente para merecer uma
atenção clínica independente (Critério D).
A Pica está frequentemente associada com a Deficiência Mental.

A pobreza, a negligência, a falta de supervisão parental e o atraso do
desenvolvimento aumentam o risco desta perturbação.
Características Especificas da Cultura, Gênero e Idade
A Picapode ser mais freqüente nas crianças mais jovens e nas

mulheresgrávidas.
Prevalência
Os dados epidemiológicos sobre a Pica são muito limitados.

Aperturbação não é muitas vezes diagnosticada mas pode não serrara em
crianças em idade pré-escolar. Entre os sujeitos comDeficiência Mental, a
prevalência da perturbação parece aumentarcom a gravidade do atraso.
Evolução
A Pica pode ter o seu início na infância. Em muitos casos aperturbação

dura provavelmente alguns meses e depois remite.Ocasionalmente, pode
prolongar-se até à adolescência ou, commenos freqüência, até a idade adulta.
Nos sujeitos comDeficiência Mental, o comportamento pode diminuir durante a
vidaadulta.
Aproximadamente antes dos 18-24 meses de idade, érelativamente

freqüente a mastigação e algumas vezes a ingestãode substâncias não
nutritivas, o que não implica a presença dePica. Esta só é diagnosticada
quando o comportamento forrealmente persistente (isto é, durar pelo menos
um mês) e forinadequado relativamente ao nível de desenvolvimento do
sujeito.
A ingestão de substâncias não nutritivas pode ocorrer durante a
evolução de outras perturbações mentais (por exemplo,na Perturbação Global
do Desenvolvimento, na Esquizofrenia comoresultado de crenças delirantes e
na síndrome de Kleine-Levine).
A Picapode-se distinguir de outras perturbações alimentares
(porexemplo, Mericismo, Perturbação da Alimentação da PrimeiraInfância ou
Início da Segunda Infância, Anorexia Nervosa eBulimia Nervosa) por consumo
de substâncias não nutritivas.
F98.2 Mericismo
A característica essencial do Mericismo é a regurgitação emastigação

repetidas, durante um período de, pelo menos, um mês aseguir a um período
de funcionamento normal (Critério A). Osalimentos parcialmente digeridos
voltam à boca, sem náuseas,vômitos, repugnância ou outras perturbações
gastrintestinaisassociadas. Os alimentos são então cuspidos ou,
maisfrequentemente, mastigados e deglutidos outra vez. Os sintomasnão são
devidos a uma doença gastrintestinal associada nem aoutro estado físico geral
(por exemplo, síndrome de Sandifer,refluxo esofágico) (Critério B) e não
ocorrem exclusivamentedurante a evolução da Anorexia Nervosa ou Bulimia
Nervosa. Se os sintomas ocorrerem exclusivamente durante a evolução
daDeficiência Mental ou de uma Perturbação Global doDesenvolvimento, são
suficientemente graves para merecer umaatenção clínica independente
(Critério C).
As crianças com a perturbação apresentam uma posturacaracterística,
estirando e arqueando as costas com a cabeçainclinada para trás, fazendo
movimentos de sucção com a língua, edão a impressão de experimentar prazer
com esta atividade.
As crianças com Mericismo mostram-se geralmente irritáveis efamintas

entre os períodos de regurgitação. Ainda que a criançaesteja aparentemente
faminta e ingira grandes quantidades dealimentos, pode ter má nutrição porque
a regurgitação segue-seimediatamente à ingestão alimentar. Pode haver perda
de peso,ausência dos aumentos ponderais esperados e inclusivamente amorte
(com taxas de mortalidade que atingem níveis elevados, comoos 25%). A má
nutrição parece ser menos freqüente nas criançasmais velhas e nos adultos, os
quais podem manifestar aperturbação de modo contínuo ou episódico.
Podem constituirfatores predisponentes: problemas psicossociais, como a falta
deestimulação, abandono e situações vitais estressizantes eproblemas na
relação pais-filho. A subestimulação da criança poderesultar do fato de a
pessoa que cuida dela ficar desencorajadae inibir-se pelo insucesso das
experiência alimentares ou pelo cheiro desagradável do material regurgitado.
Um fator predisponente nas criançasmais velhas e adultos é a
Deficiência Mental.
Prevalência
O Mericismo é muito pouco comum e observa-se mais

frequentementeno sexo masculino do que no sexo feminino.
Evolução
O início do Mericismo pode ocorrer no contexto de certos atrasosdo

desenvolvimento.A idade de início situa-se entre os 3 e os 12 meses de idade,
comexceção dos sujeitos com atraso mental nos quais a perturbaçãopode ter
início em estádios posteriores de desenvolvimento. Nascrianças, a remissão
pode ocorrer espontaneamente. No entanto,nalguns casos graves a evolução é
contínua.
Nas crianças as anomalias congênitas (por exemplo, estenosepilórica ou

refluxo gastresofágico) ou outros estados físicosgerais (por exemplo, infecções
do sistema gastrintestinal) podemser a causa de regurgitação de alimentos e
devem ser excluídaspelo exame físico e testes laboratoriais. O mericismo
podedistinguir-se dos vômitos normais da primeira infância pelanatureza
aparentemente voluntária da ruminação (por exemplo,observação de
movimentos preparatórios característicos seguidosde regurgitação e
movimentos de sucção ou movimentos demastigação que parecem ser
agradáveis). O Mericismo não sediagnostica se os sintomas ocorrerem
exclusivamente durante aevolução da Anorexia Nervosa ou Bulimia Nervosa.
F98.2 Perturbação da Alimentação da PrimeiraInfância ou do Início da

Segunda Infância
A característica essencial da Perturbação da Alimentação daPrimeira
Infância ou Início da Segunda Infância é uma dificuldadepersistente para se
alimentar adequadamente, que se reflete numaincapacidade significativa para
aumentar de peso ou por perdassignificativas de peso (Critério A). Não é
devida à associação dedoença gastrintestinal ou outro estado físico geral (por
exemplo,refluxo esofágico) bastante grave para explicar a perturbaçãoalimentar
(Critério B). A perturbação não é mais bem explicada poroutra, perturbação
mental (por exemplo, Mericismo) ou por faltade alimentos disponíveis (Critério
C). O início é anterior aosseis anos de idade (Critério D).
Perturbações mentais e características descritivas associadas.

Ascrianças com perturbações alimentares são muitas vezesparticularmente
irritáveis e difíceis de consolar durante aalimentação. Podem parecer apáticas
e distanciadas e podem tambémapresentar problemas de atraso do
desenvolvimento. Em algunscasos, os problemas de interação pais/filho podem
contribuirpara exacerbar os problemas alimentares da criança (por
exemplo,apresentação dos alimentos de forma inadequada ou responder
àrecusa dos alimentos como se fosse um ato de agressão ourejeição).
A ingestão inadequada de calorias pode exacerbar ascaracterísticas
associadas (por exemplo, irritabilidade, atrasosno desenvolvimento) além de
contribuir para dificuldadesalimentares. Os fatores que na criança podem estar
associadoscom a condição incluem deficiências neurorreguladoras
(porexemplo, dificuldades no sono-vigília, regurgitação freqüente,imprevisíveis
períodos de vigília) e incapacidades preexistentesno desenvolvimento que
levam a criança a responder menoscorretamente. Outros fatores que podem
estar associados comesta perturbação incluem psicopatologia parental,
abandono ounegligência.
Um início tardio (por exemplo, dois ou três anos de idade emvez da

Segunda Infância) está associado com menor grau de atrasono
desenvolvimento e má nutrição, no entanto, pode observar-se umatraso no
crescimento. A Perturbação da Alimentação na Primeira eInício da Segunda
Infância é igualmente freqüente nos dois sexos.
Prevalência
De todas as admissões pediátricas hospitalares 1% a 5% sãopor

dificuldade em ganhar peso adequado e mais de metade destaspodem refletir
perturbações alimentares sem nenhumapredisposição aparente de estado
físico geral.
Diagnóstico. Diferencial
Problemas menores na alimentação são freqüentes na infância.

O diagnóstico de Perturbação da Alimentação da Primeira Infância
ou do Início da Segunda Infância deve ser feito apenas se osproblemas de
alimentação resultarem de um aumento significativoda perda de peso. Esta
perturbação não se diagnostica se asperturbações alimentares forem mais bem
explicadas por uma condiçãogastrintestinal, endocrinológica ou neurológica.
Evolução
A Perturbação da Alimentação da Primeira Infância ou Inícioda Segunda

Infância tem início frequentemente durante o primeiroano de vida, mas pode ter
início nas crianças de dois ou trêsanos. A maioria das crianças tem melhoria do
crescimento depoisde períodos de tempo variáveis.
F95.2 Perturbação de Gilles de la Tourette
As características essenciais da Perturbação de Gilles de La Tourette

são múltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais (Critério A). Estes
tiques aparecem simultaneamente ou em diferentes períodos da doença, por
vezes recorrentemente, durante um período de mais de um ano (Critério B).
Durante esse período, nunca há um período livre de tiques superior a três
meses consecutivos. A perturbação causa um acentuado mal-estar e um
significativo déficit social, laboral e noutras importantes áreas de funcionamento
(Critério C). O início é anterior aos 18anos de idade (Critério D). Os tiques não
são devidos a efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo,
estimulantes) ou um estado físico geral (por exemplo, doença de Huntington ou
encefalite pós-viral) (Critério E).
A localização anatômica, o número, a freqüência, a complexidade e
gravidade dos tiques mudam ao longo do tempo. Os tiques envolvem
tipicamente a cabeça e frequentemente outras partes do corpo, como o tronco
e os membros superiores e inferiores. Os tiques vocais incluem várias palavras
ou sons, tais como cliques da língua, grunhidos, latidos, sorvidelas e tosses.
A coprolalia é um complexo tique vocal que envolve o proferir
obscenidades, e observa-se em poucos indivíduos (menos de 10%) afetados
por esta perturbação.
Os tiques motores complexos envolvem o tocar, pôr-se de cócoras,
dobrar os joelhos, retroceder, rodopiar enquanto anda. Aproximadamente em
metade dos indivíduos com esta perturbação, os primeiros sintomas que
aparecem são episódios de um tique simples, principalmente o piscar os olhos,
e, com menos freqüência, tiques que afetam outras partes da face ou do corpo.
Os sintomas iniciais podem incluir a protrusão da língua, pôr-se de
cócoras, dobrar os joelhos, inalar, saltitar, naclarar a garganta", emitir sons ou
palavras e coprolalia. Outros casos começam com sintomas múltiplos.
Os sintomas mais frequentemente associados à Perturbação de

Gilles de la Tourette são as obsessões e compulsões. Hiperatividade,
distratibilidade e impulsividade também são relativamente freqüentes.
Observa-se com freqüência mal-estar social, vergonha, excessiva auto-
observação e humor deprimido. O funcionamento social, escolar e laboral pode
estar diminuído por rejeição dos outros ou por ansiedade causada pela
existência dos tiques em situações sociais.
Em casos graves, os tiques da Perturbação de Gilles de la Tourette
podem interferir diretamente com as atividades diárias (por exemplo, leitura ou
escrita). As complicações graves da Perturbação de Gilles de La Tourette
incluem, por vezes, complicações raras, entre as quais traumatismos físicos,
por exemplo, cegueira devido a descolamento da retina (por bater com a
cabeça ou por gestos auto-agressão), problemas ortopédicos (flexão dos
joelhos, movimentos bruscos do pescoço ao virar a cabeça) e problemas na
pele (por beliscões).
A gravidade dos tiques pode ser exacerbada pela administração de
estimulantes do sistema nervoso central, o que pode constituir umfenômeno
proporcional à dose.
Características Especificas da Cultura e Gênero
A Perturbação de Gilles de la Tourette tem sido

amplamentedemonstrada em diversas culturas e grupos étnicos. A
Perturbaçãoé aproximadamente 1,5-3 vezes mais freqüente nos indivíduos
desexo masculino do que nos de sexo feminino.
Prevalência
A Perturbação de Gilles de la Tourette ocorre aproximadamente

emquatro-cinco indivíduos por 10 000.
Evolução
A idade de início da Perturbação de Gilles de la Tourette podeser

precoce, à roda dos dois anos e prolongar-se durante ainfância ou início da
adolescência e, por definição, o início éanterior aos 18 anos. A média de idade
de início para os tiquesmotores anda à roda dos sete anos. A perturbação pode
durar avida inteira, embora possam ocorrerperíodos de remissão com a
duração de semanas ou anos.
Na maior parte dos casos, a gravidade, freqüência e variabilidade dos
sintomas diminui durante a adolescência e idade adulta. Noutros casos, os
sintomas desaparecem completamente, em regra noinício da idade adulta.
Padrão Familiar
A vulnerabilidade da Perturbação de Gilles de la Tourette e perturbações

relacionadas é transmitida segundo um padrão autossômico dominante. A
«vulnerabilidade» implica que a criança receba as bases genéticas ou
constitucionais para desenvolver uma Perturbação de Tiques: o tipo ou a
gravidade concretas da perturbação podem ser diferentes de uma geração
para outra. Nem todos os que herdam a vulnerabilidade genética manifestarão
os sintomas de uma Perturbação de Tiques. A penetrância em portadores
genéticos femininos é aproximadamente de 70%; a penetrância em portadores
genéticos masculinos é de 90%, aproximadamente. Em 10% dos sujeitos com
esta Perturbação de Gilles la Tourette há provas da existência de um padrão
familiar.
Os sujeitos com estas formas «não genéticas» de Perturbação de Gilles
de la Tourette ou de outra Perturbação por Tiques podem sofrer de outra
perturbação mental (por exemplo, Perturbação Global do Desenvolvimento) ou
de outro estado físico geral (por exemplo, Perturbação Convulsiva).
F95.1 Perturbação de Tique Motor Crônico ou Vocal
A característica essencial da Perturbação de Tique Motor Crônicoou

Vocal é a presença de tiques motores ou vocais, mas não de ambos (Critério
A). Estes diferem da Perturbação de Gilles de la Tourette na qual devem existir
tiques motores múltiplos e um oumais vocais. As outras características
essenciais (Critérios B,C, D e E) são as mesmas que na Perturbação de Gilles
de la Tourette. Um diagnóstico de Perturbação de Tique Motor Crônico ou
Vocal não pode ser feito se os critérios de Perturbação de Gilles de la Tourette
tiverem sido preenchidos (Critério F).
As outrascaracterísticas de Perturbação de Tique Motor Crônico ou
Vocal são geralmente as mesmas que para a Perturbação de Gilles de la
Tourette (ver p.104), exceto quanto à gravidade dos sintomas e à incapacidade
funcional que são normalmente menores. Provavelmente a Perturbação de
Tique Motor Crônico ou Vocal e a Perturbação de Gilles de la Tourette estão
relacionadas geneticamente, dado que ocorrem frequentemente nas mesmas
famílias.
F95.0 Perturbação de Tique Transitório
A característica essencial da Perturbação de Tique Transitório é a

presença de tiques vocais e/ou motores simples ou múltiplos (Critério A). Os
tiques ocorrem várias vezes ao dia, quase todos os dias, pelo menos durante
quatro semanas, mas não mais de 12 meses consecutivos (Critério B). As
outras características essenciais (Critérios C, D e E) são os mesmos para a
Perturbação de Gilles de la Tourette. A Perturbação de Tique Transitório não
se diagnostica se estiverem preenchidos os critérios de Perturbação de Gilles
de la Tourette ou de Perturbação de Tique Motor Crônico ou Vocal (ambas
requerem uma duração de um ano pelo menos) (Critério F). As outras
características da perturbação são geralmente as mesmas da Perturbação de
Gilles de la Tourette (ver p. 104), exceto quando à gravidade dos sintomas e à
incapacidade funcional que são normalmente menores.
Especificação
A evolução da Perturbação de Tique Transitório pode estar especificada

como Episódio Único ou Recorrente.
F95.9 Perturbação de Tique Sem Outra Especificação
Esta categoria aplica-se a perturbações caracterizadas por tiquesque
não preenchem os critérios de uma Perturbação de Tiques específica. Os
exemplos incluem tiques com uma duração de pelo menos 4 semanas ou com
inicio depois dos 18 anos.
Perturbações da Eliminação
Encoprese
A característica essencial da Encoprese é a emissão fecalrepetida em

lugares inadequados (por exemplo, roupa ou chão), seja involuntária ou
intencional (Critério A). Este episódio deve ocorrer pelo menos 1 vez por mês,
durante ummínimo de três meses (Critério B), e a idade cronológica da criança
deve ser, pelo menos, de quatro anos de idade (ou um nível de
desenvolvimento equivalente) (Critério C). A incontinência fecal não é devida
exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por
exemplo, laxantes) nem a um estado físico geral exceto por um mecanismo
que envolva obstipação (Critério D).
Quando a emissão das fezes é mais involuntária que intencional pode
estar associada com a obstipação, oclusão ou retenção com emissão
conseqüente. A obstipação pode desenvolver-se por razões psicológicas (por
exemplo, ansiedade em defecar num local particular ou com um padrão mais
geral de ansiedade ou comportamento de oposição) conduzindo a uma
evitação da defecação. As predisposições fisiológicas para a obstipação
incluem desidratação associada a uma doença febril, hipotireoidismo ou ao
efeito secundário de medicação. Uma vez estabelecida, a obstipação pode
complicar-se com fissura anal, defecação dolorosa com retenção fecal
posterior. A consistência das fezes pode ser variável. Em alguns sujeitos pode
ter uma consistência normal ou quase normal. Noutros indivíduos, podem ser
líquidas, concretamente quando existe uma incontinência secundária a uma
retenção fecal.
Subtipos
A encoprese está codificada de acordo com o subtipo que caracteriza a sua

apresentação clínica.
Com Obstipação e Incontinência
Há umaobstipação evidente no exame físico ou história clínica. As fezes

caracteristicamente (mas não sempre) estão escassamente estruturadas e são
continuamente emitidas tanto durante o dia como durante o sono. Na defecção
normal, apenas passam pequenas quantidades de fezes e a incontinência
resolve-se depois do tratamento da obstipação.
F98.1 Sem Obstipação e Incontinência

A obstipaçãonão é evidente na história clínica nem no exame físico. As
fezes têm tendência a ter forma e consistência normais e a emissão é
intermitente. As fezes podem ser depositadas num local preferencial. Esta
perturbação pode estar associada com a Perturbação de Oposição ou
Perturbação de Comportamento ou podeser conseqüência de masturbação
anal.
A criança com Encoprese pode sentir-se envergonhada e quererevitar as

situações embaraçosas (por exemplo, no acampamento ou na escola). O grau
de incapacidade é função do seu efeito sobre a auto-estima da criança, do grau
de ostracismo social dos companheiros, da irritação, punição ou rejeição por
parte dos quecuidam dela. Sujar-se com as fezes pode ser deliberado ou
acidental, resultando da tentativa da criança para limpar ou ocultar as fezes
que são emitidas involuntariamente.
Quando a incontinência é francamente deliberada, podem também
observar-se as características da Perturbação de Oposição ou Perturbações do
Comportamento. Muitas crianças com Encoprese têmtambém Enurese.
Prevalência
Estima-se que aproximadamente 1 % das crianças com cinco anos de idade

têm Encoprese e a perturbação é mais freqüente nos sujeitos do sexo
masculino.
Evolução
A Encoprese não é diagnosticada antes de a criança ter atingido,pelo

menos, a idade dos quatro anos (ou em crianças com atraso no
desenvolvimento uma idade mental pelo menos de quatro anos).
O stress psicossocial (por exemplo, entrada para a escola ou o
nascimento de um irmão) e uma inconsistente e inadequada aprendizagem do
controlo dos esfíncteres, podem ser fatores predisponentes.
Foram descritos dois tipos de evolução: um tipo «primário», em que o
sujeito nunca adquiriu continência fecal,e um tipo «secundário», no qual a
perturbação se desenvolveu depois de estabelecida a continência fecal. A
Encoprese pode persistir com exacerbações intermitentes, durante anos, mas
raramente cronifica.
Um diagnóstico de Encoprese na presença de um estado físico geralsó é

adequado se o mecanismo envolver uma obstipação. A incontinência fecal
relacionada com outras situações médicas (por exemplo, diarréia crônica) não
justifica um diagnóstico de Encoprese no DSM-IV.
F98.0 Enurese (Não Secundária a Um Estado Físico Geral)

A característica essencial da Enurese é a emissão repetida deurina, na

cama ou nas roupas, involuntária ou intencional (Critério A). Na maior parte dos
casos é involuntária,mas há ocasiões em que pode ser intencional. Para
estabelecer umdiagnóstico de enurese a emissão de urina deve ocorrer com
uma freqüência de dois episódios semanais durante pelo menos três meses
consecutivos ou pela presença de um mal-estar clinicamente significativo ou de
um déficit social, acadêmico (laboral) ou noutras importantes áreas de
funcionamento (Critério B). O sujeito deve ter atingido uma idade em que a
continência seja esperada. A idade cronológica da criança deve ser de pelo
menos cinco anos (ou um nível de desenvolvimento equivalente) (Critério C). A
incontinência urinária não é devida exclusivamente aos efeitos fisiológicos
diretos de uma substância (por exemplo, diurético), nem a um estado físico
geral (por exemplo, diabetes, espinha bífida ou epilepsia) (Critério D).
Subtipos
A situação em que a Enurese ocorre pode ser classificada num dos

seguintes subtipos:
Só Noturna. Este é o subtipo mais freqüente e é definido pelaemissão da

urina unicamente durante o primeiro terço da noite. Ocasionalmente, a emissão
ocorre durante a fase de movimentos oculares rápidos do sono (REM) e a
criança pode recordar-se de um sonho que implicava o ato de urinar.
Só Diurna. Este subtipo define-se pela emissão da urina duranteas horas
de vigília. A enurese diurna é mais freqüente no sexo feminino do que no sexo
masculino e é pouco comum depois dos nove anos. O episódio enurético pode
ocorrer mais frequentemente ao início da tarde nos dias de escola. A
enuresediurna é muitas vezes devida à relutância em ir à casa de banho, por
ansiedade social ou a uma preocupação com a atividade escolar ou lúdica.
Noturna e Diurna. Este subtipo é definidocomo uma combinação dos
doissubtipos acima mencionados.
A importância da incapacidade associada com a Enurese está em

função da limitação das atividades sociais da criança (por exemplo,
impossibilidade de dormir fora de casa) ou do seu efeito na auto-estima da
criança, o grau de ostracismo social por parte dos companheiros e da cólera,
punição ou rejeição por parte daqueles que cuidam dela.
Ainda que a maior parte das crianças com Enurese não tenha uma
perturbação mental coexistente, a prevalência da coexistência de perturbações
mentais ou de outras perturbações do desenvolvimento é elevada na
população em geral.
Encoprese, Sonambulismo e Terrores Noturnos podem estar
associados. As infecções do trato urinário são mais freqüentes nas crianças
com Enurese, especialmente de tipo diurno, do que nas crianças continentes.
Prevalência
A prevalência da Enurese é de 7% aos cinco anos nos rapazes e de 3%
na raparigas; aos 10 anos, a prevalência é de 3% nos rapazes e 2% nas
raparigas. Aos 18 anos, a prevalência é de 1 % no sexo masculino e em menor
proporção no sexo feminino.
Evolução
Foram descritos dois tipos de evolução de Enurese: um tipo «primário», em

que o sujeito nunca estabeleceu a continênciaurinária, e um tipo «secundário»,
em que a perturbação se desenvolveu depois de estabelecida a continência
urinária. Por definição, a Enurese primária começa aos cinco anos. A altura
mais freqüente para o início da Enurese secundária é entre os cinco e os oito
anos, mas pode ocorrer em qualquer altura. Depois dos 5 anos a taxa anual de
remissão espontânea oscila entre os 5% e os 10%. A maior parte das crianças
com esta perturbação torna-se continente na adolescência mas em
aproximadamente 1 % dos casos a perturbação continua na idade adulta.
Padrão Familiar
Aproximadamente 75% de todas as crianças enuréticas têm um familiar

biológico em primeiro grau com esta perturbação. Aconcordância para a
perturbação é maior nos gêmeos monozigóticos que nos dizigóticos.
O diagnóstico de Enurese não se faz na presença de uma bexiga

neurogênica ou na presença de um estado físico geral que causa poliúria ou
urgência para urinar (porexemplo, diabetes) ou durante uma infecção aguda do
trato urinário. Contudo, o diagnóstico de Enurese é compatível com estas
condições se houve incontinência urinária antes do desenvolvimento de um
estado físico geral ou se persiste depois de instaurado o tratamentoadequado.
Outras Perturbações da Primeira e Segunda Infânciasou da Adolescência
F93.0 Perturbação da Ansiedade de Separação
A característica essencial da Perturbação da Ansiedade deSeparação é

uma ansiedade excessiva relativamente à separação da casa ou daqueles a
quem a criança está vinculada (Critério A). A ansiedade é superior ao que é
esperado em relação ao nível dedesenvolvimento do sujeito. A perturbação
deve manter-se por umperíodo de pelo menos de quatro semanas (Critério B),
iniciar-se antes dos 18 anos (Critério C), provocar mal-estar clinicamente
significativo ou déficit social, escolar (laboral) ou noutras áreas importantes da
atividade do sujeito (Critério D). Não se faz o diagnóstico se a ansiedade
ocorrer exclusivamente no decurso de uma Perturbação Global do
Desenvolvimento, Esquizofrenia ou qualquer outra Perturbação Psicótica ou,se
em adolescentes adultos, for mais bem explicada pela presença de uma
Perturbação de Pânico com Agora-fobia (Critério E).
Os sujeitos com esta perturbação podem experimentar um mal-estar
excessivo e recorrente à separação da casa ou das pessoas com quem têm
uma maior vinculação (Critério A1). Quando separados da casa ou das figuras
a quem estão vinculados têm muitas vezes necessidade de saber onde estão e
de estar em contacto com essas pessoas (por exemplo, através de chamadas
telefônicas). Alguns têm saudades da casa e sentem-se infelizes a ponto de
ficarem tristes quando estão fora de casa. Anseiam voltar para a sua casa e
fantasiam reencontros. Quando estão separados das figuras a que estão mais
vinculados ficam preocupados, com medo de que acidentes ou doenças
possam acontecer às pessoas a quem estão ligados ou a eles próprios (Critério
A2).
As crianças com esta perturbação podem muitas vezes manifestar o
medo de se perder ou de não encontrar os pais (Critério A3). Podem ficar
inquietas quando viajam sozinhas para longe de casa ou para áreas que não
lhes são familiares. Podem ser relutantes ou recusar ir à escola ou para um
acampamento de férias, ou visitar um amigo ou dormir em casa dele ou fazer
recados (Critério A4).
Estas crianças são muitas vezes incapazes de estar sós num quarto e
revelam um comportamento «adesivo», ficando perto dos pais e seguindo-os
em casa como uma sombra (Critério A5). As crianças com esta perturbação
podem ter problemas em ir para a cama e exigem a presença de alguém junto
delas até adormecerem (Critério A6). Durante a noite podemquerer ir para a
cama dos pais (ou de uma pessoa significativa,como um irmão) e se não lhes é
permitido ir para a cama deles, chegam a adormecer à porta do quarto dos
pais. Podem ter pesadelos com um conteúdo que exprime os seus medos (por
exemplo,a destruição da família pelo fogo, assassínio ou outra catástrofe)
(Critério A7).
Quando ocorre ou foi antecipada uma separação, são freqüentes as
queixas somáticas, tais como dores de estômago, cefaléias, náuseas, vômitos
(Critério A8). As crianças mais jovens manifestam raramente sintomas
cardiovasculares, como palpitações, vertigens ou sensação de desmaio,
sintomas que se podem observar nos sujeitos mais velhos.
Especificar
Início Precoce. Esta especificação pode ser usada para indicar o início da
perturbação antes dos seis anos de idade.
Perturbações Mentais e Características Associadas
As crianças com Perturbação da Ansiedade de Separação têmtendência

a proceder de famílias que são muito unidas. Quando separadas de casa ou
das figuras a que têm maior vinculação, podem manifestar de modo recorrente
retraimento social, apatia,tristeza ou dificuldades de concentração no trabalho
ou nosjogos. De acordo com a sua idade, os sujeitos podem manifestar medo
de monstros, animais, escuro, assaltos, ladrões, seqüestradores, acidentes de
carro, viagens de avião ou outras situações percepcionadas como perigosas
para a integridade da família ou delas próprias. São freqüentes os medos
relativamente à morte e aos mortos. A recusa de ir à escola pode levar a
dificuldades escolares e a evitamento social. As crianças podem queixar-se de
que não são amadas ou que ninguém se preocupa com elas e manifestam o
desejo de morrer. Quando estão muito perturbadas pela perspectiva de uma
separação podemmanifestar raiva e, ocasionalmente, ferir alguém que está
aforçar a separação. Estando sós, principalmente à noite, as crianças mais
jovens podem relatar experiências perceptivas pouco vulgares (por exemplo,
ver pessoas no seu quarto que as fitam,criaturas ameaçadoras perseguindo-as
com os olhos).
As criançasque sofrem desta perturbação são muitas vezes descritas como
exigentes, intrusivas e com uma necessidade de atenção constante. Os
pedidos excessivos da criança tornam-se muitas vezes um motivo de
frustração para os pais, dando lugar a ressentimentos e conflitos familiares.
Algumas vezes, estas crianças são descritas como sendo
excessivamente conscientes, obedientes e desejosas de agradar. Podem
manifestar queixas somáticas que muitas vezes leva a que sejam submetidas a
exames físicos e outras intervenções médicas. Apresentam frequentemente
humor deprimido que pode persistir durante muito tempo, justificando um
diagnóstico adicional de Perturbação Distímica ou PerturbaçãoDepressiva
Major. A perturbação pode preceder o desenvolvimentode uma Perturbação de
Pânico com Agorafobia.
Características Específicas da Cultura, Idade e Gênero
Há variações culturais do grau a partir do qual se consideradesejável

tolerar uma separação. É importante diferenciar a Perturbação da Ansiedade
de Separação de um elevado valor que em algumas culturas se atribui à
estreita interdependência entre osmembros da família. As manifestações da
perturbação podem variar com a idade. É possível que as crianças mais jovens
não manifestem medos bem definidos de ameaças dos pais, casa oudelas
próprias. Com a idade as preocupações ou medos tornam-seespecíficos (por
exemplo, seqüestro, assassinato).
A ansiedade e a antecipação da separação tornam-se manifestas até
meio da infância. Embora os adolescentes com esta perturbação, especial-
mente os rapazes, possam negar a ansiedade de separação, estapode-se
refletir numa limitação da atividade independente e na relutância em sair de
casa. Nos sujeitos mais velhos, a perturbação por vezes limita a sua
capacidade para enfrentar situações de mudança (por exemplo, mudança de
casa, casamento). Os adultos com esta perturbação estão excessivamente
preocupados com os filhos e as mulheres ao ponto de experimentarem uma
grande sensação de mal-estar quando têm de se separar.
Em amostras clínicas, a perturbação parece ser frequentemente igual
nos sujeitos de ambos os sexos. Em amostras epidemiológicas, a perturbação
é mais freqüente nas mulheres.
Prevalência
A Perturbação da Ansiedade de Separação não é rara, estimando-sea

sua prevalência em cerca de 4% nas crianças e adolescentes jovens.
Evolução
A Perturbação da Ansiedade de Separação pode desenvolver-sedepois
de alguma situação de stress (por exemplo, morte de um familiar ou animal de
estimação, doença da criança ou de um familiar, uma mudança de escola ou
mudança para um novobairro, ou emigração).
O início pode ser precoce, na idadepré-escolar, mas pode ocorrer em
qualquer altura, antes dos 18 anos, mas não é freqüente o início na fase final
da adolescência.
Há tipicamente períodos de exacerbação e de remissão. Quer a
ansiedade por uma possível separação quer o evitamento de situações que
envolvem separação (por exemplo, ir para a escola) podem persistir por muitos
anos.
Padrão Familiar
A Ansiedade de Separação parece ser mais freqüente nos familiares

biológicos em primeiro grau do que na população em geral e pode ser mais
freqüente nos filhos de mãescom Perturbação de Pânico.
A Ansiedade de Separação pode ser uma característica associada à

Perturbação Global do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outras Perturbações
Psicóticas. Se os sintomas de Perturbação da Ansiedade de Separação
aparecerem exclusivamente no decurso destas perturbações, não se
estabelece um diagnóstico separado de Perturbação da Ansiedade de
Separação.
A Perturbação da Ansiedade de Separação distingue-se da Perturbação
da Ansiedade Generalizada, dado que a ansiedade se refere
predominantemente à separação da casa e das figuras de vinculação. Nas
crianças e adolescentes com Perturbação da Ansiedade de Separação, as
ameaças de separação podem levar a umaansiedade extrema e muitas vezes
a um Ataque de Pânico. Em contraste com a Perturbação de Pânico a
ansiedade refere-se à separação das pessoas a quem estão vinculadas ou à
casa, mais do que ficar incapacitado por Ataque Pânico inesperado.
Nos adultos,a Perturbação da Ansiedade de Separação é rara e não
deveser feito um diagnóstico adicional se os receios de separação forem mais
bem explicados pela Agorafobia na Perturbação de Pânico com Agorafobia ou
por uma Agorafobia Sem História de Perturbação de Pânico.
0 absentismo é freqüente na Perturbação de Comportamento, mas a
ansiedade de separação não é responsável pelas faltas à escola e a criança
habitua-se a permanecer longe de casa. Alguns casos de recusa em ir à
escola, especialmente nosadolescentes, são devidos a Fobia Social ou
Perturbações do Humor mais do que a ansiedade de separação. Ao contrário
das alucinações verificadas nas PerturbaçõesPsicóticas, as experiências
perceptivas pouco vulgares na Perturbação da Ansiedade de Separação são
geralmente baseadas num erro de percepção do estímulo real que ocorre em
determinadas situações (por exemplo, pesadelos noturnos) e são reversíveis
na presença de uma figura de vinculação.
0 juízo clínico deveser usado para distinguir os níveis de ansiedade de
separação próprios da fase de desenvolvimento do sujeito e das preocupações
relativas à separação, clinicamente significativas e observadas na Perturbação
da Ansiedade de Separação.
F94.0 Mutismo Seletivo

(anteriormente Mutismo Eletivo)
A característica essencial do Mutismo Seletivo é a

incapacidadepersistente para falar em situações sociais específicas (por
exemplo, na escola ou com os companheiros de jogos) nas quais se espera
que fale, apesar de o fazer noutras situações Critério A).A perturbação interfere
no rendimento escolar, laboralou na comunicação social (Critério B). A
perturbação deve ter uma duração de, pelo menos, um mês e não estar
limitada ao primeiro mês de escola (durante o qual muitas crianças podem
sentir-se envergonhadas e relutantes a falar) (Critério C). O MutismoSeletivo
não deve ser diagnosticado se a incapacidade de falar for devida à falta de
conhecimentos (ou de familiaridade com a língua requerida na situação social
(Critério D). Também não é mais bem explicada pelo constrangimento
relacionado com uma Perturbação da Comunicação (por exemplo, Gaguez) ou
se ocorre exclusivamente durante uma Perturbação Global do
Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outra Perturbação Psicótica (Critério E).
Em vez de comunicar através da verbalização mais comum, as crianças
afetadas por esta perturbação podem comunicar por gestos afirmativos ou
negativos, por movimentos da cabeça, empurrando ou puxando e, nalguns
casos, através de frases monossilábica curtas ou monótonas ou ainda por uma
alteração na voz.
As características associadas do Mutismo Seletivo incluem uma timidez

excessiva, medo do embaraço nas situações sociais, isolamento e retraimento
sociais, ficar colado às pessoas, traços compulsivos, negativismo, birras ou
outros comportamentos de oposição ou de controlo, particularmente em casa.
Podetambém existir um grave déficit na atividade social ou escolar.
Frequentemente, os colegas implicam ou fazem deles bodes expiatórios.
Contudo, muitas crianças com esta perturbação têm capacidades de linguagem
normais embora ocasionalmente possam estar associadas com uma
Perturbação da Comunicação.
As crianças emigrantes que estão pouco familiarizadas com a língua

oficial do seu novo país podem recusar falar com estranhos no seu novo
ambiente. Este comportamento não deve ser diagnosticado como Mutismo
Seletivo. O Mutismo Seletivo é mais freqüente no sexo feminino do que no
masculino.
Prevalência
O Mutismo Seletivo é aparentemente raro e, encontra-se em menos 1 %
dos sujeitos vistos em consultas de saúde mental.
Evolução
Normalmente o início do Mutismo Seletivo verifica-se antes dos cinco

anos de idade, mas a perturbação pode não ser clinicamente detectada até à
entrada na escola. No entanto, a perturbação pode durar apenas alguns meses
e ou persistir durante vários anos.
O Mutismo Seletivo deve distinguir-se de outras perturbações dafala que

podem ser mais bem explicadas por uma Perturbação da Comunicação, tais
como Perturbação Fonológica, Perturbação da Linguagem Expressiva,
Perturbação Mista da Linguagem Expressiva-Receptiva ou Gaguez. A
diferença em relação ao MutismoSeletivo é que a alteração da fala não está
limitada a uma situação social específica.
O Mutismo Seletivo só deverá ser diagnosticado numa criança que
estabeleceu a capacidade de falar nalgumas situações sociais (por exemplo,
em casa). A ansiedade social e o evitamento social são próprios da Fobia
Social e podem estar associados como Mutismo Seletivo. Nestes casos podem
ser feitos os doisdiagnósticos.
Perturbação Reativa de Vinculação da Primeira Infância e Início da

Segunda Infância
A característica essencial da Perturbação Reativa de Vinculação é uma

relação social, que na maior parte dos contextos se revela marcadamente
perturbada e inadequada para o nível de desenvolvimento do sujeito, se
manifesta antes dos cinco anos de idade e está associada a cuidados
patológicos (Critério A).
Há dois tipos de apresentações. No Tipo Inibido, a criança falha, de
modo persistente e adequado ao seu nível de desenvolvimento, em iniciar e
responder na maior parte das interações sociais. A criança tem um padrão de
respostas excessivamente inibido,hipervigilante ou dando respostas altamente
ambivalentes (por exemplo, vigilância fria, resistência ao conforto e
comodidade e um misto de aproximação e evitamento) (Critério A1).
No Tipo Desinibido, observa-se um padrão de vinculações difusas. A
criança revela uma sociabilidade indiscriminada ou uma falta de seletividade na
escolha das figuras de vinculação (Critério A2). A perturbação não se explica
exclusivamente pela presença de atraso no desenvolvimento (por exemplo,
como na Deficiência Mental) e não se coloca o critério de Perturbação Global
do Desenvolvimento (Critério B). Por definição, a perturbação está associada a
cuidados claramente patológicos que podem assumir a forma de falta de
atenção persistente e desprezo pelas necessidades básicas emocionais de
bem-estar, estimulação e afeto (Critério Çl); desprezo persistente pelas
necessidades físicas básicas da criança (Critério C2); ou mudanças repetidas
das pessoas que tomam conta dela, não permitindo a formação de vínculos
estáveis (por exemplo, mudanças freqüentes do lar adotivo) (Critério C3). Os
cuidados patológicos presume-se serem os responsáveis pela relação social
perturbada (Critério D).
Subtipos
O tipo dominante de perturbação de relação social pode ser indicado por

uma especificação dos seguintes subtipos de Perturbação Reativa de
Vinculação:
F94.1 Tipo Inibido. Neste subtipo a perturbação predominante das
relações sociais é o fracasso persistente para iniciar eresponder à maior parte
das interações sociais de modo adequado ao desenvolvimento do sujeito.
F94.2 Tipo Desinibido. Este subtipo é usado se a perturbação
predominante na relação social consiste numa sociabilidade indiscriminada ou
numa ausência de seletividade na escolha das figuras de vinculação.
Algumas situações (por exemplo, hospitalização prolongada da criança,

pobreza extrema ou falta de experiência dos pais) podem predispor à prática
de cuidados patológicos. No entanto, os cuidados claramente patológicos nem
sempre determinam o desenvolvimento de uma Perturbação Reativa de
Vinculação; algumas crianças estabelecem relações sociais e vínculos estáveis
mesmo em situações de abandono ou de evidentes maus tratos. A Perturbação
Reativa de Vinculação pode estar associada a atrasos de desenvolvimento,
Perturbação da Alimentação e do Comportamento Alimentar da Primeira
Infância ou do Início da, Segunda Infância, Pica ou Perturbação de Ruminação.
F94.x Perturbação Reativa de Vinculação
Dados do exame somático e estado físico geral associado. O

examefísico pode revelar a presença de estados físicos gerais associados que
podem contribuir ou resultar de deficiências nos cuidados da criança (por
exemplo, atraso do crescimento ou maus tratos físicos).
Prevalência
Os dados epidemiológicos são limitados, mas a Perturbação Reativa de

Vinculação parece ser muito pouco freqüente.
Evolução
O início da Perturbação de Reativa de Vinculação só aparece

nosprimeiros anos de vida e começa antes dos cinco anos de idade. A
evolução parece variar em função de fatores individuais da criança e das
pessoas que tomam conta dela, da gravidade eduração associadas à privação
psicossocial e à natureza da intervenção. Se for fornecido um suporte
ambiental adequado podem ocorrer melhorias consideráveis. De outro modo, a
perturbação segue uma evolução contínua.
Na Deficiência Mental, as vinculações adequadas às pessoas quetomam

conta das criança estão de acordo com o seu nível geral de desenvolvimento.
No entanto, algumas crianças com Deficiência Mental Grave podem apresentar
problemas particulares com as pessoas que tratam delas e manifestar
características sintomáticas de Perturbação Reativa de Vinculação.
A Perturbação Reativa de Vinculação sódeve ser diagnosticada se não
houver dúvidas que os problemas característicos da formação de vinculações
seletivas não são devidas a atraso.
Os cuidados intensamente patogênicos são uma característica que
define a Perturbação Reativa de Vinculação. Pode ser feita uma classificação
adicional de Abuso Físico da Criança, Negligência da Criança, ou Problemas
Relacionais Pais-Filhos. Quando os cuidados intensamente patogênicos não
provocam perturbações relevantes na relação social da criança, mais do que
uma Perturbação Reativa de Vinculação pode falar-se em Abuso Físico da
Criança, Negligência da Criança, ou Problemas Relacionais Pais- Filhos.
F98.4 Perturbação dos Movimentos Estereotipados
Comportamento motor repetitivo que parece impulsivo e não funcional

(por exemplo, sacudir ou agitar as mãos, balançar o corpo, bater com a
cabeça, morder objetos, morder-se a si próprio, beliscar a pele e mexer nos
orifícios corporais, fazer golpes no próprio corpo).
O comportamento interfere nas atividades normais ou dá lugar a lesões
corporais auto-infligidas que requerem tratamentomédico (ou provocariam
lesões, se não fossem.tomadas medidas protetoras).
Se existe Deficiência Mental, o comportamento estereotipado ou auto-
agressivo é suficientemente grave para constituir objeto de terapêutico.
O comportamento não é mais bem explicado por uma compulsão (como
na Perturbação Obsessivo-Compulsiva), um tique (como na Perturbação de
Tiques), uma estereotipia, que faz parte de uma Perturbação Global do
Desenvolvimento, ou pelo arrancar dos cabelos (como na Tricotilomania).
O comportamento não é devido a efeitos fisiológicos diretos de uma
substância, nem a um estado físico geral.
O comportamento persiste durante quatro semanas ou mais.
Dados do exame somático e estados físicos gerais associados podem
observar-se sinais de lesões crônicas nos tecidos (por exemplo, contusões,
sinais de mordedura, cortes, arranhões, infecções da pele, fissuras retais,
corpos estranhos nos orifícios corporais, perturbações visuais devidas a
vazamento ocular ou catarata traumática e fraturas por deformações ósseas).
Em casos menos graves, pode haver uma irritação crônica da pele ou calos por
mordidelas, picadas, arranhões ou secreção da saliva.
Perturbações Especificas da Idade e Gênero
Os comportamentos auto-agressivos ocorrem em sujeitos de qualquer

idade. Há indicações de que as cabeçadas são mais prevalentes nos sujeitos
do sexo masculino (numa proporção de 3:1) e no sexo feminino as mordeduras
são mais freqüentes.
Prevalência
Há muito pouca informação acerca da prevalência da perturbação dos

Movimentos Estereotipados. Estima-se que a prevalência dos comportamentos
auto-agressivos nos sujeitos com Deficiência Mental varie entre 2% e 3% nas
crianças e adolescentes que vivem na comunidade e aproximadamente 25%
nos adultos com Deficiência Mental grave ou profunda que vivem em
instituições.
Evolução
Não existe uma idade típica de início ou um padrão de início para a

Perturbação dos Movimentos Estereotipados. O início pode seguir-se a um
acontecimento ambiental estressizante. Nos sujeitos não verbais com
Deficiência Mental Grave, os movimentos estereotipados podem ser
provocados por um estado físico geral doloroso (por exemplo, uma infecção do
ouvido médio pode dar origem a cabeçadas). Os movimentos estereotipados
atingem o máximo na adolescência e a partir desse momento declinam
gradualmente. Contudo, especialmente nos sujeitos com Deficiência Mental
Grave ou Profunda, os movimentos podem persistir durante anos. O objeto
destes comportamentos muda frequentemente (por exemplo, uma pessoa pode
morder a mão e quando este comportamento desaparece pode começar a
bater com a cabeça).
Os movimentos estereotipados podem associar-se a Deficiência Mental,

sobretudo em sujeitos que vivem em meios em que não são estimulados. A
Perturbação dos Movimentos Estereotipados só deve ser diagnosticada em
sujeitos cujo comportamento estereotipado ou auto-agressivo seja bastante
grave para ser um objeto terapêutico.
Movimentos estereotipados repetitivos são uma característica da
Perturbação Global do Desenvolvimento. A Perturbação dos Movimentos
Estereotipados não se diagnostica se as estereotipias forem mais bem
explicadas pela presença de uma Perturbação Global do Desenvolvimento.
As compulsões da Perturbação Obsessivo-Compulsiva podem ser mais
complexas eritualizadas e são uma resposta a uma obsessão ou estão de
acordocom regras que devem ser aplicadas rigidamente.
É relativamente fácil diferenciar osmovimentos complexos característicos
daPerturbação de Movimentos Estereotipados dos tiques simples (por
exemplo, pestanejar) mas é mais difícil fazer o diagnóstico diferencial dos
tiques motores complexos. Em geral, os movimentosestereotipadosparecem
ser mais motivados e intencionais, emboraos tiques tenham uma qualidade
mais involuntária e sejam arrítmicos.
As lesões auto-induzidas da Perturbação deMovimentos Estereotipados
devem distinguir-se da Perturbação Factícia com Sintomas e Sinais Físicos
Predominantes, na qual a motivação da auto-agressão é assumir o papel de
doente. A automutilação associada a certas Perturbações Psicóticas
ePerturbações da Personalidade é premeditada, complexa e esporádica e tem
um significadopara o sujeito no contexto daperturbação mental grave
subjacente (por exemplo, o resultado deum pensamento delirante).
Os movimentos involuntários associadosa doenças neurológicas (como
a doença de Huntington) seguemgeralmente um padrão típico, estando
presentes sinais e sintomas da perturbação neurológica.
Os comportamentos auto-estimulantes das crianças mais jovens,
próprios do seu nível de desenvolvimento (por exemplo, sucção do polegar,
balancear da cabeça), podem ser muito limitados e raramente produzem lesões
que necessitem de tratamento.
F89.8 Perturbação na Primeira Infância, na Segunda Infância ou na

adolescência sem Outra Especificação
Esta categoria é residual para perturbações que se iniciam Na Primeira

Infância ou na Segunda Infância ou na Adolescência e não preenche os
critérios de nenhuma perturbação especifica desta classificação.
DELIRIUM, DEMÊNCIA, PERTURBAÇÕES MNÉSICAS E OUTRAS

PERTURBAÇÕES COGNITIVAS
Delirium
A característica essencial de um delirium é uma perturbação da

consciência que se acompanha por uma alteração na cognição que não pode
ser atribuída a uma demência preexistente ou em evolução. A perturbação
desenvolve-se num curto período de tempo, geralmente de horas a dias, e
tende a flutuar ao longo do dia. Existe evidência na história clínica, exames
físicos ou testes laboratoriais, que o delirium é uma conseqüência fisiológica
direta de um Estado Físico Geral; de uma Intoxicação por Substâncias ou
Abstinência; da utilização de medicamentos, exposição a tóxicos ou de uma
mera combinação destes fatores.
A perturbação da consciência manifesta-se por uma redução da
percepção do ambiente. A capacidade de focar, manter ou transferir a atenção
está reduzida (Critério A). As perguntas têm de ser repetidas, pois a atenção do
sujeito vagueia ou pode ocorrer preservação numa resposta a uma pergunta
prévia em vez de uma mudança de atenção adequada. A pessoa é facilmente
distraída por estímulos irrelevantes e, devido a estesproblemas, pode ser difícil
(ou impossível) conversar com ela.
Existe ainda uma alteração da cognição (que pode incluir diminuição da
memória, desorientação ou perturbação da linguagem) ou pode desenvolver-se
uma perturbação da percepção (critério B). A perturbação da memória é quase
sempre mais evidente para a memória recente e pode ser testada pedindo à
pessoa para recordar diversos objetos não relacionados ou uma breve frase
após alguns minutos de distração. A desorientação manifesta-se geralmente
pela desorientação no tempo (por exemplo, pensa que émanhã a meio da
noite) ou no espaço (por exemplo, pensa que está em casa e não num
hospital). No delirium ligeiro, a desorientação no tempo pode ser o primeiro
sintoma a aparecer.
As perturbações da percepção podem incluir interpretações incorretas,
ilusões ou alucinações. Por exemplo, o bater de uma porta pode ser confundido
com um tiro de pistola (interpretação incorreta); as pregas da roupa da cama
podem parecer objetos animados (ilusão) ou o sujeito pode «ver» um grupo de
pessoas debruçadas sobre a cama quando, de fato, não está lá ninguém
(alucinação). Embora as percepções sensoriais incorretas sejam mais
frequentemente visuais, podem ocorrer noutras modalidades sensoriais.
Características e Perturbações Associadas
O delirium é muitas vezes associado com uma perturbação do ciclo

sono-vigília. Esta perturbação pode incluir sonolência diurna ou agitação
noturna e dificuldade em adormecer. Nalguns casos, pode ocorrer uma
inversão completa do ciclo sono-vigília e do ciclo noite-dia. O delirium é
frequentemente acompanhado de comportamento psicomotor alterado. Muitos
sujeitos com delirium mostram-se impacientes ou hiperativos. Manifestações de
atividade psicomotora aumentada podem incluir apalpar e segurar as roupas da
cama, tentativas para sair da cama quando não é seguro ou em altura
inadequada e movimentos súbitos. Por outro lado, o sujeito pode mostrar
atividade psicomotora diminuída, com lentificação e letargia que se aproximam
do estupor. A atividade psicomotora pode oscilar de um extremo ao outro ao
longo do dia. A diminuição da capacidade de discernimento pode interferir com
o tratamento médico adequado.
O sujeito pode exibir perturbações emocionais tais como ansiedade,
medo, depressão, irritabilidade, ira, euforia e apatia. Pode haver passagens
rápidas e imprevisíveis de um estado emocional para o outro, apesar de que
alguns sujeitos com delirium têm um nível emocional constante. Muitas vezes o
medo acompanha a atividade delirante ameaçadora ou estados delirantes
transitórios.
As crianças podem ser mais susceptíveis ao delirium do que os adultos,

em particular quando este se relaciona com doença febril e certos
medicamentos (por exemplo, anticolinérgicos). Nas crianças, o delirium pode
ser tomado por comportamento não cooperante e pode ser difícil distinguir os
sinais cognitivos. Se as figuras familiares não conseguem acalmar a criança,
isto pode ser sugestivo de delirium. A prevalência do delirium em função do
sexo reflete o fato de a população idosa em geral (em que o rácio
mulheres/homens aumenta com o aumento da idade) ser o grupo de mais alto
risco para desenvolver delirium.
Prevalência
Em sujeitos com idades superiores a 65 anos, hospitalizados devido a

estados físicos gerais, os registros adiantam que aproximadamente 10%
apresentam delirium na altura da admissão e outros 10%-15% podem
desenvolver delirium durante a estada no hospital.
Evolução
O Delirium desenvolve-se, geralmente, em horas a dias. Por vezes tem

um início abrupto (por exemplo, após um traumatismo craniano). Mais
tipicamente os sintomas isolados progridem para um quadro de delirium
durante um período de três dias. O deliriumpode desaparecer em poucas horas
ou os sintomas podem persistir por semanas, particularmente nos sujeitos com
Demência coexistente. Se a perturbação for rapidamente corrigida ou
autolimitada a recuperação do Delirium pode ser completa.
O problema de diagnóstico diferencial mais comum é se a pessoa tem

uma demência e não um delirium, se tem apenas delirium ou se apresenta um
delirium sobreposto a uma demência preexistente. A perda da memória é
comum ao delirium e à demência, mas o sujeito apenas com demência está
alerta e não apresenta a perturbação da consciência que é característica do
delirium.
F05.0 Delirium Secundário a Um Estado Físico Geral
Diagnóstico e Características Associadas
Para diagnosticar Delirium Secundário a Um Estado Físico Geral, devem

existir evidências baseadas na história, exames físicos ou exames laboratoriais
de que a perturbação cognitiva é uma consequência fisiológica direta de um
estado físico geral (critério D). Ao determinar se o delirium é secundário a um
estado físico geral, o médico deverá estabelecer primeiro a presença de um
estado físico geral. Além disso, deverá estabelecer que o delirium está
etiologicamente relacionado com o estado físico geral.
Delirium Induzido por Substância
As características descritivas do Delirium Induzido por Substância são

discutidas são as mesmas de qualquer natureza. Além disso, para diagnosticar
Delirium Induzido por Substância, deve existir evidência na história, exame
físico e dados laboratoriais de Intoxicação ou Abstinência de Substância,
efeitos secundários da medicação ou exposição a tóxicos julgados
etiologicamente relacionados com o delirium (critério D).
Um delirium que ocorre durante uma Intoxicação com Substância é
diagnosticado como Delirium de Intoxicação com Substância, um delirium que
ocorre durante a Abstinência de Substância é diagnosticado como Delirium de
Abstinência de Substância;
O delirium que ocorre durante a Intoxicação com Substância pode
iniciar-se entre alguns minutos e horas após a toma de doses relativamente
altas de certas drogas como cannabis, cocaína e alucinógenos. Com outras
drogas como o álcool, barbitúricos ou meperidina, o delirium, por vezes,
desenvolve-se apenas a alguns dias de manutenção da intoxicação.
Geralmente o delirium desaparece assim que a intoxicação termine ou dentro
de algumas horas ou dias (embora a duração possa ser maior após intoxicação
com fenciclidina).
O delirium que se associa à Abstinência de Substância desenvolve-se à
medida que as concentrações da substância nos tecidos e nos fluidos
diminuem, após a redução ou cessação da utilização mantida de altas doses
de certas substâncias. A duração do delirium tende a variar com a semivida
das substâncias; as substâncias de longa ação estão habitualmente
associadas a uma abstinência mais demorada.
O Delirium da Abstinência de Substância pode durar apenas algumas
horas ou persistir por um período tão longo como 2-4 semanas. Este
diagnóstico deverá ser realizado em vez do diagnóstico de Intoxicação com
Substâncias ou Abstinência de Substância apenas quando os sintomas
cognitivos excederem aqueles que habitualmente se associam com a síndrome
de intoxicação ou abstinência e quando os sintomas forem suficientemente
graves para requererem atenção clínica independente.
Delirium por Múltiplas Etiologias
A categoria Delirium por Múltiplas Etiologias é incluída para alertar os

médicos para a situação comum em que o delirium tem mais de uma etiologia.
F05.9 Delirium Sem Outra Especificação
Esta categoria deverá ser utilizada para classificar um delirium que não
preencha os critérios para nenhum dos tipos específicos de delirium descritos
nesta secção.
Os exemplos incluem:
1. Uma apresentação clínica de delirium que se suspeita ser devida a um
estado físico geral, mas em relação ao qual não existe evidência suficiente
para estabelecer uma etiologia específica.
2. Delirium devido a causas não enunciadas nesta secção (por exemplo,
privação sensorial).
Demência
As perturbações incluídas na secção «Demência» caracterizam-se pelo

desenvolvimento de déficits cognitivos múltiplos (incluindo diminuição da
memória) devidos aos efeitos diretos de um estado físico geral, aos efeitos
persistentes de uma substância ou a múltiplas etiologias (por exemplo, aos
efeitos combinados de uma doença cerebrovascular e de uma doença de
Alzheimer).
A característica essencial da demência é o desenvolvimento de déficits
cognitivos múltiplos que incluem diminuição da memória e, pelo menos, uma
das seguintes perturbações cognitivas: afasia, apraxia, agnosia ou perturbação
na capacidade de execução. Os déficits cognitivos deverão ser suficientemente
graves para causarem diminuição do funcionamento ocupacional ou social e
representarem um declínio em relação a um nível prévio de
funcionamento.
O diagnóstico de demência não deverá ser feito se os déficits cognitivos
ocorrerem exclusivamente durante a evolução de um delirium. Contudo,
demência e delirium podem ambos ser diagnosticados se a demência estiver
presente em ocasiões em que o delirium não o esteja.
A demência pode estar etiologicamente relacionado com um estado
físico geral, com os efeitos persistentes da utilização de substâncias (incluindo
exposição a tóxicos) ou com uma combinação destes fatores.
A diminuição da memória deverá estar presente para se fazer o
diagnóstico de demência e é um sintoma precoce proeminente (Critério Al). Os
sujeitos com demência vêem diminuída a sua capacidade para aprender
material novo ou para esquecer material previamente aprendido. A maioria dos
sujeitos com demência apresentam ambas as formas de diminuição da
memória, embora por vezes seja difícil, nas fases iniciais da doença,
demonstrar a perda de material previamente aprendido. Podem perder valores
como as chaves e a carteira, esquecerem-se de desligar o forno e perderem-se
em zonas não familiares. Nas fases mais avançadas de demência a diminuição
da memória é tão grave que a pessoa esquece-se da sua profissão, das
habilitações escolares, do aniversário, dos familiares e ocasionalmente do seu
próprio nome.
A deterioração da função da linguagem (afasia) podemanifestar-se pela
dificuldade em nomear pessoas e objetos(Critério A2a). O discurso dos sujeitos
com afasia pode tornar-se vago ou vazio, com longos circunlóquios e uso
excessivo dereferências indefinidas como «coisa», «aquilo». A compreensão
dalinguagem escrita e falada e a repetição da linguagem podemtambém estar
comprometidas. Em estados avançados de demência ossujeitos podem
permanecer em mudez ou apresentarem um padrãodeteriorado de discurso
caracterizado por ecolalia (isto é, ecoo que é ouvido) ou palilalia (repetição de
sons ou palavrasvezes sem conta).
Os sujeitos com demência podem apresentar apraxia (isto é,diminuição
da capacidade para executar atividades motoras apesarde as capacidades
motoras, a função sensorial e a compreensão da tarefa requerida estarem
intactas) (Critério A2b).
Apresentarão ainda diminuição das suas capacidades de pantomima
da utilização de objetos (por exemplo, escovar o cabelo) ou de execução de
atos motores conhecidos (porexemplo, acenar adeus).
Os sujeitos com demência podem apresentar agnosia (isto
é,deterioração da capacidade para reconhecer ou identificarobjetos apesar da
função sensorial intacta) (Critério A2c). Por exemplo, o sujeito pode ter
acuidade visual normal e perder a capacidade de reconhecer objetos como
cadeiras ou lápis.
Eventualmente podem ser incapazes de reconhecer familiares ou
mesmo a sua imagem refletida no espelho. De forma semelhante, podem ter
sensações tácteis normais, mas serem incapazes de identificar objetos
colocados nas suas mãos, apenas pelo tacto (por exemplo, moedas ou
chaves).
As perturbações da capacidade de execução são uma
manifestaçãocomum de demência (Critério A2d) e podem estar
especialmenterelacionadas com perturbações do lobo frontal ou associadas
avias subcorticais.
Demência do Tipo Alzheimer
Os déficits cognitivos (Critério A) e a insuficiência requerida (Critério B)

são discutidos nas páginas acima. O início da Demência do Tipo Alzheimer é
gradual e envolve um declínio cognitivo continuado (Critério C). Devido à
dificuldade em obter evidência patológica direta da presença da doença de
Alzheimer, o diagnóstico apenas poderá ser feito quando forem excluídas as
outras etiologias de demência. Especificamente, os déficits cognitivos não são
devidos a outras doenças do sistema nervoso central que causam déficits
progressivos na memória ou cognição (por exemplo, doença cerebrovascular,
doença de Parkinson, doença de Huntington), doenças sistêmicas que causam
demência (por exemplo, hipotireoidismo, deficiência de vitamina Bnz, infecção
HIV) ou aos efeitos persistentes de uma substância (por exemplo, álcool)
(Critério D). Se existir uma etiologia adicional (por exemplo, traumatismo
craniano a piorar uma Demência do Tipo Alzheimer) ambos os tipos de
demência deverão ser classificados (ver Demência por Múltiplas Etiologias). A
Demência do Tipo Alzheimer não deverá ser diagnosticada se os sintomas
ocorrerem exclusivamente durante o delirium (Critério E). Contudo, o delirium
pode sobrepor-se a uma Demência do Tipo Alzheimer preexistente, caso em
que deverá ser indicada como subtipo com Delirium. Finalmente, os déficits
cognitivos não deverão ser devidos a outra perturbação do Eixo I (por exemplo,
Perturbação Depressiva Major ou Esquizofrenia (Critério F).
Subtipos e Especificações
A idade de início da Demência do Tipo Alzheimer poderá serindicada

através da utilização de um dos seguintes subtipos:
Com Início Precoce. Este subtipo é utilizado se o início da demência
ocorrer até aos 65 anos inclusive.
Com Início Tardio. Este subtipo é utilizado se o início da demência
ocorrer após os 65 anos.
Os seguintes subtipos (cada um dos quais tem a sua
própriaclassificação) deverão ser utilizados para indicar as características
predominantes da apresentação clínica:
Com Delirium. Este subtipo é utilizado se existir deliriumsobreposto à
demência.
Com Atividade Delirante. Este subtipo é utilizado se aatividade delirante
for a característica predominante.
Com Humor Depressivo. Este subtipo é utilizado se o HumorDepressivo
(incluindo as apresentações que preenchem os critérios de sintomas para um
Episódio Depressivo Maior) for a característica predominante. Não é realizado
um diagnóstico separado de Perturbação do Humor Secundária a Um Estado
Físico Geral.
Não Complicada. Este subtipo é utilizado se nenhum dos atrás
mencionados predominar na apresentação clínica.
A especificação Com Perturbação do Comportamento (que não podeser
classificada) pode também ser utilizada para indicar perturbações do
comportamento clinicamente significativas (por exemplo, vaguear).
A prevalência da Demência do Tipo Alzheimer está aumentada em

sujeitos com Síndrome de Down e em sujeitos com história de traumatismo
craniano. As alterações patológicas características da doença de Alzheimer
estão presentes nos cérebros de sujeitos com Síndrome de Down por volta dos
40 anos, embora os sintomas clínicos da demência não sejam habitualmente
evidentes senão mais tarde.
Dados laboratoriais associados.
Na maioria dos casos, a atrofiacerebral está presente na Demência do

Tipo Alzheimer, com alargamento dos sulcos corticais e maior aumento dos
ventrículos cerebrais do que seria esperado pelo processo de envelhecimento
normal.
Resultados somáticos e estados físicos gerais associados.
Nosprimeiros anos da doença, associam-se poucos sinais motores e

sensoriais à Demência do Tipo Alzheimer. Mais tarde, podem aparecer
mioclonias e alterações da marcha. As convulsões ocorrem em
aproximadamente 10% dos sujeitos com a perturbação.
O início tardio (após os 65 anos) da Demência do Tipo Alzheimer é

muito mais freqüente que o início precoce. Poucos casos se desenvolvem
antes dos 50 anos. A perturbação é ligeiramente mais comum em mulheres do
que em homens.
Prevalência
Estima-se que 2% a 4% da população com idades superiores a 65anos

apresentam Demência do Tipo Alzheimer. A prevalência aumenta com o
aumento da idade, particularmente após os 75 anos.
Evolução
Alguns sujeitos podem apresentar alterações da personalidade ou

aumento da irritabilidade nas fases iniciais. Nas fases mais tardias da doença,
os sujeitos podem desenvolver perturbações motoras e da marcha e ficarem
eventualmente em mudez e acamados. A duração média da doença desde o
iníciodos sintomas até à morte é de 8-10 anos.
Padrão Familiar
Em comparação com a população em geral os familiaresbiológicos em

primeiro grau dos sujeitos com Demência do Tipo Alzheimer, com Início
Precoce, têm maior probabilidade de desenvolver a doença. Os casos com
início tardio podem ter, também, um comportamento genético. Em algumas
famílias, a Demência do Tipo Alzheimer é herdada como traço dominante com
linkage a vários cromossomos, incluindo os cromossomos 21,14 e 19. Porém, a
proporção de casos que se relacionam com anomalias específicas herdadas
não é conhecida.
A Demência do Tipo Alzheimer é frequentemente um diagnóstico de

exclusão, devendo ser primariamente excluídas outras causas de déficits
cognitivos. Além disso, a evolução caracteriza-se por início gradual e declínio
cognitivo continuado.
F0l.x x Demência Vascular

(anteriormente Demência por Múltiplos Infartos)
Os déficits cognitivos (Critério A) e a deficiência requerida (Critério B) da

Demência Vascular são discutidos nas páginas anteriores. Deverá existir
evidência de doença cerebrovascular etiologicamente relacionada com a
demência (Critério C). Os sinais e sintomas neurológicos focais incluem plantar
em extensão, paralisia pseudobulbar, anormalidades da marcha, exagero dos
reflexos tendinosos profundos ou fraqueza de uma extremidade. A Demência
Vascular não se diagnostica se os sintomas ocorrerem exclusivamente durante
o delirium (Critério D). Contudo, este pode sobrepor-se a uma Demência
Vascular preexistente, caso em que deverá ser indicado o subtipo «Com
Delirium».
Subtipos
Com Atividade Delirante. Este subtipo é utilizado se a atividade delirante

for a característica predominante.
Com Humor Depressivo. Este subtipo é utilizado se o humor depressivo
for a característica predominante. Não é realizado um diagnóstico separado
para Perturbação do Humor Secundária a Um Estado Físico Geral.
Não Complicada. Este subtipo é utilizado se nenhum dos acima
mencionados predominar na apresentação clínica.
Com Perturbações do Comportamento pode também ser utilizada para
indicar perturbações do comportamento clinicamente significativas (por
exemplo, vaguear).
Prevalência
A Demência Vascular é referida com muito menos freqüência que a

Demência do Tipo Alzheimer.
Evolução
O início da Demência Vascular é tipicamente abrupto, seguido por uma
evolução «em degraus» e flutuante, caracterizada por alterações rápidas no
funcionamento em vez de uma progressão lenta. Porém, a evolução pode ser
muito variável, podendo também ocorrer um início insidioso com declínio
gradual. Geralmente, o padrão dos déficits é em «remendo», dependendo das
regiões cerebrais destruídas. Algumas funções cognitivas podem ser
precocemente afetadas, enquanto outras permanecem relativamente
poupadas.O tratamento precoce de hipertensão e da doença vascular pode
evitar a progressão futura.
Demência Secundária a Outros Estados Físicos Gerais
Os déficits cognitivos (Critério A) e a deficiência requerida (Critério B)

para a Demência Secundária a Outros Estados Físicos Gerais são discutidos
nas páginas anteriores. Deverá existir evidência a partir da história, exame
físico ou resultados laboratoriais que um estado físico geral está
etiologicamente relacionado com a demência (por exemplo, infecção por HIV,
lesão cerebral traumática, hidrocéfalo de pressão normal, doença de
Parkinson, doença de Huntington, doença de Pick, doença de Creutzfeldt-
Jakob, hipotireoidismo, tumor cerebral ou deficiência de vitamina Bl2) (Critério
C). Não se diagnostica Demência Secundária a Um Estado Físico Geral se os
sintomas ocorrerem exclusivamente durante um delirium (Critério D). Contudo,
o delirium pode sobrepor-se a uma Demência Secundária a Um Estado Físico
Geral preexistente, situação em que devem ser feitos ambos os diagnósticos.
F02.4 Demência Secundária a Doença HIV
A característica essencial da Demência Secundária a Doença HIV é a

presença de uma demência devida a conseqüência fisiopatológica direta da
doença do vírus da imunodeficiência humano (HIV).
A demência associada com infecção direta do HIV no sistema nervoso
central caracteriza-se tipicamente poresquecimento, lentificação, dificuldades
na concentração e na resolução de problemas. As manifestações
comportamentais incluem mais frequentemente apatia e retração social que
podem, ocasionalmente, acompanhar-se de delirium, atividade delirante ou
alucinações. No exame físico podem estar presentes tremor,movimentos
rápidos e repetitivos, desequilíbrio, ataxia, hipertonia, hiper-reflexia
generalizada, sinais frontais positivos e movimentos oculares de perseguição e
sacádicos alterados.
As crianças podem também desenvolver Demência Secundária a
Doença HIV, que se manifesta tipicamente por atraso no desenvolvimento,
hipertonia, microcefalia e calcificação dos gânglios basais. A demência em
associação com a infecção HIV pode também resultar de tumores do sistema
nervoso central que acompanhem a doença (por exemplo, linfoma primário do
sistema nervoso central) e de infecções oportunistas (por exemplo,
toxoplasmose, criptococose, tuberculose e sífilis), situação em que deverá ser
diagnosticado o tipo apropriado de demência (por exemplo, F02.8 Demência
Secundária a Toxoplasmose [294.1]).
F02.8 Demência Secundária a Traumatismo Craniano
A característica essencial da Demência Secundária a

TraumatismoCraniano é a presença de uma demência devida a conseqüência
fisiopatológica direta de um traumatismo craniano. O grau e tipo de déficits
cognitivos e perturbações comportamentais dependem da localização e
extensão da lesão cerebral. A amnésiapós-traumática está frequentemente
presente juntamente com déficits persistentes da memória. Pode ser evidente
uma série de outros sintomas comportamentais, com ou sem a presença de
déficits motores ou sensoriais. Estes sintomas incluem afasia, problemas de
atenção, irritabilidade, ansiedade, depressão ou labilidade afetiva, apatia,
aumento da agressividade e outras alterações da personalidade.
A Intoxicação por Álcool ou por Outras Substâncias é freqüente em
sujeitos com traumatismos cranianos agudos, podendo também ocorrer,
concorrentemente, Abuso ou Dependência de Substâncias. Os traumatismos
cranianos ocorrem mais freqüentemente em jovens do sexo masculino e têm
sido associados a comportamentos de risco.
F02.3 Demência Secundária a Doença de Parkinson
A característica essencial da Demência Secundária a Doença

deParkinson é a presença de uma demência devida a conseqüência
fisiopatológica direta da doença de Parkinson, que é uma doença neurológica
lentamente progressiva, caracterizada por tremor, rigidez, bradicinesia e
instabilidade postural. Tem sido referido que a demência ocorre em
aproximadamente 20%-60% dos sujeitos com Doença de Parkinson, sendo
mais provável em sujeitos mais idosos ou com doença mais grave ou
avançada.
A demência associada com a Doença de Parkinson caracteriza-se por
lentificação motora e cognitiva, disfunção executiva e déficit na memória de
evocação. O declínio do desempenho cognitivo em sujeitos com a Doença de
Parkinson é frequentemente exacerbado pela depressão.
F02.2 Demência Secundária a Doença de Huntington
A característica essencial da Demência Secundáriaa Doença de

Huntington é a presença de uma demência devida aconsequência
fisiopatológica direta da Doença de Huntington, que é uma doença herdada,
progressiva e degenerativa da cognição, emoção e movimento.
A doença afeta igualmente oshomens e as mulheres e é transmitida por
um único gene autossômico localizado no braço curto do cromossomo quatro.
A doença é habitualmente diagnosticada no final da terceira década ou no
início da quarta, mas pode começar tão cedo quanto os 4 anos na sua forma
juvenil ou tão tarde como aos 85 anos na sua forma de início tardio. O início da
Doença de Huntington é frequentemente anunciado por alterações insidiosas
no comportamento e na personalidade, incluindo depressão, irritabilidade e
ansiedade.
Alguns sujeitos apresentam anormalidades do movimento semelhantes
ainquietação e que mais tarde progridem para a característica coreoatetose
generalizada.
As dificuldades na memória de evocação, na capacidade de execução e
no discernimento são comuns no início da evolução, ocorrendo os déficits da
memória mais graves à medida que a doença progride. Por vezes, estão
presentes características psicóticas e discurso desorganizado.
Os descendentes dos sujeitos com Doença de Huntington têm 50% de
hipóteses de desenvolver a doença. Está disponível um teste genético que
permite determinar com alguma segurança se um determinado sujeito em risco
tem probabilidade de desenvolver a doença; contudo, este teste deverá ser
realizado num centro com experiência em aconselhamento eseguimento de
sujeitos com risco de desenvolverem a doença de Huntington.
F02.2 Demência Secundária a Doença de Pick
A característica essencial da Demência Secundária a Doença de Pick é

a presença de uma demência devida a conseqüência fisiopatológica direta da
Doença de Pick, que éuma doença degenerativa do cérebro que afeta
particularmente os lobos frontal e temporal. Como nas outras demências do
lobo frontal, a doença de Pick caracteriza-se clinicamente por alterações da
personalidade, precocemente na sua evolução, deterioração das aptidões
sociais, embotamento emocional, desinibição comportamental e anormalidades
proeminentes da linguagem.
As dificuldades de memória, apraxia e outras características de
demência são geralmente mais tardias. Podem estar presentesreflexos
arcaicos (cabecear, sugar, agarrar).
À medida que a demência progride, pode acompanhar-se por apatia ou
extrema agitação. Os sujeitos podem desenvolver problemas graves da
linguagem, atenção ou comportamento que torne difícil a avaliação do grau de
deficiência cognitiva.
A perturbação manifesta-se mais frequentemente em sujeitos com
idades compreendidas entre os 50 e os 60 anos, embora possa ocorrer em
sujeitos mais velhos. A doença de Pick é uma das etiologias patologicamente
distintas entre o grupo heterogêneo deprocessos demenciais que estão
associados com atrofia cerebral frontotemporal. O diagnóstico específico de
uma demência do lobofrontal como a doença de Pick é geralmente
estabelecido por autópsia com o achado patológico característico dos corpos
intraneuronais de inclusão argentofílicos de Pick. Frequentemente, a doença de
Pick não pode ser distinguida com segurança de alguns casos atípicos de
doença de Alzheimer ou de outras demências que afetam os lobos temporais.
F02.1 Demência Secundária à Doença de Creutzfeldt-Jakob
A característica essencial da Demência Secundária à Doença

deCreutzfeldt-Jakob é a presença de uma demência devida a conseqüência
fisiopatológica direta da doença de Creutzfeldt-Jakob, que é uma das
encefalites esponjiformes agudas, um grupo de doenças do sistema nervoso
central causadas por agentes transmissíveis conhecidos como «vírus lentos».
Tipicamente, os sujeitos com a doença de Creutzfeldt-Jakob apresentam a
tríade clínica de demência, movimentos involuntáriose atividade EEG periódica.
Contudo, mais de 25% dos sujeitos com a perturbação podem
terapresentações atípicas e a doença só pode ser confirmada por biópsia ou
por autópsia, através da demonstração das alterações neuropatológicas
esponjiformes.
A doença de Creutzfeldt-Jakobpode desenvolver-se nos adultos em
qualquer idade mas maistipicamente entre os 40 e os 60 anos. Cinco a quinze
por cento dos casos podem ter uma componente familiar. Os sintomas
prodrômicos da doença podem incluir fadiga, ansiedade, problemas de apetite,
de sono ou concentração e serem seguidos, após váriassemanas, por
incoordenação; alterações da visão, marcha anormal ou outros movimentos
mioclônicos, coreoatetóidesou balísticos, juntamente com uma demência
rapidamenteprogressiva. Tipicamente, a doença progride muito rapidamente ao
longo de vários meses, embora mais raramente possa progredir ao longo de
anos e parecer semelhante a outras demências na sua evolução.
O agente transmissível que se pensa ser responsável pela doençade
Creutzfeldt-Jakob é resistente à fervura, formalina, álcool e radiação ultravioleta
mas pode ser inativado pela autoclave pressurizada ou por descoloração. Tem
sido documentada transmissão por transplante de córnea einjeção de fator
humano de crescimento bem como casos raros de transmissão a profissionais
de saúde saudáveis. Assim, quando forem realizadas neurocirurgia ou biópsia
cerebral, deverãoser tomadas precauções universais com o tecido e com o
equipamento que entre em contacto com o tecido.
F02.8 Demência Secundáriaa Outros Estados Físicos Gerais
Além das categorias específicas acima descritas, outros estadosfísicos

gerais podem causar demência. Estas doenças incluem lesõesestruturais
(tumores cerebrais primários ou secundários), hematomas subdurais,
hidrocéfalo de pressão normal ou lentamenteprogressivo, doenças endócrinas
(hipotireoidismo, hipercalcemia),doenças nutricionais (deficiências de tiamina,
niacina e vitamina B2), outras doenças infecciosas (neurossífilis, criptococose),
alterações da função renal e hepática e outras doenças neurológicas como a
esclerose múltipla. As causas pouco freqüentes de lesão do sistema nervoso
centralcomo choque elétrico ou radiação intracraniana são
geralmenteevidentes na história.
Demência Persistente Induzida por Substâncias
A Demência Persistente Induzida por Substâncias não é diagnosticada

se os sintomas persistirem para além da duração habitual daIntoxicação ou
Abstinência de Substâncias ou se ocorrerem exclusivamente durante a
evolução de um delirium (Critério C). Contudo, o delirium pode sobrepor-se a
uma Demência Persistente Induzida por Substâncias preexistente, caso em
que ambos os diagnósticos deverão ser feitos. Deverão existir
evidências,baseadas na história clínica, exames físicos ou laboratoriais de que
os déficits estão etiologicamente relacionados com os efeitos da utilização
persistente de uma substância (por exemplo, uma droga de abuso, um
medicamento ou exposição a uma tóxico) (Critério D). A perturbação é
designada «persistente» porque a demência persiste muito depois de o sujeito
ter experimentado os efeitos de uma Intoxicação ou Abstinência de
Substâncias.
Apesar de correntemente abstinentes em relação à utilização de
substâncias, a maioria dos sujeitos com esta perturbação apresentou
previamente um padrão de utilização prolongado e maciço que preenchia os
critérios de Dependência de Substâncias. Uma vez que estas perturbações
persistem muito depois de a utilização de substâncias ter cessado, os testes
laboratoriais (sangue ou urina) poderão ser negativos para a
substânciaetiológica. Raramente a idade de início da Demência Persistente
Induzida por Substânciasé inferior aos 20 anos.
A perturbação tem geralmente um início insidioso e uma
progressãolenta, tipicamente durante um período em que o sujeito se
qualificava com um diagnóstico de Dependência de Substâncias. Os déficits
são geralmente permanentes e podem piorar apesar de a utilização de
substâncias cessar, embora em alguns casos possam apresentar melhorias.
Procedimentos de Registro
O diagnóstico apresenta-se com a substância específica presumível de

ter causado a demência. A classificação diagnóstica é selecionada da lista
declasses de substâncias fornecidas pelos critérios. Para as substâncias que
não se adaptem a nenhuma das classes deverá ser utilizada a classificação
«Outra Substância».
Além disso, para os medicamentos prescritos em dosesterapêuticas,
deverá ser indicado o medicamento específico através da referência E
apropriada (ver apêndice G). Quando se presume que mais do que uma
substância poderá ter um papel significativo no desenvolvimento da demência
persistente, deverá referenciar-se cada uma separadamente (por exemplo,
F10.73 Demência Persistente Induzida pelo Álcool [2912]; F18.73 Demência
Persistente Induzida por Inalantes [292.82)). Quando se presume que uma
substância seja o fator etiológico, mas que esta ou a classe de substâncias
sejam desconhecidos, o diagnóstico deverá ser F19.73 Demência Persistente
Induzida por Substância Desconhecida [292.82).
Substâncias Especificas
A Demência Persistente Induzida por Substâncias pode

ocorrerassociada às seguintes classes de substâncias: álcool, inalantes,
sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos e/ou outras substâncias desconhecidas.
Os medicamentos referidos como causadores de demência incluem
anticonvulsivantes e metotrexato intratecal. Os tóxicos que provocam sintomas
de demência incluem chumbo, mercúrio, monóxido de carbono, inseticidas
organofosforados e solventes industriais.
F02.8 Demência Secundária a Múltiplas Etiologias
A categoria Demência Secundária a Múltiplas Etiologias foiincluída para

alertar os médicos para a situação comum em que a demência tem mais de
uma etiologia. ADemência pode estar etiologicamente relacionada com mais do
que um estado físico geral (por exemplo, Demência do Tipo Alzheimer e
Demência Secundária a Traumatismo Craniano) ou pode ser devida à
combinação de efeitos de um estado físico geral (por exemplo, doença de
Parkinson) ou à utilização prolongada de uma substância (por exemplo,
Demência Persistente Induzida por Álcool).
F03 Demência Sem Outra Especificação
Esta categoria deverá ser utilizada para diagnosticar umademência que

não preencha os critérios para nenhum dos tipos específicos descritos nesta
secção. Um exemplo é a apresentação clínica de demência para a qual não
existam evidências suficientes para estabelecer uma etiologia específica.
Perturbações Mnésicas
As perturbações incluídas na secção «Perturbações

Mnésicas»caracterizam-se por uma perturbação da memória que é devida aos
efeitos fisiológicos diretos de um estado físico geral ou aos efeitos persistentes
de uma substância (isto é, droga de abuso, medicamento ou exposição a
tóxico).
As perturbações desta secção partilham a apresentação sintomática
comum de diminuição da memória mas diferenciam-se com base na etiologia.
Os sujeitos com uma perturbação mnésica apresentam uma diminuição

da sua capacidade para aprender nova informação ou recordar informação
previamente aprendidaou acontecimentos passados (Critério A). A perturbação
da memória pode ser suficientemente grave para causar déficits significativos
no funcionamento social ou ocupacional e representar um declínio significativo
em relação a um nível prévio de funcionamento (Critério B). A perturbação da
memória não deverá ocorrer exclusivamente durante a evolução de um delirium
ou demência (Critério C).
A capacidade de aprender e recordar nova informação está sempre
afetada na perturbação mnésica, enquanto os problemas em recordar
informação previamente aprendida ocorrem deforma mais variável,
dependendo da localização e gravidade da lesão cerebral. Em algumas formas
de perturbação mnésica, o sujeito poderá lembrar-se melhor de
acontecimentos ocorridos num passado muito remoto do que de outros mais
recentes.
Os sujeitos com perturbação mnésica podem apresentar grandes
dificuldades no funcionamento social e vocacional como resultado dos seus
déficits de memória que, em situações extremas, poderão tornar necessária
uma existência vigiada que assegure a alimentação e os cuidados adequados.
A perturbação mnésica é frequentemente precedida por uma

evoluçãoclínica que inclui confusão e desorientação, ocasionalmente com
problemas de atenção que sugerem um delirium (por exemplo, Perturbação
Mnésica Secundária a Deficiência de Tiamina).
A confabulação frequentemente evidenciada pelo relato de
acontecimentos imagináveis que preenchem as lacunas da memória pode ser
observada durante as fases iniciais de uma Perturbação Mnésica mas tende a
desaparecer com o tempo.
Evolução
A idade de início e subseqüente evolução de uma perturbaçãomnésica

pode ser muito variável, dependendo do processo patológico primário causador
da perturbação mnésica. A amnésia transitória de etiologia cerebrovascular
pode ser recorrente com episódios com uma duração entre várias horas e
vários dias. As Perturbações mnésicas Secundárias a Traumatismo Craniano
podem prolongar-se por tempo variável, com um padrão característico de maior
déficit imediatamente após a lesão e melhoria ao longo dos dois anos
seguintes (a melhoria após os 24 meses tem sido relatada mas é menos
comum). As perturbações devidas a destruição das estruturas medianas do
lobo temporal (por exemplo, enfarte, ablação cirúrgica ou má nutrição no
contexto de uma Dependência Alcoólica) podem causar déficits persistentes.
Por definição, uma perturbação mnésica é devida aos efeitos fisiológicos

diretos de um estado físico geral ou utilização de substâncias.
F04 Perturbação Mnésica Secundária a Um Estado Físico Geral
Adicionalmente, o diagnóstico requer evidências baseadas na história

clínica, exames físicos ou laboratoriais de que a perturbação da memória é a
conseqüência fisiológica direta de um estado físico geral (incluindo trauma
físico) (Critério D).
Especificações
Deverão ser indicadas as seguintes especificações quanto à duração da

perturbação:
Transitória. Utilizada para indicar geralmente durações devárias horas a
poucos dias e não superiores a um mês. Quando o diagnóstico for feito no
primeiro mês, sem esperar recuperação, poderá ser adicionado o termo
«provisório». A «amnésia global transitória» é uma forma específica de
perturbação mnésica transitória, caracterizada por uma incapacidade grande e
transitória para aprender nova informação e uma capacidade variável para
evocar acontecimentos que ocorreram imediatamente antes ou durante o
problema cerebrovascular etiológico.
Crônica. Utilizada para perturbações com duração superior a um mês.
Perturbação Mnésica Persistente Induzida por Substâncias
A perturbação da memória não ocorre exclusivamente durante a

evolução de um delirium ou demência e persiste para além da duração habitual
da Intoxicação ou Abstinência de Substâncias (Critério C).
Adicionalmente,deverão existir evidências baseadas na história clínica, exames
físicos ou laboratoriais de que a perturbação da memória está etiologicamente
relacionada com os efeitos persistentes da utilização de uma substância (por
exemplo, droga de abuso,medicamentos, exposição a tóxico) (Critério D). Esta
perturbação é designada «persistente», pois a perturbação damemória persiste
muito após o sujeito ter deixado de experimentaros efeitos de uma Intoxicação
ou Abstinência de Substâncias.
As características que estão associadas à Perturbação Mnésica
Persistente Induzida por Substâncias são as que se associam geralmente às
perturbações mnésicas.
R41.3 Perturbação Mnésica Sem Outra Especificação
Esta categoria deverá ser utilizada para diagnosticar uma perturbação

mnésica que não preenche os critérios para nenhum dos tipos específicos
descritos nesta secção.Um exemplo é a apresentação clínica de uma amnésia
para a qual não existem evidencias suficientes que permitam estabelecer uma
etiologia específica (isto é, dissociativa, induzida por substâncias ou devida a
um estado físico geral).
Outras Perturbações Cognitivas
F06.9 Perturbação Cognitiva Sem Outra Especificação
Esta categoria utiliza-se para perturbações caracterizadas por disfunção

cognitiva que se presume devida ao efeito fisiológico direto de um estado físico
geral que não preenche os critérios para nenhum dos deliriums, demências ou
perturbações mnésicas específicas referidos nesta secção não classificáveis
como Delirium Sem Outra Especificação, Demência Sem Outra Especificação
ou Perturbação Mnésica Sem Outra Especificação. Para a disfunção cognitiva
devida a substância específica ou desconhecida, deverá ser utilizada a
categoria específica Perturbação Relacionada com Substância, Sem Outra
Especificação.
Os exemplos incluem:
1. Perturbação neurocognitiva moderada: déficit no funcionamento

cognitivo, evidenciado pelos testes neuropsicológicos ou pela avaliação clínica
quantificada; acompanhada pela evidência objetiva de um estado físico
sistêmico ou disfunção do sistema nervoso central.
2. Perturbação pós-concussional: que se segue a traumatismo craniano,
déficits da memória ou da atenção, com sintomas associados.
Perturbações Mentais Secundárias a Um Estado Físico Geral
Perturbação Mental Secundária a Um Estado Físico Geral caracteriza-

se pela presença de sintomas mentais que se pensa serem a conseqüência
fisiológica direta de um estado físico geral.
Aparecem três critérios no conjunto de critérios para cada uma das

Perturbações Mentais Secundárias a Um Estado Físico Geral:
B. Evidências baseadas na história, exames físicos ou laboratoriais de que a
perturbação é a conseqüência fisiológica direta de um estado físico geral
C. A perturbação não é devida a outra perturbação mental
D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante a evolução de um
deliriumSe os sintomas (por exemplo, psicóticos, do humor, ansiosos)
ocorrerem apenas durante períodos de delirium, consideram-se características
associadas ao delirium, não requerendo diagnóstico em separado. Estas
perturbações (por exemplo, Perturbação do Humor Secundária a Um Estado
Físico Geral) só podem ser diagnosticadas separadamente se ocorrerem
noutros períodos em que não haja delirium.
F06.1 Perturbação Catatônica Secundária a Um Estado Físico Geral
A característica essencial da Perturbação Catatônica Secundária a Um

Estado Físico Geral é a presença de uma catatonia que se pensa ser devida
aos efeitos fisiológicos diretos de um estado físico geral. A catatonia manifesta-
se por qualquer um dos seguintes: imobilidade motora, atividade motora
excessiva, extremo negativismo ou mutismo, peculiaridade dos movimentos
voluntários, ecolalia ou ecopraxia (Critério A). Deverão existir evidências,
baseadas na história clínica, exames físicos ou laboratoriais, de que a catatonia
é a conseqüência fisiológica direta de um estado físico geral (Critério B). Não
se realiza o diagnóstico se a catatonia for devida a outra perturbação mental
(por exemplo, Episódio Maníaco) (Critério C) ou se ocorrer exclusivamente
durante a evolução de um delirium (Critério D).
A imobilidademotora pode manifestar-se através de catalepsia
(flexibilidade cérea) ou estupor. A atividade motora excessiva ocorre
aparentemente sem qualquer propósito e não é influenciada pelos estímulos
externos. Pode existir um negativismo extremo que se manifesta pela
resistência a todas as instruções ou pelamanutenção de uma postura rígida
face às tentativas de mobilização. As peculiaridades dos movimentos
voluntários manifestam-se pela adoção de posturas bizarras ou inadequadas
ou por esgares proeminentes.
A ecolalia é a repetição, aparentemente sem sentido, «tipo papagaio»,
de uma palavra ou frase acabada de pronunciar pela outra pessoa. A ecopraxia
é a imitação repetitiva dos movimentos de outra pessoa.
Estados Físicos Gerais Associados

A catatonia pode ser causada por vários estados físicos gerais,
sobretudo neurológicos (por exemplo, neoplasias, traumatismo craniano,
doença cerebrovascular, encefalite) e metabólicas (por exemplo, hipercalcemia,
encefalopatia hepática, homocistinúria, cetoacidose diabética).
Não se realiza um diagnóstico separado de Perturbação Catatônica

Secundária a Um Estado Físico Geral se a catatonia ocorrer exclusivamente
durante a evolução de um delirium. Se o sujeito estiver a tomar medicação
neuroléptica deverão ser consideradas as Perturbações do Movimento
Induzidas por Medicamentos (por exemplo, uma postura anormal pode ser
devida a Distonia Aguda Induzida por Neurolépticos). As síndromes catatônicas
podem também estar presentes na Esquizofrenia e nas Perturbações do
Humor.
A Esquizofrenia, Tipo Catatônico, distingue-se pela ausência de
evidência de estado físico geral etiologicamente relacionado com a catatonia e
pela presença de outros sintomas característicos de Esquizofrenia (por
exemplo, idéias delirantes, alucinações, discurso desorganizado, sintomas
negativos).
Uma Perturbação do Humor com Características Catatônicas diferencia-
se pela ausência de evidência de um estado físico geral etiologicamente
relacionado com a catatonia e pela presença de sintomas quepreenchem os
critérios de Episódio Depressivo Major ou Maníaco.
F07.0 Alteração da Personalidade Secundária a Um Estado Físico Geral
A perturbação da personalidade representa uma alteração relativamente

a um padrão de personalidade prévio, característico do sujeito. Nas crianças
pode manifestar-se como um desvio acentuado no desenvolvimento normal em
vez de uma alteração num padrão estável de personalidade (Critério A).
Deverão existir evidências, baseadas na história clínica, exames físicos ou
laboratoriais de que a alteração da personalidade é a conseqüência fisiológica
direta de um estado físico geral (Critério B). Não se realiza o diagnóstico se o
quadro for devido a outra perturbação mental (Critério C) ou se ocorrer
exclusivamente durante a evolução de um delirium ou se os sintomas
preencherem os critérios de uma demência (Critério D). A perturbação deverá
também causar sofrimento clinicamente significativo ou déficit no
funcionamento social, ocupacional ounoutras áreas importantes de
funcionamento (Critério E).
As manifestações mais comuns da alteração da personalidade incluem
instabilidade afetiva, dificuldades no controlo dos impulsos, explosões de raiva
ou agressividadedesproporcionadas em relação a qualquer fator psicossocial
precipitante, apatia marcada, desconfiança ou ideação paranóide.
Subtipos
A alteração particular da personalidade pode ser especificada pela

indicação da apresentação sintomática que predomina na apresentação clínica:
Tipo Lábil. Utiliza-se este subtipo se a característica predominante for a
labilidade afetiva.
Tipo Desinibido. Utiliza-se este subtipo se a característica predominante for a
dificuldade no controlo dos impulsos (por exemplo, indiscrições sexuais).
Tipo Agressivo. Utiliza-se este subtipo se a característica predominante for o
comportamento agressivo.
Tipo Apático. Utiliza-se este subtipo se a característica predominante for a
apatia e indiferença acentuadas.
Tipo Paranóide. Utiliza-se este subtipo se a característica predominante for a
desconfiança ou ideação paranóide.
Outro Tipo. Este subtipo poderia ser utilizado, por exemplo, para uma alteração
da personalidade associada a uma alteração convulsiva.
Tipo Misto. Utiliza-se este subtipo se predominam no quadro clínico mais do
uma característica.
Tipo Não Especificado.
As alterações da personalidade podem ser causadas por uma séria de

doenças neurológicas e de outros estados físicos gerais, incluindo neoplasias
do sistema nervoso central, traumatismo craniano, doença cerebrovascular,
doença de Huntington, epilepsia, doenças infecciosas com envolvimento do
sistema nervoso central (por exemplo, vírus da imunodeficiência humana),
doenças endócrinas (por exemplo, hipotireoidismo, hipo
ehiperadrenocorticismo) e doenças auto-imunes com envolvimento do sistema
nervoso central (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico).
A alteração da personalidade é uma característica frequentemente

associada à demência (por exemplo, Demência do Tipo Alzheimer). Não se
diagnostica em separado a Alteração da Personalidade Secundária a Um
Estado Físico Geralse forem satisfeitos os critérios de demência ou se a
alteração ocorrer exclusivamentedurante a evolução de um delirium.
As alterações da personalidade podem também ocorrer no contexto de
uma Dependência de Substâncias, especialmente se a dependência for
prolongada. Se o médico desejar indicar uma relação etiológica entre a
alteração da personalidade e a utilização da substância, poderá usar a
categoria «Não Especificado» para a substância particular (por exemplo,
Perturbação Não Especificada Relacionada com a Cocaína).
F09 Perturbação Mental Sem Outra Especificação Secundária a Um

Estado Físico Geral
Esta categoria residual deverá ser utilizada em situações em que foi

estabelecido que a perturbação é causada pelos efeitos fisiológicos diretos de
um estado físico geral mas em que não se preencheram os critérios de uma
Perturbação Mental Secundária a Um Estado Físico Geral Específico (por
exemplo, sintomas dissociativos devido a epilepsia parcial complexa.
Perturbações Relacionadas com Substâncias
As Perturbações Relacionadas com Substâncias incluem perturbações

relacionadascom o consumo de uma droga de abuso (incluindo álcool), com os
efeitos secundários de um medicamento ou com exposição a um tóxico.
As Perturbações Relacionadas com Substâncias dividem-se em dois
grupos: Perturbações pela Utilização de Substâncias (Dependência e Abuso de
Substâncias) e Perturbações Induzidas por Substâncias (Intoxicação por
Substâncias, Abstinência de Substâncias, Delirium Induzido por Substâncias,
Demência Persistente Induzida por Substâncias, Perturbação Psicótica
Induzida por Substâncias, Perturbação do Humor Relacionadas com
Substâncias e Perturbação do Sono Induzida por Substâncias).
Dependência de Substâncias
Características
A característica essencial da Dependência de Substâncias é um

conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e fisiológicos indicativos de
que o sujeito continua a utilizar a substância apesar dos problemas
significativos relacionados com esta. Existe um padrão de auto-administração
repetida que resulta geralmente em tolerância, abstinência e comportamento
compulsivo quanto ao consumo de drogas. O diagnóstico de Dependência de
Substâncias pode ser aplicado a todas as classes de substâncias exceto à
cafeína. Os sintomas de Dependência são semelhantes para as várias
categorias de substâncias, mas para algumas classes alguns sintomas são
menos proeminentes e, em alguns casos, nem todos os sintomas se aplicam
(por exemplo, os sintomas de abstinência não estão especificados para a
Dependência de Alucinógenos).Embora não especificado como um critério, a
«ânsia» (forte desejo subjetivo de utilização de substância) é provavelmente
experimentada pela maioria (senão por todos) os sujeitos com Dependência de
Substâncias. A dependência é definida como um conjunto de três ou mais dos
sintomas referidos abaixo e que ocorrem em qualquer altura no mesmo período
de 12 meses.
A tolerância (Critério 1) é a necessidade de quantidades crescentes da
substância para atingir a intoxicação (ou o efeito desejado) ou uma diminuição
acentuada do efeito com a utilização continuada da mesma quantidade de
substância. O grau de desenvolvimento da tolerância varia muito com as
diversas substâncias. Sujeitos com utilização «maciça» de opiáceos e
estimulantes podem desenvolver níveis de tolerância substanciais (por
exemplo, dez vezes mais), frequentemente em relação a uma dose letal para
um não utilizador. A tolerância ao álcool também pode ser acentuada, mas é
geralmente menos extrema do que para as anfetaminas. Muitos sujeitos que
fumam cigarros consomem mais de 20 cigarros por dia, quantidade que
produziria sintomas de toxicidade quando começaram a fumar, no início. Os
sujeitos com um consumo «maciço» de cannabis não se apercebem
geralmente do desenvolvimento de tolerância.
A tolerância deve também ser distinguida da variabilidade individual na
sensibilidade inicial aos efeitos de substâncias particulares. Por exemplo,
alguns sujeitos que consomem álcool pela primeira vez apresentam poucas
evidências de intoxicação com três ou quatro bebidas, enquanto outros com
peso e história clinicamente semelhantes apresentam empastamento do
discurso e descoordenação.
A abstinência (Critério 2a) é uma alteração comportamental
desadaptativa, com concomitantes fisiológicos e cognitivos que ocorre quando
as concentrações tecidulares ou sanguíneas de uma substância diminuem,
num sujeito que manteve uma utilização prolongada e «maciça» de uma
substância.
O sujeito pode utilizar a substância em grandes quantidades ou por um
período de tempo superior ao inicialmente pretendido (por exemplo, continuar a
beber até à intoxicação grave apesar de ter imposto como limite apenas uma
bebida) (Critério 3).
O sujeito pode expressar um desejo persistente de diminuir ou regular a
utilização da substância. Frequentemente, existe história de vários esforços,
sem êxito, para diminuir ou cessar autilização da substância (Critério 4).
O sujeito pode dispensar grande quantidade de tempo na obtenção e
utilização da substância ou recuperação dos seus efeitos (Critério 5). Em
algumas circunstâncias da Dependência de Substâncias, todas as atividades
quotidianas giram em volta da substância. Importantes atividades sociais,
ocupacionais ou relacionais podem ser abandonadas ou reduzidas devido à
utilização da substância (Critério 6).
O sujeito pode retrair-se de atividades familiares e passatempos para utilizar a
substância em privado ou passar mais tempo com amigos que também
consumam a substância. Apesar de reconhecer o papel contributivo da
substância num problema físico ou psicológico (por exemplo, sintomas
depressivos graves ou lesão de sistemas de órgãos),a pessoa continua a
utilizar a substância (Critério 7). A questão-chave na avaliação deste critério
não é a existência do problema, mas sim a incapacidade do sujeito de se
abster da utilização da substância apesar da evidência dos problemas que esta
causa.
Perturbações Relacionadas com o Álcool
Na maioria das culturas, o álcool é o depressor cerebral mais

frequentemente utilizado e uma considerável causa de morbilidade e
mortalidade.
F10.2x Dependência do Álcool [303.90]
A dependência fisiológica do álcool é indicada pela evidência de

tolerância ou pelos sintomas de Abstinência. A Abstinência do Álcool
caracteriza-se pelo desenvolvimento de sintomas de abstinência num período
aproximado de 12 horas após a redução de um consumo de álcool continuado,
prolongado e maciço. Uma vez que a Abstinência do Álcool pode ser
desagradável e intensa, os sujeitos com Dependência do Álcool podem
continuar a consumi-lo apesar das conseqüências adversas, freqüentemente
para evitarem ou aliviarem os sintomas de abstinência.
Uma minoria substancial dos sujeitos com Dependência do Álcool nunca
experimenta níveis clinicamente relevantes de Abstinência do Álcool e apenas
5% experimentam alguma vez complicações graves da abstinência (por
exemplo, delirium, epilepsia do tipo grande-mal).
F10.1 Abuso de Álcool [305.0]
O desempenho escolar e laboral pode sofrer os efeitos pós-consumo ou da

intoxicação em si, quando este ocorre na escola ou no trabalho. Os cuidados
com as crianças ou as tarefas domésticas podem ser negligenciados, podendo
também ocorrer absentismo escolar ou laboral, relacionado com o álcool. A
pessoa pode consumir álcool em situações fisicamente perigosas (por
exemplo, conduzir um automóvel ou trabalhar com máquinas enquanto
embriagado). Podem surgir problemas legais devido à utilização de álcool (por
exemplo, prisão por conduzir sob a influência do álcool ou por certos
comportamentos durante a intoxicação). Finalmente, os sujeitos com Abuso de
Álcool podem continuar a consumi-lo apesar de saberem que o consumo
contínuo lhes pode provocar problemas interpessoais ou sociais significativos
(discussões violentas com o cônjuge durante a intoxicação, abuso infantil).
Quando estes problemas se acompanham pela evidência de tolerância,
abstinência ou comportamento compulsivo relacionado com a utilização do
álcool, deverá ser considerado o diagnóstico de Dependência de Álcool em vez
de Abuso de Álcool.
Perturbações Induzidas pelo Álcool
F10.00 Intoxicação por Álcool [303.00]
A característica essencial da intoxicação por Álcool é a presença de

alterações comportamentais ou psicológicas desadaptativas, clinicamente
significativas (por exemplo, comportamento sexual ou agressivo desadequado,
labilidade do humor, perturbações da capacidade de discernimento, diminuição
do funcionamento social ou ocupacional) que se desenvolvem durante ou logo
após a ingestão de álcool (Critérios A e B). Estas alterações são
acompanhadas por evidência de discurso empastado, descoordenação,
marcha instável, nistagmo, déficits na atenção ou na memória, estupor ou
coma (Critério C). Estes sintomas não deverão ser devidos a um estado físico
geral ou a outra perturbação mental (Critério D). O quadro resultante é
semelhante ao que se observa durante a Intoxicação por Benzodiazepinas ou
Barbitúricos. Os níveis de descoordenação poderão interferir com a capacidade
de conduzir e desempenhar as tarefas habituais ao ponto de causar acidentes.
A evidência de utilização de álcool pode ser obtida através do hálito a cheirar a
álcool, da obtenção da história, fornecida pelo sujeito ou outro observador e,
quando necessário, análises toxicológicas do sangue, urina ou ar expirado.
202 Perturbações Relacionadas com Substâncias
F10.3 Abstinência do Álcool [291.8]
A característica essencial da Abstinência do Álcool é a presença de uma

síndrome deabstinência característica que se desenvolve após a paragem (ou
redução) da utilização prolongada e maciça de álcool (critérios A e B). A
síndrome de abstinência inclui dois ou mais dos seguintes sintomas:
hiperatividade autonômica (por exemplo, diaforesou pulsação superior a 100);
aumento do tremor das mãos; insônia; náuseas ou vômitos; alucinações ou
ilusões visuais, tácteis ou auditivas transitórias; agitação psicomotora,
ansiedade e convulsões do tipo grande-mal. Quando ocorrem alucinações ou
ilusões, o médico pode especificar Com Perturbações da Percepção (ver
abaixo). Os sintomas causam sofrimento ou déficits clinicamente significativos
no funcionamento social, ocupacional ou noutras áreas importantes (Critério C).
Os sintomas não deverão ter origem num estado físico geral ou em qualquer
outra perturbação mental (por exemplo, Abstinência de Sedativos, Hipnóticos
ou Ansiolíticos ou Perturbação da Ansiedade Generalizada) (Critério D).
Os sintomas são geralmente aliviados pela administração de álcool ou
outro depressor cerebral. Os sintomas de abstinência iniciam-se tipicamente
quando as concentrações sanguíneas de álcool diminuem bruscamente (isto é,
4-12 horas), após a utilização de álcool ter parado ou ter sido reduzida.
Contudo, os sintomas de abstinência podem desenvolver-se após longos
períodos de tempo (até vários dias).
Devido à curta semivida do álcool, os sintomas de Abstinência do Álcool
atingem geralmente um pico na sua intensidade durante o segundo dia de
abstinência, sendo provável que melhorem bastante ao quarto ou quinto dias.
Contudo, após a Abstinência aguda, sintomas como ansiedade, insônia e
disfunção autonômica podem persistir por 3-6 meses, embora menos intensos.
Menos de 5%o dos sujeitos que desenvolvem Abstinência do Álcool
desenvolvem sintomas graves (por exemplo, hiperatividade autonômica
acentuada, tremores e Delirium de Abstinência do Álcool). As convulsões do
tipo grande-mal ocorrem em menos de 3% dos sujeitos. O Delirium de
Abstinência do Álcool inclui perturbações da consciência e cognição e
alucinações visuais, tácteis ou auditivas («delirium tremens» ou «DT
Especificar
Características descritivas e perturbações mentais associadas. A

Dependência e o Abuso de Álcool estão frequentemente associados a
Dependência e Abuso de outras substâncias (por exemplo, cannabis, cocaína;
heroína; anfetaminas; sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos e nicotina). O álcool
pode ser utilizado para aliviar os efeitos não desejados destas substâncias ou
como seu substituto quando estas não se encontram disponíveis. Os sintomas
de depressão, ansiedade e insônia acompanham frequentemente a
Dependência do Álcool e por vezes precedem-na. A Intoxicação por Álcool
associa-se, por vezes, a amnésia para os acontecimentos ocorridos durante a
intoxicação (blackouts). Este fenômeno pode estar relacionado com a presença
de uma alcoolemia elevada e, talvez, com a rapidez com a qual este nível é
atingido.
As Perturbações Relacionadas com o Álcool estão associadas a um
aumento significativo no risco de acidentes, violência e suicídio. Estima-se que
aproximadamente metade dos acidentes de viação fatais envolvem um
condutor ou um peão intoxicado. A Intoxicação por Álcool grave, especialmente
em sujeitos com Perturbação Anti-Social da Personalidade, associa-se à
participação em atos criminosos. Por exemplo, calcula-se quemais de metade
de todos os criminosos e suas vítimas estivessem intoxicados pelo Álcool no
momento do assassínio. A Intoxicação por Álcool grave também contribui para
desinibição, sentimentos de tristeza e irritabilidade que contribuem para as
tentativas de suicídio e suicídios. As Perturbações Relacionadas com o Álcool
contribuem par o absentismo no trabalho, acidentes de trabalho e baixa
produtividade. O Abuso e Dependência de Álcool, juntamente com o Abuso e
Dependência de outras substâncias são prevalentes entre os sujeitos sem
abrigo nos EUA. Também as Perturbações do Humor, da Ansiedade e a
Esquizofrenia podem associar-se à Dependência do Álcool.
Embora o comportamento anti-social e a Perturbação Anti-Social da
Personalidade estejam associados às Perturbações Relacionadas com o
Álcool, ainda são mais freqüentes nas perturbações relacionadas com
substâncias ilegais cujo custo leva frequentemente a atividades criminosas.
Características Específicas da Cultura,Idade e Gênero
As tradições culturais que rodeiam a utilização de álcool em contextos

familiares, religiosos e sociais, sobretudo na infância, podem afetar os padrões
de utilização do álcool e a probabilidade de se desenvolverem problemas
relacionados com o álcool. A quantidade, freqüência e padrão do consumo de
álcool nos diversos países do mundo caracteriza-se por acentuadas diferenças.
Na maioria das culturas asiáticas, a prevalência das Perturbações
Relacionadas com o Álcool pode ser relativamente baixa com um ratio
homem/mulher alto. Isto parece estar relacionado com a ausência de, em pelo
menos 50% dos japoneses, chineses e coreanos, da forma da aldeído-
desidrogenase que elimina os baixos níveis do primeiro produto da
metabolização do álcool, o acetaldeído. Quando estes sujeitos consomem
álcool apresentam-se ruborizados e com palpitações, sendo menos provável
que consumam grandes quantidades.
Nos EUA, os brancos e os afro-americanos têm taxas quase idênticas de
Dependência e Abuso de Álcool. Os homens latinos apresentam taxas mais
elevadas, embora a prevalência seja mais baixa nas mulheres latinas do que
nas mulheres de outros grupos étnicos. O baixo nível educacional,
socioeconômico e o desemprego estão associados às Perturbações
Relacionadas com o Álcool, embora seja difícil separar a causa do efeito.
Entre os adolescentes, a Perturbação do Comportamento e o
comportamento anti-social repetido coexistem frequentemente com o Abuso ou
Dependência do Álcool e comoutras Perturbações Relacionadas com
Substâncias. Nos idosos, as alterações físicasrelacionadas com a idade
resultam num aumento de susceptibilidade cerebral aos efeitos depressores do
álcool, numa diminuição das taxas de metabolismo hepático de várias
substâncias e na diminuição da percentagem da água corporal. Estas
alterações podem levar a que os idosos desenvolvam intoxicações mais graves
e problemas subseqüentes, com níveis mais baixos de consumo. Nos idosos,
os problemas relacionados com o álcool têm grande possibilidade de estarem
associados a outras complicações médicas.
A Dependência e o Abuso de Álcool são mais comuns nos homens que
nas mulheres, com um ratio homem/mulher tão alto como 5.1. Contudo, este
ratio varia substancialmente, dependendo do grupo etário. As mulheres tendem
a iniciar um consumo maciço numa idade mais avançada que os homens,
podendo desenvolver Perturbações Relacionadas com o Álcool mais
tardiamente.
Prevalência
A Dependência e o Abuso de Álcool encontram-se entre as perturbações

mentais mais prevalentes na população geral.
Evolução
O primeiro episódio de Intoxicação pelo Álcool ocorre com maior

probabilidade na adolescência, enquanto o início da Dependência do Álcool
atinge um pico entre os 20 e os 30 anos. A grande maioria dos sujeitos que
desenvolvem Perturbações Relacionadas com o Álcool fazem-no no final da 3ª
década. Não é provável que a primeira evidência de Abstinência apareça antes
que muitos outros aspectos da Dependência se tenham desenvolvido. O Abuso
e a Dependência do Álcool têm uma evolução variável, frequentemente
caracterizada por períodos de remissão e recaídas. À decisão de parar de
beber, tomada muitas vezes na seqüência de uma crise, é provável que se
sigam várias semanas ou mais de abstinência, a que frequentemente se
sucedem períodos limitados de ingestão controlada e não problemática.
Contudo, uma vez retomada a ingestão de álcool, é altamente provável que o
consumo inicie uma escalada rápida e que se desenvolvam de novo problemas
graves.
Os médicos têm frequentemente a impressão errônea de que a
Dependência e o Abuso de Álcool são perturbações intratáveis, baseados no
fato de que os sujeitos que se apresentam para tratamento têm, tipicamente,
uma história de vários anos de problemas graves relacionados com o álcool.
Contudo, estes casos mais graves representam apenas uma pequena
proporção dos sujeitos com Dependência ou Abuso de Álcool; o sujeito típico
com uma Perturbação pela Utilização do Álcool apresenta um prognóstico
muito mais promissor. Os estudos de follow-up dos sujeitos com maior nível de
funcionamento revelam uma taxa de abstinência superior a 65% um ano após o
tratamento. Alguns sujeitos (talvez 20% ou mais) com Dependênciado Álcool
atingem a sobriedade a longo termo, mesmo sem qualquer tratamento ativo.
Padrão Familiar
A Dependência do Álcool tem freqüentemente um padrão familiar e pelo menos

parte da transmissão pode ser atribuída a fatores genéticos. O risco de
Dependência do Álcool é três a quatro vezes mais elevado nos familiares
próximos dos sujeitos comDependência do Álcool. O maior risco está
associado com um grande número de familiares afetados, relações genéticas
próximas e gravidade dos problemas relacionados com o álcool no familiar
afetado. A maioria dos estudos encontrou um risco significativamente mais alto
para Dependência do Álcool no gêmeo monozigótico do que no dizigótico de
uma pessoa com Dependência do Álcool. Os estudos de adoção revelaram um
aumento de 2-4 vezes no risco de Dependência do Álcool em filhos de sujeitos
comdependência do Álcool quando estes eram adotados na altura do
nascimento e criados por pais adotivos que não tinham esta perturbação.
Contudo, os fatores genéticos explicam apenas uma parte do risco da
Dependência do Álcool, com a outra surgindo de fatores ambientais ou
interpessoais.
Perturbações Relacionadas com Anfetaminas (ou Similares)
A classe das anfetaminas e substâncias similares inclui todas as

substâncias com uma estrutura sucedânea da feniletilamina, como a
anfetamina, dextroanfetamina e metanfetamina (speed). São também incluídas
as substâncias estruturalmente diferentes, mas que têm uma ação do tipo
anfetamínico, como o metilfenidato e outros agentes supressores do apetite
(«anorexígenos»). Estas substâncias são geralmente tomadas via oral ou
intravenosa, embora a metanfetamina seja também tomada via nasal
(«sztifada»). Uma forma muito pura da metanfetamina é designada «ice»
devido à aparência dos seus cristais quando observados em ampliação. Devido
à sua grande pureza e ponto de vaporização relativamente baixo, o ice pode
ser fumado produzindo um poderoso e imediato efeito estimulante (tal como a
cocaína e o crack).
Além dos compostos sintéticos do tipo anfetamínico, existem
estimulantes naturais, derivados das plantas, como o khat, que também podem
produzir Abuso ou Dependência. Ao contrário da cocaína, que é quase sempre
adquirida no mercado ilegal, as anfetaminas e outros estimulantes podem ser
obtidos por prescrição para o tratamento da obesidade, Perturbação Hiperativa
com Déficit de Atenção e Narcolepsia. Os estimulantes prescritos são por
vezes desviados para o mercado ilegal, frequentemente no contexto de
programas de controlo de peso. A maioria dos efeitos das anfetaminas e das
substâncias tipo anfetamínico é semelhante aos da cocaína. Contudo, ao
contrário da cocaína, estas substâncias não apresentam atividade anestésica
local (isto é, canal iônico de membrana); e assim, o risco de indução de alguns
estados físicos gerais (por exemplo, arritmias cardíacas e convulsões) pode ser
menor.
Perturbações pela Utilização de Anfetaminas
F15.2x Dependência de Anfetaminas [304.00)
Os padrões de utilização e evolução da Dependência de Anfetaminas

são semelhantes aos da Dependência de Cocaína, pois ambas as substâncias
são estimulantes potentes do sistema nervoso central com efeitos psicoativos e
simpaticomiméticos semelhantes. Contudo, as anfetaminas têm uma ação mais
prolongada que a cocaína, sendo geralmente auto-administradas com menor
freqüência. Tal como na Dependência de Cocaína, a utilização pode ser
crônica ou episódica com picos (speed runs) pontuados por breves períodos
sem consumo de drogas. O comportamento agressivo ou violento está
associado à Dependência de Anfetaminas, especialmente quando são fumadas
altas doses (por exemplo, ice) ou à administração intravenosa. Tal como com a
cocaína, observam-se frequentemente, sobretudo com a utilização de altas
doses, ansiedade intensa, mas temporária, ideação paranóide e episódios
psicóticos que se assemelham à Esquizofrenia Tipo Paranóide. Desenvolve-se
tolerância às anfetaminas, conduzindo com freqüência a uma escalada
substancial da dose.
Alguns sujeitos com Dependência de Anfetaminas desenvolvem
tolerância «reversa» (sensibilização). Nestes casos, pequenas doses podem
produzir efeitos estimulantes acentuados bem como outros efeitos adversos
mentais e neurológicos.
F15.1 Abuso de Anfetaminas [305.70]
As dificuldades legais surgem tipicamente como resultado do

comportamento durante a intoxicação com anfetaminas (sobretudo
comportamento agressivo), como conseqüência da obtenção da droga no
mercado ilegal ou como resultado da posse ou utilização da droga.
Ocasionalmente, os sujeitos com Abuso de Anfetaminas envolvem-se
em atos ilegais (por exemplo, produção de anfetaminas, roubos) para obterem
a droga; contudo, este comportamento é maisfreqüente nos sujeitos com
Dependência. As pessoas podem continuar a utilizar a substância apesar de
saberem que o seu uso continuado resulta em discussões familiares quando
estão intoxicadas ou constituem um exemplo negativo para as crianças ou
outros elementos da família. Quando estes problemas se acompanham da
evidência de tolerância, abstinência ou comportamento compulsivo deverá ser
considerado o diagnóstico de Dependência de Anfetaminas em vez de Abuso.
F15.00 Intoxicação por Anfetaminas [292.89]
A característica essencial da Intoxicação por Anfetaminas é a presença

de alterações comportamentais ou psicológicas desadaptativas, clinicamente
significativas, que se desenvolvem durante ou logo após dautilização de
anfetaminas ou de uma substância relacionada (Critérios A e B). A Intoxicação
por Anfetaminas geralmente começa por um sentimento de estar «numa alta»,
seguido pelo desenvolvimento de sintomas como euforia, grande vigor,
gregarismo, hiperatividade, inquietação, hipervigilância, sensibilidade
interpessoal, loquacidade, ansiedade, tensão, alerta, grandiosidade,
comportamento estereotipado e repetitivo, raiva, brigas e diminuição do
discernimento. No caso de intoxicação crônica, pode existir embotamento
afetivo com fadiga ou tristeza e retração social. Estas alterações
comportamentais e psicológicas acompanham-se de dois ou mais dos
seguintes sinais e sintomas: taquicardia ou bradicardia, dilatação pupilar;
diminuição ou elevação de tensão arterial, sudação ou arrepios; náuseas ou
vômitos; evidência de perda ponderal; agitação ou lentificação psicomotora;
fraqueza muscular; depressão respiratória; dor torácica ou arritmias cardíacas;
e confusões, convulsões, discinesias, distonias ou coma (Critério C). A
Intoxicação por Anfetaminas, aguda ou crônica, associa-se frequentemente a
déficits no funcionamento social ou ocupacional. Os sintomas não deverão ser
devidos a um estado físico geral nem a outra perturbação mental (Critério D).
A magnitude e manifestações das alterações comportamentais e
psicológicas dependem da dose utilizada e das características individuais da
pessoa que utiliza a substância. As alterações associadas à intoxicação
iniciam-se não mais de uma hora após a utilização da substância, por vezes
em segundos, dependendo da droga específica e do método utilizado.
292.0 Abstinência de Anfetaminas [292.00]
A síndrome de abstinência caracteriza-se pelo desenvolvimento de

humor disfórico e duas ou mais das alterações fisiológicas seguintes: fadiga,
sonhos vividos e desagradáveis, insônia ou hipersônia, aumento do apetite e
lentificação ou agitação psicomotora. A anedonia e a «ânsia» pela droga
podem também estar presentes, mas não fazem parte dos critérios de
diagnóstico. Os sintomas provocam sofrimento clinicamente significativo ou
déficits no funcionamento social, ocupacional e em outras áreas importantes
(Critério C). Os sintomas não deverão ser devidos a um estado físico geral ou a
outra perturbação mental.
Os sintomas de Abstinência marcados (crashing) seguem-se
frequentemente a uma utilização de altas doses (speed run). Estes períodos
caracterizam-se por sentimentos intensos e desagradáveis de lassitude e
depressão, requerendo geralmente vários dias de repouso e recuperação. A
perda de peso ocorre comumente durante a utilização maciça de estimulantes
enquanto o aumento acentuado do apetite com rápido ganho ponderal é
frequentemente observado durante a abstinência. Os sintomas depressivos
podem prolongar-se por vários dias e serem acompanhados por ideação
suicida.
A Dependência e Abuso de Anfetaminas observam-se em todos os

estratos sociais e são mais comuns em pessoas com idades compreendidas
entre os 18 e os 30 anos. A utilização intravenosa é mais freqüente em
pessoas com baixo nível socioeconômico e apresenta um ratio homem-mulher
de 3 ou 4:1. Este ratio é ainda mais acentuado e segmentado entre os
utilizadores de via não intravenosa.
Evolução
Alguns sujeitos que abusam ou se tornam dependentes das anfetaminas

ou de substâncias tipo Anfetamínico, iniciam a utilização como uma tentativa
para controlar o peso. Outros iniciam-no através do mercado ilegal. A
dependência pode ocorrer rapidamente quando a substância é utilizada via
intravenosa ou fumada. A administração oral resulta geralmente numa
progressão mais lenta, desde a utilização à Dependência.
A Dependência de Anfetaminas está associada a dois padrões de
administração: utilização, episódica ou diária (ou quase diária). No padrão
episódico, a utilização da substância está separada por dias de não utilização
(por exemplo, utilização intensa durante o fim de semana ou um ou mais fins
de semana). Estes períodos de utilização intensiva de altas doses (designados
por ingestão compulsiva - binges - ou speed owns) estão frequentemente
associados à utilização intravenosa e tendem a terminar apenas quando o
fornecimento da droga acaba.
O uso diário crônico pode envolver doses elevadas ou baixas e ocorrer
ao longo do dia ou restringir-se apenas a algumas horas, não existindo
geralmente grande flutuação das doses em dias sucessivos, mas um aumento
da dose ao longo do tempo. A utilização crônica de doses elevadas torna-se
frequentemente desagradável devido à sensibilização e aparecimento de
disforia e outros efeitos negativos.
Os poucos dados de longo termo disponíveis indicam existir uma
tendência das pessoas que se tornaram dependentes das anfetaminas para
diminuírem ou interromperem a utilização após um período de 8-10 anos. Isto
parece resultar do desenvolvimento de efeitos adversos mentais e físicos
associados à dependência a longo prazo. Poucos ou nenhuns dados estão
disponíveis quanto à evolução a longo prazo do Abuso.
Perturbações Relacionadas com a Cafeína
A cafeína pode ser consumida a partir de diferentes fontes, incluindo o

café, chá, refrigerante com café, analgésicos de venda livre e medicamentos
para a gripe, estimulantes e anorexígenos. O chocolate e o cacau têm níveis
muito mais baixos de cafeína. O consumo de cafeína é ubíquo em grande parte
dos EUA, com uma ingestão média de cafeína aproximadamente de 200
mg/dia. Alguns sujeitos que bebem grandes quantidades de café apresentam
alguns aspectos de dependência da cafeína, exibindo tolerância e talvez
abstinência. Contudo, nesta altura, os dados são insuficientes para determinar
se estes sintomas estão associados a déficit clinicamente significativo que
preencha os critérios de Dependência ou Abuso de Substâncias.
F15.00 Intoxicação por Cafeína [305.90]
A característica essencial da Intoxicação por Cafeína é o consumo

recente de cafeína e cinco ou mais sintomas que se desenvolvem durante ou
logo após a utilização de cafeína (Critérios A e B). Os sintomas, que podem
aparecer após a ingestão de quantidades tão pequenas como 100 mg de
cafeína por dia, incluem inquietação, nervosismo, excitação, insônia, rubor
facial, diurese e queixas gastrintestinais. Os sintomas que aparecem
geralmente com níveis superiores a 1 g por dia incluem tremor muscular, fluxo
incoerente do pensamento e discurso, taquicardia ou arritmias cardíacas,
períodos de inesgotabilidade e agitação psicomotora. A Intoxicação por
Cafeína pode não ocorrer apesar de um consumo elevado devido ao
desenvolvimento de tolerância. Os sintomas deverão causar sofrimento
clinicamente significativo ou déficit no funcionamento social, ocupacional ou em
outras áreas importantes (Critério C). Os sintomas não deverão ser causados
por um estado físico geral ou por outra perturbação mental (por exemplo,uma
Perturbação da Ansiedade) (Critério D).
Outras Perturbações Induzidaspor Cafeína
As Perturbações Induzidas por Cafeína são Perturbação da Ansiedade

Induzida por Cafeína e Perturbação do Sono Induzida por Cafeína. Estas
perturbações são diagnosticadas em vez da Intoxicação por Cafeína apenas
quando os sintomas são excessivos em relação aos habitualmente associados
à Intoxicação por Cafeína e quando são suficientemente graves para
requererem, independentemente, atenção clínica.
Foram referidas, com doses elevadas perturbações sensoriais ligeiras

(por exemplo, zumbido nos ouvidos e flashes de luz). Embora as doses
elevadas de cafeína possam aumentar a freqüência cardíaca, doses menores
podem diminuir a pulsação. Não é ainda claro se o excesso de cafeína produz
cefaléias. No exame físico podem ser observadas agitação, inquietação,
diaforese, taquicardia, rubor facial e aumento da motilidade intestinal. Os
padrões típicos do consumo de cafeína não foram consistentemente
associados a outros problemas médicos. Contudo, a utilização maciça está
associada ao desenvolvimento ou exacerbação de ansiedade e sintomas
somáticos com arritmias cardíacas, dor gastrintestinal ou diarréia. Com doses
agudas excedendo os 10 gramas decafeína, as convulsões do tipo grande-mal
e a insuficiência respiratória podem resultar em morte. A utilização excessiva
de cafeína está associada a Perturbações do Humor, do Comportamento
Alimentar, Psicóticas, do Sono e Perturbações Relacionadas com Substâncias,
enquanto os sujeitos com Perturbações de Ansiedade evitam provavelmente
esta substância.
Características Especificas da Cultura, Idade e Sexo
A utilização da cafeína e as fontes a partir das quais é consumida variam

bastante com as diversas culturas. A ingestão média de cafeína na maior parte
dos países em desenvolvimento é inferior a 50 mg/dia, em comparação com os
400 mg/dia ou mais na Suécia, Reino Unido e outros países europeus. O
consumo de cafeína aumenta por volta dos 20 anos e diminui, frequentemente,
após os 65 anos de idade. A ingestão é mais elevada no sexo masculino que
no feminino.
Evolução
A semivida da cafeína é de 2-6 horas. Assim, a maioria dos sintomas de

intoxicação perduram, provavelmente, durante 6-16 horas após a ingestão da
cafeína. Uma vez que ocorre tolerância aos efeitos comportamentais da
cafeína, a Intoxicação por Cafeína é habitualmente observada em utilizadores
pouco freqüentes ou nos que aumentaram recentemente e de forma
substancial a sua ingestão de cafeína.
As Perturbações Induzidas por Cafeína podem caracterizar-se por

sintomas. Os Episódios Maníacos, a Perturbação de Pânico, a Perturbação de
Ansiedade Generalizada, a Intoxicação por Anfetaminas, a Abstinência de
Sedativos,Hipnóticos ou Ansiolíticos, a Abstinência de Nicotina,
asPerturbações do Sono e os efeitos secundários induzidos pelos
medicamentos podem provocar um quadro clínico semelhante ao da
Intoxicação por Cafeína. A relação temporal entre os sintomas e o aumento de
utilização ou a abstinência de cafeína ajuda a estabelecer o diagnóstico.
F15.9 Perturbação Relacionada com a Cafeína Sem Outra Especificação
[292.9]
A categoria Perturbação Relacionada com a Cafeína, Sem Outra

Especificação, inclui as perturbações associadas à utilização da cafeína, não
classificáveis como Intoxicação por Cafeína Perturbação da Ansiedade
Induzida por Cafeína ou Perturbação do Sono Induzida por Cafeína. Um
exemplo é a abstinência de cafeína.
Perturbações Relacionadas com Cannabis
Esta secção inclui os problemas associados aos canabinóides e

compostos sintéticos quimicamente semelhantes. Os canabinóides são
substâncias derivadas da planta cannabis. Quando as folhas superiores e o
tronco da planta são cortados, secos e enrolados em cigarros, o produto é
geralmente designado marijuana. O haxixe é o exsudado resinoso e seco que
escorre do topo e da parte inferior das folhas de cannabis; o óleo de haxixe é
um concentrado destilado do haxixe. Os canabinóides são geralmente
fumados, mas podem ser tomados oralmente e por vezes misturados com chá
ou alimentos.
O canabinóide que foi identificado como primariamente responsável
pelos efeitos psicoativos do cannabis é o delta-9-tetra-hidrocanabinol (também
conhecido como THC ou delta-THC). Esta substância, na sua forma pura, é
raramente acessível para utilização. O conteúdo THC geralmente disponível na
marijuana varia muito.
F12.2x Dependência de Cannabis [304.30]
Os sujeitos com Dependência de Cannabis apresentam utilização

compulsiva e não desenvolvem geralmente dependência fisiológica, embora
tenha sido referida tolerância para a maioria dos efeitos da cannabis em
sujeitos que a utilizam cronicamente.
Também têm sido referidos sintomas de abstinência, mas, aparentemente, sem
significado clínico fiável. Os sujeitos com Dependência de Cannabis podem
utilizar cannabis muito potente durante todo o dia, ao longo de um período de
meses ou anos, despendendo várias horas por dia na aquisição e utilização da
substância. Isto interfere frequentemente com as atividades familiares,
escolares, laborais e recreacionais. Os sujeitos com Dependência de
Cannabis podem também persistir na sua utilização apesar dos problemas
físicos (por exemplo, tosse crônica relacionada com o fumar) ou psicológicos
(por exemplo, sudação excessiva resultante da utilização repetida de altas
doses).
F12.1 Abuso de Cannabis [305.20]
A utilização e a intoxicação periódicas por cannabis podem interferir com

o desempenho laboral ou escolar e serem fisicamente perigosas em situações
como a condução de veículos. Podem ocorrer problemas legais, conducentes a
prisão por posse de cannabis ou conflitos com o cônjuge ou com os pais
acerca da posse da cannabis em casa ou da sua utilização na presença de
crianças.
Quando existem níveis significativos de tolerância ou quando problemas
psicológicos ou físicos se associam a cannabis no contexto de uma utilização
compulsiva, deverá ser considerado o diagnóstico de Dependência de
Cannabis em vez de Abuso de Cannabis.
F12.00 Intoxicação por Cannabis [292.89]
A característica essencial da Intoxicação por Cannabis é a presença de

alterações comportamentais ou psicológicas desadaptativas que se
desenvolvem durante ou logo após a utilização de cannabis (Critérios A e B). A
intoxicação inicia-se tipicamente com uma sensação de «estar numa alta» a
que se seguem sintomas que incluem euforia com risos inapropriados e
grandiosidade, sudação, letargia, déficits na memória a curto prazo,
dificuldades em levar a cabo processos mentais complexos, déficits no
discernimento, distorção das percepções sensoriais e no desempenho motor e
a sensação de que o tempo passa lentamente.
Ocasionalmente ocorrem ansiedade (que pode ser acentuada), disforia
ou retração social. Estes efeitos psicoativos acompanham-se de dois ou mais
dos sinais seguintes, que se desenvolvem ao longo de duas horas após a
utilização de cannabis: injeção conjuntival, aumento do apetite, boca seca e
taquicardia (Critério C), não devidos a um estado físico geral ou a outra
perturbação mental (Critério D).
A intoxicação desenvolve-se nos minutos seguintes após a cannabis ter
sido fumada, mas pode levar algumas horas a ocorrer se se tratar de ingestão
oral. Os efeitos perduram geralmente 3-4 horas, sendo a duração algo superior
quando a ingestão é oral. A magnitude das alterações comportamentais e
fisiológicas depende da dose, do método de administração e das
características individuais da pessoa que utiliza a substância, tais como taxa de
absorção, tolerância e sensibilidade aos efeitos da substância. Uma vez que a
maioria dos canabinóides, incluindo o delta-9-THC, são lipossolúveis, os efeitos
da cannabis ou haxixe podem ocasionalmente persistir ou recorrer durante 12-
24 horas devido à libertação lenta das substâncias psicoativas a partir do tecido
adiposo para a circulação êntero-hepática.
A cannabis é frequentemente utilizada com outras substâncias,

especialmente nicotina, álcool e cocaína. A cannabis (sobretudo marijuana)
pode ser misturada e fumada com opiáceos, fenciclidina (PCP) ou outras
drogas alucinogênicas. Os sujeitos que utilizam regularmente cannabis referem
com freqüência letargia física e mental e anedonia. São também observadas
em 1/3 dos sujeitos que utilizam regularmente cannabis (diariamente ou quase
diariamente), formas ligeiras de depressão, ansiedade ou irritabilidade. Quando
tomados em altas doses, os canabinóides têm efeitos psicoativos semelhantes
aos dos alucinógenos [por exemplo, dietilamida ácido-lisérgico (LSD)] e os
sujeitos que utilizam canabinóides podem experimentar efeitos mentais
adversos semelhantes às «más viagens» induzidas
pelos alucinógenos.
Dados laboratoriais associados. Os testes de urina identificam
geralmente metabólitos dos canabinóides. Uma vez que estas substâncias são
lipossolúveis, persistem nos fluidos corporais por longos períodos de tempo e
são excretados lentamente, de tal forma que os testes de urina de rotina para
canabinóides, nos sujeitos que os utilizam casualmente, podem ser positivos
durante sete a dez dias; a urina de sujeitos que utilizam os canabinóides de
forma maciça pode apresentar-se positiva durante duas a quatro semanas.
A utilização crônica de cannabis está por vezes associada a ganho
ponderal, provavelmente resultante de excesso de apetite e redução da
atividade física. Com a utilização crônica emaciça podem ocorrer sinusite,
faringite, bronquite com tosse persistente, enfisema e displasia pulmonar.
O fumo da marijuana contém ainda maiores quantidades de
carcinogênicos conhecidos do que o do tabaco, podendo a utilização maciça
aumentar o risco de desenvolvimento de doença maligna.
A cannabis é provavelmente a substância ilícita mais utilizada mundialmente.

Tem sido consumida desde os tempos mais remotos devido aos seus efeitos
psicoativos e como remédio para um vasto leque de situações médicas. A
cannabis encontra-se entre as drogas de primeira experiência (geralmente na
adolescência) em todos os grupos culturais nos EUA. Tal como a maioria das
drogas ilícitas, as Perturbações por Utilização de Cannabis aparecem mais
frequentemente no sexo masculino, sendo a sua prevalência mais comum em
pessoas com idades entre os 18 e os 30 anos.
Prevalência
Os canabinóides, especialmente a cannabis, são também as substâncias

psicoativas ilícitas mais largamente utilizadas nos EUA, embora as
prevalências ao longo da vida apresentem uma lenta diminuição, dados estes
obtidos a partir de pesquisas realizadas nos anos 80.
Evolução
A Dependência e o Abuso de Cannabis desenvolvem-se geralmente ao

longo de um extenso período. Aqueles que se tornam dependentes
estabelecem, tipicamente, um padrão de utilização crônica que aumenta
gradualmente em freqüência e quantidade. Com a utilização maciça crônica,
existe por vezes uma diminuição ou perda dos efeitos agradáveis da
substância. Encontram-se poucos dados disponíveis sobre a Dependência ou
Abuso de Cannabis a longo prazo.
Perturbações Relacionadas com a Cocaína
A cocaína, uma substância natural produzida pela planta da coca, é

consumida em várias preparações (por exemplo, folhas de coca, pasta de
coca, hidrocloreto de cocaína e alcalóide de cocaína), que diferem em potência
devido à variação dos níveis depureza e rapidez de início. A cocaína é o
ingrediente ativo de cada preparação.
As folhas de coca mascadas são geralmentelimitadas às populações
nativas da América Central e do Sul, onde cresce a cocaína. A utilização de
pasta de coca, um extratopuro da planta da coca, ocorre quase exclusivamente
nos países produtores de cocaína da América Central e do Sul, onde é
designado por basulca. Os solventes utilizados na preparação da pasta de
coca contaminam-na com freqüência e podem produzir efeitos tóxicos no
sistema nervoso central e noutros órgãos quando a pasta é fumada.
O pó de hidrocloreto de cocaína é habitualmente «snifado» através das
narinas ou dissolvido em água e injetado via intravenosa. É por vezes
misturado com heroína, resultando uma combinação conhecida como
speedball.
Uma forma comum de cocaína utilizada nos EUA é o crack, um
alcalóide da cocaína extraído da pulverização do sal hidrocloreto através da
sua mistura com bicarbonato de sódio e secagem em pequenas «pedras». O
crack difere primariamente das outras formas de cocaína porque é facilmente
vaporizado e inalado e, assim, os seus efeitos têm um início extremamente
rápido.
A síndromeclínica e os efeitos adversos associados ao crack são
idênticos aos produzidos por doses comparáveis de outras preparações de
cocaína. Antes do aparecimento do crack, a cocaína era separada da sua
base de hidrocloreto através do aquecimento com amônia ou outro solvente
volátil. O resultado, free base, era então fumado. Este processo era perigoso
devido ao risco de os solventes se incendiarem e lesarem o utilizador.
F14.2x Dependência de Cocaína [304.20)
A cocaína tem efeitos eufóricos extremamente potentes e os sujeitos

que se lhe expõem podemdesenvolver Dependência após a utilização de
cocaína por períodos de tempo extremamente breves. Um sinal precoce de
Dependência de Cocaína ocorre quando um sujeito tem dificuldades
crescentes em resistir à utilização de cocaína sempre que esta se
encontradisponível.
Devido à sua curta semivida, existe uma necessidade de doses
freqüentes para aumentar a excitação. As pessoas com Dependência de
Cocaína podem despender grandes quantidades de dinheiro na droga em
períodos de tempo muito curtos. Como resultado, o utilizador da substância
pode envolver-se em roubos, prostituição, tráfico de drogas ou pedir
adiantamentos de ordenado para obter fundos que lhe permitam comprar a
droga.
Os sujeitos com Dependência de Cocaína encontram, frequentemente,
necessidade de descontinuar a utilização durante vários dias, para
descansarem ou obterem fundos adicionais. As responsabilidades importantes
como o trabalho e o cuidar das crianças podem ser bastante negligenciadas
para obter ou utilizar cocaína. São comuns as complicações mentais ou físicas
devido autilização crônica, tais como ideação paranóide, comportamento
agressivo, ansiedade, depressão e perda ponderal. A tolerância ocorre com a
utilização repetida, independentemente da via de administração.
Os sintomas de abstinência, particularmente o humor disfórico,podem
ser observados, mas são igualmente transitórios e associados à utilização de
doses elevadas.
F14.1 Abuso de Cocaína [305.6)
A intensidade e freqüência da administração de cocaína são menores no

Abuso de Cocaína que na Dependência. Frequentemente, nos dias de
pagamento de salários ou em ocasiões especiais ocorrem episódios de
utilização problemática, negligência de responsabilidades e conflitos
interpessoais, resultando um padrão de períodos breves de utilização de doses
elevadas (horas a poucos dias), seguido por períodos muito mais longos
(semanas a meses) de utilização ocasional, não problemática, de utilização ou
abstinência.
As dificuldadeslegais podem resultar da posse ou utilização da droga.
Quando os problemas associados à utilização foram acompanhados por
evidências de tolerância, abstinência ou comportamento compulsivo
relacionada com a obtenção e administração de cocaína, deverá ser
considerado o diagnóstico de Dependência de Cocaína em vez deAbuso de
Cocaína.
F14.00 Intoxicação por Cocaína [292.89]
A característica essencial daIntoxicação por Cocaína é a presença de

significativas, que se desenvolvem durante ou logo após a utilização de
cocaína (Critérios A e B). A Intoxicação por Cocaína inicia-se geralmente com a
sensação de excitação e inclui um ou mais dos seguintes: euforia com aumento
de vigor, gregarismo, hiperatividade, inquietação, hipervigilância, sensibilidade
interpessoal, loquacidade, ansiedade, tensão, alerta, grandiosidade,
comportamento estereotipado e repetitivo, raiva, déficit do discernimento e, no
caso de intoxicação crônica, embotamento afetivo com fadiga ou tristeza e
retração social.
Estas alterações comportamentais e psicológicas acompanham-se
dedois ou mais dos seguintes sinais ou sintomas, que se desenvolvem durante
ou logo após a utilização de cocaína: taquicardia ou bradicardia, dilatação
pupilar; elevação ou diminuição de tensão arterial, sudação ou arrepios;
náuseas ou vômitos, evidência de perda ponderal; agitação ou lentificação
psicomotora; fraqueza muscular; depressão respiratória, dor torácica ou
arritmias cardíacas e confusão, discinesia, distonias ou coma (Critério C). A
intoxicação, aguda ou crônica, está frequentemente associada a déficits no
funcionamento social ou ocupacional. A intoxicação grave pode resultar em
coma. Para se fazer um diagnóstico de Intoxicação por Cocaína, os sintomas
não deverão ser devidos a um estado físico geral ou a outra perturbação
mental (Critério D).
Osefeitos estimulantes como euforia, aumento da pulsação e
tensãoarterial e da atividade psicomotora são os mais frequentemente
observados. Os efeitos depressores como tristeza, bradicardia, diminuição da
tensão arterial e da atividade psicomotora são menos comuns e aparecem
apenas com a utilização crônica de doses elevadas.
F14.04 Intoxicação por Cocaína, com Perturbações da Percepção.

Este diagnóstico pode ser feito quando estiverem presentes oscritérios
para Intoxicação por Cocaína e ocorrerem alucinações com teste da realidade
intacto ou ilusões auditivas, visuais ou tácteis, na ausência de delirium. O teste
da realidade intacto significa que a pessoa sabe que as alucinações são
induzidas pela substância e não representam a realidade externa. Quando
ocorrerem alucinações na ausência de teste da realidade intacto deverá ser
considerado o diagnóstico de Perturbação Psicótica Induzida por Substâncias,
com Alucinações.
F14.3 Abstinência de Cocaína [292.0]
A característica essencial da Abstinência de Cocaína é a presença de

uma síndrome de abstinência característica que se desenvolve em poucas
horas a vários dias após a interrupção, maciça e prolongada (Critérios A
e B). A síndrome de abstinência caracteriza-se pelo desenvolvimento de humor
disfórico acompanhado por duas ou mais das alterações fisiológicas seguintes:
fadiga, sonhos vívidos e desagradáveis, insônia ou hipersônia, aumento do
apetite e lentificação ou agitação psicomotora. A anedonia e a ânsia pela droga
podem estar frequentemente presentes mas não fazem parte dos critérios de
diagnóstico. Estes sintomas causam sofrimento significativo ou déficit no
funcionamento social,ocupacional ou noutras áreas importantes (Critério C).
Os sintomas não deverão ser devidos a um estado físico geral ou a outra
Os sintomas agudos de abstinência (o crash) são frequentemente
observados após períodos de utilização repetitiva de doses elevadas (runs ou
«picos»). Estes períodos caracterizam-se por sensações intensas e
desagradáveis de lassitude e depressão, requerendo geralmente vários dias de
repouso e recuperação. Podem ocorrer sintomas depressivos com ideação ou
comportamento suicida, sendo geralmente os mais graves que se observam
durante o crashing ou outras formas de Abstinência de Cocaína. Um número
substancial de sujeitos com Dependência de Cocaína apresenta poucos ou
nenhuns sintomas de abstinência, clinicamente evidentes, após a paragem da
utilização.
Informação Adicional sobre Perturbações Relacionadas com Cocaína
A cocaína é uma droga de curta ação que produz efeitos rápidos e

potentes sobre o sistema nervoso central, especialmente quando tomada por
via intravenosa ou fumada como crack. Quando injetadaou fumada, a cocaína
produz, tipicamente, uma sensação instantânea de bem-estar, confiança e
euforia. Podem desenvolver-se rapidamente alterações comportamentais
acentuadas, especialmente em associação com dependência.
Sãofrequentemente observados no contexto de Dependência de
Cocaína a longo prazo: comportamento errático, isolamento social e disfunção
sexual. Como resultado dos efeitos da cocaína pode ocorrer comportamento
agressivo; a violência está também associada «ao comércio» da cocaína. O
comportamento sexual promíscuo, como resultado do aumento do desejo ou da
utilizaçãodo sexo para obtenção da cocaína (ou de dinheiro para
comprarcocaína), torna-se um fator importante na disseminação das doenças
sexualmente transmissíveis, incluindo o vírus de imunodeficiência humano
(HIV).
A Intoxicação aguda com doses elevadas pode associar-se a discurso
vago, cefaléias, idéias de referência transitórias e tinnitus. Podem também
ocorrer ideação paranóide, alucinações auditivas na ausência de perturbações
da consciência e alucinações tácteis (coke bugs), que o utilizador geralmente
reconhece como efeitos da cocaína. Raiva acentuada com ameaças ou
passagens ao ato com comportamento agressivo podem também ocorrer. São
comuns, especialmente durante a Abstinência de Cocaína, as alterações do
humor como depressão, ideação suicida, irritabilidade, anedonia, labilidade
emocional ou perturbações da atenção e concentração.
Os sujeitos com Dependência de Cocaína desenvolvemfrequentemente
respostas condicionadas aos estímulos relacionados com a cocaína (por
exemplo, ânsias ao veremuma substância tipo pó branco). Estas respostas
contribuem provavelmente para as recaídas, são difíceis de extinguir e
persistem tipicamente muito após a desintoxicação estar completada.
A utilização de cocaína e as perturbações concomitantes afetam todas

as raças, grupos socioeconômicos, etários e gêneros, nos EUA. Ao contrário
de outras Perturbações Relacionadas com Substâncias, em que os homens
são mais frequentemente afetados que as mulheres, as Perturbações pela
Utilização de Cocaína distribuem-se quase igualmente por ambos os sexos.
Evolução
Tal como nas anfetaminas, a Dependência de Cocaína está associadaa

dois padrões de auto-administração: utilização episódica ou diária (ou quase
diária). No padrão episódico, a utilização de cocaína tende a estar separada
por 2 dias ou mais de não utilização (por exemplo, utilização intensa durante
um fim de semana ou num ou mais dias de semana).
Os «picos» são uma forma de utilização episódica que envolve
tipicamente a utilização contínua de doses elevadas por um período de horas
ou dias, estando frequentemente associados a Dependência. Os «picos»
terminam apenas quando ocorre a deflação do fornecimento de cocaína.
A utilização crônica diária pode envolver doses elevadas ou baixas e
ocorre durante todo o dia ou restringe-se apenas a algumas horas. Na
utilização crônica diária, não existem geralmente grandes variações nas doses
em dias sucessivos, mas ocorre frequentemente um aumento da dose ao longo
do tempo.
A cocaína fumada e consumida via intravenosa tende a associar-se à
progressão rápida de utilização para abuso ou dependência, ao longo de
semanas ou meses. A utilização intranasal associa-se a uma progressão mais
gradual, ao longo de meses a anos. A dependência está comumente associada
a tolerância progressiva aos efeitos apetecíveis da cocaína, levando ao
aumento das doses. Com a utilização continuada existe uma diminuição dos
efeitos desagradáveis devido à tolerância e a um aumento dos efeitos
disfóricos. Estão disponíveis poucos dados sobre a evolução a longo prazo.
Perturbações Relacionadas com Alucinógenos
Este grupo diverso de substâncias inclui ergotamina e compostos

relacionados [dietilamida-ácido-lisérgico (LSD)], morning glory seeds,
fenilalquilaminas [mescalina, STP(2,5 dimetoxi-4-metilamfetamina] e MDMA
(3,4 metilenodioximetanfetamina; também designada ecstasy), indol-alcalóides
[psilocibina, DMT (dimetiltriptamina)] e outros compostos e miscelâneas. Estão
excluídos deste grupo a fenciclidina (PCP) e a cannabis.
F16.2x Dependência de Alucinógenos [304.50]
Alguns dos critérios genéricos de Dependência não se aplicam aos

alucinógenos e outros requerem explicações pormenorizadas. Foi registrada
uma tolerância rápida aos efeitos eufóricos e psicadélicos dos alucinógenos,
mas não aos efeitos autonômicos tais como dilatação pupilar, hiper-reflexia,
aumento da pressão sanguínea e da temperatura corporal, piloereção e
taquicardia.
Existe tolerância cruzada entre o LSD e outros alucinógenos (por
exemplo, psilocibina e mescalina). A utilização de alucinógenos, mesmo nos
sujeitos com apresentações que preenchem totalmente os critérios de
Dependência, está frequentemente limitada a uma a poucas vezes por
semana. Esta freqüência de utilização relativamente baixa (comparada com a
utilização de outras substâncias) pode estar relacionada com o desejo de
suprimir o desenvolvimento da tolerância aos efeitos psicológicos dos
alucinógenos. Não foi demonstrada abstinência mas são conhecidos relatos de
«ânsias» após a interrupção de alucinógenos. Devido à longa semivida e à
prolongada duração de ação da maioria dos alucinógenos, os sujeitos com
Dependência de Alucinógenos passam frequentemente várias horas a dias a
utilizar e a recuperar dos seus efeitos. Pelo contrário, alguns alucinógenos
designer drugs (por exemplo,DMT) têm uma ação bastante curta.
Os alucinógenos podem continuar a ser utilizados apesar do
conhecimento dos efeitos adversos (por exemplo, déficits damemória durante a
intoxicação; «más viagens» que são geralmente reações de pânico; ou
flashbacks). Alguns sujeitos que utilizam MDMA (uma designer drug com
efeitos alucinogênicos) descrevem uma «ressaca» no dia que se segue à
utilização, caracterizada por insônia, fadiga, tonturas, músculos mandibulares
doridos devido ao cerrar dos dentes, perda de equilíbrio e cefaléias. Uma vez
que os adulterantes e substitutos são frequentemente vendidos como «ácido»
ou outros alucinógenos, alguns dos efeitos adversos relatados podem ser
devidos a substâncias como a estricnina, fenciclidina ou anfetaminas.
Alguns sujeitos podem manifestar reações comportamentais perigosas
(por exemplo, saltar de uma janela julgando que podem voar), devido à falta de
insight e discernimento enquanto intoxicados. Os efeitos adversos parecem
ser mais comuns entre os sujeitos com perturbações mentais preexistentes.
F16.1 Abuso de Alucinógenos [305.30)
As pessoas que abusam dos alucinógenos utilizam-nos com muito

menor freqüência do que aqueles que apresentam Dependência. Contudo,
podem falhar repetidamente no cumprimento de obrigações importantes na
escola, no trabalho ou em casa, devido aos déficits comportamentais causados
pela Intoxicação por Alucinógenos.
O sujeito pode utilizar alucinógenos em situações fisicamente perigosas
(por exemplo, guiar uma mota ou um carro), podendo ocorrer dificuldades
legais devido a comportamentos resultantes da intoxicação ou posse de
alucinógenos. Podem existir problemas sociais ou interpessoais recorrentes
devidos ao comportamento do sujeito enquanto intoxicado, isolamento social
ou discussões com pessoas próximas.
F16.00 Intoxicação por Alucinógenos [292.89]
A característica essencial daIntoxicação por Alucinógenos é a presença

de alterações comportamentais ou psicológicas desadaptativas, clinicamente
significativas [por exemplo, ansiedade ou depressão acentuadas, idéias de
referência, medo de ficar louco, ideação paranóide, déficits no discernimento,
funcionamento social ou ocupacional, que se desenvolvem durante ou logo
após (dentro de minutos a poucas horas)] à utilização de alucinógenos
(Critérios A e B). As alterações da percepção desenvolvem-se durante ou logo
após a utilização de alucinógenos e ocorrem um estado de vigília ou alerta.
(Critério C). Estas alterações incluem intensificação subjetivadas percepções,
despersonalização, desrealização, ilusões, alucinações e sinestesias.
Adicionalmente, o diagnóstico requer a presença de dois dos seguintes sinais
fisiológicos: dilatação pupilar, taquicardia, sudação, palpitações, visão turva,
tremores e descoordenação (Critério D). Os sintomas não deverão ser devidos
a um estado físico geral ou a outra perturbação mental (Critério E).
A Intoxicação por Alucinógenos inicia-se geralmente com alguns efeitos
estimulantes como inquietação e ativação autonômica. Pode ocorrer náusea. A
sensação de euforia pode alternar rapidamente com depressão ou ansiedade.
As ilusões visuais iniciais ou as alterações das experiênciassensoriais podem
dar lugar a alucinações. Com doses baixas, as alterações da percepção não
incluem, com freqüência, alucinações. As sinestesias (confusão dos sentidos)
podem resultar, por exemplo, em sons a serem «vistos». As alucinações são
geralmente visuais, frequentemente de formas ou figuras geométricas, por
vezes de pessoas ou objetos. Mais raramente, ocorrem alucinações auditivas
ou tácteis. Na maioria dos casos o teste da realidade está preservado (isto é, o
sujeito sabe que os efeitos são induzidos pela substância).
Perturbações Relacionadas com Inalantes
Esta secção inclui as perturbações induzidas pela inalação de

hidrocarbonetos alifáticos e aromáticos encontrados em substâncias como
gasolina, cola, diluentes da tinta e tintas em aerossol. Menos frequentemente
utilizados encontram-se os hidrocarbonetos halogenados (encontrados em
produtos de limpeza,fluido de correção das máquinas, líquidos propulsores ou
latas de aerossol) e outros compostos voláteis contendo ésteres, cetonas e
glicóis.
A maioria dos compostos inalados são uma mistura de várias
substâncias que podem produzir efeitos psicoativos, sendo frequentemente
difícil determinar a substância exata responsável pela perturbação.
F18.2x Dependência de Inalantes [304.60]
Alguns dos critérios genéricos deDependência não se aplicam aos

inalantes enquanto outros requerem explicações. Foi referida tolerância aos
efeitos dos inalantes em sujeitos com utilização maciça, embora a sua
prevalência e significado clínico sejam desconhecidos. Foi também referida
uma possível síndrome de abstinência com início 24-48 horas após a
interrupção da utilização, e com uma duração de 2-5 dias, incluindo sintomas
como perturbações do sono, tremores, irritabilidade, diaforese, náuseas e
ilusões fugazes. Contudo, esta síndrome não está bem documentada e parece
não ser clinicamente significativa. Assim, a Dependência de Inalantes não inclui
nem uma síndrome de abstinência característica nem a evidência da utilização
de inalantes para aliviar ou evitar os sintomas de abstinência.
Contudo, os inalantes podem ser consumidos durante longos " períodos
de tempo ou em quantidades superiores àquelas que inicialmente se pretendia,
podendo ser difícil para os sujeitos que as utilizam diminuir ou regular a
utilização de inalantes. Uma vez que os inalantes são baratos, legais e
facilmente acessíveis, é raro que os sujeitos despendam muito tempo à sua
procura. Porém, podem ser passadas grandes quantidades de tempo na
utilização ou recuperação dos efeitos da sua utilização. A utilização recorrente
de inalantes pode resultar na desistência ou redução deatividades sociais,
ocupacionais ou recreacionais importantes, podendo a utilização da substância
continuar apesar de o sujeito conhecer os problemas físicos (por exemplo,
doença hepática ou lesão do sistema nervoso central ou periférico) ou
psicológicos (por exemplo, depressão grave) provocados pela sua utilização.
F18.1 Abuso de Inalantes [305.90]
Os sujeitos com abuso de inalantes podem utilizá-los emcircunstâncias

perigosas (por exemplo, guiar um carro ou trabalhar com máquinas quando o
discernimento e a coordenaçãoestão afetados pela Intoxicação por Inalantes).
O consumo repetido de inalantes pode associar-se a conflitos familiares e a
problemas escolares (por exemplo, vadiagem, maus resultados, desistência da
escola).
F18.00 Intoxicação por Inalantes [292.89]
A característica essencial da Intoxicação por Inalantes é a presença de

significativas (por exemplo, beligerância, agressividade; apatia, déficits do
discernimento e funcionamento social ou ocupacional) que se desenvolvem
durante ou logo após a utilização intencional ou exposição de curta duração a
altas doses de inalantes voláteis (Critérios A e B).
As alterações desadaptativas acompanham-se de sinais que incluem
tonturas ou perturbações visuais, marcha instável, tremor e euforia. As doses
elevadas de inalantes podem levar ao desenvolvimento de letargia e
lentificação psicomotora, fraqueza muscular generalizada, depressão dos
reflexos, estupor ou coma (Critério C). A perturbação não deverá ser devida a
um estado físico geral ou a outra perturbação mental (Critério D).
Os sujeitos com Intoxicação por Inalantes podem apresentar-se com

alucinações auditivas, visuais ou tácteis ou com outras perturbações da
percepção (macropsia, micropsia, falsaspercepções ilusórias, alterações na
percepção do tempo). As idéias delirantes (como acreditar que pode voar)
podem desenvolver-se durante períodos de Intoxicação por Inalantes,
especialmente aqueles que se caracterizam por confusão acentuada; nalguns
casos, estas idéias delirantes podem ser «levar ao ato» com as conseqüentes
lesões. A ansiedade pode também estar presente.
O consumo repetido mas episódico de inalantes podeestar inicialmente
associado a problemas escolares (por exemplo, vadiagem, maus resultados,
desistência da escola) bem como a conflitos familiares. A utilização, por
adolescentes mais velhos e por adultos jovens associa-se frequentemente a
problemas sociais e laborais (por exemplo, delinqüência, desemprego). Mais
comumente, os inalantes são utilizados pelos adolescentes num contexto
grupal. A utilização solitária é mais típica das utilizações maciças, de longo
prazo. A utilização de inalantes como substância predominante entre os que
procuram ajuda para um problema de Dependência de Substâncias, parece ser
rara mas os inalantes podem ser uma droga secundária utilizada pelos sujeitos
com Dependência de Outras Substâncias. Nalguns sujeitos pode haver uma
progressão para uma fase em que os inalantes se tornam a
substânciapreferencial.
Devido ao seu baixo preço e acessibilidade, os inalantes

sãofrequentemente as primeiras drogas a ser experimentadas pelos jovens,
podendo existir uma incidência mais elevada entre os sujeitos que habitam
áreas com dificuldades econômicas. A utilização de inalantes pode começar
por volta dos 9-12 anos, ocorrendo um pico na adolescênciae sendo menos
comum a partir dos 35 anos. Os homens constituem 70%-80% das
emergências relacionadas com inalantes.
Prevalência
A Dependência e Abuso de Inalantes parecem ocorrer apenas numa

pequena proporção dos sujeitos que utilizam inalantes.
Evolução
Pode ser difícil relacionar a dose de inalante com o efeito, pois os diferentes
métodos de administração e as várias concentrações de inalantes nos produtos
utilizados causam concentrações corporais muito variáveis. O tempo de
evolução da Intoxicação por Inalantes está relacionado com as características
farmacológicas específicas da substância utilizada mas é tipicamente breve,
durando de alguns minutos a uma hora. O início é rápido, com o pico alguns
minutos após a inalação. As crianças com Dependência de Inalantes podem
utilizá-los várias vezes por semana, frequentemente aos fins-de-semana e
depois da escola.
Adependência grave nos adultos pode envolver vários períodos
deintoxicação ao longo de um dia e períodos ocasionais de utilização maciça
que podem durar vários dias. Este padrão pode persistir durante anos, com
necessidade decorrente de tratamento.
Os sujeitos que utilizam inalantes podem ter um nível ougrau de
intoxicação preferido bem como um método de administração da substância
(tipicamente «snifar» a partir de um invólucro ou respirar através de trapo
embebido na substância) que pode permitir que o sujeito mantenha este nível
durante várias horas.
Foram referidos casos de desenvolvimento de Dependência
emtrabalhadores da indústria com exposição e acesso a inalantes por períodos
longos. Um trabalhador pode começar a utilizar o composto pelos seus efeitos
psicoativos e desenvolver subsequentemente um padrão de Dependência.
Perturbações Relacionadas com a Nicotina
A Dependência e Abstinência de Nicotina podem desenvolver-se coma

utilização de todas as formas de tabaco (cigarros, tabaco de mascar, de fungar,
cachimbos e charutos) e com medicações prescritas (pastilhas e adesivos de
nicotina). A capacidade relativa de estes produtos criarem Dependência ou
induzirem Abstinência está associada à rapidez característica da via de
administração (fumada, oral ou transdérmica) e ao conteúdo de nicotina destas
substâncias.
F17.2x Dependência de Nicotina [305.10]
Alguns dos critérios genéricos de Dependência não parecem aplicar-se à

nicotina enquanto outros requerem explicações mais pormenorizadas. A
tolerância à nicotina manifesta-se pela ausência de náuseas, tonturas e outros
sintomas característicos, apesar da utilização de quantidades substanciais de
nicotina ou diminuição do efeito com a utilização continuada da mesma
quantidade de produtos com nicotina.
Muitos sujeitos que utilizam nicotina tomam-na paraaliviar ou evitar os
sintomas de abstinência ao acordar de manhã ou após uma situação em que
sua utilização foi restringida (por exemplo, no trabalho ou num avião). Embora
80% dos sujeitos que fumam expressem o desejo de parar de fumar e 35% o
tentem todos os anos, menos de 5% têm êxito nessas tentativas se não forem
ajudados.
F17.3 Abstinência de Nicotina
A característica essencial daAbstinência de Nicotina é a presença de

uma síndrome de abstinência característica que se desenvolve após a
interrupção abrupta ou a redução da utilização de produtos contendo nicotina,
após um período prolongado (de pelo menos várias semanas) de utilização
diária (Critérios A e B). A síndrome de abstinência inclui quatro ou mais dos
seguintes: humor disfórico ou deprimido, insônia, irritabilidade, frustração ou
raiva;ansiedade; dificuldades de concentração; inquietação ou impaciência;
diminuição da freqüência cardíaca; e aumento do apetite ou ganho ponderal.
Os sintomas de abstinência causam sofrimento clinicamente significativo ou
déficit no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes
(Critério C). Os sintomas não deverão ser devidos a um estado físico geral ou a
outra perturbação mental (Critério D).
Estes sintomas são em grande parte devidos à privação denicotina e
são tipicamente mais intensos em sujeitos que fumam cigarros do que em
sujeitos que utilizam outros produtos contendo nicotina. O início mais rápido
dos efeitos da nicotina com os cigarros leva a um padrão de hábitos mais
intensos do qual é mais difícil desistir devido à freqüência e rapidez de reforço
e à maior dependência física de nicotina. Nos sujeitos que fumam cigarros, a
freqüência cardíaca diminui em 5 a 12 batidas por minuto nosprimeiros dias
após a interrupção da utilização e o peso aumentaaproximadamente 2-3 kg no
primeiro ano após a paragem da utilização. Podem ocorrer sintomas ligeiros de
abstinência após a mudança para cigarros com baixo teor de nicotina e após a
interrupção da utilização de tabaco mascável, pastilhas de nicotina ou adesivos
de nicotina.
Abstinência de Nicotina pode associar-se a uma tosse seca ouprodutiva,

a diminuição de freqüência cardíaca, aumento do apetite ou ganho ponderal e
a resposta ortostática diminuída. Os sinais mais comuns de Dependência de
Nicotina são o odor a tabaco, tosse, evidência de doença pulmonar crônica
obstrutiva e rugas excessivas. As manchas de tabaco nos dedos podem
ocorrermas são raras. A utilização de tabaco pode aumentar acentuadamente o
risco de cancro pulmonar, oral e outros;problemas cardiovasculares e
cerebrovasculares; doença crônicaobstrutiva e outras doenças pulmonares;
úlceras; complicações maternas e fetais e outras situações.
Embora a maioria destes problemas pareça ser causada pelos
carcinogênicos e pelo monóxido de carbono do fumo do tabaco, mais do que
pela nicotina em si, esta pode aumentar o risco de problemas cardiovasculares.
Aqueles que nunca fumaram mas que estão cronicamente expostos ao fumo
do tabaco parecem ter um risco aumentado para situações como cancro do
pulmão e doença cardíaca.
Perturbações Relacionadas com Opiáceos
Os opiáceos incluem opiáceos naturais (por exemplo, morfina); semi-

sintéticos (por exemplo, heroína) e sintéticos, com ação semelhante à morfina
(por exemplo, codeína, hidromorfona, metadona, oxicodona, meperidina,
fentanil). As medicações como a pentazocina e a buprenorfina que têm efeitos
agonistas e antagonistas dos opiáceos estão também incluídas nesta classe
pois as suas propriedades agonistas produzem efeitos fisiológicos e
comportamentais semelhantes.
Os opiáceos são prescritos como analgésicos, anestésicos,
antidiarréicos ou supressores da tosse.
A heroína é uma das drogas desta classe com maior abuso, sendo
usualmente consumida através de injeção, embora possa ser fumada ou
«aspirada» quando está disponível heroína muito pura. Ofentanil é injetado,
enquanto os supressores da tosse e os agentes antidiarréicos são tomados
oralmente. Os outros opiáceos são tomados oralmente ou injetados.
F11.2x Dependência de Opiáceos [304.0]
A maioria dos sujeitos com Dependência de Opiáceos tem níveis de

tolerância significativos e experimenta abstinência com a descontinuação
abrupta de substâncias opiáceas. A Dependência de Opiáceos inclui sinais e
sintomas que refletem a auto-administração compulsiva e prolongada de
opiáceos utilizados sem propósitos médicos legítimos ou, no caso de estar
presente um estado físico geral que requeira tratamento com opiáceos, a sua
utilização em doses que excedem muito a quantidade necessária para o alívio
da dor.
As pessoas com Dependência de Opiáceos tendem a desenvolver
padrões regulares de utilização compulsiva da droga, de tal forma que as
atividades diárias são tipicamente planeadas em torno da obtenção e
administração de opiáceos. Estes são geralmente adquiridos no mercado ilegal
mas podem também ser obtidos a partir dos médicos através da simulação ou
exagero de problemas médicos gerais ou da obtenção de prescrições
simultâneas de vários médicos.
F11.1 Abuso de Opiáceos [305.50]
Podem ocorrer dificuldades legais como resultado do comportamento

durante a intoxicação com opiáceos ou devido a o sujeito ter recorrido a fontes
de abastecimento ilegais. As pessoas com abuso de opiáceos utilizam
tipicamente estas substâncias com muito menos freqüência do que as pessoas
com dependência e não desenvolvem tolerância ou abstinência significativas.
Quando os problemas relacionados com a utilização de opiáceos se
acompanham pela evidência de tolerância, abstinência ou comportamento
compulsivo relacionado com a utilização de opiáceos, deverá ser considerado o
diagnóstico de dependência de Opiáceos em vez de Abuso de Opiáceos.
F11.00 Intoxicação por Opiáceos [292.89]
A característica essencial da Intoxicação por Opiáceos é a presença de

significativas (por exemplo, euforia inicial seguida por apatia, disforia, agitação
ou lentificação psicomotora, déficits no discernimento, funcionamento social ou
ocupacional) que se desenvolvem durante ou logo após a utilização de
opiáceos (Critérios A e B). A intoxicação acompanha-se deconstrição pupilar (a
não ser que tenha ocorrido overdose grave com conseqüente anoxemia e
dilatação pupilar) e um ou mais dos seguintes sinais: torpor descrito como
sonolência, ou até coma, discurso pouco claro e déficits da atenção e memória
(Critério C).
Os sujeitos com Intoxicação por Opiáceos podem estar desatentos ao
que os rodeia, ao ponto de ignorarem acontecimentospotencialmente lesivos.
A intoxicação grave que se segue à overdose pode originar coma,
depressão respiratória, dilatação pupilar, inconsciência e até morte.
O diagnóstico pode ser feito quando estiverem preenchidos os critérios
para Intoxicação por Opiáceos e ocorrerem alucinações com teste da realidade
intacto ou ilusões auditivas, visuais ou tácteis, na ausência de delirium. Quando
ocorrem alucinações na ausência de teste da realidade intacto, deverá ser
considerado o diagnóstico Perturbação Psicótica Induzida por Substâncias,
com Alucinações.
F11.3 Abstinência de Opiáceos [292.0]
A característica essencial da Abstinência de Opiáceos é a presença de

uma síndrome de abstinência característica que se desenvolve após a
interrupção (ou redução) da utilização prolongada e maciça de opiáceos
(Critério A). A síndrome de abstinência pode também ser precipitada pela
administração de um antagonista opiáceo (por exemplo, naloxona ou
naltrexona) após um período de utilização de opiáceos (Critério A2).
A Abstinência de Opiáceos caracteriza-se por um padrão de sinais e sintomas
opostos aos dos efeitos agonistas agudos. Os primeiros são subjetivos e
consistem em queixas de ansiedade, inquietação e uma «sensação dolorida»
frequentemente localizada nas costas e nas pernas, acompanhada pelo desejo
de obter opiáceos (ânsias) e por um comportamento de procura da droga, além
de irritabilidade e aumento da sensibilidade à dor.
Para se realizar o diagnóstico de Abstinência de Opiáceos deverão estar
presentes três ou mais dos seguintes: humor disfórico, náuseas ou vômitos,
dores musculares, lacrimejo ou rinorreia; dilatação pupilar, piloereção ou
aumento de sudação; diarréia; bocejos; febre e insônia (Critério B).
A piloereção e a febre estão associadas a abstinência grave e não são
frequentemente observadas na prática clínica de rotina, pois os sujeitos com
Dependência de Opiáceos obtêm geralmente as substâncias antes de a
abstinência se tornar tão grave. Estes sintomas de Abstinência de Opiáceos
deverão causar sofrimento clinicamente significativo ou déficits no
funcionamento social, ocupacional ou de outras áreas importantes (Critério C).
Na maioria dos sujeitos dependentes de drogas de curta duração
como a heroína, os sintomas de abstinência ocorrem em 6-24 horas após a
última dose. Os sintomas podem levar 2-4 dias a aparecer no caso de drogas
com ação mais longa, como a metadona ou o LAAM (L-alfacetil-metadol). Os
sintomas de abstinência aguda de um opiáceo de curta duração como a
heroína atingem geralmente um pico em 1-3 dias, desaparecendo
gradualmente durante um período de 5-7 dias. Os sintomas de abstinência
menos aguda podem durar semanas a meses. Estes sintomas mais crônicos
incluem ansiedade, disforia, anedonia, insônia e ânsias.
Informação Adicional sobre Perturbações Relacionadas com Opiáceos
Para muitos sujeitos, o efeito experimentado da primeira vez que

consomem um opiáceo é disfórico e não eufórico, podendo resultar náuseas e
vômitos. Os sujeitos com Dependência de Opiáceos encontram-se geralmente
em risco de desenvolver sintomas depressivos breves e episódios depressivos
ligeiros e moderados.
A utilização aguda e crônica de opiáceos associa-se à ausência de
secreções provocando secura de boca e nariz, lentificação da atividade
gastrintestinal e obstipação. A acuidade visual pode estar diminuída como
resultado da constrição pupilar.
Nos sujeitos que utilizam opiáceos por via intravenosa são comuns veias
esclerosadas, sinais e marcas de punções nas porções inferiores das
extremidades superiores. Por vezes, a esclerose das veias é tão grave que se
desenvolve edema periférico e os sujeitos passam a utilizar as veias das
pernas, pescoço ou virilhas. Quando estas veias deixam de poder ser utilizadas
ossujeitos injetam-se com freqüência diretamente no tecido subcutâneo (skin
popping), resultando celulite, abscessos ecicatrizes circulares nas lesões
cutâneas cicatrizadas
A tuberculose é um problema particularmente sério em sujeitos que
utilizam droga intravenosa, especialmente nos dependentes de heroína. A
infecção é usualmente assintomática e evidente apenas pela presença de um
teste cutâneo de tuberculose positivo. Contudo, têm sido encontrados muitos
casos de tuberculose ativa, sobretudo nos sujeitos infectados com HIV.
As pessoas que aspiram heroína ou outros opiáceos desenvolvem com
freqüência irritação da mucosa nasal, por vezes acompanhada de perfuração
do septo nasal. São comuns as dificuldades no funcionamento sexual: nos
homens ocorre frequentemente disfunção erétil durante a intoxicação
ouutilização crônica e nas mulheres perturbações da função reprodutora e
ciclos menstruais irregulares.
Além de infecções, a Dependência de Opiáceos associa-se a uma taxa
de mortalidade muito elevada aproximadamente 10 por 1000 e por ano em
pessoas não tratadas. A morte resulta quase sempre de overdose, acidentes,
traumatismos ou outras complicações médicas gerais.
A dependência fisiológica pode ocorrer em metade dos bebês nascidos
de mulheres com Dependência de Opiáceos, o que pode produzir uma
síndrome de abstinência grave requerendo tratamento médico.
Perturbações Relacionadas com Fenciclidina

(ou similares)
As fenciclidinas (ou similares) incluem a fenciclidina (PCP, Sernilan) e

compostos de ação similar como a ketamina (Ketalar, Ketaject) e o tiofeno
análogo da fenciclidina (TCP; 1-[1-2-tienil-ciclobexil] piperidina), é também
conhecido como pó de anjo ou poeira da lua. Estas substâncias foram
desenvolvidas como anestésicos dissociativos, nos anos 50, e tornaram-se
drogas de rua nos anos 60. Podem ser tomadas via oral ou intravenosa ou
fumadas. A fenciclidina [vendida ilicitamente sob uma série de nomes
comoPCP, Hog, Tranq, Pó-de-Anjo e Pílulas PeaCe)] é a substância desta
classe mais comummente consumida.
F19.2x Dependência de Fenciclidina [292.89]
Alguns dos critérios de Dependência de Substâncias não se aplicam à

fenciclidina. Embora tenham sido referidas «ânsias» pelos sujeitos com
utilização maciça, não foram claramente demonstradas em seres humanos
nem tolerância nem sintomas de abstinência.
A fenciclidina não é geralmente difícil de obter e os sujeitos com
Dependência de Fenciclidina fumam frequentemente duas-três vezes por dia,
despendendo assim uma quantidade significativa do seu tempo a utilizar a
substância e a experimentar os seus efeitos.
A utilização de fenciclidina pode continuar apesar da presença de
problemas psicológicos ou problemas médicos que o sujeito reconhece serem
causados pela substância.
Os sujeitos com Dependência de Fenciclidina podem ter reações
comportamentais perigosas, envolvendo lutas, que têm sido identificadas como
um efeito adverso especialmente problemático da fenciclidina. Tal como com
os alucinógenos, as reações adversas à fenciclidina podem ser mais comuns
em sujeitos com perturbações mentaispreexistentes.
F19.1 Abuso de Fenciclidina [305.90]
Embora os sujeitos com abuso de fenciclidina utilizem a substância com

muito menor freqüência que os sujeitos com dependência, podem ser
incapazes, de forma repetida, de desempenhar obrigações importantes na
escola, trabalho ou em casa, devido à Intoxicação por Fenciclidina. Os sujeitos
podem utilizar a fenciclidina em situações fisicamente perigosas (como
trabalhar com máquinas, conduzir uma mota ou um carro). Podem ocorrer
problemas legais devido à posse ou ao comportamento resultante de
Intoxicação. Podem existir problemas sociais relacionados com o
comportamento do sujeito enquantointoxicado, ou a um estilo de vida caótico, a
problemas legais múltiplos ou discussões com pessoas próximas.
F19.00 Intoxicação por Fenciclidina [292.89]
A característica essencial da Intoxicação por Fenciclidina é a presença

de alterações comportamentais desadaptativas, clinicamente significativas (por
exemplo, beligerância, agressividade, impulsividade, imprevisibilidade, agitação
psicomotora, déficits no discernimento, funcionamento social ou ocupacional)
que se desenvolvem durante ou logo após a utilização de fenciclidina (ou de
uma substância relacionada) (Critérios A e B). Estas alterações acompanham-
se de dois ou mais dos seguintes sinais, que se desenvolvem no período de
uma hora após a utilização da substância (ou menos quando é fumado,
«aspirado» ou consumido via intravenosa): nistagmo vertical ou horizontal,
hipertensão ou taquicardia, entorpecimento ou diminuição da resposta à dor,
ataxia, disartria, rigidez muscular, convulsões ou coma e hiperacusia (Critério
C). Os sintomas não deverão ser devidos a um estado físico geral ou a outra
Os sinais e sintomas específicos estão relacionados com a dose.
Pequenas doses de fenciclidina produzem tonturas, ataxia, nistagmo,
hipertensão ligeira, movimentos involuntários anormais, discurso pouco claro,
náusea, fraqueza, tempos de reação aumentados, euforia ou insensibilidade
afetiva, loquacidade e despreocupação. Com doses intermédias ocorrem
desorganização do pensamento, alterações da percepção sensorial e da
imagem corporal, despersonalização e sentimentos de irrealidade. Doses mais
elevadas produzem amnésia e coma, com analgesia suficiente para cirurgia e
convulsões com depressão respiratória com doses ainda mais altas. Os efeitos
iniciam-se quase imediatamente após um consumo intravenoso ou
transpulmonar, atingindo um pico em minutos. O pico destes efeitos ocorre
cerca de duas horas após oconsumo oral. Nas intoxicações ligeiras os efeitos
desaparecem após 8-20 horas, enquanto os sinais e sintomas das intoxicações
graves podem persistir por vários dias. A Perturbação Psicótica Induzida por
Fenciclidinapode persistir por semanas.
Embora os sujeitos com Intoxicação por Fenciclidina possam

permanecer alerta e orientados, podem apresentar delirium, coma, sintomas
psicóticos ou mutismo e postura catatônica.
A dependência de outras substâncias (especialmente cocaína, álcool e
anfetaminas) é comum nos sujeitos com Dependência de Fenciclidina.
Perturbações Relacionadas com Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
As substâncias sedativas, hipnóticas e ansiolíticas(antiansiosas) incluem

as benzodiazepinas, os carbamatos (porexemplo, glutetimida, meprobamato),
os barbitúricos (por exemplo,secobarbital) e os hipnóticos do tipo barbitúrico
(por exemplo,glutetimida, metaqualona). Esta classe de substâncias incluitodas
as medicações para dormir que são prescritas e quase todasas medicações
antiansiosas. Os agentes antiansiosos não benzodiazepínicos (por exemplo,
buspinona, gepirona) não estãoincluídos nesta classe.
F13.2x Dependência de Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos [304.10)
Podem desenvolver-se com os sedativos,hipnóticos ou ansiolíticos

níveis muito significativos dedependência fisiológica, marcados por tolerância e
abstinência. Aabstinência de substâncias de curta ação pode iniciar-se dentro
de horas após a interrupção dasubstância; a abstinência de substâncias com
metabólitos de longaduração (por exemplo, diazepam) pode não começar
antes de 1-2dias ou mais. A síndrome de abstinência produzida
pelassubstâncias desta classe pode caracterizar-se pelodesenvolvimento de
um delirium que pode ser fatal.
F13.1 Abuso de Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
O abuso de substâncias desta classe pode ocorrer isolada ou

conjuntamente com a utilização de outras substâncias. Por exemplo, os
sujeitos podem utilizar doses quase de intoxicação de sedativos ou
benzodiazepinas para «atenuarem» os efeitos da cocaína ou anfetaminas ou
utilizarem benzodiazepinas em combinação com metadona para reforçar os
seus efeitos.
O Abuso de Substâncias desta classe pode resultar na sua utilização em
situações perigosas como «estar numa alta» enquanto conduzem. O sujeito
pode faltar ao emprego ou à escola ou negligenciar os seus deveres em casa
como resultado da intoxicação ou criar conflitos com o cônjuge ou familiares
sobre os episódios de utilização da substância. Quando estes problemas se
acompanham de evidência de tolerância, abstinência ou comportamento
compulsivo relacionado com a utilização de sedativos, hipnóticos ou
ansiolíticos deverá ser considerado o diagnóstico de dependência de
Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos.
F13.00 Intoxicação por Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos
A característica essencial daIntoxicação por Sedativos, Hipnóticos ou

Ansiolíticos é a presença de alterações comportamentais ou psicológicas
desadaptativas, clinicamente significativas (por exemplo, comportamento
sexual inadequado ou agressivo, labilidade do humor, déficits no discernimento
e no funcionamento ocial ou ocupacional) que se desenvolvem durante ou logo
após a utilização de substâncias sedativas, hipnóticas ou ansiolíticas (Critérios
A e B). Tal como com outros depressores cerebrais, estes comportamentos
podem acompanhar-se de discurso pouco claro, marcha instável, nistagmo,
problemas de memória ou atenção, níveis de descoordenação que podem
interferir com a capacidade de conduzir ou desempenhar as atividades
habituais ao ponto de causar acidentes e estupor ou coma (Critério C).
Os déficits de memória são uma característica proeminente da
Intoxicação por Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos e são mais
frequentemente caracterizados por uma amnésia anterógrada semelhante aos
blnrkoilts alcoólicos, podendo ser bastante perturbadores para o sujeito. Os
sintomas não deverão ser devidos a um estado físico geral ou a outra
F13.3 Abstinência de Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos [292.0]
A característica essencial da Abstinência deSedativos, Hipnóticos ou

Ansiolíticos é a presença de uma síndrome característica que se desenvolve
após uma diminuição acentuada ou uma interrupção de utilização regular
durante várias semanas ou mais (Critérios A e B). A síndrome de abstinência
écaracterizada por dois ou mais sintomas (semelhantes à Abstinência de
Álcool) que incluem hiperatividade autonômica
(por exemplo, aumento da freqüência cardíaca e respiratória, da tensão arterial
ou temperatura corporal, juntamente com sudação); tremores das mãos,
insônia, ansiedade, náusea por vezes acompanhada de vômitos e agitação
psicomotora. Pode ocorrer uma convulsão tipo grande-mal em
aproximadamente 20% a 30% dos sujeitos com abstinência não tratada. Na
Abstinência grave podem ocorrer alucinações ou ilusões visuais, tácteis ou
auditivas.
Os sintomas provocam sofrimento clinicamente significativo ou déficits
no funcionamento social, ocupacional ou noutras áreas importantes (Critério C).
perturbação mental (por exemplo, Abstinência de Álcool ou Perturbação da
Ansiedade Generalizada) (Critério D)..
A síndrome de abstinência caracteriza-se por sinais e sintomas que são
geralmente o oposto dos efeitos agudos observáveis num sujeito que utiliza
pela primeira vez estas substâncias.
Perturbações Relacionadas com Múltiplas Substâncias
F19.2x Dependência de Múltiplas Substâncias [304.80]
Este diagnóstico está reservado para comportamento ao longo de

12meses em que a pessoa utilizou repetidamente pelo menos trêsgrupos de
substâncias (não incluindo cafeína e nicotina), sempredomínio de nenhuma
substância. Além disso, durante esteperíodo foram preenchidos os critérios de
Dependência parasubstâncias como um grupo mas não para nenhuma
substânciaespecífica.
Perturbações Relacionadas com Outras Substâncias (ou Desconhecidas)
A categoria Perturbações Relacionadas com Outras Substâncias (ou

Desconhecidas) utiliza-se para classificar as Perturbações Relacionadas com
substâncias associadas a substâncias não referidas acima. Os exemplos,
descritos em pormenor adiante, incluem esteróides anabólicos, inalantes de
nitritos (poppers), óxido nitroso, medicamentos prescritos e de venda livre não
incluídos nas onze categorias (por exemplo, cortisol, anti-histamínicos,
benzotropina) e outras substâncias com efeitos psicoativos. Além disso, esta
categoria pode ser utilizada quando a substância específica é desconhecida
(por exemplo, intoxicação com comprimidos não identificados).
Os esteróides anabólicos produzem por vezes uma sensaçãoinicial de
bem-estar (ou mesmo euforia) que é substituída, após utilização prolongada,
por falta de energia, irritabilidade e outras formas de disforia. A utilização
continuada destas substâncias pode originar sintomas mais graves (por
exemplo, sintomatologia depressiva) e estados físicos gerais (doença
hepática). Os inalantes com nitritos (poppers - formas de nitrito de anil, butil e
isobutil) produzem uma intoxicação que se caracteriza por uma sensação de
plenitude na cabeça, euforia ligeira, alteração na percepção do tempo,
relaxamento dos músculos lisos e possível aumento dos impulsos sexuais.
Além da eventual utilização compulsiva, estas substânciasapresentam
perigo de potencial déficit do funcionamentoimunológico, irritação do sistema
respiratório, diminuição dacapacidade de transporte de oxigênio do sangue e
reações tóxicas que podem incluir vômitos, cefaléias acentuadas, hipotensão
etonturas.
O óxido nitroso (gás hilariante) provoca uma intoxicação cominício
rápido caracterizada por cabeça leve e uma sensação deflutuação que
desaparece em alguns minutos após a paragem daadministração. Existem
relatos de confusão temporária, masclinicamente relevante e estados
paranóides quando o ácidonitroso é regularmente utilizado.
Outras substâncias capazes deproduzir intoxicações ligeiras incluem
catnip, quepode provocar estados semelhantes aos observados com a
marijuanae que, em doses elevadas, resulta em percepções do tipo das
doLSD; noz de bétel, que é mascada em muitas culturas para produziruma
euforia ligeira e uma sensação de «flutuação»;e o kava (uma substância
derivada da planta da pimenta doPacífico Sul), que produz sedação,
descoordenação, perdaponderal, formas ligeiras de hepatite e alterações
pulmonares.
Esquizofrenia e Outras Perturbações Psicóticas
As perturbações incluídas nesta secção são todas caracterizadas por

terem por definição sintomas psicóticos. O termo psicótico recebeu,
historicamente, diferentes definições, embora nenhuma delas tenha alcançado
aceitação universal. A definição mais restrita de psicótico está limitada a idéias
delirantes ou alucinações dominantes, ocorrendo estas alucinações na
ausência de crítica sobre a sua natureza patológica. Uma definição menos
restrita deveria também incluir alucinações dominantes que o sujeito entende
como experiênciasalucinatórias.
Esquizofrenia
As características essenciais da Esquizofrenia são um conjunto de sinais

e sintomas característicos que estiveram presentes uma importante parte do
tempo durante um período de um mês com alguns sinais da perturbação
persistindo durante pelo menos seis meses (Critério A e C). Estes sinais e
sintomas estão associados a uma marcada disfunção social ou ocupacional
(Critério B). A alteração não é devida a Perturbação Esquizoafetiva ou a uma
Perturbação do Humor com Características Psicóticas e não é devida a efeitos
fisiológicos diretos de uma substância ou estado físico geral (Critérios D e E).
Em sujeitos com um diagnóstico prévio de Perturbação Autística (ou outra
Perturbação Global do Desenvolvimento), o diagnóstico adicional de
Esquizofrenia está apenas garantido se as idéias delirantes dominantes ou
alucinações estiverem presentes pelo menos durante um mês (Critério F).
Os sintomas característicos da Esquizofrenia envolvem um conjunto de
disfunções cognitivas e emocionais que incluem percepção, pensamento
indutivo, linguagem e comunicação, comportamento, afeto, fluência e produção
de pensamento e discurso, capacidade hedônica, vontade a atenção. Nenhum
sintoma isolado é patognomônico de Esquizofrenia; o diagnóstico envolve o
reconhecimento de uma constelação de sinais e sintomas associados à
incapacidade ocupacional ou funcionamento social.
Os sintomas característicos (Critério A) podem ser conceitualizados em
duas amplas categorias - positivos e negativos. Os sintomas positivos parecem
refletir um excesso ou distorção de funções normais, enquanto os sintomas
negativos parecem refletir uma diminuição ou perda de funções normais.
Os sintomas positivos (Critérios Al-A4) incluem distorções ou exageros
do pensamento indutivo (idéias delirantes), percepção(alucinações), linguagem
e comunicação (discurso desorganizado) e comportamento (comportamento
marcadamente desorganizado ou catatônico). Estes sintomas positivos podem
compreender duas dimensões distintas, que podem por sua vez estar
relacionadas com diferentes mecanismos neuronais subjacentes e correlatos
clínicos: a "dimensão psicótica" inclui idéias delirantes e alucinações, enquanto
a "dimensão desorganizada" inclui discurso e comportamento desorganizados.
Os sintomas negativos (Critério A5) incluem restrições no conjunto e
intensidade de expressões emocionais (embotamento afetivo), na fluência e
produtividade de pensamento e discurso (alogia), e a iniciação de um
comportamento dirigido com objetivo (avolição).
As idéias delirantes (Critério Al) são falsas crenças que habitualmente
envolvem uma interpretação errada das percepções ou experiências. O seu
conteúdo pode incluir uma grande variedade de temas (por exemplo,
persecutório, auto-referência, somático, religioso ou de grandeza). As idéias
delirantes persecutórias são as mais comuns; o sujeito acredita que está a ser
atormentado, seguido, envolvido numa armadilha, espiado ou exposto a
ridículo. As idéias delirantes de auto-referência também são comuns; o sujeito
acredita que determinados gestos, comentários, passagens de livros, jornais,
letras de canções ou outras situações ambientais lhe são especificamente
dirigidas. A distinção entre idéia delirante e uma idéia bastante segura é por
vezes difícil de fazer e depende do grau de convicção com que a crença é
suportada apesar de evidência clara ou contraditória.
Apesar de as idéias delirantes bizarras serem consideradas como
característica especial da Esquizofrenia, a "bizarria" pode ser difícil de avaliar,
especialmente entre diferentes culturas. As idéias delirantes são consideradas
bizarras se são claramente implausíveis, não compreensíveis e não provêm de
experiências de vida corrente. Um exemplo de uma idéia delirante bizarra é a
crença de um sujeito de que um estranho lhe retirou os órgãos internos e os
substituiu por outros sem deixar quaisquer feridas ou cicatrizes. Um exemplo
de uma idéia delirante não bizarra é a falsa crença de que um sujeito de que
está sob vigilância da polícia.
As idéias delirantes que exprimem uma perda de controlo da mente ou
corpo (isto é, aquelas incluídas como "sintomas de primeira linha" de
Schneider) são geralmente consideradas como bizarras; estas incluem a
crença de um sujeito que os seus pensamentos foram levados por uma força
exterior ("roubo do pensamento") que pensamentos alheios foram colocados na
sua mente ("inserção do pensamento") ou que o seu corpo ou ações estão a
ser controlados ou manipulados por uma força exterior ("idéias delirantes de
influenciamento"). Caso as idéias delirantes sejam consideradas bizarras,
basta este sintoma isolado para preencher o critério A de Esquizofrenia.
As alucinações (Critério A2) podem ocorrer em qualquer modalidade
sensorial (por exemplo, auditiva, visual, olfativa, gustativa e sinestésica), mas
as alucinações auditivas são as mais comuns e características da
Esquizofrenia. As alucinações auditivas são normalmente vividas como vozes,
tanto familiares como não familiares, e são percebidas como distintas do
próprio pensamento do sujeito. O conteúdo pode ser bastante variável, embora
vozes assustadoras ou pejorativas sejam especialmente comuns. Certos tipos
de alucinações auditivas (isto é, duas ou mais vozes conversando uma com a
outra ou vozes mantendo comentários constantes sobre o pensamento ou
comportamento do sujeito) foram consideradas como sendo particularmente
características da Esquizofrenia e foram incluídas nos sintomas de primeira
linha de Schneider. Se estes tipos de alucinações estiverem presentes, então
apenas um único sintoma é necessário para preencher o Critério A.
As alucinações podem ocorrer num contexto do estado vigil; aquelas que
ocorrem no início do sono (hipnagógicas) ou ao acordar (hipnopômpicas) são
consideradas como estando dentro dos limites da experiência normal.
Experiências isoladas de ouvir chamar pelo próprio ou experiências em relação
às quais falta a qualidade das percepções externas (por exemplo, zunidos na
cabeça) também não são consideradas como alucinações características da
Esquizofrenia. As alucinações podem também ser uma parte normal de
experiências religiosas em certos contextos culturais.
O pensamento desorganizado foi considerado por alguns autores
(Bleuler em particular) como sendo a característica única mais importante da
Esquizofrenia. Devido à dificuldade inerente em desenvolver uma definição
objetiva de "perturbação do pensamento" e porque a avaliação clínica do
pensamento é primariamente baseada no discurso do sujeito, o conceito de
discurso desorganizado (Critério A3) foi enfatizado na definição de
Esquizofrenia usada neste manual.
O discurso de sujeitos com Esquizofrenia pode ser desorganizado de
várias formas. A pessoa pode "sair do curso" de um tópico para outro
("descarrilamento" ou "afrouxamento das associações"); as respostas a
questões podemestar relacionadas "ao lado" ou completamente sem relação
("tangencialidade"); e, raramente, o discurso pode estar tão desorganizado que
é praticamente incompreensível e se assemelha às afasias receptivas na sua
desorganização lingüística ("incoerência" ou "salada de palavras"). Como a
desorganização ligeira do discurso é comum e inespecífica, o sintoma deve ser
suficientemente grave para causar uma alteração substancial na comunicação
eficaz. Um pensamento desorganizado ou discurso menos graves podem
ocorrer durante as fases prodrómicas ou residuais da Esquizofrenia (ver
Critério C).
O comportamento manifestamente desorganizado (Critério A4) pode traduzir-se
de várias formas desde a aparência pueril das crianças até à agitação
imprevisível. Os problemas podem ser notados em qualquer forma de
comportamento dirigido, levando a dificuldades em desenvolver atividades
quotidianas tais como preparar refeições ou manter a higiene. O sujeito pode
aparecer muito descuidado, pode vestir-se de uma forma pouco comum (por
exemplo, vestir diversos casacos, cachecóis e luvas num dia quente), ou pode
apresentar um comportamento sexual claramente inadequado (por exemplo,
masturbar-se em público) ou agitação súbita e imprevisível (por exemplo,
gritando ou chorando). É prudente não aplicar este critério de forma muito
ampla. O comportamento marcadamente desorganizado deve ser distinguido
do comportamento que é meramente sem objetivo e do comportamento
organizado que é motivado por crenças delirantes. Da mesma forma, uns
momentos de agitação ou agressividade não devem ser considerados como
evidência de Esquizofrenia, especialmente se a motivação é compreensível.
Os comportamentos motores catatônicos (Critério A4) incluem uma
marcada diminuição da reatividade ao meio, por vezes atingindo um grau
extremo de inatenção (estupor catatônico), a manutenção de uma postura
rígida e resistência aos esforços indutores de movimento (rigidez catatônica)
resistência ativa a instruções ou tentativas para ser movido (negativismo
catatônico), a assunção de posturas inapropriadas ou bizarras (postura
catatônica).
Os sintomas negativos da Esquizofrenia (Critério A5) contribuem para
um marcado grau de morbilidade associada a esta perturbação. Três sintomas
negativos - embotamento afetivo, alogia e avolição - estão incluídos na
definição de Esquizofrenia.
O embotamento afetivo é especialmente comum e é caracterizado pela
aparência imóvel e sem resposta da face do sujeito, com reduzido contacto
ocular e reduzida expressão corporal. Embora um sujeito com embotamento
afetivo possa ocasionalmente sorrir ou ser caloroso, o seu espectro de
expressividade emocional está na maior parte do tempo claramente diminuído.
Pode ser útil observá-lo interagindo com terceiros para determinar se o
embotamento afetivo é suficientemente persistente para preencher este critério.
A alogia (pobreza do discurso) é manifestada por respostas breves
lacônicas ou sem conteúdo. O sujeito com alogia aparenta ter uma diminuição
de pensamentos que é refletida na diminuição da fluência ou produtividade do
discurso. Esta situação deve ser diferenciada da ausência de desejo de falar.
A avolição é caracterizada por uma incapacidade de iniciar e persistir em
atividades com objetivo. O sujeito pode sentar-se por longos períodos de tempo
e demonstrar pouco interesse em participar em trabalhos ou atividades sociais.
Embora muito freqüentes na Esquizofrenia, os sintomas negativos são
difíceis de avaliar, pois ocorrem num contínuo com a normalidade, não são
específicos e podem ser devido a uma variedade de outros fatores (por
exemplo, como conseqüência dos sintomas positivos, como efeitos adversos
da medicação, como Perturbação do Humor, devidos à reduzida estimulação
do meio ou à desmoralização).
A Esquizofrenia envolve a disfunção de uma ou mais áreas de
funcionamento major (por exemplo, relacionamento interpessoal, trabalho ou
educação ou cuidados com o próprio) (Critério B). Tipicamente, o
funcionamento é claramente inferior àquele que foi atingido antes do início dos
sintomas. Se a perturbação tem início na infância ou adolescência, contudo,
pode existir uma incapacidade para atingir o que seria esperado para o sujeito,
mais do que uma deterioração do funcionamento. Comparar o sujeito com os
irmãos não afetados pode ser útil na realização desta determinação. O
progresso escolar está frequentemente afetado e o sujeito pode ser incapaz de
terminar os estudos.
Muitos sujeitos são incapazes de manter um trabalho continuado no
tempo e estão empregados a um nível abaixo do dos seus pais ("deslocamento
para nível inferior"). A maioria (60%-70%) dos sujeitos com Esquizofrenia não
casam e tem contactos sociais relativamente limitados.
Alguns sinais da perturbação devem existir por um período continuado
de pelo menos seis meses (Critério C). Durante este período de tempo, deve
estar presente pelo menos um mês de sintomas que preencham o Critério A da
Esquizofrenia (fase ativa). Os sintomas prodrómicos estão frequentemente
presentes antes do início da fase ativa e os sintomas residuais podem seguir-
se. Alguns sintomas prodrómicos e residuais são relativamente ligeiros ou
formas limites de sintomas positivos especificados no Critério A. Os sujeitos
podem expressar uma variedade de crenças pouco comuns ou estranhas que
não atinjam a proporção delirante (por exemplo, idéias de auto-relacionação ou
pensamento mágico); podem sofrer experiências perceptuais pouco comuns
(por exemplo, sensação de presença de um ser ou força invisível na ausência
de alucinações formadas); o seu discurso pode ser globalmente compreensível
mas digressivo, vago ou abertamente abstrato ou concreto; e o seu
comportamento pode ser peculiar mas não claramente desorganizado (por
exemplo murmurar para si próprio, colacionar objetos estranhos e
aparentemente desnecessários). Além deste sintomas de tipo positivo, os
sintomas negativos são particularmente comuns nas fases prodrómica e
residual podendo ser bastante graves. Sujeitos que tenham sido socialmente
ativos podem ficar isolados; perder o interesse por atividades anteriormente
agradáveis; tornar-se mais reservados e menos curiosos; e poder passar a
maior parte do tempo na cama. Estes sintomas negativos são com freqüência,
para a família, o primeiro sinal de que algo não está bem; alguns membros da
família podem mesmo referir que sentiram o sujeito "progressivamente cair".
O sujeito com Esquizofrenia pode apresentar o afeto desadequado (por

exemplo, sorrir, rir ou expressão facial pueril na ausência de estímulo
apropriado), que é uma característica de definição do Tipo Desorganizado. A
anedonia é comum e é manifestada pela perda do campo de interesses ou
capacidade de ter prazer. O humor disfórico pode tomar a forma de depressão,
ansiedade ou angústia. Podem existir alterações do padrão do sono (por
exemplo, dormir durante o dia e atividade ou agitação noturna). O sujeito pode
manifestar perda do interesse pela alimentação ou pode recusá-la como
conseqüência de crenças delirantes. Com freqüência existem alterações da
atividade psicomotora (por exemplo, marcar passo, balancear ou imobilidade
apática). São com freqüência evidentes as dificuldades de concentração e
estas podem refletir problemas com o foco de atenção ou com a distratibilidade
devida a preocupações com os estímulos externos. Embora as funções
intelectuais básicas estejam classicamente consideradas intactas na
Esquizofrenia, alguns indicadores de disfunção cognitiva estão presentes.
A despersonalização, a desrealização e as preocupações somáticas
podem ocorrer e por vezes tomar proporções delirantes. Alterações motoras
(por exemplo, "caretas", posturas, maneirismos estranhos, comportamento
ritual ou estereotipias) estão por vezes presentes.
A expectativa de vida dos sujeitos com Esquizofrenia é mais reduzida do
que a população em geral por várias razões. O suicídio é um fator importante,
aproximadamente 10% dos sujeitos com Esquizofrenia suicidam-se.
Constituem fatores de risco para o suicídio o sexo masculino, a idade inferior a
30 anos, os sintomas depressivos, o desemprego e a "alta" hospitalar recente.
Existem dados contraditórios em relação à freqüência de atos violentos
superiores à população em geral. A co-morbilidade com Perturbações
Relacionadas com Substâncias (incluindo a dependência de nicotina) é
comum. As Perturbações Esquizotípica Esquizóide ou Paranóide da
Personalidade pode preceder o início da Esquizofrenia. Não é claro se estas
Perturbações da Personalidade são apenas pródromos da Esquizofrenia ou se
constituem perturbações precoces autônomas.
O início da Esquizofrenia ocorre tipicamente entre o final da segunda e

meados da quarta década de vida, sendo raro o início antes da adolescência
(embora tenham sido descritos casos com início aos cinco e seis anos de
idade). As características essenciais da perturbação são as mesmas na criança
mas pode ser particularmente difícil fazer o diagnóstico neste grupo, pois o
discurso desorganizado é observado em diversas perturbações com início na
infância (por exemplo, Perturbações do Desenvolvimento da Comunicação,
Perturbações Globais do Desenvolvimento), tal como o comportamento
desorganizado (por exemplo, Perturbação de Hiperatividade com Déficit de
Atenção, Perturbação de Movimentos Estereotipados). Estes sintomas não
devem ser atribuídos à Esquizofrenia sem ter em consideração estas
perturbações mais comuns na infância. A Esquizofrenia também pode ter início
em fases tardias da vida (por exemplo, após os 45 anos). Os casos de início
tardio tendem a ser semelhantes aos de início precoce, exceto para uma
elevada percentagem de mulheres, para uma melhor história ocupacional e
para uma maior freqüência em relação a ter sido casado.
Existem diferenças de gênero na apresentação e evolução da
Esquizofrenia. As mulheres têm maior tendência a manifestarem um início mais
tardio, mais sintomas afetivos dominantes e melhor prognóstico. Embora
durante muito tempo tenha sido aceite que os homens e as mulheres fossem
afetados em número praticamente igual, os cálculos sobre a relação entre a
percentagem dos sexos são confundidas por fatores de aferição e definição.
Estudos baseados em populações hospitalares sugerem uma percentagem
mais elevada de Esquizofrenia nos homens, enquanto estudos baseados em
populações na comunidade sugerem uma igual percentagem entre os sexos.
Evolução
A idade média para o início do primeiro episódio psicótico de

Esquizofrenia situa-se, para os homens, do início a meados da terceira década
de vida e, para as mulheres, no final da mesma. O início pode ser agudo ou
insidioso, mas a maioria dos sujeitos apresentam alguns fenômenos de fase
prodrómica manifestados pelo desenvolvimento lento e progressivo de diversos
sinais e sintomas (por exemplo, isolamento social, perda de interesse na escola
ou no trabalho, deficiência na higiene e cuidados pelo próprio, comportamento
estranho, crises de cólera). Os membros da família podem entender este
comportamento difícil de interpretar e inferir que o sujeito está a "passar por
uma fase". Eventualmente, contudo, o aparecimento de algum sintoma de fase
ativa marca a perturbação como Esquizofrenia. A idade de início pode ter
significado fisiopatológico e de prognóstico. Os sujeitos com um início mais
precoce são mais frequentemente homens e têm uma pior adaptação pré-
mórbida, êxito escolar mais reduzido, maior evidência de alterações estruturais
cerebrais, sinais e sintomas negativos mais dominantes, maior evidência de
incapacidade cognitiva avaliado em testes neuropsicológicos e pior
prognóstico. Pelo contrário, os sujeitos com início mais tardio pertencem mais
frequentemente ao sexo feminino, apresentam menor evidência de alterações
estruturais cerebrais ou incapacidade cognitiva e têm melhor prognóstico.
A maioria dos estudos sobre evolução e prognóstico da Esquizofrenia
sugerem que esta pode ser variável, com alguns sujeitos apresentando
exacerbações e remissões, enquanto outros mantendo-se cronicamente
doentes. A remissão completa (isto é, um retorno pleno ao funcionamento pré-
mórbido) não é provavelmente comum nesta perturbação. Dos que
permanecem doentes, alguns parecem ter uma evolução relativamente estável,
enquanto outros evidenciam um agravamento progressivo associado a uma
incapacidade grave. No início da doença podem ser dominantes os sintomas
negativos, surgindo primariamente como características prodrómicas.
Posteriormente, surgem os sintomas positivos. Como estes sintomas positivos
respondem bem ao tratamento, tipicamente diminuindo de intensidade, em
muitos sujeitos persistem apenas os sintomas negativos entre os episódios de
sintomas positivos. Há indícios de que os sintomas negativos, nalguns sujeitos,
se podem tornar cada vez mais dominantes ao longo da evolução da doença.
Muitos estudos têm indicado um grupo de fatores associados a um melhor
prognóstico. Estes incluem uma boa adaptação pré-mórbida, o início agudo, o
início tardio, o sexo feminino, acontecimentos precipitantes associados,
perturbação do humor associada, duração breve dos sintomas de fase ativa,
um bom funcionamento intercrítico, sintomas residuais mínimos, ausências de
alterações estruturais cerebrais, funcionamento neurológico normal, uma
história familiar de Perturbação do Humor e a ausência de história familiar de
Esquizofrenia.
Características Familiares
Os parentes biológicos em primeiro grau dos sujeitos com Esquizofrenia

têm um risco de doença dez vezes maior que a população em geral. A
concordância é superior nos gêmeos monozigóticos que nos dizigóticos. Os
estudos sobre adoção demonstraram que os parentes de sujeitos com
Esquizofrenia têm um risco substancialmente aumentado, enquanto os
parentes adotados não têm qualquer aumento de risco. Embora numerosos
estudos sugiram a importância dos fatores genéticos na etiologia da
Esquizofrenia, a existência de discordância substancial em gêmeos
monozigóticos também indica a importância dos fatores ambientais.
Uma grande variedade de perturbações físicas podem apresentar

sintomas psicóticos. A Perturbação Psicótica Devida a um estado físico geral, o
Delirium ou a Demência são diagnosticadas quando existe evidência através
da história, exame físico ou testes laboratoriais indicando que as idéias
delirantes ou as alucinações são uma conseqüência fisiológica direta da um
estado físico geral. A Perturbação Psicótica Induzida por Substâncias é
julgada como etiologicamente relacionada com as idéias delirantes ou as
alucinações.
A distinção entre a Esquizofrenia e a Perturbação do Humor com
Características Psicóticas e a Perturbação Esquizoafetiva é difícil pelo fato de
as perturbações do humor serem comuns durante as fases prodrómica, ativa e
residual da Esquizofrenia. Caso os sintomas psicóticos ocorram
exclusivamente durante os períodos de perturbação do humor, o diagnóstico de
Perturbação do Humor com Características Psicóticas deverá ser realizado. Na
Perturbação Esquizoafetiva deve existir um episódio de alteração do humor
simultaneamente com os sintomas de fase ativa da Esquizofrenia, os sintomas
afetivos devem, também, estar presentes por um período substancial de tempo
da duração total da perturbação e as idéias delirantes e as alucinações devem
estar presentes pelo menos durante duas semanas na ausência de sintomas
dominantes afetivos. Em contraste, os sintomas afetivos na Esquizofrenia ou
têm uma duração mais curta do que a duração total da perturbação, ou
ocorrem apenas durante as fases prodrómica ou residual, ou não preenchem
os critérios completos da perturbação do humor. Quando os sintomas afetivos
que preenchem os critérios para uma perturbação do humor estão sobrepostos
com a Esquizofrenia e têm um significado clínico particular o diagnóstico
adicional de Perturbação Depressiva Sem Outra Especificação ou Perturbação
Bipolar Sem Outra Especificação deve ser realizado.
O diagnóstico diferencial entre a Esquizofrenia e a Perturbação Delirante
assenta na natureza das idéias delirantes (não bizarras na Perturbação
Delirante) e na ausência de outros sintomas característicos da Esquizofrenia
(por exemplo, alucinações, discurso desorganizado ou sintomas negativos
dominantes). A Perturbação Delirante é particularmente difícil de diferenciar da
Esquizofrenia Tipo Paranóide, porque este subtipo não inclui o discurso
desorganizado, o comportamento desorganizado ou o embotamento ou
inadequação afetiva e está associada com freqüência a um menor declínio do
funcionamento relativamente a outros subtipos de Esquizofrenia. Quando está
presente um mau funcionamento psicossocial na Perturbação Delirante este
deriva diretamente das próprias crenças delirantes.
O diagnóstico de Perturbação Psicótica Sem Outra Especificação pode
ser realizado caso exista informação insuficiente disponível para decidir entre
Esquizofrenia e outras Perturbações Psicóticas (por exemplo, Perturbação
Esquizoafetiva) ou para determinar se os sintomas presentes são induzidos por
substâncias ou são o resultado de um estado físico geral. Esta incerteza é
particularmente freqüente no início da perturbação.
Subtipos de Esquizofrenia
Os subtipos de Esquizofrenia são definidos pela sintomatologia

dominante na altura da avaliação. Embora as implicações dos subtipos em
relação ao prognóstico e tratamento sejam variáveis, o Tipo Paranóide e
Desorganizado tendem a ser, respectivamente, o menos e o mais grave.
Não raramente, a apresentação pode incluir sintomas que são
característicos de mais que um subtipo. A escolha do subtipo depende do
seguinte algoritmo: o Tipo Catatônico é determinado sempre que os sintomas
catatônicos estejam presentes (independentemente da presença de outros
sintomas); o Tipo Desorganizado é determinado sempre que o discurso e
comportamento desorganizado ou o afeto inapropriado ou embotado sejam
dominantes (exceto se o Tipo Catatônico estiver também presente); o Tipo
Paranóide é determinado sempre que existir uma preocupação com as idéias
delirantes ou as alucinações freqüentes sejam dominantes (exceto se o Tipo
Catatônico estiver também presente); o Tipo Indiferenciado é uma categoria
residual para descrever apresentações que incluam sintomas de fase ativa
dominantes e que não preencham os critérios para os tipos Catatônico,
Desorganizado ou Paranóide; e o Tipo Residual é para as apresentações nas
quais exista evidência continuada da perturbação, mas em que os critérios para
sintomas de fase ativa já não estejam presentes.
F20.0x Tipo Paranóide [295.30]
As características essenciais do Tipo Paranóide de Esquizofrenia são a

presença de idéias delirantes dominantes ou alucinações auditivas, num
contexto de relativa preservação das funções cognitivas e do afeto. As idéias
delirantes são tipicamente persecutórias ou de grandeza, ou ambas, mas
podem também ocorrer idéias delirantes com outra temática (por exemplo,
ciúme, místicas ou somatização). As idéias delirantes podem ser múltiplas, mas
estão geralmente organizadas à volta de um tema. As alucinações estão
também tipicamente relacionadas com o contexto da temática delirante.
Ansiedade, cólera, indiferença e querelância constituem características
associadas. O sujeito pode apresentar uma postura de superioridade ou
comando e também uma qualidade afetada, formal ou uma extrema
intensidade nas relações interpessoais. A temática persecutória pode predispor
o sujeito ao comportamento suicida e a combinação de idéias delirantes
persecutórias e de grandeza com cólera pode predispor o sujeito a atos de
violência.
O início tende a ser mais tardio que os outro tipos de Esquizofrenia e as
características de distinção podem ser mais estáveis no tempo. Estes sujeitos
geralmente apresentam dificuldades mínimas ou ausentes em testes
neuropsicológicos ou cognitivos. Existe alguma evidência sugerindo o Tipo
Paranóide com considerável melhor prognóstico que os outros tipos de
Esquizofrenia, nomeadamente em relação ao funcionamento profissional e
capacidade para ter uma vida independente.
F20.1x Tipo Desorganizado [295.10]
As características essenciais da Esquizofrenia de Tipo Desorganizado

são o discurso desorganizado, o comportamento desorganizado e o afeto
inapropriado ou embotado. O discurso desorganizado pode ser acompanhado
de comportamento pueril e risos que não estão propriamente relacionados com
o contexto do discurso. A desorganização do comportamento (isto é, ausência
de objetivo determinado) pode levar a uma grave disrupção da capacidade de
desempenhar as tarefas quotidianas (por exemplo, cuidar da higiene pessoal,
vestuário ou alimentação). Os critérios para o Tipo Catatônico não são
preenchidos e as idéias delirantes e alucinações, caso estejam presentes, são
fragmentadas e não estão organizadas de forma coerente. Como
características associadas estão incluídas as facécias, maneirismos e
estranheza no comportamento. Podem ser notadas alterações no rendimento
em testes neuropsicológicos e cognitivos. Este subtipo está também associado
a alteração da personalidade pré-mórbida, início precoce e insidioso e evolução
contínua sem remissões significativas. Historicamente e noutros sistemas de
classificação, este tipo é designado por hebefrênico.
F20.2x Tipo Catatônico [295.20]
A característica essencial do Tipo Catatônico é a alteração psicomotora

que pode envolver a imobilidade motora, atividade motora excessiva,
negativismo extremo, mutismo, peculiaridades dos movimentos voluntários,
ecolalia ou ecopraxia. A imobilidade motora pode traduzir-se pela catalepsia
(flexibilidade cérea) ou estupor. A atividade motora excessiva é aparentemente
sem objetivo, não sendo também influenciada pelos estímulos externos. Pode
existir uma forma extrema de negativismo manifestada pela manutenção de
posturas rígidas contra todas a tentativas de ser movido ou com resistência a
todas as instruções. As peculiaridades dos movimentos voluntários são
manifestadas pela tomada de posturas inapropriadas ou bizarras ou por
facécias dominantes. A ecolalia traduz-se pelo "papaguear" patológico e
repetições aparentemente sem sentido de uma palavra ou frase dita por
terceiros. A ecopraxia é a imitação repetitiva de movimentos executados por
terceiros. Estão incluídas como características adicionais as estereotipias, os
maneirismos, a obediência automática ou o mimetismo. Durante a excitação ou
o estupor catatônico o sujeito pode ter necessidade de uma cuidadosa
vigilância para evitar auto ou heteroagressões. Existem riscos potenciais de
desnutrição, exaustão, hiperpirexia ou auto-agressões. Para diagnosticar este
subtipo a apresentação do sujeito deve incluir em primeiro lugar os critérios
completos para a Esquizofrenia e não deve preencher melhor os critérios de
outra etiologia.
F20.3x Tipo Indiferenciado [295.90]
As características essenciais da Esquizofrenia, Tipo Indiferenciado, são

a presença de sintomas que preenchem o Critério A da Esquizofrenia, mas que
não preenchem os critérios para os Tipos Paranóide, Desorganizado ou
Catatônico.
F20.x5 Tipo Residual [295.60]
O Tipo Residual de Esquizofrenia deve ser utilizado quando existiu pelo

menos um episódio de Esquizofrenia, mas no atual quadro clínico não existe
evidência de sintomas psicóticos positivos dominantes (por exemplo, idéias
delirantes, alucinações, discurso ou comportamento desorganizado). Existe
evidência constante de que a perturbação é traduzida pela presença de
sintomas negativos (por exemplo, embotamento afetivo, pobreza do discurso
ou avolição) ou dois ou mais sintomas positivos atenuados (por exemplo,
comportamento excêntrico, discurso ligeiramente desorganizado ou crenças
estranhas). Caso estejam presentes idéias delirantes ou alucinações estas não
são dominantes nem acompanhadas de marcadas alterações do humor. A
evolução do Tipo Residual pode estar limitada no tempo e representar uma
transição entre um episódio completo e uma remissão completa. Contudo, este
tipo pode estar constantemente presente durante vários anos, com ou sem
exacerbações agudas.
F20.8 Perturbação Esquizofreniforme [295.40]
As características essenciais da Perturbação Esquizofreniforme são

idênticas às da Esquizofrenia (Critério A), embora com duas diferenças: a
duração total da doença (incluindo a fase prodrómica, ativa e residual) tem o
mínimo de um mês e o máximo de seis meses (Critério B), não sendo também
necessário que existam dificuldades no funcionamento social e ocupacional
durante alguma parte da doença (embora estas possam ocorrer). A duração
requerida para a Perturbação Esquizofreniforme é intermédia entre a
Perturbação Psicótica Breve (na qual os sintomas têm a duração mínima de um
dia e máxima de um mês) e a Esquizofrenia (na qual os sintomas persistem no
mínimo durante 6 meses).
O diagnóstico de Perturbação Esquizofreniforme é realizado com duas
condições. Na primeira, o diagnóstico é realizado sem a qualificação de um a
seis meses de duração após a qual o sujeito já recuperou. Na segunda, o
diagnóstico é aplicado quando uma pessoa que, embora sintomática, o tenha
estado por um período inferior aos seis meses necessários para o diagnóstico
de Esquizofrenia. Neste caso, o diagnóstico de Perturbação Esquizofreniforme
deve ser qualificado como "Provisório" porque não existe a certeza que o
sujeito possa recuperar da perturbação dentro do período de seis meses. Caso
a perturbação persista para além dos seis meses o diagnóstico deverá ser
modificado para Esquizofrenia.
Ao contrário da Esquizofrenia não são necessárias para o diagnóstico

de perturbação Esquizofreniforme as alterações do funcionamento social ou
ocupacional. Contudo, a maioria dos sujeitos experimenta esta disfunção em
várias áreas do funcionamento quotidiano (por exemplo, trabalho ou escola,
relações interpessoais e cuidados com o próprio).
Foi sugerido que, em países em vias de desenvolvimento, a recuperação

de Perturbações Psicóticas poderia ser mais rápida, o que resultaria em
maiores índices de Perturbação Esquizofreniforme do que de Esquizofrenia.
Evolução
Existe pouca informação disponível sobre a evolução da Perturbação

Esquizofreniforme. Aproximadamente um terço dos sujeitos com o diagnóstico
inicial de Perturbação Esquizofreniforme (Provisório) recuperam no período de
6 meses e recebem o diagnóstico de Perturbação Esquizofreniforme como
diagnóstico final. Os restantes dois terços progridem para o diagnóstico de
Esquizofrenia ou Perturbação Esquizoafetiva.
Como os critérios de diagnóstico para a Esquizofrenia e Perturbação

Esquizofreniforme diferem basicamente em termos da duração da doença, a
discussão do diagnóstico diferencial da Esquizofrenia também se aplica à
Perturbação Esquizofreniforme. A Perturbação Esquizofreniforme difere da
Perturbação Psicótica Breve, pois esta última tem duração inferior a 1 mês.
F25.x Perturbação Esquizoafetiva
A característica essencial da Perturbação Esquizoafetiva é o período

ininterrupto de doença durante o qual, em determinada altura, existe uma
Depressão Major, Episódio Maníaco ou Misto concorrente com os sintomas
que preenchem o Critério A para Esquizofrenia (Critério A). Também, durante o
mesmo período de doença, existem idéias delirantes ou alucinações pelo
menos durante duas semanas na ausência de sintomas afetivos dominantes
(Critério B). Finalmente, os sintomas afetivos estão presentes durante uma
porção substancial da duração total da doença (Critério C). Os sintomas não
devem ser devidos ao efeito fisiológico direto de uma substância (por exemplo,
cocaína) ou a um estado físico geral (por exemplo, hipertiroidismo ou epilepsia
do lobo temporal) (Critério D).
Para preencher os critérios para Perturbação Esquizoafetiva, as
características essenciais devem ocorrer durante um período único e
ininterrupto. A frase "período de doença" aqui utilizada é referida ao período de
tempo durante o qual o sujeito continua a apresentar sintomas ativos ou
residuais de doença psicótica. Para alguns sujeitos o período de doença pode
durar anos ou décadas. Um período de doença considera-se terminado quando
o sujeito recuperou completamente durante um intervalo significativo de tempo
e já não apresenta sintomas significativos da perturbação.
A fase da doença com sintomas simultaneamente afetivos ou psicóticos
é caracterizada pelo preenchimento dos critérios completos tanto para a fase
ativa da Esquizofrenia (isto é, Critério A) como para um Episódio Depressivo
"Major", Episódio Maníaco, ou Episódio Misto. A duração do Episódio
Depressivo Major deve ter o mínimo de duas semanas; a duração do Episódio
Maníaco ou Misto deve ter o mínimo de uma semana. Como a duração dos
sintomas psicóticos devem ter a duração total de pelo menos um mês para
preencher o Critério A da Esquizofrenia, a duração mínima de um episódio
esquizoafetivo é também de um mês. Uma característica essencial de um
Episódio Depressivo Major é a presença do humor depressivo ou de marcada
diminuição do campo de interesses ou da capacidade de sentir prazer. Como a
perda do interesse ou prazer é comum nas Perturbações Psicóticas não
afetivas, para preencher o Critério A da Perturbação Esquizoafetiva o Episódio
Depressivo Major deve incluir um humor depressivo global (isto é, a presença
de marcada diminuição do interesse ou prazer não é suficiente). A fase da
doença com sintomas psicóticos isolados é caracterizada por idéias delirantes
ou alucinações que durem pelo menos durante duas semanas. Embora alguns
sintomas afetivos possam estar presentes durante esta fase, estes não são
dominantes. Esta determinação pode ser difícil e pode ser necessária uma
observação longitudinal bem como outras fontes de informação.
Os sintomas da Perturbação Esquizoafetiva podem ocorrer num vasto
leque de padrões temporais. O seguinte é um padrão típico: um sujeito pode ter
alucinações auditivas dominantes e idéias delirantes persecutórias dois meses
antes do início de um Episódio Depressivo Major dominante. Os sintomas
psicóticos e o Episódio Depressivo Major completo estão presentes por três
meses. Em seguida, o sujeito recupera completamente do Episódio Depressivo
Major", mas os sintomas psicóticos persistem durante outro mês antes de
desaparecerem. Durante este período de doença, os sintomas do sujeito
preenchem simultaneamente os critérios para Episódio Depressivo Major e
para o Critério A da Esquizofrenia, e, durante o mesmo período de doença, as
alucinações auditivas e as idéias delirantes estiveram presentes antes e depois
da fase depressiva. O período total de doença durou cerca de seis meses, com
os sintomas psicóticos isolados presentes durante os dois meses iniciais,
ambos os sintomas depressivos e psicóticos estiveram presentes durante os
seguintes três meses e os sintomas psicóticos isolados durante o último mês.
Neste caso a duração do episódio depressivo não foi mais curto que a duração
total da Perturbação Psicótica e assim a apresentação qualifica para o
diagnóstico de Perturbação Esquizoafetiva.
O Critério C da Perturbação Esquizoafetiva especifica que os sintomas
afetivos que preencham os critérios para episódio afetivo devam estar
presentes durante uma porção substancial do período total da doença. Caso os
sintomas afetivos estejam presentes por apenas um período relativamente
breve de tempo o diagnóstico será Esquizofrenia e não Perturbação
Esquizoafetiva. Na determinação deste critério o clínico deve determinar a
proporção de tempo durante o período da doença psicótica (isto é, ambos os
sintomas ativos e residuais) no qual existiram sintomas afetivos significativos a
acompanhar os sintomas psicóticos.
Subtipos
Tipo Bipolar. Este subtipo aplica-se a um Episódio Maníaco ou um

Episódio Misto façam parte da apresentação.
Tipo Depressivo. Este subtipo aplica-se caso apenas Episódios
Depressivos Major façam parte da apresentação.
Podem existir associados à Perturbação Esquizoafetiva um baixo

rendimento ocupacional, contactos sociais limitados, dificuldades nos cuidados
com o próprio e aumento do risco de suicídio. Os sintomas residuais e
negativos são habitualmente menos graves e menos crônicos que os
observados na Esquizofrenia. Sujeitos com Perturbação Esquizoafetiva podem
ter um risco aumentado para o desenvolvimento tardio de Perturbações do
Humor puras (por exemplo, Perturbação Depressiva Major ou Bipolar) ou
Esquizofrenia ou Perturbação Esquizofreniforme.
A Perturbação Esquizoafetiva, Tipo Bipolar pode ser mais comum nos

adultos jovens enquanto a Perturbação Esquizoafetiva, Tipo Depressivo, pode
ser mais comum em adultos mais idosos. Quando comparada com a
Esquizofrenia a Perturbação Esquizoafetiva provavelmente ocorre mais
frequentemente nas mulheres.
Prevalência
Não existe informação pormenorizada, mas a Perturbação

Esquizoafetiva parece ser menos comum que a Esquizofrenia.
Evolução
A idade típica da Perturbação Esquizoafetiva é provavelmente no início

da fase adulta, embora o início possa ocorrer em qualquer altura desde a
adolescência até ao final da vida. O prognóstico da Perturbação Esquizoafetiva
é de alguma forma melhor que a Esquizofrenia, mas consideravelmente pior
que o prognóstico das Perturbações do Humor. As disfunções ocupacionais e
sociais também não são raras. A evolução da Perturbação Esquizoafetiva, Tipo
Bipolar, poderá ser melhor que o da Perturbação Esquizoafetiva, Tipo
Depressivo.
Padrão Familiar
Existe evidência substancial de que existe um risco aumentado para a

Esquizofrenia nos parentes biológicos em primeiro grau dos sujeitos com
Perturbação Esquizoafetiva. A maioria dos estudos também indica que os
parentes de sujeitos com Perturbação Esquizoafetiva têm um risco aumentado
para Perturbações do Humor.
A distinção da Perturbação Esquizoafetiva com a Esquizofrenia e com

a Perturbação do Humor com Características Psicóticas é frequentemente
difícil. Na Perturbação Esquizoafetiva deverá existir um episódio afetivo
simultâneo com os sintomas de fase ativa da Esquizofrenia, os sintomas
afetivos devem estar presentes por uma porção substancial da duração total da
doença e as idéias delirantes ou alucinações devem estar presentes pelo
menos durante duas semanas na ausência de sintomas afetivos dominantes.
Pelo contrário, os sintomas afetivos na Esquizofrenia têm uma duração mais
breve que a duração total da perturbação, ocorrem apenas durante as fases
prodrómicas ou residuais ou não preenchem completamente os critérios para
um episódio afetivo. Caso os sintomas psicóticos ocorram exclusivamente
durante os período de perturbação do humor, o diagnóstico será Perturbação
do Humor com Características Psicóticas. Na Perturbação Esquizoafetiva os
sintomas não deverão ser entendidos como episódio depressivo se forem
claramente o resultado dos sintomas da Esquizofrenia (por exemplo,
dificuldades em adormecer devido a alucinações auditivas, perda de peso por
os alimentos serem considerados envenenados, dificuldades de concentração
devido à desorganização psicótica). A diminuição do interesse ou do prazer é
comum nas Perturbação Psicóticas não afetivas; assim, para preencher o
Critério A para a Perturbação Esquizoafetiva, o Episódio Depressivo Major
deve incluir um humor depressivo global.
F22.0 Perturbação Delirante [297.1]
A característica essencial da Perturbação Delirante é a presença de uma

ou mais idéias delirantes não bizarras que persistam pelo menos durante um
mês (Critério A). O diagnóstico de Perturbação Delirante não deverá ser dado
caso o sujeito alguma vez tenha tido sintomas que preenchem o Critério A para
Esquizofrenia (Critério B). As alucinações auditivas ou visuais, se estiverem
presentes, não são dominantes. Alucinações sinestésicas ou olfativas podem
estar presentes (e dominantes) se forem relacionadas com a temática delirante
(por exemplo, sensação de estar infestado por insetos associada a idéias
delirantes de infestação ou a percepção de que se emite um odor desagradável
por um orifício do corpo, associado a idéias delirantes de auto-relacionação).
Além do impacto direto das idéias delirantes o funcionamento psicossocial não
está alterado de forma marcada e o comportamento não é obviamente
estranho ou bizarro (Critério C). Se os episódios afetivos ocorrerem
simultaneamente com as idéias delirantes a duração total destes episódios
afetivos é relativamente breve comparada com a duração total dos períodos
delirantes (Critério D). As idéias delirantes não são devidas aos efeitos
fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, cocaína) ou a um estado
físico geral (por exemplo, doença de Alzheimer, lúpus eritematoso sistêmico)
(Critério E).
Embora a classificação de uma idéia delirante como bizarra ou não seja
especialmente importante na distinção entre Perturbação Delirante e
Esquizofrenia, a "bizarria" pode ser difícil de julgar, especialmente em culturas
diferentes. As idéias delirantes são bizarras se forem claramente implausíveis,
não compreensíveis e não dedutíveis das experiências vivenciais habituais (por
exemplo, crença de que um estranho retirou os órgãos internos e os substituiu
por outros sem deixar feridas ou cicatrizes). Pelo contrário as idéias delirantes
não bizarras envolvem situações que podem ocorrer na vida real (por exemplo,
ser perseguido, envenenado, infectado, amado à distância ou enganado pelo
cônjuge ou amante).
O funcionamento psicossocial é variável. Alguns sujeitos podem parecer
relativamente inalterados no seu funcionamento interpessoal e ocupacional.
Noutros, a alteração pode ser substancial e incluir um reduzido ou ausente
funcionamento ocupacional e isolamento social. Quando está presente na
Perturbação Delirante um reduzido funcionamento psicossocial, este surge
diretamente das próprias crenças delirantes. Por exemplo um sujeito que está
convencido que será assassinado por "mafiosos" pode deixar o trabalho e
recusar-se a abandonar a sua casa exceto durante a noite e apenas quando
vestido com roupas muito diferentes das que habitualmente usa. Todo o seu
comportamento é uma tentativa compreensível para prevenir ser identificado e
morto pelos seus presumíveis assassinos. Pelo contrário, o reduzido
funcionamento na Esquizofrenia pode ser devido aos sintomas positivos e
negativos (particularmente a avolição). Da mesma forma, uma característica
comum nos sujeitos com Perturbação Delirante é a sua aparente normalidade
de comportamento e aparência quando não são discutidas as idéias delirantes.
Em geral, é mais provável que o funcionamento social e conjugal estejam
alterados que o funcionamento ocupacional.
Subtipos
O tipo de Perturbação Delirante deverá ser especificado com base na

temática delirante predominante:
Tipo Erotomania. Este subtipo aplica-se quando o tema central da idéia
delirante é que outra pessoa está "apaixonada" pelo sujeito. A idéia delirante
geralmente é mais relacionada com um amor idealizado e união espiritual que
com a atração sexual. A pessoa acerca de quem esta convicção é mantida
geralmente pertence a um nível social mais diferenciado (por exemplo, pessoa
famosa ou superior hierárquico), mas pode também ser um estranho. O esforço
para entrar em contacto com o objeto da idéia delirante (através do telefone,
correspondência, prendas, visitas e mesmo vigilância e aproximações furtivas)
são comuns, embora ocasionalmente a pessoa mantenha em segredo a sua
idéia delirante. Em amostras clínicas a maioria dos sujeitos com este subtipo
pertencem ao sexo feminino; em amostras forenses a maioria dos sujeitos com
este subtipo pertencem ao sexo masculino. Alguns sujeitos com este subtipo,
particularmente do sexo masculino, entram em conflitos legais devido ao seu
esforço para perseguirem o objeto do seu delírio ou para transviar esforços
para o ou a "salvar" de um perigo imaginário.
Tipo Grandeza. Este subtipo aplica-se quando o tema central do delírio é
a convicção de ter grande (mas não reconhecido) talento ou capacidade mental
ou realizado uma importante descoberta. Mais raramente, o sujeito pode ter a
idéia delirante de ter um relacionamento especial com uma pessoa
proeminente (por exemplo, conselheiro do Presidente) ou ser ela própria a
pessoa proeminente (neste caso a pessoa em causa seria um impostor). As
idéias delirantes de grandeza podem ter um conteúdo místico (por exemplo,
crença que possui uma mensagem divina especial).
Tipo Ciúme. Este subtipo aplica-se quando o tema central do delírio do
sujeito é que o seu cônjuge ou amante lhe é infiel. Esta crença surge sem
causa evidente e é baseada em inferências indiretas suportada por pequenas
evidências (por exemplo, vestuário desarrumado ou manchas nos lençóis), que
são habitualmente guardadas e utilizadas para justificar as idéias delirantes. O
sujeito com a idéia delirante geralmente confronta o cônjuge ou amante e tenta
interferir na infidelidade imaginária (por exemplo, restringindo a autonomia do
cônjuge seguindo-o secretamente, investigando o amante imaginário, atacando
o cônjuge).
Tipo Persecutório. Este subtipo aplica-se quando o tema central do
delírio envolve a crença de que ele ou ela é objeto de uma conspiração, fraude,
espionagem, perseguição, envenenamento, malícia maligna, assédio ou
obstrução nos seus objetivos a longo termo. Pequenos acontecimentos podem
ser exagerados e tornados no foco do sistema delirante. O foco do delírio é
frequentemente centrado numa injustiça que deve ser remediada através de
uma ação judicial ("paranóia querelante"), e a pessoa afetada pode envolver-se
em tentativas repetidas para obter a compensação apelando para os tribunais
ou outras instâncias administrativas. Os sujeitos com delírio persecutório estão
frequentemente ressentidos e encolerizados e podem recorrer à violência
contra aqueles que crêem estar na origem do prejuízo.
Tipo Somático. Este subtipo aplica-se quando o tema central do delírio
envolve funções do corpo ou sensações. Os delírios somáticos podem ocorrer
de diversas formas. Dos mais comuns, a convicção que ele ou ela emite um
odor desagradável proveniente da pele, boca, intestino ou vagina; que existe
uma infestação por insetos na pele; que existe um parasita interno; que
determinadas partes do corpo estão definitivamente (contrariamente à
evidência) deformadas ou são feias; ou que partes do corpo (por exemplo,
intestino grosso) não está a funcionar.
Tipo Misto. Este subtipo aplica-se quando não predomina qualquer
temática delirante.
Tipo Não Especificado. Este subtipo aplica-se quando não pode ser
claramente determinada a crença delirante dominante ou esta não se encontra
descrita nos tipos específicos (por exemplo, delírio de auto-relacionação sem
componente persecutória ou de grandeza dominante).
Problemas sociais, conjugais ou profissionais podem resultar das

crenças delirantes da Perturbação Delirante. São comuns em sujeitos com esta
perturbação idéias de autorelacionação (por exemplo, que acontecimentos
acidentais têm significado especial). A interpretação destes acontecimentos é
geralmente consistente com o conteúdo das crenças delirantes. Muitos sujeitos
com Perturbação Delirante desenvolvem um humor irritável ou disfórico, que
pode geralmente ser compreendido como reativo às crenças delirantes. Os
comportamentos coléricos ou violentos podem também ocorrer especialmente
nos Tipo Persecutório e de Ciúme. O sujeito pode envolver-se em
comportamentos litigiosos por vezes originando centenas de cartas de protesto
ao Governo e muitas presenças em tribunais.
Nas Perturbações Delirantes do Tipo Ciúme e Erotomania podem
ocorrer dificuldades legais. Os sujeitos com Perturbação Delirante, Tipo
Somático, podem ser sujeitos a testes e intervenções médicas desnecessárias.
A deficiência auditiva, graves fatores de stress psicossocial (por exemplo,
imigração),e o nível socioeconômico baixo podem predispor o sujeito ao
desenvolvimento da Perturbação Delirante. Episódios Depressivos Major
ocorrem provavelmente em sujeitos com Perturbação Delirante com mais
freqüência que na população em geral. Tipicamente, a depressão é
relativamente ligeira e inicia-se após o início das crenças delirantes
predominantes. A Perturbação Delirante pode estar associada à Perturbação
Obsessivo-Compulsiva, à Perturbação Dismórfica Corporal e às seguintes
Perturbações da Personalidade: Paranóide, Esquizóide ou Evitante.
Deve ser tomado em conta na avaliação da possível presença da

Perturbação Delirante o estatuto cultural e religioso do sujeito. Algumas
culturas mantiveram e sancionaram crenças que podem ser consideradas
delirantes noutras culturas. O conteúdo das idéias delirantes varia também nas
diferentes culturas e subculturas. A Perturbação Delirante, Tipo Ciúme, é
provavelmente mais comum nos homens que nas mulheres, mas
aparentemente não existem diferenças significativas entre os gêneros na
freqüência geral da Perturbação Delirante.
Prevalência
A Perturbação Delirante é relativamente pouco comum nas amostras

clínicas, sugerindo a maioria dos estudos que a perturbação contribui com 1 %-
2% das admissões para internamento em instituições de Saúde Mental.
Evolução
A idade de aparecimento da Perturbação Delirante situa-se geralmente

na idade adulta média ou avançada, mas pode surgir mais precocemente. O
Tipo Persecutório é o subtipo mais comum. A evolução é bastante variável.
Especialmente no Tipo Persecutório a perturbação pode ser crônica, embora
possam ocorrer fases de agravamento e atenuação da preocupação com as
crenças delirantes. Noutros casos, períodos de remissão completa podem ser
seguidos de recaídas. Ainda noutros casos a perturbação remite em poucos
meses e com freqüência sem recaídas subseqüentes. Existe alguma evidência
que o Tipo Ciúme pode ter um melhor prognóstico que o Tipo Persecutório.
Padrão Familiar
Alguns estudos concluíram que a Perturbação Delirante é mais comum

nos parentes de sujeitos com Esquizofrenia do que o esperado devido ao
acaso, enquanto noutros estudos não foi encontrada qualquer relação familiar
entre a Perturbação Delirante e a Esquizofrenia. Existe uma evidência limitada
de que as Perturbações Evitante e Paranóide da Personalidade possam ser
especialmente comuns entre os parentes biológicos em primeiro grau dos
sujeitos com Perturbação Delirante.
A Perturbação Delirante pode distinguir-se da Esquizofrenia e da

Perturbação Esquizofreniforme pela ausência dos outros sintomas
característicos da fase ativa da Esquizofrenia (por exemplo, alucinações
auditivas ou visuais dominantes, idéias delirantes bizarras, discurso
desorganizado, comportamento marcadamente desorganizado ou catatônico,
sintomas negativos). A Perturbação Delirante geralmente produz menos
incapacidade no funcionamento profissional ou social que a Esquizofrenia.
Pode ser difícil diferenciar as Perturbações do Humor com
Características Psicóticas das Perturbações Delirantes porque as
características psicóticas associadas às Perturbação do Humor envolvem
habitualmente idéias delirantes não bizarras sem alucinações dominantes, e a
Perturbação Delirante está frequentemente associada a sintomas do humor. A
distinção depende da relação temporal entre a Perturbação do Humor e as
idéias delirantes e da gravidade dos sintomas afetivos. Caso as idéias
delirantes ocorram apenas durante os episódios afetivos o diagnóstico é
Perturbação do Humor com Características Psicóticas. Apesar de os sintomas
depressivos serem comuns na Perturbação Delirante, estes são habitualmente
ligeiros, remitem enquanto persistem os sintomas delirantes e não permitem
um diagnóstico separado de Perturbação do Humor. Ocasionalmente, os
sintomas afetivos que preencham completamente os critérios de um episódio
afetivo estão sobrepostos à Perturbação Delirante. A Perturbação Delirante só
pode ser diagnosticada se a duração total de todos os episódios afetivos for
mais curta que o total da duração da Perturbação Delirante. Caso os sintomas
que preencham os critérios para um episódio afetivo estejam presentes durante
uma parte substancial da Perturbação Delirante (por exemplo, equivalente
delirante de uma Perturbação Esquizoafetiva), então o diagnóstico de
Perturbação Psicótica Sem Outra Especificação acompanhada quer por
Perturbação Depressiva Sem Outra Especificação quer por Perturbação Bipolar
Sem Outra Especificação será o apropriado.
Os sujeitos com Perturbação Psicótica Induzida podem apresentar
sintomas semelhantes aos observados na Perturbação Delirante, mas a
perturbação tem uma etiologia e evolução características. Na Perturbação
Psicótica Induzida as idéias delirantes surgem no contexto de uma relação
próxima com outra pessoa, são idênticas, na forma, às idéias delirantes dessa
pessoa e diminuem ou desaparecem quando o sujeito com Perturbação
Psicótica Partilhada é separado do sujeito com a Perturbação Psicótica
primária.
A Perturbação Psicótica Breve diferencia-se da Perturbação Delirante
pelo fato que os sintomas delirantes têm duração inferior a um mês. Um
diagnóstico de Perturbação Psicótica Sem Outra Especificação pode ser
realizado se existir informação insuficiente para escolher entre Perturbação
Delirante e outras Perturbações Psicóticas ou para determinar se os sintomas
presentes são induzidos por substâncias ou o resultado de um
estado físico geral.
Pode ser difícil diferenciar a Hipocondria (especialmente com Reduzida
Autocrítica) da Perturbação Delirante. Na Hipocondria o medo de ter uma
doença grave ou a preocupação de que alguém tenha tal doença é mantida
com menor intensidade que as idéias delirantes (isto é, o sujeito pode aceitar a
possibilidade de que a doença ameaçadora não está presente).
A Perturbação Dismórfica Corporal envolve a preocupação com um
defeito imaginário na aparência. Muitos sujeitos com esta perturbação mantêm
as suas crenças com menos intensidade que as idéias delirantes e
reconhecem que a percepção da sua aparência está distorcida.
Os limites entre a Perturbação Obsessivo-Compulsiva (especialmente
Com Reduzida Autocrítica) e a Perturbação Delirante podem ser difíceis de
determinar. A capacidade dos sujeitos com Perturbação Obsessivo-Compulsiva
para reconhecer que as obsessões ou compulsões são excessivas ou pouco
razoáveis ocorre constantemente. Em alguns sujeitos, a capacidade de crítica
pode estar ausente e as obsessões podem atingir proporções delirantes (por
exemplo, crença de que alguém tenha causado a morte de outro através do
desejo). Caso as obsessões evoluam para crenças delirantes mantidas que
representem a parte principal do quadro clínico, pode ser apropriado um
diagnóstico adicional de Perturbação Delirante.
Perturbação Psicótica Devida a Um Estado Físico Geral
As características essenciais da Perturbação Psicótica Devida a Um

Estado Físico Geral são as alucinações ou idéias delirantes entendidas como
devidas ao efeito fisiológico direto de um estado físico geral (Critério A). Deve
existir evidência através da história clínica, exame físico ou testes laboratoriais
de que as idéias delirantes ou alucinações são a conseqüência direta de um
estado físico geral (Critério B). A perturbação psicóticanão é provavelmente
devida a outra perturbação mental (por exemplo, os sintomas não são uma
resposta psicológica a uma grave um estado físico geral; neste caso será mais
apropriado o diagnóstico de Perturbação Psicótica Breve, com Fator de Stress
Marcado) (Critério C). O diagnóstico não deve ser realizado caso a perturbação
ocorra apenas durante a evolução de um delirium (Critério D). Um diagnóstico
separado de Perturbação Psicótica Devida a Um Estado Físico Geral não deve
ser feito caso as idéias delirantes ocorram durante a evolução de uma
Demência de tipo Alzheimer ou Demência Vascular; neste caso deve ser feito o
diagnóstico Demência de tipo Alzheimer ou Demência Vascular.
As alucinações podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial (isto é,
visual, olfativa, gustativa, táctil ou auditiva), mas alguns fatores etiológicos têm
maior probabilidade de originar fenômenos alucinatórios específicos. As
alucinações olfativas, especialmente aquelas que envolvem o cheiro a borracha
queimada ou outros cheiros desagradáveis, são muito sugestivas de epilepsia
do lobo temporal. As alucinações podem variar desde simples e pouco
estruturadas até altamente complexas e organizadas, dependendo de fatores
etiológicos, do meio ambiencial, da natureza e foco da lesão no sistema
nervoso central e da resposta reativa à incapacidade. A Perturbação Psicótica
Devida a Um Estado Físico Geral não é geralmentediagnosticada caso o
sujeito mantenha o sentido crítico em relação ao fenômeno alucinatório e
considere que as experiências perceptuais resultam de um estado físico geral.
Ao determinar se a perturbação psicótica é devida a um estado físico geral o
clínico deve estabelecer primeiro a existência de um estado físico geral.
Seguidamente, deve estabelecer se a perturbação psicótica está relacionada
com um estado físico geral através de um mecanismo fisiológico. Deve
também, elaborar uma avaliação cuidadosa e ampla dos múltiplos fatores para
fazer este juízo.
Subtipos
Um dos seguintes subtipos pode ser utilizado para indicar a

apresentação dos sintomas predominantes. No caso de as idéias delirantes e
alucinações estarem presentes, deve ser codificada a predominante:
F06.2 Com Idéias Delirantes [293.81]. Este subtipo é utilizado caso as idéias
delirantes sejam o sintoma principal.
F06.0 Com Alucinações [293.82]. Este subtipo é utilizado caso as alucinações
sejam o sintoma principal.
Uma grande variedade de estados físicos gerais pode causar sintomas

psicóticos, incluindo as doenças neurológicas (por exemplo, neoplasias,
doenças cerebrovasculares, doença de Huntington, epilepsia, lesão do nervo
auditivo, surdez, enxaqueca, infecções do sistema nervoso central), doenças
endócrinas (por exemplo, hiper e hipotireoidismo, hiper e hipoparatiroidismo,
insuficiência supra-renal), alterações metabólicas (por exemplo, hipoxemia,
hipercapnia, hipoglicemia), alteração hidrelectrolíticas, doenças renais e
hepáticas e doenças auto-imunes com envolvimento do sistema nervoso
central (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico).
As alucinações e idéias delirantes ocorrem habitualmente no contexto de

um delirium; contudo, o diagnóstico separado de Perturbação Psicótica Devida
a Um Estado Físico Geral não deve ser feito caso a perturbação ocorra
exclusivamente durante a evolução de um delirium. Quando as idéiasdelirantes
se desenvolvem durante a evolução de uma Demência Tipo Alzheimer ou
Demência Vascular, deve ser feito o diagnóstico de Demência Tipo Alzheimer
ou Demência Vascular com o subtipo Com Idéias Delirantes; e o diagnóstico
separado de Perturbação Psicótica Devida a Um Estado Físico Geral não
deverá ser efetuado.
Perturbação Psicótica Induzida por Substâncias
As características essenciais da Perturbação Psicótica Induzida por

Substâncias são as alucinações ou idéias delirantes dominantes (Critério A)
que são entendidas como sendo devidas aos efeito fisiológicos diretos da
substância (isto é, uma droga de abuso, um medicamento ou exposição a
tóxico) (Critério B). As alucinações que o sujeito atribui como induzidas por
substâncias não são aqui incluídas, assim, devem ser diagnosticadas nas
Intoxicações por Substâncias ou na Síndrome de Abstinência de Drogas
acompanhadas do especificador Com Perturbações Perceptuais. A perturbação
não é provavelmente devida a Perturbação Psicótica não induzida por
substâncias (Critério C). O diagnóstico não é realizado se apenas ocorrem
sintomas psicóticos ao longo de um delirium (Critério D). Este diagnóstico deve
ser feito em vez de um diagnóstico de Intoxicação Por Substâncias ou
Síndrome de Abstinência de Substâncias apenas quando os sintomas psicótica
são excessivos em relação aos habitualmente associados à intoxicação ou à
síndrome de abstinência e quando os sintomas são suficientemente gravespara
chamar a atenção clínica.
Subtipos e Especificadores
Pode ser utilizado qualquer um dos seguintes subtipos para indicar os

sintomas dominantes da apresentação. Caso estejam presentes idéias
delirantes e alucinações codifique o predominante:
Com Idéias delirantes. Este subtipo é utilizado quando as idéias
delirantes são o sintoma predominante.
Com Alucinações. Este subtipo é utilizado quando as alucinações são o
sintoma dominante.
Pode ser indicado o contexto do desenvolvimento dos sintomas
psicóticos utilizando um dos especificadores abaixo indicados:
Com Início Durante a Intoxicação. Este especificador deverá ser
utilizado caso sejam preenchidos os critérios para intoxicação com uma
substância e os sintomas se desenvolvam durante a síndrome de intoxicação.
Com Início Durante a Síndrome de Abstinência. Este especificador
deverá ser utilizado caso sejam preenchidos os critérios para a síndrome de
abstinência e os sintomas se desenvolvam durante ou brevemente após a
síndrome de abstinência.
Substâncias Especificas
As Perturbações Psicóticas induzida pela intoxicação com anfetaminas

e cocaína têm características semelhantes. As idéias delirantes persecutórias
podem desenvolver-se rapidamente após a utilização de anfetaminas ou
aminas simpaticomiméticas com mecanismo de ação semelhante. Podem
ocorrer distorções da imagem do corpo e alterações da percepção das faces de
terceiros. As alucinações de insetos ou vermes subindo por ou sob a pele
(formicações) podem levar o sujeito a coçar-se e provocar escoriações
cutâneas extensas.
A Perturbação Psicótica Induzida Por Cannabis pode desenvolver-se
brevemente após a interrupção da utilização desta substância e manifestar-se
com idéias delirantes persecutórias. Esta perturbação é aparentemente rara.
Pode ocorrer ansiedade marcada, labilidade emocional, despersonalização e
amnésia para o episódio subseqüente. A perturbação geralmente remite num
dia, mas nalguns casos pode persistir por alguns dias. As alucinações
associadas com a Intoxicação por Cannabis é rara, exceto se forem atingidos
níveis plasmáticos elevados.
F29 Perturbação Psicótica Não Especificada
Esta categoria inclui sintomatologia psicótica (isto é, idéias delirantes,

alucinações, discurso desorganizado, comportamento marcadamente
desorganizado ou catatônico) em relação à qual existe informação pouco
adequada para realizar um diagnóstico específico ou em relação à qual existe
informação contraditória, ou perturbações com sintomas psicóticos que não
preencham os critérios para as Perturbações Psicóticas específicas.
O capítulo das Perturbações do Humor inclui as perturbações que têm

como característica predominante uma perturbação do humor. Este capítulo
divide-se em três partes. A primeira descreve os diferentes episódios de
alteração do humor (Episódio Depressivo Major, Episódio Maníaco, Episódio
Misto e Episódio Hipomaníaco) que estão descritos separadamente no início
deste capítulo, apenas para ajudar a efetuar o diagnóstico das várias
Perturbações do Humor. Estes episódios não têm códigos de diagnóstico
próprio e não podem ser diagnosticados como entidades separadas; contudo,
servem como princípios organizadores para o seu diagnóstico. A segunda parte
descreve as Perturbações do Humor (por exemplo, Perturbação Depressiva
Major, Perturbação Distímica, Perturbação Bipolar I). Os critérios estabelecidos
para a maioria das Perturbações do Humor requerem a presença, ou a
ausência, dos episódios do humor descritos na primeira parte deste capítulo. A
terceira parte inclui os especificadores quedescrevem ou o episódio de humor
mais recente ou a evolução dos episódios recorrentes.
Episódio Depressivo Major
Características do Episódio
A característica essencial de um Episódio Depressivo Major é um

período de pelo menos duas semanas durante o qual existe ou humor
depressivo ou perda de interesse em quase todas as atividades. Em crianças e
adolescentes o humor pode ser irritável em vez de triste. O sujeito deve
igualmente experimentar pelo menos quatro sintomas adicionais de uma lista
que inclui alterações no apetite ou peso; sono e atividade psicomotora;
diminuição da energia; sentimentos de desvalorização pessoal ou culpa;
dificuldades de concentração ou em tomar decisões; ou pensamentos
recorrentes a propósito da morte ou planos, tentativas ou ideação suicida. Para
ser assinalado como sintoma de um Episódio Depressivo Major, o sintoma
deve ou estar presente há pouco tempo ou ter piorado claramente em
comparação com o estado da pessoa antes do episódio. Os sintomas devem
persistir durante a maior parte do dia, quase todos os dias, durante pelo menos
duas semanas consecutivas. O episódio deve ser acompanhado por mal-estar
clinicamente significativo ou deficiência no funcionamento social, ocupacional
ou noutras áreas importantes. Para alguns sujeitos com episódios ligeiros o
funcionamento pode parecer normal, mas requer um claro aumento do esforço.
O humor num Episódio Depressivo Major é frequentemente descrito pela
pessoa como depressivo, triste, desencorajador, sem esperança ou "em baixo"
(Critério A1). Nalguns casos, a tristeza pode ser inicialmente negada, mas pode
ser subsequentemente relatada durante a entrevista (por exemplo, mostrando
ao sujeito que está quase a chorar). Em alguns sujeitos que se queixam de se
sentirem vazios, sem emoções ou ansiosos, a presença do humor depressivo
pode ser inferida a partir da expressão facial ou do comportamento. Alguns
sujeitos queixam-se de sintomas somáticos (por exemplo, dores no corpo) em
vez de descreverem a tristeza. Muitos sujeitos descrevem, ou mostram,
aumentos de irritabilidade (por exemplo, cólera persistente, tendência para
responder aos acontecimentos com acessos de cólera ou culparem outros, ou
um sentimento exagerado de frustração a propósito de acontecimentos
menores). Em crianças ou adolescentes o humor irritável ou o trato difícil pode
desenvolver-se em vez do humor triste ou desanimado. Esta apresentação
deve ser diferenciada do padrão de irritabilidade da "criança mimada" quando
frustrada.
A perda de interesse ou prazer está quase sempre presente, nem que
seja num grau ligeiro. Os sujeitos podem descrever sentirem-se menos
interessados nos seus passatempos - "já não me interesso mais" - ou deixarem
de ter prazer nas atividades de que antes gostavam (Critério A2). Os membros
da família notam frequentemente o isolamento social ou negligência nas
ocupações agradáveis (por exemplo, um jogador ávido de golfe deixa de jogar,
uma criança que gostava de jogar à bola dá desculpas para não jogar).
Nalguns sujeitos acontece uma redução dos níveis prévios de desejo e
interesse sexual.
O apetite está habitualmente diminuído e alguns sujeitos sentem que
têm de se esforçar para comer. Outros sujeitos, particularmente os que se
encontram em tratamento ambulatório, podem ter aumentos de apetite ou
desejar certas comidas específicas (por exemplo, doces ou outros carbo-
hidratos). Quando as alterações no apetite são intensas (em qualquer das
direções), pode existir uma aumento ou perda significativa no peso, ou, em
crianças, uma falha em atingir os aumentos de peso esperados para a idade
(Critério A3).
A perturbação do sono mais comum associada com os Episódios
Depressivos Major é a insônia (Critério A4). O modo mais freqüente é a insônia
de meio da noite (isto é, acordar durante a noite e ter dificuldades em
adormecer) ou insônia de fim de noite(isto é, acordar demasiado cedo e ter
dificuldades em adormecer). A insônia inicial (isto é, dificuldade em adormecer)
pode igualmente ocorrer. Menos frequentemente, aparecem sujeitos a queixar-
se de sintomas de dormir de mais (hipersônia) que toma a forma de episódios
prolongados de sono à noite ou períodos de sono aumentados durante o dia.
Por vezes o motivo que leva o sujeito a procurar tratamento é o sono
perturbado.
As alterações psicomotoras incluem agitação (por exemplo,
incapacidade para estar parado, andar de um lado para o outro; torcer as
mãos; coçar a pele, a roupa ou outros objetos) ou inibição (por exemplo,
lentidão na fala, pensamento e movimentos corporais; pausas aumentadas
antes de responder; o discurso apresenta diminuições no volume, inflexão,
quantidade e variedade no conteúdo ou mutismo) (Critério A5). A agitação ou
inibição psicomotora devem ser suficientemente intensas para poderem
serobservadas por outros e não representarem somente sentimentos
subjetivos.
Diminuição da energia, cansaço e fadiga são comuns (Critério A6). A
pessoa pode descrever fadiga persistente sem esforço físico. Mesmo as tarefas
menores parecem requerer um esforço substancial. A eficiência com que as
tarefas são realizadas pode estar diminuída. Por exemplo, o sujeito pode
queixar-se que lavar-se ou vestir-se de manhã é exaustivo e demora o dobro
do tempo que costumava levar.
O sentimento de desvalorização pessoal ou de culpa associado com o
Episódio Depressivo Major pode incluir avaliações negativas irrealistas do seu
próprio valor ou preocupações de culpa ou ruminações acerca de falhanços
menores do passado (CritérioA7). Tais sujeitos interpretam mal, com
freqüência, acontecimentos neutros ou triviais do dia-a-dia como evidência de
defeitos pessoais e têm um sentimento exagerado de responsabilidade para
com os acontecimentos desagradáveis. Por exemplo, um agente de vendas
pode ficar preocupado culpando-se por estar a vender menos quando o
mercado está em baixa e os outros agentes de vendas são igualmente
incapazes de fazer vendas. O sentimento de desvalorização e de culpa pode
atingir proporções delirantes (por exemplo, o sujeito que está convencido que é
responsável pela pobreza no mundo). E comum o sentimento de culpa por
estar doente ou por ser incapaz de desempenhar as responsabilidades
ocupacionais ou sociais como resultado da depressão, mas, a não ser que seja
delirante, não é considerado suficiente para preencher este critério.
Muitos sujeitos descrevem deficiências na capacidade para pensar,
para se concentrar ou para tomar decisões (Critério A8). Pode parecer que se
distraem com facilidade ou queixam-se de dificuldades de memorização.
Aqueles que desempenham tarefas intelectualmente exigentes sentem-se
frequentemente incapazes de funcionar adequadamente, mesmo quando têm
ligeiros problemas de concentração. Em crianças, uma diminuição súbita nas
notas da escola pode refletir dificuldades de concentração. Em sujeitos idosos
com uma Perturbação Depressiva Major as dificuldades de memória podem ser
o sintoma principal e serem considerados, erradamente, como sinais precoces
de demência ("pseudodemência"). Quando o Episódio de Depressão Major tem
tratamento com sucesso, é freqüente os problemas da memória
desaparecerem completamente. Contudo, nalguns sujeitos, particularmente
nos idosos um Episódio Depressivo Major pode, por vezes, ser a apresentação
inicial de uma demência irreversível.
Frequentemente podem existir pensamentos acerca da morte,
ideaçãosuicida ou tentativas de suicídio (Critério A9). Esses pensamentos
podem variar desde a crença de que os outros estariam melhor se a pessoa
estivesse morta, a pensamentos transitóriosmas recorrentes de tentativa de
suicídio, até aos planos específicos para se suicidar. A freqüência, intensidade
e letalidade destes pensamentos pode ser muito variável. Sujeitos com
pensamentos suicidas menos intensos podem descrever pensamentos
transitórios (de 1 a 2 minutos), recorrentes (uma ou duas vezes por semana).
Sujeitos com pensamentos suicidas mais intensos podem ter adquirido
materiais (por exemplo, uma corda ou uma arma) para serem utilizados na
tentativa de suicídio e podem ter estabelecido um local ou uma hora em que
estarão isolados de modo a que possam executar a tentativa de suicídio. As
motivaçõespara o suicídio podem incluir o desejo para desistir perante
obstáculos percebidos como insuperáveis ou um desejo intenso para terminar
com um estado emocional extremamente penoso que é percebido pela pessoa
como não tendo fim.
Os sujeitos com Episódio Depressivo Major apresentam-se

frequentemente com choro fácil, irritáveis, preocupados, com ruminações
obsessivas, ansiedade, fobias, preocupações excessivas acerca da saúde
física, queixas de dor (por exemplo, cefaléias, dores abdominais ou nas
articulações). Durante um Episódio Depressivo Major alguns sujeitos têm
Ataques de Pânico que ocorrem num padrão que preenche os critérios para
Perturbação de Pânico. Em crianças pode ocorrer a ansiedade de separação.
Alguns sujeitos têm dificuldades nas relações íntimas, interações sociais
menos satisfatórias ou dificuldades no funcionamento sexual (por exemplo,
anorgasmia em mulheres ou disfunção erétil em homens). Podem existir
problemas conjugais (por exemplo, divórcio), problemas profissionais (por
exemplo, perda do emprego), problemas acadêmicos (por exemplo, faltas à
escola,fraco desempenho escolar), Abuso de Outras Substâncias ou Álcool ou
utilização dos serviços médicos com maior freqüência. A conseqüência mais
grave do Episódio Depressivo Major é o suicídio ou as tentativas de suicídio. O
risco de suicídio é especialmente elevado para sujeitos com características
psicóticas, com história prévia de tentativas de suicídio, história familiar de
suicídio ou utilização atual de substâncias.
Evolução
Os sintomas de um Episódio Depressivo Major desenvolvem-se

habitualmente durante dias ou semanas. Um período prodrómico que pode
incluir sintomas de ansiedade e ligeiros sintomas depressivos pode durar
semanas ou meses antes do início de umEpisódio Depressivo Major completo.
A duração do Episódio Depressivo Major é igualmente variável. De modo típico,
um episódio não tratado dura seis meses ou mais, independentemente da
idade de início. Na maioria dos casos, os sintomas remitemcompletamente e o
funcionamento retorna ao nível pré-mórbido. Numa proporção significativa de
casos (talvez 20%-30%) podem persistir, por meses ou anos.
Episódio Maníaco
Um Episódio Maníaco é definido por um período distinto durante o qual

existe um humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável.
Este período de humor anormal deve durar pelo menos uma semana (ou
menos se for necessária a hospitalização) (Critério A). A perturbação do humor
deve ser acompanhada pelo menos por três sintomas adicionais de uma lista
que inclui aumentos na auto-estima ou grandiosidade, necessidade de dormir
diminuída, discurso apressado, fuga de idéias, distratibilidade, aumento do
envolvimento em atividades dirigidas para objetivos ou agitação psicomotora e
envolvimento excessivo em atividades agradáveis com um elevado potencial
de terem conseqüências desagradáveis. Se o humor for irritável (em vez de
elevado ou expansivo) pelo menos quatro dos sintomas descritos acima têm de
estar presentes (Critério B). Os sintomas não preenchem os critérios para
Episódio Misto, que é caracterizado por sintomas tanto de Episódio Maníaco
como de Episódio Depressivo Major que ocorrem quase todos os dias pelo
menos durante o período de uma semana (Critério C). A perturbação tem de
ser suficientemente intensa para provocar uma clara deficiência no
funcionamento social ou ocupacional ou requerer hospitalização, ou ser
caracterizada pela presença de características psicóticas (Critério D). O
episódio não é provocado pelo efeito fisiológico direto de abuso de drogas,
medicação ou qualquer outro tratamento somático para a depressão (por
exemplo, terapia eletroconvulsiva ou terapia pela luz) ou exposição a tóxicos.
Igualmente, o episódio não é provocado pelo efeito fisiológico direto de um
estado físico geral (por exemplo, esclerose múltipla, tumor cerebral) (Critério
E).
O humor expansivo de um Episódio Maníaco pode ser descrito como
eufórico, excepcionalmente bom, alegre ou elevado. Apesar de inicialmente o
humor da pessoa poder ter uma qualidade contagiosa para um observador não
envolvido, é reconhecido como excessivo para aqueles que conhecem bem a
pessoa. A qualidade expansiva do humor é caracterizada pelo entusiasmo
incessante e indiscriminado por interações interpessoais, sexuais ou
ocupacionais. Por exemplo, a pessoa pode espontaneamente iniciar conversas
com estranhos em lugares públicos ou um vendedor pode telefonar para casa
de estranhos, muito cedo de manhã, para iniciar uma venda. Apesar de o
humor elevado ser um sintoma típico, a perturbação predominante do humor
pode ser a irritabilidade, particularmente quando a pessoa sente os seus
desejos frustrados. A labilidade do humor (por exemplo, a alteração entre a
euforia e a irritabilidade) é frequentemente observada.
Habitualmente, a auto-estima está aumentada, variando da ausência de
crítica em relação à autoconfiança às idéias de grandiosidade que podem
atingir proporções delirantes (Critério B1). Estes sujeitos podem dar conselhos
sobre assuntos sobre os quais não têm nenhum conhecimento específico (por
exemplo, como dirigir as Nações Unidas). Apesar de não terem nenhuma
experiência ou talento particular, estes sujeitos podem começar a escrever uma
novela ou uma sinfonia ou procurar publicitar uma invenção completamente
despropositada. As idéias delirantes de grandeza são comuns (por exemplo, ter
uma relação especial com Deus ou com alguma figura pública da política,
religião ou do espetáculo). Existe, quase invariavelmente, uma necessidade
reduzida para dormir (Critério B2). Frequentemente a pessoa acorda muito
antes do habitual, sentindo-se cheia de energia. Quando a perturbação do sono
é intensa, a pessoa pode passar dias sem dormir sem se sentir cansada.
O discurso maníaco é habitualmente apressado, rápido, difícil de
interromper e feito em tom elevado (Critério B3). Estes sujeitos podem falar de
modo ininterrupto durante horas sem tomar em consideração a vontade das
outras pessoas para falar. O discurso é caracterizado por piadas, trocadilhos
ou por aspectos irrelevantes jocosos. O sujeito pode tornar-se dramático, com
maneirismos ou cantar. Os sons, em vez de terem relações conceptuais
significativas, podem ser governados pela escolha das palavras (por exemplo,
assonâncias). Se o humor da pessoa for mais irritável que expansivo, o
discurso pode ser caracterizado por queixas, comentários hostis ou piadas
amargas.
Os pensamentos do sujeito têm um fluxo aumentado, frequentemente, a
um ritmo mais intenso do que aquele que é possível ser articulado (Critério B4).
Alguns sujeitos com Episódios Maníacos declaram que esta experiência se
assemelha a ver dois ou três programas de televisão em simultâneo.
Frequentemente existe fuga de idéias evidenciada pelo fluxo quase contínuo do
discurso acelerado, com mudanças abruptas de um tópico para outro. Por
exemplo, enquanto fala acerca de um potencial negócio para vender
computadores, o vendedor pode mudar na altura o discurso para a história dos
microprocessadores dos computadores, a revolução industrial ou para a
matemática aplicada. Quando a fuga de idéias é intensa, o discurso pode
tornar-se desorganizado ou incoerente.
A distratibilidade (Critério B5) pode evidenciar-se pela incapacidade em
excluir estímulos externos irrelevantes (por exemplo, a gravata do
entrevistador, conversas ou barulhos irrelevantes ou a mobília da sala). Pode
existir uma capacidade diminuída para diferenciar os pensamentos que estão
relacionados com o tópico em discussão, os pensamentos que são
ligeiramente relevantes ou os claramente irrelevantes.
O aumento de atividades dirigidas para determinados objetivos
envolvem frequentemente o planejamento excessivo ou a participação em
atividades múltiplas (por exemplo, sexuais, ocupacionais, políticas e religiosas)
(Critério B6). Comportamento, fantasias e desejo sexual aumentado estão
frequentemente presentes. A pessoa pode entrar simultaneamente em vários
negócios, sem olhar aos riscos aparentes ou sem sentir necessidade de os
completar satisfatoriamente. Quase invariavelmente, existe uma necessidade
aumentada de socialização (por exemplo, rever amigos antigos ou telefonar a
amigos ou mesmo a estranhos a todas as horas do dia ou da noite), sem
considerar a natureza intrusiva, dominadora e exigente dessas interações.
Estes sujeitos mostram frequentemente agitação psicomotora ou incapacidade
para estarem parados, andando de um lado para outro ou mantendo múltiplas
conversações em simultâneo (por exemplo, pelo telefone e com pessoas ao
mesmo tempo). Alguns sujeitos escrevem uma grande quantidade de cartas
sobre muitos assuntos a amigos, figuras públicas ou aos órgãos de
comunicação social.
Expansividade, otimismo não justificado, grandiosidade e falta de juízo
crítico levam frequentemente ao envolvimento imprudente em atividades
agradáveis tais como gastos imprudentes, condução imprudente, investimentos
sem valor e comportamento sexual fora do habitual mesmo que essas
atividades tenham conseqüências nefastas para a pessoa (Critério B7). O
sujeito pode comprar coisas de que não precisa sem ter dinheiro para as pagar.
O comportamento sexual fora do habitual pode incluir a infidelidade ou
encontros sexuais indiscriminados com estranhos.
A deficiência resultante da perturbação tem de ser suficientemente
intensa para provocar uma clara deficiência no funcionamento ou requerer a
hospitalização para o proteger das conseqüências negativas das ações que
resultam da capacidade enfraquecida para efetuar julgamentos (por exemplo,
prejuízos financeiros, atividades ilegais, perda do emprego, comportamento
agressivo). Por definição, a presença de características psicóticas durante um
Episódio Maníaco constitui uma deficiência clara no funcionamento (Critério D).
Sintomas semelhantes aos que se podem observar num Episódio
Maníaco podem ser provocados pelos efeitos diretos de medicação
antidepressiva, terapia eletroconvulsiva, terapia pela luz ou medicamentos
prescritos para estados físicos gerais (por exemplo,corticosteróides). Tais
quadros clínicos não podem ser considerados Episódios Maníacos e não
devem ser considerados para o diagnóstico de Perturbação Bipolar I. Por
exemplo, se uma pessoa com uma Perturbação Depressiva Major recorrente
desenvolvesintomas maníacos a seguir a um tratamento com medicação
antidepressiva, o episódio é diagnosticado como Perturbação do Humor
Induzida por Substância, com Características Maníacas e não se faz a
mudança do diagnóstico de Perturbação Depressiva Majorpara Perturbação
Bipolar I.
Os sujeitos com um Episódio Maníaco frequentemente não reconhecem

que estão doentes e resistem aos esforços para serem tratados. Fora do
Episódio Maníaco, a maior parte dos sujeitos lamenta os comportamentos a
que se entregaram durante o Episódio Maníaco. Alguns sujeitos descrevem ter
sensações mais desenvolvidas de olfato, audição ou visão (por exemplo, as
cores parecem muito brilhantes).
O humor pode mudar rapidamente para cólera ou agressão. Os
sintomas depressivos podem durar momentos, horas ou, mais raramente, dias.
Ao desenvolver-se o Episódio Maníaco, acontece frequentemente um aumento
substancial no uso de álcool ou estimulantes que pode exacerbar ou prolongar
o episódio.
Episódio Misto
Um Episódio Misto é caracterizado por um período de tempo (com a

duração de pelo menos uma semana) no qual estão preenchidos os critérios
para Episódio Maníaco e para Episódio Depressivo Major quase todos os dias
(Critério A). O sujeito experimenta alterações do humor de modo rápido
(tristeza, irritabilidade, euforia) acompanhadas por sintomas de Episódio
Maníaco e Episódio Depressivo Major.
O quadro sintomático inclui frequentemente agitação insônia,

desregulação do apetite, características psicóticas e ideação suicida. A
perturbação tem de ser suficientemente intensa para provocar uma clara
deficiência no funcionamento social ou ocupacional ou requerer hospitalização,
ou ser caracterizado pela presença de características psicóticas (Critério B). A
perturbação não é provocada pelos efeitos fisiológicos diretos de uma
substância (por exemplo, abuso de droga, medicação ou outro tratamento) ou
um estado físico geral (por exemplo, hipertiroidismo) (Critério C). Sintomas
semelhantes aos que se podem observar num Episódio Misto podem ser
provocados pelos efeitos diretos de medicação antidepressiva, terapia
eletroconvulsiva, terapia pela luz ou medicamentos prescritos para estados
físicos gerais (por exemplo, corticosteróides). Tais quadros clínicos não podem
ser considerados Episódios Mistos e não devem ser considerados para o
diagnóstico de Perturbação Bipolar I.
As características associadas aos Episódios Mistos são semelhantes às

dos Episódios Mistos e aos Episódios Depressivos Major. Estes sujeitos podem
ser desorganizados no seu pensamento e comportamento. Uma vez que os
sujeitos com Episódios Mistos experimentam mais disforia do que aqueles com
Episódios Maníacos, têm maior probabilidade de procurar ajuda.
Episódio Hipomaníaco
Um Episódio Hipomaníaco é definido por um período distinto durante o

qual existe um humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou
irritável que dure pelo menos quatro dias (Critério A). Este período de humor
anormal deve ser acompanhado pelo menos por três sintomas adicionais de
uma lista que inclui aumentos na auto-estima ou grandiosidade (não delirante)
necessidade de dormir diminuída, discurso apressado, fuga de idéias,
distratibilidade, aumento do envolvimento em atividades dirigidas para objetivos
ou agitação psicomotora e envolvimento excessivo em atividades agradáveis
com um elevado potencial de conseqüências desagradáveis (Critério B). Se o
humor for irritável em vez de elevado ou expansivo, pelo menos quatro dos
sintomas descritos acima têm de estar presentes. A lista de sintomas adicionais
é idêntica aos sintomas que definem um Episódio Maníaco exceto que os
idéias delirantes ou alucinações não podem estar presentes. O humor durante
um Episódio Hipomaníaco deve ser claramente diferente do humor não
depressivo habitual do sujeito e deve existir uma alteração clara no
funcionamento que não é característica do seu funcionamento habitual (Critério
C). Uma vez que as alterações no humor e no funcionamento devem ser
observadas por outros (Critério D), a avaliação deste critério requer
frequentemente que sejam entrevistados outros informadores (por exemplo,
membros da família).
Os Episódios Maníacos devem ser distinguidos dos Episódios

Hipomaníacos. Apesar de os Episódios Maníacos e Hipomaníacos terem uma
lista idêntica de sintomas característicos, a perturbação nos Episódios
Hipomaníacos não é suficientemente intensa para causar uma deficiência clara
no funcionamento social ou ocupacional ou requerer hospitalização. Alguns
Episódios Hipomaníacos podem transformar-se em Episódios Maníacos
completos.
Perturbações Depressivas
Perturbação Depressiva Major
A característica essencial da Perturbação Depressiva Major é a evolução

clínica que é caracterizada por um ou mais Episódios Depressivos Majorsem
história de Episódios Maníacos Mistos ou Hipomaníacos (Critérios A e C). Os
Episódios de Perturbação do Humor Induzida por Substância (provocados pelo
efeito fisiológico direto de abuso de droga, medicação ou exposição a tóxico)
ou Perturbação do Humor Devida a Um Estado Físico Geral não devem ser
considerados para efetuar o diagnóstico de Perturbação Depressiva Major.
Para além disto, os episódios não devem ser mais bem explicados por uma
Perturbação Esquizoafetiva e não se sobrepõem à Esquizofrenia, Perturbação
Esquizofreniforme, Perturbação Delirante ou Perturbação Psicótica Sem Outra
Especificação (Critério B).
Se durante a evolução da Perturbação Depressiva Major se
desenvolverem Episódios Maníacos, Mistos e Hipomaníacos, o diagnóstico
deve ser alterado para Perturbação Bipolar.
A Perturbação Depressiva Major está associada a uma elevada

mortalidade. A taxa de suicídio em sujeitos com Perturbação Depressiva Major
grave pode ir até 15%. Os estudos epidemiológicos sugerem, igualmente, que
a taxa de morte está quatro vezes mais aumentada em sujeitos com
Perturbação Depressiva Major que têm mais de 55 anos. Sujeitos com
Perturbação Depressiva Major internados em lares têm uma probabilidade de
morte marcadamente aumentada durante o primeiro ano. Entre os sujeitos
consultados nas clínicas de cuidados de saúde primários, aqueles com
Perturbação Depressiva Major têm mais dores, mais doenças físicas e
diminuições no funcionamento em termos físicos e sociais.
A Perturbação Depressiva Major pode ser precedida pela Perturbação
Distímica (10% nas amostras epidemiológicas e 15%-25% nas amostras
clínicas). Foi igualmente estimado que em cada ano aproximadamente 10%
dos sujeitos que têm apenas Perturbação Distímica irão desenvolver o primeiro
Episódio Depressivo Major. Outras perturbações mentais co-ocorrem
frequentemente com a Perturbação Depressiva Major (por exemplo,
PerturbaçõesInduzidas por Substâncias, Perturbação de Pânico, Perturbação
Obsessivo-Compulsiva, Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Perturbação
Estado-Limite da Personalidade).
Prevalência
Os estudos acerca da Perturbação Depressiva Major têm descrito uma larga

amplitude de valores para a proporção da população adulta com esta
perturbação. O risco ao longo da vida para a Perturbação Depressiva Major em
amostras comunitárias tem variado de 15% a 25% para as mulheres e de 5% a
12 % para os homens. A prevalência pontual para a Perturbação Depressiva
Major em adultos de amostras na comunidade tem variado de 5% a 9% para as
mulheres e de 2% a 3% para os homens. A taxa de prevalência para a
Perturbação Depressiva Major parece não estar relacionada com araça,
educação, nível salarial ou estado civil.
Evolução
A Perturbação Depressiva Major pode ter início em qualquer idade, com

uma idade média de início no meio da década dos 20 anos. Os dados
epidemiológicos sugerem que a idade de início está a diminuir para aqueles
que estão a nascer mais recentemente.
Padrão Familiar
A Perturbação Depressiva Major é 1,5 a 3 vezes mais comum nos

familiares biológicos de primeiro grau de pessoas com esta perturbação do que
entre a população em geral. Existe evidência de um risco aumentado para a
Dependência do Álcool entre os familiares biológicos de primeiro grau adultos e
pode existir uma incidência aumentada de Perturbação por
Hiperatividade/Déficit da Atenção em crianças de adultos com esta
perturbação.
F34.1 Perturbação Distímica [300.4]
Características do Diagnóstico
A característica essencial da Perturbação Distímica é o humor

cronicamente depressivo durante mais de metade dos dias pelo menos durante
dois anos (Critério A). Sujeitos com Perturbação Distímica descrevem o seu
humor como triste ou "em baixo". Nascrianças o humor pode ser irritável, em
vez de depressivo, e a duração mínima requerida é de um ano. Durante os
períodos de humor depressivo, pelo menos dois dos seguintes sintomas
adicionais estão presentes: diminuição ou aumento do apetite, insônia ou
hipersônia, fadiga ou pouca energia, baixa auto-estima, dificuldades de
concentração ou em tomar decisões e sentimento de falta de esperança
(Critério B). Estes sujeitospodem notar a presença proeminente de autocrítica e
baixo interesse, avaliando-se frequentemente como pessoas desinteressantes
ou incapazes. Uma vez que os sintomas se tornam parte do dia-a-dia da
experiência do sujeito (por exemplo, "Sempre fui assim", "É assim mesmo que
eu sou"), não são frequentemente descritos a não ser que sejam diretamente
inquiridos pelo entrevistador.
Durante o período de dois anos (um ano para crianças ou
adolescentes), não existe nenhum período livre de sintomas que dure pelo
menos dois meses (Critério C). O diagnóstico de Perturbação Distímica só
pode ser feito se o período inicial de dois anos de sintomas distímicos estiver
livre de Episódios Depressivos Major (Critério D).
Especificadores
A idade de início e o padrão característico dos sintomas na Perturbação
Distímica podem ser indicados pela utilização dos seguintes especificadores:
Início Precoce. Este especificador deve ser utilizado se o início dos
sintomas distímicos ocorrer antes dos 21 anos. Tais sujeitos têm uma maior
probabilidade de desenvolver Episódios Depressivos Major subseqüentes.
Início Tardio. Este especificador deve ser utilizado se o início dos
sintomas distímicos ocorrer aos 21 anos ou posteriormente.
Com Características Atípicas. Este especificador deve ser utilizado se o
padrão dos sintomas, durante os dois anos mais recentes da perturbação,
preencherem os critérios para Com Características Atípicas.
As características associadas à Perturbação Distímica são semelhantes

às do Episódio Depressivo Major. Vários estudos sugerem que os sintomas
mais frequentemente encontrados na Perturbação Distímica podem ser os
sentimentos de inadequação; perda generalizada do interesse e do prazer;
isolamento social; ruminações ou sentimentos de culpa acerca do passado;
irritação ou cólera excessiva; e diminuição na atividade, eficiência
ouprodutividade. Nos sujeitos com Perturbação Distímica os sintomas
vegetativos (por exemplo, sono, apetite, alterações de peso e sintomas
psicomotores) parecem ser menos comuns que nas pessoas com Episódios
Depressivos Major.
Em crianças, a Perturbação Distímica parece ocorrer igualmente em

ambos os sexos e resulta frequentemente na deficiência do desempenho
escolar e das interações sociais. As crianças com Perturbação Distímica são
habitualmente irritáveis e de trato difícil, assim como depressivas. Têm uma
baixa auto-estima, aptidões sociais diminuídas e são pessimistas. Na idade
adulta, as mulheres têm duas a três vezes mais probabilidades de
desenvolverem uma Perturbação Distímica que os homens.
Prevalência
A prevalência ao longo da vida para a Perturbação Distímica (com ou

sem Perturbação Depressiva Major sobreposta) é de aproximadamente 6%. A
prevalência pontual para a Perturbação Distímica é de aproximadamente 3%.
Evolução
A Perturbação Distímica tem frequentemente um início precoce e

insidioso (isto é, na infância, adolescência ou no início da idade adulta) assim
como uma evolução crônica. Nas amostras clínicas, os sujeitos com
Perturbação Distímica têm habitualmente sobreposta uma Perturbação
Depressiva Major, que é frequentemente a razão para procurar tratamento. Se
a Perturbação Distímica preceder o início da Perturbação Depressiva Major,
existe uma menor probabilidade de uma recuperação espontânea completa
entreos Episódios Depressivos Major e uma maior probabilidade de ter
episódios subsequentemente mais freqüentes.
Padrão Familiar
A Perturbação Distímica é mais comum entre familiares biológicos em

primeiro grau de pessoas com Perturbação Depressiva Major do que entre a
O diagnóstico diferencial entre Perturbação Distímica e Perturbação

Depressiva Major é particularmente difícil, uma vez que as duas perturbações
partilham sintomas semelhantes e as diferenças entre o início, a duração, a
persistência e a intensidade não são fáceis de avaliar retrospectivamente.
Habitualmente, a Perturbação Depressiva Majorconsiste em um ou mais
Episódios Depressivos Major discretos que se podem distinguir a partir do
funcionamento habitual da pessoa, enquanto a Perturbação Distímica é
caracterizada por sintomas depressivos crônicos, mas menos intensos, que
têm estado presentes durante muitos anos. Quando a Perturbação Distímica
tem muitos anos de duração, a perturbação do humor pode não ser facilmente
distinguível a partir do funcionamento "habitual" da pessoa.
360F32.9 Perturbação Depressiva Sem Outra Especificação
A categoria Perturbação Depressiva Sem Outra Especificação inclui as

perturbações com características depressivas que não preenchem os critérios
para Perturbação Depressiva Major, Perturbação Distímica, Perturbação da
Adaptação com Humor Depressivo ou Perturbação da Adaptação com Humor
Misto Ansioso e Depressivo.
l.Perturbaçãodisfórica pré-menstrual: durante o último ano, na maior
parte dos ciclos menstruais, ocorreram regularmente sintomas (por exemplo,
humor marcadamente depressivo, ansiedade marcada, afetividade
marcadamente lábil, interesse em atividades diminuído) durante a última
semana da fase luteal (e remitem alguns dias após o início da menstruação).
Estes sintomas devem ser suficientemente intensos para interferirem
marcadamente com o trabalho, escola ou atividades habituais e estarem
inteiramente ausentes pelo menos uma semana após o período.
2.Perturbação depressiva minor: episódios de pelo menos duas
semanas de sintomas depressivos mas com menos do que os cinco itens
requeridos para Perturbação Depressiva Major.
3.Perturbação depressiva breve recorrente: episódios depressivos com
duração de dois dias até duas semanas, ocorrendo pelo menos uma vez por
mês durante 12 meses (não associados com o ciclo menstrual)
4. Perturbação depressiva pós-psicótica da Esquizofrenia: Episódio
Depressivo Major que ocorre durante a fase residual da Esquizofrenia.
5.Um Episódio Depressivo Major sobreposto a Perturbação Delirante,
Perturbação Psicótica Sem Outra Especificação ou fase ativa da Esquizofrenia.
6. Situações em que o clínico conclui que uma perturbação depressiva
está presente mas é incapaz de determinar se é primária, devida a um estado
físico geral ou induzida por substância.
Perturbações Bipolares
Perturbação Bipolar I
A característica essencial da Perturbação Bipolar I é a evolução clínica

caracterizada pela presença de um ou mais Episódios Maníacos ou Episódios
Mistos.
A Perturbação Bipolar I é subclassificada no terceiro dígito do código
tendo em atenção se o sujeito está a experimentar o primeiro episódio (isto é,
Episódio Maníaco Simples) ou se a perturbação é recorrente. A recorrência é
indicada ou por uma mudança de polaridade do episódio ou por um intervalo
entre osepisódios de pelo menos dois meses sem sintomas maníacos.
Uma taxa de suicídio consumado ocorre em 10%-15%o dos sujeitos com

Perturbação Bipolar I. Pode ocorrer abuso dos filhos ou do cônjuge ou outro
qualquer comportamento violento durante Episódios Maníacos intensos ou
durante os episódios com características psicóticas. Outros problemas
associados incluem faltas à escola, mau aproveitamento escolar, mau
desempenho profissional, divórcio ou comportamento anti-social episódico.
Outras perturbações mentais associadas incluem Anorexia Nervosa, Bulimia
Nervosa, Perturbação por Hiperatividade/Déficit da Atenção, Perturbação de
Pânico, Fobia Social e Perturbações Relacionadas com Substâncias.
Evolução
A Perturbação Bipolar I é uma perturbação recorrente - mais de 90% dos

sujeitos que têm um Episódio Maníaco único irão desenvolver episódios
futuros.
Padrão Familiar
Os familiares biológicos em primeiro grau de pessoas com Perturbação

Bipolar I têm taxas mais elevadas de Perturbação Bipolar I (4%-24%),
Perturbação Bipolar II (1%-5%) e Perturbação Depressiva Major (4%-24%).
Estudos de gêmeos e de adoção demonstraram claramente a influência
genética na Perturbação Bipolar I.
F31.8 Perturbação Bipolar II [296.89]

(Episódios Depressivos Major Recorrente Com Episódios Hipomaníacos)
A característica essencial da Perturbação Bipolar II é a evolução clínica

caracterizada pela ocorrência de um ou mais Episódios Depressivos Major
(Critério A) acompanhados pelo menos por um Episódio Hipomaníaco (Critério
B). Os Episódios Hipomaníacos não devem ser confundidos com vários dias de
eutimia que se podem seguir à remissão de um Episódio Depressivo Major. A
presença de um Episódio Maníaco ou Misto exclui o dia gnóstico de
Perturbação Bipolar II (Critério C). Os Episódios de Perturbação do Humor
Induzida por Substância (provocados pelo efeito fisiológico direto de medicação
por outros tratamentos somáticos da depressão abuso de droga ou exposição a
tóxico) ou Perturbação do Humor Devida a Um Estado Físico Geral não devem
ser considerados para efetuar o diagnóstico de Perturbação Bipolar II. Para
além disto, os episódios não devem ser melhor explicá-los por uma
Perturbação Esquizoafetiva e não se sobrepõem a Esquizofrenia, Perturbação
Esquizofreniforme, Perturbação Delirante ou Perturbação Psicótica Sem Outra
Especificação (Critério D). Os sintomas devem provocar mal-estar clinicamente
significativo ou deficiência no funcionamentosocial, ocupacional ou em
qualquer outra área importante (Critério E).
Especificadores
Podem ser utilizados os seguintes especificadores para a Perturbação

Bipolar II paraindicar o episódio atual ou mais recente:
Hipomaníaco. Este especificador é utilizado se o episódio atual (ou mais
recente) for um Episódio Hipomaníaco.
Depressivo. Este especificador é utilizado se o episódio atual (ou mais
recente) for um Episódio Depressivo Major.
Características Específicas do Gênero
A Perturbação Bipolar II pode ser mais comum em mulheres que em

homens. As mulheres com Perturbação Bipolar II podem ter um risco
aumentado de desenvolver episódios subseqüentes no período imediato ao
pós-parto.
Padrão Familiar
Alguns estudos familiares indicaram que os familiares biológicos em

primeiro grau de sujeitos com Perturbação Bipolar II têm taxas elevadas de
Perturbação Bipolar II, Perturbação Bipolar I e Perturbação Depressiva Major,
quando comparados com a população em geral.
A Perturbação Bipolar II distingue-se da Perturbação Bipolar I pela

presença de um ou mais Episódios Maníacos ou Mistos na segunda situação.
Quando um sujeito previamente diagnosticado com Perturbação Bipolar II
desenvolve um Episódio Maníaco ou Misto, o diagnóstico deve ser alterado
para Perturbação Bipolar I.
F34.0 Perturbação Ciclotímica [301.13]
A característica essencial da Perturbação Ciclotímica é uma perturbação
do humor crônica e flutuante que envolve numerosos períodos de sintomas
hipomaníacos e numerosos períodos de sintomas depressivos (Critério A). Os
sintomas hipomaníacos são em número, intensidade, globalidade ou duração
insuficientes para preencher os critérios completos para Episódio Maníaco e os
sintomas depressivos são em número, intensidade, globalidade ou duração
insuficientes para preencher os critérios completos para Episódio Depressivo
Major. Durante um período de dois anos (um ano para crianças ou
adolescentes), qualquer período livre de sintomas não tem duração superior a
dois meses (Critério B). O diagnóstico de Perturbação Ciclotímica é feito
somente se o período de dois anos iniciais de sintomas ciclotímicos estiver livre
de Episódios Depressivos Major, Maníacos e Mistos (Critério C).
Padrão Familiar
A Perturbação Depressiva Major, a Perturbação Bipolar I e II parecem

ser mais comuns entre familiares biológicos de primeiro grau de pessoas com
Perturbação Ciclotímica do que entre as pessoas da população em geral. Pode
existir igualmente um risco familiar aumentado para Perturbações
A Perturbação Bipolar I, com Ciclos Rápidos, e a Perturbação Bipolar II,

com Ciclos Rápidos, podem assemelhar-se ambas à Perturbação Ciclotímica
devido às freqüentes e marcadas alterações no humor.
Outras Perturbações do Humor
Perturbação do HumorDevida a Um Estado Físico Geral
A característica essencial da Perturbação do Humor Devida a Um

Estado Físico Geral é uma perturbação do humor proeminente e persistente
que é considerada como um efeito fisiológico direto de um estado físico geral.
Perturbação do HumorInduzida por Substância
A característica essencial da Perturbação do Humor Induzida por

Substância é uma perturbação do humor proeminente e persistente (Critério A)
que é considerada como um efeito fisiológico direto de uma substância (isto é,
abuso de droga, medicamento ou qualquer outro tratamento somático para a
depressão ou exposição a tóxico) (Critério B). A perturbação do humor não
deve ser mais bem explicada por uma Perturbação do Humor que não é
induzida por uma substância (Critério C). O diagnóstico não é igualmente feito
se a perturbação do humor ocorrer somente durante a evolução de um delirium
(Critério D). Os sintomas devem causar mal-estar clinicamente significativo ou
deficiência no funcionamento social, ocupacional ou noutra área importante
(Critério E).
Subtipos e Especificadores
Um dos seguintes subtipos pode ser utilizado para indicar qual dos
seguintes quadros clínicos predominam:
Com Características Depressivas. Este subtipo é utilizado se o humor
predominante for depressivo.
Com Características Maníacas. Este subtipo é utilizado se o humor
predominante for elevado, eufórico ou irritável.
Com Características Mistas. Este subtipo é utilizado se ambos os
sintomas de mania e depressão estiverem presentes mas nenhum predominar.
O contexto de desenvolvimento dos sintomas de humor podem ser
indicados pela utilização de um dos seguintes especificadores:
Com Início Durante a Intoxicação. Este especificador deve ser utilizado
se os critérios para intoxicação com a substância estiverem preenchidos e os
sintomas se desenvolverem durante a síndrome de intoxicação.
Com Início Durante a Abstinência. Este especificador deve ser utilizado
se os critérios para retirada da substância estiverem preenchidos e os sintomas
se desenvolverem durante, ou imediatamente após, a síndrome de abstinência.
F39 Perturbação do HumorSem Outra Especificação [296.90]
Esta categoria inclui as perturbações com sintomas do humor que não

preenchem os critérios para nenhuma Perturbação do Humor específica e nos
casos em que é difícil escolher entre Perturbação Depressiva Sem Outra
Especificação e Perturbação Bipolar Sem Outra Especificação (por exemplo,
agitação aguda).
Ataque de Pânico
Características
A característica essencial de um Ataque de Pânico é um período

discreto de desconforto ou medo intenso acompanhado pelo menos por 4 de
um conjunto de 13 sintomas somáticos ou cognitivos. O ataque tem um início
súbito, atinge o seu pico rapidamente (em regra em 10 minutos ou menos), é
frequentemente acompanhado por uma sensação de perigo ou catástrofe
iminente e por um impulso para a fuga. Os 13 sintomas cognitivos ou
somáticos são palpitações, suores, tremores ou estremecimentos, dificuldades
em respirar, sensações de sufoco, desconforto ou dores no peito, náuseas ou
mal-estar abdominal, tonturas ou sensação de cabeça oca, desrealização ou
despersonalização, medo de perder o controlo ou de "enlouquecer", medo de
morrer, parestesias e sensações de frio ou de calor. Os ataques que
preenchem todos os critérios mas têm menos de 4 sintomas cognitivos ou
somáticos são designados como "ataques de sintomas limitados".
Os sujeitos que procuram tratamento para os Ataques de Pânico
inesperados descrevem habitualmente o medo como intenso e relatam que
pensaram que iam morrer, perder o controlo, ter um ataque cardíaco ou um
colapso, ou que "iam enlouquecer". Descrevem igualmente um desejo forte de
fugir de onde quer que o ataque ocorra. No seguimento de ataques
recorrentes, o medo intenso destes ataques pode diminuir. As dificuldades em
respirar são um sintoma comum nos Ataques de Pânico associados com a
Perturbação de Pânico com e sem Agorafobia. O corar é um sintoma comum
nos Ataques de Pânico situacionais relacionados com a ansiedade social ou de
desempenho.
A ansiedade característica dos Ataques de Pânico pode ser diferenciada
da ansiedade generalizada pela sua natureza intermitente, quase paroxística, e
pela sua maior intensidade.
Os Ataques de Pânico ocorrem numa variedade de Perturbações da
Ansiedade (por exemplo, Perturbação de Pânico, Fobia Social Fobia
Específica, Perturbação Pós-Stress Traumático, Perturbação Aguda de Stress).
O contexto em que o Ataque de Pânico ocorre é importante para determinar o
diagnóstico diferencial. Existem três tipos característicos de Ataques de Pânico
com diferentes relações entre o início do ataque e a presença ou ausência de
desencadeadores situacionais: Ataques de Pânico inesperados, nos quais o
início do Ataque de Pânico não está associado com um desencadeador
situacional (isto é, ocorre espontaneamente, sem motivo aparente); Ataques de
Pânico situacionais, nos quais o Ataque de Pânico ocorre quase
invariavelmente logo após a exposição a, ou na antecipação a, um
desencadeador ou estímulo situacional (por exemplo, ver uma cobra ou um cão
desencadeia sempre um ataque de pânico situacional); e Ataques de Pânico
situacionalmente prováveis, os quais ocorrem com maior probabilidade durante
a exposição a um desencadeador ou estímulo situacional, mas não estão
invariavelmente associados com o estímulo e não ocorrem necessariamente de
modo imediato após a exposição (por exemplo, ataques que têm uma maior
probabilidade de ocorrência ao conduzir, mas existem alturas que o sujeito
conduz e não tem um Ataque de Pânico ou alturas em que o Ataque de Pânico
ocorre depois de conduzir meia hora).
Para o diagnóstico de Perturbação de Pânico (com ou sem Agorafobia) é
requerida a ocorrência de Ataques de Pânico inesperados. Os Ataques de
Pânico situacionais são característicos das Fobias Sociais e Específicas. Os
Ataques de Pânico situacionalmente prováveis são especialmente freqüentes
na Perturbação de Pânico, mas podem por vezes ocorrer nas Fobias
Específicas ou Sociais. O diagnóstico diferencial de Ataques de Pânico é
complicado pelo fato de não existir uma relação exclusiva entre o diagnóstico e
o tipo de Ataque de Pânico. Por exemplo, apesar de a Perturbação de Pânico
requerer, por definição, que pelo menos alguns ataques de pânico sejam
inesperados, os sujeitos com Perturbação de Pânico descrevem
frequentemente terem ataques situacionalmente predispostos, particularmente
durante a evolução mais tardia da perturbação.
Agorafobia
Características
A característica fundamental da Agorafobia é ansiedade por estar em
locais ou situações donde a fuga possa ser difícil (ou embaraçosa) ou nas
quais possa não ter ajuda no caso de ter um Ataque de Pânico ou sintomas
semelhantes ao pânico (por exemplo, medo de ter um ataque súbito de
tonturas ou de diarréia) (Critério A). A ansiedade conduz tipicamente a um
evitamento global de uma variedade de situações que podem incluir estar só
fora de casa ou em casa; estar numa multidão; viajar de automóvel, autocarro
ou mavião; entrar num elevador ou passar numa ponte. Alguns sujeitos são
capazes de se expor às situações temidas, mas enfrentam-nas com
considerável sofrimento. Frequentemente, um sujeito sente-se capaz de
enfrentar melhor as situações que teme quando está acompanhado por uma
pessoa de confiança (Critério B). O comportamento de evitamento destas
situações pode diminuir a capacidade de deslocação para o emprego ou para
desempenhar as tarefas domésticas (por exemplo, fazer compras, levar os
filhos ao médico). A ansiedade ou o evitamento fóbico não são mais bem
explicados por outra perturbação mental (Critério C).
Perturbação de Pânico
A característica essencial da Perturbação de Pânico é a presença de

Ataques de Pânico inesperados e recorrentes seguidos pelo menos por um
mês de preocupação persistente a propósito de ter outro Ataque de Pânico,
preocupação acerca das possíveis implicações ou conseqüências dos Ataques
de Pânico ou uma alteração comportamental significativa relacionada com os
ataques (Critério A). Os Ataques de Pânico não são provocados pelos efeitos
fisiológicos diretos de uma substância (por exemplo, Intoxicação por Cafeína)
ou um estado físico geral (por exemplo, hipertiroidismo) (Critério C).
Finalmente, os Ataques de Pânico não são mais bem explicados por outra
perturbação mental (por exemplo, Fobia Social ou Específica, Perturbação
Obsessivo-Compulsiva, Perturbação Pós-Stress Traumático ou Perturbação
por Ansiedade de Separação) (Critério D). Dependendo do preenchimento ou
não dos critérios para Agorafobia é diagnosticado F40.01 Perturbação de
Pânico com Agorafobia [300.21] ou F41.0 Perturbação de Pânico sem
Agorafobia [300.01] (Critério B).
Um Ataque de Pânico inesperado (espontâneo ou não ligado a
estímulos) é definido como o ataque não associado a um desencadeador
situacional (isto é, ocorre sem motivo aparente). Para o diagnóstico de
Perturbação de Pânico são necessários pelo menos dois Ataques de Pânico
inesperados, mas a maioria dos sujeitos tem consideravelmente mais. Os
sujeitos com Perturbação de Pânico têm também frequentemente Ataques de
Pânico situacionalmente predispostos (isto é, aqueles com maior probabilidade
de ocorrer, mas não invariavelmente associados com a exposição a estímulos
situacionais). Os ataques ligados a situações (isto é, aqueles que ocorrem
quase invariável e imediatamente à exposição a um desencadeador
situacional) podem ocorrer mas são menos comuns.
A freqüência e a intensidade dos Ataques de Pânico têm uma grande
variação. Por exemplo, alguns sujeitos têm ataques moderadamente
freqüentes (por exemplo, uma vez por semana), que ocorrem com regularidade
por períodos de meses. Outros relatam ataques mais freqüentes durante
períodos mais reduzidos (por exemplo, ataques diários durante uma semana)
separados por semanas ou meses sem ataques ou com ataques menos
freqüentes (por exemplo, dois ataques por mês) durante muitos anos. Os
ataques de sintomas limitados (isto é, ataques que são semelhantes aos
Ataques de Pânico "completos" exceto que o medo ou a ansiedade súbita são
acompanhadas por menos de 4 dos 13 sintomas) são muito comuns em
sujeitos com Perturbação de Pânico. Apesar de a distinção entre Ataques de
Pânico completos e ataques de sintomas limitados ser de algum modo
arbitrária, os Ataques de Pânico completos estão associados com maior
morbilidade.
Os sujeitos com Perturbação de Pânico apresentam as atribuições ou
preocupações características acerca das conseqüências ou implicações dos
Ataques de Pânico. Algum medo de que os ataques indiquem a presença de
uma doença não diagnosticada e ameaçadora da vida (por exemplo, doença
cardíaca, perturbação convulsiva). Apesar dos repetidos exames e
diagnósticos médicos negativos continuam assustados e não estão
convencidos que não têm uma doença ameaçadora da vida. Outros têm medo
que os Ataques de Pânico sejam indicadores de que vão "enlouquecer" ou
perder o controlo ou que são emocionalmente fracos.
Alguns sujeitos com Ataques de Pânico recorrentes alteram
significativamente o seu comportamento (por exemplo, deixam de trabalhar)
como conseqüência dos seus Ataques de Pânico. Preocupações acerca do
próximo ataque, ou das suas implicações, estão frequentemente associadas
com o desenvolvimento do comportamento de evitamento e podem preencher
os critérios para Agorafobia, sendo neste caso diagnosticada Perturbação de
Pânico com Agorafobia.
Para além das preocupações acerca dos Ataques de Pânico e das suas
implicações, muitos sujeitos com Perturbação de Pânico descrevem igualmente
sentimentos de ansiedade que não estão centrados em nenhuma situação ou
acontecimento específico. Outros ficam excessivamente apreensivos acerca
dos resultados das suas experiências ou atividades de rotina, particularmente
aquelas relacionadas com a saúde ou a separação das pessoas com quem têm
uma relação de vínculo. Por exemplo, os sujeitos com Perturbação de Pânico
frequentemente antecipam um resultado catastrófico a partir de um sintoma
físico ligeiro ou de um efeito secundário da medicação (por exemplo, pensar
que uma dor de cabeça é indicadora de um tumor cerebral ou de uma crise
hipertensiva). Tais sujeitos são igualmente menos tolerantes aos efeitos
secundários da medicação e geralmente precisam de ser continuamente
tranqüilizados para manterem a medicação. Nos sujeitos cuja Perturbação de
Pânico não foi tratada ou não foi diagnosticada, a crença de que têm uma
doença ameaçadora da vida, não diagnosticada pode levar a uma ansiedade
crônica debilitante e a visitas excessivas aos centros de saúde. Este estilo de
vida pode ser tanto emocional como financeiramente disruptivo.
Nalguns casos, a perda ou a deficiência de um relacionamento
interpessoal importante (por exemplo, sair de casa para viver só, divórcio)
estão associadas com o início ou com a exacerbação da Perturbação de
Pânico. A desmoralização é uma conseqüência comum, ficando muitos sujeitos
desencorajados, envergonhados e infelizes com as dificuldades que têm em
desempenhar as suas rotinas do dia-a-dia. Atribuem com freqüência este
problema a falta de "força de vontade" ou de "caráter". Esta desmoralização
pode generalizar-se a áreas para além dos problemas específicos relacionados
com o pânico. Estes sujeitos podem faltar frequentemente ao emprego ou à
escola para fazerem idas ao médico ou às urgências hospitalares, o que pode
levar ao desemprego ou ao abandono dos estudos.
A Perturbação Depressiva Major ocorre frequentemente em sujeitos com
Perturbação de Pânico (50%-65%). Em aproximadamente um terço dos
sujeitos com ambas as perturbações, a depressão precede o início da
Perturbação de Pânico. Nos restantes dois terços, a depressão ocorre
simultaneamente ou a seguir ao início da Perturbação de Pânico. Um subgrupo
destes sujeitos, alguns dos quais podem desenvolver uma Perturbação
Relacionada com Substâncias como conseqüência, tratam a sua ansiedade
com álcool ou medicamentos. A comorbilidade com outras Perturbações da
Ansiedade é igualmente comum, especialmente nos sujeitos que se
apresentam para tratamento e nos que têm níveis mais intensos de Agorafobia
A Perturbação de Ansiedade de Separação na infância tem sido associada a
esta perturbação.
Características Especificas da Cultura e do Gênero
Nalgumas culturas, os Ataques de Pânico podem envolver um intenso

medo de feitiçaria ou de magia.
Padrão Familiar
Os familiares biológicos em primeiro grau dos sujeitos com Perturbação

de Pânico têm uma taxa quatro a sete vezes mais elevada de poderem
desenvolver uma Perturbação de Pânico. Contudo, nas amostras clínicas
metade a três quartos dos sujeitos com Perturbação de Pânico não têm um
familiar biológico em primeiro grau afetado. Os estudos de gêmeos indicam
uma contribuição genética para o desenvolvimento da Perturbação de Pânico.
A Perturbação de Pânico não é diagnosticada se os Ataques de Pânico

forem considerados como conseqüência fisiológica direta de um estado físico
geral, sendo neste caso diagnosticada uma Perturbação da Ansiedade
Provocada por Um Estado Físico Geral. Exemplos de estados físicos gerais
que podem causar Ataques de Pânico incluem hipertiroidismo,
hiperparatiroidismo, feocromocitoma, disfunções vestibulares, perturbação
convulsiva e situações cardíacas (arritmias, taquicardia supraventricular).
Testes laboratoriais apropriados (níveis séricos do cálcio para o
hiperparatiroidismo, por exemplo) ou exames físicos (para as situações
cardíacas, por exemplo) podem ser úteis para determinar o papel etiológico de
um estado físico geral.
A Perturbação de Pânico não é diagnosticada se os Ataques de Pânico
forem considerados como conseqüência fisiológica direta de uma substância,
sendo neste caso diagnosticada uma Perturbação da Ansiedade Induzida por
Substâncias. A intoxicação com estimulantes do sistema nervoso central (por
exemplo, cocaína, anfetaminas, cafeína) ou a cannabis e a abstinência de
depressores do sistema nervoso central (por exemplo, álcool, barbitúricos)
pode precipitar um Ataque de Pânico.
A diferenciação da Fobia Específica, Tipo Situacional, da Perturbação
de Pânico com Agorafobia pode ser particularmente difícil porque ambas as
perturbações podem incluir Ataques de Pânico e evitamento de tipos de
situações semelhantes (por exemplo, conduzir, viajar de avião, transportes
públicos, espaços fechados). De modo típico a Perturbação de Pânico com
Agorafobia é caracterizada pelo início dos Ataques de Pânico inesperados e
subseqüente evitamento de situações múltiplas que são avaliadas como
prováveis desencadeadores dos Ataques de Pânico. De modo típico a Fobia
Específica de Tipo Situacional é caracterizada pelo evitamento situacional na
ausência de Ataques de Pânico inesperados e recorrentes.
F40.00 Agorafobia sem História de Perturbação de Pânico [300.22)
As características essenciais da Agorafobia sem História Perturbação de

Pânico são semelhantes às da Perturbação de Pânico com Agorafobia, exceto
que o foco do medo se centra na ocorrência de sintomas semelhantes ao
pânico incapacitantes ou extremamente embaraçadores em vez dos Ataques
de Pânico completos. Os sujeitos com esta perturbação têm Agorafobia
(Critério A). Os "sintomas semelhantes ao pânico" incluem qualquer um dos 13
sintomas listados para os Ataques de Pânico ou outros sintomas que possam
ser incapacitantes ou embaraçosos (por exemplo, perda de controlo dos
esfíncteres). Por exemplo, um sujeito pode ter medo de sair de casa com medo
de ficar com tonturas, desmaiar ou ficar abandonado sem ajuda no local. Para
este diagnóstico ser efetuado, os critérios completos para Perturbação de
Pânico nunca podem ter sido preenchidos (Critério B) e os sintomas não
podem ser conseqüência fisiológica direta de uma substância (por exemplo,
abuso de droga, medicamento) ou de um estado físico geral (Critério C). Se
está presente um estado físico geral (por exemplo, situação cardíaca), o medo
de ficar incapacitado ou embaraçado pelo desenvolvimento dos sintomas (por
exemplo, desmaio) é claramente excessivo em relação ao habitualmente
associado com a situação ( Critério D).
A Agorafobia sem História de Perturbação de Pânico distingue-se da

Perturbação de Pânico com Agorafobia pela ausência de uma história de
Ataques de Pânico inesperados e recorrentes.
F40.2 Fobia Específica [300.29] (anteriormente Fobia Simples)
A característica essencial da Fobia Específica é o medo claro e

persistente de situações ou objetos circunscritos (Critério A). A exposição ao
estímulo fóbico provoca quase sempre, invariavelmente, uma resposta ansiosa
imediata (Critério B). Esta resposta pode ter a forma de Ataques de Pânico
situacionais ou situacionalmente prováveis. Apesar de os adolescentes e os
adultos com esta perturbação reconhecerem que o seu medo é excessivo ou
irracional (Critério C), isto pode não acontecer com as crianças. Muito
frequentemente, o estímulo fóbico é evitado, apesar de por vezes ser
enfrentado com sofrimento (Critério D). O diagnóstico é apropriado somente se
o evitamento, medo ou antecipação ansiosa do confronto com o estímulo fóbico
interferir significativamente com a rotina diária da pessoa, funcionamento
ocupacional, vida social ou se a pessoa estiver claramente perturbada por ter a
fobia (Critério E). Em sujeitos com menos de 18 anos, os sintomas têm de ter
uma duração de pelo menos seis meses para a Fobia Específica ser
diagnosticada (Critério F). A ansiedade, os Ataques de Pânico ou o evitamento
fóbico não são mais bem explicados por outra perturbação mental (Critério G).
O sujeito experimenta um medo claro, persistente e excessivo ou
irracional quando está na presença de, ou quando antecipa um encontro com,
um objeto ou situação específicos. O foco do medo pode ser o perigo
antecipado a partir de algum aspecto do objeto ou da situação (por exemplo, o
sujeito pode temer viajar de avião devido a uma preocupação acerca de
desastres, pode ter medo de cães devido a uma preocupação em ser mordido
ou pode ter medo de conduzir devido a preocupações acerca de ter acidentes
com outros veículos na estrada). As Fobias Específicas podem igualmente
explicar preocupações acerca de perder o controlo, entrar em pânico e
desmaiar, que podem ocorrer durante a exposição a um objeto temido. Por
exemplo, sujeitos com medo de sangue ou de ferimentos podem igualmente
preocupar-se acerca da possibilidade de desmaiar; pessoas com medo das
alturas podem preocupar-se com tonturas; e pessoas com medo de espaços
fechados podem preocupar-se em perderem o controlo e gritar.
A ansiedade é quase sempre invariavelmente sentida logo após o
confronto com o estímulo fóbico. O nível de ansiedade ou medo varia
habitualmente em função do grau de proximidade do estímulo fóbico (e do grau
com que a fuga do estímulo fóbico é permitida. Por vezes um Ataque de Pânico
completo é experimentado em resposta a um estímulo fóbico, especialmente
quando a pessoa tem de permanecer na situação ou acredita que a fuga é
impossível.
Os adultos com esta perturbação reconhecem que a fobia é excessiva
ou irracional. Deve ser feito o diagnóstico de Perturbação Delirante, em vez de
Fobia Específica, quando o sujeito evita elevadores devido à convicção de que
estes foram sabotados e não reconhece este medo como excessivo e
irracional. Para além disso, o diagnóstico não deve ser feito se o medo é
racional dado o contexto do estímulo (por exemplo, medo de levar um tiro
numa área de caça ou num bairro perigoso). O reconhecimento da natureza
excessiva e irracional do medo tende a aumentar com a idade e não é
condição para o diagnóstico em crianças.
Os medos circunscritos a objetos ou situações são muito comuns,
especialmente em crianças, mas em muitos casos o grau de deficiência é
insuficiente para merecer um diagnóstico. Se a fobia não interferir
significativamente com o funcionamento do sujeito ou não provocar claro mal-
estar, o diagnóstico não é feito. Por exemplo, a pessoa que tem medo de
cobras a ponto de expressar um medo intenso na presença de cobras não
receberá o diagnóstico de Fobia Específica se viver numa área onde não há
cobras, não restringir as suas atividades pelo medo de cobras e não se sentir
perturbada por ter medo de cobras.
Subtipos
Tipo Animal. Este subtipo deve ser especificado se o medo foi

desencadeado por animais ou insetos. Tem geralmente início na infância.
Tipo Ambiente Natural. Este subtipo deve ser especificado se o medo foi
desencadeado por situações do ambiente natural, tais como tempestades,
alturas ou água. Tem geralmente início na infância.
Tipo Sangue-Injecções-Ferimentos. Este subtipo deve ser especificado
se o medo foi desencadeado pela visão de sangue, ferimentos, por levar uma
injeção ou qualquer outro procedimento invasivo. Este subtipo tem uma
elevada agregação familiar e é frequentemente caracterizado por uma forte
resposta vasovagal.
Tipo Situacional. Este subtipo deve ser especificado se o medo foi
desencadeado por uma situação específica tal como transportes públicos,
túneis, pontes, elevadores, voar, conduzir ou espaços fechados. Este subtipo
tem uma distribuição bimodal da idade de início, com um pico na infância e
outro no meio da década dos vinte anos. Em relação à distribuição por sexos,
padrão de agregação familiar e idade de início tem características semelhantes
à Perturbação de Pânico com Agorafobia.
Tipo Outro. Este subtipo deve ser especificado se o medo foi
desencadeado por outro estímulo. Estes estímulos podem incluir o medo e o
evitamento de situações que possam conduzir a asfixia, vômito ou contrair
doenças; fobia do "espaço" (isto é, o sujeito tem medo de cair se estiver
afastado de paredes ou de outro meio de suporte físico); e os medos das
crianças como de sons altos ou figuras mascaradas.
A Fobia Específica pode provocar interferências ou restrições no estilo

de vida em determinadas ocupações. Por exemplo, uma promoção profissional
pode ser ameaçada pelo evitamento de viajar de avião e as atividades sociais
podem ser restringidas por medos de locais com muita gente ou de espaços
fechados. As Fobias Específicas frequentemente co-ocorrem com outras
Perturbações da Ansiedade mas raramente são o foco da atenção clínica
nessas situações. A Fobia Específica está habitualmente associada com
menos mal-estar ou menos interferência no funcionamento que o diagnóstico
principal co-mórbido. É particularmente freqüente a co-ocorrência entre as
Fobias Específicas e a Perturbação de Pânico com Agorafobia.
O conteúdo das fobias, assim como a sua prevalência, varia com a

cultura e a etnicidade. Por exemplo, medo de espíritos ou de magia estão
presentes em muitas culturas e devem ser considerados Fobias Específicas
somente quando o medo é excessivo no contexto dessa cultura e causa
deficiência ou mal-estar significativos.
Em crianças, a ansiedade pode ser expressa por choro, birras,
imobilidade ou pelo comportamento de procurar estar sempre perto de um
adulto significativo. As crianças não reconhecem os seus medos como
excessivos ou irracionais e raramente relatam mal-estar por terem fobias. Os
medos de animais e de outras situações do ambiente natural são
particularmente comuns e são em regra transitórios na infância. O diagnóstico
de Fobia Específica não é justificado a não ser que os medos conduzam a uma
deficiência clinicamente significativa (por exemplo, incapacidade de ir para a
escola com medo de encontrar um cão na estrada).
A taxa entre os sexos varia de acordo com os diferentes tipos de Fobias
Específicas. Aproximadamente 75% a 90% dos sujeitos com Tipo Animais e
Ambiente Natural são mulheres (exceto para o medo das alturas, onde a
percentagem das mulheres é de 55%-70%). De igual modo, aproximadamente
75%o-90% dos sujeitos com o Tipo Situacional são mulheres.
Aproximadamente 55%-70% dos sujeitos com o Tipo Sangue-Injecções-
Ferimentos são mulheres.
Prevalência
Apesar de as fobias serem comuns na população em geral, raramente

resultam em mal-estar ou deficiência suficientes para justificar o diagnóstico de
Fobia Específica. A prevalência pode variar dependendo do limiar utilizado para
determinar a deterioração ou o mal-estar e do tipo de fobias inquiridas. Em
amostras da comunidade, a prevalência relatada ao longo de um ano é de
aproximadamente 9%, com taxas ao longo da vida que variam de 10% a 13%.
Evolução
A idade média de início varia de acordo com o tipo de Fobia Específica.

A idade de início para Fobia Específica de Tipo Situacional tende para uma
distribuição bimodal com um pico na infância e um segundo pico no meio da
década dos vinte anos. As Fobias Específicas de Tipo Ambiente Natural (por
exemplo, fobia das alturas) tendem a ter o seu início primariamente na infância,
apesar de muitos casos novos de fobia das alturas se desenvolveram no início
da idade adulta.
Os fatores predisponentes para o desencadeamento das Fobias
Específicas incluem os acontecimentos traumáticos (tais como ser atacado por
um animal ou ficar fechado num espaço reduzido), Ataques de Pânico
inesperados na situação que irá ser temida, observar outros expostos à
situação traumática ou demonstrando medo (tais como observação de outros a
cair de um ponto alto ou a reagir com medo na presença de certos animais) e
transmissão por informação (por exemplo, avisos parentais repetidos acerca
dos perigos que certos animais representam ou pela cobertura dos meios de
comunicação social dos desastres de aviação). Os objetos ou situações
temidas tendem a envolver situações que podem na realidade representar uma
ameaça ou que representaram uma ameaça em alguma altura da evolução
humana.
Padrão Familiar
Evidência preliminar sugere que pode existir uma agregação dentro das
famílias por tipo de fobia (por exemplo, é provável que os familiares biológicos
em primeiro grau de pessoas com Fobias Específicas de Tipo Animais tenham
fobias de animais, apesar de não serem necessariamente do mesmo animal, e
familiares biológicos em primeiro grau de pessoas com Fobias Específicas de
Tipo Situacional é provável que tenham fobias de situações. Os medos de
sangue e ferimentos têm um padrão de agregação familiar particularmente
forte.
As Fobias Específicas diferem da maioria das outras Perturbações da

Ansiedade nos níveis de ansiedade intercorrente. De modo típico, os sujeitos
com Fobia Específica, ao contrário dos sujeitos com Perturbação de Pânico
com Agorafobia, não se apresentam com ansiedade global, porque o seu medo
é limitado a um conjunto específico e circunscrito de objetos ou situações.
Contudo, a antecipação ansiosa generalizada pode acontecer quando os
encontros com os estímulos fóbicos se tornam mais prováveis ou quando os
acontecimentos de vida forçam a um confronto imediato com um estímulo
fóbico.
F40.1 Fobia Social [300.23] (Perturbação por Ansiedade Social)
A característica essencial da Fobia Social é o medo claro e persistente

de situações sociais ou de desempenho nas quais o embaraço possa ocorrer
(Critério A). A exposição às situações sociais ou de desempenho provoca
quase sempre invariavelmente uma resposta ansiosa imediata (Critério B). Esta
resposta pode ter a forma de Ataques de Pânico situacionais ou
situacionalmente prováveis. Apesar de os adolescentes e os adultos com esta
perturbação reconhecerem que o seu medo é excessivo ou irracional (Critério
C), isto pode não acontecer com as crianças. Muito frequentemente, a situação
social ou de desempenho é evitada, apesar de por vezes ser enfrentada com
sofrimento (Critério D). O diagnóstico é apropriado somente se o evitamento,
medo ou antecipação ansiosa do confronto com a situação social ou de
desempenho interferir significativamente com a rotina diária da pessoa,
funcionamento ocupacional, vida social ou se a pessoa está claramente
perturbada por ter a fobia (Critério E). Em sujeitos com menos de 18 anos, os
sintomas têm de ter uma duração de pelo menos seis meses para a Fobia
Social ser diagnosticada (Critério F). O medo ou o evitamento não são
provocados por efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de um estado
físico geral e não são mais bem explicados por outra perturbação (Critério G).
Se outra perturbação mental ou estado físico geral estiver presente o medo ou
evitamento não estão limitados às preocupações acerca do seu impacte social
(Critério H).
Nas situações sociais ou de desempenho temidas, os sujeitos com Fobia
Social têm preocupações a propósito do embaraço e têm medo que os outros
os julguem como ansiosos, fracos, "loucos" ou estúpidos. Podem ter medo de
falar em público devido à preocupação de que os outros notem os seus
tremores nas mãos ou na voz, ou podem sentir uma ansiedade extrema ao
conversar com outras pessoas com medo de não se conseguirem expressar
bem. Podem evitar comer, beber ou escrever em público devido ao medo de
ficarem embaraçados por os outros verem as suas mãos a tremer. Os sujeitos
com Fobia Social experimentam quase sempre sintomas de ansiedade (por
exemplo, palpitações, tremores, suores, desconforto gastrintestinal, diarréia,
tensão muscular, rubor, confusão) nas situações sociais temidas, e, em casos
mais intensos, os sintomas podem preencher os critérios para Ataques de
Pânico. Corar pode ser o sintoma mais típico da Fobia Social.
O sujeito com Fobia Social evita, de modo típico, as situações temidas.
De modo menos comum força-se ao confronto com a situação social ou de
desempenho, mas experimenta uma ansiedade intensa. Pode igualmente
ocorrer forte ansiedade antecipatória muito antes do confronto com as
situações públicas ou sociais. Pode existir um ciclo vicioso entre a ansiedade
antecipatória que conduz aos sintomas e cognições ansiosas nas situações
temidas que por sua vez levam ao embaraço e ansiedade antecipatória
aumentada acerca das situações temidas e assim sucessivamente.
O medo e o evitamento devem interferir significativamente com as
rotinas normais da pessoa, funcionamento ocupacional ou acadêmico, ou
relacionamentos ou atividades sociais, ou a pessoa experimenta claro mal-
estar por ter a fobia. Medos de ficar embaraçado em situações sociais são
comuns, mas o grau de mal-estar ou de deficiência não é habitualmente
suficiente para legitimar o diagnóstico de Fobia Social. Evitamento e ansiedade
social transitórios são especialmente comuns na infância e adolescência (por
exemplo, uma rapariga adolescente pode evitar, durante um curto período de
tempo, comer em frente a rapazes e depois voltar ao seu comportamento
habitual). Nos sujeitos com menos de 18 anos, só os sintomas que persistem
pelo menos durante seis meses é que se qualificam para o diagnóstico de
Fobia Social.
Especificador
Generalizada. Este especificador pode ser utilizado quando os medos se

relacionam com a maioria das situações sociais (por exemplo, iniciar ou manter
conversações, participar em pequenos grupos, marcar encontros, falar com
superiores, ir a festas). Os sujeitos com Fobia Social, Generalizada,
habitualmente têm medo das situações de desempenho público e das
situações de interação social. Como os sujeitos com Fobia Social
frequentemente não relatam espontaneamente toda a gama dos seus medos
sociais, é útil para o clínico rever com o sujeito uma lista das situações sociais
e de desempenho. Os indivíduos cujas manifestações clínicas não se adequam
à definição de Generalizada compõem um grupo heterogêneo de pessoas que
têm medo de uma situação de desempenho, assim como aqueles que têm
medo de várias situações sociais, mas não da maioria delas. Os sujeitos com
Fobia Social, Generalizada, têm uma maior probabilidade de manifestar déficits
nas aptidões sociais e apresentar uma deficiência social e profissional mais
intensa.

As características associadas à Fobia Social incluem a
hipersensibilidade à crítica, avaliação negativa ou rejeição; dificuldades em ser
afirmativo; e baixa auto-estima ou sentimentos de inferioridade. Os sujeitos
com Fobia Social temem de igual modo, frequentemente, a avaliação indireta
de outros, como por exemplo fazer um teste. Podem manifestar déficits nas
aptidões sociais (por exemplo, incapacidade de olhar nos olhos) ou sinais
observáveis de ansiedade (por exemplo, mãos frias e úmidas, voz trêmula). Os
sujeitos com Fobia Social têm frequentemente baixo aproveitamento escolar
provocado pela ansiedade aos exames ou evitamento da participação na
turma. Podem ter um mau desempenho profissional devido a ansiedade ou
evitar falar em grupos, em público ou a superiores e colegas. As pessoas com
Fobia Social têm frequentemente redes de suporte social diminuídas e menor
probabilidade de estabelecer um relacionamento conjugal. Nos casos mais
perturbados, estes sujeitos podem desistir da escola e, se no desemprego,
serem incapazes de procurar outro trabalho devido à dificuldade de se
submeterem a entrevistas, não terem amigos ou não se conseguirem desligar
de relacionamentos insatisfatórios, serem incapazes de marcar encontros ou
serem apenas capazes de estar com a sua família de origem.
A Fobia Social pode estar associada com a Perturbação de Pânico com
Agorafobia, Agorafobia sem História de Perturbação de Pânico, Perturbação
Obsessivo-Compulsiva, Perturbações do Humor, Perturbações Relacionadas
com Substâncias e Perturbação de Somatização e habitualmente precede
estas perturbações. Em amostras clínicas a Perturbação Evitante da
Personalidade está frequentemente presente nos sujeitos com Fobia Social,
Generalizada.
A apresentação clínica e a resultante deficiência pode diferir nas

diversas culturas dependendo das exigências sociais. Em certas culturas (por
exemplo, Japão e Coréia), os sujeitos com Fobia Social podem desenvolver
medos excessivos e persistentes de ofender outros em situações sociais, em
vez de medo de ficarem embaraçados.
Ao contrário dos adultos, as crianças com Fobia Social habitualmente
não têm a opção de evitar as situações temidas e podem não ser capazes de
identificar a natureza da sua ansiedade. Pode existir uma diminuição no
desempenho escolar, recusa em ir à escola ou evitamento das atividades
sociais apropriadas para a idade e incapacidade para marcar encontros. Para
efetuar o diagnóstico em crianças deve existir evidência da capacidade para
estabelecer relacionamentos com pessoas familiares ou conhecidas e a
ansiedade social deve ocorrer com os colegas e não apenas nas interações
com os adultos. Como a perturbação tem um início precoce e uma evolução
crônica, a deficiência nas crianças leva à incapacidade em conseguir o nível de
funcionamento esperado, em vez do declínio do nível ótimo de funcionamento.
Ao contrário, quando o início é na adolescência, a perturbação pode levar a
diminuições no desempenho social e acadêmico.
Os estudos epidemiológicos baseados na comunidade sugerem que a
Fobia Social é mais comum nas mulheres que nos homens. Na maioria das
amostras clínicas, ambos os sexos estão igualmente representados ou a
maioria são homens.
Evolução
A Fobia Social tem de ter habitualmente o seu início no meio da primeira

década, por vezes emergindo de uma história infantil de inibição social e
timidez. Alguns indivíduos descrevem um início precoce na infância. O início
pode seguir-se abruptamente a uma experiência estressante ou humilhante ou
pode ser insidioso. A evolução da Fobia Social é frequentemente contínua. A
perturbação pode ter a intensidade atenuada ou remitir durante a idade adulta,
mas frequentemente dura a vida inteira. A intensidade da deficiência pode
flutuar com as exigências ou acontecimentos de vida estressores. Por exemplo,
a Fobia Social pode diminuir depois de uma pessoa com medo de marcar
encontros casar e reemergir depois da morte do cônjuge. A promoção no
emprego para uma posição que exija falar em público pode resultar na
emergência da Fobia Social em alguém que previamente nunca necessitou de
falar em público.
Padrão Familiar
A Fobia Social parece ocorrer mais frequentemente em familiares

biológicos em primeiro grau dos que têm a perturbação comparados com a
população em geral
O evitamento de situações devido ao medo de possível humilhação é

muito proeminente na Fobia Social, mas ocorre por vezes igualmente na
Perturbação de Pânico com Agorafobia e a Agorafobia sem História de
Perturbação de Pânico. As situações evitadas na Fobia Social limitam-se
àquelas que envolvem o possível escrutínio por outras pessoas. Os medos na
Agorafobia sem História de Perturbação de Pânico envolvem um conjunto de
situações características que podem ou não implicar o escrutínio de outros (por
exemplo, estar só em casa ou fora de casa; passar uma ponte ou estar num
elevador; viajar de autocarro, comboio, automóvel ou avião). O papel de um
companheiro pode igualmente ajudar a distinguir a Fobia Social da Agorafobia
(com ou sem Perturbação de Pânico). De modo típico, os sujeitos com
evitamento agorafóbico preferem estar com um companheiro de confiança
quando se encontram numa situação temida, enquanto os sujeitos com Fobia
Social podem ter uma ansiedade antecipatória forte mas não costumam ter de
modo característico Ataques de Pânico quando estão sós. A pessoa com Fobia
Social, que tem medo de lojas com muita gente, sente-se observada com ou
sem um companheiro e pode sentir-se menos ansiosa sem a sobrecarga
adicional da observação do companheiro.
F12.8 Perturbação Obsessivo-Compulsiva [300.3]
As características essenciais da perturbação Obsessivo-Compulsiva são

as obsessões recorrentes ou as compulsões (critério A) que são
suficientemente intensas para serem consumidoras de tempo (isto é, ocupam
mais de uma hora por dia) ou causam forte mal-estar ou deficiência significativa
(Critério C). Nalgum momento durante a evolução da perturbação, a pessoa
reconheceu que as obsessões ou as compulsões são excessivas ou irracionais
(Critério B). Se estiver presente outra perturbação do Eixo I, o conteúdo das
obsessões ou compulsões não está relacionado com ela (Critério D). A
perturbaçãonão é provocada por um efeito fisiológico direto de uma substância
(por exemplo, abuso de drogas, medicação) ou um estado físico geral (Critério
E).
Obsessões são idéias persistentes, pensamentos, impulsos ou imagens
que são experimentados como intrusivos e inapropriados e que causam forte
ansiedade ou mal-estar. A qualidade intrusiva e inapropriada das obsessões
tem sido referida como "egodistônica". Isto indica o sentimento que o conteúdo
da obsessão é estranho aosujeito, fora do seu controlo e que é um tipo de
pensamento que esperaria não ter. Contudo, o sujeito é capaz de reconhecer
que o conteúdo das suas obsessões é produto da sua mente e não lhe é
imposto exteriormente (como na inserção de pensamentos). As obsessões
mais comuns são pensamentos repetidos acerca da contaminação (por
exemplo, ficar contaminado por apertar a mão), dúvidas repetidas (por
exemplo, pensar se executou ou não determinado ato, tal como ter ferido
alguém num acidente de viação ou ter deixado a porta da rua sem ser
fechada), necessidade de ter de fazer as coisas segundo uma ordem particular
(por exemplo, mal-estar intenso quando os objetos estão desordenados ou
assimétricos), impulsos horríveis ou agressivos (por exemplo, ferir o seu
próprio filho ou gritar uma obscenidade na igreja) e imagens sexuais (por
exemplo, uma imagem pornográfica recorrente). Os pensamentos, impulsos ou
imagens não são simplesmente preocupaçõesexcessivas acerca de problemas
da vida real (por exemplo, preocupações acerca das dificuldades do dia-a-dia,
tais como problemas financeiros, no trabalho ou na escola) e é pouco provável
que estejam relacionados com problemas da vida real.
O sujeito com obsessões habitualmente tenta ignorar ou suprimir tais
pensamentos ou impulsos ou neutralizá-los com outros pensamentos ou ações
(isto é, compulsões). Por exemplo, um sujeito importunado por dúvidas a
propósito de ter ou não desligado o fogão tenta neutralizar isso verificando
repetidamente o fogão para ter a certeza que o desligou.
Compulsões são comportamentos repetitivos (por exemplo; lavagens
das mãos, ordenações de objetos, verificações), ou atos mentais (por exemplo,
rezar, contar, repetir palavras mentalmente), cujo objetivo é evitar ou reduzir a
ansiedade ou o mal-estar e não criar prazer ou gratificação. Na maioria dos
casos a pessoa sente-se compelida a executar a compulsão para reduzir o
mal-estar que acompanha a obsessão ou para evitar a situação temida. Por
exemplo, sujeitos com obsessão de contaminação podem diminuir o seu mal-
estar lavando as mãos até estas ficarem em carne viva; sujeitosperturbados
pela obsessão de poderem ter deixado a porta da rua aberta podem ser
compelidos a verificar repetidamente a fechadura da porta de poucos em
poucos minutos; sujeitos perturbados por pensamentos não desejados
relacionados com blasfêmias podem contar até dez, de modo crescente e
decrescente, cem vezes, sempre que ablasfêmia ocorre. Em alguns casos,
estes sujeitos executam atos estereotipados e rígidos de acordo com regras
elaboradas idiossincraticamente sem serem capazes de indicar porque é que o
estão a fazer. Por definição, as compulsões ou são claramente excessivas ou
não estão relacionadas de modo realista com o que pretendem neutralizar ou
prevenir. As compulsões mais comuns relacionam-se com lavagens e
limpezas, contagens, verificações, pedir ou exigir permissão, repetir ações e
ordenar objetos.
Por definição, os adultos com uma Perturbação Obsessivo-Compulsiva
reconheceram, durante algum período da perturbação, que as obsessões ou as
compulsões eram excessivas e irracionais. Esta condição não se aplica às
crianças por poderem ter um desenvolvimento cognitivo insuficiente para
efetuaram este julgamento. Contudo, mesmo em adultos, existe uma grande
diversidade no modo como é percebida a racionalidade das obsessões ou
compulsões. Alguns sujeitos não têm a certeza da razoabilidade das suas
obsessões ou compulsões e isto pode variar de acordo com as alturas e as
situações. Por exemplo, a pessoa pode reconhecer a compulsão de
contaminação como irracional quando fala sobre ela numa "situação segura,
(como por exemplo durante a consulta), mas não quando é forçada a mexer em
dinheiro. Nas alturas em que o sujeito reconhece que as obsessões e
compulsões são irracionais pode desejar ou tentar resistir-lhes. Quando um
sujeito tenta resistir a uma compulsão pode sentir um aumento da ansiedade
ou da tensão que é frequentemente aliviada quando cede à compulsão.
Durante o evolução da perturbação, depois da experiência repetida de falhanço
na resistência às obsessões ou compulsões, o sujeito pode deixar de lhes
resistir, ou mesmo deixar de sentir o desejo de lhes resistir e incorpora as
compulsões nas suas rotinas diárias.
As obsessões ou compulsões têm de causar um mal-estar claro,
ocuparem tempo (mais de uma hora por dia) ou interferirem de modo
significativo com as rotinas normais do sujeito, funcionamento ocupacional,
atividades sociais habituais ou relacionamentos com os outros. As obsessões
ou compulsões podem tomar o lugar de comportamentos úteis e satisfatórios e
podem ser altamente disruptivas em relação ao funcionamento global. Uma vez
que as intrusões obsessivas resultam em distração, frequentemente deterioram
o desempenho em tarefas cognitivas que requerem concentração, tais como ler
ou trabalhar no computador. Para além disso, muitos sujeitos evitam objetos ou
situações que provocam obsessões ou compulsões. Tal evitamento pode
tornar-se extenso e restringir fortemente o funcionamento geral.
Especificador
Com Fraco Insight. Este especificador pode ser aplicado quando,

durante a maior parte do tempo do episódio atual, o sujeito não reconhece que
as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais.
Existe frequentemente o evitamento de situações que implicam o

conteúdo das obsessões, tais como a sujidade ou a contaminação. Por
exemplo, uma pessoa com obsessões a propósito da sujidade pode evitar
freqüentar casas de banho públicas ou apertar a mão a pessoas que não
conhece. As preocupações hipocondríacas são comuns, com visitas repetidas
a médicos para procurar tranqüilidade. Podem estar presentes sentimentos de
culpa, um sentimento patológico de responsabilidade e perturbações do sono.
Pode existir a utilizaçãoexcessiva do álcool ou de sedativos, hipnóticos ou de
medicação ansiolítica. O desempenho das compulsões pode passar a ser a
atividade fundamental da vida, conduzindo a limitações sérias nas esferas
conjugais, ocupacionais e sociais. O evitamento generalizado pode deixar o
sujeito completamente restringido à sua casa.
A Perturbação Obsessivo-Compulsiva pode estar associada à
Perturbação Depressiva Major, outras Perturbações da Ansiedade (Fobia
Específica, Fobia Social, Perturbação de Pânico), Perturbações do
Comportamento Alimentar e Perturbação Obsessivo-Compulsiva da
Personalidade. Existe uma elevada incidência da Perturbação Obsessivo-
Compulsiva em sujeitos com a Perturbação de La Tourette, com estimativas
que variam de aproximadamente 35% a 50%. A incidência da Perturbação de
La Tourette na Perturbação Obsessivo-Compulsiva é baixa, com estimativas
que variam de 5% a 7%. Entre 20% e 30% dos sujeitos com Perturbação
Obsessivo-Compulsiva descrevem tiques atuais oupassados.
Dados laboratoriais associados. Nenhum dado laboratorial foi identificado com

relevância para o diagnóstico da Perturbação Obsessivo-Compulsiva. Contudo,
um conjunto de dados laboratoriais foram assinalados como anormais em
grupos de sujeitos com perturbação Obsessivo-Compulsiva em relação a
sujeitos de controlo. Existe evidência de que alguns agonistas da serotonina,
dados de modo agudo, causam um aumento dos sintomas nalguns sujeitos
com a perturbação. Os indivíduos com a perturbação podem exibir atividade
autonômica aumentada quando confrontados no laboratório com as
circunstâncias que desencadeiam a obsessão. A reatividade fisiológica diminui
depois da execução das compulsões.
Dados associados do exame somático e estados físicos gerais. Podem ser
observados problemas dermatológicos provocados por lavagens excessivas ou
agentes de limpeza.
Os comportamentos ritualizados determinados pela cultura não são

indicadores da Perturbação Obsessivo-Compulsiva a não ser que excedam as
normas da cultura, que ocorram em lugares ou alturas julgados inapropriados
pelos outros da mesma cultura e interfiram com o desempenho dos papéis
sociais. As transições importantes da vida e o luto podem conduzir a um
aumento dos comportamentos ritualizados que podem parecer obsessões para
o clínico que não esteja familiarizado com o contexto cultural.
Em crianças os quadros clínicos da Perturbação Obsessivo-Compulsiva
são de um modo geral semelhantes aos da idade adulta. Lavagens,
verificações e rituais de ordenação são particularmente comuns em crianças.
Estas habitualmente não pedem ajuda e os sintomas podem não ser
egodistônicos. De modo mais freqüente o problema é identificado pelos pais
que levam a criança ao clínico. Têm sido descritas diminuições graduais no
desempenho escolar secundárias à deficiência na capacidade de
concentração. Tal como para os adultos, as crianças têm maior tendência para
executar rituais em casa que em frente dos colegas, professores ou estranhos.
Esta perturbação é igualmente freqüente em homens e mulheres.
Prevalência
Apesar de previamente se pensar que a Perturbação Obsessivo-

Compulsiva seria relativamente rara na população em geral, estudos mais
recentes efetuados na comunidade estimam que a prevalência ao longo da
vida é de 2,5% e que a prevalência ao longo de um ano é de 1,5%-2%.
Evolução
Apesar de a Perturbação Obsessivo-Compulsiva ter o seu início habitual

na adolescência ou no início da idade adulta, pode também começar na
infância. Nos homens, a idade de início da perturbação é inferior à das
mulheres, e situa-se entre os 6 e os 15 anos para o sexo masculino e entre os
20 e os 29 anos para o sexo feminino. Para a maioria o início é gradual, mas
um início agudo foi também assinalado nalguns casos. A maioria dos sujeitos
tem uma evolução crônica com aumentos e diminuições dos sintomas, estando
os aumentos dos sintomas relacionados com períodos de stress.
Aproximadamente 15% apresentam uma deficiência progressiva no
funcionamento social e ocupacional. Aproximadamente 5% têm uma evolução
episódica com sintomas mínimos ou sem sintomas entre os episódios.
Padrão Familiar
A concordância na taxa da Perturbação Obsessivo-Compulsiva é mais

elevada em gêmeos monozigóticos que em gêmeos dizigóticos. A taxa da
Perturbação Obsessivo-Compulsiva nos familiares biológicos em primeiro grau
de sujeitos com Perturbação Obsessivo-Compulsiva e nos familiares biológicos
de sujeitos com Perturbação de La Tourette é mais elevada que a taxa da
Tiques (na Perturbação por Tiques) e movimentos estereotipados (na

Perturbação por Movimentos Estereotipados) devem ser distinguidos das
compulsões. Um tique é um movimento motor ou vocalização, não rítmico,
estereotipado, repentino, rápido e recorrente (por exemplo, piscar os olhos,
protrusão da língua, limpar a garganta). Um movimento estereotipado é um
comportamento motor aparentemente impulsivo, não funcional e repetitivo
(bater com a cabeça, balançar o corpo, morder em si próprio). Em contraste
com a compulsão, os tiques e os movimentos estereotipados são tipicamente
menos complexos e não têm como objetivo neutralizar a obsessão. Alguns
sujeitos manifestam sintomas da Perturbação Obsessivo-Compulsiva e da
Perturbação por Tiques (especialmente da Perturbação de La Tourette) e
nestas situações devem ser feitosos dois diagnósticos.
F48.1 Perturbação Pós-Stress Traumático [309.81]
As características essenciais da Perturbação Pós-Stress Traumático são
o desenvolvimento de sintomas característicos a seguir à exposição a um
estressor traumático extremo, implicando uma experiência pessoal direta com
um acontecimento que envolva morte, ameaça de morte ou ferimento grave, ou
outra ameaça à integridade física; ou observar um acontecimento que envolva
morte, ferimento ou ameaça à integridade física de outra pessoa; ou ter
conhecimento acerca de uma morte violenta ou não esperada, ferimento grave
ou ameaça de morte ou ferimento vivido por um familiar ou amigo íntimo
(Critério A1). A resposta da pessoa ao acontecimento deve envolver um medo
intenso, sentimento de incapacidade de ter ajuda ou horror (ou em crianças a
resposta deve envolver comportamentos agitados ou desorganizados) (Critério
A2). Os sintomas característicos resultantes da exposição ao trauma extremo
incluem o reexperienciar persistente do acontecimento traumático (Critério B),
evitamento persistente dos estímulos associados com o trauma e embotamento
geral da reatividade (Critério C) e sintomas persistentes de ativação aumentada
(Critério D). O quadro sintomático completo tem de estar presente mais de um
mês (Critério E) e a perturbação deve causar mal-estar clinicamente
significativo ou deficiência social, ocupacional ou em qualquer outra área
importante do funcionamento (Critério F).
Os acontecimentos traumáticos que são vividos diretamente incluem,
mas não estão limitados a, combates em guerra, assaltos pessoais violentos
(assalto sexual, ataque físico, roubo, estrangulamento), ser raptado, ser feito
refém, ataque terrorista, tortura, ser feito prisioneiro de guerra num campo de
concentração, desastres naturais ou provocados pelo homem, acidentes
graves de automóvel, ou diagnóstico de doença ameaçadora de vida. Nas
crianças, os acontecimentos traumáticos de tipo sexual podem incluir
experiências sexuais inapropriadas ao nível do desenvolvimento, sem violência
ou ferimento real ou ameaçado. Os acontecimentos observados incluem, mas
não estão limitados a, observar um ferimento grave ou a morte não natural de
outra pessoadevido a um assalto violento, acidente, guerra ou desastre ou
observar de modo inesperado um cadáver ou parte de um cadáver.
Acontecimentos vivenciados por outros de que se tem conhecimento incluem,
mas não estão limitados a, acontecimentos pessoais violentos, acidentes
graves ou ferimentos graves que aconteceram a membros da família ou a
amigos íntimos; ter conhecimento de uma morte súbita e inesperada de um
membro da família ou de um amigo íntimo; ou ter conhecimento de que um
filho tem uma doença ameaçadora de vida. A perturbação pode ser
particularmente intensa ou duradoura quando o agente estressor é de natureza
humana (por exemplo, tortura, violação). A probabilidade de desenvolver esta
perturbação pode aumentar em relação com a intensidade e a proximidade
física do agente estressor.
O acontecimento traumático pode ser reexperienciado de diversos
modos. O modo mais comum são as lembranças recorrentes e intrusivas do
acontecimento (Critério B1) ou sonhos recorrentes e perturbadores nos quais o
acontecimento é revivido (CritérioB2). Em instâncias mais raras, a pessoa
experimenta estados dissociativos que duram de alguns segundos a várias
horas ou mesmo dias, durante os quais o evento é revivido e a pessoa se
comporta como se estivesse a experimentar o acontecimento no momento
(Critério B3). Intenso mal-estar psicológico (Critério B4) ou reatividade
fisiológica (Critério B5) ocorrem frequentemente quando a pessoa é exposta a
acontecimentos desencadeadores que se assemelham ou simbolizam algum
aspecto do acontecimento traumático (por exemplo, aniversário do
acontecimento traumático, tempo invernoso ou guardas em uniforme para
sobreviventes de campos de concentração que se situaram em climas frios;
tempo quente e úmido para combatentes veteranos em zonas tropicais; entrar
num elevador para uma mulher que foi violada num elevador).
Os estímulos associados com o trauma são persistentemente evitados.
É comum o evitamento deliberada de pensamentos, sentimentos ou conversas
a propósito do acontecimento traumático (Critério Cl), assim como o evitamento
de atividades, situaçõesou pessoas que desencadeiam lembranças do
acontecimento (Critério C2). Este evitamento das lembranças pode incluir
amnésia de aspectos importantes do acontecimento traumático (Critério C3). A
diminuição das reações ao mundo externo, referida como "embotamento
psíquico" ou "anestesia emocional", começa habitualmente logo após o
acontecimento traumático. O sujeito pode queixar-se de ter um interesse
fortemente diminuído na participação em atividades que previamente eram
gratificantes (Critério C4), de se sentir desligado ou estranho com as outras
pessoas (Critério C5), ou de sentir fortemente diminuída a capacidade para
sentir emoções (especialmente as relacionadas com a intimidade, carinho e
sexualidade) (Critério C6). O sujeito pode igualmente ter uma visão encurtada
do futuro (por exemplo, não espera ter uma carreira profissional, casamento,
filhos ou um desenvolvimento normal de vida) (Critério C7).
O sujeito tem sintomas persistentes de ansiedade ou de aumentos de
ativação que não estavam presentes antes do trauma. Estes sintomas podem
incluir dificuldade em adormecer ou em permanecer a dormir que podem ser
provocados por pesadelos recorrentes durante os quais o acontecimento
traumático é revivido (Critério Dl ), hipervigilância (Critério D2) e resposta de
alarme exagerada (Critério D5). Alguns sujeitos descrevem irritabilidade ou
acessos de cólera (Critério D2) ou dificuldades de concentração ou em
completar tarefas (Critério D3).
Especificadores
Os seguintes especificadores podem ser utilizados para caracterizar o

início e a duração dos sintomas da Perturbação Pós-Stress Traumático.
Agudo. Este especificador pode ser aplicado quando a duração dos

sintomas é inferior a três meses.
Crônico. Este especificador pode ser aplicado quando os sintomas
duram três ou mais meses.
Com Início Dilatado. Este especificador indica que passaram pelo menos
seis meses entre o acontecimento traumático e o início dos sintomas.
Os sujeitos com Perturbação Pós-Stress Traumático podem descrever

sentimentos intensos de culpa por terem sobrevivido e os outros não ou acerca
das coisas que tiveram que fazer para sobreviver. O evitamento fóbico das
situações ou atividades que se assemelham ou simbolizam o trauma original
podem interferir com os relacionamentos interpessoais e levar a conflitos
conjugais, divórcio ou perda do emprego. Pode ocorrer a seguinte constelação
de sintomas associados que estão mais frequentemente ligados a estressores
de natureza interpessoal: modulação dos afetos deteriorada; comportamento
impulsivo e autodestrutivo; sintomas dissociativos; queixas somáticas;
sentimentos de ineficácia pessoal, culpa, desespero ou falta de esperança;
sentimento de estar permanentemente diminuído; perda das crenças
anteriormente sustidas; hostilidade; isolamento social; sentimento de ameaça
constante; deficiência nos relacionamentos com os outros; ou uma alteração
nas características prévias da personalidade.
Pode existir um risco aumentado de Perturbação de Pânico, Agorafobia,
Perturbação Obsessivo-Compulsiva, Fobia Social, Fobia Específica,
Perturbação Depressiva Major, Perturbação de Somatização e Perturbações
Evolução
A Perturbação Pós-Stress Traumático pode ocorrer em qualquer idade,

incluindo a infância. Os sintomas habitualmente começam dentro dos três
primeiros meses a seguir ao acontecimento traumático, apesar de poder existir
um período de alguns meses ou mesmo de anos antes de os sintomas
aparecerem. Frequentemente, no início, a perturbação preenche os critérios
para Perturbação Aguda de Stress imediatamente após o trauma. Os sintomas
da perturbação e a relativa proeminência do reexperienciar, evitamento e
hiperativação podem variar com o tempo. A duração dos sintomas varia
também, com uma remissão completa que ocorre nos três primeiros meses em
aproximadamente metade dos casos, com muitos outros a ter sintomas
persistentes por períodos superiores a 12 meses depois do trauma.
A intensidade, duração e proximidade da exposição ao acontecimento
traumático são os fatores mais importantes que afetam a probabilidade para
desenvolver esta perturbação. Existe alguma evidência de que as redes de
suporte social, história familiar, experiências da infância, variáveis de
personalidade e perturbações mentais preexistentes podem influenciar o
desenvolvimento da Perturbação Pós-Stress Traumático. Esta perturbação
pode desenvolver-se em sujeitos na ausência de condições predisponentes,
particularmente quando o agente estressor é especialmente forte.
Na Perturbação Pós-Stress Traumático o agente estressor tem de ser de

natureza extrema (isto é, ameaçador de vida). Ao contrário, na Perturbação da
Adaptação o agente estressor pode ter qualquer tipo de intensidade. O
diagnóstico de Perturbação da Adaptação é apropriado tanto para as situações
nas quais a resposta a um agente estressor extremo não preenche os critérios
para Perturbação Pós-Stress Traumático (ou outra qualquer perturbação
mental específica) como para as situações nas quais o padrão de sintomas
da Perturbação Pós-Stress Traumático ocorre em resposta a um agente
estressor que não é extremo (por exemplo, ser abandonado pelo cônjuge, ser
despedido).
Nem toda a psicopatologia que ocorre em sujeitos expostos a um agente
estressor extremo deve necessariamente ser atribuída a uma Perturbação Pós-
Stress Traumático.
A Perturbação Aguda de Stress distingue-se da Perturbação Pós-Stress
Traumático porque na Perturbação Aguda de Stress o padrão de sintomas
deve ocorrer nas quatro semanas seguintes ao acontecimento traumático e
desaparecer no mesmo período de quatro semanas. Se os sintomas
persistirem mais de 1 mês e preencherem os critérios de Perturbação Pós-
Stress Traumático, o diagnóstico deve ser alterado de Perturbação Aguda de
Stress para Perturbação Pós-Stress Traumático.
F43.0 Perturbação Aguda de Stress [308.3]
A característica essencial da Perturbação Aguda de Stress é o

desenvolvimento de ansiedade característica, sintomas dissociativos ou outros
que ocorrem no período de um mês depois da exposição a um estressor
traumático extremo (Critério A). O sujeito teve, durante ou depois da exposição
ao acontecimento traumático, pelo menos três dos seguintes sintomas
dissociativos: a sensação subjetiva de se sentir desligado, de embotamento ou
de ausência da reação emocional; diminuição da consciência em relação ao
ambiente circundante; desrealização; despersonalização; ou amnésia
dissociativa (Critério B). A seguir ao trauma, o acontecimento traumático é
persistentemente reexperienciado (Critério C), e o sujeito apresenta evitamento
clara dos estímulos que desencadeiam lembranças do desencadeamento
traumático (Critério D) e tem sintomas claros de ansiedade ou ativação
aumentada (Critério E). Os sintomas devem causar mal-estar clinicamente
significativo, interferir significativamente com o funcionamento normal ou
deteriorar as capacidades individuais para desempenhar as tarefas que
necessita (Critério F). A perturbação dura pelo menos dois dias e não persiste
por um período superior a quatro semanas depois do acontecimento traumático
(Critério G). Os sintomas não são provocados pelo efeito fisiológico direto de
uma substância (isto é, abuso de droga, medicação) ou de um estado físico
geral, ou não são mais bem explicados por uma Perturbação Psicótica Breve, e
não são meramente um aumento de uma perturbação mental preexistente
(Critério H).
F41.1 Perturbação da Ansiedade Generalizada [300.02]

(Inclui a Perturbação de Sobreansiedade na Infância)
A característica essencial da Perturbação de Ansiedade Generalizada é

a ansiedade e a preocupação (apreensão expectante) exageradas acerca de
um conjunto de acontecimentos ou atividades que ocorrem em mais de metade
dos dias por um período de pelo menos seis meses (Critério A). O sujeito tem
dificuldade em controlar a preocupação(Critério B). A ansiedade e a
preocupação são acompanhadas por pelo menos três sintomas adicionais de
uma lista que inclui agitação, fadiga fácil, dificuldades de concentração,
irritabilidade, tensão muscular e sono perturbado (apenas um sintoma adicional
é requerido nas crianças) (Critério C). O foco da ansiedade e preocupação não
está limitado às características de outra perturbação do Eixo I tais como ter um
Ataque de Pânico (como na Perturbação de Pânico), ficar embaraçado em
público (como na Fobia Social), ser contaminado (como na Perturbação
Obsessivo-Compulsiva), estar afastado de casaou dos familiares íntimos (como
na Perturbação de Ansiedade de Separação), aumentar de peso (como na
Anorexia Nervosa), ter sintomas físicos múltiplos (como na Perturbação de
Somatização) ou de ter uma doença grave (como na Hipocondria) e a
ansiedade e preocupação não ocorrem exclusivamente durante a Perturbação
Pós-Stress Traumático (Critério D). Apesar de os sujeitos com Perturbação de
Ansiedade Generalizada poderem nem sempre identificar as preocupações
como "excessivas", descrevem mal-estar subjetivo devido às constantes
preocupações, têm dificuldade em controlar a preocupação ou evidenciam
deficiência no funcionamento social, ocupacional ou noutras áreas importantes
do funcionamento (Critério E). Os sintomas não são provocados pelo efeito
fisiológico direto de uma substância (isto é, abuso de droga, medicação ou
exposição a tóxicos) ou de um estado físico geral e não ocorre exclusivamente
durante uma Perturbação do Humor, uma Perturbação Psicótica ou uma
Perturbação Global do Desenvolvimento (Critério F).
A intensidade, duração ou freqüência da ansiedade e da preocupação
estão claramente fora da proporção da probabilidade real ou impacte do
acontecimento temido. A pessoa tem dificuldade em evitar que os
pensamentos preocupantes interfiram com a atenção que deve prestar às
tarefas que está a desempenhar e tem dificuldade em pôr fim às preocupações.
Os adultos com Perturbação de Ansiedade Generalizada preocupam-se
frequentemente quase todos os dias acerca de circunstâncias rotineiras da
vida, tais como possíveis responsabilidades no emprego, aspectos financeiros,
saúde dos membros da família, azares que podem suceder aos filhos ou
pequenos problemas (tais como tarefas domésticas, reparações no carro ou
chegar atrasado a encontros). As crianças com Perturbação de Ansiedade
Generalizada tendem a preocupar-se excessivamente acerca das suas
competências ou do seu desempenho. Durante a evolução da sua perturbação
o foco da preocupação pode passar de uma para outra perturbação.
Associados com a tensão muscular podem existir tremores, contrações

musculares e dores nos músculos. Muitos sujeitos com Perturbação de
Ansiedade Generalizada também experimentam sintomas somáticos (por
exemplo, mãos frias e úmidas; boca seca; suores; náuseas ou diarréia;
aumento da freqüência urinária; dificuldades em engolir ou "nó na garganta") e
uma resposta de alarme exagerada. São igualmente comuns sintomas
depressivos.
A Perturbação de Ansiedade Generalizada co-ocorre frequentemente
com Perturbações do Humor (por exemplo, Perturbação Depressiva Major ou
Distimia), com outras Perturbações da Ansiedade (por exemplo, Perturbação
de Pânico, Fobia Social, Fobia Específica) e com Perturbações pela Utilização
de Substâncias (por exemplo, Dependência ou Abuso de Álcool ou Sedativos,
Hipnóticos ou Ansiolíticos). Outras situações que podem estar associadas com
o stress acompanham frequentemente a Perturbação de Ansiedade
Generalizada (síndrome do cólon irritável e cefaléias, por exemplo).
Evolução
Muitos sujeitos com Perturbação de Ansiedade Generalizada descrevem

que se têm sentido nervosos e ansiosos toda a sua vida. Apesar de mais de
metade dos que se apresentam para tratamento descreverem o início da
perturbação na infância ou adolescência, a ocorrência do início depois dos 20
anos não é fora do vulgar. A evolução é crônica mas flutuante e
frequentemente piora durante períodos de stress.
Várias características distinguem a Perturbação de Ansiedade

Generalizada da ansiedade não patológica. Em primeiro lugar, as
preocupações associadas com a Perturbação de Ansiedade Generalizada são
difíceis de controlar e interferem significativamente com o funcionamento,
enquanto as preocupações do dia-a-dia são percebidas como mais controláveis
e podem ser adiadas. Em segundo lugar, as preocupações associadas com a
Perturbação de Ansiedade Generalizada são mais globais, pronunciadas,
perturbadoras, de maior duração e frequentemente ocorrem sem
acontecimentos precipitantes. Quanto maior o número de circunstâncias com
que a pessoa se preocupa excessivamente (aspectos financeiros, segurança
dos filhos, desempenho no trabalho, reparações no carro), maior a
probabilidade de ser efetuado o diagnóstico. Em terceiro lugar, as
preocupações do dia-a-dia têm uma probabilidade muito menor de serem
acompanhadas por sintomas físicos (por exemplo, fadiga excessiva, agitação,
nervosismo ou tensão interior, irritabilidade), apesar de isto não se adequar às
crianças.
F06.4 Perturbação da Ansiedade Secundária a Um Estado Físico Geral

[293.89]
A característica essencial da Perturbação da Ansiedade Secundária a

Um Estado Físico Geral é a ansiedade clinicamente significativa que é avaliada
como sendo um efeito fisiológico direto de um estado físico geral. Os sintomas
incluem sintomas de ansiedade generalizada, Ataques de Pânico ou obsessões
ou compulsões (Critério A). Deve existir evidência, a partir da história, exame
físico ou dados laboratoriais, de que a perturbação é conseqüência fisiológica
de um estado físico geral (Critério B). A perturbação não é mais bem explicada
por outra perturbação mental, tal como Perturbação da Adaptação com
Ansiedade, na qual o agente estressor é o estado físico geral (Critério C). O
diagnóstico não é feito se os sintomas de ansiedade ocorrem somente durante
a evolução de um delirium (Critério D). Os sintomas devem causar mal-estar
clinicamente significativo ou deficiência no funcionamento social, ocupacional
ou noutra área importante (Critério E).
Especificadores
Podem ser utilizados os seguintes especificadores para indicar os
sintomas que predominam na Perturbação de Ansiedade Secundária a Um
Estado Físico Geral:
Com Ansiedade Generalizada. Este especificador pode ser utilizado se
a ansiedade ou preocupação excessiva acerca de um conjunto de
acontecimentos ou atividades predominarem no quadro clínico.
Com Ataques de Pânico. Este especificador pode ser utilizado se os
Ataques de Pânico predominarem no quadro clínico.
Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos. Este especificador pode ser
utilizado se obsessões ou compulsões predominarem no quadro clínico.
Uma variedade de estados físicos gerais podem provocar sintomas

ansiosos, incluindo situações endócrinas (por exemplo, hiper e hipotireoidismo,
feocromocitoma, hipoglicemia, hiperadrenocorticismo), situações
cardiovasculares (por exemplo, falha congestiva do coração, embolia pulmonar,
arritmia), condições respiratórias (doença pulmonar obstrutiva crônica,
hiperventilação), situações metabólicas (deficiência de vitamina B2, porfíria) e
situações neurológicas (por exemplo, neoplasias, disfunção vestibular,
encefalite). Os dados do exame físico, os dados laboratoriais e os padrões de
prevalência ou de início refletem o estado físico geral etiológico.
Perturbação da Ansiedade Induzida por Substância
A característica essencial da Perturbação da Ansiedade Induzida por

Substância são sintomas de ansiedade proeminentes (Critério A) que são
considerados como sendo provocados pelo efeito fisiológico direto de uma
substância (isto é, abuso de droga, medicação ou exposição a tóxicos) (Critério
B). Dependendo da natureza da substância e do contexto no qual ocorrem os
sintomas (isto é, durante a intoxicação ou a abstinência), a perturbação pode
envolver ansiedade proeminente, Ataques de Pânico, fobias, ou obsessões ou
compulsões). Apesar do quadro clínico de a Perturbação da Ansiedade
Induzida por Substância se poder assemelhar a Perturbação de Pânico,
Perturbação de Ansiedade Generalizada, Fobia Social ou Perturbação
Obsessivo-Compulsiva, os critérios completos para uma dessas perturbações
não são preenchidos. A perturbação não é mais bem explicada por outra
perturbação mental (por exemplo, outra Perturbação da Ansiedade) que não é
induzida por substância (Critério C). O diagnóstico não é feito se os sintomas
de ansiedade ocorrerem somente durante a evolução de um delirium (Critério
D). Os sintomas devem causar mal-estar clinicamente significativo ou
deficiência no funcionamento social, ocupacional ou noutra área importante
(Critério E). Este diagnóstico deve ser feito em vez de Intoxicação por
Substância ou Abstinência de Substância somente quando os sintomas de
ansiedade forem em excesso em relação aos habitualmente associados com a
síndrome de abstinência ou intoxicação e quando os sintomas de ansiedade
forem suficientemente intensos para legitimar a atenção clínica independente.
Para uma discussão mais pormenorizada das Perturbações Induzidas por
Substâncias.
Especificadores
Podem ser utilizados os seguintes especificadores para indicar que

sintomas predominam no quadro clínico:
Com Ansiedade Generalizada. Este especificador pode ser utilizado se a
ansiedade ou a preocupação excessiva acerca de um conjunto de
acontecimentos ou atividades predominarem no quadro clínico.
Com Ataques de Pânico. Este especificador pode ser utilizado se os
Ataques de Pânico predominarem no quadro clínico.
Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos. Este especificador pode ser
utilizado se as obsessões ou compulsões predominarem no quadro clínico.
Com Sintomas Fóbicos. Este especificador pode ser utilizado se os
sintomas fóbicos predominarem no quadro clínico.
O contexto do desenvolvimento dos sintomas ansiosos pode ser
indicado pela utilização de um dos seguintes especificadores:
Com o Início Durante a Intoxicação. Este especificador deve ser utilizado
se os critérios para intoxicação com substância forem preenchidos e os
sintomas se desenvolverem durante a síndrome de intoxicação.
Com o Início Durante a Abstinência. Este especificador deve ser
utilizado se os critérios para abstinência de uma substância são preenchidos e
os sintomas se desenvolverem durante a síndrome de abstinência.
F4l.9Perturbação da Ansiedade sem Outra Especificação [300.00]
Esta categoria inclui as perturbações com ansiedade ou evitamento

fóbico proeminentes que não preenchem os critérios para nenhuma
Perturbação da Ansiedade Específica, Perturbação da Adaptação com
Ansiedade ou Perturbação da Adaptação Mista com Ansiedade e Humor
Depressivo. Os exemplos incluem:
1. Perturbação mista de ansiedade-depressão: sintomas de ansiedade e
depressão clinicamente significativos, mas sem estarem preenchidos os
critérios para uma Perturbação do Humor específica ou uma Perturbação da
Ansiedade específica
2. Sintomas de fobia social clinicamente significativos que estão
relacionados com o impacte social de ter um estado físico geral ou uma
perturbação mental (doença de Parkinson, situações dermatológicas, Gaguez,
Anorexia Nervosa, Perturbação Dismórfica Corporal)
3. Situações em que o clínico conclui que está presente uma
Perturbação da Ansiedade mas é incapaz de determinar se esta é primária,
provocada por um estado físico geral ou induzida por substância
A característica comum das Perturbações Somatoformes consiste na

presença de sintomas físicos que sugerem um estado físico geral e não são
completamente explicados por um estado físico geral, pelos efeitos diretos de
uma substância ou por outra perturbação mental (por exemplo, Perturbação de
Pânico).
Os sintomas têm de causar mal-estar clinicamente significativo ou
dificuldades no funcionamento social, ocupacional ou noutras áreas. Em
contraste com as Perturbações Factícias e a Simulação, os sintomas físicos
não são intencionais (isto é, sob controlo voluntário). As Perturbações
Somatoformes diferem dos Fatores Psicológicos que Afetam Um Estado Físico
Geral pois naquelas não existe um estado físico geral diagnosticável para
explicar completamente os sintomas físicos. O agrupamento destas
perturbações numa única secção baseia-se mais na sua utilidade clínica (isto é,
a necessidade de excluir estados físicos gerais ocultos ou substâncias
etiologicamente responsáveis pelos sintomas físicos) do que em pressupostos
relativos a uma etiologia ou mecanismos comuns. Estas perturbações são
muitas vezes encontradas na medicina geral.
F45.0 Perturbação de Somatização [300.81) - Historicamente

referida como histeria ou síndrome de Briquet
A característica essencial da Perturbação de Somatização consiste num

padrão de queixas somáticas clinicamente significativas, recorrentes e
múltiplas. Uma queixa somática é considerada clinicamente significativa se
resulta em tratamento médico (por exemplo, a toma de medicação) ou causa
incapacidade significativa no funcionamento social, ocupacional ou noutras
áreas. As queixas somáticas têm de se iniciar antes dos 30 anos e decorrer ao
longo de um período de vários anos (Critério A). As múltiplas queixas
somáticas não podem ser completamente explicadas por nenhum estado físico
geral conhecido ou pelos efeitos diretos de uma substância. Se ocorrerem na
presença de um estado físico geral, as queixas físicas ou a incapacidade social
ou ocupacional resultante são acima do que seria esperado da história, exame
físico ou exames laboratoriais (Critério C). Tem de haver uma história de dor
relacionada com pelo menos quatro regiões diferentes (por exemplo, cabeça,
abdômen, costas, articulações, extremidades, tórax, reto) ou com diversas
funções (por exemplo, menstruação, atividade sexual, urinar) (Critério B1). Tem
de haver também uma história de pelo menos dois sintomas gastrintestinais
além da dor (Critério B2). A maioria dos sujeitos com a perturbação descreve a
presença de náuseas e meteorismo. São menos comuns os vômitos, diarréia e
intolerância aos alimentos. As queixas gastrintestinais conduzem muitas vezes
a freqüentes exames radiológicos e podem resultar em cirurgia abdominal,
retrospectivamente considerada desnecessária. Tem de haver uma história de
pelo menos um sintoma sexual ou reprodutor além da dor (Critério B3). Nas
mulheres pode consistir em menstruações irregulares, menorragias ou vômitos
ao longo da gravidez. Nos homens podem existir sintomas como disfunção
erétil ou ejaculatória. Tanto os homens como as mulheres podem ser sujeitos
aindiferença sexual. Finalmente, tem de haver também uma história de pelo
menos um sintoma, além da dor, que sugira uma doença neurológica (sintomas
de conversão como incapacidade de coordenação e equilíbrio, paralisia ou.
fraqueza localizada, dificuldade em deglutir ou. nó na garganta, afonia,
retenção urinária, alucinações, perda da sensibilidade táctil e à dor, visão
dupla, cegueira, surdez ou ataques;sintomas dissociativos como amnésia; ou
perda da consciência além de lipotimias.) (Critério B4). Os sintomas em cada
um dos grupos foram listados pela ordem aproximada da freqüência
habitualmente referida. Finalmente, os sintomas não explicados na Perturbação
de Somatização não são intencionalmente produzidos ou simulados (como na
Perturbação Factícia ou Simulação) (Critério D).
Os sujeitos com. Perturbação de Somatização descrevem habitualmente

as suas queixas em termos coloridos e exagerados, mas carecendo muitas
vezes de informação factual específica. Têm frequentemente histórias
inconsistentes, de modo que uma abordagem diagnóstica por lista de sintomas
pode ser menos eficaz do que uma cuidadosa revisão dos tratamentos médicos
e hospitalizações que documentam um padrão de queixas somáticas
freqüentes. Muitas vezes procuram tratamento simultâneo em vários clínicos, o
que pode conduzir a combinações de tratamentos complicadas e perigosas.
São muito freqüentes importantes sintomas de ansiedade e humor deprimido e
estes podem ser a razão para observação em serviços de saúde mental. Pode
haver comportamento impulsivo e anti-social, ameaças e tentativas de suicídio
e conflitos maritais. As vidas destes sujeitos, particularmente aqueles com
perturbações da personalidade associadas, são muitas vezes tão caóticas e
complicadas como as suas histórias médicas. O uso freqüente de medicações
pode conduzir a efeitos colaterais e a Perturbações Relacionadas com
Substâncias. Estes sujeitos sofrem habitualmente inúmeros exames médicos,
procedimentos de diagnóstico, cirurgias e hospitalizações que expõem a
pessoa a um risco aumentado de morbilidade associada a estes
procedimentos. A Perturbação Depressiva Major, a Perturbação de Pânico e as
Perturbações Relacionadas com Substâncias estão frequentemente
associadas à Perturbação de Somatização. As perturbações da Personalidade
mais frequentemente associadas são a Histriônica, Estado-Limite e Anti-Social.
Evolução
A Perturbação de Somatização é uma perturbação crônica, mas

flutuante, que raramente remite completamente. Quase nunca passa um ano
sem que o sujeito, motivado por queixas somáticas não explicadas, procure a
atenção do médico. Os critérios de diagnóstico são tipicamente preenchidos
antes dos 25 anos, mas os sintomas iniciais estão muitas vezes presentes na
adolescência. Nas mulheres, as dificuldades menstruais podem ser um dos
primeiros sintomas. Os sintomas sexuais estão muitas vezes associa dos a
conflitos conjugais.
Padrão Familiar
A Perturbação de Somatização observa-se em 10% a 20% das mulheres

familiares em primeiro grau de mulheres com Perturbação de Somatização. Os
homens familiares de mulheres com esta perturbação apresentam um risco
aumentado de Perturbação Anti-Social da Personalidade e Perturbações
Relacionadas com Substâncias. Estudos de adoção demonstram que fatores
genéticos e ambientais contribuem para o risco de Perturbação Anti-Social da
Personalidade, Perturbações Relacionadas com Substâncias e Perturbação de
Somatização. Ter um parente biológico ou adotivo com qualquer uma destas
perturbações aumenta o risco de desenvolver uma Perturbação Anti-Social da
Personalidade, uma Perturbação Relacionada com Substâncias ou uma
Perturbação de Somatização.
O conjunto de sintomas encontrado na Perturbação de Somatização é

frequentemente inespecífico e pode sobrepor-se a uma multiplicidade de
estados físicos gerais. Três características que sugerem um diagnóstico de
Perturbação de Somatização são:
1 ) envolvimento de múltiplos sistemas ou órgãos;
2) início precoce e evolução crônica sem o aparecimento desinais físicos ou
alterações estruturais; e
3) ausência de alterações laboratoriais que são características do estado físico
geral indiciado pelos sintomas.
F45.1 Perturbação Somatoforme Indiferenciada [300.81]
A característica essencial da Perturbação Somatoforme Indiferenciada

consiste numa ou mais queixas físicas (Critério A) que persistem por seis
meses ou mais (Critério D). As queixas mais freqüentes são fadiga crônica,
perda de apetite, ou sintomas gastrintestinais ou geniturinários. Estes sintomas
não podem ser explicados por qualquer estado físico geral conhecido ou pelos
efeitos diretos de uma substância ou as queixas físicas ou a dificuldade
resultante são claramente acima do que seria de esperar considerando a
história, o exame físico ou os exames laboratoriais (Critério B). Os sintomas
têm de causar mal-estar clinicamente significativo ou dificuldade social,
ocupacional ou noutras áreas de funcionamento (Critério C). O diagnóstico não
se efetua quando os sintomas são mais bem explicados por outra perturbação
mental (por exemplo, outra Perturbação Somatoforme, Disfunção Sexual,
Perturbação do Humor, Perturbação da Ansiedade, Perturbação do Sono ou
Perturbação Psicótica) (Critério E). Os sintomas não são intencionalmente
produzidos ou simulados (como na Perturbação Factícia ou na Simulação)
(Critério F).
Esta é uma categoria residual para as situações somatoformes
persistentes que não preenchem completamente os critérios para Perturbação
de Somatização ou outra Perturbação Somatoforme. Os sintomas que podem
ser observados incluem os exemplos listados para Perturbação de
Somatização. Pode existir um único sintoma circunscrito, como náusea, ou,
mais habitualmente, múltiplos sintomas físicos. As queixas físicas crônicas não
explicadas levam muitas vezes a consultas médicas, habitualmente de
cuidados primários.
F44.x Perturbação de Conversão [300.11]
A característica essencial da Perturbação de Conversão consiste na
presença de sintomas ou déficits que afetam as funções motoras voluntárias ou
sensoriais que sugerem uma doença neurológica ou um estado físico geral
(Critério A). Considera-se que existem sintomas psicológicos associados ao
sintoma ou déficit através de um juízo baseado na observação de que o início
ou exacerbação do sintoma ou déficit é precedido por conflitos ou outros
estressores (Critério B). Os sintomas não são intencionalmente produzidos ou
simulados, como na Perturbação Factícia ou na Simulação (Critério C). A
Perturbação de Conversão não se diagnostica se os sintomas ou déficits forem
completamente explicados por uma doença neurológica ou outro estado físico
geral, pelos efeitos diretos de uma substância, ou por um comportamento ou
experiência culturalmente sancionados (Critério D). O problema tem de ser
clinicamente significativo, o que deve ser comprovado por acentuado mal-estar,
dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou noutras áreas importantes;
ou o fato de justificar avaliação médica (Critério E). A Perturbação de
Conversão não se diagnostica se os sintomas se limitarem a dor ou a disfunção
sexual, ocorrerem exclusivamente durante a evolução de uma perturbação de
Somatização ou serem mais bem explicados por outra perturbação mental
(Critério F).
Os sintomas de conversão estão relacionados com o funcionamento
motor voluntário ou sensorial e são portanto referidos como
"pseudoneurológicos". Os sintomas ou déficits motores incluem dificuldade de
coordenação ou equilíbrio, paralisia ou fraqueza localizada, afonia ou
dificuldade em deglutir, ou a sensação de um nó na garganta, e retenção
urinária. Os sintomas ou déficits sensoriais incluem perda da sensibilidade táctil
ou à dor, visão dupla, cegueira, surdez e alucinações. Os sintomas podem
também incluir crises ou convulsões. Quanto mais ingênua medicamente é a
pessoa, mais inverossímeis são os sintomas atuais. As pessoas mais evoluídas
tendem a ter sintomas e déficits mais subtis, que podem simular de perto
doenças neurológicas ou outros estados físicos gerais.
Deve-se fazer um diagnóstico de Perturbação de Conversão apenas
depois de uma cuidadosa investigação médica ter excluído uma etiologia
neurológica ou médica. Porque uma etiologia médica para muitos casos de
aparente Perturbação de Conversão pode levar muitos anos a ser evidente, o
diagnóstico deve ser provisório e aproximativo. Nos primeiros estudos, as
etiologias médicas eram mais tarde encontradas em 1 /4 a 1/2 das pessoas
inicialmente diagnosticadas com sintomas de conversão. Nos estudos mais
recentes, os erros de diagnóstico são menos evidentes, refletindo talvez um
aumento de consciência da perturbação, bem como um avanço no
conhecimento e nas técnicas de diagnóstico. Uma história de outros sintomas
somáticos (especialmente de conversão) ou dissociativos significa uma maior
probabilidade de que um sintoma de conversão não se deva a um estado físico
geral, especialmente se os critérios para Perturbação de Somatização foram
preenchidos no passado.
Os sintomas de conversão não são conforme as vias anatômicas e os
mecanismos fisiológicos conhecidos, seguindo antes a conceitualização que o
sujeito tem da doença. Uma paralisia pode envolver incapacidade para
executar um movimento particular ou movimentar uma parte completa do
corpo, em vez de um déficit correspondente a padrões de enervação motora.
Os sintomas de conversão são muitas vezes inconsistentes. Uma extremidade
"paralisada" será movimentada inadvertidamente ao vestir-se ou quando a
atenção se dirige para outra direção. Se colocado acima da cabeça e liberto,
um braço "paralisado" manterá brevemente a sua posição, caindo então para o
lado, em vez de bater na cabeça. Pode demonstrar-se uma força não
esperada, tônus muscular normal e reflexos intactos. O eletromiograma pode
ser normal. A dificuldade em engolir será igual para líquidos e para sólidos. A
"anestesia" de conversão de um pé ou de uma mão pode seguir a conhecida
distribuição em luva com uma perda uniforme (não de proximal a distal) de
todas as modalidades sensoriais (isto é, táctil, temperatura e dor) distintamente
demarcadas numa referência anatômica em vez de ser de acordo com os
dermatomas. Uma "crise" de conversão variará de convulsão para convulsão, e
a atividade paroxística não será evidente no EEG.
Mesmo quando se seguem estas diretivas, deve-se ser cauteloso. O
conhecimento da anatomia e dos mecanismos fisiológicos é incompleto e os
métodos disponíveis para avaliação objetiva têm limitações. Um vasto leque de
doenças neurológicas pode ser erradamente diagnosticado como Perturbação
de Conversão. Entre estas têm relevância a esclerose múltipla, a miastenia
gravis e as distonias idiopáticas e induzidas por substâncias. No entanto a
presença de uma doença neurológica não impede um diagnóstico de
Perturbação de Conversão. Um terço dos sujeitos com sintomas de conversão
apresentam uma doença neurológica prévia ou em curso. A Perturbação de
Conversão pode ser diagnosticada na presença de uma doença neurológica ou
de um estado físico geral se os sintomas não são completamente explicados
considerando a natureza e gravidade da doença neurológica ou outro estado
físico geral.
Tradicionalmente, o termo conversão deriva da hipótese de que os
sintomas somáticos do sujeito representam uma resolução simbólica de um
conflito psicológico inconsciente, reduzindo a ansiedade e mantendo-a fora da
consciência ("ganho primário"). O sujeito pode também obter um "ganho
secundário" do sintoma de conversão, isto é, são obtidos benefícios externos
ou são evitadas obrigações ou responsabilidades desagradáveis. Se bem que
os critérios da DSM-IV para Perturbação de Conversão não impliquem
necessariamente que os sintomas envolvam tais construtos, requerem que
existam fatores psicológicos associados ao seu início ou agravamento.
Considerando que os fatores psicológicos são ubiquitários em relação aos
estados físicos gerais, pode ser difícil estabelecer se um fator psicológico está
etiologicamente relacionado com o sintoma ou déficit. No entanto uma relação
temporal próxima entre um conflito ou stress e o início ou agravamento do
sintoma pode ajudar esta avaliação, especialmente se a pessoa desenvolveu
os sintomas de conversão sob circunstâncias semelhantes, no passado. Se
bem que o sujeito possa obter um ganho secundário do sintoma de conversão,
ao contrário da Simulação e da Perturbação Factícia os sintomas não são
produzidos sintencionalmente para obter benefícios. Determinar se um sintoma
é ou não intencionalmente produzido ou simulado pode também ser difícil.
Geralmente, tem de ser inferido de uma avaliação cuidadosa do contexto em
que o sintoma se desenvolve, especialmente no que diz respeito a
recompensas externas potenciais ou a assunção do papel de doente. Pode ser
útil complementar os dados fornecidos pela pessoa com fontes adicionais de
informação (por exemplo, de colegas ou registros).
A Perturbação de Conversão não se diagnostica se o sintoma for
completamente explicado por um comportamento ou experiência culturalmente
sancionado. Por exemplo, "visões" ou "feitiços" que ocorrem como parte de
rituais religiosos nos quais tais comportamentos são encorajados e esperados
não justificam um diagnóstico de Perturbação de Conversão, exceto se o
sintoma excede o que seria esperado no contexto e cause mal-estar ou
incapacidade inapropriados. Na "histeria epidêmica" os sintomas partilhados
desenvolvem-se num grupo circunscrito de pessoas depois da "exposição" a
um precipitante comum. Um diagnóstico de Perturbação de Conversão deve
ser feito apenas se o sujeito experimenta mal-estar ou incapacidade
clinicamente significativos.
Subtipos
Os seguintes subtipos baseiam-se na natureza do sintoma ou déficit

atual:
F44.4 Com Sintoma ou Déficit Motor. Este subtipo inclui sintomas como
dificuldade de coordenação ou equilíbrio, paralisia ou fraqueza localizada,
dificuldade em engolir ou "nó na garganta", afonia e retenção urinária.
F44.5 Com Sintoma ou Déficit Sensorial. Este subtipo inclui sintomas
como perda da sensibilidade táctil ou à dor, visão dupla, cegueira, surdez e
alucinações.
F44.6 Com Crises ou Convulsões. Este subtipo inclui crises ou
convulsões com componentes de motricidade voluntária e sensoriais.
F44.7 Com Apresentação Mista. Este subtipo é utilizado se são
evidentes sintomas de mais do que uma categoria de sintomas.
Os sujeitos com sintomas de conversão podem apresentar la belle

indifference (isto é, uma relativa falta de preocupação acerca da natureza ou
implicações do sintoma) ou podem também apresentar-se de um modo
dramático ou histriônico. Como estes sujeitos são muitas vezes sugestionáveis,
os seus sintomas podem ser modificados ou resolvidos com a ajuda de fatores
externos; no entanto deve-se ter em atenção que tal não é específico da
Perturbação de Conversão e pode também ocorrer em estados físicos gerais.
Os sintomas podem ser mais freqüentes depois de um stress psicossocial
extremo (por exemplo, guerra ou morte recente de uma figura significativa). A
dependência e a adoção do papel de doente pode ser alimentada durante o
tratamento. São comuns outras queixas somáticas não conversivas. As
perturbações mentais associadas incluem Perturbações Dissociativas,
Depressão Major e Perturbações Histriônica, Anti-Social e Dependente da
Personalidade.
Refere-se que a Perturbação de Conversão é mais comum nas

populações rurais, sujeitos de baixo nível socioeconômico, e sujeitos menos
conhecedores dos conceitos médicos e psicológicos. Referem-se altos índices
de sintomas de conversão nas regiões em desenvolvimento, com uma descida
habitual da incidência com o aumento do desenvolvimento. A queda com perda
ou alteração da consciência é uma característica de uma variedade de
síndromes específicas das culturas A forma dos sintomas de conversão
refletem idéias culturais locais acerca de formas de expressão de mal-estar
aceitáveis e credíveis. Alterações que se assemelham a sintomas de
conversão (bem como sintomas dissociativos) são aspectos comuns de certos
rituais de cura e religiosos culturalmente sancionados. O clínico tem de avaliar
se tais sintomas são completamente explicados no contexto social particular e
se resultam em mal-estar, incapacidade ou alteração funcional clinicamente
significativa.
Os sintomas de conversão em crianças abaixo dos dez anos são
habitualmente limitados a problemas da marcha ou crises. A Perturbação de
Conversão parece ser mais freqüente em mulheres do que em homens com
taxas variando de 2:1 a 10:1. Especialmente nas mulheres, os sintomas são
muito mais comuns no lado esquerdo do que no lado direito do corpo. As
mulheres (raramente os homens) que apresentam sintomas de conversão
podem mais tarde manifestar o quadro completo de Perturbação de
Somatização. Nos homens, particularmente, é evidente a associação com a
PerturbaçãoAnti-Social da Personalidade. Nos homens a Perturbação de
Conversão é muitas vezes observada no contexto de acidentes industriais ou
entre os militares, nos quais deve sercuidadosamente diferenciada da
Simulação.
Evolução
O início da Perturbação de Conversão ocorre geralmente desde a

infância tardia ao início da idade adulta, raramente antes dos 10 anos ou
depois dos 35 anos, mas tem sido referido um início tão tardio como na nona
década. Quando uma aparente Perturbação de Conversão se inicia na meia-
idade ou na terceira-idade é alta a probabilidade de existir uma doença
neurológica ou outro estado físico geral. O início da Perturbação de Conversão
é habitualmente agudo, mas pode também ocorrer o aumento gradual
dasintomatologia. De um modo geral, os sintomas de conversão,
individualmente, são de curta duração. Em sujeitos hospitalizados com
sintomas de conversão, estes remitem na maioria dos casos, dentro de duas
semanas. A recorrência é comum, ocorrendo de 1 /5 a 1 /4 dos sujeitos ao fim
de um ano, com uma única recorrência predizendo futuros episódios. Os
fatores que estão associados com bom prognóstico incluem o início agudo, a
presença de estresse claramente identificável no momento do início, um curto
intervalo entre o início e a instituição do tratamento, e uma inteligência acima
da média. Sintomas como paralisia, afonia e cegueira estão associados a um
bom prognóstico, enquanto o tremor e as convulsões não estão.
Padrão Familiar
Os dados limitados sugerem que os sintomas de conversão são mais

freqüentes em familiares de sujeitos com Perturbação de Conversão. Tem sido
referido um risco aumentado para Perturbação de Conversão em gêmeos
monozigóticos, mas não em dizigóticos.
A maior preocupação diagnóstica ao avaliar potenciais sintomas de

conversão é a exclusão de doença neurológica ou outro estado físico geral
oculto e etiologias induzidas por substâncias (incluindo medicação). A
avaliação adequada de potenciais estados físicos gerais (por exemplo,
esclerose múltipla, miastenia gravis) deverá incluir uma cuidadosa revisão do
quadro atual, de toda a história médica, exames físico e neurológico, e estudos
laboratoriais apropriados, incluindo investigação para o uso de álcool e outras
substâncias.
Diagnostica-se uma Perturbação de Dor ou uma Disfunção Sexual em
vez de Perturbação de Conversão se os sintomas se limitam a dor ou disfunção
sexual, respectivamente. Deve-se fazer um diagnóstico adicional de
Perturbação de Conversão se os sintomas de conversão ocorrerem
exclusivamente durante a evolução de uma Perturbação de Somatização. Não
se diagnostica Perturbação de Conversão se os sintomas são mais bem
explicados por outra perturbação mental (por exemplo, sintomas catatônicos ou
idéias delirantes somáticas na Esquizofrenia ou Perturbações Psicóticas ou
Perturbação do Humor ou dificuldade em engolir durante um Ataque de
Pânico). Na Hipocondria, o sujeito preocupa-se com uma "doença grave"
subjacente aos sintomas pseudoneurológicos, enquanto na Perturbação de
Conversão o foco está no sintoma atual e pode existir la belle indiference. Na
Perturbação Dismórfica Corporal, a ênfase está na preocupação com um
defeito imaginado ou ligeiro na aparência, em vez de uma mudança na
motricidade voluntária ou sensorial. A Perturbação de Conversão partilha
características com as Perturbações Dissociativas. Ambas as perturbações
envolvem sintomas que sugerem disfunção neurológica e podem também ter
antecedentes comuns. Se os sintomas conversivos e dissociativos ocorrerem
no mesmo sujeito (o que é comum) ambos os diagnósticos devem ser feitos.
É controverso se as alucinações ("pseudo-alucinações") podem ser
consideradas o sintoma inicial de uma Perturbação de Conversão. Ao contrário
das alucinações que ocorrem no contexto de uma Perturbação Psicótica (por
exemplo, Esquizofrenia ou outra Perturbação Psicótica, Perturbação Psicótica
Devida a Um Estado Físico Geral, Perturbação Relacionada com Substâncias
ou Perturbação do Humor com Características Psicóticas) as alucinações na
Perturbação de Conversão ocorrem geralmente com um insight intacto na
ausência de outros sintomas psicóticos, envolvem muitas vezes mais do que
uma modalidade sensorial (por exemplo, uma alucinação envolvendo
componentes visuais, auditivos e tácteis), e tem muitas vezes um conteúdo
ingênuo, fantástico ou infantil. Têm muitas vezes um significado psicológico e
tendem a ser descritas pelo sujeito como uma história interessante.
Os sintomas da Perturbação Factícia e da Simulação são
intencionalmente produzi dos ou simulados. Na Perturbação Factícia, a
motivação é assumir o papel de doente e obter avaliação e tratamento médico,
enquanto objetivos mais óbvios como compensação financeira, evitamento de
deveres, fuga a processo crime ou obtenção de drogas são aparentes na
Simulação. Tais objetivos podem assemelhar-se ao "ganho secundário" dos
sintomas de conversão, mas nestes não existe intenção consciente na
produção do sintoma.
Perturbação de dor Somatoforme
A característica essencial da Perturbação de Dor Somatoforme consiste

em dor que é o foco principal da apresentação clínica e é de gravidade
suficiente para garantir a atenção clínica (Critério A). A dor causa mal-estar
significativo ou dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou noutras
áreas (Critério B). Considera-se que existem fatores psicológicos que
desempenham um papel significativo no início, severidade, agravamento e
manutenção da dor (Critério C). A dor não é produzida ou simulada
intencionalmente como na Perturbação Factícia ou na Simulação (Critério D). A
Perturbação de Dor Somatoforme não se diagnostica se a dor for mais bem
explicada por uma Perturbação do Humor, da Ansiedade ou Psicótica, ou se as
características da dor preencherem os critérios para Dispareunia (Critério E).
Exemplos de limitações resultantes da dor incluem incapacidade de trabalhar
ou de ir à escola, utilização freqüente dos cuidados de saúde, a dor ser o
principal foco da vida do sujeito, uma utilização importante de medicamentos e
problemas relacionais como conflitos conjugais e ruptura do estilo de vida
normal da família.
A dor pode alterar gravemente vários aspectos da vida diária. Entre os

sujeitos que sofrem de formas crônicas da Perturbação de Dor encontram-se
frequentemente desemprego, incapacidade e problemas familiares. Pode haver
Dependência ou Abuso Iatrogénico de Opiáceos e De pendência ou Abuso
Iatrogénico de Benzodiazepinas. Os sujeitos com dor associada, depressão
grave ou relacionada com doença terminal, principalmente cancro, apresentam
maior risco de suicídio. Os doentes com dor aguda recidivante ou dor crônica
estão convencidos de que existe nalgum lugar um profissional da saúde
detentor do método curativo para a sua dor. Podem despender grandes somas
de dinheiro e gastar muito tempo para conseguirem um objetivo inatingível. A
dor pode levar a inatividade e isolamento social, o que, por seu turno, pode
conduzir a problemas psicológicos adicionais (por exemplo, depressão) e a
uma redução da resistência física, que inclui cansaço e dor adicional.
A Perturbação de Dor pode associar-se a outras perturbações mentais,
sobretudo Perturbações da Ansiedade e do Humor. A dor crônica associa-se
com freqüência a Perturbações Depressivas e, a aguda, a Perturbações da
Ansiedade. As perturbações mentais associadas podem preceder a
Perturbação de Dor (e provavelmente predispor o sujeito para dela sofrer),
coexistir com ela ou ser provocada por ela. Tanto as formas agudas como as
crônicas da Perturbação de Dor estão em regra associadas a insônia.
Prevalência
A Perturbação de Dor é relativamente freqüente. Por exemplo, observou-

se que, durante um ano,10%o-15% dos adultos nos EUA sofrem de algum tipo
de incapacidade laboral devido apenas a dor lombar.
Evolução
A maioria dos episódios de dor aguda desaparecem num curto espaço

de tempo. O início da dor crônica é muito variável. Na maioria dos casos o
sujeito vai aos centros de saúde mental quando já passaram vários anos desde
o início dos sintomas. Os fatores considerados influentes na recuperação da
Perturbação de Dor são, por um lado, a participação do sujeito em atividades
regulares (por exemplo, trabalho), apesar da dor, e, por outro, a resistência a
que esta se transforme no fator determinante da sua vida.
A dor constitui um dos critérios de diagnóstico da Perturbação de

Somatização. Se a dor associada a fatores psicológicos se apresentar
exclusivamente durante a evolução da Perturbação de Somatização, não deve
ser feito o diagnóstico adicional de Perturbação de Dor Associada a Fatores
Psicológicos. Do mesmo modo, se a apresentação da dor, preencher critérios
para o diagnóstico de Dispareunia (isto é, dor associada a relação sexual) não
é feito o diagnóstico associado de Perturbação da Dor. As queixas dolorosas
podem ser proeminentes em sujeitos com Perturbação de Conversão, embora
por definição a Perturbação de Conversão não esteja limitada a sintomas
dolorosos. Queixas dolorosas pode estar associadas a outras perturbações
mentais (por exemplo Perturbações Depressivas, Perturbações da Ansiedade e
Perturbações Psicóticas). O diagnóstico adicional de Perturbação da Dor deve
ser considerado somente se: a dor é objeto de atenção clínica de forma
independente; resulta em sofrimento ou disfunção clinicamente significativa ou
se considera excessiva em relação ao que é comum quando associada a
outras perturbações mentais.
F45.2 Hipocondria [300.7]
Características Diagnósticas
A característica essencial da Hipocondria é a preocupação e o medo de

padecer, ou convicção de possuir uma doença grave baseada na interpretação
errada de um ou mais sinais ou sintomas corporais (Critério A). Uma avaliação
médica cuidadosa não identifica nenhuma situação médica totalmente
compatível com as preocupações do sujeito acerca da doença ou dos sintomas
e sinais físicos (apesar de poder estar presente um estado físico geral). O
medo desproporcionado ou idéia de ter uma doença persiste apesar da
tranqüilização médica (Critério B). No entanto esta convicção não tem uma
intensidade delirante (isto é, a pessoa consegue admitir a possibilidade de
estar a exagerar a extensão da doença receada, ou a inexistência da mesma).
Esta convicção também não está limitada a uma preocupação circunscrita com
a aparência tal como na Perturbação Dismórfica Corporal (Critério C). A
preocupação com os sintomas relacionados com o corpo causa sofrimento
clinicamente significativo ou incapacidade nas áreas social, ocupacional e
noutras áreas importantes do funcionamento individual (Critério D) e tem
duração de pelo menos seis meses (Critério E). A preocupação não preenche
os critérios de Perturbação da Ansiedade Generalizada, Perturbação
Obsessivo-Compulsiva, Episódio Depressivo Major, Ansiedade de Separação
ou outra Perturbação Somatoforme (Critério F).
Na Hipocondria a preocupação pode centrar-se nas funções corporais
(por exemplo, ritmo cardíaco, sudorese, peristalse); ou em alterações físicas
minor (como por exemplo uma pequena ferida ou uma tosse ocasional); ou
com sensações físicas vagas e ambíguas (por exemplo "cansaço cardíaco" ou
"veias dolorosas"). A pessoa atribui estes sintomas ou sinais à suposta doença
e está verdadeiramente preocupada com o seu significado, autenticidade e
etiologia. Estas preocupações podem envolver vários órgãos ou sistemas
simultaneamente ou em tempos diferentes. Em alternativa pode haver uma
preocupação constante com um órgão ou doença específicos (por exemplo
receio de ter uma doença cardíaca). Estas preocupações pouco ou nada são
aliviadas com exames repetidos, testes diagnósticos ou declarações médicas
tranqüilizantes. Por exemplo, um sujeito preocupado com uma doença cardíaca
não fica descansado pela ausência de achados no exame objetivo, ECG ou
mesmo na angiografia cardíaca. Os sujeitos com Hipocondria podem ficar
alarmados por lerem ou ouvirem algo acerca de doenças, conhecerem alguém
que adoeceu ou por observações, sensações ou ocorrências do seu próprio
corpo. As preocupações com a doença que temem ter tornam-se geralmente
um aspecto central na auto-imagem, um tópico do discurso social e uma
resposta a situações de stress.
Especificador
Com Pouco Insight. Esta especificação é usada se, na maior parte do

tempo durante o episódio atual, o sujeito não reconhece que a preocupação de
estar gravemente doente é excessiva ou desadequada.
A história médica é geralmente longa e contada pelo doente com grande

pormenor. São comuns passagens sucessivas por vários médicos, bem como a
deterioração da relação médico - doente com frustração e zanga de ambas as
partes. Os doentes com esta perturbação geralmente acreditam que não estão
a ser bem tratados e resistem a serem referenciados para consultas de saúde
mental. Podem resultar complicações de procedimentos diagnósticos repetidos,
que têm riscos e custos próprios. No entanto, porque estes sujeitos têm uma
história de múltiplas queixas sem confirmação objetiva, podem ser alvo de
avaliações precipitadas e não ser feito o diagnóstico de uma doença médica
geral. As relações sociais destes sujeitos tornam-se difíceis uma vez que o
doente com Hipocondria está preocupado com a sua situação médica e
frequentemente espera consideração e tratamento especiais. A vida familiar
pode ser perturbada ao centrar-se no bem estar físico do sujeito. Se o doente
circunscreve a preocupação hipocondríaca às horas extra-trabalho, esta não
afeta o funcionamento profissional, no entanto mais frequentemente, a
preocupação interfere com o desempenho e causa perda de rendimento. Em
casos mais graves o sujeito com Hipocondria pode tornar-se completamente
inválido.
Doenças graves, particularmente na infância, e experiências passadas
com a doença dum membro de família estão associadas com a Hipocondria.
Pensa-se que fatores de estresse psicológico, em particular a morte de alguém
próximo, podem em alguns casos precipitar a Hipocondria. Sujeitos com
Hipocondria frequentemente têm outras doenças mentais (geralmente
Ansiedade e Perturbações Depressivas).
Esta perturbação encontra-se com freqüência semelhante em ambos os

sexos.
Prevalência
A prevalência da Hipocondria na população em geral é desconhecida. A

prevalência nas consultas de clínica geral estima-se entre 4% e 9%.
Evolução
A Hipocondria pode ter início em qualquer idade, sendo contudo mais

freqüente o seu aparecimento no início da idade adulta. A evolução é
geralmente crônica, com sintomas flutuantes, registrando-se algumas vezes
remissão completa. Parecem ser indicadores de bom prognóstico: início agudo,
co-morbilidade, ausência de Perturbações da Personalidade, ausência de
ganhos secundários. Devido à sua cronicidade, alguns autores consideram que
essa perturbação possui características específicas (preocupação persistente,
com queixas de tipo somático, centrada em sintomas físicos).
F45.2 Perturbação Dismórfica Corporal [300.7]
A característica essencial da Perturbação Dismórfica Corporal

(historicamente conhecida como Dismorfofobia) é a preocupação com um
defeito na aparência (Critério A). O defeito é ou imaginado ou uma
preocupação excessiva relacionada com a presença duma ligeira anomalia
física (Critério A). A preocupação pode causar sofrimento significativo ou
incapacidade nas áreas social, ocupacional ou noutras áreas importantes do
funcionamento individual (Critério B). A preocupação não faz parte do quadro
de outra doença mental (por exemplo insatisfação com a imagem corporal na
Anorexia Nervosa - Critério C).
As queixas geralmente centram-se em imperfeições imaginadas ou
ligeiras da face ou cabeça, tais como escassez do cabelo, acne, rugas,
cicatrizes, manchas vasculares, palidez ou rubor facial, inchaço, assimetria ou
desproporção facial ou pilosidade facial excessiva. Outras preocupações
comuns são a forma, o tamanho ou outro aspecto do nariz, olhos,
sobrancelhas, pálpebras, boca, lábios, dentes, queixo, bochechas ou cabeça.
Qualquer outra parte do corpo pode ser foco de preocupação (por exemplo,
genitais, mamas, nádegas, abdômen, braços, mãos, pés, pernas, ancas,
ombros, regiões mais volumosas do corpo ou dimensão geral do corpo). A
preocupação pode focar-se simultaneamente em várias regiões do corpo.
Geralmente as queixas são específicas (por exemplo, um lábio demasiado
procidente ou a forma do nariz), no entanto por vezes apresentam-se como
queixas vagas (por exemplo, "face descaída" ou "olhos pouco firmes"). Alguns
sujeitos com Perturbação Dismórfica Corporal evitam descrever os seus
"defeitos" em pormenor devido ao embaraço que isso lhes causa e em vez
disso referem-se à sua "fealdade" de um modo geral.
A maior parte dos sujeitos com esta perturbação sofrem muito com a sua
suposta "deformidade", referindo-se ao assunto como "intensamente doloroso",
"um tormento" ou "devastador". Geralmente estas preocupações são difíceis de
controlar e o doente faz poucas ou nenhumas tentativas para lhes resistir.
Como tal, os doentes passam horas do dia a pensar no seu "defeito", ao ponto
de estes pensamentos dominarem as suas vidas; o que resulta em
incapacidade significativa em muitas áreas do funcionamento individual. A
convicção sobre a existência do "defeito" pode levar ao evitamento do trabalho
ou de situações públicas.
O doente perde muito do seu tempo procurando espelhos ou outras

superfícies espelhadas (por exemplo, montras, espelhos de mão ou pára-
choques) onde possa observar ou contemplar o "defeito". Alguns sujeitos
recorrem a luzes ou lentes de aumento para escrutinarem os seus "defeitos".
Pode existir uma preocupação excessiva com a apresentação (por exemplo,
pentear o cabelo repetidamente, remoção de cabelos e pêlos ou aplicação
ritualizada de cosméticos). Apesar de os comportamentos de verificação e
arranjo serem sentidos pelo sujeito como manobras que diminuem a ansiedade
acerca do "defeito", geralmente intensificam a preocupação e ansiedade
associadas. Como conseqüência, alguns sujeitos evitam espelhos cobrindo-os
ou retirando-os do seu ambiente. Outros alternam períodos de contemplação
no espelho com outros de evitamento. Os sujeitos apelam para a tranqüilização
acerca do defeito, a qual tem um efeito fugaz, se é que produz algum alívio.
Alguns sujeitos com esta perturbação comparam frequentemente a sua região
corporal "feia" com as dos outros. São comuns idéias de referência
relacionadas com o defeito imaginado. É freqüente estes sujeitos pensarem
que as outras pessoas reparam especialmente na sua suposta anomalia, que a
comentam ou ironizam. Podem tentar camuflar o defeito (por exemplo deixam
crescer a barba para cobrir cicatrizes faciais imaginárias, usar chapéu para
esconder perda imaginária de cabelo, enchumaçar a roupa interior para
aumentar o volume "dum pênis pequeno"). Alguns sujeitos receiam que o órgão
objeto de preocupação não funcione, seja extremamente frágil ou esteja em
constante perigo de se estragar.
O evitamento de atividades quotidianas pode levar a um isolamento
social extremo. Nalguns casos, os sujeitos podem só sair de casa à noite,
quando não podem ser vistos ou ficam barricados em casa, às vezes durante
anos. Podem abandonar a escola, evitar entrevistas para empregos, trabalhar
em empregos abaixo das suas capacidades ou mesmo não trabalhar. Estas
pessoas têm geralmente poucos amigos, evitam encontros ou outras
interações sociais, têm dificuldades conjugais ou divorciam-se como
conseqüência dos sintomas. O sofrimento e disfunção associados com a
perturbação, embora variáveis, podem levar a hospitalizações repetidas,
ideação suicida, tentativas de suicídio ou ao suicídio. As pessoas com a
Perturbação Dismórfica Corporal geralmente procuram e recebem tratamentos
médicos, estomatológicos ou cirúrgicos no intuito de corrigir os seus defeitos
imaginários. Estes tratamentos podem levar ao agravamento da perturbação e
intensificação dos receios ou ao aparecimento de novas preocupações, as
quais resultam em novos procedimentos sem êxito, de tal modo que alguns
sujeitos podem ter narizes, orelhas, mamas e ancas "sintéticas" com as quais
não estão ainda satisfeitos. Esta perturbação pode associar-se com a
Perturbação Depressiva Major, Per turbação Delirante, Fobia Social e
Perturbação Obsessivo - Compulsiva.
As preocupações culturais com a aparência e a importância dada

atualmente a uma forma física adequada podem influenciar e ampliar receios
acerca de uma deformidade física imaginária. Evidências preliminares sugerem
que a Perturbação Dismórfica Corporal é diagnosticada com igual freqüência
em mulheres e homens.
Prevalência
Não existe informação pormenorizada, mas pensa-se que a Perturbação

Dismórfica Corporal é mais comum do que se pensava.
Evolução
A Perturbação Dismórfica Corporal geralmente tem início na

adolescência, mas pode não ser diagnosticada durante muitos anos,
geralmente porque os sujeitos se mostram relutantes em revelar os seus
sintomas. O início pode ser gradual ou abrupto, tem geralmente uma evolução
contínua, com poucos intervalos livres de sintomas, apesar de a intensidade
dos mesmos poder flutuar ao longo do tempo. A região do corpo foco de
preocupação pode manter-se ou variar com a evolução da perturbação.
As Perturbações Factícias são caracterizadas por sintomas físicos ou

psicológicos que são produzidos ou fingidos intencionalmente no sentido de o
sujeito assumir o papel de doente. A conclusão de que um determinado
sintoma é produzido intencionalmente resulta de evidência direta e pela
exclusão de outras causas para o mesmo. Por exemplo, num sujeito com
hematúria é descoberta a posse de anticoagulantes. Embora a pessoa negue,
os resultados laboratoriais confirmam a sua ingestão. Neste caso, será
razoável concluir que na ausência de ingestão acidental o sujeito tomou a
medicação intencionalmente. Deve contudo ser sublinhado que a presença de
sintomas factícios não exclui a coexistência de verdadeiros sintomas físicos ou
psicológicos.
A Perturbação Factícia deve ser diferenciada de atos de Simulação. Na
Simulação o sujeito também produz os sintomas intencionalmente mas tem um
objetivo que se torna óbvio uma vez conhecidas as circunstâncias envolventes.
Por exemplo, a produção intencional de sintomas com vista a evitar obrigações
judiciais, julgamento ou obrigações militares. Do mesmo modo, se um sujeito
hospitalizado para tratamento de uma perturbação mental simula uma
exacerbação da doença para evitar transferência para outra unidade menos
confortável, este é considerado um ato de Simulação. Na Perturbação Factícia,
a motivação resulta duma necessidade psicológica para assumir o papel de
doente como é evidenciado pela ausência de incentivos externos para o
comportamento em causa. A Simulação é considerada um comportamento
adaptativo em determinadas circunstâncias (por exemplo, situação de refém),
no entanto, por definição, um diagnóstico de Perturbação Factícia implica
sempre a existência da psicopatologia.
F68.1 Perturbação Factícia [300.xx]
A característica essencial da Perturbação Factícia é a produção

intencional de sintomas ou sinais, físicos ou psicológicos (Critério A). Pode
apresentar-se como queixas subjetivas (por exemplo queixas de dor abdominal
aguda na ausência de qualquer dor real) situações auto-infligidas (por exemplo,
a produção de abscessos pela injeção de saliva na pele), exagero ou
exacerbação de situações médicas preexistentes (por exemplo exibição de
uma crise de grande-mal por um sujeito com uma história prévia de epilepsia)
ou qualquer combinação ou variação destes comportamentos. A motivação
para o comportamento é a necessidade de assumir o papel de doente (Critério
B). Estão ausentes incentivos externos para o comportamento, tais como
ganho econômico, evitamento de responsabilidades legais ou melhoria do bem
estar físico, como acontece na Simulação) (Critério C).
Os sujeitos com Perturbação Factícia geralmente apresentam a sua
história com grande dramatismo, mas são extremamente vagos e
inconsistentes quando questionados com mais pormenor. É freqüente o
recurso à mentira patológica a propósito de qualquer aspecto da sua história ou
sintomas (pseudologia fantástica). Geralmente são conhecedores da
terminologia médica e das rotinas hospitalares. São comuns as queixas
dolorosas e os pedidos de analgésicos. Quando a investigação das principais
queixas revela resultados negativos, geralmente o sujeito apresenta outra
queixa física ou problema psicológico, multiplicando os sintomas factícios.
Os sujeitos com esta perturbação podem submeter-se a múltiplos
procedimentos invasivos ou cirúrgicos. Durante o internamento têm geralmente
poucas visitas. Eventualmente a natureza factícia dos sintomas é revelada
porque o doente é reconhecido por alguém que o conhece de anteriores
internamentos ou então outros hospitais confirmam múltiplas hospitalizações
prévias por sintomatologia factícia. Quando confrontados com a evidência de
que os seus sintomas são factícios, os sujeitos com esta perturbação
geralmente denegam os fatos ou exigem alta mesmo contra a opinião médica.
Frequentemente são admitidos noutro hospital pouco tempo depois. As suas
hospitalizações em regra estendem-se a várias cidades, estados ou países.
Subtipos
A Perturbação Factícia é codificada de acordo com o subtipo que melhor

caracteriza os sintomas predominantes.
Com Predomínio de Sinais e Sintomas Psicológicos [300.16]. Este
subtipo descreve uma apresentação clínica na qual predominam sinais e
sintomas psicológicos. É caracterizada pela produção intencional ou simulação
de sintomas psicológicos (por vezes psicóticos) sugestivos duma perturbação
mental. Este subtipo é posto em evidência pela existência dum vasto leque de
sintomas, que geralmente não correspondem a um padrão sindromático típico,
têm uma evolução e resposta ao tratamento incomuns e existe um
agravamento dos sintomas quando o doente se sente observado. Os sujeitos
com este subtipo de Perturbação Factícia podem queixar-se de depressão e
ideação suicida após o falecimento do cônjuge (que não é confirmado por
outras fontes de informação), perda de memória (recente e remota),
alucinações (auditivas e visuais) e sintomas dissociativos. Estes sujeitos são
muito sugestionáveis e podem queixar-se de sintomas vários quando de uma
revisão dos diversos sistemas. Por outro lado, podem adotar uma atitude
extremamente negativista e de não colaboração quando questionados. A
apresentação dos sintomas geralmente representa o conceito subjetivo de
perturbação mental e não costuma ser conforme com qualquer das categorias
diagnósticas conhecidas.
Com Predomínio de Sinais e Sintomas Físicos [300.19 ]. Este subtipo
descreve uma apresentação clínica na qual predominam sinais e sintomas de
eventual estado físico geral. A vida do sujeito pode resumir-se às tentativas de
admissão ou permanência em hospitais (conhecida como "síndrome de
Munchausen"). Os quadros clínicos mais comuns incluem dores intensas na
fossa ilíaca direita associadas a náuseas e vômitos; tonturas e perdas de
consciência; hemoptise abundante; rashes generalizados e abscessos; febres
de origem indeterminada; hemorragias secundárias à ingestão de
anticoagulantes e síndromes semelhantes ao lúpus. Todos os órgãos são alvos
potenciais, e os sintomas apresentados são limitados unicamente pelos
conhecimentos médicos, sofisticação e imaginação do sujeito.
Com Combinação de Sintomas e Sinais Psicológicos e Físicos [300.19).
Este subtipo descreve uma apresentação clínica em que estão presentes
sintomas e sinais psicológicos e físicos mas nenhum de forma predominante.
Na Perturbação Factícia com Predomínio de Sinais e Sintomas

Psicológicos, o sujeito pode dar respostas aproximadas (por exemplo 8 vezes 8
igual a 65). O sujeito pode usar sub-repticiamente substâncias psicoativas com
o objetivo de produzir sintomas sugestivos de perturbação mental (por
exemplo, uso de estimulantes para induzir agitação e insônia, alucinógenos
para induzir alterações da percepção, analgésicos para induzir euforia e
hipnóticos que provocam letargia). A combinação de substâncias psicoativas
pode resultar em apresentações muito invulgares.
Os sujeitos com Perturbação Factícia com Predomínio de Sinais e
Sintomas Físicos também podem apresentar Abuso de Substâncias,
particularmente de analgésicos e sedativos. Os múltiplos internamentos
resultam frequentemente em estados físicos gerais de causa iatrogénica (por
exemplo, formação de tecido cicatricial secundário a cirurgia, reações
secundárias a medicamentos). Os sujeitos com a forma crônica desta doença
podem apresentar o "abdômen em grade" como resultado das múltiplas
intervenções cirúrgicas.
A Perturbação Factícia é geralmente incompatível com a existência de
um emprego estável, laços familiares e relações interpessoais. São fatores
possívelmente predisponentes outras perturbações mentais ou estados físicos
gerais durante a infância ou adolescência com necessidade de tratamento
médico ou hospitalizações prolongadas; má vontade contra os médicos;
emprego em tarefas relacionadas com a medicina (enfermeiro ou paramédico);
a presença de Perturbação da Personalidade grave; uma relação importante
com um médico no passado.
Prevalência
Existe informação escassa sobre a prevalência da Perturbação Factícia.

Por outro lado a forma crônica da perturbação é por vezes sobrestimada, uma
vez que o mesmo sujeito se apresenta a vários médicos e hospitais
frequentemente com diferentes identificações. A perturbação é aparentemente
mais comum no sexo masculino.
Evolução
A evolução da Perturbação Factícia pode limitar-se a um ou mais

episódios breves, mas geralmente é crônica. O aparecimento é geralmente no
início da vida adulta, frequentemente após hospitalização por doença médica
ou perturbação mental. Na sua forma crônica, as sucessivas hospitalizações
podem ocorrer durante toda a vida.
F68.1 Perturbação Factícia Sem Outra Especificação [300.19]
Esta categoria inclui perturbações com sintomas factícios que não

preenchem critérios para Perturbação Factícia. Um exemplo é Perturbação
Factícia por procuração: a produção intencional ou simulação de sinais e
sintomas físicos e psicológicos numa pessoa que esteja ao cuidado do sujeito
com o objetivo de indiretamente assumir o papel de doente.
PERTURBAÇÕES DISSOCIATIVAS
A característica essencial das Perturbações Dissociativas é a disfunção

das funções Anormalmente integradas da consciência, memória, identidade ou
percepção do ambiente.
F44.0 Amnésia Dissociativa [300.12)

(anteriormente Amnésia Psicogênica)
A característica essencial da Amnésia Dissociativa é uma incapacidade

para recordar informação pessoal importante, geralmente de natureza
traumática ou estressante, demasiado vasta para ser explicada por vulgar
esquecimento (Critério A). Esta perturbação envolve um déficit reversível da
memória em que as memórias da experiência pessoal não podem ser
reconstituídas de forma verbal (ou, se temporariamente reconstituídas, não
podem ser retidas como um todo na consciência). A perturbação não ocorre
exclusivamente durante a evolução da Perturbação Dissociativa da Identidade,
Fuga Dissociativa, Perturbação Pós-Estresse Traumático, Perturbação Aguda
de Stress ou Perturbação de Somatização e não é devida aos efeitos
fisiológicos diretos de uma substância, doença neurológica ou outro estado
físico geral (Critério B). Os sintomas deverão causar sofrimento clinicamente
significativo ou déficit no funcionamento social, ocupacional ou noutras áreas
importantes de funcionamento (Critério C).
A Amnésia Dissociativa apresenta-se vulgarmente como uma falha
retrospectiva ou como uma série de falhas na reconstituição de aspectos da
história pessoal de vida. Estas falhas estão geralmente relacionadas com
acontecimentos traumáticos ou extremamente estressantes. Alguns sujeitos
podem apresentar amnésia para episódios de automutilação, "explosões"
violentas ou tentativas de suicídio. Menos frequentemente, a Amnésia
Dissociativa apresenta-se como um episódio "florido" de início súbito. Esta
forma aguda ocorre com maior probabilidade em tempo de guerra ou em
resposta a um desastre natural.
Têm sido descritos diversos tipos de perturbação na memória na
Amnésia Dissociativa. Na amnésia localizada, o sujeito é incapaz de recordar
acontecimentos que ocorreram durante um período de tempo circunstanciado,
geralmente as primeiras horas após um acontecimento perturbador( por
exemplo, um sobrevivente ileso de um acidente de viação em que morreu um
membro da família pode não ser capaz de recordar nada do que aconteceu
desde o acidente até dois dias mais tarde). Na amnésia seletiva, a pessoa
pode recordar alguns, mas não todos os acontecimentos durante um período
circunscrito de tempo (por exemplo, um veterano de guerra pode recordar
apenas algumas partes de uma série de violentos combates). Os outros tipos
de amnésia - generalizada, contínua e sistematizada - são menos comuns. Na
amnésia generalizada, a incapacidade de recordar inclui toda a vida da pessoa.
Os sujeitos com esta perturbação rara aparecem geralmente na polícia, nos
serviços de urgência ou nos serviços de ligação de um hospital geral. A
amnésia contínua define-se como a incapacidade de recordar acontecimentos
subseqüentes a um ponto específico, incluindo o presente. A amnésia
sistematizada é a perda de memória de certas categorias de informação, tal
como todas as memórias relacionadas com a família ou com uma pessoa em
particular. Os sujeitos que apresentam estes três últimos tipos de amnésia
dissociativa podem ser diagnosticados como tendo uma forma mais complexa
de perturbação dissociativa (por exemplo, perturbação dissociativa de
identidade).
Alguns sujeitos com perturbação dissociativa referem sintomas

depressivos, despersonalização, estados de transe, analgesia a regressão
etária espontânea. Isto pode originar respostas aproximadas desadequadas
(por exemplo, 2+2=5); tal como na síndrome de Ganser. Outros problemas que
acompanham por vezes esta perturbação incluem disfunção sexual, déficits no
trabalho e nas relações interpessoais, automutilação, impulsos agressivos e
impulsos e atos suicidas. Os sujeitos com Amnésia Dissociativa podem
também apresentar sintomas que preencham os critérios de Perturbação de
Conversão, Perturbação do Humor ou Perturbação da Personalidade.
Características Especificas da Idade
A Amnésia Dissociativa é particularmente difícil de avaliar em pré-

adolescentes pois pode ser confundida com desatenção, ansiedade,
comportamento de oposição, Perturbações da Aprendizagem, perturbações
psicóticas e amnésia da infância apropriada ao desenvolvimento (isto é, a
diminuição da recordação de acontecimentos autobiográficos ocorridos antes
dos cinco anos de idade). Observações seriadas ou avaliações realizadas por
diferentes examinadores (por exemplo, professor, terapeuta, técnico ligado ao
caso) podem ser necessárias para realizar um diagnóstico acertado de
Amnésia Dissociativa numa criança.
Prevalência
Recentemente, nos EUA, ocorreu um aumento dos casos referidos de

Amnésia Dissociativa, que envolvem traumas da infância precoce, previamente
esquecidos. Este aumento tem tido interpretações muito diferentes. Alguns
acreditam que a maior consciencialização do diagnóstico entre os profissionais
de saúde resultam na identificação de casos anteriormente não diagnosticados.
Pelo contrário, outros acreditam que a síndrome tem sido sobrediagnosticada
em sujeitos altamente sugestionáveis.
Evolução
A Amnésia Dissociativa pode ocorrer em qualquer grupo etário, desde as

crianças aos adultos. A manifestação principal, na maioria dos sujeitos, é uma
falha retrospectiva na memória. A duração referida dos acontecimentos para os
quais existe amnésia pode ser de minutos a anos. Pode ser referido um único
episódio de amnésia, embora dois ou mais episódios sejam também comuns.
Os sujeitos que apresentam um episódio de Amnésia Dissociativa podem estar
predispostos a desenvolver amnésia para circunstâncias traumáticas
subseqüentes. A amnésia aguda pode resolver espontaneamente após a
remoção do sujeito das circunstâncias traumáticas a que a amnésia estava
associada (por exemplo, um soldado com amnésia localizada após vários dias
de combate interno pode recuperar espontaneamente a memória destas
experiências após ser retirado do campo de batalha). Alguns sujeitos com
amnésia crônica podem recordar gradualmente as memórias dissociadas.
Outros podem desenvolver uma forma crônica de amnésia.
F44.1 Fuga Dissociativa [300.13] (anteriormente Fuga Psicogênica)
A característica essencial da Fuga Dissociativa é viajar para longe de

casa ou do lugar habitual de atividades diárias, de forma súbita e inesperada e
com incapacidade para recordar alguns ou todos os dados do passado (Critério
A), acompanhado por confusão acerca da identidade (Critério B). A
perturbação não ocorre exclusivamente durante a evolução de uma
Perturbação Dissociativa da Identidade e não é devida a efeitos fisiológicos
diretos de uma substância ou de um estado físico geral (Critério C). Os
sintomas deverão causar sofrimento clinicamente significativo ou déficit no
funcionamento social, ocupacional ou noutras áreas importantes de
funcionamento (Critério D).
A deslocação pode variar de breves viagens por períodos relativamente
breves (isto é, horas ou dias) a deambulação complexa, não obstrutiva durante
longos períodos de tempo (por exemplo, semanas ou meses), com travessia de
fronteiras nacionais e viagens de milhares de quilômetros. Durante a fuga, os
sujeitos parecem não apresentar psicopatologia, não atraindo as atenções. Em
dada altura o sujeito recebe atenção clínica, habitualmente devido a amnésia
para acontecimentos recentes ou falha de conhecimento da sua identidade
pessoal. Quando o sujeito regressa ao estado de pré-fuga, pode não existir
memória para os acontecimentos ocorridos durante a fuga.
A maioria das fugas não envolve a criação de uma nova identidade. Se
durante a fuga é assumida uma nova identidade, esta é geralmente
caracterizada por traços mais gregários e desinibidos que na identidade
anterior.
A pessoa pode assumir um nome novo, uma nova residência e
empenhar-se em atividades sociais complexas, bem integradas, que não
sugerem a presença de uma perturbação mental.
Após o regresso ao estado de pré-fuga, a amnésia para acontecimentos

traumáticos do passado da pessoa pode ser característica (por exemplo, após
terminação de uma fuga, um soldado permanece amnésico para os
acontecimentos da guerra que ocorreram vários anos antes, em que o seu
amigo mais próximo foi morto).
Podem estar presentes depressão, disforia, desgosto, vergonha, stress
psicológico, conflitos, impulsos agressivos e suicidas. A pessoa pode fornecer
respostas aproximadas acuradas (por exemplo, 2+2=5), como na síndrome de
Ganser. A extensão e duração da fuga pode determinar o grau dos outros
problemas, como perda de emprego ou grave disrupção das relações pessoais
ou familiares. Os sujeitos com Fuga Dissociativa podem apresentar uma
Perturbação do Humor, uma Perturbação Pós-Stress Traumático ou uma
Perturbação Relacionada com Substâncias.
Prevalência
Foi relatada na população geral uma taxa de prevalência de 0,2% para a

Fuga Dissociativa. A prevalência pode aumentar durante períodos de
acontecimentos extremamente estressantes como a guerra ou os desastres
naturais.
Evolução
O início da Fuga Dissociativa está geralmente relacionado com

acontecimentos de vida traumáticos estressantes. Os episódios isolados são
mais freqüentes e podem durar de horas a meses. A recuperação é
normalmente rápida, mas pode persistir em alguns casos uma Amnésia
Dissociativa refratária.
Os sujeitos com epilepsia parcial complexa podem exibir um

comportamento deambulatório, aparentemente sem propósito, durante as
convulsões ou no estado pós-ictal, com a amnésia subseqüente. Contudo,
pode geralmente ser reconhecida uma fase epiléptica, pois o sujeito pode
apresentar aura, anormalidades motoras, comportamento estereotipado,
alterações da percepção, estado pós-ictal e alterações nos EEG em série. Os
sintomas dissociativos que representam a conseqüência fisiológica direta de
um estado físico geral deverão ser diagnosticados como Perturbação Mental
Não Especificada Devida a Um Estado Físico Geral. A Fuga Dissociativa deve
também ser distinguida dos sintomas causados pelos efeitos fisiológicos diretos
de uma substância.
F44. 81 Perturbação Dissociativa da Identidade [300.14] (anteriormente

Perturbação Múltipla da Personalidade)
A característica essencial da Perturbação Dissociativa da Identidade é a

presença de duas ou mais identidades ou estados de personalidade distintos
(Critério A), que recorrentemente controlam o comportamento (Critério B).
Existe uma incapacidade para recordar informação pessoal importante, cuja
extensão é demasiado grande para poder ser explicada pelo vulgar
esquecimento (Critério C). A perturbação não é devida aos efeitos fisiológicos
diretos de uma substância ou estado físico geral (Critério D). Nas crianças os
sintomas não podem ser atribuíveis a companheiros imaginários ou outros
jogos de fantasia.
A Perturbação Dissociativa da Identidade reflete uma falha na integração
de vários aspectos da identidade, memória e consciência. Cada estado de
personalidade pode ser experimentado como uma história pessoal, auto-
imagem e identidade distintas, incluindo um nome diferente. Geralmente, existe
uma identidade primária, associada ao nome do sujeito e que é passiva,
dependente, culpada e deprimida. As identidades alternativas têm
frequentemente nomes diferentes e características que contrastam com a
identidade secundária (por exemplo, hostis, controladoras, autodestrutivas).
Podem aparecer identidades particulares em circunstâncias específicas que
podem diferir na idade e gênero referidos, vocabulário, conhecimentos gerais
ou afetos predominantes. As identidades alternativas são experimentadas
sequencialmente, tomando o controlo uma à custa da outra, negar o
conhecimento uma da outra, sendo críticas ou entrando em conflito aberto uma
com a outra. Ocasionalmente, uma ou mais identidades mais poderosas
"alugam" o tempo das outras. As identidades agressivas ou hostis podem por
vezes interromper atividades ou colocar os outros em situações desagradáveis.
Os sujeitos com esta perturbação experimentam falhas freqüentes da
memória, recentes ou remotas, para a identidade pessoal. A amnésia é
frequentemente assimétrica. As mais passivas tendem a apresentar memórias
mais constritivas, enquanto as mais hostis, controladoras ou "protetoras"
apresentam memórias mais completas. Uma identidade não controlada pode,
contudo, ter acesso ao consciente através da produção de alucinações visuais
ou auditivas (por exemplo, uma voz que dá instruções). A evidência de
amnésia pode ser descoberta pelos relatos de outras pessoas que
presenciaram um comportamento que é desmentido pelo sujeito ou pelas
descobertas individuais (por exemplo, encontrar em casa peças de roupa que o
sujeito não se lembra de ter comprado). Pode existir perda de memória não
apenas para períodos recorrentes de tempo, mas também uma perda global da
memória biográfica para um período extenso da infância. As transições entre
as identidades são frequentemente despoletadas por fatores de stress
psicossocial. O tempo requerido para a passagem de uma identidade para
outra é geralmente de segundos mas, menos frequentemente pode ser
gradual. O número de identidades referido varia entre as duas e mais de cem.
Metade dos casos referidos incluem sujeitos com 10 ou menos identidades.
Os sujeitos com Perturbação Dissociativa da Identidade referem

frequentemente abuso físico e sexual graves, especialmente durante a infância.
Existe muita controvérsia à volta destes relatos, uma vez que as memórias da
infância tendem a ser sujeitas a distorções e os sujeitos com esta perturbação
tendem a ser altamente hipnotizáveis e especialmente vulneráveis a influências
sugestivas. Por outro lado, os responsáveis pelos abusos físicos e sexuais têm
tendência a negar ou distorcer o seu comportamento. Os sujeitos com
Perturbação Dissociativa da Identidade podem manifestar sintomas pós-
traumáticos (por exemplo, pesadelos, flashbacks e respostas de sobressalto)
ou Perturbação Pós-Stress Traumático.
Podem ocorrer automutilação e comportamento suicida e agressivo.
Alguns sujeitos podem apresentar um padrão repetitivo de relações envolvendo
abuso físico e sexual. Algumas identidades podem apresentar sintomas de
conversão (por exemplo, pseudoconvulsões) ou capacidades invulgares para
controlar a dor ou outros sintomas físicos. Os sujeitos com esta perturbação
podem também apresentar sintomas que preencham os critérios de
Perturbação do Humor, Perturbação Relacionada com Substâncias,
Perturbação Sexual, Perturbações do Comportamento Alimentar ou do Sono.
Comportamentos automutilantes, impulsividade e alterações súbitas e intensas
nas relações podem requerer um diagnóstico concorrente de Perturbação
Estado-Limite da Personalidade.
Tem sido sugerido que as taxas relativamente altas desta perturbação,

recentemente referidas nos EUA, podem indicar que esta é uma síndrome
cultural específica. Nas crianças pré-adolescentes, é necessário um cuidado
especial na realização do diagnóstico uma vez que as manifestações podem
ser menos distintas que nos adolescentes e adultos. A Perturbação
Dissociativa da Identidade é diagnosticada 3 a 9 vezes mais frequentemente
nas mulheres adultas do que nos homens adultos; na infância a proporção
mulher/homem pode ser ainda superior, mas há poucos dados disponíveis. As
mulheres tendem a apresentar mais identidades que os homens, com uma
média de 15 ou mais, enquanto nos homens a média é de 8 identidades.
Prevalência
O grande aumento dos casos de Perturbação Dissociativa da Identidade

nos EUA, referida em anos recentes, tem tido diferentes interpretações. Alguns
acreditam que a maior consciencialização do diagnóstico entre os profissionais
de saúde mental resulta na identificação de casos anteriormente não
diagnosticados. Pelo contrário, outros acreditam que a síndrome tem sido
sobrediagnosticada em sujeitos altamente sugestionáveis.
Evolução
A Perturbação Dissociativa da Identidade parece ter uma evolução

clínica flutuante com tendência à cronicidade e à recorrência. O período médio
de tempo entre a primeira apresentação sintomática e a realização do
diagnóstico é de 6-7 anos. Também têm sido descritas evoluções episódicas. A
perturbação pode tornar-se menos manifesta em sujeitos com idades
superiores a 40 anos mas pode reemergir durante episódios de stress ou
trauma ou com Abuso de Substâncias.
Padrão Familiar
Vários estudos sugerem que a Perturbação Dissociativa da Identidade é

mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de pessoa com a
perturbação do que na população geral.
A Perturbação Dissociativa da Identidade deve ser distinguida dos

sintomas causados pelos efeitos fisiológicos diretos de um estado físico geral
(por exemplo, convulsões). Esta determinação baseia-se na história, exames
laboratoriais ou físicos. A Perturbação Dissociativa da Identidade deve também
distinguir-se dos sintomas dissociativos devidos a epilepsia parcial complexa,
embora as duas perturbações possam co-ocorrer. Os episódios convulsivos
são geralmente breves (30 segundos a 5 minutos) e não envolvem as
estruturas de identidade e comportamento complexas e duradouras tipicamente
encontradas na Perturbação Dissociativa da Identidade. Também é menos
comum nos sujeitos com epilepsia parcial complexa uma história de abuso
físico e sexual.
Existe controvérsia acerca do diagnóstico diferencial entre a Perturbação
Dissociativa da Identidade e uma série de perturbações mentais que incluem a
Esquizofrenia e outras Perturbações Psicóticas, a Perturbação Bipolar, com
Ciclos Rápidos, as Perturbações da Ansiedade, as Perturbações de
Somatização e as Perturbações da Personalidade. Alguns médicos acreditam
que a Perturbação Dissociativa da Identidade tem sido subdiagnosticada (por
exemplo, a presença de um ou mais estados de personalidade dissociados
pode ser tomada por uma alucinação auditiva, levando a confusão com as
Perturbações Psicóticas; as mudanças entre os estados de identidade podem
ser confundidas com as perturbações clínicas do humor, levando a confusão
com a Perturbação Bipolar). Pelo contrário, outros preocupam-se com o fato de
a Perturbação Dissociativa da Identidade ser sobrediagnosticada, relativamente
a outras perturbações mentais, devido ao interesse dos media nesta
perturbação e à natureza sugestionável dos sujeitos. Os fatores que podem
apoiar o diagnóstico de Perturbação Dissociativa da Identidade são a presença
de sintomatologia dissociativa clara, com mudanças bruscas entre os estados
de identidade, amnésia reversível e alta pontuação nas medidas de
dissociação e "hipnotizabilidade" em sujeitos que não têm apresentações
características de outra perturbação mental.
A Perturbação Dissociativa da Identidade deve ser distinguida da
Simulação em situações em que possam ocorrer ganhos financeiros ou
forenses e da Perturbação Factícia, em que pode existir um padrão de
comportamento em que é pedida ajuda.
PERTURBAÇÕES SEXUAIS E DE IDENTIDADE DE GÊNERO
Esta secção compreende as disfunções sexuais, as parafilias e as

perturbações de identidade de gênero. As disfunções sexuais caracterizam-se
por perturbações no desejo sexual e nas modificações psicofisiológicas que
caracterizam o ciclo de resposta sexual e provocam acentuado mal-estar e
dificuldades interpessoais. As disfunções sexuais integram as perturbações do
desejo sexual, Perturbações da Excitação Sexual, Perturbações do Orgasmo,
Perturbações de Dor Sexual, Perturbações Sexuais Devidas a Um Estado
Físico Geral, Disfunção Sexual Induzida por Substâncias, Disfunção Sexual
Sem Outra Especificação.
As Parafilias caracterizam-se por impulsos, fantasias ou
comportamentos recorrentes e intensos que envolvem objetos, atividades ou
situações não habituais e provocam mal-estar clinicamente significativo ou
dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas
importantes. As parafilias incluem o Exibicionismo, Fetichismo, Frotteurismo,
Pedofilia, Masoquismo Sexual, Sadismo Sexual, Fetichismo Transvestido,
Voyeurismo e Parafilia Sem Outra Especificação.
As Perturbações de Identidade de Gênero caracterizam-se por
identificação de gênero cruzada, intensa e persistente acompanhada de
desconforto persistente com o sexo que lhe é atribuído.
A Perturbação Sexual Sem Outra Especificação é incluída para codificar
perturbações de funcionamento sexual que não são classificáveis em nenhuma
das categorias específicas. É importante notar que as noções de desvio,
padrões de desempenho sexual e os conceitos de adequado papel de gênero,
podem variar de cultura para cultura.
Disfunções Sexuais
Uma disfunção sexual caracteriza-se por uma perturbação nos

processos que caracterizam o ciclo de resposta sexual ou dor associada à
relação sexual. O ciclo de resposta sexual pode ser dividido nas fases
seguintes:
Desejo. Esta fase consiste em fantasias acerca da atividade sexual e no
desejo de atividade sexual.
Excitação. Consiste numa sensação subjetiva de prazer sexual
acompanhada por modificações fisiológicas correspondentes. As principais
alterações no homem consistem na intumescência do pênis, conduzindo à
ereção. As principais alterações na mulher consistem na congestão da região
pélvica, lubrificação e expansão vaginal e na intumescência dos órgãos
vaginais externos.
Orgasmo. O orgasmo consiste num pico de prazer sexual, acompanhado
da libertação da tensão sexual e da contração rítmica dos músculos do períneo
e dos órgãos reprodutores. Na mulher ocorrem contrações da parede do terço
externo da vagina (nem sempre sentidas como tais). Em ambos os sexos, o
esfíncter anal contrai-se ritmicamente.
Resolução. Consiste numa sensação generalizada de relaxamento
muscular e bem-estar. Durante esta fase os homens encontram-se
fisiologicamente refratários a nova ereção e orgasmo durante um período de
tempo variável. Ao contrário, a mulher pode ser capaz de responder a uma
estimulação adicional, quase imediata.
As perturbações de resposta sexual podem ocorrer numa ou mais das

fases descritas. Sempre que está presente mais do que uma Disfunção Sexual
todas são registradas. Nos critérios não se faz nenhuma tentativa para
especificar a freqüência mínima ou variedade de situações, atividades ou tipos
de encontros sexuais em que a disfunção tem de ocorrer. Este juízo deve ser
feito pelo clínico tendo em consideração fatores como a idade e experiência do
sujeito, freqüência e cronicidade do sintoma, mal-estar subjetivo e
conseqüências noutras áreas de funcionamento.
Nos critérios de diagnóstico as palavras "persistente" ou "recorrente"
indicam a necessidade de tal juízo clínico. Se a estimulação sexual for
inadequada no foco, na intensidade ou na duração, não se faz o diagnóstico de
Disfunção Sexual envolvendo excitação ou orgasmo.
Subtipos
Designam-se os subtipos para indicar o início, contexto e fatores

etiológicos associados às disfunções sexuais. Se se encontram presentes
múltiplas Disfunções Sexuais dever-se-ão anotar os subtipos apropriados para
cada uma das disfunções. Estes subtipos não se aplicam a um diagnóstico de
Disfunção Sexual Devida a Um Estado Físico Geral ou Induzida por
Substâncias.
Um dos seguintes subtipos pode ser utilizado para indicar a natureza e início
da disfunção sexual:
Tipo ao Longo da Vida. Este subtipo aplica-se se a disfunção sexual se
encontrar presente desde o início do funcionamento sexual.
Tipo Adquirido. Este subtipo aplica-se se a disfunção sexual se
desenvolver apenas depois de um período de funcionamento normal.
Um dos seguintes subtipos pode ser usado para indicar o contexto em

que a disfunção sexual ocorre:
Tipo Generalizado. Este subtipo aplica-se se a disfunção sexual não se
limitar a certos tipos de estimulação, situações ou parceiros.
Tipo Situacional. Este subtipo aplica-se se a disfunção sexual se limitar a
certos tipos de estimulação, situações ou parceiros. Se bem que as disfunções
ocorram a maior parte das vezes durante a atividade sexual com um parceiro
em alguns casos pode ser adequado identificar disfunções que ocorrem
durante a masturbação.
Um dos seguintes subtipos pode ser utilizado para indicar fatores

etiológicos associados à disfunção sexual:
Devido a Fatores Psicológicos. Este subtipo aplica-se quando se

considera que há fatores psicológicos que têm um papel relevante no início,
gravidade, exacerbação ou manutenção da disfunção sexual e o estado físico
geral e substâncias não estão implicados na etiologia da disfunção sexual.
Devido a Fatores Combinados. Este subtipo aplica-se quando:1) se
considera que fatores psicológicos têm um papel no início, gravidade,
exacerbação ou manutenção da disfunção sexual; e 2) se considera que o
estado físico geral ou a utilização de substâncias contribuem em grau suficiente
para explicar a disfunção sexual.
Os juízos clínicos acerca da presença da disfunção sexual devem ter em

consideração as características étnicas, culturais, religiosas e sociais do sujeito
que podem influenciar o desejo sexual, as expectativas e as atitudes acerca do
desempenho. Por exemplo, em algumas sociedades, o desejo sexual da
mulher não é considerado como relevante (especialmente quando a fertilidade
é a principal preocupação). O envelhecimento pode estar associado a uma
redução do interesse e funcionamento sexual (especialmente nos homens),
mas existem grandes diferenças individuais quanto aos efeitos da idade.
Prevalência
Existem muito poucos dados epidemiológicos sistemáticos respeitantes

à prevalência das várias disfunções sexuais e estes mostram uma variedade
muito grande refletindo provavelmente as diferenças nos métodos de
avaliação, nas definições utilizadas e características das amostras de
população.
F52.0 Perturbação do Desejo Sexual Hipoactivo [302.71]
A característica essencial do desejo sexual hipoactivo consiste numa

deficiência ou ausência de fantasias sexuais e desejo de atividade sexual
(Critério A). A perturbação deve causar acentuado mal-estar ou dificuldade
interpessoal (Critério B). A disfunção não se explica melhor por outra
perturbação do Eixo I (exceto outra disfunção sexual) e não se deve
exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (incluindo
medicação) ou um estado físico geral (Critério C). O baixo desejo sexual pode
ser global e envolver todas as formas de expressão sexual ou pode ser
situacional e limitado a um parceiro ou a uma atividade sexual específica
(porexemplo, relações sexuais, mas não masturbação). Ocorre pouca
motivação para procurar estímulos e reduzida frustração quando privado da
oportunidade da expressão sexual. O sujeito habitualmente não inicia atividade
sexual ou pode apenas envolver-se nela com relutância quando ela é iniciada
pelo parceiro. Se bem que a freqüência de experiências sexuais seja
habitualmente baixa, a pressão do parceiro a necessidades não sexuais (por
exemplo, para conforto físico ou intimidade) pode aumentar a freqüência dos
encontros sexuais. Considerando a ausência de dados normativos relativos à
idade ou gênero na freqüência ou grau de desejo sexual, o diagnóstico deve
residir no juízo clínico baseado nas características do sujeito, nos
determinantes interpessoais, no contexto de vida, e estrutura cultural. O clínico
pode necessitar de avaliar ambos os parceiros quando as discrepâncias no
desejo sexual levam ao pedido de atenção profissional. O aparente "baixo
desejo" num parceiro pode ao invés refletir uma excessiva necessidade de
expressão sexual pelo outro parceiro. Alternativamente, ambos os parceiros
podem ter níveis de desejo dentro de uma variação normal, mas em diferentes
extremos do contínuo.
Um baixo interesse sexual está frequentemente associado a problemas

de excitação sexual ou a dificuldades no orgasmo. A deficiência no desejo
sexual pode ser a disfunção primária ou a conseqüência de mal-estar
emocional induzido por perturbações naexcitação ou orgasmo. Contudo, alguns
sujeitos com baixo desejo sexual mantêm a capacidade para uma adequada
excitação sexual e orgasmo em resposta à estimulação sexual.
Evolução
A idade de início para sujeitos com formas ao Longo da Vida de Desejo

Sexual Hipoactivo é a puberdade. Mais frequentemente, a perturbação
desenvolve-se na idade adulta, depois de um período de adequado interesse
sexual, em associação com mal-estar psicológico, acontecimentos vitais
adversos ou dificuldades interpessoais. A perda de desejo sexual pode ser
contínua ou episódica, dependendo de fatores psicossociais ou relacionais. Um
padrão episódico de perda de desejo sexual ocorre em alguns sujeitos em
relação com problemas da intimidade e empenho.
F52.10 Aversão Sexual [302.79]
A característica essencial de aversão sexual consiste na aversão e

evitamento ativo do contacto sexual genital com o parceiro sexual (Critério A).
A perturbação deve causar acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal
(Critério B). A disfunção não se explica melhor por outra perturbação do Eixo I
(exceto outra disfunção sexual) (Critério C). O sujeito relata ansiedade, medo
ou nojo quando confrontado com uma oportunidade sexual com um parceiro. A
aversão ao contacto genital pode ser focada num aspecto particular da
experiência sexual (por exemplo, secreções genitais, penetração vaginal).
Alguns sujeitos sentem uma revulsão generalizada a todos os estímulos
sexuais, incluindobeijar e tocar. A intensidade da reação do sujeito quando
exposto aos estímulos aversivos pode variar de ansiedade moderada e
ausência de prazer a mal-estar psicológico extremo.
Quando confrontados com uma situação sexual, alguns sujeitos com

Aversão Sexual severa podem sentir Ataques de Pânico com extrema
ansiedade, sensação de terror, desmaio, náusea, palpitações, tonturas e
dificuldades em respirar. Podem existir acentuadas dificuldades no
relacionamento interpessoal (por exemplo, insatisfação marital). Os sujeitos
podem evitar situações sexuais ou parceiros sexuais potenciais por estratégias
cobertas (por exemplo, ir para a cama mais cedo, viajar, negligenciar o aspecto
pessoal, utilizar substâncias e envolver-se excessivamente em atividades de
trabalho, sociais ou familiares).
A Aversão Sexual pode também ocorrer em associação com outras

Disfunções Sexuais (por exemplodispareunia). Se assim for, ambas devem ser
anotadas. Habitualmente, não se faz um diagnóstico adicional de Aversão
Sexual se a aversão sexual se explicar melhor por outra perturbação do Eixo I
(por exemplo PerturbaçãoDepressiva Major, Perturbação Obsessivo-
Compulsiva, Perturbação Pós-Stress Traumático). A aversão sexual ocasional
que não é persistente ou recorrente ou não é acompanhada por acentuado
mal-estar ou dificuldade interpessoal não é considerada como aversão sexual.
F52.2 Perturbação da Excitação Sexual na Mulher [302.72]
A característica essencial da Perturbação da Excitação Sexual na

Mulher consiste numa incapacidade persistente ou recorrente para atingir ou
manter até completar a atividade sexual, uma adequada resposta na
lubrificação e entumescimento da excitação sexual (Critério A). A resposta de
excitação consiste em vasocongestão da pélvis, expansão e lubrificação
vaginal e entumescimento dos genitais externos. A perturbação tem de causar
acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal (Critério B). A disfunção não se
explica melhor por outra perturbação do Eixo I (exceto outra disfunção sexual)
e não se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma
substância (incluindo medicamentos) ou a um estado físico geral (Critério C).
Os escassos dados existentes sugerem que a Perturbação da Excitação

Sexual na Mulher é acompanhada frequentemente por Perturbações do Desejo
Sexual e Perturbações do Orgasmo na Mulher. A mulher com perturbações da
excitação sexual pode ter pouca ou nenhuma sensação de excitação sexual. A
perturbação pode resultar em relação sexual com dor, evitamento sexual e
perturbações no relacionamento marital e sexual.
A Perturbação da Excitação Sexual na Mulher pode também ocorrer em

associação com outras disfunções sexuais (por exemplo, Perturbação do
Orgasmo na Mulher). Neste caso ambos devem ser anotados. Não se faz
habitualmente um diagnóstico adicional da Perturbação da Excitação Sexual na
Mulher se o problema da excitação sexual se explica melhor por outra
perturbação do Eixo I (por exemplo, Perturbação Depressiva Major,
Perturbação Obsessivo-Compulsiva, Perturbação Pós-Stress Traumático).
F52.2 Disfunção Erétil no Homem [302.72 ]
A característica essencial da disfunção erétil no homem consiste numa

incapacidade persistente ou recorrente para atingir ou manter uma adequada
ereção (Critério A) até completar a atividade sexual. A perturbação tem de
provocar acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal (Critério B). A
disfunção não se explica melhor por outra perturbação do Eixo I (exceto outra
disfunção sexual) e não se deve exclusivamente ao efeito fisiológico diretos de
uma substância (incluindo medicação) ou de um estado físico geral (Critério C).
Existem diferentes padrões de disfunção erétil. Alguns sujeitos relatam
incapacidade para obter qualquer ereção desde a primeira experiência sexual.
Outros queixam-se de experimentar uma ereção adequada e perdê-la quando
tentam a penetração. Outros ainda relatam que têm uma ereção que é
suficientemente firme para a penetração, mas que perdem a tumescência antes
ou durante os movimentos sexuais. Alguns homens podem relatar serem
capazes de experimentar uma ereção apenas durante a automasturbação ou
ao acordar. As ereções masturbatórias podem ser perdidas também, mas não
é habitual.
As dificuldades eréteis na disfunção erétil no homem estão

frequentemente associadas a ansiedade sexual, medo de falhas, preocupações
acerca do desempenho sexual e uma redução da sensação de excitação
sexual e prazer. A disfunção erétil pode perturbar a relação marital ou sexual
existente e ser a causa de casamentos não consumados e infertilidade. Esta
perturbação pode associar-se a desejo sexual hipoactivo e ejaculação precoce.
Os sujeitos com perturbações de humor e perturbações relacionadas com
substâncias referem frequentemente problemas na excitação sexual.
Evolução
As várias formas de Disfunção Erétil no Homem têm diferentes

evoluções e a idade de início varia substancialmente. Os poucos sujeitos que
nunca foram capazes de experimentar uma ereção de suficiente qualidade para
completar a atividade sexual com umparceiro têm tipicamente uma perturbação
crônica ao longo da vida. Trinta a quarenta por cento dos casos adquiridos
podem remitir espontaneamente. Casos situacionais podem ser dependentes
de um tipo de parceiro ou da intensidade ou qualidade do relacionamento e são
episódicos e frequentemente recorrentes.
Estudos da tumescência peniana noturna podem demonstrar se as

ereções ocorrem durante o sono e podem ajudar a diferenciar disfunções
eréteis primárias de disfunções eréteis do homem devidas a um estado físico
geral.
Perturbações do Orgasmo
F52.3 Perturbação do Orgasmo na Mulher [302.73](anteriormente Inibição

do Orgasmo na Mulher)
A característica essencial da Perturbação do Orgasmo na Mulher

consiste num atraso persistente ou recorrente ou ausência de orgasmo a seguir
a uma fase de excitação sexual normal (Critério A). As mulheres exibem uma
enorme variabilidade do tipo ou intensidade de estimulação que desencadeia o
orgasmo. O diagnóstico de Disfunção do Orgasmo na Mulher deverá basear-se
no juízo clínico de que a capacidade do orgasmo na mulher é menor do que
seria razoável para a sua idade, experiência sexual e adequada estimulação
sexual que ela recebe. A perturbação tem de provocar acentuado mal-estar ou
dificuldade interpessoal (Critério B). A disfunção não se explica melhor por
outra perturbação do Eixo I (exceto outra disfunção sexual) e não se deve
exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de substâncias (incluindo
medicação) ou a um estado físico geral (Critério C).
Não foi encontrada nenhuma associação entre padrões específicos de

traços de personalidade ou psicopatologia e disfunção do orgasmo na mulher.
A Perturbação do Orgasmo na Mulher pode perturbar a imagem corporal, a
auto-estima ou a satisfação norelacionamento. De acordo com estudos
controlados a capacidade orgásmica não se relaciona com a dimensão da
vagina ou a força dos músculos pélvicos. Se bem que as mulheres com lesões
da medula espinal, remoção da vulva ou reconstrução e excisão davagina
tenham referido atingirem o orgasmo, a disfunção orgásmica é frequentemente
referida nas mulheres com estas perturbações. No entanto, normalmente
estados físicos gerais crônicos como a diabetes ou neoplasias da pélvis
causam mais provavelmentedificuldade na fase da excitação da resposta
sexual, deixando relativamente intacta a capacidade do orgasmo.
Evolução
Considerando que a capacidade de orgasmo nas mulheres aumenta
com a idade, a disfunção do orgasmo na mulher pode ser mais prevalente nas
mulheres jovens. A maioria das disfunções do orgasmo na mulher são ao longo
da vida, mais do que adquiridas. Logo que uma mulher aprende a atingir o
orgasmo não é comum perder essa capacidade a não ser que sobrevenha uma
comunicação sexual pobre, um conflito no relacionamento, uma experiência
traumática (por exemplo, violação), perturbação do humor ou um estado físico
geral. Quando uma disfunção do orgasmo ocorre apenas em certas
circunstâncias, estão frequentemente presentes dificuldades no desejo sexual
e na excitação para além da disfunção no orgasmo. Muitas mulheres
aumentam a sua capacidade do orgasmo à medida que vão experimentando
uma vasta variedade deestimulações e adquirem mais conhecimento acerca
dos seus próprios corpos.
F52.3 Perturbação do Orgasmo no Homem [302.74] (anteriormente,

Inibição do Orgasmo no Homem)
A característica essencial da Perturbação do Orgasmo no Homem

consiste num atraso persistente ou recorrente ou ausência de orgasmo a seguir
a uma fase de excitação normal. Ao avaliar se o orgasmo está atrasado o
clínico deve ter em consideração a idade da pessoa e se a estimulação é
adequada no foco, intensidade e duração (Critério A). A perturbação tem de
causar acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal (Critério B). A
Disfunção do Orgasmo não se explica melhor por outra perturbação do EixoI
(exceto outra disfunção sexual) e não se deve exclusivamente aos efeitos
fisiológicos diretos de substâncias (incluindo medicamentos) ou a um estado
físico geral (Critério C). Na mais freqüente forma de Perturbação do Orgasmo
no Homem, o homem nãopode atingir o orgasmo durante o relacionamento
sexual se bem que ele possa ejacular a partir da estimulação manual ou oral do
parceiro. Alguns homens com perturbação do orgasmo podem atingir o
orgasmo no coito, mas apenas depois de uma estimulação muito prolongada e
intensa fora do coito. Alguns podem ejacular apenas por masturbação. Ainda
um subgrupo menor tem orgasmo apenas no momento de despertar de um
sonho erótico.
Muitos homens sem orgasmo no coito descrevem sentir-se excitados no

início do encontro sexual, mas afirmam que os movimentos se transformam
gradualmente numa ocupação em vez de um prazer. O padrão de excitação
sexual parafílico pode estar presente.Quando um homem escondeu da sua
mulher a ausência de orgasmo no coito, o casal pode apresentar-se com
infertilidade de causa desconhecida. A perturbação pode resultar em
perturbação do relacionamento sexual e conjugal. Os homens podem
habitualmente atingir o orgasmo mesmo quando as situações neurológicas ou
vasculares interferem com a rigidez erétil. Quer a sensação de orgasmo quer
as contrações dos músculos estriados no orgasmo mantêm-se intactas em
homens que perdem a sua próstata e vesículas seminais com cirurgia pélvica
radical por neoplasia. O orgasmo pode também ocorrer na ausência de
emissão de sêmen (por exemplo, quando os gânglios simpáticos são lesados
por cirurgia ou neuropatia autonômica).
F52.4 Ejaculação Precoce [302.75 ]
A característica essencial da ejaculação precoce consiste no persistente

ou recorrente início do orgasmo e ejaculação com estimulação sexual mínima,
antes, durante ou imediatamente após a penetração e antes que a pessoa o
deseje (Critério A). O clínico tem de ter em consideração fatores que afetem a
duração da fase de excitação, tais como a idade, novidade do parceiro sexual
ou situação e freqüência recente da atividadesexual. A maioria dos homens
com esta perturbação pode atrasar o orgasmo, durante a masturbação, por um
período de tempo consideravelmente mais longo do que durante o coito. As
apreciações dos parceiros relativamente ao intervalo de tempo desde o início
da atividade sexual até à ejaculação bem como o seu juízo se a ejaculação
precoce é um problema que pode ser muito variável. A perturbação tem que
causar acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal (Critério B). A
ejaculação precoce não se deve exclusivamente aos efeitos diretos de uma
substância (por exemplo abstinência de opiáceos) (Critério C).
Evolução
A maioria dos homens jovens aprende a atrasar o orgasmo com a

experiência sexual e com a idade, mas alguns continuam a ejacular
precocemente e podem procurar ajuda para a perturbação. Alguns homens são
capazes de atrasar a ejaculação numa longa relação, mas ocorre recorrência
de ejaculação precoce quando têm um novo parceiro. Tipicamente, observa-se
a ejaculação precoce em homens jovens e está presente desde as primeiras
tentativas de atividade sexual. No entanto alguns homens perdem a
capacidade para atrasar o orgasmo depois de um período de adequado
funcionamento. Quando o início ocorre depois de um período de funcionamento
sexual adequado, o contexto é frequentemente uma redução da freqüência da
atividade sexual, intensa ansiedade de desempenho com o novo parceiro ou
perda do controlo da ejaculaçãorelacionada com a dificuldade de atingir ou
manter a ereção. Alguns homens que abandonaram o uso regular de álcool
podem desenvolver ejaculação precoce porque confiavam nos hábitos
alcoólicos para atrasar o orgasmo em vez de aprenderem estratégias
comportamentais.
Perturbações de Dor Sexual
F52.6 Dispareunia (302.76] (Não Devida a Um Estado Físico Geral)
A característica essencial da Dispareunia consiste em dor genital que se

associa à atividade sexual (Critério A). Se bem que ela surja mais
habitualmente durante o coito, pode também ocorrer antes ou depois da
atividade sexual. A perturbação pode ocorrer nos homens e nas mulheres. Nas
mulheres a dor pode ser descrita como superficial durante a introdução ou
como profunda durante os movimentos do pênis. A intensidade dos sintomas
pode variar desde ligeiro desconforto até dor aguda. A perturbação tem de
provocar acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal (Critério B). A
perturbação não é provocada exclusivamente por vaginismo ou falta de
lubrificação, não se explica melhor por outra perturbação do Eixo I (exceto por
outra disfunção sexual) e não se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos
de uma substância (por exemplo, uma droga de abuso, uma medicação ou um
estado físico geral) (Critério C).
A Dispareunia é raramente uma queixa principal nos serviços de Saúde

Mental. Os sujeitos com Dispareunia procuram geralmente tratamento nos
serviços de clínica geral. O exame físico dos sujeitos com esta perturbação não
demonstra geralmente anomaliasgenitais. A experiência repetida de dor genital
no coito pode provocar evitamento da atividade sexual, perturbando o
relacionamento sexual existente ou limitando o desenvolvimento de novos
relacionamentos sexuais.
Evolução
A limitada informação disponível sugere que a evolução da dispareunia

tende a ser crônica.
F52.5 Vaginismo [306.51] (Não Devido a Um Estado Físico Geral)
A característica essencial do Vaginismo consiste na contração

involuntária recorrente ou persistente dos músculos perineais que envolvem o
terço externo da vagina quando se tenta a penetração vaginal com o pênis,
dedo, tampão ou espéculo (Critério A). Aperturbação tem de provocar
acentuado mal-estar e dificuldade interpessoal (Critério B). A perturbação não
se define melhor por outra perturbação do Eixo I (exceto outra Disfunção
Sexual) e não se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de um
estado físico geral (Critério C). Em algumas mulheres até a antecipação da
introdução vaginal pode resultar em espasmo. A contração pode variar de
ligeira induzindo algum aperto e desconforto, a grave, impedindo a penetração.
As respostas sexuais (por exemplo, desejo, prazer, capacidade de

orgasmo) podem não estar perturbadas a não ser que a penetração seja
tentada ou antecipada. A obstrução física devido a contração muscular impede
habitualmente o coito. A situação pode portanto limitar o desenvolvimento de
relações sexuais e romper relações existentes. Têm sido relatados casos de
casamentos não consumados e infertilidade associados aesta situação clínica.
Faz-se frequentemente o diagnóstico durante os exames ginecológicos de
rotina, quando do exame pélvico resulta uma contração da vagina observada
imediatamente. Em alguns casos a intensidade da contração pode ser tão
intensa ou prolongada que provoca dor. No entanto o vaginismo ocorre em
algumas mulheres durante a atividade sexual, mas não durante o exame
ginecológico. A perturbação encontra-se mais vezes em mulheres jovens do
que em mulheres mais velhas, em mulheres com atitudes negativas em relação
ao sexo e em mulheres que têm uma história de abuso ou traumatismo sexual.
Evolução
O Vaginismo ao Longo da Vida tem habitualmente um início súbito,

manifestando-se primeiro durante as tentativas iniciais da penetração sexual
por um parceiro ou durante o primeiro exame ginecológico. Uma vez
estabelecida a doença, a evolução é habitualmente crônica exceto se
melhorada por tratamento. O Vaginismo Adquirido também pode surgir
subitamente em resposta a um trauma sexual ou a um estado físico geral.
Disfunção Sexual Devida a Um Estado Físico Geral
A característica essencial da Disfunção Sexual Devida a Um Estado

Físico Geral consiste na presença de disfunção sexual clinicamente
significativa que se considera dever-se exclusivamente aos efeitos fisiológicos
diretos de um estado físico geral. A disfunção sexual desenvolve dor associada
ao ato sexual, desejo sexual hipoactivo, disfunção erétil no homem e outras
formas de disfunção sexual (por exemplo, Perturbação do Orgasmo) e tem de
provocar acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal (Critério A). Tem de
haver evidência da história, exame físico ou exames laboratoriais de que a
disfunção é completamente explicada pelos efeitos fisiológicos diretos de um
estado físico geral (Critério B). A perturbação não se explica melhor por outra
perturbação mental (por exemplo, Perturbação Depressiva Major) (Critério C).
Ao determinar se a disfunção sexual se deve exclusivamente a um
estado físico geral, o clínico tem de confirmar primeiro a presença de um
estado físico geral. Além disso, tem de saber se a disfunção sexual se
relaciona etiologicamente com o estado físico geral através de um mecanismo
fisiológico.
Disfunção SexualInduzida por Substâncias
A característica essencial da Disfunção Sexual Induzida por Substâncias

consiste numa disfunção sexual clinicamente significativa que resulta em
acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal (Critério A). Dependendo da
substância envolvida, a disfunção pode integrar redução do desejo, redução da
excitação, diminuição no orgasmo ou dor sexual. Considera-se que a disfunção
é completamente explicada pelos efeitos fisiológicos diretos de uma substância
(isto é, uma droga de abuso, uma medicação ou exposição a tóxico) (Critério
B). A Perturbação não se explica melhor por uma Disfunção Sexual que não é
induzida por substâncias (Critério C). Este diagnóstico só deve ser feito em vez
do diagnóstico de Intoxicação por Substâncias, quando os sintomas sexuais
excedem os habitualmente associados com a síndrome de intoxicação e
quando os sintomas são suficientemente graves para serem foco de atenção
clínica independente.
F52.9 Disfunção Sexual Sem Outra Especificação [302.70]
Esta categoria integra disfunções sexuais que não preenchem os

critérios de diagnóstico para qualquer Disfunção Sexual específica. Os
exemplos incluem:
l. Nenhumas (ou redução substancial de) sensações eróticas apesar da

excitação e orgasmo normais no restante.
2. Situações em que o clínico conclui que a disfunção sexual está
presente, mas é incapaz de determinar se é primária, devida a um estado físico
geral ou induzida por substâncias.
Parafilias
As características essenciais de uma Parafilia consistem em fantasias

intensas e recorrentes sexualmente excitantes, impulsos sexuais ou
comportamentos implicando, geralmente:1 ) objetos não humanos; 2) o
sofrimento ou humilhação do próprio ou do seu parceiro; ou 3) crianças ou
outras pessoas sob coação, e que ocorrem durante um período de pelo menos
seis meses (Critério A).
Para alguns sujeitos as fantasias ou estímulos parafílicos são
obrigatórios para a excitação erótica e são sempre integrados na atividade
sexual. Noutros casos as preferências parafílicas ocorrem apenas
episodicamente (por exemplo, talvez durante períodos de stress), enquanto
noutras ocasiões a pessoa é capaz de funcionar sexualmente sem as fantasias
ou estímulos parafílicos. O comportamento, impulsos sexuais ou fantasias
provocam mal-estar clinicamente significativo ou dificuldade no funcionamento
social, ocupacional ou noutras áreas (Critério B).
As fantasias podem ser executadas com um parceiro sob coação de um
modo que pode ser injurioso para este como no Sadismo Sexual ou na
Pedofilia. O indivíduo pode ser sujeito a detenção ou prisão. As ofensas
sexuais a crianças constituem uma proporção significativa de todos os crimes
sexuais registrados e os sujeitos com Exibicionismo, Pedofilia e Voyeurismo
constituem a maioria dos criminosos sexuais detidos. Em algumas situações,
executar as fantasias sexuais pode levar a ferimentos no próprio (como no
Masoquismo Sexual). Os relacionamentos social e sexual podem ser
perturbados se os outros acham que o comportamento sexual pouco habitual é
escandaloso ou repugnante ou se o parceiro sexual se recusa a cooperar nas
preferências sexuais pouco habituais (por exemplo, atos de exibicionismo ou a
colação de objetos fetiche). Por vezes este comportamento pouco habitual
pode transformar-se na atividade sexual mais importante na vida do sujeito.
Estes sujeitos raramente procuram os profissionaisde saúde mental e
habitualmente só os contatam quando o seu comportamento os fez entrar em
conflito com os seus parceiros sexuais ou a sociedade.
O estímulo preferido mesmo numa Parafilia particular pode ser

altamente específico. Os sujeitos que não têm um parceiro que esteja de
acordo em executar as fantasias podem procurar prostitutas ou executá-las
com vítimas sob coação. Os sujeitos com uma Parafilia podem selecionar uma
ocupação ou desenvolver um hobby ou ser voluntários em trabalhos que os
ponham em contacto com o estímulo desejado (por exemplo, vender sapatos
de mulher ou lingerie [Fetichismo], trabalhar com crianças [Pedofilia] ou
conduzir uma ambulância [Sadismo Sexual]. Eles podem seletivamente ver, ler,
adquirir ou colacionar fotografias, filmes e descrições textuais que focam o seu
estímulo parafílico preferido. Muitos sujeitos com estas perturbações
asseguram que o seu comportamento não lhes causaqualquer mal-estar e que
o seu único problema consiste na disfunção social como resultado da reação
dos outros ao seu comportamento. Outros referem culpa e vergonha intensas e
depressão por se envolverem numa atividade sexual pouco habitual, que é
socialmente inaceitável ou que eles consideram imoral. Ocorre frequentemente
redução da sua capacidade para uma atividade sexual recíproca e afetuosa e
as Disfunções Sexuais podem estar presentes. As Perturbações da
Personalidade são também freqüentes e podem ser suficientemente graves
para justificar um diagnóstico de Perturbação da Personalidade. Em sujeitos
com Parafilias podem surgir sintomas depressivos eestes serem
acompanhados por um aumento na freqüência e intensidade do
comportamento parafílico.
O diagnóstico das Parafilias nas diferentes culturas ou religiões é

complexo pelo fato de que o que é considerado desviante numa cultura pode
ser mais aceitável noutra. Exceto o Masoquismo Sexual onde a relação entre
os sexos se estima em cerca de vintehomens para cada mulher, as outras
Parafilias raramente são diagnosticadas nas mulheres, se bem que alguns
casos tenham sido referidos.
Prevalência
Se bem que as Parafilias sejam raramente diagnosticadas nos serviços

de clínica geral, o largo mercado comercial de pornografia e a parafernália
pornográfica sugere que a suaprevalência na comunidade é provavelmente
mais alta. O problema mais frequentemente apresentado nas clínicas
especializadas no tratamento das Parafilias são a Pedofilia, o Voyeurismo e o
Exibicionismo. O Masoquismo Sexual e o Sadismo Sexual são observados
muito mais raramente. Aproximadamente metade dos sujeitos observados
clinicamente com Parafilias são casados.
Evolução
Algumas das fantasias e comportamentos associados com as Parafilias

podem começar na infância ou no início da adolescência, mas definem-se e
elaboram-se melhor durante a adolescência e início da vida adulta.
Uma elaboração e modificação das fantasias parafílicas pode continuar
ao longo da vida do sujeito. Por definição as fantasias e impulsos associados a
estas perturbações são recorrentes. Muitos sujeitos referem que as fantasias
estão sempre presentes, mas que existem períodos em que a freqüência das
fantasias e intensidade dos impulsos varia substancialmente. As perturbações
tendem a ser crônicas e ao longo da vida, mas quer as fantasias quer os
comportamentos diminuem frequentemente com o avançar daidade nos
adultos. Os comportamentos podem aumentar em resposta aos estressores
psicossociais, com a ocorrência de outras perturbações mentais ou com o
aumento de oportunidades de se envolver na Parafilia.
Uma Parafilia tem de ser diferenciada do uso não patológico de fantasias

sexuais, comportamentos ou objetivos como estímulo para a excitação sexual
em sujeitos sem uma Parafilia. As fantasias, comportamentos ou objetos são
parafilias apenas quando levam a mal-estar ou dificuldades interpessoais
clinicamente significativos (por exemplo, são obrigatórias, resultam em
disfunção sexual e requerem a participação de sujeitos que não o aceitam,
levam a complicações legais, interferem com as relações sociais).
Na Deficiência Mental, Demência, Modificações de Personalidade
Devida a Um Estado Físico Geral, Intoxicação por Substância, Episódio
Maníaco ou Esquizofrenia pode haver uma redução do juízo crítico, das
aptidões sociais ou do controlo dos impulsos que em raras ocasiões levam a
um comportamento sexual pouco habitual. Estas situações podem distinguir-se
de uma Parafilia pelo fato de que o comportamento sexual pouco habitual não
é o preferido ou o padrão obrigatório do sujeito, os sintomas sexuais ocorrem
exclusivamente durante a evolução destas perturbações mentais e os
comportamentos sexuais pouco habituais tendem a ser isolados em vez de
recorrentes e habitualmente tem uma idade de início mais tardia.
Cada uma das Parafilias pode distinguir-se a partir das diferenças no
foco parafílico característico. No entanto se as preferências sexuais do sujeito
preencherem os critérios para mais do que uma Parafilia, todas se podem
diagnosticar. O Exibicionismo tem de ser distinguido de urinar em público, que
é por vezes uma explicação para o comportamento. O Fetichismo e o
Fetichismo Transvestido envolvem ambos peças de vestuário feminino. No
Fetichismo o foco de excitação sexual é a peça de vestuário (por exemplo
cuecas) enquanto no Fetichismo Transvestido a excitação sexual vem do ato
de trasvestir-se. O trasvestir-se, que está presente no Fetichismo Transvestido
pode estar presentetambém no Masoquismo Sexual. No Masoquismo Sexual é
a humilhação de ser forçado a trasvestir-se que é sexualmente excitante e não
as roupas em si.
O trasvestir-se pode estar associado adisforia de gênero. Se está
presente alguma disforia de gênero, mas não se preenchem os critérios
completos para Perturbação de Identidade de Gênero, o diagnóstico é
Fetichismo Transvestido com Disforia de Gênero.Os sujeitos devem receber o
diagnóstico adicional de Perturbação de Identidade de Gênero se o seu quadro
preencher os critérios completos para Perturbação de Identidade de Gênero.
F65.2 Exibicionismo [302.4]
O foco parafílico no Exibicionismo envolve a exposição dos genitais do

próprio a um estranho. Por vezes o sujeito masturba-se enquanto se expõe (ou
enquanto fantasia expor-se). Se a pessoa age sob estes impulsos não há
habitualmente nenhuma tentativa para continuar a atividade sexual com o
estranho. Nalguns casos o sujeito está ciente de um desejo de surpreender ou
chocar o observador. Noutros casos o sujeito tem a fantasia sexualmente
excitante que o observador ficará sexualmente excitado. O início ocorre
habitualmente antes dos 18 anos, se bem que possa começar mais tarde. São
feitas poucas detenções em grupos mais velhos, o que pode sugerir que a
perturbaçãose torna menos grave depois dos quarenta anos.
F65.0 Fetichismo [302.81]
O foco parafílico do Fetichismo implica o uso de objetos inanimados

("fetiches" ou "feitiços"). Entre os objetos-fetiche mais comuns encontram-se as
cuecas das mulheres, soutiens, meias, sapatos, botas ou outras peças de
vestuário. A pessoa com Fetichismo masturba-se frequentemente enquanto
segura, esfrega ou cheira o objeto-fetiche ou pode solicitar ao seu parceiro
para vestir o objeto durante os seus encontros sexuais. Habitualmente o fetiche
é necessário ou fortemente preferido para a exibição sexual e a sua ausência
pode provocar Disfunção Erétil nos Homens.
Não se diagnostica esta perturbação quando os fetiches se limitam a
peças de vestuário feminino utilizado no transvestismo como no Fetichismo
Transvestido, ou quando o objeto estimula os genitais porque foi concebido
para esse propósito (por exemplo, um vibrador). Habitualmente, a perturbação
inicia-se na adolescência, se bem que o fetiche possa ter sido revestido de um
significado particular na infância. Uma vez estabelecida,a perturbação tende a
ser crônica.
F65.8 Frotteurismo [302.89]
O foco parafílico do frotteurismo implica tocar e roçar-se num sujeito que

o não consente. O comportamento ocorre habitualmente em lugares com
muitas pessoas das quais pode fugir mais facilmente à detenção (por exemplo,
passeios públicos muito povoados ou transportes públicos).
O sujeito roça os seus genitais nas coxas e nádegas da vítima ou
acaricia com as mãos os genitais ou os seios da mulher. Enquanto faz isto
fantasia habitualmente uma relação possível exclusiva e carinhosa com a
vítima. No entanto, reconhece que para evitar um procedimento criminal tem de
evitar ser detectado depois de tocar a sua vítima. Habitualmente a perturbação
inicia-se na adolescência. A maioria dos atos de roçar ocorrequando o sujeito
tem entre 15 e 25 anos de idade, após o que há uma redução gradual na sua
freqüência.
F65.4 Pedofilia [302.2]
O foco parafílico da pedofilia implica a atividade sexual com uma criança

na pré-puberdade (geralmente 13 anos ou menos). O sujeito com pedofilia tem
de ter 16 anos ou mais e ser pelo menos cerca de cinco anos mais velho que a
criança. Para sujeitos queestão no fim da adolescência e apresentam esta
perturbação não se especifica nenhuma diferença de idade e deve utilizar-se
um critério clínico para o diagnóstico, devendo ter-se em consideração tanto a
maturidade sexual da criança como a diferença de idades. Sujeitos com
Pedofilia relatam habitualmente uma atração por crianças de uma faixa etária
particular. Alguns sujeitos preferem homens, outros mulheres e alguns excitam-
se com homens e mulheres. Os que se sentem atraídos por raparigas preferem
habitualmente crianças entre os oito e os dez anos, enquanto os que se
sentem atraídos por rapazes preferem habitualmente crianças ligeiramente
mais velhas.
A Pedofilia implicando vítimas femininas é referida mais frequentemente
do que a Pedofilia implicando vítimas masculinas. Alguns sujeitos com Pedofilia
sentem-se sexualmente atraídos apenas por crianças (tipo exclusivo) enquanto
outros são por vezes atraídos também por adultos (tipo não exclusivo).
Sujeitos com esta perturbação, que agem sob os seus impulsos com
crianças, podem limitar a sua atividade a despir a criança e a observá-la,
exibindo-se eles próprios e masturbando-se na presença da criança ou
tocando-lhe e acariciando-a suavemente. Noentanto, outros executam fellatio
ou cunnilingus na criança ou penetram-lhe a vagina, a boca ou o ânus com os
seus dedos, objetos estranhos ou com o pênis e empregam a força física em
graus variáveis para concretizarem os seus objetivos. Estas atividades são
habitualmente explicadas com desculpas ou racionalizações de que têm "valor
educativo" para a criança, que esta tem "prazer sexual" com estes
comportamentos ou que foi "sexualmente provocante", temas que são também
habituais na pornografiapedofílica.
Os sujeitos podem limitar as suas atividades aos seus próprios filhos,
enteados ou parentes ou podem vitimar crianças fora da sua família. Alguns
sujeitos com esta perturbação ameaçam a criança para evitarem ser
descobertos. Outros, particularmente osque vitimam frequentemente as
crianças, desenvolvem técnicas complicadas para se aproximarem delas, o que
pode levá-los a tentar ganhar a confiança da mãe da criança, casar com uma
mulher com criança atraente, traficar crianças com outros sujeitos comPedofilia
ou, em casos raros, trazer crianças adotadas de países não industrializados ou
raptá-las a estrangeiros. Exceto nos casos em que a perturbação se associa ao
Sadismo Sexual, o sujeito pode ser generoso e muito atencioso face às
necessidades da criança com o objetivo de conquistar o seu afeto, interesse e
lealdade e evitar que ela relate o comportamento sexual.
A perturbação inicia-se habitualmente na adolescência, se bem que
alguns sujeitos com Pedofilia relatem que não se sentiam excitados com
crianças antes da meia-idade. A evolução é habitualmente crônica,
especialmente nos sujeitos atraídos por rapazes. A taxa de recidiva para
sujeitos com Pedofilia com preferência pelo mesmo sexo é duas vezes a dos
sujeitos que preferem o sexo oposto.
F65.5 Masoquismo Sexual [302.83 ]
O foco parafílico do Masoquismo Sexual implica o ato (real, não

simulado, de ser humilhado, agredido, amarrado ou submetido a sofrimento por
qualquer outro modo). Alguns sujeitos com esta perturbação sentem-se
incomodados pelas suas fantasias masoquistas que podem ser
desencadeadas durante a atividade sexual ou na masturbação, mas não
chegam a executar estas fantasias. Nestes casos as fantasias masoquistas
implicam habitualmente ser violado enquanto se encontra preso ou amarrado
por outros sujeitos, de modo que não tenha possibilidade de fugir. Outros
sujeitos executam em si mesmos os impulsos sexuais masoquistas (por
exemplo, amarrar-se a si próprios, espetar-se com alfinetes, eletrocutar-se ou
automutilar-se) ou com um parceiro. Os atos masoquistas, que podem ser
desejados com um parceiro, incluem amarrar (contenção física); vendar os
olhos (contenção sensorial); esbofetear, espancar, chicotear (flagelação); bater,
choques elétricos, cortar, picar e perfurar (infibulação) e humilhar (por exemplo,
como ser objeto do ato de urinar ou defecar ou ser forçado a rastejar e a ladrar
como um cão ou ser sujeito a injúrias). O trasvestir-se sob coação pode ser
procurado pelas suas características de humilhação. O sujeito pode ter um
desejo de ser tratado como uma criança desamparada e vestida com fraldas
(infantilismo).
Uma forma particularmente perigosa do Masoquismo Sexual, denominada
"hipoxifilia" implicaa excitação sexual pela privação de oxigênio obtida através
da compressão do tórax, com um laço, uma ligadura, um saco de plástico, uma
máscara ou um químico (muitas vezes um nitrito volátil que produz uma
diminuição temporária da oxigenação cerebral por vasodilatação periférica). As
atividades que provocam privação de oxigênio podem ser executadas a sós ou
com um parceiro. Ocorrem por vezes mortes acidentais nestes sujeitos por
causa de mau funcionamento no equipamento, erros na colocação do laço ou
ligadura ou outros erros. Informações vindas dos Estados Unidos da América,
Inglaterra, Austrália e Canadá indicam que se detectam e registram por ano
uma a duas mortes por hipoxifilia por milhão de sujeitos. Alguns homens com
Masoquismo Sexual também têm Fetichismo, Fetichismo Transvestido ou
Sadismo Sexual.
As fantasias masoquistas estiveram provavelmente já presentes na
infância. A idade em que começam as atividades masoquistas com parceiros é
variável, mas habitualmente ocorre noinício da idade adulta. A perturbação é
habitualmente crônica e o sujeito tende a repetir o mesmo ato masoquista.
Alguns sujeitos com esta perturbação podem executar atos masoquistas
durante muitos anos sem aumentar o potencial de sofrimento dos seusatos.
Outros, no entanto, aumentam a gravidade dos atos masoquistas ao longo do
tempo ou durante períodos de stress, que podem provocar eventualmente a
morte.
F65.5 Sadismo Sexual [302.84 ]
O foco parafílico do Sadismo Sexual implica atos (reais, não simulados)

em que o sujeito se excita sexualmente com o sofrimento psicológico ou físico
(incluindo a humilhação) da vítima. Alguns sujeitos com esta perturbação
sentem-se incomodados pelas suas fantasias sádicas que podem ser
desencadeadas durante a atividade sexual, mas nunca chegam a executá-las.
Nestes casos as fantasias sádicas implicam ter um controlo completo sobre a
vítima, que está aterrorizada pela antecipação do ato sádico iminente.Outros
agem sob os impulsos sexuais sádicos com um parceiro que o permita (que
pode ter Masoquismo Sexual) e que sofre a dor ou a humilhação de livre
vontade. Existem ainda outros sujeitos com Sadismo Sexual que executam os
seus impulsos sexuais com vítimas sob coação. Em todas estas situações é o
sofrimento da vítima que é sexualmente excitante. Fantasias ou atos sádicos
podem implicar atividades que indicam o controlo de um sujeito sobre a vítima
(por exemplo, obrigar a vítima a rastejar ou mantê-la numa jaula). Pode
também implicar contenção física; vendar; esbofetear; torturar; mutilar ou
matar. É provável que as fantasias sexuais sádicas tenham estado presentes
na infância. A idade de início das atividades sádicas é variável mas ocorre
habitualmente no início da idade adulta. O Sadismo Sexual é habitualmente
crônico.
Quando se executa o Sadismo Sexual com um parceiro sob coação é
provável que o comportamento se repita até que o sujeito com Sadismo Sexual
seja detido. Alguns sujeitos com esta perturbação podem realizar atos sádicos
durante muitos anos sem necessidade de aumentar o potencial para provocar
danos corporais graves. Habitualmente, no entanto, a gravidade dos atos
sádicos aumenta ao longo do tempo. Quando a perturbação é grave e está
associada a Perturbação Anti-Social da Personalidade os sujeitos com
Sadismo Sexual podem magoar seriamente ou matar as suas vítimas.
F65.1 Fetichismo Transvestido [302.3 ]
O foco parafílico do Fetichismo Transvestido implica trasvestir-se.

Habitualmente o homem com Fetichismo Transvestido tem uma colação de
roupas femininas que intermitentemente usa para se transvestir. Enquanto se
encontra transvestido, habitualmente masturba-se imaginando ser quer o
sujeito homem quer o objeto mulher da sua fantasia sexual. Esta perturbação
foi descrita apenas em homens heterossexuais. O Fetichismo Transvestido não
se diagnostica quando o trasvestir-se ocorre exclusivamente durante a
evolução de uma Perturbação de Identidade de Gênero. Os fenômenos de
trasvestir-se variam do vestir solitário e ocasional de roupas femininas ao
envolver-se intensamente numa subcultura de transvestismo. Alguns homens
vestem uma única peça de roupa feminina (por exemplo, roupa interior ou
lingerie) com o seu vestuário masculino. Outros homens com Fetichismo
Transvestido vestem-se completamente como mulheres e utilizam maquiagem.
O grau de semelhança do transvestido com uma mulher varia dependendo dos
mecanismos de configuração do corpo e da habilidade em vestir-se como
mulher. Quando o sujeito não se encontra transvestido, o seu corpo é
indiscutivelmente masculino. Apesar de a preferência básica ser heterossexual,
é raro o sujeito ter experiências sexuais com várias mulheres e podem ocorrer,
ocasionalmente, atos homossexuais.
O Masoquismo Sexual pode ser uma característica associada. A
perturbação inicia-se tipicamente com o transvestismo na infância ou no início
da adolescência. Em muitos casos o transvestismo não é feito em público até à
idade adulta. A experiência inicialpode implicar transvestismo parcial ou total;
quando parcial, evolui muitas vezes para total. Uma peça de roupa preferida
pode adquirir um conteúdo erótico e ser utilizada habitualmente, primeiro na
masturbação e, mais tarde, no ato sexual. Em alguns sujeitos a motivação para
o transvestismo pode modificar-se ao longo do tempo, com diminuição ou
desaparecimento temporário ou permanente da excitação sexual ao trasvestir-
se. Nestes casos o transvestismo passa a ser um antídoto para a ansiedade ou
depressão ou contribui para uma sensação de paz e calma. Noutros sujeitos a
disforia de gênero pode emergir especialmente sob situações de stress com ou
sem sintomas de depressão.
Para um pequeno número de sujeitos a disforia de gênero torna-se uma
parte fixa do quadro clínico e é acompanhada pelo desejo de se vestir e viver
permanentemente como mulher e procurar modificação hormonal ou cirúrgica.
Os sujeitos com Fetichismo Transvestido procuram frequentemente tratamento
quando surge disforia de gênero. Designa-se o subtipo Disforia de Gênero para
permitir ao clínico anotar a presença de disforia de gênero como parte de
Fetichismo Transvestido.
F65.3 Voyeurismo [302.82]
O foco parafílico do Voyeurismo implica o ato de observar

insuspeitadamente sujeitos estranhos, que estão nus, que se estão a despir ou
envolvidos em atividade sexual. O ato de observar ("espreitar") destina-se a
obter a excitação sexual e habitualmente não procura a atividade sexual com a
pessoa observada. O orgasmo, produzido habitualmente por masturbação,
pode ocorrer durante a atividade de Voyeurismo ou mais tarde em resposta à
recordação do que observou. Muitas vezes estes sujeitos sentem prazer com a
idéia de terem atividade sexual com o sujeito observado, mas na realidade esta
situação não ocorre. Na sua forma mais grave, espreitar constitui a única forma
de atividade sexual. Habitualmente o início do Voyeurismo ocorre antes dos 15
anos. A evolução tende a ser crônica.
F65.9 Parafilia Sem Outra Especificação [302.9 ]
Inclui-se esta categoria para codificar Parafilias que não preenchem os

critérios para qualquer das categorias específicas. Os exemplos incluem, mas
não se limitam a: Escatologia Telefônica, Necrofilia (cadáveres), Parcialismo
(foco exclusivo em partes do corpo), Zoofilia (animais), Coprofilia (fezes),
Clismafilia (enemas), Urofilia (urina).
Perturbações da Identidade de Gênero
F64.x Perturbações da Identidade de Gênero [302.xx]
Existem dois componentes da Perturbação de Identidade de Gênero e

ambos têm de estar presentes para fazer o diagnóstico. Tem de se demonstrar
uma identificação de gênero cruzada intensa e persistente, que consiste no
desejo de ser ou na insistência deque se é do outro sexo (Critério A). Esta
identificação de gênero cruzada não pode ser apenas um desejo de ser do
outro sexo em função de alguma vantagem cultural. Tem de se provar também
um desconforto persistente acerca do sexo que lhe é atribuído ou osentir-se
inapropriado no papel de gênero desse sexo (Critério B). O diagnóstico não se
faz se o sujeito tem um estado físico intersexual simultâneo (por exemplo,
síndrome de insensibilidade aos androgênios, hiperplasia supra-renal
congênita) (Critério C). Para fazer o diagnóstico tem de se demonstrar mal-
estar clinicamente significativo ou dificuldade no funcionamento social,
ocupacional ou noutras áreas (Critério D).
Nos rapazes a Identificação de Gênero cruzada manifesta-se por uma
acentuada preocupação com atividades tradicionalmente femininas. Podem
apresentar uma preferência para vestir roupas de rapariga ou mulher ou
improvisar essas peças dos materiais disponíveis quando as peças genuínas
não estão disponíveis. As toalhas, aventais e lenços são usados
frequentemente para representar cabelos compridos ou saias. Existe uma
intensa atração por jogos e passatempos tipicamente femininos. Gostam
especialmente de brincar "às casinhas", desenhar raparigas e princesas muito
bonitas e ver televisão ou vídeos das suas intérpretes femininas preferidas. Os
seus brinquedos preferidos são as bonecas de estereótipo feminino como as
"Barbies" e as raparigas são os seus companheiros de brincadeira preferidos.
Ao brincar às casas estes rapazes desempenham papéis femininos, mais
frequentemente o "papel de mãe" e muitas vezes preocupam-se muito com
figuras de fantasia feminina. Evitam jogos turbulentos e desportos competitivos
e têm pouco interesse em carros e caminhões ou outros brinquedos não
violentos, mas tipicamente masculinos. Podem expressar o desejo de ser uma
rapariga e afirmam que vão crescer para serem mulheres. Podem insistir em
sentar-se para urinar e fingir que não têm pênis empurrando-o entre as pernas.
Mais raramente, os rapazes com perturbações de Identidade de Gênero podem
afirmar que acham repugnante o seu pênis ou testículos, que querem tirá-los
ou que têm ou desejam ter uma vagina.
As raparigas com perturbações de Identidade de Gênero manifestam
reações intensamente negativas às expectativas ou tentativas dos pais de as
vestir com vestidos ou outra roupa feminina. Algumas podem recusar ir à
escola ou a acontecimentos sociais onde esse vestuário é necessário.
Preferem roupa de rapazes e cabelo curto, são frequentemente reconhecidas
como rapazes por estranhos e podem pedir para serem chamadaspor um
nome de rapaz. Os seus heróis de fantasia são frequentemente imagens
masculinas poderosas como "Batman" ou "Super-Homem". Estas raparigas
preferem rapazescomo companheiros com quem partilham interesses em
desportos de contacto e brincadeiras violentas e jogos tradicionalmente de
rapazes. Mostram pouco interesse em bonecas ou qualquer forma de vestuário
ou atividade lúdica feminina. Uma rapariga com esta perturbação pode
ocasionalmente recusar urinar na posição sentada. Pode reivindicar que tem ou
virá a ter um pênis e pode não querer ter seios ou menstruação. Podem afirmar
que vão crescer para serem homens. Tais raparigas podem manifestar
acentuada Identificação de Gênero Cruzada no desempenho de papéis,
sonhos e fantasias.
Os adultos com Perturbações de Identidade de Gênero preocupam-se
com o seu desejo de viver como um membro do sexo oposto. Esta
preocupação pode manifestar-se por um intenso desejo de adotar o papel
social do outro sexo ou de obter a aparênciafísica do outro sexo através da
manipulação cirúrgica ou hormonal. Os adultos com esta perturbação sentem-
se desconfortáveis ao serem observados por outros, ou funcionando em
sociedade como um membro do sexo que lhes é atribuído. Em graus variados
adotam o comportamento, vestuário e maneirismos do outro sexo. Em privado
estes sujeitos podem despender muito tempo a trasvestir-se e cuidando da
aparência de ser do outro sexo. Muitos tentam ser conhecidos em público
como do outro sexo. Com o trasvestir-se e o tratamento hormonal (e para os
homens a eletrólise) muitos sujeitos com esta perturbação podem ser tomados
de modo convincente como do outro sexo. A atividade sexual destes sujeitos
com os parceiros do mesmo sexo é habitualmente limitada pela preferência de
que os seus parceiros não vejam nem toquem os seus genitais. Para alguns
homens que apresentam esta perturbação, tardiamente na vida
(frequentemente após o casamento), a atividade sexual com uma mulher é
acompanhada pela fantasia de serem amantes lésbicos ou que o seu parceiro
é um homem e ele uma mulher.
Nos adolescentes, as características clínicas podem assemelhar-se quer
às das crianças quer às dos adultos, dependendo do nível de desenvolvimento
do sujeito e os critérios devem ser aplicados em concordância com este nível.
Num adolescente mais jovem pode ser difícil fazer um diagnóstico preciso
pelas defesas do adolescente. Estas podem ser mais intensas se o
adolescente se sentir ambivalente acerca da identificação de gênero cruzada
ou sentir que tal é inaceitável para a família. O adolescente pode ser
referenciado à consulta porque os pais ou os professores estão preocupados
com o isolamento social ou com a rejeição ou a troça dos colegas. Em tais
circunstâncias o diagnóstico deverá ser reservado para aqueles adolescentes
que apresentam uma marcada identificação de gênero cruzada (por exemplo,
rapazes que rapam as pernas).
Em sujeitos com Perturbação de Identidade de Gênero o mal-estar ou a
incapacidade manifestam-se de modo diverso ao longo do ciclo da vida. Em
crianças jovens o mal-estar manifesta-se pelas afirmações de infelicidade
relativas ao sexo que lhes é atribuído. A preocupação com desejos de gênero
cruzados interfere muitas vezes com atividades habituais. Em crianças mais
velhas, a incapacidade para desenvolver relações com pares do mesmo sexo e
aptidões adequadas à idade conduz frequentemente ao isolamento e mal-estar
e algumas crianças podem recusar-se a ir à escola pela troça e pressão para
se vestirem com ornamentos próprios do sexo que lhes é atribuído. Nos
adolescentes e nos adultos a preocupação com os desejos de gênero cruzados
interfere frequentemente com as atividades habituais. As dificuldades nos
relacionamentos são comuns e o funcionamento escolar ou laboral pode estar
perturbado.
Especificadores
Para sujeitos sexualmente desenvolvidos os seguintes especificadores

podem ser anotados com base na orientação sexual do sujeito: Atração Sexual
por Homens, Atração Sexual por Mulheres; Atração Sexual por Ambos e
Atração Sexual por Nenhum. Os homens com Perturbação de Identidade de
Gênero integram proporções importantes com todos os quatro especificadores.
Virtualmente todas as mulheres com Perturbações de Identidade de Gênero
receberão a mesma especificação - Atração Sexual por Mulheres - se bem que
ocorram casos excepcionais que envolvem mulheres com Atração Sexual por
Homens.
Muitos sujeitos com Perturbações de Identidade de Gênero

desenvolvem isolamento social. O isolamento e o ostracismo contribuem para a
baixa auto-estima e podem levar à aversão escolar ou abandono da escola. A
troça e o ostracismo dos colegas são seqüelas muito comuns em rapazes com
esta perturbação. Os rapazes com Perturbação de Identidade de Gênero
manifestam frequentemente intensos maneirismos e padrões de discurso
femininos.
A perturbação pode ser tão profunda que a vida psíquica de alguns
sujeitos circula apenas à volta destas atividades que atenuam o mal-estar com
o gênero. Preocupam-se frequentemente com a aparência, especialmente logo
após a transição para viver no papel do sexo oposto. Alguns homens com uma
perturbação de Identidade de Gênero recorrem à autoprescrição de hormônios
e podem muito raramente executar a sua própria castração ouamputação do
pênis. Alguns homens com a perturbação podem, especialmente em centros
urbanos, envolver-se na prostituição, que os põe em elevado risco para contrair
infecção com o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Estão habitualmente
associadas as tentativas de suicídio e Perturbações Relacionadas com a
Utilização de Substâncias.
Nas crianças com Perturbações de Identidade de Gênero pode coexistir
uma Perturbação da Ansiedade de Separação, Perturbação da Ansiedade
Generalizada e sintomas de Depressão. Os adolescentes estão
particularmente em risco para depressão, ideação suicida e tentativas de
suicídio. Nos adultos os sintomas depressivos e ansiosos podem estar
presentes. Alguns homens têm uma história de Fetichismo Transvestido bem
como de outras Parafilias. As Perturbações de Personalidade associadas são
mais freqüentes entre os homens do que entre as mulheres, que são avaliadas
nas clínicas de perturbações de gênero para adultos.
As mulheres com Perturbações de Identidade de Gênero são menos

ostracizadas devido aos interesses de gênero cruzado e podem sofrer menor
rejeição pelos pares pelo menos até à adolescência. Em clínicas, nas amostras
de crianças existem aproximadamentecinco rapazes para cada rapariga
referenciada com esta perturbação. Em clínicas, nas amostras de adultos, os
homens superam as mulheres em cerca de duas ou três vezes. Nas crianças o
desvio em relação aos homens na referenciação pode refletir parcialmente o
maior estigma que o comportamento de gênero cruzado provoca nos rapazes.
Prevalência
Não existem estudos epidemiológicos recentes para fornecer dados

relativos à prevalência de Perturbações da Identidade de Gênero. Os dados de
países europeus menores com acesso às estatísticas e referenciação da
população total sugerem que aproximadamente cerca de 1 para 30 000
homens adultos e 1 para 100 000 mulheres adultas procuram cirurgia de
reorientação sexual.
Evolução
Para as crianças referenciadas às clínicas, o início dos interesses e

atividades do Gênero Cruzados ocorre habitualmente entre os dois e os quatro
anos e alguns pais referem que a sua criança teve sempre interesses de
gênero cruzados. Apenas um muito pequeno número de crianças com
Perturbação de Identidade de Gênero continuará a ter sintomas que
preencham os critérios para Perturbação da Identidade de Gênero, na
adolescência tardia e naidade adulta. As crianças são habitualmente
referenciadas quando entram para a escola em resultado da preocupação dos
pais com o que encaram como uma "fase" que parece não passar. A maioria
das crianças com Perturbações de Identidade de Gênero apresenta, com o
tempo, a intervenção dos pais e a resposta dos pares comportamentos de
Gênero Cruzados menos evidentes. Na adolescência tardia ou na idade adulta,
cerca de três quartos dos rapazes que tiveram uma história na infância de
Perturbação de Identidade de Gênero referem uma orientação homossexual ou
bissexual mas sem Perturbação da Identidade de Gênero simultânea. A
maioria dos restantes refere uma orientação heterossexual também sem
Perturbação da Identidade de Gênero simultânea.
As percentagens correspondentes para a orientação sexual em
raparigas não são conhecidas. Alguns adolescentes podem desenvolver uma
clara identificação de gênero cruzada e requerer cirurgia de reorientação
sexual ou podem continuar uma evolução crônica de disforia ou confusão de
gênero. Nos homens adultos ocorrem dois tipos de evolução para o
desenvolvimento da Perturbação da Identidade de Gênero. O primeiro consiste
na continuação da Perturbação da Identidade de Gênero que se tinha iniciado
na infância ou principio da adolescência. Estes sujeitos apresentam-se
tipicamente na adolescência tardia ou na idade adulta. Na outra evolução os
sinais mais notórios de Identificação de Gênero Cruzados aparecem mais tarde
e maisgradualmente com uma apresentação no início ou no período médio da
idade adulta a seguir a, mas por vezes simultaneamente com, Fetichismo
Transvestido.
O grupo de início tardio pode ser mais flutuante no grau de Identificação
Cruzada, mais ambivalente quanto à cirurgia de reorientação sexual, mais
susceptível de ser atraído sexualmente por mulheres, e menos susceptível
para se satisfazer com a cirurgia. Os homens com Perturbações deIdentidade
de Gênero que se sentem sexualmente atraídos por homens tendem a
apresentar-se, na adolescência ou início da idade adulta, com uma história ao
longo da vida de disforia de gênero. Em contraste aqueles que se sentem
sexualmente atraídos por mulheres, por homens e mulheres ou por nenhum
dos sexos tendem a apresentar-se mais tarde e têm tipicamente uma história
de Fetichismo Transvestido. Se a Perturbação de Identidade deGênero está
presente na idade adulta tende a ter uma evolução crônica mas tem sido
referida a remissão espontânea.
A Perturbação de Identidade de Gênero pode ser diferenciada de
simples não-conformidade com o típico papel de sexo pela extensão e
predomínio dos desejos, interesses e atividades cruzadas. Esta perturbação
não se adequa para descrever a não conformidade de uma criança com o
típico papel de sexo, como por exemplo nas raparigas "marias-rapazes" ou nos
rapazes com comportamento "maricas". Representa antes uma profunda
perturbação no sentido de identidade do sujeito no que diz respeito à
masculinidade ou feminilidade. Nas crianças com comportamento que apenas
não se adequa ao estereotipo cultural de masculinidade e feminilidade não
deverá ser feito o diagnóstico a não ser que a síndrome completa esteja
presente, incluindo acentuado mal-estar oudificuldade.
O Fetichismo Transvestido ocorre em homens heterossexuais (ou
bissexuais) para quem o trasvestir-se tem o propósito de excitação sexual. À
parte trasvestir-se, a maioria dos sujeitos com Fetichismo Transvestido não tem
uma história de comportamentosde Gênero Cruzados na infância. Nos homens
com um quadro que preenche os critérios para Perturbação de Identidade de
Gênero assim como Fetichismo Transvestido deverão ser feitos ambos os
diagnósticos. Se a disforia está presente num sujeito com Fetichismo
Transvestido, mas não preenche os critérios para Perturbação de Identidade de
Gênero, pode utilizar-se o especificador com Disforia de Gênero.
A categoria Perturbação da Identidade de Gênero Sem Outra
Especificação pode ser utilizada para sujeitos que têm um problema de
identidade de gênero com um estado intersexual congênito simultâneo (por
exemplo, síndrome de insensibilidadeaos androgênios ou hiperplasia supra-
renal congênita).
Na Esquizofrenia podem ocorrer raramente idéias delirantes de
pertencer a outro sexo. A insistência de pertencer ao outro sexo por uma
pessoa com uma perturbação de Identidade de Gênero não é considerada uma
idéia delirante porque o que quer dizer éque a pessoa se sente mais como um
membro do outro sexo, do que acreditar verdadeiramente que é um membro do
outro sexo. Em casos muito raros, a Esquizofrenia e Perturbação de Identidade
de Gênero podem, no entanto, coexistir.
F64.9 Perturbação da Identidade de Gênero Sem Outra Especificação

[302.6]
Esta categoria é incluída para codificar Perturbações de Identidade de

Gênero que não são classificáveis como uma Perturbação de Identidade de
Gênero específica. Os exemplos incluem:
1.Estados intersexuais (por exemplo, síndrome de insensibilidade aos
androgênios ou hiperplasia supra-renal congênita) e acompanhando disforia de
gênero.
2. Trasvestir-se transitoriamente em situações de stress.
3.Preocupação persistente com castração ou amputação do pênis sem
um desejo de adquirir as características sexuais do outro sexo.
F52.9 Perturbação Sexual Sem Outra Especificação [302.6]
Esta perturbação é incluída para codificar uma perturbação sexual que

não preenche os critérios para qualquer das Perturbações Sexuais Específicas
e não é nem uma Disfunção Sexual nem uma Parafilia. Os exemplos incluem:
l.Sensações marcadas de inadequação no que diz respeito à
performance sexual ou a outros traços relacionados com padrões de
masculinidade ou feminilidade auto-impostos.
2.Mal-estar quanto ao padrão de relacionamentos sexuais repetidos que
envolvem uma sucessão de amantes que são vivenciados pelo sujeito como
objetos para serem usados
3.Mal-estar persistente e marcado acerca da orientação sexual.
PERTURBAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR
F50.0 Anorexia Nervosa [307.1]
As características essenciais da Anorexia Nervosa resultam da recusa

em manter um peso corporal normal mínimo, do medo intenso em ganhar peso
e da significativa perturbação da percepção do tamanho e formas corporais.
Para além disso, as adolescentes e mulheres após a menarca com esta
perturbação têm amenorréia (o termo anorexia é paradoxal, porque a perda de
apetite é rara).
A pessoa mantém um peso corporal abaixo do nível normal mínimo para
a idade e altura (Critério A). Quando a Anorexia Nervosa se desenvolve numa
criança ou precocemente na adolescência, pode haver incapacidade em
cumprir as expectativas de ganhos ponderais (enquanto o crescimento em
altura se faz, para além da perda de peso).
O Critério A fornece orientações para determinar quando a pessoa tem
baixo peso. Sugere-se que a pessoa com menos de 85" do peso considerado
normal para a idade e altura (incluído em tabelas apropriadas ou nas cartas de
crescimento pediátrico) seja considerada com peso abaixo do mínimo normal.
Uma orientação alternativa e de alguma forma mais restrita (usada nos
Critérios de Diagnóstico para Investigação da ICD-10) requer que a pessoa
tenha um índice de massa corporal (IMC) (calculado como peso em kg/m=)
inferior a 17,5 kg/m=. Estes limiares são fornecidos apenas como orientações
para o clínico, sendo pouco razoável especificar um peso mínimo normal
estandardizado para todas as pessoas com um dado peso e altura. Na
determinação do peso normal mínimo, o clínico deve considerar não só as
orientações como também a história do desenvolvimento corporal e ponderal.
Habitualmente a perda de peso é conseguida primariamente através da
redução da quantidade de alimentos. Apesar de algumas pessoas começarem
por excluir o que entendem ser alimentos de grande teor calórico, muitas
terminam eventualmente com uma dieta muito restritiva que algumas vezes
limitas a poucos alimentos. Os métodos adicionais de perda de peso incluem
métodos purgativos (por exemplo, vômito ou uso de laxantes ou diuréticos) ou
aumento de exercício físico.
As pessoas com esta perturbação receiam intensamente ganhar peso ou
engordar (Critério B). Este medo intenso em engordar não é atenuado pela
perda de peso de fato, as preocupações com o peso chegam a aumentar
mesmo quando o peso continua a diminuir.
A experiência e significado do peso e forma corporais estão diminuindo
nestas pessoas (Critério C). Algumas sentem-se globalmente gordas. Outras
sabem que estão magras, mas mantêm-se preocupadas em certas partes do
corpo que acreditam estar "demasiado gordas", particularmente o abdômen,
nádegas e pernas. Podem empregar uma grande variedade de técnicas para
avaliar o corpo, incluindo pesagens rápidas, medição obsessiva de certas
partes e exposição persistente ao espelho para verificarem as áreas
percebidas como "gordas". A auto-estima destas pessoas depende muito do
seu peso e forma corporais. A perda de peso é vista como uma aquisição
impressionante e um sinal de uma extraordinária autodisciplina, enquanto o
aumento de peso é sentido como falhanço inaceitável do autocontrole. Apesar
de algumas pessoas saberem que estão magras, tipicamente negam as
conseqüências médicas graves do seu estado de mal nutrição.
Nas mulheres pós-menarca, a amenorréia [devida aos níveis
anormalmente baixos de secreção de estrogênios, que por sua vez são
causados por diminuição da secreção hipofisária das hormônios
foliculoestimulante (FSH) luteinizante (LH)] é um indicador de disfunção
fisiológica na Anorexia Nervosa (Critério D). A amenorréia é habitualmente uma
conseqüência da perda de peso, mas na maioria das pessoas pode antecedê-
la. Nas raparigas pré-puberes, a menarca pode atrasar-se pela doença.
A pessoa é frequentemente trazida ao médico pela família após
acentuada perda de peso (ou incapacidade para aumentar o peso esperado).
Se as pessoas procurarem elas próprias ajuda é pelo subjetivo que decorre
seqüelas somáticas e fisiológicas do jejum. É raro alguém com Anorexia
Nervosa queixar-se do emagrecimento per si. As pessoas com Anorexia
Nervosa não tem habitualmente consciência ou negam, o problema. É por isso
necessário obter informação dos pais ou de outras fontes para avaliar o grau
de perda de peso e outras características da doença.
Subtipos
Os subtipos que se seguem podem ser usados para especificar a

presença ou ausência de episódios bulímicos ou purgativos na Anorexia
Nervosa.
Tipo Restritivo. Este subtipo descreve as formas clínicas nas quais a
perda de peso se consegue primariamente através de dieta, jejum ou exercício
físico. No episódio atual, estas pessoas não têm regularmente episódios
bulímicos ou purgativos.
Tipo Ingestão Compulsiva/Tipo Purgativo. Este subtipo é utilizado
quando a pessoa tem crises bulímicas regulares ou purgativas (ou ambas)
durante o episódio atual. A maioria das pessoas com Anorexia Nervosa que
têm voracidade alimentar também usam métodos purgativos como o vômito,
laxantes, diuréticos ou enemas. Algumas pessoas incluídas neste grupo não
têm voracidade alimentar, mas utilizam métodos purgativos após a ingestão de
pequenas quantidades de comida. Parece que a maioria das pessoas com este
subtipo tem estes comportamentos pelo menos semanalmente, mas não há
informação suficiente para justificar a especificação de uma freqüência mínima.
Quando o peso é extremamente baixo, muitas pessoas com Anorexia

Nervosa manifestam sintomas depressivos como depressão do humor,
isolamento social, irritabilidade, insônia e desinteresse sexual. Estas pessoas
podem ter apresentações sintomáticas que preenchem critérios de Depressão
Major. Porque estas características também são observadas nas pessoas sem
Anorexia Nervosa com inanição, muitos destes sintomas depressivos podem
ser secundários às seqüelas fisiológicas da semi-inanição. Os sintomas de
perturbação do humor devem ser reavaliados após a recuperação parcial ou
completa do peso.
Sintomas obsessivo-compulsivos relacionados ou não com a comida,
são habitualmente proeminentes. Muitas pessoas com Anorexia Nervosa estão
preocupadas com pensamentos sobre comida. Algumas colecionam receitas e
tesouros culinários. A observação de comportamentos associados com outras
formas de inanição sugere que as obsessões e as compulsões relacionadas
com a comida podem ser causadas ou exacerbadas pela subnutrição. Pode ser
necessário um diagnóstico adicional de Perturbação Obsessivo-Compulsiva se
as obsessões e compulsões não se relacionarem com comida, peso ou com o
corpo.
Outras características associadas com Anorexia Nervosa incluem
preocupações como o comer em público, sentimentos de incapacidade, uma
necessidade forte de controlo de tudo à sua volta, pensamento inflexível,
espontaneidade social diminuída e uma grande restrição da iniciativa e
expressão emocional.
Comparadas com as pessoas com Anorexia Nervosa Tipo Restritivo, as
de Tipo Bulímico têm maior probabilidade de ter outros problemas de controlo
de impulsos, de abusar de álcool ou outras drogas, mostrar maior instabilidade
e a serem sexualmente ativas.
A Anorexia Nervosa parece ser mais prevalente nas sociedades

industrializadas, nas quais há abundância de alimentos, especialmente quando
nas raparigas a magreza está associada à beleza. A perturbação é
provavelmente mais comum nos Estados Unidos, Canadá, Europa, Austrália,
Japão, Nova Zelândia e África do Sul, mas há poucos estudos acerca da sua
prevalência noutras culturas. Emigrantes de culturas com baixa prevalência,
que emigram para outras culturas mais prevalentes, podem desenvolver
Anorexia Nervosa à medida que assimilam os ideais de beleza magra. Os
fatores culturais podem, também, influenciar as manifestações da perturbação.
Por exemplo, em algumas culturas a perturbação da imagem corporal pode não
ser predominante e a expressão da motivação para a restrição alimentar ter
outro conteúdo, como desconforto epigástrico ou fastio pela comida.
A Anorexia Nervosa raramente começa antes da puberdade, mas há
sinais de que a gravidade da perturbação mental associada pode ser maior
entre as pessoas que desenvolvem a doença antes da puberdade. Contudo, os
resultados de investigação científica sugerem que quando a doença começa no
início da adolescência (idades entre 13 e 18 anos) pode ter um melhor
prognóstico. Mais de 90%o dos casos de Anorexia Nervosa ocorrem em
mulheres.
Evolução
A idade média de aparecimento da Anorexia Nervosa é de 17 anos, com
alguns dados sugerindo uma distribuição bimodal, com picos nos 14 e 18 anos.
O início raramente ocorre nas mulheres após os 40 anos. O início está
geralmente associado a um acontecimento vital importante, tal como deixar a
casa para ir para a universidade.
A evolução é extremamente variável. Algumas pessoas recuperam
completamente após um único episódio, outras exibem um padrão flutuante de
ganhos ponderais seguidos de recidivas e outras ainda têm uma evolução
crônica por muitos anos. A hospitalização pode ser necessária para
restabelecer o peso e o equilíbrio hidroelectrolítico. Das pessoas internadas em
hospitais universitários a mortalidade a longo termo é de 10%. A morte ocorre,
habitualmente, por inanição, suicídio e alterações hidrelectrolíticas.
Padrão Familiar
Há um risco aumentado de Anorexia Nervosa entre os familiares

biológicos em primeiro grau da pessoa com a doença. Há também um risco
aumentado de Perturbações do Humor particularmente entre os familiares em
primeiro grau de pessoas com Anorexia Nervosa, sobretudo parentes de
sujeitos com o Tipo Ingestão Compulsiva/Tipo Purgante. Estudos de gêmeos
revelam uma taxa de concordância mais alta nos homozigóticos que nos
dizigóticos.
F50.2 Bulimia Nervosa[307.51]
As características essenciais da Bulimia Nervosa são a ingestão

compulsiva de alimentos e a utilização de métodos compensatórios
inapropriados para impedir o aumento de peso. Para além disso, a auto-
avaliação das pessoas com Bulimia Nervosa está excessivamente influenciada
pela forma e peso corporais. Para a qualificação diagnóstica os
comportamentos de ingestão compulsiva e os de compensação devem
acontecer, em média, pelo menos duas a três vezes por semana em três
meses (Critério C). Um episódio de ingestão compulsiva é definido pela
ingestão num período curto de tempo de uma quantidade anormalmente
grande de alimentos que a maioria das pessoas não conseguiria comer em
circunstâncias iguais (Critério A1). O clínico deve considerar o contexto no qual
a ingestão ocorre - o que seria visto como consumo excessivo numa refeição
típica pode ser normal numa refeição festiva. Um "curto período de tempo"
refere-se a um período habitualmente inferior a 2 horas. Um episódio de
ingestão compulsiva não necessita ser limitado a um espaço. Por exemplo,
uma pessoa pode começar a ingestão num restaurante e continuar após o
regresso a casa. O contínuo debicar de pequenas quantidades de comida ao
longo do dia não deve ser considerado como episódio. Apesar da variação no
tipo de alimentos ingeridos, tipicamente, estes incluem doces, alimentos de
alto teor calórico como gelados e bolos. Contudo, a ingestão compulsiva
caracteriza-se mais pela anormalidade da quantidade de comida consumida do
que pelo desejo específico de um nutriente, como hidratos de carbono. Apesar
de as pessoas com Bulimia Nervosa consumirem mais calorias durante um
episódio que as outras sem Bulimia Nervosa durante uma refeição, as
proporções calóricas das proteínas, gorduras e hidratos de carbono são
semelhantes.
As pessoas com Bulimia Nervosa têm tipicamente vergonha dos seus
problemas alimentares e tentam ocultar os seus sintomas. A ingestão
compulsiva ocorre habitualmente em segredo, ou sem dar nas vistas tanto
quanto for possível. Um episódio pode ou não ser planeado antecipadamente,
mas é frequentemente (mas não sempre) caracterizado por consumo rápido. A
ingestão compulsiva habitualmente continua até a pessoa sentir desconforto ou
até mesmo sentir-se dolorosamente cheia. O episódio é tipicamente precipitado
por estados de humor disfórico, acontecimentos interpessoais estressantes,
fome intensa após restrição alimentar ou sentimentos associados ao peso,
corpo e comida. O episódio de ingestão pode reduzir transitoriamente a
disforia, mas a autocrítica depreciativa e o humor depressivo costumam seguir-
se-lhe.
Um episódio de ingestão compulsiva é também acompanhado por um
sentimento de perda de controlo (Critério A2). Uma pessoa pode ficar num
estado de frenesim enquanto dura o episódio, particularmente nas fases
precoces da evolução da doença. Algumas pessoas descrevem uma qualidade
dissociativa durante, ou após, os episódios. Após a persistência por algum
tempo de Bulimia Nervosa, as pessoas podem relatar que os seus episódios de
ingestão já não são caracterizados por sensação de perda de controlo, mas
mais por indicadores comportamentais de redução de controlo, tal como
dificuldades em resistir ou dificuldades em parar um episódio. A redução do
controlo associada aos episódios de ingestão compulsiva na Bulimia Nervosa
não é absoluta; por exemplo, uma pessoa pode continuar a comer enquanto o
telefone está a tocar, mas cessará se uma empregada ou o cônjuge entrar
inesperadamente no quarto.
Outra característica essencial da Bulimia Nervosa é o uso recorrente de
comportamentos compensatórios inapropriados para impedir o ganho de peso
(Critério B). Muitas pessoas com Bulimia Nervosa empregam vários métodos
na tentativa de compensarem a ingestão compulsiva. A técnica compensatória
mais comum é a indução do vômito após um episódio de ingestão compulsiva.
Este método purgativo é empregue por 80%-90% das pessoas com Bulimia
Nervosa que se apresentam para tratamento em clínicas especializadas. Os
efeitos imediatos do vômito incluem alívio do desconforto físico e diminuição do
medo de engordar. Nalguns casos, o vômito torna-se um objetivo em si
mesmo, e a pessoa ingere compulsivamente alimentos para vomitar ou vomita
mesmo após uma pequena ingestão. As pessoas com Bulimia Nervosa podem
usar uma variedade de métodos para induzirem vômito, incluindo os dedos ou
outros instrumentos para estimularem o reflexo de vômito. Geralmente tornam-
se adeptas do vômito e conseguem fazê-lo quando querem. Raramente é
necessária a ingestão de produtos eméticos. Outros comportamentos
purgativos incluem misturas de diuréticos e laxantes. Aproximadamente um
terço das pessoas com Bulimia Nervosa tomam laxantes após a ingestão
compulsiva. Raramente, as pessoas com a perturbação usam enemas após os
episódios, mas este é raramente o único método.
As pessoas com Bulimia Nervosa podem jejuar por um dia ou mais ou
fazerem exercício físico excessivo na tentativa de compensarem as ingestões
compulsivas. O exercício pode ser considerado excessivo quando interfere
significativamente com atividades importantes, quando ocorre em alturas ou
contextos inapropriados ou quando a pessoa continua o exercício apesar da
eventualidade de doenças ou complicações médicas. Raramente, tomam
hormônios tiroideias para evitarem os ganhos de peso. As pessoas com
Bulimia Nervosa e diabetes mellitus podem omitir ou reduzir as doses de
insulina na tentativa de reduzir o metabolismo dos alimentos ingeridos nos
episódios de ingestão compulsiva.
As pessoas com Bulimia Nervosa colocam uma ênfase excessiva no
corpo e peso na sua auto-avaliação e estes fatores são tipicamente os mais
importantes na determinação da auto-estima (Critério D). As pessoas com esta
perturbação podem assemelhar-se muito com as pessoas com Anorexia
Nervosa no medo de engordar, no desejo de perder peso e no nível de
insatisfação com o corpo. Contudo, não deve ser feito um diagnóstico de
Bulimia Nervosa quando a perturbação ocorrer somente durante os episódios
de Anorexia Nervosa.
Subtipos
Os subtipos seguintes podem ser usados para especificar a presença ou

ausência do uso regular de métodos purgativos como meio de compensação
dos episódios de ingestão compulsiva.
Tipo Purgativo. Este subtipo descreve quadros clínicos nos quais a
pessoa regularmente vomita, ou usa laxantes, diuréticos ou enemas.
Tipo Não Purgativo. Este subtipo descreve quadros clínicos nos quais a
pessoa usa outros comportamentos compensatórios inapropriados, como o
jejum, exercício físico excessivo, mas não o vômito, laxantes, diuréticos ou
enemas.
As pessoas com Bulimia Nervosa têm tipicamente um peso normal,

apesar de algumas estarem com peso ligeiramente acima ou abaixo dos
padrões normais. A perturbação pode ocorrer, mas é rara entre a obesidade
moderada e "mórbida". Há sinais de que, previamente ao início da Perturbação
Alimentar, as pessoas com Bulimia Nervosa têm maior probabilidade de terem
um peso superior aos seus pares. Entre os episódios de ingestão compulsiva,
as pessoas com Bulimia Nervosa habitualmente restringem o consumo calórico
total e selecionam preferencialmente alimentos de baixo teor calórico enquanto
evitam aqueles que sabem poder engordar ou desencadear um episódio.
Há maior freqüência de sintomas depressivos (por exemplo, baixa auto-
estima) ou Perturbações do Humor (particularmente Perturbação Distímica e
Perturbação Depressiva Major) nas pessoas com Bulimia Nervosa. Em muitas
ou na maioria das pessoas, a perturbação do humor começa ao mesmo tempo
ou a seguir ao desenvolvimento da doença, havendo relação entre a
Perturbação do Humor e a Bulimia. Contudo, em algumas pessoas a
Perturbação do Humor antecede claramente o desenvolvimento de Bulimia
Nervosa. Pode haver, também, um aumento da freqüência de sintomas
ansiosos (por exemplo, fobia social) ou Perturbações da Ansiedade. Estas
perturbações de humor e ansiedade remitem frequentemente após o
tratamento eficaz da Bulimia Nervosa. Abuso ou Dependência de Substâncias,
particularmente envolvendo álcool e estimulantes, ocorre em cerca de um terço
das pessoas com Bulimia Nervosa. O uso de estimulantes começa
habitualmente numa tentativa de controlar o apetite e o peso. Provavelmente,
entre um terço e metade das pessoas com Bulimia Nervosa também têm
características de personalidade que preenchem critérios para uma ou mais
Perturbações da Personalidade (mais frequentemente Perturbação Estado-
Limite da Personalidade). Há evidência que as pessoas com Bulimia Nervosa,
Tipo purgativo, Mostram mais sintomas depressivos e maior preocupação com
o peso e corpo que as pessoas com o Tipo não porgativo.
A Bulimia Nervosa tem sido descrita com freqüência grosseiramente

semelhante na maioria dos países industrializados, incluindo os Estados
Unidos, Canadá, Europa, Austrália, Japão, Nova Zelândia e África do Sul. Há
poucos estudos de prevalência de Bulimia Nervosa noutras culturas. Nos
estudos clínicos de Bulimia Nervosa nos Estados Unidos, as pessoas com esta
perturbação são primariamente brancas, mas também têm sido descritos casos
noutros grupos étnicos. Em amostras clínicas e populacionais, pelo menos 90%
das pessoas com Bulimia Nervosa são do sexo feminino. Alguns dados
sugerem que os homens com Bulimia Nervosa têm maior prevalência de
obesidade pré-mórbida do que as mulheres.
Prevalência
A prevalência de Bulimia Nervosa entre adolescentes e mulheres jovens é

aproximadamente de 1% a 3% ; a taxa de ocorrência da perturbação nos
homens é aproximadamente um décimo das mulheres.
Evolução
A Bulimia Nervosa habitualmente começa no fim da adolescência ou

início da idade adulta. Os episódios de ingestão compulsiva habitualmente
começam durante ou após uma dieta. O comportamento alimentar perturbado
persiste por pelo menos vários anos numa alta percentagem de amostras
clínicas. A evolução pode ser crônica ou intermitente, com períodos de
remissão alternando com recorrências de ingestão compulsiva. A evolução a
longo prazo da Bulimia Nervosa é desconhecida.
Padrão Familiar
Vários estudos sugerem um aumento de freqüência de Bulimia Nervosa,

de Perturbações do Humor e Abuso e Dependência de Substâncias nos
familiares em primeiro grau das pessoas com Bulimia Nervosa. Parece haver
uma tendência familiar para a obesidade, mas esta situação não está
definitivamente estabelecida.

Resumo Das Psicopatologias Descritas No DSM

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Resumo Das Psicopatologias Descritas No DSM

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

RESUMO DAS PSICOPATOLOGIAS DESCRITAS NO DSM – IV (EDIÇÃO

Utilização deste Manual

Classificação do DSM-IV com Códigos ICD-10

Perturbações que aparecem Habitualmente na Primeira e na Segunda

Delirium, Demência, Perturbações Mnésicas e outras perturbações Cognitivas

Perturbações Mentais secundárias a Um Estado Físico Geral

Perturbações Relacionadas com Substância

Esquizofrenia e outras perturbações psicóticas

Perturbações Sexuais e de Identidade de Gênero

Perturbações do Comportamento Alimentar

Perturbações do Controlo dos Impulsos Sem Outra Classificação

Outras Condições que Podem Ser Foco de Atenção Médica

Muitas perturbações do DSM-IV têm um código de diagnóstico que

Especificações da Gravidade e Evolução

Uma vez estabelecido o diagnóstico, podem aplicar-seas seguintes

 Ligeira. São poucos ou nenhuns os sintomas que excedem osrequeridos

 Moderada. Existem sintomas de déficit funcional situado entre«Ligeiro»

 Grave. Detectam-se vários sintomas que excedem os requeridospara

 Em Remissão Parcial. No passado preencheram-se todos os critérios da

 Em Remissão Total. Já não existe nenhum sintoma ou sinal

Quando numa hospitalização se estabelece mais do que um diagnóstico

Quando existe uma clara suspeita de que todos os critérios para

Utilização de Categorias Sem Outra Especificação

Dada a diversidade das apresentações clínicas, é impossível que a

Um sistema multiaxial envolve uma avaliação com base em vários eixos,

Eixo I Perturbações Clínicas

O Eixo I destina-se a indicar as várias perturbações ou situaçõesclínicas

Outras Situações Clínicas Que Podem Ser Foco de Atenção Médica

Perturbações que Aparecem, Habitualmente, na Primeira e na

Eixo II: Perturbações da PersonalidadeDeficiência Mental

O Eixo II destina-se à indicação de Perturbações da Personalidade e

Perturbação Paranóide da Personalidade

Eixo III: Estado Físico Geral

O Eixo IV destina-se a indicar problemas psicossociais eambientais que

Problemas com o Grupo de Apoio Primário

Eixo V: Avaliação Global do Funcionamento

O Eixo V destina-se a indicar o juízo do médico sobre o nívelglobal de

PERTURBAÇÕES QUE APARECEM HABITUALMENTE NA PRIMEIRA E NA

A característica essencial da Deficiência Mental é um funcionamento

F70.9 Deficiência Mental Ligeira

A Deficiência Mental Ligeira é, aproximadamente, equivalente à

F71.9 Deficiência Mental Moderada

A Deficiência Mental Moderada é aproximadamente equivalente à

F72.9 Deficiência Mental Grave

0 grupo de sujeitos com Deficiência Mental Grave constitui 3% a 4% dos

F73.9 Deficiência Mental Profunda

O grupo com Deficiência Mental Profunda constitui aproximadamente

F79.9 Deficiência Mental, Gravidade Não Especificada

O diagnóstico de Deficiência Mental de Gravidade Não Especificada

Perturbações e Características Associadas

Não existem características específicas de personalidade e

Os fatores etiológicos podem ser primariamente biológicos ou

Para além dos testes psicológicos e de comportamento adaptativo,

Dados do exame físico e estados físicos gerais associados.

Não existem características físicas específicas associadas à Deficiência

Características Dependentes da Cultura, Idade e Gênero

A prevalência de Deficiência Mental devida a fatores biológicos

A taxa de prevalência da Deficiência Mental foi estimada

O diagnóstico de Deficiência Mental exige que o início da perturbação

Por causa da sua etiologia heterogênea, não é aplicável nenhum padrão

Os critérios de diagnóstico para a Deficiência Mental não incluem um

As Perturbações da Aprendizagem são diagnosticadas quando o

F81.0 Perturbações da Leitura - Dislexia