Equilíbrio Ácido-básico

Profº Edivan Luiz

 EFEITOS DO ÍON HIDROGÊNIO NO
ORGANISMO

 Diversas atividades fisiológicas são afetadas pela

concentração dos íons hidrogênio. Variações do pH
podem produzir alterações significativas no
funcionamento do organismo, tais como:
 Aumento da resistência vascular pulmonar;
 Redução da resistência vascular sistêmica;
 Alterações da atividade elétrica do miocárdio;
 Alterações da contratilidade do miocárdio;
 Alterações da atividade elétrica do sistema nervoso
central;
 Alterações da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio;
 Modificação da resposta a certos agentes químicos,
endógenos e exógenos, como por exemplo, hormônios e
drogas vasoativas.
 REGULAÇÃO DOS ÁCIDOS E BASES DO
ORGANISMO

 Figura 1. Representa
esquematicamente a atuação dos
principais mecanismos
reguladores do equilíbrio ácido-
base, na defesa do organismo
contra as variações do pH.
O sangue, por intermédio dos
sistema tampão, promove a
regulação rápida da concentração
de íons hidrogênio dos tecidos.
O esquema ilustra ainda a
interação com os pulmões e os
rins, para a eliminação ou a
retenção de substâncias
reguladoras da concentração do
íon hidrogênio. A frequência
respiratória é regulada pelo
centro respiratório, em resposta
ao estímulo da concentração dos
íons hidrogênio no sangue.
CONCEITO DE pH
Figura 2
Ilustra a dissociação da água e as
diversas formas de expressar a
concentração dos íons hidrogênio
dissociados.

Figura 3.
Representa os três mecanismos
que regulam o equilíbrio ácido-
base do organismo.
 VALORES NORMAIS DO pH
A solução orgânica padrão para a avaliação do pH é o sangue. O pH normal do
sangue varia dentro da pequena faixa de 7,35 a 7,45. Em comparação com a água,
portanto, o sangue normal tem o pH levemente alcalino. Essa alcalinidade do
sangue representa a atividade iônica de numerosas substâncias incluindo-se os
sistemas tampão.
O sangue arterial é o padrão habitual para avaliação do pH; seu valor se situa na
porção mais alcalina da faixa normal, entre 7,4 e 7,45. O sangue venoso tem maior
concentração de hidrogênio livre, recebido do líquido intersticial pelos capilares
venosos. Em conseqüência, o pH do sangue venoso se situa na faixa menos alcalina
do pH normal, geralmente entre 7,35 e 7,40.

Figura 4. Representa a faixa

do pH normal do sangue e as
suas principais alterações.
 REGULAÇÃO RESPIRATÓRIA DO pH PARTE
 VENTILAÇÃO PULMONAR
 O pulmão humano possui cerca de 300 milhões de
alvéolos, que equivalem a uma superfície de
aproximadamente 70 metros quadrados, destinada a
trocar gases com o ar atmosférico. A função respiratória
se processa mediante três atividades distintas, mas
interrelacionadas e coordenadas:
 ventilação, que consiste no processo através do qual o
ar atmosférico alcança os alvéolos, para as trocas
gasosas;
 perfusão, que consiste no processo pelo qual o sangue
venoso alcança os capilares dos alvéolos, para as trocas
gasosas;
 difusão, o processo pelo qual o oxigênio da mistura
gasosa alveolar passa para o sangue, ao mesmo tempo
em que o dióxido de carbono (CO2) contido no sangue
passa para o gas dos alvéolos.
 PRODUÇÃO DO DIÓXIDO DE CARBONO (CO2)

Figura 7. Representa o dióxido de

carbono produzido pelo metabolismo, a
sua pequena dissociação em íons e o
equilíbrio sob a forma de CO2
dissolvido e água.

O dióxido de carbono é transportado pelo sangue venoso para os capilares pulmonares,

sob três formas:
- Gás dissolvido - Cerca de 5% do CO2 é transportado simplesmente dissolvido na água
do plasma.
- Íon bicarbonato - Cerca de 75% do total de CO2 é transportado sob a forma de íon
bicarbonato, produto da reação com a água das hemácias, catalizada pela enzima
anidrase carbônica, que torna a reação 5.000 vezes mais rápida. O íon hidrogênio
resultante da reação é captado pela hemoglobina (sistema tampão das hemácias).
Combinado à hemoglobina
- Os restantes 25% do CO2 ligam-se à hemoglobina em local diferente do que se liga o
oxigênio, mediante uma ligação química facilmente reversível, para transporte pelo
sangue (carbamino hemoglobina).
MECANISMO DA AUTO-REGULAÇÃO DO pH
A eliminação do CO2, reduz a quantidade
de ácido carbônico, conforme representado
na figura 8. A redução do CO2 do sangue,
elimina ácido e eleva o pH.
O aumento da quantidade de dióxido de
carbono no sangue, altera o pH para o lado
ácido; a redução da quantidade (ou da
tensão parcial) do dióxido de carbono no
sangue, altera o pH para o lado alcalino. É
com base nessa relação que o sistema
respiratório modifica o pH.

Figura 9. Mecanismo de
regulação respiratória do pH,
através da variação da
eliminação do CO2.
DESVIOS DO pH
Figura 11. Representa o pH na acidose e
na alcalose. Demonstra também os limites
de tolerância do organismo aos desvios do
pH.

Os distúrbios do equilíbrio ácido-base são

classificados conforme os seus mecanismos de
produção. Dessa forma, as alterações podem ter
origem respiratória ou metabólica. Esses desvios
correspondem, portanto, a quatro tipos de
alterações, relacionadas na figura 12.
Os desvios do tipo respiratório devem-se à
alterações da eliminação do dióxido de carbono.
Os desvios do tipo metabólico não sofrem
interferência respiratória na sua produção.
Conforme a duração, os desvios do equilíbrio
ácido-base podem ser agudos ou crônicos. Os
distúrbios crônicos, em geral, acompanham
doenças crônicas do sistema respiratório ou dos
rins. Os distúrbios crônicos costumam ser de
intensidade mais leve, parcialmente compensados
e melhor tolerados.
 Distúrbios Ácido-Base
A análise da gasometria arterial e o
estudo ácido básico são importantes
na avaliação clínica dos estados que
se acompanham de acidose,
hipoxemia, hiperventilação,
hipoventilação ou alcalose.
 Distúrbios Ácido-Base
 Simples - acidose metabólica; alcalose
metabólica; acidose respiratória aguda e
crônica; alcalose respiratória aguda e
crônica
 Duplos - acidoses e alcaloses mistas,
acidose metabólica + alcalose respiratória;
alcalose metabólica + acidose respiratória
 Triplos - acidose mista + alcalose
metabólica; alcalose mista + acidose
metabólica
Estados clínicos associados a distúrbios
ácido-básicos

 Embolia pulmonar alcalose respiratória

 Hipotensão / choque acidose metabólica
 Vômitos / CNG alcalose metabólica
 Diarréia grave acidose metabólica
 Cirrose hepática alcalose respiratória
 Insuficiência renal acidose metabólica
 Sepse alcalose respiratória
acidose metabólica
 Gravidez alcalose respiratória
 Uso de diuréticos alcalose metabólica
 DPOC acidose respiratória
 Gasometria arterial
método de coleta
Assepsia – Álcool a 70%
Artérias preferenciais

Heparinização da seringa
Coleta em condições de anaerobiose
Tempo de espera
Máximo 20 minutos
Esfriamento da amostra
Glicólise anaeróbica se demorar
VERIFICAÇÃO DO pH VERIFICAÇÃO DA PCO2 VERIFICAÇÃO DAS BASES

Figura 14. Figura 15. Figura 16.

Comportamento do Comportamento da Comportamento do
pH nos distúrbios do pCO2, nos distúrbios bicarbonato real
equilíbrio ácido-base. de natureza (BR), nos distúrbios
respiratória. de natureza
metabólica.
 VERIFICAÇÃO DA DIFERENÇA DE BASES
Usa-se o termo excesso de bases, do inglês "base excess"
(BE) para exprimir o resultado positivo e o termo déficit ou
deficiência de bases, "base deficit" (BD) para exprimir o
resultado negativo.
Um déficit de bases indica a existência de acidose
metabólica, enquanto o excesso de bases indica alcalose
metabólica. O comportamento da diferença de bases está
representado na figura 17.
A diferença de bases calculada, na realidade, representa o
número de miliequivalentes de bases que faltam ou que
excedem para que o pH do sangue seja normal (7,40).

Figura 17.
Comportamento da
diferença de bases
nos distúrbios
metabólicos do
equilíbrio ácido-base.
 ACIDOSE e ALCALOSE RESPIRATÓRIA

Figura 18. Representa as Figura 19. Representa as

alterações laboratoriais da acidose alterações laboratoriais da
respiratória. alcalose respiratória.
 ACIDOSE e ALCALOSE METABÓLICA
Figura 20. Representa os resultados da
gasometria arterial nas acidoses metabólicas.
1. O pH está baixo, inferior a 7,35;
2. A PCO2 está normal;
3. O bicarbonato real está baixo, inferior a
22mEq/l;
4. Há déficit das bases disponíveis. O déficit
de bases (BD) calculado é sempre superior a -
2mEq/l, frequentemente ultrapassando o
valor de -5mEq/l., conforme representado na
figura.
Figura 21. Representa os resultados da
gasometria arterial nas alcaloses
metabólicas.
1. O pH está elevado, superior a 7,45;
2. A PaCO2 está normal; não há interferência
respiratória na produção do distúrbio;
3. O bicarbonato real está elevado, acima de
28mM/L;
4. Há um excesso de bases (BE), superior a
+2mEq/L.
COMPENSAÇÃO DA ACIDOSE RESPIRATÓRIA
A acidose respiratória em geral é um distúrbio agudo que pode ser grave e rapidamente fatal. Casos de enfisema
pulmonar e outras doenças crônicas do parênquima pulmonar, podem desenvolver graus leves de acidose
respiratória crônica, cuja duração permite compensação relativamente eficaz. A retenção crônica de dióxido de
carbono, aumenta o teor de ácido carbônico do organismo. Os rins eliminam íons hidrogênio e retém os íons
bicarbonato, o que aumenta a reserva de bases e mantém o pH nos limites normais ou muito próximo deles.
Infecções respiratórias podem descompensar estes pacientes levando-os a grandes aumentos da PCO2 e grandes
quedas do pH resultando em acidose respiratória crônica agudizada.

TRATAMENTO DA ACIDOSE RESPIRATÓRIA

O tratamento da acidose respiratória depende da causa e da severidade do distúrbio. Em linhas gerais, contudo,
o tratamento consiste de medidas para estimular a ventilação pulmonar que vão desde o incentivo à tosse e
eliminação de secreções bronco-pulmonares até a entubação traqueal e ventilação mecânica.
Um plano adequado de toilete bronco-pulmonar e fisioterapia respiratória são importantes medidas auxiliares
que, em certas circunstâncias podem contribuir para reduzir a necessidade de ventilação mecânica.
A ventilação mecânica, quando utilizada, deve ser cuidadosamente conduzida e monitorizada. A ventilação
mecânica inadequada também pode ser causa de hipoventilação e retenção de dióxido de carbono, com
produção de acidose respiratória.

COMPENSAÇÃO DA ALCALOSE RESPIRATÓRIA

A alcalose respiratória é um distúrbio menos severo que a acidose respiratória. Freqüentemente é induzida por
terapia respiratória que inclui ventilação mecânica. Quando o distúrbio se prolonga, os rins diminuem a absorção
de íon bicarbonato do filtrado glomerular, promovendo maior eliminação pela urina, que se torna excessivamente
alcalina.

TRATAMENTO DA ALCALOSE RESPIRATÓRIA

Em geral os quadros de alcalose respiratória são leves e de baixa gravidade. O tratamento em todos os casos
consiste em remover a causa da hiperventilação. Nos casos mais severos pode ocorrer hipopotassemia, capaz de
gerar arritmias cardíacas, pela entrada rápida de potássio nas células em troca pelos íons hidrogênio.
Os casos mais frequentes de alcalose respiratória severa são secundários à ventilação mecânica prolongada; o
tratamento consiste em ajustar os controles do aparelho adequando a ventilação às necessidades do paciente.
COMPENSAÇÃO DA ACIDOSE METABÓLICA
O mecanismo mais imediato de compensação do aumento exagerado dos ácidos no organismo consiste na sua
neutralização pelas bases do sistema tampão.
O ácido em excesso ao reagir com o bicarbonato forma ácido carbônico que é eliminado pelos pulmões, sob a
forma de dióxido de carbono. O pH baixo estimula o centro respiratório que aumenta a frequência respiratória
produzindo a taquipnéia compensatória, reduzindo a PaCO2.

TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA

O tratamento das acidose metabólicas é variado; consiste fundamentalmente na eliminação das causas de hipóxia
que, em geral inclui a reposição hídrica e volêmica, normalização do débito cardíaco e correção da hipotensão
arterial.
A administração de bicarbonato de sódio pode corrigir a acidose do sangue e minimizar os seus efeitos ao nível
do interstício e do espaço intracelular. A reversão do processo contudo, depende da correção das causas básicas
da acidose. A resposta do sistema circulatório aos agentes vasoativos e inotrópicos depende da manutenção do
pH na faixa normal.
COMPENSAÇÃO DA ALCALOSE METABÓLICA
O mecanismo de compensação respiratória é pouco expressivo, nas alcaloses respiratórias. A redução da
eliminação de dióxido de carbono produziria hipóxia concomitante; como o centro respiratório é extremamente
sensível ao teor de CO2, esta compensação é limitada.
Os rins diminuem a produção de amônia e trocam menos ión hidrogênio por sódio, para permitir sua maior
eliminação. A reabsorção tubular do íon bicarbonato também fica deprimida. A urina resultante é bastante
alcalina.

TRATAMENTO DA ALCALOSE METABÓLICA

De um modo geral a alcalose metabólica é leve ou moderada e não requer tratamento especial a não ser a
remoção da sua causa, quando possível. A reposição líquida nos casos de estenose pilórica, com frequência
contribui para normalizar o total das bases. O uso mais moderado dos diuréticos e a administração de cloreto de
potássio tendem à normalizar os demais quadros.
Em casos excepcionais, a alcalose metabólica é tão severa que pode justificar a necessidade de se administrar
soluções de ácidos por via venosa. Nesses raros casos usam-se soluções de ácido clorídrico. Essas soluções,
contudo, não existem em nosso mercado.
 Gasometria arterial
valores de referência
pH 7,35a 7,45
pO2 80 a 100mmHg
pCO2 35 a 45mmHg
HCO3 22 a 26mmol/l
BE -3 a +3
 Gasometria arterial
método prático
1. Verificar a validade da gasometria
(Henderson-Hasselbalch)

HCO3-
pH = 6,10 + log ______________
PaCO2 x 0,030
Gasometria arterial
método prático
pH
7,35-7,45
acidose alcalose

PaCO2 Componente
respiratório
35-45 mm Hg
alcalose acidose
-
HCO3 Componente
22-26 mEq/L metabólico

acidose alcalose
 Gasometria arterial
método prático
 2. Qual o dístúrbio primário ?
 É aquele que acompanha a direção do pH.
Ex:
pH=7,25
acidose alcalose
PaCO2 = 25 mm Hg
alcalose acidose
-
HCO3 = 10,7 mEq/L
acidose alcalose
 Gasometria arterial
método prático
 2. Qual o dístúrbio primário ?
 É aquele que acompanha a direção do pH.
Ex:
pH=7,25
acidose alcalose
PaCO2 = 25 mm Hg
alcalose acidose
-
HCO3 = 10,7 mEq/L
acidose alcalose
 Respostas compensatórias
normais do organismo
Na acidose metabólica a diminuição
-
do HCO3 acarreta diminuição da
PaCO2

Esta diminuição pode ser prevista

utilizando-se a seguinte fórmula:
-
 PaCO2 = 1-1,4 x  HCO3
 Respostas compensatórias
normais do organismo
Na alcalose metabólica o aumento do
-
HCO3 acarreta aumento da PaCO2

Este aumento pode ser previsto

utilizando-se a seguinte fórmula:
 PaCO2 = 0,4-0,9 x  HCO3-
 Respostas compensatórias
normais do organismo
 Na acidose respiratória o aumento da
-
PaCO2 acarreta aumento do HCO3

 Este aumento pode ser previsto utilizando-

se as seguintes fórmulas:
 HCO3- = 0,1 x  PaCO2 na aguda
-
 HCO3 = 0,25-0,55 x  PaCO2 na crônica
 Respostas compensatórias
normais do organismo
 Na alcalose respiratória a diminuição da
-
PaCO2 acarreta diminuição do HCO3

 Esta diminuição pode ser prevista

utilizando-se as seguintes fórmulas:
 HCO3- = 0,2-0,25 x  PaCO2 na aguda
-
 HCO3 = 0,4-0,5 x  PaCO2 na crônica
 Respostas compensatórias
normais do organismo
 A resposta compensatória normal do
organismo nunca leva o pH à normalidade.
 Ao encontrarmos o pH normal em uma
gasometria com valores de PaCO2 e/ou
HCO3- alterados, necessariamente o
paciente apresentará distúrbio misto.
Gasometria arterial método prático

 3. Existe distúrbio secundário ?

 É necessário conhecer as respostas compensatórias normais
do organismo
Distúrbio AB Fórmula da compensação*
acidose metabólica  PaCO2 = 1-1,4 x  HCO3-
alcalose metabólica  PaCO2 = 0,4-0,9 x  HCO3-
acidose respiratória aguda  HCO3- = 0,1 x  PaCO2
acidose respiratória crônica  HCO3- = 0,25-0,55 x  PaCO2
alcalose respiratória aguda  HCO3- = 0,2-0,25 x  PaCO2
alcalose respiratória crônica  HCO3- = 0,4-0,5 x  PaCO2

* as mudanças para mais ou para menos partem do valor

normal de PaCO2 de 40 mm Hg e de HCO3- de 24 mEq/L
 Exemplo 1
 Paciente com choque hipovolêmico
 pH = 7,25 PaCO2=25 mm Hg HCO3- =10,7
mEq/L
 1. pH esperado pela fórmula de Henderson-
Hasselbalch = 7,254, logo gasometria OK!
 2. O distúrbio primário é acidose metabólica
(mesma direção do pH)
 3. Aplicando-se a fórmula compensatória da
acidose metabólica:  PaCO2 = 1-1,4 x  HCO3-
, temos:  PaCO2 = 1-1,4 x (24 - 10,7) =
13,3 a 18,6; logo o PaCO2 esperado será de
 (40 - 13,3 a 18,6) = 21,4-26,7 mm Hg
 Assim, como a PaCO2 está dentro do esperado,
temos uma acidose metabólica pura
 Exemplo 1- continuação

 Esse mesmo paciente com choque hipovolêmico

foi entubado e colocado em ventilação mecânica
 pH = 7,35 PaCO2=20 mm Hg HCO3- =10,7 mEq/L
 1. pH esperado pela fórmula de Henderson-
Hasselbalch = 7,351, logo gasometria OK!
 2. O pH é normal
 3. Aplicando-se a fórmula compensatória da
acidose metabólica:  PaCO2 = 1-1,4 x  HCO3-,
temos:  PaCO2 = 1-1,4 x (40 - 10,7) = 13,3
a 18,6; logo o PaCO2 esperado será de  (40 -
13,3 a 18,6) = 21,4-26,7 mm Hg
 Assim, como a PaCO2 está abaixo do esperado,
temos uma acidose metabólica + alcalose
respiratória
 Anion Gap
 É a diferença entre os cations e os anions
 Deve ser calculado em todos os casos de
suspeita de distúrbio ácido-básico pois
pode identificar uma desordem mesmo
quando o pH é normal ou alcalêmico
+ - -
 Anion Gap = Na - (Cl + HCO3 )
(8+/- 4
mEq/L)
 Um aumento do AG significa elevação de
anions plasmáticos não mensuráveis,
incluindo lactato e são mais
preocupantes.
Anion Gap
K Ânion-gap

Na
Bicabornato

Cloro

Cátions Ânions
 Causas de aumento do
Anion Gap plasmático

 Etiologia Anion não

mensurado
 Acidose láctica lactato
 Cetoacidose B-OH butirato,
acetoacetato
 Insuf. de filtração renal sulfato,
fosfato, urato
 Salicilato salicilato, ceto-
anions, lactato
 Metanol Formaldeído
 Etilenoglicol glicolato, oxalato
 Paraldeído acetato
 Exemplo 2

Paciente do sexo feminino, 17

anos, foi encontrada comatosa.
Tem diagnóstico prévio de
diabetes. Foi encaminhada ao
serviço de Emergência com PA: 90
x 70 mmHg, FC:140 bpm, FR:
44irpm, Tax: 37oC, com pupilas
mióticas. A ausculta pulmonar era
limpa, as mucosas muito
desidratadas e diurese ausente.
 Exemplo 2

Os exames laboratoriais

revelaram: Na 130 K 3.0 Cl
97 pH 7.14
PaCO2 21mmHg HCO3 7 meq/l
PaO2 100 em ar ambiente
Glicose 530 mg/dl
Qual o diagnóstico do distúrbio
ácido base primário?
 Exemplo 2

Qual o diagnóstico do distúrbio

ácido básico primário?
A) Acidose metabólica
B) Acidose mista
C) Alcalose respiratória
D) Acidose respiratória
 Exemplo 2

Qual o diagnóstico do distúrbio

ácido básico primário?
A) Acidose metabólica
B) Acidose mista
C) Alcalose respiratória
D) Acidose respiratória
 Exemplo 2

Qual a resposta compensatória

normal do organismo?
pH 7,14 PaCO2 21 HCO3 7
  PaCO2 = 1 – 1,4 x  HCO3
 O PaCO2 esperado está entre 23 a
16,3. Logo a paciente apresenta:
 Exemplo 2

 Logo a paciente apresenta:

 A) Acidose metabólica pura
 B) Acidose mista
 C) Alcalose respiratória
 D) Acidose respiratória
 Exemplo 2

 Logo a paciente apresenta:

 A) Acidose metabólica pura
 B) Acidose mista
 C) Alcalose respiratória
 D) Acidose respiratória
 Exemplo 2
 Como classificar o distúrbio quanto
ao valor do ânion gap?
 Na 130 K 3.0 Cl 97 Bic 7 AG 29
 A) Acidose metabólica com AG
normal
 B) Acidose metabólica com AG
elevado
 C) Acidose respiratória com AG
elevado
 D) Acidose metabólica com alcalose
respiratória e AG elevado
 Exemplo 2

 Como classificar o distúrbio quanto ao

valor do ânion gap?
 Na 130 K 3.0 Cl 97 Bic 7 AG 29
 A) Acidose metabólica com AG normal
 B) Acidose metabólica com AG elevado
 C) Acidose respiratória com AG elevado
 D) Acidose metabólica com alcalose
respiratória e AG elevado