APOSTILA

LUCIANA TOCCI BELPIEDE
NUTRIÇÃO EM OBSTETRÍCIA:
FERTILIDADE, GESTAÇÃO E
PUERPÉRIO
1ª edição
Brasília/DF, 2023.
Elaboração
Luciana Tocci Belpiede
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marjorie Gonçalves Andersen Trindade, CRB-1/2704
B452n
Belpiede, Luciana Tocci

Nutrição em obstetrícia : fertilidade, gestação e puerpério / Luciana
Tocci Belpiede. – Brasília : Unyleya Educacional, 2023.
127 p.
Recurso online: e-book
Modo de acesso: world wide web
ISBN 978-65-89227-61-8
1. Nutrição. 2. Fertilidade. 3. Gestação. 4. Saúde materno-infantil.

I. e-book. II. Título.
CDU 612.39
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO.......................................................................................................................................4
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA...............................................................5
INTRODUÇÃO...........................................................................................................................................7
UNIDADE I
NUTRIÇÃO E FERTILIDADE.....................................................................................................................................................9
CAPÍTULO 1
ENDOCRINOLOGIA DO CICLO OVARIANO......................................................................................................... 10
CAPÍTULO 2
ASPECTOS NUTRICIONAIS DA FERTILIDADE E DO PERÍODO PRÉ-GESTACIONAL.......................... 21
UNIDADE II
GESTAÇÃO................................................................................................................................................................................... 26
CAPÍTULO 1
PLACENTA............................................................................................................................................................................ 26
CAPÍTULO 2
AJUSTES FISIOLÓGICOS MATERNOS..................................................................................................................... 35
CAPÍTULO 3
ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL NO PRÉ-NATAL.................................................................................................... 39
UNIDADE II
PRÉ-NATAL.................................................................................................................................................................................. 50
CAPÍTULO 1
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NA GESTAÇÃO........................................................................................ 50
CAPÍTULO 2
SUPLEMENTAÇÃO NA GESTAÇÃO........................................................................................................................... 69
CAPÍTULO 3
ALIMENTAÇÃO NA GESTAÇÃO.................................................................................................................................. 73
UNIDADE IV
INTERCORRÊNCIAS RELACIONADAS À GESTAÇÃO................................................................................................ 83
CAPÍTULO 1
PRINCIPAIS INTERCORRÊNCIAS NA GESTAÇÃO............................................................................................... 83
UNIDADE V
NUTRIÇÃO E PUERPÉRIO..................................................................................................................................................... 96
CAPÍTULO 1
ENDOCRINOLOGIA DO PARTO E CARACTERÍSTICAS DO PUERPÉRIO................................................... 96
CAPÍTULO 2
ALEITAMENTO MATERNO.......................................................................................................................................... 103
CAPÍTULO 3
NUTRIÇÃO DA LACTANTE.......................................................................................................................................... 110
REFERÊNCIAS...................................................................................................................................... 124
ANEXOS................................................................................................................................................ 127
APRESENTAÇÃO
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como
pela interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia
da Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos
específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém ao
profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a evolução
científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
5
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO
DE ESTUDOS E PESQUISA
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de
textos básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam
tornar sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta
para aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos
Cadernos de Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto
antes mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para
o autor conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma
pausa e reflita sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em
seu raciocínio. É importante que ele verifique seus conhecimentos, suas
experiências e seus sentimentos. As reflexões são o ponto de partida para
a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do
estudo, discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para
a síntese/conclusão do assunto abordado.
6
Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/
conclusões sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando
o entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a
aprendizagem ou estimula ponderações complementares sobre o módulo
estudado.
7
INTRODUÇÃO
A fase reprodutiva da mulher é caracterizada por mudanças hormonais cíclicas que

ocorrem com objetivo de preparar seu organismo para uma possível gestação.
Entretanto, muitos fatores podem alterar essa capacidade e, dentre eles, pode-se
destacar as influências nutricionais.
Além da fertilidade, a nutrição também exerce importante função ao longo da gestação

e na fase puérpera. De modo geral, as recomendações nutricionais para esses períodos
são bastante diferenciadas e, por isso, é de grande valia o acompanhamento de um
profissional capacitado que possa identificar possíveis intervenções para melhora do
estado de saúde e prevenção de intercorrências.
A carência ou excesso de alguns nutrientes, principalmente, na fase pré-gestacional

e gestacional podem influenciar direta e negativamente o desenvolvimento fetal e,
em alguns casos, a saúde materna. Além disso, durante o puerpério, muitos fatores
nutricionais podem interferir na composição e quantidade do leite materno e, portanto,
alterar o desenvolvimento e crescimento do bebê.
Ainda, existem diversos fatores que, muitas vezes, impedem a prática do aleitamento
materno e, por isso, a atuação dos profissionais de saúde é de extrema importância na
orientação e preparo da mãe para sua escolha de amamentar ou não o bebê.
Objetivos
» Abordar aspectos fisiológicos da gestação, parto e lactação.
» Abordar os principais aspectos nutricionais relacionados à fertilidade.
» Relacionar a importância da nutrição no período pré-gestacional, gestacional e

lactação.
» Identificar as principais recomendações nutricionais para o período gestacional e

puerpério.
» Identificar as principais intervenções nutricionais para os sintomas comuns da

gestação.
» Abordar as principais intercorrências relacionadas à gestação.
» Demonstrar a importância do aleitamento materno e elencar as principais

recomendações para o sucesso da prática.
» Estimular a busca de informações científicas e síntese de ideias.
8
NUTRIÇÃO E
FERTILIDADE
UNIDADE I
Antes de iniciar essa unidade vamos rever, rapidamente, alguns conceitos relacionados
ao sistema reprodutor feminino e masculino. Como revisão geral é importante
compreendermos que existem duas principais estruturas relacionadas ao processo
reprodutivo: as gônadas e os gametas.
A relação existente entre ambas é que os gametas são acondicionados em suas

respectivas gônadas o que é específico para o sistema de cada gênero.
Em relação ao sistema reprodutor masculino, as gônadas são os testículos e os gametas

são os espermatozoides, já em relação ao sistema feminino temos como gônadas os
ovários e como gametas os oócitos.
As gônadas femininas, então, representadas pelos ovários, são consideradas glândulas

reprodutivas responsáveis pelo acondicionamento e desenvolvimento dos oócitos,
por meio da gametogênese (processo este que engloba o desenvolvimento folicular
e a liberação do oócito). Adicionalmente é responsável pela regulação de alguns
hormônios, por meio de sua função endócrina (controle e liberação de hormônios
esteroides e proteicos).
Ainda, o sistema reprodutor feminino também é composto pelo trato genital, constituído
por tubas uterinas, útero e vagina e possui características funcionais e estruturais
peculiares que são identificadas em cada uma das fases de vida da mulher: fase fetal,
infantil, juvenil, adulta reprodutiva, climatério e senectude.
Neste momento a atenção será voltada para a fase adulta reprodutiva, a qual é
caracterizada por alterações que ocorrem de forma cíclica, conhecidas como ciclo
menstrual. Nesta fase, os ciclos tem periodicidade constante e possuem duração de,
aproximadamente, 28 dias, com objetivo de preparar o organismo da mulher para
a gestação.
9
CAPÍTULO 1
ENDOCRINOLOGIA DO CICLO OVARIANO
Se observarmos o sistema reprodutor feminino com maiores detalhes notaremos que,

em suas gônadas (ou seja, nos ovários) existem diversos folículos em diferentes estágios
de desenvolvimento. Estes folículos são considerados as unidades funcionais dos ovários
e seu desenvolvimento envolve uma série de alterações hormonais.
Existe também certa comunicação anatômica e funcional entre os ovários e o útero. Esta
comunicação ocorre por meio das tubas uterinas que auxiliam na captação do oócito
após a ovulação.
Ainda, no útero, percebemos a presença de uma camada mais interna, a qual é conhecida
como endométrio e uma camada muscular que auxilia na contratilidade do órgão.
Existe, também, intensa irrigação sanguínea, que decorre da presença da artéria uterina.
Acompanhe estes detalhes na figura a seguir:
Figura 1. Sistema reprodutor feminino.
Fonte: Adaptado de Silverthorn, 2010.
10
NUTRIÇÃO E FERTILIDADE | UNIDADE i
Conforme já antecipado, os ovários apresentam função gametogênica, relacionada ao

desenvolvimento folicular e liberação do oócito, além de secretarem alguns hormônios,
tais como estrógenos, progestágenos e andrógenos.
Dentre os estrógenos, o estradiol é o mais importante/relevante e, quanto aos

progestágenos, o que está presente em maior concentração é a progesterona. Os
andrógenos são sintetizados a partir do colesterol e convertidos a pregnenolona
nas células da teca (estruturas dos folículos ovarianos em determinado estágio de
desenvolvimento).
De modo geral, as modificações estruturais e hormonais que ocorrem nesta fase

reprodutiva estão sob controle de uma sequência de eventos que são denominados
de retroalimentação ou feedback.
Como um exemplo de alça de feedback característica do ciclo menstrual, temos na

figura a seguir (figura 2) a ilustração da interação entre o hipotálamo, com a liberação
do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH); a hípófise, com a liberação de
gonadotrofinas (LH, FSH) e os ovários, com a liberação de hormônios como estradiol,
inibina e progesterona.
Estas estruturas interagem entre si e podem exercer efeito estimulatório (representado

na figura pelo símbolo “+”) ou inibitório (representado na figura pelo símbolo “-“)
entre elas.
A secreção de GnRH estimula a de FSH e LH, o que estimula a secreção dos hormônios
ovarianos.
No entanto, a presença de hormônios ovarianos pode inibir tanto a atividade do

hipotálamo, quanto a da hipófise para este eixo como mecanismo de regulação. Porém,
como veremos adiante, ao longo do ciclo menstrual, durante o desenvolvimento do
folículo, a secreção de estradiol estimula o hipotálamo na liberação de GnRH e a hipófise
na liberação LH e FSH, exercendo o que denominamos de feedback positivo.
11
UNIDADE i | NUTRIÇÃO E FERTILIDADE
Figura 2. Alças de retroalimentação/feedback.
Fonte: Elaborada pelo próprio autor.
Conforme estudamos com auxílio da figura 1, os folículos ovarianos apresentam-se

nas gônadas femininas em diferentes estágios de desenvolvimento, durante o que
denominamos de ciclo ovariano.
Em estágio mais primitivo, estes folículos são denominados de folículos primordiais e

são compostos por uma simples camada celular que envolve o oócito, constituída por
células pré-granulares.
Estas células possuem receptores para FSH e estradiol e são estimuladas por
estes hormônios, o que induz o desenvolvimento e a “transformação” das células
pré-granulares em células granulares cuboides e, também, de uma camada de
glicoproteínas formada entre estas células e o oócito (zona pelúcida). Neste estágio,
as células granulares cuboides ainda exibem maior expressão de receptores para FSH
e estradiol.
Conforme este folículo se desenvolve, aumenta o número de camadas de células

granulares e, passa a existir uma camada mais externa de células que são conhecidas
como células tecais ou células da teca, as quais possuem maior expressão de receptores
para LH e participam da produção de andrógenos.
Ainda, o folículo continua a se desenvolver e o número de camadas de células granulosas

passa a aumentar cada vez mais, com acúmulo de líquidos entre elas, dando origem
12
ao que chamamos de antro, o que acaba dividindo as células granulosas em células

granulosas murais, as quais se localizam mais próximas da extremidade folicular e células
do cumulus que se localizam mais próximas do oócito.
Além disso, neste estágio de desenvolvimento, o folículo passa a ser vascularizado e,

possui maior responsividade ao hormônio LH e, também, produz maior concentração
de um hormônio chamado de inibina, o qual inibe o FSH de maneira específica.
Com a finalização do processo de desenvolvimento folicular, há aumento do tamanho

folicular e um pico de liberação de LH, o que culmina com o processo de ovulação, em
que há liberação do oócito (junto da camada do cumulus e da zona pelúcida) do folículo
para ser capturado pelas tubas uterinas.
Figura 3. Desenvolvimento folicular e ovulação.
Fonte: Adaptado de Berne e Levy, 2009.
Assim, o desenvolvimento folicular do ciclo ovariano, caracteriza a fase folicular e, em

paralelo ao processo de ovulação, há a fase luteínica do ciclo ovariano que se caracteriza
pela formação do corpo lúteo.
O corpo lúteo é formado pelas células granulosas que não deixaram o ovário
durante a ovulação. Neste momento estas células passam a ser chamadas de
células granulosas luteínas e sofrem o processo de luteinização, que culmina com
a formação do corpo lúteo.
13
Esta estrutura (o corpo lúteo) produz maior quantidade de progesterona e é programado

para sobreviver por cerca de 14 dias, a menos que seja mantido por outro hormônio
(a gonadotrofina coriônica) que se origina depois que houve fertilização do oócito
liberado pela ovulação.
Neste sentido, a figura a seguir (figura 4) nos mostra os principais componentes do

ciclo ovariano, seja na fase folicular, seja na fase luteínica e como eles se comportam
ao longo do ciclo.
Podemos perceber que o início do ciclo é marcado pela menstruação e, conforme há

desenvolvimento inicial do folículo, as secreções de FSH e estradiol são predominantes
até que chegamos próximo ao momento da ovulação, em que o folículo passa a ser
mais responsivo ao LH e a inibina passa a assumir sua função específica na inibição de
estradiol.
Ocorre, então, a ovulação, que culmina com um pico de LH e antecede a formação do

corpo lúteo, o qual promove maior secreção de progesterona.
Em paralelo a estes acontecimentos, podemos notar algumas modificações no ciclo

uterino, em que há aumento de glândulas e da espessura do endométrio, o que o torna
mais receptivo ao futuro embrião.
Figura 4. Ciclo ovariano.
14
Fertilização
As tubas uterinas são estruturas musculares, que possuem prolongamentos distais
próximos ao ovário (uma de cada lado). São divididas em quatro porções: infundíbulo
(fímbrias), ampola, istmo e segmento intrauterino.
A principal função das tubas uterinas é a captura do complexo cumulus + zona pelúcida
+ oócito durante a ovulação e do transporte deste complexo até o local de fertilização
(junção ampola-istmo).
Além disso, essas estruturas proporcionam adequado local de armazenamento do

espermatozoide e, portanto, mulheres que ovulam até 5 dias após a relação sexual
ainda podem engravidar.
Os espermatozoides permanecem aderidos nas células epiteliais que revestem o istmo

e os cílios, que compõem as fímbrias, são o único meio de transporte do complexo
cumulus + zona pelúcida + oócito que foi ovulado.
A partir daí, o transporte é otimizado tanto pelos cílios, quanto pelas contrações
peristálticas das tubas.
Existem células secretórias que produzem muco rico em proteínas e que é conduzido
ao longo da tuba uterina até o útero. Chegando próximo ao local de fertilização, a
movimentação do complexo diminui.
A fecundação se dá pela união do gameta masculino com o gameta feminino, que

ocorre entre o 16o e 17o dia do ciclo menstrual, na região da ampola na tuba uterina.
Os espermatozoides mantêm a capacidade de fertilização por cerca de 48 a 72 horas
após terem adentrado o trato genital feminino. Já o oócito, mantém-se viável por cerca
de 24 a 48 horas após a ovulação.
15
Figura 5. Função das tubas uterinas na fertilização.
Para que ocorra a fertilização, o espermatozoide inicialmente se aproxima da região do

cumulus (conforme item 1 da figura a seguir – figura 6) e é capaz de digerir esta região
por meio de uma enzima hialuronidase que possui em sua membrana.
Desta forma, o espermatozoide consegue atingir a zona pelúcida (conforme item 2

da figura a seguir – figura 6) e, se liga a uma proteína específica (ZP3), que permite a
liberação de enzimas acrossômicas, capazes de digerir esta camada e facilitar a ligação
do espermatozoide a outra proteína específica (ZP2), a qual permite sua movimentação
em direção ao óvulo.
Ocorre, então, a fusão entre a membrana do espermatozoide e a membrana do óvulo

(conforme item 3 da figura a seguir – figura 6), o que inicia uma cascata de sinalização
desencadeada por cálcio, estimulando a exocitose de grânulos armazenados no óvulo,
que contém enzimas que impedem a ligação do espermatozoide às proteínas ZP2 da
zona pelúcida (conforme item 4 da figura a seguir – figura 6).
Durante esta fusão, todo o espermatozoide penetra no óvulo, entretanto, o flagelo e

as mitocôndrias se desintegram (lá dentro do óvulo) sendo, então, todo nosso DNA
mitocondrial proveniente do lado materno.
16
Figura 6. A chegada do espermatozoide.
Implantação e placentação
A união do gameta masculino com o feminino, que caracteriza a fecundação,
reconstitui, então, uma célula diploide (com 46 cromossomos), a qual passa a ser
denominada de zigoto.
Durante a migração do zigoto, pela tuba uterina, em direção ao local de implantação,

mitoses sucessivas originam uma estrutura denominada mórula cerca de 96 horas após
a fertilização.
As células das camadas mais externas da mórula são altamente adesivas entre si e
começam a transportar fluidos para dentro da massa embrionária.
Cerca de 4 a 5 dias após a ovulação, a mórula alcança o útero e permanece suspensa

na cavidade uterina, e o transporte de fluido origina uma estrutura denominada
cavidade blastocística sendo, então, o embrião denominado de blastocisto e nutrido
por constituintes do fluido uterino.
17
A estrutura celular mais externa do blastocisto é denominada de trofoblasto (e é esta

região que se ligará/fixará ao endométrio). Assim de 7 a 8 dias após a fertilização, o
blastocisto é implantado, com auxílio do trofoblasto.
Esse período após a fertilização caracteriza a “receptividade uterina” denominada

de “janela de implantação”, a qual é decorrente de alterações hormonais e de seus
receptores que participam da maturação do endométrio.
As células trofoblásticas se conectam às células do endométrio e, na presença de

progesterona (proveniente do corpo lúteo), o endométrio sofre decidualização
(modificação das células do endométrio – passam a se chamar células deciduais)
facilitando a implantação, isso ocorre entre 8 a 12 dias após a fertilização.
Figura 7. Implantação do blastocisto.
Conforme o blastocisto vai sendo implantado no endométrio, as células trofoblásticas

se dividem em duas outras populações: o sinciciotrofoblasto (que se aderem e invadem
o endométrio) e o citotrofoblasto (que expressam proteínas adesivas que se ligam ao
epitélio da superfície uterina à medida que o embrião se implanta).
No início da implantação, o sinciciotrofoblasto passa a secretar a gonadotrofina coriônica

(hCG), uma proteína, semelhante ao LH, e que mantém a viabilidade do corpo lúteo
em secretar progesterona.
18
Ao longo da implantação, a estrutura do citotrofoblasto origina vilosidades, que invadem

o sinciciotrofoblasto e, entre 11 e 12 dias após fertilização, surge um mesoderma
extraembrionário, originado pelo embrião e que também invade o sinciciotrofoblasto.
Assim, a união destas estruturas, origina a placenta, onde há componentes maternos e

fetais. Os capilares maternos também alcançam o sinciciotrofoblasto e, com a progressão
da placentação, esta estrutura assume importantes funções de fagocitose e transferência
bidirecional placentária de gases, nutrientes e excretas.
Estas trocas envolvem difusão (para o transporte de gases), transporte facilitado (para
o transporte de glicose por meio de proteínas transportadoras de glicose – GLUT),
transporte ativo (para o transporte de aminoácidos por meio de transportadores
específicos) e pinocitose/transcitose. O mesoderma começa a dar origem a vasos
sanguíneos embrionários.
Figura 8. Implantação do blastocisto e função do sinciciotrofoblasto.
19
Figura 9. Implantação do blastocisto.
20
CAPÍTULO 2
ASPECTOS NUTRICIONAIS DA FERTILIDADE E DO
PERÍODO PRÉ-GESTACIONAL
A infertilidade acomete cerca de 50 a 80% da população.
A adequada função reprodutiva nas mulheres é um processo complexo e que é afetado

significantemente pelo estado nutricional.
Na atualidade existem diversos fatores que podem influenciar no estado nutricional

da mulher, ao longo de sua fase reprodutiva, tais como o status socioeconômico, nível
de escolaridade, idade, estilo de vida, meio ambiente, estado de saúde e identidade
cultural, além do alimento de forma isolada.
Além das deficiências nutricionais, a infertilidade feminina também é bastante relacionada

com a existência de doenças mal controladas/tratadas, metais pesados e desequilíbrios
hormonais.
Em relação ao fator doença, algumas evidências sugerem aumento nos casos de

infertilidade feminina em mulheres com doença celíaca. Acredita-se que mulheres
celíacas, não tratadas, ou seja, que não fazem restrição do glúten apresentem
maior probabilidade para abortos recorrentes, crescimento intrauterino restrito e
natimortalidade aumentada, no entanto, ainda são necessários novas investigações a
respeito.
Quanto à influência do status socioeconômico, evidências científicas apontam que,

em relação ao consumo de vitaminas e minerais, 50% das mulheres de baixa renda
consomem cerca de 70% a menos de vitamina A, C, B6, ferro, cálcio e zinco de acordo
com as orientações da RDA para mulheres não grávidas entre 15 e 25 anos de idade.
Ainda, muitas adolescentes, não necessariamente com nível socioeconômico reduzido,

apresentam nutrição de baixa qualidade principalmente em relação às recomendações
de calorias, proteínas, vitaminas e minerais.
Nesse sentido, existem muitos fatores dietéticos que possuem importante relação com
a fertilidade feminina. Dentre eles, destacam-se as vitaminas do complexo B, zinco,
vitamina E, selênio, vitamina C, ferro, ômega-3, colesterol, entre outros. Tais nutrientes
possuem ação conjunta, interagindo entre si e, portanto, o excesso ou deficiência de
qualquer um deles poderá interferir em outro o que, possivelmente, aumentará as
chances para infertilidade.
21
Em relação às vitaminas do complexo B, todas se associam com a ocorrência de

infertilidade. No caso da vitamina B12, sua deficiência pode levar à hiperhomocisteinemia
e consequente aborto, decorrente da hipercoagulabilidade.
Quando a deficiência de vitaminas do complexo B se estende, pode haver mudanças na

fase ovulatória e desenvolvimento do óvulo ou, ainda, implantação ineficiente do mesmo.
Adicionalmente, mulheres vegetarianas precisam de maior atenção em relação aos níveis

de B12. É ideal que sejam solicitados exames bioquímicos periódicos para confirmar
que a paciente apresenta níveis desejáveis dessa vitamina.
O zinco parece ser o nutriente que está mais associado à infertilidade masculina, já que
sua deficiência afeta tanto a motilidade quanto a função dos espermatozoides, bem
como a natureza química do sêmen.
Evidências científicas mostram que a ingestão adequada de zinco e folato (ácido fólico) se
associa tanto à fertilidade masculina, quanto feminina. Em homens, ambos os nutrientes
parecem otimizar o aumento na concentração de esperma, sendo o zinco bastante
influente na melhora de sua motilidade e morfologia. Em mulheres, a suplementação
nutricional com L-arginina, extrato de chá verde, vitaminas (incluindo folato e ferro) e
minerais (incluindo zinco) induziu maior taxa de gravidez.
A vitamina E também é capaz de melhorar a qualidade e motilidade dos espermatozoides,

já que é considerada potente antioxidante, que combate o estresse oxidativo e protege
a integridade do DNA dos gametas masculinos e femininos.
Estudos mostram positiva relação entre a baixa contagem de espermatozoides e a

deficiência de selênio. Esse mineral é um importante antioxidante que, assim como
a vitamina E, protege os gametas dos efeitos nocivos de radicais livres, os quais
podem causar lesões cromossômicas que induzem a abortos e outros problemas no
período natal.
É importante enfatizar que a ingestão diária de selênio de um indivíduo adulto é cerca de

55 µg e que, a ingestão superior a 800 µg desse mineral pode desencadear um quadro
de intoxicação caracterizado por despigmentação de cabelos, unhas quebradiças e com
manchas esbranquiçadas.
Um dos alimentos mais utilizados e consumidos como fonte de selênio é a castanha-do-pará.

Nesse alimento há variação na quantidade do mineral, devido à modificação e características
específicas do solo. De modo geral, uma unidade da castanha possui cerca de 4 g e a
concentração de selênio pode variar entre 32 e 504 µg.
22
A vitamina C, também antioxidante, pode ser indicada para mulheres com anormalidades
no funcionamento da fase lútea. Existem evidências de que essa vitamina induz melhora
nos níveis hormonais e aumento de fertilidade.
Ainda, em homens, a vitamina C também auxilia na melhora da qualidade do sêmen,

proteção contra danos no DNA e melhora da motilidade dos espermatozoides.
A vitamina D é de extrema importância para a síntese de hormônios sexuais, os quais

interferem na ovulação e no equilíbrio hormonal. É fundamental o acompanhamento,
por exames bioquímicos, dos níveis plasmáticos dessa vitamina.
A deficiência de ferro é bastante relacionada à ausência de ovulação e prejudicial à

qualidade dos gametas femininos. Existem evidências de que, a ausência desse mineral
pode induzir maior chance para dificuldade de engravidar em até 60% mais.
O ômega-3 apresenta ação direta com desequilíbrios hormonais. Sua ação mais
conhecida é na melhora da sensibilidade à insulina. A resistência à insulina pode
comprometer a fertilidade, já que o aumento na concentração plasmática desse
hormônio pode alterar a secreção de andrógenos, induzir a síndrome de ovários
policísticos, desregular o ciclo menstrual e, além disso, induzir o surgimento de pelos,
manchas e acne.
O colesterol é de fundamental importância para a formação de hormônios esteroides.

Indivíduos que apresentam redução em seus níveis plasmáticos, principalmente aqueles
que utilizam medicamentos para esse controle, devem ser monitorados. Estudos
concluem que os níveis plasmáticos de colesterol total não devem ser inferiores a 140
mg/dl.
Em muitos casos de infertilidade existe grande procura para tratamento, como

indução de ovulação e técnicas de reprodução assistida. Entretanto, a eficácia destes
tratamentos vem sendo relacionada à composição corporal da mulher, bem como a
seu estado nutricional.
A obesidade pode afetar a fertilidade tanto de homens quanto de mulheres. Em homens,

essa síndrome pode induzir redução quantitativa e funcional de esperma e aumento de
risco para disfunção erétil e, em mulheres, pode levar a existência de ovário policístico,
que é a maior causa de infertilidade ovulatória.
Em tratamentos de fertilidade, mulheres com maior Índice de Massa Corporal (IMC)

requerem doses elevadas de gonadotrofina coriônica e, períodos prolongados de
estimulação durante a fertilização in vitro.
23
Ainda, alguns estudos relatam não evidenciar diferenças no número de oócitos em

mulheres sobrepeso, mas, em relação a mulheres com baixo peso, parece haver menor
taxa de implantação do blastocisto. Em alguns casos, a modificação do peso corporal
parece melhorar o status de fertilidade.
A perda de peso corporal em mulheres com síndrome de ovário policístico parece

melhorar os níveis de testosterona e de andrógenos livres. No caso, por exemplo, de
homens anoréticos, o ganho de peso foi associado ao aumento dos níveis de leptina,
gonadotrofina e testosterona o que reverteu a infertilidade causada por baixo peso.
Além da obesidade, a restrição calórica também é considerada um importante fator

que interfere na fertilidade. A concepção durante a escassez de alimentos pode ser
relacionada à ocorrência de abortos espontâneos, malformações congênitas, mortalidade
perinatal e baixo peso ao nascer, além da redução do comprimento ao nascer.
Sugere-se que a restrição nutricional materna possa desencadear diversos efeitos

no desenvolvimento gonadal no feto do sexo feminino e alguns efeitos, em longo
prazo, sobre a função básica do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal na prole feminina,
entretanto, a fecundidade parece permanecer com função protegida.
Evidências apontam que a redução de peso corporal, associa-se com a perda do

conteúdo de gordura, o que pode resultar em alterações e função anormal no ciclo
menstrual. Assim, não só o excesso, mas também a falta de gordura corporal parecem
influenciar diretamente na fertilidade.
A relação entre gordura corporal e fertilidade parece estar relacionada ao funcionamento

do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. Isso se deve a anormalidade no metabolismo dos
estrógenos, os quais são produzidos por ovários e tecido adiposo.
Neste sentido, quantidades inferiores de gordura corporal podem induzir ao aumento

da conversão de estrógenos ativos (estradiol) em metabólitos inativos e isso pode gerar
uma resposta de retroalimentação negativa, impedindo, por exemplo, a ação do pico
do LH na expulsão do oócito e formação do corpo lúteo.
Em situação contrária, em que existam altos níveis de gordura corporal, há aumento

na produção de estrógenos por meio da conversão de precursores androgênicos em
estrona. Este fato induz a secreção de FSH, mas inibe a de LH, levando, novamente, a
anormalidades na maturação completa do folículo, até a ovulação.
Assim, para a melhora da fertilidade, tanto feminina quanto masculina, deve-se evitar
o consumo de gorduras trans e otimizar o consumo de gorduras vegetais insaturadas,
presentes, por exemplo, no abacate e em peixes e que melhoram a sensibilidade à
insulina e reduzem a atividade inflamatória.
24
Existem evidências de que peixes de águas frias e profundas (peixe-espada, atum,

cação, tubarão e arenque) devem ser evitados, visto que são geralmente contaminados
por arsênio, chumbo e mercúrio e esses compostos também são capazes de interferir
na fertilidade.
O consumo de soja é bastante controverso. De modo geral, é ideal evitar a ingestão de

soja processada (leite de soja, carne de soja, queijo e soja e outros) para não correr o
risco de algum efeito estrogênico interferir ou atrapalhar a fertilidade.
Quanto ao consumo de carboidratos, deve-se evitar a ingestão dos de rápida digestão

(carboidratos simples) e preferir os mais complexos, ricos em fibras, o que facilita o
controle glicêmico e níveis plasmáticos de insulina.
Para a melhora da fertilidade e/ou prevenção da infertilidade é recomendado que se

evite o consumo de água em garrafas plásticas, visto que são compostas por substâncias
químicas que podem exercer efeitos semelhantes aos estrogênicos, como é o caso do
bisfenol A.
Costuma-se, também, indicar o consumo de coenzima Q10, um potente antioxidante

presente no ovo e na sardinha, que auxilia na motilidade dos espermatozoides e na
prevenção de radicais livres e estresse oxidativo.
Conforme já mencionado, as vitaminas e minerais possuem ação direta na fertilidade e,

ao “trabalharem” em conjunto, é importante que se mantenha um equilíbrio na ingestão
de todos.
Portanto, tanto o estado nutricional da mulher durante a gestação quanto o período

que a precede são de importante relevância para a saúde materna e fetal.
É ideal que a mulher mantenha um estilo de vida saudável e alimentação balanceada

durante toda a vida reprodutiva para que no período gestacional, exista adequada
reserva nutricional garantindo um ideal desenvolvimento embrionário e fetal, além da
saúde materna.
25
GESTAÇÃO UNIDADE II
O período gestacional caracteriza-se por alterações no organismo que repercutem

tanto no âmbito funcional, quanto no metabólico, físico, emocional, comportamental
e alimentar.
Todas estas alterações se fazem necessárias para que o organismo da gestante regule
suas atividades e garanta um adequado resultado gestacional e, além disso, atendem
não apenas ao período gestacional, mas também ao preparo do trabalho de parto e
lactação.
A duração média da gestação é de 40 semanas denominadas semanas gestacionais e

são divididas da seguinte maneira:
Quadro 1. Duração e classificação do período gestacional
Classificação Idade gestacional

1 Trimestre
o
1 a 13a semana gestacional
a
2o Trimestre 14a a 27a semana gestacional

3 Trimestre
o
> 28a semana gestacional
Fonte: Elaborado pelo próprio autor.
CAPÍTULO 1
PLACENTA
A placenta é um órgão transitório que funciona como uma interface entre o organismo
materno e o fetal. É resultante da camada do endométrio que sofreu modificações ao
longo da implantação do blastocisto: a decídua.
Durante a gestação, a produção de gonadotrofinas e de esteroides gonadais passa

a ser controlada pela placenta, a qual tem como principal função a manutenção de
um útero gravídeo quiescente, além de ser muito importante para a produção de
testosterona fetal e diferenciação masculina do sistema reprodutor antes que o eixo
hipotálamo–hipófise seja funcional.
26
GESTAÇÃO | UNIDADE ii
Ainda, a placenta desempenha funções indispensáveis para o desenvolvimento fetal:

nutrição (transferência de nutrientes da mãe para o feto), respiratória (trocas gasosas
de oxigênio e gás carbônico), excreção (eliminação de metabólitos fetais) e síntese e
secreção de hormônios (com ações na mãe e feto), conforme já mencionado.
Figura 10. Placenta.
Fonte: Adaptado de Silva e Mura, 2010.
Qualquer lesão à placenta comprometerá sua capacidade de nutrir o feto de maneira

independente do estado nutricional materno (ou seja, mesmo que a mãe apresente
ótima ingestão nutricional).
Além disso, se seu funcionamento estiver alterado/afetado não haverá sustentação ao

feto, prejudicando seu desenvolvimento. Uma placenta pequena apresenta menor área
de superfície responsável pela transferência de nutrientes para o feto.
É uma estrutura que envolve íntima relação entre vasos maternos e fetais, conforme
demonstrado anteriormente (figura 10), no entanto, o sangue de um e outro não se
misturam, pois existe uma membrana placentária capaz de realizar esta separação.
Esta membrana é conhecida por “barreira placentária” e é ela quem funciona como local
de transporte para trocas de substâncias entre mãe e feto. Ao longo da gestação, a
espessura desta barreira vai diminuindo, e passa a ser menos seletiva com as substâncias
por ela transfundidas.
27
UNIDADE ii | GESTAÇÃO
No caso de complicações maternas, tais como diabetes, hipertensão, anormalidades

renais e cardiovasculares, pode haver prejuízo no transporte placentário, resultando em
recém-nascidos de baixo peso.
Fisiologicamente, moléculas grandes e de alto peso molecular, tais como as proteínas,

não são capazes de atravessar a placenta e, portanto, o feto deve receber aminoácidos
para sintetizar suas próprias proteínas.
Para essa regra, a única exceção é a imunoglobulina G (IgG), a qual tem capacidade de
ser transportada ao feto por meio do processo de pinocitose, garantindo uma forma
de proteção materna contra doenças.
Além do transporte de nutrientes já mencionados anteriormente, a placenta também

é capaz de sintetizá-los (pelo menos alguns) para fonte de energia fetal: são eles
glicogênio, colesterol e ácidos graxos. Esta síntese ocorre de maneira mais intensa no
início da gestação, quando, de modo geral, as mães apresentam maior inapetência e
reduzem a ingestão alimentar.
Endocrinologia da gestação
Conforme já discutimos ao longo deste Material de Apoio, muitos hormônios são
específicos da gestação, sendo a incapacidade do organismo em secretá-los decorrente
de deficiência nutricional, uma das maiores causas de aborto.
Assim, no período gestacional parece existir aumento de cerca de 30 hormônios, os quais

são sintetizados a partir de substratos nutricionais, tais como aminoácidos e colesterol
e, portanto, esta síntese é eficaz dependendo do estado nutricional materno.
Os hormônios são fundamentais na gestação, parto e lactação e, portanto, uma

adequada ingestão alimentar deve ocorrer ao longo da fase gestacional para que
substratos necessários à produção de hormônios sejam suficientes.
Ainda, são estes hormônios que induzem as diversas alterações do período, sendo
grande parte deles secretados pela própria placenta, em determinado momento
da gestação.
Estrógenos
Conforme já mencionado anteriormente, durante a fase folicular, os estrógenos são

secretados pelos ovários e atingem seu pico secretório próximo a ovulação.
28
Ao longo do desenvolvimento placentário este órgão também participa da síntese dos

estrógenos e, isso ocorre a partir da conversão de andrógenos secretados pelas adrenais
fetais e maternas.
Conforme detalhado na figura a seguir (figura 11), o córtex adrenal fetal pode produzir
andrógenos que, a partir da ação da enzima aromatase, são imediatamente convertidos
em DHEA nas células do sinciciotrofoblasto podendo, posteriormente, originar
estrógenos (em especial a estrona e o estriol).
Ainda, o cótex adrenal fetal pode produzir DHEAS (forma inativa do andrógeno DHEA), o
qual poderá seguir por dois caminhos: 1) Ser convertido em DHEA no sinciciotrofoblasto
e posteriormente, originar estrona e estriol; ou 2) Ser hidroxilado no fígado fetal
originando 16-hidroxil-DHEAS, o qual, no sinciciotrofoblasto, poderá ser convertido e
originar estriol.
Figura 11. Origem dos estrógenos placentários.
Neste sentido, a síntese de estrógenos, em especial o estriol, ao longo do período

gestacional está intimamente relacionada à saúde fetal.
Dentre as principais ações dos estrógenos, destaca-se o aumento do fluxo sanguíneo

útero-placentar; indução de componentes para o parto (induz expressão de receptores
para ocitocina e de prostaglandinas); aumento das mamas por meio da indução de
crescimento e desenvolvimento do sistema de ductos (o que prepara as mamas para a
29
lactação pós-parto); estímulo à retenção de água e eletrólitos e crescimento e controle

funcional do útero.
Progestágenos
A progesterona facilita a manutenção do embrião no útero impedindo contrações

uterinas para evitar o aborto espontâneo. Ainda, tem ação nas glândulas mamárias,
principalmente no crescimento e desenvolvimento dos alvéolos, onde ocorre produção
do leite por ação estimuladora da prolactina.
Conforme já mencionado, a progesterona apresenta-se em maiores concentrações

durante a fase lútea do ciclo menstrual, já que sua secreção é mantida pelo corpo lúteo.
No período de oito semanas de gestação, completa-se a troca lúteo-placentar em que

a placenta, também, assume a síntese de progesterona.
Durante esta transição (lúteo-placentar) o corpo lúteo vai regredindo aos poucos e, após
cerca de três meses de gestação, mesmo com a amputação do corpo lúteo, a placenta
é capaz de continuar/manter a produção de progesterona.
A produção placentar de progesterona não depende dos tecidos fetais, apenas de

suprimento de colesterol e é caracterizada por seu aumento progressivo ao longo
da gestação.
Dentre as principais funções deste hormônio está o desenvolvimento do endométrio

(espessamento desta camada uterina), indução de retenção hídrica e aumento do
tamanho das mamas com ação específica nos alvéolos mamários.
Além disso, promove um efeito relaxante em músculos lisos (estômago, pulmões, fígado,
rins, intestinos, vasos sanguíneos). A progesterona, também inibe as contrações uterinas
promovendo adequado desenvolvimento embrionário por permitir que o útero gravídeo
permaneça quiescente.
Estrógenos e progestágenos são essenciais para desenvolvimento físico das mamas,

mas inibem a secreção efetiva do leite: não há estímulo para produção de leite.
A preparação das mamas é denominada de mamogênese. O depósito de gordura nesta

estrutura aumenta na segunda metade da gestação.
30
Gonadotrofina coriônica humana (hCG)
O hCG é o primeiro hormônio produzido pelo sinciciotrofoblasto resultante da interação

da atividade das células do trofoblasto na formação da placenta. Assim, a presença deste
hormônio é o primeiro sinal detectável da gestação.
É da mesma família que os hormônios hipofisários LH, FSH e TSH e possui maior
semelhança ao LH podendo interagir com seu receptor específico. Sua meia-vida é
de, aproximadamente 24 a 30 horas e, por isso, se acumula forma rápida e gradativa
na circulação sanguínea, atingindo valores máximos no terceiro mês de gestação.
A partir de então, sua concentração vai se reduzindo até se estabilizar no último
trimestre (figura 12).
A secreção de hCG estimula a secreção de um outro hormônio, a relaxina, a qual possui

como principais funções a redução da contratilidade uterina, relaxamento dos ligamentos
pélvicos e amolecimento do colo uterino.
Uma das principais funções do hCG é manter o corpo lúteo funcionante no 1o trimestre,
visto que neste período, a placenta ainda não está bem desenvolvida para assumir a
síntese de progesterona.
Isso ocorre pela semelhança deste hormônio ao LH promovendo sua interação a

receptores de LH no corpo lúteo e, então, mantendo-o ativo. Ainda, induz o aumento
na secreção de estrógenos e progesterona, o que é indispensável para preparação
do endométrio e receptividade do futuro embrião e, no caso de feto masculino, o
hCG estimula a secreção de testosterona pelas células específicas (células de Leyding)
(figura 13).
Lactogênio placentar humano (hPL)
O hPL começa a ser produzido mais tardiamente que o hCG, próximo a 3a semana
de gestação. Seus níveis séricos aumentam progressivamente ao longo da gestação
e está relacionado ao crescimento da placenta (quanto maior a placenta maior a
secreção do hormônio).
Possui estrutura química semelhante à prolactina e GH, hormônios produzidos pela

adeno-hipófise e, existem evidências de que possui ação semelhante a estes hormônios,
no entanto, com menor potência.
Seu principal objetivo é disponibilizar substratos energéticos para o feto. Assim, algumas
alterações metabólicas que ocorrem na gestante, provavelmente são resultantes do
31
hPL, tais como a redução na sensibilidade e utilização de glicose, estímulo à lipólise e

inibição da neoglicogênese (figura 14).
Tendo em vista as principais ações deste hormônio, o mesmo vem sendo intimamente
associado à diabetogênese gestacional, em que o hPL induz o aumento de glicose
circulante, com o intuito de fornecê-la ao feto e, portanto, inibir a absorção e utilização
deste substrato pelos tecidos maternos.
Ainda, juntamente com os altos níveis de estrógenos e progesterona, estimula lipólise

como fonte energética materna e induz a redução na sensibilidade insulínica, o que
pode estimular, de maneira persistente, a secreção de insulina, provocando exaustão,
hiperplasia e lesão das células beta-pancreáticas, instalando-se, então, um quadro de
diabetes gestacional.
A glicemia de jejum da gestante é menor. Em jejum prolongado deve haver secreção

de hPL, para que a gestante não absorva a pouca glicose existente. Quem estimula a
hPL é a glicemia e seus efeitos são intensificados.
É ruim haver muita lipólise, pois pode acarretar na secreção de corpos cetônicos, os
quais podem ser direcionados ao feto e o cérebro fetal não entra em adaptação. Muitas
gestantes podem adquirir diabetes mellitus gestacional ou diabetes mellitus tipo II, mas
poucas continuam diabéticas (figura 15).
Figura 12. Gonadotrofina coriônica.
32
Figura 13. Gonadotrofina coriônica.
Figura 14. Lactogênio placentar humano.
33
Figura 15. Lactogênio placentar humano e o diabetes gestacional.
Figura 16. Caracterização da secreção de hCG e hPL.
34
CAPÍTULO 2
AJUSTES FISIOLÓGICOS MATERNOS
Volume e composição sanguíneos

Ao longo de um período gestacional normal ocorre expansão do volume sanguíneo em
50%, o que leva a redução dos níveis de hemoglobina, albumina sérica, concentração
sérica de outras proteínas e de vitaminas hidrossolúveis.
Assim, neste período, há aumento do volume plasmático total (VPT) em que, a mulher
não grávida possui cerca de 2.600 mL de VPT.
O que ocorre é que, próximo a 32a semana gestacional o VPT aumenta, aproximadamente,
50% do volume inicial e, ao final da gestação, cessa-se esse aumento, o qual foi
responsável por alterações no sistema cardiovascular materno.
Neste aumento, há maior quantidade de líquidos, mas o ideal seria que estivesse
acompanhado do aumento de células. Acompanhe a seguir.
Eritrócitos
Ocorre aumento da eritropoiese, no entanto, não proporcionalmente ao aumento do

VPT (como deveria ocorrer) e, por isso, denominamos este fenômeno de hemodiluição,
também conhecida como anemia fisiológica que é muito comum na segunda metade
do período gestacional: assim, o sangue fica com uma aparência mais diluída. Nem
sempre a hemodiluição ocorre. Essas modificações são características das diferenças
na alimentação da gestante. Com uma hemodiluição entre 31 a 35%, é necessário que
se tente adaptar a dieta da gestante.
Leucócitos
Há aumento dos leucócitos para defesa da mãe e feto (IgG).
Composição plasmática
Proteínas: Há redução de proteínas plasmáticas → A albumina é responsável pela

manutenção da pressão osmótica e, quando está em níveis reduzidos, há um
extravasamento de líquido para fora das células, acarretando em edema. Ocorre um
aumento da filtração glomerular devido à progesterona, a qual relaxa a musculatura lisa
35
das arteríolas renais, havendo excreção de albumina e outras proteínas. Para que haja
síntese de albumina, o organismo materno deve manter o fígado saudável e funcionante
e as fontes dietéticas devem ser adequadas, fornecendo os aminoácidos essenciais.
Hemoglobina: Há redução de hemoglobina plasmática → Hemodiluição.
Lipídeos: Há aumento de lipídeos plasmáticos → Mesmo em situações normais, ocorre

aumento da lipólise (conforme já mencionado devido à ação do hPL em poupar a glicose
para o feto) e, portanto, aumento na concentração de ácidos graxos livres.
Enzimas: Há aumento de enzimas plasmáticas → Necessário para o aumento na

velocidade das reações químicas no organismo da gestante.
Funções cardiovascular e pulmonar

As alterações nestes sistemas, ao longo do período gestacional, são decorrentes das
modificações hemodinâmicas, descritas anteriormente.
Há aumento na área cardíaca e elevação gradativa da frequência cardíaca, a qual, por

volta da 28a a 32a semana gestacional, pode chegar a cerca de 10 bpm a mais do que
a frequência característica, próxima à semana de concepção. Esse aumento não ocorre
ao final da gestação, podendo voltar aos níveis pré-gestacionais.
Ainda, há aumento no débito cardíaco, chegando de 4,5 a 6 l/minuto, o que também

é normalizado no período próximo ao parto. Nesse sentido, com maior volume de
sangue bombeado por minuto, há maior perfusão sanguínea nos órgãos, irrigando-os
de maneira adequada para que desempenhe melhor sua função.
Com esse aumento de perfusão, ocorre vasodilatação periférica, o que, para as gestantes
que não tiveram histórico ou familiares com hipertensão, pode levar a queda deste
parâmetro (de modo geral, há redução de cerca de 3 a 4 mmHg na pressão sistólica e
de 10 a 15 mmHg na diastólica).
Assim, há elevação do ritmo cardíaco e respiratório, visto que há maior quantidade de

oxigênio a ser entregue aos tecidos e maior quantidade de gás carbônico a ser retirado
por meio da expiração.
Com o aumento no volume uterino (decorrente do crescimento fetal), ocorre pequena

elevação do diafragma e redução de tônus pulmonar por ação da progesterona,
aumentando a ventilação pulmonar e a troca gasosa.
36
Essas características induzem uma respiração mais profunda e rápida, o que aperfeiçoa
as trocas gasosas e implica na redução da pressão parcial de gás carbônico e aumento
na de oxigênio, sendo as necessidades do feto devidamente supridas.
Há aumento aproximado de 40% da taxa de ventilação pulmonar (de 7 l de ar/minuto

para 10 l de ar/minuto), o que eleva 20% o consumo de oxigênio.
Função renal
Desde os períodos mais iniciais da gestação, há aumento de frequência de micção, o
que se justifica não apenas por alterações hormonais, mas por alterações físicas, tais
como o contato uterino na bexiga.
O aumento progressivo e crescente na secreção/concentração de progesterona induz

dilatação e hipotonia renal e dos ureteres o que, somado ao aumento do volume
plasmático, desencadeia o aumento na taxa de filtração glomerular.
Esse aumento da taxa de filtração glomerular ocorre desde o segundo mês de gestação
e tem por objetivo facilitar a depuração de ácido úrico, ureia e creatinina. Ainda, são
perdidos outros nutrientes pela urina, tais como iodo, folato, aminoácidos e glicose.
A glicosúria é bastante comum durante a gestação, devido ao aumento da filtração
glomerular.
A progesterona induz maior excreção renal de sódio, no entanto, esse efeito é

compensado pela ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, que promove
aumento de sua reabsorção em túbulo proximal, o que preserva a homeostase materna.
Função gastrointestinal
Durante a gestação, muitas alterações ocorrem no sistema gastrointestinal que acabam
por afetar o estado nutricional materno. Nas fases mais iniciais (1o trimestre) pode
haver náuseas, enjoos e vômitos, mais característicos do período da manhã o que leva
a redução na ingestão alimentar.
A ocorrência de desejos e aversões podem se relacionar à dificuldade em sentir o

sabor salgado e muitas vezes relata-se um apetite voraz, na ausência dos sintomas
anteriormente descritos.
Nesse sentido, é possível existir aversão por algum alimento que, anteriormente à
gestação era consumido e apreciado. Não existem evidências de que os desejos e
aversões desse período reflitam qualquer necessidade fisiológica.
37
Apesar de não ser frequente, existem casos em que a gestante apresenta compulsão
por substâncias um tanto quanto estranhas e inadequadas.
Esse quadro é denominado de picamalácia (pica), sendo bastante comum casos de

ingestão de barro ou amido, havendo, também, compulsão por gelo, leite de magnésia,
pasta de dente, entre outros. Ainda, mulheres com algum comprometimento mental
podem manifestar a picamalácia.
Na cavidade oral, a gestante apresenta certa suscetibilidade a doenças periodontais,

o que parece estar associado a edema, tumefação e hiperemia devido à secreção de
estrógeno, progesterona e hCG. Pode haver redução de pH salivar, o que possibilita a
proliferação de micro-organismos específicos causadores de cáries.
Ainda, a ação da progesterona em relaxar a musculatura lisa, afeta e reduz a motilidade

do sistema gastrointestinal, o que aumenta a absorção de nutrientes e promove
adequado suprimento nutricional materno, além de aumentar a reabsorção de água, o
que pode levar a constipação intestinal.
Há redução de tônus gástrico podendo propiciar o retorno do bolo alimentar e

caracterizar a pirose, além de refluxo gastroesofágico e hérnia de hiato.
A vesícula biliar também fica hipotônica e promove menor liberação da bile, o que se
conhece por estase biliar. Essa característica pode relacionar-se a certa intolerância a
alimentos mais gordurosos pelas gestantes.
Ainda, o fígado apresenta-se aumentado, o que também é influenciado pela presença

de progesterona.
38
CAPÍTULO 3
ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL NO PRÉ-NATAL
Como objetivo geral, o acompanhamento nutricional em obstetrícia deverá prestar

assistência nutricional no pré-natal e manter alguns objetivos específicos relacionados,
por exemplo, ao tratamento nutricional de doenças e desvios existentes nesse período,
incentivar o aleitamento materno e melhorar o estado nutricional, ainda, deve-se orientar
hábitos adequados, manter apoio psicológico, tratamento de doenças próprias do
período, acompanhamento do crescimento e saúde fetal, preparar para parto e lactação
e oferecer noções de puericultura.
Na primeira consulta com a gestante, é ideal que o nutricionista tente observar o maior
número de informações possíveis sobre a gestante e que já deixe todos os próximos
encontros agendados, além do possível tema a ser abordado para cada encontro.
No primeiro encontro, o nutricionista pode explorar e considerar os itens listados

a seguir:
» História pregressa da gestante, desde o seu nascimento.
» Percepção de seu estado emocional (psicológico).
» Tabagismo, etilismo, escolaridade, condição socioeconômica e de moradia e outros

fatores de risco.
» Prática de exercícios físicos.
» Uso de medicamentos.
» Anamnese clínica: é ideal que para essa anamnese a paciente fique apenas com
roupas íntimas para que o nutricionista possa observar adequadamente a saúde
das unhas, pele, cabelo, pés, sinais de disbiose, manchas, edemas, avaliação dos
mamilos e outros.
» Avaliação antropométrica: utilizando dados de peso, estatura, circunferência

braquial e dobra tricipital (de modo geral, o acompanhamento/associação da
semana gestacional e do peso, já é bastante produtivo para a evolução da conduta
nutricional desta paciente).
» Avaliação bioquímica: geralmente, a paciente já possui exames solicitados

pelo médico e é interessante utilizá-los nesse primeiro encontro, no entanto,
caso não sejam suficientes, podem ser solicitados outros exames (urina, fezes,
micronutrientes) que complementem a anamnese.
39
Assim, o acompanhamento nutricional nesse período deve ser composto por exame físico
e anamnese, estimativa de idade gestacional e da data provável do parto, avaliação de
exames e riscos, acompanhamento do crescimento fetal e avaliação do estado nutricional
visando atuar preventivamente influenciando para um prognóstico positivo de gestação.
Além disso, deve-se realizar a anamnese alimentar da paciente, para investigar seus
principais erros alimentares que possam ser prejudiciais à sua saúde e a do feto. Uma
ferramenta bastante utilizada para esse fim é o recordatório de 24 horas.
É ideal que a anamnese alimentar seja o mais específica possível podendo, até mesmo,
questionar quanto à marca utilizada para determinado alimento para identificar qualquer
interferência em seu estado nutricional. A seguir, os itens a serem observados:
» Sinais e sintomas presentes.
» Funcionamento intestinal.
» Ingestão de água.
» Gestação e/ou abortos anteriores.
» Doenças ou intercorrências associadas.
» Avaliação nutricional.
É ideal que esse acompanhamento seja iniciado assim que houve suspeita de gestação,
consolidando, então, o primeiro atendimento/consulta.
A partir daí, indica-se que, até a 36a semana de gestação, o espaçamento das consultas
seja com intervalos de quatro semanas e, a partir de então, devendo ser semanal ou
quinzenal até o parto.
Pode-se fornecer algumas orientações gerais para gestantes que não apresentam
intercorrência nesse primeiro encontro. O nutricionista deverá explicar, detalhadamente,
cada uma delas. Acompanhe a seguir:
40
Quadro 2. Orientações gerais para gestantes.
Aumentar fracionamento das refeições: aproximadamente 6/ dia.

Reduzir volume de cada refeição.
Aumentar o consumo de proteínas.
Aumentar o consumo de alimentos fontes de ferro heme e não heme, associado a fontes de vitamina C.
Estimular o consumo de vegetais e frutas crus.
Aumentar o consumo de alimentos ricos em cálcio (sem ser nas grandes refeições).
Aumentar a ingestão de fibras alimentares (grãos e cereais integrais nos lanches, sem ser nas grandes refeições).
Preferir preparações simples (cozidos, ensopados, assados e grelhados).
Evitar frituras e alimentos gordurosos, assim como alimentos concentrados em sacarídeos (doces, balas,
pastelaria, refrigerantes).
Substituir corretamente os alimentos energéticos (arroz, batata, macarrão e farinhas).
Evitar o uso abusivo de óleo e azeite: preferir vinagre, limão, cheiro-verde, salsa e ervas.
Aumentar a ingestão de líquidos nos intervalos das refeições.
Evitar o consumo de café, chá e mate.
Não ingerir álcool, não fumar e não usar drogas.
Evitar o uso indiscriminado de sal e açúcar de adição (usar sal iodado).
Evitar o uso excessivo de edulcorantes artificiais.
Praticar algum exercício físico, sob orientação/ prescrição médica.
Praticar o aleitamento materno no pós-parto.
Realizar as refeições em ambientes calmos; mastigar bem.
Evitar se deitar logo após as refeições.
Esclarecer quanto à necessidade de ganho de peso adequado.
Corrigir erros alimentares e tabus.
Quando a gestação for de maior risco, no geral, os intervalos entre as consultas são
menores.
Após o parto, o acompanhamento deverá seguir esse mesmo ritmo, sendo recomendado
o mínimo de uma consulta a cada bimestre.
A idade gestacional, expressa em semanas ou dias, deve ser estimada a partir do primeiro
dia data da última menstruação.
Conforme já descrito anteriormente, o período entre 1a e 13a semana gestacional é

considerado o 1o trimestre; o 2o trimestre é constituído pelo período entre 14a a 27a
semana e, por fim, o 3o trimestre compreende a partir da 28a semana gestacional.
Existem alguns métodos estabelecidos e sugeridos pelo Ministério da Saúde para cálculo
da idade gestacional e da data de previsão do parto. Acompanhe a seguir:
» Sabendo-se da data da última menstruação considera-se as semanas seguintes

desta, até a consulta propriamente dita e, a data prevista para o parto deve ser
estimada ao final da 40a semana gestacional.
» Pode-se utilizar a regra de Naegelle que consiste nas seguintes etapas:
41
› somar o primeiro dia da última menstruação com 7 dias;
› somar 9 meses, ou subtrair 3, do mês da última menstruação;
› assim teremos, por exemplo:
2+7=9 (dia)/ 5+9 (ou -3)=2 (mês).
portanto a data prevista para o parto é 9 de fevereiro.
» Quando a mulher não sabe precisar a data da última menstruação a idade

gestacional e previsão do parto podem ser estimadas da seguinte maneira:
› se no início do mês= + 5 dias.
› se na metade do mês= + 15 dias.
› se no final do mês= +25 dias.
› portanto, por exemplo:
› se a data de última menstruação for no início do mês de outubro: Regra de

Naegelle
7 dias + 5= 12 (dia)
10 (outubro) + 9 (ou -3)= 7 (mês)
portanto a data prevista para o parto é 12 de julho.
» No caso de não ser possível o cálculo por nenhuma das formas acima, quando não
se conhece nem a data e nem o período da última menstruação, a idade gestacional
deve ser calculada a partir da altura uterina e ultrassonografia obstétrica.
Avaliação do estado nutricional

O estado nutricional pré-gestacional, conforme já mencionado, pode identificar possíveis
riscos iniciais e prognóstico desfavorável à gestação.
Quando inadequado e acompanhado por ganho de peso corporal insuficiente ocasiona

maior risco para mortalidade perinatal, neonatal e infantil, além do baixo peso ao nascer.
Ainda, o ganho de peso excessivo também se associa a efeitos indesejáveis na gestação,

aumentando o risco de macrossomia e de parto cirúrgico.
Como nem sempre é possível identificar o peso corporal anterior ao período gestacional
por avaliação antropométrica, o que seria o ideal, pode-se trabalhar com o peso referido
pela gestante ou, ainda, identificar essa medida no 1o trimestre de gestação.
42
Conforme já mencionado, ao longo das consultas nutricionais, deve-se acompanhar o

ganho de peso da gestante por meio do cálculo de IMC.
O cálculo de ganho de peso deve ser realizado a partir do peso da paciente antes da
gestação (avaliado por antropometria ou referido pela paciente) e, a partir de então, o
IMC pré-gestacional deverá ser obtido para que o nutricionista possa identificar se a
gestante iniciou o período com baixo peso corporal, eutrofia ou sobrepeso e obesidade,
conforme descrito abaixo:
Tabela 1. Ganho de peso total para o período gestacional, de acordo com a classificação de
IMC pré-gestacional.
IMC pré-gestacional (kg/m2) Ganho de peso total na gestação (kg)

<19,8 (Baixo peso) 12,5 a 18,0
19,8 a 26,0 (Eutrofia) 11,5 a 16,0
26,1 a 29,0 (Sobrepeso) 7,0 a 11,5
>29,0 (Obesidade) 7,0
Fonte: Adaptado de Institute of Medicine, 1992.
Existe outra forma de detectar o estado nutricional pré-gestacional, que decorre da

adequação de peso e estatura (P/E) obtida em porcentagem.
Esse cálculo é realizado pelo nomograma de Rosso (1985), o qual estabelece uma linha
diagonal entre o peso pré-gestacional e a estatura da paciente (figura 17).
Assim, a adequação P/E em porcentagem segue o seguinte raciocínio:
P/E= Peso pré-gestacional x 100/ Peso esperado para altura
A partir de então pode-se classificar o estado nutricional da gestante pelo percentual

de P/E pré-gestacional, conforme indicado no Quadro 3:
Para adequação de P/E de acordo com a idade gestacional utiliza-se a curva de

Rosso (1985).
Quadro 3. Classificação do estado nutricional de acordo com P/E pré-gestacional.
Percentual P/E (%) Classificação do estado nutricional

<90 Desnutrição ou baixo peso
90 a 110 Eutrofia
110 a 120 Sobrepeso
> 120 Obesidade
Fonte: Adaptado de Nassif e Viebig, 2011.
43
A utilização do nomograma e curva de Rosso foram, durante muito tempo,

recomendados pelo Ministério da Saúde e possuem ótima aplicação em saúde pública,
mas parece superestimar a desnutrição, mas é um bom instrumento para populações
que apresentam alta incidência de desnutrição.
Figura 17. Nomograma de Rosso.
Atualmente, segundo recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS), é ideal

que se utilize a curva de IMC por idade gestacional, publicada pelo Ministério da Saúde,
em 2004 (figura 19).
Partindo-se, então, dessas avaliações iniciais, podemos estabelecer a conduta nutricional

para o período gestacional.
Conforme demonstrado na Tabela 1, por meio da classificação do estado nutricional da

paciente, é possível estabelecer o ganho de peso total do período gestacional e, assim,
estabelecer seu ganho de peso semanal, a partir do segundo trimestre de gestação.
44
Tabela 2. Ganho de peso semanal para o período gestacional, a partir do segundo trimestre,
de acordo com a classificação de IMC pré-gestacional.
Ganho de peso semanal na

IMC pré-gestacional Ganho de peso total na gestação
gestação
(kg/m2) (kg)
(g/semana)
<19,8 (Baixo peso) 12,5 a 18,0 500
19,8 a 26,0 (Eutrofia) 11,5 a 16,0 400
26,1 a 29,0 (Sobrepeso) 7,0 a 11,5 300
>29,0 (Obesidade) 7,0 200
Segundo a referência descrita na Tabela 2, para uma gestante eutrófica, considera-

se como ganho de peso total e ideal no período, de 11,5 a 16,0 Kg, com aumento de,
aproximadamente, 400 g/semana a partir do 2o trimestre.
Esse ganho semanal, nem sempre, é ideal divulgar/mencionar para a paciente, pois
pode gerar certo desconforto ou ansiedade. Mas serve de objetivo e direção para o
nutricionista que a acompanha.
Figura 18. Curva de Rosso.
Fonte: Adaptado de http://pt.slideshare.net/PaulaSandes/compacta-nutgest.
45
Já na recomendação do Institute of Medicine (1990), as recomendações semanais são

conduzidas da seguinte forma:
Tabela 3. Ganho de peso semanal para o período gestacional, de acordo com a classificação
de IMC pré-gestacional.
IMC pré-gestacional Ganho de peso total Ganho de peso semana Ganho de peso total
(kg/m2) no 1o trimestre (kg) no 2o e 3o trimestre (kg) na gestação (kg)
<19,8 (Baixo peso) 2,3 0,5 12,5 a 18,0
19,8 a 26,0 (Eutrofia) 1,6 0,4 11,5 a 16,0
26,1 a 29,0 (Sobrepeso) 0,9 0,3 7,0 a 11,5
>29,0 (Obesidade) -- 0,3 7,0
Fonte: Adaptado de Vitolo, 2003.
Neste sentido, gestantes classificadas de baixo peso deverão ganhar entre 11,5 e 18,0 kg ao
longo de toda a gestação, sendo que no 1o trimestre, o ganho médio dessa paciente, deverá
ser de 2,3 kg e de 0,5 kg (ou 500 g) por semana entre o 2o e 3o trimestres de gestação.
Figura 19. Curva de IMC por idade gestacional.
Fonte: Adaptado de Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), 2004.
46
Avaliação bioquímica
Devido aos ajustes fisiológicos característicos do período gestacional, há interferência
nos valores normais de muitas variáveis bioquímicas. Por isso, foram estipulados valores
referenciais específicos para gestantes.
Um exemplo bastante pertinente é a hemodiluição fisiológica que induz redução de cerca

de 20% na concentração da hemoglobina e de, aproximadamente, 15% no hematócrito.
Ainda, de modo geral, os nutrientes lipossolúveis apresentam aumento em até 50%,

com exceção da vitamina A, a qual permanece com referencial inalterado.
Quadro 4. Referenciais bioquímicos para gestantes.
Variável Valor de referência para gestantes

Albumina (g%) 2,5
Ácido úrico (mg%) 2,0 - 5,0
< 100,0 (deficiente)
B12 sérica (pg/mL) 100,0 (marginal)
> 100,0 (aceitável)
Basófilos (%) 0,0 - 1,0
Cálcio (mg%) 9,0 - 11,0
< 15,0 (deficiente)
Capacidade total de saturação de
15,0 (marginal)
transferrina
> 15,0 (aceitável)
Cloro (mEq/mL) 98,0 - 106,0
Colesterol total (mg/100mL) 200,0 - 325,0
Creatinina (mg%) 0,5 - 1,0
Eosinófilos (%) 2,0 - 4,0
Ferritina sérica (µg/L) 35,0
< 40,0 (deficiente)
Ferro sérico (µg/dL) 40,0 (marginal)
> 40,0 (aceitável)
<2,0 (deficiente)
Folato sérico (ng/mL) 2,1 - 5,9 (marginal)
> 6,0 (aceitável)
Fosfatase alcalina (mU/mL) 45,0 – 125,0
Fósforo (mg%) 1,5 – 4,0
Glicemia de jejum (mg/dL) < 90,0
3,6 – 4,4
CHCM 32,0 a 55,0*
Hemácias (milhões/mm3)
HCM 23,0 a 31,0*
VCM 70,0 a 90,0*
Até 12 semanas: > 33,0
13a a 28a: > 31,5
Hematócrito (%)
Após 29 semanas: > 33,0
Valor médio da gestação: 33,0
47
Até 12 semanas: > 11,0

13a a 28a: > 10,5
Após 29 semanas: > 11,0
Hemoglobina (g/dL)
Valor médio da gestação: > 11,0
Anemia leve e moderada: > 8,0 e < 11,0
Anemia grave: < 8,0
Hemoglobina glicosilada (g/dL) < 8,0
Inalterada
Imunoglobulina A (mg/dL)
(90,0 – 325,0)
Imunoglobulina G (mg/dL) 700,0 – 1400,0
Inalterada
Imunoglobulina M (mg/dL)
(45,0 a 150,0)
Leucócitos (mil/mm3) B: 15,0 – 25,0 (parto e puerpério)
Linfócitos (%) 10,0 – 35,0
Monócitos (%) 4,0 – 8,0
Plaquetas (mil/mm ) 3
75,0 – 320,0
Potássio (mEq/mL) 3,5 – 5,5
Proteínas totais (%) 6,0 – 7,0
< 0,35 (carência grave)
Retinol sérico (µmol/L) > 0,35 e < 0,7 (carência moderada)
> 0,7 e < 1,05 (valor duvidoso)
Sódio (mEq/mL) 136,0 – 142,0
Teste de tolerância oral à glicose (após
20 semanas, com 75g de glicose/ 2h) < 140,0
(mg/dL)
Triiodotironina - T3 (ng/dL) 100,0 – 220,0
Tiroxina - T4 (µg/dL) 10,0 – 17,0
Transaminase glutâmico-oxalacético
4,0 – 18,0
(mm/mL)
Hormônio estimulante da tireóide (µU/ Inalterado
mL) 4,0 – 5,0
Ureia (mg%) 10,0 – 20,0
Urina:
Bactérias (por campo) Ausentes
Corpos cetônicos Ausentes
Glicose Ausente ou traços
Proteínas (g/L) Traços (< 0,5)
* CHCM = concentração de hemoglobina corpuscular média; HCM = hemoglobina corpuscular média;

VCM = volume corpuscular médio.
Segundo a Lei n. 8.234/1991, o nutricionista pode solicitar exames laboratoriais

necessários para o acompanhamento dietoterápico, desde que sejam relacionados
com alimentação de nutrição humana.
Ainda, a Resolução CFN n. 306/2003 define a competência do nutricionista para a

solicitação de exames laboratoriais necessários para a avaliação, prescrição e evolução
do paciente ou cliente, não sendo especificados os exames a serem solicitados.
48
É muito importante que o nutricionista esteja atento aos parâmetros hematológicos da

gestante, principalmente aos valores de hemoglobina e hematócrito, além do ferro. No
caso de a gestante apresentar valores de hematócrito e hemoglobina insuficientes para
o período gestacional em questão, pode-se classificá-la como anêmica.
49
PRÉ-NATAL UNIDADE II
CAPÍTULO 1
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NA GESTAÇÃO
Diante das diversas características peculiares do período gestacional, diversos

ajustes nas recomendações de nutrientes são necessários para adequar as demandas
nutricionais maternas e fetais.
Assim, as recomendações para essas necessidades adicionais são definidas pelas

DRIs (Dietary Reference Intake), incluindo recomendações para ingestão adequada
– AI (Adequate Intake) e recomendações nutricionais – RDA (Recommended
Dietary Allowance).
Nos períodos mais iniciais da gestação, existe certa redução de apetite o que é revertido
nos trimestres seguintes, em que há maior facilidade de a ingestão se manter acima
do habitual.
Devido ao aumento do metabolismo basal, as necessidades na gestação estão

elevadas e podem ser alcançadas, no geral, por meio de uma dieta balanceada, com
dificuldade apenas para as demandas de ácido fólico e ferro, os quais são normalmente e
rotineiramente suplementados no primeiro trimestre e na segunda metade da gestação,
respectivamente.
Ainda, a gestação é um período em que há maior eficácia de absorção e utilização de

nutrientes o que auxilia ainda mais no atendimento das necessidades elevadas dos
nutrientes. Acompanhe a seguir, as recomendações nutricionais para gestantes, de
acordo com sua idade.
50
PRÉ-NATAL | UNIDADE ii
Tabela 4 . Dietary References Intake (DRIs): Estimated Average Requirements.
Mulheres (anos) Gestantes Lactantes

Nutriente 19- 31-
9-13 14-18 19-30 31-50 51-70 > 70 14-18 14-18 19-30 31-50
30 50
Cálcio
1.100,0 1.100,0 800,0 800,0 1.000,0 1.000,0 1.000,0 800,0 800,0 1.000,0 800,0 800,0
(mg/dia)
Carboidratos
100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 135,0 135,0 135,0 160,0 160,0 160,0
(g/kg/dia)
Proteínas
0,76 0,71 0,66 0,66 0,66 0,66 0,88 0,88 0,88 1,05 1,05 1,05
(g/dia)
Vitamina A
420,0 485,0 500,0 500,0 500,0 500,0 530,0 550,0 550,0 885,0 900,0 900,0
(µg/dia)
Vitamina C
39,0 56,0 60,0 60,0 60,0 60,0 66,0 70,0 70,0 96,0 100,0 100,0
(mg/dia)
Vitamina D
10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0
(µg/dia)
Vitamina E
9,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 16,0 16,0 16,0
(mg/dia)
Tiamina
0,7 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2
(mg/dia)
Riboflavina
0,8 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 1,2 1,2 1,2 1,3 1,3 1,3
(mg/dia)
Niacina
9,0 11,0 11,0 11,0 11,0 11,0 14,0 14,0 14,0 13,0 13,0 13,0
(mg/dia)
Vitamina B6
0,8 1,0 1,1 1,1 1,3 1,3 1,6 1,6 1,6 1,7 1,7 1,7
(mg/dia)
Folato
250,0 330,0 320,0 320,0 320,0 320,0 520,0 520,0 520,0 450,0 450,0 450,0
(µg/dia)
Vitamina
B12 1,5 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,2 2,2 2,2 2,4 2,4 2,4
(µg/dia)
Cobre
540,0 685,0 700,0 700,0 700,0 700,0 785,0 800,0 800,0 985,0 1.000,0 1.000,0
(µg/dia)
Iodo
73,0 95,0 95,0 95,0 95,0 95,0 160,0 160,0 160,0 209,0 209,0 209,0
(µg/dia)
Ferro
5,7 7,9 8,1 8,1 5,0 5,0 23,0 22,0 22,0 7,0 6,5 6,5
(mg/dia)
Magnésio
200,0 300,0 255,0 265,0 265,0 265,0 335,0 290,0 300,0 300,0 255,0 265,0
(mg/dia)
Molibidênio
26,0 33,0 34,0 34,0 34,0 34,0 40,0 40,0 40,0 35,0 36,0 36,0
(µg/dia)
Fósforo
1.055,0 1.055,0 580,0 580,0 580,0 580,0 1.055,0 580,0 580,0 1.055,0 580,0 580,0
(mg/dia)
Selênio
35,0 45,0 45,0 45,0 45,0 45,0 49,0 49,0 49,0 59,0 59,0 59,0
(µg/dia)
Zinco
7,0 7,3 6,8 6,8 6,8 6,8 10,5 9,5 9,5 10,9 10,4 10,4
(mg/dia)
Fonte: Adaptado de Food and nutrition board – Institute of medicine http://iom.nationalacademies.org/

About-IOM/Leadership-Staff/IOM-Staff-Leadership-Boards/Food-and-Nutrition-Board.aspx.
51
UNIDADE ii | PRÉ-NATAL
Tabela 5. Dietary References Intake (DRIs): Recommended Dietary Allowances and Adequate
Intakes, Elements.

Nutriente
9-13 14-18 19-30 31-50 51-70 > 70 14-18 19-30 31-50 14-18 19-30 31-50
Cálcio
1.300,0 1.300,0 1.000,0 1.000,0 1.200,0 1.200,0 1.300,0 1.000,0 1.000,0 1.300,0 1.000,0 1.000,0
(mg/dia)
Cromo
21,0 24,0 25,0 25,0 20,0 20,0 29,0 30,0 30,0 44,0 45,0 45,0
(µg/dia)
Cobre
700,0 890,0 900,0 900,0 900,0 900,0 1.000,0 1.000,0 1.000,0 1.300,0 1.300,0 1.300,0
(µg/dia)
Flúor
2,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0
(mg/dia)
Iodo
120,0 150,0 150,0 150,0 150,0 150,0 220,0 220,0 220,0 290,0 290,0 290,0
(µg/dia)
Magnésio
240,0 360,0 310,0 320,0 320,0 320,0 400,0 350,0 360,0 360,0 310,0 320,0
(mg/dia)
Manganês
1,6 1,6 1,8 1,8 1,8 1,8 2,0 2,0 2,0 2,6 2,6 2,6
(mg/dia)
Molibidênio
34,0 43,0 45,0 45,0 45,0 45,0 50,0 50,0 50,0 50,0 50,0 50,0
(µg/dia)
Fósforo
1.250,0 1.250,0 700,0 700,0 700,0 700,0 1.250,0 700,0 700,0 1.250,0 700,0 700,0
(mg/dia)
Selênio
40,0 55,0 55,0 55,0 55,0 55,0 60,0 60,0 60,0 70,0 70,0 70,0
(µg/dia)
Zinco
8,0 9,0 8,0 8,0 8,0 8,0 12,0 11,0 11,0 13,0 12,0 12,0
(mg/dia)
Potássio
4,5 4,7 4,7 4,7 4,7 4,7 4,7 4,7 4,7 5,1 5,1 5,1
(g/dia)
Sódio
1,5 1,5 1,5 1,5 1,3 1,2 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5
(g/dia)
Cloro
2,3 2,3 2,3 2,3 2,0 1,8 2,3 2,3 2,3 2,3 2,3 2,3
(g/dia)
Fonte: Adaptado de Food and nutrition board – Institute of medicine (http://iom.nationalacademies.org/

About-IOM/Leadership-Staff/IOM-Staff-Leadership-Boards/Food-and-Nutrition-Board.aspx).
Tabela 6. Dietary References Intake (DRIs): Recommended Dietary Allowances and Adequate
Intakes, Vitamins.

Nutriente
9-13 14-18 19-30 31-50 51-70 > 70 14-18 19-30 31-50 14-18 19-30 31-50
Vitamina A
600,0 700,0 700,0 700,0 700,0 700,0 750,0 770,0 770,0 1.200,0 1.300,0 1.300,0
(µg/dia)
Vitamina C
45,0 65,0 75,0 75,0 75,0 75,0 80,0 85,0 85,0 115,0 120,0 120,0
(mg/dia)
Vitamina D
15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 20,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0
(µg/dia)
Vitamina E
11,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 19,0 19,0 19,0
(mg/dia)
Vitamina K
60,0 75,0 90,0 90,0 90,0 90,0 75,0 90,0 90,0 75,0 90,0 90,0
(µg/dia)
52
Tiamina
0,9 1,0 1,1 1,1 1,1 1,1 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4
(mg/dia)
Riboflavina
0,9 1,0 1,1 1,1 1,1 1,1 1,4 1,4 1,4 1,6 1,6 1,6
(mg/dia)
Niacina
12,0 14,0 14,0 14,0 14,0 14,0 18,0 18,0 18,0 17,0 17,0 17,0
(mg/dia)
Vitamina B6
1,0 1,2 1,3 1,3 1,5 1,5 1,9 1,9 1,9 2,0 2,0 2,0
(mg/dia)
Folato
300,0 400,0 400,0 400,0 400,0 400,0 600,0 600,0 600,0 500,0 500,0 500,0
(µg/dia)
Vitamina B12
1,8 2,4 2,4 2,4 2,4 2,4 2,6 2,6 2,6 2,8 2,8 2,8
(µg/dia)
Ácido
Pantotênico 4,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 6,0 6,0 6,0 7,0 7,0 7,0
(mg/dia)
Biotina
20,0 25,0 30,0 30,0 30,0 30,0 30,0 30,0 30,0 35,0 35,0 35,0
(µg/dia)
Colina
375,0 400,0 425,0 425,0 425,0 425,0 450,0 450,0 450,0 550,0 550,0 550,0
(mg/dia)

Tabela 7. Dietary References Intake (DRIs): Tolerable Upper Intake Levels, Vitamins.

Nutriente
9-13 14-18 19-30 31-50 51-70 > 70 14-18 19-30 31-50 14-18 19-30 31-50
Vitamina A
1.700,0 2.800,0 3.000,0 3.000,0 3.000,0 3.000,0 2.800,0 3.000,0 3.000,0 2.800,0 3.000,0 3.000,0
(µg/dia)
Vitamina C
1.200,0 1.800,0 2.000,0 2.000,0 2.000,0 2.000,0 1.800,0 2.000,0 2.000,0 1.800,0 2.000,0 2.000,0
(mg/dia)
Vitamina D
100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
(µg/dia)
Vitamina E
600,0 800,0 1.000,0 1.000,0 1.000,0 1.000,0 800,0 1.000,0 1.000,0 800,0 1.000,0 1.000,0
(mg/dia)
Vitamina K
ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND
(µg/dia)
Tiamina
(mg/dia)
Riboflavina
(mg/dia)
Niacina
20,0 30,0 35,0 35,0 35,0 35,0 30,0 35,0 35,0 30,0 35,0 35,0
(mg/dia)
Vitamina B6
60,0 80,0 100,0 100,0 100,0 100,0 80,0 100,0 100,0 80,0 100,0 100,0
(mg/dia)
Folato
600,0 800,0 1.000,0 1.000,0 1.000,0 1.000,0 800,0 1.000,0 1.000,0 800,0 1.000,0 1.000,0
(µg/di)
Vitamina B12
(µg/dia)
Ácido
Pantotênico ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND
(mg/dia)
53
Biotina
(µg/dia)
Colina
2,0 3,0 3,5 3,5 3,5 3,5 3,0 3,5 3,5 3,0 3,5 3,5
(g/dia)
Carotenóides ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND
Fonte: Adaptado de Food and nutrition board- Institute of medicine (http://iom.nationalacademies.org/

Tabela 8. Dietary References Intake (DRIs): Recommended Dietary Allowance and Adequate
Intake, Total Water and Macronutrients.

Nutriente
9-13 14-18 19-30 31-50 51-70 > 70 14-18 19-30 31-50 14-18 19-30 31-50
Total de água
2,1 2,3 2,7 2,7 2,7 2,7 3,0 3,0 3,0 3,8 3,8 3,8
(L/dia)
Carboidratos
130,0 130,0 130,0 130,0 130,0 130,0 175,0 175,0 175,0 210,0 210,0 210,0
(g/dia)
Total de Fibras
26,0 26,0 25,0 25,0 21,0 21,0 28,0 28,0 28,0 29,0 29,0 29,0
(g/dia)
Gordura
(g/dia)
Ácido Linoléico
10,0 11,0 12,0 12,0 11,0 11,0 13,0 13,0 13,0 13,0 13,0 13,0
(g/dia)
Ácido
α-linolênico 1,0 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,4 1,4 1,4 1,3 1,3 1,3
(g/dia)
Proteínas
34,0 46,0 46,0 46,0 46,0 46,0 71,0 71,0 71,0 71,0 71,0 71,0
(g/dia)
About-IOM/Leadership-Staff/IOM-Staff-Leadership-Boards/Food-and-Nutrition-Board.aspx). Obs.: ND =
Não determinado.
Tabela 9. Dietary References Intake (DRIs): Tolerable Upper Intake Levels, Elements.

Nutriente
9-13 14-18 19-30 31-50 51-70 > 70 14-18 19-30 31-50 14-18 19-30 31-50
Boro
11,0 17,0 20,0 20,0 20,0 20,0 17,0 20,0 20,0 17,0 20,0 20,0
(mg/dia)
Cálcio
3.000,0 3.000,0 2.500,0 2.500,0 2.500,0 2.500,0 3.00,0 2.500,0 2.500,0 3.000,0 2.500,0 2.500,0
(mg/dia)
Cromo
(µg/dia)
Cobre
5.000,0 8.000,0 10.000,0 10.000,0 10.000,0 10.000,0 8.000,0 10.000,0 10.000,0 8.000,0 10.000,0 10.000,0
(µg/dia)
Flúor
10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0
(mg/dia)
Iodo
600,0 900,0 1.100,0 1.100,0 1.100,0 1.100,0 900,0 1.100,0 1.100,0 900,0 1.100,0 1.100,0
(µg/dia)
Ferro
40,0 45,0 45,0 45,0 45,0 45,0 45,0 45,0 45,0 45,0 45,0 45,0
(mg/dia)
Magnésio
350,0 350,0 350,0 350,0 350,0 350,0 350,0 350,0 350,0 350,0 350,0 350,0
(mg/dia)
Manganês
6,0 9,0 11,0 11,0 11,0 11,0 9,0 11,0 11,0 9,0 11,0 11,0
(mg/dia)
54
Molibidênio
1.100,0 1.700,0 2.000,0 2.000,0 2.000,0 2.000,0 1.700,0 2.000,0 2.000,0 1.700,0 2.000,0 2.000,0
(µg/dia)
Fósforo
4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 3,5 3,5 3,5 4,0 4,0 4,0
(g/dia)
Selênio
280,0 400,0 400,0 400,0 400,0 400,0 400,0 400,0 400,0 400,0 400,0 400,0
(µg/dia)
Zinco
23,0 34,0 40,0 40,0 40,0 40,0 34,0 40,0 40,0 34,0 40,0 40,0
(mg/dia)
Sódio
2,2 2,3 2,3 2,3 2,3 2,3 2,3 2,3 2,3 2,3 2,3 2,3
(g/dia)
Cloro
3,4 3,6 3,6 3,6 3,6 3,6 3,6 3,6 3,6 3,6 3,6 3,6
(g/dia)

About-IOM/Leadership-Staff/IOM-Staff-Leadership-Boards/Food-and-Nutrition-Board.aspx). Obs: ND =
Não determinado.
Vale enfatizar que as deficiências nutricionais ao longo da gestação podem ocasionar

efeitos deletérios no feto, principalmente, durante o desenvolvimento do sistema
nervoso central.
Desde a primeira consulta, é importante esclarecer para a gestante que no período

gestacional não deve haver perda de peso corporal e, por isso, o monitoramento e as
recomendações devem ser seguidas à risca.
Energia
Durante a gestação, o metabolismo materno aumenta cerca de 15%.
Nesse sentido, as primeiras recomendações da OMS eram para um adicional de 150 kcal/
dia durante o 1o trimestre de gestação e de 350 kcal/dia para o 2o trimestre de gestação.
A partir de então, alguns ajustes foram realizados e passam a valer as recomendações

adicionais de 200 a 285 kcal/dia e 300 kcal/dia somente a partir do 2o trimestre de
gestação.
Em se tratando de gestação na adolescência ou de gestante baixo peso, utiliza-se o

adicional de 300 kcal/dia desde o 1o trimestre e, na presença de obesidade ou sobrepeso,
não se utiliza adicional. Observe a seguir:
Quadro 5. Adicional energético de acordo com o estado nutricional da gestante.
Estado nutricional Adicional energético (kcal)

Baixo peso/Desnutrição 300 kcal desde o 1o trimestre
Eutrofia 300 kcal a partir do 2o trimestre
Sobrepeso/ Obesidade Não há adicional (deve-se monitorar)
55
Nos casos de sobrepeso e obesidade, deve-se realizar a prescrição alimentar equivalente

ao estado nutricional e monitorar o ganho de peso corporal. Para esses casos, o
acompanhamento nutricional não deve ser muito espaçado.
Ainda, desde 2004, existem algumas recomendações para adicionais que levam em
consideração a idade gestacional e, mesmo por meio dessas recomendações, as
gestantes com sobrepeso ou obesidade são isentas desse adicional.
É normal ocorrer redução na prática física no início da gestação, mas, mesmo assim, é
necessário que exista uma recomendação adicional.
Para calcular as necessidades energéticas (VET) da gestante, utiliza-se a seguinte fórmula:
VET= gasto energético basal x fator atividade + adicional (ou não)
Portanto, conforme já mencionado anteriormente, a única diferença entre o VET

pré-gestacional para o VET gestacional é o adicional energético, o que dependerá do
período gestacional e do estado nutricional da mãe.
Em alguns momentos, tais como nos casos de baixo peso ou diabetes gestacional e
hipertensão, pode ser necessário utilizar o peso ideal para cálculo do VET, desde que não
seja para fins de redução de peso corporal (o que não deve ocorrer durante a gestação).
Nos casos de peso ideal, em algumas ocasiões não se trabalha com adicional calórico,
mas não existe uma regra. Essa evolução deverá ser avaliada de uma consulta para outra.
Com o fornecimento adequado de energia, há melhora no desenvolvimento fetal,

reduzindo risco de morte fetal e neonatal.
Ainda, a utilização de dietas restritivas é contraindicada nesse período, já que implicam

no aumento de lipólise e alta produção de corpos cetônicos, os quais possuem potenciais
efeitos prejudiciais ao feto.
Proteínas
As necessidades nutricionais de proteínas estão aumentadas durante todo o período
gestacional, visto que esse nutriente possui papel fundamental na composição e
formação da placenta, membrana, líquido amniótico e crescimento dos tecidos maternos.
Além disso, nos momentos de maior crescimento fetal, o armazenamento proteico

aumenta de maneira significante.
Existem relatos de que, na segunda metade da gestação, o aumento desse estoque é de,
aproximadamente, 50%, período esse marcado por maior crescimento fetal, expansão
do volume sanguíneo e aumento dos anexos fetais.
56
Segundo recomendação da Organização Mundial de Saúde, a ingestão proteica deve

seguir uma média de adicional de 1,6 g/ dia durante todo o período gestacional,
existindo uma recomendação específica para cada trimestre.
Tabela 10. Adicional proteico para cada trimestre gestacional.
Período Adicional proteico (g/ dia)

1 trimestre
o
1,3
2 trimestre
o
6,1
3o trimestre 10,7
Assim, a necessidade diária de proteína está aumentada para 60 g e, pelo menos 50%
do consumo deve ser de proteína de alto valor biológico.
Nesse sentido, as gestantes devem ingerir alimentos de origem animal e as pacientes

vegetarianas devem aumentar sua ingestão de alimentos fontes desse nutriente: tofu,
grãos integrais, nozes e sementes.
Carboidratos
Quanto às recomendações de carboidratos, não há alterações ou mudanças quantitativas.
No entanto, é necessário orientar a gestante quanto ao tipo de carboidrato a ser
consumido: preferir os carboidratos complexos.
Esse é o principal nutriente utilizado como fonte de energia para o feto e se mantém
armazenado sob a forma de glicogênio, conforme já discutido no tópico sobre o
“Lactogênio placentar humano”.
Lipídeos
Assim como no caso dos carboidratos, não há mudanças quantitativas para esse nutriente.
Os lipídeos são muito importantes para o funcionamento do sistema útero-placentar,

bem como para o desenvolvimento do sistema nervoso e retina fetal. Assim, no plano
alimentar da gestante devem estar presentes alimentos fontes de ácidos graxos ômega-6
e ômega-3.
O cérebro depende de alimentos ricos em ácidos graxos para seu crescimento, função e
estrutura e esses nutrientes devem representar cerca de 30% das calorias diárias da gestante.
É ideal que haja estímulo para ingestão de gorduras adequadas, por exemplo, a do
abacate ou do ovo (as poli-insaturadas) e que sejam evitadas as gorduras prejudiciais
e isso deverá ser amplamente orientado em todas as consultas nutricionais.
57
Micronutrientes
As recomendações de micronutrientes devem seguir as DRIs, conforme descrito
anteriormente. O consumo inadequado de vitaminas e minerais pode levar a resultados
prejudiciais para a saúde tanto materna quanto fetal.
Para determinadas vitaminas, as recomendações nutricionais no período gestacional,

são as mesmas do período pré-gestacional, o que não ocorre com outras.
Essa característica decorre das necessidades aumentadas para energia e proteína, sendo
necessário elevação na ingestão de determinadas vitaminas que atuam como cofator
para o metabolismo dos macronutrientes.
Ferro
Uma das deficiências nutricionais mais comuns, no mundo, é a de ferro que é a causa
nutricional da anemia. Os efeitos desta deficiência nos resultados da gestação são os
mais preocupantes.
Mulheres em idade fértil apresentam maior risco para o desenvolvimento de anemia.

As que apresentam perda excessiva de sangue ao longo da menstruação e as gestantes
em si, são as que detêm o maior risco.
Esse mineral possui papel fundamental no transporte de moléculas de oxigênio para a

respiração celular materna e fetal e para produção de energia por meio do metabolismo
oxidativo, crescimento celular, síntese de neurotransmissores e cofator de diversas
enzimas, por exemplo.
Nesse sentido, o período gestacional demanda maior necessidade de oxigênio para o

metabolismo celular (o qual está em aumento frequente), o que possivelmente, exige
uma demanda de 50% a mais de ferro, principalmente, na segunda metade da gestação,
devido ao aumento da massa eritrocitária, da necessidade para reserva hepática fetal,
aumento placentário e necessidade elevada para reposição de perdas sanguíneas (entre
300 e 500 ml) no período do parto (em especial no caso de cesarianas).
É comum a ocorrência de deficiência de ferro em prematuros, ao nascimento, já que

não houve tempo suficiente para aquisição de suas reservas hepáticas. Assim, a ingestão
insuficiente de ferro no período gestacional relaciona-se com maior ocorrência de
mortalidade perinatal e prematuridade, alterações no sistema imunológico e prejuízos
de crescimento e desenvolvimento fetal.
Ao longo da gestação e, principalmente, no 3o trimestre, há maior eficiência absortiva de

ferro (de 10 a 50% mais), o que decorre de uma regulação fisiológica do organismo em
58
um momento em que se encontra com maior vulnerabilidade para adquirir a deficiência

do nutriente.
Nesse sentido, há redução nas reservas maternas de ferro, visto que o feto a utiliza
para garantir seu próprio armazenamento; para lhe garantir suficiente suprimento aos
primeiros três a seis meses após nascimento. Isso ocorre mesmo quando a mãe está
anêmica ou desnutrida, o que agrava ainda mais o quadro materno.
Existem algumas evidências que apontam que, mesmo que haja estímulo e aumento
da absorção de ferro durante a gestação, é ideal induzir um estoque pré-concepcional
entre 300 e 500 mg desse mineral.
As refeições da gestante devem incluir fatores que promovam a absorção do ferro, tais
como o ácido ascórbico e o fator nutricional MFP, o qual está presente nas carnes, aves
e peixes.
Ainda, é ideal que seja evitada ingestão de alimentos compostos por substâncias que
impedem a absorção desse mineral, pelo menos nas grandes refeições, como é o caso
do cálcio, fitatos e componentes fenólicos.
As recomendações para adequada ingestão desse mineral são entre 27 e 45 mg/dia.

Quanto à utilização de suplementação de ferro: os compostos por ferro quelado são
os que apresentam maior capacidade ou percentual de absorção (25%) contra 5% de
sulfato ferroso e 0,5% de pirofosfato de ferro.
Para orientação dietética, portanto, deve-se estimular ingestão de alimentos ricos em

ferro heme, como a carne bovina, fígado de boi e aves; e alimentos ricos em ferro não
heme, como leguminosas (feijão, lentilha, grão-de-bico), folhas verde-escuras (espinafre
e couve) a vegetais em associação a alimentos fontes de vitamina C (frutas cítricas, por
exemplo).
Existem algumas contraindicações e precauções quanto ao consumo de fígado de

boi. Como é um tecido que participa ativamente do metabolismo, é composto por
diversos metabólitos que podem conferir características tóxicas para um organismo
mais vulnerável como o de uma gestante.
Cálcio
No 3o trimestre de gestação, há intensa deposição de cálcio no esqueleto fetal. Nesse

período, o transporte desse mineral, para o feto, é de cerca de 300 mg/dia.
59
Assim, há maior mobilização do cálcio materno, para fornecimento e transferência fetal.

Essa mobilização é estimulada ou auxiliada por hormônios que regulam o metabolismo
do cálcio, tais como a somatotropina coriônica, a qual estimula o turnover ósseo e o
estrógeno, que inibe a reabsorção óssea e estimula sua reabsorção renal.
No período próximo ao quinto mês gestacional, há intenso aumento na absorção

intestinal desse mineral, estimulando o armazenamento materno. Esses ajustes
mencionados são de extrema relevância para aumentar e melhorar o aproveitamento
de cálcio nesse período.
Na ingestão materna insuficiente, há retirada de cálcio de seus tecidos, como um

mecanismo compensatório que, em longo prazo, pode repercutir de maneira negativa.
Assim, a recomendação diária para esse mineral tem por objetivo preservar a massa
óssea materna e suprir as necessidades do feto.
A deficiência de cálcio está relacionada com prejuízos no crescimento e desenvolvimento

fetal, pressão arterial, contrações uterinas prematuras e precipitações do parto. Assim,
a recomendação é de cerca de 1000 mg/dia para mulheres adultas e 1300 mg/dia para
adolescentes.
A ingestão adequada de cálcio é fundamental para prevenção de doença hipertensiva

específica da gestação, sendo bastante utilizada a suplementação de 2 g/dia para inibir
riscos e amenizar hipertensão preexistente.
A recomendação de ingestão diária pode ser atingida pelo consumo, por exemplo, de
dois copos de leite integral, um de iogurte e 30 g de queijo.
Outros alimentos que também são fontes do mineral, mas que possuem reduzida
biodisponibilidade são: feijões, vegetais (couve, agrião, mostarda e brócolis), sardinha,
tahine, ostras e alguns alimentos a base de soja, tais como o tofu.
Quadro 6. Conteúdo de cálcio nos alimentos.
Alimento Quantidade Conteúdo de Cálcio

Leite desnatado 1 copo 300 mg
Queijo minas 1 fatia média 205 mg
Couve refogada 2 colheres de sopa 164 mg
Iogurte natural 200 mL 240 mg
Espinafre cozido 4 colheres de sopa 160 mg
É interessante que a gestante seja observada, quanto a possíveis sinais e sintomas

relacionados à ingestão de leites e derivados, possibilitando alguma situação de
60
intolerância à lactose ou alergia à proteína do leite. Nesses casos, esses alimentos

devem ser evitados e devem ser substituídos por outras fontes do mineral.
Zinco
No período gestacional, não é observado aumento de reservas de zinco, tanto no

organismo materno quanto fetal e, o aumento das necessidades fetais é dependente
da ingestão adequada da mãe.
O zinco é de extrema importância para manutenção da integridade celular, crescimento e

desenvolvimento adequado e função celular; além de compor a estrutura de hormônios,
tais como a insulina, e de enzimas e auxiliar no transporte de vitamina A e na produção
do material genético.
Sua deficiência leva à mobilização de zinco materno para o feto, o que diminui os níveis
tanto maternos quanto fetais.
A falta desse nutriente é teratogênico para o sistema nervoso central e se associa ao

baixo peso ao nascer, prematuridade, infertilidade, morte embrionária e fetal, morte
neonatal, depressão imune e intercorrências cromossômicas.
O ferro e zinco apresentam interação no processo absortivo e, portanto, quando há

necessidade de suplementação de ferro, deve-se avaliar a necessidade de se suplementar
zinco também.
As principais fontes alimentares de zinco são as carnes, peixes e aves, cereais integrais,
nozes, fígado, ostras e mariscos, queijos, semente de abóbora, ovos e leguminosas.

Na investigação bioquímica desse mineral, pode-se solicitar dosagem de zinco sérico ou

zinco eritrocitário, sendo a análise eritrocitária considerada mais fidedigna, levando em
consideração que, cerca de 80% desse mineral encontra-se armazenado nessas células.
Iodo
A ingestão insuficiente de iodo pode levar a alterações na produção dos hormônios

tireoidianos (redução: hipotireoidismo) T3, T4 e TSH, o que prejudica o metabolismo
materno e a nutrição do feto.
61
De modo geral, a ingestão insuficiente ocorre em maior proporção nas regiões

endêmicas e, nessas regiões, há maior prevalência de hipotireoidismo na primeira
metade da gestação, momento em que há aumento das necessidades.
O hipotireoidismo na gestação relaciona-se a abortos, natimortalidade, bócio, cretinismo,

anormalidades e comprometimento na função cerebral. Essas alterações, geralmente,
ocorrem nos períodos de crescimento fetal rápido.
Magnésio
Existem relatos científicos de que a suplementação de magnésio pode auxiliar em menor

incidência de pré-eclâmpsia e de restrição no crescimento intrauterino, além de aliviar
câimbras e participar do crescimento tecidual materno e fetal.
Adicionalmente, não só sua deficiência, mas também seu excesso está relacionado com
malformação do feto.
As principais fontes alimentares de magnésio são: algas, carnes magras, ostras,

lentilha, cereais integrais, couve, nozes, amêndoas, feijões, semente de abóbora,
castanha-do-pará e ervilha.
Vitamina B2 (Riboflavina)
A riboflavina é uma vitamina que participa do metabolismo energético e é necessária

em maior quantidade no período gestacional.
Estudos mostram que, a deficiência desta vitamina ao longo da gestação, relaciona-se

com baixo peso ao nascimento, anormalidades e morte fetal.
Assim, é importante estimular o consumo de alimentos fontes de riboflavina, tais como:

cereais, ovos, queijos, folhosos verde-escuros, castanhas, avelã, feijão fradinho, lentilha,
carne seca, fígado e rim.

Vitamina B6 (Piridoxina)
O excesso ou a deficiência de vitamina B 6 está associado a parto prematuro,

natimortalidade, baixo peso ao nascimento, malformação. Ainda, algumas (poucas)
evidências demonstram a relação entre redução nos níveis de piridoxina no cordão
umbilical e pré-eclâmpsia (descrito a seguir).
62
Essa vitamina está bastante associada ao metabolismo proteico e, apesar de sua

necessidade não estar claramente definida, o aumento na ingestão desse macronutriente
relaciona-se ao aumento na necessidade de vitamina B6.
Os principais alimentos fontes dessa vitamina são os cereais integrais, batata, fígado,
carne de porco, frango e leguminosas.

Vitamina B12
A vitamina B12 tem fundamental ação na conversão de homocisteína em metionina,

além de participar da renovação da forma ativa do folato.
Sua ingestão insuficiente induz um tipo específico de anemia, caracterizada por

morfologia semelhante à provocada por deficiência de ácido fólico. Os sintomas
relacionados são: anemia megaloblástica e distúrbios neurológicos.
O oferecimento de altas doses de folato a gestantes com deficiência de B12 pode auxiliar
na reversão da anemia. Entretanto, as intercorrências neurológicas não são solucionadas
e isso pode mascarar essa deficiência.
As gestantes que não consomem carnes são os maiores alvos de preocupação para a
deficiência dessa vitamina, já que as maiores fontes são carnes, ovos, leite e derivados,
vísceras, embutidos e frutos do mar (produtos animais).
Assim, torna-se importante a utilização de leite de soja enriquecido com vitaminas, além
da indicação de suplementos.
Vitamina C (Ácido ascórbico)
Devido aos ajustes fisiológicos, estudados anteriormente, e característicos desse período,

principalmente em relação ao aumento de volume sanguíneo, há risco para redução
nos níveis plasmáticos dessa vitamina, em cerca de 10 a 15%.
A necessidade diária passa a ser cerca de 13% maior (aproximadamente 85 mg) e

a ingestão inferior à recomendada associa-se com ruptura prematura da placenta e
possibilidades de parto pré-maturo, já que a vitamina C estimula a produção de colágeno
nessa estrutura, além de atuar como importante antioxidante.
63
Ainda, as doenças crônicas, tais como diabetes, hipertensão arterial, câncer e doenças
cardiovasculares apresentam correlação positiva com a existência de estresse oxidativo,
sendo, portanto, de suma importância à manutenção de agentes antioxidantes.
Os principais alimentos fontes dessa vitamina são: frutas (laranja, goiaba, acerola,
morango, manga, mamão, kiwi, abacaxi), vegetais, tais como a couve-flor e folhosos.
Vitamina D (Calciferol)
A vitamina D está intimamente relacionada ao crescimento ósseo, imunidade e atividade

reprodutiva e é um componente essencial para o equilíbrio entre fósforo e cálcio. Ainda,
reduz risco para doenças ósseas e cardíacas, melhora a saúde da pele e, juntamente
com ômega-3 pode auxiliar na prevenção de depressão.
A quantidade indicada diária, no período gestacional, é de, no máximo, 15 µg. Sua

deficiência relaciona-se à restrição no crescimento fetal, hipocalcemia neonatal,
raquitismo, prejuízos no esmalte dos dentes e, ainda, osteomalácia materna.
Os principais alimentos a serem orientados para atingir as recomendações dessa vitamina

são: salmão, sardinha, arenque, fígado de galinha e gema de ovo.
É interessante o estímulo da gestante para exposição ao sol durante a manhã (antes

das 10 horas da manhã), para ativar a produção dessa vitamina na pele.
Para análise bioquímica de vitamina D, pode-se solicitar a dosagem de 25-OH-D3, cujos

valores de referência são: até 20 ng/ml (deficiente); 21 a 29 ng/dl (insuficiente); 30 a
100 ng/dl (suficiente).
Vitamina E (Tocoferol)
A vitamina E é um importante antioxidante e seus níveis reduzidos de ingestão,

se relacionam com a anemia hemolítica em prematuros, além de intercorrências
neuromusculares e reprodutivas e maior probabilidade para abortos.
As principais fontes alimentares recomendadas são: óleos vegetais (milho, soja e girassol),
leite de vaca, salmão, abacate e damasco.
Vitamina K
Os recém-nascidos são bastante suscetíveis à deficiência de vitamina K. Podem

desenvolver doenças hematológicas, já que há dificuldade na transferência
placentária dessa vitamina e, além de a flora intestinal ainda não estar desenvolvida
64
para produzi-la, o fígado também está imaturo para sintetizar a protrombina e o

leite materno não é considerado uma fonte ideal.
Por isso, é indicada a suplementação de vitamina K para recém-nascido, logo ao

nascimento. É importante também, a indicação de alimentos fontes para as gestantes:
folhosos verde-escuros, repolho, ervilha, fígado de boi, manteiga e queijos.

Ácido fólico (Vitamina B9)
Durante o período gestacional, o ácido fólico é necessário em grande quantidade,

devido à rápida proliferação celular (inclusive do material genético) decorrente do início
desse período, além do aumento no depósito de novas células que ocorre ao longo do
crescimento e desenvolvimento fetal e de tecidos maternos.
Devido ao aumento da necessidade de ingestão, as gestantes podem desenvolver

deficiência desse mineral e isso pode ser facilitado por ingestão insuficiente,
hemodiluição fisiológica e interferências hormonais.
As primeiras semanas gestacionais são de extrema importância para formação e

fechamento do tubo neural para, posteriormente, haver formação do cérebro e
medula espinal.
Esses eventos são dependentes de divisão celular intensa e síntese proteica e, a

deficiência de folato nesse período inicial pode induzir defeitos no tubo neural.
Se essa deficiência surge no período final da gestação, pode levar à anemia

megaloblástica, a qual se caracteriza pela produção anormal de hemácias. Ainda, pode
ocorrer aborto espontâneo, hemorragias e pré-eclâmpsia.
Em relação às necessidades de folato para mulheres adultas, na fase gestacional, há

aumento de quase 50%. A oferta de cerca de 600 µg do mineral, entre o período
pré-gestacional e 1 o trimestre de gestação, por meio de alimentos fontes e
suplementação, adequa os níveis ideias plasmáticos e se associa à redução significante
de defeitos no tubo neural.
65
A suplementação de ácido fólico também pode estar associada à de vitamina B12 o que
parece reduzir em 90% os casos de defeitos no tubo neural. Dentre os tipos de defeitos
no tubo neural, destaca-se a espinha bífida, anencefalia e encefalocele e malformações.
A espinha bífica ocorre mais comumente e é caracterizada pela falta do fechamento

inferior do tubo neural. Pode ser acompanhada por diferentes graus de paralisia,
tais como a paralisia dos membros inferiores e incontinência intestinal e de bexiga,
dependendo da extensão da lesão da medula espinal.
Nos graus menos graves, há curvatura da coluna vertebral, pé torto, fraqueza muscular,
perdas motoras e sensitivas, luxação de quadris e prejuízos mentais. Nos casos em que
os fetos não vão a óbitos, há necessidade de intervenções cirúrgicas. Acompanhe a
imagem a seguir:
Figura 20. Espinha bífida.
Fonte: Adaptado de https://pt.wikipedia.org/wiki/Espinha_b%C3%ADfida.
A anencefalia caracteriza-se por um defeito raro e letal, quando a extremidade superior

não se fecha, levando à morte perinatal.
Nesse sentido, o consumo adequado de ácido fólico deve ocorrer antes do fechamento
do tubo neural, no período entre o 26o e 27o dia de vida intrauterina. Existem evidências
66
de redução nos níveis plasmáticos maternos de folato, no 1o trimestre de gestação,

especialmente nos casos de defeitos do tubo neural no feto.
Portanto, a suplementação é tão importante para correção dos níveis insuficientes. Em

virtude desse aumento, durante o período gestacional, é necessário um adicional de
200 a 300 µg/dia.
É ideal que todas as mulheres em fase reprodutiva apresentem hábito de ingestão

de frutas e vegetais frescos e que haja suplementação de ácido fólico no período
de lactação.
Recomenda-se que a ingestão de folato não ultrapasse 1 mg/dia, pois isso levará ao
diagnóstico de deficiência da vitamina B12, o que pode ser altamente prejudicial ao
feto em relação a biodisponibilidade de folato.
É interessante estar atento aos medicamentos à base de ácido fólico (Folacin, Folin,
Endofolin e Folital) os quais apresentam níveis aproximados de 5 mg desse nutriente,
o que ultrapassa a recomendação máxima de ingestão.
Os alimentos fontes de ácido fólico são: fígado de boi, lentilhas, espinafre, grão-de-bico,
feijão branco, germe de trigo, levedo de cerveja, beterraba, aspargos, vegetais verde-
escuros, brócolis, repolho cru, abacate e alimentos e cereais enriquecidos.

Vitamina A
No 3o trimestre de gestação, o feto realiza sua reserva de vitamina A, para utilizá-la ao

longo de seu crescimento e desenvolvimento, além de ser muito importante no sistema
imune e visão.
Da mesma forma, essa vitamina exerce importante função no crescimento tecidual

materno e na síntese de hormônios esteroides que, conforme já estudado nos
capítulos anteriores, estão em necessidades aumentadas durante a gestação, como
é o caso da progesterona.
A recomendação diária para gestantes (cerca de 770 mg/dia) é semelhante a

recomendação para não gestantes (700 mg/dia) e, tanto a deficiência quanto o excesso
de vitamina A podem exercer efeitos teratogênicos induzindo malformação fetal.
67
A indicação de suplementação desse nutriente só deve ocorrer se houver deficiência

comprovada e a atenção para esse quadro deve ser redobrada, principalmente, no 1o
trimestre, em que sua ingestão insuficiente pode ser ainda mais lesiva, além de estimular
a restrição de crescimento intrauterino.
É indicado o cuidado com uso abusivo de cremes cutâneos que contenham ácido
retinoico e derivados. O excesso dessa vitamina é tão prejudicial quanto sua deficiência
e, portanto, a indicação de suplementação deve ser muito bem avaliada e, na dúvida,
o ideal é não suplementar.
Os principais alimentos fontes desse nutriente são: fígado de boi, óleo de fígado de
bacalhau, óleo de peixe, ovos, queijo e manteiga, leite integral, azeite de dendê, abóbora,
cenoura, manga, couve e agrião.

68
CAPÍTULO 2
SUPLEMENTAÇÃO NA GESTAÇÃO
Existem determinados nutrientes que devem ser suplementados ao longo do período

gestacional, devido sua importante ação.
Ômega-3
Os ácidos graxos ômega-3 possuem importante função estrutural e celular, essencial para
o crescimento e desenvolvimento. São dois principais derivados: ácido eicosapentaenoico
(EPA) e ácido decosahexaenoico (DHA).
O EPA está relacionado à prevenção de doenças cardiovasculares e hipertensão arterial

e o DHA com a prevenção de doença cardíaca, redução de triglicerídeos, adequado
desenvolvimento cerebral e da visão.
Nesse sentido, existem duas principais fases de desenvolvimento críticos que requerem
esse nutriente: a fase fetal e a fase do nascimento até o completo desenvolvimento do
cérebro e da retina (cerca de 2 anos de idade).
A suplementação de 500 mg de DHA associada a 150 mg de EPA, com ou sem ácido

fólico (400 µg), a partir da 22a semana gestacional, já garante proteção e disponibilidade
desses ácidos graxos para mãe e feto.
É interessante que a gestante procure cápsulas de suplementação para ômega-3 que

sejam desodorizadas (evitam desconforto e aumento de sintomas relacionados ao
período gestacional) e livre de mercúrio. Indica-se a suplementação entre 2 e 3 g/dia.
Deve-se orientar a gestante quanto às diferentes marcas de suplementos, visto que

podem existir variações no conteúdo de DHA e EPA de acordo com o fabricante.
Existem controvérsias quanto à suplementação de ômega-3 próximo ao período do

parto, considerando sua interferência na coagulação sanguínea. No entanto, parece
viável a suplementação durante todo o período, sem ultrapassar 1g/dia.
Probióticos
Os probióticos são micro-organismos capazes de modificar a composição da microbiota
do trato gastrointestinal, produzindo efeitos benéficos para a saúde, os quais são
dependentes das cepas utilizadas para suplementação.
69
Existem indicações de que, gestantes que apresentam quadros repetitivos de infecções

podem ser beneficiadas com a suplementação de probióticos.
Esses microrganismos podem ser encontrados tanto em alimentos industrializados,

como é o caso dos leites fermentados, quanto sob a forma de pós ou cápsulas.
Cada cepa deve ser indicada na concentração de 108 UFC/dia ou 1010 UFC/dia. Os mais
importantes e utilizadas são:
» Lactobacillus acidophilus;
» Lactobacillus casei shirota;
» Lactobacillus bulgáricos;
» Lactobacillus lactis;
» Lactobacillus plantarum;
» Enterococcus faecium;
» Enterococcus fecalis;
» Bifidobacterium bifidum;
» Bifidobacterium longum;
» Bifidobacterium infantis.
A indicação ideal é ou em jejum, ao acordar, ou durante a noite, antes de dormir.

Acompanhe a seguir um exemplo de fórmula de probióticos:
Exemplo:
Lactobacillus rhammosus – 109 UFC
Lactobacillus acidophilus – 109 UFC
Lactobacillus casei – 109 UFC
Bifidobacterium bifidum – 109 UFC
Q.S.P. FOS para 1 dose.
Posologia: Utilizar 1 dose todas as noites antes de dormir.
Se a gestante tiver disponibilidade, pode utilizar essa suplementação ao longo de todo

o período gestacional, mas, caso contrário, pode-se indicar por 2 ou 3 meses no início
da gestação e 1 mês antes do parto.
70
Prebióticos
Os prebióticos são carboidratos complexos e não digeríveis (semelhantes às fibras
alimentares), visto que são resistentes à ação das enzimas digestivas e, quando atingem
a região do cólon, exercem efeito benéfico na microflora colônica.
Os prebióticos podem ser suplementados ou incluídos no plano alimentar da gestante

por meio de alimentos fontes.
Os principais prebióticos são a inulina, presente na chicória e os fruto-oligossacarídeos

(FOS) presentes no alho, tomate, cebola, banana, alcachofra, centeio, cevada, mel.
Para a suplementação diária, recomenda-se de 3 a 6 g de FOS e inulina. É interessante

observar possíveis efeitos adversos relacionados à distensão abdominal, cólica e gases.
Ainda, doses excessivas são altamente laxativas.
Colágeno hidrolisado
As estrias surgem em cerca de 70% das gestantes, a partir do 25a semana gestacional.
Decorrem de características peculiares da pele, herança genética e ganho acentuado
de peso em curto tempo.
A suplementação de colágeno hidrolisado pode auxiliar na hidratação cutânea e, reduzir

a ocorrência das estrias. Indica-se de 8 a 10 g/dia de colágeno na forma hidrolisada,
livre de corantes e adoçantes, a partir do 2o trimestre de gestação.
Para as gestantes obesas ou em sobrepeso, pode-se utilizar esse suplemento desde o

início do período. Ainda, deve-se incentivar a ingestão fracionada de líquidos.
Vitaminas e minerais
Conforme já antecipado nos itens anteriores, durante o período gestacional, há aumento
da necessidade de vitaminas e minerais, principalmente entre o 2o e 3o trimestre.
Nesse período, de modo geral, há aumento de apetite e isso, muitas vezes, torna a
suplementação de vitaminas e minerais desnecessária.
É importante se atentar a essa ingestão, visto que a suplementação excessiva ou

desnecessária pode provocar toxicidade no feto.
71
O monitoramento dos adequados níveis desses nutrientes pode ser solicitado por
exames bioquímicos (hemograma completo, B12, 25-hidroxi-vitaminaD, cromo sérico,
vitamina A, ácido fólico e mineralograma).
Assim, o ideal seria que, antes de indicar ou prescrever formulações, a ingestão

fosse avaliada se adequada ou não e se a suplementação de todos os nutrientes
presentes na fórmula será necessária, atentando-se à biodisponibilidade dos
nutrientes no suplemento.
72
CAPÍTULO 3
ALIMENTAÇÃO NA GESTAÇÃO
Algumas restrições devem ser seguidas ao longo do período gestacional. Acompanhe

a seguir:
O que deve ser evitado na gestação

» De modo geral, os alimentos crus não devem ser consumidos nesse período, visto
que a gestante possui maior probabilidade de entrar em contato com o agente
causador da toxoplasmose, a qual se manifesta como uma forte gripe. O agente
é capaz de atravessar a barreira placentária e afetar o feto induzindo sequelas no
sistema nervoso central.
» Evitar o consumo de fígado nesse período, pois pode induzir toxicidade.
» Não é recomendado o consumo de fitoterápicos e deve-se atentar aos tipos

de chás a serem indicados. O único chá recomendado é o de hortelã e deve ser
preparado mais fraco do que o normal.
» Frituras e gorduras de origem animal devem ser substituídas por gorduras de

origem vegetal, como a presente no abacate e oleaginosas.
» Atenção ao consumo de açúcar simples. É ideal que o consumo de carboidratos

seja predominantemente dos complexos.
» Evitar consumo de refrigerantes. Estimular a ingestão de água de coco ou suco de

limão, por exemplo, em casos de enjoo.
» O consumo de bebida alcóolica deve ser restrito por todo o período gestacional.
» É preferível evitar o consumo de alimentos industrializados (mesmo os light e diet)

devido à quantidade exagerada de corantes, conservantes e xenobióticos presentes.
» Os adoçantes só devem ser indicados e utilizados em casos de diabetes (sucralose).
» A ingestão de amendoins deve ser evitada devido ao risco de presença de

aflatoxinas.
» Preferir utensílios de inox.
» Evitar consumo exagerado de cafeína, visto que possui ação teratogênica.
» Em casos de candidíase de repetição, é interessante evitar o consumo de leite de

vaca e derivados.
73
» O consumo aumentado de cação, tubarão, prego, atum, peixe espada e panga

não é interessante devido seu alto teor de mercúrio, o qual é neurotóxico. O
recomendado é o consumo de, no máximo, uma vez por semana. Existe associação
entre o elevado consumo de mercúrio e a ocorrência de autismo.
» Substituir alimentos como salsicha, embutidos, enlatados e patês.
Utilização e consumo de edulcorantes na gestação

O consumo de edulcorantes na gestação não é recomendado de forma abusiva e deve
ser indicado, APENAS, para gestantes diabéticas ou com obesidade grave.
Ainda, é importante destacar a necessidade de mais estudos que comprovem a existência

ou não de riscos com o consumo dos diferentes tipos comercializados.
Sacarina
São poucos os estudos que comprovam ou não o risco de intercorrências fetais por
consumo da sacarina durante a gestação. Dessa maneira, é indicado que se evite o uso
desse edulcorante e durante o período de gestação e amamentação.
Aspartame
Existem algumas evidências de que a ingestão de aspartame durante a gestação seja

segura, desde que não realizada em excesso, mas ainda são muitas as controvérsias.
Além disso, o consumo desse edulcorante relaciona-se com aumento nos níveis de
aspartato e fenilalanina no leite materno e, portanto, não é aconselhável seu consumo
durante a gestação e amamentação.
Ciclamato
Evidências apontam possíveis intercorrências na composição ou constituição do material

genético durante consumo de ciclamato na gestação.
No entanto, não existem citações sobre sua relação com a má formação e problemas
comportamentais no feto, quando exposto a essa substância.
Sucralose
A FDA (Food and Drug Administration) considera que esse tipo de edulcorante não
fornece risco para câncer, problemas neurológicos ou reprodutivos para humanos.
74
No entanto, ainda não existem dados conclusivos sobre seu consumo durante a gestação
e amamentação.
Steviosídeo
Ainda existe muita controvérsia sobre possíveis riscos e, portanto, considera-se adequado
que a gestante não consuma esse tipo de edulcorante.
Acessulfame-K
Ainda não existem estudos que comprovem a presença ou não de seu risco e, portanto,
considera-se adequado que a gestante não consuma esse tipo de edulcorante.
Cafeína
A cafeína atravessa facilmente a barreira placentária e sua ingestão excessiva durante a
gestação pode ser teratogênica. Ainda, pode induzir maior risco de abortos espontâneos
e de baixo peso ao nascer.
Existem relatos de que a cafeína tem capacidade de potencializar os efeitos teratogênicos

de outras substâncias e que possa ter ação direta no sistema cardiovascular,
desencadeando taquicardia e arritmias.
Como forma de prevenir possíveis intercorrências, recomenda-se a interrupção ou

redução de cafeína (< 150 mg/ dia: 1 a 2 xícara de café).
Bebida alcoólica
O consumo de bebidas alcoólicas deve ser evitado durante todo o período gestacional.
Esse hábito é considerado um grave problema de saúde pública, bastante relacionado
à intercorrências fetais.
No organismo materno, o consumo pode induzir doenças cardiovasculares, câncer,

depressão e distúrbios neurológicos, além de estar relacionada com o baixo peso na
gestação e aumento de risco para consumo de outras drogas.
No bebê, o álcool afeta os olhos, nariz, coração, sistema nervoso central, atraso no
crescimento e retardo mental, o que caracteriza a síndrome alcoólica fetal. Acompanhe
a figura a seguir:
75
Figura 21. Síndrome alcoólica fetal.
Fonte: Adaptado de http://egomism.cuccfree.org/index.php/2015/09/21/sindrome-alcoolico-fetal/.
Xenobióticos:
» São substâncias químicas reconhecidas como toxinas por nosso organismo.
» Podem induzir alterações no material genético (DNA) afetando gerações

futuras e, quando consumido em excesso, pode desencadear o surgimento
de cânceres, por exemplo mama, ovários.
» Em adultos, os xenobióticos podem não ser letais, no entanto, não é

recomendado o consumo por gestantes e, tão pouco, se esse consumo for
excessivo, o que pode induzir reações adversas do organismo que podem
comprometer a saúde materna e fetal.
» Faça um apanhado na literatura e investigue sobre os xenobióticos descritos no

quadro a seguir. Tente preencher as questões sugeridas, conforme o exemplo
descrito e, caso encontre mais compostos, tente aumentar o quadro proposto.
Quadro 7.
Quais as principais Onde pode agir na Quais efeitos para o

Xenobióticos
fontes? gestação? feto?
Cordão umbilical e Redução de cognição e
Mercúrio Animais marinhos
mecônio alterações de humor
Hidrocarbono aromático
policíclico (PAH)
Dioxinas policlorinadas e
furanos
Chumbo
76
Bifenis policlorados
Pesticidas clorinados
Pesticidas organofosforados
Intervenções nutricionais nos sintomas mais comuns

da gestação
Ao longo do período gestacional o organismo materno sofre muitas adaptações,
conforme já discutimos em tópicos anteriores.
De modo geral, o crescimento fetal, além de provocar alterações endócrinas e

metabólicas, por exemplo, auxilia na compressão dos órgãos da mãe, o que pode estar
associado a diferentes queixas relatadas nesse período. Vamos acompanhá-las a seguir:
Náuseas e vômitos
Os episódios de náuseas e vômitos são muito frequentes no período gestacional,

principalmente, no 1o trimestre (mais especificamente, nas 12 primeiras semanas
gestacionais, sem ultrapassar a 20a).
Aproximadamente 70% das gestantes apresentam enjoos e 50% vômitos.
A existência desses sintomas dificulta e prejudica a alimentação da gestante, podendo

induzir a perda de peso corporal, mas que, nessa fase do 1o trimestre, não afeta de
maneira significante a nutrição do feto, já que nesse momento, a nutrição fetal está
bastante relacionada ao estado nutricional pré-gestacional.
A presença desses sintomas pode estar bastante relacionada a sinais psicológicos

(angústia, ansiedade, insegurança) e hormonais, além da redução de motilidade gástrica
e refluxo gastroesofágico que são adaptações que acometem todas as gestantes.
As orientações para essa paciente devem envolver não apenas um suporte nutricional
adequado, mas componentes psicológicos relacionados com objetivo de minimizar as
sensações de angústias e tensões.
Comumente, já no 2o trimestre, a alimentação da gestante está normalizada e ela realiza

suas refeições com maior disposição e, portanto, é considerado um momento muito
importante para iniciar as orientações nutricionais.
Quando esses sintomas surgem no período matinal, pode-se orientar a paciente a não
escovar os dentes logo que acordar e aguardar para realização da primeira refeição.
77
As principais recomendações para esse período são: realização de refeições pequenas/de

menor volume e frequentes (cerca de 7 a 8 refeições/dia); evitar alimentos gordurosos e
frituras com fortes odores; preferir temperos suaves e tentar não ficar próximo ao local de
preparação dos alimentos; evitar alimentos ou odores que desencadeiam esses sintomas;
estimular a utilização de gengibre nas preparações; estimular a ingestão de líquidos e
frutas (ricas em caldos) durante os intervalos; evitar dietas monótonas; evitar se deitar
logo após as grandes refeições; estimular consumo de alimentos ácidos e gelados que
podem reduzir esses sintomas e preferir alimentos mais secos no período da manhã.
Pirose
Esse sintoma é caracterizado pelo retorno do conteúdo gástrico acidificado, para o

esôfago, o que provoca sensação de queimação.
A pirose ou azia acomete cerca de 30 a 50% das gestantes e, de modo geral, pode
ser decorrente do refluxo gastroesofágico, hipotonia do esfíncter esofagiano inferior
e menor taxa de esvaziamento gástrico o que, em especial, é caracterizado pela ação
da progesterona no relaxamento de músculos lisos, além da maior pressão exercida,
fisicamente, pelo crescimento fetal uterino, no estômago.
Esse sintoma está presente, principalmente, após as refeições, com maior frequência
no 2o trimestre. Entretanto, a azia pode retornar no final da gestação, também, devido
à pressão uterina que provoca deslocamento do estômago e esôfago.
As orientações nutricionais a serem seguidas são: observar os principais alimentos que

induzem maior pressão gástrica e evitá-los; evitar o consumo de refrigerantes e bebidas
gaseificadas; fracionar as refeições e realizá-las em menor volume; evitar a ingestão
de líquidos durante as refeições; não indicar leite puro na tentativa de minimizar o
sintoma (isso não funciona e, pelo contrário, estimula ainda mais a secreção gástrica do
estômago); evitar se deitar logo após as grandes refeições; estimular a mastigação em
ambientes calmos (fazer com maior frequência e de maneira lenta); evitar o consumo de
doces, chás, cafés, fumo e álcool (o que boa parte já deve ser orientado desde o início
da gestação, conforme já mencionado).
Sensação de plenitude
O aumento na sensação de plenitude pode ocorrer no período gestacional,

principalmente, devido à ocorrência de má-digestão. Esse sintoma pode induzir
redução na ingestão alimentar e, consequentemente, interferência/agravamento do
estado nutricional.
78
Essa sensação é mais relatada ao final da gestação e, principalmente, nos casos de

gestação múltipla, em que há maior expansão uterina e, portanto, maior compressão.
A dieta deve ser bem fracionada e realizada em menor volume e deve respeitar a
tolerância da gestante. De maneira geral, há necessidade de aumento na densidade
calórica e, muitas vezes, necessidade de utilização de complementos nutricionais em
demandas calóricas aumentadas.
É comum que esse sintoma seja minimizado com a modificação da consistência da dieta.
Por exemplo, a dieta pastosa, nos períodos de jantar e ceia, são bastante aceitas, pela
maior facilidade de digestão. Além disso, é interessante que a gestante utilize roupas
confortáveis e que não se deite logo após as refeições.
Constipação intestinal
Conforme já mencionado e discutido ao longo deste Material de Apoio, em consequência

de mudanças e adaptações físicas e funcionais no organismo da gestante, há maior
ocorrência para o aumento no tempo de trânsito intestinal e diminuição da peristalse,
devido ao relaxamento do intestino. Além disso, a progesterona promove maior absorção
de água, o que facilita o ressecamento fecal.
Essas características quando aliadas a dieta materna inadequada, contribuem

efetivamente para ocorrência da constipação intestinal. Dentre os fatores nutricionais
envolvidos e que devem ser evitados, destacam-se a baixa ingestão de fibras e de água.
Esse sintoma acomete cerca de 10 a 40% das gestantes e, no caso de haver histórico de
constipação, no período gestacional, há maior probabilidade desse sintoma ser agravado.
Nesse sentido, a prescrição dietética para essas gestantes deve estimular a ingestão de
alimentos ricos em fibras alimentares (por exemplo, as frutas laxativas: mamão e ameixa);
preferir frutas com bagaço; vegetais folhosos crus; frutas secas nos lanches; estimular a
ingestão de líquidos nos intervalos entre as refeições e estimular consumo de alimentos
integrais: uso de farelo de trigo ou aveia (no máximo, 2 colheres de sopa/dia).
É importante enfatizar que alimentos integrais e farelos devem ser consumidos nos
intervalos entre as grandes refeições e com líquidos.
Deve-se atentar ao consumo de alimentos industrializados que, mesmo que sejam ricos
em fibras, devem ser utilizados com cautela devido à presença de edulcorantes e maior
aporte calórico.
79
As refeições devem sempre priorizar a mastigação frequente e lenta e serem realizadas,

de preferência, em local calmo e manter atenção a alimentos que estimulam a flatulência,
tais como aqueles ricos em enxofre. O uso de laxantes não deve ser orientado.
Hemorroidas
Esse sintoma é frequentemente decorrente de constipação crônica e da pressão cada

vez mais acentuada do útero sobre o cólon.
Para amenizar esse sintoma, as orientações são compatíveis com as relacionadas para
a constipação intestinal, além de ser de extrema importância a utilização de água e
sabão neutro durante a higiene perianal, ao invés de utilização de papel higiênico e é
importante o acompanhamento médico para maiores orientações.
Câimbra
As câimbras são caracterizadas por contrações musculares involuntárias e acompanhadas

de dores intensas. De modo geral, são decorrentes da redução de cálcio, em por induzir
desequilíbrio entre cálcio/fósforo e cálcio/magnésio.
O potássio não possui tanta influência nesse sintoma, em período gestacional, a não ser
que a gestante faça uso de algum medicamento que interfira nos níveis desse nutriente.
Existem relatos de que uma das maiores causas de câimbras nas gestantes é a deficiência
de magnésio.
Ainda, outros nutrientes podem auxiliar nesse sintoma, tais como: ômega-3, vitamina
E, selênio, bioflavonoides, vitaminas do complexo B e, também, a hidratação adequada
(sempre estimulando o consumo fracionado e em pequenos volumes).
Edema
O edema pode ser decorrente da obstrução venosa, aumento de permeabilidade capilar,

hipoproteinemia e aumento da pressão capilar. Além disso, muitos são os fatores
alimentares que podem influenciar na piora desse sintoma, tais como o consumo
exagerado de alimentos industrializados, enlatados ou congelados.
Aproximadamente 1/3 das gestantes apresentam edema generalizado próximo a 38a

semana gestacional.
O edema localizado (não patológico) surge, principalmente, nos tornozelos e, também,

é mais comum nos últimos meses de gestação. É caracterizado por retenção hídrica
80
decorrente da ação de hormônios esteroides e do aumento na pressão venosa em

membros inferiores, o que é facilitado pelo fato de a gestante passar longos períodos
sentada ou em pé.
Assim, é interessante que a gestante seja orientada a evitar ingestão excessiva de

alimentos industrializados (devido ao excesso de sódio), estimular o consumo de
alimentos ricos em potássio e monitorar a ingestão de vitamina B6 e A, identificar
possíveis alergias alimentares que possam exacerbar o edema e a hidratação deve ser
adequada, sempre em períodos fracionados e em pequeno volume.
São incentivados, também, o uso de meias elásticas; hábito de elevar as pernas sempre
que possível; o uso de sapatos confortáveis e o adequado ganho de peso corporal.
Picamalácia
A picamalácia caracteriza-se pelo sintoma em que a gestante manifesta vontade

incontrolável para ingerir substâncias não comuns e, de modo geral, não alimentares.
É muito comum a omissão de relatos e sua ocorrência pode se relacionar a problemas

emocionais ou pessoais, que devem ser investigados e amenizados durante as consultas.
A gestante pode ser orientada a procurar algum alimento de sua preferência, capaz
de substituir essa substância e que evite o contato com a substância que lhe desperta
esse desejo compulsivo.
Essa prática deve ser incentivada para que a picamalácia não interfira na ingestão
de alimentos fontes de nutrientes, sendo importante reforçar para a gestante
que essas substâncias podem induzir contaminações e infecções e, até mesmo,
deficiências/carências nutricionais.
Cefaleia
É bastante comum relatos de cefaleia no período gestacional e é importante descobrir se

esse sintoma já existia antes da gestação ou se surgiu durante esse período e identificar
a causa (estresse, tensão, deficiência nutricional).
A gestante que apresenta esse sintoma deverá ser orientada a evitar alimentos
estimulantes, tais como a cafeína (café, refrigerantes, chá mate), açúcar e alimentos
condimentados, estimular a ingestão hídrica (fracionada e em menor volume) e investigar
possível influência do consumo excessivo de leite, o que pode causar esse desconforto.
81
Sialorreia ou ptialismo
Esse sintoma é caracterizado por aumento da secreção salivar o que, em muitos casos,
passa desapercebido pelas gestantes.
É um sintoma comum do período gestacional, passageiro e a gestante deve ser

tranquilizada quanto à sua presença.
Dentre as orientações necessárias, é importante incentivar o consumo de frutas com

bastante caldo, aumento da ingestão de líquidos, fracionamento e redução do volume
da dieta e a deglutição da saliva.
Sangramento da gengiva
Esse sintoma pode estar associado a possíveis deficiências nutricionais, tais como das
vitaminas A, B, C, D, zinco e magnésio; a presença de placas bacterianas; estado de
imunossupressão e aumento nos níveis hormonais (progesterona).
É interessante investigar a ocorrência do sangramento durante a avaliação clínica.
Como conduta nutricional, deve-se evitar alimentos com açúcar refinado, estimular a
ingestão de alimentos fontes de vitamina C e identificar possíveis deficiências nutricionais
para corrigi-las.
Acne
A acne tem característica inflamatória que acomete a unidade pilossebácea da pele e

surge inicialmente na presença de comedões (cravos).
A secreção sebácea, na maioria dos casos, apresenta-se aumentada no último trimestre

de gestação.
É ideal orientar que a gestante evite o consumo exagerado de gorduras, açúcar simples
e leite de vaca; aumente o consumo de alimentos fontes de fibras, vitaminas e minerais
e que realize hidratação adequada.
82
INTERCORRÊNCIAS
RELACIONADAS À UNIDADE IV
GESTAÇÃO
CAPÍTULO 1
PRINCIPAIS INTERCORRÊNCIAS NA GESTAÇÃO
Conforme abordado ao longo da disciplina, muitas são as modificações fisiológicas

e adaptações no período gestacional e, para a grande maioria das mulheres, esses
aspectos são bem toleráveis.
No entanto, algumas desenvolvem certas intercorrências que podem ocasionar prejuízos

tanto para a própria saúde quanto para a saúde fetal.
De modo geral, as gestantes com maior risco para as complicações, são as obesas. Na
mãe, pode haver maior risco para diabetes mellitus e hipertensão e, no feto, pode haver
macrossomia, malformação e mortalidade perinatal.
Ganho insuficiente de peso corporal

É de extrema importância o monitoramento do estado nutricional, tanto no período
pré-gestacional quanto gestacional. O baixo peso concepcional estimula o risco de
baixo peso ao nascer, principalmente se no período gestacional esse estado nutricional
for mantido.
Mesmo que haja baixo peso na concepção, o retorno do estado nutricional ao longo
da gestação pode reduzir o risco para recém-nascidos de baixo peso, restrição de
crescimento intrauterino e complicações por ganho de peso excessivo.
Reforçando o que já foi previamente/parcialmente discutido, o ganho de peso corporal

materno insuficiente reflete em maior risco para infertilidade, mortalidade perinatal,
recém-nascido de baixo peso ou restrição no crescimento intrauterino.
Deve-se investigar quais são as possíveis causas para o ganho de peso insuficiente:
sinais e sintomas relacionados ao sistema digestório (náuseas e vômitos); renda familiar;
83
UNIDADE iv | INTERCORRÊNCIAS RELACIONADAS À GESTAÇÃO
gestação na adolescência; infecções; problemas emocionais e familiares; nível de

escolaridade; abuso físico; distúrbio alimentares, entre outros.
A conduta dietoterápica mais apropriada para esses casos deve envolver o cálculo
da dieta baseado no peso ideal para a idade gestacional; estímulo para aumentar o
fracionamento das refeições e realizá-las em pequeno volume; estimular a ingestão
de líquidos entre as refeições; estimular a ingestão de alimentos fontes de vitamina C
nas grandes refeições; caso seja necessário, aumentar a densidade calórica da dieta e
investigar e corrigir erros alimentares.
A dieta deverá ser ajustada a cada consulta, de acordo com a evolução do estado
nutricional e a aceitação da gestante.
Ganho excessivo de peso corporal

De modo geral, o controle da obesidade é essencial para prevenção de doenças crônicas,
tais como hipertensão, diabetes e hiperlipidemias, o que representa um importante
problema de saúde pública.
O sobrepeso no período pré-gestacional é, atualmente, uma das situações de alto risco

mais comuns.
Na primeira metade do período gestacional a ação dos hormônios esteroides intensifica

o anabolismo, induzindo aumento da síntese e deposição de gordura, além da hipertrofia
de adipócitos e inibição de lipólise.
Na segunda metade, esses hormônios induzem ainda mais esse efeito (anabólico) e
provocam aumento da fome nos períodos de jejum.
No entanto, a mobilização de gordura ocorre nos períodos de jejum, para que a glicose
e aminoácidos possam ser oferecidos ao feto.
Existe grande correlação entre o peso corporal excessivo na concepção e o

desenvolvimento de diabetes, hipertensão e cesáreas; além da correlação entre ganho
de peso excessivo ao longo da gestação e hipertensão arterial e pré-eclâmpsia, diabetes
mellitus gestacional, parto pré-maturo, cesárias, complicações anestésicas, hemorragia
pós-parto, infertilidade, mortalidade perinatal, macrossomia, malformação, entre outros.
Ainda, evidências apontam que filhos de mães obesas apresentam maior risco para
desenvolvimento de defeitos cardíacos, quando comparados aos de mãe de baixo
peso, além de maior relação com a ocorrência de espinha bífida, encefalocele e outras
anormalidades. Pode haver, também, maior risco de recém-nascido macrossômico.
84
INTERCORRÊNCIAS RELACIONADAS À GESTAÇÃO | UNIDADE iv
Ainda, estudos mostram que a associação entre obesidade e diabetes mellitus materna
podem atuar, de maneira sinérgica, no desenvolvimento de anomalias congênitas, em
especial, defeitos craniofaciais e de músculo esquelético.
O excesso de peso na gestação também é associado ao agravamento de sintomas já

existentes relacionados a afecções e, até mesmo, dos sintomas mais comuns da gestação,
tais como pirose, edemas e constipação.
O controle no ganho de peso é dificultoso, já que necessita de importantes mudanças

de comportamento alimentar da gestante, nesse período tão transitório e de grande
expectativa.
Não se deve estimular a mobilização ativa de gordura, devido à produção de corpos

cetônicos que, nesse período não é interessante de ocorrer, já que essas substâncias
são bastante prejudiciais ao feto.
O objetivo é de tentar fazer com que a gestante consiga controlar seu apetite, sem
grandes dificuldades para, então, monitorar seu ganho de peso corporal.
A gestante deverá ser orientada quanto ao ganho de peso adequado e os problemas

decorrentes de seu excesso. Para o cálculo dietético utiliza-se o peso atual, o peso
ideal ou peso anterior. A escolha dependerá do caso e não deve ser acompanhada de
adicional energético da gestação.
Orientar quanto aos alimentos calóricos usualmente ingeridos; corrigir erros

alimentares; reduzir ingestão de frituras e alimentos gordurosos; evitar consumo
de refrigerantes; aumentar o fracionamento das refeições e realizá-las em menor
volume; estimular o consumo de líquidos nos intervalos; estimular o consumo de
alimentos fontes de vitamina C nas grandes refeições; orientar o consumo de saladas
(de preferências folhosos crus); restringir consumo de óleo e azeite e preferir vinagre
e limão; evitar açúcar e edulcorantes; estimular exercícios físicos (sob orientação
médica) e o aleitamento materno.
A dieta deverá se adequar às possíveis queixas, doenças e condições socioeconômicas

e ser acompanhada com frequência para identificar a evolução e adesão às orientações.
Enfatizar que esse não é o momento para realização de dietas restritivas.
85
Distúrbio hipertensivo específico da gestação (DHEG)

O diagnóstico para hipertensão ocorre quando há aumento de 30 mmHg ou mais na
pressão sistólica e/ou 15 mmHg ou mais na diastólica ou, ainda, superior a 140/90
mmHg, em um intervalo de até 6 horas, com mais de uma ocorrência.
O DHEG ocorre quando há três sinais e sintomas que são característicos. São eles:
pressão arterial superior a 140/90 mmHg, edema e proteinúria (> 0,3g/ 24 h). Nesse
caso, o edema é de cunho patológico, apresentando como principal diferença do edema
fisiológico, sua rápida evolução.
A presença de proteinúria, de modo geral, indica um quadro de hipertensão crônica.

Pode apresentar-se de maneira discreta mesmo em casos graves e dificilmente
ultrapassa 5g/dia, sendo mais evidenciada na segunda metade do período gestacional.
A presença de DHEG pode levar a morbimortalidade materna e fetal e por isso, é

considerada uma síndrome grave.
Ainda, essa síndrome pode ser uma das principais causas de indicações para interrupção
prematura da gestação e, quando não acompanhada e tratada, pode evoluir para danos
no sistema nervoso central, rins, coração e olhos da gestante, além de afetar o feto.
Os distúrbios hipertensivos dependem, não apenas de fatores intrínsecos, mas também

de problemas socioeconômicos que, normalmente, resultam em menor acesso de
assistência à saúde.
Assim, é de natureza multifatorial e a ingestão calórica excessiva, em especial de gorduras

e açúcares, aumenta o risco para pré-eclâmpsia (veja sua definição adiante).
Existem evidências da relação entre estresse oxidativo e desenvolvimento de DHEG.

Essa relação estimula as especulações sobre eficiência da suplementação de vitamina
C e E nos casos de risco para pré-eclâmpsia.
De modo geral, os fatores de risco para ocorrência desse distúrbio são: histórico
familiar de hipertensão arterial; obesidade; gestação gemelar (conforme estudaremos
mais adiante); diabetes mellitus gestacional; gestação com mais de 30 anos de idade;
entre outros.
A DHEG ocorre em 6% das gestantes e representa um quadro clínico que pode ser
dividido em dois principais estágios: pré-eclâmpsia e eclampsia. Ambos os estágios são
caracterizados por hipertensão arterial, edema e proteinúria, no entanto, na eclampsia
há quadro convulsivo e, eventualmente, o coma.
86
Em ambos os casos (pré e eclampsia) podem existir hipoalbuminemia e hipovolemia,

o que desencadeia a hemoconcentração e pode influenciar um possível diagnóstico
para anemia.
Para essas gestantes, a prescrição dietética deve ser normocalórica, hiperproteica

e normossódica. Deve-se indicar que sua alimentação tenha restrição de alimentos
industrializados e excedentes em sódio (embutidos, congelados, enlatados) e que as
proteínas sejam de alto valor biológico para estimular a síntese de albumina para auxiliar
na redução do edema e da hipertensão arterial.
Como, geralmente, as pacientes apresentam volume plasmático reduzido, a restrição

de sódio não é recomendada a níveis inferiores de 2 a 4 g/dia. Em casos de hipertensão
arterial crônica, não é indicado o consumo superior a 2 g/dia, o que caracteriza uma
dieta hipossódica, mas que não é o caso de recomendação na DHEG.
Ainda, a deficiência de cálcio vem sendo bastante relacionado à ocorrência de

pré-eclâmpsia. Esse mineral parece apresentar um efeito hipotensor e, portanto, é
importante que se atente aos alimentos fontes de cálcio.
Caso a gestante não realize a ingestão de produtos lácteos e seja portadora da DHEG,
é importante pensar na suplementação desse mineral.
Anemia ferropriva
Existem muitos casos de gestantes que apresentam anemia, o que, comumente, é
decorrente da falta de ferro. Esse fato é agravado pela maior suscetibilidade às perdas
de ferro características da fase reprodutiva da mulher: menstruação e maior demanda
de ferro durante a gestação.
Os principais motivos para ocorrer a anemia relacionam-se à ingestão insuficiente de

componentes necessários para hematopoese; estoque inadequado para produção de
hemoglobina e desenvolvimento das hemácias e perda sanguínea excessiva.
Após o 2o trimestre a redução nos níveis de hemoglobina relaciona-se com a expansão

do volume sanguíneo. A anemia é considerada grave, quando se manifesta ao final do
período gestacional.
A deficiência de determinados micronutrientes pode se relacionar com maior risco

para anemia. São eles: ferro, vitamina B12 e/ou ácido fólico, principalmente, devido ao
aumento da exigência desses nutrientes para a rápida expansão dos tecidos e produção
de hemácias.
87
As principais repercussões maternas da anemia são: menor tolerância às perdas

sanguíneas do parto; queda de cabelo e enfraquecimento das unhas; redução da função
imune; comprometimento do desempenho físico e mental; pré-eclâmpsia e alterações
cardiovasculares, além de alterações na função da tireoide e catecolaminas.
Quanto às repercussões fetais, destacam-se: perdas gestacionais (abortamentos e óbitos

intrauterino); prematuridade; maior risco de quadros infecciosos; restrição de crescimento
fetal; alterações irreversíveis no desenvolvimento neurológico, entre outros.
Para combater a anemia recomenda-se o estímulo no consumo de alimentos fontes de

ferro heme e a associação de fontes de ferro não heme com fontes de vitamina C, ácido
fólico e vitamina B12; controle de infecções; fortificação de alimentos; modificação de
hábitos alimentares; diagnóstico e tratamento das causas de perda sanguínea crônica;
é importante que evite o consumo de alimentos lácteos e cereais integrais nas grandes
refeições, além de chá, café e mate e, para alguns casos, utilização de suplementação
medicamentosa.
A suplementação ocorre entre 60 e 120 mg/dia de ferro elementar em duas doses diárias.
De modo geral, a suplementação de cobre (2 mg) e zinco (15 mg) é indicada quando a
suplementação de ferro excede 60 mg. Isso evita que a absorção desses outros minerais
não seja prejudicada.
É ideal que a ferritina sérica materna seja rotineiramente monitorada para confirmar
a correta suplementação. Existem evidências de que a suplementação tanto de ferro
quanto de folato, reduzem a ocorrência de anemias.
Diabetes mellitus gestacional (DMG)
A diabetes mellitus gestacional é uma das principais causas do diabetes mellitus. É

definida por uma alteração no metabolismo de carboidratos manifestada por intolerância
à glicose que se inicia ou é reconhecida pela primeira vez durante a gestação e que
pode, ou não, existir no período após o parto.
A DMG pode acometer cerca de 14% das gestantes, sendo o período gestacional um
importante fator de risco para o desenvolvimento dessa doença, principalmente, devido
a alterações hormonais características.
Os principais fatores de risco para o DMG são: idade superior a 25 anos; baixa estatura
(< 1,50 m); antecedentes familiares; hipertensão; estoque excessivo de gordura
abdominal; ganho de peso excessivo; antecedentes obstétricos (macrossomia, por
exemplo), entre outros.
88
No início da gestação, devido a alguns sintomas, a ingestão alimentar da gestante é

reduzida e seu organismo não necessita de uma concentração muito elevada de insulina
e, além disso, há intenso fornecimento de glicose da mãe para o feto.
No entanto, com o passar da idade gestacional, a necessidade de insulina vai

aumentando o que, para algumas gestantes é facilmente compensado pelas células
pancreáticas.
Em contrapartida, para algumas gestantes que apresentam fator de risco para DMG,
a produção de insulina não é suficiente para a manutenção de níveis glicêmicos
adequados, levando à hiperglicemia.
Para que o feto consiga utilizar a glicose transferida pela mãe, ele sintetiza sua própria
insulina a partir da 12a semana gestacional e, nesse sentido, a normalização dos níveis
glicêmicos maternos é de extrema importância para que o feto não apresente excesso
desse nutriente.
No caso de hiperglicemia materna e, consequentemente fetal, conforme o feto é capaz

de sintetizar insulina, há estímulo para o aumento de depósito de gordura, podendo
favorecer recém-nascidos macrossômicos e potenciais candidatos para hipoglicemia
neonatal, mortalidade perinatal, cesária e hipertensão materna. Ainda, quando não
tratada, há maior risco de morbimortalidade perinatal.
O fato de haver maior necessidade de glicose pelo feto influencia nos parâmetros
glicêmicos maternos. A glicemia de jejum é comumente reduzida e existe tendência de
hipoglicemia ao longo do período gestacional.
Baixos níveis glicêmicos na gestante estimulam a ação de hormônios contrarreguladores

que auxiliarão na disponibilidade de glicose por meio da glicogenólise e maior resistência
periférica à insulina.
Nesse sentido, a falta de interação com receptores específicos da insulina pode

desencadear hiperglicemia e hiperinsulinemia, o que pode influenciar na patogênese
do DMG.
Paralelamente, mobiliza-se mais ácidos graxos do tecido adiposo para manter a oferta
energética da gestante e, em casos extremos, pode haver maior produção de corpos
cetônicos e desenvolve-se a cetose.
A resistência à insulina, no período gestacional, pode estar associada com redução na

sensibilidade ao hormônio por ação de hormônios placentários, em especial o lactogênio
89
placentar humano (conforme já mencionado anteriormente); além do aumento na

ingestão calórica e adiposidade; aumento de cortisol, estrógenos, progesterona e
prolactina.
Assim, dentre as principais complicações do DMG, destacam-se o desenvolvimento

de diabetes mellitus após o período gestacional; anormalidades congênitas; abortos
espontâneos; macrossomia; hipoglicemia fetal no parto, entre outros.
O diagnóstico do DMG é realizado por meio de testes provocativos (teste de tolerância à

glicose) com auxílio e prescrição médica. É indicado a partir do 2o trimestre de gestação.
Para o acompanhamento/controle do DMG é necessária a dietoterapia, exercícios físicos

e, em alguns casos, insulinoterapia. É indicado que, ao longo do dia, as glicemias de
jejum mantenham na faixa entre 90 e 120 mg/dl.
Para cálculo do VET pode-se utilizar as recomendações de 30 a 35 Kcal/Kg peso ideal,

sendo possível a indicação de até 24 Kcal/Kg peso nos casos de sobrepeso e obesidade.
As refeições devem ser fracionadas e não é indicado pular nenhuma delas, para que se
evite a hipoglicemia. Os carboidratos não devem ser restritos à paciente, já que indicam
a principal fonte energética para o crescimento fetal.
Nesse sentido, é ideal que a ingestão de, pelo menos, 160 g de carboidratos e 1800 Kcal
sejam mantidas, evitando a cetose. Preferir os carboidratos complexos e evitar excesso de
sacarose, frutose e glicose, sem ultrapassar 10 a 15% do total de carboidratos ingeridos.
A ingestão de 20 a 35 g de fibras alimentares/dia deve ser recomendada e deve-se

salientar a importância do consumo das fibras solúveis, principalmente em refeições
ricas em carboidratos.
É importante controlar o consumo de frutas e sucos: deve-se consumir, no máximo, 2

unidades de frutas por dia e, no caso de ingestão de suco de frutas, deve-se diluir em
água e adicionar alguma fonte de fibra (aveia, linhaça, chia ou outras).
Infecção do Trato Urinário (ITU)

A ITU é comum na gestação e, principalmente, causada por Escherichia coli. Caracteriza-se
por colonização, invasão e propagação de agentes infecciosos no trato urinário.
Quando presente e não controlada pode aumento o risco para parto prematuro; ruptura
prematura de membranas amnióticas; restrição de crescimento intrauterino; paralisia
cerebral/retardo mental; óbito perinatal, entre outros.
90
O tratamento deve ser realizado por meio de utilização de antibióticos, sob

prescrição médica.
Do ponto de vista nutricional, pode-se indicar a suplementação de cranberry

(500mg/dia) aliada à suplementação de probióticos, além de estimular a ingestão
adequada de água e evitar o consumo excessivo de açúcar simples.
Existem algumas evidências científicas que apontam relação positiva entre consumo de
dietas ricas em carboidratos e crescimento fúngico. Isso ocorre, pois esses alimentos
induzem a modificação do pH do meio, tornando-o propício para a redução de bactérias
essenciais e benéficas e facilitando o crescimento de microrganismos patogênicos.
Depressão pós-parto
O pós-parto é considerando importante fator de risco psiquiátrico para a mulher.
Cerca de 10 a 20% das mulheres apresentam depressão nesse período e, por isso, é
considerado um importante problema de saúde pública.
Essa intercorrência pode surgir a partir da 4a semana após o parto e pode persistir até
o 6o mês. Seus principais sintomas são: desânimo; alterações de sono; pensamentos
suicidas; sentimentos de culpa; redução de apetite e libido; peso de responsabilidade,
entre outros.
Alguns estudos relacionam a importância da manutenção dos níveis adequados de

ômega-3, ao longo da gestação, com o reduzido risco de depressão pós-parto. Há
indícios de que, mulheres com baixos níveis desse nutriente, ao final da gestação e no
pós-parto, tornam-se mais suscetíveis a apresentar os sintomas para essa intercorrência.
O ômega-3 pode ser suplementado ao longo de todo o período gestacional, sendo a

combinação de EPA e DHA muito importante para a melhora dos sintomas relacionados
à depressão pós-parto.
É recomendado que, desde a anamnese inicial da gestante, se sinais de

comprometimento emocional já forem observados, seja indicada a suplementação de
ômega-3 até o período pós-parto.
Essa relação decorre de algumas principais ações do ômega-3.
» interfere positivamente no metabolismo da serotonina e dopamina;
» realiza manutenção das membranas e neurotransmissores de indivíduos

com depressão;
91
» aumenta a fluidez das membranas e melhora a sensibilidade de receptores

para serotonina.
Adaptações dietéticas
» A seguir você verá uma descrição hipotética do cardápio de uma paciente.
» Pense apenas do ponto de vista qualitativo do cardápio e treine fazer adaptações

na qualidade dos alimentos consumidos e orientações à paciente.
» Faça essas adaptações pensando nas principais intercorrências decorrentes da

gestação. Por exemplo, se, supostamente, essa paciente tenha diabetes gestacional,
quais seriam as adaptações e orientações? (se puder fazer um exercício para cada
intercorrência estudada na disciplina será muito válido para seu aprendizado).
» Estude bem as orientações propostas ao longo de toda a apostila antes de iniciar

o exercício.
Acompanhe o cardápio, a seguir:
Quadro 8.
REFEIÇÃO COMPONENTES
Suco de laranja (em pó)
Desjejum Pão francês
Queijo prato
Barra de cereal
Colação Bolacha água e sal
Requeijão light
Arroz
Feijão
Almoço Filé de peixe empanado
Batata cozida
Salada de tomate
Bolacha água e sal

Lanche Requeijão light
Iogurte
Arroz
Jantar Ovo frito
Salada de tomate
Gestação na adolescência
A gestação na adolescência é considerada um importante fator de risco e deve ser
acompanhada por intervenções nutricionais desde o início do pré-natal.
92
Essa preocupação decorre das necessidades nutricionais ainda aumentadas nesse

período (adolescência) principalmente se muito próximo da menarca.
Nesse sentido, quanto mais jovem a gestante, menos tempo ela teve para adquirir suas
reservas de nutrientes que serão de extrema importância ao seu próprio crescimento e
às necessidades da gestação.
Assim, a gestação na adolescência tem aumento de maneira significante nos últimos

anos e há tempos, os fatores de risco associados a esse período relacionavam-se, apenas,
com a imaturidade biológica da gestante.
Entretanto, além desse fator, as interferências ambientais desfavoráveis (tabagismo, baixa

escolaridade, deficiências nutricionais, instabilidade emocional, entre outros) podem ser
determinantes para complicações gestacionais nesse período.
Na adolescência, além da imaturidade biológica, há imaturidade psicológica e é de

extrema importância a avaliação desse requisito, principalmente pelo fato de que,
muitas vezes, a alimentação pode servir como estratégia de fuga de alguns problemas
emocionais dessas gestantes, o que induz o aumento descontrolado ou redução abrupta
da ingestão alimentar.
É indicado seguir alguns critérios para calcular as necessidades nutricionais referentes

ao período da adolescência e, ainda, utilizar o critério de adicional recomendado para
o período gestacional.
Para os casos em que realmente exista imaturidade biológica, é necessário outro

adicional de 150 Kcal/dia, além do adicional normal do período gestacional, que é
recomendado desde o 1o trimestre.
Recomenda-se de 38 a 50 kcal/kg peso ideal/dia e, em relação às necessidades de

proteínas, para gestantes com menos de 15 anos de idade, recomenda-se 1,7 g/kg peso
e para aquelas com mais de 15 anos de idade, recomenda-se 1,5 g/kg peso.
Nesse período (adolescência), os nutrientes mais preocupantes são: ferro, zinco, cálcio,
ácido fólico e as vitaminas B6 e vitamina A que, na maioria dos casos, encontram-se
abaixo das recomendações ou, até mesmo, deficientes.
É importante orientar essas gestantes quanto ao consumo de lanches; motivando a

procura de opções com melhor qualidade nutricional. Ainda, é imprescindível estimular
a ingestão de alimentos fontes de cálcio para auxiliar na formação do esqueleto fetal;
fontes de ferro e possível suplementação rotineira.
93
Ainda, é interessante estabelecer horários regulares para as refeições e incluir lanches

com alimentos lácteos, frutas e vegetais, na tentativa de alcançar as necessidades.
Gestação em mulheres acima de 35 anos de idade

Quando a gestação ocorre após os 35 anos de idade, há maior risco para abortos
espontâneos no 1o trimestre; hipertensão arterial crônica; diabetes mellitus gestacional
e placenta prévia.
Ainda, há maior risco para anomalias genéticas, principalmente em relação à trissomia

do cromossomo 21 (Síndrome de Down).
Assim, nesse caso, o fator de risco idade não pode ser modificado, no entanto, os demais
fatores de risco associados a possíveis intercorrências no período gestacional, devem
ser avaliados: baixo peso, obesidade, deficiências nutricionais, tabagismo, consumo de
bebidas alcoólicas, entre outros.
Gestação gemelar
Na gestação gemelar há aumento aproximado de 50 a 60% do volume sanguíneo, com
redução de hemoglobina, glicose, albumina, proteína e vitaminas hidrossolúveis.
Há, então, maior risco para anemia e pré-eclâmpsia, além do deslocamento prévio da
placenta, hemorragia, parto prematuro e outros.
Ainda, o aumento nos níveis de progesterona e do lactogênio placentar humano é ainda

mais intenso, o que pode afetar de maneira mais significante o metabolismo da glicose
e desencadear o diabetes gestacional, além da hipertensão arterial.
Na tentativa de se evitar a resistência à insulina na gestação gemelar, deve-se orientar

o fracionamento das refeições; ingestão calórica e ganho de peso corporal adequados;
alimentos de médio a baixo índice glicêmico.
O período de gestação gemelar é dividido da seguinte maneira: até a 20a semana

gestacional; da 20a a 28a semana e da 28a a 38a semana gestacional. É ideal que se
mantenha um ganho de peso corporal mais controlado possível. Acompanhe a seguir
as recomendações:
94
Quadro 9. Ganho de peso corporal para gestação gemelar.
Baixo peso Eutrofia Sobrepeso Obesidade

Período gestacional
(IMC < 19,8 kg/m ) (IMC 19,8–26 kg/m ) (IMC 26,1-29 kg/m )
2 2 2
(IMC > 29 kg/m2)
Até 20a semana 11,3-15,8 kg 9-13,5 kg 9-11,3 kg 6,75-9 kg
Até 28 semana
a
16,7-22 kg 13,5-19,8 kg 12,6-16,7 kg 9,5-13,5 kg
28 a 38 semana
a a
22,5-27,9 kg 18-24,3 kg 17,1-21,2 kg 13-17,1 kg
Em relação às recomendações nutricionais, acompanhe a tabela a seguir:
Tabela 11. Recomendações nutricionais para gestação gemelar.
Nutrientes Recomendações
Energia 36 kcal/kg peso + 500/600 kcal/bebê
20% OU
Proteínas 1 g/kg peso + 16 g/dia (1o trimestre) e 1 g/kg peso + 12 g/dia
(a partir do 2o trimestre)
Carboidrato 40%
Lipídeos 40%
95
NUTRIÇÃO E PUERPÉRIO UNIDADE V
CAPÍTULO 1
ENDOCRINOLOGIA DO PARTO E CARACTERÍSTICAS
DO PUERPÉRIO
O parto é o processo durante o qual ocorre expulsão do feto, placenta e anexos fetais,
do interior da cavidade uterina.
É estimulado por fatores hormonais e mecânicos, de origem materna ou fetal,

que caracterizam o trabalho de parto. De um modo geral, existe um estímulo para
contratilidade uterina relacionado a um estímulo hormonal e vice-versa.
Figura 22. Características da fase do parto.
96
NUTRIÇÃO E PUERPÉRIO | UNIDADE v
Portanto, o trabalho de parto é, então, marcado por interferências mecânicas e

hormonais desencadeadas pelo processo de crescimento do feto e contato do mesmo
no colo uterino.
Além disso, os hormônios presentes nesse período facilitam a dilatação e amolecimento

dessa estrutura (colo uterino) e, portanto, também colaboram para a evolução do parto.
É possível observar na figura a seguir (figuras 23) que, conforme o crescimento fetal há
estímulo para dilatação do colo do útero e redução do espessamento dessa estrutura, o
que facilita a cada momento, a saída do feto e anexos para efetivamente se caracterizar
o parto.
As contrações uterinas facilitam o acesso do feto ao canal do parto e isso contribui

ainda mais para a distensão do colo do útero. Este estímulo aciona uma via sensorial
ascendente, por meio da medula espinal, a qual ativa neurônios ocitocinérgicos do
hipotálamo que, por sua vez, liberam o hormônio ocitocina na neuro-hipófise, o qual
será liberado para a circulação sistêmica.
Nesse sentido, a ocitocina tem função de aumentar a contratilidade uterina, o que

impulsiona o feto ainda mais ao colo do útero, gerando mais estímulos para a secreção
de ocitocina e, portanto, desencadeando um mecanismo/alça de feedback positivo.
Acompanhe a figura abaixo:
Figura 23. Trabalho de parto.
97
UNIDADE v | NUTRIÇÃO E PUERPÉRIO
As contrações uterinas se iniciam ao longo do período gestacional e no parto, no

entanto, apresentam intensidade e frequência distintas para cada uma dessas situações.
São identificadas em quatro fases distintas: fase 0, 1, 2 e 3.
A fase 0 é mantida, principalmente, pela progesterona e relaxina em que o útero se

mantém quiescente. É caracterizada por contrações fracas e de frequência reduzida. A
transição entre a fase 0 e 1, é o período em que se inicia o parto.
A fase 1 está relacionada com a ativação da função uterina devido ao estiramento e

tensão provocados pelo crescimento fetal. É caracterizada por contrações mais fortes
com duração de horas.
A fase 2 é caracterizada por contrações uterinas mais intensas estimuladas pela ocitocina.
É o momento em que ocorre a saída do feto e dura, aproximadamente, 1 hora.
A fase 3 também é sustentada pela presença e ação da ocitocina. É caracterizada pela

saída da placenta e involução uterina, representando, então, o período pós-parto. Tem
duração média de 10 minutos.
A secreção de ocitocina só aumenta na mãe e no feto durante o parto. É um importante

hormônio para estimular o parto e, também, regular a fase de expulsão do feto e da
contração uterina pós-parto.
A contração uterina pós-parto, além de reduzir o sangramento, auxilia no deslocamento

da placenta da parede uterina para que, também, seja expulsa.
Figura 24. Fases do parto.
98
Figura 25. Importância da ocitocina na indução do parto.
Estrógenos e progesterona podem interferir nas ações da ocitocina. Progesterona inibe

a contração do miométrio, por induzir hiperpolarização de suas células e, ainda, reduz
a síntese e secreção de receptores para ocitocina destas células, o que também inibe
a contratilidade.
99
Figura 26. Etapas do parto.
Já o estrógeno, estimula tanto a contração uterina quanto o aumento da expressão de

receptores de ocitocina. Assim, alterações na razão entre estrógeno e progesterona
podem dificultar ou facilitar a expressão de receptores de ocitocina e, consequentemente,
influenciar na ação da ocitocina para indução do parto (figura 25).
100
Nesse sentido, nos períodos finais da gestação, ocorre redução funcional da

progesterona, promovendo, consequentemente, aumento funcional de estrógenos e
facilitando a ação da ocitocina na indução do parto.
Além da ocitocina, as prostaglandinas e outras citocinas estimulam a motilidade uterina

e, o aumento funcional de estrógenos, característico do período próximo ao parto,
estimula a ação da ocitocina induzindo aumento na secreção de prostaglandinas que, as
quais estimulam a motilidade uterina e podem ser estimuladas por estiramento uterino.
Figura 27. Ocitocina e prostaglandinas.
Puerpério
O puerpério é o período de seis semanas após o parto, em que o organismo retorna
progressivamente à condição pré-gestacional.
Neste período, algumas modificações que foram necessárias para a manutenção

do estado gestacional, são revertidas como, por exemplo, o volume sanguíneo, o
metabolismo hepático e renal, a concentração plasmática de hormônios tireoidianos e
de corticoides, além do tamanho do útero.
Assim, como há uma série de ajustes nos mecanismos homeostáticos, pode haver
instalação de estados depressivos transitórios ou persistentes ou, ainda, desenvolvimento
de doenças autoimunes, o que dependerá da suscetibilidade da mulher.
Há ausência de menstruação, e o retorno deste ciclo, pode variar dependendo se a

mulher está amamentando ou não. De um modo geral, as mulheres que não estão
101
amamentando, retornam com o ciclo menstrual normal até o final de seis semanas
pós-parto (puerpério).
A amamentação pode prolongar a amenorreia, devido à ação indireta da prolactina na

inibição de GnRH pelo hipotálamo.
Figura 28. Puerpério.
102
CAPÍTULO 2
ALEITAMENTO MATERNO
O aleitamento materno é a maneira mais adequada de alimentação do lactente e é ideal

que seja a fonte alimentar preferencial entre o 4o ou 6o mês de vida.
O leite materno é composto de, aproximadamente, 200 elementos conhecidos e alguns

ainda não identificados. Sua composição pode ser/estar alterada, de acordo com as
necessidades específicas do lactente.
A cada idade gestacional, o colostro e o leite materno maduro sofrem adaptações, com
objetivo, então, de priorizar o lactente.
Não há outro tipo de alimento ou qualquer leite industrializado que seja capaz de
oferecer o mesmo que o leite materno e, ainda, ser um fator protetor contra infecções.
Assim, o aleitamento materno é considerado um natural e apropriado instrumento

utilizado para satisfazer as necessidades do lactente em desenvolvimento, além de
ser totalmente compatível com o ambiente econômico, ecológico e sanitário entre
mãe e filho.
Entretanto, com o desenvolvimento socioeconômico, a prática de aleitamento materno

vem reduzindo progressivamente. Um dos maiores motivos para isso é a necessidade
de a mulher permanecer cada vez mais no mercado de trabalho e contribuir com o
sustento da família.
O leite materno é capaz de contribuir na prevenção de mais de seis milhões de mortes

infantis a cada ano. Além disso, o aleitamento materno é um intercedente crucial de afeto
entre mãe e filho e, por ser uma prática possivelmente influenciada por costumes da
sociedade e religião da mãe, é de suma importância o apoio familiar e de profissionais
da saúde para que seja realizada e traga todos os benefícios para mãe e filho.
Assim, é necessário que se entenda o contexto no qual a mãe está inserida e que,
principalmente, os profissionais de saúde ofereçam oportunidade para se esclarecer
dúvidas, trocar ideias e experiências, além de enfatizar que o aleitamento materno deve
ser uma escolha e, NUNCA uma obrigação.
A Organização Mundial de Saúde (OMS), juntamente do Fundo das Nações Unidas para
Infância (UNICEF) preconizam dez importantes passos para o sucesso na amamentação.
Acompanhe a seguir:
1. Deve existir uma norma escrita sobre aleitamento materno e a mesma ser
rotineiramente transmitida a toda equipe de cuidados de saúde.
103
2. A equipe de cuidados de saúde deve ser treinada e capacitada para implementar

essa norma.
3. Todas as gestantes atendidas deverão ser informadas sobre as vantagens e a

prática de amamentação.
4. As mães deverão ser auxiliadas para iniciar a amamentação na primeira meia hora
após parto.
5. Deve-se mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação mesmo que
tenham de ser separadas dos filhos.
6. Orientar a não fornecer ao recém-nascido nenhum outro alimento ou bebida além

do leite materno, a não ser que seja por indicação médica.
7. Deve-se permitir que mãe e bebê permaneçam juntos 24 horas por dia.
8. Encorajar a amamentação sob livre demanda (sempre que o bebê quiser).
9. Não dar bicos artificiais ou chupetas às crianças amamentadas.
10. Encorajar a criação de grupos de apoio à amamentação, para onde as mães devem
ser encaminhadas por ocasião da alta hospitalar.
Para complementar o estudo e as informações sobre o aleitamento materno, acesse

os links a seguir o e acompanhe as principais orientações e recomendações da
OMS e UNICEF quanto à prática do aleitamento materno:
http://www.leitematerno.org/index.html.
http://www.unicef.org/programme/breastfeeding/baby.htm.
Faça um resumo do que mais lhe chamar atenção e do que mais lhe servir para a
prática do dia a dia.
Tente elaborar algum folheto/folder explicativo para entregar às mães e orientá-las

sobre essa prática.
Endocrinologia da lactação
No período de amamentação, ocorre a lactogênese que é o processo pelo qual as
glândulas mamárias se preparam para esse momento.
104
Ao longo do período gestacional, a presença de estrógenos estimula o crescimento de

ductos mamários e o aumento da síntese de receptores para prolactina. A progesterona
também exerce papel crucial no crescimento alveolar, no entanto, tem função inibitória
da síntese de leite (processo este conhecido por galactopoiese ou lactogênese).
Figura 29. Principais ações de estrógenos e progesterona nas mamas.
No período pós-parto, há inibição na produção desses hormônios (já que há “perda” da

placenta) e aumento na produção de outros, os quais passam a ser de suma importância
para estimular as mamas, que estão devidamente preparadas para esse novo período.
A prolactina é o principal hormônio envolvido na lactogênese e tem como função

estimular a caseína, cuja qual é uma importante proteína que compõe o leite. É
sintetizado por células específicas da hipófise (mais precisamente adeno-hipófise)
denominadas de lactotrofos e sua secreção é inibida pela dopamina.
A lactoalbumina possui função fundamental na síntese de lactose (principal carboidrato

do leite).
As células alveolares realizam a síntese dos constituintes do leite, que são: as proteínas
caseína e lactoalbumina que se apresentam em concentração de 0,9 g/dl no leite
humano; a lactose como principal carboidrato, que está presente em cerca de 7g/dl;
lipídeos, principalmente triglicerídeos, em concentração de cerca de 4 g/dl; água e
eletrólitos, tais como sódio, cloro, potássio, magnésio e fosfatos e oligoelementos, como
ferro, cobre, zinco e vitaminas lipossolúveis e do complexo B.
A composição do leite humano pode variar de acordo com o estado nutricional materno
e, além disso, nos primeiros 2 a 4 dias da lactogênese, o que é gerado não é leite, mas
105
sim uma secreção mais amarelada que recebe o nome de colostro e que possui muita
proteína em sua composição.
A prolactina vai sendo secretada de maneira gradual durante o período de gestação

e atinge níveis máximos, próximo ao parto. No período pós-parto, há queda rápida e
brusca desse hormônio o que é revertido com o início da amamentação.
A cada mamada, existe um reflexo que estimula a secreção de prolactina. Esse reflexo
é decorrente dos estímulos relacionados à sucção do mamilo. Esses estímulos reduzem
a secreção de dopamina, a qual, conforme já mencionado, é um fator inibitório da
secreção de prolactina.
Figura 30. Sucção do mamilo.
Fonte: Adaptado de http://www.leitematerno.org/index.html.
Assim, a sucção do mamilo é de extrema importância para a produção do leite, processo

este que ocorre em dois estágios: 1) Síntese e secreção do leite para a luz dos alvéolos
e 2) Propulsão ou ejeção do leite que decorre da sua passagem para os ductos, por
meio da contração de células mioepiteliais.
Ao final da gestação, componentes das células alveolares são secretados para a luz dos
ductos por ação da prolactina e, inicialmente, conforme já mencionado, há liberação
de colostro.
A sucção do mamilo é, então, um estímulo para a ejeção do leite. A sensibilização do

mamilo ativa o hipotálamo e o estimula a liberar prolactina, a qual estimula a liberação
de ocitocina pela hipófise, que promoverá contração das células mioepiteliais localizadas
ao redor dos alvéolos mamários.
106
Figura 31. Organização dos ductos e lóbulos mamários.
Ainda, existem relatos de que só o fato de a mãe ouvir o choro da criança ou vê-la,
estimula a secreção de ocitocina com intuito de induzir a ejeção de leite.
Figura 32. Estímulos para ejeção do leite materno.
Geralmente, entre a segunda ou terceira semana do período pós-parto, a abundância do

leite materno é facilmente perceptível: sintomas de mamas mais inchadas e gotejamento.
Algumas evidências apontam que, o estímulo tardio de sucção do lactente (período

maior que 105 minutos após o parto) é considerado um fator de risco para o atraso na
descida do leite.
107
Ainda, a reduzida frequência de amamentação no primeiro dia de pós-parto, pode

induzir maior risco para término precoce do aleitamento materno.
A falta de estímulo hipofisário aos hormônios lactogênicos (figura 38), acarreta

interrupção da secreção do leite. Há, também, atrofia das células alveolares e, entre 24
e 48 horas, não há mais produção do leite.
Composição do leite materno

Existem diferentes etapas de “formação” do leite materno. Cada uma é marcada por
uma denominação e um período diferentes.
O colostro é a secreção ejetada nos primeiros sete dias após o parto; em seguida, entre
o 8o e o 14o dia, há secreção do chamado leite de transição e, por fim, após o 15o dia,
há secreção do leite maduro.
Cada fluido possui uma característica específica que se adequa às necessidades

nutricionais do lactente, relacionando-se com suas limitações metabólicas e fisiológicas.
Nesse sentido, o colostro, secretado imediatamente após o parto, é caracterizado por

apresentar em sua composição, cerca de 10 vezes mais caroteno quando comparado
ao leite maduro. Essa particularidade lhe confere uma coloração bem amarelada.
Uma importante função do colostro é sua atuação no estabelecimento da flora intestinal,

o que previne infecções no lactente e auxilia como agente laxativo para eliminação do
mecônio.
O colostro é, portanto, rico em minerais, fatores relacionados à resposta imune e

proteínas, sendo capaz de transferir ao recém-nascido anticorpos maternos, os quais
são particularmente importantes, visto que o sistema imune da criança não está
completamente desenvolvido nos primeiros meses de vida.
Os fluidos do leite de transição e do leite maduro apresentam alterações de composição

mais lentas. Assim, as variações ocorrem entre a fase inicial e final de cada mamada,
bem como ao longo do dia, de acordo com as necessidades nutricionais do bebê.
A principal proteína do leite materno é a lactoalbumina, a qual está presente na

proporção de 60%. A caseína, que também compõe esse fluido, auxilia na proteção
contra infecções intestinais, visto que tem importante função de impedir a aderência
de bactérias na mucosa intestinal.
108
É importante ressaltar que, as proteínas do leite materno não possuem as mesmas

estruturas e qualidade das encontradas no leite bovino sendo que a ingestão desse
último (o leite bovino) pelo lactente pode desencadear respostas altamente alergênicas.
O principal carboidrato do leite humano é a lactose, existindo, também, galactose, frutose

e outros oligossacarídeos. A lactose tem importante função como agente facilitador
da absorção de cálcio e ferro, promovendo colonização intestinal (principalmente de
Lactobacillus bifidus) e auxiliando na redução de pH intestinal para que o meio não
estimule a proliferação de enterobactérias.
A principal fonte energética para os recém-nascidos são os lipídeos, já que os ácidos

graxos realizam importante função no metabolismo cerebral, transporte ativo de
vitaminas e hormônios lipossolúveis.
A concentração de gordura é decorrente das características da dieta materna, podendo

estar alterada tanto quantitativamente, quanto qualitativamente. Ainda, essas alterações
podem ocorrer ao longo das mamadas, sendo que o leite final apresenta de quatro a
cinco vezes mais gordura do que o leite inicial da mamada.
Conforme já antecipado, o leite materno, além de possuir os nutrientes necessários para

o lactente, é composto por fatores de defesa para o bebê, tais como as imunoglobulinas,
lactoferrina, lisozima, células brancas, antioxidantes, enzimas, fator bífido, fatores
imunoestimulatório e anti-inflamatórios.
Esses fatores de defesa apresentam atividade contra agentes infecciosos, possuem efeito
bacteriostático e bactericida, inibem a replicação e atividade viral, inibem proteases e,
ainda, estimulam o crescimento celular na mucosa intestinal.
A imunoglobulina A (IgA) é a que se apresenta em maior quantidade no leite humano,

além da IgG, IgM, IgD e IgE que estão em quantidades menores e são sintetizadas pelas
glândulas mamárias.
A IgA é composta por componentes antigênicos e secretores e se encontra mais elevada

no fluido colostro, mas é sintetizada por todo o período de lactação. É estável a pH
reduzido e resistente à ação de enzimas proteolíticas, o que facilita sua transferência
para o trato gastrointestinal do bebê amamentado, fornecendo defesa contra infecções
provocadas por invasão de vírus ou bactérias à mucosa.
109
CAPÍTULO 3
NUTRIÇÃO DA LACTANTE
Estado nutricional
Ao longo do período gestacional a mãe realiza estoque energético para o
desenvolvimento e crescimento fetal e preparo da fase de lactação, que é o período de
maior necessidade nutricional de todo o ciclo reprodutivo.
O estado nutricional da lactante/nutriz é de extrema importância para manutenção

e desempenho do período de lactação e pode ser avaliado por meio de indicadores
dietéticos, antropométricos e bioquímicos.
Não existe um consenso muito claro sobre quais parâmetros mais importantes para
avaliação antropométrica nessa fase da vida, mas um dos indicadores mais utilizados é
o peso corporal e, ainda, o Índice de Massa Corporal (IMC).
O ganho de peso durante o período gestacional pode indicar muitos aspectos

relacionados às alterações de peso no período da lactação, bem como o peso pré-
gestacional, idade, prática de exercícios físicos, atividades de trabalho, entre outros.
De modo geral, as mães apresentam perda gradual de peso nos primeiros seis meses
do pós-parto, o que ocorre entre 0,6 e 0,8 kg/mês e que são considerados fisiológicos
e, portanto, não proporcionam risco nutricional.
Em contrapartida, não são consideradas ideias, perdas acima de 2 kg/mês para

lactantes que apresentavam peso corporal pré-gestacional normal, já que pode haver
comprometimento de seu estado nutricional ao longo do período de lactação.
Vale ressaltar que, existe variedade entre mudanças de peso corporal materno em
diferentes populações e, uma parcela de lactantes podem, ainda, manter ou ganhar
peso durante esse período.
Energia
Na gestação, há armazenamento de 2 a 4 kg de gordura corporal, o que pode ser
recrutado e mobilizado como fonte de energia durante o período de lactação.
Para a produção de leite materno, nos primeiros quatro meses após o parto, há demanda
energética equivalente ao período total da gestação, período este marcado pela
duplicação do peso corporal do lactente (entre 4 e 6 meses de vida).
110
Para a produção de 100 ml de leite, há um gasto energético materno de,

aproximadamente, 85 kcal. Estima-se que, ao longo dos primeiros seis meses de lactação,
haja uma demanda/produção de 750 ml/dia de leite, o que pode variar entre 550 a
1200 ml/dia, ou mais.
Vale lembrar que, a produção do leite materno está intimamente relacionada à frequência
de mamadas do lactente e, portanto, os bebês que se alimentam do leite materno com
maior frequência, induzem maior produção de leite.
A necessidade energética da nutriz que apresentou ganho de peso adequado na

gestação nos primeiros seis meses de lactação deve apresentar adicional de 330 a 500
kcal e, no período de seis meses após a lactação, esse adicional deve ser de 400 kcal.
No caso de mulheres com sobrepeso ou obesas, não há necessidade do adicional

energético. Assim, o cálculo da necessidade energética deve ocorrer a partir de seu
gasto energético total mais (ou não) os adicionais propostos.
A nutriz possui aumento de 4 a 5 % de seu gasto energético basal, justamente devido

ao gasto decorrente da produção do leite materno.
No período do segundo semestre de lactação, a produção de leite reduz para,

aproximadamente, 600 mL/dia, já que nesse momento o lactente inicia a introdução
de alimentos sólidos nessa fase e, portanto, a frequência de mamadas está reduzida.
De modo geral, pode haver redução na produção de leite se a mãe apresentar

desnutrição no período da lactação e isso ocorre, principalmente, nos casos de lactantes
que reduzem drasticamente a ingestão de calorias.
Existem evidências de que, mulheres saudáveis, durante o período de amamentação,

podem perder cerca de 454 g/semana e fornecer leite materno para o adequado
crescimento do lactente.
Proteína
Segundo as DRIs para lactantes a recomendação de proteínas deve seguir um adicional
diário de 25 g.
Essa estimativa é decorrente da composição e volume médio do leite materno (cerca de

750 mL) acreditando-se que 70% das proteínas provenientes da dieta sejam convertidas
em proteínas do leite.
111
Carboidratos
A recomendação diária de carboidratos é de, no máximo, 210 g. Essa quantidade parece
proporcionar as calorias suficientes para um volume de leite adequado e prevenir a
presença de corpos cetônicos plasmáticos, além de manter níveis adequados de glicose
ao longo do período de lactação.
Lipídeos
É importante ressaltar que, a quantidade e tipo de gordura presentes na dieta materna
refletem diretamente a composição da gordura do leite.
É possível perceber que não existem DRIs para lipídeos durante a lactação, no entanto,
recomenda-se que a gordura forneça cerca de 20 a 35% das calorias totais necessárias
nesse período.
É de extrema importância que a dieta materna seja composta por ácidos graxos
poli-insaturados de cadeia longa, já que são elementos importantes para retina do
feto/recém-nascido/lactente, além de auxiliarem no desenvolvimento cerebral.
Essa importância pode ser notada por meio das DRIs para ômega-3 (1,3 g/dia) e ômega-6
(13 g/dia) no período de lactação.
Ainda, o leite materno é composto de 10 a 20 ml/dl de colesterol e, o lactente

amamentado consome, aproximadamente, 100 mg/dia. O conteúdo de colesterol do
leite materno não é alterado, de acordo com a dieta materna, porém, na progressão da
lactação, há redução de seu conteúdo.
Vitaminas e minerais
A necessidade de vitaminas e minerais ao longo da lactação está relacionada à
quantidade de cada nutriente utilizada para produção diária do leite materno.
Os nutrientes cuja ingestão insuficiente afeta de maneira negativa o desenvolvimento

do bebê são: vitamina A, tiamina, riboflavina, vitamina B6 e B12, iodo e selênio, já que
possuem reduzida reserva desses nutrientes. No entanto, em casos de deficiência
materna, a suplementação da lactante pode restabelecer rapidamente os níveis
adequados.
Segundo recomendações da OMS, é ideal a suplementação de vitamina A em dose

elevada (200.000 a 300.000 UI) nas primeiras seis semanas de pós-parto (período de
reduzido risco para nova gestação) com o objetivo de garantir e aumentar a quantidade
de retinol no leite humano e, ainda, adequar as necessidades da criança.
112
É importante a adequação da ingestão de vitaminas do complexo B, devido ao aumento

do consumo de proteínas e a participação dessas vitaminas no metabolismo deste
macronutriente.
Para a nutriz, os nutrientes considerados críticos são: vitamina D, ácido fólico, ferro, cobre
e zinco, os quais possuem maior impacto para a mãe, já que a ingestão ou estoque
materno possuem pouco impacto na composição do leite.
A vitamina D relaciona-se com a ingestão alimentar e a exposição solar da lactante.

Segundo as DRIs a recomendação para esse nutriente é de 10 µg/dia.
A recomendação/necessidade de zinco no período de lactação é mais elevada em

comparação ao período de gestação, podendo ser toleradas quantidades de 34 a 40 mg/dia.
Quanto ao ácido fólico, existem algumas evidências de que mulheres saudáveis podem
apresentar deficiência desse nutriente no período de pós-parto, mas não estão claros
os mecanismos pelos quais esse evento ocorre, sendo aparentemente relacionado
à lactação. No entanto, essa redução pode ser revertida pela suplementação de
300 µg/dia de folato.
Apesar da excessiva perda de sangue caracterizada pelo parto, há reduzida demanda

de ferro na lactação, já que a grande maioria das mulheres apresenta amenorreia
nesse período, conforme já mencionado anteriormente. É importante que a presença
de anemia ferropriva seja investigada para que se possa realizar as intervenções mais
adequadas para o quadro.
A suplementação de ferro para a nutriz pode ser realizada com ferro elementar, em
dose de 60 mg/dia até o 3o mês após o parto.
A concentração de cálcio no leite materno não se relaciona diretamente à dieta materna.

A perda de cálcio do esqueleto materno decorrente do período de lactação parece não
ser prevenida pelo aumento no consumo de cálcio pela dieta.
Durante a lactação, há perda óssea materna de, aproximadamente, 3 a 7%, o que é

rapidamente recuperado após desmame e, por isso, é fundamental a garantia de boas
fontes alimentares de cálcio.
Alimentação da lactante
Conforme estudado anteriormente, na lactação há maior necessidade de energia,
proteínas e vitaminas, o que é decorrente da produção do leite materno.
113
Assim, é necessário o aumento no consumo de alimentos com maior densidade nutricional,

o que ressalta a importância de orientação alimentar específica para a lactente.
Ainda, é importante para esse período, evitar jejum prolongado e incentivar o

fracionamento das refeições, possibilitando o aporte constante dos níveis glicêmicos
para melhor aproveitamento nutricional no processo metabólico.
É importante que a dieta da lactante seja composta por alimentos regionais e que sejam
inseridos de 2 a 3 l de líquidos diários para garantir a produção adequada de leite.
» Pesquise em literatura os principais componentes nutricionais do leite maduro

humano.
» Faça uma tabela ou quadro, identificando o componente nutricional e a

quantidade em que se encontra no fluido.
Orientações para aleitamento materno

É de extrema importância que a mãe, antes de iniciar o aleitamento, lave bem as mãos,
unhas e antebraços e que mantenha as unhas curtas para facilitar a higienização e não
ferir o bebê.
As mamas devem ser diariamente higienizadas e a lubrificação dos mamilos e aréolas

deve ser realizada com o próprio leite, antes e após as mamadas.
O momento ideal de alimentar o bebê reflete alguns sinais de fome, tais como os
exemplificados a seguir:
» aumento de movimentos dos olhos (fechados ou abertos);
» quando o bebê abre a boca e movimenta a língua como no reflexo de procura

da mama;
» quando o bebê faz sons suaves de gemido;
» quando chupa ou morde algum objeto que está em contato com a boca, até
mesmo as mãos e dedos.
Quando o bebê chora mais alto, curva as costas e apresenta certa dificuldade de pegar
as mamas é sinal tardio de fome. Nesses casos, antes de ser amamentado é necessário
que seja segurado e acalmado.
É importante comentar que, nem todos os bebês apresentam o mesmo perfil. Alguns
são mais calmos e esperam pela mamada e, quando não notados, acabam dormindo.
Entretanto, esses bebês devem ser bem observados, já que essa prática pode causar
sua alimentação insuficiente.
114
Em outros casos, o bebê desperta rapidamente e ficam irritados quando não

amamentados imediatamente.
É importante que a lactante verifique a flexibilidade do mamilo antes de iniciar a

mamada. Quando a mama está cheia ou ingurgitada, é importante que faça massagem e
ordenha manual para facilitar a pega e a saída do leite. Acompanhe na imagem a seguir:
Figura 33. Flexibilidade mamilo-areolar.
Para as primeira mamadas (primeiros dias) pode ser necessária a apresentação da mama
por meio da conhecida “mão em C”. Essa prática é muito importante no auxílio do bebê
para uma boa pega e é ideal para apoiar as mamas volumosas e cheias ao longo da
mamada, o que facilita que a pega seja mantida.
Figura 34. Mão em C: apresentação da mama.
Fonte: Adaptado de http://www.daquidali.com.br/colunistas/bebe-feliz-e-bem-alimentado-apoie-a-

mama-ao-amamentar/.
115
O mamilo, ao tocar nos lábios ou na comissura labial (canto da boca) do bebê, ativa
o reflexo de busca ou procura. O bebê, então, vira o rosto em direção às mamas, abre
a boca e posiciona a língua para baixo e para frente e leva o mamilo ao encontro do
palato, o que estimula o reflexo de sucção.
Figura 35. Reflexo de busca.
Fonte: Adaptado de http://beabadodesenvolvimentodobebe.blogspot.com.br/2012/09/sobreviver-e-

preciso.html.
Figura 36. Reflexo de sucção.
Fonte: Adaptado de http://eusoumaisfisio.blogspot.com.br/2014/05/reflexos-primitivos.html.
O selamento labial do bebê e a realização dos movimentos ondulatórios rápidos geram

pressão negativa que, juntamente com o movimento da mandíbula estimulam a ejeção
do leite pelo reflexo da ocitocina (conforme estudado anteriormente).
116
O reflexo da deglutição do bebê ocorre quando a parte de trás de sua boca se enche
de leite e, então, os reflexos de procura, bem como o de sucção e deglutição ocorrem
de maneira automática (isso em bebês saudáveis).
A escolha de amamentar sob livre demanda e exclusivamente indica que não existe
tempo e horário fixo para o bebê mamar. Nesse caso, a amamentação dependerá da
pega do mamilo, voracidade do bebê, condições da mama, além do leite retirado e
outros fatores.
Durante as mamadas, o bebê suga, deglute e respira e realiza algumas pausas para
descanso. É ideal que a mãe observe se essas pausas são muito prolongadas e, caso
sejam, deve-se estimular que ele retorne à sucção por meio de toques nas orelhas ou
pés do bebê.
Os bebês exclusivamente amamentados por leite materno apresentam intervalos

menores por mamada, quando comparados aos bebês alimentados por fórmulas lácteas,
visto que o leite materno é de fácil digestibilidade.
É importante salientar que, a alternância de mamas ao longo da mamada só deve ser

realizada quando o bebê não consegue se satisfazer com o leite de uma única mama e,
quando isso for necessário, antes de se oferecer a outra mama, é ideal o esvaziamento
da primeira garantindo o fluido em suas diversas composições.
Ainda, indica-se que haja alternância entre uma mama e outra, para que o bebê se
familiarize com ambas as mamas.
A seguir, seguem links de dois vídeos sobre a pega adequada do mamilo:
https://www.youtube.com/watch?v=8a5vH3tt6xM.
https://www.youtube.com/watch?v=xYNJMZQYook.
Segue link de um vídeo sobre a anatomia do recém-nascido no aleitamento

materno:
https://www.youtube.com/watch?v=57XpotptRCI.
Segue um link de um vídeo sobre a lactogênese:
https://www.youtube.com/watch?v=bPH_JGoQWrI.
117
Posição da mãe para o aleitamento materno

Existem diferentes posições para amamentar e os profissionais da saúde devem conhecê-
las, para orientar e sugerir o que mais se adequa a cada caso, desde que mãe e bebê
estejam confortáveis.
Deitada
Decúbito dorsal
Nessa posição, a nutriz mantém-se deitada com a cabeceira elevada ou utilizando um

travesseiro como apoio. Essa posição pode ser recomendada na sala do parto (primeiro
contato entre mãe e filho e início da amamentação); em casos de hiperprodução de
leite; quando a mãe necessita de repouso ou quando não pode se movimentar; na
amamentação noturna; em caso de parto cesárea ou por opção materna (figura 37).
Decúbito lateral
Nessa posição, é interessante que se coloque um suporte nas costas da mãe e que
uma ou as duas pernas fiquem flexionadas. A cabeça pode ser apoiada no braço, no
travesseiro ou na cabeceira da cama.
A mãe pode ser posicionada em decúbito lateral direito e oferecer a mama esquerda,
ou vice-versa. O decúbito lateral é recomendado quando a mãe necessita de repouso
ou quando não pode se movimentar; na amamentação noturna; no parto cesárea e por
opção materna (figura 38).
Em pé
Algumas mães preferem amamentar em pé, mas essa posição não é aconselhável
imediatamente ao pós-parto, visto que há possibilidade de hipotensão. Pode ser
realizada quando a nutriz necessita exercer alguma atividade, nos primeiros dias quando
houve episiorrafia e por opção materna (figura 39).
Sentada
Para essa posição, não é necessário cadeiras ou poltronas especiais. Basta que as costas e
pés estejam apoiados e que o corpo fique ligeiramente inclinado para frente (figura 40).
A utilização de almofadas ou travesseiros pode ser indicada para acomodar o bebê em

aproximação à mama. É a posição mais comum e mais recomendada.
118
Figura 37. Amamentação com a mãe em decúbito dorsal.
Figura 38. Amamentação com a mãe em decúbito lateral.
Fonte: Adaptado de http://emmafiorezi.com.br/blog/index.php/tag/amamentacao/.
Figura 39. Amamentação com a mãe em pé.
Fonte: Adaptado de http://www.tuasaude.com/posicoes-para-amamentar/.
119
Figura 40. Amamentação com a mãe sentada.
Fonte: Adaptado de http://emmafiorezi.com.br/blog/index.php/tag/amamentacao/.
Posição do bebê para o aleitamento materno

Independente da escolha de posição da mãe para amamentar é necessário que a pega
seja asseguradamente adequada.
Tradicional
É a posição mais utilizada e orientada por profissionais. A cabeça e o corpo do bebê

devem ficar alinhados, sendo a cabeça apoiada no braço materno e a nádega na mão
materna; a barriga do bebê deve encostar ao corpo da mãe e seu rosto deve estar na
frente da mama; o braço do bebê deve passar pela lateral do corpo da mãe.
Não é ideal que a cabeça do bebê fique próxima à axila materna, o que dificulta a pega
da mama (figura 40).
Posição de braço invertido
Essa é uma espécie de variação da posição tradicional, em que a cabeça do bebê

permanece apoiada na palma da mão: o braço que irá segurar o bebê deve ser o oposto
à mama oferecida.
É recomendado para bebês pequenos e/ou doentes, já que a mãe possui um bom
controle da cabeça e corpo do bebê, o que pode ser útil durante o aprendizado da
amamentação.
É adequado observar que a cabeça do bebê não seja segurada com muita firmeza
impedindo a movimentação durante a mamada.
120
A cabeça do bebê deve ficar apoiada na mão da mãe; o antebraço apoia o corpo do bebê
e a barriga de bebê fica encostada na mãe. O braço que segura o bebê é do mesmo
lado da mama que é oferecida.
Figura 41. Amamentação com o bebê em posição de braço invertido.
Fonte: Adaptado de http://delas.ig.com.br/filhos/2014-09-26/amamentacao-de-gemeos-depende-de-

estimulacao-adequada-e-descanso.html.
Pode ser recomendada quando há trauma mamilar; quando a nutriz não possui condição
física em determinado membro; em casos de mastite; ingurgitamento mamilar; bebês
gemelares; para ensinar o bebê a mamar em um lado que não é acostumado; por opção
materna, ou outros.
Posição cavaleiro
Nessa posição, a mãe poderá ficar com as pernas cruzadas no caso de o bebê ser muito
pequeno ou, ainda, utilizar uma almofada ou travesseiro na coxa como apoio do bebê,
o qual deve estar com as pernas abertas.
A cabeça do bebê deve estar segura e apoiada pela mão em posição em C (figuras 42
e 43) ou apoiada no antebraço da nutriz (figura 44). Caso as mamas sejam volumosas
ou muito cheias, é ideal segurar a mama em posição de C para sustentá-la e auxiliar na
pega (conforme já discutido).
Para bebês mais sonolentos, a pega deve ser facilitada pela mãe mantendo a mama
segura com a “mão em C” e tocar no queixo do bebê para estimulá-lo, quando
necessário (figura 45).
121
Recomenda-se essa posição nos casos de prematuridade; bebê sonolento; bebê com
síndrome de Down, lábio leporino, fenda palatina, obstrução nasal, refluxo gástrico;
mamas volumosas e opção materna.
Figura 42. Amamentação com o bebê em posição de cavaleiro.
122
123
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126
ANEXOS
ANEXO 1: “Nutrigenomic: Feeding the genes for improved fertility”.
ANEXO 2: “Nutrition and pregnancy after bariatric surgery”.
ANEXO 3: “Metabolismo do folato e síndrome de Down: análise de polimorfismos genéticos e

homocisteína plasmática”.
ANEXO 4: “Metilação de DNA e câncer”.
ANEXO 5: “Role of calcium supplementation during pregnancy in reducing risk of developing

gestational hypertensive disorders: a metaanalysis of studies from developing countries”.
ANEXO 6: “Aderência às recomendações dietéticas do Institute of Medicine e o seu efeito no

ganho de peso durante a gestação”.
ANEXO 7: “Directly quantitated dietary (n-3) fatty acid intakes of pregnant canadian women are
lower than current dietary recommendations”.
ANEXO 8: “Coenzyme Q10 prevents accelerated cardiac aging in in a rat model of poor maternal
nutrition and accelerated post natal growth”.
ANEXO 9: “A multispecies probiotic mixture effective in constipation during pregnancy? “A pilot

study”.
ANEXO 10: “Association between maternal folate concentrations during pregnancy and insulin
resistance in Indian children”.
ANEXO 11: “Perinatal bisphenol A exposure and adult glucose homeostasis: identifying critical
windows of exposure”.
ANEXO 12: “Guideline: Optimal serum and red blood cell folate concentrations in women of
reproductive age for prevention of neural tube defects”.
ANEXO 13: “Vitamin D supplementation for women during pregnancy”.
127

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LUCIANA TOCCI BELPIEDE

Belpiede, Luciana Tocci

1. Nutrição. 2. Fertilidade. 3. Gestação. 4. Saúde materno-infantil.

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA...............................................................5

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

Sugestão de estudo complementar

Para (não) finalizar

A fase reprodutiva da mulher é caracterizada por mudanças hormonais cíclicas que

Além da fertilidade, a nutrição também exerce importante função ao longo da gestação

A carência ou excesso de alguns nutrientes, principalmente, na fase pré-gestacional

» Abordar os principais aspectos nutricionais relacionados à fertilidade.

» Relacionar a importância da nutrição no período pré-gestacional, gestacional e

» Identificar as principais recomendações nutricionais para o período gestacional e

» Identificar as principais intervenções nutricionais para os sintomas comuns da

» Abordar as principais intercorrências relacionadas à gestação.

» Demonstrar a importância do aleitamento materno e elencar as principais

» Estimular a busca de informações científicas e síntese de ideias.

A relação existente entre ambas é que os gametas são acondicionados em suas

Em relação ao sistema reprodutor masculino, as gônadas são os testículos e os gametas

As gônadas femininas, então, representadas pelos ovários, são consideradas glândulas

Se observarmos o sistema reprodutor feminino com maiores detalhes notaremos que,

Figura 1. Sistema reprodutor feminino.

Fonte: Adaptado de Silverthorn, 2010.

Conforme já antecipado, os ovários apresentam função gametogênica, relacionada ao

Dentre os estrógenos, o estradiol é o mais importante/relevante e, quanto aos

De modo geral, as modificações estruturais e hormonais que ocorrem nesta fase

Como um exemplo de alça de feedback característica do ciclo menstrual, temos na

Estas estruturas interagem entre si e podem exercer efeito estimulatório (representado

No entanto, a presença de hormônios ovarianos pode inibir tanto a atividade do

Figura 2. Alças de retroalimentação/feedback.

Fonte: Elaborada pelo próprio autor.

Conforme estudamos com auxílio da figura 1, os folículos ovarianos apresentam-se

Em estágio mais primitivo, estes folículos são denominados de folículos primordiais e

Conforme este folículo se desenvolve, aumenta o número de camadas de células

Ainda, o folículo continua a se desenvolver e o número de camadas de células granulosas

ao que chamamos de antro, o que acaba dividindo as células granulosas em células

Além disso, neste estágio de desenvolvimento, o folículo passa a ser vascularizado e,

Com a finalização do processo de desenvolvimento folicular, há aumento do tamanho

Figura 3. Desenvolvimento folicular e ovulação.

Fonte: Adaptado de Berne e Levy, 2009.

Assim, o desenvolvimento folicular do ciclo ovariano, caracteriza a fase folicular e, em

Esta estrutura (o corpo lúteo) produz maior quantidade de progesterona e é programado

Neste sentido, a figura a seguir (figura 4) nos mostra os principais componentes do

Podemos perceber que o início do ciclo é marcado pela menstruação e, conforme há

Ocorre, então, a ovulação, que culmina com um pico de LH e antecede a formação do

Em paralelo a estes acontecimentos, podemos notar algumas modificações no ciclo

Figura 4. Ciclo ovariano.

Fonte: Adaptado de Silverthorn, 2010.

Além disso, essas estruturas proporcionam adequado local de armazenamento do

Os espermatozoides permanecem aderidos nas células epiteliais que revestem o istmo

A fecundação se dá pela união do gameta masculino com o gameta feminino, que

Figura 5. Função das tubas uterinas na fertilização.

Fonte: Elaborada pelo próprio autor.

Para que ocorra a fertilização, o espermatozoide inicialmente se aproxima da região do

Desta forma, o espermatozoide consegue atingir a zona pelúcida (conforme item 2

Ocorre, então, a fusão entre a membrana do espermatozoide e a membrana do óvulo

Durante esta fusão, todo o espermatozoide penetra no óvulo, entretanto, o flagelo e

Figura 6. A chegada do espermatozoide.

Fonte: Adaptado de Berne e Levy, 2009.

Durante a migração do zigoto, pela tuba uterina, em direção ao local de implantação,

Cerca de 4 a 5 dias após a ovulação, a mórula alcança o útero e permanece suspensa