DISTRIBUIO GRATUITA

ISSN: 1645-1198

SETEMBRO2007

A REVISTA DA ASSOCIAO PORTUGUESA DOS NUTRICIONISTAS NMERO7

NUTRCIAS

Nutrcias N. 7 Setembro 2007 ISSN 1645-1198 Depsito Legal 163637/01 Revista da Associao Portuguesa dos Nutricionistas FICHA TCNICA Propriedade Associao Portuguesa dos Nutricionistas Directora Alexandra Bento Directora Editorial Clara Matos [claramatos@apn.org.pt] Director Cientfico Nuno Borges Assessora da Direco Benvinda Miranda Andrade Colaboraram neste nmero

Ana Candeias Bruno Sousa Clia Craveiro Clia Mendes Clara Matos Cristina Trindade Dulce Senra Elsa Madureira Joana Coutinho Liliana Sousa Lisa Cartaxo Mafalda Faria Maria Ana Carvalho Maria Daniel Vaz de Almeida Miguel Rego Sandra Pereira Slvia Cunha Sofia Sousa Silva Soraya Bernardo Tnia Magalhes Teresa Freitas do Amaral Teresa Sancho
Alexandra Bento Diana Veloso e Silva Os artigos publicados so da exclusiva responsabilidade dos autores, no coincidindo necessariamente com as opinies da Associao Portuguesa dos Nutricionistas. permitida a reproduo dos artigos publicados para fins no comerciais, desde que indicada a fonte e informada a revista. Tiragem 3.000 exemplares Periodicidade Anual Concepo Grfica Alm do Risco Impresso Inova, Artes Grficas

EDITORIALPGINA2
[Clara Matos] [3]

ACTUALIDADESPGINA6
Alexandra Bento, Clara Matos [7] O Nutricionista hoje

Teresa Freitas do Amaral, Alexandra Bento [13] Percepes e Prticas de Nutricionistas sobre o rastreio de Alteraes do Estado Nutricional Sandra Pereira [19] Efeito da Desnutrio na Resposta Imune ao Stress Elsa Madureira [23] Efeitos antiinflamatrios dos cidos gordos poliinsaturados n-3 de cadeia longa Diana Veloso e Silva [31] Tratamento da Doena Celaca Bruno Sousa, Maria Daniel Vaz de Almeida [35] A tendncia secular do crescimento: os hbitos alimentares actuais no sero uma grande influncia? Teresa Sancho, Ana Candeias, Clia Mendes, Miguel Rego, Lisa Cartaxo [41] Promoo da qualidade nutricional das refeies em estabelecimentos de educao Sofia Sousa Silva [45] Guidelines para a elaborao do plano de ementas Soraya Bernardo, Maria Ana Carvalho, Joana Coutinho, Mafalda Faria, Tnia Magalhes, Liliana Sousa, Cristina Trindade, Dulce Senra [55] Servio de Nutrio e Alimentao da Unidade Local de Sade de Matosinhos Clia Craveiro, Slvia Cunha [59] Publicidade e alimentao: mistura explosiva?

EDITORIALNUTRCIAS

O Nutricionista um profissional que caracteriza muito bem o mundo de hoje, em que a preocupao com a qualidade de vida se torna cada vez maior, pois o Nutricionista , e ser sempre, um profissional empenhado cada vez mais na busca de formas para aumentar a durao e qualidade de vida do ser humano. Os excelentes artigos que integram este stimo nmero da revista Nutrcias so, alis, disso um bom exemplo, pois comprovam a crescente importncia da aco do Nutricionista na promoo da sade e na preveno da doena. Nas suas vrias vertentes de actuao, o Nutricionista preocupa-se com a malnutrio hospitalar, com a forma de melhorar o estado nutricional em diversas patologias, analisa padres de crescimento, assume que a alimentao institucional deve

ser uma preocupao desde tenra idade, alerta para a forma atenta como devemos fazer as nossas escolhas alimentares. Traamos ainda o perfil da profisso hoje, com a firme convico de que, a cada dia, os novos desafios que o Nutricionista ir sempre enfrentar, iro contribuir para que o Nutricionista se assuma sempre como uma profisso do presente e do futuro. E assim, esperamos, uma vez mais, e como sempre, deix-lo com boas Nutrcias!

Clara Matos
Secretria Geral da Associao Portuguesa dos Nutricionistas

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ACTUALIDADESNUTRCIAS

Alexandra Bento* Clara Matos**

O NUTRICIONISTA HOJE
A alimentao ocupa naturalmente um importante lugar no estado de sade das populaes, e reconhecido que uma correcta alimentao necessria para garantir um bom estado de sade e melhorar a qualidade de vida tambm a nvel individual. Apesar disso, regimes alimentares pouco saudveis e falta de actividade fsica constituem as principais causas de doenas evitveis e de morte prematura na Europa. Segundo a OMS, das 10 causas que condicionam mais mortalidade no mundo, 5 esto directamente relacionadas com os hbitos alimentares: hipertenso arterial, consumo de lcool, colesterol elevado, deficincia de ferro e sobrecarga ponderal ou obesidade. Portugal no constitui excepo a este cenrio. Ao Nutricionista, enquanto profissional de sade, reconhecido como um especialista em nutrio e alimentao, compete zelar pela preservao, promoo e recuperao da sade. Nutrio Clnica e Nutrio Comunitria No Sistema Nacional de Sade o Nutricionista insere-se como tcnico superior de sade, no ramo de nutrio, sendo esta carreira regulamentada pelo Decreto-Lei n. 414/91, de 22 de Outubro, com algumas alteraes pontuais feitas pelo Decreto-Lei n. 501/99, de 23 de Novembro. O ingresso na carreira de tcnico superior de sade est condicionado posse de habilitao profissional que confere o grau de especialista, obtido mediante a realizao de estgio de especialidade, que regulamentado pela Portaria n. 796/94, de 7 de Setembro e o respectivo programa pela Portaria n. 931/94, de 20 de Outubro. O perfil profissional do tcnico superior de sade, do ramo de nutrio, est definido no artigo n. 20 do Decreto-Lei n. 414/91, de 22 de Outubro. Num Hospital, o Nutricionista um profissional diferenciado que actua nos vrios servios, nomeadamente de assistncia e de apoio geral. A sua actividade tem que ser flexvel, numa lgica de eficincia e numa cultura de objectivos, pois interage directa ou indirectamente com todos os profissionais do hospital. A actividade clnica desenvolve-se fazendo a avaliao e prescrio nutricional em todas as valncias mdicas do internamento e consulta externa. A superviso do cumprimento da teraputica nutricional requer um contacto directo com a equipa mdica, de enfermagem e com os servios farmacuticos e de alimentao, podendo este ltimo merecer a sua coordenao. um consultor, em matria de nutrio e alimentao na instituio, dinamizando e participando na formao dos outros tcnicos. Enquanto responsvel pelo servio de alimentao, organiza, planeia e avalia todo o suporte orgnico do servio: administrativo, controlo e gesto de custos, adequao de recursos e promove todos os requisitos necessrios ao sistema de segurana alimentar de todo o hospital. A alimentao institucional hospitalar deve ser teraputica e adequada nutricional e culturalmente aos utentes a que se destina. O Nutricionista, na sua rea de saber, desempenha um papel integrador e de aproximao da comunidade. Num Centro de Sade, o Nutricionista poder promover, planear e executar aces de educao alimentar e nutricional, de acordo com diagnstico da situao nutricional; recolher, analisar e avaliar dados de hbitos de consumo alimentar e nutricional, propondo aces correctivas, para situaes de risco nutricional; identificar grupos populacionais de risco nutricional para doenas crnicas no transmissveis, visando o planeamento de aces especficas; participar no planeamento e execuo de cursos de formao para profissionais da rea de sade, no mbito da alimentao e nutrio; participar na elaborao de procedimentos relativos a rea de alimentao e nutrio; promover a implementao e o acompanhamento das aces de segurana alimentar e nutricional; participar na execuo e anlise de inquritos e estudos epidemiolgicos, ao nvel nacional, local ou regional, visando o planeamento de aces especficas; analisar dados de consumo alimentar e nutricional, propondo aces correctivas, para situaes de risco nutricional; promover, participar e divulgar estudos

O que um Nutricionista O Nutricionista um profissional de sade com formao universitria, que trabalha no mbito das Cincias da Nutrio e Alimentao, fazendo o estudo, orientao e vigilncia da nutrio e alimentao e intervindo nos domnios da adequao, qualidade e segurana alimentar, com o objectivo da promoo da sade, preveno e tratamento da doena.

Onde trabalha Em todos os locais onde uma adequao alimentar possa ajudar a melhorar a qualidade de vida, o Nutricionista ensina, investiga, orienta e aconselha. O Nutricionista intervm na alimentao de crianas, adolescentes, adultos e idosos, desportistas e ainda pessoas doentes. imprescindvel em hospitais onde responsvel pela avaliao e prescrio nutricional no internamento e ambulatrio; nos centros de sade e nas autarquias tambm fundamental para ajudar a estabelecer as polticas de alimentao e prestar aconselhamento alimentar populao; na restaurao colectiva, garante planos alimentares seguros que cubram todas as necessidades de energia e nutrientes; inova na criao de novos alimentos para novas necessidades, prestando apoio tcnico-cientfico na indstria alimentar; exerce docncia em centros universitrios, ensinando a importncia da nutrio e alimentao na sade das pessoas; integra equipas de investigao respondendo assim aos crescentes desafios desta rea.

reas de actuao A actividade profissional actual do Nutricionista tem vindo a diversificar-se por vrias reas de actuao entre as quais a nutrio clnica e comunitria, a restaurao colectiva e pblica, a indstria alimentar, o controlo de qualidade e segurana alimentar, a investigao e a docncia.
* Presidente da Direco da Associao Portuguesa dos Nutricionistas ** Secretria Geral da Direco da Associao Portuguesa dos Nutricionistas

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e pesquisas na sua rea de actuao, promovendo o intercmbio tcnico-cientfico; avaliar o impacto das aces de alimentao e nutrio na populao; prestar assistncia nutricional individual, no ambulatrio ou no domiclio, elaborando o diagnstico nutricional, com base nos dados clnicos, bioqumicos, antropomtricos e alimentares; elaborar a prescrio nutricional, com base no diagnstico nutricional, adequando-a evoluo do estado nutricional do doente; promover educao alimentar e nutricional; integrar as equipas multidisciplinares nas aces desenvolvidas pelo Centro de Sade, em especial na preveno, tratamento e controle das doenas crnicas no transmissveis; Numa Autarquia, a carreira de nutricionista enquadra-se no grupo de pessoal tcnico superior (adjectivao carreira de contedo genrico tcnica superior, do grupo de pessoal tcnico superior). Aqui, o Nutricionista assumir a dupla funo de melhorar a vida dos cidados e reforar a imagem do municpio. Para tal, identifica e avalia problemas nutricionais nos diferentes grupos socio-econmicos, profissionais, etrios e outros, presentes na comunidade; inclui aspectos nutricionais no desenvolvimento de polticas gerais de sade; lidera um grupo interdisciplinar capaz de planear uma poltica de alimentao e nutrio para o municpio; planeia, organiza, implementa e avalia programas de formao em nutrio destinados a profissionais de sade, professores, fornecedores de alimentos e outras pessoas que, pela sua posio, possam contribuir para as aces em nutrio comunitria; planeia, organiza, implementa e avalia programas de educao nutricional para as escolas e pblico em geral; produz materiais de educao para a sade que sirvam de apoio a vrias actividades preventivas relacionadas com a nutrio; estimula e contribui para iniciativas da comunicao social sobre questes de alimentao e sade; negoceia mudanas na indstria alimentar, de acordo com as normas dietticas e objectivos da poltica municipal sobre alimentao e nutrio; negocia mudanas na estrutura das ementas, composio de refeies e preparao de pratos em cantinas e bufetes escolares, restaurantes, empresas fornecedoras de refeies, cantinas pblicas e privadas e cozinhas hospitalares; estabelece um servio de informao sobre sade, alimentao e nutrio para profissionais de sade e outros que trabalhem ao nvel local; ajuda a supervisionar e avaliar diversas actividades de preveno, levadas a cabo pela Administrao de Sade Local; mantm ligao com outras actores locais com responsabilidades na alimentao de forma a implementar actividades de nutrio comunitria que resultem em investimentos na sade. Restaurao Colectiva e Pblica A Restaurao uma das reas de excelncia da actuao do Nutricionista, sendo possvel assumir diversas funes, nomeadamente ao nvel do planeamento, organizao, gesto, direco, superviso e avaliao de unidades de alimentao e nutrio. O Nutricionista investe na qualidade hgio-sanitria dos alimentos em todas as fases de aquisio, armazenamento, preparao, confeco e distribuio, define o cdigo de boas prticas e implementa o sistema de controlo de riscos, zelando pelo seu cumprimento; promove a formao dos manipuladores de alimentos e assegura o equilbrio nutricional das refeies servidas. Indstria Alimentar Outra das reas de actuao do Nutricionista a Indstria Alimentar, onde pode fazer assessoria e prestar apoio tcnico, funcionando como elo de ligao entre a investigao cientfica, a inovao de novos produtos e o marketing social relacionado com a alimentao. Aqui, o Nutricionista pode participar na rotulagem nutricional e na elaborao de informaes tcnico-cientficas dos produtos, desenvolver informaes que apoiam a promoo do produto no mercado, e cola-

borar com os departamentos de investigao, desenvolvimento e sade; actuar como elo de ligao entre a empresa e os profissionais de sade; participar no servio de apoio ao consumidor e elaborar material de suporte informativo. Ainda na Indstria Alimentar, o Nutricionista poder ser o tcnico responsvel pelo controlo de qualidade dos gneros alimentcios transformados, produzidos, importados ou embalados, de acordo com a Portaria n. 949/90, de 6 de Outubro. Alis, enquanto profissional com formao universitria exclusivamente dirigida alimentao humana, encontra-se muito bem posicionado para desempenhar um papel importante na segurana alimentar. Entre as funes que pode desempenhar, encontram-se a coordenao de equipas de fiscalizao alimentar, a avaliao e controlo de sistemas HACCP, a emisso de pareceres sobre questes relativas segurana alimentar, a apreciao de cdigos boas prticas de higiene e a representao do pas nas reunies comunitrias no mbito da segurana alimentar. Docncia O Nutricionista pode desenvolver a sua actividade docente em matrias relacionadas com a nutrio e alimentao no ensino superior, pblico ou privado. Pode ainda ser formador em cursos de formao profissional, nomeadamente de manipuladores de alimentos, desde que habilitado com certificado de aptido pedaggica. Investigao Cientfica A investigao cientfica na rea da alimentao e nutrio tem-se revelado uma crescente rea de actuao do Nutricionista, que se encontra habilitado para integrar uma equipa multidisciplinar de investigao na rea da alimentao, nutrio e sade. O Decreto-Lei n. 124/99, de 20 de Abril, fez a reviso do estatuto da carreira de investigao cientfica que pode ser desenvolvida em todas as instituies pblicas que se dediquem s actividades de investigao cientfica e tecnolgica.

A Associao Portuguesa dos Nutricionistas A Associao Portuguesa dos Nutricionistas (APN) uma associao profissional de direito privado, representativa dos Nutricionistas em Portugal, criada em 1982, com o objectivo de contribuir para o desenvolvimento das cincias da nutrio e alimentao; promover, valorizar e dignificar a profisso; intensificar a aproximao dos Nutricionistas com outros profissionais; reforar a diversificao de competncias da profisso; garantir a integrao dos Nutricionistas na definio das opes de poltica nutricional e alimentar. Assume ainda ser o interlocutor mais adequado para defender a profisso de Nutricionista, bem como os interesses e garantias do cidado no que diz respeito nutrio e alimentao. A APN oferece aos seus associados servios como bolsa de emprego, informaes e apoio profissional, assessoria jurdica, edio de boletim informativo e cursos de actualizao profissional. Anualmente, edita a revista Nutrcias, de ndole cientfica, distribuda gratuitamente a instituies que se relacionam com a nutrio e realiza o seu Congresso de Nutrio e Alimentao, o evento cientfico de referncia no panorama nacional da nutrio. Recentemente iniciou um trabalho de parceria com a associao congnere espanhola, a AEDN (Asociacin Espaola de Dietistas - Nutricionistas), sendo disso reflexo o Congresso Luso-Espanhol de Alimentao, Nutrio e Diettica, realizado no ano transacto em Madrid e este ano em Portugal. Desde 2006, a APN membro da EFAD (European Federation of the Association of Dietitians). Colabora ainda, de forma contnua e estreita, com entidades, pblicas e privadas, com o fim de promover as cincias da nutrio e a sade do cidado.

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Teresa F. do Amaral* Alexandra Bento**

PERCEPES E PRTICAS DE NUTRICIONISTAS sobre o rastreio de Alteraes do Estado Nutricional

Resumo O presente estudo teve como objectivo conhecer a opinio e as prticas dos Nutricionistas sobre o rastreio de alteraes do estado nutricional. Pretendeu tambm estudar a adeso destes profissionais a um inqurito on line. Foram convidados a participar num estudo descritivo todos os associados da APN que forneceram o seu endereo de correio electrnico por questionrio annimo de administrao directa. Obtiveram-se 105 respostas, correspondendo a uma taxa de resposta de 24,1% dos scios que foram convidados a participar (n=436). A maioria dos nutricionistas inquiridos considera importante o rastreio das alteraes do estado nutricional e que este dever ser realizado por rotina, na admisso dos utentes a unidades prestadoras de cuidados de sade (98%). Dos que a realizam, metade prefere um rastreio e os outros a avaliao do estado nutricional detalhada. A maioria tambm considera que o peso e a altura sero os parmetros de eleio, seguidos pela pesquisa das alteraes recentes do peso e tambm da ingesto alimentar. Como principais barreiras prtica de avaliar o estado nutricional por rotina, a falta de interesse dos outros profissionais de sade, foi a mais frequentemente considerada (87,9%) e a falta de Nutricionistas a menos referida, embora com uma frequncia muito elevada (72,2%). A adeso dos nutricionistas associados da APN a esta estratgia de obteno de informao usando a internet foi baixa. A maioria dos respondentes (95,1%) considerou que este tipo de inqurito realizado on line, era um meio eficiente para a APN recolher a opinio dos seus associados. Foram tambm sugeridas importantes linhas de actuao, estando a maior parte em consonncia com as recomendadas internacionalmente. Palavras chave: Estado nutricional, desnutrio, obesidade, prticas, nutricionistas. quentavam centros de dia do Concelho de Torre de Moncorvo,7 8,4% encontrava-se em risco de desnutrio e 2,2% encontrava-se desnutrida, avaliado pelo Mini Nutritional Assessment.8 Dados do Inqurito Nacional de Sade,9 provenientes de uma amostra representativa da populao nacional e organizados de acordo com os critrios de classificao da OMS,10 apontam para um aumento da prevalncia, entre os anos de 1995 e de 1999, do excesso de peso (de 39,9% para 42,5%) e de obesidade (10,3% para 11,5%), nos indivduos com idades iguais ou superiores a 20 anos. A crescente grandeza deste problema foi tambm descrita em crianas Portuguesas.11-14 Dois grandes estudos de coorte,15-16 publicados recentemente, em que pela primeira vez foram considerados potenciais vises relacionados com a coexistncia prvia de doenas crnicas e com a exposio ao tabaco, revelam tambm pela primeira vez que o excesso de peso durante a vida adulta, est associado a um aumento do risco de morte prematura e confirmaram a associao directa e largamente descrita, entre a obesidade e a mortalidade. A elevada frequncia de deficincias de micronutrientes assume particular importncia, pois est intimamente relacionada com piores nveis de sade, tendo um impacto negativo na vida dos indivduos e das populaes. Inquritos nacionais realizados no Reino Unido ilustram a relevncia deste problema: uma proporo significativa de idosos17 e de crianas18 (com idades compreendidas entre os 4 a 18 anos), apresentava deficincias de um ou mais micronutrientes. Este problema ainda agravado pelo facto de que estas deficincias podero coexistir com situaes de excesso de peso e/ou obesidade, que podero desviar a ateno para o seu diagnstico. O rastreio em massa de alteraes do estado nutricional, surge como uma necessidade, para que todos indivduos em risco ou doentes sejam precocemente tratados. Um relatrio do Conselho da Europa sobre as prticas de cuidado e de suporte nutricional em hospitais19 salientou que o uso de ferramentas de rastreio e de avaliao de alteraes do estado nutricional parco e inconsistente, assim como o aconselhamento alimentar e o suporte nutricional. Em alguns pases, como na Esccia ou em regies especficas de outros pases, trata-se at de um procedimento estabelecido, realizado por rotina a todos utentes de servios de sade,2 mas o mesmo no ocorre em Portugal. Esta questo assume particular relevncia pois existe evidncia suficiente de que apenas pequenas alteraes no peso, em torno de um IMC normal, traro benefcios para a sade.3,20 Embora no se conheam dados nacionais sobre o recurso a Nutricionistas numa perspectiva preventiva, referido frequentemente e de forma informal de que se trata de um procedimento insuficiente. O Nutricionista deparado com situaes limite de alteraes do estado nutricional, que teriam certamente beneficiado de uma interveno precoce. Esta falta de reconhecimento da importncia da antecipao destas situaes, reflecte o escasso interesse e relevncia que so dados s estratgias preventivas nas unidades prestadoras de cuidados de sade.3,19,21

Introduo A preocupao com as consequncias de uma alimentao desajustada, tem vindo a aumentar nos ltimos anos. A desnutrio, considerada como a deficincia de energia e/ou de um ou mais nutrientes, que revertida por um tratamento nutricional adequado,1 referida como o factor de risco que lidera a perda de sade no mundo.2 Acredita-se que esta produz efeitos funcionais adversos que tm consequncias clnicas e de sade pblica, associadas a considerveis encargos econmicos.3 Embora a dimenso deste problema tenha vindo a diminuir escala mundial, a sua frequncia mantm-se inaceitavelmente elevada.1,3 Dados recentes de trabalhos efectuados no nosso pas, apontam para que cerca de 33 a 72% dos doentes que iniciavam um internamento hospitalar, se encontravam em risco de desnutrio, identificado por ferramentas de rastreio.4-6 Quando foi usada uma classificao antropomtrica, 8 a 15% encontravam-se desnutridos.4 Numa amostra de base comunitria dos idosos internados em lares e dos que fre-

* Nutricionista, Professora Associada da Faculdade de Cincias da Nutrio e Alimentao da Universidade do Porto ** Nutricionista, Presidente da Associao Portuguesa dos Nutricionista

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O conhecimento da percepo e das prticas dos Nutricionistas sobre o rastreio de situaes relacionadas com alteraes do estado nutricional, dotar a Associao Portuguesa dos Nutricionistas (APN) e outros, de dados facilitadores da organizao de estratgias preventivas. Assim, o presente estudo tem como objectivos: 1. Conhecer a percepo e as prticas dos Nutricionistas sobre o rastreio de alteraes do estado nutricional. 2. Saber a opinio dos Nutricionistas sobre as estratgias a adoptar e consequentemente, dotar a APN de dados e de sugestes que visam a organizao de estratgias preventivas. 3. Estudar a adeso dos Nutricionistas a uma estratgia de obteno de informao, usando um inqurito on line. Participantes e Mtodos Foram convidados a participar num estudo descritivo, que decorreu entre Fevereiro e Maro de 2007, todos os associados da APN que forneceram previamente o seu endereo de correio electrnico a esta associao (n=436), correspondentes a 69,1% do nmero total de associados (n=631). Como no se conhece o contacto dos Nutricionistas que no esto inscritos nesta associao profissional, no foi possvel inclu-los neste estudo. Este nmero elevado, pois segundo informaes fornecidas pela APN, a Faculdade de Cincias da Nutrio e Alimentao da Universidade do Porto (FCNAUP) licenciou 742 Nutricionistas entre 1987 a 2006 e o Instituto Superior de Cincias da Sade do Sul Egas Moniz referiu um total de 300 licenciados em Nutrio e Engenharia Alimentar. A recolha da informao foi realizada por questionrio annimo de administrao directa, para ser respondido on-line. Os associados foram convidados a participar por uma mensagem de correio electrnico, que continha uma explicao sumria dos seus objectivos e um link para a pgina web, onde residia este inqurito. Para caracterizar a amostra, este questionrio continha questes fechadas sobre dados sociais e demogrficos, local e ano de formatura e sobre a actividade profissional. Com o objectivo de se obter informao sobre a percepo e as prticas dos Nutricionistas sobre o rastreio nutricional, e sobre a opinio sobre as estratgias preventivas, foram tambm colocadas diversas questes fechadas e duas abertas. As respostas foram armazenadas automaticamente, importadas para o programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences), verso 14.0 e procedeu-se anlise de dados, tambm com recurso a este programa. Compararam-se as distribuies das frequncias pela prova do qui-quadrado e recorrendo tcnica exacta de Fisher, quando o valor esperado em pelo menos uma das clulas era inferior a 5. O nvel de significncia utilizado foi de 5%. Resultados: 1. Amostra Representatividade e descrio da amostra Obtiveram-se 105 respostas do grupo de scios que foi convidado a participar (n=436), correspondendo a uma taxa de resposta de 24,1%. Esta baixa adeso no nos permite inferir para o grupo dos Nutricionistas scios da APN (n=631), mas por se tratar de uma primeira aproximao sobre este tema, justifica-se uma anlise do seu contedo. Como no dispomos da informao sobre o nmero de associados que no abriu a mensagem electrnica de convite participao, no sabemos se a no participao ser devida a recusa ou se estes no tero sido efectivamente convidados. Com o objectivo de estudar a representatividade da presente amostra, comparmos assim a distri-

buio de algumas caractersticas como o sexo, o ano e o local de formatura dos que responderam ao inqurito (grupo dos participantes) com a distribuio dos associados a quem foi enviada esta mensagem com o convite para participar (grupo dos associados da APN que forneceram o seu e-mail). O grupo dos participantes constitudo por 16 associados do sexo masculino (15,2%) e por 89 do sexo feminino (84,8%). Embora esta proporo seja superior do total das associadas (79,8%), a diferena no atingiu significado estatstico (p0,05). Encontra-se descrita na Figura 1 a distribuio relativa ao ano de formatura do grupo dos participantes e do grupo dos associados da APN. Pode-se observar que a distribuio destes dois grupos semelhante, a anlise das respectivas medianas revelou mesmo que estas so iguais, correspondendo ao ano de 2001. Oitenta e trs por cento do grupo dos participantes obteve a sua formao na FCNAUP versus 78,2% do grupo dos associados da APN, 14,0% do grupo de participantes proveniente do Instituto Superior de Cincias da Sade do Sul Egas Moniz, versus 20,2% do 2 grupo e 2,8% tem equivalncia pela FCNAUP, versus 1,6% que a obteve nesse Instituto. Estas diferenas no atingiram significado estatstico (p0,05). Poderemos assim considerar que esta amostra comparvel com grupo de associados da APN relativamente aos parmetros sexo, ano e local de formatura. O grupo dos participantes, que constitui a nossa amostra em estudo, constitudo maioritariamente por associados jovens, 7,7% tinha idade inferior a 26 anos e 49,0% referiu que a sua idade se situava entre os 26 e 30 anos. A maioria desenvolvia a sua actividade profissional principal numa unidade prestadora de cuidados de sade (56,2%) e considerou estar no incio da sua carreira (56,4%). Apenas 3 dos participantes (2,9%) referiram estar no topo da sua carreira profissional. Percepes e prticas sobre o rastreio de alteraes do estado nutricional. Quando estes Nutricionistas foram convidados a pontuar numa escala de 1 a 10 a opinio sobre a dimenso do problema do recurso insuficiente a estes profissionais, numa perspectiva preventiva, o valor mediano das respostas (com 5 omisses) foi de 8 pontos (percentil 25 = 6 e percentil 75 = 9). Na interpretao dos dados sobre as prticas de rastreio de alteraes do estado nutricional, ser oportuno salientar que mais de metade da presente amostra referiu um centro de sade (11,4%), hospital (20,0%) ou clnica privada (24,8%) como o local onde desenvolve a sua actividade profissional principal, mas a proporo de respondentes que trabalha em unidades prestadoras de cuidados de sade como actividade secundria, ser certamente superior. Por outro lado, nem todos entre os que referiram uma unidade prestadora de cuidados de sade como local de trabalho principal, tero contacto directo com os doentes e assim a oportunidade de realizar o rastreio de alteraes do estado nutricional. Assim, quando questionados se a entidade empregadora daria importncia avaliao do estado nutricional no momento da admisso aos servios prestadores de cuidados de sade, 43,3% respondeu que sim (n=39, de um total de 90 respostas). A opinio de que esta avaliao dever ser realizada por rotina quase unnime (98,0%) e a maioria considera que esta avaliao dever ser sumria (67,4%). Trinta e nove respondentes procedem ao rastreio de alteraes do estado nutricional a todos os utentes (41,1%, de um total de 95 respostas) no momento da admisso a um servio de sade e destes, 21 (53,8%) preferem uma avaliao sumria e 18 (46,2%) optam por realizar uma avaliao detalhada. Quando questionados sobre quais os parmetros devero ser includos no rastreio de alteraes do estado nutricional (Quadro 1), a totalidade

dos Nutricionistas que respondeu a esta questo considera que este dever incluir o peso (n=100) e a altura (n=99), e 42 referiram realizar a avaliao deste indicador por rotina a todos os utentes no momento da admisso a uma unidade prestadora de cuidados de sade. Relativamente aos outros parmetros avaliados como sendo de interesse para este efeito (Quadro 1), a pesquisa das alteraes recentes do peso e tambm da ingesto alimentar, foram os que no s receberam maior proporo de respostas como os que obtiveram a quase unanimidade de respostas positivas, embora apenas 30 e 31 Nutricionistas (respectivamente) os usem na sua prtica diria. O parmetro que recebeu menos respostas e tambm o que obteve menor proporo de respostas positivas foi a prega cutnea tricipital. Quatro Nutricionistas referiram efectuar a avaliao da composio corporal e outros 7 especificaram a bioimpedncia. Das principais barreiras avaliao do estado nutricional por rotina (Quadro 2), a falta de interesse dos outros profissionais de sade, foi a mais frequentemente considerada (87,9%) e a falta de Nutricionistas a menos referida, embora com 72,2% de respostas afirmativas. Foram tambm mencionadas como outras barreiras e em resposta aberta, a dificuldade legal de contratao de pessoal tcnico, a falta de interesse de alguns colegas na implementao do rastreio e na avaliao e na interveno, a falta de responsabilizao e desinteresse de alguns profissionais, a falta de sensibilidade e a disperso de recursos, a falta de tempo e a falta de uma equipa multidisciplinar e que os aspectos nutricionais e o peso no so devidamente valorizados. Sessenta e cinco participantes sugeriram vrias estratgias a adoptar como tentativa de resoluo deste problema, das quais se seleccionaram os extractos mais representativos: 1. a definio e a divulgao das funes e competncias do nutricionista, divulgao mais ampla do papel que o nutricionista pode desempenhar na preveno e/ou tratamento de doenas, a promoo de estilos de vida saudveis, entre outras; divulgao da existncia de problemas nutricionais/alimentares graves em vrias faixas etrias, classes sociais e situaes clnicas e demonstrar a capacidade que o nutricionista tem para as resolver; 2. a informao/formao dos responsveis, e dos profissionais de sade, sensibilizao sobre a importncia da preveno e tambm de formao dos diversos profissionais de sade (a direco, o corpo clnico e o pessoal enfermagem) sobre a importncia do assunto; 3. a incluso de um ou mais nutricionistas em autarquias e em toda a rede de sade; a organizao de equipas multidisciplinares; 4. a instituio de protocolos de rastreio de desnutrio/obesidade, de preenchimento obrigatrio para todos os utentes (doentes); regulamentao, e obrigatoriedade do seu cumprimento, por parte das instituies de sade, ou outras; 5. a criao de guidelines para a avaliao e acompanhamento nutricional, levadas a cabo apenas por Nutricionistas, e obrigatrias por Lei para certos prestadores de cuidados de sade; 6. a maior organizao dos tcnicos existentes; 7. formar nutricionistas com melhor conhecimento prtico da realidade profissional. Retir-los do sub mundo universitrio; 8. a criao de um internato em nutrio; 9. a incluso de nutricionistas na Medicina do Trabalho, deveria passar por ser obrigatria; incluir nos exames de aptido, da medicina do trabalho, a vertente da avaliao nutricional, pelo menos no caso de profisses que possam ser de risco; atravs de propostas de sub-contrataes a empresas prestadoras de servios no mbito da medicina do trabalho/consulta de vigilncia da sade dos trabalhadores, por parte de grupos de colegas ou at atravs da APN;

10.a constituio da Ordem dos Nutricionistas, com atribuio legal de deveres, direitos e de legislao que integre de o profissional nos diversos campos de actuao; 11.as estratgias a seguir, s fazem sentido quando primeiro forem ultrapassadas as necessidades bsicas da carreira de nutrio formar profissionais diferenciados, com competncia tcnico-cientfica, que possuam uma carreira tcnica superior de sade exemplar; 12.avaliao rigorosa dos custos directos e indirectos da obesidade; 13.dar a conhecer ainda melhor populao as vantagens de exigirem nutricionistas nos servios de sade; 14.legislar a actuao do Nutricionista nos diversos locais de trabalho. Criar uma politica nutricional ajustada ao nosso pas. A maioria considerou que este tipo de inqurito realizado on-line, era um meio eficiente para a APN recolher a opinio dos seus associados, (n=103, 95,1%). Trinta e dois Nutricionistas registaram a sua opinio no espao reservado s respostas relativas ao pedido de comentrios sobre o estudo. Destes, 15 focaram o interesse e a importncia desta iniciativa. Foram tambm emitidas sugestes para trabalho futuro e salienta-se a ausncia de comentrios negativos. Seleccionaram-se as respostas mais representativas, que se transcrevem: 1. preparar um estudo que transmita de forma completa o estado da situao. Sugesto de alguns pontos: n. de nutricionistas por n. de camas/n. de internamentos; procedimentos actuais e suas consequncias proposta de procedimentos a ter (); 2. acho muito importante que se faam estudos para saber qual a opinio dos nutricionistas sobre a sua situao actual, ao nvel da nutrio clnica; 3. aplicao do estudo no local do trabalho dos nutricionistas, avaliando cada instituio e seus problemas, averiguando o problema por distrito, por exemplo; 4. depois de concluda a resposta ao estudo pergunto-me sobre se no tempo de ser formarem grupos de trabalho e ou sub-categorias de profissionais, j que nem todos tm de estar ligados preveno ou ao sistema de sade quer privado ou pblico; 5. este estudo parece-me importante mas deveria ser dirigido a outros profissionais de sade, nomeadamente aos responsveis pela gesto dos servios de sade. Tambm foi mencionado como limitao o facto de este tipo de inqurito no permitir a expresso de experincias que ocorreram no passado. Foi tambm referido que esta iniciativa no aplicvel no caso em que a actividade profissional se desenvolve noutra rea de trabalho.

Discusso O presente estudo teve como objectivo principal, conhecer a percepo e as prticas dos Nutricionistas sobre o rastreio de alteraes do estado nutricional e conhecer a sua opinio e sugestes, sobre as estratgias preventivas que podero vir a ser adoptadas. Tambm pretendeu estudar a sua resposta a um inqurito, usando a internet. A forma de inqurito escolhida para ser usada na presente investigao, restringiu-a logo priori aos scios que forneceram o seu endereo de correio electrnico APN. Apesar esta associao conhecer elevada proporo de moradas electrnicas (69,1%), estas no correspondem ao total de scios. Esta limitao, conjugada com a baixa taxa de resposta obtida (de 24,1%), no nos permite inferir do presente estudo para o universo dos Nutricionistas em Portugal, sem incorrer certamente em srios vises de seleco. Contudo, a anlise comparativa da distribuio de algumas caractersticas como o sexo, o ano e o local de formatura do grupo dos associados e do grupo dos participantes, revelou que no se encontraram diferenas entre estes

PGINAS14|15

Indstria Alimentar

Ensino PG + Invest.

Ensino

Investigao

ARS

dois grupos. Por se tratar de uma primeira aproximao sobre este tema e em que usada esta metodologia, justificou-se a presente anlise descritiva dos seus dados. Resultados do estudo A Insero Profissional dos Licenciados em Cincias da Nutrio, realizado pelo Gabinete de Insero na Vida Activa da FCNAUP e pela APN22, mostram uma participao inicial pouco mais elevada do que a que obtivemos, com a devoluo por correio de 27% dos questionrios enviados. Esforos suplementares adicionais, que consistiram no contacto posterior por e-mail ou por carta aos no respondentes, resultaram numa taxa de resposta de 55%. Estes dados confirmam uma baixa taxa de resposta aos inquritos realizados aos Nutricionistas e revelam que esta estratgia de pedido de resposta on-line, no parece melhor-la. Pretendemos que a estrutura do inqurito fosse simples e rpida, permitindo respostas imediatas, em detrimento de algum conhecimento adicional que poderia ser obtido com mais questes e com mais detalhe. priori, a simplicidade de resposta seria um factor motivador para todos os associados, mas a maior contribuio foi dada pelos mais jovens, 57,7% dos participantes tinha uma idade inferior a 30 anos. Apesar deste cuidado, verificmos que existe um elevado nmero de questes com omisso de respostas, oferecendo limitaes adicionais na interpretao dos dados. Por outro lado, uma elevada proporo de Nutricionistas (60,9%; n=64), apresentou as suas sugestes em resposta a questes abertas. O uso deste inqurito on-line permitiu tambm a obteno de respostas de uma forma simples, rpida e econmica. Quando inquirimos sobre as prticas de rastreio do estado nutricional, referimo nos apenas ao local onde o Nutricionista desenvolvia a sua actividade profissional principal. A ausncia da informao sobre os que trabalham em unidades prestadoras de cuidados de sade, como uma actividade secundria, pode ser reconhecida como uma das fraquezas do presente estudo. A obteno destes dados estratificados por local de trabalho (em unidade prestadora de cuidados de sade ou no), permitiria uma interpretao mais correcta e um conhecimento mas detalhado desta situao. Contudo, levaria certamente a um aumento considervel do nmero de questes do inqurito, com eventual perda adicional de respostas. Foram tambm sugeridas importantes linhas de actuao, muitas das quais em consonncia com as j recomendadas.21,23

dados no esto disponveis para n=23

Figura 1 Distribuio relativa ao ano de formatura do grupo dos associados da APN (claro) e do grupo dos participantes no presente estudo (escuro). Estes
Ano de formatura dos associados da APN e dos participantes
n 60 50 40 30 20 10 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 Ano 0

Figura 2 Local da actividade profissional principal

Actividade professional dos participantes (local principal)
Clnica Privada
n 30 25 20

Centro de Sade

Hospital

Restaurao

Outros IPSS

15 10 5 0

Concluses Poderemos concluir que a maioria dos Nutricionistas inquiridos considera importante a avaliao das alteraes do estado nutricional por rotina (98%). Dos que a realizam, metade prefere a aplicao de ferramentas de rastreio e os outros optam pela avaliao detalhada do estado nutricional. A maioria tambm considera que o peso e a altura so os parmetros de eleio, seguidos pela pesquisa das alteraes recentes do peso e tambm da ingesto alimentar. Como principais barreiras prtica de avaliar o estado nutricional por rotina, a falta de interesse dos outros profissionais de sade, foi a mais frequentemente considerada (87,9%) e a falta de Nutricionistas a foi menos referida, apesar de muito elevada (72,2%). A adeso dos Nutricionistas associados da APN a esta estratgia de obteno de informao usando a internet foi baixa (de 24,1%). O grupo dos participantes constitudo maioritariamente pelos associados mais jovens, 56,7% tem idade 30 anos. A maioria dos respondentes (95,1%) considerou que este tipo de inqurito realizado on-line, era um meio eficiente para a APN recolher a opinio dos seus associados.

Quadro 1 Rastreio de alteraes do estado nutricional: percepes e prticas

Opinio sobre qual seria a situao ideal1 n (%) No Sim
Avaliao do estado nutricional de todos os utentes, por rotina, na admisso a um servio de sade? Se respondeu afirmativamente, esta avaliao deve ser: Detalhada Sumria Quais os parmetros? Peso Altura Permetro do meio brao Prega cutnea tricipital Permetro da cintura Exame fsico Dados bioqumicos Alteraes recente do peso Alteraes recentes da I. Alimentar 99 (98,0)2 2 (2,0)2

O que que realizam na prtica1 n (%) Sim No

39 (41,1) 56 (58,9)

31 (32,6)3 64 (67,4)3 100 (100,0) 99 (100,0) 20 (55,6) 16 (45,7) 72 (93,5) 56 (88,9) 73 (92,4) 92 (98,9) 85 (98,8)

0 (0,0) 0 (0,0) 16 (44,4) 19 (54,3) 5 (6,5) 7 (11,1) 6 (7,6) 1 (1,1) 1 (1,2)

18 (46,2)3 21 (53,8)3 42 (100,0) 42 (97,7) 4 (28,6) 12 (100,0) 27 (84,4) 16 (69,6) 28 (87,5) 30 (96,8) 31 (96,9)

PGINAS16|17
0 (0,0) 1 (2,3) 10 (71,4) 0 (0,0) 5 (15,6) 7 (30,4) 4 (12,5) 1 (3,2) 1 (3,1)

1 Os totais apresentados no perfazem o total da amostra (n=105) devido a omisses nas respostas. 2 As respostas mais ou menos (35,6%) e muito (62,4%) foram agregadas em sim. 3 Valor de percentagem de coluna.

QUADRO 2 Principais barreiras avaliao nutricional por rotina1

Falta de Nutricionistas Falta de pedido de colaborao aos Nutricionistas Falta de interesse dos responsveis Falta de organizao no local de trabalho Falta de reconhecimento do problema pelos responsveis Falta de formao dos profissionais de sade 68 (72,3) 78 (83,9) 80 (87,9) 70 (76,1) 75 (81,5) 67 (74,4)

Sim

26 (27,7) 15 (16,1) 11 (12,1) 22 (23,9) 17 (18,5) 23 (25,6)

No

1 Os totais relativos a cada questo, apresentados no perfazem o total da amostra (n=105) devido a omisses nas respostas.

1. Elia M, Zellipour L, Stratton RJ. To screen or not to screen for adult malnutrition? Clin Nutr 2005;24:867-84. 2. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006; 367:1747-57. 3. Stratton, R.J., Green, C.J., Elia, M. Disease-related Malnutrition: an evidence based approach to treatment. In: Stratton R J, Green C J, Elia M, Eds. Prevalence of Diseaserelated Malnutrition. Wallingford, United Kingdom: CABI Publishing, 2003: 35-92. 4. Matos LC, Tavares MM, Pichel F, Senra D, Amaral TF. A Desnutrio Associada Doena na Admisso Hospitalar (1 Classificado no Prmio Fresenius Kabi Nutrio Clnica). Boletim da APNEP 2006;35:2-14. 5. Ana Rita Ferreira. Avaliao do Estado Nutricional de doentes Internados num Servio de Medicina Interna. Tese de Mestrado em Nutrio Clnica da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Lisboa, 2006. 6. Carla Cristina Galego. Nutrio Artificial num Hospital Central. Bases e proposta de um modelo de gesto. Tese de Mestrado em Nutrio Clnica da Faculdade de Cincias da Nutrio e Alimentao da Universidade do Porto. Porto, 2004.

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AGRADECIMENTOS

A todos os Colegas que se disponibilizaram a partilhar a sua opinio. Ao Sr. Eng. Rui Chilro, Tcnico de Informtica da FCNAUP, a incondicional ajuda na preparao do questionrio em formato electrnico. Colega Mestre Susana Sinde, toda a ajuda na formalizao dos procedimentos necessrios realizao deste inqurito.

Sandra Pereira*

EFEITO DA DESNUTRIO NA RESPOSTA IMUNE AO STRESS

Resumo A desnutrio surge frequentemente como uma condio prvia ou como consequncia de situaes que induzem stress metablico, constituindo uma importante causa de imunodeficincia secundria. As adaptaes decorrentes de situaes de stress, dependem da sua magnitude e durao e tem como objectivo primordial a manuteno da homeostasia interna. As recomendaes nutricionais so especficas, salientando-se a importncia de uma avaliao nutricional adequada, inserida no mbito de uma equipa multidisciplinar. Palavras-chave: Desnutrio, resposta imunitria, stress. duo de energia e substractos. Face resposta ao stress, ocorre um aumento dos nveis hormonais de catecolaminas, glucagon e cortisol, glicemia, cidos gordos livres e excreo urinria de nitrognio. O consumo de oxignio, o output cardaco, o volume plasmtico, os nveis de insulina e insulino-resistncia, apenas esto aumentados na fase de refluxo.2

A desnutrio definida pela Organizao Mundial de Sade como um desequilbrio entre o aporte de nutrientes e energia e as necessidades nutricionais e energticas do indivduo. Este desequilbrio, pode resultar de uma ingesto insuficiente ou qualitativamente inadequada, ou de uma diminuio da capacidade absortiva e/ou um aumento da excreo. Em consequncia, resultam efeitos mensurveis na composio tecidular e corporal, bem como na funcionalidade e prognstico clnico.1 A desnutrio surge frequentemente como uma condio prvia ou como consequncia de situaes que induzem stress metablico, constituindo uma importante causa de imunodeficincia secundria1. Todas as situaes que provocam aumento do stress metablico, nomeadamente infeces, queimaduras, traumatismos e cirurgias, constituem factores de agresso para o organismo. Estas situaes induzem uma sequncia de alteraes orgnicas, complexas e integradas, nomeadamente a nvel metablico, inflamatrio e imunitrio.2,3 A mdio prazo conduzem a um aumento da taxa metablica basal, contrariamente ao que acontece como mecanismo adaptativo, que desencadeado face a desnutrio. O aumento das necessidades energticas acompanhado por um aumento das necessidades em glicose, substrato energtico fundamental manuteno das funes vitais.2,4 As adaptaes decorrentes de situaes de stress, dependem da sua magnitude e durao tendo como objectivo primordial a manuteno da homeostasia interna. Na maior parte dos casos bem coordenada e auto-limitada, conduzindo rapidamente restaurao do estado orgnico normal. Em situaes mais graves, ou na presena de desnutrio, estas reaces sistmicas atingem grandes propores, induzindo o indivduo a estados hipercatablicos elevados, com efeitos nefastos na morbilidade e mortalidade.5 Clinicamente, a resposta sistmica ao stress foi dividida em duas fases (David Cuthbertson, 1932): a de fluxo (ebb) e a de refluxo (flow). A primeira, com durao aproximada de trs dias, caracterizada por instabilidade hemodinamica e hipometabolismo. A fase "de refluxo inicia-se tipicamente quando o doente adquire estabilidade hemodinmica, com alteraes caractersticas de hipermetabolismo, com vista convalescena. Nesta fase marcante o aumento da taxa metablica basal, com desvio do metabolismo orgnico, favorecendo a pro* Assistente de Nutrio. Servio de Nutrio e Diettica. Hospital Pulido Valente, EPE. Lisboa

Efeitos no Metabolismo Proteico2,6 Em situaes de stress, ocorrem importantes modificaes no metabolismo proteico muscular e visceral. A musculatura esqueltica constitui nestas fases, a principal reserva proteica, sendo submetida a protelise, com vista obteno de substratos, para a gliconeognese heptica. O principal produto de degradao das protenas musculares a glutamina (utilizada como principal substrato energtico pela mucosa intestinal) e a alanina, a qual sintetizada de novo pelo fgado a partir de outros aminocidos, constituindo o substrato mais importante para a neoglicognese heptica. A excreo de nitrognio vai estar aumentada, sendo frequente perdas dirias de 20g que correspondem a aproximadamente 600g de protenas musculares. Estas alteraes no metabolismo proteico heptico constituem reaces de fase aguda, caracterizadas pela diminuio da sntese heptica de albumina com favorecimento da sntese de protenas de fase aguda (PCreactiva, complemento, inibidores da protease, ceruloplasmina, alfa-macroglobulinas, entre outras). Sob aco dos glicocorticoides e catecolaminas, ocorre tambm uma diminuio da aco da insulina sobre o msculo e uma diminuio da sntese proteica. Estas alteraes metablicas conduzem a mudanas nos vrios compartimentos corporais: - Aumento do fluido extracelular, por reteno hdrica e formao do terceiro espao o que ir mascarar a diminuio de peso corporal, sendo este considerado nestas condies, um mau indicador do estado nutricional; - Diminuio das reservas proteicas; - Diminuio das reservas lipdicas.

Efeitos no Metabolismo dos Lpidos2,7 A hipersecreo das hormonas de contra-regulao, nomedamente as catecolaminas, constituem potentes estmulos para o aumento da liplise. Este facto confirmado pelo aumento verificado nos nveis de cidos gordos livres e glicerol. O metabolismo lipidico sofre tambm grande influncia das citoquinas. O pico observado no TNF (factor de necrose tumoral) estimula a sntese heptica de triglicridos e lipoprotenas, observando-se um aumento dos seus nveis sricos. Estes vo constituir importantes fontes energticas para os tecidos perifricos, atravs da produo de corpos cetnicos.

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Efeitos no Metabolismo dos Hidratos de Carbono2,7 Na fase inicial da adaptao ao stress, caracterizada ainda por hipometabolismo, verifica-se uma relativa supresso da secreo de insulina, atribuda estimulao simptica e influncia das catecolaminas. Na fase de refluxo, ocorre uma produo excessiva de insulina; no obstante, ocorre hiperglicemia devido resistncia perifrica mantida, por aco dos glicocorticoides. As alteraes da relao insulina/glucagon, visam a manuteno de um estado catablico, promovendo a glicogenlise, a neoglicognese, a hiperglicemia e a liplise, com o objectivo de assegurar o substrato para rgos nobres, como o crebro. Em resposta a estas alteraes metablicas, recomendam-se aportes superiores de energia (20 a 25 Kcal/Kg/dia para mulheres e 25 a 30 Kcal/Kg/dia para Homens, com um nvel mximo de 35 Kcal/Kg/dia), de macronutrientes, nomeadamente para protenas (stress moderado: 1,2 a 1,5 g/ Kg/ dia e severo: 1,5 a 2,2 g/ Kg/ dia), lpidos (0,5 a 2,2 g/Kg /dia), glicose (4 a 5 g/ Kg/ dia) e de fluidos: 30-40 ml /Kg/ dia. A adaptao ao stress pressupe tambm uma srie de alteraes imunolgicas e inflamatrias, que tm como objectivo principal alterar a resposta invaso microbiana e infeco. A imunidade celular tem como protagonistas celulares principais os macrfagos, atravs da apresentao dos antignios com consequente produo de clulas T. Estes, desempenham tambm um papel importante na iniciao da inflamao, pela produo de muitos mediadores citotxicos, citoquinas, com consequente fagocitose de micoorganismos. Durante a inflamao activada a cascata de complemento e factores de coagulao.8 O aumento do stress oxidativo associado inflamao sistmica no tem s efeitos benficos, como a morte intracelular de bactrias e o processo de intercomunicao celular. A agresso celular, tecidular e apoptose surgem como consequncia da actuao dos macrfagos, com formao de xido ntrico (NO), perxido de hidrognio (H2O2) e outros radicais de oxignio, que inibem directamente a funo das clulas T. Ocorre tambm uma desregulao na produo de citoquinas pro-inflamatrias como so as interleuquinas 1 e 6, TNF-alfa e prostaglandina E2, o que contribui para um estado de imunosupresso.9,1 Todos estes efeitos nefastos, decorrentes do aumento do stress oxidativo, so resultantes do desequilbrio entre as espcies reactivas de oxignio/nitrognio e as defesas antioxidantes, as quais em situaes de desnutrio esto severamente diminudas.11 O nosso organismo dispe, em condies normais, de vrios mecanismos de defesa contra os radicais livres. Destacam-se: as substncias que impedem preventivamente a formao de espcies reactivas (enzimas antioxidantes, como a catalase, a glutationa peroxidase e a transferase, a superxido dismutase e proteinas transportadoras como a ceruloplasmina, para o cobre e a transferrina, para o ferro). Dispomos tambm de compostos que actuam, bloqueando a etapa de propagao da cadeia radicalar, sequestrando radicais intermedirios (aminas aromticas, como por exemplo o alfa tocoferol) e enzimas de reparao do DNA, protenas e lpidos, nomeadamente proteases e lipases).12-16 A actuao dos mecanismos enzimticos necessita da presena de minerais e oligoelementos, como o ferro, mangansio, zinco e cobre. A depleo inicial de antioxidantes, associada frequentemente diminuio da absoro ou aumento da excreo, conduz a diminuio do contedo intracelular com consequente diminuio das funes bioqumicas, nomeadamente da actividade enzimtica intracelular. Estes dfices tm efeitos funcionais no especficos, nomeadamente a curto

prazo (efeitos cognitivos, fadiga, absentismo, funo imunolgica) e a longo prazo (aumento do stress oxidativo com agresso tecidular) que precipitam ou agravam a doena.12-16 A idade avanada, a polimedicao, determinadas patologias e mau estado nutricional, constituem factores de risco para a diminuio dos mecanismos de defesa, nomeadamente metablicos (co-factores e coenzimas), antioxidantes (vitaminas A, C, E, zinco, cobre, mangansio e selnio) e reguladores (zinc-fingers).12-16 Esto recomendados, em situaes de stress, aportes superiores dos elementos com efeito significativo nos mecanismos de defesa: vitamina A (3300 UI/dia), vitamina C (superior a 100 mg/dia), vitamina E (100300 mg/dia), selnio (500-1000 mcg/dia), cobre (600 mcg/dia), zinco (15-40 mg/dia) e crmio (2-3 mg/dia). No obstante, necessrio atender a que, quantidades muito superiores s recomendadas podem ter efeitos prejudiciais no organismo pelo seu efeito pro-oxidante.12-16 Recentemente tem sido atribuda uma grande importncia razo entre os nveis de cidos gordos das sries n-3 e n-6, no processo inflamatrio. Ambos so potentes percursores dos eicosanoides (prostaglandinas, prostaciclinas, leucotrienos e tromboxanos). A converso destes c. gordos em eicosanoides, semelhante. O c. linoleico, conduzem formao de prostaglandina da srie 2 e leucotrienos da srie 4, com potencial pro-inflamatrio, atravs do aumento da produo de interleuquina 1 e factor alfa de necrose tumoral. Os cidos gordos da srie n-3 tm potencial anti-inflamatrio, atravs da inibio das dessaturases, 5 e 6, limitando a converso do c. linoleico em araquidnico. Vrios estudos tm apontado o seu importante efeito na reduo da incidncia de processos de etiologia infecciosa e consequente reduo do tempo de internamento e custos hospitalares. Neste contexto, as propores mais adequadas entre esses dois cidos gordos essenciais so uma relao n-6/n-3 de aproximadamente 5 a 6 para 1. Entre os cidos gordos, a glutamina e a arginina constituem nutrientes com importante efeito imunomodelador no stress. A glutamina um substrato energtico essencial para entercitos, linfcitos, macrfagos e fibroblastos, sendo um importante percursor para a glutationa e nucletidos e protector da translocao bacteriana. Recomendam-se doses superiores a 0,57 g/Kg/dia17. A arginina constitui um importante estimulador da libertao de hormonas anablicas (insulina e hormona de crescimento), percursor da ornitina e xido ntrico, aumenta a resposta dos linfocitos T e balano nitrogenado. Recomendam-se doses de 17 a 24,8 g/Kg/dia18. A utilizao precoce da mucosa intestinal parece estar associada a um melhor balano nitrogenado e a um menor nmero de infeces no ps-operatrio. Quando as situaes de stress so acompanhadas por desnutrio, ocorre um aumento do catabolismo e do stress oxidativo. Concomitantemente ocorre uma diminuio do anabolismo, da resposta imunitria e da resistncia a infeces. objectivo da interveno nutricional a manuteno da homeostasia, com optimizao do estado nutricional, favorecimento da recuperao e reduo da incidncia de complicaes. Uma das complicaes mais frequentes a sndroma de realimentao, caracterizado por desequilbrio hidroeletroltico e disfuno/falncia orgnica, que ocorre principalmente em doentes desnutridos, quando introduzido um suporte nutricional desajustado, por excesso, relativamente s necessidades do doente19. Por todos estes factores, salienta-se a importncia de uma avaliao nutricional adequada, inserida no mbito de uma equipa multidisciplinar.

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Elsa Madureira*

EFEITOS ANTIINFLAMATRIOS dos cidos gordos poliinsaturados n-3 de cadeia longa

Resumo 200 Os cidos gordos poliinsaturados n-3 de cadeia longa so actualmente objecto de mltiplos estudos e tm despertado o interesse de investigadores e clnicos pelo seu efeito antiinflamatrio, logo, potencial teraputica em vrias doenas inflamatrias. No entanto, a forma como actuam durante o processo inflamatrio no est ainda totalmente esclarecida. Tm sido descritos avanos recentes no sentido de aperfeioar o seu conhecimento. objectivo deste trabalho tentar clarificar as suas diferentes formas de actuao durante o processo inflamatrio conhecidas at ao momento. Comeo por um esclarecimento do que so estes compostos qumicos e por uma pequena descrio sobre o processo inflamatrio. Os efeitos antiinflamatrios dos cidos gordos poliinsaturados n-3 de cadeia longa vo, ento, para alm da modulao da formao de eicosanides pr e antiinflamatrios; do origem a um grupo de mediadores chamados resolvinas; actuam diminuindo o quimiotactismo e a produo de espcies reactivas de oxignio pelas clulas inflamatrias; diminuem a expresso celular de molculas de adeso, a produo de citocinas inflamatrias, a expresso dos genes inflamatrios e alteram a capacidade de apresentao de antignios. O conhecimento destas diferentes formas de actuao leva a um maior leque de possveis actuaes teraputicas, que continuam a ser alvo de inmeros estudos. 2. cidos gordos poliinsaturados: definio, classificao, nomenclatura e sntese Os cidos gordos so constitudos por cadeias de hidrocarbonetos contendo um cido carboxlico numa das extremidades.6,7 Classificamse em insaturados ou saturados conforme a cadeia possua ou no ligaes duplas, respectivamente.6,7 Os cidos gordos poliinsaturados podem, ainda, ser divididos em 3 principais grupos: - monoinsaturados, se a cadeia tiver apenas uma ligao dupla - poliinsaturados, se a cadeia tiver uma ou mais ligaes duplas - eicosanides, se so derivados de cidos gordos com 20 carbonos.6 2.1 Nomenclatura A nomenclatura dos cidos gordos d-nos vrias informaes, como o comprimento da cadeia, o nmero e a posio das duplas ligaes. A localizao das ligaes duplas pode ser indicada de duas formas distintas: a designao n e a designao . Na primeira, a localizao da dupla ligao identificada contando os tomos de carbono desde a extremidade metil do cido gordo. Na designao , a posio da dupla ligao contada a partir da terminao carboxil.6,7 Por exemplo, o cido palmitoleico, um cido gordo monoinsaturado de 16 carbonos, designa-se 16:1 (em que o 16 significa o nmero de tomos de carbono e o 1 o de duplas ligaes), designado por 16:1 n7 (na designao n) ou por 16: 1.9 (utilizando a nomenclatura ).7 Nos cidos gordos insaturados, graas s duplas ligaes, podem existir ismeros geomtricos conforme a orientao dos tomos. A configurao cis, em que os radicais esto no mesmo plano, num ngulo de 120, confere a forma de U ou L aos cidos. esta a forma em que existe a maior parte dos cidos com interesse biolgico.6,8 A sntese dos cidos gordos poliinsaturados pode ocorrer em vrios tecidos a partir de cidos gordos saturados, onde introduzida uma 1 dupla ligao pela 9 dessaturase. Novas duplas ligaes e alongamentos da cadeia podem ser introduzidos atravs de dessaturases e elongases. No entanto, dado que os humanos apenas tm capacidade de introduzir duplas ligaes at ao carbono 9, podem sintetizar toda a famlia n-9, mas no podem sintetizar as famlias n-3 e n-6, pelo que os cidos -linolnico (ALA) (18:3 n3) e linoleico (18:2 n6) so considerados essenciais e devem ser fornecidos na alimentao.6,7 Facilmente se atingem os valores mnimos para que no haja dfice com uma dieta equilibrada.9,10 As recomendaes so 0.6 a 1.2% da energia para ALA (10% destes podem ser fornecidos pelos seus descendentes).11 Os cidos eicosapentaenico (EPA) (20:5 n3) e o cido docosahexaenico (DHA) (22:6 n3) so cidos gordos poliinsaturados de cadeia longa descendentes do cido -linolnico.6

1. Introduo A inflamao faz parte da resposta imediata do organismo a uma infeco ou agresso.1 A grande maioria destes processos limitada no tempo e resolve-se por si.2 Ou seja, a resposta inflamatria tem as duas fases, uma inflamatria e uma de resoluo. Embora seja uma resposta normal e benfica para o organismo, se esta se tornar incontrolada ou for inapropriada, pode causar diversas doenas de carcter inflamatrio e autoimunes.3 O padro alimentar do mundo ocidental foi-se alterando bastante e hoje em dia a relao entre cidos gordos n-3 e n-6 est totalmente alterada. Este facto muito tem contribudo para o aparecimento de muitas doenas com carcter inflamatrio.4 Sabe-se que uma elevada ingesto de cidos gordos poliinsaturados (PUFA) n-6 pode contribuir para o processo inflamatrio e despoletar ou exacerbar a doena inflamatria, enquanto uma elevada ingesto de n-3 PUFA ter o efeito oposto, evitando a inflamao ou diminuindo os seus efeitos clnicos.5 A forma como estes cidos n-3 PUFA actuam no sentido da diminuio e resoluo dos processos inflamatrios tem sido alvo de inmeros estudos laboratoriais e em humanos. Ser este o objecto deste pequeno trabalho. Comeando pela explicao bsica do que so cidos gordos e os seus derivados implicados na inflamao, at aplicabilidade do seu uso na prtica clnica (breve referncia), passando pelos processos pelos quais os cidos gordos poliinsaturados n-3 so capazes de reduzir a inflamao.
* Nutricionista

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2.2 Os eicosanides 2.2.1 Formao So cidos gordos oxigenados,7 produzidos em praticamente todas as clulas; tm semi-vidas curtas (de 10 segundos a 5 minutos) e funcionam como mensageiros parcrinos ou autcrinos.12 Formam-se a partir do cido araquidnico (AA) (20:4;5,8,11,14 n6), cido gordo prevalente na dieta e produzido de novo a partir de outros cidos gordos n-6, principalmente o cido linoleico,7 ou a partir de outros cidos gordos insaturados com 20 tomos de carbono, como o cido eicosatrienico ou o cido eicosapentaenico, sendo o AA o mais utilizado por ser o mais abundante no organismo humano. Este encontrase na posio sn-2 dos fosfolpidos das membranas celulares, de onde libertado por aco da enzima fosfolpase A2.7, 12,13 Este considerado um passo limitante na sntese de eicosanides e depende da ligao de um sinal qumico ao receptor da clula alvo. Nas clulas inflamatrias estes sinais podem ser os prprios eicosanides, a bradicinina, a angiotensina II e o estradiol, e uma variedade de indutores inespecficos que actuam por intermdio da via do NFkB (factor nuclear de transcrio de genes inflamatrios).7 A partir da o AA pode ser convertido numa variedade de eicosanides por duas vias: a via das ciclooxigenases, que d origem aos prostanides (prostaglandinas (PG) e tromboxanos (TX)) e a via das lipooxigenases, que d origem a leucotrienos (LT) e lipoxinas (LX).6, 12,13 Os prostanides resultam da aco das isoenzimas ciclooxigenases (COX-1 e COX-2) que tm duas actividades, a de ciclooxigenase e a de peroxidase.12 Enquanto a COX-1 est constutivamente expressa, a COX-2 expressa apenas em resposta a mediadores inflamatrios como as citocinas.14 O processo comea pela adio de oxignio ao cido gordo pela COX, dando origem prostaglandina G2 (PGG2) que sofre a aco da peroxidase, formando-se prostaglandina H2 (PGH2). A partir desta podem formar-se vrios prostanides por aco de diferentes enzimas especficas dos tecidos. Cada tipo de clula produz apenas um ou uns poucos prostanides12, como tromboxano A2 (TXA2), prostaglandina D2 (PGD2), prostaglandina E2 (PGE2), prostaciclina I2 (PGI2) e prostaglandina F2 (PGF2).6,7 As prostaglandinas contm um anel ciclopentano com grupos hidroxilo em C-11 e C-15.13 As letras na sua denominao relacionam-se com a natureza dos diferentes substituintes do anel ciclopentano e conferem diferentes aces aos compostos.12 Por exemplo a srie E tem um grupo carbonilo em C-9 enquanto a srie F tem um grupo hidroxilo nessa posio.13 Os nmeros indicam o nmero de ligaes duplas fora do anel e no alteram as aces, apenas potenciam o seu efeito.12 Os tromboxanos diferem dos restantes eicosanides por terem na sua estrutura um ter cclico.13 Os leucotrienos so produzidos pela aco das lipooxigenases (LO) sobre os cidos gordos insaturados, fundamentalmente nos leuccitos, mastcitos, plaquetas e macrfagos, em resposta a estmulos imunolgicos ou no.6,7 As trs diferentes lipooxigenases (5, 12 e 15 LOX) inserem oxignio nas diferentes posies do AA, dando origem a trs hidroperxidos (HPETE). Apenas o 5-HPETE, ainda sob a aco da mesma enzima, d origem a leucotrienos, primeiramente ao LTA4. (6, 14) Este convertido em LTB4 nos macrfagos e neutrfilos, em LTC4 nos eosinfilos e em ambos nos moncitos.7 Os LT so molculas lineares cujas diferenas residem no local da peroxidao e na natureza do grupo ligado junto do local da peroxidao. Tambm nestes eicosanides os nmeros na sua denominao indicam o nmero de ligaes duplas na molcula.13 As lipoxinas formam-se nos leuccitos por aco combinada de vrias lipooxigenases sobre os cidos gordos.12

2.2.2 Aces biolgicas Dos tromboxanos, o TXA2 o mais proeminente. produzido nas plaquetas e leva a vasoconstrio e agregao plaquetria. So destrudos em 30-60 segundos.6,12,13 As prostaglandinas esto envolvidas em vrias funes reguladoras, como a inflamao, o processo reprodutivo e a digesto. Conforme o tipo, quantidade e local de produo, tm funes diferentes, por vezes antagonistas.13 A prostaciclina (PGI2) produzida nas clulas endoteliais dos vasos sanguneos e potente inibidora da adeso plaquetria e da formao de trombos. destruda em 3 minutos.6,12 A PGE2, produzida pelos macrfagos, um importante mediador nas aces inflamatrias e imunolgicas, responsvel pelo rubor, edema, calor e dor;7,12 produzida pelo endotlio, um potente vasodilatador e produzida pelo endomtrio, juntamente com a PGF2, induz a contraco uterina.12 Os leucotrienos so responsveis pela contraco do msculo liso dos brnquios e do intestino e pela vasoconstrio; so os constituintes da SRA-A (Slow-reacting substance of anaphylaxis); durante a inflamao aumentam a permeabilidade vascular. O LTB4 um potente agente quimiotctico, atrai e activa os leuccitos no local da agresso, induz a formao de espcies reactivas de oxignio e a produo de citocinas.15 Esto, portanto, envolvidos nas respostas inflamatrias.6,12,13 Estes eicosanides so mais estveis, tm uma durao de algumas horas.12 As lipoxinas tm aces antiinflamatrias, sendo vasoactivas e reguladoras da funo imune.6 Tm um importante papel na resoluo da inflamao aguda, por diminurem a libertao de mediadores prinflamatrios, modularem a migrao leucocitria e por estimularem a capacidade fagocitria dos macrfagos em relao aos PMN (passo importante na limpeza dos tecidos).3,16 3. Inflamao A inflamao faz parte da resposta imediata do organismo a uma infeco ou agresso e d incio ao processo imunolgico de eliminao do agressor. Este processo uma cascata de reaces celulares e vasculares que inclui um aumento do afluxo de sangue ao local, um aumento da permeabilidade vascular e da movimentao de leuccitos para o local, o que leva ao aparecimento dos sinais caractersticos rubor, edema, calor e dor.1,17 A transmigrao dos leuccitos para os locais da agresso induzida pelas molculas de adeso (ICAM-1, VCAM-1 e selectinas).1,18 Os primeiros a chegar ao local so os granulcitos, seguidos pelos moncitos, macrfagos e linfcitos. Estas clulas so responsveis pela morte do agente agressor, pela eliminao dos resduos e pela reparao tecidular. A sua actividade induzida por determinados agentes, como o lipopolissacardeo, componente das membranas das bactrias Gram negativas, que impele os moncitos e macrfagos a produzir citocinas como o TNF-, a IL-1, a IL-6, a IL-8, eicosanides, xido ntrico, metaloprotenases e outros mediadores. As citocinas vo regular a resposta de todo o organismo infeco ou agresso.1 Todos estes estmulos pr-inflamatrios induzem a aco das fosfolpases e a libertao selectiva do AA dos fosfolpidos membranares para a produo de eicosanides. Como as clulas inflamatrias no tm capacidade para o sintetizar adquirem-no das lipoprotenas plasmticas. Dependendo de qual o cido gordo mais abundante nas lipoprotenas, ser este o que se vai acumular nas membranas e ser usado como substrato para a formao destes compostos.7 A inflamao e a resposta inflamatria fazem parte da resposta imune inata, cujos mediadores tambm fazem a ponte para a resposta adquirida.1 A grande maioria destes processos so limitados no tempo e resolvem-se por si, o que leva a crer que existem reguladores end-

genos deste processo.2 Assim, a resposta inflamatria tem as duas componentes, uma pr-inflamatria (que inclui, entre outras, a migrao de leuccitos, a eliminao dos agentes agressores, a formao de espcies reactivas de oxignio) e a contra-inflamatria que antiinflamatria, imunodepressora e promotora da recuperao dos tecidos.19 Esta componente contra-inflamatria chamada a fase de resoluo.3 Nesta fase so removidos os tecidos danificados e gerados novos tecidos e vasos.17 Esta resposta vai depender de vrios factores, desde as clulas envolvidas natureza dos estmulos e sensibilidade das clulas alvo.1,16 Alguns dos factores implicados na fase de resoluo, tambm com origem nos cidos gordos poliinsaturados das membranas celulares, so as lipoxinas (LX). So as PGE e PGD que regulam os enzimas chave envolvidos na sua formao, pelo que h uma dissociao temporal entre a produo dos diferentes eicosanides, a de PG e LT antecede a de LX.3,5 As LX vo regular a produo de IL-12 atravs da induo do SOCS2 (supressor of cytokine signalling) que regula negativamente a durao e magnitude da aco das citocinas inflamatrias na resposta imune inata.20 As LX tambm vo controlar a entrada de neutrfilos na zona da inflamao e vo atrair quimicamente os macrfagos (importantes na cicatrizao).5 Foi demonstrado em diferentes estudos que a PGE2 induz a COX-2 nos fibroblastos e, assim, regula a sua prpria formao, induz a produo de IL-6 pelos macrfagos, inibe a 5-LOX diminuindo a formao de LT da srie 4 e induz a 15-LOX favorecendo a formao de lipoxinas. Ou seja, a PGE2 pode ter efeitos pr e antiinflamatrios.1,15 Esta complexidade de funes pode dever-se a diferentes receptores (activadores do AMPc ou mobilizadores de Ca2+) e provavelmente este facto aplica-se tambm a outros eicosanides.16 Embora a inflamao aguda seja uma resposta normal e benfica para o organismo e auto-limitada em indivduos saudveis, se esta se tornar incontrolada ou for inapropriada, pode causar danos graves no organismo e mesmo doenas.3,21 E isto pode acontecer se houver uma excessiva pr-inflamao ou uma excessiva contra-inflamao. O segundo caso leva a imunodepresso.19 No primeiro caso observa-se expresso aumentada ou a existncia de formas solveis em circulao de molculas de adeso, reteno de leuccitos em locais no usuais, produo de mediadores inflamatrios e danos nos tecidos.1 Altas concentraes de TNF-, IL-1 e IL-6 so particularmente destrutivas e esto implicadas em doenas inflamatrias crnicas como a artrite reumatide e doena inflamatria intestinal. A inflamao est tambm implicada em doenas cardiovasculares e doenas degenerativas e, ainda, na obesidade, na sndrome metablica e na Diabetes Mellitus tipo 2, pois sabe-se que os adipcitos produzem citocinas inflamatrias. A produo excessiva destas citocinas pode provocar perda de massa gorda, muscular e ssea, caractersticas das doenas inflamatrias crnicas e da caquexia.1,15,22,23 Tambm alteraes nos nveis de LX foram associadas a vrias doenas (como a asma, a peritonite, a colite, infeces microbianas, fibrose qustica, entre outras) onde desempenham importantes aces no sentido da atenuao da inflamao.3,5 Parte destas situaes de doena deve-se a falhas na resoluo das inflamaes.5,21 4. Efeitos antiinflamatrios dos cidos gordos poliinsaturados n-3 de cadeia longa Pelo descrito, so j de prever alguns dos efeitos antiinflamatrios exercidos por estes cidos gordos. Mas tm sido descobertas diversas outras aces exercidas, directa ou indirectamente, em diferentes passos do processo inflamatrio.

4.1 O efeito mais evidente relaciona-se com o facto destes cidos modularem a formao de eicosanides pr-inflamatrios a partir do AA e poderem ser os percursores alternativos de eicosanides menos inflamatrios ou antiinflamatrios,1,2,15,19,24,25 que como vimos atrs, esto envolvidos na modulao da intensidade e durao da resposta inflamatria.1,19,26 Vrios estudos em animais e humanos estabeleceram uma forte relao entre a quantidade de AA nas clulas inflamatrias e a capacidade destas produzirem eicosanides. Demonstrou-se que aumenta a quantidade deste cido gordo nestas clulas aumentando o seu aporte na dieta, ou o do seu percursor, embora a dose no tenha sido estabelecida. Ou seja, o teor em cidos gordos n-6 na dieta influencia o processo inflamatrio, pois embora no se verificassem efeitos na produo de citocinas inflamatrias, de superxido ou na expresso de molculas de adeso, aumentou a produo de eicosanides inflamatrios.1 Os fosfolpidos das membranas das clulas inflamatrias de humanos com dieta ocidental contm 20% dos cidos gordos como AA (n-6) enquanto que de EPA (n-3) apenas contm menos de 1%.15 O consumo aumentado de cidos gordos poliinsaturados n-3 de cadeia longa, como o EPA e o DHA, tambm resulta num aumento da sua proporo nos fosfolpidos das membranas das clulas inflamatrias, uma vez que todos competem entre si pela posio sn-2.27 Isto acontece numa relao dose-resposta e principalmente custa do AA.1,27,28 Assim, demonstrou-se que a suplementao da dieta humana com leo de peixe (rico em EPA e DHA), por diminuir a disponibilidade de AA como substrato, resulta na diminuio de produo de PGE2, TXB2, LTB4, 5-HETE e LTE4 pelas clulas inflamatrias.1,15 Os eicosanides das sries 2 e 3 so, ento, substitudos pelos das sries 3 e 5, produzidos a partir dos n-3, que tm actividade muito menos inflamatria.1,7,15,19 Estes resultados tambm se verificaram usando estes cidos gordos individualmente. Com um suplemento de DHA obteve-se uma reduo na produo de PGE2 em 60% e de LTB4 em 75% por clulas mononucleares.1,15 Com EPA verificou-se diminuio da produo de PGE2.28 4.2 Foi descoberto um novo grupo de mediadores chamados resolvinas (Rv), com aco antiinflamatria e imunoreguladora. So produtos oxigenados derivados do EPA e do DHA. Por aco da COX-23,5 ou da monooxigenase do citocromo P450 (CYP),2,29 a partir do EPA forma-se a srie E (RvE), a partir do DHA forma-se a srie D (RvD). A RvE2 pode ser formada por aco da 5-LOX.10 Os membros desta via de sntese que contm trienos conjugados na sua estrutura so denominados docosatrienos (DT). Os cidos dihidroxi que contm DT so denominados neuroprotectinas (NPD).1,3,5,15 A CYP microbiana tambm pode transformar o LTB5 (produto derivado do EPA) em RvE1, especialmente na mucosa gastrointestinal, mas tambm noutros tecidos com CYP.2 A aspirina tambm d origem a estes compostos, ligeiramente diferentes, mas com as mesmas aces.2,3 Est demonstrado que a RvE1 um potente regulador dos PMN3,5, tem aco nas clulas apresentadoras de antignio e diminui a produo de IL-12.2 A RvE2 tambm regula os PMN, a infiltrao de leuccitos e tem um papel importante na peritonite em animais de laboratrio.30 As Rv da classe D bloqueiam a produo de IL-1 induzida pelo TNF- e so potentes reguladores da infiltrao de PMN nos tecidos. A NPD1 tambm tem esta aco sobre os PMN, exerce aces neuroprotectoras, tem capacidade de cicatrizao das zonas do crebro afectadas por enfartes.2,3,5 Dentro da fase de resoluo cada um destes compostos actua em diferentes pontos, mas todos no sentido do retorno homeostasia.5 Este um processo activo, em que o incio sinaliza o fim, ou seja, a inflamao sinaliza a sua resoluo.

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Melhor, o incio, comandado pelos mediadores derivados do cido araquidnico, com o tempo leva utilizao dos n-3 PUFA para formao destes compostos.5 4.3 Em vrios estudos demonstrou-se que a suplementao com leo de peixe diminua o quimiotactismo de neutrfilos e moncitos pelos vrios agentes como o LTB4 e peptdeos bacterianos.1,25 Quer a distncia quer o nmero de clulas que migraram diminua. No se estabeleceu se este efeito se deve a um ou outro cido gordo mas sim para valores entre 1,3 e 14,4 g de EPA+DHA/dia.1 Tambm as lipoxinas controlam a entrada de neutrfilos na zona da inflamao e so quimioatractivas para macrfagos (importantes na cicatrizao).5 4.4 Um outro efeito destes cidos a diminuio da expresso celular de molculas de adeso, responsveis pela interaco entre leuccitos e clulas endoteliais e que leva infiltrao destes nos locais de inflamao.7,15,18,31 Verificou-se com doses de 1,5 g EPA+DHA/dia, mas sem qualquer efeito com dose inferior.1,15 4.5 Em estudos com suplementao entre 3,1 e 8,4 g EPA+DHA/dia verificaram-se diminuies da ordem dos 30 a 55% na produo de espcies reactivas de oxignio por neutrfilos e moncitos humanos estimulados.1 Verificou-se tambm um aumento dos enzimas antioxidantes com o consumo de leos de peixe7 e uma diminuio da stress oxidativo nos neutrfilos apenas com suplementao em EPA.28 4.6 Relativamente produo de citocinas inflamatrias, os resultados de diferentes estudos em humanos so contraditrios. Em alguns estudos no foi encontrada qualquer correlao com a suplementao. Outros referem uma diminuio significativa na produo de TNF, IL-1 e IL-6, usando desde 1 at mais de 2 g EPA+DHA/dia ou mesmo usando cada um dos cidos individualmente, embora parea que o DHA tem maior influncia do que o EPA (35% de diminuio da produo de TNF- contra apenas 20%, respectivamente).1,31,32 A capacidade destes cidos considerado imunomoduladora e no imunodepressora uma vez que diminui a secreo de citocinas nos indivduos geneticamente grandes produtores e aumenta nos geneticamente pouco produtores.19 4.7 Demonstrou-se que a suplementao com EPA+DHA resulta numa diminuio da expresso dos genes inflamatrios.4,15,25 Provavelmente atravs de aco directa sobre a via de sinalizao intracelular que leva a activao de um ou mais factores de transcrio como o NFkB (nuclear factor kappa B). Ou seja, os cidos gordos n-3 impedem a activao do NFkB por diminuio da fosforilao da subunidade IkB15, bem como suprimem o IL-1 mRNA.4 4.8 Parece haver evidncia que estes PUFA alteram a expresso dos complexos de histocompatibilidade major (MHC) I e II, logo a apresentao de antignios.26 5. Breve referncia sua aplicabilidade na prtica clnica O papel dos n-3 PUFA no desenrolar do processo inflamatrio indicia o importante papel que estes podem exercer nas doenas inflamatrias1 e autoimunes.24 Ou seja, podem obter-se benefcios manipulando o teor diettico em cidos gordos poliinsaturados.24,33,34 O teor de cidos gordos nas membranas dependente da dieta, logo aumentando a ingesto de n-3 PUFA, estes aumentam a sua concentrao nas membranas.4,27

Enquanto uma elevada ingesto de n-6 PUFA, particularmente de AA, pode contribuir para o processo inflamatrio e despoletar ou exacerbar a doena inflamatria, uma elevada ingesto de n-3 PUFA ter o efeito oposto, evitando a inflamao ou diminuindo os efeitos clnicos das doenas inflamatrias.1,4,5,7,15,21,34 Os n-3 PUFA, EPA e DHA, encontram-se nos peixes, nos leos de peixe e formam-se a partir do ALA nas nozes, sementes, soja e canola (35, 11) e na carne de aves.4 A dieta ocidental, com uma relao n-6/n-3 de 15 a 16,7/14 20 a 30/17 em vez se 1/1,4 aumenta a inflamao, enquanto que uma dieta equilibrada refreia-a.34 Este tipo de dieta ocidental promove a patognese de muitas doenas enquanto uma dieta Mediterrnea (menor relao n-6/n-3) exerce efeitos contrrios.4,21 Como preveno de doenas cardiovasculares recomenda-se um aporte de 500 mg/dia que seria atingido com 2 refeies de peixe gordo por semana.11 Tm sido realizados inmeros estudos para avaliar a influncia da suplementao da dieta em n-3 PUFA em vrias doenas inflamatrias e de carcter inflamatrio, tendo sido encontrados benefcios no seu uso. o caso de doenas como a artrite reumatide, doena inflamatria intestinal (doena de Crohn e colite ulcerosa), Lpus, Diabetes tipo 1 e 2, fibrose qustica, asma, psorase, alergias, esclerose mltipla, doenas neurodegenerativas, aterosclerose, doena cardiovascular,31 obesidade e sndrome metablica,23 caquexia no cancro, resposta inflamatria ao trauma, cirurgia e estados crticos.19,25 Em todos tm sido verificados benefcios, como a diminuio da actividade da doena, melhoria dos sintomas e diminuio da necessidade de drogas aintiinflamatrias.1,2,3, 4,5,7,15,19,24,27,31,33,36,37 Relativamente s doses recomendadas para cada uma destas doenas no h consenso, encontrando-se diferentes valores em diferentes estudos. Estas doenas so multifactoriais e multignicas, pelo que a dose teraputica vai depender muito do grau de severidade e da predisposio gentica.4,37 Tm tambm sido realizados estudos para avaliar a relao entre a ingesto de peixe ou suplementos com n-3 PUFA e a concentrao plasmtica de n-3 PUFA. Verificou-se que o aumento do consumo leva ao aumento no plasma, embora nem sempre de forma muito significativa, cerca de 20%35 e a uma melhor relao n-3 /n-6.22 Num trabalho comparam-se as suplementaes com ALA, EPA e DHA, concluindo-se que se verifica um maior aumento plasmtico daquele cido gordo que foi suplementado.27 O cido -linolnico, n-3 percursor dos EPA e DHA, embora esta converso nos humanos parece ser pouco eficiente,27 tambm foi estudado. Em alguns trabalhos verificou-se que tambm diminua a produo de citocinas embora em muito menor escala que o leo de peixe.1,19 No entanto noutros no se verificaram efeitos. Seria necessrio um aporte de 10 g/dia para que se verificassem efeitos antiinflamatrios e, ainda assim, seriam muito mais modestos que os verificados com EPA e DHA.1,37 Num workshop que decorreu no Institute of Human Nutrition, Columbia University, NewYork em 22 de Maio de 2005 os participantes concluram que a grande maioria dos trabalhos no faz distino entre os diferentes tipos de cidos gordos n-3 nem tem em conta a ingesto de n-6. Relativamente s doenas inflamatrias conclui que h evidncias dos benefcios dos uso de EPA e DHA na artrite reumatide, sendo estas menores na doena de Crohn e psorase e na asma nas crianas. No h evidncia relativamente s outras doenas inflamatrias. So necessrios mais estudos para determinar quer a relao, quer a dose teraputica e preventiva, quer o tipo de n-3 mais adequado a cada situao.37

6. Concluso Como vimos a inflamao um processo natural e benfico para o organismo que se pode tornar prejudicial se no for adequado, controlado e limitado. Quando tal acontece surgem as doenas inflamatrias crnicas, as doenas autoimunes e doenas com carcter inflamatrio. Os benefcios a obter no controlo destas doenas relacionam-se com uma diminuio da iniciao e com a promoo da resoluo dos processos inflamatrios. Os cidos gordos poliinsaturados n-3 tm um papel fundamental em todo este processo e conhecidas que so as diferentes formas de aco antiinflamatria, quer directas, como a substituio do AA como

substrato para formao de eicosanides, formando compostos com menor actividade inflamatria, ou como a formao de resolvinas, quer indirectas, como a diminuio do quimiotactismo, da expresso de molculas de adeso e dos complexos MHC, da produo de espcies reactivas de oxignio e de citocinas inflamatrias ou da expresso de genes inflamatrios, de todo o interesse que se utilizem estes cidos gordos na preveno e tratamento das inmeras doenas associadas a inflamao. Embora a investigao seja muita nesta rea, mais trabalhos so necessrios para comprovar os benefcios do uso destes cidos gordos nestas doenas e para determinar a dose a ingerir para prevenir e tratar cada uma delas.

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Diana Veloso e Silva*

TRATAMENTO DA DOENA CELACA

Alimentao sem glten Uma vez confirmado o diagnstico de doena celaca, o nico tratamento consiste em manter uma dieta sem glten, teraputica fundamental que se dever manter ao longo de toda a vida.1-4 O glten est presente em todos os alimentos que contm: trigo, centeio, cevada e aveia, constituem cerca de 90% das protenas destes cereais. Tanto o padro de excluso dos alimentos sem glten, como o de substituio por alimentos especiais sem glten, permitem ao doente recuperar a estrutura do intestino, desaparecer os sintomas e ter uma melhor qualidade de vida.4,5 Podemos classificar os alimentos, de acordo com o teor em glten, em trs grupos: 1. Alimentos que seguramente contm glten na sua composio: po, bolos, pasteis, biscoitos, massas, bebidas destiladas e produtos manufacturados confeccionados com farinhas de trigo, centeio, cevada e aveia. 2. Alimentos que podem ter glten: enchidos e produtos de charcutaria, queijos fundidos, pats, conservas de carne ou peixe, aperitivos, alguns tipos de gelados e guloseimas, sucedneos de chocolate e caf. 3. Alimentos que no contm glten: leite e iogurtes naturais ou de aromas, carnes e peixes frescos ou congelados, ovos, legumes, hortalias e tubrculos, leguminosas, frutas frescas e secas, arroz, milho e tapioca e seus derivados, acar e mel, azeite e manteiga, sal, especiarias em ramo ou em gro, vinagre de vinho, caf em gro, todo o tipo de vinhos e espumantes. Os hidratos de carbono so o principal nutriente do arroz (71-83%) e do milho (80%). As protenas vegetais 6-7g/100g de arroz e 8-9g /100g de milho, com um baixo teor de gordura e uma boa relao de vitaminas e minerais, fazem destes dois cereais alimentos indispensveis na dieta de um doente celaco. Podem ser utilizados e consumidos das mais variadas formas: cereais de pequeno almoo, preparaes culinrias (po, bolos, biscoitos, sobremesas, saladas...), ou na aplicao de numerosos produtos da indstria alimentar. Muitos autores consideram que a aveia no txica para o doente celaco e que ele poder tolerar pequenas pores deste cereal, porque o contedo em prolamina cinco vezes menor do que no trigo, centeio ou cevada. Contudo, esta matria ainda um pouco discutvel, no sendo consensualmente aceite por parte dos investigadores responsveis pelos diferentes ensaios clnicos em doentes celacos.6,7 Teoricamente a dieta sem glten parece fcil, mas na prtica representa um desafio para os doentes, familiares e profissionais de sade. Embora simples de prescrever, muitos dos doentes celacos consciente ou inconscientemente no aderem completamente dieta. Tal facto, torna imprescindvel um regular acompanhamento e sistemtica motivao dos doentes e seus familiares, de forma a ultrapassarem alguns problemas de ordem prtica e psicolgica. O modo de enfrentar esta nova situao por parte do doente celaco e dos seus familiares, factor determinante no cumprimento rigoroso da dieta sem glten ao longo da vida.8,9 Como conseguir uma alimentao equilibrada sem glten Uma alimentao equilibrada e sem glten, deve incluir diariamente uma quantidade e variedade adequada de alimentos de cada grupo da roda dos alimentos, de forma a permitir uma distribuio correcta em macro e micronutrientes em relao ao valor energtico total. Assim 55-75% de hidratos de carbono (nutriente principal do arroz, milho, leguminosas, tubrculos e farinhas sem glten...); 10-15% de protenas de origem animal (carne, ovos, peixe e produtos lcteos) e vegetal (leguminosas: feijo, lentilhas, soja,..) e 15-30% de gorduras distribudas da seguinte forma: 6-10% de poliinsaturados (leos de girassol e milho), <10% de gorduras saturadas (manteiga, nata,...) e monoinsaturadas (diferena entre mono e poliinsaturados) presentes no azeite e frutos secos. Desde que a alimentao seja variada e equilibrada, esto satisfeitas as necessidades de vitaminas, minerais e oligoelementos.10 O glten no uma protena indispensvel e pode ser substituda por outras protenas de origem animal ou vegetal. O aporte de hidratos de carbono necessrio ser coberto pela ingesto de cereais (milho e arroz), batatas e leguminosas, bem como alimentos sem glten especficos para doentes celacos.11,12 semelhana do que acontece com qualquer outro indivduo, unanimemente reconhecida a importncia de uma dieta isenta de glten nutricionalmente equilibrada, fundamental no crescimento e desenvolvimento adequados da criana e do adolescente celaco. Regras bsicas de uma alimentao saudvel: - Deve ser variada, incluindo alimentos de todos os grupos, e em quantidades equilibradas. - Deve Iniciar-se o dia tomando o pequeno almoo constitudo por: leite meio gordo simples ou iogurte sem acar, cereais ou po sem glten com compota ou marmelada ou queijo (includos na lista dos alimentos permitidos). - No se devem esquecer as merendas da manh e da tarde: leite meio gordo ou iogurte natural ou aromatizado sem acar, po ou bolachas ou cereais sem glten e uma pea de fruta. - Iniciar o almoo e o jantar com um bom prato de sopa de legumes (incluindo sempre leguminosas: feijo gro, lentilhas...), seguido de arroz, batata ou massa sem glten, quantidades moderadas de carne, peixe ou ovo, sempre acompanhados de salada ou legumes cozidos. Termine a refeio com uma pea de fruta. - Beber gua e s esporadicamente consumir refrigerantes ou bebidas aucaradas. - Reduzir o consumo do sal e temperar ou cozinhar sempre com azeite. - A ingesto de bolos, biscoitos ou bolachas sem glten deve ser excepcional, pois eles so ricos em acar e gordura. Paralelamente a uma alimentao saudvel recomenda-se a prtica regular de exerccio fsico, binmio essencial para uma vida mais saudvel.

* Assistente Principal de Nutrio da Unidade Autnoma de Gesto da Mulher e da Criana /Hospital S. Joo Docente da Faculdade de Cincias da nutrio da Universidade do Porto (FCNAUP)

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Culinria sem glten Alguns conselhos prticos Uma enorme variedade de receitas podem ser executadas com farinhas sem glten, (amido de trigo sem glten, farinha de arroz, farinha de pau, milho, araruta e fcula de batata).13,14 A maioria das receitas dos livros de cozinha tradicionais podem ser executadas requerendo apenas um reajuste para serem elaboradas sem glten. Por exemplo: ao substituir a farinha de trigo, por amidos de trigo sem glten deve ser utilizado um pouco mais de fermento ou ento, aumentar as quantidades de gordura ou de ovos. Para que as massas no sequem no forno aquando da sua cozedura, devero ser adicionadas pequenas quantidades de nozes, amndoas, avels de forma a compensar a elasticidade e bioplasticidade fornecida pelo glten. Quando se trata de receitas de biscoitos ou bolachas, a massa deve ser refrigerada uma hora no mnimo, permitindo assim a sua fcil moldagem. da maior importncia a alterao de algumas regras de confeco: 1. Tempo e modo de cozedura so fundamentais. Massas de po, bolos, biscoitos e bolachas tm que ser cozidas em fornos com temperaturas mais moderadas, para que a levedura no seja destruda, dado que a ausncia de glten diminui a elasticidade e a porosidade das massas, dificultando a cozedura no seu interior; 2. As refeies devem ser confeccionadas com alimentos naturais e frescos que na sua origem no contenham glten: produtos lcteos, carnes, peixes, ovos, frutas, legumes, hortalias, tubrculos, leguminosas e cereais permitidos (milho e arroz). 3. Deve-se optar pela seleco de ementas mais agradveis ao paladar e que possam ser consumidas por toda a famlia, reduzindo assim ao mnimo a necessidade de preparar comidas especiais.

no nos devemos deixar enganar por esta aparente tolerncia. Est bem demonstrado que o sistema imunolgico identifica essa ingesto e desencadeia vrias alteraes que podem no ser perceptveis inicialmente mas que, ainda assim, atingem diversos rgos e causam leses. Ser certamente mais saudvel se: - cumprir com rigor as indicaes de uma alimentao sem glten; - mantiver uma informao actualizada sobre a lista dos alimentos desaconselhados; - estiver atento composio dos alimentos, sobretudo dos produtos cozinhados.

Dieta sem glten maior segurana Partindo do princpio, de que o nico tratamento da doena celaca se baseia na ingesto de uma alimentao rigorosa sem glten, torna-se fundamental utilizar um mtodo que garanta, com a mxima fiabilidade, o controlo e excluso dessa substncia nos alimentos consumidos. Segundo o Prolamin Group, entidade responsvel pelo estudo de novos mtodos de anlise de glten nos alimentos no h ainda dados suficientes que permitam determinar a quantidade de glten que pode ser tolerada pelos doentes celacos.15,16 O Codex Alimentarius admite para os produtos elaborados com amido, um valor mximo de 10mg de gliadina que igual a 20mg de glten=200ppm/100g de alimento (ppm quer dizer partes por milho ou mg/kg).17 sempre bom lembrar que a composio de um determinado alimento, permitido at ao momento, pode ser alterada sem que o fabricante alerte para tal facto. Esta realidade com que temos de conviver nos tempos modernos em que o marketing e a constante inovao de produtos determinam as mudanas, no deve impedir as pessoas intolerantes ao glten de levarem uma vida normal e uma alimentao nutricional equilibrada. Torna-se fundamental a consulta regular das listas actualizadas dos alimentos permitidos e proibidos fornecidas quer pela Associao de Celacos quer pelas consultas da especialidade. Existem muitos alimentos da mesma marca, comercializados em vrios pases com composies diferentes. Por exemplo, um tipo de chocolate ou bolacha fabricado em Portugal pode ser isento de glten, mas noutro pas, como natural, esse mesmo alimento pode cont-lo glten. Isso decorre da tendncia das empresas para satisfazerem os gostos e hbitos locais, que variam de uns pases para outros. O consumo de pequenas quantidades de glten poder no causar sintomas evidentes na maioria das pessoas com doena celaca. Mas

Rotulagem dos alimentos Em numerosas ocasies, a industria alimentar utiliza determinadas substncias (aditivos ou coadjuvantes tecnolgicos) que no so mencionados na etiqueta, como por exemplo amidos ou amidos modificados. A norma publicada 2003 no Dirio Oficial das Comunidades Europeias, tem como objectivo informar melhor os consumidores sobre a composio completa dos alimentos, permitindo que estes possam identificar qualquer alergnio contido nos produtos alimentares. Para maior precauo, no devem ser consumidos produtos que na sua composio contenham: derivados do trigo, centeio, cevada e aveia, ou vestgios destes, amido de trigo, amidos modificados (E1404, E 1410, E1412, E1413, E1414, E1420, E1422, E1440, E1442, E1450), amilceos, espessantes, smola de trigo, fcula (excepto fcula de batata), extractos de levedura. Torna-se fundamental a cuidada identificao, nos rtulos das embalagens, de todos os ingredientes que constituem os alimentos comercializados. Contudo a presena ou no de glten pode ser assinalada igualmente pelo smbolo internacional sem glten o qual identifica os alimentos cuja composio esta substncia no entra, permitindo assim uma maior segurana na sua aquisio. Sempre que tiver dvidas sobre os alimentos que deve ou no ingerir, consulte o Guia do Celaco as listas actualizadas dos alimentos sem glten ou a Associao dos Doentes com Intolerncia ao Glten. Nunca se esquea de ler cuidadosamente os rtulos das embalagens dos produtos comercializados e, em caso de dvida, procure esclarecerse junto do seu mdico ou nutricionista para que estes o possam ajudar.

Escola e Sociedade factores de ansiedade e medo Depois de diagnosticada a doena, sabe-se que a nica forma de tratamento cumprir rigorosamente uma alimentao isenta de glten. Esta nova situao conduz muitas vezes a estados de ansiedade e de medo por parte da criana ou o adolescente celaco e suas famlias. A aprendizagem e o seguimento de uma dieta sem glten uma constante sobre a qual, no incio, pouco ou nada se sabe e, com enorme repercusso em todo o agregado familiar. Desde idades muito precoces que a criana/adolescente deve ser educada no sentido de saber como adquirir autonomia em relao dieta. Desta forma, a sua integrao social e escolar ser feita com maior segurana e menor dificuldade.18 Torna-se fundamental que a criana/adolescente mantenham a sua actividade escolar normal. Deve-se por isso, fornecer escola e seus professores todos os esclarecimentos necessrios sobre a doena, bem como o tipo de alimentao que o celaco deve seguir, de forma que este cumpra com rigor a dieta e no se sinta discriminado. Os pais no devem proibir as sadas e convvios dos seus filhos, mas sim informarem-se e tomarem todas as precaues (enviar alimentos sem glten, esclarecer os amigos e famlias no celacas da situao...)

para que a criana/adolescente possa sentir-se seguro e confiante.19,20 Quando efectuar refeies fora de casa (restaurante, casas de amigos, hotis, viagens...), conveniente esclarecer pessoas e instituies sobre os cuidados a ter com a alimentao sem glten.

Tanto o tratamento de uma doena Celaca como da diabetes mellitus tipo 1, tm por base uma alimentao equilibrada sem glten, recomendada a qualquer indivduo saudvel.

Patologias associadas Doena Celaca Existem algumas patologias, muitas delas de caracter imune, cuja sua associao com a doena celaca tm sido descritas (dermatite hepetiforme, anemia e hepatite autoimunes...), sendo a diabetes mellitus tipo 1 a mais comum. Um dos principais problemas do celaco que padece tambm de uma diabetes insulina-dependente a falta de alimentos especiais sem glten que possam ser simultaneamente ser consumidos pelos diabticos.11,21,22 A manipulao diettica destes doentes requer alguns cuidados no que diz respeito ao consumo de hidratos de carbono e uma maior ingesto de alimentos ricos em fibras: frutas, legumes, e hortalias essenciais na regulao do transito intestinal e absoro dos nutrientes fundamentalmente importantes para manter os nveis de adequados de glicose no sangue. Por tudo isto recomenda-se ao doente celaco com diabetes mellitus tipo 1: - dieta rica em hidratos de carbono complexos e fibras; - ingesto diria de leite e derivados; - evitar alimentos ricos em gorduras saturadas; - cumprir o plano alimentar, sem saltar nenhuma refeio; - respeitar as quantidades dos alimentos prescritas; - ler atentamente os rtulos das embalagens no sentido de controlar a ingesto de alimentos sem glten e aucares simples; - reavaliar periodicamente a dieta de acordo com o esquema de insulina; - praticar regularmente de actividade fsica.

Concluso Ser certamente mais saudvel se cumprir com rigor as indicaes de uma alimentao isenta de glten equilibrada em quantidade e qualidade. Por uma questo de segurana, deve basear esta dieta em alimentos naturais (carne, peixe, ovos, leite e derivados, produtos hortcolas, leguminosas, frutas, cereais sem glten como o arroz e milho), reservando o consumo de produtos manufacturados denominados sem de glten apenas para ocasies especiais. Leia cuidadosamente os rtulos das embalagens, esteja sempre atento composio dos alimentos manipulados ou confeccionados pela indstria alimentar e mantenha-se regularmente informado sobre os alimentos desaconselhados. Em caso de dvida procure esclarecer-se junto dos profissionais de sade ou da Associao Portuguesa de Celacos e exera os seus direitos de consumidor junto das empresas de alimentao para que sejam rigorosas e claras nas informaes e rotulagem. Em caso de outras patologias associadas, mantenha-se atento s recomendaes do seu mdico e nutricionista relativamente dieta e ao esquema de insulina prescrito. A dificuldade em manter uma dieta isenta de glten, aponta para uma permanente e renovada informao nutricional em todas as consultas de seguimento da criana e do adolescente com doena celaca. Com um pouco de imaginao e boa vontade pode proporcionar ao seu filho uma alimentao equilibrada sem glten, desde que siga com rigor os conselhos dietticos.

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Sousa B* de Almeida MDV**

A TENDNCIA SECULAR DO CRESCIMENTO: os hbitos alimentares actuais no sero uma grande influncia?
Resumo Comparando os dados antropomtricos actuais com os de dcadas passadas, verificamos um crescimento secular da espcie humana. No entanto, apesar de o aumento na estatura ter abrandado nos finais do sculo passado, o peso continua a aumentar. O mesmo tambm se verifica relativamente ao permetro da cintura, existindo actualmente um incremento mais rpido desta medida antropomtrica do que do ndice de Massa Corporal. Estes aumentos constituem motivo de grande preocupao, pois evidenciam o problema que constitui a obesidade, em grande parte resultantes de alteraes nos estilos de vida, com consequncias sobre a morbi-mortalidade das populaes. O crescimento secular encontrado resulta da conjugao de mltiplos factores; no entanto, evidenciamos a alimentao como factor ambiental determinante, que tambm tem sido alvo de grandes mudanas. desta forma essencial ter em considerao esta tendncia secular do crescimento, quer a nvel clnico quer epidemiolgico, constituindo um verdadeiro indicador de sade pblica. H que destacar os seus aspectos negativos, nomeadamente os nveis de obesidade, resultantes do excessivo ganho ponderal, fruto do balano energtico positivo e que requer com urgncia polticas e medidas de sade pblica que contrariem o ambiente obesognico actual. norte da Europa foi de cerca de 1cm por dcada (Schmidt et al, 1995) enquanto que no sul e na Europa de leste foi superior a 3cm por dcada (Hauspie et al, 1997). Na Holanda a estatura mdia evoluiu de 165cm em 1860, para 181cm em 1990, sendo os holandeses, actualmente o povo mais alto do mundo. Os resultados da referncia holandesa de 1997 demonstram que os homens jovens medem em mdia 184cm e as mulheres 171cm (Cole, 2000). Nos EUA (Kuczmarski et al, 2002), registou-se uma estatura mdia dos adultos jovens de 177cm para os homens e 163cm para as mulheres. Desde meados do sculo XIX que nos adultos, o peso e a estatura, tm aumentado de uma forma quase linear. No entanto, embora o aumento na estatura tenha abrandado nos finais do sculo XX, o peso continua a aumentar, sendo os nveis de obesidade um sinal de epidemia mundial (Cole, 2003). Nas crianas, o comprimento e o peso mdio ao nascer no tm sofrido alteraes nos ltimos 40 anos. Mas, pelo contrrio, no perodo ps-natal, tem existido uma tendncia de aumento da estatura de 1cm por dcada aos 2 anos de idade, idntica encontrada na idade adulta, pelo que Cole (2000 e 2003) refere que a tendncia secular da estatura, tende a ser maior na infncia que na fase adulta. Visto que a tendncia secular dos 2 anos idade adulta a mesma verificada at aos 2 anos, pode dizer-se que a tendncia secular na estatura dos adultos o reflexo do ocorrido durante os dois primeiros anos de vida, sendo restrito a este perodo (Cole, 2003). Segundo o descrito, o peso, semelhana da estatura, tem uma tendncia secular positiva em vrias partes do mundo, tanto em adultos como em crianas. Esta tendncia resultado do aumento do tamanho do corpo (estatura) e de alteraes nas formas corporais relacionadas com a adiposidade, avaliadas atravs de ndices antropomtricos (Cole, 2003). A avaliao do crescimento das crianas no Reino Unido e nos EUA, passadas trs dcadas, indica a tendncia secular do crescimento, estando os dois grupos mais prximos actualmente do que h 30 anos atrs (Smith e Norris, 2004). Em Portugal, Padez (2003), analisando uma amostra de homens com 18 anos de idade, dos Centros de Recrutamento Militar, entre 1985 e 2000, isto , nascidos entre 1966 e 1982, representativos de todas as classes sociais e tendo em considerao o distrito de residncia, verificou que os indivduos de Lisboa (172,79cm) e Braga (172,67cm) so os mais altos do pas e que os da Madeira (170,67cm), Castelo Branco, Leiria e Coimbra (171,31cm) os mais baixos. No entanto, comparando estes dados com valores de 1904, encontrou-se uma tendncia secular positiva para a estatura, com um aumento mdio de 8,93cm, o que equivale a uma taxa de 0,99cm por dcada. A autora atribui esta tendncia positiva s melhores condies de vida que se verificaram em Portugal, especialmente depois da dcada de 60, essencialmente em termos nutricionais e do sistema de sade.

A tendncia secular do crescimento: os hbitos alimentares actuais no sero uma grande influncia? Os padres de crescimento no so estticos; pelo contrrio, sofrem alteraes com o tempo no que se denomina alteraes seculares do crescimento (Van Wieringen, 1978). Esta designao corresponde a diferenas numa dada populao, quando os dados actuais so comparados com os de dcadas passadas. o resultado da interaco entre a gentica, a fisiologia e o ambiente na determinao do crescimento fsico, ou seja, do tamanho e forma dos indivduos de uma gerao para a seguinte (Cole, 2003). A tendncia secular do crescimento, reconhecida pelo estudo dos padres de crescimento nacionais e internacionais (Van Wieringen, 1978), pode ser utilizada como indicador de sade pblica de uma populao (Cole, 2003). At muito recentemente, o efeito mais marcante foi o verificado na tendncia secular positiva da estatura dos adultos apurada em vrias partes do mundo (Cole, 2003), e que pode ser atribuda a influncias ambientais especialmente a melhoria das condies de sade, econmicas e sociais (Kac, 1999). No entanto, as taxas mdias de aumento da estatura variam com a idade, estatuto scio-econmico e pas (Kac, 1999). Na maioria dos pases europeus, o aumento da estatura dos adultos, cifra-se em taxas actuais de 1 3cm por dcada (Cole, 2000). A tendncia no

* Nutricionista do Servio Regional de Sade E.P.E. Regio Autnoma da Madeira. Mestre em Nutrio Clnica ** Nutricionista. Professora Catedrtica da Faculdade de Cincias da Nutrio e Alimentao da Universidade do Porto

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Padez e Johnston (1999) mostraram um efeito na tendncia secular em Portugal relacionado com o nvel educacional dos pais e com o local de residncia. A diferena existente entre os extremos do nvel educacional dos pais de quase 4cm na estatura, evidenciando as diferenas sociais. Padez (2002) demonstra igualmente o efeito das diferenas scio-econmicas entre distritos. Quem tambm estudou a tendncia secular da populao portuguesa foram Castro et al (1998), que a partir dos dados dos censos militares do Distrito de Lisboa entre 1960 e 1990, verificaram um progressivo e significativo aumento no peso, estatura e ndice de Massa Corporal (IMC) para esta populao do sexo masculino com cerca de 20 anos de idade. Encontraram mesmo um aumento estatisticamente significativo para a estatura entre 1965 e 1980, e para o peso e IMC entre 1985 e 1990. Em apenas trs dcadas, a proporo de homens adultos com IMC>25Kg/m2 mais do que duplicou, de 8,1% em 1960 para 18% em 1990. Mais, relativamente obesidade, neste mesmo perodo de tempo esta proporo triplicou: de 0,9% para 2,9%. Mais recentemente, Nobre et al (2003) a partir dos dados dos censos militares de todo o pas entre 1995 e 1999, verificaram a continuao da tendncia de aumento progressivo no peso e estatura, sendo o aumento do peso mais marcado do que a estatura e que resulta num aumento do IMC e consequentemente da prevalncia da obesidade. Entre este perodo a percentagem de indivduos com IMC25Kg/m2 aumentou de 15% para 22% e a percentagem de IMC30Kg/m2 de 1,44% para 2,29% (Nobre et al, 2004b). A partir de um estudo de coorte de jovens portugueses do sexo masculino, com dados de 1999, estes mesmos autores publicaram a percentagem de indivduos com excesso de peso e obesidade por regio baseada no IMC. Os resultados mostram que estas percentagens na regio de Lisboa, vora, Coimbra, Madeira, Castelo Branco e Faro eram superiores mdia nacional (Nobre et al, 2004a). Num trabalho recente, referente populao adulta portuguesa entre

os 18 e os 64 anos, comparando a prevalncia do excesso de peso e da obesidade (em conjunto) entre 1995-1998 e 2003-2005, verificouse um aumento de 49,6% para 52,4% (do Carmo et al, 2007). Em Portugal, ao longo de todo o sculo XX, o incremento mdio foi de 0,99cm por dcada em adultos jovens, o que inferior mdia registada na segunda metade do sculo XX (dados da populao de Lisboa) com aumentos mdios de 1,8cm por dcada. Numa fase mais restrita, no ltimo quarto desse mesmo sculo, caracterizado pelo perodo da democratizao e adeso de Portugal Comunidade Econmica Europeia, a estatura mdia nacional cresceu 2,9cm em 11 anos. Ainda neste quarto de sculo, analisando dados de Coimbra, aos 17 anos de idade, foram verificados incrementos por dcada de 1,8cm no sexo masculino e 2,1cm no feminino (Silva e Malina, 2002). Relativamente massa corporal, em adultos jovens de Lisboa, entre 1960 e 1990, verificou-se um aumento mdio de 2,3Kg por dcada e, nos adolescentes, um acrscimo por dcada de 2,3Kg nos rapazes e 1,6Kg nas raparigas (Silva e Malina, 2002). Quanto s crianas, em 1988, Carmona da Mota (1990), encontrou um aumento mdio de 4 cm na estatura das crianas de 9 anos, comparativamente a 1964 e registou ainda maior diferena quando comparou com dados de 1936. Mais recentemente, Padez et al (2004), compararam os dados da sua amostra (recolhidos em 2002) relativamente ao peso, estatura e IMC de 4511 crianas dos 7 aos 9 anos de idade, com dados dos anos 90, resultado de um estudo realizado em Lisboa, com 4500 crianas dos 3 aos 12 anos de idade (Fragoso, 1992) e com a avaliao nacional, realizada nos anos 70, conduzida pelo Ministrio da Educao em escolas portuguesas, participando crianas e jovens dos 7 aos 17 anos de idade (9022 rapazes e 9135 raparigas) (Rosa, 1983). A Tabela 1 compara os valores do peso, estatura e IMC em 1970, 1992 e 2002, estabelece as diferenas e velocidades de crescimento para cada perodo e para cada grupo representado.

Tabela 1 Valores mdios para o peso, a estatura e IMC em 1970, 1992 e 2002, diferenas e velocidades em cada perodo e cada grupo etrio representado
Raparigas 1970
Mdia 21,5 23,3 26,0 116,9 121 126,2 15,7 15,9 16,3

1992
Mdia 24,3 28,1 30,6 122,3 128 133,1 16,3 17,0 17,3

2002
Mdia 27,8 31,2 34,5 126 130,8 135,9 17,4 18,1 18,5

Diferena 1970-1992 (velocidade) Diferena 1992-2002 (velocidade)

2,8 (0,12 kg/ano) 4,8 (0,21 kg/ano) 4,6 (0,21 kg/ano) 5,4 (0,24 cm/ano) 7,0 (0,32 cm/ano) 6,9 (0,31 cm/ano) 0,6 (0,027) 1,1 (0.05) 1.0 (0,045) 3,5 (0,35 kg/ano) 3,1 (0,31 kg/ano) 3,9 (0,39 kg/ano) 3,7 (0,37 cm/ano) 2,8 (0,28 cm/ano) 2,8 (0,28 cm/ano) 1,1 (0,11) 1,0 (0,1) 1,2 (0,12)

Peso(Kg) 7 anos 8 anos 9 anos Estatura(cm) 7 anos 8 anos 9 anos IMC (Kg/m2) 7 anos 8 anos 9 anos

Rapazes

Mdia Mdia Mdia Peso(Kg) 3,1 (0,14 kg/ano) 2,8 (0,28 kg/ano) 27,7 24,9 21,8 7 anos 8 anos 23,5 27,4 31,1 3,9 (0,17 kg/ano) 3,7 (0,37 kg/ano) 9 anos 25,8 30,9 34,3 5,1 (0,23 kg/ano) 3,4 (0,34 kg/ano) Estatura(cm) 7 anos 117,7 123,1 126,7 5,4 (0,24 cm/ano) 3,6 (0,36 cm/ano) 128,9 131,2 7,1 (0,32 cm/ano) 2,3 (0,23 cm/ano) 121,8 8 anos 9 anos 126,8 133,5 136,1 6,7 (0,30 cm/ano) 2,6 (0,26 cm/ano) IMC (Kg/m2) 0,8 (0,08) 0,7 (0,03) 17,2 16,4 15,7 7 anos 17,9 0,8 (0,03) 1,3 (0,13) 16,6 15,8 8 anos 16,0 17,3 18,4 1,3 (0,06) 1,1 (0,1) 9 anos Fonte: Padez C, Fernandes I, Mouro P, Rosado V. Prevalence of Overweight and Obesity in 7 9 Years-Old Portuguese Children: Trends in Body Mass Index From 1970 2002. Am J Hum Biol 2004;16:670-8.

Verifica-se que o peso, a estatura e o IMC aumentam entre 1970 e 2002 em ambos os sexos e para todos os grupos etrios. Contudo, deve ser salientada a diferente tendncia do peso, estatura e consequentemente IMC entre 1970 1992 e 1992 2002. Se tivermos em considerao a velocidade de crescimento para cada medida antropomtrica, em cada grupo etrio, podemos ver que para a estatura, excepto aos 7 anos de idade para rapazes e raparigas, a velocidade (cm/ano) mais baixa no segundo perodo (1992 2002) do que no primeiro perodo (1970 1992). Pelo contrrio, no peso foi sempre mais elevada no ltimo perodo (1992 2002) do que no primeiro (1970 1992). Consequentemente, a velocidade do IMC foi tambm superior no ltimo perodo (1992 2002). A avaliao de crianas (8-10 anos) da Regio Autnoma da Madeira, evidenciou um aumento dos valores mdios do peso, estatura e IMC entre 1996-98 (Freitas et al, 2002) e 2004-2005 (Sousa, 2006). De realar que o peso foi o parmetro em que se registaram maiores aumentos durante este perodo (Tabela 2).

Tabela 2 Valores mdios para o peso, estatura e IMC em 1996-98 e 2004-2005 em cada grupo etrio
Idade (anos) Rapazes
N 1996-98 101 27,9 129,7 16,5 100 27,2 128,4 16,4

2004-05
315 30,7 130,6 17,8 269 30,5 129,9 17,9

1996-98
136 31,2 135,3 16,9 136 30,7 134,3 16,9

2004-05
307 35,4 136,0 19,0 236 34,4 135,4 18,6

1996-98
107 33,5 139,0 17,2 114 33,0 138,2 17,2

10

2004-05
128 37,1 139,9 18,8 112 36,3 139,3 18,6

Peso (Kg)
Mdia Mdia

Estatura (cm) IMC (Kg/m2)

Mdia N

Raparigas Peso (Kg)

Mdia Mdia Mdia

Estatura (cm) IMC (Kg/m2)

Tem sido ainda registada uma tendncia secular muito marcada para o permetro da cintura (PC). McCarthy et al (2003) verificaram que em jovens britnicos com idades entre 11 e 16 anos, o PC tem crescido mais rapidamente do que o IMC nos ltimos 10 20 anos. Um outro exemplo da tendncia secular verificada neste parmetro o da populao espanhola. Entre 1995 e 2000-02, verificou-se um grande aumento do PC nos adolescentes, com taxas de aumento de 0,86cm/ano nos rapazes e 0,87cm/ano nas raparigas (Moreno et al, 2005). Considerando que o PC uma medida especfica de grande sensibilidade da gordura corporal central (McCarthy et al, 2003), existindo uma forte correlao entre o PC e a distribuio de gordura (Daniels et al, 2000) e uma vez que um indicador de factor de risco cardiovascular (Maffeis et al, 2001), este aumento verificado nos ltimos anos torna-se bastante preocupante e revelador de grandes mudanas nomeadamente nos estilos de vida. Durante este tempo de prevalncia crescente da obesidade, os nveis de actividade fsica tm diminudo ao mesmo tempo que tm ocorrido mudanas na alimentao (Nielsen et al, 2002).

Numa altura em que existe uma maior preocupao relativamente ao balano energtico positivo, que tem resultado no aumento da obesidade, foi encontrado na populao americana um aumento no consumo energtico nos ltimos 20 anos (Nielsen et al, 2002). Kant e Graubard (2006) avaliando a tendncia secular nos padres de consumo alimentar auto-reportados nos adultos americanos, entre 1971 e 2002, verificaram que a quantidade de alimentos e a sua densidade energtica comeou a aumentar em 1988, com uma trajectria aproximadamente paralela com as taxas de prevalncia da obesidade. Na populao americana, entre 1 74 anos de idade, durante um perodo de 30 anos (entre 1971 e 2000), a ingesto energtica mdia aumentou nos adultos e tambm nas crianas e jovens (1 aos 19 anos), embora pouco, excepo feita a um grande aumento verificado nas raparigas adolescentes. Os factores que contriburam para este aumento energtico foram o aumento do consumo alimentar fora de casa (particularmente em restaurantes de fast-food); as maiores pores dos alimentos e das bebidas; o aumento do consumo de bebidas aucaradas e as mudanas nos hbitos de petiscar (Briefel e Johnson, 2004). Halkjaer et al (2006), relativamente ao PC, verificaram nos adultos entre os 50 e os 64 anos, que alguns subgrupos de macronutrimentos esto significativamente associados s diferenas encontradas no PC ao fim de 5 anos. Nas mulheres, foi encontrada uma associao positiva entre as discrepncias no PC e os hidratos de carbono provenientes de alimentos obtidos de farinhas refinadas, das batatas e de alimentos com acares simples. Por outro lado, os hidratos de carbono da fruta e dos horticolas esto inversamente associados com o PC, quando comparados com outros subgrupos de alimentos fornecedores de hidratos de carbono. Nas crianas, nos ltimos 15 anos, a estrutura da ingesto alimentar tem vindo a ser alterada e a prevalncia da obesidade tem crescido rpidamente. A globalizao do fast-food e de outros sectores alimentares considerados mais modernos, tm vindo a afectar os padres alimentares dos mais jovens em diversos pases (Adair e Popkin, 2005). Nestas idades, as mudanas nos padres alimentares esto associadas ao aumento da ingesto energtica e grande proporo de energia proveniente de alimentos e de refeies com elevada densidade energtica, consumidas com muita frequncia durante o dia. Para alm disso, tem-se verificado um aumento do nmero de refeies realizadas fora de casa (Adair e Popkin, 2005). Nielsen et al (2002), verificaram o aumento da ingesto alimentar extradomiciliria, sendo que actualmente a ingesto energtica no domiclio inferior a 65% da energia total. Isto , em 20 anos, a ingesto energtica em casa passou de 76,9% para 64,5%. No caso dos adultos jovens, perto de 30% da ingesto energtica diria feita em restaurantes e em estabelecimentos de fast-food. Ao mesmo tempo tm ocorrido alteraes importantes no consumo alimentar, estando as mudanas do local da alimentao relacionadas com as modificaes alimentares. Tem sido evidenciado que, a ingesto alimentar realizada fora de casa que tem aumentado, contribui para o aumento da ingesto energtica e possivelmente para a obesidade (Nielsen et al, 2002). Com um crescimento do consumo de fast-food e de refrigerantes, verifica-se um aumento do peso corporal nas crianas. A proporo de alimentos ingeridos pelas crianas em restaurantes e em estabelecimentos de fast-food aumentou perto de 300% entre 1977 e 1996. Estas mudanas no consumo alimentar explicam em parte o aumento da obesidade infantil observada nos ltimos anos (St-Onge et al, 2003).

PGINAS36|37

Taveras et al (2005), num estudo realizado em jovens dos 9 aos 14 anos, com o objectivo de estudar a associao entre o consumo de alimentos fritos fora de casa e o IMC, verificaram que os jovens que tinham um consumo elevado destes produtos tinham uma ingesto energtica total superior e uma alimentao sem qualidade. Acrescentaram ainda que, com o tempo, aumentando o consumo destes alimentos, pode levar ao ganho de peso excessivo. A prevalncia do consumo de refrigerantes entre crianas e adolescentes americanos dos 6 aos 17 anos, passou de 37% em 1977/1978 para 56% em 1994/1998 (French et al, 2003). Ainda no caso das crianas, outros padres alimentares esto associados ao excesso de peso. O consumo de bebidas aucaradas, doces e carne, assim como a quantidade de comida ingerida, especialmente nos lanches, esto positivamente associados com o excesso de peso (Nicklas et al, 2003). Por outro lado, nas ltimas duas dcadas tm-se verificado alteraes nos padres das refeies. A percentagem de crianas que omite o pequeno-almoo tem aumentado; a percentagem que almoa na escola tem-se reduzido; a percentagem que faz a refeio do jantar em casa tem decrescido e a realizao de refeies em restaurantes tem aumentado. Para alm disso, o nmero de episdios alimentares tem-se reduzido (Nicklas et al, 2004). Paralelamente, o tamanho das pores de alguns alimentos tem vindo a aumentar nas ltimas dcadas, estando as pores alimentares positivamente relacionadas com a ingesto energtica e com o peso corporal na infncia (McConahy et al, 2002). Estas tendncias alimentares so parte responsvel pelo crescimento da obesidade e de outros problemas de sade nas crianas (Adair e Popkin, 2005). Muito embora seja reduzido o nmero de trabalhos que descrevem a evoluo dos padres alimentares dos jovens Portugueses, pensamos que a situao no ser muito diferente da descrita em outros locais. Num estudo realizado no Concelho de Coimbra, comparando os hbitos alimentares entre adolescentes e suas mes, verificou-se que a

gerao mais nova apresenta opes alimentares mais flexveis e menos formais, sendo destacado nas adolescentes a pouca familiaridade com a prtica culinria, que pode ter implicaes futuras nos hbitos alimentares. (Rodrigues et al, 2000). Se tivermos em considerao as disponibilidades alimentares, a Balana Alimentar Portuguesa 1990-2003, descreve que em mdia se dispe trs vezes mais protenas e lpidos do que o recomendado, com uma alimentao desequilibrada, deficiente em frutos, hortcolas e leguminosas secas (INE, 2006). Observando a evoluo das disponibilidades alimentares em Portugal, entre 1961 e 2003, verificou-se um aumento global das disponibilidades, excepto no caso do azeite, legumes, vinho, peixe e marisco. A carne de aves, manteiga e cerveja, foram os alimentos com maiores acrscimos na sua disponibilidade (1300%, 250% e 1200% respectivamente). Investigando a mesma situao no contexto europeu, verificou-se uma evoluo muito heterognea entre os seus pases (Valente et al, 2006). A evoluo da situao econmica, social e poltica que se verificou em Portugal desde a dcada de 70 do sculo XX teve uma enorme influncia na disponibilidade e consumo alimentar dos portugueses, com reflexos na sua qualidade de vida. Em concluso, verifica-se que a espcie humana tem vindo a aumentar no tamanho corporal e que a nvel clnico e epidemiolgico extremamente importante ter em considerao esta tendncia secular do crescimento, que actualmente assume aspectos negativos, uma vez que se traduz num aumento da gordura corporal com consequncias sobre a morbi-mortalidade e a qualidade de vida das populaes. Se certo que os progressos nos cuidados de sade, explicam em certa medida estas tendncias, outras mudanas a nvel scio-econmico, com reflexos profundos nos padres alimentares e, consequentemente na evoluo dos parmetros antropomtricos e nas propores corporais. portanto essencial reverter os problemas nutricionais relacionados com o ambiente obesognico (Stanton, 2006) com que nos deparamos na actualidade.

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Teresa Sancho* Ana Candeias** Clia Mendes*** Miguel Rego**** Lisa Cartaxo*****

PROMOO DA QUALIDADE NUTRICIONAL DAS REFEIES em estabelecimentos de educao

Resumo O Programa de Promoo da Qualidade Nutricional das Refeies em Estabelecimentos de Educao tem como principal objectivo melhorar a qualidade nutricional das refeies em todas as escolas da rede pblica do ensino Pr-escolar, Bsico e Secundrio da regio do Algarve, entre os anos lectivos 2004 e 2010. A metodologia consiste basicamente em analisar a qualidade de ementas escolares e implementar as respectivas medidas correctoras. O diagnstico da situao reporta-se primeira anlise efectuada (ano lectivo 2004/2005), a qual revela uma taxa de cumprimento de 44% quanto aos critrios pr-definidos. Conclui-se que a interveno a nvel das refeies escolares se reveste de primordial importncia como factor promotor de uma alimentao saudvel. Palavras chave: ementas, refeitrios escolares, anlise da qualidade nutricional. Metodologia O Programa de Promoo da Qualidade Nutricional das Refeies em Estabelecimentos de Educao tem tido um desenvolvimento faseado, com base na aplicao de um conjunto de 10 critrios, definidos a partir dos respectivos objectivos especficos.

Tabela 1 Critrios de avaliao qualitativa das ementas

C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10
Pelo menos 90% das sopas com produtos hortcolas e/ou leguminosas Pelo menos 60% das sopas com hortalia Pelo menos 20% das sopas com leguminosas 100% dos 2s pratos com produtos hortcolas e/ou leguminosas Pelo menos 20% dos 2s pratos com leguminosas Percentagem de 2s pratos de pescado igual ou superior aos de carne 5 a 10% dos 2s pratos com ovo Pelo menos 60% das confeces com pouca gordura de adio Percentagem de fritos inferior ou igual a 20 Pelo menos 90% das sobremesas de fruta fresca

Introduo A infncia e a adolescncia so perodos cruciais para a sade, em que a alimentao extraordinariamente importante, dadas as necessidades nutricionais especficas destes grupos etrios. A educao alimentar precoce contribui para reverter a prevalncia de doenas crnicas, nomeadamente a obesidade infantil, e garante a preferncia por comportamentos alimentares que perduram na vida adulta.1 A famlia e a escola so os factores que mais influncias exercem no padro alimentar das crianas e adolescentes, exigindo interveno prioritria. No contexto familiar, avs, pais e crianas devem ser estimulados a melhorar o seu comportamento alimentar conjuntamente.2 A escola deve assumir um papel relevante na educao alimentar e promoo da sade, contribuir para a sedimentao de hbitos alimentares saudveis e ser o paradigma da alimentao saudvel, nomeadamente atravs dos bufetes e refeitrios escolares.1 Considerando que as escolas so settings favorveis adopo de estilos de vida saudvel para a promoo da sade,3 e que o fornecimento de uma alimentao nutricionalmente equilibrada deve integrar os objectivos educacionais,4 os refeitrios escolares devem funcionar de acordo com determinadas metas. O Programa de Promoo da Qualidade Nutricional das Refeies em Estabelecimentos de Educao visa operacionalizar, entre os anos lectivos 2004/2005 e 2009/2010, a promoo da qualidade nutricional das refeies fornecidas nos estabelecimentos de educao da rede pblica da regio do Algarve, no ensino Pr-Escolar, Bsico e Secundrio, com a diversificao do leque de alimentos a fornecer, o incremento do consumo de alimentos saudveis, a limitao da frequncia de consumo de alimentos menos saudveis, a prtica de uma culinria saudvel e a adequao das capitaes fornecidas s necessidades nutricionais dos destinatrios. As instituies envolvidas so a Administrao Regional de Sade do Algarve, entidade promotora e coordenadora do programa, as Autarquias do Algarve e a Direco Regional de Educao do Algarve.

1. Fase: Diagnstico da situao Teve incio com a recolha, atravs das Equipas de Sade Escolar dos Centros de Sade, de 5195 ementas de 230 escolas da rede pblica do ensino Pr-escolar, Bsico e Secundrio (Figura 1), referentes ao 2 perodo do ano lectivo 2004/2005. Foi efectuada a anlise qualitativa das ementas recolhidas por aplicao dos critrios apresentados na Tabela acima. Elaboraram-se relatrios de anlise qualitativa de ementas quer por escola quer por concelho, nos quais foram sugeridas medidas correctoras.

Figura 1 Distribuio das escolas por grau de ensino

Secundrias Pr-Escolar

PGINAS40|41
EB 2,3 PE EB 2,3 51 42 22% 18% SEC EB 1 16 121 7% EB 1 53%

* Assistente Principal de Nutrio Administrao Regional de Sade do Algarve ** Assistente de Nutrio Centro de Sade de Olho *** Assistente de Nutrio Centro de Sade de Albufeira **** Assistente de Nutrio Centros de Sade de Rio Tinto e S. Pedro da Cova ***** Dietista Centro de Sade de Loul

2 Fase: Interveno comunitria O diagnstico da situao, por concelho, foi apresentado atravs de reunies com elementos dos Centros de Sade, Escolas e Autarquias. Elaboraram-se fichas tcnicas de ementas (sopas, pratos de carne, pratos de peixe e pratos de ovo) para os diferentes graus de ensino, promovendo-se a sua implementao gradual nas escolas. Realizaram-se aces formativas com todos os intervenientes na planificao das ementas. Foi feita a apresentao e a divulgao dos resultados regionais da anlise qualitativa de ementas em cerimnia pblica. 3 Fase: Monitorizao da situao Recorrendo mesma metodologia, est a realizar-se a reavaliao qualitativa das ementas de todas as escolas da regio do Algarve, referentes ao 2. perodo do ano lectivo 2006/2007.

No que concerne aos resultados por concelho (Figura 3), verifica-se que a maioria tem uma taxa de cumprimento inferior a 50%, o que constitui um alerta para a necessidade de generalizar a metodologia de interveno a nvel regional.

Figura 3 Taxa de cumprimento por concelho

Vila Real Sto Ant Vila do Bispo Silves Tavira

Tx Cump. Tx Incump.

S. rs de Alportel

Portimo

Monchique

Olho Loul

Resultados e discusso Para obter uma significativa qualidade nutricional das ementas escolares da regio, a meta a atingir, em 2010, de 100% de cumprimento para todos os critrios pr-definidos. A anlise qualitativa das 5195 ementas, do ano lectivo 2004/2005, revela diferentes taxas de cumprimento, quer por critrio quer por concelho. No que diz respeito taxa de cumprimento por critrio a nvel regional (Figura 2), verifica-se que o C1 (Pelo menos 90% das sopas com produtos hortcolas e/ou leguminosas) e o C9 (Percentagem de fritos inferior ou igual a 20) so os que apresentam taxas de cumprimento mais elevadas. Estes resultados reflectem algum cuidado e empenho na maioria das escolas em implementar orientaes alimentares, tais como limitar o fornecimento de sopas sem produtos hortcolas e/ou leguminosas, bem como de gordura sob a forma de fritos. Por outro lado, verifica-se que para a maioria dos critrios a taxa de cumprimento inferior a 50%, nomeadamente o C2 (Pelo menos 60% das sopas com hortalia) e o C6 (Percentagem de 2s pratos de pescado igual ou superior aos de carne) que apresentam as taxas de cumprimento mais baixas. Estes resultados indicam que existe uma baixa frequncia de folhas verdes na sopa, uma ausncia significativa de produtos hortcolas e/ou leguminosas no 2. prato, uma baixa frequncia de pescado, uma presena insuficiente, em mdia, de preparaes com ovo, uma baixa frequncia de confeces com pouca gordura de adio (cozidos, estufados e grelhados) e, por ltimo, uma baixa frequncia de fruta fresca

Lagos Castro Marim Albufeira Alcoutim

Lagoa

Faro

Aljezur 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

No que respeita aos resultados por grau de ensino (Figura 4), verificase que em todos eles a taxa de cumprimento inferior a 50%, sendo menos baixa no ensino Pr-escolar e mais baixa no ensino Secundrio, o que constitui um alerta para a necessidade de intensificar e generalizar a metodologia de interveno nos diferentes graus de ensino.

Figura 4 Taxa de cumprimento por grau de ensino

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Tx Cump. Tx Incump.

Figura 2 Taxa de cumprimento por critrio a nvel regional

C10 C9 C8 C7 C6 C5 C4 C3 C2 C1 0% 20% 40% 60% 80% 100% Tx Cump. Tx Incump.

Pr-escolar

EB1

EB 2,3

Secundrias

Na globalidade, verifica-se que a taxa de cumprimento total (Figura 5) inferior a 50%, o que significa que a maioria das escolas da regio no cumpre a maioria dos critrios pr-definidos.

Figura 5 Taxa de cumprimento total

Tx Cump. Tx Incump.

44% 56%

Concluses Considerando que os refeitrios escolares devem ser modelos de comportamentos alimentares saudveis, o diagnstico da situao realizado revela que imprescindvel intervir duma forma sistematizada e generalizada. A eficcia desta interveno exige o envolvimento de vrias equipas e instituies, num empenho colectivo e multidisciplinar. Exige, tambm, uma aco complementar de educao alimentar com a comunidade escolar, de forma a fomentar a aceitao das medidas preconizadas, as quais visam a melhoria da qualidade nutricional das refeies em estabelecimentos de educao.

BIBLIOGRAFIA

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Sofia Sousa Silva*

GUIDELINES PARA A ELABORAO DO PLANO DE EMENTAS

Resumo A elaborao criteriosa do plano de ementas e o trabalho educativo integrado com colaboradores e utentes/clientes concretizam tambm a actuao do nutricionista como profissional de sade. Um plano de ementas um conjunto de preparaes culinrias seleccionadas, que compe uma refeio. A elaborao de planos de ementas uma tarefa de extrema importncia, envolvendo a integrao de vrios conhecimentos: valor nutritivo e digestibilidade dos alimentos, filosofia da empresa quanto a benefcios, compras, mercado fornecedor/custos/rendimento dos produtos, disponibilidade de mo-de-obra, disponibilidade e capacidade das instalaes, equipamentos, rea fsica e, principalmente o tipo de utente/cliente, a popularidade, aceitao, grau de escolha, modo de distribuio, sazonalidade, temas festivos e localizao dos estabelecimentos. O mtodo e regras para a elaborao do plano de ementas so fundamentais e devem facilitar a tarefa dos responsveis. Uma sequncia de etapas previamente definidas orientam todo o trabalho, tendo como objectivo final satisfazer a refeio do utente/cliente no seu todo. Este trabalho foi realizado com base nos conhecimentos adquiridos, resultantes da participao em vrias reunies para a elaborao do plano mensal de ementas. Tem como objectivo auxiliar o trabalho do nutricionista e demais responsveis nesta tarefa to importante e determinante em qualquer unidade de restaurao. A funo de um plano de ementas funo do plano de ementas oferecer alimentos adequados s pessoas que os vo consumir adaptados s suas necessidades. uma ferramenta que serve como instrumento valioso de auxlio gesto das unidades. a partir das ementas elaboradas que se faz o planeamento de todo o processo produtivo. estabelecido todo o trabalho no departamento de compras, o controle dos custos, a fixao dos gneros armazenados e o controlo rigoroso da recepo dos produtos.

Introduo A criao de novas preparaes, o desenvolvimento de ementas e dietas menos repetitivas (com maior variedade de alimentos e de tcnicas de preparao), relacionar alimentao saudvel, hbitos alimentares, caractersticas sensoriais e o seu modo de apresentao ao prazer das pessoas consumirem esses alimentos o grande desafio do nutricionista. O plano de ementas de qualquer unidade de restaurao pblica ou colectiva reflecte todas as dimenses de actuao e preocupao do nutricionista. Neste sentido, imprescindvel que o plano de ementas elaborado seja bem planeado e melhor executado. O que um plano de ementas? Um plano de ementas um conjunto de preparaes culinrias seleccionadas, que compe uma refeio, ou lista de preparaes que compem todas as refeies de um dia ou perodo determinado. Esta lista detalhada de pratos constituintes das refeies de um determinado perodo, constitui uma sntese, em forma de quadro, permitindo verificar facilmente a variedade de refeies no perodo considerado, assim como o respeito pelas recomendaes de frequncia de consumo dos diferentes grupos de alimentos e o equilbrio nutricional das ementas.

* Nutricionista Estagiria

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Comercialmente um veculo de informao, venda e publicidade de um estabelecimento, tendo por finalidade auxiliar os clientes na escolha de alimentos e/ou bebidas. Desta forma, as ementas devem evitar a monotonia, repeties e rotina. O plano de ementas serve como suporte ao aumento dos ndices de variedade, equilbrio e adequabilidade das mesmas, constituindo tambm um instrumento de ensino, especialmente nas refeies escolares e dietas teraputicas. O hbito alimentar pode ser trabalhado, tendo como objectivo educar as pessoas a terem uma alimentao adequada ao estado de sade perspectivado. Alm disso, o utente/cliente deve saber o que consome, quais as melhores opes de que dispe para compor o seu prato, as caractersticas nutricionais das preparaes e os benefcios e/ou malefcios de cada grupo alimentar. Esta actuao do nutricionista auxilia uma aco mais abrangente, destacando-se que no a restrio da oferta que educar o utente/cliente, mas sim a possibilidade de uma opo diferenciada. Mtodo para a elaborao do plano de ementas - Definio da equipa responsvel pela elaborao do plano de ementas. A equipa deve ser constituda por profissionais como o nutricionista e responsveis pela preparao e confeco do plano de ementas. O nutricionista deve assegurar a variedade e o equilbrio e os outros elementos da equipa devero assegurar a adequabilidade das ementas, tendo presente tambm sugestes de preparaes vindas dos utentes/clientes e a prpria percepo dos produtos com mais aceitao, adaptando da melhor forma a ementa populao em questo. O planeamento responsvel e cclico, custos e metas a serem atingidas, inventrio dos gneros alimentcios, sazonalidade versus necessidade, reavaliao peridica dos planos de ementas elaborados, criao e teste de novas preparaes culinrias, tipos e avaliao de fornecedores, bem como a tabela de preos actual de todos os gneros alimentcios, nvel de sofisticao e categoria dos clientes, superviso do cumprimento das actividades programadas, formao da mo-de-obra e fichas tcnicas de todas as preparaes culinrias, so factores que devem ser controlados pela equipa responsvel pela elaborao do plano de ementas, influenciando de todas as formas a elaborao do mesmo. - Programao do plano de ementas. A programao deve ser de preferncia mensal. Com esta frequncia o nmero de erros menor; mais fcil visualizar repetio de alimentos e de preparaes, facilita a distribuio das formas de preparao, das cores e da consistncia dos alimentos, alm de se conseguir maior controlo de custos. - Construo de mapas. Para facilitar o trabalho da equipa responsvel pela elaborao do plano de ementas deve ser construda em folha A4 ou A3 todos os parmetros que fazem parte do plano mensal de ementas, a preencher durante a elaborao desse mesmo plano. A ttulo de exemplo, o mapa para a elaborao mensal das ementas escolares poder ser simplificado da seguinte forma (ver tabela I). Para as restantes unidades, o mesmo procedimento poder ser feito, podendo o mapa da tabela II ser um exemplo prtico para a elaborao destas ementas, geralmente mais complexo. - Envio de fichas tcnicas das ementas escolhidas para as unidades. As fichas tcnicas permitem uma padronizao da qualidade do servio; um planeamento de operaes de custo; alterao da receita de modo a atender ao gosto e s quantidades escolhidas pelo utente/cliente, estabelecendo a quantidade de ingredientes, proporciona uma maior exactido nos pedidos de compras, permitem tambm estabelecer o rendimento que ser possvel atingir com esta receita e o valor nutritivo de um dado prato padro.

Permite ainda, que se incorporem novas receitas sem esquecimento das demais. Alm disso, permite que um prato que tenha sido retirado temporariamente do plano de ementas, ou que seja sazonal, volte com as mesmas caractersticas. imperiosa a sua presena em qualquer unidade de restaurao. - Esquema ou circuito para a aprovao do plano mensal de ementas. O plano de ementas elaborado destina-se muitas vezes, a um grande nmero de unidades. Desta forma, para melhor o adaptar e adequar unidade em causa, deve percorrer um circuito, podendo ser avaliada por maior nmero de pessoas. Uma das possibilidades para este circuito o seguinte: Elaborao da ementa equipa de trabalho definida; Parecer tcnico para aprovao departamento da qualidade da instituio; Parecer cliente; Dactilografia e distribuio Recursos administrativos. Factores a considerar para a elaborao dos planos de ementas Estudo da populao a que a ementa se destina. Quando se trata de uma colectividade sadia, deve-se estabelecer primeiramente o indivduo padro a partir da mdia das caractersticas da populao estudada: O tipo de actividade, o nvel socio-econmico-cultural, hbitos alimentares, religio, situao geogrfica da unidade ou restaurante ou origem da populao, gostos e hbitos regionais, estado nutricional e fisiolgico, idade, sexo, necessidades bsicas, nmero de refeies servidas e expectativas de consumo e a homogeneidade do grupo. A escolha dos alimentos. importante avaliar a disponibilidade dos alimentos, a verba disponvel, as condies de colheita dos alimentos escolhidos, o aspecto dos produtos, o mercado fornecedor, a aceitao por parte dos fornecedores, a aceitao por parte dos clientes, combinao e monotonia dos alimentos, compatibilidade, bem como a alternncia e balano de nutrientes e o equilbrio nutricional. O tipo de preparao culinria deve ser contemplado na elaborao do plano de ementas, pois as condies de cada unidade, condicionam o tipo de ementas elaboradas. A disponibilidade de mo-de-obra, considerando os turnos e habilidades, os equipamentos e utenslios da unidade, a rea fsica, o nmero de refeies servidas, horrio e modo de distribuio, nmero de filas para a distribuio de refeies, o clima, a estao do ano, a aparncia: textura, a cor, forma, sabor, consistncia, a temperatura, nvel da preparao e tcnica de tempero, todos estes aspectos podem determinar a possibilidade ou no de diferentes preparaes culinrias, influenciando o plano de ementas aquando da sua elaborao ou aprovao. Actualmente existe uma tendncia do servio self-service, em funo das mudanas ocorridas no estilo de vida das pessoas, havendo apresentao de maior nmero de pratos, diversificao dos tipos de preparao e aspecto visual mais atractivo. O self-service, apesar de oferecer grande nmero de pratos pode trazer algumas consequncias como: escolha pouco adequada de uma refeio, com refeies muito calricas e monotonia alimentar. Para evitar estas situaes de monotonia prefervel reduzir o nmero de opes dirias e apresentar uma maior variedade ao longo da semana. Contudo, qualquer das situaes, a ementa deve ser elaborada de forma a permitir uma escolha saudvel. Quanto mais saudveis e atractivas forem as escolhas, maior a probabilidade da seleco por parte do utente/cliente ser mais adequada. Apesar de algumas tendncias modernas, as recomendaes clssicas devem ser consideradas. Recomendaes nutricionais para a elaborao de um plano de ementas equilibrado podem ser enunciadas s leis da alimentao do autor Pedro Escudero (1937): Lei da Quantidade deve ser fornecida quantidade de alimento suficiente para atender s necessidades calricas de cada indivduo, de acordo com a sua fase do ciclo de vida, manuteno da sade e preservao

da espcie. Lei da Qualidade a ementa deve ser completa, atendendo presena de todos os nutrientes necessrios ao organismo. Deve ainda ter-se em considerao o grau de maturao e conservao, bem como as condies de consumo de alimentos; Lei da Harmonia Esta lei diz respeito ao equilbrio que deve haver na ingesto de alimentos e, consequentemente, de nutrientes. A harmonia entre cores, sabores e texturas dos alimentos que compem a ementa deve tambm estar presente; Lei da Adequao a alimentao deve ser adequada a cada fase de vida ou situao fisiolgica de cada indivduo e colectividade. Nem sempre possvel estabelecer ementas que consigam responder a todas as exigncias e necessidades dos seus utentes/clientes individualmente. Nestes casos, o nutricionista deve ter em conta determinadas consideraes e elaborar ementas adequadas situao. Como exemplo: certas filosofias de vida como a naturalista, macrobitica, vegetariana, preceitos religiosos ou estados de sade directamente dependentes da alimentao. Regras para a elaborao do plano de ementas As ementas devem apresentar variedade nos alimentos, nas combinaes, nas preparaes, nos temperos, nas cores (no servir sopa de tomate e como prato principal tomates recheados), formas, cortes, tcnicas de preparao e confeco e apresentao e/ou decorao, privilegiando as preparaes saudveis. As preparaes devem tambm variar a consistncia das preparaes: pur de batata com legumes inteiros e uma posta de carne ou peixe inteiro assado. As associaes alimentares devem ser tambm avaliadas, por exemplo: salteado com purs, e no: salteados e batatas fritas. Utilizar certos alimentos fora de moda, como os cereais completos, as leguminosas, estes com carcter educativo, seno de preveno, com receitas adaptadas, originais e gastronmicas. importante considerar as ementas sazonais (pratos com legumes/frutas crus no vero, pratos mais quentes no inverno, etc.). Ter em conta as festividades, elaborando ementas especiais para o natal, a pscoa, festas de anos, etc. Considerando as recomendaes nutricionais actuais, determinados ingredientes devem ter uso reduzido na preparao e/ou confeco de alimentos como: acares simples, sal e gorduras. Cuidados com a quantidade de leo, frequncia do nmero de doces, frituras e alimentos gordurosos e pouco nutritivos ou saudveis devem nortear o trabalho do nutricionista e demais responsveis pela qualidade da alimentao oferecida. As gorduras a utilizar devero ser o azeite para tempero e restantes mtodos culinrios excepo da fritura que pode ser usada leo. Na preparao de alimentos de origem animal, devem ser cuidadosamente limpos de peles e gorduras visveis. Deve haver a preocupao de evitar oferecer no mesmo dia, em dias consecutivos, em dias alternados ou em curto espao de tempo: preparaes excessivamente gordurosas (exemplo as feijoadas, massadas), com molho, ementas excessivamente calricas conduzindo a um desequilbrio da refeio e preparaes com alimentos comuns. Em cada refeio no deve ser usada mais de um alimento frito. Estes s devem ser contemplados no plano mensal de ementas 1 vez, devendo ser reservados principalmente para peixe, batatas ou legumes. Todos estes procedimentos, permitem diminuir a gordura na alimentao, tornando-a mais saudvel. A noo de quantidade no menos importante que a de qualidade e variedade. Atender qualidade e variedade das ementas, mas tambm quantidade fornecida. O estabelecimento de dias determinados para o mesmo tipo de ementa, as chamadas rotinas semanais (feijoada s quartas-feiras e macarro s quintas-feiras, por exemplo) deve ser evitado. Este procedimento gera monotonia e ocasiona fuga de utentes/clientes em dias em que os pratos oferecidos so de baixa aceitao.

Em relao ao consumo de sal, a maior fonte de sdio na alimentao, torna-se mais difcil controlar. O cozinheiro e demais responsveis pela confeco costumam definir as quantidades de sal a colocar na comida, de forma a ir ao encontro da expectativa do utente/cliente. Contudo, podemos controlar os alimentos industrializados ricos em sdio, evitando o seu consumo excessivo. Tendo em conta tudo isto, formar e informar sobre os malefcios do sal, bem como, alternativas de temperos e condimentos mais saudveis determinante. Reduzir o consumo de sal de adio, incrementando o uso de ervas aromticas e especiarias, que para alm de disfararem o sabor dos alimentos, so mais saudveis. Na elaborao do plano mensal de ementas, devem ser evitadas as seguintes situaes na mesma refeio: Alimentos que contenham a mesma cor; Alimentos que apresentem a mesma consistncia; Ementas com alimentos com a mesma caracterstica (tudo cozido ou tudo pastoso, por exemplo); No incluir alimentos da mesma famlia na mesma refeio (exemplo: couve-flor, acelga e repolho); Nunca introduzir mais de um prato novo por dia; Evitar introduzir alimentos nas ementas que tenham sido estipulados como proibidos pelo cliente. A designao das ementas deve ser clara e completa de forma a lerse a sua composio na totalidade, em especial quando se apresentam pratos compostos, evitando determinadas frmulas como: arroz alegre. Nestes casos, para evitar a omisso dos constituintes da refeio, deve apresentar-se entre parntesis a composio da refeio.

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As ementas, uma vez estabelecidas devem ser mantidas e cumpridas. necessrio lev-las ao conhecimento dos utilizadores, afixando-as em local apropriado e bem visvel ou fazendo uma distribuio individual. Etapas para a elaborao de um plano de ementas 1. Definio da composio da ementa diria. Na composio da refeio devero ser observadas as regras de uma alimentao completa, variada e equilibrada. Esta composio depende do tipo de unidade, mas considerando a mais comum e, talvez a mais frequente: sopa de vegetais frescos, tendo por base batata, arroz, massa ou leguminosas; pratos de peixe, carne, dieta, que devem incluir obrigatoriamente legumes cozidos ou crus adequados ementa e variando a sua qualidade diariamente e de acordo com as quantidades mencionadas nos cadernos de encargos; sobremesa constituda diariamente por fruta variada, podendo haver doce caseiro ou fruta cozida ou assada, uma vez por semana; po embalado e de mistura e bebida. A gua a nica bebida permitida nas unidades escolares, devendo tambm estar presente em todas as outras unidades. 2. Definio do prato principal, fazendo-se a distribuio do tipo de alimentos: carnes, peixe, ovos, midos, etc. pelos diferentes dias que constituem o plano. 3. Definio do animal. Considerando-se as preparaes culinrias base de: carne suna, bovina, aves, peixe e ovos, com base nos hbitos dos portugueses. O ovo poder ser includo, no mximo 2 a 3 vezes por semana, como acompanhamento da carne ou peixe, ou como substituto total. No plano mensal deve ser apresentado tipos de carnes ou peixes diferentes. A preferncia dever ser por peixes e carnes brancas, devendo ser fornecida apenas uma vez por semana, carnes vermelhas. Todos os dias da semana do plano mensal de ementas devero ser preenchidos com os tipos de carne ou peixe, para verificar a sua correcta distribuio. Este procedimento fundamental para eliminar repeties em dias subsequentes. 4. Definio da pea: 1, 2 ou 3 categoria e do preo de compra; 5. Definio das preparaes. Estas devem adequadas a cada dia da semana do ms considerado. As preparaes, o corte (bifes ou filetes), o tipo de confeco (assado, salteados, etc.), a existncia ou no de molho, devem ficar definidas nesta etapa. Contudo, o mesmo tipo de carne ou peixe pode aparecer mais de uma vez na programao mensal, portanto para evitar monotonias, a apresentao e tcnicas de preparao (grelhado, cozidos, assado, estufado, guisado, frito, panado, ao natural, desfiados, modos, picados, entre outros) devem variar o mais possvel, por exemplo, se uma das apresentaes for com molho, a outra deve ser seca, no havendo desta forma, repeties do tipo de prato principal mesmo que apresentem denominaes diferentes. Para contornar esta situao, criar receitas diferentes, diferentes tipos de corte e de apresentao para o mesmo alimento fundamental. Se houver duas ou mais opes de carne ou peixe, necessrio ter o cuidado de oferecer carnes de tipos diferentes, alternando tambm as tcnicas de confeco, atendendo simultaneamente s preferncias alimentares e s opes saudveis. No caso de haver disponvel apenas um prato, dever alternar-se entre pratos de carne e peixe. O prato de bacalhau poder ser o primeiro a ser atribudo, uma vez que, um prato caro, sendo, desta forma, a sua frequncia reduzida. Neste caso, dever sempre fazer-se a avaliao do tipo de confeco com o bacalhau, realizado no ms anterior, evitando assim, repeties.

Em segundo lugar a atribuio das misturadas, ou seja, das feijoadas, rancho, arroz ou massas de carnes ou peixes. Esta atribuio deve-se ao facto de serem pratos com baixo custo e, portanto, poder ter uma frequncia semanal. Posteriormente, poder fazer-se a atribuio de aves, geralmente, frango e peru, podendo tambm ter uma frequncia semanal, pela mesma razo. Tambm nestas preparaes importante evitar tipos de preparaes culinrias semelhantes ou iguais em meses ou semanas consecutivas. Por fim, as carnes de porco, vaca, coelho, entre outras, dependendo da localizao geogrfica e dos hbitos alimentares. Estes alimentos sero frequentes ao longo de todo o plano mensal, pelo que a alternncia de mtodos culinrios e modos de apresentao so imprescindveis. Depois da atribuio das carnes e, no caso da unidade apresentar dois pratos, um de carne e outro de peixe, faz-se o mesmo procedimento para os peixes, alternando nos tipos de peixe, mtodos de confeco e modos de apresentao. Estes devem ser elaborados e escolhidos de, forma a que, correspondam a hbitos locais para que se distribua o nmero de refeies pelos dois pratos. Nos casos de ementas com opo ou dieta, no devem ser oferecidas, no mesmo dia dois pratos com baixa aceitao, a fim de evitar grande rejeio. Nesta situao, os tipos de carne ou peixes oferecidos devem ser diferentes. Nos dias de maior afluncia, devem ser apresentados pratos pouco elaborados, por uma questo de tempo de preparao dos mesmos. Tambm nestes dias devero ser confeccionados os pratos mais apreciados pelos utentes de forma a corresponder s expectativas. Colocar pratos mais caros ou festivos pelo menos uma vez por ms, e s segundas-feiras preparaes culinrias mais simples, que no necessitem de preparao antecipada, pois muitas unidades no funcionam ao domingo; Nas unidades que funcionem aos domingos e feriados os pratos devem ser mais atractivos, para se tornarem as refeies mais agradveis, procurando sempre respeitar os hbitos alimentares dos utentes/clientes, considerando sempre os recursos disponveis. A incluso mensal de um novo prato de carne, peixe ou ovo dever ser uma preocupao da equipa, inovando o plano de ementas. A apresentao e divulgao das ementas tambm uma forma de inovao. Por exemplo baptizar as refeies com nomes atraentes e apresentar os mesmos alimentos de variadssimas formas (arroz colorido, arroz vermelho, arroz verde, etc.). 6. Definio do acompanhamento. Dever ser composto por arroz, batata ou massa, podendo pelo menos uma vez por semana ser constitudo por uma leguminosa. privilegiada a existncia de arroz no prato quando existir leguminosas na sopa; Em unidades, restaurantes ou ocasies com maior nmero de pratos, o acompanhamento nunca deve ser repetido e deve combinar caractersticas nutricionais e sensoriais, como por exemplo: Quando o nmero de acompanhamentos oferecidos no mnimo dois, um deles poder ser sempre legumes ou verduras. importante ter sempre o cuidado de no dar alimentos saudveis com tcnicas de confeco pouco privilegiadas como: batata frita, salteado de legumes, etc. Estes alimentos, no devem, contudo, ser retirados do plano de ementas, se forem preferidos ou habitualmente consumidos na unidade, mas imperioso analisar a sua frequncia e restringir se necessrio. Nestes casos, importante intervir com planos de educao alimentar e alteraes ou melhorias culinrias devem ser implementadas, mantendo o sabor e melhorando a qualidade nutricional e sensorial.

Em Portugal, o arroz um acompanhamento muito frequente. Portanto, para se quebrar a monotonia deve haver variao no tipo e no tempero do arroz. O tempero pode ser com condimentos: salsa, manjerico, coentros, noz-moscada, pimenta, etc. ou com alimentos: brcolos, cenoura, ervilhas, couve, pimentos ou outros incrementos saudveis, chamando a ateno do utente/cliente e aumentando o seu poder de escolha, elaborando pratos especficos ou adaptaes mais saudveis. 7. Escolha da leguminosa, devendo ser variado ao longo de todo o plano e adequada ao prato principal e ao acompanhamento em relao s suas caractersticas nutricionais e sensoriais. 8. Escolher o tipo de tempero. Variar entre cebola e alho, alho, louro, alecrim, pimenta, bacon, linguia, pedaos de carne, pedaos de legumes e/ou verduras, etc. Estas e outras misturas diversas devem ser testadas e avaliadas a sua adeso. 9. Definio das saladas. Depois de todos os pratos quentes definidos procede-se escolha das saladas. Esta escolha, permite verificar se os principais ingredientes esto a ser utilizados nos pratos principais ou acompanhamentos. Este procedimento de extrema importncia pois evita repetio de ingredientes em vrios pratos e, se no forem bem aceites, evita que apaream nas diversas preparaes das refeies. Alm disso, permite evitar uma compra exagerada do produto. A escolha do grau de elaborao das saladas deve ser realizada de acordo com a qualidade nutricional e sensorial das demais preparaes seleccionadas. As saladas apresentam inmeras vantagens: so cada vez mais valorizadas pelos consumidores, tm baixo custo, podendo-se oferecer assim, maior variedade. Elas devem apresentar apelo visual, agregando sabor e despertando vontade de as consumir. Todos os dias devero estar presentes legumes no prato, devendo este ser ocupado cerca de 1/4 do seu espao. importante variar a qualidade diariamente e o modo de confeco e apresentao tambm, podendo, deste modo ser apresentados crus ou cozidos. Os agries constituem uma excepo, devendo ser sempre cozinhados. Em todas as situaes, a descrio da composio da salada na ementa importante. No basta acrescentar no plano de ementas a designao salada, importante descriminar os componentes desta, por exemplo, salada de alface ou salada mista (cebola, tomate e alface). A esta regra h a excepo da macednia de legumes e chucrute. As saladas devero variar entre: Folhas: alface, agrio, rcula, couve-roxa; Legumes crus: cenoura, tomate, pepino, pimentos, etc.; Legumes cozidos: cenoura, nabo, couves, brcolos, etc.; Cereais e derivados: milho, arroz, massa; Leguminosas: gro-debico, feijo-frade, ervilhas, favas, feijo branco ou vermelho; Miscelneas: queijo, salgados, tortas, frios, frutas e molhos; As saladas com folhas muito sensveis (couve, brcolos, espinafres, alface) devem ser evitadas em dias de segunda-feira e em dias seguintes a feriados, impedindo que este tipo de gneros alimentcios se deteriore devido ao longo perodo de armazenamento, a no ser que o servio trabalhe ininterruptamente. Na elaborao do plano de ementas deve observar-se o facto de que a salada no seja composta por alimentos que componham as demais preparaes. Exemplo: no deve ser servido salada de legumes com sopa de legumes; Deve dar-se preferncia a folha e legumes com contraste de sabores, no devem ser colocadas vrias folhas ou legumes de sabores fortes ao mesmo tempo. Exemplo: salada com nabo e agrio. Para as saladas os hortcolas preferidos devero ser coloridos e as folhas devero apresentar cor verde escura. Contudo, em determi-

nadas poca do ano podero ser substitudos por outros produtos hortcolas mais baratos e mesmo congelados. Conforme o nmero de saladas servidas devem, de qualquer forma, ser variadas: 1 Salada: variar o tipo diariamente; 2 Saladas: 1 folha e outro tipo; 3 Saladas: 1 folha, 1 legumes e outro tipo; 4 Saladas: 1 folha, 1 legume cru, 1 legume cozido e outro tipo;e assim sucessivamente. No caso de haver disponibilidade de mais de um prato, devem ser apropriadas a cada prato e nunca devem ser repetidas. Oferecer grande variedade de saladas, situadas no incio da linha uma vantagem; As saladas devem ser diferenciadas e apresentadas com uma certa periodicidade, objectivando despertar o interesse dos utentes/clientes, curiosidade e vontade de sabore-las. 10.Definio da sopa. A sopa deve apresentar, pelo menos uma vez por semana, leguminosas secas, no devendo este dia ser coincidente com os dias em que estas faro parte do prato. Dever apresentar como base a batata, arroz ou massa e, deve, pelo menos, ser constituda, por trs qualidades de legumes frescos, coloridos e de folha verde escura, variados. Dever conter legumes inteiros todos os dias da semana, podendo no o ser uma vez por semana. A gordura de adio dever ser o azeite, devendo apenas ser adicionado sopa em cru.

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Tal como em todos os outros componentes da refeio, importante a variedade dos tipos de sopa, no devendo haver repetio da mesma sopa, pelo menos, na mesma semana. Discriminao esclarecedora da sua composio, como por exemplo: sopa de feijo branco com espinafres e no sopa de feijo com espinafres. A cada novo plano mensal de ementas uma nova sopa, diferente e original, dever enriquecer esse mesmo plano de ementas. 11.Definio da sobremesa. A sobremesa finaliza e valoriza a ementa. As recomendaes actuais preconizam cerca de 4 a 5 pores de fruta por dia, principalmente no final da refeio, em substituio dos doces. Nos casos em que oferecida apenas um tipo, deve alternar-se entre fruta laminada, da poca, salada de frutas, sem qualquer adio de acar ou doce. Uma vez por semana e nos dias em o mtodo de confeco no inclui fritos ou salteados poder ser fornecido doce (creme de baunilha, pudim, gelatina, mousse, bolo, aletria, arroz doce, leite creme, entre outros) ou fruta cozida ou assada, podendo ser condimentada, por exemplo, com canela. Nos casos em que se fornece tambm o jantar, o nmero de vezes de doce poder ser superior, considerando sempre que a fruta deve ser a preferida. A utilizao de sobremesas instantneas deve ser reduzida, podendo apenas usar-se para mousse de chocolate e gelatina, devendo esta ser exclusivamente de origem vegetal. Sobremesas base de massa no devero ser servidas em dias nos quais esta se apresente no prato; A forma de oferecer as frutas deve ser melhorada, deve ser aumentada a variedade, escolher a fruta mais adequada ementa, inserir frutas nas preparaes de sobremesas elaboradas, tornando-as mais saudveis. Boas alternativas so as frutas da poca, por serem mais saborosas, mais ricas em vitaminas e mais acessveis em termos de custo. A laranja descascada, fatiada, misturas subtis de fruta, os toques decorativos como a folha de hortel, o molho doce base de sumos, iogurtes, frutas secas, etc. j mudam a oferta e o aspecto visual. Nos casos em que se disponibiliza mais que uma sobremesa por dia, uma deve ser fruta e outra pode ser doce. Dever haver sempre fruta para quem no goste de sobremesa doce; As sobremesas mais sofisticadas devem acompanhar as refeies mais simples e vice-versa.

Os acompanhamentos e as sobremesas devem contrabalanar o custo com o prato principal; O importante oferecer alimentos de forma atractiva e que proporcionem prazer, pois as frutas j so naturalmente saborosas e coloridas. Agregar variedade de cor, formas, texturas, sabores a cada estao, podendo ser oferecidas de vrias formas mais ou menos atractivas, valorizando as frutas da poca. Grelha de avaliao de ementas Uma ementa compreende a preparao culinria mas no as indicaes de quantidades, contudo, o princpio o respeito pelo equilbrio alimentar, para uma refeio, um dia ou uma semana de ementas. - Cor: Contraste combinaes atraentes; - Sabor/paladar: Contrastar cido, doce e neutro; Combinaes aceitveis; - Textura: Contrastar o crocante com mole e firme; - Feitio/forma: Variar entre redondo, comprido e achatado; - Tamanho: Variar entre pequeno, mdio e grande; - Tipo de confeco: Frequncia de fritos, salteados, assados, cozidos, grelhados e estufados; - Repetio: Frequncia do mesmo alimento na mesma refeio ou no mesmo dia e o mesmo prato na mesma semana; - Temperatura: Frequncia de frios e quentes; Apresentao das refeies O aspecto, a textura e a temperatura do alimento proposto so aspectos de uma refeio a cuidar, de forma, a estimular o apetite dos utentes/clientes, em especial na idade snior ou infantil. As pequenas quantidades podem ser servidas de forma a dar uma aparncia de rao normal: filete de peixe servido inteiro, fatias de carne finamente cortadas, em vez de uma pea grossa, pur servido em saco de pasteleiro, em vez de concha, todos os alimentos organizados no prato de forma harmoniosa. Quando a dentio escassa, a textura dos alimentos deve ser mole, untuosa, picada ou triturada. No caso deste ltimos exemplos, devem ser procuradas receitas normais pela equipa responsvel pela elaborao do plano de ementas: utilizao de alimentos proteicos em almndegas, purs de alimentos modos ou endurecidos e fatiados em pea. A arrumao no prato sobre um fundo de molho de carne, permite variar as formas e as cores e valorizar as diferentes preparaes. Por outro lado, o respeito pela temperatura das preparaes importante. As temperaturas intermdias so mal toleradas e depreciam os pratos: o que quente deve ser servido quente, no a ferver, e o que frio deve ser servido frio, no gelado.

BIBLIOGRAFIA

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Tabela 1 Plano de ementas

Semana de

Dia

de

2 Feira dia 3 Feira dia 4 Feira dia 5 Feira dia 6 Feira dia

Prato

de 200

Sopa Prato Sobremesa Sopa Prato Sobremesa Sopa Prato Sobremesa Sopa Prato Sobremesa Sopa Prato Sobremesa

Ementa

Guarnio/Acompanhamento

Dia
2 Feira 3 Feira 4 Feira 5 Feira 6 Feira

Prato

Plano de compras

Tabela 2 Plano de ementas

Semana de

Dia

de

2 Feira dia

3 Feira dia

4 Feira dia

5 Feira dia

6 Feira dia

Sopa Peixe Carne Dieta Sopa Peixe Carne Dieta Sopa Peixe Carne Dieta Sopa Peixe Carne Dieta Sopa Peixe Carne Dieta

Prato

de 200

Almoo

Jantar

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Bernardo S* Carvalho M** Coutinho J* Faria M** Magalhes T** Sousa L** Trindade C*** Senra D.****

SERVIO DE NUTRIO E ALIMENTAO DA UNIDADE LOCAL DE SADE DE MATOSINHOS

Resumo O Servio de Nutrio e Alimentao (SNA) da Unidade Local de Sade de Matosinhos, EpE (ULSM) um servio de apoio tcnico especializado, com uma organizao autnoma, que reporta directamente ao conselho de administrao. O SNA actua em todas as unidades da ULSM, desenvolvendo actividades na nutrio clnica, nutrio comunitria, gesto e alimentao institucional e formao. No Hospital Pedro Hispano, o SNA desenvolve actividades de nutrio clnica e de gesto e alimentao institucional. As actividades de nutrio clnica decorrem no internamento, na Unidade de Cuidados Intensivos, na consulta externa, em sesses de educao para diabticos, testes respiratrios de tolerncia aos acares e testes de anlise de composio corporal por bioimpedncia. Ao nvel da Gesto e Alimentao Institucional, o SNA responsvel pela superviso dos servios prestados pela empresa concessionria. Nos centros de sade, o SNA presta assistncia clnica s equipas de sade familiar, na consulta de ambulatrio e domiciliria. Tem um papel activo na nutrio comunitria pela sua participao nas equipas multidisciplinares de Promoo da Sade e Sade Escolar. O SNA realiza aces de formao sobre alimentao e teraputica nutricional dirigida a mdicos e enfermeiros de famlia. O SNA mantm perspectivas futuras com vista evoluo e consolidao das suas actividades. O Servio de Nutrio e Alimentao (SNA) da Unidade Local de Sade de Matosinhos, EpE (ULSM) um servio de apoio tcnico especializado, com uma organizao autnoma, que reporta directamente ao conselho de administrao desta instituio. A ULSM actua atravs de um modelo de gesto de natureza pblica e empresarial e agrega as seguintes instituies: Hospital Pedro Hispano (HPH), Centro de Sade de Matosinhos, Sra. da Hora, S. Mamede Infesta e Lea da Palmeira, Unidade de Sade Pblica, Centro de Diagnstico Pneumolgico e Unidade de Convalescena. A ULSM visa obter a excelncia na integrao entre cuidados de sade primrios, cuidados hospitalares e cuidados continuados. A sua misso identificar as necessidades em sade da populao do concelho de Matosinhos e dar-lhes uma resposta integrada, oferecendo um contnuo de cuidados, disponveis atravs de uma rede de servios de fcil acesso e circulao que permitam ganhos em sade. A ULSM recebeu, em Maro de 2006, a certificao pela norma ISO 9001: 2000, atribuda pelo Health Quality Service (HQS), tornando-se o primeiro hospital pblico a funcionar em conformidade com esta norma de qualidade, na globalidade dos seus servios e prestao de cuidados. O SNA tem actuao em todas as unidades que constituem a ULSM, desenvolvendo actividades nas seguintes reas: nutrio clnica, nutrio comunitria, gesto e alimentao institucional e ensino/formao. Pontualmente, mediante solicitao especfica, o SNA colabora em trabalhos de investigao e assessoria cientfica. No HPH, o SNA desenvolve actividades, desde 1997, no mbito da nutrio clnica e da gesto e alimentao institucional. As actividades de nutrio clnica decorrem ao nvel do internamento, da Unidade de Cuidados Intensivos, da consulta externa, atravs de sesses de educao para doentes diabticos, de testes respiratrios de tolerncia aos acares e de testes de anlise de composio corporal por bioimpedncia. O apoio prestado pelo SNA no internamento feito atravs de um pedido de colaborao efectuado pelo mdico assistente ou pelo enfermeiro responsvel. Aps a recepo do pedido, o SNA fica responsvel pela instituio e monitorizao diria do suporte nutricional, visando avaliar a tolerncia e adeso do doente, bem como a eficcia da teraputica instituda. O SNA colabora igualmente na instituio de planos alimentares para a alta hospitalar do doente. Aps a alta hospitalar, a continuidade dos cuidados de sade no mbito da nutrio assegurada pela consulta externa de nutrio do HPH ou dos CS ou, se a situao o exigir, pela consulta domiciliria de nutrio, efectuada a partir dos CS. Na Unidade de Cuidados Intensivos Mdicos (UCIM), o SNA participa diariamente na visita mdica deste servio, procedendo avaliao nutricional dos doentes e participando na instituio da teraputica nutricional. A consulta externa de nutrio tem como finalidade prestar assistncia aos doentes em ambulatrio e realiza-se na sequncia de um pedido de colaborao de uma especialidade mdica ou na sequncia da alta hospitalar. O SNA integra as seguintes consultas multidisciplinares: dor crnica, diabetes gestacional, diabetes infantil, cirurgia digestiva: esofago-gstrica e colo-rectal. O SNA tem a seu cargo as seguintes consultas: Nutrio/Pediatria, Nutrio/ Medicina, Nutrio/ Cirurgia, Nutrio/ Diabetes, Nutrio/ Hipertenso Arterial O SNA colabora com a especialidade de endocrinologia na promoo de sesses de educao alimentar e esclarecimento de dvidas a grupos de doentes diabticos seguidos na consulta externa do HPH: Diabticos & Companhia Ao nvel da Gesto e Alimentao Institucional, o SNA responsvel pela superviso dos servios prestados pela empresa concessionria de alimentao do HPH, de modo a garantir a higiene, a segurana e a qualidade das refeies fornecidas aos doentes e aos profissionais. Nesta rea, realiza as seguintes actividades: superviso dos servios prestados pela empresa, auditorias peridicas cozinha e internamento, superviso e validao semanal de ementas, determinao das amostras de alimentos a recolher para anlise microbiolgica/bromatolgica, reunies mensais com a empresa e os servios hoteleiros e realizao de inquritos de satisfao aos doentes, entre outras. Ao nvel dos centros de sade, o SNA iniciou as suas actividades em Setembro de 2000. No mbito clnico colabora com as Equipa de Sade Familiar e tem um papel activo na nutrio comunitria desenvolvida pelas equipas multidisciplinares de Promoo da Sade e Sade Escolar.

* Tcnica Superior SNA, ULSM ** Assistente de Nutrio SNA, ULSM *** Assessora de Nutrio SNA, ULSM **** Assessora de Nutrio e Coordenadora do SNA, ULSM

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Nos centros de sade, o SNA responsvel pela Consulta de Nutrio, tanto no regime ambulatrio como domicilirio. A consulta de nutrio nos CS divide-se em quatro grupos: Diabetes Mellitus e outras Doenas Metablicas, Factores de Risco de Doenas Cardiovasculares, Sade Peditrica e Grvidas e Purperas. O pedido de consulta efectuado pelo mdico de famlia, atravs do preenchimento de um protocolo concebido pelo SNA, ou por transferncia do SNA-HPH. Aps a recepo do pedido, as consultas so marcadas tendo em conta o tipo de patologia e as prioridades de marcao. A consulta de nutrio domiciliria abrange os doentes com dificuldades de mobilizao ao centro de sade. Igualmente, estes doentes podem ser referenciados pelo mdico de famlia ou por transferncia do SNA-HPH. Neste tipo de doenas verifica-se uma maior prevalncia de doenas cerebrovasculares e metablicas degenerativas. A maioria dos doentes apresenta desnutrio, alimenta-se por via oral (60%) ou sonda naso-gstrica (37%). A monitorizao das consultas domicilirias ocorre por via telefnica e/ou atravs de nova visita ao doente. Quer na consulta de nutrio em ambulatrio quer no domiclio verificase uma uniformizao de procedimentos em todos os centros de sade. No que diz respeito s actividades de nutrio comunitria, estas desenrolam-se no seio das equipas operativas de sade escolar e promoo da sade de cada centro de sade. O planeamento das actividades destas equipas efectua-se com base nas linhas orientadoras lanadas pela equipa concelhia de sade escolar e promoo da sade, da qual faz parte o elemento coordenador do SNA, as quais so adaptadas realidade local de cada centro de sade, tendo sempre em considerao o Programa Nacional de Sade Escolar, as circulares normativas da Direco Geral da Sade (DGS) e o resultado de trabalhos de investigao recentes. Ao nvel do Programa Nacional de Sade Escolar, o SNA tem vindo a desenvolver um conjunto de trabalhos que se reflectem em todo o concelho de Matosinhos: Aprende a comer com a Fada Dentinho Manual infantil narrado pela Fada Dentinho, que conta a estria de dois irmos com atitudes e comportamentos alimentares distintos;

tem como objectivo geral a promoo de atitudes e comportamentos alimentares saudveis no contexto da Sade Oral, atravs da realizao de actividades ldicas de educao alimentar a todos os alunos do 1 ano do 1 ciclo do ensino bsico. Guia de elaborao de Ementas Saudveis Manual de educao alimentar que aborda a importncia da escola como promotora da alimentao saudvel, as necessidades alimentares em diferentes nveis de ensino e fornece orientaes prticas para a elaborao de ementas saudveis Guia de opes alimentares saudveis para bares e mquinas de venda automticas Manual de educao alimentar que fomenta uma atitude activa por parte da escola como promotora de uma politica alimentar alimentao saudvel e lana um conjunto de sugestes que visam a implementao de opes saudveis nos bares escolares e mquinas de venda automtica integradas na da escola Avaliao das Condies de Segurana, Higiene e Sade dos Estabelecimentos de Educao e Ensino o SNA integra as equipas de vistoria destes estabelecimentos, elabora um relatrio de vistoria com as inconformidades detectadas e as medidas correctivas a tomar, que entrega ao estabelecimento, juntamente com um conjunto de Fichas Tcnicas tendo em vista a supresso das necessidades sentidas. No mbito da Promoo da Sade, a actividade do SNA decorre da parceria das equipas operativas com outras entidades (Cmara Municipal de Matosinhos, ADEIMA, MatosinhosHabit, Comisses Sociais, Juntas de Freguesia, media locais), tendo-se desenvolvido trabalhos de formao dirigidos a grupos risco especficos (ex.: mulheres beneficirias do rendimento social de insero, colnias de frias para crianas, auxiliares e prestadores de cuidados a doentes, populao em geral) e abrangendo os mais diversos temas (Culinria Saudvel, Economia Domstica, Alimentao Saudvel, Alimentao no ciclo de vida, Alimentao e Doena).

Clia Craveiro* Slvia Cunha**

PUBLICIDADE E ALIMENTAO: mistura explosiva?

Resumo O aumento preocupante, e cada vez maior, das taxas de sobrepeso e obesidade um dos maiores problemas actuais de sade pblica. A percepo de que hbitos alimentares adquiridos na infncia e adolescncia vo ter reflexos na idade adulta tem vindo a ser explorada ao pormenor pelas indstrias do ramo alimentar, que apostam nestas faixas etrias como grandes nichos de mercado. Contudo a publicidade continua a ser um domnio ambguo que tem gerado grande controvrsia. A maioria das campanhas publicitrias direccionadas para os mais jovens, apresentam produtos cuja composio nutricional desadequada tendo em conta as recomendaes. O recurso a diferentes veculos de informao tem permitido atingir um nmero, cada vez maior, de consumidores, contribuindo para a alterao dos seus hbitos e comportamentos. A aposta futura passa, no s por balizas legais aos veculos utilizados pela publicidade, como tambm pelo investimento na literacia nutricional no qual os profissionais da nutrio tm um papel preponderante, no esquecendo que a prpria publicidade pode apresentar-se como uma mais-valia na transmisso de conhecimentos adequados, desde que correctamente utilizada. Palavras-chave: Publicidade. Crianas. Obesidade. A ideia de que hbitos adquiridos na infncia e na adolescncia vose reflectir na idade adulta foi e tem vindo a ser explorada ao pormenor pelas indstrias do ramo alimentar, que apostam nestas faixas etrias como grandes nichos de mercado. Resultado, crianas e adolescentes so, actualmente, alvos do marketing alimentar especializado3. O ramo publicitrio tem vindo a dedicar-se cada vez mais s camadas mais jovens pois estas adquiriram, ao longo dos tempos, elevado poder de compra e enorme influncia na mesma e como futuros adultos sero os reais consumidores. Mltiplas tcnicas e meios esto a ser utilizados para atingir esta faixa da populao, de forma a moldar, desde cedo, as suas preferncias e comportamentos na compra de produtos alimentares. cada vez mais comum o recurso a publicidades televisivas, Internet, a promoes e a brindes3. Contudo, a publicidade continua a ser um domnio controverso. Ser que mune o consumidor da informao necessria s suas decises conscientes e correctas ou, por outro lado, o induz tomada de decises inadequadas? Ser que facilita a competio entre empresas que tentam atingir o cliente ou os custos inibem a competio?18

1. Introduo Uma alimentao saudvel e equilibrada um factor determinante para a sade durante todo o ciclo de vida.1,2 Est demonstrado que hbitos alimentares adquiridos na infncia/ adolescncia perduram no tempo, mantendo-se durante a vida a adulta contribuindo para a determinao do estado de sade do indivduo, podendo potenciar o aumento de risco para o desenvolvimento de patologias crnicas.1-5 Nas ltimas dcadas, tm sido observadas vrias alteraes nos hbitos alimentares das geraes mais novas.6-8 Hoje em dia sabemos que, quer crianas quer adultos fazem, com frequncia cada vez maior, a sua alimentao fora de casa.9,10 A populao tem vindo a afastar-se, progressivamente, da dieta tradicional e a adoptar, cada vez mais, os hbitos da dieta dita ocidental, que se traduz pela diminuio na ingesto de hortofrutcolas, fibras e produtos lcteos e pelo aumento marcado na ingesto de snacks de elevado valor energtico e baixo valor nutritivo, alimentos e bebidas aucaradas, refeies com alto teor de gordura e protenas, entre outros.2,7,9-11 O aumento preocupante, e cada vez maior, das taxas de sobrepeso e obesidade um dos maiores problemas actuais de sade pblica.8, 9,12-15 prevendo-se que mais de metade da populao a nvel mundial, seja obesa em 2025 se no se tomarem medidas drsticas.15 Actualmente, mais de 30% das crianas portuguesas, entre os 7 e os 9 anos, tm excesso de peso, sendo mais de 11% obesas.16 Os aumentos galopantes das taxas de excesso de peso devem-se a vrios factores, entre eles as mudanas radicais no estilo de vida. Nestas mudanas acentua-se o importante papel dos media, nomeadamente da publicidade alimentar.3,17
* Nutricionista Consultora em Qualidade e Segurana Alimentar ** Nutricionista Centro de Sade do Marco de Canavezes

2. Publicidade alimentar A publicidade alimentar tem como principal, objectivo, a promoo de produtos alimentares com vista compra e consumo por parte do consumidor. A indstria alimentar, por utilizar um amplo leque de canais de difuso dos seus produtos (televiso, rdio, jornais, revistas, entre outros) vista como um grande cliente publicitrio, gastando milhes todos os anos em anncios publicitrios3,19. Nos Estados Unidos da Amrica (EUA), a cadeia alimentar o segundo sector que economicamente mais publicita, o que pode justificar-se pela facto da alimentao aprisionar cerca de 13% dos gastos dos consumidores norte-americanos, criando assim espao para uma competio vigorosa entre empresas, pelos gneros alimentares serem itens de compra repetitiva e onde as opinies dos consumidores podem ser alteradas rapidamente e ainda por conseguirem associar-se a uma marca, o que por si s atrai mais publicidade. Por outro lado, os gastos com a educao alimentar feita por organizaes governamentais ficam muito aqum do necessrio.3 Estudos internacionais indicam que a maioria dos anncios televisivos a produtos alimentares so a alimentos de baixo valor nutricional (ricos em gordura e/ou acar)1,4,17,19 e que estes contabilizam em alguns pases um mnimo de 50% da publicidade total alimentar televisiva20,21 ascendendo noutros a valores que rondam um mnimo de 75%.17,22 Veculos de Publicidade Alimentar A maioria das mensagens publicitrias relacionadas com a alimentao, nomeadamente as que tm como pblico-alvo os mais novos, chegam atravs da televiso.3,23 O visionamento televisivo inicia-se em idades muito precoces.3,17 Tendo em conta que o nmero de horas mdio dirio que uma criana passa a ver televiso de cerca de 2 horas3,17 e que existe uma associao positiva entre o nmero de horas

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passadas a ver televiso e a ingesto de alimentos de elevada densidade energtica24, torna-se evidente que a publicidade alimentar contribui para o aumento da obesidade infantil.2124-26 Mas nem s da televiso feita a publicidade. Actualmente os veculos de transmisso ao pblico esto cada vez mais dispersos. Batada et al, 2007, decidiram avaliar a qualidade nutricional de alimentos publicitados por uma das maiores companhias que publicitam alimentos para crianas nos EUA, a Nickelodeon. Em 2005 foram analisadas publicidades, no s no canal televisivo, mas tambm na revista, nos produtos embalados com personagens do universo Nickelodeon e refeies de estabelecimentos de restaurao com promoes associadas a programas ou personagens Nickelodeon: 88% dos 168 anncios televisivos a alimentos, 76% dos 21 anncios a alimentos nas revistas, 60% dos 50 produtos embalados e 94% das 48 refeies com referncia Nickelodeon eram sobre alimentos nutricionalmente pobres. Este facto ainda mais preocupante, porque atravs do marketing alimentar, a companhia de entretenimento Nickelodeon influencia a dieta de milhes de crianas: 8 em cada 10 produtos alimentares associados marca desta grande companhia so considerados nutricionalmente desequilibrados.22 Actualmente, a populao norte-americana tem vindo a despender cada vez mais tempo no recurso aos novos media, como o caso da Internet. A apreciao aos contedos de Web sites sobre bebidas e alimentos e as prticas de marketing so ainda de parca quantidade, nomeadamente no que diz respeito aos sites especialmente direccionados a crianas e adolescentes. Contudo, Weber et. Al (2006) apreciou contedos de Web sites de marcas de alimentos e bebidas, e tcnicas de marketing e estratgias de publicidade existentes nesses sites. Nas 40 marcas avaliadas verificou-se uma variedade enorme de tcnicas de marketing usadas na Internet e estratgias de publicidade direccionadas a crianas e adolescentes. Desde Advergaming (jogos cujo produto publicitado parte integrante do jogo) (63% dos Web sites) at ao recurso a personagens de cartoon (50%) passando pela utilizao de uma rea exclusivamente destinada a crianas, so vrias as estratgias em uso de acordo com o pblico-alvo.27 A indstria alimentar recorre frequentemente a: Cenrios idlicos famlias ideais com pais, crianas, animais de estimao bonitos/atraentes, com roupas/penteados que seguem as tendncias da moda numa casa ampla, bem decorada;25,28 Ideia de Diverso o produto em si ajuda a unir a famlia ou grupo de amigos e permite que estes se divirtam.28 tambm frequente o recurso a celebridades (Role-models) quando figuras pblicas apadrinham determinado produto na expectativa que os fs o adquiram, estratgia muito utilizada para captar o pblico adolescente, entre outras.25,28 Regulamentao Ao contrrio de outros tipos de publicidade, como o caso da que se faz na indstria de bebidas alcolicas, a publicidade do ramo alimentar no tem regulamentao especfica. No entanto, cada vez mais, os profissionais de sade e a opinio pblica em geral reclamam essa mesma regulamentao, principalmente quando falamos de publicidade dirigida aos mais jovens.29 Um consumidor informado, consciente e clarificado pode ser a pea chave para poder efectuar escolhas correctas, mesmo sendo alvo dirio de publicidades agressivas. Nem sempre o consumidor que compra o alvo das campanhas publicitrias, mas o entendimento da realidade poder diminuir o desejo ou a presso para adquirir determinado produtos, muitas das vezes exigidos pelos mais novos.3 No ltimo relatrio da OMS uma das recomendaes para contrariar o aumento da obesidade a restrio/regulamentao da publicidade a produtos alimentares dirigida aos mais novos.26 No entanto, ao con-

trrio da realidade Sueca,3 em Portugal bem como noutros pases da Unio Europeia, ainda no existem medidas legislativas efectivas que suportem estas recomendaes. A Comunidade Europeia, iniciou em 1979 uma discusso relativa legislao sobre rotulagem e publicidade alimentar, Directiva 79/112/CEE do Conselho que se refere rotulagem, apresentao e publicidade de gneros alimentcios. A Directiva 2000/13/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, alterada pela Directiva 2003/89/CE do Parlamento Europeu e do Concelho, foram j elaboradas com o mbil de serem mais detalhadas, completas e informativas relativamente aos aspectos referidos na Directiva 79/112/CEE do Conselho. Actualmente encontra-se tambm em debate a elaborao de legislao que balize e clarifique o uso de menes de sade e nutricionais. Torna-se importante a investigao percepo do consumidor relativamente informao existente na rotulagem alimentar e que conhecimentos e capacidades adquire o consumidor com essa informao, que poder ou no se fulcral para escolhas correctas, mesmo mediante publicidades demarcadas a alimentos nutricionalmente inadequados (29).

3. Consumidor (alvo) | Publicidade (seta) Estudos recentes indicam que a publicidade alimentar, especialmente a que veiculada pela televiso, influencia as escolhas das crianas, encorajando padres alimentares pouco saudveis. Examinaram-se as ligaes entre a publicidade direccionada a crianas e o risco de excesso de peso, onde se verificou uma associao significativa entre a proporo de crianas com excesso de peso e o nmero de anncios televisivos por hora nos canais de televiso especializados nesta faixa etria, em especial anncios que encorajam o consumo de alimentos pobres em micronutrientes e de elevada densidade energtica.30 A dicotomia consumidor/publicidade apresenta vrias consoantes, sendo a recepo da mensagem enviada pela publicidade recebida de maneiras muito dspares pelos diferentes consumidores. Um estudo que avaliou a relao entre a literacia nutricional de pais e a influncia nos comportamentos, atitudes e conhecimentos de crianas face aos efeitos da publicidade televisiva revelou que aumentando o nvel de literacia dos pais, relativamente a menes nutricionais e verdades das publicidades, aumentava o poder explicativo dos mesmos, podendo mesmo, demover as crianas nalgumas das suas exigncias aquando da compra de bens alimentares31

4. Influncias da publicidade nas escolhas/comportamentos alimentares A publicidade pensada ao pormenor de forma a atingir o consumidor no seu ponto mais fraco. Dirigir publicidade aos mais novos requer ainda mais empenho dada a menor capacidade financeira que estes tm para adquirir produtos, mas a capacidade de persuaso a quem compra assim um ponto a atingir quando se publicita para este pblico.24 Os especialistas de marketing defendem que as preferncias por determinadas marcas se instalam ainda antes do comportamento de compra se iniciar.3 Estudos internacionais definem que o primeiro episdio no qual uma criana pede aos pais para adquirirem um determinado produto ocorre por volta dos 24 meses de idade e na sua maioria em superfcies comerciais. Os pedidos vo em primeiro lugar para cereais de pequeno-almoo, seguindo-se snacks e bebidas, e por ltimo brinquedos.3 Folta et. al (2006) descreve tcnicas de persuaso usadas na publicidade a alimentos e bebidas direccionada a crianas e adolescentes. Verificou-se que os alimentos publicitados so mais frequentemente

associados a: divertimento (75%), sabor agradvel (54%), fixes ou na moda (43%) ou relacionados com sentimentos de felicidade (43%). Estes valores comprometem em muito a ingesto, dadas as suas associaes, que podem promover o consumo excessivo, especialmente de alimentos pobres em micronutrientes e de elevada densidade calrica.32 O aumento do nmero de refeies realizadas extradomiclio continua a estar intimamente associado a dietas de fraca qualidade e que podem contribuir para o acrscimo da prevalncia de excesso de peso e obesidade. Estabelecimentos do ramo alimentar interessados em ter opes alimentares nutricionalmente adequadas, uma publicidade direccionada e eficiente e uma legislao correcta podero induzir mudanas de hbitos nos padres alimentares dos indivduos a mdio/longo prazo.33 A presso exercida pelos meios de comunicao social acaba por ter duas vertentes: por um lado uma publicidade feroz direccionada a todas as faixas etrias, com maior relevo para crianas e adolescentes, que promove o consumo de alimentos de elevada densidade energtica, estar certamente na base do aumento da ingesto destes e consequentemente no aumento da prevalncia de obesidade.17,34 Por outro lado, as inmeras mensagens que chegam atravs dos meios de comunicao social ao consumidor de que s indivduos excessivamente magros so bonitos e atraentes, podem conduzir, muitas vezes, ao extremo oposto da linha das doenas do comportamento alimentar, sendo, cada vez mais frequentes, as tentativas de perda de peso rpidas e desequilibradas, com episdios de compulso alimentar, alternados com outros de purgao/restrio.35-42

5. Concluses Actualmente, na sociedade moderna, impossvel dissociar a premissa que muitas das opes, escolhas e at hbitos de consumo adquiridos pelos consumidores so o reflexo de toda a publicidade e marketing existentes no quotidiano. Ao longo dos tempos, paralelamente melhoria dos canais/meios de comunicao que chegam ao consumidor, a publicidade tem vindo cada vez mais a demarcar-se como um proeminente vector no consumo de bens do mercado. A prpria globalizao, o mercado comum, a concorrncia, e outros factores de ordem principalmente financeira tm induzido as prprias empresas a dedicarem cada vez mais recursos na publicidade, especialmente pela competio de clientes e para atingir posies de valorizao no mercado econmico. Nunca tanto como actualmente a publicidade foi posta em cheque, especialmente no que se refere publicidade de produtos alimentares, de tal forma que j se pe em causa a permanncia ou no de publicidades consideradas obesognicas nalguns meios de comunicao. Revela-se de extrema necessidade tomar precaues adequadas que reduzem a exposio das crianas a essas prticas de marketing. Urge uma actuao com vista alterao das tcnicas de marketing que salvaguarde a sade das crianas, onde os profissionais da nutrio surgem como consultores de maior importncia j que devem ser os primeiros a alertar e informar crianas, pais e comunidade em geral, para a desinformao que possa ser veiculada pelos media. Por ltimo, sendo a publicidade alimentar presumidamente eficaz, as polticas de sade, bem como os profissionais que as pem em prtica, podem recorrer a estas tcnicas para formular mensagens a alimentos nutricionalmente equilibrados em detrimento de escolhas alimentares desadequadas.

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